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ISSN-1983–3512

SGORJ comemora

50 anos em grande estilo

BOLETIM INFORMATIVO DA ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO JANEIRO/FEVEREIRO - 2012


Contracepção na adolescência

1,2

• Alivia a dismenorreia • Apresenta bom controle do ciclo • Melhora os sintomas de Índice de pré-menstruais Pearl • Reduz a retenção hídrica 3-5

2,3

1,2

3,6

0,21 1

Tantin - Apresentação: Comprimido revestido. Caixa com 1 blister com 28 comprimidos. USO ADULTO. Composição: Cada comprimido cor de rosa contém: gestodeno 0,060mg, etinilestradiol 0,015mg. Excipientes: polacrilina potássica, lactose, celulose microcristalina, estearato de magnésio, dióxido de titânio, macrogol, hipromelose, óxido de ferro vermelho, cloreto demetileno. Cada comprimido branco contém: Excipientes q.s.p. 1 comprimido. Excipientes: polacrilina potássica, lactose, celulose microcristalina, estearato de magnésio, dióxido de titânio, macrogol, hipromelose. Contraindicações: Lactação – Pequenas quantidades de contraceptivos esteroidais e/ou metabólitos foram identificadas no leite materno e poucos efeitos adversos foram relatados em lactentes, incluindo icterícia e aumento das mamas. A lactação pode ser influenciada pelos contraceptivos orais combinados, uma vez que podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Em geral, não deve ser recomendado o uso de contraceptivos orais combinados até que a lactante tenha deixado totalmente de amamentar a criança. Pediatria – Este medicamento não é indicado para o uso em crianças. Geriatria (idosos) – Tantin® não é indicado para pacientes idosas. Precauções e advertências: Fumar cigarros aumenta o risco de efeitos colaterais cardiovasculares sérios decorrentes do uso de contraceptivos orais combinados. Este risco aumenta com a idade e com o consumo intenso (em estudos epidemiológicos, fumar 15 ou mais cigarros por dia foi associado a risco significativamente maior) e é bastante acentuado em mulheres com mais de 35 anos de idade. Mulheres que tomam contraceptivos orais combinados devem ser firmemente aconselhadas a não fumar. Interações medicamentosas: Interações entre etinilestradiol e outras substâncias podem diminuir ou aumentar as concentrações séricas de etinilestradiol, respectivamente. Embora o ritonavir seja um inibidor do citocromo P450 3A4, demonstrou-se que esse tratamento diminui as concentrações séricas de etinilestradiol. Posologia: A cartela de Tantin® contém 28 comprimidos, sendo 24 comprimidos cor-derosa com hormônios e 4 comprimidos inertes de cor branca. Iniciar tomando um comprimido cor-de-rosa no primeiro dia do ciclo (primeiro dia de sangramento). Assim, diariamente, durante 24 dias consecutivos, deve-se tomar 1 comprimido cor-de-rosa de Tantin® terminados os comprimidos cor-de-rosa deve-se continuar tomando 1 comprimido branco de Tantin® por mais 4 dias consecutivos, seguindo a ordem indicada no blister. O fluxo menstrual deve ocorrer nesses dias, após o término dos comprimidos cor-derosa. A embalagem seguinte deverá ser iniciada no dia seguinte ao término dos comprimidos brancos, sem intervalo, mesmo que a hemorragia por supressão esteja em curso. Como começar a tomar Tantin® sem uso anterior de contraceptivo hormonal (no mês anterior): o primeiro comprimido deve ser tomado no 1º dia do ciclo natural, ou seja, o primeiro dia de sangramento menstrual. Pode-se iniciar o tratamento entre o 2º e o 7º dia, mas recomenda-se a utilização de método contraceptivo não hormonal (como preservativo e espermicida) nos primeiros 7 dias de administração durante o primeiro ciclo. Quando se passa a usar Tantin® no lugar de outro contraceptivo oral: deve-se começar a tomar Tantin® de preferência no dia seguinte ao último comprimido ativo do contraceptivo oral combinado anterior ter sido ingerido ou, no máximo, no dia seguinte ao intervalo habitual sem comprimidos ou com comprimido inerte do contraceptivo oral combinado anterior. Quando se passa a usar Tantin® no lugar de outro método com apenas progestogênio (minipílulas, injetável, implante): pode-se interromper a minipílula em qualquer dia e deve-se começar a tomar Tantin® no dia da remoção do implante ou, no caso de utilização de contraceptivo injetável, deve-se esperar o dia programado para a próxima injeção. Em todas essas situações, a paciente deve ser orientada a utilizar outro método não hormonal de contracepção durante os 7 primeiros dias de administração dos comprimidos. Após aborto no primeiro trimestre: pode-se começar a tomar Tantin® imediatamente. Não são necessários outros métodos contraceptivos. Após parto ou aborto no segundo trimestre: como o pós-parto imediato está associado ao aumento do risco de tromboembolismo, o tratamento com contraceptivos orais combinados não deve começar antes do 28º dia após o parto ou aborto no segundo trimestre. Deve-se orientar a paciente a utilizar outro método não hormonal de contracepção durante os 7 primeiros dias de administração dos comprimidos. Entretanto, se já tiver ocorrido relação sexual, a possibilidade de gravidez antes do início da utilização do contraceptivo oral combinado deve ser descartada ou deve-se esperar receber um contraceptivo oral combinado,deve ser rigorosamente monitorizada e se a condição reaparecer, o tratamento com contraceptivo oral combinado deve ser interrompido. Venda sob prescrição médica.

