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CONSEJO EJECUTIVO Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha PRESIDENTE Dra. Rosa Romero de Aguinaga VICEPRESIDENTE Dr. Eduardo Correa León VOCALES Dr. Paúl Astudillo Neira Dra. Greta Muñoz López Dra. María Luisa Félix Salazar Dra. Mónica Cevallos Tovar Dr. Lenín Villacrés Herrera Dr. Edwin Ocaña Amores

8 al 11 de Noviembre de 2012 www.alapecuador2012.org

TESORERA Dra. Mercedes Castro Cañarte SECRETARIA Dra. Astrid León Monar

Sociedad Ecuatoriana de Pediatría de Pichincha

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COMISARIO PRINCIPAL Dr. Franklin Bahamonde Tipán Sociedad de Pediatría de Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telf: 2447361 - 2262881 E -mail: secretaria@pediatria.org.ec Web site: www.pediatria.org.ec QUITO - ECUADOR

Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Teléfono: 2262881 / Fax: 2447361 E-mail: pediatriapichincha@yahoo.com www.pediatria.org.ec

PROSECRETARIA Dra. Elizabeth Benítez Machado

COMISARIO ALTERNO Dr. Xavier Cevallos Martínez

EDITOR Astudillo Neira Paúl Esteban. Cirujano Pediatra. Director de Posgrado Cirugía Pediátrica. UIDE Consejo Editorial y Consultor · Andrade Vinicio Pediatra. Profesor de Pediatría - UIDE · Caicedo Urresta Luis Pediatra. Director de Posgrado Pediatría - UIDE · Estrella Ramiro Pediatra. Profesor de Pediatría - UCE · Fuenmayor Frances Pediatra. Intensivista pediátrica · Jijón Letort Francisco Xavier Pediatra. Neonatólogo. Jefe de Servicio de Neonatología. Hospital Metropolitano · Leguísamo Julio Pediatra. Profesor de Pediatría. UCE · Muñoz Greta Infectóloga. Jefe de Infectología. Hospital Pediátrico BACA ORTIZ · Naranjo Alfredo Pediatra. Magister en Docencia Universitaria e Investigación Educativa. Director de Posgrado de Pediatría. PUCE · Naranjo Jorge Hebiatra · Zurita Jeannete Microbióloga. Jefe de Microbiología HVQ · Cáceres Aucatoma Freud Cirujano Pediatra. Es Ph.D., MD. Investigador Prometeo

AVALES ACADÉMICOS Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. Federación Médica Ecuatoriana. Colegio Médico de Pichincha. Federación Ecuatoriana de Pediatría. Asociación Latinoamericana de Pediatría. IEP: Portada: Diagramación: Impresión:

No 014123 Oswaldo Guayasamín “Edad de la Ternura” Huella Digital Impresión 3


ÍNDICE

Editorial 5 Temas de revisión: Diagnóstico de Gestión Hospitalaria: una propuesta de reingeniería ___________________________ 6 Puntos de corte del crecimiento intrauterino craneal y patrones cefálicos en recién nacidos a término: Muestra multicéntrica Ecuador 2009 ____________________________ 18 Displasia de la cadera en desarrollo. Papel de la imagen ___________________________________ 27 Aspiración de Cuerpo Extraño. Experiencia multicéntrica en la ciudad de Quito 1990- 2008 __________ 50 Prevalencia de urolitiasis en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz desde 1998 al 2010 _________________ 56 Trauma hepático: experiencia en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz _____________________________ 61 Casos clínicos quirúrgicos: Gran distención abdominal: Hamartoma Mesenquimatoso* __________________________________ 66 Hernia diafragmática congénita derecha: a proposito de un caso ______________________________ 70 Error diagnóstico radiográfico en urología _____________________________________________ 74

EDITORIAL

Congreso Latinoamericano de Pediatría ALAPE 2012 Quito del 8 al 11 de noviembre de 2012 Es un privilegio para la Federación Ecuatoriana de Pediatría y la Sociedad de Pediatría de Pichincha, en calidad de comité organizador, invitarlos a participar del XVI CONGRESO LATINOAMERICANO DE PEDIATRIA, a realizarse del 8 al 11 de noviembre del 2012 en la ciudad de Quito, designada sede de este congreso en asamblea ordinaria de ALAPE (Asociación Latinoamericana de Pediatría). Este evento académico- científico de carácter internacional que convoca a profesionales de toda la Región, de las Américas y otros países como España, Portugal, Italia y Francia; en esta oportunidad estará enfocado principalmente en tres ejes temáticos: Neonatología, Infectología y Medicina de Adolescencia, sin embargo también se abordarán otros temas de interés para los médicos pediatras generales y subespecialistas, buscando generar consensos y políticas que privilegien y mejoren la calidad de la salud de los niños y adolescentes de Latinoamerica. En esta oportunidad en Quito 2012 estaremos celebrando los 50 años de la Fundación de la Asociación Latinoamericana de Pediatría ( ALAPE ), hecho histórico ocurrido en nuestra ciudad en julio de 1963, por insignes médicos pediatras latinoamericanos, visionarios de la necesidad de contar con una organización que integre la pediatría regional y la proyecte hacia el mundo. Aceptado el desafío, la pediatría ecuatoriana está decidida a brindarles un gran Congreso que no solo actualice conocimientos de la salud infantil y del adolescente de Latinoamérica, sino que además nos permite fortalecer vínculos de fraternidad entre nuestros pueblos y buscar con esfuerzos compartidos elevar los niveles de bienestar y felicidad de la familia de América Latina.

Normas publicación _____________________________________________________________ 78 ANEXO 1. Uso de los autores _______________________________________________________ 82

Les invitamos a participar en este Congreso Internacional cuyo objetivo principal es la actualización médica, el intercambio de experiencias y el enriquecimiento mutuo.

ANEXO 2. Uso exclusivo de revisores y comité editorial ____________________________________ 83

¡Quito, Patrimonio Cultural de la Humanidad, les espera y les da la bienvenida desde ya!

El editor.

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Diagnóstico de Gestión Hospitalaria: una propuesta de reingeniería Diagnosis of Hospital Management: a proposal for reengineer AUTORES: Cáceres Freud 1,2, Pesse Karen3 1

Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación. 2 Dirección Área de Gestión del Conocimiento, Investigación e Innovación, Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 3 Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito-Ecuador.

RESUMEN La reingeniería es un proceso fundamental, radical, espectacular que persigue el cambio del modelo hospitalario con el fin de generar satisfacción en el usuario que cubra la demanda asistencial, docente y de investigación. El objeto de este estudio es presentar la situación actual de uno de los hospitales pediátricos más emblemáticos del Ecuador con el fin de plantear soluciones que aporten al cambio emprendido por el Estado. Utilizamos la información recogida en el Ministerio de Salud Pública – Ecuador del año 2009 (en línea) y del Departamento de Estadística y Documentación del Hospital Pediátrico Baca Ortiz (HBO) del año 2010 para comprarlo con tres hospitales de similares características (Hospital del Niño de Guayaquil-Ecuador, Hospital Garrahan-Buenos Aires y Hospital Sant Joan de Deú [HSJD-Barcelona]) analizando la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad. Para el estudio estadístico se realizó un análisis descriptivo. Consideramos una (p<0,05) como resultado significativo al aplicar una prueba t-student. El HBO respecto a la necesidad en el año 2009 contó con 256 camas respecto a 265 del año 2010, 356 del Hospital del Niño de Guayaquil, 501 del Hospital Garrahan y 280 del HSJD (p=0,18). La eficacia fue significativamente (p=0,036) menor considerando el número de camas, estancia media, actividad y frecuentación hospitalaria establecida por el propio hospital y respecto con los tres hospitales anteriormente mencionados. La eficiencia del HBO se comparó entre el año 2009, 2010 y se realizó una proyección teórica para año 2011. Encontramos una disminución no significativa (p>0.05) del año 2010 respecto al año 2009. La equidad y calidad del hospital se encuentra actualmente en un proceso de evaluación. Como conclusiones el hospital debería plantearse un proceso de reingeniería orientado al paciente para revertir su situación actual. Una vez concluido el proceso de reingeniería recomendamos que el HBO se someta lograr una acreditación internacional, a través de la Joint Commission o Fundación Avedis Donabedian por citar como ejemplo, con la finalidad de que sus recomendaciones influyan en los pacientes, directivos, sanitarios y MSP. Respecto a la necesidad el HBO no requiere más camas, necesita gestionar adecuadamente las que dispone con eficacia, eficiencia, calidad y equidad. Palabras claves: Reingeniería, Gestión Hospitalaria, Sistemas de Salud. ABSTRACT The reengineering process is a fundamental, radical, dramatic change sought by the hospital model to generate user satisfaction covering the demand for care, teaching and research. The aim of this study is to present the current status of one of the most emblematic pediatric hospitals in Ecuador to develop solutions that contribute to the change undertaken by the State. We use the information contained in the Ministry of Public Health - Ecuador in 2009 (on line) and the Statistics and Information Department at Children’s Hospital Baca Ortiz (HBO) in 2010 to buy three hospitals with similar characteristics (Children’s Hospital Guayaquil-Ecuador, Hospital Graham, Buenos Aires and Hospital Sent Joan de Deu [HSJD-Barcelona]), analyzing the need, effectiveness, efficiency, equity and quality. The statistical analysis was a descriptive analysis. We consider a p <0.05 with significant result and applying a t-student test. The HBO about the need in the year 2009 was 256 compared to 265 beds by 2010, 356 Children’s Hospital of Guayaquil, 501 and 280 Garrahan Hospital of HSJD (p = 0.18).The efficacy was significantly (p = 0.036) lower considering the number of beds, average length of stay, activity and hospital discharges established by the hospital itself and for the three hospitals previously mentioned. With regard to the efficiency found no significant decrease (p> 0.05) in 2010 compared to 2009. Equity and quality of the hospital is currently undergoing evaluation. In conclusion, the hospital should consider a process of patient-oriented reengineering to reverse the current situation. Once completed the reengineering process suggest that HBO is subject to achieve international accreditation through the Joint Commission or Foundation Avedis Donabedian to cite as an example, in order that its recommendations would affect patients, managers, health and MSP. Regarding the HBO does not need more, but need to properly manage its disposal the effectiveness, efficiency, quality and equity. Keywords: reengineering, hospital management, Health systems

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INTRODUCCIÓN Los hospitales públicos durante los últimos años han estado inmersos en procesos continuos de adaptación, fruto de fuertes presiones sociales y políticas, cuyo objetivo ha sido mejorar los niveles de calidad asistencial y reducir los costes operativos1. Los gestores de hospitales deberían reflexionar sobre las lecciones aprendidas en los países de los que proceden las nuevas técnicas y los resultados en ellos obtenidos2 de las que se deduce que generalmente no se logra el resultado esperado y que muchos de los artículos e informes publicados sobre experiencias con éxito obedecen más a un deseo de propaganda que a la realidad. Por lo tanto nos, centraremos en la reingeniería de procesos, que constituye una práctica extendida. La reingeniería según Asenjo y colaboradores3 es un proceso fundamental, radical, espectacular y por procesos que persigue un cambio del modelo hospitalario de los actores del modelo (gestores, directivos, sanitarios y usuarios) utilizando sistemas de información y cálculos matemáticos. Tipo de Hospital. El Hospital Pediátrico Baca Ortiz (HBO)4 atiende a una población de cero a quince años. Se define según su función como un hospital monográfico (especialidades pediátricas); según el tipo de pacientes que atiende es un centro fundamentalmente de agudos por su naturaleza sin embargo cuenta con pacientes crónicos; según su ámbito (en relación con la procedencia de los enfermos) es de carácter regional; por su nivel de asistencia es de alta tecnología (pero comparte asistencia de baja y media complejidad) y por su dependencia patrimonial es público. Según criterios internacionales5, los hospitales se pueden agrupar en 3 niveles. Nivel A: hospital general básico. Nivel B: hospital de referencia para una población de unos 400.000 habitantes. Nivel C: hospital de referencia de alta tecnología para una población de 1’500.000 habitantes. Pichincha cuenta con 2’388.817 habitantes siendo 734.007 (30,7%) la población menor a 15 años6 y de esta población, 192.587 y 222.607 han recibido atención durante el años 2009 y 20107 respectivamente. El objetivo de este estudio es conocer la situación real del hospital desde una visión de gestión hospitalaria, compararlos con otros centros de similares características para plantear recomendaciones a futuro.

MATERIAL Y MÉTODO Se utilizará la información registrada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) de la producción que realizó el HBO entre los años 2009 y 2010. En primer lugar se comparará los siguientes indicadores de actividad y calidad: egresos (e), número de camas (c), índice de ocupación (io), estancia media (en), porcentaje de ingreso de urgencias, porcentaje de ingreso de consultas, número de determinaciones de laboratorio y, número de estudios de imagen, entre los años 2009 a 2010 del propio hospital (HBO) y tres centros hospitalarios de similares características monográficas (Hospital del Niño de la ciudad de Guayaquil [Ecuador]4, el Hospital Gaharran de Buenos Aires [Argentina]8 y el Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona [Cataluña-España]9. En segundo lugar se valorará los condicionantes del modelo hospitalario a través de las siguientes características básicas definidas por Asenjo y colaboradores3: necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad. Para el estudio estadístico se realizó un análisis descriptivo. Consideramos una (p<0,05) como resultado significativo al aplicar una prueba t-student.

Correspondencia: Dr. Freud Cáceres A. Ph.D., Msc., M.D. Av. Colón y 6 de Diciembre. Tercer Piso. Edificio Administrativo Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Quito-Ecuador Telfax: 593 2 2547684. Mail: fcaceres@hsjdbcn.org

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RESULTADOS

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La eficacia se calcula 3 con la siguiente fórmula matemática:

Observamos que la actividad del HBO entre el año 2009 y 2010 sufrió un ligero incremento no significativo. Sin embargo encontramos diferencias significativas (p<0,05) al compararlo con los hospitales de: Guayaquil, Buenos Aires y Barcelona respecto a los egresos hospitalarios. Por otro lado no hallamos diferencias respecto al resto de indicadores de actividad y calidad (Tabla 1).

Actividad hospitalaria

HBO Quito 2009

HBO Quito 2010

Hospital de Niño Guayaquil

Hospital Garrahan Buenos Aires

HSJD-BCN

p

Egresos Hospitalarios (e)

7930

8619

17187

19648

19903

0,036*

Nº de camas (c)

256

265

356

501

280

0,18

91,8%

88%

101,9%

89%

85%

-

8,6

9

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7,2

4,85

0,09

Estancia media (em)

Tabla 1. COMPARACIÓN DE ACTIVIDAD HOSPITALARIA. em= estancia hospitalaria. io= índice de ocupación. c= número de camas. e= egresos (hospitalizados). Fuente: MSP-2009 y HBO-2010. Hospital Garrahan-Buenos Aires-2009. HSJD-BCN-2009. Los resultados están expresados en números absolutos y porcentaje * p<0,05

Respecto a los cinco condicionantes del modelo hospitalario analizaremos uno por uno, tomando en cuenta la actividad e indicadores de calidad del HBO, comentados anteriormente (Tabla 1). a) La necesidad. Viene definida4 por el número de camas [c], que por sí misma no determina toda la actividad pero si la condiciona. El número de enfermos que puede ingresar en un hospital influye en el resto de la actividad y es directamente proporcional al número de camas [c] y a la ocupación de las mismas [io] y es inversamente proporcional al número de días que permanezca ingresado cada enfermo [em]; de lo que se deduce que el número de camas es directamente proporcional al número egresos [e]. c = e . em / t . io c=camas e=egresos. em=estancia media. t=periodo considerado. io=índice de ocupación

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e=egresos. em=estancia media. t=periodo considerado. io=índice de ocupación e2009= (256).(365).(0,91)/8,6 e2009= 9.887 egresos posibles e2010= (265).(365).(0,88)/9 e2010= 9.458 egresos posibles

El HBO tuvo 7.930 (2009) y 8.619 (2010) ingresos, los cuales fueron producto de las acciones realizadas en urgencias, consultas externas, emergencias y el bloque quirúrgico Sin embargo cuando ajustamos la ecuación a los indicadores de calidad, observamos que los ingresos posibles (p=0,03) deberían ser: 9.887 (2009) y 9.458 (2010). En el HBO (Tabla 1) la estancia media “em” para el año 2009 fue de 8,6 y para el año 2010 fue de 9, que comparándola con el Hospital del Niño de Guayaquil (6), Hospital Garrahan de Buenos Aires (7,2) y HSJD de Barcelona (4,8) fue mayor (Tabla 1). Es conocido que la “em” condiciona de forma importante la lista de espera, la demanda y la actividad. Sin embargo no establecimos diferencias significativas entre los hospitales (p<0,05). c) La eficiencia. Consiste en obtener metas, definidas por objetivos cuantificados, fechados y asignando un responsable de conseguirlos, al menor coste posible con adecuada calidad3.

c= e . em / t . io

PN= TTN/TIT PN= personal necesario. TTN= tiempo total necesario. TIT= tiempo individual trabajado.

Podemos decir que la eficiencia se define por la siguiente ecuación4:

c2009= (7930).(8,6)/(365).(0,91) c2009= 205 c2010= (8619).(9)/(365).(0,88) c2010= 242

b) La eficacia. Mide la capacidad de las instituciones para dar servicio en condiciones ordinarias y es directamente proporcional al número de camas y la ocupación e inversamente proporcional a la estancia media (em).

Se expresa en términos de coste por actividad, y consiste en obtener la actividad prevista aplicando lo expuesto en eficacia con el menor gasto posible. Para cuantificar el gasto debemos tomar en cuenta: compras y remuneración de personal. Esto último no debería superar el 63% del presupuesto total.

De los datos obtenidos en la matriz del MSP-2009, podemos observar que en el HBO el rubro de remuneración se encuentra en el 75% (11’029.217,3) del total del presupuesto asignado (14’705.623,9 dólares americanos), quedando muy poco para cumplir con las actividades como: investigación, formación continua y mantenimiento de equipos entre otras. Con el fin de establecer gasto de salarios deberíamos calcular la plantilla (se explicará más adelante) considerando según la siguiente fórmula10:

El HBO contó en el 2009 con 256 camas y en el 2010 con 265 camas. Considerando los indicadores de calidad (Tabla 1) el número de camas necesarias debió ser de 205 y 242 para el año 2009 y 2010 respectivamente.

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C

e = c . t . io/ em

Actividad e indicadores de calidad.

Indice de ocupación (io)

E

Eficiencia = Actividad/Gasto (compras + salarios)

La actividad total del hospital en el 2009 (Tabla 1) fue de 192.587 (urgencias+consulta externa+ hospitalización+cirugía) y el gasto fue de 14’705.623,9 dólares americanos, resultando un índice de 0,0131 (Figura 1). Este dato aislado no es significativo, debido a que es necesario compararlo

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con otros años, para observar la tendencia histórica y comparar con otros hospitales del país y la región.

La calidad tiene dos componentes: uno científico –técnico (lograr un diagnóstico correcto y aplicar la terapéutica conveniente con medicina basada en la evidencia [MBE]) y el otro aparente ó percibido que observa la satisfacción del cliente y sus familiares (oficina de atención al cliente).

