Normativa SEPAR, 20.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica ALFREDO DE DIEGO DAMIA JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI PERE CASAN CLARÀ FERNANDO DUCE GRACIA ANTOLÍN LÓPEZ VIÑAS NICOLÁS COBOS BARROSO FEDERICO MANRESA PRESAS CÉSAR PICADO VALLÉS VICENTE PLAZA MORAL LEOPOLDO SÁNCHEZ AGUDO E. PÉREZ YARZA JOAQUÍN SANCHIS ALDÁS

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Prólogo La importancia actual del asma, debido tanto a su prevalencia como al coste económico y de recursos humanos, está fuera de toda discusión y se ha reflejado en una inquietud en el estamento médico, lo que ha generado la publicación de diferentes “normativas” y “consensos” para su tratamiento.

Todos han tenido el objetivo común de profundizar en un mejor conocimiento y manejo del paciente asmático, haciendo hincapié en puntos fundamentales como el de resaltar la importancia del tratamiento de fondo y diferenciarlo del de rescate.

También hemos asistido a la introducción de nuevos fármacos más eficaces, con mejores sistemas de administración, lo que ha conllevado una continua revisión en las pautas de tratamiento. Otros apartados como la educación del paciente asmático se han incorporado a la práctica totalidad de estas normativas.

Nuestro país ha sido fiel reflejo de esta continua evolución, habiéndose publicado por nuestra Sociedad, más concretamente por el Grupo de Asma e Hiperreactividad, diversas publicaciones en los últimos años sobre este tema. Con esta normativa se ha pretendido complementar y actualizar dichas orientaciones, intentando incluir los aspectos más interesantes que se han producido en los últimos años.

Como novedad respecto de normativas previas, y creemos que complementa perfectamente la filosofía de esta normativa, hemos incluido un apartado referente al control del paciente pediátrico, que unifica criterios independientemente de la edad del paciente asmático, lo que seguro redundará en una mayor eficacia en su control.

No creemos que ninguna normativa deba ser dogmática en su empleo, sino que debe prevalecer el criterio propio de cada médico con sus pacientes, sin que esto implique la no validez de las normativas como guías de dicho tratamiento.

No ha sido por tanto el objetivo de esta normativa la originalidad, sino tratar de continuar una línea de permanente revisión en el manejo del paciente asmático que, a buen seguro, tendrá posteriores actualizaciones en los próximos años.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

Introducción Definición Aunque el asma es una entidad reconocida desde hace siglos, hasta muy recientemente no se ha establecido una definición suficientemente aceptada para su comparación clínica o su identificación en estudios epidemiológicos. Los criterios diagnósticos utilizados en el asma son diversos y no unánimemente compartidos.

Algunas de las definiciones propuestas en los últimos años son:

Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamación de las vías aéreas, caracterizada por edema, infiltración por células inflamatorias (especialmente eosinófilos), hipertrofia de las glándulas y del músculo liso y lesión epitelial. Esta inflamación es el resultado de la liberación anormal de mediadores, pero las causas y mecanismos patogénicos no son conocidos completamente. Este proceso inflamatorio facilita el cierre de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos, que se traducirán en crisis o ataques. En general, cuanto más severa sea el asma, más frecuentes e intensos serán los ataques.

National Institute of Health (Iniciativa global 1995). El asma es una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan varias células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamación produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos síntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitación al flujo aéreo, parcialmente reversible de forma espontánea o con el tratamiento. La inflamación también se acompaña de un incremento de la respuesta de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos.

A la luz de las recientes definiciones queda abierto el camino a que podamos considerar también la reacción asmática como una respuesta inflamatoria.

Probablemente, diferentes tipos de asma pueden mostrar distintos patrones de alteración y acabemos por definir específicamente la inflamación en el asma en base al protagonismo de los diferentes marcadores biológicos que intervengan en cada momento.

A la luz, pues, de todas estas consideraciones, la interpretación más plausible que hacemos del concepto de asma es posiblemente que no se trata de una enfermedad única, sino que es el lugar común de una serie de factores, genéticos y ambientales, que coinciden en producir determinados cambios inflamatorios, con la consiguiente disfunción tisular que origina obstrucción en la luz bronquial y una respuesta exagerada frente a estímulos muy diversos. Este complejo maremágnum de conceptos ha hecho que A. Woolcock ofreciera recientemente una definición práctica del asma, en la que elimina lo evidente y destaca lo persistente: Asma. Vías aéreas que se obstruyen fácilmente ante una gran variedad de estímulos.

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Diagnóstico El diagnóstico del asma se fundamenta en la historia clínica, en los datos de la exploración funcional respiratoria y en la información que proporcionan las pruebas cutáneas alérgicas.

Historia clínica La historia clínica es fundamental para el diagnóstico del asma. Los datos que han merecido una atención prioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoración mucosa difícil de obtener, disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predominio nocturno y despierta al paciente en muchas ocasiones. En otras está directamente relacionada con los desencadenantes y el paciente lo advierte. Se acompaña de tos escasamente productiva, con gran dificultad para lograr una pequeña cantidad de moco viscoso y pegajoso, como en perlas. En ocasiones la tos es absolutamente seca y muy irritativa. Las sibilancias acompañan casi siempre a estos síntomas. Su ausencia durante la evolución de una crisis obliga a descartar un empeoramiento por cierre total de las vías aéreas.

Estos síntomas, en una crisis leve o moderada, desaparecen generalmente con el tratamiento convencional. En caso de que se trate de una crisis más importante, no sólo no desaparecen, sino que se aprecia taquipnea y taquicardia, participación de los músculos accesorios de la respiración, cianosis, sudación profusa y pulso paradójico. En esta fase es notable la existencia de tapones de moco que ocluyen acusadamente la luz bronquial y que, en caso de que se logre expectorar, permiten observar la presencia de eosinófilos.

El principal criterio al valorar los datos clínicos es precisamente este carácter episódico, con alternancia entre períodos asintomáticos y épocas de afectación clara. En todos los casos debe recogerse información sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio de los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estímulos capaces de provocar los síntomas y formas de aliviarlos, así como los tratamientos previamente instaurados. La cronología de los síntomas es muy importante para establecer el carácter perenne o estacional del proceso, así como el momento del día o de la noche en que predominan. El impacto que los síntomas producen sobre la calidad de vida del paciente merece también un interés primordial.

La exploración física es el complemento imprescindible en la valoración del paciente asmático. La presencia o ausencia de sibilancias, la exploración del área nasal y sinusal, la utilización de músculos accesorios de la respiración, la existencia de cianosis, sudación, taquicardia, taquipnea, etc., son datos que nos permiten valorar la intensidad de una agudización.

Pruebas funcionales respiratorias Los estudios de función pulmonar son una pieza fundamental tanto para establecer el diagnóstico como para valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el seguimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la presencia de obstrucción

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al flujo aéreo. Si utilizamos la espirometría forzada convencional, la obstrucción se define a partir de la reducción de la relación FEV1/FVC. La obstrucción en el asma es, por lo general, variable y reversible. Variable en el sentido de poder demostrar valores espirométricos poco repetibles en una misma persona y en momentos muy próximos. Este exceso de variación en las lecturas puede cuantificarse fácilmente utilizando un medidor portátil de flujo espiratorio máximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. De esta forma, un buen índice de variabilidad es (FEM noche – FEM mañana / 1/2 [FEM noche + FEM mañana] × 100). Una variación diurna 20% es muy característica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en los síntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicación broncodilatadora. También resulta de gran utilidad en el diagnóstico del asma profesional y en los casos de diagnóstico dudoso o difícil.

La reversibilidad se define como la mejoría en la obstrucción, sea espontáneamente o por la acción de los fármacos. Es también una característica de la obstrucción en el asma, que puede observarse mediante la prueba broncodilatadora.

La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento superior a 200 ml o del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o en el rango de referencia. La prueba broncodilatadora puede realizarse también sobre el FEM, pero entonces el valor significativo es del +35-40%.

La medición de volúmenes pulmonares estáticos (RV, FRC, TLC) es también de utilidad para valorar el grado de atrapamiento aéreo. En cualquier caso, y especialmente ante la sospecha no confirmada de asma, está indicado determinar la presencia o ausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos. Para ello puede utilizarse el test de provocación con metacolina, histamina o carbacol.

El grado de relación existente entre las variables clínicas, el grado de obstrucción bronquial, la magnitud de reversibilidad frente a un broncodilatador o el grado de respuesta bronquial inespecífica no siempre son todo lo deseable que cabría esperar, ya que muy probablemente informan de diferentes facetas en la patogenia en el asma.

Pruebas alérgicas Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata, técnica de Prick, y con los alergenos habituales en cada medio son el procedimiento de elección para la valoración alérgica en el asma, aunque su resultado debe interpretarse con los datos obtenidos en la historia clínica. La determinación sistemática de la IgE total en el plasma no está justificada. La cuantificación de la IgE específica, por técnicas de RAST, puede ser útil cuando el paciente recibe medicación sintomática que pueda alterar el resultado de las pruebas cutáneas o ante la existencia de hipersensibilidad cutánea a la histamina. Las pruebas de provocación bronquial específica sólo están justificadas ante la sospecha de un asma laboral de difícil precisión por otros medios o ante la necesidad de un dictamen médico legal.

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Recientemente se ha introducido la determinación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), sea en sangre periférica, orina, esputo o en el líquido del lavado broncoalveolar como marcador de la intensidad de la inflamación en el asma.

Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan más estudios para establecer sus verdaderas indicaciones.

Otros estudios La evaluación del paciente asmático puede completarse con el hemograma y fórmula leucocitaria (eosinófilos), aunque estos valores son inespecíficos y se ven alterados por múltiples patologías. La presencia de eosinófilos puede también constatarse en el esputo. La radiografía de tórax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologías. La radiografía de senos etmoidales es muy útil ante la presencia de pólipos nasales o para descartar sinusopatía. El tránsito esófago-gastroduodenal permite descartar la presencia de hernia de hiato con reflujo.