Contraindicações: Lactação – Pequenas quantidades de contraceptivos esteroidais e/ou metabólitos foram identificadas no leite materno e poucos efeitos adversos foram relatados em lactentes, incluindo icterícia e aumento das mamas. Interações medicamentosas: Interações entre etinilestradiol e outras substâncias podem diminuir ou aumentar as concentrações séricas de etinilestradiol, respectivamente. Referências Bibliográficas: 1- Gestodene Study Group. The safety and contraceptive efficacy of 24-day low dose oral contraceptive regimen containing gestodene 60 mcg and ethinylestradiol 15 mcg.Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4 (Suppl 2:)9-15. 2- Sullivan H, FurnissH, Spona J, Elstein M . Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 mcg) and thinylestradiol (15 mcg) on ovarian activity. Fertil Steril.1999 Jul:72 (1);115-20. 3- Barbosa IC, Filho CI, Faggion Djr, Baracat EC. Prospective, open-label, non comparative study to assess cycle control, safety and acceptability of a new oral contraceptive containing gestodene 60 mcg and ethinylestradiol 15 mcg. Contraception .2006 Jan;73 (1) 30-3. 4- Gestodene Study Group 324. Cycle control, safety and efficacy of a 24-day regimen of gestodene 60 mcg and ethinylestradiol 15 mcg and a 21-day regimen of desogestrel 150 mcg/ethinylestradiol 20 mcg. Eur J.Contracept Reprod Health Care 1999. 5- Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertitlity. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 6- Questionário MDQ. 7 - Revista Kairos Maio/11. 8- Siblima é marca registrada do laboratório Libbs. 9-Adoless é marca registrada do laboratório Farmoquímica. 10- Mínima é marca registrada do laboratório Medley. 11- Minesse é marca registrada do laboratório Wyeth Farma.

Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação.

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editorial

Vera Fonseca Presidente da SGORJ

Há 50 anos a Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro tem a missão de atualizar os médicos do Estado, promovendo Encontros, Simpósios e Congressos. A Saúde da Mulher sempre foi o centro dos debates. Neste meio século muito se evoluiu. Hoje, segunda maior Associação do Brasil, conta com mais de 1500 associados. Os patrimônios, somados, ultrapassam dois milhões de reais, o que atesta a correta gestão de seus presidentes ao longo dos anos. Para consolidar este sucesso a SGORJ promoveu, em março, um emocionante encontro comemorativo de seus 50 anos, onde foram lembrados todos os seus ExPresidentes e momentos importantes para a entidade. Neste dia foi lançado um livro histórico (SGORJ – 50 Anos de História) contando um pouco da vida da SGORJ: momentos, representantes, conquistas, eventos, documentos entre outros. É uma publicação para se guardar. Continuamos firmes e fortes com o curso de residência médica. Um número crescente de participantes já nos obriga a aumentar o

espaço físico, o que nos deixa orgulhos e felizes pelo trabalho desenvolvido e interesse de nossos novos tocoginecologistas. O próximo encontro será no dia 10 de julho com temas sobre Emergências Ginecológicas. No curso SBim – Febrasgo, realizado em maio, foram discutidas as imunizações pertinentes à Mulher nas várias fases de sua vida. Tema de interesse crescente entre os tocoginecologistas o evento despertou interesse e curiosidade entre os participantes. Novas recomendações às nossa pacientes. Por fim teremos duas matérias de cunho técnico, que trarão mais refinamento à nossa prática médica. Interessantes ponderações e relatos dos autores. Aproveitem e recordem momentos importantes da SGORJ. Assim como nossa História, este boletim tornou-se documento ímpar e de caráter único. Boa leitura e até breve. Afetuosamente, Vera Lúcia Mota da Fonseca

sumário 4 5

G&O notícias Medalha Pedro Ernesto para a Presidente da Sgorj G&O na especialização Marcelo Burlá tira dúvidas sobre o Ecocardiograma fetal

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Atualização Curso para residentes em Ginecologia e Obstetrícia em 2012

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G&O na técnica Medicações utilizadas em reprodução humana

Órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Largo do Machado, 54/1206 - Catete – Rio de Janeiro – RJ - CEP 22221-020 Tel.: (21) 2285-0892 www.sgorj.org.br sgorj@sgorj.org.br

Presidente Vera Lucia Mota da Fonseca 1º Vice-Presidente Hugo Miyahira Vice-Presidentes Ricardo Oliveira e Silva Paulo Maurício Soares Pereira Mauro Romero Leal Passos Secretário-Geral Marcelo Burlá

Secretários Adjuntos Augusta Maria Batista de Assumpção Karen Soto Perez Panisset Marcelo Trindade Alves de Menezes Mario Vicente Giordano Silvio Silva Fernandes

projeto gráfico João Ferreira

Tesoureiro-Geral José Carlos de Jesus Conceição

Fotolito e Impressão Editora Teatral Ltda.

