Revista Respira, 04.

sumario

Coordinación

6

Dr. Pedro José Romero Palacios Director de Arte Miguel Ángel Escobar Secretaria de Redacción

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

Margarita Rodríguez Redacción Mónica M. Bernardo Maquetación

12

M. A. Escobar / M. Martín Comité de Asuntos Profesionales (SEPAR) Presidenta Dr. María José Ferreiro Álvarez

Entrevista con Diego Gallego

Secretario Dr. Pedro José Romero Palacios Vocales Dra. Mª Ángeles Fernández Jorge

18

Dr. José Mª Pino García Dr. Joan Serra Batllés Dr. Inmaculada Martínez Sanz Dr. Luis Pérez de Llano

Autocuidados del enfermo

Dr. Pablo Gámez García

22 Edita

Recursos y listas de espera

3

editorial Tabaquismo: podemos controlar la epidemia ace unos días se aprobó en Ginebra, con el apoyo de los 192

medio laboral reconociendo, explícitamente, que el humo de tabaco

países miembros de la OMS, el Convenio Marco para el

es tóxico y no existe nivel seguro de exposición al mismo, propo-

Control del Tabaco, cuyo objetivo es reducir la mortalidad y

niéndose que la exposición al Aire Contaminado por Humo de

morbilidad asociadas al tabaquismo en el mundo. Mediante

Tabaco (ACHT) sea considerado como un riesgo laboral más.

h

su suscripción, los países firmantes se comprometen a imponer restricciones en la publicidad, patrocinio y promoción del

En España tenemos una amplia legislación al respecto que se

tabaco, a establecer nuevos etiquetados, a reforzar la legislación con-

incumple sistemáticamente en la mayoría de los centros públicos no

tra el contrabando y a controlar el aire en espacios cerrados. Este es,

pasando, hasta el momento, de una excelente declaración de inten-

sin duda, un momento importante, pues se ha apostado claramente

ciones. No obstante, parece que algo está a punto de cambiar en nues-

por la salud de la población, a pesar de los grandes intereses comer-

tro país, con la próxima aprobación del Plan Nacional para el Control

ciales en juego. Hace tiempo que sabemos que el tabaquismo es la

del Tabaquismo y en el que se prevé la creación de una estructura

mayor causa evitable de muerte y enfermedad en los países desarro-

estable para combatir el tabaquismo, con medios y financiación sufi-

llados. Es responsable del 12% de la mortalidad mundial, actualmen-

ciente, en todo el territorio nacional.

te causa unos cinco millones de muertes al año, y su impacto podría duplicarse hasta alcanzar las 10 millones de muertes en 2020. En toda

En este Plan se contemplan medidas concretas, como son el

Europa, los niveles de consumo están disminuyendo ligeramente,

excluir el tabaco del IPC, la prohibición de las máquinas expendedo-

aunque en España se mantienen por encima de la media europea,

ras y el incremento del impuesto especial sobre el tabaco que, sin

encontrándose nuestro país entre los tres con más alta prevalencia de

duda, ayudarán a controlar la epidemia. Por otra parte, se fijan unos

consumo en toda la Unión Europea. Por otra parte, sabemos que los

objetivos concretos como son disminuir el número de fumadores

jóvenes y escolares españoles son los que más fuman de toda la UE,

mayores de 16 años al 30%, retrasar la edad media de inicio del con-

siendo éste uno de los problemas más graves con que nos enfrenta-

sumo a los 14 años, y que aumente la proporción de fumadores en al

mos en materia de salud pública.

menos 6 puntos. Para la consecución de estos objetivos, por primera vez, se asignan los medios necesarios: financiación suficiente, desig-

En las sociedades modernas, las actividades relacionadas con la

nación de responsables del control del tabaquismo en los centros sani-

prevención de la enfermedad y promoción de la salud adquieren cada

tarios e inclusión de tratamientos de eficacia probada entre los que se

día mayor trascendencia. En este sentido, por los problemas de salud

cargan al sistema sanitario público. Ante este panorama, los que lle-

que origina, el tabaco es un factor que contribuye a las desigualdades

vamos ya mucho tiempo en la lucha contra el tabaquismo no pode-

sociales, incidiendo negativamente en el desarrollo de algunos países.

mos por menos que mostrarnos esperanzados y deseosos poder con-

Tras años de trabajo se está comenzando a extender la idea de que es

tar con los medios necesarios para continuar el trabajo con más

necesario establecer los mecanismos necesarios para preservar la

expectativas de conseguir nuestro objetivo de un mundo libre de

salud de los ciudadanos, y en este sentido la Conferencia de Berlín

humo de tabaco.

(mayo de 2001), sobre "Entornos laborales libres de humo de tabaco", estableció las bases para desarrollar una normativa de ámbito

Dr. Pedro J ROMERO PALACIOS

europeo que garantice la protección frente al humo de tabaco en el

Secretario del Comité de Asuntos Profesionales SEPAR

5

Reportaje RONCAR Y MUCHO MÁS El síndrome de apneas / hipopneas durante el sueño El sueño ocupa más de un tercio de nuestra vida, sin embargo, el entendimiento de la importancia de la respiración durante el sueño se ha conseguido recientemente. La primera descripción del Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño fue en 1837 aunque es en los últimos años cuando los trastornos respiratorios del sueño, y en especial el Síndrome de Apneas/Hipopneas del sueño (SAHS) han despertado un interés creciente en la comunidad médica, generando una numerosa información que no es importante sólo para los médicos sino también para la sociedad en general que reclama su derecho a un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

QUÉ ES EL SÍNDROME DE LA APNEA / HIPONEA DURANTE EL SUEÑO?

episodios repetidos de obstrucción de la misma

Cuando estamos despiertos nuestra vía

ración de oxígeno y despertares transitorios que

aérea superior permanece abierta y el aire

dan lugar a un sueño no reparador".

¿

durante el sueño, provocando descensos de la satu-

entra sin dificultad, para permitirnos respi-

6

rar con normalidad. Cuando dormimos,

Una apnea es una obstrucción completa al paso

ésta tiende a colapsarse con la inspiración

de aire (el sujeto deja de respirar) durante al menos

por lo que nuestro organismo dispone de

10 segundos. Una hipopnea es una obstrucción par-

reflejos que evitan ese colapso. En algunas perso-

cial al paso del aire que cursa con una reducción de

nas, estos reflejos no funcionan de forma apropia-

la saturación de oxígeno o un despertar transitorio

da, bien por depósito de grasa o por otros factores,

en el electroencefalograma. Tanto las apneas como

y durante el sueño pueden llegar a sufrir asfixias

las hipopneas pueden ser: obstructivas, cuando se

periódicas que obstruyen la respiración de forma

acompañan de un aumento del esfuerzo toraco-

repetida. Recientemente, la Sociedad Española de

abdominal; centrales si este esfuerzo está ausente;

Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) definió el

y mixtas como combinación de ambas. El número

SAHS como un "cuadro caracterizado por somno-

de apneas más el número de hipopneas dividido

lencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespi-

entre las horas de sueño se denomina índice de

ratorios secundarios a una alteración anatómico-

apnea/hipopnea (IAH). Un IAH mayor de 10 se

funcional de la vía aérea superior que conduce a

considera anormal, sin embargo, un IAH alterado

M. L. Alonso Álvarez / L. Rodríguez Pascual

para cuyo diagnóstico se requieren dos aspectos fundamentales: clínica compatible y un número determinado de apneas / hipopneas durante el sueño. Estas obstruccio-

