Exploración funcional
En este caso algunos autores prefieren usar un incremento porcentual sobre el teórico en lugar de sobre el medido. Esto «penaliza» a todo sujeto que presenta gran obstrucción y pueden verse sujetos asmáticos que no cumplen este criterio, posiblemente por el componente de inflamación y edema. Por ello, antes de considerar a un sujeto como irreversible es necesario efectuar una evaluación tras un tratamiento intensivo de 12-15 días incluyendo un ciclo de corticoesteroides orales. Tampoco es raro encontrar una falta de respuesta en un sujeto en un momento determinado, pero en otra revisión dar respuesta significativa. Nuestra experiencia en este sentido es que la mejor discriminación entre las patologías mencionadas se obtiene usando el incremento porcentual sobre el teórico; asimismo, encontramos que casi la mitad de nuestros sujetos con EPOC incrementan en un 12% sobre el valor basal y 200 ml, al menos en uno de los dos parámetros evaluados, lo que creemos tiene relevancia clínica. 2. EVALUACIÓN DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
En el caso de sujetos con sospecha de asma pero con espirometría normal y test de broncodilatación negativo, este test nos permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto responde de manera inapropiada a diferentes estímulos. La hiperreactividad bronquial (HRB) es el incremento anormal de la limitación al flujo aéreo tras la exposición a un estímulo no alérgico. Es un hallazgo característico en el asma y la EPOC, así que es útil para caracterizar sujetos con enfermedad de la vía aérea. Aunque no es específico del asma, prácticamente todos los asmáticos tienen hiperreactividad bronquial en el momento sintomático, que aumenta durante los episodios de exacerbación de los síntomas, aunque hay que hacer notar que no todos los sujetos con HRB tienen asma. Los estímulos que causan la broncoconstricción los podemos dividir en directos e indirectos7-8. Los directos actúan sobre las células que producen la limitación al flujo aéreo, que son las células musculares lisas de la vía aérea, las
células del endotelio vascular bronquial y las células productoras de moco. Los estímulos indirectos producen la obstrucción bronquial actuando sobre células inflamatorias y nerviosas que liberan mediadores o citoquinas que causan una broncoconstricción actuando posteriormente sobre las células efectoras. Dentro de los estímulos directos tenemos acetilcolina, metacolina, histamina, carbacol, prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4 y E4. Los estímulos indirectos son físicos (ejercicio, aerosoles no isotónicos, ventilación isocápnica con aire seco), farmacológicos (adenosina, taquibradicininas, propanolol) y otros como algunas endotoxinas (LPS), el factor activador de plaquetas, el ozono o agentes selectivos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos). Hay distintas pruebas estandarizadas que a través de estos estímulos intentan demostrar la existencia de HRB. Hay mala correlación entre estímulos directos e indirectos y la respuesta a estímulos indirectos se asocia a procesos inflamatorios, ya que la respuesta se modifica o se inhibe completamente con los esteroides inhalados. Las pruebas de broncoprovocación inespecífica más utilizadas en la clínica son: la provocación bronquial con metacolina o histamina y la prueba de esfuerzo. La histamina y la metacolina producen broncoconstricción con concentraciones equivalentes. Se usa menos la histamina, ya que tiene más efectos secundarios sistémicos (dolor de cabeza, enrojecimiento, ronquera) y además las medidas de HRB son menos reproducibles. 2.1. Provocación bronquial con metacolina
El test de provocación bronquial con metacolina está ampliamente difundido y se realiza con varios métodos7: Respiración continua a volumen corriente durante 2 minutos nebulizando metacolina inicialmente muy diluida (0,0625 mg/ml) y realizando una espirometría para evaluar la broncoconstricción. Se repite la nebulización duplicando la concentración hasta 16 mg/ml o hasta que el FEV1 caiga más del 20% sobre su valor basal.
2.1.1.
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