Foro de neumología intervencionista volumen I

FORO DE NEUMOLOGÍA INTERVENCIONISTA

VOLUMEN I

Coordinado por: Dr. Enrique Cases Coordinador del Área de Técnicas y Trasplante Pulmonar de SEPAR Dr. Andrés Cosano Dr. Felipe Andreo

Foro de Neumología Intervencionista Volumen I Coordinado por: Dr. Enrique Cases Coordinador del Área de Técnicas y Trasplante Pulmonar de SEPAR Dr. Andrés Cosano Dr. Felipe Andreo

ISBN: 978-84-944106-1-1 Dep. Legal: B 14593-2015 Copyright 2015. SEPAR

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓNSEPAR. Calle Provença 108, bajos 2ª 08029 Barcelona.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Coordinadores y Autores

Dr. Enrique Cases Coordinador del Área de Técnicas y Trasplante Pulmonar de SEPAR Dr. Andrés Cosano Dr. Felipe Andreo Caso 1. Estenosis traqueal crítica por compresión extrínseca Dr. Javier Flandes Caso 2. Gran fístula traqueo-esofágica maligna Dra. Nekane Mugica Atorrasagasti Caso 3. Gran tumoración benigna traqueal Dr. Andrés Cosano Caso 4. Carcinoma epidermoide en carina traqueal Dr. Manuel Núñez Delgado Caso 5. Mujer de 27 años con estenosis bronquiales y placas traqueales Dr. Francisco Javier Cosano Caso 6. Fístula traqueo-esofágica y stent traqueal Dr. Francisco M. Páez Codeso Caso 7. Toracoscopia diagnóstica y/o terapéutica Dr. Enrique Cases Caso 8. Estenosis traqueal idiopática Dra. Beatriz Amat

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Índice

Prólogo

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Introducción

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Caso 1: Estenosis traqueal crítica por compresión extrínseca

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Caso 2: Gran fístula traqueo-esofágica maligna

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Caso 3: Gran tumoración benigna traqueal

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Caso 4: Carcinoma epidermoide en carina traqueal

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Caso 5: Mujer de 27 años con estenosis bronquial y placas traqueales

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Caso 6: Fístula traqueo-esofágica y stent traqueal

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Caso 7: Toracoscopia diagnóstica y/o terapéutica

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Caso 8: Estenosis traqueal idiopática

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Prólogo

Bienvenidos al volumen I del libro del Foro de Neumología Intervencionista. Un libro escrito a muchas manos. Un volumen que refleja el dinamismo de SEPAR. Hace ya unos años, desde el Área de Técnicas y Trasplantes, el Dr. Andrés Cosano, puso en marcha, en la plataforma de contenidos de SEPAR, una magnifica iniciativa que actualmente continua bajo la coordinación del Dr. Enrique Cases. Un proyecto ágil, activo, que aprovecha la utilidad máxima de Internet, la capacidad de interactuar de todos los especialistas interesados, en esta ocasión, en la neumología intervencionista.

El funcionamiento es sencillo y de gran utilidad. Un especialista plantea un caso clínico y otros compañeros realizan libremente sus aportaciones fomentando la discusión científica.

Este libro recoge la riqueza de los ocho primeros casos planteados en este Foro online que ha desarrollado, hasta ahora, con la misma dinámica, once casos más que previsiblemente verán la luz en papel en otro volumen, aunque estoy bien segura que este número crecerá en el futuro inmediato.

La palabra clave es “riqueza” porque cada planteamiento se nutre de los comentarios de especialistas que están muy implicados en el tema. Ni que decir tiene que los autores de cada caso clínico son miembros de SEPAR de reconocido prestigio, grandes conocedores de la neumología intervencionista.

Hay que agradecer a todos los coordinadores de este libro, -los doctores Enrique Cases, Andrés Cosano y Felipe Andreo- a los autores de los casos clínicos y a todos quienes han participado en el Foro online y por lo tanto, aquí, que compartan con nosotros sus conoci9

mientos e inquietudes. La palabra clave vuelve a ser “riqueza”. Riqueza de saber y riqueza de compartir. Me gusta pensar que SEPAR es así gracias al liderazgo y a la generosidad de todos sus socios. Es más, estoy convencida de ello.

Gracias pues al Dr. Andrés Cosano, por la idea del Foro, al Dr. Enrique Cases por el ímpetu que le ha llevado a afianzar el proyecto y a los autores de los casos clínicos que encontramos en este libro, los doctores Javier Flandes, Nekane Mugica, Manuel Núñez Delgado, Javier Cosano, Francisco M. Páez, Beatriz Amat y a Andrés Cosano y Enrique Cases, de nuevo.

Gracias a todos los que habéis hecho que este Foro sea una realidad más que virtual con más de 3.000 entradas de comentario.

Dra. Pilar de Lucas Presidenta de SEPAR

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Introducción

Son dos los años transcurridos desde que se expuso el primer caso del Foro de Técnicas Invasivas Respiratorias y desde entonces son ya 18 los casos publicados en la página web de nuestra SEPAR, con una considerable participación, fundamentalmente de los compañeros con más interés y experiencia, con un amplio abanico de opiniones enriquecedoras para todos. El número de entradas en el Foro están ya próximas a las tres mil y el interés es que se amplíe también el número de opiniones y preguntas, que son las que dan frescura e interés a este instrumento, porque como decía en el texto de su presentación, el conocimiento es un bien que debe ser compartido con generosidad y así lo han demostrado los que han dado el paso al frente y han colgado sus casos hasta ahora.

Cuando hace poco más de un año quise traspasar la gestión del Foro a nuestro actual Director del Área de Técnicas y Trasplante Pulmonar y su equipo, no me equivoqué, como tampoco lo hice cuando hace ya más de cinco y ante su interés por acompañarnos en el desarrollo de las Técnicas Intervencionistas en nuestro Servicio de Neumología del Hospital Reina Sofía, le abrimos las puertas considerando el gran interés que mostraba viajando durante más de un año cada dos semanas desde su lugar de trabajo y luego demostrando su gran interés en dar cada vez mas fundamento al Área como es evidente con la creación de la Acreditación de Unidades Asistenciales de Endoscopia y Neumología Intervencionista y me consta que desde que se hizo cargo del propio Foro, trabajando en el objetivo de que los casos se editen en un libro en el que los autores van a tener el contrapunto a su generosidad, siéndoles reconocida desde el punto de vista académico como un mérito baremable para su carrera profesional.

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Para mí es una satisfacción que este logro se produzca durante el mandato de nuestra presidenta Pilar de Lucas que fue, como decía en la presentación del Foro en la red, quien puso a mi disposición los medios necesarios para hacerlo realidad y a quien desde este nuevo prólogo le reitero mi sincero agradecimiento.

Finalmente quiero dar también las gracias a Enrique Cases, Beatriz Amat, Felipe Andreo y Javier Redel e igualmente la enhorabuena, por hacer realidad esta ilusión común largamente deseada que espero tenga un efecto multiplicador en interés para nuestra neumología.

Andrés Cosano Povedano

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Estenosis traqueal crítica por compresión extrínseca

Dr. Javier Flandes Aldeyturriaga Hospital Fundación Jiménez Díaz

Caso 1 Paciente varón de 52 años, con antecedentes de hipertensión arterial y exfumador desde hace 10 años, con un índice paquetes-año de 27,5, que inicialmente consultó a su médico de atención primaria por un cuadro de tos con expectoración purulenta. Inicialmente fue tratado como un proceso infeccioso con antibióticos durante dos semanas. Al no obtenerse mejoría clínica, se decidió su ingresó en el Servicio de Neumología.

Durante el ingreso, se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica-abdominal objetivándose un nódulo espiculado en segmento apical del lóbulo superior derecho de 16x12 mm, sugestivo de una neoplasia pulmonar primaria. En el mediastino se apreciaban unos conglomerados adenopáticos de apariencia tumoral en las regiones supraclaviculares bilaterales y en las estaciones mediastínicas 1, 2, 3, 4R, 5, 7 y 10R. No se apreciaban infiltrados, ni colapso, ni otros nódulos visibles. Además, el conglomerado adenopático paratraqueal derecho se comportaba como una masa, bien delimitada, que causaba una compresión extrínseca del tercio distal de la tráquea y del bronquio principal derecho (Figura 1). Se observaba también en la TC un defecto de repleción de las ramas pulmonares segmentarias de la pirámide basal derecha y el lóbulo superior izquierdo, en relación con trombo-embolismo pulmonar (TEP). También en el estudio de extensión se evidenció una lesión de aspecto 13

tumoral en el cerebro, en el lóbulo frontal derecho. La estadificación radiológica del tumor fue: T1a N3 M1b.

Fig. 1. Estenosis de la tráquea por compresión producida por la masa adenopática mediastínica.

Se realizó broncoscopia diagnóstica donde se objetivó una estenosis traqueal, recubierta de una mucosa de aspecto infiltrativo, que se extendía a ambos bronquios principales produciendo una obstrucción crítica. Las biopsias traqueales mostraron infiltración por tumor de alto grado compatible con carcinoma poco diferenciado. La inmunohistoquímica fue positiva a TTF-1, napsin A y citoqueratina 7, lo que sugería un adenocarcinoma pulmonar poco diferenciado de alto grado.

Posteriormente, se realizó broncoscopia rígida en quirófano para la colocación de una endoprótesis DUMON en “Y” de diámetros de 15x12x12 mm y longitudes 50x30x30 mm, sin complicaciones. Tras su colocación, se revisó con broncoscopio flexible comprobando la correcta permeabilidad de la tráquea y carina (Figuras 2 y 3) y ambos bronquios principales (Figura 4). La TC muestra como la tráquea y ambos bronquios principales permanecían abiertos con la prótesis (Figura 5).

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Fig. 2. Visión endoscópica de la prótesis en tráquea.

Fig. 3. Bifurcación de la prótesis de Dumon en “Y” a la altura de la carina principal.

Fig. 4. Ambos bronquios principales permeables con la prótesis.

Fig. 5. Tomografía computarizada de la prótesis de Dumon en “Y”.

Imagen de la tráquea y ambos bronquios principales permeables.

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Comentarios Manuel Núñez Delgado.

Compleixo Hospitalario de Vigo.

Teniendo en cuenta que no se refiere que el paciente esté muy sintomático (aparte de la mencionada tos con expectoración purulenta) quizás no fuera descabellado plantear un tratamiento oncológico sistémico y radioterapia antes de la colocación de la prótesis, sobre todo en centros en los que no se cuenta con disponibilidad para la colocación de prótesis.

En todo caso, ¿a partir de qué grado de obstrucción se debe considerar crítica?

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

El tercio distal de la tráquea tiene un calibre muy reducido y el riesgo de obstrucción incluso por moco viscoso es muy alto.

José Luis de la Cruz Ríos.

Enhorabuena por haber roto el hielo con un caso tan crítico pero no por ello infrecuente en nuestra práctica broncoscópica. La exploración broncoscópica inicial creo que es necesaria para saber visualmente a que nos vamos a enfrentar, aunque la broncoscopia virtual ya nos podría haber dado esa información. Sin embargo, el hecho de tomar biopsias traqueales fuera de quirófano en una estenosis traqueal tan severa es arriesgado ante la posibilidad de sangrado o broncoespasmo y que cierre por completo la luz en el desarrollo de la técnica.

Creo que una decisión más segura sería la de retrasar la toma de muestras a la realización de la posterior broncoscopia rígida. Por lo demás, el caso me parece muy representativo de estas situaciones y muy bien resuelto.

Rafael Noya.

Centro Hospitalar Trás-Os-Montes E Alto Douro.

Soy médico de familia y neumólogo ejerciendo mi actividad asistencial cerca de la frontera del país vecino (Vila Real-Portugal). Quiero agradecer enormemente esta interesantísima 16

iniciativa del Foro que seguro podrá ser de una enorme valía, para nosotros, entusiastas de la Broncología e Intervencionismo así como seguro para todos nuestros pacientes. Aprovecho para saludar y agradecer a todos los colegas del II Máster de Broncología y Neumología Intervencionista y a todos los profesores que nos transmitieron su entusiasmo.

Enrique Cases Viedma.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

Con respecto al comentario sobre la práctica de biopsia en este paciente con estenosis crítica.

Es cierto que la toma de muestras de biopsia en esta situación de estenosis de la vía central plantea dudas. Sin embargo, esta situación se da con cierta frecuencia y hay que tomar decisiones. En primer lugar, no en todos los centros se dispone de broncoscopia rígida y aun teniéndola debemos tomar alguna precaución. En los pacientes con EPOC es conveniente asegurarse que esté bien broncodilatado con su medicación habitual. Si la mucosa es congestiva o se prevé que pueda sangrar es conveniente instilar adrenalina o suero helado antes de la toma de muestras o se puede realizar una PAAF transbronquial previa a la biopsia e incluso en sustitución de ésta. Esta técnica sangra poco y sería una primera opción. Si se decide realizar una biopsia es prudente una vez cerradas las pinzas de biopsia sobre el tejido patológico, no tener prisa en dar el tirón de retirada. En esta posición se ve si hay sangrado, y si éste amenaza con ser importante mejor abrir la pinza y no realizar la biopsia.

Es cierto que con broncoscopio rígido realizaremos las mismas maniobras y que, dependiendo de donde se toma la muestra de biopsia, podremos en caso de sangrado actuar con el broncoscopio rígido taponando el punto de biopsia.

Eduardo de Miguel Poch.

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Poco puedo añadir a lo comentado. Es una obstrucción maligna de la vía aérea central, en la que se realiza un tratamiento endoscópico paliativo mediante una prótesis de silicona en “Y”. Respecto a realizar una biopsia con broncoscopio flexible (BF) en la primera revisión, o retrasarlo hasta que se realice el tratamiento con broncoscopio rígido, dependerá de la 17

impresión endoscópica y experiencia del broncoscopista. Desde luego, siempre en un centro que disponga de medios para realizar una broncoscopia rígida. Realizar la biopsia con BF efectivamente tiene el riesgo de sangrado y que éste pueda producir mayor obstrucción y una situación de emergencia; por otro lado, conocer la estirpe histológica del tumor antes del tratamiento endoscópico no creo que cambie la actitud terapéutica inicial de radioterapia y/o quimioterapia.

Elena Bollo de Miguel.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Hola a todos. Solo quiero dar mi enhorabuena a Andrés y a todos los participantes en esta iniciativa.

Héctor M. González Expósito.

Hospital Universitario Canarias.

Estimado Andrés, ante todo mi enhorabuena por esta iniciativa tan interesante y a Javier por estrenar este Foro que seguro será de mucho provecho para todos nosotros, apasionados por el intervencionismo.

Es verdad que en muchas ocasiones me he planteado lo que creo que comenta Manuel en relación a si sería conveniente emplear primero algún tratamiento oncológico como quimioterapia y radioterapia para valorar la respuesta y, luego, decidir la colocación de la prótesis o no, dependiendo de lo que se entienda por estenosis crítica (si atendemos a la sintomatología del paciente o al diámetro de la obstrucción). Pienso que si un paciente está muy sintomático debemos actuar inicialmente mediante la colocación de una prótesis; sin embargo, cuando la estenosis traqueobronquial no es crítica (entendido así como un paciente sin síntomas muy manifiestos) sí me veo realmente en la duda de, o bien esperar a la respuesta de los tratamientos oncológicos o colocar una prótesis inicialmente, aunque si soy sincero, no creo que un tratamiento oncológico responda exageradamente tan bien como para revertir una estenosis traqueobronquial, máxime cuando en la mayoría de los casos estamos ante pacientes con estadios avanzados. Aún así me gustaría aclarar este punto.