[

Una apnea es una obstrucción completa al paso del aire durante al menos 10 segundos, y una hipopnea es una obstrucción parcial

nes al paso del aire pueden

[

no define un SAHS,

son

mayoritariamente

subjetivos y se desarrollan

progresivamente

siendo usual que los pacientes no reconozcan sus síntomas y/o sólo cuando mejoran, una vez tratados, reconozcan su situación previa.

ocurrir cientos de veces cada noche provocando despertares transitorios que originan un sueño de

Las manifestaciones clínicas no siempre tienen

mala calidad, no reparador, con disminución de las

relación con el índice de Apneas / Hipopneas (IAH)

fases profundas de sueño. Por otra parte, con cada

y pueden dividirse en dos grandes grupos: manifes-

episodio de obstrucción el sujeto deja de respirar,

taciones neuropsiquiátricas y cardiorrespiratorias.

lo cual dificulta la llegada de oxígeno a los tejidos,

Con frecuencia, los pacientes con SAHS refieren

habiéndose relacionado con hipertensión arterial y

síntomas diurnos, mientras sus parejas refieren sus

problemas cardiovasculares y cerebrovasculares.

comportamientos durante la noche, de forma que la investigación clínica no se considerará completa si

LOS SÍNTOMAS SUBJETIVOS

no se realiza en presencia de la pareja. Los sínto-

Los síntomas y signos del SAHS son el resultado de

mas fundamentales del SAHS son: la somnolencia

episodios repetidos de obstrucción parcial o completa

diurna, el ronquido nocturno y las pausas respirato-

de la vía aérea superior durante el sueño. Los síntomas

rias nocturnas. Otras manifestaciones clínicas pueEl paso del aire a través de tejidos blandos y móviles hacia atrás en la laringe genera el ronquido

7

Reportaje den ser alteración del humor, déficit intelectual,

estudiado en una unidad de sueño.

deterioro de la memoria, irritabilidad, agresivi-

En otras ocasiones, son las compli-

dad y ansiedad. También se ha asociado con

caciones las que llevan al pacien-

síntomas depresivos y deterioro cognitivo,

te al médico, una hipertensión

deterioro de la función sexual incluyendo dis-

arterial mal controlada o la

minución de la libido e impotencia. Algunos

aparición de enfermedades

pacientes experimentan pequeñas cefaleas

cardio o cerebro-

matutinas.

vasculares.

PRUEBAS

En cuanto a los síntomas nocturnos,

DIAGNÓSTICAS

Las

además del ronquido, la pareja suele referir la

durante el sueño

presencia de pausas

son muy frecuentes y los estudios lle-

respiratorias que interrumpen el

vados a cabo en nues-

ronquido y a

tro país han observado

veces los pro-

que afecta al 25% de la

pios pacientes

población general en edades

manifiestan sensación de ahogo, movimientos gro-

medias llegando a ser considerado como grave y,

seros del cuerpo después de las apneas, sudoración

por tanto, subsidiario de tratamiento activo, entre el

nocturna en relación con sueño inquieto, nicturia o

3% y el 5% de los hombres y entre el 2% y el 3%

reflujo gastroesofágico.

de las mujeres.

PERFIL DEL PACIENTE

Se ha demostrado que los factores de riesgo

edad,

generalmente

varón y frecuentemente obeso, con una historia de ronquido y paradas respiratorias durante el sueño, cansancio y somnolencia diurna. La presencia de estos síntomas es indicación de ser

[

más importantes son el sexo, la edad y la obesidad.

El diagnóstico se realiza mediante una polisomnografía (PGS), un registro continuo y supervisado del sueño y la vigilia en la noche

[

El sujeto típico suele ser un adulto de mediana

8

apneas

Asimismo, el alcohol, el tabaco y los sedantes pueden funcionar como agravantes. El diagnóstico se realiza mediante una prueba denominada polisomnografía (PSG), que consiste en el registro continuo y supervi-

sado del estado de vigilia y del estado de sueño

implica importantes repercusiones laborales. Así,

espontáneo, es decir, no inducido con fármacos

se ha demostrado que los pacientes con SAHS sin

durante seis horas nocturnas como mínimo.

diagnosticar y sin tratar ingresan más en los hospi-

Actualmente, un estudio de sueño implica el regis-

tales y acuden mayor número de veces a los servi-

tro simultáneo de variables neurofisiológicas, car-

cios de urgencias y centros de salud incidiendo en

diacas y respiratorias y debe ser realizada en una

un aumento de absentismo laboral y, por tanto, de

Unidad de Sueño.

costes.

Dada la baja disponibilidad de Unidades de

COSTES DIRECTOS E INDIRECTOS

Sueño y de accesibilidad a la PSG, y para reducir

En este capítulo encontramos costes derivados del

las listas de espera y facilitar el diagnóstico del

ingreso hospitalario y gastos sanitarios directos por

SAHS a una mayor cantidad de pacientes, existe la

un lado, y la ausencia de productividad durante

posibilidad de realizar una prueba simplificada que

esos periodos de tiempo por otro. Además, se ha

únicamente mide las variables cardiorrespiratorias

demostrado que los pacientes SAHS tratados acu-

sin medir parámetros neurofisiológicos, denomina-

den menos a los servicios de urgencias e ingresan

da Poligrafía Cardio-respiratoria. Esta prueba es

menos. Un aspecto importante y que ha adquirido

menos precisa pero útil y ha sido validada en

gran relevancia en los últimos años, es la calidad de

muchas Unidades del Sueño de todo el mundo.

vida de los pacientes con SAHS. Ésta se mide mediante cuestionarios, algunos

La accesibilidad al diagnóstico y al

de ellos específicos en los que se

tratamiento puede aumentar aún más

valoran aspectos como la acti-

con la realización de estudios domici-

vidad física, la social, proble-

liarios, fundamentalmente con sistemas de poligra-

mas físicos, dolor, estado general, desórde-

fía cardiorrespiratoria que resulta más cómodo para

nes emocio-

el paciente al dormir en su propio

domicilio.

SAHS implica importantes repercusiones sociales. El pico de incidencia máximo se sitúa en la edad media de la vida, lo cual

El

Reportaje

[

[

La somnolencia diurna, síntoma cardinal del SAHS, repercute en la vida familiar y social de quien la padece y es causa de problemas personales

que conlleva esta patología es la relación con la pareja, no es raro que el paciente acuda a la consulta con la pareja, refiriendo fundamentalmente ronquido insoportable, que no en pocos casos obliga a dormir en habitaciones separadas, deteriorándose la relación de pareja favorecido aún más por el deterioro de la función sexual presentada por estos pacientes.

nales, vitalidad y percepción general de la salud.

La somnolencia diurna, síntoma cardinal del

Un estudio realizado por profesionales puso de

SAHS, repercute en la vida familiar. En su domici-

manifiesto que la puntuación de los pacientes con

lio, el paciente con SAHS invierte prácticamente

apnea del sueño era similar a la de los pacientes

todo su tiempo libre en dormir desatendiendo otras

con depresión y con enfermedad pulmonar obstruc-

actividades, tales como la relación con los hijos y

tiva crónica (EPOC), lo que sugiere que los trastor-

la pareja o las tareas domésticas. Simultáneamente,

nos del sueño pueden impactar tanto en la vida diaria y en la salud como otras condiciones médicas.

REPERCUSIONES SOCIALES En conjunto podríamos decir que los trastornos respiratorios del sueño y los síntomas de sueño están asociados con peor calidad de vida, no estando claro si el deterioro es atribuible a la hipoxemia asociada al sueño, al aumento del esfuerzo respiratorio o a la fragmentación del sueño.