Tesoureiros Adjuntos Deyse Barrocas Luiz Augusto Giordano

Fotografia José Renato

Conselho Editorial Vera Lúcia Mota da Fonseca Marcelo Burlá, Hugo Miyahira Mario Vicente Giordano

Produção Foco Notícias Jornalista Responsável Nicia Maria – MT 16.826/76/198

Tiragem 3.000 exemplares DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA


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G&O notícias

50 anos da SGORJ Associação comemora data especial com noite de gala e conta sua história em livro A Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro (SGORJ) é hoje uma sociedade médica próspera, que festeja 50 anos de existência. A data foi motivo de festa no Riviera Country Club, na Barra da Tijuca, na noite de 29 de março. Durante a comemoração, foi lançado livro histórico, traçando a trajetória da SGORJ desde a sua fundação, em 29 de dezembro de 1961, após fusão entre a Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Brasil e a Sociedade Brasileira de Ginecologia, até os dias de hoje. Após coquetel, Vera Fonseca, Presidente da SGORJ, iniciou apresentação da trajetória da entidade. Ela lembrou a iniciativa de Paulo Canella, um dos ex-presidentes da sociedade, que marcou sua participação com a Campanha do Tijolo para aquisição da primeira sede própria. - Desde sua criação em 1961, passando pela fusão em 1975 da Sociedade de Ginecologia do Rio de Janeiro com a Sociedade Fluminense de Ginecologia, são 50 anos de luta em defesa da saúde da mulher, e estamos aqui hoje para celebrar esse momento histórico - lembrou Vera. A Presidente da SGORJ destacou o apoio da Unimed e Amil. Vera Fonseca ressaltou ainda as principais lutas da associação em defesa do parto seguro e dos direitos reprodutivos das mulheres. E acrescentou a importância da parceria com o CREMERJ, por melhores condições de trabalho e salários para os médicos. - Comemoramos hoje uma sociedade que apresenta resultados expressivos em número de associados, em educação continuada, e que conta com um patrimônio de R$ 2 milhões - destacou a Presidente da SGORJ. A mesa de cerimônia do evento reuniu os Presidentes da FEBRASGO, Etelvino Trindade, e do CREMERJ, Márcia Rosa de Araujo; e os representantes da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro (SMCRJ), Kleber Vargas; da Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro (SOMERJ), Glauco Barbieri; da Associação Médica Brasileira (AMB), Celso Ramos; e da Academia Nacional de Medicina (ANM), Anna Lydia Pinho do Amaral. Também participaram da cerimônia os convidados de honra, ex-presidentes Hugo Miyahira, Paulo Canella, Ricardo de Oliveira e Silva, Paulo Belfort e José Chaves Meirelles. A festa de 50 anos da SGORJ e a publicação do livro contaram com o apoio da Farmoquímica e da Editora Doc.

Vera Fonseca (D) corta o bolo acompanhada de Anna Lydia Pinho do Amaral (E) e Márcia Rosa de Araujo (C)


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Mesa de abertura composta por Kleber Vargas, Celso Ferreira Ramos Filho, Etelvino Trindade, Vera Fonseca, Márcia Rosa de Araujo, Anna Lydia Pinho do Amaral e Glauco Barbieri

Etelvino Trindade, Hitomi Miura Nakagava, Vera Fonseca e Julio Eduardo Gomes Pereira Ex-presidentes da SGORJ, presidentes do CREMERJ e da FEBRASGO, além de representantes da SOMERJ e SMCRJ com Vera Fonseca

Hugo Miyahira, Mauro Romero Leal, Vera Fonseca, Paulo Maurício Soares Pereira e Ricardo Oliveira

Francisco Luiz Gonzaga da Silva, Amadeu Ramos da Silva Filho, Salvador Vieira de Souza, Jayme Moyses Burlá e Fabiano Kahn

Karen Panisset, Vera Fonseca e Marcelo Burlá


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50 anos da SGORJ

Acima, médicos e convidados lotaram o salão do Clube Riviera para prestigiar a SGORJ. À direita, Conselheiros do CREMERJ, Luís Fernando Moraes, Sidnei Ferreira, Vera Fonseca, Márcia Rosa de Araujo, Armindo Fernando da Costa, Ricardo Olivei e Silva e Carlindo Machado. Abaixo, Vera Fonseca durante a abrtura do evento de comemoração lançando o livro “50 anos de história” que conta a trajetória da entidade.

