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Prevención del

Tabaquismo 13012011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

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Volumen 13 · Número 01 · Enero / Marzo 2011

sumario Editoriales Tabaquismo y cáncer de pulmón José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, Javier Jareño Esteban Ya tenemos ley, ¿y ahora qué? Carlos A. Jiménez-Ruiz, Miguel Barrueco Ferrero, J. I. de Granda Orive, A. Pérez Trullen, S. Solano Reina Originales Factores que influyen en la cesación tabáquica: la cooximetría como instrumento de motivación V. Cortí, M. Moral, T. López, X. Boleda, J.C. Gomez Influencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo de tabaco J. Ansorena de Paul, E. Salgado Reguero, M. Ancín Pagoto Artículo especial Bibliografía Comentada 2010 Francisco Javier Gutiérrez Cartas al Director Un inesperado e indeseado efecto de la ley 42/2010 Lorenzo M. Pérez Negrín, Gádor Ramos Villalobos ¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente hospitalizado? P. Plaza Valía Normas de publicación

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


Volumen 13 · Número 1 · Enero/Marzo 2011

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Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

N. Amor Besada (Madrid)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

F.J. Ayesta Ayesta (Santander)

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

N. Altet (Barcelona)

Coordinación Editorial

Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes A. Salvatierra valázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Vocales J.C. Serrano Rebollo (Toledo) D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

J. Astray Mochales (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo)

Comité Científico

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

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J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

Consultores Internacionales

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.)

B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

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A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)


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Tabaquismo 13012011

Volumen 13 · Número 1 . Enero/Marzo

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editoriales 6

Tabaquismo y cáncer de pulmón José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, Javier Jareño Esteban

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Ya tenemos ley, ¿y ahora qué? Carlos A. Jiménez-Ruiz, Miguel Barrueco Ferrero, J. I. de Granda Orive, A. Pérez Trullen, S. Solano Reina Originales

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Factores que influyen en la cesación tabáquica: la cooximetría como instrumento de motivación V. Cortí, M. Moral, T. López, X. Boleda, J.C. Gomez

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Influencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo de tabaco J. Ansorena de Paul, E. Salgado Reguero, M. Ancín Pagoto Artículo especial

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Bibliografía Comentada 2010 Francisco Javier Gutiérrez Cartas al Director

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Un inesperado e indeseado efecto de la ley 42/2010 Lorenzo M. Pérez Negrín, Gádor Ramos Villalobos

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¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente hospitalizado? P. Plaza Valía

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Normas de publicación


Editorial

Tabaquismo y cáncer de pulmón José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, *Javier Jareño Esteban 6

Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro. Madrid *Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid

INTRODUCCIÓN Desde hace ya muchos años no existe ninguna duda de la relación causal entre el tabaquismo y el desarrollo de cáncer de pulmón1. En España se observa claramente un incremento del número de muertes por cáncer de pulmón, tanto en hombres como en mujeres desde hace décadas2. El 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón tienen una historia previa de consumo de tabaco, y muchos de ellos fuman en el momento del diagnóstico3. PREVALENCIA DE FUMADORES, RECAÍDAS Y PREDICTORES DE RECAÍDA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PULMÓN

Conocemos, por estudios recientes4-7, que en el momento del diagnóstico continúan fumando entre el 24 al 60% y hasta el 80% tras el diagnóstico de los pacientes8. Esta variabilidad probablemente se deba a que son utilizados en varios trabajos datos retrospectivos, distintas definiciones de fumador y de exfumador, en algunos estudios no se ha utilizado confirmación biológica del estatus de fumador, muchas veces se valora el estatus de fumador o de no fumador en el momento

Correspondencia: Dr José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7ºE 28007 Madrid Recibido: 31 enero 2011. Aceptado: 29 de enero de 2011 Prev Tab 2011;13(1):6-9

del diagnóstico del cáncer de pulmón y también esta heterogeneidad podría ser el reflejo de diferencias regionales y sociodemográficas9. Recientemente varios estudios han examinado la conducta de fumar en pacientes con cáncer de pulmón, Sanderson Cox, et al4 evaluaron a 226 pacientes con neoplasia pulmonar no células pequeñas en estadios IIIA y IIIB con el objetivo de examnar los cambios de conducta de fumador, en, antes y después del diagnóstico de cáncer. El 96% de ellos tenían historia previa de fumador; el 65,5% no fumaba en el momento de entrar en el estudio y el 40% no fumaba en el momento del diagnóstico, disminuyendo el porcentaje de fumadores al 29% en el momento de comenzar el seguimiento (semanas tras el diagnóstico), un 33% de aquellos que fumaban activamente dejaron de fumar en algún momento del seguimiento pero solamente hubo un 30% de abstinentes al final del estudio. Esto nos indica que un número relevante de pacientes continúa fumando. Por otra parte existe un porcentaje importante de pacientes que recaen. Con el objetivo de caracterizar la tasa de recaídas y el tiempo que pasa hasta dicha recaída en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en estadios iniciales tras la cirugía, Walker, et al10 encontraron una tasa de recaídas del 44%, produciéndose el mayor riesgo para recaer entre el segundo y el cuarto mes tras la cirugía. En un estudio posterior de los mismos autores11 en el que incluyeron un mayor número de pacientes, encontraron que en cualquier momento tras la cirugía un 42,9% fumaba de los 154 pacientes incluidos en el estudio, a los 12 meses tras la cirugía el 36,9% estaba fumando y recaía el 50,4% de los 131 pacientes que completaron al menos una visita de seguimiento y del 51,2% de los 84 pacientes que completaron los 12 me-


ses de seguimiento, habiendo recaído el 60% de ellos antes de los 2 meses tras la cirugía. Los autores encontraron que un alto riesgo de recaída se asoció a bajos ingresos, a haber tenido poco tiempo de abstinencia tras la cirugía (la posibilidad de estar fumando a los 12 meses fue de 1,84 veces más si se recaía en 30 días después de la cirugía que si se hacía a los 60 días), a tener mucho craving y aunque no de forma significativa a ser hombre. Otros autores han encontrado similares predictores de recaída tras la cirugía en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón. Pinto, et al12 encontraron que seguir fumando se asoció a menor disposición a dejarlo previamente, a tener parientes fumadores en el domicilio, a un mayor tiempo entre el diagnóstico y las acciones terapéuticas tomadas contra el cáncer, a una mayor dependencia por la nicotina, a una menor autoeficacia y menor percepción del riesgo, aquellos pacientes que no identifican las ventajas de dejar de fumar y aquellos con un mayor distress emocional. En un trabajo realizado en 230 mujeres diagnosticadas de cáncer de pulmón, Cooley, et al13 asociaron el mantenerse fumando a una mayor juventud, a tener fumadores en el hogar, y a la depresión. Los mismos autores, en un trabajo posterior7, encontraron que se asoció a seguir fumando una menor edad y haber dejado de fumar 6 meses antes del diagnóstico de cáncer de pulmón, así como tener dolor en el postoperatorio, un bajo nivel educacional, un menor número de comorbilidades y ser hombre. El patrón se repite en los diferentes trabajos que analizan los predictores asociados con continuar fumando y exactamente los contrarios a los anteriores se asociaron con no fumar como encontraron Schnoll, et al14: los casados, los que presentaban una baja dependencia por la nicotina, aquellos con altos niveles de autoeficacia, con datos previos a favor de dejar de fumar, con percepción del riesgo, tenían más probabilidades de mantenerse sin fumar.

CONTINUAR FUMANDO SE ASOCIÓ A …. Se ha observado que continuar fumando a los 6 meses tras el diagnóstico de cáncer de pulmón se ha asociado a un mayor número de efectos secundarios4 como náuseas, vómitos, letargia, esofagitis, disnea, así como a unos niveles de dolor mayores15. Asimismo, se ha podido demostrar que la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón que siguen fumando basándose, tanto en una escala de síntomas5 como empleando escalas de medida como el cuestionario SF-3616 es claramente peor que en aquellos que no fuman. Además los pacientes que se mantienen sin fumar presentan un mejor estatus performance que los que continúan fumando17.

Por otro lado, Zhou, et al18 examinaron la asociación entre la cesación tabáquica y la supervivencia total así como el tiempo libre sin recurrencias en un grupo de pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón. Sobre un total de 543 pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón, los autores encontraron un total de 191 recurrencias y 285 muertes con una media de 57 meses de seguimiento. El ratio total de supervivencia a los 5 años fue del 50, 58, y 76% para los fumadores, exfumadores y nunca fumadores respectivamente. Aunque esta diferencia entre fumadores y exfumadores no fue significativa si presentó una tendencia positiva de supervivencia para los ex – fumadores (p = 0,09), asociándose a peor supervivencia total, una mayor edad, ser hombre, un estadio de tumor más avanzado, y el carcinoma escamoso como estirpe tumoral. Dejar de fumar de asoció igualmente a más tiempo libre sin recurrencias. En este sentido Parsons, et al3 revisaron, en un meta-análisis, estudios aleatorizados u observacionales que midieran el efecto de dejar de fumar después del diagnóstico de cáncer de pulmón y analizaron la evidencia que tiene dejar de fumar en el pronóstico de los pacientes. Los autores encontraron una asociación positiva entre mantenerse fumando y un aumento de riesgo por toda causa de muerte y una mayor tasa de recurrencias en estadios iniciales en tumores no células pequeñas y un mayor riesgo por toda causa de muerte, desarrollo de un segundo tumor primario y de recurrencias en tumor limitado de células pequeñas. Por ello los autores concluyen que existe evidencia de que seguir fumando tras el diagnóstico de cáncer de pulmón en estadios iniciales empeora el pronóstico. Otro aspecto a tener en cuenta es que los que siguen fumando incrementan la morbilidad y la toxicidad de la radioterapia (mucositis; esofagitis) y que el tratamiento quimioterápico puede ver alterado el metabolismo de los fármacos y ser, por lo tanto, menos efectivos lo que puede dar lugar a un mayor número de metástasis. Se ha observado que en vivo la nicotina puede inducir proliferación de las líneas tumorales celulares, promoviendo resistencia a la apoptosis inducida por la quimioterapia9.

ABSTINENCIA TABÁQUICA Y CRIBADO DE CÁNCER DE PULMÓN EN POBLACIÓN FUMADORA Recibir múltiples avisos de algo patológico tras realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax en el screening de cáncer de pulmón en fumadores podría demostrar una mayor abstinencia en estos fumadores. Lo anterior fue la hipótesis del estudio de Townsend, et al19, estudio longitudinal que incluyó a

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926 fumadores y 594 ex – fumadores que participaron durante tres años realizándose anualmente un TC de baja radiación. Los autores concluyen que los fumadores con hallazgos anormales en el TC de tórax tras múltiples chequeos son más propensos a estar abstinentes tras tres años de control, por lo que se trata de un momento idóneo para aumentar la motivación para dejar de fumar. Se asoció la abstinencia a los tres años con una mayor edad, una peor función pulmonar al inicio y con hallazgos anormales en el TC que requirieran de un control más exhaustivo. Anderson, et al20 realizaron un estudio cuyo objetivo fue examinar cómo los resultados negativos (ausencia de hallazgos patológicos) de un cribado con TC de tórax en pacientes fumadores reduce la abstinencia y aumenta las recaídas. Los autores encontraron que aquellos que recibieron unos resultados negativos (sin alteraciones) tenían un 28% menos de probabilidades de estar abstinentes al compararlo con aquellos que recibían un resultado positivo por alteraciones en el TC, pero este efecto se perdía en el tiempo, no perdurando más allá de los 6 años. En los abstinentes de larga duración (abstinencia previa a entrar en el programa de cribado) la tasa de recaída fue del 4,4% a los 6 años de seguimiento y no influyó el screening para recaer. Tampoco hubo diferencias significativas de recaída en cuanto al cribado. Por todo ello los autores concluyeron que según la evidencia presentada un cribado negativo en un programa de screening de cáncer de pulmón no se asocia con menor abstinencia o mayor número de recaídas. Se han encontrado como predictores de abstinencia tras un cribado con TC en pacientes fumadores el encontrar alteraciones en el TC lo que hará que se realicen más intentos de dejar de fumar y que estos sean más largos21, que exista una alta motivación para dejar de fumar, mayor nivel educacional y baja dependencia, un peor FEV1 previo y una menor tasa de paquetes/año y de nuevo el encontrar alteraciones en el TC de tórax22,23. ABSTINENCIA TABÁQUICA Y CIRUGÍA DE TORÁX

Actualmente esta fuera de toda duda que los pacientes fumadores que se someten a una cirugía torácica tienen un mayor número de complicaciones pulmonares y de posibilidad de fallecer tras una resección pulmonar mitigándose esto lentamente por la cesación previa. En general existe mayor riesgo general (por aumento de comorbilidades; IAM, EPOC,….), un mayor número de complicaciones perioperatoria y postoperatorias, lo que promueve una mayor estancia hospitalaria con aumento de costes. Es reconocido que dejar de fumar

incrementa la supervivencia, con menores complicaciones perioperatorias. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN EL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CÁNCER DE PULMÓN

En general el paciente fumador con cáncer de pulmón presenta unas características como fumador que hacen que ya de por sí presente a priori unas mayores dificultades para dejar de fumar. Son pacientes con altos niveles de dependencia generalmente, presentan importantes comorbilidades y dificultades para dejar de fumar además de peor salud y estrés emocional. Ante todo debemos considerar la intervención en tabaquismo como parte sustancial del tratamiento del cáncer de pulmón, estando éste integrado en la totalidad terapéutica del paciente, no sólo por todo lo expuesto más arriba sino por la dificultad que conlleva dejar de fumar en estos pacientes8. Se necesitan tratamientos individualizados, combinando los tratamientos psicológico/conductuales y farmacológicos disponibles, además de los proactivos mediante teléfono e Internet y probablemente la intervención deberá ser más intensa

CONCLUSIONES Tras todo lo expuesto anteriormente podemos concluir que: – Muchos pacientes con cáncer de pulmón continúan fumando tras el diagnóstico. – Aquellos que consiguen dejar de fumar tienen una alta tasa de recaídas. – Mayor riesgo de complicaciones en y tras la cirugía: alteración en la cicatrización e infecciones y alteraciones respiratorias. – Los que siguen fumando incrementan la morbilidad y la toxicidad de la radioterapia (mucositis; esofagitis). – El tratamiento quimioterápico puede verse alterado a través del metabolismo de los fármacos siendo así menos efectivos (más metástasis). Se ha observado que en vivo la nicotina puede inducir proliferación de las líneas tumorales celulares, promoviendo resistencia a la apoptosis inducida por la quimioterapia – Menos calidad de vida y estatus performance, menor supervivencia, mayor probabilidad de segundo tumor y una menor salud mental. – Oportunidad de abstinencia tras un cribado para cáncer de pulmón.


– El tratamiento del tabaquismo debería considerarse como parte de la decisión terapéutica general. Combinación conductual/farmacológica y proactiva.

BIBLIOGRAFÍA 1. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. BMJ, doi: 10.1136/bmj.38142.554479.AE. 2. EpiBase - Servidores interactivos de información epidemiológica. Ariadna: Mortalidad por cáncer y otras causas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Consultado el 30 de enero de 2011. Disponible en la URL http://cne.isciii.es/index.php. 3. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ. 2010;340:b5569. 4. Cox LS, Sloan JA, Patten CA, Bonner JA, Geyer SM, McGinnis WL, et al. Smoking behavior of 226 patients with diagnosis of stage IIIA/IIIB non small cell lung cancer. Psycho- Oncol. 2002;11:472-8. 5. Garcés Y, Yang Y, Parkinson J, Zhao X, Wampfler JA, Ebbert JO, et al. The relationship between cigarette smoking and quality of life after lung cancer diagnosis. Chest. 2004;126:1733-41. 6. Schnoll RA, Rothman RL, Newman H, Lerman C, Miller SM, Movsas B, et al. Characteristics of cancer patients entering a smoking cessation program and correlates of quit motivation; implications for the development of tobacco control programs for cancer patients. Psycho – Oncol. 2004;13:346-58. 7. Cooley ME, Sarna L, Kotlerman J, Lukanich JM, Jaklitsch M, Green SB, et al. Smoking cessation is challenging even for patients recovering from lung cancer surgery with curative intent. Lung Cancer. 2009;66:218-25. 8. Cataldo JK, Dubey S, Prochaska JJ. Smoking cessation: An integral part of lung cancer treatment. Oncology. 2010;78:289-301. 9. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. Expert Rev. Anticancer Ther. 2010;10:1569-75. 10. Walker MS, Larsen RJ, Zona DM, Govindan R, Fisher EB. Smoking urges and relapse among lung cancer patients: findings from a preliminary retrospective study. Prev Med. 2004;39:449-57. 11. Walker MS, Vidrine DJ, Gritz ER, Larsen RJ, Yan Y, Govindan R, et al. Smoking relapse during the first year

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Editorial

Ya tenemos ley, ¿y ahora qué? Carlos A. Jiménez-Ruiz, Miguel Barrueco Ferrero, J. I. de Granda Orive, A. Pérez Trullen, 10

S. Solano Reina Comité de redacción de la Revista Prevención del Tabaquismo

La entrada en vigor el pasado día 2 de Enero de 2011 de la nueva legislación que regula el consumo del tabaco, la Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco1, ha supuesto un gran avance para la salud pública española. Ahora sí, que podemos decir sin ningún tipo de ambages, que esta ley servirá para proteger la salud de los no fumadores frente al aire contaminado por humo de tabaco. La anterior ley fue un modelo perfecto de lo que no debería ser una ley de regulación del consumo del tabaco. Sus grandes lagunas en cuanto a proteger la salud de los no fumadores en los lugares de ocio, en cuanto a controlar la publicidad indirecta de las labores de tabaco y en cuanto a la falta de oferta de asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarlos a dejar de fumar, la hacían una Ley ineficaz y que, además, la mayoría de los ciudadanos no cumplía por la falta de claridad en su articulado. Por estas razones, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR siempre criticó dicha legislación y defendió la necesidad de cambiarla2.

