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VIII REUNION DE INVIERNO DEL AREA DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DE SEPAR -Capitulo ICARCINOMA BRONCOGÉNICO: UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR. Madrid 11 de Febrero de 2005 Objetivo: Ofrecer un conocimiento multidisciplinar sobre el estado actual del Carcinoma broncogénico, para su posterior aplicación de forma continuada en todos los campos sanitarios al paciente que lo padece. Estructura: Fundamentos teóricos, con un enfoque práctico. Dirigido a: Profesionales de Neumología, Cirugía de Tórax, Oncología y Medicina Interna, Hospitales de día de oncología, Paliativos, Atención Primaria, Escuelas y Colegios Profesionales de Enfermería y Fisioterapia, todas aquellas personas interesadas en el tema.

8.45-9.15. Entrega de documentación 9.15-9.30. Inauguración Dr. J.L. Alvarez Sala Presidente de SEPAR D. E. Elena López de Santamaría Coordinadora del Area de Enfermería y Fisioterapia de SEPAR 9.30-10.00. DE LA SOSPECHA AL DIAGNÓSTICO: epidemiología, diagnóstico precoz, clasificación y pronóstico del carcinoma broncogénico. Dr. A. López Encuentra. Neumología. HU 12 Octubre. Madrid. 10.00-10.30. TRATAMIENTOS ACTUALES: cirugía, quimio y radioterapia, terapia génica... Dr. J. Hernández. Neumología. H Ntra. Sra. de Sonsoles. Ávila. 10.30-10.45. DEBATE: Modera: Javier Amado. DE Neumología. HU 12 de octubre. Madrid. 10.45-11.15. CAFÉ PAPEL DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA:


11.15-11.45. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS CIRUGÍA TORÁCICA: CURATIVA Y PALIATIVA. Esther Sierra. DE Neumología y Cirugía Torácica. HU La Princesa. Madrid. 11.45-12.15. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PRE Y POSTCIRUGÍA: José Ramón Sánchez. DF Rehabilitación Respiratoria. H Cruces. Vizcaya. 12.15-12.45. BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA: LÁSER, PRÓTESIS, BRAQUITERAPIA. Mª Luisa Sánchez. DE Neumología. HU 12 de Octubre. Madrid 12.45-13.15. DEBATE. Modera: Miguel Alvarez. HGU de la defensa. Madrid. 13.15-15.00. COMIDA 15.00-15.30. HOSPITAL DE DÍA DE ONCOLOGÍA. Cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento de quimioterapia. Ana Losada. DE Oncología HUCA. Oviedo 15.30-16.00. CUIDADOS PALIATIVOS: Azucena Portugués. DE Unidad de cuidados paliativos. Area 4 de Salud de Madrid. 16.00-16.30. ASPECTOS PSICOLÓGICOS, COMUNICACIÓN, PROFESIONAL. Mª Isabel Rihuete. Psico-oncólogo. HU. Salamanca.

ESTRÉS

16.30-17.00. Debate. Modera: Fátima Morante HU Sant Pau. Barcelona 17.00-17.30. Reunión administrativa Organizado por: Área de Enfermería y Fisioterapia SEPAR Coordinadora: Inmaculada Martínez Sanz. DE, HU 12 de Octubre. Madrid


Cuidados de Enfermería tras Cirugía Torácica: Curativa y Paliativa Esther Sierra Santos, DE Neumología y CTO. H. U. La Princesa (Madrid) Indice

1. Introducción 2. Objetivos 3. Cuidados Preoperatorios 3.1 Recibimiento 3.2 Valoración 3.3 Protocolo quirúgico 4. Cuidados Postoperatorios 4.1 Recibimiento y verificación del protocolo quirúrgico 4.2 Colocación y acomodación del paciente 4.3 Constantes vitales 4.4 Herida Quirúrgica 4.5 Drenajes Torácicos 4.6 Accesos venosos 4.7 Alimentación 4.8 Eliminación 4.9 Dolor 4.10 Patrón Respiratorio 4.11 Movilidad 4.12 Apoyo Emocional 5. Complicaciones 6. Informe de Enfermería al Alta 7. Bibliografía


1. Introducción La cirugía torácica en el cáncer de pulmón es una cirugía mayor de alto riesgo. Por ello, se requiere de un equipo de trabajo formado y habilitado para prevenir y tratar todas aquellas complicaciones que puedan surgir tras la cirugía.

El procedimiento utilizado para la resección quirúrgica, dependerá del tamaño del tumor y la reserva pulmonar del paciente: 1. Neumonectomía: Se extirpa un pulmón canceroso entero. 2. Lobectomía: Se extirpa un lóbulo entero 3. Segmentectomía: Se extirpan uno o más segmentos pulmonares con la intención de preservar tanto tejido pulmonar sano como sea posible. 4. Resección en cuña: Se extirpa tejido pulmonar dejando de lado planos segmentarios.

