Antibióticos
en el espacio intravascular y si supera 0,6 l/kg se acumula en el espacio intracelular y podría ser eficaz en el tratamiento de microorganismos intracelulares. Los betalactámicos, los glucopéptidos y los aminoglucósidos, debido a su polaridad, no pasan a través de las membranas lipídicas y apenas penetran en el citoplasma de los macrófagos alveolares. Por el contrario, los macrólidos, los azálidos, la clindamicina y los cetólidos utilizan los canales de los nucleósidos para penetrar muy rápidamente en el interior celular, aunque su eficacia final no se podrá predecir necesariamente del valor del Vd, sino que dependerá de la localización intracelular preferente del microorganismo y del antibiótico, de la situación metabólica del patógeno y de la actividad del antibiótico en las condiciones del medio. Así, por ejemplo, el pH ácido del fagolisosoma inactiva en gran medida a los macrólidos y las fluoroquinolonas. Aunque el Vd puede dar una información útil acerca de la extensión de la distribución tisular, no indica necesariamente dónde se distribuye el antibiótico. Por ejemplo, el hecho de que un antimicrobiano tenga un alto Vd no implica necesariamente que penetre en el líquido cefalorraquídeo o en el tejido prostático. Por tanto, conocer el lugar de la infección y si penetra o no adecuadamente el antibiótico en ese lugar es de importancia capital. Desde el punto de vista respiratorio, la infección puede localizarse en tres «compartimientos»: la mucosa bronquial, la cavidad pleural y el parénquima pulmonar. La concentración de un antibiótico en las secreciones bronquiales
dependerá básicamente del gradiente de concentración creado a cada lado de la pared bronquial, lo que se puede conseguir administrando dosis altas del antimicrobiano. La liposolubilidad, un bajo grado de ionización y una escasa fijación proteica también favorecen la difusión del fármaco. En líneas generales, la concentración de los betalactámicos y aminoglucósidos en la secreción bronquial no supera el 30% de la conseguida en el suero, al contrario de lo que ocurre con los macrólidos o las fluoroquinolonas, que pueden alcanzar concentraciones superiores a las séricas. En el caso de la infección pleural, aunque la inflamación puede facilitar la difusión del antibiótico, la relación entre la superficie de aporte del antibiótico (superficie vascularizada) y el volumen de líquido pleural (empiema), es muy desfavorable y la difusión de todos los antibióticos se produce muy lentamente. Lo mismo sucede con abscesos, hematomas y tejidos isquémicos o necróticos (efecto cavidades). Además, el ambiente anaeróbico o hiperosmolar, el pH ácido y los detritus celulares incrementan la CMI de algunos antibióticos. En el caso del parénquima pulmonar, la concentración de la mayoría de los antibióticos tiende a ser igual a la sérica dado que existe una extensa superficie de difusión por unidad de volumen (Tabla III). En general, si la infección es leve y el paciente no está inmunodeprimido, los agentes bacteriostáticos y bactericidas son igual de eficaces. No obstante, en situaciones más graves es preciso elegir un antibiótico bactericida. Los efectos secundarios del fármaco o la hipersensibilidad del individuo al mismo también
TABLA III Concentraciones que alcanzan distintos tipos de antibióticos en diferentes compartimientos en relación con sus niveles séricos
Secreción bronquial
Intersticio pulmonar
Macrófagos alveolares
Líquido pleural
Betalactámicos Aminoglucósidos Macrólidos
20% 30% Mayor o igual
Menor o igual Menor o igual Mayor o igual
Inferior Inferior Inferior
Fluoroquinolonas
Mayor o igual
Mayor o igual
Inferior Inferior Más de 10 veces superior 1-10 veces superior
Inferior
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