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Por otra parte, las prótesis en “Y” son las que más dificultad tienen a la hora de su inserción y posicionamiento correcto en carina principal: es necesario calcular el corte de la rama bronquial derecha para no ocluir la embocadura del lóbulo superior derecho (si se requiere mantener permeable la misma) y resulta difícil replegarla en caso necesario dentro de la vía respiratoria.

Carlos Disdier Vicente.

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Enhorabuena al Foro. Muy interesante el caso y muy interesantes los comentarios de la coordinación. Creo que Javier lo ha hecho fenomenal. Yo también hubiera comenzado en esa estenosis severa de vía aérea central con una prótesis en “Y” y hubiera continuado con radioterapia holocraneal o con radioterapia torácica según la sintomatología neurológica.

Tengo dudas sobre la holgura de la stent en el control. ¿Había recibido radioterapia o quimioterapia previas al control?

Javier Flandes Aldeyturriaga.

Antes de nada estoy sorprendido por la enorme repercusión del Foro de Técnicas Invasivas con más de 900 visitas, así que vaya por delante mi felicitación a Andrés Cosano. Voy a intentar contestar brevemente las cuestiones planteadas.

El paciente, joven, de 52 años sin patologías previas toleraba clínicamente muy bien su cuadro de: cáncer pulmonar, TEP, metástasis cerebral y estenosis crítica traqueal. Además la progresión radiológica fue muy rápida.

Al comentario de José Luis sobre si tomar biopsias con el broncoscopio flexible o posponerlas para tomarlas con el rígido, nuestra práctica es que si podemos y nos vemos seguros las realizamos con el flexible, eso si –como señala Enrique– con el paciente bien medicado e ingresado.

Ante la preocupación por el tratamiento definitivo planteado por mis veteranos amigos broncoscopistas Carlos y Eduardo, que se queden tranquilos porque el paciente inició a 19

continuación el tratamiento de quimioterapia y radioterapia incluyendo el tratamiento de su metástasis cerebral. El paciente lleva más de tres meses con una evolución favorable y sin complicaciones de la prótesis colocada.

Para el comentario de Héctor: no me parece correcto empezar por la quimioterapia y radioterapia pues producen edematización de la zona y en estos casos de estenosis crítica se pueden obstruir del todo. Me parece más adecuado asegurar una vía aérea permeable y luego tratarles con quimioterapia y radioterapia.

Ante las cuestiones que se plantea Andrés, brevemente le diría que no es especialmente complicado colocar las prótesis en “Y”, si se tiene experiencia con las normales de Dumon y, mejor, si se tiene la pinza de palas largas especiales para éstas prótesis que facilita mucho la correcta colocación de las dos ramas bronquiales. Desde luego que las prótesis metálicas autoexpandibles se adaptan mejor a las paredes de la tráquea, pero no están indicadas en estos casos con gran compresión extrínseca ya que no tienen fuerza suficiente.

Para evitar la acumulación de secreciones, no nos preocupan mucho las longitudes, siempre que no se obstruya ningún bronquio. Son más importantes los cuidados diarios de estos pacientes realizando nebulizaciones cada ocho horas con suero salino y carbocisteina. Nosotros realizamos un control broncoscópico ambulante mensual y según el estado individual se difieren a 2-3 meses.

Por último, me da mucha alegría ver la participación de exalumnos del Máster de Neumología Intervencionista como Manuel de Vigo, Rafa de Portugal o Héctor de Tenerife. ¡Un fuerte abrazo a todos!

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Como coordinador del Foro agradezco en primer lugar al Dr. Javier Flandes y a su equipo de la Fundación Jiménez Díaz su participación y todos los interesantes comentarios suscitados 20

en torno al mismo, así como los tan positivos emitidos a la puesta en marcha de esta herramienta de intercambio de experiencias y opiniones.

A modo de resumen, por tanto, en casos de estenosis traqueal severa hay que tener en cuenta que maniobras que vayan dirigidas al diagnóstico como la biopsia o el cepillado pueden ser causa de sangrado importante con riesgo de asfixia del paciente. En esas circunstancias, debe valorarse si con la experiencia y los medios que se disponga es asumible dicho riesgo. Lo más prudente es aprovechar la intubación con el broncoscopio rígido para el acto terapéutico y tomar entonces las muestras necesarias para el diagnóstico ya que si se produce un sangrado importante es mucho más fácil controlarlo, como han expuesto acertadamente José Luis de la Cruz, Enrique Cases y Eduardo de Miguel en el debate.

La colocación de la prótesis en “Y” en estos casos puede ser un problema, hay poca variedad de diámetros y adecuar al tamaño de la luz de la tráquea afectada puede ser dificultoso; siempre hay que intentar conseguir una luz suficiente para facilitar su colocación, con dilatación mediante balón de alta presión o con el bisel del propio broncoscopio rígido, antes de colocar la prótesis, para lo que es necesario utilizar una pinza de palas largas, como indica Javier Flandes; en caso de que la dificultad radique en la excrecencia de tumor en la luz traqueal o en alguno de los bronquios principales, debe desvascularizarse con láser y posteriormente resecar lo necesario del tumor excrecente para facilitar el posicionamiento de la prótesis. De todas formas hay que poner el tamaño de prótesis más adecuada a la luz de la vía resultante.

Por ello entiendo que, en el caso que nos ocupa, las imágenes del video dan la impresión que la rama traqueal de la prótesis queda holgada, como dice Carlos Disdier, pero evidentemente en la zona de calibre más reducido la prótesis está perfectamente adaptada; quizás hubiera sido interesante reducir previamente la longitud de la rama traqueal, pero tal como está no altera su función.

En pacientes que tras asegurar la vía aérea con una prótesis van a seguir un tratamiento oncológico, las revisiones dependen de la evolución clínica y radiológica y son los oncólogos los que deciden los controles a realizar, eso sí, en continuo contacto con los neumólogos, 21

pero no es excepcional que la situación pueda mejorar tanto que sea posible valorar la retirada de la prótesis con posterioridad.

Se plantea la posibilidad de dar una definición del concepto de estenosis crítica, ya que se han intercambiado opiniones sobre diferentes criterios. ¿Sería de utilidad dar una referencia broncoscópica y clínica de este concepto? En el comentario inicial de la coordinación se planteaba, buscando controversia, la posibilidad de una prótesis metálica recubierta. Javier comenta que no tendría “fuerza” suficiente y creemos que tiene razón.

Se recomienda devascularizar con láser, ¿podemos añadir también electrocauterio? La opinión generalizada es que con el electrocauterio se puede hacer casi todo lo que hace el láser, pero para tumores de gran volumen es más efectivo este último.

Finalmente, algunos compañeros piensan que sería prudente, en casos similares, no biopsiar en la primera broncoscopia y más si hacemos referencia continuamente a estenosis crítica y en el Foro se trasmiten conceptos para broncoscopistas que puedan tener menor experiencia y con menos medios para actuar en caso de complicaciones. Si se quiere tener un diagnóstico citológico previo rápido para iniciar, incluso simultáneamente, la quimioterapia (ya que se describe que el paciente tiene conglomerados adenopáticos tumorales en regiones supraclaviculares bilaterales) supuestamente se podría puncionar o realizar una punción de las adenopatías mediastínicas por ultrasonografía endoscópica digestiva con lo que se evita cualquier riesgo de sangrado endotraqueal.

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Gran fístula traqueo-esofágica maligna

Dra. Nekane Mugica Atorrasagasti Hospital Universitario Donostia. San Sebastián

Caso 2 Mujer de 56 años ingresada por tos y expectoración tras una semana de evolución. Un año antes había sido diagnosticada de carcinoma escamoso de esófago locoregionalmente avanzado (pT3N1) con afectación de la fosa supraclavicular derecha, afectando al tercio superior. Presentado el caso en el Comité de Tumores, fue desestimada la cirugía y se trató con quimioterapia (CDDP-5 fluoracilo) y radioterapia radical. El tratamiento lo finalizó hacía nueve meses.

Siete meses antes de acudir presentó una disfagia, secundaria a una fibrosis posradioterapia, por lo que se colocó un stent esofágico. Dos meses después se objetiva progresión pulmonar con compresión traqueal. Se inician nuevos ciclos de quimioterapia y se realiza un esofogograma en el que se objetiva un buen paso del contraste a través del stent, sin fístula pero con episodios de atragantamiento con la tos o con maniobras de Valsalva.

Seis meses después, ingresa por tos y expectoración tras una semana de evolución. Se repitió el esofagograma, no se objetivó fístula y únicamente se visualizó una regurgitación de abajo hacia arriba por la luz del esófago y luz de prótesis produciendo aspiración del contraste.

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La radiografía de tórax mostró una neumonía aspirativa (Figura 1) y en la TC torácica destacaba la compresión extrínseca sobre la tráquea del stent esofágico y la presencia de adenopatías mediastínicas (Figura 2).

Fig. 1. En la radiografía de tórax destaca una neumonía aspirativa.

Fig. 2. En la tomografía computarizada (TC) se aprecia la compresión extrínseca sobre la tráquea del stent esofágico.

Se realizó una gastrostomía percutánea y una broncoscopia ante la presencia de disnea y dolor cervical. En la broncoscopia se objetivó una la gran fistula traqueo-esofágica con ocupación de la luz traqueal por la prótesis esofágica y supuración bronquial bilateral (Figura 3). El cultivo de la secreción bronquial mostró la presencia de Staphylococo aereus sensible a amoxiclavulánico. Se la añadió tratamiento antibiótico con lo que mejoró la disnea aunque seguía presentando uno o dos episodios de disnea al día.

Pronostico: seis meses; la paciente paseaba por el hospital con ganas de vivir y unas dos veces al día tenía episodios de disnea que se calmaban con corticoides y morfina.

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Posibilidades barajadas: 1. Realizar tratamiento paliativo, pues la paciente no quería irse a casa en esta situación, encontrándose por lo demás bien.

2. Realizar cirugía reparadora, que fue desestimada por alta morbimortalidad.

3. Colocación de una prótesis metálica recubierta de silicona por delante del stent esofágico que haría de pared posterior; la fistula sería de unos 5-6 cm por lo que habría que poner una prótesis de 7-8 cm para que quedara cubierta.

Dudas que se presentan: ¿se anclaría bien la prótesis en el tercio superior traqueal?, ¿aumentaría la prótesis la tos e incluso le empeoraríamos su calidad de vida?

Fig. 3. La broncoscopia muestra una gran fístula traqueo-bronquial con ocupación de la luz traqueal por la prótesis y abundante secreción purulenta bilateral.

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Comentarios Nekane Mugica Atorrasagasti.

En primer lugar, quisiera agradecer a Andrés Cosano y colaboradores por la iniciativa de este Foro de Broncoscopia Intervencionista.

El caso que nos ocupa fue discutido entre especialistas de Digestivo, Radiología Intervencionista, Cirugía y Paliativos de nuestro hospital y piensan que la retirada del stent esofágico sería problemática por el largo tiempo transcurrido desde su implantación (10 meses). El radiólogo intervencionista opina que una alternativa sería la colocación de una prótesis metálica por delante del stent esofágico. Me interesaría vuestra opinión. Gracias.

Enrique Cases.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

En la broncoscopia se aprecia abundante secreción purulenta. El estudio microbiológico debe orientar al tratamiento antibiótico de la paciente que, pienso, es el primer paso antes de colocar una nueva prótesis. Ayuda sin duda el que la alimentación sea vía parenteral o enteral para evitar la constante sobreinfección de la vía aérea. Una vez controlada la infección parece lógico colocar una prótesis para aislar la vía aérea de la digestiva. El tipo de prótesis debe de ser una larga con final en “Y” para que quede bien anclada en esa tráquea tan destruida y con una pared posterior tan debilitada como se ve en la broncoscopia y yo propondría una prótesis tipo Freitag.

Francisco Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Difícil caso. Yo creo prioritario retirar la prótesis esofágica que, primero, no esta cumpliendo su función y, segundo, esta manteniendo un estado de infección en la vía aérea difícil de solucionar si no se retira.

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Nosotros hemos tenido hace un mes un caso parecido. En él, los digestivos no podían colocar una prótesis en esófago por la altura a la cual estaba la fistula (ca. microcítico). Colocamos una prótesis metálica de Ultraflex de 18x80 que cubría perfectamente el orificio fistuloso (también muy grande, de unos 2 cm). Ha quedado bien anclada y aun cuando migrara algo distalmente el calibre (18 mm) la haría apoyarse sobre la carina traqueal dejando suficiente luz a los dos bronquios principales. Una semana después, un estudio con bario demostraba el cese de paso de contraste del esófago a la tráquea. La señora ya esta sin nutrición parenteral.

Manuel Núñez Delgado.

Compleixo Hospitalario de Vigo.

A juzgar por las imágenes, parece que la prótesis esofágica se ha herniado (al menos parcialmente) a la tráquea y habría que retirarla para evitar que siga produciendo complicaciones.

Por lo demás, como decís, parece lógico intentar aislar la vía aérea de la digestiva colocando una prótesis traqueal que cubra todo el orificio fistular (que debe ser muy grande) y otra esofágica o bien una gastrostomía permanente.

Felipe Andreo García.

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona.

En mi opinión, y en primer lugar, creo que la prioridad es tratar la infección actual con antibioterapia antes y después de la colocación de la prótesis y evitar nuevas broncoaspiraciones.

Se podría plantear la nutrición parenteral si hay evidencia de que aspire si se está alimentando por gastrostomía, al menos hasta que se haya colocado la prótesis traqueal.

Habría que intentar colocar una prótesis traqueal porque la esperanza de vida es de menos de siete semanas sin tratamiento, según la bibliografía. Nosotros tuvimos la mala experiencia de un caso de migración de prótesis esofágica exclusivamente metálica en el que el paciente falleció por insuficiencia respiratoria en el contexto de broncoaspiración antes de que pudiera reemplazarse la prótesis esofágica migrada.

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¿Convendría retirar la prótesis esofágica desde tráquea antes de colocar la traqueal? Es una prótesis metálica recubierta con hilos para tracción y parece que ha migrado en su totalidad a tráquea y actualmente no aporta ningún beneficio, sólo ocupación traqueal y quizás foco infeccioso, por lo que creo que convendría retirarla.

Parece que la distancia a carina traqueal es menor de 2 cm por lo que coincido en que lo más ideal sería una prótesis en “Y” metálica recubierta y probablemente más estable, con la complejidad que entraña su colocación.

Tras su colocación, nebulizaciones con mucolíticos, dado el gran acúmulo de secreciones que presenta, para disminuir el riesgo de retención y obstrucción de la prótesis.

Beatriz Amat Humaran.

Hospital del Vinalopó, Elche.

Me parece muy adecuado quitar la prótesis esofágica si los endoscopistas digestivos lo pueden realizar.

Yo había dado por hecho que al llevar la PEG es difícil que tenga broncoaspiraciones, pero me parece buena idea comprobarlo y si hubiera microaspiraciones, plantear la nutrición enteral.

