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Vol. 3 Núm. 3 • Septiembre 2001

Prevención del

Tabaquismo

SUMARIO

En profundidad: Mujer y tabaco

Editorial • Mujer y tabaco. • Tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados. • La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico.

Originales • Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. • Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión. • Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos.

• Epidemiología del tabaquismo femenino. Factores determinantes de la iniciación y del mantenimiento. • ¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? • Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer. • Prevención y tratamiento del tabaquismo en la mujer. • ¿Por qué se organizan las mujeres? INWAT-Europa.

Tema de actualidad • Guía de organización de congresos y reuniones científicas libres del humo del tabaco.

Bibliografía comentada

Revisión • El tabaquismo y los conflictos de la prevención.

Con la colaboración de

Cartas al Director Noticias


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 Núm. 3 Septiembre 2001

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: S. Solano Reina Secretaria:

Vocales:

J.I. de Granda Orive

S. Alonso Viteri F. Carrión Valero I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco A. Pérez Trullén P.J. Romero Palacios S. Solano Reina M. Torrecilla García Coordinación Editorial C. Méndez Díez Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) F. Álvarez Gutiérrez (Sevilla) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (S. de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

J.R. Calvo (Las Palmas) A. Cardoso (Portugal) J.M. Carreras Castellet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitjà Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) J.L. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) D. Flores Cerdán (Madrid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EEUU) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria) Nº ejemplares: 20.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido

V. López García-Aranda (Sevilla) J.C. March Cerdá (Granada) D. Marín Tuyá (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alentà (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) T. Robledo de Dios (Madrid) M.J. Ruiz Pardo (Barcelona) I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona) T. Salvador Llivina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J.R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

Con la colaboración de


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 Núm. 3 Septiembre 2001

SUMARIO 117

EDITORIAL Mujer y tabaco. M.A. Planchuelo Santos

119

Tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados. S. Alonso Viteri

121

La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico. E. de la Cruz Amorós

124

ORIGINALES Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. P. Roig Cutillas, E. Sabater Puig, T. Borràs Cabacés, M. Sesmilo Garcia, R. Salmons Aleu, V. Albeldo Navarro

132

Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión. F. Jiménez Mas, M.I. Gotor Ciller, A. Mateos Ramos, E. Almar Marqués, M. Jiménez García

138

Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos. F.J. de Castro, M.A. HernándezMezquita, J.P. Rivas, M.T. González, M.J. Puerto, M.T. Adeva

143

REVISIÓN El tabaquismo y los conflictos de la prevención. J.F. García Gutiérrez, J. Velasco Gutiérrez

147

EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO Epidemiología del tabaquismo femenino. Factores determinantes de la iniciación y del mantenimiento. M. Jané, H. Pardell, E. Saltó, L. Salleras

155

¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? F.J. Ayesta, L. de la Rosa

161

Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer. S. Alonso Viteri

165

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la mujer. Mª D. Plaza Martín

171

¿Por qué se organizan las mujeres? INWAT-Europa. D. Marín Tuyá

178

TEMA DE ACTUALIDAD Guía de organización de congresos y reuniones científicas libres del humo del tabaco. Servicio de Prevención y Control del Càncer. Institut Català d’Oncologia

181

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

190

CARTAS AL DIRECTOR

196

NOTICIAS


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 N. 3 September 2001

SUMMARY 117

EDITORIAL Women and smoking. M.A. Planchuelo Santos

119

Treatment of smoking in hospitalized patients. S. Alonso Viteri

121

Tobacco advertising in the pediatric scope. E. de la Cruz Amorós

124

ORIGINALS Intervention protocol in hospitalized patients who smoke. P. Roig Cutillas, E. Sabater Puig, T. Borràs Cabacés, M. Sesmilo Garcia, R. Salmons Aleu, V. Albeldo Navarro

132

Multicomponent treatment of smoking in patients with exemplary potential due to their profession. F. Jiménez Mas, M.I. Gotor Ciller, A. Mateos Ramos, E. Almar Marqués, M. Jiménez García

138

Tobacco advertising in written communication media. F.J. de Castro, M.A. Hernández-Mezquita, J.P. Rivas, M.T. González, M.J. Puerto, M.T. Adeva

143

REVIEW Smoking and prevention conflicts. J.F. García Gutiérrez, J. Velasco Gutiérrez

147

IN DEPTH: WOMEN AND SMOKING Epidemiology of female smoking. Determining factors in its initiation and maintenance. M. Jané, H. Pardell, E. Saltó, L. Salleras

155

Why do women smoke more nowadays? F.J. Ayesta, L. de la Rosa

161

Diseases related with the consumption of tobacco in women. S. Alonso Viteri

165

Prevention and treatment of smoking in the women. Mª D. Plaza Martín

171

Why do women become organized? INWAT-Europe. D. Marín Tuyá

178

STATE OF THE ARTS Organization guide for smoke-free congresses and scientific meetings. Servicio de Prevención y Control del Càncer. Institut Català d’Oncologia

181

COMMENTED BIBLIOGRAPHY

190

LETTERS TO THE EDITOR

196

NEWS


EDITORIAL

Mujer y tabaco M.A. Planchuelo Santos Vicepresidenta de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (S.E.D.E.T)

El papel de la mujer en la epidemia tabáquica es crucial y no sólo por las repercusiones que el consumo de tabaco pueda tener sobre su organismo, sino por el rol que la mujer ocupa dentro de la sociedad. Ello hace que se deba contemplar el aspecto de género en los programas y acciones dirigidos a controlar la denominada “Enfermedad Publicitada”, como define la Dra. Gro Harlem al tabaquismo. En la conferencia “Las Mujeres y el Tabaco: comprender el pasado, cambiar el futuro” (París, Noviembre de 1998), se puso de manifiesto que el tabaquismo en la mujer era uno de los problemas sanitarios más preocupantes a nivel mundial por el incremento que el consumo de tabaco está teniendo en la población femenina, por el aumento de aparición de patologías comunes a la especie y específicas de género, y por las características de inicio, mantenimiento y cesación de su habito tabáquico, instando a que se articulen medidas capaces de controlar esta situación. Efectivamente, en Europa el porcentaje de mujeres fumadoras continúa creciendo en diversos países, entre los que se encuentra España, donde se ha pasado de una prevalencia de consumo en la población femenina del 17% en 1978 al 27% en 19971. Además, en el grupo de edad de 15 a 18 años fuma el 31,4% de las mujeres, frente al 23,1% de los varones2. Aunque, por la estructura de la epidemia tabáquica, las consecuencias en términos de salud ocasionadas en la mujer no han sido muy evidentes hasta ahora, en el momento actual en la mayoría de los países industrializados las repercusiones del tabaco en la salud de las mujeres están comenzando a tener (e incluso en algunos países ya tienen) una magnitud preocupante. Datos como que en Europa la morCorrespondencia: Mª Angeles Planchuelo e-mail: maplanchuelo@terra.es Recibido: 22 de junio de 2001. Aceptado: 30 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 117-118]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

talidad por cáncer de pulmón en la mujer se ha duplicado desde 1973 a 1992 (18.822 a 36.772)3; que en Estados Unidos desde 1987 mueren más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama4; que las tasas de mortalidad por EPOC en la mujer se han visto incrementadas en un 73% desde 1979 en Estados Unidos5 o, sencillamente, que el adelanto de la menopausia y un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas en las fumadoras determinan no sólo una disminución de su cantidad sino también de su calidad de vida. Esta situación se agrava en Europa al observar que la tendencia demográfica en este continente apunta hacia una población mas anciana sobre todo en el caso de las mujeres. Mientras que los hombres de 75 años pueden tener la esperanza de vivir otros 9,6 años con una media de 3,1 años de dependencia, las mujeres de la misma edad pueden vivir otros 13,2 años con 6,1 de dependencia. Las enfermedades coronarias, los cánceres de ovarios, cuello uterino, mama y pulmón, la osteoporosis y la depresión, son los cuatro principales problemas que van a deteriorar su salud6. Sin ir más lejos, actualmente en España las muertes atribuidas al tabaco representan el 68,8% de la totalidad producida en las personas de 65 y más años7. También existe diferencia de género en cuanto al mantenimiento del hábito. Así, independientemente de la adicción nicotínica, uno de los factores que animan a la mujer a continuar fumando es el miedo a engordar. De mantener esta creencia se ha encargado muy bien la industria tabaquera desde que en los años 30 la American Tobacco relanzara al mercado “Lucky Strike” utilizando famosas estrellas del cine y modelos que utilizaban el mensaje “Para mantener una esbelta figura… opta por un Lucky en lugar de por un dulce”. En dos años se convirtió en la marca de cigarrillos más vendida en Estados Unidos y, en menos de una década, consiguió que el 18% de las estadounidenses consumieran tabaco. Lo cierto es que numerosos estudios demuestran la existencia de una relación inversa entre el

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consumo de cigarrillos y el peso corporal. El control del peso en la mujer es una motivación significativa para el mantenimiento del hábito8 y responsable de más del 50% de los fracasos en los intentos para dejar de fumar, debido en buena parte a la percepción alterada del peso ideal que presentan numerosas mujeres. Introducir estrategias dietéticas y control del peso en los programas de deshabituación tabáquica se hace imprescindible para obtener un incremento de la eficacia de estas intervenciones. Otro de los factores que influyen en el mantenimiento del hábito en las mujeres es el estrés, derivado en la mayoría de las ocasiones del exceso de presión al que se hayan sometidas como consecuencia de las demandas a las que tienen que atender fuera y dentro del hogar, considerando el consumo de tabaco como una recompensa. Sin duda, una de las características de consumo de tabaco en la mujer es la utilización de formas light que, lejos de perjudicar menos a su salud, lo que persiguen es fidelizar su consumo y obstaculizar la cesación del hábito. Uno de cada cuatro fumadores estaría dispuesto a abandonar el consumo si creyera que estos cigarrillos tienen los mismos efectos que los convencionales9. No se sabe cuantos fumadores habrían abandonado el consumo si supieran que los cigarrillos light no son inocuos, pero se estima que entre un 10% y un 20% de las fumadoras habría dejado de fumar en lugar de optar por cigarrillos light, lo que supondría entre dos y cuatro millones de mujeres en la Unión Europea10. El concepto light seduce a las mujeres y la estrategia de la industria tabaquera promocionando cigarrillos light de marcas conocidas ha desbancado a las marcas de cigarrillos pensados exclusivamente para las mujeres Además de estas consideraciones en las que la mujer es víctima del tabaco, sería importante hacer partícipe a la mujer en el control del tabaquismo desde su papel dentro del núcleo familiar en su doble faceta de modelo y agente de salud, ya que el largo proceso de aprendizaje que requiere la adopción del hábito tabáquico comienza prácticamente desde el nacimiento. En la fase de preparación, donde se aprenden las conductas instrumentales específicas y se adquieren las actitudes y creencias positivas que los adultos significativos exhiben, la mujer es protagonista ya que en el núcleo familiar es ella quien adopta el papel más significativo como agente de salud y educadora al transmitir creencias, actitudes, valores y normas al resto de los miembros de la familia, además de constituirse en un modelo a imitar por éstos. Asimismo, la condición de madre y la educación recibida a lo largo de los siglos, definida por su condición de género, hace que todavía hoy la mujer ocupe y desarrolle roles específicos y diferenciados dentro del ámbito sanitario. Así, se convierte en el elemento más importante de

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transmisión de mensajes entre el profesional de la salud y los componentes de su familia al realizar más visitas al médico que los varones. El 28,2% visitó al médico en las últimas dos semanas frente al 22,8% de los varones1, haciéndolo no sólo por necesidades propias, sino también en representación de otros miembros de la familia. En definitiva, el conocimiento y la comprensión de los factores que condicionan el consumo de tabaco en las mujeres es imprescindible para llevar a cabo intervenciones específicas de género basadas en la evidencia de la investigación. Es por eso que en este número se desarrolla una nueva sección denominada “En Profundidad”, que en esta ocasión está centrada en “Mujer y Tabaco”, con el fin de analizar los diferentes aspectos del consumo de tabaco en la mujer, desde su epidemiología y prevalencia y causas del consumo, hasta la patología específica inherente a la mujer y su tratamiento. La experiencia adquirida en los países desarrollados debe servir para que las mismas situaciones no se reproduzcan en los países que aún se encuentran en vía de desarrollo y donde la prevalencia de consumo de tabaco en las mujeres es del 2% al 10% en el momento actual11.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta Nacional de Salud, 1997. 2. Encuesta Ddomiciliaria sobre el consumo de drogas, 1997. 3. O.M.S 1998. Muertes por cancer de pulmón en Europa 19731992. 4. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer Statistics, 1998. CA Cancer J Clin 1998; 48:6-29. 5. Davis RM, Novotny TE. Changes in risk factors. The epidemiology of cigarette smoking and its impact on chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 582589. 6. European Institute of Women’s Health, 1996. Revisión del estado de salud de las mujeres de mediana edad y edad avanzada. 7. González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Martín Moreno JM. Tendencia de la mortalidad del tabaquismo en España, 1987-1992. Med Clin (Barc) 1997; 109:577-82 8. Pomerleau C, Ehrlih E, Tate J, Marks J, Flessland K, Pomerleau O. The women weight-control smoker: a profile?. J Substance Abuse, 1993, 5:391-400. 9. Kozlowski LT, Goldberg ME, Yost BA, White EL, Sweeney CT, Pilliteri JL, Smokerrs misconceptions of light and ultra-light cigarrettes may keep them smoking. Am J Prev Med 1998; 15:9-16. 10. Informe “Las Mujeres y el Tabaco en la Unión Europea”. Red Europea de Prevención del Tabaquismo. 1999. 11. Mackay J. J Am Med Women Assoc 1996;51(1-2):48-51.

Mujer y tabaco. M.A. Planchuelo Santos


EDITORIAL

Tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados S. Alonso Viteri Servicio Neumología Hospital La Princesa. Madrid

En los albores de este siglo XXI, tenemos datos suficientes para poder hablar del tabaquismo como una enfermedad. Según los tratados de Patología General, para que un proceso pueda ser considerado como enfermedad, debe poderse responder a preguntas como su causa, mecanismos fisiopatológicos, existencia de consecuencias directamente derivadas, la posibilidad de un diagnóstico y, siempre que sea posible, el establecimiento de un tratamiento etiológico1. El tabaquismo se deriva del consumo de labores procedentes de las hojas secas de la Lobelia niccotinae, siendo hoy predominante el consumo de cigarrillos. Conocemos actualmente muchos de los mecanismos por los cuales el tabaco causa alteraciones en los diferentes órganos del sistema corporal. Tenemos datos para poder confirmar que la bronquitis crónica, el enfisema, el cáncer de pulmón, de laringe, y muchos otros procesos, son consecuencia del consumo de esta sustancia. Contamos con métodos diagnósticos en tabaquismo, que siempre debe de comenzar con una correcta historia clínica específica; posteriormente podremos emplear técnicas de laboratorio como la cooximetría, la determinación de carboxihemoglobina, y la determinación de cotinina para completar el proceso diagnóstico. Durante las últimas décadas del siglo XX, se fueron desarrollando tratamientos efectivos para el tabaquismo, que nos permite actualmente ofertar a los pacientes fumadores varias pautas terapéuticas, siempre seguidas de cerca por un profesional sanitario.

Correspondencia: Soledad Alonso Viteri. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid. Recibido: 13 de junio de 2001. Aceptado: 26 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 119-120]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

Partiendo de las bases anteriores, es lógico afirmar que debemos de incluir el diagnóstico de tabaquismo entre nuestras entidades nosológicas de estudio en los pacientes. Las consecuencias del tabaco son tanto o más importantes que las derivadas de la hipertensión arterial(la cual se va a ver empeorada por el consumo de tabaco), de la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, etc. Tenemos que ir cambiando la mentalidad existente del tabaco como factor de riesgo; se trata de una enfermedad con cuerpo propio y como tal debe figurar en la historia clínica de los pacientes. A partir de un correcto diagnóstico podremos plantear el tratamiento más adecuado a cada paciente y deberemos establecer unas visitas de seguimiento, que van a ser el eje central del éxito de la deshabituación. En la actualidad contamos con un arsenal terapéutico, que nos permite ofrecer el tratamiento de tabaquismo más adecuado a cada paciente. Pero siempre debemos iniciar nuestro proceso de ayuda al abandono con una intervención mínima. Esta va a incluir tanto el consejo sanitario personalizado como el apoyo psicológico leve y el aporte de documentación escrita. Se ha visto que esta medida puede conseguir por sí misma un índice anual de abstinencia de un 5-10%, que puede alcanzar hasta el 35% si existe además un adecuado plan de seguimiento2. Dentro de la terapia farmacológica específica, contamos con los diferentes dispositivos de terapia sustitutiva nicotínica (parches, chicles, espray nasal,...) bien de forma aislada, bien combinados. Se trata de los fármacos con los que mayor experiencia se tiene, ya que fueron los primeros en utilizarse en la deshabituación tabáquica. Los índices de abstinencia con estos fármacos oscilan entre el 35 y el 40%3,4. Desde finales de año 2000 tenemos comercializado en España un nuevo fármaco no nicotínico para el tratamiento del tabaquismo: el bupropión. La experiencia de EE.UU. es de varios años. Se trata de un fármaco que actúa

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a nivel de los neurotransmisores cerebrales evitando la aparición del síndrome de abstinencia5,6 ; con esto se favorece la consecución de éxito en el abandono. Datos actuales refieren índices de abstinencia del 30%-40% al año de seguimiento7. Con respecto a los pacientes que se encuentran ingresados en un centro hospitalario, también deben ser interrogados sobre su hábito tabáquico, independientemente de la causa que haya motivado el ingreso. Es deseable que en toda historia clínica hospitalaria quede reflejado el diagnóstico tabáquico. En este tipo de pacientes nuestra intervención debe ser la misma que en los pacientes ambulantes. Si bien, se ha visto que cuando el consejo sanitario se puede relacionar con la patología presentada por el paciente, la eficacia del mismo es mayor2. Según nuestra experiencia, los índices de abstinencia a las 12 semanas cuando se lleva a cabo una intervención mínima en fumadores ingresados, es del 14%. Los pacientes que se mantienen abstinentes durante el ingreso, retoman el consumo de tabaco mayoritariamente en las 4 semanas siguientes al alta (un 66% de los fumadores recae en ese tiempo)8. Estudiando las causas de recaída, el síndrome de abstinencia resulta ser el principal responsable; por lo tanto es lógico pensar que si iniciamos un tratamiento durante el ingreso que evite estos síntomas, el índice de abstinencia será superior. Así se pone de manifiesto en el trabajo llevado a cabo por la Dra. Roig Cutilla y colaboradores, que aparece en este número9. Por lo tanto, existen en la actualidad datos suficientes para iniciar un tratamiento del tabaquismo durante el ingreso de los pacientes. Es muy importante el seguimiento del mismo, tanto durante el ingreso como después del alta hospitalaria; debiendo irse del centro con una cita ya concertada para el seguimiento ambulatorio. En esta se valorará tanto el grado de cumplimiento del tratamiento como los efectos adversos que aparezcan; sin dejar de registrar, si existen, las causas que han llevado a una recaída. Resumiendo, podemos concluir que el tabaquismo es una enfermedad de nuestro siglo con gran morbi-mortalidad, que debe ser correctamente diagnosticada en todos los pacientes, tanto ambulantes como ingresados, indepen-

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dientemente del motivo de consulta. Tras lo cual, debemos de instaurar el tratamiento más indicado, estableciendo unas visitas de seguimiento. Actualmente contamos con datos que nos indican un mayor índice de cumplimiento y mejores índices de abstinencia, cuando iniciamos tratamiento en pacientes durante su ingreso hospitalario. Cabe reflexionar sobre la siguiente pregunta: ¿Se van de alta los pacientes hipertensos, los diabéticos, etc. sin tratamiento? Lógicamente todos nos respondemos que eso es impensable. Bien, pues esta debe ser la línea a seguir con nuestros pacientes fumadores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Ruiz CA. El tabaquismo es una enfermedad. Med Clin 2000;115:90-93. 2. Schwartz JL. Methods of smoking cessation. Med Clin 1992; 76:451-776. 3. Jiménez Ruiz CA, González de Vega JM, Escudero C, García Hidalgo A, Roca J, Solano S, Pérez A. Tabaquismo. Manuales SEPAR 1995, vol 1, p. 1-109. 4. Jiménez Ruiz CA, Solano S. Tratamiento del tabaquismo. Terapia sustitutiva con nicotina. Rev Clin Esp 1994; 194: 487-491. 5. Ascher JA, Cole JO, Colin JN, Feighner JP, Ferris RM, Fibiger HC et al. Bupropion: a review of its mechanism of antidepressant activity. J Clin Psychatr 1995; 56: 345-401. 6. Cooper BR, Wang CM, Cox RF, Norton R, Shea V, Ferris RM. Evidence thata the acute behavioral and electrophysiological effecto of Bupropion (wellbutrin) are mediated by a noradrenergic mechanism. Neuropsychopharmacology 1994; 11: 133141. 7. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release Bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691. 8. Jiménez Ruiz CA, Alonso S, Mayayo Ulibarri M , Bueno M, Solano S. Intervención mínima en fumadores ingresados en un hospital. Comunicación presentada al VI Congreso de NEUMOMADRID. Madrid; 2001. 9. Roig Cutillas P, Sabater Puig E, Borràs Cabacés T, Sesmilo Garcia M, Salmons Aleu R, Albeldo Navarro V. Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. Prev Tab 2001; 3(3): 124-131.

Tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados. S. Alonso Viteri


EDITORIAL

La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico E. de la Cruz Amorós Pediatra. Miembro de SEDET (Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo). Alicante.

Si los medios de comunicación son el cuarto poder y la publicidad es quien los mantiene, la publicidades el cuarto poder. E. de la Cruz La industria tabaquera tiene una amplia gama de estrategias para colocar su publicidad. De forma directa utiliza todos los medios de comunicación excepto la televisión (Ley 34/88 de 11 de Noviembre) y de forma indirecta incluida la televisión. La publicidad abarca además de las vallas publicitarias, las revistas (juveniles, ciencias ocultas, del corazón, de negocios, eróticas, deportivas, etc.), periódicos (nacionales y locales) y gacetas universitarias. También conciertos musicales juveniles –lugar idóneo para la captación e iniciación de adolescentes–, competiciones deportivas, ya sean de coches (formula 1, turismos), motos (grandes premios, motocros o trial), tenis (Campeonato de España femenino y otros), hípica, atletismo, fútbol (sala, playa, competiciones locales, liga nacional), voleibol (pista y playa), balonmano, baloncesto, náuticas (vela en sus distintas modalidades, motonáutica) y golf. La industria cinematográfica es un importantísimo inductor al consumo, diversos estudios revelan el incremento de personajes que fuman en las películas; así en los filmes americanos con mayores ganancias del periodo 1990-1996 la prevalencia del tabaquismo entre sus actores principales era cuatro veces mayor que la de los sujetos reales a los que representaban. Fuman con asiduidad el 80% de los personajes masculinos y el 37% femenino1. La industria del tabaco negocia con las superproducciones quien debe de fumar, Correspondencia: E. de la Cruz Amorós. C/ Alemania 1 Bis. Alicante. Recibido: 25 Abril 2001. Aceptado: 7 de Mayo 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 121-123]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

en que momento, si hay que encender el cigarrillo, si hay que hacer aros de humo, etc. Silvester Stallone exigió 500.000 dólares a Brown & Williamson Tobacco Company por consumir sus productos en al menos cinco películas2. Los más pequeños, en épocas pasadas, han recibido la influencia de los dibujos animados, Lucky Look famoso personaje del oeste por encerrar a los malos, cada vez que realizaba una acción -cualquiera- lo primero que hacia era encenderse un cigarrillo y formaba figuras con el humo. Es curioso que una famosa marca de tabaco se llame de forma parecida y se anunciara (en la misma época) en un entorno que hacia referencia al “viejo oeste”. Hoy se siguen editando libros y vídeos de este vaquero pero su autor consiguió dejarlo abstinente hace 7-8 años. La televisión a pesar de la prohibición explícita de anunciar marcas de cigarrillos, consigue desmarcarse de manera puntual: pantalones Winston para jóvenes, relojes camel, gafas For sun, vídeos sunset 3, caracterizándose esta forma de publicidad por durar pocos días y en horarios habitualmente de noche. En determinados programas de gran audiencia -Gran Hermano- cuesta creer que la mayoría de los “seleccionados”, sino la totalidad, fumen y que uno de los problemas cotidianos que plantean los concursantes es el dinero que destinan a cigarrillos, una gran parte de la audiencia esta compuesta por jóvenes. Durante los viajes en tren, de vez en cuando, emiten publicidad sobre tabaco antes del pase de la película de vídeo. En la radio son habituales los programas de música juvenil con eslóganes relacionados con esta actividad: “enciende la noche” o “el sonido winston” y las retransmisiones deportivas: lugar idóneo por la incertidumbre y nerviosismo que producen los resultados de los encuentros. Cabe mencionar que en estos espacios también se anuncian complementos de fumador como boquillas para “poder fumar mejor”. En algunos magazines informales también se intro-

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duce publicidad: “Fortuna, abierto 25 horas al día, no seas aburrido, la noche es larga”, curiosamente el anuncio se emite a primera hora de la mañana. Los artículos promocionales y los premios obtenidos por fumar una determinada cantidad de cigarrillos cumplen varias misiones. Respecto a los artículos promocionales, se ha comprobado como los jóvenes que los llevan tienen el doble de posibilidades de convertirse en fumadores4. Los premios, por un lado, aumentan el interés por el consumo para poder conseguir el objeto deseado y por otro, convierten al sujeto que los lleva en hombre-anuncio. Los artículos más habituales que se pueden conseguir son: ropa (cazadoras, pantalones, camisas, gabardinas, jerseys), complementos (gafas, llaveros, cinturones, relojes, gorras, guantes, pañuelos, riñoneras, juego de maletas, etc.), música, electrónica (walkman, minicadena y ordenadores entre otros), artículos deportivos (bolsas y mochilas sobretodo), accesorios para playa (bañadores, tabla de surf, toalla, sombrillas, viseras y máquina de fotos acuática), discos, libros, viajes-aventura (según las millas que consigas, o sea, los cigarrillos que te fumes), entradas para el cine con bolsa de palomitas incluida (Nobel) y te puedes llevar hasta un coche. Como se ve, todo un mundo de posibilidades que algunas marcas lo etiquetan y subrayan en sus catálogos: “planetafortuna.com” Hoy por hoy internet es la que se encarga de la venta de estos artículos (mas de 3000), la mayoría atractivos para los jóvenes. Los anuncios sobre cigarrillos influyen de manera decisiva en los preadolescentes y adolescentes ofreciéndoles un sinfín de caminos para que su proceso de adultización sea más fácil. El mensaje general es: con un cigarrillo puedes ser o hacer todo lo que quieras. Por supuesto que esto se consigue situando al tabaco en un mundo irreal o muy apetecible por el joven y en el cual él se pueda ver reflejado. Las caras de los personajes de las marcas de “enganche” como puede ser Fortuna “0,7” son una mezcla de simpatía, blandura, picardía, ternura, belleza, a la vez irradian salud, seguridad y sus gestos y eslóganes contagian compañerismo y solidaridad, o sea, estas caras transmiten todo lo que le gustaría ser a un adolescente. La mayoría aparecen en grupo, como es sabido el 90% de los jóvenes se inicia fumando “mejor en compañía”5. Otros anuncios buscan lugares y momentos donde el hecho de fumar es mas apetecible, situaciones relajantes como puede ser una playa, una guitarra, unas “brasas encendidas”, un baile tranquilo, una mirada tierna y casi siempre en pareja (chico-chica). Las escenas eróticas o en las que se adivina que el momento de placer o de excitación va a suceder de forma inmediata o se desea que ocurra –pintarse los labios frente a un espejo–, o bien que dicho momen-

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to acaba de pasar hace poco, incitan a relacionarlo con el cigarrillo. Son muy frecuentes las escenas de aproximación de algo cilíndrico a la boca (sobre todo lápiz de labios en mujeres), con la doble intención de suscitar un momento pre o post sexual o erótico y el acto de llevarse el cigarrillo a la boca. Son típicos los anuncios en donde las mujeres aparecen de espaldas ya que por detrás todos somos mas iguales y las asociaciones son más fáciles (chicas); así mismo muchas escenas se desarrollan por la noche, al atardecer o al amanecer. De lo que se trata es que los personajes se conviertan en estereotipos y se relacione tal marca con modelos de ser, hacer y vivir la realidad. Lo que se intenta vender a los adolescentes es el efecto que produciría el consumo del tabaco: ser libre, independiente, atractivo/a, sofisticada, aventurero/a, compartir, aceptación en el mundo adulto, tener éxito social, aliviar sus decepciones, trasladarse a paisajes idílicos (Marlboro: “la fuerza tranquila”), obtener -exigir- mas placer, hacer la vida menos dura y rozar la ilegalidad de una forma simpática. Igualmente las jóvenes en la mayoría de los casos salen en los anuncios con la mano muy cerca de la boca, enseñando los blancos dientes (salud, pureza) y con cierto aire elegante y/o provocativo. Lo cierto es que si bien hay normas comunes, es de suponer que la industria tabaquera quiere que consuman todos los mas posibles, por eso la variedad de estilos de anuncios es muy amplia, tratando de abarcar todos los grupos de población ya sea por edad, sexo, condición social, económica, costumbres, etc. En muchos de estos anuncios predomina el color rojo el cual se asocia a provocación, excitación, movimiento, dinamismo e impulsividad, características habituales en la juventud. La sonrisa –“compartir la alegría”–, la cara de satisfacción y la naturalidad están de forma casi constante en la idea que se quiere transmitir. En los últimos años, prácticamente todas las marcas de cigarrillos han sufrido una tendencia a presentar situaciones y personajes juveniles en sus campañas publicitarias, o sea, a formar parte de las marcas de enganche (bajo coste económico). El porqué es evidente, el tabaco es la sustancia a la que se tiene mas fidelidad, por lo tanto, el hecho de iniciarse con una marca determinada predispone a que se continúe con esa durante mucho tiempo; por ejemplo Ducados antes era lo “típicamente español y de hombres”, en sus anuncios salían hombres recios y escenas muy españolas como el anuncio del caballo jerezano con domadores vestidos a la antigua usanza. Ahora todo es muy “suavecito”, caribeño, musical, sensual, femenino sin olvidarse de lo masculino y juvenil, como lo reflejan sus campañas publicitarias.

La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico. E. de la Cruz Amorós


Toda la publicidad sobre el tabaco es engañosa cumpla o no cumpla la legislación vigente, si no la cumple además será ilegal. Anunciar un producto que mata a 4.000.000 de personas al año en todo el mundo es inmoral y repugna al sentido común. Si esto se traslada al ámbito pediátrico se debería de hablar de burla e injusticia social. No es justo engañar a los niños, a los jóvenes que están formando su escala de valores con su comprensible carga de inseguridad y miedo de enfrentarse al mundo de los adultos, la publicidad de las empresas tabaqueras conoce perfectamente esta situación y sabe actuar en consecuencia. Es imprescindible explicar y divulgar los métodos que utiliza la publicidad para inducirnos al consumo. Se debe crear en la población (sobretodo en los niños y preadolescentes) una conciencia crítica y reflexiva: ¿de qué es éste anuncio?, ¿qué me esta diciendo?, ¿Qué quiere de mi?, ¿Qué me sugiere?6,7,8. Para esto se podría implantar, con la ayuda de la Administración, en los Colegios, Institutos y Centros de Enseñanza en general incluso Facultades, programas de Educación para la Salud con el fin de inculcar a los niños y jóvenes - también a los mayores - los peligros de esta forma de captación, dándoles la suficiente formación e información para que sepan defenderse la publicidad del tabaco.

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ORIGINALES

Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados P. Roig Cutillas, E. Sabater Puig, T. Borràs Cabacés, M. Sesmilo Garcia, R. Salmons Aleu, V. Albeldo Navarro Servei de Drogodependències. Hospital Universitari Sant Joan de Reus (Tarragona)

RESUMEN Objetivos: Aplicar un protocolo de intervención en los pacientes fumadores hospitalizados para ayudarlos a mantenerse sin fumar durante el ingreso y aprovechar la oportunidad para cesar totalmente o reducir el consumo de tabaco después del alta. Pacientes y Método: Se ha realizado un estudio descriptivo sobre 46 fumadores que ingresaron a lo largo de un año, por patología orgánica aguda en el Hospital de Reus. El protocolo de intervención consistió en visitar a los pacientes en la planta y ofrecer apoyo psicológico y TSN en forma de parches de nicotina, si no presentaban contraindicaciones. Cuando eran dados de alta se realizó seguimiento personal o telefónico. Se evaluaron los resultados de la intervención al cabo de un mes del alta hospitalaria, respecto a la consecución de la abstinencia, la reducción del consumo o la continuidad del habito. También se averiguó el grado de satisfacción personal. Resultados: El porcentaje de cesación tabáquica después del primer mes fue de un 35,6% y de reducción del consumo de un 22%. Realizaron seguimiento personal en el Servicio de Drogodependencias el 41,3% de los pacientes y telefónico el 32,6%. Por patologías, los pacientes con patología cardiovascular obtienen los mejores resultados en cuanto al abandono del tabaco, con un 58% de abstinencia. El grado de satisfacción por la intervención recibida fue alto en la mayoría de los casos: 76,1%. Conclusiones: Los fumadores hospitalizados se encuentran sin atención especializada para tratar su dependencia al tabaco ya que en la mayoría de centros sanitarios españoles no se contempla este tipo de ayuda y solo se prohíbe fumar. El protocolo de intervención en fumadores hospitalizados ha constituido una experiencia piloto que ha mejorado la atención prestada a los usuarios tanto desde el punto de vista médico como psicosocial. Incrementar las facilidades para abandonar el hábito tabáquico pone a disposición de los fumadores recursos que les permiten decidir más libremente. Correspondencia: Pilar Roig Cutillas - Eulalia Sabater Puig. Servei de Drogodependències. Hospital Universitari de Sant Joan. C/ Sant Joan , s/n. 43201 Reus. Tarragona. Correo electrónico: drogo.hreus@grupsgs.com Recibido: 4 de Marzo de 2001. Aceptado: 4 de Junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 124-131]

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Palabras clave: Tabaquismo; Cesación tabáquica; Fumadores hospitalizados.

ABSTRACT Objectives: Apply an intervention protocol in hospitalized patients who smoke to help them remain without smoking during hospitalization and using the opportunity to give up smoking completely or reduce tobacco consumption on discharge. Patients and Methods: A descriptive study was performed in 46 smokers who were hospitalized during one year due to acute organ pathology in the Hospital de Reus. The intervention protocol consisted in visiting the patients on the floor and offering them psychological support and nicotine replacement treatment in nicotine patches if no contraindications were presented. When they were discharged, personal or telephone follow-up was performed. The results of the intervention were assessed at the end of one month of discharge in regards to obtaining abstinence, reduction of consumption or continuity of the smoking habit. The degree of personal satisfaction was also studied. Results: The percentage of giving up smoking after the first month was 35.6% and reduction in consumption 22%. Personal follow-up was performed in the Drug Addiction Service for 41.3% of the patients and by telephone for 32.6%. By diseases, the patients suffering cardiovascular disease obtained better results in regards to giving up smoking, with 58% abstinence. Degree of satisfaction on the intervention received was high in most of the cases: 76.1%. Conclusions: Hospitalized smokers find themselves without specialized care to treat their tobacco dependency since most of the Spanish Health Care Centers do not contemplate this type of help and only forbid smoking. The intervention protocol in hospitalized patients who smoke has provided a pilot experience that has improved the care provided the users, both from the medical as well as psychosocial point of view. Increasing the aids to give up smoking provides smokers with resources that allow them to choose more freely. Key words: Smoking; Giving up smoking; Hospitalized patients who smoke.

Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. P. Roig Cutillas et al.


