9789127134331

Huvudförfattare är David H. Barlow, professor i psykologi och psykiatri och en av världens mest framträdande psykoterapiforskare.

Manualen har fackgranskats av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut. ”Unified protocol lyfter fram känslorna som en mycket viktig aspekt av det mänskliga fungerandet och möter behovet av en användbar arbetsmodell i den kliniska verkligheten, där hög samsjuklighet är vanlig.”

Ur bokens svenska förord av Anna Kåver, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och handledare i KBT.

David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Terapeutmanual

Unified protocol är en banbrytande psykologisk behandlings­ form som utgår från det som är gemensamt för olika tillstånd istället för det diagnosspecifika. Upplägget tillvaratar forsk­ ningsrön som visar att många psykiatriska diagnoser över­ lappar varandra vad gäller uppkomst samt sårbarhets­ och vidmakthållandefaktorer.

Behandlingsprogrammet syftar till att hjälpa personer med de flesta typer av ångestsyndrom och depression, liksom relaterade tillstånd som präglas av känslomässiga svårigheter.

En stor fördel är att det kan användas oavsett om personen lider av en eller flera diagnoser. Innehållet bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT) och boken ger lättfattlig och detaljerad information om hur varje session ska genomföras. Målet är att hjälpa klienten att bättre hantera känslomässigt obehag, genom att förstå och reglera sina känsloupplevelser och att lära sig agera ändamålsenligt.

Terapeutmanualen riktar sig till yrkesverksamma kliniker med utbildning i KBT samt till studerande. På bokens webb­ plats finns formulär och annat arbetsmaterial. Manualen ska användas ihop med Unified protocol – Arbetsbok, som innehåller psykoedukation, övningar och hemuppgifter för klienten.

UNIFIED PROTOCOL

Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Todd J Farchione · Christopher P Fairholme Kristen K Ellard · Christina L Boisseau Laura B Allen · Jill Ehrenreich-May

Terapeutmanual

ISBN 978-91-27-13433-1

9 789127 134331

UP_terapeutmanual.indd 1-3

2013-02-27 22:13

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 4

2013-02-26 10.18

Förord till den svenska utgåvan

För cirka tio år sedan deltog jag i en stor psykoterapikongress i Boston. I det digra programmet fastnade jag omedelbart för en programpunkt: professor David Barlow, en av våra största auktoriteter i kognitiv beteendeterapi (KBT), skulle tala om ett behandlingsprogram under utveckling, lämpat för alla typer av ångeststörningar och för unipolär depression. Programmet beskrevs som en transdiagnostisk (dvs. diagnosöverskridande) metod för klienter med olika diagnoser, men med en gemensam underliggande etiologi och sårbarhet. Jag minns fortfarande min känsla av eufori och förväntan under seminariet. Videodemonstrationerna som visades speglade ett spännande kliniskt nytänkande tyckte jag, en uppfattning som jag tror delades av många i salen. Programmet verkade ha potentialer för att radikalt förändra arbetet i den psykoterapeutiska vardagen, tankar som nu är på väg att förverkligas.

Manualen som du nu håller i din hand med titeln Unified protocol (UP) är resultatet av Barlows fortsatta arbete tillsammans med sin forskargrupp vid Center for Anxiety and Related Disorders (CARD) i Boston. Som en självklar del i detta arbete utprovas också UP i olika kontrollerade studier. UP ingår i den utmärkta serien Treatments ThatWork™, i vilken vi bland annat har fått tillgång till Edna Foas behandlingsprogram för PTSD och OCD. Diagnossystemet DSM genomsyrar innehåll och organisation

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 5

2013-02-26 10.18

av svensk psykiatri och psykoterapi – och evidensbaserade behandlingsmanualer för KBT har under det senaste årtiondet fått en allt starkare ställning. Med goda intentioner om att erbjuda rätt vård för alla klienter, inrättas exempelvis enheter som specialiserar sig på antingen depression eller ångest. Men det har visat sig oerhört svårt att bedriva verksamheten på det sättet – det psykiska lidandet låter sig inte uppdelas i ett antingen eller, i välavgränsade diagnoser – och klienterna skickas därför runt mellan olika enheter i vårdgivarens obeslutsamhet om var de faktiskt hör hemma. Det är uppenbart att alltfler klienter behöver hjälp med en komplicerad samsjuklighet. Den senaste behandlingsutvecklingen i KBT avspeglar detta genom introduktion och utprovning av transdiagnostiska arbetssätt och UP ligger därför alldeles rätt i tiden.

