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Prevención del

Tabaquismo 12042010 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

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Volumen 12 · Número 04 · Octubre / Diciembre 2010

sumario Editorial El cigarrillo electronico: ¿es eficaz para dejar de fumar? ¿es seguro? Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive Originales Datos epidemiológicos del tabaquismo en la provincia de Cáceres (España) José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo, Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion mas chicles de nicotina Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri, Gema López González, Maribel Cristóbal Fernández Artículo especial Dependencia nicotínica y receptores colinérgicos. Posible papel del gen CHRNA5 Bernabé Barrios MJ, Barrueco Ferrero M, González Sarmiento R Cartas al Director Tabaquismo y tuberculosis Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una terminología específica Julia Tábara Rodríguez y Mª Pilar Sanjuán López

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


12042010

Volumen 12 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2010

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

N. Altet (Barcelona)

Coordinación Editorial

Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes A. Salvatierra valázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Vocales J.C. Serrano Rebollo (Toledo) D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

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Consultores Internacionales

R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)

13

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)


Prevención del

Tabaquismo 12042010

Volumen 12 · Número 4 . Octubre/Diciembre

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial 136

El cigarrillo electronico: ¿es eficaz para dejar de fumar? ¿es seguro? Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive Originales

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Datos epidemiológicos del tabaquismo en la provincia de Cáceres (España) José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo, Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego

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Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion mas chicles de nicotina Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri, Gema López González, Maribel Cristóbal Fernández Artículo especial

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Dependencia nicotínica y receptores colinérgicos. Posible papel del gen CHRNA5 Bernabé Barrios MJ, Barrueco Ferrero M, González Sarmiento R Cartas al Director

156

Tabaquismo y tuberculosis Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

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EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una terminología específica Julia Tábara Rodríguez y Mª Pilar Sanjuán López

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Normas de publicación


Editorial

El cigarrillo electronico: ¿es eficaz para dejar de fumar? ¿es seguro? Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive2 Coordinador Área de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena, Valdemoro. Madrid.

1

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2

El cigarrillo electrónico es un dispositivo que funciona a base de pilas, con capacidad de calentar aunque no de quemar. En su interior se aloja un cartucho recargable. Dicho cartucho puede estar cargado de nicotina o de otras sustancias. Además, el aparato también tiene un atomizador. De tal manera que cuando es puesto en funcionamiento, el aparato es capaz de calentar el contenido del cartucho y convertirlo en vapor. El vapor es, entonces, inhalado por el usuario de este aparato. Estos productos pueden ser fabricados semejando la forma de un cigarrillo o de un cigarro o de una pipa o, en ocasiones, de un pen-driver o de un USB para que sea utilizado por aquellas personas que prefieren pasar desapercibidas. Los dispositivos que tienen forma de cigarrillo o de cigarro se acompañan de un diodo situado en uno de sus extremos que emite luz cuando el usuario realiza una inhalación1-4. Recientemente, el cigarrillo electrónico ha sido comercializado en nuestro país. No en todos los países del

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz Provenza, 108 Bajos. Barcelona E-mail: carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: 17 Diciembre 2010. Aceptado: 121 Diciembre 2010 Prev Tab 2010;12(4):136-138

mundo su comercialización ha sido aprobada. Los cigarrillos electrónicos no pueden ser vendidos en Brasil ni en Australia ni en Canadá ni en Alemania ni en Suiza. Por el contrario su venta es legal en otros países como China y Nueva Zelanda5-7. La seguridad de uso de este dispositivo está muy relacionada con los contenidos que existan en el cartucho. Hasta el momento se han realizado algunos estudios de los contenidos del cartucho por las agencias de seguridad de algunos países. No obstante, sería muy conveniente profundizar en este tipo de análisis y estudiar los contenidos de los diferentes cartuchos de las distintas empresas que fabrican estos aparatos. Los contenidos del cartucho son de diverso tipo. Algunos cartuchos están rellenos con nicotina a diferentes concentraciones y otros están recargados con diversas sustancias de diferentes sabores: chocolate, café, menta o fruta. Incluso, algunos de ellos tienen sabores a diferentes marcas de tabaco. La FDA ha realizado un análisis de algunos de los productos que se anuncian como cigarrillo electrónicos, y ha encontrado que los controles de calidad que se utilizan en la fabricación de estos productos no cumplen las condiciones estándar o, en ocasiones, son inexistentes. La FDA encontró que algunos de los cartuchos que eran vendidos como libres de nicotina, contenían y emitían nicotina a diferentes concentraciones. Es más, algunos análisis descubrieron que los cigarrillos electrónicos contenían carcinógenos como nitrosaminas y di-etileno-glicol, anabasina y beta-nicotyrina8.


Teniendo en cuenta los resultados de todos estos análisis se debería de admitir que todavía no existen razones suficientes para poder concluir que la utilización de este tipo de dispositivos es completamente segura para la salud de los usuarios. Es más, algunos expertos, han mostrado su temor sobre que la comercialización y divulgación general de este tipo de productos pudiera facilitar su uso entre los jóvenes y de esa manera incrementar su adicción por la nicotina o, incluso, propiciar la utilización, por parte de este colectivo, de otros productos del tabaco9. Como quiera que algunos de estos productos contienen nicotina, ello ha hecho pensar que pudieran ser utilizados como una forma de terapia sustitutiva con nicotina. No obstante, no existe ningún estudio que haya analizado la eficacia de este dispositivo como forma de tratamiento del tabaquismo. Tanto es así, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha prohibido expresamente a los fabricantes que anuncien este producto como una forma de tratamiento del tabaquismo10,11. Desde un punto de vista científico y, antes de dar la aprobación definitiva al uso terapéutico de este producto, convendría realizar ensayos clínicos aleatorizados doble ciego y controlados con placebo cuyo objetivo fuese la determinación de la eficacia de este producto como forma de tratamiento del tabaquismo. Incluso, debería analizarse la eficacia del mismo dentro de un proceso de reducción progresiva del consumo del tabaco como paso previo al abandono definitivo. Recientemente se ha publicado un estudio cuyo objetivo era medir los efectos del cigarrillo electrónico con nicotina sobre el craving y los síntomas del síndrome de abstinencia en un grupo de fumadores que permanecieron abstinentes durante la noche12. En el estudio participaron un total de 40 fumadores que fueron aleatorizados a utilizar un cigarrillo electrónico que contenía 16 mg de nicotina o placebo o inhalador de nicotina o que continuaban fumando su marca habitual de cigarrillos. El estudio se prolongó durante tres días y los sujetos debían mantenerse abstinentes durante toda la noche. Los resultados mostraron que el cigarrillo electrónico con nicotina era más eficaz que el placebo para controlar el craving e igual de eficaz que el inhalador de nicotina, pero menos que el cigarrillo. A favor del cigarrillo electrónico se detectó que este era más placentero de utilizar que el inhalador y producía menor irritación en garganta y boca12. Hasta donde nosotros sabemos no existe ningún estudio que analice como se produce el depósito de nicotina en el alveolo mediante la utilización del cigarrillo electrónico. Se supone que las partículas

de nicotina que se producen son lo suficientemente pequeñas como para poder alcanzar fácilmente los alveolos pulmonares13. Teóricamente esto ayudaría a la absorción de la nicotina a través de la pared alveolar y a que se elevasen las concentraciones de esta sustancia en la sangre periférica. No obstante, los datos que nos proporciona el estudio de Bullen et al muestran que la utilización del cigarrillo electrónico se siguió de un pico de nicotina en sangre periférica que alcanzó 1,3 mg/ml en 19 minutos; en tanto que el inhalador de nicotina obtuvo un pico de 2,1 ng/ ml en 32 minutos frente a los 13,4 n/ml en 14 minutos que obtuvieron los cigarrillos12. Parece, pues, que el cigarrillo electrónico no sería un dispositivo muy eficaz para alcanzar picos de nicotinemia adecuados para ayudar a dejar de fumar. La utilización de cigarrillos electrónicos con nicotina no está exenta de otros problemas como son, por ejemplo, el relleno de los cartuchos, ya que estos contienen más de 1 mg de nicotina y se sabe que la dosis de 30 a 60 mg de nicotina para adultos o de 10 mg para niños puede ser fatal5. Por otro lado, algunos expertos han mostrado su preocupación porque el uso del cigarrillo electrónico perpetuaría el ritual mano-boca que de forma tan inveterada está presente en algunos fumadores y les dificultaría aún más el abandono definitivo del consumo de tabaco. Incluso algunos han llegado a pensar que la utilización de estos dispositivos en los lugares libres de humo de tabaco podría ser contraproducente en la sensibilización para abandonar el tabaco de algunos fumadores y les podría llevar a no plantearse la cesación. Si bien es cierto, que ninguna de esta teorías ha sido estudiada. En el momento actual el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Aunque existen tratamientos que han demostrado su eficacia y seguridad de uso para ayudar a los fumadores a dejar de serlo, también, es cierto, que un buen número de fumadores sufren recaídas cuando hacen un serio intento de abandono y utilizan dichos tratamientos. Hay una necesidad urgente de desarrollar nuevas estrategias y nuevos medicamentos para tratar el tabaquismo. Por ello sería muy necesario que dispositivos como el cigarrillo electrónico fueran analizados mediante rigurosos estudios científicos que cumplieran todos los requisitos a los que deben atenerse este tipo de análisis para poder determinar claramente la eficacia y la seguridad de uso de este producto. Hoy por hoy, creemos que no debe ser recomendado como forma de tratamiento del tabaquismo y que su utilización no está exenta de riesgos para la salud sin que haya podido demostrarse de forma fehaciente su total inocuidad.

