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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 19022017

Volumen 19 · Número 2 · Abril/Junio 2017

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial El Artículo 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo: la asignatura pendiente en España María Aranzazu Iglesias Sanz Originales Propuesta de cesación del tabaco para la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, bajo un enfoque costo-beneficio Lidia Amarales, María José Prieto, Esteban Montero Álvarez, Pablo Villar, Benjamín Sas, Loreto Cabalín Motivos para seguir fumando en pacientes ingresados en un Servicio de Neumología Carmen Álvaro-Vegue, Isabel del Cañizo-Lázaro, Carlos Folgado-López, Miguel Ángel Roncero-Medina, Daniel López-Padilla, Victoria Villena-Garrido, José Ignacio de Granda-Orive Revisión Efectos del tabaco sobre la psoriasis y la artritis psoriásica Eva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo Carta al Director ¿Podemos defender el uso del cigarrillo electrónico para ayudar a dejar de fumar? Tara Pereiro Brea, Carlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


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Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com.

ESP/FFT/0062/14c(1) 03/2015

Administrado en un dispositivo sencillo y fácil de utilizar.3,4


Volumen 19 · Número 2 · Abril/Junio 2017

19022017

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del Tabaquismo Director C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid)

J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia) A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza)

Director Adjunto J.I. de Granda Orive (Servicio Neumología. Hospital 12 de Octubre, Madrid. Universidad Complutense de Madrid)

M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología)

L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos)

M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca)

J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra)

E. de Higes Martinez (Hospital Fundación Alcorcon, Madrid)

M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés)

A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya de Málaga)

I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón)

J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga)

P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia)

G. Zabert (Asociación Latinoamerica del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres) J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona)

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid)

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

M. Mayayo Ulibarri (Madrid) M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

Asma F.J. Álvarez Gutiérrez (Sevilla)

Vicepresidenta Cirujana Torácica A.M. Gómez Martínez (Madrid)

Circulación pulmonar J. de Miguel Díez (Madrid)

Vicepresidente Neumólogo A. Capelastegui Saiz (Vizcaya)

Cirugía torácica R. Jiménez Merchán (Sevilla)

Secretaria General M. Blanco Aparicio (A Coruña) Vicesecretaria-Tesorera M.A. Fernández Jorge (Palencia)

Enfermería respiratoria P. Vaquero Lozano (Madrid) Área EPID J.A. Rodríguez Portal (Sevilla) EPOC C. Casanova Macario (S.C. de Tenerife) EROM C. Diego Roza (A Coruña)

Tabaquismo J.I. de Granda Orive (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar F. Andreo García (Barcelona) TIR F.J. García Pérez (Madrid) TRS-VM-CRC C. Egea Santaolalla (Vitoria)

Área Tabaquismo Coordinador J.I. de Granda Orive (Madrid) Secretaria C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela)

Fisioterapia respiratoria J. Vilaró Casamitjana (Barcelona)

Vocales M. García Rueda (Málaga) F.J. Callejas González (Albacete)

Oncología J.M. Matilla González (Barcelona)

Coordinador para la web S. Solano Reina (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Sociedades científicas integrantes

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J.I. de Granda Orive (Madrid) C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) M. García Rueda (Málaga) F.J. Callejas González (Albacete)

AIRE A. Cascales García (Baleares) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOCAMPAR F.J. Callejas González (Albacete) SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)

COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)

SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)

NEUMOCAN C. García de Llanos (Gran Canaria)

SOMUPAR L. Paz (Murcia)

NEUMOMADRID P. Vaquero Lozano (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)

SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 19022017

Volumen 19 · Número 2 · Abril/Junio 2017

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

73 El Artículo 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo: la asignatura pendiente en España María Aranzazu Iglesias Sanz

Originales

75 Propuesta de cesación del tabaco para la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, bajo un enfoque costo-beneficio Lidia Amarales, María José Prieto, Esteban Montero Álvarez, Pablo Villar, Benjamín Sas, Loreto Cabalín 83 Motivos para seguir fumando en pacientes ingresados en un Servicio de Neumología Carmen Álvaro-Vegue, Isabel del Cañizo-Lázaro, Carlos Folgado-López, Miguel Ángel Roncero-Medina, Daniel López-Padilla, Victoria Villena-Garrido, José Ignacio de Granda-Orive

Revisión

93 Efectos del tabaco sobre la psoriasis y la artritis psoriásica Eva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo

Carta al Director

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¿Podemos defender el uso del cigarrillo electrónico para ayudar a dejar de fumar? Tara Pereiro Brea, Carlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado

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Normas de Publicación


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 19022017

Volume 19 · Number 2 · April/June 2017

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial

73 Article 14 of the Framework Convention on Tobacco Control: the pending subject in Spain María Aranzazu Iglesias Sanz

Originals

75 Smoking cessation proposal for Primary Health Care (PHC) in Chile, under a cost-benefit approach Lidia Amarales, María José Prieto, Esteban Montero Álvarez, Pablo Villar, Benjamín Sas, Loreto Cabalín 83 Reasons to continue smoking in patients admitted to the Pneumology Department Carmen Álvaro-Vegue, Isabel del Cañizo-Lázaro, Carlos Folgado-López, Miguel Ángel Roncero-Medina, Daniel López-Padilla, Victoria Villena-Garrido, José Ignacio de Granda-Orive

Review

93 Effects of tobacco on psoriasis and psoriatic arthritis Eva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo

Letter to the Director

98

Can we defend the use of the electronic cigarette for help quit smoking? Tara Pereiro Brea, Carlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado

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Publication norms


Editorial

El Artículo 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo: la asignatura pendiente en España 73

M.A. Iglesias Sanz Servicio de Radioterapia. Hospital de La Princesa. Madrid.

El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (CMCT) es el tratado internacional más importante que se ha realizado para acabar con la epidemia del tabaquismo a nivel mundial(1). Ahora se cumplen once años de su puesta en funcionamiento. Es el primer tratado internacional negociado con los auspicios de la OMS. Fue adoptado el 21 de mayo de 2003 por la Asamblea Mundial de la Salud y entró en vigor el 27 de febrero de 2005. Desde entonces, se ha convertido en uno de los tratados más rápida y ampliamente adoptados en la historia de las Naciones Unidas(1). Los principales dictámenes de este tratado se pueden resumir en los siguientes puntos: a) proteger las políticas de salud pública de intereses comerciales y otros intereses creados de la industria tabacalera, b) adoptar medidas relacionadas con los precios e impuestos para reducir la demanda de tabaco, c) proteger a las personas contra la exposición al humo de tabaco, d) reglamentar el contenido de los productos de tabaco, e) reglamentar la divulgación de información sobre los productos de tabaco, f) regular el empaquetado y etiquetado de productos de tabaco, g) advertir a la población de los peligros del tabaco, h) prohibir la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, Correspondencia: Dra. María Aranzazu Iglesias Sanz. C/ Conde de Peñalver, 96. 28006 Madrid. E-mail: maranigle@hotmail.com Prev Tab. 2017; 19(2): 73-74

i) ofrecer ayuda para abandonar la adicción al tabaco, j) luchar contra el comercio ilícito de productos de tabaco, k) prohibir la venta a menores y por menores y l) apoyar actividades alternativas económicamente viables al cultivo del tabaco. Muchas de estas iniciativas ya han sido puestas en marcha y los diferentes artículos del tratado dan directrices generales para su cumplimiento. No obstante, uno de los artículos más olvidados es el artículo 14. Dicho artículo está dedicado al establecimiento de medidas encaminadas a la reducción de la demanda relativas a la dependencia y al abandono del tabaco. Dicho artículo dicta que cada Parte elaborará y difundirá directrices apropiadas, completas e integradas, basadas en pruebas científicas y en las mejores prácticas, teniendo presentes las circunstancias y prioridades nacionales, y adoptará medidas eficaces para promover el abandono del consumo de tabaco y el tratamiento adecuado de la dependencia del tabaco. Además, en la cuarta conferencia de las partes que tuvo lugar en el año 2010 en Uruguay se señalaron las directrices que habían de ser seguidas para el total cumplimiento de este artículo(2). Entre ellas se señalaron las siguientes: a) crear infraestructura de apoyo para el tratamiento del tabaquismo, b) establecer medidas de apoyo al abandono del tabaco tanto a nivel poblacional como individual, c) poner medicamentos a disposición de los fumadores, d) considerar los resultados de las investigaciones más novedosas en esta disciplina y e) desarrollar programas integrales de ayuda al fumador.

Prevención del

Tabaquismo


Teniendo en cuenta estas directrices debemos considerar que muy poco o nada se ha hecho en España para cumplir con ellas. Es, pues, el artículo 14 del CMCT la gran asignatura pendiente que tiene la administración sanitaria española para con el control del tabaquismo.

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Estudios realizados en nuestro país señalan que hasta un 45% de los pacientes diagnosticados de EPOC consumen tabaco(3). Además, otros estudios españoles señalan que el gasto sanitario que ocasiona al erario público un fumador con EPOC es sensiblemente más alto que el que ocasiona un sujeto con EPOC que ha dejado de fumar(4). Es más, un reciente estudio español ha demostrado que la financiación del tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC conduciría a que muchos de estos fumadores que tienen EPOC dejasen de fumar y ello llevaría a un ahorro total para las arcas del Sistema Nacional de Salud que se ha calculado en torno a 4,5 millones de euros en cinco años(5). Pero, además, todos los informes señalan que el abandono del consumo del tabaco es la principal acción terapéutica que deben tomar los pacientes con EPOC ya que esa es la única medida que se ha mostrado eficaz para detener el desarrollo progresivo de la enfermedad(6). Pues, a pesar de todo esto, y de que disponemos de recomendaciones dadas por importantes sociedades científicas, nacionales e internacionales, sobre el tratamiento del tabaquismo en los pacientes con EPOC; se puede decir que el tratamiento del tabaquismo en estos pacientes en España sigue siendo una entelequia(7,8). No hay voluntad por parte de la Administración Sanitaria Pública Española para atajar este problema. Es, pues, la desgana de la administración para incentivar el tratamiento del tabaquismo en los pacientes con EPOC una señal clara de que el cumplimiento del artículo 14 del CMCT sigue siendo la asignatura pendiente en España.

BIBLIOGRAFÍA 1. Convenio Marco para el Control del Tabaquismo. Disponible en: http://www.who.int/fctc/text_download/es/ [Último acceso: 30 de octubre de 2016]. 2. Cuarta Conferencia de las Partes del CMCT. Disponible en: http://www.who.int/fctc/cop/es/ [Último acceso: 30 de octubre de 2016]. 3. Pozo-Rodríguez F, López-Campos JL, Álvarez-Martínez CJ, Castro-Acosta A, Agüero R, Hueto J, et al. Clinical audit of COPD patients requiring hospital admissions in Spain: AUDIPOC study. PLoS One. 2012; 7: e42156. 4. Sicras-Mainar A, Rejas-Gutiérrez J, Navarro-Artieda R, Ibáñez-Nolla J. The effect of quitting smoking on costs and healthcare utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a comparison of current smokers versus ex-smokers in routine clinical practice. Lung. 2014; 192: 505-18. 5. Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S, Signes-Costa J, Higes-Martínez E, Granda-Orive JI, Lorza-Blasco JJ, et al. Budgetary impact analysis on funding smoking-cessation drugs in patients with chronic obstructive pulmonary disease in Spain. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2027-36. 6. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http:// goldcopd.org. [Último acceso: 30 de octubre de 2016]. 7. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, de Granda JI, Solano Reina Set al; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Treatment of smoking in smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2013; 49: 354-63. 8. Jiménez Ruiz CA, Andreas S, Lewis KE, Tonnesen P, Van Schayck CP, Hajek P, et al. Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Resp J. 2015; 46: 61-79.


Original

Propuesta de cesación del tabaco para la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, bajo un enfoque costo-beneficio 75

L. Amarales1, M.J. Prieto1,2, E. Montero Álvarez2, P. Villar3, B. Sas3, L. Cabalín3 Emprendimiento Social RespiraLibre. 2Facultad de Ciencias de la Rehabilitación. Escuela de Kinesiología. Universidad Andrés Bello. Santiago de Chile. 3Facultad de Economía y Negocios. Universidad de Chile. 1

RESUMEN

Objetivo. El propósito de esta investigación fue realizar una evaluación económica costo-beneficio ex ante (evaluación previa) de un programa piloto integral de prevención y tratamiento de cesación tabáquica en los centros de salud familiar (CESFAM) de la Atención Primaria de Salud (APS) de la comuna de Peñalolén, ubicada en el área oriente de Santiago de Chile. Pacientes y método. El estudio corresponde a la evaluación económica del programa piloto integral de prevención y cesación tabáquica, considerando los costos y beneficios que generará el programa, contra la realidad actual de ausencia de programa de cesación tabáquica, incluyéndose a 100 adultos de ambos sexos de 25 a 65 años. Los cálculos se realizaron en un horizonte temporal de 33,77 años con una abstinencia esperada del 30%. Se consideró como costes el uso de espacios en los recintos de salud, gestión del programa, capacitación universal, selectiva e intensiva a los funcionarios de los centros de salud, así como, medicamentos y honorarios profesionales de médicos, psicólogos, kinesiólogos y Correspondencia: Dra. Lidia Amarales. Emprendimiento Social RespiraLibre. Chile E-mail: lamarales@respiralibre.cl Recibido: 6 de abril de 2017. Aceptado: 19 de abril de 2017. Prev Tab. 2017; 19(2): 75-82

nutricionistas más utilización de plataforma on-line y aplicaciones en móviles. Resultados. La evaluación social del Programa fue positiva, obteniendo un valor actual neto (VAN) social de 1.113.304 €. La sociedad se beneficia con un ahorro de 2.226.873 €, siendo el ahorro en gasto de tabaco para los abstinentes, el mayor componente 1.235.978 €. Este Programa tiene un beneficio-coste de 14,34, es decir, por cada 1 € invertido en el programa se ahorran 4,16 € en el sistema de salud y un ahorro personal de 7,96 €. Conclusiones. La evaluación económica costo-beneficio del “Programa de Prevención y Tratamiento Integral de Tabaquismo RespiraLibre” demuestra que este logra liberar recursos en el sistema de salud, en la productividad de las empresas y produce un importante ahorro a quienes dejan de fumar. Sería una ganancia para la comunidad y la red asistencial, al optimizar su uso. Esta investigación aporta evidencia para la realización y posterior expansión de esta estrategia de cesación en la APS en Chile. Palabras clave: Cesación consumo de tabaco; Análisis costo-beneficio; Atención Primaria. ABSTRACT

Objective. The purpose of the research was to make an ex ante cost-benefit economic evaluation of a compre-

Prevención del

Tabaquismo


hensive pilot program of prevention and treatment of smoking cessation in the family health centers (CESFAM) of the Primary Health Care (PHC) of the Peñalolen district, located in the East area of Santiago de Chile.

