3.1 Inflamación en EPOC

TERAPIA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA. EL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ.

Capítulo 3 (Parte 1)

Inflamación en EPOC Adolfo Baloira Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra

TERAPIA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA. EL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ.

Inflamación en EPOC Adolfo Baloira Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una inflamación en las vías aéreas, sobre todo periféricas, y en el parénquima pulmonar, relacionada con exposición a irritantes, mayoritariamente humo de tabaco. Se trata de una compleja interacción entre estos factores ambientales y la carga genética propia del individuo, la cual modula esta respuesta inflamatoria. Dado que la mayor parte de los trabajos realizados sobre los mecanismos celulares subyacentes a la EPOC se han centrado en la enfermedad relacionada con el humo del cigarrillo, en esta revisión nos limitaremos a ella, que posiblemente constituye un tipo específico de EPOC. Dos son los principales procesos responsables de la limitación progresiva al flujo aéreo en la EPOC: remodelado y estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y destrucción del parénquima pulmonar, con pérdida de unidades alveolares y enfisema. Las consecuencias de todo ello son mayor resistencia al flujo, menor retracción elástica del pulmón y cierre de las vías aéreas durante la espiración con mayor volumen pulmonar, es decir, atrapamiento de aire. La energía necesaria para movilizar el mismo volumen de gas, el trabajo respiratorio, es mucho mayor y da lugar a esa sensación desagradable denominada disnea que limita la capacidad de esfuerzo que puede realizar el paciente. Algunos trabajos realizados con tomografía computadorizada han demostrado que incluso en estadios precoces de la EPOC existe obstrucción y pérdida de pequeñas vías aéreas periféricas previas a la aparición de enfisema1.

La EPOC como enfermedad inflamatoria Las vías aéreas y el tejido pulmonar del paciente con EPOC muestran un patrón de inflamación bastante típico, con aumento de macrófagos, neutrófilos, linfocitos T y linfocitos B. El patrón celular no es muy diferente en los fumadores sin obstrucción bronquial, pero cuando ésta aparece, la concentración celular es significativamente más elevada. Existe, además, una diferencia en los tipos celulares en cuanto al grado de gravedad de la enfermedad. Los neutrófilos y células B aparecen con mayor intensidad en las formas más graves2. A su vez, durante las exacerbaciones se amplifica la inflamación, con características propias en función del tipo de exacerbación.

Los mecanismos moleculares que dan lugar a esta inflamación no están en absoluto bien definidos, pero muy probablemente estén en gran parte determinados por factores tanto

genéticos como epigenéticos. La secuencia de eventos podría ser más o menos la siguiente: el humo del cigarrillo activa macrófagos superficiales y células epiteliales de la vía aérea que producen una gran variedad de citoquinas quimiotácticas, sobre todo chemoquinas, con gran capacidad de atraer hacia el pulmón neutrófilos circulantes en la sangre periférica, monocitos y linfocitos. Llega un momento en que, aún en ausencia de irritantes, se mantiene esta intensa actividad quimiotáctica (mecanismo autoperpetuante), en parte porque los macrófagos activados atraen y activan a otros macrófagos y posiblemente por la presencia de células T de memoria.

Como se puede deducir de lo anterior, en la inflamación de la EPOC interviene en mayor o menor grado tanto la inmunidad innata (neutrófilos, macrófagos, eosinófilos, células natural killer, células dendríticas) como la adaptativa (linfocitos B y T). Vamos a revisar el papel de cada una de estas células.