Prevención del

Tabaquismo

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BIBLIOGRAFÍA 1. Sedansa [http://www.sedansa.be]. Acceso. 20 Enero 2011 2. Joyetech [http://www.joyetech.com]. Acceso. 20 Enero 2011 3. Smoke 51 [http://europe.smoke51.com/]. Acceso. 20 Enero 2011

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4. Econo’clope [http://www.econoclope.com]. Acceso. 20 Enero 2011 5. American-Legacy-Foundation: Electronic cigarette (“ecigarette”) fact sheet. 2009 [http://www.americanlegacy.org/PDFPublications/ElectronicCigarette_FactSheet.pdf]. American Legacy Foundation 6. OFSP: Lettre d’information n° 146: cigarettes électroniques. Office fédéral de la santé publique Berne; 2009. 7. Laugesen M: Nicotine electronic cigarette sales are permitted under the Smokefree Environments Act. N Z Med J 123(1308):103-105. 8. FDA: Summary of Results: Laboratory Analysis of Electronic Cigarettes Conducted By FDA. 2009

[http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm173146.htm]. US: Food and Drug Administration (FDA). 9. FDA’s Electronic Cigarettes webpage. Acceso 20 Enero 2011. 10. WHO: Marketers of electronic cigarettes should halt unproved therapy claims. 2008 [http://www.who.int/ mediacentre/news/releases/2008/pr34/en/index. html]. Geneva, World Health Organization 11. WHO: WHO Study Group on Tobacco Product regulation. Report on the scientific basis of tobacco product regulation: third report of a WHO study group. In WHO Technical Report Series Volume 955. Geneva: WHO; 2009. 12. Bullen C, McRobbie H, Thornley S, Glover M, Lin R, Laugesen M: Effect of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery: randomised cross-over trial. Tobacco Control 2010;19(2):98-103. 13. Laugesen M: Ruyan e-cigarette bench-top tests. Poster presented at the Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco Dublin, April 27-30, 2009. 2009.


Original

Datos epidemiológicos del tabaquismo en la provincia de Cáceres (España) José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo, Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego GERIVA (Grupo de Estudio del Riesgo Vascular de Extremadura). Cáceres

RESUMEN Introducción y objetivo: El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y la primera causa de muerte evitable en el mundo. El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia del consumo de cigarrillos en individuos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres y relacionarlo con otros factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades. Métodos: Se realizó una encuesta directa a una muestra poblacional de 1498 individuos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres elegidos al azar mediante muestreo aleatorio trietápico. Resultados: Fuman el 29,1% de los cacereños (32,7% de hombres y 26,2% de mujeres), con una edad media de 41,3514,51 años. En la población de entre 14 y 18 años fuman el 11,9% de los hombres frente al 23,9% de las mujeres. Presentan antecedentes de enfermedad cardiovascular el 8,7% de fumadores (frente al 15,6% de no fumadores). Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo en la provin-

Correspondencia: José Javier Gómez-Barrado Sección de Cardiología Hospital San Pedro de Alcántara Avda. Pablo Naranjo s/n. 10003. Cáceres E-mail: jjgbarrado@telefonica.net Recibido: 1 Octubre 2010. Aceptado: 17 Diciembre 2010 Prev Tab 2010;12(4):139-143

cia de Cáceres es elevada, mayor en hombres que en mujeres, excepto en el tramo de edad entre 14 y 18 años en que la proporción se invierte. Los fumadores presentan menos antecedentes de enfermedad cardiovascular, menos factores de riesgo cardiovascular y menos comorbilidad que los no fumadores. Palabras clave: Tabaquismo. Factores de riesgo. Sexo. Enfermedad coronaria.

SUMMARY Introduction and Objective: Smoking is a major cardiovascular risk factors and the first cause of preventable death in the world. The objective of this study is to analyze the prevalence of smoking in subject over 14 years in the province of Caceres and related cardiovascular risk factors and comorbidities. Methods: A survey was conducted to a population sample of 1498 individuals over 14 years in the province of Cáceres randomly selected three-stage random sample. Results: A 29.1% of cacereños are smokers (32.7% of males and 26.2% women) with a mean age of 41.35±21.98 years. In the population of 14 to 18 years a 11.9% of males compared to 23.9% of women are smokers. A 8.7% of smokers (versus 15.6% non-smoking) have a history of cardiovascular disease. Conclusions: The prevalence of smoking in the province of Cáceres is high, higher in males than females, except between 14 and 18 years that the ratio is reversed. Smokers

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have less history of cardiovascular disease, fewer cardiovascular risk factors and less comorbidity than non-smokers. Key words: Smoking. Risk factors. Gender. Coronary disease.

INTRODUCCIÓN

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El tabaquismo es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la principal causa de muerte prevenible en el mundo1. Al mismo tiempo, el rendimiento de la prevención del tabaquismo en nuestro medio es muy elevado comparado con las acciones preventivas sobre otros FRCV: conseguir que un individuo de 20 años deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior al de controlar su hipertensión arterial, y casi diez veces superior al de controlar su colesterol2. La prevención y el tratamiento del tabaquismo son una de las mayores prioridades sanitarias a nivel mundial, por lo que es importante conocer su prevalencia y hábitos de consumo para poder orientar mejor las medidas de prevención y control. En España, los últimos datos de prevalencia provienen de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) de 20063, según la cual el 26,4% de la población mayor de 16 años es fumadora (hombres/mujeres: 31,6/21,5%), siendo el tabaco la primera causa de muerte entre los hombres. La tasa de fumadores en Extremadura es de la más alta del país como de desprende de los resultados de la ENSE de 2006 y el último estudio epidemiológico sobre tabaquismo elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (2006). El objetivo del presente trabajo es conocer la prevalencia y el patrón de consumo de tabaco en la población mayor de 14 años de la provincia de Cáceres, así como su relación con otros FRCV y comorbilidades.

los centros de cada área (en número proporcional a la población de éstas) hasta un total de nueve y después se seleccionaron de nuevo al azar tres cupos de cada centro de salud y de los listados de pacientes de estos cupos una tabla de números aleatorios escogió 60 individuos de cada uno. Se contactó con todos los individuos por teléfono o aprovechando una visita a la consulta. Se les explicó de palabra y se les entregó una hoja informativa firmada por el investigador principal y su médico de cabecera detallando los objetivos y procedimientos del estudio y solicitando su participación voluntaria. Se analizaron la prevalencia del tabaquismo, otros FRCV, el índice de masa corporal, el antecedente de enfermedad cardiovascular, la presencia de síndrome metabólico y el nivel de estudios. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Área de Cáceres y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. DEFINICIÓN DE VARIABLES:

Tabaquismo: Si el individuo había fumado algún cigarrillo en el último mes. Enfermedad cardiovascular: Si figuraba en la historia el diagnóstico de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica, o si el paciente aportaba información al respecto y era corroborada después por el médico de cabecera.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis de los datos se realizó a través del programa informático SPSS para Windows versión 15.0. Para analizar las diferencias entre fumadores y no fumadores se utilizó el test de Chi cuadrado de Pearson para las variables cualitativas, y la T de Student para las cuantitativas, tomando como nivel de significación un valor de p<0.05 bilateral.

MÉTODOS Estudio observacional y transversal mediante encuesta directa que incluyó a población mayor de 14 años de la provincia de Cáceres que se seleccionaron aleatoriamente mediante muestreo aleatorio trietápico (área de salud, zona de salud y listado de pacientes con tarjeta sanitaria asignados a cada médico de atención primaria). Se diseñó un muestreo estratificado para que participaran pacientes de las cuatro áreas sanitarias en las que está dividida la provincia. Se asignaron al azar

RESULTADOS El 29,1% de los habitantes de la provincia de Cáceres mayores de 14 años eran fumadores (el 32,7% de los hombres y el 26,2% de las mujeres). La edad media de los fumadores fue menor que la de los no fumadores (41,3514,51 vs 50,8821,98 años; p=0,0001) y la de las mujeres fumadoras menor


(38,3512,68 años) que la de los hombres fumadores (44,3415,60 años) (p=0,007).

Presentaban antecedentes de ECV el 8,7% de los fumadores frente al 15,6% de los no fumadores.

