Ko odpovejo ledvice

® dr. Ana Župunski Čede, dr. med., spec. interne medicine, Klinični oddelek za nefrologijo, SPS Interna klinika, UKC Ljubljana

Zdrave ledvice neprestano čistijo kri in s sečem izločajo odvečno tekočino, elektrolite, strupe in presnovke. Ko kronična ledvična bolezen močno napreduje, lahko delovanje ledvic nadomestimo na tri načine: s hemodializo, peritonealno dializo ali presaditvijo ledvice. Človek s končno ledvično odpovedjo nujno potrebuje nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi za preživetje.

Nadomestno zdravljenje kronične ledvične odpovedi je potrebno takrat, ko ledvice ne morejo več vzdrževati normalnega ravnovesja tekočin, elektrolitov (kot so kalij, natrij in fosfat), kislosti krvi ter izločanja presnovkov in strupov. Kopičenje teh snovi v telesu bi brez nadomestnega zdravljenja vodilo v smrt. Z nadomestnim zdravljenjem običajno pričnemo, ko se delovanje obolelih ledvic zmanjša na 10 do 15 % delovanja zdravih ledvic. Pri močno okrnjenem ledvičnem delovanju se pojavijo bolezenski simptomi in znaki, kot so utrujenost, motnje koncentracije, slabost, bruhanje, driska, slab apetit, hujšanje, srbež kože, nagnjenost h krvavitvam, otekanje, povišan krvni tlak, težko dihanje in bolečine v prsnem košu. Pri nekaterih bolnikih so te težave bolj izrazite, pri drugih manj. Zato so pomembni redni kontrolni pregledi pri nefrologu. Slednji na osnovi pogovora z bolnikom, pregleda bolnika in laboratorijskih izvidov krvi oceni, kdaj je treba začeti z nadomestnim zdravljenjem končne odpovedi ledvic.

Na izbiro imamo – kot rečeno – tri načine zdravljenja končne odpovedi ledvic: presaditev ledvic, hemodializo in peritonealno dializo. Prav vsak izmed načinov zdravljenja ima določene prednosti in slabosti. Osebje nefrološke ambulante bolniku s kronično ledvično boleznijo običajno že prav zgodaj predstavi vse tri možne načine nadomestnega zdravljenja končne odpovedi ledvic in mu pomaga pri odločitvi na osnovi splošnega zdravstvenega stanja, življenjskega sloga in njegovih želja. Nekateri bolniki se o izkušnjah pozanimajo tudi pri bolnikih, ki se že zdravijo na enega od načinov zdravljenja končne ledvične odpovedi. Odločitev za način nadomestnega zdravljenja pa ni dokončna, saj mnogi bolniki v različnih življenjskih obdobjih preizkusijo tudi druga dva načina zdravljenja. Presaditev ledvice

Danes je presaditev ledvice najuspešnejša oblika nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. Preživetje bolnikov po presaditvi je daljše kakor preživetje bolnikov, ki se zdravijo z dializo, še posebej pri mlajših in bolnikih s sladkorno boleznijo. Večina ljudi po presaditvi živi tudi kakovostnejše življenje, saj imajo več prostega časa in večinoma nimajo posebnih dietnih omejitev. Presaditev ledvice sicer ne pomeni ozdravitve, saj je za delovanje presajene ledvice potrebno redno jemati zdravila, ki preprečujejo njeno zavrnitev (to so imunosupresijska zdravila). Prav tako je potrebno redno spremljanje v ambulanti Centra za transplantacijo ledvic. Presajena ledvica ima omejeno življenjsko dobo. Velika večina presaditev je od umrlega darovalca, možna pa je tudi od živega darovalca ledvice. V Sloveniji je enoletno preživetje ledvic umrlega darovalca približno 95 %, petletno preživetje pa približno 90 %.

Pri bolnikih, ki imajo odpoved ledvic zaradi sladkorne bolezni tipa 1, je možna sočasna presaditev ledvice in trebušne slinavke. Ledvico presadijo običajno na levo stran trebuha, trebušno slinavko pa na desno. Z uspešno presaditvijo ledvice in trebušne slinavke se lahko prekine zdravljenje z inzulinom in dializo. Presajena trebušna slinavka deluje v povprečju po 5 letih pri približno 65 % bolnikov. Zaradi zahtevnosti in obsežnosti posega so kirurški zapleti pogostejši. Prav tako je daljši čas zdravljenja v bolnišnici, kot če je presajena samo ledvica. Bolnik s kronično ledvično boleznijo lahko prejme presajeno ledvico še pred končno odpovedjo lastnih ledvic. V trem primeru je dolgoročno preživetje ledvice najboljše. Bolnika vključimo na čakalni seznam, ko se delovanje obolelih ledvic zmanjša na približno 20 % delovanja zdravih ledvic. Ker je Slovenija članica Eurotransplanta, vključimo vse naše bolnike na čakalni seznam v Eurotransplantu. Zaradi pomanjkanja primernih doniranih organov za presaditev je treba na presaditev ledvice čakati. V tem času nekateri bolniki s čakalnega seznama že potrebujejo nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi, zato se začnejo zdraviti bodisi s peritonealno dializo bodisi s hemodializo. Zaradi zahtevnosti posega mora potencialni prejemnik led-

vice izpolnjevati zdravstvene pogoje za presaditev, zato so pred presaditvijo potrebne številne preiskave za oceno primernosti bolnika za presaditev ledvice. Zelo pomembna je preiskava srčno-žilnega sistema, da pri operaciji ne bi prišlo do zapletov. Zadržki za presaditev ledvice so debelost (indeks telesne mase nad 30), alkoholizem, narkomanija, slabo sodelovanje pri zdravljenju, okužbe, rak in druge kronične bolezni, kadar bolnik zaradi njih ni sposoben za operativni poseg ali pa bi imunosupresijsko zdravljenje po presaditvi poslabšalo osnovno bolezen. Če je bil bolnik že zdravljen zaradi raka, mora pred vključitvijo na čakalni seznam počakati od 2 do 5 let, odvisno od vrste rakave bolezni. Bolnik tudi ni kandidat za presaditev ledvice, če je pričakovano preživetje manj kot dve leti. Včasih je možna sočasna presaditev ledvice skupaj z jetri, srcem ali pljuči. Pred presaditvijo je treba opraviti cepljenje proti hepatitisu B in pnevmokoku. Lastnih ledvic pred presaditvijo običajno ni treba odstraniti. Če opravljene preiskave dopuščajo presaditev, se opravi določitev krvne skupine in tipizacija tkiv, kar je pomembno za določanje skladnosti med darovalcem ledvice in prejemnikom.

Pri presaditvi ledvice so možni zapleti. Kljub temeljiti predoperativni pripravi se ni mogoče povsem izogniti tveganju za nastanek srčnega infarkta ob sami operaciji ali kmalu po njej. Takojšnji zapleti so vezani na velik kirurški poseg. To so krvavitev, okužba rane ali sečil in poškodba okolnih struktur ali organov. Od poznih zapletov, ki se pojavijo po nekaj dneh ali tednih, je najpogostejši limfokela (nabiranje limfe okoli ledvice), urinom (uhajanje seča iz sečevoda ali ledvice), zožitev sečevoda in zožitev ledvične arterije presajene ledvice. Delovanje presajene ledvice je lahko zakasnelo, v tem primeru bolnik še nekaj časa po presaditvi potrebuje dializo. Zaradi zmanjšanja odpornosti zaradi imunosupresijskih zdravil so po presaditvi pogostejše okužbe, prav tako so pogostejše rakave bolezni.

Hemodializa

Hemodializa je zunajtelesni krvni postopek, pri katerem se s pomočjo dializnega aparata čisti kri v umetni ledvici ali dializatorju. Slednji je sestavljen iz dveh predelkov, ki ju ločuje tanka prepustna membrana. Na eni strani membrane teče kri, na drugi strani pa v nasprotni smeri teče dializna raztopina, ki na ta način še učinkoviteje odnaša presnovke, elektrolite in odvečno vodo.

Krvne celice, beljakovine in druge pomembne snovi so prevelike, da bi prehajale preko membrane in ostanejo v krvi. Da ne pride do strjevanja krvi v cevkah in dializatorju, bolnik na začetku hemodialize in med hemodializo prejeme zdravilo proti strjevanju krvi. Po hemodializi bolnik prejme zdravila za zdravljenje slabokrvnosti in vitamine.

Za izvajanje hemodialize je nujno potreben žilni pristop, iz katerega teče kri po ceveh do umetne ledvice, kjer se kri prečisti in se nato očiščena vrne v telo. Poznamo tri glavne vrste žilnega pristopa: arteriovenska fistula, arteriovenski graft in dializni kateter.

Arteriovensko fistulo je mogoče napraviti z manjšim operativnim posegom v lokalni anesteziji, pri čemer se na zgornji okončini poveže arterijo z veno. Po

GLUKOMETER RightestTM GM550

Bionime GM550 — točen in precizen partner za vodenje sladkorne bolezni

DIAGNOSTIČNI TRAKOVI GS550

Čvrsti diagnostični trakovi, ki se ne zvijajo omogočajo lažje vstavljanje v merilnik.

Na voljo pakiranje diagnostičnih trakov po 10, 25 in 50 kom. GLUKOMETER RightestTM GM550 v celoti izpolnjuje zahteve ISO 15197:2015

operaciji mora ta arteriovenska fistula zoreti približno 6 tednov, preden se lahko prične uporabljati. Zato je pomembno, da se vzpostavitev žilnega pristopa pravočasno načrtuje. S tem je tudi začetek zdravljenja s hemodializo manj stresen.

V primeru neustreznih bolnikovih žil se za tvorbo žilnega pristopa lahko všije odsek umetne žile, ki ga imenujemo arteriovenski graft. Za žilni pristop se lahko uvede tudi dializni kateter v eno od večjih ven, običajno na vratu.

Dializni kateter se izjemoma lahko uporabi tudi kot trajen žilni pristop.

Bolniki opravijo hemodializo v dializnem centru običajno 3-krat tedensko po 4 do 6 ur. V primeru končne ledvične odpovedi je zdravljenje s hemodializo potrebno do konca življenja. Nadomesti ga lahko presaditev ledvice ali izjemoma peritonealna dializa.

Bolnikom na hemodializi se priporoča uživanje dializne diete, torej večji vnos beljakovin in zmanjšan vnos kalija, fosforja, natrija in tekočine. Če imajo pridruženo sladkorno bolezen, morajo upoštevati tudi dietna navodila zaradi sladkorne bolezni. Izločanje seča se sčasoma zmanjša in lahko celo preneha. Tedaj se morajo bolniki še bolj držati omejitve vnosa tekočin. Zaželena je tudi redna telesna dejavnost.

Bolniki s končno ledvično odpovedjo v programu kronične hemodialize lahko potujejo po Sloveniji in svetu. Pri organizaciji počitnic se je treba vnaprej dogovoriti tudi za redne hemodialize v dializnem centru, ki je blizu kraja počitnikovanja. Bolnik v programu kronične hemodialize lahko ohrani svoje delovno mesto, če to želi in zmore.

Peritonealna dializa

Peritonealna dializa je zelo primeren začetni način zdravljenja končne odpovedi ledvic, še zlasti za aktivne ljudi in kot premostitev za tiste, ki se pripravljajo na presaditev ledvice. Prav tako je peritonealna dializa lahko dobra izbira za starejše bolnike in hemodializne bolnike z izčrpanimi možnostmi za vzpostavitev žilnega pristopa.

Pri peritonealni dializi za čiščenje krvi uporabimo trebušno votlino, ki jo obdaja tanka mrena, imenovana potrebušnica ali peritonej. V trebušno votlino z manjšo operacijo v splošni anesteziji vstavimo peritonealni kateter. Ko se rana trebušne stene zaceli, lahko pričnemo z izvajanjem peritonealne dialize (pred tem izvajamo samo izpiranje trebušne votline). Skozi kateter bolnik 3- do 4-krat dnevno v trebušno votlino vtoči 2 do 2,5 litra dializne raztopine. Raztopina

ostane v trebuhu 4–8 ur. V tem času poteka prehajanje odpadnih snovi iz krvi preko peritoneja, ki je polprepustna membrana, v dializno raztopino, ki je v trebušni votlini. Za izvedbo ene menjave bolnik potrebuje približno 30 minut. Menjavanje raztopine je neboleče. Bolnik tudi ne čuti prisotnosti mehkega katetra v trebuhu. Večinoma se izvajata dve vrsti neprekinjene peritonealne dialize: kontinuirana ambulantna peritonealna dializa (CAPD) in avtomatizirana peritonealna dializa (APD). Pri CAPD bolnik izvaja ročno več menjav dnevno (običajno 3) in eno nočno menjavo po principu težnosti. Pri menjavi dializne raztopine se najprej v prazno vrečko na tleh iztoči raztopina iz trebuha, nato pa se iz nove vrečke, dvignjene na stojalu, vtoči v trebuh sveža raztopina. Po končani menjavi je treba kateter zapreti s čepkom. Pri APD se bolnik zvečer, pred spanjem, priklopi na aparat s sistemom cevk in vrečk. Ponoči aparat avtomatično izvede več menjav dializne raztopine. Zjutraj vtoči zadnjo dializno raztopino, ki ostane v trebuhu do večera. Peritonealna dializa teče 24 ur na dan 7 dni v tednu, torej nenehno in počasi. Bolniki imajo bistveno manjše omejitve pri prehrani in vnosu tekočine, uživajo lahko več sadja in zelenjave ter beljakovin kot bolniki na hemodializi. Menjave izvajajo doma, lahko tudi v službi in na počitnicah. Pri tem je vedno treba upoštevati navodila o čistosti in sterilnosti pri menjavanju vrečk, da ne bi prišlo do okužb. Center za peritonealno dializo bolniki obiščejo enkrat mesečno. Pri nas imajo bolniki na razpolago vse tri oblike nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi: presaditev ledvice, hemodializo in peritonealno dializo. Med temi oblikami nadomestnega zdravljenja lahko v različnih življenjskih obdobjih prehajajo glede na medicinske potrebe ali lastne želje. Življenje nam ves čas na pot postavlja presenečenja, ki jih lahko dojamemo kot ovire, a veliko bolje je, če jih prepoznamo kot nove priložnosti. Z nadomestnim zdravljenjem končne ledvične odpovedi se življenje www.diabetes-zveza.si/izobrazevalne-vsebine-2/izobrazevalne-vsebine/ ne konča, ampak se začne na novo.

® Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ)

Pred nami je dolgo jesensko-zimsko obdobje, ko se poveča obolevnost z gripo in ostalimi okužbami dihal. Za krepitev naše obrambe pred okužbami dihal je zelo pomemben zdrav način življenja z veliko gibanja v naravi in skrbno izbrano zdravo prehrano. Možnost, da zbolimo, pa bistveno zmanjša tudi vsakoletno cepljenje proti gripi.

Gripa je zelo nalezljiva bolezen, zato Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) cepljenje priporoča vsem, ki želijo sebe in svoje bližnje zaščititi pred boleznijo - še zlasti skupinam z večjim tveganjem za težek potek bolezni in nastanek zapletov zaradi gripe, med katere spadajo tudi kronični bolniki. Bolezen pri mladih bolnikih brez kroničnih bolezni večinoma poteka kot nekajdnevno vročinsko stanje z znaki obolenja dihal ter bolečinami v mišicah in sklepih. Pri ogroženih skupinah pa lahko bolezen poteka s težjo klinično sliko s pogostimi zapleti (kot so virusne in bakterijske pljučnice) in tudi z višjo smrtnostjo. Pri skupinah z večjim tveganjem za težek potek bolezni cepljenje proti gripi zmanjšuje tveganje za hospitalizacije in tudi smrt zaradi bolezni same ali njenih zapletov. Pri kroničnih bolnikih je hkrati s cepljenjem proti gripi priporočljivo opraviti tudi cepljenje proti pnevmokoknim okužbam. Namen tega cepljenja je zaščititi bolnike s kroničnimi obolenji in stanji, pri katerih obstaja večje tveganje za invazivni potek pnevmokokne okužbe (okužba krvi, sepsa, meningitis, pljučnica). Tako kot v lanski sezoni je cepljenje proti gripi tudi letos brezplačno za vse z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem. Cepljenje proti gripi in cepljenje proti covidu19 pa lahko opravimo sočasno ali s kakršnimkoli presledkom. Cepimo se lahko pri osebnem zdravniku, drugih zdravnikih, cepljenje odraslih pa izvajajo tudi območne enote Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ). Za cepljenje v ambulantah območnih enot NIJZ-ja se je potrebno predhodno naročiti. Kontakti za naročanje so objavljeni na spletni strani: https://www.nijz.si/sl/cepljenje-proti-gripina-obmocnih-enotah-nijz-ja. Virusi gripe se pogosto in hitro spreminjajo, zato se spreminja tudi cepivo, ki je vsako leto pripravljeno tako, da ščiti proti virusom, ki bodo predvidoma krožili v prihajajoči sezoni. Zato se je za učinkovito zaščito treba cepiti vsako leto. Čeprav v lanskoletni sezoni gripe ni bilo uradno zabeleženega nobenega primera gripe v Sloveniji, je cepljenje izjemno pomembno in smiselno tudi letos. Lanskoletne okoliščine so bile namreč specifične (vzgojnovarstvene in šolske institucije zaprte precej časa, ljudje so se zaradi epidemije covida19 manj družili ter upoštevali tudi ostale ukrepe, ki zmanjšujejo pojavnost covida-19 in hkrati delujejo tudi v smeri zmanjševanja prenosa respiratornih virusov, vključno z gripo). Letošnjo jesen respiratorne virusne okužbe krožijo bistveno prej kot običajno, prevladujejo zlasti okužbe z respiratornim sincicijskim virusom (RSV), v nekaterih delih Evrope pa se že pojavlja gripa. Zavihajmo torej rokave v boju proti gripi in ostanimo zdravi!