Hellen Lundevall-Överby är leg. läkare med specialistkompetens i skolhälsovård. Hon har över trettio års erfarenhet från skolhälsovård och har under tio av dessa varit verksam som skolöverläkare. Båda författarna arbetar som skolläkare i Stockholms Stad.
Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor
Denna bok är tänkt att vara en praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor. Den syftar till att behandla de vanligaste vardagsproblemen inom skolhälsovården och är en bok vi själva önskat ha när vi började arbeta med skolhälsovård. Boken gör inte anspråk på att vara en lärobok i medicin utan syftar till att ge praktisk vägledning i det dagliga arbetet. Boken vänder sig till alla som arbetar inom skolhälsovården och känner behov av vägledning.
Art.nr 36021
| Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor
Boken behandlar de vanligaste problemen man möter som skolhälsovårdspersonal inom skolan och är tänkt som en praktisk vägledning i arbetet. Boken behandlar bland annat ämnesområdena ortopedi, vaccinationer, allergi, tillväxt, lagar och förordningar. Utöver detta innehåller boken också författarnas reflektioner kring mer generella frågor som föräldrakontakter, matproblem samt nyinvandrade barn och ungdomar.
Margaretha Leissner Hellen Lundevall-Överby
Margaretha Leissner är leg. läkare med specialistkompetens i Barnoch Ungdomsmedicin och Allmänmedicin. Hon har arbetat som skolläkare i 25 år.
Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor Margaretha Leissner • Hellen Lundevall-Överby
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07854-0_01_cover.indd 1
2014-03-26 13:21
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 36021 ISBN 978-91-44-07854-0 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2014
978-91-44-07854-0_01_book.indd 2
2014-03-28 09:05
Innehåll
Författarpresentation 11 Förord 13 K apitel 1
Lagar och förordningar 15
Elevhälsa 16 Sekretess 18 Egenvård 20 Systematiskt kvalitetsarbete 22 Litteratur/vidare läsning 23 K apitel 2
Vaccinationer 25
Sjukdomar vi vaccinerar mot 28 Difteri (äkta krupp, strypsjuka) 28 Tetanus (stelkramp) 28 Pertussis (kikhosta) 28 Polio 28 Parotit (påssjuka) 29 Rubella (röda hund) 29 Morbilli (mässling) 29 Humant papillomvirus (HPV) 29 Tuberkulos (tbc) 30 Vacciner i skolhälsovården 30 Difteri, stelkramp och kikhosta 30
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 3
3
2014-03-28 09:05
Innehåll
Polio 31 Mässling, påssjuka och röda hund 31 Humant papillomvirus (HPV) 31 Tuberkulos (tbc) 32 När ska man inte vaccinera i skolan? 33 Flera vaccin samtidigt 33 Litteratur/vidare läsning 35 Webbplatser 35 K apitel 3
Barn i behov av särskilt stöd 37
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examination (ESSENCE) 39 Autismspektrumtillstånd 39 Symtom 40 Genes 41 Prognos 42 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 42 Genes 45 Prognos vid ADHD 46 Behandling 46 Eventuella övriga svårigheter hos barn med ADHD 47 Utvecklingsstörning 48 Genes 49 Svårigheter i kombination med utvecklingsstörning 50 Svag begåvning 50 Särbegåvning 50 Tal och språk 51 Språkstörning 52 Läs- och skrivsvårigheter 53 Dyskalkyli 54 Litteratur/vidare läsning 54 Webbplatser 55
