Síndrome tóxico por polvo orgánico.

s铆ndrome t贸xico por polvo org谩nico AREA EROM Reuni贸n de invierno Madrid, Noviembre 06

Dr. Ramon Magarolas S. de Pneumologia Hospital U. Joan XXIII TARRAGONA

problemas para estudiar los riesgos laborales en la agricultura • estudio poblacional difícil • variabilidad de ambientes y técnicas laborales • variaciones climáticas y geográficas • mecanismos etiopatogénicos poco conocidos/estudiados • amplia variedad de riesgos asociados

riesgos respiratorios en la agricultura • productos químicos: pesticidas, fertilizantes, desinfectantes, pinturas • humos y gases: estiércol, ensilado, escapes motores, soldadura, (NH4, CH4, SO2, CO2, CO, NO2, O3, metales) • agentes infecciosos: M. Bovis, Cl. psittacii, C.

burnetii, Aspergyllus, etc • polvos inorgánicos: minerales bajo pm (silicatos) • polvo orgánico (grano, heno, paja): microorganismos, ácaros, partículas, heces animales Linaker C, Occup Med 2002; 52:451-459

ensilado

qué constituye el polvo orgánico?

• partículas sólidas de 0,1-50 micras de diámetro producidas por diversos procesos mecánicos (aplastamiento, trituración, erosión, molido, etc) y que quedan suspendidas en el aire (Seifert SA et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41:185-193)

• polvo orgánico (grano, heno, paja) • • • • • • •

hongos y esporas bacterias ácaros, insectos y sus excrementos caspa/epitelio piel animales orina y heces animales piensos animales partículas de grano

Síndrome Tóxico por Polvo Orgánico • • •

fiebre por inhalación cuadro pseudogripal autolimitado exposición previa: grano mohoso, ensilado, heno, virutas madera, estiércol, etc • granjeros, porquerizas • otras ocupaciones (incluso urbanas) • sinónimos: pulmón del granjero precipina (-), alveolitis tóxica, micotoxicosis pulmonar, fiebre molinos, fiebre toxinas, etc.

perspectiva histórica • Olaus Magnus, 1555: Historia de gentibus septentrionalis • Bernardino Ramazzini, 1700: De morbis artificium diatriba •Plessner, 1960: “la fievre de canard” (Arch Mal Profession, 1960) • Edwards et al 1974, 1976: “precipitin negative farmers lung” (Clin Allergy, 1974 y1976)

• Emanuel et al, 1975: “pulmonary mycotoxicosis” (Chest, 1975) • Pratt (1984), May (1986): “silo unloaders disease” • Rylander: “mill fever” y bisinosis (Am J Ind Med, 1987, 1990) •Skokloster, Suecia, 1985: ODTS

(Do Pico. Am J Ind Med, 1986)

ODTS – case report (Peer Malmberg, 1993) • • • • •

sujetos no expuestos previamente a polvo de porquerizas (700 cerdos) PFR completas + HRB (2 semanas antes) t. exposición: 5 h (2-3 h pesando cerdos). Polvo acumulado durante 5 meses polvo total: 7 mg/m3. Endotoxinas: 210 ng/m3 PEFR: ↓ 15% durante exposición (recuperación a las pocas horas)

• • • • •

5 h del inicio: astenia, malestar general 6 h: escalofríos 7 h: Leucocitos 6.800/mm3 → 16.200/mm3 8 h: Fiebre 39,1ºC 9 h: PFR: - ↓ 4% Vols. Pulmonares y FEF (cambios mínimos) - PC20 (FEV1) ↓ ↓ de 16mg/ml a 0,02 mg/ml noche: obstrucción nasal, secreciones rinofaringe y bronquios mañana siguiente: tos y obstrucción nasal; desaparición de la fiebre BAL: ↑ celulas: de 65.000.000/L → 500.000.000/L 6 días: ↑ PC20 (FEV1) 4 mg/ml

• • • •

Malmberg P & Rask-Andersen A. Semin Respir Med 1993

es una enfermedad ” menos frecuente”?

• incidencia desconocida:

– 1% (Malmberg P. Int Arch Allergy Appl Immunol 1998)

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riesgo aumenta con concentración y duración exposición relación dosis-respuesta no determinada múltiples ataques clústers

• prevalencia acumulada: 10%-15% (Schenker M, AJRCCM 1998) – 36% (Von Essen, Chest 99) – European Farmer’s Study (Monsò et al, AJRCCM 2000) • 15% (agricultores) • 23% (criadores cerdos)

Work in Enclosed Buildings as a Risk Factor for Acute Respiratory Disease in Southeuropean Farmers Magarolas R, Mons贸 E et al. AJRCCM 2000.

PREVALENCE OF ACUTE RESPIRATORY DISEASE IN ENCLOSED BUILDING FARMERS 22.6% 200

15.2%

150

25.6% 27.4%

100 50 0 CROP FARMERS n = 807

ANIMAL FARMERS n = 332

Organic Dust Toxic Syndrome Work Related Symptoms

Work in Enclosed Buildings as a Risk Factor for Acute Respiratory Disease in Southeuropean Farmers Magarolas R, Mons贸 E et al. AJRCCM 2000.

