Boken visar hur bedömningen går till och hur behandlingen genomförs. Den ger också fylliga beskrivningar av acceptansoch förändringsstrategier. Arbetets olika faser illustreras med hjälp av fallbeskrivningar och dialoger. Par i beteendeterapi är den första boken som presenterar metoden ibct (Integrative Behavioural Couple Therapy) på svenska. Den vänder sig till kbt-behandlare som vill börja arbeta med par och till behandlare som redan arbetar med parterapi och vill öka sin kunskap om hur man kan göra det ur ett inlärningsteoretiskt perspektiv. Boken är även lämplig som kurslitteratur under utbildning.
Liv Svirsky är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i kbt och författare.
Therese Anderbro är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i kbt och med. dr.
»Jag kan inte tänka mig några som bättre kan introducera metoden för svenska kliniker än dessa författare.« ur förordet av andrew christensen, en av grundarna till ibct.
ISBN 978-91-7205-917-7
9
789172 059177
par i beteendeterapi förhållningssätt och metoder anderbro · svirsky
Att arbeta med par ställer psykoterapeuten inför helt nya utmaningar. Den här boken ger teoretisk kunskap och praktiska instruktioner för att behandla par med relationssvårigheter. Metoden som presenteras utgår från den så kallade tredje vågens beteendeterapi och betonar vikten av acceptans.
PAR
förhållningssätt och metoder therese anderbro liv svirsky
i beteendeterapi
INNEHÅLL
förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 författarnas förord .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
del 1 introduktion .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 par i beteendeterapi – då och nu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ibct – en integrativ metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 evidensläget för parterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Forskning om ibct och tbct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ibct i jämförelse med tbct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Andra former av parterapi .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3 äktenskap och skilsmässa – då och nu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Äktenskap och skilsmässa – lite statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Faktorer som påverkar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Barn i skilsmässa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
del 2 bedömningsfasen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4 konceptualisering – hur kunde det bli så här? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hur relationsproblem utvecklas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Vanliga områden för relationsproblem .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Konsekvenser av oförenligheter .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Från olikheter till oförenligheter .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5 ett par – tre berättelser .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Annas berättelse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Jonas berättelse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Psykoterapeutens berättelse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6 det första gemensamma samtalet .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Övergripande om bedömningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Innehåll i det första samtalet .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Hemuppgifter till de individuella samtalen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7 de individuella samtalen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Tystnadsplikt .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Upplägg av samtalet .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8 terapeutiska överväganden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Faktorer hos paret .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Individuella faktorer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
9 återkopplingssamtalet: startskottet för behandlingen.. . . . . . . . 78
Grad av lidande och engagemang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Konceptualisering .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
del 3 behandling .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 10 behandling .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Terapins längd .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Agenda för sessionen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Hemuppgifter .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Psykoterapeutens roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Behandlingsinterventioner.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Annas och Jonas behandling .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Sammanfattning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 14
11 sex vanliga problem .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 15 1 Otrohet .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Svärföräldrar och övrig släkt .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bonusfamiljen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Sexuella problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Svartsjuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Egen tid eller tid tillsammans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 15 1 18 1 19 120 121 122
slutord .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
boktips .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 ordlista .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 referenser .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 bilagor bilaga 1 qdr-36 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
bilaga 2 manual qdr-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 bilaga 3 frequency and acceptability of partners behavior (fabi) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
bilaga 4 veckoregistrering .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
bilaga 5 kommunikationsträning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 bilaga 6 problemlösning .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
förord Det gläder mig mycket att se att en bok om Integrative Behavioral Couple Therapy (ibct) nu ges ut på svenska. Under de senaste tio åren har jag haft nöjet att genomföra flera kliniska workshoppar om ibct för en svensk publik, de tre senaste i samarbete med författarna till denna bok. Medan vi arbetade tillsammans med dessa workshoppar kom jag att uppskatta deras skicklighet som kliniker och deras djupa förståelse för ibct. Jag kan inte tänka mig några som bättre kan introducera metoden för svenska kliniker än dessa författare. Den nu bortgångne Neil Jacobson och jag utvecklade ibct för närmare 20 år sedan. När vi träffades i slutet av 1970-talet var vi båda förespråkare för och utbildade i beteendeterapi för par. I den typen av terapi får par lära sig kommunikations- och problemlösningsfärdigheter i syfte att uppnå positiva förändringar i sitt beteende gentemot varandra. Studier utförda i Nordamerika, Tyskland, Australien och på andra håll hade påvisat metodens överlägsenhet i att hjälpa par att förbättra graden av tillfredsställelse och minska konflikterna i relationen, jämfört med att inte få någon behandling alls. Effekten av den beteendeterapeutiska metoden stöddes då av mer forskning än någon annan terapi för par. Neil kom att bli en ledande representant för denna typ av parterapi och utförde några av de bästa forskningsstudierna som gjorts. Trots det visade både hans och andras studier på metodens begränsningar: en dryg tredjedel av alla par svarade inte på behandlingen och bland dem som svarade positivt fanns ett betydande antal som återföll under åren efter behandling. Ur vetenskaplig synvinkel var det bästa som fanns att tillgå alltså inte tillräckligt bra. När Neil 1991 bjöd in mig för att föreläsa vid University of Washington upptäckte vi att vi samtidigt, på var sitt håll, hade börjat experimentera med en annan metod för par i konflikt. Även om metoderna inte var identiska hade våra interventioner en sak gemensamt: de främjade acceptans snarare än förändring. Vi hade båda utvecklat sätt på vilka par kunde uppleva och acceptera de vanliga sårbarheter som vi alla har och de helt naturliga oförenligheter som oundvikligen uppstår mellan två unika individer. Utifrån denna acceptans inträffade ofta något paradoxalt: behoven och kraven på förändring försvann förord
5
och parterna blev mer mottagliga för att göra de förändringar som var verkligt viktiga för den andra. Vi beslöt oss för att förena våra krafter i utvecklandet av vår nya behandling och att söka medel som skulle möjliggöra för oss att testa dess effektivitet. År 1993 erhöll vi ett treårigt anslag från National Institute of Mental Health (nimh) för att genomföra en liten pilotstudie där vi jämförde vår behandling med Traditional Behavioral Couple Therapy (tbct). Som en del i vår pilotstudie utbildade vi fem terapeuter i vår nya metod, som vi kallade Integrative Behavioral Couple Therapy (ibct), och i tbct. Tjugoen par randomiserades till en av de två behandlingarna och fick upp till tjugofem sessioner. Baserat på omfattande utvärderingar av dessa par före och direkt efter behandling samt vid uppföljning visade det sig att par som gått i ibct fick betydligt bättre resultat än de som gått i den traditionella behandlingen, även om också de senare, som väntat, uppvisade förbättring. Uppmuntrade av dessa resultat förstod vi att det krävdes en större studie med ett mer varierat urval av par och med mer omfattande utvärdering och uppföljning för att ge oss definitiva bevis på effekten av vår nya behandling, ibct. År 1997 erhöll vi åter finansiering från nimh, denna gång för en femårig studie av 134 par. Såvitt vi vet är det den största och mest omfattande utvärdering av parterapi som hittills genomförts. Vi valde par som hade allvarliga och kroniska äktenskapsproblem och randomiserade dem till en av de två behandlingarna med upp till tjugosex sessioner i parterapi. Par i båda behandlingsgrupperna uppvisade stora förbättringar som till stor del visade sig vara bestående. Vid tvåårsuppföljningen visade 69 procent av paren i ibct och 60 procent av paren i tbct kliniskt signifikant förbättring jämfört med deras initiala funktionsnivå. Vid tvåårsuppföljningen visade paren som fick ibct signifikant större förbättring än de som fick tbct. Kliniska studier som jämför två vedertagna behandlingar finner sällan signifikanta skillnader mellan dessa och signifikanta skillnader som består vid tvåårsuppföljning utan ytterligare interventioner är mycket ovanligt. Efter ytterligare tre års uppföljning fann vi att en stor andel av paren återfallit. Fem år efter avslutad behandling var 50 procent av paren som gått i ibct och 45,9 procent i tbct-gruppen signifikant förbättrade. Nu fanns alltså inte längre någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Vår slutsats blev att det för par med kroniska och allvarliga problem, såsom de som deltog i vår studie, troligen krävs boostersessioner för att upprätthålla behandlingseffekterna och fördelarna för ibct framför tbct. Som ett resultat av de här och liknande bevis på effekten av ibct och av att kliniker tilltalas av metoden har den vunnit ett stort intresse i usa och stora delar av 6
par i beteendeterapi – förhållningssätt och metoder
världen. Den största arbetsgivaren inom psykisk hälsa i Amerika – United States Veteran’s Administration – har antagit ibct som en av sina evidensbaserade behandlingar, jag har fått förfrågningar från Sydamerika, Europa och Asien om att genomföra utbildningar i ibct och böcker om metoden har översatts till kinesiska, franska, grekiska och koreanska. Det är fantastiskt att en bok om ibct nu skrivs på svenska, för svenska kliniker. Jag är tacksam för Therese Anderbros och Liv Svirskys insatser och jag tror att läsarna också kommer att vara det. Andrew Christensen, professor i psykologi vid ucla Los Angeles, juli 2013 (författarnas översättning)
förord
7
del 1 introduktion I den här delen ger vi en kort introduktion till utvecklingen av beteendeterapi för par: hur det sett ut historiskt och vilka metoder som använts och används i dag. Vi ger även en en sammanfattande bild av evidensläget för parterapi och en presentation av hur synen på äktenskap och skilsmässa har förändrats över tid.
introduktion
11
1 par i beteendeterapi – då och nu Det är inte frånvaron av kärlek, utan frånvaron av vänskap, som orsakar olyckliga äktenskap. friedrich nietszche
Parterapi startade en gång utan särskilt mycket teoretisk grund eller forskningsbas att stå på, i syfte att hjälpa människor i problematiska relationer (Gurman & Fraenkel, 2002). Under det senaste decenniet har kunskapen både om relationsproblem och om parterapier ökat avsevärt ( Johnson & Lebow, 2000) och parallellt med det har parterapi kommit att bli allt vanligare. I dag anser många att parterapi är den naturliga vägen att gå när relationsproblem uppstår (Lebow, m.fl. 2012). Beteendeterapi för par började bedrivas under slutet av 1960-talet och har sedan dess utvecklats och förändrats. I de tidiga behandlingsformerna låg fokus huvudsakligen på beteendeträning och förändringsstrategier, medan man i moderna former snarare intresserar sig för acceptansstrategier. Vi inleder det här kapitlet med en kort översikt över de olika formerna av parterapi inom beteendeterapin för att sedan gå in på en närmare presentation av ibct, den metod vi huvudsakligen fokuserar på i denna bok.
bct – Behavioral Couple Therapy
Den äldsta versionen av parterapi inom kbt kallas Behavioral Couple Therapy, bct, och utvecklades av Stuart (1969) och en grupp psykologer vid universitetet i Oregon under ledning av Patterson och Weiss (Weiss m.fl., 1973). Man utgick från ett antagande om att goda relationer, till skillnad från sämre sådana, karaktäriseras av att parterna gör mer ömsesidigt förstärkande saker. Utifrån detta antagande kom terapin att handla om att öka antalet positiva aktiviteter. 12
par i beteendeterapi – förhållningssätt och metoder
Listor med önskvärda beteenden upprättades och när listade beteenden utfördes utdelades poäng som skulle fungera som förstärkning. Senare började Lieberman, influerad av social inlärningsteori, även att träna par på att utföra önskvärda beteenden genom rollspel. Han lade också stor vikt vid att teknikerna tillämpades utifrån en beteendeanalys (Baucom m.fl., 2002). Den första randomiserade studien av de här teknikerna utförde Jacobson 1977 som ett examensarbete. Han fann att resultaten var signifikant bättre hos den grupp som fått beteendeinterventioner jämfört med kontrollgruppen.
tbct – Traditional Behavioral Couple Therapy
Den första manualen för parterapi inom kbt publicerades 1979 av Jacobson och Margolin och hette Marital Therapy: Strategies Based on Social Learing and Behavior Exchange Principles. Den metod de skrev om kallades Traditional Behavioral Couple Therapy, tbct, och var i många avseenden lik bct. Även tbct är en färdighetsbaserad och förändringsorienterad behandling där man huvudsakligen arbetar med tre olika interventioner: beteendeutbyte, kommunikationsträning och träning i problemlösning. Beteendeutbyte syftar till att öka mängden positiva beteenden mellan parterna för att snabbt åstadkomma en sänkning i parets stressnivå, men är inte tänkt som en långsiktig förändringsmetod. Det är däremot interventionerna kommunikationsträning och träning i problemlösning, eftersom de syftar till att lära paret nya färdigheter så att gamla dysfunktionella mönster kan brytas.
ibct – Integrative Behavioral Couple Therapy
tbct visade goda resultat i studier men trots det fanns en önskan om förbätt-
ring och högre klinisk signifikans. I en artikel från 1984 menade Jacobson att tbct helt enkelt inte ledde till kliniskt meningsfull förbättring. Visserligen hade närmare hälften av paren förbättrats under behandlingen, men bara en tredjedel så mycket att de inte längre upplevde lidande i relationen. Dessutom var återfallsfrekvensen hög. Det verkade också som om fokuseringen på beteendeförändring inte var bra för alla par utan tvärtom, att den till och med för en del par kunde motverka positiv förändring ( Jacobson, 1984). Jacobson och Christensen upplevde att något fattades för att uppnå önskvärda resultat och deras kliniska erfarenhet fick dem att tro att det som skiljer par som har det bra ihop från par som har problem är att de förra har en bättre förmåga att kompromissa, samarbeta och anpassa sig till varandra (Dimidjian m.fl., 2002). Par med den förmågan var också de som tycktes få bäst resultat av att gå i tbct ( Jacobson & Christensen, 1998). Utifrån det antagandet vidareutvecklade de under 1990-talet tbct till den metod som kom att kallas ibct, Integrative Behavioral Couple Therapy. En metod med stort fokus på acceptans. par i beteendeterapi – då och nu
13
del 2 bedömningsfasen I den här delen av boken kommer vi att beskriva den teoretiska grunden för bedömningen, den så kallade konceptualiseringen. I kapitel 4 beskriver vi hur man inom ibct
anser att relationsproblem utvecklas, presenterar metodens centrala begrepp och deras roll i bedömningen, samt vilken information som är viktig att få fram innan behandlingen påbörjas. Den teoretiska konceptualiseringen illustreras med tre berättelser om ett par i kapitel 5, där läsaren får ta del av Annas, Jonas respektive psykoterapeutens perspektiv. Kapitel 6, 7 och 9 beskriver konkret hur bedömningsfasen läggs upp med start i det första gemensamma samtalet, vidare till de individuella samtalen för att därefter avsluta med återkopplingssamtalet där psykoterapeuten återger paret sin bedömning och planerar för behandlingen. Kapitel 8 i bedömningsavsnittet beskriver viktiga terapeutiska överväganden i bedömningen. bedömningsfasen
35
4 konceptualisering – hur kunde det bli så här? Som vi sett i kapitel 1 bygger bedömningen inom ibct på en rad antaganden om hur olika processer i relationen leder till att grundläggande skillnader eller likheter mellan parterna blir en källa till konflikt. Parternas sätt att hantera olikheterna genom att försöka förändra varandra och sudda ut skillnaderna är det som skapar relationsproblemen. I stället för att lösa konflikterna leder strategierna till en polarisering av olikheterna och därmed en upptrappning av konflikterna. Mekanismerna bakom denna process går att förstå inlärningsteoretiskt: den positiva förstärkningen minskar i relationen och i stället blir negativ förstärkning och aversiv kontroll styrande. Kanske minskar man hur ofta man ger komplimanger och gosar med varandra medan man kritiserar och tjatar mer. En viktig del i bedömningen är därför att kartlägga parternas likheter och olikheter samt parets sätt att hantera dessa. I det arbetet är den funktionella analysen ett ovärderligt verktyg. I detta kapitel beskriver vi faktorer som påverkar uppkomsten och vidmakthållandet av relationsproblem.
Hur relationsproblem utvecklas
Många gånger kan viktig information om vad som bidrar till parets svårigheter gå att finna i de faktorer som i början gjorde att parterna attraherades av varandra. Det avgörande för attraktionen, som kan handla om både olikheter och likheter, är om partnerns beteende är förstärkande för den andra. Det gäller allt från värderingar och intressen till vanor och behov som skiljer parterna åt, eller för den delen, gör dem lika.
Olikheter elise & stefan Elise föll för Stefans spontanitet och kreativitet. Hon uppskattade att han en grå måndagskväll kunde föreslå att de skulle gå på teater eller dricka champagne. Livet
blev mer rosaskimrande med honom. Stefan uppskattade Elises förmåga att skapa
36
par i beteendeterapi – förhållningssätt och metoder
ett ombonat hem och en trygghet. Första tiden tillsammans var de oftast hemma
hos Elise eftersom det var mer ordning där och både Elise och Stefan trivdes. I dag
har de bott ihop i tre år och relationen börjar knaka i fogarna. Elise irriterar sig på att hon är den som alltid städar och håller ordning hemma. Stefan tycker att det är
jobbigt att Elise ofta tjatar på honom och kallar honom för lat och slarvig och han blir störd på att hon har så många rutiner som hon vill tvinga på honom.
Exemplet med Elise och Stefan illustrerar hur deras olikheter till en början var förstärkande för dem båda. Stefan tillförde mer spontanitet och roliga upptåg till Elises liv och Elise tillförde ordning, trygghet och struktur till Stefans. Till en början brydde de sig inte om att de var olika men allteftersom uppstod svårigheterna. Olikheterna blev också tydligare när de flyttade ihop och skulle skapa ett gemensamt hem och följaktligen började tillbringa mer tid tillsammans. För Elise är ordning och struktur i grund och botten viktigt och hon vill inte släppa detta, medan det för Stefan är viktigare att kunna vara fri att göra det som känslan säger till honom i stunden. Det som för båda en gång var en källa till förstärkning har alltså nu blivit en källa till oförenlighet.
Likheter
Att attraheras av att man på något plan är lik sin partner, till exempel vad gäller intressen, värderingar eller behov, kan nog de flesta känna igen sig i. Även dessa likheter kan dock bli källor till konflikter så småningom när kontexten förändras, oftast när relationen utvecklas till att vara mer etablerad, exempelvis när man bildar familj.
josefina & annette Josefina och Annette var båda väldigt självständiga personer som trivdes med att
ha egna fritidsintressen och träffa vänner var och en för sig. Nu har de flyttat ihop och skaffat barn tillsammans. De grälar ofta om vem som tar mest ansvar för barnet och båda tycker att den andra gör för lite.
Både Josefina och Annette har stort behov av egen tid och är ovana vid att inte
kunna förfoga över sina liv helt och hållet. Innan de fick barn var det en fördel att
de båda var så självständiga, men i den nuvarande situationen med ett litet barn genererar detta många konflikter.
Fastän likheter kan bli källor till konflikter så är det troligen vanligare att problemen har sitt ursprung i olikheter som till en början, i förälskelsefasen, är spännande och attraktiva eller inte märks av särskilt mycket och därför är lätta att ha överseende med.
konceptualisering – hur kunde det bli så här?
37
5 ett par – tre berättelser I boken kommer vi att följa ett par, Anna och Jonas, från konceptualisering till behandling. Vi tar avstamp i deras egna berättelser om relationen och fortsätter sedan till psykoterapeutens version. I kapitlet om återkoppling återges senare hur psykoterapeuten för Anna och Jonas kan ge feedback på deras relationsproblem samt hur rational för behandling kan ges. I behandlingskapitlet följer vi slutligen själva behandlingen av Anna och Jonas.
Annas berättelse
”Ibland undrar jag varför Jonas är med mig överhuvudtaget. Vad får han ut av det? Jag är ju bara jobbig, tjatig och i vägen för honom hela tiden. Han verkar inte ha något behov alls av att vara tillsammans, prata om vad som har hänt på jobbet eller höra hur jag har haft det. I stället är han sur och tvär och trivs bäst när han får sitta ifred med sin dator och jobba eller titta på tv. Och nåde mig om jag stör honom! Då suckar han högt och vrider upp ljudet på tv:n eller så går han och stänger in sig i arbetsrummet. Sen vill han inte prata om det överhuvudtaget när jag försöker reda ut vad som har hänt. Det känns som en omöjlig situation: hur jag än försöker få honom att prata så lyckas jag inte. I stället drar han sig undan, sluter sig och ibland bokstavligen flyr fältet efter att han kastat ur sig elakheter till mig. Det är mer än en gång han fräst ifrån och sen tagit på sig jackan och gått. Det känns hemskt och jag blir livrädd att han ska tröttna på mig och lämna mig på riktigt. Jag förstår inte vad det är som har hänt. När vi träffades för tio år sen kunde vi vara tillsammans dygnet runt och vi pratade mycket mer än vad vi gör nu. Jonas blev glad när han såg mig. Det är sällan han blir glad numera, utan jag ser mest likgiltighet eller irritation hos honom. I stället för att komma närmare varandra känns det som att vi glider allt mer isär. Borde det inte vara tvärtom? Att tiden och allt vi har varit med om skulle göra oss tajtare? Jag förstår inte vad det är för fel på honom. Det är inte normalt att dra sig undan så som han gör. Antingen har han träffat någon annan eller så är det något fel på honom. Eller, jag tror väl egentligen inte att han har träffat någon annan. Problemet ligger nog snarare i hans dåliga relation till sina föräldrar. Hans mamma är alltid så kylig och 46
par i beteendeterapi – förhållningssätt och metoder
distanserad och hans pappa är ofta kritisk mot honom. Jag tror absolut att det har påverkat honom starkt. Han har svårt med riktig närhet helt enkelt och sen har han svårt att ta kritik. Om jag kommer med ett förslag på att han ska göra något annorlunda går han i taket. För inte så länge sedan sa jag åt honom att jag tror att han skulle må bra av att gå i terapi för sina problem med närhet. Det skulle jag förstås aldrig ha gjort. Han blev så sur att han inte pratade med mig på flera dagar och sedan dess har han varit ännu mer frånvarande och otillgänglig. Jag börjar tvivla på att han överhuvudtaget älskar mig längre. Om han gör det skulle han väl vilja vara med mig och bli glad när vi ses? Jag vet inte längre, men det känns verkligen inte bra. För mig är det är viktigt att dela allt med min partner. Jag vill kunna berätta om stort som smått för honom: hur min dag har varit, om något tynger mig eller gör mig glad. Många skulle nog beskriva mig som en rätt pratig och social person. Så på många sätt är Jonas och jag ganska olika. Jag pratar ofta utan att ha tänkt igenom vad jag ska säga och då blir det fel ibland, medan Jonas väger sina ord på guldvåg innan han pratar. Han analyserar noggrant allt för sig själv medan jag i stället analyserar högt. Jag är van vid att säga vad jag känner och är inte rädd för konflikter. Vi var ganska högljudda hemma men det var inget negativt. Vi redde alltid ut våra bråk genom att prata så det var ingen stor grej om man blev arg på någon utan snarare något naturligt. Mina föräldrar är fortfarande gifta och sen de gick i pension verkar deras relation ha blivit ännu mer stabil. Jag tror att ett skäl till att de har det så bra är att de fortsätter att prata med varandra och inte skyggar för problem. Jonas föräldrar däremot visar ingen värme eller några känslor gentemot varandra överhuvudtaget. Deras relation känns så livlös och trist. Så vill jag verkligen inte att det ska bli för oss. Ett typiskt exempel på en situation som visar på Jonas problem är hur det blev förra onsdagen när jag kom hem från jobbet. Jag hade jobbat över och Jonas var redan hemma. Han satt i soffan med datorn som vanligt när jag kom in i rummet. Jag hälsade glatt och frågade hur han hade haft det. Jonas sa knappt hej och grymtade bara som svar på min fråga. Han tittade inte ens upp från datorn och någon puss eller kram välkommen hem var det inte alls tal om! Jag blev förstås irriterad och fortsatte försöka få något slags kontakt med honom, först genom att fråga om dagen hade varit bra men sen när han inte svarade så slog jag helt enkelt ihop locket på datorn och sa att jag tyckte att han var oförskämd som inte ens kunde svara på min fråga. Jag menar, hur svårt kan det vara att säga några ord och se mig i ögonen? Jag tycker verkligen inte att det är att begära för mycket, men Jonas blev fly förbannad och skrek åt mig att nu fick jag ’ge mig’ och att jag var ’så jävla jobbig’. Sen packade han ihop datorn, tog sin jacka och stack iväg. Han kom inte hem förrän jag hade gått och lagt ett par – tre berättelser
47
11 sex vanliga problem I det förra kapitlet presenterade vi olika behandlingsstrategier som ofta används i beteendeterapi med par. I det här kapitlet väljer vi att gå från ”andra hållet” och i stället utgå från vanliga problem som många par söker hjälp för när de kommer till parterapi. Det gör vi för att tydliggöra att det inte är interventionerna som styr behandlingen utan i stället den konceptualisering som föregår behandlingsarbetet. Detta innebär att samma strategi kan visa sig vara användbar vid en rad olika problem.
1 Otrohet
Somliga par har otrohet i sin gemensamma historia då de kommer till terapi. Även om den otrohet som förekommit är avslutad är det med stor sannolikhet något som kommer att utgöra ett viktigt tema i det terapeutiska arbetet. Att lägga otrohet bakom sig kräver ofta en hel del tid och arbete. Hur bearbetningen ska se ut styrs av den fallkonceptualisering som görs i bedömningsfasen. En del par har redan talat om saken och beslutat sig för att gå vidare, men önskar hjälp för att undvika att de ska hamna i problem som kan leda till att den ena partnern åter söker sig utanför relationen.
josef & ida Josef och Ida har varit ett par i flera år och de har två små barn ihop. Under en period mådde Josef väldigt dåligt. Han arbetade mycket men fick ganska lite upp-
skattning för den insats han gjorde på jobbet. Parallellt med det insjuknade hans mamma i cancer, vilket påverkade hela familjen i grunden.
Ida var mammaledig med barnets yngste son under den här tiden och sonen
som hade kolik upptog det mesta av hennes energi. Josef berättar att han inte
tyckte att Ida fanns där för honom överhuvudtaget och att hans behov av stöd var enormt. Han kunde se att även Ida var tyngd av situationen med sonen men han
kände en djup besvikelse över att hon inte kunde sätta sig över det, eftersom han både hade det svårt på jobbet och en sjuk mamma.
Under en jobbresa träffade han en kvinna, Agnes, som han kände sedan tidigare
men inte träffat på länge. Agnes berättade att hon var nyskild och under ett samtal
en kväll efter avslutade möten kom de att ha ett väldigt fint samtal och enligt Josef
sex vanliga problem
115
kände han sig förstådd på ett sätt som han saknat mycket länge. Under en tid hade han och Agnes kontakt via mejl och sms och utvecklade en närhet som blev allt
viktigare för Josef. När han kom på sig själv med att hellre tala med Agnes än med Ida om saker som uppfyllde honom och att faktiskt längta efter Agnes insåg han
att situationen var ohållbar. Josef beslöt sig för att berätta för Ida om det som hänt. Hans kärlek till henne och önskan om att deras relation skulle fortsätta tillsammans var så stark att han inte var beredd att ge upp, men han insåg att de skulle behöva hjälp för att hitta tillbaka till en relation som fungerade. Det kom att bli den fråga som paret jobbade med i terapi. För Idas del var en förutsättning för att göra jobbet att Josef så tidigt berättade för henne om vad som hänt och att han och Agnes aldrig legat med varandra. På något sätt ingav det henne förtroende inför deras fortsatta framtid ihop.
I terapin kom samtalen att handla mycket om hur paret kommit att ta sin relation för given och tappat bort att underhålla den. Genom att försöka få lite mer tid tillsammans ökade deras chans att hinna mötas och prata med varandra och de fick också träna sig på empatiska möten där de talade med varandra om sina tankar, känslor och behov. Båda upplevde att det här var svårt inledningsvis men märkte att det stärkte dem och hjälpte dem att hitta tillbaka till varandra.
Förtroendekrisen
Andra par som söker sig till terapi vill jobba med den förtroendekris som en uppdagad otrohet medför för de allra flesta.
eva & alice Eva och Alice kommer till terapi efter att Eva fått reda på att Alice haft en relation
med en annan kvinna under snart två års tid. De har haft kraftiga konflikter och bägge två har mått väldigt dåligt, men nu har de beslutat sig för att se om partera-
pi kan vara ett sätt för dem att komma fram till om de ska fortsätta ihop eller inte. Alice menar att hon vill vara tillsammans med Eva och säger att den andra re-
lationen redan var avslutad när Eva kom på den. Eva tror henne och vill också att
de ska fortsätta ihop eftersom Alice är kvinnan i hennes liv, men är osäker på hur hon någonsin ska kunna känna sig trygg i relationen igen. Hon plågas av ständiga
tankar på Alice med den andra kvinnan och känner konstant osäkerhet på vad Alice gör och var hon är då de inte är tillsammans. Evas sätt att bli lugn är att ständigt
kontrollera Alice, be henne redogöra för sina göranden och låtanden och ringa till henne ofta för att höra om hon svarar och om det hon säger verkar stämma. Hon
har också begärt att få titta i Alices mejl och läsa hennes sms. Alice har ställt upp på
detta och tänkt att det är hennes skyldighet efter det hon gjort, men trots det ska-
par det väldigt mycket irritation hos henne att ständigt bli ifrågasatt och misstrodd.
116
par i beteendeterapi – förhållningssätt och metoder
Boken visar hur bedömningen går till och hur behandlingen genomförs. Den ger också fylliga beskrivningar av acceptansoch förändringsstrategier. Arbetets olika faser illustreras med hjälp av fallbeskrivningar och dialoger. Par i beteendeterapi är den första boken som presenterar metoden ibct (Integrative Behavioural Couple Therapy) på svenska. Den vänder sig till kbt-behandlare som vill börja arbeta med par och till behandlare som redan arbetar med parterapi och vill öka sin kunskap om hur man kan göra det ur ett inlärningsteoretiskt perspektiv. Boken är även lämplig som kurslitteratur under utbildning.
Liv Svirsky är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i kbt och författare.
Therese Anderbro är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i kbt och med. dr.
»Jag kan inte tänka mig några som bättre kan introducera metoden för svenska kliniker än dessa författare.« ur förordet av andrew christensen, en av grundarna till ibct.
ISBN 978-91-7205-917-7
9
789172 059177
par i beteendeterapi förhållningssätt och metoder anderbro · svirsky
Att arbeta med par ställer psykoterapeuten inför helt nya utmaningar. Den här boken ger teoretisk kunskap och praktiska instruktioner för att behandla par med relationssvårigheter. Metoden som presenteras utgår från den så kallade tredje vågens beteendeterapi och betonar vikten av acceptans.
PAR
förhållningssätt och metoder therese anderbro liv svirsky
i beteendeterapi