INTRODUCCIÓN La contención del habito de fumar es uno de los criterios para la acreditación de los Hospitales por parte de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y una de las prioridades de la Organización Mundial de la Salud en Europa. Para conseguir la abstinencia tabáquica de los pacientes fumadores durante su ingreso en los hospitales, se requieren medidas informativas, educativas y legislativas que permitan la aplicación de la normativa que restringe el consumo de tabaco en centros sanitarios, pero también son necesarias unas medidas de soporte y ayuda a los fumadores, ya sean estas destinadas a los propios trabajadores (por su función modélica) como a los usuarios de los centros hospitalarios1-4. La OMS junto a otras organizaciones, considera que los servicios sanitarios europeos han de actuar sobre grupos específicos de fumadores, como son los pacientes ingresados en los Hospitales. Recomienda también que los responsables de compras de los centros sanitarios adquieran tratamientos para la dependencia del tabaco (sustitutos de nicotina), ya que resulta ser una manera sumamente rentable de reducir la enfermedad y alargar la vida de las personas5,6. En los hospitales ingresan pacientes fumadores por patología médica o quirúrgica que ven interrumpido su hábito bruscamente al no poder fumar en el centro. Durante el transcurso de los primeros días de su estancia, con frecuencia, presentan síndrome de abstinencia a la nicotina, o bien continúan fumando incumpliendo la normativa vigente. El síndrome de abstinencia comporta, entre otros signos y síntomas irritabilidad, frustración, ansiedad, dificultad de concentración, insomnio, bradicardia, aumento del apetito... Especialmente relevante es el fenómeno del “craving”, que se vive como un fuerte deseo o ansia de nicotina7,8. Esta dificultad lleva a determinadas personas a fumar, medio a escondidas, en las habitaciones, en las escaleras o en otros lugares del Hospital donde no está permitido. De igual manera que se tratan los síndromes de abstinencia de otras drogas como el alcohol con pautas descendentes de tranquilizantes, o la heroína con sustitutos opiáceos, se puede tratar la dependencia a la nicotina en los hospitales. Además, el ingreso hospitalario puede ser una oportunidad para promover la cesación tabáquica en los pacientes fumadores y llevar a cabo la decisión, a menudo contemplada, de dejar de fumar totalmente9,10. Es importante que el paciente hospitalizado intente dejar de fumar, porque el tabaco interfiere en su recuperación.

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Diversos estudios demuestran que entre los enfermos cardíacos, las segundas crisis cardíacas son más comunes en aquellos que continúan fumando11,12. Los afectados por cáncer de pulmón, tumores craneales y neoplasias de la zona del cuello que han sido tratados con éxito pero continúan fumando tienen un elevado riesgo para un segundo cáncer13-15. También se han observado efectos negativos del fumar en la cicatrización de heridas y en la consolidación de las fracturas óseas16-18. Tratar a los pacientes fumadores hospitalizados ayuda a recuperar la salud, facilita la convivencia y el cumplimiento de la normativa de la prohibición de fumar, al tiempo que disminuye riesgos de incendio y quemaduras en los centros sanitarios4. Conscientes de estos hechos, el Servicio de Drogodependencias del Hospital Universitàri de Sant Joan (HUSJ) de Reus elaboró un protocolo de intervención en fumadores hospitalizados que se presento a todos los servicios de especialidades medicas y quirúrgicas, como Neumología, Enfermedades Infecciosas, Digestivo, Cardiología, Neurología, Urología, Nefrología, Oncología, Traumatología Cirugía General o Ginecología, de nuestro centro hospitalario. El objetivo de este protocolo era ayudar a los pacientes fumadores hospitalizados a mantenerse sin fumar y ofrecer tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN) gratuito durante el ingreso, si estaba indicado. Los objetivos específicos del estudio realizado fueron: 1. Conocer las características de los fumadores sobre los que se iba a realizar la intervención y especialmente de los tratados con la terapia substitutiva de nicotina. 2. Evaluar los resultados de las intervenciones en cuanto al seguimiento y la evolución terapéutica de los pacientes, al cabo de un mes del alta hospitalaria. 3. Valorar el grado de satisfacción de los fumadores respecto a la intervención recibida.

PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo sobre un total de 46 fumadores ingresados por patología orgánica aguda en el HUSJ de Reus durante un año ( período de octubre de 1999 a octubre de 2000). Los médicos y DUE de cada servicio hospitalario tenían que detectar pacientes fumadores y ofrecer la posibilidad de recibir ayuda para mantenerse sin fumar durante el ingreso. Después tenían que hacer la petición de consulta dirigida a los profesionales de Servicio de Drogodependencias para que visitaran al enfermo. Posteriormente el

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Recoger datos (historia clínica de fumador) Valorar posibles contraindicaciones del parche en el paciente (antecedentes patológicos)

Sí contraindicaciones

No contraindicaciones

¿Desea un tratamiento sustitutivo de nicotina para mantenerse sin fumar durante el ingreso en el Hospital?

No

Folleto informativo

- Valorar la dependencia: Test de Fagerström - Dar información-consentimiento informado - Dosificar y aplicar diariamente 1 parche transdérmico. - Visitas de seguimiento en la planta EN EL MOMENTO DEL ALTA: - ¿Cómo valora esta iniciativa? - Consejo pauta reducción parche - ¿Desea seguir tratamiento en el Servicio de Drogodependencias? No

Informar del seguimiento telefónico

- Visita de seguimiento - Valoración de la evolución terapéutica

TABLA I. Algoritmo del protocolo de intervención en fumadores hospitalizados.

personal de enfermería debía administrar un parche de nicotina diario al fumador si así se había indicado, siguiendo una pauta de dosificación que se escribía en la historia clínica del paciente como cualquier otra medicación. Por último debían avisar antes del alta para concertar una visita de seguimiento ambulatorio con el paciente que lo deseara. Los médicos y psicólogos especializados en el tratamiento del tabaquismo del Servicio de Drogodependencias atendían la demanda de consulta. Aplicaban el protocolo siguiendo los pasos descritos en el algoritmo de la tabla I. En resumen, entrevistaban al fumador en la misma habitación de planta donde había ingresado, recogían datos y le informaban del tipo de ayuda que se les podía ofrecer (ver tabla II). Si el paciente no presentaba contraindicaciones y

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aceptaba la TSN dando su consentimiento, se valoraba su dependencia mediante el test de Fagerström, se dosificaba la nicotina transdérmica que necesitaría y se le entregaban los parches al personal de enfermería para que se los administrara diariamente. Cuando la estancia en el hospital se alargaba varios días se visitaba al paciente en varias ocasiones para hablar de su dependencia al tabaco, tanto en el caso de que utilizara parches como si no, porque estuviese contraindicado. Finalmente en el momento del alta se valoraba el grado de satisfacción, se le aconsejaba sobre como seguir la reducción de la dosis de nicotina en su casa a través del cambio de parches y se le ofrecía la posibilidad de seguir el tratamiento de apoyo psicológico en el propio Servicio de Drogodependencias.

Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. P. Roig Cutillas et al.


Durante su ingreso, como usted ya sabe, no podrá fumar en beneficio de su salud y la de los demás, por lo tanto le ofrecemos la posibilidad de realizar un tratamiento substitutivo de Nicotina (TSN), en forma de parche transdérmico de 24 horas de liberación. Es un fármaco legal de probada eficacia. El parche asegura una provisión de nicotina que reduce los síntomas de la abstinencia del tabaco ( ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, deseo imperioso de fumar, etc. ..) La nicotina se absorbe por la piel reduciendo el riesgo de los otros componentes del humo: alquitrán y monóxido de carbono, que son los más perjudiciales para el aparato respiratorio. El objetivo es ayudarle a mantenerse sin fumar durante su ingreso. Por otra parte el ingreso hospitalario puede ser el momento adecuado para tomar la decisión, muchas veces contemplada de dejar de fumar totalmente o, si no, de hacer reducciones del consumo duraderas y eficaces. Si usted acepta, le valoraremos el grado de dependencia haciéndole unas preguntas, le dosificaremos y aplicaremos diariamente un parche de nicotina. Posteriormente, si usted desea aprovechar la ocasión para dejar de fumar le daremos, para después del alta, una hora de visita en el Servicio de Drogodependencias para realizar un seguimiento personal. Si no desea cambiar su hábito en este momento, solo le haremos un seguimiento telefónico, posterior a la alta, con el objetivo de conocer su opinión. El tratamiento es gratuito durante su ingreso en el Hospital, pero si lo tiene que continuar ( en caso de querer dejar de fumar) se lo tendrá que financiar usted, comprándose los parches en la farmacia. La duración recomendada del tratamiento es de un mes y medio, si se quiere dejar de fumar. Si desea continuar fumando, tendrá que suspender el tratamiento de parches al salir de alta del Hospital. Las contraindicaciones serán valoradas médicamente y por lo tanto, solamente se le ofrecerá si es adecuado para usted. Los efectos secundarios posibles, entre otros poco frecuentes, son el picor y enrojecimiento de la piel en contacto con el parche y pesadillas por la noche, durante los primeros días. Al quitarse el parche, desaparecerán. Los profesionales del Servicio de Neumología y del Servicio de Drogodependencias, están a su disposición para ampliar la información si lo desea. En todo momento tiene la libertad de reconsiderar la decisión de utilizar la ayuda que se le ofrece como fumador de riesgo. TABLA II. Información al paciente fumador ingresado en el Hospital Universitari de Sant Joan.

El tratamiento farmacológico con parches de nicotina de 24 horas de liberación era valorado en cada caso siguiendo las recomendaciones consensuadas del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)19 . Si algún paciente rechazaba la oferta de ayuda, incluso la del soporte psicológico, simplemente se le entregaba un folleto informativo. Para el análisis estadístico y explotación de los datos referentes a cada paciente y al conjunto de los mismos, se configuró una base de datos que fue explotada mediante el programa SPSS-Windows. Los resultados se expresan en frecuencias relativas.

RESULTADOS Las características de los 46 fumadores hospitalizados que recibieron la intervención se describen en la tabla III. Destaca que la mayoría eran hombres (84,8%) con edad media de 49,9 años (± 11,7) fumadores de una media de 36,5 cigarrillos por día (± 13,4). El 71,7% tenía una alta dependencia a la nicotina con un valor medio del test de

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Variables * Edad media en años ( ± DE)

Resultados (medias) 49,9 ± 11,7 (rango 18-74) * Número de cigarrillos por día (± DE) 36,5 ± 13,4 (rango 6-80) * Test de Fagerström (± DE) 7,2 ± 2,1 (rango 2-9) Variables

Resultados (proporciones) * Género: Hombres 84,8% Mujeres 15,2% * Servicios derivantes: Medicina interna 67,4% Oncología 13,0% COT 10,9% Cirugía 8,7% * Motivo de ingreso: Patología pulmonar 32,6% Patología cardiovascular 26,1% Neoplasias 19,6% Patología traumática 15,2% Patología digestiva 4,3% Patología infecciosa 2,2% TABLA III. Características de los fumadores hospitalizados intervenidos.

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n= 46

P. infecciosa 2,2%

P. pulmonar 32,6%

Neoplasias 19,6%

10

30

2 4

Chicle 10 TTS

16

20 TTS

8

30 TTS

5

P. cardiovascular 26,1%

P. traumática 15,2% P. digestiva 4,3%

n= 46

FIGURA 1. Motivo de ingreso hospitalario.

Cesación 35,6%

Exitus 6,7%

Fuma 15,6%

Desconocido 20,0%

FIGURA 3. Evolución terapéutica de todos los fumadores sobre los que se realizó la intervención.

Fagerström de 7,2 (± 2,1). La mayoría de pacientes procedían del Servicio de Medicina Interna (67,4%) y habían ingresado por patología aguda de tipo pulmonar (32,6%) o cardiovascular (26,1%) (Figura 1). De los 46 fumadores que recibieron intervención sobre su dependencia al tabaco, 30 personas aceptaron la TSN y cumplían criterios de indicación de la misma, 6 rechazaron voluntariamente la ayuda farmacológica y en 10 pacientes no se les llegó a ofrecer la TSN porque estaba formalmente contraindicada (9 por coronariopatía y 1 por accidente isquémico transitorio). En los pacientes a quienes se administró la TSN (n=30), la presentación utilizada fue mayoritariamente en forma de parches transdérmicos (TTS de 24 h.) y era la primera opción aconsejada al paciente. Su uso se distribuyó de la

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30 TTS 10 TTS 20 TTS Chicle

FIGURA 2. Aceptación de la terapia sustitutiva de nicotina.

n= 46 Reducción 22,2%

Acepta Contraindicado No acepta

siguiente manera: 16 personas con TTS de 20, 8 con TTS de 30 y 4 con TTS de 10, finalmente a 2 personas se les administró chicle de nicotina de 2 mg (Figura 2). La TSN se tuvo que retirar en 6 casos (20%) debido a la presencia de efectos secundarios que se manifestaron a las pocas horas de la administración y que remitieron fácilmente. Los síntomas y signos que presentaron estos pacientes fueron: en 2 casos cefaleas (28,6%) uno de los cuales presentó simultáneamente hipertensión arterial, 1 caso mareo, 1 caso malestar general, 1 caso palpitaciones, y 1 caso aumento del “craving” (deseo imperioso de fumar). El resultado de las intervenciones se evaluó después del alta hospitalaria, al cabo de un mes, haciendo seguimiento personal o telefónico según los casos En cuanto a la evolución terapéutica respecto al hábito tabáquico, valorada en los 46 pacientes al mes del alta, resultó ser de abstinencia, es decir, se mantenían sin fumar el 35,6% de los mismos. Habían reducido considerablemente el consumo de tabaco otro 22,2% .Los pacientes que redujeron refirieron fumar un 40-50% menos respecto a lo que fumaban antes de ingresar en el hospital, aunque este aspecto no se objetivó mediante medidas de CO. Fumaban igual que antes de ingresar el 15,6%, fallecieron durante el ingreso o poco tiempo después el 6,7% y no se pudo averiguar en un 20% de los casos (Figura 3). Del total de pacientes, hicieron seguimiento personal en el Servicio de Drogodependencias 19 fumadores, que representan el 41,3%. Al seguimiento telefónico respondieron otras 15 personas, lo que supone el 32,6 %, el resto no hizo seguimiento alguno. El resultado de la evolución hacia la abstinencia de los que hicieron seguimiento (n=34) es superior respecto

Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. P. Roig Cutillas et al.


al total de la muestra (n=46): 52,6% de los que hacen seguimiento personal en el Servicio de Drogodependencias, y 53,3% de los que realizan seguimiento telefónico, dejaron de fumar totalmente. Por lo que respecta a la evolución terapéutica en función del tipo de patología orgánica asociada o motivo de ingreso hospitalario, destaca que los pacientes con patologías cardiovasculares obtienen los mejores resultados, con un 58,3% de abstinencia; también es el grupo que menos TSN utilizó, seguidos de los enfermos pulmonares con un 46,7% de cesación tabáquica, que sí utilizaron TSN. Los afectados por neoplasias son los que consiguieron más reducciones en el consumo de tabaco con un 33,3% de personas que redujeron el número de cigarrillos fumados. Los pacientes traumatológicos son los que utilizaron más TSN (85,7%), pero la evolución hacia la cesación tabáquica fue baja (14,3%). Los ingresados por patología digestiva (50% de abstinencia) y por enfermedades infecciosas (100% de abstinencia) constituían una muestra muy pequeña por lo que los resultados son poco destacables. La evolución terapéutica de los pacientes según la utilización de la TSN refleja una mejora en la cesación tabáquica en los que no usan terapia farmacológica, con un 50% respecto al 26,7 % de los que sí la utilizan. Por último, se valoró el grado de satisfacción de los fumadores respecto a la intervención recibida durante el ingreso hospitalario. La opinión de los 46 pacientes fue mayoritariamente positiva, con un 76,1%. de personas que respondieron favorablemente considerando satisfactoria la iniciativa. Solamente 2 personas, un 4,3%, contestaron negativamente. El resto de opiniones fue de indiferente o no pudieron contestar (Figura 4).

DISCUSIÓN Previsiblemente los servicios médicos que más han solicitado la intervención son los que ingresan enfermos con patología pulmonar, cardiovascular y oncológica, destacando un elevado número de casos con EPOC, IAM y cáncer de pulmón, enfermedades que tienen una demostrada relación con la cantidad de cigarrillos consumidos a lo largo de la vida de un fumador. En cambio el servicio de traumatología ha generado menos demandas de las esperadas. Suponíamos que los pacientes con traumatismos sufrirían con más frecuencia síndromes de abstinencia al tabaco, dado que los ingresos a menudo son imprevisibles y no permiten al fumador prepararse para abstenerse de fumar. En realidad observamos que a los pacientes de este servicio se les permitía fumar

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n= 46

Negativa 4,3% NC 6,5% Indiferente 13,0%

Positiva 76,1% FIGURA 4. Valoración del grado de satisfacción respecto de la intervención recibida.

durante su estancia en el hospital con mayor tolerancia que en otros servicios médicos. Respecto al tratamiento farmacológico, se ha aconsejado como primera opción, y casi exclusiva, el parche transdérmico de nicotina de 24 horas y no otras formas como el chicle o el spray nasal. La razón ha estado basada en cuestiones prácticas, de eficacia y de seguridad, ya que el parche garantiza una liberación constante y estable de nicotina similar a la absorbida por el fumador, evita el riesgo de sobredosificación más frecuente si se autoadministran chicles o sprays y facilita la tarea de enfermería que solamente ha de administrar esta medicación una vez al día. De todas formas pensamos que los parches transdérmicos de 16 horas de liberación también pueden ser útiles ya que no se han encontrado diferencias significativas a corto y medio plazo entre ambos tipos de parche20, 21. Los resultados demuestran la buena tolerancia y la baja aparición de efectos secundarios. El resultado de cesación tabáquica (35,6%) obtenido puede considerarse satisfactorio comparado con el de otros estudios. Un meta-análisis que incluye seis estudios refiere un 23,3% de abstinencia estimada al aumentar las intervenciones para dejar de fumar entre los pacientes fumadores hospitalizados6. Resulta de interés observar como más de la mitad de las personas que realizaron seguimiento personal o telefónico se mantuvieron sin fumar. Es curioso que los enfermos que más han dejado de fumar sean los cardiovasculares, los cuales recibieron menor intervención farmacológica por estar contraindicada la nicotina. Los fumadores se motivan más para dejar de fumar si son conscientes de los efectos específicos del tabaco en

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su propia vida o en la de su familia, actúan por motivos concretos y tangibles 22,23. Estos pacientes impactados al sufrir un IAM dejaron de fumar y acudieron a las visitas de soporte psicológico con gran regularidad buscando ayuda para mantener la abstinencia y evitar la recaída. La valoración positiva por parte de la gran mayoría de fumadores intervenidos nos hace pensar que hemos contribuido a la mejora de la atención integral del usuario que ingresa en el HUSJ. Las dos personas que no valoraron la ayuda, refirieron no haberse planteado antes dejar de fumar y simplemente no tenían intención de cambiar su hábito tabáquico; una de ellas adujo que no quería pagar el precio de los parches después del alta hospitalaria. Esta última circunstancia pone en evidencia la necesidad de la gratuidad o, la subvención parcial de la TSN por parte de la Sanidad Pública, para la población general fumadora. Pensamos que parte del éxito de esta intervención ha sido gracias a poder facilitar los parches de nicotina sin coste económico alguno para los usuarios, al menos durante el ingreso en el hospital. En conclusión, existen fumadores altamente dependientes con patologías graves asociadas al consumo de tabaco que ingresan frecuentemente en los Hospitales Generales. Este grupo específico de fumadores hospitalizados se encuentra sin atención especializada para tratar su dependencia al tabaco ya que en la mayoría de centros sanitarios españoles no se contempla y solo se prohíbe fumar. En otros países desarrollados el tratamiento con sustitutos de nicotina se está utilizando en períodos de abstinencia temporal, como pueden ser durante un turno de trabajo, un vuelo o una estancia en el hospital, para tratar el síndrome de abstinencia24-27. El protocolo de intervención en fumadores hospitalizados en el HUSJ como ya hemos señalado anteriormente ha sido una experiencia piloto, que ha mejorado la atención prestada a los usuarios tanto desde un punto de vista médico como psicosocial, propiciando la consecución de objetivos comunes tanto de las instituciones implicadas en la salud pública, como los de un servicio especializado en el tratamiento de las adicciones y los individuales de los usuarios que han contemplado en algún momento el abandono del hábito tabáquico28. Por tratarse de una experiencia inicial, con un reducido número de pacientes, lo que impide realizar un estudio estadístico más completo y extraer conclusiones con más peso, creemos que este tipo de protocolos debe ser valorado más consistentemente, especialmente por lo que se refiere a dos aspectos: la mejor terapia indicada en cada paciente (es decir la individualización del tratamiento) y los porcentajes de abstinencia más allá del primer mes. Creemos que

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estos aspectos no deberían ser diferentes de los observados ya en otros estudios de cesación tabáquica. Por nuestra parte pretendemos exclusivamente llamar la atención acerca de las dos características de este tipo de intervención: la mejora de la estancia del paciente en el hospital y la oportunidad que supone el ingreso para favorecer la abstinencia tabáquica. No aprovechar esta circunstancia supone una oportunidad perdida. Consideramos que el fumador hospitalizado en nuestro centro ha salido de alta con la sensación de que se le ha ayudado a recuperar la salud, al tiempo que se le ha tratado también su dependencia al tabaco.

AGRADECIMIENTO Agradecemos el soporte técnico de la Dirección General de Salud Pública del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña, que consideró este estudio de interés dentro del Programa de prevención y control del tabaquismo

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

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ORIGINALES

Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión F. Jiménez Mas1, M.I. Gotor Ciller1, A. Mateos Ramos2, E. Almar Marqués2, M. Jiménez García3 Unidad de Tabaquismo, Delegación de Sanidad Albacete. 2Sec. Epidemiología, Delegación de Sanidad Albacete. 3Facultad de Medicina de Albacete. 1

RESUMEN Objetivo: Presentar los resultados obtenidos y las actividades más importantes realizadas en la Unidad de Tabaquismo (UT) de la Delegación de Sanidad de Albacete, tras dos años y medio de funcionamiento realizando tratamientos multicomponente. Población y método:. Se han atendido 343 personas repartidas en 18 grupos. El programa está dirigido preferentemente a sanitarios, educadores y funcionarios. Se han realizado cursos con reuniones y charlas en grupos de 20 personas y se han usado técnicas de modificación de la conducta, terapia sustitutiva de nicotina (TSN), aumento de la motivación, prevención de recaídas y seguimiento. Resultados: La proporción media de abstinencias obtenidas es: en el primer mes, 84%; a los 2 meses, 71%; a los 6 meses, 44% y a los 12 meses, 39%. A todos los asistentes se les hace entrega de documentación sobre prevención del tabaquismo complementando las charlas y algunos han logrado que otras personas dejen de fumar. Conclusiones: El método utilizado consigue un éxito de abstinencia al año del 39%. La UT sirve de referencia y apoyo a otras actividades antitabaco en su zona de influencia. Hay que seguir implicando y formando en tabaquismo a sanitarios, docentes y directivos. Palabras clave: Tabaquismo; Tratamiento multicomponente; Grupos.

ABSTRACT Objective: Present the results obtained and most important activities performed in the Smoking Unit (SU) of the Health Care Branch in Albacete, after two years and a half of functioning with multicomponent treatments. Population and method: A total of 343 persons divided into 18 groups were seen. The program is aimed preferentially at health care workers, educators and state workers. Courses with meetings and speeches

Correspondencia: Dr. Fernando Jiménez Mas. Jefe de Sección de Salud Laboral y Tabaquismo. Delegación de Sanidad. C/ Avda. de la Guardia Civil nº 5. 02005 Albacete Recibido: 3 de febrero de 2001. Aceptado: 20 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 132-137]

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have been carried out in groups of 20 persons and behavior modification techniques, nicotine replacement treatment (TSN), increase in drive, prevention of relapses and follow-up techniques have been used. Results: The mean proportion of abstinences obtained is: in the first month, 84%; at 2 months, 71%; at 6 months, 44 % and at 12 months, 39%. All of those participating were provided with documentation on smoking prevention complemented with speeches and some succeeded in making other individuals stop smoking. Conclusions: The method used obtains 39% success in abstinence. The SU serves as a reference and support for other anti-smoking activity in the area of influence. Health care workers, teachers and company managers must continued to participate in smoking programs. Key words: Smoking; Multicomponent treatment; Groups.

INTRODUCCIÓN Entendemos el tabaquismo como una intoxicación aguda o crónica por el abuso del tabaco1,2 y como un grave problema de salud pública, tanto por su prevalencia (el 35,7% de los españoles fuman según la Encuesta Nacional de Salud de 19973), como por la mortalidad que produce (más muertes que la suma de las producidas conjuntamente por otras drogas, sida y accidentes de tráfico4), así como por las dificultades que tienen los fumadores para conseguir abandonarlo. Por todo ello, en el marco de sus funciones, la Delegación de Sanidad de Albacete tomó la decisión en el año 1998 de poner en marcha una Unidad de Tabaquismo (UT) enfocada principalmente a atender a colectivos profesionales que se considera juegan un papel primordial en este tipo de programas5,6 por su capacidad de influir en la sociedad. Al crear la unidad nos planteamos un doble objetivo: que al menos el 40% de las personas atendidas dejaran de fumar y siguieran abstinentes a los 6 meses y .que todos los asistentes recibieran información sobre prevención del taba-

Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión. F. Jiménez Más et al.


Profesiones Médico Atención Primaria Enfermería Farmacia Veterinaria Otros sanitarios Docentes Funcionarios Empresa Otros Total Desconocidos Total

Frecuencia

Porcentaje

19 31 19 6 14 38 156 36 18 337 6 343

5,5 9,0 5,5 1,7 4,1 11,1 45,5 10,5 5,2 98,3 1,7 100,0

Centro trabajo

Frecuencia

Porcentaje

109 63 4 36 13 37 36 32 330 13 343

31,8 18,4 1,2 10,5 3,8 10,8 10,5 9,3 96,2 3,8 100,0

Administración autonómica Administración central Administración local Centros de Salud Hospital INSALUD Centro escolar Empresa Otros Total Desconocidos Total

TABLA II. Centro de trabajo de los asistentes al programa. TABLA I. Profesión de los asistentes al programa.

en 18 grupos, principalmente profesionales sanitarios, educadores y funcionarios (Tabla I). Hay que señalar que, aunque en cada grupo había mayoría de alguna de las profesiones citadas, los grupos no eran homogéneos y no estaban formados por un solo tipo de profesionales. Las características demográficas y de tabaquismo de la población asistida están señaladas en las tablas II y III. El criterio de inclusión en el programa fue todo funcionario, sanitario, educador y directivo de empresas públicas o privadas que voluntariamente quisiera acudir a los cursos para dejar de fumar y/o para mejorar o aprender técnicas de prevención de tabaquismo. El resto de asistentes se atendían sólo si no se habían logrado completar los grupos con los profesionales anteriormente citados. El criterio de exclusión fue aquellas personas interesadas únicamente en aprender o mejorar las técnicas de prevención del tabaquismo, y también las que no empezaron el tratamiento. De los 18 grupos incluidos en el estudio, el seguimiento de un año, en diciembre de 2000, se ha completado en 11 grupos, en cuatro se ha alcanzado un seguimiento de seis meses, en dos grupos de dos meses y en uno de un mes.

quismo y deshabituación tabáquica para que a su vez se sintieran implicados en el problema del tabaco y pudieran ayudar posteriormente a otras personas a dejar de fumar o a evitar que comenzaran a consumir tabaco. Además, somos conscientes de que las UT sirven de apoyo y referencia en su zona de influencia en otras actividades importantes relacionadas con la prevención del tabaquismo6 como: ayudar a aumentar el cumplimiento de la legislación antitabaco, realizar campañas antitabaco en los medios de comunicación, elaborar programas escolares de prevención del tabaquismo, llevar a cabo programas en empresas, o implicar a sanitarios, educadores y directivos en una tarea tan amplia como es la prevención y tratamiento del tabaquismo. El objetivo de este trabajo es presentar los primeros resultados obtenidos y comentar las actividades más importantes realizadas en la UT.

POBLACIÓN Y MÉTODO Desde mayo de 1998 hasta diciembre de 2000 han sido atendidas por la UT de Albacete 343 personas, distribuidas

343

Edad x 41,6

Sexo SD 7,4

V 134 39,1%

M 209 60,9%

Cig./día x 23,3

SD 11,2

CO x 27,8

F.C. SD 14,0

x 77,5

D.N.F. SD 10,2

B M A 77 71 195 22,4% 20,7% 56,9%

x = media; SD = desviación típica; V = varón; M = mujer; CO = monóxido de carbono en aire espirado; F.C. = Frecuencia cardíaca; D.N.F. = Dependencia a la nicotina según Fagerström; B = Baja; M = Media; A = Alta. TABLA III. Características de tabaquismo de la población asistida.

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Estudio estadístico Se trata pues de un estudio descriptivo y para analizar los resultados hemos utilizado la proporción, en el caso de variables cualitativas, y la media con su desviación estándar, para las variables cuantitativas. Para el análisis de los datos hemos utilizado el paquete estadístico SPSS V10. Programa del tratamiento multicomponente La técnica utilizada en todos los grupos consistió en un tratamiento multicomponente basado en los siguientes puntos: terapia de grupo, aumento de la motivación, modificación de conductas, TSN (parches y/o chicles), prevención de recaídas y seguimiento. Se destaca la importancia del aumento de la motivación y de la TSN, ya que como es bien sabido la dificultad que un fumador tiene para dejar de fumar es directamente proporcional a su dependencia al tabaco, e inversamente proporcional a la motivación para abandonar su uso7. Por tanto, aumentando lo más posible su motivación y disminuyendo los síntomas de abstinencia por la falta de nicotina (que es la que genera especialmente la dependencia física8) con TSN, la dificultad para dejar de fumar es sensiblemente menor. En cada uno de los grupos se realizaron cuatro o seis reuniones de una hora aproximadamente cada una, en función de la profesión de los asistentes y la dificultad de asistencia a éstas, así como dos o tres contactos personales posteriores, de unos cinco minutos, y cada cuatro meses reuniones de todos los grupos de ex-fumadores. Además, se les entregó documentación específica en cada reunión, ajustada a los objetivos de la misma. A todos los asistentes se les realizaban mediciones de CO espirado con un cooxímetro (Micro Smokerlyzer EC50, Bedfont) para validar la abstinencia y aumentar su motivación. A efectos del estudio consideramos “abstinente” a todo fumador que manifiesta que no ha fumado cigarrillo alguno a partir de la tercera reunión (aproximadamente a la semana del día de abandono) y se comprueba con el cooxímetro una concentración de CO menor de 10 ppm en aire espirado. A la persona que no acude a una reunión y no llama avisando que no puede venir y que el resto del grupo no sabe informar de ella (si alguien confirma que fuma se considera fracaso), se le llama por teléfono (si fuma es considerado fracaso y es animado a intentarlo de nuevo en un futuro próximo repasando la información entregada), y si manifiesta seguir abstinente, se le indica que se pase por la unidad para validarlo y cuándo tendrá lugar la siguiente reunión. En todos los grupos se llevó a cabo un seguimiento de un año. En la primera reunión (día 1) se informa a los asistentes de los objetivos del curso, de la importancia de asistir a cada

134

una de las reuniones y de la seriedad con la que deben planteárselo. Para ello se les aumenta la motivación, exponiendo los efectos negativos del tabaco y las ventajas de abandonarlo y se insiste en que éste puede ser un buen momento para dejar de fumar (a no ser que se encuentren en una circunstancia especial por oposición, grave situación familiar, etc.) y se cumplimenta una ficha control en la que se indica el número de cigarrillos/día, el tiempo que tardan en encender el primer cigarrillo desde que se despiertan, la frecuencia cardíaca por minuto, el monóxido de carbono en ppm y las contraindicaciones a la nicotina en parches y en chicles en caso de que existieran. Por último, se les hace entrega de documentación por escrito, la cual contempla todo lo anteriormente explicado así como una hoja de autorregistro de cigarrillos. En la segunda reunión (día 3 - 4) se les proporciona a cada uno de los asistentes un tratamiento personalizado, se les ofrece una serie de recomendaciones para los primeros días sin fumar y se continúa aumentándo la motivación (por ejemplo interpretando la disminución del FEV1 por el tabaco9 para que comprendan la necesidad de dejar de fumar cuanto antes). Finalmente, se establece el día D (normalmente uno o dos días después de esta reunión) desde el que todos los asistentes se comprometen a no fumar y comienzan a usar el tratamiento sustitutivo. Ya en la tercera reunión (día 10 aproximadamente) todos los asistentes acuden sin fumar, con muy pocas excepciones (2%). Con el cooxímetro comprueban cómo les ha disminuido el CO y cómo prácticamente ha desaparecido la carboxihemoglobina. Tras esto, comentan su estado de ánimo y motivación y reciben información adicional sobre temas de tabaquismo y conductas alternativas a seguir durante estos días. También se insiste en la importancia de realizar ejercicio físico y se les proporcionan unas tablas calóricas. En la cuarta reunión (cuarta semana), además de la cooximetría, se les hace especial hincapié en que no enciendan cigarrillo alguno. Asimismo, por su trascendencia, se explica a todos los asistentes cómo deben dar el consejo antitabaco (Intervención Mínima10-12) y específicamente a los sanitarios cómo realizar la Intervención Avanzada (consejo + documentación específica + TSN + seguimiento)10,11, entregándoles una copia por escrito. Además reciben documentación complementaria referente a la prevención de recaídas, consejos para padres y profesores, resúmenes de los aspectos más destacados de la legislación antitabaco13,14, etc. La quinta reunión (octava semana) consiste en un seguimiento en el que se vuelve a hacer uso del cooxímetro, recordando los puntos más importantes e intercambiando opiniones y experiencias.

Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión. F. Jiménez Más et al.


Tratamientos Apoyo psicológico + CSA Apoyo psicológico + CN Apoyo psicológico + PN + CN Apoyo psicológico + PN Total Desconocido Total final

Frecuencia

Porcentaje

22 157 141 16 336 7 343

6,4 45,8 41,1 4,7 98,0 2,0 100,0

CSA = Chicles sin azúcar; CN = Chicles de nicotina; PN = Parches de nicotina. TABLA IV. Tipos de tratamientos realizados.