La paciente precisa de antibioterapia teniendo en cuenta que el broncoaspirado mostró la presencia de Staphylococo aereus. Se recomienda mantener este tratamiento de 14 a 21 días.

Dado que el pronóstico de la paciente es de seis meses y la cirugía está desestimada, se trata de realizar un tratamiento paliativo, con la intención de aportarle calidad de vida y evitarle síntomas como la tos o complicaciones como nuevas infección respiratorias. Una vez realizado el tratamiento con antibióticos y la retirada de la prótesis esofágica, que puede ser la fuente de infección, se podría valorar la posibilidad de una prótesis metálica recubierta de Rusch, Boston, Hanaro, MTW o Leufen que recubra toda la zona de la prótesis esofágica.

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a. La prótesis de Rusch es la llamada de dinámica o de Freitag que en España la comercializa Boston y dejan las pinzas. Es complicada de poner pues se pone con el laringoscopio y con las pinzas y se precisa de algo de experiencia y habilidad para ponerla. Lo bueno de esta prótesis es que la membranácea es suave y se asemeja muy bien a la membranácea del ser humano. Sin embargo, es posible que de tener que poner una nueva prótesis esofágica no se acople bien a la prótesis esofágica y quede demasiado suelta, con lo que no haría su función. b. La prótesis de Boston tiene unos 7-8 cm y podría ser una opción, pero hay que tener en cuenta que en los bordes puede hacer algo de granuloma y si la membranácea traqueal no está lo suficiente fuerte, puede ocasionar más problemas. Recordar que siempre se recomienda dejar 1,5-2 cm de tejido sano por arriba y por debajo de la fístula para que se ancle bien. Yo en este caso dejaría al menos 2 cm o incluso un poquito más. c. Hanaro, Leufen y MTW son prótesis metálicas nitinol recubiertas de silicona. Tienen prótesis en “Y”, la cual también sería una buena opción sobre todo si la fístula está a menos de 2 cm de carina.

Evidentemente, cuando ponemos una prótesis, nunca sabemos si va a ser para mejor o puede que empeore la situación. Desde mi experiencia, se deben tener los siguientes cuidados: 1) poner la prótesis cuando ya no haya infección o esta esté bajo control, de lo contrario el riesgo de infección posterior o de obstrucción de la prótesis por tapones de moco o incluso septicemia es muy alto. Mantener el antibiótico 8-10 días más, tras la colocación de la prótesis, especialmente importante en el caso que nos ocupa; 2) nebulizaciones con suero fisiológico y/o algún broncodilatador cada 6 horas los primeros días, para hidratar la prótesis; 3) mucolíticos como la acetilcisteina (600 mg diarios); 4) control a las 48-72 horas. En resumen, se recomienda colocación de prótesis metálica con silicona preferiblemente en “Y” si la distancia a la carina principal es menor de 2 cm. Si es mayor a 2 cm, valorar una prótesis en “Y” de Leufen o Hanaro preferiblemente.

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Eduardo De Miguel Poch.

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Hola a todos. Enhorabuena a la Dra. Múgica por el caso. La fístula traqueo-esofágica maligna suele ser una situación trágica que por desgracia tiene una solución muy difícil, especialmente si, como es el caso, el tamaño de dicha fístula es grande. Pueden resolverse pequeños orificios fistulosos con distintas prótesis como la ingeniosa DJ stent del Dr. Díaz Jiménez, pero este caso es otro cantar.

No me queda claro si la fístula es por infiltración tumoral traqueal o secundaria a la radioterapia junto con la prótesis esofágica. En cualquier caso, la prótesis esofágica habrá contribuido a aumentar el tamaño de la fístula por la presión ejercida y ésta ha invadido el espacio traqueal.

Queda claro, como dice el Dr. Andreo, que la esperanza de vida sin ningún tratamiento es muy corta, y que, tal como nos dice la Dra. Múgica, la paciente no está en situación terminal. Por tanto, hay que valorar un tratamiento.

Por supuesto, de acuerdo en mantener las medidas médicas, antibióticas, etc., y probablemente realizar una gastrostomía para aislar la vía aérea.

Retirar la prótesis esofágica por vía aérea me parece muy complicado y arriesgado dado el calibre y características de estas prótesis.

Sin duda la solución (descartada por supuesto la cirugía) sería colocar una prótesis, y estoy de acuerdo en que una prótesis en “Y” sería la ideal dada la localización de la fístula. Yo solo tengo experiencia con dos tipos de prótesis en “Y”: las de Dumon y la Dynamic Stent.

Ambas podrían utilizarse pero creo que la pared posterior de silicona blanda de la Dynamic Stent podría adaptarse mejor al defecto tal como sugiere la Dra. Amat. Yo he visto al Dr. Freitag, experto broncoscopista y endoscopista digestivo, colocar su prótesis traqueo-bronquial y otra esofágica en el mismo tiempo con gran habilidad… pero no todos somos tan hábiles.

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Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Comenzamos dando las gracias a la Dra. Nekane Múgica por ofrecer al Foro y por tanto a toda la comunidad científica de nuestra Sociedad un caso tan grave, buscando opiniones que puedan dar esperanza a una paciente que quiere vivir en mejores condiciones.

También queremos agradecer la participación a los compañeros que han ofrecido tan valiosas opiniones y a todos los que han visitado el Foro animándolos a ofrecer sin reparos sus opiniones que siempre serán valiosas.

Este segundo caso presentado en el Foro tiene desde nuestro punto de vista dos aspectos importantes, entre otros, que merecen considerarse. En primer lugar el enorme tamaño de la comunicación entre tráquea y esófago y en segundo lugar el deseo de vivir de la paciente.

Desde luego ya que la prótesis esofágica en su extremo superior está dentro de la tráquea, es comprensible la angustia de la paciente ya que probablemente hace mecanismo de válvula en la inspiración; en las imágenes aportadas se observa como el propio broncoscopio tiene problemas para pasar a la tráquea entre la prótesis y la pared traqueal.

Aunque la esperanza de vida de la paciente, según estimaciones, es de unos seis meses, pensamos que merece la pena mejorar su calidad mientras tanto; por ello animamos a la Dra. Nekane Múgica a que tras presentar a la paciente la realidad y las posibilidades barajadas en este Foro por profesionales con probada experiencia y sensatos juicios, proponga, si así le parece, retirar la prótesis esofágica, que no debe ser difícil ya que está casi suelta, pues se encuentra en su mayor parte dentro de la tráquea y además al tratarse de una prótesis recubierta de silicona, la malla metálica no puede estar invadida por tumor o granulomas. Una vez retirada, se recomienda colocar otra en “Y” en la tráquea, con la longitud suficiente para que esté anclada en la carina traqueal y en la parte alta de la tráquea donde se ha introducido la prótesis esofágica.

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Por supuesto, todo ello debería ser realizado, tras haber intentado controlar el proceso infeccioso que hay en el entorno de la prótesis esofágica. Nuestra compañera se encuentra apoyada por los especialistas que pusieron la prótesis esofágica que en principio deberían ser los responsables de su retirada, pero si esto no fuera así, con la autorización de la paciente, se podría extraer dicha prótesis mediante intubación con un broncoscopio rígido usando una pinza de movilización de prótesis, rígida. Las prótesis esofágicas del tipo que tiene la paciente tienen poca rigidez y la pared es muy maleable, motivo que hace pensar que la extracción de la prótesis sea factible.

Otro aspecto que no queremos dejar de exponer aprovechando este caso tan especial, fundamentalmente para los compañeros que están iniciando sus pasos en el intervencionismo endoscópico, es que en casos de carcinoma esofágico que vayan a precisar prótesis, es prioritario comprobar que la tráquea no esté afectada por la tumoración, pues en caso afirmativo es imprescindible comenzar por poner una prótesis traqueal para evitar una reducción de su calibre al ser empujada la membranosa de la tráquea por el impulso provocado por la prótesis esofágica, poniendo en riesgo la ventilación; una vez asegurada ésta, y en un segundo tiempo, se pone la esofágica.

En conclusión: 1. Control de la infección, lo que implica retirada de la prótesis esofágica.

2. Colocación de prótesis traqueobronquial que cubra la fístula.

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Gran tumoración benigna traqueal

Dr. Andrés Cosano Povedano Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Caso 3 Varón de 46 años, profesional de la marroquinería que, tres años antes de su ingreso en el Servicio de Neumología, empieza con sintomatología persistente de tos, sibilantes y disnea progresiva. Fue tratado previamente con broncodilatadores y esteroides inhalados en diversos lugares geográficos a los que su actividad profesional le obligaba a desplazarse sin mejoría clínica.

Coincidiendo con el otoño de 2009, en que hubo amenaza de epidemia de gripe A en nuestro país, presentó un cuadro de artromialgias, fiebre, tos seca y aumento de su disnea por lo que fue ingresando en nuestro servicio, donde se descartó la entidad antes señalada y, se sospechó clínicamente de afectación de la vía aérea central. Esta sospecha se confirmó mediante la realización de una curva flujo/volumen (Figura 1) y una broncoscopia que mostró una tumoración en tráquea distal de superficie brillante, con base de implantación anterior de tipo sésil que ocupaba entre el 80 y 90% de la luz (Figura 2).

TC de tórax con contraste intravenoso: tumoración endotraqueal de morfología nodular, con unos diámetros máximos de 22x19 mm, que se encontró situada en la porción inferior de la tráquea, llegando prácticamente a la región de la carina traqueal, sin contactar con la 33

Fig. 1. Curva flujo/volumen.

Fig. 2. Tumoraci贸n en tr谩quea distal de superficie brillante, con base de implantaci贸n anterior de tipo s茅sil.

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misma. Mostró una base de implantación amplia en la pared anterior y lateral derecha de la tráquea, que correspondía a la semicircunferencia de la luz traqueal en ese punto (aproximadamente 27 mm). La tumoración contactaba en 5 mm con la pared traqueal opuesta (cara lateral izquierda) sin que pudiéramos establecer si también existía una base de implantación en dicha pared o no (Figuras 3 y 4 ). La tumoración no mostró calcificación ni captación de contraste, y tenía unos valores de atenuación homogéneos, dentro del rango de la grasa. En la base de implantación de la tumoración, la pared traqueal se desdibujaba en alguna zona y se engrosaba discretamente en otra, sin que apreciáramos extensión directa de la tumoración hacia la grasa mediastínica. Se observaron pequeñas adenopatías adyacentes a la base de implantación de la tumoración tanto en la región precarinal, como paratraqueal izquierda o subcarinal, siendo la mayor de ellas de 9 mm.

Revisando las radiografías previas, esta tumoración mostraba crecimiento nulo o lento, ya que estaba presente en una radiografía realizada en febrero de 2007 con un tamaño que podría ser similar al actual.

Comentario de la Coordinación: • Los dos casos anteriores publicados en el Foro han tenido la finalidad, en el primero, de mostrar una actuación salvadora urgente y, en el segundo, de solicitar opinión sobre posibles actuaciones beneficiosas a los compañeros con más experiencia en un desgraciado caso de enorme comunicación esófago/traqueal secundaria a carcinoma esofágico.

• En este tercer caso, lo que se pretende es suscitar controversia respecto a la forma de encarar el tratamiento de una tumoración benigna traqueal con implante sésil y, en un segundo tiempo, cuando el debate sobre posibilidades terapéuticas se haya agotado, mostrar la manera en que se le solucionó el problema al paciente y su resultado funcional y endoscópico.

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Fig. 3. Cortes axiales en la tomograf铆a computarizada de la lesi贸n endotraqueal.

Fig. 4. Cortes coronales en la tomograf铆a computarizada de la lesi贸n endotraqueal.

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Comentarios Manuel Nuñez Delgado.

Compleixo Hospitalario de Vigo.

Buenas tardes a todos los foreros intervencionistas. Aunque no tengo experiencia en lipomas traqueales, me permito comenzar la discusión con lo que creo que debería hacerse en este caso. Bueno, supongo que lo indicado aquí es, en primer lugar, asegurarse del grado de afectación de la pared traqueal que parece no quedar muy clara con la TC. Probablemente una RM pudiera aportar más datos. El paciente parece estar en situación estable y, aunque la obstrucción traqueal es muy importante, hay tiempo para completar el estudio con el paciente hospitalizado. Dadas las características aparentemente benignas del tumor no creo que las adenopatías que se mencionan en la TC (todas menores de un cm) merezcan más atención en este momento.

Dada la amplia base de implantación, no parece un buen caso para resección con asa de diatermia por lo que, de optarse por tratamiento endobronquial en un primer tiempo, se puede hacer con broncoscopia rígida/láser y posterior cauterización de la base de implantación. Si la histología confirma que se trata de un lipoma y no hay recidiva debería de ser suficiente. En caso contrario, o si hubiera afectación importante de la pared traqueal, podría considerarse la cirugía en un segundo tiempo. Ya veremos cómo se desarrollaron los acontecimientos en la realidad.

Nekane Mugica Atorrasagasti.

Hospital Universitario Donostia.

Como primera actuación, si me viera yo en ese caso y dentro de mi modesta opinión, pienso que habría que realizar una iniciación broncoscópica terapéutica. Dado que se encuentra en tráquea y la masa es muy grande, sería conveniente realizarlo con broncoscopia rígida.

Pienso que se podría utilizar asa de diatermia con electrocauterio, aunque parece que la base de implantación es grande, o resección con criosonda o desbridamiento manual con el 37

broncoscopio rígido previa coagulación con láser o electrocauterio; al tratarse de un lipoma sería crioresistente y además la crioterapia como tal sería de lenta actuación.

En el caso de utilizar el asa de diatermia, previamente pasaría un sonda de balón, más allá de la masa, para hinchar, previo al corte de su base de implantación, y evitar que la masa migre a uno de los bronquios y nos obstruya, provocando problemas ventilatorios. Una vez extraída la masa, convendría repetir la TC, asegurarnos que no haya afectación extraluminal, ver si hay alteración en los ganglios, en cuyo caso sería subsidiario de cirugía, si la longitud es de 27 mm como nos han comentado.

En conclusión, pienso que la resección endoscópica debería ser la primera elección del tratamiento de un lipoma traqueal, aunque la resección quirúrgica estaría indicada en los siguientes supuestos: 1. Dificultad de definir el diagnóstico (poco probable que se trate de un liposarcoma por el nulo crecimiento en dos años).

2. Crecimiento extraluminal.

3. Altas posibilidades de tener dificultades técnicas durante la broncoscopia terapéutica por el crecimiento multidireccional.

María Beatriz Amat Humaran.

Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante.

A mí la resección con el asa de diatermia (es la misma con la que se resecan los pólipos en digestivo) me parece una excelente opción. Evidentemente, combinada con el broncoscopio rígido, ya que al tratase de una lesión de gran tamaño se necesitará la pinza rígida para la extracción del mismo.

Francisco M. Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Estoy de acuerdo con los comentarios previos, en el sentido de que es necesaria una actuación endoscópica terapéutica, si no de urgencia, si programada en un tiempo prudente, pues 38

la luz traqueal se podría ver comprometida del todo, simplemente por acúmulo de secreciones y hacer entonces la situación muy delicada.

El método a emplear. También estoy de acuerdo que, a pesar de la amplia base del tumor, el asa de diatermia (ECT) puede ser el método ideal. Ahora bien, previamente el volumen tumoral, puede ser reducido con broncoláser o, mejor aún, el plasma de argón. Este método, sabéis, es muy rápido (disminuimos el tiempo de intervención), permite tratar amplias superficies, incluso de forma lateral y retrógrada y, en general, es bastante seguro. No es muy distinto de usar el electrocauterio convencional (en modo borne de electrocoagulación).

