Prevención del Tabaquismo. v6, n4, Diciembre 2004.

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 6 Núm. 4 Octubre-Diciembre 2004

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Ex-Presidente en ejercicio: Vocales:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) A. Torres Marti (Barcelona) L. Molinos Martín (Asturias) V. Plaza Moral (Barcelona) V. Sobradillo Peña (Bilbao) F. del Campo Matías (Valladolid) J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz F.L. Márquez Pérez M.L. Ramos Casado I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Comité Asesor N. Altet Gómez J.R. Banegas Banegas F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

C. Fernández Alonso (Valladolid) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza)

M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España


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Tabaquismo Vol. 6 Núm. 4 Octubre-Diciembre 2004

SUMARIO 195

EDITORIAL Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo ¿para cuándo? J.M. Carreras Castellet

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Conducta de los médicos y enfermeras de medicina del trabajo en relación con el tabaco y la importancia de su lucha en el ámbito laboral. V. Villanueva de Pedro

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Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica. J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio

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ORIGINALES Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor. M.L. Infante, C. Santoyo, E. Calvo, F.J. Barón Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el ámbito laboral: Hospital de Monforte (Lugo). M. García de la Vega Sosa REVISIONES Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa, S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz, J.L. Álvarez-Sala Walther

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Revisión de artículos - 2004. F.J. Álvarez Gutiérrez

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CARTAS AL DIRECTOR


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SUMMARY 195

EDITORIAL Smoking control policy in the work site. When? J.M. Carreras Castellet

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Behavior of physicians and nurses of occupational medicine in relationship with tobacco and the importance of their fight in the occupational setting. V. Villanueva de Pedro

199

Genetic implications in nicotine dependence. J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio

201

208

213

ORIGINALS Study of smoking prevalence in health care personnel of El Corte Inglés and Hipercor. M.L. Infante, C. Santoyo, E. Calvo, F.J. Barón Intervention program on smoking habit in occupational setting: Hospital de Monforte (Lugo). M. García de la Vega Sosa REVIEW Treatment of smoking in chronic obstructive pulmonary disease. J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa, S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz, J.L. Álvarez-Sala Walther

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LETTERS TO THE EDITOR


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EDITORIAL

Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo, ¿para cuándo? J.M. Carreras Castellet Unidad de Ayuda al Fumador. Hospital Carlos III. Madrid

La política de control del uso del tabaco en los lugares de trabajo que con mucha timidez se empieza a implantar en nuestro país reporta importantes beneficios tanto a trabajadores como empresarios. Tendría que bastar para implementarla de una forma decidida y rigurosa el que se conoce que es la medida más eficaz para disminuir la prevalencia de tabaquismo en una sociedad, así como el consumo de cigarrillos per capita1-4. Hace ya 40 años que se publicó el informe del Surgeon General que puso de manifiesto las graves consecuencias que para la salud ocasiona el uso del tabaco. Un nuevo y exhaustivo informe ha sido recientemente publicado reiterando y ampliando la implicación del tabaco en más de 25 enfermedades, lo que le convierte en la primera causa de morbi-mortalidad en las sociedades desarrolladas5. En España la adicción al tabaco provoca alrededor de 56.000 muertes al año6, una de cada tres de esas muertes pertenece a personas en edad laboral, entre 35 y 64 años. Frente a este desolador panorama se conoce, y así se puso de manifiesto en la Conferencia Europea de Berlín del 20017 que el establecimiento de lugares de trabajo libres de humo de tabaco constituye un punto importante en la reducción de la mortalidad prematura y la morbilidad evitable entre la población trabajadora, aportando un importante beneficio a los fumadores, ya que muchos dejarán de serlo y otros lo harán de forma más moderada; el punto de apoyo fundamental para el establecimiento de esta política va a ser el derecho que todo trabajador (fumador o no fumador) tiene a un ambiente laboral seguro y saludable. Pasamos alrededor de 1/3 de cada día, cinco días a la semana, en el puesto de trabajo, este tiempo constituye alrededor de 40 años de vida laboral activa. La presencia del humo de tabaco ambiental (HTA) en el trabajo es, por tanto, un factor contaminante de primer orden. Actualmente se dispone de un amplio conocimiento sobre el impacto que tiene respirar aire contami-

nado con HTA para la salud de las personas regularmente expuestas a esta fuente de contaminación. El HTA es considerado como un carcinógeno del grupo A8, siendo el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón de 2 a 4 veces mayor en los trabajadores expuestos a HTA que en los no expuestos, estando también aumentado en aproximadamente un 30% el riesgo de enfermedad cardiovascular9. El hecho, pues, de respirar aire contaminado por HTA no sólo es molesto sino que ocasiona enfermedad y muerte. Ante estos hechos la Organización Mundial de la Salud, en su Tercer Plan de Actuación para una Europa sin Tabaco 1997-2001, recomendó lo siguiente: “Para el año 2001, debería estar en vigor en todos los países de Europa una legislación que permita garantizar que la exposición involuntaria al HTA sea suprimida en todos los lugares de trabajo, en todos los edificios públicos y en todos los medios de transporte públicos”10. Una vez se tenga la base legal que ordene la implementación de esta política, es fundamental desarrollarla con una metodología adecuada. Sin pretender, ni mucho menos, dar las pautas para llevar a cabo un programa dirigido a conseguir un lugar de trabajo libre de contaminación por HTA creo interesante resaltar algunos aspectos. Se han implantado, con éxito, políticas para el control del tabaquismo en lugares de trabajo en muchos países de Europa, Australia y Norteamérica. Tras más de 20 años de experiencia en la puesta en práctica de dichas políticas se han ido perfilando los principios clave de una política eficaz11,12. Un informe de la OMS de la reunión de Lisboa del 2000 centrado en las políticas para reducir el HTA dice: ”Un factor que determina de modo importante la eficacia de la acción es asegurar que se transmite claramente que el enemigo es el HTA, y no la persona que fuma”13. Luego, debe quedar claro que las molestias y la enfermedad las provoca el humo de tabaco, no los fumadores, y hay que centrarse

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en los derechos de los individuos a disfrutar un ambiente de trabajo saludable y seguro. Estos argumentos son lo suficientemente sólidos como para que no se puedan rebatir con cuestiones morales de libertad o tolerancia. Hay que garantizar la participación de todos los sectores y niveles de responsabilidad en el proceso de planificación. Conseguir el firme compromiso de la dirección y de la empresa en su conjunto y brindar a los empleados, fumadores y no, la oportunidad de participar en la implementación y seguimiento del programa. Si no se consigue involucrar a todos los interesados en el proceso no se podrá elaborar y poner en marcha un programa realista sobre lugares de trabajo libres de humo de tabaco. Hay que asegurarse de que la prohibición o restricción de fumar se aplica con el mismo rigor en todos los niveles de la organización. Las excepciones van a ser motivo de confrontación entre trabajadores y causa de fracaso del programa. El lugar de trabajo es un sitio privilegiado para actuar sobre el tabaquismo y una de las medidas fundamentales de actuación va a ser en el mismo marco de la empresa ofertar programas de tratamiento del tabaquismo a los empleados e incluso a sus familiares. Estos programas deben comenzar antes del cambio de política de la empresa y persistir posteriormente. Además de ayudar a los trabajadores que fuman a salir de la adicción es una medida que facilita la política de reducción del HTA14. Un aspecto controvertido suele ser la creación o no de espacios para fumadores. La decisión va a estar condicionada por la situación de cada empresa. Caso de que se decida su creación deben reunir las condiciones adecuadas y siempre deben tener carácter transitorio. De todas formas, conviene recordar que son los espacios totalmente libres de humo los que obtienen los mejores resultados respecto al aumento del número de ex-fumadores y reducción de la cantidad de cigarrillos consumidos por cada fumador15. El Instituto de Seguridad en el Trabajo americano recomienda, como medida más eficaz para eliminar el HTA en el lugar de trabajo, la prohibición absoluta de fumar16. Las políticas sobre el tabaquismo en el lugar de trabajo aportan un gran beneficio, fundamentalmente de salud, a los fumadores y a los no fumadores. Además, proporcionan otros importantes beneficios en materia de seguridad y de ahorro de ciertos costes en los que no he querido entrar. La implementación de programas rigurosos y científicos para conseguir un lugar de trabajo libre de HTA, sin duda, va a ocasionar ciertos gastos. No obstante, los análisis de las ventajas a largo plazo de dichas programas demuestran que se trata de inversiones económicas rentables. La OMS recomendó hace tiempo la implantación de esta política debiendo haber estado establecida en nuestro país desde el año 2001. Estamos

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terminando el año 2004 y nos preguntamos: ¿cuánto más habrá que esperar para que se establezca de una forma clara y sin ambigüedades la base legal que obligue al establecimiento de esta política en nuestro país? En otras sociedades se ha puesto de manifiesto que, tanto las personas que fuman como quienes no fuman, creen que la aplicación de este tipo de políticas es beneficiosa15.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325: 188-94. 2. Brighman J, Gross J, Stitzer ML, Felch LJ. Effects on a restricted work-site non-smoking policy on employees who smoke. Am J Public Health 1994; 84: 773-8. 3. Kinne S, Kristal AR, White E, Hunt J. Work-site smoking policies: their population impact in Washington state. Am Public J Health 1993; 83: 1031-3. 4. Chapman S, Borland RC, Scollo M, Browson RC, Dominello A, Woodward S. The impact of somoke-free workplaces on declining cigarrette consumption in Australia and the United States. Am J Public Health 1999; 89: 1018-23. 5. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. National Press Club. Washington, D.C. May, 2004. 6. Banegas JR, Díez L, Rodríguez-Artalejo F, González J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Medicina Clínica (Barcelona) 2002; 117: 692-4. 7. Van den Borne I, Raaijmakers T (Coord). Smoke free workplaces. Improving the health and wellbeing of people at work. European Status Report 2001. Bruselas: European Network for Smoking Prevention 2002. 8. EPA. Respiratory Health Effects of Passive Smoking. Environmental Protection Agency 600/6-90/006F. Diciembre 1992. Washington DC 20460. 9. Kawachi I. Deaths from lung cancer and ischaemic heart disease due to passive smoking in New Zealand. N Z Med J 1989; 12: 102 (871): 337-40. 10. World Health Organisation. Third action plan for a smoke-free Europe. Geneva: World Health Organisation; 1993. 11. Melero JC. Políticas de prevención del tabaquismo en empresas Europeas. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 75-95. 12. Health Education Authority. Healthier Nation. London: Health Education Authority; 1999. 13. WHO Regional Office for Europe. Policies to reduce exposure to environmental tobacco smoke. WHO Meeting, Lisbon, Portugal, 29-30 May 2000. 14. Raw M, McNeill A, West R. Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998; 53: S1-S18. 15. Parry O, Platt S, Thompson C. Out of sight, out of mind: workplace smoking bans and the relocation of smoking at work. Health Promotion International, vol. 15, No. 2. Oxford: University Press; 2000. 16. US National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) Current Intelligence Bulletin 54, Environmental tobacco smoke in the workplace: lung cancer and other health effects June 1991.

Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo ¿para cuándo? J.M. Carreras Castellet


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Conducta de los médicos y enfermeras de medicina del trabajo en relación con el tabaco y la importancia de su lucha en el ámbito laboral V. Villanueva de Pedro Directora Médico Internacional Mapfre Asistencia S.A. Directora del programa Smokeout de Mapfre Asistencia

El tabaco es hoy día la principal causa de enfermedad evitable que el médico se encuentra en su consulta diaria y ocasiona aproximadamente 4 millones de muertes cada año1. En España, en el año 2000, hubo 54.672 muertes relacionadas con el consumo de tabaco que representaron el 16% de todas las muertes, siendo la mortalidad más elevada en hombres que en mujeres (50.429 y 4.243, respectivamente)2. Las categorías diagnósticas que más contribuyeron fueron el cáncer traqueobroncopulmonar (27,9%) en los hombres y las enfermedades cardio-vasculares (42%) en las mujeres2. Los fumadores presentan un exceso de mortalidad del 70% en relación con los no fumadores, viéndose acortada su expectativa de vida de 6 a 9 años en función del consumo de tabaco y de la duración del hábito3. Está demostrado que no sólo el consumo de tabaco mata, también el aire contaminado por humo de tabaco conlleva graves riesgos para la salud (aumenta el riesgo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC en un 25%, de enfermedad respiratoria aguda en un 50%, de enfermedad cardiaca isquémica en un 25% y se dobla el riesgo de muerte súbita del lactante si la madre es fumadora)4. La Organización Mundial para la Salud (OMS) estimó que aproximadamente en el mundo están expuestas habitualmente al ACHT 700 millones de personas y que en España el 12% de las personas no fumadoras se ven involuntariamente sometidas a respirar aire contaminado hasta 8 horas diarias y un 40% durante una hora al día5. Para Fichtenberg6 la restricción absoluta del consumo en el medio laboral supondría una caída del consumo en un 10%; además de una disminución del número de cigarrillos/día de unos 3,1, una reducción en la prevalencia del 3,8% y la combinación global de ambos efectos ocasionaría una reducción relativa del 29%. El médico de Atención Primaria y el de empresa cada semana entran en contacto con muchos pacientes que fu-

man y que de hecho acuden por alguna dolencia relacionada directa o indirectamente con el tabaquismo. Las oportunidades que ambos tienen en la lucha contra el tabaco son por tanto muy grandes y se convierten así en uno de los más valiosos instrumentos de educación sanitaria, porque no sólo ofrecen asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la salud (entre ellas el tabaquismo) sino que son, además, modelos de conducta para sus pacientes. El hecho de que el profesional sanitario sea fumador, le resta credibilidad cuando aconseja a sus pacientes para que dejen de fumar. Está demostrado que los profesionales sanitarios constituyen el colectivo social con mayor capacidad para incidir positiva o negativamente sobre el hábito de fumar en una comunidad. Un índice de fumadores significativamente más bajo entre los médicos que entre la población general fomenta una actitud favorable a la abstinencia. Médicos y enfermeros, con su ejemplo, y mediante estrategias de educación sanitaria, son los que facilitan la motivación y preparan al paciente para la deshabituación. Para ello es imprescindible que tengan suficientes conocimientos para prevenir y tratar el tabaquismo, y las diferentes encuestas, entre la que destacamos el estudio de Infante et al.7 reflejan que sólo el 53,3% de los sanitarios decían tenerlos. Por ello debería plantearse dar más formación a los sanitarios para reforzar el consejo antitabaco (publicaciones médicas, cursos de formación, seminarios…). En mi opinión es de destacar que hay que ayudar a los médicos que fuman a dejar de fumar para que después ayuden a sus pacientes a que dejen de fumar. Una actitud positiva frente al tabaquismo por parte del personal sanitario de una empresa tiene un valor incalculable para mejorar la salud pública de la población. La empresa, por sus propias características, es una comunidad estable y un lugar idóneo para la localización de planes de prevención y tratamiento del tabaquismo.

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Más del 20% de fumadores dejan de fumar durante el horario laboral cuando no se permite fumar en la empresa8, lo que supone una importante reducción del consumo de tabaco y del humo de segunda mano, que es igualmente nocivo. La oportunidad diaria que tienen los servicios médicos de empresa para intervenir, por tener mayor proximidad con el paciente, hace a la empresa un escenario idóneo para fomentar campañas de deshabituación tabáquica. Pero diversos estudios realizados entre el personal sanitario “de empresa”, muestran que las actitudes de este colectivo no son del todo optimistas, ya que se observa una alta prevalencia de consumo con un hábito muy arraigado y poca motivación para dejar de fumar, sobre todo en mujeres jóvenes7. La historia refleja que hasta hace unos años las mujeres consumían menos tabaco y por tanto presentaban un menor índice de enfermedades derivadas de esta sustancia en comparación con los hombres. Ello ha generado que las medidas preventivas históricamente se hayan dirigido fundamentalmente a los varones. En la mayor parte de los países europeos las mujeres empezaron a fumar varias décadas después que los hombres, y es a mediados del siglo XX cuando se detectó un progresivo incremento de mujeres fumadoras hasta igualar, e incluso superar, a los hombres9. Hoy día fuman más mujeres que hombres, y entre el personal sanitario fuman más las enfermeras que los médicos, probablemente debido a que este último grupo está más concienciado. En el estudio de Infante et al.7 en población activa, el grupo de edad que más exfumadores tiene es el de mayores de 45, y son los varones los que más se plantean dejar de fumar con respecto a las mujeres. La incorporación de la mujer al consumo de tabaco y que la mujer no se plantee dejar de fumar conllevará a largo plazo que se generen graves consecuencias para su salud (mayor riesgo cardiovascular, EPOC, cáncer en distintas localizaciones…). Queda así demostrado el rápido crecimiento del índice de cáncer de pulmón en mujeres en países desarrollados, superando incluso al cáncer de mama. Es célebre la frase del profesor Peto de la Universidad de Oxford: “Si las mujeres fuman como hombres, morirán como hombres”10. Desde la Administración deberían diseñarse campañas de prevención del tabaquismo dirigidas a mujeres, haciendo a la mujer partícipe de la importancia que conlleva para su salud el consumo de tabaco y sin duda comenzar estas campañas entre el personal sanitario femenino. Pero, ¿cuál es la mejor manera para ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar? Algunos fumadores precisan varios intentos para dejar de fumar y más de la mitad de los ex

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fumadores refieren haber necesitado entre uno y tres intentos para dejar de fumar definitivamente7. Son frecuentes las recaídas que generalmente desaniman al fumador para volver a intentarlo y es el propio personal sanitario el encargado de incentivarlos, personalizando cada caso en particular, bien revisando los hábitos de tabaco de cada paciente, conversando de forma individual y regular sobre los beneficios de dejar de fumar, aconsejando de forma más activa a aquellos pacientes con disposición a dejar de fumar, en caso necesario administrando tratamiento farmacológico (terapia de reemplazo de nicotina o bupropión) y realizando seguimiento activo con especial atención a las recaídas11. Finalmente, insistir en que no existe ningún método mágico para dejar de fumar y es el propio paciente el único que puede ayudarse a sí mismo a conseguirlo. Una mayoría de exfumadores consiguen dejarlo sin ayuda, lo que muestra la importancia de la motivación y la voluntad para pasar de un estado de consumo a la abstinencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gro Harlem Brundtaland, Directora general entrante de la OMS en su discurso dirigido a la Asamblea Mundial de la Salud en 1998. 2. Díez L, Banegas JR, Rodríguez F, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaco en España en el año 2000. Prev Tab 2003; 5(Supl. 1): 53. 3. Pardell H, Saltó E, Jané M, Salleras L. Impacto sanitario y económico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3(4): 245-50. 4. Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant death syndrome: review of the epidemiological evidence. 1997; 52: 1003-9. 5. Van den Borne I, Raaijimakers T. Entornos laborales libres de humo de tabaco: mejora de la salud y el bienestar de las personas en el trabajo. Informe de la situación en Europa. European Network for Smoking Prevention (ENSP). Brusssels; 2001. 6. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect on smoke-free work-places on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325: 188-94. 7. Infante ML, Santoyo C, Calvo E, Barón FJ. Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor de toda la organización en el año 2003. Prev Tab 2004; 6(4): 201-207. 8. Villanueva V, Estadísticas obtenidas mediante la aplicación del programa Smokeout de Mapfre Asistencia en el año 2000. 9. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed contries. Tob Control 1994; 3: 242-7. 10. Simpson D. Doctors and Tobacco: Medicine’s big challenge, Resource Centre at the British Medical Association, 2000; 3: 10. 11. Pérez Trullén A, Clemente ML, Marrón R, Herrero I, Machín MA. Acompañe a su paciente a dejar de fumar sin desfallecer en el intento. Madrid: Ergon; 2004.