4
978-91-44-07854-0_01_book.indd 4
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
Innehåll K apitel 4
Tillväxt och pubertetsutveckling 57
Tillväxt 57 Mätning av tillväxt 57 Bedömning av tillväxt 58 Avvikelser i tillväxthastighet 61 Kortvuxenhet 62 Långvuxenhet 63 Puberteten 63 Avvikelser i pubertetsutveckling 65 Övervikt och fetma 66 Litteratur/vidare läsning 67 K apitel 5
Allergi 69
Eksem 70 Kontaktallergi 71 Astma 71 Födoämnesallergi 72 Anafylaxi 73 Litteratur/vidare läsning 76 Webbplatser 76 K apitel 6
Ortopedi 77
Rygg 77 Skolios 77 Morbus Scheuermann/Scheuermanns kyfos 81 Ryggsmärtor 81 Höft 82 Coxitis simplex 82 Perthes sjukdom eller coxa plana 82 Caput femoris fyseolys 82 Knä 82 Schlatters sjukdom (morbus Osgood-Schlatter) 83 Femuropatellära smärtor (tidigare kallat chondromalacia patellae) 83 Bakercysta 84
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 5
5
2014-03-28 09:05
Innehåll
Fötter 84 Hälsmärtor 84 Plattfothet 84 Knölar på fötterna 85 Avaskulära nekroser 86 Hallux valgus 86 Intoeing 86 Tågång 87 Övriga tillstånd 87 Växtvärk 87 Ko- och hjulbenthet 88 Skador 88 Litteratur/vidare läsning 89 K apitel 7
Hud 91
Eksem 91 Mollusker 92 Vårtor (verruca) 93 Huvudlöss (Pediculosis capitis) 94 Skabb (scabies) 95 Svampinfektioner (mykoser) 96 Dermatofyter (trådsvampar) 96 Pityriasis versicolor 97 Pityriasis rosea 98 Akne 98 Impetigo (svinkoppor) 100 Urtikaria (nässelutslag) 101 Insektsbett 102 Håravfall 102 Hudtumörer 103 Litteratur/vidare läsning 104 Webbplats 104
6
978-91-44-07854-0_01_book.indd 6
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
Innehåll K apitel 8
Ögon/syn 105
Synundersökning 105 Strabism (skelning) 106 Hyperopi (översynthet) 106 Myopi (närsynthet) 107 Astigmatism 107 Färgsinne 108 Litteratur/vidare läsning 108 Webbplatser 108 K apitel 9
Hörsel 109
Litteratur/vidare läsning 110 Webbplatser 110 K apitel 10
En dag på mottagningen 111
Enures (nattväta) 111 Inkontinens 112 Enkopres 112 Matproblem 113 Trång förhud (fimosis) 114 Retentio testes 114 Sömnproblem 115 Ätstörningar 116 Nyinvandrade barn och ungdomar 116 Hälsosamtal 118 Förebyggande hälsoarbete 119 Litteratur/vidare läsning 119 Webbplatser 119
Sakregister 121
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 7
7
2014-03-28 09:05
978-91-44-07854-0_01_book.indd 8
2014-03-28 09:05
Tack till: Margareta Blennow, barnhälsovårdsöverläkare Kerstin Dahlström, specialist i neuropediatrik Lars Hagenäs, docent i barnendokrinologi Jadwiga Holmberg, specialist i hud och venerologi Anne Kihlström, specialist i barn- och ungdomsallergologi Lennart Sandberg, barnortoped Agneta Wallin, överläkare barnoftalmologi
978-91-44-07854-0_01_book.indd 9
2014-03-28 09:05
978-91-44-07854-0_01_book.indd 10
2014-03-28 09:05
Förfat tarpresentation
Margaretha Leissner är leg. läkare med specialistkompetens i Barn- och Ungdomsmedicin och Allmänmedicin. Hon har arbetat som skolläkare i 25 år. Hellen Lundevall-Överby är leg. läkare med specialistkompetens i Skolhälsovård. Hon har över trettio års erfarenhet från skolhälsovård och har under tio av dessa varit verksam som skolöverläkare. Båda författarna arbetar som skolläkare i Stockholms Stad.
