Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 23022021
Volumen 23 · Número 2 · Abril/Junio 2021
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
sumario Editorial Día Mundial sin Tabaco, pandemia COVID-19 y salud del planeta Segismundo F. Solano-Reina, José I. de Granda-Orive, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original Creencias limitantes a la hora de la cesación tabáquica Julieta Juana Cassone, María Inés de la Iglesia, Adriana Alejandra Angel, Anahi Krüger, Gabriel Barasch, Ana Balanzat Revisión Citisina: nuevo fármaco para dejar de fumar en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna Caso Clínico ¿Son necesarios varios tratamientos para el tabaquismo? Jaime Signes-Costa Miñana, María Victoria Signes-Costa Smith Cartas al Director El oxímoron del tabaco y la pandemia por la COVID-19 Inmaculada Guillén Olivares, Alberto Rivas Guillén De la utilización de dispositivos electrónicos y similares para tratar la enfermedad del tabaquismo Raúl de Simón Gutiérrez, José Luis Díaz-Maroto Muñoz Normas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 23 · Número 2 · Abril/Junio 2021
23022021
Prevención del
Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
SEPAR
Prevención del Tabaquismo Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)
A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria) J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)
Director Adjunto C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza) S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)
J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza) J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)
C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)
J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)
F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)
J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)
T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es
M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf
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Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)
A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)
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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)
Asma M. Blanco Aparicio (A Coruña)
Vicepresidente Cirujano Torácico P. Rodríguez Suárez (Las Palmas de Gran Canaria)
Circulación pulmonar A. García Ortega (Valencia)
Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid)
Cirugía Torácica I. Royo Crespo (Zaragoza) Enfermería Respiratoria D. Díaz Pérez (Sta. Cruz de Tenerife)
Secretaria General C. Diego Roza (A Coruña)
EPID C. Valenzuela (Madrid)
Vicesecretario-Tesorero S. Solano Reina (Madrid)
EPOC J.L. López-Campos Bodineau (Sevilla) EROM C. Martínez González (Oviedo) Fisioterapia respiratoria A. Balañá Corberó (Barcelona) Neumología Pediátrica A. Moreno Galdó (Barcelona) Oncología Torácica J.C. Trujillo Reyes (Barcelona)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)
Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)
SEAR L. Cañón Barroso (Badajoz)
Presidente electo F. García Río (Madrid)
SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)
Sociedades Científicas integrantes
SOCAMPAR G. Francisco Corral (Ciudad Real)
AIRE A. Muñoz (Ibiza)
SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)
ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo) NEUMOCAN R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife) NEUMOMADRID M. Arroyo Cózar (Madrid) NEUMOSUR E. Cabrera César (Málaga)
SOGAPAR C. Rábade Castedo (A Coruña) SOMUPAR L. Paz González (Murcia) SVNEUMO E. Pastor Esplá (Alicante) SVNPAR E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)
Tabaquismo J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Técnicas y Trasplante Pulmonar M.R. Cordovilla Pérez (Salamanca) TIR D. de la Rosa Carrillo (Barcelona) TRS-VM-CRC O. Mediano San Andrés (Guadalajara)
Área Tabaquismo Coordinador J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Secretario R. Sandoval Contreras (Alicante) Vocales C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) R. Sandoval Contreras (Alicante) C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Representantes del Grupo Emergente C. Rábade Castedo (A Coruña) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo A. Pérez Trullén (Zaragoza) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)
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Prevención del
Tabaquismo 23022021
Volumen 23 · Número 2 · Abril/Junio 2021
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
sumario Editorial 47
Día Mundial sin Tabaco, pandemia COVID-19 y salud del planeta Segismundo F. Solano-Reina, José I. de Granda-Orive, Carlos A. Jiménez-Ruiz
Original 51
Creencias limitantes a la hora de la cesación tabáquica Julieta Juana Cassone, María Inés de la Iglesia, Adriana Alejandra Angel, Anahi Krüger, Gabriel Barasch, Ana Balanzat
Revisión 58
Citisina: nuevo fármaco para dejar de fumar en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna
Caso Clínico
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¿Son necesarios varios tratamientos para el tabaquismo? Jaime Signes-Costa Miñana, María Victoria Signes-Costa Smith
Cartas al Director
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El oxímoron del tabaco y la pandemia por la COVID-19 Inmaculada Guillén Olivares, Alberto Rivas Guillén
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De la utilización de dispositivos electrónicos y similares para tratar la enfermedad del tabaquismo Raúl de Simón Gutiérrez, José Luis Díaz-Maroto Muñoz
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Normas de Publicación
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Prevención del
Tabaquismo 23022021
Volume 23 · Number 2 · April/June 2021
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
summary Editorial 47
World no tobacco day, COVID-19 pandemic and health of the planet Segismundo F. Solano-Reina, José I. de Granda-Orive, Carlos A. Jiménez-Ruiz
Original article
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Limiting beliefs when quitting smoking Julieta Juana Cassone, María Inés de la Iglesia, Adriana Alejandra Angel, Anahi Krüger, Gabriel Barasch, Ana Balanzat
Review 58
Cytisine: New drug for smoking cessation in Spain Carlos A. Jiménez-Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna
Clinical Case
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Are several treatments necessary for smoking cessation? Jaime Signes-Costa Miñana, María Victoria Signes-Costa Smith
Letters to the Director
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The oxymoron of tobacco and the COVID-19 pandemic Inmaculada Guillén Olivares, Alberto Rivas Guillén
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On the use of electronic and similar devices for the treatment of the smoking habit disease Raúl de Simón Gutiérrez, José Luis Díaz-Maroto Muñoz
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Publication norms
Editorial
Día Mundial sin Tabaco, pandemia COVID-19 y salud del planeta 47
S.F. Solano-Reina1, J.I. de Granda-Orive2, C.A. Jiménez-Ruiz3 Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid. Madrid. 3Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 1
La OMS (Organización Mundial de la Salud) puso en marcha, de cara al Día Mundial sin Tabaco 2021, una campaña mundial de un año de duración que discurriría bajo el lema “Comprométete a dejarlo durante la COVID-19” con la publicación de más de 100 razones para dejar de fumar. La pandemia de COVID-19 ha llevado a millones de fumadores a reiterar que desean dejarlo. La campaña ayudará al menos a 100 millones de personas en su esfuerzo y aspiración para el cese.
ellas tiene acceso a Servicios que puedan ayudarles a conseguirlo. “El tabaquismo mata a 8 millones de personas al año pero si los consumidores requieren más motivación para dejarlo, la pandemia COVID-19 establece el perfecto estímulo e incentivo”, afirmó el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director general de la OMS(1).
Correspondencia: Dr. Segismundo Solano Reina. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. E-mail: ssolano@separ.es
El Dr. Ruediger Krech, Director del Departamento de Promoción de la Salud (OMS), ha indicado que es fundamental educar a los jóvenes, ya que 9 de cada 10 fumadores se inician en el hábito antes de cumplir los 18 años. Hay que instruirles de los conocimientos necesarios para no dejarse embaucar por las manipulaciones de la IT. La OMS anima e incita a todos los gobiernos a que hagan lo necesario para que todos sus ciudadanos tengan acceso a las Unidades de Tabaquismo, aprovechando la innovación tecnológica, explorando nuevas vías de asistencia, líneas de atención telefónica gratuita, servicios por vía digital y telefonía móvil, redes sociales, telemedicina, proporcionando terapia farmacológica y otros medios de probada eficacia para ayudar a la gente a dejar de fumar. Un sólido y arraigado conjunto de Servicios de deshabituación tabáquica trae consigo una mejor salud, salva vidas y ahorra dinero. Sin duda, el tabaquismo no solo provoca un menoscabo en la salud y bienestar de los fumadores, sino también en la sociedad en su conjunto(1).
Recibido: 8 de junio de 2021. Aceptado: 25 de junio de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 47-50
Las políticas de cesación siguen estando entre las menos aplicadas de todas las medidas aconsejadas por
Esta campaña ayudará a crear ambientes más saludables, que faciliten dejar el tabaco, por varios métodos: defendiendo enérgicas políticas de cesación, incrementando el acceso a los servicios de deshabituación tabáquica, divulgando las tácticas de la industria tabacalera (IT) y facultando a los consumidores de tabaco para tener éxito en su pretensión por dejarlo. Dejar el tabaco no es fácil, sobre todo con el estrés socioeconómico coincidiendo con la pandemia, pero disponemos de terapias farmacológicas que han demostrado su seguridad y eficacia junto con el soporte psicológico. En el mundo hay cerca de 800 millones de personas que desean dejarlo, pero solo el 30 % de
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Tabaquismo
el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT OMS)(2) y tan solo ocho países ofrecen servicios de cesación con las mejores prácticas en la Región de Europa, la mayoría de los cuales son países de ingresos altos.