En la población de entre 14 y 18 años la proporción de fumadores se invierte respecto al global, y fuman el 11,9% de los hombres y el 23,9% de las mujeres; este dato contrasta con la población mayor de 18 años, en la que fuman el 34,2% de hombres frente al 26,7% de las mujeres. En la población mayor de 40 años, son fumadoras el 19,9% de las mujeres y el 30,9% de los hombres. O sea, los porcentajes se van invirtiendo a medida que avanza la edad, esto es, a mayor edad fuman más hombres y menos mujeres.

En la Tabla 1 se recogen el número de cigarrillos/día según el sexo. Las mujeres son fumadoras de menos cantidad de cigarrillos/día, mientras que los grandes fumadores (>20 cigarrillos/día) son hombres.

Tabla 1. Número de cigarrillos/día en función del sexo Nº cigarrillos/día

Hombres (%)

Mujeres (%)

1-10

35,2

47,5

11-20

31,1

33,2

>20

33,8

18,9

La Tabla 2 recoge algunos FRCV y y comorbilidades presentes en los fumadores que, en general, son más frecuentes en no fumadores. Atendiendo al nivel de estudios, fuman más los individuos con estudios medios o superiores que los que no tienen estudios o tienen estudios básicos (Tabla 2).

DISCUSIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica, de alta prevalencia, que se mantiene merced a la dependencia que produce la nicotina y cuyas principales manifestaciones clínicas son: trastornos respiratorios, trastornos cardiovasculares y aparición de tumores de diversa

Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad en fumadores Factores de riesgo CV

No fumadores

Fumadores

p

29,8

8,9

0,0001

PA sistólica (mmHg)

124,0919,53

118,4118,53

0,0001

PA diastólica (mmHg)

72,9311,45

70,3711,36

0,0001

Diabetes Mellitus (%)

10,6

4,4

0,0001

Glucemia (mg/dl)

97,4428,00

92,5325,46

0,002

Triglicéridos

98,5156,93

105,5872,28

0,04

HDL

57,9614,66

56,4914,78

0,08

Peso (kg)

71,0413,82

70,4814,08

0,4

Obesidad (IMC>30)

21

12,2

0,003

Perímetro abd. (cm)

93,2413,42

90,2512,58

0,0001

ATP-III

17,7

11,7

0,0001

IDF

24,2

18,8

0,0001

Sin estudios/básicos

20,7%

4,6%

Primarios

28,2%

28,8%

Medios/superiores

51,1%

66,6%

HTA (%)

Síndrome metabólico

Nivel de estudio

CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; HDL: lipoproteinas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; ATP-III: Adult Treatment Panel III Guidelines; IDF: International Diabetes Federation

Prevención del

Tabaquismo

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localización4. Es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados, entre ellos España, donde causa 54.000 muertes cada año5. Según los datos de la ENSE de 2006, sitúa en un 26,4% la prevalencia global de los fumadores diarios en España; por sexos, el porcentaje de fumadores era del 31,6% en los hombres y del 21,5% en las mujeres3.

142

La tasa de fumadores en Extremadura es de la más alta del país; según la ENSE de 2006 la prevalencia de la población fumadora de más de 16 años en Extremadura era del 25,0% (29,5% hombres y 20,5% mujeres). Los datos de elevada prevalencia en Extremadura se corroboran en el último estudio epidemiológico sobre tabaquismo elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (2006), según el cual el 25,8% de los extremeños mayores de 15 años son fumadores habituales, superando a la media española (21,2%). El porcentaje de fumadores en la provincia de Cáceres mayores de 14 años llegaría en nuestro estudio al 29,1% (el 32,7% hombres y el 26,2% mujeres), cifras similares o incluso más elevadas a las mostradas por los estudios reseñados. La provincia de Cáceres tiene una población de 412.899 habitantes (INE 2006) por lo que serían fumadores algo más de 120.000 cacereños. Los individuos no fumadores mostraban antecedentes de ECV casi el doble de los que fumaban (15,6% vs 8,7%) y una mayor prevalencia de FRCV y comorbilidades, probablemente este hecho esté en relación con que los no fumadores son una población una media de 10 años más viejos que los fumadores, en los que la prevalencia de ECV es mayor, y con que en esta población las medidas de prevención secundaria aplicadas hayan sido más efectivas. Estos hechos (menos antecedentes de ECV, menos FRCV y menos comorbilidad en fumadores) podrían contribuir a explicar, al menos en parte, el fenómeno llamado “paradoja del tabaco” en los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA), que consiste en que aunque el tabaquismo se asocia claramente con un incremento en el riesgo de SCA, sin embargo, una vez que los pacientes ingresan por un SCA parece observarse un mejor pronóstico a corto plazo en aquellos pacientes que fumaban frente a los que no lo hacían6-8. Estos pacientes fumadores serían más jóvenes, y tendrían menos FRCV y comorbilidad que mejoría el pronóstico a corto plazo. En los últimos años se aprecia una clara disminución de la epidemia tabáquica entre los hombres, y un estancamiento, o cierto incremento, en las mujeres. La

cohorte española del estudio longitudinal MONICA muestra claras reducciones de la prevalencia en los hombres9,10. En nuestro estudio globalmente fuman más hombre que mujeres, pero cuando estudiamos a la población de menor edad (de 14 a 18 años) se observa que fuman el doble de mujeres que de hombres, y esta proporción se invierte en la población mayor de 18 años. Por lo tanto, uno de los colectivos principales a los que deberían ir dirigidas las campañas de prevención es el de las mujeres jóvenes. En la ENSE de 2006, en el grupo más joven (16-24 años) también fuman más las mujeres (28,93%) que los hombres (24,96%). En un análisis del estudio IBERPOC11 sorprendió el porcentaje de mujeres fumadoras en el tramo de edad estudiado (40-69 años), y que éste había aumentado con respecto a las encuestas nacionales de salud previas, pasando a ser de 14,8% desde el 5,5%12. Por lo tanto, la prevalencia del tabaquismo femenino no sólo ha aumentado en mujeres menores de 40 años, sino que también lo ha hecho en las mayores de esa edad, y esta tendencia se mantiene.

CONCLUSIONES Nuestro estudio es un análisis epidemiológico observacional y transversal de base poblacional cuyo objetivo fundamental ha sido detectar la prevalencia de tabaquismo en la provincia de Cáceres. El análisis de los resultados del mismo nos permite conocer importantes datos sobre esta adicción en la población cacereña mayor de 14 años y las conclusiones más importantes son las siguientes: - El 29,1% de los sujetos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres son fumadores, cifra sensiblemente superior a la del resto de España. - El fumador cacereño tiene una edad media de 41,35 años, suele ser varón, con estudios medios o superiores, la mayoría fuma más de 10 cigarrillos día, y tiene pocos FRCV y comorbilidades. - La mujer fumadora cacereña es más joven y fuma menos cantidad de cigarrillos que el hombre. Los datos aportados deben alertarnos de la necesidad de establecer acciones encaminadas a la prevención y el tratamiento del tabaquismo (particularmente a los jóvenes y, particularmente hoy, a las mujeres) en nuestra Comunidad Autónoma de Extremadura, que, según todos los datos, está a la cabeza en prevalencia de tabaquismo.


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Prevención del

Tabaquismo

143


Original

Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion mas chicles de nicotina 144

Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri*, Gema López González*, Maribel Cristóbal Fernández Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid, *DUE

RESUMEN

Objetivo: Analizar los resultados de eficacia y seguridad de la combinación de chicles de nicotina y bupropion en un grupo de sujetos que acudieron a una unidad de Tabaquismo. Pacientes y métodos: Se trataron 197 fumadores, de ellos 79 (40%) eran hombres, con una edad media de 47,2 ± 9,5 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6,8 ± 2,3. El programa de tratamiento consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. El tratamiento farmacológico consistió en bupropion y chicles de nicotina. Resultados: Las tasas de abstinencia continua, validadas mediante cooximetria, entre la 9-12 semanas, 9-24

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. Santacruz del Marcenado, 9. Madrid 28015 Recibido: 12 Diciembre 2010. Aceptado: 27 Diciembre 2010 Prev Tab 2010;12(4):144-149

semanas y 9-52 semanas, fueron: 63% (95% IC 51%69%), 58% (95% IC 47%-62%) y 51% (95% IC 41%54%), respectivamente. Insomnio y cefaleas fueron los efectos adversos mas frecuentes. No se detectó un incremento en el número y tipo de efectos adversos. Conclusiones: La combinación de TSN y bupropion en un grupo de fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo se mostró eficaz y segura para ayudarlos a dejar de fumar. Abstract en Inglés. Objective: To analyse efficacy and safety of combination therapy ( Nicotine gum plus v bupropion) in a group of smokers who attend a smoking cessation service. Patients and methods: 197 smokers were treated. 79 (40%) were males. Mean age 47,2 ± 9,5 years. Mean FTND score 6,8 ± 2,3. The programme consisted of combination of pharmacological treatment and cognitive-behavioural treatment (CBT). The CBT was developed in 11 individuals sessions: 1 basal visit and 10 follow up visits. The pharmacological treatment consisted in a combination of nicotine gum plus bupropion. Results: CO validated continuous abstinence rates between 9-12 weeks, 9-24 weeks and 9.52 weeks were: 63% (95% IC 51%-69%), 58% (95% IC 47%-62%) and 51% (95% IC 41%-54%), respectively. Insomnia, and headache were the more common adverse events. No increase in the number and intensive of adverse events were detected.