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 11
11
2014-03-28 09:05
978-91-44-07854-0_01_book.indd 12
2014-03-28 09:05
Förord
Denna bok är en kort och enkel vägledning för dig som är ny som skolläkare eller skolsköterska. Boken gör inte anspråk på att vara en medicinsk lärobok eller att vara vetenskapligt helt korrekt i alla avseenden utan vill ge en praktiskt användbar information om de mångfacetterade problem vi möter inom skolhälsovården. Vi har arbetat många år som skolläkare i olika kommuner och hade velat ha en liknande bok när vi började i skolhälsovården. Det kan vara ganska omtumlande att komma från barnklinik, barnläkarmottagning eller vårdcentral till en helt annan typ av verksamhet, även om det gemensamma målet är att arbeta för barns och ungdomars hälsa. I skolans värld är vi ensamma i vår profession och i en annan kultur än den vi är vana vid. Dessutom har vi inga kolleger på plats att diskutera och rådgöra med, vilket innebär att vi får fatta beslut på egen hand. Det kräver förutom erfarenhet en tillit till den egna förmågan och de egna kunskaperna. Det kan kännas konstigt att inte heller kunna ta prover vid behov och få snabbt svar – som vi oftast är vana vid – vilket gör att vi mer än i de flesta andra medicinska specialiteter får lita till vår kliniska erfarenhet och bedömningsförmåga i mer akuta sjukdomsfall. Skolhälsovårdens uppdrag är dock i första hand förebyggande hälsovård, att vara elevernas företagshälsovård. Vi använder det gamla begreppet skolhälsovård i boken och avser då skolläkares och skolsköterskas arbete. Enligt den nya skollagen ska det heta elevhälsans medicinska insatser vilket enligt vår mening blir alltför otympligt att upprepa i texten. Sällan blir det så tydligt som inom skolhälsovården att läkare och sköterska arbetar i team, vi är beroende av varandra. Skolsköterskan är den som finns på plats de flesta av veckans dagar, som träffar många elever i hälsosamtal eller vid spontana besök och fångar upp olika hälsoproblem, © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 13
13
2014-03-28 09:05
Förord
sociala problem och svårigheter i skolarbetet. Skolsköterskan har nästan alltid ett stort förtroendekapital bland elever, föräldrar och lärare och blir för många barn en person som man kan vända sig till vid olika typer av problem och svårigheter. Hon eller han är en person som finns tillgänglig i skolan men ändå är fristående från övrig personal. Skolläkaren kommer kanske en till två gånger per månad och arbetar ofta tillsammans med flera olika skolsköterskor som har olika arbetssätt och prioriteringar, vilket ställer stora krav på förmåga till anpassning och lyhördhet. Boken är skriven med läkarens arbete som utgångspunkt, men vår förhoppning är att boken ska kunna läsas med behållning av såväl skolläkare som skolsköterskor. Stockholm mars 2014 Margaretha Leissner och Hellen Lundevall-Överby
14
978-91-44-07854-0_01_book.indd 14
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
Kapitel 3
Barn i behov av särskilt stöd
I dag ställer skolan stora krav på att eleven inhämtar kunskap på egen hand, gör en egen planering av hur arbetet ska läggas upp samt kan samarbeta med andra i olika projekt. För att klara av detta krävs att man kan koncentrera sig, att man kan fokusera på rätt saker och att man kan interagera med andra människor. Barn med svårigheter inom det kognitiva området kan få problem i skolan. (Kognition är de processer som sker i hjärnan när vi tar emot och bearbetar information.) Svårigheterna ger många gånger ett osynligt funktionshinder. Många barn omfattas av svårigheterna, utreds och får diagnoser som ADHD, språkstörning, autism, Tourettes syndrom, MMR (mild mental retardation)/MR (mental retardation). Det finns också många barn som aldrig utreds av mycket varierande orsaker. En kan vara att skolan och/eller föräldrar inte ser elevens problem eller bagatelliserar symtomen. Eleven själv kan ofta beskriva att han eller hon ständigt fått kämpa för att få till skoldagen. En vanlig beskrivning är att trots att man gör sitt yttersta för att lyckas med sin uppgift, får man ofta höra att man är lat, att man inte gör som läraren säger eller att kamraterna inte vill samarbeta kring en uppgift för att man har svårt att fokusera. Barnen blir inte hembjudna för att leka eller bjudna på kalas för att de inte kan uppföra sig. Det är inte alltför ovanligt att föräldrar själva söker sig till vården för att utredas efter att deras barn har utretts, fått diagnos och hjälp på olika sätt. Barn med ovanstående svårigheter har oftast visat symtom redan i förskoleåldern, men det är då ofta svårt att se vilka konsekvenser svårigheterna får i högre åldrar. Dessa framträder tydligare med ökande krav både i skola och på fritid. Det är viktigt att barnen uppmärksammas i tid så att rätt hjälp kan sättas in snarast. © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 37
