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Vol. 9 Núm. 2 • Abril-Junio 2007

Prevención del

Tabaquismo ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario Editoriales • Hacia un gran reto: el abordaje del tabaquismo en pacientes con psicosis. A. Gurrea Escajedo • La financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo, ¿es, realmente, un problema? C.A. Jiménez Ruiz, A. Guirao García, A. Rivero Cuadrado

Originales • Características del hábito tabáquico en una muestra de enfermos psicóticos. A. Raich Soriguera, T. Fernández Grané, M. Cano Vega, Á. Martínez Pico, J. Llurba Guiu, C. Pinet Rogué, J. González Quintan, P. Roig Cutillas, J. Serrano Jordan

• Prevalencia y conocimientos de tabaquismo en estudiantes de Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales. A. García Salavera, A. Pérez Trullén, E. Rubio Aranda, I. Herrero Labarga, E. Gombáu Aznar, B. Buil Tricas • Diferencias en función del género en la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson en el tabaquismo. R. Peris Cardells, M.J. Pont, Á. Pérez Jiménez, C. Santamaría Navarro, E. Torrent Tort, A. Hernández

Revisión • Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dos años de experiencia. A.L. Guirao García, A. Rivero Cuadrado

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Cartas al Director

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Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


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Tabaquismo

Vol. 9 Núm. 2 Abril-Junio 2007

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España


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EDITORIALES Hacia un gran reto: el abordaje del tabaquismo en pacientes con psicosis. A. Gurrea Escajedo La financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo, ¿es, realmente, un problema? C.A. Jiménez Ruiz, A. Guirao García, A. Rivero Cuadrado ORIGINALES Características del hábito tabáquico en una muestra de enfermos psicóticos. A. Raich Soriguera, T. Fernández Grané, M. Cano Vega, Á. Martínez Pico, J. Llurba Guiu, C. Pinet Rogué, J. González Quintán, P. Roig Cutillas, J. Serrano Jordan

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Prevalencia y conocimientos de tabaquismo en estudiantes de Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales. A. García Salavera, A. Pérez Trullén, E. Rubio Aranda, I. Herrero Labarga, E. Gombáu Aznar, B. Buil Tricas

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Diferencias en función del género en la dependencia psicológica medida por el test de GloverNilsson en el tabaquismo. R. Peris Cardells, M.J. Pont, Á. Pérez Jiménez, C. Santamaría Navarro, E. Torrent Tort, A. Hernández

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REVISIÓN Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dos años de experiencia. Á.L. Guirao García, A. Rivero Cuadrado

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CARTAS AL DIRECTOR


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EDITORIALS Towards a great challenge: approach to smoking habit in patients with psychosis A. Gurrea Escajedo Financing smoking cessation treatments. Is it really a problem? C.A. Jiménez Ruiz, A. Guirao García, A. Rivero Cuadrado ORIGINALS Characteristics of the smoking habit in a sample of psychotic patients. A. Raich Soriguera, T. Fernández Grané, M. Cano Vega, Á. Martínez Pico, J. Llurba Guiu, C. Pinet Rogué, J. González Quintán, P. Roig Cutillas, J. Serrano Jordan

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Prevalence and knowledge of the smoking habit in students of Sciences of Health, Education and Social Studies. A. García Salavera, A. Pérez Trullén, E. Rubio Aranda, I. Herrero Labarga, E. Gombáu Aznar, B. Buil Tricas

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Differences in smoking habit based on gender in psychological dependence measure with the Glover-Nilsson test. R. Peris Cardells, M.J. Pont, Á. Pérez Jiménez, C. Santamaría Navarro, E. Torrent Tort, A. Hernández

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REVIEW Regional Plan of Prevention and Control of Smoking. Two years of experience (2005-2006). Á.L. Guirao García, A. Rivero Cuadrado

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LETTERS TO THE EDITOR


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EDITORIAL

Hacia un gran reto: el abordaje del tabaquismo en pacientes con psicosis A. Gurrea Escajedo Servicio de Psiquiatría. Hospital del Mar. Barcelona.

Nos encontramos en un momento crucial. En la actualidad nos enfrentamos al abordaje terapéutico de pacientes con psicosis que son a su vez fumadores. Estos pacientes presentan tasas más elevadas de prevalencia tabáquica que la población general (74-90% frente a 34%), así como un mayor grado de dependencia nicotínica. Además, sus tasas de cesación y de abstinencia posterior son inferiores1. Entre las hipótesis explicativas, se ha aludido a la automedicación de estos pacientes con nicotina, con la que conseguirían reducir los efectos secundarios de los antipsicóticos, mejorar el deterioro cognitivo, reducir la sintomatología negativa y finalmente reducir la sintomatología ansiosa, depresiva y psicótica. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es la existencia de un factor de vulnerabilidad común para desarrollar ambas alteraciones, de origen probablemente genético2. Clásicamente, tanto los profesionales sanitarios como los propios pacientes han subestimado la importancia del tabaquismo. En el caso de los pacientes psiquiátricos, a los miedos y justificaciones similares a los de la población general se añaden dificultades específicas, como son: mayor temor a la abstinencia, menor sensación de autoeficacia, escaso soporte social, entorno favorecedor del consumo y mayor atribución de beneficios a la conducta de fumar3. Entre los profesionales existen los peligros específicos derivados de falsas creencias, como son creer que el paciente realmente no quiere dejarlo, que de todas formas tampoco podría aunque quisiera, que se desestabilizará la clínica psiquiátrica, que no existe un tratamiento efectivo, que no meCorrespondencia: A. Gurrea Escajedo. Servicio de Psiquiatría. Hospital del Mar. Passeig Maritim, 25-29. 08003 Barcelona. alfredogurrea@yahoo.es Recibido: Marzo 2007. Aceptado: Marzo 2007 [Prev Tab 2007; 9(2): 47-48]

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rece la pena tanto esfuerzo para los resultados o que no seguirá sus indicaciones. La escasa formación específica de los terapeutas en este campo propicia generalmente una escasa valoración del consumo y, consecuentemente, un escaso asesoramiento y tratamiento, con tendencia a la banalización del consumo. Cuando nos referimos a los profesionales sanitarios, está claro que debido tanto a su posición de privilegio en la cadena del cambio de la adicción tabáquica como a su compromiso ético, podemos pedirles un mayor esfuerzo. Y sin embargo, cabe ser optimistas. En los últimos años se observa un cambio progresivo respecto al tabaco, paulatino pero imparable. Este cambio se ha desarrollado en todos los ámbitos: personal, social, legal, educativo y sanitario. Por un lado, existe una mayor concienciación a nivel global. En el caso de los profesionales, esto implica una mejor formación específica, que conlleva una actitud terapéutica más intensa y coherente. También favorece la derivación de estos pacientes a unidades especializadas en tabaquismo, más adecuadas a sus necesidades de tratamiento especializado e intensivo. Se han detectado cambios en la población fumadora, a los cuales no son ajenos los pacientes con psicosis, quienes se muestran más preocupados hacia su dependencia nicotínica y más motivados a hacer algo al respecto. Es muy probable que el aumento de la presión social y legislativa hacia el conjunto de los fumadores sea un importante potenciador de este cambio, aunque puede ser un arma de doble filo. A la limitación social debida a su patología psiquiátrica podría sumarse una nueva exclusión social por su condición de fumadores. Existe una tercera causa de exclusión, en este caso, económica. Estos pacientes no suelen realizar actividades laborales normalizadas, lo que conlleva una escasa accesibilidad económica a los tratamientos eficaces en el tabaquismo. Además, estos tratamientos suelen ser más

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prolongados, lo que debería hacernos recapacitar sobre la gratuidad de los tratamientos, por un lado, y sobre la viabilidad en algunos casos de un modelo de reducción de daños con tratamiento de mantenimiento, al igual que se hace con otras toxicomanías4. Estamos, por tanto, en un momento clave. Primero, los pacientes con psicosis están acudiendo de forma creciente a nuestras consultas, mostrando una importante motivación. Segundo, el entorno social y familiar se muestra más receptivo y cooperativo. Tercero, la posibilidad de soporte médico y especializado es mayor. Esto también nos hace enfrentarnos a un nuevo dilema. En primer lugar, nos hace plantearnos si existen o no características diferenciales de este tipo de pacientes. Así mismo, debemos intentar objetivar si su existencia es relevante en el tratamiento y evolución. En segundo lugar, de ser así nos haría reflexionar sobre si el tratamiento debe contener algún componente específico, de cara a maximizar nuestra actuación. Obviamente, la respuesta solamente nos la puede proporcionar la investigación seria y reglada, hasta ahora escasa en este grupo de población. En este sentido, es importante el artículo publicado a continuación de la Dra. Raich et al., en el cual se hacen estas mismas preguntas e intentan desvelar algunas de estas relaciones. Es importante destacar el amplio tamaño muestral y su carácter multicéntrico. También debe resaltarse la importancia que otorgan a los factores sociales y ambientales, tantas veces ol-

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vidados bajo inflexibles dogmas biologicistas. Como limitaciones del estudio, los propios autores citan la escasa objetividad de algunas medidas realizadas. Otra limitación clara e inherente al tipo de estudio es su carácter descriptivo. Sin embargo, una de las características más importantes de este estudio es su valor simbólico. Los autores, al igual que otros muchos profesionales sanitarios, se han percatado de que algo está cambiando. La patología psiquiátrica y la dependencia tabáquica ya no tienen que ser un vínculo indisoluble. Podemos, y debemos, hacer algo al respecto. Y para llegar a ese futuro de medicina basada en la evidencia, debemos comenzar por construir un presente de investigación seria y rigurosa.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kirch DG. Nicotine and major mental disorders. En: Piasecki M, Newhouse PA, eds. Nicotine in Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press; 2000. p. 11-130. 2. Pinet C, Gurrea A. Consumo de tabaco y patología psiquiátrica. En: Fagerström KO, Jiménez-Ruiz CA, eds. Tratado de tabaquismo. Madrid: Aula Médica; 2004. p 165-81. 3. Spring B, Pingitore R, McChargue DE. Reward value of cigarette smoking for comparably heavy smoking schizophrenic, depressed, and nonpatient smokers. Am J Psychiatry 2003; 160: 316-22 4. Martínez Ortega JM, Gurpegui M, Díaz FJ, De León J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones 2004; 16(2): 177-90.

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La financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo, ¿es, realmente, un problema? C.A. Jiménez Ruiz1, A. Guirao García2, A. Rivero Cuadrado3 1

Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2Coordinador Regional del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 3Director. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica y recidivante. Es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Todos los profesionales sanitarios están obligados a realizar una correcta intervención diagnóstica y terapéutica a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo1-2. El tratamiento farmacológico del tabaquismo ha evolucionado sensiblemente en los últimos 30 años. Diferentes metaanálisis realizados con todos ellos han ido estableciendo sus indicaciones, dosificación y formas de utilización1-4. Además, no sólo se han realizado estudios encaminados a averiguar la eficacia y eficiencia de los mismos. También han aparecido estudios que analizaban su relación coste/efectividad y, que, incluso, la comparaban con la de otros tratamientos para otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia5-7. Los resultados de estos metaanálisis señalan con evidencia científica grado A que la relación coste/efectividad de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar es significativamente mejor que la de los tratamientos para enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. También refieren, con el mismo nivel de evidencia, que el tratamiento para el abandono del tabaco es la intervención “por excelencia” de todas las intervenciones preventivas1-7. Todos estos datos deben hacer reflexionar a los responsables de las políticas sanitarias, con respecto a la financiación de los tratamientos del tabaquismo. Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid. carlos.jiménez@salud.madrid.org Recibido: Marzo 2007. Aceptado: Marzo 2007 [Prev Tab 2007; 9(2): 49-50]

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Por un lado, la evidencia científica señala que, cuando este tipo de tratamientos es financiado, se consigue que un mayor número de fumadores realicen un serio intento de abandono, con lo cual hay más posibilidades de incrementar el número de exfumadores y, además, aumentan ligeramente las tasas de abstinencia prolongada sin demasiada elevación del gasto (nivel de evidencia B)1,8. Por otro lado, es necesario considerar que el tabaquismo es una adicción. Su curación exige que el fumador se muestre dispuesto a realizar un serio esfuerzo por dejar de serlo. Sin la adecuada motivación para dejar de fumar, ningún tipo de tratamiento funcionaría. Éste es un dato muy a tener en cuenta a la hora de establecer criterios funcionales para la financiación. Si la financiación se estableciera sin tener en cuenta este dato sería posible que un buen número de fumadores con escasa motivación para dejar de serlo los utilizasen, realizando de esta forma un gasto innecesario e inútil9. Conviene, pues, establecer criterios que obliguen a que la prescripción se realice siguiendo indicaciones científicas. A continuación exponemos los datos sobre gasto farmacéutico para el tratamiento del tabaquismo que hemos tenido en la Unidad Especializada en Tabaquismo de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid a lo largo del año 2006. En ese año, un total de 760 fumadores fueron atendidos en ese centro sanitario. El 68% de ellos recibió algún tipo de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el 27% bupropión. A los seis meses de seguimiento un total de 395 pacientes permanecían abstinentes (52%). El gasto farmacéutico, en TSN y bupropión, durante todo ese año ascendió a 95.425 euros. Ello quiere decir que el gasto farmacéutico por cada fumador atendido fue de 125 euros. Si tenemos en cuenta que el número de exfumadores fue de 395, entonces el gasto

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farmacéutico por exfumador ascendió a 241 euros. Creemos que esta cifra es asumible por el sistema sanitario público y que, a falta de hacer un análisis más profundo en el que se calculen los costes por año de vida ganado y por año de vida ganado corregido por la calidad, parece ser una cifra muy competitiva con la ocasionada por la atención a otras patologías crónicas. Ahora bien, es de tener en cuenta que la prescripción gratuita de los tratamientos en la Unidad fue llevada a cabo cumpliendo una serie de criterios. Entre ellos destacan: sólo se utilizaban tratamientos farmacológicos que habían demostrado ser eficaces y seguros, y que eran recomendados por las distintas guías nacionales e internacionales de tratamiento del tabaquismo. Además, la prescripción y forma de uso se realizaban de acuerdo a las indicaciones de estas guías. Para optimizar la utilización del tratamiento farmacológico, éste era entregado al fumador de forma paulatina según acudiese a las consultas de seguimiento. En ningún caso se le entregaba toda la medicación al inicio del tratamiento. En caso de fracaso en el intento, no se volvería a financiar gratuitamente otro tratamiento hasta pasados 6 meses desde la fecha del fracaso anterior. Las siguientes situaciones eran consideradas como fracaso y obligaban a suspender la financiación del tratamiento: pacientes que continuaban fumando diariamente 1 o más cigarrillos, a pesar de llevar cuatro semanas de tratamiento, o que fumaban de forma ocasional 3 o más cigarrillos a la semana, a pesar de llevar cuatro semanas de tratamiento. Hasta donde nosotros sabemos, éstos son los primeros datos españoles sobre gasto farmacéutico ocasionado por el tratamiento farmacológico del tabaquismo. La principal conclusión de este análisis preliminar es que, si se cumplen criterios racionales y científicos para la prescripción de este tipo de tratamientos, el gasto no supera

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los 250 euros anuales por exfumador. ¿Es esto, realmente, un problema?

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 2. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C, JimenezRuiz CA, Nardini S, et al. Task Force Recommendations: Smoking cessation in patients with respiratory diseases: A high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-427. 3. Akehurst RL, Bernett D, Berry C, Bird S, Buxton M, Claxton K et al. Guidance on the use of nicotine replacement therapy and bupropion for smoking cessation. National Institute for clinical excellence. www.nice.org.uk. Marzo 2002. 4. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-99. 5. Cornuz J, Pinget C, Gilbert A, Paccaud F. Cost-effectiveness analysis of the first line therapies for nicotine dependence. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59(3): 201-6. 6. Gilbert AR, Pinget C, Bovet P, Cornuz J, Shamlaye C, Paccaud F. The cost-effectiveness of pharmachological smoking cessation therapies in the developing countries: a case study in the Seychelles. Tob Control 2004; 13(2): 190-5. 7. Jiménez Ruiz CA, Granda Orive JI, Solano Reina S. “Pros y contras” para la financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo. Rev Patol Respir 2006; 9(4): 173-4. 8. Kaper J, Wagena EJ, Severens JL, van Schayck CP. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. The Cochrane database of systematic reviews. 2005 Issue 1 Art No: CD 004305. 9. Curry S, Grothaus L, MacAffee T, Pabiniak C. Use and cost effectiveness of smoking cessation services under four insurance plans in a health mantainace organization. N Engl J Med 1998; 339: 675-9.

La financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo, ¿es, realmente, un problema? C.A. Jiménez Ruiz et al.


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Características del hábito tabáquico en una muestra de enfermos psicóticos A. Raich Soriguera1, T. Fernández Grané2, M. Cano Vega3, Á. Martínez Pico4, J. Llurba Guiu5, C. Pinet Rogué6, J. González Quintan7, P. Roig Cutillas8, J. Serrano Jordan9 1Fundación Althaia. División de Salud Mental. Hospital St. Joan de Déu, de Manresa. 2Centro de Atención a las de Drogodependencias, de Premià de Mar. Servicio de Psiquiatría. Consorcio Sanitario del Maresme. 3Centro de Atención a las Drogodependencias, de Mataró. Servicio de Psiquiatría. Consorcio Sanitario del Maresme. 4Unidad de Tabaquismo. SAP Granollers-Mollet del Vallès. 5Dispensario de Alcoholismo Sta. Rosa. Sta. Coloma de Gramenet. 6Hospital de la Sta. Creu i St. Pau. Unitat de Toxicomanies. Servei de Psiquiatria. 7Associació per a la Salut Mental. Septimània. 8Servicio de Drogodependencies. Hospital Universitari St. Joan, de Reus. 9C.A.S. Horta-Guinardó. Barcelona.