Macrófagos Los macrófagos CD68+ son probablemente los directores de todo el proceso inflamatorio de la EPOC. Existe un notable incremento de estas células tanto en las vías aéreas como en el tejido pulmonar, entre 5 y 10 veces en comparación con individuos normales. Estos macrófagos son consecuencia del reclutamiento de monocitos sanguíneos a través de dos citoquinas quimiotácticas, CCL2 y CXCL1, que se encuentran en cantidades elevadas en el esputo de los pacientes3. Existe una correlación entre el número de macrófagos en el parénquima y el grado de enfisema; en general, a mayor severidad, mayor concentración de estas células. El humo del cigarrillo activa los macrófagos dando lugar a la secreción de diversos mediadores inflamatorios, como diversas citoquinas con capacidad quimiotáctica (CXCL1, CXCL8, MCP-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), especies reactivas de oxígeno, enzimas, incluyendo diversas metaloproteinasas de la matriz (MMP, la más importante, MMP-9) y catepsina, y algunas otras sustancias. Los macrófagos forman una población heterogénea. Los M1 son fundamentalmente proinflamatorios, mientras que los M2 son más bien antiinflamatorios, tienen una marcada capacidad fagocítica y secretan, entre otras citoquinas, IL-10. En humanos, estas diferencias están menos claras, y en pacientes con EPOC posiblemente existe algún fenotipo intermedio insensible a los corticoides4. El factor nuclear kappa B (NF-κB) es el principal regulador de las citoquinas proinflamatorias del macrófago. Se encuentra incrementado en los pacientes con EPOC en fase estable y, sobre todo, durante las agudizaciones.

Los macrófagos alveolares de los pacientes con EPOC presentan una disminuida capacidad de fagocitosis, lo que probablemente sea una de las causas de la colonización bacteriana que presentan muchos de los pacientes. Aunque la causa de esta disfunción no está por completo aclarada, posiblemente se deba más a una alteración de la función microtubular, imprescindible para la fagocitosis, que a una dificultad en el reconocimiento de partículas o bacterias5.

Neutrófilos La inflamación neutrofílica es uno de los hallazgos prominentes en la EPOC. Los neutrófilos se encuentran en concentraciones elevadas en el esputo de pacientes, mientras que en las paredes bronquiales y en el parénquima pulmonar son más escasos, debido a la rapidez con la que transitan por esos lugares. Su concentración también se relaciona con la severidad de la

enfermedad y con el grado de deterioro de la función pulmonar. La migración de los neutrófilos hacia las vías aéreas está dirigida por diversas citoquinas segregadas fundamentalmente por macrófagos, pero también por células T, por células epiteliales y por los propios neutrófilos, como CXCL8. Otros quimiotácticos para estas células son el leucotrieno B4, CXCL1 o MIP-1α.

Los neutrófilos poseen una gran cantidad de gránulos donde se acumulan diversas enzimas proteolíticas, como elastasa del neutrófilo, catepsina G, proteinasa 3, mieloperoxidasa y distintas MMP. Todas ellas pueden producir destrucción de tejido pulmonar. Además, las tres primeras favorecen la hipersecreción bronquial estimulando las glándulas de la submucosa y las células goblet. Existen cuatro tipos de gránulos en los neutrófilos: primarios o azurófilos, los más importantes, que contienen la mayor parte de las proteasas y precisan un estímulo potente para degranularse; secundarios o específicos, los más abundantes, que contienen lisozima, fosfatasa alcalina o colagenasa, entre otras sustancias; terciarios, que contienen gelatinasa; y por último, vesículas secretorias. Durante las exacerbaciones de origen infeccioso, se observa un notable incremento del número de neutrófilos en las vías aéreas, cuyos productos dan lugar a la purulencia del esputo6.

Linfocitos T Los pacientes con EPOC muestran un incremento de los linfocitos T a lo largo de toda la vía aérea y en el parénquima pulmonar, fundamentalmente de las células CD8+. Tanto el consumo acumulado de cigarrillos como la gravedad de la obstrucción bronquial guardan relación con el incremento de estas células. Todavía existen muchos puntos oscuros en cuanto al papel que juegan los linfocitos T en la patogenia de la EPOC. Aunque existe aumento de los linfocitos T CD4+, su número es muy inferior a los CD8+, pero se ha visto que expresan STAT-4, un factor de transcripción esencial en la activación de las células Th1. El factor STAT-4 se correlaciona con el número de células interferón (IFN)-γ+. Ello indica la prevalencia del tipo de respuesta Th1 en los pacientes EPOC, a diferencia del asma, en la que es más intensa la respuesta Th2. Un subtipo de linfocitos T, los Th17, que producen IL-17A e IL-22, también están incrementados en las vías aéreas de pacientes con EPOC y juegan un importante papel en la regulación de la activación de neutrófilos y macrófagos. A su vez, las células Th17 pueden ser reguladas por IL-6 e IL-23, ambas producidas por macrófagos7. La expresión de IL17A está elevada de forma muy significativa en pacientes con EPOC de grado severo o muy severo en comparación con fumadores sin EPOC. Probablemente, esta citoquina contribuya a la progresión de la enfermedad y al desarrollo de folículos linfoides en las vías aéreas mediante CXCL12, intensamente expresada en estos folículos en pacientes con enfermedad avanzada8.