Conclusions: Combination of nicotine gum and bupropion in a group of dependent smokers who attended a smoking cessation service was effective and safe.

INTRODUCCIÓN La evidencia científica recomienda el uso de tres tipos de fármacos para ayudar a los fumadores a dejar de consumir tabaco: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropión y la vareniclina1 Cada uno de ellos ayuda a dejar de fumar por diferentes mecanismos de acción. TSN se comporta como un agonista completo del receptor nicotínico y con ello contribuye al control del síndrome de abstinencia2. Por otro lado, bupropión al inhibir la recaptación neuronal de dopamina y de nor-adrenalina, en el núcleo accumbens y en el locus ceruleus, respectivamente, se comporta como un fármaco capaz de disminuir el craving y de controlar la ansiedad, la irritabilidad y el nerviosismo que normalmente se asocian al abandono del tabaco. Recientes estudios in vitro han detectado que bupropión es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotinicos de acetil -colina. Esta actividad anti-nicotínica podría contribuir, también, a su eficacia en el tratamiento de la dependencia nicotinica3. Existen algunos estudios que han encontrado que la utilización conjunta de bupropión más TSN puede incrementar el número de fumadores que tienen éxito en la abstinencia, aunque la diferencia no sea significativa con respecto a los que ocasiona bupropion por sí sólo1,4,5. El primer estudio que analizó la eficacia y seguridad de uso de esta combinación fue el realizado por Jorenby et al. Se trató de un ensayo clínico controlado en el que se comparó la eficacia de tres tipos de tratamiento frente a placebo: parches de nicotina, bupropión y la combinación de parches más bupropión. Los resultados mostraron que el índice de abstinencia a los 12 meses de seguimiento fue de 15,6% en el grupo placebo, 16,4% en él de parches de nicotina, 30,3% en él de bupropion (p menor de 0.001) y 35,5% en él que utilizó combinación de parches más bupropión4. No se detectaron diferencias significativas entre el grupo de bupropión y el de tratamiento combinado. Un dato importante encontrado en este estudio fue que el grupo de sujetos que utilizó tratamiento combinado ganó peso en menor cantidad en comparación con el que ganaron los grupos restantes. Hasta donde nosotros sabemos sólo un estudio ha evaluado la eficacia de bupropión sólo frente a la combinación de bupropión más chicles de nicotina. Se trató de un estudio doble ciego, controlado con placebo en el que participaron 608 fumadores que querían

dejar de serlo. Los sujetos fueron aleatorizados para recibir tres tipos de tratamento: bupropión más chicles de nicotina, bupropion activo más chicles placebo y placebo para ambas medicaciones. Todos los grupos que recibieron tratamiento activos obtuvieron índices de abstinencia más altos que aquel que utilizó placebo al cabo de los seis meses de seguimiento. El grupo que utilizó chicles activos más bupropion activo sólo mostró incremento del índice de abstinencia en la primera semana de seguimiento con respecto al grupo placebo y al grupo que recibió sólo bupropión6. No existen razones neurofisiológicas precisas que avalen la combinación de estos dos tipos de tratamiento. No obstante, se sabe que bupropión actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan y se ha encontrado que este efecto es significativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A27. Se podría pensar que la utilización de bupropion mas chicles de nicotina en el grupo de fumadores que tienen este genotipo podría ayudarles a combatir mejor el craving que padecen mientras dejan de fumar y de esta manera ayudarles más a tener éxito en el intento. Aunque no existen indicaciones precisas para la instauración de terapia combinada, se podría considerar esta posibilidad en los siguientes casos: fumadores de más de 30 paquetes/año, fumadores con 7 ó más puntos en el test de Fagerström, fumadores con más de 250 ng/ml de cotinina en sangre, fumadores que utilizaron terapias simples en intentos previos y, que a pesar de ello, sufrieron recaída por padecimiento de síntomas del síndrome de abstinencia8. El objetivo de este artículo es mostrar los resultados en cuanto a eficacia y seguridad de uso de la combinación de bupropion y chicles de nicotina en un grupo de fumadores que acudieron a una unidad de tabaquismo para dejar de fumar. MÉTODOS

Un total de 197 fumadores fueron tratados en la unidad de tabaquismo y siguieron el mismo programa de tratamiento. El programa consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la historia clínica y la historia de tabaquismo. Los pacientes recibieron tratamiento conductual, materiales de autoayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescribió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron

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Tabaquismo

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aconsejados en su correcto uso. La visita inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos. En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento conductual adicional para prevención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se controló la aparición de efectos adversos a cada una de las medicaciones utilizadas. Se midió la abstinencia continua en tres periodos de tiempo: entre la 9 y la 12 semana, entre la 9 y la 24 semana y entre la 9 y la 52 semanas. Se definió abstinencia continua para cada uno de estos períodos como la ausencia de consumo de cualquier tipo de tabaco durante cada uno de ellos. Esta afirmación verbal de abstinencia debía ser verificada mediante niveles de CO < 4ppm en el aire espirado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 y 52 semanas después del día de dejar de fumar. Cada una de las visitas de seguimiento tenía una duración que oscilaba entre 10 y 15 minutos. El tratamiento farmacológico consistió en bupropion y chicles de nicotina. Bupropion fue prescrito a dosis de 150 mg dos veces al día durante 12 semanas. La primera semana la dosis era de sólo 150 mg/ día. Los pacientes fueron alertados para que utilizaran chicles de 4 mg de nicotina a razón de una pieza cada dos o tres horas mientras que estuvieran despiertos y de

Tabla 1. Características demográficas y de tabaquismo Total (n = 197) Hombres, n (%)

79 (40%)

Edad media, años

47,2 ± 9,5

Media T. Fagerström. Punt

6,8 ± 2,3

Test de recompensa Positiva, n (%)

120 (61%)

Negativa, n (%)

77 (39%)

Tiempo al 1 cigarrillo

forma ocasional si sentían craving. Los sujetos fueron instruidos en el uso correcto del chicle. Tanto el tratamiento farmacológico como el conductual fueron dispensados de forma gratuita a todos los pacientes. El tratamiento farmacológico era ofertado progresivamente según los sujetos acudían a cada una de las visitas de seguimiento. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realiza un estudio descriptivo de las características sociodemográficas y de tabaquismo de la muestra de sujetos. Los valores se presentan como media ± desviación standard o porcentaje. Las variables cuantitativas fueron comparadas usando la T-student. La contribución de las diferentes variables a la abstinencia fue valorada por sus odds ratio.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE TABAQUISMO

Se trataron 197 fumadores, de ellos 79 (40%) eran hombres, con una edad media de 47,2 ± 9,5 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6,8 ± 2,3 (Tabla 1). TASAS DE ABSTINENCIA

124 de los 197 sujetos que iniciaron tratamiento cumplieron criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana, es decir la tasa de abstinencia en este punto fue de 63% (95% IC 51%-69%). La tasa de abstinencia descendió a 58% (95% IC 47%-62%), es decir, 114 sujetos permanecieron abstinentes entre la 9 y la 24 semana. En la última revisión la tasa de abstinencia continua entre la 9 y al 52 semana se había estabilizado en 51% (95% IC 41%-54%); es decir 100 de los 197 sujetos que iniciaron el tratamiento alcanzaron esta revisión con éxito.

< 5 min, n (%)

69 (35%)

5-30 min, n (%)

83 (42%)

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

> 30 min, n (%)

45 (23%)

De los 197 fumadores que iniciaron tratamiento, 158 (80%) completaron las 12 semanas de seguimiento, y 140 (71%) y 116 (59%) alcanzaron las 24 y 52 semanas de seguimiento, respectivamente. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el tratamiento en las primeras 12 semanas fueron: perdida del seguimiento en 25 pacientes y presencia de efectos adversos que les obligaron a abandonar el tratamiento

NCD, media (DS)

29(11)

NAF, media (DS)

28.5 (11,7)

NPA, media (DS)

32,9 (19,9)

Niveles de CO, media (DS)

26,9 (10,1)

Punt: Puntuación, NCD: Numero de cigarrillos diarios, NAF: Número de años de fumador, NPA: Número de paquetes año. CO: Monóxido de carbono


en 14 pacientes. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el seguimiento entre las 12 y 24 semanas fueron: perdida del seguimiento en 15 pacientes y no deseo de participar en 3. Durante los primeros tres meses de tratamiento farmacológico, 14 pacientes lo abandonaron por la presencia de efectos adversos. De los 147 que utilizaron el tratamiento a tiempo completo, 16 redujeron la dosis de bupropion a la mitad por la presencia de efectos adversos, el resto la utilizó de acuerdo al tratamiento planeado. De los 147 que utilizaron el tratamiento a tiempo completo, la dosis de chicles de nicotina usada varió ampliamente entre los sujetos. La dosis media de piezas de chicles de 4 mg fue de 3,7 piezas por día, pero con una amplia variabilidad que osciló entre 1 y 7 piezas diarias. No obstante, el 72% de los sujetos utilizó entre 1 y 3 piezas al día. ANÁLISIS DE LOS FUMADORES CON ÉXITO AL TERCER MES DE SEGUIMIENTO

Al tercer mes de seguimiento un total de 158 sujetos fueron evaluados. De ellos 124 cumplieron con los criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana y 34 continuaban fumando. De los 124 con éxito, 16 habían reducido la dosis de bupropion a la mitad por la presencia de efectos adversos y el resto la utilizaba a las dosis prescritas. La utilización de chicles por parte de esta muestra de sujetos era de 4,1 piezas diarias de media. Hasta un 78% de ellos utilizó entre 3 y 5 piezas diarias. La utilización de chicles por parte del grupo de sujetos que no tuvo éxito al cabo de los tres primeros meses de seguimiento fue de 3,1 piezas diarias de media. Hasta el 63% de ellos utilizó entre 2 y 4 piezas al día. No se encontraron diferencias significativas cuando se comparó la utilización chicles de nicotina entre el grupo de sujetos con éxito en la abstinencia a las 12 semanas y el grupo de sujetos que no tuvo éxito. OR: 1,1 (0,7-1,6). EFECTOS ADVERSOS

La Tabla 2 muestra los efectos adversos que fueron detectados durante las primeras doce semanas de tratamiento. Insomnio y cefaleas fueron los efectos adversos mas frecuentes debidos a la utilización de bupropion. Molestias de la dentadura, meteorismo, irritación orofaringea y pirosis fueron los efectos adversos mas frecuentes atribuibles a los chicles de nicotina. CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL

El peso medio de los sujetos al comienzo del tratamiento fue 71,4 (15,04) y al cabo de los 12 meses de se-

guimiento, 73,6(16,4), la diferencia fue 2,20( 6,48) Kg. En aquellos sujetos que dejaron de fumar el peso medio a los 12 meses de seguimiento fue de 74,67 (17,98), luego la diferencia de peso para este grupo fue de 3,27 (5,65), p:0.01.

DISCUSIÓN Se ha realizado un estudio abierto y de seguimiento para valorar la efectividad y la seguridad de uso de la utilización de bupropion más chicles de nicotina en un grupo de fumadores motivados para dejarlo que acuden a una Unidad de tabaquismo. Como principales hallazgos de nuestro estudio hemos encontrado: a) una efectividad de 63% al final del tratamiento que descendió hasta el 51% a los 12 meses de seguimiento, b) escasa presencia de efectos adversos, sólo 14 pacientes de un total de 197 tuvieron que abandonar el tratamiento por la presencia de efectos adversos y c) el grupo de sujetos que se mantuvo sin fumar durante 12 meses ganó una media de 3,27 Kg de peso. Es de reseñar las singulares características de la muestra de nuestro estudio. El 60% eran mujeres, con un elevado consumo de tabaco diario número (media de 29), con alto grado de dependencia física por la nicotina (el 77% de los sujetos consumía el primer cigarrillo del día en la primera media hora) y el 61% consumía tabaco por recompensa positiva. Creemos que estas son unas características demográficas y de tabaquismo muy especificas para la utilización de bupropion y chicles de nicotina. Algunos autores han preconizado que los parches de nicotina pueden ser menos eficaces que cualquier otro tipo de tratamiento para ayudar a dejar de fumar a las fumadoras y se ha recomendado la utilización de bupropion en este grupo1. Incluso ha sido alentado el uso de estos fármacos en este grupo de fumadoras por ser un colectivo especialmente preocupado por la ganancia de peso al abandonar el tabaco y por ser, bupropion y chicle de nicotina, los fármacos

Tabla 2. Efectos adversos Insomnio

18% (95% IC 12%-25%)

Cefaleas

9% (95% IC 5%-12%)

Molestias dentadura

17% (95% IC 8%-28%)

Irritación orofaringea

19% (95% IC 9%-27%)

Meteorismo

14,9% (95% IC 7%-23%)

Pirosis

9,8% (95% IC 2%-18%)

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Tabaquismo

147


148

que se muestran más eficaces para ayudar a controlar la ganancia de peso9. Es de destacar que el 59% de los sujetos completó todas las visitas de seguimiento y que el 71% de los mismos cumplió con 24 semanas. Estas cifras hablan de una buena adherencia al seguimiento por parte de este grupo de sujetos. Probablemente, el elevado número de vistas de seguimiento, la alta intensidad del tratamiento conductual ofertado y la forma específica de suministrar gratuitamente el tratamiento farmacológico, sean las principales razones que expliquen esta alta adherencia en comparación con otros programas de características distintas10. Bupropion fue utilizado adecuadamente por los pacientes. 147 de los 197 fumadores que constituían la muestra de nuestro estudio, utilizaron bupropion a tiempo completo, 16 sujetos redujeron la dosis a la mitad por la presencia de efectos adversos y sólo 14 lo abandonaron. Insomnio (18%) y cefaleas (9%) fueron los efectos adversos mas frecuentes que aparecieron y que fueron debidos a la utilización de este fármaco. Estas cifras son similares a las que aparecen en otros estudios13. Por otro lado, insomnio y cefaleas fueron los efectos adversos mas frecuentes que aparecieron en nuestro estudio y que probablemente fueron causados por bupropion. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos y su intensidad fue muy similar a la acaecida en otros estudios4-6. La utilización de chicles de nicotina no fue la más adecuada. Mientras que hubo sujetos que utilizaron los chicles de forma correcta y en cantidad adecuada, otros apenas si llegaron a utilizar más de una pieza diaria. Es de destacar que no encontramos diferencias significativas en cuanto el número de piezas de chicles de nicotina utilizadas por el grupo de sujetos que tuvo éxito frente al de aquellos que no tuvieron éxito en la abstinencia. Los efectos adversos provocados por el chicle de nicotina fueron molestias orofaringeas y de la dentadura, así como pirosis y meteorismo. La frecuencia e intensidad de los mismos fueron similares a las que se detectan en otros estudios11. Craving es uno de los principales síntomas del síndrome de abstinencia. Se manifiesta en aquellos sujetos que están dejando de fumar como consecuencia de la falta de liberación de dopamina a nivel del núcleo accumbens2. El pico de nicotinemia que los fumadores obtienen cada vez que dan una pipada a un cigarrillo es el causante de la liberación de esa sustancia en ese centro nervioso. Algunos autores han encontrado que los fumadores que consumen tabaco por recompensa positiva lo hacen fundamentalmente buscando la liberación de dopamina en el núcleo accumbens12. Se dice, que este grupo de fumadores consumen tabaco por re-

compensa positiva en contraposición de aquellos que lo consumen por recompensa negativa y que lo que buscan es mantener niveles continuos de nicotinemia en la sangre13. Chicle de nicotina se muestra como una medicación eficaz para producir picos de nicotinemia no tan grandes como los que ocasiona el cigarrillo pero sí mas elevados que los producidos por los parches de nicotina. Es por esta razón que chicles de nicotina pueden ayudar mejor a dejar de fumar a aquellos que consumen tabaco por recompensa positiva que los parches de nicotina. Igualmente se sabe que bupropión actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan y se ha encontrado que este efecto es significativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A27. Teniendo en cuenta que el 60% de los fumadores de nuestra muestra consumían tabaco por recompensa positiva es fácil suponer que muchos de ellos se beneficiarían de una medicación que les proporcionase picos de nicotinemia. Por ello, pensamos que la utilización conjunta de chicles de nicotina y bupropion en este grupo de sujetos fue adecuada. Si bien es cierto que no podemos precisar cuantos de ellos eran portadores del genotipo DRD2-taql1 A2/A2. A la vista de nuestros datos parece muy recomendable la realización de estudios clínicos que puedan llegar a demostrar la conveniencia de utilizar una combinación de bupropion más chicles de nicotina en el tratamiento de fumadores con recompensa positiva y con genotipo DRD2-taql1 A2/A2. La puesta en práctica de estudios como este clarificaría la necesidad o no de buscar la individualización del tratamiento del tabaquismo. Nuestros datos muestran que al final de los 12 meses de seguimiento el grupo de sujetos que abandonó el consumo de tabaco había ganado alrededor de 3 Kg de peso de media. Este dato habla a favor de que ni bupropion ni chicles de nicotina se mostraron eficaces para controlar la ganancia de peso asociada al abandono del tabaco a largo plazo. No obstante, Filozof et al en su revisión de ensayos clínicos que incluyó a mas de 8000 fumadores tratados con bupropion, establecieron que el aumento de peso en los fumadores que recibieron tratamiento activo fue significativamente menor que en aquellos que utilizaron placebo. Sobretodo en tres grupos: los que utilizaron bupropion a corto plazo, pero mantuvieron la abstinencia continua, los que recibieron tratamiento a largo plazo y los que combinaron bupropion con parches de nicotina9. Probablemente, teniendo en cuenta estos datos, de no haber utilizado estas medicaciones la ganancia de peso en nuestro grupo de pacientes hubiere sido mayor.


Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que conviene que señalemos. Se trata de un estudio abierto y de seguimiento en el que la ausencia de placebo y de ciego no permiten establecer claramente la eficacia y seguridad de esta combinación de fármacos. Además, es posible que el recuento de chicles utilizados y de comprimidos de bupropion usados no sean completamente seguros, por cuanto que no se utilizó ningún tipo de diario para la recogida de estos datos por parte de los pacientes. Los datos se obtuvieron después de preguntárselo a los sujetos en las diferentes visitas de seguimiento sin mayores comprobaciones. Igualmente, la recogida de efectos adversos se realizó de la misma forma, por ello, cabe la posibilidad de que no todos los efectos adversos fueran correctamente controlados. Es de destacar, igualmente, que la recogida de los valores de peso corporal aunque se ajustó a las normas habituales, no se realizó con la fiabilidad exigible a la de un ensayo clínico. Hay que tener en cuenta que el estudio que aquí se presenta es un análisis de la práctica clínica diaria y que en consecuencia tiene todas las ventajas de este tipo de estudios, pero con todos sus inconvenientes.

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Artículo especial

Dependencia nicotínica y receptores colinérgicos. Posible papel del gen CHRNA5 150

Bernabé Barrios MJ1, Barrueco Ferrero M1,2, González Sarmiento R2 Servicio de Neumología, HUSA. 2Dpto. Medicina, Universidad de Salamanca

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RESUMEN Los factores genéticos pueden determinar susceptibilidad para la adicción a la nicotina. En los últimos años se ha señalado la importancia que la genética puede tener en el proceso de adicción al tabaco y en la dificultad para su abandono, aún cuando se realicen intentos serios de abandono del tabaco. Se ha estudiado la relación de determinados genes en el consumo de tabaco, especialmente los que controlan el metabolismo hepático de la nicotina derivados del citocromo P-450, o los que regulan el proceso cerebral de liberación de dopamina. En estos estudios se ha observado que la existencia de ciertos polimorfismos puede explicar hasta el 60% de la varianza. Cada vez existe un mayor conocimiento y una mayor comprensión de los factores genéticos involucrados en la dependencia nicotínica. Los receptores nicotínicos juegan un papel muy importante en la modulación de la adicción a la nicotina, habiéndose señalado el gen del receptor nicotínico CHRNA5 como un indicador fuer-

Correspondencia: M Barrueco. Unidad Tabaquismo, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca, Paseo de San Vicente 58 – 182. 37007, Salamanca, España. Mail: mibafe@usal.es Recibido: 24 Noviembre 2010. Aceptado: 3 Diciembre 2010 Prev Tab 2010;12(4):150-155

temente asociado a la dependencia de la nicotina. Existen determinadas variaciones genéticas en el gen del receptor CHRNA5 que son más frecuente en fumadores que en no fumadores, lo que podría condicionar la predisposición al consumo de tabaco y la mayor o menor dificultad para el abandono del tabaco en los fumadores en general y en los que acuden a consultas de deshabituación en particular. Palabras clave: Tabaco, nicotina, genética, receptores colinérgicos.

El tabaquismo es el principal problema de salud pública de los países desarrollados y la principal causa prevenible de morbimortalidad y discapacidad prematura y evitable1-3. Según la OMS treinta millones de personas fallecerán en las próximas décadas si no se consigue que un número importante de los fumadores actuales abandone su consumo. Diversos estudios4,5 sobre amplias cohortes de gemelos han mostrado datos que sugieren una moderada influencia genética y familiar que facilitaría el riesgo de convertirse en fumador, la persistencia en el hábito y la dificultad en el abandono del tabaco. El peso de los factores genéticos en el inicio y mantenimiento de la dependencia tabáquica, puede ser de hasta el 50-75% de la varianza para explicar la vulnerabilidad a la dependencia nicotínica6,7 y hoy día se acepta que puede existir un determinismo genético que, en algunas per-


sonas, favorece su inicio al consumo de cigarrillos y puede condicionar también una mayor dificultad para su abandono. La contribución genética a las diferentes conductas de las personas ante el tabaco se investiga desde hace décadas, con algunas evidencias consistentes. Estudios genéticos, tanto en animales como en humanos, con el análisis de muestras de poblaciones, de hermanos gemelos, de adopción, de familias, determinadas regiones en cromosomas, y genes que intervienen en el metabolismo de la nicotina, la captación o en el transporte de la serotonina y de la dopamina, han demostrado tener un importante papel en los factores genéticos de la dependencia a la nicotina y al alcohol. La incidencia del factor genético como determinante en el consumo de tabaco fue ya evaluada por Fisher ,et al en 1959, en un trabajo con gemelos monocigotos y dicigotos, demostrando la posibilidad de una relación entre genotipo, consumo de tabaco y cáncer de pulmón, sugiriendo la existencia de genes que durante la juventud predispondrían a las personas a ser fumadoras y que más tarde, durante la edad adulta, favorecerían el desarrollo de cáncer de pulmón. Así, Fisher inició el interés por descubrir la influencia del genotipo en el inicio, la consolidación y el mantenimiento del consumo de tabaco8. Carmelli, et al.4 analizaron 4.960 pares de gemelos seguidos durante 16 años y comprobaron que las tasas de concordancia de fumadores, exfumadores y los que nunca habían fumado eran significativamente mayores entre los monocigóticos que entre los dicigóticos. Un metaanálisis que incluyó a más de 17.000 gemelos que habían vivido juntos concluyó que la influencia de la genética suponía un 56%, el ambiente familiar un 26% y los factores ambientales individuales sólo un 20%5. Otros estudios sobre amplias cohortes de gemelos han mostrado datos que sugieren una moderada influencia genética y familiar que facilitaría el riesgo de convertirse en fumador, la persistencia en el hábito y la dificultad en el abandono del tabaco. Durante la última década del siglo XX, aumentó espectacularmente el interés por conocer las relaciones existentes entre el genotipo, fenotipo, y el consumo de tabaco, permitiendo esclarecer algunos de los mecanismos implicados en el desarrollo y mantenimiento del hábito tabáquico9. En la actualidad, y tras corregir algunos de los argumentos de Fisher, se sabe que las bases genéticas de la susceptibilidad a la dependencia nicotínica y la predisposición a padecer cáncer de pulmón son totalmente diferentes. Por otra parte, los avances cada vez mayores en el estudio de los mecanismos im-

plicados en la carcinogénesis 10 y en las enfermedades cardiovasculares11 y respiratorias12 han permitido establecer una asociación entre éstas enfermedades y el consumo de tabaco, en la que la susceptibilidad genética desempeña también un papel relevante. Aunque los factores ambientales tales como la influencia de los compañeros y la publicidad pueden contribuir al consumo de tabaco, un determinante del uso continuo de tabaco es la dependencia nicotínica13. La investigación clínica ha puesto en relieve interesantes diferencias individuales en la capacidad de convertirse en dependientes de la nicotina y en la capacidad para dejar de fumar. Aunque las causas hereditarias de tales variaciones fueron sugeridas hace más de cuarenta años8, los avances en la genética del comportamiento y la biología molecular han renovado el atractivo en las bases genéticas de la dependencia a la nicotína. Se ha señalado la localización e identificación de algunos genes que predisponen a comenzar a fumar y a la dependencia a la nicotina9 estimándose que en el inicio al tabaquismo la genética tiene una contribución de alrededor del 50% y en el mantenimiento del consumo se estima un mayor peso de la genética que puede llegar al 70%14,15. Se han localizado regiones en los cromosomas2,5,7,9,11,17,19,22, y X, que podrían estar asociadas con la adicción a la nicotina. La nicotina es un alcaloide de origen natural en el tabaco altamente adictiva16, y los receptores nicotínicos de la acetilcolina, en parte, median los efectos de la nicotina en el cuerpo17-20, siendo el gen del receptor nicotínico CHRNA5 uno de los marcadores más importantes para la adicción nicotina. Algunos individuos con variaciones específicas en dicho gen parecen tener el doble de posibilidades de ser dependientes de la nicotina21, atribuyéndose a este gen un papel muy importante en los efectos psicoactivos de la nicotina a corto y largo plazo22 y por tanto en la iniciación y mantenimiento de la dependencia (Figura 1). La subunidad α5 participa en la composición de múltiples receptores nicotinicos23,24 que contribuyen a la estimulación de la liberación de DOPA en el núcleo estriado, una región implicada en vías de recompensa y que es crucial para el desarrollo de la dependencia nicotínica25,26. Diversos estudios señalan al gen del receptor nicotínico CHRNA5 como un indicador muy fuerte del riesgo para la dependencia de la nicotina. Los individuos con una variación específica en el gen parecen tener un aumento doble de la dependencia de la nicotina21, jugando un papel importante en los efectos psicoactivos de la nicotina a corto y largo plazo22.

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Schlaepfer I, et al. 200827, estudiaron la asociación entre las variaciones genéticas del receptor CHRNA5 con las regiones A3, y B4 (A5-A3-B4) y la iniciación al tabaco, demostrando una posible relación entre dichas variaciones y la edad temprana de experimentación con el tabaco.

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El grupo liderado por Robert Weiss, en el año 2008, localizó una región del cromosoma 15, rs 1696968, donde están codificadas tres de las subunidades que forman el receptor nicotínico colinérgico: A5, A3 y B4. En el cromosoma 15, los 3 genes forman un bucle, para el cual se buscaron haplotipos mediante secuenciación y búsqueda de polimorfismos (SNPs). Los resultados demostraron que existen haplotipos de susceptibilidad y haplotipos protectores en el locus CHRNA5A3B4 asociados con la severidad de la dependencia nicotínica cuando los fumadores empezaron a fumar antes de

los 16 años de edad y no se apreció en fumadores que habían empezado a fumar después de los 16 años de edad, por lo que se considera que la adolescencia es un período clave en la susceptibilidad a la nicotina, siendo un factor de riesgo muy importante en esta franja de edad el tener un determinado haplotipo para la región génica CHRNA5A3B428. Nuevos estudios evidencian una asociación en la misma región del bucle CHRNA5A3B4 con el riesgo de consumir más tabaco y padecer enfermedades producidas por el tabaco29,30. La asociación ha sido demostrada en relación con el número de cigarrillos/día consumidos29,31, dependencia nicotínica29,32, el cáncer pulmonar29,30 y la enfermedad arterial periférica29. Estudios recientes han identificado un locus en el cromosoma 15q25 que se asocia fuertemente con el riesgo hereditario de cáncer de pulmón33,29 y con la propensión a fumar. Dicha región contiene los genes que codifican las subunidades CHRNA5A3B4 convirtiendo a los receptores de Acetilcolina como candidatos de enfermedades y blanco de quimioterapia. Las variaciones genéticas de las subunidades CHRNA5A3B4 pueden contribuir a incrementar el riesgo de dependencia nicotínica y de padecer cáncer pulmón independientemente y a dos niveles22: – Por incremento del número de cigarrillos fumados en base a la mayor dependencia nicotínica. – Por insertarse ellos directamente dentro de la cascada formadora del cáncer de pulmón. Diferencias en cuanto a la edad del inicio al tabaco pueden ayudar a explicar las diferentes trayectorias de individuos con alta o baja dependencia nicotínica21. Los descubrimientos actuales sugieren que fumar tempranamente implica dependencia nicotínica no sólo a través de los receptores CHRNA5, sino también a través de CHRNB234 así como de CHRNA6 y CHRNB335.

Figura 1. Modelo de receptor nicotínico, imagen adaptada de http://www.biopsicologia.net/fichas/page_86.html

El alelo menor de la secuencia rs169668 del gen CHRNA5, parece ser un factor de riesgo para el tabaco y

Figura 2. Representación esquemática de la estructura genómica del bucle formado por los genes CHRNA5/A3/B4 que muestra el solapamiento cola a cola entre el gen CHRNA5 y CHRNA3. Las flechas indican la dirección de la transcripción. CEN; centrómero, TEL; telómero. Imagen adaptada de http://www.nature.com/onc/journal/v29/n35/full/onc2010256a.html


un factor protector para la dependencia a la cocaína. Es sorprendente que la asociación con la dependencia a la cocaína sea en dirección opuesta a la dependencia nicotínica. Autores de diversos estudios especulan que los resultados pueden explicarse por la función reducida de la variante D398N del CHRNA5 recogida en estudios “in Vitro”36 y que explican la dirección opuesta de la asociación considerando el papel dual de los receptores colinérgicos en vías excitatorias dopaminérgicas e inhibitorias gammaaminobutíricas. En resumen, los estudios epidemiológicos sugieren la posible existencia de factores genéticos que pueden explicar la conducta frente al tabaco, siendo múltiples los genes que pueden estar implicados. Los que presentan mayor probabilidad para estar implicados son los genes de los receptores de dopamina, los genes trasportadores (dopamina y serotonina) y, en general, cualquiera de los genes relacionados con el metabolismo de la nicotina, siendo estos últimos objeto de nuestros estudios. Se ha investigado la relación de cualquier alteración en los alelos de estos genes con respecto a la mayor o menor dependencia nicotínica, o con cambios en la personalidad del sujeto, o incluso con enfermedades mentales. La mayoría de los datos genéticos se han obtenido a partir de diseños de investigación que tienen limitaciones en el estudio de comportamientos complejos. Además, las inconsistencias en el cuerpo de la evidencia actual ha limitado la utilidad clínica de los hallazgos. Cada vez se reconoce que los fumadores no son un grupo homogéneo y, además, las influencias genéticas en diferentes etapas de fumar, tales como la iniciación, mantenimiento, y el cese pueden no ser idénticas. Es necesario investigar las diferencias de comportamiento que conducen a la dependencia del tabaco a través de estudios y definir los subgrupos de fumadores con fenotipos caracterizados de manera clara, de forma que eviten los problemas de la estratificación de la población.

los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina, en comparación con el “alelos de protección”. Presumiblemente, estos medicamentos serían más eficaz en personas con los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina. – Crear programas de prevención dirigidas a los adolescentes que poseen los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina, un objetivo loable que requiere el genotipado de las poblaciones objeto de estudio y evaluaciones prospectivas durante años. Esta oportunidad puede ser especialmente relevante dando pruebas de que estos alelos preferentemente pueden predisponer a los individuos a la aparición temprana del hábito de fumar. Es probable que al menos en cuanto a los análisis genéticos se refiere, el tabaquismo deba ser visto como una colección de formas de comportamiento más que un hábito único. Las diferencias en la heredabilidad sugieren la existencia de subclases de la conducta de fumar que pueden tener implicaciones para la selección de tratamientos eficaces. Por ejemplo, el conocimiento de los aspectos de la conducta de fumar en el que la influencia genética es muy importante, nos puede ayudar a identificar a los niños con riesgo de fumar, en virtud de la conducta de fumar de sus padres. Mensajes de prevención se podrían adaptar a ellos. Y el conocimiento de que existen subtipos de los fumadores, pueden ayudar en la puesta a punto de ataques selectivos, las intervenciones intensivas para ayudar a las personas dejar de fumar. Podríamos concluir que, aunque se conoce aún muy poco de la relación entre los receptores colinérgicos y la nicotina, si parece que estos receptores jueguen un papel fundamental, aunque no exclusivo, en dicha dependencia. En que medida influya cada uno de ellos y en que sentido (facilitar la dependencia o mantenerla una vez que se ha producido) debe ser objeto de estudios ulteriores. También objeto de investigación debe ser la posible influencia de este gen con la patología asociada al tabaco que puedan presentar los fumadores.

Claramente, se necesita investigación adicional para identificar de manera más definitiva toda la variación funcional genética que influye en la conducta de fumar. Sin embargo, esta bastante claro que al menos existe un haplotipo de riesgo común que favorece la adicción a la nicotina. Esta información puede ser usada para iniciar proyectos de investigación de impacto en la salud pública potencialmente importantes, como por ejemplo:

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Carta al Director

Tabaquismo y Tuberculosis

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Sr Director: Al reflexionar sobre la relación entre tuberculosis y tabaquismo, uno puede pensar que no existen demasiados puntos en común. Bien distinta es la realidad. La primera vez que busqué puntos de encuentro entre ambas patologías fue a raíz de una interpelación que ‘sufrí’ durante una charla sobre tratamiento del tabaquismo. “¿Para qué es necesario tratar a los fumadores si al final todos acaban dejándolo?” Me espetaron. Bueno, quizás pueda defenderse esa opción, pero al buscar una respuesta, me detuve en recordar la disminución de las tasas de mortalidad por tuberculosis, en el mundo occidental, a lo largo del siglo XX. Uno reconoce que la mayor caída se produjo en las primeras 4 o 5 décadas del siglo, un momento en que el tratamiento farmacológico de la tuberculosis no estaba implantado o simplemente no se había descubierto aún. Esa fue una labor de los servicios sociales y sanitarios, la mejoría de las condiciones de vida de la gente se acompañó de una disminución de las posibilidades de enfermar por el bacilo de Koch y a veces morir. Cuando se analizan las gráficas de mortalidad, la pendiente de la línea pierde su verticalidad y tiende un poco a la horizontal, coincidiendo con la década de los 60 cuando el tratamiento farmacológico ya puede considerarse universal. Es irónico que la mejora general de la forma de vida haya hecho más en contra de la tuberculosis que las isoniacidas, rifampicinas, etambutoles, pirazinamidas y los del 2º equipo. Entonces, recomendemos no tratar la tuberculosis, ¿no? Si total, las tasas han ido descendiendo gracias a que vivimos y comemos mucho mejor que nuestros abuelos y bisabuelos. Nadie en su sano juicio podría estar de acuerdo con eso. Ahora hagamos la extrapolación al tabaquismo, las campañas emprendidas hace varias décadas para control y erradicación de esta plaga, han sido muy efecti-

vas y se han reducido las tasas de fumadores a la mitad o a un tercio de lo que se llegó alcanzar en muchos países occidentales. Por tanto, ¿deberíamos no tratar a los fumadores que no consiguen dejarlo por sus medios? Podemos pensar que poco a poco lo irán dejando. Recordemos el ejemplo de la tuberculosis, igual que tenemos la obligación de tratar a los pacientes con tuberculosis (sabiendo que la parte difícil del control de la enfermedad ya lo hizo la ‘sociedad del bienestar’ hace algunas décadas) los pacientes fumadores necesitan tratamiento, farmacológico, psicológico o ambos (siendo conscientes que los programas de Salud Pública y de otros estamentos políticos o sanitarios nos han allanado bastante el camino). ¿Hay más puntos de encuentro entre tuberculosis y tabaquismo? Existe uno, no demasiado explotado, que es establecer una relación terapéutica entre ambas entidades. Hay evidencia que el tabaquismo es un factor de riesgo para infectarse y enfermar de tuberculosis1. El riesgo relativo entre los fumadores de enfermar de tuberculosis se estima entre 2.33 a 2.66. Este metaanálisis no encuentra, con claridad, relación entre el tabaquismo y mortalidad por tuberculosis. En la cohorte de Doll y Peto2 que investigaba la relación entre mortalidad y tabaquismo de los médicos varones británicos sí que hallan un riesgo de morir por tuberculosis 2.8 veces mayor que en los nunca fumadores. Otros estudios en Sudáfrica3 también demuestran un aumento de mortalidad por tuberculosis entre los fumadores. Cuando los niños están expuestos al humo del tabaco en el hogar, tienen más riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar tras la infección, como se demostró en un estudio de casos-controles4. Todos esos datos nos deben estimular hacia el reconocimiento de la necesidad de incorporar el tratamiento del tabaquismo en las consultas donde se controlen pacientes con tuberculosis. Cuando el consejo mínimo se realiza de forma reglada y repetida es uno de


los actos médicos más efectivos que existen. Esto adquiere especial relevancia cuando lo realizamos en una consulta de tuberculosis, sobre todo en los programas de tratamiento directamente observado (TDO), donde se vigilan los pacientes de forma periódica (semanal, en la mayoría de los casos)5. Las estrategias usadas en el tratamiento del tabaquismo deben importarse de forma completa en las consultas de tuberculosis. Los condicionamientos, la dependencia y las recaídas (con su prevención) deben comentarse con el paciente, además de las medidas de soporte que incluyan el control del ‘craving’, de forma conductual o farmacológica6. En resumen, cuando atendamos a pacientes fumadores con tuberculosis, debemos, con un esfuerzo extra mínimo, incorporar la terapia del tabaquismo como parte más del control y tratamiento de la tuberculosis.

2. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911. 3. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tobacco Control 2004;13: 396-399. 4. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Folguera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study. Tubercle Lung Dis 1996; 77:537-544. 5. Slama K, Chiang C-Y, Enarson DA. Tobacco cessation and brief advice. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:612-6. 6. Slama K, Chiang C-Y, Enarson DA. Helping patients to stop smoking. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:733-738. Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

BIBLIOGRAFIA 1. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk Of Tuberculosis From Exposure To Tobacco Smoke. A Systematic Review and Meta-anlysis. Arch Intern Med 2007;167:335-342.

Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario San Juan de Alicante San Juan de Alicante. 03550 E-mail: signes_jai@gva.es

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Carta al Director

EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una terminología específica 158

Sr Director: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las enfermedades más prevalentes en todo el mundo y supone un importante gasto sanitario. De todos es conocido que es consecuencia fundamentalmente de la exposición al humo del tabaco, especialmente en los países industrializados, pero cada vez son más los artículos que hacen referencia a que en los países en vías de desarrollo se debe también a la inhalación de productos tóxicos de la combustión de la biomasa, especialmente los utilizados para cocinar y para calefacción. Hu, et al1 publicaron un metanalisis de 15 estudios realizados en Asia, Sudamérica, Méjico y España sobre 3.719 adultos con EPOC y de 34.969 controles sanos, que evidencia que la exposición al humo de biomasa es un factor de riesgo de la EPOC. Los sujetos expuestos eran dos veces más propensos a padecer EPOC que los no expuestos (OR 2,44), y esto fue similar en hombres y mujeres y en todas las regiones geográficas. Entre los no fumadores, la exposición al humo de biomasa se asoció con 2.55 veces más de riesgo de EPOC. Y los fumadores expuestos, tenían 4,39 veces más riesgo de padecerlo que los no fumadores y no expuestos al humo. De acuerdo con la OMS2, la contaminación ambiental producida por el uso de combustión de sólidos (carbón, madera, paja o estiércol) para la generación de energía doméstica es la causa de más de 1.6 millones de muertes anuales y del 2.7 % del peso global de la enfermedad. Recientemente Salvi y Barnes3 publicaron una sorprendente editorial en Chest, en la que afirman que la inhalación de productos de la combustión de la biomasa es “el mayor factor de riesgo de la EPOC a nivel global”, al estar expuestos la mitad de los hogares del mundo al humo de la biomasa, lo que supone unos 3 billones de personas, en comparación con el 1,1 billón de fumadores. Afecta fundamentalmente a mujeres y niños, que inhalan durante largo tiempo este humo, en muchas ocasiones en lugares poco ventilados, llegándose a alcanzar concentraciones de partículas 10-70 veces superiores a las de las ciudades más contaminadas del mundo.

Las concentraciones de CO en los hogares que consumen biomasa oscilan entre 2-50 ppm, pero pueden llegar a ser tan elevadas como 500 ppm cuando cocinan. Las características fenotípicas de la enfermedad en ambos casos son distintas, y no sabemos mucho de la EPOC asociada a combustión porque hasta la fecha la mayoría de los estudios sobre EPOC exigían exclusión de los pacientes no fumadores. No está claro si este tipo de pacientes se comporta de forma distinta al causado por el tabaco, si tiene el mismo pronóstico, la misma radiología y sintomatología, si su historia natural y progresión es la misma y si se manifiesta con las mismas co-morbilidades, ni si el tratamiento actual es apropiado para este tipo de pacientes. Todo esto necesita muchas más investigaciones. Hasta la fecha la EPOC más estudiada, es la asociada al tabaco. El término es muy inespecífico, pues hace referencia a una característica funcional o fisiopatológica (obstrucción al flujo aéreo irreversible o poco reversible) y tiene muchas debilidades. Hay casos de bronquitis crónica con tos y expectoración crónica y que no presentan obstrucción (GOLD estadio O) y casos de enfisema en el tac que no tienen obstrucción, y por lo tanto no serían ni EPOC. El cociente FEV1/FVC <70 infradiagnostica la enfermedad en jóvenes y la sobrediagnostica en los ancianos, algo sobre lo que se discute mucho últimamente. Sin duda, la mejor definición de una enfermedad es la que incluye la etiología o factor de riesgo mayor, aunque después se complemente con características fisiológicas, patológicas o clínicas. Y en ese sentido deberíamos empezar a considerar la EPOC causada por tabaco una entidad nosológica propia. Además, debemos ser especialmente cautos con la información que transmitamos a la población, ya que si el tabaco deja de ser la causa fundamental de la EPOC tal vez muchos fumadores pierdan la motivación necesaria para dejarlo, o se desvíen recursos sanitarios hacia otros factores etiológicos, y nuestras propias investigaciones se pueden volver en nuestra contra. Tal vez haya llegado el momento de que la EPOC causada por tabaco y con unas características propias y ampliamente estudiadas, tenga ya de una vez un nombre específico y relacionado con el tabaco (¿tabacosis?).


BIBLIOGRAFIA 1. Hu G, Zhou Y, Tian J, et al. Risk of COPD from exposure to biomasa smoke: a metaanalysis. Chest 2010; 138(1):20-31. 2. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve, Switzerland: World Health Organization; 2002.

Julia Tábara Rodríguez y Mª Pilar Sanjuán López Servicio de Neumología. Unidad Especializada de Tabaquismo Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña E-mail: julia.tábara.rodríguez@sergas.es

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3. Salvi S and Barnes PJ. Is Exposure to Biomasa Smoke the Biggest Rist Factor for COPD Globally? Chest 2010;138: 3-6. 159


Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.


Prevención del Tabaquismo. v12, n4, Octubre/Diciembre 2010.  

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