Prácticamente lo mismo tiene lugar en la sexta reunión (duodécima semana), donde además se recuerdan las reuniones de ex-fumadores que se realizan cada 4 meses. Finalmente, a los 6 meses y al año de abstinencia se llevan a cabo contactos personales, como parte del seguimiento y para comprobar la abstinencia, animándolos a que sigan sin fumar y recordándoles que pueden pasar por la Unidad cuando lo deseen. Por tanto, todo este procedimiento implica como mínimo ocho contactos en el primer año, tras el cual pueden continuar asistiendo a las citadas reuniones de ex-fumadores si así lo desean. El tratamiento multicomponente combinado (Tabla IV) consiste en: apoyo psicológico (aumento de la motivación, modificación de conductas, prevención de recaídas,...), chicles sin azúcar, parches (16 ó 24 horas) y/o chicles de nicotina de 2 mg en función del número de cigarrillos/día que fumaran y tiempo que tardasen en encender el primer cigarrillo desde que se despertaban (Fagerström simplificado). El apoyo psicológico fue muy parecido en todos los grupos y realizado por el médico y la enfermera de la Unidad. Se les aconsejó que practicasen ejercicio físico, procurando evitar calorías innecesarias (frutos secos, bollería...), que se relajaran respirando profunda y lentamente, o que cambiasen de actividad si tenían deseos de fumar... La dosis de nicotina (empezaban la primera semana con dosis próximas a las inhaladas fumando) se bajaban poco a poco desde la segunda semana de abstinencia y no se recomendaba su uso continuado más de seis semanas, aunque sí se insistía en que llevaran chicles de nicotina encima durante 6 meses por si fuera necesario su uso en alguna ocasión especial. Hasta la fecha sólo hemos usado nicotina como tratamiento farmacológico, aunque actualmente se abre otra posibilidad con la disponibilidad de bupropión15,16.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 343 personas fumadoras. Las 32 personas excluidas del estudio eran todas no fumadoras y en su mayoría farmacéuticos que trabajan en farmacias y educadores, a quienes únicamente interesaban los componentes educativos del programa, pero no el tratamiento personal que llevaba implícito. Otras 35 que no llegaron a iniciar el tratamiento, también fueron excluidas. El 39% son varones y el 61% mujeres. La edad media de los asistentes es de 41,6 años, y el 79,5% tenían edades comprendidas entre 30 y 55 años. Los sanitarios asistentes eran el 25,8% (Tabla I), de mayor a menor número: enfermeras (9%), farmacéuticos (5,5%), médicos de atención primaria (5,5%), veterinarios (1,7%) y médicos especialistas del hospital general (1,1%); otros (2,9%). Los profesores (11,1%) eran de colegios e institutos de la provincia, tanto públicos como privados. Los funcionarios (45,5%) pertenecían a las Delegaciones de la Junta en Albacete, Ayuntamientos, Diputación e I.N.S.S. Los síntomas propios del síndrome de abstinencia más frecuentes que hemos encontrado entre los asistentes al dejar de fumar han sido: deseo de fumar, sensación de hambre, irritabilidad, nerviosismo, estreñimiento y disminución de la frecuencia cardíaca por minuto (- 8). No hemos observado efectos secundarios o problemas derivados de la terapia sustitutiva, a excepción de ligeras molestias en la articulación temporomandibular de algunos de los participantes que utilizaron chicles de nicotina. Referente a las ventajas del método, en opinión de los participantes destacan: la información recibida, el apoyo o terapia de grupo, la TSN y el aumento de la motivación en positivo. Y respecto a las desventajas observadas, algunos de los asistentes comentó el hecho de que las reuniones fueran tan espaciadas entre ellas y que estos cursos no estuviesen ofertados a toda la población. La proporción media de abstinentes o ex-fumadores (Figura 1) fue: en el primer mes de seguimiento de los 18 grupos (343 personas), la abstinencia era del 84% (el mejor grupo logra un resultado del 100%, y el peor del: 63%); a los 2 meses (17 grupos 324 personas): 71% de abstinentes (mejor grupo el 90%, peor el 50%); a los 6 meses (15 grupos 281 personas): 44% de abstinentes (mejor resultado: 60%; peor: 30%); a los 12 meses (11 grupos 200 personas): 39% de abstinentes (mejor resultado: 55%; peor: 26%). Todos los asistentes a los grupos recibieron información sobre tabaquismo, logrando algunos de ellos (personal no sanitario) que otras personas dejaran también de fumar. En cuanto a los sanitarios, algunos manifestaron que si conseguían dejar de fumar serían más partidarios de dar 135


% 90

84%

80

71%

70 60 50

44%

40

39%

30 20 10 0 1er mes

2 meses

6 meses

12 meses

FIGURA 1. Proporción media de abstinentes en los controles realizados.

consejo antitabaco en su práctica profesional. Además, al menos 6 farmacéuticos que trabajan en oficinas de farmacia y 5 médicos de atención primaria, tras su paso por la Unidad, están realizando Intervenciones Avanzadas consiguiendo abstinencias en sus pacientes.

DISCUSIÓN Queremos señalar que el tratamiento multicomponente en grupos nos parece efectivo, y nuestros resultados, por lo que respecta a la abstinencia, son similares a los relatados en otros trabajos17. No obstante, pensamos que los resultados o porcentajes de abstinencia dependen de varios factores, entre ellos la edad de los asistentes. En nuestros grupos la mayor parte tenían edades comprendidas entre 30 y 55 años, pero nos consta que si la mayoría hubiese sido menor de 30 años los resultados posiblemente hubieran sido peores. Estos resultados son similares a los publicados por Torrecilla et al18 que encuentran también que pacientes con edad superior a 30 años, y especialmente con edades comprendidas entre 30 y 55 años son los que demandan más este tipo de ayuda y son también el grupo de edad en el que se observan mejores resultados19. El grueso de los participantes recibió un tratamiento que combinaba la intervención psicológica con la TSN: en 157 pacientes en forma de chicles, en 16 de parches y en 141 parches y chicles de forma combinada. No es objetivo de este artículo correlacionar los resultados obtenidos con la potencialidad derivada de la intervención de los sujetos sobre los que se ha actuado en su actividad profesional, aunque ya ha sido señalado hasta la

136

saciedad que el papel ejemplarizante cumple una labor fundamental en la lucha antitabáquica. Tampoco hemos encontrado bibliografía al respecto, posiblemente por la dificultad de medir objetivamente esta cuestión. Sin embargo, el interés de nuestra intervención radica principalmente en el posible efecto multiplicador de la intervención, además de la rentabilidad de un método como el seguido por nosotros que permite atender a un número elevado de personas sin dedicarle todo el tiempo de la jornada laboral de los terapeutas, lo cual nos parece muy importante debido a la escasez de recursos humanos dedicados al tabaquismo y a la falta, en general, de interés por parte de los directivos de los centros. La combinación de la actividad en grupo con los tratamientos individualizados resulta posible y, a tenor de nuestros resultados, en nuestra opinión efectiva. Consideramos interesantes y convenientes las reuniones voluntarias de ex–fumadores de todos los grupos ya que se conocen entre sí, comentan experiencias mutuas, pueden planear actividades conjuntas,... También sirven de apoyo a los que llevan más de un año de abstinencia. Queremos resaltar también que las UT son útiles en otras actividades o intervenciones importantes en la prevención del tabaquismo y de las que, aunque no constituyen objeto de los resultados expuestos en este trabajo, citaremos las siguientes por estar participando nuestra Unidad en ellas: - Informar de la legislación antitabaco y/o intentar lograr su máximo cumplimiento mediante información a los asistentes y recordatorios periódicos tanto a la Administración como a los empresarios. - Participar en los medios de comunicación (prensa, radio y TV locales) con temas antitabaco, realizar programas de deshabituación y prevención del tabaquismo en educadores (previos contactos con Educación) para que realicen educación sanitaria en las aulas (idem en las facultades de medicina y escuelas universitarias de enfermería). - Programas de prevención del tabaquismo en empresas implicando en ellos a los médicos del trabajo, ATS de empresa e higienistas de los servicios de prevención y mutuas de accidentes de trabajo, entregándoles documentación y ofreciéndoles cursos de deshabituación tabáquica y prevención del tabaquismo5. - Implicar lo más posible a sanitarios, educadores y directivos mediante publicaciones en boletines epidemiológicos provinciales12, revistas o similares que llegan a todas las Zonas y Centros de Salud invitándoles a que realicen Intervenciones Antitabaco en sus pacientes en la medida de sus posibilidades; o mediante escritos a las Delegaciones de Educación invitándoles a parti-

Tratamiento multicomponente del tabaquismo en pacientes con potencial ejemplarizante por su profesión. F. Jiménez Más et al.


cipar en estos programas. Y dando información a empresarios y directivos de la Administración sobre temas de tabaquismo. A partir de nuestra experiencia, queremos concluir que las unidades de tabaquismo consiguen éxitos de abstinencia mayores del 40%, independientemente del tipo de tratamiento seguido15,17-20, y sirven de referencia y ayuda a otras actividades antitabaco en sus zonas de influencia, mereciendo la pena implicar lo más posible a colectivos que por su desempeño profesional pueden llevar a cabo un papel primordial en este tipo de intervenciones.

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ORIGINALES

Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos F.J. de Castro, M.A. Hernández-Mezquita, J.P. Rivas, M.T. González, M.J. Puerto, M.T. Adeva1 Hospital Universitario de Salamanca y 1Hospital Virgen del Puerto de Plasencia (Cáceres).

RESUMEN

ABSTRACT

La importancia de la publicidad como herramienta de inicio y mantenimiento del habito tabáquico esta más que demostrada.

The importance of advertising as a tool to initiate and maintain the smoking habit has been more than demonstrated.

Objetivos. A) Analizar la publicidad directa e indirecta del tabaco en los medios de comunicación escritos de mayor difusión en nuestro país, valorando los mensajes publicitarios, la población diana del medio y las marcas más publicitadas. B) Comprobar la existencia en estos medios de mensajes antitabaco.

Objectives. A) Analyze the direct and indirect advertising of tobacco in the written communication media having the greatest distribution in our country, evaluating the advertising messages, target population of the media and the most advertised brands. B) Verify the existence of these anti-tobacco messages in these media.

Método. Estudio transversal el día 8 de Noviembre de 1998, escogiendo un total de 71 medios escritos, de los que 14 eran periódicos y 57 revistas. En el análisis se incluyeron los 33 medios de mayor difusión en España según los datos de la Oficina de Justificación de la Difusión (OJD).

Method. Cross-over study on November 8, 1998, choosing a total of 71 written media, of which 14 were newspapers and 57 journals. In the analysis, the 33 media having the greatest distribution in Spain according to the data from the Circulation Audit Office (OJD) were included.

Resultados. Encontramos publicidad directa de tabaco en 47 medios (66,2%) de los cuales 3 son periódicos y los 44 restantes son revistas. La media de anuncios fue de 0,63 ± 1,10 por medio. En cuanto a las referencias indirectas se encontraron en 38 publicaciones (53,5%), con una media de 1,51±2,30 referencias por medio. La publicidad del tabaco representa el 5,89 ± 10,7% del total de la publicidad. La población diana de los medios donde existe publicidad del tabaco fue la población general en 26 publicaciones (36,6%), seguida de la población femenina en 18 (25,4%), la población masculina y juvenil en 12 (16,9%) y en último lugar la infantil en 4 (5,6%). Los mensajes más repetidos son la relación del tabaco con la juventud (46,6%), con la amistad (41,6%) y con el éxito (41,6%). En todos los anuncios de tabaco, encontramos la presencia del mensaje obligatorio de advertencia de su efecto perjudicial sobre la salud. Se encontraron mensajes antitabaco en 7 medios (9,9%). Conclusiones. La presencia de la publicidad del tabaco en los medios escritos españoles es muy importante. Al igual que en otros países, el publico juvenil es uno de sus objetivos más deseados. No existe conciencia entre las publicaciones, de la necesidad de aumentar la información sobre los efectos del tabaco sobre la salud de las personas.

Results. We have found direct advertising on Tobacco in 47 media (66.2%) of which 3 are newspapers and the remaining 44 journals. The mean number of advertising announcements was 0.63 ± 1.10 per media. Regarding the indirect references, 38 publications (53.5%) were found with a mean of 1.51±2.30 references per media. Advertising of tobacco represents 5.89 ± 10.7% of the total advertising. The target population of the media in which there is tobacco advertising was the general population in 26 publications (36.6%), followed by the female population in 18 (25.4%), the male population and young people in 12 (16.9%) and finally, in the last past, the child population in 4 (5.6%). The most repeated messages are the relationship of tobacco with young people (46.6%), with friendship (41.6%) and with success (41.6%). In all the tobacco advertising, we find the presence of the required warning message on its harmful effect on health. Anti-tobacco messages were found in 7 media (9.9%). Conclusions. The presence of tobacco advertising in the written Spanish media is very significant. As in other countries, the young population is one of the most desired objectives. There is no awareness among the publications of the need to increase information on the effects of smoking of the health of the individuals. Key words: Smoking; Advertising; Adolescence

Palabras clave: Tabaquismo; Publicidad; Adolescencia. Correspondencia: Francisco Javier de Castro García. Avenida Salamanca, nº 52, 4 Dcha. 37006 Salamanca. E-mail: MTFJ@eresmas.com Recibido: 27 de diciembre de 2000. Aceptado: 9 de febrero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 138-142]

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INTRODUCCIÓN A pesar del reconocimiento del tabaquismo como el principal problema de salud pública de las sociedades occi-

Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos. F.J. de Castro et al.


dentales y como la principal causa de enfermedad y muerte evitable1, el consumo de tabaco sigue presente en gran parte de la población, e incluso en algunos como jóvenes y mujeres se incrementa. Ello es posible porque la industria del tabaco ha encontrado una herramienta de excepcional utilidad en la publicidad, que contribuye a la iniciación y mantenimiento del mismo2. Esta publicidad va dirigida fundamentalmente al publico infantil y juvenil3,4 (son el recambio natural del grupo de fumadores activos y reserva estratégica para la industria) y con especial dedicación al publico femenino (que siempre ha mantenido prevalencias de consumo menores y por lo tanto, tiene una gran capacidad de crecimiento). Se considera que la publicidad es la primera medida para ampliar el mercado del tabaco. Los espectaculares beneficios de la industria tabaquera permiten orquestar masivas campañas publicitarias donde se vende la imagen del tabaco ligada al éxito profesional y personal5, uniendo su consumo a los valores más apreciados por el publico adolescente como son la aventura, el deporte y la libertad. Conforme los gobiernos de los países occidentales han ido restringiendo la publicidad directa del tabaco, los esfuerzos publicitarios se han dirigido a nuevas formas de publicidad encubierta mediante el patrocinio de actividades dirigidas a mujeres y jóvenes (patrocinio de concursos, viajes, calzado y ropa de vestir, actividades deportivas, conciertos y actividades culturales). Especial mención merece el obstruccionismo legislativo practicado en países con marcos legislativos que hacen difícil el encaje jurídico en los mismos de la prohibición absoluta de la publicidad, como es el caso de la Comunidad Europea. El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la publicidad del tabaco en los medios escritos de mayor difusión en España, así como el contenido en mensajes antitabaco de dichos medios.

MATERIAL Y MÉTODOS Ante la inmensa variedad de publicaciones, que imposibilitaba la recogida de datos en todas ellas, decidimos valorar aquellos medios más representativos en cuanto a su cuota de mercado. Para ello, nos servimos del listado de medios controlados por la Oficina de Justificación de la Difusión (OJD), que es un organismo independiente que se encarga de controlar la difusión y tirada de aquellos medios que solicitan de forma voluntario dicho control. De acuerdo a estos datos, escogimos un total de 71 medios de comunicación escritos: 14 periódicos (incluyendo los 8 de mayor tirada y difusión) y 57 revistas, entre las que

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

Grupo OJD Revistas información general Revistas deportivas Revistas motor Revistas divulgación científica Revistas familiares Revistas musicales Revistas informática Revistas estilo vida Revistas salud Revistas labores Revistas televisión Revistas satíricas Revistas económicas Revistas eróticas Revistas videojuegos Revistas femeninas Revistas cine Revistas infantil Revistas decoración Revistas suplementos prensa Periódicos información general Periódicos económicos Periódicos deportivos

Número de medios 4 3 2 5 4 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 14 1 1 3 5 10 1 3

TABLA I. Número y distribución por grupos de la OJD de los medios escritos analizados

se encontraban las 25 de mayor importancia La distribución por grupos se recoge en la Tabla I. Aparte de aquellos medios escogidos por su relevancia, añadimos otros medios no tan significativos en el global de medios pero que si eran los más importantes dentro de su grupo particular. Se escogió la fecha del 8 de Noviembre de 1998 para realizar el estudio transversal de los ejemplares de aquellos medios seleccionados que se encontraban en los puntos de venta. Dado que las publicaciones se repartieron entre los diferentes miembros del equipo, se procedió antes del estudio definitivo, a un estudio preliminar en el que varios ejemplares fueron valorados de forma independiente por cada uno de los participantes. Estos resultados permitieron elaborar la lista de mensajes publicitarios que se recoge en la Tabla II, los tipos de población diana, y los datos a valorar dentro del propio anuncio (tamaño, localización dentro del medio, y marca anunciante). Los medios escogidos fueron también clasificados en función de la población diana a los que van dirigidos según los contenidos de los mismos. Se consideraron cinco tipos diferentes: población general, masculina, femenina, juvenil e infantil.

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Grupo

Éxito Independencia Sociabilidad - amistad Relajación Evasión - aventura Juventud Deporte Emancipación mujer Feminidad Glamour - sofisticación Diversión Atracción secual Rebelión Otros TABLA II. Listado de mensajes publicitarios considerados

Se consideró como referencia indirecta del tabaco, cualquier texto donde se hicieran comentarios sobre el tabaco, sin comentar su peligrosidad; o cualquier dibujo o fotografía donde se representara un cigarrillo. En cada publicación estudiamos la presencia o no de anuncios de tabaco, la existencia de mensajes publicitarios indirectos de tabaco, tanto escritos como gráficos, así como la existencia de mensajes antitabaco en cualquier lugar del periódico o revista. Dentro de cada anuncio de tabaco se valoró tanto la marca anunciante como el tamaño y localización del mismo dentro de la publicación, los dos mensajes publicitarios más importantes y la presencia o no del mensaje de advertencia obligatorio de su peligro para la salud. Estudio estadístico: Los resultados se codificaron para su introducción en una base de datos creada para dicho fin y fueron procesados estadísticamente usando el programa SPSS versión 8. Se realizaron estudios descriptivos de cada una de las variables estudiadas, expresando los resultados en forma de media ± 2 desviaciones estándar o en porcentaje sobre el total.

RESULTADOS Encontramos publicidad directa de tabaco en 47 medios (66,2%) de los cuales 3 son periódicos y los 44 restantes son revistas (Tabla III). La media de anuncios fue de 0,63 ± 1,10 por medio. En cuanto a las referencias indirectas (tomando en conjunto las escritas y las gráficas) se encontraron en 38 publicaciones (53,5%), con una media de 1,51±2,30 referencias por medio. En cuanto a la importancia de la publicidad del tabaco en términos absolutos, ésta representó el 5,89 ± 10,7%

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Periódicos deportivos Revistas estilo de vida Revistas satíricas Revistas económicas Revistas cine Revistas suplementos prensa Revistas divulgación científica Revistas informática Revistas motor Revistas femeninas Revistas información general Periódicos generales Periódicos económicos Revistas televisión Revistas deportivas Revistas labores Revistas familiares Revistas musicales Revistas eróticas Revistas videojuegos Revistas infantil Revistas decoración Revistas salud

Total medios Porcentaje de del grupo medios con publicidad 3 2 1 1 1 5 5 2 2 14 4 10 1 2 3 1 4 2 1 1 1 3 2

100 100 100 100 100 80 80 50 50 30,76 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TABLA III. Porcentaje de medios con publicidad de tabaco dentro de cada grupo

del total de la publicidad insertada ese día en dichos medios. La población diana de los medios donde se encuentra publicidad del tabaco fue la población general en 26 publicaciones (36,6%), seguida de la población femenina con 18 (25,4%), la población masculina y juvenil con 12 (16,9%) y en último lugar la infantil con 4 (5,6%). Los mensajes más repetidos son la relación del tabaco con la juventud (46,6%), con la amistad (41,6%) y con el éxito (41,6%). Entre las diferentes marcas las más publicitadas fueron Chesterfield y Fortuna, que representan cada una el 17,39% del total de anuncios publicitarios encontrados. En todos los anuncios de tabaco, encontramos la presencia del mensaje obligatorio de advertencia de su efecto perjudicial sobre la salud. El último apartado que estudiamos fue la existencia o no de mensajes antitabaco en alguno de los medios estudiados y en cualquiera de las secciones de los mismos. Solo se encontró algún tipo de mensaje de estas características en 7 medios (9,9%), destacando como era esperable su presencia en las revistas de salud.

Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos. F.J. de Castro et al.


DISCUSIÓN La publicidad del tabaco se incrementó un 1.500% entre 1970 y 19926. Durante mucho tiempo el tabaco fue el producto más publicitado en los EE.UU. Pero sobre todo, la publicidad promocional va a favor de corriente: sus propuestas son eufóricas y felices, frente a los mensajes antitabaco centrados habitualmente en el temor por la salud o la autoridad y en el ejercicio de la responsabilidad7. Además ello implica que cuando se estudia la opinión de los niños sobre la publicidad del tabaco se comprueba que el porcentaje de futuros fumadores es el doble entre los que la aprueban que entre aquellos otros que la desaprueban8,9. Además, diferentes estudios en niños y adolescentes encuentran una clara relación entre los mensajes de libertad e independencia trasmitidos por la publicidad y el inicio y mantenimiento del tabaquismo10. En 1964 las principales compañías tabaqueras americanas aprobaron un código publicitario. En él se prohibía la publicidad directa a los jóvenes. En 1990 se modificó y esta norma que nunca se había cumplido, desapareció11. En España la industria publicitaria asegura haber elaborado con la industria del tabaco un código de autolimitación de la publicidad, especialmente en lo relativo a los jóvenes. Si dicho código existe nunca se ha cumplido ya que la publicidad sigue dirigida fundamentalmente a ellos. Se estima que hasta un 34% de los jóvenes que experimentan con el tabaco, lo hacen movidos por las actividades promocionales del mismo12. La importancia de la publicidad se ha comprobado en estudios que valoraron que repercusión tendría la prohibición de la misma sobre el consumo del tabaco. Tanto en Nueva Zelanda como en Canadá, que se han convertido en dos de los países mas beligerantes contra el tabaco, se ha observado que esta prohibición ha producido un descenso en la prevalencia del tabaquismo de hasta el 7,2%13. EE.UU. también está desarrollando la normativa legal necesaria para prohibir la publicidad del tabaco, fundamentalmente la dirigida al publico más joven14,15, que antes era muy escasa. Europa se encuentra considerablemente atrasada en este aspecto, más aún después de la sentencia del tribunal de Luxemburgo que anula la Directiva Europea que prohibía la publicidad del tabaco16. En los países desarrollados el consumo de tabaco por parte de la población adulta está disminuyendo y la industria del tabaco centra sus esfuerzos publicitarios en las mujeres, niños y jóvenes 17-19.En nuestro estudio se repiten estos hallazgos, con mensajes publicitarios dirigidos específicamente al publico juvenil y femenino (sobre todo a éste último). Al igual que lo observado por otros autores20, las revis-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

tas que más mensajes publicitarios del tabaco tienen son aquellas con más aceptación entre los jóvenes. Estudios recientes confirman la eficacia de estas técnicas21,22, existiendo una relación entre marcas de tabaco y el sexo de los fumadores. Las marcas de tabaco venden el producto a los jóvenes como un símbolo de comportamiento adulto y de éxito social y laboral. Al público femenino se dirigen con campañas donde el tabaco es considerado como un símbolo de emancipación y éxito social de la mujer. También observamos una relación inversamente proporcional entre publicidad de tabaco en los medios y mensajes antitabaco en los mismos, de tal manera que en los medios con mayor presencia de anuncios de tabaco es también donde menos atención informativa se presta a los temas relacionados con el tabaco y el deterioro de la salud que provoca23. Esto es muy importante, dado que los medios de comunicación tienen una gran capacidad de influencia sobre la salud de la población. Algunos de ellos, han adoptado un código ético por el que se niegan a aceptar publicidad directa e indirecta de la industria del tabaco24. Podemos concluir que la publicidad es fundamental para la industria del tabaco: entre las compañías norteamericanas que mas dinero gastan en publicidad se encuentran las tabaqueras, y además éstas compañías han sido capaces de dotar a sus marcas de un valor añadido (en 1993 la revista Financial World considero a Marlboro como una de las tres marcas mas valiosas del mundo25), porque al asociarlas a otros productos distintos del tabaco, como la ropa deportiva, ... consiguen que el publico no olvide dichas marcas, e incluso asocie el consumo de tabaco a la imagen de marca, con la ventaja añadida de la promoción publicitaria de marca situada fuera del margen de prohibición publicitaria26. En el balance de la publicidad pro y antitabaco, la primera sigue llevando ventaja con gran diferencia. Los fabricantes consiguen sortear la legislación antipublicidad en televisión cubriendo perfectamente sus objetivos de comunicación invadiendo los medios alternativos (vallas y revistas) y gastando inmensas cantidades en el patrocinio deportivo y cultural que paradójicamente acaba siendo noticiable en televisión (a través de la retransmisión de espectáculos y competiciones deportivas7,27). Incluso no hace mucho hemos comprobado con perplejidad, como una conocida marca tabaquera esgrime la solidaridad como reclamo publicitario, aprovechando y subvirtiendo valores juveniles como la solidaridad dignos de mejor causa y especialmente de mejores aliados que una industria que siempre enfermedad y muerte28. Por ello, la única medida que puede ser eficaz y que debe ser reclamada por todos aquellos que consideramos al taba-

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co como un peligro para la salud, es la prohibición total de la publicidad del tabaco y de todos aquellos productos asociados a estas marcas29. Esta medida sería apoyada por una parte muy importante de la población que por fin se ha concienciado del grave problema al que nos enfrentamos30. Aprovechar el rechazo despertado por el dictamen del tribunal de Luxemburgo16 para realizar una campaña de presión social y política sobre los gobiernos europeos, así como sobre los parlamentarios europeos y la propia comisión europea debería ser un objetivo prioritario para los profesionales que se plantean que la prohibición de la publicidad res la mejor herramienta para la prevención del tabaquismo y convertir así una certeza moral en una victoria jurídica31.

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Publicidad del tabaco en los medios de comunicación escritos. F.J. de Castro et al.


REVISIÓN

El tabaquismo y los conflictos de la prevención J.F. García Gutiérrez1, J. Velasco Gutiérrez2 Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. 2Médico de Candelario. Salamanca

1

NOTA PREVENTIVA Para “prevenir” cualquier malinterpretación de este artículo como una defensa encubierta de un “hábito detestable” permítanos, querido lector, comenzar con unas palabras del anciano Luis Buñuel, extraídas de su autobiografía “Mi último suspiro”: “Quisiera terminar mis reflexiones sobre el tabaco y el alcohol, esos promotores de amistades imperecederas y de fértiles inspiraciones, con este doble consejo: No bebas ni fumes. Es malo para tu salud”.

TABAQUISMO Y SOCIEDAD: EL GRAN DEBATE El tabaquismo ocupa un lugar especial en el debate sobre los estilos de vida y la salud por tres razones. Primero, porque está generalmente aceptado por los expertos que el tabaquismo representa el mayor problema de salud pública de nuestro tiempo (con consecuencias comparables a las grandes epidemias del siglo XIX)1. Segundo, porque el consumo de tabaco se diferencia del de otros supuestos productos nocivos “legales” (como el alcohol, o ciertos alimentos con alto contenido en azúcares, sal o colesterol) en que las autoridades sanitarias consideran que no existe un nivel seguro de consumo: el producto por sí mismo, no sólo el abuso, constituye un problema de salud2. Finalmente, el tabaquismo difiere de otros problemas de salud en la dificultad de los cambios de comportamiento requeridos para su control: se calcula que tras la Segunda Guerra Mundial,

Correspondencia: José Francisco García Gutiérrez. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja. Granada. Recibido: 15 de abril de 2001. Aceptado: 13 de mayo de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 143-146]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

la mitad de la población de los países desarrollados fumaba ... y que a principios del siglo XXI un tercio sigue fumando3. Por todo ello, el papel que deberían jugar los gobiernos en controlar la producción y venta de tabaco, y de influenciar la decisión individual de fumar, se ha convertido en uno de los debates fundamentales de la salud pública de nuestro tiempo. Desde hace décadas se están realizando intervenciones de “educación para la salud” (EpS), es decir, alertando a la población sobre los peligros del consumo de tabaco. A medida que se han ido acumulando pruebas del tabaquismo como “factor de riesgo” de ciertas enfermedades, los gobiernos han introducido estrategias –en principio– más disuasorias (como incrementar los impuestos sobre el tabaco), y más agresivas (como la regulación a través de leyes “neo-prohibicionistas”) que llegan a limitar la libertad individual con el propósito de modificar el comportamiento. No es difícil argumentar de forma persuasiva que los fumadores pueden producir “humos y malos olores”, así como ocasionar costes añadidos en los no fumadores utilizando excesivos recursos sanitarios públicos, perdiendo productividad y aumentando el riesgo de accidentes, como los fuegos. Desafortunadamente, estos costes son abstractos e indirectos4. Como réplica la industria tabaquera cuestiona la relación entre tabaco y enfermedad, oculta y manipula información sobre el poder adictivo de la nicotina, lidera campañas sobre el libre albedrío, utiliza taimadas –pero legales– estratagemas para potenciar sus productos y juega inteligentemente con la publicidad y la sociedad5,6. Sin embargo, el concepto de “tabaquismo pasivo”, y la hipótesis de que los fumadores podrían causar daños físicos (y no sólo de cosmética ambiental) en los no fumadores ha transformado la naturaleza del “viejo debate”. Parece que el futuro de las políticas sobre tabaco y enfermedad –y el de las tabacaleras– (al menos en los países desarro-

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llados), dependerá de la credibilidad de la evidencia científica que se genere sobre el “fumador pasivo”7. De cualquier forma, el futuro no es halagüeño ni para las tabacaleras ni para los fumadores. La industria encontrará cada vez más dificultades para anunciar y promover su producto, y los fumadores verán cómo se incrementa progresivamente el precio del tabaco, y si esto no fuera suficientemente persuasivo, se tendrán que enfrentar con una mayor hostilidad social y con restricciones cada vez más coercitivas para evitar que fumen en público. Algún personaje ya ha vaticinado que, para finales de la década, Europa “será una sociedad libre de humo, en la que el vicio de fumar será practicado sólo entre adultos con consentimiento y en la privacidad de sus casas”. (La cursiva es añadida) 8.

SOBRE LA PREVENCIÓN Y SUS CONFLICTOS Como sociedad y como individuos estamos preocupados por los riesgos para la salud, y empleamos tiempo, esfuerzo y dinero para tratar de prevenirlos. Sin embargo, cualquier estrategia de prevención “reguladora” para forzar cambios de comportamiento en el estilo de vida provoca numerosos conflictos, tanto a nivel comunitario como a nivel individual, que se desarrollan en tres ejes: la evidencia científica, las preferencias de las personas y las imposiciones de la sociedad. Muchos de estos conflictos están sin resolver (o son irresolubles) pero han desembocado en una gran trampa: la utopía de la “salud perfecta” –su representación práctica, la “saludmanía”, y su consencuencia la “salud-enferma” (ill health)– convertidas en una nueva religión laica y en la agenda política de la salud pública para el siglo XXI. A continuación se enumeran algunos de estos conflictos (técnicos y éticos) –considerando al tabaquismo dentro del contexto general de los “factores de riesgo modificables”. Conflictos técnicos La caja negra de la epidemiología y el oscuro encanto de las estadísticas Una característica común de las políticas “reguladoras” de prevención es la tendencia a intoxicar con números a la población, pero el caso del tabaquismo es llamativo. Ya en 1961 el Reader´s Digest popularizó la frase: “Se ha demostrado, sin dejar lugar a dudas, que fumar es una de las causas más importantes de ...estadísticas”. Hace unos meses oí –en una versión menos literaria– a una mujer de la calle decir que “había leído tantísimas cosas –segura-

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mente casi todas ciertas– sobre tabaco y enfermedad, que había decidido ... dejar de leer”. La mayoría de los antifumadores disponen de poderosas razones prácticas o psicológicas que los legitiman, pero muchos se empeñan en enmascararlas con un lenguaje numérico (científico o pseudocientífico) y con mucha palabrería sobre su noble empeño para salvar a la humanidad de sí misma, lo quiera la humanidad o no. Cómo muestra, sólo un botón. Hace unos años, Richard Peto –un reconocido epidemiólogo–9 anunció en una de sus típicas declaraciones que “de todos los niños vivos en China por debajo de los 20 años, 50 millones morirán a causa del tabaco, y alrededor de 20 millones de los niños que ahora viven en Europa morirán a edad temprana por la misma razón”. La utilización de grandes bloques de población como denominador para obtener más y más muertos o enfermos sólo contribuye a crear confusión e indiferencia. El dilema preventivo de Geofrey Rose Según este dilema –que los anglosajones denominan “Rose´s big idea”– 10,11 intervenir en toda una población para modificar un factor de riesgo es mejor que actuar en las personas de mayor riesgo, pero al mismo tiempo, las actuaciones preventivas que benefician a la población en su conjunto pueden reportar sólo pequeños beneficios a individuos concretos. El principal conflicto de esta “gran idea” se resume en una “pequeña cuestión familiar”: ¿de qué le serviría a mi padre, no-fumador, cardiópata, diabético e hipertenso que los integrantes de su familia redujéramos nuestros niveles –más o menos– “normales” de glucemia o de tensión arterial, o si dejáramos de fumar? Los factores de riesgo no son “causas”, son “marcadores de riesgo”, es decir, asociaciones probabilísticas que no son ni necesarias ni suficientes para explicar el riesgo individual. La perspectiva de que, por ejemplo, la selección de trabajadores llegue a basarse en una estimación probabilística de su futuro estado de salud –considerando sus variables biológicas, su estilo de vida y sus marcadores genéticos– resulta escalofriante. Por otra parte, y desde el punto de vista de la práctica clínica, comunicar un diagnóstico de enfermedad es, en medicina, la manera más antigua y directa de comunicar una realidad. Sin embargo, comunicar un riesgo es algo muy diferente: es verbalizar las probabilidades inciertas (por desconocidas) de una posible enfermedad futura que puede no llegar a ocurrir. Los individuos que están en riesgo de padecer una enfermedad, no la padecen todavía y pueden no padecerla jamás. Pero es paradójico que, no estando enfermos, tampoco se les considera sanos.

El tabaquismo y los conflictos de la prevención. J.F. García Gutiérrez, J. Velasco Gutiérrez


Conflictos éticos La falacia de la muerte burlada La esperanza de vida en los países ricos se está aproximando desde hace décadas al límite biológico de nuestra especie. Por lo tanto, son mínimas las ventajas que podemos conseguir con objetivos que hoy todavía son inalcanzables, como la eliminación del cáncer. En nuestro medio, la media de edad de las muertes por cáncer es de 69 años (similar en ambos sexos), y el 70% de las muertes por cáncer ocurre en mayores de 65 años. Al estudiar los cambios futuros en la esperanza de vida, algunos epidemiólogos predicen una “compresión” no sólo de la mortalidad sino también de la morbilidad; es decir, algo así como que viviríamos para morir “sanos” cuando nos llegara el momento. Por desgracia, la muerte por vejez no es rápida ni agradable. La prolongación de la muerte no es sinónimo de prolongación de la vida. Este tipo de conflictos técnicos –como los trasvases de mortalidad y la compresión de la morbilidad–12 están desembocando en una absurda paradoja ética: parece como si estar sano y conservarse sano fuera una responsabilidad social. Se confunde el ideal de la salud con la norma de estar sano y permanecer vivo. En los ambientes sanitarios esto se está traduciendo en una tendencia creciente a culpabilizar a la víctima y a estigmatizar a los pacientes “por sus pecados”, mientras que a nivel de empresas y compañías aseguradoras está sirviendo para seleccionar empleados o para denegar o incrementar el precio de las pólizas. Como un ejemplo curioso podríamos citar que hasta la Organización Mundial de la Salud (OMS) anuncia sus puestos vacantes incluyendo advertencias disuasorias a los fumadores: (“Smokers may not wish to apply since our working environment is smoke-free”)13. El conflicto del “summum bonum” La experiencia nos ha enseñado que con el incremento de las interferencias burocráticas en los asuntos de salud pública y la creciente insensibilidad hacia las necesidades individuales, el potencial para generar efectos perjudiciales puede ser considerable. La “saludmanía” siempre ha existido, lo que ha cambiado en las últimas décadas es su reconocimiento y control por el Estado. Ciertos hábitos que en otros tiempos solían tomarse como inofensivas excentricidades de algunos individuos se han convertido en la nueva religión del “estilo de vida saludable”, prescrita por los gobiernos y elevada a la categoría de “ciencia de la salud”. Son pocos los que han asumido que si los ciudadanos han de ser libres –hasta libres de aprender de una elección poco aconsejable– los políticos deben restringir su poder tutelar y otorgar a los ciudadanos el tipo de libertad

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

• El número de niños y adolescentes que comienzan a fumar se está incrementando. Dado que el 82% de los fumadores inician el hábito siendo adolescentes, las tasas de fumadores jóvenes condicionan claramente las futuras tasas de fumadores adultos. • La decisión de comenzar a fumar es un proceso complejo donde juega un papel fundamental la influencia de los familiares y de los amigos. • No existen intervenciones “mágicas” para prevenir que los niños y adolescentes comienzen a fumar. Los programas en las escuelas han tenido un éxito limitado, aunque parece que los programas basados en normas sociales y refuerzo social son más efectivos que los programas tradicionales basados en la transmisión de información. • Las campañas en los medios de comunicación social influyen poderosamente sobre el hábito de fumar en los adolescentes. Tanto la intensidad como la duración de los mensajes son factores importantes. • Hacer que se cumplan las leyes que prohíben la venta de cigarrillos a los menores puede tener un efecto en el comportamiento de los vendedores, pero el impacto sobre el hábito de fumar es pequeño. • Los enfoques comunitarios con múltiples componentes de intervención influyen en el hábito de fumar, sobre todo si realizan en múltiples lugares frecuentados por adolescentes. • La mayoría de los programas de intervención se han centrado en niños y adolescentes de 11 a 17 años. Sin embargo, la receptividad frente al tabaco y la experimentación con cigarrillos puede haberse ya establecido a estas edades. Tal vez debería considerarse la posibilidad de iniciar programas de prevención antes de que los patrones regulares del hábito tabáquico se haya establecido. • Los adolescentes son conscientes, y participan, en diversas formas de marketing de tabaco. Ambos factores están asociados claramente con el hábito de fumar. Esto sugiere que la regulación voluntaria vigente para proteger a los menores del tabaco no está funcionando, y que deberían plantearse medidas de regulación. Fuente: NHS Centre for Reviews and Dissemination. Preventing the uptake of smoking in young people. Effective Health Care Bulletin. October 1999; volume 5, number 5. El texto completo en inglés de este informe puede obtenerse gratuitamente a través de Internet en : http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehc55.htm ADENDUM. Los jóvenes y el tabaco: Una cuestión moral importante.

que amplía el ejercicio de las decisiones morales y la elección personal. El tabaco es malo para la salud. Los fumadores y los no fumadores los saben; las tabacaleras y los gobiernos también. Como profesionales sanitarios tenemos la obligación

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de animar, ayudar y colaborar con aquellas personas que desean modificar sus marcadores de riesgo, pero haciéndoles comprender al mismo tiempo que no hay estilo de vida, por muy hedonista o muy austero que sea, que asegure una enfermedad o que garantice longevidad. La tiranía de la salud y del estilo de vida ha generado una incontrolable epidemia de aprensión. La población está siendo constantemente incitada a monitorizar sus variables biológicas y de estilo de vida –y pronto le llegará el turno también a sus genes– en el seno de una cultura de riesgos probabilísticos. Tal vez estar sano sea para la mayoría de nosotros mejor que estar enfermo o muerto. Pero jamás deberíamos olvidar que vivir es un riesgo y que “la vida es una enfermedad universal e incurable de transmisión sexual” 14. Declaración de conflicto de intereses: Un autor declara ser fumador moderado y el otro ex fumador arrepentido

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El tabaquismo y los conflictos de la prevención. J.F. García Gutiérrez, J. Velasco Gutiérrez


EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO

Epidemiología del tabaquismo femenino. Factores determinantes de la iniciación y del mantenimiento M. Jané, H. Pardell, E. Saltó, L. Salleras Consejo Asesor sobre Tabaquismo en Cataluña. Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya.

INTRODUCCIÓN Como ya es de todos bien sabido y se ha difundido ampliamente, el tabaco es la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable en los países desarrollados. Sin embargo, en nuestro país siguen fumando el 44,8% de los varones y el 27,2% de las mujeres de 16 y más años, éstas últimas con una tendencia creciente1. El efecto del tabaco en la salud se ha venido estudiando desde hace muchos años. Actualmente, se sabe con seguridad que el tabaco afecta a ambos sexos por igual, poniendo en evidencia la falacia de la inmunidad en las mujeres, que durante mucho tiempo se mantuvo, en parte basada en que la mayoría de la evidencia científica se realizó en varones, dado que el hábito tabáquico era mayoritariamente masculino. Las consecuencias sobre la salud del tabaquismo femenino conllevan, además, unas especificidades de riesgo que han de tenerse en cuenta. En efecto, las mujeres fumadoras que toman anticonceptivos orales ven incrementado su riesgo de infarto agudo de miocardio en 20 veces por encima de los 35 años2. Además, el tabaco se ha asociado a un riesgo aumentado de enfermedad inflamatoria pélvica y de embarazo ectópico3,4. Su consumo reduce la fertilidad e incrementa el riesgo de aborto, parto prematuro y de bajo peso al nacer5,6. Asimismo las mujeres fumadoras tienen un adelanto del inicio de la menopausia de alrededor de un año y presentan un mayor riesgo de fracturas de cadera7,8. Otra especificidad de riesgo adicional consiste en el efecto del Correspondencia: Dra. Mireia Jané. Servicio de educación sanitaria y programas de salud. Dirección General de Salud Pública. Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. Email: bexsa@readysoft.es Recibido: 8 de junio de 2001. Aceptado: 15 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 147-154]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

tabaquismo pasivo en el niño, manifestado por un aumento del síndrome de muerte súbita del lactante, de infecciones respiratorias, de otitis media y de asma infantil9,10, todo ello incrementado porque los niños pasan la mayor parte de su tiempo con sus madres, y éstas son más fumadoras actualmente que antes. Menos investigación se ha llevado a cabo, sobre todo en nuestro entorno, para conocer los factores determinantes del hábito tabáquico femenino que inciden tanto en la iniciación como en el mantenimiento y abandono del mismo. Por ello, en este artículo se presenta una revisión abreviada de las características del tabaquismo femenino con el objetivo de mejorar las intervenciones que se llevan a cabo en este campo, precisamente en un momento en que el hecho de abandonar el hábito se está convirtiendo en un fenómeno en aumento manifestado por el incremento de la demanda para dejar de fumar, particularmente por parte de las mujeres, y por la mayor aceptabilidad social a las estrategias de control del tabaquismo que, lenta pero inexorablemente, se está produciendo de un tiempo a esta parte.

TENDENCIAS DEL TABAQUISMO FEMENINO Si bien es evidente que al comparar datos sobre tabaquismo femenino procedentes de distintos países existen limitaciones basadas en la definición del estatus de fumador, en los límites de edad de la muestra examinada así como en las técnicas de entrevista utilizadas, se puede afirmar que en la mayoría de países desarrollados las tasas de prevalencia del tabaquismo femenino se mantienen elevadas, aunque su evolución varía según se trate de países anglosajones o bien mediterráneos. En Estados Unidos, si en 1965 fumaban el 51,9% de los varones y el 33,9% de las

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mujeres, en 1998, lo hacían tan solo el 26,4% de los varones y el 22,0% de las mujeres. El descenso ha sido mayor entre los varones, pero también se ha empezado a dar la misma tendencia en el ámbito femenino, no obstante manteniéndose el diferencial entre ambos sexos, de 5 puntos aproximadamente, ya desde la mitad de los años 8011. En Canadá, se produce una situación similar: así, si en 1981 fumaban el 43,7% de los varones y el 35,1% de las mujeres, en 1996, lo hacían el 31,5% de los hombres y el 26,3% de las mujeres12. En el Reino Unido, en 1972 fumaban el 52% de los varones y el 41% de las mujeres, si bien dichas prevalencias se han ido reduciendo también en ambos casos hasta llegar a unos niveles de 29% y 28% para hombres y mujeres, respectivamente, en 199613. En España, donde existe una tradición más reciente de tabaquismo femenino, el fenómeno no ha sido paralelo al caso de los países apuntados. Todo lo contrario, mientras en 1978 fumaban el 65% de los varones y tan solo lo hacían el 17% de las mujeres, en 1997, fuman el 44,8% de los varones de 16 años y más, habiéndose reducido la tendencia 10,2 puntos desde 1987, en comparación con el 27,2% de mujeres fumadoras de la misma edad que han aumentado su prevalencia en 4,2 puntos durante el mismo periodo14,1 (Figura 1). En Cataluña se ha producido la misma situación. En 16 años, de 1982 a 1998, la prevalencia del tabaquismo en los varones de 15 a 64 años se ha reducido 14 puntos, alcanzando el 44,4%; mientras entre las mujeres se ha dado un aumento de 10,7 puntos, alcanzando una prevalencia de 30,7% en 199815. El tabaquismo femenino muestra pues en nuestro medio una situación desfavorable pues su tendencia sigue creciendo desde hace ya tiempo.

FACTORES DE INICIACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL TABAQUISMO FEMENINO Aspectos históricos A diferencia de lo que ocurrió en los países anglosajones donde el tabaquismo femenino empezó a aumentar a partir de los años 40, motivado en parte porque las mujeres tuvieron que ocupar los lugares de trabajo de los varones durante la segunda guerra mundial y adoptaron el hábito tabáquico que se asociaba entonces a patriotismo, independencia, trabajo y emancipación, en España, dicho incremento no se produjo hasta finales de los años 6016. En efecto, fue con el desarrollo económico de esa época, seguido de la reimplantación de la democracia unos años después, cuando se produjo un mayor acceso de las clases favorecidas femeninas a la universidad y una mayor emancipación

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de las mismas. Así, datos de un estudio reciente sobre tabaquismo en Cataluña muestran que la iniciación femenina al hábito tabáquico antes de los años 60 era prácticamente nula, sin embargo desde el periodo 1968-72 en adelante, se ha producido el patrón convergente progresivo entre ambos sexos ya citado17. Dicho efecto ha conllevado una importante pero tardía incorporación de la mujer española al hábito tabáquico. El mantenimiento e incremento del tabaquismo en nuestro entorno se ha visto favorecido también por la presencia de una baja percepción social del problema, basada en parte en la existencia de un patrón de salud-enfermedad característico de los países mediterráneos. Este hecho se agrava particularmente en el caso de las mujeres, puesto que al llevar menos años fumando todavía no han desarrollado todas las consecuencias del tabaquismo, tanto desde un punto de vista de aparición de enfermedades como de incremento de la mortalidad18. Además, el carácter mediterráneo, con predominio de personas con locus de control externo, hedonistas y fatalistas ha propiciado una mayor tolerancia al hábito, así como un mayor incumplimiento de la normativa reguladora, aspectos, ambos, que hacen particular el caso en nuestro medio. Los aspectos históricos en nuestro país, comentados anteriormente, han conllevado también que actualmente todavía no sean las mujeres de los niveles socioeconómicos

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Fuente: ref. 19. CS I: Acomodada; CS II: Media-alta; CS III: Media-media; CS IV: Media-baja; CS V: Modesta. Fumadores diarios y ocasionales. Población > 14 años.

Fuente: ref. 19. CS I: Acomodada; CS II: Media-alta; CS III: Media-media; CS IV: Media-baja; CS V: Modesta. Fumadores diarios y ocasionales. Población > 14 años.

FIGURA 2. Prevalencia del hábito tabáquico en mujeres según clase social. Cataluña, 1990 y 1998.

FIGURA 3. Prevalencia del hábito tabáquico en varones según clase social. Cataluña, 1990 y 1998.

más desfavorecidos las que más fumen, situación que ocurre en otros países con una mayor tradición de tabaquismo femenino13. Así, entre nosotros, ha existido un gradiente socioeconómico positivo en las mujeres, siendo las de nivel socioeconómico más elevado las que más fuman, mientras que en los varones se ha producido un gradiente inverso, consistente en este caso con lo que ocurre en otros países desarrollados. Sin embargo, podría estarse produciendo un cambio de perfil socioeconómico de las mujeres fumadoras, a juzgar por los datos de la última encuesta sobre tabaquismo en Cataluña del año 1998, en la cual se observa que las mujeres que más fuman son las de la clase media, a diferencia de lo que sucedía en 1990 cuando las que más fumaban eran las de las clases medio-altas y altas (Figuras 2 y 3)19.

ción general de 16 y más años, el 39,4% de los varones y el 30,4% de las mujeres se inician al hábito tabáquico antes de los 16 años20. En Cataluña, entre una población de 15 a 24 años, los hombres empiezan a fumar a los 14,5 años, mientras que ellas lo hacen ligeramente más tarde, a los 14,9 años21. Los niños y adolescentes se ven afectados por los factores de su entorno de relación. Uno de los factores importantes es la influencia de los padres, sobre todo si sus actitudes resultan coherentes con sus conductas. El tabaquismo de los padres acostumbra a facilitar la iniciación, tanto por el efecto modélico que ello aporta como por favorecer un más fácil acceso al consumo de cigarrillos. En este sentido, se observa claramente una mayor proporción de tabaquismo juvenil en las familias donde los padres son fumadores. Al analizar la existencia de diferencias de género en la influencia de los padres parece ser que las chicas son más sensibles al tabaquismo de ambos progenitores y especialmente al de la madre, aunque dicha influencia disminuiría con la edad22,23,24. Si bien el aspecto familiar incide de forma importante en el riesgo de niños y adolescentes de convertirse en fumadores, la influencia de los amigos es el factor más esencial a la hora de iniciarse al hábito25. La influencia de los compañeros puede ser de tipo directa, por el ofrecimiento claro de cigarrillos por parte de los otros o bien de tipo indirecta, más relacionada con el hecho de fumar porque los demás también lo hacen. Las presiones indirectas afectan por igual a ambos sexos mientras que los chicos se ven más influenciados por las presiones más directas y abiertas de los amigos26. El tener un mejor amigo fumador es un factor pre-

Aspectos socioculturales Son factores que influyen sobremanera en la iniciación del hábito. Por ello, constituyen aspectos cuyo análisis es muy importante puesto que se sabe que en los países desarrollados una vez que los individuos alcanzan los 20 años sin haber fumado, la probabilidad de convertirse en fumadores es insignificante. La situación del hábito tabáquico entre los adolescentes muestra que actualmente la edad de inicio del tabaquismo en España tiende a disminuir y se sitúa, según la encuesta del Plan Nacional sobre Drogas de 1996, en 13,3 años, con un claro descenso desde 1994, momento en que era de 13,8 años. La edad de inicio se hace cada vez más similar entre chicos y chicas, aunque todavía empiezan a fumar antes los muchachos. Según la última Encuesta Nacional de Salud, sobre una muestra de la pobla-

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dictivo muy importante a la hora de convertirse en fumador, aunque este aspecto tendría una ligera mayor influencia en los chicos que en las chicas27. Aspectos psicológicos Tanto la iniciación como el mantenimiento del hábito tabáquico se asocia a necesidades psicológicas que afectan tanto a varones como a mujeres. Sin embargo, los procesos psicológicos involucrados en el tabaquismo son diferentes para ambos sexos y, particularmente en la mujer, el tabaquismo se relaciona más con aspectos como la autoestima, la preocupación por la propia imagen y el control del peso, así como el estrés. La caída rápida de la autoestima, característica de las primeras etapas de la adolescencia, se ha asociado a un mayor consumo de tabaco entre las chicas28,29. Sin embargo, entre las adolescentes mayores, la investigación cualitativa reciente sugiere que el tabaquismo femenino es más frecuente entre las jóvenes más sofisticadas y con mayor control de sí mismas, en contraposición a la imagen tradicional de chica fumadora con baja autoestima y pobres habilidades sociales30. Este último aspecto es importante y requiere más investigación en nuestro medio por su repercusión en los programas de prevención escolar que tratarían sobre todo la falta de autoestima y que no incidirían en esta población diana concreta. Las chicas fuman más que los chicos para enfrentarse al estrés que aparece en la adolescencia y ello las hace más vulnerables a la influencia de los padres y especialmente de la madre en cuanto a la iniciación, ya comentada anteriormente31,32. En las mujeres adultas, el estrés se ha relacionado también con el mantenimiento del hábito tabáquico y la frecuencia de recaídas tras el abandono. Concretamente, en las mujeres de nivel socioeconómico desfavorecido, la asociación de estrés y tabaco hace muy difícil su abandono, y contrariamente a lo que podría esperarse, siguen comprando tabaco como si éste fuera un bien de primera necesidad33. Dichas mujeres no sólo presentan una diferencia en cuanto a la información recibida sobre hábitos de vida saludables sinó que también tienen menos oportunidades para poner en práctica el conocimiento, una vez lo han adquirido. Muestran relaciones complejas entre el bienestar de su familia, que aumenta si ellas no están estresadas y el suyo propio, que se incrementaría si dejaran de fumar. Saben que el tabaco empeora su salud pero creen que fumar es el único lujo que tienen para recuperar su capacidad psicológica y encontrarse en mejor situación para mantener el bienestar de los suyos34,35. Es también más frecuente la iniciación al hábito tabáquico entre las muchachas que están preocupadas por su

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propia imagen, especialmente para controlar el peso, que entre los jóvenes varones36. De hecho, en la última encuesta a los jóvenes sobre tabaco, llevada a cabo en el Reino Unido, una mayor proporción de chicas que de chicos contestaba que el tabaco les ayudaba a estar delgados37. En este caso son pues las consideraciones de como controlar el peso las que favorecen la iniciación al hábito tabáquico. En cambio, el miedo real a engordar es una motivación significativa para continuar fumando ya que las mujeres consideran los beneficios tangibles del tabaco en su autoimagen como más importantes que los beneficios intangibles y no visibles en su propia salud a más largo plazo38,39. El doble de mujeres fumadoras, en comparación con las no fumadoras, están preocupadas por su imagen y, aunque el peso de los fumadores de ambos sexos es de 2 a 3 Kgs menor que el de los no fumadores, al dejar de fumar parece ser que las mujeres tienden a ganar más peso que los varones40. Utilidad percibida Para los fumadores de ambos sexos, continuar fumando o bien la dificultad para abandonar el hábito es debido en parte a que los costes ocasionados por el tabaquismo, entre los cuales está la percepción de riesgo para la salud, no superan los beneficios percibidos del mismo. En el caso de las mujeres, los beneficios que perciben son esencialmente los comentados anteriormente, es decir el control del peso y la reducción del estrés. En cambio, entre los costes, un factor importante que la mujer detecta no tanto para ella pero sí para el feto es el embarazo. En efecto, el embarazo es un momento de especial motivación para que la mujer deje de fumar. De hecho, en nuestro entorno, alrededor del 20% de las embarazadas dejan de fumar espontáneamente antes de contactar con los servicios sanitarios y entre las mujeres que siguen fumando, la mayoría reduce el consumo de cigarrillos41. Sin embargo, la mayoría de las mujeres que han abandonado el hábito tabáquico recae antes de haber transcurrido un año desde el parto, sugiriendo que no están suficientemente informadas del efecto del tabaco en ellas mismas y, sobre todo, del humo ambiental en el niño42,43. La percepción de riesgo para la propia salud es otro aspecto importante a considerar cuando se analizan los costes percibidos del tabaco. En general, las mujeres presentan una mayor preocupación por los efectos del tabaco, a juzgar por los últimos datos de la encuesta sobre tabaquismo en Cataluña donde se encontraron diferencias significativas entre varones y mujeres; concretamente, un 49,3% de las mujeres estarían muy preocupadas por el riesgo que conlleva el tabaco en la salud, frente a un 41,1% de los varones. Ello explica, en parte, que las mujeres tengan un per-

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FIGURA 4. Porcentaje de fumadores que consumen tabaco light por edad y sexo. Unión Europea, 1995.

FIGURA 5. Porcentaje de fumadores que consumen tabaco light por edad y sexo. Cataluña, 1998.

fil de fumadores de menor riesgo que los hombres y que consuman menor cantidad de cigarrillos al día o bien sean más consumidoras de tabaco con filtro o tipo “light”19. Este último factor favorece el mantenimiento del tabaquismo femenino puesto que las mujeres creen que el hecho de consumir tabaco de “forma menos nociva” no les hará daño44. Por último, los aspectos sensoriales y estéticos del tabaco también influyen en que la mujer deje o no de fumar. Factores como el olor del tabaco, los problemas de interferencia con el gusto así como un mayor envejecimiento de la piel y pérdida senil del cabello tendrían más efecto en la mujer que en el hombre.

más mayores, de 18-19 años, les gustaría ser como los chicos fumadores: más duras y arrogantes. Estas razones vienen representadas en la iconografía de las revistas o anuncios y muestran que las jóvenes son muy vulnerables a la publicidad39. El mantenimiento del mercado femenino se ha conseguido mediante la utilización de medios de comunicación exclusivamente femeninos. En ellos, la credibilidad espúrea del tabaco se ha asociado a la credibilidad seria de las revistas, la mayoría de las cuales aceptan publicidad del tabaco46. Pero sobre todo fue con la introducción de los cigarrillos “light” cuando se vio una expansión enorme del mercado al tener este tipo de tabaco mucho más éxito entre el colectivo femenino, y ello tanto a nivel internacional como en nuestro entorno47,19. En Europa, el 60% de las mujeres fumadoras de 45 a 64 años consume tabaco “light” y, en Cataluña, aunque todavía no se han alcanzado los niveles europeos, ya lo hace el 36,8% de las mujeres de la misma edad (Figuras 4 y 5). En general, a medida que aumenta la edad, se incrementa la proporción de este tipo de fumadores sugiriendo que el tabaco “light” tiene un peso menor en la iniciación pero es sobre todo importante como substituto del abandono, favoreciendo así el mantenimiento. El incremento de precios y/o impuestos del tabaco influye a su vez en la prevalencia del hábito tabáquico. En general, en los países desarrollados, se considera que un aumento del 10% del precio del tabaco conlleva una reducción del 4% de su demanda48. Sin embargo, las elasticidades de la demanda dependen de la edad, del género y del nivel socioeconómico. Los jóvenes son sensibles al incremento de los precios pero cuando se analiza la existencia de diferencias de género se obtiene una mayor elasticidad de la demanda entre los varones. Así, en un estudio reciente anglosa-

Aspectos ambientales La iniciación y mantenimiento del tabaquismo así como la aceptación de la conducta de fumar de ambos sexos, vienen condicionados también por factores del entorno como son la publicidad y las políticas de precios y de cargas fiscales a las que están sometidos los productos del tabaco. Cuando la industria tabaquera advirtió que el consumo masculino se reducía, centró todos sus esfuerzos en captar nuevos adeptos entre los jóvenes y, especialmente, entre las mujeres45. La amplia difusión y promoción de los productos del tabaco ha incrementado también la percepción subjetiva errónea de la conducta y actitud de los amigos y adultos, exagerando la prevalencia real del hábito. Mediante mensajes muy bien diseñados que estratifican a las jóvenes por edad según las razones por las cuales fuman, la publicidad ha aumentado la iniciación al tabaquismo femenino. En efecto, un estudio cualitativo anglosajón mostró que a los 12-13 años las chicas fumadoras se consideran más atractivas que las no fumadoras; a los 15-16 años, las chicas fumadoras sienten que han de ir a la moda; finalmente las

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jón, para un incremento del precio del tabaco de un 10%, la demanda se reduce en un 9,2% en el caso de los chicos mientras que la reducción en el de las chicas es de sólo un 5,9%49. Existen distintas corrientes de opinión sobre si el aumento de los precios del tabaco en los grupos socioeconómicos desfavorecidos podría ser regresivo; por ello, se precisa más investigación sobre el tema50. Dependencia nicotínica La nicotina es el principal alcaloide del humo y la responsable de la dependencia. El pico máximo plasmático se adquiere antes de los diez minutos de haberse fumado un cigarrillo51. El mantenimiento del hábito tabáquico depende en gran medida de la adicción a la nicotina que aparece tras las fases de iniciación, cuando el organismo ya se ha adaptado a sus efectos. En general, parece ser que las mujeres presentan una menor dependencia nicotínica, a juzgar por ciertos estudios basados tanto en la autorespuesta como en validaciones bioquímicas; este es el caso de los datos analizados en Cataluña, donde una menor proporción de mujeres que de varones encienden su primer cigarrillo en el plazo de los 30 primeros minutos después de levantarse por la mañana21,52. Sin embargo, se sabe que la dependencia nicotínica se asocia fuertemente al consumo de cigarrillos fumados por día. Así, cuando los resultados se estratifican por el número de cigarrillos diarios consumidos se encuentran muy pocas diferencias de género, llegando incluso a concluir que las mujeres puede que sean más dependientes de la nicotina que los varones11,40. En cualquier caso, los estudios que han evaluado las diferencias de género en la cesación, una vez controlados los resultados para variables como la edad, la clase social, la historia personal de consumo de tabaco, entre otras, no han encontrado diferencias, aunque las mujeres puede que tengan más dificultad para mantener la cesación a largo plazo53,54.

CONCLUSIÓN El tabaco afecta de forma similar a varones y mujeres pero ambos fuman por distintas razones. Es importante conocer los diferentes aspectos específicos de género para mejorar las actuaciones desde los distintos ámbitos posibles como son la escuela, en el caso de la prevención o bien la atención médica, en el caso de la cesación. En ellos, es necesario plantearse la posible elaboración de componentes específicos de género en forma de programas conductuales que hagan énfasis en la gestión del propio estilo de vida, estrategias de manejo del estrés o programas nutri-

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Aspectos bastante bien conocidos • Efectos del tabaco en la salud de las mujeres • Monitorización periódica del hábito tabáquico Aspectos por conocer y mejorar • Por qué las mujeres empiezan a fumar y lo siguen haciendo • Áreas prioritarias de investigación - Evaluación de la efectividad de los programas de prevención escolar específicos de género - Evaluación de la existencia de diferencias de género en la cesación del hábito - Evaluación específica de género en las políticas de precios e impuestos TABLA I. Nivel de conocimiento de los aspectos del tabaquismo femenino en nuestro medio

cionales para controlar el peso que puedan incidir de forma específica en el tabaquismo femenino55. Por ello, es fundamental mejorar y establecer líneas prioritarias de investigación que permitan establecer resultados sobre la efectividad de las distintas actuaciones (Tabla I). Sin embargo, es evidente que todo ello tendrá poco efecto si al mismo tiempo no se llevan a cabo políticas globales de control del tabaquismo, como son la restricción de la publicidad directa e indirecta e incrementos de precios y de impuestos de los productos del tabaco, aspectos lógicamente que tienen también importancia primordial en el tabaquismo femenino56,57.

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Epidemiología del tabaquismo femenino. Factores determinantes de la iniciación y del mantenimiento. M. Jané et al.


EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO

¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? F.J. Ayesta, L. de la Rosa Unidad de Tabaquismo, Universidad de Cantabria.

En la actualidad, en prácticamente todos los países de la Europa Occidental, así como en Estados Unidos y Canadá, y en Australia y Nueva Zelanda, se observan dos constantes en los patrones de consumo tabáquico1,2: 1) por un lado, las mujeres cercanas a los 40 años tienden a dejar el tabaco en una menor proporción que los varones de la misma edad; 2) por otra parte, las adolescentes fuman en mayor proporción que los adolescentes varones. Esto hace que en determinadas cohortes de edad, fumar haya pasado a ser una actividad predominantemente femenina3,4. La cuestión a la que se pretende contestar en el presente artículo no es por qué ahora las mujeres fuman tanto como los hombres –que podría ser debido, entre otras cosas, al proceso de conquista de la igualdad–, sino por qué hoy en día las mujeres de mediana edad encuentran más dificultad o menor motivación para dejar el consumo tabáquico y por qué las niñas y adolescentes empiezan a fumar casi en un 50% más que sus coetáneos varones5. No se sabe a ciencia cierta la respuesta a esta o estas preguntas. Entre las razones que se han esgrimido para explicar este fenómeno se encuentran6,7:

1. LA PUBLICIDAD El primer factor que puede influir en el mayor consumo femenino actual es la publicidad. El análisis de las características intrínsecas8-9 y extrínsecas10 de los anuncios de tabaco muestra que la población femenina es el público

Correspondencia: F. Javier Ayesta. Universidad de Cantabria. C/ Herrera Oria s/n 39011 Santander. Recibido: 7 de junio de 2001. Aceptado: 18 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 155-160]

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diana de una mayoría de éstos. Dado que actualmente está fuera de toda duda razonable que la publicidad influye en el consumo11, ésta podría ser responsable del mayor consumo femenino. Esto es evidente, y el estudio de los documentos de la industria tabaquera muestra cómo las mujeres han sido durante muchos años un objetivo específico de la publicidad del tabaco12. Sin embargo, hay autores que piensan que actualmente también podría ocurrir lo contrario: el mayor consumo femenino (comparado con el masculino) podría no ser primariamente una consecuencia de la publicidad específicamente dirigida a la mujer, sino que precisamente la publicidad se dirige más al público femenino porque alguna característica de las mujeres occidentales las hace más vulnerables al comienzo y/o al mantenimiento del consumo tabáquico9.

2. ASOCIACIÓN CON ESTADOS DE ÁNIMO NEGATIVOS Cuando se analiza las diferencias en la conducta tabáquica entre mujeres y varones, se observa que en general ésta es muy similar, encontrándose diferencias solamente en dos aspectos13,14: 1) en líneas generales, los varones tienden a estar hiperrepresentados en el grupo de grandes fumadores (los que fuman más de 30 cigarrillos/día); 2) en general, las mujeres tienden a fumar más por el componente “sedación” y menos por el componente “estimulación”. Se denomina componente sedación a la asociación de la conducta de fumar con estados de ánimo negativos (tristeza, ansiedad, soledad, incertidumbre,...) (Figura 1). a) Fumar y depresión Algunos fumadores refieren que fumar les mejora la depresión y otros trastornos afectivos; de hecho, algunas

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FIGURA 1. Ejemplos de publicidad de tabaco dirigidos fundamentalmente a mujeres en los que se asocia fumar con estados de ánimo negativos, como pueden ser: a) frustración afectiva; b) insatisfacción sexual; c) aburrimiento.

personas presentan episodios depresivos al dejar de fumar1517. Por otro lado, algunos de los efectos neuroquímicos de la nicotina (como liberación de monoaminas cerebrales) se asemejan a los de los antidepresivos18. Epidemiológicamente, hoy en día se sabe que las personas depresivas fuman más que las no depresivas, y que las personas que fuman más tienen más posibilidades de tener depresión16-17. Dado que los trastornos depresivos son más prevalentes en el sexo femenino18-19, un pequeño porcentaje de la mayor prevalencia de tabaquismo en mujeres podría venir explicado por este factor. b) Factor estrés A pesar de que muchos fumadores refieren que fumar les calma o les relaja, la nicotina no puede ser considerada como una sustancia relajante o ansiolítica18,21. Hay muy pocos datos que sugieren que fumando se consiga –salvo a muy corto plazo- una disminución del estrés: es más, los fumadores puntúan más que los no fumadores y que los ex-fumadores en las escalas generales de estrés y en las de estrés percibido. Por ello, hoy en día no se admite que el tabaco sea ansiolítico, sino que más bien se considera que muy probablemente sea todo lo contrario, ansiogénico, y que los efectos tranquilizantes del tabaco son debidos más bien a la reversión de una sintomatología leve de abstinencia o a su utilización como mecanismos cristalizados de enfrentamiento al estrés (como puede ser también la onicofagia)22,23. En general, las mujeres están más preparadas que los varones para afrontar el estrés crónico; de hecho, padecen

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menos “síndrome del quemado”6. Aún así, la presencia de 1) más cantidad de trabajo, 2) mayor sensibilidad o mayores expectativas y/o 3) mayores dificultades, puede hacer que se vean sometidas a un mayor nivel de estrés crónico que sus compañeros varones24. 1) Mayor trabajo En la actualidad, casi todas las mujeres tienen un doble trabajo: trabajan tanto fuera como dentro del hogar. A pesar de los cambios que se han producido en los últimos años, es innegable que habitualmente ni en los matrimonios ni en otros tipos de parejas heterosexuales se comparten al 50% las tareas del hogar. La revista “Time” publicó hace unos 5 años un estudio en el que a los componentes de una serie de parejas se les preguntaban si compartían las tareas del hogar al 50%: mientras que la mitad de los varones dijeron que sí, sólo el 10% de las mujeres de esas mismas parejas refirió que las tareas del hogar eran compartidas al 50%. Aquí se observa una distorsión en la percepción de los hechos por parte de alguno de los sexos; no suele haber especiales dificultades para reconocer en cuál. Esto ocurre en un país en el que existe una mayor preocupación y presión social por este tema que en el nuestro. Además, aunque las tareas del hogar se compartieran al 50%, lo más frecuente es que la preocupación del hogar la lleve siempre o casi siempre la mujer: quien tiene en cuenta si la nevera está casi vacía es ella habitualmente, aunque después quizá consiga que sea él quien vaya a comprar; ella suele ser quien está pendiente de si se necesita

¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? F.J. Ayesta, L. de la Rosa


hacer la colada para mañana, aunque igual consigue que él ponga la lavadora; quien se considera responsable de que el niño no falte al día siguiente a la cita con el alergólogo suele ser ella, etc. Esta preocupación por el hogar hace que, aunque se compartan las tareas al 50% (cosa que no ocurre), la mujer suela disponer de menos tiempo dedicado al descanso, con un mayor número de preocupaciones de las que es más difícil desconectar mentalmente. A favor de esta hipótesis juega el hecho de que casi todas las mujeres que son cabeza de familia monoparental (madres separadas o solteras con niños pequeños, p. ej.) fuman: es muy raro encontrarse con una mujer en esa situación que no fume6. 2) Mayor sensibilidad y expectativas Las mujeres jóvenes y de mediana edad presentan una serie de expectativas asumidas (independientemente de que sean más o menos impuestas) que muy frecuentemente son mayores que aquellas con las que cargan sus compañeros varones. Esto se puede observar sobre todo en el campo familiar y en el estético. En relación con las expectativas familiares (sean éstas auto-impuestas o meramente sociales) se observa que muy frecuentemente las mujeres tienen la sensación de que podrían o deberían hacer más, de que no cumplen adecuadamente (o no del todo) su función educadora maternal, teniendo una mayor o menor sensación de culpa por ello. Es relativamente frecuente oír decir a una mujer expresiones como “tendría que estar más tiempo en casa, porque el pequeño empieza a resentirse en sus estudios o en su conducta; con la mayor no pasaba, pero con éste sí”. Frases como ésta o similares rara vez se escuchan en la boca de un varón, probablemente por una menor sensibilidad para el diagnóstico de la situación24. Por otra parte, el hecho de que la vida afectiva de las mujeres presente una mayor riqueza de registros que la de los varones, puede dar lugar a una mayor sensación de frustración afectiva cuando las relaciones de pareja se basan fundamentalmente en la relación sexual o cuando las expectativas afectivas –en vez de basarse en lo (poco) que realmente se puede esperar de los varones– se basan más bien en la idealización romántica que puede derivarse de determinadas artes menores (como ciertas novelas, películas o anuncios). 3) Mayores dificultades Aparte de la posible existencia de un “techo de cristal” en algunas profesiones y/o de la existencia de un sistema de códigos no verbales que no se transmite a las mujeres en otros trabajos, no es infrecuente que algunas mujeres

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refieran una discriminación más sutil –y, por tanto, más difícil de objetivar y de demostrar- en su trabajo profesional: mientras que a los varones, por el mero hecho de serlo, se les supone que valen (y en todo caso deben demostrar que no sirven), las mujeres perciben que pueden ser consideradas de valía, pero que previamente deben demostrarlo. Trabajar en lugares en que esto pueda ser cierto implica un mayor estrés laboral, ya que sería como un estar jugándose continuamente la titularidad25. Aparte de estas situaciones más o menos normalizadas, en los países desarrollados se observa que las mujeres sometidas a discriminación u opresión (como mujeres maltratadas, víctimas de agresión sexual, inmigrantes o pertenecientes a minorías raciales o mujeres discapacitadas) son más propensas a fumar6. Todas las circunstancias vitales generadoras de estrés citadas pueden ser responsables de una conducta de fumar mucho más asociada con estados de ánimo negativos, que es utilizada como mecanismo de enfrentamiento a ellos13. Esto podría hacerla más difícil de desarraigar, sobre todo si no se desarrollan alternativas.

3. FACTOR PESO CORPORAL Las expectativas estéticas –que, con mayor o menor presión social, cada persona se impone– suelen ser bastantes diferentes entre los diversos sexos. También lo suele ser la percepción de las consecuencias que se derivan de no obtenerlas. Sin despreciar la importancia de las situaciones de mayor estrés crónico anteriormente expuestas, muy probablemente la cuestión del peso corporal (sobre todo, su posible incremento después de fumar) sea el factor más importante de los que subyacen en el actual incremento del consumo de tabaco por parte de la mujer occidental2,26. En general, se observa que los fumadores pesan algo menos (unos 3-4 kg) que los no fumadores y que al dejar de fumar se tiende a recuperar ese peso: de hecho, no es que propiamente se engorde al dejar de fumar, sino que se tiende a volver al peso propio27,28. El patrón corporal que se adquiere con este incremento de peso es más fisiológico, ya que disminuye el índice cintura/cadera lo que desciende el riesgo de accidente vascular29,30. No obstante, lo de “volver a su peso” es un tema no fácilmente asimilable por muchas personas, dado que “mi peso” suele identificarse con “el peso que me gustaría tener” y que es difícil hacer comprender a una persona fumadora con un peso estable que “su peso” no es el que realmente ha tenido durante los últimos años, sino uno ligeramente más elevado26,31.

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El incremento de peso que se produce al dejar de fumar no se da en todas las personas; suele ser de unos 3-4 kg de media (algo menos en España32), pero es bastante difícil evitarlo18: algunas personas no engordan en absoluto; más de la mitad no llegan a los 3 kg; sin embargo hay aproximadamente un 15% que puede aumentar 8 o más kg33. Esto último se debe probablemente a una desviación hacia la comida de los mecanismos habituales de enfrentamiento al estrés34. Una ganancia de peso de 3-4 kg en una mujer es objetivamente muy importante: la distribución femenina de la grasa hace que los incrementos de peso se noten más a nivel de las caderas, lo que ocasiona que aquello que para los varones sólo es un agujero más en el cinturón, para las mujeres puede representar una talla. Este hecho, unido a que las mujeres tienden a vestir ropas más ceñidas, hace que cualquier mujer que haya engordado 1-2 kg es plenamente consciente de ello cada vez que se viste y que una ganancia de 3-4 kg pueda representar -en el caso femenino- la renovación, total o parcial, de un armario26. Una ganancia de peso de 3-4 kg en una mujer es subjetivamente muy importante: cuando en nuestras exposiciones sobre este tema se pregunta a mujeres jóvenes de mediana edad cuál creen que debería ser su peso ideal, una gran mayoría refiere el que corresponde a un índice de masa corporal (IMC) de 20-21. Si anteriormente se aludía en este artículo a la existencia de una distorsión en la percepción de los varones acerca de su colaboración en las tareas del hogar, en este caso puede hablarse de una distorsión en la percepción de muchas mujeres acerca de cuál debería ser su peso ideal31, ya que, dependiendo de la estructura corporal propia, es absolutamente normal un IMC entre 20 y 25 (para las menores de 34 años) y entre 22 y 27 (para las mayores de esta edad); sin embargo, muchas personas con IMC de 22 ó 23 tienen la sensación de que “les sobran 2 ó 3 kg”. En un estudio en el que a los estudiantes de 2º y 3º de Medicina de la Universidad de Cantabria se les preguntaba cuál consideraban que debía ser su peso (Figura 2), se observa que la mayoría de los varones (97%) considera que su peso ideal debe estar entre 20 y 25, siguiendo una distribución gaussiana con una media de 23. Por el contrario, el peso que el 100% de las chicas considera como ideal corresponde a un IMC entre 18 y 22; es más, un 57% considera que su IMC debe estar por debajo de 19´5. Si bien un IMC de 19 puede ser considerado normal en menores de 34 años, un IMC entre 17´5 y 18´9 (“ideal” para el 30%) es, desde el punto de vista epidemiológico, patológico. Estos resultados son más llamativos, porque teóricamente las estudiantes universitarias tendrían más posibilidades de basar su autoestima en otros aspectos de su persona que no sean

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Varones Mujeres

FIGURA 2. Índice de masa corporal (peso/altura2: kg/m2) propio que los alumnos de Medicina de la Universidad de Cantabria consideran que es el que deberían tener.

su imagen corporal (como el poseer un mayor nivel cultural, una personalidad más secundaria o una mayor capacidad de posponer gratificaciones)6,35. Los estudios muestran que las adolescentes preocupadas por su peso, o que hacen dietas, fuman más36,37 y que, por otro lado, las mujeres preocupadas por su peso dejan de fumar menos, pasándose más frecuentemente a los cigarrillos light38,39. En el lenguaje habitual “light” es lo bajo en calorías, que te ayuda a no engordar; en el área del tabaco el marketing de las marcas light ha sido algo dirigido fundamentalmente a mujeres y sobre todo a mujeres con miedo a engordar al dejar de fumar12. En la Unión Europea, por ejemplo, el tabaco light es un tabaco predominantemente femenino (en una proporción aproximada de 2 a 1), cuya prevalencia de consumo se incrementa de acuerdo a la edad de las consumidoras: lo fuman un 36% de las mujeres entre 15 y 24 años, un 48% de las de 25 a 44 años y un 60% de mayores de 45 años1. El análisis de la publicidad de tabaco permite comprobar cómo, aparte de la promoción de marcas light, algunas campañas –como la de “sabor latino” de Ducados o la de “the Chesterfield experience”- utilizan como reclamo publicitario el factor peso corporal8-9. Dada la excesiva importancia que en nuestra sociedad se da al poseer una figura estilizada (Figura 3) –recogida en publicaciones como “Hambre a la moda” de Mary Pipher o “El diario de Bridget Jones” de Helen Fielding–, hay autores que piensan que muy probablemente ésta sea la principal razón que explica la cada vez mayor desproporción existente en el consumo de tabaco entre los dos sexos40,2,26. Aunque todavía no se sabe a ciencia cierta por qué actualmente las mujeres fuman más, los tres factores ana-

¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? F.J. Ayesta, L. de la Rosa


FIGURA 3. Diferencias en las representación de las imágenes masculinas y las femeninas: puede observarse que, mientras las figuras masculinas son relativamente normales o asequibles, las femeninas son irreales e inalcanzables; a) página de moda de un suplemento semanal; b) anuncio de bebida alcohólica; c) anuncio de teléfono móvil.

lizados en el presente artículo (la publicidad, los estados de ánimo negativo y el peso corporal) parecen subyacer como causas de este fenómeno.

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¿Por qué fuman más hoy en día las mujeres? F.J. Ayesta, L. de la Rosa


EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO

Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer S. Alonso Viteri Servicio Neumología. Hospital La Princesa. Madrid

INTRODUCCIÓN Desde la llegada del tabaco en el siglo XV a los países occidentales, han existido opiniones contradictorias sobre los efectos de su consumo. Sin embargo es, desde mediados del siglo pasado, a raíz de la publicación de artículos científicos1, cuando la medicina se ha hecho eco de los deletéreos efectos del tabaquismo. El consumo de labores de tabaco ha ido variando con el tiempo. Inicialmente el consumo mayoritario era de tabaco mascado y de cigarros, y casi exclusivo del sexo masculino. Desde la aparición de la máquina de fabricar cigarrillos, el consumo de estos ha sido mayoritario, representando hoy más del 90%. Y es desde mediados del siglo XX, coincidiendo con la incorporación al mundo laboral y con la independencia económica, cuando el consumo entre las mujeres va incrementándose de forma progresiva. Así en España desde 1987 hasta 1997, el porcentaje de fumadoras se ha incrementado en 4 puntos, situándose en el 27.2% de la población femenina mayor de 16 años2; es este periodo de tiempo el consumo entre los congéneres varones se ha reducido en más de 12 puntos. Nos encontramos actualmente en una etapa en la que el tabaquismo tiene gran importancia entre las mujeres, sobre todo las más jóvenes que inician su consumo antes de los 20 años en más del 90% de los casos. La industria tabaquera se ha valido durante las últimas décadas de una publicidad engañosa dirigida al sexo femenino, en la que no sólo se incitaba al consumo, sino que se reflejaba la idea de inmu-

Correspondencia: Soledad Alonso Viteri. Unidad de Tabaquismo. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid Recibido: 19 de junio de 2001. Aceptado: 21 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 161-164]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

nidad de la mujer ante los efectos dañinos del tabaquismo. Actualmente hoy sabemos que esto no es así. Estamos comenzando a ver ya en mujeres patologías relacionadas con el consumo de labores de tabaco y es de prever que en pocos años asistamos al triste boom de enfermedades derivada de dicho consumo entre las féminas. En nuestros días el cigarrillo mata a más de 500000 mujeres al año, siendo la causa de muerte prematura evitable más importante en mujeres de los países desarrollados3. En España en 1995 murieron más de 11000 mujeres por causas directamente atribuibles al consumo de esta sustancia4. En el presente capítulo vamos a hacer referencia a los procesos nosológicos derivados del consumo de tabaco, centrándonos en aquellos más específicos de las mujeres. Si bien estas pueden padecer las mismas enfermedades por dicha sustancia que los varones. No es descabellado tener en mente que en breve tiempo la lista de morbilidad causada por el tabaco vaya incrementándose entre las mujeres.

TRASTORNOS GINECOLÓGICOS EN FUMADORAS La diferenciación sexual entre mujeres y hombres va a ser la base de estos trastornos causados por el tabaco, al actuar sobre los órganos genitales. Por otro lado, debemos tener en cuenta una característica propia de la mujer: la gestación, a la que se hace referencia en otro de los apartados de este número. Ya hemos señalado que la mayoría de la fumadoras se inicia en su hábito antes de los 20 años (muchas antes de los 14 años consumen de forma irregular tabaco). El empleo de esta sustancia a edades tan tempranas, en las que el sistema genital está en fase de maduración, lleva asociado un retra-

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so en la edad de la menarquia. Pero, no sólo se retrasa la aparición de la menstruación y los cambios hormonales asociados, sino que en las mujeres adultas fumadoras se observa un adelanto en la edad de la menopausia. Ello es consecuencia del efecto antiestrogénico5 del tabaco, que podría deberse a alteraciones en el metabolismo, y a un efecto tóxico directo de esta sustancia sobre los folículos ováricos. Globalmente lo anterior tiene como consecuencia la reducción del periodo fértil de la mujer fumadora, y de la etapa con mayores niveles de estrógenos circulantes. Esto no sólo va reducir la fertilidad, sino que va a tener relación con la aparición de tumores, como veremos posteriormente. Se ha objetivado también entre la mujeres fumadoras una mayor intensidad de síntomas del síndrome de tensión premenstrual, con dificultad mayor para el control de los mismos. Así mismo se objetiva mayor incidencia de amenorrea secundaria en ellas. Con respecto a la fertilidad de la mujer fumadora, ya hemos señalado la reducción de los años para la procreación; sin embargo, existen en ella otra serie de problemas para la concepción. La existencia de una mayor incidencia de infecciones genitales en fumadoras parece ser la causa principal de infertilidad de origen tubarico6, que es más frecuente entre consumidoras de tabaco. Una vez fecundado el óvulo la existencia de problemas en la implantación del mismo se presentan también con mayor frecuencia en fumadoras, en probable relación con alteraciones en los niveles hormonales o alteraciones en su funcionalidad, como se sospecha con la hormona luteinizante. De esto modo los embarazos ectópicos6 y los abortos precoces son también mas prevalentes entre estas mujeres. En la sociedad actual el ritmo de vida lleva a que las familias no tengan tiempo para los hijos. En un intento de controlar esta natalidad, es frecuente el consumo de anticonceptivos orales. En las fumadoras que consumen este tipo de fármacos, existen problemas de salud más frecuentes que entre las no fumadoras. Así la asociación en ellas del efecto procoagulante de los anovulatorios con la mayor viscosidad sanguínea de los fumadores, lleva una mayor incidencia de procesos trombóticos, sobre todo a nivel de miembros inferiores y en ramas pulmonares. Podemos hablar de un riesgo de 20 a 40 veces superior para el tromboembolismo pulmonar entre las fumadoras, con el incremento de mortalidad femenina que ello conlleva. Entre ese grupo de mujeres consumidoras de ambas sustancias también está incrementada la incidencia de enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio y de procesos cerebrovascualres, siendo la embolia hemorrágica hasta 4 veces más frecuente en ellas7.

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Los riesgos anteriores con la toma de anticonceptivos orales parecen verse ligeramente reducidos con la nueva generación de estos fármacos, en los que los niveles hormonales son menores. Sin embargo ninguna mujer, especialmente si es fumadora, debería olvidar que se trata de fármacos y como tales deben de ser controlados por personal sanitario.

OSTEOPOROSIS EN LA MUJER FUMADORA La osteoporosis, definida como la pérdida de densidad mineral a nivel óseo, es un proceso cuya frecuencia se incrementa con la edad, siendo más prevalente entre el sexo femenino, sobre todo en edad postmenopaúsica. Sus consecuencias pueden ser tan graves como fracturas a nivel de grandes articulaciones como la cadera o aplastamientos vertebrales, que modifican totalmente la calidad de vida de los pacientes; si bien, en ocasiones se diagnostica en personas totalmente asintomáticas. Se ha observado una mayor incidencia de osteoporosis entre las mujeres postmenopaúsicas fumadoras8,9, objetivándose una menor densidad ósea nivel de la cabeza del fémur10. Este hecho puede atribuirse:a) al efecto antiestrogénico5 del tabaco, b) no se puede descartar un efecto directo del tabaco a nivel del metobolismo fosfo-cálcico, c) la existencia de unos niveles menores de hormona paratiroidea10 entre las fumadoras, d) la menor masa corporal que suelen presentar las consumidoras de tabaco,..... Los estudios sobre el papel del tabaco en la génesis y evolución de la osteoporosis son escasos y cabe pensar que su peso aumentará a medida que se vayan incrementando nuestros conocimientos. Lo que sí podemos afirmar actualmente es la existencia de un correlación inversa entre el número de cigarrillos consumidos al día y la densidad ósea medida8. La frecuencia de fracturas de cadera entre fumadoras es 4 veces más frecuente que sus congéneres no fumadoras; del mismo modo la prevalencia de aplastamiento es mayor para las primeras. Es importante el diagnóstico precoz de la osteoporosis, con el fin de establecer unas normas higiénico dietéticas, entre ellas el abandono de tabaco, y un tratamiento eficaz que pueda evitar la aparición de complicaciones.

CÁNCER POR EL TABACO EN LA MUJER La relación directamente causal entre tabaco y cáncer es conocida desde los años 50 del siglo pasado. Conocemos en

Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer. S. Alonso Viteri


la actualidad más de 5000 sustancias presentes en el humo del tabaco. Entre ellas muchas tienen efecto cancerígeno, bien por ser responsables directos de modificaciones celulares o por evitar la acción de las defensas celulares. El cáncer de pulmón y laringe han sido los más directamente y más precozmente relacionados con el consumo de tabaco. En la actualidad sabemos que hay un mayor número de tumores relacionados con el mismo; y hoy podemos decir que no sólo entre los consumidores activos, sino también entre los pasivos. Actualmente es mayor es número de varones afectos que encontramos, sin embargo es de prever que esto cambie en pocos años. Muchas de las mujeres consumidoras van a padecer de procesos tumorales, pero comenzamos ya a ver a las sufridoras del tabaquismo de los cónyuges con este tipo de patología. Hay más de una veintena de procesos malignos relacionados con el tabaquismo. Vamos a revisar aquellos que presentan peculiaridades entre las féminas, si bien referiremos al final una lista de los más importantes. 1. Neoplasias ginecológicas. Se ha observado una mayor prevalencia de cáncer de cérvix11 entre las fumadoras frente a las no consumidoras; si bien hay pocos datos al respecto, esta relación si parece tener una base causal. Lo mismo ocurre con el cáncer de mama, más frecuente en fumadoras sobre todo en aquellas que se iniciaron de forma precoz en el consumo y que este se ha mantenido durante más de 30 años12. Con respecto al cáncer de endometrio existen datos que sugieren una reducción de riesgo entre las fumadoras13; sin embargo este hecho no está comprobado y, desde luego, no justificaría el consumo de tabaco ya que las consecuencias deletéreas de este es mucho mayor que el producido por el tumor endometrial. 2. Cáncer de pulmón. Hasta nuestros días es más frecuente su diagnóstico entre varones, sin embargo, comienza a incrementarse entre las féminas fumadoras. En países como Estados Unidos es actualmente el tumor maligno más frecuente en mujeres, por delante del cáncer de mama. Esta parece ser la tendencia en los países desarrollados, en los que la incorporación de la mujer al tabaquismo ha sido masiva desde hace treinta años. 3. Otros tumores: laringe, cavidad oral, labio, esófago, estómago, páncreas, vejiga, uréter, pelvis renal14, ...

PATOLOGÍA RESPIRATORIA ENTRE LAS FUMADORAS Es una de las principales patologías y de las que más precozmente da síntomas entre los fumadores. En nuestros

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

días las salas de los servicios de neumología se encuentran llenas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). A este grupo de pacientes observamos una progresiva incorporación de mujeres, sin presentar diferencias sintomatológicas. Otros procesos como las disfonías, bronquitis agudas, infecciones vías respiratorias altas, otitis medias, etc, son también más frecuentes en fumadores, no encontrándose grandes diferencias por sexo. Es preocupante el inicio tan precoz en el tabaquismo de los jóvenes; en ellos la función pulmonar no se encuentra totalmente desarrollada ni madura. Se observa en ellos una obstrucción de forma precoz a nivel de la pequeña y mediana vía aérea, objetivable mediante espirometría15. Adoptando la edad de los 18 años como la edad en la que se completaría la función pulmonar y estudiando la misma entre adolescentes podemos observar una reducción de los valores espirométricos, sobre todo del FEV1 y del FEF25-7515. Esta reducción es más marcada entre las adolescentes fumadoras, lo cual supone una menor reserva funcional. Es de prever que esto tenga importancia en el desarrollo de patología en la edad adulta cuando no se abandona el consumo.

PATOLOGÍA VASCULAR ENTRE LAS FUMADORAS Se conoce la existencia de lesión en los vasos del organismo de los fumadores, como consecuencia de los efectos de la carboxihemoglobina y la nicotina entre otras sustancias del humo de tabaco. La frecuencia de ateroesclerosis entre los fumadores es mayor que entre los congéneres no fumadores. Asociando esto a un menor calibre en los vasos por efectos de las catecolaminas y a una menor capacidad sanguínea para el aporte de oxígeno, podemos entender la aparición de patología vascular a cualquier nivel del organismo. En esto va a contribuir además de las lesiones locales, la mayor incidencia de hipertensión arterial entre los consumidores de tabaco. Cabe destacar la mayor frecuencia de cardiopatía isquémica entre las mujeres fumadoras, sobre todo a partir de la menopausia, que va contribuir a incrementar la mortalidad femenina. En es estudio Framinghan16 ya se concluyó la existencia de una relación directa entre el número de cigarrillos y el riesgo de enfermedad coronaria. En cuanto a la patología cerebro vascular, se ha observado una mayor incidencia de hemorragia subaracnoidea entre las mujeres fumadoras, llegando a ser esta patología hasta 10 veces más frecuente que entre las no fumadoras. Se conoce además la existencia de una relación causal entre

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el tabaquismo y la aparición de embolia cerebral17, viéndose incrementado este riesgo si hay un consumo concomitante de anticonceptivos orales7.

ESTÉTICA Y TABACO En pleno siglo XXI, en una sociedad donde la imagen corporal tiene gran importancia, es frecuente que las jóvenes consuman tabaco “con el fin de permanecer delgadas”; esta es la respuesta que más frecuentemente dan las adolescentes cuando se las preguntan por el motivo que tienen para fumar y sobre todo el principal motivo para no dejarlo. Este concepto erróneo sobre el tabaco parte de la gran influencia que tienen los medios audiovisuales y la publicidad en los jóvenes. Las industrias tabaqueras venden su producto enfocado hacia los jóvenes, sobre todo mujeres, asociándolo con conceptos como la mejor imagen corporal, el éxito social y laboral, el atractivo físico residente en el consumo de una determinada marca o la equiparación a los congéneres varones. Debemos dar a conocer a nuestras jóvenes que ese mensaje no es correcto. El fumar no mantiene delgada: mata. No es un buen método para adelgazar o para mantener el peso; se trata de una droga y como tal con carácter adictivo. Esta idea debe de cambiar entre las mujeres. Por otro lado, y teniendo en cuenta la importancia de la imagen en la sociedad, se debe tener en cuenta que el consumo de tabaco conduce a un mayor y más rápido deterioro de la piel, con aparición precoz de arrugas sobre todo faciales. La aparición de halitosis, la coloración amarillenta de dedos y dientes18 por la nicotina, son determinantes estéticos que siempre suelen tener presentes las mujeres. Sin embargo, las fumadoras parecen olvidarlos y siguen viendo mejor el mantenimiento del consumo de tabaco. Todas estas alteraciones mejoran a medida que se mantiene la abstinencia.

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Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer. S. Alonso Viteri


EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la mujer Mª D. Plaza Martín Centro de Salud San Juan. Salamanca. Grupo de Abordaje del Tabaquismo de Castilla y León (SCLMFyC)

INTRODUCCIÓN Aplicando un axioma de la medicina al tratamiento del tabaquismo, diríamos que no hay un tratamiento del tabaquismo sino tratamiento de pacientes fumadores. Está universalmente aceptado que el abordaje del tabaquismo ha de ser individualizado y me atrevería a decir que de igual forma a como hacen las empresas tabacaleras cuando realizan el marketing publicitario de su producto. ¿Acaso están los mensajes publicitarios del tabaco dirigidos a la población general?. ¿No están dirigidos a grupos de población concretos?. Los mensajes publicitarios de las distintas marcas de tabaco están dirigidos de forma prioritaria a los adolescentes, y especialmente a las jóvenes, fomentando la confusión sobre los ideales juveniles al identificar el consumo de tabaco con una serie de valores que, ni por asomo le son propios, como aventura, libertad, solidaridad y belleza, cuando en realidad el consumo del mismo va a asociado a la dependencia y a trastornos estéticos y de la salud. Conseguir que se haga una lectura crítica de la publicidad y concienciar a los jóvenes del trasfondo que existe en ella y de las consecuencias del consumo del tabaco, quizás sea la mejor forma de prevenir el tabaquismo juvenil, evitando de esta forma que en un futuro nos tengamos que plantear su tratamiento. La mujer, por el hecho de ser mujer, no precisa un tratamiento específico del tabaquismo en líneas generales, pero sí existen circunstancias propias del sexo femenino, una serie de barreras añadidas, que pueden dificultar el abandono del tabaco y condicionar la elección de uno u otro método terapéutico, así como el seguimiento del proceso

Correspondencia: Dolores Plaza Martín. Centro de Salud San Juan. C/ Valencia, s/n. Salamanca. Recibido: 21 de junio de 2001. Aceptado: 30 de junio de 2001-06-22 [Prev Tab 2001; 3(3): 165-170]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

de deshabituación tabáquica, como pueden ser la propia adicción (las mujeres tienen menos seguridad que los varones respecto a sus posibilidades para abandonar el consumo del tabaco, 30% versus 53%), el miedo a engordar (1 de cada dos mujeres piensa que tiene que perder peso), la depresión (dos veces más frecuentes en las mujeres que en los varones), factores estresantes a los que las adolescentes parecen ser más susceptibles y factores propios de la condición femenina como son los cambios emocionales de los periodos menstruales, el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y la menopausia1.

CARACTERÍSTICAS DE LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN LA MUJER El 75% de las mujeres desean dejar de fumar pero sólo el 2,5% lo consiguen y se mantienen sin fumar durante un año2. La intervención antitabaco es menos efectiva en las mujeres que en los varones1 y dadas las dificultades añadidas a las que ya se ha hecho referencia hacen que el tratamiento de su adicción a la nicotina requiera un abordaje individualizado que en ocasiones implica un mantenimiento de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) más tiempo del que normalmente está protocolizado3. Deshabituación tabáquica e incremento del peso Existen múltiples factores socioculturales que ensalzan la delgadez e incluso hay estudios que demuestran que las mujeres delgadas alcanzan un mejor status social y económico, por lo que parece razonable que las mujeres, tanto jóvenes como adultas, consideren el tabaco como un método de control de peso. Las mujeres fumadoras están dos veces más preocupadas por su peso que las no fumadoras. La preocupación por el peso predispone al inicio del consumo de tabaco en las chicas adolescentes pero no en los chicos1.

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Existe una evidencia importante sobre la existencia de una relación inversa entre el consumo de cigarrillos y el peso corporal, pero los beneficios de dejar de fumar exceden sobradamente cualquiera de los riesgos derivados del aumento medio de peso derivados del abandono del tabaco4. Los fumadores pesan menos que los no fumadores pero tienen incrementado la relación cintura-cadera por el aumento de la grasa abdominal5 lo que minimiza el beneficio del menor peso. El incremento medio de peso que condiciona el dejar de fumar puede ser de unos 3-4 kg al año de haber abandonado el consumo del mismo6, circunstancia a la que la mujer es mucho más sensible (la ganancia media de peso atribuible al abandono de tabaco en los varones es de 2,8 Kg frente a los 3,8 Kg en las mujeres7) y que puede ser la causa de una recaída, lo que junto al hecho de que el incremento de peso ocurre sobre todos en los primeros meses del abandono del tabaco8 obliga, si se quiere controlar en lo posible “este efecto adverso”, realizar un seguimiento estrecho del proceso de deshabituación de cualquier fumador, y de las mujeres en particular. El incremento de peso al dejar de fumar se deriva fundamentalmente de la pérdida de los efectos de la nicotina sobre el metabolismo graso, la pérdida del comportamiento tabáquico, del aumento de la ingesta calórica (sobre todo dulces) y de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia nicotínica4, 9, además del posible efecto que tiene la nicotina en la reducción de los niveles séricos y sensibilidad de la leptina, hormona que según estudios iniciales parece estar involucrada en la obesidad10. Algunas de las circunstancias anteriormente mencionadas no se pueden modificar pero otras sí, por lo que cuando se esté ante una fumadora preocupada por su imagen corporal no se debe adoptar una actitud contempladora durante su proceso de deshabituación tabáquica. De no existir contraindicación del tratamiento farmacológico, quizás sea este, tanto los sustitutivos nicotínicos como bupropión, el método más adecuado para controlar la ansiedad derivada de la supresión del consumo de tabaco y de esta forma el aumento de la ingesta secundaria, debiendo valorarse su prescripción por más del tiempo del habitual, ya que parece que así se puede controlar mejor el incremento de peso3-11. En conclusión, ante una fumadora que quiera abandonar el tabaco y que esté preocupada por el incremento de peso que pueda derivarse del mismo, la terapia farmacológica con algunas de las opciones actuales, ha de considerarse seriamente; sin olvidarse, por supuesto, de las recomendaciones higiénico-dietéticas y de pautar un programa de ejercicio concreto (por ejemplo caminar durante 45 minutos seguidos tres veces a la semana).

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Deshabituación tabáquica y menstruación La mujer durante la época de la menstruación está en un periodo que en ocasiones va ligado al consumo de una medicación, generalmente analgésico-antiinflamatoria, y en otras a cambios emocionales que pueden condicionar en alguna medida la opción terapéutica si se decidiera abandonar el consumo de tabaco, de ser este el caso. Si la mujer, por las características de su periodo menstrual, usara habitualmente medicación analgésico-antiinflamatoria tampoco existe una terapéutica electiva para el abandono del tabaco, a excepción de que dicha medicación fuera el tramadol, en cuyo caso se debería extremar las precauciones de uso del bupropión ya que dicho fármaco pudiera aumentar el riesgo de convulsiones con el uso del mismo12-13. Por tanto, ante una mujer fumadora que se decida a dejar de fumar y que utilizase tramadol para aliviar sus molestias menstruales, el tratamiento de elección, de no cambiar la medicación analgésica por otra y considerar necesario el tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica, sería la TSN. Se extremarían las precauciones si se decidiera el uso de bupropión, por ejemplo en caso de que existiera alguna contraindicación para el uso de sustitutivos nicotínicos. Cuando el problema radique en los cambios emocionales propios del periodo premenstrual, pudiera estar indicado posponer el inicio del abandono del consumo de tabaco unos días para evitar que dichas manifestaciones incrementen las propias del síndrome de abstinencia a la nicotina y de no ser así, valorar la ayuda farmacológica sin que exista contraindicación alguna ni para la terapia sustitutiva nicotínica ni para el uso del bupropión, por el propio hecho de estar en el periodo al que se hace referencia. Situación distinta sería que estos cambios emocionales enmascarasen un cuadro depresivo, lo que implicaría un abordaje diferente. Deshabituación tabáquica y depresión El 21,3 % de las mujeres americanas sufren de depresión frente al 12,7% de los varones14. La mujer es más susceptible a presentar cuadros depresivos ante situaciones como el nacimiento de un hijo y el propio ciclo menstrual, hechos que pueden ser los desencadenantes de un episodio de depresión mayor, al igual que la supresión tabáquica en un paciente con historial de depresión1. Estas circunstancias nos tienen que poner en alerta ante cualquier individuo fumador, mujer en nuestro caso particular, que presente historial de cambios emocionales y quiera hacer un intento serio de abandono del tabaco. En dicha situación está más indicado una actitud intervencionista con la prescripción de un tratamiento farmacológico que evitara las manifestaciones del síndrome de abstinencia, mani-

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la mujer. Mª D. Plaza Martín


festaciones que podrían contribuir a la aparición del cuadro depresivo. El hecho de que la mujer estuviera tomando alguna medicación antidepresiva no contraindica ninguna de las opciones terapéuticas más comúnmente empleadas (TSN o bupropión), excepto si toma IMAOs, en cuyo caso existe contraindicación absoluta para la utilización de bupropión. Por otra parte, el uso concomitante de medicación antidepresiva y bupropión obliga a ajustar la pauta posológica de la primera11. Por ello, de no existir contraindicación para la TSN, quizás sería ésta la opción terapéutica que de entrada se podría utilizar. Por otra parte, ante la eventualidad de la necesidad de tener que instaurar tratamiento antidepresivo mientras se esté en proceso de deshabituación tabáquica sería más fácil su manejo si se estuviera empleando TSN ya que no obligaría a ajustar la dosis del antidepresivo en cuestión. En el contexto que nos encontramos, y de no existir una indicación concreta para un antidepresivo en particular, el tratamiento de elección para el cuadro depresivo podría ser la fluoxetina o nortriptilina ya que estas también han demostrado su eficacia como tratamiento para la deshabituación tabáquica15-17. Deshabituación tabáquica y embarazo Durante el embarazo, el consumo de tabaco supone un riesgo aumentado de aborto espontáneo, embarazo ectópico, patología placentaria, prematuridad y bajo peso al nacer. Los hijos de madres fumadoras suelen pesar entre 150 y 250 gramos menos que los de no fumadoras. Este efecto sobre el peso del recién nacido al final del embarazo no tiene relación con el antecedente de tabaquismo antes del embarazo, sino durante el mismo, e incluso, si la mujer fumadora embarazada deja de fumar antes del cuarto mes, este riesgo es mucho menor18. Sería deseable que las mujeres llegasen al embarazo libres de la adicción a la nicotina, siendo por tanto el tratamiento del tabaquismo en sus diversos aspectos y opciones terapéuticas, tratamiento farmacológico o no farmacológico, una actuación que debería formar parte de las actividades preventivas preconcepcionales (y no solo la administración de ácido fólico)19. Pero ¿cómo se puede ayudar a una mujer fumadora embarazada y que desea abandonar el consumo de tabaco?. Quizás sean las terapias conductuales y dentro de ellas la reducción progresiva de nicotina y alquitrán las más indicadas por su aplicabilidad y falta de efectos secundarios derivadas de las mismas, asumiendo que en ocasiones puedan no ser suficientes para tratar las manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina de la mujer embara-

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zada en proceso de deshabituación tabáquica. En estas situaciones podría estar indicada la administración de sustitutivos nicotínicos, ya que según estudios realizados no parece que la administración de TSN durante el embarazo se vea acompañada de efectos adversos en el feto20-23. En España, por el momento y según las fichas técnicas de las especialidades farmacéuticas correspondientes, el uso de la TSN está contraindicada en caso de infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves, angina inestable, embarazo, lactancia, úlcera gastroduodenal activa, enfermedades mentales graves y otras drogodependencias, por lo que no existe un respaldo legal para el uso de la misma en la mujer gestante24-29. La FDA ha cambiado la calificación de los sustitutivos de la nicotina pasando de la categoría X (riesgo inaceptable para el feto; no se puede utilizar en el embarazo) a la categoría C para los chicles de nicotina (no se dispone de estudios controlados en mujeres; sólo deben utilizarse si el beneficio supera al riesgo) y a la categoría D para el resto de las formulaciones (hay un riesgo para el feto, pero el beneficio puede compensar el riesgo). Como consecuencia de este cambio en la calificación del FDA en EEUU el embarazo no figura como contraindicación absoluta para la utilización de la TSN30. Cabe esperar que en España en un futuro no muy lejano cambien las fichas técnicas de las especialidades registradas de TSN y el embarazo no figure entre sus contraindicaciones absolutas, pudiéndose hacer uso de los sustitutivos nicotínicos en casos seleccionados en los que la terapia no farmacológica no sea suficiente para la deshabituación nicotínica de la mujer embarazada. Pero ante el posible uso de la TSN durante el embarazo hay que tener las siguientes consideraciones30: • La embarazada debe ser altamente dependiente (fumadora de más de 10 cigarrillos al día y que el primer cigarrillo del día lo fume en los primeros 60 minutos después de levantarse) y estar muy motivada para dejar de fumar. • Debe asumir que no va a fumar. • Debe estar informada de los riesgos de la nicotina para el feto y dar su consentimiento informado para el tratamiento. • Se utilizará una dosis de nicotina siempre menor que si continuara fumando y durante un tiempo corto. • Se utilizarán preferentemente chicles mejor que parches y en caso de usar parches se recurrirá a los de 16 horas, para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto. Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET), en caso de emplear la TSN en mujeres embarazadas, esta debe utilizarse antes de la 18 semana de gestación, ya que posteriormente aumenta el riesgo de secuelas al aparecer los receptores cerebra-

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Averiguar 1. Preguntar sobre el hábito tabáquico: a) Nunca ha fumado b) Dejo de fumar antes del embarazo c) Dejo de fumar al comienzo del embarazo d) Fumadora Si responde a-b-c dar la enhorabuena y motivarla para que continúe con dicha actitud y la mantenga durante y después del embarazo. Si es fumadora pasar a los siguiente puntos. Aconsejar 2. Ofrecer mensaje claro y firme de los riesgos del consumo de tabaco sobre la salud para ella y para el feto. 3. Ofrecer consejo claro, firme y personal para abandonar el tabaco y mantener la abstinencia. Asistir 4. Facilitar material de apoyo para dejar de fumar. 5. Trasmitir la confianza de que siguiendo los consejos que se le ofrecen puede abandonar el consumo de tabaco. 6. Animar a la paciente que busque apoyo familiar y social para dejar de fumar. Acordar 7. Fijar una fecha para la próxima visita y dejar visible en la historia la condición de fumadora. 8. Evaluar status durante el embarazo: si es fumadora aconsejar dejar de fumar. TABLA I. Componentes del consejo para la cesación tabáquica durante el embarazo.

les nicotínicos en el feto; y por otra parte, como ya se ha comentado, que las dosis empleadas deben ser inferiores a las que venía consumiendo antes del embarazo, ya que el feto se encontraría expuesto a altas concentraciones de nicotina que no podría metabolizar31. Antes de emplear la TSN en una mujer embarazada debe haberse proporcionado consejo firme para el abandono del tabaco (Tabla I) y que este haya sido ineficaz1. Por la falta de experiencia y desconocerse sus posibles efectos durante el embarazo no se recomienda el uso de bupropión durante el mismo. De lo expuesto queda claro que sí se puede ayudar a la mujer fumadora que se queda embarazada y decide dejar de fumar, siendo las opciones terapéuticas más adecuadas el consejo antitabaco firme junto a cambios conductuales y la reducción progresiva de nicotina; y en el caso de que estas no fueran suficiente o no se considerasen convenientes el tratamiento farmacológico indicado sería la TSN preferentemente en forma de chicles y siempre antes de la 18 semana

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de gestación. Por ello la actitud de algunos médicos y parte de la población general, más extendida de lo que sería deseable, de que hace menos daño fumar poco que la ansiedad derivada de no fumar, ya no tiene pilares para sostenerse. Deshabituación tabáquica y lactancia La lactancia es un periodo en el que el vínculo maternoinfantil es de tal magnitud que la mujer lactante se encuentra más que motivada en pos del beneficio de su hijo. Aprovechar esta situación es uno de los objetivos de los profesionales de la medicina y fundamentalmente de los pediatras, para prevenir el consumo del tabaco no ya sólo en los padres de los niños que atendemos sino en ellos mismos, además de la patología relacionada con la inhalación del humo ambiental en los domicilios de los padres fumadores. El paso a la leche materna de la mayoría de los fármacos y en el caso concreto que se aborda, de los sustitutivos nicotínicos y bupropión, con el consiguiente riesgo de efectos nicotínicos y convulsiones en el lactante, contraindican el tratamiento farmacológico del tabaquismo en la mujer lactante. Durante la lactancia, en el caso que la mujer fume se debe incidir en la importancia del periodo en el que se está y sensibilizarla mediante un consejo firme y el apoyo psicológico correspondiente para que el abandono del tabaco sea un hecho. La reducción progresiva sería una alternativa válida, que en el caso de que no fuera efectiva totalmente prepararía el terreno para un abordaje más intervencionista una vez se suspendiera la lactancia materna. Un aspecto importante de este periodo es prevenir las recaídas de las mujeres que abandonaron el consumo de tabaco durante el embarazo para asegurar el bienestar del hijo esperado, ya que una vez nacido el bebé muchas de ellas pierden la motivación para continuar sin fumar, según algunos estudios hasta un 56%4. Para evitar esta situación sería aconsejable ofrecer, en los días posteriores al parto, intervenciones de apoyo que reafirmasen la condición de no fumadora, haciendo hincapié en las ventajas que tiene, tanto para ella como para los que la rodean, de mantener la abstinencia tabáquica. Deshabituación tabáquica y menopausia En mujeres menopáusicas sin otros factores de riesgo asociados no existe contraindicaciones ni para la TSN ni para el bupropión. La falta de experiencia con bupropión junto al hecho de que durante este periodo es frecuente el consumo de otros fármacos para procesos crónicos, como por ejemplo la osteoporosis, la propia menopausia con la terapia hormonal sustitutoria y procesos osteoarticulares con el uso de fármacos analgésicos antiinfla-

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matorios (algunos de los cuales, como ya se ha visto, puede condicionar el uso del bupropión), hace que deba sopesarse su uso. Por todo ello la TSN al existir mayor experiencia en su utilización y, en definitiva, no aportar ningún producto que no consuma la mujer fumadora con el consumo de cigarrillos, pudiera ser la primera opción terapéutica de considerar el tratamiento farmacológico necesario. Deshabituación tabáquica y otras situaciones. Existen situaciones clínicas, no especificas de las mujeres pero que en ellas adquieren una relevancia mayor como pueden ser las infecciones urinarias y concretamente las cistitis. No es que las cistitis sean específicas del sexo femenino, pero sí que es cierto que son más frecuentes que en los varones, dadas las diferencias anatómicas entre ambos sexos. Por otra parte es frecuente que dichas infecciones se traten, bien de forma empírica o en función de los resultados de un urinocultivo previo con un grupo de antibióticos que suelen resolver satisfactoriamente dichas situaciones clínicas como las quinolonas. Pues bien, este grupo farmacológico disminuye el umbral convulsivo del bupropión12,13,30, por lo que ante una mujer que este tomando dicho fármaco en un intento de dejar de fumar y sufra un episodio de cistitis, o bien se escoge otro antibiótico distinto o se extreman las precauciones de tener que usar obligatoriamente dicho grupo farmacológico para tratar la infección concurrente. En definitiva, el abordaje terapéutico de la mujer fumadora que quiere dejar de serlo, dadas las características de algunas de las etapas vitales por las que pasa y le son propias, es necesario que tenga en cuenta las consideraciones que se han abordado en el presente capítulo, es decir, que como es norma en el tratamiento del tabaquismo, éste ha de realizarse de forma individualizada.

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28. Nicottinell TTS®. Nicotina. Ficha Técnica. Barcelona: Novartis Consumer Health SA, Marzo 1997. 29. Nicotrol® spray nasal. Nicotina. Barcelona: Pharmacia & Upjhon SA, Septiembre 1996. 30. Otero MJ. Efectos adversos del tratamiento farmacológico del tabaquismo. En: Barrueco M, Hernández-Mezquita MA (Eds.). Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. Madrid, Paudan, 2001; 209-225. 31. Jiménez Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abengozar R, Torrecilla M, Quintas AM et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3(2); 78-85.

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la mujer. Mª D. Plaza Martín


EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO

¿Por qué se organizan las mujeres? INWAT-Europa D. Marín Tuyá Unidad de Tabaquismo, C.S. Clínic, Barcelona

En el mundo de hoy, los hombres retienen la responsabilidad del 96% de las decisiones en las cuestiones políticas, militares y económicas. Un mundo que no sabe escuchar a las mujeres, entenderlas o valorar su experiencia y valorar que la mitad de la población no puede aspirar a la sabiduría. No puede haber desarrollo sostenible sin la emancipación y la igualdad social y jurídica entre hombres y mujeres, y sin la compatibilidad entre las acciones humanas y el medio ambiente. Federico Mayor Zaragoza. Director General de la UNESCO. Conferencia regional europea, Mujeres y ciencia. Eslovenia, 5-7 noviembre 1998.

La prevalencia de tabaquismo femenino en la Unión Europea se ha disparado espectacularmente desde la Segunda Guerra Mundial. Las muertes por tabaquismo femenino han pasado de 10.000 en 1955 a 115.000 en 1995. Y se han duplicado las muertes por cáncer de pulmón entre 1973 y 1992. Las previsiones indican un continuo incremento de la carga de mortalidad y morbilidad para las próximas décadas si no se toman medidas adecuadas para resolver el problema. Estas tendencias han sido calificadas como el peor error de la salud pública del siglo XX1 . Siempre que las mujeres se han organizado tanto por la supervivencia como por la dignidad han obtenido poder o autorización legal para avanzar en lo que defienden. No solo superan a la mujer culturalmente sumisa sino que influyen en el cambio social. Gracias a sus actuaciones desde niveles base, durante las últimas décadas los movimientos internacionales han logrado cambiar aspectos claves de la agenda política internacional. Han mediado enormemente en la integración Correspondencia: Dolors Marín Tuyá. C/ Mejía Lequirica s/n. Edificio Helios. 08028 Barcelona Recibido: 6 de julio de 2001. Aceptado: 9 de julio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 171-177]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

en la escala local de temas que han atraído la atención mundial como son la violencia hacia las mujeres, la protección de los derechos de los consumidores y del medioambiente, así como la salud reproductiva y los derechos sexuales. Y en el control de tabaquismo, la OMS lidera el camino. Cada muerte causada por el tabaco es evitable2, este es el reto que animó a la Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS y apasionada impulsora de la implicación de las mujeres en los procesos de cambio social que afectan a la salud y bienestar de las personas, a crear la Tobacco Free Initiative (TFI) con la consigna primordial de facilitar el proceso de negociación internacional del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo CMCT. Para ir por delante de las tabaqueras y sostener las acciones internacionales, el CMCT se apoya en reforzar fuertes alianzas entre las redes de profesionales, las redes de mujeres, las organizaciones de consumidores y los grupos mediáticos. El CMCT ha puesto en marcha un debate global sobre control del tabaquismo y quiere asegurar la difusión de los mejores conocimientos sobre como evitar las muertes relacionadas con el tabaco en todo el mundo. El proceso internacional de negociación para el CMCT es una excelente plataforma para realzar la voz y la visión de las mujeres en el camino para el desarrollo de la salud de las personas. Es un proyecto ambicioso, incluyente, de raíz democrática, pensado para maximizar los resultados de las acciones de la industria de la salud. Si bien en el control del tabaquismo, las ONGs han sido muy activas, lo cierto es que durante años han trabajado al margen de los movimientos de mujeres. Probablemente ha contribuido a ello el elevado consumo de tabaco entre sus líderes en las tres últimas décadas. El marketing del tabaco como producto de consumo emancipador y proveedor de éxito al que por fin podían acceder las mujeres, influyó primero en las que abrieron camino hacia la emancipación y por ahí se inició y expandió la epidemia femenina3,4. Hasta hace bien poco los programas de control del tabaquismo han ignorado las ventajas de coordinarse con estos movimientos5.

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Las páginas siguientes presentan a INWAT-Europa y su proyecto de desarrollo. INWAT son las siglas de la asociación internacional de mujeres que trabajamos desde diferentes ámbitos y roles para Control del Tabaquismo. Pero antes de centrarnos en INWAT-Europa, pueden venir bien unas nociones de sociología en la era de la información en la cual estamos entrando, puesto que los pasos que vamos haciendo marcan el tipo de progreso o involución social. Desde un punto de vista de estructura social estamos superando la sociedad industrial para adentrarnos en la sociedad de la información. El debate entre lo global y la identidad se revitaliza. La globalización por si misma es neutra, será beneficiosa o no según como se gestione. Las tabaqueras defienden una globalización perversa que se manifiesta desde las democracias, con la astucia de hacernos pensar que no hay alternativas posibles6. INWAT-Europa propone alternativas. Actúa para superar obstáculos como las posturas fatalistas que sostienen que si bien la situación actual no es la mejor, pero creen que es mejor adaptarse porque no se puede hacer nada o a pesar de reconocer que es necesario cambiar aseguran que es inviable. El ejemplo de que es posible seguir cambiando para mejorar las condiciones sociales lo tenemos con el reciente acuerdo que salvará millones de vidas: los grandes laboratorios multinacionales han resuelto reducir el precio de los medicamentos en África.

IDENTIDAD Y ORGANIZACIÓN SOCIAL Durante el siglo XX las mujeres han presionado para redefinir su identidad. Han tomado conciencia del sentido holístico en su experiencia y se orientan hacia la superación de la estructura patriarcal de organización social basada en la identidad oprimida de las mujeres. La sociedad se redefine liberando a las mujeres, los hombres y los niños por razón de la afirmación de la identidad de las mujeres. La evolución del contexto social y las políticas sociales han sido posibles por la combinación de factores como la globalización inducida por la tecnología, el poder de la identidad de género7. Identidad versus rol La identidad es un proceso de construcción de sentido cultural y organiza la vida de las personas a través de la organización simbólica. Debe distinguirse del concepto de rol, ya que este se define por normas estructuradas por las entidades de la sociedad, como pueden ser las profesiones o la función en la sociedad . Los roles organizan las funciones de la sociedad. La identidad se construye de acuerdo a los códigos y símbolos sociales mediante un proceso de individualización8 .

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Los roles organizan las funciones y las identidades organizan el sentido, es decir la identificación simbólica que realiza un actor social del objetivo de su acción. Actualmente en la sociedad red prima la identidad frente al rol por que la identidad se sostiene a lo largo del tiempo y del espacio. Formas y orígenes de la construcción de la identidad La construcción de la identidad tiene lugar en un contexto marcado por las relaciones de poder. Castells propone tres formas y orígenes de la construcción de la identidad. La identidad legitimadora es la introducida por las instituciones dominantes de la sociedad para extender y racionalizar su dominación frente a los actores sociales; es gestionada por las instituciones del estado y es la que genera la sociedad civil. Frente a ella se encuentra la identidad de resistencia, propia de determinadas minorías sociales que mantienen una diferente percepción (religiosa, patriótica, o ideológica). La identidad proyecto se produce cuando los actores sociales construyen una nueva identidad que redefine su posición en la sociedad y con ello buscan la transformación de toda la estructura social. El concepto de identidad proyecto es clave para entender cómo cambian las identidades en una sociedad. La identidad proyecto construye o reconstruye una nueva sociedad civil o estado. Suelen surgir de las identidades de resistencia y recrean nuevos sujetos históricos que orientan la transformación social en su conjunto. Las identidades proyecto se generan lejos de la sedes de poder, tienen una actuación descentralizada y, al igual que todos los movimientos sociales, movilizan símbolos. Los producen y distribuyen. En la era de la información el cambio social no suele venir generado por el movimiento obrero ni por los partidos políticos, ni tan siquiera por la sociedad civil estándar. Estos agentes no son innovadores poderosos, aunque sí son negociadores influyentes con los que quienes una identidad proyecto deben contar, ya que ellos son los que en gran parte institucionalizan la transformación social. Toda estructura social es política, cultural y psicológica. Las identidades proyecto siempre lideran el cambio social, ya que redefinen la estructura social, facilitan la adaptación a los cambios técnicos, económicos y de organización social.

BREVE HISTORIA DEL MOVIMIENTO INTERNACIONAL DE MUJERES Y LA SALUD Las Conferencias Mundiales de Mujeres de las Naciones Unidas Un buen indicador sobre la evolución de las movimientos feministas puede ser las conferencias mundiales sobre mujeres de las Naciones Unidas. Estas conferencias han ofre-

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cido un marco para compartir experiencias, desarrollo de una complicidad y solidaridad, y la articulación de tratados regionales. La 1ª se celebró en ciudad de Méjico, en 1975, el mismo año que se designa como año internacional de la mujer. La salud no fue una prioridad en la agenda de ese encuentro, excepto para las cuestiones reproductivas. Destacó una cierta confrontación entre las líderes norte-sur y la pobre participación de mujeres de niveles base. La 2ª –Copenhague,1980– introduce la convención para eliminar todas las formas de discriminación contra las mujeres y un programa de derechos , que en el artículo nº 12 garantiza los derechos a la salud de las mujeres. En la 3ª –Nairobi, 1985– considerada un encuentro de tránsito, se desarrollan estrategias de lobby y redactan propuestas políticas que culminan en la 4ª Conferencia mundial sobre Mujeres de las naciones Unidas –Pekín,1995–. Destaca el consenso alcanzado en salud y medioambiente, así como en equilibrio de relaciones norte-sur. Por primera vez en estas conferencias se incluye el tabaco en el conjunto de las discusiones y recomendaciones generales9. En este encuentro las mujeres pasan página, su autoimagen se ha transformado, de víctimas pasan a verse como lideres y visionarias. La conferencia gubernamental asume el anteproyecto para la Igualdad en el siglo XXI. Se realizan centenares de grupos de trabajo, se exige trabajar hacia un mundo justo en cuestiones de género y que proteja y no desautorice sistemáticamente a las mujeres. Así se reflejó en el forum de ONGs titulado “Una mirada al mundo con ojos de mujer” que refleja la recién estrenada asunción de confianza y asertividad. Desde entonces crece el interés y el compromiso de mujeres de todo el mundo por implicarse en el proceso de control del tabaquismo. Culminando en noviembre de 1999 en Kobe, Japón, donde se encontraron más de 500 mujeres de 50 países en el marco de la conferencia sobre mujer y tabaco de la OMS. Ya de regreso a sus respectivos lugares, muchas líderes desarrollaron campañas mediáticas y acciones de todo tipo y se coordinaron con los programas de control del tabaquismo al objeto de despertar la conciencia de las mujeres. Desde entonces las cosas han cambiado. Los encuentros de mujeres de las Naciones Unidas incluyen el control del tabaquismo. Los documentos de trabajo de la plataforma para la acción de la Comisión para el estatus de la mujer de 1999 y la del 2000 incluyen el binomio mujer - tabaquismo. La sesión para eliminar toda forma de discriminación hacia las mujeres del año 2000 solicita a los gobiernos información sobre consumo de tabaco. Todas estas confluencias son aprovechadas por el influyente comité de mujeres de la Alianza de ONGs para apoyar con fuerza en el proceso de negociación internacional para el Convenio Marco de Control de Tabaquismo que desarrolla la OMS desde Ginebra y ha sido patente en los encuentros de octubre del 2000 10,11y en el de mayo del 200112.

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Organización de Mujeres europeas para el control del tabaquismo. INWAT-Europa INWAT-Europa ¿Por qué? INWAT-Europa es una identidad proyecto que se creó para mejorar la respuesta individual y colectiva de las mujeres en control del tabaquismo. A nivel individual da voz y autoriza a las mujeres, mejora las interrelaciones y puede ser un instrumento que permite superar obstáculos a sus miembros. Su carácter descentralizado y sutil dificulta la percepción del cambio social que produce y de los proyectos de identidad que genera. Distribuye códigos culturales y repercute en la sociedad a través de los múltiple intercambios que propicia y no por la manipulación desde un centro. INWAT-Europa. Proyecto de desarrollo La rama europea de INWAT se creó en 1997 y tiene como propósito contribuir a la reducción de la prevalencia de tabaquismo entre las mujeres europeas. Sus objetivos son concienciar en la perspectiva de género y contribuir a su desarrollo, actuar en el campo del control del tabaquismo, a través de priorizar y consensuar acciones que afecten positivamente a las mujeres europeas y promover la utilización de medios electrónicos de comunicación para mejorar el acceso tanto a la información basada en la evidencia como a los instrumentos que facilitan su uso, distribución y aplicación. Para alcanzar estos objetivos se considera imprescindible establecer contacto con una serie de grupos diana entre los que se encuentran: aquellas personas que trabajan en control de tabaquismo, especialmente las mujeres; los líderes de opinión, por su importancia a la hora de difundir las identidades proyecto; y las organizaciones de mujeres, así como otro tipo de organizaciones con interés en la salud pública y mejora de los problemas de las mujeres. Para el desarrollo de los objetivos, una de las prioridades ha sido la de establecer alianzas con otros grupos preocupados por el estatus y la salud de la mujer y que por sus características permitieran ampliar a los actores y con capacidad para persuadir a los gobiernos y autoridades sociales de la necesidad de desarrollar políticas sensibles al género. En el proceso se han estrechado vínculos con organizaciones claves de mujeres y salud, la comisión europea, EcCáncer, ENSP, ENYPAT, ECL, INGAT, la UICC-Globallink Tobacco Control Network . Con las coaliciones nacionales, apoyando el proceso de negociación internacional para el Convenio Marco para Control del Tabaquismo de la Tobacco Free Initiative de la OMS. Las ONGs y organizaciones internacionales. Y con otras instituciones europeas relevantes, como la Comisión de Salud del Parlamento Europea, la Alianza Europea de Salud Pública, La Comisión de Estatus de la Mujer, la Agencia de

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Planificación Familiar de la UN, la Red de Derechos Reproductivos y otras redes. La financiación de INWAT-Europa proviene del programa de Europa contra el cáncer de la Unión Europea, el instituto sueco de Salud Pública y la Health Education authority de Londres. Trabaja estrechamente con la Red Europea para la Prevención del Tabaquismo y con otras agencias. Desde la creación de INWAT-Europa se han observado progresos en diferentes ámbitos, como la puesta en marcha de la red en más de 20 países europeos, publicando y difundiendo un directorio, materiales, boletines, etc., así como un aumento de la utilización de las nuevas formas de comunicación. Y la utilización de las habilidades y la experiencia de las componentes del grupo asesor de los seis países claves del proyecto al mismo tiempo que se apoya el trabajo de las líderes en control del tabaquismo. Entre las misiones de INWAT se encuentra el destacar la importancia que tiene el consumo de tabaco como determinante clave en la salud de las mujeres. De hecho, el consumo de tabaco es el factor sanitario que más afecta tanto a la cantidad de vida como a la calidad de vida de las mujeres occidentales. Curiosamente, cuando se plantea el tema de problemas de salud de las mujeres no suele aparecer el problema del consumo tabáquico. Esta craso error de apreciación puede en parte justificarse por el hecho de que el tabaquismo no es un problema exclusivamente femenino, pero indudablemente es fruto de una ignorancia injustificable en el siglo XXI. El análisis de los patrones de consumo de tabaco sugieren diferencias de consumo por género. Las tabaqueras no desprecian este hecho y basan la estrategia de publicidad y promoción del producto hacia las mujeres de forma específica con considerable éxito13. Mientras, las medidas tradicionales de control del tabaquismo para reducir el consumo de tabaco femenino no han funcionado para la mayoría de mujeres porque con demasiada frecuencia las han diseñado hombres sin la participación de ellas. No se trata de una mayor presencia de mujeres, sino de que se escuche su voz y de que se reconozca su autoridad y valor para diseñar e influir en los procesos para el control del tabaquismo. ¿Qué persuade a las mujeres para fumar y como difieren estos factores de los que predicen el tabaquismo entre los hombres? ¿Qué factores mantienen a las mujeres fumando y que tipo de medidas les resultan más útiles?. Además de distinguir los patrones de consumo por género, interactúan el estatus socio-económico y la edad. La promoción del tabaco segmenta de acuerdo a los distintos tipos de mujeres y sus circunstancias14. Desde Control del tabaquismo, en cambio poca atención se presta a las circunstancias que conducen a las mujeres a fumar y las que dificultan que dejen de fumar o propician recaídas. Muchas mujeres con-

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tinúan dependiendo del tabaco por la conspiración de complejas inercias sociales, materiales y psico-sociales. INWATEuropa aboga por ampliar las miras en el esfuerzo de investigación y exige una respuesta política más comprensiva que supere lo que hasta hoy en control del tabaquismo se alcanza. Como se ha señalado en el artículo anterior de Ayesta y de la Rosa, en prácticamente todos los países de sociedad occidental actualmente se observa que las adolescentes fuman en mayor proporción que los adolescentes varones y que las mujeres cercanas a los 40 años tienden a dejar el tabaco en una menor proporción que los varones de la misma edad, si bien acuden y solicitan con mayor frecuencia servicios especializados con credibilidad para dejar de fumar15. Esto hace temer que en un futuro no muy lejano si no se toman las medidas de salud pública apropiadas para reducir la epidemia el tabaquismo femenino puede socavar el armónico desarrollo de las sociedades afectadas. En los países con economías en vías de transición y en vías de desarrollo las mujeres siguen siendo minoría frente a los fumadores, pero una minoría que crece cada vez a mayor ritmo. De hecho, las mujeres –aunque no sólo ellas- de estos países son uno de los objetivos prioritarios de las industrias tabaqueras, ahora que las posibilidades de expansión del mercado en las sociedades occidentales están muy mermadas, como ya se ha mencionado.

IMPORTANCIA DE UN ENFOQUE DE GÉNERO Uno de las herramientas básicas para el control del tabaquismo es promover la sensibilidad de género en el control del tabaquismo desde todos los niveles. El enfoque de género es algo que inconscientemente suele estar presente en el abordaje de los diversos problemas, también sanitarios. Cuando se habla de “enfoque de género” hay quien lo entiende como una manera distinta –femenina, en el buen sentido de la expresión– de ver las cosas, por contraposición a una visión más comprehensiva o globalizadora; sin embargo, disponer un enfoque de género permite observar que las anteriores visiones también conllevaban enfoques de género y que en realidad tomaban la parte por el todo; esto ocurre de una manera más llamativa en aquellos trastornos que originariamente fueron predominantemente masculinos, como es el caso del tabaquismo. El enfoque de género no es predominantemente femenino, si no que implica reconocer que, por las diversas circunstancias que sean, varones y mujeres se ven afectados de una manera distinta -y consecuentemente reaccionan de una manera distinta- por las diferentes circunstancias de salud, enfermedad o invalidez. De la misma manera que el factor edad suele ser tenido en cuenta en cualquier valoración (y no es lo mismo una invalidez parcial en

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la adolescencia que en la jubilación), el factor genero debería ser tenido en cuenta en todas las aproximaciones, salvo en aquellas en las que se haya comprobado que no es especialmente relevante. En el campo sanitario el enfoque de género permite un mejor diagnóstico -y por ello un mejor abordaje- de las circunstancias concretas que afectan a la salud, a la enfermedad, a la manera de enfrentarse a ellas y a las consecuencias que de ellas se derivan. El enfoque de género es especialmente relevante en los trastornos conductuales -entre los que se incluyen los diversos trastornos adictivos, como el tabaquismo-, ya que es en la conducta donde mayores diferencias se suelen observar entre mujeres y varones. En el campo del control del tabaquismo el enfoque de género puede contribuir a una mejor comprensión de las tendencias epidemiológicas, de las estrategias de marketing, de las políticas económicas y de las acciones internacionales, así como del abordaje de la cesación tabáquica2.

PROGRAMA 1999-2000 El Seminario de expertos de INWAT Un elemento clave del proyecto de desarrollo de INWATEuropa ha sido la celebración de un seminario de expertos, en junio de 1999 en Londres. Y que planteó las siguientes cuestiones: ¿Podemos consensuar un paquete de mínimos sobre políticas de control de tabaquismo específicas para las mujeres?, ¿Cómo lograr que el posible consenso sea una prioridad política?. El seminario exploró con sus ponentes temas como los determinantes sociales en la salud de las mujeres, específicamente respecto al consumo de tabaco y las implicaciones para el diseño de políticas de salud, así como la necesidad de integrar el enfoque de género en las políticas tradicionales de control de tabaquismo. El seminario confirmó que disponemos de una base de evidencias científicas que diferencian las necesidades de consumo por género, por edad y por estatus social. Cómo el consumo epidémico fue primero iniciado por varones jóvenes de clases sociales altas y cómo se incorporan las mujeres en diferentes momentos en lo distintos países de Europa y de acuerdo a los cambios sociales. Se estudiaron los factores sociales que podían influir en la prevención del inicio del consumo, los que estimulan la deshabituación por edad y por grupos sociales considerando el nivel social, el comunitario, el familiar y el individual. Se analizaron las políticas tradicionales de control de tabaquismo, incluyendo regulaciones directas (prohibición de la publicidad), incentivos económicos (políticas de precios de los cigarrillos), atención a las conductas (educación para la salud), modificación del producto e intervenciones

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médicas como el tratamiento del tabaquismo con prescripción farmacológica, y medidas reductoras de la exposición al tabaquismo pasivo o al humo ambiental de tabaco. El análisis puso de relieve que la mayoría de estrategias y programas de control de tabaquismo basados en los elementos tradicionales no prestan atención al conocimiento de los diferentes patrones de uso, ni a las distintas motivaciones de mujeres y hombres ni por supuesto a cerca de las medidas políticas. Entre las resoluciones del plan de trabajo se encuentra promover un conocimiento mayor de los determinantes de consumo, introducir la perspectiva de género en los programas de acción, apoyar a las redes de mujeres y salud, así como redefinir la agenda de investigación biomédica y de tratamiento de la adicción, para conocer mejor: - En el caso de la toxicidad: • El impacto del tabaquismo en la enfermedad cardiovascular post- menopausia. • La influencia de la terapia hormonal sustitutiva en la toxicidad tabáquica. • La mayor sensibilidad femenina a determinados cánceres, como el adenocarcinoma de pulmón. • La relación entre tabaquismo y osteoporosis. • El deterioro del tejido dérmico producido por el tabaco. • Los efectos a largo plazo que el tabaquismo puede producir en personas con un bajo índice de masa corporal, como es el caso de muchas de las jóvenes actuales. • El impacto que la exposición crónica a los componentes del tabaco puede tener sobre la maduración de los ovocitos y la reserva ovárica. - En el caso de la adicción: • La relación del fumar con el enfrentamiento a estados de ánimo negativos, como ansiedad, angustia, tristeza, soledad o abandono • La asociación de los deseos de fumar con el apetito, así como la posible interrelación entre dependencia nicotínica y trastornos de la alimentación. • La comorbilidad del tabaquismo con otros trastornos psiquiátricos. • La presencia de consumos –y/o dependencias- concomitantes de otras sustancias psicoactivas, como etanol y otras. • La influencia hormonal en las características de la adicción. • La percepción de la dependencia como sufrimiento, impotencia y cautividad y de la cesación tabáquica como liberación Las conclusiones del seminario resumen en cuatro puntos clave el desarrollo de una respuesta política hacia el tabaquismo femenino.

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• Introducir el análisis de los determinantes sociales de la salud de las mujeres que incluya el estudio de las estructuras sociales que incidan en la salud física y psicológica de las mujeres. Por ejemplo, el cuidado de la casa, la educación, apoyo para los hijos. • Desde un enfoque social, se aboga por políticas diseñadas hacia la comprensión de los complejos mecanismos sociales y psicológicos que persuaden a las jovencitas y las mujeres a fumar y a mantenerse fumando. • Re-evaluar las políticas tradicionales en base a dos factores: uno, comprobar la consistencia con otros factores sociales determinantes de la conducta de fumar entre las mujeres con el objetivo de evitar efectos no deseados y segundo, la posibilidad que las medidas de control del tabaquismo puedan tener un impacto diferencial en mujeres y hombres. Se hicieron propuestas al respecto. • Finalmente, y por desgracia, las alianzas para la prevención del tabaquismo han fallado al no incluir las organizaciones de mujeres y a grupos sobre minorías o grupos desfavorecidos. En algunos países las alianzas tienden a evolucionar hacia grupos de exclusivitas o corporativos en defensa de determinados privilegios que si bien pueden contar con presencia de alguna mujer con dificultad son escuchadas o valoradas en su real medida. Tiende a considerar el asociacionismo femenino con movimientos marginales o de nula trascendencia política. INWAT propone superar estos obsoletos planteamientos todavía vigentes en nuestro país. Superar el autismo de género, como Mary Nash sostiene, es necesario para el desarrollo de la democracia sostenible. El fortalecimiento de la sociedad civil y la democracia participativa exige no solo una mayor presencia de mujeres, sino que su voz sea escuchada, y que se reconozca su autoridad y valor para diseñar e influir en la trayectoria social16. A lo largo de los últimos 2 años la actuación de INWATEuropa prioriza la estrategia del Parlamento Europeo, el apoyo a la Comisión Europea, una mayor visibilidad global-local, así como una evaluación independiente del proyecto de desarrollo Entre los resultados obtenidos por INWAT- Europa destacan: • La identificación por parte de EaC y ENSP del tema mujeres y tabaco como una prioridad. • Conseguir que la Semana Europea contra el Cáncer del año 2001 este centrada en mujeres y tabaco. Entre las actividades novedosas cabe citar la instauración del Premio al fomento de INWAT. Se entregó por primera vez durante la ceremonia de clausura de la 11ª Conferen-

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cia Mundial Tabaco o Salud, celebrada en Chicago del 6 al 11 de agosto de 2000 y lo obtuvo la española Cristina Martínez miembro de la sociedad catalana para la prevención del tabaquismo (SCaPT) y de la red europea de enfermeras y comadronas para el control del tabaquismo ( ENMAT) por su meritoria labor desde el campo de la enfermería, en un país conocido internacionalmente por las extremas dificultades de las mujeres para trabajar en control de tabaquismo . Este galardón a la labor de una mujer española no ha sido valorado, sino al contrario se ha ignorado, sin tener en cuenta que implícitamente se reconocía y apoyaba lo que se hace en España en tabaquismo siendo las entidades que alardean de ser relevantes en la prevención del tabaquismo y de apoyar a todos los ámbitos profesionales los que más han minimizado este premio. Ello viene a ser uno de los ejemplos más recientes del tipo de planteamientos con marcadas tendencias excluyentes y corporativistas que por desgracia rigen todavía.

PROGRAMA 2001-2002 Además de continuar con las líneas de investigación citadas, en el presente bienio se prevé realizar las siguientes actividades: • Actualización del material divulgativo, que incluye mejora de la página web (http://www.inwat.org), realización del boletín de concienciación on line, publicación de hojas informativas (newsletters) on line y de fact sheets, así como actualizar el directorio de miembros. • Formación de una comisión de investigación que realice diversos meta-análisis, que conduzca la publicación de un informe que recoja las lagunas de investigación y las recomendaciones futuras • Organización de un seminario sobre el tema “Mujeres, desigualdades de salud y control del tabaquismo” • Representación de INWAT en los diversos eventos europeos, como por ejemplo, el II Congreso Europeo de Tabaquismo (Varsovia, Junio 2002), el II Congreso Iberoamericano de Tabaco o Salud (Santander, Octubre 2002) y IV Conferencia Europea de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (Santander, Octubre 2002). • Participación y apoyo en los diversos esfuerzos internacionales como el Convenio Marco de la OMS, la Asesoría de la Comisión Europea y del Parlamento Europeo. Como fruto de estas actividades es previsible –y deseable– la obtención de los siguientes resultados:

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• Un incremento en el número de miembros de INWAT, así como un aumento de su visibilidad tanto en los estados miembros como en las organizaciones europeas. Todo ello unido a un mayor apoyo a los miembros y una mayor interrelación y consulta con éstos. • El establecimiento de nuevas alianzas con organizaciones de mujeres y organizaciones de lucha contra diversos cánceres, así como una mayor implicación en conferencias y grupos de trabajo relacionados con el tema (ENSP, ENYPAT, OMS,...) • Una mayor sensibilidad de género –así como un mayor consenso al respecto- en el campo del control del tabaquismo, con la potenciación de la actuación de las líderes en esta área. • Un posicionamiento de INWAT en aquellas estrategias que afecten a la salud de las mujeres, que se acompañe de una mayor concienciación de los líderes políticos y sociales capaces tanto de bloquearlas como de llevarlas a la práctica.

CONCLUSIONES INWAT-Europa y su proyecto de desarrollo permite avanzar en el proceso de cambio y en la redefinición de la identidad de una mujer que supera a sus predecesoras que erróneamente asociaron la emancipación de una condición femenina oprimida con el consumo de tabaco. INWAT-Europa estimula el desarrollo de una mujer solvente, que no renuncia a los aspectos tradicionales más positivos pero debe avanzar con la sociedad y sus necesidades cambiantes. INWAT-Europa ayuda a redibujar la identidad de la nueva mujer en sus vertientes biológica, psicológica y social, como persona con identidad propia, valorada y respetada íntegramente y no sólo por su función presencial o sublimada a intereses que en nada la benefician. Como propone Gro Brunland, directora de la OMS-Ginebra y una de las impulsoras más decididas de integrar las aportaciones de las mujeres en el ámbito de decisión política, para vencer la manipulación de la opinión pública y avanzar en el control del tabaquismo tanto el sector sanitario como las naciones deben seguir una estrategia verdaderamente multisectorial e internacional que involucre a organizaciones no gubernamentales y académicas, desarrollando alianzas entre las asociaciones de profesionales de la salud, los movimientos de mujeres y las organizaciones mediáticas17,18.

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BIBLIOGRAFÍA 1. INWAT-Europe: Part of the solution? Tobacco control policies and women. Health Development Agency, Cancer research campaing. London; 2000. 2. Samet JM, Soon-Young Yoon. Women and the tobacco epidemic. Challenges for the 21st century. WHO-IGTC. JHSPH; 2001. 3. Amos A, Haglund M. From social taboo to “torch of freedom”:the marketing of cigarettes to women. Tobacco Control 2000; 9: 3-8. 4. Marin Tuyà D. El humo que ciega tu mente. Med Clin (Barc) 2001; 116:375-376 5. Bianco M, Haglund M, Matsui Y, Nakano N. The international Women’s movement and the anti-tobacco campaings. In WHO/NMH/TFI/01.1 Women and the tobacco epidemic. Challenges for the 21st century. OMS-IGTC- JHSPH; 2001 6. Hammond R, Rowell A. Trust us. We’re the tobacco industry. Campaing for free kids (USA)–Action on smoking and health (UK); 2001. 7. Castells M. La era d la información. Economía, sociedad y cultura. Vol. 2 El poder de la identidad. Madrid: Alianza Editorial; 1998. 8. Giddens A. Modernidad e identidad del yo. Barcelona: Ed. 62; 1995. 9. United Nations. The Advancement of Women. New Yok: United Nations; 1996. 10. World Health organization. Framwork Convention on Tobacco Control. Technical Brieffing series WHO/NCD/TFI/99. Geneva: WHO; 1999 11. World Health Organization, Report of the WHO International Conference on Tobacco or Health-Kobe. Geneva: World health Organization,1999. 12. WHO. Tobacco and the rigths of the child. WHO/NMH/TFI/01.3. March 2001 13. ASH. Big tobacco and women... what the tobacco industry´s confidential documents reveal. London: ASH.-CRC; 1998 14. Hammond R, Rowell A. Trust us. We’re the tobacco industry. Campaing for free kids (USA)–Action on smoking and health (UK); 2001. 15. Marín Tuyà D, González J, García A. Alternatives actuals per a la deshabituació del tabaquisme. Annals de Medicina 1999;82: 122124. 16. Mary Nash: Perspectives de futur de les asociacions de dones a Catalunya. Trobada d’associacions de dones de Catalunya. ICD.CNDC. Barcelona, septiembre 1999. 17. Brunland GH. Achieving Worldwide Tobacco Control. JAMA.284, nº6 : 750-751. Augost 2000. 18. Ernster V, Kaufman N, Nichter M, Samet J, Yoon SY. Women and tobacco: moving from policy to action. Bull WHO 2000; 78: 891901.

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TEMA DE ACTUALIDAD

Guía de organización de congresos y reuniones científicas libres del humo del tabaco Servicio de Prevención y Control del Càncer. Institut Català d’Oncologia

1. JUSTIFICACIÓN En la actualidad están vigentes en nuestro país diversas leyes y normativas que restringen el consumo de tabaco en los espacios públicos como una forma de protección de la salud comunitaria. Las regulaciones referentes a los espacios públicos cerrados contemplan el hecho de no fumar como una ‘regla mayoritaria’ y, en consecuencia, obligan a señalizar los espacios. Las acciones preventivas centradas en mantener espacios libres de humo gozan de ‘una visibilidad pública’ elevada y de unos niveles de eficacia considerables. Estas medidas consiguen a corto plazo reducciones significativas del consumo medio de tabaco entre las personas fumadoras, que éstas intenten seriamente abandonar el hábito, y que tanto fumadores como no fumadores adquieran una percepción concreta y estrechamente vinculada y reforzada por la vida diaria de los riesgos para la salud que comporta el consumo de tabaco. Los profesionales sanitarios están jugando, y lo continuarán haciendo en el futuro, un rol de modelos sociales ejemplares mediante: • el respeto, la aceptación y la aplicación de las normas de restricción del consumo de tabaco; • la promoción de un clima social favorable a la prevención y control del hábito de fumar. Con esta iniciativa, los organizadores y los participantes en estos encuentros contribuyen en primera persona a Correspondencia: Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Catalá D´Oncología. Avenida Castelldefels Km 2,7. Hospitalet de Llobregat. Barcelona Recibido: 17 de junio de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 178-180]

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la lucha contra el consumo de tabaco, una de las epidemias mundiales más dañinas para la salud de mujeres y hombres. Esta guía tienen como finalidad facilitar a las sociedades científicas la promoción y preparación de sus actividades (congresos, reuniones, simposiums, etc.) como ‘libres del humo del tabaco’. En este sentido, la guía se nutre de la experiencia de algunas sociedades (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, SEMFYC; Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR; Sociedad Española de Epidemiología, SEE) y del propio Institut Català d’Oncologia en la organización de reuniones y congresos libres de humo.

2. REQUISITOS OBLIGATORIOS • Para que un congreso o reunión científica pueda ser declarado ‘libre de humo del tabaco’ no estará permitido el consumo de tabaco en cualquiera de los espacios donde transcurre la actividad. Esto incluye el hall, el área de inscripciones, la cafetería, la zona de exhibición y exposición, las aulas y las salas de conferencias. Los espacios reducidos y delimitados donde se podrá fumar estarán situados en el exterior o, en caso de climatología muy desfavorable, en algún recinto auxiliar. • La condición de que un congreso o reunión científica está ‘libre del humo del tabaco’ debe ser comunicada por medios efectivos y con antelación suficiente a los delegados, patrocinadores, voluntarios, participantes y trabajadores del recinto. • La condición de que un congreso o reunión científica está ‘libre del humo del tabaco’debe constar en toda la documentación relativa al mismo: pre-anuncio, programas, libros de resúmenes, etc.

Guía de organización de congresos y reuniones científicas libres del humo del tabaco. Servicio de Prevención y Control del Cáncer


4. ACTIVIDADES PREPARATORIAS

3. REQUISITOS RECOMENDABLES • Los hoteles y residencias recomendados a ponentes y participantes deberían ser establecimientos ‘libres del humo del tabaco’ o, como mínimo, disponer de amplios espacios para no fumadores. • Las cafeterías y restaurantes recomendados a ponentes y participantes, así como las cenas y/o comidas incluidas en el programa social del congreso o reunión científica deberían estar ‘libres del humo del tabaco’ o, como mínimo, disponer de amplios espacios para no fumadores.

• Firmar una declaración escrita por parte del Comité Organizador y del Comité Científico de la reunión científica o congreso por la cual se comprometen a hacer cumplir los requisitos obligatorios, y en su caso, los recomendables. • Comunicar con antelación suficiente las condiciones obligatorias al personal del edificio donde se celebrará el congreso o reunión científica, a las instituciones públicas y privadas patrocinadoras y a los expositores. • Comunicar con antelación suficiente las condiciones recomendables a todas las empresas y establecimientos relacionados con el programa social. • Editar el programa definitivo del congreso o reunión científica comunicando la condición ‘libre de humo del tabaco’ a todos los futuros participantes. Se recomienda que junto al aviso escrito aparezcan reproducidas las imágenes señalizadoras que se utilizarán durante la reunión. • Editar la señalización ‘libre del humo del tabaco’ que se utilizará en los espacios incluidos en las condiciones obligatorias. • Editar materiales informativos adicionales, tales como separadores o puntos de libros, baldosas, posavasos o posalápices para ser utilizados en los espacios incluidos en las condiciones recomendables.

5. ACTIVIDADES ‘IN SITU’ • Incluir dentro de la carpeta destinada a los participantes algún material recordatorio (puntos de libros, baldosas, folletos, etc.) de que la reunión se ha declarado ‘libre del humo del tabaco’.

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• Colocar la señalización ‘libre del humo del tabaco’ en todas las zonas del edificio incluidas en las condiciones obligatorias. • Proyectar una diapositiva con el logotipo de la reunión libre de humo en las salas de comunicaciones al inicio, pausas y final de las sesiones. • Suprimir de todas las áreas del edificio ceniceros, máquinas expendedoras de tabaco o cualquier otro elemento incitador del consumo de tabaco. • Realizar una sesión informativa con las azafatas y personal auxiliar del edificio donde se realizará el congreso o reunión científica ‘libre del humo del tabaco’ • Evaluar el cumplimiento mediante la inclusión de unas preguntas en el cuestionario de evaluación final a los asistentes a la reunión o congreso.

6. ANEXO: PREGUNTAS BÁSICAS DE EVALUACIÓN La reunión ‘libre del humo de tabaco’ me parece una iniciativa: Muy desacertada Poco acertada Acertada Bastante acertada Muy acertada

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El cumplimiento, en general, de mantener la reunión ‘libre del humo de tabaco’ ha sido: Muy bajo Bastante bajo Bajo Alto Muy alto

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Guía de organización de congresos y reuniones científicas libres del humo del tabaco. Servicio de Prevención y Control del Cáncer


BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Impact of smoking on health-related quality of life after percutaneous coronary revascularization Deborah A. Taira, Todd B. Seto, Kalon K. L. Ho, Harlan M. Krumholz, Donald E. Cutlip, Ronna Berezin, et al. Circulation 2000; 102: 1369-1374

Impacto del consumo de tabaco sobre la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea.

Resumen Este trabajo es un estudio de cohorte, longitudinal, prospectivo, realizado sobre una muestra de 1.432 pacientes con cardiopatía isquémica que recibieron tratamiento de revascularización coronaria mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), con el objetivo de analizar la relación entre la condición de fumador y los cambios experimentados en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a los 6 y 12 meses del tratamiento. Los pacientes procedían de dos ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos, BOAT (Ballon versus Optimal Atherectomy Trial) y ASCENT (ACS Multi-Link Stent System Trial), con criterio principal de inclusión idéntico: pacientes con enfermedad coronaria sintomática que precisaba revascularización de una sola lesión aislada menor de 25 mm de longitud. Se clasificaron los pacientes como fumadores persistentes (n=301) si fumaban durante el año anterior al tratamiento y durante el año de seguimiento, abstinentes (n=141) si fumaban durante el año anterior al tratamiento pero no durante el año de seguimiento, o no fumadores (n=990). La CVRS se evaluó antes del tratamiento y a los 6 y 12 meses tras el mismo con el cuestionario de salud SF-36, mediante la puntuación de 8 dimensiones (función física, limitaciones del rol por problemas físicos, dolor, percepción de la salud general, vitalidad, función social, limitaciones del rol por problemas emocionales, salud mental) y de 2 subescalas de resumen (salud física y salud mental). Correspondencia: Francisco J. Sanjuán. Servicio de Medicina Interna. Fundación Hospital de Calahorra. Ctra. de Logroño s/n. 26500 Calahorra. La Rioja. fjsanjuan@fhcalahorra.com Recibido: 10 de mayo de 2001. Aceptado: 25 de mayo de 2001. [Prev Tab 2001; 3(3): 181-182]

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No hubo diferencias significativas entre los pacientes en cuanto al éxito inicial de la ACTP o la necesidad de repetirla, la incidencia de infarto de miocardio o complicaciones vasculares graves durante el seguimiento. En los análisis ajustados para las características demográficas y clínicas, comorbididad y estado basal de salud, los pacientes fumadores experimentaron una mejoría menos intensa que los no fumadores y los abstinentes en las ocho dimensiones del estado de salud a los 6 y 12 meses. Los fumadores persistentes obtuvieron una mejoría significativamente menor en su CVRS que los no fumadores en 6 dimensiones (función física, limitaciones del rol por problemas físicos, percepción de la salud general, vitalidad, función social y salud mental) y que los abstinentes en 3 dimensiones (función física, función social y salud mental). También se detectaron diferencias a los 6 y 12 meses en las escalas de resumen de salud física y mental. Fumadores y no fumadores mejoraron tras la ACTP, pero los no fumadores obtuvieron un beneficio mayor que los fumadores tanto en la salud física (6,8 frente a 4,2 puntos, P<0,001) como en la mental (3,4 frente a 0,1 puntos, P<0,001). Los abstinentes también obtuvieron un beneficio significativamente mayor que los fumadores tanto en la salud física (7,9 frente a 4,2 puntos, P<0,001) como en la mental (3,6 frente a 0,1 puntos, P=0,001). Pese a las diferencias observadas en numerosas dimensiones del estado de salud, las características de la angina no se modificaron por la condición de fumador, según la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (SCC): a los 6 meses del seguimiento, los análisis ajustados mediante regresión logística pusieron de manifiesto una mejoría de clase 2 de la SCC o mayor entre el 79% de los

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no fumadores, el 76% de los abstinentes y el 72% de los fumadores persistentes (P=0,21). Comentario Desde que en 1940 los investigadores de la Clínica Mayo comunicaran la relación entre el hábito tabáquico y la enfermedad coronaria, hasta la actualidad, ha quedado suficientemente probado que el consumo de tabaco aumenta sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular. También se ha demostrado que el riesgo de sufrir infarto de miocardio y muerte tras la ACTP es superior en fumadores que en no fumadores1. Sin embargo, poco se sabe acerca de la influencia del tabaco sobre la calidad de la salud percibida por el paciente coronario después de recibir un tratamiento revascularizador como la ACTP. Calidad de vida es una expresión amplia que abarca no sólo el factor salud sino el nivel socioeconómico, la satisfacción profesional, la vida familiar, el medio ambiente y otros. La CVRS forma parte de aquélla y se refiere a la salud percibida por el funcionamiento correcto de nuestro organismo en los aspectos físico y mental. Los instrumentos genéricos de medida del estado de salud, como el cuestionario de salud SF-36, adaptado también para su uso en España2, se están utilizando de manera creciente en estudios que evalúan la efectividad de procedimientos y tratamientos médicos. Además aportan una valiosa información, ya que reflejan la salud desde la perspectiva del paciente. Por ejemplo, su aplicación a enfermos coronarios del ensayo RITA2 (Randomized Intervention Treatment of Angina) tratados bien mediante ACTP, bien con fármacos de forma continuada, ha permitido constatar una mejoría significativa de la calidad de vida percibida en el grupo de la ACTP, especialmente de la función física y vitalidad, relacionadas con la mejoría de los síntomas cardíacos3. Curiosamente, y a diferencia del cuestionario SF-36, los resultados que aportan otras pruebas sofisticadas y no invasivas para la detección de isquemia miocárdica, como la prueba de esfuerzo, los estudios isotópicos de perfusión miocárdica y la fun-

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ción ventricular, no se correlacionan bien con la percepción de la salud percibida por el enfermo4. Este es un aspecto relevante, a nuestro juicio, del estudio de Taira y colaboradores. Si bien es esperable que los pacientes con lesión monovaso tratados con ACTP mejoren su CVRS independientemente de su condición de fumadores o no, como ocurre en el trabajo que nos ocupa, y de la dificultad que entraña eludir factores de confusión, como los síntomas atribuibles a otras enfermedades crónicas pulmonares o vasculares que influyen sobre muchas dimensiones del cuestionario, también es cierto que es el primer estudio en demostrar que seguir fumando tiene un impacto negativo sobre la CVRS derivada de una intervención terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hasdai D, Garratt KN, Grill DE, Lerman A, Holmes DR. Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997; 336: 755-761. 2. Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776. 3. Pocock SJ, Henderson RA, Clayton T, Lyman GH, Chamberlain D. Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial. Randomized Intervention Treatment of Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 907-914. 4. Mattera JA, De Leon CM, Wackers FJ, Williams CS, Wang Y, Krumholz HM. Association of patients’ perception of health status and exercise electrocardiogram, myocardial perfusion imaging, and ventricular function measures. Am Heart J 2000; 140: 359-360.

F.J. Sanjuán Portugal, J.C. Porres Azpiroz* Servicio de Medicina Interna y Cardiología*. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja.

Bibliografía comentada. F.J. Sanjuán Portugal, J.C. Porres Azpiroz


BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Is “Cutting Down” a useful strategy for tobacco control?. Report from a consensus development seminar convened by the Health Development Agency and No Smoking Day, London, 13th February 2001. http://www.ash.org.uk/html/cessation/cuttingdownseminar.html

¿Es la “reducción” una estrategia útil para el control del tabaquismo? Informe del seminario de consenso convocado por la Health Development Agency and No Smoking Day, Londres, 13 de Febrero de 2001.

RESUMEN DEL INFORME Introducción El 13 de Febrero de 2001, la Health Development Agency and No Smoking Day convocó en Londres una reunión de expertos en el control del Tabaquismo para evaluar la situación actual de la utilidad de la “reducción” como estrategia para el control del Tabaquismo. La discusión fue presidida por Doreen Macintyre, del No Smoking Day y se basó en la revisión de la literatura preparada por el profesor Konrad Jamrozik para la Health Education Authority. Las copias de este documento y una revisión de lo publicado sobre el abandono del tabaco durante el embarazo, se repartieron entre los expertos antes de acudir a la reunión. La pregunta principal de la reunión fue: ¿ La “reducción” es una estrategia útil para el control del Tabaquismo?. El tema se abordó dando respuesta a diferentes preguntas en las que se dividió la pregunta principal. Los niveles de evidencia fueron una adaptación de los utilizados por la US Preventive Services Task Force. La reunión no trató la aplicación de dicha estrategia sobre el fumador pasivo.

Correspondencia: Carlos Martín Cantera. CAP Passeig de Sant Joan. Passeig de Sant Joan, 20. 08010 Barcelona. email: 18986cmc@comb.es Recibido: 2 de mayo de 2001 Aceptado: 29 de mayo de 2001 [Prev Tab 2001; 3(3): 183-187]

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Niveles de evidencia I: Descripciones sistemáticas de por lo menos dos ensayos clínicos controlados y randomizados. IIa: Por lo menos un buen ensayo clínico randomizado. IIb: Uno o más ensayos clínicos randomizados de inferior calidad. IIIa: Estudios experimentales controlados no randomizados. IIIb: Estudios observacionales (Caso-control, cohortes) IIIc: Estudios observacionales de baja calidad. IV: Serie de casos V: Opinión de expertos. Para tratar determinadas preguntas se deben tener en cuenta dos grandes tipos de evidencias. Para algunas ediciones, la evidencia se obtiene de estudios detallados de individuos y de la evaluación de datos poblacionales. Para otros, únicamente se dispone de una de estas fuentes, y para el resto, los dos tipos de datos están disponibles, pero de diferentes calidades. En ciertos casos, el grupo identificó las preguntas más apropiadas para investigaciones futuras. ¿Es la “reducción” una estrategia útil para el control del tabaquismo? Esta pregunta se formula para valorar dos importantes dimensiones: 1. Reduce el riesgo total de presentar enfermedades causadas por el tabaco. 2. Reduce la prevalencia de fumadores a corto o largo plazo.

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La “reducción como estrategia para reducir el riesgo total de padecer enfermedades causadas por el Tabaquismo La pregunta implicada aquí es: ¿la “reducción” reduce el riesgo? Opinión de consenso: Si se alcanza una “reducción” y se mantiene, se reduce la exposición al humo del tabaco y por tanto el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con dicha exposición se acumula más lentamente que si continuase fumando igual que antes de la “reducción”. El riesgo de desarrollar una enfermedad causada por el tabaco continua aumentando mientras el fumador sigue fumando (Nivel de evidencia IIIb). Métodos de “reducción” a. Reducir el número de cigarrillos fumados por día: - Reducción absoluta - Reemplazar algunos cigarrillos del día por sustitutos de la nicotina b. Reducir la profundidad de la inhalación c. Reducir la cantidad de tóxicos de los cigarrillos (Light, con boquilla, etc..) d. Reducir la porción de cigarrillo fumado e. Cambiar la forma de fumar (por ejemplo pasar de fumar cigarrillos a fumar puros o en pipa). La utilidad de cualquiera de estas estrategias es escasa, ya que el fumador cambia su forma de fumar para “compensar” la “reducción”. Esto explica que los beneficios que se producirían por la reducción de los componentes del humo del tabaco, que se pueden medir fácilmente (CO, nicotina y sus derivados y tiocianato) sean menores de lo que cabría esperar antes de aplicar una de estas estrategias. ¿Reduciendo el número de cigarrillos fumados diariamente se reduce la exposición? Esta estrategia tradicionalmente implicaba únicamente la reducción del número de cigarrillos fumados al día. Sin embargo, actualmente existen informes de fumadores que utilizan sustitutos de la nicotina en los momentos que no pueden o no quieren fumar. 1. Reducción absoluta en el número de cigarrillos fumados: Los diferentes estudios han utilizado diferentes mensajes sobre la reducción. Algunos han utilizado un mensaje inespecífico, simplemente reducir; otros han utilizado un mensaje más concreto, reducir a la mitad el número de cigarrillos. La comparación de los diferentes informes sobre los estudios naturalísticos a largo plazo sobre los hábitos de los

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fumadores es complicada. Los informes de Suecia, por ejemplo, indican que los fumadores que alcanzan y mantienen las mayores reducciones son los que no están intentando dejarlo del todo. Mientras, otros informes indican que algunos fumadores realizan de forma intencionada estos cambios como un proceso de preparación para abandonar totalmente el tabaco. Opinión de consenso: 1.1. Los ensayos a corto plazo indican que hay una compensación parcial a los cambios en la forma de fumar, por lo que los beneficios son limitados (Nivel de evidencia IIa). 1.2. El impacto a largo plazo es incierto, pero los estudios de introducción de políticas de espacios libres de humo en los lugares de trabajo sugieren un comportamiento de compensación por parte del fumador (Nivel de evidencia IIIb). 1.3. El hecho de continuar fumando transmite un mensaje equivoco a los no fumadores, sobretodo a los niños (Nivel de evidencia IIIb). Por el contrario, existe evidencia de nivel IIIb de que los niños que crecen en un ambiente donde se fuma menos hace menos probable que lleguen a ser fumadores (es sabido que los hijos de no fumadores tienen menos probabilidad de ser fumadores regulares). 2. Reemplazar algunos cigarrillos del día por sustitutos de la nicotina: Este tipo de “reducción” es un fenómeno relativamente reciente. Parte de este fenómeno y su significado como paso previo hacia el abandono del tabaco es una cuestión todavía inexplorada. Los que fuman y utilizan sustitutos de la nicotina pueden crear miedos a los otros fumadores, por la creencia de que la nicotina es tóxica. La discusión concluyó que el reemplazo parcial de nicotina es un fenómeno complejo. Una pregunta interesante para futuras investigaciones es la que se refiere a la posibilidad de que al dejar los sustitutos de la nicotina no se vuelva a fumar el mismo número de cigarrillos, ya que se ha producido una reducción gradual de la nicotina gracias a los sustitutos. Los estudios en los que se ha visto que hay fumadores que utilizan sustitutos mientras siguen fumando, no dan información sobre los fumadores que utilizan sustitutos en lugares donde no se puede fumar, pero que no tienen intención de dejar el tabaco. Esto es diferente en los fumadores que utilizan los sustitutos con la intención de reducir el número de cigarrillos y que lo pueden utilizar o no como un paso previo a dejar el tabaco totalmente. En todos estos casos, el efecto sobre el riesgo debería ser evaluado sobre la base de marcadores objetivos de expo-

Bibliografía comentada. J. Lozano, C. Martín


sición sistémica, más que en el número de cigarrillos fumados, en el que los resultados a corto y largo plazo pueden ser diferentes. Opinión de consenso: 2.1. A pesar de que la exposición a muchos productos nocivos del tabaco puede ser reducida con el reemplazo de algunos cigarrillos por sustitutos de la nicotina, y es posible una reducción del riesgo a largo plazo, los datos hasta ahora disponibles no permiten confirmarlo (Nivel de evidencia V). 2.2. Cuando se decide voluntariamente reducir el número de cigarrillos y reemplazarlos por sustitutos de la nicotina, disminuye el número de cigarrillos fumados diariamente (Nivel de evidencia IIa). 2.3. Si los fumadores deliberadamente y voluntariamente reducen el número de cigarrillos y a la vez utilizan sustitutos de la nicotina, algunos estudios a corto plazo han mostrado pequeñas reducciones en la exposición a los componentes del humo del tabaco, pero la evidencia respecto a la reducción de exposición es contradictoria (Nivel de evidencia IIa). 2.4. Cuando se permite fumar mientras se están utilizando sustitutos de la nicotina, el número de cigarrillos consumidos disminuye (Nivel de evidencia I). 2.5. Cuando se permite fumar mientras se están utilizando sustitutos de la nicotina, la reducción de la exposición a los componentes del humo del tabaco se reduce (Nivel de evidencia I). 2.6. No existe evidencia sobre el consumo diario de cigarrillos de los fumadores que utilizan los sustitutos de la nicotina en lugares donde no está permitido fumar. 2.7. No existe evidencia sobre la exposición a los componentes de humo del tabaco en los fumadores que utilizan sustitutos de la nicotina en los lugares donde no está permitido fumar. ¿Reducir la profundidad de la inhalación reduce el riesgo? La pregunta implícita es: ¿Existe evidencia de que los fumadores pueden disminuir la profundidad de la inhalación o aprender y mantener un estilo diferente de fumar?. Existe evidencia de que hay un aumento de la incidencia de adenocarcinoma de pulmón con relación a una inhalación más profunda de los nuevos cigarrillos ”Lights” debido al aumento de los niveles de algunos compuestos nitrosos del humo del cigarrillo así como de la producción de otros agentes carcinógenos conocidos (benzopirenos).

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Opinión de consenso: 1. No existen estudios a largo plazo de individuos que han intentado fumar el mismo número de cigarrillos pero de forma menos peligrosa, por ejemplo reduciendo la profundidad de la inhalación, para estar seguros de sí tales cambios pueden mantenerse o qué efectos tienen sobre el nivel de riesgo. 2. En los estudios observacionales (Nivel de evidencia IIIc) la profundidad de la inhalación referida por el fumador no es fiable para valorar el riesgo. 3. Persiste un riesgo relativo en la zona aero-digestiva alta en los individuos que podrían aprender a no inhalar el humo de los cigarrillos (Nivel de evidencia IIIb). ¿Cambiar a cigarrillos con menos cantidad de tóxicos reduce el riesgo? Históricamente, existía una tendencia de baja incidencia de cáncer de pulmón en los hombres jóvenes que sólo fumaban cigarrillos con filtro. Se ha tomado como evidencia más antigua, que los cigarrillos sin filtro eran más peligrosos. Opinión de consenso: 1. Los ensayos a corto plazo indican que el cambiar a cigarrillos con menos cantidad de tóxicos va seguido de un cambio en la forma de fumarlos para compensar, por lo que los beneficios a corto plazo son limitados (Nivel de evidencia I). La proporción de la compensación puede ser inversamente proporcional al nivel de producción de tóxicos de los cigarrillos, los que cambian de “Light” a “Ultra-llight” efectúan cambios completos para compensar, mientras que en los que cambian de “Medium” a “Light” la compensación es incompleta (Nivel de evidencia IIa). 2. El impacto a largo plazo en la exposición y por lo tanto en el riesgo de los individuos que cambian a cigarrillos con menos cantidad de tóxicos es incierto. ¿Fumar menos cantidad de cada cigarrillo reduce el riesgo? Está estrategia nunca se ha probado formalmente para reducir riesgos en los fumadores, sin embargo existe una epidemiología observacional. Opinión de consenso: 1. Actualmente no existe evidencia de que los fumadores que fuman menos cantidad de cigarrillo tienen menos riesgo. 2. Se ha analizado la relacion del nivel de consumo con el cancer de pulmon en Reino Unido y Estados Unidos, sin embargo no se ha podido valorar la incidencia de estos cambios en esta patología.

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¿Cambiando la forma de fumar se reduce el riesgo? Esta pregunta se refiere a las personas que habiendo fumado cigarrillos pasan a fumar puros o pipa. Los datos de la cohorte de BUPA indican que los fumadores “secundarios” de puros y pipa han reducido el riesgo de muerte por patología cardiaca y otras enfermedades importantes relacionadas con el tabaquismo comparado con los que continúan fumando cigarrillos. Sin embargo, hay discusión sobre si las personas cambiaron su hábito para reducir el riesgo y si su comportamiento era representativo de todas las formas de fumar de la cohorte de fumadores de cigarrillos inicial ( si los fumadores de cigarrillos “Light” han tenido más tendencia a realizar el cambio de forma de fumar, en el fondo el riesgo relacionado con el tabaco habría sido más bajo que el promedio para el conjunto de la cohorte inicial). El nivel de consumo después del cambio no se ha documentado. Los datos del MRFIT no indican ningún cambio en la mortalidad total entre las personas que cambiaron de cigarrillos a otras formas de fumar, tras ser advertidos de que debían dejar de fumar. Opinión de consenso: 1. Existen evidencias contradictorias respecto a que los fumadores que fuman cigarrillos y cambian a puros o pipa presentan una reducción del riesgo respecto a los fumadores que continúan fumando cigarrillos. Esto significa que el cambiar de cigarrillos a puro y/o pipa como método para reducir el riesgo no se puede recomendar en este momento (Nivel de evidencia IIIb). 2. Los fumadores “secundarios” de puro o pipa presentan una exposición sistémica más alta al humo que los fumadores “primarios” de estos productos (Nivel de evidencia IIIc). 3. Persiste un riesgo significativo a nivel del tracto aerodigestivo alto en los fumadores “secundarios” de puros y/o pipa (Nivel IIIb de evidencia). 4. El continuar fumando transmite un mensaje incorrecto a los no fumadores, sobretodo a los niños (Nivel de evidencia IIIb). 5. Se desconoce la relación entre la reducción en los padres y otros adultos y el comportamiento futuro de los niños respecto al tabaco. ¿La “reducción” acelera o retrasa la cesación total? Esta pregunta hace referencia a que si los fumadores que no están muy convencidos en dejar de fumar lo harán de forma más rápida o tardarán más si inician una “reducción”. Está claro que ciertos ex-fumadores antes de dejarlo del todo utilizan estrategias de “reducción”. Unos se prohiben

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fumar en ciertos lugares, otros hacen un intento más general (reducen el consumo diario). Sin embargo la mayoría de ex-fumadores dicen que el dejarlo del todo sin un proceso previo era la clave del éxito para dejar de fumar. Otro aspecto de esta pregunta es si el consejo (de un profesional) de “reducir” como paso previo a dejarlo del todo tiene un impacto diferente sobre la cesación completa comparado con la decisión individual de la reducción como preparación para dejarlo. Opinión de consenso: 1. Los datos disponibles son contradictorios e inadecuados para decir que el consejo de “reducir” retrasa o acelera la cesación total. 2. La cesación total está asociada con la rápida reducción del riesgo de eventos coronarios, y una reducción más lenta en el riesgo de cánceres relacionados con el tabaco. Si estas enfermedades no se han establecido ya, el riesgo de que un ex-fumador las padezca se equipara al riesgo de un no fumador de la misma edad y sexo. Resumen ¿La reducción es buena para la salud pública? a. ¿Reduce el número total de enfermedades causadas por el tabaco? Opinión de consenso: La totalidad de la evidencia disponible sugiere que los fumadores que “reducen”, continuarán sumando riesgo de padecer enfermedades serias relacionadas con el tabaco, pero más lentamente que los que no han realizado ningún cambio. Los cambios en la forma de fumar los cigarrillos restantes (compensación) reducen las ventajas potenciales. b. ¿Reduce la prevalencia de fumadores? Opinión de consenso: Los datos disponibles son contradictorios e inadecuados para responder a esta pregunta, por lo tanto, la “reducción” no puede recomendarse como estrategia para reducir la prevalencia de fumadores. El embarazo: El grupo de expertos acuerda que estas declaraciones se aplicarán de igual forma a las mujeres embarazadas que no pueden dejar de fumar y se les aconseja “reducir”.

COMENTARIO La “reducción” es una estrategia que se ha utilizado desde hace tiempo con intención de controlar el tabaquis-

Bibliografía comentada. J. Lozano, C. Martín


mo1. Muchos fumadores que tienen grandes dificultades para dejar totalmente el tabaco, se refugian en esta actividad que en principio puede parecer menos peligrosa. Muchos de ellos nos preguntan si lo que han logrado hacer (“reducir”) es útil. Este informe pretende, tras una revisión exhaustiva de la evidencia clínica publicada hasta la fecha, dar respuesta a esta cuestión. A modo de resumen, de acuerdo con lo valorado en esta reunión, se pueden establecer algunos principios: 1. Existen diferentes métodos utilizados para reducir el consumo: Reducir el numero total, la profundidad de las inhalaciones, usar “light”, cambiar a puros o pipas, etc. La utilidad de cualquiera de estas estrategias es escasa y difícilmente mesurable. 2. La “reducción” enlentece, pero no elimina el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco. 3. La “reducción”, en la mayoría de los casos, va seguida de una actitud compensadora por parte del fumador, por lo que los beneficios son limitados. 4. El hecho de seguir fumando transmite un mensaje incorrecto, sobretodo a los niños. 5. El reemplazo de algunos cigarrillos por sustitutos de la nicotina asegura una disminución del número de cigarrillos fumados, pero la exposición a los tóxicos del tabaco no disminuye significativamente. 6. La disminución en la profundidad de la inhalación es difícil de cuantificar y valorar. No existe evidencia clínica en la actualidad para poder valorar esta estrategia. El riesgo al nivel de la zona aero-digestiva alta persiste. 7. Él pasar a fumar cigarrillos “Light” (menos cantidad de tóxicos) va seguido de un mecanismo de compensación por parte del fumador. Los beneficios a corto plazo son limitados y sus efectos a largo plazo inciertos. 8. Actualmente no hay evidencia de que los fumadores que fuman menos cantidad de cigarrillo tienen menos riesgo. 9. El cambiar de cigarrillos a puro o pipa como método para reducir el riesgo no se puede recomendar en este momento.

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10. Actualmente no se puede afirmar que la “reducción” retrasa o acelera el proceso de cesación total, pero si es cierto que la mayoría de exfumadores dicen que dejarlo del todo sin un proceso previo era la clave del éxito para dejar de fumar. 11. Los fumadores que “reducen” continúan sumando riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el humo del tabaco. El cambio en la forma de fumar los cigarrillos restantes (compensación), reduce las ventajas potenciales. La “reducción” no reducirá la prevalencia de fumadores. Una revisión realizada por Kunze en 19971, que analizó el posible papel de los sustitutos de nicotina, indicaba la utilidad solo en algunos pacientes y además dosis-dependientes (a mayor consumo menor nivel de reducción). En un trabajo recientemente publicado2, se analizó la utilidad de esta estrategia para los grandes fumadores (mas de 40 cigarros dia) sin encontrarse disminución en los biomarcadores, pero señalando la utilidad en el proceso de abandono, que puede tener para este grupo de población. Como resumen final se puede afirmar que la estrategia de reducción no disminuye las enfermedades relacionadas, por los cambios en la forma de fumar, ni son útiles para disminuir la prevalencia de fumadores. Tendremos que seguir ayudando a nuestros pacientes a dejar totalmente el tabaco, considerando la reducción como una buena intención.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kunze M. Harm reduction: The posible role of nicotine replacement. En: Bolliger CT, Fagerström KO (eds). The Tobacco epidemic. Prog Res. Basel, Karger, 1997; Vol 28: 190-198. 2. Hurt R, Croghan G, Wolter T, Croghan I, Offord K, Williams G, et al. Does smoking reduction result in reduction of biomarkers associated with harm? A pilot study using a nicotine inhaler. Tobacco Res 2000;2: 327-336.

J. Lozano, C. Martín Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembros del GRAPAT (Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria) Barcelona

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Are patients truthful about their smoking habits? A validation of self-report about smoking cessation with biochemical markers of smoking activity amongst patients with ischaemic heart disease Attebring MF, Herlitz J, Berndt AK, Karlsson T, HJjalmarson A. Journal of Internal Medicine 2001; 249: 145-151

¿Son sinceros los pacientes a la hora de reconocer su hábito tabáquico?. Validación de la información emitida por el paciente, en relación a su cese tabáquico, con marcadores bioquímicos en pacientes con cardiopatía isquémica.

Resumen Objetivo: Valorar si aquellos pacientes con cardiopatía isquémica y que habían sido dados de alta debido a una reagudización de su patología de base (infarto agudo de miocardio, angioplastia percutanea o bypass coronario por angor pectoris), dicen o no la verdad cuando se les pregunta si siguen fumando. Pacientes y método: Durante un año se propuso la inclusión en el estudio a todos aquellos pacientes dados de alta, por un evento coronario, en el servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Sahlgrenska (Göteborg). Para ello se envió a sus casas un folleto explicativo, en el cual se les informaba que serían visitados en el hospital entre los tres y doce meses después de ser dados de alta, se les preguntaría si eran o no fumadores activos y posteriormente se les realizaría un control mediante la determinación de CO en aire espirado y de Cotinina en plasma para valorar si efectivamente decían la verdad. Cuando acudían a la consulta se les interrogaba acerca de su hábito tabáquico y fueron clasificados en tres grupos diferentes: nunca habían fumado (149 pacientes), seguían fumando (97 pacientes) y declaraban haber abandonado el tabaco al ser dados de alta (286 pacientes supuestos ex-fumadores). Al grupo de los exfumadores se realizaron controles para objetivar si era cier-

Correspondencia: Italo Sampablo. Servei de Láparell Respiratori. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Recibido: 8 de mayo de 2000. Aceptado: 30 de mayo de 2001. [Prev Tab 2001; 3(3): 188-189]

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to que habían abandonado su tabaquismo. De los 286 pacientes, 60 se negaron a realizarse el control de cotinina en sangre y 26 se negaron a realizar control de CO espirado. Se consideraron fumadores activos aquellos pacientes que presentaban cifras de cotinina en plasma superiores a 14 ng/ml o más de 10 p.p.m. de CO espirado. Resultados: De la muestra obtenida, un 27% de los pacientes nunca habían fumado, un 18% seguían fumando y un 56% dijeron que habían abandonado su hábito tabáquico. Cuando se analizó si era cierto que habían dejado de fumar solo pudieron estudiarse el 84% de la muestra, pues el otro 26% se negaron a ser valorados. Se obtuvieron 50 muestras con cotininemia elevada, pero 37 de estos pacientes estaban tratándose con parches de nicotina, atribuyéndose por lo tanto dichos niveles a la terapia sustitutiva. Al analizar el CO espirado, 6 pacientes presentaban niveles elevados. Por lo tanto en un grupo de pacientes que se autodefine como ex-fumador, fueron localizados 17 fumadores (6,5%) que mentían y no reconocían su hábito tabáquico. Conclusiones: Un número importante de pacientes con alteraciones coronarias deja de fumar, sin embargo existe un porcentaje que sigue fumando y que no es capaz de reconocerlo cuando se le pregunta. Por ello sería aconsejable determinar, de manera rutinaria, marcadores biológicos de tabaquismo activo, con la finalidad de conocer mejor a nuestros pacientes. Comentario Fumar es hoy en día la principal causa evitable de muerte en los países desarrollados, siendo responsable del 87%

Bibliografía comentada. I. Sampablo


de las muertes producidas por cáncer de pulmón, del 82% por EPOC y del 21% por cardiopatía isquémica1. Este hecho convierte el tratamiento del tabaquismo en una disciplina que debe de ser conocida por todos los médicos y en especial por aquellos especialistas que más relación tienen con las enfermedades atribuibles a esta drogodependencia. Actualmente sociedades médicas internacionales ya han dictado declaraciones en las que apelan a la responsabilidad de todos los profesionales sanitarios para controlar esta epidemia2. Sin embargo a pesar de todos estos esfuerzos la cifra anual estimada de fumadores que dejan de serlo no es superior a un 2-3%3. Otro aspecto relevante es que cuando en una consulta médica se le pregunta al paciente si es fumador o no, generalmente no se cuestiona la respuesta, es decir no nos planteamos si el paciente es capaz de mentirnos. En el presente estudio, con una muestra de pacientes que han sufrido un evento nosológico grave, como puede ser un infarto de miocardio, un 18% de pacientes asegura seguir fumando, dato de por sí importante. Cuando quiere analizar el número de pacientes “mentirosos”, es decir pacientes que aseguran no fumar pero con marcadores biológicos de tabaquismo elevados, creemos se realizan dos sesgos importantes: en primer lugar los pacientes son avisados e informados del tipo de estudio que se va a efectuar. Actualmente las pruebas biológicas de que disponemos para diferenciar un fumador de un no fumador son la determinación de cotinina en plasma y del CO espirado4, sin embargo su sensibilidad no es demasiado elevada, pues las cifras de cotinemia se negativizan a los 4 días de haber fumado el último cigarrillo y el CO espirado se normaliza 12 horas después del último cigarrillo. Un paciente “mentiroso”, al saber que será valorado específicamente para conocer si sigue manteniendo un tabaquismo activo o no, puede dejar de fumar los días previos antes de venir a la consulta y luego seguir con su hábito. El segundo sesgo es determinar marcadores de tabaquismo activo sólo a los pacientes que se declaran ex-fumadores y no a aquellos que aseguran no haber fumado nunca. En el trabajo de Lores et al5 la cifra de personas que decían no haber fumado nunca y sin embargo ser fumadoras activas era superior al 8%. Otro dato importante es que un 26% de los pacientes que se declaran ex-fumadores se niegan a ser estudiados, ¿por qué? ¿son acaso también fumadores mentirosos? Estas preguntas no pueden ser respondidas pero intuimos que posiblemente la razón sea que efectivamente se trate de

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fumadores activos. De todas maneras los autores nos dan el dato de que un 6,5% de los pacientes con cardiopatía isquémica mienten en relación a su tabaquismo activo. En el trabajo de Lores et al5 se realiza un estudio similar, determinando sin previo aviso el CO espirado a todos aquellos pacientes que acudían a una consulta de neumología. La tasa de fumadores “mentirosos” en este trabajo es del 17% en población general y del 34% de los pacientes afectos de EPOC, con la particularidad que las determinaciones más elevadas de CO la presentaba precisamente este subgrupo de pacientes. Ambos trabajos ponen de manifiesto que existe un porcentaje de pacientes que tiende a no decirnos la verdad cuando se les pregunta si son fumadores. Basándose en este hecho, la conclusión de los autores, que recomiendan valorar el tabaquismo de nuestros pacientes mediante pruebas biológicas en la consulta, nos parece una medida importante: permite conocer aquellos sujetos que siguen manteniendo una actitud de riesgo para su propia salud, lo cual obliga a incidir con mayor insistencia sobre los beneficios que se obtienen cuando se abandona el tabaco y a recomendar las medidas terapéuticas necesarias para conseguir dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, HealthC. Mortality from tobacco in developed countris: indirect estination from national vital statistics. Lancet 1992; 339: 1268-1278. 2. Grupo de trabajo de tratamiento del tabaquismo del Área de Tabauismo SEPAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. 3. Fiore MC. Trends in cigarette smoking in the United States: the epidemiology of tobacco use. Med Clin North Am 1992; 76: 289-303. 4. Jarvis MJ, Thunstall-Pedoe H, Feyerabend C, Vesey C, Saloojea Y. Comparision of test used to distinguih smokers frrom nonsmokers. Am J Public Health 1987; 77: 1435-1438. 5. Lores L, Monsó E, Rosell A, Badorrey I, Sampablo Lauro I. ¿Nos mienten los enfermos controlados en un dispensario de neumología respecto a su habito tabáquico? Arch Bronconeumol 1999; 35: 219-222.

I. Sampablo Neumólogo. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.

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CARTAS AL DIRECTOR

APOYO PARA DEJAR DE FUMAR ON LINE. UNA NUEVA POSIBILIDAD Sr. Director: Las nuevas tecnologías, y en especial el uso de Internet están revolucionando el mundo de las comunicaciones. Cada vez más frecuentemente mantenemos contacto personal y profesional a través de la Web. Las posibilidades de interrelación que nos ofrece en Internet en el campo de la medicina están apenas desarrolladas, aunque estamos seguros de que en un futuro cercano sufrirá importantes transformaciones. La idea de ofrecer apoyo o consejo telefónico a los pacientes con enfermedades crónicas ya se ha puesto en práctica en alguna ocasión, con resultados variables1,2. Asímismo, el uso del teléfono para hacer estudios poblacionales amplios ha demostrado sobradamente su eficacia3,4. Por lo que se refiere al tabaquismo, existen actualmente numerosas páginas en Internet que ofrecen gran cantidad de información relacionada casi con cualquier aspecto del mismo, su consumo, cultivo, comercialización, composición, efectos, etc. También pueden encontrarse numerosas páginas en inglés y en castellano en las que se ofrecen consejos útiles para dejar de fumar, dirigidas tanto al público en general como a los profesionales sanitarios5-7. Existen otras páginas en las que se ofertan tratamientos basados en remedios naturales u homeopáticos de eficacia no demostrada científicamente, o simplemente no demostrada.

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FIGURA 1. Acceso a la Web de tratamiento del tabaquismo a través de la Home de SEPAR.

Para ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar disponemos actualmente de un arsenal terapéutico compuesto por fármacos eficaces, internacionalmente reconocidos y aceptados, y avalados por numerosos ensayos clínicos y amplia experiencia8-10. Hace ya un año que decidimos en el Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) desarrollar una idea que nos pareció innovadora, e interesante. Planteamos la posibilidad de ofrecer consejo médico e indicaciones terapéuticas a través de la Web de SEPAR (http:\\www.separ.es) (Figura 1) a los fumadores que estuviesen decididos a dejarlo. Para ello desarrollamos una página

web estructurada en tres apartados distintos. Un primer apartado contiene información actualizada sobre el tabaco y sus efectos, así como una guía general con consejos prácticos para los fumadores que quieran dejarlo. Además, el interesado puede hacer una especie de viaje en el tiempo en el que puede ver su posible evolución personal en función de sus niveles de consumo de tabaco, todo ello en un entorno gráfico desenfadado y atractivo. Finalmente, para los realmente interesados en dejar de fumar diseñamos una encuesta de caracterización del hábito tabáquico, así como un cuestionario para medir su grado de motivación para dejar de fumar, e incluimos

Cartas al Director


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FIGURA 2. Distribución por edades de los que consultan la Web de tratamiento del tabaquismo.

el test de Fagerström para medir el grado de dependencia. Todos ellos son instrumentos cuya eficacia y utilidad viene avalada por estudios previos 11,12. Se completa la información con una pequeña historia clínica dirigida a determinar si el paciente presenta alguna de las contraindicaciones o limitaciones conocidas para el uso de la medicación de apoyo. Una vez cumplimentados estos cuestionarios, desde la misma página se pueden enviar por Internet via e-mail.

Estos datos son recibidos e integrados en una base de datos específica, diseñada al efecto. Una vez recibidos, son evaluados individualmente por un neumólogo con experiencia en el tratamiento del tabaquismo, el cual basándose en ellos hace una propuesta de tratamiento individualizada a cada uno de los que consultan. En todos los casos se recomienda al paciente que contacte con su médico de cabecera. Junto con la propuesta de tratamiento individualizada el paciente reci-

300

be una dirección en la que puede ponerse en contacto con nosotros para su control evolutivo, y por si precisa posteriormente apoyo o consejo de algún tipo. Esta Web se encuentra activa desde primeros de Abril de 2001, y hasta el momento estamos francamente satisfechos de su funcionamiento y de la acogida que está teniendo. Sólo en el mes de Abril de 2001 hemos tenido un total de 3025 visitas, de las cuales 324 han derivado en consultas de pacientes que son fumadores y solicitan consejo o información para dejarlo. Actualmente somos la cuarta página más visitada en orden de frecuencia de la Web de SEPAR. Los datos que ofrecemos a continuación se refieren al estudio de los primeros 303 pacientes incluidos en la base de datos. Como puede verse en la Figura 2 los que consultan la Web tienen una edad media en torno a 35-40 años, siendo la mayoría de ellos (66%) varones, y un tercio mujeres (Figura 3). En su gran mayoría tienen un grado de formación alto, pues más de la mitad son universitarios y más de un tercio son titulados medios (Figura 4). Esperamos poder ofrecer en breve resultados del seguimiento de los pacientes que en este

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FIGURA 2. Distribución por sexos de los que consultan la Web de tratamiento del tabaquismo.

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EGB/Primaria

Medio Formación

Univ.

FIGURA 2. Distribución por sexos de los que consultan la Web de tratamiento del tabaquismo.

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momento están siguiendo el tratamiento que les indicamos a través de la Web para dejar de fumar. Queremos destacar especialmente el apoyo recibido en todo momento por la Junta Directiva y el Presidente de SEPAR, pues sin su ayuda entusiasta probablemente este Proyecto no hubiese visto la luz. Bibliografía 1. Badia JR, Hernández C, Marrades RM, Martín E, Fernández A, Herrero MT, Rossell M, Formas C, Montserrat JM, Rodriguez -Roisin R. Aplicabilidad de un programa de alta precoz con soporte domiciliario en pacientes con patología respiratoria crónica evolucionada. Arch Bronconeumol 1999; 35(1): 20. 2. Hernández C, Celeborrio B, Collvinent I, Fernández I, Farrero E, Casas A, Formas C, Marín LM, Rodríguez-Roisin R, Alonso J, Escarrabill J, Roca J and he Spanish Home Care Group. Impacto de un programa de hospitalización domiciliaria en el cumplimiento del tratamiento en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37(1): 77. 3. Miravitlles M, Sobradillo V, Villsante C, Gabriel R, Masa JF, Jiménez CA, Fernández-Fau L, Viejo JL. Estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC): reclutamiento y trabajo de campo. Arch Bronconeumol 1999; 35:152158. 4. Jaén A, Ferrer A, Ormaza I, Rué M, Domingo Ch, Marín A. Prevalencia de bronquitis crónica, asma y obstrucción crónica al flujo aéreo en una zona urbano-industrial de Cataluña. Arch Bronconeumol 1999; 35:122-128. 5. http:\\www.saludalia.com/ 6. http://www.gobcan.es/funcis/capdf/index.html 7. http://www.infotabaquismo.com/ 8. Jorenby DE, Leischow SC, Nides MA et al. A Controled Trail of Sustained-Release Bupropion, a Nicotine Patch, or Both for Smoking Cessation. N Eng J Med 1999; 340: 685-91. 9. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SC et al. Smoking cessation. Clinical practice guideline nº.18. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, April 1996. AHCPR publication nº. 96-0692.

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10.Houston et al. How to Help patients Stop Smoking: Guidelines for Diagnosis and Treatment of Nicotine Dependence. 1994; Batterchi et al. N Eng J Med 1994; 330(123): 907-12. 11. Romero Palacios PJ, Solano S, Jiménez Ruiz CA, Barrueco M, Hernández I, Lorza JJ, De Granda JI, Sobradillo V, Luna JD. El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor. Prev Tab 2000; 2(3): 151-65. 12.Romero Palacios PJ, León Guerrero MªJ, Mora de Sambricio A, Pérez Chica G, Gómez Miranda JC, Millán Cachinero C. Programa de deshabituación del tabaco: “Tabaco No, Gracias”. Neumosur 1999; 2:85-98.

P. Romero Palacios Servicio de Neumología. Hospital General de Baza. Granada [Prev Tab 2001; 3(3): 190-192]

¿NOS HACEMOS COMPRENDER CUANDO TRATAMOS EL TABAQUISMO? Sr. Director: No es la primera vez, ni será la última, que un familiar nos trae un sobre con un informe médico para que le expliquemos que es lo que le ha dicho el especialista, o mejor dicho, que le digamos qué le pone en el informe, y no ya por que no entienda “la letra de médico”, sino por que realmente no comprende lo que está escrito. Nosotros se lo explicamos, no sin cierto aire de importancia al interpretar lo que para nosotros es algo habitual; pero pongamos que en esta ocasión se ha equivocado de sobre y nos trae el siguiente informe: “Frente a la acción de indemnización por culpa extracontractual ejercitada por la demandante, la compañía de seguros demandada, aceptando la realidad del

siniestro o accidente en que aquella se funda (hecho segundo de las alegaciones realizadas por dicha demandada en el acto del juicio) opone dicha entidad la pluspetición de la demandante sobre la base del exceso en la cantidad reclamada en concepto de daños y perjuicios, habida cuenta del valor venal del vehículo siniestrado, y además teniendo en cuenta el hecho de que la demandante es esposa del titular de los talleres donde se ha realizado el presupuesto de reparación...” ¿Qué cara se nos quedaría?. Seguro que recuerda a cierta escena de una película de los hermanos Marx ¿o no?, y con bastante probabilidad tendremos que echar mano de nuestro amigo letrado para que nos diga que: “una de las partes ha sufrido un accidente y reclama una compensación. Frente a esta reclamación, la compañía del vehículo contrario (que acepta que efectivamente sucedió el accidente) dice que la reclamación es exagerada porque realmente el coche que sufrió el accidente no valía tanto como se reclama, y además porque el presupuesto de reparación lo ha hecho el marido de la perjudicada”. Todo acto médico lleva implícito un lenguaje técnico que lo explica de la forma más concreta y exacta, pero no para el paciente, que a veces tiene la sensación de que realmente no queremos que lo entienda. El tratamiento del tabaquismo está siendo abordado cada vez por un mayor número de profesionales sanitarios, que están cambiando su actitud frente al mismo1, y que empiezan a familiarizarse con una terminología hasta ahora desconocida, o al menos poco empleada anteriormente: test de Fagerström, fase de precontemplación, dependencia gestual, craving, fase de contemplación, cooximetría, cotinina, dependencia nicotínica, porcentaje de sustitución, terapia combinada...

Cartas al Director


Que el paciente, en este caso el fumador, se sienta comprendido es fundamental para conseguir una buena adherencia al tratamiento y por tanto para conseguir la cesación del hábito tabáquico. Si el 35% de los fumadores no tienen ni conciencia de su problema2, difícilmente con un mensaje extraño y no comprendido podemos hacerles cambiar de opinión, o lo que es lo mismo, hacerle progresar en su proceso de abandono del tabaco. Está aceptado que el consejo antitabaco ha de ser serio, breve y firme3; que al fumador le llegue toda la información que le ofrezcamos depende exclusivamente de nosotros, como el que se sienta apoyado en su proceso de deshabituación, tanto en el éxito como en las caídas que surjan durante el mismo. Normalizar estas situaciones puede contribuir a evitar frustraciones que entorpezcan el logro del objetivo propuesto. La terminología científica está para emplearla convenientemente, y así se debe seguir haciendo. No supone gran esfuerzo traducir lo que con tanta concreción reflejan, en este caso, los tecnicismos tabáquicos, evitando situaciones confusas y ambiguas, y de esta forma intentar que no se repita en la realidad lo que tan bien queda reflejado en la ficción; como en el anuncio de televisión en el que el padre pregunta a su hija que si ha entendido lo que le acaba de explicar, a lo que la niña contesta: “yo sí, pero ella no (señalando a la muñeca que sostiene entre sus manos)”. Si existe un campo médico en el que es importante la transmisión de contenidos y actitudes, para lo que es necesario la comprensión por el paciente de los mismos, ese es el campo del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Bibliografía 1. Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud. (PAPPS). Evaluación 1997. Sociedad Española de

Medicina Familiar y Comunitaria. http://www.papps.org. 2. Jiménez CA, Rajas O, Ramos A, Flores S. Prevención del Tabaquismo. Medicine 1997;7(45):1995-2004. 3. Jiménez CA, González de la Vega JM, Escudero C, García A, Roca J, Solano S, Pérez A. Tabaquismo. Manuales SEPAR 1995;1:1-109.

D. Plaza Martín1, E. Plaza Martín2, M. Martín Temprano1 1C.S. San Juan (Salamanca), 2Colegio Abogados de Salamanca [Prev Tab 2001; 3(3): 192-193

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS DEL MANDO REGIONAL CENTRO DEL EJÉRCITO DE TIERRA Sr Director: La prevención de las Drogodependencias en el Ejército de Tierra no es una iniciativa nueva pues ya en 1984 surgió el Plan de Prevención y Control de la Droga en el Ejército. En 1987 el Capitán General de la Región Militar Centro y el Presidente de la Comunidad Autónoma de Madrid firmaron un convenio de cooperación en la prevención de las drogodependencias con la finalidad principal de alcanzar una colaboración y promover la ejecución del plan. En sucesivos años se realizan diversos programas de prevención (Planes Alfa1) hasta que, en 1.999 y dentro del marco de competencias del Plan General de Prevención del Consumo de Drogas en las Fuerzas Armadas del Ministerio de Defensa se diseñó el Programa Regional de Prevención en Drogodependencias (PPD. 99), en donde se incluye por primera vez el tabaquismo como droga sobre la que hay que actuar.

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Este Plan se aplica en diferentes Unidades de esta Región Militar, continuándose en los años 2000 y 20012,3, con las adaptaciones y modificaciones necesarias y la incorporación de nuevas unidades. En estos momentos se desarrolla un programa específico piloto sobre tabaquismo en unidades de Madrid. Se trata de una campaña antitabaco informativa y formativa de mediadores y con ayuda a los que quieren dejar de fumar. Para ello se cuenta con el patrocinio de la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, dentro del convenio de colaboración entre las dos instituciones. El Programa de Prevención tiene como objetivo general crear un ambiente propicio para la promoción de la salud y la prevención de los problemas relacionados con el consumo de drogas (en este caso el tabaco), protegiendo a la población de las mismas. como objetivos específicos trata de aumentar los niveles de formación sobre las drogodependencias (incluyendo tabaquismo), informar y sensibilizar sobre la problemática asociada a su consumo, y facilitar el proceso de adaptación al medio militar, ofertar alternativas lúdicas, deportivas, culturales y de tiempo libre y fomentar iniciativas tendentes a mejorar la calidad de vida dentro de los recintos militares. El programa centra su actuación sobre el personal de las Unidades Militares que integran el Programa. Su dirección y coordinación corresponde al Núcleo de Inteligencia del Área de Operaciones del Estado Mayor del Cuartel General de la Región Militar Centro, que cuenta con un equipo de asesoramiento técnico compuesto por personal experto en la prevención de drogodependencias. Así mismo cada una de las Unidades que se integran en el Programa cuenta con un coordinador y un número de mediadores formados para tal fin en los cursos de formación

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que se imparten en el Programa4,5. La utilización de estos mediadores y coordinadores es vital para que la actuación preventiva llegue a la Unidades. Las actividades realizadas para el tabaquismo no son diferentes a las aceptadas como útiles en las estrategias comunitarias (no militares) de actuación frente al tabaco6. Entre ellas incluimos actividades formativas: cursos de formación de mediadores, el I Seminario Cívico-Militar sobre prevención, edición de la guía de mediadores, seminarios monográficos que se imparten en el Instituto de Medicina Preventiva Capitán Medico “Ramón y Cajal” del Ejército de Tierra, programas sobre técnicas para dejar de fumar (UNED, CAM). Actividades informativas (campañas de sensibilización): “Ponte en marcha”, “Siempre atento”, “Vive sin drogas”, “Si tu participas ganamos todos”. Video-coloquio sobre prevención del consumo, grupos de trabajo, conferencias impartidas por Proyecto Hombre. Lanzamiento de un Boletín Informativo. Presentación del PPD en la Jornadas de Prevención de la Drogodependencias en Alcorcón (Madrid). Aparte de las actividades relacionadas se confeccionaron carteles, calendarios, camisetas, dípticos, trípticos, etc. para apoyar las distintas actividades, así como premios para los participantes, etc. También se han desarrollado actividades de ocio y tiempo libre (concurso creativo para la prevención del consumo, creación, entrenamiento y equipamiento de un equipo de atletismo, Jornada de “24 horas de deporte contra la droga”, campeonato de fútbol sala de la Región Militar Centro, excursiones culturales, grupo extra escolar de maquetismo naval y pintura, curso de natación, Carrera Cívico Militar, torneo de baloncesto, etc). Todo ello forma parte de las actividades desarrolladas para prevenir el consumo de drogas en general y de tabaco en particular dentro del ejército.

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El PPD tiene previsto para sucesivos años, dado lo idóneo del medio militar7 en la realización de este tipo de programas, poder seguir contando con la colaboración de la Agencia Antidroga, ampliar su actuación a nuevas Unidades de la Región, sondear nuevos convenios y seguir colaborando en lo posible con las Instituciones Civiles. Bibliografía 1. Plan Alfa. Programa Experimental para la Prevención Primaria de las Drogodependencias. Madrid 1989 . Capitanía General R.M. Centro - Comunidad de Madrid. Plan Regional sobre Drogas. 2. Programa de Prevención de Drogodependencias del Mando Regional Centro. 1999,2000,01. Región Militar Centro. 3. Mañoso Flores José, Cortés Blanco Manuel. Perspectiva Histórica de las Drogas desde el punto de vista Militar . Madrid 2001: Mando Regional Centro. Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid 4. Lázaro Ezquerra E, Taranco Robles, M, Cortés Blanco, Plaza López Mº Dolores. Martínez Vera Sagrario. Drogodependencias: Guía de Mediadores. Madrid 2000. Mando Regional Centro. Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, 5. Manual de Formadores. Programa de Prevención de Drogodependencias del Mando Regional Centro. Región Militar Centro. 6. Lantz PH, Jacobson PD, Waener KE, Wasserman J, Pollack HA, Berson J, Ahlström A. Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tobacco Control 2000; 9: 47 – 63. 7. Granda Orive JI, Peña Miguel T, González Quijada S, Escobar Sacristán J, Gutiérrez Jiménez T, Herrera de la Rosa A. Hábito tabáquico en jóvenes en edad militar: actitudes y características. Arch Bronconeumol 1998; 34: 525 – 530.

M. Taranco Robles Farmacéutico. Máster y Experto en Drogodependencias [Prev Tab 2001; 3(3): 193-194]

ACTUALIDAD EN TABAQUISMO: ¿ENTENDEMOS REALMENTE LA INFORMACIÓN SOBRE EL TABACO? Sr. Director: Hace pocos días hemos tenido acceso a información sobre el tabaco en los medios informativos. Se ponía en conocimiento el reglamento propuesto a nivel de la Unión Europea, haciendo especial hincapié en dos temas: concentraciones de nicotina y alquitrán en los cigarrillos y la producción de tabaco. Se propone limitar la concentración de nicotina de los cigarrillos a 0.4mg y la de alquitrán a 8 mg Todos hemos podido hacernos eco de ello y adoptamos diferentes posturas: “ya era hora”, “menos mal”, “qué tontería”,... Pero, ¿realmente sabemos lo que no comunican esas cifras? Una amplia mayoría de la población responde a esta pregunta: el contenido de las sustancias que hay en un cigarrillo. Bien, pues debemos de aclarar este punto. Las cifras que aparecen reflejadas en los laterales de las cajetillas de tabaco, tienen otro significado. Hacen referencia a una situación ideal de laboratorio. En las industrias tabaqueras existen unas máquinas que simulan el acto de fumar. Este mecanismo consiste en la inhalación de 30 cc de aire con cada pipada de cigarrillo, con una media de 15 pipadas por unidad. Las concentraciones de nicotina y alquitrán que se miden en ese aire, son las que se reflejan en los paquetes de tabaco. Lógicamente esta situación no es la que hay habitualmente entre los fumadores; a mayor número de pipadas y mayor profundidad de inhalación, mayores concentraciones. Por lo tanto, no nos dejemos engañar. El contenido real de nicotina y alquitrán que van a perjudicar la salud es mayor que el señalado.

Cartas al Director


Se ha puesto en conocimiento de la población que la Unión Europea subvenciona con más de un billón de euros, las plantaciones de tabaco. Hoy en día, con el conocimiento de los efectos nocivos que el tabaco genera, es una auténtica contradicción; es más, un auténtico atentado contra la salud humana. Los años en los que el tabaco era considerado como un medicamento1 han pasado a la historia. Hoy sabemos que es un agente con un potencial de daño muy importante; es más, tenemos datos suficientes para saber que se trata de una droga. El argumento de evitar la ruina de familias que se dedican al cultivo de tabaco puede ser un abanderado del apoyo a este tipo de cultivos; pero no es una justificación. Sería mucho más

importante promover el cambio de tipo de cultivo. Por lo tanto, no nos engañemos. El tabaco es causa de enfermedades2. El reducir las cantidades de sustancias nocivas, puede ayudarnos a reducir algunas patologías, siempre y cuando el fumador no compense dicha reducción con un aumento de consumo y ese cambio esté enfocado hacia el abandono definitivo. Pero, ¿legalizaríamos la cocaína, la heroína, ...? ¿promoveríamos su cultivo? Entonces, ¿por qué mantenemos una droga legalizada como es el tabaco?, ¿por qué hoy en día pueden miles de niños tener acceso a esa sustancia? Quizá estas y otras preguntas vayan siendo resueltas a medida que la sociedad toma plena

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conciencia del malvado y silencioso “tabaco”. Bibliografía 1. Sauret Valet J. Sobre el uso y aplicaciones terapeúticas de la “Nicotiana tabacum” durante los siglos XVI-XVIII. Arch Bronconeumol, 1996;, 32: 29-31. 2. Tockman MS, Comstock GW. Respiratory risk factors and mortality: longitudinal studies in Washington Country, Maryland. Am Res Respir Dis, 1989; 140: S56-S63.

S. Alonso Viteri Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid [Prev Tab 2001; 3(3): 194-195]

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NOTICIAS

XXXIV CONGRESO NACIONAL SEPAR La Coruña, 9 al 12 de Junio del 2001 Dentro del Programa Científico del Congreso Nacional SEPAR celebrado en la Coruña se desarrolló el Simposio del Área de Tabaquismo cuyo Programa fue el siguiente: - Sesión bibliográfica: Patología asociada al Tabaquismo pasivo Ponente: Susana Florez Martín (Sº Neumología, Hospital de Leganés). Madrid. - Proyectos del Área. Moderadora; Irene Hernández del Rey (Sº de Neumología, H. Sagrat Cor). Barcelona. • Estudio sobre las enseñanzas de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo en las Facultades del Tabaquismo en las Facultades de Medicina españolas (Resultados finales) Ponente: Miguel Barrueco Ferrero (Sº Neumología, Hospital Clínico). Salamanca. • Documento Técnico SEPAR: Las Unidades Especializadas en Tabaquismo Ponente: Carlos Jiménez Ruiz. (Sº de Neumología, H. De la Princesa). Madrid. SIMPOSIUM Papel de las Unidades Especializadas en Tabaquismo. Moderador: Segismundo Solano Reina Sº de Neumología. H.G.U. “Gregorio Marañón”. Madrid • Experiencia de la Clínica Mayo Ponente: Dr. Lowell C. Dale Rochester, Minnesota (USA) • Experiencia de la Fagerström Consulting Ponente: Dr. Karl O. Fagerström Helsinborg (Suecia). Resumen La Dra. Susana Florez habló de cómo afecta la contaminación ambiental por humo del tabaco (CAHT) al niño,

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a la embarazada y al adulto. Cada vez existen mas evidencias científicas que implican a la CAHT en la incidencia de carcinoma de pulmón y cardiopatía isquémica en los fumadores pasivos. El Dr. Miguel Barrueco expuso que se recibieron un 35% de los cuestionarios correctamente cumplimentados, que el 42% de los alumnos de 6º Curso habían probado el tabaco, el 27% son fumadores habituales, un 32% de los que fuman se habían iniciado durante la carrera. El 76% de los fumadores manifiestan su deseo de dejar de fumar. Los no fumadores están mas predispuestos a intervenir que los fumadores. El Dr. Carlos A. Jiménez habló de las funciones de las U.E.T, preventivas, educadora, terapéutica e investigadora. De cómo se debe potenciar las medidas preventivas, informar y fomentar la educación sanitaria en la población general, ofrecer ayuda terapéutica a aquellos fumadores que demandan ayuda, dentro del Sistema Nacional de Salud, y por último destacó la importancia de la dimensión investigadora de estas Unidades Especializadas. El Dr. Lowell Dale, presentó el programa de deshabituación tabáquica de la Clínica Mayo, expuso que el tabaquismo en la actualidad está considerado como una enfermedad crónica y que como tal, hay que tratarla. Emplean el uso de Terapia farmacológica (TSN y no nicotínica: bupropión y nortriptilina), también terapia grupal, sin encontrar diferencias significativas con la terapia individual. También disponen de un programa en el que ingresan a los fumadores, durante 7-10 días. Los índices de abstinencia oscilan entre el 23 y el 46% de abstinencia. El Dr. Fagerström, en su intervención tocó la prevención primaria, los factores condicionantes del inicio del consumo, la familia, factores genéticos, ambientales, el precio del tabaco,…etc. También habló de la morbimortalidad atribuible al tabaquismo y como más del 90% del cáncer de pulmón incide en fumadores. Por donde van las futuras investigaciones en el abandono del tabaco: Terapia combinada, dextrosa, antidepresivos, la búsqueda de TSN con presentaciones mas potentes y de efecto mas rápido, Vacunas y anticuerpos antinicotina, etc.

Noticias


Al final hubo un coloquio-debate con una participación muy activa entre los asistentes, lo que es demostrativo de la gran inquietud y sensibilización existente entre los miembros SEPAR sobre las Unidades Especializadas en Tabaquismo y el control y tratamiento de esta enfermedad crónica en la que se ha convertido actualmente el Tabaquismo y que ha sido considerada por la OMS como la mayor amenaza para la Salud Pública en el actual Milenio.

Marcha sin humos “a pleno pulmón” Durante el XXIV Congreso de la Coruña y como ya es habitual en los Congresos Nacionales SEPAR, establecido por el Área de Tabaquismo y conjuntamente con el Comité de Congresos, se celebró la Marcha sin humos “a pleno pulmón” que recorrió el Paseo Marítimo de Parrote, con mas de un centenar de participantes, de 3 Km de recorrido. GSK donará 3 Euros por participante a la Asociación Española contra el Cáncer. La carrera tuvo amplia difusión en los medios de prensa local y en los del Congreso.

SEDET

Su ámbito nacional y la diversidad de profesionales de la salud que componen esta sociedad científica (médicos generalistas, médicos especialistas –neumólogos, pediatras, médicos del trabajo,…–, farmacéuticos, psicólogos, personal de enfermería…), le dan un carácter plural que no solo permite el abordaje de cada uno de los temas a tratar desde los diferentes aspectos que lo conforman: biológico, farmacológico, psicológico y social, sino que además permite que las actuaciones concretas cuenten con la participación de profesionales que facilitan su articulación hacia la población objetivo correspondiente.

Se ha presentado recientemente la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET). Esta sociedad científica se ha constituido como una entidad multiprofesional de carácter privado y sin animo de lucro. Su objetivo principal es el control del tabaquismo en las diversas facetas que lo conforman entre las que destacan la investigación, la formación, la prevención, y el tratamiento, entendiendo estas actuaciones como parte de políticas globales basadas en estrategias de intervención multisectorial.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

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DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Los profesionales sanitarios son considerados por la OMS como agentes preferentes en los programas de deshabituación tabáquica. Este hecho se apoya en que el 90% de los fumadores quiere dejar de fumar y que al menos el 70% de los fumadores realiza una visita al año a algún servicio sanitario; por lo tanto, podemos considerar que los médicos de atención primaria (AP) tienen una situación privilegiada en los programas de deshabituación tabáquica, porque los fumadores pueden acceder a ellos con facilidad cuando comienzan a aparecer las alteraciones orgánicas precoces que aparecen por el hábito de fumar o cuando desean dejar de fumar. En este sentido, el pasado día 11 de junio de 2001 en Diario Médico, se publicó una noticia referente a los programas de deshabituación tabáquica que se realizan en AP, donde motivar al paciente e individualizar el tratamiento son las claves del éxito del consejo antitabaco que se realiza en más de 700 centros de AP que agrupan a una población de diez millones de personas. Los programas de consejo antitabaco deben aplicarse de forma individualizada en función de las necesidades del paciente, según Angel Comas, médico de familia del centro de salud de Otero, en Oviedo, y autor de un estudio sobre la eficacia de estos programas. El experto destaca la conveniencia de ofrecer estas iniciativas de forma “continuada y bien estructurada” para prevenir el índice de recaídas y “conseguir mejorar incluso el porcentaje de abandonos que se generaliza a los tres años de iniciado el tratamiento”. La información que recibe el enfermo varía en función de su nivel de adicción y su deseo de dejar el tabaco y

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debe tener en cuenta la importancia de la enseñanza de estrategias para ayudar al usuario en su empeño “con unos complementos a su dieta habitual, como el consumo de chicles, y el abandono de determinados hábitos que puedan ir asociados a su problema y que incluyen comidas copiosas, café después del almuerzo, sobremesas o consumo de alcohol”. El Consejo antitabaco se ofrece si es solicitado por el paciente o bien a instancia del médico de AP, aunque, en general, debido al escaso tiempo medio de consulta, que oscila entre cuatro o seis minutos, no es suficiente para implantarlo. Verónica Casado, presidenta de la Sociedad Castellano-Leonesa de Medicina Familiar y Comunitaria (Sclmfyc), cree que “es necesario incrementar el tiempo dedicado a cada paciente, ya que como médicos de familia tenemos muchas cosas que hacer y no se están haciendo. Un simple consejo se puede quedar en nada cuando los tiempos de consulta son muy cortos, ya que en muchos casos ni siquiera se puede abordar el problema, puesto que el paciente acude a la consulta de AP por otras patologías y son éstas las que reciben un trato preferente”. Además del consejo antitabaco, es necesario que los profesionales sanitarios pregunten al paciente si fuma, cosa que, como refiere el Dr. Javier Amador, secretario de comunicación de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, no siempre ocurre, para, en caso afirmativo, informar sobre las terapias para dejar de fumar. La intervención del médico de atención primaria puede ser fundamental para abandonar el tabaco. Un gran porcentaje de la población acude a estos facultativos cuando quiere dejar de fumar, lo que supone la posibilidad de intervenir en un amplio porcentaje de la población.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene porqué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Bibliografía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas). Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

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sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Así mismo se incluirá cesión del Copyright a la revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-

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res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial. recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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