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Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Carlos. Universidad Complutense. Madrid

A pesar de que más del 60% de los fumadores desea dejar de fumar, a muchos les resulta una tarea casi imposible abandonar definitivamente el hábito tabáquico. La adicción a la nicotina es un fenómeno complejo del comportamiento humano en la que influyen los efectos de varios sistemas neurológicos lo que, unido a factores genéticos y a otros factores ambientales, determina que algunas personas tengan una mayor predisposición para llegar a convertirse en fumadores. Los factores sociales tienen una influencia importante en el inicio del tabaquismo, mientras que en el mantenimiento del hábito los principales predictores son los factores genéticos, el bajo nivel educativo sobre el tabaco y la dependencia a la nicotina1. La contribución genética a la diferente conducta tabáquica de las personas se investiga desde hace años, con algunas evidencias consistentes. Diversos estudios genéticos, tanto en animales como en humanos, con el análisis de muestras de población, hermanos gemelos, familias, determinadas regiones de los cromosomas, y genes que intervienen en el metabolismo de la nicotina, la captación o el transporte de dopamina y serotonina, han demostrado un papel importante de los factores genéticos en la dependencia a la nicotina y al alcohol. Algunos investigadores han encontrado una influencia significativa de la genética en la iniciación al hábito, en la persistencia de fumar o en el número de cigarrillos consumidos2. A pesar de todo, los intentos de aclarar el papel concreto de determinadas variaciones genéticas han tenido un éxito desigual. Se cree que la dependencia a la nicotina, la susceptibilidad para llegar a ser fumador e incluso para desarrollar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se originan por la interacción del ambiente con múltiples genes, denominados genes de susceptibilidad, que confieren un riesgo

aumentado para una enfermedad o una conducta, pero que no son suficientes por sí mismos para producirlas. Los estudios en pares de gemelos han demostrado una mayor concordancia de fumadores entre los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, atribuido a que comparten una mayor semejanza genética. Un metaanálisis que incluyó más de 17.000 gemelos criados juntos concluyó que la influencia de la genética en el tabaquismo suponía un 56%, el ambiente familiar contribuía un 26% y los factores ambientales individuales sólo un 20%. A través de los análisis del genoma y de asociación en diferentes poblaciones humanas se han localizado 15 loci en 8 cromosomas donde se albergan los genes de la susceptibilidad a las sustancias adictivas, entre ellas la nicotina. Así, se considera que algunas regiones de los cromosomas 6, 9 y 14 están relacionadas con una mayor vulnerabilidad al tabaco y al alcohol. Otros estudios refieren que la herencia de la conducta tabáquica se localiza en el cromosoma 5q que, además, no está lejos del locus del receptor de dopamina D1 y, con menor evidencia con los cromosomas 4, 15 y 17. Los estudios en animales, que permiten observar a un gran número de sujetos sometidos a unas condiciones controladas, reemplazar genes o introducir fragmentos de DNA, y sin las limitaciones éticas de los estudios en humanos, han encontrado diferencias en la sensibilidad y en los efectos fisiológicos por la nicotina, relacionados con diferencias en el número de receptores de nicotina. El 70-80% de la nicotina es metabolizada por el CYP2A6, que pertenece al grupo de enzimas del citocromo P-450 (CYP), y del que se han identificado tres variantes: una normal, el CYP2A6*1, y otras dos asociadas con una menor actividad de dicho enzima. La presencia de esas variantes anormales del CYP2A6 es menos frecuente entre los fumadores y determina mayor probabilidad de éxito en el

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abandono del tabaco. Además, entre los no fumadores existe un mayor porcentaje de portadores de alelos defectuosos del gen de otro enzima del grupo CYP, el CYP2D6, lo que les condiciona una menor capacidad para transformar drogas y se les denomina metabolizadores lentos. Por el contrario, la proporción de sujetos que tienen amplificado el gen de CYP2D6, metabolizadores ultrarrapidos, es 4 veces superior entre los fumadores que en los no fumadores3. Sin embargo, otros investigadores no obtuvieron diferencias en el CYP2D6 entre fumadores y no fumadores. La activación de la vía mesolímbica interviene en la adicción al alcohol, a la cocaína, a la heroína y también a la nicotina, y en concreto a través de la secreción de dopamina en el núcleo accumbens. Se ha observado una mayor prevalencia del alelo DRD2*A1 del gen del receptor de dopamina en los fumadores que en los que nunca habían fumado, así como una relación inversa entre la presencia de este alelo defectuoso y la edad de comienzo a fumar, y con la máxima duración de la abstinencia, lo que se relaciona con la existencia de un menor número de receptores de dopamina. En esa misma línea, la presencia del alelo largo del gen del receptor de dopamina D4 (DRD4) determina un mayor riesgo de fumar y a edad más temprana que en los individuos homocigotos para el alelo corto4. El alelo 9 del gen SLC6A3, que se expresa por la proteína transportadora de dopamina en la sinapsis neuronal, se ha asociado con exceso de dopamina, y es más probable en los no fumadores, o en los que comenzaron a fumar después de los 16 años y han tenido periodos de abandono del tabaco más prolongados5. El alelo 10, por el contrario, se relacionó con circunstancias con disminución de dopamina. No obstante, los resultados más recientes contradicen la asociación anterior. Entre los enzimas que intervienen en el metabolismo de la dopamina, se ha demostrado una disminución de la monoaminooxidasa A y B en el cerebro de las personas que fuman, se ha asociado polimorfismos de los genes de dichos enzimas con el tabaquismo, y las variaciones del gen de la dopamina-β- hidroxilasa permiten predecir si una persona es un fumador importante y cuantos cigarrillos consume. Por el contrario, no se ha conseguido relacionar la conducta tabáquica y los genes de la tirosina hidroxilasa ni de la catecol-o metil-trasferasa. Pocos hallazgos relevantes hay en la actualidad sobre los receptores de nicotina. El más relevante es el posible papel protector ante la adicción a la nicotina del haplotipo CHRNA4 del gen de la subunidad alfa 4 del receptor colinérgico6. Por el contrario, no hay datos sólidos de relación

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entre polimorfismos de la subunidad α2 y el inicio o el mantenimiento del hábito tabáquico. La administración de nicotina incrementa la liberación de serotonina, que interviene en los síntomas de abstinencia y, de forma independiente, a la dopamina. El polimorfismo T102C del gen del receptor de la serotonina se asocia con el mantenimiento, pero no con el inicio del hábito tabáquico7. En la actualidad las evidencias disponibles no son definitivas ni concluyentes. La falta de evidencia de algunos estudios puede explicarse por las mezclas étnicas en la población de estudio o la falta de identificación de algunos factores que actuarían como confundidores o modificadores del verdadero riesgo genético. Los progresos en el campo de la genética, el conocimiento completo del genoma humano y los avances en la tecnología genética, han permitido progresar en la localización e identificación de los genes que predisponen a comenzar a fumar y a la dependencia a la nicotina. Los genes con mayor probabilidad para estar implicados son los genes de los receptores de dopamina, los genes trasportadores (dopamina y serotonina) y, en general, cualquiera de los genes relacionados con el metabolismo de la nicotina.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tyndale RF. Genetics of alcohol and tobacco use in humans. Ann Med 2003; 35: 94-121. 2. Sullivan PF, Kendler KS. The genetic epidemiology of smoking. Nicotine Tob Res 1999; 1 Suppl 2: S51-57. 3. Saarikoski ST, Sata F, Husgafvel-Pursiainen K, Rautalahti M, Haukka J, Impivaara O et al. CYP2D6 ultrarapid metabolizer genotype as a potential modifier of smoking behaviour. Pharmacogenetics 2000; 10: 5-10. 4. Luciano M, Zhu G, Kirk KM, Whitfield JB, Butler R, Heath AC, et al. Effects of dopamine receptor D4 variation on alcohol and tobacco use and on novelty seeking: multivariate linkage and association analysis. Am J Med Genet 2004; 124B: 113-23. 5. Ling D, Niu T, Feng Y, Xing H, Xu X. Association between polimorphism of the dopamine transporter gene and early smoking onset: an interaction risk on nicotine dependence. J Hum Genet 2004; 49: 35-9. 6. Feng Y, Niu T, Xing H, Xu X, Chen C, Peng S, et al. A common haplotype of the nicotine acetylcholine receptor alpha 4 subunit gene is associated with vulnerability to nicotine addiction in men. Am J Hum Genet 2004; 75: 112-221. 7. Do Prado-Lima PA, Chatkin JM, Taufer M, Oliveira G, Silveira E, Neto CA, et al. Polymorphism of the 5HT2A serotonin receptor gene is implicated in smoking addiction. Am J Med Genet 2004; 128B: 90-3.

Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica. J.L. Rodríguez Hermosa et al.


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ORIGINAL

Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor M.L. Infante1, C. Santoyo2, E. Calvo3, F.J. Barón4 Médico Especialista en Medicina del Trabajo y Especialista en Tabaquismo. 2Enfermera de Empresa Especialista en Tabaquismo. Servicio Médico de Empresa de El Corte Inglés de Málaga. 3Profesora Titular Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería. 4Profesor Titular Escuela Universitaria. Departamento de Medicina Preventiva. Universidad de Málaga 1

RESUMEN Objetivos: Conocer la prevalencia de tabaquismo y patrones de consumo entre los profesionales sanitarios de los Servicios Médicos de Empresa de El Corte Inglés e Hipercor en el año 2003; establecer las diferencias de consumo en función del sexo, edad y profesión; analizar la conducta respecto al consejo antitabaco; detectar las necesidades de formación en tabaquismo. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal mediante cuestionario remitido por correo electrónico a los médicos y enfermeros de toda la organización. Para la comparación de muestras se aplicó el Test de Chi Cuadrado de Pearson para tablas de contingencia de 2X2, T de Student o ANOVA, y se consideró una p < 0,05 como nivel de significación estadística. Resultados: Se remitieron 259 encuestas, y se obtuvo un índice de respuesta del 70%. El 30,2% se reconocía fumador, el 34,6% exfumador, y el 35,2% restante, no fumador. El 24,3% de los hombres fumaban frente al 38% de las mujeres. El 28% de los médicos eran fumadores, así como el 31,6% de los enfermeros. Hasta 30 años fumaba el 38,1%, de 31 a 45 años el 28%, y en los mayores de 45 años, fumaba el 27,7%. El 59,3% preguntaba sistemáticamente a sus pacientes por el hábito tabáquico (76,5% de los médicos y 49,1% de los enfermeros). El 53,3% de los sanitarios decían tener la formación suficiente en tabaquismo. Conclusiones: Mayor prevalencia de fumadores entre los enfermeros que entre los médicos; fuman en un porcentaje mayor las mujeres que los hombres; los sanitarios que más fuman son los menores de 30 años; necesidad de reforzar el consejo antitabáquico y la formación de los sanitarios. Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales Sanitarios; Servicios Médicos de Empresa.

Hipercor Business Medical Services in the year 2003. Establish the consumption differences based on gender, age and profession. Analyze behavior regarding antismoking advice. Detect training needed about smoking. Patients and methods: Cross-sectional descriptive study by questionnaire sent by e-mail to physicians and nurses of all the organization. Pearson's Chi Square Test for 2X2 contingency tables, Student's T test or ANOVA were applied for comparison of samples and p>0.05 was considered a statistically significant level. Results: A total of 259 surveys were sent and a 70% response index was obtained. A total of 30.2% admitted to being smokers, 34.6% ex-smokers, and the remaining 35.2% non-smoker. A total of 24.3% of the men smoked versus 38% of the women; 28% of the physicians as well as 31.6% of the nurses were smokers. Up to 30 years, 38.1% smoked, from 31 to 45 years 28%, and 27.7% of those over 45 years smoked. A total of 59.3% systematically asked their patients about their smoking habit (76.5% of the physicians and 49.1% of the nurses) and 53.3% of the health care workers stated they had sufficient training regarding the smoking habit. Conclusions: There is greater prevalence of smokers among nurses than physicians. Women smoke in a greater percentage then men. Health care workers who smoke most are under 30 years of age. It is necessary to reinforce anti-smoking advice and training of the health care workers. Key words: Smoking habit; Health Care Professionals; Business Medical Services.

INTRODUCCIÓN ABSTRACT Objectives: Know the prevalence of smoking and consumption patterns among health care professionals of the El Corte Inglés and Correspondencia: Dra. Mª Luisa Infante y DUE Cristina Santoyo. Servicio Médico El Corte Inglés de Málaga. Planta 6. Avda Andalucía 4 y 6. 29007 Málaga Recibido: Junio 2004. Aceptado: Septiembre 2004 [Prev Tab 2004; 6(4): 201-207]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 4, Octubre-Diciembre 2004

Actualmente, el tabaquismo origina un problema de salud pública de tal magnitud que la OMS lo ha considerado como una de las amenazas más graves para la salud mundial del actual milenio. Se considera que el tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte en los países occidentales. Según datos de la OMS, el tabaco se cobra actualmente 4 millones de vidas al año, cifra que previsiblemente irá en aumento y que será de unos 10 millones al año en el 20301.

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España es uno de los países europeos que presenta mayores tasas de consumo de tabaco en la población general. Según la ENS de 2001, el 34,4% de la población española mayor de 16 años es fumadora2. Los profesionales de la salud debemos aceptar nuestra responsabilidad en este tema, y participar activamente en todas las acciones encaminadas a erradicar esta plaga de nuestra sociedad3. El profesional sanitario tiene un papel especialmente relevante en cuanto al tabaquismo en la población general, porque pueden influir en el mismo de 4 maneras: • Sirviendo como ejemplos o modelos. • Actuando como educadores sanitarios. • Promoviendo la aplicación de la legislación sobre consumo de tabaco en los centros de trabajo. • Sensibilizando a la sociedad sobre los problemas derivados del tabaquismo4. La empresa, por sus propias características de comunidad estable, localizada en un espacio físico concreto, es un lugar idóneo para la localización de planes de prevención y tratamiento del tabaquismo. Esto se agrupa en torno a dos ejes fundamentales: restricciones para fumar en el lugar de trabajo, y programas de ayuda al fumador5. Los servicios médicos de empresa quedan así en una situación de protagonismo, que favorece su potencial preventivo en el ámbito del tabaquismo6. Para realizar este trabajo, nos hemos fijado los siguientes objetivos: conocer la tasa de prevalencia puntual del tabaquismo, así como los patrones de consumo, entre los profesionales sanitarios de los servicios médicos de empresa de toda la organización de El Corte Inglés e Hipercor en el año 2003; establecer las diferencias de consumo en función del sexo, edad y profesión (médico o enfermero); analizar la conducta de los profesionales sanitarios respecto al consejo antitabaco; detectar las necesidades de formación específica en los profesionales sanitarios sobre prevención y abordaje clínico-terapéutico del tabaquismo.

PACIENTES Y MÉTODOS Hemos llevado a cabo un estudio descriptivo de corte transversal y de valoración de campo, utilizándose ordenación de datos y la representación gráfica de éstos, sobre la prevalencia del hábito tabáquico y la actitud del personal sanitario de los servicios médicos a nivel nacional de El Corte Inglés e Hipercor ante el tabaquismo. La muestra se eligió enviando durante el mes de junio de 2003 por correo electrónico 259 encuestas a 96 médicos y 163 enfermeros, recogiéndose los datos de aquellos que

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respondieron, que representaron un total de 182 (68 médicos y 114 enfermeros). Para facilitar la cumplimentación de la encuesta, se adjuntaba una demanda de colaboración explicando el objetivo del trabajo y quien lo suscribía. Dicha encuesta se rellenó de manera voluntaria y anónima, pidiéndose únicamente como datos de filiación la edad y el sexo del encuestado. La encuesta constaba de 17 preguntas, divididas en 3 apartados. El primero era común a todos los encuestados, y los otros dos eran específicos: uno para fumadores y otro para exfumadores. Se consideró fumador a todo aquel que fumaba al menos una vez al día cualquier producto de tabaco, y exfumador a todo aquel que había dejado de fumar, sin especificar el tiempo de abstinencia. Para la comparación de muestras se aplicó el Test de Chi Cuadrado de Pearson para tablas de contingencia de 2 x 2, T de Student o ANOVA, y se consideró una p < 0,05 como nivel de significación estadística.

RESULTADOS La muestra definitiva estuvo compuesta por 182 personas, de ellas el 56,6% eran hombres y el 43,4% mujeres. La edad media fue de 41,25 años, con un rango entre 22 y 64 años. En la Tabla I observamos la distribución de la muestra. El 30,2% de los sanitarios encuestados eran fumadores, el 34,6% exfumadores y el 35,2% no fumadores, (Figura 1). En función del grupo profesional, fumaban el 28% de los médicos frente al 31,6% de los enfermeros; el porcentaje de exfumadores entre médicos fue superior que entre enfermeros (42,6% frente al 29,8%), siendo no fumadores el 29,4% de los médicos y el 38,6% de los enfermeros (Tabla II). Si establecemos las diferencias según sexo, observamos que el 24,3% de los hombres eran fumadores frente al 38% de las mujeres; el porcentaje de exfumadores entre hombres fue mayor que entre mujeres (42,7% frente al 24%) y eran no fumadores el 33% de los hombres frente al 38% de las mujeres (Figura 2). Teniendo en cuenta el grupo profesional y el sexo, la prevalencia de fumadores fue la siguiente: hombres médicos 23,9%, hombres enfermeros 24,6%, mujeres médicos 36,4% y mujeres enfermeras 38,6%. En el grupo de hasta 30 años, encontramos una mayor prevalencia de fumadores, siendo del 38,1% en el grupo de 31 a 45 años del 28%, y en los mayores de 45 años, del 27,7% (Figura 3).

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Frecuencia Hombres Mujeres

Porcentaje Hombres Mujeres

Total

Total

Médicos

46

22

68

67,6%

32,4%

100%

Enfermeros

57

57

114

50%

50%

100%

Total

103

79

182

56,6%

43,4%

100%

TABLA I. Distribución de la muestra.

Fumador 30,2%

Médicos

Enfermeros

28%

31,6%

Ex-Fumadores

42,6%

29,8%

No fumadores

29,4%

38,6%

Ex-fumador 34,6%

Fumadores

TABLA II. Prevalencia de tabaquismo por grupos profesionales.

En el grupo de individuos con edades comprendidas entre 31 y 45 años, donde fumaban el 40,5% de las mujeres frente al 15,8% de los hombres, apreciamos una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Relacionando la edad y el grupo profesional, el mayor porcentaje de fumadores lo detectamos entre los enfermeros de hasta 30 años, donde el 39,5% son fumadores, contrastando con los médicos en este mismo rango de edad, donde el 75% eran no fumadores. La edad de comienzo del hábito había sido antes de los 14 años en el 1,8%, entre 14 y 18 años en un 50,9% y a partir de los 19 años en un 47,3%. Del total de fumadores, fumaban menos de 10 cigarrillos el 23,5%, entre 10 y 20 cigarrillos el 68,7% y más de 20, el 7,8%, siendo la media de cigarrillos consumidos diariamente de 10,04. El 78,2% de los fumadores fumaban cigarrillos rubios, el 12,6% cigarrillos negros y el 5,6% puros/puritos, y el 3,6% fumaban en pipa.

Con respecto al estadio de cambio, el 51,8% de los fumadores estaban en “Fase de precontemplación”, el 35,2% en “Fase de contemplación”, y el 13% en “Fase de preparación” (Figura 4). Atendiendo al grupo de edad y sexo, eran las mujeres de hasta 30 años y los hombres mayores de 45 los que menos intención de dejar de fumar tenían, estando en “Fase de precontemplación” el 66,8% de las mujeres y el 60% de los varones en este grupo de edad. Por otra parte, ninguna mujer mayor de 45 años pensaba dejar de fumar en los próximos 30 días (Fase de preparación) (Tabla III). Entre nuestros fumadores, el 26% no habían intentado nunca dejar de fumar, el 61% había realizado entre 1 y 3 intentos serios y el 13% había intentado dejarlo en 4 o más ocasiones. Esta variable no presentó diferencias estadísticamente significativa por sexos ni profesión. Comparándolo con los exfumadores, el 34,9% consiguió dejar de fumar al primer intento, el 50,8% realizó entre 1 y 3 intentos previos y el 14,3% necesitó 4 o más intentos para conseguirlo. Las estrategias utilizadas para dejar de fumar en el colectivo de fumadores actuales fueron las siguientes: el 80% lo hicieron sin ayuda, el 12,5% utilizó TSN, el 2,5% utilizó Bupropión, el 2,5% realizó reducción progresiva y utilizaron otros métodos el 2,5%. Esta variable no mostró diferencias estadísticamente significativas por sexos ni profesión. Los motivos más frecuentes que argumentaban los fumadores para seguir fumando eran: placer, estrés y dependencia nicotínica (Tabla IV).

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No fumador 35,2%

FIGURA 1. Prevalencia de tabaquismo en los profesionales sanitarios de El Corte Inglés e Hipercor.


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%

50

50

45

42,7

38

40

38 40

33

35

47,6 38,7 33,3

30 25

43,1

38,1

24,3

24

28

30

27,7

29,2

20 20

15 10

14,3 10

5 0 Hombres Fumador

Mujeres Ex-fumador

No fumador

FIGURA 2. Prevalencia de tabaquismo según el sexo.

0 Hasta 30 años Fumador

De 31 a 45 años

Más de 45 años

Ex-fumador

No fumador

FIGURA 3. Prevalencia de tabaquismo según la edad.

Fase de preparación 13%

Fase de precontemplación 51,8%

que fuera o no fumador, siendo los no fumadores en primer lugar, con un 95,3%, los que más preguntaban por el hábito tabáquico y aconsejaban dejar de fumar, seguidos de los exfumadores con un 85,7% y, en último lugar, por los fumadores con un 78,2%. Con respecto a la pregunta: ¿tiene toda la información necesaria para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar?, el 53,3% refirieron tener toda la información, y el 46,7% no lo creía así (Figura 6).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Fase de contemplación 35,2%

FIGURA 4. Estadio de cambio en los profesionales sanitarios.