Recomendaciones para el tratamiento del asma en los adultos Objetivos de las recomendaciones del tratamiento del asma bronquial El objetivo de las recomendaciones para el tratamiento del asma es ayudar a los profesionales a adoptar medidas prácticas para el tratamiento del asma con el fin de: 1. Disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por esta enfermedad.

2. Procurar la mejoría de los síntomas y alcanzar la máxima calidad de vida en el paciente asmático.

Bases para la elaboración de las recomendaciones Cualquier programa que se plantee como fin disminuir la morbilidad y mortalidad causada por el asma debe incidir en los siguientes aspectos: 1. Diagnóstico adecuado de la enfermedad y de sus posibles factores etiológicos.

2. Evaluación de la gravedad mediante criterios subjetivos (síntomas relatados por el paciente y signos recogidos por el médico) y objetivos (medición de la capacidad ventilatoria mediante espirometría o medición del flujo espiratorio, peak-flow meter).

3. Establecer una estrategia terapéutica que incluya: a) Tratamiento habitual de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. b) Plan terapéutico para actuar en las agudizaciones.

4. Educación del paciente y la familia en los siguientes aspectos de la enfermedad:

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a) La naturaleza de la enfermedad y sus manifestaciones. b) Los fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilización y sus efectos secundarios. c) Criterios para detectar cambios en la evolución de la enfermedad y planes terapéuticos para afrontarlos.

Planificación terapéutica Desde el punto de vista de la planificación terapéutica, el asma debe ser considerada una enfermedad caracterizada por inflamación, hiperrespuesta y obstrucción bronquial. El tratamiento habitual del asma consiste en el uso de fármacos antiinflamatorios como controladores del desarrollo de la inflamación, los cuales tienen efectos profilácticos sobre el curso de la enfermedad, y los fármacos broncodilatadores que actuarán sobre la obstrucción.

Objetivos del tratamiento del asma Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir: • Hacer desaparecer los síntomas o reducirlos, de tal manera que no entorpezcan la actividad cotidiana.

• Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo más cercana posible a la realidad.

• Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren.

• Prevenir los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el menor número de medicamentos y la dosis mínima de los mismos para conseguir los fines señalados en los tres apartados anteriores.

Estrategia terapéutica La estrategia terapéutica incluye medidas preventivas y tratamiento farmacológico.

Medidas preventivas Las medidas preventivas comprenden las dirigidas a anular la acción de alergenos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos.

Alergenos. Los alergenos más comunes ofrecen diversas dificultades para su eliminación total o parcial del entorno del paciente asmático.

Con respecto a los ácaros domésticos (Dermatophagoides) la disminución de su población en el hogar del paciente se ha mostrado muy eficaz para reducir los síntomas del asma y la hiperreactividad bronquial en los individuos alérgicos. Se recomiendan las siguientes medidas: • Muy útiles: – Supresión de almohadones, alfombras, cortinas, moquetas.

– Recubrir con fundas el colchón y la almohada.

– Lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65Þ.

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– Nitrógeno líquido, con limpieza posterior.

• Moderadamente útiles: – Utilizar aspirador, limpieza en seco.

– Emplear acaricidas y ácido tánico.

– Control de la humedad, precipitación electrostática del polvo de casa.

En el caso de que el paciente posea animales domésticos y esté sensibilizado a ellos, es siempre aconsejable la separación del animal del domicilio.

La exposición a los pólenes es difícil de evitar, aunque son recomendables algunas medidas sencillas como viajar en épocas de polinización con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos (parques, bosques).

Los alergenos profesionales deberán evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo.

En lo que se refiere a sustancias irritantes, como es el caso de la exposición al humo del tabaco, ésta es dañina para los asmáticos y debe evitarse. Debe así mismo mencionarse que el hábito de fumar en padres de hijos asmáticos favorece el desarrollo de asma en sus hijos.

Fármacos. Los betabloqueadores no se deben emplear en los pacientes asmáticos.

En el caso de precisarse su empleo (p. ej., en el glaucoma), debe emplearse el betaxolol, que es en general el mejor tolerado, aunque no está exento de riesgos, por lo que debe mantenerse al paciente bajo supervisión.

Los pacientes con tolerancia a los antiinflamatorios no esteroides (AINE) que precisen tratamiento analgésico deberán ser tratados con paracetamol, asociado o no a codeína. En algunos de estos enfermos (4-10%), dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pueden provocar ataques de asma que en general son leves.

Además del paracetamol los pacientes pueden usar como analgésico menor el dextropropoxifeno. En caso de que precisen un analgésico potente, se puede utilizar tramadol, pentazozina, tilitrina y derivados mórficos en general.

Cuando se requiera un tratamiento antiinflamatorio puede recurrirse al empleo de algunos salicilatos; de éstos el mejor tolerado es el salsalato. Dado que este fármaco provoca asma en algunos pacientes con intolerancia a los AINE, su administración requiere una prueba previa bajo observación médica para comprobar su inocuidad. Una actitud práctica es administrar dosis crecientes de salsalato (250, 500, 1.000 y 2.000 mg) en intervalos de una hora y realizar mediciones de la capacidad ventilatoria con el fin de detectar precozmente reacciones adversas. La mayoría de los asmáticos sensibles a los AINE toleran dosis de 1.000 mg de salsalato. Dado que la dosis habitualmente recomendada de salsalato es de 3 g/día repartida en varias tomas, la mayoría de los asmáticos intolerantes a los AINE pueden ser tratados con este antiinflamatorio. Una tercera posibilidad de tratamiento con antiiinflamatorios en los asmáticos intolerantes a los AINE es inducir su tolerancia mediante la administración de dosis progresivamente crecientes de ácido acetilsalicílico. El riesgo de esta terapéutica, sin embargo, aconseja llevarla a cabo en servicios hospitalarios con experiencia en el procedimiento.

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Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico incluye dos aspectos: • Tratamiento crónico.

• Tratamiento de las agudizaciones.

Tratamiento crónico. En la elaboración del tratamiento habitual deben ser consideradas las siguientes premisas: – El tratamiento farmacológico habitual del asma se diseña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

– El mejor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides, cromoglicato sódico, nedocromil sódico).

– Los medicamentos broncodilatadores (betamiméticos, anticolinérgicos y xantinas) tienen efectos antiinflamatorios significativos; por ello, estos medicamentos deben considerarse como meramente “sintomáticos” y no deben utilizarse (solos o combinados) como tratamiento “de fondo” de la enfermedad. De ellos los agonistas β2 son los más recomendados y usados. Los agonistas β2 de larga duración están experimentando modificaciones en sus indicaciones en los últimos años, existiendo trabajos recientes que apuntan a su papel “ahorrador” de corticoides inhalados, pudiéndose entonces considerarse como tratamiento “de fondo”.

El objetivo del tratamiento consistirá en estabilizar al paciente, intentando un control posterior con la menor cantidad posible de medicación.

Dado que el tratamiento farmacológico del asma depende de su gravedad, es preciso establecer una clasificación de la misma de acuerdo a los síntomas clínicos, frecuencia y evaluación de la capacidad ventilatoria.

De acuerdo a estos tres criterios, distinguiremos los siguientes tipos de asma: leve, moderada y grave, haciendo mención especial a su frecuencia (intermitencia), ya que ésta puede expresarse en los momentos de actividad con mayor o menor gravedad, requiriendo en ese momento el tratamiento correspondiente en cada caso.

– Asma leve. Se considera leve el asma que cumple las siguientes condiciones: a) presenta síntomas clínicos leves (tos y/o disnea) que no limitan la actividad física; b) requiere tratamiento “de rescate” (β2 de corta duración) (no más de 2 inhalaciones a la semana), y c) la capacidad ventilatoria es normal en las intercrisis (medida mediante espirometría o flujo máximo espiratorio, peak expiratory flow, FEM).

– Asma moderada. Se considera asma moderada aquella que cumple una de las siguientes condiciones: 1. Presenta síntomas clínicos en una de las siguientes modalidades: a) síntomas leves pero frecuentes (2 o 3 días por semana); b) los síntomas afectan a su actividad habitual; c) síntomas ocasionales pero desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de aire frío o irritantes, etc.); d) frecuencia de asma nocturna escasa (< una semana).

2. Requiere tratamiento “de rescate” casi diariamente (más de 2 inhalaciones por día).

3. La capacidad ventilatoria está sólo ligeramente alterada (FEV1 > 80% teórico o FEM 20% variabilidad) durante las situaciones clínicas de máxima estabilidad.

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– Asma grave. Se considera asma grave aquella que cumple dos de las siguientes condiciones: 1. Presenta síntomas clínicos continuos (tos, disnea y tirantez torácica) con agudizaciones intensas y frecuentes que limitan la capacidad física del paciente, o existe asma nocturna frecuente.

2. Requiere tratamiento broncodilatador diariamente (> cuatro veces al día).

3. La capacidad ventilatoria está alterada de forma acentuada (FEV1 < 60% o FEM > 30% variabilidad).

Tratamiento farmacológico habitual. Variará para los distintos tipos de asma.

– Asma leve. Tratamiento “a demanda” con un betamimético de acción rápida por vía inhalatoria cuando se presenten síntomas (tos, disnea, tirantez torácica).

– Asma moderada. Administrar tratamiento con glucocorticoides inhalados (200250 µg/12 h, budesonida y beclometasona, respectivamente). En los niños se puede iniciar el tratamiento con nedocromil sódico (2-4 mg, cuatro veces al día).

Utilícese el betamimético por vía inhalatoria “a demanda” cuando se presenten síntomas (tos, disnea, tirantez torácica). Es muy conveniente administrar el glucocorticoide inhalado mediante “espaciadores” cuando se utilicen los inhaladores con propelente. Los sistemas de administración en forma de polvo seco, de fácil manejo, son recomendables.

