ISSN-1983–3512
Os 10 mandamentos da rotina laboratorial do pré-natal
BOLETIM INFORMATIVO DA ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO JULHO/SETEMBRO - 2011
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editorial
Vera Fonseca Presidente da SGORJ
A Ginecologia e a Obstetrícia, por lidarem a priori com mulheres, são especialidades que necessitam de uma dose extra de sensibilidade. Esta sensibilidade é muito bem retratada na bela história de nosso colega Salvador. Na Obstetrícia, relembramos a rotina laboratorial do pré-natal e, na Ginecologia, temos um artigo sobre a importância do hormônio antimulleriano.
Ainda neste número convidamos todos a se inscreverem no 36º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro, que está sendo confeccionado com muito zelo e carinho. Teremos inclusive a presença de professores estrangeiros vindo exclusivamente para nosso encontro. Encontramo-nos lá. Vera Fonseca
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G&O fora da técnica Ambas
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Atualização Os 10 Mandamentos da Rotina Laboratorial no Pré-Natal
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G&O na técnica Hormônio anti-mulleriano em ginecologia
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G&O na especialização Em debate, novo marco regulatório para residência médica
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Órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Largo do Machado, 54/1206 - Catete – Rio de Janeiro – RJ - CEP 22221-020 Tel.: (21) 2285-0892 www.sgorj.org.br sgorj@sgorj.org.br
Presidente Vera Lucia Mota da Fonseca 1º Vice-Presidente Hugo Miyahira Vice-Presidentes Ricardo Oliveira e Silva Paulo Maurício Soares Pereira Mauro Romero Leal Passos Secretário-Geral Marcelo Burlá
Secretários Adjuntos Augusta Maria Batista de Assumpção Karen Soto Perez Panisset Marcelo Trindade Alves de Menezes Mario Vicente Giordano Silvio Silva Fernandes
projeto gráfico João Ferreira
Tesoureiro-Geral José Carlos de Jesus Conceição
Fotolito e Impressão Editora Teatral Ltda.
Tesoureiros Adjuntos Deyse Barrocas Luiz Augusto Giordano
Fotografia José Renato
Conselho Editorial Vera Lúcia Mota da Fonseca Marcelo Burlá, Hugo Miyahira Mario Vicente Giordano
Produção Foco Notícias Jornalista Responsável Nicia Maria – MT 16.826/76/198
Tiragem 3.000 exemplares DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA
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G&O fora da técnica
■ Salvador Vieira de Souza
Ambas Ambas têm algumas semelhanças. São extremamente belas. As duas são claras na pele, no cabelo e na cor dos olhos. Aquele tipo de beleza nórdica que chama a atenção num país como o nosso. Mulheres cujas características físicas facilitam suas vidas. As portas se abrem com mais facilidade. Uma mais jovem, cerca de 20 anos, com uma beleza mais consciente, mais agressiva. A outra, perto dos 40 com uma beleza mais doce, mais madura. Ambas casadas com dois filhos e as duas com o segundo filho com síndrome de Down. Meu contato com a mais jovem foi há muitos anos atrás. Era minha cliente. Numa época quando não havia o rastreio que se tem hoje, foi pega inteiramente de surpresa. O bebê chegou depois de um parto normal, sem intercorrências, e fez jus aos genes que herdou dos progenitores. Um varão que não era só lindo aos olhos dos pais e avós, mas aquele cuja beleza o levava a ser o foco de todas as atenções em qualquer ambiente. Segunda gestação aos 22 anos. Todos se prepararam para receber uma menininha que fosse uma edição ainda melhor do primogênito. Receberam um outro varão, mongol, como eram denominados à época. A segunda, conheci recentemente. Meu neto, de um ano, brincando na sala infantil do clube, se aproximou deste bebe, mais ou menos da sua idade, com síndrome de Down. Nunca o tinha visto por ali. Fiquei trocando figurinhas com a babá e, de repente, chegou a mãe. Toda a sala ficou mais cla-