Unified protocol är, liksom den dialektiska beteendeterapin (DBT), en integrativ och tydligt känslofokuserad behandlingsmodell. Forskning finns som tyder på att diagnoserna på axel I-nivå i DSM ofta överlappar varandra i faktorer som sårbarhet, uppkomst, vidmakthållande och, viktigast av allt, förmågan att hantera sina känslor. UP riktar sig till klienter med olika typer av psykiskt lidande som antas kunna härledas just ur deras oförmåga att hantera sina känslor. Klienter med exempelvis primärdiagnosen social fobi uppfyller ofta även kriterierna för generaliserad ångest och kan vara deprimerade i varierande grad. Hos klienter med huvudsaklig ätstörningsdiagnos ser vi många gånger samtidigt tvång, social fobi och depression. Att samtidigt uppfylla kriterier för uppåt fem diagnoser eller mer är inte alls ovanligt. Barlow har tagit fasta på detta och i sitt program fångat och sammanfogat grundprinciperna inom befintliga evidensbaserade psykologiska behandlingsmanualer och sedan adderat aktuella kunskaper från emotionsforskning.

Målet med UP är att hjälpa klienten att bättre hantera känslomässigt obehag – att förstå sina känsloupplevelser, kunna koppla dem till det sammanhang som de förekommer i, att kunna reglera dem

6

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 6

2013-02-26 10.18

och agera funktionellt utifrån dem. Programmet erbjuder således inte klienten metoder för att bli av med känslomässigt obehag, utan strategier för att acceptera och hantera det.

Många läsare känner säkert igen strukturen i Unified protocol.

Klienten utrustas med en arbetsbok och terapeuten med en terapeutmanual, sedan följs man åt i arbetet med materialet. Manualen är logiskt uppbyggd i åtta moduler som fångar olika strategier inom KBT:s kärnområden: motivationsskapande, psykoedukation om känslor och kartläggning av känsloupplevelser, övningar i känslomässig medvetenhet, kognitiv värdering och omvärdering, känslomässigt undvikande och känslostyrda beteenden, medvetenhet om och tolerans för kroppsreaktioner, interoceptiv och situationsbaserad känslomässig exponering och återfallsprevention. Mindfulness och acceptans av inre upplevelser är viktiga inslag.

UP är både lättbegriplig och lättarbetad. Den är fylld av fallbeskrivningar och exempel som hjälper båda parter att förstå behandlingens teori och strategi. Klientens arbetsbok är extra rikt illustrerad med dialoger och övningar i färdigheter och innehåller värdefulla självregistreringsövningar och hemuppgifter.

Unified protocol är en behandlingsmodell som har många förtjänster. Den lyfter fram känslorna som en mycket viktig aspekt av det mänskliga fungerandet. Känslorna har hittills, egendomligt nog, haft en alltför undanskymd roll i KBT (DBT har länge varit undantaget). En annan förtjänst är att UP möter behovet av en användbar arbetsmodell i den kliniska verkligheten, där hög samsjuklighet hos klienter är vanlig. I ett positivt framtidsscenario finns UP implementerad i psykiatrin, som ett komplement till andra befintliga diagnosbaserade KBT-manualer. En tanke, eller snarare en förhoppning, är också att arbetsmodellen skulle kunna förhindra eller minska det frustrerande ”bollandet” av klienter mellan olika subspecialiserade enheter i psykiatrin.

Var och en som arbetar i psykiatrisk vård och med psykoterapi,

7

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 7

2013-02-26 10.18

oavsett yrkeskategori, kan ha stor glädje och nytta av UP, antingen i fullt genomförande eller som kunskapskälla att hämta verktyg och inspiration ur – för att förstå och bemöta våra klienter och deras komplicerade problematik på ett bättre sätt.

Anna Kåver

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Handledare

8

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 8

2013-02-26 10.18

Om Treatments ThatWork™

De senaste åren har hälso- och sjukvårdssystemet genomgått en häpnadsväckande utveckling, och samtidigt har många allmänt accepterade behandlingar och strategier inom psykiatri kommit att ifrågasättas av nya forskningsresultat. Metoderna har visat sig inte bara ge bristande resultat i fråga om förbättring hos patienterna utan i vissa fall till och med orsaka skada (Barlow, 2010). Utifrån dagens riktlinjer om evidens har andra strategier visat sig vara effektiva, vilket har lett till generella rekommendationer om att dessa behandlingar ska göras tillgängliga för allmänheten (McHugh & Barlow, 2010). Den här förändringen är en följd av den senaste tidens utveckling på flera områden. För det första har vi fått en mycket djupare förståelse för patologi, både psykologisk och fysiologisk, vilket har lett till utvecklingen av mer exakt riktade interventioner.

För det andra har våra forskningsmetoder avsevärt förbättrats. Vi har kunnat minska hot mot såväl intern som extern validitet, så att resultaten har blivit mer direkt tillämpbara på kliniska situationer.