Estos objetivos se logran, sí los profesionales que realizan asistencia tienen conocimientos adecuados, están en constante formación continuada, realizan investigación, cuentan con un adecuado material de trabajo (laparoscopia, insumos, prótesis, etc.), disponen de sistemas informáticos integrados (historia clínica, radiología, laboratorio, farmacia, admisión de ingresos, compras, contabilidad), salarios dignos, infraestructura adecuada y excelente trato humano. La mayoría de esta información en el HBO es desconocida, necesitamos incorporarla a nuestro informe para realizar un adecuado análisis de la gestión.

La actividad total del hospital en el 2010 (Tabla 1) fue de 222.607 (urgencias+consulta externa+h ospitalización+cirugía) y el gasto fue de 17’738.349,62a dólares americanos, resultando un índice de 0,0125 (Figura 1). Podemos decir que la eficiencia decreció en 0,0006 en el año 2010 respecto al año 2009. Para el año 2011 con presupuesto asignado de 21’340.186,36a dólares americanos, en un estimativo teórico con el fin de lograr un índice más elevado de eficiencia (0,0140), el incremento de actividad respecto al año 2010 debería ser en 76.499 adicional a la actividad efectuada en el 2010. Es decir 299.106 de actividad total (Figura 1).

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Gestión de Recursos humanos.

Eficiencia

Según los datos recogidos por el MSP4 en el hospital laboran 950 empleados (Tabla 2), de los cuales la mayoría corresponde al personal de enfermería, seguido del personal médico y auxiliar de enfermería. Un dato que llama la atención es que el 74,6% de los médicos especialistas tiene una jornada laboral de cuatro horas.

0,014 0,0135 0,013

Número personal

0,0125

Profesionales

0,012 0,0115

2009

2010

2011*

Figura 1. Eficiencia del HBO 2009-2010-2011*. Fuente: Cáceres F, 2011. (*) Cálculo teórico. (a) Ministerio de Economía y Finanzas del Ecuador. Ejecución de Gastos-Reportes-Presupuesto 2010-2011

d) La equidad. La equidad se cumple cuando, para la misma necesidad se ofrece similar recurso. Se representa por un máximo índice de ocupación (io) y mínima estancia hospitalaria (em). Es inaceptable que hospitales de especialidades con listas de espera tengan bajos índices de ocupación y un promedio de estancia alto 4. En el HBO durante el año 2009 (Tabla 1) el io=9,1 fue adecuado, sin embargo la em= 8,5 fue excesiva. En el periodo 2010 el io=8,8 sigue siendo adecuado, pero la em=9 tuvo una tendencia en alza. Sí comparamos con otros hospitales de similares características (Hospital del Niño-Guayaquil) y estándares internacionales (Garrahan-Buenos Aires o HSJD-BCN), debemos decir que el HBO tiene que trabajar muy fuerte en la reducción de la “em” para alcanzar una meta de gestión eficaz y eficiente.

Para el análisis de la equidad es conveniente realizar estudios de adecuación de ingresos y estancias, aplicando un protocolo con la participación de los médicos y correcto análisis de las listas de espera, así como de los rendimientos de las personas y servicios 4. Estos datos los desconocemos actualmente en el HBO.

Nombramiento

Médicos especialistas

100

Odontólogos especialistas

Contrato

Horas 4

6

8

TOTAL

46

109

1

36

146

5

4

6

-

3

9

215

50

-

205

60

265

Trabajadores/as sociales

6

1

-

-

7

7

Psicólogos

6

1

4

3

7

Tecnólogos médicos

37

20

-

33

24

57

Auxiliares de enfermería

112

-

-

87

25

112

Otros profesionales

18

8

-

-

26

26

Contrato colectivo

321

-

-

-

321

321

Total

820

130

950

Enfermeras

Tabla 2. Recursos Humanos HBO. Fuente: MSP-2009

Abures y Tarín 10 menciona que el tiempo asistencial del médico debe ser el 68% de su jornada, dedicando el resto de tareas a capacitación, docencia, investigación y gestión. Sí asumimos que los médicos del HBO tendrían una jornada laboral de 8 horas/días el número de médicos necesarios (sin considerar los servicios centrales y los equipos de médicos/guardia/urgencias) sería de 147 especialistas, según lo demostrado en la siguiente ecuación4: MN= TTN (a+b+c)/TIT

e) La calidad. Viene determinada es la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas con el menor consumo de recursos.

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MN=médicos necesarios. TTN=tiempo total necesario. TIT=tiempo individual trabajado. a=hospitalización. b=consulta externa. c=quirófanos

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DISCUSIÓN

MN= (a+b+c)*/TIT MN= (21257+42162+118647)/TIT MN= 182067/TIT (*) Es el cálculo en horas de la actividad total de los especialistas, considerando que la visita por cada paciente es 15 minutos en hospitalización, 30 minutos cuando es primera visita, 15 minutos en visita sucesiva y 60 minutos por cirugía con 2 cirujanos. TIT**=(228). (8 horas).(68/100) TIT=1240 (**) Tiempo asistencial disponible por el médico debe ser el 68% para dedicar el resto a la investigación, docencia y gestión. MN=147 especialistas sin contar guardia, urgencias, servicios centrales y equipos médicos Empleando el mismo criterio de actividad el HBO necesita a demás, 18 médicos tratantes para cubrir el Servicio de Emergencia repartidos en jornadas de 8 horas/día y de 61 a 64 médicos residentes a tiempo completo (exclusivos del hospital), siempre que existe la figura de médico tratante de guardia (presencia física) en las especialidades de Pediatría General, Cirugía Pediátrica,Traumatología,Anestesia,Terapia Intensiva y Neonatología.

El proceso de reingeniería 3 es una de las tantas herramientas de gestión conocidas que comparte algunos conceptos con la metodología enseñanza – aprendizaje sobre sistemas de salud 12. Según Yesudian la finalidad dela investigación consiste en constituir una acción participativa y no la preparación de un informe12. Respecto al tipo de hospital, el HBO según la clasificación internacional 5 le correspondería pertenecer a un nivel C (tercer nivel), a pesar de que el número de habitantes para la Provincia de Pichincha en menores de 15 años (población asignada) es de 781.719 6. A demás según una observación efectuada por Cáceres 13 esta casa de salud no cuenta con una acreditación de hospital de tercer nivel debido a inconsistencias de política pública, infraestructura, oferta de especialidades y la capacidad de cumplir con tal oferta “ofrecida”. Para recrear mejor esta última observación, cito como ejemplo dos hechos: a) Genética clínica no cuenta con un laboratorio básico de citogenética y/o molecular y b) Anatomía Patológica no dispone de inmunohistoquímica o inmunoflurescencia. Sin embargo, esto contrasta con el tipo de hospital que es el Baca Ortiz (actualmente), con la percepción que tienen los actores directos que laboran en esta casa de salud y los usuarios que son atendidos en el hospital. Necesidad: Esto nos permite demostrar que quizás el número de camas actuales, no es el problema. Dado que, sí mantenemos la tendencia actual de egresos hospitalarios, el número de camas no debería superar las 242. Sin embargo en un año, el número de camas se incrementaron de 256 a 265. Bajo estos resultados podemos afirmar que el HBO tiene un exceso de camas. Quizás, el problema radica (como lo veremos más adelante) en el tiempo de estancia media (em).

Organigrama del HBO De lo desprendido en la Web 11 del HBO la estructura organizacional es débil (Figura 2), con una carencia en productos, agregadores de valor y estructuras de apoyo. El organigrama institucional es muy simple. Cuenta con un director médico, dos subdirectores (médico y administrativo), un área administrativa, un área de recursos humanos y 3 jefes de departamentos (docencia, financiero, enfermería y servicios generales). A demás hay 8 comités médicos.

Director Médico

Subdirector Médico

Jefe de Recursos Humanos

Departamento enfermería

Figura 2. Organigrama del HBO. Fuente: HBO-2011

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Consejo Técnico Asesor Jurídico

Subdirector Administrativo

Administrativo

Jefe Financiero

Jefe Servicios Generales

Regresando a la necesidad, tenemos que observar la frecuentación hospitalaria. Que se define por el número de ingresos por mil habitantes en un año. La frecuentación está condicionada por la oferta, la demanda e influenciada por: la edad, la disponibilidad de los servicios, el sistema de pago y la cultura de la población3. Por tales apreciaciones, antes de realizar una acción determinante en incrementar o disminuir el número de camas (c) tenemos que analizar diez factores que quizás explican la frecuentación: 1. Disponibilidad de servicios es gratuita por lo que la demanda es ilimitada. 2. Sistema de pago: la medicina es de aseguramiento universal con gestión pública que genera listas de espera interminables o incremento de impuestos para financiar la sanidad. 3. Edad y cultura población: según el índice de Friz la población para el HBO 13 es progresiva y el nivel de educación post-ciclo básico en Pichincha es apenas del 16,5% 14 influenciado en el estilo de vida de la población infantil. 4. Organización de la asistencia primaria: deficitaria red de atención primaria de salud. 5. Proximidad del hospital: la población tiene acceso gratuito al HBO pero no es próximo para los usuarios. 6. Morbilidad: según las características de la población (índice de Friz) el HBO tiene patología infecciosa, aguda, de nivel primario de atención de salud compartiendo con patología de tercer nivel de salud. 7. El HBO actualmente no es un hospital docente universitario (el MSP esta elaborando una propuesta acerca de las residencias médicas), sin embargo tiende a alargar la estancia y por ello condiciona el número de camas. 8. Funcionamiento de servicios centrales: la poca rapidez en la entrega de resultados (pruebas de imagen o laboratorio biomédico) en el HBO repercuten en la estancia media 4, 7 (em2009/2010=8,5 y 9). 9. Provisión de médicos: el HBO tiene una carencia de personal especializado y que cumple una jornada de 4 horas en su mayoría.

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10. Organización interna: estructura débil que repercute en el rendimiento de camas. Una vez que analizamos los anteriores factores, recomendamos que HBO por su actividad, demanda y frecuentación, debiera conservar el número actual de camas. Eficacia: Por lo tanto, nos parece interesante mencionar que sobre la “em” influyen 23 factores , aumentando o acortando su magnitud. A continuación analizaremos tales factores. 4

De los diez factores que aumentan la em: 1. Mayor número de camas: el HBO tiene un exceso de camas si consideramos la actividad realiza durante los años 2009 y 2010. Con lo cual si constituye un condicionante. 2. Número más elevado de facultativos: al parecer el HBO 4 cuenta con 146 médicos especialistas y según el MSP se requieren más galenos. Este factor por lo tanto no influye en la em13. 3. Índice de mortalidad más alto: el HBO según el MSP (2009-2010) tuvo una tasa de mortalidad neonatal de 2,6-3,1 7 que comparado con el Hospital del Niño de Guayaquil 15 (1,3) fue mayor. Acerca de este punto sería importante conocer las causas a detalle de mortalidad, para juzgar con objetividad su influencia. 4. Mayor número de enfermos por facultativo: esta variable no lo podemos cuantificar actualmente. 5. Entrada de nuevos residentes: el HBO no tiene un programa de residencia docente con aval universitario. Existe un caso aislado con la Universidad Internacional para formar 10 especialistas en cirugía pediátrica. 6. Mayor antigüedad en la especialidad: no se conocer la media de edad del personal médico para interpretar este factor. 7. Existencia de programa docente: el HBO no cuenta en la actualidad con un programa docente articulado, por lo tanto no consideramos este factor. El MSP esta elaborando una propuesta. 8. Mayor dotación en investigación: este factor no lo consideraremos, ya que en el HBO no se realiza investigación reglada. 9. Mayor porcentaje de ingresos por urgencias: el HBO durante el 2009 y 2010, ingreso el 18,3% y el 16,9% de pacientes por urgencias respectivamente (Tabla 1). Sí comparamos con otros centros el porcentaje es bajo y podemos manifestar que este factor no influye en alargar la em. 10. Peor estado socioeconómico de la población es un factor que influye en prolongar la em. Los factores que disminuyen la em son ocho: 1. Baja dotación de camas: para la actividad que realizó durante el periodo 2009-2010, el hospital cuenta con un mayor número de camas. Por lo tanto este facto no influye. 2. Mayor demanda: el HBO actualmente ha entrado en emergencia por el incremento de la demanda. 3. Mejor acceso a hospitales cantonales: el MSP no cuenta con una red eficiente de salud en el segundo y primer nivel, con el objeto de dirigir pacientes de tercer nivel de complejidad y ser soporte de contra-referencia confiable en atenciones de tipo ambulatorio (Ej.: curaciones menores). 4. Elevado número de personal no médico: en el HBO de los 950 empleados (sanitarios + administrativos) en nómina apenas el 15,3% es médico. 5. La protocolización de enfermería: en el HBO no se encuentran protocolos socializados. 6. Mayor actividad de consultas externa: actualmente existe una sobredemanda gestionada inadecuadamente. 7. Control más estricto sobre las estancia: se desconoce si existe un plan de reducción de la “em” a cifras estándares. Según datos del MSP 4 y del HBO 7 la “em” se incremento de 8,6 a 9 del 2009 al 2010. 8. Mejor dotación tecnológica: el HBO no cuenta con un sistema informático integrado y tiene carencia de equipos médicos.

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Hay cinco factores variables que no entraremos a detallar y son los siguientes: preferencias culturales de los usuarios, tipo de diagnóstico, juicio clínico del médico, día de la semana de ingreso y estilo administrativo3. Estos factores se deberán ser estudiados a profundidad una vez que se empiece a realizar el trabajo de reingeniería del HBO. Eficiencia: En esta relación de eficiencia, cuando el salario está estrechamente ajustado con los resultados, probablemente se produce un hospital muy competitivo, eficiente y tenso. Pero cuando el salario no guarda relación con el resultado, el hospital suele ser menos eficiente, más sosegado y tranquilo. Sin embargo cuando el conflicto aparece generalmente el problemas es más profundo3. Actualmente el HBO se encuentra en emergencia y el MSP tiene la intención de ampliar la plantilla del personal de salud y se esta gestionando a través de una consultoría privada la emergencia decretada por la Presidencia de la República 16. Analizando los datos (Figura 1) apreciamos que el hospital tiene un gran déficit en cuanto a la relación actividad/gasto. Sin duda las malas políticas de los 32 años anteriores han llevado a una situación ineficiente, que a pesar de los grandes esfuerzos actuales no permiten observar los cambios tan esperados. Equidad: Debe medir la estancia estándar de los procedimientos que efectuamos a los pacientes, para lo cual están descritos el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD). Se desconoce si el HBO utiliza este sistema o similares como el Health Care Financing Administration (HCFA-DRG) o el All Patient-DRG.Todas estas formas de valorar los diagnósticos son versiones utilizadas en España 3. Consideramos interesante que el hospital adquiera cualquiera de las sugerencias antes mencionadas. Calidad: En la gestión de la calidad se valorará el nivel y el control de calidad respecto a la acreditación como hospital de nivel C, la gestión global, y la estructura de procesos/resultado de los servicios, la dirección y la gerencia (en el HBO esta última función asumida por la dirección). Creemos que el HBO debe contar con una gerencia y entrar en un proceso de acreditación 13. Recurso Humano: De los datos (Tabla 2) podemos demostrar que la plantilla del HBO4 es corta: 146 médicos especialistas y 7 psicólogos para cumplir todas las actividades (hospitalización, consulta externa, cirugía, urgencias, servicios centrales, guardias y equipos médicos). Según el MSP16 desde el mes de febrero del 2011 entró en vigencia el decreto que indica: a los profesionales a trabajar 8 horas/día; se espera que con esto disminuyan las listas de espera para la atención en consulta externa. Según los directivos 17 del HBO esta medida causaría resistencia en los médicos, por lo que “a cambio” se les han ofrecido diversos incentivos académicos; entre los cuales los más importantes son: capacitación continua, tiempo para realizar y facilidades para publicar investigaciones, participación en la formación de residentes de subespecialidades pediátricas. Los directivos 17 del HBO manifiestan que hay un doble régimen de residentes: de postgrado (aval universitario sin remuneración) y asistenciales (sin aval universitario con remuneración). Se propone que estos últimos también puedan obtener reconocimiento académico. Sin embargo el MSP y la Secretaria de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación están discutiendo una propuesta viable. Al momento desconocemos la realidad concreta de gestión del talento humano en el HBO por lo que evitamos realizar un análisis más profundo. El hospital tiene una plantilla médica corta y el actual recurso humano se encuentra poco motivado 13.

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Organigrama: La estructura actual que presenta el HBO es poco operativa, y no obedece a las actuales propuestas para los procesos de gestión. Sería interesante conocer las funciones reales de todos y cada uno de los órganos de gestión del hospital. El hospital debería contratar con urgencia un gerente con una visión de procesos, y estar dispuesto a una reingeniería. Se debe separar la dirección (política), la gestión (día a día) y la participación (sindicato/asociación médica) 3. Recomendamos 13 que: Por un lado debe estar la entidad rectora (MSP) asesorada por un comité de ética asistencial. En un segundo nivel debe crearse una gerencia acompañada de direcciones de planificación/calidad y de gestión del conocimiento/investigación/innovación (C+I+i), con un fuerte servicio de comunicación. Y un tercer nivel se encontrarían varias direcciones como: médica, docencia (ligada a la Universidad), enfermería, personal, economía/finanzas, ingeniería/seguridad/servicios centrales y sistemas de información/control de la gestión. Que el hospital ingrese al siglo XXI tanto en su área física, tecnológica, de gestión y recurso humano. Que supere su estructura actual, anclada en el siglo XX. La gestión hospitalaria se encuentra en deuda debiendo iniciar un proceso de reingeniería fundamental, radical, espectacular y por procesos. No sirven pequeños cambios, esto contribuye al deterioro y fracaso de la gestión. Para el HBO proponemos 13 cumplir dos premisas y seis disciplinas 3 con el fin de conseguir una adecuada gestión (Tabla 3): Premisas Sistema contablefinanciero

Capacidad de decisión

Disciplinas

No se conoce. Deber ser integrado a los GRD. Entre- Conocimiento gar factura a los usuarios de hechos como mecanismo de transparencia

Se tiene un conocimiento parcial, necesitamos información de la eficiencia, equidad y calidad.

El MSP está fortaleciendo este punto. Se debe radica- Determinación lizar el apoyo a la dirección objetivos para lograr objetivos como la jornada de 8 horas, el proceso de reingeniería.

Se desconoce la existencia de objetivos fechados, cualificados y con responsables

Dotación de medios

Estructura funcional

El MSP a través del decreto de emergencia está trabajando en este punto. Sin embargo se necesita más dotación de equipos adecuada a las necesidades de los objetivos previstos y personal de salud. El HBO posee un organigrama débil. Es un punto a trabajar con procesos, agregadores de valor y de apoyo.

Se requiere contar con Selección y motivación más profesionales y un del personal punto en deuda es la motivación que tiene el personal del HBO. Tabla 3. Propuesta de gestión diaria del HBO. Fuente: Cáceres F - 2011

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CONCLUSIONES El hospital debería plantearse un proceso de reingeniería orientado al paciente para revertir su situación actual. Una vez concluido el proceso de reingeniería recomendamos que el HBO se someta lograr una acreditación internacional, a través de la Joint Commission o Fundación Avedis Donabedian por citar como ejemplo, con la finalidad de que sus recomendaciones influyan en los pacientes, directivos, sanitarios y MSP. Respecto a la necesidad el HBO no requiere más camas, necesita gestionar adecuadamente las que dispone con eficacia, eficiencia, calidad y equidad.