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Cada día un fumador mayor de 35 años que sigue fumando pierde entre 3 y 6 horas de vida, por lo que para los 500 millones de fumadores adultos actuales se pierden 62 millones de días de vida por día. En relación con el tabaquismo, los gobiernos tienen la obligación de amparar la salud de esos ciudadanos, en virtud de las leyes de Derechos Humanos, de proporcionar a sus súbditos el más alto nivel posible de bienestar, salud física y mental. Han fracasado al permitir que la IT se beneficie de ellos. Durante muchos años, los espeluznantes resultados derivados del tabaquismo han sido bien constatados pero pocos gobiernos han hecho lo suficiente para evitarlos, haciendo caso omiso del problema. En las últimas décadas se han logrado algunos avances en la lucha contra la epidemia del tabaquismo, sobre todo la adopción y aplicación parcial del CMCT OMS(2), pero el progreso ha sido lento: todavía hay más de 1.300 millones de personas que fuman y más de ocho millones de muertes atribuibles al tabaco cada año (cerca de 1,2 millones por tabaquismo pasivo) y muchos países aún no han implementado programas de control del tabaco verdaderamente integrales. Además, la cesación ha recibido escasa atención, ya que la “solución” a la epidemia de tabaquismo se ha centrado en prevenir la iniciación de los niños y adolescentes a fumar. La cesación es básica y fundamental y debe ser fomentada e intensificada. Algunas políticas de reducción de la demanda, en particular la subida de impuestos e implantar los lugares públicos libres de humo, incitan a los adultos a dejar de fumar, pero pocos gobiernos ofrecen un apoyo adecuado para el cese. Esto es un incumplimiento del deber y una oportunidad perdida. La actual pandemia de la COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) originada en Wuhan (Hubei, China) a finales de 2019, declarada por la OMS como una pandemia en marzo de 2020, se ha extendido rápidamente y ha atrapado por sorpresa a una considerable parte del mundo, estableciendo una emergencia sanitaria y económica que presumiblemente tendrá impactos significativos durante muchos años. Cuando se redacta este escrito, la cifra total de muertes por la COVID-19 a nivel mundial se emplaza en cerca de 3.600.000 fallecimientos que, a pesar de ser una cifra sobrecogedora, dista bastante de los ocho millones de mortalidad por tabaco, y seguimos sin prestar la atención y vigilancia
que merece el tabaquismo por parte de las autoridades gubernamentales mundiales. La OMS destaca los daños causados por la salud pulmonar: más del 40 % de las muertes relacionadas con el tabaco se deben a enfermedades respiratorias como el cáncer de pulmón, las enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales) y la tuberculosis. La OMS hace un llamamiento a todos los países y a sus asociados para que se intensifiquen las acciones y medidas para proteger a la población del consumo activo de tabaco y de la exposición a la contaminación ambiental por humo de tabaco (CAHT). En un reciente estudio, los autores presentan una meta-regresión cuyos resultados sugieren una asociación positiva de la prevalencia del tabaquismo con la prevalencia de la COVID-19, independientemente de varias covariables examinadas. Los autores concluyen que el tabaquismo puede estar asociado de forma independiente con la enfermedad, lo que debiera ser confirmado por más investigaciones experimentales, clínicas y epidemiológicas(3). En otra revisión sistemática y metaanálisis de trabajos publicados con anterioridad(4), los autores justifican con los datos examinados que el tabaquismo es un factor de riesgo destacado y significativo para el agravamiento y peor pronóstico de la COVID-19, los fumadores presentan la enfermedad con mayor grado de severidad e ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos, son intubados y fallecen con mayor frecuencia que aquellos que no son fumadores. En un nuevo metaanálisis del mismo grupo de autores se separaron a los pacientes según fuesen fumadores (F) o exfumadores (EF) encontrando en estos últimos una clara peor progresión de la enfermedad con una baja heterogeneidad y en los F una evidente tendencia a una peor progresión, aunque sin significación estadística. Reafirman que los F y EF presentan una peor progresión de la infección por COVID-19, incluyendo una mayor mortalidad, no siendo la nicotina en absoluto un factor protector(5). Las vacunas se han convertido a lo largo de los años en una herramienta fundamental para disminuir la incidencia, la mortalidad e incluso conseguir la erradicación de un gran número de enfermedades infecciosas. Dado que los efectos de la pandemia son más graves en personas con historial de tabaquismo y de algunas enfermedades respiratorias crónicas, en estas es más importante e imperativo llevar a cabo una oportuna y diligente vacunación, según las recomendaciones de la SEPAR recientemente publicadas sobre cómo ac-
tuar en la vacunación por COVID-19 en los pacientes respiratorios y que además reduzcan el impacto de la enfermedad para avalar y proteger, dentro de lo posible, la salud de estos pacientes(6). Sin desatender ni descuidar que este gran esfuerzo de la vacunación COVID-19 ofrece una gran oportunidad, dado que miles de millones de personas van a contactar con los profesionales sanitarios, sería muy aconsejable realizar anamnesis sobre tabaquismo e informarles y animar a los fumadores a que intenten el abandono, a la vez que se les ofrece ayuda para dejarlo. En cuanto a la salud planetaria es una consideración actual nacida en los preliminares años de este siglo. La salud del planeta es un entorno que se vincula a la relación existente entre las modificaciones y transformaciones que sufren los ecosistemas naturales de la Tierra provocados por los humanos y el impacto resultante en la salud de la población(7). Actualmente la población mundial se aproxima a los 7.900 millones de habitantes con un crecimiento ilimitado y con una longevidad más que elevada. El objetivo de la salud planetaria es el de desarrollar y evaluar soluciones basadas en la evidencia para salvaguardar un mundo más saludable, equitativo y sostenible. La salud humana y el bienestar dependen en gran parte del medio natural. Ante la comprobación de que vivimos un crecimiento progresivo de la población humana y que los modelos de consumo son desmesurados, los sistemas naturales de la Tierra están padeciendo cambios radicales. Estamos esquilmando los recursos naturales y también estamos originando una gran cantidad de residuos y contaminantes tóxicos, que provocan la devastación en gran medida de la biodiversidad, cambios de panoramas y horizontes, deterioro de la calidad del aire y el incremento de la temperatura y acidificación de nuestros océanos. Como resultado de todo esto, a pesar de los logros sanitarios laboriosamente conseguidos en las últimas décadas, cada día nos encontramos ante una mayor degradación del medio ambiente, con una producción alimenticia en riesgo, una mayor exposición a nuevas enfermedades infecciosas, un menor acceso al agua potable y resultados muy negativos para nuestra alimentación, salud mental y riesgo de perder nuestra vitalidad y enfermar. Sin embargo, hace un año, el riesgo de una pandemia causada por un agente infeccioso no se encontraba entre las principales amenazas advertidas a nivel global, como señalaba el Informe Global de Riesgos 2020(8). Muchos investigadores sospechan que el origen de nuevos patógenos como la COVID-19 proviene de la degradación ambiental. Es ampliamente aceptado que
la actual pandemia se originó a partir de pangolines salvajes y murciélagos, vendidos en un mercado para consumición humana en Wuhan, aunque conviene reconocer que aún persisten dudas sobre ello. El contacto cercano entre la fauna silvestre y los humanos permitió que el virus saltara entre las especies, lo que resultó en la manifestación de una nueva enfermedad humana, que se propagó rápidamente en el mundo globalizado. Aproximadamente la mitad de las enfermedades infecciosas emergentes de origen zoonótico que ocurrieron en el siglo pasado fueron el resultado de cambios en el uso del suelo, las prácticas agrícolas y la elaboración de alimentos para asegurar las necesidades ascendentes. El riesgo de aparición de nuevas enfermedades es especialmente alto cuando los humanos y la vida silvestre interactúan en áreas de rica biodiversidad de vida silvestre, como los bosques y selvas tropicales. Las devastación y destrucción de estos ecosistemas promueven la instalación y el establecimiento de colectivos humanos en esas áreas naturales y crean un medio favorable para impulsar una interacción inmediata entre la fauna salvaje y los humanos(9). La actual pandemia de la COVID-19 nos tendría que forzar a entrever más notoriamente el nexo entre nuestra fortaleza, bienestar y vida con el entorno medioambiental y la salud del planeta y debería persuadirnos de que la defensa y conservación del medio ambiente es una práctica necesaria y fundamental para rehuir y tratar de soslayar otros desequilibrios y conflictos para la Salud Pública en periodos venideros.
BIBLIOGRAFÍA 1. WHO launches year-long campaign to help 100 million people quit tobacco. Disponible en: www.who.int/news/ item/08-12-2020-who-launches-year-long-campaignto-help-100-million-people-quit-tobacco [Acceso: 26 de mayo de 2021]. 2. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Organización Mundial de la Salud. ISBN 978 92 4 359101 8 (Clasificación LC/NLM: HD 9130.6) © Organización Mundial de la Salud 2003, reimpresión actualizada, 2004, 2005. Disponible en: http://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/42813/9243591010. pdf;jsessionid=1E697B7A55905D58CA61F7CF4A085A47?sequence=1 3. Takagi H. Systematic review of the prevalence of current smoking among hospitalized COVID19 patients in China: could nicotine be a therapeutic option? Intern Emerg Med. 2020; 15: 1601-3. 4. Jiménez-Ruiz CA, López-Padilla D, Alonso-Arroyo A, Aleixandre-Benavent R, Solano-Reina S, de Gran-
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da-Orive JI. COVID-19 y tabaquismo: revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia. Arch Bronconeumol. 2021; 57(S1): 21-34. 5. Jiménez-Ruiz CA, López-Padilla D, Alonso-Arroyo A, Aleixandre-Benavent R, Solano-Reina S, de Granda-Orive JI. Respuesta a “Fumador, exfumador y COVID-19”. Arch Bronconeumol. 2021; 57(S2): 66-7. 6. Villar-Álvarez F, Martínez-García MA, Jiménez D, Guerrero F, Fariñas de Lejarazu L, Ortiz R, et al. Documento de consenso. Recomendaciones SEPAR sobre la vacuna COVID-19 en las enfermedades respiratorias. Open Respiratory Arch. 2021; 3:100097.
7. Rossa-Roccor V, Acheson ES, Andrade-Rivas F, Coombe M, Ogura S, Super L, et al. Scoping review and bibliometric analysis of the term “Planetary Health” in the Peer-Reviewed literature. Front Public Health. 2020; 8: 343. 8. The Global Risks Report. World Economic Forum, 2020. Disponible en: https://www.weforum.org/reports/ the-global-risks-report-2020. [Acceso: 28 de mayo de 2021]. 9. Shi Z. Du SRAS et du MERS à la COVID-19: un voyage pour comprendre les coronavirus des chauves-souris. Bull Acad Natl Med. 2021; 205: 732-6.
Original
Creencias limitantes a la hora de la cesación tabáquica J.J. Cassone, M.I. de la Iglesia, A.A. Angel, A. Krüger, G. Barasch, A. Balanzat Asociación Argentina de Tabacología (AsAT). Argentina.
RESUMEN
Objetivo. Evaluar las creencias de los fumadores y exfumadores sobre la preocupación por contagiarse de COVID-19, las ganas de dejar de fumar y percepción de éxito de los tratamientos efectivos en pandemia.
de fumar que presenta el mayor acuerdo generalizado entre los fumadores con ganas de dejar de fumar y preocupados por su condición de fumador en pandemia es la creencia de que “La decisión de querer dejar de fumar es fundamental” es “Muy efectiva”, con un 79 % de los encuestados eligiendo esta opción.
Pacientes y métodos. Se aplicó un cuestionario, voluntario y auto-administrado, sobre las conductas en cuarentena COVID-19 a mayores de 18 años, mediante difusión por redes sociales durante abril y mayo del 2020. De 1.948 encuestas, se analizaron 1.071 entre exfumadores (n= 565) y fumadores actuales (n= 506). Se consideraron las siguientes variables: comorbilidades, preocupación por ser tabaquista en época de COVID-19, tipo de cigarrillo consumido, ganas de dejar de fumar, tratamientos elegidos para la cesación y la decisión de dejar de fumar.
Conclusión. La preocupación por contagiarse de COVID-19 incrementa las ganas de dejar de fumar. La mayoría de los fumadores y exfumadores creen que para dejar de fumar es suficiente con su decisión y sin precisar tratamiento.
Resultados. El grado de preocupación se asocia con las ganas de dejar de fumar (p <0,001). La declaración de “me preocupa bastante” se correlaciona con las ganas de dejar de fumar (p <0,001), y “no me preocupa” con la ausencia de ganas (p <0,001). La opción para dejar
Objective. Evaluate the beliefs of the smokers and ex-smokers on the concern about catching COVID-19, desires to stop smoking and perception of success of the effective treatments in the pandemic.
Correspondencia: Dra. Julieta Juana Cassone. Asociación Argentina de Tabacología. Av. Rivadavia, 4140 piso 13 dpto A. CP 1205 Caba. Argentina. E-mail: julietacassone@gmail.com Recibido: 9 de marzo de 2021. Aceptado: 5 de abril de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 51-57
Palabras clave: Tabaquismo; Creencias limitantes; COVID. ABSTRACT
Patients and methods. A voluntary and self-administered questionnaire was applied to those over 18 years of age on the behaviors during the COVID-19 quarantine, by means of dissemination through the social networks during April and May of 2020. Of the 1,948 surveys, 1,071 were analyzed among ex-smokers (n= 565) and current smokers (n= 506). The following variables were considered: comorbidities, concern about being a smoker during the times of COVID-19, type of
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cigarette used, desire to quit smoking, treatments chosen to quit smoking and the decision to sop smoking.
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Results. The degree of concern is associated with the desire to quit smoking (p <0.001). The statement that “I am quite concerned” correlates with the desire to quit smoking (p <0.001), and that of “I am not concerned” with that of no desire (p <0.001). The option to quit smoking that showed the greatest generalized agreement among the smokers who desired to quit smoking and concerned about their condition of being a smoker in the pandemic is the belief that “The decision to want to quit smoking is fundamental” is “Very effective,” with 79 % of those surveyed choosing this option. Conclusion. Concern about catching COVID-19 increases the desire to quit smoking. Most of the smokers and ex-smokers believe that their decision to stop smoking is sufficient and that treatment is not necessary. Key words: Smoking habit; Limiting beliefs; COVID.