ra com sua simplicidade, sua beleza e o brilho do seu sorriso. Ao saber que era médico obstetra divagou sobre seus partos. Por ter mais de 35 anos, à época da primeira gestação, seu obstetra foi super cauteloso ao seguir todo o protocolo de rastreio de síndromes. Tudo negativo. A segunda gestação foi até mais tranquila, já que o primeiro era um bebê lindo e normal. Torciam pela menininha e, apesar de todos os exames negativos, veio um bebe com síndrome de Down. A primeira, assim como seus familiares, ficou destroçada com a novidade. Apesar de o bebe estar em boas condições, não queriam levá-lo para casa. A não aceitação e negação do fato foi verbalizada com toda clareza. Mais chocante ainda, foi a sugestão feita de se pagar a alguém do hospital para dar um jeito na criança. Perguntei: “Dar um jeito como?” A resposta veio rápida: “Ah, sei lá!! Quem sabe sufocar
com um travesseiro, ou algo semelhante”. Sugeri que procurassem ajuda de um profissional de saúde mental. A segunda relata que, apesar de surpreendida pelo fato e de ter ficado muito chocada, se viu invadida por uma paixão desproporcional a tudo. Ela, e os seus, estenderam o manto protetor sobre o novo bebe e o acolheram como se a força do amor pudesse curar a síndrome. Conversamos sobre a injustiça dos exames que dão resultados relativos e não absolutos. A resposta foi: “Nada de injustiça. Graças a Deus os exames foram negativos. Poderíamos ter ficado tentados a interromper a gestação e perder a oportunidade de convivermos com este bebê que é a alegria das nossas vidas”. As consultas da primeira foram se espaçando. Finalmente, um dia me procurou e fez uma atualização da sua vida. Sem grandes emoções relatou que o bebê havia falecido. Não entrou
em detalhes. Havia se separado do marido e apesar de ainda com a mesma beleza consciente e agressiva, estava em busca de um cirurgião plástico para fazer uma lipo-escultura. Foi sua última consulta e espero não vê-la mais. Meu neto e o filho da segunda se divertiam com aquele desprendimento e intimidade que só as crianças têm. Porém os chamados da natureza o atingiram e tive de levá-lo para trocar a fralda. Pego a mochila, me dirijo à porta, volto para me despedir e escuto: “Acho muito bonito o senhor sair sozinho com seu neto. O mundo seria um lugar melhor se todos os avós passassem mais tempo com eles”. Sorri, fui embora e não respondi. Deveria ter respondido e dito o que tinha em mente. Melhor ainda seria um mundo onde todas as mães fossem tão apaixonadas e assumidas com seus filhos quanto ela o é. Foi nosso primeiro contato e espero vê-la novamente.
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Estão abertas as inscrições para o 36º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro Ligue 2285-0892 para saber mais informações Congresso
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Atualização
Os 10 Mandamentos da Rotina Laboratorial no Pré-Natal Desde que John William Ballantyne publicou artigo sobre conjunto de cuidados destinados às grávidas em 1899, muito evoluímos em relação à assistência pré-natal. Todavia, e em virtude da medicina judicante que temos vivido, tem-se observado cada vez mais uma postura defensiva dos obstetras durante o pré-natal. Isso tem reflexo na solicitação de cada vez mais exames complementares, muitos deles de indicação discutível, senão desnecessários. De modo breve, expomos a rotina laboratorial e cuidados que prestamos às nossas pacientes sem risco obstétrico, nas maternidades a que estamos vinculados, e que apelamos os 10 Mandamentos da Assistência Pré-Natal - Exames Laboratoriais. 1º MANDAMENTO Solicitar Tipo sanguíneo e Fator Rh. Nos casos de gestante Rh-negativo e parceiro Rh-positivo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto. Se for negativo, repetir com 28 semanas e realizar profilaxia com imunoglobulina anti-D na 28ª semana de gestação (300mcg, pois infelizmente não temos disponível dose de 100mcg que já seria suficiente) e em até 72h pós-parto (300mcg). Nos casos de títulos baixos (d•1:8), seguir com teste de Coombs indireto mensalmente até o termo. Nos casos de títulos altos (> 1:8), seguir com doppler da artéria cerebral média a cada 7-14 dias. Se velocidade sistólica máxima > 1,5 MoM em gestação com menos de 35 semanas, deve-se fazer cordocentese: se hematócrito fetal for < 30%, indicar transfusão intra-vascular.