Bibliografía 1. Osorio J, P. E. (2001). Reingeniería de procesos en los hospitales públicos ¿Reinventando la rueda? Rev Esp Salud Pública , 75, 193-206. 2. Walston S, K. J. (1997). Reengineering hospitals: evidence from the field. Hosp Health Serv Adm , 42 (2), 143-163. 3. Asenjo M, B. L. (2004). Gestión Diaria del Hospital. (A. M, Ed.) Barcelona, Cataluyna, España: Masson. 4. MSP-Ecuador. (2009). Matriz de la oferta: consolidado sierra. Provincia de Pichincha. Ministerio de Salud Pública Ecuador. Quito: MSP. 5. Generalitat de Cataluyna. (23 de 04 de 1986). Orden de la Conselleria de Sanitat – Catalunya, 23 de abril de 1986. Boletin oficial . Barcelona, Catalunya, España. 6. CEPAL/CELADE. (2007). Población Provincia de Pichincha 2003-2007. Quito. 7. HBO. (2011). Sistema de común de información. Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Estadística y Documentación, Quito. 8. Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan-Buenos Aires. (2009). Memoria 2009. Recuperado el 15 de 02 de 2011, de Hospital Garrahan - Buenos Aires. 9. HSJD-BCN. (2009). Memoria 2009. Hospital Sant Joan de Deú . Barcelona: HSJD. 10. Arbués M,T. L. (2004). Gestión de recursos humanos. En A. M, Gestión diaria del hospital. Barcelona, Cataluyna, España: Masson, pag 91. 11. HBO. (15 de 02 de 2011). Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Recuperado el 15 de 02 de 2011, de Hospital Pediátrico Baca Ortiz: www.hospitalbacaortiz.gov.ec 12. Instituto de Salud Pública - Pontificia Universidad Católica del Ecuador. (2006). Lineamientos para una metodología de enseñanza - aprendizaje sobre investigación en sistemas de salud. (I. Debrouwere, & K. Pesse, Edits.) Quito, Pichincha, Ecuador: PUCE. 13. Cáceres, F., & Pesse, K. (2011). Diagnóstico General del Hospital Pediátrico Baca Ortiz 2009 -2010. SENESCYT - ISP-PUCE, Investigador Prometeo, Quito.

14. CEPAL/CELADE. (2007). Nivel de instrucción: Provincia de Pichincha 2003-2007. Quito. 15. MSP-Ecuador. (2009). Sistema común de información: Producción de establecimientos de salud. Cuadro 75 y 77. Provincia de Guayas, 2009. Ministerio de Salud Pública Ecuador. Guayaquil: MSP. 16. MSP-Ecuador. (16 de 02 de 2011). Noticias Emergencia MSP. Recuperado el 16 de 02 de 2011, de Ministerio de Salud Pública Ecuador: http:// www.msp.gob.ec/index.php?option=com_cont ent&view=category&layout=blog&id=97&Item id=17 17. Pesse, K. (2011).Ayuda memoria de la reunión establecida entre el HBO y el ISP-PUCE. Instituto de Salud Pública PUCE, Quito.

Abreviaturas c = número de camas e = ingresos de pacientes o egresos em = estancia media io = índice de ocupación t = tiempo (365 días) HBO = Hospital Baca Ortiz HSJD-BCN = Hospital Sant Joan de Déu – Barcelona MSP = Ministerio de Salud Pública DMQ = Distrito Metropolitano de Quito ISP-PUCE = Instituto de Salud Pública – Pontificia Universidad Católica Ecuador SENESCYT = Secretaria nacional de educación superior, ciencia, tecnología e innovación GRD = Grupo relacionado con el diagnóstico TAC = tomografía axial computarizada MN = médicos necesarios TTN = tiempo total necesario TIT = tiempo individual trabajado PN = personal necesario ONC-HEM = oncología – hematología CIR.CARD = cirugía cardiotorácica UCA = unidad de cirugía ambulatoria

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Puntos de corte del crecimiento intrauterino craneal y patrones cefálicos en recién nacidos a término: Muestra multicéntrica Ecuador 2009. Intrauterine Head Circumference Cut-off Points and Cranial Growth Patterns in Term Infants: An Ecuador Multicenter Sample 2009. AUTORES: Caiza Ma. Elena 1, Weigel Mary M. Ph.D. 2. 1

Servicio de Pediatra. Centro Nº1. Ministerio de Salud Pública. Ecuador. 2 Universidad El Paso, Texas- Estados Unidos

COAUTORES: Cotopaxi – Hospital General Latacunga: Gonzalo Arcos E.,Verónica Jara Ramírez, Luis Poma Cisneros, Diego Jirón, Leonel Melo Gordillo, Verónica Gutiérrez Durán El Oro – Hospital Teófilo Dávila, Hospital IESS Machala, Hospital Pomerio Cabrera, Hospital Maternidad Sta Rosa: Javier Cuesta, Luis Nuñez, Soraida Davila, Cecilia Cevallos. Esmeraldas – Hospital Delfina Torres: Félix Campoverde, Walter Caicedo Maternidad Virgen de la Buena Esperanza: María Inga Imbabura – Hospital San Vicente de Paúl Ibarra, Hospital San Luis Otavalo, Hospital IESS Ibarra: Carlos Coronel Almeida, Andrea Melo, Rosario Ramírez, Guadalupe Reyes, Paulina Proaño, Kattya Bracero Velasco, Ruth Mayorga Vallejo, Pablo Olmedo Ayala, Xavier Cando, María Fernanda Cárdenas. Los Ríos - Hospital de Quevedo: Laura Espinoza Ortiz, Néstor de la Torre: Maternidad Club Rotario. Eberth Castro. - Maternidad Babahoyo: Misael Olalla. Napo – Hospital Velasco Ibarra: Inés Fernández Fernández, Nery Yánez Medina, Brenda Lamilla Engracia, Jeaneth Pazmiño, Jeaneth González Ayala Pichincha – Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora: Mónica Cevallos Noroña, Fabiola Males Jácome, Edison Tamayo Orquera, Carmen Quishpe Zagal, Fanny Logroño. Santo Domingo de los Tsáchilas– Hospital Gustavo Domínguez: Armando Vilca Molina, José Paredes Benítes. Tungurahua – Hospital Ambato. Hospital del IESS. Hospital Municipal: Carlos Fernando Vaca Pazmiño, Mariana Proaño, Irma Cando, Laura Narvaez, Patricio Reina, Patricio Reina, César Alulema Velasco, Gabriela Alexandra Brito Carrillo.

RESUMEN La prevalencia de microcefalia y macrocefalia en los recién nacidos a término ecuatorianos es desconocida. El desarrollar curvas de crecimiento intrauterino de perímetro cefálico permitiría la identificación precoz de estas alteraciones craneales en neonatos ecuatorianos. Objetivos: 1) desarrollar curvas de crecimiento del perímetro cerebral para recién nacidos ecuatorianos en base a edad gestacional (37 a 41 semanas) y sexo neonatal, 2) definir puntos de corte para microcefalia y macrocefalia neonatal basados en desviaciones estándar y percentiles y 3) establecer patrones de peso al nacimiento relacionados con el crecimiento de perímetro cefálico. Diseño: Estudio multicéntrico nacional, mediante recopilación de datos sobre la edad gestacional, sexo, perímetro cefálico y otras variables antropométricas de 1227 recién nacidos a término y las carácterísticas sociales, económicas y obstétricas de sus madres. Microcefalia y microcefalia severa fueron definidos respectivamente como perímetro cefálico < 2 y <3 desviaciones estandar de la media para edad gestacional y sexo. Macrocefalia fue definida como perímetro cefálico >2 desviaciones estándar de la media para edad gestacional y sexo. Neonatos con evidentes malformaciones del sistema nervioso central fueron excluidos. Resultados: De los 1227 recién nacidos a término tuvieron microcefalia 2.9% (n=35), 2.1% microcefalia severa (n=26/35), macrocefalia afecta a 4.2% (n=52). Finalmente, 25.3% tuvieron perímetro cefálico o peso al nacimiento alterados. Conclusiones: Es el primer reporte sobre prevalencia de microcefalia y macrocefalia en neonatos a término ecuatorianos. El mayor porcentaje corresponde a macrocefalia y existe más microcefalia neonatal comparada con estudios internacionales. Los patrones de crecimiento alterados de peso o perímetro cefálico encontrados requieren de mayor investigación para establecer implicaciones en el ciclo vital. Palabras claves: perímetro cefálico, microcefalia, neonatos a término ABSTRACT Background. The population prevalence of micro- and macro-cephaly among Ecuadorian infants born at term is unknown. The development of intrauterine growth standard curves for head circumference would help facilitate the early detection of both conditions in Ecuadorian infants. Objectives: (1) To develop a head circumference growth curve for Ecuadorian term infants based on gestational age (37-41weeks) and sex, (2) to define cut-off points for neonatal microcepaly and macrocephaly based on standard deviations and percentiles, and (3) to establish birthweight-related patterns of head circumference growth. Design: The nationally representative multicenter survey collected data on the gestational ages, sex, head circumference and other anthropometric characteristics of 1227 Ecuadorian term newborns and the social, economic and obstetric characteristics of their mothers. Microcephaly and severe microcephaly were respectively defined as a head circumference < 2 or < 3 standard deviations from the mean for gestational age and sex. Macrocephaly was defined as a head circumference > 2 standard deviations from the mean for gestational age and sex. Infants with evident congenital central nervous system malformations were excluded from the analyses. Results: Of the 1227 term neonates in the study; 2.9% had microcephaly (n=35), 2.1% had severe microcephaly (n=26/35) and macrocephaly affected 4.3% (n=52). Altered birthweight and head circumference patterns were detected in 25.3% of the study infants. Conclusions: This study is the first to report on the prevalence of microcephaly and macrocefaly in Ecuadorian term infants. The prevalence of both conditions identified in Ecuadorian infants is higher than reported by international studies. The altered patterns of head circumference and birthweight found require further investigation to determine their implications for postnatal growth and development. Keywords: neonatal head circumference, microcephaly, term infants

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INTRODUCCIÓN Los recién nacidos a término definidos por tener 37 hasta 41 semanas cumplidas de edad gestacional, por fecha de última menstruación confiable constituyen el porcentaje más alto entre la población neonatal. En Ecuador representan el 97 %1. En el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, de la ciudad de Quito, el centro más grande de atención de partos que pertenece al Ministerio de Salud, los neonatos a término son 91%2. Los estudios antropométricos realizados en este grupo infantil permitirán generalizar a mayor número de individuos el conocimiento de esta fase de ciclo vital. Las medidas antropométricas neonatales más estudiadas son: peso y talla; la medición del perímetro cefálico durante un período extremadamente vulnerable como es el perinatal, es poco interpretada, a pesar de que puede ser utilizada como indicador nutricional y probablemente, también como un indicador de riesgo temprano de alteración del neurodesarrollo 3-4 Si bien, se acepta que el perímetro cefálico se correlaciona con el desarrollo cognitivo, su presencia en forma aislada en un recién nacido no predice cuáles, en caso de haber alguno, serán los déficit neurológicos5-6. No existe una definición absoluta de normalidad del perímetro cefálico neonatal; para decidir si el tamaño de la cabeza es adecuado, se precisa comparar la medida obtenida en el recién nacido con las curvas de crecimiento intrauterino obtenidas en una población del mismo sexo y edad gestacional5,7-8. Continúa siendo controversial si la población neonatal debe compararse a una referencia internacional o local9-10. Algunos estudios han demostrado tendencia secular de incremento del perímetro cefálico, por lo que se recomienda actualizarlas los patrones de crecimiento cada 25 años10-11. Lubchenco en 1963, presentó curvas de crecimiento intrauterino para clasificación y la definición de los límites de normalidad fueron establecidos por una estimación puramente matemática, estadística, percentil 90 como límite superior y percentil 10 como el inferior12. Sin embargo, es más útil expresar los límites en desviaciones estándar (DE) (puntuaciones Z) ya que permite mostrar mejor el grado de desviación en los intervalos superior e inferior5,12. En Ecuador, las curvas de crecimiento intrauterino vigentes son las de Babson/Bendon que utilizan como límites, 1 y 2 desviaciones estándar, por arriba y debajo de la media13. Sin embargo pocas unidades neonatales las utilizan. El crecimiento intrauterino cefálico depende de algunos factores como la base genética14, el ambiente intrauterino y el ambiente extrauterino. La curva intrauterina del perímetro cefálico es mayor en las primeras semanas de edad gestacional (0.8 cm entre las semanas 31 a 32, a 0.3 cm de las semanas 39 a 40)2. El punto más alto de la velocidad de crecimiento intrauterino cefálico ocurre a las 31 semanas de edad gestacional, momento cuando el porcentaje de peso cerebral en relación al peso corporal empieza a decrecer y cuando la mielinización aparece15. En un estudio multicéntrico realizado en 8 países (Asia, Europa, Africa) se demostró que el perímetro cefálico neonatal era muy similar excepto en China donde fue marcadamente más pequeño16. El valor de perímetro cefálico es normal cuando se encuentra en la zona comprendida entre 2 desviaciones estándar (DE) por encima y debajo de la media. Microcefalia se considera menor a 2 DE y microcefalia severa es menor a 3 DE7. Macrocefalia se define a más de 2 DE. El feto preserva, siempre que es posible el crecimiento craneal ante una situación de hipoxia crónica intrauterina 12 por lo tanto la armonía o discordancia entre las diferentes medidas corporales pueden reflejar diferencias en el momento y la causa de la restricción del crecimiento fetal intrauterino 5-12 Los datos disponibles señalan que el valor predictivo de la discordancia ente el perímetro cefálico y el peso sobre el desarrollo neurológico depende de la persistencia de este hallazgo que su presencia en el momento del nacimiento12. El presente estudio, es un esfuerzo nacional para desarrollar curvas de crecimiento fetal a término

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con especificidades para sexo, edad gestacional, geográficos y étnicos, además, se exponen los puntos de corte por desviaciones estándar y percentiles para definir microcefalia y macrocefalia en el periodo neonatal, en un afán de promover la utilización de curvas de crecimiento intrauterino con límites definidos por desviaciones estándar por encima y debajo de la media. Finalmente, se establecen los patrones de crecimiento del cráneo relacionados con el peso al nacimiento. Un perímetro cefálico por encima o debajo de límites normales podría indicar que el cerebro no está creciendo apropiadamente. La medición del perímetro cefálico se convierte en un medio simple pero eficaz para la detección temprana de ciertos problemas que involucran al cerebro por lo que es necesario identificar los neonatos con patrones de crecimiento cefálico alterados y realizar un monitoreo para establecer el manejo adecuado. Los principales objetivos de este estudio fueron: 1) desarrollar curvas de crecimiento del perímetro cerebral para recién nacidos ecuatorianos en base a edad gestacional (37 a 41 semanas) y sexo neonatal, 2) definir puntos de corte para microcefalia y macrocefalia neonatal basados en desviaciones estándar y percentiles y 3) establecer patrones de peso al nacimiento relacionados con el crecimiento de perímetro cefálico.

MATERIALES Y METODOS Participaron en el estudio 19 unidades de salud, de nueve provincias, que atienden partos en el Ecuador. Se incluyeron todos los neonatos nacidos entre Mayo y Julio del 2009, junto con sus madres que firmaron un consentimiento informado y que no presentaron sexo ambigüo, malformaciones congénitas craneales, traumatismo craneal severo que determine modificación importante de los parámetros craneales y productos de embarazo gemelar. A todas las madres de los recién nacidos escogidos se les aplicó un formulario para obtener datos sociales, económicos y obstétricos. Se estudió: edad materna, escolaridad, etnia (mestiza, indígena, afroecuatoriana, otra), conviviencia con la pareja, hacinamiento (4 ó más personas por dormitorio), gestas, fecha de último parto o aborto, fecha de última menstruación, intervalo intergésico corto (tiempo en meses entre embarazos, menor a 24) o largo (tiempo en meses entre embarazos, mayor a 48), fumadora activa o pasiva, ingesta de alcohol, número de controles durante el presente embarazo, modo de terminación del parto (vaginal ó cesárea). Otras variables maternas registrados son: Patología durante el presente embarazo: se registró preeclampsia, eclampsia y sangrados genitales de I, II y III trimestre (definidos como presencia de sangre roja vaginal en cualquier momento del presente embarazo). Existió la posibilidad de combinación de varias patologías en una misma mujer, ó cualquiera de estas tres patologías por separado. Además de la edad gestacional y sexo en cada recién nacido se realizó peso en gramos, talla en centimetros y mediciones craneales en centimetros como perimetro cefálico, distancia biauricular, cefálica anteroposterior, y fontanela anterior a las cuatro horas de vida.

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Análisis estadístico Se utilizó el programa SPSS para Windows y se obtuvo estadística básica: porcentajes Además, se cal-

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culó los valores del perímetro cefálico por edad gestacional y sexo neonatal correspondientes a < 2DE (percentilo 0.13), <3 DE (percentilo 2.3) y >2 DE (percentilo 97.7). Se definió microcefalia a valores menores a 2DE, microcefalia severa menor a 3DE y macrocefalia a mayor a 2DE. Finalmente, se realizó una tabla relacionando peso bajo, adecuado y elevado al nacimiento con perímetro cefálico normal, macrocefalia y microcefalia.

RESULTADOS La Tabla 1 presenta las características perinatales (maternas y neonatales) de los 1227 registros utilizados para realizar este estudio. Se distingue que más de tres cuartas partes de los registros de este estudio provienen de nacimientos sobre 2000 metros de nivel del mar. La mayoría de las madres de esta investigación se consideran de etnia mestiza y se realizan control prenatal. Las mujeres adolescentes casi corresponden a un cuarto del total de la muestra multicéntrica. Las mujeres que tienen más de un hijo son las dos terceras partes del total. Los porcentajes de intervalo intergenésico corto y largo son casi comparables. Los hábitos de de fumar activamente o ingerir alcohol durante el embarazo son escasos.

Tabla 1. Características maternas y neonatales (n= 1227) Variables Maternas

No. (%)

Altura de residencia: >2000 m del mar

1022 (80.0)

Etnia: Mestiza

1042 (85.1)

Indígena

126 (10.3)

Afroecuatoriana

56 (4.6)

4 ó más personas por dormitorio

52 (4.2)

No vive con pareja

195 (15.9)

Edad materna: < 18 anos

276 (22.5)

> 35 años

128 (15.9)

Fumadora: Activa

19 (1.6)

Pasiva

64 (5.2)

Ingiere alcohol

34 (2.8)

Primípara

482 (39.3)

5 ó más gestas

200 (16.4)

Intervalo intergenésico: < 24 meses

258 (38.1)

> 48 meses

273 (40.3)

Tipo de parto: Cesárea

Las técnicas antropométricas fueron normatizadas, en unidades y el primer decimal. Se creó una base nacional de 1953 registros. Por edad gestacional a término definida entre 37 a 41 semanas cumplidas por FUM confiable se eligió 1365 registros, luego se escogió a los neonatos que tuvieran registrados sexo, peso, talla y mediciones craneales y se excluyó los registros con datos antropométricos extremos de acuerdo a digrama de cajas, 1227 registros fueron seleccionados para el presente análisis.