Una cuestión previa a todo esto es, ¿se biopsió la lesión?

Vía a utilizar: si sabemos manejar el rígido, sin duda deberíamos emplearlo, pero, incluso en aquellos centros dónde no se conoce su empleo, el ECT y la sonda de argón se pueden usar a través de un tubo endotraqueal normal, de suficiente calibre (de 8 o más mm de diámetro).

Pero esto sólo si la situación es muy comprometida, no pudiéramos trasladar al paciente, etc.

Buena idea la de la Dra. Múgica de pasar un balón neumático justo antes de la resección para evitar la caída a bronquios distales. “A las malas” y en ¡apnea! con la misma sonda inflada puedes traer el tumor hacia arriba, aunque la maniobra puede ser peligrosa.

Carlos Disdier Vicente.

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Yo también utilizaría láser o electrocauterio. Da la impresión de que la lesión no era muy sangrante. Posiblemente utilizaría por comodidad el eletrocauterio en sonda y/o asa de diatermia. No emplearía crioterapia por la crioresistencia de la grasa tal como ha comentado la Dra. Nekane. No obstante, a veces utilizo la sonda de crio para extraer grandes piezas por adherencia y así no haría falta un balón distal. Utilizaría también el rígido, pero no hay que olvidar que el broncoscopio flexible con un tubo de 9 mm también podría ser útil para

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los que no tengan disponible el rígido. Con esa evolución, en dos años le daría una opción endoscópica más que quirúrgica. También me pregunto si se realizó biopsia.

Andrés Cosano Povedano.

En primer lugar gracias a los compañeros y compañeras que han participado en este caso.

Todos tienen razón en sus comentarios. Efectivamente, el acercamiento terapéutico a una lesión grande traqueal como la debatida puede hacerse desde varias ópticas según la experiencia de cada uno y los medios con los que cuente, entre los cuales la participación serena del anestesista es fundamental. De todas formas, sea o no una situación de extrema urgencia, creemos que el método más seguro es la resección endoscópica previa intubación con el broncoscopio rígido. Probablemente en ausencia de broncoscopio rígido y en situación extremadamente grave, se pueda proceder a extirpar el tumor o una buena porción de él mediante intubación con el mayor diámetro posible de tubo flexible, resecando sucesivas porciones más pequeñas hasta asegurar una ventilación adecuada con vistas a un tratamiento endoscópico más definitivo o sencillamente, con paciencia, a dejar resuelto el caso aunque se precise un procedimiento más largo.

Con la suposición previa de que podía ser un lipoma, obviamos el utilizar la criosonda; es una buena idea inflar un balón de Fogarty más allá de la lesión para evitar problemas súbitos de ventilación en caso de desprenderse el tumor, pero esa precaución es aún más importante cuando se reseca un tumor grande de un bronquio principal ya que puede obstruir el bronquio sano en caso de que se nos desprenda de la pinza al extraerlo; naturalmente hay que tener en esa situación el balón inflado en el bronquio sano mientras se extrae el tumor, pero también es importante pedir al anestesista que en el momento de la extracción no mande presión positiva con el respirador, pues es lo que con frecuencia facilita el desprendimiento del tejido que se está extrayendo.

En relación al sistema de resección, el asa de ECT con una lesión sésil grande no nos parece el mejor método ya que es posible que no pueda abarcarla; la desvascularización con láser 40

puede ser el método ideal antes de resecarlo con el bisel del broncoscopio rígido. Sin embargo, en este caso lo hicimos con el bisturí del ECT a través del canal del videobroncoscopio, exponiendo bien la base de implantación desplazando hacia abajo del tumor con una pinza rígida que también acompañó al resto de instrumentos por el mismo canal del traqueoscopio.

En respuesta a si habíamos realizado biopsia previa hay que decir que no, pues consideramos suficiente la impresión trasladada por los radiólogos de que la densidad correspondía a tejido graso. Sin embargo, luego, el resultado del estudio patológico fue de un hamartoma; afortunadamente el pronóstico es igualmente benigno para éste último.

Lo extraordinario es la capacidad de recuperación de la mucosa traqueal, pues como se ve en la imágenes, tras extraer el tumor y tratar con plasma argón la base, el aspecto que queda parece preocupante, pero tres meses después en la revisión endoscópica parecería que allí nunca hubo un tumor; igualmente satisfactorio para el paciente y también para los que le tratamos fue el cambio radical en la curva flujo/volumen y la desaparición de la disnea (Figuras 5, 6 y 7).

Fig. 5.

Fig. 6.

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Fig. 7.

Conclusión: tumoración endotraqueal en tráquea torácica baja, compatible con lipoma endotraqueal.

Solución y resultado: la solución que le dimos al caso fue, tras intubar con traqueoscopio de 14 mm y a través del canal del videobroncoscopio, resecar con la lanceta del ECT el tumor, exponiendo la base de implantación, desplazando previamente hacia abajo la tumoración con una pinza rígida (como se puede observar), hasta que se desprendió de la pared traqueal y se extrajo en bloque con el broncoscopio rígido, pues su tamaño impedía hacerlo por el canal. Posteriormente se procedió a tratar con plasma argón la base de implantación y tras un periodo de tres meses se revisó al paciente mostrando las imágenes últimas de esta presentación en las que había una restitución integra de la tráquea y así mismo un extraordinario resultado funcional como muestra la curva flujo/ volumen (Figura 8).

El resultado final de la pieza en anatomía patología fue de un hamartoma.

Fig. 8. Mejoría de la curva flujo/volumen después del tratamiento endoscópico.

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Carcinoma epidermoide en carina traqueal

Dr. Manuel Núñez Delgado Compleixo Hospitalario de Vigo

Caso 4 Varón de 76 años remitido a nuestra unidad desde el Hospital del Ferrol para tratamiento de una lesión neoplásica en la carina traqueal.

Antecedentes personales: exfumador, trabajador de astilleros y con contacto con amianto con mucha comorbilidad (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica con bypass aortobifemoral, fibrilación auricular paroxística, diabetes mellitus, EPOC, bocio endotorácico, placas pleurales en relación con su exposición al amianto).

Presentaba clínica de hemoptisis persistente de un mes de evolución por lo que ingresó en su hospital de origen siendo diagnosticado –en base a una tomografía computarizada torácica (Figura 1), una broncoscopia y una PET– de carcinoma epidermoide asentado en la carina traqueal, aparentemente limitado a la pared bronquial y sin afectación ganglionar ni metastásica, por tanto estadio IIIA (T4, N0 M0). Tras presentar el caso en el Comité de Tumores de su centro de origen se nos remitió para valoración del tratamiento endoscópico.

Se realizó una broncoscopia inicial en nuestro centro evidenciándose una compresión extrínseca en tercio medio de la tráquea comprimida lateralmente por un bocio endotorácico 43

Fig. 1. Imagen de la tomografía computarizada antes del tratamiento.

y, distalmente se apreciaba una tumoración vegetante en la carina traqueal que la cabalgaba y afectaba a ambas vertientes (pared interna de ambos bronquios principales) en una extensión aproximada de 1 cm a cada lado. La luz estaba estenosada en un 30% aproximadamente (Figuras 2 y 3).

El tumor fue tratado con crioterapia y braquiterapia endobronquial combinadas. Se aplicó crioterapia con criosonda flexible en dos ocasiones, separadas en una semana (Figuras 4 y 5) –la primera aplicación, una semana antes de comenzar la braquiterapia coincidiendo con la broncoscopia de valoración inicial en nuestro centro y, la segunda aplicación, una semana más tarde coincidiendo con la primera fracción de braquiterapia– para disminuir el volumen tumoral y posteriormente 6 fracciones de 5 Gy con periodicidad semanal (total 30 Gy) sobre el tumor de carina utilizando dos catéteres, (Figura 6) con lo que se consiguió una remisión total del tumor (Figuras 7 y 8).

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Fig. 2. Imagen de la tráquea con una tumoración en el tercio distal.

Fig. 3. Imagen de la tumoración antes del tratamiento.

Fig. 4. Tratamiento con criosonda de la tumoración traqueal.

Fig. 5. Aspecto de la lesión una semana después de la primera aplicación de crioterapia.

En la broncoscopia de control, tras un mes de finalizar el tratamiento, se biopsia un pequeño mamelón sobre la cicatriz que fue sospechoso, por lo que se completó el tratamiento con dos ciclos de gemcitabida D1 y D8. En los controles de broncoscopia y biopsias a los 3, 6 y 12 meses no quedaban restos de tumor (Figuras 9 y 10).

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Fig. 6. Imagen de los dos catéteres en la tráquea.

Fig. 7. Mejoría parcial pero evidente del tumor antes de comenzar la cuarta dosis de braquiterapia a mitad del tratamiento.

Fig. 8. Aspecto de la lesión tras un mes finalizado el tratamiento.

Fig. 9. Aspecto de la lesión tras 12 meses de terminado el tratamiento.

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Fig. 10. TomografĂ­a computarizada a los tres aĂąos de terminar el tratamiento con braquiterapia.

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Comentarios Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Empiezo los comentarios como coordinador del Foro. Tras desestimar la cirugía y la radioterapia externa en base a la situación del tumor (carina traqueal) y la comorbilidad, se decidió tratamiento combinado con braquiterapia y crioterapia inicial, con el fin de conseguir una reducción de volumen tumoral y de un posible efecto sinérgico de ambas técnicas. La braquiterapia endobronquial en régimen de alta tasa de dosis con intención curativa tiene indicación en tumores de pequeño tamaño limitados a bronquio en que no es posible realizar tratamiento quirúrgico, con tasas de control local a 2 años de entre el 65 y el 90%, y una media de supervivencia a 2 años de entre el 44 y el 92 % según sea el tamaño del tumor.

Nuestro paciente presentó una respuesta brillante y lleva 36 meses de supervivencia libre de enfermedad.

Francisco M. Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Enhorabuena Manuel, por el gran resultado obtenido en este caso, que a priori era un caso no quirúrgico y, por tanto –en ausencia de las actuales técnicas endoscópicas terapéuticas–, con un pronóstico muy malo. El caso es una razón más para defender el intervencionismo en la vía aérea. Te preguntaría varias cosas: ¿al aplicar la sonda de crioterapia, la insertáis en el seno del tejido tumoral o la ponéis adosada a la superficie del tumor? Nosotros no tenemos experiencia con crio-recanalización, ¿cuál fue el volumen de tratamiento de la braquiterapia, es decir, la distancia y la longitud de tratamiento, alrededor del catéter?, ¿cuánto dejáis de margen proximal y distal? No hemos usado más de 20-25 Gy en nuestros casos, y aunque esto depende más del radioterapeuta, ¿crees que se benefician de dar más? Otras veces fraccionamos de 7,5 en 7,5 Gy para ahorrar sesiones, ¿qué opinas?

Nosotros hemos usado también en un caso dos catéteres, pero cruzándolos, es decir, el catéter de la derecha lo introducimos en el bronquio principal izquierdo y el catéter que baja por 48

la izquierda, al bronquio principal derecho, así la distancia del catéter al tumor se minimiza y para los radio-físicos es muy fácil calcular el volumen de tratamiento que suele ser 1-1,5 cm alrededor. Desde que usamos la TC de simulación en vez de la radioscopia la precisión para el adecuado emplazamiento del catéter infinitamente mayor.

Carlos Disdier Vicente.

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Enhorabuena Manuel por el excelente planteamiento y mis felicitaciones al paciente por haber caído en vuestro hospital. Imagino que todo se realizaría con flexible, lo que hace el caso más interesante por el potencial de la broncoscopia flexible terapéutica curativa. ¿Le has realizado algún control con autofluorescencia? Un porcentaje no despreciable de estos pacientes hacen segundas neoplasias si no recidivan.

Manuel Núñez Delgado.

Gracias Francisco por tus comentarios. La aplicación de crioterapia fue del tipo convencional (no crio-recanalización). La criosonda la insertamos todo lo que se pudo en el seno del tumor y se hicieron aplicaciones triples de frío en varias zonas adyacentes. Una semana más tarde se retiraron detritus y se aplicó otra vez antes de colocar los catéteres para la braquiterapia.

Tratamos este caso con dos catéteres cruzados, como tú dices, para mejor distribución de la dosis, que en nuestro caso suele ser de 5 Gy, basada en nuestra buena experiencia –baja tasa de complicaciones en 38 casos tratados–.No está claramente estipulada la dosis total ni el tipo de fraccionamiento, aunque hay un trabajo que apoya el fraccionamiento de 7,5 Gy que vosotros hacéis. Nunca hemos usado dosis totales de más de 35 Gy y lo valoramos individualmente según respuesta, uso de radioterapia externa previa, etc.

El volumen a tratar, en caso de tratamientos radicales como éste, es siempre sobre la CTV y se da como mínimo un margen de 1 a 1,5 cm proximal y distal y se prescribe a 0,5-1 cm del eje de la fuente. Nosotros usamos también la planificación 3D (con TC) desde que comenzamos, no tengo experiencia de hacerlo con radiografías ortogonales.

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Desgraciadamente no contamos con autofluorescencia. Pero le he realizado broncoscopias hasta dos años después de finalizar el tratamiento con biopsias y BAS de la zona y en la última TC de control tras 36 meses no hay rastro de recidiva. Es probable que en el futuro desarrolle otra neoplasia.

Enrique Cases Viedma.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

Me sumo a las enhorabuenas para Manuel. Después de la exposición y del debate sólo me queda una duda y es si la gemcitabida la administrasteis intravenosa o localmente como hacen algunos grupos en las estenosis traqueales con la mitomicina.

Manuel Núñez Delgado.

La gemcitabida se administró intravenosa. Nosotros tenemos algún caso de estenosis traqueal membranosa tratada con mitomicina C tópica tras corte radial con electrocauterio y posterior dilatación con el broncoscopio rígido, para prevenir recurrencias –con buen resultado, por cierto– pero no hemos tratado ningún caso de enfermedad maligna con quimioterapia tópica ni inyectada en el tumor.

Beatriz Amat Humarán.

Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante.

Enhorabuena Manuel, por el excelente resultado obtenido. Me gustaría hacer varias preguntas: • La braquiterapia, si no me equivoco, es para tumores más pequeños no quirúrgicos o recidivas y en estos casos yo he visto usar la radioterapia con buenos resultados. ¿Por qué la braquiterapia y no la radioterapia? ¿Cómo se os ocurrió utilizarla? ¿Fue la imaginación, la desesperación o, sabes si hay algo publicado al respecto?

• Me gustaría preguntar al Foro si alguien más ha tenido algún caso parecido y como lo ha tratado. En general, estos pacientes suelen ser tratados con alguna técnica de recanalización y quimioterapia y radioterapia y los resultados no son tan buenos. ¿Debemos usar esta técnica combinada en estos pacientes? Y, si es así, ¿no deberíamos recoger los casos, 50

para ver los resultados y que no sea algo anecdótico? Me parece tan bueno el resultado que creo, Manuel, que si no lo habéis hecho sería bueno que lo publicarais para que se puedan beneficiar otros enfermos.

Jesús Ángel Escobar Sacristán.