Por otro lado, otros estudios han demostrado que el tratamiento con CPAP (Presión Positiva Continúa vía nasal) mejora la calidad de vida de estos pacientes. Es necesario tener en cuenta que la sintomatología fundamental del SAHS es la somnolencia diurna y el ronquido nocturno. El primer problema

10

dad de concentración y un aumento del riesgo de accidentes y mejoría en estudios no controlados después del tratamiento con CPAP. Hoy en día está suficientemente probado que el riesgo de accidentes de tráfico está aumentado en pacientes SAHS no tratados. En principio, se realizaron estudios retrospectivos. Uno de ellos analizó 102 conductores accidentados que recibieron tratamiento en los servicios de urgencias de los hospitales de Burgos y Santander entre abril y diciembre de 1995.

esta

A éstos se les practicó una poligrafía cardiorres-

somnolencia, a veces limitante, impide estar

piratoria nocturna domiciliaria y una PSG conven-

atento en reuniones, cines, conciertos o teatros,

cional para confirmar el diagnóstico. Los pacientes

lo cual repercute en la vida social de estos enfer-

con un IAH > 10 tuvieron un riesgo relativo (OR)

mos que muchas veces refieren no acudir a dichos

6,3 veces superior para tener un accidente de tráfi-

lugares desde hace años para evitar precisamente

co (CI 95%: 2,4 - 16,2); y entre los sujetos con IAH

dormirse en público y así poco a poco se van adap-

>10 el riesgo de accidente fue más alto entre aque-

tando a su nuevo estilo de vida, no por elección,

llos que consumieron alcohol el día del accidente,

sino impuesto por la propia enfermedad.

La somnolencia y el deterioro de la función cognitiva puede causar no sólo deterioro social o profesional, sino también contribuir a provocar accidentes de tráfico y laborales. Se ha demostrado en estudios realizados con simuladores de conducción que los pacientes con SAHS tienen tiempos de reacción retardados y dificultades para mantener la capaci-

[

Estudios realizados con simuladores de conducción demuestran que los pacientes con apnea tienen tiempos de reacción retardados

[

LA APNEA Y LA CARRETERA

11

Reportaje Otro estudio informó de que los conductores crónicamente somnolientos tenían mayor prevalencia de accidentes que los sujetos control, 13,3 (CI 95%: 4,1-43) y presentaban mayor prevalencia de trastornos respiratorios del sueño que los controles de tal forma que para un IAH > 15, la OR ajustada fue de 6,0 ( CI 95%: 1,1-32).

[

con un incremento de la OR hasta un valor de 11,2.

[

En EE.UU. se producen 40.000 muertes al año por accidentes, de las que entre un 15% y un 20% están relacionadas con problemas de sueño

ESTUDIOS CIENTÍFICOS

dólares por daños directos y gastos médicos y

El Síndrome de Apneas / Hipopneas del sueño tiene

648.000 dólares de gastos legales, costes adminis-

un tratamiento efectivo demostrado, la CPAP que

trativos y de compañías de seguros.

no sólo mejora la sintomatología del SAHS sino que también disminuye el riesgo de accidentes de

En cuanto a la legislación, en España, desde

tráfico como ha sido demostrado en varios trabajos.

1996 el reglamento general de conductores con-

Los accidentes son una causa fundamental de

templa el SAHS bajo el epígrafe de trastornos res-

muertes y lesiones tanto en Europa como en

piratorios del sueño como un proceso que sino está

Estados Unidos, donde se producen más de 40.000 muertes y 6 millones de lesiones anuales, de las que entre un 15% y un 20% de están rela-

adecuadamente tratado impide la conducción, aunque siempre dependiendo de la propia declaración voluntaria del paciente.

cionadas con problemas de sueño.

M. L. ALONSO ÁLVAREZ y L. RODRÍGUEZ PASCUAL

Findley y Surrat estiman que

Unidad Respiratoria del Sueño.

tratando 500 pacientes

Sección de Neumología.

durante tres años se

Hospital Yagüe (Burgos)

pueden 180

prevenir

accidentes

graves

y

36

lesiones graves

supo-

niendo

un

ahorro

de

369.000

12

Diego Gallego Tolbaños voluntario del Hospital Niño Jesús, payaso profesional y paciente de Fibrosis Quística trasplantado de pulmón A veces nos olvidamos de sonreirle a la vida, pero, afortunadamente, el mundo cuenta con personas como Diego que siempre tiene una sonrisa que repartir, un aliento que dar y una puerta a la esperanza que abrir. Su tesón, su esfuerzo y su coraje han sido sus grandes bazas para que él y su familia superen una Fibrosis Quística diagnosticada a sus tres meses de vida. A sus 16 años, Diego sólo piensa en hacer feliz a otros niños que tienen que pasar mucho tiempo en el hospital donde con frecuencia se viste de payaso para hacerles reir y olvidar sus dolencias. También sueña con viajar porque, como él subraya: “hasta ahora mi vida y todos mis cumpleaños los he pasado en el hospital”. Pero su máximo deseo es llegar a convertirse en un buen neumólogo para poder hacer todo lo que esté en su mano por ayudar a otros pacientes, especialmente a los más jóvenes, a superar su enfermedad.

entrevista

ramón rocabert

“Uno de mis deseos es ser un buen neumólogo y ayudar a otros niños como yo” “Siete años vistiéndose de payaso en el Hospital

papás de los niños lo pasan fenomenal y te vas

Infantil Niño Jesús para actuar durante dos horas

dando cuenta de como están esperando que llegue

seguidas ahora, con unos pulmones nuevos, se lleva

el día del teatro para olvidarse un poco de dónde

muy bien, pero antes había veces que al bajar del

están. Cuando yo era pequeño tenía que ir de vez en

escenario me quedaba sin aire y tardaba tiempo en

cuando al hospital pero cada vez las visitas eran

recuperarme”, nos cuenta Diego. A lo que Conchi

más frecuentes y terminé viviendo allí y eso es muy

Tolbaños, su madre, apunta: “No sé de dónde saca-

duro. De hecho, estoy deseando pasar mi primer

ba las fuerzas, llegaba al teatro con la botella de oxí-

cumpleaños fuera del Niño Jesús.

geno a cuestas y bajaba exhausto. En realidad ha

Ahora con el trasplante tu

sido él quien ha tenido las

vida ha cambiado...

fuerzas para superar su

¿te planteas dejar las fun-

enfermedad y llevar todo

ciones?

esto adelante”.

No, ahora menos que nunca. Poder ayudar a esos

¿Qué te animó a subirte

niños es muy bonito y yo

a un escenario y hacer

también disfruto. Ahora

reír a los demás niños?

soy payaso profesional y

No lo sé. Al principio yo

he tenido muchos regalos y

iba a ver a los otros paya-

reconocimientos por lo que

sos actuar y lo pasaba

he hecho y no voy a aban-

muy bien. Poco a poco

donar.

me fui animando y pensé

[Diego recibió reciente-

porqué no. Me gusta

mente el Premio Toneti

mucho ver disfrutar a los

2002 a la labor humanita-

niños que se pasan todo el día en el hospital, espe-

ria y fue investido con la chapela vasca, pertenece

cialmente, a los más pequeños. Durante las dos

al Club de Payasos. Gran conocedor de su profe-

horas de la función se olvidan de su enfermedad y

sión, como él manifiesta, fue recibido por Miliki

de la angustia de vivir en un hospital. Incluso los

quien le regaló un traje de payaso, “lo que pasa es

15

ENTREVISTA que ya me queda pequeño”, explica.] Tengo una anécdota muy bonita y es que una señora que me vio un día por televisión y se enteró de que actuaba en el hospital decidió enviarme unos zapatos grandes de payaso para cuando me subiera al escenario.

También has realizado uno de tus sueños al ser recibido por el Papa.

