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Vol. 2 Núm. 3 • Diciembre 2000

Prevención del

Tabaquismo

SUMARIO Editorial

Revisión

• Estudio IBERPOC. • Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina. • Una derrota jurídica. Una certeza moral. • Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? • Tabaco y peso corporal.

• Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Originales • El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor. • Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. • Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid.

Con la colaboración de

Artículo Especial • Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC.

Bibliografía comentada Tema de actualidad Cartas al Director Noticias


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 3 Diciembre 2000

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: S. Solano Reina Secretaria:

Vocales:

S. Florez Martín

M. Barrueco Ferrero I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco P.J. Romero Palacios S. Solano Reina Coordinación Editorial C. Méndez Díez Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) F. Álvarez Gutiérrez (Sevilla) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (Santiago de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas) A. Cardoso (Portugal)

Edita: Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

J.M. Carreras Castelet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitja Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) V. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fargerströn (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) D. Flores Cerdán (Madrid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) A. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EEUU) M. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria) V. López García-Aranda (Sevilla)

Nº ejemplares: 30.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido

J.C. March Cerdá (Granada) D. Marín Tuyá (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alenta (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) A. Pérez Trullén (Zaragoza) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) P. Robledo de Dios (Madrid) M.J. Ruiz Pardo (Barcelona) I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona) T. Salvador Livina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonnensen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J. R. Villalbí i Hereter (Barcelona)


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 3 Diciembre 2000

SUMARIO 139

EDITORIAL Estudio IBERPOC. V. Sobradillo Peña

141

Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina. D. Serrat Moré

143

Una derrota jurídica. Una certeza moral. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

145

Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? T. Robledo de Dios

148

Tabaco y peso corporal. J. Ayesta Ayesta

151

ORIGINALES El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios, S. Solano, C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco, I. Hernández, J.J. Lorza, J.I. De Granda, V. Sobradillo, J.D. Luna

166

Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, L. Sánchez Agudo

173

Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. C.A. Jiménez Ruiz, T. Robledo de Dios, I. Sáiz Martínez-Acitores, J. Rubio Colavida, I. Espiga López

180

189

REVISIÓN Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina, P. de Lucas Ramos, A. García-Tenorio Damasceno, J.M. Rodríguez-GonzálezMoro, C.A. Jiménez Ruiz ARTÍCULO ESPECIAL Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz, V Sobradillo Peña, M. Miravitlles, R. Gabriel, C. Villasante, J.F. Masa, L. Fernández Fau, J.L. Viejo Bañuelos

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

201

TEMA DE ACTUALIDAD

203

CARTAS AL DIRECTOR

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NOTICIAS


Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 3 December 2000

SUMMARY 139

EDITORIAL IBERPOC Study. V. Sobradillo Peña

141

Prevention of smoking in the Medical Faculty. D. Serrat Moré

143

A legal defeat. A moral certainty. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

145

Smoking: Is it our problem? T. Robledo de Dios

148

Tobacco and body weight. J. Ayesta Ayesta

151

ORIGINALS Smoking among the members of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Towards a better future. P.J. Romero Palacios, S. Solano, C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco, I. Hernández, J.J. Lorza, J.I. De Granda, V. Sobradillo, J.D. Luna

166

Study on smoking in a Medical Faculty: Prevalence and attitudes in the students and professors. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, L. Sánchez Agudo

173

Approach to the clinical teaching on smoking in the health care areas in Madrid. C.A. Jiménez Ruiz, T. Robledo de Dios, I. Sáiz Martínez-Acitores, J. Rubio Colavida, I. Espiga López

180

189

REVIEW Strategies to curb COLD: Present status of the drug treatment for smoking habit. S. Solano Reina, P. de Lucas Ramos, A. García-Tenorio Damasceno, J.M. Rodríguez-González-Moro, C.A. Jiménez Ruiz SPECIAL ARTICLE Analysis of smoking in Spain in the light of the results of the IBERPOC study. C.A. Jiménez Ruiz, V Sobradillo Peña, M. Miravitlles, R. Gabriel, C. Villasante, J.F. Masa, L. Fernández Fau, J.L. Viejo Bañuelos

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COMMENTED BIBLIOGRAPHY

201

STATE OF THE ARTS

203

LETTERS TO THE EDITOR

207

NEWS


EDITORIAL

Estudio IBERPOC V. Sobradillo Peña Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), con el soporte del laboratorio Boeringher Ingelheim España, ha realizado el primer estudio español, de base poblacional, en siete zonas diferentes de España (estudio IBERPOC) con una metodología muy cuidadosa, que ha permitido conocer aspectos fundamentales de la epidemiología de la EPOC que deben servir para mejorar el diagnóstico y realizar un tratamiento más efectivo de la enfermedad1-4. La EPOC en España es una enfermedad muy frecuente que afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años, lo que supone 1.228.000 enfermos en este tramo de edad, con una frecuencia tres veces y media superior en el hombre y que presenta importantes variaciones entre las diferentes regiones del país que alcanzan también, una diferencia de tres veces y media entre los valores extremos encontrados. La enfermedad está mal valorada ya que sólo la cuarta parte de los casos detectados habían sido diagnosticados previamente y únicamente estaban tratados el 19% de los pacientes. Es importante señalar que este hecho sucedía también en los casos más afectados (FEV1<50% del teórico) donde solamente recibían tratamiento la mitad de los pacientes. En este hecho concurre una falta de interés del paciente por acudir al médico y una falta de utilización de espirometrías en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. La enfermedad está ligada estrechamente al consumo de tabaco, lo que explica, en España, las diferencias entre los sexos, ya que la incorporación de la mujer al hábito de fumar ha sido más tardío. Correspondencia: Dr. Víctor Sobradillo Peña. Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Bilbao Recibido: 1 de septiembre 2000. Aceptado: 18 de octubre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 139-140]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

Asimismo, los costes de la enfermedad son elevados, especialmente, en las formas graves. El estudio IBERPOC ha permitido conocer numerosos aspectos ligados al consumo de tabaco cuya erradicación es el tratamiento más efectivo en la EPOC. En este número de la revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, el Dr. Carlos Jiménez-Ruiz, miembro del comité del estudio IBERPOC y encargado de los aspectos del estudio ligados al tabaquismo, presenta los datos encontrados en el estudio5. Los resultados del estudio muestran la necesidad imperiosa de que los médicos, especialmente los neumólogos y la Atención Primaria, y la Administración, dediquen al manejo del tabaquismo el tiempo y los recursos necesarios para atajar este problema. El estudio IBERPOC ha demostrado que es necesaria una política activa de búsqueda de pacientes por los médicos de Atención Primaria así como una relación estrecha con el neumólogo en la utilización de las técnicas funcionales y en el control y tratamiento por este último de los casos moderados y especialmente graves, teniendo en cuenta el coste elevado que provocan estos enfermos. La SEPAR ha demostrado con este estudio la línea que se debe seguir para poder realizar una planificación adecuada de los recursos sanitarios que deben basarse en datos reales obtenidos con trabajos científicos correctamente planeados y realizados.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Científico del Estudio IBERPOC. Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico de la EPOC en España. Arch Bronconeumol 1997; 33: 293-299. 2. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz C, Villasante C, Masa JF, Viejo JL, Fernández-Fau L. Geographical varia-

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tions in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118: 981-989. 3. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez-Ruiz C, Gabriel R, Viejo JLMasa JF, Fernández-Fau L, Villasante C. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999, 35: 159-166.

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4. Miravitlles M, Sobradillo V, Villasante C, Gabriel R, Masa JF, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL. Estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC): reclutamiento y trabajo de campo. Arch Bronconeumol 1999; 35:152-158. 5. Jiménez-Ruiz CA, Sobradillo Peña V, Miravitlles M, Gabriel R, Villasante C, Masa JF, Fernández Fau L, Viejo Bañuelos JL. Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. Prev Tab 2000;2(3):189-193.

Estudio IBERPOC. V. Sobradillo Peña


EDITORIAL

Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina D. Serrat Moré Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.

Desde que la OMS definió el tabaco como una droga, que por su uso generalizado debe considerarse como un problema de salud pública y como la principal causa prevenible de perdida de salud y de muerte1,2, son muchas las iniciativas y planes de lucha antitabaco que se han adoptado, consistentes básicamente en 3 tipos de medidas: informativas, educativas y legislativas, persiguiendo como objetivos comunes: 1. Reducir al máximo el número de jóvenes que empiezan a fumar. 2. Reducir el número de fumadores mediante el consejo y la ayuda para dejar de fumar. 3. Disminuir la inhalación de sustancias nocivas del humo del tabaco en aquellos que no pueden dejar el hábito, proponiendo medidas de control en la fabricación del tabaco. 4. Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos o molestias del humo del tabaco. 5. Conseguir que el hábito de fumar se convierta en socialmente inaceptable. El problema de todas estas iniciativas y planes, y pese a los avances conseguidos en los últimos años, es que la actitud sociopolítica frente al tabaco se mueve en una doble moralidad, por un lado, el de la consideración del tabaco como una droga responsable de graves problemas médicos que exigen programas de lucha para su prevención y tratamiento, y de otro, la realidad del tabaco como fuente de beneficios, tanto financieros, derivados de la comercialización y producción del tabaco, como fiscales y laborales. Estoy convencida que el éxito de cualquier campaña de lucha pasa por la información y la educación mucho más que por el establecimiento de normas represoras, es decir Correspondencia: Dña. Dolores Serrat Moré. Decana de la Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Recibido: 1 de octubre 2000. Aceptado: 1 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 141-142]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

es más importante informar para persuadir y convencer que prohibir y coaccionar para vencer. Sin embargo y como dice Valtueña, tampoco podemos olvidar que para el “núcleo duro” del tabaquismo, los jóvenes, la información no basta, pues aunque hoy pocos pueden alegar ignorancia sobre los efectos nocivos del tabaco (tanto por la obligación de que las industrias tabaqueras hagan constar los peligros en las cajetillas y en la publicidad, como por la cantidad de información y datos), todos los años centenares de jóvenes de todo el mundo empiezan a fumar, y por tanto es posible que en este ámbito las únicas medidas eficaces sean la prohibición y sobre todo las actuaciones legales sobre el origen del problema, esto es actuando sobre la producción y venta de los productos del tabaco. Dejando al margen estas consideraciones, y teniendo claro que como dice T. Jowell “no hay defensa posible para un producto que crea adicción en la población y que luego mata”, es evidente que los profesionales sanitarios debemos plantearnos cual debe ser nuestro papel en el tema, pero sabiendo de antemano que los planes de lucha sólo funcionan si se mantienen en el tiempo, y que las posturas radicales de prohibición y acoso sirven de poco. Cuando dentro de este panorama general analizamos cuales son las actitudes del personal sanitario en relación con el consumo de tabaco3,4, nos encontramos que los resultados son como poco, desalentadores, si tenemos en cuenta la contradicción que supone su alta prevalencia de consumo (entre el 45 y el 51,9%) pese al conocimiento generalizado de los riesgos, y el hecho demostrado en múltiples informes de que los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular constituyen el colectivo social con mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre el hábito de fumar en una comunidad5,6. Es asimismo conocido que las formas en las que los profesionales sanitarios pueden ejercer su papel educativo y de influencia en los hábitos tabáquicos de la población general son:

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1. Actuar como ejemplos o modelos, al abandonar el tabaco o al menos al abstenerse de fumar delante de los pacientes. 2. Actuar como educadores sanitarios informando a los pacientes de los peligros para la salud del consumo de tabaco y al motivarles para que abandonen el hábito si son fumadores. 3. Actuar como lideres de la lucha antitabáquica en sus lugares de trabajo, al promover la limitación o prohibición de las prácticas tabáquicas en los centros de asistencia sanitaria en los que llevan a cabo su labor. 4. Actuar como lideres en la dura tarea de sensibilizar a la sociedad sobre el tema. Pero lógicamente el ejercicio de esta función pasa por el propio convencimiento de la necesidad de la prevención. Si nos planteamos la preocupación existente por el tema en las Facultades de Medicina, creo que podemos decir sin temor a equivocarnos que es muy escasa o nula, y si atendemos a los resultados del estudio realizado por la Dra. Nerín en nuestra Facultad sobre la prevalencia y actitudes ante el tabaquismo de los estudiantes y profesores, publicado en este mismo número de PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO7, en el que pone de manifiesto que muchos de nuestros estudiantes adquieren y desarrollan el hábito durante la carrera, deberemos aceptar como ella dice, que además de “hacer médicos, hacemos fumadores” y por tanto que estamos ante un doble fracaso, pues además de no ser capaces de concienciar del problema a nuestros estudiantes, estamos formando profesionales que difícilmente podrán cumplir con su papel ejemplarizador. Sin duda, la pretensión de estas líneas no es otra que invitar a la reflexión a todos los que desarrollamos tareas docentes en los centros de formación de profesionales sanitarios, y en especial en la Facultades de Medicina, en el convencimiento de que de no hacerlo supondrá incumplir con los compromisos que la Universidad tiene contraídos con la sociedad en materia de salud, que no son otros que la formación de profesionales sanitarios, de tal calidad científica y ética que garanticen una permanente actitud profesional de sensible alerta ante el progreso de la medicina y

una solicita y presta dedicación al hombre sano y enfermo, siendo capaces entre otras cosas de impulsar la salud pública (estimular la formación sanitaria a la comunidad y contribuir a los trabajos cooperativos para prevenir y tratar las plagas sociales –Sida, drogas, accidentes, etc.–) y de prever las circunstancias sociosanitarias próximas8. En conclusión, creo que es ya además de necesario, imprescindible, que se potencien en las Facultades de Medicina las actividades formativas e informativas especificas en torno a los problemas derivados del consumo de tabaco, y que se desarrollen todos los medios para limitar o prohibir la publicidad y hacer cumplir la legislación vigente en nuestro medio, pero todo ello sin olvidar como decía Angel Ganivet en su Idearium español que “para destruir las malas prácticas, la ley es mucho menos útil que los esfuerzos individuales”.

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Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina. D. Serrat Moré

BIBLIOGRAFÍA 1. OMS. Consecuencias del tabaco para la salud. Serie de informes técnicos, nº 568. Ginebra: OMS, 1974. 2. Royal College of Physicians. Smoking or health. A report of Royal college of Physicians. Londres: Pitman Medical, 1997. 3. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acitores I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1988, España. Prev Tab 2000; 2(1): 22-31. 4. Sánchez Agudo L, Calatrava Requena JM, Escudero Bueno C,García Hidalgo A, Marco Martinez V, Esteras Serra A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Barc) 1988; 90: 404-7. 5. OMS. El papel del médico. Europa sin Tabaco. Programa “Europa contra el cáncer”. Oficina Regional Europea de la OMS y Comisión de las Comunidades Europeas, 1988. 6. Salleras Sanmartí L. Los médicos y el tabaco. Med Clin (Barc) 1988; 90: 412-15 7. Nerín I, Guillén D, Más A, Sánchez Agudo L. Estudio de Tabaquismo en una Facultad de Medicina: prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. Prev Tab 2000; 2(3): 166-172 8. Schüller A. Formación de Profesionales Sanitarios. Anuario de la Salud El País. Madrid: ed. El País, 1995.


EDITORIAL

Una derrota jurídica. Una certeza moral C. Jiménez Ruiz1, M. Barrueco Ferrero2 Director Prevención del Tabaquismo. 2Director Adjunto Prevención del Tabaquismo.

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Justo al cierre de la presente edición de este número de Prevención del Tabaquismo, se ha hecho público que la Corte de Justicia de la Unión Europea ha derogado la directiva aprobada en 1998 mediante la cual la publicidad de los productos del tabaco debería desaparecer paulatinamente a lo largo del periodo comprendido entre 1998 y el 2006 en todos los países de la Unión1. El revés jurídico y político es de tal magnitud en la prevención y control del tabaquismo, que a pesar del retraso derivado del proceso editorial de una revista como esta, con periodicidad trimestral, hemos creído conveniente dedicar un editorial, sin perjuicio de un análisis más exhaustivo en posteriores números de Prevención del Tabaquismo. Hay que recordar nuevamente que del análisis de los datos disponibles se puede concluir sin ninguna duda que la publicidad que las compañías tabaqueras realizan de sus productos trata de conseguir los siguientes objetivos: incrementar el número de jóvenes que se inician al consumo del tabaco, conservar el número de fumadores y facilitar la recaída de los exfumadores2-4. Por el contrario, las compañías tabaqueras defienden que su publicidad lo único que pretende es fidelizar a la población fumadora en un determinado tipo de marca5. Nada más lejos de la realidad si nos atenemos a los datos objetivos. En 1988 la compañía tabaquera RJR Nabisco lanzó una campaña directamente dirigida a los jóvenes por la que consiguió, que en sólo tres años, las ventas de cigarrillos de la marca anunciada se incrementaran entre los menores de 18 años desde 6 millones de dólares hasta 476 millones4. Además, ha sido demostrado que en aquellos países donde se ha llevado a cabo una política correcta de control de la publicidad, no sólo se ha conseguido reducir las cifras Correspondencia: Dr. Miguel Barrueco. Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca [Prev Tab 2000; 2(3): 143-144]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

de la tasa de inicio al consumo por parte de los jóvenes sino que, también, se ha influido favorablemente en la reducción de la tasa de fumadores en la población general6. Después de grandes esfuerzos de todos los colectivos que pretenden regular el tabaquismo, todos estos datos fueron presentados por las autoridades sanitarias en el Parlamento Europeo con anterioridad al año 1998 y se consiguió que este, tras difíciles discusiones, aprobará la directiva de control de la publicidad sobre los productos del tabaco7. Sin embargo, dicha aprobación fue puesta en jaque por la demanda presentada por Alemania e Inglaterra en la que se hacía constar que el Parlamento había tomado decisiones sobre una materia que no le correspondía. La demanda, por lo tanto, más que al fondo de la cuestión, afectaba a la forma de la misma. Hace apenas unas horas que dicha demanda ha sido resuelta y el fallo determina la abolición de la Directiva del Parlamento Europeo. ¿Cómo influye dicha abolición en el espíritu de los profesionales sanitarios europeos?. No cabe duda que esta derogación supone una derrota para todos aquellos que tanto luchamos por la aprobación de la Directiva, pero nuestros espíritus están forjados en la lucha por la prevención del tabaquismo y por la conquista de la salud y dicha derrota no influirá negativamente en la continuidad de nuestros esfuerzos por controlar esta drogodependencia. La derogación es sólo una derrota jurídica, pero sabemos que la razón nos asiste y desde luego, no supone una victoria para la industria. No debemos olvidar que la Corte de Justicia Europea ha fallado en contra de la forma pero no del fondo de la cuestión. Tenemos que seguir defendiendo el derecho a no recibir publicidad que anime al consumo de una droga que es la primera causa evitable de muerte en el mundo8. Al igual que realizamos un trabajo excelente para conseguir la aprobación de la directiva derogada, ahora tenemos nuevamente la responsabilidad de influir sobre nuestros políticos para que esa derogación no influya negativa-

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mente en los planes que sobre control de publicidad se tienen en nuestro país, y sobre los parlamentarios europeos para denunciar su responsabilidad en el defecto de forma que ha permitido a la industria tabaquera recuperar un terreno que nunca debió volver a tener y para exigirles la elaboración de una nueva norma jurídica que permita recuperar el terreno perdido y que más allá del año 2006 no exista publicidad del tabaco en Europa.

2. Roussos C. Banning tobacco advertisements. Is there a question?. Eur Respir J 1998; 11:517-519. 3. Taylor P. Smoke ring. The politics of tobacco. The Bodley head. Ed London. 1984. 4. Smoking out of barons. The campaigns against the tobacco industry. A report of the British Medical association. 1986. BMA. London. 5. Foote E. Advertissing and tobacco. JAMA 1981;245:1667-1668. 6. O´conell D. Cigarette smoking and drug use in schoolchildren. Int J Epidemiol 1981;10:223-231

BIBLIOGRAFÍA

7. Roca J. European Union Ban on tobacco advertising: Succesfull ERS lobbying. ERS Newsletter. 1998;8:1-3.

1. El tribunal de Luxemburgo anula la Directiva Europea que prohibe la publicidad del tabaco. El País, 6 de Octubre 2000; nº 1617.

8. MurrayC, Lopez A, Mortality by cause for eight regions of the world global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269.

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Una derrota jurídica. Una certeza moral. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero


EDITORIAL

Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? T. Robledo de Dios Jefe del Servicio de Promoción de Hábitos Saludables. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología

El consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de mortalidad y morbilidad prematura prevenible. Su abordaje requiere una acción preventiva y educadora. La eficacia de esta política preventiva depende en gran parte del compromiso de los profesionales sanitarios, es decir, de sus actitudes y comportamientos hacia el hábito de fumar desde un punto de vista personal y profesional. Hablamos de su función modélica, educadora, social y asistencial1. En los últimos 50 años se ha acumulado una enorme cantidad de evidencias de gran consistencia sobre la asociación del consumo de tabaco con un exceso de riesgo de mortalidad por numerosas causas, entre las que se encuentran varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y procesos respiratorios crónicos, todos ellos de elevada prevalencia en España, sin olvidar por su importancia los efectos que sobre el feto tiene el consumo de tabaco en la mujer embarazada o en su entorno y el del futuro niño. La reducción del número de personas afectadas por patologías relacionadas con el hábito de fumar, está asociada con los logros alcanzados mediante la acción preventiva y educadora. Estas políticas preventivas tienen como objetivos principales la promoción de estilos de vida sin tabaco entre los jóvenes, ayudar a la población fumadora a que abandone el hábito, ampliar los espacios sin humo y limitar las actividades de promoción de tabaco, con el fin último de promover la salud. Pensamos que la eficacia de estas políticas preventivas depende en gran parte del compromiso de los profesionales sanitarios (PPSS), es decir, de sus actitudes y comporCorrespondencia: Teresa Robledo de Dios. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado 18- 20. Madrid Recibido: 4 de octubre 2000. Aceptado: 3 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 145-147]

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tamientos hacia el hábito de fumar desde un punto de vista personal y profesional. Los profesionales actúan como modelos para la población, debiendo promover estilos saludables de vida. De ahí la importancia de su testimonio sobre lo perjudicial que el consumo de tabaco es para la salud; de si fumara, no hacerlo en aquellos lugares en los que pudiera ser visto por sus pacientes; del respeto a los espacios sin humo o de no permitir que se fume en las salas de espera de las consultas, y finalmente de no ofrecer ni aceptar tabaco de sus pacientes. En cuanto a la función educadora, debemos informar de los riesgos que entraña el consumo de tabaco, y sensibilizar a la población de las consecuencias del tabaquismo, y de los problemas que para la salud genera el humo ambiental del tabaco. Además, los sanitarios podemos apoyar a los fumadores en sus intentos de abandonar el hábito tabáquico e intervenir mediante el consejo sanitario, dada la posición privilegiada que tenemos para actuar. En otros países, los PPSS han conseguido reducir considerablemente la prevalencia de los fumadores entre sus colectivos, y han actuado como agentes sociales presionando a los gobiernos para que adopten políticas para el control del tabaquismo (British Medical Association, Royal College of Physicians, American Medical Association)2-4. En definitiva, la consideración social de los profesionales sanitarios, en cuanto expertos en salud, con un profundo conocimiento tanto biológico como de los efectos nocivos del tabaco sobre nuestro organismo, les convierte en modelos sociales de comportamiento, constituyéndose en agentes fundamentales para el desarrollo de programas preventivos. Cabe destacar además, que uno de los motivos más aducidos por la población fumadora y ex fumadora para dejar de fumar es el consejo médico. Algunos de los estudios realizados hacen referencia a que aproximadamente las dos

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terceras partes de la población fumadora creería en la posibilidad de abandonar el consumo si recibiese el suficiente apoyo de su médico. Numerosas intervenciones realizadas utilizando el consejo sanitario han puesto de manifiesto el impacto que tiene sobre la reducción del hábito tabáquico de la población. En el informe Smoking and Health: A Report of the Surgeon General (1979) se habla que de un 10 a un 25% de la población fumadora dejaría de fumar o reduciría lo que fuma después de recibir el consejo antitabaco3. Russell et al5 demostraron que un 5,1% de los pacientes que habían recibido consejo de su médico acompañado de un folleto educativo sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábito y mantuvieron este abandono por un año frente al 0,3% en el grupo de control. A estos estudios han seguido los del Research Committee of British Thoracic Society (1983), Janz (1987), Folsom (1987), Nebot (1988), Cummings (1987), Córdoba (1990), Jiménez (1997), entre otros, que evaluaron el impacto significativo del consejo sanitario en la cesación del tabaquismo6-8. Los sanitarios tienen un acceso fácil a la población. Aunque el impacto del consejo sanitario para dejar de fumar fuera moderado, considerando el contacto frecuente de los profesionales sanitarios con la población y el tamaño de la población fumadora, los resultados serían considerables en términos del impacto absoluto y de la magnitud. El médico infunde credibilidad en sus pacientes y cuando éstos van a sus consultas están sensibilizados y vulnerables. Es importante aprovechar estas ocasiones, para darles consejos antitabaco ya que están especialmente receptivos no sólo a ello, sino a cualquier mensaje preventivo9. Los pacientes piensan que el papel del médico no es sólo el de curar enfermedades sino el de prevenirlas y manifiestan su deseo de que se interesen por sus hábitos tabáquicos y les ayuden a dejar de fumar. Folsom7 en su intervención encontró que el 70% de pacientes fumadores dejarían de fumar si se lo pidiera su médico. Según un estudio hecho por Slama en1989 10, el 91% de los pacientes esperaban que su médico les detectara su hábito tabáquico, 86% que les informara de lo perjudicial que es el tabaco, 78% que les aconsejara dejarlo, y 78% que les ofreciera estrategias para conseguir el abandono del hábito. A pesar de las expectativas que los pacientes fumadores tienen respecto a la actitud de sus PPSS y de la eficacia del consejo sanitario en la cesación del tabaquismo, éste no es ampliamente utilizado, de ahí la necesidad de convencer al profesional de ello, y de que además no se requiere ni mucho tiempo, ni grandes cambios organizativos. Es evidente que la calidad y cantidad del consejo está

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influenciada por los propios hábitos del profesional sanitario, sus conocimientos y actitudes sobre el tabaco, la falta de percepción de riesgo inminente para la salud, la falta de convicción en la eficacia del consejo, la duda de que sus acciones tengan impacto en prevenir el tabaquismo, y la falta de formación e inseguridad en las habilidades comunicativas para darlo11,12. Los educadores y profesionales sanitarios han disminuido la prevalencia de tabaco entre sus miembros más rápidamente que la población general, pero sus niveles de consumo de tabaco aún son más elevados de lo deseable y bastante superiores a los de los colegas de otros países. Sólo se conseguirán cambios sociales favorables en materia de tabaquismo y como consecuencia en salud pública, cuando las capas de población activas, e influyentes, como la de sanitarios, educadores, políticos, líderes de opinión, intelectuales, etc., vayan configurando, con absoluta normalidad, una nueva mayoría de no fumadores o de ex-fumadores. No hay mejor prevención real para niños y jóvenes que la percepción de una norma social sana y positiva. En España la prevalencia del tabaquismo no sólo es elevada en la población general (35,7%) sino que es de destacar especialmente el consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios (PPSS)13. En 1985, la prevalencia del hábito tabáquico en los PPSS era del 49,2%14 mientras que en la población general fue del 38%15. Estudios posteriores realizados en Cataluña, Madrid, Navarra, Guadalajara, Guipúzcoa, Tenerife, Córdoba, Santander y Galicia, en los que se evalúa la prevalencia del tabaquismo entre personal sanitario ponen de manifiesto que esa prevalencia oscila entre el 35,6% al 44%. Se observa que la prevalencia es mayor en el personal de enfermería que en el personal médico, y las mujeres sanitarias fuman más que los hombres. También, hay que destacar, que en nuestro país, la prevalencia del consumo de tabaco entre los PPSS es muy superior a la encontrada en los países de nuestro entorno (alrededor del 10%). En 1998, y según un estudio epidemiológico sobre prevalencia de hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios (personal médico y de enfermería) del territorio INSALUD, realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, el 38,9% de los sanitarios encuestados eran fumadores, frente al 28,3% de ex-fumadores y el 32,7% de no fumadores. Según el nivel profesional el 34,7% del personal médico y el 43,2% del personal de enfermería eran fumadores16. Cuando analizamos los resultados por especialidades vimos que el 39,8% de los médicos de Atención Primaria (AP) fumaban, frente al 30,5% del grupo de ginecólogos, cardiólogos y neumólogos. Resultados que nos hicieron plantearnos dos interrogantes:

Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? T. Robledo de Dios


1. ¿Cómo es posible una prevalencia tan elevada entre los médicos de Atención Primaria?. En este sentido, debemos decir que el estudio realizado no nos permite diferenciar entre el colectivo de especialistas en medicina de familia del resto de médicos de AP. Por ello queremos profundizar en el análisis por grupos de edad, con objeto de valorar si las diferencias encontradas (menor prevalencia en los médicos más jóvenes) son estadísticamente significativas, lo que abogaría por una disminución sustancial de la prevalencia de hábito tabáquico en los próximos años y 2. ¿Es posible que la menor prevalencia (30,5%) encontrada en el grupo de ginecólogos, cardiólogos y neumólogos sea debida a la especial sensibilización de los profesionales de la neumología en este tema?. Probablemente, la respuesta la encontramos en el interesante original que se presenta en este número: El Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor.17 Estudio que pone de manifiesto lo que muchos de nosotros pensábamos: Los especialistas en neumología tienen una ESPECIAL sensibilidad con este tema. No en vano, estamos hablando del principal factor de riesgo en las Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas y el Cáncer de Pulmón. Los neumólogos es el colectivo sanitario con una menor prevalencia de hábito tabáquico. El 11,4% de los miembros de SEPAR fuman habitualmente, y el 6,9% son fumadores ocasionales. Es decir, estamos hablando de una prevalencia de hábito tabáquico (18,3%) 17 puntos por debajo de la prevalencia en población general de 16 y más años (35,7%) y 21 puntos por debajo de la prevalencia de tabaquismo en profesionales sanitarios del territorio INSALUD. Además, están dejando de fumar a un ritmo mucho rápido que el resto de los sanitarios. El porcentaje de ex -fumadores es muy elevado. Un 42,5% frente al 28,3% encontrado en el conjunto de los profesionales sanitarios del territorio INSALUD, o al 30,5% en Galicia18 o al 15% de la población general de 16 y más años13. Todo ello aboga por una realidad concreta que hace referencia al importante movimiento de prevención de tabaquismo que se está produciendo en España por propia iniciativa de los profesionales sanitarios. Movimiento que se viene concretando en la puesta en marcha de programas integrales de prevención, de creación de unidades de deshabituación tabáquica, de creación de redes o del desarrollo en España de redes internacionales, de implantación de serios programas formativos, de organización y asociacionismo, de actuaciones educativas en el medio escolar, de puesta en marcha de sistemas de información y ayuda a la

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población general, de búsqueda de apoyos y en definitiva, de apoyo a toda política dirigida al control de este grave problema de Salud Pública.

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EDITORIAL

Tabaco y peso corporal J. Ayesta Ayesta Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria

En un editorial de 1995 titulado “La manera equivocada de estar delgada” (The wrong way to stay slim) Califano, nombrado Secretario de Salud, Educación y Bienestar Social de los Estados Unidos en 1977, refería que si tuviera la oportunidad de volver a empezar en su cargo, seguiría la misma política respecto al tabaco y tomaría más o menos las mismas decisiones, pero que pondría mucha más atención a la relación existente entre fumar y peso, aspecto cuya importancia no supo valorar en aquel entonces1. Dada la importancia que en la mayor parte de las sociedades occidentales se da al poseer una imagen corporal muy estilizada, esta relación influye notablemente en que determinadas personas, sobre todo mujeres, adquieran el hábito tabáquico y/o sean especialmente reticentes a abandonarlo2-4. De hecho, la potencial ganancia de peso es probablemente la principal causa –aunque no la única– del incremento en la prevalencia de tabaquismo que se observa en las adolescentes y en las mujeres jóvenes (menores de 45) en toda la sociedad occidental (Estados Unidos y Canadá, Australia y Nueva Zelanda, y en toda la Europa Occidental, a excepción de Bélgica y Finlandia) y que hace que el tabaquismo vaya a pasar a ser en breve una enfermedad predominantemente femenina5. Por ello, nos pareció especialmente pertinente e interesante el articulo que apareció en el pasado número de PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO que firmaban Torrecilla y colaboradores.(6) Es importante que, al igual que Becoña y Vázquez7, se realicen estudios sobre esta cuestión en nuestro país, ya que aunque la dependencia nicotínica sea universalmente similar en la mayor parte de sus factores- las diferentes confiCorrespondencia: Prof. Javier Ayesta Ayesta. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. C/ Herrera Oria s/n. Santander Recibido: 15 de octubre 2000. Aceptado: 7 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 148-150]

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guraciones fisiológicas y las distintas pautas socioculturales alimentarias pueden hacer que los datos obtenidos en la cultura anglosajona no sean estrictamente extrapolables a la nuestra8,9. En general, los fumadores pesan unos 3-4 kg menos que los no fumadores10,11, y cuando un fumador deja de fumar tiende a recuperar, más o menos esa cantidad12-14, como señalan los autores en la introducción de su trabajo “no estaríamos hablando tanto de un aumento de peso como de un retorno al peso que tendría cada paciente en función del peso, talla y edad si no hubiese sido fumador”. No obstante, no es fácil convencer a alguien que ha permanecido varios años en un peso determinado que su peso real no debería ser ése, máxime si además la persona en cuestión tiene sensación de estar 2-3 kg por encima del peso que debería tener. Una ganancia media de 3-4 kg puede tener una gran importancia, ya que –por la distinta disposición de la grasa entre ambos sexos– lo que para los varones no es más que un agujero en el cinturón, para las mujeres puede representar como poco una talla y quizá la renovación más o menos parcial de un armario. Por otro lado, el hecho de que estos datos sean medios pueden llevar a una distorsión en la percepción de la realidad: así, mientras que más de la mitad de las personas no llegan a los 3 kg, un 15-20% de los fumadores pueden llegar a sobrepasar los 8 kg y algunos bastante más15,16, aunque en estos casos puede existir alguna otra patología subyacente17. El menor peso corporal de los fumadores parece ser mantenido primariamente por una tasa metabólica más alta: se ha comprobado que tanto el fumar cigarrillos como la administración intravenosa de nicotina aumentan la tasa metabólica. Dejar de fumar disminuye entre un 0 y un 10% la tasa metabólica basal18,19 . No se sabe exactamente cual es el mecanismo por el que la nicotina aumenta la tasa metabólica, aunque se supone que está mediado por la libera-

Tabaco y peso corporal. J. Ayesta Ayesta


ción de catecolaminas, habiendo quien postula un papel para la leptina en este proceso20. El aumento de la ingesta es uno de los efectos reconocidos del dejar de fumar. De hecho, es el que más consistentemente se ha observado. Los datos sugieren que tras la cesación, los fumadores aumentan su ingesta en unas 250-300 Kcal/día. A partir del primer mes va reduciéndose la ingesta calórica, que con los meses vuelve a los valores basales21,22 . Volver a fumar da lugar a una pérdida, al menos parcial, del peso recuperado. En general, tanto la ganancia como la pérdida de peso que se observan son rápidas (la mayor parte se produce en el primer mes); en algunos casos la ganancia puede ser transitoria23-25. Cabe destacar que, a pesar del aumento de peso, el patrón de grasa corporal que se observa tras dejar el tabaco es mejor, más fisiológico: mejora el índice cintura-cadera (predictor de diabetes y de patología coronaria), elevándose las lipoproteínas de alta densidad sin aumentar el colesterol total26,27. El problema del incremento ponderal asociado al cese de consumo de tabaco no es de fácil solución. Como señalan los autores del artículo “no se ha demostrado ningún mecanismo capaz de evitar la ganancia de peso”; por ello “en pacientes especialmente preocupados es conveniente informar que el incremento ponderal se abordará en un segundo tiempo, tras la consolidación de la cesación tabáquica”, cuestión en la que están de acuerdo la mayoría de los profesionales. La terapia de sustitución con nicotina evita la ganancia de peso mientras se utiliza, pero ésta se produce al cesar la terapia de sustitución28,29. Lo mismo parece ocurrir con el bupropión. Las intervenciones mediante dietas para evitar la ganancia de peso no han sido útiles en su mayor parte, incluso, existe algún estudio que observa que aquellas personas que además se sometían a dieta tenían más probabilidades de recaer10,30. El uso de fármacos anorexiantes han mostrado alguna eficacia, pero sólo a corto plazo31,32. El incremento de la actividad física puede servir de ayuda para minimizar el aumento ponderal33,34. Todo lo referido en este editorial resalta la importancia de la afirmación de los autores: “éste es un aspecto que el terapeuta antitabaco debe dominar para minimizar el porcentaje de fracasos en el proceso de deshabituación tabáquica”. En muchos casos nuestra eficacia en la terapia de cesación tabáquica dependerá de cómo sepamos manejar este problema35-39.

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Tabaco y peso corporal. J. Ayesta Ayesta


ORIGINALES

El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor P.J. Romero Palacios1, S. Solano2, C.A. Jiménez Ruiz3, M. Barrueco4, I. Hernández5, J.J. Lorza6, J.I. De Granda7, V. Sobradillo8, J.D. Luna9 H.G.B. Baza. Granada. 2H. Gregorio Marañón. Madrid; 3H.U. La Princesa. Madrid; 4H. Clínico. Salamanca; 5H. Sagrat Cor. Barcelona; 6H. Santa Marina. Bilbao; 7H. Gómez Ulla. Madrid; 8H. de Cruces. Bilbao; 9Facultad de Medicina. Granada 1

RESUMEN Objetivos: Los objetivos del estudio han sido: a) conocer la prevalencia del tabaquismo entre los miembros de SEPAR, determinando las características de los fumadores, no fumadores y exfumadores, b) analizar las razones por las que fuman o fumarían, y la valoración que hacen de las mismas, c) determinar las razones por las que dejarían de fumar o creen que podrían dejar de hacerlo, y la valoración de las mismas. Población y métodos: Estudio poblacional descriptivo, de ámbito estatal, cuyo universo lo constituyen todos los miembros de SEPAR. Realizamos una encuesta personal, mediante correo convencional, e-mail y encuestación directa a los miembros de SEPAR. Pretendemos un margen de error inferior al 5%, y un nivel de confianza del 99% para los datos. Para la recogida de datos empleamos una encuesta con cuatro apartados que valoran, respectivamente, el ámbito profesional, personal, el hábito tabáquico y las motivaciones para fumar y dejar de hacerlo. Resultados: Se han recogido 1075 encuestas válidas de miembros SEPAR, 711 varones (66,5%) y 358 mujeres (33,5%), con una edad media de 43,1 años (S= 10,9). Son fumadores habituales el 15,1%, sin que existan diferencias por sexos. Los fumadores comenzaron a hacerlo en la adolescencia. Fuman una media de 15 cigarrillos al día y la gran mayoría han intentado dejarlo al menos una vez. Fuman menos los neumólogos (10,9%), que los cirujanos torácicos. El 87,1% aconseja siempre dejar de fumar y creen que es muy importante el valor de referente social de conducta del personal sanitario. En los cuestionarios de motivos para fumar encontramos cuatro factores que explican el 63,9% de la varianza (adicción; banalización; hábito; factores sociales). En los cuestionarios de motivos para dejar de fumar encontramos tres factores que explican el 54,17% de la varianza (salud; control externo/interno; social).

Correspondencia: Dr. Pedro J. Romero Palacios. C/Almendros nº 16; Urb Monteluz. 18210 Peligros (Granada). e-mail: pjromero@valnet.es Este trabajo ha sido realizado con la ayuda de la Fundación Española de Patología Respitaroria (FEPAR). Recibido: 10 de julio 2000. Aceptado: 15 de septiembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 151-165]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo entre los miembros de SEPAR es significativamente inferior a la descrita en otros colectivos sanitarios. Tienen una alta concienciación de su papel como referente social, y en general toman una actitud activa frente al tabaquismo. Los más jóvenes son los que menos fuman, concentrándose la mayor parte de los fumadores en edades medias. Por lo que respecta a las razones que consideran válidas para fumar, que resulte placentero y relajante, así como la propia costumbre, son los motivos sobre los que mayoritariamente existe acuerdo. En los cuestionarios que estudian los motivos para fumar y para dejar de hacerlo pueden identificarse factores fuertemente cohesionados que agrupan varias razones en cada uno de ellos. Estos factores pueden servir de orientación a la hora de plantear estrategias de tratamiento del tabaquismo en colectivos sanitarios. Palabras clave: Personal Sanitario; Tabaquismo; Motivación.

ABSTRACT Objectives: a) The objectives are to found out the prevalence of tobacco consumption among SEPAR’s members, and to determinate the characteristics of smokers, non-smokers and ex smokers. b) to analyse the reasons for tobacco consumption, and their relative importance c) to determinate the reasons for giving up tobacco, and their relative importance. Population and Methods: We’ve performed a descriptive study, among the SEPAR’s members in Spain. We have used personal interviews, through mail, e-mail and direct interviewing. We hope for a confidence level on 99%, with a maximum error of 5%. The questionnaire had four different sections, evaluating personal characteristics, tobacco consumption and motivations for smoking and give up smoking. Results: We have obtained 1075 questionnaires of SEPAR members, 711 (66.5%) men and 358 (33.5%) women, with a medium age of 43.1 (S=10.9). 15.1% are smokers and we have not found differences due to sex. Smokers began tobacco consumption during adolescence, usually smoke about 15 cigarettes per day and have tried to give up the habit at least once. Pneumologists smoke less than other professional groups

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(10.9%). Generally they advise their patients to give up tobacco consumption, and confer a great importance to its value as a social referent. In questionnaires of reasons for deal of smoking we can define four factors which explain 63.9% of the variance (Addiction; Banality; Habit and Social aspects). Analysing questionnaires for smoking cessation we can find another three factors which explain 54.17% of the variance (Health; External/Internal Behavioural control; Social reasons). Conclusions: In our study, smoking prevalence between SEPAR’s members is lower than smoking prevalence in others sanitary groups. Usually all of them have a clear conscience of their value as a social referent, and maintain a firm stand against tobacco consumption. Younger people smoke less than older ones. Pleasure, relaxation and usefulness are the most important reasons for smoking. We can summarise reasons for smoking and smoking cessation into a few factors, which can serve as a guide to design strategies for tobacco control among health professionals. Key words: Tobacco Control; Motivation; Health Professionals.

INTRODUCCIÓN La prevalencia del tabaquismo entre los médicos ha disminuido al 10% en algunos países del norte de Europa1. Lamentablemente, en España el consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios no parece seguir esta tendencia decreciente. En 1985, la prevalencia era del 49%, diez puntos por encima de la media española, que era en ese momento del 39%. Esta diferencia se mantienen durante la década de los 90, con ligeras variaciones, aunque se aprecia un leve descenso en la prevalencia de médicos fumadores hasta el 37%2-5. En la encuesta realizada por el Comité de Prevención del Tabaquismo (CPT)2 de SEPAR en 1982 sobre el hábito tabáquico en neumólogos y cirujanos torácicos españoles, se cifraba en un 47,4% la prevalencia del tabaquismo en este colectivo. Posteriormente, en otro estudio llevado a cabo en 1985 también por el CPT, se observaron un 35,7% de fumadores6. Por último, en estudios realizados a finales de los 80 encontramos que la prevalencia entre neumólogos y cirujanos de tórax había experimentado un notable descenso, situándose en torno al 20%7-9. Más recientemente, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud ENS199710, la prevalencia de fumadores entre los profesionales de la salud en conjunto (38,9%), es de nuevo superior a la de la población general (35,7%). Los sanitarios varones fuman menos que la población masculina en general (34,4% frente al 44,8%), siendo esta proporción inversa entre las mujeres (fuman el 42,2% de las sanitarias y el 27,2% de las mujeres de la población general).

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Esta tendencia se ve confirmada en otro estudio más reciente realizado en personal sanitario del Insalud11, el 38,9% de los encuestados son fumadores activos: fuman el 34,7% de los facultativos y el 43,2% del personal de enfermería. Son fumadores el 39,8% de los médicos de Atención Primaria, y el 30,5% de los ginecólogos, cardiólogos y neumólogos (valorados conjuntamente), así como el 40,8% del personal de enfermería de Atención Primaria y el 44,6% de atención especializada. En los últimos años, los avances en el tratamiento del tabaquismo se han centrado tanto en el aspecto farmacológico como en el desarrollo de programas multifactoriales de deshabituación, en los que la participación de los profesionales sanitarios juega un papel determinante12. Si tenemos en cuenta que al menos el 70% de los fumadores va al médico cada año, y más del 50% van al dentista, sumado al hecho de que el 70% de los fumadores manifiestan querer dejar de fumar y han hecho al menos un intento de abandono del tabaco13, es fácil deducir que deberían intervenir de forma más decidida en la lucha contra el tabaquismo. En este sentido, el análisis de las actitudes de los profesionales sanitarios ante el tabaquismo ofrece datos de enorme interés. En 1990, en una encuesta que evaluaba la opinión de los sanitarios acerca de la función modélica que debe desempeñar el personal sanitario respecto al tabaquismo, se pudo observar cómo el 41% la consideraba como de escasa importancia, y hasta un 21% la catalogaba como de nula importancia14. Ello contrasta con las cada vez más claras evidencias de que el tabaquismo y las consecuencias derivadas del mismo, suponen la primera causa de muerte en los países desarrollados15-18, y que los fumadores manifiestan que el consejo médico es un factor motivador importante para intentar dejarlo19,20. Los trabajadores del área de la salud tienen una gran responsabilidad en este campo, por constituir un claro referente de conducta para los pacientes en particular y para la sociedad en general y, tanto su actitud como su consejo, pueden tener una repercusión importante. Sería deseable conseguir la participación activa de todos los sanitarios en la lucha contra el tabaquismo. En primer lugar deberían tomar conciencia de que hasta las más pequeñas acciones pueden tener su efecto, y considerar como imprescindible el consejo médico. Asimismo, sería importante implicarse más en las campañas de prevención y deshabituación del tabaco. Con esta actitud, tal vez se podría aspirar a disminuir la prevalencia de esta enfermedad entre la población21. Pero para ello, habría que empezar por asumir coherentemente nuestro papel

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


modélico y adoptar una postura más decidida a este respecto. En este contexto, desde el Area de Tabaquismo de SEPAR se considera de gran trascendencia conocer la prevalencia del tabaquismo entre los miembros SEPAR (neumólogos y cirujanos torácicos), así como sus características y motivaciones para fumar o dejar de hacerlo. Por este motivo se planteó la necesidad de realizar un estudio que analizase la prevalencia y actitud ante el tabaco de todos los socios de las Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Este estudio por sí mismo, y la publicación de sus resultados, podrían contribuir a aumentar la conciencia sobre la necesidad de una actitud más comprometida frente al tabaquismo. Por ello, y dentro de un contexto más amplio de análisis, los objetivos del trabajo son: a) Conocer la prevalencia del tabaquismo entre los miembros de SEPAR, determinando las características de los fumadores, no fumadores y exfumadores, b) analizar las razones por las que fuman o fumarían, y la valoración que hacen de las mismas, y c) determinar las razones por las que dejarían de fumar o creen que podrían dejar de hacerlo, y la valoración de las mismas.

POBLACIÓN Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio poblacional descriptivo, de ámbito estatal, cuyo universo lo constituían todos los miembros de SEPAR. El método elegido fue la realización de una encuesta personal, enviada por correo y respondida a través de Internet o por correo, así como la cumplimentación de la encuesta directamente, durante la celebración del Congreso SEPAR en Bilbao, en Junio/2000. Se calculó la muestra necesaria para obtener datos significativos asumiendo la hipótesis más desfavorable, y suponiendo que fuma el 40% de los miembros SEPAR. Se aceptó un margen de error inferior al 5%, para un nivel de confianza del 99% para los datos obtenidos. Para ello se calculó que era precisa una muestra de 497 encuestas válidas. Considerando que en un estudio descriptivo de estas características se pierden al menos el 30% de los sujetos de la muestra inicial, se eligió una muestra total de 900 individuos. Procedimiento de muestreo Se obtuvo el total de los datos de miembros SEPAR del listado informatizado en DB-IV que suministró la Secretaría de la Sociedad. Se volcaron dichos datos al programa

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

estadístico SPSS para Windows (ver. 9.0), y se eligió mediante el mismo una muestra aleatoria de 900 de los 2262 sujetos que aparecen en este listado. Una vez elegidos los componentes de la muestra, se asignó a cada uno de ellos, también mediante SPSS, un número aleatorio identificativo. Instrumentos de recogida de información Para la recogida de datos se adaptó una encuesta basada en otras previas ya validadas, con algunos ítems específicos para este estudio22. La encuesta (Anexos I y II), está dividida en cuatro apartados: 1) una primera parte compuesta por 14 preguntas, dirigidas tanto a fumadores como a no fumadores, que tratan de caracterizar el ámbito profesional y personal; 2) una segunda parte, compuesta por 6 preguntas, dirigida exclusivamente a los fumadores (Anexo I); 3) en la tercera parte, compuesta por 14 ítems, se establece una valoración de una serie de motivaciones por las que se fuma o fumaría según la escala Likert de 0 a 3 (0= Nada Importante; 1= Poco importante; 2= Bastante Importante; 3=Muy importante); 4) finalmente la cuarta parte compuesta por 12 ítems, permite valorar una serie de motivos por los que dejaría de fumar, también según escala Likert de 0 a 3. Los apartados 3 y 4 están dirigidos tanto a fumadores como exfumadores y no fumadores (Anexo II). Se garantizó el anonimato de las encuestas mediante la asignación de números aleatorios a cada uno de los componentes de la muestra, sistema que además sirve como control de respuestas. Dicho número figuraba en el sobre de la respuesta y en la propia encuesta. Una vez recibido el sobre con la respuesta, se eliminaron de la base de datos los datos asociados a dicho número. Hecho esto, se envió a cada uno de los componentes de la muestra una carta con la encuesta identificada exclusivamente con su número aleatorio, y una carta de presentación firmada por el coordinador del estudio, el Presidente del Area de Tabaquismo y el Presidente de SEPAR, explicando el motivo de la misma. Se realizó un primer envío a finales de Noviembre de 1999 y un segundo envío, a los que no habían contestado al primero, a mediados de Abril de 2000. La tercera fase de recogida de datos se efectuó durante la celebración del XXXIII Congreso Nacional de SEPAR celebrado en Bilbao del 10 al 13 de Junio de 2000. En esta fase se han recogido 475 encuestas válidas. Simultáneamente al primer envío de la encuesta por correo, se editó la misma en formato electrónico, dentro de la página de tabaquismo de SEPAR. De esta forma las respuestas se han recibido tanto por correo ordinario como directamente a través de la Web.

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Por favor, indique en qué provincia trabaja actualmente: ................................................ 1. Edad: .................... años 2. Sexo: a. Hombre b. Mujer 3. Actividad actual: a. ATS b. Cirujano torácico c. MIR Neumología d. MIR Cirugía torácica e. Neumólogo f. Otros 4. Lugar de trabajo: a. Hospital General b. Hospital Comarcal c. Ambulatorio/Centro de Especialidades d. Consulta Privada 5. Está a favor de: a. Prohibición absoluta de fumar en lugares públicos b. Prohibición de fumar en lugares públicos y permiso en autorizados c. Dejarlo a libre elección 6. Sabe que hay un decreto que prohibe fumar en un centro público: a. Sí b. No 7. Practica algún deporte: a. No b. Sí, ocasionalmente c. Sí, frecuentemente 8. Es o ha sido fumador: a. Soy fumador habitual b. Soy fumador ocasional c. Soy ex - fumador d. No he fumador nunca 9. Usa algún otro tipo de drogas distinto del tabaco: a. No b. Sí, ocasionalmente c. Sí, frecuentemente 10. Desearía participar en un curso sobre el tabaco: a. Sí b. No 11. Colaboraría con un programa “No fumar en el centro sanitario”: a. Sí b. No c. No sabe/No contesta

12. Fumadores en su casa antes que usted: a. Ninguno b. Padre y/o madre c. Padres, hermanos o todos 13. Aconseja a sus pacientes fumadores dejar de fumar: a. Nunca b. Ocasionalmente c. Sólo si tienen síntomas de enfermedad d. Siempre 14. Qué importancia le da a la función modélica del profesional sanitario: a. Ninguna b. Escasa c. Mucha d. Muchísima A partir de aquí sólo para fumadores 15. Cuántos años hace que fuma: a. Menos de 2 b. 2-5 c. 6-10 d. Más de 10 16. A qué edad empezó a fumar: a. Menos de 10 b. 11-15 c. 16-20 d. 21-25 e. Más de 25 17. Cuántos cigarrillos fuma al día: a. Menos de 4 b. 4-14 c. 15-20 d. 21-30 e. Más de 30 f. Fumo puros/pipa 18. Fuma en su lugar de trabajo: a. Sí, en sitios permitidos b. Sí, en cualquier lugar, con permiso de los presentes c. Sí, en cualquier lugar d. Nunca fumo en mi lugar de trabajo 19. Ha intentado dejar de fumar: a. Sí, una o dos veces. b. Sí, más de dos veces. c. Sí, y lo he conseguido. d. No 20. Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar: a. Menos de 7 días b. 7 días a 1 mes c. 1-6 meses d. Más de 6 meses

ANEXO I. Encuesta sobre consumo de tabaco. Dirigida a los Miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

RESULTADOS Al término del estudio se disponía de 1075 encuestas

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válidas. De ellas, 359 pertenecen a la muestra elegida de forma aleatoria y 241 son respuestas a través de la Web de miembros SEPAR, inicialmente no incluidos en el

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


Rodee con un círculo el número que indica la valoración elegida; tenga en cuenta que el 0 expresa el valor mínimo y el 3 el valor máximo. (0 = Nada importante; 1 = Poco importante; 2 = Bastante importante; 3 = Muy importante). A) Si es no fumador o ex-fumador conteste según considere cuáles son los motivos que tienen los fumadores para hacerlo, o los motivos por los que usted fumaba anteriormente. A) Razones para seguir fumando 1.- Fumo por placer, porque me gusta 2.- La vida sin tabaco no tiene sentido 3.- Si dejo de fumar engordaré 4.- Fumo porque me ayuda a relacionarme 5.- Fumo porque me resulta relajante 6.- Fumo porque en mi entorno profesional o social se fuma 7.- Fumo porque en mi entorno familiar se fuma 8.- Fumo porque no creo que me esté haciendo daño 9.- Fumo porque creo que exageran en cuanto a los peligros del tabaco 10.- Fumo por costumbre 11.- Fumo por tener algo en las manos 12.- Fumo por el ritual que lleva implícito 13.- Fumo porque nadie me ha dicho que debo dejarlo 14.- Otras razones: Anotarlas

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

B) Si es no fumador o ex-fumador conteste según considere que pueden ser las razones para que alguien que fuma lo deje. B) Razones para dejar de fumar 1.- Mejorar mi estado de salud o bienestar actual 2.- Ya noto que me sienta mal. 3.- Evitar problemas de salud en el futuro (cáncer, bronquitis, ...). 4.- Ante un embarazo (propio o de mi pareja). 5.- Evitar molestias o enfermedades a otras personas (hijos, familiares, compañeros...). 6.- Ahorro de dinero. 7.- Reto personal (esto no puede conmigo) 8.- Motivos de tipo social (está mal visto) 9.- Por coherencia profesional 10.- Noto que cada vez fumo más 11.- Me lo recomienda el médico 12.- Me lo ha recomendado mi pareja/ un amigo-a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

ANEXO II. Cuestionarios Específicos de Motivación.

muestreo aleatorio. En el Congreso de Bilbao del año 2000 se recogieron 475 encuestas válidas de miembros SEPAR. Estos resultados confieren a los datos un margen de error inferior al 3%, con un nivel de confianza superior al 99%. Análisis descriptivo de los datos Descripción general Se han obtenido 1075 respuestas válidas, de otros tantos miembros de SEPAR, 711 varones (66,5%) y 358 mujeres (33,5%), con una edad media de 43,1 años (S= 10,9). En la tabla I se expresan los resultados correspondientes a la ocupación laboral de los encuestados. Más de la mitad de los que responden son neumólogos.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

El 61% de los encuestados trabajan en un hospital general de especialidades, el 16,2% en ambulatorio o centro de especialidades, el 14% en hospital comarcal, y el 8,5% en una consulta privada. Sólo el 2,8% de los encuestados piensan que puede dejarse a la libre elección fumar o no. Más de la tercera parte (37,7%) opinan que deben existir espacios en los que se pueda fumar, y la gran mayoría opinan que debe prohibirse el consumo de tabaco en los centros sanitarios. El 93,3% de los encuestados conocen el Real Decreto que prohibe fumar en los centros sanitarios. La condición de ser fumador, no fumador o exfumador, se representa en la figura 1. El 39,8% de los que responden a la encuesta son exfumadores, un 15,1% fumadores habi-

155


Ocupación

Frecuencia

Porcentaje

66 42 47 8 476 178 817

8,1 5,1 5,8 1,0 58,3 21,8 100

% 35 28,6

30

ATS Cirujano torácico MIR neumología MIR CIR torácica Neumólogo Otros Total

25

23,3

21,4 17,5

20 15 10

7,3

5 0

TABLA I. Distribución de la ocupación laboral entre los miembros de SEPAR.

% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

39,8

11-15

15-20 21-30 Cigarrillos/día

30

FIGURA 2: Nivel de consumo de tabaco de los miembros SEPAR (Valores expresados en %). 36,9

Una gran parte de los fumadores (66,8%) fuman en el trabajo, en sitios permitidos, y hay una mayoría superior al 70% que han intentado dejarlo al menos una vez.

15,1 8,1

Fum_Hab

Fum_Oc

Es o ha sido fumador Fumador habitual Fumador ocasional Ex fumador No fumador

Ex_Fum

No_Fum

Frecuencia

Porcentaje

162 87 427 396

15,1 8,1 39,8 36,9

FIGURA 1. Condición de ser o no fumador entre los miembros SEPAR (valores expresados en %).

tuales y un 8,1% fumadores ocasionales que, no obstante, suponen porcentajes muy inferiores a los descritos en estudios previos. Dos terceras partes de los encuestados manifiestan su disposición a participar en un curso sobre el tabaco, y la gran mayoría (77%), colaborarían en un Programa para no fumar en el Centro Sanitario. Sorprende que aún exista un 12,5% que no están dispuestos a colaborar en un programa de estas características. El 93,5% consideran que la importancia del papel modélico de los profesionales sanitarios es mucha o muchísima, y que el 87,15% de los encuestados aconsejan siempre a sus pacientes dejar de fumar. Sólo el 6,6% restringen esta recomendación a los pacientes que ya tienen síntomas de enfermedad. El 5,9% dice que sólo ocasionalmente recomienda dejar de fumar, y el 0,4% no lo recomiendan nunca. El 80,4% de los fumadores hace más de 10 años que fuma, y en más del 80% de los casos, comenzaron a fumar antes de los 20 años. El nivel de consumo se representa en la figura 2.

156

< 4/d

Cuestionarios de motivación La tercera parte del cuestionario se compone de 14 ítems, en los que se pide a los encuestados que valoren de 0 a 3 las razones que se les proponen como motivos para fumar, según se explica en el apartado de metodología. Este apartado y el siguiente están dirigidos tanto a fumadores como a no fumadores y exfumadores. A los no fumadores se les pide que valoren las razones o motivos que ellos creen que pueden tener los que fuman para seguir haciéndolo. En la tabla II se recogen los principales resultados correspondientes a este apartado. Los valores se expresan en porcentajes, en función de la valoración que ha recibido cada ítem, según la escala propuesta (0= nada importante; 1= poco importante; 2= bastante importante; 3= muy importante). En la columna de la izquierda se recogen los motivos para fumar o dejar de hacerlo. En la segunda columna se indica el grupo (fumadores, exfumadores y no fumadores) al que pertenecen los resultados de las valoraciones expresadas en las cuatro columnas siguientes. En las columnas centrales el porcentaje de respuestas en cada nivel de valoración. Y en la columna de la derecha queda reflejado si existen o no, diferencias significativas entre cada uno de los grupos, y en su caso, el nivel de significación alcanzado al aplicar el test de la Chi Cuadrado (Tablas II y III). La cuarta parte de la encuesta, cuyos resultados se resumen en la tabla III, está destinada a valorar los motivos por los que se podría dejar de fumar o creen que podrían resultar válidos para ello. La estructura de dicha tabla es igual a la utilizada en el apartado tercero.

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


Valor Motivo PLACER

ENGORD

RELACI

RELAJA

ENT_PROF

ENT_PERS

EXAGER

COSTUM

TENER_AL

RITUAL

SINTAB

NO_DAÑO

NODEJ

Grupo

0

1

2

3

Signif

Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum

3,4 10,3 8,8 4,7 48,0 56,3 18,5 9,3 64,9 43,9 19,3 7,8 15,3 18,5 9,6 5,6 64,7 46,3 21,4 10,9 70,3 57,8 24,7 13,8 75,7 57,6 34,5 21,9 9,2 32,8 10,5 7,5 30,2 51,5 15,2 10,3 36,7 37,9 20,1 11,3 72,7 83,3 63,7 48,6 77,4 60,0 38,7 29,6 87,1 76,9 48,2 41,6

10,3 16,2 9,1 9,3 28,4 21,9 34,2 36,6 25,0 34,8 31,6 29,7 17,3 18,5 14,8 11,2 22,7 26,9 29,5 30,9 21,6 18,8 33,8 37,0 12,5 22,7 30,9 40,6 21,7 32,8 29,5 20,2 24,8 24,2 39,7 37,2 20,0 21,2 28,0 36,4 20,7 20,7 28,7 42,1 17,1 29,2 35,6 40,9 7,5 13,8 35,7 41,0

37,7 25,0 35,4 38,3 14,9 6,3 35,5 42,2 7,4 21,2 40,1 47,2 40,0 49,2 55,1 55,1 12,7 16,4 40,1 41,9 6,8 15,6 36,3 37,0 9,7 16,7 24,5 27,5 39,5 26,9 41,3 49,7 28,2 18,2 35,2 40,9 28,7 36,4 40,5 37,0 6,0 6,0 6,4 8,4 3,4 6,2 16,9 23,6 2,0 4,6 8,0 15,1

48,6 48,5 46,6 47,8 8,8 15,6 11,8 11,8 2,7 0,0 9,0 15,3 27,3 13,8 20,5 28,0 0,0 10,4 9,0 16,3 1,4 7,8 5,2 12,2 2,1 3,0 10,0 10,0 29,6 7,5 18,7 22,7 16,8 6,1 10,0 11,6 14,7 4,5 11,3 15,4 0,7 0,7 1,2 0,9 2,1 4,6 8,9 6,0 3,4 4,6 8,0 2,2

NS

p<0,00001

p<0,00001

p<0,0005

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

PLACER: Fumo por placer; ENGORD: Si dejo de fumar engordaré; RELACI: Fumo porque me ayuda a relacionarme; RELAJA: Fumo porque me resulta relajante; ENT_PROF: Fumo porque en mi entorno profesional se fuma; ENT_ PERS: Fumo porque en mi entorno personal se fuma; EXAGER: Creo que exageran los peligros del tabaco; COSTUM: Fumo por costumbre; TENAR_AL: Fumo por tener algo en las manos; RITUAL: Fumo por el ritual que lleva implícito; SINTAB: La vida sin tabaco no tiene sentido; NO_DAÑO: Fumo porque no creo que me esté haciendo daño; NODEJ: Fumo porque nadie me ha dicho que debo dejarlo.

TABLA II. Motivos para fumar. Comparativo entre los distintos grupos (n=865)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

157


Valor Motivo MEJORSAL

MESIEN

FUTURO

EMBARA

MOLEST

AHORRO

RETO

MALVISTO

COHERENCIA

FUMO_MAS

MEDICO

PAREJA

Grupo

0

1

2

3

Signif

Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum

4,9 10,4 0,3 1,2 20,8 30,2 4,2 2,8 3,4 4,5 3,2 1,2 15,9 4,7 4,8 0,6 16,9 9,0 5,2 9,5 37,0 35,4 35,1 29,5 18,5 26,2 10,3 8,3 39,6 36,4 28,5 23,3 11,1 13,4 26,7 11,6 21,8 38,5 18,8 8,0 59,3 32,3 16,9 3,7 38,6 30,8 23,9 8,0

9,9 6,0 6,9 5,2 28,5 11,1 15,4 14,0 8,2 9,0 15,7 20,9 11,4 6,3 10,7 8,0 17,6 26,9 31,6 43,4 34,9 36,9 43,3 50,5 26,7 26,2 33,8 51,1 38,9 39,4 42,9 56,1 6,3 16,4 38,2 29,1 28,2 20,0 35,2 39,2 20,7 12,3 26,4 29,2 30,0 23,1 39,8 42,3

9,2 10,4 21,9 35,5 20,8 25,4 38,0 49,2 11,6 22,4 32,3 38,5 13,6 21,9 31,6 26,4 19,0 17,9 31,9 22,0 15,1 9,2 13,2 15,7 33,6 18,5 32,9 29,5 13,2 15,2 21,2 16,9 37,5 23,9 38,9 32,4 24,6 23,1 34,6 42,6 10,0 21,5 41,8 52,9 17,1 21,5 27,1 42,3

76,1 73,1 70,9 58,1 29,9 33,3 42,4 34,0 76,7 64,2 48,8 39,4 59,1 67,2 52,8 65,0 46,5 46,3 31,3 25,1 13,0 18,5 8,5 4,3 21,2 29,2 22,9 11,1 8,3 9,1 7,4 3,7 45,1 46,3 42,5 26,9 25,4 18,5 11,3 10,2 10,0 33,8 14,8 14,2 14,3 24,6 9,1 7,4

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,00001

p<0,005

p<0,00001

p<0,0005

p<0,00001

p<0,0001

p<0,00001

P<0,00001

MEJORSAL: Mejorar mi salud actual; MESIEN: Ya noto que me sienta mal; FUTURO: Evitar problemas de salud en el futuro; EMBARA: Ante un embarazo propio o de la pareja; MOLEST: Evitar molestias a los demás; AHORRO: Ahorro de dinero; RETO: Reto personal (esto no puede conmigo); MALVISTO: Por razones sociales. Empieza a estar mal visto; COHERENCIA: Por coherencia profesional; FUMO_MAS: Noto que cada vez fumo más; MEDICO: Me lo recomienda el médico; PAREJA: Me lo recomienda mi pareja o amigo/a.

TABLA III. Motivos para dejar de fumar. Comparativo entre los distintos grupos (n=865)

Comparativas fumador/datos descriptivos A continuación estudiamos la relación existente entre algunos de los ítems estudiados y el hábito tabáquico de los

158

encuestados, mediante la aplicación del test Chi Cuadrado. Concedemos significación a valores de p<0,05. Como queda expresado en la figura 3, encontramos dife-

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


% 50

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

44,0 37,2

37,0

40

31,6 30 21,8 20 11,5

9,5

7,5

10

91,0 88,5 76,9 80,5

17,3 0 3,4 0 0,3 Nunca

5,8

10,3

4,4 6,6

Ocasional

5,7 4,6 4,6 Sí_Síntomas

Siempre

0 Varón

Mujer Fum_Hab

Fum_Hab

Fum_Oc

Ex_Fum

Fum_Oc

Ex_Fum

No_Fum

No_Fum

FIGURA 3. Relación entre el sexo y el hábito tabáquico (p<0,0005) (Valores expresados en %).

Fumador Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Total

Aconseja a sus pacientes dejar de fumar Nunca Ocasional Sólo si Siempre síntomas 0% 3,4% 0% 0,3% 0,4%

5,8% 10,3% 4,4% 6,6% 5,9%

17,3% 5,7% 4,6% 4,6% 6,6%

76,9% 80,5% 91% 88,5% 87,1

P < 0,005 Total 15% 8,3% 39,2% 37,5% N=1.043

% 80 70

FIGURA 5. Aconseja a sus pacientes dejar de fumar (p<0,000001) (Valores expresados en %)

60 50 40 30 20 10 0

ATS

Cir_Tórax MIR_Neu MIR_CiT Neumol

Fum_Hab

Fum_Oc

Otros

Ex_Fum

Total

No_Fum

Ocupación laboral Fumador ATS Cir_Tórax MIR_Neu MIR_CiT Neumol

Otros

Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Total

53,3% 6,7% 33,3% 6,7% 1,8%

25,8% 12,1% 30,3% 31,8% 8,1%

21,4% 9,5% 50% 19% 5,1%

23,4% 8,5% 21,3% 46,8% 5,8%

25% 0% 0% 75% 1%

10,9% 4,8% 45,2% 39,1% 58,3

P < 0,05 Total 15,9% 6,4% 41,4% 36,4% N=817

FIGURA 4. Relación entre la profesión y el hábito de fumar (p<0,000001) (Valores expresados en %).

rencias significativas entre el hecho de fumar y el sexo de los encuestados. Fuman habitualmente el 21,8% de las mujeres, mientras que el porcentaje de varones fumadores es del 11,5%. Existe, asimismo, relación entre la profesión y el hábito tabáquico (p<0,00001). Aunque los neumólogos fumadores constituyen el 40% de los fumadores de nuestra muestra, ello es debido a que suponen el 58,35% de los que responden a la misma y, como queda reflejado en la figura 4, sólo el 10,9% de ellos fuma, siendo el colectivo con menor prevalencia de fumadores. El resto de los grupos profesionales incluidos en la encuesta ofrecen unos porcentajes de fumadores muy parecidos, excepto los pertenecientes al

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

grupo de “Otros”, los cuales son fumadores en más de la mitad de los casos. También existe una asociación significativa entre el hecho de fumar y estar o no a favor de la prohibición de hacerlo en sitios públicos (p<0,00001). Tanto los exfumadores como los no fumadores se muestran más de acuerdo en exigir la prohibición absoluta de fumar en centros sanitarios, opinión que es compartida por el 7,9% de los fumadores. Por otra parte, dos tercios de los mismos (65,6%) estarían de acuerdo con la prohibición de fumar en lugares públicos, y que se pudiese fumar en sitios autorizados al efecto. Aun queda un 2,5% del total que opina que debería dejarse al libre albedrío. Asimismo, cabe destacar que, al igual que ocurre en otros colectivos 28, la práctica del deporte ejerce cierto efecto protector frente al tabaquismo. Se observa una relación significativa, e inversa, entre la práctica del deporte y el hábito tabáquico. El 77% de los que responden a la encuesta colaborarían en un programa para no fumar en el centro sanitario, aunque están más dispuestos a ello los no fumadores (79,0%) y los exfumadores (81,2%), que los fumadores (63,8%). (p<0,000001) Más del 85% de los encuestados aconsejan siempre a los fumadores que dejen de hacerlo. Como puede observarse en la figura 5, sólo el 0,4% de los encuestados no ofrecen consejo a sus pacientes para que dejen de fumar (Figura 5).

159


70 59

60

47,1

50

42,5 37 36,2

40 31

30

30

23,7 19

20 10 0

44,2 40,1

14,1 8 3,2 2,3

0

Ninguna

Escasa

Fum_Hab

Fum_Oc

Mucha

Muchísima

Ex_Fum

No_Fum

Importancia que concede a la función modélica del sanitario Fumador Ninguna Escasa Mucha Muchísima Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum Total

3,2% 2,3% 0,7% 0% 1%

14,1% 8% 2,7% 4,6% 5,6%

59% 42,5% 43,3% 44,5% 46%

23,7% 47,1% 53,3% 50,9% 47,5%

NS Total 14,9% 8,3% 39,3% 37,4% N=1.045

FIGURA 6. Relación entre la condición de ser fumador y la importancia que se le da a la función modélica del profesional sanitario (p<0,000001) (Valores expresados en %).

Existen también diferencias significativas (p<0,00001) entre el hecho de ser fumador y la importancia que se concede al papel modélico del profesional sanitario. Como puede verse en la figura 6, casi la totalidad de encuestados (93,5%) consideran que es mucha o muchísima la importancia que tiene el personal sanitario como referente de conducta social. En este caso, son los no fumadores y los exfumadores los más convencidos al respecto. Para estudiar la influencia de la edad respecto de las cuestiones planteadas, hemos dividido la muestra en cuatro grupos etarios: <30 años; 31-45 años; 46-60 años; > 60 años. Según esta estratificación encontramos que los fumadores habituales se concentran mayoritariamente en la franja de edad comprendida entre 31 y 54 años (50,3%) (p<0,00001), aunque es también en esta franja de edad en la que se concentran la mayoría de los exfumadores (51,3%). Los miembros más jóvenes de SEPAR suponen algo más de la cuarta parte de los fumadores, lo que permite ser optimista al respecto, pues raramente los fumadores empiezan a serlo después de los 30 años. Otro factor interesante a señalar es que la opinión respecto al consumo de tabaco en lugares públicos se ve influida por la edad de los encuestados (p<0,00001), siendo los pertenecientes al grupo de edad en el que más se fuma (3145 años), los que manifiestan una opinión más acorde con prohibir completamente el consumo de tabaco en los centros sanitarios (52,5%).

160

Análisis de los motivos por los que fuma o fumaría En la tabla II se observa como solamente existe acuerdo en el total de la muestra al considerar que el placer que produce fumar es una razón suficiente para hacerlo. En el resto de la razones propuestas existen diferencias significativas en las opiniones de los fumadores habituales (Fum_Hab), fumadores ocasionales (Fum_Oc), ex fumadores (Ex_Fum) y no fumadores (No_Fum). En la tabla III se observan diferencias significativas entre los distintos grupos en la valoración de las razones que se proponen para dejar de fumar. Se realizó un estudio factorial de los motivos por los que consideran que se fuma o se deja de hacerlo. En primer lugar, hay que señalar que el número total de personas en los que están basados los análisis factoriales es de 821, sensiblemente inferior a los 1.075 que componen el total de la muestra estudiada. Por tanto, alrededor de 250 miembros SEPAR que responden a la encuesta no han contestado a los cuestionarios de motivación. Hay un grupo de preguntas (Placer; Ent_Prof; y Ritual) que tienen puntuaciones medias más altas que las otras, habiendo tras ellas un grupo (Relaci; Relaja; Ent_Pers; Sintab; y No_Daño) de puntuación intermedia y por último un grupo de puntuación baja (Engord; Costum; Tener_Al; y Nodej). La prueba de esfericidad de Barlett, resultó claramente significativa (X2 = 3560,78 g.l., p<0,001), lo que nos indica que la matriz de correlaciones no es la matriz identidad, luego existe una estructura factorial susceptible de ser estudiada para este conjunto de ítems. Con este método pueden extraerse cuatro factores, que en su conjunto resumen el 63,9% de la varianza global. El primero explica el 34,03%, el segundo 12,53%, el tercero 9,36%, y el último el 7,97% de la varianza global. El porcentaje de varianza total explicada es importante, siendo el primer factor el que resume la mayor parte de la información. Al objeto de observar de una manera más clara la estructura factorial subyacente al cuestionario, se procedió a rotar los factores, obteniéndose la matriz de cargas que figura en la tabla IV. De ella se han eliminado las cargas inferiores a 0,20. Tras este procedimiento se encontraron cuatro componentes o factores claramente definidos. En el primer componente se incluyen los ítems “la vida sin tabaco no tiene sentido”; “por el ritual que lleva implícito” y “porque no creo que me esté haciendo daño”, que configuran el factor que se ha denominado adicción. En el segundo factor estarían incluidos los ítems “porque se fuma en mi entorno personal”; “creo que exageran los peligros del tabaco” y “porque me resulta relajante”, que se identifica como banalización. En el tercer factor se integran los ítems “por

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


Matriz de carga de componentes rotados Componente Social Control externo/interno Salud

Matriz de carga de componentes rotados Componente Adicción Banalización Hábito Social Sintab Ritual No_Daño Ent_Pers Exageran Relaja Tener_Al Costum Nodej Engord Placer Relaci Ent_Prof

0,844 0,794 0,713 0,208 0,262

0,274 0,860 0,838 0,656

0,230 0,824 0,824 0,677

0,206 0,319 0,525

0,239

0,327 0,208

0,653 0,651 0,594 0,555

Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser TABLA IV. Cargas de cada ítem en cada uno de los factores para la escala de razones para fumar.

tener algo en las manos”; “por costumbre” y “porque nadie me ha dicho que debo dejarlo”, que se corresponden con el tercer componente, que se ha denominado hábito. Por último, en el cuarto factor, se integran los ítems “si dejo de fumar engordaré”; “por placer, porque me gusta”; “me ayuda a relacionarme”; “porque se fuma en mi entorno profesional” que se ha denominado factor de hedonismo. Se ha dado como buena, la estructura factorial presente en los resultados y, a partir de ahora, se establecen tales factores como unas variables más en nuestros análisis. En el apartado del cuestionario dedicado a las razones para no fumar parecen distinguirse dos grandes bloques de preguntas: uno, cuya media está por encima de 2 o muy cercana a este valor, y el segundo, formado por los ítems que tienen una media lejana a 2. La prueba de esfericidad de Barlett, resultó claramente significativa (X2= 2319,66 g.l., p<0,001), lo que indica que la matriz de correlaciones no es la matriz identidad, luego existe una estructura factorial susceptible de ser estudiada para este conjunto de ítems. Se pueden extraer un total de tres factores distintos, que resumen el 54,17% de la varianza global. El primero explica el 20,35%, el segundo el 17,22% y el tercero el 16,61%. El porcentaje de varianza explicada es importante y se ve que los tres factores reflejan partes muy parecidas de la información global disponible. Con objeto de observar de una manera más clara la estructura factorial subyacente al cuestionario, se procedió

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

Malvisto Ahorro Reto Coherencia Molest Mesien Médico Fumo_más Pareja Mejorsal Futuro Embarazo

0,703 0,677 0,621 0,583 0,564

0,315 0,420

0,295 0,219 0,231

0,715 0,707 0,622 0,617 0,249

0,346 0,202

0,391 0,519 0,202

0,740 0,709 0,608

Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser. TABLA V. Cargas de cada ítem en cada uno de los factores para la escala de razones para no fumar.

a rotar los factores, obteniéndose la matriz de cargas que figura en la tabla V. De ella se han eliminado las cargas inferiores a 0,20. Tras este análisis. identificamos tres factores bien definidos. En el primero de ellos se incluyen los ítems “empieza a estar mal visto”, “ahorro de dinero”, “reto personal”, “por coherencia profesional” y “evitar molestias a los demás”. A este primer factor se le ha denominado social. El segundo de los factores identificados incluye los ítems “ya noto que me sienta mal”, “porque me lo recomienda el médico”, “noto que cada vez fumo más”, y “me lo recomienda mi pareja”, y se denomina control interno/externo. Por último, el tercer factor estaría formado por los ítems “mejorar mi salud actual”, “evitar problemas de salud en el futuro” y “ante un embarazo propio o de la pareja”, y ha sido denominado componente de salud. Los dos análisis factoriales llevados a cabo se repitieron separándolos en el grupo de fumadores y en el de no fumadores, no encontrándose diferencias significativas entre unos y otros, por lo que parece que la estructura factorial sería la misma en fumadores y en no fumadores. No obstante, el que exista la misma estructura factorial no quiere decir que no existan diferencias entre los grupos de fumadores y no fumadores, como se verá a continuación. En la tabla VI se recogen los resultados para diferentes factores y su comparación entre las categorías del hábito tabáquico. El factor 1 (F1 Adicción) muestra diferencias significativas, Fexp = 14,48 (3,3855) g.l. p<0,001; todas las dife-

161


Fumador F1 Adicción

F2 Banalización

F3 Hábito

F4 Hedonismo

NF1 Social

NF2 Control externo/interno

NF3 Salud

Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total Habitual Ocasional Ex-Fumador Nunca Total

N 149 65 326 319 859 148 63 328 317 856 142 62 324 317 845 142 63 322 321 848 142 62 336 322 862 140 63 331 320 854 130 64 335 324 853

Descriptivos Media Desviación típica 4,41 2,96 4,53 4,98 4,55 1,35 2,39 3,97 4,82 3,71 0,87 1,61 2,77 3,08 2,48 5,33 4,66 5,91 6,53 5,95 7,59 7,50 7,61 6,73 7,27 4,95 5,71 6,36 6,95 6,30 7,36 7,39 7,19 7,23 7,24

2,37 2,47 2,31 2,06 2,30 1,67 2,45 2,20 2,08 2,44 1,47 2,04 2,27 1,95 2,17 2,14 2,34 2,38 2,14 2,31 3,21 4,11 3,14 3,05 3,22 2,93 3,71 2,70 2,01 2,68 2,01 2,24 1,77 1,56 1,77

Mínimo

Máximo

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

9,0 9,0 9,0 9,0 9,0 7,0 8,0 9,0 9,0 9,0 9,0 6,0 9,0 9,0 9,0 10,0 11,0 12,0 11,0 12,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 11,0 12,0 12,0 12,0 12,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0

TABLA VI. Descriptivos de los factores según hábito tabáquico.

rencias provienen de que los individuos que se autodenominan fumadores ocasionales, tienen una media significativamente inferior que la de los otros. El factor 2 (F2 Banalización) también muestra diferencias significativas (Fexp = 101,51 (3,852) g.l. p<0,001), y las diferencias provienen de que hay diferencias entre todas las categorías de la variable. Parece apreciarse una puntuación ascendente conforme se va de fumadores a no fumadores. El factor 3 (F3 Hábito) muestra asimismo diferencias significativas (Fexp = 45,27 (3,841) g.l. p<0,001). En este caso, las diferencias provienen de que los individuos que son fumadores habituales y los ocasionales tienen una media significativamente inferior a los exfumadores y no fumadores. El Factor 4 (F4 Hedonismo) muestra también diferen-

162

cias significativas (Fexp = 17,54 (3,844) g.l. p<0,001). Se podría decir que todas las diferencias provienen de que los individuos fumadores y los fumadores ocasionales tienen una media significativamente por debajo de los exfumadores y de los no fumadores, pero esto es algo menos claro que en el caso anterior (Tabla VI). El factor 1 de las razones para no fumar (NF1 Social), muestra diferencias significativas (Fexp =4,83 (3,858) g.l. p= 0,002), todas las diferencias provienen de que los individuos que no son fumadores tienen una media significativamente inferior a los otros. El factor 2 (NF2 Control externo/interno) de las razones para no fumar también muestra diferencias significativas (Fexp = 20,58 (3,850) g.l. p<0,001); todas las diferen-

El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.


cias provienen de que los individuos fumadores o fumadores ocasionales tienen una media significativamente inferior que la do los otros grupos (ex o no fumadores). El factor 3 de las razones para no fumar (NF3 Salud), no muestra diferencias significativas (Fexp = 0,43 (3,849) g.l. p=0,734).

DISCUSIÓN Del total de miembros SEPAR que contestaron la encuesta, el 58,3% son neumólogos y 5,8% MIR de Neumología, siendo este grupo el más representativo (Tabla I). En primer lugar, cabe destacar que son fumadores habituales sólo el 15,1% de los encuestados, y que el 8,1% se definen como fumadores ocasionales. La mayoría son exfumadores o no fumadores, destacando el hecho de que los exfumadores son ya el 39,8% del total (Figura 1). Ello indica una fuerte motivación de los miembros de esta Sociedad Científica respecto del consumo de tabaco, y supera ampliamente los resultados comunicados por Gil López et al.11 recientemente, sobre el consumo de tabaco en personal del Insalud, donde los exfumadores son el 28,3%, y los fumadores habituales alcanzan el 38,9% del total de la muestra estudiada. Puede observarse también que entre los miembros SEPAR la prevalencia de fumadores es claramente inferior a la que se comunica en la Encuesta Nacional de Salud de España 199710, referente a la población general. En futuras campañas para prevenir o disminuir el consumo de tabaco en los centros sanitarios debería valorarse que existe una amplia mayoría que está de acuerdo con la prohibición absoluta de fumar en el centro sanitario, si bien es cierto que la tercera parte manifiesta que es mejor ser más flexibles y habilitar lugares en donde se pueda fumar. Este aspecto cobra mayor relevancia si se tiene en cuenta que el porcentaje de fumadores de nuestra encuesta es bastante inferior a la media. En concordancia con estos resultados, el 62,1% de los encuestados manifiestan que participaría en un curso sobre el tabaco, y más de las tres cuartas partes (77%) colaboraría en un Programa “No fumar en el Centro Sanitario”, siendo los resultados mucho mejores que los obtenidos en otros contextos 24,26. En relación con el consejo médico para dejar de fumar, los porcentajes de respuestas obtenidas invitan también al optimismo, pues sólo un 0,4% (Tabla II) responden que nunca indican a sus pacientes que deben dejarlo y el 87,1% lo hacen siempre. Estos resultados se sitúan a cierta distancia de los comunicados en estudios previos, sólo el 37% de los médicos y el 14% de los ATS incorporan

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

el consejo antitabaco a su práctica asistencial habitual25. Falta conseguir que el 13% restante incluya en sus recomendaciones habituales la de dejar de fumar, puesto que es sobradamente conocido que hasta una intervención mínima de un solo minuto es 20 veces más eficaz que no hacerla26. La importancia de la función modélica del personal sanitario respecto de la población general es considerada como mucha o muchísima por el 93,5% de los encuestados, por lo que también podemos considerar estos resultados como satisfactorios. Es manifiesto el cambio de tendencia y actitudes de los médicos a este respecto, ya que en estudios previos, el 62% manifestaba que la función ejemplar de los médicos era escasa o nula25. En este mismo trabajo sólo el 14% consideraban que este factor tenía mucha influencia. En posibles campañas de deshabituación, es preciso tener en cuenta que hay un 60% de fumadores que ya han intentado dejarlo (disonantes), aunque también es cierto que la cuarta parte son fumadores consonantes, que habrá que tratar de convencer, pues el grado de motivación se relaciona directamente con las recaídas al tratar de dejar de fumar, como demuestra Ramón et al.27. Es de destacar, asimismo, que los no fumadores conceden mayor importancia a varios de los tópicos relacionados con el consumo de tabaco que los propios fumadores y exfumadores. Este es el caso de que “si se deja de fumar se engorda”, o que “influya el que se fume en el entorno profesional o personal”, o que el tabaco “ayuda a relacionarse”. También ocurre esto en el caso de considerar que se fuma por tener algo en las manos. Es decir, en general los tópicos que se invocan para justificar o explicar el consumo del tabaco son más valorados por los no fumadores que por los fumadores. Resulta curioso constatar cómo en gran parte de los casos los exfumadores tienen opiniones más moderadas, menos extremas. Por ejemplo, no conceden gran importancia a la posibilidad de ganar peso al dejar de fumar, tampoco a que el tabaco ayude en la relación personal o a que se fume en el entorno profesional como factores para mantener el consumo. Asimismo coinciden en gran parte en que fumar lleva aparejado un ritual implícito que ayuda a mantener el hábito. No obstante, en ninguno de estos casos las posiciones se decantan claramente en un sentido o en otro, manteniéndose similares los porcentajes de los que consideran cada uno de estos ítem como poco o nada importante y los que lo consideran bastante o muy importante. La valoración de los motivos para dejar de fumar se resume en la tabla III. Las razones que alcanzan una valo-

163


ración más alta son “mejorar la salud actual”, “ante un embarazo”, “evitar problemas de salud en el futuro” y “ya noto que me sienta mal”. A continuación se sitúa la coherencia profesional y el evitar molestias a los demás. La razón menos valorada es que dejar de fumar suponga un ahorro de dinero. Sorprende que, tratándose de un colectivo de profesionales sanitarios, el consejo médico sea una de las razones que alcanza menos valoración como válida para dejar de fumar. De igual forma, el que empiece a estar mal visto, y el consejo de la pareja o amigos tienen escasa relevancia, en contraste con la gran importancia que se le da al papel modélico del profesional sanitario. Parece deducirse que la presión social respecto del tabaquismo no llega a alcanzar los niveles que pueden apreciarse en otros países, puesto que la mayoría coincide que el que pueda estar mal visto socialmente no es un motivo importante para plantearse dejar de fumar. Considerar la coherencia profesional como un factor importante para dejar de fumar indica un nivel de sensibilidad muy alto a este respecto, que constituye sin duda un factor novedoso.

CONCLUSIONES Se puede concluir que el 15,1% de los miembros de SEPAR fuman habitualmente, y el 8,1% son fumadores ocasionales. Los fumadores comenzaron a hacerlo en la adolescencia, fuman una media de 15 cigarrillos al día y la gran mayoría han intentado dejarlo al menos una vez. Tienen una alta concienciación de su papel como referente social, lo que se traduce en haber incorporado el consejo médico antitabaco a la práctica clínica habitual, y están dispuestos a colaborar en programas para no fumar en los centros sanitarios. El análisis de datos estratificado por sexos, no permite apreciar diferencias significativas en ningún sentido: ni en el perfil tabáquico, ni en las motivaciones para fumar o dejar de hacerlo. Sí se aprecian algunas diferencias significativas al analizar los resultados según los distintos estratos etarios: los más jóvenes son los que menos fuman, y los más fumadores se concentran en edades medias. Las razones que se consideran válidas para fumar son que resulte placentero y relajante, así como la propia costumbre. Tienen poca relevancia otros aspectos, como la posibilidad de ganar peso al dejar de fumar o la presión ambiental en el entorno profesional o personal. Entre las razones para dejar de fumar las relacionadas con la salud son las de mayor relevancia. Es de destacar que la coherencia profesional sea uno de los motivos más

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ampliamente valorados como válido para plantearse dejar de fumar. Según los resultados del estudio, los miembros de SEPAR tienen la tasa de prevalencia de tabaquismo más baja comunicada hasta ahora entre grupos de población de composición y ámbito similar. Ello es, sin duda, reflejo del esfuerzo de todos y, muy probablemente, uno de los primeros frutos del trabajo del Comité para la Prevención del Tabaquismo, de los ya remotos años ochenta y, más recientemente, del Area de Tabaquismo de SEPAR. Estos resultados nos deben animar a seguir en la tarea, con más entusiasmo si cabe, de erradicar el tabaquismo como enfermedad social.

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

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ORIGINALES

Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores I. Nerín1, D. Guillén2, A. Más2, L. Sánchez Agudo3 Profª Dpto. Medicina y Psiquiatría, Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Unidad de Tabaquismo FMZ (Facultad de Medicina Zaragoza). 3Servicio de Neumología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid 1

RESUMEN Objetivos: Estudiar la prevalencia, conocimientos y actitudes sobre tabaquismo de los profesores y de los alumnos de cuarto de licenciatura de la Facultad de Medicina de Zaragoza; conocer la existencia de cambios al respecto en el colectivo de alumnos, realizando un seguimiento dos años más tarde, en sexto de licenciatura. Material y Métodos: Estudio observacional prospectivo mediante encuesta realizada durante la clase a los alumnos de cuarto (curso 9394) y entregada en mano a los profesores; dos años más tarde se repitió la misma encuesta entre los alumnos de sexto de licenciatura (curso 95-96) para valorar la existencia de cambios. Para el análisis univariante se aplicó el test estadístico chi-cuadrado considerando significación estadística para valores de p<0,05. Resultados: El número de profesores encuestados fue de 229 (63% del total): 155 varones (68%) y 74 mujeres (32%); edad media de 44,9 (DE=6,8). La prevalencia de tabaquismo en el colectivo de profesores fue: el 35% fuma a diario, el 10% fuma menos de 1 cigarrillo al día y el 55% son no fumadores. El 80% de los profesores encuestados considera que fumar perjudica seriamente la salud; la mayoría (92%) piensa que el tabaco es capaz de producir adicción pero sólo el 46% lo considera una drogodependencia. El 74% piensa que el personal docente tiene un papel ejemplar; el 80% considera que el tabaquismo es un problema prioritario de salud y el 70% cree que se deben incrementar los conocimientos sobre tabaquismo durante el pregrado. El número de alumnos encuestados de cuarto curso fue de 158 (48% del total): 54 varones (34%) y 104 mujeres (66%) edad media: 21,5 (DE=1,1). La prevalencia de tabaquismo en este grupo fue: el 20% fuma a diario, el 13% fuma menos de 1 cigarrillo/día y el 67% son no fumadores; de todos los alumnos que fuman el 32% comenzó a hacerlo durante la carrera de Medicina. El 92% de los alumnos encuestados considera que fumar perjudica seriamente la salud; el 98% considera que el tabaco produce adicción, pero sólo el

42% lo considera como una drogodependencia. La mitad (50%) creen que el personal docente tiene un papel ejemplar; el 97% considera el tabaquismo como un problema prioritario de salud y el 73% creen que deberían incrementarse los conocimientos de tabaquismo en el período de formación del personal sanitario. Por último el número de alumnos encuestados en sexto (curso 95-96), fue de 175 (52% del total): 53 varones (30%) y 122 mujeres (70%) edad media: 23,2 (DE=0,7). La prevalencia de tabaquismo en este grupo fue: el 30% fuma a diario, el 12% fuma menos de 1 cigarrillo al día y el 57% son no fumadores. El 97% considera que fumar perjudica seriamente la salud; el 67% cree en el papel ejemplar del personal docente. La mayoría (93%) cree que se deben aumentar los conocimientos sobre tabaquismo en el período de formación. Tanto los profesores como los alumnos consideran que las limitaciones para no fumar en la Facultad no se cumplen. Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio confirman la necesidad de diseñar intervenciones para realizar en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Ciencias de la Salud, como un entorno adecuado, con el objetivo de mejorar la información y la formación sobre tabaquismo del personal sanitario. Palabras clave: Tabaquismo; Estudiantes de medicina; Educación médica.

ABSTRACT Objectives: To study both the prevalence, knowledge and attitude about smoking of teachers and students of the 4th course of the degree in Medicine and to identify the changes related to smoking in the students through a monitoring study two years later.

Correspondencia: Dra. Isabel Nerín. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”. C/Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza

Material and Methods: a prospective study has been done through a questionary carried out with students of the 4th course of the Medicine degree (93-94). Two years later the same group of students which was in the 6th course of the degree (95-96), filled the same questionary. The observed changes were evaluated using an univariant analysis and applying the stadistical test of square-chi where statistical significant values were considered for p<0.05.

Estudio realizado dentro del Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación de la Universidad de Zaragoza. Recibido: 21 de agosto 2000. Aceptado: 18 de septiembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 166-172]

Results: The total number of teachers under study was 229 (63%), where 155 were males (68%) and 74 of them were female. The average age was 44.9 (SD=6.8). The prevalence of smoking in the teachers group was as follows: 35% smoked daily, 10% smoked less than 1 cigarette

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Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín et al.


per day and 55% of them were non smokers. 80% of the teachers under study consider that smoking is dangerous for health; most of them (92%) think that tobacco causes addiction while only a 46% considers tobacco as drug-addiction. 74% of this population thinks that teachers have a crucial role; the opinion of 80% of the teachers is that smoking is a priority problem of health and 70% of them think that the additional knowledge about smoking should be increased in the degree studies. The total population of the students in the 4th degree was 158 (48% of total students), 54 of them were male (34%) and 104 female (66%), average age of 21.5 years old (SD=1.1). The prevalence of smoking in this group was as follows: 20% smoked daily, 13% smoked less than 1 cigarette per day and 67% of them were non smokers; 32% of total students population under study began to smoke in the School of Medicin. 92% of the students consider that smoking is dangerous for health; most of them (98%) think that tobacco causes addiction while only 42% considers tobacco as drug-addiction. 50% of this population thinks that teachers have a crucial role; the opinion of 97% is that smoking is a priority problem of health and 73% think that the additional knowledge about smoking should be increased in the degree studies. In 6th course (9596) the students number under study was 175 (52% of total): 53 of them were male (30%) and 122 female (70%), average age of 23.2 years old (SD=0.7). The prevalence of smoking in this group was as follows: 30% smoked daily, 12% smoked less than 1 cigarette per day and 57% of them were non smokers; 97% consider that smoking is dangerous for health; 67% of this population thinks that teachers have a crucial role. Most of them (93%) think that the additional knowledge about smoking should be increased in the degree studies. Both, teachers and students, think that the observance of limitations for smoking in the School don’t do it. Conclusions: The Schools of Medicine should be the best place to increase knowledge about tobacco and smoking prevention as well as to insist on the exemplary role that health professionals should have on this matter. Key-words: Smoking; Medical students; Health education.

INTRODUCCIÓN En la actualidad está bien establecido el papel que ejerce el médico en la prevención del tabaquismo. Existen múltiples referencias en la literatura que han llamado la atención sobre este aspecto, resaltando la necesidad de que el médico en particular y el personal sanitario en general, cumpla su función de modelo social1-6, con el objetivo de mejorar los resultados de los programas de prevención sobre tabaquismo entre la población general. En este sentido el papel ejemplar del médico entendido como credibilidad, tiene estrecha relación con el hecho de que el propio médico sea o no fumador. Está aceptado que el mejor consejo que puede dar un profesional sanitario es el de no fumar él mismo y por lo tanto el consejo más eficaz lo dan los médicos que no fuman7. Se han realizado multitud de estudios8-11 entre personal sanitario, (médicos y enfermería), no sólo con el objetivo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

de conocer datos referentes a estos colectivos, sino también, para incrementar su información y sensibilización sobre un tema de salud como es el tabaquismo. A pesar de todos los esfuerzos realizados por diferentes instituciones y sociedades científicas, entre ellas la SEPAR, en nuestro país el tabaquismo entre el personal sanitario continúa siendo un problema sin resolver y aunque en los últimos años se observa una disminución del número de fumadores en dicha población, en términos generales, la prevalencia sigue siendo demasiado elevada 12. Por otra parte, es conocido que para disminuir la prevalencia de fumadores entre la población general, existen dos intervenciones fundamentales: por un lado, prevenir el inicio del consumo y por otro, incrementar el número de ex-fumadores. En el colectivo del personal sanitario la mayor parte de las actuaciones han estado encaminadas a incrementar el número de ex-fumadores y pocas a prevenir el inicio del consumo. En este sentido las Facultades de Medicina y las Escuelas de Ciencias de la Salud, deberían ser el entorno adecuado para realizar estas intervenciones de prevención. Todos estos aspectos, así como la percepción de que los programas sobre tabaquismo destinados al personal sanitario, obtienen en la actualidad escasos resultados nos plantearon la necesidad de conocer la prevalencia y actitudes de los estudiantes y de los profesores de una Facultad de Medicina. Por ello se diseñó un estudio sobre tabaquismo a realizar en nuestro centro, con los siguientes objetivos: - Estudiar la prevalencia, conocimientos y actitudes sobre tabaquismo de los profesores y de los alumnos de cuarto de licenciatura (curso 93-94) de la Facultad de Medicina de Zaragoza. - Conocer la existencia de cambios al respecto en el colectivo de alumnos, realizando un seguimiento dos años más tarde, en sexto de licenciatura (curso 95-96). Para conseguir estos objetivos se desarrolló un estudio observacional prospectivo mediante encuesta.

MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó una encuesta para recoger datos de prevalencia, intentos de abandono, grado de disonancia, así como conocimientos respecto al tabaquismo como factor de riesgo, tabaquismo pasivo, legislación, papel ejemplar del médico y actitud respecto al tabaco en la propia Facultad de Medicina. Se consideraron como variables cuantitativas la edad y el número de cigarrillos/día. El resto eran preguntas de contestación múltiple o bien puntuando el grado de

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Población diana

Profesores (Curso 1993-94) Alumnos de cuarto (Curso 1993-94) Alumnos de sexto (Curso 1995-1996)

Hombres Nº %

Mujeres Total Nº %

263

73

99

27

363

124

37

208

63

332

125

37

214

63

339

Población a estudio = profesores (Curso 1993-94)

Censados Nº %

Encuestados Nº %

Hombres Mujeres Total

263 99 362

155 74 229

73 27 100

68 32 63

Media de edad= 44,9 y desviación estándar= 6,8

TABLA I. Población diana del estudio de tabaquismo de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

TABLA II. Relación de profesores censados/encuestados, distribución por sexos y edad media de los encuestados. Curso 1993-94

Para el análisis univariante se aplicó el test estadístico chi-cuadrado considerando significación estadística para valores de p<0,05.

Exfumadores

No fumadores

RESULTADOS Fumadores de < 1 cigarrillo/día

Alumnos de 6º (1995-96) Alumnos de 4º (1993-94) Profesores (1993-94)

Fumadores a diario 0

25

50

75

100

Los datos se han expresado en porcentajes

FIGURA 1. Distribución del tabaquismo en las poblaciones encuestadas.

acuerdo con el enunciado propuesto, con una escala de cero a tres. Se realizó una pre-encuesta a 20 alumnos para detectar posibles deficiencias en el cuestionario. En una primera etapa (curso 93/94) se realizó la encuesta de forma anónima autocumplimentada a profesores y a los alumnos de cuarto de Licenciatura. Posteriormente en una segunda fase, dos años más tarde (curso 95/96), se repitió la encuesta sólo al colectivo de alumnos, es decir en sexto curso de Licenciatura. Las poblaciones objetivo tanto de profesorado como de alumnos y su distribución por sexos se especifican en al Tabla I. La encuesta se entregó de forma personal a cada profesor, mientras que a los alumnos se les realizó en clase de Patología Médica I en cuarto curso y en clase de Patología Médica III a los alumnos de sexto curso. Se excluyeron del estudio a los alumnos de sexto que superaban los 26 años de edad.

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El número de profesores encuestados fue de 229 (63% del total): 155 varones (68%) y 74 mujeres (32%); la edad media era de 44.9 con una desviación estándar de 6.8, sin existir diferencia significativa por sexos (Tabla II). La prevalencia de tabaquismo en el colectivo de profesores fue la siguiente: el 35% fuma a diario, el 10% fuma menos de 1 cigarrillo al día y el 55% son no fumadores, no se objetivaron diferencias por sexos (Figura 1). El 34% del profesorado son ex-fumadores, la mayoría (84%) con un tiempo de abstinencia superior a dos años. Respecto a los fumadores el 55% son disonantes. El 80% de los profesores encuestados considera que fumar perjudica seriamente la salud, mientras que el resto piensa que fumar no es tan nocivo o que fumar poco (menos de 10 cigarrillos/día) no es perjudicial; el 75% cree que el tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud. Aunque la mayoría (92%) piensa que el tabaco es capaz de producir adicción sólo el 46% lo considera una drogodependencia. El 74% piensa que el personal docente tiene un papel ejemplar; el 64% opina que en la Facultad de Medicina sólo debería estar permitido fumar en cafetería; el 80% considera que el tabaquismo es un problema prioritario de salud y el 70% está totalmente de acuerdo con incrementar los conocimientos sobre tabaquismo durante el pregrado en la formación del personal sanitario. El número de alumnos de cuarto de Licenciatura encuestados en el curso 93-94 fue de 158 (48% del total): 54 varones (34%) y 104 mujeres (66%). La edad media era de 21,5 con una desviación estándar de 1,1 (Tabla III).

Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín et al.


Población a estudio = alumnos de cuarto de medicina (1993-94) Hombres Mujeres Total

Matriculados Nº % 124 208 332

37 63 100

Encuestados Nº %

Población a estudio = alumnos de sexto de medicina (1995-96)

54 104 158

Hombres Mujeres Total

34 66 48

Media de edad= 21,5 y desviación estándar= 1,1

Matriculados Nº % 125 214 339

37 63 100

Encuestados Nº % 53 1.118 171

32 68 51

Media de edad= 23,2 y desviación estándar= 0,7

TABLA III. Relación de alumnos de cuarto de medicina matriculados/encuestados, en el curso 1993-94, distribución por sexos y edad media de los encuestados.

TABLA IV. Relación de alumnos de sexto de medicina matriculados/encuestados, en el curso 1995-96, distribución por sexos y edad media de los encuestados.

La prevalencia de tabaquismo en el colectivo de alumnos de cuarto fue la siguiente: el 20% fuma a diario, el 13% fuma menos de 1 cigarrillo/día y el 67% son no fumadores, no se objetivaron diferencias por sexos (Figura 1). De todos los alumnos que fuman el 32% comenzó a hacerlo durante la carrera de Medicina. El 16% de los alumnos son exfumadores. Respecto a los fumadores el 61% son disonantes. El 92% de los alumnos encuestados considera que fumar perjudica seriamente la salud y el 90% cree que el tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud. Aunque el 98% considera que el tabaco produce adicción, sólo el 42% lo considera como una drogodependencia. La mitad de los encuestados (50%) creen que el personal docente tiene un papel ejemplar que en la Facultad de Medicina sólo debería estar permitido fumar en la cafetería (52%). El 97% considera el tabaquismo como un problema prioritario de salud y el 73% está totalmente de acuerdo en que deberían incrementarse los conocimientos de tabaquismo en el período de formación del personal sanitario. Por último el número de alumnos encuestados en sexto de Licenciatura, durante el curso 95-96, fue de 175 (52% del total): 53 varones (30%) y 122 mujeres (70%). La edad media era de 23,2 con una desviación estándar de 0,7 (Tabla IV). La prevalencia de tabaquismo en este grupo de alumnos fue: el 30% fuma a diario, el 12% fuma menos de 1 cigarrillo al día y el 57% son no fumadores, no se objetivaron diferencias por sexos (Figura 2). El 36% de los alumnos son ex-fumadores. Respecto a los fumadores el 57% son disonantes. Respecto a las actitudes, el 97% considera que fumar perjudica seriamente la salud y el 96% piensa que el tabaquismo pasivo constituye un riego para la salud; el 67% cree en el papel ejemplar del personal docente y el 79% opina que en la Facultad sólo debería estar permitido fumar

en cafetería. La mayoría (93%) está totalmente de acuerdo con aumentar los conocimientos sobre tabaquismo en el período de formación. El resto de las actitudes (concepto de adicción, drogodependencia, etc, permanecen sin cambios respecto a los resultados obtenidos en cuarto curso). Tanto los profesores (82%), como los alumnos (92% en cuarto curso, 93% en sexto curso), consideran que las limitaciones para no fumar en la Facultad no se cumplen. Respecto a la relación del tabaco como factor de riesgo con determinadas patologías, los resultados tanto de profesorado como de alumnos de cuarto y de sexto curso se muestran en la Figura 2.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

DISCUSIÓN El hecho de realizar las encuestas a los alumnos durante la clase está recogido en múltiples trabajos realizados en estudiantes, tanto de Medicina como de otras disciplinas, ya que se admite que es la manera más accesible de recoger datos entre los estudiantes13-16. Es necesario señalar que la población de alumnos encuestada en la primera y en la segunda fase no es exactamente la misma, ya que un pequeño porcentaje ha repetido curso y no han llegado a sexto, contra otro pequeño porcentaje de alumnos que son repetidores de sexto y no se encuestaron en cuarto. A pesar de ello, la muestra es representativa del grupo de alumnos matriculados tanto de cuarto como de sexto de Licenciatura y pensamos que es válida para objetivar los cambios en la prevalencia. En primer lugar llama la atención que el 32% de todos los alumnos de cuarto curso que son fumadores han empezado a fumar durante la carrera de Medicina. Este hecho sugiere que la edad de riesgo en el inicio del tabaquismo, va más allá de la adolescencia y por tanto, es necesario diseñar intervenciones de prevención no sólo en el ámbito escolar sino también

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Insuficiencia coronaria Enfermedad pulmonar Ulcera gastroduodenal Menopausia precoz

Hipertensión

Osteoporosis Profesores Cáncer de vejiga Alumnos de 4º Cáncer de esófago

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

FIGURA 2. Porcentaje de profesores y de alumnos que consideran que hay una relación directa entre el consumo de tabaco y diferentes patologías.

durante el período de formación posterior. En la evolución de la prevalencia de tabaquismo de cuarto a sexto curso, se observa un incremento en el porcentaje de fumadores a diario, que pasan de un 20% a un 30% y una disminución de los fumadores esporádicos. Probablemente este hecho sea debido a que aquellos alumnos que comenzaron a fumar de forma ocasional, han desarrollado dependencia y han pasado a ser fumadores a diario. Estos datos resultan alarmantes, puesto que objetiva que en los centros de formación del personal sanitario además de “hacer médicos” también se “hacen fumadores”. En este sentido tal y como han recogido otros autores, la Facultad de Medicina constituye una oportunidad perdida17 para mejorar, no sólo la prevalencia de tabaquismo entre los futuros médicos, sino también para incrementar la sensibilización respecto a la importancia de ser no fumador. Como es sabido, los estudiantes están durante un período no inferior a seis años en el centro, donde además de información se les debe dar formación, sobre determinados aspectos relacionados con la praxis médica que contribuirán a mejorar su futura actuación como médicos. El hecho de que el número de ex-fumadores se incremente en sexto respecto a cuarto curso, hace pensar que la Facultad ejerce algún tipo de intervención en este sentido.

170

Destaca el buen nivel de conocimientos de los efectos del tabaco por parte de los alumnos, incluso mejor en algunos aspectos que los de sus propios profesores. Respecto a la evolución de los conocimientos, destaca un incremento en el porcentaje de alumnos de sexto, que reconocen al tabaquismo como factor de riesgo en patologías menos conocidas como osteoporosis y menopausia precoz, debido lógicamente a un incremento de los conocimientos en general al terminar el período de formación. Tanto la mayoría del profesorado como la de los estudiantes creen que el tabaco es capaz de producir adicción, pero paradójicamente sólo la mitad de ambos colectivos lo consideran como drogodependencia, lo que pone de manifiesto el concepto erróneo entre adicción y dependencia por parte de ambos grupos. Respecto al papel ejemplar del personal docente, el profesorado muestra un mayor grado de acuerdo (74%) que los alumnos en general, y aunque este aspecto se incrementa desde cuarto (50%) a sexto curso (67%) todavía resulta insuficiente. En nuestro centro las limitaciones para fumar son muy escasas, pero resulta llamativo que la mayoría de los encuestados (82% del profesorado, el 93% en sexto y 92% en cuar-

Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín et al.


to curso) opinan que no se cumplen. En este sentido las autoridades académicas correspondientes deberían cuidar el cumplimiento de estas limitaciones, al igual que se cumplen otras normas establecidas dentro de la propia comunidad universitaria. Además el hecho de que más de la mitad de todos los encuestados sean partidarios de que en la Facultad de Medicina sólo se permita fumar en la cafetería obliga a reconsiderar en un futuro las escasas limitaciones existentes. Existe una buena predisposición tanto entre el profesorado como por parte de los alumnos para incrementar los conocimientos sobre tabaquismo durante la Licenciatura, por ello pensamos que se han de potenciar los conocimientos, actitudes y habilidades al respecto durante el período de formación. Respecto a la elevada prevalencia de tabaquismo encontrada en el grupo de profesores (45%, incluyendo a los fumadores esporádicos), cabe pensar que las soluciones planteadas hasta ahora respecto a los profesionales sanitarios, son correctas en su planteamiento, pero posiblemente realizadas fuera de lugar y de tiempo. Al igual que los programas de prevención de tabaquismo se enfocan actualmente hacia la gente joven (adolescentes fundamentalmente), los programas de prevención destinados al personal sanitario deberían plantearse entre los médicos jóvenes, o mejor aún, cuando los jóvenes están aprendiendo a ser médicos, es decir en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Ciencias de la Salud. En general, los conocimientos respecto a los efectos que produce el tabaco sobre la salud, por parte de los estudiantes pueden considerarse como aceptables, pero otros aspectos igual o más importantes en la formación de los futuros médicos, como el hecho de ser no fumador, el concepto de drogodependencia o el papel ejemplar entre otros, deben ser corregidos, dada la trascendencia que tienen las actitudes del médico sobre la población general18-21. Por otra parte, se confirma el hecho de que cualquier médico, teóricamente está capacitado para dar un buen consejo médico a sus pacientes para dejar de fumar, ya que dispone de conocimientos suficientes acerca de los efectos deletéreos que produce el tabaco sobre la salud. Ahora bien el mejor consejo que puede dar un médico es el de no fumar él mismo7,19,20 y este concepto todavía no se transmite en nuestro entorno. La formación médica se ha señalado como una importante herramienta en el control y prevención del tabaquismo19,22-26 infrautilizada hasta ahora en la mayor parte de los países27,28. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de fumadores entre los profesionales sanitarios de nuestro país12, así como el elevado coste que supone cualquier intervención entre dichos profesionales y la percepción de que

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los resultados que se obtienen en las mismas son escasos, resulta prioritario modificar e incrementar la formación sobre tabaquismo que reciben los futuros médicos. Los resultados de nuestro estudio confirman la necesidad de diseñar intervenciones para realizar en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Ciencias de la Salud, como un entorno adecuado, con el objetivo de mejorar la información y la formación sobre tabaquismo del personal sanitario.

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Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín et al.


ORIGINALES

Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid C.A. Jiménez Ruiz1, T. Robledo de Dios2, I. Sáiz Martínez-Acitores2, J. Rubio Colavida2, I. Espiga López2 Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. Madrid, 2Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1

RESUMEN La escasez de formación docente en tabaquismo de la mayor parte de los profesionales sanitarios es una de las principales dificultades para que estos intervengan sobre esta enfermedad. Objetivo: Con el objetivo de incrementar los conocimientos, aptitudes y habilidades que sobre el tabaquismo tengan los profesionales sanitarios, el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su programa “corta por lo sano” ha puesto en marcha un subprograma formativo. Material y método: dentro del programa se ha incluido un curso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo que de forma piloto ha sido impartido en todas las áreas sanitarias de Madrid. El curso se estructuró en 20 horas lectivas (15 teóricas, 5 prácticas) y estaba acreditado con 4,8 créditos. Los alumnos realizaron una valoración del mismo así como de los conocimientos y habilidades adquiridos. Resultados: Entre los resultados destacan los siguientes: hubo necesidad de incrementar el número de cursos ofertados de 11 a 15, más del 60% del alumnado eran A.T.S., más del 99% del alumnado incrementó su motivación para intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, el curso fue valorado muy satisfactoriamente (8,8 en escala de 0 a 10) por los alumnos en cuanto a su capacidad para dotarles de conocimientos, aptitudes y habilidades sobre el tabaquismo. Conclusiones: Concluimos que existe gran demanda de información y formación sobre tabaquismo, por lo que un curso con las características que aquí se exponen, es útil para la formación docente en tabaquismo de los profesionales sanitarios; muchos sanitarios demandan un mayor compromiso institucional para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Palabras Clave: Profesionales sanitarios, docencia, tabaco. ABSTRACT Spanish Health Ministery is developing a Programme for the implementation of a smoking control campaign among spanish health

Correspondencia: Dr. Carlos Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid Recibido: 21 de agosto 2000. Aceptado: 25 de septiembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 173-179]

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professionals. In this article, we present the characteristics and the results of a postgraduate course on smoking that was offered to health professionals. Objetive: An important objective of this programe is to increase the knowledge on smoking of these professionals. Material and method: The duration of the course was 20 hours (15 with theorical knowledges and 5 with practical teaching). Results: The results were as follows: the number of courses had to be increased from 11 to 15. The 60% of pupils were nurses. Almost all professionals increased their ability and willing to intervene on their patients. The course was useful. Conclusions: The conclusions were as follows: many health professionals ask for information on smoking, the course was useful, many health professionals ask the National Sanitary Institutions for more commiment in this issue. Key Words: Health profesionals, Teaching, Tobacco.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados1. Un reciente informe de la O.M.S., señala que esta enfermedad matará a 4 millones de personas en el mundo a lo largo del año 20002. Los profesionales sanitarios desempeñan un papel fundamental en el control de esta drogodependencia. Cumplir con un papel modélico como no fumadores ante la población general, así como intervenir terapéuticamente sobre el tabaquismo de sus pacientes tanto de forma breve como intensa, constituyen dos de los principales mecanismos terapéuticos que estos profesionales pueden realizar en pro de la prevención y el tratamiento del tabaquismo3. En la mayoría de los países occidentales el número de profesionales sanitarios fumadores ha disminuido progresivamente4. En nuestro país, los datos de una reciente encuesta señalan que por primera vez el porcentaje de médi-

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cos españoles fumadores se encuentra por debajo del porcentaje de fumadores en la población general, en tanto que las cifras de fumadores en el grupo de enfermería son muy elevadas5. La intervención terapéutica que los profesionales sanitarios realizan sobre el tabaquismo de sus pacientes es un elemento fundamental para el control de esta enfermedad. Esta intervención puede tener diferente intensidad: desde la simple práctica habitual del consejo sanitario de abandono de consumo de tabaco hasta intervenciones más intensas en las que el apoyo psicológico y la prescripción de fármacos constituyen la base fundamental6,7. La situación en nuestro país muestra diferentes facetas. Por un lado, la encuesta realizada por la Dirección General de Salud Pública entre los profesionales sanitarios del INSALUD encuentra que sólo un 67% de médicos aconseja siempre a sus pacientes el abandono del consumo5. Por otro, la realizada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica señala que el 99% de los neumólogos y cirujanos torácicos españoles aconsejan siempre dejar de fumar8. Desde hace tres años el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Salud Pública ha puesto en marcha un programa de sensibilización en tabaquismo dirigido al personal médico y de enfermería del territorio INSALUD y elaborado bajo el lema “Corta por lo sano”9. Sus principales actuaciones comprenden: una campaña de concienciación y sensibilización, un estudio epidemiológico que ya ha sido realizado y cuyos principales resultados se han publicado5 y un subprograma formativo. El objetivo fundamental de este último es incrementar los conocimientos y las aptitudes que sobre el tabaquismo tienen los profesionales sanitarios, así como mejorar las habilidades prácticas de los mismos en su prevención y tratamiento. El objetivo de este artículo es exponer los resultados obtenidos con un subprograma formativo de tabaquismo que se ha realizado en todas las áreas sanitarias de Madrid dentro del programa “Corta por lo sano” que pretendía aumentar la motivación de los profesionales sanitarios para intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, incrementar los conocimientos y aptitudes de estos profesionales en esta enfermedad, dotarles de habilidades terapéuticas para combatirla y entregarles material de apoyo que les pueda ser de utilidad.

SUJETOS Y MÉTODOS La Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección Terri-

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torial del INSALUD de Madrid y de la Unidad de Tabaquismo del Hospital de la Princesa ofertó un “Curso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo” que podría ser impartido en todas las áreas sanitarias de la ciudad de Madrid y que iba especialmente dirigido a personal médico y de enfermería tanto de Atención Primaria como especializada. Características del curso El curso se estructuró en 20 horas lectivas, de las cuales 15 eran teóricas y 5 prácticas. Se impartía durante 1 semana a razón de 4 horas diarias (cinco días) o 5 horas diarias (cuatro días) en jornada de mañana o tarde, o en dos días y medio en jornada de mañana y tarde según las necesidades de cada área. Se ofertó impartir un curso en cada área sanitaria en el que tuvieran cabida hasta un máximo de 15 alumnos. La tabla I muestra los contenidos docentes teóricos y prácticos que se expusieron en el curso. También da cuenta de la asignación horaria que tuvieron cada uno de estos contenidos. La tabla II señala la documentación que se aportó en cada curso. Al finalizar el curso se hacía entrega a los participantes de un certificado acreditativo de haber recibido el mismo. Se exigía al menos una asistencia al 80% de las clases (cada día se pasaba un control de firmas). El curso estaba acreditado por la comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y Consumo con 4,8 créditos. Evaluación del curso Para realizar la evaluación del curso se utilizó un pretest que era rellenado por los alumnos antes de recibir el mismo y que se expone en la tabla III. Al finalizar la actividad docente los alumnos contestaban a las preguntas del post-test (Tabla IV) que pretendía evaluar conocimientos, aptitudes y habilidades adquiridas, y a las preguntas de la hoja de evaluación (Tabla V) cuyo objetivo era evaluar la actividad docente que había sido impartida.

RESULTADOS Alumnos Una vez realizada la oferta fue tal la demanda que hubo que ampliar el número de cursos, pasando de los 11 previstos hasta un total de 15 impartidos. La tabla VI muestra el total de profesionales sanitarios que recibieron el curso. De 239 profesionales que acudieron al mismo, más del 60% eran A.T.S y había un número similar de profesionales que trabajaban en Atención Primaria y en especializada.

Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. C.A. Jiménez Ruiz et al.


Programa teórico 1. Historia. Epidemiología en España y otros países. - Historia - Prevalencia, incidencia y factores epidemiológicos en población general, en profesionales sanitarios, en escolares y en otros colectivos. 2 horas 2. Patología asociada al consumo del tabaco. - Composición físico-química del humo del tabaco - Morbi-mortalidad - Tabaco y cáncer - Tabaco y enfermedades pulmonares - Tabaco y enfermedad cardiovascular - Tabaco otras patologías - Tabaquismo pasivo - Tabaco y embarazo 4 horas 3. El consumo de tabaco como un proceso. - Factores de inicio al consumo - Factores de mantenimiento - Fases de abandono - Influencia del precio, publicidad, factores sociales, políticos, económicos, etc. 2 horas 4. Papel de los profesionales sanitarios en el control del tabaquismo. - Funciones del profesional sanitario - Consejo sanitario - Folletos informativos y guías prácticas - Papel social del profesional sanitario 1,5 horas 5. Estudio clínico del fumador. - Historia clínica del tabaquismo - Exámenes complementarios en el fumador - Estudio psicológico del fumador - Diagnóstico del fumador 1,5 horas 6. Tratamiento especializado del tabaquismo. - Tratamiento psicológico - Tratamiento farmacológico - Otros tratamientos - Reducción del consumo del tabaco 3 horas 7. Prevención del tabaquismo. - Medidas administrativas - Medidas económicas - Medidas restrictivas 1 hora Programa práctico 1. Realización de historia clínica. 2. Cooxímetro y Cooximetría. 3. Marcadores biológicos del tabaquismo: Implicaciones clínico-terapéuticas. 4. Casos clínicos. TABLA I. Programa del curso.

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Bibliografía actualizada. Libros específicos sobre tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). Vídeo y guía sobre “cómo ayudar a su paciente a dejar de fumar”, del Ministerio de Sanidad y Consumo. Programa de Prevención de Tabaquismo en Profesionales Sanitarios del Territorio INSALUD. Tercer plan de Actuación para un Europa sin Tabaco 19972001 de la Organización Mundial de la Salud. Publicación en lengua española. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999. Folletos: “Razones para dejar de fumar”, “Cómo cortar por lo sano” y “Tú tienes mucho que decir”, elaborados en el contexto del Programa de Prevención de Tabaquismo en Profesionales Sanitarios del Territorio INSALUD. Pegatinas, pins… con el lema “Corta por lo sano”.

TABLA II. Documentación aportada a los alumnos.

Evaluación El 99,03% de los participantes manifestaban que el curso les había proporcionado una mayor motivación para intervenir sobre la población fumadora. El curso obtenía una puntuación media de 8,4 (en escala de 1 a 10) en cuanto a proporcionar conocimientos sobre tabaquismo y de 8,8 (en escala de 1 a 10) en cuanto a dotar de habilidades útiles para el desarrollo de la labor asistencial. La utilidad de los materiales de apoyo entregados durante el curso era valorada con una puntuación media de 8,9 (en escala de 1 a 10). Se recogieron todo tipo de comentarios acerca de la actividad docente, siendo los más frecuentemente expuestos aquellos referidos a la necesidad de aumentar la formación teórica y práctica en tabaquismo en el pregrado, de un mayor compromiso institucional con objeto de facilitar el abandono del tabaquismo desde la práctica clínica diaria, y la conveniencia de impartir el curso al mayor número posible de profesionales sanitarios así como facilitar el intercambio de información y experiencias en este campo entre todos los profesionales, así como realizar una actualización periódica de los contenidos del curso.

DISCUSIÓN El análisis de los resultados de este estudio muestra algunos datos que merecen ser comentados detenidamente. Sin duda la gran demanda que por parte de los profesionales sanitarios tuvo este curso ha sido una de las obser-

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Pre-test Curso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo 1. Edad en años: ................... 2. Sexo: Hombre Mujer 3. Profesión: Médico Especialidad médica:..................................... Enfermero 4. Ámbito de trabajo: Atención primaria Atención especializada 5. ¿Cuál de las siguientes formas describe mejor su consumo de tabaco en la actualidad? Fuma diariamente Fuma, pero no diariamente No fuma, pero ha fumado antes diariamente No fuma, aunque ha fumado antes pero no diariamente No fuma ni ha fumado nunca de forma habitual 6. Si actualmente es fumador, y en relación con la evolución de su hábito de consumo de tabaco, ¿cuál cree que será su situación dentro de dos años? Fumará diariamente Fumará pero no diariamente Habrá dejado de fumar 7. En general, como personal sanitario, ¿hasta qué punto le preocupan los riesgos y las consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud? Mucho Bastante Poco Nada 8. De los siguientes problemas de salud valore la relación que Ud. cree que existe entre el consumo de tabaco y la aparición del problema siguiendo la escala que se muestra 1. El consumo de tabaco es la causa principal para que aparezca la enfermedad. 2. El consumo de tabaco es una más de las causas que contribuye a que aparezca la enfermedad, pero no es la causa principal. 3. No existe ninguna relación entre el consumo de tabaco y la aparición de la enfermedad. Cáncer de pulmón Bronquitis crónica Enfisema pulmonar Cáncer de garganta

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Enfermedad vascular periférica Cáncer de vejiga Enfermedad coronaria Cáncer de laringe Leucoplasia cavidad bucal Cuando un paciente acude por primer vez a su consulta, ¿le pregunta sobre sus hábitos de consumo de tabaco (fumador habitual, fumador ocasional, ex-fumador, ...)? Sí (siempre o casi siempre) Sí, algunas veces No (rara vez o nunca) No tiene pauta habitual, depende del tipo de paciente Aproximadamente, ¿a qué porcentaje de los pacientes que fuman les aconseja que abandonen el consumo de tabaco? ........... % ¿Realiza un seguimiento del hábito de los pacientes a los que ha dado consejo sanitario antitabaco? Sí, siempre o casi siempre Sí, sólo en ocasiones concretas No, rara vez o nunca En esta pregunta se recogen una serie de frases sobre el papel que desempeñan los profesionales de la salud a la hora de prevenir el hábito tabáquico. Para cada una de ellas, exprese su grado de acuerdo utilizando la escala que aparece a continuación: 1= Nada de acuerdo 2= Poco de acuerdo 3= Bastante de acuerdo 4= Muy de acuerdo Los consejos de los profesionales de la salud son muy importantes para ayudar y convencer a una persona para que deje de fumar. Los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes para dar buen ejemplo. Los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo social en relación con el hábito tabáquico. Los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco. Los profesionales de la salud tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar. Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares “sin humo”.

TABLA III. Test previo de valoración de conocimientos.

vaciones más interesantes. Este hecho pone de manifiesto que todo lo relacionado con el tabaquismo, su prevención y su tratamiento está escasamente contemplado en el currículum de las facultades de medicina y de las escuelas universitarias de enfermería10. Pensamos que la introducción en estos currículum de actividades docentes que

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cubrieran los objetivos que se plantea el programa que hemos utilizado, serviría para que los alumnos adquirieran conocimientos, aptitudes y habilidades suficientes como para abordar la prevención y el tratamiento del tabaquismo de manera correcta a lo largo de su vida profesional10, 11.

Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. C.A. Jiménez Ruiz et al.


Post-test Curso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo 1. Edad en años: ................... 2. Sexo: Hombre Mujer 3. Profesión: Médico Especialidad médica:..................................... Enfermero 4. Ámbito de trabajo: Atención primaria Atención especializada 5. ¿Cuál de las siguientes formas describe mejor su consumo de tabaco en la actualidad? Fuma diariamente Fuma, pero no diariamente No fuma, pero ha fumado antes diariamente No fuma, aunque ha fumado antes pero no diariamente No fuma ni ha fumado nunca de forma habitual 6. Si actualmente es fumador, considera que este curso puede modificar la evolución de su hábito tabáquico: SI NO 7. En general, como personal sanitario, ¿hasta qué punto le preocupan los riesgos y las consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud? Mucho Bastante Poco Nada 8. De los siguientes problemas de salud valore la relación que Ud. cree que existe entre el consumo de tabaco y la aparición del problema siguiendo la escala que se muestra 1. El consumo de tabaco es la causa principal para que aparezca la enfermedad. 2. El consumo de tabaco es una más de las causas que contribuye a que aparezca la enfermedad, pero no es la causa principal. 3. No existe ninguna relación entre el consumo de tabaco y la aparición de la enfermedad.

Cáncer de pulmón Bronquitis crónica Enfisema pulmonar Cáncer de garganta Enfermedad vascular periférica Cáncer de vejiga Enfermedad coronaria Cáncer de laringe Leucoplasia cavidad bucal 9. ¿El haber recibido este curso le ha supuesto una mayor motivación a la hora de intervenir ante un paciente fumador? SI NO 10. En esta pregunta se recogen una serie de frases sobre el papel que desempeñan los profesionales de la salud a la hora de prevenir el hábito tabáquico. Para cada una de ellas, exprese su grado de acuerdo utilizando la escala que aparece a continuación: 1= Nada de acuerdo 2= Poco de acuerdo 3= Bastante de acuerdo 4= Muy de acuerdo Los consejos de los profesionales de la salud son muy importantes para ayudar y convencer a una persona para que deje de fumar. Los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes para dar buen ejemplo. Los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo social en relación con el hábito tabáquico. Los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco. Los profesionales de la salud tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar. Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares “sin humo”.

TABLA IV. Test realizado a la finalización del curso.

Otro dato interesante de nuestro estudio es que más del 60% del alumnado eran del área de enfermería. Pensamos que la incorporación de este grupo de profesionales a la lucha contra el tabaquismo es una buena noticia. La proliferación de las consultas de enfermería en nuestro sistema sanitario hace que cada día con mayor frecuencia la actividad de estos profesionales se realice en más contacto con los pacientes y por tanto que las posibilidades de intervención terapéutica de enfermeros/as sobre el tabaquismo de sus pacientes aumenten progresivamente. Por ello, es clave que durante su período de formación se les dote de los conocimientos y habilidades necesarias para cumplir ese objetivo12.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

Es de destacar que a pesar de que el curso no fue muy extenso y se abordaron amplios aspectos del tabaquismo en poco tiempo, los alumnos califican con un notable alto al mismo, en cuanto a su capacidad para dotarles de conocimientos y habilidades útiles para intervenir en el tabaquismo de sus pacientes en la práctica clínica habitual. Además otro importante objetivo que cumplió el curso, fue que el 99% del alumnado se sintiera más motivado para intervenir sobre el tabaquismo. Estos datos son similares a los obtenidos por otras experiencias que han sido realizadas fuera de nuestras fronteras. Richmond, en Australia, con un programa muy similar al nuestro, dirigido a estudiantes de

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Valorar cada uno de los apartados con una puntuación de 1 a 10 (1 = muy deficiente; 5 = suficiente; 10 = Sobresaliente) 1. Organización del curso 2. Metodología docente utilizada 3. Nivel de conocimientos adquiridos después del curso 4. Considera útil el Curso para el desarrollo de su labor habitual 4.1 Podría exponer sus motivos:

( ) ( ) ( ) ( )

5. Capacidad didactica del profesorado ( ) 6. Utilidad de los materiales entregados ( ) Agradecemos cualquier observación que estime oportuna:

Área

I II III IV V VI VII VIII IX X XI Total

Nº profesionales Profesionales sanitarios P.P. médicos P.P. enfermería AP AE AP AE 15 38 29 15 36 20 15 29 11 16 15 239

5 3 7 2 4 6 5 7 3 3 4 49

1 2 3 5 4 3 5 5 1 — 5 34

4 12 15 5 4 6 3 4 3 13 4 73

5 21 4 3 24 5 2 13 4 — 2 83

AP: Atención Primaria; AE: Atención Especializada. TABLA VI. Participantes en el curso. TABLA V. Evaluación de la actividad docente.

CONCLUSIONES medicina conseguía incrementar la motivación de intervención en el 97% de sus alumnos además de sensibilizarles en el cumplimiento de un papel modélico como no fumadores13. Por último, conviene reseñar algunos de los comentarios que los alumnos hicieron a lo largo del curso. La mayoría constataba que para que se cumpliera definitivamente con el principal objetivo de este curso, esto es, lograr que todos los profesionales sanitarios intervengan correctamente sobre el tabaquismo era necesario un mayor compromiso institucional que les facilitara desarrollar en la práctica clínica habitual todos los conocimientos, aptitudes y habilidades que habían adquirido. En este sentido, planteaban como acciones inmediatas que la administración sanitaria debería desarrollar, las siguientes: - Incluir en la cartera de servicios de las diferentes instituciones sanitarias de manera específica la intervención sobre el tabaquismo. - La creación de consultas especializadas de intervención en cada Área de Salud. - Proporcionar algunos recursos materiales que pudieran ser utilizados por los profesionales durante el ejercicio de su intervención y que hicieran a ésta más útil y eficaz. - Facilitar el intercambio de información y de experiencias entre los diferentes profesionales, así como realizar una actualización periódica de los contenidos de los cursos.

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Las principales conclusiones que podemos deducir de la elaboración y puesta en marcha de este estudio son las siguientes: - Hemos constatado una gran demanda por parte de los profesionales sanitarios de información y formación en el abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo. - Recibir un curso de las características aquí comentadas incrementa la motivación de los profesionales sanitarios para intervenir sobre el tabaquismo. - La metodología docente utilizada ha sido valorada satisfactoriamente por el alumnado. - Los profesionales sanitarios demandan de la administración un mayor compromiso institucional con objeto de facilitarles un más correcto abordaje del tabaquismo. Por lo que creemos que una vez evaluado este curso “piloto”, la administración debería tratar de extender el mismo al resto del estado español como instrumento de utilidad para conseguir que el abordaje del tabaquismo sea una realidad dentro de la asistencia sanitaria española.

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REVISIÓN

Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo S. Solano Reina1, P. de Lucas Ramos1, A. García-Tenorio Damasceno2, J.M. Rodríguez-González-Moro1, C.A. Jiménez Ruiz3 1 3

Servicio de Neumología, H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid. 2Atención Primaria, Área Sanitaria nº 7, Madrid. Servicio de Neumología, H.G.U. “La Princesa”, Madrid.

NUEVAS ESTRATEGIAS PARA FRENAR LA EPOC Control y tratamiento del tabaquismo El consumo de tabaco se ha convertido en el factor de riesgo fundamental para el desarrollo de la EPOC, con una relación causal evidentemente establecida. Fletcher et al.1 en su trabajo ya clásico de 1976, demostraron que los fumadores “susceptibles” presentaban una caída anual del FEV1(alrededor de 100 ml) mayor que los no fumadores, que no superan los 30 ml al año. Se sabe que hay una estrecha relación cuantitativa entre la cantidad de cigarrillos fumados y el riesgo de disminución del FEV1.También es muy evidente que dejar de fumar retrasa de modo importante la disminución de la función pulmonar2, el abandono del tabaco mejora el pronóstico de la enfermedad. Se considera que tan sólo el 15% de los fumadores acaban por desarrollar una EPOC clínicamente significativa y que precise tratamiento, sin que hasta la actualidad seamos capaces de identificar quiénes van a ser susceptibles y quiénes no. Puesto que el tabaco desencadena la EPOC, la eliminación del tabaquismo es la estrategia más importante para frenar la enfermedad en todos sus estadíos evolutivos. Al dejar de fumar disminuye rápidamente la tos y la expectoración y sobre todo, el deterioro funcional tiende a demorarse con lo que aumenta la expectativa de vida. Los beneficios de dejar el tabaco se consiguen incluso a edades avanzadas y en estadíos muy evolucionados de la enfermedad. Correspondencia: Segismundo Solano Reina. C/ Arbol del Cielo, 26 Chalet. 28044 Madrid Recibido: 16 de octubre 2000. Aceptado: 5 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 180-188]

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Oportunidades para intervenir Es importante tener en cuenta que el abandono del tabaco no es un hecho puntual, sino un proceso que tiene lugar a lo largo del tiempo y que atraviesa diversas etapas3. Debido a este proceso existen numerosas oportunidades para que los profesionales sanitarios podamos actuar. En efecto, cada visita que un paciente hace a su médico es una oportunidad para aconsejarle que deje de fumar. Se ha comprobado que estrategias de intervención breve aconsejadas por los PPSS (médicos y ATS), reducen considerablemente la prevalencia de tabaquismo en sus pacientes. Unicamente con el consejo sanitario antitabaco (Intervención mínima) y el aporte de material informativo4 se puede conseguir del orden de 5-10% de exfumadores al año5. Tratamiento farmacológico Existe un grupo de fumadores en los que estas pautas de intervención mínima referidas anteriormente no se muestran eficaces. Estos fumadores requieren ser sometidos a una intervención terapéutica especializada. Puesto que la dependencia que genera la nicotina es de naturaleza farmacológica y también de naturaleza psicológica, se ha demostrado que utilizando tratamiento farmacológico conjuntamente con un breve apoyo psicológico se mejoran sustancialmente las tasas de abstinencia6. Hasta la fecha se han utilizado con éxito en el tratamiento del tabaquismo terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y diversos fármacos no nicotínicos (bupropión y otros tratamientos), materia que será objeto de revisión en el presente artículo. Terapia sustitutiva con nicotina Los avances en el conocimiento de la naturaleza farmacológica de la adicción a la nicotina han influido en el

Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina et al.


progreso de la investigación hacia la búsqueda de fármacos que sean de utilidad para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco. La terapia sustitutiva con nicotina se presentó en la década de los 80, inicialmente con el chicle de nicotina, continuando con el parche de nicotina y más tarde con el espray nasal y con el inhalador bucal, ha demostrado firmemente su eficacia, tolerancia y seguridad en estudios controlados a doble ciego y con placebo7-10. La TSN consiste en administrar nicotina de modo continuo a dosis controladas y progresivamente decrecientes con el objetivo de disminuir el síndrome de abstinencia, pero en una cantidad ajustada a fin de evitar causar dependencia. Para el empleo de los diferentes tipos de TSN existentes en el mercado, así como la indicación, dosis y duración del tratamiento recomendamos la Normativa SEPAR para el tratamiento del tabaquismo11. Terapia no nicotínica A pesar de la comprobada eficacia y seguridad de la TSN, el número de abstinentes entre los fumadores sometidos a esta terapia ha sido relativamente bajo, con un alto índice de recaídas. Este limitado porcentaje de éxito ha sido fundamentalmente uno de los factores que ha provocado un renovado interés en la farmacoterapia no nicotínica para dejar de fumar. La eficacia de la TSN se sitúa únicamente alrededor del 25-30% de abstinencia a los 6 meses12. Para aquellos fumadores que no alcanzan el éxito con esta terapia, debe haber otras opciones alternativas, porque el uso de TSN de modo repetido no tiene tanto éxito como cuando se utiliza por primera vez13. Muchos fumadores no desean seguir utilizando nicotina después de suspender el consumo de tabaco, y algunos temen desarrollar una dependencia a la TSN. Las recientes investigaciones sobre la naturaleza neurobiológica de la dependencia a la nicotina han demostrado una firme asociación entre la predisposición a la adicción a la nicotina y los trastornos psicológicos. Estos hallazgos proporcionan argumentos para probar que drogas previamente conocidas por sus efectos antidepresivos o ansiolíticos pudieran ser aplicadas al tratamiento del tabaquismo. Bupropión La constatación de que existe una mayor prevalencia de depresión entre los fumadores y que los fumadores con depresión tienen una mayor dificultad para dejar de fumar que los no depresivos, ha conducido a la investigación de los antidepresivos como una ayuda para dejar de fumar14,15. Bupropión, originalmente comercializado en su forma de liberación inmediata para el tratamiento de la depresión16,

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es un fármaco que no contiene nicotina y que ha resultado de utilidad para el abandono del tabaco17,18. Bupropión es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y no inhibe la acción de la monoaminoxidasa. Se desconoce el mecanismo por el cual este fármaco potencia la capacidad de los pacientes para abstenerse de fumar, si bien se supone que está mediado por ciertos componentes dopaminérgicos y noradrenérgicos. En estudios de microdiálisis del cerebro de ratas realizados in vivo, se ha demostrado que la exposición crónica a la acción del bupropión facilita que en el “núcleo accumbens” aumente la concentración de dopamina16,19. El aumento repentino de la producción de dopamina en el “núcleo accumbens”, que es uno de los principales componentes de la vía de “recompensa”, aún insuficientemente conocida20 y muy ligada al placer, las emociones o el estado de ánimo. Bupropión también hace que en ratas, disminuya el grado de activación de las neuronas noradrenérgicas situadas en el “locus ceruleus”, y esta pudiera ser la causa de que mejoren los síntomas de abstinencia21. Bupropión no modificó la velocidad de descarga de las neuronas serotoninérgicas de los núcleos dorsales del rafe, lo que parece indicar que los efectos del fármaco sobre la serotonina son mínimos o nulos16. Aunque se desconoce qué significado clínico pueden tener estos hechos, la acción puede que simule los efectos que ejerce la nicotina y haga que disminuya la ansiedad por fumar o lo que es lo mismo, que atenúe el síndrome de abstinencia. Después de estudios contrastados y apoyándose en la firmeza de los hallazgos, este fármaco ha sido aprobado en 1997 por la FDA (US Food and Drug Administration) para el tratamiento de la dependencia tabáquica. Desde los primeros estudios de Ferry et al.17,18 ya se demostró su eficacia frente a placebo, posteriormente mediante estudios aleatorizados a doble ciego y controlados con placebo de 12 meses de duración Hurt et al22 en un ensayo de evaluación dosis-respuesta y Jorenby et al23 en una investigación en la que se llevó a cabo la comparación de bupropión, parche de nicotina o ambos, valoraron la eficacia del tratamiento a corto plazo (7 ó 9 semanas) con bupropión de liberación prolongada, juntamente con breve apoyo psicológico para la deshabituación tabáquica. En el estudio de dosis-respuesta, participaron 615 fumadores, fueron evaluadas tres dosis de bupropión: 100 mg/día, 150 mg/día y 300 mg/día durante 7 semanas. Las tasas de abandono fueron significativamente mayores con la administración de altas dosis, con 300 mg/día la tasa de abstinencia a los 12 meses fue de 23,1% frente a 12,4% en el grupo placebo.

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En el estudio comparativo, se trata de un estudio multicentrico, a doble ciego y controlado con placebo, incluyéndose 893 fumadores, a los que se le administró bupropión, parche de nicotina, bupropión +parche y placebo durante 9 semanas. Al año de seguimiento las tasas de abstinencia fueron respectivamente 18,4% con bupropión, 9,8% con el parche, 22,5% del tratamiento combinado y 5,6% en el grupo placebo. Los pacientes que recibieron tratamiento combinado o la monoterapia con bupropión tuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que los tratados solamente con el parche de nicotina o con placebo. Con el tratamiento combinado se logró el mayor índice de abstinencia, si bien la diferencia no llegó a tener significado estadístico. En otro estudio, Taskhin et al24 estudiaron un grupo de fumadores con EPOC donde comprobaron la eficacia de bupropión versus placebo (tasas de abstinencia mantenidas 4 semanas: 27,9% bupropión, 15,5% placebo). En comparación con el grupo placebo el incremento medio del peso corporal durante la fase de tratamiento fue significativamente menor en los pacientes tratados con bupropión solo o combinado con el parche de nicotina. Los beneficios sobre el peso corporal no persistieron tras la conclusión del tratamiento. Entre los efectos secundarios significativamente mas frecuentes, mencionar el insomnio (30%-42%), cefalea (26%) y sequedad de boca (10%-13%). Puede ocurrir cuadros de dermatitis alérgica con prurito y erupción intensa, aunque es raro23. También se ha constatado la aparición de irritabilidad extrema y agitación en un caso tras dejar de fumar, así como una muerte súbita en un paciente con miocardiopatía e hipertensión previa22. La posología de bupropión de liberación prolongada recomendada para la deshabituación tabáquica en los adultos es de 150 mg dos veces al día por vía oral25. La dosis inicial de bupropión será de 150 mg/día durante los tres primeros días, mientras el paciente sigue fumando, se deberá aumentar posteriormente hasta los 300 mg diarios. Entre la administración de dos dosis sucesivas deberá mediar un intervalo de ocho horas. No se deberá administrar dosis superiores a 300 mg diarios. La fecha de abandono del tabaco se deberá fijar dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, habitualmente un día de la segunda semana. La duración recomendada del tratamiento de deshabituación con bupropión es de 7 a 9 semanas. Si al cabo de la séptima semana de tratamiento un paciente no ha progresado suficientemente respecto a la abstinencia del tabaco, es improbable que lo consiga, así que se deberá considerar la posibilidad de suspender el tratamiento. Para suspender el tratamiento con bupropión no es necesario reducir progresivamente la dosis.

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Tal como se demostró en el estudio comparativo23 bupropión puede emplearse junto con el parche de nicotina para la deshabituación del tabaco, se recomienda vigilar a estos fumadores por la posible aparición de hipertensión cuando se administre el tratamiento combinado. Bupropión está contraindicado en pacientes que sufren trastornos convulsivos o que han sido diagnosticados de bulimia o anorexia nerviosa. Igualmente está contraindicada la administración de bupropión y de un inhibidor de la MAO.

FÁRMACOS NO APROBADOS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO En principio, la medicación ideal para el tratamiento del tabaquismo debería ser aquella que consiga la reducción total de los signos y síntomas de la dependencia a la nicotina y del síndrome de abstinencia. Es importante para los profesionales sanitarios y para sus pacientes, el conocimiento de otros fármacos no nicotínicos disponibles para la deshabituación tabáquica. Estas sustancias no han sido reguladas por la FDA y están exentas de la necesidad de una eficacia comprobada y los fabricantes gozan de una considerable libertad para otorgarles su utilidad en esta adicción, en su publicidad y etiquetado. A continuación vamos a describir unos medicamentos que han sido utilizados en el tratamiento del tabaquismo, sus mecanismos de acción y su probable eficacia. Fármacos antidepresivos Nortriptylina La nortriptylina es un antidepresivo triciclico de efectos noradrenérgicos, es un inhibidor de la recaptacion neuronal de noradrenalina. Hall et al26 trataron a un grupo de 199 fumadores, algunos de ellos con trastornos depresivos, con nortripytilina a una dosis inicial de 50 mg/día y placebo más terapia conductual. Al año de seguimiento las tasas de abstinencia fueron 24% grupo activo frente a 12% del grupo placebo. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes diagnosticados de depresión. En otro estudio Prochazka et al27 observaron también beneficios de este fármaco frente a placebo en un grupo de 214 fumadores en combinación con apoyo psicológico. A los 6 meses la tasa de abandono para el grupo activo fue de 14% frente al 3% del grupo placebo. Está contraindicado su uso con los inhibidores de la MAO. No aconsejado en pacientes con esquizofrenia ni en pacientes con ansiedad severa, a causa de que puede pro-

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ducir agitación y empeoramiento de la psicosis. Debe ser usado con precaución en enfermos cardiovasculares, epilepsia, glaucoma y retención urinaria. La sobredosis puede originar rápidamente toxicidad cardiovascular, convulsiones y coma. Fluoxetina La fluoxetina es un inhibidor de la recaptación neuronal de serotonina. En un estudio clínico multicéntrico (n= 989 fumadores) dónde se comparó la eficacia de fluoxetina, a dosis de 30-60 mg, versus placebo, no se mostró eficaz en fumadores no depresivos, y sin embargo, sí fue eficaz en los fumadores depresivos. Los sujetos abstinentes que utilizaron la droga ganaron menos peso que los que utilizaron el placebo. Entre los efectos secundarios, se han descrito insomnio, ansiedad, agotamiento, vértigo, mareos y falta de apetito. En relación con el efecto anoréxico de la fluoxetina, puede ser de utilidad en el manejo de la ganancia de peso después del abandono del tabaco29. Doxepina Es uno de los más antiguos antidepresivos triciclicos, ha sido utilizado para controlar el síndrome de abstinencia a la nicotina30. Edwards et al fueron los primeros que probaron esta fármaco para el abandono del tabaco en dos reducidos estudios31,32, parece que mostró algún beneficio al final del tratamiento en comparación con placebo. Sin embargo no se dispone de ensayos más amplios que confirmen estos hallazgos Moclobemida Es un fármaco inhibidor de la monoaminoxidasa (IMAO), un género de antidepresivo que está asociado con incrementar la actividad de la dopamina33. La utilidad de los IMAO como ayuda para dejar de fumar fue sugerida por Fowler et al34, los cuales observaron que los niveles de MAO en fumadores eran un 40% menores que en los no fumadores y exfumadores. Posteriormente otro estudio informó que en los fumadores dependientes a la nicotina, aquellos con antecedentes de depresión no mostraban niveles inferiores de MAO que aquellos otros que no padecían dicha enfermedad35. La MAO es una enzima que participa en el catabolismo de neurotransmisores como la noradrenalina, serotonina y dopamina. El descenso de los niveles de MAO incrementaría las concentraciones de estos neurotransmisores en los espacios presinápticos neuronales, estas sustancias actúan sobre el sistema dopaminomesolímbico activando el sistema de “recompensa”. Y concretamente la serotonina a nivel del nucleus accumbens desempeña una fun-

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ción de refuerzo de la personalidad, efectos placenteros y antidepresivos. Estos hallazgos sugieren que el hecho de fumar, es decir, la acción de la nicotina, y no la depresión, está íntimamente relacionada con la inhibición de la actividad de la MAO36. Para investigar la eficacia de un IMAO en el tratamiento del tabaquismo, Berlin et al.37 administraron moclobemida frente a placebo. Los resultados mostraron una alta declaración verbal de abstinencia al final del tratamiento en aquellos que recibieron el fármaco, frente a los que tomaron placebo. Sin embargo cuando la abstinencia fue verificada con niveles de cotinina en suero, la diferencia entre ambos no fue significativa. Se requieren más amplios ensayos clínicos para esclarecer estos interesantes, aunque algo ambiguos resultados. Fármacos ansiolíticos Fumar ha sido interpretado durante mucho tiempo como una forma de control del “stress” o también como un medio para “reducir la ansiedad”. Como consecuencia de esto se ha investigado la potencial eficacia de los ansiolíticos como una ayuda para dejar de fumar. Los ansiolíticos (diazepan, meprobamato, hidroxizina)38 han sido estudiados durante muchos años en un intento de modificar los síntomas de ansiedad asociados al síndrome de abstinencia, presumiblemente relacionado por la alteración de los niveles de serotonina. Alprazolan, redujo los síntomas de ansiedad de modo agudo, pero no se han llevado a cabo estudios a largo plazo. Los Beta-bloqueantes, que tienen alguna actividad ansiolítica (metropolol, oxprenolol y propanolol), no disminuyen el deseo de fumar ni mejoran los índices de abstinencia39,40. El fármaco mas ampliamente estudiado de este género ha sido la buspirona que a continuación vamos a detallar. Buspirona Recientes estudios41,42 han sugerido que la buspirona es un antagonista selectivo del receptor serotonínico 5HT1A con menor actividad sobre el receptor dopamínico D2. Está indicada para el tratamiento de la ansiedad, desde el punto de vista farmacológico es diferente a las benzodiacepinas, barbitúricos u otros fármacos sedativos, no se ha observado síndrome de abstinencia al finalizar su uso43. Un estudio no controlado con buspirona (15-60 mg/día) para dejar de fumar, mostró que disminuía el síndrome de abstinencia, así como el deseo imperioso de fumar44. Sin embargo, otros estudios de buspirona controlados con placebo, presentaron unos resultados de alivio del síndrome de abstinencia a la nicotina, no significativos en relación con placebo45,46-48. Los investigadores concluyen que a largo

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plazo la buspirona no presenta mejores resultados significativos de abstinencia frente a placebo y que los fumadores que más se beneficiaban eran aquellos que presentaban un mayor grado de ansiedad. Los efectos secundarios más frecuentes son vértigo (12%), náuseas (8%), cefalea (6%), nerviosismo (5%) y mareos (3%)49. Entre las contraindicaciones se incluye el uso de IMAO. Hasta la fecha no disponemos de la evidencia suficiente para recomendar la buspirona como un fármaco de primera línea para el tratamiento para dejar de fumar, sin embargo, puede ser de utilidad en aquellos fumadores con un alto nivel de ansiedad. Fármacos antagonistas de la nicotina A pesar de la demostrada capacidad de la Terapia sustitutiva con nicotina para mejorar las tasas de abstinencia para dejar de fumar frente a placebo, es evidente que todavía con TSN una gran mayoría no alcanza el éxito. Estos modestos resultados han incitado a los investigadores a la búsqueda de otras tácticas con el fin de mejorar la ayuda al fumador. Rose et al50, entre otros, han sugerido que la combinación entre un antagonista de los receptores de la nicotina con el parche de nicotina ofrece la ventaja de minimizar el síndrome de abstinencia y a la vez incrementar las tasas de abstinencia. Mecamilamina Este fármaco ha sido comercializado como un antihipertensivo en la HTA severa hasta su supresión en 1996. Su acción es bloquear los receptores nicotínicos tanto en el Sistema Nervioso Periférico como en el SN Central51 y altera los efectos de la nicotina sin precipitar el síndrome de abstinencia52. Cuando se administra sola, en un principio, los fumadores tienden a aumentar el consumo de cigarrillos en un intento de contrarrestar la reducción de la satisfacción que provoca el bloqueo53,54. Estudios iniciales no han demostrado una significativa eficacia cuando se ha utilizado mecamilamina sola y muchos sujetos presentaron efectos secundarios con altas dosis (27 mg/día) que les obligaron a abandonar el estudio55. El uso simultáneo de mecamilamina a dosis mas bajas (2,5-10 mg/día) y el parche de nicotina50, redujo los efectos adversos, el síndrome de abstinencia y facilitó la abstinencia, a los 12 meses 37 % frente a 4% del grupo placebo. Los efectos secundarios incluyen hipotension ortostática, visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, malestar abdominal y retención urinaria. Las contraindicaciones

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son hipertensión lábil, insuficiencia coronaria, infarto de miocardio reciente, uremia y glaucoma. La mecamilamina no ha demostrado clara eficacia cuando se usa sola y los efectos adversos son potencialmente considerables, los resultados mejoran cuando se utiliza en combinación con el parche de nicotina. Antagonistas de los opiáceos La noción de que los opiáceos endógenos estaban implicados en los “efectos positivos” de recompensa provocados por la nicotina llevó a los investigadores a comprobar la eficacia de los antagonistas de los opiáceos (naltrexona y naloxona) en el tratamiento del tabaquismo. La naltrexona ha sido aprobada por la FDA para el control de la dependencia etílica. Dos recientes estudios56,57 han presentado sus hallazgos, llevados a cabo en ensayos controlados con placebo con naltrexona y breve apoyo psicológico. Ningún estudio aportó resultados significativos con la naltrexona, se requieren mayor numero de trabajos para comprobar la eficacia de la naltrexona antes de incluirla como otra alternativa para la ayuda en el tratamiento a fumadores. Estimulantes sensoriales Durante el acto de fumar, los fumadores consiguen no solamente niveles sistémicos de nicotina, sino también estimulación de los receptores de la orofaringe y vía aérea superior, incluyendo una sensación ardiente en la cavidad oral y en la faringe, así como la percepción de un suave escozor y hormigueo. El hormigueo puede ser debido en parte a la nicotina. La percepción reiterada de este tipo de estimulación sensorial por el humo del tabaco y la nicotina, intensifica y fortalece la conducta de fumar58. Se ha probado que estimulando estos receptores de la orofaringe y vía aérea superior con sustancias irritantes similares al humo del cigarrillo, se consiga provocar una respuesta condicionada, de tal modo que el deseo dominante de fumar y el síndrome de abstinencia sean mitigados. Ácido cítrico En un estudio llevado a cabo, los fumadores fueron instruidos en el uso del inhalador de ácido cítrico en lugar de los cigarrillos, siempre que tuviesen ganas de fumar59. Durante los primeros 12 días de abandono, el ácido cítrico redujo los niveles de CO en el aire espirado y aumentó la abstinencia en fumadores severos pero no en los leves. El inhalador de ácido cítrico ha sido también comprobado en combinación con el parche de nicotina frente a un inhalador de lactosa y parche de nicotina60, los porcentajes de abstinencia al final del periodo de tratamiento (10

Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina et al.


semanas) fueron significativamente mas elevados para el grupo que utilizó el ácido cítrico. Ácido ascórbico En un estudio, los pacientes fueron distribuidos al azar, unos recibieron consejo antitabaco más inhalador de ácido ascórbico y otros sólo consejo, el tratamiento tuvo una duración de 3 semanas61. Los autores encontraron que los pacientes que utilizaron el ácido ascórbico presentaron mejores resultados en la abstinencia. Sin embargo cuando se suspendió el uso del inhalador de ácido ascórbico desaparecieron las diferencias en las tasas de abstinencia entre ambos grupos. Pimienta negra El inhalador de pimienta negra fue utilizado frente a placebo o inhalador de mentol, mostrando menor síndrome de abstinencia y menos síntomas de ansiedad los que utilizaron pimienta negra62. Hasta ahora existen relativamente pocos ensayos que apoyen la evidencia de la eficacia de estos agentes en el tratamiento del tabaquismo, no obstante parece que pueden ayudar sobre todo a aquellos sujetos que respondan a la estimulación orofaringea por el humo del tabaco, de ahí que no se deba extender a todos los fumadores. Terapia aversiva Acetato de plata El Acetato de plata provoca un repugnante sabor metálico después de fumar, su efecto es similar al Disulfuram frente al etilismo crónico. Se han llevado a cabo varios estudios con acetato de plata (chicle, pastilla, spray)63-66, ninguno ha mostrado efectos beneficiosos prolongados, parece ser que el acetato de plata mejora el síndrome de abstinencia pero sólo a corto plazo y en fumadores leves. Otros tipos de terapias Clonidina La clonidina es un agonista α2-adrenérgico que inicialmente fue utilizado en el tratamiento de la hipertensión y que posteriormente se observó que disminuía el síndrome de abstinencia, tanto a los opiáceos como al alcohol. Un estudio piloto llevado a cabo en 1986, demostró que la clonidina reducía el deseo dominante de fumar y el síndrome de abstinencia a la nicotina67. Un estudio aleatorizado controlado con placebo en el que participaron 71 fumadores con un tratamiento de clonidina a dosis de 0,15-0,4 mg/día, durante 4 semanas junto con breve apoyo psicológico individual68,

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demostró que los sujetos tratados con clonidina presentaron doble tasa de abstinencia que el grupo placebo. Hasta ahora se han llevado a cabo dos revisiones de estudios controlados en los que se ha utilizado la clonidina como terapia para dejar de fumar. Covey y Glassman69 publicaron un meta-análisis en el que indicaban que los fumadores tratados con clonidina presentaron mayor probabilidad de abandono de fumar que el grupo placebo. También mencionaban que la eficacia de la clonidina se incrementaba cuando se utilizaba por la vía del parche dérmico comparada con la administración oral y que la clonidina era mas activa en las mujeres, más que en los varones fumadores. Estos hallazgos fueron posteriormente confirmados en otro estudio adicional llevado a cabo sobre 300 fumadores70. En la segunda revisión de estudios con clonidina71, se observó un alto porcentaje de abandonos a largo plazo, así como una frecuencia alta de efectos adversos durante la terapia con clonidina. Los autores concluyen que aunque la clonidina puede ser de utilidad para el abandono de tabaco, posiblemente a causa de su capacidad para atenuar el síndrome de abstinencia, su beneficio puede estar limitado a aquellos fumadores que padecen altos niveles de ansiedad y agitación cuando intentan dejar de fumar. En general, el efecto de la clonidina en la ayuda para cesar de fumar, no ha probado ser más eficaz que la terapia con nicotina. Además los efectos adversos que presenta, tales como somnolencia, mareo, vértigo, agotamiento, hipotensión ortostática y sequedad de boca, hacen que su uso sea mas limitado. Por estas razones, la clonidina, es probable que juegue un papel de segunda fila, cuando otras iniciativas hayan mostrado ser ineficaces en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Glucosa oral La intervención esta basada en la hipótesis de que el deseo imperioso de fumar aumenta en parte el “deseo fisiológico” por la ingesta de hidratos de carbono72. En un estudio donde se utilizó tabletas de glucosa comparada con placebo, reduce el síndrome de abstinencia73. Estos hallazgos fueron comprobados en un estudio a doble ciego de 4 semanas de duración en el que participaron 308 fumadores y se comprobó los efectos de la glucosa oral y el parche de nicotina para dejar de fumar74. Los resultados de la abstinencia al final del tratamiento son: glucosa + parche de nicotina 38%, glucosa + parche placebo 35%, tableta placebo + parche de nicotina 29%, tableta placebo + parche placebo 21%. Los autores concluyen que las tabletas de glucosa tanto solas como combinadas con el parche de nicotina de 15 mg mejoran los resultados de abstinencia frente a placebo.

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Anoréxicos Es ampliamente conocido que el abandono del tabaco va acompañado generalmente de una ganancia de peso y que varios son los mecanismos responsables de este hecho. La nicotina actúa como un supresor del apetito, un acelerador del balance metabólico y a su vez, el humo del tabaco deteriora los sentidos del gusto y del olfato. Se ha comprobado que durante el periodo de abandono, se aumenta el apetito, decae el gasto metabólico, mejoran los sentidos del gusto y olfato y existe una tendencia a incrementar la ingesta calórica, lo que conlleva a una ganancia de peso75. Ambos fármacos fenfluramina y fenilpropanolamina han demostrado a corto plazo, la reducción de la ganancia de peso después de dejar de fumar, aunque al suspender la medicación se vuelve a recuperar el peso76,77.

RESUMEN El hábito de fumar, considerado actualmente como una drogodependencia, es una conducta bastante compleja y muy difícil de modificar. El consumo de tabaco está habitualmente implicado en la vida cotidiana, son numerosos los factores que se combinan con la capacidad adictiva del tabaco. Factores sociales, económicos, personales, la publicidad, aspectos culturales, todos ellos, unos como concomitantes y otros como determinantes juegan un papel muy importante en el desarrollo de los modelos de prevalencia y etapas del abandono de fumar78. La mayoría de los fumadores cuando acuden a los profesionales sanitarios en demanda de ayuda para dejar de fumar comentan que han fracasado previamente en el abandono, la mayor parte ha efectuado mas de un intento anterior. Los avances en el conocimiento de la adicción a la nicotina han aportado un argumento teórico para el desarrollo de la farmacoterapia destinada a ayudar a aquellos fumadores que quieren abandonar. El primer escalón en el tratamiento debería ser el consejo sanitario antitabaco5. Ha quedado demostrado que la intervención mínima obtiene unos resultados en la abstinencia nada desdeñables. En lo que se refiere a la terapia fármacológica, la eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y al bupropión han quedado actualmente establecida, y ya hemos visto que se pueden combinar productos derivados de la nicotina con las terapias no nicotínicas, igualmente se puede utilizar la combinación de agentes de este último grupo. Lo que sí es de extrema importancia es que debemos elaborar una buena historia del fumador, aproximarnos previamente a un acertado diagnóstico79, tener en cuenta las preferencias del

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paciente antes de prescribir el tratamiento adecuado a las características individuales del sujeto. No debemos olvidar en la terapia para dejar de fumar el enfoque educacional y conductual. Se ha constatado que un breve apoyo psicológico junto con las medidas anteriormente reflejadas mejora sensiblemente las tasas de abstinencia80,81. Finalmente, comentar que numerosos estudios han mostrado sin lugar a dudas que el tratamiento para la adicción a la nicotina cuando el paciente está motivado para intentarlo, funciona y que gracias a la investigación, actualmente disponemos de un amplio arsenal terapéutico con el que podemos ofrecer nuestra ayuda para aquellos fumadores que nos la soliciten. Teniendo en cuenta esto, sería una lástima que los profesionales sanitarios (Médicos, ATS) no se sirvieran de estos conocimientos para ayudar a sus pacientes con EPOC (y también por supuesto a todos los fumadores aún sanos) para que hagan un esfuerzo por el cambio más importante que puede frenar su enfermedad y mejorar su salud: dejar de fumar.

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Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina et al.


ARTÍCULO ESPECIAL

Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC C.A. Jiménez-Ruiz1, V Sobradillo Peña2, M. Miravitlles3, R. Gabriel4, C. Villasante5, J.F. Masa6, L. Fernández Fau7, J.L. Viejo Bañuelos8 Unidad de Tabaquismo, Hospital Princesa, Madrid. 2Unidad de Patología Respiratoria, Hospital de Cruces, Baracaldo, Bilbao. Servicio de Neumología, Hospital General Vall d´Hebron, Barcelona. 4Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital de La Princesa, Madrid. 5Servicio de Neumología, Hospital de La Paz, Madrid. 6Unidad de Neumología, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres. 7Servicio de Cirugía Torácica, Hospital de La Princesa, Madrid. 8Servicio de Neumología, Hospital Genertal Yagüe, Burgos. 1 3

INTRODUCCIÓN

PREVALENCIA Y ACTITUDES

El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológico observacional transversal y multicéntrico de base poblacional con selección probabilística de los participantes, cuyo objetivo principal es estimar la prevalencia de la EPOC en España a través del calculo de la misma en siete áreas geográficas distintas. Durante la realización del mismo se recogió información adicional sobre síntomas respiratorios, hábito tabaquico, tabaquismo pasivo y actitudes sobre el tabaquismo. Una descripción detallada del protocolo se ha publicado previamente1. De una población diana de 236.412 sujetos de entre 40 y 69 años se seleccionó aleatoriamente una muestra estratificada por sexo y edad que comprendía 729 personas en cada una de las siete áreas de salud estudiadas. El principal objetivo de esta revisión es mostrar los resultados del estudio IBERPOC en cuanto al tabaquismo. En el momento actual no existe ningún otro estudio en nuestro país que pueda informarnos más fidedignamente que este, acerca de las características del tabaquismo de la población española entre 40 y 69 años de edad. A continuación mostraremos y comentaremos los principales resultados del estudio IBERPOC en cuanto al tabaquismo desde dos puntos de vista: prevalencia y actitudes con respecto al tabaco y tipo de labor consumida.

Los datos arrojan un 26% de fumadores en la población española comprendida entre 40 y 69 años de edad2. Esta cifra es similar a la obtenida en encuestas previas realizadas desde 1992 a 19973-5. Destaca, sin embargo, que el número de exfumadores ha aumentado en los últimos años. Así, en la encuesta nacional de salud del año 1992 sólo un 17% de los sujetos en el tramo de edad estudiado eran exfumadores, en tanto que en nuestro estudio esta cifra se eleva al 24%3,2. Dicha elevación hablaría a favor de una progresiva concienciación de la población general española en la necesidad de abandonar el consumo del tabaco, o, también podría ser interpretada como que los fumadores de esas edades empezasen a sufrir patología relacionada con el consumo del tabaco y ello les llevará a abandonarlo. Apoyando esta última hipótesis tenemos dos datos: la mayor parte de los fumadores lo dejan entre los 40 y los 50 años, y la mayoría de los sujetos comenzaron a fumar a los 19 años2. Es decir, aproximadamente entre el inicio al consumo y su abandono habrían transcurrido 20 años. Sabemos que es precisamente ese tiempo el que debe transcurrir para que la patología asociada al consumo del tabaco se muestre de forma florida6. Otro dato sorprendente que surgió en el estudio IBERPOC fue que el porcentaje de mujeres fumadoras en el tramo de edad estudiado había aumentado con respecto a las encuestas nacionales de salud previas; pasando a ser de 14,8% desde el 5,5%2-5. Es decir, la prevalencia del tabaquismo femenino no sólo ha aumentado en mujeres menores de 40 años, si no que también lo ha hecho en las mayores de esa edad. Conviene valorar justamente este dato. En

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. C/ Diego de León, 62. Madrid 28006 Recibido: 14 de octubre 2000. Aceptado: 3 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 189-193]

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la actualidad se esta hablando de la necesidad de realizar campañas de prevención especialmente dirigidas a las jóvenes. Pensamos que dichas campañas debieran hacerse extensivas a todo el colectivo femenino, probablemente la metodología tendría que ser distinta para cada grupo de edad pero por fuerza extensiva a todas. Al analizar más profundamente el tabaquismo femenino encontramos que la mayor parte de las mujeres fumadoras se iniciaron al consumo entre los 22 y 23 años, en tanto que los hombres lo hicieron entre los 17 y los 182. Además, el número de cigarrillos que consumen las mujeres es menor que el consumido por los hombres2. Parece que estamos ante un grupo de fumadoras que se iniciaron tardíamente al consumo del tabaco y que consumen por debajo 20 cigarrillos al día, exactamente una media de 15,44 cigarrillos diarios2. Es, pues, un colectivo sobre el que campañas de prevención correctamente diseñadas serían eficaces. En el estudio IBERPOC se ha detectado que la mayoría de los fumadores de más de 40 años se ha iniciado al consumo de tabaco a los 192. Los datos de las últimas encuestas nacionales de salud sugieren que la edad de inicio se sitúa entre los 13 y 15 años3-5. Es este un dato decepcionante y que debe obligar a nuestras autoridades sanitarias a plantearse muy seriamente la prevención del tabaquismo en los jóvenes españoles. En general, pensamos que se ha hecho muy poco en pro de la prevención en nuestro país, exceptuando escasas acciones puntuales, si bien, muy meritorias7-9. No obstante, es muy necesario que las campañas de prevención de consumo en escolares se acompañen de medidas legislativas que regulen la publicidad tanto directa como indirecta de las compañías tabaqueras, así como de otras medidas de promoción de la salud. El establecimiento de una correcta política de precios de las labores de tabaco que supusiera una elevación real del coste de los cigarrillos al tiempo, que un adecuado control del contrabando, contribuiría, sin duda, a disminuir la tasa de inicio al consumo10. Los datos más novedosos que aporta el estudio IBERPOC hacen referencia al análisis del grado de dependencia, de la fase de abandono y de los motivos para dejar de fumar. El grado de dependencia medido mediante el Test de Fagerström en estos fumadores arroja una cifra media de 3,4 puntos, consumiendo aproximadamente 20 cigarrillos diarios2. Es decir, la mayoría de los fumadores de más de 40 años de edad tienen una moderada dependencia por la nicotina y un elevado consumo de cigarrillos. Además, los niveles medios de monóxido de carbono en su aire espirado se encuentran entorno a 16 ppm2. Al comparar estos últimos datos en ambos sexos destaca que, significativamente, las mujeres consumen menor número de cigarrillos al

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día, tienen menor grado de dependencia y tienen más reducidos niveles de monóxido de carbono en el aire espirado2. Para abordar correctamente el tratamiento del tabaquismo es fundamental conocer cual es la fase de abandono en la que un determinado fumador se encuentra. Estudios americanos y europeos sugieren que la mayor parte de los fumadores están en fase de contemplación11. No existe ningún estudio español que analice este hecho. Sólo el estudio IBERPOC nos proporciona algún dato al respecto. Aproximadamente el 58% de los fumadores entrevistados estaban en fase de contemplación, el 39% en precontemplación, y sólo un 3% en preparación. Es llamativo que hasta un 38% de los mayores de 40 años nunca hallan hecho un serio intento de abandono del consumo de tabaco2. La interpretación de estos datos habla de una escasa educación sanitaria en la población general española. No obstante, no debemos olvidar que encontramos a un 24% de exfumadores, la mayoría de los cuales había abandonado el tabaco antes de cumplir los 50 años. Luego, el dato anterior debe ser interpretado con prudencia. Los motivos relacionados con la salud, ya fueren la mejoría de la salud actual o el deseo de prevenir enfermedades para el futuro, se contaban entre los citados por la mayoría de los fumadores para dejar de fumar. Sin embargo, otros motivos no menos importantes como: preocupación por el tabaquismo pasivo, mal ejemplo para los hijos, económico, etc. apenas si eran expresados por más del 25% de la población2. Será importante que futuras campañas de prevención tengan en cuenta este dato para divulgar una mas amplia información sobre esta drogodependencia.

TIPO DE LABOR CONSUMIDA De todos los fumadores sólo el 11% eran fumadores de puros y/o pipas. En este grupo la mayoría eran hombres, sólo 2 de los 123 fumadores de puros y/o pipas que encontramos eran mujeres12. Además tenían una edad media significativamente más alta que el grupo de fumadores de cigarrillos. No se encontraron otras diferencias demográficas entre los grupos12. Tradicionalmente el consumo de puros y/o pipas se ha relacionado más con el sexo masculino que con el femenino. Es curioso observar como las últimas campañas de las multinacionales tabaqueras, en nuestro país, van especialmente dirigidas a los varones animándoles a un mayor consumo de puros y tratando de mostrar a esta labor como una forma más “saludable” de consumo de tabaco. Nuestro estudio mostró algunos datos que abundan en este sentido. En tanto que el 71% de los fumadores de cigarrillos quería dejar de fumar porque consideraban que era

Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz et al.


perjudicial para su salud, sólo el 18% de los fumadores de puros y/o pipas se hacía esa consideración. Incluso esta diferencia se hacía patente cuando considerábamos el tabaquismo pasivo. El 30% de los fumadores de cigarrillos se sienten preocupados por ese hecho, y sólo el 10% de los de puros y/o pipas lo están12. Son estas razones las que probablemente expliquen que la inmensa mayoría de los fumadores de puros y/o pipas se encuentren en fase de precontemplación y hayan sido muy escasas las ocasiones en las que han realizado un serio intento de abandono de consumo de tabaco12. Cuando comparamos los dos grupos con respecto a los niveles de monóxido de carbono en aire espirado y grado de adicción a la nicotina encontramos que los fumadores de puros y/o pipas tienen niveles de monóxido de carbono más bajos que los de cigarrillos. Probablemente esto se explique porque aquellos tienden a no inhalar el humo de las pipadas en tanto que estos inhalan el humo más frecuentemente12. Comparar la puntuación del Test de Fagerström entre ambos grupos es difícil por cuanto que la pregunta número de cigarrillos consumidos al día no puede ser investigada en los fumadores de puros y/o pipas. No obstante, una de las preguntas del Test de Fagerström mas definitoria de grado de adicción es la que hace referencia al tiempo que transcurre desde que se levanta el fumador hasta que consume el primer cigarrillo13. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en esta cuestión encontramos que los fumadores de puros y/o pipas tenían más bajo grado de dependencia que los de cigarrillos12. Analizando globalmente a los fumadores de puros y/o pipas aparecen algunos datos que merece la pena destacar por la gran repercusión clínica que puedan tener. Podremos caracterizar a los fumadores de esas labores como un grupo de fumadores con escasa motivación para dejar de fumar y con baja dependencia física. Esto les hace susceptibles de intervención mínima. Además la escasa dependencia que muestran sugiere que no tendrían muchas dificultades para conseguir dejar de fumar.

CARACTERÍSTICAS DEL TABAQUISMO EN LOS PACIENTES CON EPOC El objetivo fundamental del estudio IBERPOC fue la determinación de la prevalencia de EPOC en siete áreas geográficas españolas, lo que convierte a los resultados de este estudio en los que más se aproximan a la prevalencia real de EPOC en España1,14.De acuerdo a los mismos, el 9,1% de la población entre 40 y 69 años padece esta enfermedad. Además, detectamos una amplia variabilidad geo-

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gráfica de la prevalencia, un más alto índice de la misma en los varones, y lo que es más importante, que sólo una cuarta parte de los casos de EPOC estaban diagnosticados y sólo un 19% de los mismos estaban siendo correctamente tratados15. El análisis comparativo del tabaquismo de los casos de EPOC con el de los no-EPOC reveló interesantes datos. A continuación comentaremos los más relevantes. El 15% de los sujetos fumadores padecían EPOC, y, en el análisis multivariable, la edad, el sexo, el nivel educacional y la cantidad de cigarrillos consumidos se mostraban como variables que se asociaban al desarrollo de EPOC en fumadores. Así, podemos afirmar que la EPOC se desarrolla con mayor frecuencia en fumadores que en fumadoras, con más de 46 años, con bajo nivel educacional y que fuman más de 30 paquetes/año16. Revisando la literatura hemos encontrado que las diferencias entre sexos ya habían sido previamente descritas. En ocasiones se detectó que la EPOC era más frecuente en varones17, en tanto que otros estudios demostraron lo contrario18. En todos los análisis, la edad siempre se muestra como un potente factor de riesgo para el desarrollo de este proceso. Uno de nuestros hallazgos más llamativo fue que aquellos que tenían niveles educacionales más bajos sufrían mayor riesgo de desarrollar EPOC. Tenemos varias razones para explicar este hecho. Por un lado, aquellos con nivel cultural más alto cuando sufrieran síntomas respiratorios se lo atribuirían al consumo del tabaco y ello les llevaría a abandonarlo y, en consecuencia, disminuiría su riesgo de desarrollar EPOC. En tanto que aquellos con nivel cultural más bajo continuarían fumando a pesar de sufrir sintomatología. No obstante, también debemos considerar que los que pertenecen a estratos sociales con bajo nivel educacional viven en peores condiciones higiénico-dietéticas y esto puede influir en su mayor riesgo de tener EPOC19,20. Es de destacar que cuando estudiamos las características del tabaquismo en uno y otro grupo de sujetos encontramos dos hechos sorprendentes. Por un lado, los fumadores que tenían un más alto grado de dependencia, medida esta mediante el Test de Fagerström, y aquellos que tenían los más altos niveles de monóxido de carbono en su aire espirado eran en los que más EPOC detectábamos. Sin embargo, en el análisis multivariable no encontramos una asociación significativa entre el diagnóstico de EPOC y la puntuación del Test de Fagerström o la concentración de monóxido16. Conviene resaltar que dos de cada tres fumadores con EPOC tenían cuatro o más puntos en el Test de Fagerström y que el 30% de ellos tenían siete o más puntos16. Este es un dato con implicaciones clínicas muy importantes. Nos habla de que la mayoría de los fumadores con EPOC tienen moderada

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dependencia física por la nicotina y de que hasta un 30% de ellos tienen alto grado de dependencia. Una vez más se pone de manifiesto la necesidad de incluir el tratamiento del tabaquismo como medida primordial dentro del abordaje terapéutico integral que deben tener estos pacientes. El uso de terapia sustitutiva o del más reciente bupropión, se hace necesario en el tratamiento de base (etiológico, si se me permite decirlo así) de estos pacientes21. Nuestros datos sugieren que aquellos fumadores que consumen un mas alto número de cigarrillos tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC16. Pero, además, encontramos que los fumadores con esta enfermedad tenían más altas concentraciones de monóxido de carbono en su aire espirado16. Es decir, los fumadores con EPOC, además de fumar un mayor número de cigarrillos, consumen éstos de una manera especial: dándoles muchas pipadas e inhalando muy profundamente el humo. Clark et al han demostrado que la elevación de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado por un fumador cinco minutos después de consumir un cigarrillo, que es un adecuado índice de inhalación, fue significativamente mayor en los fumadores con enfisema22. El más alto índice de inhalación en los fumadores que desarrollan EPOC avala la idea de que estos inhalarían unas más altas cantidades de sustancias oxidantes que alcanzarían el alvéolo más fácilmente. Otro llamativo hallazgo de nuestro estudio fue que casi el 50% de los fumadores con EPOC se encontraba en fase de precontemplación , y el 35% de ellos nunca había hecho un serio intento de abandono16. Sólo el 9,2% estaba en fase de preparación12. Probablemente este dato este explicado porque no encontramos diferencias significativas en cuanto a motivos para dejar de fumar entre el grupo de fumadores con EPOC y el de no-EPOC. Nuevamente la implicación clínica de este dato parece decisiva. Todos los profesionales sanitarios, pero fundamentalmente los neumólogos y los médicos de Atención Primaria, deben informar a todos sus pacientes sobre los riesgos del consumo de tabaco y deben animarlos al abandono del mismo. Probablemente cuando todos cumplamos con esa obligación conseguiremos que muchos de estos pacientes fumadores con EPOC puedan evolucionar a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono.

dos del mismo en cuanto al tabaquismo nos permite conocer importantes datos sobre esta drogodependencia en la población española de 40 a 69 años de edad, con o sin EPOC2-4,12,14-16. En este sentido las conclusiones más importantes son las siguientes: - El 26% de los sujetos entre 40 y 69 años son fumadores. Con respecto a estudios anteriores ha aumentado el número de fumadoras y el de exfumadores2. - La mayoría de los fumadores consumen 20 cigarrillos al día, tienen moderado grado de dependencia física y se encuentran en fase de contemplación. No obstante, hasta un 38% de los mismos están en fase de precontemplación2. - Sólo el 11% de los fumadores lo son de puros y/o pipas. Este grupo esta formado casi exclusivamente por hombres de mayor edad12. - Los fumadores de puros y/ o pipas se encuentran en fase de precontemplación y más del 80% de los mismos piensa erróneamente que la utilización de este tipo de labor es una forma más “saludable” de consumir tabaco12. - El 9% de la población estudiada tenía EPOC. Se observaron grandes diferencias geográficas. El 75% de los casos de EPOC no habían sido previamente diagnosticados y sólo el 19% de ellos estaban siendo correctamente tratados15. - El 15% de los fumadores tenían EPOC. Estos fueron más frecuentemente hombres que mujeres, de 46 o más años de edad, con bajo nivel educacional y que fumaban más de 30 paquetes/año16. - Los fumadores con EPOC tenían más alto grado de dependencia física por la nicotina y más altas concentraciones de monóxido de carbono en su aire espirado que aquellos sin EPOC12. - Hasta un 34% de los fumadores con EPOC nunca había intentado dejar de fumar16.

AGRADECIMIENTOS El estudio IBERPOC es una iniciativa del área de trabajo (IRTS) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Ha sido financiado por Boehringer Ingelheim España S.A.

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológico observacional transversal y multicéntrico de base poblacional cuyo objetivo fundamental ha sido detectar la prevalencia de EPOC en España. El análisis de los resulta-

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Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz et al.


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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Proportion of community-adquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking Almirall J, Gonzalez C, Balanzó X, Bolibar I Chest 1999; 116:375-379.

Proporción de neumonías adquiridas en la comunidad en adultos atribuidas al tabaquismo

Resumen Objetivo: Analizar la influencia del tabaco como factor de riesgo en la aparición de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos. Material y método. Durante 2 años (diciembre de 1993 a noviembre de 1995) se realizó un estudio caso-control, de base poblacional en la comarca del Maresme (Cataluña), para conocer aspectos epidemiológicos de todos aquellos pacientes diagnosticados de NAC en esta población diana. Para ello todos los habitantes con edad igual o superior a 14 años (población anual media de 74.368 habitantes) con sospecha clínica de NAC, según criterios predefinidos (infección del tracto respiratorio inferior que precisara de la administración de antibióticos, asociado a nuevos signos focales en la exploración física del aparato respiratorio y hallazgos radiológicos compatibles) se incluían en el estudio. Se descartó a los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y cáncer activo. Participaron en la aportación de casos todos los médicos que trabajaban en la sanidad pública y privada del área de estudio así como aquellos hospitales y clínicas de referencia de fuera del área mencionada. Se realizó un exhaustivo seguimiento clínico-radiológico durante un mes o hasta su curación, lo que permitió descartar aquellos casos cuya evolución confirmara otra patología. Los datos de la historia clínica de los casos estudiados fue obtenida por el médico de asistencia primaria u hospitalaria. Con el fin de conocer factores de riesgo, un equipo de médicos y enfermeras, previamente entrenados, realizaban una entrevista a los pacientes con confirmación diagnóstiCorrrespondencia: Dr. Jordi Almirall. Hospital de Mataró. Carretera de Cirera s/n. 08304 Barcelona. Recibido: 17 de agosto 2000. Aceptado: 24 de octubre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 194-195]

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ca de NAC. Esta misma entrevista también se realizaba a tres habitantes–control por caso, escogidos aleatoriamente del censo municipal, apareados por edad (± 5 años), sexo y lugar de residencia. El cuestionario incluía información referente a tipo de tabaco, dosis y tiempo de consumo, uso de filtro e intensidad de la inhalación. Por otro lado se recogían antecedentes patológicos, parámetros físicos, hábitos medicamentosos, vacunas administradas, condiciones de vida domésticas y laborales. Para medir la asociación entre factor de riesgo y NAC, se estimó el riesgo relativo mediante la odds ratios (OR) que se calculaba usando la regresión logística condicional con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Todas las variables eran sometidas a un análisis univariante y sólo las que presentaban significación estadística (p<0,05) eran introducidas en un análisis multivariante. Resultados: Cumplían los criterios exigidos 205 pacientes y participaron 475 controles. Se halló un 64,9% de fumadores actuales o ex-fumadores en el grupo de pacientes con NAC y un 56,2% en el grupo control, observando una relación directamente proporcional entre el consumo de tabaco y la NAC, de tal manera que los fumadores de 1-9 cigarrillos/día tienen un riesgo de 1,24 (IC 95%; 0,67-2,29) y si fuman >20 cigarrillos/día tienen un riesgo de 2,97 (IC 95%; 1,52-5,81). Si ajustamos por otros factores (condiciones de vida, antecedentes patológicos y medicación habitual) la OR es de 2,75 ( IC 95%; 1,14-6,68). No se ha observado ninguna relación con la utilización de filtro, tipo de tabaco ni profundidad en la inhalación. También se examinó el efecto de la cesación del tabaco en relación a la NAC, observando que al cabo de 5 años de hacerlo, la OR se reduce un 50%. Por otro lado el riesgo atribuible al tabaquismo en este estudio es del 32,4% (IC 95%; 14,8-50,1%), lo que sugiere que uno de cada tres casos de NAC en adultos podría evitarse si la población dejara de fumar. Pero debido a que la

Bibliografía comentada. J. Almirall


broncopatía crónica está directamente relacionada con el tabaquismo y a su vez con la NAC1, se separó este grupo de pacientes para no crear un factor de confusión y de este modo el resultado mostró un riesgo atribuible del 23% (IC 95%; 3,3-42,7). Discusión: En una anterior publicación1 de factores de riesgo de NAC realizada con el mismo grupo de pacientes, por los mismos autores, ya se describe en el análisis multivariante que los fumadores de >20 cigarrillos por día presentan OR de 2,75 (IC 95%; 1,14-6,70). En el presente trabajo se corroboran estos resultados y se aporta una evidente relación cualitativa y cuantitativa entre tabaquismo y aparición de NAC en adultos. La causa puede estar relacionada con una alteración directa de los mecanismos de defensa respiratorios2 o por alteración en la respuesta inflamatoria debido a propiedades físicas y químicas del humo del tabaco3. Ello explicaría también que otros autores hayan evidenciado una mayor vulnerabilidad a infecciones respiratorias en los pacientes fumadores comparado con los no fumadores4 y también que en estudios con grupos seleccionados de neumonía se haya observado relación directa con el hábito tabáquico5. Conclusiones: Existe un aumento de riesgo de NAC en relación directa con el consumo de cigarrillos/día y este se reduce un 50% al cabo de 5 años de abandonar el tabaquismo. Comentario El estudio ofrece la ventaja de ser de base poblacional, y como autor del mismo, quiero resaltar la rigurosidad

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en la captación de todos los casos de NAC aparecidos en la población diana. Por otro lado los controles se han escogido del censo municipal y al realizarse en una área geográfica pequeña en estrecha relación con los médicos de familia o especialistas ha influido en que la participación de la población control sea alta. Por ello la fiabilidad de los resultados es elevada, confirmando hallazgos previos y aportando una valiosa información en relación a aspectos cuantitativos y cualitativos del efecto del tabaco como factor asociado a NAC.

BIBLIOGRAFÍA 1. Almirall J, Bolibar I, Balanzó X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population- based case-control study. Eur. Respir. J. 1999; 13: 349-355. 2. Marcy TW, Merril WW. Cigarette smoking and respiratory tract infection. Clin Chest Med 1987; 8: 381-391. 3. McCusker K. Mechanisms of respiratory tissue injury from cigarette smoking. Am J Med 1992; 93(suppl 1A):18S-21S. 4. Sherman CB. The health consequences of cigarette smoking: pulmonary diseases. Med Clin North Am 1992; 76:355-375. 5. Straus WL, Plouffe JF, File TM, et al. Risk factors for domestic acquisition of legionaires disease: Ohio Legionaires Disease Group. Arch Intern Med 1996; 156:1685-1692.

Dr. Jordi Almirall Médico especialista en Medicina Interna. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Mataró. Barcelona

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Cigarrette smoking and invasive pneumococcal disease Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolzack MS et al. N Engl J Med 2000; 342:681-689 .

Tabaquismo y enfermedad neumocócica invasiva

Resumen En este artículo se muestra un estudio caso-control sobre los principales factores de riesgo para padecer una enfermedad neumocócica invasiva, en pacientes de 18 a 64 años, inmunocompetentes y sanos o con alguna enfermedad basal no evolucionada. Se incluyeron a 228 pacientes con enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 216 tuvieron bacteriemia, y a 301 sujetos en el grupo control. Como posibles factores de riesgo para tener la enfermedad, se consideraron: datos demográficos y socioeconómicos; enfermedades concomitantes; y hábitos, haciendo especial referencia a aquellos relacionados con el tabaquismo como la exposición activa y pasiva al humo de tabaco, número de horas en contacto con fumadores, número de años de abandono del hábito en exfumadores, cantidad total de tabaco consumido en paquetes-año, o número de cigarrillos/día. De los pacientes con enfermedad neumocócica invasiva el 58% eran fumadores activos y de los sujetos control el 24%. Se aplicó análisis uni y multivariante, encontrándose en este último que el ser fumador activo era el mayor factor de riesgo para tener una enfermedad neumocócica invasiva con un odds ratio (OR) de 4,1, y que los pacientes fumadores pasivos (expuestos al humo del tabaco más de 1 hora al día) tenían un OR de 2,5. Además existía una relación dosis respuesta en relación con el número de cigarrillos fumados por día, la cantidad de paquetes-año y el tiempo que había pasado desde que habían dejado de fumar. Así mismo había un riesgo aumentado de tener la enfermedad en los casos con enfermedades crónicas, con un nivel bajo de educación, en la raza negra, en los varones y en Corrrespondencia: Dr. Rafael Zalacaín. Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Plaza de Cruces Nº 12. 48903. Baracaldo. Vizcaya. Recibido: 17 de octubre 2000. Aceptado: 6 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 196-197]

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aquellos que convivían con niños menores de 6 años que iban a centros escolares. Pero todos estos factores tenían menor riesgo que el ser fumador activo. Concluyen indicando que, ante estos datos, en pacientes inmunocompetentes que sean fumadores activos o que han dejado de fumar en los 10 últimos años, habría que plantearse la administración de la vacuna antineumocócica como medida preventiva de la enfermedad invasiva, aparte de la medida fundamental que sería el abandono del hábito tabáquico. Comentario La enfermedad neumocócica invasiva, y más en concreto, la neumonía neumocócica bacteriémica es conocida que afecta fundamentalmente a pacientes con factores de riesgo, como ancianos o con enfermedades basales evolucionadas1,2, pero también se ha visto que hasta un tercio de los casos se dan en pacientes sin aparentes factores de riesgo1. Es en este último tipo de pacientes con los que se ha desarrollado este estudio, viendo los factores de riesgo principales para desarrollar esta enfermedad. Curiosamente, como se incluía pacientes con alguna enfermedad basal, habría que haber pensado que el principal factor de riesgo sería esta comorbilidad, pero esto no ha sido así y probablemente como indican los autores, esto sería debido al escaso número de casos (23%), que tenían alguna enfermedad basal, destacando también el hecho de que pese a que el 58% de los pacientes eran fumadores sólo el 13% tenían una broncopatía crónica. El hecho indiscutible es que tras un análisis estadístico muy completo, el ser fumador activo es el principal factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad, teniendo también su importancia el ser fumador pasivo o el haber dejado de fumar en un periodo menor de 10 años. La consecuencia práctica más inmediata como actuación preventiva sería evidentemente el insistir en “dejar de fumar”, pero

Bibliografía comentada. R. Zalacaín


aparte de eso se nos plantearía el si a estos pacientes habría que administrarles la vacuna antineumocócica. Si en la población, supuestamente de riesgo, hay bastante controversia sobre la administración de esta vacuna, aunque parece que está aceptada como protectora frente a este tipo de enfermedad neumocócica invasiva3-5, ¿qué podríamos decir sobre su administración en los pacientes fumadores?. Si en los países en que lleva ya tiempo comercializada y es recomendada por las autoridades sanitarias en pacientes de riesgo, el grado de cumplimentación en estos sujetos es bajo, ¿qué vamos a decir de nuestro país, en que hasta hace poco tiempo no estaba disponible, o en estos momentos nada más es recomendada en algunas (muy pocas) comunidades autónomas?. Por ello, yo creo que en estos sujetos fumadores sin aparente comorbilidad, en los que por otro lado la enfermedad neumocócica invasiva, suele tener una mejor evolución, que en los pacientes con factores de riesgo 1, habría que insistir fundamentalmente en el abandono de su hábito tabáquico, y al menos en nuestro país el tema de la vacuna antineumocócica lo dejaría en un segundo plano, porque creo que es más importante el conseguir esta vacunación en los pacientes de riesgo en que la incidencia es más alta y además con mayor morbi-mortalidad.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Plouffe JF, Breiman RF, Facklam RR. Bacteriemia with Streptococcus pneumoniae: implications for therapy and prevention. JAMA 1996; 275:194-198. 2. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995; 333:474-480. 3. Miravitlles M, de Gracia J. Vacuna antineumocócica. Antiguas controversias y nuevas indicaciones. Arch Bronconeumol 1998; 34:295-299. 4. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margolis A et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med 1991; 325:14531460. 5. Farr BM, Johnston BL, Cobb DK, Fisch MJ, Germanson TP, Adal KA et al. Preventing pneumococcal bacteremia in patients at risk: results of a matched case-control study. Arch Intern Med 1995;155:2336-2340.

R. Zalacaín Médico Adjunto especialista en Neumología Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function Gilliland FD, Berhane K, McConnell R, Gauderman WJ, Vora H, Rappaport EB, Avol E, Peters JM Thorax 2000; 55:271-276

Tabaquismo materno durante el embarazo, exposición al humo de tabaco ambiental y función pulmonar en la infancia

Resumen Objetivos. Investigar cómo influyen el tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición postnatal al humo de tabaco ambiental en la función pulmonar de los niños. Pacientes y métodos. Se estudiaron retrospectivamente a 3357 niños escolares no fumadores, residentes en 12 comunidades de California del Sur. El 50% pertenecían a 4º grado, con una edad media de 10 años, el 25% a 7º grado, con edad media de 13 años y el 25% restante al 10º grado, con 16 años de edad media. La exposición al humo de tabaco ambiental en los domicilios y durante la vida intrauterina, fue evaluada a partir de un cuestionario autoadministrado que completaron los padres de los estudiantes. El efecto (independiente o adicional) de la exposición intrauterina o ambiental al humo de tabaco ambiental se investigó incluyendo a los niños en 4 categorías mutuamente excluyentes: 1. Ausencia de exposición 2. Sólo exposición actual o pasada al humo de tabaco ambiental doméstico 3. Sólo exposición intrauterina al tabaquismo materno 4. Exposición intrauterina y doméstica. La mayoría de las pruebas de función pulmonar se realizaron durante las horas de la mañana de los meses de primavera, con el propósito de evitar los picos de polución diaria y anual. Corrrespondencia: Dr. Francisco Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia Recibido: 17 de octubre 2000. Aceptado: 7 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 198-200]

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Desde el punto de vista del análisis estadístico se emplearon las técnicas de regresión lineal, para estimar el efecto de la exposición intrauterina y doméstica en la función pulmonar de los niños y los datos se ajustaron para evitar la confusión por otras variables, como la edad, el sexo, la raza, el peso, la talla, etc. Resultados. El 19,5% de los niños presentaban el antecedente de exposición al tabaquismo materno durante el embarazo y el 41,2% al humo de tabaco ambiental en sus casas, mientras que el 56,2% no habían sido expuestos en estos lugares. De los niños con exposición intrauterina, el 13,46% no lo estaban después de nacer. Tal como se observa en la Tabla I, la exposición intrauterina al tabaquismo materno se asoció a una reducción de los valores de algunas pruebas de función pulmonar. El mayor porcentaje de reducción se encontraba entre las medidas relacionadas con los flujos de las pequeñas vías aéreas. Aunque las alteraciones en la función pulmonar también se observaron en los niños con exposición al humo de tabaco ambiental doméstico, el porcentaje de cambio fue mucho menor y, en gran medida, explicado por la exposición intrauterina al tabaquismo materno.

FEV1 PEFR MMEF FEF75

%

Ajustado (%)*

-1,0 (-2,1 a 0,1) -3,0 (-4,4 a -1,4) -4,6 (-7,0 a -2,3) -6,2 (-9,1 a -3,1)

-0,9 (-2,1 a 0,2) -2,2 (-3,9 a -0,6) -4,3 (-6,9 a -1,8) -6,2 (-9,4 a -2,8)

*Para la exposición doméstica (IC 95%) TABLA I. Efectos de la exposición intrauterina al tabaquismo materno en la función pulmonar en la infancia

Bibliografía comentada. F. Carrión Valero, J. Marín Pardo


La consideración del efecto conjunto de la exposición doméstica al humo de tabaco ambiental e intrauterina, utilizando categorías mutuamente excluyentes, sugiere que la exposición intrauterina tiene un efecto independiente en los flujos de la pequeña vía aérea. Además, la reducción en los flujos relacionada con la exposición intrauterina no variaron significativamente en función del sexo, raza, curso académico o los ingresos económicos de los padres. Por otro lado, la condición de exposición a dos o más fumadores actuales en su casa se asoció a una reducción del MMEF (-4,1%; IC 95% -7,6 a -0,4) y del FEF75 (-4,4%; IC 95% -9,0 a 0,4). Conclusiones. En los niños de edad escolar, la exposición intrauterina al tabaquismo materno se relaciona de manera independiente con una disminución de la función pulmonar, especialmente en lo que se refiere a los flujos de la pequeña vía aérea. Comentario El tabaquismo es la causa evitable más importante de muerte e incapacidad en la mayoría de los países desarrollados. Los efectos adversos del tabaquismo personal sólo son una parte del problema, porque la exposición involuntaria al humo de tabaco puede provocar importantes efectos adversos para la salud, especialmente en el caso de los niños más pequeños o, incluso, antes de nacer. En la actualidad, en EE.UU. más de 15 millones de niños, el 25% de la población de este grupo de edad, están expuestos al humo de tabaco ambiental en sus casas. Las enfermedades causadas por el tabaquismo pasivo en la infancia pueden ser consecuencia de la exposición antes de nacer o después del nacimiento, aunque a menudo es difícil evaluar la trascendencia de cada tipo de exposición, porque la mayoría de las mujeres que fuman durante el embarazo lo siguen haciendo en los años siguientes1. En el caso actual, la asignación de los niños en categorías mutuamente excluyentes permitió abordar con detalle este complejo aspecto. El 86,54% de los niños con exposición intrauterina seguían expuestos más tarde. Sin embargo, resulta sorprendente que en el 13,46% restante, las madres fumadoras durante el embarazo dejaron su hábito tras el nacimiento. En estas mujeres, un adecuado consejo antitabaco al quedar embarazadas, probablemente hubiera conseguido eliminar su tabaquismo. En el embarazo se dan una serie de circunstancias que hacen que el cuidado de la salud sea considerado de una manera especial. Por ello, es preocupante el elevado número de mujeres embarazadas que fuman. En un estudio español2 la prevalencia de tabaquismo al comienzo del embarazo era del 58% y sólo la tercera parte de las mujeres había

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abandonado el consumo de tabaco durante la gestación. Además, el 24% no reconocía el consejo de su médico para dejar de fumar. En la literatura existen diferentes manifestaciones de la exposición del feto al humo de tabaco materno. En un trabajo de Jordanov3, la concentración de cotinina en el líquido amniótico era 8 veces superior entre las gestantes fumadoras que entre las no fumadoras. También se ha comprobado que las concentraciones fetales de cotinina pueden representar hasta el 90% de los valores maternos durante el embarazo. Por ello no deben sorprendernos los resultados del trabajo actual. En este sentido, Hanrahan et al4 encontraron que el tabaquismo materno durante el embarazo producía una reducción de los flujos espiratorios máximos y aumentaba la incidencia de sibilantes en la infancia. Un estudio prospectivo de 7 años de duración 5 encontró una asociación entre la exposición involuntaria al humo de tabaco ambiental y una peor función pulmonar, de forma que el tabaquismo materno redujo el crecimiento esperado de FEV1 en el 7-10% durante ese periodo. En el estudio actual no se encontraron alteraciones significativas en el FEV1, probablemente por la diferente metodología empleada en la investigación. Los mecanismos patogénicos de estos hallazgos no han sido definitivamente aclarados. Tal como indican los autores en su discusión, es posible que los defectos en las pequeñas vías aéreas, como consecuencia de la exposición intrauterina a los componentes del humo de tabaco ambiental, reflejen tanto una maduración prematura como el daño durante los periodos críticos del desarrollo embriológico, capaces de alterar permanentemente la estructura o función pulmonar o sus propiedades inmunológicas. Por apuntar algunas limitaciones del estudio, la metodología retrospectiva y la ausencia de información acerca de algunos aspectos, como el perfil nutricional o la ingesta de alcohol por la madre, podrían haber interferido en los resultados obtenidos. Sin embargo, el gran tamaño de la muestra analizada y la coincidencia con los resultados de otros estudios, nos deben hacer reflexionar sobre la necesidad de insistir a las mujeres embarazadas para que abandonen su tabaquismo. Por otro lado, se ha señalado que los hallazgos de este artículo pueden ser importantes desde el punto de vista clínico y de salud pública. De hecho, si los defectos en la función pulmonar encontrados en la infancia persisten en la edad adulta, podrían significar un riesgo aumentado de padecer EPOC y, quizás, otras enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Como consecuencia, disminuir la tasa de mujeres embarazadas que fuman supondría una importante medida de intervención en salud pública.

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Esperemos que las autoridades sanitarias españolas tomen buena nota de los resultados de esta excelente investigación, y faciliten los recursos necesarios para la implementación de los necesarios programas de prevención y tratamiento del tabaquismo en las mujeres gestantes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA. El tabaquismo pasivo en la infancia. Arch Bronconeumol 1999; 35: 39-47. 2. Ruiz Pardo MJ, Nerín I. Tabaco y embarazo. Prev Tab 1996; 1 (5):10-13. 3. Jordanov JS. Cotinine concentrations in amniotic fluid and urine of smoking, passive smoking and non-smoking pregnant women

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at terms and in the urine of their neonate on 1st day of life. Eur J Pediatr 1990; 149: 734-737. 4. Hanrahan JP, Tager IB, Sebal MR, Tosteson TD, Catile RG, Vunakis HV et al. The effect of maternal smoking during pregnancy on early lung function. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 11291135. 5. Tager IB, Weiss ST, Muñoz A, Rosner B, Speizer FE. Longitudinal study of maternal smoking and pulmonary function children. N Engl J Med 1983; 309: 699-703.

F. Carrión Valero, J.Marín Pardo Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Facultad de Medicina. Universitat de Valencia

Bibliografía comentada. F. Carrión Valero, J. Marín Pardo


TEMA DE ACTUALIDAD

Normativas o guías de actuación para el tratamiento del tabaquismo A. Ramos Pinedo Neumología. Hospital General la Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Desde hace mucho tiempo es conocido que el tabaquismo es el responsable de distintas patologías con una elevada morbi-mortalidad; También sabemos que con una adecuada prevención y tratamiento muchas de esas muertes podrían haberse evitado1. En la lucha contra esa epidemia ha sido fundamental el reconocimiento en los últimos años de que el Tabaquismo es una patología crónica motivada por la dependencia que causa la nicotina2-3; en este sentido con la aparición de medicaciones como la terapia sustitutiva de nicotina y el bupropión se han producido avances en cuanto al tratamiento de esta drogodependencia. También hay que tener en cuenta que son frecuentes las recaídas siendo muy importante el seguimiento y apoyo psicológico de los pacientes durante el tratamiento. Parece fundamental, al igual que se ha hecho con otras patologías, optimizar los distintos recursos de los que disponemos en la lucha contra el Tabaquismo y lo que quizás es más importante darlos a conocer a todo el personal sanitario que en algún momento de su ejercicio profesional está en contacto con el paciente fumador. En este sentido son muy importantes las Guías de actuación o Normativas para el tratamiento del Tabaquismo en las que se recogen las distintas medidas y tratamientos farmacológicos que hasta la actualidad han probado su eficacia con suficiente evidencia científica. Cuanto mayor sea el número de profesionales sensibilizados e implicados en el tratamiento de esta patología mejores serán los resultados obtenidos. En 1999 el Area de Tabaquismo de SEPAR publicó La Normativa para el Tratamiento de Tabaquismo4 y en Junio del 2000 en la Revista JAMA se ha publicado la Guía actuaCorrrespondencia: Angela Ramos Pinedo. Servicio Medicina Interna. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real Recibido: 1 de octubre 2000 Aceptado: 12 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 201-202]

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lizada para el tratamiento de dicha patología elaborada por el US Public Health Service5. A continuación analizaré algunas similitudes y diferencias entre ambas normativas. Ambas coinciden en la importancia que tiene identificar a los pacientes fumadores en cualquier consulta médica, así como identificar la fase de abandono de tabaquismo en la que se encuentran y de esta manera poderles ofrecer la mejor estrategia terapéutica en cada caso. Esto pude hacerse con unas preguntas sencillas y dedicando pocos minutos6. Incluyen medidas terapéuticas que abarcan desde el consejo médico, el apoyo psicológico hasta el tratamiento farmacológico. El consejo médico es una medida que puede ser aplicable en cualquier consulta y que debe darse a todos los fumadores y a los exfumadores recientes. Ha de ser breve y adaptándolo a la fase de abandono en la que se encuentre el fumador7. En cuanto a la intervención médica especializada sobre Tratamiento de Tabaquismo debe realizarse por aquellos profesionales entrenados para ello. En la Guía publicada en JAMA 5 se insiste en que puesto que está demostrado que las intervenciones “intensivas” proporcionan una tasa de éxitos mayor y a la larga son más costo-efectivas que las intervenciones “menos intensivas”, las primeras deberían ser aplicables a cualquier fumador que quiera dejar de serlo y no estar destinadas sólo para los fumadores con dependencia alta a la nicotina. Esto hace necesario un gran esfuerzo por parte de los profesionales sanitarios y de las autoridades sanitarias para dar la máxima difusión a estas Normativas y que cada vez sea mayor el número de médicos entrenados en poder ofrecer su ayuda a aquellos fumadores que quieran dejar de serlo y motivar a aquellos otros que todavía no quieren abandonar el consumo de tabaco. También se insiste en esta guía que puesto que disponemos de medicación para el tratamiento de tabaquismo de

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probada eficacia, esta debería ser recomendada junto con el consejo médico a aquellos fumadores que quieren dejar de serlo en breve, aunque teniendo en cuenta algunas consideraciones: que no existan contraindicaciones para la medicación, fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, mujeres embarazadas O durante la lactancia y en fumadores adolescentes. Con respecto a la Normativa de USPHS el tratamiento farmacológico lo divide en fármacos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina: parches, chicles, spray nasal e inhalador de nicotina; y bupropión) y fármacos de segunda línea (clonidina y nortriptilina). La medicación de segunda línea queda reservada para aquellos pacientes en los que no pueden emplearse los fármacos de primera línea por existir alguna contraindicación especial O para aquellos pacientes en los que el empleo de los primeros no ha sido útil. Estos fármacos de segunda línea también pueden tener utilidad en pacientes con historia de depresión5. En cuanto a la dosificación de las distintas terapias sustitutivas con nicotina las pautas recomendadas son muy generales y no hacen distinción entre el número de cigarrillos/día, el test de Fageström y los niveles de CO en aire espirado; la duración del tratamiento recomendada es menor que en la Normativa SEPAR. No se contraindica el empleo de terapia sustitutiva con nicotina en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular salvo en el periodo inmediato de un IAM o en pacientes con angina inestable y severa. El bupropión, que es la última de las terapias farmacológicas aprobadas por la FDA para el tratamiento del Tabaquismo, como ya se he comentado, se considera como fármaco de primera línea; se recomienda comenzar el tratamiento una o dos semanas antes de abandonar el tabaco, comenzar con una dosis de 150 mg/día durante los tres primeros días y posteriormente 150 mg dos veces al día durante un periodo de tiempo que oscila entre 7-12 semanas y hasta un máximo de 6 meses8-9. En determinados pacientes podrían obtenerse tasas de éxito mayores utilizando de forma combinada los distintos fármacos: parche más chicle O parche más spray Otro aspecto que se incluyen en esta guía y que me parece muy importante destacar es la recomendación de que todos los clínicos y estudiantes de medicina sean instruidos sobre todas las estrategias con las que poder ayudar a dejar de fumar a aquellos fumadores que quieran dejar de serlo y puedan motivar a aquellos otros que todavía no han pensado en abandonar el tabaquismo. Esto hace necesario que el tratamiento de Tabaquismo tenga que ser incluido en los programas de estudios en las facultades de medicina y también hace necesario fomentar la difusión de estas

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recomendaciones de tratamiento y la realización de cursos de formación para los profesionales interesados. Finalmente se hace referencia a la importancia que tiene el tratamiento de Tabaquismo en términos económicos pues previene un elevado número de enfermedades crónicas y sus complicaciones; en este sentido se recomienda que dichos tratamientos sean cubiertos por el seguro del paciente. En resumen, sabemos que el Tabaquismo es responsable de un elevado número de muertes anuales que podrían haberse evitado; por otro lado disponemos de fármacos de eficacia probada en el tratamiento de esta patología; quizás haya que incrementar nuestros esfuerzos en prevenir el inicio del consumo del tabaco, facilitar el tratamiento a los fumadores interesados en dejar de serlo y motivar a aquellos otros que todavía no se lo han planteado.

BIBLIOGRAFÍA 1. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C.Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation fron national vital statistics. Lancet 1992;339: 1268-78. 2. US Department of Health and Human Services The Health consequences of smoking: A report of the Surgeon General. Washington DC. US Department of Health and Human Services 1988. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders. Revised third Edittion. Washington DC. American Psychiatric Association 1987. 4. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MI, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. 5. A US Public Health Service Report. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. JAMA 2000; 283: 3244-3254. 6. Prochazka J, Diclemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward an integrative model of change. J. Consut. Clin Psychology 1983; 51: 390-395. 7. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero F, Carrión Valero R, Cordovilla I, Hernandez E., Martinez Moragon o., Perelló Bosch O., Ruiz Pardo MJ. Intervención mínima personalizada en el tratamiento del tabaquismo. Resultados de un estudio multicéntrico. Arch bronconeumol 1998; 34(9): 41-44. 8. Hurt RD, Sachs DPL, Glover DE, Offord KP, Johnston JA, Dale L, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N engl J Med 1997; 337: 1192-1202. 9. Joremby DE., Leischow SJ, Nides MA, Rennard ST, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 34 (9): 685-691.

Normativas o guías de actuación para el tratamiento del tabaquismo. A. Ramos Pinedo


CARTAS AL DIRECTOR

LA LABOR DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CANCER EN LA PROBLEMÁTICA TABAQUICA Sr. Director: Desde que en mayo de 1985 los Jefes de Estado y Gobierno de la entonces Comunidad Económica Europea, reunidos en el Consejo de Europa, decidieran la necesidad de actuar coordinadamente contra el cáncer, y la Comisión Europea elaborara el Programa “Europa contra el Cáncer”1,-3, la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) integró dentro de su Plan de Acción las directrices emanadas del mismo, entre las que destaca la lucha contra el tabaco como tema prioritario en la prevención del cáncer. Así, desde el año 90 la AECC ha elaborado (en relación con el tabaco) programas de prevención del cáncer y promoción de la salud dirigidos a diferentes grupos poblacionales que se han implementado en empresas, asociaciones de amas de casa, centros escolares, escuelas de magisterio, restaurantes, pubs y hoteles, centros sanitarios y de servicios sociales, y asociaciones juveniles. En el momento actual, la estrategia de tabaco de la AECC busca tratar el problema del tabaquismo integrándolo en las áreas de promoción de la salud, prevención secundaria y prevención terciaria de la enfermedad cancerosa, entendiendo estas actuaciones como parte de políticas globales basadas en estrategias de intervención multisectorial, como se indica en los planes de actuación para una Europa sin Tabaco, aprobados por el Comité Regional para

Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS)4. A través del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) a nivel nacional y de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y la Asociación de Ligas Europeas Contra el Cáncer (ECL) a nivel internacional, la AECC apoya e impulsa la elaboración y cumplimiento de nuevas leyes. Participa activamente en el Día Mundial sin Tabaco (31 de Mayo) y organiza y coordina a nivel nacional dentro del Programa Europa Contra el Cáncer, la Semana Europea Contra el Cáncer que, bienalmente, se dedica a este tema. Programas de Educación para la Salud, como “Prevención del consumo de tabaco y alcohol en centros escolares”, “Desarrollo de una política no fumadora en los lugares de trabajo”, “Hospitales sin humo” y “Jóvenes Promotores de Salud en Tabaquismo” son los programas vigentes mas representativos. En cuanto al tratamiento del hábito (programa multicomponente de orientación cognitivo conductual), la AECC posee una gran experiencia, tanto por el tiempo en el que se viene implementando (desde 1990) como por su cobertura poblacional (77% de las provincias españolas) y los beneficiarios del mismo (5.060 asistentes) en 1.999. Por último y con los objetivos de mejorar la calidad de vida de los enfermos diagnosticados de cáncer de laringe, recuperar la capacidad de comunicación a través del habla, reducir el ajuste emocional asociado al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y promover la autonomía personal, social y laboral de estos enfermos, la AECC lleva a cabo un programa de interven-

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ción psico-social destinado a esta población en gran parte de nuestra geografía. El apoyo publicitario a todas estas actividades también se contempla desde la AECC. Así, una reciente campaña televisiva dirigida especialmente a los mas jóvenes a través de una imagen actual y vanguardista ha roto moldes en nuestro país en la prevención del consumo de tabaco. En definitiva este abordaje del tabaquismo por parte de la AECC la hace ser pionera en el tratamiento integral e integrador del mismo. Para más información pueden visitar la web de la AECC Mª A. Planchuelo Coordinadora Estrategia de Tabaco A.E.C.C. [Prev Tab 2000;2(3): 203] Bibliografía 1 . Resolución del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea DO nº C 184 de 23.7.1986. 2. Resolución del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea DO nº L 137 de 30.5.1990. 3. Resolución del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea DO nº C 15 de 18.1.1994. 4. Resolución EUR/RC47/R8, Organización Mundial de la Salud, 18 Septiembre 1997.

LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN TABAQUISMO Sr. Director: La formación en tabaquismo que los profesionales sanitarios reciben durante su licenciatura es bastante deficien-

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te, cuando no inexistente1. En el caso de las facultades de medicina se observa que la mayoría no entrena a los futuros médicos para tratar la dependencia nicotínica y mucho menos para prevenirla2,3, a pesar de existir manuales que facilitan la realización de esta tarea1,4. En la última Conferencia Mundial de Tabaco, celebrada en Chicago en agosto de 2000, hubo un grupo de trabajo sobre el tema que formuló varias propuestas aplicables a facultades de Farmacia, Psicología, Odontología, Medicina, así como Escuelas de Enfermería5. Menos estandarizada está aún la formación de post-grado para aquellas personas ya licenciadas que desean especializarse en este campo. En Estados Unidos hay varios Programas que ofrecen un título de Especialista en Tratamiento de Tabaquismo, aunque son muy heterogéneos: van desde el absolutamente básico de 6 horas6 hasta el que requiere 2000 horas de trabajo práctico tras la recepción de 80 horas teóricas y con un programa de formación continuada de otras 120 horas7. En España en diversas autonomías se han celebrado cursos de entre 20 y 50 horas destinados a mejorar la calidad del tratamiento tabáquico de los profesionales sanitario8 y desde el año pasado se desarrolla un Programa pionero destinado a la formación de Especialistas en Tabaquismo. El Programa Interuniversitario de Formación de Especialistas en Tabaquismo es un proyecto conjunto entre 4 universidades españolas (Universidad de Cantabria, Complutense de Madrid, Miguel Hernández de Elche, Universidad de Santiago de Compostela) y el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid que se realiza en colaboración con la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo. Consta de 420 horas, de las cuales un tercio son teóricas, siendo el resto prácticas y de investigación tutelada. El Programa tiene como objetivos: 1) ofrecer una visión global, profunda

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y actualizada de los diversos aspectos del problema del consumo de tabaco; 2) ayudar a adquirir al profesional sanitario los conocimientos, aptitudes y actitudes que le permitan realizar una tarea más eficaz en el control del tabaquismo desde su propia área de trabajo; 3) aportar un marco de encuentro entre los diversos profesionales que sirva para compartir las capacidades y recursos, así como para potenciar y coordinar las ideas y proyectos; y 4) ofrecer la titulación de Especialista en Tabaquismo, título conferido y reconocido por las cuatro Universidades que integran el Programa. La primera edición del Programa se ha desarrollado durante el curso 19992000 y la segunda se está desarrollando en el curso 2000-2001. Por su perfil, entre los alumnos predominan los médicos (neumólogos y de Atención Primaria, sobre todo), farmacéuticos, psicólogos. Por procedencia geográfica, provienen de 14 de las 17 autonomías españolas, contándose también con personas de Holanda, Cuba, Argentina y Colombia. La valoración por parte de los alumnos que han terminado la primera edición del Programa fue muy positiva (unánimemente entre el notable y el sobresaliente), aunque al ser el primer año hay aspectos mejorables, lo que se intentará hacer. En cualquier caso, el nivel del Curso ha venido marcado no sólo por los profesores –más de 50 en cada edición– sino fundamentalmente por la profesionalidad de los alumnos –70 entre ambas ediciones– que con su dedicación y participación han conseguido hacer de él una entidad colaborativa con proyección futura. El proyecto ha despertado interés en diversas organismos europeos que han solicitado información cara a una posible adaptación a las características y necesidades de sus países. También se han recibido peticiones para realizar algo similar en la zona del Cono Sur latinoamericano. En mi opinión, el Programa repre-

senta un avance cualitativo en la formación en este campo de los profesionales sanitarios. Su eficacia real se observará a medida que éstos vayan asumiendo la responsabilidad, no sólo en la prevención y el tratamiento del tabaquismo (lo cual ya lo hacen en su mayoría), sino también en la formación de otros profesionales sanitarios y en la realización de estudios publicables que consigan mejorar la calidad del trabajo y la atención asistencial en este campo. Bibliografía 1. Richmond R (ed). Educating medical students about tobacco: planning and implementation. Internacional Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 1996. 2. Ferry LH, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in US undergraduate medical education. JAMA 1999; 282: 825-829. 3. Richmond LM, Debono DS, Larcos D, Kehoe L. Worldwide survey of education on tobacco in medical schools. Tobacco Control 1998; 7:247-252. 4. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Manuales. Tabaquismo. Editorial Aula Médica. Madrid. 1995 5. Ferry LH. Faculty development: curriculum requirements and skills needed to teach clinical nicotine dependence treatment. X World Conference on Tobacco or Health, Chicago, August 2000 8th. 6. National Smoking Cessation Specialist Certificate Program, University of Pittsburgh, School of Pharmacy. 7. Massachussets Tobacco Treatment Specialist: training and certification program, University of Massachussetts, Medical School. 8. Jiménez Ruiz CA, Robledo de Dios T, Sáiz Martínez-Acitores I, Rubio Colavida J, Espiga López I. Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. Prev Tab 2000; 2(3): 173-179.

J. Ayesta Ayesta1, C. A. Jiménez Ruiz2 1Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. 2Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. [Prev Tab 2000;2(3): 203-204]

Cartas al Director


¿ESTAMOS CONCIENCIADOS FRENTE AL TABAQUISMO COMO EN OTRAS PATOLOGÍAS? Sr. Director: Estamos asistiendo a un cambio en la forma de entender el ejercicio de la medicina, adquiriendo especial relevancia la promoción y prevención de la salud sobre la medicina puramente asistencial. Bajo este enfoque los profesionales sanitarios estamos tomando conciencia del abordaje activo de problemas de salud que hasta ahora no eran más que una pregunta en una historia clínica, “¿fuma usted?”, que como mucho se acompañaba del consejo correspondiente, “... debería dejar de fumar, es malo para la salud”. El número de pacientes fumadores que acuden a la consulta es bastante mayor que el de hipertensos, diabéticos, hipercolesterolémicos..., el 35,7% si extrapolamos los datos de la última Encuesta Nacional de Salud, y la atención que reciben, en la mayoría de los casos, difiere bastante de la ofrecida a estos últimos, tanto en calidad como en cantidad, siendo además una de las intervenciones que mejor relación coste-efectividad presenta. Probablemente conoceremos que nuestro paciente, D. Luis L.L. es un fumador de 25 cigarrillos/día y como mucho que lleva fumando 14 años, pero ¿y las causas que le llevaron al consumo del tabaco?, ¿y la disponibilidad a corto-medio o largo plazo de abandonar el tabaco?, ¿y el grado de dependencia nicotínica que presenta?, ¿y la existencia de intentos previos de abandono?, ¿y las causas por las que recayó?. En cambio, seguramente tendremos registrado en la historia de Don Andrés A. A. que padece de una hipertensión arterial grado II desde el año 1972 presentando una retinopatía hipertensiva grado I, con una función renal conservada, y actualmente controlada

con atenolol 50 mg/día y furosemida 20 mg/día. La clasificación del fumador es crucial para realizar un correcto abordaje terapéutico del problema del tabaquismo. En la historia de todo paciente fumador debería quedar reflejado no sólo el número de cigarrillos que fuma, sino también las vicisitudes más relevantes de la historia en relación con el consumo de tabaco (intentos de abandono, recaídas, síndrome de abstinencia...), así como su grado de dependencia nicotínica y la fase en la que se encuentra en su proceso de abandono del tabaco como datos fundamentales. Abordar, preventivamente, un problema sanitario al que hasta ahora no se le daba la importancia que tenía, conlleva familiarizarnos con una terminología nueva: test de Fagerström, dependencia nicotínica, gestual, social o psicológica, grado de motivación, proceso de abandono del tabaco (fase de precontemplación, contemplación, preparación o acción), cooximetría, incluso nuevas determinaciones analíticas (cotinina, tiocianato). En este proceso el fumador se verá sometido a un bombardeo de nuevas preguntas, en ocasiones interrogatorios, y pruebas que no le serán familiares y que casi con toda seguridad no comprenderán, entorpeciendo el fin último de nuestra intervención, el abandono del consumo del tabaco. Igual que en cualquier otra entrevista médica la anamnesis tabáquica debe huir de tecnicismos y del interrogatorio estructurado. Ha de ser una conversación fluida en la que “mirando” al fumador se recojan los datos que interesen para que en una recopilación final seamos capaces de reflejar en la historia clínica de D. Luis L. L. que es un fumador de 25 cigarrillos/día, desde hace 14 años, que hace un par de años intentó dejarlo pero volvió a fumar por presentar mucho nerviosismo e irritabilidad; actualmente en fase de contemplación con una puntuación de 9 en el test de Fagerström y de 4 en el test de Richmond, presentando

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

una dependencia gestual y social elevada y 25 ppm de CO en aire espirado; sin que por ello tenga la sensación de estar sentado frente a un tribunal inquisitorial dispuesto a sancionarle por su adicción al tabaco. Esta descripción es correcta y adecuada para la historia clínica, pero no para realizar un abordaje terapéutico individualizado. Hacer prevención en tabaquismo es transmitir seguridad en lo que decimos y hacemos, que el fumador vea en su médico una actitud ejemplar consecuente con el mensaje que está recibiendo y de forma que tras los 2 ó 3 minutos de duración del consejo antitabaco ofrecido de forma amigable pero no por ello falto de seriedad y firmeza, seamos capaces de hacer entender y comprender a D. Luis que esta enganchado al tabaco ya que presenta una alta dependencia a la nicotina, que podemos vencer, pero que el abandonar el tabaco supone cambiar unos hábitos adquiridos durante los 14 años que lleva fumando; que el aparato por el que ha soplado no mide la capacidad de sus pulmones sino que es un reflejo de los cigarrillos que fuma a diario y que el hecho de tener 25 ppm de CO en el aire espirado está relacionado con una menor oxigenación de su sangre con la repercusión que ello conlleva sobre todo el organismo. El que por el momento no se plantee el abandono del tabaco de forma inminente, no es más que una etapa en su proceso de abandono del tabaco, proceso que con nuestra ayuda puede ser más llevadero. Sólo de esta forma, respetando y comprendiendo a nuestro paciente en su decisión respecto al consumo de tabaco, estaremos en disposición de afrontar este nuevo reto de nuestra actividad asistencial con las mejores probabilidades de éxito, y dejaremos de formar parte del colectivo sanitario, demasiado extenso para lo que sería deseable, que “pasan” del tabaco (basta citar un reciente estudio rea-

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lizado por Carrión Valero et al. en el que el 57,4% de los fumadores consultados no habían recibido nunca consejo antitabaco). Bibliografía 1. Martín Zurro, A; Cano Pérez, JF. Atención Primaria de Salud. En: Martín Zurro, A; Cano Pérez, JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid 1999:3-17. 2. Encuesta Nacional de Salud 1997. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1999. 3. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G,

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Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53. 4. Jiménez CA, Raja O, Ramos A, Flores S. Prevención del Tabaquismo. Medicine 1997;7(45):1995-2004. 5. Jiménez CA, Solano S, González de Vega JM, Ruiz MJ, Florez S, Ramos A, Barrueco M, Carrión F. Tratamiento del Tabaquismo. En: Recomendaciones SEPAR. (Ed) Doyma. Barcelona 1998;421-436. 6. Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Goldstein MG, Marcus BH, Rakowski W, Fiore C, Harlow LL, Redding CA, Rosenbloom D y Rossi S. Stages of change and

decisional balance for 12 problem behaviors. Health Psychology 1994;13:39-46. 7. Carrión F, Furest I, Pascual JM, Marín I. Intervención mínima en tabaquismo en España. Arch Bronconeumol 2000; 36: 124-8.

M. Torrecilla García, Mª D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Salamanca [Prev Tab 2000;2(3): 205-206]

Cartas al Director


NOTICIAS

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO El 4 de abril de 2000, tuvo lugar en Madrid, en el salón de actos del Hospital de la Princesa, un acto sobre “Actualización en el Tratamiento del Tabaquismo”, dirigido por el Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz, Presidente de NEUMOMADRID, y que contó con la presencia de D. Albino Navarro Izquierdo, Director Territorial del INSALUD, Doña Sara Pupato Ferrari, directora Gerente del Hospital de la Princesa, que intervino dando la bienvenida al acto, D. José Ignacio Echániz Salgado, Consejero de Sanidad de Madrid, el Director de Salud Pública de Madrid, D. Francisco de Asís Babín Vich y el Dr. Karl Olov Fagerstrom, experto internacional en tabaquismo, Presidente de la Society for Research of Nicotine and Tobacco. Se inició el acto con el Dr. Jiménez Ruiz, quien resaltó el grave problema de salud pública que ocasiona el consumo de tabaco en el mundo; se estima que en el año 2000 se producirán 4 millones de muertes en el mundo, y en el año 2020, se alcanzará una cifra de 10 millones de muertes. Recalcó además, que el abandono del consumo del tabaco se debe realizar con un tratamiento médico adecuado e individualizado. D. Albino Navarro Izquierdo, Director Territorial del INSALUD, intervino remarcando los efectos perjudiciales del consumo del tabaco y señaló: “Se debe hacer un abordaje técnico y científico y concienciar a los profesionales de la salud, para que sean modelos y den el consejo sanitario”, además destacó la importancia de que las sociedades científicas como NEUMOMADRID colaboren con la

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administración para realizar la prevención del tabaquismo. D. José Ignacio Echániz Salgado, Consejero de Sanidad de Madrid, expuso la relación entre riesgo cardiovascular y consumo de tabaco, indicando que al año de dejar de fumar, el riesgo de sufrir un accidente coronario se reduce en un 50%, y a los 15 años se iguala el riesgo con el de los no fumadores. La conferencia magistral fue pronunciada por el Dr. Fagerstrom y versó sobre el presente y el futuro del tratamiento del tabaquismo, haciendo especial hincapié en la importancia que tiene el hábito tabáquico en la mujer embarazada por su repercusión en el desarrollo del feto, y la mayor posibilidad de que el hijo sea fumador en la niñez o en la adolescencia. Además, en relación a los motivos principales que expresan los fumadores para dejar de fumar, señaló 3: 1º. “Me lo indica el propio médico”; 2º. “Influencia en la salud de los hijos”; 3º “Riesgo para la salud.” Por eso matizó, que es fundamental la figura del médico como modelo y educador. El Dr. Fagerstrom pasó revista a los distintos tratamientos: A) Tratamiento sustitutivo con nicotina, en sus diferentes modalidades: Parches de nicotina, chicles, spray nasal y nebulizador oral; B) Otros tratamientos: bupropión (lleva tres años en EEUU), mecamylamina, cytisin (alcaloide), clonidina, sibutramina, phenylpropanolol, tricíclicos, nortriptilina, doxepin, etc. Por último hizo mención a la posible asociación de fármacos distintos y a la posibilidad de buscar tratamientos a medida, teniendo en cuenta las peculiaridades de cada fumador. El Dr. Carlos Jiménez agradeció las intervenciones y clausuró el acto.

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PUBLICIDAD EN TABACO: UNA BATALLA DECLARADA Con fecha 6 de octubre de 2000 se dió a conocer que el Tribunal de Justicia de Luxemburgo, máxima instancia judicial de la Unión Europea, había anulado la normativa comunitaria que prohibe totalmente la publicidad del tabaco (incluyendo el patrocinio), al considerar que la base legal del Tratado utilizada en este caso, no permitía una medida de tal envergadura. Para el tribunal, la prohibición total es excesiva al cubrir toda una serie de productos (ceniceros, sombrillas, mensajes publicitarios en los cinea, etcétera) que no afectan para nada a la libre circulación de mercancias o servicios. Al prohibir ampliamente cualquier forma de publicidad, en este caso del tabaco, Bruselas podría en el futuro generalizar una restricción de este tipo al limitar en el conjunto de los países de la UE los medios utilizados (en este caso los anuncios) por los operadores económicos para acceder al mercado y mantener su cuota, argumenta la sentencia. Ante esta situación, el comisario europeo responsable de la Salud, David Byrne, reaccionó de inmediato prometiendo una nueva normativa que regule este asunto, aunque reconoció que la nueva directiva no será tan restrictiva como la anulada, que se remonta a 1998. La directiva de 1998, que recibió el apoyo del conjunto de los países miembros, salvo Alemania (que votó en contra) y España (que se abstuvo), prohibía como norma general la publicidad directa o indirecta para el tabaco, autorizándola sólo en los puestos de venta. Alemania interpuso un recurso ante Luxemburgo cuestionando la base legal utilizada, al estimar que la directiva europea se adoptó sobre todo para proteger la salud pública y, de manera secundaria, para contribuir al mercado interior. La Organización Mundial de la Salud (OMS), reaccionó de manera inmediata a la anulación de la directiva sobre publicidad y promoción del tabaco, que calificó como un «grave» problema. No obstante, recomendó a los países miembros de la Unión Europea reforzar sus leyes antitabaco. El fallo del Tribunal Europeo tuvo lugar sólo 10 días antes de la reunión que los 191 países miembros de la OMS celebraron en Ginebra para negociar, por primera vez, un Convenio Marco sobre Control de Tabaco (FCTC). Interpelado, el Ministerio de Sanidad rehusó pronunciarse sobre la sentencia del Tribunal Europeo hasta conocer el análisis del grupo de Salud de la UE. Sí alzaron la voz las asociaciones que luchan para prevenir el tabaquismo, entre la derrota reconocida y la volun-

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tad declarada de continuar con su batalla. «Es un paso atrás contra la salud, pero ya hemos pedido al Ministerio que continúe con la modificación de la legislación que preparaba para trasponer la directiva europea para prohibir la publicidad y el patrocinio del tabaco a partir del próximo año», señaló el Dr. Segismundo Solano Reina responsable del Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En este sentido, el Vicepresidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, Dr. Carlos Jiménez Ruiz, pidió al Gobierno, con fecha 9 de octubre de 2000, que prohiba la publicidad del tabaco en todo tipo de soportes, tal y como estaba previsto en la directiva de la UE anulada por el Tribunal Europeo de Justicia. El Dr. Carlos Jiménez considera esta sentencia ‘’lamentable’’ ya que en su opinión ‘’hace un flaco favor a la salud pública europea’’, y recordó que el Gobierno español ya había elaborado un borrador ‘’bastante aceptable’’ y manifestó su temor de que esta iniciativa no prospere. Con posterioridad a los hechos relatados, la Ministra de Sanidad y Consumo, Celia Villalobos, afirmó durante el VIII Congreso provincial del Partido Popular de Málaga, celebrado en Torremolinos (Málaga), que la Dirección General de Consumo y Salud Pública trabaja ya con las asociaciones antitabaco y las sociedades científicas de lucha contra el cáncer para aportar ideas a la nueva norma, después de analizar la sentencia dictada por el Tribunal Europeo, y señaló “En el Ministerio estamos trabajando sobre el control de la venta de tabaco entre jóvenes, el mercado más débil y más fácil de manipular, y al que se puede influenciar con anuncios más agresivos”. El 29 de septiembre de este año, se informó que el comisario de Salud de la Unión Europea, David Byrne y el director general de la Organización Mundial de la Salud, Harlem Brundtlaand, habían declarado en un comunicado de prensa conjunto que está unión se lleva a cabo para «proteger la salud tanto de las generaciones actuales como de las futuras». «Nuestra intención es que se refuerce las medidas sobre el control del tabaco, tanto a nivel mundial como europea”, “Para ello, resaltamos la necesidad de que ningún gobierno apoye ninguna medida que, de alguna forma, publicite o ampare el consumo de tabaco». Las negociaciones para la creación de este marco internacional sobre el control del tabaco, avalado por la OMS, comenzaron el 16 de octubre en Ginebra (Suiza) y en ella se trataron temas como las advertencias que deben ir impresas en las cajetillas de tabaco y los límites a las actividades patrocinadoras de las compañías tabaqueras, así como la regulación del consumo de tabaco y las medidas encaminadas hacia su prevención.

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CONGRESO MUNDIAL SOBRE TABACO Durante la primera semana del pasado mes de Agosto se celebró en Chicago, el Congreso Mundial sobre Tabaco o Salud. En esta ocasión, los organizadores del acto fueron American Cancer Society, Robert Wood Foundation y American Medical Association. Al mismo, acudieron aproximadamente 4500 congresistas y se celebraron, entre ponencias, conferencias, pósters, comunicaciones, etc. alrededor de 1500 actos científicos. El programa ocupaba la práctica totalidad de los aspectos relacionados con el tabaquismo, aunque una parte importante del mismo estaba dedicada a la prevención y al tratamiento de esta drogodependencia. Mención aparte merece el rol-play que se realizó en una de las sesiones plenarias para dotar a todos los asistentes con conocimientos propagandísticos necesarios para combatir las intensas campañas de publicidad que las compañías tabaqueras realizan cuando sacan al consumo del gran público una nueva marca de tabaco.

“EL TABAQUISMO EN LA INFANCIA” En el contexto de la Campaña que se está realizando en el Hospital Sagrat Cor de Barcelona, con el título “Hospital lliure de fum i d’ajuda al fumador”, y como una de las actividades que se llevan a cabo para cumplir los objetivos, se ha desarrollado el pasado 9 de Noviembre una Mesa redonda sobre el tema “El Tabaquismo en la Infancia”, organizada por la Unidad de Tabaquismo de dicho Hospital conjuntamente con los Servicios de Pediatría y Ginecología. La tarea de moderadora corrió a cargo de la Dra. Irene Hernández del Rey, Directora de la Unidad de Tabaquismo. El Dr. Jaime Martí Flo, Jefe del Servicio de Ginecología habló de los riesgos del tabaco en el embarazo, tanto para la madre como para el feto. Expuso que el embarazo es un período de la vida de la mujer en el que ésta suele tener un alto grado de motivación para dejar el hábito tabáquico, y que los profesionales de la salud debieran aprovecharlo ofreciendo consejo, ayuda y seguimiento, no sólo para el abandono provisional del mismo, sino de forma definitiva, pues redundaría en un beneficio tanto para la salud de la madre como la del hijo. El Dr. Jamil Ajram, Jefe del

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Se presentaron resultados e ideas para realizar campañas de prevención en las escuelas y entre las mujeres. Se dieron a conocer resultados de estas campañas en los diferentes lugares donde han sido realizadas e igualmente, la información epidemiológica y de los factores relacionados con el consumo en los distintos países ocupó un espacio importante de las comunicaciones y ponencias. En cuanto al tratamiento se presentaron experiencias de distintas latitudes. Se insistió en la necesidad de ayudar farmacológicamente, cada intento de abandono de consumo que los fumadores realicen y se señaló a la Terapia Sustitutiva con nicotina y al bupropión como las dos únicas terapias farmacológicas que, hasta el momento actual, han demostrado suficientemente su eficacia. En resumen, el congreso constituyó un éxito desde el punto de vista científico por la importancia de los temas que allí se trataron y desde un punto de vista de participación por los 4500 asistentes de más de 45 nacionalidades que allí se dieron cita.

Servicio de Pediatría desarrolló el apartado de los riesgos del tabaco en los niños y en los adolescentes, haciendo énfasis en el problema del tabaquismo pasivo, que como es sabido puede provocar una serie de patologías que van desde la muerte súbita del lactante, hasta una larga lista de enfermedades. En cuanto al tabaquismo activo es importante que el Pediatra lo detecte y actúe aconsejando al niño o adolescente que esté iniciándose en el mismo. Finalmente la Dra. Nieves Altet Gómez, Pediatra y Neumóloga, Presidenta del Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica, habló sobre el abordaje del Tabaquismo en Pediatría. Comentó la importancia del papel del Pediatra en este tema, ya que debe dar consejo e información a los padres, aprovechando las múltiples ocasiones que se van a presentar en la larga relación que se establece entre ellos. De la labor como modelos y educadores para la salud de los profesionales sanitarios en los niños y adolescentes. Destacó la importancia del papel de enfermería en estas actuaciones. Así mismo hizo un resumen de las diferentes intervenciones que se pueden llevar a cabo desde la Atención Primaria y desde las unidades especializadas.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene porqué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Bibliografía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas). Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

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sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Así mismo se incluirá cesión del Copyright a la revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-

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res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial. recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números arábigos: b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte, Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados pero aún no publicados pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 2, Número 3, Diciemb...

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