Hospital Ruber Internacional, Madrid.

Primero felicitar a Manuel por el caso. Ya queda lejos el momento en que se puso en marcha esta técnica en Vigo, además de ver que personas como él se han convertido en defensores de la misma.

En cuanto al caso, no se refiere si se le administró radioterapia externa o solo se trató con crioterapia previa (también podría haber sido láser, electrocauterio u otra técnica) para la decisión de dosis final de braquiterapia. En la planificación en 2D el margen distal y proximal también es de 1 a 1,5 cm.

En mi opinión, este es un caso de tratamiento combinado de radioterapia externa con intención radical, usando doble impresión final con braquiterapia o efectuándolo de forma concomitante.

Con respecto a la pregunta de la Dra. Amat, sí, tenemos más casos tratados igualmente con catéteres cruzados y con buena respuesta, sobre todo si como éste, no sobrepasa la pared bronquial, siendo, en mi opinión, la mejor opción terapéutica.

Asimismo, se debe considerar este tratamiento, además de posterior a técnicas desosbtructivas, en pacientes con prótesis en los que se indique, sobre todo si la expectativa de vida no es corta.

Los neumólogos no tenemos totalmente incluido este procedimiento en nuestras actuaciones y debería estar más presente.

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Manuel Núñez Delgado.

Gracias Beatriz por tus comentarios. En este caso se hizo tratamiento con braquiterapia exclusiva porque se consideró de riesgo hacer radioterapia externa irradiando mediastino, por su muy severa la comorbilidad respiratoria. En todo caso, se consideró que el tumor era estrictamente endobronquial y se hizo tratamiento con quimioterapia adyuvante. Nosotros hemos hecho una comunicación de nuestros resultados al XVII Congreso de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica que se acaba de celebrar y el abstract está disponible en Reports of Practical Oncology & Radiotherapy (2013), volúmen 18, suplemento 1 (S159).

Como verás tenemos una corta pero bastante buena experiencia en tratamientos con intención curativa. Creo que estaría bien recoger y publicar los resultados de todos los centros que hacemos esta técnica.

Jesús, el motivo de elegir crioterapia en esta caso fue triple: primero, para hacer una reducción de la masa tumoral más que desobstruir, pues no había compromiso inmediato de la luz; segundo, por la posibilidad de que la crioterapia actúe como radiosensibilizante (en alguna publicación aislada), y, tercero, porque no contábamos con láser ni electrocauterio en aquel momento.

Desde el año 2005, en que, con tu inestimable ayuda, comenzamos con esta técnica, hemos adquirido una corta pero interesante experiencia y, sí, soy defensor de la braquiterapia endobronquial, sola o asociada a otras técnicas en casos muy seleccionados, sobre todo porque aporta un potencial tumoricida a otros tipos de resección puramente mecánicos. En todo caso, lo ideal es contar con todo el arsenal para poder elegir lo más adecuado en cada situación.

Cayo García Polo.

Hospital del Mar de Cádiz.

Hola Manuel, en primer lugar te doy la enhorabuena por el caso que has presentado. Además opino, al igual que Carlos Disdier, la suerte que tuvo el paciente de que lo atendieras y trataras. Nosotros tenemos experiencia también en usar la braquiterapia en tratamientos paliativos y radicales con buenos resultados y tolerancia. Nunca hemos hecho concomitancia 52

con la crioterapia y menos en tráquea. Quizás el uso de argón-plasma, láser o electrocauterio hubiera sido menos arriesgado. Quisiera preguntarte si tenéis experiencia, posterior al caso presentado, usando las otras técnicas que te he referido.

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Esta alternativa al tratamiento de tumores malignos en tráquea o bronquios principales sin situación de grave compromiso respiratorio resulta de una gran eficacia como ha demostrado con gran contundencia en este caso nuestro compañero Manuel Núñez.

El tratamiento previo con crioterapia para reducir el tamaño de la lesión tiene un resultado sinérgico con otros tratamientos posteriores al endoscópico y el resultado es espectacular.

Lo ideal sería, a la vista de este resultado, que los pacientes que se tratan de forma urgente por estenosis malignas de la vía aérea principal, con desbridamiento mecánico tras coagulación por láser, electrocauterio o crioterapia, pudieran tener la oportunidad de ser valorados para recibir braquiterapia con posterioridad.

Las unidades con posibilidad de tratamiento con braquiterapia en España son escasas, probablemente porque precisan de una infraestructura costosa, pero es que además, la sensibilización de los propios neumólogos a la utilidad de ésta tampoco parece muy extendida, como dice nuestro compañero Jesús Escobar. Por otro lado, las dificultades para trasladar los pacientes a los centros donde pueden ser tratados con esta gran herramienta son un conflicto añadido a lo anterior entre comunidades.

Pero, a pesar de ello, nuestra obligación es ofrecer a nuestros pacientes las mejores opciones, cuando la indicación es precisa y debemos luchar por ello. Este caso, se demuestra la eficacia de esta terapéutica como ya se viene haciendo desde hace décadas en otros centros de los que tanto hemos aprendido, como el Servicio de Neumología del Hospital Central de la Defensa.

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Queremos transmitir al Servicio de NeumologĂ­a del Complejo Hospitalario de Vigo nuestra enhorabuena por el buen hacer demostrado tambiĂŠn en este caso.

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Mujer de 27 años con estenosis bronquial y placas traqueales

Dr. Francisco Javier Cosano Povedano Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Caso 5 Paciente diagnosticada a los tres años de edad de artritis reumatoide juvenil, manifestada como un cuadro febril. A los 8 años presentó lesiones cutáneas en miembros inferiores, compatibles con una panarteritis nodosa en la anatomía patológica y, un segundo episodio a los 17 años, de paniculitis septal con vasculitis, junto con una condensación neumónica en lóbulo superior izquierdo y adenopatías hiliares bilaterales, en estudio y seguimiento por parte del Servicio de Reumatología. En la analítica presentaba una ECA positiva con ANA y ANCA negativas. En aquella fecha (2001) se realizó una fibrobroncoscopia y se realizó una biopsia bronquial con el diagnóstico de inflamación aguda y crónica. Ante la sospecha de una sarcoidosis, se realizó tratamiento con corticoides y metotrexate, sin otro tratamiento posterior.

La paciente no presenta alergias conocidas a medicamentos, hipertensión arterial, diabetes mellitus ni otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Historia actual: la paciente presenta estabilidad clínica en los controles periódicos que realiza en el Servicio de Reumatología, estando afebril, con episodios intermitentes de disfonía y tos no productiva. En un escáner de control se aprecia una estenosis bronquial, por lo que se remite al Servicio de Neumología para valorar estudio.

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TC: adenopatías hiliares bilaterales de hasta 17 mm de diámetro sin cambios significativos al comparar con la TC previa, aunque se aprecia una estenosis del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho, que parece provocada por compresión extrínseca de las adenopatías a dicho nivel (Figura 1). Pérdida de volumen con bronquiectasias agrupadas en el lóbulo superior izquierdo con algunas impactaciones mucosas y atelectasia del lóbulo medio, con obliteración del bronquio del lóbulo medio, similar a la TC previa.

Fig. 1. Estenosis del segmentario anterior del lóbulo superior derecho (flecha blanca), adenopatías hiliares y bronquiectasias en lóbulo superior izquierdo.

Broncoscopia flexible: muestra un empedrado nodular en la pared posterior de la faringe, con cuerdas vocales móviles y simétricas, espacio subglótico dentro de la normalidad (Figura 2). La tráquea es de aspecto geográfico por presentar diversas áreas diferenciadas entre sí, con protusión mucosa e hiperemia sobre todo a nivel del 5º y del 4º anillo traqueal (Figura 3), junto con otras de aspecto normal. Asimismo, presenta áreas de aspecto antracótico sugestivas de retracción ganglionar cicatricial. El árbol bronquial derecho presenta un área similar a las presentes en tráquea en la pared mediastínica del origen del bronquio principal derecho (Figura 4). Estenosis casi completa con mucosa de las mismas características, a nivel del segmentario anterior del lóbulo superior derecho (Figura 5). En el bronquio intermediario 56

Fig. 2. Espacio subglรณtico y primeros anillos traqueales sin afectaciรณn.

Fig. 3. Placa traqueal anaranjada a nivel del cuarto anillo traqueal.

Fig. 4. Placa ovalada a la entrada del bronquio principal derecho de aspecto amarillentanegruzca y de superficie ligeramente protruida.

Corresponde al รกrea de la que se tomรณ la biopsia.

Fig. 5. Estenosis del bronquio segmentario anterior del lรณbulo superior derecho.

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presenta un área antracótica de retracción ganglionar cicatricial, justo por encima del origen del bronquio del lóbulo medio, que se encuentra completamente estenosado y epitelizado.

El árbol bronquial izquierdo muestra una estenosis casi completa, con orifico puntiforme, en el origen del bronquio lobar superior izquierdo, con mucosa de aspecto inflamatorio (Figura 6). Asimismo, protrusión nodular en el bronquio principal izquierdo (Figura 7).

Fig. 6. Estenosis del bronquio lobar superior izquierdo y placas en bronquio principal izquierdo.

Fig. 7. Placa en ovalada en bronquio principal izquierdo de coloración amarillenta y de superficie ligeramente protruida.

Se realizan biopsias en las áreas descritas y se remiten al Servicio de Anatomía Patológica y a Microbiología para estudio de micobacterias.

Anatomía Patológica: biopsia de bronquio principal derecho: mucosa con metaplasia epitelial, material fibrinoide, inflamación aguda y crónica y tejido de granulación. No se observan granulomas.

Pruebas Funcionales Respiratorias: FVC 3,16 l (75%), FEV1: 1,86 l (55%); FEV1/FVC: 58,5%; PEF: 3,2 l (45.8%) y MMEF75/25: 1,03 l (25%). Patrón espirométrico que muestra un defecto ventilatorio obstructivo moderado.

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Microbiología: PCR, baciloscopia y cultivo de micobacterias negativo.

Juicio clínico: Granulomatosis de Wegener localizada con afectación traqueobronquial sin otras manifestaciones sistémicas asociadas. Categoría 1 de enfermedad localizada según la European Vasculitis Study Group (EUVAS).

Comentario de los autores La granulomatosis de Wegener tiene como principales órganos diana la vía aérea superior, el pulmón y los riñones. Se clasifica dentro de las vasculitis producidas por autoanticuerpos (hipersesibilidad tipo II) dirigidos contra el citoplasma de neutrófilos y monocitos (ANCAC+) y por linfocitos T (hipersensibilidad tipo IV) y afecta vasos de pequeño y mediano calibre.

Cuando aparece afectación pulmonar la clínica es variable, pudiendo presentar estridor, tos (por afectación subglótica) y hemoptisis (por afectación parenquimatosa), entre otras, y no es infrecuente que se confunda con otras enfermedades como el asma o parálisis de las cuerdas vocales.

En el caso de nuestra paciente se descartó la afectación de vía aérea superior con una TC de senos y macizo facial y la afectación renal con analítica sanguínea y ecografía abdóminopélvica. Se inició tratamiento con corticoides y metotrexate y en un segundo tiempo se dilató el bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho con un balón de Fogarty (Figuras 8 y 9).

Consideramos de interés el caso por su presentación atípica, al respetar el espacio subglótico y nos gustaría que comentarais vuestra experiencia con casos parecidos.

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Fig. 8. Placa traqueal del cuarto anillo traqueal después del tratamiento médico.

Fig. 9. Lóbulo superior derecho dos semanas después de realizar dilatación con balón de Fogarty.

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Comentarios Francisco M. Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Interesante caso. Nosotros seguimos desde hace unos 4 años a una chica que debutó a los 15 o 16 años con patología nasal severa y respiratoria.

La primera broncoscopia mostraba una mucosa (desde tráquea distal a ambos árboles derecho e izquierdo, y sobre todo a la carina principal) intensamente afectada por inflamación en forma de empedrado y engrosamiento irregular, que de no ser por la edad y el contexto clínico, parecía de infiltración neoplásica. La biopsia reveló inflamación granulomatosa compatible con enfermedad de Wegener o granulomatosis con poliangeitis.

El resto del estudio también confirmó una severa afectación renal y ANCA positivo. Pasó al Servicio de Nefrología para ser tratada con prednisona y ciclofosfamida, mejorando espectacularmente del cuadro renal, y negativizando los ANCA. Actualmente lleva más de dos años sin inmunosupresores.

Sin embargo, la afectación tráqueo-bronquial, lejos de mejorar, empeoró con disnea de moderados esfuerzos y espirometría muy alterada, lo cual nos obligó en numerosas ocasiones a realizar intervencionsimo sobre los orificios bronquiales, ya lobares como segmentarios, que se iban estenosando por la formación de pseudomembranas muy similares a las placas amarillentas del caso del Foro.

Las lesiones mucosas de nuestra paciente no han sido tan parcheadas en placas, sino más generalizadas, con la formación de un exudado mucoso pseudomembranoso amarillento que va cerrando orificios bronquiales distales (sobre todo, pirámide basal izquierda y anterior del lóbulo superior derecho).

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A lo largo de estos años hemos empleado diversas técnicas, desde láser hasta balones de dilatación neumática de expansión radial controlada (CRE) y de Fogarty para los bronquios más pequeños, con resultados dispares.

Lo más sorprendente en nuestro caso, fue el no paralelismo de la enfermedad endobronquial con el resto de parámetros de actividad de la enfermedad (riñón, parámetros analíticos de fase aguda y ANCA normalizados), es decir, que cuando la enfermedad sistémica estaba inactiva la endobronquial progresaba.

Una de las principales estenosis comenzó en la parte distal del bronquio intermediario, se aplicó laser y se intentó colocar una prótesis sin éxito e incluso se perforó el bronquio, lo que obligó a una toracotomía para repararlo.

Sin embargo, en el último año y medio, las lesiones se han estabilizado y ahora el seguimiento que hago es fundamentalmente clínico (auscultación y espirometrías). Y solo una broncoscopia si refiere mayor disnea o alguna otra eventualidad. En sala de broncoscopias hemos dilatado algunas veces con Fogarty. En estos casos nos ha resultado muy útil la sedación con el sistema Kalinox (una mezcla de O2 al 50% y óxido nitroso); evitamos en la paciente el midazolam por mala tolerancia, pues le provocaba abundantes mares y vómitos tras la exploración.

Un dato endoscópico característico de nuestro caso y reflejado en alguna bibliografía son los pinhole que dan entrada a “túneles submucosos” que se forman bajo la espesa capa de exudado pseudomembranoso. Cuando eliminábamos esas capas pseudomembranosas, a veces aparecían discretas zonas ulcerativas.

Por último, nuestra enferma tiene una muy ligera estenosis subglótica (una mínima banda fibrosa en cara anterior a la altura cricoides, primer anillo) que no hemos tratado nunca por la poca relevancia, ya que deja una luz normal. Sin embargo, la bibliografía nos dice que las estenosis subglóticas son muy frecuentes e importantes en esta enfermedad siendo uno de los hallazgos endoscópicos más frecuentes, sino el que más.

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Enrique Cases Viedma.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

Me parecen tanto el caso del Dr. Cosano, como el del Dr. Páez muy interesantes. Nosotros no tenemos experiencia con este tipo de afectación endobronquial. Mis preguntas son: 1) si no es necesario la presencia de granulomas en las biopsias bronquiales para diagnosticar la granulomatosis con poliangeitis, ya que en la biopsia no se encontraron y, 2) si se dilató también la entrada del bronquio lobar superior izquierdo.