Cuando analizamos las conductas de los sanitarios frente al tabaquismo, detectamos que el 59,3% preguntaban sistemáticamente a sus pacientes por su hábito tabáquico y el 40,7% lo hacían sólo al observar síntomas relacionados con el consumo. En función del grupo profesional, el 76,5% de los médicos preguntaban sistemáticamente, frente al 49,1% de los enfermeros (Figura 5). Por otra parte, el 86,8% de los sanitario recomendaban siempre a pacientes, familiares y amigos no fumar, y el 13,2% lo hacían sólo si presentaban síntomas relacionados con el consumo. Observamos además una clara diferencia en la actitud del sanitario ante el tabaquismo en función de

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La prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios de los servicios médicos de El Corte Inglés e Hipercor, ha sido la siguiente: el 30,2% se declaró fumador, el 34,6% exfumador y el 35,2% no fumador. Estas cifras se sitúan por debajo de las recogidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el último estudio de prevalencia que se realizó entre los profesionales sanitarios del INSALUD, efectuado en 1998, que determinó que el 38,9% de los profesionales sanitarios eran fumadores, el 28,3% exfumadores, y el 32,7% no fumadores6. No obstante, las actitudes del personal sanitario de nuestra empresa en relación al consumo de tabaco no son del todo optimistas, si tenemos en cuenta la contradicción que supone su alta prevalencia de consumo, pese al conocimiento generalizado de los riesgos y el hecho demostrado en múltiples informes de que los profesionales sanitarios constituyen el colectivo social con

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Preparación

Contemplación

Precomtemplación

25% 16,6% 33,3% 6,6% 6,6% 0%

50% 16,6% 33,3% 46,7% 33,3% 50%

25% 66,8% 33,3% 46,7% 60% 50%

Hombres hasta 30 años Mujeres hasta 30 años Hombres de 31 a 45 años Mujeres de 31 a 45 años Hombres mayores de 45 años Mujeres mayores de 45 años TABLA III. Estadio de cambio según edad y sexo.

mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre el hábito de fumar en una comunidad7-9. Los datos de nuestro estudio han mostrado también que la proporción de fumadores fue superior en mujeres que en hombres (un 38% de mujeres, frente a un 24,3% de hombres). En relación al grupo profesional y sexo, eran las mujeres enfermeras las que presentaron unos índices más altos de tabaquismo. Atendiendo a los grupos de edad, vemos cómo las diferencias significativas se crean entre los hombres y las mujeres de 31 a 45 años, donde fumaban el 40,5% de las mujeres, frente al 15,8% de los hombres. Estos datos reflejan que en determinadas cohortes de edad, fumar haya pasado a ser una actividad predominantemente femenina, por lo que el tabaquismo en las mujeres es, además, un problema especialmente preocupante, por encontrarse en un momento emergente en la sociedad española10. Teniendo en cuenta los grupos de edad y profesión, destacamos que en el grupo de menores de 30 años hay una prevalencia de consumo más alta entre los enfermeros (un 39,5% frente al 25% de los médicos).

Con respecto a la edad de inicio, el 50,9% de los fumadores encuestados se iniciaron en el hábito tabáquico entre los 14 y 18 años. Como es sabido, el tabaquismo en niños y adolescentes supone un riesgo para su desarrollo, influye en la dependencia a la nicotina en edades adultas, aumenta el riesgo de muerte por enfermedades secundarias al tabaquismo y anticipa la edad en que estos riesgos puedan manifestarse. Del mismo modo, las dificultades para el abandono del hábito son mayores cuando se comienza a fumar a edades jóvenes11. No obstante, nos llama la atención que el 47,3% de los fumadores comenzaran a fumar con más de 18 años, edad en que ya han empezado su formación universitaria, y deberían conocer los efectos nocivos del tabaco. Este hecho sugiere que es necesario diseñar intervenciones de prevención, no sólo en el ámbito escolar, sino también en el periodo de formación posterior. En este sentido, las facultades de medicina y enfermería constituyen una oportunidad única para mejorar la prevalencia de tabaquismo entre los futuros profesionales, además de incrementar la sensibilización respecto a la importancia de ser “no fumador”12. En cuanto a la intención del abandono tabáquico, encontramos un alto porcentaje de mujeres en el estadio de precontemplación, fundamentalmente en el rango de menor edad. Esto es un dato importante para el futuro, y muestra que la más reciente incorporación de la mujer al consumo de tabaco hace que no se plantee dejar de fumar en el mismo grado en que lo hace el hombre, por llevar aún pocos años fumando. A la larga, esto producirá unas consecuencias para la salud en las mujeres fumadoras más graves que las actuales13. Sin embargo, en el grupo de los hombres, el porcentaje mayor de precontempladores se encuentra en los mayores de 45 años. Teniendo en cuenta que fumar es una tarea difícil y que puede minimizarse mediante ayuda terapéutica, resulta sorprendente que la mayoría de nuestros fumadores (el 80%), hayan intentado dejar de fumar sin ningún tipo de soporte far-

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Motivo

Porcentaje

Placer

31,4

Reducir estrés

21,6

Dependencia nicotínica

17,6

Combatir aburrimiento

9,8

Relaciones sociales

9,8

Control de peso Otros

2 7,8

TABLA IV. Motivos de los fumadores para seguir fumando.


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% 90

% 80 76,5

80 70 60 50

70,6

70 60

59,3 49,1 50,9 40,7

50

57

53,3 46,7 43

40

40 23,5

20

20

10

10

0

29,4

30

30

Personal sanitario

Médicos Sí

Enfermeros

0

Personal sanitario

Sólo si hay síntomas

Médicos Sí

Enfermeros

No

FIGURA 5. ¿Pregunta sistemáticamente por el hábito tabáquico a sus pacientes?

FIGURA 6. ¿Tiene toda la información necesaria para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar?

macológico-conductual, a pesar de que la evidencia científica justifica su uso en el tratamiento del tabaquismo14. Los metaanálisis realizados con los distintos estudios que analizan la eficacia del parche de nicotina y de Bupropión, sostienen que la utilización de estas terapias doblan los índices de abstinencia a largo plazo en comparación con el placebo15-17. En relación con la actitud del profesional sanitario ante el tabaquismo, hay que reseñar que tan sólo el 59,3% preguntó sistemáticamente a sus pacientes por el hábito tabáquico (el 76,5% de los médicos y el 49,1% de los enfermeros). Respecto al consejo de abandono a los pacientes, tan sólo el 86,8% aconsejaba siempre a sus pacientes dejar de fumar, haciéndolo el resto sólo si había síntomas. El simple consejo de 3-5 minutos de duración, junto a la entrega de material de apoyo, ha demostrado su eficacia con porcentajes de abstinencia que pueden llegar al 10% al año de seguimiento18, porcentajes que incluso pueden llegar a ser del 40% cuando dicha intervención se realiza de forma sistematizada y con un seguimiento del proceso de deshabituación (intervención mínima sistematizada) o un tratamiento farmacológico en función de las características y necesidades de cada fumador19. El hecho de que el profesional sanitario sea fumador le resta credibilidad cuando realiza el consejo antitabaco a sus pacientes; las intervenciones de salud sobre la comunidad, resultan mucho más eficaces si los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular constituyen un sector sensibilizado, motivado y preocupado en el control y prevención del tabaquismo20.

Los médicos y enfermeros tienen un papel de educadores en los servicios de asistencia sanitaria. Para que esta acción educadora sea efectiva, es preciso que se adquieran los conocimientos suficientes para la prevención y tratamiento del tabaquismo. A pesar de ello, como hemos podido comprobar en este estudio, tan sólo el 53,3% de nuestros sanitarios piensan que tienen la formación suficiente para tratar a los pacientes que solicitan ayuda para dejar de fumar. Para finalizar, cabe destacar que desde la perspectiva legal, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales contempla que se debe garantizar la seguridad y salud de los trabajadores, así como la vigilancia y control de la salud de los mismos21,22. Por tanto, el lugar de trabajo constituye un entorno privilegiado para hacer llegar las intervenciones preventivas a una parte importante de la población, por lo que los programas de control y tratamiento del tabaquismo desarrollados en el medio laboral pueden extender sus efectos beneficiosos al conjunto de la población.

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ORIGINAL

Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el ámbito laboral: Hospital de Monforte (Lugo) M. García de la Vega Sosa Responsable Unidad de Tabaquismo. Hospital Comarcal de Monforte (Lugo)

RESUMEN En nuestra Comunidad uno de cada tres habitantes es fumador habitual o fumador activo. Además cabe considerar que muchos de los 2/3 de ciudadanos restantes pueden considerarse fumadores pasivos o involuntarios ya que conviven o trabajan con fumadores. En el ámbito laboral, está plenamente justificada la necesidad de intervención, ya que la población afectada, tanto directa como indirectamente, es muy numerosa y, por tanto, las consecuencias sociosanitarias y económicas son de gran alcance. Métodos: Se incluyeron en nuestro estudio a todo trabajador fumador, del Área Lugo Sur, motivado para la deshabituación tabáquica y a convivientes con algún trabajador que, a petición de éste, desee abandonar el hábito, puesto que esta medida a prestar necesita apoyo familiar. El período de estudio abarcó desde 01-03-03 al 01-07-04. Resultados: El número de casos totales fue de 120. La población de pacientes estudiados presentó una edad media de 41 años (D.E:7,61); el rango abarca desde los 23 a los 63 años. La distribución según sexo fue: 83 mujeres (69% de los casos) y 37 hombres (31%). En cuanto al número de cigarrillos/día, su media fue de 24 cig/día y la media de comienzo del hábito tabáquico se sitúa en los 17 años. El 73% de los casos han intentado sin éxito dejar el hábito tabáquico al menos una vez. Con respecto a la categoría son los ATS los que fuman con más frecuencia con el 21% de los casos seguidos de los auxiliares (19,8%), celadores (9,9%) y médicos (4,9%). La marca de cigarrillos más usada es la L.M. (23,5%), Ducados (19,8%), Marlboro (7,4%)… El 85% de los fumadores toman café. En el 53% de los casos no fuman en su casa. Discusión: En nuestro estudio encontramos un porcentaje elevado de casos (63%) que NO FUMAN NADA después de iniciado el tratamiento integral del tabaquismo. Observamos, en general, la existencia de una motivación aprovechable (test de Richmond: 7-8) y una dependencia a la nicotina moderada (test de Fageström: 4-6) y fuerte dependencia psicológica entre los trabajadores fumadores. La conclusión a la que llegamos tras este estudio descriptivo es que sería necesario el desarrollo de intervenciones y programas coordinados

Correspondencia: Manuel García de la Vega Sosa. Unidad de Tabaquismo. Hospital Comarcal de Monforte (Lugo)

con la asistencia extrahospitalaria, e incrementar la actividad de deshabituación al resto de trabajadores de nuestro ámbito de actuación (Área Lugo Sur). Palabras claves: Tabaquismo; Trabajadores; Hospital.

ABSTRACT 33% people of our country are usual or active smoker. We consider too 2/3 of the rest population world have to consider smokers so they live or work with smokers. We think necessary to intervene in the job because affected population is enormous and sanitary and economics consequences have greater importance. Methods: We included in our study smokers workers of south Lugo area, motivated to lose the smoking habit and family living with workers, who at the request of them want to leave the habit. Study period was collected from the 1st of March 2003 to 1st of July 2004. Results: All cases were 120. Average age population was 41 years old (S.D: 7.62). Rank include from 23 to 63 years old. Distribution by sex were: 83 women (69% of cases) and 37 men (31%). Cigarettes average number was 24 cigarettes/day and beginning average was 17 years old. 73% of cases have to intend to leave smoking habit once at least. In relation with the professional categories, staff nurse are most smokers (21% of cases), followed by health auxiliary staff (19.8%), hospital porter staff (9.9%) and doctors staff (4.9%). Brand cigarettes more usual were L.M (23.5%), Ducados (19.8%), Marlboro (7.4%)…Otherwise, 85% of smokers usually drink coffee and 53% of cases don´t smoke in home. Conclusions: We find in our study a higher cases percent (63%) no smoking workers after beginning comprehensive treatment. We find, in general, it there’s some useful motivation (Richmond test 7-8), moderate dependence on nicotine (Faggeström test 4-6) and great psychological dependence on nicotine among smokers workers. We conclude with this descriptive study we think necessary to development interventions and coordinated programs with extra-hospital care, and increase the activity to lose the habit all rest of workers of our area (South Lugo Area). Key words: Smoking habit; Workers; Hospital.

Recibido: Agosto 2004. Aceptado: Septiembre 2004 [Prev Tab 2004; 6(4): 208-212]

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INTRODUCCIÓN Erradicar el tabaquismo de los lugares de trabajo antes de que fumar se prohíba definitivamente en el medio laboral, en 2005, es uno de los temas estrella de los últimos congresos de medicina y enfermería. ¿Por qué?, ¿qué factores han impulsado el Programa de Intervención sobre el Hábito Tabáquico en el Hospital de Monforte? Podríamos destacar sobre todo que la implantación de estos programas de deshabituación tabáquica, no sólo beneficia a los empleados fumadores que desean librarse del tabaco, sino también a las empresas que podrían ahorrar una media de mil euros por cada ex-fumador al año. Por tanto, debemos impulsar ya estos planes sin esperar a la fecha límite de 2005. El aumento del nivel de salud y bienestar de los trabajadores influye favorablemente sobre la empresa a distintos niveles como son la reducción del absentismo, la mejora del clima laboral, el aumento del rendimiento de los trabajadores y el ahorro económico por disminución de gastos asistenciales1-3. A la hora de abordar los problemas de salud es importante, aunque difícil por la subjetividad que conlleva, la priorización. Según estudios realizados existe un acuerdo unánime en que el tabaco es la primera causa de pérdida de salud de los países desarrollados y la primera causa de muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable4-6. A pesar de que la nocividad del consumo del tabaco es conocida desde hace años, no existe aún una conciencia social capaz de identificarlo como el principal factor de agresión a la salud pública tanto en fumadores como en no fumadores, por ello las medidas de prevención antitabaco deben abarcar aspectos más amplios que la simple prohibición y entre ellos, fundamentalmente, la educación de la salud. Se trata de alcanzar un proceso dinámico en el que la conciencia social y la legislación se influyan mutuamente y que el avance de ambos factores permita conseguir la colaboración de todos (fumadores y no fumadores) en la consecución de un ambiente libre de humo4-14. El hecho de que sea el Hospital de Monforte la empresa en que se va a aplicar este programa y que gran parte de sus actividades tienen una amplia difusión a la opinión pública implica que, indirectamente, el alcance de este programa puede ser mucho mayor que el previsto, como así ha sido.

Otros objetivos: 1. Disminuir la prevalencia del hábito tabáquico entre los trabajadores del Hospital de Monforte. 2. Reducir las circunstancias de especial riesgo, personal y a terceros, como consecuencia del consumo de tabaco. 3. Disminuir los gastos económicos generados por el hábito tabáquico (absentismo, bajas laborales, gastos asistenciales, etc.). 4. Dar a conocer las restricciones impuestas por la legislación vigente en materia de tabaco, informando a los propios fumadores y a los responsables del Centro de la importancia del cumplimiento de dicha normativa.

MATERIAL Y MÉTODO

Aumentar el nivel de salud de los trabajadores del Hospital de Monforte disminuyendo el consumo de tabaco y, por tanto, sus consecuencias.

Este programa trata básicamente de establecer una estrategia de intervención sobre el hábito de fumar de los trabajadores del Hospital de Monforte (HM), aprovechando la infraestructura ya existente (Servicio de Medicina Preventiva, Servicio de Psiquiatría), y de obtener la mejor relación coste/utilidad posible. Todo ello debe hacerse sin interferir, por el contrario, complementando las acciones en este campo de los demás niveles del sistema sanitario y otros y estableciendo con ellos, si se estima conveniente, las necesarias relaciones y colaboraciones. 1. Diseño del estudio: estudio descriptivo: estudio transversal que estudiarán los trabajadores del Hospital de Monforte que inician terapia integral de deshabituación tabáquica. 2. Sujetos de estudio: en nuestro estudio participarán todos los profesionales sanitarios que desarrollen su labor profesional en el Hospital Comarcal de Monforte y Centros de Salud del Área de Monforte. 3. Variables del estudio: • Variable dependiente: Análisis del nivel de implicación de los profesionales con la Unidad de Tabaquismo. • Variables independientes: edad, sexo, marca, edad inicio, número de intentos de deshabituación, puntuación test de Richmond, test de Fageström, Glover-Nilsson y síndrome de abstinencia basal, consumo de café, conviviente con fumador/a. 4. Criterios de inclusión/exclusión: • Los criterios de inclusión: lo clasificamos en cuanto: a) la población diana. Características demográficas: edad, sexo, tipo de trabajador, edad de comienzo del hábito tabáquico; b) población accesible. Características geográficas: el estudio se

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OBJETIVO PRINCIPAL


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Frecuencia 1,00 3,00 5,00 2,00 4,00 2,00 4,00 13,00 12,00 21,00 13,00 7,00 16,00 5,00 4,00 1,00 3,00 ,00 3,00 1,00 Extremes

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Tallos y hojas 2 . 3 2 . 445 2 . 67777 2 . 99 3 . 1111 3 . 33 3 . 4555 3 . 6666666667777 3 . 888888999999 4 . 000000000111111111111 4 . 2222333333333 4 . 4444555 4 . 6666666777777777 4 . 88999 5 . 0011 5 . 2 5 . 455 5 . 5 . 899 (> = 63)

Por ejemplo: frecuencia del 1% para paciente con 23 años, 3% para dos pacientes de 24 años y uno de 25 años, 5% para uno de 26 y cuatro pacientes de 27 años…). TABLA I. Distribución por edad del total de los casos.

realizará en profesionales del Área de Monforte; c) se incluirán a los profesionales que desempeñen su labor profesional en el hospital y centros de salud del Área de Monforte que deseen dejar de fumar y, a petición de éstos, a las personas que conviven con ellos y también desean abandonar el hábito, puesto que esta medida a prestar es necesario apoyo familiar; d) consentimiento informado para formar parte del estudio. • Los criterios de exclusión son aquellos pacientes en fase de precontemplación. 5. Período de estudio: el período de inclusión de pacientes abarcó desde 01-03-03 al 01-07-04. 6. Fuentes de información: recogida de la información a partir de la historia clínica del paciente (ficha de participación. Unidad de deshabituación hospitalaria). 7. Análisis de los datos: los datos se procesarán en una base de datos en formato Office’2000 y se analizarán con el paquete estadístico SPSS. Se describirán las características demográficas y geográficas. Las descripciones se realizarán a través de la media y desviación estándar (DS) para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas.

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Para comparar dos medias se empleará la t de Student si se cumplen los criterios de normalidad o la U de MannWhitney si no se cumplen. Para comparar más de dos medias se empleará el análisis de la varianza (ANOVA) si se cumplen los criterios de normalidad o el test de Kruskal-Wallis si no se cumplen. Para comparar proporciones se usará la Chi Cuadrado y el test exacto de Fisher cuando sea necesario. Se determinará el odds ratio de prevalencia (OR de prevalencia) o la razón de proporciones (RP) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y el riesgo relativo ajustado por el resto de factores de riesgo (FR) a través de un modo de análisis multivariante si procede.

RESULTADOS El número de pacientes totales fue de 120. Descripción de los casos estudiados: La población de pacientes estudiados presentó una edad media de 41 años (D.E: 7,61); el rango abarca desde los 23 a 63 años (Tabla I). La distribución según sexo fue: 83 mujeres (69% de los casos) y 37 hombres (31%). En cuanto al número de cigarrillos/día, su media fue de 24 cig/día y la media de comienzo del hábito tabáquico se sitúa en los 17 años. El 73% de los casos han intentado sin éxito dejar el hábito tabáquico al menos una vez. Con respecto a la categoría son los ATS los que fuman con más frecuencia con el 21% de los casos seguidos de los auxiliares (19,8%), celadores (9,9%) y médicos (4,9%). (El 44,4% restantes pertenecen a otras categorías como mantenimiento, cocina, técnicos del 061, personal de limpieza, seguridad, etc., o a su familiares) (Figura 1). La marca de cigarrillos más usada es la LM, con un 23,5%, Ducados (19,8%), Marlboro (7,4%), BN (6,2%), Camel (3,7%), Winstons (2,5%)… Por sexo la mujer fuma con más frecuencia LM seguido del Camel, BN y Winstons, por este orden de frecuencia. El 85% de los fumadores toman café (dependencia psicológica en la relación café/tabaco). En el 53% de los casos no fuman en su casa lo que facilita, en parte, su deshabituación tabáquica. En la primera consulta se solicita que cumplimenten 4 tests (1. Test de motivación (Richmond), 2. Test de dependencia (Fageström), 3. Test de comportamiento (GloverNillsson) y 4. Test de Abstinencia (Basal). Observamos cómo los pacientes que acuden a la consulta de deshabituación tabáquica presentan: 1. Una motivación aprovechable (test de Richmond: 7-8).

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Otros 44%

Enfermero/a 21%

Nº de personas que NO fumó NADA desde que iniciaron el programa

76

Nº de personas en FASE DE RECAÍDA

23

Nº de personas que NO iniciaron el programa (ABANDONO DEL PROGRAMA)

21

TOTAL AÑO 2003-2004

120

TABLA II. Resultado del programa de deshabituación.