Sí, eso fue a través de un programa de Televisión Española y de la Fundación Pequeño

Es verdad que el trasplante ha cambiado mi vida y

Deseo, cuyo patrono Javier Urra, ex defensor del

soy feliz porque ya puedo hacer deporte, todos los

menor de la Comunidad de Madrid, ha sido uno de

que puedo. A los jugadores del Real Madrid los

mis más y mejores apoyos. Entonces en la entre-

conozco porque iban en Navidades al hospital a

vista me preguntaron que cuál era mi deseo y dije

entregar regalos. Pero, yo primero soy del Rayo.

que ver al Papa y nos recibió. Quería verle porque

Siempre los futbolistas se han portado muy bien

hemos pasado tantas cosas... Le entregué una bufan-

conmigo y cuando alguien quiere conocerlos y yo

da del Rayo, una carta de unos niños y un hórreo que

puedo ayudar se lo pido. Pero primero del Rayo.

me pidió un amigo.

[No en vano, la habitación de Diego rinde un Cumplido el primer deseo ¿qué te gustaría ahora?

sentido homenaje al fútbol español. Sus paredes

Quiero viajar, conocer muchas cosas que me he

están decoradas con las camisetas de ambos equipos

perdido, y también ser médico, neumólogo, y ayu-

firmadas y dedicadas. También adorna su dormitorio

dar a otros niños como yo.

una camiseta con las que jugó la selección española en el mundial de Japón y una bufanda firmada por

¿No prefieres ser jugador de fútbol, por tu gran

Zarra. En cuanto al periodismo, Diego es colabora-

afición, o periodista, por tus colaboraciones?

dor del programa de Nieves Herrero en RNE y en “Niños y no tan Niños” que conduce Constantino

[

[

“Quiero agradecer, de algún modo, todo el apoyo que he recibido y es una de las razones por las que quiero ser médico para ayudar a chicos como yo”

16

[

nuevo al recordar que al salir del quirófano advirtió

Mediavilla en la televisión autonómica Canal 33,

enfermedad y muchas veces quien nos ha animado

participaciones que le encanta realizar y donde ase-

a nosotros”, dicen con orgullo

gura haber hecho un montón de amigos]. “Y casi

Conchi y Laureano -a quien

todo se lo tengo que agradecer a Javier Urra por lo

muchas veces mantenían al

que aprovecho para mandarle un saludo”, asegura.

margen de los empeoramien-

[

Diego recuerda que al salir del quirófano, después del trasplante, advirtió a los médicos:“Si estos pulmones no me valen yo ya no me voy sin otros para casa”

a los médicos: Si no me valen los pulmones yo no me voy de aquí sin otros”].

[“Resulta curiosa la vitalidad de Diego teniendo en cuenta que a diario toma 43 pastillas, tres insulinas y dos aerosoles, y nadie tiene que recordarle nada. Siempre ha sido él quien ha hablado directamente con los doctores, ha estado al tanto de su

tos de Diego por su operación Eres un chico muy afortunado...

de corazón-].

Y por lo que estoy muy agradecido por eso quiero ser médico y ayudar a todo el mundo que pueda.

En este sentido, todos se

[Con una amplia sonrisa, en esos momentos Diego

ponen de acuerdo en que la

se acuerda, con especial cariño y un halo de triste-

familia ha sido crítica para

za, de la niña de Toledo gracias a cuyos pulmones

sobrellevar estos 16 años.

él ha tenido un futuro más halagüeño. Laureano

“Muchas familias a las que les

Gallego, su padre, quiere hacer llegar también su

ha tocado vivir experiencias

agradecimiento los familiares de esta niña por la

parecidas se han roto y separa-

que hoy su hijo “por fin, vive una vida normal”].

do. Para nuestra fortuna, nosotros hemos estado siempre

Diego, ¿cómo recibiste la noticia de que ya tenían

juntos y nos hemos apoyado

unos pulmones para ti?

unos a otros y eso ha sido fundamental”, indica el

Con muchas ganas pero con muchos nervios.

padre. Por su parte, su madre recuerda que para su

Estaba con mi padre en Internet y me llamó la coor-

otro hijo Sergio también ha sido muy difícil, pero

dinadora de trasplantes al móvil y me dijo que tení-

aún así hemos estado siempre juntos”. Diego no

an unos pulmones para esa misma tarde. Cogimos

quiere despedirse sin mencionar el apoyo de su

la maleta y el neceser [que siempre estaban listos,

abuela y de sus tíos Aurora, Mari Carmen y Juan

apunta su madre] y nos fuimos. La primer semana

Ramón.

lo pasé fatal porque tenía muchos drenajes y tubos pero ahora ya ni me acuerdo. [Diego se ríe de

Mónica M. Bernardo

17

INFORME Autocuidados del paciente con Síndrome de Apnea / Hipopneas os dos elementos básicos para el tratamiento del

excesivo de alcohol y hábitos inadecuados de sueño...

Síndrome de Apneas / Hipopneas del Sueño

Además, es preciso iniciar una terapia con soporte de

son las medidas higiénico-dietéticas y la CPAP

presión positiva continua por vía nasal (CPAP). Unos

(Presión Positiva Continúa sobre la vía aérea).

malos hábitos de sueño puede ser causa de somnolen-

En pacientes diagnosticados de SAHS hay que

cia excesiva durante el día por ello es necesario infor-

prestar especial atención a una serie de factores

mar al paciente de la necesidad de regular el sueño a

de riesgo que favorecen o inciden sobre esta

través de una serie de medida higiénicas como:

L

enfermedad, por lo que la higiene y la dieta son

• Evitar rutinas irregulares de sueño y estable-

fundamentales para el autocuidado del paciente y

cer horarios de ir a la cama y de despertar.

lograr, de ese modo, que diminuyan esos factores entre

• Evitar pasar mucho tiempo en la cama y hacer

los que se incluyen: obesidad, tabaquismo, consumo

siesta durante el día (un sueño breve de alrededor media hora).

• Reforzar la asociación de la cama con el sueño y no ir a la cama a ver la televisión, cenar o trabajar con documentos.

• Vigilar las condiciones de la habitación, evitar temperaturas extremas, ruidos y estímulos luminosos intensos.

OBESIDAD La obesidad es otro factor que debemos tener en cuenta. Diferentes estudios han demostrado la relación existente entre aumento del índice de masa corporal y el incremento en el índice de apnea / hipopnea durante el sueño, de manera que el establecimiento de medidas y consejos dietéticos forman parte fundamental del tratamiento de pacientes con apneas del sueño.

18

Rubio / Martínez / manchado / pamiés Estas recomendaciones incluyen:

• Evitar comidas copiosas o muy pesadas en las horas próximas a la hora de dormir.

• Dieta hipocalórica ajustada a las necesidades de cada paciente.

• No picar entre horas.

• Beber abundantes líquidos.

• Comer despacio.

Los pacientes con obesidad mórbida y fracaso multidieta pueden ser candidatos al tratamiento con cirugía bariátrica cuya eficacia a corto plazo en el SAHS es evidente, aunque, a largo plazo, es cuestionable. En cualquier caso, debe existir un equilibrio entre la ingestión de calorías y el gasto energético para conseguir mantener el peso por lo que, además de los hábitos dietéticos, hay que incidir en:

• Hacer ejercicio físico de forma regular y moderada evitando el ejercicio violento o inusual.

de los músculos que la mantienen abierta. Las

• Reducir el sedentarismo.

• Subir y bajar escaleras siempre que sea posible.

apneas son de mayor duración y las desaturaciones más severas en individuos que han bebido alcohol.

Utilizando la misma base, se aconseja evitar el

TABACO Y ALCOHOL

hábito tabáquico porque produce una disminución

Consumir alcohol es otro de los factores de riesgo

del tono de la musculatura de la vía aérea. Entre las

que el paciente debe conocer y evitar. Su consumo

medidas de autocuidado para disminuir la inciden-

produce un incremento en la colapsabilidad de la

cia negativa de estos factores destacan:

vía aérea superior debido a la depresión selectiva

[

[

Los dos elementos básicos para tratar a pacientes con SAHS son seguir unas medidas dietético-higiénicas y una terapia con la CPAP

• Realizar ejercicios de relajación sencillos.

• Romper las rutinas asociadas al hábito de fumar y consumo de alcohol

•

Evitar consumir alcohol excesivo especial-

mente después de cenar.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la posición decúbito supino incrementa la severidad de las apneas / hipopneas, por lo que conviene identificar la posibi-

19

INFORME paciente deberá evitar la posición de decúbito supino (existen dispositivos para colocar en la espalda que impiden al sujeto adoptar la posición).

TRATAMIENTO CON CPAP La C.P.A.P. es un aparato que genera constantemente una presión positiva que, a través de un sistema tubu-

[

[

lidad de un SAHS postural. En caso de confirmarse, el

La CPAP es un aparato que genera de manera constante una presión positiva que, a través de un sistema tubular, se transmite a una mascarilla

lar, se transmite a una mascarilla habitualmente nasal, y de ahí se transmite a la vía aérea superior provocan-

te todo el periodo de sueño. Este sistema es de fácil

do su estabilización e impidiendo su colapso.

utilización aunque es fundamental informar completa y

Cada paciente precisa una presión determinada

correctamente al paciente:

de CPAP que se

• Colocar el generador en un sitio seguro, prefe-

debe adecuar de

riblemente en el suelo.

forma individua-

de la aceptación

• Conectar el generador a la red eléctrica.

• Acoplar la tubuladura a la mascarilla nasal.

• Colocar la mascarilla fijando las correas supe-

y de la adheren-

riores del arnés por encima de las orejas y las infe-

cia al tratamiento

riores por debajo.

con CPAP va a

• Tensar las correas hasta conseguir un perfecto

depender de la

ajuste.

educación que le

• Encender el interruptor del generador. (Si se

demos al pacien-

desea, se puede conectar el sistema en modo

te sobre su enfer-

"rampa", un pulsador que permite que la CPAP

medad y sobre la importancia de su cumpli-

funcione durante un margen de tiempo a una pre-

miento así como del entrenamiento en su colo-

sión predeterminada más baja de la necesaria para

cación, evitando problemas secundarios deri-

ir subiendo progresivamente hasta la presión indi-

vados de su ansiedad e inadaptación.

cada y obtener una mayor tolerancia).

lizada. El éxito

La CPAP no es un tratamiento curativo y por eso

MANTENIMIENTO DE LA CPAP

su utilización debe realizarse de una forma conti-

Para mantener un CPAP es preciso lavar la mascarilla

nuada durante todas las noches. Para considerar que

diariamente con agua tibia y jabón de vajillas para evi-

un tratamiento con CPAP es eficaz debe colocarse

tar que las grasas de la piel la endurezcan. También es

durante un tiempo mínimo de cuatro horas por

preciso lavar las tubuladuras del mismo modo una vez

noche, siendo lo deseable que se mantuviese duran-

por semana. Los arnés requieren una limpieza mensual

20

que se puede hacer en la lavadora. Secar bien todo el

y colocando una almohadilla protectora o un apósito

material es vital, sobre todo para impedir que entre agua

hidrocoloide en la zona afectada;

en la válvula. También hay que cambiar el filtro de la

- sequedad nasal y/o faríngea, producida por el flujo

CPAP y se aconseja guardar el generador en un armario

aéreo para lo que se aplicará vaselina en las fosas nasa-

mientras no se use para evitar suciedad y posibles gol-

les que puede evitarse con un humidificador conectado

pes. La CPAP no es un tratamiento cómodo y el mejor

a la CPAP;

sistema de control de los efectos secundarios en una

- y ruido, para lo que el paciente se ha de adaptar,. Es

buena relación entre el médico y el paciente.

importante vigilar las posibles fugas de la mascarilla posibles responsables del exceso de ruido. Otras com-

EFECTOS SECUNDARIOS

plicaciones pueden ser: epistaxis, a veces requiere la

Los efectos adversos que se pueden producir aparece-

cauterización de un vaso; frío; insomnio, mejora

rán durante las primeras semanas y son de carácter

con la adaptación del paciente; aerofagia, debido a

leve. Los más habituales y su tratamiento son:

la deglución de aire; y cefalea, poco frecuente y

- conjuntivitis, producida por la fuga de la mascarilla

para la que se pueden administrar analgésicos.

debido a una mala colocación de la misma que se soluciona informando sobre su colocación o incluso eli-

Arantxa RUBIO AUSÍN, Begoña MARTÍNEZ DURÁN,

giendo otro modelo más adecuado;

Nieves MANCHADO GARCÍA y Monserrat PAMIÉS

- congestión nasal, producida por la inflamación de la

SOLÉ, Diplomadas universitarias de Enfermería.

mucosa, pueden aplicarse corticoides por vía nasal;

Unidad Respiratoria del Sueño.

- irritación cutánea, sobre todo en el puente nasal que

Sección de Neumología.

se soluciona acoplando bien la medida de la mascarilla

Hospital General Yagüe (Burgos)

21

actUALIZACIÓN de la especialidad Listas de espera para el Propuestas para ordenar los as listas de espera para la obtención de un servicio

pero, desde que los estudios poblacionales demostraron

como la consulta para el diagnóstico de la Apnea del

que era un problema muy frecuente, los profesionales han

Sueño se producen por un desequilibrio entre la

mostrado su preocupación sobre la capacidad de los siste-

demanda sanitaria y la oferta de servicios.

mas sanitarios para atender la demanda que se avecinaba.

Constituyen una de las características de los siste-

En nuestro país, el grupo de trabajo del Área

L

mas sanitarios públicos y tiene su origen en la aplicación de la justicia

Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño realizó un estudio sobre la dispo-

social que garantiza la aten-

nibilidad de recursos técnicos para

ción universal y gratuita a toda la

el diagnóstico y tratamiento de esta

población pero al coste de hacer

patología en el que se estimó que

esperar más a aquellos que, según el

había más de un millón de personas

juicio del médico, no presentan pato-

que la sufrían con repercusión clíni-

logías que pongan en peligro su vida

ca, mientras que el número de

o en los que puedan derivarse secue-

pacientes con tratamiento en aquel

las por esa patología.

entonces ascendía sólo a 8.000 y se constataba una baja disponibilidad

La Apnea del Sueño es una

de métodos diagnósticos.

enfermedad que representa un importante problema de salud públi-

Años más tarde, otro grupo

ca tanto por su alta prevalencia [se

de trabajo constató que el número de

estima que el 4% de los hombres y el

pacientes con CPAP como tratamien-

2% de las mujeres adultas la pade-

to para la Apnea del Sueño ascendía

cen] como por sus consecuencias

ya a 28.000, con un nivel insuficiente

para la salud: deterioro de la calidad

en cuanto a recursos diagnósticos ya

de vida, incremento del riesgo de

que hasta el 37% de los tratamientos

padecer accidentes laborales y de

había sido establecido con registro

tráfico, enfermedades cardiovascu-

oximétrico nocturno (ver la tabla I).

lares y mayor riesgo de morir. El

Hay que añadir que el infradiagnósti-

reconocimiento clínico de la Apnea

co de la Apnea del Sueño en adultos

del Sueño es relativamente reciente

es común, que el espectro de severi-

22

J. A. CORDERO GUEVARA / J. TERÁN SANTOS

diagnóstico del SAOS recursos sanitarios del sector dad de esta enfermedad es amplia habiéndose diagnosti-

COSTE DE LAS LISTAS DE ESPERA

cado en un primer momento los casos más graves y apa-

En términos de salud, ¿cuál es entonces el coste de unas lis-

rentes pero que aún permanecen sin diagnosticar muchos

tas de espera más allá de lo admisible respecto al diagnós-

más, y que existen sesgos importantes en el diagnóstico,

tico de esta dolencia?. Estudios epidemiológicos son parti-

como por ejemplo las bajas tasas de diagnóstico entre la

cularmente importantes para evaluar este coste y, aunque

población femenina existiendo, además, datos que sugie-

los hallazgos aún no se pueden considerar concluyentes en

ren que las mujeres con Apnea del Sueño pueden tener

algunos aspectos, cada día se acumulan más datos sobre la

una peor supervivencia que los hombres.

importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la

Tabla I. Evolución del número y tasas de CPAP/BiPAP y global por CC.AA. C. Autónoma

Población

CPAP BIPAC Hasta 1995

CPAP BIPAC 1995

CPAP BIPAC 1996

CPAP BIPAC 1997

Total

Tasa hasta 1995

Tasa 1995

Tasa 1996

Tasa 1997

Tasa global

Andalucía

7.363.245

1403

948

1015

1386

4752

20,1

14,72

16,78

18,82

64,53

Aragón

1.187.546

233

193

244

256

926

19,6

16,01

20,55

21,56

77,97

Asturias

1.087.546

277

120

157

181

735

24,9

10,74

14,43

16,64

67,56

Baleares

760.379

169

169

289

408

1035

24,5

21,45

38,01

53,66

136,11

Canarias

1.606.534

96

27

56

97

276

6,36

1,65

3,49

6,04

17,17

Cantabria

527.437

272

221

166

100

759

51,4

40,78

31,47

18,96

143,90

C. la Mancha

1.712.529

254

235

451

603

1543

15

13,58

26,34

35,21

90,10

C. y León

2.508.496

388

203

402

547

1540

14,9

7,85

16,03

21,81

61,39

Cataluña

6.090.040

1605

733

1032

1170

4540

26,5

11,77

16,95

19,21

74,54

Extremadura

1.070.244

265

167

260

322

1014

24

15,17

24,29

30,09

94,74

Galicia

2.742.622

315

0

15

171

501

11

0,00

0,55

6,23

18,26

C. de Madrid

5.022.289

1092

605

723

1266

3686

22,3

11,68

14,40

25,21

73,39

C. Murciana

1.097.249

115

87

223

392

817

11,1

7,84

20,32

35,73

74,54

Navarra

520.574

521

118

174

79

892

79

22,01

33,42

43,22

171,34

País Vasco

2.098.055

1016

509

640

711

2876

47,2

23,89

30,50

33,80

137,07

La Rioja

264.941

48

25

35

47

155

18,3

9,32

13,21

17,74

58,05

C.

4.009.329

575

696

645

796

2712

15,2

17,28

16,09

19,85

67,64

Total

36.669.394

8202

5056

6527

8678

28463

21

12,50

16,45

21,88

71,75

23

ActUALIZACIÓN de la especialidad

fico y laborales, las enfermedades cardiovasculares, el deterioro cognitivo y la calidad de vida, tanto en términos de salud como en términos de utilización de recursos. Por tanto, el tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHOS se puede considerar eficaz, efectivo y eficiente.

[

Cada día hay más datos que confirman la importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano en relación con los accidentes de tráfico y laborales

[

Apnea del Sueño en relación con los accidentes de trá-

Estos hechos resaltan la importancia de un diag-

re del paciente al menos una noche en el hospital. Por

nóstico precoz y adecuado de la Apnea del Sueño y, sin

ello, las demandas diagnósticas que el SAHOS plantea

embargo, como hemos comentado anteriormente, la

difícilmente pueden satisfacerse realizando PSG a

situación está lejos de ser la deseable, existiendo listas

todos los individuos con sospecha de padecerla.

de espera que están más allá de lo admisible, a pesar de los esfuerzos realizados. Actualmente la prueba

MEDIDAS PARA MEJORAR LA SITUACIÓN

diagnóstica de referencia en el SAHOS es la Poli-som-

Es indudable que son varias las medidas pero todas

nografía (PSG) nocturna, que se realiza en un labora-

ellas pasan por, al menos, tres aspectos: el técnico, el

torio de sueño por personal especializado y que requie-

organizativo y el financiero. Sobre el técnico, en los

Tabla II: Relación del nivel diagnóstico y coordinación con UTRS

Nivel diagnóstico

24

Coordinación con UTRS

Total

No (%)

Si (%)

I

22 (52,4%)

20 (47,6%)

42 (29,4%)

II

4 (66,6%)

2 (33,3%)

6 (4,1%)

III

17 (39%)

26 (60,5%)

43 (30,1%)

IV

26 (50,0%)

26 (50,0%)

52 (36,4%)

Total

69 (49,3%)

74 (51,7%)

143 (100%)

últimos años ha existido un importante esfuerzo para

zar los procedimientos de diagnóstico y tratamiento

buscar alternativas más sencillas al diagnóstico de la

(en los casos con sospecha clara de trastornos respira-

Apnea del Sueño que cumplan los requisitos de vali-

torios durante el sueño la medición de variables neu-

dez y accesibilidad a costes asumibles.

rológicas no siempre es precisa, por lo que en estos casos la poligrafía respiratoria es la técnica ideal por su

Los estudios durante el sueño, diferentes de la PSG

coste, simplicidad y validez), mejorar la relación entre

convencional, se caracterizan por reducir el tiempo de

las Unidades de Trastorno Respiratorio del Sueño

registro (polisomnografía diurna o de la primera mitad

(UTRS) como unidades de referencia (ver la tabla II)

de la noche), por monitorizar sólo parámetros cardio-

y los servicios de Neumología, Medicina Interna y

rrespiratorios (pulsioximetría, poligrafía cardiorrespi-

otros implicados. La estructuración por "niveles",

ratoria, medida del tiempo de tránsito del pulso) y/o

incluso dentro del ámbito hospitalario, es una conse-

por llevarse a cabo en el domicilio del paciente. Una

cuencia lógica de la especialización y la racionaliza-

revisión reciente de la bibliografía concluye que cada

ción del uso de los recursos y, fundamentalmente por

vez hay mas datos a favor del empleo de ecuaciones

una mayor y mejor relación entre Atención Primaria y

clínicas y estudios domiciliarios, como alternativas

Atención Especializada.

razonables a la PSG en pacientes seleccionados. Entre estas alternativas destaca la poligrafía domiciliaria que

MÉDICOS Y GESTORES

muestra una buena sensibilidad y especificidad así

El esfuerzo financiero que supone el diagnóstico

como un menor coste respecto a la Polisomnografía

correcto de la SAHOS en la población hace necesario

mejorando la accesibilidad de la prueba a la población.

el desarrollo de estrategias de atención que permitan avanzar en la detección progresiva y eficiente de los

Las medidas organizativas pasan por mejorar la

casos por lo que la estrategia adecuada en estos

disponibilidad de los métodos diagnósticos (todos los

momentos es la búsqueda de casos, más que el criba-

servicios de Neumología, o aquellos que atiendan esta

do de la población. Aunque la percepción de las listas

patología en los hospitales deberían contar, por lo

de espera es diversa entre los pacientes, los profesio-

menos, con la poligrafía cardiorrespiratoria), reorgani-

nales y los gestores, los esfuerzos para mejorarlas son imprescindibles para evitar que de un mecanismo de

[

[

Es necesario mejorar las listas de espera con esfuerzos liderados por profesionales sanitarios por su papel de ‘agente’ del paciente ante el gestor

racionalización pasen a ser un problema, y deberían ser liderados por los profesionales sanitarios debido a su papel de "agente" del paciente ante los gestores y por su responsabilidad profesional ante esos pacientes.

J. A. CORDERO GUEVARA J. TERÁN SANTOS

(MAPA DE RECURSOS en pags. 26 y 27)

25

ActUALIZACIÓN de la especialidad Mapa de recursos para el diagnóstico y tratamiento La disponibilidad y ordenación de los recursos diagnósticos y de tratamiento para un problema de salud pública tan importante como el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) es fundamental para su correcta atención tanto a nivel individual como colectivo, así como para la adecuada gestión de los mismos. En el Mapa de Recursos de Asistencia Especializada de 2001 del antiguo Insalud, la cartera de servicios no recoge las Unidades de Trastorno Respiratorio del Sueño (UTRS), sino los "Estudios del Sueño" dentro del apartado de Técnicas diagnósticas y terapéuticas. En dicha guía se registra que se realizan estos estudios en 96 hospitales, la mitad de los cuales corresponden a conciertos con otras instituciones.

Una Unidad de Sueño es una entidad, habitualmente interdisciplinaria, formada por personal especializado y equipos médicos cuyo objetivo es el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de los trastornos del sueño, en especial del SAHOS. Las unidades del sueño se dividen en aquellas que estudian todos los trastornos del sueño (UTS) y las que estudian los trastornos respiratorios durante el sueño (UTRS), siendo el enfoque y la infraestructura de ambas diferente aunque complementario. Cualquier unidad de sueño, además de contar con el apoyo de Neumología, debe dar servicio también a otras especialidades como Medicina Interna, Nefrología, Pediatría, ORL, Cirugía General, Urología, Neurofisiología, Medicina de Familia, etcétera.

Tanto las UTS como las UTRS tienen dos pilares básico comunes que son la consulta de sueño y el laboratorio de sueño. La relación entre ambos es clave para que el sistema funcione de una forma operativa y adecuada y constituyen el nivel de referencia respecto al diagnóstico y tratamiento del SAHS. Actualmente, ni las UTS ni las UTRS tienen reconocimiento "oficial" homologado, por lo tanto, no existe un conocimiento exacto de los recursos para el diagnóstico y tratamiento del SAHS en España. Las aproximaciones al conocimiento de dichos recursos provienen, fundamentalmente, de dos trabajos que son los que servirán de base para intentar trazar un mapa de recursos para el diagnóstico y tratamiento del SAHOS. Para solventar este problema es necesario incrementar de forma conjunta entre Neumología y Administración un programa que elimine o reduzca a niveles aceptables el número de pacientes con Síndrome de Apnea del Sueño sin un diagnóstico o tratamiento correcto.

Estructura del plan Objetivo general: Contribuir a la mejora de la atención a los pacientes con SAHS y en la utilización de los recursos.

Objetivos específicos: • Incrementar la capacidad diagnóstica y de tratamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).

• Mejorar los estándares de calidad del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SAHS. • Contribuir a disminuir las listas de espera.

Bases del plan: • Establecer criterios consensuados de derivación a Atención Especializada neumológica desde Atención Primaria y desarrollo de un Programa de Formación Continuada.

26

• Establecer los requerimientos que deben cumplirse para establecer el diagnóstico y control del tratamiento.

• Definir número y dotación mínima de las Unidades responsables.

Criterios de derivación.

El principal motivo para derivar a un paciente con datos clínicos sugestivos de Síndrome de Apnea durante el sueño a Atención Especializada es la introducción de un tratamiento específico generalmente con CPAP. Estos tratamientos sólo estarán indicados en pacientes con síntomas de excesiva somnolencia diurna o clínica nocturna compatible con apneas-hipopneas si además se asociara una clínica diurna compatible (reducción de la calidad de vida del paciente, cefalea matutina, sensación de mala calidad del sueño, problemas de concentración) o presencia de factores de riesgo asociado. Por este motivo, no deberán remitirse pacientes obesos, roncadores e hipertensos sin otros síntomas asociados que sugieran la existencia de esta enfermedad. Aquellos que presenten síntomas de excesiva somnolencia diurna o pausas respiratorias repetidas durante el sueño, deberán ser remitidos con carácter normal si la sintomatología no es invalidante o no tiene profesión de riesgo y con carácter preferente si se diera una de estas circunstancias.

Requerimientos para un diagnostico y tratamiento Para poder acometer el diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes remitidos a esta consulta, las Unidades de Neumología deberán disponer de una infraestructura adecuada tanto en recursos físicos como de personal, permitiendo de esta forma llevar cabo con suficientes parámetros de calidad el diagnóstico de la enfermedad y tratamiento con CPAP si fuera preciso: • Local: Los estudios pueden realizarse en domicilio o en el Hospital, donde deberán realizarse en habitaciones individuales con un adecuado aislamiento luminoso y acústico.

• Personal: Cuando se realice Poligrafía respiratoria dentro del Hospital, esta podrá realizarse por personal de Neumología adecuadamente entrenado. La Unidad deberá ser dirigida por un neumólogo con experiencia en el proceso.

• Equipamiento: La utilidad de la oximetría en el manejo del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño es muy limitada, por su baja rentabilidad diagnóstica. Cada Unidad deberá disponer necesariamente de un sistema de Poligrafía cardiorespiratoria adecuadamente validada, que incluya como mínimo flujo oronasal, movimientos toracoabdominales, pulsioximetría, ECG y posición corporal. En el caso de que se necesite introducir tratamiento con CPAP es necesario la practica de un estudio de titulación.

Definir las Unidades En una determinada proporción de pacientes no será posible hacer un diagnóstico adecuado con poligrafía cardiorespiratoria, para estos casos será necesario poder disponer de un Laboratorio de sueño de referencia que permita completar el estudio de estos pacientes. Para optimizar el rendimiento del laboratorio del sueño, éste deberá ser capaz de simultanear al menos dos estudios durante una noche y contar con un grupo multidisciplinario (neumólogos, neurólogos, otorrinos…) Para que la eficiencia de estos laboratorios de sueño sea óptima deberá existir uno cada 300.000 habitantes, debiendo disponer de un espacio físico adecuado y personal técnico suficiente.

J. A. CORDERO GUEVARA, Técnico de Salud. Unidad de Investigación.

J. TERÁN SANTOS, Sección de Neumología Unidad Respiratoria del Sueño.

Hospital General Yagüe (Burgos)

27

análisis Tratamiento del SAOS

ANÁLISIS

DE LA EVIDENCIA

esde su introducción en 1981, la Presión

ensayos controlados y aleatorizado, que la CPAP

Positiva Continúa sobre la Vía Aérea

mejora de forma significativa la somnolencia diurna,

(CPAP) se ha convertido en el tratamien-

función diurna y el estado de salud, es-tableciéndose el

to de elección, y su mecanismo de actua-

valor de IAH de 5 eventos por hora, como mínimo

ción consiste en crear una presión positi-

valor para el tratamiento de pa-cientes con SAHS sin-

va en el interior de la vía aérea a lo largo

tomático, si bien los niveles de mejoría fueron escasos

del ciclo respiratorio. En la actualidad, el

y por lo tanto con necesidad de individualizar la deci-

único tratamiento del SAHS basado en

sión y considerando siempre la indicacion de trata-

D

pruebas científicas es la CPAP

miento provisional, hasta comprobar resolución de síntomas atribuible al tratamiento con CPAP.