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Patients and method. The study corresponds to the economic evaluation of the comprehensive pilot program of smoking prevention and cessation, considering the costs and benefits that the program will generate compared to the current reality of an absence of a smoking cessation program. It includes 100 adults of both genders, aged 25 to 65 years. The calculations were performed in a time frame of 33.77 years with expected abstinence of 30%. Costs were considered as the use of spaces in the health care premises, program management, universal, selective and intensive training of the public employees of the health care centers as well as medications and professional fees of the physicians, psychologists, kinesiologists, and nutritionists used most of the on-line platform and cell phone applications. Results. The social evaluation of the Program was positive, obtaining a social net present value (NPS) of 1,113,304 €. The society benefits with a savings of 2,226,873 €, the savings being in costs of tobacco for the abstinent, the largest component being 1,235,978 €. This program has a cost-benefit of 14.34, that is for every 1 € invested in the program, 4.16 € was saved in the health care system and a personal savings of 7,96 €. Conclusions. The cost-benefit economic evaluation of the “Comprehensive smoking prevention and Treatment RespiraLibre Program” shows that this is successful in freeing resources in the health care system, in the productivity of companies and produces a significant savings for those who quit smoking. It would be a gain for the community and care network, by optimizing its use. This research provides evidence for the performance and subsequent expansion of this cessation strategy in the PHC in Chile. Key words: Smoking consumption cessation; Cost-benefit analysis; Primary Care.

INTRODUCCIÓN El tabaco es el principal factor de riesgo (FR) prevenible y más importante de las principales causas de muerte en Chile, y en aumento desde hace una década: enfermedades del sistema circulatorio (27,53%), tu-

mores malignos (25,75%) y enfermedades respiratorias (10,25%)(1). El estudio “Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Chile” realizado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en el año 2014, en colaboración con otras instituciones, demostró que 45 personas mueren por día a causa del tabaco, lo que implica 16.532 muertes al año y corresponde al 18,5% de todas las muertes que se producen en el país. El impacto que esta adicción puede tener en la mortalidad y calidad de vida se manifiesta en la pérdida directa de 428.588 años de vida anual por muerte prematura y discapacidad. Si estas cifras se relacionan con patologías asociadas al tabaquismo, según la evidencia científica, la mortalidad por esta causa aumenta en Chile al 38%: 43.375 personas/año. Las causas de muerte más prevalentes atribuidas al tabaco son: cáncer pulmonar 87%, EPOC 82%, enfermedad cardiovascular 20%, otros cánceres 34%, neumonía 21%, accidente cerebro-cardiovascular 18%, todas ellas dentro de las primeras causas de muerte en Chile(2). La última Encuesta Mundial de Tabaquismo (EMTA) realizada en Chile el año 2008 mostró que los escolares chilenos de 13-15 años eran los más fumadores de Latinoamérica, 34,2% y las mujeres presentaban la más alta del mundo, 39,9%(3). A su vez, la Encuesta Nacional de Salud chilena (ENS) realizada el año 2010 por el Ministerio de Salud (MINSAL), presentaba la más alta prevalencia del tabaquismo de la Región de las Américas en población adulta, con una prevalencia mes de 40,6% aumentado a 49,4% en grupo etario de 25-44 años, la edad más productiva. Si lo desagregamos por nivel educacional (NEDU), los NEDU bajos eran los que más habían aumentado la prevalencia del tabaquismo en los últimos años, con un mayor consumo de tabaco en relación a aquellas con NEDU altos: 14,7 cigarros diarios vs 9 cigarros diarios y una mayor dependencia severa, 62 vs 23%. A su vez, el 80% de ellos deseaban abandonar el tabaquismo, pero no lo podían realizar debido a la adicción(4). El año 2005 Chile firma y ratifica el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)(5), dando cumplimiento hasta ahora a prácticamente a todas las recomendaciones, a través del aumento progresivo de impuestos del tabaco y 2 modificaciones de Ley, 20.105 (2006) y 20.660 (2013). Sin embargo, el Artículo 14, que insta a los países a incorporar programas de abandono del tabaco y tratamiento de la dependencia en centros de salud, no se ha abordado como política


pública. Asimismo, dentro de los Objetivos Sanitarios para la Década (OSD) 2011-2020, está comprometida la oferta de cesación del consumo de tabaco en la APS del país. Esta política poblacional ha significado una disminución significativa y sostenida en el tiempo de la prevalencia, tanto en población escolar como la población adulta, con una disminución de 16,4 puntos porcentuales de prevalencia mes en población escolar en la última década, 41,3 a 24,9%(6) y una disminución de 9,9 puntos porcentuales en población adulta en los últimos 15 años, 40 a 30,1%(7). Pero la falta de oferta de cesación tabáquica ha significado que Chile sigue siendo el país con la más alta carga de gasto en salud en Latinoamérica (LA). Se gastan entre 1.489 y 2.340i millones de euros anuales por patologías asociadas al tabaco lo que representa el 0,86% del PIB (LA 0,5%) y 11,5% del gasto de salud anual (LA 7%)(2), a pesar que se consideran solo fumadores o ex fumadores y no los fumadores pasivos de segunda o tercera mano y se excluyen otros costos atribuibles al tabaquismo, los cuales pueden ser muy significativos: costos por licencias médicas, ausentismo laboral, disminución de la productividad en las empresas públicas y privadas por pérdida de horas laborables por salir a fumar a lugares habilitados, gastos indirectos de bolsillo u otras consecuencias del tabaquismo sobre la economía del hogar, etc. Por esta razón nace RespiraLibre, emprendimiento social orientado a contribuir en la implementación de una oferta de cesación en los CESFAM de la APS del país. El objetivo de RespiraLibre es instalar capacidades en los CESFAM, a través de un programa integral de prevención y tratamiento de tabaquismo, para que los centros de salud cuenten con una oferta pública universal de cesación, de fácil acceso y cubierta financieramente, y así poder disminuir el daño y costo económico que el tabaquismo produce, tanto a nivel personal, comunal, como a nivel del Sistema de Salud nacional. El programa incluye (Fig. 1) capacitación, gestión del programa integral de prevención y cesación además del seguimiento on line de los pacientes ingresados a tratamiento.

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Figura 1. Esquema del Programa de Prevención y Tratamiento de Cesación de Tabaco RespiraLibre.

La capacitación incluye: • Capacitación universal a técnicos y profesionales del centro de salud con contenidos en prevención del tabaquismo, conocimientos del tabaquismo y el daño del tabaco a fumadores activos y pasivos. • Capacitación selectiva a profesionales que atienden a usuarios en implementación y evaluación en Consejería Breve. • Capacitación intensiva en cesación tabáquica al equipo que integrará la clínica de cesación en el CESFAM, integrados por médico, psicólogo, kinesiólogo, nutricionista. Además incluye el tratamiento de cesación tabáquica a un grupo piloto de 100 usuarios con dependencia al tabaco, a través de un programa integral que contempla psicoterapia cognitivo-conductual, terapia corpóreo-mental, tratamiento farmacológico, evaluación y prevención nutricional, cooximetría y evaluación de abstinencia. Tanto los usuarios como el equipo capacitado contarán con una comunidad virtual que incluye plataforma online y aplicación para dispositivo móvil, donde podrán encontrar información y funciones que reforzarán el tratamiento. El objetivo de esta investigación es realizar una evaluación económica costo-beneficio ex ante, en moda-

i US$-Euro(2016): https://www.irs.gov/individuals/international-taxpayers/yearly-average-currency-exchange-rates Peso chileno a Euro promedio 2016 (749,19): http://si3.bcentral.cl/siete/secure/cuadros/arboles.aspx, Banco Central de Chile.

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Tabla 1. Costos del Programa de Prevención y Tratamiento de Cesación de Tabaco RespiraLibre. Concepto

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Uso de espacios en CESFAM Tamizaje Capacitación a funcionarios Costos de gestión y seguimiento Gastos varios Honorarios  Médicos  Psicólogos  Kinesiólogos  Nutricionistas Exámenes y medicamentos  Cooximetría  Bupropión   Chicles nicotina   Parches nicotina  Vareniclina Control de abstinencia Total

Coste (2016 €) 2.524 4.889 23.476 42.384 24.970 2.396 1.995 1.426 201 10 2.470 8.363 23.827 5.451 10.936 155.337

lidad piloto, de una estrategia integral de prevención y cesación tabáquica en 6 CESFAM de la comuna de Peñalolén, en Santiago de Chile.

METODOLOGÍA Se trata de un estudio de evaluación económica ex ante, donde se consideran los costos y beneficios de implementar el “Programa de Prevención y Tratamiento de Cesación de Tabaco RespiraLibre” en la comuna de Peñalolén. En concordancia al criterio imprescindible de evaluación de cualquier programa público, se utilizó la metodología de Evaluación Social de Proyectos, lo que permite incluir efectos del programa que van más allá de sus consecuencias directas en salud y por tanto describir adecuadamente el problema social que representa el tabaquismo. El estudio se basa en comparar los costos y beneficios que generará el programa, contra la realidad actual de ausencia de programa de cesación tabáquica en la APS en Chile. Se realizó la evaluación con una abstinencia esperada del 30%, basada en metodología similar en Latinoamérica y otras partes del mundo(2,8-10).

Tabla 2. Beneficios de la abstinencia al 30% del consumo de tabaco. Concepto Beneficios directos   Ahorro en patologías atribuibles   Ahorro en licencias médicas Efectos indirectos   Ahorro en gasto tabaco   Ahorro en tabaquismo pasivo Externalidades   Mayor productividad en trabajo Total

Beneficios (2016 €) 458.935 127.170 1.235.978 59.662 345.129 2.071.536

El horizonte de evaluación está determinado por la sobrevida de los pacientes posterior a la implementación del programa, en concordancia a las orientaciones metodológicas MINSAL 2013 y coincidente con la metodología de los estudios utilizada actualmente(11). La cohorte del programa se distribuirá igualmente por sexo y en un rango entre los 25 y 65 años. Se utilizará una medida promedio de 33,77 años de vida adicional tras la cesación en concordancia con los 78,77 de expectativa de vida para ex-fumadores(2). Dado el amplio horizonte temporal a evaluar, se deben ajustar costos y beneficios a los precios según la inflación esperada para los próximos años, 3% anual, acorde a la meta del Banco Central de Chile. Para estimar los costes del programa (Tabla 1) se consideró el uso de espacios en los recintos de salud, costos de gestión del programa, capacitación universal, selectiva e intensiva a los funcionarios de los CESFAM, costo de medicamentos, y los honorarios profesionales de médicos, psicólogos, kinesiólogos y nutricionistas con valores de 18,11 €, 9,37 €, 6,83 € y 6,83 € por consulta, respectivamente, a las que se les aplicó un factor de ajuste(12)ii. Los beneficios están determinados por los ahorros en el sistema de salud, que conlleva una abstinencia del 30%, y otros beneficios sociales (Tabla 2): 1. Ahorro en patologías atribuibles (2): costo directo del tabaquismo activo en el sistema de salud por carga atribuible de enfermedad: 1.278 millones de euros en 2013, actualizado por inflación.

ii  Factor de Ajuste de 0,98 por tratarse de mano de obra calificada. Ver precios sociales, Ministerio de Desarrollo Social de Chile.


Tabla 3. Beneficios sociales del Programa de Prevención y Tratamiento de Cesación de Tabaco RespiraLibre. Concepto Beneficios sociales Costos sociales Costo por abstinente Razón beneficio-coste

Beneficios (2016 €) 2.071.536 155.337 5.179 14,34

período que se evalúa de 33,77 años, por 1 € invertido en el programa se reciben beneficios por 2,95 € en enfermedades directamente atribuibles, 2,2 € por mayor productividad en las empresas, 0,81 € por ahorro en licencias médicas, 0,38 € en ahorros en tabaquismo pasivo y un ahorro de 7,95 € para los exfumadores en compra de cigarrillos. El coste por abstinente del programa RespiraLibre es de 5.179 €, el coste por usuario tratado es de 1.553 €.

2. Ahorro en licencias médicas: calculado en base a tasas de utilización de licencias por Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), y sueldo promedio de la comuna para pacientes del Fondo Nacional de Salud, FONASA(13). Se evalúa exclusivamente para patologías respiratorias basado en disponibilidad de datos (neumonía, EPOC y cáncer pulmonar): los fumadores presentan 4 veces más eventos de enfermedades respiratorias en Chile(2) que no fumadores. El programa representa un ahorro de 125 €/año por abstinente para el seguro público (FONASA) el año 2016. 3. Ahorro en gasto tabaco: el promedio de consumo diario es 10,4 cigarrillos al día(4): costo de 734 € anuales. 4. Ahorro en tabaquismo pasivo: basado en Pichón(2), con una razón constante del 13% de gasto en patologías atribuibles en fumadores activos en relación a fumadores pasivos. 5. Mayor productividad en trabajo: representa el tiempo perdido por el acto de fumar en zonas habilitadas durante la jornada laboral. Para un promedio de 5 cigarrillos fumados en horario laboral, gastan 30 minutos diarios(14), acorde con los consumos proyectados según estudios internacionales en el tema(15,16).

RESULTADOS Los beneficios sociales del programa demostrados en este estudio (Tabla 3) son de 2.071.536 €, siendo el mayor componente el ahorro en gasto de tabaco para los abstinentes. Los costos sociales fueron de 155.337 €, logrando entre ambos una razón beneficio-coste de 14,34. Es importante notar que en el

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Si se utilizan los criterios del MINSAL(17)iii, usando una tasa de descuento del 3%, el valor actual neto (VAN) social es de 1.113.304 €.
El VAN social del programa, si se utiliza la tasa estándar de 6% para evaluaciones sociales definida por el Ministerio de Desarrollo Social en Chile(18)iv, es de 664.193 €. La gran diferencia entre ambos valores se debe al crecimiento exponencial de los descuentos que aplica la tasa a través del tiempo.

DISCUSIÓN En el ámbito de las evaluaciones económicas de la salud, la literatura actual(11) gira fundamentalmente en torno a aquellas que consideran los efectos de las intervenciones evaluadas en unidades de medida no monetarias, es decir, resultados como Quality Adjusted Life Year (QALYs o AVAC en español), esperanza de vida, u otros indicadores de salud. Por lo tanto, entendemos que las investigaciones realizadas corresponden principalmente a estudios de costo efectividad o costo utilidad(17). Así, los estudios que miden el efecto en unidades monetarias (costo beneficio), son de menor elección por parte de los investigadores, principalmente por el conflicto de valorar la vida humana en dinero(19). Como contraparte, al hacerlo de esta forma, los estudios de costo beneficio tienen la particularidad de usar un indicador común, el monetario, para cualquier efecto. Esto favorece los análisis de impacto en más de un sector, abarcando costos directos, indirectos y externalidades(19). En el caso de la evaluación social de proyectos en Chile(20), se recomienda usar en la evaluación previa (ex ante), estudios de costo beneficio por unir el lenguaje en términos de costos y efectos en aspectos monetarios.

iii  Ver guía metodológica para la evaluación económica de intervenciones en salud en Chile. iv  Ver Normas, Instrucciones y Procedimientos para el Proceso de Inversión Pública, MdH y MDS, 2014.