RESUMEN Objetivos: Del 70 al 90% de los pacientes con enfermedades de la esfera psicótica en el Estado Español son fumadores (población general 35-40%). Las razones son tanto de tipo biológico, como psicosocial. Se cree que los efectos neurobiológicos de la nicotina sobre algunos de los neurotransmisores implicados en la esquizofrenia tienen un papel importante, pero también el estilo de vida de estos pacientes incide en la cantidad de tabaco fumado. Se propone estudiar si existen diferencias en la cantidad de tabaco consumido entre los pacientes psicóticos, en función del diagnóstico, del tipo de fármaco antipsicótico con el que son tratados y del nivel de actividad. Pacientes y Métodos: Estudio multicéntrico transversal descriptivo, con una muestra de 298 sujetos fumadores procedentes de diferentes centros de la red pública de Salud Mental de Cataluña, diagnosticados y tratados de forma ambulatoria por enfermedades de la esfera psicótica. La recogida de datos se realizó entre febrero y junio del 2004, mediante entrevista estructurada, realizada por el personal sanitario que trata habitualmente al paciente. Se analiza mediante técnicas de estadística descriptiva: la existencia de posibles diferencias entre el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos típicos y atípicos, controlando las variables nivel de actividad y diagnostico. Resultados: Los resultados muestran con diferencias significativas que los pacientes esquizofrénicos presentan mayor severidad del hábito tabáquico; no se observan diferencias significativas respecto a la media de cigarrillos fumados en función del tratamiento antipsicótico. Se ha observado que las personas que realizan actividades presentan menor consumo sin que las diferencias sean significativas.

Correspondencia: Antònia Raich. Hospital St. Joan de Déu. Edifici CESAM. C/ Joan Soler, s/n. 08243 Manresa. araich@althaia.org Recibido: Diciembre 2006. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(2): 51-56]

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Conclusiones: A pesar de que hay evidencia científica sobre la relación existente entre factores neuroquímicos, efectos farmacológicos y tabaquismo en el paciente psicótico, éstos no ejercen una influencia tan relevante en la forma de fumar de estos pacientes puesto que se hallan moduladas por las características intrínsecas del hábito tabáquico por sí mismo, los factores sociales y del entorno. Palabras Clave: Pacientes psicóticos; Características del tabaquismo; Tratamientos antipsicóticos. ABSTRACT Objectives: From 70% to 805 of the patients with diseases within the psychotic sphere in the Spanish State smoke (general population 35%-40%). The reasons are both biological as well as psychosocial. It is believed that the neurobiological effects of nicotine on some of the neurotransmitters involved in schizophrenia play an important role, but the life style of these patients also affects the amount of tobacco smoked. It is proposed to study if there are differences in the amount of tobacco smoked among psychotic patients based on diagnosis, type of antipsychotic drug they are treated with and the activity level. Patients and Methods: Multicenter, cross-sectional descriptive study with a sample of 298 subjects who smoked from different centers of the public Mental Health network, who were diagnosed and treated as outpatients for diseases within the psychotic sphere. Data collection was done between February and June 2004 using a structured interview and conducted by health-care personnel who generally treated the patient. Descriptive statistical techniques were used for the analysis: the existence of possible differences between the group of patients treated with typical and atypical antipsychotic drugs, controlling the variables of activity level and diagnoses. Results: The results show that schizophrenic patients have significantly greater severity of the smoking habit; no significant differences being observed regarding the mean number of cigarettes smoked based on the antipsychotic treatment. It has been observed that the persons who

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perform activities have less consumption although the differences are not significant.

PACIENTES Y MÉTODOS

Conclusions: Although there is scientific evidence and the relationship existing between neurochemical factors, pharmacological effects on smoking in the psychotic patient, these do not have such a relevant influence on the way these patients smoke since they are modulated by the intrinsic characteristics of the smoking habit itself, social factors and the setting.

Estudio multicéntrico, transversal, descriptivo sobre una muestra de 255 pacientes con diagnóstico de trastorno psicótico, estabilizados y que siguen tratamiento ambulatorio en la red asistencial de salud mental de Cataluña. Los pacientes procedían de diferentes zonas geográficas tanto urbanas, como rurales. Los centros participantes estaban ubicados en: Barcelona, Reus, Mataró, Manresa, Mollet y Santa Coloma de Gramenet.

Key words: Psychotic patients; Smoking habit characteristics; Antipsychotic treatments.

OBJETIVOS Hasta hace pocos años, los sistemas de salud no se planteaban el tratamiento del tabaquismo en pacientes con enfermedades mentales graves. A pesar de que la prevalencia del consumo de tabaco es superior a la población general. En pacientes psiquiátricos en los que el 52% son fumadores, la cifra se eleva al 88% en pacientes psicóticos1, mientras que en la población general es del 33%2. La alta prevalencia de consumo de tabaco en estos pacientes, asociada a hábitos poco saludables, se traduce en una mayor tasa de patología orgánica cardiovascular y respiratoria que la población general en este grupo de pacientes3. Este hecho, unido a la presión social y al coste económico, entre otros factores, han motivado el aumento de la demanda de tratamiento de estos pacientes. La patología psiquiátrica obliga a adaptar el tipo de abordaje terapéutico a las peculiaridades de este tipo de paciente4. Para ello es importante estudiar las características diferenciales de este colectivo, tanto el hábito tabáquico como las interacciones farmacológicas, la adaptación social, etc. Algunos estudios explicarían la gravedad del consumo debido a que los efectos neurobiológicos de la nicotina mitigan la sintomatología negativa de la esquizofrenia5, así como disminuirían los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos6. También hay evidencias de que los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos obtienen mejores resultados en la cesación tabáquica7. El presente estudio pretende, partiendo de una muestra representativa de pacientes, analizar: si existen diferencias en la cantidad de tabaco consumido por los pacientes psicóticos, en función del tipo de esquizofrenia, del tratamiento farmacológico antipsicótico típico versus atípico, así como ver la influencia de otros aspectos como nivel de actividad, edad de inicio del hábito tabáquico, intentos previos y resultados obtenidos, así como predisposición actual a la deshabituación.

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Características de la muestra Pacientes psiquiátricos fumadores, diagnosticados de trastorno psicótico según criterios DSM IV, estabilizados, y que no presenten durante la entrevista una fase aguda de su enfermedad; con una correcta adherencia al tratamiento farmacológico prescrito. Criterios de exclusión - Pacientes con un deterioro cognitivo grave que pueda interferir en la veracidad de los datos recogidos. - Presentar o haber presentado en los últimos tres meses sintomatología aguda de su enfermedad. - Abuso o dependencia de otras substancias tóxicas en activo. La muestra se recogió de febrero a junio del 2004. Se utilizó entrevista semiestructurada administrada por personal sanitario experto en salud mental. Definición de variables Se registra como variable principal el número total de cigarrillos fumados diariamente. A partir de aquí se clasifican los pacientes en 3 grupos. Fumadores leves (<10 cig./día); moderados (10-20 cig./día); graves (>21 cig./día). Respecto al hábito tabáquico se recogen: edad de inicio del consumo, intentos de deshabituación previos (SI/NO), tiempo de abstinencia e intención de dejar de fumar en el momento actual. Respecto a la enfermedad psiquiátrica: se registró edad de inicio del trastorno y diagnóstico, éstos fueron agrupados en las categorías siguientes: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia simple, esquizofrenia desorganizada, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante crónico. Se considera en el análisis de datos el trastorno esquizoafectivo como muestra del paciente que presenta menos sintomatología negativa en comparación al paciente esquizofrénico8. No se tuvieron en cuenta otros trastornos concomitantes.

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100 132

80

236 69

60

Esquizofrenia desorg. 5%

Otros 5%

T. delirante cro. 1% T. esquizoafectivo 16%

40

E. paranoide 60%

20 0

N=

240

Edad actual

E. simple 13%

Edad de 240 sujetos. Mediana: 39,85 años ± 10 años. IC 95% = 38,56 a 41,14. Mediana de 39. Edad mínima: 17 años. Edad máxima: 84.

FIGURA 1.

Respecto a los tratamientos farmacológicos se consideraron: - Antipsicóticos típicos: Decentan®, Haloperidol®, Modecate®, Orap®. - Antipsicóticos atípicos: Leponex®, Risperdal®, Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Ziprexa®, Cisordinol®, Clopixol®. De todos estos fármacos se registró la dosis y el tiempo que llevaban con este tratamiento. Se registró, también, la presencia o no de otros fármacos agrupados en benzodiacepinas, eutimizantes, antidepresivos y otros. Se recogieron como variables sociodemográficas: sexo, edad y nivel de actividad habitual en horas semanales. Fueron agrupadas en: estudia, trabaja, centro de día y otros. Las técnicas estadísticas utilizadas han sido estadísticos descriptivos, ANOVA y Chi-cuadrado.

RESULTADOS Descripción de la muestra Se recoge una muestra de 255 pacientes, de los cuales 63 son mujeres (24,7%) y 176 son hombres (69,0%). La media de edad es de 40 años con una desviación estándar (D.S. 10,43). Mínimo 23 años y máximo 84. Intervalo de confianza de 95%, va de 37,97 a 42,15 (Fig. 1). La distribución del diagnóstico psiquiátrico queda reflejada en la gráfica. Podemos observar que el 60% de pacientes presentan el diagnóstico de esquizofrenia paranoide (n-147), 13% esquizofrenia simple (n-31), 16% trastorno esquizoafectivo (n-31), 1% trastorno delirante crónico (n-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 2, Abril-Junio 2007

FIGURA 2. Distribución del diagnóstico psiquiátrico.

Nº casos Mínimo Máximo Media Edad inicio fumar Edad 1er Dxco Valid N (listwise)

247 234 232

4 9

45 57

18,07 23,41

DS 5,94 6,97

TABLA I. Descriptivo de las edades de inicio y de la edad del primer brote para toda la muestra.

3), 5% esquizofrenia desorganizada (n-12), 5% (n-12) otros. (Fig. 2). El consumo medio fue de 27,39 cigarrillos/día (1-80); la media de edad de inicio del tabaquismo fue de17 años, con una antigüedad de consumo de 17 (± 5) años (Tabla I). Respecto al inicio de la enfermedad psiquiátrica, la media de edad del diagnóstico psiquiátrico fue 23,41 (± 6,9 años), con una media de años de evolución de 16,26 (± 9,07) años (Fig. 3). Destacamos que el 83% de los pacientes empezaron a fumar antes del diagnóstico psiquiátrico. No se observaron diferencias e.s. respecto a la edad de inicio del consumo y al primer diagnóstico de enfermedad, ni respecto a los años de evolución de la enfermedad, aunque se observa que los fumadores moderados son los que llevan menos tiempo enfermos (Fig. 4). En cuanto al tratamiento farmacológico recibido: 180 (70%) de los pacientes seguían tratamiento en monoterapia con antipsicóticos, de los cuales un 19,73% recibió antipsicótico típico y el 80,27% antipsicótico atípico. No se observaron diferencias e.s. respecto a la gravedad del há-

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60 52

50

1er episodio

I. tabac.

D.S.= 6,43 Media = 23 N= 229

50 40

40

30

36 33

30

20

20

17

10

16

0

10

10 4

0

20

25

5

E. par.

E. sim.

T. delir.

E. des.

4

10 13 15 18 20 23 25 28 30 33 35 38 40 43 45

Esquizafect.

Otros

FIGURA 4.

Edad de debut

FIGURA 3. Distribución de la edad de inicio de la enfermedad.

80

69

60

Número

%

Cisornidol® Clopixol® Decentan® Haloperidol® Leponex® Modecate® Orap® Risperdal® Seroquel® Solian® Zeldox® Zyprexa® Desconocido

8 3 2 9 9 10 1 31 2 5 2 17 6

7,6 2,9 1,9 8,6 8,6 9,5 1,0 29,5 1,9 4,8 1,9 16,2 5,7

Total

105

100,0

TABLA II. Antipsicóticos.

bito tabáquico según tratamiento antipsicótico utilizado (Tabla II y Fig. 5). Al distribuir y analizar por grupos diagnósticos se encontraron diferencias e.s. entre ellos y el hábito tabáquico. Así, los pacientes esquizofrénicos presentan mayor severidad en el consumo de tabaco que los esquizoafectivos, p<0,01. Nivel de actividad: el 78,8% de estos pacientes realizan algún tipo de actividad diaria: 24 pacientes trabajan (9,4%), 10 estudian (4%), 156 acuden al Centro de Día (61,2%) y 55 (21,6%) realizan otro tipo de tareas. Respecto al nivel de actividad y la gravedad del consumo, no se observan diferencias e.s., aunque sí se observa que el grupo de fumadores moderados es más activo y que en el

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40 20

14

18

0 Faltan datos

Típicos

Atípicos

Tipos de medicación

FIGURA 5. Fármacos con que han sido tratados.

grupo de fumadores graves predominan los inactivos (Fig. 6). Voluntad de dejar de fumar: un 49,4% lo ha intentado en alguna ocasión y un 47,05% expresan su deseo actual de dejar de fumar.

DISCUSIÓN Numerosos estudios han observado que los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos obtenían mejores resultados en la cesación tabáquica; ello se ha atribuido a que los atípicos producen menos efectos secundarios y mejoran la sintomatología negativa de la esquizofrenia, puesto que la nicotina aumenta la activación y por tanto mejora la sintomatología negativa, así como disminuye los efectos secundarios extrapiramidales; se ha planteado la hipótesis de que los pacientes psicóticos son grandes fumadores porque la nicotina les ayuda a paliar los síntomas de su enfermedad9,10.

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% 100

No

80 55,32%

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51,24% 37,31%

40 20

31,91% 11,44% 12,77%

0 Leve

Moderado

es difícil que en su informe el paciente enmascare los resultados. Para los pacientes psiquiátricos y especialmente los psicóticos no es fácil dejar de fumar, cuanto más sepamos sobre los factores que influyen en esta alta dependencia, mejor podremos ajustar los tratamientos para este grupo de pacientes. Pensamos que estudios como éste nos aportan conocimientos sobre aquellos factores clave de la dependencia nicotínica del paciente psicótico, sobre la que tenemos que continuar trabajando.

Severo

Paciente activo (sí/no) y grado de tabaquismo

CONCLUSIONES FIGURA 6.

A partir de ahí era de esperar que los pacientes tratados con antipsicóticos típicos fumasen más que los tratados con atípicos11. Los resultados obtenidos muestran que, si bien es cierto que los pacientes con esquizofrenia (que presentarían más sintomatología negativa que los esquizo-afectivos) fuman más que estos últimos, la cantidad de cigarrillos fumados es independiente del tipo de antipsicótico típico o atípico (con el que presentarían menos sintomatología negativa y menos efectos secundarios de tipo extrapiramidales). La técnica actual nos permite estudiar aspectos muy concretos sobre el funcionamiento neuroquímico de las conductas, las interacciones farmacológicas, etc. Pero, a menudo, el entusiasmo por el hallazgo no nos permite calibrar la verdadera relevancia de éste en un contexto general. Por este motivo, pensamos que los resultados de este estudio son de gran importancia para situar todo aquello que ya sabemos sobre las peculiaridades de la adicción tabáquica del paciente psicótico en un contexto real, y ver hasta qué punto influye cada una de las variables. Uno de los puntos fuertes con que cuenta el estudio es una alta validez externa, puesto que la muestra está compuesta por población psiquiátrica representativa de distintos entornos sociogeográficos, desde población de ámbito rural a metropolitana y, dentro de ésta, perteneciente a entornos socioeconómicos y culturales diversos. Tal vez uno de los aspectos discutibles sería que no se trabaja con medidas objetivas, como podría ser el nivel de nicotina, los datos se obtienen a partir de lo que refiere el paciente. Aunque el error que pueda introducir esta variable, pensamos que se corrige por el hecho de que quien recoge la información, normalmente el personal sanitario del centro al que acude el paciente, pasa gran parte de tiempo con éste y conoce bien su hábito tabáquico, con lo cual

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Los datos nos muestran que la cantidad de cigarrillos fumados diariamente es independiente del tipo tratamiento antipsicótico (típico o atípico) con que el paciente es tratado por su esquizofrenia. Existen diferencias significativas entre los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, que fuman más, que los pacientes diagnosticados de trastorno esquizoafectivo. La mayoría de pacientes empezaron a fumar diariamente antes de debutar en la enfermedad psicótica. En lo que se refiere al nivel de actividad vemos que: los pacientes con un hábito tabáquico moderado muchos de ellos realizan actividades, mientras que entre los que presentan un hábito tabáquico severo predomina la inactividad, por lo cual podemos decir que se observa una tendencia sin que exista significación estadística, de que la actividad tiene cierta influencia en el número de cigarrillos fumados diariamente. Todo ello nos hace pensar que las características intrínsecas de la dependencia tabáquica por sí misma y los factores sociales y del entorno ejercen una gran influencia en la conducta de fumar de estos pacientes, modulando el papel de los factores neuroquímicos que puedan asociarse a la enfermedad o a los tratamientos. Y, si bien es importante tenerlos en cuenta a la hora de iniciar tratamientos de tabaquismo con este grupo de población, no por ello podemos pensar que es imposible que dejen de fumar o que empeorará su enfermedad psiquiátrica, puesto que hay datos relevantes que demuestran lo contrario12,13, puesto que, en definitiva y por lo que se refiere al tabaquismo, no son tan distintos de la población general.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos la colaboración del personal de: Centro de Día de Salud Mental de la Fundación Althaia; Centro de

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Salud Mental Sevicio de Psiquiatría del Consorcio Sanitario del Maresme; Institut Pere Mata, de Reus; Centre de Salut Mental Mollet del Valles; CSM Dreta Eixample, Barcelona; Centre de Día de Sta. Coloma de Gramenet; Centre de Día Tres Turons, de Barcelona; Associació Septimania, Centre de Rehabilitació del Trastorn Mental Sever.

BIBLIOGRAFÍA 1. Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid: Ergon; 2003. 2. Pinet C. Comorbilidad psiquiátrica en el Fumador. En: Aspectos Psicológicos y psiquiátricos relcionados con el tabaquismo. Ed. CNTP; 2004. 3. De León J, Becoña E, et al. The association betw high nicotine dependence and severe mental ilness may be consistent across countries. J Clin Psychiatry 2002; 63: 9. 4. McChargue DE, Gulliver SB, Hitsman B. Would smokers with schizophrenia benefit from a more flexible approach to smoking treatment? Addiction 2002; 97(7): 785-93. 5. George TP, Ziedonis DM, Feingold A, et al. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157(11): 183542.