Los cambios en la dosificación deben hacerse después de al menos 2 o 3 meses de tratamiento continuado.

En los pacientes que no respondan, o que lo hagan parcialmente a la dosis de 400500 µg/día, debe aumentarse la misma progresivamente hasta dosis de 750 o 800 µg/día de budesonida o beclometasona, respectivamente, repartidos en 2 o 3 tomas. Debe recordarse que los resultados terapéuticos de los glucocorticoides inhalados se pueden mejorar tanto aumentando la dosis como la frecuencia de administración.

Los pacientes en los que se inicie tratamiento con nedocromil sódico (16 mg/día) y no se obtenga mejoría deben ser tratados con un glucocorticoide inhalado, de acuerdo con las normas señaladas anteriormente.

En algunas ocasiones el empleo de nedocromil sódico (4 mg cuatro veces al día) puede ayudar a reducir la dosis del glucocorticoide inhalado por debajo de esta cifra, la cual se considera el límite a partir del cual pueden aparecer efectos secundarios sistémicos.

Si no se consigue controlar los síntomas se aumentará la dosis del corticoide inhalado (800-2.000 µg/día). Se recomienda el uso de “espaciadores” en caso de que se utilicen inhaladores con propelentes. Son recomendables los sistemas de administración de polvo seco.

Si los síntomas no se controlan, está indicado el uso de β2 agonistas de larga duración. La dosis de corticoides inhalados a partir de la cual estaría indicado añadir los β2 agonistas de larga duración está aún por definir, aunque trabajos recientes sugieren su empleo a partir de los 1.000 µg si los síntomas no se controlan. En aquellos pacientes en los que no se obtenga control de los síntomas con dosis superiores a 1.000 µg/día, puede asociarse un β2 agonista de larga duración.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

– Asma grave. En caso de que no se controlen los síntomas con el anterior tratamiento, éste se puede modificar estableciendo 3 niveles, a cada uno de los cuales se accede al fracasar el anterior.

1.er nivel. Consistiría en la administración de un glucocorticoide inhalado como medicación de fondo y un betamimético de corta duración por vía inhalatoria “a demanda” cuando se presenten síntomas. El tratamiento con un glucocorticoide inhalado puede indicarse de varias formas: a) Comenzar el tratamiento con un ciclo corto de corticoides orales (véase más adelante). A la mitad del ciclo iniciar el tratamiento con un glucocorticoide inhalado (800 µg o más al día repartidos en 2 o 3 tomas). b) Comenzar el tratamiento con una dosis de glucocorticoide inhalado de 1.200 a 1.600 µg/día repartidos en 3 o 4 tomas. Reducir o aumentar la dosis inicial de acuerdo a la respuesta clínica.

El ciclo corto de corticoides orales al inicio estaría especialmente indicado en los pacientes con asma clínicamente inestable, los cuales suelen mostrar una gran hiperreactividad bronquial, lo que hace que los aerosoles de glucocorticoides les ocasionen con cierta frecuencia tos e incluso disnea.

Recalcar la administración de los glucocorticoides inhalados mediante “espaciadores” o utilizando inhaladores que administren el producto en forma de polvo seco.

No hay límites bien establecidos para las dosis máximas de corticoides inhalados.

Debe recordarse que al incrementarse la dosis por encima de 1.000 µg/día pueden producirse efectos sistémicos. Es por ello por lo que debe intentarse siempre ajustar al máximo la dosis del corticoide inhalado, con el fin de conseguir la estabilidad clínica del paciente con la menor dosis posible.

2.o nivel. Cuando la administración de dosis superiores a 1.000 µg de corticoide inhalado no logra la estabilización clínica del paciente, el cual sigue presentando síntomas que le obligan a un uso continuado de betamiméticos como medicación de rescate (cuatro o más inhalaciones diarias), puede asociarse al grupo corticoide inhalado un β2 agonista de larga duración. Si no hay respuesta clínica, pueden intentarse otras combinaciones terapéuticas, añadiendo teofilina por vía oral a las dosis necesarias para conseguir teofilinemias iguales o superiores a 10 mg/l y bromuro de ipratropio por vía inhalatoria (80 µg cada 6-8 h).

3.er nivel. Cuando dosis elevadas de corticoides inhalados (2.000 µg/día o superiores), junto con el tratamiento broncodilatador asociado (β2 de larga duración, teofilina y/o bromuro de ipratropio) no consigan la estabilidad clínica del paciente, el cual sigue presentando tos, disnea invalidante o agudizaciones graves que ponen en peligro su vida, deben añadirse glucocorticoides por vía oral (prednisona o prednisolona). Cuando se emplean glucocorticoides orales, los fines del tratamiento consisten básicamente en buscar un equilibrio entre los logros terapéuticos (calidad de vida aceptable y prevención de agudizaciones graves) y los efectos secundarios mínimos. Si, por ejemplo, conseguir una remisión total de la obstrucción obliga al empleo continuado de dosis altas de corticoides orales (15 mg/día o más), es preferible que el paciente reciba dosis inferiores aun a costa de que permanezca con un cierto grado de obstrucción y con síntomas mínimos (disnea de esfuerzo, tos y tiran-tez torácica por las mañanas). Cuando se empleen corticoides por vía oral, deben seguirse las siguientes normas:a) Deben administrarse en una

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única dosis por la mañana. b) Las dosis empleadas deben ser las mínimas para mantener al paciente en situación clínica estacionaria. c) Periódicamente, si la situación clínica y funcional del paciente mejora, se debe intentar reducir la dosis.

La retirada total, si es posible, se debe hacer lentamente en semanas o meses.

Seguimiento de la evolución del paciente Los pacientes asmáticos deben ser visitados de forma periódica con el fin de comprobar la evolución de su enfermedad y el cumplimiento del tratamiento. La evolución de la enfermedad debe hacerse teniendo en cuenta los síntomas clínicos, la exploración física y los estudios de función pulmonar. En los pacientes con asma moderada y grave es necesario diseñar de forma individualizada un plan de autoevaluación y tratamiento. El plan debe contemplar medidas para conocer el estado de la enfermedad a través de la valoración de los síntomas (disnea y tos nocturna), necesidad de medicación broncodilatadora “de rescate” y variaciones en el peak-flow. Frente a cambios en estos parámetros que señalen el inicio de un empeoramiento, el paciente debe tener claramente establecidos los cambios terapéuticos y las actitudes que debe adoptar. El plan debe estar descrito de forma sencilla en una tarjeta de autocontrol y contemplar las acciones que el paciente debe emprender frente a empeoramientos leves, moderados y graves.

Tratamiento de las agudizaciones leves La agudización leve de la enfermedad detectada por el aumento de los síntomas y de las necesidades de medicación broncodilatadora, junto con una disminución del flujo espiratorio máximo hasta unos niveles inicialmente predeterminados en el plan de cada paciente, se tratará mediante la duplicación de la dosis del corticoide inhalado durante los días que sea necesario hasta hacer desaparecer los síntomas, disminuir la dosis del broncodilatador y recuperar los valores del flujo espiratorio máximo. Una vez conseguidos estos objetivos, se retornará a la dosis basal (6-8 semanas).

Tratamiento de las agudizaciones moderadas Cuando el empeoramiento es más acentuado y se produce un importante aumento de los síntomas junto con un descenso del peak-flow (> 20%) de acuerdo al plan preestablecido, es necesario recurrir al tratamiento con ciclos cortos de glucocorticoides.

Los ciclos cortos pueden administrarse según dos modalidades:

1.a modalidad. Administrar prednisona o prednisolona (30-40 mg/día) en dosis única o en 2 tomas los dos o tres primeros días. Mantener esta dosis hasta 2 o 3 días después de alcanzar la recuperación clínico-funcional y retirarlos totalmente, manteniendo la dosis doble de corticoides inhalados.

2.a modalidad. Administrar prednisona o prednisolona con los mismos criterios anteriormente expuestos, pero proceder a la retirada del glucocorticoide de manera progresiva (por ejemplo: 5 mg/2 días), manteniendo la dosis doble del corticoide inhalado.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

En los pacientes dependientes continuamente de los glucocorticoides orales, la 2.a modalidad es probablemente la más indicada. En estos casos la dosis administrada inicialmente puede aumentarse hasta 50 o 60 mg.

Cuidados adicionales. Si existe mejoría tanto de los síntomas como del FEM, el control podrá realizarse domiciliariamente. En cualquier caso, si se trata de un paciente con criterios de riesgo alto, la crisis presenta datos de severidad (FEM < 50%) o no hay respuesta al tratamiento broncodilatador, bien por no mantenerse los efectos broncodilatadores por lo menos durante 3 horas o por precisar altas dosis durante más de 24 horas, el paciente deberá ser valorado médicamente.

Otros tratamientos en el asma bronquial Hiposensibilización (inmunoterapia) Es uno de los tratamientos más controvertidos en el asma bronquial. A la luz de los conocimientos actuales se puede decir: 1. En algunos estudios doble ciego controlados con placebo se ha encontrado efecto beneficioso en el asma polínica.

2. En los adultos, los mejores resultados se han obtenido en la alergia a los pólenes.

3. Su eficacia en general es ligera o moderada.

4. No se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo.

5. La inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que en algunos casos han provocado la muerte del paciente.

Si se decide realizar tratamiento con inmunoterapia deben cumplirse las siguientes condiciones: – El tratamiento debe ser administrado por médicos entrenados en el procedimiento.

– El tratamiento sólo puede administrarse cuando se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas graves.

– El paciente debe permanecer bajo observación al menos una hora tras la administración del alergeno.

Posiblemente la única indicación actual de la hiposensibilización en los adultos es en el asma y rinitis producida por alergia a los pólenes que no presenten obstrucción bronquial acentuada (FEV1 > 70%), en los cuales la intensidad de los síntomas obliga a emplear dosis altas de corticoides inhalados, sin que con ello se logre controlar los síntomas, o cuando la intensidad de los mismos obliga incluso a recurrir a tratamientos prolongados con corticoides orales durante al menos 2 años (2 primaveras) consecutivos.

Antihistamínicos Los antihistamínicos genuinos y otros fármacos similares como el ketotifeno no han demostrado su utilidad en el tratamiento del asma.

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Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

Acupuntura, homeopatía y otros tratamientos complementarios No se ha podido demostrar que los métodos no tradicionales del tratamiento del asma sean eficaces. Como la mayoría de estas terapéuticas es inocua, no es necesario, habitualmente, que el médico recomiende a los pacientes que no la utilicen.

Debe advertirles en cambio de los riesgos que corren si abandonan la medicación habitual.

Tratamiento del asma con nuevos fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores Diversos ensayos terapéuticos recientes apuntan la posibilidad de que el metotrexato, las sales de oro y otros antiinflamatorios tengan algún papel en el tratamiento del asma por su efecto inmunosupresor sobre la población linfocitaria. No obstante, son necesarios más estudios sobre su eficacia real y sus efectos secundarios para poder incluirlos en el tratamiento rutinario del asma.

Así mismo, recientes ensayos terapéuticos apuntan la posibilidad de que diversos antileucotrienos puedan ser útiles en cuadros asmáticos leve/moderados o como posibles ahorradores de corticoides inhalados, pero su lugar actual en el tratamiento del asma está por definir.

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Recomendaciones para educar a los pacientes con asma Introducción Un porcentaje importante de pacientes correctamente diagnosticados de asma y con un tratamiento adecuado no controlan la enfermedad. La causa más importante de que esto ocurra es la falta de cumplimiento terapéutico.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

La única estrategia útil conocida para mejorar el cumplimiento es la educación del paciente.

Los asmáticos necesitan conocimientos específicos para cumplir las indicaciones terapéuticas, que incluyen conceptos sobre la enfermedad, así como adquirir destreza para realizar las habilidades necesarias para seguir el tratamiento regular y actuar inmediatamente en caso de deterioro.

Existe una serie de barreras potenciales para la educación derivadas de ideas erróneas sobre la enfermedad y su tratamiento y diferentes preocupaciones y expectativas de los pacientes, que si no son abordadas previamente a la transmisión de información y la enseñanza de las distintas habilidades, llevan a establecer una mala relación con los pacientes y a que éstos no se adhieran al tratamiento.

Una buena comunicación entre el personal sanitario y el paciente es vital para mejorar el cumplimiento. El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones y preguntar sus dudas, y los profesionales están obligados a explorar las ideas que tiene el enfermo sobre la enfermedad y el tratamiento, conocer los objetivos que persigue al pedir ayuda médica y establecer un diálogo sobre las dificultades que va a encontrar para hacer el tratamiento. El educador, después, basará la información y toda la enseñanza en los objetivos de cada paciente, tratando de acercar lo que éstos buscan con lo que necesitan conocer para cooperar en el tratamiento.

Protocolo de actuación Protocolo ideado para desarrollar una estrategia educativa, durante el seguimiento regular de los pacientes, que debe modificarse individualmente dependiendo de las necesidades de cada enfermo, tanto en las actividades como en el número de visitas necesarias en el inicio de la enseñanza, con implicación máxima de la enfermería.

Intervención inicial Actuación médica: – Realiza la historia clínica protocolizada.

– Indica las pruebas complementarias.

– Valora la gravedad del asma.

– Establece el tratamiento.

– Recaba la colaboración activa del paciente.

Actuación de enfermería: – Realiza la espirometría y la prueba broncodilatadora (cuando esté indicada).

– Inicia la educación del paciente. Para ello actuará de la siguiente manera: • Hará una valoración del paciente (estado físico y emocional, gravedad de la enfermedad, nivel educativo y socioeconómico, capacidad de aprendizaje, si está o no en condiciones de aprender).

Recomendaciones SEPAR

TABLA I. INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA Objetivos Que conozcan que es una enfermedad crónica Que diferencien entre inflamación y broncoconstricción Que reconozcan sus síntomas Directrices Tener en cuenta creencias, preocupaciones y expectativas del paciente (entablar diálogo) Información simple: vocabulario básico, frases cortas, referida sólo a las molestias de cada paciente, lo más selectiva posible Información adaptada a la capacidad de cada paciente No sobrepasar los 10 minutos Empezar con un esquema Emplear analogías y ejemplos, y apoyarse en material escrito o audiovisual

• Investigará las creencias, preocupaciones y expectativas del paciente y su familia.

• Pactará los objetivos del tratamiento.

• Convencerá al paciente de su capacidad para aprender las habilidades necesarias para colaborar en su tratamiento.

• Transmitirá información básica y escueta sobre el asma a partir de los puntos anteriores y de las características tanto clínicas como terapéuticas de cada paciente (tablas I y II).

• Valora conjuntamente con el paciente el tipo de inhalación más adecuado y le enseña su uso correcto.

• Enseña a medir y registrar el flujo máximo espiratorio (FME) (tabla III).

• Valora la adherencia a tratamientos anteriores e inicia métodos para promoverla.

• Entrega folletos informativos.

TABLA II. INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO Objetivos Que el paciente distinga entre los medicamentos que alivian y los que reducen la inflamación Que sepan que tienen que tomar una medicación diariamente,aunque se encuentren bien Que conozcan los efectos secundarios y sus soluciones Directrices Tener en cuenta las creencias...

Seguir con el mismo esquema y analogías Ordenar los fármacos por categorías Sólo de los fármacos que recibe Incidir en los efectos positivos Reducir el temor a los efectos secundarios Comprobar la comprensión

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

• Revisa con el paciente el tratamiento para comprobar que lo ha entendido bien y establece un diálogo sobre la importancia de cumplirlo y las dificultades que pueden surgir para ello.

Segunda visita (a los 15 días) Actuación de enfermería: – Investiga datos de morbilidad (días con síntomas, crisis, absentismo, visitas a urgencias, hospitalizaciones, uso de β2 de alivio y pautas de corticoides orales) desde la última visita y cumplimenta en una hoja de seguimiento.

– Mide variabilidad del FME y calcula el “mejor FME” del paciente.

– Comprueba mediante escalas la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento, y en caso de mala adherencia investiga causas y busca soluciones.

– Completa y refuerza el adiestramiento en las habilidades que el paciente precisa adquirir, incluyendo la interpretación de los registros que trae el propio paciente y la explicación de lo que es un buen control (no tener molestias ni necesitar β2 de alivio y tener poca variabilidad del FME).

– Realiza la espirometría.

– Realiza las pruebas alérgicas (Prick test).

– Informa sobre los desencadenantes y establece un diálogo sobre la importancia de realizar medidas para evitarlos y las dificultades que puedan surgir para cumplirlas. Para enseñar a identificarlos: por preguntas directas a través de la historia identificará los que le producen una reacción inmediata; por registros se le hace ver la relación entre una determinada situación y una crisis, y mediante analogías se le explican aquellos desencadenantes que no producen reacciones inmediatas.

Para enseñar a evitar desencadenantes: información apoyada en láminas y folletos que se entregan al paciente, con las medidas más fáciles y que no modifiquen, en lo posible, el estilo de vida del paciente, utilizando las pruebas alérgicas como refuerzo y estableciendo un diálogo sobre las dificultades para realizar las diferentes medidas.

– Establecerá un diálogo sobre el cumplimiento.

TABLA III. ENSEÑANZA DEL AUTORREGISTRO Objetivos Que sepan registrar FME, síntomas y tratamiento Que sepan cuándo están bien Que reconozcan precozmente un empeoramiento Que aprendan a relacionar sus síntomas con una medida objetiva de función pulmonar Método Información: Medida objetiva de la obstrucción bronquial De utilidad para el paciente Explicación y demostración Comprobación del aprendizaje

Recomendaciones SEPAR

TABLA IV. PLAN DE AUTOTRATAMIENTO Objetivos Que sepan actuar precozmente ante un deterioro Que tengan autonomía Directrices Al principio órdenes simples: para actuar No pedir memorizar; usar señales Puede hacerse por síntomas sólo Mejor combinar valores de FME y síntomas Método Se explica cada zona Se comprueba que el paciente lo comprende En las revisiones: Refuerzo positivo si utilizó el método correctamente Ejemplos con supuestos prácticos si no usó el método

Actuación médica: – Ajusta el tratamiento de mantenimiento.

– Elabora plan de autotratamiento. (En algunos casos se hará en visitas posteriores dependiendo del control de la enfermedad y de la capacidad del paciente.)

Revisiones sucesivas La tercera visita tendrá lugar a los 30 días de la segunda y las siguientes serán trimestrales durante un año. Posteriormente se irán alargando dependiendo de la gravedad de la enfermedad y del grado de autonomía que adquiera cada paciente.

Actuación de enfermería: – Realiza lo mismo que en la visita anterior exceptuando la realización de las pruebas alérgicas.

– Comprueba si sabe actuar en caso de deterioro utilizando el plan de autotratamiento, en el caso de un buen control de la enfermedad mediante supuestos prácticos (tabla IV).

– Corrige errores y deficiencias que detecta.

– Establecerá un diálogo con el paciente sobre la importancia de cumplir con el tratamiento y las medidas para evitar desencadenantes y sobre las dificultades que van surgiendo.

Actuación médica: – Ajusta el tratamiento con los datos aportados por la enfermera.

– Refuerza las recomendaciones de las medidas ambientales y del cumplimiento del tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

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Tratamiento crónico del asma infantil En el niño, el tratamiento crónico del asma, al igual que en el adulto, presupone en primer lugar un diagnóstico correcto. A continuación, y a partir de la historia clínica y del estudio de la función pulmonar, se ha de clasificar su gravedad y finalmente, y de acuerdo con estas premisas, establecer el tratamiento adecuado.