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Por lo tanto, al mirar los resultados de esta investigación, en términos de beneficio-costo(21), podemos valorar el impacto de la intervención aquí sugerida con un índice de 14,34: por 1 € invertido se obtiene como retorno un beneficio de 14,34 € para la sociedad, de los cuales 4,16 € corresponden a beneficios en salud, considerando patologías directamente atribuibles, licencias médicas y efectos del tabaquismo pasivo. Esto reviste mucha importancia al momento de evaluar la intervención como proyecto social, en el entendido de que el tabaquismo produce un impacto en múltiples sectores de la sociedad chilena. Por último, en esta línea argumental, cabe destacar que no se encuentran en la literatura chilena estudios de costo beneficio en este tema. La mayoría de ellos están enfocados hacia la costo utilidad o costo efectividad, por lo tanto, en este trabajo se muestra una perspectiva distinta y poco explorada en la evaluación económica de la salud asociada al consumo de tabaco. Al revisar la literatura que aborda el tabaquismo en Chile y las intervenciones relacionadas desde una perspectiva económica, se encuentran ciertos hitos desde perspectivas de costo efectividad, o costo utilidad, y basados mayoritariamente en la experiencia internacional. En el año 2010 se publica una batería de estudios de análisis de costo efectividad en torno a las patologías AUGEv(22). Entre ellas, la intervención relacionada a la cesación tabáquica, basada en un tratamiento descrito como integral, cuyos insumos no están especificados, tiene un costo de 296 €, y una relación costo efectividad de 4.535 € por persona, es decir, que para ganar un QALY se invierten más de 4.004 €. Esto comparado con las demás intervenciones estudiadas, la sitúa entre aquellas muy costo efectivas(22). La intervención descrita carece de información suficiente para contrastarla con la propuesta de RespiraLibre, y a su vez este informe, según sus autores, no consideró costos indirectos ni externalidades, a diferencia de lo realizado en el presente estudio. Andrés Pichón el año 2011(23), junto al LatinCLEN Tobacco Research Group, desarrolló un modelo matemático predictor de la carga de enfermedad y expectativa de vida asociado al consumo de tabaco e impacto

v  Acceso Universal Garantías Explícitas, Sistema de Salud de Chile. vi  Infecciones Respiratorias Agudas (infantiles). vii  Enfermedades Respiratorias Adulto.

de intervenciones en cesación tabáquica en términos de costo efectividad, mostrando validez estadística en Argentina y posteriorme en Chile(2). Este estudio aporta datos epidemiológicos y económicos validados, algunos de los cuales se han usado en esta investigación y permiten medir la costo utilidad y efectividad de manera más precisa. Sin embargo, es importante recalcar que este modelo solo incluye costos asociado al sector de salud. La estrategia planteada por RespiraLibre se caracteriza por ser implementada en la APS de Chile. Ello le otorga múltiples fortalezas; por una parte, su distribución a lo largo de todo el territorio, cobertura mayor al 75% de la población(24) y el modelo de salud familiar que le dan soporte y factibilidad de éxito a la intervención propuesta(25). Por otro lado, se usaría la red de salud respiratoria ya instalada en el primer nivel de atención, la que se caracteriza por su cobertura, disponibilidad de profesionales sensibilizados en la temática del tabaco, y su evaluación sanitaria satisfactoria: programas IRA(26)vi y ERAvii. El año 2016 se publica una revisión sistemática y un análisis de transferibilidad en torno a las intervenciones de cesación tabáquica en el mundo(11). Esto ha podido esclarecer el estado del arte y dar rigor al uso de evidencia científica para crear proxys, sin embargo, esta evidencia mayoritariamente está realizada en países con diferencias culturales respecto a Chile. Así entonces, lo que propone RespiraLibre en esta investigación, se basa en experiencias iberoamericanas, más cercanas a nuestra idiosincrasia. Chile tiene un gran desafío en cumplir con el convenio marco de la OMS para el abandono del tabaco. Este estudio colaboraría con la discusión respecto del costo del “OFFER” de la metodología MPOWER de la OMS, consistente en otorgar ayuda a las personas para el abandono del tabaquismo, lo que aún está en deuda en el país.

CONCLUSIONES Chile ha avanzado en los últimos años en relación al tabaquismo, disminuyendo las prevalencias en for-


ma significativa y sostenida. Pero el gasto en salud a causa del tabaquismo, sigue siendo el más alto de Latinoamérica, en parte porque no se ha cumplido con el compromiso del país de disponer de una oferta de cesación universal. Por esta razón nace RespiraLibre, con el propósito de contribuir con la implementación de cesación en la APS, a través de una propuesta programática, el “Programa Integral de Prevención y Tratamiento de Tabaquismo”. La evaluación social de este programa en los CESFAM de la comuna de Peñalolén (Santiago de Chile), con un enfoque coste-beneficio, es claramente positiva, obteniendo un VAN social de 1.113.304 € si se obtienen tasas de abstinencia del 30%. Los beneficios para la sociedad son claros, con un ahorro de 2.226.873 €, siendo el mayor componente el ahorro en gasto de tabaco para los abstinentes y liberando recursos de 1.235.978 €. Por lo tanto, claramente este Programa tiene un beneficio-coste de 14,34, es decir, por cada 1 € invertido en el programa se terminan ahorrando 4,16 € en el sistema de salud y un ahorro personal de 7,96 €, en un plazo de 33,77 años. Los resultados de este estudio demuestran que el programa logra liberar recursos en el sistema de salud y mejoraría la salud, calidad de vida y economía de los usuarios. Además, sería una ganancia para la comunidad y la red asistencial, al optimizar su uso. De esta manera, concluimos que la evaluación económica coste beneficio del “Programa de Prevención y Tratamiento Integral de Tabaquismo RespiraLibre” resulta ser un buen precedente para la realización y posterior expansión de esta estrategia de cesación en la APS de todo Chile.

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Original

Motivos para seguir fumando en pacientes ingresados en un Servicio de Neumología C. Álvaro-Vegue1, I. del Cañizo-Lázaro1, C. Folgado-López1, M.A. Roncero-Medina1, D. López-Padilla2, V. Villena-Garrido1, J.I. de Granda-Orive1 Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

1

RESUMEN

Objetivos. Conocer los motivos por los que los pacientes ingresados en neumología continúan fumando, y describir las características de fumadores, exfumadores y no fumadores. Métodos. Estudio observacional de corte transversal de 6 meses de duración. Se entregó una encuesta anónima y voluntaria a todos los pacientes ingresados en hospitalización. Resultados. Fueron incluidos un total de 284 pacientes, de los cuales 57 (20,1%) eran fumadores, 125 (44%) exfumadores y 102 (35,9%) no habían fumado nunca. Entre los fumadores hombres (37), el motivo más frecuente por el que fumaban fue ‘Placer-relajación’ (78,38%), mientras que entre las fumadoras mujeres (20) fue ‘Reducción de estados negativos’ (90%). Los exfumadores (125) dejaron de fumar en su mayoría por ‘Progresión de su enfermedad’ (50,4%). Los exfumadores presentaban una mayor frecuencia de hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neoplasias que los fumadores, y mayor frecuencia de cardiopatías, EPOC

y neoplasias que en aquellos que nunca habían fumado. El riesgo de padecer EPOC fue mayor en fumadores al compararlo con los que nunca habían fumado. Las mujeres comenzaron a fumar más tarde con una tasa de tabaquismo acumulado menor que los hombres. Una mayor edad se mostró como un predictor positivo de abandono. Conclusiones. Un 20,1% de los pacientes fumaba en el momento del ingreso. Continúan fumando por placer-relajación, adicción y reducción de estados negativos. Se ha encontrado en exfumadores una mayor frecuencia de diversas patologías, siendo la EPOC más frecuente en fumadores. Mayor edad se mostró como predictor positivo de abandono. Palabras clave: Tabaquismo; Abandono del tabaco; Hospitalización; Tabaco; Servicio de Neumología. ABSTRACT

Objectives. Determine the reasons why respiratory inpatients continue to smoke and describe the characteristics of smokers, former smokers and people who have never smoked.

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda-Orive. C/ Cavanilles, 43, 7º E. 28007 Madrid. E-mail: igo01m@gmail.com

Methods. It was a 6-month observational, transversal study. A questionnaire was given to every patient admitted in the respiratory department.

Recibido: 19 de mayo de 2017. Aceptado: 24 de mayo de 2017. Prev Tab. 2017; 19(2): 83-92

Results. 284 patients were included in the study, of which 57 (20.1%) were smokers, 125 (44%) former

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smokers and 102 (35.9%) had never smoked. Amongst the smoker men (37), the most frequent reason to continue smoking was ‘Pleasurable relaxation’ (78.38%), while in smoker women (20) it was ‘Tension reduction’ (90%). Former smokers (125) quitted the habit due to ‘Progression of their disease’ (50.4%). Former smokers had a greater frequency of developing hypertension, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and cancer than those who had never smoked. The risk of having COPD was greater in smokers compared to those who had never smoked. Women began smoking later with a lower accumulated smoking rate than men. An older age was shown to be a positive predictor of abandon.

de su consumo, en sus actitudes y conocer cuáles son los motivos que llevan a los pacientes a no abandonar el tabaco.

Conclusions. A 20.1% of patients were reported as smokers at the time of admission. In general they continue smoking due to relaxation and pleasure, addiction and tension reduction. Different types of pathologies were found more frequently in former smokers, although COPD was more frequent in smokers. An older age was shown to be a positive predictor of abandon.

Estudio observacional de corte transversal de 6 meses de duración. Se entregó una encuesta anónima y voluntaria a todos los pacientes ingresados en la planta de hospitalización de un hospital terciario entre el 1 de noviembre de 2015 y el 30 de abril de 2016.

Key words: Smoking; Smoking cessation; Hospitalization; Tobacco; Respiratory Therapy Department.

Fueron incluidos en el estudio de forma consecutiva todos aquellos pacientes mayores de edad que ingresaron en la planta de Neumología. Se definió “Fumador” como la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo al día en los últimos 6 meses y “Exfumador” como la persona que habiendo sido fumador se ha mantenido en abstinencia al menos en los últimos 6 meses. “No Fumador” es la persona que nunca ha fumado o ha fumado menos de 100 cigarrillos en toda su vida(12).

INTRODUCCIÓN En nuestro país, en la última década, el consumo de tabaco ha ido disminuyendo. La prevalencia del tabaquismo en España a diario en la última Encuesta Europea de Salud (EESE 2014) fue del 23,0%(1). Están fuera de toda duda los efectos nocivos del tabaco sobre la salud de los fumadores(2). El abandono del consumo del tabaco es la intervención sanitaria más eficaz para frenar sus efectos nocivos. Según la legislación española(3), la totalidad de los recintos hospitalarios, incluyendo las zonas exteriores, son espacios libres de humo. Sin embargo, entre un 13 y un 18% de los fumadores hospitalizados fuman durante el ingreso(4) aumentando el porcentaje hasta el 50% en pacientes psiquiátricos (5). El ingreso debería ser una oportunidad motivacional para el abandono del consumo de tabaco, y es por ello que existen programas de deshabituación tabáquica en pacientes hospitalizados que buscan tratar al paciente para conseguir que deje de fumar, así como estudios que evalúan los resultados de dichos programas(6-11). Para realizar un abordaje terapéutico lo más efectivo posible es conveniente indagar en las características

El objetivo fue conocer los motivos por los que los pacientes ingresados en un Servicio de Neumología continúan fumando, y describir las características de fumadores, exfumadores y de las personas que nunca han fumado.

MÉTODO DISEÑO

POBLACIÓN

Criterios de inclusión: • Mujeres y hombres de más de 18 años de edad. • Que desean participar en la encuesta de forma voluntaria y de forma anónima. • Pacientes fumadores de ≥ 1 cigarrillo/día durante ≥ más de 6 meses, pacientes exfumadores (abstinencia > 6 meses) y nunca fumadores. • Ingresados en planta de Neumología. Criterios de exclusión: • No cumplir los criterios de inclusión. • Imposibilidad de rellenar la encuesta.


ASPECTOS ÉTICO-LEGALES

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, estando todos los investigadores comprometidos en ello. Todos los pacientes manifestaron su consentimiento verbal y el estudio fue aprobado por el Instituto de Investigación de nuestro centro [Informe de la Comisión de Investigación (Nº 2015/0237)], que consideraron que la participación en el estudio no suponía ningún riesgo adicional para los sujetos participantes, puesto que el estudio no conllevaba la administración de ningún fármaco o tratamiento ni realización de ningún tipo de prueba complementaria. Se entregó a los pacientes un cuestionario (Anexo I), previa autorización y consentimiento verbal. VARIABLES

Las variables recogidas se agruparon en: 1. Variables sociodemográficas: sexo (hombre, mujer), edad (años), nacionalidad, nivel de estudios (primarios, secundarios, universitarios, doctorado y superiores), profesión durante la vida activa. Las profesiones durante la vida activa de los pacientes se agruparon en las 9 categorías profesionales propuestas por el Instituto Nacional de Estadística en la última Clasificación Nacional de Ocupaciones (2011)(13). 2. Variables relacionadas con la enfermedad respiratoria de base y comorbilidades: estas variables fueron recogidas directamente del paciente y completadas según lo reflejado en la historia clínica electrónica del mismo. Fue incluida la enfermedad por la que había ingresado en la planta de Neumología así como otras comorbilidades: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DL), cardiopatía [angina, infarto agudo de miocardio (IAM), síndrome coronario agudo (SCA), arritmia], neurológico [accidente cerebrovascular agudo (ACVA), accidente isquémico transitorio (AIT)], enfermedad vascular periférica, asma, EPOC, neoplasias y trastornos psiquiátricos (depresión, adicciones, ansiedad). 3. Variables relacionadas con el estatus de fumador: edad de comienzo del consumo de tabaco, índice acumulado de tabaquismo expresado en años/paquete, tiempo expresado en años desde que abandonó

el tabaquismo (si lo hizo), motivos para dejar el consumo, y el test Heavy Smoking Index (HSI) para medir grado de dependencia(14). 4. Variables agrupadas que contemplan los ítems para no dejar de fumar (véase Anexo): las causas que los pacientes alegan para no dejar de fumar fueron agrupadas en 10 categorías, representados a su vez por 27 ítems que valoran dichos aspectos. El cuestionario fue elaborado específicamente para este estudio, adaptando las escalas desarrolladas por la National Clearinghouse for Smoking and Health. Center for Disease Control, U.S(15). ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cualitativas se expresan como números enteros o absolutos y porcentaje y las variables cuantitativas con su intervalo de confianza. La normalidad de la distribución se evaluó con el test de Kolmogorov-Smirnov. El estudio de asociación entre variables cualitativas se llevó a cabo mediante la prueba Chi-cuadrado, aplicando la corrección de Yates. Se aplicó el test de la t de Student para comparar las medias de dos grupos para una variable cuantitativa continua. Para determinar factores predictores asociados al abandono del tabaco de forma independiente, se realizó un análisis multivariante mediante un modelo de regresión logística. En todas las pruebas estadísticas se consideró α < 0,05 como nivel de significación estadística. Los datos obtenidos se incluyeron en una base de datos Excel (Microsoft, Redman, Washington, EE.UU.) y se analizó mediante el programa Stadistical Package for the Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.) versión 22.0.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS GENERALES

Se incluyeron de forma consecutiva un total de 317 pacientes hospitalizados en la planta de Neumología. De ellos 33 (10,41%) rechazaron participar. De los 284 pacientes, definitivamente incluidos, 57 (20,1%) se declararon fumadores, 125 (44%) exfumadores y 102 (35,9%) refirieron no haber fumado nunca. Las características globales se presentan en la tabla 1. Ciento cincuenta y ocho (55,6%) fueron hombres con una media de edad total de 66 años (intervalo 18-99 años). Las comorbilidades se presentan en la tabla 2. En el total de la población hemos encontrado, al comparar

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Tabla 1. Características demográficas y del fumador.