För det tredje har regeringar över hela världen, hälso- och sjukvårdssystem och beslutsfattare bestämt att kvaliteten på vården ska förbättras, att vården ska vara evidensbaserad och att det ligger i allmänhetens intresse att säkerställa att detta sker (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001; McHugh & Barlow, 2010).

Självklart är den största stötestenen för alla kliniker hur man ska

9

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 9

2013-02-26 10.18

få tillgång till nya, evidensbaserade psykologiska interventioner.

Seminarier och böcker kan hjälpa ansvarstagande och noggranna kliniker att stifta bekantskap med de senaste behandlingsformerna inom beteendemedicin och hur de kan användas i behandling av individuella patienter. Med den här nya serien, Treatments ThatWork™, vill vi förmedla dessa spännande nya interventioner till kliniker som ligger i framkanten av psykologiskt behandlingsarbete.

Manualerna och arbetsböckerna i serien innehåller detaljerade steg för steg-procedurer för att fastställa och behandla specifika problem och diagnoser. Serien erbjuder dock inte bara själva böckerna och manualerna, utan innehåller också extramaterial som kan underlätta handledningsprocessen genom att hjälpa terapeuten med tillämpningen av dessa procedurer i det praktiska arbetet.

I det hälso- och sjukvårdssystem som växer fram idag finns det en tilltagande konsensus om att evidensbaserad behandling är det mest ansvarsfulla arbetssättet för alla som professionellt arbetar med psykisk hälsa. Alla kliniskt verksamma behandlare vill erbjuda sina patienter den bästa möjliga vården. Syftet med den här serien är att sprida kunskap och överbrygga informationsklyftan och att göra detta möjligt.

När det gäller evidensbaserade behandlingsprogram som bygger på aktuell forskning och klinisk utvärdering, hittar man den senaste utvecklingen i sammanförda, transdiagnostiska interventioner för de psykiatriska störningar som har gemensamma drag och som svarar på samma terapeutiska procedurer. En djupare förståelse för störningarnas beskaffenhet visar att likheterna i etiologi och latenta strukturer hos många sorters psykiatriska störningar är mer påtagliga än skillnaderna, och att många av störningarna inom en grupp liknar varandra väldigt mycket när det gäller beteendemässiga problem och hjärnans funktion. Många som lider av en psykiatrisk störning eller ett psykiatriskt problem har också många gånger ett annat problem eller en samtidigt förekommande stör-

10

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 10

2013-02-26 10.18

ning, ofta inom samma grupp av störningar. Att se dessa störningar eller problem som besläktade, eller som delar av ett ”spektrum”, är det förhållningssätt som ledande terapeuter och forskare numera väljer, såväl som de DSM-5-arbetsgrupper som arbetar med den nya utgåvan av diagnosmanualen som kommer ut under 2013. Behandlingsprogrammen i den här serien är ”unified”, det vill säga integrerade, eftersom de delar en gemensam och förenad uppsättning terapeutiska procedurer som är effektiva vid en rad olika psykiatriska störningar, såsom känslomässiga störningar, ätstörningar och substansrelaterade störningar. Behandlingsprogrammen är ”transdiagnostiska”, eftersom de är utformade för att kunna användas effektivt vid alla de störningar i en grupp (känslomässiga störningar, substansrelaterade störningar och ätstörningar) som någon kan tänkas ha, i stället för bara en av dem. Genom att arbeta med en enda uppsättning terapeutiska principer blir det enklare och effektivare för kliniker att på ett uttömmande och verkningsfullt sätt bemöta alla de relaterade problem som en patient kan lida av.

Just det här behandlingsprogrammet är alltså inriktat på känslomässiga störningar. I stora drag består denna grupp av alla ångest- eller förstämningsstörningar, såsom panikångest med eller utan agorafobi, social fobi, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, tvångssyndrom och depression. Programmet är också utformat för att passa närbesläktade ”känslomässiga störningar” som hypokondri och andra problem som har att göra med överdriven hälsorelaterad ångest samt många störningar där upplevelsen av dissociation (overklighetskänsla) är en viktig beståndsdel. Det som alla dessa psykiatriska störningar har gemensamt, enligt nya forskarrön, är överdrivet eller olämpligt känslomässigt reagerande följt av en upplevelse av att man inte har någon kontroll över sina känslor.