El tiempo de hospitalización necesario para realizar una toracotomía es de 1 a 2 semanas, con una estancia media de 10 días en nuestro hospital. La cirugía puede ser el primer paso para tratar el cáncer de pulmón, o se puede tomar en cuenta después de administrados varios tratamientos de quimioterapia y radioterapia tras reducir el tumor. La mayoría de las toracotomías que se realizan en nuestro hospital son como tratamiento curativo, sin embargo existen casos en los que se decide realizar una cirugía paliativa, resecando la mayor cantidad de tumor para aliviar los procesos ocasionados por el mismo (dolor, hemorragia, infección, tos, derrame pleural) y así mejorar la calidad de vida del paciente.


2.

Objetivos

El objetivo de la CIRUGÍA TORÁCICA en el Carcinoma Broncogénico es curar o mejorar la calidad de vida del paciente sometido a ella.

El objetivo de los CUIDADOS DE ENFERMERÍA es cuidar del paciente a través de un elaborado plan de cuidados para conseguir: •

Que el paciente se enfrente a la cirugía en las mejores condiciones posibles (C. Preoperatorios).

3.

Que el resultado de la cirugía sea lo más óptimo posible (C. Postoperatorios).

Cuidados Preoperatorios

Los cuidados preoperatorios en la planta de hospitalización, comienzan desde que el paciente ingresa en la unidad (suele ser la tarde anterior a la intervención quirúrgica), hasta que se traslada a quirófano. 3.1 Recibimiento. Recibir al paciente en un clima relajado y de empatía hacia el paciente, para resolver todas aquellas dudas que pueda tener y disminuir los posibles temores. 3.2 Valoración Este primer contacto nos va a permitir individualizar los planes de cuidados estandarizados. A. Valoración del riesgo quirúrgico 1. Edad avanzada 2. Mal estado nutricional: la malnutrición aumenta el riesgo de infección, sepsis y evisceración (Mc Connell 1987) 3. Enfermedades actuales mal controladas: cardiopatías, problemas de coagulación, enfermedades respiratorias, renales, hepáticas y neurológicas mal controladas, infecciones respiratorias, diabetes mellitas. 4. Alergias B. Valoración de la actitud mental: ansiedad y temor •

Criterios de valoración: 1º Grado de ansiedad. 1. Leve


2. Moderada 3. Intensa 4. Pánico 2º Disposición y capacidad de aprender y retener información •

Causas: 1. Incertidumbre de resultados ante la operación 2. Previsión del dolor 3. Pérdida del control sobre sí mismo 4. Riesgo de muerte 5. Desconocimiento de las rutinas preoperatorios, intraoperatorias y de autocuidados en el postoperatorio

Actividades: Una ansiedad extrema puede aumentar el riesgo quirúrgico. Conviene modificar la actitud del paciente. 1. Analizar con el paciente los temores y preocupaciones 2. Animarle a expresar sus sentimientos y emociones 3. Escuchar atentamente y con empatía. 4. Expresarle que esas emociones son aceptables y normales ante una vivencia estresante y que le comprendemos ( Carpenito 1985) 5. Explicar e informar lo que ocurrirá en el postoperatorio y los autocuidados que debe aprender

3.3 Protocolo Quirúrgico A. Información 1. Cirujano Torácico: Deberá conseguir el consentimiento informado por escrito tras explicarle el carácter de la operación, las posibilidades de éxito, las complicaciones y las medidas alternativas 2. Anestesista: Le explicará el tipo de anestesia y la analgesia para el postoperatorio. 3. Enfermera: Los pacientes que reciben una información relativa a lo que sentirán, verán, oirán y pasarán mejorarán la capacidad del postoperatorio y disminuirá la ansiedad asociada a lo desconocido (Johnson 1978) -

El paciente determinará hasta que punto ha comprendido la información anterior.


-

Informar de la hora del comienzo de la cirugía, el tiempo estimado de duración y el lugar.

-

Explicar cómo va a ser el preoperatorio y los cuidados que va a tener tras la cirugía.