ASSOCIATION BETWEEN ACUTE RESPIRATORY SYMPTOMS AND ENCLOSED BUILDINGS

ODTS

WRS

GREENHOUSE

OR O.57 95%CI 0.34-0.96

OR 0.60 95%CI 0.38-0.95

CONFINEMENT BUILDING

OR 1.73 95%CI 1.00-3.01

OR 0.65 95%CI 0.39-1.10

DAIRY

OR 2.87 95%CI 1.31-6.29

OR 0.65 95%CI 0.33-1.29

Adjusted odds ratio for age, gender, smoking and *animal exposure

ODTS: Organic Dust Toxic Syndrome WRS: Work Related Symptoms

patogenia • poco conocida • etiología tóxica (Brinton. JAMA,1987)

– 67 estudiantes en fiesta colegial – 82%: mialgias, tos y febrícula. Inicio 1–13 h. Autolimitado 4,5–7 h – Serología viral negativa

• mecanismo no inmunológico

– esporas, micotoxinas, endotoxinas, beta-1,3 glucans, péptidos bacterianos, ácidos teicoicos, peptidoglucanos, superantígenos, etc, citokina IL-1, complemento – tabaquismo efecto aditivo para la aparición de EPOC (Levy. Occupational Medicine, St. Louis, MO. USA. Mosby 1994)

– atopia incrementa riesgo (Vogelzang. Am J Ind Med 1999)

• endotoxinas: mejor documentado (Von Essen. Curr Opin Pulm Med, 1997)

qué son las endotoxinas?

• proteinas de la membrana externa de las bacterias gram (-) • lipopolisacáridos (LPS): derivados purificados • ubicuas: laboral, doméstico • falta estandardización métodos valoración exposiciones • limulus test (1980): L. polyphemus (LAL, kinetic limulus amoebocyte lysate) – mide la actividad biológica de la pared libre celular, disociada de los LPS – unidades endotoxina (UE)

• European standard for endotoxin measurement at the workplace (Health Council of The Nederlands, 1999)

cangrejo de herradura (L. polyphemus)

qué efectos tienen las endotoxinas?

• inmunoestimuladores potentes • activadores inflamación • activación macrófago alveolar (TLR-2, TLR-4) – – – –

fijación LPS a CD14 liberación citoquinas (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, chemokinas) reclutamiento y activación neutrófilos leucocitosis y neutrofilia

• susceptibilidad individual sometida a polimorfismo genético (gen TLR-2)

condicionantes genéticos en las alteraciones producidas por inhalación de polvo orgánico • mutaciones espontáneas (asp299, thr399) en el receptor Tolllike 4 (TLR-4) se asocian con respuestas claras a la inhalación de lipopolisacáridos de las endotoxinas (Arbour NC et al. Nat Gen2000)

Rylander R et al. Proceedings of an International Workshop. Skokloster, Sweden.

Am J Ind Med 2004; 46: 410-421

condicionantes genéticos en las alteraciones producidas por inhalación de polvo orgánico modificadores genéticos

exposición al polvo orgánico

fenotipo

antecedentes patológicos

otras exposiciones

Rylander R et al. Proceedings of an International Workshop. Skokloster, Sweden.

Am J Ind Med 2004; 46: 410-421

diagn贸stico

Rylander R. Am J Ind Med 2004

diagnóstico • clínico

• fiebre, escalofríos, malestar, mialgias, cefalea, disnea, tos, opresión torácica, rinitis, obstrucción nasal, náuseas, anorexia, prurito, irritación ocular, etc • sibilantes y roncus dispersos • aparición 4-6 h de la exposición y autolimitados a las 24-72 h • ataques repetidos

• • • • •

hemograma: leucocitosis + neutrofilia. ↑ VSG serología: precipinas (-). Complemento normal Rx: normal o infiltrado micronodulillar difuso PFR: normal/obstructivo/restrictivo; HRB; ↓ DLCO BFS: inflamación mucosa • BAL: neutrofilia, esporas

(Raymenats E. Thorax 1990)

• biopsia: inflamación aguda multifocal b. terminal y alvéolo; exudado intersticial neutrófilos i macrófagos; no granulomas

(Von Essen S, Clin Tox 1990; Perry LP. Mod Pathol 1998)

diagnóstico diferencial • N. Hipersensibilidad • NO2 • bronquitis • RADS • neumonía

Tomado de: Seifert SA. J Tox Clin Tox. 2003; 41:185-193

tratamiento • casos leves y autolimitados: medidas sostén • tratamiento sintomático: broncoespasmo, tos, irritación ocular • algunos pueden progresar a SDRA (UCI) • corticoides • medidas preventivas

medidas preventivas • relación inversa STPO y nº años criando cerdos (<5 a. vs >5 a.): OR 5.0 (95%CI 0.8-32.9) (Vogelzang PFJ, Am J Ind Med 1999)

• CDC Recommends at:

http://www.phppo.cdc.gov/CDCrecommends/AdvSearchV.asp • MMWR at:

http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrsrch.htm • CDC Web Search at:

http://www.cdc.gov/search.htm

conclusiones 1. considerar la posibilidad de STPO en ambientes con elevada concentración de polvo orgánico 2. medidas de protección y mejora de las condiciones laborales 3. síndrome benigno autolimitado (Linnaker C. Occup Med

2002)

4. associación ODTS - Bronquitis Crónica en el granjero • Von Essen S et al. Respiratory symptoms and farming practices in farmers associated with an acute febrile illness after organic dust exposure. Chest 1999 • Radon K et al. Prevalence and risk factors of airway diseases in farmers-summary of results of the European Farmer’s Project. Ann Agric Environ Med 2002 • Monsó E et al. Region-related risk factors for respiratory symptoms in European and Californian farmers. Eur Respir J 2003 • Monsó E. ¿Es sano el campo? Salud y enfermedad respiratoria en el trabajador agrícola y ganadero. (Ponencia Congreso SEPAR, Sevilla 06)

Vincent Van Gogh: El sembrador (Arles, Junio 1888)

muchas gracias

Vincent Van Gogh: MediodĂ­a: descanso del trabajo (1889-1890, inspirado en Millet)

muchas gracias