Sexo Edad (años) Nivel estudios

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Total 284

Fumadores 57 (20,1%)

Exfumadores 125 (44%)

158 (55,6%) º 66 (18-99)

37 (64,9%) º 58 (22-84) Primarios 40 (70,2%) Secundarios 11 (19,3%) Universitarios 6 (10,5%) 17 años 40 a/p (1-116) HIS 0: 8; HIS 1: 4; HIS 2: 5; HIS 3: 11; HIS 4: 20; HIS 5: 5; HIS 6: 4

99 (79,2%) º 71 (35-8) Primarios 100 (80%) Secundarios 18 (14,4%) Universitarios 7 (5,6%) 19 años 49,2 a/p (1-117)

Inicio consumo (edad media) IPA medio Grado de dependencia*

Razones para dejar de fumar

Nunca fumadores 102 (35,9%) 22 (21,6%) º 66 (18-99)

Progresión de la enfermedad 63 (50,4%) Ingreso 25 (20%) Presión familiar 10 (8%) Consejo Médico 10 (8%) Otros 17 (13,4%)

IPA: índice años/paquete. *Medido con el HSI (Heavy Smoking Index).

Tabla 2. Comorbilidades de los pacientes. Comorbilidades HTA DM DL Cardiopatía AIT o ACVA Enfermedad vascular periférica Asma EPOC Neoplasias Enfermedad psiquiátrica

Muestra total [n - (%)]

Fumadores [n - (%)]

Exfumadores [n - (%)]

Nunca fumadores [n - (%)]

150 (52,8) 66 (23,2) 101 (35,6) 84 (29,6) 14 (4,9) 21 (7,4) 30 (10,6) 91 (32) 49 (17,3) 47 (16,5)

17 (29,8) 10 (17,5) 15 (26,3) 10 (17,5) 3 (5,3) 8 (14) 3 (5,3) 20 (35,1)& 5 (8,8) 9 (15,8)

74 (59,2)* 37 (29,6) 51 (40,8) 51 (40,8)*+ 7 (5,6) 8 (6,4) 5 (4) 68 (54,4) + 32 (25,6)* + 16 (12,8)

59 (57,8) 19 (18,6) 35 (34,4) 23 (22,5) 4 (3,9) 4 (4,9) 22 (21,6)** 3 (2,9) 12 (11,8) 22 821,6)

*Exfumadores frente a fumadores: p < 0,05. **Nunca fumadores frente a exfumadores: p < 0,05. +Exfumadores frente a Nunca fumadores: p < 0,05. &Fumadores frente a nunca fumadores: p < 0,05. HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; AIT: accidente isquémico transitorio; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

a hombres y mujeres, mayor prevalencia de asma (p < 0,001) y enfermedades psiquiátricas (p < 0,05) en mujeres y de EPOC (p < 0,0001), cardiopatías (p < 0,05) y diabetes (p < 0,05) en hombres. En el conjunto de fumadores y exfumadores las mujeres comenzaron a fumar más tarde [º 17,49 años (DE 8,15) vs ª 20,76 años (DE 9,66); p < 0,05] y presentaron un índice acumulado de tabaquismo menor [º 49,11 años/paquete (DE 27,34) vs ª 38,29 (DE 29,8); p < 0,05], habiendo encontrado lo mismo en los fumadores [º 15,86 años (DE 5,12) vs ª 20,5 años (DE) 7,5; p < 0,05] y [º 46,13 años/paquete (DE 26,5) vs ª 28,9 (DE 19,7); p < 0,05].

CARACTERÍSTICAS DE LOS FUMADORES

Cincuenta y siete (20,1%) de los pacientes se declararon fumadores, siendo 37 (64,9%) hombres, con una media de edad de 58 años (intervalo 22-84 años) (Tabla 1). Todos fueron de nacionalidad española. Cuarenta (70,2%) tenían un nivel de estudios primario, 11 (19,3%) secundarios y 6 (10,5%) universitarios. La edad media de inicio del consumo de tabaco fue de 17 años con un índice años/paquete (IPA) medio de 40,08. Las comorbilidades se presentan en la tabla 2 y el motivo de ingreso en la tabla 3. En la tabla 4 se pueden observar las razones por las que se continuaba


Tabla 3. Motivo de ingreso de los pacientes. Motivo de ingreso Reagudización de la EPOC Infección respiratoria de vías bajas (Neumonías) Insuficiencia respiratoria Broncoespasmo Nódulo pulmonar en estudio Neoplasia Insuficiencia cardíaca congestiva Otros

Fumadores - n (%)

Exfumadores - n (%)

10 (17,5%) 23 (40,4%) 2 (3,5%) 7 (12,3%) 3 (5,3%) 3 (5,3%) 1 (1,8%) 8 (14%)

52 (41,6%) 31 (24,8%) 9 (7,2%) 3 (2,4%) 6 (4,8%) 2 (1,6%) 3 (2,4%) 19 (15,2%)

87

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla 4. Razones para seguir fumando. Total: hombres y mujeres (n: 57)

Hombres (n: 37)

Mujeres (n: 20)

• Placer-relajación: 71,9% • Adicción: 68,4% • Reducción de estados negativos: 64,9% • Falta de motivación-ayuda: 26,3% • Estimulación: 21,1% • Refuerzo gestual: 17,5% • Falta de insight/perspicacia: 15,8% • Automatismo: 12,3% • Otros: 12,3% • Defensas-barreras-creencias: 7%

• Placer-relajación: 78,38% • Adicción: 70,27% • Reducción de estados negativos: 51,35% • Estimulación: 27,03% • Falta de motivación-ayuda: 24,32% • Refuerzo gestual: 18,92% • Falta de insight/perspicacia: 16,22% • Automatismo: 16,22% • Otros: 13,51% • Defensas-barreras-creencias: 10,81%

• Reducción de estados negativos: 90% • Adicción: 65% • Placer-relajación: 60% • Falta de motivación-ayuda: 30% • Refuerzo gestual: 15% • Falta de insight/perspicacia: 15% • Estimulación: 10% • Otros: 10% • Automatismo: 5% • Defensas-barreras-creencias: 0%

Los porcentajes suman más del 100% al responder los fumadores más de una respuesta.

fumando. La dependencia por la nicotina medida según el valor del HSI fue moderada en el 54,3% (31), baja en el 29,8% (17) y alta en el 15,8% (9). Se realizó un análisis multivariante mediante un modelo de regresión logística (incluyendo como variables dependientes la edad, sexo, años/paquete, hipertensión arterial, cardiopatía y EPOC), donde el único factor asociado con significación estadística al abandono del tabaco fue la edad de los pacientes (RR 0,94; IC95% 0,92-0,97; p = 0,0001), a mayor edad mayor probabilidad de haber abandonado el tabaco antes de su ingreso.

bilidades se presentan en la tabla 2, y el motivo de ingreso en la tabla 3.

CARACTERÍSTICAS DE LOS EXFUMADORES

Ciento dos (35,9%) de los pacientes no habían fumado nunca, siendo 22 (21,6%) hombres. La media de edad de estos fue de 66 años (intervalo 18-99 años) (Tabla 1). Las comorbilidades que presentaban se pueden observar en la tabla 2.

Ciento veinticinco (44%) de los pacientes del estudio se declararon exfumadores, de los cuales 99 (79,2%) eran hombres. La media de edad fue de 71 años (intervalo 35-89 años). Ciento veinticuatro (99,2%) eran de nacionalidad española. Cien (80%) tenían un nivel de estudios primario, 18 (14,4%) secundario y 7 (5,6%) universitario (Tabla 1). La edad media de inicio del consumo de tabaco fue a los 19 años. El IPA medio fue de 49,24. Las comor-

Las razones que declararon por las que dejaron de fumar fueron las siguientes: progresión de su enfermedad 63 (50,4%), ingreso hospitalario/institución 25 (20%), presión familiar, 10 (8%), consejo médico, 10 (8%) y otros: 17 (13,6%) (Tabla 1). CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE NO HABÍAN FUMADO NUNCA

ANÁLISIS DE LAS COMORBILIDADES

Fumadores frente a exfumadores Se observó una mayor frecuencia de HTA (OR 0,293, IC 95%, 0,15-0,57), cardiopatía (OR 0,30, IC 95%,

Prevención del

Tabaquismo


0,14-0,66), EPOC (OR 0,45, IC 95%, 0,23-0,86) y presencia de neoplasias (OR 0,27, IC 95%, 0,10-0,76) en los exfumadores con respecto a los fumadores. No se encontraron diferencias significativas entre fumadores y exfumadores en cuanto a DM, DL, ACVA/AIT, enfermedad vascular periférica, asma y enfermedad psiquiátrica.

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Exfumadores frente a nunca fumadores Se observó una mayor frecuencia de padecer asma (OR 0,14, IC 95%, 0,05-0,39) en nunca fumadores con respecto a los exfumadores. Al comparar exfumadores y nunca fumadores se encontró que existe una mayor frecuencia de cardiopatía (OR 2,39, IC 95%, 1,334,30), EPOC (OR 39,76, IC 95%, 11,96-132,18) y neoplasias (OR 2,60, IC 95%, 1,26-5,38) en los exfumadores No se encontraron diferencias significativas entre fumadores y exfumadores en HTA, DM, DL, ACVA/ AIT, enfermedad vascular periférica y enfermedad psiquiátrica. Nunca fumadores frente a fumadores Se observó una mayor frecuencia de EPOC (OR 18,01, IC 95%, 5,05-64,20) en fumadores frente a los nunca fumadores. No se encontraron diferencias significativas entre fumadores y nunca fumadores en DM, DL, cardiopatía, ACVA/AIT, enfermedad vascular periférica, neoplasias y enfermedad psiquiátrica.

DISCUSIÓN Hemos podido comprobar que la razón más frecuente por la que continuaban fumando los pacientes fumadores ingresados en un Servicio de Neumología fue por placer-relajación (71,9%). Al separar por sexo, las razones principales eran distintas, siendo la más importante en hombres el placer-relajación (78,4%) y en mujeres la reducción de estados negativos (90%). De este modo, probablemente las mujeres utilicen el tabaco como un mecanismo de defensa contra estados como la ansiedad y la tristeza y los hombres lo utilizan para el objetivo opuesto, generar estados positivos como es la relajación. La segunda razón, en ambos sexos, fue la adicción (70,27% en hombres y 65% en mujeres). Esta disparidad por sexo en la causa principal de la persistencia del hábito tabáquico ya había sido comunicada previamente(16). Eklund y cols.(17) quisieron conocer las causas por las cuales los fumadores con EPOC no abandonaban el

consumo, y concluían que los pacientes con EPOC fumaban porque es difícil romper un hábito muy prolongado en el tiempo, a pesar de ser conscientes de los efectos nocivos del tabaco. Podríamos relacionar esta respuesta con nuestro ítem adicción. Wilson y cols.(18) concluyen que las razones por las que los pacientes con EPOC continúan fumando son complejas, alegando estos, “es muy tarde para dejar de fumar”, “no encuentran que la ayuda externa sea la adecuada”, “se culpan de su enfermedad causada por el tabaco”. En estadios avanzados; “ven el cigarrillo como un amigo”, y referían que “pierden más si lo dejan”. Saben que han de dejarlo pero no conseguirlo antes lo ven como fracaso y debilidad en vez de un aprendizaje para futuros intentos, además “el cigarrillo es aquello que los relaciona, y no encuentran otra alternativa al cigarrillo”. Claramente las razones alegadas por estos pacientes no son muy diferentes a las encontradas en nuestro trabajo. Igualmente, en otro estudio sobre el mismo tema, Schofield y cols.(19) quisieron conocer las creencias sobre la salud de pacientes mayores con EPOC exponiendo que la mayoría conocen que su enfermedad es por efecto del tabaco, pero muchos de ellos echaban la culpa a otras causas (como son el trabajo o el ambiente) para así continuar fumando. Algunos pacientes manifestaban que realmente existe una conspiración entre los médicos para decir “que la culpa de todo la tiene el tabaco”, comentando solo un paciente “el beneficio que significa dejar de fumar”. Incluso los pacientes exponían barreras para no dejar el consumo: “uno que yo conozco se puso peor al dejar de fumar”, “yo me fumo un cigarrillo y me mejora la respiración”, “para qué dejar de fumar; voy a estar más ansioso, con más expectoración”, “dejar de fumar ahora tiene más costes que beneficios”. Hemos querido identificar factores predictores de abandono del tabaco encontrando solamente a la edad como factor asociado a una mayor probabilidad de abandono. Efectivamente, una mayor edad se ha identificado en diferentes trabajos como un predictor positivo de abandono del consumo de tabaco(20-22). Inoue y cols.(23), en un estudio cuyo objetivo fue identificar predictores de cesación tabáquica en una cohorte de pacientes con periodontitis crónica, encontraron que dejar de fumar se asoció a ser hombre, tener niveles de monóxido de carbono más bajos al inicio (< 10 ppm), no vivir o trabajar con un fumador y tener un test de Fagerström más bajo. Por otra parte, Ha y cols.(24), en un trabajo cuyo objetivo fue identificar factores de éxito para dejar de fumar en pacientes que habían padecido un ictus encontraron que únicamente el estar preparado y motivado para dejarlo se


presentaba como factor predictor de abstinencia. Lo mismo demostraron Smit y cols.(25), que añadían que el factor más importante para conseguir dejar de fumar era un alto nivel de autoeficacia. Ussher y cols.(26) no encontraron que la motivación fuera un predictor de éxito para dejar de fumar, pero sí una dependencia baja. Otros predictores que se han relacionado con una dificultad para dejar de fumar han sido un craving alto, el uso de medicación antidepresiva o una expectoración excesiva(22). En nuestro trabajo la primera razón que alegaban los exfumadores para haber dejado el consumo fue la progresión de la enfermedad, como también ocurrió en el trabajo de Schofield y cols. (19) en el que además comentaban otras razones como “quiero ver crecer a los nietos” o “tener miedo a ingresar en un hospital”. En nuestro estudio, la segunda causa para dejarlo fue aprovechar un ingreso en el hospital para conseguir la abstinencia. Este dato subraya la importancia del momento del ingreso a la hora de actuar contra el tabaquismo(10). La presión familiar y el consejo médico tuvieron un papel menos importante (8% ambos). Un hallazgo interesante de nuestro estudio fue que un 20,1% de los pacientes seguían fumando en el momento del ingreso, lo cual no es muy diferente a lo publicado en España por otros grupos. Nieto García y cols.(27), en un trabajo realizado en pacientes hospitalizados y cuyo objetivo fue identificar actuaciones terapéuticas con el fin de reducir la prevalencia del consumo de tabaco encontraron que fumaban en el momento del ingreso un 27%. Por otra parte, Gallego Alonso y cols.(28) encontraron que un 15,4% se declaraban fumadores en el momento del ingreso. Al analizar estadísticamente las comorbilidades con respecto al estatus del paciente como fumador, se observa que en los exfumadores hay una mayor frecuencia de HTA, cardiopatía, EPOC y neoplasias al compararlo con el grupo de fumadores. Esto se puede atribuir a la mayor edad de media en los exfumadores (71 años frente a 58 años en fumadores) y a su mayor IPA medio (49,2 frente a 40,08 en fumadores), aunque también podría deberse a que el motivo más frecuente de abandono del hábito tabáquico fue la progresión de la enfermedad, resultando más probable encontrar más pacientes con comorbilidades en el grupo de exfumadores que en el de fumadores. En la comparación entre exfumadores y pacientes que no han fumado nunca, las cardiopatías, la EPOC y las neoplasias son más fre-

cuentes en los exfumadores, y al comparar el grupo de fumadores con aquellos que nunca han fumado, hemos encontrado que el riesgo de padecer EPOC es mayor en fumadores. Dentro de las limitaciones de este trabajo podemos incluir el que al haber sido realizado en un determinado período de tiempo la cantidad de pacientes podría ser pequeña lo que podría condicionar los resultados. Se estableció un control exhaustivo en la inclusión adecuada de los pacientes así como de los datos introducidos, por ello pensamos que la inclusión consecutiva de los pacientes de forma prospectiva en un período de tiempo es en sí una fortaleza del mismo. En nuestro estudio no validamos biológicamente la afirmación de ser fumador o no fumador, por lo que algunos de los exfumadores o nunca fumadores podrían estar fumando en el momento del ingreso. Podemos concluir que los pacientes fumadores ingresados en planta de Neumología continúan fumando por placer-relajación, adicción y reducción de estados negativos. Al separarlo por sexos, los hombres mantienen las causas globales, en cambio las mujeres siguen fumando preferentemente y en primer lugar por reducción de estados negativos seguido de la adicción. Un 20,1% de los pacientes continuaban fumando en el momento del ingreso. Los exfumadores presentaban un mayor riesgo de HTA, cardiopatía, EPOC y neoplasias al compararlo con los fumadores. Las cardiopatías, la EPOC y las neoplasias son más frecuentes en los exfumadores que en aquellos que nunca han fumado, y padecer EPOC mayor en fumadores con respecto a aquellos que nunca han fumado. Las mujeres comenzaron a fumar más tarde y presentaban una tasa de tabaquismo acumulado menor que los hombres. Una mayor edad se mostró como un predictor positivo de abandono del tabaco.