A

Patologia maternas: Preeclampsia

420 (34.7) 43 (4.7)

Eclampsia

1 (0.1)

Sangrados

55 (6.0)

Patologías combinadas

45 (4.9)

Controles prenatales: 0

19 (1.5)

1-5 controles

829 (67.9)

>5 controles

379 (30.9)

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Variables neonatales

N

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n=1227

%

Sexo masculino

596

48.6

Sexo femenino

631

51.4

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Tabla 2. Antropometría neonatal por sexo Sexo Masculino

Sexo Femenino

Promedio y desviación estándar

Promedio y desviación estándar

n=596

n=631

3097 ± 373

2996 (380)

Talla centímetros (cm)

49.2 ±1.6

48.5 (1.6)

Perímetro cefálico (cm)

34 ±1.2

33.6 (1.2)

Distancia biauricular(cm)

19.3 ±1.5

18.4 (1.5)

Cefálica anteroposterior (cm)

19.7 ± 2.3

19.3 (2.3)

2.9 (.9)

2.7(.9)

Fontanela anterior (cm)

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Tabla 4. Valores de perímetro cefálico (centímetros) para sexo, edad gestacional por percentiles (Pc) y desviaciones estándar (DE).

En la Tabla 2 presenta las medidas antropométricas de 1227 neonatos, por sexo, todos los valores obtenidos son mayores en el sexo masculino.

Peso gramos

O

estándar bajo la media (punto de corte para microcefalia) y el valor del percentilo 97.7 corresponde a 2 desvíos estándar por encima de la media (punto de corte para macrocefalia).

Esta muestra de recién nacidos a término presenta escasa patología materna relacionada con aumento de presión arterial y sangrados, por cesárea nacen más de un tercio y los porcentajes de sexo femenino y masculino son semejantes.

Variable

S

Mujeres

Hombres

*Pc 0.13

Pc 2.3

Pc 97.7

n

3 DE bajo la media

2 DE bajo la media

2 DE sobre la media

EG

37

37

31

31

36

38

61

31

31

39

99

31

40

217

41

21 7

EG **

Pc 0.13

Pc 2.3

Pc 97.7

n

3 DE bajo la media

2 DE bajo la media

2 DE sobre la media

37

52

31

31.06

36.3

36

38

65

30

30.7

36.3

31

35.8

39

96

30

31.5

36.3

30

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30

31.1

36.5

30

31.5

36

41

186

30

31.3

36.5

Los puntos de corte (desviaciones estándar con respecto a la media en relación a edad gestacional y sexo neonatal) clasificaron los patrones de crecimiento cefálico de la Tabla 5 en: microcefalia (menor a dos desvíos estándar), macrocefalia (mayor a dos desvíos estándar) y normal (entre más 2 y menos 2 desvíos estándar). Estos límites cefálicos en la muestra total de 1227 registros neonatales a término establecieron 52 casos con macrocefalia (4.3%), 35 con microcefalia (2.9%). Entre los 35 casos con microcefalia 26 tuvieron microcefalia severa que representan 2.1% en la muestra total y 74.2% de la microcefalia reportada.

La Tabla 3 muestra que existen diferencias estadísticas en los valores promedios del perímetro cefálico neonatal por sexo en las semanas cumplidas de edad gestacional 38,40 y 41. Además, se observa que los recién nacidos de sexo masculino tienen datos promedios mayores que las mujeres.

La clasificación del perímetro cefálico se relacionó al peso al nacimiento definidos como peso bajo (menor a 2500 gramos), adecuado (entre 2500 y 3500 gramos) y elevado (mayor a 3500 gramos). La Tabla 5 muestra que en la población neonatal a término 74.7% presentan perímetro cefálico y peso adecuados, 25.3% tienen patrones alterados de crecimiento cefálico o del peso al nacimiento. Existen patrones infrecuentes, recién nacidos de peso bajo con perímetro cefálico elevado y neonatos con peso elevado con perímetro cefálico bajo (0.1 y 0.3% respectivamente).

Tabla 3. Perímetro cefálico por edad gestacional y sexo Semana gestacional

n= 596

Sexo masculino Promedio (DE)

n=631

Sexo femenino Promedio (DE)

P

37

52

33.7 (1.1)

37

33.5 (1.2)

NS

38

64

33.9 (1.3)

61

32.9 (1.1)

0.0001

39

97

33.8 (1.2)

99

33.6 (1.1)

NS

40

197

34.1 (1.2)

217

33.7 (1.2)

0.001

41

186

34.2(1.2)

217

33.6 (1.2)

0.002

La Tabla 4 presenta los valores del perímetro cefálico en centímetros para edad y sexo, correspondientes a desvíos estándar y percentiles. El valor del percentilo 0.13 corresponde a 3 desvíos estándar por debajo de la media (punto de corte para microcefalia severa), el de 2.3 percentilo a 2 desvíos

22

Tabla 5 Patrones de crecimiento cefálico en relación al peso al nacimiento (ambos sexos n=1227 registros)

Peso <2500 gr

Peso adecuado (2500 y 3500gr) n %

N

%

Perímetro cefálico bajo (<2DE)

13

1.1

19

Perímetro cefálico normal (entre +2DE y -2DE)

74

6

Perímetro cefálico elevado (>2DE)

1

0.1

Peso> 3500 gr n

%

1.5

3

0.3

929

75.7

137

11.1

37

3.1

14

1.1

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Los recién nacidos de la muestra total con retardo de crecimiento intrauterino simétrico definidos como neonatos de peso bajo con perímetro cefálico bajo son 1.1% y 6% presentan retardo de crecimiento intrauterino asimétrico determinado por peso bajo con perímetro cefálico normal. Los neonatos con peso adecuado al nacimiento en relación al muestra total presentan en 75.7% perímetro cefálico normal, se identifica que 3.1% tienen perímetro cefálico elevado y 1.5% perímetro cefálico bajo. Finalmente, los recién nacidos con peso elevado al nacimiento presentan 11.1 perímetro cefálico normal y 1.1% perímetro cefálico elevado en la muestra total.

DISCUSIÓN Se escogió 1227 neonatos a término y a sus madres para realizar el presente análisis, la premisa básica fue tener 37 a 41 semanas de edad gestacional por fecha de última menstruación confiable, nacidos por parto institucional en unidades ecuatorianas. Ecuador es un país multiétnico, pluricultural, con tres regiones geográficas y una insular que le dan características ecológicas poblacionales. La muestra multicéntrica escogida presenta 80% de registros sobre 2000 metros a nivel del mar; en cuanto a la etnia materna 85.1% se considera mestiza, 10,3% indígena y 4,6% afroecuatoriana porcentajes muy comparables a los de nivel nacional 77.7%, 6.1% y 5% respectivamente18-19. La escolaridad materna es 9.6 años de educación, lo que muestra que las madres alcanzan nivel escolar de primaria completa. El 22.5% de la muestra corresponde a madres adolescentes (menor de 19 años) y 10.4% a mujeres de 35 o más años de edad; porcentajes similares a 22 y 12% respectivamente reportados en estudios realizados en la ciudad de Quito (capital del Ecuador, situada a 2820 metros a nivel del mar) 2-20. El 4.2% presenta hacinamiento definido como 4 o más personas en un dormitorio y 15.9% no vive con su pareja, por lo tanto tienen un hogar organizado en 84.9% muy similar al reportado al 84.8% nacional 21. Las madres primíparas son 39.3% porcentaje parecido al reportado en otros estudios 30.8 - 36.2%2-22, 16.4% tienen 5 o más gestas, este último porcentaje es el doble del reportado en 19842 lo que demuestra la tendencia a aumentar el número de hijos por madre. Entre las mujeres multíparas, existe 38.1% de intervalo intergenésico corto y 40.3% de intervalo intergenésico largo en esta muestra; porcentajes superiores a los reportados respectivamente (11.2 y 20.9%)2, los dos tipos de intervalos son considerados factores de riesgo para el neonato y su madre, lo que demuestra que los embarazos con intervalo intergenésico corto no son planificados 23y en este porcentaje de intervalo intergenésico largo se aprecia la tendencia de las mujeres a prolongar cada vez el tiempo entre gestaciones. En las madres seleccionadas 1.6% fuma activamente y 2.8% ingieren alcohol, porcentajes muy inferiores a estudios realizados en etapas fuera del embarazo y en madres adolescentes24, demuestra que estos hábitos está influenciados por la edad materna y el estado o no de gestación; a mayor edad cronológica y presencia de embarazo existe una disminución del hábito de fumar e ingerir alcohol. 1.5% de las mujeres estudiadas no tenían controles prenatales, valor muy inferior al reportado a nivel nacional de 10%21, probablemente se debe a que las madres que acuden a realizarse controles prenatales también prefieren acudir a unidades de salud para la atención del parto. Sin embargo, el parto institucional de esta muestra neonatal a término finaliza 34.7% en cesárea comparado con el nacional 25.8%21, pese a que sólo existe 4.9% de patología materna relacionada con

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hipertensión o sangrados, lo que hace necesario la investigación de esta intervención en las unidades de salud estudiadas. La bibliografía reporta que el género y la edad gestacional son factores que influyen sobre el crecimiento intrauterino2,5,12, confirman esta aseveración, los resultados antropométricos de 596 neonatos de sexo masculino (48.6%) y 631 de sexo femenino (51.4%) por edad gestacional de la investigación. Los valores de peso, talla, perímetro cefálico, fontanela anterior, distancia cefálica anteroposterior y biauricular son mayores en los recién nacidos de sexo masculino y existen diferencias significativas entre hombres y mujeres en el crecimiento cefálico a las semanas 38, 40 y 41 de edad gestacional. Por lo tanto, se recomienda la utilización de curvas de crecimiento intrauterino cefálico por edad gestacional y por sexo. Durante el periodo comprendido entre 37 y 41 semanas de edad gestacional, el perímetro cefálico en los hombres aumenta 5 milímetros (33.7 a 34.2) y en las mujeres 1 milímetro (33.5 a 33.6) lo que corrobora que es un tiempo de crecimiento lento cefálico2-15. En Ecuador, los límites antropométricos más utilizados en el periodo neonatal son los percentilos 10 y 902, sin embargo se ha demostrado la utilidad de expresar los límites mediante puntuaciones Z (desviaciones estándar)13. Este artículo presenta por primera vez un reporte sobre microcefalia y macrocefalia en una muestra multicéntrica ecuatoriana. Se estableció que en la muestra total de 1227 registros, 35 casos correspondían a microcefalia (2,9%), 26 casos a microcefalia severa (2.1%) y 52 casos a macrocefalia (4.3%). Probablemente los valores de los porcentajes obtenidos aumentaran en la población total, ya que en este estudio se excluyeron recién nacidos con evidentes malformaciones del sistema nervioso central, llama la atención que 74.2 de la microcefalia reportada sea severa (26/35). El porcentaje encontrado de microcefalia (2.9%) en este estudio nacional es mayor a otras investigaciones internacionales que reportan 0.56% 25y 0.54%26, no se encontró bibliografía para comparar el porcentaje de macrocefalia (4.3%) por lo que es urgente conocer sus causas. En cuanto a los patrones cefálicos, se encontraron dos patrones de crecimiento cefálico bajo (microcefalia) en relación al peso al nacimiento que son: a)retardo de crecimiento intrauterino simétrico (1.1%) considerados a los neonatos con peso y perímetro bajos5, la bibliografía reporta que el porcentaje de retardo de crecimiento intrauterino simétrico es mayor al reportado en este trabajo25, lo que posiblemente demuestra que las malformaciones congénitas influyen en forma importante en la presencia este patrón cefálico en relación al peso al nacimiento y b) recién nacidos con peso adecuado con perímetro cefálico bajo (1.5%) es la primera vez que se reporta este patrón de crecimiento cefálico, probablemente sea una característica constitucional familiar, nutricional o genética, por lo que se sugiere mayores estudios para establecer la etiología. Los patrones de perímetro cefálico elevado (macrocefalia) en relación al peso al nacimiento son: a) 3.1% con peso adecuado y b)1.1 con peso elevado. No existió bibliografía para realizar comparaciones con este hallazgo, pero posiblemente también tenga componente hereditario y nutricional. Los patrones de perímetro cefálico adecuado en relación al peso al nacimiento son: a) 6% de retardo de crecimiento intrauterino asimétrico (peso bajo y perímetro cefálico normal) y b) 11.1 % tenían peso elevado. Este último patrón de crecimiento cefálico en relación al peso, la bibliografía reporta que la diabetes gestacional es entre otros, un factor de su aparición, ya que determina organomegalia selectiva, crece los órganos insulino dependientes; pero el cerebro no es insulino dependiente y el valor de la medición del perímetro cefálico en estos neonatos sería normal26.

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Es el primer reporte sobre prevalencia de microcefalia y macrocefalia en neonatos a término ecuatorianos. El mayor porcentaje corresponde a macrocefalia y existe más microcefalia neonatal comparada con estudios internacionales. Los patrones de crecimiento alterados de peso o perímetro cefálico encontrados requieren de mayor investigación para establecer implicaciones en el ciclo vital. Agradecimientos: A la Federación Ecuatoriana de Pediatría. 2009.

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Developmental dysplasia of the hip Roll of the image

CONCLUSIONES

1- Grijalva Y. El peso al nacer en el Ecuador. Centro de Estudios e Investigaciones en Salud y Nutrición. CEISAN. 1990. Pp. 24 2- Vasconez F, Sempertegui F, Naranjo C, Estrella L, Espin V, Arias A, Pizarro P, León L et al. Crecimiento Intrauterino en Quito.Variables Sociales y Biológicas. Facultad de Ciencias Médicas. CONACYT. 1984. Pp.24. 3- Samaniego N,Tapia R,Terreros M,Vire B, Caiza ME, Estrella B. Efecto de la anemia ferropénica en el desarrollo psicomotor y el perímetro cefálico en niños/niñas de 4 a 24 meses de edad en Motupe-Loja. 2007. Rev Ecuat Pediat (Quito); 2009; 10(1): 5-11. 4- Fok T, So H, Ng P, Chang A, Lau J, Chow C, Lu W. Updated gestacional age specific birth weight, crown-heel length and head circumference of chinese newborns. Arch Dis Fetal Neonatal. 2003; 88:229-236. 5- García-Alix A, Saénz de Pipaón M, Martinez M, Salas-Hernandez S, Quero J. Utilidad del perímetro cefálico en el recién nacido para anticipar problemas en el neurodesarrollo. Rev Neurol. 2004; 39:348-54. 6- Gale C, O’Callagham F, Bredow M, Martyn C. The influence of head growth in fetal life, infancy and childhood on intelligence at the ages of 4 and 8 years. Pediatrics. 2006; 118:1486-1492. 7- Shields B, Knight B, Poweel R, Hattersley A, Wright D. Assessing newborn body composition using principal components analysis: differences in the determinants of fat and skeletal size. BMC. Pediatrics. 2006; 6:24. 8- Osborne J, Howaland S, Hudson B, Hughes A. Effect of parental head circumference on that of the newborn child. Community Health. 1974: 1-3. 9- Blidner J, McClemont S, Anderson G, Sinclair J. Size at birth standards for on urban Canadian population. Can Med Assoc J. 1984; 130:133-140. 10- Ticona M, Huanca D. Curva de crecimiento intrauterino de recién nacidos peruanos. Rev Chil Obstet Ginecol. 2008; 73 (2): 110-112. 11- Ousted M, Moar U, Scott A. Head circumference charts updated.Archives of disease in childhood. 1985. 60: 936-939. 12- Demestre X, Raspell F,Vila C, Sala P, Elizari M, Martinez-Nadal S, Pallos R. Influencia de los factores socioeconómicos en el peso, la longitud y el perímetro occipitofrontal de los recién nacidos entre 35 y 42 semanas de gestación.An

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Displasia de la cadera en desarrollo Papel de la imagen

Finalmente, los patrones de crecimiento cefálico y peso al nacimiento identificados en este estudio, deben ser motivo de mayores investigaciones que determinen la etiología y el comportamiento a través del ciclo de vida, para permitir establecer el manejo pertinente.

BIBLIOGRAFÍA

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Pediatr (Barc). 2009; 70 (3): 241-252. 13- Componente Normativo Neonatal. Ministerio de Salud Pública. Proceso de Normatización del SNS. 2008. Pp.72, 14- Lunde A, Klungsoyr K, Gjessing H, Sjuerven R, Ingens L. Circumference cephalic and gestacional age by use of population based parent offspring data. Am J Epidemiol. 2007;165: 734.741 15- Fujimura N, Seryu J I. Velocity of head growth during the perinatal period. Archives of Disease in Childhood. 1977; 52:105-112. 16- Leary S, Fall C, Osmond C, Lovel H, Campbell P, Erikson J et al. Geographical variation in neonatal phenotype. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85 (9): 1066-1079. 17- . Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns W. Practice Parameter: evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review). Neurology. 2009; 73:887-897. 18- -Instituto Nacional de Estadísticas y Censo-CEPAL. Estimaciones y proyecciones de población 1950-2025. Quito: INEC-CEPAL. 2003. 19- Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. VI Censo de población y V de vivienda, Quito: 2001. 20- Naranjo J. El perfil de las usuarias adolescentes del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Quito-Ecuador. 2000. 21- Secretaria Técnica del Frente Social, Unidad de AnálisisSIISE. La desigualdad del ingreso en el Ecuador. SIISE, Quito:SIISE; 2001.: 22- Caiza M, León L. Peso bajo al nacer en el Hospital Gineco Obstétrsico Isidro Ayora. Factores de riesgo maternos prevenibles e influencia del peso bajo en la mortalidad neonatal temprana. Rev Ecuat Pediat (Quito).2004; 5 (1):5.11. 23- Caiza M, Villacis P, Ramos M. Recién nacido de madre adolescente con intervalo intergenésico corto. Rev Ecuat Pediat (Quito). 2004; 5(2): 24-27. 24- Cevallos M, Panchi R, León L. Embarazo en adolescentes que acuden al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito. Rev Ecuat Pediat (Quito). 2007;8(2):14-19. 25- Caiza M, Diaz Rosello JL, Simini F. Indice ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. Anales de Pediatría. 2003; 59 (1): 48-53. 26- Caiza M, Weigel M, León L, Romero R, Rubio E. Recién nacido de peso elevado para edad gestacionaria. Implicaciones nutricionales. Investigación y Revisiones en Ateroesclerosis. 1996; 4(2): 108-114.

AUTORES: Dr. Luís Torres Morán1. Dr. Hernán Abad Palacios2. Dra. Gioconda de la Torre Galarza3 1

Médico Radiólogo Hospital Baca Ortiz. 2 Médico Traumatólogo Hospital Baca Ortiz. 3 Médica Radióloga Centro Medico La Carolina

RESUMEN La articulación coxo femoral, en cualquier etapa de su desarrollo, tanto pre como posnatal puede sufrir cambios que alteran la anatomía de sus componentes blandos u óseos, los cuales a su vez influyen en una mala función articular, a este cuadro se lo define como displasia de la cadera en desarrollo. En este artículo se revisan la anatomía de la articulación, se definen términos, factores de riesgo y se explica la fisiopatología de la enfermedad; se analizan además los métodos de imagen útiles para su diagnóstico y control de tratamiento, poniendo énfasis en los más utilizados: el ultrasonido, radiografía y tomografía computada. Palabras claves: articulación coxo femoral, displasia, inestabilidad, luxación. ABSTRACT The coxo femoral articulation, can surfer changes that alter its soft or osseous components, and originate functional problems, all these changes are defined as dysplasia of the hip and can occur in pre or postnatal periods. This article reviews its anatomy , define terms frequently used, risk factors ,explains the physiopathology of the illness and analyze the role of image , putting emphasis in the most used methods: ultrasound, X ray and the newer multislice tomography. Keywords: coxo femoral articulation, dysplasia, unsteadiness, luxation

INTRODUCCIÓN La displasia de la cadera en desarrollo (DCD) comprende un variado grupo de cambios morfológicos más o menos profundos que alteran la anatomía de los componentes blandos y óseos de la articulación, lo cual puede suceder en cualquier etapa de su desarrollo, sea dentro del útero o luego del nacimiento1. Como consecuencia de la alteración de la anatomía, la función articular puede verse afectada en grado variable, produciendo en el paciente limitación funcional, que va desde alteraciones mínimas, difíciles de detectar clínicamente, hasta la luxación y cojera, por tanto el significado clínico de estos cambios varía desde la presencia de signos muy evidentes hasta otros no detectables por el médico es decir subclínicos, observables solo a través de la imagen. Gracias a la mejora en las técnicas de imagen como el ultrasonido fetal y postnatal, sabemos ahora que el proceso de displasia se inicia in útero, pero puede producirse en el momento del nacimiento o luego en la vida extra uterina, porque es un problema inherente al desarrollo de la articulación y puede presentarse hasta que esta llega a la madurez definitiva, sin embargo las etapas de la vida más riesgosas para su desarrollo son la fetal y durante el primer año de vida2. El objetivo de desarrollar este tema es que el pediatra conozca los alcances y limitaciones de técnicas de imagen como el ultrasonido o los rayos X, saber si la tomografía se aplica en pacientes con displasia y si la resonancia magnética podría jugar algún papel en su evaluación, aclarar ciertos conceptos confusos sobre que método es el más adecuado y hasta que edad aplicarlos.