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz C/ Santacruz del Marcenada, 9 28015 Madrid Recibido: 28 enero de 2011. Aceptado: 15 febrero de 2011 Prev Tab 2011;13(1):10-13

En el momento actual disponemos de una legislación que es modélica en cuanto a la regulación del consumo del tabaco en los lugares públicos. Nos parece especialmente notable y digno de reseñar el articulado que hace referencia a la prohibición del consumo del tabaco en los parques infantiles y en los alrededores de los centros sanitarios y escolares. Creemos que la introducción de estos puntos es un hecho pionero de él que todos nos debemos sentir orgullosos. Es importante destacar que la Ley se esta cumpliendo de manera generalizada por toda la población española. A excepción de algunos hechos puntuales que han sido muy escasos y que, a pesar de ello, han tenido una gran repercusión mediática, la inmensa mayoría de la población general española esta cumpliendo con la ley sin ningún tipo de problema. Es más, hay algunos datos que así lo demuestran. De acuerdo a un estudio de mercado realizado por GfK y algunos de cuyos resultados se publicaron recientemente en la prensa española se sabe que el 98% de los bares españoles cumple con el articulado de la ley y que sólo uno de cada diez consumidores ha tenido que alterar sus hábitos por causa de la misma. Es más, dos de cada tres fumadores confesaban que les molestaba el humo de tabaco a su lado3. No obstante, no todo son parabienes en esta nueva legislación, también, existe alguna que otra limitación en su articulado. Nos parece especialmente peligroso la concesión que se hace a la venta de tabaco en lugares donde antes estaba prohibida y mediante maquinas expendedoras. Creemos que esta concesión supone facilitar el acceso a la droga no sólo de los adultos, sino, también, de los jóvenes y adolescentes. No podemos


dejar de criticar la cláusula que permite que un 30% de las habitaciones hoteleras no sean libres de humo de tabaco y no nos parece acertado el haber permitido la existencia de los clubes privados de fumadores por cuanto que puede existir riesgo de crear una puerta falsa para el consumo del tabaco en los lugares de ocio4-6. Pero, sin duda, el fallo más relevante que encontramos en esta norma es su falta de concreción en cuanto a definir una política de asistencia sanitaria al fumador que sea realmente eficaz para ayudarle a dejar de fumar. Y en las circunstancias actuales, ¿cuales deberían ser las actuaciones prioritarias que los profesionales sanitarios deberíamos desarrollar? Sin duda, que todos los profesionales sanitarios españoles debemos felicitarnos porque ha sido la presión que hemos realizado, bien de forma personal o bien, a través de nuestras respectivas sociedades científicas, una de las bazas fundamentales para conseguir que el gobierno se planteara la reforma de la antigua y obsoleta ley de regulación 28/20057. Por ello, creo que ahora ha llegado el momento de decidir cual es el próximo paso a seguir. A continuación nos gustaría exponer algunas consideraciones que nos podrán ayudar a convenir cual sería el próximo paso a dar con el objetivo de llegar a controlar el tabaquismo en nuestro país.

la institucionalización de la intervención sanitaria en todos los fumadores. Cualquier fumador que acuda al sistema nacional de salud debe recibir consejo por parte de un profesional sanitario para informarle sobre la necesidad de abandonar el consumo de tabaco y para ayudarle a dejarlo. La generalización de la asistencia al fumador en todo el ámbito sanitario, no sólo en atención primaria sino, también en la atención especializada y en hospitales debe ser necesaria. La creación y desarrollo de Unidades Especializadas en Tabaquismo, donde algunos fumadores puedan ser derivados y donde se lleven a cabo funciones de docencia e investigación, debe ser prioritaria. Y, por último, la financiación pública de los tratamientos del tabaquismo, como se financian los tratamientos de cualquier otra enfermedad crónica, debe ser obligada. Con frecuencia se oye decir y se escribe, quizás con demasiada ligereza, que la oferta de ayuda sanitaria a todos los fumadores para que dejen de fumar no es un hecho totalmente comprobado por cuanto que todavía hay alguna duda sobre la eficacia, seguridad de uso y relación coste/beneficio de los diferentes tratamientos farmacológicos del tabaquismo y por cuanto que la mayoría de los fumadores dejan de fumar sin recibir ningún tipo de ayuda9. Nos parece que estas afirmaciones no se corresponden con la realidad científica, son una falacia y están cargadas de irresponsabilidad profesional.

Tradicionalmente se han establecido que la mejor forma de controlar la epidemia del tabaquismo en una determinada población es mediante la puesta en marcha de tres tipos de medidas: unas encaminadas a prevenir que los jóvenes se inicien al consumo de tabaco, otras dirigidas a proteger la salud de los no fumadores frente al aire contaminado por humo de tabaco y otras enfocadas a ayudar a que los fumadores abandonen el consumo del tabaco8. Después de la entrada en vigor de esta nueva legislación podemos decir que, probablemente, nuestro país esta muy necesitado de desarrollar las medidas encaminadas a proporcionar asistencia sanitaria a los fumadores para que dejen de fumar. Hay que tener en cuenta que el establecimiento de una normativa reguladora del consumo del tabaco como la que esta vigente en España va a suponer que un buen número de fumadores se planteé el abandono del consumo del tabaco y que muchos de ellos acudan a su médico o a otro profesional sanitario pidiendo ayuda para dejar de fumar. Es obligatorio que el sistema nacional de salud se prepare para ofertar a estos fumadores una asistencia de calidad que cumpla con criterios de excelencia.

Todas las guías nacionales e internacionales sobre tratamiento del tabaquismo recomiendan que los fumadores que quieren dejar de fumar deben recibir tratamiento psicológico, de mayor o menor intensidad, para combatir la dependencia psíquica que tienen por el cigarrillo y tratamiento farmacológico para combatir la dependencia física que tienen por la nicotina. La utilización de tratamiento farmacológico no estaría recomendada sólo en algunas circunstancias: fumadores leves, fumadores de menos de 16 años edad, fumadoras embarazadas y fumadores con contraindicación para el uso de alguna de las medicaciones. Es más, en estas guías se hace constar la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar, tanto es así, que le indican como “Gold Standard” de las intervenciones sanitarias10-13. Todos estos datos demuestran palmariamente que no ha lugar a ningún tipo de dudas sobre la eficacia, seguridad de uso y excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar.

Será muy recomendable que el sistema nacional de salud se esfuerce por procurar la mejor formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo a todos sus profesionales sanitarios y que, además, se empeñe en

Pero además, se sabe que cuando un sujeto realiza un serio esfuerzo por dejar de fumar y no recibe ningún tipo de ayuda, es decir, lo hace por sí mismo, utilizando únicamente su fuerza de voluntad, sus posibilidades de

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éxito están en torno al 5%, como mucho alcanzarían un 10%. Por el contrario, cuando ese mismo sujeto realiza ese mismo serio intento por dejar de fumar, pero en esta ocasión utiliza el tratamiento médico adecuado sus posibilidades de éxito se multiplican por dos y hasta por tres10-13. Precisamente por esto pensamos, junto con otros expertos, que sostener que no es necesario ayudar a los fumadores a dejar de serlo por cuanto que la mayoría de las personas que han dejado de fumar lo han hecho sin ayuda, es una cruel falacia14. Pero, además si tenemos en cuenta que de acuerdo a los datos sobre mortalidad asociada al consumo del tabaco, se puede calcular que por cada año que se retrase el abandono del mismo, a partir de los 35 años de edad, se produce una perdida de 3 meses de vida15. Es decir, el abandono del consumo del tabaco es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida. Parece, pues, crucial que una vez que una persona fumadora ha tomado la determinación de dejar de fumar, debe recibir toda la ayuda necesaria para procurarla éxito en el intento porque con ello le estaremos aumentando su número de años de vida. Por esta razón nos parece una grave irresponsabilidad profesional divulgar la errónea idea de que la mayor parte de los fumadores que han dejado de fumar lo han hecho por sí mismos sin recibir ningún tipo de ayuda y no es necesario cambiar ese hecho. Pero hay más estudios que abundan en la necesidad de establecer planes de tratamiento del tabaquismo. Recientemente el Banco Mundial presentó unos datos en los que demostraba que de seguir las cosas tal y como están, hasta el año 2050 morirán por enfermedades asociadas al consumo del tabaco un total de 520 millones de fumadores. En este mismo estudio se decía que si en virtud de establecer adecuadas medidas de prevención se conseguía reducir a la mitad el número de jóvenes que se iniciasen al consumo del tabaco antes del 2020, ello redundaría en que el número de muertes por enfermedades asociadas al tabaco fuere de 500 millones en el año 2050. No obstante, si en virtud de establecer medidas encaminadas a ayudar a los fumadores a dejar de fumar, se conseguía que el número de fumadores se redujese a la mitad, ello redundaría en que en el año 2050, el número de muertes asociadas al consumo del tabaco fuese de 340 millones16. Es decir, mientras que con el establecimiento de medidas encaminadas a la prevención se salvarían 20 millones de vidas, con el establecimiento de medidas encaminadas al tratamiento del tabaquismo se salvarían 180 millones de vidas16. Teniendo en cuenta todos estos datos y sabiendo que, además, el gobierno español se ha comprometido en la

última reunión del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaquismo celebrada en Uruguay el pasado mes de Noviembre, a poner en marcha las diferentes actividades que contempla el articulo 14 de dicho convenio en el que se establecen medidas encaminadas a la promoción y desarrollo de la asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo; parece evidente que el próximo paso que los profesionales sanitarios españoles debemos exigir es que el gobierno español cumpla con lo ratificado en dicho convenio y en colaboración con las distintas comunidades autónomas y en el marco del Consejo Interterritorial de Salud se consensue un Plan Nacional de Tabaquismo que defina una estrategia estatal de tipo asistencial para el control del tabaquismo17,18. Resumiendo, tenemos una legislación pionera para proteger la salud de los no fumadores frente al aire contaminado por humo de tabaco y excelente para animar a muchos fumadores a dejar de serlo. Necesitamos que el gobierno español desarrolle medidas asistenciales encaminadas a ayudarlos a conseguirlo. Ese debería de ser nuestro próximo paso para el control del tabaquismo en España.

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7. Ley 28/2005, de 16 de Diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE Nº 309. 27 Diciembre 2005. 8. Organización Mundial de la Salud. MPOWER, un plan de medidas para hacer retroceder laepidemia del tabaquismo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008 [acceso1 Marzo 2010].Disponible en: http://www. who.int/ tobacco/mpower/package/es/index.html 9. Chapman S. The inverse impact law of smoking cessation. Lancet. 2009;373:701-3 10. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. 11. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C, Jimenez-Ruiz CA, Nardini S, et al. Task Force Recommendations: Smoking cessation in patients with respiratory diseases: A high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007;29:390-42. 12.Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive

JI, et al . Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008;44:213-219. 13. Camarelles F, Salvador T, Ramos P, Córdoba R, Jiménez Ruiz CA, Lopez A, et al. Consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España. Rev Esp Salud Publica. 2009;83(2):175-200. 14. West R, McNeill A, Britton J, Bauld L, Raw M, Hajek P et al. Should smokers be offered assistance with stopping?. Addiction. 2010;105:1867-69. 15. Doll R, Peto R, Borehan J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50’s years observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519-23. 16. www.treatobacco.net. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80. 17. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaquismo. www.paho.org/Spanish/DD/PUB/sa56r1.pdf. Fecha de acceso 26 Febrero 2011. 18. Cuarta reunión de la Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del tabacohttp://www.who.int/fctc/cop/fourth_session_cop/ es/index.html. Fecha de acceso 26 Marzo 2011.

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Original

Factores que influyen en la cesación tabáquica: la cooximetría como instrumento de motivación 14

V. Cortí1, M. Moral2, T. López1, X. Boleda2, J.C. Gomez2 Sociedad Española de Farmacéuticos Comunitarios. 2Asociación Española contra el Cáncer. Junta de Barcelona

1

RESUMEN

La presente investigación se enmarca dentro de la campaña anual de prevención de tabaquismo realizada por la Asociación Española contra el Cáncer (aecc) en colaboración con la Sociedad Española de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC). Los objetivos del estudio fueron explorar el perfil de consumo de la población fumadora y evaluar el factor motivador de la medición de monóxido de carbono en dicha población dado los pocos trabajos encontrados que respecto a la influencia positiva de uso de la cooximetría en el proceso decisional del fumador, en etapas previas a la abstinencia nicotínica. Se analizaron un total de 235 entrevistas, con una media edad de 39.65 años y 15.90 c/d. de consumo medio. Un 63.4 % de los sujetos consideraron el resultado obtenido

Correspondencia: Vanessa Cortí Barberá Asociación Española contra el Cáncer- Junta de Barcelona Hospital Duran i Reynals Gran Via de l’Hospitalet, 199-203 (2ª Planta) 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona E-mail: vanessa.corti@aecc.es Recibido: 31.1.2011. Aceptado: 22.2.2011 Prev Tab 2011;13(1):14-19

en la prueba como un elemento de motivación para el cambio y un 55.4% aprovecharon para pedir consejo profesional. Se identificaron además las barreras para abandonar el hábito más frecuentes y se recogieron algunos datos sobre opiniones y creencias respecto al tabaco. Así pues la cooximetría es una herramienta muy útil, que puede facilitar un cambio de actitud en el fumador. El farmacéutico comunitario puede desempeñar un papel importante en la campo del tabaquismo y la prevención de enfermedades derivadas de la adicción. Palabras clave: Carbon monoxide. Tobacco. Motivation.

INTRODUCCIÓN La Asociación Española contra el Cáncer (aecc), Junta de Barcelona, contempla la prevención como uno de sus objetivos prioritarios, con el fin de evitar que la población se exponga, de manera voluntaria, a determinados agentes tóxicos que han demostrado ser factores de riesgo en el desarrollo de ciertas patologías oncológicas. En la actualidad el tabaco aparece como la primera causa de muerte evitable en el mundo y, es por ello que la aecc participa en el “Día Mundial sin Humo” que se celebra cada 31 de Mayo, poniendo en marcha actividades de concienciación y promoción de estilos de vida más saludables.


Así mismo la aecc de Barcelona siempre ha considerado la importancia de aunar esfuerzos en esta lucha y unirse a aquellas entidades que ayudan a transmitir el mensaje común. Por este motivo y dada la importancia del farmacéutico comunitario, como profesional sanitario accesible para la población y que puede desarrollar un papel decisivo en la educación sanitaria1, en el año 2009 se firma convenio con la Sociedad Española del Farmacéutico Comunitario (SEFAC) para desarrollar las actividades de la Campaña del Día Mundial Sin Humo de ese mismo año. Por otro lado, sabemos que para que una persona decida modificar una conducta es necesario incidir en una serie de pasos: que posea información suficiente y veraz sobre un factor de riesgo, que tome conciencia del riesgo que supone mantener dicho hábito, que tome la decisión de modificarlo o evitar contacto con él y que mantenga a lo largo del tiempo el cambio de comportamiento. Paralelamente encontramos que la cooximetría es actualmente un instrumento de evaluación muy usado en terapias de deshabituación tabáquica, puesto que permite medir con precisión el grado de tabaquismo y puede usarse, además, como mecanismo de control en periodos de abstinencia. Sin embargo, hemos encontrado pocos estudios que hayan evaluado su eficacia como elemento influyente en el proceso de motivación para el cambio y la toma de decisión de abandonar el consumo. Por último, pensamos importante destacar que, en el ámbito asistencial y en lo que se refiere al tabaquismo, un reciente estudio realizado en España observó que el personal sanitario de la atención primaria atiende a un número infinitamente superior de fumadores que las unidades especializadas de tabaquismo2. De la misma manera el farmacéutico comunitario suele ser persona de confianza a la cual muchos usuarios acuden en busca de consejos y recursos para dejar de fumar. Por eso creímos oportuno recurrir a las farmacias como puntos de evaluación para las cooximetrías.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Así pues, y después de todo lo expuesto, el objetivo general de nuestro trabajo se centró valorar el nivel de monóxido de carbono (CO) de los fumadores y si dicha medición puede actuar como un estímulo motivador para abandonar el hábito. Nos propusimos, además, los siguientes objetivos secundarios: – Explorar el perfil sociodemográfico de la población fumadora de nuestro entorno.

– Conocer opiniones, creencias y actitudes de la población fumadora. – Identificar las barreras percibidas por los fumadores para dejar de fumar.

PACIENTES Y MÉTODOS SUJETOS

La captación de sujetos se realizó por dos vías: fumadores que acudían a las oficinas de farmacia, atraídos por el póster con el lema diseñado específicamente para la campaña (“¿Quieres saber en un minuto como te afecta el humo del tabaco?”) y fumadores que se acercaban a las carpas informativas de la aecc en diferentes puntos de la ciudad de Barcelona. Se trata pues de un muestro probabilístico accidental o también llamado consecutivo. El estudio se llevó a cabo entre Mayo y Junio del 2009. INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Para evaluar el nivel de monóxido de carbono los sujetos se sometieron a una cooximetría y posteriormente contestaron una entrevista estructurada con preguntas de contenido sociodemográfico e ítems relacionados con los objetivos propuestos. – La cooximetría es una prueba clínica utilizada en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo que permite detectar la pérdida en la capacidad de oxigenación de la hemoglobina determinando el nivel de concentración de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado por un individuo en ppm (partes por millón) . En general, existe una relación directa entre el numero de cigarrillos consumidos y las concentraciones de CO , de manera que a un mayor numero de cigarrillos le corresponde unas más altas concentraciones de CO en el aire espirado³. La evaluación de los niveles de CO no solo permite diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un determinado fumador padece sino que además este parámetro puede ser utilizado como factor de riesgo en un determinado fumador. Se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquellos con niveles más bajos4,5. – Entrevista estructurada: Paralelamente a la medición del nivel de CO en aire espirado se les pedía que contestaran a varias preguntas cerradas referentes a: - Datos sociodemográficos (edad, sexo).