2º MANDAMENTO Solicitar Hemograma completo. Seleciona as pacientes que devem receber suplementação férrica. O único suplemento que recomendamos de rotina no pré-natal é o ácido fólico; já o ferro fica reservado às gestantes com hematócrito < 33% ou hemoglobina < 11% no 1º e 3º trimestres ou naquelas com hematócrito < 30% ou hemoglobina < 10,5% nos 2º trimestre. Ferro de rotina só piora a constipação intestinal, náuseas/vômitos (pelo gosto metálico) e a pirose, situações frequentes e molestas na gravidez.
3º MANDAMENTO Solicitar Glicemia de jejum. Serve para rastrear o diabete. Ver algoritmo sobre Diabete e Gravidez abaixo.
4º MANDAMENTO Solicitar VDRL (repetir trimestralmente, sendo que o último resultado precisa ser avaliado pelo pré-natalista até a 36ª semana de gravidez). Diagnostica sífile na gestação, doença ainda com elevada prevalência em nosso país e cujas seqüelas neonatais são nefastas; e por isso serve como indicador de qualidade pré-natal. Qualquer valor positivo de VDRL indica tratamento materno. Nos casos de baixos títulos (d•1:2) em que se suspeita de VDRL falso-positivo, pode-se solicitar teste treponêmico FTA-Abs (que nunca deixa de ser positivo após a infecção e por isso não se presta para acompanhar sorologicamente a cura). O tratamento é feito com Penicilina Benzatina IM 2,4 milhões UI, dose única nos casos de sífile recente (com menos de um ano da doença); três doses espaçadas por uma semana nos casos de sífile tardia (com mais de um ano da doença) ou quando não se pode precisar sua cronologia. Atentar para cicatriz sorológica (pacientes já tratadas e com níveis decrescentes de VDRL) e realizar controle de cura mensal com VDRL.
5º MANDAMENTO Solicitar Anti-HIV ELISA (se positivo, repetir e associar ao Western Blot). Sua solicitação deve ser precedida pelo consentimento informado da paciente, que será esclarecida sobre a natureza da investigação e as implicações do resultado. A transmissão vertical do HIV está quase totalmente prevenida com a combinação da
Antonio Braga1,3, Carlos Eduardo Novaes 1,4, Jorge de Rezende-Filho1,2,4 e Carlos Antônio Barbosa Montenegro1,2,4
profilaxia antirretroviral durante a gravidez / parto / período neonatal, via de parto adequada (cesárea eletiva com 38 semanas se carga viral e•1.000 cópias/mL, permitindo-se parto vaginal nos casos de carga viral < 1.000 cópias/ mL ou bolsa rota ou franco trabalho de parto com dilatação maior que 4cm) e contraindicação do aleitamento. Nas pacientes com linfócitos TCD 4+ < 200 células/mm 3 iniciar terapia combinada com Zidovudina, Lamivudina e LopinavirRitonavir. Pacientes com fatores de risco (comportamento sexual de risco ou usuárias de drogas injetáveis) podem ter que repetir a avaliação no terceiro trimestre.
6º MANDAMENTO Solicitar HBsAg. Prevalência de hepatite B em grávidas é de 0,5 a 1%. O risco da transmissão vertical determina elevada taxa de cirrose nesses rebentos (±7090%), bem como de hepatocarcinoma (± 40-60%), principalmente nos casos de hepatite B com replicação viral na gravidez, atestada pelo HBeAg positivo. Nos casos de HBsAg positivo, deve-se administrar 0,5 mL de imunoglobulina humana hiperimune anti-hepatite B. Pacientes com fatores de risco (comportamento sexual de risco ou usuárias de drogas injetáveis) podem ter que repetir a avaliação no terceiro trimestre. Devemos insistir para a ampla vacinação das mulheres contra hepatite B (3 doses, em 0,1,6 meses), bem como para a avaliação da soroconversão mediante dosagem de antiHBs (imunidade se e•10 UI/L).
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7º MANDAMENTO Solicitar Sorologia para Toxoplamose. Sua ocorrência na gestação determina 10% de abortamento e 10-20% de toxoplamose congênita (tríade toxoplasmósica): coriorretinite, calcificações intracerebrais e hidrocefalia). Sorologia IgM e IgG negativas (44% das grávidas na 1ª consulta prénatal) = susceptível – orientações higiênico-dietéticas e repetição da sorologia mensalmente (diferentemente do Ministério da Saúde que recomenda sorologia trimestral). Sorologia IgM negativo e IgG positivo (54% das grávidas na 1ª consulta pré-natal) = imune – não necessita novos rastreios (exceto nos casos de imunodepressão (se CD4 < 500 células/mL), quando deve-se realizar a reação de Sabin-Feldman para pesquisa direta do protozoário no sangue. Sorologia IgM positivo e IgG negativo (2-5% das grávidas na 1ª consulta pré-natal) = pesquisar IgA (se + = infecção aguda) ou repetir a sorologia em 2 semanas: IgG e IgM positivos = infecção aguda. Sorologia IgM e IgG positivos (2-5% das grávidas na 1ª consulta pré-natal) = Teste de Avidez. Se < 30% = infecção aguda. Tratamento: Espiramicina 3g/dia iniciado até 3 semanas da soroconversão (por isso fazer a sorologia mensalmente nas susceptíveis). Pesquisar infecção fetal com PCR no líquido amniótico. Se + alternar a cada 3 semanas a Espiramicina com Pirimetamina (50mg/dia) / Sulfadiazina (3g/dia) / Ácido Folínico (15mg/dia).
8º MANDAMENTO Solicitar EAS / Urocultura. Bacteriuria assintomática ocorre em 2-14% das grávidas e se não tratada pode levar a pielone-
frite, sepse, parto pretermo, recém-nascido de baixo peso e morte perinatal. O exame será positivo se houver crescimento de, no mínimo, 100.000 colônias/mL, do mesmo agente, geralmente Escherichia coli (múltiplas bactérias sugerem contaminação e determinam nova cultura). Tratamento deve ser feito, consoante sensibilidade antibiótica, preferindo-se Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h por 7dias. Alternativa: Ampicilina 500mg VO 6/ 6h por 7 dias ou Fosfomicina 3g diluída em água, dose única. Repetir urocultura em 30 dias para confirmar cura. Nos casos de infecção urinária persistente, pode ser necessário antibioticoterapia profilática com Nitrofurantoína 100mg diária até o parto. Ainda que seja sugestivo de infecção urinária, não recomendamos iniciar tratamento nos casos de EAS alterado (nitrito e leucócito-estearase positivos ou presença piócitos), pois tem baixo valor preditivo positivo para bacteriuria assintomática e não atestam a sensibilidade antibiótica.