La implantación de programas de deshabituación tabáquica, no sólo beneficia a los empleados fumadores que desean librarse del tabaco, sino también al resto de ciudadanos. A partir de enero del 2004 extendimos el programa de deshabituación al resto de la población del Área Sanitaria de Monforte. Una vez comenzado el proceso de atención a estos fumadores, suponíamos que se iría creando un ambiente más favorable a cualquier otra medida de intervención, ya que podría ocurrir un efecto multiplicador, y así surgiría la demanda desde dentro hacia fuera, es decir, no tratando de im-

poner medidas sino actuando por la necesidad expresada por un colectivo cada vez más importante de trabajadores. Se considera muy importante el control intensivo para prevenir recaídas. Se efectúan visitas de seguimiento, a los 3 días después de abandonar el paciente el tabaco, después semanalmente al principio, y se van espaciando según necesidades individuales de cada paciente. Es conveniente mantener el contacto durante el primer año posterior a la abstinencia, aunque generalmente a partir de los tres meses de la misma las revisiones son menos frecuentes, en ocasiones basta con el contacto telefónico. En estas visitas se controla el tratamiento, los síntomas derivados de la abstinencia, los posibles efectos secundarios derivados del tratamiento, se refuerza la motivación insistiendo en la mejora experimentada, etc. Asimismo se realizan reuniones grupales para reforzamiento de la terapia individual. En nuestro estudio encontramos un porcentaje bastante elevado de casos (63%) que NO FUMAN NADA. Con estos datos mejoramos los resultados de otros centros públicos y privados de deshabituación tabáquica que consiguen entre 30 y 45% de resultados positivos. Observamos, en general, la existencia de una motivación aprovechable (test de Richmond:7-8) y una dependencia a la nicotina moderada (test de Fageström: 4-6) y fuerte dependencia psicológica entre los trabajadores fumadores de nuestro centro. El hecho de que la mujer obtenga en el test de dependencia nicotínica (test de Fageström) una puntuación 1 o 2 puntos por debajo de la de los hombres se puede deber a que normalmente es ella quien se levanta, hace el desayuno, prepara a los niños y retrasan aún más ese primer cigarrillo de la mañana (falseando el test de dependencia o test de Fageström). En la primera consulta se solicita que cumplimenten 4 tests (1. Test de motivación (Richmond), 2. Test de dependencia (Fagestrom), 3. Test de comportamiento (GloverNillsson) y 4. Test de Abstinencia (Basal). En resumen, se podría afirmar que los pacientes que acuden a la consulta de deshabituación tabáquica están, por lo general, bastan-

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Auxiliares clínica 20% Médicos 5%

Celadores 10%

FIGURA 1. Distribución por categorías de los pacientes.

2. Dependencia nicotínica moderada (test de Fageström: 4-6). 3. Fuerte dependencia psicológica. 4. El test de Glover-Nilsson y del síndrome de abstinencia basal nos dan una idea aproximada del comportamiento. A 16 meses de iniciado el programa de deshabituación tabáquica en el Hospital de Monforte hemos obtenido los siguientes resultados (Tabla II). Esto supone que el 63% de los pacientes que iniciaron el programa de deshabituación tabáquica NO FUMA NADA al concluir 16 meses de iniciado éste. Para su validadación se realizó una determinación de CO en aire espirado. Observamos 23 pacientes en fase de recaída y 21 pacientes que no iniciaron el Programa (la mayoría por venir obligado por terceras personas).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES


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te motivadas y la dependencia predominante es la psicológica (en vez de la dependencia física). El hecho de haber iniciado el plan de deshabituación en el ámbito laboral del HM supone gran refuerzo psicológico para ellos. Hemos organizado terapias de grupo con gran aceptación por parte de los pacientes. Un factor que preocupa más, sobre todo a las mujeres, a la hora de abandonar el hábito tabáquico es el aumento de peso. Aquí también encontramos diferencias de género porque el aumento de peso en 3 ó 4 kilos en hombres supone un agujero más en su cinturón. Mientras que en la mujer, por la distribución de su grasa corporal (distinta a la del hombre), supone una talla más de pantalón (motivo de fase de recaída). La conclusión a la que llegamos tras este estudio descriptivo es que sería necesario el desarrollo de intervenciones y programas coordinados con la asistencia extrahospitalaria (Atención Primaria), e incrementar la actividad de deshabituación al resto de ciudadanos de nuestro ámbito de actuación (Área Lugo Sur).

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REVISIÓN

Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa1, S. Solano Reina2, C.A. Jiménez Ruiz3, J.L. Álvarez-Sala Walther1 Servicio de Neumología. Hospital General Básico de la Defensa. Valencia. 1Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañon. Madrid. 3Instituto de Salud Pública. Madrid

INTRODUCCIÓN Actualmente se han identificado en España a las enfermedades respiratorias como una línea prioritaria de investigación en salud en el próximo quinquenio. En un trabajo reciente, muy exhaustivo, en el que se realiza un informe sobre la producción científica española y en el que se analizan 70 diferentes disciplinas de la ciencia agrupadas a su vez en tres subámbitos de clasificación general (Medicina Clínica, Ciencias de la Vida, y Ciencias Sociales, Enfermería y Psicología), se observa el gran auge experimentado por el sistema respiratorio, incremento que no sólo ha sido importante en volumen de producción científica, sino también por la repercusión de los trabajos realizados y publicados1. En España, según la Encuesta Nacional de Salud de 20032, de la que sólo disponemos de datos provisionales, fuman alrededor de 12 millones de personas, lo que supone una prevalencia, en mayores de 15 años, del 31% (39% los hombres y el 23,4% las mujeres). El porcentaje mayor de fumadores se presenta a diferentes edades según los separemos por sexos; 35 a 44 años para los hombres y 16 a 24 años para las mujeres. Estos datos, aunque indican una tendencia descendente en el tiempo, suponen todavía unas tasas de consumo elevadas y preocupantes desde el punto de vista de la salud pública. La importancia actual de las enfermedades respiratorias queda fuera de toda duda. Datos recientes sobre la fre-

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7ºE. 28007 Madrid Recibido: Octubre 2004. Aceptado: Noviembre 2004 [Prev Tab 2004; 6(4): 213-223]

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cuencia, la morbi-mortalidad y la repercusión socio-económica de estas enfermedades dan idea de su trascendencia y sitúan la magnitud del problema. En un estudio reciente, realizado en nuestro país, se observó que un 9% de los mayores de 45 años presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ascendiendo dicho porcentaje al 20% en los mayores de 65 años3. Si analizamos datos de morbilidad, debidos a las enfermedades respiratorias, podemos observar, en cuanto a los enfermos dados de alta según su diagnóstico definitivo y la edad en el año 2001, que fueron un total de 410.311 altas, teniendo en cuenta que este dato podría estar infravalorado ya que algunas enfermedades podrían haber sido clasificadas en otros epígrafes como enfermedades infecciosas, tumores malignos, etc. Dicha cifra, en el conjunto total de altas, y tomada unitariamente, ocupa el tercer lugar en enfermos dados de alta4. Otro dato demostrativo de la importancia y de los recursos que consumen estas enfermedades respiratorias es que causaron un total de 3.097.960 millones de estancias, según el diagnóstico definitivo y la edad de los enfermos dados de alta en el año 20014. En cuanto a la mortalidad, los fallecidos en España por las enfermedades del aparato respiratorio, según los capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE – 10, por sexo y edad en el año 2001), suponen la tercera causa de mortalidad (22.396 en hombres y 14.966 en las mujeres) detrás de las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores en general4. Si desglosamos aún más por defunciones según las causas de muerte más significativas en 2001, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores supusieron un total de 15.220 fallecimientos5. Hay que destacar que con respecto a los datos del año 2000 las enfermedades crónicas de las vías respiratorias

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inferiores cayeron un 8,9%6, sin conocer en la actualidad si esto significa un cambio de tendencia o sólo es un dato aislado ya que se especula con que se espera un aumento de la prevalencia de las mismas en el futuro, sobre todo en las mujeres. La relación etiológica de la EPOC con el tabaquismo está fuera de toda duda, existiendo evidencias epidemiológicas, morfológicas y genéticas que están disponibles y han sido motivo de revisión en varios trabajos previos7-10. El tabaquismo es la causa de más del 80% de los casos de EPOC y, esto es así ya que el tabaquismo, como ya hemos comentado más arriba, continúa siendo un gran problema de salud pública en el mundo y, por descontado, en España. Aunque existen numerosas guías y recomendaciones sobre el tratamiento del tabaquismo11-13, en ellas es escasa la información sobre la acción terapéutica específica a desarrollar para ayudar a los enfermos de EPOC a dejar de fumar. También son escasos los trabajos originales publicados que de modo concreto investiguen y profundicen sobre este tema14. El objetivo de este trabajo es revisar aquello que hasta ahora se ha publicado sobre el tema, intentando de esta manera conocer mejor y más profundamente el tratamiento global de la EPOC.

GUÍAS GENERALES DE MANEJO DE LA EPOC. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Si revisamos las últimas guías o normativas terapéuticas de manejo de la EPOC, tanto nacionales como internacionales, podemos observar que lo dedicado al tratamiento del tabaquismo es escaso, aunque hay que decir que en las últimas se le presta una mayor atención. En la normativa GOLD15 y, dentro del epígrafe “Componente 2: reducción de los factores de riesgo”, se reclama la importancia de evitar la exposición al humo del tabaco en el ambiente como factor preventivo del desarrollo y la progresión de la enfermedad. Insisten en que dejar de fumar es, en la mayoría de las personas, la razón más eficaz y coste efectiva para evitar el desarrollo y la progresión de la EPOC (Evidencia A). Apuntan que el consejo médico es eficaz y debe ser ofrecido en consultas a todo fumador (Evidencia A) y que la terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con los tratamientos farmacológicos disponibles, debe ser empleada, en ausencia de contraindicaciones, en todo fumador dispuesto a dejar el consumo (Evidencia A). La normativa repasa de una forma general los aspectos incluidos en los programas de prevención, así como aquellas intervenciones terapéuticas que, de una manera científica, han demostrado

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ser efectivas y útiles en el tratamiento del tabaquismo. Se indica la necesidad de utilizarlas tanto en los fumadores con mayores posibilidades de desarrollar EPOC como en aquellos que ya padecen la enfermedad. La normativa no comenta, en sus recomendaciones, nada que sea específico para el tratamiento del tabaquismo en la EPOC. En la reciente normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la EPOC16, aunque se reconoce que la supresión del consumo de tabaco constituye la intervención preventiva y terapéutica más importante en el paciente ya diagnosticado y que, además, es la principal medida preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad, no se aporta nada específico en cuanto al tratamiento del tabaquismo en la EPOC. Quizá debido a una mayor sensibilización sobre este tema en la guía14, editada este año 2004, de la NICE, se hace un profundo repaso de aquello publicado hasta la actualidad y que, de una manera específica, trata sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC, rechazando aquellos trabajos que no son específicos sobre el tema o bien que sacan conclusiones con muestras escasas. Se reconoce que ayudar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar es la intervención preventiva más importante, ya que enlentece el declive de la función pulmonar, lo que claramente les beneficia evitando su progresión para aumentar la supervivencia. Se concluye que el dejar de fumar en la EPOC aporta un beneficio claro pues el declive del FEV1 es menor que en aquellos que no dejan el consumo, así como es evidente que se produce una disminución de los síntomas de la enfermedad. Sobre las terapias disponibles en el tratamiento del tabaquismo en la EPOC se insiste en la utilidad del bupropión comparado con placebo y, no se ha observado, en cuanto a la terapia sustitutiva de nicotina, que un determinado dispositivo de liberación sea mejor que otro. Se recomienda, por lo tanto, en el tratamiento del tabaquismo en la EPOC, salvo contraindicación, tanto el bupropión como la terapia sustitutiva combinados con un adecuado programa conductual. Asimismo, si ya se realizó un intento previo con dichas terapias y no fue exitoso no se debería probar de nuevo antes de seis meses a no ser que algo externo hubiera interferido en cuyo caso se intentaría pronto nuevamente. En los últimos meses se ha elaborado, en la reciente Conferencia Internacional de la American Thoracic Society (ATS) en Orlando (2004, EE.UU.), la nueva guía sobre manejo de la EPOC denominada Standards for the diagnosis and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease, desarrollada conjuntamente por la ATS y la European Respiratory Society (ERS) (por ahora sólo disponible en Internet)17. La intención de ambas sociedades es

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poner al día sus normativas del año 1995 reconociendo la existencia de la guía GOLD, pero queriendo añadirle unas especificaciones más claras sobre oxígenoterapia, rehabilitación pulmonar, ventilación no invasiva, cirugía, viajes en avión, sueño y algunos datos sobre pacientes terminales. Asimismo, enfatiza sobre la importancia de la cesación tabáquica. La guía realiza una exhaustiva revisión del tratamiento del tabaquismo en general, basada en una amplia bibliografía, y específicamente en la EPOC comenta que el fumador aumenta la rapidez del declive de la función pulmonar aunque reconoce que existe cierta variabilidad individual debida a la interacción de factores ambientales y genéticos. Aunque no más allá de un 20% de los fumadores desarrollarán EPOC, éste dato infravalora el efecto del tabaco pues, la mayoría de los fumadores perderán función pulmonar siendo éste un valor predictivo de aumento de la mortalidad. Dejar de fumar retrasa la progresión descendente de la función pulmonar reduciendo los síntomas en cualquier momento en el que se produzca el diagnóstico. También se insiste, y en cuanto al tabaquismo pasivo, que los niños nacidos de madres fumadoras tienen un menor peso al nacer y estos tienen un riesgo añadido de desarrollar EPOC de adultos, asimismo la exposición pasiva al humo del tabaco compromete el crecimiento del pulmón, empeorando de esta forma la función pulmonar en la madurez. La guía de la ATS / ERS17 repasa de una forma general lo que hasta ahora ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del tabaquismo, aportando algunos datos específicos sobre el fumador en la EPOC. En este sentido insiste en que la intervención en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser intensa, que en aquellos pacientes que no están preparados para realizar un serio intento de abandono se debe enfatizar, sin confrontación, en el riesgo que continuar fumando supone, y se les podría ofrecer reducir el daño.

al.20 en donde se analizaba, de una forma exhaustiva, la eficacia clínica y los efectos adversos de los tratamientos disponibles para ayudar a dejar de fumar así como su coste eficacia, se concluye que la utilización de terapia sustitutiva con nicotina en pacientes con EPOC es, al menos, igual de efectiva en este subgrupo que en la población general de fumadores. Se añade, de una forma explícita, al analizar los datos sobre tratamiento del tabaquismo con bupropión, que existe evidencia de que éste es al menos tan eficaz en el paciente con EPOC como en el fumador sin patología caracterizada, si bien es cierto que dicha aseveración se basa en los datos de un solo trabajo previo. En la recientemente publicada normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo21, se recomienda explícitamente que no existe inconveniente en la utilización de bupropión y terapia sustitutiva con nicotina en pacientes con EPOC. Asimismo, se insiste en que si se utiliza terapia sustitutiva ésta deberá ser utilizada a dosis altas pues aumenta la tasa de éxitos y se deja indicado que quizá pudiera ser más eficaz la utilización de bupropión en estos pacientes.

REVISIONES RECIENTES SOBRE EL TEMA

En las mejores guías generales de tratamiento del tabaquismo disponibles hasta la fecha tampoco existen datos específicos para ayudar al paciente con EPOC a dejar de fumar, aunque parece que tímidamente se van incluyendo en los últimos años. En la más completa normativa publicada hasta la fecha, Fiore et al.11 no especifican sobre la intervención a desarrollar en pacientes con EPOC, incluso, en dos artículos posteriores de este mismo grupo de trabajo, tampoco se detalla nada sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC18,19. En el trabajo de Woolacott et

En los últimos años, además de las normativas o guías de consenso sobre el tratamiento de la EPOC, existen numerosas revisiones sobre el tema, que intentan aclarar el futuro del tratamiento de esta patología crónica. En la revisión de Calverley22, publicada en 2001, se repasa de una forma general la importancia del tratamiento del tabaquismo en la EPOC. Indican el papel crucial que en el futuro tendrá el bupropión y que existen datos que indican que el empleo de terapia sustitutiva a altas dosis podría ser más efectivo en estos pacientes. Peter Barnes, en dos artículos consecutivos publicados en el año 200123,24, insiste en la importancia de ayudar a los enfermos con EPOC a dejar de fumar, resaltando que los tratamientos disponibles para ello consiguen los mismos resultados en pacientes con EPOC que en la población general. El mismo autor25, en una sucinta revisión publicada en 2003, solicita de nuevo la atención sobre la importancia de dejar de fumar en los pacientes con EPOC, pues es la única intervención que reduce el declive de la función pulmonar. Asegura que la cesación tabáquica “de forma abrupta” es más eficaz que la efectuada poco a poco y siempre que sea realizada en el marco de una intervención intensiva. Otras revisiones publicadas en el año 2003 no aportan nada novedoso al tratamiento de tabaquismo en la EPOC, limitándose a repasar lo ya conocido previamente e insistiendo en que la eficacia conocida de los tratamientos para

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ayudar a dejar de fumar a la población general no es diferente a la utilizada en los fumadores con EPOC26-28. Asimismo se reconoce que las dos únicas intervenciones que reducen la mortalidad en estos pacientes son la oxigenoterapia y la cesación tabáquica. Donnelly et al.29, en una revisión exhaustiva publicada en el 2003, añaden al tratamiento antitabaco la posibilidad de utilizar la vacuna antinicotina. Sutherland et al.30, en un trabajo de revisión publicado este mismo año 2004, reclaman la importancia de que estos pacientes dejen de fumar, pero añaden lo difícil que esto resulta, persistiendo el 22% abstinentes a los cinco años tras un tratamiento combinado de terapia sustitutiva con nicotina, tratamiento conductual y un seguimiento frecuente de los pacientes. Resulta interesante el trabajo de Sin et al.31 en el que los autores realizan una revisión sistemática del impacto de los tratamientos disponibles para la EPOC y los comparan entre ellos, con placebo y con el tratamiento habitual. Para ello, realizaron una búsqueda en Medline y en la base de datos Cochrane de todos los trabajos, con un diseño controlado y aleatorizado y con un seguimiento de al menos tres meses desde 1980 a 2002. Entre otros resultados, los autores encuentran que la cesación tabáquica es la única terapia que reduce el declive del FEV1 pero que, aun habiendo dejado de fumar, existe una persistencia de síntomas respiratorios por lo que estos pacientes precisarán de otros tratamientos. Añaden que dejar de fumar es la única medida que reduce la mortalidad global en un 27%, pero reconocen la dificultad para lograrlo y, sobre todo, para mantenerse abstinentes. En el trabajo de Wagena et al.32, en el que realizan una profunda revisión de los beneficios y riesgos de los tratamientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar en la EPOC, encuentran que los chicles de nicotina son una terapia útil en fumadores con EPOC, sosteniendo la posibilidad de que además una terapia combinada con sustitutivos de nicotina más terapia conductual mejoraría los resultados de abstinencia. Estos resultados serían mejores si la intervención la lleva a cabo un médico, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas, si la conformación del tratamiento utiliza varios formatos terapéuticos a la vez (terapia individual combinada con terapia de grupo) y, si la terapia conductual está enfocada más a la prevención de las recaídas y al manejo del estrés. Otro aspecto interesante es que probablemente los resultados sean mejores en cuanto a tasa de abstinencia utilizando chicles de 4 mg en vez de 2 mg. Sólo existen dos trabajos en los que se valore el spray nasal de nicotina en pacientes con EPOC, por lo que no es posible conocer por el momento si es más eficaz que la no intervención , que el placebo o que otras terapias32, por lo que se precisan más estudios en el futuro. El bupropión,