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- Consumo diario de cigarrillos por día. - Etapa de cambio (según el modelo de Prochazka y DiClemente6) a través de una pregunta (¿Quiere dejar de fumar?) con tres opciones de respuesta que permiten valorar si el fumador se encuentra en etapa precontemplativa, contemplativa o en fase de preparación para el cambio.

- Barreras percibidas a la hora de tomar la decisión de cesar el hábito, con 8 opciones de respuesta, una de ellas abierta, y con la posibilidad de escoger más de una opción (miedo al fracaso, miedo al aumento de peso, perder el placer de fumar, miedo al síndrome de abstinencia, poca fuerza de voluntad,

A continuación, se proporcionaban las instrucciones para la realización de la cooximetria y, una vez se obtenía el resultado, se daba una breve información de refuerzo sobre el valor obtenido, al fumador. Finalmente se realizaban dos preguntas más: una referente a la influencia del resultado que acaban de obtener sobre su decisión de dejar de fumar y otra para saber si querían nuestra ayuda para conseguir dicho objetivo, ambas dicotómicas (si/no).

RESULTADOS Los datos se han analizado usando el paquete estadístico SPSS 15. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA:

Consumo

Media (± DT)

Hombres

Mujeres

15.90 (±10.72)

18.67 (±11.85)

13.59 (±9.10)

N=229

N= 104

N= 125

16.54 (± 13.71)

18.91 (±14.93)

14.62 (±12.36)

N= 235

N= 105

N=130

Cig/día CO (ppm)

p<0.05*

Tabla 1. Consumo y nivel de monóxido de carbono según sexo

p<0.05*

16

- Opiniones y creencias sobre: naturaleza del hábito (mala conducta, hábito o adicción), percepción de daño personal (si/no) y percepción de daño sobre el fumador pasivo (si/no).

malhumor que genera, falta de información, de apoyo o falta de los recursos disponibles para dejarlo).

*diferencias estadísticamente significativas

Tabla 2. Distribución de las variables edad y nivel de consumo en función de evaluación Lugar de la cooximetria

Media de edad ( ± DT)

Media de consumo (± DT) Cig./ día

Carpas

*36.53 (± 16.042) N= 146

*14.44 (± 10.185) N=140

Bellvitge

44,87(±14,484)

17,69( ± 11,920)

Bellaterra

25,05 (± 9,105)

10,26 (± 6,874)

Hospital del Mar

42,09 (± 16,205)

16,37 (± 10,116)

Farmacias

*44,76 (± 12,814) N=89

*18,20 (± 11,191) N= 89

*p<0.01

*p< 0.05

*diferencias estadísticamente significativas

Una vez desestimados los cuestionarios donde se detectaron errores de cumplimentación, el total de entrevistas analizadas fue de 235, 146 recogidas en las carpas instaladas el día de la campaña de prevención y 89 en las 19 oficinas de farmacia participantes en el estudio. Los porcentajes de sujetos entrevistados por sexos fueron similares: 44.7% de hombres y 55.3% de mujeres. Se trata pues de una muestra homogénea respecto al sexo. La media de edad es de 39.65 años (DT 15.40). Del total de entrevistados, 27 sujetos fueron considerados como “jóvenes” puesto que tenían 20 años o menos, lo cual supone un 11.5 % de la muestra total. La media de consumo fue de 15.90 (DT 10.72) cigarrillos por día. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en el nivel de consumo por sexos, de manera que los hombres fuman más que las mujeres (t: 3.667; gl: 227; p<0.05). Estas diferencias se repiten en los resultados de la cooximetría, donde los hombres puntúan de media más que las mujeres (t: 2.411; gl: 233; p<0.05). Estos resultados se muestran en la Tabla 1. Si analizamos la muestra por edades podemos comprobar una relación estadísticamente significativa entre las variables edad y nivel de consumo (r: 0.253; p< 0.01) de manera que el nivel de consumo aumenta con la edad así como también sucede con los niveles de CO de la prueba (r:0.265; p<0.01) Los sujetos que fueron entrevistados en las carpas son, en general, más jóvenes (t: -4.336; gl: 216; p<0.01) y con un consumo ligeramente inferior que los sujetos captados en las farmacias (t: -2.624; gl: 227; p< 0.05).


Esto puede deberse a que las carpas estaban situadas cerca de universidades, con la intención de concienciar a este grupo poblacional (Tabla 2). En cuanto a la etapa de cambio en la que se encuentran, pudimos comprobar que un (31.7%) de los fumadores de nuestro estudio reconocen estar en etapa precontemplativa. Un porcentaje ligeramente mayor de los fumadores entrevistados está en etapa contemplativa (40.4%) mientras que el 27.8% se encuentran en fase de preparación, y piensan dejar de fumar en el próximo mes. En la siguiente tabla (Tabla 3) se desglosan los porcentajes en dos categorías: jóvenes (menores de 20 años) y adultos (>20a.). La gran mayoría de los jóvenes (un 69.2%) no se plantean dejar de fumar en los próximos 6 meses, mientras que en el caso de los adultos los porcentajes de respuesta respecto a la etapa de cambio son mas similares (29.9% en preparación; 33.3% en fase contemplativa; 36.8% en etapa precontemplativa). Por lo que se refiere a opiniones y creencias, un 60% de los entrevistados considera que fumar es una adicción, un 28.1% cree que se trata de una mal hábito, mientras que sólo un 11.9% piensa que es una mala conducta. Reconocen que fumar es perjudicial para ellos un 96.6% de los sujetos así como también para los que les rodean (94%). Por otro lado, las principales barreras para dejar de fumar identificadas por los entrevistados son: percepción de poca fuerza de voluntad (30%), perder el placer de fumar (23.57%) y miedo al síndrome de abstinencia (12.85 %), tal y como se muestra en la Tabla 4. Como ya se ha mostrado en la Tabla 1, el resultado medio de la prueba de cooximetria es de 16.54 ppm lo que correspondería a un fumador moderado (entre 11 y 20ppm). Queremos destacar que un porcentaje elevado de sujetos consideran que el resultado obtenido

en la cooximetria les resulta un elemento motivador para dejar de fumar (63.4%) y un 55.4% de sujetos aprovecharon para pedir ayuda al profesional. Los sujetos adultos tienden a pedir ayuda con más frecuencia, aunque la relación entre estas variables no es estadísticamente significativa en nuestro estudio. Por último, los resultados mostraron que en el 89.5% de las farmacias en las que se efectuó esta investigación se consiguió establecer una actuación profesional para dejar de fumar e iniciar un tratamiento. El 53.9% de los encuestados en la farmacia aceptaron la ayuda del farmacéutico. Dado que no era propósito de este trabajo evaluar la tasa de cesación finalmente obtenida, no se dispone de más datos en este sentido.

DISCUSIÓN Los resultados de nuestro estudio apuntan que la medición del valor del monóxido de carbono resulta un agente motivador para la mayoría de la muestra evaluada para dejar de fumar. Así pues, la cooximetría es una herramienta fácil, rápida y segura que puede ayudar al profesional sanitario en el tratamiento del fumador. En este sentido, remarcamos la importancia de la inclusión de valoraciones que midan el efecto nocivo del hábito tabáquico, puesto que no debemos olvidar que los fumadores no disponen de ningún parámetro objetivo que les indique el daño que el tabaco les esta produciendo en su organismo, como sí sucede en otras patologías como la hipercolesterolemia o en la hipertensión. Sabemos que para que una persona decida modificar una conducta es necesario previamente incidir en dos cuestiones: que posea información suficiente y veraz Tabla 4. Barreras para dejar de fumar identificadas por los fumadores Barrera identificada

Tabla 3. Porcentajes de fumadores en etapas de cambio según edad ¿Quiere dejar de fumar?

Edad por categorías Jóvenes

Adultos

Total

11,5%

29,9%

27,8%

Etapa contemplativa 19,2% Sí, en los próximos 6 meses

33,3%

31,7%

Etapa precontemplativa 69,2% No en los próximos 6 meses

36,8%

40,4%

Etapa de preparación Sí, en menos de un mes

N (*)

%

Poca fuerza de voluntad

84

30%

Perder el placer de fumar

66

23.57%

Miedo al síndrome de abstinencia

36

12.85%

Miedo al aumento de peso

30

10.71%

Malhumor que genera

26

9.28%

Otros (no especificados)

20

7.14%

Miedo al fracaso

12

4.28%

Falta de información

6

2.14%

* La N no suma 235 porque los sujetos podían dar más de una respuesta

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sobre el factor de riesgo por una parte, y que tome conciencia del riesgo que supone mantener dicho hábito. De nuestros datos se desprende que la gran mayoría de la población sabe que fumar es una adicción y cuáles son sus efectos nocivos, lo cual nos indica que las campañas de prevención quizás deberían centrarse menos en aumentar la información y dirigirse más a la concienciación y a la motivación para el cambio, tal y como apuntan Ramon et al.7. Añadimos además que los tratamientos de deshabituación deberían contemplar el conocimiento de estrategias psicológicas para el manejo de las barreras que frenan el proceso de cambio, como la fuerza de voluntad, mencionada en primer lugar por los fumadores de nuestra investigación. Conocer las barreras que frenan al fumador para dejar de serlo, nos permite abordar mejor su tratamiento y dirigir nuestras intervenciones a minimizar su importancia en la decisión de cesar el hábito. El miedo al aumento de peso ocupa el cuarto lugar en las barreras detectadas lo cual nos sorprende dado que es frecuente pensar que es la primera causa que frena al fumador, sobretodo en el caso de las mujeres. El farmacéutico de oficina de farmacia es un sanitario más en la lucha contra el tabaquismo y en ello tiene un margen de actuación profesional importante. Se ha podido comprobar que el hecho de actuar de manera activa en la población, puede provocar un cambio de actitud y facilitar el inicio de tratamientos de deshabituación en un porcentaje importante de la población encuestada. Queremos remarcar también que nuestra acción consiguió que fumadores en etapa precontemplativa y contemplativa, es decir, aquellos que no tenían una intención seria de dejar de fumar en un periodo breve de tiempo, accedieran a participar. Si tenemos en cuenta el alto porcentaje de fumadores que pidieron consejo para abandonar el hábito después de la cooximetría, podemos afirmar que la campaña facilitó en algunos casos el cambio de etapa en el proceso de decisión. Una de las críticas del estudio podría ir encaminada al uso del cooxímetro, dado que las valoraciones se hicieron con aparatos distintos y posiblemente con variaciones individuales por parte de cada uno de los profesionales a la hora de realizar la prueba y de dar el feedback del resultado. De cualquier forma creemos importante hacer hincapié en el hecho que el objetivo de nuestro trabajo no se centraba en obtener datos exactos del monóxido de carbono, sino en como someterse a dicha valoración podía influir en la actitud de los fumadores, es decir, si la prueba era una herramienta motivadora, independiente de la precisión del resultado.

Como último apunte, y aunque no tenemos datos fiables dado que no era el objetivo de nuestro estudio, nos parece interesante comentar el interés de algunos fumadores pasivos por valorar sus niveles de monóxido de carbono, lo cual abre también otras posibilidades de valoración objetiva y concienciación del daño que produce el tabaco.

CONCLUSIONES A raíz de los resultados expuestos consideramos prioritario el desarrollo de actividades que fomenten la implicación del farmacéutico comunitario en la lucha contra el tabaco, como también lo es dotar a todo el personal sanitario que actúa en primera línea de contacto con el fumador, de nuevas herramientas que faciliten más su trabajo y que motiven para la actuación en la deshabituación tabáquica. En este sentido, el objetivo final de nuestro estudio se basa en la búsqueda de nuevos elementos que ayuden en el proceso de cambio del fumador. Pensamos que seria importante realizar más investigaciones que valoren el uso de la cooximetría no solo como un instrumento de ayuda en el control de la abstinencia sino como elemento motivador.

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AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento por su colaboración a todas las farmacias participantes en el estudio.

19

Prevención del

Tabaquismo


Original

Influencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo de tabaco 20

J. Ansorena de Paul1, E. Salgado Reguero1, M. Ancín Pagoto2. Enfermera Servicio Neumología. 2Jefa Enfermeria Unidad de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra- B. Pamplona

1

RESUMEN Objetivo: Conocer si la condición de gestante influye en el nivel de exposición pasiva al humo de tabaco ambiental. Muestra y métodos: Estudio descriptivo de gestantes ingresadas por parto vaginal en el Complejo Hospitalario de Navarra durante el año 2010 (antes de la instauración de la ley que prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicos). Fueron estudiadas 87 mujeres que accedieron voluntariamente a participar en el estudio. A través de un cuestionario estructurado (ANEXO 1), se recogieron variables sociodemográficas, reconocimiento de consumo activo de tabaco y percepción subjetiva de exposición pasiva al humo de tabaco, antes y durante el embarazo. Se preguntó específicamente acerca de dicha exposición en el hogar, en el puesto de trabajo así como en lugares de ocio. Los cambios de exposición previa y durante la gestación se han comparado mediante la prueba de McNemar. Resultados: El 29,9% (26/87) de las encuestadas declararon ser fumadoras activas antes de quedar embarazadas. De éstas el 34,6 % refirió haber dejado de fumar durante la gestación y de las que continuaron fumando, el 87,5% disminuyeron su consumo.

Correspondencia: Judit Ansorena de Paul Unidad Neumología 5ª general. CHN-B. Irunlarrea s/n. 31008 Pamplona (Navarra). Email: juditanso@hotmail.com Recibido: 16.02.2011. Aceptado: 31.03.2011 Prev Tab 2011;13(1):20-27

Las gestantes percibían una reducción en la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en el hogar: 12,6% expuestas antes del embarazo versus 3,4% tras conocer que estaban embarazas (p= 0,008). También manifestaron una reducción significativa en los lugares de ocio (previa: 52.7%, durante de la gestación: 31%, p<0,001). Aunque también percibían una reducción en sus lugares de trabajo, las diferencias no fueron significativas. Conclusiones: En nuestro medio, las mujeres embrazadas perciben que la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en su hogar y en los lugares de ocio se reduce tras conocer su condición de gestante. Palabras clave: Tabaquismo pasivo. Humo ambiental de Tabaco. Humo de Segunda Mano. Gestación. Embarazo.

Summary Aim: To establish whether pregnancy affects the level of passive exposure to environmental tobacco smoke. Sample and methodology: A descriptive study of patients admitted to the Navarra Hospital Complex for vaginal delivery during 2010 (before the enactment of the law forbidding the consumption of tobacco in public places). The 87 subjects participated voluntarily in the study. By means of a structured questionnaire (APPENDIX 1) sociodemographic variables were gathered: recognition of active tobacco consumption and subjective perception of passive exposure to tobacco smoke, during and before pregnancy. Specific questions related to exposure at home, in the workplace and at places of leisure. Changes in exposure levels before and during pregnancy were compared using the McNemar test.


ANEXO 1. CUESTIONARIO ESTRUCTURADO 1. Datos generales: -Edad -Inmigrante -Estudios -Situación laboral -Nº Hijos -Pareja

1.NO 2.SI 1.Sin estudios 2.Primarios/ Secundarios 1.Ama de casa 2.Trabaja fuera de casa 1. Primípara 2. Multípara 1. Nunca fumador 2. Ex fumador (al menos 6 meses de abstinencia) 3. Fumador esporádico (no diario) 4. Fumador diario

3.Universitarios

2. Datos mujer/ tabaquismo activo 21

Antes de quedarse embarazada: 1. Nunca fumadora 2. Ex fumadora 3. Fumadora esporádica 4. Fumadora diaria cig/día: Tpo: Si 2, 3 o 4 ¿Pensó dejar de fumar cuando planeo quedarse embarazada? 1. NO

p-a:

2. SI

¿Dejo de fumar cuando planeo quedarse embarazada? 1.- NO Durante el embarazo: 1. Si fumadora 2. No fumadora *Si abandono:

2. SI

a) <consumo b) =consumo c) > consumo -Mes gestación abandono (si era fumadora):

1. Perjudicial embarazo/ RN 2. Presión social 3 Provoca enfermedades *Sólo multíparas: ¿Abstinencia en embarazos anteriores?

4. Consejo profesional 5. Todos los anteriores 6. No sabe 1. NO

-Cig/ día:

2. SI

DATOS MUJER/ TABAQUISMO PASIVO Domicilio

0 Nada

1 Poco

2 Bastante

3 Mucho

Basal Embarazo ¿Quién fuma en el domicilio? 1.Pareja

2.Madre

3.Ambos

4.Otros (familia, amigos)

Trabajo

0 Nada

1 Poco

2 Bastante

3 Mucho

0 Nada

1 Poco

2 Bastante

3 Mucho

1. ½-1H Sem

2. 3-5H Sem

3. +5H Sem

Basal Embarazo Lugar Ocio Basal Embarazo Tiempo de exposición 0 Nada Basal Embarazo

Prevención del

Tabaquismo


Results: 29% (26/87)of those questioned declared themselves active smokers before becoming pregnant. Of these 34.61% affirmed that they had stopped smoking during pregnancy and of those who continued smoking, 87.5% reduced consumption.

22

The subjects perceived a reduction in passive exposure to environmental tobacco smoke at home: 12.6% having been exposed prior to pregnancy as against 3.4% after discovering themselves pregnant (p= 0.008). They also showed a reduction at places of leisure (before pregnancy 52.7%, during, 31%; p=0.001). Although reductions at the workplace were also perceived, the differences were not significant. Conclusions: In our context, pregnant women perceive a reduction in passive exposure to environmental tobacco smoke at home and at their places of leisure once they become aware of pregnancy. Key words: Passive Smoking. Environmental Tobacco Smoke. Second Hand Smoke. Pregnancy. Gestation.

INTRODUCCIÓN Actualmente, según la Encuesta Nacional de Salud 2006, en España, la prevalencia actual de mujeres adultas fumadoras activas se sitúa en un 21.5%1. Se define tabaquismo pasivo al hecho involuntario de respirar aire contaminado por el humo del tabaco. En la literatura también se le ha denominado tabaquismo de segunda mano o mejor, tabaquismo por exposición pasiva al humo ambiental de tabaco (EHAT). Recientemente se ha propuesto el término tabaquismo de tercera mano para hacer referencia a la ingestión de productos del tabaco cuando los niños pequeños se chupetean las manos después de tocar elementos (ropas, tapicerías, objetos…) impregnados con productos del tabaco2. La prevalencia real de EHAT no es fácil de determinar y los resultados dependerán del método utilizado para averiguarlo así como del lugar de exposición (hogar, trabajo, ocio, hostelería, comercio…). Considerando los resultados de varios estudios realizados en nuestro país3-6 podría afirmarse que más de dos terceras partes de la población general son víctimas del tabaquismo pasivo. Estas cifras se sitúan 10 puntos por encima de la media europea (Eurobarómetro 2002)7. Las mujeres están más expuestas fundamentalmente en el ámbito doméstico y los hombres en el laboral. El Informe Las consecuencias sobre la salud de la exposición involuntaria al humo del tabaco de 20068 pone de manifiesto que existe evidencia suficiente para inferir relación causal tras la exposición en los primeros años de la infancia al aire contaminado por humo de tabaco en, al menos, tres conjuntos de procesos:

– Síndrome de muerte súbita del lactante. En los países desarrollados es la principal causa de muerte en el primer año de vida. La presencia de fumadores en el ambiente del bebé aumenta aproximadamente al doble las probabilidades de que éste se presente. Asimismo, la exposición durante la gestación aumenta también su aparición. – Enfermedades del tracto respiratorio inferior (incluyendo bronquitis y neumonía). El mayor riesgo sucede en el primer año de vida permaneciendo alto hasta alrededor de los tres años. El riesgo de infecciones del tracto respiratorio bajo es proporcional al grado de exposición e independiente de la exposición in útero al humo del tabaco. Además, es mayor el riesgo de presencia de síntomas respiratorios (tos, expectoración, sibilancias y disnea) en escolares y desarrollo de sibilancias recurrentes de la infancia en la infancia temprana. – Enfermedades del oído medio (se incluyen otitis media aguda y recurrente y efusión crónica del oído medio). La otitis media purulenta supone la causa más común de sordera infantil. Además, la EHAT se asocia estadísticamente con la presencia de asma infantil y con la aparición de leucemias, linfomas y tumores sólidos cerebrales, sin embargo la evidencia no es aún suficiente para asegurar una clara relación causal. En este contexto no sorprende que la EHAT se reconozca como un indudable factor de riesgo para el curso del embarazo, el parto y el recién nacido. Es lógico pensar que la condición de embarazo lleve aparejado un rediseño del entorno dirigido a evitar la exposición a sustancias tóxicas, entre ellas el tabaco9. Es un hecho conocido que muchas gestantes tienden a reducir el consumo activo de tabaco10-12 pero desconocemos datos que demuestren si además se reduce la EHAT. La susceptibilidad de la mujer embarazada a los efectos deletéreos del tabaco justifica una atención especial al fenómeno de la EHAT así como la búsqueda de intervenciones tanto preventivas como terapéuticas efectivas en este grupo de población. Merece especial mención la exposición en el hogar. Se calcula que en la Unión Europea el 90% de mortalidad atribuible al tabaquismo pasivo es derivada de exposiciones en el hogar10. Con nuestro estudio, pretendemos aportar información que avale la creencia de que las mujeres embarazadas están más protegidas de la EHAT durante su periodo gestacional.


MÉTODO

RESULTADOS

Se realizó un estudio descriptivo de gestantes ingresadas por parto vaginal en el Complejo Hospitalario de Navarra desde el 1 abril hasta el 30 de junio del 2010 (antes de la instauración de la ley que prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicos).

Se recogieron 90 cuestionarios de los cuales resultaron válidos 87, siendo rechazados 2 por problemas de entendimiento con el idioma y 1 por su no aceptación, lo que representa 96,66% del total de la muestra.

Fueron estudiadas 87 mujeres que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. A través de un cuestionario estructurado (ANEXO 1), se recogieron variables sociodemográficas y de exposición activa y pasiva al humo del tabaco antes y durante el embarazo. VARIABLES DEL ESTUDIO

– Sociodemográficos: edad, país de procedencia, nivel de estudios, situación laboral, paridad. – Hábito tabáquico de la pareja. – Relación de la mujer y tabaquismo activo previo al embarazo: número cigarrillos/día, años de hábito, intentos de abandono y consumo tabáquico en embarazos anteriores. – Relación de la mujer y el tabaco durante la gestación: si continuó fumando cuantificar si este consumo fue mayor, igual ó menor y si lo abandonó, mes de cese y motivo. – Relación de la mujer y exposición al tabaquismo pasivo previo al embarazo y durante éste en el domicilio, trabajo y hogar.

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Las características sociodemográficas de la muestra se recogen en la Tabla I. El promedio de edad de las mujeres fue de 31, 83 ± 4,5 (media ± desviación estándar) años, en su mayoría (77%) de nacionalidad española. El 39,1% posee formación universitaria y el 57,5% tiene estudios primarios o secundarios. El 86, 2 % ejerce su actividad laboral fuera de casa. En relación al consumo activo de tabaco previo a la gestación (Figura 1), el 48,3% refería no haber fumado nunca, el 21,8% declaraba ser ex fumadora (al menos 6 meses de abstinencia), el 8% consumidora esporádica y el 21,8% reconocía fumar diariamente. Casi la totalidad de las gestantes fumadoras pensó en dejar de fumar al planear su embarazo pero tan sólo un tercio de ellas logró hacerlo (9/26) (Figura 2). Las que continuaron fumando disminuyeron su consumo durante el embarazo. El 50,6% (44) eran multíparas y de ellas el 68,18% (30) había fumado en gestaciones anteriores. En cuanto a la pareja, tan sólo el 37,9 % se declaraba como nunca fumador, 14,9% ex fumador, el 8% era fumador ocasional y el 39,1% fumador diario. DIFERENCIAS SEGÚN AMBIENTE EXTERNO

RECOGIDA DE DATOS

Los datos fueron recogidos mediante cuestionario estructurado cumplimentado por una de las tres entrevistadoras diplomadas en enfermería y que se realizaba el primer día de estancia hospitalaria por parto vaginal. A la finalización de la misma, a las mujeres participantes en el estudio se les entregó una hoja informativa sobre la evitación del tabaquismo pasivo en los niños facilitada por el Instituto de Salud Pública del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra13. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos han sido analizados con el paquete de programas estadísticos SPSS. Los cambios en el nivel de exposición se han estudiado mediante la prueba de Mcnemar. El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 5%.

Hogar Los datos obtenidos en la encuesta sobre la relación de la embarazada con la exposición pasiva al humo del tabaco en su domicilio (Figura 3), muestran que el 87,4% de las encuestadas percibían que estaban poco ó nada expuestas antes de quedarse embarazadas, mientras que este porcentaje aumenta a 96,6% durante el embarazo. Estas diferencias son significativas (p=0,008) En La Figura 4 destaca que el principal agente externo de exposición en domicilio es la pareja (20,7%), el 4,6% la madre, el 6,9% ambos (padre y madre) y el 4,6% otros. Puesto de trabajo La percepción de la mujer a la exposición del tabaquismo pasivo durante la jornada laboral antes de quedarse embarazada y durante éste era nulo o casi nulo (95,1%

Prevención del

Tabaquismo

23


Tabla 1. Factores sociodemográficos de las gestantes Media 31,83 Frecuencia

Desv. Típica 4,522 Porcentaje

Inmigrante No Si

67 20

77 23

Nivel de estudios Sin estudios Primarios/ Secundarios Universitarios

2 50 34

2,3 57,5 39,1

Situación laboral Ama de casa Trabaja fuera de casa

12 75

13,8 86,2

Paridad Primípara Multípara

43 44

49,4 50,6

Pareja Nunca fumador Ex fumador F. esporádico F. diario

33 13 7 34

37,9 14,9 8 39,1

Gestante/ tabaco activo Nunca fumadora Ex fumadora F. esporádica F. diaria

42 19 7 19

48,3 21,8 8 21,8

Intentos de dejar de fumar No Si

3 23

3,4 26,43

Edad

24

Figura 1. Tabaquismo activo previo al embarazo

percibe como reducido durante la gestación, 47,2% frente al 73,6% responden exponerse entre 0 y 1h semanal y un 52,8% frente a un 26,4% que lo hacen de 3 a más de 5 horas semanales. Las diferencias fueron significativas (p<0,001).

DISCUSIÓN El humo de tabaco contiene una mezcla compleja de sustancias químicas14. Cuando se enciende un cigarrillo, se producen 2 tipos de humo:

versus 98%). Las diferencias no fueron significativas (p=0,25). Lugares de ocio Finalmente, el tiempo de ocio (Figura 5) en el que la mujer se ve expuesta al humo de tabaco también se

– Corriente principal: Es el que inhala el fumador activo y se produce mediante un alto nivel de ignición (altas temperaturas en el extremo del cigarrillo con las caladas). – Corriente lateral o secundaria: Es el humo que se desprende al ambiente mientras se consume el tabaco. Este humo, se produce con un menor nivel de ignición provocando una combustión incom-


pleta y en consecuencia se carga de sustancias que llegan a ser más dañinas que las de la corriente principal. Afortunadamente se diluyen en el ambiente con lo que reduce considerablemente la concentración. El fumador activo se expone a la corriente principal y a la lateral. El Fumador pasivo se expone solo a la segunda. Además, como ya se ha mencionado, el humo ambiental impregna diferentes elementos (ropas, cortinas, suelos...) y por vía mano-boca llega a ser ingerida por los lactantes, a este fenómeno, como ya se ha dicho, se ha dado en llama “tabaquismo de tercera mano”.

Figura 2. Intencionalidad de abandono del consumo activo de tabaco durante la gestación

25

Se considera que el tabaquismo activo es la primera causa de muerte evitable en nuestro medio y se calcula que sólo en España, es el responsable de más de 50000 muertes anuales15. También están fuera de toda duda los graves efectos que la EHAT sobre la salud8,16. Así, se cree que el tabaquismo pasivo representa la tercera causa de muerte evitable en España. Estimaciones a la baja calculan que el humo del tabaco causa unas 3.200 defunciones anuales lo que supone 57 muertes cada semana, una cifra tan importante o más que la causada por los accidentes de tráfico17, y estas muertes no solo afectan a niños y adolescentes sino también a adultos y especialmente a mujeres embarazadas.

Figura 3. Grado de exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en el hogar

Se ha demostrado causalidad directa entre la EHAT y diferentes enfermedades entre las que destacan8: – En población adulta: Cáncer de Pulmón, Enfermedad coronaria, Irritación nasal, Irritación respiratoria. – En niños: Muerte súbita del lactante, Bajo peso al nacer, Enf. respiratoria bajas, Enf. del oído medio, Tos, flemas, disnea y sibilancias, Empeoramiento del asma, “Enfermedad sibilante,” o alteraciones del desarrollo y función pulmonar. En la mujer, y concretamente en la gestante, se suman una serie de características añadidas18,19 como son:

Figura 4. Persona fumadora habitual dentro del domicilio

– Susceptibilidad aumentada a desarrollar patología relacionada con el tabaco, sobre todo durante el embarazo: la exposición del embrión, del feto y del recién nacido son las situaciones más flagrantes de la EHAT. – Diana predilecta de la promoción por parte de la industria tabaquera. – Efecto de influencia hacia los hijos. – Dificultades añadidas para dejar de fumar: aspectos caracterológicos y hormonales, control ponderal…

Prevención del

Tabaquismo


Figura 5.Tiempo de exposición al humo ambiental de tabaco en lugares de ocio

que es un metabolito de la nicotina, monóxido de carbono (poco sensible y específico de EHAT), nitrosaminas… - Marcadores aéreos22: nicotina en suspensión (el más utilizado), RPS, UVPM, FPM, 3-EP, solanesol, hidrocarburos poliaromáticos. En nuestro estudio se ha empleado un método indirecto mediante cuestionario. Esto presenta algunas limitaciones. Es un método subjetivo y se cree que tiende a infraestimar la exposición real23,24. A pesar de ello, se trata de un método válido, sobretodo para estudios poblacionales de gran magnitud22. Por otro lado a la gestante puede resultarle difícil reconocer su consumo y exposición al tabaco ante los demás por lo que el factor veracidad debe mencionarse.

26

– Estrés, conciliación entre labores domésticas y trabajo fuera de casa. – Deficiente nivel de información en mujeres de todo el mundo acerca de los riesgos del tabaquismo pasivo y su prevención. – Persistencia de consumo de tabaco durante el embarazo y alto índice de recaídas tras el alumbramiento. – Problemática acentuada en los países en vías de desarrollo. La determinación y el estudio de la EHAT no es fácil. Existen diferentes métodos para valorar dicha exposición20: – Métodos indirectos: Miden la exposición percibida por el individuo y dan una información cualitativa de la misma. La información puede obtenerse mediante: - Cuestionarios. Este ha sido el método empleado en nuestro estudio. Aporta información sobre exposición, características de los individuos expuestos y de la fuente generadora del humo. - Estudios observacionales: se trata de medir signos de consumo. Como ejemplo: número de fumadores en un transporte público en un intervalo de tiempo21. – Métodos directos: Permiten la medición de la exposición de una manera más objetiva y precisa. Se utiliza un marcador que nos permita medir el nivel de exposición. El marcador ideal será reflejo del nivel real de exposición (sensible, específico y proporcional), fácil de medir (detectable y medible) y barato. Hay dos tipos de marcadores en tabaquismo. - Marcadores biológicos: Nicotina corporal: en sangre, saliva, plasma, orina o cabello. Cotinina,

Otra limitación del estudio es que la muestra no es necesariamente representativa de todas las mujeres gestantes de la Comunidad Foral, por tanto los datos obtenidos no deben extrapolarse. El carácter voluntario podría haber sesgado los resultados pero el alto índice de participación minimiza esta limitación. Sería interesante conocer si el grupo de gestantes fumadoras presentaban un entorno más desfavorable que las no fumadoras pero este no era el objetivo de nuestro estudio. Dada la elevada vulnerabilidad de este grupo de población25, debemos insistir en la necesidad de poner los medios necesarios para prevenir o tratar este problema. Esto debe pasar por una sólida educación sanitaria específica en materia de tabaquismo durante el embarazo tanto en la gestante como en su entorno. En las mujeres fumadoras en edad fértil debe ofrecerse ayuda eficaz para dejar de fumar. Esperamos que las modificaciones a la ley 28/2005 que entró en vigor el 2 de enero de 2011 en las que se elimina el consumo en los lugares públicos cerrados sea un recurso que mejore los datos obtenidos en nuestro estudio26.

CONCLUSIONES A pesar de las limitaciones del estudio (cuestionario retrospectivo, tamaño de la muestra, factor de veracidad…), podemos afirmar que, en nuestro medio, las mujeres embrazadas perciben que la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en su hogar y en los lugares de ocio se reduce tras conocer su condición de gestante. Este estudio no ha permitido valorar este hecho en el lugar de trabajo dado que en esta muestra, la exposición previa al embarazo era casi nula.


AGRADECIMIENTOS Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr, José Javier Lorza, médico adjunto del Servicio de Neumología y a Luz Peña y Begoña Bermejo del Servicio de Estadística por su colaboración desinteresada.

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23. National Cancer Institute. Health Effects of Exposure to Enviromental Tobacco Smoke: The report of the California Enviromental Protección Agency. Smoking and Tobacco Control Monograph. Nº 10. Bethesda. NIH pub. Nº 99-4645,1999. 24. Lowet, R. Chemicals in ETS. Prop 65 News. Vol.9 Nº11.1995. 25- Ayesta FJ, Lorza JJ. Tabaquismo pasivo: importancia. Trastornos adictivos. 2007; 9(1):53-8. 26. Villalbí JR. Valoración de la ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Rev Esp Salud Pública 2009;83.

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Artículo especial

Bibliografía Comentada 2010 Dr. Francisco Javier Gutiérrez

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INTRODUCCIÓN Como en años previos, se presenta una selección de artículos publicados durante el año 2010, con comentarios sobre la importancia y lo que pueden significar cada uno de ellos en el conocimiento de los efectos del tabaquismo sobre la salud. En el proceso de selección, totalmente personal, de más de 1300 artículos iniciales he tenido en cuenta para su inclusión en primer lugar la metodología correcta de elaboración y las consecuencias de sus resultados. Pero además he intentado incluir artículos que reflejen diversos aspectos que considero importantes en la lucha frente al tabaquismo. Así, la aprobación en nuestro país de la nueva ley de prohibición de fumar en espacios públicos, hacía necesario traer a esta sección a los artículos que he considerado más importantes en cuanto a las consecuencias de la exposición al humo del tabaco ambiental sobre la salud de toda la población y los efectos positivos de su control. Estos trabajos serios de investigación son los que proporcionan los argumentos más sólidos y válidos frente a los que intentan que se dé un paso atrás en el control del principal problema de salud pública de nuestro país. En segundo lugar se incluyen artículos que evalúan el efecto positivo de dejar el tabaco incluso en pacientes con enfermedades importantes derivadas de su consumo (como el cáncer de pulmón). Además se analiza la repercusión negativa del tabaquismo en nuestra economía y la rentabilidad de su correcto tratamiento y seguimiento. En este sentido se incluyen tratamientos que se han probado más efectivos, según la evidencia científica y otros que aún deben ser evaluados con estudios de investigación que sigan una metodología adecuada.