Francisco Javier Cosano Povedano.

Pensamos que se trataba de una granulomatosis con poliangeitis, en parte por exclusión de otros procesos con expresión histológica más definida y porque este tipo de afección traqueobronquial localizada y dispersa, incluso respetando la subglotis, ya ha sido definida.

La falta de definición granulomatosa o vasculitis en la biopsia de las placas, así como la negatividad de los ANCA, creemos no invalida el diagnóstico.

No hemos intentado dilatar la estenosis del bronquio lobar superior izquierdo porque es muy antigua, más de 10 años según consta en el informe de una broncofibroscopia realizada en el año 2001 y en la que no se pensó en esta posibilidad; y porque es completa y epitelizada.

Nekane Mugica Atorrasagasti.

Hospital Universitario Donostia.

Hola, lo primero y nunca será demasiado, agradecer a todos los que estáis colaborando en estos debates con los que estoy aprendiendo mucho y me está confirmando que la broncoscopia intervencionista tiene su papel y futuro como bien lo hemos visto en el último caso presentado por Manuel Núñez.

He visto y tratado un caso de estenosis bronquial por granulomatosis con poliangeitis en una mujer de 59 años, dentro del Máster de Intervencionismo. Refería un empeoramiento clínico con disnea. En la TC torácica tenía un nódulo en el lóbulo superior derecho, atelectasia del lóbulo superior izquierdo y estenosis concéntrica del bronquio principal izquierdo 63

que no permitía pasar con el fibrobroncoscopio. Se le realizó una nueva biopsia, pues la previa no demostraba diagnóstico y, posteriormente, con broncoscopio rígido dilaté con balón neumático (tres veces durante 60 segundos), previo paso de una guía, consiguiendo pasar con el broncoscopio. Además, traté la zona estenótica con toques con torundas de gasas previamente impregnadas con mitomicina 1 mg/ml durante 2 minutos como tratamiento para evitar la reestenosis.

He encontrado un artículo interesante de Mustafa Erelel (et al) en J Bronchol Intervent Pulmonol (2009;16:221–223) sobre estenosis endobronquial en la granulomatosis con poliangeitis. Comentan que la afectación endobronquial es poco frecuente, menos del 16%; se manifiesta como engrosamiento granulomatoso de la mucosa o submucosa, estenosis traqueobronquial, ulceración, masas y hemorragia. El tratamiento incluye inmunosupresores (ciclofosfamida y corticoides sistémicos) y tratamientos endoscópicos como láser, esteroides intralesionales, dilatación y stent.

Felipe Andreo García.

Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.

Muy interesantes los dos casos. Respecto al caso de la discusión os quiero realizar algunas preguntas y comentarios que pueden ampliar el debate: • ¿Os habéis planteado repetir las biopsias bronquiales en alguna de las broncoscopias de control dada la presentación atípica del caso? Ya que si se demuestra la existencia de granulomas se podría tener una mayor certeza en el diagnóstico.

• Respecto a la dilatación con balón de Fogarty, ¿fue eficaz?, ¿qué número utilizasteis y como, técnicamente, y con qué frecuencia? Supongo que sería dificultoso al no tratarse de un balón de alta presión y por el aspecto retráctil que tiene la estenosis.

• ¿Os habéis planteado los corticoides intralesionales? Me gustaría conocer cómo ha evolucionado la paciente, si se han tenido que realizar tratamientos adicionales y que posibilidades podría ofrecer la broncoscopia intervencionista según la evolución de las lesiones que ya presencia o si desarrolla neumonías de repetición en lóbulo superior izquierdo y lóbulo medio.

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Francisco Javier Cosano Povedano.

Contestando a las cuestiones que ha planteado Felipe Andreo: hemos realizado biopsias de varias de las placas en dos ocasiones, con varios meses de intervalo. En ambas, el resultado ha sido similar: compatibles con granulomatosis con poliangeitis, pero sin hallazgos específicos (necrosis, inflamación aguda y crónica, y tejido de granulación; pero no granulomas establecidos ni signos de vasculitis).

La dilatación con Fogarty del segmentario anterior del bronquio lobar superior ha sido eficaz y permanente. Tras varios meses y controles endoscópicos, el bronquio sigue abierto y permeable, aunque parcialmente estenótico; con mucosa de menor aspecto inflamatorio. Se utilizó Fogarty en lugar de otro balón más “contundente” dado el calibre del bronquio a tratar.

La paciente lleva más de un año en tratamiento con esteroides orales a dosis decrecientes (actualmente a dosis bajas) y metotrexato. Buena tolerancia al mismo. Mejoría funcional evidenciada como mejoría de los parámetros de obstrucción y estabilidad endoscópica: menor aspecto inflamatorio mucoso, aunque persistencia de las placas sin cambio apreciable y, salvo el bronquio dilatado mecánicamente, persistencia de las estenosis bronquiales más antiguas y establecidas (en ellas no hemos podido penetrar en lo más mínimo ni con extremos de pinzas de biopsia cerradas, Fogarty, etc.).

No hemos empleado esteroides intralesionales ya que no creemos que hagan nada en las estenosis antiguas y la permeabilizada ha tenido buena evolución. Globalmente, la respuesta al tratamiento sistémico aplicado por parte del Servicio de Reumatología me parece difícil de aquilatar: la paciente sigue prácticamente asintomática, es cierto que ha habido una mejoría de los parámetros obstructivos en las pruebas funcionales respiratorias, pero sin cambios radiológicos ni endoscópicos muy claros; aunque es cierto que no ha presentado progresión de las lesiones. En principio, continuará con dicho tratamiento hasta completar dos años y después, según protocolo, se reducirá el metotrexato hasta intentar suprimirlo. Lógicamente haremos seguimiento estrecho.

Gracias a todos por el interés y los comentarios.

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Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Hago un resúmen de coordinación.

Tanto el caso origen como el descrito por Francisco Páez son muy ilustrativos de las diferentes formas en que se puede presentar la granulomatosis con poliangeitis en las vías respiratorias. Tenemos constancia de otro caso de Asturias hace más de dos años, con afectación de primeros anillos traqueales subglóticos, que por riesgo vital originó la necesidad de una traqueotomía y que se trató en el Reina Sofía, obteniendo buen resultado mediante cortes con ECT a las 12, 15 y 21 de la esfera del reloj, dilatación y tratamiento tópico con mitomicina, pudiendo cerrarse el cortocircuito traqueal pocas semanas después, manteniéndose una muy buena permeabilidad de la vía aérea hasta la actualidad con vigilancia periódica en su hospital de referencia, con modificaciones según necesidades del tratamiento inmunosupresor sistémico.

Estamos seguros de que hay más experiencia en España de casos similares y confiamos en que poco a poco los compañer@s se irán animando a exponer otros análogos o distintos que aporten motivos de discusión y den luz a tantos colegas ávidos de conocimiento y de la experiencia de los que la poseen.

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Fístula traqueo-esofágica y stent traqueal

Dr. Francisco M. Páez Codeso Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

Caso 6 Mujer de 52 años de origen australiana con antecedente de tabaquismo 60 p/a y diagnosticada de cáncer microcítico de pulmón en marzo de 2011, tratada inicialmente con quimioterapia y radioterapia (CDDP-etopósido) en cuatro ciclos, con respuesta completa inicial.

Octubre de 2011. Progresión hepática tratada con radioembolización y quimioterápia (Gemtopotecan, 6 ciclos) con buena respuesta.

Mayo de 2012. Nueva progresión hepática y nuevo ciclo de quimioterapia.

Febrero de 2013. Ingresó en Oncología por disfagia, diagnosticándose de carcinoma escamoso de esófago y fístula traqueo-esofágica.

Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen: no se objetivan adenopatías mediastínicas ni axilares. Aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo en relación a radioterapia previa. Nódulos milimétricos en ambos lóbulos superiores, no presentes en estudios previos.

Marcado engrosamiento de la pared esofágica proximal con gran fístula traqueo-esofágica a nivel de D3 (Figuras 1 y 2). Hígado con múltiples lesiones ocupantes.

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Fig. 1. Rx de tórax.

Fig. 2. La tomografía computarizada muestra la gran fístula traqueo-esofágica.

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Endoscopia digestiva: a 20 cm de arcada dentaria se aprecia una estenosis esofágica concéntrica con área de fibrosis secundaria a la radioterapia. A 23 cm existe un área vegetante, mamelonada de la que se toman biopsias y se informan de carcinoma escamoso poco diferenciado de esófago.

Broncoscopia flexible: gran orificio fistuloso en la unión de tercio proximal con medio en pared traqueal posterior. La punta del broncoscopio de 6,2 mm de diámetro pasa con holgura dicho orificio.

Broncoscopia rígida: intubación con broncoscopio de Efer-Dumon de 13,2 mm de diámetro. Emplazamiento de stent metálico recubierto Ultraflex de 18 x 8 que cubre ampliamente el orificio y queda a unos 2 cm de la carina traqueal.

Estudio baritado esófago-gastro-duodenal: no se aprecia paso de contraste a través del orificio de la fístula. Sí se objetiva un pequeño paso de contraste a la vía aérea por incoordinación laringo/faríngea (Figura 3).

El Servicio de Digestivo no estimó indicado el posicionamiento de endoprótesis esofágica por la localización proximal.

Una vez colocada la prótesis traqueal comienza con tolerancia oral y es dada de alta.

Es tratada ambulatoriamente tres semanas después con un ciclo de quimioterapia para tratar la progresión hepática y pulmonar. Tres días después de este ciclo ingresa de nuevo con fiebre, hipotensión, muy mal estado general y leucopenia severa. El cuadro evoluciona en 48 horas a shock séptico y la paciente, que tenia firmado un testamento vital, es sedada y fallece.

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Fig. 3. El estudio baritado esófago-gastro-duodenal objetiva un pequeño paso de contraste a la vía aérea por incoordinación laringo/faríngea.

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Comentarios Francisco M. Páez Codeso.

Comentarios iniciales: 1. La conveniencia en estos casos de colocar prótesis traqueal y esofágica para el mejor “sellado” de la fístula. A pesar de los buenos resultados del estudio baritado, posiblemente nuestro tratamiento fue sólo parcial.

2. Con respecto a la prótesis, elegir una prótesis metálica en vez de silicona, ¿pudo influir?

Por otra parte, el tamaño de la prótesis es la de mayores dimensiones que hemos colocado en nuestro centro, si exceptuamos las prótesis en “Y”.

3. Aunque el caso no es una urgencia vital, una vez diagnosticado, creo que se debe hacer el intervencionismo lo antes posible y no tardar casi un mes por motivos de disponibilidad de quirófanos, problema tan habitual en nuestros centros.

4. A pesar de un buen resultado “anatómico” hemos de recordar que estas intervenciones broncoscópicas las hacemos en enfermos en situación de enfermedad neoplásica muy avanzada y siempre nos planteamos, cuando el final hay fallecimiento del paciente en un corto periodo de tiempo post-intervención, si mereció la pena someterlo a dicho procedimiento.

5. El hecho muy poco habitual de la sincronía de dos tumores (escamoso de esófago y microcítico de pulmón) en el caso clínico.

6. Por último, creemos que el nuestro puede ser un buen complemento al caso previo de la Dra. Nekane Múgica.

M. del Sol Arenas de Larriva.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Quería preguntar a los compañeros el motivo de elegir una prótesis metálica en vez de una de silicona. Por lo que describen en el caso no parece que hubiera dificultad para su colocación.

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Francisco M. Páez Codeso.

Gracias por tu pregunta, que es una de las cuestiones que yo mismo me he planteado a posteriori. La elección de un stent metálico se debió a dos razones: 1. En los casos neoplásicos, máxime avanzados y con pocas expectativas de supervivencia a largo/medio plazo, optamos por prótesis metálicas, puesto que nuestra intención es no retirarlas nunca. Ya sabemos de la dificultad, a veces imposibilidad, de quitarlas. En cambio, en los procesos benignos lo más indicado es la silicona, pues cuando dicho proceso esté solucionado la retiraríamos o sustituiríamos periódicamente. Las nuevas prótesis de Ultraflex, no obstante, llevan un “cordelito de color verde” en los extremos proximal y distal, que hace más fácil su recolocación, sin necesidad de tocar la malla metálica con las pinzas y deformar ésta. Nosotros, de las metálicas puestas en nuestro servicio, aún no hemos tenido que retirar ninguna, pues los pacientes han ido falleciendo meses después.

2. La facilidad de colocación. Para los que emplazáis a colocar prótesis creo que esto es evidente. Es bastante más fácil técnicamente hablando, emplazar una prótesis metálica (Ultraflex de Boston Scientific). Además del tamaño (18 x 8). En el caso de las prótesis de silicona con ese tamaño, te encuentras antes de colocarlas, que incluso ya es muy difícil hacerlas entrar en el cargador de prótesis de Dumon.

Nekane Mugica Atorrasagasti.

Hospital Donostia, San Sebastián.

Muchas gracias por el caso presentado que, como dices, me recuerda al vivido por nosotros.

La pregunta que se me plantea es si siempre hay que colocar la prótesis traqueal al poner una esofágica o si al colocar ambas se puede erosionar más la pars membranosa. Y, otra pregunta, ¿con qué pronóstico (meses) deberíamos colocarlas?

Francisco M. Páez Codeso.

A la primera cuestión te diría que aunque la bibliografía y la experiencia no es excesivamente grande, la mayoría de autores están de acuerdo en que la mejor manera de tratamiento es colocar ambas prótesis y la más importante sería la esofágica. Ahora bien, decididos a colocar 72

las dos, es mejor colocar primero la traqueal y después la esofágica, ya que ésta podría dificultar, al comprimir la pars membranosa el emplazamiento de la traqueal. Lo de erosionar la pars membranosa, dado que partimos de que ya hay una fístula, podemos poco más que empeorar la situación.

Para la segunda cuestión no tengo respuesta. Se me ocurre una analogía con la pleurodesis, ¿cuándo la debemos realizar? Cuando hay “suficiente” expectativa de vida, dicen los autores y sus libros. Y eso, salvo en algún caso obvio de ver al enfermo agonizante ¿cómo lo sabemos?

Javier Flandes Aldeyturriaga.

Fundación Jiménez Díaz, Madrid.

Me parece un tema muy interesante el tratamiento broncoscópico de las fístulas por lo que me alegra que Francisco presente nuevamente otro caso después del de la Dra. Nekane.

Estoy de acuerdo con el manejo realizado y para resumir brevemente nuestra experiencia recomendamos en estos casos: 1. Poner prótesis metálicas autoexpandibles siempre recubiertas. Las de silicona no sellan bien y pueden aumentar la fístula.

2. Colocar prótesis en tráquea y esófago. Pero siempre primero la traqueal y posteriormente la esofágica.

3. Tratar pacientes con expectativa de vida superior a un mes (por lo que así excluimos los enfermos terminales).

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Agradeciendo en primer lugar la aportación del caso a Francisco Páez y el Servicio de Neumología del Hospital Carlos Haya de Málaga, así como la participación de los compañeros que han plasmado sus comentarios, creemos que con los dos casos de fístula traqueo-esofágica malignas que se han expuesto en nuestro Foro, se puede concluir que: 1. Siendo situaciones muy graves para los pacientes hay que intentar lo más precozmente posible aislar ambas estructuras con prótesis comenzando por la traqueal para evitar 73

empeorar la ventilación del paciente con la expansión probable originada por la esofágica si ésta se pone en primer lugar.

