Prevención del Tabaquismo. v5, sup1, Noviembre 2003.

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Prevención del Vol. 5 Supl. 1 Noviembre 2003

Tabaquismo

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: J.I. de Granda Orive Secretario:

Vocales:

F. Carrión Valero

S. Alonso Viteri F.L. Márquez P.J. Romero Palacios I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández del Rey F. Álvarez Gutiérrez A. Pérez Trullén P.J. Romero Palacios S. Solano Reina M. Torrecilla García Coordinación Editorial A. Ruiz Cobos Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (S. de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es http://www.ergon.es

A. Cardoso (Portugal) J.M. Carreras Castellet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitjà Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) J.L. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria)

Nº ejemplares: 10.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido Imprime: Gráficas Monterreina

V. López García-Aranda (Sevilla) J.J. Lorza Blasco (Vizcaya) J.C. March Cerdá (Granada) D. Marín Tuyà (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alentà (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) T. Robledo de Dios (Madrid) I. Saiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) T. Salvador Llivina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J.R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

Con la colaboración de


S OCIEDADES M IEMBROS

DEL

CNPT

Asociacion de Educación para la Salud Asociacion de Farmacéuticos Comunitarios Asociación Española Contra el Cáncer Asociacion Española Enfermeria Docente Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo Asociación Española de Pediatria Centro de Estudios Sobre Promoción de la Salud Consejo Gral Colegios Odontologos y Estomatologos EDEX Escuela Andaluza de Salud Pública Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria Fundación Cientifica de la AECC Fundación Educación Pública y Formación Oncológica Continuada Socidrogalcohol Sociedad Castellano Leonesa Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica Sociedad Española de Arteriosclerosis Sociedad Española de Cardiologia Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo Sociedad Española de Epidemiologia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Sociedad Española de Medicina Interna Sociedad Española de Neumología Sociedad Española de Otorrinolaringología Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Salud Publica y Administración Sanitaria Sociedad Española de Toxicomanias Sociedad Española Geriatría y Gerontología Sociedad Española HTA Sociedad Española Medicina Familiar y Comunitaria Sociedad Española Medicina Preventiva Salud Pública Sociedad Española Medicina Rural Generalista Societat Catalana de Prevenció del Tabaquisme


C OMITÉ

DE

H ONOR

Excmo. Sr. D. Marcelino Iglesias Ricou Presidente del Gobierno de Aragón Excma. Sra. D.ª Ana Pastor Julián Ministra de Sanidad y Consumo Excmo. Sr. D. Alberto Larraz Vileta Consejero de Salud y Consumo Ilmo. Sr. D. Juan Alberto Belloch Julve Alcalde de Zaragoza Excmo. Sr. D. Gonzalo Robles Orozco Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas Ilmo. Sr. D. José María Martín Moreno Director General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo Excmo. Sr. D. Felipe Petriz Calvo Rector Magnífico de la Universidad de Zaragoza Ilmo. Sr. D. Alfonso Vicente Barra Director Gerente del Servicio Aragonés de Salud Ilmo. Sr. D. Luis Ignacio Gómez López Director General de Salud Pública Sr. D. Joan Ramón Villalbi i Hereter Presidente del CNPT Sr. D. Juan José Porcar Porcar Presidente del C.O. de Diplomados de Enfermería de Zaragoza Sr. D. Ramón Blasco Nogués Presidente del C.O. de Farmacéuticos de Zaragoza Sr. D. Celso Mostacero Miguel Presidente del C.O. de Médicos de Zaragoza Sra. D.ª Rosario Carcas Castillo Presidente del C.O. de Psicólogos de Zaragoza


C OMITÉ O RGANIZADOR

C OMITÉ C IENTIFICO

Presidente Dr. Rodrigo Córdoba García

Presidenta Dra. Isabel Nerín de la Puerta

Vicepresidente Dr. Javier Toledo Pallarés

Vicepresidente Dr. Víctor López García Aranda

Secretaria-Tesorera Dra. Arantxa Crucelaegui Cabrera

Secretaria Dra. Adoración Más Sánchez

Vocales Dr. Carlos Aibar Remon Dra. Lourdes Clemente Jiménez Dr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz Dr. Mariano Marcen Letosa Dra. Mª Angeles Planchuelo Santos Dr. Alfonso Pérez Trullén Dr. Miguel Torrecilla García Dr. Wenceslao Varona López Dr. Joan Ramon Villalbí i Hereter

Vocales Prof. Javier Ayesta Ayesta Prof. José Ramón Banegas Banegas Dr. Miguel Barrueco Ferrero Prof. Elisardo Becoña Iglesias Dr. José Ignacio de Granda Orive Dra. Mireia Jané Checa Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz Dra. Teresa Salvador Llivina Dr. Leopoldo Sánchez Agudo Dr. David Guillén Gil

J UNTA

DEL

CNPT

Prof. Elisardo Becoña Iglesias, Representante de Socidrogalcohol Dr. Rodrigo Córdoba García, Representante de SEMFYC Dr. José Luis Díaz Maroto Muñoz, Representante de SEMERGEN Dr. Carlos A. Jiménez, Representante de SEPAR Dr. Víctor López García Aranda, Representante de la SEC Dra. Mª Angeles Planchuelo Santos, Representante de la AECC Dr. Joan Ramón Villalbí i Hereter, Representante de SESPAS


P ROGRAMA C IENTÍFICO JUEVES, 13 DE NOVIEMBRE DE 2003 19.00

Inauguración Oficial del Congreso en el Paraninfo de la Universidad de Zaragoza (Pza. Basilio Paraíso)

20.00

Conferencia Inaugural: “Tabaco y libertad de elección” Presenta: Dra. Isabel Nerín de la Puerta Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universdad de Zaragoza. Ponente:

Karl Olof Fagerström, Ph. D. Helsingborg. Suecia.

Cóctel de bienvenida VIERNES, 14 DE NOVIEMBRE 08.00

Entrega de documentación

09.00

Sesión Plenaria: Políticas de control del tabaquismo (Sala Luis Galve) Moderador: Dr. Joan Ramón Villalbi i Hereter. Presidente del CNPT. - Impuestos en la UE. Un análisis comparativo Prof. Ángel López-Nicolás Universidad Pompeu i Fabra, Barcelona. - Publicidad y promoción: impacto y retos en nuestro país Dra. Teresa Salvador Llivina CEPS Idea Prevención. Madrid. - El Convenio Marco para el Control de Tabaco de la OMS Dra. Carmen Audera López Tobacco Free Initiative. OMS, Ginebra.

10.30

Pausa - café Rueda de prensa CNPT

11.00

Sesión Plenaria: Avances en terapias nicotínicas (Sala Luis Galve) Moderador: Dr. Leopoldo Sánchez Agudo Hospital Carlos III, Madrid. - Pautas de empleo no convencionales para la Terapia Sustitutiva con Nicotina. Karl Olof Fagerström, Ph. D. Helsingborg, Suecia.


P ROGRAMA C IENTÍFICO - Otra forma de ayuda al fumador en España: La Línea Vida sin Tabaco Dr. José Carreras Castellet Unidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III, Madrid. - Financiación pública del tratamiento farmacológico para dejar de fumar Dña. M.ª Jesús Azagra Rey Instituto de Salud Pública, Navarra. - Financiación del tratamiento a fumadores: La experiencia en Cataluña Dr. Esteve Saltó Cerezuela Departamento de Sanidad y Seguridad Social, Barcelona. Patrocinado por Novartis Consumer Health, S.A. 12.30

Comunicaciones orales (Sala Luis Galve) Moderadores: Dr. Ignacio de Granda Orive, Madrid. Dr. Mariano Marcén Letosa, Huesca.

12.30

Pósters (Sala Hipóstila) Moderadores: Dr. Wenceslao Varona López, Zaragoza. Dr. David Guillen Gil, Zaragoza.

12.30

Debate: Intervención grupal versus Intervención individual (Sala Mariano Gracia) Moderador: Dr. Miguel Moreno Sanz Representante de la Asociación Española de Medicina del Trabajo en el CNPT, Cuenca. Ponentes:

Dr. Francisco Camarelles Guillem Atención Primaria. IMSALUD, Madrid Dra. Adoración Mas Sánchez Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

14.00

Almuerzo en el Hotel Romareda

16.00

Prevención del tabaquismo en Atención Primaria (Sala Luis Galve) Moderadora: Dra. Carmen Cabezas Peña Fundaciò Jordi Gol i Gurina. Institut Català de la Salut, Barcelona. - El médico de familia y el control del tabaquismo: desde la consulta a la sociedad Dra. Felisa Domínguez Grandal SERGAS, Vigo. - Profesionales de enfermería y ayuda a dejar de fumar: asumiendo un rol fundamental y múltiple Dña. Silvia Granollers Mercader Institut Català de la Salut, Barcelona. - La oficina de farmacia en la atención al fumador D. Ramón Blasco Nogues Presidente del Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza.


P ROGRAMA C IENTÍFICO 16.00

Workshop Hospitales sin Humo: propuesta de creación de una Red Española (Sala Mariano Gracia) Presenta: Begoña Alonso Iglesias Dirección Xeral de Saúde Pública. Galicia Ponente:

Elvira Méndez Coord. para España 2003 del Proyecto Europeo Red de Hospitales sin Humo. Institut Català d’Oncologia

18.00

Comunicaciones orales (Sala Luis Galve) Moderadores: Dra. Mª Angeles Planchuelo Santos, Madrid. Dr. Alfonso Pérez Trullén, Zaragoza.

18.00

Pósters (Sala Hipóstila) Moderadores: Dr. Carlos Aibar Remón, Zaragoza. Dr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Guadalajara.

18.00

Sesión de Debate (Tecnología interactiva): Técnicas de psicoterapia breve en tabaquismo (Sala Mariano Gracia) Moderadora: Dra. Isabel Nerín de la Puerta Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza. Ponente: Dr. Javier García Campayo Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

19.00

Asamblea Ordinaria del CNPT (Sala 11 de la planta -1)

19.45

Asamblea Extraordinaria del CNPT (Sala 11 de la planta -1) (Adaptación de los Estatutos del CNPT a la nueva ley de Asociaciones, elección de Junta Directiva). SÁBADO, 15 DE NOVIEMBRE

09.00

Sesión Plenaria: Otros escenarios de prevención. El hospital, la empresa y la escuela (Sala Luis Galve) Moderador: Prof. Ignacio Ferreira Montero. Serv. Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. - El Hospital: Un escenario obligado Dr. Víctor López García-Aranda Hospital Virgen Macarena, Sevilla. - La Empresa: Un escenario oportuno Dr. José Antonio Villalba Ruete Médico del trabajo. BSH Balay, Zaragoza.


P ROGRAMA C IENTÍFICO - La Escuela: Un escenario necesario Dr. Miguel Barrueco Ferrero Hospital Universitario, Salamanca. 10.30

Pausa - café

11.00

Sesión Plenaria: Avances en terapia con Bupropión (Sala Luis Galve) Moderador: Prof. José Luis Álvarez-Sala Walther Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid - Otros aspectos de la terapia farmacológica con Bupropión: Puesta al día Dr. Carlos A. Jimenez Ruiz Instituto de Salud Pública, Madrid - Un tratamiento único para la deshabituación tabáquica: experiencia clínica con Bupropión Dra. Linda Ferry Jerry L. Pettis Memorial Veterans Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.). - Evaluación farmacoeconómica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación tabáquica Prof. Fernando Antoñanzas Villar Departamento de Economía y Empresa. Universidad de La Rioja, Logroño. Patrocinado por GlaxoSmithKline y Esteve

12.30

Comunicaciones orales (Sala Luis Galve) Moderadores: Dr. Mariano Marcen Letosa, Huesca. Dra. Lourdes Clemente Jiménez, Zaragoza.

12.30

Pósters (Sala Hipóstila) Moderadores: Dra. Adoración Mas Sánchez, Zaragoza. Dr. Leopoldo Sánchez Agudo, Madrid.

12.30

Tabaquismo pasivo (Sala Mariano Gracia) Moderadora: Dra. Mireia Jané Checa. Dirección General de Salud Pública, Barcelona. - Efectos del humo del tabaco ambiental y dificultades en su determinación Prof. Javier Ayesta Ayesta Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander. - Tabaquismo pasivo y gestación Dra. Mª Elena Castellanos Hernández, Barcelona. - Exposición pasiva al humo de tabaco en los espacios públicos: situación actual y perspectivas de control Dr. Manel Nebot Adell Instituto de Medicina y Salud, Barcelona.


P ROGRAMA C IENTÍFICO 14.00

Almuerzo en el Hotel Romareda

16.00

Sesión Plenaria: Intervenciones psicológicas en tabaquismo (Sala Luis Galve) Moderador: Prof. Elisardo Becoña Iglesias Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela. - Evaluación psicológica del fumador Dña. Mónica Quesada Laborda Unidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III, Madrid. - Papel del tratamiento psicológico en el programa multicomponente Dña. Ana Esteban Herrera. AECC, La Rioja. - Intervención psicológica por correo en tabaquismo Dña. María del Carmen Míguez Varela Santiago de Compostela.

17.00

Workshop sobre Tabaquismo en Mujeres: Necesidades y Retos Presenta: Dra. Isabel Nerín de la Puerta Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza - Epidemiología del tabaquismo en las mujeres Dra. Mireia Jané Checa Dirección General de Salud Pública, Barcelona - Características en el inicio y mantenimiento del consumo de tabaco en las mujeres Dra. M.ª Ángeles Planchuelo Santos Asociación de Educación para la Salud, Madrid - Diferencias de género en la cesación tabáquica Dra. Carmen Cabezas Peña Fundaciò Jordi Gol i Gurina. Institut Català de la Salut, Barcelona - Ámbitos de actuación desde los distintos campos profesionales, la experiencia del grupo de Zaragoza Dra. Arantxa Crucelaegui Cabrera Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza - Conclusiones: De la Ciencia a la Acción Dña. Dolors Marín Tuyá Sociedad Catalana de Prevención del Tabaquismo, Barcelona

17.30

Clausura Oficial

21.30

Cena de Clausura. Entrega de premios.


Prevención del

Tabaquismo Vol. 5 Supl. 1 Noviembre 2003

SUMARIO 1

PRESENTACIÓN III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo Dr. Rodrigo Córdoba, Dra. Isabel Nerín, Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz

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RESÚMENES DE PONENCIAS

39 41 43 44 45 46 47

COMUNICACIONES Orales Epidemiología del tabaquismo Prevención del tabaquismo Patologías asociadas al consumo del tabaco Diagnóstico del tabaquismo Tratamiento psicológico del tabaquismo Tratamiento farmacológico del tabaquismo Miscelánea

49 57 65 68 70 75 79

Posters Epidemiología del tabaquismo Prevención del tabaquismo Patologías asociadas al consumo del tabaco Diagnóstico del tabaquismo Tratamiento psicológico del tabaquismo Tratamiento farmacológico del tabaquismo Miscelánea

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ÍNDICE DE AUTORES


III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo

Apreciados colégas: En este número de la revista Prevención del Tabaquismo se publican los resúmenes de las ponencias y de las distintas comunicaciones orales y posters que se expondrán durante los días 13,14 y 15 de noviembre en el III Congreso Nacional sobre Tabaquismo en Zaragoza. La numerosa participación de profesionales de distintos ámbitos, ha hecho que el lema elegido para este Congreso “Un reto para todos” sea en el momento de escribir estas líneas una realidad incuestionable. Más de 150 comunicaciones científicas aceptadas, con la participación de los grupos de trabajo más relevantes en nuestro país y profesionales de distintas disciplinas que trabajan en el tema del Tabaquismo, junto con el apoyo institucional convierte a este III Congreso en un punto de encuentro de enorme interés. Con el objetivo de que toda la información presentada en estos días en el Congreso de Zaragoza, sea accesible para todos los profesionales y facilite también el seguimiento de las sesiones a lo largo del Congreso se ha editado este número especial que recoge el esfuerzo de muchos y el interés de todos los que trabajamos en el tema del Tabaquismo como problema de Salud Pública. No podríamos terminar esta breve introducción sin agradecer la generosidad de la SEPAR (Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica) y de su presidente Dr. José Luis Álvarez-Sala Walter, así como el apoyo del CNPT (Cómité Nacional de Prevención del Tabaquismo) y de su presidente Dr. Joan Ramón Villalví Hereter, sin los que no hubiera sido posible llevar este apasionante proyecto hasta el final.