Utvecklingen av Unified Protocol (UP) började med att de viktigaste principerna i traditionella och empiriskt stödda KBT-

11

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 11

2013-02-26 10.18

behandlingar (kognitiv beteendeterapi; t.ex. Barlow & Craske, 2006) valdes ut och integrerades med framsteg inom forskning på känsloreglering och dysfunktionell känsloreglering (t.ex. Fairholme m.fl., 2010). Det är viktigt att komma ihåg att UP fortfarande betonar de grundläggande principerna inom traditionell KBT-behandling vid känslomässiga störningar, som till exempel utsläckning, genom att förhindra användandet av kognitiva och beteendemässiga undvikandestrategier, beteendemässig, känslomässig och interoceptiv exponering samt identifiering och modifiering av maladaptiva kognitioner.

Det här behandlingsprogrammet rekommenderas generellt sett inte för specifika fobier om detta är det enda problemet och de inte åtföljs av andra känslomässiga störningar. Andra böcker i serien kan vara lämpligare för just det problemet (se Craske, Antony & Barlow, 2006).

David H. Barlow

chefredaktör Unified Transdiagnostic TreatmentsThatWork™ Boston, MA

12

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 12

2013-02-26 10.18

Referenser Barlow, D.H. (2004). Psychological Treatments. American Psychologist, 59, s. 869–878.

Barlow, D.H. (2010). Negative effects from psychological treatments: a perspective. American Psychologist, 65(1), s. 13–20.

Barlow, D.H. & Craske, M.G. (2006). Mastery of your anxiety and panic: client workbook (4:e utg.). New York: Oxford University Press.

Craske, M.G., Antony, M.M. & Barlow, D.H. (2006). Mastering your fears and phobias: therapist guide (2:a utg.). New York: Oxford University Press.

Fairholme, C.P., Boisseau, C.L., Ellard, K.K., Ehrenreich, J.T. & Barlow, D.H. (2010). Emotions, emotion regulation and psychological treatment: a unified perspective. I: A.M. Kring & D.M. Sloan (red.), Emotion regulation and psychopathology: a transdiagnostic approach to etiology and treatment (s. 283–309). New York: Guilford Press.

Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press.

McHugh, R.K. & Barlow, D.H. (2010). Dissemination and implementation of evidence-based psychological interventions: a review of current efforts. American Psychologist, 65(2), s. 73–84.

13

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 13

2013-02-26 10.18

Författarnas tack Vi vill framföra ett varmt tack till följande personer för deras bidrag till utvecklingen av UP och genomförandet av den första kliniska prövningen: Amantia Ametaj, Jenna R. Carl, Molly L. Choate, Benjamin Emmert-Aronson, Mara E. Fleischer, Meghan Fortune, Amanda G. Loerinc, Alex De Nadai, Johanna Thompson-Hollands, Zofia A. Wilamowska och Carolyn Youren.

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 14

2013-02-26 10.18

Innehåll Del 1: Bakgrund för terapeuten 1 Inledande information för terapeuten 19 2 Vad är känslomässiga störningar? 31 3 Grundläggande principer för behandlingen och upplägg av behandlingsprocedurerna 35 4 Översikt över behandlingens format och procedurer 49 Del 2: Behandlingsmoduler 5 Modul 1: Öka motivationen för engagemang i behandlingen 59 6 Modul 2: Förstå känslor 73 7 Modul 2: Känn igen och kartlägg känsloupplevelser 83 8 Modul 3: Övning i känslomässig medvetenhet: att lära sig observera upplevelser 95 9 Modul 4: Kognitiv värdering och omvärdering 115 10 Modul 5: Känslomässigt undvikande 129 11 Modul 5: Känslostyrda beteenden 141 12 Modul 6: Att bli medveten om och tolerera kroppsliga förnimmelser 153 13 Modul 7: Interoceptiv och situationsbaserad känslomässig exponering 165 14 Modul 8: Läkemedel mot ångest, depression och relaterade känslomässiga störningar 179 15 Modul 8: Resultat, vidmakthållande och återfallsprevention 185 Referenser 195 Om författarna 205

15

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 15

2013-02-26 10.18

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 16

2013-02-26 10.18

Del 1: Bakgrund fรถr terapeuten

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 17

2013-02-26 10.18

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 18

2013-02-26 10.18

1 | Inledande information för terapeuten

En förenad, transdiagnostisk behandling vid känslomässiga störningar Under de senaste decennierna har man gjort stora framsteg inom behandlingen av ångest- och förstämningssyndrom. Ett flertal individuella behandlingsupplägg har erhållit empiriskt stöd för behandling av specifika psykiatriska störningar. Framväxande begreppsbildningar kring de huvudsakliga känslomässiga störningarna betonar dock snarare deras likheter än deras olikheter; forskningen tyder på att störningarna överlappar varandra avsevärt när det gäller fenomenologi, gemensam diates 1, alltså sårbarhet för eller benägenhet att utveckla känslomässiga störningar (se kapitel 2 för en utförligare diskussion kring detta), samt att behandlingseffekten för en psykiatrisk störning överförs till andra föreliggande störningar. Därför stöder forskningen ett enhetligt förhållningssätt som tar hänsyn till dessa gemensamma nämnare och som går att tillämpa på en rad olika känslomässiga störningar.

Med utgångspunkt i dessa framsteg har vi skapat ett behandlingsprogram som passar alla ångestrelaterade och unipolära förstämningssyndrom och eventuellt även andra störningar med 1 Medicinsk term för ärftlig, vilket innebär att det finns anlag som medför viss sjukdom eller sannolikhet för sådan sjukdom. (Fackgranskarens anm.)

19

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 19

2013-02-26 10.18

starka känslomässiga komponenter, som många somatoforma och dissociativa syndrom. Unified protocol (UP) drar nytta av rön från forskare inom kognitiv beteendeterapi genom att renodla och sammanfoga grundprinciperna inom de befintliga psykologiska behandlingar som har empiriskt stöd – nämligen att omvärdera maladaptiva kognitiva värderingar, att förändra handlingstendenser som associeras med de problematiska känslorna, att förhindra känslomässigt undvikande och att göra övningar i känslomässig exponering. Behandlingen stöder sig också på upptäckter inom emotionsforskningen och omfattar och behandlar de brister i känsloreglering som är vanliga vid känslomässiga störningar.

I många årtionden har vi beskrivit ångest- och förstämningssyndrom som känslomässiga störningar (Barlow, 1988; 1991; 2002).

Känsloreglering är en process där individen påverkar förekomsten av, intensiteten hos, uttrycken för och upplevelsen av känslor (t.ex.

Gross & Thompson, 2007), och den här processen verkar vara en viktig mekanism bakom utvecklingen och vidmakthållandet av ångest- och förstämningssyndrom. Bristfällig adaptiv 2 känsloreglering är ett grundläggande drag i dessa störningar, då personer med ångest- och förstämningssyndrom ofta använder maladaptiva regleringsstrategier, som bidrar till att symtomen vidmakthålls.

Därför är en ökad uppmärksamhet på känslomässig dysreglering under behandlingen förenlig med den framväxande begreppsbildningen som betonar de underliggande gemensamma nämnarna och som motiveras av aktuella forskningsrön.

2 Adaptiv (motsats: maladaptiv) är ursprungligen ett biologiskt begrepp för ett beteende som har selekterats under evolutionen för att det gynnar överlevnad och fortplantning. Inom psykologin har det dock kommit att användas i en mer överförd bemärkelse om beteenden som är gynnsamma för individens förmåga att anpassa sig och kunna hantera situationer på ett sätt som är ändamålsenligt med avseende på hans eller hennes psykiska välbefinnande, utan direkt koppling till reproduktionsförmågan. På svenska motsvaras därför adaptivt närmast av att vara en bedömning av att ett beteende är ”funktionellt” eller ”ändamålsenligt” i betydelsen långsiktigt värdefullt för individen. (Fackgranskarens anm.)

20

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 20

2013-02-26 10.18

Hur effektivt är Unified protocol?

Den senaste versionen av behandlingsprogrammet testades i en öppen pilotstudie med patienter mellan 18 och 65 år med olika typer av ångeststörningar, som hade sökt hjälp vid Center for Anxiety and Related Disorders (CARD) i Boston. Resultaten från denna studie redovisas i Ellard m.fl. (2010). Studien visade att UP hade en signifikant effekt på alla störningar, på flera olika mått. Utifrån en konservativ användning av algoritmer för att avgöra hur kliniskt signifikanta utfallen var i studier som undersökt KBT-behandling av ångest (t.ex. Roemer & Orsillo, 2007; för en komplett redogörelse, se Ellard m.fl., 2010), svarade 73 procent på behandlingen och 60 procent uppnådde i slutet av behandlingen en hög funktionsnivå. Resultaten var ännu bättre vid uppföljningen efter sex månader, då 85 procent kunde anses ha svarat på behandlingen och 69 procent uppnådde en hög funktionsnivå. Storleken på effekten från den preliminära analysen verkar åtminstone vara jämförbar med dem som rapporteras från liknande studier med redan existerande evidensbaserade KBT-manualer (Barlow, 2008; Barlow, Allen & Basden, 2007; Norton & Price, 2007), och ett antal randomiserade kontrollerade studier är på gång vid vårt center och på andra håll i världen.

Vem är behandlingsprogrammet till för?

UP utvecklades alltså för att hjälpa personer med alla olika typer av ångeststörningar och med unipolär depression. Även om vår senaste randomiserade kontrollerade UP-studie fokuserade på behandling av patienter med DSM-IV-diagnoserna paniksyndrom med och utan agorafobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom och social fobi, har UP även med framgång använts i öppna studier av behandling av posttraumatiskt stressyndrom, agorafobi utan anamnes på paniksyndrom, specifika fobier, hypokondri och egentlig depression. Vi tror också att UP kan vara lämplig vid be21

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 21

2013-02-26 10.18

handling av symtom på dessa störningar hos patienter som inte uppfyller alla kriterier för ångest- eller förstämningssyndrom och som därför skulle kategoriseras som ångest- eller förstämningssyndrom utan närmare specifikation (UNS), och även för patienter vars symtom inte är tillräckligt svåra men som ändå riskerar att uppfylla alla kriterier för en störning.

Förekomst av andra emotionella problem I nuläget är det mycket som tyder på att de olika ångest- och förstämningssyndromen överlappar varandra. På diagnosnivån märks detta framför allt genom den höga förekomsten av komorbiditet, både i nuet och i ett livslångt perspektiv (t.ex. Brown m.fl., 2001; Kessler m.fl., 1996; 1998). Det är inte alls ovanligt att personer med ett ångest- eller förstämningssyndrom har eller visar tecken även på andra psykiatriska störningar. Flera samtidiga problem utesluter dock inte behandling med UP. Faktum är att UP, till skillnad från behandlingsmanualer för enstaka psykiatriska störningar, utvecklades för att hantera den kliniska verkligheten med komorbida tillstånd och kan användas för att behandla flera samtidigt förekommande störningar tillsammans. Det här överensstämmer med våra initiala forskningsresultat som stöder effektiviteten av UP vid samtidig behandling av flera olika problem (Ellard m.fl., 2010).

Bedömning och observation Terapeuten kan vilja utreda om patienten lider av en eller flera känslomässiga störningar med hjälp av Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV), som tagits fram för just detta syfte. Den här semistrukturerade, diagnostiska, kliniska intervjun fokuserar på DSM-IV-diagnoserna ångestsyndrom och de förstämningssyndrom som de hänger samman med, somatoforma störningar och drog- och alkoholberoende. Informationen som erhålls från intervjun gör det möjligt för kliniker att ställa olika diagnoser och få en tydlig bild av 22

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 22

2013-02-26 10.18

nivån och svårighetsgraden hos diagnosen. ADIS-IV finns att få tag på via Oxford University Press. Naturligtvis rekommenderas även en läkarundersökning för att utesluta medicinska åkommor som kan ligga bakom eller förvärra patientens symtom.

Det finns flera olika standardiserade självskattningsformulär som kan ge nyttig information till fallformulering och planering av behandlingen och för att utvärdera den terapeutiska förändringen.

Bland annat kan man använda metoder som självskattningsversionen av Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS-SR; efter Goodman m.fl., 1989), självskattningsversionen av Panic Disorder Severity Scale (PDSS-SR; efter Shear m.fl., 1997), Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer m.fl., 1990) och Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick & Clarke, 1998). Det finns naturligtvis även många andra bra skalor som kan användas i stället för dessa.

När det gäller skalor som spänner över olika känslomässiga störningar har vi använt Beck Depression Inventory-II (BD-III; Beck, Steer & Brown, 1996) och Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck m.fl., 1988; Beck & Steer, 1990; Steer m.fl., 1993) som huvudsakliga mått på depressiva symtom respektive ångestsymtom. Dessutom rekommenderar vi de två icke-diagnosspecifika måtten på ångest och depression som återfinns i kapitel 3 i arbetsboken. Dessa metoder – Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS; Norman m.fl., 2006) och Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS), en metod som vi utvecklade ur OASIS för att bedöma symtom på depression – är fortlöpande mått på ångest- och depressionsrelaterad symtomstyrka och funktionsnedsättning och kan användas för flera olika och samtidiga psykiatriska störningar.

Terapeuten kan också ha nytta av att undersöka patientens funktionsnedsättning och livskvalitet. Ett antal pålitliga och väl validerade instrument finns till för just detta syfte, till exempel Work and Social Adjustment Scale (WSAS; en bearbetning av en skala som introducerades av Hafner & Marks, 1976), Rand-modified Medical

23

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 23

2013-02-26 10.18

Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (Rand MOS SF36; Hays, Sherbourne & Mazel, 1993) samt Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, Cornell & Villanueva, 1992).

Läkemedel Många av de patienter som söker hjälp för känslomässiga svårigheter tar redan psykofarmaka. Vi har märkt att patienter som kommer till vår klinik i regel har recept på låga doser av högpotenta benzodiazepiner, som Xanor® och Temesta®, eller antidepressiva medel som SSRI, till exempel Seroxat® och Fontex®, SNRI, till exempel Efexor®, och i mindre utsträckning tricykliska antidepressiva medel. Man vet ännu inte exakt hur kombinationen av läkemedel och KBT-behandlingar fungerar, och det återstår fortfarande att empiriskt undersöka vad som är det mest effektiva sättet att kombinera läkemedel med KBT. Därför avråder vi patienter från att avbryta medicineringen innan de börjar behandling med UP. I stället ger vi rådet att fortsätta med en stabil dos av det nuvarande läkemedlet medan de genomgår programmet.

Om det inte är kliniskt motiverat, avråder vi patienten från att öka läkemedelsdosen och från att börja med nya preparat under behandlingens gång. Om patienten börjar ta ett nytt läkemedel under behandlingen, kan det bli svårt att avgöra om förändringarna (vare sig de är positiva eller negativa) har att göra med medicinen (eller dess biverkningar), behandlingen eller en kombination av båda två. Det kan bli förvirrande för terapeuten och frustrerande för patienten, och det kan leda till ett sämre behandlingsresultat i slutändan. Dessutom kan vissa preparat, som till exempel benzodiazepiner, få en rad negativa effekter om de tas regelbundet.

De kan minska motivationen för att öva på färdigheterna som man lär sig i programmet och dämpa känslornas intensitet, vilket gör det svårt för patienten att dra full nytta av exponeringsövningarna i slutet av programmet. Om medicinerna används för att dämpa den 24

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 24

2013-02-26 10.18

känslomässiga intensiteten (som vid kulmen av en panikattack), kan de också stödja maladaptiva känsloreaktioner genom negativ förstärkning. För vissa patienter kan medicinerna bli trygghetssignaler som kan störa förmågan att ändra missbedömningar av fara.

Enligt teorin om tillståndsberoende inlärning kan det hända att färdigheter som lärs in under påverkan av ett preparat inte förs vidare till de tillfällen då preparatet inte används. Merparten av dessa problem förknippas med högpotenta benzodiazepiner och verkar inte förekomma tillsammans med antidepressiva medel. Slutligen kan det också hända att patienter tror att förändringarna beror på medicinerna och att det därför blir svårt att få dem att känna att de klarar av att konfrontera situationer de är rädda för. Detta kan i sin tur begränsa deras förmåga att trappa ner på eller avsluta medicineringen när behandlingen väl är över.

Vi har sett att många patienter som framgångsrikt gått igenom hela arbetsboken trappar ner på eller slutar med medicinerna på egen hand, utan att terapeuten behöver uppmana till det. Trots detta finns det i kapitel 14 i den här manualen (motsvarande kapitel 13 i arbetsboken) information som kan vara till hjälp för patienter som vill sluta med sina mediciner.

Vem bör hålla i behandlingen?

Behandlingens begrepp och tekniker presenteras så pass detaljerat i den tillhörande arbetsboken för patienter att de flesta som arbetar med psykisk hälsa professionellt bör kunna hålla i behandlingen. Vi har dock några rekommendationer för grundläggande krav. Vi tror att det är viktigt att terapeuten är bekant med grundprinciperna i kognitiv beteendeterapi. Dessutom bör terapeuten vara väl införstådd med principerna bakom de specifika behandlingsprocedurer som presenteras i patientens arbetsbok. Det gör det möjligt för terapeuten att anpassa material efter enskilda patienters behov och klara av problem som kan uppstå under behandlingen. Slutligen, och 25

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 25

2013-02-26 10.18

viktigast av allt, rekommenderar vi att terapeuten läser på om känslomässiga störningar. Grundläggande information presenteras i kapitel 2 i den här manualen med rekommendationer för fördjupning.

Fördelar med att använda en arbetsbok Den första delen av ”revolutionen” i utvecklingen av effektiva psykologiska behandlingar har varit ”manualiserandet” av behandlingar under det senaste årtiondet. Dessa strukturerade program gjordes så pass detaljerade att terapeuter fick tillräckliga instruktioner för att kunna förmedla dem på just de sätt som visat sig vara effektiva. Samma sak gäller för UP, även om denna manual framför allt är inriktad på förmedling av effektiva terapeutiska procedurer med empiriskt stöd, i stället för att ge specifika instruktioner för behandling av symtom som hör ihop med en viss diagnos eller psykiatrisk störning. Detta innebär inte att terapeutiska färdigheter inte längre behövs för att uppnå ett optimalt behandlingsresultat.

Tvärtom är dessa färdigheter ovärderliga när patienten arbetar med programmet.

