S
O
C
I
E
D
A
D
E
C
U
A
T
O
R
I
A
N
A
D
E
P
E
D
I
A
T
R
I
A
semanas tomara en cuenta que el va a tener una cadera acorde a su edad y no se le puede comparar con uno nacido a término y que los métodos de imagen van a revelar una anatomía relativa a las 37 semanas. Además es importante señalar que los pacientes que tienen enfermedades sindrómicas de base que afecten al sistema músculo esquelético pueden tener articulaciones dañadas con un alto grado de deformidad y luxación, como sucede en los meningoceles raquídeos, síndrome de Down entre otros.
S
O
C
I
E
D
A
D
E
C
U
A
T
O
R
I
A
N
A
D
E
P
E
D
I
A
T
R
I
A
acetábulo, tanto en su forma como en la amplitud de su ángulo, sobre todo porque el aumento de su amplitud es el signo más frecuente de displasia, la misma que no puede ser detectada fácilmente con maniobras clínicas, de allí la importancia del método en pacientes con factores de riesgo y sin clínica17. En la etapa funcional, se realizan movimientos de presión sobre la articulación cuyo objetivo es probar si la cabeza femoral es estable y no cede a dichos movimientos. 1.3 Hallazgos en Caderas Normales a la exploración Ultrasonográfica.
1. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO): 1.1 Generalidades En los años ochenta Graf demostró por ecografía los elementos anatómicos de la cadera que eran invisibles en las radiografías simples. A partir de allí, la ecografía se impuso progresivamente como una técnica de imagen confiable para el estudio de la cadera en recién nacidos y en lactantes. La abundante literatura y la experiencia concuerdan, a lo largo de un par de décadas que: • La ecografía es el estudio de imagen inicial y electivo para la exploración de las caderas de los niños con DCD16 • Es la modalidad de imagen que puede apreciar, con ventaja a los rayos X, el tejido blando, el líquido y también el cartílago. • Es un método inocuo, accesible, relativamente poco costoso y no utiliza radiación ionizante. • Brinda información anatómica profunda, sobre la anatomía normal y los cambios patológicos que suceden por la displasia. • Se toman trazos y medidas universalmente establecidas, que mejoran objetivamente el diagnóstico; de todas formas depende del operador y este necesita tener entrenamiento y experiencia constantes sobre el procedimiento para que su rendimiento sea óptimo. • Se establecen signos funcionales de estabilidad o inestabilidad de la misma, asociados o no a alteración anatómica, mediante movimientos similares a los empleados en la exploración clínica. • Se establece la posibilidad de reducción o no de las articulaciones luxadas, según la profundidad del daño provocado por la displasia. • Se puede utilizar en el seguimiento de caderas patológicas que se encuentran en tratamiento. • Es el estudio de elección cuando se quiere valorar la posibilidad de artritis séptica, debido a la habilidad del ultrasonido en encontrar colecciones líquidas 2,15.
1.3.1 Análisis Cualitativo El techo óseo se aprecia como una superficie brillante ligeramente incurvada hacia abajo, mostrando una angulación hacia arriba con respecto a la horizontal cuyas cifras van a variar de acuerdo a la edad del niño y que cubre parcialmente a la cabeza cartilaginosa del fémur. Se continúa de manera angular con el borde externo del ala ilíaca, formando un ángulo ligeramente obtuso de 105o a 110o, cuyo vértice debe ser muy bien definido 16,17, cuando esto no sucede una especie de grada reemplaza al vértice y se transforma en una pequeña muesca, signo que se aprecia en las caderas inmaduras o displásicas y es muy importante para el diagnóstico de la misma. En el fondo del acetábulo se evidencian el ligamento redondo y la almohadilla grasa o pulvinar, que se visualizan como imágenes ecogénicas, sin una forma específica. 16,17. El techo óseo se continua al techo cartilaginoso, el mismo que está formado por dos componentes: el cartílago hialino, de baja ecogenicidad llamado también limbo, y a continuación el labrum fibrocartilaginoso, muy ecogénico, de forma triangular, con orientación oblicua hacia abajo y hacia fuera el techo cartilaginoso por tanto cubre a la cabeza cartilaginosa en el restante 50 %. Foto No. 5.
1.2 Método. El estudio debe ser siempre bilateral, debe practicarse con transductores de tipo lineal de alta frecuencia, entre 7 y 10 MHz. los mismos que le dan al estudio alta definición pero poca penetración, razón por la cual generalmente se limita a los 4 meses de vina posnatal debido a que el tamaño del niño a esa edad, no permite mayor penetración.
Foto No.5: Elementos de la cadera vistos por ecografía 1. Cartílago hialino de la cabeza del fémur. 2. Borde lateral del ilíaco. 3. Techo acetabular óseo. 4. Fibrocartílago del labrum acetabular. 5. Cartílago triradiado. 6. Músculo glúteo menor. 7. Músculo glúteo mayor.
Consta de una etapa anatómica y una funcional. En la etapa anatómica se coloca al paciente en decúbito lateral opuesto a la articulación que se explorará y se obtienen cortes de tipo coronal y axial, el objetivo inicial es observar la formación de las estructuras óseas y blandas si la cabeza cartilaginosa del fémur se encuentra dentro del continente acetabular16 En la ecografía, así como en la Rx, la estructura que se debe valorar con prioridad es el techo del
34
El cartílago triradiado se encuentra al fondo de la cavidad, se aprecia como una banda hipoecogénica de pocos milímetros de profundidad. El resto de la cavidad es poco evidenciable debido a su poca profundidad. La cabeza femoral en cambio, es una estructura hipoecogénica casi esférica, con algunos ecos sutiles que corresponden a los vasos epifisarios, siendo su diámetro promedio en el recién nacido a término
35