37
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
En pedagogisk kartläggning på skolan i vilken elevens styrkor och svårigheter beskrivs ska göras så snart det uppmärksammas att en elev har problem med skolarbetet. Skolhälsovårdens uppgift är att ta ställning till eventuella medicinska orsaker, exempelvis syn- eller hörselnedsättning, hypotyreos, som kan bidra till elevens svårigheter. En psykologbedömning är en värdefull åtgärd och kan ge information om hur man bäst kan hjälpa eleven. Det finns flera typer av frågeformulär som man kan ha hjälp av i sin kartläggning (bland annat 5–15, Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende). Denna utredning på skolan kan i flera fall räcka för att eleven ska få rätt hjälp och lyckas i sina studier. Önskas vidare utredning går remiss från skolhälsovården till utredningsteam på barnmottagning eller till barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Dessa team kan se olika ut i landet, men består vanligen av läkare, psykolog och eventuellt annan profession som logoped, sjukgymnast. Här sker en samlad bedömning av barnets svårigheter och teamet tar ställning till om barnet uppfyller kriterierna för en diagnos eller inte. Kriterierna som används när man sätter diagnoser står i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Den innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd och ges ut av American Psychiatric Association (APA). Den används över hela världen. För värvarande används DSM-IV i Sverige. DSM-5 godkändes i maj 2013 av APA och en svensk översättning är på gång. Man använder också klassifikationssystemet International Classifiction of Diseases (ICD-10) från WHO för att klassificera diagnoser. Det förekommer en debatt om en diagnos hjälper barnet eller inte. Dia gnosen bör ses i ett livsperspektiv och inte som en förklaringsmodell för skolan till elevens svårigheter. Diagnosen kan bidra till att man som individ får en förklaring till varför man i vissa situationer har svårigheter och inte upplever sig som andra, och man kan lära sig strategier för att kompensera för svårigheterna i olika situationer. Detta gör att man lättare kan använda sina resurser på ett positivt sätt, lyckas i skolan och på fritiden, och därmed undvika att utsätta sig för situationer som eventuellt kan leda till att man hamnar i missbruk eller begår lagbrott. En diagnos är också förutsättning för eventuell medicinering. En del föräldrar kan känna oro för att en diagnos ska vara stigmatiserande. En annan farhåga som många har är att det inte går att ta körkort. Ett 38
978-91-44-07854-0_01_book.indd 38
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
stort antal personer med ADHD tar körkort. Det fodras ett intyg från läkare som visar att man har de förmågor som behövs för bilkörning. En annan farhåga är vad man har för möjlighet till försäkring. Detta är svårt att ge exakt information om, eftersom försäkringsbolagen kan ändra sina villkor. Högre självrisk eller vissa undantag kan finnas om man har fått en diagnos innan försäkringen tecknas.
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examination (ESSENCE) Begreppet har myntats av professor Christoffer Gillberg (2010) för att erfarenheten visar att när patienter får diagnos senare i livet har tydliga symtom funnits vid unga år. Det är därför nödvändigt med en allsidig utredning där flera olika yrkeskategorier samverkar. Syftet med begreppet är att få ett mer övergripande synsätt på barnets symtom, att se att svårigheter överlappar varandra, att förstå att det tidigt i barnets liv kan vara svårt att se att barnets svårigheter kanske uppfyller kriterier för en specifik diagnos. Det är av största vikt att tidigt identifiera problem och se till att barnet får adekvat hjälp. Flera olika specialiteter ska samverka runt barnet i unga år. Ett symtom som barnet har i tidiga år kan vara en markör för flera olika funktionsnedsättningar. Flera diagnoser kan passa in på svårigheterna och diagnoserna kan förändras över tid. Till exempel kan barnet ha varit i kontakt med logoped under småbarnsåren och fått diagnosen språkstörning. När barnet blir äldre, och fler svårigheter framträder kanske symtomen stämmer bättre med diagnosen autismspektrumtillstånd. Under ett barns uppväxt kan det därför vara viktigt att ompröva tidigare utredningar och eventuella diagnoser. Speciellt om utveckling och kunskapsinhämtning inte sker som förväntat.