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“A entidade tem importância na medida da importância de seus componentes e tem cumprido e expandido a sua função de atualização médica e defesa da especialidade nesses novos tempos.” Hugo Miyahira, ex-Presidente da SGORJ

“Há mais de vinte anos na diretoria, presenciei grandes transformações em cada período, demonstrando a capacidade de adaptação aos novos tempos para enfrentar novos desafios.” Ricardo Oliveira e Silva, exPresidente da SGORJ

“Os cinquenta anos da SGORJ são um exemplo a ser seguido em nossa sociedade. Cabe acrescentar ainda o papel da especialidade para a formação de políticas públicas em saúde.” Márcia Rosa de Araujo, Presidente do CREMERJ

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“Estamos diante de uma associação sólida, que se destaca por seus aspectos profissionais e também pela política em defesa do médico.” Paulo Belfort, ex-Presidente da SGORJ

“É uma felicidade festejar os cinquenta anos de uma sociedade que continua crescendo, aperfeiçoando-se e acompanhando as novas tecnologias em ginecologia. Paulo Canella, ex-Presidente da SGORJ

“É muito emocionante estar aqui e reencontrar colegas de longa data. É um momento excepcional comemorar o aniversário de cinquenta anos da SGORJ.” José Chaves Meirelles, exPresidente da SGORJ

“Fui a primeira presidente mulher da SGORJ e me considero uma desbravadora. Com a expansão do ensino da medicina, temos mais associações e a SGORJ ganhou vultos de grande sociedade, fazendo hoje parte da evolução da mulher médica no Rio de Janeiro.” Anna Lydia Pinho do Amaral, ex-Presidente da SGORJ

“O registro da história desses cinquenta anos mostra o valor dos dirigentes da SGORJ. A consequência é uma sociedade vitoriosa, com a consolidação da vontade de todos os ginecologistas e obstetras do Rio de Janeiro.” Etelvino Trindade, Presidente da FEBRASGO

“Os cinquenta anos da SGORJ mostram a força e a influência da especialidade no Rio de Janeiro.” Beatriz Costa, Presidente da Associação Nacional de Médicos Residentes

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“Pela tradição da SGORJ, a Farmoquímica, que tem forte presença por sua grande linha de produtos ginecológicos no mercado, não poderia deixar de apoiar um momento tão especial, como os cinquenta anos da associação.” Mariana Corrêa, Gerente de Produtos da Farmoquímica

“A SGORJ tem um papel importante para a organização de médicos. Nas últimas gestões, a sociedade tem se pautado pela educação continuada e pela defesa da especialidade.” Luís Fernando Moraes, Conselheiro do CREMERJ


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SGORJ alcança patrimônio de R$ 2 milhões O final de 2011, da SGORJ, foi marcado pela SGORJ com a compra de mais um imóvel para a sociedade: uma sala comercial localizada em amplo condomínio, o Barra Prime, na Barra da Tijuca, hoje já avaliada em R$ 370 mil. Segundo a presidente da SGORJ, Vera Fonseca, o patrimônio da SGORJ, já alcança atualmente aproximadamente R$ 2.150.000,00. O novo imóvel veio se juntar ao da sede onde a entidade está instalada, no Largo do Machado, com 94m2, adquirida em janeiro de 1996, na gestão de Ricardo de Oliveira e Silva, constituída de duas salas, que hoje vale R$ 1.080.000,00. E também aos dois apart-hoteis, adquiridos em condomínio em Copacabana, que atualmente alcançam o valor de R$ 700 mil.

Acima, a atual sede do Largo do Machado. Ao alto, prédio Barra Prime onde está localizada a sala da Barra da Tijuca. À direita, fachada do Real Residence Hotel, em Copacabana

Curso de residência é sucesso

No último dia 10 do mês de abril a SGORJ promoveu o 1o EMC Residência Médica do ano corrente. A discussão acerca das rotinas pré-natais, da assistência ao parto e quando indicar a operação cesariana motivou a platéia. Dr. Marcelo Burlá finalizou o curso com a conferência rotina básica de imagem em Obstetrícia. O curso de educação médica para os residentes é a “menina dos olhos” desta diretoria. O objetivo, longe de ser o de competir com o treinamento dado nos diversos serviços, é na realidade promover a integraçãao entre colegas que vão conviver na

especialidade durante anos e no futuro estarão carregando o bastão de nossa especialidade. O evento contou com 64 residentes de 16 serviços de Ginecologia e Obstetrícia do Esta-

do do Rio de Janeiro. Alessandra Caputo, Nilo Vidigal, Antônio Braga e Marcelo Burlá foram os professores convidados. A primeira etapa foi muito comemorada pelos residentes e pro-

fessores pelo excelente nível nas exposições e discussões posteriores entre os palestrantes e residentes. A SGORJ convoca todos os residentes para o próximo EMC, a realizar-se no dia 09 de maio versando sobre Atualização em Terapia Hormonal no Climatério, na Reprodução Humana e no Sangramento Uterino. Ainda haverá debate sobre o uso da contracepção hormonal intrauterina, com vantagens e desvantagens do método. A Diretoria da Associação lembra que o evento é para todos: R1, R2 e R3, com temas selecionados a cada ano.