2. Se adaptan mejor a las posibles irregularidades de la luz traqueal fistulizada y sellan más, las prótesis metálicas totalmente recubiertas que las de silicona.

3. Hay que individualizar cada caso a tratar valorando no sólo las expectativas de vida, en lo que estamos de acuerdo con Javier Flandes, sino la conciencia de sufrimiento que está afectando al paciente.

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Toracoscopia diagnóstica y/o terapéutica

Dr. Enrique Cases Viedma Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

Caso 7 Paciente de 65 años jubilado que trabajó como administrativo. Como antecedentes médicos es diabético e hipertenso, fumador de 40 paquetes/año sin otros antecedentes respiratorios de interés. Diagnosticado de una pancreatitis crónica calcificante, sufrió una prostatectomía cuatro años antes por un adenocarcinoma microacinar infiltrante y una hemicolectomía derecha dos años antes por un adenocarcinoma sin metástasis ganglionares.

El paciente presentaba disnea que comenzó un mes antes y que había aumentado progresivamente y, al hacerse a mínimos esfuerzos, consultó. Se acompañaba de tos irritativa y anorexia sin otra sintomatología acompañante. Su médico de atención primaria le realiza una radiografía de tórax y ante la presencia de un derrame pleural masivo con desplazamiento mediastínico contralateral lo remite al hospital (Figura 1).

En la exploración inicial se apreciaba una hipoventilación en el hemitórax derecho como único hallazgo. El hemograma, la bioquímica y la hemostasia fueron normales, la gasometría respirando aire ambiente mostraba una pO2 de 77,6 mm de Hg y el resto era normal.

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Fig. 1. Derrame pleural masivo con desplazamiento mediastínico contralateral.

Se practicó una ecografía torácica y apreció la presencia de una cámara de líquido pleural de aspecto anecoica y libre en el hemitórax derecho. A continuación se realizó una biopsia pleural con aguja tipo Tru-Cut y una toracocentesis evacuadora de 2.000 ml de líquido pleural de aspecto seroso y la determinación inmediata de pH y glucosa fue de 7,24 y 82 mg/dl respectivamente. El análisis del líquido pleural mostró: leucocitos 120/ml de los que el 18% eran neutrófilos y el 82% linfocitos; glucosa 88 mg/dl, proteínas 5,4 g/dl; LDH 275 u/l. La biopsia pleural no mostró lesiones al igual que la citología pleural cuyo frotis estaba constituido por un fondo hemático, sobre el que se observaban histiocitos, células mesoteliales y escasa celularidad inflamatoria sin granulomas ni células malignas.

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La tomografía computarizada (TC) realizada después de la toracocentesis mostraba la presencia de un hidroneumotórax con atelectasia completa pulmonar (Figura 2).

Fig. 2. Presencia de hidroneumotórax después de una toracocentesis evacuadora.

Ante los resultados de las técnicas, se practicó una broncoscopia que no mostró alteraciones, excepto distorsión de la entrada de los segmentarios derechos por compresión extrínseca, probablemente secundaria al derrame pleural, con mucosa de aspecto normal. Posteriormente se practicó una toracoscopia.

La toracoscopia se realizó por el sexto espacio intercostal derecho línea axilar media; se extrajeron 4.700 cc de líquido pleural de aspecto seroso. Se apreció el pulmón derecho totalmente atelectasiado (Figuras 3a y 3b) recubierto de una fina película de fibrina. La pleura parietal y diafragmática era de color blanquecina, de superficie irregular y dura a la biopsia (Figura 3c) de la que se tomaron muestras en cuatro puntos diferentes. No había nódulos ni masas. Se colocó un drenaje pleural y se la aplicó aspiración sin que el pulmón se re-expandiera por lo que finalmente se retiró el drenaje (Figura 4).

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a)

b)

c)

Fig. 3. Imágenes de la toracoscopia: a) Pulmón derecho totalmente atelectasiado, b) pulmón recubierto de una fina película de fibrina de color blanquecino, de superficie irregular y c) dura a la biopsia.

Fig. 4. Radiografía de tórax donde se aprecia la falta de re-expansión del pulmón incluso con aspiración.

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El resultado de la anatomía patológica de la biopsia pleural fue de adenocarcinoma. A las tres semanas el paciente presentó nuevamente disnea por lo que se realizó una toracocentesis evacuadora y posteriormente aceptó la colocación de un drenaje permanente para controlar la disnea secundaria al derrame recidivante. En la actualidad el paciente se drena dos veces a la semana sin presentar disnea y ha iniciado tratamiento con quimioterapia.

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Comentarios Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Me gustaría saber si este no es el caso tipo en el que el drenaje tunelizado tiene su mejor indicación; de todas formas, el resultado ha sido excelente.

Francisco M. Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Buenas tardes, gracias Dr. Cases por abrir un nuevo tema, la pleura, que tan difícil manejo presenta en ocasiones.

Así como en tu caso, es muy frecuente la no re-expansión completa del pulmón tras los drenajes de los derrames pleurales malignos. El tema del pulmón no re-expansible, por cierto, con una excelente y reciente revisión en nuestra revista de Archivos, es un verdadero quebradero de cabeza en el manejo de estos pacientes.

Me gustaría saber si el drenaje tunelizado que usaste es el comercializado como PleurX®, y por otra parte si tenéis experiencia en drenajes permanentes tipo pigtail. Nosotros, si los hemos usado alguna vez con aceptables resultados. Gracias.

Manuel Nuñez Delgado.

Compleixo Hospitalario de Vigo.

Enrique, buen caso para ilustrar una situación bastante frecuente en la práctica habitual. Se me ocurren algunos comentarios y preguntas a propósito de éste o casos similares.

La primera es si la determinación de presiones pleurales (a lo que no haces referencia) en la primera intervención (biopsia/toracocentesis de 2.000 ml) hubiera podido cambiar en algo el manejo.

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En segundo lugar, en casos como éste, en que lo que parece atrapar al pulmón es una capa de fibrina de no mucho tiempo de evolución. ¿tendría sentido intentar disolverla con fibrinolíticos intrapleurales en algún momento tras la toracospia y antes de retirar el drenaje?

Aunque entiendo que el hecho de haber biopsiado puede complicar la situación.

Por último, me gustaría trasladar al Foro una situación que nos plantean los oncólogos reiteradamente. Ante la presencia de un derrame pleural metastásico de debut masivo o submasivo (pulmón, mama, colon, etc.) de previsible mala evolución, una vez descartada, en su caso, la obstrucción bronquial, se demanda la intervención precoz sobre la pleura (pleurodesis), antes incluso de iniciar quimioterapia, ante un eventual fracaso de la misma. Nuestra práctica habitual es utilizar toracocentesis evacuadoras varias veces y constatar el fracaso de la quimioterapia antes de intervenir, pero lo cierto es que los pacientes llegan a ese momento en peores condiciones y con el pulmón no expandible. Agradecería comentarios al respecto.

Enrique Cases Viedma.

Efectivamente, el pulmón atrapado sintomático es una indicación clara para utilizar el drenaje tunelizado permanente. Los pacientes agradecen la independencia que les da y además se sienten seguros, pues pueden controlar la disnea de forma eficaz.

Con respecto a otros sistemas de drenaje permanente, sí, tenemos experiencia previa a empezar con el PleurX®. El problema de estos drenajes es que no son tunelizados. El que un drenaje esté tunelizado con un manguito de poliéster aporta grandes ventajas. El manguito crea un tejido de granulación alrededor del tubo de silicona que lo sujeta y aísla la entrada del drenaje en la cavidad pleural del exterior. De esta forma, la infección de la cavidad pleural es menos frecuente.

Efectivamente, la medición de las presiones pleurales nos hubiera orientado desde el inicio a que estábamos ante un pulmón atrapado. Lo primero que hicimos fue aliviar los síntomas con una toracocentesis evacuadora al tiempo que se tomó una citología y una biopsia con aguja tipo Tru-Cut. Al ser negativos estos resultados, decidimos practicar la toracoscopia.

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La secuencia de los estudios hubiera sido la misma e incluso habría colocado un drenaje e intentado con fibrinolíticos que la pleura visceral contactara con la parietal.

Con respecto a los pacientes que comenta Manuel recién diagnosticados de derrame pleural maligno nosotros, una vez comentado con el oncólogo su pronóstico, si este es malo realizamos de forma precoz la pleurodesis. Si se espera más tiempo el paciente tiene que ser sometido a toracocentesis evacuadoras repetidas, que tratamos de evitar.

Comentario final: la toracoscopia es una técnica relativamente fácil y accesible en las unidades de pleura que proporciona el diagnóstico en un alto porcentaje de casos. Después del estudio de la citología pleural y la biopsia ciega entendemos que es el paso siguiente en el estudio del derrame pleural. Además, informa del estado de la pleura y en muchas ocasiones en el mismo acto se puede realizar maniobras terapéuticas como la limpieza de adherencias en una pleura infectada o neoplásica y la colocación de talco para realizar una pleurodesis. El caso que se ha presentado muestra el aspecto de una pleura visceral que sugería un pulmón atrapado como luego se demostró. Además la toracoscopia proporcionó el diagnóstico y, finalmente, la disnea que presentaba el paciente fue controlada con un drenaje permanente.

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Estenosis traqueal idiopática

Dra. Beatriz Amat Humarán Hospital del Vinalopó. Elche, Alicante

Caso 8 Mujer de 64 años, sin hábitos tóxicos, ama de casa, con antecedentes de apendicetomía a los 16 años, difteria en la infancia, hipertensión arterial, dislipemia en tratamiento y plaquetopenia en el año 2007, por lo que se le indicó tratamiento con corticoides presentado hiperglucemia transitoria. Actualmente en seguimiento anual por hematología. Realizó reposo en la infancia por lesiones cutáneas pretibiales. En tratamiento habitual con levotiroxina, paroxetina, irbersartan/hidroclorotiazida y pitavastatina.

Se remitió desde otro centro hospitalario para valoración de una estenosis traqueal. Refería que desde la infancia presentaba disnea con los esfuerzos y que desde hacía dos años había empeorado, hasta hacerse de reposo, asociando estridor traqueal. La saturación basal de oxígeno era del 95%. Se había valorado con broncoscopia ocho meses antes y por la enfermedad actual, observando un empeoramiento de la estenosis con compromiso de la luz traqueal que había pasado de ser de un 10 a un 40%. La estenosis era concéntrica, situada a 3,5 cm de las cuerdas vocales y de menos de 5 mm de longitud. No presentaba colapso dinámico y la tráquea distal era normal.

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En la tomografía computarizada (TC) cervico-torácica, que se compara con la previa de ocho meses antes, persistían la estenosis traqueal subglótica de 8 x 10 mm, 5 mm de longitud reduciendo la luz en menos de un tercio y lesiones sugestivas de tuberculosis antigua en lóbulo superior izquierdo. En los valores de la espirometría destacaban los cocientes FEV1/PEF de 12,38 (normal < 10) y FEV1/FVC 5 de 1,56 (normal < 1,5).

Se realizó una broncoscopia rígida con traqueoscopio y posteriormente con broncoscopio, sin conseguir una buena ventilación, por lo que se decidió colocar una mascarilla laríngea Proseal anillada. Se introdujo un videobroncoscopio EB-1970UK observando una estenosis traqueal a 2 cm de cuerdas vocales, y que producía una disminución de la luz traqueal del 40-50%.

Se realizó tratamiento endoscópico con el bisturí endobronquial y posteriormente dilatación con balón hasta 12 mm, con buena tolerancia clínica (Figura 1). a)

b)

c)

Fig. 1. a) Estenosis concéntrica subglótica a 2 cm de las cuerdas vocales; b) Bisturí endobronquial; c) Después de la dilatación.

En la broncoscopia de control una semana después se apreciaba una lesión sobreelevada en el tercio posterior de la cuerda vocal. La estenosis se había reducido y sólo ocupaba un 10-20% de la luz traqueal. Se realizó crioterapia en ciclos de 1 minuto a lo largo de toda la circunferencia con buena tolerancia clínica. Posteriormente, se realizaron dos ciclos más de crioterapia (Figura 2) espaciados por un mes entre cada uno de ellos y observándose una estenosis del 84

5% de la luz traqueal antes del tercer ciclo de crioterapia (Figura 3). La paciente se encontraba muy bien, sin disnea, salvo cuando realizaba grandes esfuerzos.

En la broncoscopia realizada un año más tarde sólo se observó estenosis del 2-3% de la luz traqueal (Figura 4). No precisó más ciclos de crioterapia ni otras técnicas endoscópicas. En la espirometría las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo fueron correctas, había un leve descenso de flujos mesoespiratorios y respecto a la espirometría inicial la FVC había mejorado 320 ml y el FEV1 230 ml.

Fig. 2. Visión endobronquial después del segundo ciclo de crioterapia.

Fig. 3. Visión endobronquial después del tercer ciclo de crioterapia.

Fig. 4. Broncoscopia realizada un año más tarde en la que se aprecia una estenosis del 2-3% de la luz traqueal.

Consideraciones de la autora Se trata de una estenosis traqueal subglótica, en principio de causa no filiada o idiopática, ya que el episodio de difteria que la paciente refirió fue en la infancia. Por otro lado, no se le ha había realizado ninguna intervención que haya precisado de intubación orotraqueal.

La estenosis traqueal se trató con el bisturí endobronquial (Amat B, et al. Arch Bronconeumol. 2012;48:14–21) con buenos resultados y se realizaron tres ciclos de crioterapia 85

de un minuto de forma circunferencial a lo largo de tres sesiones cada 3-4 semanas con la intención de evitar la recidiva, con recanalización completa. Además, apreció una mejoría en la exploración funcional y la calidad de vida de la paciente que, a pesar de su sobrepeso, mejoró considerablemente. Sabemos que ha sido publicada la utilización de mitomicina C (MMC) en este tipo de pacientes con buenos resultados, pero en nuestro hospital estamos realizando un tratamiento con crioterapia de forma circunferencial a lo largo de la estenosis en pacientes con estenosis traqueal con buenos resultados y hasta la fecha sin recidivas a los dos años, en algunos casos.

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Comentarios Eduardo de Miguel Poch.

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

La estenosis traqueal idiopática es un problema al que nos enfrentamos muy frecuentemente en las unidades de Neumología Intervencionista. Sobre su etiología, no hay nada nuevo, aunque soy de los que creen que siempre hay que investigar la presencia de reflujo gastroesofágico. El caso es típico: mujer de mediana edad, historia prolongada de disnea y estenosis subglótica. Desde el punto de vista terapéutico, destaca en primer lugar su tendencia a la recidiva, y la dificultad de un tratamiento quirúrgico (seguro que el Dr. Tarrazona tendría alguna solución) o de la implantación de una prótesis dada su localización.

Tradicionalmente, desde la primera publicación de Dumon en la revista Chest en 1982, el tratamiento endoscópico ha consistido en resección con láser o electrocauterio y dilatación con el broncoscopio rígido o balón. El Dr. Cosano ya nos ha demostrado que la administración tópica de MMC puede limitar la recidiva.