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DEFINIENDO TÉRMINOS Displasia: es una alteración en el moldeamiento de los elementos blandos u óseos de la articulación, en una etapa del desarrollo de la misma, especialmente del componente acetabular lo cual daña lentamente, la anatomía de la articulación e influye en la función de la misma. Si la displasia afecta solo a las partes blandas como la capsula o los ligamentos el resultado clínico de este evento es la inestabilidad, sin embargo si son los elementos óseos son afectados el producto final va a ser la deformidad. Inestabilidad: cuando los elementos óseos y ligamentosos son normales en una articulación se le cataloga como estable, lo cual quiere decir que sus componentes no se separan a la práctica de las maniobras clínicas. La inestabilidad significa que puede existir cierto grado de laxitud de los ligamentos, lo cual predispone a que la cabeza femoral salga y entre del acetábulo, puede ser de dos tipos: 1. Cadera subluxada: con pérdida parcial de la relación articular. 2. Cadera luxable: es una cadera que en condiciones normales se encuentra reducida, pero que a las maniobras funcionales sale y regresa a la misma. Luxación: es la pérdida completa de la relación articular, lo cual implica ya daño osteoarticular y ligamentoso, no hay elementos articulares en contacto. Luxación teratológica: es aquella que se produce intraútero, se puede considerar verdaderamente congénita, se asocia a enfermedades sistémicas, cromosómicas e implican deformidades importantes tanto del acetábulo como del fémur proximal, generalmente por afectación ligamentaria lo que produce separación temprana de los elementos articulares, son ejemplos de esta síndrome de Down, mucopolisacaridosis, mielomengocele, entre otros 2. Estas son en general caderas irreductibles, el niño nace con las articulaciones fuera del lugar y deformadas, el tejido blando se interpone entre los dos elementos y frecuentemente necesitan tratamiento quirúrgico, afortunadamente son las menos frecuentes3, 4.

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Genéticos: 6% para hijos de pareja sana, 12% para niños cuyo padre o madre la ha padecido y 36% para un hijo cuyo padre y hermano han sido afectados. La hipótesis más factible en cuanto a la etiopatogenia de la agregación familiar es la de la laxitud ligamentosa familiar. Otra teoría es la de las diferencias morfológicas en las diversas familias, las cuales condicionarían las diversas deformidades posturales9. Mecánicos: Presentación podálica o de nalgas (con las caderas flexionadas y en aducción en el útero) tienen una incidencia de displasia de cadera seis veces superior a los recién nacidos con presentación cefálica. La alteración es bilateral en aproximadamente un tercio de los niños con displasia de cadera 5,8. Antecedentes maternos: paridad, embarazos múltiples, oligohidramnios, malformaciones uterinas entre otros8, 9. Lateralidad: 60% izquierda y 20% derecha, 20% del global bilateral8 Otros: Existe mayor incidencia de DCD en niños con tortícolis congénita, pie equino varo y laxitud articular8, 9. ANATOMÍA El acetábulo del recién nacido es una estructura formada por el ilion, el pubis y el isquion tiene la forma de un tercio de una esfera, limitada por la ceja acetabular hacia arriba que es de mayor amplitud en la parte posterior y muy delgada en la anterior. La porción superior del acetábulo corresponde al techo óseo que cubre parcialmente a la cabeza cartilaginosa. El acetábulo está cubierto en su mayor parte por cartílago articular pero no en su trasfondo que está cubierto por una almohadilla grasa y de tejido conectivo zona llamada pulvinar. Foto No.1

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de DCD depende del estado en el que se encuentre la cadera (inestabilidad, subluxación o luxación) al nacer; la inestabilidad de la cadera se observa en un 0.5 a 1 % de las articulaciones, pero las displasias clásicas aparecen aproximadamente en el 0.1% de los niños (11,7 por 1.000 nacidos vivos)2,5,6,7,8. Existen factores que alteran la incidencia de DCD: Raza: es más frecuente entre los recién nacidos de raza blanca que en los afroamericanos5. Es aún mayor en japoneses e indios americanos9 Zona geográfica-cultura: se incrementa la incidencia con la colocación de las extremidades inferiores en extensión y aducción como era costumbre entre los indios americanos o en el norte de Italia9, y en algunos países andinos incluidos el nuestro, donde la incidencia varía incluso según regiones geográficas, siendo más frecuentes la sierra y menor en la costa, oriente o región insular debido a las costumbres en el trato de los niños. Por el contrario es sumamente infrecuente en poblaciones que colocan a los bebés en posición estable9 Sexo: las lactantes de sexo femenino con inestabilidad o luxación de cadera presentan la afectación con mayor frecuencia que los niños según una proporción de 5:1 a 9:1 5,8.

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Foto No. 1: 1.Ligamento transverso. 2. Cartílago articular. 3. Labrum. 4. Cápsula articular. 5. Pulvinar. 6. Ligamento redondo La tomografía multicorte con reconstrucción tridimensional es una valiosa herramienta de imagen que permite observar los elementos óseos y cartilaginosos en diferentes planos 2,5. Foto No. 2 a y b.

En el plano tangencial el acetábulo es oblicuo hacia delante y hacia dentro 3,4.

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Alrededor de la ceja ósea del techo se encuentra una estructura fibrocartilaginosa, flexible conocida como el labrum que a manera de visera aumenta la superficie de la cavidad acetabular y el porcentaje de cobertura del acetábulo sobre la cabeza femoral y es el sitio de inserción de la cápsula articular, esta estructura no tiene vascularidad propia y está sujeta a nutrirse por difusión de los elementos vecinos 3,4.

En el feto, el movimiento de la articulación y la alta presión que la cápsula, los ligamentos y los músculos ejercen sobre el acetábulo y la cabeza femoral (ambos cartilaginosos) hacen que durante la estancia intrauterina estos elementos estén en intimo contacto, tan importante que ellos se moldean, de manera que literalmente el uno le da forma al otro, si se separan patológicamente, cada uno se desarrolla por su lado pero inadecuadamente.

El cartílago triradiado constituye el cartílago de crecimiento del acetábulo y permanece activo hasta los 8 o 9 años, está interpuesto entre el ilion arriba, el isquion abajo y el pubis adelante.

Debido a esto, alteraciones que lleven a cambios de presión o presión inadecuada de la cabeza sobre su contenido pueden inducir a alteraciones en la morfología del acetábulo y el comienzo de la displasia 2, 11,12.

La cabeza femoral por otra parte, es una estructura similar al 75% de una esfera, completamente cartilaginosa, al igual que el cuello y los trocánteres, su borde interno se relaciona con el fondo del acetábulo, ligeramente aplanada en su centro que es el sitio donde se une al ligamento redondo y está cubierta en primer lugar por el techo óseo en un 50% y luego por el rodete cartilaginoso o labrum. Debido a la orientación del cuello femoral que tiene un ángulo de inclinación y otro de anteversión, como resultado de dicha arquitectura, la cabeza está orientada hacia delante y arriba y adentro, de esta manera se articula al acetábulo. En su extremo externo se une al cuello del fémur y entre los dos se encuentra el cartílago de crecimiento del cuello.

Las presiones inadecuadas no solo que alteran la morfología de los elementos mencionados sino que la acción de estas fuerzas sobre los ligamentos y la cápsula pueden estirar permanentemente estos elementos blandos y causar inestabilidad en la articulación. Este proceso puede ocurrir en tres periodos del embarazo: 1. A las 12 semanas donde la extremidad inferior rota en sentido medial. 2. A las 18 semanas cuando el feto inicia el movimiento activo de la articulación, es en este momento en que la laxitud de los ligamentos pueden llevar a la luxación. 3. En el último mes en que la cadera está rodeada de poderosos músculos, es voluminosa y está encerrada en un espacio reducido, con poca cantidad de líquido amniótico, de manera que el fémur es presionado se encuentran en flexión, aducción y rotación lateral. Foto No. 3 a, b y c

La cápsula finalmente cubre por fuera a todos estos elementos 4.

Foto No. 3: Ultrasonido fetal de miembros inferiores. a. Embrión de 8 semanas donde se aprecian esbozos de los miembros inferiores y superiores (flecha). El embrión se encuentra en un ambiente amplio y liquido que le permite mover sus miembros b. Feto de 18 semanas mostrando el miembro inferior flexionado. c. Feto de 34 semanas mostrando el fémur y el paquete muscular ya desarrollados y el poco espacio que tiene para mover su miembro inferior. Foto No. 2a: Visión lateral del cartílago triradiado en forma de Y que une a los tres huesos de la pelvis. Se muestran los ángulos de anteversión e inclinación del cuello femoral en b y c respectivamente

Foto No. 2b: Tomografía multicorte con reconstrucción 3D, muestra la relación articular coxo femoral, el techo del acetábulo cubre la cabeza del fémur pero el resto del acetábulo es precario y poco profundo.

Cuando nace el niño pasa de la flexión forzada a la extensión posparto y esto predispone a la inestabilidad y es susceptible de luxarse 2, 10,11. FISIOPATOLOGÍA La cadera afecta de este proceso, muestra diversos cambios morfológicos secuenciales, se acepta de modo general que puede evolucionar de 3 maneras diferentes: reducción espontánea sin secuelas, desarrollo de una cadera displásica, o progresión a una luxación completa10

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Por otra parte luego del nacimiento el desarrollo de la articulación no termina sino hasta alrededor de los 21 años, estos cambios en la pelvis pueden verse a través de las radiografías en diferentes edades. Foto No. 4.

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Estos son: 1. Los ligamentos redondo y transverso, así como la cápsula se distienden y dilatan siendo mas largos de lo necesario para mantener la estabilidad articular, la cabeza sale progresivamente de la articulación. 2. La cabeza que ahora esta externa es llevada hacia arriba por la presión muscular y debido a la falta de control, el acetábulo crece en forma aislada, deforme y más pequeño, incapaz de albergar a la cabeza nuevamente. 3. El eje de anteversión e inclinación del cuello se alteran. 4. La cápsula se elonga y su pared se engrosa deformándose por la presión que el músculo psoasilíaco hace sobre la misma. 5. Un elemento que toma un papel importante en este proceso es el rodete articular o labrum que durante el proceso de deformidad puede evertirse y en lugar de inclinarse hacia abajo y afuera lo hace hacia arriba y es un verdadero impedimento para la reducción. 6. El ligamento redondo y el transverso se alargan e hipertrofian. 7. La grasa del pulvinar aumenta de espesor. Todos estos cambios cambian totalmente el ambiente anatómico normal de la articulación haciendo imposible la reducción convencional. DIAGNÓSTICO El examen físico requiere de paciencia y considerable habilidad, el clínico debe tomar en cuenta que a medida que el niño crece los signos cambian, además, la displasia es un proceso y no existen entonces signos patognomónicos de luxación de cadera 13,14. La descripción de las maniobras del examen físico escapa del contenido de este artículo, pero hay que tener en cuenta algunos detalles del examen físico.

Foto No. 4: Muestra el desarrollo de los elementos de la articulación coxofemoral desde el nacimiento, hasta los 11 años, de manera que las zonas cartilaginosas se van osificando y desapareciendo hasta que alcanza su madurez. La articulación va profundizándose y la cabeza crece.

Debe entenderse que mientras más temprano se produzca el proceso, el resultado final va a ser peor, afortunadamente, la mayoría de estos suceden en el tercer trimestre, de manera que en general los daños no suelen ser tan profundos. Este proceso puede afectar a los elementos óseos, los blandos o a los dos: en el caso de ser los óseos el resultado es la deformidad, si son los blandos la inestabilidad y en los casos extremos afectan a los dos, siendo estas últimas las luxaciones de difícil reducción 12. En una articulación deformada se suceden una serie de eventos patológicos progresivos que alteran cada vez más a la articulación, llegando a un grado de deformidad que requiere tratamiento quirúrgico 2, 3, 7, 12.

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• Son signos de alerta: asimetría de los pliegues de muslos o nalgas, una pierna más corta que la otra y la abducción limitada, los signos antes mencionados encontrados en forma aislada o en conjunto sugieren displasia. • Luego de los tres meses de edad la limitación a la abducción es un signo confiable de displasia. • Ente 8 y 12 semanas de vida las maniobras de Ortolani y Barlow tienden a buscar inestabilidad de la articulación pero ya no son positivas independientemente del estado de la cabeza femoral. • La alteración aislada del techo del acetábulo (displasia acetabular) no puede detectarse a las maniobras clínicas mas sí con imagen, un lactante que tenga displasia acetabular sin inestabilidad puede tener un examen físico normal. • Es importante conocer que los factores de riesgo no son diagnósticos de DDC pero que si nos dan un índice de sospecha, en cuyo caso está indicado el uso de métodos de imagen 1,2,3,8,9. DIAGNOSTICO POR IMAGEN Antes de ordenar un método de imagen el médico debe tomar en cuenta las siguientes observaciones: Es aconsejable que los métodos de imagen no se practiquen antes de tres a cuatro semanas de vida, debido a que antes de este tiempo la acción de los estrógenos maternos y la relaxina está todavía presente sobre las articulaciones de los niños y sus ligamentos son aún laxos, por tanto las articulaciones van a ser inestables y la práctica de exámenes en esta etapa puede producir resultados falsos positivos. En caso de los niños prematuros es necesario que el pediatra tome muy en cuenta la edad cronológica de un prematuro antes de indicar cualquier método de imagen, pues el prematuro va a tener características anatómicas y funcionales acordes con su edad por tanto si valora a un prematuro de 37

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semanas tomara en cuenta que el va a tener una cadera acorde a su edad y no se le puede comparar con uno nacido a término y que los métodos de imagen van a revelar una anatomía relativa a las 37 semanas. Además es importante señalar que los pacientes que tienen enfermedades sindrómicas de base que afecten al sistema músculo esquelético pueden tener articulaciones dañadas con un alto grado de deformidad y luxación, como sucede en los meningoceles raquídeos, síndrome de Down entre otros.

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acetábulo, tanto en su forma como en la amplitud de su ángulo, sobre todo porque el aumento de su amplitud es el signo más frecuente de displasia, la misma que no puede ser detectada fácilmente con maniobras clínicas, de allí la importancia del método en pacientes con factores de riesgo y sin clínica17. En la etapa funcional, se realizan movimientos de presión sobre la articulación cuyo objetivo es probar si la cabeza femoral es estable y no cede a dichos movimientos. 1.3 Hallazgos en Caderas Normales a la exploración Ultrasonográfica.

1. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO): 1.1 Generalidades En los años ochenta Graf demostró por ecografía los elementos anatómicos de la cadera que eran invisibles en las radiografías simples. A partir de allí, la ecografía se impuso progresivamente como una técnica de imagen confiable para el estudio de la cadera en recién nacidos y en lactantes. La abundante literatura y la experiencia concuerdan, a lo largo de un par de décadas que: • La ecografía es el estudio de imagen inicial y electivo para la exploración de las caderas de los niños con DCD16 • Es la modalidad de imagen que puede apreciar, con ventaja a los rayos X, el tejido blando, el líquido y también el cartílago. • Es un método inocuo, accesible, relativamente poco costoso y no utiliza radiación ionizante. • Brinda información anatómica profunda, sobre la anatomía normal y los cambios patológicos que suceden por la displasia. • Se toman trazos y medidas universalmente establecidas, que mejoran objetivamente el diagnóstico; de todas formas depende del operador y este necesita tener entrenamiento y experiencia constantes sobre el procedimiento para que su rendimiento sea óptimo. • Se establecen signos funcionales de estabilidad o inestabilidad de la misma, asociados o no a alteración anatómica, mediante movimientos similares a los empleados en la exploración clínica. • Se establece la posibilidad de reducción o no de las articulaciones luxadas, según la profundidad del daño provocado por la displasia. • Se puede utilizar en el seguimiento de caderas patológicas que se encuentran en tratamiento. • Es el estudio de elección cuando se quiere valorar la posibilidad de artritis séptica, debido a la habilidad del ultrasonido en encontrar colecciones líquidas 2,15.

1.3.1 Análisis Cualitativo El techo óseo se aprecia como una superficie brillante ligeramente incurvada hacia abajo, mostrando una angulación hacia arriba con respecto a la horizontal cuyas cifras van a variar de acuerdo a la edad del niño y que cubre parcialmente a la cabeza cartilaginosa del fémur. Se continúa de manera angular con el borde externo del ala ilíaca, formando un ángulo ligeramente obtuso de 105o a 110o, cuyo vértice debe ser muy bien definido 16,17, cuando esto no sucede una especie de grada reemplaza al vértice y se transforma en una pequeña muesca, signo que se aprecia en las caderas inmaduras o displásicas y es muy importante para el diagnóstico de la misma. En el fondo del acetábulo se evidencian el ligamento redondo y la almohadilla grasa o pulvinar, que se visualizan como imágenes ecogénicas, sin una forma específica. 16,17. El techo óseo se continua al techo cartilaginoso, el mismo que está formado por dos componentes: el cartílago hialino, de baja ecogenicidad llamado también limbo, y a continuación el labrum fibrocartilaginoso, muy ecogénico, de forma triangular, con orientación oblicua hacia abajo y hacia fuera el techo cartilaginoso por tanto cubre a la cabeza cartilaginosa en el restante 50 %. Foto No. 5.

1.2 Método. El estudio debe ser siempre bilateral, debe practicarse con transductores de tipo lineal de alta frecuencia, entre 7 y 10 MHz. los mismos que le dan al estudio alta definición pero poca penetración, razón por la cual generalmente se limita a los 4 meses de vina posnatal debido a que el tamaño del niño a esa edad, no permite mayor penetración.

Foto No.5: Elementos de la cadera vistos por ecografía 1. Cartílago hialino de la cabeza del fémur. 2. Borde lateral del ilíaco. 3. Techo acetabular óseo. 4. Fibrocartílago del labrum acetabular. 5. Cartílago triradiado. 6. Músculo glúteo menor. 7. Músculo glúteo mayor.