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EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

SGORJ 2012

CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA 12 de julho Módulo: Climatério Local: Centro de Convenções Flex Center - Sala Esmeralda Largo do Machado, 54 / Andar A - Rio de Janeiro - RJ

18h30-19h00 Boas-vindas 19h00-20h30 Mesa Redonda Assistência a mulher no climatério Rastreio cardiovascular. Avaliação pré terapia hormonal. Tipos e vias de terapia hormonal Discussão 20h30-21h00 Conferência Atividade ovariana na pós menopausa. Informações e Inscrições: SGORJ

Valores até 30/06/12

Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro Largo do Machado, 54 / Sala 1206 Catete Rio de Janeiro - RJ - CEP. 22221-020 tel./fax: (21) 2285 0892 ou 2265 1525 e-mail: sgorj@sgorj.org.br

Gratuidade Acadêmico de Medicina R$ 20,00 R$ 150,00 Não Associado Associado Quite 2012

VAGAS LIMITADAS

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Relato de caso

Taquicardia Supraventricular Refratária em Feto com Hidropsia Associada a Linfangectasia Pulmonar Congênita A taquicardia supraventricular fetal (TSV) pode causar insuficiência cardíaca congestiva e subsequente hidropsia fetal generalizada, o que acarreta um alto risco de morte fetal intrauterina. O diagnóstico da TSV e o monitoramento de seus efeitos depende do exame ultrassonográfico e dopplervelocimétrico. Se a taquiarritmia é o único sintoma, o resultado é geralmente favorável após a supressão da TSV. RELATO DE CASO B.J.A.R. , 28 anos, gesta I, para 0, foi referida para a unidade de Obstetrícia do Hospital Icaraí após realizar ultrassonografia obstétrica de rotina, com 24 semanas. O feto apresentava taquiarritmia fetal e hidropsia. Ao exame ecocardiográfico, o feto apresentara morfologia cardíaca normal, apesar de grande dilatação atrial, um forame patente e insuficiência tricúspide e mitral. A frequência cardíaca fetal (FCF) era de 230-240 batimentos por minuto (bpm). O restante da avaliação clínica era normal: não haviam malformações adicionais, as sorologias e os testes imunológicos eram negativos. Com o objetivo de tratamento transplacentário da taquiarritmia, foi administrado à gestante digoxina e sotalol. Diante do fracasso inicial do tratamento transplacentário, foi indicada a cordocentese para tratamento direto pela injeção de drogas antiarrítmicas na veia umbilical. Durante a punção foram co-

letas amostras de sangue para estudos cromossômicos e lentamente injetado 10 mg de amiodarona. A FCF manteve-se estável em torno de 200 bpm. A terapia transplacentária materna foi mantida e houve gradativa melhora da hidropsia e da arritmia. Cerca de 30 dias após a internação o ecocardiograma fetal encontrava-se normal. Com 33 semanas e 03 dias, durante a avaliação ultrassonográfica da vitalidade fetal, constatou-se oligoidramnia acentuada e diástole reversa ao Doppler, tendo sido indicada a cesariana. A paciente deu a luz a feto vivo do sexo feminino pesando 1860g e medindo 41 cm. Apgar 7/9, Ballard: 33 semanas e 2dias. Necessitou de reanimação com oxigenação por máscara. O recém-nascido evoluiu com quadro clínico compatível com doença pulmonar intersticial progressiva. Foi indicada a biopsia pulmonar cujo diagnóstico foi de linfangiectasia pulmonar, considerando-se a morfologia do exame histopatológico e a positividade para o anticorpo anti-D2/40, específico para endotélio linfático. O ecocardiograma aos 6 meses de vida encontrava-se normal. Aos 7 meses de vida a lactante necessita de oxigenioterapia intermitente (principalmente durante o sono quando a saturação periférica de oxigênio diminui), alimentação por gastrostomia e faz uso de propranolol. Apresenta retardo no desenvolvimento motor para a idade, porém sustenta a cabeça e senta-se com apoio.

DISCUSSÃO As arritmias cardíacas do concepto são suspeitadas, na maioria das vezes, pela ausculta fetal rotineira na assistência pré-natal. A ecocardiografia fetal é o método de escolha no diagnóstico dos distúrbios do ritmo e de outras malformações cardíacas associadas. As principais alterações do ritmo cardíaco do concepto são: • Extrassístoles (70 a 75%) – tanto supraventricular como ventricular. Geralmente não representam perigo de vida para o feto, com mortalidade perinatal menor que 1%. Deve ser mantida vigilância, pois este tipo de arritmia pode principiar outra, mais grave. • Bradiarritmias (8 a 13%) – frequência cardíaca fetal inferior à 60bpm é achado de alto risco para o concepto e exige que sejam pesquisadas alterações estruturais do coração fetal e a presença de colagenoses materna. • Taquiarritmias (12 a 16%) – com incidência estimada em torno de 1/10.000 gestações é, na maioria das vezes, supraventricular, podendo aparecer como flutter, fibrilação ou taquicardia atrial caótica. Entre as causas se destacam as cardiomiopatias, os tumores cardíacos, a instabilidade funcional atrial, as cardiopatias congênitas e a miocardiopatia viral (citomegalovírus ou coxsackie B). Insuficiência cardíaca acompanhada de hidropisia

fetal é frequente (50 a 85%). É o tipo de arritmia mais tratado intraútero. Vários fármacos antiarrítmicos têm sido utilizados para o tratamento de TSV. A fim de avaliar a eficácia destes tratamentos um protocolo europeu foi iniciado (8). O passo inicial no tratamento da TSV é a administração intravenosa de digoxina. A supressão da TSV deve ocorrer dentro de menos de 7 dias e, em seguida, a terapia de manutenção deve ser iniciada, que consiste em 0,5 mg de digoxina por via oral diariamente. Se a taquicardia for refratária, a digoxina pode ser combinada com outros antiaarritmicos. O esvaziamento dos derrames cavitários também pode ser realizado e se justifica quando o acúmulo de líquido é abundante. Alguns estudos indicam que a digoxina se transfere livremente pela placenta. No feto com hidropsia grave, causada por taquiarritmia, a passagem da digoxina é dificultada. Portanto, em fetos com hidropsia grave, a aplicação direta de agentes antiarrítmicos, em adição à terapia transplacentária, pode ser eficaz para o controle da taquiarritmia. As drogas antiarrítmicas podem ser instiladas com sucesso no líquido ascítico fetal. Por outro lado, a injecção direta na veia umbilical permite melhor controle da terapia. Quando guiada por ultrassonografia, a punção do vaso umbilical é um procedimento seguro. Para injecções na veia umbilical, a amiodarona é a droga de escolha por três razões: tem uma meia-vida longa, o que reduz a


G&ORio necessidade de novas abordagens, é altamente eficaz na taquiarritmia fetal refratária e possui efeitos adversos discretos ou ausentes. Em nosso paciente, a injeção direta de amiodarona só abrandou o ritmo cardíaco. O protocolo europeu, bem como vários outros autores, recomendam punção dos derrames, mas nenhum deles observou um efeito espetacular de evacuação de líquido sobre a função cardíaca, por esse motivo, tal procedimento não foi realizado. Vários autores relatam uma taxa de supressão de 84% para a TSV na ausência de hidropsias generalizadas, porém o prognóstico para fetos hidrópicos é pobre. A linfangiectasia pulmonar (LP) é uma condição rara na qual se observa proliferação e dilata-

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ção dos vasos linfáticos. Há dois tipos: a linfangiectasia pulmonar congênita (LPC) ou primária, provavelmente por desenvolvimento anômalo de vasos linfáticos pulmonares, e a secundária, como consequência de uma obstrução da drenagem linfática ou de uma cardiopatia congênita com obstrução do retorno venoso. A classificação mais utilizada para LP foi a proposta por Noonan e col. e divide a LP em 3 grupos: grupo 1, fazendo parte de uma linfangiectasia generalizada, com hemihipertrofia e linfangiectasia intestinal; grupo 2, associada à cardiopatias congênitas que dificultem o retorno venoso pulmonar; grupo 3, isolada, por defeito primário no desenvolvimento de linfáticos pulmonares. A LP também

tem sido descrita em associação a outras alterações clínicas, como a Síndrome de Noonan, asplenia e ictiose, ou fazendo parte de uma nova condição autossômica recessiva, caracterizada por linfangiectasia pulmonar congênita, quilotórax, edema facial e de membros inferiores. A LPC limitada aos pulmões pode ser de inicio precoce ou tardio. A apresentação precoce é a mais comum e se caracteriza por desconforto respiratório importante com dispneia e cianose no período neonatal. É comum a presença de quilotórax, geralmente com óbito nas primeiras horas de vida. Na maioria dos casos, não há intercorrências durante a gestação e o parto. Seu diagnóstico não é fácil, pois a clínica é bem semelhante a outras causas de

desconforto respiratório em recém-nascidos. As malformações do tecido linfático, na maioria das vezes, podem resultar no desenvolvimento de higroma cístico. A linfangiectasia pulmonar, no entanto, se caracteriza por uma dilatação do sistema linfático torácico levando a derrames pleurais e edema generalizado, como ocorreu neste caso. Porém, nós não encontramos na literatura qualquer outro relato de caso em que tenha havido a associação da linfangiectasia pulmonar com TSV fetal. Essa associação entre a hidropsia fetal e a presença de LP não é clara neste caso. Talvez seja consequência de uma obstrução da drenagem linfática ou de uma cardiopatia congênita com obstrução do retorno venoso

Referências Bibliográficas Mangione R, Guyon F, Vergnaud A, Jimenez M, Saura R, Horovitz J. Successful treatment of refractory supraventricular tachycardia by repeat intravascular injection of amiodarone in a fetus with hydrops. Europ J of Obst Gynecol and Reproduc Bio 86 (1999) 105–107.

Hamel P, Febbraro W, Barjot P, Lindet Y, Muller G, Iselin M. Tachycardie supraventriculaire foetale avec anasarque compliquant une extrasystole benigne: Traitement par Flecaine A propos dun cas. Arch Mal Coeur Vaisseaux 1997;90(3):407–10.

Azancot-Benisty A, Areias JC, Oberhansli J, Schmidt KJ, Tulzer G, Viart P. Protocole europe´en pour la prise en charge des tachycardies foetales supraventriculaires. Arch Mal Coeur 1997;90:735–43

Galluzzo RN. Tratamento Medicamentoso in Chaves Netto H & Sá RAM. Obstetrícia Básica. 2007. Ed Atheneu

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Renata Côrtes dos Santos 1,2, Renato Augusto Moreira de Sá 1,2, Alan Araújo Vieira 1,2, Anna Esther Araujo e Silva 3. 1 - Universidade Federal Fluminense, 2 - Hospital Icaraí, 3 - Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro


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OBSTETRÍCIA ARTE PERDIDA A CAMINHO DE ESPECIALIDADE EM EXTINÇÃO Ao ser convidado a participar no 36° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro, compondo a mesa redonda “Tocurgia vaginal”, observei que os outros participantes, assim como eu, já tinham se aposentado nas universidades por terem tido a ousadia de atingirem o provecto ponto de corte dos setenta anos. Coubeme o tema “Distocias: o feto que não nasce”. A abordagem de tão importante e complexo capitulo obstétrico deveria ser exposto em quinze minutos e à plateia foi reservado trinta minutos para inquisição de assuntos não expostos em tão curto espaço de tempo. Indagando, a um dos organizadores da grade, qual o critério na escolha dos expositores, foi me dito: “somente os senhores tem experiências para os referidos temas”. Esta afirmação profetizou-me a certeza de que em curto espaço de tempo desapareceriam os obstetras parteiros.

Convicto deste presságio, quando iniciei minha exposição, afirmei que as distócias obstétricas estavam sempre associadas a um ou mais dos seguintes fatores: motor (metrossístoles); trajeto (bacia obstétrica) e objeto (o feto). Inseri na projeção um quarto fator, representado pela figura de um obstetra com uma grande interrogação sobre sua cabeça, infelizmente cada vez mais presente como elemento a atrapalhar um trabalho de parto que tinha todos os ingredientes para evolução normal. A outrora arte obstétrica, representada pelas grandes intervenções extrativas, exigindo maestria no manuseio de fórcepes em aplicações altas, versões internas seguidas de extração fetal, embriotomias e outros procedimentos heróicos justificados como únicas alternativas do bem estar materno, períodos em que o feto não tinha peso na avaliação materno fetal. A cesariana era realizada somente após o fracasso extrativo, com trabalhos de partos que ultrapassavam, não raras vezes dos ocasos, cavidade uterina violada e infectada por múltiplos toques vaginais com consequente infecção puerperal e morte materna. As primeiras décadas do século vinte, com a descoberta dos tipos sanguíneos e transfusão de sangue compatível, a descoberta da penicilina e das sulfonamidas, representaram, felizmente, o inicio do declínio da dita arte obstétrica, invasiva, infectante e mortal e o surgimento da ciência obstétrica que se consubstanciou na segunda metade do ultimo século pelos conhecimentos da fisiologia da contractilidade uterina, das patologias anteriormente impeditivas de associação com a gestação

e dos modernos métodos propedêuticos e terapêuticos maternos e fetais. A partir deste período, o binômio materno-fetal passou a representar uma unidade indissociável a ser preservada. Os obstetras, com a expansão dos novos conhecimentos migraram para imagenologia, para o tratamento das patologias associadas, transformando-se em clínicos obstetras. Surgiram os especialistas chamados de fetólogos, com atuações clinicas e/ou cirúrgicas exclusivamente voltadas à saúde fetal. A especialidade que nos seus primórdios era exercida por leigos permaneceu por séculos quase estática, preocupando-se unicamente com a extração fetal. Evoluiu no final do século vinte e inicio do atual fragmentando-se de tal forma que vislumbro, a médio prazo, o desaparecimento do médico parteiro. Aquele que permanece ao lado ou em frente a mulher em trabalho de parto. Os alarmantes índices de cesarianas em nossas maternidades, sobretudo as privadas, justificados pela baixa remuneração após horas de assistência obstétrica, medo de transitar nas madrugadas e a procura por vagas em maternidades seguras são citadas como justificativas de agendamentos de partos abdominais eletivos. Ocultam-se, todavia, a insegurança de muitos no enfretamento de um trabalho de parto e possível processo judicial por mal pratica. O verdadeiro parteiro está desaparecendo. Nossas universidades transformaram o ensino teórico e prático da obstetrícia, outrora ministrado durante inteiro ano letivo, em poucas semanas de sonolentas e desmotivadas pinceladas do universo da tocologia. A análise de prontuários demonstram total desconhecimento no acompanhamen-


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to de um trabalho de parto, ignoram-se os mecanismos de partos, omitem as variedades de posição do polo fetal que se apresenta à bacia, não reconhecem as distócias funcionais, as paradas de dilatação cervical e descida fetal, desconhecem inteiramente o real valor do partograma. Comportam-se como antigas parteiras ou aparadoras e, por banalidades, indicam cesariana por parada de progressão e/ou sofrimento fetal. A afirmação de Fernando de Magalhães vaticinava um porvir obstétrico: “No futuro o parto será natural ou cesáreo”. Proferida em 1909, décadas anteriores à síntese da ocitocina, dos antibióticos, das transfusões sanguíneas e dos bloqueios anestésicos de condução. Os distúrbios ao trabalho de parto, sobretudo os funcionais e os de acomodação no processo de descida e rotação do polo cefálico fletido, quando identificados, principalmente com o uso do partograma, infelizmente pouco utilizado, permitirá a correção de partos prolongados, pseudo-desproporções céfalo-pélvicas e cesarianas desnecessárias. Pressinto que, no futuro não muito distante, a figura do obstetra parteiro desaparecerá. O pré-natal de baixo risco será exercido pela enfermagem e os de alto risco materno por obstetras clínicos versados na assistência