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Prevención del

Tabaquismo

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CUESTIONARIO SOBRE TABAQUISMO SERVICIO DE NEUMOLOGÍA – HOSPITAL 12 DE OCTUBRE Iniciales del paciente: _______   Nº Hª Cª: _____________   Edad: _ _   Sexo: Hombre / Mujer Nacionalidad: _______________   Nivel de estudios: 1ºs __  2ºs__  U__   Profesión: __________________________ Enfermedad que motiva su ingreso: ______________________________________________________________________ Comorbilidades (por aparatos y sistemas): 1. HTA 2. DM 3. Dislipemia 4. Cardiópata (angina, IAM, SCA, arritmias,…) 5. ACVA / AIT / ICTUS 6. Enfermedad vascular periférica 7. Asma 8. EPOC 9. Neoplasias 10. Trastorno psiquiátrico (depresión, adicciones, ansiedad,…)

91

¿Es usted fumador actualmente? SÍ / NO ¿Nº años de inicio tabaquismo? _____ Números de cigarrillos al día ______   paq/año ____ ¿Es usted exfumador? SÍ / NO ¿Cuándo dejó de fumar? _____________ (meses) ¿Cuál fue el motivo?: (1) Progreso de la enfermedad ❑  (2) Ingreso hospital/institución ❑ (3) Presión familiar ❑  (4) Consejo médico ❑  (5) Otros ❑ Test Heavy Smoking Index (HSI): ____ puntuación obtenida. 1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? (0) Menos de 10 ❑ (1) Entre 11 y 20 ❑ (2) Entre 21 y 30 ❑ (3) Más de 30 ❑ 2. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta y se fuma el primer cigarrillo? (3) Hasta 5 minutos ❑ (2) De 6 a 30 minutos ❑ (1) De 31 a 60 minutos ❑ (0) Más de 60 minutos ❑ [Se clasificó: Dependencia baja: 0 a 2 puntos. Dependencia moderada: 3 a 4 puntos. Dependencia alta: 5 a 6 puntos14].

Anexo I. Cuestionario sobre tabaquismo.

Prevención del

Tabaquismo


¿Por qué fuma usted? 5=Estoy totalmente de acuerdo; 4=Estoy muy de acuerdo; 3=Estoy bastante de acuerdo; 2=No estoy muy de acuerdo; 1=No estoy nada de acuerdo

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A B C D E F G H I J K L M N Ñ O P Q R S T U V W X Y Z

Fumo para mantenerme alerta Tener un cigarrillo entre los dedos forma parte del placer de fumarlo Fumar me resulta placentero y me relaja Enciendo un cigarrillo cuando me enfado por algo Cuando me quedo sin cigarrillos se me hace insoportable Enciendo y fumo los cigarrillos de forma automática, sin darme cuenta Fumo para estimularme, para mantener un alto nivel de actividad El placer de fumar está en los pasos que requiere encender el cigarrillo Fumar cigarrillos me produce placer Cuando percibo incomodidad o tristeza enciendo un cigarrillo Me doy perfecta cuenta de cuando no estoy fumando Enciendo un cigarrillo sin darme cuenta que todavía me queda otro Fumo para darme un respiro El placer de fumar me lo proporciona ver las volutas de humo que hago Me apetece más un cigarrillo en casos de relajación, confort emocional Un bajo estado de ánimo, problemas y preocupaciones me hacen fumar Tengo deseo imperioso de fumar cuando no pude durante un tiempo Tengo un cigarrillo en la boca y no recuerdo cómo lo encendí Mi médico no me ha explicado la relación entre mi enfermedad y fumar En mi entorno social, laboral y familiar es común el tabaquismo Fumo porque otros fuman y creo que están sanos y son longevos Los síntomas de mi enfermedad empeoran al fumar menos Siento falta de apoyo o los tratamientos propuestos no me funcionan Fumo porque a pesar de todo no me importa mi salud y consecuencias Creo que el tabaco no es tan grave en el progreso de mi enfermedad Siento que es demasiado tarde para dejar de fumar Continuo fumando por miedo a ganar peso

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Explicación de cada categoría y sus ítems: Categoría 1: estimulación (A, G y M): el tabaco ayuda al paciente a despejarse y a mantener un nivel elevado de atención. Categoría 2: refuerzo gestual (B, H y N): tener algo entre los dedos resulta gratificante o resulta entretenido al paciente. Categoría 3: placerrelajación (C, I y Ñ): el paciente fuma para obtener placer (recompensa positiva). Categoría 4: reducción de estados negativos (D, J y O): el paciente considera que el cigarrillo le ayuda a superar los momentos difíciles. Categoría 5: adicción (E, K y P): existe una situación de dependencia del tabaco. Categoría 6: automatismo (F, L y Q): la relación del paciente con el tabaco es inconsciente y mecánica. Categoría 7: falta de insight/perspicacia (R, U y X): el paciente no tiene conocimiento de su enfermedad, no se siente enfermo o no entiende la relación entre el tabaco y su enfermedad. Categoría 8: falta de motivación-ayuda (S, V e Y): falta de apoyo por parte de su entorno familiar o de su médico. Categoría 9: defensas-barreras-creencias (T, W y Z): el paciente tiene falsas creencias, justificaciones a su hábito, o no quiere fumar porque no le importa su salud. Categoría 10: otros: categoría en la que se clasifican los pacientes que no llegan a sumar 11 o más puntos en ninguna de las categorías anteriores. Cada ítem es valorado por el paciente en una escala tipo Likert de 1 a 5 (5=Estoy totalmente de acuerdo; 1=No estoy nada de acuerdo) a su vez, cada categoría está representada por 3 ítems no consecutivos, de esta forma, la puntuación que puede obtener cada categoría, sumando sus 3 ítems oscila entre 3 y 15. Una puntuación igual o superior a 11 puntos permite incluirla como motivo de peso para no dejar de fumar. En caso de que ninguna categoría llegara a alcanzar los 11 puntos, se consideró en la categoría 10. otros motivos la causa de no dejar de fumar.

Anexo I. (Continuación) Cuestionario sobre tabaquismo.


Revisión

Efectos del tabaco sobre la psoriasis y la artritis psoriásica 93

E.B. de Higes Martínez, A. Ramos Pinedo Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es la primera causa de muerte en los países desarrollados(1) y es la causa o al menos un factor relacionado en el desarrollo de las enfermedades crónicas más prevalentes, provocando una importante morbilidad, incapacidad y consumo de recursos sanitarios. Las principales enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco son las cardiovasculares, respiratorias y neoplasias. También es bien conocida la relación del tabaquismo con otras muchas patologías, entre ellas enfermedades inflamatorias y autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante… En los últimos años ha ido aumentando la evidencia de la implicación del tabaco en la etiopatogenia y evolución de la psoriasis (Ps) y de una de sus principales comorbilidades, la artropatía psoriásica (APs).

Correspondencia: Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. 28922 Alcorcón, Madrid E-mail: ehiges@hotmail.com Recibido: 3 de marzo de 2017. Aceptado: 12 de marzo de 2017. Prev Tab. 2017; 19(2): 93-97

EFECTOS DEL TABACO SOBRE EL DESARROLLO DE PS Y APS En el desarrollo de Ps y APs influyen tanto factores genéticos como ambientales. Existe una fuerte evidencia de la asociación entre tabaquismo y Ps(2,3), en cambio los estudios para demostrar la relación entre tabaco y APs han obtenido resultados contradictorios(4-6), aunque muchos de ellos eran estudios caso-control y tenían problemas metodológicos. En un estudio caso-control de un grupo canadiense(7) en pacientes con Ps, el tabaquismo se asoció de forma inversa con el desarrollo de APs, aunque solo en los pacientes con HLA*06 negativo. Por el contrario, un estudio de cohortes(8) con más de 94.000 mujeres, de las cuales casi 600 desarrollaron Ps, demostró que el tabaco actúa como un factor de riesgo independiente para desarrollar APs y que esta asociación es proporcional a la carga tabáquica, tanto en intensidad como en duración del consumo, calculado por el índice paquete-año (IPA). Se han descrito distintos mecanismos por los que el tabaco podría influir en el desarrollo tanto de Ps como de APs, entre ellos: • Aumento del stress oxidativo mediante producción de oxidantes, como malondialdehido (MDA) y consumo de antioxidantes endógenos, como las enzimas de la familia superóxido dismutasa (SOD)(9), induciendo la oxidación de lípidos, proteínas y DNA, lo que conlleva daño celular y mutaciones en el DNA.

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• Alteración de los procesos inmunológicos e inflamatorios: activación de células del sistema inmune innato como células dendríticas, macrófagos y keratinocitos, así como de linfocitos T con aumento de la producción de citocinas proinflamatorias (TNF-α IL-2, L-6, IL8 y γ-interferón)(10).

Esta asociación también aparece en APs. En la cohorte de más de 94.000 mujeres(8) mencionada previamente, se puso de manifiesto una asociación significativa entre el consumo de tabaco y las formas más severas de APs con PASE (Psoriatic Artritis Screening and Evaluation) > 57.

• Sobreexpresión de genes que favorecen el desarrollo de Ps y APs (HLA-Cw6, HLA-DQA1*0201 y CYP1A1), así como modulación del efecto de distintos polimorfismos de la IL-13(11), contrarrestando el efecto protector de los alelos menores del polimorfismo rs1800925*T para el desarrollo de APs en pacientes con Ps.

EFECTO SOBRE LAS MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD

No obstante, también existen datos sobre el papel protector del tabaco en el desarrollo de algunas enfermedades inflamatorias, como la enfermedad de Crohn, en relación con la inhibición del sistema inmune implicado en la génesis de dichas patologías(12). Esto podría explicar algunos hallazgos contradictorios, como los descritos en el estudio de Rakkhit(13) donde el tabaco parece prolongar el tiempo de aparición de APs en pacientes con Ps.

EFECTOS DEL TABACO EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Algunos síntomas de la enfermedad pueden manifestarse de distinta forma en función del status del tabaquismo. Existen algunos estudios epidemiológicos(15) que describen la asociación entre la percepción del dolor, sobre todo dolor de espalda, y el tabaquismo. Se han buscado diversas explicaciones que justifiquen esta asociación: cambios patológicos en los discos intervertebrales o en el tejido musculoesquelético secundarios al daño vascular producido por el tabaco, efecto farmacológico de la nicotina sobre la percepción del dolor...… Aun así hay múltiples factores de confusión que pueden influir en esta asociación, por lo que son necesarios más estudios que la aclaren. EFECTO SOBRE LA APARICIÓN DE COMORBILIDADES

EFECTO SOBRE LA ACTIVIDAD

Cada vez existe mayor evidencia de la asociación entre Ps/APs y otras enfermedades concomitantes que agravan la evolución de la enfermedad y ensombrecen su pronóstico, principalmente síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, tumores y depresión. La asociación con estas patologías se ha explicado por factores genéticos e inflamatorios comunes, pero no debemos olvidar que el tabaco es un factor de riesgo independiente para la aparición de muchas de estas comorbilidades, por lo que en los fumadores se potencia el riesgo de que aparezcan.

Varios estudios sugieren la relación entre la intensidad del consumo de tabaco y la severidad de la Ps, principalmente en mujeres. Un estudio epidemiológico(3) en más de 800 pacientes con Ps mostró que los fumadores de mayor intensidad, respecto a los de menor consumo, tenían un riesgo más del doble, OR 2,2 CI95% (1,2-4,1), de tener enfermedad severa, con puntuaciones por encima de 9,7 en la escala PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Ya sea debido a una mayor actividad de la enfermedad, mayor percepción de los síntomas, o peor condición física en relación con las comorbilidades, lo cierto es que distintos estudios(16-18) demuestran que los fumadores con APs tienen más dolor, mayor grado de incapacidad medido por cuestionarios como el Health Assessment Questionnaire (HAQ) y también peor calidad de vida en escalas como EuroQol Five-Dimension (EQ-5D)(19).

El tabaco, no solo puede facilitar la aparición de Ps y APs, sino que además puede modificar el curso de la enfermedad, tanto por el efecto sobre la propia actividad de la enfermedad y sus manifestaciones, como por la influencia en la aparición de comorbilidades que modifiquen la situación clínica.

Existen incluso indicios de que el tabaquismo, asociado a ciertos polimorfismos genéticos de los receptores nicotínicos de acetilcolina (polimorfismo rs6474412-C/T en CHRNB3-CHRNA6), pueden aumentar de forma significativa la severidad de la Ps(14).

EFECTOS DEL ABANDONO DEL TABACO En la literatura existen algunos datos contradictorios respecto a la repercusión del abandono del tabaco


en la evolución de la Ps, en general procedentes de casos clínicos aislados, desde un caso en el que el paciente presentó resistencia a todos los tratamientos farmacológicos probados hasta que abandonó el tabaquismo, hasta otro caso en el que aparecieron varios brotes de la enfermedad coincidiendo con el abandono del tabaco y resueltos con terapia sustitutiva con nicotina (TSN). En este último caso habría que plantearse la posibilidad de que los brotes no estuvieran relacionados con el propio abandono del tabaco sino con el síndrome de abstinencia, ya que el stress en uno de los principales factores asociados a la aparición de brotes de Ps. Esta hipótesis además se vería reforzada por la respuesta favorable de los brotes tras el inicio de TSN. Algunos estudios han analizado el efecto del abandono del tabaco sobre Ps. Un estudio(9) sugiere que el riesgo de desarrollar Ps se reduce al dejar de fumar, igualándose al de lo no fumadores en torno a los 20 años tras el abandono. Además, este mismo estudio, al igual que otros, sugieren que la severidad de la Ps es menor en exfumadores que en fumadores activos, con menor puntuación en la escala PASI que se correlacionó con menor nivel de stress oxidativo (descenso de MDA y aumento de SOD).