Sin embargo, cuando se trata de niños menores de 6 años, el diagnóstico puede resultar difícil, y ello se debe fundamentalmente a que en estas edades las posibilidades diagnósticas son múltiples, y a que el estudio de la función pulmonar resulta imposible de practicar de manera sistemática.

Por consiguiente, en estos casos el diagnóstico suele ser clínico, y se establece después de haber descartado otras afecciones que cursan con la misma sintomatología.

Aun así, existen 2 grupos de niños difíciles de diferenciar, que durante los primeros años de la vida presentan dificultad respiratoria y sibilancias en el curso de las infecciones víricas respiratorias. Un grupo superará dicha sintomatología a partir de los 3, 4 o 5 años, mientras que el otro grupo será el que realmente se halla afecto de asma. Los antecedentes familiares y los signos de atopia en el niño son datos que pueden orientar en uno u otro sentido.

En los niños, a cualquier edad, la tos seca e irritativa, de preferencia nocturna, en accesos, a menudo desencadenada por el ejercicio y con mala respuesta a los tratamientos habituales, puede ser el síntoma básico de la enfermedad.

351

Recomendaciones SEPAR

TABLA V. CLASIFICACIÓN DEL ASMA INFANTIL Gravedad

Tipo N.o de crisis

Asma leve

Episódica 1-4/año

No

Asma grave

Persistente Episódica < 1-2/semana 4-8/año

Duración de Días Breve los episodios duración Intercrisis Asintomático Síntomas nocturnos Tolerancia al ejercicio FEM Variabilidad

Asma moderada

< 2/mes

Persistente Persistente > 1-2/semana Frecuentes/ graves Días Breve Hospitalizaciones duración ocasionales Asintomático Tos, sibilancias Tos y sibilancia frecuentes casi diarias No > 2/mes Muy frecuentes

Buena

Buena

Disminuida

Mala

> 80% < 20%

> 80% < 20%

60-80% 20-30%

< 60% > 30%

Establecer el tratamiento farmacológico adecuado Las pautas terapéuticas que se utilizan se sistematizan en el denominado tratamiento escalonado del asma, basado en su gravedad. Su clasificación comprende dos grandes grupos: asma episódica o intermitente y asma persistente. Ambos grupos presentan diferencias clínicas y funcionales, que permiten clasificar a la gran mayoría de los niños.

Clasificación La clasificación del asma infantil queda recogida en la tabla V.

Tratamiento del asma leve Leve episódica Tratamiento exclusivamente sintomático con agonistas β2 de corta duración (salbutamol, terbutalina) a demanda, por vía inhalatoria. En los menores de 18 meses puede utilizarse el bromuro de ipratropio.

No es preciso controlar el FEM. Leve persistente Tratamiento sintomático con agonistas β2 a demanda.

Tratamiento con fármacos controladores, según las siguientes propuestas: a) Iniciar tratamiento con cromonas (cromoglicato disódico o nedocromil sódico). Valorar su eficacia al cabo de 3 meses para decidir si es conveniente pasar a glucocorticoides inhalados. b) Iniciar tratamiento con glucocorticoides inhalados (dosis 200-500 µg/día). Si se mantienen los síntomas nocturnos con relativa frecuencia, se pueden introdu-

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

cir por la noche los agonistas β2 de larga duración antes de incrementar las dosis de los corticoides inhalados.

Monitorizar el FEM en las reagudizaciones.

Tratamiento del asma moderada Moderada episódica Tratamiento sintomático: agonistas β2 inhalados de corta duración a demanda.

Tratamiento con fármacos controladores según las siguientes posibilidades: a) Iniciar el tratamiento con cromonas y valorar su eficacia a los 3 meses. b) Iniciar el tratamiento con corticoides inhalados a dosis de 200-500 µg/día.

Monitorizar el FEM en las reagudizaciones.

Moderada persistente Tratamiento sintomático con agonistas β2 inhalados de corta duración a demanda.

Tratamiento con fármacos controladores: corticoides inhalados a dosis de 400-800 µg/día para evaluar la respuesta y reconsiderar la dosis al cabo de 3 meses.

Si persisten los síntomas nocturnos, asociar agonistas β2 de acción prolongada.

Monitorizar el FEM de modo continuo hasta la estabilización.

Tratamiento del asma grave Glucocorticoides inhalados (dosis de 800-1.600 µg/día).

Tratamiento sintomático con agonistas β2 inhalados de corta duración a demanda.

Si los requerimientos de éstos son altos, pautar broncodilatadores de acción prolongada. Su uso permite en muchas ocasiones disminuir la dosis de glucocorticoides.

Si a pesar de todo no se consigue controlar el asma, se pueden asociar anticolinérgicos inhalados y metilxantinas de acción prolongada.

Por último, se utilizarán los corticoides orales, con una dosis máxima diaria de 40 mg, intentando reducirla progresivamente hasta alcanzar la mínima eficaz y cambiando la toma a días alternos lo más rápidamente posible.

Monitorización del FEM de modo continuo hasta la estabilización.

En cualquiera de los escalones, se iniciará la retirada de la medicación descendiendo de escalón una vez logrados los objetivos y haberlos mantenido durante un tiempo mínimo de 3-6 meses.

Utilización de dispositivos adecuados para dispensar la medicación La vía inhalatoria es la vía de primera elección en el asma, por reunir ventajas sobre las otras vías (oral o parenteral): rapidez y lugar de acción predecible, requerimiento de menores dosis, disminución de la incidencia de efectos adversos sistémicos y fácil acceso al tracto respiratorio.

En la tabla VI se recogen los dispositivos y la medicación que se puede dispensar a través de ellos.

Recomendaciones SEPAR

TABLA VI. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Y MEDICACIONES Años

Utillaje

Fármaco

0-4

Cámara + mascarilla Babyhaler® Aerochamber®

Salbutamol, terbutalina, beclometasona, budesonida

4-7

Cámara

Terbutalina, salbutamol, budesonida, beclometasona, salmeterol, formoterol

>7

Polvo seco Turbuhaler® Diskhaler® Spinhaler®

Budesonida, terbutalina Salmeterol Cromoglucato

No existe una norma universal para todos los niños. Las recomendaciones que exponemos a continuación deben considerarse como generales, sin olvidar que cada niño debe utilizar el sistema de inhalación que mejor realice. En cada revisión o consulta, el paciente debe ser examinado respecto del material y método de inhalación que se le ha prescrito.

Aerosol dosificador presurizado Casi todas las dificultades de manejo están relacionadas con la alta velocidad de las partículas del aerosol (100 km/h) en el punto de salida: dificultosa coordinación mano-boca, detención de la inspiración por el impacto de las partículas frías del aerosol sobre el paladar blando, inhalación nasal parcial y, en la mayoría de las ocasiones, inhalación rápida por parte del niño.

Como resultado de todo ello, el pretendido efecto terapéutico será escaso. De la terapia inhalatoria con aerosol presurizado cabe esperar que en más del 50% de los niños no se obtenga ningún beneficio o que éste sea muy parcial.

Por tanto, la prescripción de aerosoles presurizados en niños debe asociarse a otros utillajes que mejoren su prestación. Los aerosoles activados por la inspiración (Autohaler®) mejoran la coordinación mano-boca, pero persisten los otros problemas reseñados. Su posible indicación sería en niños mayores de 7 años.

Cámaras espaciadoras La recomendación es utilizar cámaras de pequeño volumen con una válvula unidireccional (Aerochamber®, 144 ml) o con dos válvulas (Babyhaler®, 300 ml).

Las cámaras espaciadoras tienen su indicación entre los 4 y 7 años de edad. La técnica inhalatoria patrón estriba en inhalar durante un tiempo inspiratorio de 5 segundos, seguido de una pausa inspiratoria de 10 segundos, por cada dosis individual con que se carga la cámara. La recomendación popular se basa en inspirar cuanto más despacio posible y expirar muy lentamente, con un número de respiraciones que será el resultado de dividir el volumen de la cámara por el volumen corriente del niño (VC = 10 ml/kg).

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

Los niños menores de 4 años precisan utilizar las mismas cámaras (Babyhaler®, Aerochamber®), con la mascarilla facial ajustada a la boquilla inhalatoria de la cámara.

Inhaladores de polvo seco Existen 2 grupos fundamentales: los inhaladores monodosis (que precisan cargar una cápsula cada vez que se utilizan, como el Spinhaler®) y de dosis múltiples, con disco de carga (Diskhaler®) o con depósito (Turbuhaler®). Están indicados en mayores de 6 años. La técnica de inhalación es inspirar lo más rápido y fuerte posible, de forma mantenida, realizar una pausa inspiratoria de 10 segundos y expirar lentamente.

Como requieren generar presiones y flujos inspiratorios eficaces, si el paciente está en crisis aguda es preferible utilizar aerosoles presurizados con cámara espaciadora pediátrica.

Nebulizadores Los nebulizadores convencionales, neumáticos o ultrasónicos, tienen como indicación absoluta los niños discapacitados que no puedan realizar las maniobras descritas previamente.

Los nebulizadores tipo dosímetro permiten utilizar dosis eficaces de glucocorticoides inhalados muy superiores a las administradas con otros utillajes, con dosis dispensadas mucho menores. Su indicación sería la ratio desfavorable efecto clínico/efecto sistémico en cualquier edad.

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Tratamiento de la agudización asmática Concepto de agudización asmática y objetivos del tratamiento Los criterios que definen la agudización o exacerbación asmática son el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo, de alguno o todos los síntomas relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) y la disminución del flujo aéreo espiratorio.

Recomendaciones SEPAR

Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de la agudización asmática son los siguientes: 1. Recuperar, de la forma más rápida posible, las alteraciones producidas en la función respiratoria (obstrucción al flujo aéreo y anomalías en el intercambio gaseoso), y hacer desaparecer los síntomas asmáticos.

2. Impedir el desarrollo de insuficiencia respiratoria.

3. Evitar la aparición de complicaciones y efectos adversos producidos por la utilización de fármacos o como consecuencia de maniobras terapéuticas o diagnósticas.

4. Evitar la muerte del paciente.

5. Mantener la función respiratoria estable, impidiendo nuevas recaídas.

Valoración de la gravedad de la crisis La actuación inicial ante cualquier paciente que presenta una agudización asmática debe ser la evaluación de la gravedad de la crisis, determinada fundamentalmente por el grado de obstrucción al flujo aéreo y/o las alteraciones en el intercambio gaseoso. La medición objetiva de ambos parámetros funcionales, especialmente el flujo espiratorio máximo, constituye el elemento principal en la valoración inicial y condiciona las diversas actuaciones terapéuticas.

Signos de riesgo vital inminente En algunos pacientes con agudizaciones muy graves, no siempre es posible realizar estas mediciones; en estos casos, la primera actitud, antes incluso de cualquier anamnesis, debe encaminarse a descartar la presencia de los signos o síntomas que han sido relacionados con un riesgo vital inminente para el paciente. Estos signos son los siguientes: – Disminución del grado de conciencia.

– Cianosis.

– Bradicardia.

– Hipotensión.

– Imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea.

– Silencio auscultatorio.

La presencia de cualquiera de estos signos obliga a iniciar el tratamiento de forma inmediata, siguiendo las pautas del asma grave, y debe alertarnos ante la posibilidad de que el paciente requiera de las medidas de intubación y ventilación mecánica.

Evaluación clínica y funcional Una vez descartados los signos de riesgo vital inminente, y antes de cualquier medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo, la valoración inicial debe ir encaminada, por un lado, a confirmar que se trata de una agudización asmática, y por otro, a averiguar todos aquellos factores que puedan modificar las pau-

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

tas terapéuticas. Algunos autores opinan que este paso es innecesario y que el tratamiento debe iniciarse de forma inmediata; sin embargo, nosotros creemos que salvo en aquellos casos en los que existan signos de riesgo vital inminente, en los que sí que está justificado iniciar el tratamiento de forma urgente, la realización de una breve anamnesis inicial va a evitar muchos errores en el planteamiento terapéutico de los pacientes con agudización asmática.

Anamnesis y exploración física La anamnesis ha de ser muy breve e incluir sólo los siguientes aspectos: 1. Diagnóstico diferencial con otras causas de disnea o broncospasmo súbito.

Averiguar si el enfermo ha sido diagnosticado de asma bronquial por algún médico y si ha tenido ya otras crisis similares.

2. Duración de la crisis actual. Es sabido que los episodios de agudización que se desarrollan en pocos minutos conllevan una tasa mayor de mortalidad que aquellos que evolucionan en varias horas, y por tanto requieren de una vigilancia y seguimiento más estrechos.

3. Tratamiento administrado al inicio de la crisis y en situación estable. Es importante conocer si el paciente ha recibido tratamiento broncodilatador o corticoides sistémicos antes de ser valorado, así como si estaba tomando o no metilxantinas.

4. Posibles causas desencadenantes de la agudización. Exposición alergénica intensa, ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroides o betabloqueantes, etc.

5. Factores relacionados con mayor riesgo de mortalidad por asma.

– Número de exacerbaciones en el último año.

– Ingresos previos en UCI. – Tratamiento con esteroides en el último año.

– Problemas psicosociales e incumplimiento del tratamiento.

Al tiempo que se realiza esta breve anamnesis, es posible explorar al paciente recogiendo los signos que guardan una relación mayor con las alteraciones funcionales. En la exploración física debemos examinar los siguientes aspectos: – Grado de conciencia.

– Frecuencia respiratoria y cardíaca.

– Presencia de cianosis y sudación.

– Medición del pulso paradójico.

– Contracción del músculo esternocleidomastoideo y de otros músculos espiratorios.

– Presencia de tiraje retrosternal.

– Capacidad para terminar frases o palabras en el diálogo.

– Intensidad de las sibilancias.

Aunque las alteraciones funcionales respiratorias que ocurren durante la exacerbación, tanto en la obstrucción al flujo aéreo como en el intercambio gaseoso, sólo se correlacionan de forma muy superficial con la presencia de estos signos, estos parámetros pueden ser de ayuda para establecer la gravedad de la crisis. Para ello se ha establecido una clasificación de gravedad de la crisis en función de los signos antes mencionados, que se presenta en la tabla VII.

Recomendaciones SEPAR

TABLA VII. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Disnea Músculos accesorios Pulso paradójico Sibilancias Diaforesis Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria PaO2 PaCO2 FEV1/FEM

Leve

Moderada

Grave

Caminar No < 10 mmHg Moderadas No < 100 Aumentada Normal < 45 mmHg > 70% 300 l/min

Hablar Sí 10-25 mmHg Intensas No 100-120 Aumentada > 60 mmHg < 45 mmHg 50-70% 150-300 l/m

Reposo Sí > 25 mmHg Intensas Sí > 120 > 30 < 60 mmHg > 45 mmHg < 50% < 150 l/min

Medición del flujo espiratorio máximo La medición del flujo espiratorio máximo constituye el elemento fundamental en la valoración de la gravedad de la crisis, y debe ser una práctica habitual en el manejo terapéutico de la agudización asmática. En su determinación pueden emplearse espirógrafos sencillos o, lo que es mejor, los medidores portátiles de FEM (peak-flow meters), que tanto por la sencillez de ejecución como por su bajo coste pueden estar disponibles en todos los departamentos de urgencias y en la asistencia domiciliaria.

El enfermo realiza 2 o 3 maniobras espiratorias máximas, anotando el mejor resultado obtenido. Los valores se expresan en cifras absolutas (l/min) o como porcentaje sobre su valor teórico. Cuando el paciente ya utilizaba los medidores y registraba los valores de FEM en situación estable, éstos constituirán su valor teórico, mientras que en aquellos pacientes que desconozcan su valores previos el teórico se establecerá en función de la edad, sexo y altura del paciente.

De acuerdo con la medición del FEM clasificaremos la gravedad de la exacerbación en tres niveles: – Agudización leve: FEM superior al 70% del teórico o 300 l/min.

– Agudización moderada: FEM del 50-70% o 150-300 l/min.

– Agudización grave: FEM inferior al 50% o por debajo de 150 l/min.

En los casos en que se disponga únicamente de espirógrafo, los niveles de gravedad se establecerán en función del FEV1, expresado como porcentaje del teórico, utilizando para ello los mismos puntos de corte que el FEM. Gasometría arterial Las alteraciones en el intercambio gaseoso durante la agudización asmática no siempre guardan una relación estrecha con el grado de obstrucción al flujo aéreo, sino que dependen, en gran medida, de la relación ventilación-perfusión de las distintas unidades pulmonares. La alcalosis respiratoria es el hallazgo más frecuente, mientras que tanto la normocapnia como la hipercapnia son signos de

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

agudización grave. En ausencia de otra patología acompañante, la realización de la gasometría arterial al inicio sólo se recomienda cuando el FEM es inferior al 50% del valor teórico o cuando existen signos o síntomas sugestivos de agudización grave o de riesgo vital inminente (tabla 7). En aquellos centros que dispongan de pulsioximetría, la realización de la gasometría arterial se realizará cuando la SaO2 sea inferior al 92%.

Otras exploraciones complementarias No está indicada la obtención sistemática de muestras sanguíneas y/o radiografía de tórax en todos los pacientes que presenten exacerbación asmática. La realización de dichas exploraciones se valorará individualmente en cada paciente: – Radiografía de tórax. Se realizará sólo en aquellos casos en los que la anamnesis o la exploración física aporten datos sugestivos de patología añadida: neumonía, colapsos por tapones de moco, neumotórax o neumomediastino. Se recomienda realizarla en las siguientes situaciones: a) Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento. b) Dolor torácico. c) Fiebre y/o afectación del estado general.

– Hemograma. Se realizará únicamente cuando haya fiebre o sospecha de infección pulmonar añadida.

– Bioquímica. La determinación del potasio sérico se realizará siempre que se utilicen dosis altas de β2-adrenérgicos o éstos se administren por vía sistémica. También está indicada su medición tras el empleo de concentraciones altas de corticoides sistémicos.

Esquema terapéutico (fig. 1) La primera medida terapéutica va a consistir en la administración de oxígeno a todos aquellos pacientes que presenten un FEM inicial inferior al 70% del valor teórico por debajo de 300 l/min. La administración de oxígeno se realizará preferiblemente mediante mascarilla facial tipo Venturi, a concentraciones superiores al 35%. Si se dispone de un pulsioxímetro en el lugar de valoración de la crisis, éste puede servir también de orientación para indicar o no la utilización de oxígeno. En este caso, se recomienda administrar oxígeno siempre que la saturación sea inferior al 92%.

Agudización grave Este esquema de tratamiento se aplicará siempre que exista alguno de los siguientes datos: a) FEM inicial inferior al 50% del teórico o por debajo de 150 l/min. b) Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg. c) Signos indicativos de gravedad o riesgo vital inminente (tabla VII).

En estos pacientes, una vez realizada la gasometría arterial y tratados con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 0,35), se administrarán:

Recomendaciones SEPAR

Figura 1. Tratamiento del asma aguda en el hospital.

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1) β2-adrenérgicos (terbutalina o salbutamol) por vía inhalatoria.

La forma de administración más común es nebulizando la solución con oxígeno a flujos altos o mediante compresor de aire o ultrasonidos. Las dosis recomendadas para cada uno de ellos son: Terbutalina: 10 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.

Salbutamol: 5 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.

En ausencia de dispositivos de nebulización, éstos se pueden administrar mediante la utilización de cartuchos presurizados unidos a una cámara de inhalación. En los estudios comparativos, ambas formas de administración se han mostrado igual de eficaces. Si se administra mediante cartuchos presurizados, se recomienda realizar 4 disparos consecutivos del β2-adrenérgico, bien sea de terbutalina o salbutamol, separados entre sí por un intervalo de 30 segundos; posteriormente se realizará un disparo cada minuto hasta que mejore el broncospasmo o hasta que aparezcan efectos secundarios. Habitualmente, no es necesario realizar más allá de 8-10 inhalaciones.

La utilización de β2-adrenérgicos por vía parenteral (intravenosa o subcutánea) se asocia a un mayor número de efectos secundarios, mientras que la eficacia con respecto a la vía inhalatoria es similar. Su utilización, por tanto, queda limitada a los pacientes con deterioro del grado de conciencia o aquellos que sean incapaces de realizar una maniobra inspiratoria eficaz. Las dosis utilizadas en este caso son: Adrenalina: 0,3 ml por vía s.c.

Salbutamol: 5 mg/kg por vía i.v. durante 10 min.

Terbutalina: 0,25-0,5 mg por vía i.v. durante 10 min.

2) Corticoides sistémicos a dosis altas.

Se administrará un bolo inicial de cualquiera de los siguientes esteroides: Metilprednisolona: 1-2 mg/kg por vía i.v.

Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.

3) Anticolinérgicos inhalados.

En los casos en los que existan signos de riesgo vital inminente o en los que el FEM < 33%, debe añadirse bromuro de ipratropio, bien sea nebulizado (0,5 mg) o mediante cartucho presurizado con espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas (0,02 mg/inh.).

Transcurridos 30 minutos después del tratamiento, se vuelve a valorar al paciente: – Si el FEM es superior al 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad: Se mantendrá al paciente en observación durante un período aproximado de 60 minutos. Al final de este período, si no existe empeoramiento clínico y el FEM sigue siendo superior al 50%, el paciente puede ser ya ingresado. En caso de que existiesen anomalías en la gasometría arterial, se realizará una segunda extracción para comprobar su mejoría. El tratamiento durante las primeras 24 horas consistirá en β2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h), corticoides sistémicos (metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día o equivalentes) y oxígeno si lo precisara.

– Si el FEM no mejora o es inferior al 50%: Se administra nuevamente una segunda dosis de β2-adrenérgicos nebulizados y se añade bromuro de ipratropio en el caso de que no se haya administrado previamente.

Recomendaciones SEPAR

A los 30 minutos de la segunda dosis de β2-adrenérgicos vuelve a valorarse al paciente, realizando una segunda gasometría arterial y midiendo el FEM. – Si el FEM ha empeorado o es inferior al 33%: Es conveniente que el paciente sea ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

– Si el FEM ha mejorado, pero aún se mantiene en valores del 33-50%: Se administra una tercera dosis de β2-adrenérgicos y se añade otro broncodilatador como la aminofilina en perfusión intravenosa. El tratamiento con aminofilina debe realizarse ajustando la dosis a las concentraciones séricas de teofilina. En los pacientes que no toman teofilinas por vía oral, se administrará una dosis de carga de 6 mg/kg. La dosis de mantenimiento será de 0,6 mg/kg/h.

Nuevamente se valorará al paciente transcurridos otros 30 minutos y, si empeora, se le trasladará a la UCI, mientras que si permanece igual o mejora se le ingresará en sala con el siguiente tratamiento durante las primeras 24 horas: β2adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h), corticoides sistémicos (metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día o equivalentes), bromuro de ipratropio (4 inh./6 h) o aminofilina, y oxígeno si lo precisara.

Agudización moderada El tratamiento, una vez administrado oxígeno (FiO2 > 35%), consistirá en:

1) β2-adrenérgicos por vía inhalatoria La administración puede realizarse bien sea mediante nebulización o utilizando cartuchos presurizados. Las dosis y pautas recomendadas son iguales a las descritas en la exacerbación grave: terbutalina (10 mg) o salbutamol (5 mg) disueltos en 3 ml de suero fisiológico en caso de utilizar la nebulización. Al igual que ocurría en el asma grave, si no existen dispositivos de nebulización, se pueden administrar mediante cartuchos presurizados unidos a una cámara de inhalación (4 disparos consecutivos y después uno por minuto).

2) Corticoides sistémicos a dosis altas Se administrará un bolo inicial de cualquiera de los siguientes esteroides: Metilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía i.v.

Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.

A los 30 minutos de finalizar la nebulización se vuelve a valorar al paciente y a medir de nuevo el FEM: – Si el FEM es superior al 70% del teórico: Se mantendrá en observación durante un período aproximado de 60 minutos. Al final de este período, si no existe empeoramiento clínico y el FEM sigue siendo superior al 70%, el paciente puede ser dado de alta hospitalaria. El tratamiento al alta debe incluir: β2-adrenérgicos inhalados a demanda y corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 µg.

– Si el FEM permanece igual (50-70%) y no hay empeoramiento clínico: Se administra una segunda dosis de β2-adrenérgicos inhalados.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

– Si el FEM empeora y es inferior al 50%: Se administra una segunda dosis de β2-adrenérgicos nebulizados y se añade bromuro de ipratropio, bien sea nebulizado, añadiendo 0,5 mg a la solución de β2adrenérgico, o mediante cartucho presurizado con espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas (0,02 mg/inh.). Así mismo, se realizará una gasometría arterial y una radiografía de tórax para descartar posible patología añadida que justifique la falta de respuesta adecuada al tratamiento.

En los dos últimos supuestos, es decir, siempre que el FEM aún no sea superior al 70% después de la segunda dosis de β2-adrenérgicos, se vuelve a valorar al paciente a los 30 minutos: – Si el FEM es superior al 70% del teórico: El paciente puede ser dado de alta tras un período de observación de 60 minutos, durante el cual nos aseguraremos de que el FEM sigue siendo superior al 70%.

El tratamiento al alta debe incluir: β2-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 µg y una tanda corta de corticoides orales (40 mg/día).

– Si el FEM aún permanece en valores del 50-70% del teórico: Habrá que valorar de forma individual el ingreso en sala o el alta. Cuando los registros del FEM han mejorado con respecto al momento de admisión y no existe empeoramiento clínico, se considera que la respuesta ha sido adecuada y el paciente puede ser dado de alta. El tratamiento consistirá en: β2-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 µg y una tanda corta de corticoides orales (40 mg/día). En el supuesto que los registros permanezcan estables o disminuyan ligeramente, se considerará el ingreso en sala con el siguiente tratamiento: β2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h), corticoides sistémicos (metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día o equivalentes) y oxígeno si el paciente lo precisara.

– Si el FEM es inferior al 50% del teórico: Administrar una tercera dosis de β2-adrenérgicos nebulizados y añadir otros broncodilatadores como aminofilina. Valorar posteriormente el ingreso en sala del paciente o su traslado a UCI si empeora.

Agudización leve El tratamiento consistirá en: 1) β2-adrenérgicos por vía inhalatoria, bien sea mediante nebulización o utilizando cartuchos presurizados con espaciador o polvo seco. Las dosis recomendadas para nebulización son de 10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamol. Si se utilizan los cartuchos, se realizarán 4 disparos consecutivos de terbutalina (0,25 mg/inh. o 0,5 mg/dosis de polvo seco) o salbutamol (0,1 mg/inh.).

A los 30 minutos del tratamiento se valorará de nuevo el FEM: – Si éste se mantiene estable y no hay alteraciones clínicas: El paciente puede ser dado de alta, siempre y cuando hayan transcurrido al menos 60 minutos desde que acudió a urgencias. El tratamiento al alta incluirá: β2-

Recomendaciones SEPAR

adrenérgicos inhalados a demanda y corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 mµg.

– Si existe empeoramiento y el FEM es inferior al 70%: El esquema terapéutico será similar al de la exacerbación moderada, administrando nuevamente β2-adrenérgicos y añadiendo corticoides sistémicos.

Otras consideraciones del tratamiento Antibióticos. Únicamente la presencia de fiebre y esputo purulento justifica la utilización empírica de antibióticos durante la crisis asmática. En estos casos, es conveniente confirmar la presencia de una infección bacteriana y realizar un hemograma y radiografía de tórax.

Mucolíticos. No han demostrado efecto beneficioso e incluso pueden producir tos u obstrucción bronquial en las agudizaciones graves.

Fisioterapia. Durante la fase aguda, únicamente interesa que exista un mínimo consumo de oxígeno; para ello, lo mejor es tranquilizar al paciente e infundirle confianza.

Sedación. Está formalmente contraindicada por su efecto depresor de la respiración.

Antihistamínicos. No están indicados en el tratamiento del asma.

Criterios de ingreso en UCI Las causas que justifican el ingreso en la UCI son: a) Necesidad de intubación y ventilación mecánica: – Deterioro progresivo del grado de conciencia.

– Parada cardíaca o respiratoria. b) Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 50%). c) FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador.

Criterios de remisión o ingreso en el hospital Los criterios de ingreso en el hospital, una vez tratada la exacerbación asmática, son muy similares a los criterios de remisión que deben utilizarse en aquellos casos en los que la exacerbación asmática haya sido valorada o tratada en los departamentos de urgencias extrahospitalarias o en el propio domicilio del paciente.

Así, se remitirá al paciente para continuar el tratamiento y/o ingresará en el hospital en los siguientes supuestos: a) Presencia de signos de riesgo vital inminente. b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de β2-adrenérgicos nebulizados. c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM < 50%) o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

d) Pacientes con factores de riesgo de asma fatal: exacerbación reciente, número elevado de exacerbaciones en el último año, ingreso previo en UCI, utilización de corticoides orales en el momento de iniciarse la crisis, duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas desde el comienzo de la crisis y problemas psicosociales. e) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.

Criterios de alta de urgencias a) Buena respuesta clínica al tratamiento. b) FEM > 70% del teórico, mantenido durante un período de observación de al menos 60 minutos después de la última dosis de broncodilatador. c) FEM del 50-70% después del tratamiento, siempre y cuando se observe una mejoría clínica y funcional desde su admisión y no existan factores de riesgo de asma fatal. d) Disponibilidad a cumplir el tratamiento.

Recomendaciones al alta Es aconsejable que antes de proceder al alta de los pacientes con agudización asmática hayamos revisado los siguientes puntos: a) El tratamiento y recomendaciones deben darse siempre por escrito. b) Remitir al médico de atención primaria y/o especialista para control y seguimiento en las próximas 24 horas. c) Revisar si el paciente tiene y conoce algún plan de automanejo. d) Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación y el empleo del medidor de FEM. e) Averiguar si conoce las señales de empeoramiento del asma y los factores desencadenantes y dar consejos para evitarlos.

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Situaciones especiales: embarazo y cirugía Asma y embarazo Entre un 0,4 y un 1,3% de los embarazos se dan en mujeres que refieren el diagnóstico de asma1. Los cambios en la mecánica ventilatoria en la gestación (consecuencia de la mayor producción de progesterona y estrógenos)2,3, el aumento del cortisol plasmático, la producción de prostaglandina F2-alfa por los tejidos fetales o amnióticos y la depresión de los mecanismos inflamatorios4, ocasionan efectos de sentido contrario en el asma. Así, en el 22% de las gestantes con asma ésta empeora (raramente en las últimas 4 semanas de embarazo y durante el parto), mientras que en el 29% mejora y en cerca de la mitad (49%) permanece invariable1.

La embarazada asmática presenta un mayor número de complicaciones (sangrado, hiperemesis, hipertensión, eclampsia)5-7, pero un adecuado control del asma ha eliminado la mortalidad materna en la actualidad6,8,9. Aún persisten determinados riesgos para el feto5-7; el más importante es la combinación de hipoxemia y alcalosis, frecuente en el curso del asma mal controlada12. Por este motido, constituye un error el empleo de un tratamiento por debajo de sus condiciones óptimas, fundado en el temor a los efectos de la medicación sobre el feto13.

Prácticamente todos los fármacos antiasmáticos pasan la barrera placentaria; sin embargo, son pocos los que tienen consecuencias sobre el feto. No obstante, durante los tres primeros meses, en los que es mayor el riesgo de malformaciones, conviene evitar toda medicación innecesaria, no existiendo motivos para escatimar el tratamiento, en ningún momento del embarazo, ni siquiera durante este período, si está correctamente indicado, pues los modernos fármacos antiasmáticos parecen ser razonablemente seguros9,14.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

Los agentes beta-adrenérgicos pueden inhibir el trabajo del parto por relajación de la musculatura uterina. Cuando se utilizan para retrasar las contracciones precoces (terbutalina por vía sistémica), pueden inducir edema pulmonar, pero no a las dosis habituales para tratamiento del asma. La adrenalina, noradrenalina e isoproterenol pueden provocar malformaciones congénitas debido a su acción alfa-estimulante, la cual provoca vasoconstricción uterina y consecuentemente hipoxia fetal. Por tanto, su empleo por vía sistémica no se considera indicado. El resto de los broncodilatadores que actúan por estímulo de los receptores β2, no ha mostrado contraindicaciones para su empleo tanto por vía inhalatoria como sistémica15.

La utilización de corticoides por vía sistémica es objeto de controversia debido a los datos sobre su capacidad para inducir la aparición de malformaciones del paladar (hendidura palatina) y favorecer la maduración fetal, lo que conduce a un menor tamaño del feto para su período gestacional. Pero también existen evidencias de una mayor presentación de bajo peso en los recién nacidos de asmáticas no corticodependientes5, por lo que dicha alteración podría ser también un signo de insuficiente oxigenación fetal en asmáticas graves, las que con mayor frecuencia precisan corticoides, en lugar de un efecto de ellos. Las malformaciones palatinas inducidas por acetato de cortisona se han puesto de manifiesto en ratas16 y también en humanos17, posiblemente ligadas a formas que cruzan fácilmente la barrera placentaria, como sucede con la dexametasona y la betametasona. Tan sólo la metilprednisolona parece ser incapaz de atravesar dicha barrera y, aunque la ACTH tampoco lo hace, sí pasan a su través los corticoides resultantes de ella, por lo que debe utilizarse con precaución. El empleo de prednisona, prednisolona y metilprednisolona parece ser suficientemente seguro, al igual que el de los de acción tópica1,18. Estos últimos también atraviesan la barrera placentaria cuando se administran por vía oral a dosis inusualmente elevadas en animales de experimentación, pero son la forma más segura de corticoterapia en el embarazo, administrados por vía tópica y, aunque la FDA no recomienda su utilización, los diferentes estudios publicados confirman su seguridad. En las mujeres corticodependientes debe prevenirse el efecto de la insuficiencia suprarrenal durante el parto con la administración de 100 mg de hidrocortisona por vía i.v. al comienzo de éste, siguiendo con la misma dosis cada 8 horas hasta que pueda utilizarse la corticoterapia oral o inhalada19.

En el embarazo existe aumento del volumen de distribución, disminución de la concentración plasmática de proteínas, mayor aclaramiento renal y hepático de numerosas sustancias y absorción oral errática.

Todo ello es especialmente importante para la dosificación de la teofilina, cuya absorción se halla aumentada durante el embarazo, coincidiendo con una reducción del metabolismo hepático, que llega a disminuir su aclaramiento entre un 20 y un 35% en el tercer trimestre. Por ello, es imprescindible la monitorización de su concentración plasmática, máxime cuando el secundarismo afecta por igual a la madre y al feto, cuyos valores de teofilinemia son idénticos. Su empleo debe evitarse durante el primer trimestre del embarazo20 y debe tenerse en cuenta que la aminofilina puede relajar la musculatura uterina, prolongando la tercera fase del parto, y facilitar la aparición de hemorragia6.

Recomendaciones SEPAR

No existe contraindicación alguna para el empleo de bromuro de ipratropio, cromoglicato y antihistamínicos. Entre los descongestivos nasales, la bromofeniramina es el único para el que se ha descrito un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas21.

En las pacientes en las que la eficacia del empleo de la inmunoterapia está perfectamente constatada por la evolución previa, y cuando existe posibilidad de provocar consecuencias negativas con su interrupción, puede mantenerse aquélla durante el embarazo; no obstante, debe tenerse en cuenta el riesgo de reacciones anafilácticas con este tratamiento y el hecho de que la placenta es permeable a la IgG materna y a los antígenos22, aunque en un grupo de 90 mujeres embarazadas sometidas a inmunoterapia por asma no se han encontrado efectos asociados23.

De considerarse indicada la inmunización frente a Influenza, ésta no debe practicarse durante el primer trimestre del embarazo.

Los antibióticos más adecuados son penicilina, cefalosporinas y eritromicina.

Con ninguno de ellos se han puesto de manifiesto consecuencias para el feto, si bien es cierto que las modificaciones de la farmacodinámica antes mencionadas hacen necesaria una más frecuente administración para mantener concentraciones óptimas. Están contraindicados el esteolato de eritromicina (por hepatotoxicidad materna), la tetraciclina, el cotrimoxazol y las quinolonas (por artropatía fetal). La ceftazidima parece ser bien tolerada, pero no hay suficiente experiencia al respecto21.

La cirugía en el asma Los trastornos de la ventilación originan serios problemas en la cirugía y en el postoperatorio, cuyo origen radica en tres factores: las repercusiones de la anestesia sobre la ventilación, la alteración de la función pulmonar originada por la cirugía y el estado previo del paciente.

En un estudio realizado por la Sociedad Americana de Anestesiología, en el que se recogen 2.046 resultados adversos de la anestesia, el grupo de eventos de origen respiratorio resulta el más numeroso (37%), suponiendo el broncospasmo el 2% de éstos. Aunque su frecuencia no es elevada, sí se destaca como la complicación más grave. La parada cardíaca y las reacciones anafilácticas son otras complicaciones de la anestesia que preocupan en el paciente asmático24.

La existencia de sintomatología debe inducir a posponer la intervención quirúrgica e intensificar el tratamiento; ello exige en ocasiones el empleo de corticoterapia sistémica o inhalatoria a dosis elevadas. Cuando se han utilizado esteroides por vía sistémica en los últimos 6 meses, podría existir una depresión del eje hipotálamo-hipofisosuprarrenal (HHS). Dado que el estrés impuesto por la cirugía demanda un aumento en la producción de hormonas corticosuprarrenales, la falta de respuesta del eje HHS hará fracasar este mecanismo de adaptación y defensa. Es necesario, por tanto, administrar una dosis extra de 100 mg de hidrocortisona antes de la intervención, seguida de la misma dosis a intervalos de 8 h, durante las primeras 24 h, reduciendo posteriormente hasta la dosis habitual de mantenimiento o la que permita el control de la sintomatología25.

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica

La incidencia de reacciones anafilácticas durante la anestesia es baja, entre el 1:10.000 y 1:20.000, el 59% debidas a relajantes musculares y fundamentalmente por alcuronio. El pancuronio y el vecuronio parecen bastante seguros y no tanto el sulfametonio y el antracuronio. El colapso cardiovascular, las reacciones cutáneas y el broncospasmo son las manifestaciones más habituales26.

La posible existencia de miopatía esteroide en corticodependientes y el empleo de neostigmina (muscarínico) para la neutralización de los bloqueadores de la placa neuromuscular (curare) deben tenerse en cuenta durante la recuperación de la anestesia.

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