INTRODUCCIÓN El tabaco es la primera causa de muerte prematura prevenible en el mundo(1). El consumo de tabaco es un factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad(2). Alrededor de 8 millones de personas murieron a causa de una enfermedad relacionada con el tabaco en 2017(3). Se espera que el número de muertes por año siga creciendo incluso después de que las tasas de consumo de tabaco disminuyan, porque las enfermedades relacionadas con el tabaco tardan en hacerse evidentes(4). En Argentina en los últimos años viene disminuyendo su prevalencia. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2013 halló una prevalencia de 25,1 % en adultos mayores a 18 años(5). En 2018 ese porcentaje fue 22,2 %(6). Además, la mortalidad asociada a tabaquismo asciende a 40.591 personas cada año, que representa el 13,6 % de todas las muertes ocurridas anualmente en el país(7). Dejar de fumar prolonga la vida y reduce la morbilidad(8). El tratamiento de la adicción al tabaco es considerado como la medida más costo-efectiva incluso comparada con el tratamiento de la hipertensión(9). Requiere menos coste por año de vida que la mayoría de los servicios de detección preventiva o tratamiento de hipertensión o hipercolesterolemia(10). Lamentablemente, dejar de fumar sin ayuda es difícil.
Datos poblacionales indican que menos del 5 % de los fumadores pueden lograr una cesación al año. La evidencia que proviene de ensayos clínicos demuestra que el porcentaje de éxitos podría ascender al 35 % o más cuando se proporciona terapia cognitiva-conductual y/o medicación(11). Las tasas de abandono de la adicción al tabaquismo permanecen estancadas y, por lo tanto, es cada vez más importante identificar los factores determinantes del comportamiento exitoso para dejar de fumar. La identificación de los procesos que conducen a la garantía de calidad y al éxito en dejar de fumar podría orientar el desarrollo de la intervención. Una revisión sistemática realizada por Vangeli y cols. en 2011 muestra que los intentos anteriores de dejar de fumar y las medidas de motivación para dejar de fumar son altamente predictivos de los intentos de dejar de fumar, mientras que solo las medidas de dependencia predicen de manera consistente el éxito de esos intentos(12). Es por esta razón que las autoridades de la World Health Organization (OMS) en 2019 apuestan a “Ofrecer ayuda para dejar el tabaco” como tema central de su séptimo Informe sobre la epidemia mundial de tabaquismo, sugiriendo que los objetivos mundiales con respecto al consumo de tabaco no se alcanzarán a menos que los consumidores actuales dejen de fumar y, de hecho, muchos afirman que quieren dejarlo(13). A fines del 2019 aparece el primer caso de COVID-19 en Wuhan, China, causante del Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), enfermedad de gran transmisibilidad y baja mortalidad. El 11 de marzo de 2020 se declara como pandemia por parte de OMS. Esto también generó cambios en el comportamiento del consumo de tabaco asociado, tal vez, a que las tasas de mortalidad por COVID-19 eran más altas en aquellos con EPOC y en fumadores(14). Algunos estudios han demostrado que la mortalidad fue 14 veces mayor en fumadores que en no fumadores. Estudios realizados durante este período mostraron que el brote de COVID-19 ha sensibilizado a la población de fumadores (15). La aparición de la enfermedad por el nuevo coronavirus ha modificado la forma de asistir a un paciente generando nuevas normas para la intervención, los cuidados y el manejo de los pacientes como el uso de la asistencia remota y la telemedicina. Iniciamos esta investigación con el objetivo de evaluar las creencias de los fumadores sobre la preocupación por contagiarse de COVID-19, las ganas de dejar de fumar y la percepción de éxito de los tratamientos efectivos en pandemia.
PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó una encuesta descriptiva de corte transversal durante los meses de abril y mayo de 2020. Se aplicó un cuestionario sobre “Conductas en cuarentena por COVID-19” de manera voluntaria y auto-administrada, dirigida a personas mayores de 18 años, de género femenino, masculino y no binario y se difundió por las redes sociales. La muestra incluyó a no fumadores, exfumadores y fumadores actuales. Como definición hemos tomado de referencia a los estadios de Prochaska que define como: • Nunca fumó: nunca probó un producto de tabaco en su vida. • Fumador actual: fuma en el momento de la encuesta al menos un cigarrillo por día y en los últimos 30 días. • Exfumador: dejó de fumar hace más de un año. • Exfumador reciente: dejó de fumar en el último año. Se registró si dejó de fumar hace más de un año, entre seis meses y un año, menos de seis meses o durante la cuarentena. Variables que se consideraron: 1. Variables demográficas: edad como variable numérica. Lugar de residencia (CABA, Provincias del Interior y Exterior). Nivel de educación alcanzado (primaria, secundario, terciario y/o universitario completa e incompleta) como variables descriptivas. 2. Variables socioeconómica: situación de empleo (teletrabajo, esencial, no tenía trabajo, mantuvo el trabajo, perdió el trabajo), situación económica en relación al aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO): no afectó, afectó levemente, moderado y gravemente los ingresos. Situación de pareja (pareja conviviente, no conviviente, solo, pareja con hijos u otros convivientes). 3. Antecedentes de salud: sano, hipertensión, respiratorios, obesidad, digestivos, diabetes, cardiovasculares, psiquiátricos, reumatológicos, oncológicos, enfermedad renal, enfermedad neurológica, enfermedad inmunológica. 4. Hábitos: variación con el alcohol (no varió, varió levemente, varió bastante, varió mucho y no tomó alcohol). Alimentación (no modificó los hábitos
alimentarios, tengo menos apetito y como menos, como en forma desordenada a cada rato y como mayor cantidad). 5. Conductas: actividad física (aumenté, disminuí, mantuve, no realizaba, no realiza actualmente), sueño (no he modificado mi sueño, siento que estoy durmiendo mejor y siento que estoy durmiendo peor). De 1.948 encuestas, se analizaron las variables sobre los fumadores actuales y exfumadores (n= 1.071): comorbilidades, preocupación por ser tabaquista en época de COVID-19, tipo de cigarrillo consumido, ganas de dejar de fumar y los tratamientos elegidos para la cesación (cognitivo conductual, farmacológico, láser, acupuntura, intentar solo, la decisión de dejar de fumar y el cigarrillo electrónico). ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis de los resultados se realizó inicialmente un análisis exploratorio de los datos. En la descripción los datos obtenidos de variables categóricas se expresaron en porcentajes. La asociación entre variables categóricas fue evaluada con el test de Chi cuadrado de Pearson. La significancia estadística: p <0,05. Para el primer análisis descriptivo se utilizó el software Excell y para el análisis estadístico el paquete R.
RESULTADOS De un total de 1.948 encuestas durante el período mencionado se observó una edad media de 42,7 (DS ± 14 años) y el 65 % eran género femenino (n= 1.274). Tenían su domicilio en CABA el 38,1 % (n= 743), en la provincia de Buenos Aires el 33,5 % (n= 633) y en la provincia de Santa Fe el 12 % (n= 234) mayoritariamente. El nivel de estudios alcanzado por la población fue de un 54 % universitario o terciario (n= 1.007) seguido de un 22 % con secundaria completa (n= 426) y un 20 % de título de postgrado (n= 395). En cuanto al estatus tabáquico el 45 % (n= 877) nunca fumó, eran fumadores actuales el 26 % (n= 506) y exfumadores 29 % (n= 565) de los cuales eran exfumadores recientes el 18 % (n= 102). La situación de empleo: 44 % teletrabajo (n= 865), 22 % esencial (n= 432), 16 % no tenía trabajo (n= 309), 11 % mantuvo el trabajo (n= 224), 6 % perdió el trabajo (n= 118). La ASPO no afectó los ingre-
Prevención del
Tabaquismo
53
¿Tiene ganas de dejar de fumar?
29%
En época de COVID-19 ¿le preocupa ser/haber sido tabaquista? 100% 90%
29%
80% 70% 54
60%
71%
71% 40%
50% 40% Sí
No
30% 20%
Figura 1. Deseo de dejar de fumar.
0%
sos del 30 % (n= 590) de la muestra, afectó levemente al 28 % (n= 544), moderadamente al 22 % (n= 433) y gravemente al 20 % (n= 381). Vivían acompañados el 87 % (n= 1.697) de la muestra (adultos, niños o mayores). No referían antecedentes patológicos el 65 % (n= 1.274) de las personas, eran hipertensos o con enfermedad respiratoria el 9 % (n= 177) y 7 % (n=133), respectivamente. No habría relación estadísticamente significativa entre la presencia de comorbilidades y las ganas de dejar de fumar (Chi cuadrado p= 0,10). Respecto a la variación del consumo de alcohol, el 46 % (n= 888) no varió, el 20 % aumentó levemente y no tomó alcohol el 30 % (n= 591). No modificó los hábitos alimentarios el 43 % (n= 830) y el 31 % (n= 603) comía mayor cantidad. Disminuyó la actividad física el 47 % (n= 921), no realizaba ni realizó un 25 % (n= 504) y solo un 12 % (n= 229) aumentó la actividad física durante la ASPO. Se alteró el sueño de un 47 % (n= 912), no modificó su sueño el 38 % (n= 736) y el 15 % sintió que dormía mejor (n= 300). Del grupo con historia de tabaquismo (n= 565), el 82 % dejó de fumar hace más de año (n= 463) y el 18 % (n= 102) eran exfumadores recientes, de los cuales el 8 % (n= 43) logró la cesación tabáquica durante la cuarentena. El 71 % de los fumadores activos manifestó deseo de dejar de fumar (Fig. 1). Para dejar de fumar el 90 % lo hizo por su cuenta (n= 509) mientras que solo el 10 % había solicitado ayuda a profesionales. El 4 % recibió tratamiento conductual (n= 21) y el 1 % (n= 4) tratamiento farmacológico.
23%
31%
10% 6% Exfumadores
Fumadores
Me preocupa bastante Me preocupa un poco No me preocupa
Figura 2. Tabaquismo como factor de riesgo en COVID-19.
De los fumadores actuales (n= 506) el 94 % fumaba desde antes de la ASPO mientras que el 5,5 % (n= 28) recayó durante la misma y el 1,5 % (n= 2) eran nuevos fumadores. El tipo de consumo se concentra en tabaco convencional el 88,5 % (n= 448), tabaco armado el 19,6 % (n= 99) y cigarrillo electrónico el 3,8 % (n= 19). Intentaron dejar de fumar durante la cuarentena el 31 % (n= 155), el 11 % (n= 56) se lo propuso, pero no lo logró y la mayoría, 58 % (n= 295), refirió que le resultaba imposible dejar de fumar en estas circunstancias. El 21 % de los fumadores actuales fuma más de un tipo de sustancia. (convencional, armado y/o cigarrillo electrónico). Entre los grupos según el tipo de cigarrillo y las ganas de dejar de fumar no se encontraron diferencias significativas. El grado de preocupación es un factor significativo en las ganas de dejar de fumar (Chi cuadrado p< 0,001). La declaración de “me preocupa bastante” está correlacionada con las ganas de dejar de fumar (p< 0,001), y “no me preocupa” con la ausencia de ganas (p< 0,001) (Fig. 2). La opción para dejar de fumar que presenta el mayor acuerdo generalizado entre los fumadores con ganas de dejar de fumar y preocupados por su condición de
¿Cuán exitosa cree usted que podría llegar a ser cada una de las siguientes opciones para dejar de fumar? Cigarrillo electrónico Acupuntura Tratamiento láser 55 Tratamiento farmacológico Tratamiento cognitivo conductual asociado a tratamiento farmacológico Ayuda especializada en tratamiento cognitivo conductual Solo/a puedo hacerlo La decisión de querer dejar de fumar es fundamental 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nada efectiva
Algo efectiva
fumador en pandemia es la creencia de que “La decisión de querer dejar de fumar es fundamental” es muy efectiva, con un 79 % de los encuestados eligiendo esta opción (Fig. 3).
DISCUSIÓN El tabaquismo es la primera causa de muerte prematura prevenible en el mundo(1). Según una encuesta online realizada por Kowitt y cols., la mayoría de los participantes (70,8 %) tuvieron la intención de dejar de fumar en los próximos seis meses debido a la COVID-19 y casi la mitad de la muestra (46,5 %) informó haber intentado dejar de fumar desde el inicio de la pandemia COVID-19(16). Resultados similares obtuvimos en nuestro trabajo, donde el 71 % refiere querer dejar de fumar, aunque el 58 % piensa que será imposible hacerlo en estas circunstancias. El tabaco en la pandemia de COVID-19 aumenta el riesgo de padecer las formas graves de la enfermedad. Los fumadores lo saben y se encuentran preocupados(17).
Muy efectiva
Figura 3. Percepción de éxito de opciones para dejar de fumar.
Esta muestra mayoritariamente no presentaba antecedentes patológicos o comorbilidades, pero el 70 % de los tabaquistas manifestó su preocupación por el hecho de serlo y su posibilidad de contraer COVID-19. Klemperer y cols. evaluaron las percepciones de daño individual relacionadas con el virus y los cambios en el consumo del tabaco y demostró que la pandemia aumentó la percepción de riesgo en los fumadores poniendo a la conducta de fumar en primer plano, motivando a muchos fumadores a realizar un intento(18). En nuestra encuesta observamos que solo el 8 % logró dejar de fumar. Por otro lado, el equipo de salud hoy cuenta con herramientas para ayudarlos. La telemedicina posibilita que muchos pacientes lleguen a la consulta independientemente del lugar donde vivan. Ya mencionamos que menos del 5 % de los fumadores pueden lograr una cesación al año sin ayuda y que el porcentaje de éxitos podría ascender al 35 % o más cuando se proporciona terapia cognitiva-conductual y/o medicación(11). Observamos que un 79 % de fumadores actuales continúan con la idea de que podrían lograr la cesación tabáquica
Prevención del
Tabaquismo
solos. Según Robbins las personas tienden a aceptar sus creencias como reales y ya no las cuestionan, actuando en consecuencia. Esto es mucho más evidente cuando se acompaña de una fuerte carga emotiva, representando una creencia limitante para la cesación tabáquica(19).
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Otra recomendación es que las entrevistas deben incluir información sobre la combinación de riesgos de los fumadores con la pandemia de COVID-19(20). Son necesarios mensajes claros y consistentes sobre los riesgos de COVID-19 para los consumidores de tabaco. Probablemente la hipótesis de la vulnerabilidad sea aplicable a la situación actual. Los individuos se sienten más vulnerables debido al daño del tabaco, por lo tanto, es más probable que tengan la intención de dejar de fumar, que lo intenten y que tengan éxito(17). Es de vital importancia informar a la población fumadora de la necesidad de un tratamiento de cesación tabáquica para aumentar sus posibilidades de lograrlo(11). Existen varias limitaciones en este estudio. Primero, todos los datos fueron auto-informados, lo que introduce amenazas de sesgo de deseabilidad social. En segundo lugar, este fue un estudio transversal de una sola vez, lo que significa que no pudimos evaluar la temporalidad de las asociaciones o tendencias en el tiempo. Son necesarias futuras investigaciones longitudinales para comprender cómo la COVID-19 está cambiando los comportamientos de fumar y dejar de fumar de los participantes. En tercer lugar, todos los participantes fueron reclutados en línea y no son representativos de la población de Argentina o consumidores de tabaco, lo que significa que los resultados del estudio pueden no aplicarse a otros países.
CONCLUSIONES La mayoría de los fumadores de tabaco incluidos en nuestro estudio percibieron un mayor riesgo de vida en caso de contraer COVID-19 y se encuentran preocupados. A su vez informaron que tienen la intención de dejar de fumar. La mayoría considera que no necesita un tratamiento de cesación tabáquica y que puede dejar de fumar solo con su voluntad. Es necesario ayudar a nuestra población fumadora a realizar un cambio en sus creencias limitantes que no se ajustan a la realidad y les reduce las posibilidades de lograr la cesación tabáquica. Hoy nos encontramos en un momento de oportunidad única para la población fumadora y depende de una actitud proactiva de todos los agentes de salud para poder cambiar la evolución de muchos pacientes.
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Prevención del
Tabaquismo
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Revisión
Citisina: nuevo fármaco para dejar de fumar en España 58
C.A. Jiménez-Ruiz, A. Cicero Guerrero, M. Cristóbal Fernández, C. Villar Laguna Unidad Especializada en Tabaquismo. C.E. Modesto Lafuente. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Citisina es un alcaloide que se origina en las semillas de algunas plantas pertenecientes al género Leguminosae (Fabaceae). Recientemente ha sido aprobado en España como nuevo fármaco de prescripción para el tratamiento del tabaquismo. A lo largo de esta revisión se analiza su mecanismo de acción y los resultados de los principales ensayos clínicos y metaanálisis que valoran su eficacia y seguridad de uso.
Citisina es un alcaloide que se origina en las semillas de algunas plantas pertenecientes al género Leguminosae (Fabaceae). En la actualidad citisina se extrae de las especies Laburnum y Sophora(1). Desde hace más de 50 años se viene utilizando como fármaco para ayudar a dejar de fumar en algunos países de Europa Central y del Este y algunos de Asia Central(2). En los países occidentales, este compuesto está siendo utilizado como tratamiento del tabaquismo en los últimos diez años, después de haber sido estudiada su eficacia y seguridad de uso mediante ensayos clínicos controlados.
Palabras clave: Tabaquismo; Citisina. ABSTRACT
Cytisine is an alkaloid that originates in the seeds of some plants belonging to the Leguminosae (Fabaceae) genera. It has been approved recently in Spain as a new prescription drug for the treatment of the smoking habit. In this review, its action mechanism and the results of the principal clinical trials as well as the meta-analyses that evaluate its efficacy and safety of use are analyzed.
Recientemente, citisina ha sido aprobado en España como nuevo fármaco de prescripción para el tratamiento del tabaquismo. A lo largo de esta revisión estudiaremos su mecanismo de acción, comentaremos los resultados de los principales ensayos clínicos y metaanálisis que valoran su eficacia y seguridad de uso y explicaremos su dosificación, indicaciones y contraindicaciones.
MECANISMO DE ACCIÓN
Palabras clave: Smoking habit; Cytisine. Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Modesto Lafuente, 21. 28006 Madrid E-mail: victorina@separ.es Recibido: 7 de septiembre de 2021. Aceptado: 14 de septiembre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 58-64
La fórmula química de citisina es similar a la de nicotina. Citisina es un agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos α4β2. Su actividad como agonista parcial del receptor nicotínico le lleva a tener dos efectos sobre el mismo. Por un lado, es capaz de activarlo (acción agonista) y por otro es capaz de bloquearlo (acción antagonista)(3,4). Debido a su acción agonista parcial, citisina puede activar el receptor nicotínico y facilitar
la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, aunque en menor cantidad que la que se libera en el caso de ser activado por la nicotina, pero suficiente para que disminuyan los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que está dejando de fumar. Por otro lado, su acción antagonista facilita que el receptor quede bloqueado por la medicación y eso hace que no pueda ser activado por una nueva dosis de nicotina. Este hecho es muy relevante como facilitador del abandono del consumo de tabaco. Basta con imaginar a un fumador que estuviese dejando de fumar y estuviese utilizando citisina, el fármaco estaría bloqueando sus receptores nicotínicos y ello serviría para que, en el caso de que tuviese una recaída, de esas recaídas puntales que tan frecuentemente tienen los fumadores cuando están dejando de fumar, la nicotina que inhalase no pudiese activar el receptor nicotínico porque estaría bloqueado por la citisina. De esa forma el sujeto no sentiría el placer de fumar ya que no se liberaría dopamina y eso le facilitaría no volver a tener otra recaída, lo que le ayudaría a dejar de fumar definitivamente.
los días 13 al 16 tomará 1 comprimido cada 3 horas hasta un máximo de 4 tabletas diarias; los días 17 a 20 tomará 1 comprimido cada 5 horas hasta un máximo de 3 tabletas al día y los días 21 a 25 tomará 1 comprimido cada 6 horas hasta un máximo de 2 tabletas cada día. El sujeto debe dejar de fumar el quinto día después de iniciar tratamiento(7) (Tabla 1).
Resumiendo, citisina es un agonista parcial del receptor nicotínico, por ello se comporta como agonista y antagonista a la vez. Su acción agonista facilita que disminuya la intensidad y duración de los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que está dejando de fumar. Su acción antagonista favorece que el sujeto no obtenga placer si padece una recaída y eso le lleva a superarla con mayor prontitud(3,4).
El segundo estudio encontró que citisina, a las dosis recomendadas para ayudar a dejar de fumar, alcanzaba unos niveles plasmáticos en torno a 50,8 ± 4,7 ng/ml durante los tres primeros días. No obstante, después las concentraciones de la medicación en plasma se reducían de forma progresiva, manteniendo niveles plasmáticos eficaces, hasta la suspensión de la misma(9).
Además, es importante destacar que diversos estudios han mostrado que citisina, como agonista parcial del receptor nicotínico, no tiene capacidad de provocar adicción. Su actividad como antagonista del receptor evita su capacidad adictiva(5,6).
DOSIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DOSIFICACIÓN
Citisina se expende en forma de comprimidos cada uno de los cuales contiene 1,5 mg de principio activo. Citisina se ha mostrado eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar mediante su utilización durante un periodo de 25 días, administrando los comprimidos en la siguiente pauta: los días 1 al 3 el sujeto tomará 1 comprimido cada dos horas hasta un máximo de 6 tabletas diarias; los días 4 al 12 tomará 1 comprimido cada 2,5 horas hasta un máximo de 5 tabletas al día;
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS
Las características farmacológicas de citisina a la dosis recomendada para ayudar a dejar de fumar han sido analizadas en cuatro estudios(8-11). El primer estudio demostró que citisina tiene una amplia biodisponibilidad, que no se metaboliza en el hígado y que su aclaramiento se hace por vía renal en un 90-95 % del total de la dosis utilizada. Además, su volumen de distribución muestra moderada distribución tisular. Su vida media plasmática es alrededor de 4,8 horas(8).
El tercer estudio ha mostrado que la absorción oral de citisina es buena y que alcanza niveles plasmáticos adecuados en menos de una hora después de su administración. La bioequivalencia de citisina es idéntica tanto si se administra con alimentos o sin ellos(10). El cuarto estudio fue llevado a cabo para analizar la dosificación para la obtención de la máxima concentración y el área bajo la curva. Los datos sugerían que citisina a dosis de 1,5 mg cada 1,5 a 2 horas como pauta de mantenimiento a largo plazo, durante más de los 25 días que se recomiendan de forma tradicional, puede ser de interés en futuros estudios(11).
EFICACIA CLÍNICA La eficacia clínica de citisina como tratamiento farmacológico del tabaquismo ha sido demostrada en muchos estudios. En esta revisión destacaremos los tres ensayos clínicos más relevantes(12-14) y los cuatro metaanálisis que aglutinan el mayor número de estudios(5,15-18).
Prevención del
Tabaquismo
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Tabla 1. Dosificación de citisina. Días de tratamiento Del 1er al 3er día Del 4º al 12º día Del 13º al 16º día Del 17º al 20º día Del 21º al 25º día
60
Dosis recomendada
Dosis diaria máxima
1 comprimido cada 2 horas 1 comprimido cada 2,5 horas 1 comprimido cada 3 horas 1 comprimido cada 5 horas 1-2 comprimidos al día
6 comprimidos 5 comprimidos 4 comprimidos 3 comprimidos Hasta 2 comprimidos
Tabla 2. Abstinencia continua y abstinencia puntual en los grupos de citisina y terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Tipo abstinencia Abstinencia continua 1 semana 1 mes 2 meses 6 meses Abstinencia puntual 1 semana 1 mes 2 meses 6 meses
Citisina N: 635
TSN N: 655
Riesgo relativo 95 % IC
p
394 (60) 264 (40) 202 (31) 143 (22)
303 (46) 203 (31) 143 (22) 100 (15)
1,3 (1,2-1,4) 1,3 (1,1-1,5) 1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,1-1,8)
0,001 0,001 0,001 0,002
266 (41) 273 (42) 246 (38) 206 (31)
199 (30) 215 (33) 206 (32) 196 (30)
1,3 (1,2-1,6) 1,3 (1,1-1,5) 1,2 (1,0-1,4) 1,1 (0,9-1,2)
0,001 0,001 0,002 0,5
Nota: Modificada de la referencia 13. Las cifras de abstinencia en cada uno de los momentos se expresan con el número total y entre paréntesis el porcentaje.