EFECTOS DEL TABACO SOBRE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Existen pocos trabajos que hayan evaluado la diferencia en la respuesta al tratamiento de Ps y APs en función del tabaquismo. Un estudio realizado en 45 pacientes con Ps demostró una relación inversa entre el grado de tabaquismo y la respuesta al tratamiento con luz ultravioleta (NBUVB)(20) que se relacionó con los niveles de la enzima convertidora de TNF-α. Otro estudio retrospectivo con 110 pacientes(21) sugiere que el tabaquismo, junto con la obesidad, son factores que predicen la ausencia de respuesta a los fármacos anti TNF-α en pacientes con Ps. En cambio, en otro estudio retrospectivo con 66 pacientes(22) no hubo diferencias en la respuesta a tratamientos sistémicos para la Ps en función del hábito tabáquico. Pero probablemente el estudio más relevante a este respecto es el de una cohorte británica de más de 3.500 pacientes(23) en el que el tabaquismo fue un factor predictivo de abandono del tratamiento con terapias biológicas en relación con su ineficacia.

En cuanto al efecto del tabaco sobre la respuesta al tratamiento de la APs, un estudio de la cohorte danesa(16) de 1.388 pacientes demostró que el inicio del tratamiento biológico era más precoz en fumadores, a pesar de no tener datos de mayor actividad medida con marcadores objetivos. Esto puede deberse a una peor percepción de los síntomas, peor condición física o peor respuesta a los tratamientos no biológicos utilizados previamente. Además, en el seguimiento de esta cohorte los fumadores tuvieron peor adherencia y peor respuesta al tratamiento, principalmente los varones tratados con etanercept e infliximab. En otras patologías como la artritis reumatoide existe mayor evidencia de la reducción de respuesta a los fármacos biológicos en fumadores. Las posibles explicaciones propuestas son mayores niveles de TNF-α y otros mediadores inflamatorios y menor biodisponibilidad del fármaco (tanto por disminución de absorción producida por vasoconstricción local en la zona de inyección, como por aumento del metabolismo). Por último, existen indicios sobre el posible aumento de efectos adversos de los tratamientos sistémicos empleados en Ps y APs en fumadores. Un estudio multicéntrico(24) con más de 11.000 pacientes sugiere que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones importantes en pacientes con Ps, principalmente en los tratados con terapias biológicas.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN EN FUMADORES CON PS Y APS A la vista de las evidencias descritas anteriormente, parece claro que debemos hacer una intervención sobre el tabaquismo de los pacientes fumadores con Ps y APs. Esta intervención, en nuestra opinión, debería incluir los siguientes aspectos: 1. Documentar en la historia clínica el hábito tabáquico como un problema de salud independiente y un factor asociado al mal pronóstico de la enfermedad, recogiendo además las características del tabaquismo, principalmente el consumo acumulado. 2. Hacer una recomendación clara para el abandono del tabaquismo, mediante consejo relacionado con esta patología y el resto de riesgos para la salud, y reforzado por materiales de autoayuda.

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3. Ofrecer tratamiento farmacológico para el control del síndrome de abstinencia, tanto para facilitar la posibilidad de éxito como para evitar situaciones de stress que puedan desencadenar brotes de la enfermedad. Respecto a los fármacos de primera línea utilizados para el abandono del tabaquismo en estos pacientes, cabría hacer algunas consideraciones: 96

– En el caso de pacientes con Ps no estarían inicialmente indicados los parches de nicotina por sus efectos irritativos locales, siendo preferibles el resto de las formas de TSN. – Se debe tener precaución con bupropión en pacientes polimedicados por sus interacciones farmacológicas asociadas al metabolismo hepático. – Se debe tener precaución con vareniclina en pacientes con depresión no controlada, ya que es una patología frecuentemente asociada en pacientes con Ps y APs.

CONCLUSIONES El tabaquismo está relacionado con multitud de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, entre ellas Ps y unas de sus complicaciones más frecuentes, APs. Existe una asociación entre la exposición al tabaco y el riesgo de aparición de la enfermedad, con una relación proporcional al consumo acumulado. Los fumadores tienen formas más severas de la enfermedad con mayor percepción de los síntomas, mayor frecuencia de asociación con comorbilidades y mayor grado de incapacidad, lo que condiciona una peor calidad de vida. Esto lleva a la necesidad de tratamientos biológicos de forma más precoz, con menor eficacia de dichos tratamientos y con aumento del riesgo de efectos secundarios. Dejar de fumar es fundamental para cambiar el curso de la enfermedad e incluso para prevenir su aparición. Para ello los fumadores deben recibir una información clara sobre los riesgos del tabaco relacionado con su patología, con consejo firme para el abandono del tabaco. Además, debe ofertarse a estos pacientes tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia, ya que un mal control del mismo podría producir la situación de stress que desencadenase brotes de la enfermedad.

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Carta al Director

¿Podemos defender el uso del cigarrillo electrónico para ayudar a dejar de fumar? 98

T. Pereiro Brea, C. Rábade Castedo, L. Valdés Cuadrado Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.

Sr. Director, El tabaquismo es una adicción ampliamente extendida por el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la medida clave para reducir los daños en salud a consecuencia del tabaquismo es la abstinencia tabáquica. En la actualidad, disponemos de tres fármacos de primera línea que han demostrado superioridad frente a placebo para el control de esta enfermedad: vareniclina, bupropión y terapia sustitutiva con nicotina. Sin embargo, diferentes estudios hacen referencia a las bajas tasas de éxito de estos fármacos pasados los 12 meses(1). Por ello, se ha puesto en marcha la búsqueda de otras alternativas más efectivas para el tratamiento de esta enfermedad con tan elevados índices de morbimortalidad. El cigarrillo electrónico (CE) es un dispositivo patentado por el farmacéutico chino Hon Lik en el año 2003 y que salió al mercado con la intención de ayudar a dejar de fumar. Sus ventas, así como el número de consumidores (conocidos como “vapeadores”), aumentan progresivamente. Sin embargo, su utilización no está exenta de todo tipo de polémicas, al no existir hasta la fecha, estudios sobre su eficacia y seguridad a largo plazo(2). Correspondencia: Dra. Tara Pereiro Brea. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Rúa Choupana s/n, Santiago de Compostela. 15706 A Coruña E-mail: tpereirobrea@gmail.com Recibido: 7 de diciembre de 2016. Aceptado: 20 de diciembre de 2016. Prev Tab. 2017; 19(2): 98-99

Existen hasta la actualidad diferentes tipos de estudios: los diseñados para evaluar el control del craving y de otros síntomas de abstinencia, y los que valoran su eficacia para lograr la abstinencia completa. En lo que se refiere a los que evalúan la eficacia del control del craving y otros síntomas de abstinencia, destacan los estudios de Bullen(3) y Vansickel que concluyen que los CE, con o sin nicotina, pueden ayudar al control de los mismos. No obstante, los estudios son escasos, las muestras, pequeñas y con importantes deficiencias metodológicas que no permiten validar la recomendación del uso de estos dispositivos. Respecto a los riesgos en salud, diferentes estudios han demostrado que las emisiones de partículas tóxicas tras el uso del CE son significativamente menores que las del cigarrillo convencional (43 µg/m3 para los CE frente a 901 µg/m3 para los cigarrillos convencionales). Cabe mencionar que el umbral de seguridad que dicta la OMS para este tipo de sustancias está por debajo de 43 µg/m3, por lo que difícilmente podemos decir que se trata de dispositivos inocuos dado que exponen a sus usuarios a riesgos de salud que no tendrían si no los utilizasen(2,4). En cuanto a estudios de eficacia y seguridad, disponemos únicamente de 5 estudios, 3 de los cuales tienen un escaso número de pacientes y no están aleatorizados ni controlados. Los dos estudios restantes, el ECLAT(5) y el ASCEND(6), fueron diseñados para evaluar la eficacia y la seguridad del uso del CE como tratamiento para la abstinencia tabáquica completa, o para ayudar a reducir el número de cigarrillos convencionales consumidos. Sus resultados fueron prometedores, aunque


las deficiencias metodológicas y limitaciones que presentan impiden que podamos obtener conclusiones firmes en cuanto a la eficacia y seguridad del uso del CE para el control del tabaquismo. En resumen, los estudios de que disponemos referentes al CE tienen serias limitaciones. A día de hoy, no es posible llegar a un consenso sobre su seguridad. Por tanto, hasta la actualidad, no podemos defender el uso del CE para ayudar a dejar de fumar. Necesitamos más estudios, de mayores tamaños muestrales y que evalúen sus efectos a largo plazo.

3.

4. 5.

BIBLIOGRAFÍA 1. Etter JF, Stapleton JA. Nicotine replacement therapy for long-term smoking cessation: a meta-analysis. Tob Control. 2006; 15: 280-5. 2. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, De Granda Orive JI, Signes-Costa Minaya J, De Higes Martínez E, Riesco

6.

Miranda JA, et al. El Cigarrillo electrónico. Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos. Arch Bronconeumol. 2014; 50(8): 362-7. Bullen C, McRobbie H, Thornley S, Glover M, Lin R, Laugesen M. Effect of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery: Randomised cross-over trial. Tob Control. 2010; 19: 98-103. Dinakar C, O’Connor GT. The health effects of electronic cigarettes. N Engl J Med. 2016; 375: 1372-81. Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, et al. EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS One. 2013; 8: e66317. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, William J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomize controlled trial. Lancet. 2013; 382: 1629-37.

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.


cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

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 Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación (unidosis). COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalación proporciona una dosis liberada (la dosis que sale por la boquilla) de 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Esto se corresponde con una dosis de 100 microgramos de furoato de fluticasona y 25 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Excipientes con efecto conocido: Cada dosis liberada contiene aproximadamente 25 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis). (Polvo para inhalación). Polvo blanco en un inhalador de color gris claro con un protector de la boquilla de color amarillo y un contador de dosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas - Asma: Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento regular del asma en adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores cuando la administración de una combinación (un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: • pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 inhalados de acción corta administrados “a demanda”. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración - Posología: Asma: Adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores. Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 15 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Sin embargo, se debe informar al paciente de que es necesario el uso regular diario para mantener el control de los síntomas del asma y que debe continuar usándolo aun cuando no tenga síntomas. Si aparecen síntomas en los periodos entre dosis, se debe usar un agonista β2 inhalado de acción corta para un alivio inmediato. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis de baja a intermedia de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar una dosis de inicio de Relvar Ellipta 92/22 microgramos. Si los pacientes no están adecuadamente controlados con Relvar Ellipta 92/22 microgramos, se puede aumentar la dosis a 184/22 microgramos, lo que puede proporcionar una mejora adicional en el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de furoato de fluticasona/vilanterol que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique a criterio médico. Se debe ajustar la dosis de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis más alta de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar la dosis de Relvar Ellipta 184/22 microgramos. Los pacientes con asma deben recibir la concentración de Relvar Ellipta que contenga la dosis apropiada de furoato de fluticasona (FF) en base a la gravedad de su enfermedad. Los prescriptores deben saber que en los pacientes con asma, una dosis diaria de 100 microgramos de furoato de fluticasona (FF) es aproximadamente equivalente a 250 microgramos de propionato de fluticasona (PF) dos veces al día, mientras que 200 microgramos de FF una vez al día es aproximadamente equivalente a 500 microgramos de PF dos veces al día. Niños menores de 12 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Relvar Ellipta en niños menores de 12 años de edad para la indicación en asma. No hay datos disponibles. EPOC Adultos de 18 años de edad y mayores: Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de desarrollar neumonía y de reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 16-17 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Población pediátrica: No hay un uso relevante de Relvar Ellipta en la población pediátrica para la indicación de EPOC. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (>65 años): No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia hepática: En estudios con sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y grave se observó un aumento en la exposición sistémica a furoato de fluticasona (ambos Cmax y AUC) (ver sección 5.2). Se debe tener precaución cuando se prescriben dosis a pacientes con insuficiencia hepática ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sistémicas asociadas con los corticosteroides. La dosis máxima para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave es de 92/22 microgramos (ver sección 4.4). Forma de administración: Relvar Ellipta se administra solo por vía inhalatoria. Debe administrarse a la misma hora del día, cada día. La decisión final sobre si la administración debe ser por la mañana o por la noche se deja a elección del médico. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe administrarse al día siguiente a la hora habitual. Si se conserva en nevera, se debe dejar que el inhalador vuelva a temperatura ambiente durante por lo menos una hora antes de utilizarlo. Tras la inhalación, los pacientes deben aclararse la boca con agua sin tragarla. Cuando el inhalador se utiliza por primera vez, no es necesario comprobar que funciona correctamente, ni prepararlo de ninguna forma especial para su uso. Se deben seguir las instrucciones de uso paso a paso. El inhalador Ellipta está envasado en una bandeja que contiene una bolsa desecante para reducir la humedad. Una vez abierto se debe desechar la bolsa desecante. Se debe advertir al paciente de que no abra la bandeja hasta que esté preparado para inhalar la dosis. Cuando se saca el inhalador de la bandeja, estará en la posición “cerrado”. La fecha de “desechar el”, debe escribirse en el espacio designado para ello en la etiqueta del inhalador. La fecha de “desechar el” es de 6 semanas desde la fecha de apertura de la bandeja. Después de esta fecha, el inhalador debe desecharse. La bandeja se puede desechar después de la primera apertura. Las instrucciones de uso paso a paso que se muestran a continuación para el inhalador Ellipta de 30 dosis también aplican para el inhalador Ellipta de 14 dosis. Instrucciones de uso: 1. Leer las siguientes instrucciones antes de utilizar el inhalador - Si la tapa del inhalador se abre y cierra sin que se inhale el medicamento, se perderá la dosis. La dosis perdida quedará retenida de forma segura dentro del inhalador, pero no estará disponible para ser inhalada. No es posible administrarse accidentalmente una dosis adicional o una dosis doble mediante una inhalación. Tapa Cada vez que se abre la tapa se prepara una dosis de medicamento. Contador de dosis El contador de dosis indica cuántas dosis de medicamento quedan en el dispositivo. Antes de usar el inhalador, debe indicar exactamente 30 dosis. Cada vez que se abre la tapa, el contador disminuye en 1 unidad. Cuando quedan menos de 10 dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo. Una vez se utiliza la última dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo e indica el número 0. El inhalador ahora está vacío. Si se abre la tapa cuando el inhalador está vacío, el contador de dosis pasa de estar la mitad de color rojo a estarlo completamente. 2. Cómo preparar una dosis - Abrir la tapa cuando esté preparado para administrarse una dosis. No agitar el inhalador. Deslizar la tapa hacia abajo hasta oír un ‘clic’. El medicamento está ahora preparado para ser inhalado. Como confirmación, el contador de dosis disminuye en 1 unidad. Si el contador de dosis no disminuye al oír el ‘clic’, el inhalador no liberará el medicamento. Llévelo al farmacéutico y solicite ayuda. Boquilla Ranuras de ventilación

3. Cómo inhalar el medicamento - Mantener el inhalador alejado de la boca y espirar lo que razonablemente pueda. No espirar dentro del inhalador. Colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos firmemente alreadedor de la boquilla. No bloquear las ranuras de ventilación con los dedos. Realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración tanto tiempo como sea posible (al menos 3-4 segundos). • Retirar el inhalador de la boca. • Espirar suave y lentamente. Los labios se ajustan sobre la forma contorneada de la boquilla para la inhalación. No bloquear la ranura de ventilación con los dedos.

Puede que no sea capaz de distinguir el sabor o notar el medicamento, incluso cuando utiliza el inhalador de forma correcta. 4. Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca - Si quiere limpiar la boquilla utilice un pañuelo seco antes de cerrar la tapa. Deslizar la tapa hacia arriba hasta el tope para proteger la boquilla. Enjuagarse la boca con agua, una vez utilizado el inhalador. Esto hará que sea menos probable que se produzcan efectos adversos como ulceraciones en la boca o garganta.

Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Advertencias y precauciones especiales de empleo - Empeoramiento de la enfermedad: El furoato de fluticasona/ vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta. El aumento de empleo de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un empeoramiento en el control y los pacientes deben ser examinados por un médico. Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. Durante el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol pueden producirse acontecimientos adversos relacionados con el asma y exacerbaciones de la enfermedad. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento, pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con Relvar Ellipta. Broncoespasmo paradójico: Tras la administración de la dosis puede aparecer broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato en las sibilancias. Se debe de tratar inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe interrumpir el tratamiento con Relvar Ellipta inmediatamente, evaluar al paciente e instaurar un tratamiento alternativo si es necesario. Efectos cardiovasculares: Se pueden observar efectos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, por ejemplo taquicardia supraventricular y extrasístoles, con medicamentos simpaticomiméticos, incluido Relvar Ellipta. Por lo tanto, furoato de fluticasona/vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave se debe usar la dosis de 92/22 microgramos y se debe controlar a los pacientes por las reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 5.2). Efectos sistémicos de los corticosteroides: Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con el uso de corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Furoato de fluticasona/vilanterol se debe administrar con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o en pacientes con infecciones crónicas o no tratadas. Hiperglucemia: Se han notificado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Neumonía en pacientes con EPOC: Se ha observado un aumento en la aparición de neumonías en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol. También hubo un aumento en la incidencia de neumonías que requirieron hospitalización. En algunos casos, estos acontecimientos de neumonía fueron mortales (ver sección 4.8). Los médicos deben permanecer atentos ante un posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones se solapan con los síntomas de las exacerbaciones por EPOC. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol se incluyen fumadores actuales, pacientes con antecedentes de neumonía previa, pacientes con un índice de masa corporal <25 kg/m2 y pacientes con un FEV1 (volumen espiratorio forzado) <50% del normal. Estos factores se deben considerar cuando se prescribe furoato de fluticasona/vilanterol y se debe volver a evaluar el tratamiento si se produce neumonía. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de que se produzcan reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 4.8). La incidencia de neumonía en pacientes con asma fue frecuente con la dosis más alta. La incidencia de neumonía en pacientes con asma que utilizaban la dosis de 184/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol fue numéricamente mayor en comparación con los que recibían la dosis de 92/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol o placebo (ver sección 4.8). No se identificaron factores de riesgo. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción - Las interacciones clínicamente significativas mediadas por furoato de fluticasona/vilanterol a las dosis clínicas se consideran poco probables debido a las bajas concentraciones plasmáticas que se alcanzan tras la inhalación de la dosis. Interacción con betabloqueantes: Los bloqueantes β2-adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos. Se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes β2-adrenérgicos no selectivos y selectivos a menos que existan razones de peso para su uso. Interacción con inhibidores del CYP3A4: Furoato de fluticasona y vilanterol sufren ambos un rápido aclaramiento debido a un intenso metabolismo de primer paso mediado por la enzima hepática CYP3A4. Se recomienda tener precaución cuando se administra este medicamento junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo ketoconazol, ritonavir), ya que es posible un aumento en la exposición sistémica tanto de furoato de fluticasona como de vilanterol, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante. Se realizó un estudio de interacción con CYP3A4 a dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación furoato de fluticasona/vilanterol (184/22 microgramos) y ketoconazol (400 mg), potente inhibidor del CYP3A4. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-24) y Cmax de furoato de fluticasona en un 36% y 33%, respectivamente. El aumento de la exposición de furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada entre 0-24 horas del cortisol sérico. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en un 65% y 22%, respectivamente. El aumento de la exposición de vilanterol no se asoció con un aumento de los efectos sistémicos relacionados con los agonistas β2 como el ritmo cardiaco, los niveles de potasio en sangre o el intervalo QTcF. Interacción con inhibidores de la glicoproteína-P: Furoato de fluticasona y vilanterol son ambos sustratos de la glicoproteína-P (P-gp). En un estudio clínico farmacológico realizado en sujetos sanos a los que se administró conjuntamente vilanterol y verapamilo, potente inhibidor de la P-gp e inhibidor moderado del CYP3A4, no se observó ningún efecto significativo en la farmacocinética de vilanterol. No se han realizado estudios clínicos farmacológicos con un inhibidor específico P-gp y furoato de fluticasona. Medicamentos


simpaticomiméticos: La administración concomitante con otros medicamentos simpaticomiméticos (en monoterapia o como parte de una combinación) pueden potenciar las reacciones adversas de furoato de fluticasona/vilanterol. Relvar Ellipta no debe utilizarse en combinación con otros agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada o medicamentos que contengan agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada. Población pediátrica: Los estudios de interacción se han realizado solo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia - Embarazo: Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a exposiciones que no son relevantes clínicamente (ver sección 5.3). No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de furoato de fluticasona y vilanterol trifenatato en mujeres embarazadas. Solo se debe considerar la administración de furoato de fluticasona/vilanterol en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Lactancia: No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de furoato de fluticasona o vilanterol trifenatato y/o sus metabolitos en la leche materna. Sin embargo, otros corticosteroides y β2 agonistas fueron detectados en la leche materna (ver sección 5.3). No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: No hay datos de fertilidad en humanos. Los estudios realizados en animales no han mostrado efectos de furoato de fluticasona/vilanterol trifenatato sobre la fertilidad (ver sección 5.3). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas - La influencia de furoato de fluticasona o vilanterol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas - Resumen del perfil de seguridad: Los resultados de ensayos clínicos amplios en asma y en EPOC fueron utilizados para determinar la frecuencia de las reacciones adversas asociadas a furoato de fluticasona/vilanterol. En el programa de desarrollo clínico en asma fueron incluidos un total de 7.034 pacientes en una evaluación integrada de reacciones adversas. En el programa de desarrollo clínico en EPOC se incluyeron un total de 6.237 sujetos en una evaluación integrada de reacciones adversas. Las reacciones adversas de furoato de fluticasona y vilanterol notificadas con más frecuencia fueron cefalea y nasofaringitis. A excepción de la neumonía y las fracturas, el perfil de seguridad fue similar en pacientes con asma y EPOC. Durante los ensayos clínicos, la neumonía y las fracturas se observaron generalmente con mayor frecuencia en pacientes con EPOC. Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas se enumeran clasificadas por órganos y frecuencia. Para la clasificación de frecuencias se utiliza el siguiente convenio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad. Sistema de clasificación de órganos Infecciones e infestaciones

Trastornos del sistema inmunológico Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Trastornos gastrointestinales Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Reacciones adversas Neumonía* Infecciones del tracto respiratorio superior Bronquitis Gripe Candidiasis en la boca y garganta Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, y urticaria Cefalea Extrasístoles Nasofaringitis Dolor orofaríngeo Sinusitis Faringitis Rinitis Tos Disfonía Dolor abdominal Artralgia Dolor de espalda Fracturas** Pirexia

Frecuencia Frecuentes

la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de los mastocitos. Se producen interacciones moleculares entre los corticosteroides y LABAs, por las que los esteroides activan el gen del receptor β2 aumentando el número de receptores y la sensibilidad, y los LABAs preparan al receptor glucocorticoide para la activación dependiente de esteroides y aumentan la translocación nuclear celular. Estas interacciones sinérgicas se reflejan en un aumento de la actividad anti-inflamatoria, que se ha demostrado in vitro e in vivo en una variedad de células inflamatorias relevantes para la fisiopatología del asma y EPOC. En estudios de biopsias de las vías respiratorias con furoato de fluticasona y vilanterol se ha demostrado también la sinergia entre corticosteroides y LABAs a las dosis clínicas de los medicamentos en pacientes con EPOC. Eficacia clínica y seguridad: Asma: Tres estudios fase III aleatorizados, doble ciego (HZA106827, HZA106829 y HZA106837) de diferente duración evaluaron la seguridad y eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos estaban utilizando CSI (corticosteroides inhalados) con o sin LABA durante al menos 12 semanas antes de la visita 1. En el estudio HZA106837 todos los pacientes tuvieron al menos una exacerbación que requirió tratamiento con corticosteroides orales en el año anterior a la visita 1. HZA106827 tuvo una duración de 12 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=201] y FF 92 microgramos [n=205] en comparación con placebo [n=203], todos ellos administrados una vez al día. HZA106829 tuvo una duración de 24 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=197] y FF 184 microgramos [n=194] ambos administrados una vez al día en comparación con 500 microgramos de PF dos veces al día [n=195]. En HZA106827/HZA106829 las variables co-primarias de eficacia fueron el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento en todos los sujetos y la media ponderada de los valores seriados del FEV1 durante 0 a 24 horas después de la administración de la dosis calculado en un subconjunto de los sujetos al final del periodo de tratamiento. El cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el tratamiento fue una variable secundaria robusta. Los resultados de las variables primarias y de las principales variables secundarias de estos estudios se describen en la Tabla 1. Tabla 1 - Resultados de las variables primarias y principales variables secundarias en HZA106827 y HZA106829 Nº de estudio Dosis de tratamiento de FF/ VI*(microgramos)

HZA106829 FF/VI 184/22 una vez al día vs FF 184 una vez al día

HZA106827

FF/VI 184/22 una vez al día vs PF 500 dos veces al día

FF/VI 92/22 una vez al día vs FF 92 una vez al día

FF/VI/92/22 una vez al día vs placebo una vez al día

Cambios respecto a los valores basales en el FEV1 valle por el método de Última Observación Realizada (LOCF)

Raras Muy frecuentes Poco frecuentes Muy frecuentes Frecuentes

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

193 ml

210 ml

36 ml

172 ml

p<0,001 (108; 277)

p<0,001 (127; 294)

p=0,405 (-48; 120)

p<0,001 (87; 258)

Media ponderada de los valores seriados del FEV1 en las 0-24 horas después de la dosis Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

136 ml

206 ml

116 ml

302 ml

p=0,048 (1; 270)

p=0,003 (73; 339)

p=0,06 (-5; 236)

p<0,001 (178; 426)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

11,7%

6,3%

10,6%

19,3%

p<0,001 (4,9; 18,4)

p=0,067 (-0,4; 13,1)

p<0,001 (4,3; 16,8)

p<0,001 (13,0; 25,6)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin síntomas Frecuentes Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuentes administración *, **Ver a continuación “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Neumonía: En un análisis integrado de dos estudios replicados de un año de duración en pacientes con EPOC con una exacerbación en el año anterior (n = 3.255), el número de casos de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 97,9 con FF/VI 184/22, 85,7 en el grupo FF/VI 92/22 y 42,3 en el grupo VI 22. En el caso de neumonía severa, el número de casos correspondiente por 1.000 pacientes-año fueron 33,6, 35,5 y 7,6 respectivamente, mientras que los casos de neumonía grave por 1.000 pacientes-año fueron 35,1 para FF/VI 184/22, 42,9 con FF/VI 92/22, 12,1 con VI 22. Por último, los casos de neumonía con desenlace mortal (ajustados por exposición) fueron 8,8 para FF/VI 184/22 frente a 1,5 para FF/VI 92/22 y 0 para VI 22. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 18,4 para FF/VI 184/22 frente a 9,6 para FF/VI 92/22 y 8,0 en el grupo placebo. Fracturas: En dos estudios replicados de 12 meses de duración en el que participaron un total de 3.255 pacientes con EPOC, la incidencia de fracturas óseas fue baja de forma global en todos los grupos de tratamiento, con una incidencia mayor en todos los grupos con Relvar Ellipta (2%) en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos (<1%). Aunque hubo más fracturas en los grupos de tratamiento con Relvar Ellipta en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos, las fracturas típicamente asociadas al uso de corticosteroides (por ejemplo compresión espinal/fracturas vertebrales toracolumbares, fracturas de cadera y acetabulares) se produjeron en <1% en los brazos de tratamiento con Relvar Ellipta y vilanterol. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de fracturas fue <1%, y normalmente se asociaban con traumatismos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis - Síntomas y signos: Una sobredosis de furoato de fluticasona/vilanterol puede producir signos y síntomas debido a la acción de los componentes por separado, incluyendo aquellos que se observan con una sobredosis de otros β2-agonistas y en consistencia con los efectos de clase conocidos de los corticosteroides inhalados (ver sección 4.4). Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la sobredosis con furoato de fluticasona/ vilanterol. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir el tratamiento de soporte necesario y un seguimiento apropiado. Solo se debe considerar la administración de betabloqueantes cardioselectivos cuando se produzcan efectos clínicamente relevantes debidos a una sobredosis grave de vilanterol y que no respondan a las medidas de soporte. Los betabloqueantes cardioselectivos se deben usar con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Para un manejo adicional se deben seguir las recomendaciones clínicas indicadas o las recomendaciones del Centro Nacional de Toxicología, si estuvieran disponibles. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas - Grupo farmacoterapéutico: Agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos y otros agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: R03AK10. Mecanismo de acción: Furoato de fluticasona y vilanterol son dos tipos de medicamentos (un corticosteroide sintético y un agonista selectivo del receptor β2 de acción prolongada). Efectos farmacodinámicos: Furoato de fluticasona: Furoato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorinado con una potente actividad anti-inflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual furoato de fluticasona actúa sobre los síntomas del asma y EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener una amplia variedad de acciones sobre diversos tipos celulares (por ejemplo, eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ejemplo, citoquinas y quimioquinas involucradas en la inflamación). Vilanterol trifenatato: Vilanterol trifenatato es un agonista selectivo β2-adrenérgico de acción prolongada (LABA). El efecto farmacológico de los fármacos agonistas β2-adrenérgicos, incluido vilanterol trifenatato, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la transformación de la adenosín trifosfato (ATP) a la adenosín monofosfato - 3’,5’ cíclico (AMP cíclico). El aumento en los niveles del AMP cíclico produce

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

8,4%

4,9%

12,1%

18,0%

p=0,010 (2,0; 14,8)

p=0,137 (-1,6; 11,3)

p<0,001 (6,2; 18,1)

p<0,001 (12,0; 23,9)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la mañana Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