9º MANDAMENTO Solicitar Citologia cervical. O rastreio do câncer de colo do útero, neoplasia mais prevalente na gravidez, deve ser feito durante o pré-natal, que se constitui momento oportuno para o estudo cervical, vez que muitas mulheres brasileiras só procuram o tocoginecologista por ocasião da gestação. Sabe-se que a 1 a 3% das pacientes com câncer de colo do útero estão grávidas. Citologias suspeitas (LSIL de repetição ou HSIL) determinam colposcopia (facilitada pela eversão da junção escamo-colunar). Deve-se biopsiar com cuidado as zonas iodo negativas, após o teste de
Shiller, pelo maior sangramento determinado pela hipervascularização cervical na gravidez. Atentar para o aspecto deciduótico do colo uterino, fisiológico, mas com aspecto tumor-símile. A curetagem do canal está proscrita na gestação. A conização com bisturi frio deve ser evitada pelo risco de hemorragia e parto pretermo; devendo ser substituída pela cirurgia de alta freqüência, indicada para excluir o câncer invasivo. Nos casos de carcinoma cervical in situ ou carcinoma cervical microinvasivo (estádios 0 e Ia1) deve-se fazer citologia e colposcopia a cada 812 semanas; via de parto de indicação obstétrica; reavaliar em 6 semanas de pós-parto: mantido estádio Ia1 = HTA. Nos casos de carcinoma cervical invasor operável (estádios Ia2 e IIa): com < 20 semanas = Werthein-Meigs com útero cheio; com > 20 semanas = aguardar a viabildiade fetal e realizar histerectomiacesárea radical. Nos casos de carcinoma cervical inoperável: com < 20 semanas = Quimiorradioterapia (que determinará abortamento para só então seguir com Braquiterapia); com > 20 semanas = aguardar a viabilidade fetal e realizar cesariana, seguida por Quimiorradioterapia / Braquiterapia.
10º MANDAMENTO Solicitar Cultura para Estreptococo do Grupo B (GBS). Tratase da principal causa de infecção neonatal e a maior de sepse no recém-nascido, demais de promover corionite e não raro sepse. A fim de rastrear as grávidas colonizadas por esse patógeno, todas as gestantes devem ser submetidas à cultura de material vaginorretal entre 35-37 se-
manas. Cerca de 10-30% estarão colonizadas por GBS e deverão receber profilaxia antibiótica intraparto com ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV de 4/4h até o parto. Para as alérgicas à penicilina, sugere-se cefazolina 2g EV dose de ataque, seguida por 1g EV 8/8h até o parto. As pacientes que não realizaram cultura para GBS devem submeter-se à profilaxia nos casos de parto pretermo, mais de 18h de bolsa rota e febre intraparto (TAx e•38º C). Fica assim claro como procedemos na rotina laboratorial no pré-natal sem risco obstétrico identificado. Enfatizamos que não faz parte de nosso pré-natal a solicitação dos seguintes exames: sorologia para rubéola (exceto nos casos de exantema maculopapular) e citomegalovirose (reservada para ocorrência de sintomatologia influenza-símile), demais de não haver tratamento para esses casos; listeriose (baixa prevalência em nosso meio); hepatite C (além de não indicar cesariana ou contra-indicar o aleitamento, o tratamento com peginterferon associado à ribavirina não é recomendado na gravidez,); vaginose bacteriana (restrita aos casos de história de parto pretemos, quando deverá será rastreada entre 12-16 semanas) e dosagem de TSH/T4 livre (não recomendado pela American Thyroid Association, 2011, nem para pacientes com história de abortamento). Pré-natal rigoroso, sistemático e pontual não significa a realização da maior quantidade de exames laboratoriais; mas, e acima de tudo, do cuidado permanente, atualizado e humanístico que devemos dispensar às mulheres nesse momento singular de suas vidas.
1 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 3Universidade Federal Fluminense e 4Universidade Gama Filho
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HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO O Hormônio Anti-Mulleriano (HAM) é um importante fator tanto para a diferenciação como para o crescimento das células. Foi descrito inicialmente por Jost e cols, em 1940, após estudos em coelhos. Os autores demonstraram que para desenvolvimento dos caracteres sexuais masculinos é necessário a presença de testículo funcionante. Na ausência deles o fenótipo sempre se direciona no sentido feminino. O HAM é sintetizado nas células de Sertoli durante o período embrionário. A função mais conhecida é induzir a regressão dos ductos de Muller e consequente desenvolvimento dos ductos de Wolff. Acreditava-se ser essa a única função do HAM. Observou-se que o hormônio, no sexo masculino, continua sendo produzido desde o período embrionário até a puberdade, com declínio após esta fase. No sexo feminino há produção gonadal de HAM já na vida embrionária. As células da granulosa (folículo ovariano) sintetizam o hormônio até a menopausa. Além da importância na diferenciação sexual o HAM tem função conhecida no recrutamento e desenvolvimento de folículos ovarianos pré-antrais. Os folículos primordiais, primários, préantrais e antrais (estes até o tamanho de 08 mm) sintetizam HAM, de forma decrescente. Ressaltamos que os folículos primordiais são insensíveis a ação do hormônio folículo estimulante (FSH). O HAM pode ser mensurado em qualquer época do ciclo menstrual, não havendo as variações observadas com o FSH, LH, estradiol e progesterona. Não há variações intraciclo ou interciclo de forma significativa. Há kits disponíveis nos laboratórios, mas a maioria dos convênios não autoriza a realização do exame.
HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO E ESTEROIDOGÊNESE OVARIANA O Hormônio Folículo Estimulante (FSH) atua no desenvolvimento folicular ligando-se à receptores na membrana das células da granulosa. Alguns fatores interferem na sensibilidade dos folículos ovarianos ao FSH, entre eles, o hormônio anti-mulleriano (HAM). Este hormônio faz parte da superfamília do Transforming Grow Factor – â (TGFâ), assim como as inibinas e ativinas. De acordo com os resultados obtidos em estudos, observou-se que HAM tem importante função na regulação do crescimento folicular. O HAM se contrapõe à ação do FSH no folículo pré-antral. Sendo assim, o HAM tem ação contrária ao FSH, à aromatase, às BMP-4 e BMP-7 (produzidas nas células da teca), e à
formação de receptores de LH. O HAM tem efeito negativo no crescimento dos folículos pré-antrais diminuindo assim o recrutamento dos folículos primordiais. Este hormônio parece regular/limitar as unidades foliculares recrutáveis. Pesquisas recentes indicam que o HAM tem importante função na determinação das respostas dos folículos ovarianos ao FSH durante o período de recrutamento. Como dissemos, o nível de HAM é proporcional ao desenvolvimento e consequente idade do folículo, estando presente em níveis elevados nos folículos pré-antrais com diminuição gradual até os estágios finais do desenvolvimento folicular. Quando há atresia folicular não há HAM.
HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO E MENOPAUSA Quanto mais próximo à menopausa, menores os níveis de HAM. As concentrações séricas de HAM diminuem mais precocemente do que as de inibina B, quando há diminuição da reserva ovariana (climatério). Sabemos que há dificuldades no diagnóstico diferencial entre falência ovariana prematura (ausência de folículos primordiais por diminuição da população folicular
ou por aceleração no processo de atresia) e insensibilidade gonadal às gonadotrofinas hipofisárias (Síndrome de Savage). Ambas cursam com amenorreia secundária antes dos 40 anos e elevação do FSH. A mensuração do HAM (ou da inibina B) poderia ser útil no diagnóstico diferencial. Níveis normais de HAM seriam compatíveis com Síndrome de Savage.
HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO E INFERTILIDADE O hormônio pode ser usado na avaliação da reserva ovariana, uma vez que os níveis séricos refletem a concentração de folículos primordiais. Quanto menor a reserva ovariana (diminuição gradual com a idade) menores os valores séricos do HAM e, consequentemente, pior a resposta ovariana ao estí-
mulo medicamentoso da ovulação. Níveis inferiores a 0,15 ng/ml sugerem pior resposta em pacientes que serão submetidas à fertilização in vitro. É o marcador mais precoce do declínio da reserva ovariana, suplantando as dosagens de inibina B e FSH no início da fase folicular.
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■ Alcenir Caverzan Alves Júnior, Cláudia Roberta de Miranda, Guilherme Fernandes Lambert Silva e Mário Vicente Giordano ■ Universidade Estácio de Sá (UNESA) / Disciplina de Ginecologia
IANO EM GINECOLOGIA
Relativamente à Medida Judicial interposta por Hildoberto Carneiro de Oliveira em face da SGORJ, que tramitou perante o Juízo de Direito da 24ª Vara
HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO E CÂNCER DE OVÁRIO
Cível da Comarca da Capi-
O HAM pode ser importante no diagnóstico e prognóstico do câncer de ovário (tumor de células da granulosa). Após a menopausa tanto os níveis de HAM quanto os de inibina não são detectáveis. Quando há tumor ovariano na pós-menopausa e suspeita de tumor da granulosa, haverá aumento dos respectivos níveis séricos de HAM e inibina. São bastante preditivos deste tipo histológico. Alguns autores sugerem que os níveis séricos do HAM podem elevar-se até três anos antes do diagnóstico clínico do tumor. Tal hipótese tem sido aventada por estudos que relataram queda dos níveis de HAM após tratamento bem sucedido, assim como sua detecção precoce em casos de recorrência do tumor, evidenciando bom valor prognóstico. Demonstrou-se que os cânceres ovarianos de células epiteliais têm um receptor, o HAMR-II, ao qual o HAM pode acoplar-se e determinar ação inibitória. Sendo assim, tumores que expressam receptores para HAM podem ser inibidos através do HAM-recombinante. Logo, o HAM também tem sido estudado como possível agente quimioterá-
dância das partes com a
pico para o câncer de células epiteliais. Como os tumores de células da granulosa expressam um receptor específico para o HAM, estuda-se a possibilidade do hormônio ser utilizado como agente no tratamento de tumores de células epiteliais. Há horizonte para futuras pesquisas terapêuticas, pois o HAM tem a capacidade de se acoplar e inibir o crescimento de células epiteliais que apresentem um receptor específico, o HAMR-II. Estudos recentes realizados com cobaias demonstraram a eficácia desse possível tratamento, no qual os ratos foram tratados com HAM recombinante. Ocorreu uma redução significativa no tamanho do tumor em período aproximado de 2 a 3 semanas. Devido aos avanços nos estudos do HAM nos últimos anos, esse hormônio despontou como importante marcador diagnóstico e terapêutico para o câncer de ovário, mais especificamente, dos tumores das células da granulosa. Além disso, o HAM poderá ser útil para acompanhamento da resposta ao tratamento dessas pacientes.
tal, cumpre esclarecer ter o processo chegado a seu término diante da concorinserção da Resolução SGORJ nº 01/2007, no Regimento Eleitoral da SGORJ, e com a publicação do acordo no Boletim da Associação, o que ora é feito, assumindo cada parte as custas que já suportou, assim como os honorários de seus patronos, tendo o Juiz, em consequência, proferido a seguinte sentença que é na íntegra transcrita: “Vistos, etc. HOMOLOGO o acordo a que chegaram as partes e, via de conseqüência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM EXAME DO MÉRITO,
CONCLUSÃO Apesar do crescente interesse no estudo do HAM as ações biológicas deste hormônio ainda são incertas. São mais claras as ações
na forma do art. 269, III, do HAM no recrutamento folicular e na esteroidogênese ovariana. Acredita-se que, em breve, o HAM poderá, também, ser usado em Oncologia Ginecológica.
do CPC. Despesas processuais e honorários advocatícios na forma da avença. Certificado o correto recolhimento das custas e ultrapassado o prazo de 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
dias ora estabelecido, sem
Alexandra L. L. Durlinger, Jenny A. Visserand Axel P. N. Themmen. Regulation of ovarian function: the role of anti-Müllerian hormone. Reproduction 2002 Vol. 124 (5); 14701626. Anderson GL et al. Assessing lead time of selected ovarian cancer biomarkers: a nested case-control study. J Natl Cancer Inst. 2010; 102 (1): 26-38.
dos, dê-se baixa na distri-
Chang HL et al. Müllerian Inhibiting Substance/anti-Müllerian hormone levels in patients with adult granulosa cell tumors directly correlate with aggregate tumor mass as determined by pathology or radiology. Gynecol Oncol. 2009; 114 (1): 57-60. La Marca G et al. Serum Anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Hum. Reprod. 2006; 21 (12): 3103-7.
a oposição dos interessabuição e arquivem-se os autos. Em caso de noticia de descumprimento do acordo, a qualquer momento as partes poderão requerer o desarquivamento dos autos, sem ônus.”
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Em debate, novo marco regulatório para residência médica Essencial para o aperfeiçoamento e a especialização em medicina no Brasil, a residência médica hoje debate o marco regulatório da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). Quem avalia a iniciativa do Governo em estimular médicos, enfermeiros e odontólogos a trabalharem na Estratégia de Saúde da Família, em locais de difícil acesso, oferecendo bônus em provas de residência, é a especialista em ginecologia e obstetrícia e representante da SGORJ na Comissão de residência médica da FEBRASGO, Augusta Maria Batista de Assumpção. Jornal da SGORJ: Como se encontra o movimento de residência médica no país? Augusta Maria: A residência médica, ao promover o aperfeiçoamento e a especialização em medicina, tem exercido papel fundamental na organização e qualificação da assistência à saúde no Brasil, passando a atender demandas dos programas de políticas assistenciais definidas pelo Ministério da Saúde (MS). Dados de 2009 estimam que 5149 residentes estavam inscritos nos programas. Na área de ginecologia e obstetrícia, naquele mesmo ano, havia cerca de 700 médicos inscritos. Jornal da SGORJ: Qual a questão principal hoje em debate no movimento de residência médica? Augusta Maria: As questões principais em debate hoje pelo movimento em prol da residência médica giram em torno do marco regulatório sobre a Comissão Na-
que prestarem serviço civil voluntário para o ingresso na residência também pode criar reserva de vagas, semelhante ao que já ocorre no ingresso de estudantes em universidades públicas.
“O risco que se corre é não oferecer o investimento para a infraestrutura necessária a um ensino de qualidade, principalmente de residência médica”, Augusta Maria Batista de Assumpção, médica especialista em ginecologia e obstetrícia e representante da SGORJ na Comissão de residência médica da FEBRASGO
cional de Residência Médica (CNRM), criando câmara recursal, e o Programa de Valorização do Profissional de Atenção Básica, instituído pelos Ministérios da Saúde e da Educação pela portaria nº 2.087, de 1º de setembro de 2011. O programa pretende estimular médicos, enfermeiros e odontólogos a trabalharem na Estratégia de Saúde da Família em locais de difícil acesso. Os médicos que optarem por trabalhar na Atenção Básica terão bônus em provas de residência e especialização em Saúde da Família, conhecido como serviço civil voluntário. As estratégias do Governo Federal sobre a CNRM repercutem em perda da autonomia das entidades médicas, pois o oferecimento de vantagens a médicos
Jornal da SGORJ: A respeito da proposta de levar residentes para outros estados e promover interiorização, quais são os riscos e benefícios dessa medida? Em que situação se encontra essa proposta? Augusta Maria: Com o objetivo de promover e ampliar a interiorização da oferta de médicos no país, a presidenta Dilma Rousseff, em agosto deste ano, determinou aos ministérios da Educação e da Saúde a criação de um Plano Nacional de Educação Médica, que inclui a interiorização da residência médica. Essa proposta ainda não está regulamentada. O risco que se corre é não oferecer o investimento para a infraestrutura necessária a um ensino de qualidade, principalmente de residência médica. Além da falta de estímulo para a continuidade do programa e a falta de supervisão para os jovens médicos no atendimento àquela população, não conseguindo resolver os problemas de saúde locais. Jornal da SGORJ: Quais os objetivos principais da residência médica? Eles estão sendo cumpridos hoje? Augusta Maria: O objetivo maior da residência médica é a formação de um especialista por meio do aprendizado em atividade prática diária. No Brasil, ainda não existe controle de qualidade detalhado dos egressos dos diversos programas para avaliar se esse objetivo está sendo bem cumprido. O alto nível de formação médica, no entanto, é pautado pela participação na residência médica, tanto que é difícil encontrar hospitais de maior porte prestando atendimento de bom padrão que não tenham programas de residência médica. Ao contribuirmos para o crescimento e melhoria da qualidade dos programas de residência, também colaboramos para aperfeiçoar o atendimento médico à população em geral. A residência médica, porém, não pode perder o seu foco de educação em saúde.