Por último se incluye un artículo que debe hacer reflexionar sobre la necesidad de que se avance nuevamente desde el punto de vista legislativo para el control de la composición de este producto de consumo que causa tantas muertes y sufrimiento. Como siempre sucede a buen seguro “no están todos los que son” y seguro podéis echar en falta artículos importantes que se han publicado durante este año, pero espero al menos que los incluidos resuman la situación de la investigación en tabaquismo y sirvan de argumentos para el apoyo a las medidas legislativas de protección de la salud de todos. Pido disculpas por los posibles fallos en la traducción de algún artículo (libre) y si algún comentario consideráis no es adecuado, pero como indico es el reflejo simplemente de una opinión libre y meditada.

ARTÍCULO 1: LA LEGISLACIÓN ANTITABACO Y LAS HOSPITALIZACIONES POR ASMA INFANTIL Mackay D, Haw S, Ayres J, Flischbacher C, Pell JP. N Engl J Med 2010;363:1139-45. Resumen Antecedentes: Estudios previos han demostrado que después de la adopción de una legislación global libre de humo, hay una reducción en los síntomas respiratorios entre los trabajadores en los bares. Sin embargo, no se sabe si las enfermedades respiratorias también se reducen entre las personas que no tienen la exposición ocupacional ambiental al

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humo del tabaco. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la prohibición de fumar en lugares públicos en Escocia, que se inició en marzo de 2006, influyó en la tasa de ingresos hospitalarios por asma en la niñez.

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Métodos: Para identificar todos los ingresos hospitalarios por asma en Escocia fueron recogidos los datos administrativos del hospital desde enero de 2000 hasta octubre de 2009, entre niños menores de 15 años de edad. Se utilizó un modelo de regresión binomial negativa, con ajuste por edad, sexo, quintil de nivel socioeconómico, residencia urbana o rural, mes y año. Se realizó también el estudio de interacciones entre los factores. Resultados: Antes de que la legislación se implementara, los ingresos por asma estaban aumentando a una tasa media del 5,2% al año (95% intervalo de confianza [IC], 3.9 a 6.6). Tras la aplicación de la legislación, hubo una reducción media en la tasa de ingresos del 18,2% anual con respecto a la tasa el 26 de marzo de 2006 (95% IC, 14.7-21.8, p <0,001). La reducción se hizo evidente tanto entre los niños en edad preescolar cómo escolar. No hubo interacciones significativas entre los ingresos hospitalarios de pacientes con asma y la edad, sexo, residencia urbana o rural, región, o quintil de nivel socioeconómico. Conclusiones: En Escocia, la aprobación de legislación contra el tabaco en 2006 se asoció con la consiguiente reducción en la tasa de enfermedades respiratorias en otras poblaciones además de las que tenían la exposición ocupacional al humo de tabaco en el ambiente. (Financiado por NHS Health Scotland). Comentarios: Se ha estimado que en Escocia hasta el 40% los niños viven con fumadores, por lo que están habitualmente expuesto al humo del tabaco ambiental. Existen evidencias que demuestran que la exposición al humo del tabaco ambiental aumenta el riesgo de padecer asma. Además en los pacientes que ya tienen esta enfermedad es un hecho conocido cómo esta exposición empeora el pronóstico del asma, provocando un descenso acelerado de la función pulmonar, una mayor gravedad y frecuencia de exacerbaciones, síntomas más severos, empeoramiento de la calidad de vida y una respuesta disminuida a los esteroides inhalados. En el presente artículo se demuestra una reducción significativa de hasta un 18% en la tasa de ingresos hospitalarios por asma en niños y adolescentes de menos de 15 años, tanto en niños en edad preescolar como escolar tras la aplicación de la ley de prohibición de fumar en locales públicos del año 2006 en Escocia. Como comentan los autores esta reducción se obtiene sin que se pudiera justificar por otras circunstancias, como cambios en el tratamiento, o programas nuevos de tratamiento del asma en la infancia que se instaurasen simultáneamente, por lo que puede ser atribuida exclusivamente a la implementación de la ley. Todos conocemos la importancia de la prohibición de fumar en los lugares públicos como una forma de lucha fun-

damental para reducir la prevalencia del tabaquismo y como forma de protección del derecho fundamental a la salud que tienen tanto empleados como el resto de usuarios (más aún niños) que acuden a estos locales. Sin embargo cuando se han implantado estas leyes existía una duda razonable inicial de que la imposibilidad de fumar en estos locales provocara de forma paralela un aumento del tabaquismo en el hogar, lo que supondría incluso una mayor exposición de la familia del fumador, y por tanto, de sus propios hijos. En este sentido según la evidencia publicada existente se puede indicar que la implantación de estas leyes de prohibición en lugares públicos, no sólo no provocó un aumento en el tabaquismo en el propio hogar, sino que ha tenido el efecto contrario de reducción del mismo, por lo que la exposición total ha disminuido. Ha habido, lo que podríamos denominar una “prohibición voluntaria” para no fumar en el hogar, posiblemente como consecuencia de una mayor concienciación de los efectos nocivos de esta práctica. Así, el debate planteado, la repercusión social de estas leyes, y el hecho indiscutido de el efecto nocivo del tabaquismo pasivo sobre la salud, reconocido incluso por sectores (como el de la hostelería) que pueden estar , en general, en contra de su implantación probablemente han debido calar entre un número considerable de fumadores para llevarlos a la decisión de no someter a su propia familia en el ámbito del propio hogar a estos efectos deletéreos. Por tanto, este artículo es muy importante como justificación (una más) de la necesidad de la implementación de leyes que restrinjan de forma total el tabaquismo en lugares públicos y nos proporciona un argumento contundente, con datos claros de la importancia de que se cumpla en todos sus términos la nueva ley que recientemente se ha aprobado en nuestro país.

ARTÍCULO 2: TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS. CC Leung, TH Lam, SK Ho, PD tejo, CM Tam, WM Chan, la ley era, CK Chan, Chang KC KF, Au. Arch Intern Med. 2010;170(3):287-92.

Resumen Antecedentes: Existen elevadas evidencias que han relacionado el tabaquismo activo como un factor causal de la tuberculosis (TB). Sin embargo, el efecto de la exposición al humo de tabaco ambiental sobre la tuberculosis no ha sido aclarado de manera similar. Métodos: Se estudió una cohorte de 15 486 mujeres de 65 a 74 años, que nunca habían fumado y vivían con su esposo fumador, incritas en los 18 Centros de Salud de Ancianos en Hong Kong desde 2000 a 2003 y que fueron seguidas de forma prospectiva a través del registro de notificación de la tuberculosis en todo el territorio, el registro de muerte


por la tuberculosis y de muerte hasta el 31 de diciembre de 2008. Se utilizó un número de tarjeta de identidad como un identificador único. La relación entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo de la TB se evaluó tras ajustar con otras características basales. Resultados: La exposición pasiva al humo de tabaco en el hogar se asoció independientemente con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (odds [OR] = 1,43; 95% intervalo de confianza [IC], 1,16-1,77) y la diabetes mellitus (OR: 1.13, IC 95%, 1,02 a 1,26) al inicio del estudio y con el desarrollo tanto de la tuberculosis activa (hazard ratio [HR], 1,49; 95% CI, 1.01 a 2.19) y como de cultivo de TB confirmado(HR, 1,70; 95% CI, 1,04 a 2.80) en el estudio prospectivo de seguimiento después de que fueron controladas otras variables de fondo como factores potenciales de confusión. El tabaquismo pasivo representó el 13,7% de la TB activa y el 18,5% de la tuberculosis con cultivo positivo en esta cohorte. Conclusiones: Al igual que el tabaquismo activo, la exposición pasiva al humo de tabaco en el hogar también predispone al desarrollo de la tuberculosis. Se debe, por tanto, poner más énfasis en el control del tabaco en los programas nacionales contra la tuberculosis. Comentarios: La asociación entre tabaquismo y tuberculosis se sugirió desde el inicio del siglo pasado. Estudios recientes han mostrado una clara asociación entre el tabaquismo activo y la prevalencia y mortalidad por tuberculosis tras controlar otros factores posibles de confusión, habiéndose establecido una relación dosis-respuesta en el riesgo. Sin embargo existen datos mucho más limitados en cuanto a la asociación del tabaquismo pasivo y esta enfermedad. Por tanto, el artículo presentado es importante al ser el primero que establece esta relación tras el seguimiento prospectivo de una amplia cohorte de más de quince mil mujeres no fumadoras. Entre los resultados destaca que el tabaquismo pasivo en el hogar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de tuberculosis activa y de cultivo positivo a este bacilo. Aunque el efecto encontrado no es muy elevado (HR 1.49 ó 1.70. respectivamente), sí lo es desde el punto de vista epidemiológico, dada la elevada prevalencia de la exposición, significando un 13.7% de los casos de TB activa e incluso un 18.5% de los casos con cultivos confirmados. Por tanto, desde este punto de vista es un factor importante a tener en cuenta en la lucha mundial contra la tuberculosis. Además se da la circunstancia añadida de que ambas prevalencias (tuberculosis y tabaquismo) están elevadas simultáneamente en bastantes países. Así en países subdesarrollados o en vías de desarrollo que mantienen cifras de tuberculosis aún muy elevadas, es conocido como la epidemia tabáquica está en progresión. Es el caso de algunos países latinoamericanos, norte de áfrica, sudeste asiático ó China, que se encuentran en un estadío 2 de la epidemia tabáquica con prevalencia muy aumentada en hombres y en ascenso en mujeres, o incluso en estadío 1, como sucede con el Africa subsahariana. En estos países es previsible que la simultaneidad de tabaquismo y tuberculosis se verá incrementada aún más en el futuro.

En estos países la epidemia tabáquica está en ascenso en general por la falta de políticas sensibles a este problema, que se traduzcan en una legislación adecuada, similar a la de los países desarrollados, y recursos sanitarios efectivos para su control. Este hecho puede dificultad aún más la lucha frente a la tuberculosis que sigue siendo la enfermedad infecciosa más prevalente a nivel mundial. Pero incluso en países desarrollados como el nuestro, como es conocido, mantenemos aún cifras de tabaquismo y de tuberculosis por encima del resto de países desarrollados de nuestro entorno, por lo que este factor es aún muy importante. Todos estos datos apuntan a que en la lucha frente a la tuberculosis, además de la mejora de la situación económica que se traduzca en mejores condiciones de vida (no olvidemos que es el factor prioritario para el control de esta infección), así como en el aumento de los recursos sanitarios para el tratamiento y control de la infección, debe acompañarse de la implementación de políticas legislativas y actuaciones educativas y sanitarias que se han mostrado efectivas en el control del tabaquismo. Como en otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo, el consejo y tratamiento de esta adicción debería ser una parte fundamental en los programas y unidades concretas que se dedican al control de la tuberculosis.

ARTÍCULO 3: CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y A CORTO PLAZO DE LA EXPOSICIÓN AL HUMO DE SEGUNDA MANO EN EL SISTEMA RESPIRATORIO. AD Flouris, Koutedakis Y. Curr Opin Pulm Med. 2010 Dec 21. Resumen Propósito de la revisión: Esta revisión evalúa críticamente la evidencia existente sobre las consecuencias biológicas respiratoria inmediatas y a corto plazo del humo de segunda mano. Resultados recientes: Una exposición de 1 hora al humo de tabaco en el bar o restaurante genera una marcada reacción inflamatoria y descensos significativos en la función pulmonar. Estos efectos deletéreos aumentan cuando la exposición al humo del tabaco ajeno es seguida de la realización de alguna actividad física, sobre todo en individuos que están menos en forma. Los principales mecanismos respiratorios del efecto del humo de tabaco ajeno incluye la inducción directa de factores de crecimiento que ocasionan la remodelación de las vías aéreas y alteraciones en la regulación del óxido nítrico. Los agentes farmacológicos que aumentan la conductancia de la membrana apical de cloruro

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o la conductancia de la membrana basolateral de potasio pueden tener beneficios terapéuticos en pacientes con enfermedades relacionadas con la exposición al humo ajeno. Por otra parte, el tratamiento con estatinas ha demostrado efectos beneficiosos en la prevención de la hipertensión pulmonar inducida por el humo de tabaco ajeno, el remodelado vascular y la disfunción endotelial.

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Resumen: Basado en las evidencias recientemente descubiertas, incluso exposiciones breves y a corto plazo al humo de tabaco genera efectos adversos significativos sobre el sistema respiratorio humano. Direcciones futuras de investigación en esta área incluyen las concentraciones de los componentes del humo del tabaco en el ambiente alveolar tras la exposición al humo ajeno, la susceptibilidad individual al humo de tabaco, así como los tratamientos farmacológicos para revertir la remodelación inducida por la exposición al tabaco ajeno en la vía aérea. Comentarios: Interesante revisión que evalúa los efectos inmediatos y tras cortas exposiciones al humo del tabaco ajeno sobre el sistema respiratorio, así como los mecanismos que pueden explicar estos efectos y los posibles tratamientos. La primera evidencia del efecto negativo de la exposición al humo de segunda mano, tabaquismo pasivo o humo del tabaco ajeno (HT) se publicó en el año 1981 en el que se mostraba cómo mujeres no fumadoras japonesas casadas con fumadores tenían un riesgo aumentado de padecer cáncer de pulmón. Desde entonces, como es conocido, se han publicado múltiples artículos que han establecido estos efectos deletéreos del tabaquismo pasivo sobre la salud. Sin embargo han sido menos los estudios que han estudiado el efecto inmediato o de exposiciones cortas a HT sobre la salud, sobre todo en el árbol respiratorio. Mas aún diría que los trabajos publicados en este sentido son aún poco conocidos en general por la comunidad científica. Así pues esta revisión es original y puede ser importante al recoger la evidencia existente. Esta evidencia muestra los siguientes efectos a corto plazo de la exposición al HT: – Con breves exposiciones de incluso unos 5 m se puede objetivar adhesión de los leucocitos a las células endoteliales, mientras que en los primeros 15 minutos de exposición moderada hay un descenso en los niveles de óxido nítrico exhalado. – Exposiciones moderadas al HT durante una hora provoca marcado descenso en FEV1( estimado en más del 10%) ó en el FEV1/FVC (estimado en más del 11%), así cómo aumento de mediadores de inflamación , como interleucinas 1β, 4,5 ,6 y factor de necrosis tumoral e interferonγ. La respuesta fisiológica a la actividad física se verá comprometida al menos durante 3 horas tras la exposición, sobre todo en individuos con menor forma física. – A las dos horas de exposición moderada se produce congestión nasal y aumento de síntomas riníticos. – Exposiciones de más de 3 horas causan cambios significativos en el número de leucocitos, acompañados de

activación de células inmunes, mientras que exposiciones de más de 5.5 horas se acompañan de un aumento del stress oxidativo. – Cuando la exposición es más prolongada y se produce cada día, aproximadamente en un mes se pueden encontrar alteraciones como remodelado vascular y en aproximadamente 3 meses alteraciones de enfisema. Las consecuencias clínicas de los efectos fisiopatológicos tras breves exposiciones agudas son la posiblidad de aumento de enfermedades respiratorias, incluida la posibilidad de un aumento en las infecciones respiratorias, sintomas de rinitis, rinosinusitis y exacerbaciones de asma. Además como se ha descrito, exposiciones algo más prolongadas pueden llevar a alteraciones de remodelado vascular o enfisema. En el propio artículo se evalúa la posibilidad de que fármacos como la simvastatina podrían ser útiles para revertir la hipertensión pulmonar inducida por el remodelado vascular y la disfunción endotelial, provocada por esta sustancia. Por tanto, revisión interesante y necesaria que supone un contrapunto a los argumentos que tienden a “minimizar” los posibles efectos deletéreos de breves exposiciones al tabaco sobre la salud (sobre todo por exposiciones en bares, restaurantes que, por definición, son breves para los clientes). Como es conocido estos argumentos se aducen por aquéllos sectores interesados económicamente que están en contra de leyes , como la recientemente aprobada, que intenta preservar el derecho a la salud de todas las personas que acuden a locales públicos.

ARTÍCULO 4: ESTUDIO PROSPECTIVO QUE INVESTIGA LA ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN AL HUMO DE TABACO AMBIENTAL Y LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN LOS QUE NUNCA FUMARON PK Ko, H Min, Y Ahn, Parque CS SJ, Kim, JK Park, SS Kim. Ann Epidemiol. 2011;21(1):42-7.

Resumen Propósito: Se estudió una cohorte de individuos para evaluar si la intensidad de la exposición al humo de tabaco ambiental (HT), se asocia con la incidencia de diabetes tipo 2. Métodos: Los sujetos del estudio fueron seleccionados de una cohorte incluidos en el estudio epidemiológico del genoma en Corea. En el estudio de referencia estaban incluidos 10.038 personas con rango de edad de 40 a 69 años de edad. De los 4442 no fumadores sin prevalencia de diabetes, fueron identificados 465 casos de diabetes tipo 2 a través del seguimiento bienal activo por un perído de 6 años. Se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox para estimar el co-


ciente de riesgo (HR) al 95% de intervalo de confianza (IC) tras ajustar por otras covariables. Resultados: El riesgo de diabetes tipo 2 fue mayor en los sujetos expuestos al humo de tabaco en comparación con el grupo de no exposición (HR = 1,41, IC 95%: 1,1 a 1,70). La exposición diaria al humo de tabaco en el hogar aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 en comparación con el nivel de riesgo de los no expuestos (HR = 1,46, IC 95%: 1.16-1.83). Más de 4 horas de exposición al HT en casa y en el lugar de trabajo se asoció con un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 (HR = 1,96, IC 95%: 1.21 a 3.19). Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que la exposición al HT es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de diabetes tipo 2 con relación dosis-respuesta. Comentarios: Es un hecho conocido que la diabetes tipo 2 es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el mundo, además con previsión de aumento en los próximos años. Es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, renales, ect , por lo que su control es importante desde el punto de vista de la salud pública. Existe bastante evidencia científica de la relación entre el tabaquismo activo como factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, pero la relación de la exposición al humo del tabaco ambiental (HT) no ha sido suficientemente investigada. El artículo comentado aporta datos en este sentido, a pesar de las limitaciones propias de todo estudio exclusivamente epidemiológico (no estudia una relación fisiopatológica causal), y el hecho de que los datos de tabaquismo y exposición eran aportados respondiendo a un cuestionario, sin considerar otras medidas objetivas. Sin embargo es demostrativo, dado que no sólo aporta esta relación epidemiológica, como previamente se había sugerido en otros estudios, sino que establece además una relación dosis-respuesta. Así, el riesgo se incrementa a mayor frecuencia y duración de la exposición en el hogar y lugar de trabajo. Además con estos resultados se aportan datos epidemiológicos reales de la relación fisiopatológica de los componentes del humo del tabaco con la resistencia a la insulina ya sugerida desde hace 20 años. En artículos previos se ha estudiado este efecto, que puede ser explicado por factores como la alteración de la funcion endotelial causante de cambios vasculares con reducción del flujo sanguíneo en el músculo esquelético, las propias alteraciones hormonales y el riesgo de pancreatitis crónica o cáncer de páncreas que provoca la exposición al HT, como más recientemente se ha evidenciado y que será comentado en otro artículo. El tabaquismo pasivo, por tanto, se ve implicado en esta patología crónica y prevalente como es la diabetes. Esta circunstancia es trascendente desde el punto de vista de la salud pública, lo que nuevamente aporta otro dato más de la importancia de la implementación de medidas legislativas que reduzcan la exposición al humo del tabaco.

ARTÍCULO 5: EL TABAQUISMO, LA EXPOSICIÓN A HUMO DE TABACO AMBIENTAL Y EL RIESGO DE CÁNCER DE PÁNCREAS EN EL ESTUDIO PROSPECTIVO EUROPEO SOBRE CÁNCER Y NUTRICIÓN Vrieling A, Bueno-de-HB Mesquita, Boshuizen HC, DS Michaud, MT Severinsen, K Overvad, Olsen A, Tjønneland A, Clavel-Chapelon M, MC Boutron-Ruault, Kaaks R, S Rohrmann, Boeing H, Nöthlings U, Trichopoulou A, E Moutsiou, V Dilis, Palli D, V Krogh, S Panico, Tumino R, P Vineis, CH van Gils, Peeters PH, E Lund, Gram IT, L Rodríguez, Agudo A N Larrañaga, Sánchez MJ, Navarro C, Barricarte A, Manjer J, B Lindkvist, M Sund, W Ye, Bingham S, Khaw KT, Roddam A, tecla T, P Boffetta, Duell M EJ, Jenab, Gallo V, Riboli E. Int J Cáncer. 2010;126(10):2394403. Resumen El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para el cáncer de páncreas. Sin embargo, no hay datos prospectivos para la mayoría de los países europeos y los estudios epidemiológicos sobre la exposición al humo de tabaco ambiental (HT) en relación con el riesgo de cáncer de páncreas son escasos. Examinamos la asociación entre el tabaquismo y la exposición al humo de tabaco con el riesgo de cáncer de páncreas en el estudio prospectivo europeo sobre cáncer y nutrición (EPIC). Este análisis se basó en 465.910 participantes, de entre los que se encontraron 524 nuevos casos de cáncer de páncreas diagnosticados después de un seguimiento medio de 8,9 años. Las estimaciones de riesgo fueron obtenidas por los modelos de riesgo proporcional de Cox, ajustados para el peso, altura, y la historia de diabetes mellitus. Se encontró un mayor riesgo de cáncer de páncreas para los fumadores activos en relación con quienes no fumaron nunca (HR = 1,71, IC 95% = 1.36-2.15), y un riesgo aumentado, según la mayor intensidad del tabaquismo y el número de paquetes-año. Los ex fumadores que dejaron el tabaco menos de 5 años antes tenían un riesgo mayor de cáncer de páncreas (HR = 1,78, IC 95% = 1.23-2.56), pero el riesgo era comparable a los que nunca fumaron después haber dejado de fumar durante 5 años o más. El riesgo de cáncer de páncreas se incrementó entre los no fumadores expuestos diariamente al humo de tabaco (por muchas horas) durante la infancia (HR = 2,61, IC 95% = 0,96-7,10) y expuestos al humo de tabaco en el hogar y / o trabajo (HR = 1,54, IC del 95% = 1,00 a 2,39). Estos resultados sugieren que tanto el tabaquismo activo, así como la exposición al

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humo de tabaco, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de páncreas y que el riesgo se reduce a niveles de no fumadores tras 5 años de dejar de fumar.

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Comentarios: Se trata de un estudio importante por el número de participantes en el seguimiento (casi medio millón de personas), el número de países estudiados (23 centros pertenecientes a 10 países europeos, entre ellos España) y tratarse de un estudio prospectivo a largo plazo (seguimiento medio de casi 9 años). Los resultados, por tanto, pueden considerarse significativos desde el punto de vista epidemiológico, aunque la incidencia de cáncer de páncreas, siendo destacable (524 nuevos casos), es muy inferior lógicamente a la de otros tumores relacionados con el tabaco. Así, el cáncer de páncreas es la 5ª causa más frecuente de muerte por cáncer en Europa (cuarta en Estados Unidos). Pero además, como es conocido, no existen tratamientos efectivos (a no ser la cirugía) para su control, siendo una de las neoplasias de peor pronóstico (supervivencia a 5 años del 4-5%). Entre los resultados de este trabajo cabe destacar el significativo aumento de riesgo de cáncer de páncreas tanto en fumadores como en exfumadores de menos de 5 años de deshabituación, mientras que tras ese periodo el riesgo se asemeja a la población no fumadora. Por otro lado dentro de los fumadores hay diferencias según el sexo, siendo el riesgo mayor en mujeres fumadoras (HR 1.98), en relación con los hombres (HR 1.37), aunque no estadísticamente significativa. Otro dato es que este riesgo aumenta de forma proporcional al número cigarrillos que el individuo fuma actualmente y el número de paquetes/año. En general se indica un incremento del riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas en fumadores activos del 71% y de un 19% en los exfumadores, en comparación a los nunca fumadores. En este grupo de exfumadores, como fue referido, es necesario al menos 5 años de deshabituación para que desaparezca este incremento de riesgo. Estos hallazgos confirman estudios previos y otro reciente metaanálisis publicado en el año 2008 que indicaba un riesgo incrementado del 74% y 20% para fumadores activos y exfumadores, respectivamente. Sin embargo, como se expone en el trabajo, hay que subrayar que los resultados previos publicados se basan en estudios realizados en el norte de Europa, con mayor prevalencia de esta enfermedad, mientras que en el sur de Europa (con menor número de casos) los resultados publicados hasta ahora han sido contradictorios: Así se publicaron 3 estudios que encontraron aumento de riesgo en fumadores activos y otros tres que no mostraron esta asociación. Pero incluso más importante que estos hallazgos es el otro dato aportado por el presente trabajo como es el aumento de riesgo en personas no fumadoras pero expuestas al HT en el hogar o trabajo (HR 1.54). Aunque, en general la relación está al borde de la significación estadística, es mucho más significativa según el grado y frecuencia de la exposición y sobre todo cuando la exposición se da en la infancia (HR 2.61).

Este hecho subraya nuevamente la importancia de evitar la exposición al tabaquismo pasivo en el ámbito del hogar sobre todo en la infancia y debe aleccionar a dirigir más aún en el futuro los esfuerzos en la lucha frente al tabaquismo a informar y , en definitiva, educar a los padres fumadores a que no sometan a sus hijos a este riesgo. En definitiva, una vez conseguida una legislación apropiada para el control del tabaquismo en los lugares públicos, las estrategias a plantear contra esta epidemia, además de lógicamente el control del correcto cumplimento de la legislación, deberían ser las medidas destinadas a concienciar en la importancia de no exponer al HT a los niños y demás miembros de la familia en el propio hogar.

ARTÍCULO 6: INFLUENCIA DE DEJAR DE FUMAR DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PULMÓN EN ESTADIO PRECOZ EN EL PRONÓSTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES CON META-ANÁLISIS Parsons A, Daley, A, R Begh, Aveyard P. BMJ. 2010;21;340:b5569. doi: 10.1136/bmj. b5569. Resumen Objetivo: Revisar sistemáticamente la evidencia de que dejar de fumar después del diagnóstico de un tumor primario de pulmón afecta el pronóstico. Diseño: Revisión sistemática con metaanálisis. fuentes de datos: CINAHL (desde 1981), EMBASE (desde 1980), MEDLINE (desde 1966), Web of Science (desde 1966), CENTRAL (desde 1977) a diciembre de 2008, y listas de referencias de los estudios incluidos. Selección de estudios: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales longitudinales que medían el efecto de dejar de fumar después del diagnóstico de cáncer de pulmón en los datos de pronóstico, independientemente de la etapa en la histología del tumor o la presentación. Extracción de datos: Dos investigadores de forma independiente identificaron los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Las estimaciones se combinaron mediante un modelo de efectos aleatorios, y se utilizó el test estadístico I2 para examinar la heterogeneidad. Se utilizaron tablas de vida para objetivar la supervivencia a cinco años del cáncer de células no pequeñas en estadío temprano y cáncer de células pequeñas con extensión limitada, usando las tasas de mortalidad obtenidas de esta revisión para los fumadores que continuaron con el tabaquismo y los que dejaron de fumar.


Resultados: En 9/10 estudios incluidos, la mayoría de los pacientes estudiados se les había diagnosticado un tumor de pulmón en etapa temprana. Continuar fumando se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier causa (razón de riesgo 2,94, intervalo de confianza 95% 1,15 a 7,54) y la recurrencia (1,86, 1,01 a 3,41) en estadio temprano del cáncer de células no pequeñas de pulmón y de mortalidad por cualquier causa (1.86, 1.33 a 2.59), el desarrollo de un segundo tumor primario (4.31, 1.09 a 16.98), y la recurrencia (1,26, 1,06 a 1,50) en el estadío de extensión limitada del cáncer de pulmón de células pequeñas. Ningún estudio contenía datos de el efecto de dejar el tabaco sobre la mortalidad específica de cáncer o en el desarrollo de un segundo tumor primario en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Ajustando la tabla de vida sobre la base de estos datos se estimó en alrededor del 33% la supervivencia a los 5 años para pacientes con 65 años de edad con estadíos tempranos de cáncer de células no pequeñas de pulmón que continuaron fumando, frente al 70% de supervivencia en aquellos que dejaron de fumar. En estadio limitado del cáncer de pulmón de células pequeñas, se estimó que al los 5 años podían sobrevivir el 29% de los que continuaron fumando en comparación con el 63% de los que dejaron de fumar, según los datos de esta revisión. Conclusiones: Esta revisión proporciona evidencia preliminar de que dejar de fumar después del diagnóstico de cáncer de pulmón en estadio precoz mejora el pronóstico. Según el modelo de tablas de vida, el número estimado de muertes evitadas es mayor de lo que se podría esperar en la reducción de las muertes por causa cardiorrespiratoria tras dejar de fumar, por lo que la mayor parte del beneficio en la mortalidad es probable que sea debido a la reducción de la progresión del cáncer. Estos resultados indican que el ofrecer tratamiento para dejar el tabaco a pacientes que tienen cáncer de pulmón en estadío precoz, puede ser beneficioso. Comentarios: El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el mundo. Se ha estimado que más del 90% de estas neoplasias son debidas al tabaquismo indicándose que, de media, el fumar durante toda la vida incrementa 20 veces el riesgo de padecer esta enfermedad en relación a los no fumadores. Se ha establecido también cómo el dejar el tabaco antes del diagnóstico reduce el riesgo del desarrollo el tumor primario en la mayor parte de los tipos histológicos, con mayor reducción en los tumores de células pequeñas y escamosos. Sin embargo el cese del tabaquismo y su efecto sobre la supervivencia en pacientes que ya han sido diagnosticados de cáncer de pulmón es mucho menos conocido. Este estudio es la primera revisión sistemática que recoge el efecto del cese del tabaquismo en el pronóstico de pacientes diagnosticados ya de cáncer de pulmón. Los resultados que se exponen son bastante demostrativos, dado que se estima que dejar el tabaco en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en estadíos precoces mejora de forma significativa el pronóstico a 5 años de seguimiento. Así, la supervivencia puede aumentar hasta en un 37% en el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadío precoz (pudiendo llegar al 70% de supervivencia total) y en un 34% en el caso de neoplasias

de células pequeñas (pudiendo llegar al 63%). Estos buenos datos de supervivencia son debidos a que dejar el tabaco reduce el riesgo de recurrencia del tumor o a presentar otro segundo primario. La explicación biológica de estos efectos es compleja y aún no totalmente conocida, pero se ha indicado que carcinógenos presentes en el tabaco no sólo actúan como inductores de las alteraciones genéticas, y por tanto, tienen un importante papel en la génesis del tumor, sino que también pueden actuar promoviendo la progresión de la enfermedad. Así en el artículo se indica que globalmente el beneficio de la cesación tabáquica en el pronóstico de estos pacientes y en concreto de la mortalidad es más debida al efecto sobre la progresión del cáncer que sobre otras enfermedades cardiorespiratorias que lógicamente también mejoran al dejar el tabaco. Por tanto una consecuencia inmediata de estos resultados es la necesidad de que se instauren terapias de apoyo para dejar el tabaco que incluyan, si es necesario, tratamiento farmacológico y apoyo psicológico, como una parte sustancial de las medidas a tomar en estos pacientes en su seguimiento. Hasta ahora en general la postura frente al tabaquismo y el empleo de tratamientos de apoyo para la deshabituación de estos pacientes ya diagnosticados de cáncer de pulmón posiblemente no ha sido por parte de los médicos responsables tan “activa” o al menos no se ha puesto el mismo énfasis que en otras patologías como EPOC, o las enfermedades cardiovasculares. Probablemente fuera así hasta hace unos años por la falta de trabajos que demostraran este efecto beneficioso de dejar el tabaco cuando el tumor ya ha sido diagnosticado. Esto se ha traducido en un espíritu un tanto “nihilista” en relación con la deshabituación tabáquica en pacientes ya diagnosticado de cáncer de pulmón, con la idea de que una vez provocado el daño poco efecto podría tener el cese del tabaquismo. Este estudio por un lado aporta una esperanza de supervivencia mayor para estos pacientes y alerta a todos los profesionales, en este caso cirujanos y oncólogos que habitualmente siguen a los pacientes, de que no se debe “bajar la guardia” en el tratamiento del tabaquismo, dado que puede mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia, en igual o mayor medida que alguno de los tratamientos empleados habitualmente para el control de la neoplasia.

ARTÍCULO 7: EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA VARENICLINE PARA DEJAR DE FUMAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UN ESTUDIO ALEATORIZADO. NA Rigotti, AL tuberías, NL Benowitz, Arteaga C, D Garza, Tonstad S. Circulation. 2010;121(2):221-9.

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Resumen antecedentes: Dejar de fumar es un componente clave de la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Varenicline, un agonista parcial de los receptores nícotínicos de la acetilcolina α4β2, es eficaz para dejar de fumar en fumadores sanos, pero su eficacia y seguridad en los fumadores con enfermedad cardiovascular son desconocidos.

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métodos y resultados: Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que comparó la eficacia y seguridad de varenicline con placebo para dejar de fumar en 714 fumadores con enfermedades cardiovasculares estables. Los participantes recibieron varenicline (1 mg dos veces al día) o placebo, junto con al consejo para dejar de fumar, durante 12 semanas. El seguimiento duró 52 semanas. El “end point” primario fue la tasa de abstinencia continuada durante las semanas 9 a 12 (últimas 4 semanas de tratamiento), confirmada por los niveles de monóxido de carbono. La tasa de abstinencia continua fue mayor para varenicline que placebo en las semanas 9 a 12 (47,0% versus 13,9%; odds ratio, 6,11; 95% intervalo de confianza [IC]: 4,18 a 8,93) y las semanas 9 a 52 (19,2% frente al 7,2% odds ratio, 3,14; 95% CI, 1,93 a 5,11). Los grupos de varenicline y placebo no presentaron diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular (0,3% versus 0,6%; diferencia, -0,3%, IC 95%, -1,3 a 0,7), la mortalidad por cualquier causa (0,6% versus 1,4%; diferencia, -0,8 %, IC 95%, -2,3 a 0,6), los eventos cardiovasculares (7,1% versus 5,7%; diferencia, 1,4%; IC95%: -2,3 a 5,0), o los efectos adversos graves (6,5% y 6,0%, diferencia, 0,5 %, IC 95%, -3,1 a 4,1). Como resultado de los efectos adversos, el 9,6% de los participantes que tomaron varenicline y el 4,3% de placebo suspendieron el fármaco en estudio. Conclusiones: Varenicline es efectiva para dejar de fumar en fumadores con enfermedad cardiovascular. Fue bien tolerado y no aumentó los eventos cardiovasculares o la mortalidad, sin embargo, el tamaño del ensayo y la duración limita extraer conclusiones definitivas acerca de la seguridad. Comentarios: Como es conocido, el tabaquismo es el principal factor de riesgo para presentar enfermedades cardiovasculares. El cese del tabaquismo puede reducir en más del 36% la mortalidad en pacientes fumadores con enfermedad cardiaca coronaria, por lo que es una medida esencial en estos pacientes. Varenicline actúa como agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2, habiendo demostrado su efectividad para la cesación tabáquica. Esta efectividad es superior al tratamiento con bupropion ó al empleo de terapia con nicotina sustitutiva. Sin embargo su efectividad se ha demostrado en fumadores sanos, existiendo poca evidencia de la eficacia de varenicline en pacientes con enfermedades cardiovasculares previas. Este artículo es importante en este sentido por ser el primero con una metodología adecuada (aleatorizado con placebo) que estudia el efecto en pacientes con enfermedad cardiovascular en situación estable. Otro objetivo evaluado en el artículo es la seguridad del fármaco. Es conocido como el efecto simpaticomimético cardiovascular de la nicotina es mediado por los

receptores nicotínicos para la acetilcolina α3β4, provocando aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca, así como de la presión sanguínea, lo que puede provocar finalmente una vasoconstricción y disminución del aporte sanguíneo al miocardio. Aunque el efecto de varenicline es relativamente selectivo para receptores α4β2, no se había evaluado este posible efecto adverso en pacientes con enfermedad cardiovascular. Otra circunstancia son los posibles efectos secundarios psiquiátricos, como depresión, ideas de suicidio y el propio suicidio, que han sido recogidos en pacientes tratados con varenicline y que dio lugar al aviso efectuado por la FDA en marzo del 2009, con la recomendación de informar a todos los que tomaran esta sustancia de estas posibilidades. Aunque es un objetivo secundario de este estudio, no es menos importante el hecho de que en los resultados no se encuentren diferencias significativas con el placebo en efectos secundarios cardiovasculares o psiquiátricos. Sin embargo, es necesario destacar que en el estudio se excluyeron pacientes con antecedentes de depresión o que tomaban antidepresivos previamente, por lo que no se puede evaluar el efecto en estos pacientes. Sólo se objetivó un aumento de efectos adversos en el grupo de varenicline en náuseas, vómitos, insomnio y sueño anormal, dejando el tratamiento globalmente el 9.6% de los tratados con varenicline, por el 4.3% de los que tomaron placebo. En definitiva la seguridad del producto se concluye que en general es alta, siendo bien tolerado. Volviendo al objetivo primario del estudio (la efectividad del tratamiento), los resultados mostraron que el tratamiento con varenicline triplicó las tasas de éxito en relación al placebo, siendo la OR para la abstinencia continuada al final del estudio (semanas 9-52) de 3.14 en comparación al placebo. Así, a las 12 semanas del tratamiento se consiguieron tasas de abstinencia del 47% para el grupo de varenicline, frente al 13.9% del grupo placebo, mientras que al final del estudio se mantuvieron estas diferencias con tasas de abstinencia continuada (semanas 9-52) que fueron del 19.2% para varenicline y el 7.2% para el placebo. En definitiva, aun considerando las limitaciones expresadas en el propio artículo (poder estadístico relativamente bajo para detectar cambios cardiovasculares, tipo de población estudiada con patología cardiovascular crónica y no aguda, por lo que no podrían generalizarse los resultados a estos pacientes, ect), considero que los resultados de efectividad y seguridad del estudio son bastante relevantes. Estudios como el presente son fundamentales, por un lado para sensiblizar a todos los profesionales que atienden y siguen a pacientes con este tipo de patología , en la necesidad de aportar en caso de necesidad este tipo de tratamiento, además del tratamiento propio de la enfermedad. En otro sentido, son también fundamentales para que las distintas administraciones sanitarias tomen finalmente la decisión (aún en épocas de crisis), de la financiación tantas veces prometida de los tratamientos que han mostrado su eficacia en la deshabituación tabáquica. Como todo conocemos en la lucha frente a la epidemia tabáquica es fundamental ade-


más de las políticas legislativas de protección de la salud de toda la población, como es la reciente ley de prohibición de fumar en lugares públicos, una política fiscal de incremento de precios del tabaco y desde luego el apoyo de todas las personas que quieren dejar esta adicción. Es una responsabilidad por nuestra parte exigir a la administración que se faciliten estos tratamientos en igualdad de condiciones que otros muchos “preventivos” de eventos cardiovasculares, que como los hipocolesterolemiantes, antihipertensivos, ect, son habitualmente sufragados por las distintas administraciones sanitarias y provocan un ingente consumo de recursos en la sanidad pública.

ARTÍCULO 8: FUMAR PREDICE FUERTEMENTE LA JUBILACIÓN POR INCAPACIDAD DEBIDO A LA EPOC: EL ESTUDIO FINLANDÉS TWIN COHORT STUDY K Koskenvuo, Broms U, T Korhonen, Laitinen LA, Huunan-Seppälä A, Keistinen T, Autti-Ramo I, J Kaprio, Koskenvuo M. Eur. J. Respir 2011;37(1):26-31.

Resumen No hay estudios anteriores sobre la asociación del hábito de fumar con la jubilación por incapacidad en los registros existentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este estudio de seguimiento durante 30 años examinó la fuerza con la que aspectos como el consumo de cigarrillos podía predecir la jubilación por incapacidad debido a la EPOC. La población del estudio consistió en 24.043 gemelos adultos finlandeses (49,7% mujeres), seguidos desde 1975 hasta 2004. Al inicio del estudio los participantes habían respondido a un cuestionario. La información sobre la jubilación se obtuvo de los registros de pensiones finlandés. Fumar fue un potente predictor de jubilación por incapacidad debido a la EPOC. En comparación con los no fumadores, el ratio de riesgo ajustado (HR) para los fumadores fue de 22,0 (IC 95%: 10,0 a 48,5) y para los fumadores con ≥ 12 paquetes-años fue de 27.3 (IC 95%: 12,6-59,5). Estimaciones similares de riesgo para la jubilación por incapacidad debido a la EPOC se observaron en los análisis dentro de pares de gemelos discordantes. Entre pares de gemelos monocigóticos discordantes los que tenían pensión de invalidez debido a la EPOC, eran más frecuentemente fumadores activos. El efecto de la iniciación en el consumo precoz (<18 años) sobre el riesgo de jubilación por incapacidad debido a la EPOC se mantuvo después del ajuste de la cantidad fumada (HR 1.70, IC 95% 1.08-2.68). Fumar predice fuertemente la jubilación por incapacidad debido a la EPOC. Las medidas preventivas para evitar la jubilación por incapacidad y otras consecuencias nocivas del consumo de tabaco deben recibir mayor atención.

Comentarios: Estudio importante por el número de personas incluidas (casi 25000) y los resultados obtenidos. En estos resultados cabe destacar el hecho de que el tabaquismo está fuertemente relacionado y, por tanto, predice la incapacidad laboral por EPOC. Así fumadores activos tienen 20 veces más riesgo de incapacidad laboral por esta enfermedad que los no fumadores y más de 3 veces en relación a los exfumadores. Otro resultado significativo es el hecho de que el consumo acumulado (en paquetes años), se relaciona de forma lineal y directa con el riesgo de incapacidad e incluso más aún, la relación estrecha de el comienzo temprano del consumo con esta incapacidad, incluso ajustando por la cantidad fumada. Estos datos subrayan el hecho ya indicado previamente de que el efecto pernicioso del tabaco no sólo es dosis-dependiente (consumo acumulado), sino que también depende del inicio del consumo y , por tanto, del mayor efecto sobre un pulmón aún inmaduro. Las consecuencias de este trabajo, como otros muchos que han establecido el mayor daño que puede producir consumo precoz de tabaco, son que las medidas preventivas de consumo en la infancia y adolescencia deben ser prioritarias. Además otra consecuencia fundamental es que deben emplearse todos los recursos económicos posibles en prevenir el consumo y apoyar con tratamientos farmacológicos efectivos la deshabituación en fumadores. Estos tratamientos han demostrado que son costo-efectivos, sobre todo si se emplean en Unidades que hagan un correcto seguimiento de los pacientes y que además tengan apoyo psicológico. Es conocido como es difícil evaluar todos los costes que generan cada una de las enfermedades provocadas por el tabaco. Así, habitualmente en los estudios de farmaeconomía o de evaluación de costes sanitarios, habitualmente se incluyen los costes directos derivados de la atención sanitaria, exploraciones, hospitalización y consumo de fármacos. Sin embargo son bastante escasos los que incluyen costes indirectos como los derivados de la incapacidad laboral, mortalidad prematura, u otros menos “tangibles” como los derivados de los gastos ocasionados a los familiares. Estos costes indirectos en los escasos trabajos que se evalúan de forma correcta son superiores a los directos. Por estos motivos los costes totales de las enfermedades derivadas del tabaco, aún siendo elevados, están habitualmente infravalorados. En el artículo se indica cómo la edad media de incapacidad laboral debido a la enfermedad se sitúa en los 56.2 años, con un rango que oscila desde los 36.7 a los 64.8 años. Esto da una idea de la magnitud del problema y la cantidad de años de pérdida de trabajo y, por tanto de actividad productiva y costes que provoca. En un momento como el actual en el que se está cuestionando la viabilidad futura de las aportaciones a pensiones e incapacidades laborales este tema adquiere aún más trascendencia. Todos sabemos que los recursos son limitados y en épocas de crisis como las actuales mucho más, por este motivo artículos como el presente son fundamentales para evidenciar la necesidad y si se permite la expresión “rentabilidad” de destinar todos los recursos necesarios para disminuir el

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consumo de tabaco en nuestra sociedad. Abierto el debate actual sobre la financiación de los tratamientos que se ha demostrado son efectivos para la deshabituación tabáquica, como en anteriores artículos comentados, es importante contar con otros argumentos como los derivados del artículo que se expone.

ARTÍCULO 9: HIPNOTERAPIA PARA DEJAR DE FUMAR 38

J. Barnes, Dong CY, H McRobbie, N Walker, M Mehta, Stead LF. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2010; Issue 10. Art. n0: CD001008. DOI 10.1002/14651858. CD001008.pub2.

Resumen Aantecedentes: La hipnoterapia está ampliamente promocionada como un método para ayudar a dejar de fumar. Se ha propuesto que actúa sobre los impulsos subyacentes para debilitar el deseo de fumar o fortalecer el deseo para dejar de fumar Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la hipnoterapia en el abandono del hábito de fumar. Estrategia de busqueda: Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco, Registro Especializado del Grupo y las bases de datos MEDLINE, EMBASE, AMED, SCI, SSCI con los términos dejar de fumar e hipnoterapia o hipnosis. La fecha de búsqueda más reciente fue julio de 2010. No hubo restricciones de idioma. Criterios de seleccion: Se consideraron los ensayos controlados aleatorios de hipnoterapia que informaran de tasas para dejar de fumar al menos seis meses después del inicio del tratamiento. Recopilacion y analisis: Tres autores extrajeron de forma independiente los datos sobre las características de los participantes, el tipo y la duración de la hipnoterapia, la naturaleza del grupo control, las medidas de resultados, método de asignación al azar e integridad del seguimiento. También de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios incluidos. La medida de resultado principal fue la abstinencia mantenida tras, al menos, menos seis meses de seguimiento en pacientes que fumaban al comenzar el ensayo. Se usó la definición más rigurosa de abstinencia en cada ensayo y las tasas bioquímicamente validadas en los casos en que estuvieron disponibles. Los sujetos perdidos en el seguimiento fueron considerados como que continuaban fumando. Se resumieron los efectos como riesgos relativos (RR). Siempre que fue posible, se realizó un metaanálisis mediante un modelo de efectos fijos. También se anotaron los efectos adversos reportados.

Principales resultados: Once estudios compararon la hipnoterapia con 18 intervenciones de control diferentes. Hubo heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios individuales, con resultados contradictorios en lo que respecta a la efectividad de la hipnoterapia en comparación con ningún tratamiento, o consejos o tratamiento psicológico. No intentamos calcular los cocientes de riesgo combinado para el efecto global de la hipnoterapia. No hubo evidencia de un mayor efecto de la hipnoterapia en comparación con fumar rápido o el tratamiento psicológico. Las comparaciones directas de la hipnoterapia con tratamientos para dejar de fumar que se consideran efectivos, presentaron intervalos de confianza demasiado amplios para poder inferir equivalencias. Conclusiones de los revisores: No hemos demostrado que la hipnosis tenga un efecto mayor que otras intervenciones o ningún tratamiento sobre las tasas de abandono del hábito de fumar a los 6 meses. No hay evidencia suficiente que demuestre que la hipnoterapia puede ser tan eficaz como el consejo. Los efectos de la hipnoterapia para dejar de fumar en estudios no controlados no fueron confirmados por análisis de ensayos controlados aleatorios. Comentarios: Debido a la reciente aprobación de la ley de prohibición de fumar en todos los locales públicos es previsible se incremente notablemente la demanda por parte de los fumadores, de terapias para dejar esta adicción. Sin embargo, es evidente que no se han desarrollado , ni dotado presupuestariamente de forma paralela (o mejor previamente) en la mayoría de las Comunidades Autónomas, estrategias eficaces de tratamiento del tabaquismo. Así, como es conocido, no se han creado o fortalecido Unidades Especializadas que cuenten con profesionales correctamente cualificados (médicos, psicólogos), ni tampoco se han financiado en la mayor parte de las Comunidades Autónomas, a no ser en colectivos muy concretos, los tratamientos farmacológicos que se han mostrado efectivos. Esto ha hecho que proliferen múltiples opciones privadas de apoyo a la cesación tabáquica, en muchos casos sin que exista evidencia científica suficiente de su eficacia y con el único objetivo de proporcionar beneficios económicos a los promotores, aún sin cuestionar la profesionalidad de algunos terapeutas que puedan participar en estas sesiones. La hipnosis es una técnica que ha sido utilizada para el control de algunas patologías, como es el caso del asma bronquial, dolores crónicos o incluso para mejorar la calidad de vida de pacientes con cáncer, con resultados clínicos que podemos calificar de limitados. En esta revisión Cochrane se evalúan los estudios que han comparado esta práctica con otras terapias de intervención o ningún tratamiento, y que al menos incluían tasas de abstinencia a los 6 meses del tratamiento. La hipnosis es una técnica de corta duración (sólo sería necesaria una sesión), sin efectos secundarios, de alto cumplimiento, fácil de realizar y de bajo coste, por lo que en teoría podría ser una opción de tratamiento interesante. La técnica publicada hace ya más de 40 años por Spiegel intenta modificar la conducta a través de 3 ideas que se in-


tentan inducir en el fumador: a) “el tabaco es un veneno”, b) “el cuerpo tiene derecho a la protección frente al humo del tabaco”, c) “hay ventajas de una vida sin fumar”. Además, se entrena a la persona en la práctica de la autohipnosis que puede ser usada posteriormente a voluntad cuando sea necesario. Sin embargo en esta revisión Cochrane se llega a la conclusión de que no se demuestra claro efecto específico de esta técnica comparada con el consejo o incluso sin ningún tratamiento. Como suele ocurrir en este tipo de estudios, los efectos más importantes a favor de la hipnosis se recogieron en artículos con escaso número sujetos incluidos y con graves defectos metodológicos. Este punto de la metodología lógicamente es fundamental para que los resultados puedan ser significativos. En algunos casos las dificultades se encuentran en la propia naturaleza del estudio y la complicación de obtener un adecuado “placebo” que pueda evidenciar que el efecto clínico de la actuación no va más allá de la simple motivación con que acude el fumador y el propio efecto “psicológico” de la presencia del terapeuta, independientemente de la técnica utilizada. Es decir, que ponga en evidencia que la práctica de hipnosis provoque un efecto en la conducta que vaya más allá del efecto producido por cualquier terapeuta, en un paciente altamente motivado para dejar el tabaco. Esta circunstancia NO se ha demostrado con evidencia suficiente hasta el momento actual. Además sólo en dos de los estudios incluidos se confirma la abstinencia mediante validación bioquímica objetiva, recogiéndose en el resto el dato de abstinencia por la propia información que aporta el paciente. En definitiva, aunque debemos tener la mente abierta a la posibilidad de que existen prácticas como la hipnosis, acupuntura, etc., que pueden conseguir, bien solas o incluso combinadas a las farmacológicas, un mejor resultado en la abstinencia tabáquica, debemos exigir que cuenten con la adecuada evidencia científica. Es necesario aportar recursos, para la realización de investigaciones serias, metodológicamente correctas y con profesionales independientes en este campo. Como no hay ningún producto farmacológico en liza, en este caso la responsabilidad de la dotación de fondos para estos estudios recae directamente en la administración sanitaria.

ARTÍCULO 10: CARCINÓGENOS QUÍMICOS Y RADIACTIVOS EN LOS CIGARRILLOS: EFECTOS EN LA SALUD Y LAS RESPUESTAS DE LA INDUSTRIA DEL TABACO, EL CONGRESO DE LOS EE.UU., Y LAS AGENCIAS REGULADORAS FEDERALES DW Moeller and Lin-Shen C. Sun Health Phys. 2010;99(5):674-9.

Resumen Sustancias radioactivas como ² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb fueron descubiertas en el tabaco en 1964. Esto fue seguido por una evaluación detallada de la naturaleza de su depósito, y de las tasas de dosis en los pulmones de fumadores. Estudios posteriores revelaron: (1) las fuentes y las vías por las que acceden desde el tabaco, (2) los mecanismos por los que se depositan preferentemente en partes del epitelio bronquial, y (3) el hecho de que la radiación alfa que presentan juega un papel sinérgico en combinación con los carcinógenos químicos, para incrementar en los fumadores de cigarrillos, el coeficiente de riesgo de cáncer fatal con un factor de 8 a 25. Sin embargo, no fue hasta 2009 que el Congreso ordenara a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que exigiera a la industria tabacalera revelar la presencia de estos carcinógenos. Mientras tanto, el tabaquismo se ha convertido no sólo en la causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos, sino también una importante causa contribuyente de enfermedad cardíaca y otros efectos en la salud. Si se incluyen todos los efectos, el tabaquismo se estima que ha causado un promedio de 443 mil muertes y 5.1 millones de años de vida potencial perdidos entre la población de EE.UU. cada año desde 2000 hasta 2004. La estimación de la dosis radiactiva recibida por el consumo de tabaco es más de 36 veces mayor que la recibida por los trabajadores de todas las centrales nucleares de los EE.UU., las instalaciones de armas nucleares del Departamento de Energía, y las tripulaciones de los buques Nucleares de la Marina de los EE.UU juntos. Esta fuente innecesaria de muertes por cáncer de pulmón requiere la máxima atención de la protección contra las radiaciones y los profesionales dedicados a la salud pública. Comentarios: Interesante artículo que trata de un tema poco conocido por la población en general y posiblemente tampoco por muchos profesionales sanitarios. Hace un análisis de las investigaciones en cuanto a la composición del tabaco y , en concreto , de sustancias radioactivas como el ² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb, así como los efectos perniciosos de estos compuestos sobre la salud. Uno de los resultados “llamativos” expresados son que la dosis radiactiva recibida por la población fumadora se estima es 36 veces superior que la suma de la recibida por los trabajadores de todas las centrales nucleares de EEUU, departamento de Energía y demás instalaciones militares que utilizan energía nuclear, como buques nucleares de la marina o instalaciones de armas nucleares. Además hace un análisis sobre todo del efecto de las partículas alfa del ² ¹ 0 Po, y su implicación como factor en el inicio de las neoplasias pulmonares. Así resume los artículos que se han publicado desde el año 1965 hasta el momento actual, subrayando el hecho indicado recientemente de que la radiación procedente de estas sustancias ejerce un importante efecto sinérgico con otros carcinógenos químicos del tabaco. Se ha estimado que por este efecto, se puede incrementar desde 8.3 a 25 veces el riesgo de presentar cáncer de pulmón a lo largo de la vida, en relación con el no fumador. Es conocido como el radon y toron (gases radioactivos de

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origen natural) pueden ser contaminantes interiores siendo precursores del ² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb. Se han debatido sus consecuencias sobre la salud y en concreto como causantes de cáncer de pulmón. Sin embargo, a pesar de que su concentración puede ser incluso 8 veces superior a la referida para el producido por el tabaco, se ha indicado cómo esta es mucho más perjudicial debido a que es inhalada intensa y profundamente en el acto de fumar, y acompaña a múltiples carcinógenos químicos reconocidos a los que puede potenciar. 40

La importancia de este artículo estriba en que saca nuevamente a la luz un tema que , bajo mi punto de vista, es fundamental en la lucha frente a la epidemia tabáquica. Se trata del estudio de la composición de este producto de venta al público. Es conocido desde hace años que en la elaboración de los cigarrillos existe un proceso conocido como salseado, durante el cual se le añade una serie de productos que matizan sus propiedades aromáticas y gustativas. Esta última fase de fabricación de cigarrillos, como algunas otras, están catalogadas como secreto industrial. Desde hace años hay una pugna desde el punto de vista legislativo y judicial en Estados Unidos para que sean revelados por parte de los fabricantes los componentes y aditivos incluidos en los cigarrillos, dados que algunos podrían ser muy perjudiciales para la salud. Sin embargo, no fue hasta 2009 que el Congreso ordenara a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que exija a la industria tabacalera revelar la presencia de estos carcinógenos, lo que abre una vía importante futura de conocimiento de todas las sustancias contenidas en el tabaco. Se han estimado en más de 700 los aditivos añadidos, de los cuales hasta 13 no están permitidos por la FDA. A estos aditivos añadidos de forma artificial, hay que sumar otros agentes que forman parte integrante de la hoja del tabaco desde su cultivo y que en el proceso de combustión pueden transformarse en otros, incluso más tóxicos, como sucede con el fosfato de los fertilizantes empleados en el cultivo, que contiene una contaminación natural con partículas alfa que le induce a emitir el isótopo radioactivo ² ¹ 0 Po, además de otras fuentes de producción de esta sustancia. Es conocido igualmente cómo las compañías de tabaco han añadido compuestos químicos derivados del amoniaco de forma artificial para aumentar el pH y, por tanto, incrementar la absorción de la nicotina presente en los cigarrillos, lo que aumenta el grado de adicción. Dos informes internos de la compañía de tabaco Brown & Williamsom (B&W) desvelaron estas circunstancias. Estos dos informes fueron hechos públicos en octubre del año 2005 por el Wall Street Journal. El primero de los informes, del año 1991, es un manual sobre la fabricación del tabaco que trata, sobre todo, de la química del amoniaco. El segundo hace un análisis competitivo sobre la marca más conocida de Philip Morris (Mal-

boro), estudiándose toda la tecnología del amoniaco utilizado para esta marca. Finalmente en este informe se concluye que “el amoniaco es la clave de la tecnología de Malboro”. Como es conocido esta cuestión (añadir amoniaco de forma artificial para incrementar la adicción a la nicotina) fue la base de la denuncia presentada por la Junta de Andalucía a las tabaqueras en relación con los gastos sanitarios que provoca el tabaquismo. Todos estos hechos nos indican hasta qué punto puede estar manipulado este producto de consumo adictivo, sobre todo en su forma de cigarrillos. Por tanto sería importante que nuestra legislación avance y exija que se refleje la composición de este producto y, sobre todo, indique aquéllas sustancias añadidas de forma artificial para modificar sus propiedades. Es inconcebible que aún hoy en los países desarrollados no se llegue al control legislativo efectivo de una sustancia que ya tiene poco de tabaco (más bien se trata de una “droga de diseño”) y que causa la muerte a más de la mitad de los que la consumen en sus dosis habituales. Como parte final de esta revisión incluyo algunos pasajes de los artículos de nuestro código penal (texto actualizado en junio 2009), en relación a lo recogido para el delito contra la seguridad colectiva y delitos contra la salud pública, sólo para que nos lleve a la reflexión..... Artículo 343. “El que exponga a una o varias personas a radiaciones ionizantes que pongan en peligro su vida, integridad, salud o bienes, será sancionado con la pena de prisión de seis a doce años, e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de seis a diez años”. Artículo 363. “Serán castigados con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de seis a doce meses e inhabilitación especial para profesión, oficio, industria o comercio por tiempo de tres a seis años los productores, distribuidores o comerciantes que pongan en peligro la salud de los consumidores: 1. Ofreciendo en el mercado productos alimentarios con omisión o alteración de los requisitos establecidos en las leyes o reglamentos sobre caducidad o composición. 2. Fabricando o vendiendo bebidas o comestibles destinados al consumo público y nocivos para la salud......” Artículo 364. 1. “El que adulterare con aditivos u otros agentes no autorizados susceptibles de causar daños a la salud de las personas los alimentos, sustancias o bebidas destinadas al comercio alimentario, será castigado con las penas del Artículo anterior...”


Carta al Director

Un inesperado e indeseado efecto de la ley 42/2010 41

Sr Director:

La Ley 42/2010 de 30 de diciembre, que modifica la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo, ha sido recibida con satisfacción por parte de los profesionales sanitarios y las sociedades científicas implicadas en el abordaje de esta enfermedad adictiva crónica. La nueva ley ha permitido garantizar el derecho constitucional a la salud de los no fumadores, así como el derecho de los profesionales de la hostelería a trabajar en un entorno laboral libre de contaminación ambiental por humo de tabaco. Sin embargo, esta ley ha traído consigo un efecto inesperado, en lo que se refiere al consumo de tabaco en los centros sanitarios. Tal como se recoge en su artículo 7, se prohíbe el consumo de tabaco en los “Centros, servicios o establecimientos sanitarios, así como en los espacios al aire libre o cubiertos, comprendidos en sus recintos”1. Esto obliga tanto a los trabajadores como a los pacientes y visitantes a salir a la vía pública a fumar. La gran duda que se ha generado es: ¿se encuentra definido el recinto hospitalario?¿Qué zonas incluye y cuáles no? En la mayor parte de los casos, se ha definido el “recinto hospitalario” como el área delimitada por el muro perimetral o vallado exterior de la instalación sanitaria, incluyendo en el mismo, áreas de tránsito, espacios al aire libre o aparcamientos, si los hubiere. El concepto resulta más complicado de aplicar cuando el recinto sanitario se distribuye en varios edificios, físicamente separados entre sí y sin un perímetro que los agrupe a todos, o en los casos en que el edificio de aparcamientos se encuentra adyacente, pero no estrictamente “dentro” del recinto hospitalario, tal y como ocurre, por ejemplo, en uno de los hospitales universitarios de nuestra provincia. Ítem más: ¿dónde se establece la prohibición de fumar en el caso de hospitales situados en continuidad con recintos universitarios (espacio en

el que, según la Ley 42/2010, está permitido el consumo de tabaco)?. La imagen de pacientes fumando en el exterior de los hospitales es, como mínimo, impactante. El caso de los profesionales sanitarios, sin embargo, trae connotaciones que merecen destacarse. Es conocido el efecto que ejercen en la sociedad, determinadas conductas en profesiones con un rol social modélico2,3. Un profesional sanitario, de uniforme y fumando en la vía pública en las proximidades de un centro de salud u hospital, tiene un efecto demoledor sobre cualquier campaña de sensibilización social. Hemos olvidado que los sanitarios tenemos una importante responsabilidad respecto al consumo de tabaco. Además del rol modélico, tenemos una función educadora: un consejo de no más de tres minutos, proporciona de un 3% a un 7% de éxito en la abstinencia al cabo de un año de seguimiento4. Llevamos a cabo una función político-social, a través de campañas de prevención en escuelas, hospitales y centros de atención primaria. Finalmente, es obvio, estamos realizando una función asistencial, es decir, estamos tratando directamente con los pacientes. ¿Se puede prohibir el consumo de tabaco en espacios públicos abiertos, a determinados colectivos sociales? Seguramente, no es el camino que se deba seguir. Pero algo debemos hacer para limitar el impacto visual negativo que supone la imagen de un grupo de personas con bata (¡incluso con pijamas de quirófano!) fumando en la puerta de acceso a un hospital. Las Gerencias responsables en cada caso, pueden insistir en la prohibición de salir a la calle de uniforme -en nuestro medio, hemos llegado a encontrar a personal sanitario de uniforme comprando en un Centro comercial-; pero además, los profesionales implicados en el abordaje y control del tabaquismo debemos hacer un esfuerzo pedagógico con nuestro propios compañeros en este sentido.


Una infracción de tráfico es igual de sancionable, sea quien sea el conductor que la cometa, pero resulta mucho más grave si dicho conductor es policía. Nos guste o no, pertenecemos a un grupo de profesionales a los que, en temas de salud, se nos exige un comportamiento en nuestra vida “civil” más allá de lo que dictan las normas.

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BIBLIOGRAFÍA

3. Mayayo M, Amor N. Papel de enfermería en el control del tabaquismo. En Jiménez Ruiz C y Fagerström KO, (Eds). Tratado de Tabaquismo, Ergon 2007;463-70. 4. Torrecilla García M, Plaza Martin MD, Avon Gómez C. Intervención no farmacológica. Consejo sanitario sistematizado. En: Barrueco M, Hernández Mezquita MA y Torrecilla García M, (Eds). Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid, Ergon 2006;115-39.

Lorenzo M. Pérez Negrín

1. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado Nº 318 Sec. I: 109188-94.

Neumólogo. Unidad de Tabaquismo Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife E-mail: lperneg@gobiernodecanarias.org

2. Salleras L. Los médicos y el tabaco. Med Clin (Barc) 1998;90:412-5.

Neumóloga. Unidad de Tabaquismo. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife

Gádor Ramos Villalobos


Carta al Director

¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente hospitalizado? 43

Sr Director:

Existe unanimidad en que el periodo de ingreso hospitalario es un momento muy adecuado para iniciar tratamiento del tabaquismo en los pacientes fumadores, pero cuando preguntamos en cuántos hospitales se lleva a cabo algún tipo de abordaje para la deshabituación tabáquica, nos encontramos con la cruda realidad: la casi totalidad de los hospitales españoles no tienen un programa con una estrategia definida para el tratamiento de la adicción a la nicotina en los pacientes que ingresan y son fumadores. Además, cuando se analizan datos sobre constancia en las historias clínicas de cuál es la conducta tabáquica de los pacientes, la realidad deja mucho que desear. En un estudio reciente llevado a cabo en mi hospital1 solamente en el 58% de las historias clínicas figuraban datos sobre el estatus tabáquico del paciente (73% en especialidades médicas y 27% en quirúrgicas). Para hacernos una idea de cuál es la situación real, también cabe analizar si se ofrece consejo antitabaco a los fumadores que ingresan; y en este sentido, los datos de que disponemos no son demasiado esperanzadores, menos del 50% de los fumadores hospitalizados recibieron consejo según objetivaron en un estudio realizado en dos hospitales españoles2. Por otra parte, la prevalencia de fumadores entre los pacientes ingresados es alta3, en el mejor de los casos, similar a la población general (en nuestro estudio, 22.5%). Por tanto, tenemos un terreno extenso donde trabajar, que además está perfectamente abonado. El tiempo de ingreso es especialmente útil para iniciar el abordaje terapéutico del tabaquismo, puesto que hay una mayoría de pacientes fumadores que se encuentran en fase de preparación para el abandono del consumo de tabaco. Si en la población general se estima que, aproximadamente, el 15% de fumadores se encuentran en esta fase, en nuestro estudio el 86% de los

fumadores manifestaron estar dispuestos a dejar de fumar en el próximo mes. Por tanto, parece claro que la hospitalización es un momento óptimo para ayudar a dejar de fumar. Los pacientes están especialmente motivados y todos estamos de acuerdo en que se deberían llevar a cabo acciones para propiciar el abandono definitivo del consumo de tabaco. Entonces, ¿qué falla?, ¿dónde está el problema para que no se implemente? En un estudio llevado a cabo por Montse Ballbé, et al4 en el que analizaban cambios en la conducta de los profesionales sanitarios respecto a la promoción del abandono del tabaco en pacientes hospitalizados, antes y después de un curso de formación, observaron que no había diferencias ni en el registro del estatus tabáquico en la historia clínica ni en la administración de consejo antitabaco. Si el problema no radica en la falta de conocimientos, podríamos argumentar sobrecarga asistencial, falta de tiempo, etc., pero empiezo a pensar que en realidad es un problema de actitud. Deberíamos empezar por concienciarnos (todos los profesionales sanitarios) de la importancia que el consumo de tabaco tiene para la salud de nuestros pacientes, lo que llevaría a que no existiera una sola historia clínica en la que la conducta tabáquica del paciente no forme parte de la anamnesis. Deberíamos, también, tener una mayor conciencia de lo importante que es ayudar a dejar de fumar a los pacientes que desean hacerlo y no son capaces de conseguirlo por ellos mismos. Para propiciar una mejor actitud y un mayor nivel de conocimientos sobre esta enfermedad adictiva crónica, propongo que los médicos que estamos más involucrados en el tratamiento del tabaquismo impartamos charlas dirigidas al resto de compañeros del hospital sobre nociones básicas de diagnóstico y manejo terapéutico del fumador. El siguiente paso sería establecer un protocolo de actuación, una estrategia adecuada para abordar el tratamiento del tabaquismo, ofreciendo actuaciones de distinta intensidad en función de la disponibilidad


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y del entorno en que trabajemos, desde la intervención mínima sistematizada al tratamiento combinado de ayuda farmacológica y apoyo sicológico. Pero como mínimo deberíamos garantizar que todos los fumadores recibieran consejo antitabaco, con lo que se lograría que un porcentaje de fumadores dejaran de fumar. La revisión publicada en esta revista por Ramos Pinedo, et al 5 nos aporta, al respecto, magnificas pautas de actuación. Los médicos más formados en esta materia podrían actuar como consultores para atender a los pacientes fumadores con mayor dificultad para el abandono (dependencia nicotínica alta, historia de varios intentos fallidos, comorbilidad psiquiátrica), sin olvidar que se debe ofrecer tratamiento a todo aquel que manifieste deseo de ayuda para dejar de fumar. Y por supuesto, debemos involucrar al colectivo de enfermería, en muchas ocasiones infrautilizado y que a todos nos consta que tienen voluntad de colaboración y deseo de ayudar en mejorar la salud de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA 1. M. Climent, P. Plaza, A. Martínez. Tabaquismo en pacientes ingresados. Comunicación aceptada al congreso de la Sociedad Valenciana de Neumología. Gandia, Abril 2011.

2. J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama. Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos. Comparación de dos hospitales. Años 2003-2004. Prev Tab 2006; 8(4): 156159. 3. M. A. Nieto García, I. Abdel-kader Martín, M. M. Rosado Martín A. Carriazo Pérez de Guzman, J. L. Arias Jiménez. Tabaquismo en pacientes hospitalizados. An. Med. Interna (Madrid) 2003; 7: 351-359. 4. M. Ballbè, S. Mondon, G. Nieva, M. Walther, E. Saltó, A. Gual. Evaluación de un programa de formación de profesionales sanitarios sobre abordaje del tabaquismo en pacientes hospitalizados. Adicciones 2008;2:125-130. 5. A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, C.A. JiménezRuiz, B. Steen, M. Izquierdo Patrón. Prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio hospitalario. Prev Tab 2007;9(1): 22-28. P. Plaza Valía Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Prev Tab 2011;13(1):43-44


Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.


Prevención del Tabaquismo. v13, n1, Enero/Marzo 2011.  

Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 13, Número 1, Enero/...

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