33,5 l/min

32,9 l/min

14,6 l/min

33,3 l/min

p<0,001 (22,3; 41,7)

p<0,001 (24,8; 41,1)

p<0,001 (7,9; 21,3)

p<0,001 (26,5; 40,0)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la noche Diferencia entre 30,7 l/min 26,2 l/min 12,3 l/min 28,2 l/min tratamientos Valor p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 (IC 95%) (22,5; 38,9) (18,0; 34,3) (5,8; 18,8) (21,7; 34,8) *FF/VI = furoato de fluticasona/vilanterol. HZA106837 tuvo una duración de tratamiento variable (desde un mínimo de 24 semanas a un máximo de 76 semanas, en el que la mayoría de los pacientes fueron tratados durante al menos 52 semanas). En HZA106837, los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=1.009] o FF 92 microgramos [n=1.010] ambos administrados una vez al día. En HZA106837 la variable primaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación asmática grave. Una exacerbación asmática grave se definió como un empeoramiento del asma que requirió el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días, o una hospitalización o visita a urgencias como consecuencia de que el asma requirió el uso de corticosteroides sistémicos. Se evaluó también como variable secundaria el cambio medio ajustado respecto los valores basales en el FEV1 valle. En HZA106837 el riesgo de tener una exacerbación asmática grave en pacientes que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos se redujo en un 20% en comparación con FF 92 microgramos en monoterapia (hazard ratio 0,795; p=0,036 IC 95% 0,642; 0,985). La tasa de exacerbaciones asmáticas graves por paciente y año fue 0,19 en el grupo FF 92 microgramos (aproximadamente 1 cada 5 años) y 0,14 en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos (aproximadamente 1 cada 7 años). La proporción de la tasa de exacerbaciones para furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a FF 92 microgramos fue 0,755 (IC 95% 0,603; 0,945). Esto representa una reducción del 25% en la tasa de exacerbaciones asmáticas graves para los sujetos tratados con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos (p=0,014). El efecto broncodilatador de 24-horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo durante un año de tratamiento en el que no hubo evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró de forma consistente la mejora en el FEV1 valle de 83 ml a 95 ml en las semanas 12, 36 y 52 y al final del estudio en comparación con FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 52; 126 ml al final del estudio). El cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos estuvieron bien controlados (ACQ7 ≤0,75) al final del tratamiento en comparación con el 36% de los sujetos en el grupo FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 1,23; 1,82). Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 24 semanas de duración (HZA113091) en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente se demostró mejoras en la función pulmonar respecto a los valores basales tanto con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la noche como con salmeterol/PF 50/250 microgramos administrado dos veces al día. El aumento medio ajustado entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada durante 0 a 24 horas del FEV1 de 341 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 377 ml (salmeterol/PF) demostró una mejora global en la función pulmonar durante 24 horas para ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 37 ml entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,162). En el FEV1 valle los sujetos en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol alcanzaron un cambio medio en LS de 281 ml respecto a los valores basales y los sujetos en el grupo salmeterol/PF un cambio de 300 ml; (la diferencia media ajustada entre tratamientos de 19 ml (IC 95%:-0,073; 0,034) no fue estadísticamente significativa (p=0,485). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otras combinaciones CSI/LABA que comparen de forma


adecuada los efectos de las exacerbaciones en asma. Furoato de fluticasona en monoterapia: Un estudio de 24 semanas de duración aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (FFA112059) evaluó la seguridad y eficacia de FF 92 microgramos una vez al día [n=114] y PF 250 microgramos dos veces al día [n=114] frente a placebo [n=115] en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos tuvieron que estar tratados con una dosis estable de un CSI durante al menos 4 semanas antes de la visita 1 (visita de selección) y no se permitía el uso de LABAs en las 4 semanas anteriores a la visita 1. La variable primaria de eficacia fue el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento. Una variable secundaria robusta fue el cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. En la semana 24, aumentó el FEV1 valle en 146 ml (IC 95% 36; 257 ml; p=0,009) y 145 ml (IC 95% 33; 257 ml; p=0,011) con FF y PF respectivamente en comparación con placebo. Se aumentó el porcentaje de días sin medicación de rescate en 14,8% (IC 95% 6,9; 22,7; p<0,001) y 17,9% (IC 95% 10,0; 25,7; p<0,001) con FF y PF respectivamente frente a placebo. Estudio de exposición a alérgenos: En un estudio (HZA113126) cruzado de cuatro brazos a dosis repetidas, controlado con placebo en pacientes con asma leve se evaluó el efecto broncoprotector de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en la respuesta asmática temprana y tardía a alérgenos inhalados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, FF 92 microgramos, vilanterol 22 microgramos o placebo una vez al día durante 21 días seguidos de una exposición a alérgenos 1 hora después de la dosis final. Los alérgenos fueron ácaros de polvo, caspa de gato, polen de abedul; la selección se basó en las pruebas de detección individual. Las mediciones de los valores seriados del FEV1 se compararon con los valores previos a la exposición a alérgenos medidos tras la inhalación de solución salina (valores iniciales). En general, se observaron efectos mayores sobre la respuesta asmática temprana con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos o vilanterol 22 microgramos en monoterapia. Tanto furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos como FF 92 microgramos suprimieron prácticamente la respuesta asmática tardía en comparación con vilanterol en monoterapia. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos proporcionó una mayor protección frente a la hiperreactividad bronquial inducida por alérgenos en comparación con FF y vilanterol en monoterapia evaluada el Día 22 mediante la prueba de provocación con metacolina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: El programa de desarrollo clínico en EPOC incluyó un estudio de 12 semanas (HZC113107), dos estudios de 6 meses (HZC112206, HZC112207) y dos estudios de un año de duración (HZC102970, HZC102871) aleatorizados y controlados en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC. Estos estudios incluían medidas de función pulmonar, disnea y exacerbaciones moderadas y graves. Estudios de seis meses: Los estudios HZC112206 y HZC112207 fueron de 24 semanas de duración, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de grupos paralelos que comparaban el efecto de la combinación frente a vilanterol y FF en monoterapia y frente a placebo. HZC112206 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos [n=206] y furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=206] en comparación con FF 92 microgramos [n=206], vilanterol 22 microgramos [n=205] y placebo [n=207], todos administrados una vez al día. HZC112207 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=204] y furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=205] en comparación con FF 92 microgramos [n=204], FF 184 microgramos [n=203] y vilanterol 22 microgramos [n=203] y placebo [n = 205], todos administrados una vez al día. Todos los pacientes debían tener antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año; que el cociente FEV1/FVC post-salbutamol fuera menor o igual a 0,70; que el FEV1 post-salbutamol fuera menor o igual a 70% del normal y tuvieran una puntuación de disnea por la Escala Modificada de Evaluación de la Disnea (mMRC) ≥2 (escala de 0 a 4) en la fase de selección. En la fase de selección, el FEV1 medio pre-broncodilatador fue 42,6% y 43,6% del normal, y la reversibilidad media fue 15,9% y 12,0% en HZC112206 y HZC112207, respectivamente. Las variables co-primarias en ambos estudios fueron la media ponderada del FEV1 desde 0 a 4 horas tras la dosis el Día 168 y el cambio respecto a los valores basales del FEV1 valle pre-dosis el Día 169. En un análisis integrado de ambos estudios, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar. El Día 169 furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada del FEV1 valle en 129 ml (IC 95%: 91; 167 ml; p<0,001) y 83 ml (IC 95%: 46; 121 ml; p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó el FEV1 valle en 46 ml en comparación con vilanterol (IC 95%: 8; 83 ml, p=0,017). El Día 168 furoato de fluticasona/ vilanterol 92 /22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 193 ml (IC 95%: 156; 230 ml; p<0,001) y 145 ml (IC 95%: 108; 181 ml, p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 148 ml en comparación con FF en monoterapia (IC 95%: 112; 184 ml; p < 0,001). Estudios de 12 meses: Los estudios HZC102970 y HZC102871 fueron estudios de 52 semanas de duración aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos que comparaban el efecto de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos con vilanterol 22 microgramos, todos administrados una vez al día, sobre la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves en sujetos con EPOC que tenían antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año y un cociente FEV1/FVC post-salbutamol menor o igual que 0,70 y un FEV1 post-salbutamol menor o igual al 70% del normal y un historial documentado de ≥ 1 exacerbación de EPOC que requirió antibióticos y/o corticosteroides orales u hospitalización en los 12 meses anteriores a la visita 1. La variable primaria fue la tasa anual de exacerbaciones moderadas y graves. Las exacerbaciones moderadas/graves se definieron como empeoramiento de los síntomas que requirieron tratamiento con corticosteroides orales y/o antibióticos u hospitalización de los pacientes. Ambos estudios tuvieron un periodo de pre-inclusión de 4 semanas durante el cual todos los sujetos recibieron de forma abierta salmeterol/PF 50/250 dos veces al día para estandarizar el tratamiento farmacológico de la EPOC y estabilizar la enfermedad antes de asignar al azar la medicación del estudio ciego durante 52 semanas. Antes del periodo de preinclusión, los sujetos interrumpieron el uso de medicación previa para la EPOC a excepción de los broncodilatadores de acción corta. Durante el periodo de tratamiento no estaba permitido el uso concomitante de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (agonistas β2 y anticolinérgicos), medicamentos con la combinación ipratropio/ salbutamol, agonistas orales β2, y las preparaciones de teofilina. Los corticosteroides orales y antibióticos estaban permitidos bajo directrices específicas de uso para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Los sujetos utilizaron salbutamol en función de las necesidades a lo largo de los estudios. Los resultados de ambos estudios demostraron que el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos una vez al día conllevaba una tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC menor que con vilanterol (Tabla 2). Tabla 2: Análisis de tasas de exacerbaciones tras 12 meses de tratamiento HZC102970 furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 Variable (n=403) Exacerbaciones moderadas y graves Tasa media 1,14 0,90 anual ajustada Vilanterol (n=409)

HZC102871

Vilanterol (n=409)

1,05

furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 (n=403) 0,70

HZC102970 y HZC102871 integrado furoato de fluticasona/ Vilanterol vilanterol (n=818) 92/22 (n=806) 1,11

Ratio vs VI (IC 95%) Valor p % reducción (IC 95%) Diferencia absoluta en número por año vs VI (IC 95%) Tiempo hasta la primera exacerbación: Hazard ratio (IC 95%) % reducción riesgo Valor p

0,79 (0,64; 0,97)

0,66 (0,54; 0,81)

0,73 (0,63; 0,84)

0,024 21 (3; 36)

<0,001 34 (19; 46)

<0,001 27 (16; 37)

0,24 (0,03; 0,41)

0,36 (0,20; 0,48)

0,30 (0,18; 0,41)

0,80 (0,66; 0,99) 20

0,72 (0,59; 0,89) 28

0,76 (0,66; 0,88) 24

0,036

0,002

p<0,001

En un análisis integrado de HZC102970 y HZC102871 a la semana 52, se observó una mejora en la media ajustada del FEV1 valle (42 ml IC 95%: 19; 64 ml; p<0,001) al comparar furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. El efecto broncodilatador de 24 horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo desde la primera dosis y a lo largo de un año de tratamiento sin evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). En general, a través de los dos estudios combinados 2.009 pacientes (62%) tenían antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares en la fase de selección. La incidencia de antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares fue similar en todos los grupos de tratamiento en los que los pacientes tenían más frecuentemente hipertensión (46%), seguidos de hipercolesterolemia (29%) y diabetes mellitus (12%). Se observaron efectos similares en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves en este subgrupo en comparación con la población total. En pacientes con antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos produjo una disminución significante en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en comparación con vilanterol (tasa anual media ajustada de 0,83 y 1,18 respectivamente, 30% de reducción (IC 95%: 16; 42%; p<0,001)). También se observaron mejoras en la media ajustada del FEV1 valle (44 ml IC 95%: 15; 73 ml, (p=0,003) en este subgrupo en la semana 52 cuando se comparaba el furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 12 semanas de duración (HZC113107) en pacientes con EPOC ambos tratamientos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la mañana y salmeterol/PF 50/500 microgramos administrado dos veces al día, demostraron mejoras respecto a los valores basales en la función pulmonar. El aumento de la media ajustada entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada del FEV1 durante 0 a 24 horas de 130 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 108 ml (salmeterol/PF) demostraron una mejora global en la función pulmonar durante las 24 horas en ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 22 ml (IC 95%: -18; 63 ml) entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,282). El cambio medio ajustado respecto a los valores basales del FEV1 valle en el Día 85 fue 111 ml en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol y 88 ml en el grupo salmeterol/PF; la diferencia de 23 ml (IC 95%: -20; 66) entre los grupos de tratamiento no fue clínicamente relevante o estadísticamente significativa (p=0,294). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otros broncodilatadores establecidos que permitan comparar de forma adecuada los efectos sobre las exacerbaciones en EPOC. Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en los diferentes grupos de la población pediátrica en EPOC (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en uno o más grupos de la población pediátrica en asma (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes - Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. Incompatibilidades - No procede. Periodo de validez - 2 años. Periodo de validez una vez abierta la bandeja: 6 semanas. Precauciones especiales de conservación - No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva el dispositivo en nevera se debe permitir que el inhalador alcance la temperatura ambiente durante al menos una hora antes de su uso. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Debe utilizarse en un plazo de 6 semanas tras la apertura de la bandeja. Escribir la fecha en la que el inhalador se debe desechar en el espacio designado para ello, que aparece en la etiqueta del inhalador. La fecha se debe anotar tan pronto como el inhalador se saque de la bandeja. Naturaleza y contenido del envase - El dispositivo inhalador está formado por un cuerpo gris claro, un protector de la boquilla amarillo, y un contador de dosis, envasado en una bandeja de aluminio laminada que contiene una bolsa desecante. La bandeja está sellada con una tapa de aluminio desplegable. El dispositivo inhalador contiene dos tiras de aluminio laminado de 14 o 30 dosis. El dispositivo inhalador es un dispositivo multi-componente compuesto de polipropileno, polietileno de alta densidad, polioximetileno, polibutileno tereftalato, acrilonitrilo butadieno estireno, policarbonato y acero inoxidable. Tamaños de envases de 14 o 30 dosis por inhalador. Envase clínico de 3 x 30 dosis por inhalador. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones - La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Para las instrucciones de uso, ver sección 4.2. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Reino Unido. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. PRECIOS: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación, unidosis. 30 dosis. PVL: 33,00 € PVP: 49,53 € PVP IVA: 51,52 €. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13 noviembre 2013. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 12/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com Relvar® y Ellipta® son marcas registradas propiedad del grupo GlaxoSmithKline Relvar® Ellipta® ha sido desarrollado en colaboración con Theravance, Inc.

0,81

Información de seguridad: En los estudios fase III con furoato de fluticasona/vilanterol FF/VI (todas las dosis) se evaluaron los datos de seguridad de 7.034 pacientes con asma y 6.237 pacientes con EPOC. Las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes fueron cefaleas y nasofaringitis y frecuentes, la candidiasis orofaríngea e infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. Durante los estudios con FF/VI, las neumonías y las fracturas se observaron más frecuentamente en pacientes con EPOC que en pacientes con asma. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes EPOC que reciben FF/VI se incluyen: ser fumador activo, neumonías previas, índice de masa corporal <25Kg/m2 y FEV1<50%. Relvar tiene un perfil de seguridad favorable1

Revista Prevención del tabaquismo abril-junio 2017  

Revista del Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR