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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 7 Núm. 1 Enero-Marzo 2005

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Ex-Presidente en ejercicio: Vocales:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) A. Torres Marti (Barcelona) L. Molinos Martín (Asturias) V. Plaza Moral (Barcelona) V. Sobradillo Peña (Bilbao) F. del Campo Matías (Valladolid) J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz F.L. Márquez Pérez M.L. Ramos Casado I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España


Prevención del

Tabaquismo Vol. 7 Núm. 1 Enero-Marzo 2005

SUMARIO 1

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EDITORIAL El tabaquismo pasivo. F. Carrión Valero Inclusión de la revista Prevención del Tabaquismo en las grandes bases de datos bibliográficas españolas. J.I. de Granda Orive, M. Barrueco Ferrero, A. Pérez Trullén, S. Solano Reina, C. Jiménez Ruiz ORIGINALES Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología. J. Salas Felis, A. Huergo, E. Malmierca, J. Santianes, E. Bustillo Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio. R. Bustamante Navarro, C. Lobregad Espuch, M.J. Hidalgo Quiles, H. Schwarz Chavarri, E. de la Cruz Amorós

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ARTÍCULO ESPECIAL Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas

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CARTAS AL DIRECTOR


Prevención del

Tabaquismo Vol. 7 N. 1 January-March 2005

SUMMARY

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EDITORIAL Passive smoking. F. Carrión Valero Inclusion of the journal “Prevención del Tabaquismo” in the large Spanish bibliographic databases. J.I. de Granda Orive, M. Barrueco Ferrero, A. Pérez Trullén, S. Solano Reina, C. Jiménez Ruiz ORIGINALS Smoking anamnesis and anti-tobacco advice to patients admitted to a pneumology service. J. Salas Felis, A. Huergo, E. Malmierca, J. Santianes, E. Bustillo Characteristics of smokers who come to a smoking unit in out-patient regime. R. Bustamante Navarro, C. Lobregad Espuch, M.J. Hidalgo Quiles, H. Schwarz Chavarri, E. de la Cruz Amorós

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SPECIAL ARTICLE Morbidity and mortality derived from tobacco usage. Special reference to Spain. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas

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LETTERS TO THE EDITOR


EDITORIAL

El tabaquismo pasivo F. Carrión Valero Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

El tabaquismo es la principal causa evitable de incapacidad y muerte en la mayoría de los países desarrollados. Sin embargo, sólo es una parte del problema, porque la exposición involuntaria al humo del tabaco también puede provocar importantes efectos adversos para la salud, especialmente en el caso de los niños más pequeños o, incluso, antes de nacer. En los países desarrollados como España, el consumo de tabaco es el más importante factor de riesgo modificable relacionado con el embarazo. En los niños preescolares, el tabaquismo materno aumenta en un 72% el riesgo de padecer enfermedades agudas del tracto respiratorio inferior, y se ha estimado que la eliminación de la exposición intrauterina al tabaquismo materno podría evitar entre el 5 y el 15% de todos los casos de asma en los niños1. Además, el tabaquismo pasivo aumenta en un tercio la incidencia de otitis crónica supurativa y de sordera en los niños2. En lo que se refiere a la mortalidad, la exposición intrauterina al humo del tabaco duplica tanto el riesgo de nacer muerto como la mortalidad infantil en el primer año de vida, aunque afortunadamente, entre los niños cuyas madres dejan de fumar en el primer trimestre del embarazo, se aprecia un riesgo equiparable al que presentan los hijos de no fumadoras3. Al poder relacionar causalmente el tabaquismo materno con este aumento de la mortalidad infantil, por medio de intervenciones dirigidas a disminuir la tasa de embarazadas fumadoras, es posible reducir el número de muertes infantiles, lo cual, desde mi punto de vista, debería constituir una auténtica prioridad sanitaria. De esta manera, si fuéramos capaces de conseguir que todas Correspondencia: Dr. Francisco Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia [Prev Tab 2005; 7(1): 1-2]

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las gestantes fumadoras dejaran de fumar antes de la semana 16 de su embarazo, podríamos evitar el 25% de todos los recién nacidos muertos y el 20% de las muertes infantiles en el primer año de vida3. Como el consumo de tabaco puede afectar tanto a la madre como al futuro hijo, cabría esperar que las mujeres estuvieran muy motivadas para dejar de fumar durante su embarazo. Sin embargo, la realidad es muy diferente y la mayoría de fumadoras siguen fumando al quedar embarazadas. En nuestro país, un estudio encontró que el 62% de las mujeres trabajadoras fumaban antes del embarazo y que sólo el 28% de ellas dejaban de fumar al quedar embarazadas4. También se han investigado recientemente las características del tabaquismo entre las mujeres que fuman durante el embarazo, destacando una alta dependencia física a la nicotina y el antecedente de intentar dejar de fumar previamente a lo largo de la vida, con recaídas principalmente por el síndrome de abstinencia5. Esta situación conduce a que muchas mujeres, el 68%, no tengan intención de dejar de fumar en la etapa precoz de su embarazo. También se ha documentado que, cuando el marido no fuma, aumenta la probabilidad de que las mujeres embarazadas dejen de fumar6. Por otro lado, los costes derivados del consumo de tabaco durante el embarazo son muy elevados, de manera que la implementación de programas específicos para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo podría, además del importante beneficio para la salud, ahorrar recursos económicos. En el año 2001 se estimó que la suma de los costes adicionales atribuibles al tabaquismo en el primer año de vida oscilaba entre 1.142 y 1.358 dólares por cada mujer fumadora embarazada7. En las personas adultas, los estudios epidemiológicos indican que la exposición involuntaria a humo de tabaco incrementa el riesgo de padecer cáncer de pulmón. El aumento de riesgo que presenta una mujer no fumadora que

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convive con un hombre fumador oscila entre el 20 y el 24%8. También se observa un riesgo aumentado entre los varones no fumadores que conviven con mujeres fumadoras, y entre las personas expuestas involuntariamente al humo de tabaco en su lugar de trabajo. Como consecuencia de la exposición doméstica al humo de tabaco ambiental, en el año 1990 murieron en la Unión Europea 1.146 esposos (307 hombres y 839 mujeres)9, por cáncer de pulmón. Con respecto a las enfermedades cardiovasculares, los no fumadores expuestos al humo de tabaco ambiental tienen aumentado el riesgo de padecer una enfermedad coronaria en un 25%, que se incrementa a medida que lo hace la intensidad de la exposición10. En el mismo sentido, también se ha comprobado que los fumadores pasivos tienen un riesgo significativamente superior de padecer accidentes cerebrovasculares agudos que las personas no expuestas11. A pesar de la magnitud del problema, la información disponible acerca del tabaquismo pasivo en nuestro país es limitada, y se reduce a estudios de revisión12-14, de forma que los datos utilizados con frecuencia proceden de estimaciones sobre trabajos realizados fuera de nuestras fronteras15. Por ello es necesario investigar este aspecto, con fin de conocer el número de personas expuestas al humo de tabaco ambiental y su estado de salud en relación con dicha exposición, así como la morbimortalidad atribuible al tabaquismo pasivo en nuestro medio. En mi opinión, el conocimiento de estos aspectos por las personas no fumadoras puede ser el acicate definitivo para defender sus derechos, promoviendo una mejor salud para todos, incluso para los fumadores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gilliland FD, Yu-Fen L, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 429-36.

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2. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thorax 1998; 53: 50-6. 3. Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen TB, Olsen SF, Secher NJ. Exposure to tobacco smoke in utero and the risk of stillbirth and death in the first year of life. Am J Epidemiol 2001; 154: 322-7. 4. Mas R, Escriva V, Colomer C. Who quits smoking during pregnacy? Scan J Soc Med 1996; 24: 102-6. 5. Carrión Valero F, Maya Martínez M, Pont Martínez P, Tortajada Martínez M, Marín Pardo J. Consejo médico personalizado en el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 346-52. 6. Jané M, Nebot M, Badí M, Berjano B, Muñoz M, Rodríguez MC, et al. Factores determinantes del abandono del tabaquismo durante el embarazo. Med Clin (Barc) 2000; 114: 132-5. 7. Miller DP, Villa KF, Hogue SL, Sivapatha Sundaram D. Birth and first-year costs for mothers and infants attributable to maternal smoking. Nicotine Tob Res 2001; 3: 25-35. 8. Zhong L, Goldberg MS, Parent ME, Hanley JA. Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of lung cancer: a metaanalysis. Lung Cancer 2000; 27: 3-18. 9. Tredaniel, Boffetta P, Saracci R, Hirsch A. Non-smokers lung cancer deaths attributable to exposure to spouse’s environmental tobacco smoke. Intern J Epidemiol 1997; 26: 939-44. 10. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1731-7. 11. Iribarren C, Darbinian J, Klatsky AL, Friedman GD. Cohort study of exposure to environmental tobacco smoke and risk of first ischemic stroke and transient ischemic attack. Neuroepidemiology 2004; 23: 38-44. 12. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA. El tabaquismo pasivo en la infancia. Arch Bronconeumol 1999; 35: 39-47. 13. Carrión Valero F, Pellicer Ciscar C. El tabaquismo pasivo en la infancia. Nuevas evidencias. Prev Tab 2002; 4: 20-5. 14. Carrión Valero F, Hernández Hernández JR. El tabaquismo pasivo en adultos. Arch Bronconeumol 2002; 38: 137-46. 15. Hernández Hernández JR, Terciado Valls J. Tabaquismo pasivo. Rev Clin Esp 1994; 194: 492-7.

El tabaquismo pasivo. F. Carrión Valero


EDITORIAL

Inclusión de la revista Prevención del Tabaquismo en las grandes bases de datos bibliográficas españolas J.I. de Granda Orive, M. Barrueco Ferrero, A. Pérez Trullén, S. Solano Reina, C. Jiménez Ruiz Comité de Redacción de la Revista Prevención del Tabaquismo

La revista Prevención del Tabaquismo, que inició su andadura como publicación médica en el año 1994, ha ido adquiriendo, a lo largo de estos años, una madurez que la consolida como la única revista de tema monográfico sobre tabaquismo en habla española. Actualmente, Prevención del Tabaquismo [Órgano Oficial del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y se encuentra en la actualidad en trámites para serlo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)] es una publicación que va consolidando un prestigio entre los profesionales interesados en el tema de la prevención y tratamiento del tabaquismo. Como consecuencia de la seriedad y mantenimiento en estos últimos años de una aceptable calidad formal así como de un nivel científico reconocido recientemente, la revista ha sido incluida en dos prestigiosas bases de datos nacionales: en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). El IME, publicado en la actualidad por el Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (Universidad de Valencia, CSIC), fue fundado a lo largo de 1964 por el profesor D. José María López Piñero, quien publicó el primer volumen a comienzos de 1965. Tras la fundación del Índice Médico Español, en 1970 se hizo cargo del repertorio Dña Maria Luz Terrada Ferrandis, que fundó el Centro de Documentación e Informática Biomédica de Valencia1,2. La base de datos IME incluye información bibliográfica procedente de la mayor parte de las revistas médicas españolas de carácter científico (básicas, experimen-

Correspondencia: Comité de Redacción de la Revista Prevención del Tabaquismo. Ediciones Ergon. C/ Arboleda 1. 28220 Majadahonda (Madrid) [Prev Tab 2005; 7(1): 3-5]

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tales y clínicas), cubriendo todas las áreas de las ciencias de la salud (medicina, enfermería, odontología) y en cualquier soporte (impreso o electrónico). La cobertura se ha ampliado con la inclusión de revistas de áreas emparentadas con la medicina (farmacia clínica, microbiología, drogodependencias, etc.). No se incluyen las revistas sobre psicología, ya que éstas son analizadas en la base de datos ISOC del CSIC y es posible la consulta conjunta de ambas bases de datos. Además de las revistas, incluye los congresos y reuniones científicas publicadas en las revistas analizadas1,2. El IBECS, fundado en 1999 por el Instituto de Salud Carlos III, recoge referencias bibliográficas de artículos científicos publicados en revistas de ciencias de la salud editadas en España, abarcando áreas tales como medicina (incluyendo salud pública, epidemiología y administración sanitaria), farmacia, veterinaria, psicología, odontología y enfermería3. El IME cubría en el año 2003 doscientas treinta y cuatro revistas españolas de investigación biomédica y desde 1990 la base de datos IME es distribuida por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas en CD-ROM, on line o a través de la Red Telefónica Básica. El acceso gratuito on line se realiza a través de sumarios de revistas en la página web del CINDOC (http://www.cindoc.csic.es/)1,2. La base de datos IBECS es una base de datos que recoge literatura indexada sobre ciencias de la salud publicada en España. Ha sido diseñada para incluir contenidos de las publicaciones periódicas de diferentes campos de las ciencias de la salud, tales como medicina (incluyendo salud pública, epidemiología y administración sanitaria), farmacia, veterinaria, psicología, odontología y enfermería. Con el desarrollo de IBECS se pretende disponer de un índice bibliográfico del contenido de las publicaciones de ciencias de la salud españolas que permita el acceso a la información a la vez que facilite la difusión de las revistas científicas españolas, promocionándolas a nivel nacional e internacional. El IBECS

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utiliza la metodología LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) desarrollada por BIREME compatible con MEDLINE (DeCS/MeSH), con objeto de que en un futuro puedan integrarse las bases de datos IBECS y LILACS, lo que permitirá recoger esta selección de literatura científica latinoamericana y española, en una única Base de Datos Bibliográfica LILACS-IBECS, como referente internacional de publicaciones producidas en países de habla hispana y portuguesa4. La importancia de las bases de datos en la actualidad está fuera de toda duda. En las últimas décadas se ha producido un enorme incremento de las publicaciones científicas, por lo que se ha llegado a una situación de saturación de información en la que resulta imposible manejar la totalidad de la documentación científica. Para solucionar ese problema se desarrollaron las bases de datos biomédicas. Estos repertorios biomédicos recopilan artículos de un número seleccionado de revistas, puesto que en ellas está contenida la mayor parte de la información científica5. Las bases de datos bibliográficas son la principal fuente de información utilizada en los estudios bibliométricos. Existen bases de datos especializadas en todas las áreas de la ciencia pero los análisis bibliométricos de las áreas biomédicas se pueden realizar a través de bases de datos especializadas en medicina (MED-LINE o Excerpta Medica) o utilizando las bases de datos multidisciplinares como, por ejemplo, el Science Citation Index (SCI)6. En la mayoría de las ocasiones resultará de gran interés utilizar una base de datos internacional, siendo las más importantes: Excerpta Médica, Biological Abstracts, Index Medicus7, Science Citation Index (SCI)8, Chemical Abstracts e International Pharmaceutical Abstracts. Ahora bien, si lo que se pretende es seleccionar la información contenida únicamente en revistas españolas, el instrumento más idóneo es el IME o el IBECS. Otro dato a favor de estos repertorios nacionales y de su importancia es que existe un sesgo de cobertura en las diferentes bases de datos internacionales a favor de las revistas escritas en idioma inglés (norteamericanas y británicas), lo que limita de forma importante el uso de algunos indicadores bibliométricos como, por ejemplo, el factor de impacto, como instrumentos para el estudio de la auténtica repercusión de los trabajos producidos fuera del ámbito anglosajón. La solución al problema, propugnada por el propio Garfield, fundador del SCI y por otros bibliométras, es elaborar estudios complementarios a esas bases de datos internacionales sobre el análisis de citas en el propio país en que ésta se genera y se consume, es decir, es la elaboración de índices de citas nacionales o de áreas geográficas afines, pues son los que más se adaptan a las características de la ciencia de cada país y los que mejor re-