Consta de una etapa anatómica y una funcional. En la etapa anatómica se coloca al paciente en decúbito lateral opuesto a la articulación que se explorará y se obtienen cortes de tipo coronal y axial, el objetivo inicial es observar la formación de las estructuras óseas y blandas si la cabeza cartilaginosa del fémur se encuentra dentro del continente acetabular16 En la ecografía, así como en la Rx, la estructura que se debe valorar con prioridad es el techo del

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El cartílago triradiado se encuentra al fondo de la cavidad, se aprecia como una banda hipoecogénica de pocos milímetros de profundidad. El resto de la cavidad es poco evidenciable debido a su poca profundidad. La cabeza femoral en cambio, es una estructura hipoecogénica casi esférica, con algunos ecos sutiles que corresponden a los vasos epifisarios, siendo su diámetro promedio en el recién nacido a término

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de 13-14 mm, sus bordes muy bien definidos y se encuentra cubierta hacia arriba por el techo óseo y luego por el cartilaginoso o labrum. La aparición ecográfica del núcleo de osificación epifisario precede en 15-30 días aproximadamente a su visualización radiológica y se le observa como una imagen redondeada hiperecogenica en el centro de la cabeza femoral, esto sucede luego de los dos meses en un bajo porcentaje de la población pediátrica pero ya es evidente a los 4. Alrededor de la cabeza, el labrum y el cuello femoral se inserta la poderosa cápsula que encierra al vacío a los elementos articulares, esta se aprecia como una línea ecogénica íntimamente adosada al labrum y a la cabeza. La base de la cabeza femoral que es externa, se continúa con el cuello del fémur y los trocánteres. En la segunda etapa de la exploración se completa la información con cortes axiales, que brindan una visión adicional sobre todo de la cabeza y su relación con el acetábulo. En la tercera etapa de la exploración, la funcional, se realizan movimientos de presión sobre la articulación cuyo objetivo es probar si la cabeza femoral es estable y no cede a los movimientos de presión, es decir se desliza hacia fuera del continente acetabular, estos desplazamientos se aprecian directamente en la pantalla de manera que es un estudio en vivo y directo.

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1.3.2 Análisis Cuantitativo: Graf agregó al análisis previo la medición de los ángulos, lo que permite controlar con coherencia el examen morfológico de una manera cuantitativa. El objetivo es valorar como la displasia ha producido alteraciones en la angulación del techo óseo y cartilaginoso así como también en la anatomía de la cabeza femoral. Graf ideó una serie de trazos que le dan a la exploración un carácter cuantitativo, de manera que no dependa solo de la subjetividad del cada operador. Técnica de Graf para el diagnóstico de displasia de cadera. Foto No.7 a. Línea de base: Pasa por el borde externo del ala ilíaca y se proyecta hacia la cabeza cartilaginosa, es el equivalente a la línea de Perkins radiológica. Es la línea de base para el trazo de los ángulos. b. Angulo alfa: evalúa la calidad del techo óseo. Se traza a partir de la línea de base, representada por el borde externo del ala ilíaca y la línea del techo entre el punto ilíaco inferior y el punto de inflexión entre la concavidad del techo y el reborde óseo externo. Debe ser siempre mayor a 60°. c. Angulo beta: evalúa la cobertura cartilaginosa. Esta línea se traza entre la línea de base y la línea que pasa por el centro medial del labrum al punto de inflexión. Debe ser inferior a 55°.

Con el conocimiento adecuado de la anatomía, el ultrasonido puede observar fácilmente si la cadera esta displásica o luxada o si el acetábulo ha sido alterado en su tamaño forma y contornos, adicionalmente aprecia la deformidad que la cápsula, ligamentos o labrum pueden sufrir como producto de la displasia. El ultrasonido es útil hasta el cuarto mes de vida, luego de este tiempo pierde su efectividad, la razón de este cambio es que los transductores utilizados para este propósito tienen poca penetración aunque alta definición como se relato previamente y un niño que alcanza los cuatro meses es voluminoso y sus tejidos no permiten la penetración adecuada del ultrasonido, por lo que se invalida el método, en este momento la radiografía vuelve a ser el método electivo 15. Foto No. 6

Foto No. 7: análisis cuantitativo de Graf valorando el techo óseo y el labrum con tres líneas y dos ángulo alfa y beta

FOTO No. 6: Compara los elementos visibles en una Rx de cadera izquierda (A) donde se observan el techo (1) el cartílago triradiado (2) y los elementos en corte coronal de ultrasonido(B) de la misma cadera donde además se aprecian la cabeza cartilaginosa (3) el labrum (4)

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La Tabla No. 1 Indica la clasificación de los diferentes tipos de cadera, en función a los tipos definidos por Graf según la anulación obtenida y el análisis anatómico de los elementos articulares.18 Tabla No. 1: Clasificación de los aspectos morfológicos de la cadera Según Graf TIPO (interpretación)

TECHO OSEO

BORDE

ANGULO ALFA

ANGULO BETA

Ia Cadera madura

Bueno

Angular

>60

<55

Ib Forma de transición

Bueno

Romo

>60

>55

Suficiente

Redondeado

50-59

>55

Deficiente

Redondeado

50-59

>55

Deficiente

Redondeado o plano

43-49

70-79

Muy deficiente

Redondeado o plano

43-49

>77

IIIa Cadera luxada Sin altración estructural

Pobre

Plano

<43

>77

IIIb Cadera luxada Con alteración estructural

Pobre

Plano

<43

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IV Severa luxación

Pobre

Plano

No medible

IIa Fisiológicamente inmadura

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1.4 Hallazgos en Caderas Patológicas: 1.4.1 Displasia: El signo más común de displasia, al igual que en la radiografía es que el ángulo acetabular es más amplio de lo normal, lo cual significa que la cadera no ha llegado a madurar lo suficiente. Otro signo importante pero menos común es que el ángulo entre el techo acetabular y el borde externo del ilíaco no terminan en vértice sino como una gradilla como muesca o redondeado en lugar de un vértice bien definido. Foto No. 9 a y b

< 3 meses de edad IIb Osificación retardada > 3 meses de edad II c Rango crítico Cualquier edad IId Cadera subluxada

A pesar de la utilidad de esta tabla, puede ser tedioso para el pediatra conocerla y entenderla por lo que es aconsejable que el radiólogo reporte más bien la conclusiones del examen antes que el tipo de alteración según la tabla superior. Es decir relate sobre la normalidad o alteraciones de la anatomía y si hay o no estabilidad. Otro parámetro importante es descubrir qué porcentaje de cobertura tiene el techo óseo sobre la cabeza cartilaginosa que debe ser del 50%, si este porcentaje no se cumple significa que el techo esta alterado o que la cabeza se ubica fuera de él y está en relación con subluxación o luxación. Foto No. 8.

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Foto No.9: a. Ultrasonido de la cadera de un paciente con displasia acetabular en la que el acetábulo aparece convexo (1) con el borde lateral redondeado en lugar de terminar en vértice perfecto (2), la posición de la cabeza del fémur es algo externa (3). En b las flechas muestran la gradilla que se ha formado producto de la displasia.

1.4.2 Inestabilidad: Solo se puede observar bajo las maniobras funcionales y no en la fase de exploración anatómica. Para lograrlo se necesita cierto grado de presión sobre el fémur del niño para tratar de llevar el fémur a la aducción, de manera que con esta maniobra se prueba la competencia de la cápsula y ligamentos. Por tanto el resultado de esta prueba puede revelar que se trata de una cadera estable, en cuyo caso el examen culmina.

Éste parámetro puede realizarse de una manera sencilla en la mayoría de los equipos de ecografía nuevos que tienen un programa de cálculo incluido19.

Pero si es inestable, hablamos de una cadera luxable, lo que significa que cabeza femoral debe desplazarse parcialmente hacia afuera en grados variables y luego regresar al acetábulo, o lujada cuando esta completamente afuera y arriba. Foto No. 10

Foto No. 8: El techo óseo del acetábulo cubre a la cabeza cartilaginosa en un 50% (cabeza de flecha). El labrum cubre el resto (flecha)

Foto No. 10: Ultrasonido de la cadera inestable, la cabeza es desplazada a las maniobras y luego vuelve a su posición original, debido a labilidad ligamentaria.


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1.4.3 Luxación: Cuando la alteración es ya importante, la cabeza femoral es llevada hacia fuera y arriba y además la cabeza femoral va a ser pequeña algo deforme , por otra parte el acetábulo, puede ser pequeño y los elementos blandos pueden interponerse entre este y la cabeza que se encontrará arriba, el tejido blando mencionado se interpone entre la cabeza y el acetábulo , es necesario evaluar si los elementos anatómicos como ligamento redondo, labrum el pulvinar y cápsula están alargados y son redundantes, en cuyo caso son impedimento físico y no será posible reducirla con maniobras clínicas. 20. Foto No. 11

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un vacío entre el acetábulo y el extremo proximal de la diáfisis femoral dado por las partes cartilaginosas de la cabeza cuello y trocánteres. • Si el núcleo de osificación ha aparecido se proyecta como un anillo opaco más o menos en el centro de la cabeza cartilaginosa2, 7,8. 2.2 Hallazgos en caderas normales Durante la historia de la radiografía de cadera se han ideado alrededor de 40 trazos por diferentes autores, la mayoría de los cuales muestran información repetitiva con respecto a las otras o son realmente complicados para el uso diario, de manera que nos referiremos a los cuatro de uso más común en la literatura actual. 1. Trazados de Hilgenreiner creados desde 1925, actualmente los más difundidos, consta de una línea y un ángulo: La línea (conocida como Y-Y) es una horizontal que une los dos cartílagos triradiados por su centro, se debe trazar de lado a lado y no en forma individual, esta línea por sí sola no tiene ningún significado, pero otros trazados la toman como referencia de manera que es básica para la evaluación de la displasia. Foto No. 12. El ángulo acetabular de Hilgenreiner, conocido también como ángulo “c“ del techo del acetábulo, está formado por la intersección de la línea Y-Y y otra que sigue el contorno del techo del acetábulo, de manera que forma un ángulo abierto hacia fuera. Foto No. 12a

Foto No. 11: Ultrasonido de la cadera luxada: se muestra que el labrum se encuentra invertido y esto va a impedir el regreso de la cabeza, existe tejido blando que se interpone entre la cabeza y el fondo, se trata de los tejidos blandos engrosados por la degeneración de los mismos.

Por tanto el ultrasonido es una herramienta básica por la cantidad de información que provee, sin embargo se necesita buen entrenamiento para dominar la técnica y además practicarlo con frecuencia suficiente para ser solvente en la exploración

2. RAYOS X DE CADERA 2.1 Generalidades Los Rayos X por otra parte están al alcance de todos, es el método más cercano al pediatra, sin embargo a pesar de ser tan difundidos, solo brinda información indirecta sobre el bienestar puramente anatómico de la estructura ósea, puesto que no muestra las estructuras blandas ni cartilaginosas; además no es funcional. Debido a que no observa algunas de las estructuras anatómicas, para su interpretación es necesario el trazo de líneas, ángulos y medidas que han sido establecidas a lo largo de los años, de manera que no es tampoco fácil para el pediatra practicarlas. • Es un método totalmente estático, debe ser obtenida por personal experimentado y requiere de protección gonadal frente a la radiación directa sobre las gónadas. • Los únicos elementos que pueden estudiarse son los óseos que forman el acetábulo y el extremo proximal de la diáfisis femoral, dejando una zona invisible entre los dos que corresponde al cuello cabeza y trocánteres que son cartilaginosos y no visibles a los rayos X • Si el niño es menor de 6 meses no se va a observar el núcleo de osificación de la cabeza y existirá

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Foto No. 12 a: Angulo acetabular de Hilgenreiner

La amplitud del ángulo acetabular varía de acuerdo a la edad del niño según la referencia de la Tabla No. 2 creada por Bedoulle en 1954 y que es vigente 21 EDAD

GRADOS

Al nacer

27 +/-2

1 mes

25 +/-2

6 meses

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1 año

20

3 años

15

10 años

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Tabla No. 2: Amplitud del ángulo acetabular según Bedoulle

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Es aconsejable trazar la línea del ángulo sin ocultar completamente el perfil del techo para poder observar su anatomía y desarrollo en los controles posteriores al diagnóstico, puesto que a medida que el niño crece se forma una pequeña muesca en su centro que es dada por la presión de la cabeza sobre el mismo, y su visualización supone que la cabeza está bien centrada en el acetábulo. Es necesario conocer que el signo más frecuentemente encontrado en imagen que indica displasia es una amplitud mayor del ángulo en consideración con la edad del niño, este hallazgo detectable en el ultrasonido y en la radiografía puede encontrarse en caderas que clínicamente no tienen expresión y pasan por normales al examen físico. 2. Línea de Perkins, es tan importante como los trazados previos consiste en el trazo de una línea que es perpendicular a la y-y de Hilgenreiner pero al mismo tiempo tangencial al borde externo del acetábulo óseo. Al relacionarse con la línea y-y en cuatro ángulos rectos, divide a la región en 4 cuadrantes dos externos y dos internos, dos superiores y dos inferiores. Foto No. 13 El efecto de este trazo tiene dos interpretaciones que se deben tomar en cuenta. La primera tiene significado antes de la aparición de los núcleos de osificación, al trazar esta línea hacia abajo debe caer en el tercio medio o máximo en el interno de la metáfisis femoral proximal, si esto no sucede quiere decir que el eje del fémur se encuentra desplazado hacia fuera e indica luxación. Una vez que el núcleo de osificación aparece este debe proyectarse en el cuadrante ínfero-interno de los cuatro lo cual indica normalidad, si lo hace por fuera o arriba de este igualmente indica luxación.

Foto No. 14: Esta línea curva relaciona el cuello del fémur con el borde superior del agujero obturatriz, comprueba que la diáfisis femoral no se ha desplazado hacia afuera o arriba.

4. Líneas h y d estas dos no pueden ejecutarse mientras la línea y – y no esté trazada. Foto No. 15. La línea h mide el espacio comprendido entre el punto más alto de la metáfisis femoral hasta la Y-Y, es de utilidad en el recién nacido antes de la aparición de la cabeza y el cuello del fémur y mide de 8 a 10 mm hasta los dos años de edad. Su acortamiento supone que la metáfisis el fémur se ha desplazado próximamente como sucede en las luxaciones. La línea d es la distancia entre el punto de intersección de la h con el borde externo del isquion y su valor normal entre 13 a 15 mm, su significado es el mismo que para la línea h e indica desplazamiento lateral de la metáfisis femoral.

Foto No. 13: La línea de Perkins pasa por el centro o tercio interno de la diáfisis femoral, por otra parte divide en cuatro cuadrantes a la zona el núcleo de la cabeza femoral que debe proyectarse en el ínfero -interno.

3. Arco de Shenton Menard o línea cérvico-obturatriz, es la única línea curva que se origina en la parte medial del cuello del fémur y se dirige hacia adentro y arriba siguiendo el borde superior del agujero obturador y se convierte un arco continuo. Foto No. 14. Este arco o línea curva relaciona dos elementos, en primer lugar el fémur y controla su posición y por otra parte el hueso ilíaco estructura que es fija.

Foto No.15: Las líneas h y d son de apoyo en casos de que existan desplazamientos anormales del extremo proximal de la diáfisis del fémur hacia fuera o arriba.

Su interrupción supone que el fémur ha sido movilizado hacia fuera y se relaciona con luxación 7,8.

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2.3 Hallazgos Radiográficos en Caderas Patológicas 2.3.1 Displasia: Para conocer si existe displasia se debe partir del conocimiento de la anatomía normal de la articulación en íntima relación con la edad del paciente. El signo más común de displasia es la presencia de un ángulo acetabular más amplio que lo esperado para la edad, lo cual indica que esta estructura no logró llegar a los niveles de madurez esperados para la edad. Foto No. 16

Foto No. 17a: En el lado derecho se muestra cabeza desalojada, pequeña y alta, acetábulo poco amplio, todos los trazos son anormales.

Foto No. 16: Cadera con displasia y subluxación muestra ángulo de 50°, alteración en el perfil del techo óseo. El núcleo de dosificación se muestra irregular y pequeño.

Si este signo no se diagnostica y se trata tempranamente, pueden pasar semanas en que el proceso de displasia continúa y aparece una muesca que en lugar de ubicarse en el centro del techo lo hace lateralmente, lo cual significa que el proceso de displasia continúa y ha pasado a un nivel superior.

Foto No. 17b: Cadera luxada y acetábulo displásica, se aprecia cabeza femoral en el cuadrante superior externo alejada del borde externo del isquion, ángulo de 45° y línea de Shenton discontinua.

Este por mucho, es el signo más frecuente de displasia y no se puede detectar clínicamente, los métodos de imagen como la Rx o el ultrasonido son importantes porque los detectan tempranamente. Otro signo radiológico de displasia es que cuando el núcleo de la cabeza ha hecho su aparición, lo cual sucede a los 6 meses el del lado displásico suele ser de menor tamaño que el opuesto y aparecer más tarde que el lado normal. Cabe mencionar que el encontrar un núcleo de osificación de menor tamaño en un niño por lo demás normal puede ser solo una variante anatómica. 2.3.2 Luxación: Se observa desalojamiento lateral y ascenso proximal de la cabeza femoral. Deformidad del acetábulo que es de menor tamaño que el normal para alojar a la cabeza femoral. Además hipoplasia o falta de aparición del núcleo de osificación. Alteración en todas las líneas y ángulos de referencia. Foto No. 17a, 17b, 17c y 17d

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Foto No. 17c: Profundo daño del acetábulo que tiene un ángulo muy amplio y es poco profundo, la cabeza femoral se relaciona con el borde externo del acetábulo formando una pseudoarticulación.

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También son útiles en el control de proceso posquirúrgicos. Inclusive se puede ver con ventaja material quirúrgico metálico sin que se produzcan artificios por este material de osteosíntesis que generalmente dan artificios con los métodos convencionales 9. 4. RESONANCIA MAGNETICA: A pesar de ser un sofisticado método para valorar articulaciones no tiene un papel mayor si se trata de DDC, debido a que el ultrasonido da información similar desde el punto de vista anatómico pero muy superior si se trata de la función. Foto No. 20 a y b Foto No. 17d: se presenta displasia con luxación bilateral de caderas y rotación de los cuello femorales hacia afuera

3. TOMOGRAFIA COMPUTADA

Con estudio dirigido de alta resolución ha mostrado en la literatura tener muy buen rendimiento en lesiones del labrum22.

No es un estudio que se considere de rutina, el objetivo de este examen es únicamente controlar a pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos o al uso de férulas externas así como colocación de yeso pelvipédico a fin de mantener de una manera rígida la relación entre la cabeza y el acetábulo.

La modalidad de artro-RM es el gold-standard en el diagnóstico por imágenes para la evaluación de la cabeza femoral no osificada así como del labrum acetabular. Sobre todo en pacientes que han tenido de niños displasia y que tienen secuelas de displasia en su edad adulta. Además de las complicaciones como es la necrosis isquémica. 2, 14, 16,22.

Estas reducciones llevan al fémur a la abducción y rotación externa, el objetivo de usar tomografía es controlar si el contacto de la cabeza con el acetábulo son óptimos, la tomografía lo hace a través de yeso, tarea que es muy difícil para una Rx convencional22. Foto No. 18

Foto No. 18: Tomografía axial muestra la ubicación de la cabeza cartilaginosa en contacto con el acetábulo, de esta manera se controla la reducción lograda con yeso, la cadera se encuentra en abducción y rotación externa.

Los tomógrafos multicorte actuales pueden mostrar gracias al uso de sus herramientas con una precisión absoluta el resultado del tratamiento gracias a las reconstrucciones coronales y volumétricas tipo 3D. Foto No. 19.

Foto No. 20: IRM de cadera: En a muestra un plano coronal donde se aprecian en forma exquisita la anatomía de la articulación, la diferenciación del cartílago y núcleo de osificación y los planos blandos. En b un plano axial que muéstrala almohadilla grasa o pulvinar en el fondo del acetábulo.

5. ARTROGRAFÍA DE CADERA Y ARTROTAC Procedimiento en el que se coloca aire material de contraste dentro de la articulación pre o intraoperatoria para conocer el estado de los elementos intra articulares en los casos de luxaciones complicadas a las que se les va a practicar alguna técnica quirúrgica. Poco conocido y practicado en nuestro medio, sin embargo puede ser de gran utilidad para el traumatólogo, sobre todo para los casos de reducción cerrada de la cadera o quirúrgicas complicadas. Es el mejor método para valorar la estabilidad dinámica de la cadera así como la anatomía patológica de las estructuras blandas que puedan obstaculizar la reducción en caso de luxaciones complicadas. Foto No. 21a y b.

Foto No. 19: Tomografía multicorte con reconstrucción 3D muestra la ubicación de la cabeza femoral y su relación con el acetábulo en este caso el acetábulo displásico y la cabeza alterada y con una ubicación muy anormal.

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Se practica bajo anestesia general y se introduce contraste positivo y aire en la cápsula, luego de lo cual se obtienen tomas radiográficas en diferentes posiciones de la cabeza, de esta manera se puede observar alteraciones en la cápsula, labrum, ligamento redondo y demás elementos blandos que suceden en las articulaciones muy displásicas que impiden la relación entre la cabeza y el acetábulo. Con los datos que proporciona este método, el traumatólogo puede lograr de la mejor manera la relación entre la cabeza y el acetábulo, debido a que con maniobras de abducción y rotación se puede lograr la mejor relación entre cabeza y acetábulo antes de la inmovilización. Por otra parte este examen ayuda a elegir los casos que se deben solucionar con cirugía por la complejidad del problema14.

Foto No. 21: En a se ha colocado contraste en el espacio articular, lo cual permite ver la cabeza cartilaginosa, la capsula. En b al mover el fémur a la abducción para observar la mejor posición para su reducción.

La artro TAC es una variante del anterior que se practica luego de la inyección de material de contraste hidrosoluble y aire dentro de la articulación, puede ser un método útil en la evaluación del labrum. Define en forma adecuada el estado del cartílago articular.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. El método de imagen electivo para el diagnostico y control de tratamiento clínico de displasia de cadera es el ultrasonido. 2. Este método se debe practicar no antes de las 4 semanas y hasta 4 meses de vida en la población promedio. 3. La radiografía pasa a ser una segunda opción dado que la información que provee es indirecta y no funcional, sin embargo sobre los 4 meses pasa a ser el método electivo. 4. La radiografía es importante para el control de tratamiento clínico y eventualmente quirúrgico. 5. La tomografía computada multicorte se ha convertido en el método adecuado para el control de tratamiento con yeso o postquirúrgicos debido a las nuevas técnicas multiplanares y de reconstrucción 3D. 6. Los métodos de imagen descubren signos subclínicos de patología y han contribuido en el diagnostico temprano, tratamiento y a bajar la incidencia de casos mórbidos de displasia.

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Aspiración de Cuerpo Extraño. Experiencia multicéntrica en la ciudad de Quito 1990- 2008

una crisis de asfixia por espasmo de la glotis, que desencadena insuficiencia respiratoria con: angustia, tiraje y cornaje, constituyendo una verdadera emergencia por obstrucción de la vía aérea y la segunda causa de muerte en niños, tras la muerte por accidentes de tránsito.

AUTORES: Astudillo Neira P.(1), Aguilar Astudillo J.J.(2), Guamán P. (2), Ramirez J. (2), Rodriguez J.I.(2)

En ese momento se desencadena tos expulsiva que puede eliminar el cuerpo extraño. En otros casos el cuerpo extraño sobrepasa la glotis, localizándose en sitios mas inferiores de la vía aérea, dando sintomatología menos evidente.

(1) Cirujano Pediatra. Director de Posgrado de cirugía pediátrica UIDE. (2) Residente R3 posgrado cirugía pediátrica UIDE – HBO

RESUMEN La aspiración de un cuerpo extraño (CE) es una condición que a menudo pone en riesgo la vida del niño. El antecedente de un episodio de atragantamiento asociado a crisis de tos y otras manifestaciones respiratorias obstructivas son de gran importancia para el diagnóstico. Entre 1990 y 2008 el autor realiza 203 procedimientos endoscópicos de la vía aérea para la extracción de un CE. La Edad promedio de los pacientes intervenidos fue de 23 meses con un predominio del sexo masculino. La crisis de atragantamiento ocurrió en el 75 % de casos en la casa del niño. En cerca del 85% de los pacientes se reportó al momento del ingreso al hospital, la posible aspiración accidental del CE; 21% jugaban con el objeto en la boca y el 37% comían en el momento del hecho. Los rayos X mostraron normalidad en el 30 % de estudios, atelectasias en el 14.5%; evidencia directa del CE 15.6%; atrapamiento del aire (enfisema valvular ) 35%; y adicionalmente infiltrados bronconeumónicos en el 8%. Se mencionan las particularidades del examen clínico y el alto nivel de sospecha para establecer el diagnóstico y se describen los elementos básicos del manejo e instrumentación de la vía aérea, tipos de cuerpos extraños encontrados, así como estrategias de educación y prevención. Palabras claves: Cuerpo extraño. Atrapamiento del aire. Infiltrados bronconeumónicos. ABSTRACT The aspiration of a foreign body (FB) is a condition that often threatens the child’s life.The history of an episode of choking associated with episodes of coughing and other obstructive respiratory events are important for diagnosis. Between 1990 and 2008 the author performed 203 endoscopic procedures for airway foreign body removal. The average age of the patients was 23 months with a male predominance.The choking crisis occurred in 75% of cases in the child’s home. About 85% of patients reported at the time of hospital admission, the possible accidental aspiration of FB, 21% played with the object in the mouth and 37% ate at the time of the event. X-rays showed normal in 30% of studies, atelectasis in 14.5%, direct evidence of EC 15.6%, air trapping (emphysema valve) 35%, and further infiltrated bronchopneumonic at 8%. Mentioned the specific clinical examination for diagnosis and describes the basics of handling and instrumentation of the airway, types of foreign bodies found as well as education and prevention strategies. Keywords: Foreign body. Air entrapment. Bronchopneumonic infiltrate.

INTRODUCCIÓN La aspiración de un cuerpo extraño es un accidente relativamente común en la infancia, que debe ser considerado y manejado como una urgencia, requiriendo un diagnóstico precoz y en principio una actitud terapeútica preferente. La edad de presentación del evento es inferior al resto de accidentes en virtud de que los lactantes y niños pequeños son proclives a llevarse todo tipo de cuerpos extraños a la boca, nariz y oídos, convirtiendose a menudo en un peligro que pone en riesgo su vida. Los cuerpos extraños en la vía aérea afectan por lo general a niños a partir de los 6 meses, que es la edad en que comienzan a tomar objetos pequeños por sus propios medios, para llevárselos a la boca, hasta alrededor de los 3 años. En esta edad por inmadurez neuromuscular, es frecuente que se produzca una falla en la función del esfínter laríngeo. Cuando el cuerpo extraño se ubica en el lumen de la laringe se produce una crisis de atragantamiento o “síndrome de penetración”, que se caracteriza por Correspondencia: astusilva@hotmail.com

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En ocasiones la obstrucción es parcial como un mecanismo de válvula, que provoca una hiperinsuflación de un pulmón, que clínicamente se manifiesta por disnea sibilante con diferentes grados de dificultad respiratoria. Si la obstrucción es total se produce una atelectasia o un síndrome de condensación. Los antecedentes que sugieren la posibilidad de un cuerpo extraño en la vía aérea, obligan a realizar una broncoscopía rígida, que es el método diagnóstico más efectivo y seguro y proceder a extraer el cuerpo extraño1,2. Los anestésicos tópicos y la sedación no controlan la ansiedad y los reflejos defensivos exagerados de los niños que se someten a procedimientos endoscópicos complicados y tal vez prolongados por lo tanto el tratamiento es la extracción en quirófanos bajo anestesia general, por un cirujano entrenado, con broncoscopía rígida, que garantiza el control de la vía aérea, permitiendo ventilar ambos campos pulmonares, proteger la mucosa bronquial y manipular el cuerpo extraño bajo visión directa con el uso de ópticas rígidas3,4,5,6.

MATERIAL Y METODO: Presentamos una revisión de 203 pacientes atendidos en tres centro hospitalarios de la ciudad de Quito (Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Hospital Metropolitano y Hospital VozAndes), a los mismos que se les realizó una broncospcopía por presentar un cuerpo extraño. Este procedimiento se realizo por un mismo cirujano pediatra especializado en vía aérea ). Se revisaron las siguientes variables: datos de filiación, cuadro clínico, hallazgos radiográficos, resultados de broncoscopía y evolución. Procedimiento para extracción de cuerpo extraño En todos los pacientes se realizó broncoscopía rígida e instrumentación endoscópica de la vía aérea, bajo anestesia general inhalatoria, utilizando una cánula de broncoscopio No 4 o 4,5 y visualización directa mediante óptica Hopkins de 0 grados. Pinza extractora tipo lagarto o pico de pato, según el tipo o naturaleza del cuerpo extraño. Sondas de aspiración de diferentes calibres para lavado y aspirado traqueo bronquial. Se requirió de un plan de extracción acordado previamente entre el cirujano y los anestesiólogos que incluyó monitorización adecuada y continua del paciente asi como ventilación asistida a través del tubo de broncoscopía. Se administró una dosis de hidrocortisona a todos los pacientes durante la instrumentación. En todos los casos el paciente fue conducido a sala de recuperación post anestésica, extubado.

RESULTADOS: La edad promedio de los pacientes sometidos a broncoscopía rígida por sospecha de cuerpo extraño en vía aérea, fue de 23 meses, con ligero predominio del sexo masculino, presentándose en el 69.9%

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en niños menores de 3 años. ( Tabla 1 ) Este accidente ocurrió en el hogar en cerca del 75 % de casos. El estridor, tos y signos de dificultad respiratoria fueron los principales signos presentes en el motivo de consulta médica.Al realizar un minucioso interrogatorio fue posible determinar como antecedente una crisis de atragantamiento, que hizo que el pediatra oriente su diagnóstico. (Tabla 2). El todos los casos se realizó estudio radiográfico de tórax, que evidenció enfisema valvular en el 35%, imagen de atelectasia pulmonar en 19.4 % y la evidencia de CE en 15.6 %; reportándose como normal en el 30 % de casos. (Tabla 3). En pocos casos también se realizó estudio de TAC y reconstrucción digital con navegación virtual que evidencia en proceso obstructivo intrabronquial. La naturaleza y tipo de objeto aspirado correspondió a material vegetal en el 64% de casos y de origen no vegetal al 36 % restante. Llamando seriamente la atención de que en el grupo etario menor a 3 años, correspondia a productos vegetales, relacionados con la alimentación del niño. (tabla 4) Describimos también la multivariedad de objetos que los niños se introducen a la boca y que actúan como cuerpo extraño intrabronquial. (tabla 5) No se reportaron en nuestra serie complicaciones inherentes a la broncoscopia. Sin embargo en dos pacientes no se pudo realizar este procedimiento por la dificultad de asentamiento del cuerpo extraño y referencia tardía a un centro de salud de tercer nivel. un paciente varón de tres años que se atragantó con un tornillo. No fue posible la extracción instrumental y requirió toracotomía más apertura de bronquio y extracción de CE. En un varón de 2 años, se presentó un Cuerpo extraño esofágico que perforó la cara posterior de la tráquea, protruyendo a través de una fístula traqueo esofágica en quien se realiza la extracción de cuerpo extraño a través de cervicotomía y reparación traqueo – esofágica por planos. Como hallazgo se encuentró un segmento triangular de material plástico correspondiente a una carta de naipe plástico rígido.

DISCUSIÓN: La aspiración de CE o crisis de atragantamiento es un motivo frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea y su diagnóstico temprano se lo realiza por un alto nivel de sospecha del médico, al realizar una exhaustiva historia clínica7. El espectro clínico puede ir desde un cuadro moderado con pocos síntomas y ser de larga evolución, con tos crónica, o cuadro similar a crup, con sibilancias, atelectasias o neumonía distal, hasta un síndrome de dificultad respiratoria, abrupto y severo, que puede acompañarse de cianosis, hipoxemia y muerte8,9,10. Los signos iniciales pueden ser súbitos: tos, estridor inspiratorio, periodos cortos de apnea. Posteriormente las manifestaciones dependerán del tipo de CE, localización y grado de obstrucción. Por lo tanto es preciso que el médico tenga un alto grado de sospecha para proceder a un diagnóstico temprano11. Los objetos no vegetales producen menor reacción inflamatoria local y por lo tanto pueden permanecer por períodos largos sin manifestaciones mayores. Por el contrario los CE vegetales generan amplia respuesta inflamatoria con fácil fragmentación que dificulta su extracción12,13. Pese a que los CE pueden ubicarse en cualquier lugar del arbol traqueo-bronquial, la mayoría de las veces se los encuentra por debajo de la carina, y por la disposición bronquial, en el bronquio derecho. El cuerpo extraño traqueo-bronquial puede quedar atascado o moverse libremente entre la glotis y la carina. Cuando el cuerpo extraño se ubica en el bronquio derecho la sintomatología es menos evidente, por lo que el diagnóstico es mas difícil. Sin embargo debemos hacer hincapié que para llegar al diagnóstico el alto nivel de sospecha que genera el antecedente de crisis de atragantamiento, más

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el cuadro clinico y los hallazgos de la radiología de tórax, son de extrema importancia14. Un dato importante a tener en cuenta es el antecedente de crisis de atragantamiento o sofocación acompañado de crisis severa de tos obstructiva, con enrojecimiento y cianosis; en ocasiones cuadro de distress respiratorio agudo con taquipnea y tiraje15. Luego de este período inicial de reacción el niño puede permanecer asistomático o continuar con tos persistente (tos quintosa ), que en ocasiones desorienta el diagnóstico de síndrome obstructivo respiratorio y es catalogado como crup, crisis asmática etc16,17,18. El estudio radiológico es importante para el diagnóstico. Se recomienda tomar placas radiográficas comparativas en inspiración y espiración profunda, que demuestran hiperinsuflación pulmonar valvular (enfisema valvular ) o atelectasias18,19. El retardo en el diagnóstico en ocasiones conlleva a un proceso infeccioso broncopulmonar como absceso pulmonar, neumonía, bronquiectasias, especialmente los cuerpos extraños de origen vegetal que tienden a formar un granuloma inflamatorio intraluminal que engloba el cuerpo extraño y obstruye completamente la luz del bronquio20. El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño mediante la instrumentación de la vía aérea a través de una traqueobroncoscopía. La broncoscopía rígida en niños es una opción válida y segura. Ofrece la visualización directa de la vía aérea para diagnóstico de lesiones del árbol traqueobronquial así como permite la instrumentación para diagnóstico y extracción de cuerpos extraños. La variedad de cuerpos aspirados es inmensa y algunas veces increíble pero cierta. En nuestro medio los cuerpos extraños mas frecuentes son de origen orgánico, como maíz, frejol o semilla de girasol. En el momento del diagnóstico el 80% se encuentra en localización bronquial. El 60% de ellos en el bronquio fuente derecho. Este delicado procedimiento debe ser realizado por un equipo experimentado, en sala de operaciones y con anestesia general. La principal estrategia para disminuir la incidencia de este problema es la prevención. Para ello es necesario que se eduque a los padres o a quienes están a cargo de niños lactantes o pre-escolares, para evitar que tengan fácil acceso a elementos pequeños capaces de penetrar en la vía aérea. Así también es importante educarlos para no alimentar al niño durante el llanto o risa, que facilita la incompetencia del esfínter laríngeo.

CONCLUSIONES: Un diagnóstico precoz, facilitado por una actitud activa del pediatra o médico de servicios de urgencia y un adecuado manejo de la vía aérea por el especialista son los elementos fundamentales para disminuir la letalidad en estos casos. El alto nivel de sospecha de la probabilidad de aspiración en virtud de que los niños son proclives a llevarse todo tipo de cuerpos extraños a su boca, nos permitirá emitir un diagnostico oportuno y orientar el manejo definitivo hacia un cirujano con entrenamiento y experiencia en cirugía de tórax. Nunca puede subestimarse el beneficio de un centro infantil con equipo moderno y anestesia pediátrica.

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Tabla 1.- Distribución de 203 niños con aspiración de cuerpo extraño SEGUN SEXO Y GRUPOS DE EDAD – Centro médico

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A

Material vegetal

R

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Objeto no vegetal

Frejol

15

Huesos

30

Maní

6

Alfileres

3

< 1 AÑO

1-3 AÑOS

4-6 AÑOS

7 – 12 AÑOS

> 13 AÑOS

Femenino

2

48

12

8

4

Haba

5

Pepa collar

7

Masculino

5

66

19

5

--

Semilla de Naranja

7

Plástico

17

total

7

114

31

13

4

Maíz TOSTADO

53

Bombillo

3

Maíz Choclo

12

Botón

4

Maiz canguil o tostado

5

Pito

1

Semilla de Girasol

23

Clavos o tornillo

3

Ajo

1

Aretes

2

Otros

1

Otros

5

Total

128

Total

75

HOSPITAL METROPOLITANO 1990-2008 17 CASOS (9 MESES-6 AÑOS) SEXO/EDAD

T

Tabla 5.- TIPOS DE CUERPO EXTRANO (VEGETALES Y NO VEGETALES)

HOSPITAL DE NIÑOS BACA ORTIZ 1990-2008 165 CASOS (10 MESES-13 AÑOS) SEXO/EDAD

A

< 1 AÑO

1-3 AÑOS

4-6 AÑOS

7–12 AÑOS

> 13 AÑOS

Femenino

--

5

3

--

--

Masculino

1

7

1

--

--

total

1

12

4

--

--

HOSPITAL VOZANDES QUITO 1998-2006 21 CASOS (1A-5A) SEXO/EDAD

< 1 AÑO

1-3 AÑOS

4-6 AÑOS

7 – 12 AÑOS

> 13 AÑOS

Femenino

--

7

--

--

--

Masculino

3

10

1

--

--

total

3

17

1

Tabla 2.- Principales MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestación Clínica

Tos

Dificultad Respiratoria

Ronquera

Estridor

Alza Térmica

%

66

22

5

80

4

Tabla 3.- HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA DE TORAX

Rx tórax

Normal

Enfisema lobar

Atelectasia

Presencia cuerpo extraño

30

35

19,4

15,6

%

54

1. Backofen JE, Rogers MC. Upper airway disease. In Texbook of pediatric intensive care. Rogers MC. 2nd ed. Baltimore; Williams & Wilkins, 1992. Pp. 231-57. 2. Ceballos L., Caleffa G. Broncoscopia Rígida. En: Broncoscopia Pediatrica. Perez Frías J. Ed. Ergon 2008. Segunda edición. 3. Crabbe D.C.G. Foreing bodies in the airway. En: Pediatric thoracic surgery. Parikh D.H. Crabbe D.C.G. Ed. Springer-Verlag London Limited. 2009 4. Davis J, Anaes FC, Alton H, Butler J. Aspiration of foreign materials and children while under general anesthesia for dental extractions. Anesth Pain Control Dent 1993; 2: 17-21. 5. Esteban Ibarz J A, Sáinz Samitier A, Delgado Alvira R, Burgués Prades P,González Martínez-Pardo N, y Elías Pollina J. Aspiración de cuerpos extraños en la infancia. CIRUGIA PEDIATRICA. VOL. 20, Nº 1, 2007 6. Fraga J C, Neto M A , Seitz E., and Schopf L. Bronchoscopy and Tracheotomy Removal of Bronchial Foreign Body J Pediatr Surg 2002; 37:1239-1240.