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como tratamiento para dejar de fumar en la EPOC, resulta eficaz en aquellos pacientes que presentan un grado leve o moderado de su enfermedad; sin embargo, cuando se evalúa su eficacia después de 12 meses comparándolo con placebo ésta no se mantiene32, es más, las tasas de abstinencia continua, en el seguimiento, descienden más con bupropión que con el placebo. En este punto los autores resaltan el trabajo de Tashkin et al.33, que luego comentaremos más ampliamente, y en el que se concluye que las tasas de éxito, empleando bupropión en pacientes con EPOC, son bajas. Un aspecto interesante, comentado en la revisión de Wagena et al.32, es el hecho de la posibilidad de que ciertos síntomas sean exacerbados por el tratamiento para ayudar a dejar de fumar. Si esto fuera así, se haría necesario claramente diferenciar los tratamientos de deshabituación diferenciándolos por patologías. Según la hipótesis de García Río et al.34, el bupropión podría deprimir (los agonistas dopaminérgicos deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia por una inhibición mediada por dopamina en los quimiorreceptores del cuerpo de la carótida) la quimiosensibilidad periférica a la hipoxia, a la hipercapnia o a ambas, por lo que quizá esto podría ser un efecto dañino añadido en pacientes con esta alteración y con EPOC. Pero, según Tashkin et al.35, este efecto no sería crucial en pacientes con una EPOC leve o moderado pero sí en los que presentan una forma grave de la enfermedad. Wagena et al.32 concluyen que, si ya en la población general que quiere dejar de fumar, las recaídas están entre el 70 y el 80% en el primer año, en la población con EPOC son sustancialmente mayores. Por ello insisten en que habría que individualizar más el tratamiento de las terapias de cesación tabáquica, en base quizá a la presencia de una depresión o de síntomas depresivos, según el nivel de dependencia o al tipo o intensidad de la afectación respiratoria. Sería imprescindible para conseguir mejores tasas de éxito conocer cuáles serían las características de esos pacientes que tienen una alta motivación para dejar el consumo. Algunas particularidades especiales diferencian al fumador con EPOC del fumador sin patologías conocidas y, tiene que ver con la propia fisiopatología de la enfermedad respiratoria; el patrón respiratorio difiere en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, éstos inhalan con mayor profundidad y rapidez, lo que podría favorecer la deposición de partículas externas32. Por otra parte, la espiración se alarga al aumentar la severidad de la obstrucción, por lo que el vaciado pulmonar es incompleto durante la respiración en volumen corriente, lo que altera el punto de equilibrio natural, produciéndose una hiperinsuflación con incremento de la capacidad residual funcional que, conjuntamente con otras alteraciones dinámicas pulmonares, acabará irremediable-

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mente en un atrapamiento aéreo o hiperinflación. Todo lo anterior favorece la deposición de partículas del humo del tabaco en la vía aérea, lo que acelera el descenso de la limitación al flujo aéreo32,36. Por otro lado, existen evidencias de que los pacientes fumadores con EPOC presentan una mayor dependencia por la nicotina. Jiménez Ruiz et al.37 encuentran, en un trabajo incluido en el estudio IBERPOC, que el 30% de los fumadores con EPOC tienen una puntuación en el test de Fagerström igual o superior a 7, comparándolo con el 10% de los fumadores sin obstrucción al flujo aéreo. Los mismos autores resumen38 previamente las características como fumadores de los pacientes con EPOC indicando que variables como la edad, el sexo, el nivel educacional y la cantidad de cigarrillos consumidos al día se mostraron asociadas al desarrollo de la enfermedad obstructiva (más frecuente en varones con bajo nivel educativo, mayores de 46 años y fumadores de 30 paquetes/año). Se detectó que los fumadores con un mayor grado de dependencia (medido con el test de Fagerström) y aquellos que tenían los más altos niveles de monóxido de carbono en aire exhalado fueron en los que más EPOC se descubrió. Asimismo se observó que, casi un 50% de los pacientes con EPOC, estaban en fase de precontemplación y el 35% de ellos nunca habían realizado un serio intento para dejar el consumo. Otras características de los fumadores con EPOC tienen que ver con el hecho de que la posibilidad de tener éxito a la hora de dejar el consumo está disminuida por la presencia de una depresión mayor o simplemente por la presencia de sintomatología depresiva. En efecto, los pacientes con EPOC se caracterizan por presentar una mayor frecuencia de desórdenes psiquiátricos39,40, entre los que se incluyen las depresiones, ya que la adicción a la nicotina se acompaña de estas comorbilidades lo que dificulta la abstinencia tabáquica41-43. Por el contrario, los pacientes con EPOC que presentan sintomatología respiratoria crónica (tos, expectoración, disnea…) tienen aumentada la motivación para dejar de fumar sobre todo si perciben los síntomas como debidos al consumo de tabaco, teniendo hasta ocho veces más de posibilidades de dejar el consumo si piensan que su salud mejorará al dejarlo44. En el artículo de revisión de Marlow et al.45 sobre cesación tabáquica, se apunta un aspecto distinto en el tratamiento del tabaquismo. Los autores indican la importancia, por parte de los médicos, de una actitud favorable a la abstinencia y de disponer de la oportunidad de motivar a los pacientes para que dejen de fumar, resaltando el papel de los neumólogos en este sentido ya que ayudar a dejar de fumar forma parte de su trabajo y tienen el conocimiento necesario para ello, resultando ser unos candidatos atractivos para administrar terapia de deshabituación tabáquica.

Ya se ha comentado más arriba, pues estaba incluido en algunas de las revisiones que hemos repasado, la importancia del trabajo de Anthonisen et al.46 en el que se pretendió determinar si el incluir un programa de cesación tabáquica y la utilización de un broncodilatador mejoraban los niveles del FEV1. Para ello utilizaron un diseño aleatorizado en el que los pacientes eran incluidos en tres grupos: 1. Intervención antitabaco más broncodilatador 2. Intervención antitabaco más placebo 3. No intervención El estudio incluyó a más de 5.500 participantes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 35 y los 60 años y que por espirometría estuvieran diagnosticados de una EPOC en estadios iniciales. La intervención para ayudar a dejar de fumar fue intensa y en el programa se incluía tratamiento conductual de modificación de conductas y el empleo de chicles de nicotina con un seguimiento de 5 años. Entre otras conclusiones los autores destacan que con un programa agresivo de intervención para ayudar a dejar de fumar en pacientes de mediana edad y con EPOC en estadios iniciales se reduce significativamente el descenso del FEV1, pero el mantenimiento de la abstinencia es escaso pues únicamente persisten sin fumar el 22% a los 5 años. Para completar el estudio anterior, Murray et al.47 analizaron las consecuencias cardiovasculares y los efectos asociados con el uso de chicles de nicotina de 2 mg, concluyendo que su utilización es segura para evitar el desarrollo de EPOC, al no encontrar efectos adversos serios y recomendando el que el terapeuta explique las normas de uso del chicle, monitorizando sus consecuencias para minimizar, de esta manera, sus efectos secundarios y mejorar así su eficacia. Monninkhof et al.48, en un trabajo en el que evaluaron la eficacia de un programa de cesación tabáquica en pacientes con EPOC tras un contacto mínimo, empleando un manual de autoayuda así como el uso de terapia farmacológica, con sustitutivos de nicotina y bupropión, y con un diseño pre-post-test, encontraron que la eficacia de la intervención no es diferente y es comparable a la observada en pacientes fumadores “sanos”, por lo que apuntan que en los pacientes con EPOC ésta debe ser más intensa. Gorecka et al.49, en un estudio prospectivo, cuyo objetivo fue analizar si el diagnóstico de la limitación al flujo aéreo (LA) mediante espirometría, combinado con consejo médico, en fumadores de mediana edad, influía en las tasas de abstinencia al año y mostraba algún predictor de éxito de la cesación. Los autores encontraron que, del total de fumadores, 52 (9,3%) estaban abstinentes al año y otros 45

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(8,1%) estuvieron sin fumar por algún tiempo, de ellos 30 (10,1%, y 26 durante algún tiempo) pertenecían al grupo con limitación al flujo aéreo y 22 (8,4%, 19 durante algún tiempo) al grupo con espirometría normal. Estas diferencias no fueron significativas, pero, en cambio, sí lo fueron algunos datos entre un grupo y el otro. Se observó que los que tenían LA presentaban un consumo mayor de cigarrillos al día, llevaban fumando durante más tiempo y tenían diferencias en la función pulmonar. Tenían más propensión para dejar de fumar los que tenían más edad, los que habían comenzado a fumar más tarde, los que tenían menos exposición acumulada al tabaco y los que tenían una función pulmonar mejor. Estos autores también encontraron diferencias entre sexos en cuanto a la función pulmonar y al consumo de cigarrillos . Fueron predictores de éxito para la cesación una mayor edad, una menor exposición al tabaco en el tiempo (menos paquetes año, menos cigarrillos fumados por día y haber comenzado a fumar más tarde) y un menor descenso del FEV1. Otro dato hallado fue que las mayores tasas de éxito se produjeron en los pacientes con una EPOC moderada. Con todo lo anterior concluyen que el diagnóstico de una LA y, probablemente, la presencia de síntomas respiratorios sean motivos para que pacientes con EPOC moderada-severa realicen un serio intento de dejar de fumar. Incidiendo es este tema, Jaén Díaz et al.50, en un estudio descriptivo transversal y cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de EPOC en fumadores y no fumadores mayores de 40 años, describiendo sus factores asociados, encuentran que ser varón, tener una edad mayor de 50 años y el índice tabáquico están asociados al desarrollo de EPOC. Otro aspecto relacionado con lo anterior es conocer si aquellos pacientes diagnosticados de alguna enfermedad, en este caso EPOC, por el simple hecho de tenerla reciben más apoyo y servicios para ayudarles a dejarlo y si, en ese caso, las tasas de abstinencia son mayores. Sherman et al.51, en un estudio con una muestra amplia de fumadores, encuentran que los que están diagnosticados de EPOC reconocen que han recibido consejo médico para que dejen de fumar en muchas ocasiones, y que incluso se les ha prescrito tratamiento farmacológico para dejar el consumo o se les ha enviado a clínicas de deshabituación especializadas. De todas maneras, las tasas de abstinencia son similares en esos pacientes fumadores con EPOC que sin él. Los autores apuntan a que probablemente lo anterior sea porque el acercamiento se haga a los que no desean dejar el consumo y por lo tanto insisten en que son necesarios trabajos que incluyan a este tipo de pacientes. Gorecka et al.52, en un artículo que completaba al anterior49 y, en el que los 163 fumadores con limitación al flu-

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jo aéreo restantes del trabajo previo (es decir, restados los 30 que dejaron de fumar con el consejo médico dado) eran invitados a acudir a una clínica de deshabituación tabáquica. Los 70 que al final acudieron a dicha clínica eran aleatorizados a tratamiento bien con parches de nicotina (n:38), o bien con bupropión (n:32) y con un seguimiento ciertamente limitado de visitas; segunda semana, al final del tratamiento farmacológico, a los seis meses y se les realizaba una llamada telefónica al año. El 18,5% (13/70, 8 del tratamiento con parches y 5 con bupropión) dejaron de fumar al año lo cual, sumado al grupo de los que sólo recibieron consejo médico, añade un 4,5% a la abstinencia total. Claramente el resultado es pobre y probablemente en parte se deba a que el seguimiento no es en absoluto intenso, sin contar con el escaso número de la muestra final, lo que nos confirma, aún más si cabe, en la necesidad de que en los fumadores con EPOC la intervención debe ser intensa. Otro aspecto interesante es dónde deberíamos colocar, en los pacientes con EPOC, el punto de corte al medir el monóxido de carbono (CO) en aire exhalado, para considerarlos fumadores o no fumadores. En parte, la pregunta anterior quedaría contestada en el artículo de Sato et al.53, en el que pretendían conocer cuál es el punto de corte óptimo de CO en aire exhalado en fumadores y no fumadores con asma y con EPOC. Entre otros resultados encontraron que la media de CO en aire exhalado en ex – fumadores y fumadores con EPOC fue de 7,7 ± 4,3 ppm y 13,5 ± 6,5 ppm, respectivamente. Los autores concluyen que 11 ppm sería el nivel de punto de corte ideal del CO en aire espirado entre fumadores y no fumadores con EPOC. Como ya hemos comentado más arriba14, en los últimos años han aparecido, en la literatura científica, una serie de trabajos que intentan profundizar en el tratamiento específico del tabaquismo en la EPOC. Recientemente Van de Meer et al.54 realizaron un meta-análisis con el objetivo de determinar la efectividad de las diferentes intervenciones para ayudar a dejar de fumar en los pacientes con EPOC. Los objetivos específicos fueron comparar diferentes intervenciones: 1. La intervención psicosocial vs no intervención 2. Comparación entre diferentes tipos de intervención psicosocial 3. Intervención psicosocial y farmacológica vs no intervención 4. Comparación entre las diferentes combinaciones de intervenciones psicosociales y farmacológicas Para ello, realizaron una búsqueda de trabajos, en las principales bases de datos internacionales, que tuvieran un diseño aleatorizado y controlado y en las que estuviera confirmado el diagnóstico de EPOC. Los criterios de selección

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fueron muy estrictos, identificando en total 380 trabajos relacionados pero sólo cinco de ellos cumplían los criterios establecidos (Pederson et al.55, Anthonisen et al.46, Crowley et al.56, Brandt et al.57 y Tashkin et al.33). Al analizar los resultados no se encontraron estudios que compararan la intervención psicosocial con la no intervención. Se localizaron dos trabajos que compararan diferentes intervenciones psicosociales55,57. En uno de ellos57, se confrontaban dos grupos: el grupo experimental, que incluía como intervención el consejo individual más la autoayuda y se designaba la enfermedad respiratoria como smokers lung (enfisema y bronquitis crónica) explicándoles a los pacientes el alcance de la misma, y el grupo control, que incluía el consejo individual más la autoayuda. Claramente los resultados de abstinencia a los 12 meses son significativos a favor del grupo experimental (40% vs 20%). En el otro trabajo55 se cotejaba un consejo individual de alta intensidad en el grupo experimental con el uso de un manual de autoayuda con escaso control individual en el grupo control. La tasa de abstinencia a los 6 meses fue del 33% en el grupo experimental vs 21% en el grupo control. Sólo un estudio se encontró que comparara intervenciones psicosociales y farmacológicas con la no intervención46, y que ya hemos comentado en este trabajo. En él se comparaba un grupo que llevaba consejo individual combinado con consejo grupal más sustitutivos de nicotina y un broncodilatador (grupo experimental 1) con otro grupo, que llevaba lo mismo pero con un placebo en vez del broncodilatador (grupo experimental 2), y a su vez los anteriores eran confrontados con un grupo control al que no se le hacía ninguna intervención. Los resultados de abstinencia al año fueron del 34,7% en el grupo 1, y del 34,4% en el grupo 2, mientras que en el grupo control sólo fue del 9%. En el seguimiento realizado a los cinco años el grupo 1 mantenía una abstinencia del 21% vs 21,8% en el grupo 2 mientras que en el control sólo era del 5,2%. En cuanto a la comparación entre varios tipos de intervenciones psicosociales y farmacológicas se encontraron dos trabajos. El trabajo de Tashkin et al.33, que comparaba el consejo por teléfono combinado con consejo individual y bupropión en el grupo experimental con un grupo control en el que el bupropión era reemplazado por placebo. La abstinencia continua desde la semana 4ª a la 26ª fue superior en el grupo con bupropión (15,7% vs 9%) por lo que los autores concluyen que el bupropión es útil en el tratamiento de pacientes con una EPOC leve-moderada. En el otro trabajo56 se incluyen comparaciones entre diferentes combinaciones de consejo individual con autoayuda y con terapia farmacológica. Todos los grupos reciben el mismo tipo de tratamiento farmacológico y autoa-

yuda pero lo que varía es el consejo individual. La prevalencia global de abstinentes a los 6 meses fue del 13,9%. Las conclusiones de esta revisión Cochrane indican, que existe evidencia de que la combinación de intervenciones farmacológicas y psicosociales es mejor que la no intervención o que el tratamiento psicosocial solo. Además, no existe una evidencia convincente de que cualquier intervención psicosocial en pacientes con EPOC tenga eficacia. Por lo tanto, se precisan más estudios para determinar las características de los fumadores con EPOC para poder así individualizar el tratamiento. Además de lo dicho previamente, si profundizamos un poco más en los resultados del trabajo de Tashkin et al.33, podemos añadir que los autores encuentran como predictores de éxito de la abstinencia continua (semana 4ª a la 7ª), el tener una mayor edad y la historia tabáquica previa, quedando sin confirmar la asociación con el estadio de la EPOC en que se encuentra el paciente y con el sexo. También indican que existe una asociación entre el éxito del tratamiento (abstinencia) con la clínica donde se realizó éste; en efecto, existen centros que consiguen, de una manera significativa, mejores resultados que otros (mayores tasas de abstinencia). Otro aspecto a destacar en los resultados es que los pacientes que utilizaron bupropión en la fase de tratamiento, ganaron menos peso que los que recibieron placebo sin ser las diferencias significativas. Asimismo, los pacientes tratados con bupropión presentaron una menor puntuación en la escala que medía la sintomatología del síndrome de abstinencia desde la semana 4ª a la 12ª. Los efectos adversos más frecuentes con el bupropión fueron el insomnio, la cefalea y la sequedad de boca. Kanner et al.58, en un trabajo que completaba los resultados obtenidos en el Lung Health Study y en el que analizaron la variación de los síntomas relacionados con la EPOC (tos, expectoración, disnea y sibilancias) a lo largo del estudio, encontraron que a los 5 años los pacientes que fueron asignados al grupo de intervención antitabaco tenían menos síntomatología respiratoria que los que no fueron asignados a este grupo. Asimismo, y también incluido en el Lung Health Study, en el trabajo de Scanlon et al.59, al analizar la mejoría de la función pulmonar al dejar de fumar en pacientes con EPOC, destacan los siguientes resultados: 1. El descenso del FEV1 anual en los 4 años del estudio fue de la mitad en los pacientes que dejaron de fumar comparado con los que no lo hicieron (31 vs 62 ml/año). 2. Los factores que determinaron la mejoría o estabilización en la función pulmonar fueron el FEV1 basal, la respuesta basal broncodilatadora, la raza (mejor la blanca), la reactividad previa al test de metacolina, y la edad.

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3. Mejoría del FEV1 final en los que dejaron de fumar tras la intervención. 4. Los pacientes con una mayor hiperreactividad bronquial respondieron mejor al dejar de fumar que los que no lo hacían. Tanto la respuesta a la metacolina como la respuesta broncodilatadora positiva en el primer año resultaron ser predictores independientes del cambio de función, aunque la positividad al test broncodilatador no lo fue en los años subsiguientes. 5. Una función pulmonar más baja al inicio del estudio resultó ser un buen predictor de mejoría posterior, sobre todo en el primer año. 6. El efecto de la edad es pequeño, pero se benefician más los más jóvenes. 7. Las mujeres mejoran más el primer año después de dejar de fumar, pero las que continúan fumando pierden más función pulmonar que los hombres. 8. Los grandes fumadores se benefician más del abandono del tabaco, lo que parece tiene una gran relación con la hiperreactividad bronquial. 9. Por el contrario, el presentar sintomatología respiratoria al inicio del estudio no fue un predictor de la mejoría de la función. Completando el estudio anterior, Wise et al.60 encontraron que existe una tendencia en los pacientes con EPOC a aumentar la hiperractividad bronquial con el tiempo; este aumento de la hiperreactividad ocurría en todos los casos salvo en los que habían dejado de fumar y habían mejorado su función pulmonar. Es decir, que los que perdían más función eran los que mayor hiperespuesta bronquial tenían. En nuestro país se ha comunicado recientemente un trabajo61 en el que se analizaba la eficacia de diferentes aproximaciones terapéuticas en pacientes con EPOC. Fueron incluidos 62 pacientes que eran asignados a terapia sustitutiva con nicotina, bupropión o a un programa conductual multicomponente. Los autores encontraron unas mayores tasas de abstinencia en los pacientes en los que se había empleado terapia farmacológica (sin diferencias significativas entre ellas), siendo la tasa de éxitos con terapia conductual significativamente menor que con la farmacológica. Hemos comentado más arriba lo difícil que resulta para un paciente con EPOC el dejar de fumar. Por ello, un aspecto a tener en cuenta en estos pacientes en las intervenciones de cesación tabáquica sería la reducción del daño con la disminución del número de cigarrillos consumidos al día. Aunque existen pocos trabajos al respecto, se ha observado que una reducción reglada del número de cigarrillos al día y con un seguimiento adecuado disminuye la sintomatología y mejora la función pulmonar en estos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica62-65.

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CONSIDERACIONES FINALES Una pregunta clave en el futuro tratamiento de la EPOC y en relación al tabaquismo de estos pacientes (y hasta la fecha aún no ha sido contestada) es: ¿cuándo los cambios patológicos pulmonares que se producen en el paciente con EPOC serían reversibles? Es decir, ¿en qué estadio de la EPOC las alteraciones bronquiales, serían recuperables? y, para lograr esto ¿cuánto tendría que progresar el conocimiento de la enfermedad? y, ¿cuánto se debería perfeccionar para ello el tratamiento del tabaquismo en la EPOC? Probablemente, la respuesta a estas preguntas, en un futuro, esté en el mayor y más profundo conocimiento de la biología molecular de los trastornos que se producen en estos pacientes66, precisando de grandes cantidades de dinero para llevar a buen puerto la investigación. Claro que, por otra parte, la solución podría ser el prohibir completamente el consumo de tabaco a la sociedad, con lo cual se reduciría con el tiempo la prevalencia de la enfermedad en más de un 80%, así como el gasto que la EPOC conlleva a las arcas del Estado67, aunque ya conocemos los efectos sociales de las prohibiciones. Pero, como lo anterior es seguramente una quimera, ¿es justificable el gasto que se precisa llevar a cabo en la investigación necesaria para aumentar el conocimiento más profundo de una enfermedad de la que se conoce su etiología y que conlleva un gasto enorme? La respuesta a la pregunta anterior es difícil y está determinada por todos los aspectos que están relacionados en el fenómeno del tabaquismo: sociales, políticos, económicos, sanitarios, éticos, etc., y que probablemente se irán contestando con el devenir del tiempo. La conclusión más importante de esta revisión es que hacen falta, sin duda, más trabajos aleatorizados, doble ciego y prospectivos, en los que se incluyan un gran número de pacientes y se determine cuál de los tratamientos disponibles y, en qué circunstancias, serán los más adecuados para el tratamiento del tabaquismo en la EPOC, para de esta manera poder individualizarlo. Otro aspecto importante para discutir es que, como hemos visto y al menos por ahora, no existen tratamientos específicos para ayudar a dejar de fumar a los pacientes con EPOC, enmarcándose éstos en las intervenciones habituales que se realizan en la población fumadora general aunque, como es visto se comienza a vislumbrar un camino. En este punto la pregunta es, y si dispusiéramos de una guía delimitada sólo para el tratamiento del tabaquismo en la EPOC, ¿sería ésta utilizada por los neumólogos? Parece que la experiencia nos indica que esto no es así. Decramer et al.68 en un trabajo reciente, analizan el ajuste del tratamiento de la EPOC a la normativa GOLD de un grupo de neumólogos comparán-

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dolo con otro de médicos generales belgas. Entre sus resultados encuentran, y específicamente en cuanto al tratamiento del tabaquismo en la EPOC, que únicamente el 34% de los neumólogos tienen estructurado un programa para ayudar a dejar de fumar a estos enfermos, y que sólo el 45% de ellos utilizan terapia farmacológica en la deshabituación de los pacientes admitiendo así una infrautilización de los recursos para ayudar a dejar de fumar. Sobre lo anterior es crucial la labor formativa y de investigación que tienen las sociedades científicas, siendo la SEPAR pionera y referente en estos aspectos con la publicación de guías y normativas para aumentar el conocimiento, no sólo de los neumólogos y cirujanos torácicos sino de toda la profesión sanitaria16,21,69,70. Como resumen, podríamos terminar diciendo que, como el reducir significativamente la prevalencia del tabaquismo resulta cuando menos difícil, hay que seguir investigando y trabajando para poder así dar a nuestros pacientes la mejor atención posible.

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REVISIÓN

Revisión de artículos - 2004 F.J. Álvarez Gutiérrez Unidad de EPOC-Tabaquismo e Infecciones Respiratorias, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias HU Virgen del Rocío. Sevilla

1. MORTALIDAD EN RELACIÓN CON TABAQUISMO: 50 AÑOS DE OBSERVACIÓN EN MÉDICOS VARONES BRITÁNICOS Richard Doll, Richard Peto, Jillian Boreham, Isabelle Sutherland BMJ 2004; 328: 1519 RESUMEN Objetivo: Comparar el riesgo de fumar en hombres que iniciaron su hábito en diferentes periodos, y el alcance de la reducción del riesgo cuando se abandona el tabaquismo a diferentes edades. Diseño: Estudio prospectivo que se ha prolongado desde 1951 al 2001 Lugar: Reino Unido Participantes: 34.439 médicos varones británicos. La información acerca de sus hábitos de fumar fueron recogidas en 1951, y periódicamente después de esa fecha; las causas específicas de mortalidad fueron monitorizadas durante 50 años. Principales resultados medidos: Mortalidad total debido al hábito tabáquico, considerando de forma separada hombres nacidos en diferentes periodos. Resultados: El exceso de mortalidad asociada con fumar implica principalmente a enfermedades vasculares, neoplásicas y respiratorias, las cuales pueden ser causadas por el tabaco. Los hombres nacidos entre 1900-1930, que fumaron sólo cigarrillos y continuaron fumando murieron de media unos 10 años más jóvenes que aquéllos que no fu-

maron nunca. Dejar de fumar a edades de 60, 50, 40 ó 30 años aumenta, respectivamente, la esperanza de vida alrededor de 3, 6, 9 ó 10 años. El exceso de mortalidad asociado al tabaquismo fue menor para los nacidos en el siglo XIX siendo el mayor para los nacidos en los años 20. Las probabilidades de morir a mediana edad (35-69) entre fumadores y no fumadores fue del 42% vs 24% (dos veces el porcentaje de muertes) para aquéllos nacidos entre 19001909, pero fue del 43% vs 15% (tres veces el porcentaje de muertes) para aquéllos nacidos en los años 20. A edades avanzadas, las probabilidades de supervivencia de fumadores en relación a no fumadores fueron del 10% y 12% para edades comprendidas entre los 70 y 90 años en los porcentajes de fallecimientos de los años 50 (esto es, hombres nacidos alrededor de los años 1870) pero fueron del 7% vs 33% (otra vez tres veces el porcentaje de muertes) en los porcentajes de fallecimientos de los años 90 (esto es, hombres nacidos alrededor de los años 1910). Conclusiones: El progresivo y sustancial descenso de la proporción de mortalidad entre los no fumadores en el pasado medio siglo (debido a la prevención y la mejora en el tratamiento de las enfermedades) ha sido completamente nulo entre los fumadores, por el progresivo aumento de la proporción de muertes entre fumadores vs no fumadores, debido al más precoz e intenso consumo de cigarrillos. Entre los hombres nacidos alrededor de 1920, el tabaquismo prolongado desde temprana edad triplica la proporción de muertes por edad, pero dejar el tabaco a la edad de 50 años disminuye el riesgo a la mitad, y dejarlo a los 30 años lo disminuye casi por completo.

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad de EPOCTabaquismo e Infecciones Respiratorias, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla

COMENTARIO

Recibido: Noviembre 2004. Aceptado: Noviembre 2004 [Prev Tab 2004; 6(4): 224-234]

Se trata de un nuevo e importante artículo del estudio de médicos británicos que se inició en el año 1951 y cuyos re-

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sultados previos, como es conocido, han tenido una destacada repercusión en el entendimiento de las consecuencias del tabaquismo sobre la salud. En esta ocasión se trata de la publicación del seguimiento a 50 años. Los resultados desde el punto de vista epidemiológico son bastante contundentes y “gráficamente” muy atractivos, por cuanto proporciona mensajes de fácil transmisión a la sociedad . Así, uno de los resultados indica cómo los fumadores fallecen, de media, alrededor de 10 años más jóvenes que los no fumadores y cómo dejar el tabaco a los 60, 50, 40 ó 30 años aumenta la esperanza de vida respectivamente alrededor de 3, 6, 9, ó 10 años. Otro dato muy destacable es la circunstancia de que mientras en los no fumadores ha aumentado progresivamente la esperanza de vida debido a la mejora de las condiciones sanitarias y sociales, este hecho no ha sido así para los que continúan fumando. Puede afirmarse que por el efecto negativo sobre la salud del tabaco, la población fumadora se ha “estancado” en términos de salud y de esperanza de vida a mediados del siglo pasado, no habiendo evolucionado positivamente como el resto de la sociedad. Otro dato a destacar del estudio es el incremento de proporción de muertes entre los fumadores según el año de nacimiento. Así, en los nacidos entre 1900 y 1909, la proporción de muertes a mediana edad fue del doble entre los fumadores en relación a los no fumadores, proporción que aumenta al triple en los nacidos en los años 20. Un último dato a destacar de este trabajo es que, como comentan los autores en la discusión del mismo, si en el anterior artículo publicado en el año 1994 (40 años de seguimiento) se indicaba cómo aproximadamente la mitad de los fumadores fallecían a consecuencia de su hábito, en el trabajo actual se concluye que fallecieron cerca de dos tercios. Estos datos son aplicables a la población específica estudiada y en la pasada media centuria, siendo necesarios nuevos estudios en nuestro siglo y en la población general para estimar el riesgo actual.

2. TABAQUISMO DE LOS PADRES Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA EN NIÑOS Y ADULTOS: RESULTADOS DEL EUROPEAN COMMUNITY HEALTH SURVEY C Svanes, E Omenaas, D Jarvis, S Chinn, A Gulsvik, P Burney Thorax 2004; 59: 295-302

fue realizado para determinar si las consecuencias del tabaquismo de los padres podrían dejar huella en la edad adulta. Métodos: Se entrevistaron a 18.922 sujetos, de edades comprendidas entre 20-44 años procedentes de una muestra poblacional aleatorizada de las 37 áreas participantes en el European Community Respiratory Health Survey. La función pulmonar estuvo disponible en 15.901 sujetos. Resultados: En hombres, el contacto con el tabaquismo paterno en la niñez se asoció con más síntomas respiratorios (OR sibilancias 1,13 (95% IC, 1.00 a 1.28); nunca fumadores: OR sibilancias 1.21 (95% IC, 0.96 a 1.50) y hubo relación dosis-dependiente entre el número de padres fumadores y las sibilancias ((uno: OR 1.08 (95% IC 0,94 a 1.24); ambos: OR 1.24 (95% IC 1.05 a 1,47); p = 0,010)). La reducción de la relación del Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la Capacidad vital forzada (FVC) estuvo relacionada con el tabaquismo paterno (-0,3% (95% IC –0,6 a 0) y el número de padres fumadores (p< 0,001) entre los hombres. En mujeres, el tabaquismo materno se asoció con más síntomas respiratorios y una función pulmonar más pobre ((OR sibilancias 1.15 (95% IC 1.01 a 1.31), nunca fumadores: OR sibilancias 1.21 (95% IC 0.98-1.51); FEV1 –24 ml (95% IC –45 a –3); FEV1/FVC –0.6% (95% IC –0.9 a –0.3)). Estos efectos estuvieron posiblemente justificados por el tabaquismo materno durante el embarazo ((OR sibilancias 1.39 (95% IC 1.17 a 1.65); FEV1 –23 ml (95% IC –52 a 7); FEV1/FVC –09% (95% IC –1.3 a –0.4)) mientras que no hubo asociación entre las mujeres con el tabaquismo paterno (interacción debido a sexo, p < 0,05). Estos resultados fueron homogéneos entre los centros. Conclusión: Ambas, la exposión intrauterina y ambiental al tabaco de los padres se relacionó con más síntomas respiratorios y peor función pulmonar en la edad adulta en este estudio multicultural. La edad “ventana” de particular vulnerabilidad se mostró diferente dependiendo del sexo. Así, la exposición postnatal fue importante sólo en hombres y el papel de la exposición prenatal fue más evidente en mujeres.

COMENTARIO

Introducción: La exposición temprana al tabaquismo de los padres parece influir en el desarrollo de obstrucción de la vía aérea y predispone a síntomas respiratorios. Este estudio

El riesgo de presentar sibilancias y asma en niños cuyos padres fuman ha sido bien documentado previamente. Asimismo, otros estudios han demostrado cómo la exposición intrauterina a los productos del tabaco durante el embarazo puede reducir la función pulmonar durante la infancia. Estos efectos, en algunos estudios, disminuyen cuando el niño crece y llega a la edad adulta, aunque existe al-

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guna evidencia en otros de la permanencia en la edad adulta de la sintomatología respiratoria, el riesgo de asma y la disminución de la función pulmonar. En cualquier caso, la información de las consecuencias a largo plazo para la salud respiratoria de los niños expuestos al tabaquismo paterno, es escasa y en este sentido son importantes los resultados de este trabajo. Así, entre estos resultados destaca cómo los sujetos expuestos al tabaquismo paterno tienen más sintomatología respiratoria y peor función pulmonar y que estas consecuencias se mantienen en la edad adulta. En otro sentido, en este trabajo es importante el estudio de las diferencias por género del efecto del tabaquismo de los padres. Aunque existía alguna evidencia de que la vía aérea de hombres y mujeres responden de forma diferente a los productos del tabaco, la mayoría de estudios no separan los datos por sexos para poder evaluar las consecuencias del tabaquismo paterno. En este trabajo se demuestra cómo en mujeres la relación más consistente con los síntomas respiratorios y la peor función pulmonar es debida a la exposición prenatal, durante el embarazo, no existiendo efecto significativo por la exposición postnatal. Por el contrario, en hombres tiene un efecto más importante esta última exposición, existiendo una relación consistente de los síntomas respiratorios y la función pulmonar con el tabaquismo del padre, así como una relación de estas alteraciones con el número de padres fumadores (relación “dosis-dependiente”). En definitiva en este estudio se indica cómo la edad de mayor vulnerabilidad a los efectos del tabaquismo paterno es diferente en ambos sexos, especulándose con la posibilidad de que los productos del tabaco ocasionen daño estructural en el desarrollo de los pulmones particularmente durante la edad fetal en las mujeres y en los hombres con posterioridad, durante la infancia. En este sentido, se han destacado otros factores, como el diferente crecimiento y estructura de la vía aérea (en chicos es un hecho observado previamente la menor madurez y menor calibre de la vía aérea durante la infancia), y factores hormonales, que pueden contribuir a determinar la edad de mayor susceptibilidad a los efectos del tabaco.

3. INDIVIDUALIZANDO LA TERAPIA CON NICOTINA SUSTITUTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO. UN ENSAYO ALEATORIZADO Caryn Lerman, Vyga Kaufmann, Margaret Rukstalis, Freda Patterson, Kenneth Perkins, Janet AudrainMcGovern, Neal Benowitz Ann Intern Med 2004; 140: 426-433 226

RESUMEN Introducción: A pesar de la buena eficacia documentada y las diferentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diferentes tipos de terapia sustitutiva con nicotina, los datos empíricos son insuficientes para guiar a los médicos en la selección de cada particular forma de tratamiento en cada paciente con dependencia al tabaco. Objetivo: Evaluar la eficacia comparativa de nicotina transdérmica y nicotina en spray nasal e identificar factores predictores de los resultados del tratamiento. Diseño: Estudio aleatorizado, ensayo clínico abierto con 6 meses de periodo de seguimiento. Lugar: 2 estudios universitarios basados en programas de investigación de cesación tabáquica. Participantes: 299 fumadores en tratamiento que fueron seguidos 6 meses después de la fecha de abandono del tabaquismo. Intervención: Terapia de grupo y 8 semanas de terapia con nicotina en spray nasal ó nicotina transdérmica. Medidas: En situación basal fueron medidas las características demográficas, historia de tabaquismo, síntomas de depresión e índice de masa corporal. Las medidas habituales de tabaquismo fueron verificadas por bioquímica al final del tratamiento y 6 meses después de la fecha de abandono. Resultados: Las tasas de abstinencia para la Nicotina transdérmica y la nicotina en spray nasal no fueron significativamente diferentes a los 6 meses de seguimiento (15% vs 12,2%, respectivamente; p > 0,2). Sin embargo los porcentajes de abstinencia en los diferentes subgrupos de fumadores fueron estadísticamente significativos (p > 0,05). Los fumadores que tenían dependencia baja a moderada, no obesos, y de raza blanca alcanzaron altas tasas de abstinencia con nicotina transdérmica, mientras que fumadores que tenían alta dependencia, obesos ó miembros de grupos minoritarios, consiguieron altas tasas de abstinencia con spray nasal. Limitaciones: Estos hallazgos necesitan confirmación en estudios más extensos antes de ser rutinariamente aplicados. Conclusiones: La etnia, el peso y el nivel de dependencia a la nicotina pueden ayudar a identificar a fumadores que tienen mayor o menor tasas de abstinencia con nicotina transdérmica o vía spray nasal.

COMENTARIO La terapia con nicotina sustitutiva (TSN) es uno de los tratamientos de primera línea de la dependencia al tabaco. A pesar de que el empleo de este tratamiento incrementa prácticamente al doble el número de personas que pueden dejar

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el tabaco, la mayoría de los fumadores que lo reciben (hasta el 80%) no alcanzan la abstinencia a largo plazo. Por otro lado, existen datos insuficientes para poder seleccionar de forma empírica qué tipo de tratamiento y ,en este caso, qué forma de administración de TSN puede ser más aconsejable para tratar la dependencia de cada paciente. En este trabajo se evalúa la eficacia comparativa de dos formas de administración de TSN (spray nasal y parches transdérmicos), intentando definir qué características clínicas antes del tratamiento pueden estar relacionado con un mejor resultado del mismo. Aunque globalmente no se encontraron diferencias significativas entre las dos formas de administración de la TSN, se encontró que los fumadores de dependencia baja a moderada, no obesos y de raza blanca tenían mejores resultados con TSN en forma de parches transdérmicos, mientras que los fumadores de alta dependencia, obesos o miembros de grupos minoritarios (afroamericanos, etc.) tenían mejores resultados con spray nasal. En este sentido la importancia del estudio es que es el primero que demuestra que la eficacia de cada una de estas alternativas de tratamiento es diferente según las características previas del fumador, sugiriendo que estos factores podrían ser utilizados para seleccionar el tipo de tratamiento. Existen algunos estudios previos que comparan la TSN frente a placebo, indicando la mayor efectividad de la TSN suministrado en forma de spray nasal para tratar a fumadores con mayor dependencia (Sutherland G, Lancet 1992), mientras que aquéllos con menor dependencia tienen mejores resultados con parches transdérmicos (Paoletti P Eur Respir J, 1996). Sin embargo este es el primero que compara directamente estas dos formas de administración. En el momento actual, una vez establecida la eficacia global de las distintas formas de tratamiento de la dependencia al tabaco (TSN, Bupropion) es importante la realización de más trabajos que establezcan las características clínicas previas que pueden relacionarse con una mayor efectividad de cada una de las formas de tratamiento. Estos trabajos sentarán las bases de un protocolo de tratamiento empírico basado en parámetros clínicos, tan común en otras patologías y tan necesario en la dependencia al tabaco.

4. CONTENIDO DE ALQUITRÁN EN EL CIGARRILLO EN RELACIÓN CON LA MORTALIDAD DEBIDA A CÁNCER DE PULMÓN EN EL II ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER 1982-8 Jeffrey E. Harris, Michael J Thun, Alison M Mondul, Eugenia E Calle BMJ 2004; 328: 72-79 PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 4, Octubre-Diciembre 2004

RESUMEN Objetivo: Calcular el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores de cigarrillos con filtro y mediano contenido de alquitrán, comparados con fumadores de cigarrillos de bajo y muy bajo contenido de alquitrán. Diseño: Análisis de la asociación entre la tasa de alquitrán de las marcas de cigarrillos fumados en 1982 y la mortalidad por cáncer de pulmón en los siguientes 6 años. Fue realizado análisis multivariante de la proporción de riesgos para calcular la OR tras ajuste de edad a la inclusión en el estudio, raza, nivel de educación, estado civil, trabajadores manuales, exposición laboral al asbesto, consumo de vegetales, cítricos, y vitamina y, en el análisis de exfumadores y fumadores activos, por la edad en la que comenzaron a fumar y el número de cigarrillos por día. Lugar: Estudio de prevención del cáncer II (CPS-II). Participantes: 364.239 hombres y 576.535 mujeres de edad ≥ 30 años, las cuales no habían fumado nunca, eran exfumadoras o fumadoras activas de una marca específica de cigarrillos cuando fueron incluídas en el estudio de prevención. Principal medida: Muertes por cáncer primario de pulmón entre los participantes que nunca han fumado, exfumadores o fumadores activos de cigarrilos con filtro de muy bajo contenido de alquitrán (≤ 7 mg alquitrán/cigarrillo), bajo contenido de alquitrán (8-14 mg), marcas sin filtro con alto contenido en alquitrán (≥ 22 mg) y marcas de filtro convencional, con contenido medio en alquitrán (15-21 mg). Resultados: Independientemente del nivel de alquitrán en la marca de cigarrillo, todos los fumadores activos tuvieron mayor riesgo de cáncer de pulmón que la población que dejó de fumar o nunca había fumado. Comparados con fumadores de cigarrillos con filtro de mediano contenido en alquitrán (15-21 mg), el riesgo fue mayor entre los hombres y mujeres que fumaron marcas sin filtro con alto contenido en alquitrán (≥ 22) (OR 1.44, 95% intervalo de confianza 1.20 a 1.73, y 1.64, 1.26 a 2.15, respectivamente). No hubo diferencias en el riesgo entre hombres que fumaron marcas con muy bajo contenido de alquitrán (1.17, 0.95 a 1.45) o bajo contenido (1.02, 0.90 a 1.16) comparado con los que fumaron marcas de mediano contenido. Lo mismo fue observado para mujeres (0.98, 0.80 a 1.21, y 0.95, 0.82 a 1.11, respectivamente). Conclusiones: El aumento en el riesgo de cáncer de pulmón es similar en personas que fuman cigarrillos con mediano contenido en alquitrán (15-21 mg), bajo contenido (8-14 mg), ó muy bajo contenido (≤ 7 mg). Hombres y mujeres que fumaron cigarrillos sin filtro con altas tasas de

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alquitrán ≥ 22 mg tuvieron, de forma similar, un mayor riesgo de cáncer de pulmón.

COMENTARIO Durante los últimos 50 años se han producido cambios en la forma de elaboración de los cigarrillos. Con la introducción de los filtros y los agujeros de ventilación en éstos se han ido reduciendo los niveles de alquitrán pasando de aproximadamente 37 mg en 1950 , 22 mg en 1967, a los más recientes de bajo (8-14 mg) o muy bajo (≤ 7 mg) contenido de alquitrán. Estas formas de elaboración han dado lugar a marcas de cigarrillos “bajas en nicotina y alquitrán” que han sido intensamente publicitadas por la industria tabaquera, transmitiendo la idea de que estos cigarrillos tienen menor efecto negativo sobre la salud. Este estudio viene a demostrar que en lo referente al riesgo de cáncer de pulmón no se encuentran diferencias entre las personas que fumaron cigarrillos con contenido medio en alquitrán y aquéllos que fumaron con contenido bajo ó muy bajo, mientras que los que fumaron cigarrillos sin filtro (≥ 22 mg alquitrán) sí tuvieron un mayor riesgo. Junto a esto se indica el hecho conocido de que los fumadores activos, independientemente del tipo de cigarrillo que consuman, tienen un riesgo más elevado que los exfumadores (con diferencias dependiendo de la edad a la que dejaron el tabaquismo) y los que nunca han fumado. Así pues, este estudio modifica la asunción de que necesariamente puede existir una relación linear entre el riesgo de cáncer de pulmón y el nivel de alquitrán del cigarrillo. Es más, como se ha demostrado en otros estudios, los fumadores adictos que cambian cigarrillos con alto a bajos contenidos de alquitrán y nicotina tienden a compensar esta disminución aumentando el volumen del puff , el tiempo en el que es retenida en el pulmón la calada ó fumando más cigarrillos (Benowitz N. NCI Smoking and Tobacco Control Monograph nº 13, 2001). Estos cambios en la inhalación pueden aumentar el área pulmonar expuesta a carcinógenos, e incluso el aumento en la profundidad de la inhalación ha podido contribuir al marcado incremento entre los fumadores de la incidencia de adenocarcinoma pulmonar, como se desprende de los últimos estudios de prevalencia de cáncer, en relación a los realizados previamente (Thun MJ, J Natl Cancer Instit, 1997). Estos datos desmontan la idea de una presunta “benignidad” en cuanto a los efectos sobre la salud de los cigarrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina. En cualquier caso son necesarios estudios que evalúen los efectos que pueden producirse exclusivamente con las diferentes marcas de cigarrillos con bajo o muy bajo contenido en al-

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quitrán consumidas desde la adolescencia, dado que como se indica en la discusión del artículo por la media de edad de los sujetos estudiados (53-54 años) el número de años de consumo de este tipo de cigarrillos fue de media 4-5 años para los de muy bajo contenido y 7-8 para los de bajo contenido, fumando otras marcas el resto de los años.

5. EL TABAQUISMO AMBIENTAL PUEDE INDUCIR DAÑO PRECOZ EN EL PULMÓN EN VARONES ADOLESCENTES SANOS Rizzi M, Sergi M, Andreoli A, Pecis M, Bruschi C, Fanfulla F Chest 2004; 125(4): 1387-93 RESUMEN Objetivo del estudio: La exposición ambiental al humo del tabaco (EAHT) en la infancia afecta de forma adversa a los índices espirométricos como resultado combinado de la exposición en los primeros años de vida (incluido en el útero) y el tabaquismo de los padres. El objeto de nuestro estudio fue investigar el efecto del EAHT en la función pulmonar e identificar el parámetro funcional más sensible para evaluar el daño pulmonar. Diseño: Estudio transversal combinado Lugar: Estudio de salud en escuela secundaria de niños. Población: 80 chicos adolescentes (edad media ± SD: 16 ± 1 año) clasificados en tres grupos: 21 fumadores, 30 no fumadores, y 29 fumadores pasivos. Medidas: Cuestionarios estandarizados sobre el hábito tabáquico de los sujetos y de sus padres: análisis del nivel de cotinina urinaria y medida de la razón cotinina/creatinina (CCR); y tests de función pulmonar, incluyendo medidas de volúmenes pulmonares, parámetros de espirometría forzada, y capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO). Resultados: Los fumadores pasivos presentaron mayor volumen residual que los no fumadores, y menor flujo expiratorio máximo al 25% de FVC (MEF (25)) y DLCO. Los fumadores pasivos cuyas madres habían fumado durante el embarazo tuvieron valores significativamente menores en cuanto al porcentaje de MEF (25), DLCO, Coeficiente de transferencia de monóxido de carbono y capacidad de difusión en la membrana alveolo-capilar (DM) que los fumadores pasivos cuyas madres dejaron el tabaco durante el embarazo. No obstante, los valores de MEF (25) y DM de sujetos cuyas madres dejaron el tabaco durante el embarazo fueron menores que aquéllos observados en no fuma-

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dores (p < 0,05), sugiriendo un efecto negativo del tabaquismo pasivo independiente del hábito tabáquico de las madres durante el embarazo. Se encontró una correlación negativa estadísticamente significativa entre CCR y la DLCO en fumadores (-0,63, p < 0,01) y en fumadores pasivos (r = -0,91, p<0.001), pero no en no fumadores (r = 0,26, p No significativa), sugiriendo una relación dosis-efecto. Conclusiones: La EAHT activa en varones adolescentes sanos se asocia con deterioro de la función pulmonar independientemente del efecto del tabaquismo materno durante el embarazo. Más información puede ser obtenida determinando volúmenes estáticos y DLCO.

COMENTARIO En la infancia el tabaquismo materno impide el normal desarrollo y función de la vía aérea y puede ser causa evitable de limitación. En estudios previos se ha evaluado cómo influye el tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición postnatal al humo del tabaco ambiental en la función pulmonar de niños no fumadores activos (Gilliland et al, Thorax 2000). Entre los resultados se objetivó cómo la exposición intrauterina al tabaquismo materno se asociaba a una reducción de los valores de algunas exploraciones funcionales , principalmente entre las medidas relacionadas con los flujos de las pequeñas vías aéreas. En otro estudio (Schwartz et al, Am J Respir Crit Care Med 2000) la exposición al humo de tabaco ambiental en niños asmáticos se asoció a una reducción de los valores del PEF, con un efecto dosis-dependiente. La importancia del trabajo aquí comentado estriba en las exploraciones utilizadas para valorar el efecto del tabaquismo materno durante el embarazo y de ambos padres, con posterioridad, en la función pulmonar de los hijos. Así, además de las pruebas funcionales habituales (espirometría forzada) se utilizaron otras menos usuales en este tipo de trabajos como son la DLCO y el estudio de volúmenes pulmonares. Entre los hallazgos destacables está el descubrimiento de que entre los fumadores pasivos, además de una reducción en los valores de MEF (como previamente se describió) se encontró una reducción de la DLCO y un incremento en el volumen residual. Además, aunque se encontraron diferencias significativas en las pruebas funcionales de niños cuyas madres habían dejado el tabaco durante el embarazo en relación a aquéllos cuyas madres habían seguido fumando, también se objetivaron entre las primeras y las no fumadoras, sugiriéndose un efecto negativo del tabaquismo pasivo de forma independiente del hábito durante el embarazo. Estos resultados sugieren que es

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necesario el empleo de exploraciones como los volúmenes estáticos y la DLCO, para poder evaluar de forma más acertada el efecto del tabaquismo de los padres en la función pulmonar de los niños, y en concreto las diferencias en el daño producido por la exposición al tabaquismo materno y la exposición ambiental al humo del tabaco.

6. MEJORÍA EN LA SUPERVIVENCIA EN “NUNCA-FUMADORES” VS FUMADORES ACTIVOS CON ADENOCARCINOMA PRIMARIO DEL PULMÓN Nordquist LT, Simon GR, Cantor A, Alverts WM, Bepler G Chest 2004; 126(2): 326-9 RESUMEN Objetivos del estudio: El adenocarcinoma de pulmón es ahora el subtipo histológico más común de cáncer de pulmón en EE.UU. Para determinar si hay diferencias en supervivencia entre no fumadores y fumadores activos con adenocarcinoma realizamos un análisis de los adenocarcinomas pulmonares vistos en el H. Lee Moffitt Cancer Center, y miramos diferencias demográficas y de supervivencia entre los dos grupos. Diseño: Los datos fueron recogidos del registro de tumores del H. Lee Moffitt Cancer Center y confirmados por análisis tabulado. Fueron incluidos un total de 132 no fumadores documentados y 522 fumadores activos con adenocarcinoma de pulmón . La información demográfica de supervivencia fue detalladamente recogida y tabulada. Los exfumadores no fueron incluidos en el estudio. Fue realizado análisis multivariante usando el método de regresión de Cox para identificar variables significativas independientes de pronóstico. Fue realizado análisis estadístico en tablas para determinar la supervivencia. Las diferencias entre las curvas de supervivencia se estimaron usando el test de log-rank. Resultados: La edad media de diagnóstico en los no fumadores fue mayor comparada con los fumadores activos: 63,5 años vs 59,4 años (p = 0,0005). Adicionalmente, hubo un porcentaje aumentado de mujeres en la categoría de no fumadores : 78% vs 54% (p < 0,0001). Hubo diferencias significativas en supervivencia entre fumadores activos y no fumadores (p = 0,004). El test de Kaplan-Meier estimado a 5 años fue del 16% para fumadores activos y del 23% para los no fumadores. En el análisis multivariante, tabaquismo fue identificado con un factor pronóstico negativo independiente.

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Conclusiones: Nuestros datos muestran que los no fumadores con adenocarcinoma son predominantemente mujeres, presentan una edad media mayor y tienen mejor supervivencia comparados con los fumadores activos. Por análisis multivariable, el estado de no fumador fue encontrado como un valor independiente de mejor supervivencia. Las diferencias en supervivencia pueden verse parcialmente influenciadas por menor comorbilidad entre los no fumadores. No obstante, debido a diferencias en el mecanismo de carcinogénesis (en fumadores vs no fumadores), factores demográficos, comportamiento del tumor y supervivencia, los adenocarcinomas presentados en no fumadores pueden exhibir una historia natural distinta y pueden justificar investigaciones posteriores para separar entidades con estudios epidemiológicos y ensayos clínicos diseñados específicamente para esta categoría de tumores pulmonares “no células pequeñas”.

COMENTARIO Como es subrayado en el artículo el adenocarcinoma de pulmón es el subtipo histológico más frecuente actualmente en Estados Unidos. Se ha indicado como los cambios en la inhalación del cigarrillo, como se produce por el consumo de labores bajas en nicotina y alquitrán, podrían haber contribuido a este incremento. De hecho, este es el tipo histológico más estrechamente asociado con el consumo de cigarrillo, según se desprende del segundo estudio de prevención del cáncer realizado en EE.UU. (1982-88) en relación al primero (1960-72). En el trabajo presentado se describen las características diferenciales de los pacientes con adenocarcinomas según hayan sido no fumadores o fumadores activos. Destaca en primer lugar el hecho de que los pacientes no fumadores con adenocarcinomas presentan unas tasas de supervivencia mayores que las que tienen los fumadores activos. Además dentro de los adenocarcinomas en no fumadores predominan mujeres de edad media mayor. Todos estos datos sugieren que tanto su génesis, historia natural como los factores asociados a su crecimiento, pueden diferir entre ambos tumores, pudiéndose considerar verdaderamente dos enfermedades neoplásicas diferentes en cuanto a su desarrollo. Estos datos pueden ser importantes para que en el futuro se evalúen de forma diferenciada a ambas poblaciones en ensayos clínicos, sobre todo en relación a la respuesta a posibles terapias ó la simple influencia en su génesis de otros factores ambientales asociados.

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7. FUMADORES ACTIVOS, FUMADORES PASIVOS EN EL HOGAR Y CÁNCER DE MAMA: EVIDENCIAS PROCEDENTES DEL “CALIFORNIA TEACHERS STUDY” Reynolds P, Hurley S, Goldberg DE, Anton-Culver H, Bernstein L, Deapen D, Horn-Ross PL, Peel D, Prinder R, Ross RK, West D, Wright WE, Ziogas A J Natl Cancer Inst 2004; 96: 29-37 RESUMEN Introducción: Hay un alto interés en conocer si la exposición al tabaco, sustancia que contiene carcinógenos humanos, puede contribuir al riesgo de desarrollo de cáncer de mama en mujeres. Los datos recogidos en la literatura sobre esta cuestión han sido variados y la cuestión ha sido raramente examinada en estudios de diseño prospectivo. Métodos: En 1995 se incluyeron en base de datos el hábito tabáquico de 116.544 participantes en el estudio de cohortes California Teachers Study (CTS), sin antecedentes de diagnóstico previo de cáncer de mama y que vivían en el contacto inicial en el estado. Desde la entrada en el estudio de cohortes hasta finales del año 2000 un total de 2005 participantes en el estudio fueron diagnosticadas nuevamente de cáncer de mama invasivo. Estimamos la razón de riesgos (OR) para cáncer de mama asociado con tabaquismo activo y tabaquismo pasivo en el hogar, usando los modelos de riesgos proporcionales de Cox. Resultados: Con independencia de que se incluyeran fumadores pasivos en el grupo de referencia, la incidencia de cáncer de mama entre las fumadoras pasivas fue mayor que en las que nunca habían fumado (OR= 1.32, al 95% de Intervalo de Confianza= 1.10 a 1.57, relacionado con todos los no fumadores; OR= 1.25, 95% intervalo de confianza= 1.02 a 1.53, relacionados sólo con los no fumadores que no fueron fumadores pasivos en el hogar). En los fumadores activos comparados con los no fumadores, el riesgo de cáncer de mama estaba aumentado significativamente entre las mujeres que comenzaron a fumar a edad joven, en las que comenzaron a fumar al menos 5 años antes de su primer embarazo a término, o cuyo tabaquismo fue más prologado o de mayor intensidad. El tabaquismo activo se asoció con un aumento en el riesgo relativo de cáncer de mama en relación a los no fumadoras en mujeres sin historia familiar de cáncer de mama pero no entre mujeres con esta historia familiar. El riesgo de cáncer de mama entre las que nunca fumaron relacionado con la exposición a tabaquismo pasivo en el hogar no fue mayor que las que nunca fumaron que no tuvieron esta exposición.

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Conclusiones: Nuestro estudio proporciona evidencias de que el tabaquismo activo puede tener un papel en la etiología del cáncer de mama y sugiere que están justificadas más investigaciones sobre las conexiones, especialmente en relación a la susceptibilidad genética.

COMENTARIO Como es conocido el cáncer de mama es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en mujeres, habiendo aumentado su incidencia en las últimas décadas. Se ha sugerido la posibilidad de que puedan influir en su incidencia factores ambientales, como el tabaquismo. Sin embargo tras bastantes publicaciones sobre el tema la relación es aún controvertida por los diferentes resultados obtenidos. Así , en los estudios iniciales publicados en la década de los 90 se sugería una relación entre tabaquismo pasivo (y no activo) y el riesgo de padecer cáncer de mama. En contraste con estos trabajos, estudios más recientes han proporcionado evidencias de una asociación positiva entre tabaquismo activo y cáncer de mama. Además estos estudios han subrayado el incremento del riesgo sólo en mujeres que comienzan a fumar a temprana edad ó antes (o durante) su primer embarazo, debido a que en este momento el tejido epitelial de la mama puede ser especialmente susceptible al daño provocado por factores ambientales. Otros estudios han mostrado la relación del tabaquismo con un riesgo aumentado de cáncer de mama sólo en mujeres jóvenes o mujeres con historia familiar de esta enfermedad. Se trata, como hemos indicado de un tema controvertido con importantes inconsistencias en la literatura, dada la heterogeneneidad de las poblaciones estudiadas debido a los diferentes tiempos de exposición a este factor, edad del diagnóstico, o susceptibilidades genéticas. En el extenso estudio prospectivo presentado se observa un riesgo elevado de cáncer de mama asociado con el tabaquismo activo que aumenta con la intensidad y duración del mismo. Por el contrario, no se encuentra relación con el tabaquismo pasivo (en el hogar). El incremento de riesgo, sin embargo, se limitó a mujeres que comenzaron a fumar antes de los 20 años y las que fumaron al menos 5 años antes de su primer embarazo a término. Otro dato encontrado es que esta asociación positiva entre tabaquismo activo y cáncer de mama sólo se encontró en mujeres sin historia familiar de esta enfermedad (en mujeres postmenopáusicas), mientras que en mujeres con historia familiar no se demostró asociación. En este sentido existen factores genéticos que pueden modificar el riesgo a la exposición, dada la existencia de polimorfismos genéticos que

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pueden modificar el metabolismo de los productos derivados del tabaco y su efecto. Estos efectos han sido descrito recientemente (Chang-Claude Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002), para el caso de la N-acetiltransferasa, dando como consecuencia que el tabaquismo activo se asocia con aumento en el riesgo de cáncer de mama en los acetiladores lentos y no en los rápidos, mientras que el tabaquismo pasivo está asociado con ambos tipos de acetiladores, aunque más importante en los acetiladores rápidos. En definitiva aunque el estudio tiene algunas limitaciones y la relación positiva descrita es modesta, abre una luz sobre el tema y plantea además la necesidad de continuar el trabajo añadiendo el estudio de los factores genéticos implicados, resultados que sugieren los autores podrían mostrar en un futuro inmediato.

8. TABAQUISMO PASIVO Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA Y APOPLEJÍA: ESTUDIO PROSPECTIVO CON MEDIDA DE COTININA Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ, Feyerabend C, Bryant A; Walker M, Cook DG BMJ 2004; 329: 200-205 RESUMEN Objetivo: Examinar la asociación entre un biomarcador de exposición pasiva al humo del tabaco (concentración sérica de cotinina) y el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria y apoplejía. Diseño: Basado en el estudio prospectivo poblacional en atención primaria (the British regional heart study). Participantes: 4.729 hombres en 18 ciudades, los cuales proporcionaron muestra de sangre basalmente (para determinación de cotinina) e historia detallada de tabaquismo desde 1978-80. Principal resultado medido: Enfermedad coronaria cardiaca de mayor importancia y episodios de apoplejía (fatales y no fatales) durante los 20 años de seguimiento. Resultados: Los 2.015 hombres que dijeron no fumar y cuya concentración de cotinina fue menor de 14,1 ng/ml fueron divididos en cuatro grupos similares en base a la concentración de cotinina. El riesgo relativo (95% de intervalo de confianza) de enfermedad coronaria para el segundo (0,8-1,4 ng/ml), tercero (1,5-2,7 ng/ml) y cuarto (2,814,0 ng/ml) de concentración de cotinina, comparado con el primero (> ó = 0,7 ng/ml) fue 1,45 (1,01 a 2,08), 1,49 (1,03 a 2,14) y 1,57 (1,08 a 2,28), respectivamente, tras ajustar por factores de riesgo ya establecidos de enferme-

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dad coronaria. La razón de riesgo (para cotinina 0.8-14 un > ó = 0,7 ng/ml) se incrementaron particularmente durante el primero (3,73, 1,32 a 10,58) y segundo periodo de 5 años de seguimiento (1,95, 1,09 a 3,48), comparado con periodos posteriores. No hubo asociación consistente entre la concentración de cotinina y el riesgo de apoplejía. Conclusiones: Los estudios basados en el informe por interrogatorio sobre el tabaquismo de sólo uno de los miembros de la pareja parecen subestimar los riesgos de la exposición al tabaquismo pasivo. Son necesarios estudios adicionales relacionando biomarcadores de tabaquismo pasivo y el riesgo de enfermedad coronaria.

COMENTARIO Se trata del primer artículo publicado que relaciona de forma prospectiva la exposición al tabaquismo pasivo, medida por los niveles de cotinina sérica, con el riesgo de cardiopatía isquémica y apoplejía. El tabaquismo pasivo ha sido descrito previamente como un factor que incrementa el riesgo de enfermedad coronaria aproximadamente en un 25-30%. Sin embargo la mayoría de trabajo han estudiado este riesgo en no fumadores que viven con fumadores, existiendo pocos que incluyan la exposición en el lugar de trabajo o en otros lugares públicos. La cotinina sérica (metabolito de la nicotina) es un biomarcador altamente sensible y específico de la exposición pasiva al tabaco y puede proporcionar una medida de la suma de todas las exposiciones referidas, por lo que es importante establecer su relación con las enfermedades estudiadas. Así, aunque la concentración de cotinina en no fumadores ha sido relacionada con la prevalencia de enfermedad coronaria, no existían trabajos prospectivos publicados de la asociación entre los niveles de cotinina sérica y el riesgo de apoplejía o enfermedad coronaria en no fumadores. Entre los resultados destacan cómo la elevada concentración de cotinina sérica en no fumadores se asoció con un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria en aproximadamente un 50-60%. Por el contrario, la asociación con el riesgo de apoplejía fue pequeña y no consistente. Otro hecho importante de este estudio es que el riesgo asociado con el tabaquismo pasivo estaba bastante generalizado entre los no fumadores, y era mayor que el asociado a la simple exposición a la pareja fumadora en el hogar. Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia de la exposición al tabaquismo en el medio laboral y en la sociedad en general como factor de riesgo de enfermedad, y apoyan la necesidad de un control estricto del tabaquismo en estos lugares. Por otro

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lado, indican la necesidad del estudio de biomarcadores que, como la cotinina sérica, evalúen de forma global la exposición ambiental al tabaco, dado que es posible subestimar el riesgo de tabaquismo pasivo en el caso de que sólo se utilicen los datos procedentes del interrogatorio clínico. De forma general los datos procedentes de este estudio sugieren que el riesgo del tabaquismo pasivo está más extendido entre los no fumadores que lo referido en estudios previos.

9. ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMO EXCLUSIVO EN PIPA Y LA MORTALIDAD POR CÁNCER Y OTRAS ENFERMEDADES Henley SJ, Thun MJ, Chao A, Calle EE J Natl Cancer Inst 2004; 96: 853-61 RESUMEN Introducción: Aunque algunos estudios han examinado los efectos adversos sobre la salud del tabaco en pipa combinado con otras formas de uso del tabaco, pocos han incluido un número importante de fumadores de pipa exclusivamente. La prevalencia de fumadores de pipa ha disminuido desde los años 60, y sin embargo su uso es todavía común en algunas regiones, sobre todo en la población más anciana. Método: Usando los modelos de riesgos proporcionales de Cox, examinamos la asociación entre fumar pipas y la mortalidad relacionada con el tabaco por cáncer y otras enfermedades en una cohorte de hombres de Estados Unidos incluidos en el Cancer Prevention Study II, un estudio prospectivo de la Sociedad Americana de Oncología. De la cohorte de 138.307 hombres fueron incluidos aquéllos que indicaron en el cuestionario de 1982 que eran fumadores activos o fumadores exclusivamente de pipa (n = 15.263 hombres) o nunca consumieron ningún producto de tabaco (n = 122.044 hombres). Los análisis se basaron en 23.589 hombres que fallecieron durante los 18 años de seguimiento. Resultados: El tabaquismo en pipa, comparado con no consumir nunca tabaco, se asoció con un aumento en el riesgo de muerte por tumores de pulmón (Riesgo Relativo (RR)= 5.00, 95% intervalo de confianza (IC)= 4.16 a 6.01), orofaringe (RR=3.90, 95% IC=2.15 a 7.08), esófago (RR=2.44, 95% IC= 1.51 a 3.95), colorectal (RR=1.41, 95% IC=1.15 a 1.73), páncreas (RR=1.61, 95% IC= 1.24 a 2.09), y laringe (RR=13.1, 95% IC= 5.2 a 33.1), y para enfermedad cardiaca coronaria (RR=1.30, 95% IC= 1.18 a 1.43), enfermedad cerebrovascular (RR= 1.27, 95% IC= 1.09 a 1.48), y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (RR=2.98,

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95% IC= 2.17 a 4.11). Estos riesgos fueron generalmente inferiores que los asociados con fumar cigarrillos y similar o superiores a los asociados con fumar puros. El riesgo relativo de cáncer de pulmón se mostró incrementado de forma estadísticamente significativa en relación con el número de pipas fumadas por día, los años de tabaquismo, y la profundidad de la inhalación y disminuyó con los años pasados desde la abstinencia. Conclusiones: Los resultados de este extenso estudio prospectivo sugiere que el fumar pipas provoca un riesgo de enfermedad asociada al tabaco similar a fumar puros.

COMENTARIO Ha existido una opinión más o menos generalizada de subestimar los efectos sobre la salud del consumo del tabaco en pipa. Aunque es cierto que por su accesibilidad, facilidad y extensión del consumo es el cigarrillo el problema sanitario más importante, no debemos olvidar otras forma de consumo que como la pipa o el puro también pueden producir importantes consecuencias negativas para la salud. En este sentido es original y destacado este artículo, ya que evalúa a una extensa población de fumadores exclusivamente de pipa, extraída de la aún mayor población del Cancer Prevention Study II, estudio prospectivo de la Sociedad americana de oncología. En cuanto a los resultados, lo más destacable es que aunque los riesgos relativos a padecer las distintas formas de cáncer, enfermedad cardiovasculares o EPOC, fueron inferiores que para el consumo del cigarrillo, fueron similares o superiores que para el consumo de puros. Incluso en algunos casos de tumores, como el cáncer de laringe, esófago y orofaringe se puede apreciar que los riesgos son bastante similares a los provocados por el consumo de cigarrillos. Las consecuencias de este trabajo que podrían transmitirse a la sociedad es que no existen “formas benignas” de consumo de tabaco, como sucede en el artículo referido con anterioridad de cigarrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina.

10. EXAMEN DE GENOMA PARA INDENTIFICAR EL LOCI RELACIONADO CON EL GRADO DE TABAQUISMO EN LA POBLACIÓN DEL FRAMINGHAM HEART STUDY Ming D Li, Jennie Z Ma, Rong Chen, Randolph T Dupont, Nancy J Williams, Karen M Crews, Thomas J Payne and Robert C Elston BMC Genetics 2003; 4: S103 PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 4, Octubre-Diciembre 2004

RESUMEN Introducción: Aunque muchos años de estudios genéticos epidemiológicos han demostrado que la genética juega un papel significativo en determinar el comportamiento del tabaquismo, poca información hay disponible sobre el loci del genoma o los genes que afectan a la dependencia nicotínica. Han sido relacionadas algunas regiones cromosómicas con la dependencia a la nicotina, pero pocas han tenido confirmación independiente. Se seleccionaron 313 linajes de la población del Framingham Heart Study con objeto de identificar los loci susceptibles relacionados con la dependencia nicotínica. Fueron analizados con los programas GENEHUNTER y S.A.G.E. Resultados: Tras realizar el análisis de conexión de las 313 familias incluidas en el Framingham Heart Study, el EM Haseman-Elston, método utilizado en el GENEHUNTER, proporcionó evidencia de conexión del grado de tabaquismo con el cromosoma 11 y posible conexión con los cromosomas 9, 14 y 17. En el análisis de regresión múltiple hermano-pares, usando el programa SIBPAL en 1389 hermanos-pares en los que fueron escindidos de las 313 familias, se identificaron posible conexión del grado de tabaquismo con el cromosoma 4, 7 y 17. De estas regiones positivas identificadas para la dependencia nicotínica, el lugar de los cromosomas 7, 11 y 17 fueron identificados por ambos programas GENEHUNTER y S.A.G.E. Conclusión: Nuestros resultados del examen de genoma del Framingham Heart Study proporcionan evidencias de la conexión significativa entre el grado de tabaquismo y el cromosoma 11 y posible conexión con los cromosomas 4, 7, 9, 14 y 17. Estos hallazgos sugieren que algunas de estas regiones pueden albergar los loci de susceptibilidad a la dependencia nicotínica, y justifican investigaciones adicionales en esta y otras poblaciones.

COMENTARIO Como en tantas otras patologías, los estudios genéticos son importantes para poder en un futuro inmediato establecer el riesgo individual de padecer determinadas enfermedades y realizar, por lo tanto, un consejo previo más intenso sobre la necesidad de evitar (como es el caso del tabaquismo) determinados hábitos. Además abre una vía futura esencial, para poder disponer a medio plazo de terapias que puedan modificar esta susceptibilidad. En concreto, los factores genéticos relacionados con la dependencia a la nicotina y del mantenimiento del tabaquismo a largo plazo, han sido estudiados en trabajos an-

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teriores. Así, en un metaanálisis previamente publicado por el mismo autor (Li MD Addiction 2003, 98; 23.31) se destaca que los factores genéticos de forma global contribuyen en una proporción aproximada del 50% al inicio del tabaquismo y en una proporción algo mayor (59%) en su mantenimiento. Sin embargo, existe escasa información sobre la localización cromosómica concreta responsable de la dependencia nicotínica, por lo que en este sentido este artículo es importante, al llegar a la conclusión de que el grado de tabaquismo está relacionado con el cromosoma 11, existiendo una posible asociación con otros cromosomas. Sin embargo, como indican los autores existen algunas limitaciones en este trabajo. Por ejemplo se usó globalmente el número de cigarrillos consumidos, sin considerar

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la marca de cigarrillos, lo que no deja de ser una forma indirecta de medir la dependencia nicotínica y cuestiona los niveles de dependencia indicados. Además no se distinguía al grupo de pacientes fumadores pasivos de aquéllos que nunca se han visto expuestos a la nicotina. Por lo tanto, aunque las conclusiones son destacables, es importante (como en todos los estudios genéticos) la realización previa de una filiación fenotípica precisa de los grupos a estudio para que la consistencia de los resultados del estudio genético posterior sea mayor. La interacción de factores genéticos y ambientales pueden explicar los factores determinantes de la dependencia nicotínica y su mejor conocimiento futuro nos aportará sin lugar a dudas, armas importantes para su tratamiento.

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CARTAS AL DIRECTOR

EL TABAQUISMO AUMENTARÁ LA MORTALIDAD DE LAS MUJERES ESPAÑOLAS Sr. Director: El tabaquismo es la primera causa de mortalidad por enfermedades prevenibles en los países desarrollados. En el año 1998 fallecieron en España 55.613 personas por este motivo. El 28,3% de todas las muertes en varones fueron debidas al tabaco y sólo el 2,5% en el caso de las mujeres1. Sin embargo, la incorporación del sexo femenino al consumo de tabaco está adquiriendo una dimensión desconocida hasta ahora, que nos permite pronosticar un importante aumento de su mortalidad en los próximos años. En las últimas décadas se ha producido en nuestro país una reducción del consumo de tabaco entre los hombres y un aumento del mismo entre las mujeres. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud, en España fuman, en la actualidad, el 34% de las personas mayores de 16 años (el 42% de los hombres y el 27% de las mujeres), aunque el mayor porcentaje se encuentra en los más jóvenes, con tasas superiores al 50% de fumadores entre las chicas de 16 a 25 años de edad. El cáncer de pulmón, una enfermedad ocasionada en el 90% de los casos por el tabaco, representa la principal causa de muerte por cáncer en-

tre los hombres españoles (27,4%), aunque es poco frecuente entre las mujeres de nuestro país, en las que el cáncer de mama todavía supone la primera causa2. Sin embargo, igual que ha sucedido en países anglosajones, en los que la incorporación de las mujeres al consumo de tabaco se produjo antes que en España, el cáncer de pulmón en las mujeres españolas aumentará en los próximos años. En los Estados Unidos el cáncer de pulmón supera, desde principios de la década de los años 80, al cáncer de mama como la principal causa de muerte por cáncer en el sexo femenino. Como consecuencia, en el año 1999 fallecieron en aquel país 68.000 mujeres por cáncer de pulmón, el 25% de todas las muertes por cáncer3. Esta situación también sucederá en nuestro país en los próximos años, si no se desarrollan las estrategias capaces de reducir la incorporación de las jóvenes al consumo y el abandono del tabaco en las mujeres fumadoras. Desde nuestro punto de vista, un paso determinante para facilitar el tratamiento del tabaquismo ha sido su consideración como una enfermedad crónica4,5, que es curable en muchos pacientes. En esta situación, igual que en el caso de cualquier otra enfermedad, los médicos estamos obligados a facilitar su diagnóstico y tratamiento de acuerdo con los conocimientos científicos disponibles en cada momento. El problema es que a pesar de todo, y por diversos motivos, la inmensa mayoría de fumadores todavía no han si-

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do diagnosticados con respecto a su tabaquismo y, como consecuencia, no se pueden beneficiar de las diversas posibilidades terapéuticas6. La Oficina Regional Europea de la OMS ha destacado que “una reducción en el consumo de tabaco es la más importante medida de salud pública que los países pueden adoptar para beneficio de su salud y su economía”. En el mismo sentido, el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007 supone un reto adicional para las autoridades sanitarias y para todos los profesionales sanitarios. De hecho, determina que todas las Comunidades y Ciudades Autónomas deberían contar con un Plan de Prevención y Control del Tabaquismo y dotar a sus respectivos territorios de los recursos humanos y financieros necesarios. En definitiva, aunque tradicionalmente las consecuencias sanitarias del consumo de tabaco han sido casi exclusivamente masculinas, esperamos que en los próximos años aumenten de forma dramática las enfermedades y la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en el sexo femenino. Nosotros deseamos un mejor conocimiento del problema que conlleva el tabaquismo a todas las fumadoras, y que tanto las autoridades como los profesionales sanitarios seamos capaces de poner definitivamente todos los medios necesarios para evitar esta catastrófica perspectiva y para facilitar una mejor salud para todas las mujeres y hombres de nuestro país.

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Bibliografía 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L, Rodríguez Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 2. Informe sobre la Salud de los Españoles: 1998. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999; 68-71. 3. Tanoue LT. Cigarette smoking and women’s respiratory health. Clin Chest Med 2000; 21: 47-65. 4. Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002; 346: 506-12. 5. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M. Normativa SEPAR. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-23. 6. Carrión Valero F, Marín Pardo J. Tabaquismo. Introducción al problema. En: Carrión Valero F, ed. Tabaquismo. Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana. Valencia: Conselleria de Sanitat, 2000. p. 17-21.

Francisco Carrión Valero, Marta Rosa Maya Martínez Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia [Prev Tab 2004;6(4):235-236]

ESTUDIO DE PÉRDIDAS DE HETEROCIGOSIDAD EN EL SCRENNING DE FUMADORES CON RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN Sr. Director: Según los datos del año 2001 del Instituto Epidemiológico Nacional1, el cáncer supone la principal causa de

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mortalidad entre los varones y las enfermedades cardiovasculares lo son en las mujeres. Entre las causas de muerte por cáncer en el año 2001, el de pulmón ocupa el primer lugar en los varones mientras que en las mujeres lo ocupa el cáncer de mama. Hoy día se afirma rotundamente que el tabaco produce cáncer de pulmón2-3 y esto está apoyado por niveles de evidencia (Center for EvidenceBASED Medicine de Oxford) 3a, 4 y 5. Asimismo existe evidencia 3a de que dejar de fumar produce un descenso de la mortalidad. Los datos epidemiológicos nos obligan a plantearnos la necesidad de desarrollar nuevos métodos de detección precoz que permitan de una forma no invasiva tratar de seleccionar qué pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar un proceso maligno. Entre estos métodos, nuestro grupo de trabajo se ha centrado en el estudio de pérdidas de heterocigosidad (LOH) en el loci p16 y p53 a partir de material citológico exfoliado. Las pérdidas alélicas en diferentes loci son frecuentes alteraciones genéticas detectables en el cáncer de pulmón no microcítico4. Diferentes genes supresores de tumores pueden quedar inactivados a partir del desarrollo de tales pérdidas alélicas provocando una falta de control del desarrollo celular. Hasta la fecha se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco induce pérdidas alélicas en la mucosa bronquial aparentemente sana en zonas peritumorales5. Partiendo de la hipótesis de cancerización de campo6 planteamos la posible utilidad del estudio de LOH en material citológico exfoliado como método de screening para detectar pacientes fumadores con alto riesgo de transformación maligna. Obtuvimos una muestra de 64 pacientes distribuidos en 3 grupos (23 fumadores activos diagnosticados de

cáncer de pulmón, 24 fumadores activos sin evidencia de tumor y 17 no fumadores). Se procedió al estudio de pérdidas de heterocigosidad (LOH) en células superficiales comparadas con células inflamatorias separadas previamente por técnica de microdisección a partir del material exfoliado (raspado de mucosa oral / esputo). Se encontró LOH en 17p13 (locus p53) en 3/15 (20%) y LOH en 9p21 en 2/12 (16,6%) de los casos informativos. La LOH fue únicamente detectada en pacientes diagnosticados de tumor no microcítico, los cuales eran todos fumadores. Este estudio todavía está abierto y pendiente de resultados en un mayor grupo poblacional pero nos permite extraer algunos datos tales como que el estudio de pérdidas de heterocigosidad en material citológico exfoliado podría ser útil en el screnning de cáncer de pulmón.

Bibliografía 1. Boletín Epidemiológico. 2001; 9 nº24/ 249-60. 2. Schottenfeld D, Fraumeni JF, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. 1996 2nd ed, New York, NY: Oxford University Press. 3. Gazdar AF, Minna JD. Cigarettes, sex, and lung adenocarcinoma. Journal of the National Cancer Institute 1997; 89(21): 1563-5 . 4. Wistuba II, Lam S, Behrens C, et al. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-73. 5. Sanz-Ortega J, Saez C, Sierra E, et al. 3p21,5q21,and 9p21 allelic deletions are frequently found in normal bronchial cells adjacent to non-small-cell lung cancer, while they are unusual in patients with no evidence of malignancy. J Pathol 2001; 195-429-434. 6. Franklin WA, Gazdar AF, Haney J, et al.Widely dispersed p53 mutation in respiratory epithelium: a novel mechanism for field carcinogenesis. J Clin Invest 1997; 100: 2133-7.

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Francisco José Roig Vázquez1 Javier Jareño Esteban2 Luis Callol Sánchez2 1Servicio de Neumología. Hospital General Básico de la Defensa. Valencia 2Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid [Prev Tab 2004;6(4):236-237]

LA TELEMEDICINA EN EL CONTROL DEL TABAQUISMO: PRIMERA CONSULTA DE TELETABACO Sr. Director: La telemedicina es una herramienta que se basa en el uso de telecomunicaciones y tecnologías de la información para proporcionar servicios médicos, independientemente de dónde se encuentren pacientes, profesionales, equipos e historial clínico. Los beneficios potenciales que podrán derivarse de su utilización permitirán: 1. Facilitar la colaboración entre profesionales 2. Optimizar el gasto sanitario 3. Incorporar nuevos medios de formación continuada entre los profesionales sanitarios La asistencia en forma de teleconsulta es una de las aplicaciones más importantes de la telemedicina, tanto para los ciudadanos como para los profesionales o para la propia organización1,2. En definitiva, las ventajas que ofrece la telecomunicación aplicada a la medicina podemos resumirlas en 3 apartados principales: 1. Para los pacientes: facilita el acceso a la atención especializada de forma más económica, rápida y sencilla, con la consiguiente mejora en la calidad asistencial.

2. Para los profesionales: permite realizar diagnósticos con la posibilidad de contrastarlos y coordinar acciones terapéuticas, así como permitir una formación médica continuada, anteriormente mencionada. 3. Para los servicios de salud: garantiza la universalización y equidad del servicio sanitario y permite un cambio en la organización de los recursos, aliviando al hospital de la parte de sobrecarga asistencial, evitando listas de espera y originando una mejora en la utilización y distribución de recursos, aumentando la capacidad resolutiva en Atención Primaria. Teniendo en cuenta todo lo anterior y unido a la dispersión geográfica de la provincia de Cáceres, a la escasez de profesionales especialistas en neumología y más específicamente en el ámbito del tabaquismo, a la alta prevalencia de la patología respiratoria relacionada con el tabaco (EPOC, principalmente), al infradiagnóstico de la misma y a la mala utilización de los recursos diagnósticos disponibles, el Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres) comenzó su andadura en el campo de la telemedicina hace aproximadamente 2 años. Este proyecto se inició incorporando a una zona básica de salud de más de 30.000 habitantes pertenecientes al área de Trujillo. Pues bien, al amparo de los buenos resultados obtenidos con la teleconsulta basada en la telerradiología y teleespirometría, nos pareció interesante aumentar el número de teleconsultas desde una vertiente monográfica. Así, en el mes de abril de 2004 se puso en marcha la “Primera Consulta de Teletabaco”, con una periodicidad semanal y tras establecer un acuerdo de derivación protocolizada con cribaje según historia clínica previa, fenomenalmente coordinada por el Dr. Alfonso Barquilla, del Centro de Salud de Trujillo, y la dirección técnica de D. Ricardo Pereira, ingeniero in-

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formático perteneciente al Servicio de Neumología. Hasta el momento el grado de satisfacción de los pacientes es óptimo, con resultados muy positivos y que a priori no se diferencian de los obtenidos en la consulta normal. Podemos concluir que la consulta de Teletabaco cumple con las 3 ventajas comentadas anteriormente: 1. Favorece el acceso rápido a la consulta especializada del sujeto fumador que cumple unos criterios mínimos de derivación basados en el riesgo, recaídas, fracasos terapéuticos, etc 2. Ahorra desplazamientos innecesarios, aliviando las listas de espera en la consulta convencional 3. Incrementa las posibilidades de implicación del médico de atención primaria, posibilitando el desarrollo de sesiones y la formación continuada que serán coordinadas en todo momento por los especialistas en neumología. En conclusión: el Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres es plenamente consciente del papel tan importante que supone la búsqueda de nuevas herramientas de intervención en su actividad docente, científica y asistencial, y considera que la telemedicina puede suponer una nueva vía de actuación en el abordaje del tabaquismo como así lo demuestra su pionera Consulta de Teletabaco. Bibliografía 1. Plan de Telemedicina del Insalud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Insalud. Madrid; 2000. 2. Monteagudo JL. “Telemedicina”. Informática y Salud. Nº 29. Enero-febrero 2001. p. 1499-502.

J.A. Riesco Miranda, J. Corral Peñafiel, M.T. Gonzalez García Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres [Prev Tab 2004;6(4):237]

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas). Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

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tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

Información para los autores


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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.