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Prevalencia y conocimientos de tabaquismo en estudiantes de Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales A. García Salavera1, A. Pérez Trullén2, E. Rubio Aranda3, I. Herrero Labarga4, E. Gombáu Aznar5, B. Buil Tricas5 1

Médico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, de Zaragoza. 2Jefe de Sección del Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Profesor del Departamento de Medicina-Unizar. 3Profesora Titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Unizar. 4Servicio de Neumología del Hospital Universitario Miguel Servet. 5Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Conocer la prevalencia y actitudes sobre el consumo de tabaco en estudiantes universitarios de las diplomaturas de Ciencias de la Salud (CS), Ciencias de la Educación (CE) y Estudios Sociales (ES) de la Universidad de Zaragoza, todas ellas con repercusión como modelo social a imitar.

Objective: Know the prevalence and attitudes and the consumption of tobacco in university students in the Sciences of Health (SH) careers, Sciences of Education (SE) and Social Studies (SS) of the University of Zaragoza, all of them with a repercussion as a social model to imitate.

Pacientes y método: Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario anónimo, voluntario y autoadministrado que recogía datos personales y preguntas sobre actitudes y conocimientos de los efectos del tabaco. La población diana estuvo compuesta por los estudiantes con asignaturas de primer y tercer curso de las diplomaturas previamente citadas. Resultados: Se recogieron 450 encuestas válidas (180 alumnos de Ciencias de la Educación y Estudios Sociales respectivamente) y 90 de Ciencias de la Educación, con una distribución por cursos al 50% entre 1º y 3º. Por género, el 82,4% eran mujeres y el 17,5% hombres, con una edad media global de 21,42 ± 4,8 años. Se observó que el 45,3% eran fumadores (35,4% en hombres y 47,4% en mujeres), 9,1% exfumadores y el 45,6% nunca habían fumado. Ciencias de la Salud es la carrera donde menos fumadores encontramos 31,1%, seguido de Ciencias de la Educación con un 46,7% y Estudios Sociales con un 51,1%. Conclusiones: Los universitarios encuestados presentan cifras similares de fumadores que la población de su edad. Mayor prevalencia del hábito tabáquico en mujeres que en hombres como se viene observando en los últimos estudios. Menor consumo de tabaco en los estudiantes de Ciencias de la Salud que en los de Ciencias de la Educación y Estudios Sociales.

Patients and methods: Descriptive, cross-sectional study using an anonymous, voluntary and self-applied questionnaire that collected personal data and asked about attitudes and knowledge on the effects of tobacco. The target population was made up of the students in the subjects taught in the first and third year of the previously mentioned careers. Results: A total of 450 valid surveys were collected (180 students from Sciences of Education and Social Studies, respectively) and 90 from Sciences of Education, with the distribution per course at 50% between the first and third year. By gender, 82.4% were women and 17.5% men with a mean global age of 21.42 ± 4.8 years. It was observed that 45.3% smoked (35.4% in men and 47.4% in women), 9.1% ex-smokers and 45.6% had never smoked. Sciences of Health is the career having the least number of smokers, there being 31.1%, followed by Sciences of Education with 46.7% and Social Studies with 51.1%. Conclusions: The university students who were surveyed had similar values of being smokers as the population of their age. There was greater prevalence of the smoking habit in women than in men as has been observed in recent studies and less consumption of tobacco in the students from Sciences of Health than in those from Sciences of Education and Social Studies. Key words: Smoker; Smoking habit; University students; Students; Prevalence of consumption.

Palabras clave: Fumador; Tabaquismo; Universitarios; Estudiantes; Prevalencia de consumo. Correspondencia: Arancha García Salavera, Emma Gombáu Aznar. Avda. Gómez Laguna Nº 41 8º D. 50009 Zaragoza. aranchagarciasalavera@yahoo.es Recibido: Abril 2006. Aceptado: Septiembre 2006 [Prev Tab 2007; 9(2): 57-63]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 2, Abril-Junio 2007

INTRODUCCIÓN El tabaquismo constituye un importante problema de salud pública, que genera no sólo consecuencias sanitarias y económicas, sino también elevados costes sociales1. Está

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ampliamente constatado que el consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbi-mortalidad evitable y prevenible en los países desarrollados; se calcula que en el año 2000 murieron en el mundo aproximadamente 4,83 millones de personas como consecuencia directa o indirecta del consumo de tabaco2 y de ellas unas 54.233 en España3. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENSE), realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2006 el 29,9% de los españoles mayores de 16 años eran fumadores. Se observa que, con respecto a la ENSE de 1997, la prevalencia del consumo de tabaco ha ido disminuyendo progresivamente gracias a que el consumo de tabaco en los hombres ha descendido sensiblemente, manteniendo un consumo similar en mujeres4,5. El inicio del consumo de tabaco es cada vez más precoz e intenso, ganando adeptos entre los más jóvenes de forma progresiva4. La prevalencia y actitudes respecto al hábito tabáquico en este grupo de población son de gran importancia como indicadores de las tendencias venideras y de la elaboración de programas para detectar la morbimortalidad futura y su prevención6. En este sentido, los cuestionarios autoadministrados para su estudio han sido ampliamente utilizados, siendo un método de elevada validez7. Llama la atención la escasa importancia a nivel social que se le da al fumador pasivo cuando múltiples estudios han demostrado la morbi-mortalidad a la que se encuentran sometidas estas personas8. Se ha calculado que, debido al tabaquismo pasivo, hasta 53.000 personas fallecen en EE.UU. cada año9, en la Unión Europea unas 79.449 personas y en España la cifra de fallecimientos por la exposición pasiva al humo del tabaco es cercana a las 6.305 personas, de hecho llega a ser la tercera causa de muerte evitable en los países desarrollados tras el tabaquismo activo y el alcoholismo10. El interés de los organismos gubernamentales, tanto nacionales como autonómicos, en referencia al consumo de tabaco es cada año más importante, debido en gran medida a los gastos generados por las enfermedades derivadas y por los efectos nocivos que sufre el fumador pasivo o involuntario11,12. Otro nivel y no menos importante para la disminución y prevención del tabaquismo en nuestro país son las medidas de educación sanitaria, medidas que toman especialmente importancia en la juventud en general y universitaria en particular. Las enfermedades ligadas al tabaco, que suelen aparecer en edades medias o avanzadas de la vida, son consecuencia de un hábito adquirido durante la juventud, de ahí el interés de actuar sobre este colectivo13, contando también con que es en estas etapas de la vida donde las con-

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ductas de habituación tabáquica se encuentran menos reforzadas y las posibilidades de evitar problemas futuros son más fáciles. La juventud universitaria es un modelo social, principalmente para los jóvenes y adolescentes, y sobretodo en determinadas licenciaturas y diplomaturas, como Ciencias de la Salud y de la Educación, donde estos jóvenes son también un modelo educativo para la sociedad. Por todo ello, nos hemos planteado como objetivos el conocer la prevalencia y conocimientos sobre tabaquismo en estudiantes universitarios de diplomatura en Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales, todas ellas con posterior repercusión como modelo social a imitar.

PACIENTES Y MÉTODO Para alcanzar los objetivos se realizó un estudio descriptivo transversal, correspondiendo la población analizada a los estudiantes con asignaturas de primer y tercer curso de las diplomaturas de Estudios Sociales (ES) que incluye Trabajo y Graduado Social; Ciencias de la Educación (CE) y Ciencias de la Salud (CS) que incluye Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, todas ellas de la Universidad de Zaragoza, y cuyo número de matriculados por titulación fueron de 1996, 1888 y 972 estudiantes, respectivamente. El tamaño de la muestra se calculó con la ecuación de proporciones para poblaciones infinitas con un error absoluto del 0,05, un coeficiente de confiabilidad del 95,5%, resultando un total de 354 individuos a encuestar, tras añadir un 20% por posibles pérdidas y ajustar los cursos para que en ninguno quedara un número excesivamente pequeño de encuestados. El muestreo se realizó con fijación proporcional al número de estudiantes matriculados en cada una de las diplomaturas, resultando al final y tras eliminar aquellas que no habían sido cumplimentadas correctamente, un total de 450 encuestas tras lo que nuestro error absoluto final ha disminuido a un 0,045. Se les realizó un cuestionario anónimo, voluntario y autoadministrado. La encuesta se validó previamente. Se definió, según la Organización Mundial de la Sa14 lud , como “fumador habitual o diario” a aquel que fumaba al menos un cigarrillo al día o cinco a la semana y “exfumador” a aquel que llevara más de un día sin fumar, dividiendo a los exfumadores en dos grupos dependiendo de si llevaban sin fumar más de seis meses o menos de seis meses y, finalmente, “nunca fumador”a aquel que no había consumido tabaco. El estudio estadístico consistió en la aplicación del programa informático SPSS para Windows. Se utilizó el test

Prevalencia y conocimientos de tabaquismo en estudiantes de Ciencias de la Salud, de la Educación ... A. García Salavera et al.


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n Hombre Mujer Total

20 70 90

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Estudios Sociales 1º 3º % n % 22,2% 77,8% 20%

32 35,6% 58 64,4% 90 20%

Ciencias de la Salud 1º 3º n % n %

Ciencias de la Educación 1º 3º n % n %

5 40 45

12 78 90

11,1% 88,9% 10%

6 39 45

13,3% 86,7% 10%

13,3% 86,7% 20%

4 86 90

Total n

4,4% 95,6% 20%

%

79 17,5% 371 82,4% 450

TABLA I. Distribución de los estudiantes según género, diplomatura y curso.

E. Sociales C. Salud C. Educación Total

Nunca fumador

Exfumador

Fumador

Total

71 (39,4%) 54 (60%) 80 (44,4%) 205 (45,6%)

17 (9,4%) 8 (8,9%) 16 (8,9%) 41 (9,1%)

92 (51,1%) 28 (31,1%) 84 (46,7%) 204 (45,3%)

180 (100%) 90 (100%) 180 (100%) 450

TABLA II. Consumo de tabaco según diplomatura.

Nunca fumador Exfumador Fumador Total

Placer

Hábito

Vicio

Droga

Enfermedad

Total

1 (0,5%) 3 (7,3%) 18 (8,8%) 22 (4,9%)

29 (14,1%) 13 (31,7%) 42 (20,6%) 84 (18,7%)

107 (52,2%) 18 (43,9%) 115 (56,4%) 240 (53,3%)

59 (28,8%) 7 (17,1%) 25 (12,3%) 91 (20,2%)

9 (4,4%) 0 (0%) 4 (2%) 13 (2,9%)

205 (100%) 41 (100%) 204 (100%) 450

TABLA III. Cómo consideran el tabaco según hábito tabáquico.

de la Chi-cuadrado (χ) para la comparación de proporciones con una p<0,05 y la t de Student para la comparación de medias de dos distribuciones normales.

RESULTADOS Se encuestaron 465 personas entre los alumnos de 1º y 3º curso de CS, CE y ES, respondiendo correctamente 450, es decir, un 96,7%. De los alumnos encuestados el 40% (180/450) pertenecían a ES y CE, respectivamente y el 20% (90/450) restante a CS, con una distribución por cursos al 50%. De los estudiantes, el 17,5% (79/450) eran hombres y el 82,4% (371/450) mujeres, encontrando diferencias significativas (p=0,000) entre las tres diplomaturas con un 28,9% de hombres en ES frente al 12,8% en CS y 8,9% en CE (Tabla I). La edad media global fue de 21,42 ± 4,8 años, con una media y mediana de 20 años. Con respecto al hábito tabáquico, el 45,6% (205/450) nunca habían fumado y el 45,3% (204/450) de los estudiantes eran fumadores, por género 35,4% (28/79) hombres y 47,4% (176/371) mujeres. Se encontraron diferencias sig-

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nificativas según la diplomatura, donde CS es la diplomatura en la que menos fumadores encontramos. De manera global, existe casi un 10% más de fumadores en 1º con un 50,2% (113/225) que en 3º con un 40,4% (91/225), pero no se demostraron diferencias significativas (Tabla II). Sobre el conocimiento o características de nuestros encuestados sobre el tabaco, el 53,3% (240/450) lo consideraba como “un vicio”, un 20,2% (91/450) lo consideraba “una droga” y el 2,9% (13/450) “una enfermedad”. Son los hombres con un 40,5% (32/79) los que menos piensan en el tabaco como “un vicio”. Son los “exfumadores” los que menos creen que el tabaco es “un hábito” con un 31,7% (13/41) (Tabla III). Hay que observar que el 1,3% (6/450) de los estudiantes pensaba que fumar no perjudicaba la salud y que la mayoría de estas respuestas procedían de los alumnos de 1º con un 83,3% (5/6). Si la pregunta era si fumar perjudicaba a los que le rodeaban, las contestaciones de los que consideraban que “no” aumentaba a un 4,2% (19/450). No encontramos ningún alumno de Ciencias de la Salud que respondiera que fumar no era perjudicial para la salud de los de alrededor.

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1º Curso 3º Curso Total

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Cualquier consumo

5 cigarrillos-1 paquete

Más de 1 paquete

Total

134 (59,6%) 164 (72,9%) 298 (66,2%)

44 (19,6%) 32 (14,2%) 76 (16,9%)

47 (20,9%) 29 (12,9%) 76 (16,9%)

225 (100%) 225 (100%) 450

TABLA IV. ¿A partir de qué cantidad de tabaco es perjudicial? según curso.59

A la pregunta de a partir de qué cantidad de consumo creían que era perjudicial para la salud, el 66,2% (298/450) opinaba que lo era “con cualquier consumo”. Se agruparon las respuestas de los estudiantes que lo consideraban dañino a partir de un paquete, encontrándose diferencias significativas entre los dos cursos donde los alumnos de 1º creen en mayor número que el tabaco es perjudicial “con cualquier consumo” (Tabla IV). Se preguntó, de forma cerrada, la relación o no del tabaco con distintas patologías/situaciones y las respuestas fueron muy diversas en función de estas últimas. Las enfermedades del corazón, la EPOC y el cáncer de pulmón junto con los problemas en el embarazo son las patologías/situaciones más fuertemente relacionadas con el hábito de fumar. Bastante alejadas se encuentran la enfermedad vascular cerebral (EVC), la úlcera de estómago y el consumo de alcohol (Fig. 1). El 79,8% (359/450) de los encuestados creen que la relación del tabaco con las “enfermedades del corazón” es “mucha”, se observan diferencias significativas según curso donde los alumnos de 3º creen que existe una relación fuerte entre el tabaco y la patología cardiaca: 89,2% (189/212) frente a un 80,6% (170/211) de los alumnos de 1º. La relación del tabaco con la EPOC y el cáncer de pulmón es considerada por nuestros estudiantes como “mucha” por el 97,1% (437/450) y el 96,7% (435/450) respectivamente. La úlcera de estómago fue una de las patologías menos relacionadas con el tabaco, el 34,2% (154/450) pensaba que existía “mucha relación”, el 38,7% (174/450) pensaba que “poca relación”, un 6,9% (31/450) contestó que no había ninguna relación y un 20,2% (91/450) no sabía la relación que existía entre el tabaco y esta enfermedad. Con respecto a la EVC, el 44,7% (201/450) opinaba que existía “mucha relación” con el tabaco, es en esta pregunta donde se encuentra el mayor número de respuestas NS/NC (no sabe/no contesta) 22,2% (100/450). El consumo de alcohol es, de todas las preguntas, la que menos relacionan nuestros estudiantes con el consumo de cigarrillos, el 26,7% (120/450) piensan que la relación es “mucha”, un 31,8% (143/450) que es “poca” y el mismo porcentaje piensan que es “nada”, no encontrando diferencias significativas según diplomatura, curso y hábito tabáquico. De los encuestados, el 83,8% (377/450) piensa

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100 97,1%

90 80

96,7% 83,8%

79,8%

70 60 50 40

44,7%

30

34,2% 26,7%

20 10 0

Pat. cardíaca

EPOC

Cáncer pulmón

Úlcera

EVC

Alcohol Embarazo

FIGURA 1. Opinión de los encuestados sobre la existencia de relación “fuerte” entre el tabaco y distintas patologías/situaciones.

que es “mucha” la relación del tabaco con problemas en el embarazo El 71,8% (323/450) de encuestados pensaba que era más importante que el profesional de la salud/ educación “no fumara”, existió un 24,2% (109/450) que opinaba que “daba igual si fumaba o no” y hubo un 4% (18/450) que contestó que era más importante “que fumara”. Son los estudiantes de CS, con un 78,9% (71/90), los que en mayor medida creen que dichos profesionales no deben fumar, seguidos de ES y de CE con un 71,7% (129/180) y 68,3% (123/180), respectivamente (Fig. 2). Se observa que son los “nunca fumadores” con un 80,5% (165/205) los que más importancia le dan a que estos profesionales no consuman tabaco.