Se ha observado que tanto en pacientes con EPOC grave como en algunos fumadores, los linfocitos CD4+ presentan algún tipo de disfunción, con una marcada disminución del ARN mensajero para factores de transcripción que controlan los fenotipos Th1, Th2 y Th17. Estos pacientes tienen peor espirometría, pero no diferente difusión de CO (DLCO). Cuando las células CD4+ expresan predominantemente IL-10, existe correlación inversa con enfisema, pero no con la espirometría. Si lo que predomina es el IFNγ, la correlación es con la espirometría y no con la DLCO9. Todo ello da idea de las intricadas relaciones entre las diferentes células inflamatorias implicadas en la patogenia de la EPOC y empieza a perfilar diversos endotipos de la enfermedad con su correspondiente traducción clínica.

Células dendríticas y células epiteliales Las células dendríticas son una especie de puente entre la inmunidad innata y la adaptativa.

Próximas a la superficie de las vías aéreas, hay cantidades abundantes de estas células, lo que les permite detectar sustancias o cuerpos extraños inhalados, aunque su papel en EPOC es controvertido. Cuando esto sucede, se activan diferentes tipos celulares, como macrófagos, linfocitos o neutrófilos. Parece haber evidencias de un mayor grado de activación de estas células en pacientes con EPOC, algo que también se correlaciona con el grado de severidad de la enfermedad10.

Las células epiteliales actúan como presentadoras de antígenos. Se activan por el humo de tabaco y otros muchos irritantes, y cuando esto sucede producen diversas citoquinas, como IL-1β, TNF-α, factor estimulante de colonias de granulocito-macrófago (GM-CSF) y también CXCL8, uno de los más potentes quimiotácticos para neutrófilos. Además, participan activamente en el remodelado de las vías aéreas a través de la producción de factor transformante de crecimiento beta (TGF-β). Otro aspecto importante de estas células es su papel en la hipersecreción bronquial y en la defensa frente a agentes biológicos o partículas de diversa naturaleza mediante el aclaramiento mucociliar y la secreción de antiproteasas, antioxidantes y defensinas.

La mayoría de los pacientes con EPOC presenta una notable alteración del epitelio bronquial, que muestra una metaplasia escamosa, lo que limita notablemente su capacidad de defensa.

Es probable que el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y sus receptores, que están sobreexpresados en el epitelio de estos pacientes, jueguen un importante papel en esta transformación metaplásica y en el incremento del riesgo de cáncer de pulmón11.

Eosinófilo No está claro el papel de los eosinófilos en la EPOC. Se han encontrado concentraciones elevadas de estas células en el lavado broncoalveolar y el esputo de pacientes con EPOC, pero los resultados han sido muy variables en los diferentes estudios. Más frecuentemente están incrementados durante las exacerbaciones, algo que se conoce desde hace años12. Se pueden encontrar concentraciones elevadas de proteínas básicas de eosinófilos en esputo inducido, como la proteína catiónica, aún sin existir aumento de estas células, lo que indicaría degranulación, quizá por enzimas de neutrófilos. De todos modos, existen muchas lagunas sobre el papel de estas células en la patogenia de la EPOC estable, y probablemente su importancia sea marginal.

Mediadores de inflamación en EPOC En la EPOC, la respuesta inflamatoria es muy compleja e implica a una gran variedad de sustancias con mecanismos de actuación muy diferentes. Son producidos por las diversas células inflamatorias previamente descritas. Muy probablemente, por ello el bloqueo de un único mediador tendrá un impacto muy limitado en la historia natural de la enfermedad. El estrés oxidativo, los derivados de la ciclooxigenasa y las proteasas juegan un papel muy importante, pero en esta revisión nos vamos a centrar en los procesos más ligados a la inflamación.

Los principales mediadores pueden clasificarse en tres grupos: citoquinas, chemoquinas y factores de crecimiento.

Citoquinas En la EPOC, la respuesta inflamatoria está ligada a una importante variedad de citoquinas, sustancias que, segregadas por una célula, envían un mensaje a otra, principalmente de activación. Algunas de estas citoquinas están sobreexpresadas, y otras se secretan en menor cantidad. Una de las más importantes es el TNF-α, producido por monocitos y macrófagos, que se ha relacionado con la pérdida de peso y la apoptosis muscular que presentan los pacientes con enfermedad más severa. Es uno de los más potentes proinflamatorios y actúa mediante la activación del NF-κB. Se han ensayado tratamientos que bloquean el TNF-α, pero no han dado resultados positivos y si notables efectos adversos. La IL-1β y la IL-6, dos citoquinas implicadas en múltiples procesos inflamatorios, juegan también un papel relevante en la EPOC, amplificando la respuesta inflamatoria. La producción de IL-1β junto con IL-18 parece estimulada por infecciones bacterianas13. Otro actor importante, como ya se ha comentado previamente, es la IL-17 junto con el resto de citoquinas de los linfocitos Th-17, que actúan como directoras de la inflamación neutrofílica.

Chemoquinas Las chemoquinas despiertan un gran interés porque sus receptores se unen a un grupo de pequeñas proteínas denominadas proteínas G, por lo que es posible desarrollar bloqueadores de estos receptores. Una de las más importantes es la CXCL8, el principal quimiotáctico de neutrófilos, ampliamente presente en las vías aéreas de pacientes con EPOC y que se incrementa significativamente durante las exacerbaciones14. La CXCL1 induce quimiotaxis para monocitos en EPOC de una forma mucho más intensa que en individuos fumadores sin obstrucción bronquial. La CCL2 es otro potente quimiotáctico de monocitos hacia el pulmón y también se encuentra aumentada en la EPOC15. Parece actuar de forma sinérgica con la CXCL1. Otra importante chemoquina, fundamentalmente durante las exacerbaciones, es la CCL5, también denominada RANTES, que actúa sobre eosinófilos y linfocitos T de las vías aéreas.

Factores de crecimiento Son los principales mediadores del remodelado de las vías aéreas. Probablemente, el más importante sea el TGF-β, producido por las células epiteliales. Se secreta en forma inactiva y necesita varios factores, como MMP-9 o sustancias relacionadas con estrés oxidativo, para activarse. Es el principal responsable de la fibrosis peribronquial observada en las pequeñas vías aéreas de la EPOC. Los macrófagos alveolares producen TGF-α tras exposición al humo de cigarrillo, un estimulante de la secreción bronquial a través de la activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)16.

El papel del factor vascular de crecimiento derivado del endotelio (VEGF) está menos claro, aunque es probable que sea relevante en el remodelado tras la vasoconstricción que sucede en la hipoxia prolongada. Se ha observado una expresión aumentada en las células musculares del endotelio vascular pulmonar de pacientes con enfermedad leve/moderada y, en cambio, disminución en los que presentan enfermedad grave con enfisema.

EPOC con eosinofilia, ¿un fenotipo de la enfermedad?

Recientemente han empezado a publicarse trabajos que parecen mostrar características específicas en un subgrupo de pacientes con EPOC que presentan un porcentaje de eosinófilos en la sangre periférica por encima de un determinado valor, en la mayor parte de los casos 2% sobre el total de células blancas17,18. Uno de los puntos más importantes de este potencial fenotipo es su buena respuesta a tratamiento con corticoides inhalados, sobre todo en la disminución de exacerbaciones, con una relación dosis/respuesta en función de la concentración de eosinófilos19,20. Hasta el momento, todos los estudios publicados son retrospectivos o subanálisis de otros trabajos no diseñados específicamente con este objetivo, pero en general los resultados son bastante coincidentes en todos los estudios. Además de la mejor respuesta a los corticoides inhalados, estos pacientes suelen sufrir más exacerbaciones.

A su vez, cuando en una exacerbación hay incremento de eosinófilos sanguíneos, la respuesta a los esteroides sistémicos es significativamente mejor, y existe ya algún estudio que propugna utilizar este tipo de fármacos guiándose por la eosinofilia21. Los eosinófilos son células que, en general, están presentes en escaso número en la sangre y que varían ampliamente en el tiempo. Uno de los principales problemas es definir el punto de corte a partir del cual se consideraría la posibilidad de tener este fenotipo eosinofílico. El estudio ECLIPSE mostró que algo más del 35% de los pacientes tienen de forma persistente más de un 2% de eosinófilos sanguíneos22, por lo que este porcentaje parece excesivamente pequeño. Existe una “firma” Th2 que acompaña a este fenotipo, lo que implica que hay una relación genotipo/fenotipo que da más valor a su separación como subtipo diferencial en la EPOC23. Sin embargo, se ha probado tratamiento con un anticuerpo bloqueador de los receptores de IL-5, el Benralizumab, y los resultados fueron bastante decepcionantes, si bien es cierto que el número de pacientes incluidos fue pequeño y se observó una tendencia a disminuir el número de exacerbaciones cuando el número absoluto de eosinófilos superaba los 200/mm324. Es importante diferenciar este fenotipo eosinofílico del fenotipo mixto asma/EPOC, que en esencia incluye a asmáticos que tras exposición prolongada a humo de cigarrillo desarrollan una enfermedad bronquial añadida con algunas características de EPOC, como la no reversibilidad completa de la obstrucción bronquial y un componente inflamatorio mixto. Han surgido varias dudas de que se trate de un fenotipo propiamente dicho. Además, los criterios para su diagnóstico no están perfectamente definidos25. Como es previsible, se observa mayor número de eosinófilos en la sangre, mayor concentración de IgE y más IgE específica frente a aeroalérgenos26. Es probable que acabe viéndose simplemente como la coexistencia de dos enfermedades muy prevalentes. Un grupo de expertos españoles ha descrito, a través de un consenso, unos criterios mayores y otros menores para el diagnóstico de este fenotipo, aunque no ha podido probarse su valor exacto27.

Figura 1. Patogenia inflamatoria de la EPOC

En individuos susceptibles, el humo del cigarrillo y otros irritantes estimulan el macrófago, que a su vez activa otras células, sobre todo neutrófilos y linfocitos Th1, y además segrega diversas proteasas que destruyen tejido pulmonar. A partir de un momento determinado, la inflamación se perpetúa aún sin existir el irritante que la desencadenó.

Figura 2. Transformación del linfocito Th0 en Th1 es dirigida por la Il-12 activando su receptor IL-12R unido a la activación del receptor Il-18R y el receptor de células T (TCR)

A su vez, el IL-12 también actúa sobre los linfocitos Th1 favoreciendo la secreción de interferón γ.

Tabla 1. Sustancias producidas por los neutrófilos

Como puede observarse, existe una gran variedad de enzimas con intensa capacidad antibacteriana, pero que a su vez pueden causar un enorme daño al tejido pulmonar y bronquial.

Bibliografía 1. Galban CJ, Han MK, Boes JL, et al. Computed tomography-based biomarker provides unique signature for diagnosis of COPD phenotypes and disease progression. Nat Med. 2012; 18: 1711-1715.

2. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350: 2645-2653.

3. Traves SL, Culpitt SV, Russell RE, et al. Elevated levels of thechemokines GRO-alpha and MCP-1 in sputum samples from COPD patients. Thorax. 2002; 57: 590-595.

4. Chana KK, Fenwick PS, Nicholson AG, Barnes PJ, Donnelly LE. Identification of a distinct glucocorticoid-insensitive pulmonary macrophage phenotype in patients with chronicobstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133: 207-226.

5. Taylor AE, Finney-Hayward TK, Quint JK, et al. Defective macrophage phagocytosis of bacteria in COPD. Eur Respir J. 2010; 35: 1039-1047.

6. Aaron SD, Angel JB, Lunau M, et al. Granulocyte inflammatory markers and airway infection during acute exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 349-355.

7. Di Stefano A, Caramori G, Gnemmi I, et al. T helper type 17-related cytokine expression is increased in the bronchial mucosa of stable chronic obstructive pulmonary disease patients. Clin Exp Immunol. 2009; 157: 316-324.

8. Urboniene D, Babusyte A, Lötvall J, Sakalauskas R, Sitkauskiene B. Distribution of γδ and other T-lymphocyte subsets in patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Respir Med. 2013; 107: 413-423.

9. Freeman CM, McCubbrey AL, Crudgington S, et al. Basal gene expression by lung CD4+ T cells in chronic obstructive pulmonary disease identifies independent molecular correlates of airflow obstruction and emphysema extent. PloSOne. 2014; 9, e96421.

10. Freeman CM, Martinez FJ, Han MK, et al. Lung dendritic cell expression of maturation molecules increases with worsening chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 1179-1188.

11. De Boer WI, Hau CM, van Schadewijk A, et al. Expression of epidermal growth factors and their receptors in the bronchial epithelium of subjects with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Clin Pathol. 2006; 125: 184-192.

12. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilia and expression of interleukin-5 protein in asthma and in exacerbations of chronic bronchitis. Clin Exp Allergy. 1996; 26: 766-774.

13. Barnes PJ. Cellular and molecular mechanisms of chronic obstructive pulmonary disease.

Clin Chest Med. 2014; 35: 71-86.

14. Keatings VM, Collins FD, Scott DM, et al. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma, Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: 530-534.

15. Traves SL, Culpitt S, Russell RE, et al. Elevated levels of thechemokines GRO-alpha and MCP-1 in sputum samples from COPD patients. Thorax. 2002; 57: 590-595.

16. Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med. 2010; 363: 2233-2247.

17. Iyer AS, Dransfield MT. Serum eosinophils as a COPD biomarker: ready for prime time?

Lancet Respir Med. 2016; 4: 341-343.

18. Baloira Villar A, Pallarés Sanmartín A. Chronic obstructive pulmonary disease with Eosinophilia, an Emerging Phenotype? Arch Broncneumol. 2016; 52: 177-178.

19. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, Barnes NC, Pavord ID. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2015; 3: 435-442.

20. Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192: 523-525.

21. Bafadhel M, Davies L, Calverley PM, Aaron SD, Brightling CE, Pavord ID. Blood eosinophil guided prednisolone therapy for exacerbations of COPD: a further analysis.

Eur Respir J. 2014; 44: 789-791.

22. Singh D, Kolsum U, Brightling CE, Locantore N, Agusti A, Tal-Singer R; ECLIPSE investigators. Eosinophilic inflammation in COPD: prevalence and clinical characteristics.

Eur Respir J. 2014; 44: 1697-1700.

23. Christenson SA, Steiling K, Van den Berge M, et al. Asthma-COPD overlap. Clinical relevance of genomic signatures of type 2 inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015, 191: 758-766.

24. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab for chronic obstructive pulmonary disease and sputum eosinophilia: a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 2a study. Lancet Respir Med. 2014; 2: 891-901.

25. Caillaud D, Chanez P, Escamilla R, et al. Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) vs ‘pure’ COPD: a distinct phenotype? Allergy. 2016; 10.1111/all.13004.

26. Kobayashi S, Hanagama M, Yamanda S, Ishida M, Yanai M. Inflammatory biomarkers in asthma-COPD overlap syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 2117-2123.

27. Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 331-337.