9789147093878 by Smakprov Media AB

lars lind

för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet. Urban Säfwenberg är verksamhetschef för akutsjukvården på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Thomas Olsson är överläkare på medicinkliniken i Gävle.

urban säfwenberg

medicin

Arbetet med den första versionen av denna bok startade då samtliga för fattare arbetade på Sektionen för akut internmedicin, Akademiska sjuk huset i Uppsala. I dag är Lars Lind professor i medicin vid Institutionen

akutmedicin

Akutmedicin beskriver omhändertagandet av patienter som söker för akut medicinsk sjukdom eller intoxikation. För varje tillstånd får läsaren en snabb överblick över orsaker, symtom och kliniska fynd, diagnostik samt aktuella behandlingsåtgärder. Akutmedicin är indelad i fyra delar. Den första tar upp differential diagnoser vid några vanliga symtombilder. De följande två behandlar olika medicinska diagnoser samt intoxikationer. Slutligen beskrivs tillstånd, behandlingsprinciper och tekniker som traditionellt används inom medi cinsk intensivvård. Bokens enhetliga och detaljerade struktur gör att den fungerar utmärkt som praktisk handbok att ha i rockfickan för läkare, sjuksköterskor och medicinstuderande inom akutmedicin.

thomas olsson

Best.nr 47-09387-8 Tryck.nr 47-09387-8

tredje upplagan

ISBN 978-91-47-09387-8 © 2009 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör Christina Brynolfsson Omslag Anna Hild Typografi Nette Lövgren Layout/original ord & form, Gudbrand Klæstad Illustrationer AB Typoform

Första upplagan 1999 Andra upplagan 2005 1 Tredje upplagan 2009

Tryck STIGE S.p.a. Turin, Italien 2009 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovs rättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 92 00 www.liber.se kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Innehåll 7 Förord 9 Symtom 11 Allergi 12 Bensvullnad 12 Bröstsmärta 13 Buksmärta 16 Dyspné 17 Feber 19 Huvudvärk 20 Ikterus 20 Inflammation 21 Koma 24 Kramper 25 Neurologiska bortfallssymtom 26 Synkope 27 Yrsel 29 Diagnoser 31 Abstinens vid alkoholmissbruk: delirium tremens och akut Wernicke–Korsakoff 32 Allergisk/anafylaktisk reaktion 34 Anemi 36 Aortadissektion 37 Artäremboli 38 Artrit, akut 40 Arytmier Takyarytmier 40 Bradyarytmier 50 Pacemaker 52 Förmaksflimmer 54 57 Astmaanfall, akut 58 Blödande esofagusvaricer 60 Blödningskomplikationer/överdosering vid antikoagulantiabehandling Heparin 60 Waran 61 62 Borreliainfektion

62 63 64 66 68 69 71 73 75 75 76 77 78 90 92 94 95 96 97 99 99 100 101 102 103 104 106 107 108 110 113

Bältros (hepes zoster) Diabetes insipidus Diabetesketoacidos Djup ventrombos (DVT) Drunkningstillbud Elolyckor Endokardit Typer 71 Epilepsi Status epilepticus 74 Erysipelas (rosfeber) Guillain–Barré Hemolys Hepatit, akut Hjärtinfarkt – angina pectoris Hjärtinfarkt 78 Komplikationer vid trombolys 84 Komplikationer vid hjärtinfarkt 85 Instabil angina pectoris 87 Stabil angina pectoris 89 Hjärtsvikt Huggormsbett Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom Hyperkalcemi Hyperkalemi Hypertensiv kris Hypoglykemi Hypokalcemi Hypokalemi Hypotermi Hypotyreos – myxödemkoma Kolit, svår Kortisolbrist – Mb Addison – hypofysinsufficiens Addisonkris 105 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Leukemi, akut Leversvikt, akut Lungemboli Meningit/encefalit

115 116 117 118 119 120 122 124 125 127 129 129 131 134 135 136 136 138 139

Migrän Myasthenia gravis Nephropatia epidemica (sorkfeber) Njursvikt, akut Orostillstånd/konfusion Perimyokardit Pleurit Pneumoni Pneumotorax Sepsis/septisk chock SIADH Skallskador Stroke Subaraknoidalblödning Temporalisarterit Tyreoidit, subakut (de Quervain) Trombocytopeni Tularemi (harpest) Tyreotoxikos

141 143 143 149

Intoxikationer Allmänt omhändertagande Handläggning på akutmottagningen Behandling vid förgiftning som ger breddökade QRS–komplex 147 Psykiatrisk bedömning 148 Vårdnivåbedömning 148 Läkemedelsbetingade förgiftningar Acetylsalicylsyra 149 Bensodiazepiner 150 Betareceptorblockerande medel 151 Dextropropoxifen 152 Digitalis 153 Järnpreparat 155 Litium 156 MAO-hämmare 157 Neuroleptika 158 Paracetamol 159 Serotoninåterupptagshämmare 191 Tricykliska antidepressiva 162

164 170 173

Icke-läkemedelsbetingade förgiftningar Brandrök 164 Etylenglykol 165 Kolmonoxid 166 Metanol 168 Retande gaser 169 T-sprit 169 Svampförgiftningar Intoxikation av narkotiska droger Ecstasy 173 GHB 175 Kokain/crack 175 Amfetamin 176 LSD 177 Opiater 178

179 181 181 182 183 184 185 185 187 188 193

Medicinsk intensivvård Artärnål CPAP/BiPAP Central venkateter (CVK) Chocktillstånd Disseminerad intravasal koagulation (DIC) Hypoxi Nutrition Syra–basrubbningar Vasoaktiva läkemedel i injektions- eller infusionsform Vätskebalansrubbningar

196 Förkortningar 198 Register

Förord Denna bok i akutmedicin har utvecklats via ett kompendium för medicinjouren på Akademiska sjukhuset. Då efterfrågan på detta kompendium blivit stor även från andra sjukhus har vi valt att sammanställa materialet till denna bok, som är uppdelad i fyra delar. I den första delen tas differentialdiagnoser vid olika symtombilder upp. I de följande delarna behandlas olika diagnoser och terapiförslag samt intoxikationer och i den fjärde delen diskuteras tillstånd, behandlingsprinciper och tekniker som traditionellt används inom intensivvården. För att boken praktiskt ska kunna användas i akuta situationer har vi valt att ange preparatnamn i flertalet fall och inte substansnamn. Preparaten är valda enligt våra lokala traditioner, och detta kan skilja sig åt mellan olika sjukhus. Vid arbetet med det initiala kompendiet ingick även Elisabeth Ejerblad, Urban Waern och Anna Edsfors Åleskog i redaktionen. Ulla Backman, Kristina Carlson, Anders Hägg, Martin Höglund, Christer Jansson, Anders Karlsson, Milos Kesek, Karin Larsson, Bertil Lindahl, Ewa Lundgren, Lars Lööf, Lars Rönnblom, Jan Schölin, Andreas Terént, Johan Wernlund och Lars Wibell har granskat eller skrivit avsnitt i denna bok. Till er alla och till vår sekreterare Solveig Karlsson riktar vi ett varmt tack för värdefulla insatser. På insidan av bokens pärmar finns ett schema för avancerad hjärt– lungräddning. Vi förutsätter att läsarna har gått en kurs i avancerad HLR. Vi är tacksamma om de läsare av boken som har förslag på förändringar eller tillägg till nästa upplaga tar kontakt med oss, t.ex. via e-mail lars.lind@medsci.uu.se. Uppsala, augusti 1999 LARS LIND

MATS-OLA MATTSSON

THOMAS OLSSON

URBAN SÄFWENBERG

8 Även om man kan tycka att utvecklingen ibland går långsamt har handläggandet av många akuta sjukdomstillstånd förändrats. Efter sex år är en uppdatering av denna bok nödvändig för att vara ett aktuellt och användbart verktyg för arbetet på landets akutmottagningar. Till denna utgåva har vi framför allt uppdaterat diverse behandlingar som har hunnit bli omoderna. Uppsala, november 2005 LARS LIND

THOMAS OLSSON

URBAN SÄFWENBERG

Till denna utgåva har vi uppdaterat diverse behandlingar som har hunnit bli omoderna. Vi har också kompletterat med en rad olika akuta infektionssjukdomar. Inspirerade av våra kollegor i Stockholm har vi dessutom försett dignoserna med diagnoskoder. Uppsala, oktober 2009 LARS LIND

THOMAS OLSSON

URBAN SÄFWENBERG

Symtom

Oavsett vilket symtom patienten söker för måste man alltid börja med att först kontrollera de vitala funktionerna: andning, cirkulation och medvetandegrad.

Allergi Allergi är en manifestation som snabbt kan leda till andningspåverkan och chock. Tänk därför på att övervaka patienten till dess att symtomen förbättrats. De vanligaste allergiska symtomen är urtikaria, ansikts-, läppoch ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt gastrointestinala symtom. OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Ge syrgas. Sätt intravenös nål. Anafylaktisk chock. Adrenalin ges intravenöst (0,5 mg). Ge även stero ider och antihistamin, t.ex. Tavegyl, intravenöst. Ge rikligt med kolloid/ Ringer-acetat intravenöst. Intensivvårdsfall. Luftvägspåverkan med stridor. Vid larynxödem, ge steroider intravenöst. Ge även adrenalin och Tavegyl intravenöst. Intensivvårdsövervakning med intubationsberedskap krävs. Kontakta narkosjour snabbt. Astma. Vid förlängt exspirium, ge inhalation med beta-2-stimulerare och steroider intravenöst. Respiratorbehandling krävs vid uttalad hypoxi och/ eller CO2-retention. MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Quinckeödem. Läpp- och ögonsvullnad utan andningspåverkan. Kortison/ Tavegyl kan oftast ges per os. Patienten observeras till dess att symtomen förbättrats. Urtikaria utan allmänpåverkan och andra symtom: Pröva antihistamin per os.

Bensvullnad Vid ensidig bensvullnad måste man utesluta djup ventrombos. En första åtgärd är därför att mäta benens, speciellt underbenens, sidoskillnad. MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Djup ventrombos karakteriseras av subfebrilitet, ömhet, rodnad och konsistensökning, framför allt i vaden. Flebografi/ultraljudsundersökning utförs för att kunna ställa diagnos. Ge lågmolekylärt heparin/Waran. Övriga diagnoser där bensvullnad är ett symtom är: Bakercysta, hjärt- eller njursvikt, erysipelas, tromboflebit, venös insufficiens eller lymfstas.

Bröstsmärta Bröstsmärta är ett vanligt och allvarligt symtom på akutmottagningen. Ta alltid ställning till om patienten är ett fall för hjärtintensivvårdsavdelningen och om eventuell trombolys/revaskularisering ska göras. Ge smärtstillning och syrgas. Ta hjärtinfarktprover och sätt intravenös nål. Utför EKG och gör eventuellt lungröntgen. OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Hjärtinfarkt. Om EKG visar ST-höjningar, överväg trombolys/akut PCI/ PCI. Dissekerande aortaaneurysm. Gör DT torax för att bekräfta diagnosen. Ta kontakt med kirurg/toraxkirurg. Övertryckspneumotorax. Snabb punktion kan vara livräddande. Stor lungemboli. Symtomen är hypoxi och smärta. Gör spiral-DT torax samt eventuellt trombolys. Perimyokardit med uttalade EKG-fynd. Generella ST-höjningar eller T-vågsförändringar ses. Övervaka patienten med EKG och ekokardiografi.

Symtom

MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Angina pectoris. ST-sänkningar och T-vågsförändringar är typiska för angina pectoris. Ta upp anamnes, ta hjärtinfarktsprover och ett EKG. EKG-övervaka patienter med instabil angina. Pleurit. Symtomen är flanksmärta och feber. Gör lungröntgen. Esofagit. Tillståndet är ofta lägesrelaterat och kan även vara relaterat till födointag. Gallvägssjukdom karakteriseras av värk vid höger arcus. Övrigt. Tietzes syndrom och andra torakocervikala smärttillstånd kan orsaka en bröstsmärta som liknar anginös smärta. Bröstsmärta kan också vara psykogent betingad.

Buksmärta Buksmärta är ett symtom där sjukdomar som kräver kirurgisk intervention alltid måste uteslutas. Akuta buksmärtor handläggs därför oftast av kirurg eller medicinjour/kirurgjour i samarbete. Kirurg konsulteras alltid vid défense och peritonitmisstanke. Vid alla fall av buksmärta är de första åtgärderna följande: ppTa en noggrann smärtanamnes (debut, lokalisation, utstrålning, svårighetsgrad, typ, relation till kroppsläge, andning och matintag). Ta även upp anamnes avseende avföring, gasavgång och miktion. ppOrdinera fasta och sätt ett intravenöst dropp, exempelvis Rehydrex 2,5 % eller buffrad glukos 2,5 %. När stora vätskeförluster förekommer, t.ex. vid ileus, krävs kolloid/kristalloidinfusion i större skala. ppUndvik om möjligt smärtstillande medicinering till dess att diagnosen har ställts. ppGör upprepade bukpalpationer (glöm inte per rektum). Finns det tarmljud? ppTänk även på diabetes (det är inte ovanligt med buksmärtor vid diabetesdebut), akut intermittent porfyri (som är ovanligt, samla urinporfobilinogen) och herpes zoster (ensidig smärta). ppVar frikostig med EKG (diafragmal infarkt) och lungröntgen (pleurit, pneumoni, esofagusruptur) om diagnosen är oklar.

14 OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Aortaaneurysm/dissektion. Utför DT buk med intravenös kontrast för att fastställa diagnos. Vid chockbild, ge snabb infusion av kolloid/kristalloi der/blod och ta patienten direkt till operation, där diagnosen kan ställas via ultraljud. Kontakta kärlkirurg/toraxkirurg. BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Tarmischemi/mesenterialkärlstrombos/emboli. Blodig diarré är vanligt. Intermittent smärta förekommer ofta, och det är diskrepans mellan smärta och bukstatus i tidigt skede. Peritonit ses vid genomvandring av bakterier. Oftast krävs laparotomi för att få denna diagnos. Njursten. Det är vanligt med flanksmärtor, som ibland strålar ned i ljumsken. Röda blodkroppar ses i urinprov. Utför eventuell akut urografi för att fastställa diagnosen. Patienten har oftast inte bukstatus. Ge smärtstillning, t.ex. med NSAID-preparat (t.ex. Voltaren 75 mg intramuskulärt). Gallsten/kolecystit. Smärta under höger arcus är vanligt och kan även stråla ut i höger axel. Smärtan och febern är mer konstanta vid kolecystit och av intervallkaraktär vid gallstensanfall. Ge smärtlindring, t.ex. med NSAID (t.ex. Voltaren 75 mg intramuskulärt). Ta leverprover vid kolecystit. Pankreatit. Smärta under vänster arcus förekommer, eventuellt strålar den ut i flank, rygg och vänster axel. Vänstersidig pleuraretning med exsudat kan ses. Har patienten etylanamnes? Fördubbling av S-amylas krävs för diagnos. Följ DIC-prover samt S-Ca (hypokalcemi) i svåra/medelsvåra fall. Fasta ordineras. Sätt eventuellt duodenalsond. Ordinera antibiotika i medelsvåra fall. Svåra fall är IVA-fall! Ventrikel-/tarmperforation. Var frikostig med buköversiktsröntgen hos äldre patienter, som ofta har mildare symtom vid perforation. Fråga efter fri gas. Alla perforationer har dock inte fri gas. Totalkolit. Oftast finns en tidigare kolitanamnes, men totalkolit kan vara debutsymtom. Utför buköversiktsröntgen. Fråga efter kolondilatation. Ileus karakteriseras av en förhindrad tarmpassage på grund av t.ex. tumör, brid, volvulus, invagination eller inklämt bråck. Symtomen är inter vallsmärtor, kräkningar och utebliven gasavgång. Utför buköversikts

Symtom

röntgen. Fråga efter vida tarmar och vätskenivåer. Gör eventuellt även passageröntgen. Ges rikligt med kolloid/kristalloidvätska intravenöst preoperativt. MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Appendicit. Patienterna är oftast yngre, men appendicit förekommer i alla åldrar! Det initiala symtomet är smärta centralt i buken och senare smärtvandring nedåt höger kvadrant. Patienten är måttligt febril. LPKstegring. Ofta normal CRP. Vanliga differentialdiagnoser hos kvinnor är extrauterin graviditet (ta graviditetstest!) och salpingit (har förhöjd CRP). Eventuellt laparoskopifall. Divertikulit förekommer oftast hos äldre personer. Framför allt sigmo ideum är engagerad. Smärta i vänstra delen av buken är typiskt. Ordinera antibiotika och tarmvila. Kolonröntgen/koloskopi utförs i lugnt skede för att fastställa diagnosen. Gastroenterit. Ta expositionsanamnes. Smärtan är oftast snabbt isättande. Om sjukdomsförloppet är långdraget, gör fecesodling för salmonella/shigella, dysenteri, campylobacter, yersinia m.fl. Ulcus ventriculi/duodeni karakteriseras av smärtor i epigastriet. Dia gnosen ställs med gastroskopi. Ta prov för Helicobacter. Ordinera protonpumpshämmare och antibiotika för eradikeringsbehandling. Vid hematemes/melena är patienten inläggnings- alternativt IVA-fall. Följ Hb eller EVF! Utför eventuellt akut gastroskopi. Fråga efter etylanamnes och läkemedelsanamnes (salicylsyra, NSAID, kortison, Waran). Om koagulationsstörning förekommer, undersök PK och trombocyter. Bråck. Ljumskbråck är vanligast, men även navelbråck förekommer. Kan ge ileussymtom. Kan ofta reponeras. Akut operation kan krävas om bråcket är smärtande och inte reponibelt. Förstoppning. Ta anamnes. Buköversiktsröntgen kan ge diagnos. Laxantia per os eller lavemang kan vara nödvändigt. Ulcerös kolit/morbus Crohn. Sjukdomen debuterar oftast hos yngre personer. Frekventa och eventuellt blodiga/slemmiga diarréer är karakteristiskt. SR-stegring, anemi och lågt S-albumin är typiska fynd. Rekto-/ koloskopi fastställer diagnosen.

Dyspné Dyspné är ett tillstånd som snabbt kan bli livshotande om hypoxi föreligger. Ge därför alltid syrgas till patienter med dyspné som kommer in akut – men följ artärblodgaser! Gör pulsoximetri, ta EKG, mät blodtrycket och sätt intravenös nål. OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Luftvägshinder. Orsaken är ofta främmande kropp, aspiration eller epiglottit. Vid inspiratorisk stridor, sug rent och utför eventuellt laryngoskopi. Kontakta narkosjour och/eller öronjour. Oftast IVA-fall! Övertryckspneumotorax förekommer oftast efter trauma. Nedsatt andningsljud är vanligt. Punkteras med grov nål. Stor lungemboli. Gör spiral-DT torax för att fastställa diagnos. Överväg trombolys. Astma. Vid exspiratorisk stridor, ge beta-2-stimulerare och steroider. Respiratorbehandling kan krävas vid acidos. Lungödem. Undersök vad som är utlösande orsak: Hjärtinfarkt? Njursvikt? Ordinera furosemid, morfin, nitroglycerin och CPAP (se avsnittet Hjärtsvikt). ARDS förekommer efter större trauma, brännskada eller sepsis. Patienten behöver oftast respiratorbehandling. MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Vid följande tillstånd är handläggningen oftast mindre brådskande: kronisk bronkit, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med måttlig försämring, pneumoni, lindrig hjärtsvikt, psykogen hyperventilation, känd lungsjukdom med försämring (sarkoidos, tbc, alveolit, lungcancer).

Symtom

Feber Feber är ett vanligt symtom som förekommer vid en mängd olika tillstånd. Vid de flesta tillstånd är handläggningen mindre brådskande. Det finns dock febertillstånd som kräver omedelbar handläggning. OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Septisk chock. Oftast hög feber och hypotension, för handläggning se avsnittet Sepsis. Meningit. Nackstyvhet och medvetandepåverkan är typiskt. Herpesencefalit. Medvetandepåverkan, generella kramper och fokala symtom kan ses (se avsnittet Meningit). Endokardit med hemodynamisk påverkan. Sök efter nytillkomna blåsljud. ORSAKER

Det är viktigt att ta reda på feberns orsaker med utgångspunkt i följande faktorer: ppBakteriell genes (eller andra mikroorganismer där specifik terapi hjälper) ppVirusgenes ppInflammation utan påvisbar infektion ppÖvriga, se vidare nedan. DIAGNOS

För att ställa rätt diagnos tänk på följande: ppFeberanamnes (högfebril, subfebril, slängande feber, konstant feber, frossaepisoder, remitterande feber). ppExpositionsanamnes för bakterier/virus. Utlandsvistelse? ppStatus: Undersök lymfkörtlar. Finns leverförstoring/mjältförstoring, blåsljud över hjärtat, petekier, nackstyvhet, artralgier, dunkömhet över njurloger, ömhet över urinblåsa? Bukstatus. ppInfektionsprover: SR, CRP, LPK, poly/mono (diff). Gör riktad provtagning mot tänkbar genes. ppLungröntgen och urinundersökning. Utförs eftersom pneumoni och urinvägsinfektion är vanliga feberorsaker, speciellt hos äldre patienter.

18 ppOdlingar av blod, urin, nasofarynx, eventuellt svalg, feces vid diarré, eventuellt sårodling samt av likvor vid cerebral påverkan. ppAuskultera alltid hjärtat. Misstänk endokardit vid långdragen sub febrilitet. Bakteriell genes. Oftast ses förhöjning av SR, CRP, LPK och polymorf nukleära leukocyter. Vänsterförskjuten diff. Vid svår sepsis kan leukopeni förekomma. Sätt in antibiotikaterapi efter troligt agens. Odla innan antibiotika sätts in! Virusgenes. Måttlig SR- och CRP-stegring. Normal LPK. Eventuellt ses monocytövervikt. Specifik terapi finns oftast inte. Tänk på HIV-diagnostik vid oklar feber!

Övriga mikroorganismer ppMykobakterier: Tbc. Hög SR, anemi, normal LPK. Engagemang i lungor/ skelett/njurar/meningit/miliar form. Diagnos via PPD, direktmikroskopi på sputum, odlingar, PCR. Specifik kemoterapi finns. ppMykoplasma/legionella/klamydia: Pneumonier. Hög SR, inte säkert hög LPK. Behandlas med tetracykliner eller erytromycin. ppBorrelia: Erytem. Neurologiska symtom samt led- och muskelvärk är vanliga. Behandlas med penicillin. ppSvampinfektioner: Drabbar framför allt immunsupprimerade patienter. Candida, aspergillus, kryptokocker är vanligast. Behandlas med amfotericin B, flukonazol eller flucytosin m.m., allt efter svårighetsgrad och agens. ppPneumocystis carinii-pneumoni: Drabbar företrädesvis immunsupprimerade patienter, speciellt patienter med aids. ppTropiska sjukdomar: Malaria, hemorragisk feber, tyfus, rickettsia m.fl.

Symtom

Huvudvärk Huvudvärk kan ha en mångskiftande etiologi. Följ patientens med vetandegrad och undersök övrig neurologi, puls samt blodtryck. Gör DTundersökning av hjärna på vida indikationer, speciellt vid neurologiska symtom. OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Meningit. Feber och nackstyvhet föreligger. Gör lumbalpunktion för dia gnos och behandla med antibiotika. Kontakta infektionsjour. Akut epidural-/subduralblödning. Utför DT hjärna omedelbart! Ta om gående kontakt med kirurg/neurokirurg! Subaraknoidal/intracerebral blödning. Utför DT hjärna omedelbart! Ta omgående kontakt med neurokirurg! MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Cerebral abscess, hjärntumör. Eventuellt feber. Dränage och tryckövervakning (ICP) kan krävas. Kontakta neurokirurg. Kroniskt subduralhematom. Föreligger trauma? Tänk på detta vid behandling med Waran. Temporalisarterit. SR är hög, oftast > 100. Tinningömhet och tuggclaudicatio ses. Gör provexcision av arteria temporalis. Behandla med steroider. Migrän/Hortons syndrom. Oftast halvsidig huvudvärk. Aura kan förekomma. Glaukom. Oftast halvsidig huvudvärk. Om ögat är kärlinjicerat, kontakta ögonläkare! Trigeminusneuralgi. Halvsidig huvudvärk är typisk. Patienten beskriver ofta en intermittent, skärande smärta. Sinuit. Pannhuvudvärk och/eller värk över sinus maxillaris. Finns en övre luftvägsinfektion? Remittera till röntgen av bihålorna. Hypertensiv kris. Ovanlig komplikation till hypertoni.

Ikterus Kan bero på prehepatiska, hepatiska eller posthepatiska problem. Prehepatisk vid t.ex. hemolys, Mb Gilbert eller hematom. Har okonjugerad bilirubinstegring med normalt ASAT och ALAT. Hepatisk vid t.ex. viral hepatit, toxiska skador (läkemedel) eller autoimmunitet. Har hepatocellulärt skademönster, dvs. förhöjt ASAT och ALAT. Posthepatisk vid t.ex. pankreatit, gallsten eller tumör. Har ASAT- och ALATstegring tillsammans med högt ALP. BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Vid misstanke av posthepatiskt hinder, gör snarast ett ultraljud av lever/ gallvägar. Kan kräva avlastande intervention.

Inflammation Många sjukdomar orsakar inflammationer och därmed ofta feber. Tänk därför på följande inflammatoriska tillstånd: ppAutoimmuna sjukdomar/vaskulit ger oftast måttlig feber och ofta anemi. SR-stegring ses utan LPK-stegring. Utreds med reumafaktor, komplementaktivering, ANA och serumelektrofores. ppHjärtinfarkt. Febern kommer oftast efter något dygn. Måttlig stegring av LPK och CRP. ppTrombo-emboliska sjukdomar (se avsnitten Djup ventrombos och Lungemboli). ppSarkoidos/amyloidos. Diagnostiseras genom lungröntgen, S-ACE och bukfettsbiopsi. ppDiverse tumörsjukdomar, speciellt hematologiska maligna sjukdomar, kan orsaka feber. ppTrauma samt i det postoperativa skedet. ppDiverse akuta buktillstånd (se avsnittet Buksmärtor). ppGikt. Oftast är S-urat högt. Mono- eller polyartrit ses. Kristaller kan ses vid ledpunktat. ppTyreoidit.

Symtom

ÖVRIGA ORSAKER

Övriga orsaker till feber är: ppSjukdomar i CNS, som cerebrovaskulära sjukdomar, tumörer eller multipel skleros. ppLäkemedelsinducerad ”drug fever”. Febern förekommer ofta tillsammans med hudmanifestationer. ppDiverse allergiska reaktioner. ppMalignt neuroleptikasyndrom (se avsnitt om intoxikationer med neuroleptika). ppIntoxikationer orsakade av droger som salicylsyra, amfetamin, LSD. ppAbstinens, framför allt efter etyl. Oftast förknippat med delirium. ppHemolys, framför allt vid autoimmun genes (se avsnittet Anemi). ppDissekerande aortaaneurysm. CRP-stegring ses. ppFörstoppning.

Koma Koma är ett allvarligt symtom där flera livshotande, men behandlingsbara, sjukdomar måste uteslutas. Det är därför viktigt att skilja mellan koma med känd och koma med okänd genes. ■■ Omedelbar handläggning vid oklar genes!

Inhämta uppgifter av ambulansförare/närstående/polis. Om diagnosen är oklar, följ nedanstående handlingsschema: ppKontrollera andning och cirkulation (blodtryck, puls, EKG, andningsfrekvens, pulsoximeter). Var frikostig med syrgasbehandling. Hypoventilation är vanligt vid koma! ppBedöm medvetandegrad enligt RLS (faktaruta 1) samt pupillstorlek och pupillernas reaktion på ljus. ppKontrollera blodglukos och temperatur. ppEtablera fri venväg. ppVar observant på status i övrigt: etyldoft, stickmärken, ikterus, leverstigmata, uremidoft, traumatecken (speciellt i huvudet), pareser, sidoskillnad beträffande reflexer eller Babinski och nackstyvhet. (Nackstyvhet förekommer inte alltid hos patienter med komatös meningit eller subaraknoidalblödning.)

22 ppUpprepa kontroller av vitala parametrar och medvetandegrad – ofta! ppUndersök artärgas (uppmärksamma koldioxidretention, acidos, kolmonoxid). ppÖvrig blodprovstagning: CRP, LPK, Na, K, kreatinin, Ca, bilirubin, ASAT, ALAT, urea, trombocyter och PK. Intoxikationsprover: etanol/metanol, paracetamol och salicylsyra. ppTa urinprov för test av narkotika/intoxikationer. ppPröva antidoter i diagnostiskt syfte, t.ex. Lanexat för bensodiazepiner och Narcanti för opiater. ppUtför DT hjärna akut. ppGör lumbalpunktion för meningit- och subaraknoidalblödningsdiagnos (se avsnittet Meningit). ppOm diagnosen fortfarande är oklar, övervaka patienten på IVA. Vid känd diagnos är det den som avgör vårdnivån. ppSätt D-sond, gör lungröntgen (fråga efter aspiration) och sätt urin kateter. ppIntubera och initiera lätt hyperventilation om patienten sjunker i medvetandegrad. Intubera tidigt även vid hypoventilation (förhöjt pCO2 på artärblodgaser).

Faktaruta 1. Skattning av medvetandegrad enligt RLS 85 (reaction level scale). Smärtstimulera en medvetslös patient i extremiteterna och i huvudet. Medvetandegrad

Reaktion

Kontaktbar

1. 2. 3. 4. 5.

Inte kontaktbar

Vaken Slö Väckbar Medvetslös Medvetslös

6. Medvetslös 7. Medvetslös 8. Medvetslös

Lokaliserar smärta Drar undan extremitet vid smärtstimulering Stereotypa böjrörelser vid smärtstimulering Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimulering Ingen smärtreaktion

Symtom

OMEDELBAR HANDLÄGGNING

Akut subdural-/epiduralblödning. Vid trauma. Vanligare vid Waran/salicylmedicinering (se avsnittet Skallskador). Ta omedelbart kontakt med kirurg/neurokirurg. Lathund vid koma med okänd genes Tänk på MIDAS = meningit, intoxikation, diabetes, andningsinsufficiens, subduralhematom HUSK* = herpesencefalit, urinretention/uremi, status epilepticus, korsakoff. *) ”Kom ihåg” på norska.

ppMeningit. Oftast feber. Gör lumbalpunktion för att fastställa diagnos. Nackstyvhet föreligger inte alltid vid komatös meningit. IVA-fall! Konsultera infektionsläkare. ppHypoglykemi. Ge intravenöst glukos (cirka 30 ml 30 % glukos) och följ blodglukos. ppRespiratorisk insufficiens. CO2-retention ses på artärblodgaser. Eventuellt även hypoxi. Överväg respiratorbehandling. BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Intoxikation (se separat kapitel). Fastställ agens, gör eventuellt magsköljning, ge antidot eller dialys i vissa fall. Diabeteskoma. Hyperventilation och ketoacidos ses tillsammans med högt blodglukos. Ge insulin, vätska och kalium. Subaraknoidalblödning, kroniskt subduralhematom, intracerebral blödning. Är patienten nackstyv? Gör DT hjärna för att fastställa diagnos, gör eventuellt lumbalpunktion därefter om DT-undersökningen är negativ. Kontakta neurokirurg. MINDRE BRÅDSKANDE HANDLÄGGNING

Intracerebral abscess. Feber är vanligt. Eventuellt fall för intracerebral tryckövervakning (ICP). Kontakta neurokirurg/infektionsläkare. Stor cerebral infarkt med ödem. Eventuellt fall för intracerebral tryck övervakning. Konsultera neurokirurg om patienten är yngre.

lars lind

urban säfwenberg

medicin

akutmedicin

thomas olsson

Best.nr 47-09387-8 Tryck.nr 47-09387-8

tredje upplagan