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de gestantes portadoras de patologias préexistentes ou intercorrentes. As gestações com intercorrências fetais serão assistidas por obstetras nominados fetólogos com atuações clinicas e/ou cirúrgicas no claustro uterino. As cesarianas eletivas ou emergenciais serão executadas por ginecologistas e ocasionalmente por cirurgião geral. Prevejo que o desconhecimento no uso do fórcepes baixo permaneça sendo substituído por compressões do fundo uterino, traumatizando o cérebro fetal e/ou fraturando costelas e ruptura hepática materna. Trações intempestivas, substituindo manobras propostas na retenção das espáduas após o desprendimento cefálico, lesando plexos braquiais fetais, constituem traumatismos que lideram os processos na justiça civil. E a parturiente que adentra a maternidade com feto em apresentação pélvica, apresentando retenção dos ombros ou cabeça derradeira? Os obstetras atuais desconhecem as manobras de auxílios manuais. O período de aprendizado durante a residência médica em maternidade, com preceptores capazes, estão sendo substituídos por plantões em maternidades publicas com melhores salários pagos por organizações sociais. Observamos ondas de eventos midiáticos incentivando o parto natural, designa-

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do de humanizado, realizado no domicílio da parturiente com a participação da enfermeira obstetra, doulas e ocasionalmente pediatra nos casos de partos de baixíssimo risco. Obstetra, quando existe, encontra-se stand by acionado pelo celular em megalópoles com trânsito caótico. Gestação de alto risco pode ser previsto já no período pré-concepcional ou durante qualquer período da gravidez. Contudo, não existe previsibilidade de parto com baixo risco. Distócias não suspeitadas anunciam-se no processo da parturição e medidas urgentes, inexistentes no domicílio, deverão ser instituídas. Parto de baixo risco é diagnóstico retrospectivo feito após o quarto período. Vejo entristecido debates e passeatas, veiculadas pela mídia televisiva, com mulheres exigindo onde e como desejam parir. Os obstetras, por vezes, são apresentados como inimigos dos partos naturais ditos humanizados, acusados como favoráveis ao imediatismo do parto abdominal. Por omissão ou comissão, o obstetra parteiro está sendo substituído pela enfermagem obstétrica, atuante e, principalmente, cada vez mais qualificada. Concluindo, necessitamos rever a formação e a qualificação dos futuros tocólogos sob pena de seu desaparecimento.


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Curso sobre imunização da mulher lançado com sucesso no Rio de Janeiro Com 97% de aprovação dos participantes, o encontro esclareceu sobre a prevenção em várias fases da vida O curso sobre “Imunização da Mulher”, que faz parte do “Programa de Educação Continuada em Imunizações”, promovido pela Febrasgo em parceria com a Associação Brasileira de Imunizações (SBIm), reuniu quase uma centena de médicos em sua primeira edição, realizada no dia 26 de maio, no Hotel Windsor Flórida, Rio de Janeiro. A presidente da Sgorj e diretora administrativa da Febrasgo, Vera Fonseca, abriu o encontro com palestra sobre a responsabilidade médica na imunização. Ela salientou que, os ginecologistas acompanham a paciente por todas as fases da vida. - Por isso a necessidade de estarmos sempre atualizados sobre a vacinação - ressaltou. Os presidentes da SBIm Nacional e RJ, respectivamente, Renato Kfouri e Isabella Ballalai; o professor da UFRJ, Edimilson Migowski; e a pediatra Flavia Bravo também integraram a programação. Com 97% de aprovação pelos participantes, que avaliaram o curso como “excelente” ou “muito bom”, as palestras abordaram o calendário de vacinação em todas as idades e os conceitos fundamentais da prevenção; o impacto das infecções imunopreviníveis na saúde feminina; e os programas de vacina-

ção, com ênfase nos riscos de determinadas doenças para a gestante e o feto. As próximas capitais a receberem o

Médicos ginecologistas e de outras especialidades, que se formaram em 1961, foram homenageados, no dia 22 de março, pelo CREMERJ por terem dedicado 50 anos ou mais à profissão. Esses grandes mestres da medicina acompanhados de seus familiares e amigos, lotaram o auditório do Conselho, para receberem uma placa e um diploma alusivos à data, e o salão do Scotton, no Centro Empresarial, onde foi servido um coquetel de confraternização. Na foto, ginecologistas homenageados com a presidente da SGORJ, Vera Fonseca, durante o coquetel.

curso serão Brasília, em 11 de agosto, Salvador, dia 15 de setembro, e Porto Alegre, em 20 de outubro.


No Rio,

a saúde da mulher está em boas mãos

A

mulher do nosso estado é iluminada e compõe um cenário perfeito ao lado das belezas do Rio de Janeiro. A SGORJ, ao longo de

seus 50 anos, se orgulha de contribuir para que esta beleza esteja em constante brilho. Em nossa história, trabalhamos e superamos adversidades para colocar a mulher em harmonia com o Rio de Janeiro.

SGORJ: há 50 anos deixando o Rio de Janeiro ainda mais bonito


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