Engleman y colaboradores, Redline y colaboradores, Monasterio y colaboradores demuestran en

Ballester y colaboradores, Monserrat y colaboradores, Jenkinson y colaboradores demuestran la eficacia de la CPAP frente a placebo, en mejorar los síntomas, estado de salud y calidad de vida en pacientes con SAHS moderado-severo, confirmandose los resultados del grupo de Edimburgo (nivel de evidencia I). El aumento en el riesgo de hi-pertensión basado en el estudio de co-hortes de Wis-consin y los más recientes estudios de base poblacional de Peretz Lavie, y el procedente del análisis de participantes en el Sleep Hearth Health Study, demuestran la importante asociación entre SAHS e hipertensión, independientemente de todos los factores de riesgo relevantes.

Además, dos estudios recientes aleatorios y controlados demuestran que la CPAP disminuye la presión arterial sistémica en pacientes con SAHS, siendo su efecto más claro en

28

J. TERÁN SANTOS / m. GONZÁLEZ MARTÍNEZ

pacientes hipertensos que toman medicación (nivel de

de pacientes (nivel de evidencia

evidencia II).

II,III,IV). La presencia de insuficiencia respiratoria conco-

Hung y colaboradores examinan la hipótesis de

mitante al SAHS es

que la apnea de sueño sea un factor de riesgo para

indicación de trata-

enfermedad cardíaca isquémica y en su estudio de

miento en base a

casos y control no aleatorizado demuestra que el índi-

la mayor predis-

ce de apnea después de ajustar para variables de con-

posición al de-

fusión se comporta como un predictor independiente

sarrollo de hi-

de infarto de miocardio. El recien publicado Sleep

pertensión pulmonar y

Heart Health Study evalúa la asociación entre trastor-

fallo cardíaco derecho

nos respiratorios del sueño y eventos coronarios con

que en pacientes sin enfer-

una OR1.27, IC 0,99-1,62, que es significativo aunque

medad pulmonar (nivel de

de una forma modesta. No existen, sin embargo, estu-

evidencia IV).

dios controlados acerca de la eficacia de la CPAP en este tipo de pacientes, habiéndose descrito aislada-

En aquellos casos con

mente la reducción significativa de eventos isquémi-

IAH>/= 30, o similar, si se utilizan

cos nocturnos o de la depresión del segmento ST en

técnicas simplificadas, sin síntomas o sin factores de

pacientes bajo tratamiento con CPAP (nivel de eviden-

riesgo vascular, en principio la terapéutica con CPAP

cia II, III).

no esta indicada. Este hecho ha sido analizado en un trabajo prospectivo y aleatorio por Barbé y colabora-

El Sleep Heart Health muestra que los trastornos

dores, en 54 pacientes, de los cuales 29 recibieron

respiratorios del sueño están fuertemente asociados a

CPAP y 25 CPAP placebo, no observándose mejoría

una historia previa de ictus y que la fuerza de esta aso-

en los parámetros analizados. Podemos concluir que la

ciación es aún mayor que en el caso de la cardiopatía

evidencia cientifica avala el efecto de la CPAP en

isquémica. Así, Parra y colaboradores han demos-

revertir los síntomas de somnolecia y neurosicológi-

trado una alta prevalencia de trastornos respiratorios

cos, y que mejora la calidad de vida de los pacientes

del sueño, con ictus isquémico o accidente isquémico

con SAHS, si bien existen dudas sobre su eficacia en

transitorio, mayor que la esperada, para una población

pacientes sin síntomas con enfermedades cardiovascu-

en la misma franja de edad. Se han publicado los dos

lares.

primeros trabajos, que intentan abordar la bondad de este tratamiento en enfermos con SAHS e ictus, pero

J. TERÁN SANTOS y M. GONZÁLEZ MARTÍNEZ

no existen trabajos que demuestren de forma contun-

Sección de Neumología. Unidad Respiratoria del Sueño.

dente la utilidad terapeútica de la CPAP en este grupo

Hospital General Yagüe (Burgos)

29

NOTICIAS LA OMS CONSIDERA QUE LAS ESTRUCTURAS SANITARIAS DE LA UE SON SUFICIENTES PARA COMBATIR LA EPIDEMIA DE NEUMONÍA La directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Gro Harlem, considera que las estructuras sanitarias en la Unión Europea son "suficientes" para combatir la epidemia de neumonía atípica, según declaró en una rueda de prensa tras su reunión con el comisario europeo de Salud y Protección del Consumidor, David Byrne, en Bruselas. La máxima responsable de la OMS puso como ejemplo a Vietnam y Canadá como países en los que se ha conseguido controlar el denominado Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS). En el primero no se han detectado nuevos casos de infección desde hace más de veinte días y la OMS ha declarado a este país asiático "libre" de SRAS. "Si nos fijamos en China, podemos ver que hay un considerable número de casos cada día y en distintas provincias. Ciertamente, no hemos visto todavía el tope en China", añadió a continuación, refiriéndose al país que más está sufriendo la propagación de la enfermedad. La neumonía atípica se ha cobrado cerca de 500 vidas y un balance de 5 millares de infectados en todo el mundo.

MÉDICOS Y ENFERMERAS ABANDONAN LOS CENTROS DE PEKÍN Cientos de médicos y enfermeras han abandonado sus puestos de trabajo en los hospitales de Pekín por miedo a contraer la neumonía atípica, a pesar de la promesa de un aumento de sueldo. "Numerosos hospitales de la capital china han sufrido una reducción importante de médicos y enfermeras, fundamentales para luchar contra la enfermedad y atender a los pacientes de neumonía", señaló el diario local "Youth Daily". Para evitar este problema y persuadir a los facultativos a que se queden en sus puestos de trabajo, el Ministerio de Salud prometió aumentos de sueldo que en algunos casos pasa de los 30 dólares mensuales a los 300 dólares. De entre todos los 1.897 infectados en Pekín, 335 pertenecen al personal sanitario, es decir, el 17,6 por ciento del total de enfermos por neumonía atípica, según cifras oficiales.

LA FDA RECOMIENDA XOLAIR® PARA EL ASMA El Comité Asesor de la FDA recomienda unánimemente la autorización de Xolair® (omalizumab), el primer tratamiento biológico para el asma alérgica que actúa específicamente sobre la causa esencial de la enfermedad, según ha anunciado Novartis. Esta decisión está basada en el perfil de riesgo/beneficio favorable para el tratamiento del asma alérgica moderada-intensa, en adultos y adolescentes. Xolair® constituye un método terapéutico novedoso y es el primer anticuerpo monoclonal humanizado desarrollado para el tratamiento del asma alérgica.

30

EL 6 DE MAYO, DÍA MUNDIAL DEL ASMA El asma es un problema global de salud que afecta a unos 150 millones de personas en todo el mundo. Hoy la Iniciativa Global para el Asma (GINA en sus siglas inglesas), celebra el Día Mundial del Asma, con el tema "La carga del asma" a fin de aumentar el conocimiento sobre el asma y mejorar los cuidados del asma en todo el mundo. El asma no se puede curar, pero se puede controlar de forma efectiva. El manejo del asma tiene como objetivo alcanzar una función pulmonar normal y controlar la enfermedad, lo que implica que la persona con asma no debería experimentar de forma regular síntomas o crisis asmáticas, ni precisar asistir a la consulta de urgencias y debe poder llevar una vida con una actividad física normal, incluido ejercicio. Uno de los problemas con el asma es que las opciones tradicionales para su manejo no tienen en cuenta las variaciones de la enfermedad, por lo tanto los empeoramientos, tales como las alteraciones del sueño, a menudo son tratadas por el paciente utilizando sólo la medicación de rescate para un alivio rápido, lo que lleva a crisis más frecuentes y severas.