La utilización de la crioterapia en estenosis traqueal benigna también es antigua, aunque se afirmaba hasta ahora que su efecto está limitado en tejidos poco vascularizados como los de estas estenosis.

Sin embargo, efectivamente, hay nuevas experiencias con las criosondas en distintos campos de la Neumología Intervencionista, tanto diagnósticas como terapéuticas. Hay novedosas experiencias con crioterapia en spray (Krimsky WS, et al. Laryngoscope. 2010;120:473–7) o con balones de crioterapia (Wycherly BJ, et al. Ear Nose Throat J. 2013;92:219–22).

La Dra. Amat nos demuestra que la dilatación con balón, junto con la crioterapia, en varias sesiones, puede resolver este tipo de estenosis. Como se suele decir, “nuevas experiencias deberán corroborar estos resultados”.

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M. del Sol Arenas de Larriva.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Felicitar en primer lugar a la Dra. Amat por el caso descrito. Sin duda, nos encontraremos con pacientes similares en nuestra práctica diaria.

Como ya apuntaba el compañero en el comentario anterior, nuestra experiencia en este tipo de pacientes, no es tanto con crioterapia sino con el empleo local de MMC. En este tipo de lesiones, realizamos unos cortes con lanceta de electrocauterio (ECT) a través de mascarilla laríngea (tipo Fastrach o Supreme) y posteriormente se procede a intubación con traqueoscopio. Generalmente la dilatación previa al empleo de MMC la realizamos con broncoscopios de calibre progresivo o directamente con el traqueoscopio si es posible (no solemos dilatar estas estenosis subglóticas con balón). El empleo de MMC lo realizamos impregnando una torunda en dicha sustancia y aplicándola sobre la zona a tratar (aplicamos 5 torundas durante 1 minuto cada una). Aunque se ha descrito la aplicación de MMC con diferentes concentraciones (fundamentalmente en el área de otorrinolaringología, nuestro grupo utiliza una concentración de 0,5 mg/ml desde el primer tratamiento; anteriormente empleábamos 0,1 mg/ml en un primer tratamiento y 0,5 mg/ml en los posteriores en caso de reestenosis).

A la espera de poder ofreceros resultados objetivos de la evolución de este tipo de lesiones, nuestra impresión es que la reestenosis es casi inexistente en estos pacientes y que supondría una forma de tratamiento a considerar en caso de disponer de ella.

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Es muy interesante el caso expuesto por Beatriz Amat que ofrece para mi otra perspectiva para el tratamiento de estas frecuentes lesiones de la vía aérea principal, como dice Eduardo de Miguel, y además con unas perspectivas de evolución muy buenas tras una intervención mínima. Me gustaría que Beatriz nos dijera si en las exploraciones posteriores a la intervención suelen encontrar escaras en la mucosa o seudomembranas que convenga retirar con 88

pinza, ya que los efectos del frío son retardados, como ya sabemos, cuando se utiliza para el tratamiento de procesos tumorales en la misma vía aérea.

Probablemente, M. del Sol Arenas, cuando nos exponga con detalle su experiencia con la MMC seguramente hará notar que es frecuente que en la revisión que normalmente hace en sus pacientes a las 48-72 horas suele encontrar una seudomembrana sobre la zona tratada que se elimina de forma muy curiosa y eficaz con la pinza flexible, frecuentemente de una sola vez, sin que vuelva a reaparecer y ya abocando habitualmente a una situación de permeabilidad de la vía aérea mantenida.

Sé que otros compañeros tratan estas lesiones con balón de dilatación, sin más, y por supuesto una mayoría de compañeros cirujanos prefieren una resección en manguito con unión término-terminal; todas las opciones son valiosas, con sus ventajas y sus inconvenientes.

Sería muy bueno que los ya numerosos socios de SEPAR con experiencia en tratamiento de este tipo de lesiones, neumólogos o cirujanos, iluminaran con sus opiniones, basándose en sus resultados con estas u otras técnicas para este tipo de patología. Sé que hay que buscar un hueco en la apretada agenda habitual, pero es tan estimulante confrontar experiencias, que merece la pena el esfuerzo. Así que sería una alegría para el Foro ver la participación de tantos grandes profesionales que forman parte de nuestra Sociedad. Ánimo.

Beatriz Amat Humarán.

Pienso que cuanto menos toquemos y más elegantes seamos en la tráquea menos recidivas de las estenosis benignas tendremos. Con respecto a las prótesis, mis maestros, el Dr. Freitag y el Dr. Reichle, no se pondrían de acuerdo, con lo que entiendo que en este Foro tengamos también diversidad de opiniones, pero yo personalmente en este caso y en muchos otros con tan buenos resultados (ya sea por la MMC o por la crioterapia) no las utilizaría. Me consta que hay centros que ponen prótesis de silicona y a los 6 meses se retiran. Son opciones de tratamiento y lo importante es individualizar cada caso y adaptarlo al medio dónde trabajamos.

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Me pareció interesante presentar este caso porque en muchos tratados sigue apareciendo la intervención quirúrgica como primera opción y yo creo que dado que las técnicas endoscópicas están dando buenos resultados, siempre y cuando no se sea muy agresivo hasta el punto de que se dañe la mucosa traqueal, lo cual pudiera complicar una futura intervención, la broncoscopia terapéutica podría ser el primer paso antes que la cirugía que no está exenta de morbimortalidad.

M. del Sol Arenas de Larriva.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Me gustaría preguntarle a la Dra. Amat si el tratamiento con crioterapia lo realiza de manera ambulatoria o si requiere algún tipo de ingreso, pues al aplicarlo de manera circunferencial podría existir un riesgo de edematizacion, inflamación, seudomembranas, etc. Me parece muy interesante, pues al contrario que la MMC que se aplica mediante broncoscopia rígida, este método podría aplicarse en sala de broncoscopias.

Francisco Javier Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Como se ha comentado, este tipo de estenosis no son infrecuentes y además, según la opinión de muchos de nosotros, es paradigmática de la indicación de tratamiento endoscópico como primera opción. Efectivamente, estas estenosis cortas, membranosas y sin compromiso del cartílago, se resuelven muy bien mediante sección radial con el electrodo de corte de ECT (el dispositivo utilizado en este caso) o con una sonda láser de contacto, y dilatación subsiguiente con un balón de alta presión o broncoscopios rígidos de calibre creciente. Lo que opino que aporta como principal novedad es la perpetuación del efecto terapéutico mediante la aplicación reiterada de crioterapia circunferencial en las broncoscopias de control al apreciar un lecho con cierto crecimiento de tejido y antes de que fuera en aumento. En esas circunstancias, el tratamiento ha sido seguro, eficaz y, me imagino, ambulatorio.

Nosotros utilizamos la MMC tópica sobre el lecho en el mismo acto de la dilatación inicial y opinamos que con resultados más que aceptables en cuanto al grado de recidiva en este 90

tipo de estenosis; pero estoy seguro que nada contraindicaría realizar también tratamiento mediante congelación en los controles endoscópicos sucesivos aunque se haya empleado tal antifibrogénico.

Nekane Mugica Atorrasagasti.

Hospital Universitario Donostia.

Interesante caso no sólo por lo novedoso del tratamiento de la recidiva de la estenosis subglótica con crioterapia sino también por la utilización del bisturí eléctrico.

Hace un año traté a una paciente de manera similar. Se trataba de una mujer de 75 años con estenosis subglótica F2C2L1 tipo membrana con un granuloma. Entre sus antecedentes constaba que le habían realizado una histerectomía 20 años antes y no tenía historia de reflujo gastroesofágico.

Le tratamos de manera ambulatoria con un bisturí eléctrico (KD-611-L, Olympus) y crioterapia (ERBE) con una sonda flexible en el granuloma y en los bordes del corte; la mejoría fue espectacular, no precisó otros tratamientos endoscópicos, con normalización del calibre y de la función pulmonar.

No se me había ocurrido pensar que tal vez no haya recidivado por la crioterapia aplicada, que en realidad fue pensada más para tratar el granuloma añadido, pero que también le aplicamos en los bordes tras realizar los cortes.

Beatriz Amat Humarán.

Para la primera intervención, la paciente ingresa ese mismo día una hora antes de la intervención y ese día permanece ingresado. Al día siguiente se le realiza una broncoscopia de control o limpieza (clean up). Sólo en un caso de los 10 pacientes de la serie se formaron placas de fibrina que se retiraron fácilmente con ayuda de una pinza. Tras la primera intervención, suelo hacer 2 tratamientos más con crioterapia con intervalos de 1 mes y en estos casos se hace de forma ambulatoria con sedación con fentanilo y midazolam. Sólo en un 91

caso de los diez se ha vuelto a hacer en quirófano con mascarilla laríngea porque la paciente aún con sedación no estaba tranquila y presentaba tos, con lo que me pareció prudente hacerlo en quirófano.

Francisco M. Páez Codeso.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Lamento ser, en este caso, el que disiente un poco de la opinión general. Me refiero a los efectos de la MMC. Nosotros la venimos utilizando de forma sistemática en las estenosis subglótico-traqueales idiopáticas, pero nuestros resultados no están siendo todo lo buenos que esperábamos, y aproximadamente la mitad de los casos (6) han recidivado, algunos de forma muy precoz (en el mes siguiente tras laserización y MMC).

El protocolo lo aprendimos de nuestros maestros cordobeses: 0,5 mg/ml, 5 torundas empapadas en dicha solución, aplicadas circunferencialmente tras la resección láser y mecánica, durante 1 minuto cada una de ellas.

Hay autores (Ashiku y Sheski) que parecen muy conservadores, e incluso desdeñan el uso de resecciones mecánicas con láser y broncoscopio rígido, stents, etc. Proponen medidas más conservadoras y menos traumáticas para la mucosa traqueal, como es la simple dilatación neumática, la cual, en mi opinión, es siempre una opción fácil, segura, sin necesidad de broncoscopio rígido para el que no lo maneja, pero seguramente transitoria, la gran mayoría de las veces.

Por último un “inquietante artículo” (Iñiguez-Cuadra R, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:709–14) que conoceréis, de unos compañeros chilenos, otorrinolaringólogos la mayoría, en el que hacen un estudio en un modelo animal, a los que realizaban anastomosis término-terminal. Comparan el efecto en tres grupos de conejos, unos tratados con suero salino, otro con dosis baja de MMC (0,2 mg/ml) y el tercer grupo con dosis alta (0,5 mg/ml), encontrando que en el grupo tratado con dosis altas, los grados de inflamación mucosa eran superiores, y se producían más estenosis en este grupo, con severos efectos ad92

versos de la MMC. Evidentemente, no la recomiendan. Por supuesto frente a este artículo habrá otros que digan lo contrario. En cualquier caso, lo que nos dice la experiencia es que la historia natural de la estenosis traqueal idiopática, es muy variable de paciente a paciente, y que aunque nos encantan los protocolos, a cada uno hay que manejarlo individualizadamente.

Por último, comentar algo de las prótesis. En los dos últimos casos de estenosis traqueal idiopática que he visto, ésta era muy proximal (muy subglótica), a 2-2,5 cm de la hendidura glótica, y no he colocado prótesis por la cercanía de las cuerdas vocales, con el consiguiente riesgo de migración, expectoración del stent... y la propia dificultad técnica de colocarla con el traqueoscopio de Efer-Dumon ®. ¿Qué hacéis vosotros en estos casos en cuanto a prótesis? Yo los he derivado para tratamiento quirúrgico, tras el fracaso de la laserización.

Francisco Javier Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Me gustaría realizar algunos comentarios sobre las estimulantes cuestiones que plantea Francisco Páez: MMC: nosotros seguimos siendo defensores de su uso. Hemos tratado a más de 60 pacientes sin ningún efecto secundario alarmante, salvo la formación de seudomembranas en algunos de ellos en los días siguientes a su aplicación, que fueron retiradas con pinza de biopsia del fibrobroncoscopio. Esta broncoscopia de control la realizamos previa al alta a las 48 horas; si las apreciamos y todavía están muy adheridas posponemos el alta y repetimos la broncoscopia dos o tres días después. Sólo en una ocasión hubo que realizar una broncoscopia “de limpieza” antes de lo que estaba previsto. Evidentemente, no todos estos pacientes presentaban una estenosis membranosa corta, pero es en ellas en las que pensamos que la MMC puede ser más eficaz. Casi todos los pacientes fueron tratados con concentraciones de 0,1 mg/ml, pero hemos cambiado con posterioridad a 0,5 mg/ml sin notar diferencias en cuanto a efectos secundarios. Estamos elaborando un trabajo con esta experiencia que esperamos comunicar próximamente.

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La formación de seudomembranas es consecutiva al empleo de la MMC y los cambios irritativos que provoca en la mucosa, pero ocurren sólo en los días subsiguientes a la aplicación y, una vez desprendidas, no recidivan.

Es cierto que su aplicación tampoco ha evitado la aparición de recidivas en nuestros pacientes de forma absoluta, pero sobre todo en este tipo de estenosis hemos evidenciado que con respecto a nuestros resultados previos, sin variar el resto del procedimiento, ha provocado una disminución de la tasa de recidivas, y cuando no lo ha hecho, las ha retrasado.

En relación a la disyuntiva: dilatación con un balón de alta presión versus sección radial y dilatación, no tengo claro que la dilatación sola sea menos “agresiva”; para ser eficaz tiene que desgarrar de alguna forma el rodete de partes blandas y la sección radial simplemente facilita tal proceso en zonas más seguras, como son las que se encuentran rodeadas de cartílago En cuanto a las prótesis, nosotros hemos disminuido mucho su implantación en las estenosis cicatriciales y prácticamente no las ponemos en las estenosis membranosas cortas –muchas de ellas idiopáticas– que efectivamente suelen ser muy subglóticas. Sí las ponemos en las estenosis complejas que no puedan ser sometidas a cirugía. En estas localizaciones nos ha sido de utilidad emplear prótesis de silicona en diábolo, con lo que mejora el anclaje; el extremo dilatado proximal se puede cortar (y limar) para evitar el decúbito en las cuerdas. En principio, 2-2,5 cm sí parece espacio suficiente, pero es que a veces la estenosis está incluso más cerca y probablemente ahí no hay forma de ponerlas sin causar problemas.

Andrés Cosano Povedano.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Comentario final: el caso expuesto, que es relativamente frecuente en la casuística, ha dado pie a abundantes intervenciones de compañeros con interesantes comentarios muy útiles.

Tenemos, como se ha visto en ellos, buenas alternativas para el tratamiento de las estenosis traqueales membranosas debiendo considerar que aunque los pacientes precisen más de un 94

tratamiento para controlar el proceso a lo largo de su vida, siempre son de menos riesgo que la resección traqueal con unión término-terminal y por tanto debería ser considerada como primera opción.

He participado anteriormente en dos mesas redondas, dentro de SEPAR, buscando un consenso para la definición y tratamiento de las estenosis traqueales benignas, formado por cirujanos torácicos, otorrinolaringólogos y neumólogos y tengo que decir que sigue siendo un tema pendiente, pero creo que hay una base para establecer una normativa que tendría un amplio respaldo. Muchas veces es más difícil lograrlo por dificultades de comunicación y este Foro podría ser una buena plataforma para intercambiar experiencias entre los diversos especialistas que abordan el mismo problema desde ópticas diferentes. Podría ser un objetivo del área para el futuro.

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Con la colaboraci贸n de: