9789147099962

RONDBOKEN BJÖRLING · LJUNGHILL HEDBERG

Att leda rond är en av sjukhusläkarens viktigaste färdigheter. En väl genomförd rond innebär säkrare vård, bättre utnyttjande av resurser och tydligare roller för sjukvårdspersonal.

Rondboken är den första svenska handboken om hur man leder en effektiv och säker rond.

Utöver det medicinska förfarandet belyser boken även kommunikation, ledarskap, juridik och etik.

Rondboken vänder sig till studenter på läkarutbildningen, AT-och ST-läkare samt deras handledare. Den kan också vara lämplig för sjuksköterskestudenter under kliniska placeringar.

Rondboken CHRISTINA BJÖRLING ANNA LJUNGHILL HEDBERG

Christina Björling och Anna Ljunghill Hedberg är båda infektionsläkare, verksamma vid Svettmottagningen i Stockholm respektive Akademiska sjukhuset i Uppsala. Inom ramen för läkarutbildningen vid Uppsala universitet har de utvecklat Rondskolan.

Best.nr 47-09996-2 Tryck.nr 47-09996-2

4709996_Omslaghelt_Rondboken.indd 1

2013-03-22 13.17

ISBN 987-91-47-09996-2 © Författarna och Liber AB Förlagsredaktör Christina Brynolfsson Grafisk formgivning och ombrytning Catharina Ekström Illustrationer Lene Due Jensen Första upplagan 1 Repro Repro 8 AB, Stockholm Tryck Kina 2013

KO PI E R I N GS F Ö R B U D Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUSavtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08–690 92 00 www.liber.se Kundservice tel 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

INNEHÅLL

Ronden ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 7 Syfte och upplägg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 7 Olika typer av ronder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 8 Rond-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 15 Sittrond ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 16 Gårond... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 17 Kommentarer till rond-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 18 Komplement för opererande specialiteter ...................................... 31 Nutrition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 32 Inflammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 33 Smärta..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 33 Efter ronden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 35 Checklista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 35 Snabbrond av utlokaliserade patienter .......................................... 39 Standardisering av ronden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 45 Utarbeta ett rond-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 45 Rondförberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 46 Att förbereda och införa ett nytt arbetssätt ............................................ 48 Kommunikation och dokumentation . ............................................ 53 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 53 Kommunikation i vården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 55 Personlighetstyper och tankestilar – olika sätt att kommunicera................ 62 Kommunikationsmodellen SBAR . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 67 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 71

Juridiskt perspektiv på ronden. . . . . . . . . .............................................. 75 Patientens rätt till information . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 76 När, var och hur ska patienten informeras? ............................................ 77 Delaktighet i beslut om behandling . . . . . . . . . . ............................................. 78 Patient som skadas i samband med vård . . .............................................. 79 Hantera klagomål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 80 Förnyad medicinsk bedömning. . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 80 Fast vårdkontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 81 Vårdgaranti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 82 Ronden och ledarskapet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 83 Samspelande roller och kommunikationstips .......................................... 84 Vårdhygieniska aspekter på ronden.............................................. 91 Basal hygien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 91 Undvika smittspridning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 93 Rondordning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 95 Kohortvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 96 Hygienrutiner vid rond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 97 Etiskt perspektiv på ronden . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 99 Patientens integritet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 99 Rätten att bli sedd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 102 Att lämna svåra besked . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 102 Autonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 103 Respekt för kollegor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 104 Att bli medveten om sina egna och andras fördomar ............................. 105 Rondskola för studenter och utbildningsläkare ........................ 107 Handledarskap ska förtjänas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 107 Förberedelser för rondens undervisningsmoment ................................. 108 Handledartips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 1 1 1 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 112

FÖRORD När vi började intressera oss för ronden ur ett pedagogiskt perspektiv insåg vi att mycket lite av det som publicerats inom den ämnesdidaktiska litteraturen handlar om konsten att ronda. Och så föddes idén till Rondboken.

Att lära sig rondarbetet är att tillägna sig en av sjukhusläkarens viktigaste färdigheter. Trots det är strukturerad rondundervisning ovanlig på läkarutbildningen. För att öka kunskaperna om konsten att leda rond och hur man lär ut denna, har vi i denna bok samlat våra erfarenheter dels från den rondskola vi startade på läkarutbildningen i Uppsala 2008, dels från de kliniska ronder vi studerat inom ramen för ett pedagogiskt projekt.

Vår förhoppning är att boken ska vara ett användbart läromedel på läkarutbildningen och att den ska bidra till att fler läkarstudenter får möjlighet att träna rondteknik på ett strukturerat sätt. Vi hoppas också att den ska underlätta den kliniska vardagen för yngre kollegor samt att den ska inspirera och vara till hjälp för studierektorer och handledare under AT- och ST-utbildningen, den viktiga period då nya läkare ska utvecklas till fullfjädrade rondledare.

Vi vill framföra ett varmt tack till kollegorna Birgitta Lytsy, Johan Heinius, Jakob Hedberg och Carl Swartling för era värdefulla synpunkter på det vi skrivit. Vi vill också rikta ett varmt tack till Lars Svedberg, docent och legitimerad psykolog med stor erfarenhet av ledarutbildning. Han har givit oss ovärderlig hjälp med framför allt de avsnitt som rör ledarskap och kommunikation. Sist men inte minst vill vi tacka Infektionskliniken i Gävle för att de med ett öppet sinnelag tagit emot oss och alla våra läkarstudenter under en period av två år och givit oss möjligheten att lära upp hundratals studenter i rondteknikens ädla konst.

Stort tack för det!

Uppsala, mars 2013 Christina Björling och Anna Ljunghill Hedberg

Ronden I oktober 2008 kunde man läsa i Dagens Nyheter att S:t Görans sjukhus i Stockholm avskaffat ronden. Det är inte förvånande att det traditionella sättet att sköta en vårdavdelning omprövas. Precis som näringslivet arbetar sjukvården med effektivisering och kvalitetssäkring, och i den processen prövas hela tiden nya modeller. Vi tror dock att de flesta läkare och sjuksköterskor delar vår uppfattning att oavsett vad man väljer att kalla företeelsen så måste man minst en gång om dagen göra en systematisk, gemensam genomgång av varje sjukhusvårdad patient.

SYFTE OCH UPPLÄGG Centralt i denna genomgång, som vi även fortsättningsvis väljer att kalla ronden, är att information om patientens aktuella tillstånd tillsammans med resultatet av hittills genomgångna undersökningar, provtagningar, konsultbedömningar etcetera ska vägas samman och leda fram till korrekta beslut beträffande den fortsatta utredningen och behandlingen.

7|

OLIKA TYPER AV RONDER Morgonrond Morgonrondens första del, sittronden, görs vanligen utan att patienten medverkar. Därefter tar gåronden vid. De som deltagit på sittronden söker då gemensamt upp patienten för att dels komplettera anamnes och status, dels informera patienten om den fortsatta planeringen. Det är av yttersta vikt att inte bara läkare och patient träffas, utan att även ansvarig sjuksköterska deltar under hela ronden. Om möjligt bör också undersköterskan delta. Det är viktigt att sjuksköterskan och undersköterskan känner till vilka besked patienten fått av sin läkare så att de kan förstärka och bekräfta informationen, i synnerhet om det efter ronden visar sig att patienten inte riktigt har tagit till sig de besked som lämnats. Efter ett besked kan patienten dessutom vara orolig och ledsen, men om personalen har kunskap om det som sagts kan den stötta patienten på rätt sätt.

Vissa beslut kan heller inte fattas förrän man har patienten framför sig.

Om alla är på plats kommer konsekvenserna av ett sådant beslut direkt till sjuksköterskans och undersköterskans kännedom.

Tyvärr förekommer det inte sällan att man efter den inledande sittronden upplever tidspress och att man då bedömer att tiden blir alltför knapp för att hinna gå runt till patienterna i samlad trupp. Sjuksköterskan återgår då i stället till sina förmiddagssysslor, medan läkaren ensam träffar patienterna på gåronden. Läkaren kommer under denna gårond sannolikt att fatta flera beslut och kanske också revidera några av de beslut som han eller hon fattade under sittronden. För att sjuksköterskan ska få kännedom om dessa beslut måste läkaren och sjuksköterskan sammanträda ytterligare en gång och risken är då stor att något glöms bort, eftersom detta sammanträde sker först efter att läkaren träffat alla patienterna. Vården blir därmed mindre säker och man har sannolikt inte heller sparat någon tid med detta trestegsförfarande. När patienterna ställer frågor till sjuksköterskan och undersköterskan efter ronden är risken stor att de inte kan besvara dessa korrekt eftersom de |8

inte var med när läkare och patient träffades och därmed inte vet vad som sagts. För nyutbildade sjuksköterskor och undersköterskor är dessutom läkarens förklaringar för patienten många gånger av högt utbildningsvärde.

I den ideala situationen deltar samtliga personalkategorier på ronden som då blir ett lärorikt tillfälle för alla deltagare. Även läkarna kan lära sig mycket av sjuksköterskor såväl som undersköterskor. Vi tror att chanserna för att detta kunskapsutbyte ska äga rum ökar om det finns tillräckligt med tid avsatt för den viktiga morgonronden.

ETT SÄTT ATT SPARA TID?

Under gåronden upptäcker läkaren ett nydebuterat blåsljud på hjärtat på en patient med stafylokocksepsis. Läkaren informerar patienten om fyndet och att det föranleder en ultraljudsundersökning av hjärtat. Patienten ordineras fasta 4 timmar före undersökningen. Sjuksköterskan deltar inte på gåronden på grund av tidsbrist. Hon har i stället blandat antibiotika som patienten skulle haft klockan 11.00. Det närmar sig lunchtid när hon nu kommer in till patienten för att koppla infusionen. Patienten har en mängd följdfrågor som han kommit på efter att läkaren gått.

Eftersom patienten inte riktigt uppfattade vilken sorts undersökning det var fråga om, går sjuksköterskan för att leta upp läkaren och få besked. Man har uppenbarligen bestämt saker som hon inte har koll på, kanske antibiotikaordinationen är ändrad, tänker sjuksköterskan.

Under tiden kommer undersköterskan in med patientens lunchbricka. Patienten frågar om han verkligen får äta. Undersköterskan, som inte vet något om fasta inför undersökningen, svarar att det går bra varpå patienten påbörjar sin måltid. Sammantaget får detta till följd att ultraljudet inte kan göras förrän nästa dag och att patientens antibiotikainfusion blir fördröjd.

Hur hade man kunnat förhindra detta?

9|

NÄR OCH HUR?

Vår erfarenhet är att ju senare en morgonrond börjar, desto längre tid tar den! Redan när arbetsdagen börjar finns det ett antal uppgifter kvar från natten att lösa, och om man inte tar tag i dem omgående utvecklas de ofta till mer komplicerade problem. Bemanningen på vårdavdelningarna är lägre nattetid än dagtid. De som är i tjänst under natten måste därför prioritera bland arbetsuppgifterna och tvingas ibland lämna över uppgifter som inte är urakuta till dagpersonalen. Om en sådan uppgift lämnas utan åtgärd i väntan på en sen rond kan patienten hastigt försämras, vilket ytterligare försenar ronden för övriga patienter. Den optimala tidpunkten för ronden är därför kort efter det att arbetsdagen börjat.

Man bör dock ha en viss förberedelsetid för att göra den gemensamma ronden så effektiv som möjligt. I vissa andra länder, till exempel USA, tillämpar man systematiskt så kallade förronder (pre-rounds) då underläkare och kandidater ensamma går runt till patienterna och undersöker dem vid eller i sängen (bedside), läser på och memorerar provsvar med mera för att kunna redogöra för allt detta på den ordinarie ronden. På svenska sjukhus utgörs rondförberedelserna ofta av dels en morgonrapport då läkaren från nattjourspasset redogör för nattens händelser, dels egentid då läkaren går igenom patientens journaler och tar del av inkomna provsvar, resultatet av undersökningar och så vidare.

Kirurger och andra opererande specialiteter börjar gärna ronden mycket tidigt för att läkaren ska hinna påbörja sitt operationsprogram, medan de icke-opererande specialiteterna traditionellt sett har längre ronder som sträcker sig över en större del av förmiddagen. I båda fallen är en effektivisering och en standardisering av godo.

Tvåstegsförfarandet med sittrond och därefter gårond är vanligt. Klart mer effektivt tycks det bli om rondlaget diskuterar patienten i korridoren utanför patientsalen och därefter går in till patienterna på aktuell sal. Det innebär att kort tid förflyter mellan den del av ronden som utförs utan patienten och den del då patienten är närvarande. Risken för att något glöms bort blir därmed mindre. Här måste man dock beakta | 10

sekretesskravet och se till att dörrarna till patientsalarna är stängda och att inga obehöriga finns i korridoren. Det finns också risk för att en sådan ”stårond” gör att man väljer snabba lösningar och inte går till botten med viktiga frågeställningar, helt enkelt för att det är jobbigt att stå.

En optimerad variant innebär att man lokalmässigt förser varje patientsal med någon typ av administrativt utrymme där man kan slå sig ner och sittronda de aktuella patienterna. Detta förekommer framför allt på intensivvårdsavdelningarna.

En tilltalande tanke är att patienterna rondas i prioritetsordning – sjukast först, därefter de som ska skrivas ut och först därefter de andra, det vill säga de som varken är mycket sjuka eller hemgångsklara. Med detta förfarande undviker man att utskrivningarna drar ut på tiden i onödan.

Att ronda på detta sätt har provats på flera kliniker runt om i landet och på några av dem har man med utmärkt resultat låtit sjuksköterskor avgöra prioriteringsordningen före ronden. Ofta går ansvarig specialist sedan in till de sjukaste patienterna för gårond, medan underläkaren på egen hand utför rondarbete på de patienter som inte är lika kritiskt sjuka.

Storrond Många kliniker har också så kallad storrond eller knäckrond någon eller några gånger per vecka. En sådan en gång i veckan kan till exempel vara upplagd enligt följande: Onsdag eller torsdag är ofta en lämplig dag, eftersom ansvariga läkare då haft några dagar på sig att till fullo sätta sig in i patientfallen. Läkarlagen börjar då med en sittrond och fortsätter sedan med en vanlig gårond under vilken man beslutar vilka patienter som ska tas upp på storronden. Man väljer vanligen de mest komplicerade fallen som man vill ha kollegornas synpunkter på och goda råd om.

Vid detta tillfälle är nämligen klinikens samlade kompetens på plats, inklusive klinikchef och (i tillämpliga fall) professorer. Ansvarig specialist eller underläkare redogör för de aktuella patientfallen och formulerar en frågeställning varefter diskussionen tar fart. Vanligen resulterar detta i nya uppslag och förhoppningsvis en känsla av stöd från kollegiet.

11 |

Vissa avdelningar och kliniker har storrond två gånger per vecka. Vid dessa närvarar de överläkare och specialister som är i tjänst. Underläkare och sjuksköterska har då på morgonen först haft en vanlig sitt- och gårond. De är båda med på storronden då man går igenom samtliga patienter, också de patienter som underläkaren inte har någon särskild frågeställning om. Detta görs av samma anledning som att alla patienter tas upp på den vanliga morgonronden; kanske finns det saker att kommentera och justera även om det inte ter sig så för sjuksköterskan på morgonronden eller för underläkaren på storronden. Detta är en typ av medicinsk revision som bidrar till att förbättra kvaliteten på vårdavdelningarna.

Eftermiddagsrond Inför kvällen och natten har man, åtminstone på vardagar, en formaliserad avstämning som brukar kallas eftermiddagsrond. På många avdelningar är denna rond ingen gårond då man träffar patienterna, såvida inget särskilt inträffat, men om en patient försämrats eller har särskilda frågor går läkaren naturligtvis in till denne.

Eftermiddagsronden är tänkt som en avstämning för att besvara eventuella frågor inför den del av dygnet då läkarbemanningen är betydligt lägre än dagtid, det vill säga jourdelen av dygnet. Den är också en uppföljning av morgonronden. Under dagen har patienterna • genomgått undersökningar • bedömts av konsulter • fått stabiliserade eller försämrade vitalparametrar.

Läkarna ska nu • bedöma och vidimera provsvar från olika laboratorier • bedöma vätske- och kaloriintag och ordinera eventuella stöddropp • ordinera eventuella nya läkemedel som en följd av exempelvis en

konsultbedömning eller ett odlingssvar.

| 12

Man kan flytta eftermiddagsronden från traditionella klockan 15.30, då man vanligen utför rond med den kvällstjänstgörande sjuksköterskan, till klockan 14.30 då man i stället utför rond med samma sjuksköterska som på morgonen. Effektiviteten med denna ändring är slående, då samma personer som diskuterade patienterna på morgonen nu sammanträder på nytt. Båda känner patienterna och vet vad som sagts tidigare på dagen. Dessutom är ronden klar så pass tidigt på eftermiddagen att underläkaren sedan hinner ägna sig åt andra delar av avdelningsarbetet, administration med mera, och sedan förhoppningsvis avsluta arbetsdagen i tid. Alla som är eller har varit underläkare känner igen situationen då man först mot slutet av eftermiddagsronden, då klockan närmar sig 16.30, blir varse att en patients tillstånd försämrats och att övertidsarbetet är ett faktum. Det tar ju vanligen en god stund att åtgärda denna försämring som av strukturella skäl kommit till läkarens kännedom alldeles för sent.

OLIKA TYPER AV RONDER

Morgonrond Eftermiddagsrond Storrond Förrond Vilken är din favoritrond?

13 |

RONDBOKEN BJÖRLING · LJUNGHILL HEDBERG

Att leda rond är en av sjukhusläkarens viktigaste färdigheter. En väl genomförd rond innebär säkrare vård, bättre utnyttjande av resurser och tydligare roller för sjukvårdspersonal.

Rondboken är den första svenska handboken om hur man leder en effektiv och säker rond.

Utöver det medicinska förfarandet belyser boken även kommunikation, ledarskap, juridik och etik.

Rondboken vänder sig till studenter på läkarutbildningen, AT-och ST-läkare samt deras handledare. Den kan också vara lämplig för sjuksköterskestudenter under kliniska placeringar.

Rondboken CHRISTINA BJÖRLING ANNA LJUNGHILL HEDBERG

Christina Björling och Anna Ljunghill Hedberg är båda infektionsläkare, verksamma vid Svettmottagningen i Stockholm respektive Akademiska sjukhuset i Uppsala. Inom ramen för läkarutbildningen vid Uppsala universitet har de utvecklat Rondskolan.

Best.nr 47-09996-2 Tryck.nr 47-09996-2

4709996_Omslaghelt_Rondboken.indd 1

2013-03-22 13.17