-

Informar de los métodos de control del dolor. Es importante que sepa que se prevé un dolor moderado a agudo

B. Pruebas realizadas -Rx tórax -Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría) -Pruebas cruzadas -Eletrocardiograma -Pruebas funcionales respiratorias C. Enseñar autocuidados del postoperatorio: Proporcionar oportunidades de practicar en el preoperatorio mejora la participación del paciente en el postoperatorio y acelera la recuperación. 1. Relajación: Disminuye las contracturas musculares y corrige las posturas anómalas. Ayudarse de respiraciones diafragmáticas 2. Ejercicios diafragmáticos: Inspiración nasal profunda, dirigiendo el aire al abdomen. Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos, hasta retraer el abdomen y ascender el diafragma. 3. Tos eficaz: Respirar lenta y profundamente, mientras permanece sentado o incorporado, usando una respiración diafragmática. Tras una inspiración suave mantener la respiración durante 3-5 segundos y luego espirar al máximo a través de la boca. Hacer una segunda respiración, mantenerla y toser con fuerza desde el tórax, haciendo dos toses cortas y forzadas. Enseñarle a sujetarse la herida quirúrgica en la espiración forzada, con las palmas de las manos o con una almohada. 4. Ejercicios con inspirómetro incentivo: Primero espirar y luego realizar una inspiración máxima y sostenida. Es un medio de estimular y monitorizar las inspiraciones profundas. Lo debe utilizar cada hora, respetando los descansos nocturnos. 5. Enseñarle a incorporarse de la cama y a movilizarse con los drenajes: Incorpore el cabecero hasta 90º, que descienda las piernas hasta quedarse


sentado en la cama. Con ayuda, controlar todos los drenajes para que se movilice hasta el sillón. 6. Movilización del hombro del lado intervenido, para evitar contracturas y anquilosamiento de la articulación. D. Preparación quirúrgica -Rasurado -Preparación cutánea: baño o ducha y tinción de la zona con povidona yodada.

4. Cuidados Postoperatorios Los cuidados postoperatorios son aquellos comprendidos desde que el paciente llega a la unidad hasta el alta hospitalaria. Los pacientes suelen llegar a la unidad de hospitalización, 24 horas tras la intervención. A partir de este momento se establece el plan de cuidados postoperatorio, encaminado a disminuir o eliminar las alteraciones reales o potenciales que se producen en todo paciente sometido a cirugía torácica.

4.1.

Recibimiento y verificación del protocolo quirúrgico

Tras la permanencia del paciente de 12-24 horas en reanimación, se traslada a la planta de hospitalización. A su llegada realizamos una valoración personal, de forma rutinaria. 1. Observación general del paciente a su llegada. 2. Constantes vitales: Toma y registro de T.A, Fc, SatO, Tª 3. Valorar la piel: coloración y perfusión 4. Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso. 5. Vías centrales y periféricas y medicación en curso. 6. Drenajes torácicos: Colocar la unidad colectora en el mismo lateral de la cama en que se encuentra el tubo torácico. Valorar los drenajes existentes, comprobar la permeabilidad y el buen funcionamiento. Conectar aspiración si precisa (nunca en neumonectomías). Registrar la cantidad y el aspecto del líquido drenado a su llegada a la unidad. 7. Herida quirúrgica: valorar que están limpios y secos 8. Dolor: Valorar el grado de analgesia a su llegada. Comprobar la adecuada colocación del catéter epidural y bomba de analgesia. 9. Sonda Vesical: Valorar la permeabilidad, Registrar el volumen y aspecto de diuresis a su llegada. Colocar la bolsa colectora en un lateral de la cama.


10. Alimentación: Comprobar si ha comenzado ya tolerancia.

4.2

Colocación adecuada del paciente •

Cabecero incorporado 30º

Postura antiálgica para el paciente

Tener precaución para que las tubuladuras de los drenajes no queden dobladas ni aplastadas.

4.3

Constantes vitales Control y registro de constantes vitales por turno y siempre que sea preciso: •

Fc: detectar alteraciones del ritmo y de frecuencia. Si aparecen, realizar electrocardiograma.

T.A: detectar signos de hemorragia e hipovolemia

SatO: detectar hipoxemia a través del pulsioxímetro.

Tª: detectar signos de infección

4.4

Herida Quirúrgica

La herida quirúrgica de una toracotomía se inicia debajo del pezón y se curva posteriormente debajo de la punta de la escápula. •

Valorar que el apósito quirúrgico esté limpio y seco, en caso contrario se debe cambiar para evitar la maceración de la herida.

Curar herida quirúrgica cada 24 horas y siempre que precise: Cura estéril con suero fisiológico y povidona yodada. Si presenta buen aspecto, la herida quirúrgica puede quedarse al aire a las 48-72 horas para acelerar la cicatrización

4.5

Recoger muestra para cultivo y antibiograma si existe serosidad purulenta.

Retirar sutura (grapas) a los 8-9 días del postoperatorio.