Dr. Rodrigo Córdoba Presidente Comité Organizador

Dra. Isabel Nerín Presidenta Comité Cientifico

Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz Director de la Revista Prevención del Tabaquismo


CONFERENCIA INAUGURAL

Nicotine addiction Karl Fagerstrom, Ph. D. Smokers Information Center. Helsingborg. Suecia

Nicotine (N) is the worlds second most used drug after caffeine. Nicotine seeking is the primary driving force behind human tobacco use. Nicotine is however not directly involved in much of the physical disorders like cancer and COPD. Most higher organisms are equipped with receptors for nicotine, the N acethylcholine receptor (NAchR) in the cholinergic system that is found throughout the body including the central nervous system. N can act as both an agonist and an antagonist. Simplified, N has an agonist effect initially which turns into an antagonistic effect since it blocks the receptor longer than what is the case with the endogenous transmitter substance acethylcholine. Most dependent smokers smoke in order to keep their NAchRs blocked. The nervous system chooses to defend itself against the antagonistic function of N which leads to an upregulation of NAchRs. This upregulation leads to tolerance, physical dependence and withdrawal symptoms which makes quitting difficult and compromises the free will. Smokers do not however smoke just for “pain� relief. Some smokers also smoke predominantly for positive reinforcement like increasing attention and energy expenditure, relatively similar

PREVENCIĂ“N DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

to the reasons for drinking coffee. The pharmacokinetics of N are important for its effects and in this respect the cigarette is ideal for producing subjective positive effects and dependence much in contrast to the N containing treatment products from which N is absorbed slowly and without arterial boli as with smoking. Tobacco dependence is listed as a disorder by WHO and approximately 50% of European smokers fulfil the diagnostic criteria: 1. Strong desire or compulsion to use tobacco. 2. Impaired capacity to control tobacco use. 3. A physiological withdrawal state. 4. Evidence of tolerance. 5. Consumption even despite constraints to use. 6. Neglect of alternative pleasures and interests. 7. Persisting use despite evidence of harmful consequences. Another scale intended for quantification of dependence is The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence. In comparison with addiction to other drugs such as alcohol or heroin the dependence seem to be equally strong to N and it is also equally difficult to give up N.

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SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Impuestos en la UE. Un análisis comparativo Prof. Ángel López-Nicolás Universidad Pompeu i Fabra. Barcelona

Los preceptos de la Economía Pública justifican el aumento de la carga impositiva de los cigarrillos en España en base a dos argumentos: la corrección de los costes externos y la protección de los jóvenes ante fallos de información sobre los efectos a largo plazo del consumo y la adicción a la nicotina. A la hora de pensar en las pertinentes reformas fiscales es necesario tener en cuenta que el mercado español tiene dos características muy llamativas. La primera es el bajo nivel medio de los precios en comparación con países de nuestro entorno. Avalan esta percepción el que un paquete de marca representativa cueste en España un 85% del precio medio en la Unión Europea tras ajustar por diferencias en poder adquisitivo, o el que, por el precio de una hamburguesa, un joven español pueda comprar 28 cigarrillos de esta marca mientras que en el Reino Unido sólo se puedan comprar 9. El segundo rasgo es el amplio espectro de precios disponibles en el mercado. Mientras que en otros mercados la diferencia de precio entre las marcas de gama alta y gama baja se sitúa en torno al 20%, en España se llega a un 40%, con un continuo de marcas entre los dos extremos. Esta conjunción de factores es parcialmente responsable de que en nuestro país muchos jóvenes empiecen a fumar y de que los incrementos de precio de los últimos años hayan tenido escaso impacto sobre la determinación efectiva de dejar el tabaco. Por un lado, las subidas no han bastado para elevar el precio medio a niveles comparables a los de los países vecinos. Por otro, los fumadores suelen sustituir su marca habitual por otra más barata y así mantienen los niveles de gasto y consumo previos. De hecho, estudios recientes muestran que sólo las subidas del precio de las variedades más baratas tienen un impacto significativo sobre la propensión a abandonar el tabaco.

Así, las reformas fiscales deberán perseguir dos objetivos: elevar el nivel medio y reducir el espectro de los precios. Es importante señalar que la mera aplicación de los mínimos requeridos por la legislación europea sobre armonización de tipos no alterará la situación actual de manera significativa. Está por contrastar la recepción que tendría en la sociedad española un incremento acusado en los precios del tabaco. Una primera preocupación es el efecto sobre la inflación, por ello no parece una idea descabellada sustraer el tabaco del cómputo del índice de precios oficial que sirve de referencia para actualizar contratos. A fin de cuentas, lo que se pretende es encarecer este producto con relación al resto de bienes, por lo que no tendría sentido que la carga fiscal del primero arrastrase el precio de los segundos, máxime teniendo en cuenta la actual coyuntura macroeconómica. Por otra parte ninguna subida de impuestos es popular, y no faltará quien califique estas medidas como regresivas. Sin embargo, aquellos que estén preocupados genuinamente por cuestiones de equidad deben saber que una parte importante de las desigualdades socioeconómicas en estado de salud y mortalidad están asociadas al consumo de tabaco. Por este motivo, en la medida que las reformas fiscales eviten la incorporación de nuevos fumadores y fomenten el cese del consumo, su efecto final será progresivo y no al revés. En cualquier caso, un grupo que requiere especial atención son los ciudadanos que ya han desarrollado un alto grado de adicción al tabaco, pues se encontrarían en el fuego cruzado entre su dependencia y unos precios más altos. Por ello, parte de la recaudación resultante de las medidas fiscales que aquí se discuten debe revertir en este colectivo mediante la financiación de tratamientos coste-efectivos.

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Resúmenes de Ponencias


SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Publicidad y promoción del tabaco: impacto y retos para nuestro país Dra. Teresa Salvador Llivina CEPS Idea Prevención. Madrid

La investigación desarrollada en los últimos treinta años ha permitido alcanzar sensibles avances en el conocimiento de los factores que intervienen en el inicio y mantenimiento del tabaquismo. Las bases de este progreso se hallan en el análisis conjunto de los resultados proporcionados por estudios epidemiológicos (longitudinales y transversales), estudios prospectivos, y diseños experimentales para medir la eficacia de las distintas estrategias preventivas aplicadas para controlar la primera causa evitable de morbilidad y mortalidad prematura en nuestro país. Estos desarrollos han permitido también definir los principales factores que condicionan el consumo masivo de tabaco en nuestra sociedad. Entre los principales condicionantes de la dimensión epidémica del tabaquismo, se encuentran las múltiples tácticas de expansión de mercado desarrolladas, desde mediados del S. XX, por la industria tabacalera nacional y multinacional. En nuestro país se continua permitiendo el desarrollo y expansión de este tipo de estrategias, a pesar de que actualmente existe suficiente evidencia respecto a la eficacia preventiva de medidas que regulan las tácticas

expansivas de los distintos sectores industriales que se benefician directamente del mantenimiento de la actual situación: la industria tabacalera, las redes de distribución y comercialización del tabaco, la industria publicitaria, los medios de comunicación de masas y otros sectores beneficiarios (acontecimientos musicales, deportivos, culturales, etc.). En esta ponencia se presentan, en primer lugar, los argumentos que la industria tabacalera utiliza ante los responsables de la toma de decisiones políticas, para intentar mantener los privilegios sobre publicidad y promoción de los que ha gozado durante más de medio siglo en nuestro país. A continuación se exploran los principales factores que han contribuido a que España sea en la actualidad el país de la UE más permisivo en lo que concierne a política de publicidad y promoción del tabaco. Finalmente se revisa el impacto -sobre la prevalencia del tabaquismo- que las políticas amplias de prohibición de publicidad, promoción y patrocinio, han tenido en los países de nuestro entorno sociocultural que las han aplicado como parte de una estrategia preventiva global.

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

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SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

El Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS Dra. Carmen Audera López Tobacco Free Initiative. OMS, Ginebra

El tabaco ha sido utilizado por la humanidad durante siglos como parte de ceremonias y otros eventos de las culturas indígenas. No fue hasta principios del siglo XX, con la industrialización, que una gran parte de la población se hizo consumidora habitual de tabaco. Al contrario de lo que se creía inicialmente, el tabaco es un factor causante de diversas enfermedades. El tabaco es responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo (unos 5 millones de personas cada año) y es el factor de riesgo responsable de la pérdida del mayor número de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVADs) en los países desarrollados. Se ha demostrado que existe una serie de medidas eficaces que los países pueden adoptar para controlar el tabaquismo, sobre todo aquellas que tienen como fin la disminución de la demanda: incremento del precio del tabaco, creación de lugares libres de humo, prohibición de la publicidad, información sobre los efectos nocivos del tabaco y tratamientos para dejar el hábito tabáquico. Pero la epidemia del tabaco se está extendiendo e incrementando mediante una mezcla compleja de factores que trascienden mas allá de las fronteras de los países, entre otras razones por la globalización de las estrategias de marketing de la industria tabacalera que suele adelantarse o responder rápidamente para contrarrestar los esfuerzos mundiales para el control del tabaquismo. La globalización de la epidemia limita la capacidad de los países para regular el tabaco a través de reglamentación local únicamente. Se requiere un compromiso trans-

nacional. Por este motivo, la OMS comenzó en 1999 las negociaciones para crear un convenio marco internacional para el control del tabaco. Tras duras negociaciones, este convenio marco fue adoptado por los 192 estados miembros en mayo de 2003. Esta ha sido la primera vez que la OMS ha ejercido su derecho constitucional a adoptar un tratado internacional. Las funciones principales del convenio marco son facilitar una plataforma para la cooperación internacional y asistencia técnica. Las obligaciones generales para las partes recalcan la importancia de establecer un punto focal nacional para el control de tabaco, la importancia de la cooperación multisectorial y la necesidad de proporcionar la infraestructura necesaria para el control del tabaco en el ámbito nacional. El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) entrará en vigor una vez haya sido firmado y ratificado por al menos 40 Estados Miembros. Por el momento, 74 países lo han firmado y tres lo han ratificado. El proceso de negociación, per se, ha hecho que en el ámbito nacional se haya dado cierto empuje a los programas nacionales de control del tabaco. Muchos países han creado comités multisectoriales para prepararse para las negociaciones del CMCT. La próxima fase es la aplicación de estas medidas de control del tabaco, para lo cual, la OMS se propone centrar sus esfuerzos en las Regiones y los países, y proporcionará asistencia técnica a aquellos que lo requieran para que este CMCT se traduzca en una mejora de la salud de la población.

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Resúmenes de Ponencias


SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIAS NICOTÍNICAS

Nicotine replacement: shoult it be used in higher doses and for longer? Karl Olof Fagerström, Ph. D. Smokers Information Centre. Helsingborg. Suecia

Smokers are used to the nicotine intake from cigarettes that deliver nicotine directly to the arterial circulation for every puff. In average smokers extract approximately 1.5 mg of nicotine from each cigarette. For a 20 cigarettes a day smoker that means a consumption of 30 mg. It is difficult to achieve such a intake of nicotine with current NR medications and their labelling. For example would more than one patch be needed to replace all the nicotine consumed from cigarettes. A lot more needs to be known before we can optimize dosing with NR. For example is a 100% replacement enough for optimal efficacy or should more than 100% be sought? The evidence for increased effectiveness with high dose patch is moderate while there seem to be a clearer effect of higher dose from acute medications, particularly gum. There also seem to be a difference between patches and the more acute products on their off labelling use. Virtually no one uses nicotine patches beyond the recom-

mended time while long term use of gum and nasal spray can be quite common, at least with the population in smoking cessation clinics. Longer term use of patch has not been found to increase efficacy while with the other NR medications, where long term use is more common, there is a possibility that they prevent relapse. Few controlled studies exists but the American Lung Health Study seem to be a trial that shows the value of long term use of gum both as a relapse prevention tool but also in supporting its safety. The more recent use of NR has been for reducing smoking in smokers unmotivated to quitting. Although this studies have yielded some interesting results on reduced smoking and possibly reduced harm the more important thing from these trials is in my mind the quitting that takes place. Maybe we have to consider a gradual quitting process for those not motivated to quit with the only method we offer; abrupt and complete abstinence.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIAS NICOTÍNICAS

Otra forma de ayuda al fumador en España: la línea Vida sin Tabaco Dr. Jose María Carreras Castellet Unidad de Ayuda al Fumador. Hospital Carlos III. Madrid

Se exponen distintas experiencias internacionales que muestran la evidencia científica de la utilización del soporte telefónico para ayudar a dejar de fumar, resaltando aquellas en las que concomitantemente se ha utilizado terapia sustitutiva de nicotina.

Se describe nuestra experiencia en el teléfono 901 de ayuda al fumador que se puso en marcha en febrero de este año con particular interés al protocolo de tratamiento proactivo que se lleva a cabo, dando un avance de los primeros resultados.

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Resúmenes de Ponencias


SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIAS NICOTÍNICAS

Financiación pública del tratamiento farmacológico para dejar de fumar Dña. Mª. Jesús Azagra Rey Instituto de Salud Pública. Navarra

Antecedentes y bases legales: En Navarra la financiación pública del tratamiento farmacológico para dejar de fumar se inserta en el Programa de Ayuda a Dejar de Fumar en Atención Primaria y Salud Laboral (PAF), que enmarca las intervenciones en la ayuda a dejar de fumar desde los servicios de salud. Estas intervenciones fueron definidas inicialmente en el año 1994 por el grupo de trabajo sobre prevención de tabaquismo creado por el Departamento de Salud, y reguladas por la Orden Foral de 8 de agosto de 1994, que estableció el PAF en los servicios sanitarios de la Comunidad de Navarra. Posteriormente el Plan Foral de Acción Sobre el Tabaco aprobado en 2001 y la Ley Foral 6/2003, de 14 de febrero, de prevención del consumo de tabaco, de protección del aire respirable y de la promoción de la salud en relación al tabaco, garantiza la atención del tratamiento de la dependencia del tabaco en la red de servicios sanitarios a través del PAF. Por último el Decreto Foral 139/2003, de 16 de junio, por el que se establecen las condiciones de acceso a la prestación farmacológica de ayuda a dejar de fumar, garantiza la financiación de la terapia sustitutiva de nicotina vía transdermica y el bupropión a las personas residentes en Navarra que se acojan al PAF. Objetivo: Que los centros de salud y los servicios de salud laboral oferten la ayuda a dejar de fumar y la incluyan en sus carteras de servicios y programas de prevención, respectivamente. Estrategia: El PAF prioriza el ámbito de intervención de la Atención Primaria (AP) y Salud Laboral sobre la Atención Especializada, por su accesibilidad (la AP está desarrollada en su totalidad), y por poseer los profesionales de este nivel un alto grado de sensibilidad al desarrollo de las actividades preventivas. Desde el Plan se coordinan las

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actividades de formación a los profesionales, el apoyo y la evaluación, que se llevan a cabo con el personal técnico de la Sección de Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública. Se parte de las siguientes bases: el problema del tabaquismo ha de entenderse como un problema de salud más a integrar en la práctica asistencial diaria. Como tal problema de salud debe contar con los recursos asistenciales existentes, incluido el tratamiento farmacológico. Metodología: En AP, se inicia el PAF en el año 1995 en tres centros piloto, con dos niveles de intervención uno básico y otro intensivo a todo usuario de los centros de salud. El tratamiento incluye el protocolo avalado por la OMS con tres modalidades: intervención oportunista breve a todo usuario de los servicios o “Consejo Sistematizado” y apoyo intensivo a quienes necesitan ayuda, ya sea individual “Apoyo Programado Individual” o grupal “Apoyo Programado Grupal” y la subvención de un tercio del tratamiento con reemplazamiento de nicotina en su modalidad de parches transdérmicos de 14 mg, correspondiente al segundo mes. Esta subvención se aumentará posteriormente, en julio de este año al incluirse el tratamiento sustitutivo de nicotina por vía transdérmica, junto con el bupropión, tal y como dispone el Plan Foral de Acción sobre el Tabaco aprobado por el Parlamento de Navarra el 27 de abril del 2001, en el listado de los medicamentos que la Comunidad Foral financia en la misma cuantía que los de la Seguridad Social. La implantación en los servicios del PAF, se realiza por la inclusión obligatoria en la cartera de servicios de AP del nivel básico y la inclusión optativa del nivel intensivo, ya sea Apoyo Individual o Grupal. Esta implantación se materializa con la presentación del Protocolo de actuación para los profesionales “Ayudar a Dejar de Fumar”, en sesión docente al Centro de Salud, y el apoyo con asesoría y materiales actualizados. En el año

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Año 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003* TOTAL

Nº de tratamientos

Coste en Euros/ptas

32 74 110 165 390 800 660 536 565 3.352

1.260 (210.000) 2.934 (490.000) 5.119 (855.000) 5.748 (960.000) 14.012 (2.340.000) 28.743 (4.800.000) 26.084 (4.356.000) 19.257 (3.216.000) 20.299 (3.390.000) 123.506 (20.617.000)

*6 meses. TABLA I. Tratamientos subvencionados por años y coste.

1997 se comenzó un pilotaje similar en varias empresas y entidades. Desarrollo: El PAF se ha ido extendiendo progresivamente de manera que en la actualidad se oferta Apoyo Programado Individual en 45 (83%) de los 54 centros, y Apoyo Programado Grupal en 22 (41%). En Salud Laboral actualmente, alrededor de 25 entidades importantes, realizan la ayuda a dejar de fumar según el protocolo establecido. Hasta la fecha han recibido subvención alrededor de 3.500 personas, con un costo aproximado de 21 millones de pesetas, (ver detalle de evolución en tabla adjunta). Resultados: Aunque hay que pensar que no se le pueden atribuir exclusivamente al programa, estos datos recogidos de las encuestas de salud de Navarra en población adulta y juventud (años 2002, 2000 y 1998 respectivamente) pueden ser indicadores aceptables: el 50% de la pobla-

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ción fumadora que ha acudido a su centro de salud en los últimos 5 años, ha sido aconsejada para que deje de fumar; se ha elevado la sensibilidad hacia la limitación del consumo en lugares comunes de trabajo o estudio pues el 76% de la juventud es muy favorable a la medida; ha aumentado la población con tentativas de abandono, del 29% en 1990 al 36% en 2000; ha aumentado la proporción de exfumadores, del 16% en 1990 al 22% en el 2002, ha descendido el porcentaje de población fumadora adulta del 34% en 1991, al 26% en 2002 y en juventud del 43% en 1990 al 34% en 2002. Por otro lado en el registro de tumores de ISP se ha observado por primera vez un descenso en la incidencia del cancer de pulmón en hombres en el año1998. Claves: La concienciación de las personas que fuman de su derecho a recibir apoyo para dejar de fumar por el sistema sanitario; el considerar el consumo de tabaco como una dependencia y problema de salud más con el tratamiento farmacológico incluido y subvencionado; la coordinación y formación permanente de los profesionales sanitarios y la sensibilidad hacia el tema de los profesionales de atención primaria. Obstáculos: Alta prevalencia de los profesionales de salud que fuman (35% en medicina y 43% en enfermería); alta permisividad social al consumo; falta de tiempo en la consulta; cambios en los equipos que obliga a actualizar la formación continuadamente. Avances para el futuro: Consolidación del PAF en AP y en salud laboral, extensión a la Atención Especializada y al ámbito laboral de la Administración y de la empresa. Proseguir con los programas específicos de ayuda a profesionales significativos.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIAS NICOTÍNICAS

Financiación del tratamiento a fumadores: la experiencia en Cataluña Dr. Esteve Saltó Cerezuela Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Barcelona

En el marco de las actividades de prevención y control del tabaquismo que se vienen desarrollando en Cataluña a nivel comunitario, se decidió explorar la eficiencia de un programa comunitario de promoción de la salud, dirigido a población general, aplicado a través de los agentes sanitarios que trabajan en contacto diario con élla, y usando como incentivo, entre otros, la posibilidad de obtener el reembolso del coste del tratamiento farmacológico de deshabituación.

OBJETIVOS Evaluar la efectividad y la eficiencia de una intervención promovida para reducir la incidencia del tabaquismo en población general. Específicamente: a) conseguir una tasa de abandono del tabaquismo superior al 25%, a los 6 meses de finalizada la intervención; b) estimar el coste medio por participante en el programa así como el coste medio por abandono conseguido (a los 6 m).

METODOLOGÍA El programa piloto se desarrolló en 3 Áreas Básicas de Salud (ABS) de Cataluña: Banyoles, Sant Carles de la Rápita y Tárrega que cubren aproximadamente unas 56.500 personas. Se desarrolló el programa multicéntrico, definido por tres componentes: 1. Componente formativo: dirigido a los profesionales del ABS, un curso/taller (24 horas) sobre los objetivos de

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la intervención y estrategias de actuación frente a los fumadores 2. Componente comunitario: difusión y promoción de la participación de los fumadores en el programa. Aplicado por los profesionales sanitarios de atención primaria, con participación activa de los farmacéuticos de oficinas de farmacia. Este componente de captación duraba 8 semanas y se reforzó mediante la difusión de mensajes de salud y de promoción a través de los medios de comunicación locales: prensa, radio y TV. 3. Componente asistencial: dirigido a la población que voluntariamente expresó su deseo de participar, con consejo médico/sanitario de apoyo para dejar de fumar, prescripción de tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva de nicotina y/o bupropión), y seguimiento pautado. Este último componente incluía el reembolso del tratamiento farmacológico a los 6 meses de seguimiento, si mantenían la abstinencia Se realizó una evaluación de proceso y de resultados. Además de la manifestación verbal de cada participante, se usaron los registros (electrónicos y papel) cumplimentados y/o validados por los profesionales sanitarios. La abstinencia se evaluaba bioquímicamente periódicamente por Coximetría (al menos 2 veces durante el semestre) y por cotinina urinaria al finalizar el programa (a los 6 meses). Calendario de ejecución de todo el programa piloto: mayo 2001-diciembre 2002

RESULTADOS 1. Se inscribieron 633 fumadores, lo que representa el 3,5% de los fumadores esimados en las 3 areas (50,4% hombres; media de edad 40,9 años hombres y 37,6 años mujeres).

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2. Los profesionales que inscriben a los participantes son por este orden: médicos (69,4%); farmacéuticos (15,8%); y diplomados en enfermería (10,2%). 3. Tratamientos prescritos: parches de nicotina (22,91%), Bupropión (21,96%), y combinación de tratamientos (26,70%). 4. El 35,1% de los participantes se mantenía sin fumar a los 6 meses de finalizada la intervención. De éstos el 82,9% habían recibido tratamiento farmacológico. 5. Coste farmacológico medio reembolsado: 143,44 €. 6. Coste global (en las tres comarcas): 163. 914,58€.

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7. Coste medio por participante: 259,36€. 8. Coste por abandono: 738,35€.

CONCLUSIONES En el contexto de un programa comunitario completo, el incentivo material que representa poder acceder a un reembolso total del tratamiento farmacológico (si se deja de fumar 6 meses) incrementa muy notablemente las tasas de abandono.

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DEBATE: INTERVENCIÓN GRUPAL VERSUS INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

Intervención individual para dejar de fumar Dr. Francisco Camarelles Guillem Atención Primaria. IMSALUD. Madrid

Se han descrito en la literatura, diversas estrategias para promover entre lo fumadores el abandono del tabaco, entre ellas la entrega de materiales de autoayuda, intervenciones breves como el consejo de un profesional sanitario, y las intervenciones intensivas sobre fumadores, bien en formato grupal o individual, y en muchas ocasiones una combinación de estos formatos. Podemos definir las intervenciones individuales para dejar de fumar como un encuentro cara a cara entre el fumador y el terapeuta entrenado en ayudar a dejar de fumar. Ayudar a dejar de fumar en la consulta individual supone acompañar al fumador o fumadora en un proceso de cambio que requiere esfuerzo y suele ser costoso. Se han descrito múltiples tipos de programas individuales para dejar de fumar, con distinto número de sesiones, intensidad, y técnicas a emplear. Típicamente las intervenciones individuales para dejar de fumar incluyen los siguientes componentes: revisión de la historia del fumador y su motivación para dejar de fumar, ayudar en la identificación de situaciones de alto riesgo para fumar, y búsqueda de estrategias para superar estas situaciones, donde se puede o no incluir terapia farmacológica. La intervención individual presenta las ventajas de: • Permite personalizar al máximo la intervención, individualizando los objetivos y contenidos educativos. • Facilita trabajar situaciones concretas y problemas o necesidades específicos del fumador. • Es más flexible y adaptable a las necesidades del fumador, siendo menos rígida en los contenidos y en la programación del seguimiento. • Una gran ventaja es la inmediatez después de la decisión de dejar de fumar; permite intervenir con mayor celeridad y con menor "burocracia"

• Favorece la relación directa entre el educador y el paciente. • Aprovecha la oportunidad, pudiendo ser longitudinal en el tiempo. • Algunos estudios señalan que la adherencia es mayor, siendo menores las perdidas. • La aceptabilidad es mayor que las intervenciones grupales. Los inconvenientes más importantes de las intervenciones individuales son: • Posibilita una comunicación bidireccional profesional y usuario que no permite el refuerzo grupal ni las aportaciones de otros miembros. • La influencia del profesional es mayor y por tanto cobran más importancia sus propias actitudes de aceptación, empatía, relación y valoración, y la consecución de un clima de tolerancia. • Se le ha supuesto, en general, y con poca base científica, menor eficacia y coste-eficacia si se les compara con intervenciones grupales, siendo este aspecto un motivo de debate. La revisión Cochrane afirma que las intervenciones individuales para ayudar a dejar de fumar son mas efectivas que el grupo control (OR 1,62-IC 95%, 1,35 a 1,94). No disponemos, actualmente, de evidencia de que existan grandes diferencias en resultados si comparamos intervenciones individuales intensivas con intervenciones individuales menos intensivas. Otros metanálisis señalan que las intervenciones más intensivas tienen índices superiores de éxito. Es un área de investigación en tabaquismo el averiguar cual es el mejor y mas coste-efectivo programa de intervención individual sobre fumadores para que abandonen el tabaco, y cual es su eficacia a largo plazo.

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DEBATE: INTERVENCIÓN GRUPAL VERSUS INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

Terapia grupal versus terapia individual Dra. Adoración Mas Sánchez Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

La terapia grupal ha demostrado su efectividad en distintos trastornos de la salud mental como el abuso de sustancias. Se ha estudiado en alcoholismo pero en tabaquismo, aunque si existen estudios publicados comparando la eficacia de ambos tratamientos, los resultados han de ser evaluados con prudencia puesto que factores como la diversidad de criterios de selección y evaluación utilizados, la intensidad de la intervención y la capacidad de los terapeutas pueden sesgar enormemente los resultados y las conclusiones. Existen una serie de factores diferenciales entre ambos tratamientos, que son importantes para después analizar las ventajas y desventajas del tratamiento en grupo. Destacamos los siguientes: • El grupo es un instrumento terapéutico. • Los sentimientos grupales influyen en el proceso terapéutico y no sólo las transferencias y contratransferencias. • Los estados de humor se contagian en un grupo, mientras que en el tratamiento individual el terapeuta no se ve afectado por ellos. • La realidad dentro del grupo es co-construida por distintas perspectivas individuales • El tratamiento en grupo se desarrolla en un ámbito público (los pacientes no están obligados al secreto profesional), aumentando el compromiso de solidaridad y protección • Las fuerzas del grupo son intrínsicamente ciegas Los factores terapéuticos más importantes del grupo son por lo tanto que el grupo es un agente de cambio, que afloran sentimientos de colectivo que no existen en la terapia

individual y que los pacientes son co-terapeutas activos a través de la retroalimentación. En el compañero esto se traduce en autoconocimiento y conciencia de la repercusión en el entorno (que son procesos de cambio). Con lo expuesto, entre las ventajas más destacables de la terapia grupal se pueden nombrar la buena relación esfuerzo – coste – beneficio, el incremento de la motivación y el compromiso, la imitación y aprendizaje vicario, la presión, juicio y soporte del grupo, más y mejores soluciones de los problemas, mayor rapidez de aprendizaje con menos esfuerzo, mayor número de ideas creativas y mejor firmeza y retroalimentación grupal. Por el contrario, los mayores inconvenientes de la terapia grupal se relacionan con la formación del terapeuta y la organización de los grupos. El terapeuta pasa a ser una herramienta para la resolución de los problemas del grupo y ha de asumir la autoexposición, la disminución de la capacidad para observar la dinámica individual, la necesidad de cubrir necesidades personales y la responsabilidad del liderazgo del grupo. En estos momentos existen multitud de tratamientos sin destacar uno como claramente superior. Debido a la cantidad de fumadores que existen en nuestro país nos encontramos con una población muy heterogénea por lo que se deberían personalizar los tratamientos de deshabituación tabáquica, estrategia que es posible en ambos tratamientos aunque con distinta intensidad. Por ello, la terapia grupal parece una buena opción a nivel coste-beneficio para tratar a los pacientes en los que esté indicado y dejar la terapia individual para el resto de los fumadores.

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DEBATE: PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

El médico de familia y el control del tabaquismo: desde la consulta a la sociedad Dra. Felisa Domínguez Grandal Sergas. Vigo

Un objetivo del la SemFyC es integrar el abordaje del tabaquismo en AP e incluir esta actividad como una más en la cartera de servicios que ofrece un equipo de AP a la población que atiende. Implantación de centros de salud libres de humo y programas específicos para que los médicos de familia y las enfermeras fumadores dejen de fumar. Elaborar guías basadas en la evidencia de actuación sistematizada, solicitar recursos necesarios (materiales divulgativo, cooxímetros…). Facilitar y colaborar con la administración sanitaria en la formación a los profesionales sanitarios mediante sesiones clínicas, cursos de formación específicos, talleres, rotaciones por unidades especificas… La SemFyC lleva años aportando sus recursos e iniciativas en esta dirección. Desde la creación del Programa de Prevención y Promoción de la salud (PAPPS), la constitución del GAT (Grupo de Abordaje de Tabaquismo), la celebración de Congresos sin humo, la realización de cursos, talleres, pasando por la edición de guías para dejar de fumar, celebración de las Semana Sin Humo.

GAT GALICIA El GAT (Grupo de Abordaje del Tabaquismo) Galicia auspiciado por el GAT SemFYC, nace en abril del 2000. El compromiso entusiasta y la determinación para fomentar una sociedad libre de tabaco, utilizando como estrategias la función modélica, educadora, asistencial y social que nos corresponde como profesionales de la salud, es el lema básico de nuestro grupo de trabajo. Miembros del GAT Galicia lo forman: médicos de familia, psicólogo, enfermera, médicos especialistas en me[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 15-16]

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dicina preventiva, medicina interna, neumología; trabajan en el ámbito de la Atención primaria, Hospitales, Instituciones Sanitarias (Direccion Xeral de Saúde Pública), Asociación Española Contra el Cáncer. Objetivos del GAT Galicia son: dar a conocer la extensión del problema de la adicción al tabaco y su vulnerabilidad; promocionar el papel de los profesionales de Atención Primaria en el tratamiento del tabaquismo; fomentar la formación específica sobre deshabituación tabaquica; promocionar congresos “Sin Humo”; propiciar la incorporación en la Cartera de Servicios la actuación de los profesionales sanitarios sobre el tabaquismo. Actividades realizadas por el GAT Galicia: • Elaboración de guías y materiales de formación dirigidas a profesionales sanitarios y otros documentos: Guía de tabaquismo publicada en www.fisterra.com. Guia de Axudando a meus pacientes a deixar de fumar en colaboración con la Conselleria de Sanidade de Galicia. Colaboración en la elaboración de Documentos de consenso del GAT SemFyC, patrocinado por la Conselleria de Sanidade de Galicia (pendiente de publicación en www.gat-semfyc.com). Colaboración en la elaboración de documento de Consenso sobre el abordaje diagnostico y terapéutico del fumador (Separ; semFyC; Semergen; Sedet) www.sedet.es. • Actividades de Formación continuada en Tabaquismo: Talleres, cursos en colaboración con el Programa Galego de Vida sin Tabaco de la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Conselleria de Sanidade a través del FEGAS*; en el año 2003 se han impartido un total de 61 horas a 155 alumnos de AP y especializada en Santiago de Compostela, Orense, Pontevedra. FEGAS*: Fundacion Pública Escola Galega de Administración Sanitaria. www.fegas.es

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• Actividades de formación especifica de los propios miembros del grupo: talleres de formación de formadores, impartidos por los GAT Catalán, Canario. Obradoiros de Entrevista Motivacional impartidos por Grupo de Comunicación y Salud de la SemFYC y Galicia. Cursos de Expertos en Tabaquismo impartidos por los profesionales de prestigio del ámbito nacional e internacional. • Actividades asistenciales: incorporación en la cartera de servicios de la AP en el área de Vigo como una actividad asistencial ofertada por SAP. www.sergas.es/xappovi/ • Actividades comunitarias: colaboración y participación activa en las Semanas Sin Humo propiciada por el PAPPS y GAT SemFyC. www.semfyc.es Colaboración y participación activa con la Direccion Xeral de Saude publica de Conselleria de Sanidade en el programa Deixao e Gaña. www.sergas.es • Actividades de relacion con los medios de comunicación: colaboración en programas de radio y TV Gallegos cuando se nos requiere.

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• Actividades con centros docentes: colaboración en programas docentes sobre tabaquismo cuando se nos requiere. • Actividades con especialistas del área: reuniones con profesionales de hospitales del área de Vigo tanto públicos como privados: Hospital Xeral-Cies. Hospital Meixoeiro. Povisa. Clínica Fátima. • Actividades con servicios medicos y psicólogos de empresas: p. ej., citroen. • Actividades de Investigación: comunicaciones a Congresos de Trabajos de Investigación sobre intervención sobre fumadores en AP. Colaboración como investigadores en el proyecto ISTAPPS, ensayo clínico de intervención sobre tabaquismo en atención primaria de salud financiado por el FISS. • Actividades dirigidas a la implatacion de Centros de Salud libres de humo: colaboración con la Dirección Xeral de Saude Pública y la Gerencia de A.P de Vigo en dicho proceso.

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DEBATE: PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Profesionales de enfermería y ayuda a dejar de fumar: asumiendo un rol fundamental y múltiple Dra. Silvia Granollers Mercader Institut Català de la Salut. Barcelona

Cada día acuden a los centros de atención primaria miles de ciudadanos. De ellos más de una tercera parte sufren un problema crónico y recidivante: son adictos al tabaco. Es más, los mismos profesionales que les atienden no son ajenos a la problemática. Otros usuarios, un porcentaje que gira entorno al 15%, han conseguido librarse, “curarse” del problema. Pero el tabaquismo y sus consecuencias trascienden a su entorno. Porque unos y otros, más todas aquellas personas que nunca han fumado, sufren en mayor o menor medida los problemas secundarios al aire contaminado por el humo del tabaco. En los últimos años se han hecho verdaderos avances en el ámbito de la prevención y tratamiento del tabaquismo. Ha sido un ejemplo del potencial que significa aunar el esfuerzo de clínicos, gestores, investigadores y docentes de diversas especialidades. El tabaquismo, un problema multifactorial, remitirá en la medida que la sociedad asuma un nivel de tolerancia cero ante violaciones de la libertad de elección y promueva y facilite la decisión de dejar de fumar. Cada uno de los centros de salud constituye un microentorno donde experimentar la riqueza de este trabajo interdisciplinar. Nadie discute que cualquier situación se compone de múltiples facetas. En cambio las personas, ya sean sanitarios o pacientes, tienden a analizarlas desde una única perspectiva: su perspectiva profesional o vital. Por lo tanto el poder compartir ópticas, capacidades y recursos multiplica exponencialmente los resultados de cualquier análisis e intervención. En tabaquismo esa visión complementaria es primordial. Como lo es sumar los esfuerzos de

cada equipo y tejer en el seno de la comunidad una gran red, la red que una todos los centros de atención primaria en la actuación frente al tabaquismo. Los profesionales de enfermería han aportado y tienen mucho que ofrecer a todo ello. Estuvieron en el inicio de las intervenciones en pro del derecho de las personas a librarse de la epidemia tabáquica y actualmente, desde la asistencia, docencia, investigación o gestión, siguen defendiendo este derecho. En el entorno asistencial de primaria tan importante es ofrecer ayuda efectiva al 5% que fija fecha para dejarlo en el siguiente mes al encuentro clínico, como informar y motivar a los ambivalentes (que dudan entre ventajas e inconvenientes de tomar una decisión), como vital es crear un clima que favorezca que las personas pidan ayuda para dejarlo. La experiencia enfermera en intervenciones comunitarias (originales o de soporte a campañas institucionales) y terapia individual o grupal (en el propio centro o en la comunidad: escuelas, empresas, ...) es incuestionable. Como lo es su participación en el desarrollo de los proyectos atención primaria sin humo de diversas comunidades. Los profesionales enfermeros están colaborando también con entidades y sociedades científicas: “las semanas sin humo”, “congresos sin humo", las guías de práctica clínica o diversos proyectos de investigación son un magnífico ejemplo de este esfuerzo multidisciplinar. Y todo ello junto a un gran esfuerzo de formación de pre y postgrado para conseguir que todos los profesionales adopten un rol verdaderamente activo frente al tabaquismo.

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DEBATE: PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La oficina de farmacia en la atención al fumador D. Ramón Blasco Nogues Presidente del Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza

Una de las ideas principales de esta ponencia es acercar los distintos modelos de farmacia del mundo a la obligación del personal sanitario farmacéutico a participar en programas de defensa de hábitos saludables entre la población. Así, haremos un breve recorrido por la farmacia americana, europea, española y aragonesa analizando la contribución del farmacéutico a programas de deshabituación tabáquica. El Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza siempre ha mostrado una sensibilidad especial por las recomendaciones de salud que a los profesionales sanitarios nos lanza periódicamente la OMS; en la prevención del tabaquismo, el objetivo es claro: disminuir la prevalencia actual de fumadores en la sociedad. Para ello y desde un Área profesional específica del Colegio, se diseñó una metodología de trabajo (estado de situación del paciente, medicamentos y problemas de salud, sospechas de PRM, prueba de Fagerstrom para la dependencia a la nicotina), criterios de coordinación, un documento de interconsulta farmacéutico- médico y los

criterios de exclusión e inclusión de pacientes al “programa de deshabituación del tabaco desde la farmacia” del Colegio de farmacéuticos. Este programa ya tiene conclusiones claras entre las que cabe adelantar: • El éxito del programa, tras 13 meses, es del 33% de ex fumadores. • Estos resultados están íntimamente ligados a la convicción de dejar de fumar y a la adherencia al tratamiento. • El farmacéutico debe intensificar su esfuerzo en dicho programa los tres primeros meses desde el día “D”, evitando recaídas. • Programas como el del tabaco aumentan la eficiencia de los recursos sanitarios, siendo imprescindible una buena coordinación entre los distintos agentes de salud en Atención Primaria. A su vez conoceremos experiencias similares de otros farmacéuticos comunitarios de Sevilla, inscritos en el Programa “Mefartabac” y analizaremos sus conclusiones.

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DEBATE: TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE EN TABAQUISMO

Técnicas de psicoterapia breve en tabaquismo Dr. Javier García Campayo Hospital Miguel Servet. Zaragoza

En este taller interactivo y práctico se describen y se emplean en situaciones reales las dos principales psicoterapias breves (susceptibles de ser utilizadas en consulta única) utilizadas en la adicción al tabaco que son: 1. Entrevista motivacional: se sientan las bases teóricas de esta técnica: cómo se diseña con el paciente una hoja de decisión (pros y contras de la decisión de seguir fumando y de dejar de fumar) y se evalúa en qué estado del cambio se encuentra puntuado de 0 a 10). También se estudian algunas estrategias básicas como “planificar el futuro” y “apelar a los valores vitales”. A partir de ahí se trabaja un caso real con interacciones de los asistentes. 2.- Terapia de resolucion de problemas: se estructuran las bases teóricas (los siete pasos de la resolución de pro-

blemas, con especial insistencia en la cantidad y variedad de alternativas y en que sean extremas). Se estudian otras técnicas asociadas como “inoculación de estrés” y se insiste en planificar con el paciente las tareas. Sobre esa base se trabaja sobre un caso real de tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. García-Campayo J, Claraco LM, Aseguinolaza L, Tazón P. Terapia de resolución de problemas. Psicoterapia de elección en atención primaria. Atención Primaria 1999; 24: 594-601. 2. Claraco L, Arévalo E, García Campayo J. Entrevista motivacional. En: Relación y comunicación. Tazón P, García Campayo J, Aseguinolaza L (eds). Valencia: DAE, 2000. p. 320-37.

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SESIÓN PLENARIA: OTROS ESCENARIOS DE PREVENCIÓN. EL HOSPITAL, LA EMPRESA Y LA ESCUELA

El hospital: un escenario obligado Dr. Víctor López García-Aranda Hospital Virgen Macarena. Sevilla

Por definición, por ley, por ética y por estética un hospital debe ser un lugar libre de humos. Un lugar donde no sólo se curen enfermedades sino desde donde se promuevan educación y hábitos de vida saludables. Además el hospital debe comportarse como una empresa que debe velar por el óptimo rendimiento de sus trabajadores del que se derivará una mejor atención a los pacientes, esencia de su existencia. Los profesionales de la salud que fuman, al igual que otros trabajadores, presentan mayor morbilidad y absentismo laboral, estimándose que presentan una probabilidad de más del 43% de ausentarse de su trabajo , durante una semana cada año por razones de enfermedad, comparada con los sanitarios que no fuman. Este incremento de absentismo se sitúa principalmente en edades precoces y medias de la vida, con un promedio de 2-3 días perdidos al año por fumador, motivados por enfermedades causadas por el tabaco. En un hospital no se debe fumar en ningún lugar, ni en espacios libres, ni en espacios cerrados, ni en cuartos de estar, ni en cafeterías, ni en vestíbulos ni en despachos de gerentes, por razones legislativas y por el más elemental sentido común. Al igual que no se fuma en los templos –con independencia de la religión a que estén destinados- ni en los transportes públicos por que la legislación lo prohíbe, ni las aulas de enseñanza, por razones obvias no se puede consumir un tóxico como el tabaco que afecta a los consumidores directos y a terceras personas en un lugar donde permanecen individuos debilitados por la enfermedad y a donde la mayoría acude para solucionar un problema de salud y no a contraer nuevas patologías. Pero con estas premisas no podemos olvidar que los fumadores sanitarios son adictos y como cualquier persona necesitan se les ayude si desean ser ayudados. Todo profesio[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 20]

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nal de salud de un Hospital y de su área de influencia, especialidades y atención primaria, ha de tener un lugar donde ser tratado de su adicción. Es indiferente que en ese lugar sea atendido por neumólogo, cardiólogo, especialista en medicina preventiva o interna o psicólogo, siempre que el responsable del mismo esté cualificado y preparado para desarrollar la labor que se le encomienda. Si no desea dejar de fumar nunca deberá tener como excusa que nadie en su centro le ayudó y deberá ser consciente que en el hospital no se puede fumar. Esto es clave pues la sociedad deja de fumar de forma masiva cuando sus sanitarios predican con el ejemplo. Queda mucho por hacer pero estamos lejos, aunque próximos en el tiempo, del año 1985 cuando fumaba el 49,1% del personal sanitario médico (Sánchez L.) o del 34,7% de los años 98 (Gil E.) y no digamos la bocanada de aire fresco que supuso conocer que los neumólogos habían conseguido bajar en un 23,2% el número de fumadores en el 2000 (Romero P.J.), o nuestros recientes datos entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología, en los que se observa una prevalencia del 13,5% de fumadores en el año 2002. Consideramos que un solo médico fumador es un exceso pero se está produciendo un descenso en el número de fumadores sanitarios que mueve a la esperanza. Aunque no hay estudios representativos de carácter nacional entre los profesionales de enfermería, los estudios parciales son desalentadores pues demuestran que el consumo de éste colectivo, ampliamente integrado por mujeres, se mantiene en unos niveles prohibitivos y así se observan prevalencias del 48,5% en el Hospital de la Princesa de Madrid, del 40,9% en el sistema sanitario público de Tenerife, del 43,9% en Atención Primaria de Guadalajara, del 48,5% en el Hospital Txagorritxu de Vitoria y del 43,2% en el estudio de Enrique Gil promovido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Los progresos son evidentes pero la tarea pendiente ardua.

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SESIÓN PLENARIA: OTROS ESCENARIOS DE PREVENCIÓN. EL HOSPITAL, LA EMPRESA Y LA ESCUELA

La empresa: un escenario oportuno Dr. José Antonio Villalba Ruete Médico del Trabajo. BSH Balay. Zaragoza

A iniciativa de la Dirección de BSH Balay y de adelantarnos a la legislación se decide tomar parte activa en la restricción del consumo de tabaco en nuestra empresa.

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OBJETIVOS 1. Empresa: conseguir una empresa sin humo, cada vez con menor número de fumadores, respetándose los derechos de todos, consiguiendo un ambiente de trabajo no contaminado y mejorando el nivel de salud laboral. 2. Médico: conseguir el mayor número de personas inscritas en el Plan de ayuda médica para la deshabituación del tabaco, sensibilizando a los fumadores mediante estrategias de motivación. 3. Otros: seguridad, incendios, medioambiente, orden y limpieza, mejora de la calidad de fabricación ("2 manos libres"), mejora de imagen de empresa (interna / externa), posible reducción prima Compañía de Seguros, etc. Al estar relacionado este tema con valores como el respeto a los demás, el éxito de la campaña está basado en lograr que el porcentaje de fumadores se reduzca lo más posible, lo que facilitará el cumplimiento de instrucciones y el buen funcionamiento del sistema. Ambos objetivos deben abordarse simultáneamente y con igual intensidad. Fase Previa • Grupo de trabajo: Servicio de Prevención (áreas médica y técnica), departamentos de Personal, Ingeniería, Producción y Delegados de Prevención. • Información exhaustiva del Programa a Comités de “Empresa” y de “Seguridad y Salud” Direcciones (im-

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 21-22]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

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plicación), Jefes de Departamento y Mandos Intermedios. Encuesta a la plantilla (sondear opinión trabajadores, recoger sugerencias y evaluar situación inicial). Elaboración Material (trípticos, folletos médicos, documentación para contratas y visitas, vídeos, carteles, etc.). Estudio de prevalencia de fumadores para ver magnitud del programa: elaborar presupuesto. Estudio posibles Áreas de Fumadores (accesibles).

Fase Sensibilización y concienciación social • Carta del Director a cada trabajador. • Expositor informativo del Programa renovando periódicamente la información. • Charlas a la plantilla. Motivaciones: Respeto mutuo, salud, económico. • Incentivación de fumadores mediante pequeños obsequios. Fase de implantación • Acuerdo con Comité de Empresa. • Definición Areas para Fumadores. • Retirada de máquinas expendedoras y ceniceros, excepto de las áreas habilitadas. Se colocan ceniceros en todas las entradas. • Exigencia progresiva respecto al cumplimiento de espacios, con fecha de implantación definitiva: 2 enero 2002. • Declaración “Empresa sin humo” el 31 de mayo de 2002. Deshabituación tabáquica • Sensibilización mediante el consejo médico breve y sistemático.

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• Establecimiento Grupos de Terapia y Planificación charlas de los Grupos de Terapia por parte de los Servicios Médicos junto a Unidad de Tabaquismo de UNIZAR. Seguimiento activo y permanente del proceso. • Financiación total de la empresa: tratamientos médicos y Terapia de Grupo. • Campaña no cerrada. Evaluación Programa • “Diplomas de exfumador” y regalos relacionados con la seguridad y salud (botiquines, extintor y chaleco reflectante) a quienes permanecen 6 meses sin fumar. Sorteo premio al año (fin de semana en balneario).

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• Extensión a otros centros del Grupo Empresarial y, en proyecto, a domicilios de trabajadores (“hogares sin humo”), colaborando con grupos sindicales. Resultados: • Eficacia del 63% en la deshabituación a los 6 meses. • Cumplimiento señalización. Este respeto ha permitido una buena acogida e implantación progresiva sin conflictos. • Reducción consumo 30-40% de los fumadores durante la jornada laboral • Distinción como primera empresa de Aragón “libre de humo”.

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SESIÓN PLENARIA: OTROS ESCENARIOS DE PREVENCIÓN. EL HOSPITAL, LA EMPRESA Y LA ESCUELA

La escuela: un escenario necesario Dr. Miguel Barrueco Ferrero Hospital Universitario. Salamanca

Que la escuela es el mejor instrumento social para educar a niños, adolescentes y jóvenes no cabe la menor duda. La escuela y su entorno constituyen el escenario donde tiene lugar el aprendizaje de actitudes y conductas más allá del entorno familiar en el que los niños han comenzado previamente su educación. Que el entorno escolar es también el lugar en el que niños y jóvenes comienzan a ejercer su autonomía para decidir, y que estas decisiones están influidas por el grupo de iguales en el que se integran, es igualmente indudable. Por ello, escuela y entorno son el lugar en el que más frecuentemente niños y adolescentes conforman su actitud actual y futura ante el tabaco, y aunque las decisiones que van adoptando no son irreversibles, si condicionan notablemente la posibilidad de ser no fumador o de iniciar el camino hacia la dependencia de la nicotina. Durante el tiempo que permanecen en la escuela muchos niños experimentan con el tabaco, y aunque a esa edad el transito no fumador–fumador–no fumador es fluido, algunos de ellos se transforman en adictos. En la actualidad el consumo de tabaco por niños y jóvenes es un problema de salud pública de primera magnitud que afecta a casi todos los países. Si a ello añadimos que el incremento en el consumo afecta en mayor medida a niñas y adolescentes del sexo femenino tendremos una fotografía bastante precisa de la situación. En EE.UU. cada día 3.000 niños se inician al consumo, en Europa el problema es similar. La prevalencia aumenta con la edad. La situación es similar en todos los países desarrollados y también en España, donde la prevalencia llega a porcentajes superiores al 30%. La mayor prevalencia se alcanza en la escuela superior, pero los primeros contactos con el tabaco y la inducción al consumo tiene lugar en la escuela elemental y media. [Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 23-24]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

Parece lógico pensar que la escuela, donde los alumnos adquieren las bases de su personalidad, sea también el lugar donde adquieran actitudes saludables en las que basar sus expectativas de vida y por ello el lugar más efectivo para educar para la salud en general y para adquirir un actitud de no fumador en particular. Los distintos sistemas educativos contemplan esta posibilidad de forma muy diferente según las características del propio sistema escolar. Desde hace muchos años se han realizado diversos estudios, con resultados contradictorios, y elaborado programas de intervención al respecto. En Europa en general y en España en particular, la opción elegida ha sido la de incluir la prevención del tabaquismo dentro de la educación para la salud, en forma de contenido transversal, sin un espacio concreto en el que desarrollar dicha actividad. En los EE.UU. se han elaborado guías de actuación que después han servido para otros países. En 1994 se publicó por el U.S.: Department of Health and Human Services la “Guidelines for School Health Programs to Prevent Tobacco Use and Addiction”, que además de analizar la gravedad del problema establecía la necesidad de los programas escolares para prevenir el consumo de tabaco y los objetivos que estos debían alcanzar, así como las recomendaciones acerca de los criterios que debían incluir para ser efectivos. En el año 2003 en España, el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo establece también objetivos generales y específicos para prevenir la incorporación de nuevos fumadores y fumadoras, retrasar la edad de inicio y facilitar el abandono de la dependencia. Para todo ello plantea una estrategia formativa que incluye formar al personal docente e integrar la EpS en la escuela, además de extender la formación a los monitores de tiempo libre y a los líderes juveniles. El problema real, y la práctica en los propios EE.UU. así lo demuestra, es pasar de la teoría a la práctica, es lle-

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1. Creación de un sistema organizativo estable que integre profesores, padres, alumnos y equipo externo de apoyo. 2. Aprobación del mismo por los órganos competentes (consejo escolar y claustro de profesores). 3. Análisis previo de la situación (encuesta a alumnos, profesores y padres). 4. Inclusión del programa en el currículo del centro. 5. Inclusión de contenidos educativos antitabaco breves en todas las asignaturas (transversalidad). 6. Inclusión de contenidos educativos amplios en las tutorías. 7. Realización de actividades comunes puntuales. 8. Realización de actividades externas de apoyo al centro. 9. Realización de actividades comunitarias de apoyo. 10. Diagnóstico y tratamiento de los fumadores que lo deseen. 11. Exigir el cumplimiento de la legislación vigente. 12. Conseguir un centro educativo libre de humo. 13. Análisis permanente de la situación (registro de actividades, encuesta a alumnos, profesores y padres). 14. Prolongarse a lo largo de todo el proceso educativo. TABLA I. Componentes necesarios de un programa escolar de prevención del tabaquismo.

gar a establecer los mecanismos que permitan que dichas medidas lleguen realmente al lugar donde deben aplicarse: a cada escuela, a cada aula y a cada alumno. En España, donde las responsabilidades respecto de la prevención y control del tabaquismo están dispersas entre numerosas administraciones, el problema es aún más complicado. Los programas escolares, integrados en la EpS o desarrollados en asignaturas concretas formando parte del contenido curricular y con un espacio determinado, constituyen la única posibilidad de alcanzar los objetivos previstos en el Plan Nacional. Estos programas para ser efectivos deben reunir una serie de requisitos que se recogen en la Tabla I. El éxito depende de conseguir la implicación de toda la comunidad escolar (alumnos, profesores y padres), de su prolongación a lo largo de todo el proceso educativo, así como de la adaptación de los contenidos a la población a la que se dirigen, transmitiendo más habilidades para resistir las presiones que información relativa a los efectos indeseables del tabaco a largo plazo. Lantz señala, que las estrategias para prevenir el consumo de tabaco entre los jóvenes deben incluir los siguientes aspectos: actuación en la escuela y en la comunidad donde está inserta, utilizar los medios de comunicación, eliminar la publicidad, restringir el acceso de los menores al tabaco e incrementar el precio. Ninguna de esta medidas tomada por separado es igual de efectiva que utilizada conjuntamente con el resto.

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Especial importancia tiene conseguir la implicación de los profesores. Sin el apoyo expreso de un número significativo de los mismos no es posible desarrollar un programa de estas características. Su implicación es el punto más importante siendo necesaria una elevada participación y un alto grado de entusiasmo por su parte. Para conseguirlo es necesario mantener un estímulo permanente por parte de los grupos de apoyo externo al programa y también resulta muy conveniente conseguir el apoyo y reconocimiento de la administración educativa . Siempre que se den las circunstancias anteriormente comentadas, la escuela se revela como el lugar idóneo para ayudar a niños y jóvenes a entender que una vida sin tabaco es mucho más que una simple opción de estilo de vida saludable, que es también una opción de reafirmación de la libertad personal. El consumo de tabaco es un problema complejo, interdisciplinar, que exige de una visión global, en la que todos y cada uno de los miembros del movimiento de prevención del tabaquismo deben estar dispuestos a intervenir mucho más allá de su estricto campo profesional, uniendo a sus conocimientos profesionales un alto grado de disponibilidad personal para intervenir en todos los lugares en los que su aportación pueda ser necesaria. La solución al problema del consumo por niños y jóvenes pasa por convertir a la escuela en un entorno saludable y a los profesores en agentes de salud.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tobacco Control Country Profiles 2003, American Cancer Society, Atlanta, GA, 2003. 2. 56 World Health Assembly provisional agenda item 13 [WHO Framework Convention on Tobacco control]. Document A56-8. Geneva: WHO 10 April 2003. 3. National Cancer Institute. Strategies to Control Tobacco Use in the United States: A blueprint for Public Health Action in the 1990´s. National Cancer Institute. Publication nº NIH 92-3316. U.S. Washington, Department of Health and Human services., Public health Service, National Institutes of Health, 1991. 4. Barrueco M, Hernández-Mezquita MA, Jiménez CA, Vega MT, Garrido E. Anti-tobacco education in Spanish schools. Allergol et Immunophatol 1999; 27: 188-94. 5. Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for school health programs to prevent tobacco use and addiction. MMWR 1994; 43 (RR-2): 1-18. (http://cdc.gov). 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Madrid. 2003. 7. Lantz PM, Jacobson PD, Warner KE, Wasserman J, Pollack HA, Berson J, Ahlstrom A. Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tob Control 2000; 9: 47-63. 8. Barrueco M, Blanco A, García J, Vicente M, GaravísJL, Botella E, Terrero D. Actitudes de los profesores sobre la prevención del tabaquismo en la escuela. Arch Bronconeumol 1996; 32: 64-68.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPIÓN

Otros aspectos de la terapia farmacológica con Bupropión: puesta al día Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz Instituto de Salud Pública. Madrid

Bupropión es la primera medicación no nicotínica que ha sido aprobada por la FDA como fármaco eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Aunque no es bien conocido el mecanismo de acción de esta sustancia en humanos, se sabe, en virtud de los estudios realizados en ratas, que bupropión produce una inhibición de la recaptación neuronal de dopamina en el núcleo accumbens y una inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo ceruleus. Gracias a su acción en el accumbens, bupropión reduce el número y la intensidad de cravings que los fumadores padecen cuando están dejando de fumar. En virtud de su acción sobre el cerúleo, este fármaco disminuye sensiblemente la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia. Estas dos circunstancias son las que convierten a bupropión en un medicamento eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de fumar1. Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia y seguridad de uso de bupropión como medicamento para combatir la dependencia por el tabaco. Los primeros estudios mostraron que tres de cada diez fumadores sanos dejaban se serlo al utilizar bupropión a dosis de 300 mg diarios durante siete semanas2. Además este tipo de tratamiento se ha mostrado seguro. Estudios posteriores han venido a confirmar estas cifras. Un reciente metanalisis ha demostrado que bupropión a dosis de 300 mg día durante un periodo de 7 semanas se asocia con un incremento significativo de la abstinencia continua a las siete semanas de tratamiento (odds ratio 2.71;95% IC: 1.88-4.07) y a los doce meses de seguimiento (odds ratio: 2,10; 95% IC: 1,62-2,73)3. Por otro lado, ha sido encontrado que la eficacia de esta medicación esta relacionada con la dosis, con su concentración plasmática media y con la concen[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 25-26]

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tración sanguínea de sus metabolitos4. Los fumadores que utilizan bupropión a dosis de 100 mg, 150 mg o 300 mg diarios tienen 1,42, 1,69 y 2,84 veces respectivamente más probabilidades de dejar de fumar que aquellos que reciben placebo4. Es más, se ha encontrado que la probabilidad de dejar de fumar se incrementa 1,01 veces por cada incremento en 1 microg/l en la concentración sanguínea de los metabolitos de bupropión. Bupropión se mostró eficaz y seguro no sólo en fumadores sanos sino que también los estudios realizados con este medicamento han venido a confirmar su eficacia y seguridad en fumadores con patologías saciadas: cardiopatías, neumopatías, etc.5. Un reciente estudio analizó la eficacia de bupropión como medicamento para prevenir recaídas. Los resultados demostraron que bupropión utilizado durante un año permite mejorar las tasas de abstinencia puntual y retrasa la probabilidad de recaída6. Otro de los aspectos más destacables de esta medicación es su capacidad para controlar la ganancia de peso que normalmente se acompaña al abandono del consumo del tabaco. Los estudios con bupropión han encontrado que cuando es utilizado durante 7 o 9 semanas es capaz de moderar el incremento del peso en los fumadores que se mantienen sin fumar, aunque al dejar de tomarlo este efecto moderador desaparece. No obstante en el trabajo de Hays, dónde se utilizó bupropión durante un año, se pudo demostrar que el efecto moderador sobre el peso no se perdía6. Resumiendo, bupropión es la primera medicación no nicotinica que se ha mostrado eficaz y segura para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Este efecto se ha encontrado tanto en fumadores sanos como con patología asociada. Su uso contribuye a controlar la ganancia de peso asociada con el abandono del tabaco.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Balfour DJK. The pharmacology underlying pharmacotherapy for tobacco dependence: a focus on bupropión. Int J Clin Pract 2001; 56: 79-83. 2. Joremby DE, Leischow SJ, Nides MA, Johnston A, Glover A. A controlled trial of bupropion SR, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91. 3. Jarvis M, Powell S, Marsh H. A meta-analysis of clinical studies confirms the effectiveness of bupropion SR in smoking cessation. 7th Annual Conference of the Society for Research of Nicotine and Tobacco. Seattle. Washington. 2001.

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4. Johnston JA, Fiedler-Kelly J, Glover ED, Pickman DE. Relationship between drug exposure and the efficacy and safety of bupropion SR for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2001; 23: 744-52. 5. Akehurst RL, Bernett D, Berry C, Bird S, Buxton M, Claxton K et al. Guidance on the use of nicotine replacement therapy and bupropión for smoking cessation. National Institute for clinical excellence. www.nice.org.uk. Marzo 2002. 6. Hays JT, Hurt R, et al. Sustained release bupropion for pharmacologic relapse after smoking cessation. Ann Intern Med 2001; 135: 423-33.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPIÓN

Un tratamiento único para dejar de fumar: experiencia clínica con Bupropión Dra. Linda Hyder Ferry Jerry L. Pettis Memorial Veterans. Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.)

La epidemia mundial de consumo de tabaco mata a más personas que cualquier otra causa: casi a 5 millones en el año 2004. En España, las cifras estadísticas son bastante preocupantes, ya que un 34% de personas fuma habitualmente, y las muertes causadas por el tabaco ascienden a 55.613 al año, y con tendencia a aumentar. El porcentaje de mujeres jóvenes (de 25 a 44 años) que fuman ya es alarmante, pues se acerca al 50 %, mientras que, en mujeres de más edad (de 45 a 64 años) se ha multiplicado por dos entre 1987 y 1997. En las Directrices sobre Práctica Clínica que ha emitido el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (2000) y el Instituto Nacional del Reino Unido de Normas sobre Perfeccionamiento Clínico (2002) se llega a la conclusión de que a los consumidores de tabaco se les debe: 1. Informar de los riesgos sanitarios que conlleva el consumo de tabaco. 2. Asesorar sobre métodos eficaces para dejar de fumar. 3. Ofrecer medicamentos que les ayuden a contrarrestar los síntomas de abstinencia de la nicotina para de este modo, incrementar la cifra de personas que abandonan el hábito tabáquico. Entre los medicamentos de primera línea que han de recomendarse se encuentra el bupropión y la terapia sustitutiva de nicotina. El profesional sanitario deberá recomendar aquellos medicamentos que resulten más idóneos, teniendo en cuenta los antecedentes de cada persona, sus preferencias y si anteriormente ya había realizado intentos de abandono del tabaco. Igualmente, deberán averiguar si se trata de un fumador con depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, dependencia de algún fármaco u otras alteraciones psiquiátricas. Si se administran sustitutivos de la nicotina, deberán hacerse en dosis que resulten suficientes para evi[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 27-29]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

tar los molestos síntomas de la abstinencia. Tras disminuir progresivamente la dosis, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia, mientras que, habrá otros que puedan no experimentarlos. Para combatir los síntomas persistentes de abstinencia se puede administrar complementariamente bupropión. El hidrocloruro de bupropión actúa de forma totalmente distinta a la de los sustitutivos de la nicotina, ya que normaliza los efectos neuroquímicos del cerebro antes de que se deje de fumar, y durante la fase de retirada. El bupropión estabiliza el nivel de noradrenalina y dopamina, que son los principales neurotransmisores que propagan las “sensaciones que potencian la propensión” a la nicotina y perpetúan el comportamiento adictivo. Su administración, en comprimidos, debe comenzar una semana antes de la fecha elegida para dejar de fumar, para, así, adaptarse a los efectos secundarios que pudieran producirse (sequedad de boca e insomnio). Posteriormente se ha de continuar el tratamiento hasta completar las siete a nueve semanas, hasta que hayan desaparecido los síntomas de abstinencia. En el caso de fumadores intensos, con depresión o con una elevada dependencia a fármacos, puede administrarse sin temor sustitutivos de la nicotina. Desde 1991 hemos prescrito bupropión a más de 4.000 fumadores (Hospital de Veteranos, Loma Linda, California). El índice de abandono del tabaco que hemos logrado (del 30%) es similar al obtenido en un ensayo clínico realizado en condiciones reales, es decir en el ámbito de la consulta médica, y cuyos resultados se han publicado recientemente (índice de abstinencia a largo plazo: entre el 23 y el 33%). A todos los fumadores les ofrecemos medicamentos cuando realizan la primera visita, después de haber averiguado si existen o no contraindicaciones (lesiones cerebrales, alcoholismo, epilepsia y trastornos de la alimentación), y si están recibiendo tratamiento con otros medicamentos. La

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incidencia de acontecimientos adversos graves es inferior al 2%. De los 162 hospitales de veteranos existentes, en el nuestro hemos logrado que la prevalencia del hábito de fumar sea la menor de todas, gracias a la resolutiva campaña que hemos llevado a cabo basándonos en la evidencia. La confianza que tenemos en la seguridad de bupropión se basa en los positivos resultados que hemos obtenido durante diez años, con la colaboración de farmacéuticos y psiquiatras; lo que ha redundado en beneficio de nuestros pacientes veteranos. Los médicos españoles pueden influir para contrarrestar el hábito de fumar. Y pueden hacerlo: a) dando ejemplo

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y dejando de fumar ellos; b) aconsejando a todos sus pacientes que dejen de fumar; y c) ofreciéndoles la posibilidad de recibir tratamiento médico eficaz para lograrlo. Algunos de ellos aducen que carecen de experiencia o de tiempo para tratar a los fumadores… ¿Pero acaso tienen tiempo y dinero para tratar el cáncer de pulmón (que causa la mayor mortalidad entre fumadores empedernidos)? La alternativa es bien sencilla… o dedican ahora unos minutos a prevenir las enfermedades ocasionadas por el tabaco o, dentro de unas décadas, habrá que lamentarse por la incidencia de enfermedades costosas y mortales que es previsible que se produzcan en España.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPION

A unique treatment for smoking cessation: Clinical experience with Bupropion Dra. Linda Hyder Ferry Jerry L. Pettis Memorial Veterans. Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.)

The global tobacco epidemic is killing more people than any other single cause, nearly 5 million in 2004. In Spain, the statistics are quite disturbing, 34% smoke regularly and the epidemic‘s death toll has risen to 55,613 tobacco-related deaths/year and is still climbing. The rate of smoking in young women (25 to 44 years) is approaching an alarming 50% and the smoking rate in older women (45 to 64 years) rose two fold from 1987 to 1997. The USA Public Health Service Clinical Practice Guidelines (2000) and UK’s National Institute for Clinical Excellence Guidance (2002) agree that all tobacco users should be: 1. Informed of their health risks from tobacco. 2. Advised of effective methods to quit. 3. Offered medications that control nicotine withdrawal symptoms to improve quit rates. Recommended first line medications include bupropion HCl and nicotine replacement therapy (NRT). Physicians should tailor the selection of medications based on the patient’s history, preference and prior quit attempts. Screen for depression, anxiety, eating disorders, chemical dependency and other psychiatric conditions. NRT should be given in doses sufficient to avoid bothersome withdrawal symptoms. After tapering the dose, some patients may experience withdrawal symptoms on discontinuation, while others will be comfortable. You can also add bupropion to treat persistent withdrawal symptoms. Bupropion HCl, works entirely differently than NRT by normalizing the brain’s neurochemical effects before quitting tobacco and during the withdrawal phase. Bupropion stabilizes levels of norepinephrine and dopamine, the key

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

neurotransmitters that deliver nicotine’s “mood enhancing sensations” and perpetuate the addictive behavior. Begin taking pills one week prior to the quit date to adjust to possible side effects (dry mouth and insomnia). The duration of therapy with bupropion should be continued for 7 to 9 weeks until withdrawal symptoms fade. NRT may be combined safely with bupropion for highly addicted, depressed or chemically dependent patients. Since 1991, we prescribed bupropion for over 4,000 smokers (Veterans Hospital, Loma Linda, California). Our quit rates (30%) mirror the recently published trial in officebased settings (23% to 33% long term abstinence). We offer medications to every smoker at their first visit after screening for contraindications (e.g., brain injury, alcoholism, epilepsy and eating disorders) and other medications. Serious adverse events are less than 2%. Among 162 veterans hospitals, we achieved the lowest smoking prevalence due to our determined, evidence-based campaign. Our clinical confidence in the safety of bupropion is based on a decade of healthy outcomes with full cooperation of pharmacists and psychiatrists, while our veterans enjoy the health benefits. Spanish physicians can influence the prevailing opinion that smoking is acceptable by a) quitting themselves; b) advising all patients to quit smoking and; c) offering effective medical treatment. Some claim they don’t have the expertise or time to treat smokers… Do you have the time and money to treat lung cancer (the highest mortality in heavy smokers)? You have a choice… spend a few minutes now preventing tobacco-related illnesses or be overwhelmed by the costly and deadly diseases that will predictably occur in Spain in decades to come.

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SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPIÓN

Evaluación farmacoeconómica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación tabáquica Prof. Fernando Antoñanzas Villar, Prof. Fabiola Portillo Departamento de Economía y Empresa. Universidad de la Rioja. Logroño

INTRODUCCIÓN Las intervenciones públicas dirigidas a ayudar a los fumadores que desean cesar en el hábito tabáquico consisten principalmente en el consejo médico y la terapia de grupo. Actualmente, existen varios tratamientos farmacológicos que reducen la adicción al tabaco. Uno de ellos, Bupropión, tiene una destacada eficacia (30% en un año) en comparación con las terapias sustitutivas de nicotina (chicles 8% y parches 17% en un año). El objetivo de este estudio es analizar la eficiencia del empleo de farmacoterapias para la cesación en el consumo de tabaco.

MATERIAL Y MÉTODOS Para ello, partimos de la situación actual en España en cuanto a los métodos utilizados por los fumadores que desean dejar el hábito tabáquico, que consiste en una mezcla del consejo médico, la terapia de grupo y la fuerza de voluntad, combinada con el uso de fármacos en una proporción reducida. Dicha situación se compara con tres escenarios en los cuales, alternativamente, se amplía (hasta el 10%) el uso durante un año de las distintas farmacoterapias disponibles, realizando un análisis coste-efectividad para calcular el coste por muerte evitada y por año de vida ganado en cada uno de ellos. Este análisis contempla un horizonte temporal de 20 años y se basa en una adaptación del modelo HECOS,

Nota: este resumen es el correspondiente al texto del mismo título, en prensa, en el número 5 de Gaceta Sanitaria de 2003. [Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 30]

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promovido por WHO-Euro, que permite comparar distintas farmacoterapias. Los datos epidemiológicos empleados proceden de la Encuesta Nacional de Salud (1997) y del Instituto Nacional de Estadística (1999).

RESULTADOS La estrategia basada en el empleo de Bupropión como método de cesación tiene una ratio coste-efectividad de 70.939 euros por muerte evitada y 37.305 por año de vida ganado, transcurridos cinco años. Cuando el horizonte temporal se amplía a 20 años, estos resultados se tornan en beneficios netos de 28.166 y 3.265 euros, respectivamente. Tanto los parches como los chicles de nicotina tienen ratios coste-efectividad superiores a la anterior estrategia: 171.834 euros por muerte evitada y 90.362 por año de vida ganado para los parches, y 513.004 euros por muerte evitada y 269.772 por año de vida ganado para los chicles, en el año 5. Además, la intervención basada en el tratamiento con Bupropión en un año evitaría mayor número de muertes que las estrategias alternativas (alrededor de 3.000 muertes en un horizonte temporal de 20 años) debido al mayor descenso en el número de fumadores que produce.

CONCLUSIONES Algunos métodos de cesación tienen bajos costes –como el consejo médico y la terapia de grupo– pero también una eficacia reducida. Los nuevos tratamientos farmacológicos incrementan tanto los costes como la ratio de eficacia. Cuando se evalúan las distintas intervenciones, la que incluye Bupropión en una mayor proporción genera un ahorro neto en los costes sanitarios del tabaquismo.

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SESIÓN PLENARIA: TABAQUISMO PASIVO

Efectos del humo del tabaco ambiental y dificultades en su determinación Prof. Javier Ayesta Ayesta Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

Desde la década de 1970 se han ido recopilando datos toxicológicos, experimentales y epidemiológicos acerca de la exposición involuntaria al humo del tabaco ambiental (HTA) como un factor de riesgo de enfermedad; de hecho, en la actualidad, está identificada como una causa prevenible de morbilidad y mortalidad entre los no-fumadores. Después de diversos informes técnicos a lo largo de la década de 1980, la Agencia de Protección Ambiental (EPA) en 1992 clasificó el HTA como un carcinógeno de Clase A para el que no existe un nivel seguro de exposición.

EFECTOS SOBRE LA SALUD En la actualidad existe evidencia inequívoca de que el humo de tabaco ambiental contiene más de 40 carcinógenos y de que la exposición a él se asocia –en ocasiones, de manera sugestivamente causal– con un mayor riesgo de diversas enfermedades. En los adultos éstas enfermedades derivadas de la exposición al HTA incluyen cáncer de pulmón y de senos nasales, enfermedad cardiovascular y trastornos respiratorios. En la infancia se observa una mayor presencia de bronquitis, neumonía, otitis media, desarrollo y exacerbación de asma y síndrome de muerte súbita del lactante. La exposición pasiva de la mujer durante el embarazo se asocia con una disminución del crecimiento fetal y otros trastornos. Aparte de estas patologías, la exposición a HTA también produce efectos inmediatos (frecuentemente denominados menores) como irritación ocular, nasal y de la garganta. [Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 31-32]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

DIFICULTADES EN LA DETERMINACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y EN LA EXTRAPOLACIÓN La información existente sobre los efectos nocivos de la exposición involuntaria al HTA ha sido obtenida, en su mayor parte, a través de estudios de observación epidemiológica. En estos, la exposición se ha estimado principalmente a partir de las respuestas a cuestionarios acerca de los hábitos de fumar de los miembros del hogar o de los compañeros de trabajo. Mientras que estos cuestionarios nos proporcionan una información cualitativa certera, su fiabilidad es menor con relación a la información cuantitativa. En relación con la exposición presente y futura esto se puede solucionar con la utilización de biomarcadores, si bien cada biomarcador particular puede no relacionarse directamente con la exposición total. Por ello, uno de los principales problemas en este campo son los errores en la clasificación (misclassification), que restan potencia a todo tipo de análisis. Una fuente alternativa de problemas es la no siempre gran dimensión de los efectos (riesgos relativos menores de 3, e incluso de 2), que ocasiona que no siempre sea fácil tener la seguridad de haber descartado los factores de confusión más relevantes. A pesar de esto, la evidencia científica acumulada señala que la asociación tabaquismo pasivo / enfermedad es indudable y que, en bastantes casos, ésta puede definirse como causal.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Cancer Society. Nonsmokers who breathe tobacco smoke. get sick and die like smokers. Getting the public to know guide #2, 2002.

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2. Jenkins RA, Guerin MR, Tomkins BA. The chemistry of environmental tobacco smoke: composition and measurement. CRC Press, Florida, 2000. 3. National Cancer Institute. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke: the report of the California Environmental Protection Agency. Smoking and Tobacco Control

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Monograph nÂş 10. US Department of Health and Human Services, NIH-NCI, 1999. 4. Smith R. Passive smoking: comment from the editor. BMJ 2003; 327: 505. 5. Watson RR, Witten M (ed). Environmental Tobacco Smoke. CRC Press, Florida 2001.

ResĂşmenes de Ponencias


SESIÓN PLENARIA: TABAQUISMO PASIVO

Tabaquismo pasivo y gestación Dra. Mª Elena Castellanos Hernández Barcelona

En España el 46% de las mujeres en edad fértil son fumadoras. Contrario a la creencia general el 75% de las mujeres continúan fumado durante el embarazo. De las que dejan de fumar alrededor del 70% vuelven a fumar durante el año siguiente al parto. Existe pues una preocupación creciente por el aumento del riesgo asociado al tabaco no sólo para ellas sino también en la salud de los fetos y de los hijos. A esto se suma el riesgo de la exposición ambiental al tabaco de las mujeres gestantes fumadoras o no. Desde los años cincuenta un elevado número de estudios ha mostrado de forma contundente la relación entre el tabaco y una serie de efectos adversos en la gestación, entre los que se incluyen el aborto espontáneo, la reducción del peso al nacer, la rotura prematura de membranas y el parto prematuro; así como un aumento de la mortalidad y morbilidad perinatal e infantil, incluyendo el asma y el aumento del riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Se ha detectado cotinina tanto en sangre, orina, meconio, cabello como en primera dentición de hijos de madres no fumadoras que habían estado expuestas al tabaco ambiental durante la gestación, relacionándose el tabaquismo pasivo en las gestantes no fumadoras con los efectos adversos antes descritos. Los profesionales de la salud ocupan una posición privilegiada que permite aconsejar y estimular a las mujeres embarazadas, y a las que planean un embarazo, a dejar de fumar y a evitar la exposición ambiental al tabaco. Si bien este papel no se ha asumido siempre por diversos motivos. Durante la gestación las mujeres son especialmente “receptivas” a los consejos de salud y son visitadas con re-

gularidad lo que constituye una oportunidad única. Algunas estrategias de intervención, basadas en consejo individualizado y repetido, en la atención prenatal habitual, han mostrado proporciones de éxito cercanas al 20 %. Estas intervenciones han empleado otros métodos como materiales de autoayuda, seguimiento y el refuerzo de la pareja. Los medios de comunicación serían especialmente importantes para llegar a las mujeres que necesitan pero no buscan información o no son conscientes de los efectos adversos del tabaco durante el embarazo. Se aconseja que las mujeres embarazadas y lactantes dejen de fumar sin someterse a tratamiento sustitutivo con nicotina. Pero continuar el consumo de tabaco supone mantener la exposición a todos los tóxicos y carcinógenos que contienen los cigarrillos. Por lo tanto, la terapia sustitutiva se puede iniciar después de una valoración del riesgo/beneficio y cuando existen factores pronósticos negativos para la deshabituación. Es más prudente evitar la administración de bupropión durante el embarazo y la lactancia pues aunque algunos estudios en animales no han demostrado ningún efecto perjudicial, la seguridad para el feto no ha sido definida todavía. En base a estas premisas se ha elaborado una guía clínica en forma de tablas dirigida a profesionales de la salud de la mujer. Su objetivo es proporcionar a estos profesionales sanitarios una herramienta válida para combatir la dependencia del tabaco en las mujeres, especialmente durante la gestación, llevando a cabo actuaciones breves durante las visitas rutinarias de control del embarazo o las visitas ginecológicas.

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SESIÓN PLENARIA: TABAQUISMO PASIVO

Exposición pasiva al humo de tabaco en los espacios públicos: situación actual y perspectivas de control Dr. Manel Nebot Adell Agencia de Salud Pública. Barcelona

La exposición al tabaquismo pasivo representa un importante problema de salud pública,frecuentemente infraestimado. Estudios anteriores como el Eurobarometer realizado en 1995 en todos los países del aUnión Europea mostraron que en España hasta un 60% de la población laboralmente activa está expuesta al humo ambiental de tabaco (HAT) en el lugar de trabajo, y que más de la mitad de la población general está expuesta en el hogar. Los resultados de un estudio reciente realizado en Barcelona sugieren que la exposición podría haber disminuido ligeramente, si bien las cifras siguen siendo alarmantes: así, más de de dos tercios de la población general (69,7%) declara estar expuesta al HAT, y un 22,6% declaran estar expuestos tanto en el lugar de trabajo como en el domicilio. La exposición sería más importante entre los hombres, los fumadores y los grupos de edad más jovenes. Hay que destacar que entre los no fumadores alrededor de un 60% declaran estar expuestos de forma habitual, y que un 14% declaran estar expuestos tanto en casa como en el trabajo. Por otra parte según datos de un estudio realizado en diversas ciudades de Europa y coordinado por La Agencia de Salud Pública de Barcelona, en el que se ha analizado la presencia de nicotina como marcador del HAT en muestras de aire, se ha observado que la presencia del humo ambiental de

tabaco es habitual en espacios donde no se puede fumar, como educativos, oficinas, medios de transportes, y es muy elevada en espacios libres como bares y restaurantes. En nuestro medio, entre los centros estudiados, únicamente los centros sanitarios tenían una mayoría de muestras en las que no se detectaba la presencia del HAT, mientras que en espacios como las discotecas la concentración media es tan elevada (hasta 130 microgramos de nicotina por metro cúbico) que supondrían, tras permanecer un período de 8 horas, el equivalente al consumo de 16 cigarrillos. En relación a las normativas, cabe destacar que en la mayoria de los paises donde se ha hecho este estudio se han observado diferencias significativas asociadas a la restricción y señalización de los espacios. Asi, el 97,5% de las muestras tomadas en los espacios donde no se señalizaba o prohibía expresamente el consumo de tabaco tenian presencia detectable de HAT, proporción que era del 85,5% en los espacios con limitación explícita y señalizada. En cualquier caso, sigue siendo una proporción inaceptablemente elevada. Los resultados apoyan la necesidad de impulsar decididamente políticas y medidas dirigidas al cumplimiento de las normativas, incluyendo la señalización explícita y la adopción de un sistema de vigilancia basado en indicadores objetivos del HAT.

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Resúmenes de Ponencias


SESIÓN PLENARIA: INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN TABAQUISMO

Evaluación psicológica del fumador Dra. Mónica Quesada Laborda Unidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III. Madrid

El tabaquismo es una dependencia multifactorial en la que influyen variables biológicas, emocionales, cognitivas, conductuales y sociales. La evaluación debe ser un proceso continúo durante todo el tratamiento con dos objetivos fundamentales: • Determinar las características individuales de los participantes en un marco bio-psico-social. • Adaptar los programas de tratamiento a las características individuales de los participantes. Existen múltiples instrumentos para valorar esta dependencia. A continuación se exponen los más utilizados: 1. Factores fisiológicos y de dependencia a la nicotina La medición de monóxido de carbono en aire expirado es una de las valoraciones fisiológicas más utilizadas en la práctica habitual. El tabaquismo es una dependencia a una sustancia y está descrito su síndrome de abstinencia (DSM-IV). Para obtener información de los niveles de dependencia se utiliza principalmente el Test de Fagerström. Existen diferentes escalas para valorar síntomas de abstinencia siendo una de las últimas la Cigarette Withdrawal Scale (J.F. Etter). 2. Factores sociodemográficos Variables como el género, edad o estado civil, influyen al dejar de fumar por lo que es importante valorarlas en la entrevista clínica inicial. 3. Factores conductuales Mediante esta entrevista clínica obtener datos sobe la historia de consumo de la sustancia: edad de inicio, intentos previos de abandono y tasa de consumo actual. También respecto a la tasa de consumo actual y pasada de otras sustancias como el alcohol, el cannabis y otras drogas. El comportamiento de fumar está en gran parte determinado por sus antecedentes y consecuentes que pueden evaluarse a través del autorregistro de cigarrillos

4. Factores emocionales Las personas con trastornos mentales tienen más dificultades para dejar de fumar. Es importante determinar los antecedentes de este tipo de trastornos así como los tratamientos llevados a cabo. La presencia de determinadas emociones negativas a niveles elevados como la ansiedad, la depresión o la ira van a condicionar también el tratamiento. El Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger, el Inventario de Depresión de Beck y el Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo de Spielberger son instrumentos que nos ofrecen una información rápida respecto a estas emociones. 5. Factores cognitivos La motivación es una de las variables cognitivas que más se ha estudiado respecto al tabaquismo. Los tests de motivación para dejar de fumar como el Test de Richmond o los listados de Pros y Contras nos pueden ofrecer información válida respecto a la motivación del fumador para abandonar el consumo de tabaco. Una variable que influye en gran medida cuando una persona decide realizar un cambio de comportamiento es la autoeficacia percibida para la realización de dicho cambio. El Cuestionario de Resistencia de la Urgencia a fumar (Baer y Lichtenstein) es un ejemplo de los cuestionarios utilizados. Es importante preguntar en la primera entrevista sobre los temores respecto al hecho de dejar de fumar porque pueden aparecer ideas erróneas que condicionen las expectativas de autoeficacia. 6. Factores ambientales Determinar si el entorno del fumador es favorable para el abandono del consumo y el grado de apoyo social con el que cuenta mediante la entrevista clínica.

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SESIÓN PLENARIA: INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN TABAQUISMO

Papel del tratamiento psicológico en el programa multicomponente Dra. Ana Esteban Herrera AECC. La Rioja

JUSTIFICACIÓN Se están utilizando para el tratamiento del tabaquismo métodos médicos con apoyo psicológico. Sin embargo, la opción que proponemos en la Asociación Contra el Cáncer (AECC) de La Rioja, mi compañero el Dr. Iñigo Barrera y yo, responde a la idea de utilizar un método fundamentalmente psicológico combinado con tratamiento médicofarmacológico. El motivo de esta elección es la consideración del tabaquismo como una conducta adictiva en la que damos más relevancia a los aspectos comportamentales.

Contiene tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. En el tratamiento psicológico se utilizan entre otras técnicas reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (RGINA), autorregistros, contratos de contingencias, control de estímulos, apoyo social y estrategias de motivación, específicas para dejar de fumar, de afrontamiento y de prevención de recaídas. Los medicamentos empleados son de primera línea. Lo novedoso es que se modifica discretamente el método psicológico para adaptarlo al tratamiento médico-farmacológico y se varían las pautas farmacológicas para adecuarlas al método.

OBJETIVOS

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Explicar la importancia del tratamiento psicológico en un programa multicomponente combinado. Describir los resultados obtenidos y sus conclusiones.

Se aplicó a 173 fumadores desde octubre de 2000 a febrero de 2002. La edad media fue de 40,11 ± 9,7 y el 59,54% eran mujeres. El consumo medio era de 24,64 ± 10,52 y la media del Fagerström de 5,66 ± 2,55. El 49,71% eran contempladores y el 51,45% habían realizado uno o ningún intento de abandono. La abstinencia a los dos, seis y doce meses del abandono fue del 90,75% (validado con cooximetría), 73,98% y 68,20% (declarados) respectivamente. No se encontraron diferencias de abstinencia en relación con la edad, sexo, estadíos de cambio, la utilización o no de farmacología y los diferentes medicamentos. La importancia del tratamiento psicológico viene determinada por: • La excepcionalidad de los resultados en todo tipo de fumadores. • Lo que establece la diferencia en los resultados es la terapia psicológica. • La preparación psicológica del método facilita que los fumadores progresen de fase.

METODOLOGÍA Se inició en el año 2000, basado en el Programa para dejar de fumar de la Universidad de Santiago de Compostela (Becoña, 1994) y sobre la adaptación que la AECC hizo del mismo. Se complementa con terapia farmacológica individual y opcional. Es un tratamiento en grupo de carácter cognitivo-conductual que consta de ocho sesiones semanales, una al mes y seguimientos a los seis y doce meses del abandono. Previamente se realiza un estudio completo del fumador. [Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 36-37]

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Resúmenes de Ponencias


• El porcentaje mayor de recaídas tiene lugar fundamentalmente a partir de los dos meses de abandono y no se debe al síndrome de abstinencia sino a causas psicológicas. • Los resultados son similares en todos los grupos, opten por tomar medicación o no. Se utiliza la RGINA primordialmente como un medio de adquisición de habilidades de autocontrol del deseo de fumar.

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CONCLUSIONES • Es excepcional la abstinencia de este programa en todo tipo de fumadores. • Lo determinante del éxito es el tratamiento psicológico. • Puede ser aplicado a los fumadores en cualquier estadío de cambio. • Respeta la elección de los pacientes a seguir o no las distintas opciones farmacológicas. • Las mejoras deben ir encaminadas a prevenir las recaídas tardías.

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SESIÓN PLENARIA: INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN TABAQUISMO

Intervención psicológica por correo en tabaquismo Dra. María del Carmen Míguez Varela Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Santiago de Compostela

La mayoría de los ex-fumadores han dejado de fumar por sí mismos. Sin embargo, existe un porcentaje elevado de fumadores que necesitan y demandan ayuda para vencer la dependencia de la nicotina. La alternativa tradicional para cubrir esta necesidad la constituyen los tratamientos para dejar de fumar de tipo clínico. No obstante, una gran parte de los fumadores no pueden o no desean asistir a tales tratamientos, prefiriendo dejar de fumar por sí mismos o con mínima ayuda. Además, no debemos olvidar que la prevalencia de la conducta de fumar sigue siendo muy elevada, a pesar de su descenso en las últimas décadas, y no sería posible reducir la misma utilizando sólo programas clínicos, ya sean aplicados individualmente o en grupo. Todo ello ha llevado a buscar alternativas terapéuticas que abarquen el mayor número de fumadores posible y que impliquen una mínima intervención terapéutica. Un ejemplo de este tipo de intervenciones son los programas de autoayuda para dejar de fumar. De todos los recursos de autoayuda existentes, el más utilizado ha sido el manual de autoayuda. La mayoría de los manuales para dejar de fumar que se han evaluado son de base conductual y utilizan tratamientos multicomponentes. El Programa para Dejar de Fumar de la Unidad de Tabaquismo, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, se empezó a aplicar en 1984. Desde entonces, han sido tratados casi 7.000 fumadores, utilizando tres formatos de intervención: individual, grupal y de autoayuda. El tratamiento de autoayuda que se utiliza es el programa psicológico conductual multicomponente, el Programa para Dejar de Fumar de Becoña (1993), que

se envía por correo al domicilio de los interesados. Se trata de una adaptación del programa clínico a formato de autoayuda y comenzó a aplicarse en 1995. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: a) información sobre el tabaco; b) autorregistros y representación gráfica del consumo de cigarrillos; c) reducción gradual de la cantidad de nicotina y alquitrán, a razón de un 30% semanal, seguida de la reducción gradual del número de cigarrillos; d) control de estímulos; e) estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina; y, f) estrategias para prevenir la recaída. Se ha evaluado la eficacia de esta intervención de autoayuda adoptando distintas modalidades, con la finalidad de optimizar sus resultados. Éstas han sido: a) tratamiento a través de manual vs. folletos; b) tratamiento a través manual vs. manual más feedback escrito personalizado; y, c) tratamiento a través manual vs. manual más apoyo telefónico. Los resultados obtenidos confirman que con el programa de autoayuda estándar se consigue una buena efectividad, tanto a corto como a largo plazo (del 13 al 23% de abstinencia al año de seguimiento). Por otra parte, si bien no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre aplicar el tratamiento a través de manual o folletos, la eficacia del programa de autoayuda estándar se incrementa significativamente utilizando feedback escrito personalizado o apoyo telefónico (27% de abstinencia al año de seguimiento). Ambos tipos de estrategias resultan útiles para complementar los materiales de autoayuda para dejar de fumar, incrementar su grado de personalización y maximizar su efectividad.

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COMUNICACIONES ORALES Epidemiología del tabaquismo

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COMUNICACIONES ORALES Prevención del tabaquismo

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Comunicaciones Orales


COMUNICACIONES ORALES Patologías asociadas al consumo del tabaco

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COMUNICACIONES ORALES Diagn贸stico del tabaquismo

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Comunicaciones Orales


COMUNICACIONES ORALES Tratamiento psicológico del tabaquismo

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COMUNICACIONES ORALES Tratamiento farmacol贸gico del tabaquismo

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Comunicaciones Orales


COMUNICACIONES ORALES Miscelรกnea

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POSTERS Epidemiología del tabaquismo

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POSTERS Patologías asociadas al consumo del tabaco

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Prevención del tabaquismo por cadena3 Argentina e Internet M Nogales, AM Ramirez, R Vargas, G Chersich Introducción: La radio es un medio de comunicación social de apoyo muy importante a favor del control y prevención del tabaquismo. Es una experiencia que iniciamos hace 7 años con el apoyo inestimable del periodista, Sr. Rony Vargas. Objetivo: Comunicar a los oyentes los efectos nefastos del tabaco. • Persuadir a los adultos para que dejen de fumar • Educar y formar a los jóvenes para que no empiecen a fumar • Despertar la conciencia del no fumador • Alertar y ayudar con métodos de autoayuda a aquellos que desean dejar de fumar por radio y la website. Material y método: El universo son los oyentes del programa “Viva la radio” de la Cadena3 que conduce el Sr. Vargas. • Es la primera cadena radial de la Argentina • La de mayor audiencia del interior de la Argentina • Con 9 estaciones propias vía satélite y digitales • Más de 60 repetidoras de FM en todo el país. • Primera cadena radial de Argentina en Internet. • Corresponsales en los principales países del mundo • Posee un portal que es visitado por 25.000 personas por día • Tecnología de primer nivel. El programa semanal consiste en: • Información sobre temas seleccionados cuidadosamente • Se responde a los llamados telefónicos que hacen al estudio. • Se responden las preguntas on line www.cadena3.com se ingresa al link “Viva la radio” luego seleccionar el hipervínculo “Tabaco y Salud” con más de 70 artículos. • Ciclo de conferencia-debate sobre “Tabaco o Salud”, para colegios de nivel secundario de la provincia de Córdoba Conclusión: Como resultado de una persistente acción durante los últimos años los oyentes, han tomado más conciencia y ha disminuido la tasa de fumadores , nos basamos en los testimonios recibidos por teléfono, personalmente e Internet.

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INDICE DE AUTORES A Abella F, 39, 62 Abella Pons F, 56, 63, 82 Abellán Andrés C, 69 Abeytua M, 65 Adell Aparicio C, 51, 52 Aguilar P, 52 Aguirre Álava G, 43, 67, 74 Aguirre Pérez C, 47, 56 Alba X, 58 Alcahud Carrasco F, 71 Alcaide Megías J, 57 Aldea V, 42 Algarra MA, 53 Almonacid V, 52 Alonso A, 79 Alonso B, 42, 63 Alonso de la Iglesia B, 47, 82 Alonso J, 66, 76, 80 Alonso Muñoz JM, 80 Alsina Llinares M, 79 Alter Gómez MN, 57 Álvarez JL, 54, 77 Andrés Lorca AM, 79 Añon JL, 83 Antona Rodríguez A, 81 Antoñanzas Villar F, 30 Aparico Coca I, 58 Aragón Panés JL, 72 Aréchaga Domingo A, 55 Ares Camerino A, 59 Arias MM, 41 Arias MM, 62 Ariza C, 41 Arnau A, 49, 75 Artacoz L, 63 Audera López C, 6 Ayesta Ayesta J, 31 Ayesta F, 45, 78 Ayesta FJ, 39, 41, 43, 48, 52, 61, 66, 73, 83 Azagra Rey MJ, 9 Azúa J, 66 B Balaguer Garriga F, 50 Banegas Banegas JR, 53 Barceló A, 76 Barchilon Cohen V, 68, 72 Barreales I, 56

Barrio A, 62 Barros H, 39 Barrueco Ferrero M, 23 Barrueco M, 44, 45, 46, 47, 58, 60, 68, 76 Becoña E, 70 Bedialauneta A, 52 Bel Panisello C, 51, 52, 56 Belda Dieppa A, 56 Belda S, 53 Bella Poblet X, 67 Bello H, 52 Bello S, 66, 69, 76 Beltrán Garrido J, 54, 63 Beltrán Garrido JM, 77 Benavente F, 58 Benítez de la Corte V, 40 Bergasa D, 72 Bergua C, 65 Beri Ruiz D, 84 Binefa i Rodriguez G, 46, 54 Blanco C, 58 Blasco Nogues R, 18 Blázquez P, 58 Bonet P, 84 Borrás T, 83 Borrell O, 84 Brau Beltrán J, 51 Breva Salas V, 84 Brines Sala J, 55 Briones Gómez A, 54 Brotón Brotons B, 55 Brotons L, 63 Brotons M, 63 Brun D, 43, 81 Bueno B, 41, 62 Burón Leandro R, 76 Buz J, 41, 62 C Cabau J, 82 Cabestrero R, 62 Calatayud P, 45, 48, 73, 78 Calventus J, 41 Calviño Domínguez O, 43 Calvo Fernández JR, 56, 82 Calvo JR, 62, 63 Camarelles Guillem F, 13 Capdevila C, 80 Carapeto FJ, 50, 51 Carreño Gómez M, 54 Carreras Castellet JM, 8

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Carrizo S, 66, 80 Carroquino Bazán M, 80 Castañeda B, 73 Castañeda B, 83 Castellano J, 49, 75 Castellanos Hernández ME, 33 Castellote Mengod M, 58 Castillo JL, 57 Cendón Parés P, 54 Cervera M, 82 Charlez Llorens E, 53, 66 Chersich G, 85 Clemente ML, 81 Climent Durán M, 55 Colomer M, 75 Comas ML, 49, 75 Comino Sillero Ll, 67 Conejos L, 39 Córdoba R, 54, 77 Coromines A, 84 Corral Aliseda VA, 61, 71 Corral J, 83 Corral LP, 41 Correas Bodas A, 59 Cortijo C, 39, 43, 61 Crespo A, 62 Crispi Cifuentes S, 74 Crucelaegui A, 57, 68 Cuesta Suárez H, 56 D De la Rosa L, 61 De Souza Galvao ML, 57 Del Monte D, 53 Delgado Canencia R, 44 Díaz García C, 60 Díez A, 76 Díez-Gañán I, 53 Diezma JC, 84 Doadrio J, 85 Domínguez Domínguez A, 71 Domínguez Grandal F, 15 Dorado Sabaté C, 57 Doz JF, 71 Durá Belinchón R, 55 Durán A, 39 E Elizalde C, 85 Encinas Corral A, 55 Erdozain Corpas JP, 61, 71

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Escosa L, 66, 81 Espigares Jiménez M, 68 Esteban Bellido P, 58 Esteban A, 45, 72 Estebán Bellido P, 58 Esteban Herrera A, 36 Estebaranz Rendón G, 72 Estrada C, 84 F Fabregà Just J, 79 Fanlo G, 58 Faubel Guma C, 55 Felipe de la Lastra M, 40 Femenia Garrigos A, 84 Fernández Campi D, 59 Fernández E, 39, 50 Fernández Pagés Y, 66, 74 Ferreira I, 65 Ferreira I, 65 Ferrer S, 49 Ferrero C, 52 Ferrero Sanchís F, 84 Figuera Mas I, 79 Figueroa Murillo D, 80 Font-Mayolas S, 61, 62 Franch M, 82 Fuentes-Pila JM, 45, 48, 73, 78, 83 G Galache G, 43, 67 Galán I, 53 Galán J, 84 Galán MD, 57 Galán Parra IR, 76 Galián Parra MD, 76 Gallardo Doménech MA, 84 Gallego MB, 66, 76, 80 Gallus S, 39 Gandarillas A, 53 García A, 62 García Baena A, 56, 63, 82 García Bermúdez E, 76 García Blasco MJ, 47, 82 García Campayo J, 19 García Gómez JA, 84 García M, 50, 67 García Martínez M, 59 García MJ, 42 García P, 60 Garrido León JA, 75

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Garriga T, 62 Garzón Ibáñez C, 72 Gasulla G, 71 Gericó R, 57 Gil Cano M, 40 Gil de Gómez Barragán MJ, 84 Gil Sánchez D, 66, 74 Gilabert Fos S, 84 Gilaberte M, 71 Godás Sieso T, 73 Gombau Baldrich C, 51, 52 Gómez Cruz G, 47, 58 Gómez Gutiérrez JM, 72 Gómez Sorribes A, 43 Gómez Sorribes A, 67 Gómez-Plana Usero MJ, 51, 61, 71, 80 González I, 60 González L, 53 González Mínguez M, 44 González Ruiz JM, 58 González Seco I, 80 Gozalvo García A, 55 Gracia O, 65 Graciani Pérez-Regadera A, 53 Granero L, 48 Granollers Mercader S, 17 Grasa Lambea I, 84 Grzib B, 62 Guevara R, 60 Guiérrez del Campo D, 47 Guillén M, 42, 63 Guillén Pérez JJ, 60 Guillén Y, 61 Guiteras C, 49, 75 Guiteras C Gutiérrez del Campo D, 56 Gutiérrez JL, 64 H Hernán García MA, 64 Hernández A, 76, 80,66 Hernández Anadón S, 66, 74 Hernández Martínez J, 54, 55, 69 Hernández O, 76 Herrera de Pablo P, 55, 69 Herrero Gracia Osma FJ, 81 Herrero I, 81 Hervás Pérez R, 79 Hidalgo García E, 76 Hyder Ferry L, 27

I Ibáñez A, 62 Íñigo JF, 45 Iñigo JF, 72 Isidro Ortega J, 50 Izquierdo Cuartero MA, 44 J Jane C, 49 Jiménez Fuentes MA, 57 Jiménez Ruiz C, 68 Jiménez Ruiz CA, 25 Jiménez Zárate A, 79 Jiménez-Ruiz C, 44, 45, 46, 76 Jordán Martín M, 83 Juárez O, 41 Juncà S, 40 K Kirchner C, 58 Kruszewski Sztul D, 81 L La Vecchia C, 39 Lacarta MP, 77 Lahoz Rallo B, 68 Lapresta C, 65 Larriba J, 39 Larumbe A, 50, 51 Lasfablos F, 82 Latorre Terré A, 54 Lechuga V, 45, 72 León E, 46, 47, 79 León I, 57 Llamas Fernández JM, 60 Lliso Tercero P, 55 López Bereguianin E, 69 López Cabañas A, 56 López E, 48 , 73 López García-Aranda V, 20 López Guillén A, 54 López Hernández JR, 60 López I, 62 López L, 41 López MJ, 41 López Santiago A, 71 López-Nicolas A, 4, 39 Lozano Olivar A, 60 Lozano Perarnau P, 57 Luengo M, 66 Lukic A, 66, 67, 81, 43

Indice de autores


M Madrid Gutiérrez J, 81 Magrí N, 82 Marchena Aparicio JC, 59 Marco A, 77 Marco Arbués M, 80 Marco García MªT, 42 Marco Macián MD, 55 Marcos A, 83 Marcos Bars T, 73 Margalef Llobera M, 59 Marín Canseco Ll, 66 Marín JM, 66, 76, 80 Marquilles E, 84 Marquina A, 66 Marset M, 45, 73, 78 Marti M, 50 Martín C, 49 Martín E, 66 Martín Luján F, 43, 67 Martín Temprano M, 46 Martínez A, 49, 75 Martínez Cabaleiro O,75 Martínez de Oporto P, 44 Martínez Oyalzábal S, 75 Martínez P, 52 Martínez Picó A, 50, 59 Martínez R, 58 Martínez Raga J, 75 Martínez Ruiz M, 85 Martínez-Castellanos T, 65 Martrat Duch N, 79 Mas A, 68 Mas Sánchez A, 14 Masip Masip J, 63, 77 Massot M, 80 Mata Pariente N, 80 Mataix J, 52 Matas Sancho M, 59 Mayoral P, 41, 62 Medina D, 72 Mejía D, 81 Méndez Méndez F, 59 Merino A, 85 Míguez MC, 70 Míguez Varela MC, 38 Milà Augé C, 57 Miñano A, 65 Miralles V, 76 Molina Ruiz M, 47, 56 Monegal Calduch R, 67

Monreal A, 54 Montero L, 49, 75 Moragas Moreno A, 66 Morales A, 46, 60 Morales Núñez A, 42 Morchón Ramos S, 46, 54, 63, 77 Moreno E, 66, 67, 81 Moreno EM, 43 Moreno P, 52 Moreno Sánchez P, 72 Morón Rubio I, 71 Moya I, 71 Muñiz Domínguez E, 44 Muñoz C, 56, 85 N Navaridas A, 60 Navarro AB, 41, 62 Navarro M, 53 Nebot Adell M, 34, 41 Nerin I, 43, 57, 67, 68 Nogales M, 85 Nogués RM, 75 Novella P, 57, 68 O Ochera J, 53 Olcina Rodríguez J, 84, 85 Olcina Rodríguez J Oliveras Fradera JM, 50 Olof Fagertrom K, 2,3,7 Olona Tabueña N, 54, 63, 77 Olvera J, 57 Oña S, 57 Ondiviela J, 43, 81 Orozco D, 52 Ortiga Fontgivell B, 63, 77 Otero M, 43 Otero MJ, 44, 45, 46, 68, 76 P Pablo FJ, 54 Palomo L, 44, 45, 46, 68, 76, 83 Pardell H, 40 Pascual Segovia MJ, 81 Pastor Pascual M, 53 Pay Caro E, 67 Pedrera V, 52 Pérez Bauer M, 43, 66, 67, 74 Pérez Cortés A, 50 Pérez E, 52

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

Pérez Fernández J, 54, 55, 69 Pérez García P, 60 Pérez Jiménez A, 54, 55, 69 Pérez Méndez L, 42 Pérez Torosa S, 59 Pérez Trullén A, 65, 65, 66, 50, 51, 81 Pericas Espinosa M, 59 Peris Cardells R, 54, 55, 69 Pinet C, 80 Pinilla MJ, 65 Placer L, 43, 66, 67, 81 Plana Andrés C, 55 Planchuelo MA, 56, 85 Planes M, 61, 62 Plaza D, 46, 47, 79 Pollo R, 62 Polo I, 62 Pont Martínez P, 84 Portillo F, 30 Portolés A, 66, 67 Pou Quincoces M, 59 Prats Caellas A, 67 Prieto I, 52 Prieto Villar S, 47, 56 Q Quesada Laborda M, 35 Quiles L, 53 Quintas A, 56, 85 Quirós P, 62 R Raich A, 84 Ramírez AM, 85 Ramírez de Molina V, 56 Ramón Torrell JMª, 46, 54, 63, 77 Ramón y Cajal P, 57 Ramos F, 41, 65 Ramos Postigo FB, 60 Ramos Román JM, 83 Rebollo Blanco MP, 44 Redondo J, 57 Repetto Jiménez E, 56 Reyes Campos S, 63, 82 Reyes S, 62, 82 Ribalta E, 80 Rico Salvador I, 54, 55, 69 Riesco JA, 44, 46, 68, 76, 83 Robert A, 69 Robert M, 71 Robles A, 53

89


Robles E, 53 Roca C, 50, 51 Roca S, 75 Roca Vilalta M, 59 Rodríguez- Artalejo F, 53 Rodríguez Barranco M, 60 Rodríguez Fuentes S, 51, 60, 61, 71 Rodríguez García de Cortazar A, 64 Rodríguez M, 54 Rodríguez Pérez E, 63 Rodríguez Pérez EM, 77 Rodríguez Tadeo E, 56 Roig L, 49 Roig López de los Mozos A, 55 Roig P, 83 Román Alvarado J, 76 Román P, 53 Romero González E, 59 Romero P, 44, 46, 68, 76 Rosell M, 71 Rosés M, 49, 75 Roure E, 40 Ruano R, 46, 47, 79 Rubio Barranco A, 51, 61, 71, 80 Rubio E, 50, 51, 81 Rubio J, 60 Rubio P, 82 Ruiz Barbosa C, 80 S Sabater E, 83 Sabidó Espín M, 54, 63, 77, 46 Sabio Aguilar JA, 59 Sabria Ramiro O, 73 Sadurní J, 75 Sainz M, 56, 85 Sainz Vera B, 59 Sala Darder M, 79 Salgado Martínez L, 76 Salinas Reyes G, 69 Salleras L, 40 Saltó Cerezuela E, 11

90

Saltó E, 40, 50 Salvador I, 69 Salvador M, 47 Salvador Manzano M, 81, 86 Salvador Moya A, 47, 56 Salvador T, 5 Samper FJ, 62 Samper Villar FJ, 63, 82 Sánchez J, 57 Sánchez-Rubio J, 43, 67 Sánchez-Toril López F, 54 Sánchez-Turet M, 69 Sanchos Muñoz A, 84 Santos J, 57 Sanz de Villalobos C, 81, 86 Schiaffino A, 39, 50 Segovia V, 58 Segura Martín E, 81, 86 Seron R, 77 Serra Batles J, 49, 75 Serrano M, 75 Sesmillo M, 83 Simón Albaladejo A, 47, 56 Simón García G, 50 Simón R, 83 Sobradiel N, 57, 68 Sojo MA, 83 Solà F, 49, 75 Solano Bernad VM, 80 Solsona M, 82 Solsona Peiró J, 57 Soria CI, 79 Soriano Barbeta S, 55 Soto Pino ML, 59 Suárez Collantes M, 59 Suelves JM, 39, 69 T Taberner JL, 40 Tarongí A, 81 Tolosa Martínez N, 51, 52 Torrecilla M, 44, 45, 46, 47, 60, 68, 76, 79

Torres G, 82 Torres Lana A, 42 Torres Y, 77 Torruella I, 71 Townsend J, 39 Twose J, 50 U Usón T, 66, 81 Utrabo J, 83 V Valdearcos S, 54 Valls V, 52 Valverde A, 40 Vaquenzo E, 65 Vaquero Prada JP, 76 Vázquez Molini AM, 56 Vázquez Muñoz I, 59 Vega A, 61 Vega JL, 41, 62 Veiga S, 41 Vela Marquina ML, 80 Vela ML, 76 Vidaña A, 71 Vila Córcoles A, 43, 67 Vila Roig B, 51, 52 Vilardell M, 49, 75 Vilaregut A, 71 Vilella E 49 Villalba Ruete JA, 21 Villalbí JR, 48 Villar Álvarez F, 53 Vives Martín N, 46, 54 Vives Martín N Y Yánez Mendizabal MA, 72 Z Zapater Vera B, 58 Zorrilla B, 53

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