Autismspektrumtillstånd Autism, Aspergers syndrom och autismliknande tillstånd (UNS) känne tecknas av att personen har svårigheter i förmågan till ömsesidig kommunikation och samspel samt avvikelser och begränsningar i beteende och intresse. Autismliknande tillstånd innebär att personen har stora svårigheter inom ovanstående områden, men inte uppfyller alla diagnoskriterier för © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 39
39
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
autismdiagnos enligt DSM-IV. Frekvensen av dessa tillstånd ligger på cirka 1 procent (Baron-Cohen m.fl. 2009, Gillberg)*, varav autism förekommer i 0,2 procent av fallen (Gillberg)*. Antalet pojkar är dubbelt så många som antalet flickor (Lesinskiene 2000)*, frekvensen varierar dock i olika studier. Detta beror på att pojkarnas problem uppmärksammas mer, vilket leder till att de kommer tidigare till utredning. Pojkars och flickors symtombild skiljer sig något så att pojkar vanligen är mer utåtagerande både kroppsligt och språkligt. Flickor har många gånger specialintressen som är mindre utmärkande än vad pojkar har. De är ofta intresserade av djur, människor och att pyssla. Flickor i denna grupp har bättre utvecklad social förmåga än pojkarna. De problem som flickor har kan ofta uppfattas som känslomässiga. Det kan leda till att de insatser som görs fokuserar på fel område och att man inte tar hänsyn till flickornas grundläggande svårigheter. Därför upptäcks flickors symtom senare och många flickor utreds först i tonåren. Flickor med högfungerande autism har ofta fått diagnoser som tvångssyndrom, depression, anorexi vid tidigare utredningar. De har klarat sig relativt bra de första skolåren. Frånvaro på idrottslektioner, svårigheter att äta i skolmatsalen och en ökad skolfrånvaro ska tas på stort allvar och orsaken fastställas. I den nya DSM-5 finns viktiga förändringar i diagnoskriterierna för autismspektrumtillstånd. Aspergers syndrom, PDD-NOS (genomgripande störning i utvecklingen, UNS) samt atypisk autism ingår i begreppet autismspektrumtillstånd. Kriterierna för att en diagnos ska kunna sättas är nu snävare än tidigare, vilket troligen resulterar i att färre personer får en diagnos, men de kan ändå ha betydande svårigheter i många situationer. Diagnosen ställs på barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Symtom
Symtomen kan uttrycka sig på olika sätt och många gånger är de små och svårtolkade. Det är viktigt att man redan på barnavårdscentralen har god uppföljning av barnets sociala kompetens. Vid utredning av barnet framkommer det ofta att föräldrarna haft funderingar och undrat över barnets utveckling, ofta redan från 18 månaders ålder. Tidiga symtom som kan tolkas som varningstecken är exempelvis • bristande ögonkontakt • uteblivet joller
40
978-91-44-07854-0_01_book.indd 40
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
• uteblivet pekande på föremål vid 12 månaders ålder och/eller följer
inte med blicken vad andra pekar på
• försenad språkutveckling
• bristande sociala färdigheter • utvecklingsförsening
• fixering vid föremål och beteenden som upprepas.
Hos äldre barn kan det vara att barnet • leker bredvid eller har en lekledare och har svårt att vara delaktig i
lagsport
• missförstår instruktioner, tolkar situationer på ett för omgivningen
annorlunda sätt
• har svårt med kamratkontakt i skolan, känner sig ofta mobbad • har svårt med grupparbeten, gruppsamtal • hamnar i konflikter • brister i flexibilitet
• saknar sunt förnuft.
En tidig diagnos ger så mycket bättre förutsättningar för barnet att utnyttja sina starka sidor. Barnet kan få hjälp med att förstå varför det reagerar på ett annat sätt än omgivningen och lära sig att överbrygga svårigheter. Omgivningen kan få förklaring på varför barnet reagerar på ett visst sätt i en situation, vilket ger möjlighet att lära sig hur man ska bete sig i kontakten med barnet, och hur man kan ge bästa hjälpen. Genes
Orsaken till autismspektrumtillstånd är i flera fall genetisk, men också omgivnings- och skadefaktorer kan inverka, såsom alkohol (Vårdprogram SSL 2010), hög ålder hos mor eller far (Grether m.fl. 2009)*, extremt tidig partus (Limperopoulos m.fl. 2008)*. Ett autistiskt barn har 5–6 procent risk att få ett syskon med samma svårigheter. Var tionde person med svårigheter inom autismspektrum har ett syndrom. Vid många syndromdiagnoser förekommer utvecklingsstörning samtidigt. Autism är vanligare bland personer med utvecklingsstörning än hos befolkningen i stort. Det är vanligare med autism vid svår utvecklingsstörning än vid lindrig (Wing och Gould 1979)*. © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 41
41
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
Prognos