Den andra delen av denna ”revolution” är att man utvecklar en version av det strukturerade programmet som är lämplig att distribuera direkt till patienter som arbetar under handledning av en terapeut. Målsättningen med UP-arbetsboken är att vara ett bra exempel på en vetenskapligt hållbar guide, där språket ligger på patientens nivå, och som kan vara ett värdefullt komplement till program som förmedlas av sakkunniga inom flera olika discipliner.

Det finns flera fördelar med detta, vilket vi kommer att beskriva närmare i det följande.

Utveckling i egen takt Arbetsboken gör det möjligt för patienten att gå framåt i sin egen takt. Vissa patienter kanske vill gå snabbare fram med programmet och planera in täta sessioner, medan andra kanske väljer att 26

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 26

2013-02-26 10.18

gå långsammare fram på grund av att annat upptar deras tid, till exempel arbete eller resor. Det kan vara mycket givande att ha tillgång till arbetsboken och kunna repetera mellan oregelbundna inplanerade sessioner.

Bra referensmaterial Även om patienten verkar ha förstått materialet under sessionen, är det vanligt att han eller hon glömmer bort viktiga detaljer eller blir förvirrad efter sessionen. En av de största fördelarna med arbetsboken är att den möjliggör repetition av behandlingsbegrepp, förklaringar och instruktioner mellan sessionerna. Dessutom utgör den ett lättillgängligt referensmaterial för patienter som upplever starka känslor. Detta kan vara viktigt under inlärningsprocessen, eftersom det blir lättare att förstå behandlingens begrepp och hur dessa procedurer kan tillämpas på ett effektivt sätt om man kan gå tillbaka till informationen och använda färdigheterna ” här och nu”.

Tillgänglig för familjemedlemmar och vänner Forskning vid vårt center har visat att det finns betydande fördelar med att låta familjemedlemmar, särskilt make, maka eller annan partner, ta del av och ibland (under terapeutens överinseende) engageras i behandlingen (t.ex. Barlow, O’Brien & Last, 1984; Cerny m.fl., 1987). Ett exempel på detta är en studie av patienter med paniksyndrom med agorafobi, där de patienter vars partner var engagerad i behandlingen uppvisade bättre resultat vid uppföljningen två år senare än de patienter vars partner inte deltog. Chambless och Steketee (1999) har i sin forskning funnit liknande resultat, då man visade att patienter vars familjemedlemmar var väldigt fientligt inställda i början av terapin uppnådde sämre behandlingsresultat.

Icke-fientlig kritik, å andra sidan, eller att ifrågasätta vissa beteenden utan att vara otrevlig, ledde till bättre behandlingsresultat. En senare studie av Zinbarg, Lee och Yoon (2007) gav identiska resultat.

27

978-91-27-13433-1_UP_terapeutmanual.indd 27

2013-02-26 10.18

Huvudförfattare är David H. Barlow, professor i psykologi och psykiatri och en av världens mest framträdande psykoterapiforskare.

Manualen har fackgranskats av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut. ”Unified protocol lyfter fram känslorna som en mycket viktig aspekt av det mänskliga fungerandet och möter behovet av en användbar arbetsmodell i den kliniska verkligheten, där hög samsjuklighet är vanlig.”

Ur bokens svenska förord av Anna Kåver, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och handledare i KBT.

David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Terapeutmanual

Unified protocol är en banbrytande psykologisk behandlings­ form som utgår från det som är gemensamt för olika tillstånd istället för det diagnosspecifika. Upplägget tillvaratar forsk­ ningsrön som visar att många psykiatriska diagnoser över­ lappar varandra vad gäller uppkomst samt sårbarhets­ och vidmakthållandefaktorer.

Behandlingsprogrammet syftar till att hjälpa personer med de flesta typer av ångestsyndrom och depression, liksom relaterade tillstånd som präglas av känslomässiga svårigheter.

En stor fördel är att det kan användas oavsett om personen lider av en eller flera diagnoser. Innehållet bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT) och boken ger lättfattlig och detaljerad information om hur varje session ska genomföras. Målet är att hjälpa klienten att bättre hantera känslomässigt obehag, genom att förstå och reglera sina känsloupplevelser och att lära sig agera ändamålsenligt.

Terapeutmanualen riktar sig till yrkesverksamma kliniker med utbildning i KBT samt till studerande. På bokens webb­ plats finns formulär och annat arbetsmaterial. Manualen ska användas ihop med Unified protocol – Arbetsbok, som innehåller psykoedukation, övningar och hemuppgifter för klienten.

UNIFIED PROTOCOL

Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Todd J Farchione · Christopher P Fairholme Kristen K Ellard · Christina L Boisseau Laura B Allen · Jill Ehrenreich-May

Terapeutmanual

ISBN 978-91-27-13433-1

9 789127 134331

UP_terapeutmanual.indd 1-3

2013-02-27 22:13