Robert West y cols. publicaron en 2011 uno de los más importantes ensayos clínicos que se haya realizado con el fármaco(12). Se trataba de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que fue realizado en un único centro. En este estudio los participantes fueron aleatorizados a dos grupos de tratamiento. Uno recibió citisina a las dosis habituales durante 25 días, el otro recibió placebo. Ambos grupos fueron provistos de asesoramiento psicológico de mínima intensidad. Un total de 1.542 fumadores, mayores de 18 años, fueron estudiados, pero solo 740 de ellos participaron en el estudio y fueron aleatorizados a dos grupos de 370 cada uno de ellos. El resultado principal que se midió fue abstinencia continua a los 12 meses después de terminar el tratamiento, verificada mediante cooximetría en aire espirado. Las tasas de abstinencia fueron 8,4 % (31 participantes) en el grupo de citisina frente a 2,4 % (9 participantes) en el grupo placebo, diferencia de 6,0 puntos porcentuales (95 % IC, 2,7 a 9,2; P= 0,001). Las tasas de abstinencia puntual a los 12 meses de seguimiento fueron 13,2 % en el grupo de citisina frente a 7,3 % en el placebo(12). En el año 2014, Walker y cols. publicaron un nuevo ensayo clínico abierto, pragmático, de no inferioridad, en el cual 1.310 fumadores de 18 o más años de edad, que querían dejar de fumar y que llamaban a una línea
telefónica de ayuda en Nueva Zelanda, eran aleatorizados, en una proporción 1:1, a recibir citisina a las dosis habituales durante 25 días o terapia sustitutiva con nicotina (TSN) durante 8 semanas(13). La citisina era ofrecida por correo postal de forma gratuita y la TSN era ofrecida a través de bonos de bajo coste para parches, chicles o comprimidos. Ambos grupos recibieron asesoramiento psicológico de baja intensidad ofrecido por vía telefónica. El resultado principal fue abstinencia continua al mes de seguimiento, autorreportada por el sujeto sin validación fisiológica(13). Las tasas de abstinencia continua al mes de seguimiento fueron del 40 % (264 de los 655 participantes) en el grupo de citisina frente al 31 % (203 de los 655 participantes) en el grupo de TSN, diferencia de 9,3 puntos porcentuales (95 % IC, 4,2 a 14,5). Las tasas de abstinencia continua y puntual para citisina frente a TSN en los diferentes momentos del estudio se señalan en la Tabla 2. Es de destacar que en un análisis de subgrupos se observó que la abstinencia continua al mes de seguimiento para citisina fue superior que la de la TSN en el grupo de las mujeres y no inferior en el grupo de los varones(13). Recientemente, se han publicado dos estudios que comparan eficacia de citisina frente a vareniclina(14,18). El estudio publicado en JAMA es un nuevo ensayo clí-
nico aleatorizado que analiza si citisina a dosis estándar (25 días) es, al menos, tan efectiva como vareniclina a dosis estándar (84 días) como tratamiento del tabaquismo(14). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de no inferioridad, que fue llevado a cabo en Australia. El resultado principal fue la tasa de abstinencia continua que fue verificada mediante cooximetría en aire espirado a los siete meses de seguimiento. El margen de no inferioridad fue del 5 % y el umbral de significancia fue de 0,025(14). Un total de 1.452 sujetos fueron aleatorizados, de ellos 1.108 (76,3 %) completaron el estudio. La tasa de abstinencia continua a los seis meses verificada mediante cooximetria fue de 11,7 % para el grupo de citisina y del 13,3 % para el grupo de vareniclina (risk difference, −1,62 % [1-sided 97,5 % CI, −5,02 % a infinito]; P= 0,03 para no inferioridad)(14). Es decir, este estudio no pudo demostrar la no inferioridad de citisina frente a varencilina(14). No obstante, es de reseñar que el estudio analiza abstinencia a los 6 meses (3 meses después de finalizar el tratamiento con vareniclina y 5 meses después de terminar el tratamiento con citisina). Hubiese sido más razonable analizar las cifras de abstinencia a los tres meses de terminar cada tratamiento, es decir, a los 6 meses en el grupo de vareniclina y 4 en el grupo de citisina. Un dato relevante del estudio publicado en JAMA es que cuando se comparó el índice de abstinencia puntual a las cuatro semanas después de iniciar el tratamiento, es decir cuando se terminó el tratamiento con citisina, se comprobó que mientras que ese índice en el grupo de citisina era del 42,5 % (308 sujetos de un total de 725), en el grupo de vareniclina era del 32,3 % (235 sujetos de un total de 725) RD 10,2 % (95 % IC, 5,2-15,1 %; P <0,001)(14). Este dato podría reflejar que a un mismo periodo de tiempo de tratamiento citisina es tan eficaz, o incluso más, que vareniclina. En el estudio de Walker y cols. un total de 679 sujetos fueron aleatorizados (1:1) a recibir vareniclina a dosis estándar durante 12 semanas o citisina a dosis estándar durante 25 días más 2 comprimidos al día de mantenimiento hasta cumplir 12 semanas de tratamiento. Ambos grupos recibieron asesoramiento psicológico de mínima intensidad. Los resultados mostraron que el índice de abstinencia a los seis meses de seguimiento fue del 12,1 % (41 de 337) para el grupo de citisina frente al 7,9 % (27 de 342) para el grupo de vareniclina, diferencia de riesgo 4,29 % (95 % IC= -0,22 a 8,79; RR: 1,55; 95 % CI= 0,97-2,46). Los análisis de sensibilidad confirmaron que el resultado era robusto, es decir, citisina se mostró tan eficaz como varenclina
para ayudar a dejar de fumar a los seis meses de seguimiento(18). Cuatro metaanálisis han sido realizados(5,15-17). Cada uno de ellos cubre los siguientes periodos de tiempo (años) e incluye los siguientes números de estudios: 1968-1974 (3 estudios)(15); 1971-2014 (4 estudios)(16); 1968-2011 (7 estudios)(17) y 2012-2019 (8 estudios)(5). El metaanálisis de Etter del año 2006 fue realizado antes de la publicación de los más modernos ensayos clínicos e incluye estudios realizados en las décadas de 1960 y 1970 y concluía que citisina podría ser eficaz para ayudar a dejar de fumar(15). Posteriormente, el metaanálisis de Hajek y cols. del año 2013 incluía 7 ensayos clínicos y obtenía cifras de RR de 1,57 (95 % IC, 1,42 a 1,74) y, además, mostraba los datos obtenidos con los dos estudios de mayor calidad, siendo en este caso las cifras de RR de 3,29 (95 % IC, 1,84 a 5,90)(17). En 2016, el metaanálisis de la Cochrane mostraba que aquellos fumadores que utilizaban citisina para dejar de fumar multiplicaban por 3,98 sus posibilidades de éxito en comparación con aquellos que utilizaban placebo, RR de 3,98 (95 % IC, 2,01 a 7,87)(16). El más reciente metaanálisis, que incluye 8 estudios clínicos, confirma los datos publicados con anterioridad y muestra que citisina es una medicación eficaz, aumentando la probabilidad de dejar de fumar hasta un 74 % en comparación con placebo, RR de 1,74 (95 % CI, 1,38-2,19). Cuando el metaanálisis solo incluyó los estudios que habían verificado las tasas de abstinencia mediante cooximetría las cifras fueron aún mejores, aunque con intervalo de confianza más amplio, RR: 3,33 (1,53 a 7,23) frente a 1,53 (1,29 a 1,83)(5). Teniendo en cuenta todos los datos expresados podemos obtener las siguientes conclusiones en cuanto a eficacia: a) citisina es un tratamiento eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo, las posibilidades de éxito aumentan un 74 % con su utilización en comparación con el uso de placebo, b) citisina es más eficaz que TSN para ayudar a dejar de fumar y c) los estudios realizados no han podido demostrar no inferioridad de citisina frente a vareniclina.
SEGURIDAD DE USO Y EFECTOS ADVERSOS La seguridad de uso de citisina y los efectos adversos que ocasiona han sido analizados en varios ensayos clínicos y metaanálisis(5,12-21). Las conclusiones más importantes de los mismos son las siguientes:
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los efectos adversos atribuidos a varencilina son más frecuentes que los atribuidos a citisina(14,18). El estudio publicado en JAMA mostraba que la aparición de efectos adversos autorreportados era menos frecuente en el grupo de citisina (997 eventos entre 482 participantes) en comparación con el grupo de vareniclina (1.206 eventos entre 510 participantes) y el índice de incidencia fue superior para vareniclina en comparación con citisina, 0,88 (95 % CI, 0,81 a 0,95; P= 0,002) (14). Además, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la aparición de efectos adversos serios. En este sentido el índice de incidencia fue de 0,97 (95 % CI, 0,55-1,73, P= 0,92)(14).
1. Los efectos adversos atribuibles a la utilización de citisina a las dosis que se recomiendan para dejar de fumar son leves y poco frecuentes. Aquellos que se observan con mayor frecuencia son efectos adversos gastrointestinales: boca seca, náusea, dispepsia y dolor abdominal. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos en dos ensayos clínicos controlados fue del 3,4 % en el grupo de citisina frente al 3,5 % en el grupo placebo en el estudio de Vinnikov y cols.(21) y de 13,8 % en el grupo de citisina frente al 8,1 % en el de placebo en el estudio de West y cols., con diferencia de 5,7 puntos porcentuales (95 % CI, 1,2 a 10,2)(12). El metaanálisis de Hajek y cols. mostró que los pacientes en el grupo de citisina reportaban más efectos adversos gastrointestinales que aquellos en el de placebo (RR=1,76, 95 % CI 1,28 a 2,42)(17).
Es de destacar que sueños anormales y náuseas fueron reportados más frecuentemente en el grupo de vareniclina. Esta observación también ha sido reportada en el metaanálisis de la Cochrane(16) y además tiene base fisiológica. En un estudio se encontró que citisina tiene una menor afinidad que vareniclina por los receptores 5-HT3A y se sabe que la estimulación de estos receptores está ligada a la producción de náusea y vómitos(23).
Por otro lado, el estudio de Walker y cols. mostraba que los efectos adversos autorreportados, a los seis meses de seguimiento, eran significativamente más frecuentes en el grupo de varencilina que en el de citisina (citisina: 313 eventos en 111 participantes; vareniclina: 509 eventos en 138 participantes. La relación del índice de incidencia fue de 0,56 (95 % CI= 0,49-0,65, P <0,001). Los efectos adversos más comunes fueron cefalea, náusea y trastornos del sueño(18).
A destacar que, en dos estudios controlados con placebo, el porcentaje de abandono o reducción de dosis por la aparición de efectos adversos fue del 4,7 % en el grupo de citisina frente al 4,7 % en el grupo placebo(21), y del 6,2 % en el de citisina frente al 4,6 % en el placebo (RR 1,3, 95 % CI 0,7-2,5) en el estudio de West y cols.(12). Es importante mencionar que, en los diferentes ensayos clínicos y metaanálisis realizados, no se han encontrado diferencias significativas entre citisina y placebo en cuanto a la producción de efectos adversos serios(5,12-21). Un dato muy revelador sobre seguridad de uso de citisina es el proporcionado por las ventas de este fármaco en Polonia sobre una amplia muestra de sujetos (más de siete millones de fumadores expuestos a la utilización de este fármaco) en el cual no se ha identificado ningún efecto adverso serio o que causase riesgo para la vida(22). 2. Es de destacar que en el estudio que comparaba citisina frente a TSN, la frecuencia de aparición de cualquier efecto adverso fue superior en el grupo de citisina (31 %) que en el grupo de TSN (20 %). Náuseas, vómitos y trastornos del sueño ocurrieron más frecuentemente en el grupo de citisina que en el de TSN (4,6 vs. 0,03 %, respectivamente)(13). No obstante, el 82 % de los fumadores del grupo de citisina que habían reportado algún efecto adverso declaraban que recomendarían el uso de citisina a un fumador que quisiera dejar de fumar. Este dato habla de la levedad de los efectos adversos asociados a la utilización de este fármaco(13). 3. De acuerdo a los resultados de los dos estudios que han comparado citisina frente a vareniclina,
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE USO Citisina es un fármaco con escasas contraindicaciones. Su característica de eliminarse casi al 100 % por vía renal, sin metabolizarse en hígado, lo dota de la posibilidad de que pueda ser utilizado sin problemas en combinación con otros fármacos que utilizan la vía hepática para metabolizarse. Solo debe ser utilizado con prudencia en sujetos que padezcan insuficiencia renal severa no controlada(5). Los diferentes ensayos clínicos y metaanálisis no han demostrado que citisina, a su dosis estándar, cause significativos efectos adversos cardiovasculares(12,20,22).
Incluso, un reciente estudio farmacocinético que utilizó citisina a dosis doble de la estándar no mostró efectos adversos significativos en los parámetros cardiovasculares(8). No obstante, se recomienda utilizar este fármaco con prudencia en pacientes con patología cardiovascular no controlada hasta no disponer de datos más controlados. Es de resaltar que no disponemos de datos de utilización de citisina en pacientes con trastornos psiquiátricos. Por ello, en el momento actual se recomienda utilizar este fármaco con prudencia en sujetos con este tipo de patología(5,24).
ADHERENCIA El estudio de Walker y cols. es el que mejor ha evaluado la adherencia al tratamiento con citisina y ha encontrado que, sobre un grupo de 655 sujetos, al cabo de una semana del inicio del tratamiento los pacientes reportaban utilizar 49 tabletas de las 63 que se les recomendaban; a las cuatro semanas los participantes reportaban haber tomado 72 tabletas de las 100 que se les recomendaban. Además, solo la mitad de los pacientes (53 %) cumplieron con las recomendaciones de adherencia que se les explicaron (tomar 80 o más tabletas a lo largo del tratamiento)(13). Es de destacar que el tiempo medio para padecer una recaída fue significativamente mayor en el grupo de sujetos que cumplieron con el tratamiento que en el de aquellos que no cumplió la pauta estándar; 127 frente a 20 días(13). Estos datos hablan de la importancia de insistir en la adherencia al tratamiento a lo largo de las visitas de seguimiento con el paciente.
CONCLUSIONES Las principales conclusiones de todos los datos presentados son las siguientes: 1. Citisina es un alcaloide vegetal procedente de las semillas de los árboles del género Citisus laburnum que tiene una estructura química similar a la de la nicotina(1). 2. Citisina es un agonista parcial selectivo del receptor nicotínico α4β2. Por ello se comporta como agonista y antagonista a la vez. Su acción agonista facilita que disminuya la intensidad y duración de los síntomas del síndrome de abstinencia en
el fumador que está dejando de fumar. Su acción antagonista favorece que el sujeto no obtenga placer si padece una recaída y eso le lleva a superarla con mayor facilidad y prontitud(3,4). 3. Citisina se expende en forma de comprimidos cada uno de los cuales contiene 1,5 mg de principio activo. Citisina se ha mostrado eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar mediante su utilización durante un periodo de solo 25 días(12). 63
4. Diferentes ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que citisina es 3,4 veces más eficaz que placebo para ayudar a dejar de fumar(5,12,15-17). 5. Un ensayo clínico alaeatorizado ha mostrado que citisina es más eficaz que TSN para ayudar a dejar de fumar(13). 6. Se han realizado dos ensayos clínicos que comparaban eficacia de citisina frente a vareniclina(14,18). Uno de ellos ha mostrado que citisina es tan eficaz como vareniclina para ayudar a dejar de fumar, cuando ambos fármacos son utilizados durante un periodo de 12 semanas(18). El otro estudio no pudo demostrar no inferioridad de citisina frente a vareniclina, aunque en este estudio citisina fue utilizada durante 25 días, en tanto que vareniclina se usó durante 12 semanas(14). 7. Los efectos adversos atribuibles a la utilización de citisina, a las dosis que se recomiendan para dejar de fumar, son leves y poco frecuentes. Aquellos que se observan con mayor frecuencia son efectos adversos gastrointestinales: boca seca, náusea, dispepsia y dolor abdominal. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos en dos ensayos clínicos controlados fue del 3,4 % en el grupo de citisina frente al 3,5 % en el grupo placebo en el estudio de Vinnikov y cols.(21) y del 13,8 % en el grupo de citisina frente al 8,1 % en el de placebo en el estudio de West y cols., con diferencia, 5,7 puntos porcentuales (95 % CI, 1,2 a 10,2)(12). 8. Los dos estudios que han comparado seguridad de uso de citisina frente a vareniclina han mostrado que los efectos adversos son más frecuentes e intensos en el grupo de vareniclina que en el grupo de citisina(14,18). Además, se ha encontrado que vareniclina tiene mayor afinidad por los receptores 5-HT3A que citisina y se sabe que la estimulación de estos receptores está ligada a la producción de náuseas(23).
Prevención del
Tabaquismo
BIBLIOGRAFÍA
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Caso Clínico
¿Son necesarios varios tratamientos para el tabaquismo? 65
J. Signes-Costa Miñana, M.V. Signes-Costa Smith Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA. Valencia.
Varón de 54 años que es remitido a la consulta de tabaquismo para deshabituación. ANTECEDENTES
Sin alergias conocidas. Diagnosticado de EPOC tipo enfisema en 2018. No intervenciones quirúrgicas. Profesión: comercial. No exposición laboral a tóxicos. Trastorno distímico.
de intentos que refiere como fracasos por lo “nervioso” que es. Nunca ha usado medicación para el abandono del tabaco. Test de Fagerström: 8. Fuma el primer cigarrillo nada más levantarse (antes de desayunar) y suele hacer caladas profundas. Tiene una motivación moderada, 7/10 en escala analógica-visual (EAV). Reconoce que obtiene escaso beneficio al fumar, sobre todo no quiere tener ansiedad, que empeora cuando lleva tiempo sin tabaco. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SITUACIÓN BASAL
Hace vida activa. Disnea grado 2/4 (mMRC). Problema familiar importante ante reciente separación. Tratamiento habitual: inhalador de indacaterol/glicopirronio. Fluoxetina. Alprazolam. HISTORIA CLÍNICA DE TABAQUISMO
Inicio del hábito tabáquico a los 16 años, refiere fumar 30 cigarrillos/día desde los 20 años, con una exposición acumulada de 51 paquetes/año. Ha tenido multitud Correspondencia: Dr. Jaime Signes-Costa Miñana. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Av. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia E-mail: jaimesignescosta@gmail.com Recibido: 19 de febrero de 2021. Aceptado: 16 de marzo de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 65-67
Talla 170 cm, peso 67 kg. IMC 23. Cooximetría 26 ppm. Espirometría FVC 2.360 ml (68 %), FEV1 1.050 ml (40 %), FEV1/FVC 44. Test de difusión: DLCO 2,32 ml/m/mmHg (29 %), KCO 52 %. TAC torácica cortes alta resolución: extensos cambios por enfisema centroacinar y paraseptal. Sin nódulos o condensaciones. No derrame pleural. Mediastino sin hallazgos de consideración. EVOLUCIÓN
Ante un paciente con EPOC severa y enfisema pulmonar con un alto grado de dependencia a la nicotina se decide ofrecer tratamiento con vareniclina en las dosis habituales. El paciente elegirá su día de abandono. Explicamos los efectos secundarios y ofrecemos una cita dos semanas después. • 1ª visita (2 semanas). El paciente refiere que ha reducido el tabaco, quedando 3 cigarrillos al día que
Prevención del
Tabaquismo
no consigue controlar. Explicamos la necesidad del abandono completo, comprobamos momentos de riesgo y comentamos estrategias de afrontamiento para evitar situaciones difíciles y control del craving.
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• 2ª visita (4 semanas). Acude de nuevo a la consulta y se encuentra muy desanimado, ha conseguido reducir el consumo pero no logra el abandono completo, sigue fumando 2-3 cigarrillos al día. Revisamos de nuevo las situaciones de riesgo y se le ofrece al paciente la posibilidad de usar spray bucal de nicotina de 1 mg a demanda para controlar el craving. Se mantiene tratamiento con vareniclina y citamos al paciente en un mes. • 3ª visita (8 semanas). Acude ya sin fumar, que se comprueba con unos valores de monóxido de carbono de 5 ppm en la cooximetría. Está más animado y necesita unas 5 inhalaciones del spray bucal, controlando de forma adecuada el craving. • 4ª visita (12 semanas). Al finalizar el tratamiento con vareniclina, el paciente sigue con el spray bucal y lo usa unas 10 veces al día. Lleva una abstinencia continua desde hace 8 semanas y le damos una cita para el mes próximo. • 5ª visita (16 semanas). Cuando acude sigue sin fumar pero ha incrementado el uso del spray a unas 20 veces al día (2 instilaciones de 1 mg cada vez). Reconoce que es un problema y se le explica cómo ir espaciando la dosis para una reducción progresiva. • 6ª visita (24 semanas). Valoramos de nuevo al paciente y sigue empleando el spray entre 15 y 20 veces al día, reconociendo que tiene la misma adicción y dependencia que presentaba a los cigarrillos convencionales. Le ofrecemos la posibilidad de añadir parches de 15 mg de nicotina al día y se le explica la forma de ir espaciando el spray bucal hasta el abandono completo. • 7ª visita (36 semanas). Acude de nuevo a la consulta sin fumar, ha dejado los parches de nicotina tras un mes de tratamiento pero sigue utilizando el spray bucal 16 veces cada día (2 mg cada vez). Insistimos una vez más en las estrategias de control de la terapia sustitutiva con nicotina y nos refiere que el nerviosismo le impide abandonarla. En estos momentos el spray bucal comienza a ser un problema para él. • 8ª visita (52 semanas). En la visita de revisión del año sigue usando el spray, algunos días de forma
incontrolada. Le planteamos la posibilidad de usar vareniclina para controlar la dependencia a la nicotina y acepta. Se pauta el tratamiento, en la forma habitual, y le recomendamos que haga al igual que con los cigarrillos convencionales y se le permite usar el spray bucal en la primera semana, dejándolo completamente a partir del día 8º de tratamiento. • 9ª visita (56 semanas). Se encuentra más animado, ha dejado completamente el spray bucal de nicotina, sigue sin fumar y ha disminuido el craving. Pactamos con el paciente mantener el tratamiento con vareniclina durante 3 meses, ofreciéndole la posibilidad de bajar en el tercer mes a una dosis de 1 mg al día. • 10ª visita (64 semanas). Está sin fumar y sin usar el spray bucal de nicotina, no ha completado el tratamiento con vareniclina a las dosis habituales, refiere que tras el 2º mes redujo la dosis a 1 mg al día y ahora lleva ya 2 semanas sin medicación. No refiere craving, no ganancia ponderal. Damos de alta de la consulta de tabaquismo.
DISCUSIÓN El abandono del tabaco en los pacientes con una EPOC es la única medida capaz de frenar la progresión de la enfermedad(1). El uso de fármacos para la deshabituación tabáquica en este tipo de pacientes ha demostrado su eficacia y su eficiencia(2). El uso de suplementos de nicotina, en especial los de liberación rápida (chicles, comprimidos, spray bucal), durante periodos prolongados de tiempo es algo reconocido desde hace varias décadas(3). Aunque los efectos secundarios asociados a ese uso, son muy escasos, en ocasiones representa un problema para el paciente por las connotaciones psicológicas que tiene (cambiar una adicción por otra), además del gasto económico inherente. La primera acción frente a este problema es intentar sustituir los suplementos de liberación rápida por los de liberación lenta (parches), cómo se ha demostrado en algún estudio(4). Existen experiencias sobre el uso de los fármacos para deshabituación tabáquica en unas indicaciones distintas a las habituales. En ellas se incluyen tratamientos prolongados, empleo de diferentes fármacos con mecanismos de acción “contradictorios” (por ejemplo, vareniclina más TSN), etc., lo que ha demostrado resultados favorables en una revisión sistemática de la literatura(5).
La vareniclina es un inhibidor selectivo de los receptores nicotínicos α4β2 con una acción agonista parcial junto a un efecto antagonista. Esto permite que el fumador no obtenga ninguna ganancia al fumar cigarrillos. El estímulo del receptor colinérgico (mecanismo agonista) permite liberar dopamina(6), responsable del escaso craving que presentan la mayoría de pacientes. Las publicaciones(7) sobre el tratamiento de la adicción de los productos sin humo derivados del tabaco (mascado, inhalado) demuestran que los fármacos de primera línea para la deshabituación tabáquica pueden ser útiles para controlar la adicción. Basándonos en estas experiencias decidimos emplear vareniclina para tratar la dependencia al uso crónico de nicotina de liberación rápida, en forma de spray, con buenos resultados.
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PORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf [Consultado: 15 de febrero de 2021]. Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S, Signes-Costa J, de Higes-Martínez E, Granda-Orive JI, Lorza-Blasco JJ, et al. Budgetary impact analysis on funding smoking-cessation drugs in patients with COPD in Spain. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2027-36. Mendelsohn CP. Three decades of high-dose nicotine gum dependence treated with nicotine patches. Nicotine Tob Res. 2016; 18(5): 1220-1. Hurt RD, Offord KP, Lauger GG, Marusic Z, Fagerström KO, Enright PL, et al. Cessation of long-term nicotine gum use--a prospective, randomized trial. Addiction. 1995; 90: 407-13. Underner M, Perriot J, Peiffer G, Harika-Germaneau G, Jaafari N. Sevrage tabaqique: les stratégies pharmacologiques différentes des traitements standards. Rev Pneumol Clin. 2018; 74: 205-14. Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG, Wirtz MC, Arnold EP, Huang J, et al. Varenicline: an alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem. 2005; 48: 3474-7. Ebbert JO, Elrashidi MY, Stead LF. Interventions for smokeless tobacco use cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (10): CD004306.
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Tabaquismo
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Carta al Director
El oxímoron del tabaco y la pandemia por la COVID-19 68
I. Guillén Olivares1, A. Rivas Guillén2 Médico de Familia, CAP Els Pinetons. Ripollet (Barcelona), ICS. 2Enfermero, Hospital el Pilar, Quironsalud. Barcelona. 1
Sr. Director, Una tarde de septiembre, mi hijo me envió una imagen en la que se observaba un cenicero donde se apoyaba un letrerito con la señal de prohibido fumar. Pensé que eso era un oxímoron, una figura retórica de la literatura que la RAE define como la “combinación, en una misma estructura sintáctica, de dos palabras o expresiones de significado opuesto que originan un nuevo sentido (...)”. La Ley General de Sanidad (1986) prioriza la prevención de enfermedades y la protección frente a productos que puedan perjudicar la salud, de acuerdo con el artículo 43 de la Constitución Española, que reconoce el derecho a la protección de la salud y encomienda a los poderes públicos su tutela. Llevamos 35 años legislando frente al tabaquismo, enfermedad crónica de alta prevalencia, que causa más de 50.000 muertes al año en nuestro país. Amanecía el año 2020 con la gran noticia de la entrada en vigor de la financiación pública de Champix® y Zyntabac® para la terapia de la deshabituación tabáquica(1). Excluía la TSN, uno de los tres fármacos de primera línea(2) aprobados para la cesación tabáquica y se imponían condiciones para la
Correspondencia: Dra. Inmaculada Guillén Olivares. CAP Els Pinetons. Ripollet (Barcelona). E-mail: iguilleno.mn.ics@gencat.cat Recibido: 25 de enero de 2021. Aceptado: 11 de febrero de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 68-69
subvención (solo el 20-25 % de los fumadores podría recibir tratamiento financiado por el SNS(3)). El 85 % de los tratamientos prescritos a fumadores se hizo de enero a mediados de marzo. Pero el 2020 nos volvía a sorprender: el 11 de marzo la OMS anunciaba una pandemia por la COVID-19, y el día 14, el BOE(4), mediante el Real Decreto 463/2020, declaraba el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria originada por el SARSCoV-2; su artículo 10 hace referencia a la suspensión de la apertura al público de los establecimientos minoristas, a excepción de los dedicados a alimentación, bebidas, productos y bienes de primera necesidad, incluyendo los estancos (13.500).
Y ahí teníamos al tabaco, consagrado por el BOE como un producto de primera necesidad. Los primeros días tuvo lugar el llamado “síndrome del papel higiénico”: los fumadores hacían acopio de su producto, viéndose colas ante los estancos. Antes compraban cajetillas y ahora, cartones. Suponía también una excusa para romper el confinamiento. Algunos defendían el derecho al bienestar emocional de los fumadores habituales que así evitaban el estrés del aislamiento (esto me recordaba a cuando a las embarazadas fumadoras se les aconsejaba que fumaran para evitar la ansiedad, o que los pacientes psiquiátricos no podían dejar de fumar...). Se hablaba también de tratar de evitar el mercado negro y el contrabando, y de la hibernación de la economía estatal, 9.000 millones de euros recaudados en 2019; y las cerca de 50.000 personas del Estado español que trabajan en el sector del tabaco. Esto no tenía nada que ver con la salud ni con la seguridad de las personas. Y así las tabacaleras nos ganaron el pulso una vez más, haciendo uso de su estrategia llamada por Robert Proctor, Agnotología o “promoción deliberada de la ignorancia”, porque ¿se había convertido ahora el tabaco en un bien de primera necesidad sanitaria? Pero... ¿quién les explicó que un fumador de 20 cigarrillos al día se lleva la mano a la boca unas 300 veces más que un no fumador, con el riesgo que ello conlleva? ¿Y que en las micropartículas del humo se puede enganchar el virus y viajar hasta 10 metros?(5). Corrió como la pólvora el estudio que decía que la nicotina protegía frente a la COVID-19 pero no los estudios que concluían que los fumadores eran más vulnerables y doblaban las posibilidades de padecer la enfermedad con mayor gravedad, multiplicando sus posibilidades de padecer una insuficiencia respiratoria grave que precisara el ingreso en la UCI(6). También era curioso que la población relacionara la vacuna de Pfizer con Viagra® pero nadie hablaba del Champix®... ¡Y este sí que salva vidas! ¿Podíamos haber autorizado la TSN, reconsiderar las condiciones de financiación del tratamiento para la
deshabituación tabáquica y legislar mejor sobre la prohibición de fumar en espacios públicos? Muchos de los pacientes que habían iniciado el tratamiento, dejaron de fumar. Sin embargo, él no lo consiguió y en su muro de Facebook se puede leer una última frase: “Antonio ya descansa en paz”. Murió el día de los Santos Inocentes. Y digo yo... ¿Para cuándo el día de los Santos Culpables? El oxímoron del tabaco y la pandemia por la COVID-19: la unión de realidades opuestas.
BIBLIOGRAFÍA 1. Finançament de la medicació per a la deshabituació tabàquica [Internet]. 1ª ed. Catalunya: Generalitat de Catalunya Departament de Salut - CatSalut; 2021 [24 enero 2021]. Disponible en: http://gestor.papsf.cat/_Adm3/ upload/docs/PapsfDoc4746.pdf 2. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 213-9. 3. García M. Terapia antitabaco: 170.000 recetas en 2020, el 85 % antes del Covid-19. [Internet]. Redacción Médica. 2020 [24 de junio de 2020]. Disponible en: https:// www.redaccionmedica.com/secciones/neumologia/covid-terapia-antitabaco-170-000-recetas-vareniclina-bupropion-9047 4. Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. España: Boletín Oficial del Estado; 2020. 5. Fernández E. Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge. [Internet]. IDIBELL; 2021 [24 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.facebook.com/esteve.fernandez.40/videos/10223193221891866/ 6. Fumar en tiempos del COVID-19 - Documento de posición. [Internet]. 1ª ed. Internacional: ALAT, LA UNIÓN, SEPAR, et al; 2021 [20 de enero de 2021]. Disponible en: https://suneumo.org/descargar/adjunto/35-svmktufumar-en-tiempos-del-covid19-11may2020-alat.pdf
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Carta al Director
De la utilización de dispositivos electrónicos y similares para tratar la enfermedad del tabaquismo 70
R. de Simón Gutiérrez1, J.L. Díaz-Maroto Muñoz2 Médico de Familia. Centro de Salud Luis Vives. Alcalá de Henares (Madrid). Coordinador Nacional del Grupo de Tabaquismo de SEMERGEN. 2Médico de Familia. Centro de Salud de Guadalajara-Periférico (Guadalajara). Miembro del Grupo de Tabaquismo de SEMERGEN. 1
Sr. Director, Vaya por delante que generalmente las enfermedades se tratan con medicamentos y que, en el caso de esta enfermedad en cuestión, el tabaquismo, disponemos de tres medicamentos seguros y eficaces. Nos referimos al grupo de la terapia sustitutiva con nicotina, al bupropión y a la vareniclina, todos ellos con una amplia experiencia en su uso avalada por los millones de pacientes fumadores que han dejado de fumar con ellos. Además, dos de ellos, el bupropión y la vareniclina son, desde el mes de enero de 2020, financiados por el Sistema Nacional de la Salud, lo que lógicamente debe facilitar, aún más si cabe, el acceso a este tipo de terapias. En este sentido, hay que insistir que el mejor tratamiento para el paciente fumador es aquel que combina el tratamiento farmacológico con la ayuda psicológica, con un nivel de evidencia científica A, el mayor grado de evidencia(1). Pues bien, desde hace pocos años asistimos a una maniobra marketiniana y recurrente con un claro trasCorrespondencia: Dr. Raúl de Simón Gutiérrez. Médico de Familia. Centro de Salud Luis Vives. Alcalá de Henares (Madrid). E-mail: rasimgu@yahoo.es Recibido: 5 de enero de 2021. Aceptado: 19 de enero de 2021. Prev Tab. 2021; 23(2): 70-72
fondo comercial, por la que la estrategia de reducción de daños es apelada por los colectivos defensores de la utilización del cigarrillo electrónico como un argumento justificativo de su uso. Esta extravagante defensa está sustentada en un razonamiento igual de simple que de ficticio, por el cual sería mejor utilizar dichos dispositivos que los cigarrillos tradicionales, en razón a la ausencia de combustión o a llevarse a cabo ésta de forma incompleta. De hecho, nunca debemos olvidar el verdadero foco donde actuar, y en este caso, sin lugar a dudas, todo el esfuerzo debe dirigirse a no fumar nada. La Organización Mundial de la Salud estableció 6 políticas para reducir y prevenir el consumo de tabaco, resumidas en el denominado plan de medidas MPOWER(2), que no incluye la reducción de riesgos. Este informe resalta que pocos consumidores de tabaco reciben la ayuda necesaria para dejar de fumar. En España solo el 12 % de los fumadores solicita ayuda profesional para dejar de fumar(3). Por lo tanto, ahí tenemos el problema, el tratamiento de la enfermedad del tabaquismo, pese a la elevada prevalencia y a la elevada morbimortalidad, es tratada de forma insatisfactoria. Recientemente se ha publicado el informe del Ministerio de Sanidad sobre los cigarrillos electrónicos(4). En el citado documento ya se apunta a que la afirmación de que el riesgo con el consumo de cigarrillos electrónicos se reduce en un 95 % en comparación a los
Consumo de cigarrillos electrónicos (CE) Prevalencia CE últimos 30 días: 14,9% Prevalencia CE últimos 12 meses: 37,8% Prevalencia CE alguna vez en la vida: 48,4% Prevalencia alguna vez en la vida 52,4
Tipos de CE alguna vez en la vida 31,0 4,2
9,9
4,7
2016 Sólo CE con nicotina
5,2
10,0
2018 Sólo CE sin nicotina
Entre los estudiantes QUE HAN FUMADO TABACO ALGUNA VEZ
18,8
22,6
44,5
15,2
17,5
Hombre Mujer
2014
2016
2018
Entre los estudiantes QUE NO HAN FUMADO TABACO NUNCA
Perfil consumidores 14-18 años, últimos 12 meses Sexo: 53,7% hombres
Han usado CE
No han usado CE
Han usado CE
No han usado CE
Padres les permiten fumar: 22,9% (16,3%
total estudiantes) ESTUDES 2018/2019. OEDA
Figura 1. Consumo de cigarrillos electrónicos en estudiantes de enseñanza secundaria. (Fuente: Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España, ESTUDES 2018. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España).
cigarrillos tradicionales es insostenible con las evidencias actuales, y la idea de su empleo como estrategia de reducción de riesgos obedece más a una estrategia comercial de la industria para la venta de estos productos que a una política de salud pública de carácter poblacional, cuando existen tratamientos cuya eficacia ha sido científicamente probada para dejar de fumar. En este informe también se detalla la relación entre los cigarrillos electrónicos y la COVID-19, de total actualidad. El consumo de dichos cigarrillos está relacionado con la inflamación de las vías aéreas y por lo tanto complica el pronóstico de cualquier enfermedad con síntomas relacionados con el sistema respiratorio, como es la COVID-19(5). Digno de mención en este informe es el consumo de cigarrillos electrónicos por parte de los jóvenes, en muchos casos la puerta de entrada al consumo de los cigarrillos tradicionales, o a su consumo dual(6) (Fig. 1). En definitiva, nuestros pacientes fumadores merecen ser muy bien tratados por los profesionales de la salud, que no solo deben estar formados en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad del tabaquismo, sino que también deben mantenerse al margen respecto a la industria del tabaco, evitando co-
laborar en aquellas actividades de supuesto contenido científico promovidas desde dicho sector.
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terio de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ proteccionSalud/tabaco/docs/InformeCigarrilloselectronicos.pdf 5. Wang Q, Sundar IK, Li D, Lucas JH, Muthumalage T, McDonough SR, et al. E-cigarette-induced pulmonary inflammation and dysregulated repair are mediated by nAChR alfa7 receptor: role of nAChR alfa7 in SARS-
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Normas de Publicación
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.
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Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.
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El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.
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La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.
Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:
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2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-
Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.
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cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.
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3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.
TABLAS Y FIGURAS Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.
Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERISTÍCAS DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Todacitan 1,5 mg comprimidos EFG. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 1,5 mg de citisina. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido. Comprimido blanco, redondo y biconvexo de 6 mm de diámetro. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas. Todacitan está indicado en adultos para el tratamiento de la dependencia tabaquica y reducción de la ansiedad de la dependencia a la nicotina en fumadores que estén dispuestos a dejar de fumar. El abandono permanente del hábito de fumar es el objetivo final. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. Un envase de Todacitan (100 comprimidos) es suficiente para un ciclo de tratamiento completo. La duración del tratamiento es de 25 días. Todacitan debe tomarse según la siguiente pauta: Días de tratamiento Del 1.º al 3.º día Del 4.º al 12.º día Del 13.º al 16.º día Del 17.º al 20.º día Del 21.º al 25.º día
Dosis recomendada 1 comprimido cada 2 horas 1 comprimido cada 2,5 horas 1 comprimido cada 3 horas 1 comprimido cada 5 horas 1-2 comprimidos al día
Dosis diaria máxima 6 comprimidos 5 comprimidos 4 comprimidos 3 comprimidos Hasta 2 comprimidos
Debe dejar de fumar a más tardar el 5.º día de tratamiento. No se debe seguir fumando durante el tratamiento porque esto podría empeorar las reacciones adversas (véase el apartado 4.4). En caso de fracaso del tratamiento, este debe interrumpirse y podrá reanudarse después de 2 o 3 meses. Poblaciones especiales (insuficiencia renal, insuficiencia hepática). No existe experiencia clínica con Todacitan en pacientes con insuficiencia renal o hepática; por tanto, el medicamento no está recomendado para su uso en dicha población de pacientes. Población de edad avanzada. Debido a la escasa experiencia clínica, Todacitan no está recomendado para su uso en pacientes mayores de 65 años. Población pediátrica. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Todacitan en menores de 18 años. Todacitan no está recomendado para su uso en menores de 18 años. Forma de administración. Todacitan debe tomarse por vía oral con una cantidad adecuada de agua. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección 6.1, angina inestable, antecedentes de infarto de miocardio reciente, arritmias con relevancia clínica, antecedente reciente de accidente cerebrovascular, embarazo y lactancia. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deben tomar Todacitan solamente las personas que tengan la firme intención de dejar de fumar. El paciente debe ser consciente de que fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración del medicamento podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves. Todacitan debe tomarse con precaución en caso de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión, feocromocitoma, ateroesclerosis y otras vasculopatías periféricas, úlcera gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, diabetes y esquizofrenia. Cese del hábito de fumar: Los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el humo del tabaco inducen el metabolismo de los fármacos metabolizados por la enzima CYP1A2 (y posiblemente por la enzima CYP1A1). Cuando un fumador deja de fumar, puede producirse una ralentización del metabolismo y un consiguiente aumento de las concentraciones sanguíneas de dichos fármacos. Esto puede tener una posible importancia clínica en aquellos productos que poseen un margen terapéutico estrecho (p. ej., teofilina, tacrina, clozapina y ropinirol). Las concentraciones plasmáticas de otros medicamentos metabolizados parcialmente por la enzima CYP1A2 (p. ej., imipramina, olanzapina, clomipramina y fluvoxamina) también pueden aumentar al dejar de fumar, aunque faltan datos para apoyar esta hipótesis y se desconoce la posible relevancia clínica de este efecto para dichos medicamentos. Existen datos limitados que indican que el metabolismo de la flecainida y de la pentazocina también puede ser inducido por el hábito de fumar. Un estado de ánimo deprimido, incluyendo raramente ideación suicida o intento de suicidio, puede ser un síntoma de abstinencia de la nicotina. Los médicos deben estar atentos a la posible aparición de síntomas neuropsiquiátricos graves en los pacientes que intentan dejar de fumar con o sin tratamiento. Antecedentes de trastornos psiquiátricos, con o sin tratamiento farmacológico, se han relacionado con la exacerbación de una enfermedad psiquiátrica subyacente (p. ej., depresión). Debe prestarse atención a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, los cuales deberán ser debidamente informados. Mujeres en periodo fértil. Las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen Todacitan (véanse los apartados 4.5 y 4.6). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Todacitan no debe tomarse junto con fármacos antituberculosos. No existen más datos clínicos sobre interacciones relevantes con otros medicamentos. El paciente debe ser consciente de que fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración del fármaco podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves (véase el apartado 4.4). Anticonceptivos hormonales. Actualmente se desconoce si Todacitan puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales sistémicos y, por tanto, las mujeres que los usan deben añadir un segundo método de barrera. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No hay datos o estos son limitados relativos al uso de citisina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3). Todacitan está contraindicado durante el embarazo (ver sección 4.3). Lactancia. Todacitan está contraindicado durante la lactancia (ver sección 4.3). Fertilidad. No hay datos relacionados con los efectos de Todacitan sobre la fertilidad. Mujeres en periodo fertil. Las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen Todacitan (ver secciones 4.5 y 4.4). Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales sistémicos deben añadir un segundo método de barrera. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Todacitan sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas. Los estudios clínicos y la experiencia previa con el uso de productos que contienen citisina indican que esta posee una buena tolerabilidad. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento debido a reacciones adversas fue del 6-15,5 % y en estudios controlados dicho valor era semejante a la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento en el grupo tratado con placebo. Por lo general se observaron reacciones adversas de leves a moderadas, que afectaron con mayor frecuencia al tracto gastrointestinal. La mayoría de las reacciones adversas se produjeron al principio del tratamiento y desaparecieron durante él. Estos síntomas también podrían ser consecuencia de dejar de fumar más que del uso del medicamento. Las reacciones adversas se enumeran a continuación de acuerdo a la frecuencia y clasificación por órgano y sistema. A continuación se detallan todas las reacciones adversas por clasificación de organos y sistemas y frecuencia de aparición en los ensayos clínicos. La frecuencia de aparición se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (de ≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (de ≥1/1000 a <1/100), raras (de ≥1/10 000 a <1/1000), muy raras (<1/10 000), no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos del metabolismo y de la nutrición: muy frecuentes: cambios en el apetito (principalmente aumento), aumento de peso. Trastornos del sistema nervioso: muy frecuentes: mareos, irritabilidad, cambios de humor, ansiedad, trastornos del sueño (insomnio, somnolencia, letargo, sueños anormales, pesadillas), cefaleas. Frecuentes: dificultad para concentrarse. Poco frecuentes: sensación de pesadez en la cabeza, disminución de la libido. Trastornos oculares: poco frecuentes: lagrimeo. Trastornos cardíacos: muy frecuentes: taquicardia. Frecuentes: frecuencia cardiaca lenta. Trastornos vasculares: muy frecuentes: hipertensión. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: poco frecuentes: disnea, aumento de esputo. Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes: boca seca, diarrea, náuseas, alteración del gusto, ardor de estómago, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal (especialmente en la parte superior del abdomen). Frecuentes: distensión abdominal, boca ardiente. Poco frecuentes: salivación excesiva. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: muy frecuentes: erupción cutánea. Poco frecuentes: sudoración, disminución de la elasticidad de la piel. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: muy frecuentes: mialgia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: muy frecuentes: fatiga. Frecuente: malestar general. Poco frecuentes: cansancio. Investigaciones: poco frecuentes: aumento de los niveles séricos de transaminasas. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. Los síntomas de intoxicación por nicotina se observan en caso de sobredosis de Todacitan. Los síntomas de sobredosis son, entre otros, malestar general, náuseas, vómitos, aumento de la frecuencia cardíaca, fluctuaciones de la presión arterial sanguínea, trastornos respiratorios, trastornos visuales, convulsiones clónicas. En todos los casos de sobredosis, debe realizarse el procedimiento estándar que se aplica al envenenamiento agudo; debe realizarse un lavado gástrico y debe controlarse la diuresis con infusión de líquidos y diuréticos. Pueden utilizarse, en caso de necesidad, fármacos antiepilépticos que actúan sobre el aparato circulatorio y estimulan la respiración. Debe monitorizarse la respiración, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1 Lista de excipientes. Manitol, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, dibehenato de glicerol, hipromelosa. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 18 meses. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Conservar por debajo de 25°C en el envase original para su protección de la luz y de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Blísteres de PVC/PCTFE/aluminio, colocados en una caja de cartón que contiene 100 comprimidos. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN: Aflofarm Farmacja Polska Sp. z o.o. Partyzancka 133/151 95-200 Pabianice Polonia tel. (42) 22-53-100. aflofarm@ aflofarm.pl 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN: 83407. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: septiembre 2018. CONDIOCIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Medicamento sujeto a prescripción médica. No financiado por el Sistema Nacional de Salud. PRESENTACIONES Y PRECIO DE VENTA: 100 comprimidos. PVP IVA: 198 euros. Consulte la ficha técnica completa antes de prescribir este medicamento. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 14/07/2021.