Drenajes Torácicos

Los tubos de drenaje eliminan líquidos y gases de la zona intervenida (cavidad torácica, espacio pleural, cavidad mediastínica), produciendo una reexpansión pulmonar al restablecer una presión intrapleural negativa.


Cuidados generales de mantenimiento del sistema de drenaje: 1. Cámara del sello de agua: •

Oscilaciones: a la inspiración (sube la columna del sello de agua) y a la espiración (baja la columna). En caso de tener respiración asistida, ocurriría al revés. Si no existen oscilaciones, valorar obstrucción.

Burbujeo: Si hay burbujas es porque está entrando aire en el sistema, bien porque es un neumotórax y expulsa el aire de la cavidad torácica, bien porque existe fuga. En este último caso habría que averiguar de dónde proviene la fuga, pinzando el tubo cada 30cm y empezando por la zona proximal. Si el origen son las conexiones, reforzar la unión con esparadrapo, si es el tubo, repararlo o cambiarlo. Si es la zona de inserción, dar una sutura o apósito oclusivo. Si viene de la cavidad pleural, notificarlo al médico.

2. Cámara de drenaje: •

Valorar el volumen drenado. Marcar en la cámara cada 24 horas el volumen drenado. Registrarlo.

Avisar si el drenaje es sanguinolento y mayor de 100ml/h.

Control de hematocrito y hemoglobina para valorar la pérdida de sangre.

3. Cámara de control de aspiración: •

Colocar aspiración a la unidad si lo precisa. Nunca en casos de neumonectomía, para evitar el desplazamiento del mediastino y el colapso de grandes vasos.

Vigilar el nivel que el nivel de agua de la cámara sea el adecuado y rellenar en caso de aspiración.

Controlar que el burbujeo sea constante y moderado. Un mayor burbujeo no produce mayor aspiración.

4. Tubuladura: 1. Fijar el tubo al paciente sin necesidad de fijarlo a las sábanas. Observar que no existen acodaduras y que el paciente no está acostado sobre el tubo.


2. Valorar los coágulos y el tipo de drenaje en el tubo (sanguinolento, serosanguinolento, seroso, purulento). Favorecer que el tubo quede limpio de drenaje para mejor aspiración. 3. Verificar que las conexiones estén fijadas. 4. No pinzar en los traslados. Sólo se pinzará en los siguientes casos: •

En caso de valorar la retirada del drenaje.

Para el cambio de la unidad colectora, bien por vuelco o porque se ha llenado la cámara colectora

Para administrar fibrinolíticos o hacer algún lavado

Para detectar fugas.

5. Colocar unidad colectora por debajo del tórax para evitar reflujo. Evitar vuelcos.

5. Valorar zona de inserción: •

Apósito: Debe ser oclusivo, limpio y seco. Colocado alrededor del tubo. Curarlo cada 24 horas y siempre que sea preciso (que esté manchado, húmedo o deteriorado).

Piel y tejido: Valorar el enrojecimiento e inflamación piel. Observar las secreciones del peritubo. Palpar la zona de alrededor del apósito para detectar enfisema subcutáneo (como si debajo de la piel hubiera copos de cereales o pisara nieve). Es normal encontrarlo alrededor de la zona tras la inserción. En caso de extenderse a cara o cuello deberá avisar al médico.

Procedimiento de retirada del drenaje: Criterios de retirada: •

Reexpansión pulmonar con comprobación radiológica.

Ausencia de fuga.

Ausencia de débito. 1. Informar al paciente del procedimiento 2. Administrar

la

analgesia

preescrita,

30

minutos

antes

del

procedimiento. 3. Material necesario: Guantes estériles, gasas estériles, apósitos estériles, hoja de bisturí, paños estériles, povidona yodada, agujas sc. e im.,


jeringa, anestesia (bupivacaina 0,25%, 1 o 2 ampollas), pinzas de kocher y de disección, vaselina. 4. Colocación del paciente: En posición semifowler y decúbito lateral del lado contrario a la zona del drenaje. 5. Retirada: •

Retirar los apósitos del peritubo con guantes limpios. Aplicar antiséptico y anestesia sobre la piel tras preparar el campo estéril

Sujetar el tubo y cortar la sutura que fija el tubo a la piel.

Asegurarse que el tubo esté pinzado e indicar al paciente que realice la maniobra de Valsalva (aumenta la presión intrapulmonar y evita que el aire sea aspirado hacia en interior del espacio pleural durante la retirada del tubo)

Retirar el tubo, anudando el hilo de la sutura y cubrir el punto de inserción con el apósito.

Dejar al paciente en reposo durante 1 hora aproximadamente.

Registro de la retirada del tubo, aspecto de la herida, respuesta del paciente

cantidad de drenaje de la cámara

colectora. •

Control radiológico y de constantes vitales para detectar neumotórax y valorar la reexpansión pulmonar sin drenaje.

4.6

Observar la aparición de enfisema sc.

Accesos Venosos •

Vía venosa central ( si precisa)

Vías periféricas ( 2 vías)

Mantener sueroterapia hasta tolerancia, aproximadamente 24 horas tras la cirugía. Tras su retirada heparinizar vía para medicación IV. Retirar aquellos accesos venosos que no se vayan a utilizar.


4.7

Alimentación

Iniciar tolerancia a las 24 horas aproximadamente e ir progresando hasta llegar a la dieta habitual del paciente. Valorar al paciente si aparecen nauseas.

4.8

Eliminación

Valorar el volumen de diuresis por turno e informar si es menor a 60 ml/h. El sondaje vesical se debe mantener para una valoración rigurosa del balance y siempre que se mantenga analgesia epidural (por el riesgo de retención). Una vez retirada la sonda, valorar micción espontanea, disuria, orina turbia. En caso de estreñimiento, ayudar con medidas farmacológicas. Tiene un riesgo importante de estreñimiento debido a la disminución de la movilidad, el cambio de hábitos y la falta de intimidad al no poder ir al wc.

4.9

Dolor

El dolor es una realidad y una preocupación significativa para los pacientes intervenidos de cáncer de pulmón. •

Valoración del dolor: observar y preguntar al paciente, valorar signos como aumento de T.A, taquicardia, taquipnea.

Comentar al paciente que avise del dolor; y hacerle ver la importancia que tiene una correcta analgesia para evitar el sufrimiento y realizar una adecuada movilización y fisioterapia respiratoria.

Control y corrección de posturas antiálgicas.

Administrar analgesia preescrita y valorar su eficacia, desarrollando junto al paciente un plan antiálgico.

Analgesia epidural: -Material: Cl. Mórfico, Bupivacaina, fentanilo y suero fisiológico. Catéter epidural en T4-5 o T5-6. Bomba de perfusión a 2ml/h o 5ml/h. -Manejo aséptico del sistema epidural. Cura y cambio de apósitos c/24h. -Comprobar el correcto funcionamiento de la bomba de infusión. -Asegurar conexiones.


-Comprobar la correcta colocación del catéter en el espacio epidural. En caso de duda, aspirar con jeringa de 2cc estéril y comprobar que no sale líquido cefalorraquideo ni sangre y que el paciente no siente dolor. -Si se administra medicación en bolo, hacerlo lentamente. -Vigilar cefaleas, vómitos, distensión abdominal, retención urinaria. -Su retirada se hará cuando el paciente deje de tener tubos torácicos. Se retirará tras 12 horas de la última dosis de anticoagulación, y la siguiente, al menos cuatro horas después.

4.10 Patrón Respiratorio

- Valorar disnea, expectoración (aspecto y cantidad), enfisema sc, signos vitales, movimientos torácicos. - Evitar la retención de secreciones y prevenir atelectasias, aumentando la expansión pulmonar. La inmovilidad, el dolor y la sequedad producen una disminución de la tos y la expectoración. Para ello, realizar ejercicios aprendidos en el preoperatorio: inspirómetro incentivo, respiración diafragmática y tos eficaz inmovilizando la herida. -Valorar los campos pulmonares antes y después de la tos. -Que descanse entre los ejercicios y antes y después de las comidas. -Usar refuerzos positivos -Que mantenga una buena ingesta de agua. -Utilizar aerosoles para humidificar secreciones si precisa. -Analgesia previa a los ejercicios, para conseguir la máxima colaboración. -Movilización precoz (antes de las 24 horas) y cambios posturales frecuentes. Enseñar al paciente a sentarse lo más incorporado posible pues la postura agachada interfiere con el intercambio de aire. En neumonectomías, evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax contrario a la intervención. -Oxigenoterapia para compensar el deterioro respiratorio y prevenir hipoxemia. Valorar saturación de oxígeno con pulsioximetría y gasometría arterial si precisa. Se aconseja mantener VMK 35% hasta 24-48 horas y GN 2l hasta reexpansión pulmonar. -Controles radiográficos para valorar la reexpansión pulmonar.

4.11 Movilidad


-Cambios posturales: Realizar cambios frecuentes. Evitar colocarle en decúbito lateral muy pronunciado después de una neumonectomía, por el riesgo de desviación mediastínica. -Movilización progresiva y precoz. Tener precaución al movilizarle de que los tubos no sufran tracciones ni acodamientos. -Sedestación temprana: Levantarle a las 16-24 horas para evitar problemas tromboembólicos. Se hará prevención también con heparina cálcica de bajo peso folicular sc. cada 24 horas. -Explicar la necesidad de realizar frecuentes ejercicios con brazos, hombros y tronco. Se le pueden producir contracturas musculares y deformidades posturales. 1. Hiperextensión de brazos. 2. Aducción y flexión de brazos y hombros. 3. Aducción de escápula para fortalecer el trapecio.