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flejan los hábitos de consumo de información y de citación de sus investigadores. De acuerdo con esta propuesta, en España se realizaron algunos análisis complementarios de citas, dedicados habitualmente a revistas o a áreas temáticas concretas. Con una cobertura más amplia se publicaron en España en la década de los noventa dos repertorios de citas, uno de revistas, el Índice de Citas e Indicadores Bibliométricos de Revistas Españolas de Medicina Interna y sus especialidades, y otro de autores, el volumen Citas de Autores Médicos Españoles del Índice Médico Español, que analizaron las citas realizadas a publicaciones españolas en una selección de revistas médicas de carácter científico. Ninguno de estos dos repertorios tuvo la continuidad que hubiera sido deseable, si bien demostraron que era factible la elaboración de índices de citas españoles y la obtención de indicadores de impacto específicos de la comunidad española9. En 2003, el Ministerio de Educación y Ciencia subvencionó la realización del estudio Factor de impacto potencial de las revistas médicas españolas, con un doble objetivo. Por una parte, obtener el factor de impacto nacional de las publicaciones médicas españolas, es decir, el que le correspondería si estuvieran incluidas en un índice de citas de revistas españolas. Por otra, obtener el factor de impacto internacional de las publicaciones médicas españolas y extranjeras, que es el que tendrían si las revistas médicas españolas fueran revistas fuente en el SCI9. A la vista de los resultados de este trabajo9,10, una de las conclusiones más evidentes es que numerosas revistas españolas han obtenido un factor de impacto de tal magnitud que les permitiría estar incluidas en la cobertura del SCI11, incluso por encima de otras revistas extranjeras de su especialidad que si que se indexan en la base de datos. Como podemos observar, con la conclusión anterior, cada vez es mayor la importancia de disponer de bases de datos nacionales que, además, en el análisis de sus citas permita descubrir revistas que mantienen una calidad excepcional, tanto formal como científica. En este caso, ha sido la revista Prevención del Tabaquismo quien ha tenido el honor de ser incluida en los repertorios nacionales más importantes. Por lo tanto, no se trata sólo de que una base de datos sirva para recuperar información, sino de disponer de una estructura que nos permita conocer qué se investiga, quiénes investigan y dónde se investiga, y todo ello para evitar la duplicidad de recursos, retomar vías de investigación ya desarrolladas o desechadas o incluso no iniciadas. Por ello, si realmente se intenta planificar e incrementar la política de investigación básica y aplicada en ciencias de la salud, es imprescindible disponer de un control exhaustivo de la producción científica y para ello son básicas las bases de datos nacionales.

Inclusión de la revista Prevención del Tabaquismo en las grandes bases de datos bibliográficas españolas. J.I. de Granda Orive et al.


Con la inclusión de la revista Prevención del Tabaquismo en las bases de datos nacionales se ha cumplido una de las metas que toda revista científica se plantea al comienzo de su andadura. La revista ha cambiado su aspecto meramente formal, ha ganado en agilidad editorial, incluyendo la revisión por pares para la publicación definitiva de sus artículos, y ha aumentado la posibilidad de que la comunidad científica interesada en el tabaquismo la conozca, tanto en España como en Hispanoamérica. Desde aquí queremos agradecer a los autores que nos envían sus manuscritos la confianza que depositan en nuestra Revista, ya que ello ha hecho que progrese y que alcance la madurez de la que ahora disfruta. Igualmente, queremos brindar este pequeño éxito a toda la Junta Directiva de SEPAR quienes, con su presidente a la cabeza, siempre confiaron en esta Revista y le prestaron todo su apoyo. Es momento ya de preparar Prevención del Tabaquismo para ser incluida en las bases de datos internacionales más importantes. Estamos trabajando para ello y confiamos contar con la ayuda de todos vosotros.

BIBLIOGRAFÍA 1. IME. Base de datos bibliográfica en ciencias de la salud. Disponible en URL (consultada 26-1-05): http://ime.uv.es/info/ index.htm.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

2. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurián JC. IME: Índice Médico Español (1964-2004). Rev Esp Econ Salud 2004; 3: 250-52. 3. IBECS. Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud. Disponible en URL (consultada 26-1-05): http://www.isciii.es/paginas/bncs/bvs/e/bases.html 4. Biblioteca virtual de salud. Bases de datos bibliográficas. Disponible en URL (consultada 06-02-05): http://bvs.isciii.es/E/ acercade.phd. y en http://www.uv.es/bibsalud/basesbiblio.html 5. García Río F. Estrategias para una búsqueda bibliográfica eficiente. Bibliometría. Valoración crítica. Arch Bronconeumol 1999; 35 (Supl 1): 27-30. 6. Granda Orive JI. Algunas reflexiones y consideraciones sobre el factor de impacto. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-17. 7. García Díaz F. Búsqueda bibliográfica médica a través de Internet. El proyecto Pubmed. Med Clin (Barc) 1999; 113: 58-62. 8. Gervás JJ, Pérez Fernández MM, García Sagrado P. Science Citation Index: posibilidades y utilización. Med Clin (Barc) 1990; 95: 582-88. 9. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurián JC, González de Dios J, Granda Orive JI, Miguel-Dasit A. El factor de impacto: un polémico indicador de calidad científica. Rev Esp Econ Salud 2004; 3: 242-9. 10. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurián JC, Miguel-Dasit A, Granda Orive JI. El factor de impacto de Revista Iberoamericana de Micología. Rev Iberoam Micol 2004; 21: 161-67. 11. Granda Orive JI, Aleixandre Benavent R, Villanueva Serrano S. ¿Qué significa disponer de factor de impacto para una revista? Arch Bronconeumol [En prensa] 2005.

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ORIGINAL

Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología J. Sala Felis1, A. Huergo2, E. Malmierca3, J. Santianes4, E. Bustillo5 Jefe Clínico Neumología II, 2Médico Residente rotatorio, 3D.U.E. Neumología, Hospital Central de Asturias. 4Estudiante de Medicina, Universidad de Oviedo. 5Ingeniero Informático, I.N. Silicosis 1

RESUMEN Introducción: El consejo médico es un arma poderosa para controlar el tabaquismo. Objetivo: Medir la anamnesis tabáquica y el consejo antitabaco en los informes de alta del Servicio de Neumología de un Hospital Universitario. Materiales y método: Se revisaron la anamnesis y el consejo antitabaco en 100 informes de alta sucesivos de Neumología en junio del 2003. Se hicieron comparaciones estadísticas con χ2 y odds-ratio con los intervalos de confianza. Resultados: correspondían a 76 varones y 24 mujeres con una edad media de 71 ± 15,55. 27 eran ingresos nuevos y 73 reingresos. La mayor parte de los diagnósticos principales eran enfermedades relacionadas etiológicamente con el tabaquismo. El 48% de los pacientes tenían anamnesis, 14 eran fumadores y 11 tenían consejo escrito en el informe. De los 52 sin anamnesis, 16 resultaron fumadores a posteriori (30,66%) y, lógicamente, no constaba el consejo.

Palabras clave: Tabaquismo; Anamnesis tabáquica; Consejo medico antitabaco.

ABSTRACT Introduction: Medical advice is a powerful arm to control smoking. Objective: Measure the smoking anamnesis and anti-tobacco advice in discharge reports of the Pneumology Service of a University Hospital. Material and methods: The anamnesis and anti-tobacco advice in 100 successive discharge reports of Pneumology in June 2003 are reviewed. Statistical comparisons were made with χ2 and odds-ratio with confidence interval. Results: They corresponded to 76 males and 24 females whose mean age was 71 ± 15.55. Twenty-seven were new admissions and 73 readmissions.

Los primeros ingresos tenían 5,96 más probabilidades de tener anamnesis que los reingresos.

Most of the main diagnoses were diseases etiologically related with smoking.

El 36,66% de los fumadores (11 de 30) tenían consejo, 18 no tenían consejo (60%), 1 fue exitus.

The proportion of smokers was 30% (26% of the first admissions and 30% of the re-admissions). A total of 48% of the patients had anamnesis, 14 were smokers and 11 have written advice in the report. Of the 52 patients without anamnesis, 16 were smokers a posteriori (30.66%) and logically, there was no advice.

Los médicos fumadores hacían anamnesis de tabaquismo en menor proporción que los médicos no fumadores (32,4% frente a 57,1%) con diferencias estadísticamente significativas (χ2 = 5’70, p = 0,017, odds ratio 2,8 [1,1 – 7,1]). Conclusiones: El tabaquismo de los pacientes ingresados en este Servicio de Neumología es elevado y la anamnesis y el consejo antitabaco son francamente mejorables, especialmente en los reingresos. La anamnesis de los médicos fumadores es menor.

Correspondencia: J. Sala Felis. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Doctor Bellmut, s/n. 33006 Oviedo e-mail: neumologia2.gae4@sespa.princast.es Recibido: Septiembre 2004. Aceptado: Enero 2005 [Prev Tab 2005; 7(1): 6-10]

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The first admissions had more likelihood of having anamnesis than the re-admissions (P < 0.0003). A total of 37.9% of the smokers (11 of 29) had advice, 18 had no advice (60%), 1 was exitus. Physicians who smoke make a lower rate of smoking anamnesis than those who do not smoke (32.4% verses 57.1%) with statistically significant differences (χ2 = 5.70, P = 0.017, odds ratio 2.8 (1.1 – 7.1)) Conclusions: Smoking of patients hospitalized in this Pneumology Service is high and smoking anamnesis and anti-tobacco advice in the discharge reports could be greatly improved, especially in the re-admissions. The anamnesis of physicians who smoke is less. Key words: Smoking, Tobacco anamnesis, anti-tobacco medical advice.

Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología. J. Sala Felis et al.


INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad reconocida por la OMS con el nº 989.81 y ello tanto por la dependencia que produce2,3 como por sus efectos tóxicos sobre el organismo4,5. El tabaquismo es la mayor causa evitable de enfermedad y muerte en los países desarrollados, según la OMS, y ello es aún más cierto en los pacientes neumológicos. El consejo médico es el arma más poderosa para controlar este problema, aumentando la motivación y el cambio de estadiaje del fumador y pudiendo lograr más de 5% de exfumadores al año6. Dado que los fumadores visitan los servicios de salud más que los no fumadores, las consultas y los ingresos de los pacientes7 son una buena ocasión para esta forma de prevención. Una medida de calidad en un servicio de neumología sería valorar el interés de los médicos por la anamnesis del tabaco y el consejo en los pacientes fumadores8-11. Si además existe una consulta especializada de tabaquismo para los fumadores que precisen esta ayuda, éste sería un paso más en la prevención. El objetivo de este trabajo es conocer el interés de los médicos neumólogos por el tabaquismo de los enfermos que ingresan, evaluando la anamnesis y el consejo médico del informe de alta diferenciando primeros ingresos y reingresos así como médicos fumadores y médicos no fumadores.

MATERIAL Y MÉTODOS Hicimos un trabajo retrospectivo de 100 informes de alta sucesivos del Servicio de Neumología en junio de 2003 y se estudiaron los parámetros biográficos, diagnósticos, de anamnesis y consejo antitabaco. Se diferenciaron primeros ingresos de reingresos y médicos fumadores de no fumadores. A posteriori se reinterrogó a los pacientes que no tenían anamnesis de tabaquismo. Se hicieron comparaciones estadísticas con la χ2, la odds ratio y el intervalo de confianza.

RESULTADOS Los informes de alta de los 100 pacientes correspondían a 76 varones y 24 mujeres, con una edad media de 71 ± 15,55 años. El diagnóstico neumológico principal fue: 34 EPOC, 11 asmas, 10 neumonías, 9 neoplasias, 8 tromboembolismos, 6 neumoconiosis, 6 tuberculosis, 4 cor pulmonale, 4 estu-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

No anamnesis

Anamnesis nº %

Total

1er ingreso

6

21 (77,77%)*

27

Reingresos

46

27 (35,61%)*

73

Total

52

48

100

p < 0,0003 (*estadísticamente significativo). TABLA I.

dios, 3 bronquiectasias, 2 neumotórax, 1 fibrosis pulmonar y 1 sarcoidosis, 1 SAOS. Eran 27 ingresos nuevos y 73 reingresos. La Tabla I muestra la anamnesis de tabaquismo (48%). Era mas frecuente en los primeros ingresos (77,77) que en los reingresos (35,61%). La diferencia era estadísticamente significativa (p < 0’0003, χ2 13,14). Es decir, que los primeros ingresos tenían 5,96 más probabilidades (odds ratio) de ser diagnosticados de tabaquismo. En la Tabla II se muestra el tabaquismo y el consejo antitabaco de los que tenían anamnesis. Había 14 fumadores y 11 tenían consejo escrito en el alta (78,57%), 1 había fallecido y es explicable que no tuviera consejo, por tanto había 2 fumadores que no tenían consejo. No había diferencias estadísticamente significativas entre primeros ingresos y reingresos. En la Tabla III se muestra el tabaquismo (averiguado posteriormente para este trabajo) de los que no tenían anamnesis y por tanto que no tenían consejo antitabaco. De los 52 que no tenían anamnesis de tabaquismo pudimos averiguar a posteriori que 16 (30,76%) eran fumadores y, logicamente, no tenían consejo antitabaco. En la Tabla IV vemos que sólo el 36,66% de los fumadores tenían consejo antitabaco, sin que se encontrasen diferencias significativas en la proporción de consejo que se dió a los fumadores nuevos o reingresos (62,5% frente a 30%, p = 0,12, odds ratio 3,89, con intervalo de confianza entre 0,53 y 31,46). En la Tabla V vemos que la proporción de fumadores en los ingresos neumológicos es muy alta, similar a la de la población general y sin diferencias significativas entre los nuevos y los reingresos, 26% frente a 31,5%. Había, pues, 30 fumadores (30% del total) y 18 no tenían consejo (2 de los que tenían anamnesis tabáquica y 16 de los que no la tenían). La proporción de consejos en los reingresos es menor debido a la cantidad de fumadores no conocidos que existía en este grupo (27,27% frente al 62,5% en los primeros ingresos). No llega a ser estadísticamente

7


Número

Fumadores

No fumadores

Ex fumadores

Consejo

1er Ingreso

21

6

7

8

5

Reingresos

27

8

7

12

6

Total

48

14

14

20

11

Número

Fumadores

No fumadores

Ex fumadores

Consejo

1er Ingreso

6

2

3

1

0

Reingresos

46

14

15

17

0

Total

52

16

18

18

0

TABLA II. Tenían anamnesis de tabaquismo.