I stort sett alla med svårigheter inom autismspektrum har ett behov av stöd, både som barn och som vuxna. Har man en normalbegåvning och ett språk som man kan använda sig av när man är i 6-årsåldern är prognosen bättre för att man ska klara sig utan stöd. Tidig diagnos så att adekvat hjälp kan sättas in förbättrar prognosen. Tidig diagnos kan också bidra till att andra symtom inte utvecklas eller blir mindre framträdande. Det finns en ökad risk för komorbiditet i form av depression, ångest och tvångssymtom.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ADHD innebär svårigheter med tre komponenter: uppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet. 1 Uppmärksamhet: Barnet är lättstört, tappar fokus, har svårt att planera och organisera en aktivitet och kan lätt bli sittande i sina egna tankar (dagdrömma). Är det en aktivitet som intresserar barnet, kan uppmärksamheten vara helt adekvat, till och med så bra att barnet inte kan eller vill avbryta den. Det är viktigt att förstå att det inte är slarv, ointresse eller lathet som ger symtomen. 2 Hyperaktivitet: Barnet rör sig hela tiden. Springer runt, rör kroppen planlöst, plockar med saker, pratar och kommenterar saker hela tiden. Det kan även förekomma en inre hyperaktivitet och rastlöshet. Det är framför allt yngre barn som rör sig mycket, är motoriskt aktiva. När barnet blir äldre blir det mer otåligt, rastlöst i sitt beteende. 3 Impulsivitet: Barnet vill ha snabba lösningar och ser inte faror och konsekvenser av sitt handlande. Impulsiviteten är det symtom som har störst betydelse för många barn med ADHD (Barkley 1996)*. Detta symtom gör till exempel att barnet inte tänker sig för innan det gör eller säger något och avbryter samtal. Barnet har svårt att vänta på sin tur och det dyker ständigt upp nya idéer i huvudet. Uppmärksamhetsstörning med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, eller Attention Deficit Disorder (ADD) som används som begrepp ibland, är vanligare hos flickor. Barnet kan uppfattas som lugnt, ställer inte till besvär 42
978-91-44-07854-0_01_book.indd 42
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
och följer med på lektionerna. Detta gör att man lätt missar barnets svårig heter. I verkligheten är tankarna någon annanstans, barnet kommer inte igång med arbetet, har svårt att följa instruktioner och kan ha svårt att gå från en uppgift till en annan. Det är ofta först när kunskapsluckorna noteras som barnets svårigheter uppmärksammas och utreds. De flesta barn med ADHD har svårigheter med de så kallade exekutiva funktionerna. Det innebär att barnet har svårt att planera och strukturera, att börja och avsluta ett arbete och att hålla fokus på en genomgång med mera. Man har svårt att hålla kvar den röda tråden i ett arbete på grund av bristande arbetsminne. Detta gäller även barn med ADD. Alla dessa funktioner är viktiga i skolarbetet. DSM-IV delar in ADHD i tre undergrupper: • ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet • ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet • ADHD av kombinerad typ.
För att diagnosen ADHD ska sättas ska kriterierna enligt DSM- IV uppfyllas. Det innebär att symtomen ska ha funnits under en längre tid och att andra faktorer inte kan förklara svårigheterna. Funktionsnedsättningarna ska vara omfattande och ge barnet betydande problem i vardagen. Symtomen ska ha funnits före sju års ålder. I DSM-5 har kriterierna ändrats en del. Exempelvis ska symtomdebuten ha skett före tolv års ålder. Vuxna kommer troligen att behöva uppfylla färre kriterier än barn. Det kan hos vuxna vara svårt att få fram adekvat anamnes från småbarnsåren och tidiga skolår. ADHD är vanligt hos barn och ungdomar. Frekvenssiffrorna kan variera mellan olika studier beroende på vilka diagnoskriterier som använts (DSMIV eller ICD-10). Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2002 angav att 2–5 procent av alla skolbarn i Sverige uppfyllde diagnoskriterierna. ADHD är cirka 6 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor, men könsskillnaderna minskar med stigande ålder. ADHD förekommer hos 2,5 procent av alla vuxna (Simon m.fl. 2009)*. Värt att notera är att ADHD förekommer hos 20–30 procent av personer med missbruk (Modig 1998)* och av de personer som finns i kriminalvårdens register har 25–45 procent ADHD (Dalteg och Levander 1998, © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 43
43
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd Kriterier för ADHD (uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet) enligt DSM-IV-TR A. Antingen (1) eller (2): (1) Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Ouppmärksamhet a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor) g) tappar ofta bort saker som är
nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli i) är ofta glömsk i det dagliga livet (2) Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån:
Hyperaktivitet a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv” f) pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt. h) har ofta svårt att vänta på sin tur i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet ska ha funnits före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning.
Figur 3.1 Kriterier för ADHD. Med tillstånd av Pilgrim Press AB, www.pilgrimpress.se.
44
978-91-44-07854-0_01_book.indd 44
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2014-03-28 09:05
3 Barn i behov av särskilt stöd
Rössler 2004)*. I SBU-rapporten (2005) om flickor med ADHD framkom att flickor har lika svåra symtom som pojkar. De har lika stora svårigheter att planera och organisera vardagen och skolarbetet och kommer ofta i konflikt med jämnåriga och får många gånger inte vara med i kamratkretsen. Flickor har oftare den formen av ADHD som kännetecknas av bristande uppmärksamhet (ADD). Det har noterats att frekvensen av diagnosen ADD är högre än förväntat. Det gör att misstankar finns att bland dessa barn finns en del som faller inom diagnosen autismspektrumstörning i stället. En stor skillnad mellan pojkar och flickor med ADHD är att pojkar har mer beteendeproblem i form av exempelvis aggressivitet, utåtagerande beteende medan flickor har besvär med ångest och depression. Genes
Orsaken till ADHD är multifaktoriell med flera riskfaktorer som samverkar. Tvillingstudier har visat att genetiska faktorer är främsta orsaken till uppkomsten av ADHD. Sårbarhetsgenerna ensamma har dock en liten betydelse, men tillsammans och via komplex interaktion med miljöfaktorer kan svårig heter uppkomma (Bidwell m.fl. 2007, Mick m.fl. 2008)*. Utvecklingen av vår hjärna påverkas av alkohol och droger under graviditet. Komplikation vid graviditet, förlossning och nyföddhetstiden påverkar vår hjärnas uppbyggnad och kan leda till ADHD. ADHD uppkommer inte på grund av psykosociala faktorer i barnets omgivning eller av att pedagogiken inte är optimal. Pedagogiska och psykosociala faktorer kan däremot ha betydelse för hur svårigheterna uttrycks. Har barnet en genetisk sårbarhet för ADHD kan skyddande faktorer i barnets omgivning göra att det inte får så svåra symtom. Den patogenetiska mekanismen bakom ADHD finns det fortfarande ingen säker förklaring till. Det har visats att områden som har betydelse för exekutiva funktioner i hjärnbarken tillväxer senare hos personer med ADHD (Shaw m.fl. 2007)*. Med tillgång till MRI-metoder har hjärnans anatomi kunnat undersökas närmare och det har visat sig att hos personer med diagnosen ADHD är hjärnvolymen i prefrontala, temporala och parietala hjärnbarken samt även i basala ganglierna mindre. Normalt växer hjärnbarken upp till cirka 7 års ålder och därefter minskar tjockleken. Hos barn med ADHD sker denna utveckling cirka 2 år senare. Andra har visat © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-07854-0_01_book.indd 45
45
2014-03-28 09:05
Hellen Lundevall-Överby är leg. läkare med specialistkompetens i skolhälsovård. Hon har över trettio års erfarenhet från skolhälsovård och har under tio av dessa varit verksam som skolöverläkare. Båda författarna arbetar som skolläkare i Stockholms Stad.
Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor
Denna bok är tänkt att vara en praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor. Den syftar till att behandla de vanligaste vardagsproblemen inom skolhälsovården och är en bok vi själva önskat ha när vi började arbeta med skolhälsovård. Boken gör inte anspråk på att vara en lärobok i medicin utan syftar till att ge praktisk vägledning i det dagliga arbetet. Boken vänder sig till alla som arbetar inom skolhälsovården och känner behov av vägledning.
Art.nr 36021
| Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor
Boken behandlar de vanligaste problemen man möter som skolhälsovårdspersonal inom skolan och är tänkt som en praktisk vägledning i arbetet. Boken behandlar bland annat ämnesområdena ortopedi, vaccinationer, allergi, tillväxt, lagar och förordningar. Utöver detta innehåller boken också författarnas reflektioner kring mer generella frågor som föräldrakontakter, matproblem samt nyinvandrade barn och ungdomar.
Margaretha Leissner Hellen Lundevall-Överby
Margaretha Leissner är leg. läkare med specialistkompetens i Barnoch Ungdomsmedicin och Allmänmedicin. Hon har arbetat som skolläkare i 25 år.
Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor Margaretha Leissner • Hellen Lundevall-Överby
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07854-0_01_cover.indd 1
2014-03-26 13:21