4.12 Apoyo emocional

Convivir con una enfermedad grave, como el cáncer de pulmón, es un reto. A parte de tener que enfrentarse a los retos físicos y del tratamiento, las personas con cáncer, tienen unas preocupaciones, sentimientos e inquietudes que dificultan su vida. El equipo sanitario que atiende al paciente en cirugía torácica, debe estar en alerta sobre su estado emocional, pues pueden precisar ayuda. El plan de cuidados de enfermería debe integrar la atención a la carga emocional y psicológica. En caso de precisarlo, se debe derivar al paciente a otros profesionales y a grupos de apoyo para mejorar su calidad de vida.

1. Fomentar la comunicación del paciente y familiares a cerca de la enfermedad. 2. Quitarles el sentimiento de culpa por haber tenido la enfermedad ( fumar es el principal factor de riesgo del Ca Pulmón; más de 8 de cada 10 casos son consecuencia del tabaco; American Cancer Society.2001) 3. Hacerles ver que deben vivir sin el estigma del cáncer como enfermedad atemorizante, que es una enfermedad con tratamiento y que hay solución para aminorar los síntomas. 4. Ser positivo ante cada adelanto y progreso en el postoperatorio. 5. Remitir a los pacientes de alto riesgo a asesoramiento de un profesional.


6. Identificar los recursos disponibles dentro de la comunidad. 7. Animarles a que se reincorporen a su vida social, laboral y familiar tan pronto como sea posible.

5. Complicaciones 1. Hemorragia: Valorar la cantidad de drenaje, signos clínicos y Rx 2. Arritmias: F. A, Flutter.. 3. Atelectasias: aumento de disnea, estertores, disminución de la expansión torácica, hipoxemia. Realizar la técnica de la tos eficaz y controlar la analgesia. 4. Edema agudo de pulmón: aumento de disnea y frecuencia cardiaca, ruidos respiratorios, tos persistente, esputo espumoso, cianosis. 5. Fugas aéreas persistentes: Se controlan a través del cierre hidráulico del sistema de drenaje. Si son prolongadas, hay que sospechar de fístula broncopleural. 6. Enfisema subcutáneo: Marcar la periferia del tejido enfisematoso y hacer frecuentes evaluaciones. Buscar la existencia de afectación del cuello. 7. Insuficiencia Respiratoria Aguda: control gasométrico. 8. Infecciones: respiratoria y urinaria. 9. Empiema.

6. Informe de Ata de Enfermería. Son las recomendaciones más apropiadas para su recuperación en el domicilio.

1. Ayudar a dejar de fumar. Aún después de recibir un diagnóstico de cáncer de pulmón, el dejar de fumar puede ayudar a aminorar la respiración, así como la salud en general. Es algo importante que puede hacer para ayudarse a sí mismo. 2. Alimentación rica y variada. 3. Descanso: Que los primeros días duerma y descanse todo el tiempo que necesite. 4. Actividad: No debe levantar cosas muy pesadas ni hacer ejercicios bruscos hasta la visita del seguimiento. Animarle a usar el brazo afectado, realizando actividades cotidianas y recordarle que haga los ejercicios aprendidos para evitar contracturas.


5. Acudir al médico si: fiebre, drena la incisión, tos con hemoptisis, dolor torácico, dolor en MMII con inflamación.

Bibliografía. 1. Ahmedín Jemal, Ph.D.”Informe anual a la Nación sobre el Estado del Cáncer”, Cancer,101 (1).Julio 2004. 2.NCCN y American Cancer Society.”Cáncer de pulmón:Guías de tratamiento para los pacientes”,Diciembre 2001. Libro electrónico. 3.Bonachela Madueño, M.C. Carcinoma de pulmón. (Jaen)2001. Pp 9-52. Capítulo. 4.Held, Jeanne L. “ Cuidar al paciente con cáncer de pulmón”. Nursing. 1996 abr. 14 (4):8-17. Comentario. 5.Etxebarria,Y Pérez-Izquierdo, J Badiola, C quintana,” Evaluación en la calidad de vida en pacientes con cáncer de pulmón. Gac. Sanitaria. 2001 ene-feb. 15 (1): 25-31. Original, artículo. 6.Maya Jiménez, M. “ Neoplasias Pulmonares”. Inquietudes. 1998 dic. Año III(14):611. Revisión, artículo.


Cáncer de Pulmón. VIII reunión de invierno Área de Enfermería Dr Jesús R. Hernández Hernández

A. CIRUGÍA, QUIMIO Y RADIOTERAPIA.

CARCINOMAS BRONCOGÉNICOS NO MICROCÍTICOS

Estadios I y II Estos enfermos deben ser intervenidos quirúrgicamente siempre que no haya circunstancias que lo impidan. No se aconseja actualmente la quimioterapia (QT) ni la radioterapia (RT) antes de la cirugía (tratamientos neoadyuvantes). Tampoco RT postcirugía (adyuvante) ha logrado mejorar el pronóstico cuando la resección tumoral fue completa. Algunos enfermos completamente resecados podrían beneficiarse de QT adyuvante. Los pacientes que no puedan, o no quieran, ser tratados con cirugía, pueden recibir RT

Estadios IIIA La indicación terapéutica se ajustará a cada situación concreta; así los casos T3N1M0 deben recibir tratamiento quirúrgico. Se podría indicar RT postoperatoria si la resección tumoral hubiera sido incompleta. Los pacientes incluidos en el estadio IIIA por el componente N2 deben clasificarse de acuerdo con lo indicado en la siguiente tabla:

Subtipos o categorías del estadio IIIA (N2)

IIIA1 Metástasis ganglionares enncontradas tras el examen anatomopatológico completo de las piezas de resección. IIIA2 Metástasis ganglionares (una sola estación afecta) advertidas en el seno de la intervención quirúrgica.


IIIA3 Metástasis ganglionares (estación única o múltiple) ya conocidas en el proceso de estadificación pretoracotomía (mediastinoscopia, otras biopsias ganglionares o tomografía por emisión de positrones). IIIA4 Afectación N2 en varias estaciones, de gran tamaño o fija. Los casos de metástasis en una sola estación incluidos en las categorías IIIA1 y IIIA2, cuando sea posible resecar dichas adenopatías patológicas y el tumor primario, debe hacerse, junto con la resección sistemática de los grupos ganglionares mediastínicos del mismo lado (linfadenectomía). No se aconseja emplear QT y/o RT postoperatoria, aunque ésta última logra reducir la tasa de recidivas locales sin aparente impacto sobre la esperanza de vida. Categoría IIIA3. Tratamiento multimodal (combinaciones de QT, RT y, a veces, cirugía). Aconsejan también que, de ser posible, y preferentemente en el seno de ensayos clínicos, se ofrezca terapia neoadyuvante (QT con o sin RT) seguida de cirugía Categoría IIIA4 se tratan ya como la mayor parte de los clasificados en el estadio IIIB: no con RT sola, sino con una combinación de QT (preferentemente compuestos de platino) y RT (dosis próximas a 60 Gray). Los resultados son algo mejores cuando QT y RT se administran en el mismo tiempo (concurrentes), frente a la administración consecutiva (secuencial). Este mismo tratamiento combinado debe indicarse en los tumores del sulcus superior (Pancoast), procediendo después a la resección quirúrgica en los casos que se considere posible.

Estadio IIIB Deberán recibir QT y RT combinadas de acuerdo con lo indicado en el párrafo previo. Cuando los pacientes afectos de CB presenten derrame pleural maligno (T4) indicaremos únicamente QT. Se puede plantear tratamiento quirúrgico, en las siguientes situaciones

de T4N0-1: existencia de nódulos satélites en el

mismo lóbulo del CB primario, afectación de la carina principal, e invasión de la aurícula izquierda, siempre que por otro lado no haya impedimento para la resección tumoral completa.

Estadio IV


Se recomienda emplear QT (cis-platino o carbo-platino más uno de los siguientes: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina o vinorelbina) durante no más de 6 ciclos, preferentemente 3-4 ciclos, o menos si aparecieran signos de progresión de la enfermedad, fundamentalmente en los pacientes que presenten un estado general bueno o aceptable. Si se mantuviera esta adecuada condición física podría plantearse una segunda línea de QT en caso de recidiva tumoral. En algunos pacientes puede plantearse tratamiento quirúrgico: cuando se detecta una sola metástasis cerebral al tiempo del tumor primario, ambos resecables y descartada la existencia de adenopatías mediastínicas, siendo aconsejable administrar RT craneal tras la intervención. También, cuando existe un nódulo tumoral en otro lóbulo pulmonar, del mismo lado que el primario, en ausencia de adenopatías.

CARCINOMAS BRONCOGÉNICOS MICROCÍTICOS.

Enfermedad limitada Deben ser tratados con no más de 6 ciclos de QT (combinación de dos drogas, una de las cuales ha de ser cisplatino o carboplatino), administrando RT torácica (50-60 Gray, concurrente mejor que secuencial y en las primeras semanas mejor que en las últimas). En los casos que presenten derrame pleural, pericárdico, o adenopatías

supraclaviculares

bilaterales

o

cervicales,

deben

tratarse

inicialmente con QT, y, si hubiera respuesta, añadiríamos RT. Siempre que se obtenga respuesta tumoral completa indicaremos irradiación craneal profiláctica. Si, tras una estadificación exhaustiva, el tumor se clasifica en el estadio I (T1N0M0 o T2N0M0) es recomendable la resección quirúrgica seguida de QT e irradiación craneal profiláctica.

Enfermedad extendida. Se aconseja tratamiento quimioterápico en los términos referidos para la enfermedad limitada. Debemos considerar regímenes poco agresivos para quienes tengan peor estado clínico e indicaremos irradiación craneal profiláctica si se ha logrado una respuesta completa.


Los pacientes con buen estado clínico, enfermedad limitada o extendida, que no respondan al tratamiento inicial o sufran una recidiva de la enfermedad, serán candidatos a recibir una segunda línea de QT.

B. NUEVOS TRATAMIENTOS

La mejor comprensión de los mecanismos de génesis tumoral está permitiendo ensayar nuevas formas de tratamiento con productos diferentes a los quimioterápicos convencionales. Dichas nuevas terapias (conocidas como terapias dirigidas, tratamientos biológicos, etc.) se centran fundamentalmente en:

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Bloquear los receptores de factores de crecimiento de las células tumorales (Cetuximab) o las señales que dichos receptores transmiten al núcleo celular (Gefitinib y Erlotinib, en el cáncer no microcítico, o Imatinib en el microcítico)

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Inhibir la formación de nuevos vasos (angiogénesis) responsables del crecimiento tumoral, mediante anticuerpos monoclonales que anulen la función del Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF), o pequeñas moléculas que bloqueen los receptores a los cuales se une el VEGF para ejercer su acción. Cáncer no microcítico.

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Anulación de proteínas celulares (Protín quinasa C-alfa) que impiden la natural muerte de la propia célula. Agente ISIS 3521 en carcinomas no microcíticos y Oblimersen en los microcíticos.

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Anulación de proteínas del exterior de la célula tumoral (metaloproteinasas) que facilitan el proceso de invasión y angiogénesis. Marimastat en carcinomas microcíticos.

Estas terapias se están probando de manera aislada o en combinación con los quimioterápicos convencionales y tienen (con algunas excepciones) menos efectos secundarios que estos últimos. Entre todos, el más estudiado y el único aprobado para su uso por la FDA norteamericana, ha sido el Gefitinib, por haber logrado reducciones del tamaño tumoral en un 10-15% de pacientes en los que había fracasado la quimioterapia convencional, junto a mejoría de los síntomas.


Terapia génica: restauración, por medio de vectores víricos, de alteraciones genéticas de las células tumorales, asociadas con pronóstico adverso en los pacientes portadores de cáncer de pulmón. Se está consiguiendo mediante la inyección de adenovirus con el gen p53 aumentar la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia y facilitar la muerte celular (apoptosis) cuando se combina con quimioterapia. Inmunoterapia: potenciación de los mecanismos de defensa naturales antitumor. Inducir anticuerpos citotóxicos o unidos a fármacos, frente a antígenos de la superficie celular tumoral. Eficacia escasa hasta ahora. Esperamos para estos próximos años los resultados de un buen número de estudios, actualmente en marcha, sobre estos y otros agentes representativos de las nuevas terapias, tanto como agentes únicos o en combinación, bien con otros de distintos mecanismos de acción, o bien con quimioterápicos convencionales.


Imágenes cedidas por el Dr. V. Calvo, Cirujano Torácico -HU La Fe Valencia-

Cirugía Torácica: Preparación del campo para toracotomía, instrumentista, instrumental para cirugía torácica, toracotomía, drenaje.


Créditos: Dirección: Vicente Macián. Valencia. Jordi Giner. Barcelona. Consejo de redacción: Felip Burgos. Barcelona. Carme Hernández. Barcelona. Elena López de Sta. María Vizcaya Mº Jesús Fernández Asturias. Fátima Morante. Barcelona. Inmaculada Martínez. Madrid. Diseño y Maquetación: Vicente Macián. Valencia.

CONTACTOS O SUGERENCIAS: Jordi Giner. jginer@separ.es Vicente Macián. vice1244@separ.es

Revista Inspiración, n10, 2005.  

Revista del Área de Enfermería y Fisioterapia Respiratoria de SEPAR.

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