TABLA III. No tienen anamnesis tabáquica.

No anamnesis

Anamnesis

Total

Consejo

Fumadores 1er ingreso

2

6

8

5 (62,5%)

Fumadores reingresos

14

8

22

6 (30%)

Total

16

14

30

11 (36,66%)

p = 0,12. TABLA IV. Consejo a pacientes fumadores.

Número

Fumadores nº

No fumadores

Ex fumadores

%

1er Ingreso

27

8

29,63%

10

9

Reingresos

73

22

31,50%

22

29

Total

100

30

30%

32

38

TABLA V. Proporción de fumadores en ingresos de neumología.

significativa P. exacta de Ficher = 0,09, odds ratio 4,44 (0,62 – 35,5). Los dos médicos fumadores hacían anamnesis de tabaquismo en menor proporción que los ocho médicos no fumadores (32,4% frente a 57,1%) con cifras estadísticamente significativas (χ2 = 5,70, p = 0,017, odds ratio 2,8 [1,1 – 7,1]). No existía suficiente número de médicos fumadores para averiguar si había diferencia estadísticamente sig-

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nificativa entre el consejo antitabaco que dan los médicos fumadores y no fumadores (Tabla VI).

DISCUSIÓN El Royal College of Physicians recomienda a los médicos dar ejemplo y aconsejar a los pacientes que dejen de

Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología. J. Sala Felis et al.


Anamnesis Sí No

Consejo Sí No

Médicos fumadores

12 (32,4%)*

25

3

5

Médicos no fumadores

36 (57,1%)*

27

10

23

48

52

13

28

Total *P= 0,017; odds ratio = 2,8.

TABLA VI. Anamnesis y consejo según el hábito tabáquico de los neumólogos.

fumar12. Según el informe del Surgeon General U.S.13, todo profesional médico debe dar consejo de abandono de tabaco a un paciente fumador, y se recomienda que sea: serio, sencillo, corto y personalizado, cualidades que están implícitas en el apartado Tratamiento del informe de alta14. A pesar de que en las encuestas a los médicos el consejo antitabaco oscila entre el 59-66% que lo dan siempre o casi siempre, 35-41% lo hacen ocasionalmente y 0-1% nunca, sólo el 44% de los fumadores de Michigan adultos habían sido aconsejados alguna vez por el médico, y sólo el 30% de los jóvenes15. En caso de ictus e infartos las cifras suben hasta el 73%, frente al 43% de otros pacientes con el resto de enfermedades tabáquicas16. Los neumólogos en este trabajo aconsejamos al 36,66% de los fumadores. Estas cifras deberían ser mejoradas ya que se ha demostrado que el 85% de los EPOC se deben al tabaco y que el cese del tabaco revierte los cambios patológicos de las vías aéreas y disminuye el declinar del VEMS17. En el Hospital de San Pedro de Alcántara, en Cáceres, el Servicio de Neumología registró un 50,7% de anamnesis tabáquica en los informes de los 575 informes de alta del año 2002, con un consejo de abandono de tabaco en el 10% de los varones y el 30% de las mujeres fumadoras18. Los médicos de atención primaria publican en España, en el año 2003, una cifra de anamnesis tabáquica del 92,94% y el 54,43% de los que, diagnosticados de tabaquismo, reciben consejo y la mayoría repetidamente19, cifras muy superiores a las de los neumólogos. En otro trabajo, los médicos internistas daban más frecuentemente el consejo que los cirujanos20. En un cuestionario a 839 médicos de Massachusets, 66% de los médicos generales, 93% de los médicos de familia y 97% de los internistas afirmaban hacer anamnesis de tabaquismo y lo hacían con más frecuencia que el del alcohol u otras drogas, dieta y ejercicio físico21. En EE.UU. la proporción de neumólogos que recogen anamnesis es del 99,1% si son no fumadores, 94,9% si son exfumadores y 84,6% si fuman cigarrillos, con diferencias estadísticamente significativas entre ellos. El consejo lo dan en 100, 94 y 92% con dife-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

rencias estadísticamente significativas. Ningún neumólogo de nuestro Hospital les envía en el informe de alta a la Consulta de Deshabituación Tabáquica que existe en el Servicio. También en los reingresos hay que realizar anamnesis tabáquica y dar consejo antitabaco. Cuando un paciente deja de fumar por una enfermedad, el consejo médico es necesario para que no recaiga. El 54% de los que no recaen lo atribuyen al consejo médico. Sólo un 2% de los que dejan de fumar han sido aconsejados por el médico22. En un estudio británico, 47 de los pacientes de una clínica neumológica dejaron de fumar al menos 3 meses tras un consejo rutinario de su especialista y en otro estudio 23% durante 6 meses23. La proporción de fumadores en los pacientes ingresados publicada en otros artículos es del 65%24-26. La efectividad del consejo antitabaco es mayor en los pacientes neumológicos y cardiológicos, y en primíparas27-29, y se duplican las posibilidades de éxito si el consejo es personalizado tal como sucede en los informes de alta30.

CONCLUSIONES El tabaquismo de los pacientes ingresados en este Servicio de Neumología es tan elevado como el de la población general tanto en primeros ingresos como en reingresos y la anamnesis y el consejo antitabaco son francamente mejorables, sobre todo en los reingresos y entre los neumólogos fumadores.

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Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes ingresados en un servicio de neumología. J. Sala Felis et al.


ORIGINAL

Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio R. Bustamante Navarro1, C. Lobregad Espuch1, M.J. Hidalgo Quiles1, H. Schwarz Chavarri2, E. de la Cruz Amorós3 Unidad de Tabaquismo Integral (U.t.il). Unidad de Conductas Adictivas del Área 19. 2Dirección de Atención Primaria, Área 19. Elche. 3Coordinador de la Unidad de Tabaquismo Integral (U.t.il) 1

RESUMEN Objetivo: Conocer las características del paciente fumador que solicita tratamiento en la Unidad, con la finalidad de adaptar las intervenciones y mejorar los resultados. Métodos: Estudio descriptivo sobre una muestra de 251 pacientes que realizaron el cuestionario y la entrevista de evaluación hasta enero de 2003 (15 meses). Se analizan variables sociodemográficas, relacionadas con el hábito de fumar, y otras variables moduladoras. Resultados: El 53,5% son mujeres, la edad media del total de la muestra es 41,84; el 50,8% han completado estudios primarios; el 74% está casado o en pareja; un 67,5% está activo laboralmente; el 73,2% acuden a tratamiento por decisión personal. El 83,3% se inició en el consumo entre los 13 y los 20 años con una media de 17 años y 24 años fumando, 26 cigarrillos/día y 3 intentos previos de abandono. El 47,2% presenta dependencia alta y 56,7% motivación moderada (Test de Fagerström y Test de Richmond respectivamente). El 42,1% refieren antecedentes de trastornos depresivos o de ansiedad, el 34,3% han recibido tratamiento psiquiátrico y/o psicológico con anterioridad y un 38,6% están en tratamiento médico en la actualidad. Conclusiones: El perfil de los pacientes atendidos se corresponde con el de un hombre o mujer adulto (alrededor de 40 años), casado, con nivel de estudios medio y laboralmente activo, que inició su adicción en la adolescencia, fumador de más de 20 cigarrillos/día y varios intentos de dejar de fumar. Dependencia moderada-alta y relativa motivación para dejar de fumar. Un alto porcentaje presentan antecedentes psicopatológicos de ansiedad o depresión. Palabras clave: Tabaquismo; Prevalencia; Tratamiento.

ABSTRACT Objective: To ascertain the profile of the patient smoker requesting treatment at Unit, in order to adapt procedure and improve results.

Correspondencia: Eugenio de la Cruz Amorós. Unidad de Tabaquismo Integral en UCA del Centro de Salud de Altabix. C/ Antonio Mora Fernández s/n. 03202 Elche. e-mail: delacruz@sedet.es Recibido: Enero 2004. Aceptado: Marzo 2004 [Prev Tab 2005; 7(1): 11-16]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

Methods: A descriptive study based on a sample of 251 patients who completed the questionnaire and the evaluation interview up to January 2003 (15 months). Sociodemografic and other variables associated with the smoking habit are analysed. Results: 53,5% are women; the mean age of the sample is 41,84 years; 50,8% had completed primary education; 74% are married or have a partner; 67,5 % are working; 73,2% attend treatment by personal decision; 83,3% started the habit between the ages of 13 and 20 years, the mean being 17 years; average 24 years smoking; average smoked is 26 cigarrettes/day; average of 3 previous attempts to break the habit. 47,2% exhibit high dependency and 56,7% moderate motivation (Fagerstrom and Richmond test). 42,1% have a history of depression or an anxiety disorder; 34,3% have received previous psychiatric and /or phychological treatment and 38,6% are presently under medical attention. Conclusions: The profile of patients is that of: an adult man or woman between the age of 40 years, married, with an intermediate level of education and currently at work. Addiction began in adolescence; smokes more than 20 cigarettes/day and has made various attemps to break the habit. Moderate to high dependency and relatively well motivated to stop smoking. A high percentage exhibit prior psychopatological problems of anxiety or depression. Key words: Adiction; Smoking; Treatment; Motivation.

INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas se han acumulado un conjunto de evidencias que reconocen al tabaco como la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible. En la Comunidad Valenciana, según los datos sobre prevalencia en la adicción tabáquica en la encuesta de salud (2000-2001), el 36% de la población adulta es fumadora1, encontrándose, según la información recopilada por el Ministerio de Sanidad (2001), que en España fuman el 34% de los mayores de 16 años2.

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Entre los objetivos generales del Plan de Salud de la Comunidad Valenciana (2001-2004) figura la disminución de la incidencia y prevalencia del hábito tabáquico y las líneas de actuación son, entre otras: incrementar las unidades de deshabituación tabáquica; incluir en la cartera de servicios de Atención Primaria la Atención Terapéutica Mínima; realizar actividades formativas sobre las características de la adicción al tabaco y estrategias para su tratamiento y prevención dirigidas al personal sanitario3. Ante esta situación se crea la Unidad de Tabaquismo Integral (Util) del Área de Salud 19 de la Consellería de Sanidad de la Generalitat Valenciana ubicada en un centro de salud y como dispositivo específico integrado dentro de una Unidad de Conductas Adictivas. La justificación para este tipo de recursos viene dada por el coste de la enfermedad del tabaco, el carácter adictivo de la nicotina y la “normalidad” de la conducta de fumar, que aumenta la complejidad del tratamiento del fumador y la necesidad de realizar intervenciones clínicas programadas entre otros objetivos. Esta Unidad inicia su actividad en noviembre del año 2001, la vía de acceso se realiza a través del médico general y/o un especialista o directamente por iniciativa propia. Una vez efectuada la demanda se concierta una entrevista personal donde se recopila la información necesaria para realizar el diagnóstico (mediante la historia clínica y la autocumplimentación de un cuestionario); según los datos se asigna el programa terapéutico más adecuado dependiendo de las características del paciente (tratamiento individual/ grupal con o sin apoyo farmacológico). El hecho de que esta Unidad se denomine “Integral” obedece a varias causas: por un lado, la pura labor asistencial y, por otro, a la actividad docente encaminada a formar a la mayoría de sanitarios de atención primaria de nuestra Área de Salud en el consejo breve sistematizado al fumador (Atención Terapéutica Mínima), motivándolos y actualizando sus conocimientos, así como renovar y mejorar el material de autoayuda para el fumador. El objetivo del presente estudio es analizar las características sociodemográficas y del hábito tabáquico de las personas que han demandado tratamiento en este recurso durante los primeros quince meses de funcionamiento, con la finalidad de adecuar la asistencia a dichas características y orientar posibles líneas de investigación.

MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio descriptivo transversal sobre una muestra formada por las 251 personas que demandaron tra-

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tamiento entre noviembre del año 2001 y enero del 2003 en nuestra Unidad de Tabaquismo Integral. Esta población reside en el Área de Salud 19 de la Comunidad Valenciana, que comprende los municipios de Elche, Crevillente y Santa Pola y que accede al servicio por iniciativa propia o derivada por su médico de Atención Primaria y/o especialista. Los datos se han obtenido a partir de un cuestionario autocumplimentado por las personas en la entrevista de evaluación. En él se recoge información sobre variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, nivel de estudios, situación laboral); vía de acceso (iniciativa propia o derivación); variables relacionadas con el hábito tabáquico (edad de inicio, años de consumo, cigarrillos/día, intentos previos de abandono, test de Fagerström para valorar el grado de adicción y test de Richmond para evaluar el grado de motivación); otras variables moduladoras, como consumo de otras sustancias, expectativas hacia el tratamiento, antecedentes de trastorno depresivo o ansiedad, antecedentes de tratamiento psiquiátrico o psicológico y estar en la actualidad siguiendo algún tratamiento médico. Los datos se han analizado mediante los estadísticos descriptivos habituales utilizando la proporción en el caso de variables cualitativas y la media con su desviación estándar, para las variables cuantitativas. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de chi-cuadrado. El análisis se efectuó utilizando el paquete estadístico SPSS para windows.

RESULTADOS Variables sociodemográficas De la población estudiada, 134 (53,4%) son mujeres y 117 (46,6%) hombres. La edad media total es de 41,84 años con un rango entre 13 y 78 años, edad media de las mujeres 39,55 años y de los hombres 44,5 años, teniendo los hombres una media de 44,5 años, siendo significativamente menor la media de edad de las mujeres 39,5 años (p < 0,001). Por grupos de edad, se observa que el 84% de la muestra se encuentra comprendido entre los 25 y los 54 años. El grupo de edad más numeroso (40%) está entre los 35 y los 44 años, seguido del grupo entre 45 y 54 años (26%) (Tabla I). El 74% está casado o vive en pareja, seguido de un 15,6% de solteros y un 9,4% de personas divorciadas o separadas. El 50,8% de la muestra ha completado estudios primarios, el 17,1% estudios secundarios o equivalente y el 19,4% han cursado estudios universitarios o similares. Los que tienen un nivel de estudios más bajo como los analfabetos o con estudios primarios no terminados llevan más años fumando que los que tienen estudios superiores ya sean secundarios o universitarios (X = 28,4 años vs X = 22,6 años), p = 0,001.

Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio. R. Bustamante Navarro et al.


Edad

Frecuencia

Porcentaje

< 15 15 a 18 19 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 > 65 Total

1 1 6 45 102 65 21 10 251

0,4% 0,4% 2,2% 18% 41% 26% 8% 4% 100%

TABLA I. Distribución de la muestra por grupos de edad.

En el momento de la recogida de los datos, el 67,5% está trabajando, el 17,5% parado o jubilado y el 15,1% son amas de casa a tiempo completo. El 73,2% de la población atendida accedió a la Unidad por iniciativa propia y el 24% fueron derivados por el médico de cabecera, siendo mínima la proporción de pacientes que fue derivada por otros sanitarios (matrona, pediatra, ginecólogo y urólogo). Los fumadores remitidos por personal sanitario llevan más años de fumador (X= 28,9 años) que los que acuden por iniciativa propia (X= 23,24 años), p = 0,001. Asimismo, de los 61 fumadores enviados por el médico de cabecera el 55,7% (n 34) estaban en tratamiento médico, mientras que los que acudían a la Unidad por voluntad propia llevaban medicación el 31,7% (n 59), observándose diferencias estadísticamente significativas, p = 0,001. Variables relacionadas con el hábito tabáquico La edad media de inicio de consumo regular es de 17 años (rango 7-38 años). Por grupos de edad, 110 personas (44%) iniciaron el hábito en edades comprendidas entre los 11 y los 15 años y 105 (42%), entre los 16 y los 20 años, por lo que un 84% de la muestra se inició en el consumo de tabaco entre los 13 y los 20 años (Tabla I). Al correlacionar por grupos de edad se observa que el grupo con edad comprendida entre los 25 y los 34 años inició el consumo antes (X = 14,9 años) que el grupo de edad comprendido entre los 45 y los 54 años (X = 18,5 años), p = 0’010. La media de años de fumador es de 24 años (rango de 1-65 años). El 32% (80 personas) llevaban fumando entre 11 y 20 años y un 45% (113 personas) entre 21 y 30 años. El porcentaje de fumadores que lleva más de 30 años fumando supone el 18% (Tabla II). La media de cigarrillos/día del total de la muestra es de 26. El 45% (n = 114) fuma entre 20 y 40 cigarrillos al día,

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

Edad de inicio Edad media

17 (rango 7-38 años)

Entre 11- 15 años 16-20 21-25 26-30 > 30

110 (44%) 105 (42%) 23 (9%) 8 (3%) 5 (2%)

Años de fumador Edad media

24 (rango 1- 65 años)

< 10 años 11-20 21-30 31-40 > 40

12 (5%) 80 (32%) 113 (45%) 23 (9%) 23 (9%)

Cigarrillos/día Media cig/día

26

< = 10 11- 20 21-30 31-40 41 o más

25 (9,8%) 98 (38,6%) 62 (24,4%) 52 (20,5%) 17 (6,7%)

Grado dependencia (T. de Fagerström) Puntuación media 6 Baja dependencia (< 3) Dependencia moderada (4-6) Alta dependencia (7-10)

45 (17,7%) 88 (35%) 118 (47,3%)

Motivación (T. de Richmond) Puntuación media

7

Baja motivación (0-6) Moderada motivación (7-9) Alta motivación (10 ó >)

73 (29,1%) 143 (56,7%) 35 (14,2%)

TABLA II. Variables relacionadas con el consumo de tabaco.

Tabla II. Aparecen diferencias significativas en el nº de cigarrillos/día entre hombres y mujeres al valorar los que fuman más de 30 cigarrillos/día: hombres 36,5% (n 43) y mujeres 19,1% (n 26), p = 0’005 (Tabla III). El 74,7% de la muestra ha realizado entre 1 y 5 tentativas previas para dejar de fumar, siendo la media de 3, (Figura 1). Las amas de casa lo han intentado dejar una media de 3,66, y los/as fumadores/as que se encuentran en activo una media de 2,29 veces, encontrándose relación estadísticamente significativa (p = 0’005). La gravedad de la dependencia de la nicotina, medida a través del test de Fagerström, arrojó una puntuación media de 6 (dependencia moderada). Cabe destacar que el 47,2% obtuvo una puntuación entre 7 y 10, lo que indica

13


Intervalos cig/día < 10 11-20 21-30 31-40* > 41*

Hombres % 7,6% (nº 9) 31,4% (nº 37) 24,6% (nº 29) 24,6% (nº 29) 11,9% (nº 14)

Mujeres % 11,8% (nº 16) 44,9% (nº 61) 24,3% (nº 33) 16,9% (nº 23) 2,2% (nº 3)

TABLA III. Número de cigarrillos/día por sexo. *p = 0,005.

una alta dependencia. De igual forma la motivación para abandonar el consumo se determinó a través del test de Richmond obteniendo una puntuación media de 7 (motivación moderada). El 56,7% obtuvo puntuaciones entre 7 y 9 y sólo un 14,2% puntuó 10 (alta motivación) (Tabla II). Cuando se correlaciona la motivación con la situación laboral se observa que las amas de casa presentan una baja o moderada motivación en el 92,1% (nº 35), frente al 77,35 (nº 34) de los parados o jubilados y al 86,55 (nº 147) de los que están en activo, p = 0,038. Otras variables moduladoras Respecto al consumo concomitante de otras sustancias, el 19% manifiesta un consumo periódico o habitual de alcohol y el 64% un consumo ocasional. El 49% consumen habitualmente cafeína y el 22% usa habitualmente ansiolíticos y/o antidepresivos. Las expectativas respecto al tratamiento se valoraron a través de una escala con valores entre 1 (“muy malas”) y 5 (“muy buenas”). El 37,8% se situó en la puntuación intermedia 3 (“no sabe”), el 41,5% refirió tener buenas expectativas y el 18,3% muy buenas. El 42,1% de la muestra refiere haber padecido en alguna ocasión un trastorno por depresión o ansiedad que precisara tratamiento y el 34,3% haber estado, al menos en una ocasión, en tratamiento psicológico o psiquiátrico, encontrándose una mayor proporción de mujeres con antecedentes de depresión o ansiedad 52,9% (n 72) que en hombres 29,7% (n 35), p < 0,001. El 38,6% estaba, en el momento del estudio, recibiendo tratamiento médico (no especificado).

DISCUSIÓN Al igual que en otros trabajos, la edad media de la población que acude a nuestra Unidad ronda los 42 años (4143)4,5; por grupos de edad un 58% se encuentra entre los 25 a 44 años cifras similares a otros estudios6 recientes (60,8%). Las mujeres fumadoras fueron superior a los hombres sien-

14

Nº intentos 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0 Número intentos 16%

1 16%

2

3

23% 16%

4

5

6

14%

6%

9%

FIGURA 1. Número de intentos previos de abandono del tabaco en los pacientes que acuden a la Unidad de Tabaquismo en régimen ambulatorio.

do este dato contradictorio según los distintos autores, argumentando los que hallan más afluencia de hombres en las unidades de tabaquismo que en cierto sentido pueda deberse al estadio III del modelo epidemiológico descrito por López et al.7,8, circunstancia que no confirman otros autores6; tal vez el horario y lugar donde se realice la deshabituación, al igual que la procedencia de fumadores (laboral, asistencia primaria, iniciativa propia, atención especializada, etc.) pueden condicionar el mayor o menor porcentaje de asistencia en cuanto al género. Respecto a la edad según sexo, en nuestro estudio encontramos que las mujeres tienen menor edad de forma significativa; otras publicaciones confirman estos datos si bien no siempre estadísticamente significativos. Este hecho tiene interés ya que, a pesar de que el porcentaje de mujeres fumadoras en España es menor, el interés por dejar de fumar mediante ayuda especializada ocurre a edades más tempranas que en el hombre. La media de años que lleva fumando los pacientes estudiados es alta (24 años), siendo más elevada en los de menor nivel de estudios (24 vs 28 años), circunstancia que avalan otros autores9. Un alto porcentaje de fumadores acuden por iniciativa propia (73,2%), este dato es preocupante ya que, si tenemos en cuenta que una unidad de tabaquismo debe ser un recurso especializado, la mayoría de pacientes tendrían que ser remitidos por otros sanitarios dependiendo si cumplen o no determinados criterios. Uno de los motivos de acudir a todos los centros de salud de nuestra Área cada año es para formar a los facultativos en el consejo breve antitabaco,

Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio. R. Bustamante Navarro et al.


porque es necesario un cribaje previo con el fin de seleccionar los casos más dramáticos y que no han tenido solución desde Atención Primaria. En la actualidad un requisito que progresivamente estamos exigiendo para remitir un fumador a nuestra Unidad de Tabaquismo, y que pensamos que es casi imprescindible, es el hecho de haber realizado un intento serio de abandono guiado por el médico o sanitario que lo remite; esto condiciona y motiva al médico a intervenir en tabaquismo que es uno de nuestros objetivos docentes; en la actualidad, para asistir a nuestra Unidad es necesaria una hoja de consulta. De esta forma, el hecho de que tome interés el médico de cabecera haría que no se tardara tanto en enviar a los pacientes complejos, puesto que los remitidos por el facultativo llevan más años fumando y con tratamiento médico que los que acuden por voluntad propia, siendo su adicción mas intensa y su deshabituación más laboriosa. La edad de inicio del consumo regular es similar a la de otros trabajos4 con el mismo perfil (17 años), encontrando que los fumadores con menor edad (25-34 años) han comenzado a fumar alrededor de los 14,9 años y los que se encuentran entre 45 y 54 años, a los 18,5 años, pudiendo considerar este hecho como prueba de que con el paso del tiempo se va adelantando la edad de inicio en esta adicción. El consumo de cigarrillos/día es prácticamente idéntico al de otros autores, 26 cig/día, y las diferencias de género se hacen presentes cuando se comparan los fumadores de más de 30 cigarrillos día en los que los hombres configuran el mayor porcentaje, datos en la línea de otros trabajos10. En estudios desde Atención Primaria se constatan consumos inferiores10. La población estudiada, en la que un 80% de fumadores consume más de 20 cigarrillos día, se puede considerar gran fumadora. La mayoría de los fumadores (75%) han realizado intentos de abandono con una media de tres. Es lógico que esta población que busca una atención especializada, previamente haya intentado dejar el consumo (fase de preparación)11, si bien la mayoría de las veces, sin ningún programa científicamente comprobado, con medicación incorrectamente pautada, sin seguimiento posterior o bien tras recurrir a métodos de dudosa eficacia y con auge creciente en la actualidad (pulseras, magnetoterapias, etc.). Hay que destacar el hallazgo de que las amas de casa (en exclusiva) realizan más intentos de abandono que las personas con actividad laboral, hecho explicable por dos motivo12,13: uno por que tengan más tiempo para poder plantearse dejar de consumir o porque, a pesar de conseguirlo, recaen en más ocasiones debido a causas propias de género como las frustraciones, mayor sensibilidad por el aumento de peso o mayor frecuencia de estados depresivos.

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Igualmente la motivación de este grupo de fumadores es más baja cuando se compara con el grupo de jubilados o parados y los que están en activo. La motivación medida mediante el test de Richmond es moderada, situándose un 56,7% entre 7 y 9 circunstancia de difícil interpretación ya que se supone que, simplemente el hecho de acudir a una Unidad de Tabaquismo, es porque tienen muchas ganas de abandonar la adicción a la nicotina, pero el hecho cierto es que, en más ocasiones de las esperadas, el motivo de acudir es para que alguien les quite de fumar aunque ellos no tengan mucho convencimiento en lo que van a hacer, circunstancia avalada por las bajas expectativas de éxito del tratamiento refiriendo un “no sé” alrededor del 40% de la muestra. Estos hallazgos son indicativos de falta de presión a nivel de la Administración y mentalización del sanitario frente a este problema, ya que en muchas ocasiones la motivación viene de la mano de la normalización del consejo antitabaco y campañas antitabaco; cuando estos hechos se normalicen en la misma medida que está normalizado el consumo mejorará la motivación. La media del test de dependencia estándar (Fageström)14 es similar al de otras unidades de tabaquismo (6)4, con un porcentaje elevado de alta dependencia 47,2% Test de Fageström entre 7 y 10; datos congruentes con la media de años de los fumadores (24 años) ya que se conoce que el grado de dependencia está relacionado, en la mayoría de los casos, con el tiempo transcurrido de consumo de tabaco14. Un porcentaje elevado consume psicofármacos 22%, cifra superior a la de otros trabajos (14-18%)4,15,16, pudiendo argumentar que el predominio de mujeres que configuran la población de nuestro estudio sería, en cierta forma, el factor más decisivo en cuanto a la obtención de este dato. En esta línea, también observamos, como se viene describiendo por distintos autores17, un alto porcentaje de pacientes que han padecido con anterioridad trastornos de ansiedad y/o depresión 42%, siendo el porcentaje de mujeres muy superior al de hombres (52,9 vs 29,7%); de igual forma los trastornos psicológicos y psiquiátricos parecen tener un cierto predomino en fumadores13,18,19. Finalmente, podemos concluir que nuestra población se corresponde con una persona entre 35 y 54 años, que lleva fumando 20 o más años, casada, con nivel de estudios medio y laboralmente activo, que inició su adicción en la adolescencia; fumador de más de 20 cigarrillos al día y varios intentos de dejar de fumar, con una dependencia de moderada a alta y moderada motivación, presentando elevada prevalencia de antecedentes psicopatológicos, más frecuentes en la mujer. Asimismo se observa que las mujeres que acuden a nuestro Servicio son de menor edad que los hombres.

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Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio. R. Bustamante Navarro et al.


ARTÍCULO ESPECIAL

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España* L. Díez-Gañán, J.R. Banegas Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid

El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente en España. Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997 la prevalencia del consumo de cigarrillos ese año fue del 35,7% (Tabla I), cifra que es algo inferior al 38,1% que se obtuvo en 19871. La Encuesta Nacional de Salud del año 2001 indica que la prevalencia actual es 34,4%. El patrón de consumo de tabaco varía notablemente por edad, sexo y tiempo calendario1. La prevalencia más alta se da en el grupo de 25-44 años, seguido del grupo de 16-24 años (Tabla II). No obstante, es en este último grupo de 16-24 años donde se ha dado un mayor descenso entre 1987 y 1997 (descenso relativo de un 22,8%), aunque en 2001 se observa de nuevo un ligero aumento del 5,3%, respecto a la prevalencia registrada en 1997. En el grupo de 25-44 años la prevalencia en 2001 disminuye respecto a 19971. Por sexos, se aprecia una mayor prevalencia del hábito tabáquico en varones que en mujeres pero, mientras en los varones se ha reducido considerablemente el porcentaje de fumadores (55% en 1987, 45% en 1997, y 42% en 2001), en las mujeres ha venido aumentando, pasando del 23% en 1987 al 27% en 1997, aunque se mantiene estable (27%) en 2001 (Tabla I). Por ello, la distancia entre ambos sexos se ha acortado (la razón varón/mujer fue 2,4 en 1987, 1,7 en 1997, *Este artículo está basado, en parte, en: Banegas Banegas JR, Díez-Gañán L. Epidemiología del Tabaquismo. Morbi-mortalidad. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Tratado de Tabaquismo. Madrid: Grupo Aula Médica S.L.; 2004. p. 11-27.

Correspondencia: José R. Banegas y Lucía Díez-Gañán. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Avda. Arzobispo Morcillo s/n. 28029 Madrid E-mail: joseramon.banegas@uam.es y lucia.diez@uam.es Recibido: Diciembre 2004. Aceptado: Enero 2005 [Prev Tab 2005; 7(1): 17-30]

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y 1,5 en 2001). El ascenso en la prevalencia de tabaquismo es especialmente llamativo en las mujeres jóvenes (40% en 1997 y 43% en 2001 en aquellas de 16-24 años), de tal forma que en este grupo de edad fuman algo más mujeres que varones en España1. En cuanto a información sobre la evolución de la prevalencia del consumo de tabaco anterior a la primera Encuesta Nacional de Salud de España 1987, Fernández y colaboradores han reconstruido la evolución de la prevalencia de tabaquismo en la población general española desde 1945 hasta 1995, basada en las Encuestas Nacionales de Salud de España2. Estos autores encuentran que en varones se produjo un aumento progresivo de la prevalencia hasta mediados de los años setenta, y disminuye desde 1985, proceso que sigue en la actualidad; en las mujeres, la prevalencia del hábito empezó a aumentar a finales de la década de los setenta, con un incremento importante y sostenido desde entonces, sobre todo en las mujeres más jóvenes. Recordemos que la Encuesta de 2001 detecta un incremento reciente de la prevalencia de tabaquismo en las mujeres más jóvenes (16-24 años). Por otra parte, el número de cigarrillos consumidos por los adultos españoles está disminuyendo desde mediados de los años 80, a expensas de la fuerte reducción del tabaco negro acompañado de un fuerte incremento del tabaco rubio3, si bien para interpretar correctamente estos datos habría que considerar el consumo de tabaco de contrabando, no contabilizado en estas estadísticas. En cuanto a las variaciones geográficas del consumo de tabaco en España, existe una apreciable diferencia de la prevalencia de tabaquismo por Comunidad Autónoma1. Cantabria y Murcia son las dos comunidades con mayor prevalencia de fumadores, y Castilla-La Mancha, Baleares y Aragón, las comunidades con menor prevalencia.

17


Total 1978 1987 1993 1995 1997 2001

Fumadores (%) V M

40,1 38,1 36,0 36,9 35,7 34,4

64,7 54,7 48,5 47,2 44,8 42,1

16,6 22,9 24,2 27,2 27,2 27,2

Total

Exfumadores (%) V

M

Total

– 12,0 13,0 14,5 15,0 16,8

– 18,5 20,6 22,4 22,5 24,7

– 6,0 6,5 7,1 7,9 9,4

– 49,1 50,0 48,5 49,2 48,6

No fumadores (%) V M – 26,0 30,3 30,3 32,6 33,0

– 70,4 68,4 65,6 64,8 63,2

V: Varón; M: Mujer. Elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud de España. TABLA I. Prevalencia de consumo de tabaco en la población de 16 y más años, por tipo de consumo y sexo. España, 1978-2001.

Edad (años)

1987

16-24 25-44 45-64 64-74 75 y más

51,4 48,4 27,9 15,3 –

Fumadores (%) 1997 2001 39,7 52,3 27,5 11,6 7,9

41,8 48,2 29,8 11,2 7,4

1987 6,7 11,0 13,1 19,8 –

Exfumadores (%) 1997 2001 5,0 14,3 18,1 21,0 25,3

5,4 15,7 19,5 24,2 25,4

1987 41,0 39,7 58,5 64,3 –

No fumadores (%) 1997 2001 55,2 33,2 54,3 67,5 66,3

52,8 36,1 50,7 64,6 67,2

Elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud. TABLA II. Prevalencia de consumo de tabaco en población de 16 y más años, por tipo de consumo y grupos de edad. España, 1987 y 1997.

Por otro lado, aunque se están produciendo avances en la cesación del hábito tabáquico en España, el porcentaje de población que ha dejado de fumar es mayor en los niveles educativos más altos1. Las desigualdades sociales en el abandono del consumo de tabaco están aumentando en nuestro país4: en los varones españoles la cesación del hábito es mayor en los niveles educativos superiores. Del mismo modo, la tasa de cesación ha aumentado principalmente en las mujeres de mayor nivel socioeconómico5. Ello parece sugerir la necesidad de desarrollar desde la salud pública estrategias de intervención que actúen con más eficacia sobre los grupos más desfavorecidos y que contemplen los factores socioeconómicos que refuerzan el hábito. Por lo que respecta a los estudiantes (de 14-18 años) españoles, la proporción de los mismos que son fumadores diarios pasó del 20,6% en 1994 al 22,3% en 19966. La edad media de inicio en el consumo de tabaco pasó de 13,8 años en 1994 a 13,3 en 1996. En cuanto al personal sanitario, en 1987 el 49,2% de los médicos españoles fumaban7. Diversos estudios posterio-

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res cifran la prevalencia en el personal sanitario en un 3842%. El estudio más actual disponible informa de que en 1998 aproximadamente el 34,7% de los médicos y un 38,9% del personal sanitario fumaban8. El consumo es superior en el personal de enfermería que en los médicos, y en las mujeres sanitarias que en los varones.

TABAQUISMO EN OTROS PAÍSES En el contexto internacional, en la mayoría de países de Europa la prevalencia del consumo de tabaco es mayor en varones que en mujeres de edades medias9. La prevalencia en varones es generalmente mayor en los países del sur, centro y este de Europa que en los países del norte y el oeste; en mujeres la situación ocurre al revés9,10. España (MONICA-Cataluña) ocupa una posición media-alta en varones y media-baja en mujeres. En las dos últimas décadas la prevalencia de tabaquismo ha disminuido notablemente en los varones de muchos países del norte, sur y oeste de

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


Europa y, en menor proporción, en las mujeres de algunos pero no todos esos países10. Como se ha comentado, en las mujeres españolas está aumentando. Por otro lado, si bien en algunos países el consumo se ha estabilizado o incluso ha comenzado a disminuir (principalmente Unión Europea, Canadá, Estados Unidos), a nivel mundial, cada vez hay un mayor número de fumadores y fumadoras, y los que fuman, fuman más cigarrillos11. Globalmente, el consumo de cigarrillos ha venido aumentando de forma constante desde la introducción de los cigarrillos manufacturados a principios del siglo XX, alcanzando dimensiones epidémicas. La velocidad con la que las compañías tabaqueras tienen que abastecer el mercado –dada la velocidad con la que el producto se consume– es de unos 5 billones y medio de cigarrillos al año –casi 1.000 cigarrillos por cada hombre, mujer y niño que hay sobre el planeta11. Los cigarrillos son el principal producto de las compañías tabaqueras, tanto en términos de producción como de beneficios económicos (96% del valor total de las ventas de estas empresas)11. Asia, Australia y Oriente Próximo son los mayores consumidores: 2,715 billones de cigarrillos, de los que más de la mitad se consumen en China, seguidos del continente americano, Europa del Este y los países de la antigua Unión Soviética (631.000 millones) y la Unión Europea (606.000 millones). Así, cada día se fuman en el mundo unos 15.000 millones de cigarrillos11. En cuanto a los jóvenes de 15 años de edad que fuman al menos una vez por semana en la población de Europa12, los jóvenes españoles presentan unas cifras medias en varones y muy altas en mujeres. Las diferencias por sexo encontradas en adultos no se encuentran en los jóvenes; incluso en algunas poblaciones las muchachas fuman más que los muchachos. En esta población juvenil, la prevalencia del hábito tabáquico está generalmente aumentando.

MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL CONSUMO DE TABACO En los países industrializados el consumo de tabaco es en la actualidad la principal causa aislada de mortalidad, morbilidad y discapacidad prematuras y evitables, originando unas 440.000 muertes anuales en Estados Unidos13, y en torno a 500.000 en Europa14. En España, el tabaquismo produjo 600.000 muertes en el periodo de 1978-199215, y continúa produciendo estragos en la salud pública de este país. La mortalidad atribuible al tabaquismo es un instrumento epidemiológico útil para la monitorización de la epidemia

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tabáquica, y proporciona una imagen aproximada de cuál es la situación. Las cifras son apabullantes. Las 56.000 muertes atribuibles al consumo de tabaco estimadas para el conjunto de España en 199816 obedecen, en gran medida, a la enorme prevalencia del consumo de tabaco en España y sus comunidades. Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la prevalencia del consumo de cigarrillos fue aproximadamente 36% en los adultos españoles. Es decir, en España había en ese año unos 12 millones de fumadores adultos. La mortalidad atribuible al tabaquismo en adultos de 35 y más años en España y sus comunidades aumentó de 37.000 muertes en 1978 a las 56.000 muertes de 1998 (Figura 1)16. Este aumento ocurrido en la mortalidad atribuible al tabaco en España y sus comunidades en la última década obedece a varias razones, entre ellas la evolución del consumo de tabaco16,17. Aunque en el conjunto de España la prevalencia del consumo de tabaco en la población adulta mayor de 16 años disminuyó entre 1987 y 1997 (38,1% en 1987 y 35,7% en 1997), en el colectivo poblacional en edades más susceptibles de morir por el tabaquismo, es decir, los 35 y más años de edad, no disminuyó sino que aumentó ligeramente (28,1% en 1987 y 28,3% en 1997). Ello ocurrió porque aunque la prevalencia de fumadores en varones ≥ 35 años descendió de 51,1% en 1987 a 43,0% en 1997, la de mujeres subió de 8,3% en 1987 a 15,4% en 1997. Sin embargo, la situación es más alentadora si consideramos que algunos estudios, por ejemplo, el realizado en la ciudad de Barcelona, ponen de manifiesto que la importante disminución ocurrida en la prevalencia del tabaquismo en los varones parece estar reflejándose en un inicio de disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón18. Pero no parece ser todavía ésta la situación de la mortalidad por cáncer de pulmón atribuible al consumo de tabaco en el conjunto de España: las muertes por este tumor atribuibles al tabaquismo pasaron de 12.400 a 14.000 en los varones entre 1992 y 1998. Por lo tanto, son necesarios esfuerzos más decididos, como los propuestos en varios documentos de expertos19-22, para lograr una mayor reducción de la prevalencia de tabaquismo que permita apreciar una disminución de la mortalidad atribuible y otras consecuencias del tabaquismo en el futuro. Las estimaciones realizadas en España, que señalan que el tabaco fue responsable en 1998 de unas 56.000 muertes en adultos, equivalen al 16% de todas las muertes ocurridas en individuos de 35 y más años16. Dicho de otra manera, una de cada 6 muertes (una de cada 4 en varones y una de cada 40 en mujeres) son atribuibles al consumo de tabaco. Por tanto, la mortalidad atribuible al tabaco en España supone un elevadísimo número de muertes evitables.

19


60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Total

Varones

Mujeres

1978

37.259

35.978

1.281

1992

46.226

43.187

3.039

1998

55.613

51.431

4.182

2000

54.672

50.429

4.243

FIGURA 1. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en la población adulta de España, sexo. 1978, 1992, 1998 y 2000.

El 92,5% de las muertes atribuibles ocurren en varones y el 7,5% en mujeres (Tabla III). La cuarta parte de las muertes atribuibles son muertes prematuras ocurridas antes de los 65 años. Dos tercios son muertes por cuatro causas: cáncer de pulmón (26,5%), EPOC (20,9%), cardiopatía isquémica (12,8%) y enfermedad cerebrovascular (9,2%), predominando la primera en el varón y la segunda en la mujer. El 91% de todas las muertes por cáncer de pulmón, el 85,4% de las muertes por EPOC, el 29,0% de las muertes coronarias y el 29,0% de las muertes cerebrovasculares, son atribuibles al tabaco en varones (Tabla IV). En mujeres esas cifras son 37,5, 25,6, 3,0 y 2,4%, respectivamente. En varones y mujeres menores de 65 años, más del 30% de las muertes coronarias y más del 40% de las muertes cerebrovasculares son atribuibles al tabaco. Por último, aunque las fracciones poblacionales atribuibles al tabaquismo suelen ser mayores en los fumadores, en exfumadores pueden ser considerables para algunas causas, en particular para la EPOC en varones. Una estimación más reciente de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España apunta a que son unas 55.000 las muertes atribuibles al tabaquismo en el año 200023 (Tabla III). Es decir, por primera vez desde hace al menos unos 20 años, las muertes relacionadas con el consumo de tabaco estarían disminuyendo en nuestro país. En esta Tabla

20

se presentan también la magnitud de las causas de muertes atribuibles al consumo de tabaco en España. En el año 2000 el tabaquismo ocasionó unas 54.700 muertes. Una de cada 4 muertes en varones y una de cada 40 en mujeres se atribuyen al tabaquismo. Aproximadamente, dos tercios son muertes por: cáncer de pulmón, EPOC, cardiopatía isquémica e ictus. Por lo tanto, el tabaquismo sigue suponiendo un elevado número de muertes evitables en España. La estimación se ha realizado a partir de la prevalencia de tabaquismo en 1997, la mortalidad en España en 2000, y los riesgos relativos de muerte del Cancer Prevention Study II, y se refiere a las muertes atribuibles al tabaquismo en la población española de 35 o más años en 2000. En el contexto de los países de la Unión Europea, en 1995 el 24% de las muertes en varones mayores de 35 años y el 6% de las muertes en mujeres mayores de 35 años fueron atribuibles al tabaquismo14. En España, estas cifras suponen el 28% de todas las muertes producidas en varones y el 2,5% en mujeres de esa edad.

TABAQUISMO Y CALIDAD DE VIDA Hasta ahora el uso de tabaco se ha encontrado asociado a más de veinticinco enfermedades13. La incorporación

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


Causas de muerte (Código CIE-9/ Código CIE-10)

Total (n y %)

Varones (n y %)

Mujeres (n y %)

22.353 (40,9) 1.767 (3,2)

21.132 (41,9) 1.686 (3,3)

1.221 (28,8) 81 (1,9)

Esófago (150/ C15)

1.316 (2,4)

1.248 (2,5)

68 (1,6)

Páncreas (157/ C25)

734 (1,4)

580 (1,2)

154 (3,6)

Laringe (161/ C32)

1.487 (2,7)

1.463 (2,9)

24 (0,6)

14.838 (27,1)

14.093 (27,9)

745 (17,6)

85 (0,2)

0 (0,0)

85 (2,0)

1.567 (2,9)

1.518 (3,0)

49 (1,1)

559 (1,0)

544 (1,1)

15 (0,4)

18.842 (34,5) 6.928 (12,7)

17.059 (33,8) 6.391 (12,7)

1.783 (42,0) 537 (12,7)

4.578 (8,4)

4.069 (8,0)

509 (12,0)

Cerebrovascular (430-438/ G45 excepto G45.3, G93.6, G93.8, G95.1, I60-I69)

4.929 (9,0)

4.373 (8,7)

556 (13,1)

Otras circulatorias (440-448/ I70-I79, M30-M31)

2.407 (4,4)

2.226 (4,4)

181 (4,2)

13.477 (24,6) 11.735 (21,4)

12.238 (24,3) 10.674 (21,2)

1.239 (29,2) 1.061 (25,0)

1.742 (3,2)

1.564 (3,1)

178 (4,2)

54.672 (100)

50.429 (100)

4.243 (100)

Total 1999

57.372

52.938

4.434

Total 1998

55.613

51.431

4.182

Tumores malignos Labio, boca, faringe (140-149/ C00-C14, C46.2)

Tráquea, bronquios, pulmón (162/ C33, C34, C39.8, C45.7) Cuello de útero (180/ C53) Vejiga (188/ C67) Riñón (189/ C64-C65, C68) Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía isquémica (410-414/ I20-I25) Otras cardíacas (390-398, 401-405, 415-417, 420 429/ I00-I02, I05-I15, I26-I52, I97-I98, R00.1, R00.8, R01.2)

Enfermedades respiratorias EPOC (490-492, 496/ J20.9, J40-J44, J98.0) Otras respiratorias (010-012, 480-487, 493/ A15, A16, A48.1, B05.2, B90.9, J10-J18, J45, J46, J65) Total

Los porcentajes expresan la proporción de muertes por cada enfermedad o grupo de enfermedades respecto del total de muertes atribuibles en cada columna (100%); CIE-10: 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades; otras cardíacas: reumáticas, hipertensiva, circulatoria pulmonar y otras formas; otras circulatorias: ateroesclerosis, aneurisma aórtico y otras; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; otras respiratorias: neumonía, influenza, asma y otras. TABLA III. Muertes atribuibles al consumo de tabaco, según causa de muerte y sexo. España, 2000.

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21


Causas de muerte

Varones

Mujeres

Tumores malignos Cáncer de labio, boca, faringe, esófago Fumadores Exfumadores

78,6 87,1 57,9 29,2

19,3 24,6 19,1 5,5

Cáncer de páncreas Fumadores Exfumadores

28,5 24,9 3,6

8,0 5,4 2,6

Cáncer de laringe Fumadores Exfumadores

82,9 53,1 29,8

53,7 35,2 18,5

Cáncer de tráquea, bronquios, pulmón Fumadores Exfumadores

90,9 57,4 33,5

37,5 29,2 8,3

– – –

14,9 10,5 4,4

Cáncer de vejiga Fumadores Exfumadores

47,6 25,6 22,0

6,3 4,0 2,3

Cáncer de riñón Fumadores Exfumadores

49,9 29,1 20,8

3,2 2,4 0,8

Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía isquémica 35-64 años Fumadores Exfumadores

30,3 52,5 43,0 9,5

2,6 31,9 29,3 2,6

Cardiopatía isquémica ≥ 65 años Fumadores Exfumadores

22,1 10,8 11,3

1,7 0,9 0,8

Cerebrovascular 35-64 años Fumadores Exfumadores

59,0 54,8 4,2

46,0 44,1 1,9

Cerebrovascular ≥ 65 años Fumadores Exfumadores

25,6 15,6 10,0

0,7 0,7 0,0

Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fumadores Exfumadores

70,9 85,4 30,5 54,9

13,5 25,6 12,7 12,9

Cáncer de cuello del útero Fumadores Exfumadores

TABLA IV. Fracciones poblaciones atribuibles (%) al consumo de tabaco, según causas de muerte seleccionadas, status de consumo de tabaco y sexo. España, 1998.

22

de los compuestos tóxicos que constituyen el tabaco (más de 5.000 sustancias tóxicas para la salud son liberadas en la combustión del cigarrillo, 60 de las cuales se ha demostrado que son carcinogénicas) en el organismo humano, bien de forma activa mediante el consumo de determinados productos (cigarrillos, puros, pipa, rape), bien de forma pasiva debido a su presencia en el ambiente (humo ambiental de tabaco, o humo ajeno de tabaco) puede alterar de forma importante el normal funcionamiento del organismo, interfiriendo gravemente en los procesos metabólicos vitales, llegando a comprometer la supervivencia. Pero, y los fumadores, ¿cómo se sienten?, ¿cómo perciben su estado de salud? Y cuándo dejan de fumar, ¿cómo se sienten lo exfumadores? La percepción de salud de los fumadores La elevada morbimortalidad y discapacidad asociada al consumo de tabaco y el mayor uso de servicios sanitarios24 que genera, son aspectos ampliamente documentados. Sin embargo, esta información puede no ser de interés para amplios grupos de población, en particular los jóvenes, porque consideran que la enfermedad y la muerte son fenómenos muy remotos en sus vidas. La evaluación subjetiva del estado general de salud (salud subjetiva) es un excelente predictor tanto de la mortalidad, como de la morbilidad y discapacidad futuras25, correlacionado con otro indicador, la calidad de vida relacionada con la salud. Este indicador, recomendado por la Organización Mundial de la Salud para el seguimiento del estado general de salud de los individuos, tanto por sus propiedades como por su sencilla administración (la información se recoge mediante una única pregunta: “Globalmente, ¿usted cómo diría que es su estado de salud?”, registra la percepción que los propios sujetos tienen de su salud, como resultado de la evaluación de todas las dimensiones que pueden estar afectando dicha valoración y el peso o importancia que cada una de ellas tiene para cada persona, tal como ella misma lo experimenta y adjudica. Los resultados de un estudio epidemiológico reciente, realizado en España26 a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1993, representativo a nivel nacional de la población de este país, demuestran que el consumo de tabaco (en concreto de cigarrillos) se asocia a peor salud subjetiva, en particular en los más jóvenes (16-24 años), incluso en aquellos que no presentan ninguna enfermedad crónica. Estos resultados coinciden con los de estudios previos27-29, y confirma para los países mediterráneos la asociación del tabaco con problemas de salud a corto plazo. Además, la relación del tabaco con la mala salud subjetiva variaba con la edad (Figura 2). En los menores de

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


Menores de 25 años

25-44 años 2,5

5 4

2

3

1,5 OR

OR

Ptendencia lineal = 0,0001

2

1

0,5

1 0 Exfum

0

1-10 11-20 Cigarrillos/día

0

≥ 21

Exfum

0

≥ 21

65 y más años

1,6

1,6

1,4

1,4

1,2

1,2

1

1

0,8

0,8

OR

OR

45-64 años

1-10 11-20 Cigarrillos/día

0,6

0,6

0,4

0,4

0,2

0,2

Ptendencia lineal = 0,08 0 Exfum

0

1-10 11-20 Cigarrillos/día

≥ 21

0 Exfum

0

1-10 11-20 Cigarrillos/día

≥ 21

FIGURA 2. Odds ratio ajustado de salud subóptima en relación con el consumo de tabaco, por edad.

25 años presenta una relación dosis-respuesta positiva (p = 0,0001) tal que, si bien considerados globalmente los fumadores de este grupo de edad (16-24 años) se observa que éstos califican su salud como regular, mala o muy mala con más frecuencia que sus coetáneos no fumadores, esta percepción es aún peor cuanto mayor es la intensidad de su hábito (es decir, cuanto más fuman, cuantos más cigarrillos consumen). En los de 25 a 44 años tiene forma de «J» y en los de 45 a 64 años no existe relación clara. Por último, en los de 65 años o más hay una relación dosis-respuesta negativa (p = 0,08), que refleja, no ya que los fumadores de este grupo de edad se encuentran mejor que los que no fuman, sino que el mal estado de salud lleva a disminuir el consumo o incluso a su abandono (cesación tabáquica), y son aquellos que se sienten mejor los que continúan fumando, lo que subestima el efecto noci-

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vo del tabaco sobre la salud en los consumidores de este grupo de edad. Además, el consumo de tabaco se asocia a situaciones de estrés, situaciones que a su vez influyen negativamente en la salud percibida, y es posible que esos factores estén también implicados en la iniciación y mantenimiento del consumo de tabaco. A su vez el tabaco está asociado con otros problemas de salud psicológicos y somáticos, especialmente respiratorios, en jóvenes. Estudios longitudinales en los que se sigue a adolescentes hasta la edad adulta-joven demuestran que el consumo de cigarrillos se asocia a mayor frecuencia de síntomas físicos, de percepción de mala salud y de uso de servicios sanitarios a lo largo de 4 años30. De una forma u otra, estudios poblacionales, transversales y de seguimiento, realizados en diversos países, y a pesar de las diferencias geográficas y transculturales que

23


puedan existir, coinciden en el hallazgo de la peor salud subjetiva de los fumadores. Es decir, la frecuencia o probabilidad con la que una persona califica su salud como regular, mala o muy mala es mayor si se trata de un fumador, que si se trata de un no fumador. Sea hombre o mujer, presenten o no alguna enfermedad crónica, y en particular si se trata de un sujeto más joven, se observa que, en comparación con los sujetos que no fuman, las personas que sí lo hacen, se encuentran peor. La afectación destacada de los más jóvenes es de especial importancia, identificándolos como un grupo sobre el que es prioritario intervenir, tanto por las graves consecuencias del consumo de tabaco, como por las graves consecuencias de la mala salud subjetiva por sí sola, independientemente de otros factores. Y, en tercer lugar, pero no menos importante, porque es este grupo de edad el que ”suministra” nuevos fumadores, es en estas edades cuando se empieza a fumar y los jóvenes, sobre todo las mujeres, siguen incorporándose de forma epidémica al hábito de fumar en España y en otros países. La percepción de salud de los exfumadores. Evidencias en España Es bien conocido que el riesgo de enfermar y morir por enfermedades cardiovasculares, cáncer y otros procesos, disminuye con el tiempo desde la cesación tabáquica31. Aunque la disminución de riesgos es más lenta en los exfumadores que consumieron mayor número de cigarrillos y en los que la duración del consumo fue más prolongada31,32, la cesación beneficia a todo fumador que abandona el consumo, hombres y mujeres, de todas las edades, que viven más años que los sujetos de su misma cohorte de nacimiento que continúan fumando31. Las molestias derivadas del síndrome de abstinencia, la pérdida de sensación placentera o el periodo de tiempo relativamente largo que se requiere para que el riesgo de las complicaciones más significativas disminuya hasta los niveles del no fumador, pueden enturbiar la verdadera magnitud del beneficio, y algunos de estos factores están también implicados en las recaídas que sufren los sujetos que intentan dejar de fumar. En este sentido, conocer la percepción que los propios exfumadores tienen de su estado general de salud puede ser importante y útil para reforzar el consejo para el abandono de tabaco y aumentar el éxito de la cesación, adelantando dificultades más acusadas en algunos sujetos derivadas, por ejemplo de un “mayor malestar”, un “sentirse peor” (mala salud subjetiva) e interviniendo convenientemente antes de que estos factores hayan precipitado la recaída. Varios estudios epidemiológicos muestran que los exfumadores no son un grupo homogéneo en su salud sub-

24

jetiva33-37. En concreto en España, en un estudio poblacional publicado recientemente33, se observó que la percepción de salud de los varones exfumadores variaba con el tiempo desde la cesación (tiempo transcurrido desde que dejaron de fumar o tiempo que llevan sin fumar), la duración del hábito tabáquico (tiempo que estuvieron fumando antes de dejarlo), y la carga de tabaquismo (indicador conjunto que tiene en cuenta tanto la duración del hábito, como la intensidad del consumo o nº de cigarrillos consumidos acumulados por el sujeto a lo largo de su historia como fumador). Los fumadores a menudo dejan el tabaco por desarrollar síntomas graves o ser diagnosticados de una enfermedad que amenaza la vida38,39, de manera que si no se tiene en cuenta la presencia de enfermedad crónica o los motivos para dejar de fumar se pueden subestimar los beneficios de la cesación, especialmente a corto plazo37. También es conocido que los exfumadores y nunca fumadores tienen hábitos de vida más saludables que los fumadores actuales40, cuya no consideración puede supraestimar los beneficios de la cesación tabáquica, en particular a largo plazo37. Además, como acabamos de ver en el apartado anterior, y como muestran otros estudios, hay también evidencias de que la salud subjetiva de los fumadores actuales empeora con la cantidad de cigarrillos y la duración del consumo26, y que el consumo acumulado de tabaco es diferente en fumadores actuales o “en activo” (fumadores activos) y exfumadores, por lo que es preferible comparar la salud subjetiva de los fumadores activos, exfumadores y nunca fumadores teniendo en cuenta las características del consumo de tabaco ya que, de no hacerlo, estos factores podrían confundir las verdaderas asociaciones subyacentes. El trabajo español33 examinó la información recogida durante tres años en las Encuestas Nacionales de Salud de España (1993, 1995 y 1997)1, en una amplia muestra (13.674 sujetos) seleccionada mediante un muestreo aleatorio, representativa de la población masculina española no institucionalizada de 16 y más años. En el estudio se consideraron un gran número de factores implicados en la percepción de salud, entre otros: la presencia o ausencia de enfermedad crónica, los motivos para dejar de fumar, algunos hábitos de vida como el consumo de alcohol y la actividad física, y la intensidad y duración del consumo de tabaco. Los investigadores calcularon odds ratios (OR) ajustados de salud subóptima en nunca fumadores, fumadores actuales, y exfumadores con diferente tiempo desde la cesación, en dos estratos de carga de tabaquismo: a) carga de tabaquismo ≤ 13 paquetes-año y b) carga de tabaquismo > 13 paquetes-año (el punto de corte para definir dichos estratos fue la mediana de la carga de tabaquismo de los ex-

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


Carga de tabaquismo ≤ 13 paquetes-año

Carga de tabaquismo > 13 paquetes-año

1,6

2

1,4 1,2

1,5

0,8 0,6 0,4

OR

OR

1 1

0,5

0,2 0 Fumadores ≤ 1 2-4 5-10 ≥ 11 Nunca actuales fumadores Exfumadores (según años cesación)

0 Fumadores ≤ 1 2-4 5-10 ≥ 11 Nunca actuales fumadores Exfumadores (según años cesación)

FIGURA 3. Odds ratio (OR) ajustadas de salud suóptima en nunca fumadores, fumadores actuales y exfumadores según la carga de tabaquismo de los exfumadores y fumadores.

fumadores, 13 paquetes-año). Los resultados (Figura 3) muestran que la frecuencia de salud subóptima es mayor en los fumadores actuales que en los nunca fumadores, en los dos estratos. Sin embargo, en los exfumadores, la relación del tiempo de cesación tabáquica con la salud subjetiva varía con la carga de tabaquismo (valor p de interacción = 0,045). En los exfumadores que acumularon menor carga de tabaquismo (≤ 13 paquetes-año) antes de la cesación, la frecuencia de salud subóptima durante el primer año de cesación es menor que la de los fumadores actuales (OR:0,59; IC95%:0,38-0,91); posteriormente hay pequeños cambios en la frecuencia de salud subóptima, manteniéndose en un valor similar al de los nunca fumadores hasta después de 11 o más años desde la cesación. En los exfumadores con mayor carga de tabaquismo (> 13 paquetes-año), la frecuencia de salud subóptima durante el primer año de cesación es mayor que la de los fumadores actuales (OR: 1,28; IC95%: 1,00-1,63). En los años siguientes su valor desciende progresivamente, acercándose a la frecuencia de salud subóptima de los nunca fumadores después de 11 o más años de la cesación. Los resultados son similares cuando los estratos se definen por duración o intensidad de tabaquismo. La Tabla V presenta OR, crudas y ajustadas, de salud subóptima según variables relacionadas con el consumo de tabaco en exfumadores. Las OR crudas aumentan con la duración y la intensidad del consumo de tabaco. Asimismo, la frecuencia de salud subóptima es mayor en los que abandonaron el tabaco por consejo médico o sentir molestias por el tabaco. Después del ajuste por

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factores de confusión y el tiempo desde la cesación tabáquica, la frecuencia de salud subóptima aumenta con la duración del hábito de fumar (valor p de tendencia lineal = 0,045), pero no varía sustancialmente con el número de cigarrillos fumados. Además, en relación a los exfumadores que abandonaron el tabaco por decisión propia, la frecuencia de salud subóptima es mayor en los que lo hicieron por consejo médico o por sentir molestias por el tabaco. Los resultados no se modificaron sustancialmente con la edad (< 45 vs ≥ 45 años) o por la presencia de enfermedad crónica. El trabajo español muestra cómo, de forma parecida a lo que ocurre con otros problemas de salud relacionados con el tabaco, la salud subjetiva de los exfumadores mejora con el tiempo desde la cesación hasta acercarse o igualarse con la salud subjetiva de los nunca fumadores31,32. Sin embargo, la frecuencia de salud subóptima en el primer año postcesación depende de la carga tabáquica. En los exfumadores con menor carga, se produce una reducción de la frecuencia de salud subóptima, que no parece explicarse por la presencia de enfermedades crónicas o el motivo para dejar de fumar. Es posible que ello se deba a que los principales determinantes de la salud subjetiva no son las enfermedades crónicas, sino las expectativas sobre la propia salud y la capacidad para funcionar de forma independiente41. En los exfumadores de mayor carga tabáquica se produce un aumento de la frecuencia de salud subóptima en el primer año de cesación. Ello puede estar en relación con el síndrome de abstinencia que acompaña a los exfumadores durante las primeras semanas y meses de cesación,

25


n

OR crudo (IC 95%)

OR ajustado* (IC 95%)

Duración del consumo de tabaco (años) 9 años o menos 10-19 años 20-29 años 30 y más años

336 449 497 1306

1,00 1,49 (1,03-2,17)† 2,88 (2,04-4,12)‡ 6,26 (4,60-8,67)‡

1,00 1,14 (0,73-1,79) 1,55 (0,97-2,50) 1,66 (1,00-2,77)†#

Cigarrillos/día consumidos 9 o menos 10-19 19-29 20 y más

411 441 981 755

1,00 1,39 (1,05-1,86)† 1,46 (1,15-1,87)‡ 1,84 (1,43-2,38)‡

1,00 1,17 (0,83-1,64) 0,95 (0,71-1,29) 1,23 (0,90-1,68)

986 708 474

1,00 4,60 (3,74-5,67)‡ 2,25 (1,79-2,84)‡

1,00 1,86 (1,45-2,38)‡ 1,60 (1,22-2,09)‡

233

1,37 (1,00-1,86)†

1,36 (0,95-1,95)

127 60

0,79 (0,49-1,22) 1,67 (0,95-2,87)

0,90 (0,53-1,49) 1,45 (0,77-2,70)

Motivo para dejar de fumar Por propia voluntad Consejo médico Molestias por el tabaco Preocupación por los efectos nocivos del tabaco Sintió disminución del rendimiento físico y/o psíquico Otros motivos

*Ajustado por edad, tamaño del municipio, estado civil, nivel de estudios, situación laboral, consumo de alcohol, actividad física en tiempo libre, actividad física en el trabajo, presencia de enfermedad crónica y tiempo desde la cesación tabáquica. † p < 0,05 ‡ p < 0,01 TABLA V. Odds ratios (OR) crudas y ajustadas* de salud subóptima según variables relacionadas con el consumo de tabaco en varones exfumadores.

o con molestias o trastornos de salud que motivan la cesación. Este hallazgo es consistente con algún estudio sobre utilización de servicios sanitarios por los exfumadores. Inmediatamente después de la cesación hay un aumento en el uso de servicios sanitarios. Posteriormente, sin embargo, el uso desciende hasta un punto en el que, a los 4 ó 5 años postcesación, es inferior al de los fumadores y se acerca al de los nunca fumadores42. Otro de los resultados que es importante destacar es que la duración del consumo de tabaco, más que la cantidad de cigarrillos fumados, se asocia de forma importante y con un claro patrón dosis-respuesta a la frecuencia de salud subjetiva subóptima de los exfumadores. Estos resultados son consistentes con evidencias previas de que la duración del tabaquismo es un factor de riesgo más importante que la cantidad de tabaco fumada en la aparición de algunas enfermedades crónicas43, y de que los beneficios de la cesación son mayores cuanto antes se abandone el hábito de fumar31,32.

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OTRAS FUENTES DE RIESGO DERIVADAS DEL CONSUMO DE TABACO: EL HUMO AMBIENTAL DE TABACO Por último, otra fuente de riesgo derivada también del consumo de tabaco es el humo ambiental de tabaco (HAT). Este humo, originado en su mayor parte por la corriente secundaria o lateral del cigarrillo en combustión, y en una menor proporción por el humo exhalado por el fumador tras cada calada, es respirado tanto por el fumador activo, como por aquellos sujetos que no fuman. Es a estos últimos a quienes suele reservarse el calificativo de “fumadores pasivos”, y su consumo de tabaco “no buscado” es lo que se denomina “tabaquismo pasivo” (“fumar sin haber encendido un cigarrillo”). La prevalencia al HAT puede ser tan elevada como el 75,9% de prevalencia de exposición en el hogar o en el trabajo conjuntamente registrado en un grupo de adultos jóvenes de 20-44 años de la ciudad de Galdakao, examinados en la Encuesta Europea sobre la sa-

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

Año 2001 o más reciente si disponible Prevalencia (%)

Perú

Nigeria

Haití

India

México

Bolivia

China

34%34% 1% 3 29% Ucrania

Federación Rusa

57%55% % 53 9% 4 46% ,5% 45

Chile

63%

Indonesia

Polonia

Argentina

Prevalencia de exposición al humo ambiental de tabaco La exposición al humo ambiental del tabaco puede ocurrir tanto en los lugares de residencia (en los propios domicilios, o exposición en el hogar) como en los lugares de trabajo, además de otros lugares públicos o privados (zonas recreativas, de ocio, bares, restaurantes, etc.). En adultos, las estimaciones de prevalencia de tabaquismo pasivo realizadas en diversos países arrojan proporciones de exposición al HAT diversas. En un estudio reciente de base poblacional realizado por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Canadá45, el 8% de los sujetos de 25 y más años declaran estar expuestos al HAT en su propio domicilio. En Finlandia, en torno al 10% de la población está expuesta al HAT en el trabajo46. Por último, en los Estados Unidos de América, 37% de la población adulta no fumadora declara compartir espacios con humo ya sea en el lugar de trabajo o en el propio domicilio47. En España no existe en la actualidad información estandarizada y comparable de base poblacional sobre exposición al HAT. Como aproximación, la Encuesta Europea sobre Salud Respiratoria44 que investiga, entre otras, la prevalencia de asma en adultos jóvenes de 20-44 años, registra para este grupo de edad una prevalencia de exposición al HAT (en el hogar o en el trabajo conjuntamente) que va desde el 55,0% de los participantes en el estudio en la ciudad de Barcelona hasta el 75,9% de los examinados en Galdakao. Sólo en el hogar se declaran expuestos el 28,0 y el 50,6% de los participantes en cada una de estas ciudades, respectivamente. En general, no sería correcto afirmar que algún “no fumador elige voluntariamente exponerse al humo de tabaco”. Si bien, sí podemos asegurar que, por definición, los niños expuestos al humo de tabaco no eligen ser expuestos. Esta exposición involuntaria procede principalmente de los adultos fumadores de su entorno: en el hogar, en la escuela, en lugares de juego. Algunos países en los que se ha examinado la proporción de niños expuestos al HAT en el hogar11 (Figura 4), muestran cifras de exposición que van desde el 29% de los niños (Perú) hasta el 69% (Cuba). Y un trabajo reciente de ámbito nacional desarrollado por médicos de la Universidad de California48 muestra que el 35% de los niños estadounidenses viven en hogares donde hay al menos un fumador. Dado que aproximadamente mil millones de adultos en el mundo son fumadores, la Organización Mundial de la Salud estima que en torno a 700 millones de niños, casi la mitad de la población infan-

69% 68%67%

Cuba

lud respiratoria44; o el 63% de niños expuestos al HAT en el hogar en Polonia11. Los riesgos para la salud asociados a la exposición a HAT son también importantes.

FIGURA 4. Niños expuestos a humo de tabaco en el hogar en distintos países (%).

til mundial, respiran aire contaminado por humo de tabaco, principalmente en el propio domicilio49. La elevada prevalencia de exposición en la población infantil, unida a las numerosas evidencias científicas de la implicación causal del humo de tabaco en un gran número de enfermedades, convierte al tabaquismo pasivo en la infancia en un problema de salud pública de primer orden. Efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo La primera evidencia concluyente del peligro del tabaquismo pasivo procede del estudio de Takeshi Hirayama, publicado en 198150, sobre el desarrollo de cáncer de pulmón en mujeres japonesas no fumadoras casadas con fumadores activos. La industria tabaquera inició entonces una cruzada de “acoso y derribo”51, invirtiendo millones de dólares en campañas para desacreditar las evidencias que presentaba el estudio japonés, llegando a publicar “contraestudios”52 en revistas científicas para sembrar la duda sobre la validez del estudio japonés y otros que pudieran surgir. A pesar de esta estrategia multimillonaria que la industria nunca abandonó, docenas de estudios rigurosos han confirmado la asociación del tabaquismo pasivo con el cáncer de pulmón, así como con otras enfermedades, tanto en adultos como en niños (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, muerte súbita, efectos nocivos sobre el feto durante el embarazo, etc.)49,53. Algunos de los efectos inmediatos de la exposición al humo ambiental de tabaco incluyen irritación ocular, dolor de cabeza, tos, irritación y dolor de garganta, mareos y náuseas. Los adultos con asma pueden experimentar una disminución significativa de su función pulmonar, mientras nuevos casos de asma pueden ser inducidos en niños cuyos padres fuman. La exposición al HAT tiene también a corto

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Adultos Cáncer de pulmón 3.000 Enfermedad isquémica del corazón 35.000-62.000 Edad infantil (incluidos neonatos) Bajo peso al nacer 9.700-18.600 Muerte súbita del lactante 1.900-2.700 Bronquitis o neumonía en neonatos 150.000-300.000 Trastornos respiratorios en niños (excluidos neonatos) Otitis media 700.000-1.600.000 Asma (inducción de nuevos casos) 8.000-26.000 Asma (exacerbación) 400.000-1.000.000 TABLA VI. Número medio anual de afectados por el tabaquismo pasivo en Estados Unidos (USA). Década de los 90.

plazo efectos cardiovasculares en los no fumadores. Treinta minutos de exposición son suficientes para reducir el flujo sanguíneo coronario. En adultos, la exposición al HAT se ha asociado causalmente con el cáncer de pulmón y con la enfermedad cardíaca isquémica. La asociación del HAT con el cáncer de pulmón se ha evaluado actualmente en cerca de 40 estudios epidemiológicos. Un meta-análisis reciente54 combinando la evidencia de 37 estudios publicados ha estimado que el exceso de riesgo de cáncer de pulmón de no fumadores/as casados/as con fumadoras/es es aproximadamente 24% (IC95%: 13-36%). Desde 1986, año en el que la Inspección Sanitaria de los EE.UU. y el Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de las Ciencias55 concluyeron que el tabaquismo pasivo aumentaba causalmente el riesgo de cáncer de pulmón en no fumadores, otros grupos de expertos han ido llegando a la misma conclusión en diferentes poblaciones, confirmando que el HAT es una causa de cáncer pulmonar en no fumadores53,56,57. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) también se han encontrado asociadas causalmente con la exposición al HAT, en base a evidencias observacionales y experimentales53,57-59. En un reciente meta-análisis de 19 estudios Law y Morris60 han estimado que el exceso de riesgo de enfermedad isquémica del corazón en los expuestos al HAT es 30% (IC95%: 22-38%) a la edad de 65 años. De forma similar, tras la revisión de 17 estudios epidemiológicos Thun et al.61 han concluido que el riesgo relativo de ECV en expuestos al HAT en torno a 1,25 es la estimación que se ha obtenido de forma consistente en los diversos estudios, y además no disminuye al ajustar por los principales factores de confusión. Asimismo, hay evidencias que

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vinculan el HAT con otros efectos adversos en adultos, como el agravamiento del asma, la función pulmonar reducida y otros síntomas respiratorios53,57,62. Alrededor de 38.000 personas fallecen cada año en los EE.UU. a consecuencia de la exposición pasiva al humo del tabaco63, y el número global de afectados, niños y adultos conjuntamente, por alguna enfermedad atribuible al tabaquismo pasivo es aún mayor (Tabla VI)11. En España se estima que pueden fallecer al menos unas 700 personas cada año por esta causa20. En la infancia, son muchos los trastornos que se han hallado causalmente asociados a la exposición al HAT49,53. Las enfermedades causadas por el tabaquismo pasivo en la infancia pueden ser consecuencia de la exposición antes de nacer o después del nacimiento, aunque resulta difícil evaluar la contribución específica de cada tipo de exposición, ya que la mayoría de las mujeres que fuman durante el embarazo lo siguen haciendo en los años siguientes.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EVITABLES MEDIANTE ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN ESPAÑA González y colaboradores han utilizado el modelo HECOS (Health and Economic Consequences of Smoking, patrocinado por la Organización Mundial de la Salud) adaptado para valorar el impacto a corto y medio plazo (20 años) de distintas estrategias de intervención para promover el abandono del consumo de tabaco sobre la morbilidad, la mortalidad y los costes sanitarios asociados al uso de tabaco en la población española64. Trabajando con 6 enfermedades relacionadas causalmente con el consumo de tabaco (cáncer de pulmón, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, EPOC, asma y bajo peso al nacer) y con una intervención propuesta que asume el acceso a asistencia farmacológica del 35% de los fumadores españoles que intentan dejarlo y obtienen una tasa de cesación al año del 7,2%, estos autores reportan que sin intervención, en el año 1 del modelo 2,1 millones de fumadores padecen algunas de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco, siendo el coste asistencial de 4.286 millones de euros y las muertes atribuibles unas 265.000. Con la intervención propuesta se evitan 2.613, 9.192, 17.415 y 23.837 casos de enfermedad atribuible al consumo de tabaco los años 2, 5, 10 y 20 del modelo; los costes asistenciales acumulados evitados son de 3,5 millones de euros al año 2, y 386 millones de euros a los 20 años; las muertes acumuladas evitadas son 284 al año 2, y 9.205 a los 20 años

Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


de intervención; por último, la intervención añade 78.173 años de vida al final del periodo considerado. Por lo tanto, la disponibilidad de nuevas intervenciones eficaces en el tratamiento del tabaquismo y el incremento de la accesibilidad a las mismas pueden contribuir de forma relevante a la reducción de la morbilidad, la mortalidad y los costes sanitarios asociados al tabaquismo en España.

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Morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de tabaco. Especial referencia a España. L. Díez-Gañán, J.R. Banegas


CARTAS AL DIRECTOR

TABAQUISMO EN LOS HOSPITALES Sr. Director: La principal forma de actuar sobre el fenómeno del tabaquismo es la prevención del consumo de tabaco. Además de evitar el comienzo del hábito en la juventud es también importante apoyar a los fumadores que quieren dejar de serlo. Este hecho hace que exista una responsabilidad, por parte del gobierno y del sistema sanitario, de proporcionar a los pacientes fumadores todas las medidas necesarias, entre las que han demostrado ser útiles, para el abandono del tabaco. Las medidas gubernamentales constituyen una parte esencial en la lucha antitabaco. Sus objetivos principales son, por un lado, proteger a los jóvenes del tabaco, ya sea a los niños de los fumadores o mediante la prohibición de la venta de tabaco a los menores de edad y, por otro, proteger a los no fumadores de la exposición al humo del tabaco, mediante la prohibición de fumar en sitios públicos. Aunque el propósito inmediato de estas medidas no es animar al abandono del tabaco, presentan una ventaja indiscutible sobre otras más específicas y es su capacidad para llegar a la mayoría de la población. Así, se ha demostrado que la prohibición de fumar en los transportes públicos, en los lugares de trabajo o en las instituciones, obliga a los fumadores a reducir el consumo de tabaco a lo largo del día. Todos los países occidentales han comenzado a establecer leyes, cada vez más estrictas, para evitar el consumo de tabaco en los locales públicos y privados. En España, la ley sobre la prohibición de fumar en los sitios públicos está desarrollada en el Real Decreto de 4 de marzo de 1988, núm. 192/1988 del Ministerio de

Sanidad y Consumo. En concreto, en el artículo 7º, apartado 2B, de esta ley se establece la prohibición explícita de fumar en todos los servicios, centros e instituciones sanitarias públicas o privadas. En especial, los centros sanitarios son los más protegidos en este sentido, dada la frágil salud de los pacientes ingresados, por lo que deben ser resguardados de los efectos perjudiciales del tabaco. A pesar de ello, no es infrecuente ver a diario a familiares de pacientes e incluso también a profesionales sanitarios que fuman en los centros sanitarios. Incluso se da la paradoja de que muchos enfermos ingresados en los hospitales son fumadores y que son ellos mismos los que en determinadas ocasiones incumplen la normativa vigente. Por otro lado, según estudios realizados en EE.UU., se sabe que un intento de abandono del hábito tabáquico durante un ingreso hospitalario tiene más posibilidades de éxito que si se efectúa fuera de una institución sanitaria. Adicionalmente, la probabilidad de recaída es menor en el primer caso1. Hay muchas características que distinguen un intento de dejar de fumar de un paciente hospitalizado con respecto a otro que no lo está. Por un lado, los enfermos hospitalizados suelen estar muy concienciados sobre la importancia de abandonar el tabaco para conseguir el restablecimiento de su salud, sobre todo si su patología se relaciona con el consumo de tabaco. Por otra parte, estos pacientes se encuentran en un medio en el que existen restricciones para fumar, por lo que tendrían que saltarse las normas para consumir tabaco, sin mencionar la dificultad añadida que tendrían para conseguirlo. Sin embargo, no todas las condiciones en las que se encuentran los pacientes ingresados favorecen el abandono de este hábito. Así, por ejemplo, estos individuos soportan a me-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 1, enero-marzo 2005

nudo un elevado nivel de estrés, tanto por su enfermedad como por el hecho de sufrir un cambio radical de su estilo de vida durante el tiempo en el que permanecen ingresados. Se han realizado pocos estudios sobre el hábito de fumar durante una hospitalización. En un trabajo reciente se ha evaluado la prevalencia de consumo de tabaco durante el ingreso hospitalario, así como los factores relacionados con dicho hábito y la tasa de abandono del tabaco posterior al alta2. En él se ha comprobado que el 25% de los pacientes fumadores que ingresan en el hospital fuman durante su estancia hospitalaria. Además este hecho se relacionaba con el craving y con la dificultad para la abstinencia. Sin embargo, el abandono del tabaco se relaciona fuertemente, de una manera independiente, con la supresión del hábito tabáquico durante al menos los 6 meses posteriores al alta hospitalaria. En un estudio posterior se ha demostrado que sólo el 5,2% de los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con fármacos sustitutos de la nicotina3. Dicha terapia ha sido utilizada principalmente por los pacientes con síntomas de abstinencia marcados y, sólo en contadas ocasiones, como un plan establecido para el abandono del hábito tabáquico. En dicho trabajo se ha comprobado que la terapia sustitutiva con nicotina no aumenta la tasa de pacientes que abandonan el hábito tabáquico tras la hospitalización, pero sí disminuye el consumo de tabaco en el hospital. También se han realizado estudios sobre la motivación de los pacientes ingresados para abandonar el hábito tabáquico durante la estancia hospitalaria. En un estudio en el que se evaluó la oportunidad que tiene los enfermos de abandonar el hábito tabáquico durante el ingreso, se detectó que el 80% de los pacientes fumadores deseaban dejar de fumar4. Sin embargo,

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fueron muy pocos los que aceptaron participar en un programa de cesación tabáquica y la mayoría prefería dejar de fumar de una manera individual. Además, un 70% de los pacientes referían no haber tratado este tema con su médico o con el resto del personal sanitario. En conclusión, debemos concienciarnos sobre la importancia de convertir nuestros centros sanitarios en espacios libres de humo. Para ello es importante, no sólo que los profesionales sanitarios no fumen en su interior, sino también que los enfermos y sus familiares tampoco. Debería aprovecharse el ingreso hospitalario para sensibilizar a los enfermos fumadores sobre la importancia de abandonar el tabaco y ofrecerles las medidas necesarias para conseguirlo.

Bibliografía 1. Emmons KM, Goldstein MG. Smokers who are hospitalized: a window opportunity for cessation interventions. Prev Med 1992; 21: 262-9. 2. Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM, Pasternak RC, Singer DE. Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence, predictors, and implications. Prev Med 2000; 31: 159-66. 3. Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM, Singer DE, Pasternak RC. The use of nicotine-replacement therapy by hospitalized smokers. Am J Prev Med 1999; 17: 255-9. 4. US Department of health and human services. Reducing the health consequences of smoking. 25 years of progress. A report of the surgeon general public health service, centers for disease control, office on smoking and health, 1989.

M.M. Gallego1, J. de Miguel Díez2, B. Sanz Pozo3 Servicios de 1Medicina Interna y 2Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 3Centro de Salud El Greco. Getafe. Área 10 de Madrid [Prev Tab 2005;7(1):31-32]

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Sr. Director: En la actualidad el tabaquismo se entiende como una enfermedad adictiva crónica, de graves consecuencias para la salud y tributaria de tratamiento específico eficaz. A pesar de la sólida evidencia de la eficacia y eficiencia de las intervenciones frente al tabaquismo, éstas, con frecuencia, no están suficientemente implantadas. El hospital, por su parte, representa un marco idóneo para el abordaje del paciente fumador ingresado, habiéndose demostrado la importancia de las actividades tanto del personal médico como de enfermería en esta materia1. Debe abandonarse la idea de que el tabaquismo es sólo “un factor de riesgo” sino que debe ser diagnosticado, tratado y controlado con vistas a conseguir una prevención en todos sus niveles, a saber: 1. Prevención primaria: el posicionamiento claro del hospital (señalización, anamnesis sistemática, financiación de farmacoterapia, actitud modélica del personal sanitario...) es una forma de “contrapublicidad” y puede redundar en la reducción de iniciación en el consumo de tabaco en los no fumadores. 2. Prevención secundaria: los pacientes fumadores ingresados por causas no relacionadas con el tabaco pueden beneficiarse de un entorno libre de humo, de una situación de enfermedad, de una menor exposición a los elementos cotidianos que inducen a fumar y mejor aún, beneficiarse de un programa multicomponente de ayuda. 3. Prevención terciaria: los pacientes ingresados por causas directa o indirectamente relacionadas con el tabaco disponen de una fuerte motivación añadida para dejar de fumar2. La Fundación Hospital de Calahorra es un centro de ámbito comarcal y desde su apertura en el año 2000 ha estado desarrollando diferentes medidas de control y prevención del tabaquismo. Una de ellas

ha consistido en la iniciación de un programa de deshabituación tabáquica dirigido a los pacientes ingresados en la planta de medicina interna. Durante 6 meses, el personal de enfermería interrogó a todos los pacientes capacitados en el momento del ingreso en planta. Destacamos los siguientes resultados: total pacientes interrogados: 465 pacientes, 290 varones y 175 mujeres. Edad media: 70.43 años .Estado de fumador: no fumadores: 95; exfumadores: 160 fumadores activos: 35. De los 35 fumadores: 7 pacientes fueron incluidos en el programa. Del resto 18 no aceptaron y en 10 su médico responsable no consideró que era un momento adecuado para el tratamiento completo. Intervención: todos los fumadores recibieron intervención mínima. Los 7 pacientes incluidos en programa recibieron además terapia sustitutiva con Nicotina financiada por el hospital y seguimiento. Al alta fueron derivados a los servicios de Atención Primaria. A modo de comentario, queremos resaltar que a pesar del escaso número de pacientes incluidos en programa completo, atribuible a la avanzada edad de los pacientes y elevada comorbilidad, consideramos que esta actitud como hospital es relevante para el control y prevención del tabaquismo en nuestro medio.

Bibliografía 1. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004(1): CD00 1188. 2. Wolfenden L, Campbell E, Walsh R, Wiggers J. Smoking cessation interventions for in-patients: a selective review with recommendations for hospital-based health professionals. Drug Alcohol Rev. 2003; 22(4): 437-52.

L. Sainz García1, C. Gorricho Medrano1, J.J. Lorza Blasco2 1Diplomados de enfermería. Fundación Hospital Calahorra. 2Neumólogo. Fundación Hospital Calahorra [Prev Tab 2005;7(1):32]

Cartas al Director


¿QUIÉN DEBE TRATAR AL FUMADOR DE SU ADICCIÓN? Sr. Director: La pregunta viene de lejos…, al igual que la polémica que suscita su respuesta. Son muchas las personas preocupadas por el problema del tabaquismo y no menos los interesados en ayudar a que el fumador consiga la abstinencia. Todas estas personas provienen de distintos campos del conocimiento –sanitario– y básicamente son los médicos, psicólogos, ATS y farmacéuticos los que forman el grueso del pelotón. Dentro de los médicos tienen un lugar destacado –por méritos propios– los neumólogos, pioneros y alentadores del tratamiento del tabaquismo. Su mérito y reconocimiento se hace patente, ya que han sido y son un colectivo muy sensibilizado por la problemática del tabaquismo, condicionado directamente por la frecuente y dramática patología respiratoria (tumoral, funcional e infecciosa) que produce. El hecho de que una de las consecuencias más importantes y frecuentes de esta adicción sean los problemas bronco-pulmonares y que los neumólogos tengan un gran interés en procurar y mejorar la salud de sus pacientes y de la población en general (cese del consumo), no puede suponer una exclusividad y que sólo ellos soporten todo el peso del tratamiento del tabaquismo o que la responsabilidad única de todas las unidades de tabaquismo recaiga sobre ellos. Y es lógico. Por ejemplo, la cocaína es una droga que se administra vía nasal en la mayoría de los casos, y produce in situ –en muchas ocasiones– necrosis u otra patología del tabique nasal, si bien los problemas clínicos más graves se manifiestan a nivel cardiaco. ¿Deben los otorrinolaringólogos o los cardiólogos tratar a los cocainómanos? Si saben, quieren y tienen tiempo, ¿por qué no?

Está ampliamente demostrado que determinadas sustancias cancerígenas del tabaco inducen a la formación de específicos tumores de vejiga1. ¿Deberían los urólogos tratar a sus pacientes fumadores? Si saben, quieren y tienen tiempo, ¿por qué no? El tabaquismo pasivo en los niños produce múltiples y frecuentes patologías, siendo un factor de riesgo nítidamente comprobado para el síndrome de muerte súbita del lactante; por otro lado, los hijos de padres fumadores son los niños más susceptibles de iniciarse en el consumo de tabaco y la posibilidad de incorporarse a otras drogas. ¿Deberían los pediatras2 tratar a los padres fumadores, o al joven adolescente iniciado, de su adicción al tabaco? Si saben, quieren y tienen tiempo, ¿por qué no? La misma argumentación tiene validez para distintas especialidades médicas (ginecólogos, odontólogos, oncólogos, etc.), para ATS3, psicólogos4 o farmacéuticos5, por supuesto con las limitaciones propias de cada profesión y me refiero, en concreto, al uso de determinados tratamientos farmacológicos. El tabaco, con sus 4.500 componentes, la mayoría perjudiciales en mayor o menor medida para el organismo, da para mucho y para muchos. Posiblemente la clave a esta pregunta ¿Quién debe tratar al fumador de su adicción? se encuentre en la “formación en tabaquismo”, lo que permite tener una visión amplia y a la vez real del problema que esta adicción supone. Por suerte, mejor dicho por iniciativa de unos cuantos, cada vez más, son varios los programas, cursos, talleres, seminarios, cursos on-line, que se desarrollan en España con un nivel formativo creciente y un claro beneficio para la sociedad. Acreditar formación de un curso o programa contrastado supone en primer lugar un evidente interés del profesional que lo realiza y por otro lado una capacitación y garantía en cuanto a conocimiento y prácticas. En resumen, la complejidad, la extensión del problema (en España se calcula

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que fuman 11.000.000 de personas), la diversidad y gravedad de la patología que produce el tabaquismo junto a su mortalidad, la dificultad y el esfuerzo que supone conseguir la abstinencia del fumador, su facilidad en las recaídas, y la implicación de sectores sociales y de la administración como sanidad (salud pública), economía, hacienda, agricultura, publicidad, medios de comunicación, etc., precisan de la colaboración de todas las personas con suficientes conocimientos y ganas para ayudar al control y tratamiento del tabaquismo. Desde aquí el reconocimiento y respeto a los neumólogos por su dedicación y constancia ante el problema del tabaquismo.

Bibliografía 1. Estapé J, Estapé T. Tabaco y cáncer. En: Jiménez Ruiz CA, Olor Fageström K (eds). Tratado de Tabaquismo. Madrid 2004. 2. De la Cruz E, Hidalgo MJ, Bustamante R, Lobregad C, Gómez H, Schwarz H. El pediatra frente al tabaquismo: una actuación necesaria.. Prev Tab 2002; 4: 86-92. 3. Granollers Mercader S. Profesionales de enfermeria y ayuda a dejar de fumar: asumiendo un rol fundamental y múltiple. Prev Tab 2003; 5(suppl.1): 17. 4. Fernández Sánchez B. Diagnóstico psicológico del fumador. Tratamiento psicológico del Tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Olor Fageström K (eds): Tratado de Tabaquismo. Madrid 2004. 5. Galán Parra MD, Román Alvarado J, Galán Parra IR, Juárez Manzano J, Vaquero Prada JP. Resultados parciales de un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC) en la farmacia comunitaria de Sevilla. Prev Tab 2002; 4(3): 129-35.

E. de la Cruz Amorós Pediatra, vocal Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) [Prev Tab 2005;7(1):33]

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Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 7, Número 1, Marzo 2...

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