DISCUSIÓN En España, según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (ENSE) de 20064, la prevalencia del tabaquismo entre la población española mayor de 16 años fue del 29,9% que comparado con el 38,1% de la ENSE de 1987 se ve un progresivo descenso en el consumo de tabaco en España15. Los patrones de consumo según género y grupos

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Indiferente 4% Fume 24%

No fume 72%

FIGURA 2. ¿Qué consideras más importante en relación al hábito tabáquico del profesional de la salud/enseñanza?

de edad muestran que en los hombres el consumo ha disminuido sensiblemente (de 55% a 35,8%), en contraposición al aumento que ha experimentado el consumo en las mujeres (de 23% a 24,3%), aunque en estas últimas el porcentaje se mantuvo respecto a la ENSE de 19975. Según grupos de edad, en la ENSE del 2006, el porcentaje de población fumadora más alto se observa en el grupo de 25 a 44 años (40%), seguido del grupo de 16 a 24 años (33,2%)4. Sin embargo, en el grupo de edad que nos interesa (de 1624 años), pese a no encontrarse en cabeza, el consumo de tabaco ha aumentado de un 39,7% a un 41,7%, hecho que debería alarmar a la sociedad al ser el grupo de edad más joven4. El porcentaje de fumadores en nuestros encuestados es superior a la media española pero se acerca más si analizamos al grupo de edad entre 16 y 24 años. Esta elevada prevalencia del tabaquismo en nuestros estudiantes podría ser causa del mayor porcentaje de mujeres universitarias que, como se ha ido viendo en múltiples estudios, ha ido aumentado de manera considerable13,16. Así, se detectó un porcentaje de hombres fumadores del 35,4% y del 47,4% en mujeres, muy similar al estudio realizado por Stephoe17 en el año 2002 entre estudiantes universitarios de 23 países, donde las universitarias españolas son las más fumadoras (46%) y los hombres, con un 36% de fumadores, mantienen unos niveles de consumo regulares comparados con el resto de países. Si comparamos el consumo de tabaco según el tipo de diplomatura encontramos grandes diferencias. En Ciencias de la Salud tenemos un 31,1% de fumadores, porcentaje muy similar al estudio de Izquierdo13 en estudiantes de enfermería de Alcorcón (35,5%) y también en el estudio de Henríquez18 en Ciencias de la Salud de 1996 con un 31,1%, mientras en Ciencias de la Educación tenemos un 46,7%

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de fumadores y en Estudios Sociales cifras todavía más altas con un 51,1%. Estas diferencias podrían ser debidas quizás a la menor vinculación con la salud y/o a una menor sensibilización sobre este tema. Al comparar nuestros encuestados con respecto a los estudiantes de Medicina se detectan diferencias con descenso del porcentaje de fumadores. Destacar la existencia de diferencias según los trabajos estudiados, con prevalencias más altas de fumadores en los estudiantes de Medicina de la Universidad de Navarra19 con 27,5% de fumadores activos, un 68,3% de nunca fumadores y un 4,2% de exfumadores y considerablemente más bajas en los estudiantes de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid20 con un 12,2% de fumadores, 76,1% de nunca fumadores y un 12,2% de exfumadores. Josseran21 en Francia detectó un 34,6% de fumadores entre los alumnos de la Facultad de Medicina, mientras que el estudio de Patkar22 en donde comparaba el consumo de tabaco entre estudiantes de Medicina y Enfermería de EEUU, se observó la baja prevalencia del hábito tabáquico de los estudiantes de Medicina (3,3%) en comparación con los de Enfermería (13,5%). Con respecto al curso, comparando primero y tercero, no encontramos diferencias significativas. Como en el trabajo de investigación de Izquierdo13 entre estudiantes de enfermería de primero y segundo curso y el trabajo de investigación de Montero20 entre estudiantes de todos los cursos de medicina; en ambos, a diferencia de nuestro trabajo, el porcentaje de fumadores era mayor en los cursos superiores. Es importante reseñar que en nuestro estudio existe un descenso de fumadores en el tercer curso con un aumento de más de un 2% de exfumadores debido quizás a una mayor conciencia o sensibilización, al aprendizaje recibido en la Escuela Universitaria o que simplemente hayan tenido más tiempo para poder dejar de fumar. Al preguntar cómo consideran los estudiantes el tabaco destaca que más de la mitad de los alumnos lo consideran “un vicio” y sólo un 20% “una droga”. Esto es importante ya que la tendencia generalizada es a considerar el tabaco más un vicio que una drogadicción, la cual debe ser tratada por profesionales sanitarios. Los mismos porcentajes se obtuvieron en el estudio realizado por Izquierdo13. Destacar también en nuestro estudio que no hubo diferencias entre diplomaturas a pesar de la distinta formación que estaban recibiendo, y sí entre cursos, donde los alumnos de tercero disminuyen su opción de vicio en más de un 10% a favor principalmente de considerar el tabaco como “una droga”. Posteriormente y mediante preguntas cerradas, se valoró el conocimiento que tenían sobre la repercusión del tabaco en la salud. A la pregunta de si “fumar perjudica-

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ba su salud” el 90% contestaron que “sí” y sólo una quinta parte de los que respondieron que no eran del tercer curso, lo que podría hacer pensar que pudiera ser por los conocimiento adquiridos durante la carrera. La respuesta a la pregunta de que si creían que “fumar dañaba la salud de los demás” el 96% contestaron que sí, destacando que de las respuestas negativas ninguna procedía de estudiantes de Ciencias de la Salud y que dos tercios pertenecía a estudiantes de Estudios Sociales, seguramente por ser la diplomatura menos vinculada con la prevención de la salud y la Diplomatura con más fumadores. A pesar de que casi la totalidad de los encuestados opinaban que fumar perjudicaba su salud, sólo el 66% respondió “con cualquier consumo de tabaco”. Estos datos hace pensar en la idea, por otra parte bastante instaurada en la sociedad, de que un leve consumo de tabaco no es dañino para la salud, pese a que se haya demostrado que no hay dosis segura23. Las enfermedades o situaciones más relacionadas con el consumo de tabaco son la EPOC y el cáncer de pulmón, seguidas por los problemas durante el embarazo y las enfermedades del corazón. En otras, como la úlcera de estómago, la EVC y el consumo de alcohol, se observa que muchos estudiantes no saben qué tipo de relación existe o que ésta es escasa o nula. Los estudiantes de Ciencias de la Salud son los que asocian de forma importante (“mucha relación”) estas enfermedades con el tabaco, pero no se ha observado por lo general ninguna relación según el curso. Destacar que en la mayoría de estas preguntas eran los exfumadores los que de forma más importante asociaban el tabaco con estas entidades, pero sin encontrar, aun así, diferencias significativas entre los tres grupos (fumadores/exfumadores/nunca fumadores). El hecho de que no exista en nuestro estudio una asociación directa entre el consumo de tabaco y la información de efectos nocivos de fumar, hace pensar que haya que actuar a otros niveles para evitar o disminuir el nivel de consumo de tabaco. Los futuros profesionales sanitarios y de la educación en general han de conocer su papel modélico como promotores de la salud y por ello su papel de no fumadores. En nuestro país, aunque el número de fumadores ha disminuido notablemente, con un 34,7% entre el personal médico y un 43,2% en el personal de enfermería24, no ha aumentado la idea de la importancia de su comportamiento de no fumador ante la sociedad. En un estudio de ámbito hospitalario en el Hospital de la Princesa de Madrid25, en 1994 se observó que los profesionales de la salud no son conscientes de esta función modélica al considerar, el 41% de los médicos y el 39% del personal de enfermería,

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que su comportamiento como fumadores tenía escasa influencia en la sociedad y un 21% consideraba que su influencia era nula. Años más tarde no ha mejorado esta idea como lo demuestra el estudio realizado por Montero20 entre médicos y estudiantes de Medicina, donde el 26,4% de las mujeres y el 18% de los hombres consideraban el mayor medida irrelevante el papel ejemplarizante del personal sanitario. En nuestra encuesta, el 72% de los encuestados pensaban que el profesional de la salud/educación “no debe fumar” pero lo más destacable es que casi un 25% pensaban que no tiene importancia si fuma o no, lo que parece confirmar la idea general de la sociedad del poco modelo ejemplar que ejerce el profesional de la salud. Pensamos firmemente que los profesionales de la salud son un modelo importante en la promoción de la salud, que comienza con el abandono del consumo de tabaco y aceptar la idea de que este colectivo es un ejemplo a seguir para la sociedad. Se incluyó también a los profesionales de la enseñanza como promotores de la salud contra el tabaco; aquí llama la atención que de las tres diplomaturas, son los estudiantes de Ciencias de la Educación con un 28% los que menos importancia le dan a que los profesionales de la salud/enseñanza fumen o no. Podemos pensar que esto podría ser debido primero, a su alta prevalencia de fumadores; segundo, por la idea en la sociedad del poco papel de la educación contra el tabaquismo de los profesionales de la salud; y, tercero, a que quizás los futuros educadores pudieran no verse como modelo ejemplar para la sociedad. Creemos que el papel beneficioso del profesional de la enseñanza está todavía muy poco explotado y que éste es muy importante principalmente para intentar evitar el inicio de consumo de tabaco entre los más jóvenes y promover el cese de consumo en los ya iniciados, que todavía no han adquirido conductas establecidas. Como conclusión, destacar que nuestros universitarios tienen un consumo de tabaco muy similar al de resto de la población en ese mismo rango de edad, dato preocupante debido al futuro papel modélico que desempeñaran en la sociedad y más teniendo en cuenta que en líneas generales su consumo se encuentra bastante por encima de la media europea/internacional de sus colegas universitarios.

AGRADECIMIENTOS Agradecimientos a los Directores, personal y alumnos de los Centros de Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales de la Universidad de Zaragoza por su colaboración en este trabajo.

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ORIGINAL

Diferencias en función del género en la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson en el tabaquismo R. Peris Cardells1, M.J. Pont2, Á. Pérez Jiménez1, C. Santamaría Navarro3, E. Torrent Tort4, A. Hernández4 1

Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova. 2Dirección General de Salud Pública. 3Instituto Matemática Multidisciplinar, Universidad Politécnica. 4DUE. Valencia.

RESUMEN Objetivos: Valorar la existencia de diferencias en función del género en la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson, en los pacientes de una consulta monográfica de tabaquismo. Pacientes y Métodos: Se han analizado 236 pacientes consecutivos, valorando la dependencia psicológica, las principales características de tabaquismo (edad, otras enfermedades, cigarrillos/día, paquetes/año, intentos previos, estadio de abandono, índice de masa corporal, CO, dependencia física y motivación) y la abstinencia a tres meses. Los resultados se presentan como medias y desviación estándar para las variables continuas y como proporciones para las variables categóricas. Resultados: Se estudiaron 147 (62,3%) hombres y 89 (37,7%) mujeres. El test de Glover-Nilsson tuvo una media de 22,02 ± 6,46, con diferencias por género (hombres: 21,05 ± 6,43, mujeres: 23,51 ± 6,26) significativas (p=0,006). Los pacientes de ≤48 años tenían una dependencia psicológica menor que los > 48 años (23,46 ± 6,32 frente a 20,26 ± 6,23) con diferencias significativa (p <0,001). Estas diferencias se daban en los varones (p <0,003), pero no en las mujeres (p=0,387). Los pacientes con una puntuación en el test de Fagerström >6 tenían puntuaciones más altas en el test de Glover-Nilsson, siendo las diferencias estadísticamente significativas tanto en mujeres (p = 0,019) como en hombres (p = 0,044). Conclusiones: En la población estudiada se encontró mayor dependencia psicológica en mujeres que en hombres. Con la edad disminuía la dependencia psicológica en los hombres, pero no en las mujeres. Se encontró una correlación con la dependencia física que se daba en ambos géneros.

son test in the patients of a monographic consultation for smoking cessation. Patients and Methods: A total of 236 consecutive patients were analyzed, evaluating psychological dependence, the principal characteristics of smoking habit (age, other diseases, cigarettes/day, packages per year, previous attempts to stop smoking, withdrawal stage, body mass index, CO, physical dependence and motivation) and abstinence at three months. The results are presented as mean and standard deviation for the continuous variables and as proportions for the categorical variables. Results: A total of 147 (62.3%) mean and 89 (37.7%) women were studied. The Glover-Nilsson test had a mean of 22.02±6.46, with significant differences by gender (men: 21.05±6.43, women: 23.51±6.26) (p=0.006). The patients of ≤48 years had less psychological dependence than those > 48 years (23.46±6,32 versus 20.26±6.23) with significant differences (p <0.001). These differences occurred in the men (p <0.003), but not in the women (p=0.387). Patients with a score > 6 in the Fagerström test had higher scores on the Glover-Nilsson test, the differences being statistically significant in both women (p = 0.019) and men (p = 0.044). Conclusions: In the population studied, greater psychological dependence was found in women than in men. With age, psychological dependence decreased in men but not in women. A correlation with physical dependence that occurred in both genders was found. Key words: Psychological dependence. Smoking habit. Gender.

Palabras clave: Dependencia psicológica; Tabaquismo; Género.

INTRODUCCIÓN ABSTRACT Objectives: Evaluate the existence of differences based on gender in the psychological dependence measured by the Glover-NilsCorrespondencia: Dr. Rafael Peris Cardells. Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova. C/ San Clemente, 26, 46015 Valencia. rafa1680@separ.es Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Diciembre 2006 [Prev Tab 2007; 9(2): 64-71]

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El tabaquismo es una enfermedad adictiva producida por la dependencia física a la nicotina1. Junto a la dependencia física existe también una dependencia psíquica, psicológica o conductual que se produce al aprender a enfrentarse a diversas situaciones fumando y al asociar el acto de fumar con sentimientos, situaciones y objetos2. Ambas dependencias mantienen la adicción, influyendo también las características de la persona que la presenta3. Entre es-

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tas características podemos destacar el sexo, definido como diferencias biológicas entre hombres y mujeres, y el género entendido como los “roles definidos socialmente que se asignan a uno u otro sexo”4. En función del género se ha visto que existen diferencias en las características sociales5, psicológicas6 y familiares7 del tabaquismo que repercuten en la cesación8 y recaídas9. Sin embargo, no existe consenso con respecto a estas características diferenciales en todos los trabajos, y cuando se encuentran no está claro si se deben a factores biológicos, psicológicos o medioambientales10. Por ello se considera que se precisan más estudios para comprender el “proceso de adicción a la nicotina en las mujeres, incluyendo iniciación, mantenimiento, cesación y recaída”11. Para lograr este objetivo se ha propuesto la realización de grupos dentro de las mujeres, así como el uso de test psicológicos con estos fines9,10. En la practica clínica diaria la dependencia física se estudia mediante el test de Fagerström12, relacionándose con el tipo de tratamiento a administrar y con los resultados esperados13. Para medir la dependencia psicológica en diversos manuales españoles se recomienda el test de GloverNilsson2,14. Recientemente se ha modificado el formato pasando de 18 a 11 preguntas15, que ya ha sido publicado en español16. El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la dependencia psicológica medida con el test de Glover-Nilsson de once preguntas en función del género, en los pacientes que acuden a una consulta monográfica de tabaquismo.

MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 236 pacientes consecutivos que consultan y deciden iniciar tratamiento en nuestra consulta. Se trata de una consulta con terapia individual basada en el tratamiento farmacológico de primera línea y psicológico mínimo. Los pacientes remitidos a la consulta por el médico de Atención Primaria, facultativo especialista de Área y/o médico especialista del hospital eran incluidos en la lista de espera. Se dio prioridad a los que presentaban patología derivada del uso del tabaco y no se rechazó ninguna propuesta sin valorar antes al paciente. Los criterios para remitir a los pacientes, así como el desarrollo de la consulta han sido descritos anteriormente17. Las variables utilizadas para valorar las características que tenían los pacientes de la serie y las diferencias en función del género han sido: edad; presencia de otras enfermedades además del tabaquismo; cigarrillos/día; paquetes/año; intentos previos de dejar de fumar; estadios de abandono de Prochaska y cols.18; índice de masa corporal

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Dependencia Hombres (%) Leve Moderada Fuerte Muy fuerte

6,11 54,96 38,17 0,76

Mujeres (%)

Total (%)

2,33 39,53 52,33 5,81

4,60 48,8 43,8 2,8

TABLA I. Clasificación de la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson en grupos de intensidad, en función del género.

definido como kilogramos de peso dividido por metros de altura al cuadrado; CO en aire espirado (Micro-Smokerlyzer EC50, Bedfont. London. England); dependencia física medida por el test de Fageström en su modalidad abreviada12 se definieron tres grupos de dependencia en función de la puntuación: leve (≤3), moderada (4 a 6) y alta (≥7); motivación medida por el test de Richdmon19. La dependencia psicológica se ha medido con el test de Glover-Nilsson16 de once preguntas, que divide la dependencia en leve (<12 puntos), moderada (12 a 22 puntos), fuerte (23 a 33 puntos) y muy fuerte (>33 puntos). Se consideró no fumador a todo pacientes que realiza la visita de seguimiento, se declaraba no fumador y tenía una cooximetría en aire espirado menor de 10 ppm20. Los resultados se presentan como medias y desviación estándar para las variables continuas y como proporciones para las variables categóricas. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron: para la comparación de proporciones la prueba de la χ2 y para la comparación de medias el análisis de la varianza (t-test, ANOVA de un factor), aplicándose la versión no paramétrica (test de U Mann Whitney, test de Kruskal-Wallis) cuando no se cumplieron los principios de normalidad. Para las comparaciones múltiples post hoc se utilizaron las pruebas DMS de Tuckey y T2 de Tamhane. El nivel de significación estadística asumido en todos los contraste fue del 5% (p<0,05). Los análisis se efectuaron con el programa estadístico SPSS.

RESULTADOS De 236 pacientes consecutivos, 147 (62,3%) eran hombres y 89 (37,7%) mujeres. El test de Glover-Nilsson tuvo una puntuación media de 22,02 ± 6,46, superior en las mujeres (23,51 ± 6,26) que en los hombres (21,05 ± 6,43), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,006). Lo más frecuente fue encontrar dependencia moderada, seguido por dependencia fuerte, leve y muy fuerte (Tabla I).

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Dependencia Hombres (%) Leve Moderada Alta

Mujeres (%)

Total (%)

5,6 33,7 60,7

5,5 37 57,5

5,5 39 55,5

Puntuación en el test de Glover-Nilsson

TABLA II. Clasificación de la dependencia física medida por el test de Fagerström en grupos de intensidad en función del género.

Mujeres

Total

Edad media en años* 50,9 ± 10,8 Por grupos de edad: <25 años 0% 25-44 años 28,6% 45-65 años 65,3% >65 años 6,1%

43,5 ± 8,2

48,1 ± 10,5

1,1% 56,2% 42,7% 0%

0,40% 39% 56,8% 3,8%

77,5%

79,2%

Pacientes con otra enfermedad además del tabaquismo

40

30 20

10

0 20

30

40

50

60

70

80

Edad (años)

FIGURA 1. Relación entre la edad y la puntuación media del test de Glover-Nilsson mediante un test de correlación. A medida que aumentaba la edad, disminuía la puntuación media del test. (Correlación -0,329).

La puntuación del test de Fagerström fue de 6,74 ± 1,9; (hombres: 6,68 ± 1,9, mujeres: 6,84 ± 2,1). Lo más frecuente fue dependencia alta seguida de moderada y leve (Tabla II). El 83,5% de los pacientes, (84,4% de los hombres y 82% de las mujeres) fumaba su primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse. El test de Fagerström no presentó diferencias estadísticamente significativas en razón del genero, ni en la puntuación media, ni en grupos de intensidad ni en el tiempo de fumar el primer cigarrillo. El resto de las características del tabaquismo de la serie presentada se muestran en la Tabla III. Las únicas diferencias significativas entre hombres y mujeres fueron: la edad (p<0,0001), IMC (p<0,0001) y paquetes/año (p<0,0001). La abstinencia a los tres meses fue de 44% (hombres: 43,5%; mujeres: 44,9%%). Se estudió la relación entre el test de Glover-Nilsson y la edad. Mediante un test de correlación se obtuvo una relación negativa entre ambos (correlación -0,329) (Fig. 1). Al comparar la edad media de los pacientes con dependencia leve, moderada, fuerte y muy fuerte, se encontró que ésta dismi-

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Hombres

80,1%

Cigarrillos/día (media ± DE)

33,03 ± 14,6 29,42 ± 11,9 31,67 ± 13,7

Paquetes año (media ± DE)*

47,5 ± 23,2 30,1 ± 12,7 40,9 ± 21,6

Estadio de abandono: Precontemplación Contemplación Contemplación crónica Preparación

7,0% 24,2% 38,3%

1,3% 37,5% 35,0%

4,8% 29,3% 37,0%

30,5%

26,3%

28,9%

Número de intentos previos de dejar de fumar

1,53 ± 2,2

1,38 ± 2,2

1,47 ± 2,21

Puntuación test de Richmond

7,5 ± 1,7

7,6 ± 1,5

7,6 ± 1,6

CO en aire exhalado 30,3 ± 13,3 30,5 ± 13,7 30,4 ± 13,5 en ppm (media ± DE) Indice de masa corporal (IMC) (media ± DE)*

28,1 ± 5,2

25,7 ± 4,6,

27,2 ± 5,1

*Diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. TABLA III. Datos de la anamnesis de tabaquismo expresados según género.

nuía de un grupo a otro de manera estadísticamente significativa (p< 0,001), (Fig. 2A). De manera equivalente comparamos la puntuación media de los pacientes en diferentes grupos de edad: <45, de 45 a 65, y >65 años. Se encontraron diferencias significativas entre pacientes < 45 años y pacientes de 45-65 y >65 años. No se encontraron diferencias entre pacientes de 45 a 65 años y >65 años) (Fig. 2B y Tabla IV). Por ello la edad se estudió en dos grupos: >48 y ≤ 48 años, por ser ésta la edad media de la serie. Los pacientes de ≤48 años tenían una puntuación media mayor que los pa-

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Media de GN

Media de edad

55

50

45

22 20 18

40 16 ≤ 44 años

Dependencia Dependencia Dependencia Dependencia leve moderada fuerte muy fuerte

A

Glover-Nilsson

45-65 años

> 65 años

Edad

B

FIGURA 2. Relación entre la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson y distribuida en leve, moderada, fuerte y muy fuerte y la edad distribuida en grupos. A) Edad media de los grupos con dependencia leve, moderada, fuerte y muy fuerte. B) Puntuación media del test de Glover-Nilsson en función de los grupos de edad, ≤ 44 años, de 45 a 65 años y > 65 años.

Grupo de edad en años

Media ± DE

p

< 45

24,28 ± 6,05

<0,001 (con respecto a 45-65 y > 65 años)

25 23,85

20,75 ± 6,21 16,05 ± 6,88

≤ 48 > 48

20,26 ± 6,23 23,46 ± 6,32

>0,05

Valor medio de GN

45 a 65 > 65

23

23

22,48

21 19,64 19

<0,001 Hombre

TABLA IV. Diferencias en la puntuación media del test de Glover-Nilsson en función de los diferentes grupos de edad.

cientes >48 años (23,46–6,32 frente a 20,26 ± 6,23) con diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p <0,001). Se valoró a continuación la relación entre la puntuación en el test de Glover-Nilsson y la edad en función del género. En los varones >48 años la puntuación media del test disminuía con respecto a los de ≤ 48 años, siendo estas diferencias significativas (p<0,003). Sin embargo, en las mujeres la disminución era menor y las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,387) (Fig. 3). Se estudió la posible relación entre la dependencia física y psíquica. Se realizó un test de correlación entre ambos que fue positivo (correlación 0,324) (Fig. 4A). A continuación se estudió la relación entre la puntuación media del test de Glover-Nilsson en los grupos de pacientes con dependencia física leve (18,17 ± 5,89), moderada (20,76 ±

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 2, Abril-Junio 2007

Mujer

17 ≤ 48 años

> 48 años

FIGURA 3. Puntuación media del test de Glover-Nilsson en mayores y menores o iguales de 48 años en función del género.

6,04) e intensa (23,22 ± 6,54) según el test de Fagerström. Se encontraron diferencias entre los tres grupos en el mismo sentido, a medida que aumentaba la puntuación en el test de Fagerström, aumentaba la puntuación en el test de Glover-Nilsson. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas entre dependencia física leve y moderada e intensa, pero no entre dependencia física moderada e intensa. Por ello, dividimos a los pacientes en dos categorías puntuación en el test de Fagerström >6 (23,22 ± 6,54) y ≤6 (20,42 ± 6,06), que correspondía con el valor medio de la serie (Fig. 4B). Entre ambas categorías las diferencias fueron significativas (p = 0,002).

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40 23 Media de Glover-Nilsson

Puntuación en el test de Glover-Nilsson

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30

20

10

22

21

0

20 0

2

4

6

8

A

Fagerström ≤ 6

10

Puntuación en el test de Fagerström

Fagerström > 6

B

FIGURA 4 Relación entre el test de Glover-Nilson y el test de Fagerström. A) Test de correlación entre los test de Fagerström y GloverNilsson. Correlación positiva (0,324). B) Puntuación media del test de Glover-Nilsson en los pacientes con Fagerström ≤6 y > 6.

40

25

Sexo Hombre Mujer

24,75

Valor medio de GN

23

Glover-Nilsson

30

20

22,08

21,52 21 19,79 19 Hombre

10

Mujer

17 ≤ 6 Fagerström

0 0

2

4

6

8

10

> 6 Fagerström

FIGURA 6. Relación entre el test de Fagerström (categorías, ≤ 6 y > 6) y las puntuaciones medias del test de Glover-Nilsson en estas categorías, tanto en hombres como en mujeres.

Fagerström

FIGURA 5. Test de correlación entre los test de Glover-Nilsson y Fagerström en función del género.

A continuación se estudió la relación entre ambos tests en función del género. Mediante un test de correlación entre ambos tests en función del género (Fig. 5) se obtuvo una correlación positiva, tanto para hombres (0,254) como para mujeres (0,409), pero más intensa en estas últimas. Se consideró entonces dos categorías del test de Fagerström, puntuación ≤6 y >6, diferenciando entre hombres y mujeres (Fig. 6). Se encontró que los pacientes con una puntuación en el test de Fagerström >6 tenían puntuaciones

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más altas en el test de Glover-Nilsson, siendo las diferencias estadísticamente significativas tanto en mujeres (p = 0,019) como en hombres (p = 0,044). Las puntuaciones de los tests de Fagerström, GloverNilsson y Richmond no se relacionaron con la abstinencia a tres y seis meses, ni en hombres ni en mujeres.

DISCUSIÓN Nuestro objetivo era estudiar la dependencia psicológica en función del género utilizando el test de Glover-Nilsson en una consulta monográfica de tabaquismo que se

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sitúa como segundo nivel o nivel especializado de atención del tabaquismo. La serie de pacientes que se presenta se caracteriza por tener más hombres que mujeres (147 frente a 89), alrededor de los cincuenta años (48,1 ± 10,5), con sobrepeso (IMC = 27,2 ± 5,1) y con otras enfermedades además del tabaquismo (las presentaba el 79,2%). Desde el punto de vista del tabaquismo eran muy fumadores, tanto en cigarrillos/ día (31,67 ± 11,9), en paquetes/año (40,9 ± 21,6) como CO en aire exhalado (30,4 ± 13,5 ppm). La mayoría (76,3%) había hecho un intento o más de dejar de fumar y estaban casi todos en preparación o contemplación (95,2%). Mostraban alta dependencia física medida por el test de Fagerström: puntuación media 6,74 ± 1,9, con un 57,5% de dependencia alta y un 83,5% fumando su primer cigarrillo en la primera media hora después de despertarse. La dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson era moderada-fuerte, con una puntuación media de 22,02 ± 6,46,9 y con el 92,6% de los pacientes con dependencia moderada y/o fuerte. La motivación, medida por el test de Richmond, fue alta (7,6 ± 1,6). Estos pacientes no provienen de la población general, sino que han sido remitidos por el médico de Atención Primaria, facultativo especialista de Área y/o médico especialista del hospital. Se trata, pues, de una población de fumadores seleccionada, primero por su propio deseo de dejar de fumar, que le lleva a una consulta médica, después por las actuaciones previas de los médicos que les remiten. Finalmente, la permanencia en la lista de espera puede actuar como filtro de los pacientes poco motivados. Creemos que esta selección explica las características de los pacientes (muy fumadores, con enfermedad, alta dependencia y motivación, etc.). Por ello, nuestras conclusiones de obtenerlas tendrán que referirse a este tipo de población, y no a fumadores de población general no seleccionados. Pero esto no le resta validez a las conclusiones. La atención al paciente fumador tiene tendencia a establecerse en niveles. Cada nivel debe determinar las características de los pacientes que atiende y, en función de ellas, sus necesidades y resultados. Comparadas con otras series de consultas similares, publicadas en nuestro país, la nuestra presenta una mayor edad media, mayor patología, más cigarrillos/día, más paquetes/año y mayor puntuación en el test de Fagerström. Esto posiblemente en relación a que otras series se refieren a pacientes provenientes del mundo laboral21 o presentan un porcentaje alto de pacientes que consultan por iniciativa propia22. Sin embargo, las características de la serie que presentamos son similares a las de otra serie anterior nuestra17. Dado que queríamos realizar el estudio en función del género, se valoraron primero las características de las mu-

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jeres incluidas. Se encontró un 37,7% de mujeres. En nuestra área de salud, entre la población que consulta al médico de atención primaria, son fumadores el 42,7% de los hombres y el 26,25% de las mujeres23. Estas diferencias, de casi el doble de fumadores que de fumadoras, no se mantienen entre los pacientes de nuestra consulta, ni en esta serie ni en otra anterior17. Con respecto a los hombres, las mujeres presentan: menor edad, son más numerosas que los hombres entre los menores de 50 años, menor número de paquetes año, menor IMC y mayor dependencia psicológica. No presentan diferencias en cuanto al número de antecedentes patológicos, estadio de abandono, numero de intentos previos de dejar de fumar, cigarrillos/día, test de Fageström, test de Richmond ni CO en aire exhalado. Algunas de las diferencias entre hombres y mujeres podrían deberse a la edad. Las mujeres son más jóvenes, diferencia ya presentada por otros autores24,25, y por tanto con menor IMC y menos paquetes/año. Pero, a pesar de ser más jóvenes, fuman tanto como los varones en cigarrillos/día, presentan similares valores en el CO en aire exhalado, tienen similar dependencia física medida por el test de Fagerström, al igual que en otras series26, similar estadio de abandono y presentan patología en un grado similar. Esto nos llevaría a suponer que las mujeres con respecto a los hombres son más fumadoras (a menor edad, igual número de cigarrillos día y CO en aire exhalado); más sensibles a los efectos del tabaco (a menor edad, igual patología y dependencia física) y evolucionan antes en las fases de abandono del tabaco solicitando antes tratamiento (puesto que acuden más jóvenes en estadios similares de abandono). Mediante el test de Glover-Nilsson se obtuvo que la dependencia psicológica era moderada, al límite de fuerte en el conjunto de la serie. Pero, además, a diferencia de otras series26, se encontró que existen diferencias en función del género: las mujeres tienen mayor dependencia psicológica que los varones. También se encontró que la dependencia psicológica disminuía con la edad, resultado ya presentado por otros autores26. Dado que hombres y mujeres son diferentes en edad y esto podría explicar algunas de las diferencias, se estratificaron los resultados en función de la edad y género. Se encontró que en los varones la dependencia psicológica disminuía con la edad de manera significativa. En las mujeres también disminuía con la edad, pero las diferencias no eran significativas. Es decir, las mujeres tenían mayor dependencia psicológica que los varones y además el descenso con la edad no era significativo. La diferencia en la dependencia psicológica encontrada en función del género no parecía, pues, depender de la edad.

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Otro aspecto de interés era la posible relación entre la dependencia física, medida por el test de Fagerström, y la dependencia psicológica, valorada en este caso por el test de Glover-Nilsson. Se encontró que a mayor puntuación en un test, se correspondía mayor puntuación en el otro. Estas diferencias ya habían sido publicadas por Nerín et al26. En este estudio, esta relación se mantenía además por géneros, tanto los varones como las mujeres presentaban mayor correlación entre ambos test, pero esta correlación fue más fuerte en el caso de las mujeres. Se ha considerado que la mayor dependencia psicológica en jóvenes podría explicar al menos en parte la mayor dificultad encontrada en la cesación tabáquica. De manera análoga, y de confirmarse estos resultados, esta mayor dependencia psicológica en mujeres podría explicar una posible mayor dificultad en dejar de fumar. Recientemente se ha publicado la existencia de diferencias en los tests de Fagerström y Glover-Nilsson en función de la edad y no del género. Por ello se cree que algunas diferencias en el tabaquismo entre hombres y mujeres serían condicionadas por la edad, diferente de cada grupo, más que por el sexo26. En esta serie tampoco se encuentran diferencias en el test de Fagerström en función del género, y también se encuentran en la edad. Pero, precisamente, la diferencia en función de la edad y la no diferencia en otros parámetros (enfermedades, estadio de abandono, cigarrillos/día, CO en aire exhalado) establecería diferencias de género. Además, también se encuentran diferencias en la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson en función del género e independiente de la edad. Esto redundaría, en nuestra opinión, en que habría diferencias de género no debidas a la edad solamente. No se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la abstinencia a los tres meses y las puntuaciones de los tests de Glover-Nilsson y Fagerström, al igual que en otras series17,26. Esto podría deberse a que se consideran fumadores seleccionados, la mayoría con altas puntuaciones en ambos tests, faltando los pacientes con puntuaciones más bajas que, en general, no son vistos en la consulta estudiada. Se concluye que, en esta serie y en población que consulta en nivel especializado de tratamiento del tabaquismo, la dependencia psicológica medida por el test de GloverNilsson de 11 preguntas era significativamente mayor en las mujeres. Con la edad disminuía la dependencia psicológica en los hombres, pero no en las mujeres. Se encontró una correlación con la dependencia física que se dio en ambos géneros, pero era más intensa en el caso de las mujeres. En definitiva, se encontraron diferencias en función del género en el test de Glover-Nilsson. Estas diferencias po-

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drían ser parte de las diferencias encontradas en tabaquismo en función del género y que a su vez podrían necesitar de adecuaciones del tratamiento en función del género y/o explicar diferencias en los resultados terapéuticos obtenidos. Sin embargo, se precisarían más estudios, que confirmasen o no estos resultados.

AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido realizado con la colaboración de una beca del EVES (Escuela Valenciana de Estudios para la Salud).

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REVISIÓN

Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dos años de experiencia A.L. Guirao García1, A. Rivero Cuadrado2 1

Coordinador General del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. 2Director General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

PLAN REGIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO En junio de 2002, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid finalizó la redacción del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid (PRPCT). En enero de 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo para el período 2003-2007. Como consecuencia de ello, la actual Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid actualizó el Plan Regional de acuerdo con el Plan Nacional y tomando en consideración también lo estipulado en el Convenio marco de la OMS, aprobado en mayo de 2003. El PRPCT fue diseñado durante el último trimestre de 2004 y primer trimestre de 2005. En su redacción participaron, además de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación, numerosos organismos de la administración regional, asociaciones científicas y de ciudadanos. En mayo de 2005 fue presentado públicamente por el Consejero de Sanidad y Consumo. El PRPCT se desarrollará durante el período 2005-2007 y tiene como objetivo general: - Reducir en la población de la Comunidad de Madrid la mortalidad y morbilidad causadas por el consumo de los productos del tabaco Y como objetivos específicos: - Disminuir en 4 puntos la prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más años de edad. Correspondencia: Dr. Ángel L. Guirao García. angel.guirao@gmail.com Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Diciembre 2006 [Prev Tab 2007; 9(2): 72-82]

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- Proteger la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco (ACHT) Para conseguir estos objetivos, el PRPCT basa su estrategia en tres programas de intervención: 1. Programa de prevención de inicio al consumo. 2. Programa de ayuda al fumador. 3. Programa de protección de la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco. Estas tres líneas de actuación se corresponden con las que habitualmente identifican los distintos organismos internacionales de referencia en la prevención y control del tabaquismo. Además, se establece una estrategia de comunicación y difusión del plan, cuyo objetivo es conseguir que el mayor número de gente posible, a título individual y como miembros de organizaciones sociales, conozca los daños que causa el tabaco y el problema socio-sanitario que supone, que conozca también la lucha emprendida contra éste por las autoridades sanitarias, y que tome conciencia acerca de ello y participe en esa lucha de acuerdo con su rol social y su hábito de consumo de tabaco. 1. Programa de prevención de inicio al consumo Tiene como objetivos específicos: - Para el año 2008 se habrá reducido la proporción de personas que fuman diariamente en el grupo de 15 a 19 años de la Comunidad de Madrid. - Para el año 2008 se habrá retrasado en la población de la Comunidad de Madrid la edad media de inicio en el consumo diario de tabaco. Sus objetivos operativos son los siguientes: 1. Potenciar el programa preventivo de Centros Educativos sin Humo e implantarlo al menos en el 30% de los centros de educación secundaria obligatoria.

Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dos años de experiencia. Á.L. Guirao García, A. Rivero Cuadrado


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2. Promover el desarrollo de actividades de prevención de inicio en el consumo de tabaco en el ámbito escolar y en otros ámbitos de interés, complementarias al proyecto de Centros Educativos sin Humo. 3. Aumentar la información y sensibilización de la población general respecto al tabaquismo a través de campañas anuales en medios de comunicación. 4. Aumentar la información y sensibilización de colectivos clave por su función modélica (padres y madres, profesionales de la comunicación, personal sanitario y docente, personal de la Administración, líderes sociales, etc.) a través de campañas de comunicación. 5. Aumentar la sensibilización frente al tabaquismo en los adolescentes y jóvenes a través de campañas periódicas de información. 6. Mejorar la coordinación y participación de las instituciones y entidades interesadas en la realización de actividades de este programa (áreas de Educación, Juventud y Salud), a través de las Mesas de Salud Escolar, de la Comisión Regional de Salud Escolar y de otros espacios en los que se potencie la participación social en la lucha contra el tabaquismo. 7. Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente sobre limitaciones de la venta, así como de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco. 8. Fomentar la realización de estudios de investigación sobre factores de riesgo y de protección relacionados con el inicio del consumo de tabaco, así como estudios de la eficacia de los distintos modelos de intervención preventiva. 2. Programa de ayuda al fumador Tiene como objetivos específicos: - Para el año 2008 habrá aumentado la proporción de abandono de la dependencia al tabaco en la población adulta y joven de la Comunidad de Madrid. - Para el año 2008 habrá aumentado la proporción de abandono de la dependencia al tabaco en profesionales sanitarios, educadores y empleados públicos. Sus objetivos operativos son los siguientes: 1. Atender todas las demandas de deshabituación tabáquica de la población fumadora desde las redes asistenciales (Atención Primaria, Atención Hospitalaria y Salud Mental). 2. Promover y aumentar la disponibilidad de recursos comunitarios y de autoayuda para abandonar el hábito tabáquico en población general fumadora. 3. Garantizar un tratamiento multicomponente, accesible y gratuito, para el abandono del hábito tabáquico a todos los trabajadores de los centros sanitarios, educati-

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8.

vos y de los empleados públicos en general de la Comunidad de Madrid. Proveer de formación adecuada a los profesionales sanitarios de forma que anualmente se beneficien al menos 1300 profesionales de los Centros de Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Mental y Servicios Municipales para la atención al fumador. Promover, a través de acuerdos con las universidades, colegios profesionales, sociedades científicas y otras instancias implicadas, que los planes de formación pregrado de ciencias de la salud (medicina, psicología, enfermería, etc.) incluyan formación adecuada en el abordaje y tratamiento del tabaquismo. Promover e incentivar en las empresas y organizaciones la implantación de programas de abandono del tabaquismo en el medio laboral. Mejorar el conocimiento de la prevalencia, hábitos y actitudes de consumo de tabaco en población general y profesionales de centros educativos y sanitarios. Promover y apoyar la realización de estudios de investigación, para evaluar la eficacia y efectividad de los distintos métodos de deshabituación tabáquica y los factores que influyen en el abandono del hábito.

3. Programa de protección de la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco Tiene como objetivos específicos: - Para el año 2008 se habrá reducido la proporción de población expuesta al aire contaminado por humo de tabaco. - Para el año 2008 todos los centros sanitarios, docentes y de la Administración Pública serán Centros sin Humo. - Para el año 2008 todas las empresas mayores de 250 trabajadores serán Empresas sin Humo. Sus objetivos operativos son los siguientes: 1. Aumentar la sensibilización en la población general y población trabajadora sobre las consecuencias del tabaquismo involuntario y potenciar la norma social de no fumar, a través de campañas de información en los medios de comunicación social y en el ámbito laboral. 2. Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente sobre espacios libres de humo (lugares públicos y privados, empresas, etc.). 3. Instaurar en los centros y dependencias del Instituto de Salud Pública, la Dirección General de Salud Pública y Alimentación y la Agencia Antidroga el programa Espacio sin Humo. 4. Conseguir que todos los actos y reuniones científicas declarados de interés sanitario sean Espacios sin Humo.

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5. Conseguir que los eventos en lugares cerrados promovidos o financiados por las administraciones de la Comunidad de Madrid sean declarados sistemáticamente Espacios sin Humo. 6. Promover y coordinar, en colaboración con otros organismos y sociedades científicas, el desarrollo de la Red de Hospitales sin Humo, de Centros de Salud sin Humo y de Centros Docentes sin Humo de la Comunidad de Madrid. 7. Promover la implantación de un programa de Centros sin Humo en todos los centros de las distintas administraciones públicas de la Comunidad de Madrid y en el ámbito empresarial, de forma prioritaria en las empresas con más de 250 trabajadores. 8. Conseguir un compromiso al más alto nivel de los poderes públicos, para que los políticos y altos cargos de las Administraciones Autonómica y Local no aparezcan en público fumando y se manifiesten a favor de una sociedad libre de tabaco. 9. Recabar el apoyo social de asociaciones ciudadanas, ONGs, sindicatos y líderes sociales para el desarrollo de Espacios sin Humo. 10. Fomentar la realización de estudios de investigación relacionados con la exposición ambiental al aire contaminado por humo de tabaco. 4. Estrategia de comunicación y difusión del plan Sus actividades fundamentales son: 1. Edición y difusión de los contenidos del PRPCT entre todos los profesionales, responsables administrativos y agentes sociales en general involucrados en la lucha contra el tabaco. 2. Construir y poner a disposición de la población y de los profesionales sanitarios una página Web dedicada al PRPCT. 3. Edición y difusión de material de educación sanitaria dirigido a la población general y fumadores en particular, así como a colectivos clave por su función modélica o por su rol social en la lucha contra el tabaco. 4. Realización de campañas publicitarias contra el tabaco dirigidas a la población general y a grupos específicos: fumadores, profesionales con papel modélico (sanitarios, docentes, políticos…), mujeres… 5. Difusión periódica de informes y memorias sobre deshabituación tabáquica, ambientes sin humo y otras áreas de trabajo recogidas en el plan. 6. Diseño y realización de programas de sensibilización y concienciación sobre lucha contra el tabaco dirigidos a profesionales sanitarios y docentes, políticos y responsables de la administración, profesionales de la comu-

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nicación, líderes sindicales, trabajadores de la comunidad y agentes sociales en general. 7. Colaboración con ONGs, sociedad civil, organismos públicos y medios de comunicación para estimular su participación en la lucha contra el tabaco. 8. Organizar actos que promuevan la norma social de no fumar como el Día Mundial Sin Tabaco, Semana sin Humo de la SEMFyC, comparecencias públicas de personalidades con relevancia social (políticos, científicos, periodistas, artistas…) para pronunciarse a favor de estilos de vida sin tabaco, etc. 9. Promover y facilitar la organización de jornadas científicas y encuentros profesionales en general para contrastar y debatir la eficacia y efectividad de las distintas estrategias de lucha contra el tabaco. Como estructura organizativa, el Plan cuenta con una Comisión Intersectorial, con representación de los distintos organismos públicos interesados en la prevención y control del tabaquismo, colegios profesionales, asociaciones científicas y de ciudadanos; su función es de supervisión y coordinación de las actividades del plan. Para su ejecución existe además una Comisión Ejecutiva, que coordina el Coordinador General del Plan, y tres Comisiones Técnicas de Coordinación, una por cada Programa. El Plan cuenta con un presupuesto para todo el periodo 2005-2007 de 6.600.000 €. La Consejería de Sanidad y Consumo ha recibido subvenciones del Fondo de Cohesión del Sistema Nacional de Salud, destinadas a actividades de prevención y control del tabaquismo.

ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PLAN REGIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO EN 2005-2006 1. Actividades incluidas en el programa de prevención del inicio del consumo de tabaco Como parte de la estrategia de implantación del proyecto Centros Educativos sin Humo en los centros de educación secundaria obligatoria, se han llevado a cabo las siguientes actividades: • Realización del concurso Clase sin Humo, con los resultados que se muestran en la Tabla I. Este concurso, promovido por la UE, se viene realizando desde 2003 y consiste en una competición entre clases de 1º y 2º de ESO, que realizan un compromiso de no fumar durante 6 meses y elaboran finalmente un cartel con un eslogan sobre el tabaco. Los tres mejores carteles reciben un premio. El 31 de mayo, día mundial sin tabaco, se llevó a cabo la entrega de premios a las clases

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2003-2004

Centros Clases Alumnos

2004-2005

2005-2006

Comienzan

Acaban

%

Comienzan

Acaban

%

Comienzan

Acaban

%

35 151 4.041

28 80 1.923

80 53 47

40 140 3.610

17 51 1.258

43 36 35

33 109 2.847

10 29 708

30 27 25

TABLA I.

Centros Clases Talleres Alumnos

– 103 299

– 62 124

31 165 423 4.125

120

1ºESO 2ºESO Total – 251 753

– 77 154

62 328 907 7.600

TABLA II.

100 Centros educativos

1ºESO 2ºESO Total

2005-2006

20.000 Centros Alumnos

15.000 80 10.000

60

Alumnos

2004-2005

40 5.000 20

ganadoras. En 2006 se han editado y distribuido 4.000 camisetas con imagen y eslogan premiado del concurso Clase sin Humo, 1.000 CDs con todos los carteles elaborados en este concurso y 2.000 videojuegos para jóvenes relacionados con la lucha contra el tabaco. También se ha procedido a la edición y distribución de 5.000 ejemplares de “Clase sin Humo. Guía didáctica de apoyo para el profesorado participante en el concurso educativo”. Como indica su nombre, se trata de una guía de apoyo para el trabajo con el profesor en las aulas participantes en el concurso Clase sin Humo. • Desarrollo del proyecto Adolescentes sin Tabaco: realización de talleres de educación en aulas de 1º y 2º de ESO, de 55 minutos, basados en modelos de competencia e influencia social (actitudes, norma social, auto-eficacia). Los talleres fueron realizados por monitores externos contratados al efecto. Los resultados de la intervención en 2006 fueron (Tabla II): - Nº de Institutos en que se ha intervenido: 62. - Nº de aulas de 1º de ESO en que se ha intervenido: 251. - Nº de aulas de 2º de ESO en que se ha intervenido: 77. - Nº de talleres realizados en 1º de ESO: 753. - Nº de talleres realizados en 2º de ESO: 154. - Nº total de alumnos en que se ha intervenido: 7600. Adolescentes sin Tabaco consiste básicamente en la realización de 5 intervenciones educativas sobre prevención de inicio del consumo de tabaco, en alumnos de 1º (3 sesiones) y 2º de ESO (2 sesiones), a cargo de per-

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FIGURA 1. Proyecto Adolescentes sin Tabaco. Evolución 2002-2007.

sonal experto externo a los centros, con la colaboración del claustro de profesores de éstos. En la figura 1 puede apreciarse el importante desarrollo que ha experimentado este proyecto en los dos últimos cursos, de acuerdo con los objetivos marcados por el Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Los datos para 2006-07 se basan en previsiones, pues aún no ha terminado el curso. • Se ha diseñado un estudio para evaluar el impacto de las intervenciones educativas de prevención al inicio en alumnos de ESO. Durante 2006 se ha diseñado y puesto en marcha un estudio para evaluar el impacto de las intervenciones educativas en el aula, de prevención de inicio en alumnos de ESO, conjuntamente con otras intervenciones sobre profesores y padres. Se estudiará durante 4 años una cohorte de 4.000 alumnos (desde 1º a 4º de ESO) sometida a intervenciones educativas en el aula (junto con trabajo con padres, madres y profesores) y se comparará con un grupo control de la misma magnitud. Hasta la fecha se han realizado las siguientes acciones: - Diseño del proyecto. - Diseño y edición del cuestionario que recoge las variables de estudio. Se pasa al comienzo y cada año posteriormente.

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- Diseño y acreditación del curso que se oferta a profesores (ver más arriba). - Diseño, edición y distribución del material educativo para trabajar con padres/madres: una guía para padres/madres y fichas de trabajo en casa para padres/madres e hijos/hijas. - Contratación de las empresas participantes (aplicación de cuestionarios, diseño e impresión de materiales y realización de intervenciones educativas). - Captación de los colegios participantes. - Aplicación del cuestionario basal en noviembre-diciembre. - Comienzo de las intervenciones educativas en el aula en diciembre. - Oferta del curso a los profesores y comienzo de trabajo con padres (reunión en los colegios, reparto de guía e inicio de trabajo con fichas). 2. Actividades incluidas en el programa de atención al fumador En el capítulo de mejorar la oferta de ayuda a la deshabituación a la población general fumadora desde las redes asistenciales, las actividades realizadas fueron: • Coordinación con el Servicio Madrileño de Salud. Se establecieron líneas de coordinación con la mayor parte de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid y con la Subdirección General de Atención Primaria, con el fin de adecuar y mejorar la oferta de asistencia sanitaria para el tabaquismo, de acuerdo con las directrices del PPCTCM. • Edición y difusión entre profesionales sanitarios de una Guía de Apoyo para el Diagnóstico y Tratamiento del Tabaquismo. Se editaron 23.000 ejemplares y se distribuyeron 22.630. • Potenciación de la Unidad Especializada de Tabaquismo (UET) de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación (DGSPA). La UET juega un papel fundamental en la organización funcional de las consultas de tabaquismo en la Comunidad de Madrid, tanto como unidad de apoyo para la atención general de pacientes, como en su papel más característico de unidad de referencia especializada para las demás consultas. Asimismo, juega también un papel importante como unidad de apoyo a las tareas de formación, investigación e información y sensibilización frente al tabaquismo de población general y fumadores. Durante 2005 la UET aumentó sus efectivos con 2 médicos neumólogos, 1 psicólogo, 1 DUE y 1 auxiliar administrativo, contando desde entonces en total con 3 médicos neumólogos, 1 psicólogo, 2 DUE y 1 auxiliar adminis-

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trativo. Este incremento le permitió a la Unidad funcionar en horario de mañana y tarde. En marzo de 2006 la UET se trasladó a su nueva ubicación en la calle Santa Cruz de Marcenado, 9. Ello ha permitido, además de consolidar las tareas habituales de tratamiento, docencia e investigación, la puesta en marcha de nuevas modalidades de trabajo: se ha iniciado la terapia grupal en turnos de mañana y tarde, así como terapia grupal con sesiones de relajación. En relación con la oferta de tratamiento gratuito para el abandono del hábito tabáquico a los profesionales sanitarios y docentes de la Comunidad de Madrid, así como al resto de empleados públicos, se han realizado las siguientes actividades: • Se ha diseñado un protocolo de trabajo con las consultas de tabaquismo existentes en la actualidad que incluye, entre otros aspectos de interés, los requisitos mínimos funcionales, el suministro de medicación y la información que debe retornarse. • Se han identificado las consultas de tabaquismo existentes, tanto en atención especializada como en atención primaria y, tras recabar información estructural y funcional de las mismas, se han mantenido reuniones individualizadas para discutir el protocolo de trabajo, valorar su disponibilidad para tratar a los colectivos diana, priorizándose de entre ellos al personal sanitario, y poner en marcha el dispositivo. Se ha creado así una red funcional de consultas adscritas al PPCTCM. En la actualidad forman parte de la red que está tratando de manera gratuita a los colectivos diana: 16 consultas hospitalarias específicas de tabaquismo, 19 consultas de atención primaria (2 del Servicio Madrileño de Salud, 2 de la Universidad Complutense y 15 municipales) y la Unidad Especializada de Tabaquismo (UET) de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación (DGSPA) de la CM. • Además de ofertar la ayuda para la deshabituación, con tratamiento farmacológico gratuito, en la red de consultas mencionada, a los colectivos diana inicialmente identificados (sanitarios, docentes y empleados públicos de las distintas administraciones), durante 2006 se han incluido también como colectivos prioritarios, para su atención en las consultas hospitalarias adscritas al PPCTCM: - Los pacientes hospitalizados con patología relacionada con el consumo de tabaco, que con el cese del consumo mejoren o tengan una mejor evolución y pronóstico (EPOC, enfermedades cardiovasculares, cáncer…).

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- Pacientes con patología de base no producida por el consumo de tabaco pero que se agravan con él (asma bronquial, diabetes, bronquiectasias, insuficiencia respiratoria crónica, síndrome de apnea del sueño…). - Fumadores que, tras serios intentos, no son capaces de controlar su consumo, bien por intensidad de la dependencia, bien por co-morbilidad psiquiátrica. Durante 2006 se ha atendido en estas consultas a un total de 2.242 pacientes, el 40% de ellos en la UET. Se distribuyen del siguiente modo: - Sexo: . 1.354 mujeres (60,39%) . 888 hombres (39,61%) - Edad: . 18-29: 170 (7,58%) . 30-49: 1.265 (56,42%) . ≥ 50: 807 (35, 99%) - Colectivo: . Sanitarios: 706 (36,9%) . Educadores: 150 (7,8%) . Empleados públicos otros: 420 (22%) . Otros: 637 (33,3%) - Tipo de tratamiento iniciado: . Sólo TSN: 1.203 (53,7%) . TSN más bupropión 288 (12,8%)) . Sólo bupropión 648 (26,8%) . Sin tratamiento farmacológico 103 (4,6%) - Modalidad de tratamiento: . Individual: 1.514 (67,5%) . Grupal: 728 (32,5%) Se ha diseñado una aplicación informática para la gestión de las historias clínicas de estos pacientes y para la evaluación conjunta de las actividades. La aplicación ha sido presentada a los distintos responsables de las consultas y se halla en fase de implantación. En el capítulo de formación de profesionales sanitarios, durante 2005-06 se han realizado los siguientes cursos: - Un curso de 30 horas sobre “Prevención y Control del tabaquismo desde la perspectiva de la Salud Pública” con asistencia de 25 participantes. - 7 cursos de abordaje del tabaquismo de 20 horas de duración, con asistencia de 213 alumnos. - 18 talleres sobre consejo e intervención breve en tabaquismo de 6-8 horas lectivas, con la participación de 336 alumnos. - 1 taller de 4 horas para responsables de la implantación de Hospitales sin Humo. Durante 2005-06 se han atendido solicitudes de ayuda de diferentes empresas públicas para la regulación del con-

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sumo de tabaco en sus edificios y más concretamente para la oferta de asistencia para la deshabituación de sus empleados. Las empresas son las siguientes: - Senado - Dirección General de la Policía - Dirección General de Tráfico - RTVE - AEAT (Departamento de Informática Tributaria) - AEAT (Delegación de Madrid) - AEAT (Servicios Centrales) - Parque Móvil del Estado - Instituto Nacional de Administraciones Públicas - Fondo Económico de Garantía Agraria (FEGA) - Universidad Complutense - Universidad Politécnica - Instituto de Estudios Fiscales - Ministerios del Interior, Educación y Medio Ambiente. Con casi la totalidad de ellas se han mantenido una o más reuniones de trabajo, y en todos los casos se les ha asesorado sobre el procedimiento técnico para crear una empresa sin humo (teniendo en cuenta la aparición de la Ley 28/2005 en diciembre de 2005) y se les ha entregado material de referencia, ofertándoseles además ayuda para la deshabituación gratuita, por tratarse todas de empresas públicas. Dentro del objetivo de promover y aumentar la disponibilidad de recursos comunitarios y de autoayuda para abandonar el hábito tabáquico en población general fumadora, durante los meses de abril y mayo de 2006 se ha desarrollado el concurso Quit & Win en la Comunidad de Madrid. “Déjalo y gana” es un programa para dejar de fumar de carácter poblacional, dirigido a adultos mayores de 18 años, que mediante la organización de un concurso pretende animar a los fumadores para que abandonen su hábito tabáquico. Los participantes en el concurso se comprometen a no fumar durante cuatro semanas y tanto los fumadores como sus testigos optan a varios premios. Mediante pruebas analíticas se comprueba que los concursantes ganadores del sorteo no han fumado recientemente. Los resultados de participación han sido: - Nº total de fumadores participantes: 594. - Distribución por género: 49,8% hombres, 50,2% mujeres. - Edad media: 37,2 años. - Consumo medio de cigarrillos: 19,5 cigarrillos. - Nº medio de años de fumador: 18,5 años. - Media de intentos previos de dejar de fumar: 2,3 intentos. Para dar a conocer el concurso se editaron 600.000 tarjetas de inscripción y 10.000 carteles, que se distribuyeron

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en aproximadamente 1.300 centros (sanitarios, de la administración, empresas privadas, asociaciones de profesionales y ciudadanas, centros comerciales…). Se realizó, asimismo, un nota de prensa el día 5 de junio y una entrevista en Telemadrid el 12 de mayo. El 29 de junio se procedió a la entrega de premios a los ganadores: a) A los concursantes: un viaje al Caribe para dos personas (primer premio); un viaje a Canarias para dos personas (segundo premio), y un ordenador portátil (tercer premio). b) A los testigos: un viaje de fin de semana en un establecimiento de la Red de Paradores de Turismo (primer premio); y una cámara de vídeo (segundo premio). Se ha diseñado un programa de deshabituación específico para embarazadas, que incluye un protocolo de deshabituación específico, la edición de folletos y carteles y una estrategia de comunicación para la captación de pacientes. 3. Actividades incluidas en el programa de protección de la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco En cuanto a garantizar el cumplimiento de la normativa vigente sobre espacios libres de humo (lugares públicos y privados, empresas, etc.), las competencias de inspección las ejerce en la actualidad la Agencia Antidroga de la CM. En relación con la actuación inspectora para garantizar el cumplimiento de la normativa vigente, durante 2006 se han realizado las siguientes inspecciones: • En centros y dependencias de las administraciones públicas: 99. • En centros sanitarios: 204. • En centros educativos e instalaciones deportivas: 429. • En establecimientos comerciales y actividades recreativas: 377. • Publicidad en vía publica: 95. • Total: 1.204. En base a la Ley 28/2005 y la 5/2002, de drogodependencias y otros trastornos adictivos, de la Comunidad de Madrid, se han incoado 206 expedientes sancionadores. Tal y como estaba previsto, desde el 22 de febrero al 31 de mayo de 2005 se elaboró la estrategia de intervención (Camarillo sin Humo) en las oficinas centrales del Instituto de Salud Pública, la DGSPA, la Agencia Antidroga y la Dirección General de Informática, Comunicaciones e Investigación Tecnológica (DGICIT), de la Consejería de Sanidad y Consumo, con el fin de hacer de las mismas espacios modélicos sin humo. Para ello se creó una Comisión de Coordinación compuesta por técnicos del plan de tabaco, departamento de personal, salud laboral, dirección, sin-

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dicatos, Agencia Antidroga y DGICIT; comisión que fue responsable del diseño y desarrollo de la estrategia. Se procedió en primer lugar a informar a los trabajadores, 487 en total, de la decisión de la dirección, a través de un escrito personalizado y carteles por todo el edificio. A continuación se realizó una encuesta sobre consumo de tabaco y opiniones acerca de dicho consumo en el medio laboral. Contestaron a la encuesta el 41% de los trabajadores, con los siguientes resultados más significativos: - 30,6% fumadores (DGSP/ISP: 24,2%; AA: 31,1%; DGICIT: 45,1%) - Un tercio de trabajadores expuestos a humo de tabaco. - > 70% preocupados por la exposición a ACHT. - El 80% estaba de acuerdo en que se habilitaran salas para fumadores (83% fumadores, 78,6% no fumadores). Se editó y distribuyó un tríptico informativo (“Camarillo sin humo”) sobre el proyecto y resultados de la encuesta. A continuación se realizó una sesión informativa a los trabajadores sobre tabaquismo pasivo, la legislación vigente y prevista para 2006 y la oferta de asistencia gratuita para la deshabituación. Se procedió después a la señalización del edificio y la habilitación de dos salas para fumadores en el 1ª y 4ª planta, y el día 31 de mayo, día mundial sin tabaco, entró en vigor la regulación de espacios para el consumo de tabaco. En octubre de 2005 se realizó una segunda encuesta a los trabajadores. Con un porcentaje de respuesta del 30%, inferior al del primer cuestionario, se obtuvieron los siguientes resultados fundamentales: - El 59,1% de las personas fumadoras que contestan dicen fumar menos o no fumar en el horario de trabajo. - El 16% de los fumadores ha intentado dejar de fumar. - El 85,1% de los que responden consideran que el proyecto está alcanzando sus objetivos. Hasta el momento actual no se ha recibido ninguna queja formal por consumo de tabaco fuera de los espacios habilitados al efecto. Una de las estrategias fundamentales de este programa es la Red de Hospitales sin Humo de la Comunidad de Madrid. El proyecto de la red en Madrid nace en el año 2004, al amparo de las directrices de la Red Europea de HsH o “European Network Smokefree Hospitals” (ENSH). La red europea entiende el proyecto Hospital sin Humo como un proceso y propone un Decálogo de trabajo para lograr el objetivo del Hospital sin Humo. Este Decálogo de acciones es la guía de trabajo de la que se ha servido la red de la Comunidad de Madrid para poner en marcha el proyecto en nuestra Comunidad. Durante 2005-06 la DGSPA ha pasado a ostentar la presidencia y secretaría de la red. La configuran en la actua-

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lidad 25 hospitales madrileños (83% de las camas hospitalarias de la CM) y ha sido inscrita en la Red Europea de Hospitales Libres de Humo. Se ha elaborado un documento de funcionamiento de la red y, en la actualidad, todos los hospitales se encuentran en la fase de evaluación de su política de actuación de acuerdo con el cuestionario de autoauditoría de la red europea. Del resultado de esta evaluación cada hospital obtendrá una calificación (bronce, plata u oro) de la CM y de la red europea. El objetivo final es cumplir el citado Decálogo y alcanzar la categoría oro. Durante 2006, la red madrileña ha quedado inscrita en la Red Europea de Hospitales Libres de Humo, y ha tenido lugar también la presentación oficial de la misma a todas las gerencias hospitalarias que la componen, durante un acto celebrado en torno al Día Mundial sin Tabaco. Durante este día, todos los hospitales de la red han llevado a cabo dentro de sus recintos actuaciones de información y sensibilización dirigidas a la población usuaria de los mismos. Se ha asumido también la secretaría de la Red de Centros de Salud sin Humo, promovida por la SMMFyC y que tiene como objetivos: sensibilizar a los profesionales de Atención Primaria acerca del impacto del tabaquismo en la salud de la población y concienciarla de la importancia de la prevención y control de éste; disminuir la prevalencia de fumadores entre los trabajadores de Atención Primaria; evitar la exposición de éstos al humo ambiental de tabaco en el Centro de Salud; y ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Para ello, a cambio de un compromiso de cumplir ciertos objetivos, se les oferta a los trabajadores deshabituación gratuita, formación y material de trabajo. Hasta la fecha se han adherido 30 Centros de Salud de las 11 Áreas Sanitarias. Durante 2006 se ha diseñado e iniciado la edición de 300 carpetas con diversos documentos (guías de trabajo, rótulos señalizadores del centro, CD con información diversa). Se han diseñado, además, para ser impartidos próximamente, 2 talleres de 8 h de formación de formadores en abordaje del tabaquismo desde atención primaria, dirigidos a 24 alumnos (médicos y enfermeras) cada uno. Se ha continuado durante 2006 con el estudio multicéntrico (8 Comunidades Autónomas) “Evaluación del impacto de la nueva Ley reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco en los niveles de exposición al humo ambiental de tabaco”. En noviembre-diciembre de 2005 se tomaron las primeras muestras (54 en 23 establecimientos: administración estatal, autonómica y local, empresas privadas, restaurantes y disco-pubs). En mayo-junio de 2006 se realizó un segundo muestreo en los mismos establecimientos, y uno tercero en

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diciembre. Nos encontramos a la espera de los resultados de esta última toma. Los resultados de la segunda toma, comparados con la primera, revelan en líneas generales una disminución, significativa estadísticamente, de la presencia de nicotina ambiental en todos los tipos de establecimientos, salvo restaurantes y disco-pubs. Asimismo se ha continuado el estudio “Medición de nicotina en fase vapor en los hospitales de la Red de Hospitales sin Humo de la Comunidad de Madrid”. Se han recibido los resultados de las 165 muestras tomadas a finales de 2005 en 24 hospitales y se han realizado las tomas correspondientes a la Fase 1 en noviembre-diciembre de 2006 (171 muestras). Nos hallamos a la espera de recibir los resultados de estas muestras para compararlos con los anteriores a la aparición de la ley 28/2005. De ambos estudios se realizarán nuevos cortes en 2006, 2007 y 2008. Se han mantenido reuniones de trabajo con los sindicatos CCOO y UGT para coordinar estrategias de actuación. Se ha financiado la edición de un tríptico informativo sobre tabaquismo pasivo a la UGT. Se ha editado y distribuido un folleto informativo sobre tabaquismo pasivo, dirigido a trabajadores no fumadores y fumadores, con una tirada de 50.000 ejemplares. Se ha financiado la edición de material informativo para la VII Semana sin Humo de la SMMFyC. En concreto: - Díptico “espacio sin humo, salud para todos”. - Póster “espacio sin humo, salud para todos”. - Adhesivos “espacio sin humo, salud para todos”. - Carpeta con material diverso: manifiesto por una semana sin humo, encuesta, ficha de intervención terapéutica, hoja resumen de tratamiento farmacológico, actividades comunitarias para la VII Semana sin Humo, evaluación de la VII Semana sin Humo. Se han financiado, además, actividades diversas celebradas por hospitales o ayuntamientos con motivo del Día Mundial sin Tabaco (ver estrategia de comunicación y difusión del plan). 4. Actividades incluidas en la estrategia de comunicación y difusión del plan A primeros de diciembre de 2005 se puso en funcionamiento la página web que la Consejería de Sanidad y Consumo pone a disposición de los ciudadanos y profesionales sanitarios: www.ganavida.org. Cuenta con 10 secciones que atienden a las principales líneas de trabajo del Plan Regional. Como información disponible a destacar en esta página podemos mencionar: - Vigilancia epidemiológica: todos los resultados de las encuestas realizadas a población general, sanitarios y docentes a finales de 2005.

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Buenas razones para dejar de fumar Si piensas dejar de fumar podemos ayudarte Buenas razones para dejar de fumar Tú puedes conseguirlo Los profesionales sanitarios contra el tabaco Carteles día mundial sin tabaco Camarillo sin humo Carteles Camarillo sin humo Plan de prevención y control del tabaquismo Carteles de Clase sin Humo Materiales de la semana sin humo de la SMMFyC Guía de apoyo para el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo Cartel “prohibido fumar en todo el centro. Ley 5/2002” “Parar a tiempo es no empezar”. En colaboración con la AECC

Folleto Folleto Marcapáginas Folleto CD-rom Cartel Tríptico Cartel Documento técnico CD-rom Diversos Monografía técnica Cartel DVD

Destinatario

150.000 150.000 20.000 5.000 15.000 17.300 1.000 300 3.000 650 149.000 19.000 20.000 1.000

Población general Población general Población general Población general Profesionales sanitarios Pobl. general/sanitarios Trabajadores Trabajadores Profesionales Centros escolares Profesionales sanitarios Profesionales sanitarios Centros de trabajo Centros educativos

TABLA III.

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500 400 300 200 100 re

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- Publicaciones: todos los documentos técnicos (Plan Regional, Guía de apoyo para el abordaje del tabaquismo en Atención Primaria…) y material de educación sanitaria relacionado con el tabaco. - Legislación: texto de la ley 28/2005 y comentarios en relación con su aplicación en los centros educativos. - Señalización: todos los carteles de señalización de espacios conformes con la legislación - Noticias: información de actualidad de la prensa general y científica relacionada con el tabaco Desde el 7 de diciembre de 2005 hasta el 27 de septiembre de 2006 la página recibió 30.241 visitas (102,86 visitas/día), siendo las secciones más visitadas las de Inicio (26,4%) y Señalización (23,6%). En enero de 2006 entró en funcionamiento una línea telefónica de información para el fumador, a través del número 012 de información general de la Administración de la Comunidad de Madrid. Existen tres niveles de información: teleoperadores del 012, teleoperadores de la Dirección General de Atención al Paciente y UET como tercer nivel. Se da información sobre aspectos diversos del consumo de tabaco: riesgos para la salud, recursos asistenciales disponibles, información sobre la legislación vigente, etc. Durante 2006 se han atendido en total 1.481 llamadas, siendo los motivos más frecuentes “información sobre riesgos para la salud del tabaco” (43,6%) e “información sobre aplicación de la ley” (23,5%). (Fig. 2). Durante 2005 se ha editado y distribuido el siguiente material de información y sensibilización en relación con el tabaco: Tabla III. También se adquirieron, como objetos promocionales para diversos actos, 5.000 pelotitas antiestrés y 5.000 glo-

FIGURA 2. Consultas telefónicas sobre tabaco al 012. Año 2006.

bos con forma de corazón, rotulados ambos con el logotipo del O2 y la Suma de Todos. Igualmente, se colaboró con la Asociación Española Contra el Cáncer y la Consejería de Educación en el diseño y edición (1.000 ejemplares) de un DVD para la prevención del tabaquismo en centros escolares, con su guía didáctica. Se remitió también a todos los médicos y enfermeras de atención primaria y a diversos servicios hospitalarios un CDrom conteniendo una recopilación de documentos, informes, revisiones bibliográficas, protocolos y recomendaciones de Atención Primaria de todas las Áreas Sanitarias, publicaciones en pdf y demás material de utilidad para el abordaje del tabaquismo, junto con un ejemplar de la “Guía de apoyo para el abordaje del tabaquismo”. Se distribuyeron en total 15.000 ejemplares de cada uno, CD-rom y guía. Durante 2006 se ha distribuido el siguiente material de información y sensibilización: Tabla IV.

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Título de la publicación

Tipo de soporte Nº de ejemplares Destinatario

C025 - Área sin tabaco C067 - Prohibido fumar en todo el centro C068 - Aquí compartimos oxígeno: Prohibido fumar en todo el centro C069 - Aquí compartimos oxígeno: Por favor no fume C070 - Espacio para fumar tabaco C073 - Hable con nosotros antes de que sea demasiado tarde (Smoke face) C074 - Código para el control de tabaco de las organizaciones profesionales sanitarias: los profesionales sanitarios contra el tabaco F169 - Hay buenas razones para dejar de fumar ¿cuáles son las tuyas? F170 - ¿Vivir sin tabaco? Tú puedes conseguirlo F171 - Hay buenas razones para dejar de fumar ¿cuáles son las tuyas? F186 - ¡Gana vida! En espacios compartidos no fumes P011 - Oxígeno. Prohibido fumar P012 - Hay buenas razones para dejar de fumar ¿cuáles son las tuyas? S016 - Camisetas concurso clase sin humo 2003/2004 S018 - Petos campaña de tabaco S019 - Pins prohibido fumar S020 - Oxígeno. Prohibido fumar (imán) S021 - Hay buenas razones para dejar de fumar ¿cuáles son las tuyas? S022 - Estuches tabaco S023 - Pelotas antiestrés campaña de tabaco T044 - Guía de apoyo para el abordaje del tabaquismo T045 - Clase sin humo: Guía didáctica de apoyo para el profesorado participante en el concurso educativo T049 - Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid 2005-2007 Total

Cartel Cartel Cartel Cartel Cartel

409 970 747 1.514 368

Centros de trabajo Centros de trabajo Centros de trabajo Centros de trabajo Centros de trabajo

Póster

249

Centros sanitarios

Póster Volantina Volantina Marcapáginas Folleto Pegatina Pegatina Camisetas Petos Pins Imán Imán Estuches lápices Pelotas antiestrés Documento técnico

270 47.870 47.300 20.570 15.778 33.755 33.385 1.295 2.000 41.300 23.167 23.320 4.833 10.000 2.923

Documento técnico

115

Documento técnico

1.337 313.475

Centros sanitarios Población general Población general Población general Trabajadores Centros de trabajo Población general Jóvenes Profesionales sanitarios Población general Población general Población general Población general Población general Profesionales sanitarios Docentes Profesionales diversos

TABLA IV.

Con motivo del Día Mundial sin Tabaco de 2005 y de 2006 se realizaron, durante el mes de mayo, los siguientes actos encaminados a sensibilizar a la población a favor de la prevención y control del tabaquismo: • Actuaciones en la calle: - 18 mesas informativas en 11 municipios. - 5 gymkhana en numerosos centros educativos de 4 municipios. - Stand en 2 ferias de salud y otro en la Feria del Libro con acción: unos/as patinadores/as intercambiaban cigarros de fumadores por pelotitas antiestrés y folletos informativos. Los cigarros recogidos, una vez rotos por el fumador, se metían en un contenedor transparente, para visualizar la acción. - 1 intervención con jóvenes en una disco-light. - 2 pasacalles junto a un centro de salud. - 1 instalación para el abandono del hábito tabáquico. • 4 ruedas de prensa. En una de ellas el Consejero de Sanidad y Consumo presentó el PPCTCM. • 5 mesas redondas con la participación de profesionales y población.

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• 6 conferencias. • Edición de 4 boletines informativos en 4 Áreas Sanitarias diferentes. • 2 conciertos. • 24 representaciones teatrales de tres tipos diferentes • 11 concursos, uno de sms, otro de relatos y el resto de carteles. • 8 entrevistas radiofónicas en 8 emisoras locales. • Distribución de 510 ejemplares de un libro best-seller de ayuda para dejar de fumar a fumadores (profesores y población general) en 3 Áreas Sanitarias. Además, en 2005 se emitió una cuña radiofónica centrada en el lema del Día Mundial sin Tabaco (“los profesionales sanitarios contra el tabaco”) un total de 689 veces: 189 en 5 emisoras regionales y 500 en 15 emisoras locales. En relación con la organización de jornadas científicas y encuentros profesionales, hay que reseñar la celebración en mayo de 2005 y mayo 2006 del I y II Symposium Internacional sobre Prevención y Tratamiento de Tabaquismo, con la asistencia de ponentes de reconocido prestigio internacional y en el que se abordaron diversos as-

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pectos relacionados con el tabaquismo: plan regional de prevención y control del tabaquismo, prevención del tabaquismo, tratamiento del tabaquismo en la práctica clínica diaria, avances en el tratamiento del tabaquismo, tratamiento psicológico y en situaciones especiales. 5. Actividades relacionadas con el sistema de información y evaluación del plan Para la evaluación del plan se realizó durante el periodo noviembre 2005-enero 2006 el trabajo de campo de tres encuestas en relación con el tabaco (conocimientos, consumo, asistencia sanitaria, enfermedades relacionadas…) a población general, sanitarios y educadores. Se realizará un nuevo corte en 2008. El sistema de información del plan, que permitirá el seguimiento y evaluación del mismo, se comenzó a diseñar durante el segundo semestre de 2005 y se finalizará en 2007. Estará sustentado por una aplicación informática que comprende un conjunto de bases de datos conectadas entre sí que registrarán la actividad cotidiana de cada una de las áreas de trabajo, así como las bases de datos de las encuestas propias o ajenas ya realizadas o que se realicen en el futuro y los datos de población que permitan obtener los denominadores adecuados. La aplicación del registro de actividades se halla en la actualidad en fase de pruebas.

RESULTADOS DE LAS ACTUACIONES DEL PLAN Dado que el plan tiene un horizonte a 3 años, será a principios de 2008 cuando se evalúen en profundidad los resultados del mismo en relación con los objetivos perseguidos. En esa fecha se repetirán las encuestas realizadas a finales de 2005, lo que permitirá comparar los mismos parámetros de consumo de tabaco con algo más de dos años de diferencia en el tiempo. Independientemente de ello, el propio hecho de haber diseñado y puesto en marcha un Plan Regional para prevenir y controlar el consumo de tabaco y el desarrollo de las actividades del mismo nos orientan ya en relación con algunos resultados: • En el programa de Adolescentes sin tabaco, se ha pasado de intervenir en el curso 2004-2005, en 31 centros educativos (algo más de 4.000 alumnos) a intervenir en el curso 2006-07 en alrededor de 140 centros (en torno a los 20.000 alumnos). • Se ha formado una red de 36 consultas de tabaquismo (16 de ellas hospitalarias) que trabajan bajo la coordinación del plan en la atención de colectivos prioritarios.

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• Se ha creado una Unidad Especializada de Tabaquismo que cuenta en la actualidad con 6 profesionales sanitarios con experiencia en este campo. • Se ha creado una Red de Hospitales sin Humo que abarca al 83% de las camas hospitalarias de la Región. • Se ha creado una página web que oferta información de gran interés, tanto para profesionales como población general. • Gracias a la estructura de servicios descentralizados de la DGSPA y a la coordinación desde el Plan, se cuenta en la actualidad con unos dispositivos técnicos capaces de informar y sensibilizar sobre el tabaquismo con acciones directas y participativas a grandes segmentos de población, como lo demuestra el elevado número de intervenciones que todos los meses de mayo, con motivo del Día Mundial sin Tabaco, tienen lugar en la Región. Por otro lado, como avance de resultados de impacto de las actividades desarrolladas frente al tabaquismo, puede apreciarse la disminución que ha experimentado la prevalencia de fumadores en adultos y jóvenes en los años 20042006: Prevalencia de fumadores habituales (18-64 años) 2004 36,3%

2005 34,8%

2006 33,2%

Prevalencia de fumadores diarios (15-16 años) 2004 21,0%

2005 15,8%

2006 14,0%

BIBLIOGRAFÍA 1. Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo (20052007). Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. 2. Velázquez Buendía L, Guirao García AL. El Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Prev Tab 2005;7(2) 35-38. 3. Ley 28/2005, del 26 de diciembre, de “medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco”. BOE de 27 de diciembre de 2005. 4. Jiménez Ruiz CA, Ortiz Marrón H, Camarelles Guillem F, Moreno Arnedillo J, Sánchez Suárez JL, Solano Reina S, Velázquez Buendía L, Guirao García AL. Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. Experiencia de la Comunidad de Madrid. Prev Tab 2006; 8(4): 160-163. 5. Decreto 93/2006. Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid. BOCM Num. 265. 7 de Noviembre 2006.

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CARTAS AL DIRECTOR

PATOLOGÍA NO RESPIRATORIA ASOCIADA AL TABAQUISMO Sr. Director: El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que constituye actualmente la primera causa de morbimortalidad prevenible en los países desarrollados. Aproximadamente 4.500 sustancias, la mayor parte de ellas tóxicas, han sido descritas en el humo de tabaco (alquitrán, nicotina, CO, hidrocarburos policíclicos, etc.). Los efectos del tabaco son múltiples y afectan a la práctica totalidad de los sistemas del organismo (sistema respiratorio, cardiovascular, digestivo, urinario y un largo etcétera). En los últimos 20 años se ha encontrado una asociación directa entre el tabaco y más de 25 enfermedades. A continuación repasaremos de forma breve y escueta algunos de los efectos sistémicos de la patología ocasionada por el tabaco: Asociación tabaco-cáncer. Se han descrito sesenta sustancias carcinógenas en el humo de tabaco (nitrosaminas, hidrocarburos policíclicos, etc.). La naturaleza carcinógena del humo de tabaco se debe fundamentalmente al alquitrán. Se estima que el 30% de las muertes por cáncer son atribuibles al tabaco. Actualmente existe suficiente evidencia que relaciona al tabaco con cánceres de diferentes localizaciones al margen del aparato respiratorio: en la cavidad oral predominan el de labio, lengua y faringe. El cáncer de larin-

ge está relacionado con el tabaquismo y tiene una enorme repercusión al amenazar la capacidad de comunicación del fumador. Con respecto al aparato digestivo, el cáncer de estómago localizado en el tercio distal es más frecuente en fumadores. En ambos sexos, el tabaco es un factor causal demostrado en el cáncer de esófago, tanto que puede atribuirse en un 80% al consumo del mismo. La asociación del cáncer colorrectal y el tabaquismo está establecida en la literatura de forma fundada. La mayor causa de cánceres del tracto urotelial es el consumo de tabaco. Las mujeres fumadoras tienen 4,5 veces más riesgo para el desarrollo de carcinoma de cervix uterino que las no fumadoras. Tabaco y enfermedad cardiovascular. Hay datos que refuerzan la relación entre el consumo de tabaco, incluyendo el tabaquismo pasivo y la patología cardiovascular, situando la proporción de muertes por enfermedad cardiovascular atribuibles al tabaco entre el 20-30%. Existe una buena correlación de la incidencia de enfermedad coronaria con los marcadores bioquímicos de intensidad de consumo: niveles de CO, carboxihemoglobina y concentración de nicotina, dada su capacidad indirecta de aterogénesis, trombogenia, agregación plaquetaria, vasoconstricción, hipoxia y arritmogenia. Por tanto, los fumadores padecen más precozmente enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica, estando más expuestos a padecer muerte súbita e insuficienca cardiaca,

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produciéndose un rápido descenso al abandonar el hábito. Tabaco y otras enfermedades. En cuanto a la región oral, las principales manifestaciones del tabaquismo son la halitosis, anosmia, ageusia y tinción dental. En referencia a las alteraciones digestivas, el tabaquismo empeora los síntomas y lesiones secundarias al reflujo gastro-esofágico, relacionándose de forma directa con la dispepsia. A nivel de piel y faneras, ocasiona aparición de arrugas (envejecimiento precoz). Está suficientemente demostrada la disminución de fertilidad en ambos sexos, produciendo además en el hombre disfunción eréctil e impotencia sexual. También requiere una mención especial la asociación del tabaquismo con el embarazo, que origina un aumento de la morbi-mortalidad perinatal (abortos, bajo peso al nacer, etc). Algunos trabajos publicados relacionan el consumo de tabaco y alteraciones psiquiátricas (síndrome depresivo, síndrome de estrés postraumático), alteraciones del metabolismo óseo y enfermedades oftalmológicas. En conclusión, sería interminable enumerar los efectos no respiratorios que están descritos en la literatura como consecuencia del consumo de tabaco. Todos ellos deben contribuir a reforzar las intervenciones preventivas y terapeúticas sobre el tabaquismo desde cualquier ámbito sanitario. Bibliografía 1. Banegas Banegas JR, Díez Grañán L, Rodríguez Artalejo F. Epidemiología

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del Tabaquismo. Morbi-mortalidad. En: Jiménez CA y Fagerström KO, eds. Tratado de Tabaquismo. Madrid: Grupo Aula Médica; 2005. p. 11-28. 2. Sasco AJ, Secretan MB, Straif K. Tobacco smoking and cancer: a brief review of recent epidemiological evidence. Lung Cancer 2004; 45 Suppl 2: S3-S9. 3. Teo KK, Oumpuru S, Hawken J et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the “Interheart Study”: a case-control study. Lancet 2006; 368(9536): 647-58.

J.C. Serrano Rebollo, M.A. Sojo González, J.A. Riesco Miranda Sección de Neumología del Complejo Hospitalario de Cáceres. [Prev Tab 2007; 9(2): 83-84]

ENFERMERÍAY TABAQUISMO Sr. Director: Las consultas de enfermería, en especial en atención primaria, atienden con eficacia a la población, en promoción de salud y en seguimiento y terapéutica de diversas enfermedades. Es, sin embargo, la atención al tabaquismo una actividad creciente, pero insuficiente. La revista Prevención del Tabaquismo, presta desde sus inicios, espacio a los trabajos de investigación, en Enfermería, como profesionales sanitarios con un claro papel en las intervenciones sobre el tabaquismo1-3. Si bien el sistema de salud parece limitar, en base a los niveles de asistencia sanitaria, el papel de muchos profesionales, Enfermería está en situación de dar más pasos en la atención al tabaquismo. Si la pretensión de un programa es dirigirse a la población, de manera amplia, capacitada, y específica en tabaquismo, tenemos que Enfermería es un colectivo numéricamente grande y distribuido por toda la

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geografía; el consejo de Enfermería es muy bien valorado por los usuarios de la sanidad y la capacitación permite el abordaje del tabaquismo desde la intervención mínima, a la intervención avanzada, incluyendo la farmacológica, previa prescripción medica, si se exige2. Enfermería, al igual que otros profesionales de la sanidad, tiene el importante reto de la formación en tabaquismo durante su licenciatura y en el postgrado, necesaria si queremos que Enfermería actúe con más eficacia, e imprescindible para la intervención avanzada sobre el tabaquismo2,3. Tampoco se escapa Enfermería de los puntos oscuros de otros colectivos, dado que sabemos que los fumadores sanitarios dan menor consejo antitabaco y creen menos en su papel modélico, y siendo la Enfermera, mujer, de atención primaria, uno de los profesionales con mayor prevalencia en el consumo de tabaco, es fácil deducir que deben ser un colectivo diana de intervención específica para el abandono del tabaco, no sólo desde las consultas y unidades existentes, sino también desde los Colegios Profesionales de Enfermería. A mi juicio, Enfermería debe consolidar en sus programas de gestión de atención primaria la intervención sobre el tabaquismo, tanto en promoción de salud, como en intervenciones específicas, con o sin apoyo farmacológico. Así mismo, desde sus colegios profesionales y facultades de enfermería se incrementará la formación en tabaquismo y se fomentará la deshabituación. Con todo ello el reto de la Enfermería y el Tabaquismo dará los pasos que modestamente reclamo. Bibliografía 1. Solano Reina S, Flórez S, Ramos A, Ramos L, Pérez E, Fornies E. Prevalencia y actitudes sobre el tabaquismo en el Hospital de la Princesa. Prev Tab 1994; 1: 14-23.

2. Martínez Martínez C. El rol de la enfermera en atención al tabaquismo. Prev Tab 2003; 5(3): 186-189. 3. González-Torrente S, Pericàs-Beltrán J, Bennasar Veny M. Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. Prev Tab 2006; 8(4): 142-147.

J. López García Neumólogo. Hospital Insular Las Palmas de Gran Canaria. [Prev Tab 2007; 9(2): 84]

EXPOSICIÓN AL HUMO AMBIENTAL DE TABACO EN EL MEDIO LABORAL Sr. Director: El consumo de tabaco es la principal causa evitable de muerte en los países desarrollados y la exposición laboral y doméstica al humo de tabaco ambiental también supone un riesgo para la salud. La Constitución Española, de 1978, en su artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública. En este contexto, una legislación adecuada representa una de las medidas más importantes tanto para prevenir y reducir el uso del tabaco, como para proteger la salud de los no fumadores frente al tabaquismo pasivo. En España, la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (BOE núm. 309, de 27 de diciembre) ha supuesto un importante avance en las medidas de protección de la salud de los no fumadores, al prohibir el consumo de tabaco en los lugares de trabajo y en otros sitios, en los que las personas no fumado-

Cartas al Director


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ras comparten su espacio con fumadores. En el medio laboral, la importancia de la exposición al humo del tabaco ambiental radica en el elevado tiempo de exposición (8 horas al día durante un largo periodo de la vida) y que supone un riesgo adicional para la salud. En las personas adultas, la exposición involuntaria a humo del tabaco incrementa el riesgo de padecer cáncer de pulmón. En el lugar de trabajo, como sucede con la exposición doméstica, se ha documentado una asociación causal entre la exposición al humo de tabaco ambiental y la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón, con un riesgo relativo (RR) de 1,21. Estos resultados han sido confirmados recientemente en un amplio estudio prospectivo europeo2, en el que participaron más de 500.000 personas (303.020 no fumadores o exfumadores de más de 10 años), incluidas en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). A lo largo de 7 años, 97 personas fueron diagnosticadas de cáncer de pulmón y 20 de cáncer de vías respiratorias altas (faringe o laringe) y 14 fallecieron por EPOC. El grupo expuesto al humo del tabaco ambiental mostró un aumento de riesgo de padecer estas enfermedades (odds ratio 1,7; IC del 95%, 1,02-2,82). El tabaquismo activo y pasivo predisponen a padecer episodios cardiovasculares. Los componentes tóxicos exactos del humo del tabaco y los mecanismos envueltos en la disfunción cardiovascular relacionados con el consumo de tabaco no han sido definitivamente aclarados, aunque el consumo de tabaco aumenta la inflamación, trombosis y oxidación de LDL-colesterol. Los no fumadores expuestos a humo del tabaco ambiental tienen aumentado en un 30% el

riesgo de padecer una enfermedad coronaria, en comparación con los no fumadores no expuestos. Además, aumenta en un 15% el riesgo de morir por enfermedad cardíaca (RR 1,15; IC del 95%, 1,03-1,28; p < 0,05)3. También se ha comprobado que las mujeres no fumadoras que conviven con maridos fumadores presentan una elevada prevalencia de ictus, que aumenta a medida que lo hacen la intensidad y duración de la exposición al humo del tabaco4. En el Reino Unido, el tabaquismo pasivo en el medio laboral ocasiona la muerte de 617 personas al año (más de 2 empleados por cada día trabajado), especialmente en el caso de los trabajadores de hostelería, en los que la exposición laboral podría contribuir a una de cada dos muertes por tabaquismo pasivo en la población general de edad laboral. En conjunto, el tabaquismo pasivo provoca 11.317 muertes cada año en aquel país5. En los EE.UU. el tabaquismo pasivo produce cada año aproximadamente 3.000 muertes por cáncer de pulmón y 35.000 por enfermedad cardiaca6. Por otro lado, también se ha documentado una asociación entre el tiempo de exposición al humo del tabaco ambiental en el trabajo y la utilización de los servicios de salud o el tiempo de trabajo perdido por los trabajadores, con la consecuente reducción en la capacidad de producción1. Un aspecto interesante sería conocer el impacto de la prohibición del consumo de tabaco en el lugar de trabajo sobre la tasa global de consumo. En este sentido, la implementación de políticas antitabaco en lugar de trabajo ha mostrado efectos significativos tanto para reducir el consumo de tabaco como para la protección de los trabajadores no fumadores. En el año 2005, un estudio epidemiológico nacional realizado por la SEPAR (Sociedad Española de Neu-

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mología y Cirugía Torácica), documentó que el 25,8% de los no fumadores españoles estaban expuestos al humo ambiental del tabaco en su lugar de trabajo. Un año después de la entrada en vigor, el 1 de enero de 2006, de la Ley 28/2005 es necesario evaluar su impacto sobre la salud de la población en general y de la población trabajadora en particular, e identificar en su caso la posibilidad de mejoras, especialmente en el sector de la hostelería. Bibliografía 1. Carrión Valero F. Tabaquismo pasivo en el lugar de trabajo. Med Clín (Barc) 2006; 126: 17-8. 2. Vineis P, Airoldi L, Veglia P, Olgiati L, Pastorelli R, Autrup H et al. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study. BMJ 2005; 330:2656. 3. Kaur S, Cohen A, Dolor R, Coffman CJ, Bastian LA. The impact of environmental tobacco smoke on women’s risk of dying from heart disease: a meta-analysis. J Women Health 2004; 13: 888-97. 4. Zhang X, Shu XO, Yang G, Li HL, Xiang YB, Gao YT, Li Q, Zheng W. Association of passive smoking by husbands with prevalence of stroke among Chinese women nonsmokers. Am J Epidemiol 2005; 161: 213-8. 5. Jamrozik K. Estimate of deaths attributable to passive smoking among UK adults: database analysis. BMJ 2005; 330:812. 6. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Preemptive state smoke-free indoor air laws. United States, 1999-2004. MMWR 2005; 54:250-3.

F. Carrión Valero, J. Díaz López, I. Fontana Sanchis Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. [Prev Tab 2007; 9(2): 84-85]

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NORMAS DE PUBLICACIÓN

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume86

radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid), Att. Carmen Rodríguez, o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia y otras especificaciones consideradas necesarias. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1)

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objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además, se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correc-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 2, Abril-Junio 2007

ta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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Prevención del Tabaquismo. v9, n2, Abril/Junio 2007.  

Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 9, Número 2, Abril/J...

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