Tabla 4.- SEGUN TIPO DE CUERPO EXTRAÑO Y EDAD

Tipo/edad

BIBLIOGRAFÍA

< 1 año

1-3 años

4-6 años

7-12 años

> 13 años

Total

Vegetal

8

94

25

1

--

128

No vegetal

2

50

7

12

4

75

total

10

144

32

13

4

203

7. Heldlund GL, Kirks DR. Respiratory system. Pp. 515-707. In practical pediatric imaging. Diagnostic radiology of infants and children. Kirks DR. 2nd ed. Boston; Little Brown & Co, 1991. 8. Heimlich HJ, Patrick EA. The Heimlich maneuver: best technique for saving choking victim’s life. Postgrad Med 1990; 87: 38-53. 9. Holinger LD. Foreign bodies of the larynx, trachea, and bronchi. In Pediatric otolaryngology. Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD. 2nd ed. Philadelphia; WB Saunders Co. 1990. Pp. 1205-14.

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Prevalencia de urolitiasis en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz desde 1998 al 2010 Prevalence of urolithiasis at the children’s Baca Ortiz Hospital AUTORES: Manzano Moscoso D1, González Gordón L1, Vaca Falconí V2 Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Universidad Internacional del Ecuador, 2 Servicio de Urología Pediátrica

1

RESUMEN Objetivo: conocer las características epidemiológicas, demográficas, geográficas, clínicas y tratamiento de esta patología en nuestros pacientes. Materiales y métodos: Es un estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados de urolitiasis en el Hospital Baca Ortiz en Quito. Se elaboró una ficha con su identificación, historia clínica, edad, raza, procedencia, características clínicas, estudio radiológico y tratamiento recibido. Resultados: se obtiene una muestra de 55 pacientes, desde 1998 hasta abril de 2010, edad promedio de 5 años en 40 (73%) fueron varones, 15 (27%) mujeres, 25 (45%) procedentes de la sierra, 23 (42%) de la costa y 7 (13%) del oriente, de raza negra 20 (36%) y 35 (64%) mestizos. Obstrucción aguda 15 (27%) y no obstructivo 40 (73%), el síntoma más frecuente fue disuria en 28 casos seguida de retención aguda en 14 casos. Por su localización, 26 (47%) fue vesical, sin malformación urológica en 48%, de las malformaciones la más frecuente fue estenosis pieloureteral en 4 (7%) de ellos. El manejo quirúrgico indicado en 48 (87%) de los pacientes. Conclusiones: Las litiasis urinaria pediátrica es menos frecuentes en relación a los adultos. Es una patología que debuta en la mayoría de casos como un cuadro no obstructivo, que en bajo porcentaje se asocia a malformaciones de la vía urinaria, pero puede llegar a tener manifestaciones clínicas intensas que obligan a decidir cuál es el tipo de tratamiento a tomar y que dependiendo de la severidad del cuadro, la decisión quirúrgica en la mayoría de casos es la opción. Palabras claves: Litiasis, infección urinaria, nefrolitiasis, ureterolitiasis, litotomía. ABSTRACT Objective: To determine the epidemiological, demographic, geographic, clinical, and treatment of this sicknesses in our patients. Materials and methods: A retrospective study of inpatients and outpatients diagnosed with stones at Children’s Baca Ortiz Hospital in Quito. We prepared a form with their identification, medical history, age, race, origin, clinical features, radiological study and treatment received. Results: by obtaining a sample of 55 patients from 1998 to April 2010, average age of 5 years in 40 (73%) were male, 15 (27%) women, 25 (45%) from the mountains, 23 (42%) from the coast and 7 (13%) from the east, Black 20 (36%), 35 (64%) mixed, as acute obstruction were 15 (27%) and unobtrusive 40 (73%), the frequent system was dysuria with 28 cases continuous of acute retention with 14 cases. The location, 26 (47%) were in the bladder, 43 (78%) without malformation kidney, the most common malformations were ureteropelvic junction obstruction in 4 (7%) of them. Surgical treatment was 48 (87%) patients. Conclusions: Pediatric urolithiasis is less frequent in relation to adults, it is a pathology which debuts in most cases as an unobtrusive box, that low percentage is associated with urinary tract malformations, but it may have intensive clinical manifestations that push us to decide what treatment is has to be taken and based on the severe of the situation, the surgery would be the best option. Keywords: lithiasis, urinary tract infection, nephrolithiasis, ureterolithiasis, and lithotomy

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INTRODUCCIÓN La urolitiasis, es la consecuencia de la precipitación y crecimiento de cristales en cualquier nivel del riñón y del tracto urinario1, lo cual se inicia con un proceso conocido como nucleación, en la que participan factores tanto físicos y químicos, la actividad iónica que se relaciona con el grado de sobresaturación urinaria, la presencia de sustancias inhibitorias promotoras de la cristalización y factores anatómicos, especialmente los que provocan obstrucción3, 4. La urolitiasis es multifactorial y presenta importantes diferencias en sus características, dependiendo de la edad, género, dieta, lugar geográfico, herencia y la presencia de trastornos anatómicos y/o metabólicos2,5. La litiasis es más frecuente en los adultos que en la edad pediátrica, siendo un problema de salud importante en población infantil dado el rol que puede tener en la etiología de la infección urinaria y en el deterioro progresivo de la función renal6,7. Existen variaciones significativas en la incidencia de la UL pediátrica en las diversas áreas geográficas, en los países occidentales es menos frecuente y preferentemente de localización renal (Estados Unidos y Europa)2, en países del Medio Oriente y Asia (Tailandia, India, Armenia) la litiasis es endémica, y su lugar preferencial es la vejiga8,9,10. La razón exacta de la menor incidencia en los países industrializados parece estar relacionada con cambios en la dieta, de una a base de carbohidratos a otra actual con alto contenido proteico. En nuestro país, la información acerca de la litiasis infantil es escasa y solo se basa en los pacientes que han sido hospitalizados.

PACIENTES Y METODOS Se realiza un estudio retrospectivo desde 1998 a abril del 2010, que incluyó pacientes pediátricos ambulatorios y hospitalizados del Hospital Pediatrico Baca Ortiz. Se realizo la toma de los datos con una ficha en que se consignaban la identificación del paciente, numero de historia clínica, edad, género, raza, procedencia, características del cálculo, localización, si fue un cuadro obstructivo o no, cuadro clínico, estudio de imágenes y tratamiento. El diagnóstico de urolitiasis fue confirmado por uno o más de estos estudios: ecografía renal y vesical, radiografía simple, uro tomografía, uretrocistograma o por el antecedente de eliminación evidente del cálculo urinario. Se excluyeron de este estudio todos los niños en los que no se logró la confirmación diagnóstica. El estudio de laboratorio incluyó orina completa, urocultivo, en sangre se estudió hemograma, electrolitos plasmáticos y perfil bioquímico, que incluye calcio, fósforo, ácido úrico, y creatinina. Se dividieron los pacientes en tres grupos según edad en menores de 5 años, entre 6 a 10 años y mayores de 10 años y se analizaron las características de la totalidad de los pacientes y por grupo etario.

RESULTADOS 55 pacientes en el período entre 1998 a 2010, correspondiendo a 5.5 niños con litiasis por cada 1000 ingresos en dicho periodo, con una edad promedio de 5 años de edad con un rango que va desde 1 año 7 meses hasta los 13 años de edad, con una relación de 3:1 en relación varon-mujer respectivamente, 40 (73%) fueron varones, 15 (27%) mujeres. Correspondencia: Dr. Daniel Manzano M. Av. 6 de Diciembre y Av. Colón Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Pediátrico Baca Ortiz Email: danioso3658@hotmail.com

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Respecto a la distrubución geográfica 25 (45%) procedentes de la sierra, 23 (42%) de la costa y 7

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(13%) del oriente, especialmente de zonas rurales. Según la raza el 36% fue negra, el 64% mestizos. Por su tipo de evolución se los clasifico como: agudo obstructivo en 15 (27%) y no obstructivo 40 (73%). En cuanto la localización de la litiasis esta fue: vesical (Figura 1) en 26 pacientes (47%), renal 12 pacientes (22%), pelvis renal (Figura 2) 5 pacientes (9%), ureteral 6 (11%) y uretral 6 pacientes (11%). Las manifestaciones clínicas (Tabla 1) fueron: 28 pacientes con disuria, 14 con retención urinaria, 14 con infección de vías urinarias, 11 con hematuria, 10 con dolor abdominal, 6 con fiebre, 5 con lumbalgia, 2 con dolor testicular y 2 con eliminación del cálculo.

Tabla 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN LA EDAD. SINTOMAS

< 5 años

5-10 años

>10 años

Disuria

+++

++

++

Hematuria

+

+++

+++

IVU

++

++

+

Retención urinaria

++

++

+

Lumbalgia

+

+

+

Dolor abdominal

+

+++

+++

Fiebre

+++

++

+

Dolor testicular

+

+

+

++

+++

Eliminación de cálculo +

Figura 1. Cálculo vesical gigante

La urolitiasis, es causa de hospitalización en los servicios pediátricos y parece ir en aumento mencionándose en la literatura cifras de 1 por 1 000 a 7 500 admisiones1,11. En nuestro servicio esta prevalencia (5.5 por 1 000) es alto y representa un número significativo de las hospitalizaciones. Las causas de esta mayor prevalencia de urolitiasis no están claras, pudiendo deberse a una mayor sospecha clínica y mejor diagnóstico de ésta, por el uso más frecuente de estudios de imagen. Por otro lado, el aumento de causas predisponentes como la hipercalciuria y la nefrocalcinosis, especialmente en relación a la “occidentalización” de nuestra dieta14, y a la sobrevida cada vez mayor de recién nacidos prematuros.

Fuente: estadística HBO-2010

Por su forma, 51 (93%) eran cálculos de aspecto ovalado, 3 (5%) coraliformes y 1 (2%) fue barro renal. Según la existencia de malformación renal asociada (Tabla 2): 50 (91%) no tenía uropatía, 7 con hidronefrosis (13%), 2 (4%) estenosis pieloureteral unilateral, 1 con doble sistema pielo-calicial (2%), 1 con estenosis pieloureteral bilateral (2%) y 1 con megaureter (2%). En lo que respecta al tratamiento, el manejo expectante fue en 7 (13%) y el quirúrgico fue 48 (87%) de los pacientes de los cuales en 37 (67%) de los casos se realizo una cistolitotomía, pielotomía en 5 (9%), ureterotomía 2 (4%), meatotomía 2 (4%), nefrotomía 2 (4%).

Tabla 2. MALFORMACION DEL TRACTO URINARIO SEGÚN EDAD MALFORMACION

< 5 años

5-10 años

>10 años

sin malformación

39

8

3

estenosis pieloureteral

---

2

---

doble sistema pielo-calicial

1

---

---

estenosis pieloureteral bilateral

---

1

---

Megaureter

1

---

---

Fuente: estadística HBO

58

Figura 2. Barro renal extraído por pielotomia

La relación entre varones y mujeres en nuestro estudio fue de 3:1 con mayor frecuencia en niños, incluso en algunas literaturas la relación llega a ser 4:1 siendo siempre la mayor frecuencia en el género masculino1,4,7,11. La ubicación del cálculo en nuestra serie fue especialmente vesical, seguido de los renales y en casi igual proporción los de pelvis uréter y uretra. Los síntomas iniciales variaron según edad. En los menores de 5 años fueron más comunes la fiebre y eliminación de cálculos, llamando la atención que el dolor fuera poco frecuente, hecho ya observado en otros estudios en este grupo etario2. En el grupo total, en cambio, fueron más frecuentes el dolor, la hematuria y la infección urinaria, coincidiendo con las manifestaciones más conocidas en la literatura pediátrica2,4,10,11,14. (Tabla 1). El dolor de tipo cólico, típico de la urolitiasis en el adulto, puede no estar presente o tener características diferentes en el niño, dificultando su diagnóstico2. Debido a las limitaciones logísticas y económicas tanto de la institución hospitalaria como de los padres de nuestros pacientes que en la mayoría son de escasos recursos económicos respectivamente, es muy difícil completar los estudios especialmente los relacionados al de los cálculos extraídos y también los que se basan en los estudios endocrinológicos, lo que limita mucho el llegar a una causa real de la litiasis de nuestros niños. En 9% de nuestros pacientes se diagnosticó alguna malformación del tracto urinario, porcentaje que fue similar en los tres grupos etarios. Cualquier malformación del tracto urinario puede complicarse de litiasis, particularmente las de la unión pieloureteral, sin embargo, en algunos casos no es claro si la malformación es primaria, o secundaria a la inflamación y esclerosis producidas por el cálculo, debiendo además descartar factores predisponentes como ectasia y obstrucción urinaria13. El 87% de los pacientes requirieron manejo urológico quirúrgico, estando indicada la remoción del cálculo en casos de obstrucción, dolor inmanejable, falta de eliminación espontánea, sangra miento persistente y compromiso de la función renal. Además de la cirugía tradicional, que se usa cada vez

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Trauma hepático: experiencia en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz

menos, existen modalidades quirúrgicas endoscópicas y percutáneas14, y la litotricia extracorpórea ésta última es el método de elección en niños pero debido a que en nuestro hospital no existen estos recursos, el manejo quirúrgico es la opción para nuestros niños. En cuanto a la funcionalidad renal, ninguno de nuestros pacientes presento insuficiencia renal a pesar que el 13% presento cierto grado de ectasia piélica que se resolvió una vez que paso su cuadro obstructivo litiásico.

Liver trauma: Baca Ortiz Children’s Hospital experience AUTORES: Jenny Arboleda1 , Paúl Astudillo1 ,Freud Caceres1,2 Servicio de Cirugía Pediátrica. Posgrado de Cirugía Pediátrica, Hospital Pediátrico Baca Ortiz- Universidad Internacional del Ecuador. 2 Senescyt

1

BIBLIOGRAFIA 1. Langman CB, Moore ES: Pediatric urolithiasis. En: Edelmann ChM Jr ed. Pediatric Kidney Disease. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992; 2005-14. 2. Polinsky MS, Kaiser BA, Baluarte H: Urolithiasis in childhood. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 683-710. 3. Lagomarsino E: Litiasis urinaria. En: Rizardini M, Saieh C ed Pediatría: Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile 1999; 743-7. 4. Perrone HC. Epidemiology of nephrolithiasis in childhood. Pediatr Nephrol 1998; 12: C46. 5. Gearhart JP, Herzberg GZ, Jeff RD: Childhood urolithiasis: experiences and advances. Pediatrics 1991; 87: 445-50. 6. Landau D, Tovbin D, Shalev H: Pediatric urolithiasis in southern Israel: the role of uricosuria. Pediatr Nephrol 2000; 14: 1105-10. 7. Valdevenito R,Valdevenito JP, López M, et al: Litotripsia extracorpórea en niños: experiencia del hospital de la Universidad de Chile. Rev Chil Urol 1999; 64; 231-3. 8. Avci Z, Koktener A, Uras N, et al. Nephrolithiasis associated with ceftriaxone therapy: a prospective study

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RESUMEN Objetivo: Conocer el manejo del trauma hepático en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz y comparar con otros estudios publicados en los últimos cinco años. Material y método: Pacientes con trauma hepático atendidos en emergencia y cirugía en los últimos cinco años. Las variables analizadas fueron: edad, género, mecanismo del trauma, estado hemodinámico, grado de trauma, uso del eco y la TAC, tratamiento (quirúrgico y no quirúrgico), se utilizó la correlación de Sperma p < 0,05. En la segunda parte se realizara un estudio cualitativo de revisión para comparar nuestro estudio. Resultados: La media en la edad fue de 8,5 años. El 62.5% fueron varones. El mecanismo predominante fue el atropellamiento, en todos se realizo TAC. El 50% de los pacientes tuvieron un manejo conservador por tener un bajo grado de trauma y estabilidad hemodinámica un paciente de nuestra serie falleció y de los pacientes que sobrevivieron presentaron secuelas neurológicas graves. Conclusión: Nuestra realidad no es diferente a la demostrada en la literatura, en cuanto al manejo hospitalario. La diferencia en cuanto a pronóstico radica en el uso adecuado de una escala trauma pediátrico en origen y control de hemodinámica del paciente con el fin de evitar secuelas neurológicas y su fallecimiento. Palabras claves: Hígado, trauma, pronóstico.

ABSTRACT Aim: To know the management trauma liver the Baca Ortiz Children’s Hospital and compare with other study in the last five years. Material and methods: Systematic review of the clinical records of all patient cared of at emergency and surgery in the Baca Ortiz Children’s Hospital five years ago. We analyzed: age, gender, mechanism trauma, hemodinamic stability, grade of trauma, treatment (not surgery and surgery), image methods (tomography and ultrasound) and survival. We used Sperman correlation but the static analysis. Results: 8 were the patients with liver trauma. The age mediums are 8.5 years the prevalence are masculine. The 62,5% suffers traffic accident. In all patients we used tomography and ultrasound. The 50% didn’t present hemodinamic stability and our treat was the surgery (r= 0.849 p<0.01). In our series one patient died. 3 patients presented neurologic consequence. Conclusions: We do not have to reality differ to demonstrate in the literature prove in the hospital manage. The differ in prognostic reside in the used the scale the pediatric trauma by hemodynamic control It is objects avoid neurologic sequel and mortality Keywords: Liver, trauma, prognostic

Correspondencia: Dra. Jenny Arboleda. Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Avenida 6 de Diciembre y Colon Presentado en el VII congreso de Cirugía Pediátrica Mail: elizabethab2011@ymail.com Teléfono: 084062511

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INTRODUCCIÓN El trauma hepático es una importante causa de morbimortalidad, en los niños es la segunda causa de muerte después del trauma craneoencefálico1,2, por el aumento de los accidentes de tránsito presentándose como trauma abdominal cerrado el hígado es el órgano más afectado, en estrecha relación con el daño hepático agudo hay las lesiones abdominales y retro peritoneales 59,8%, lesiones torácicas 17.6%, lesiones de las extremidades 11,7% craneales y lesiones neurológicas 10% de ellas presentan una mortalidad del 69,2%1-2, mientras que otras lesiones pueden llevar a otras complicaciones como la hemorragia y Shock que tiene un profundo efecto en la supervivencia del paciente2. La calificación del trauma hepático según Sociedad Americana de Cirugía (Tabla 1)2, 4, 14. Tabla 1. Escala de trauma hepático de la Sociedad Americana de Cirugía Grado

Descripción

I

Hematoma subcapsular, no expansivo < 10% Laceración capsular no sangrado <1 cm de profundidad

II

Hematoma subcapsular: 10-50% de la superficie, intraparencuimatoso <10% Laceración capsular: 1-3 cm de parénquima con profundidad, <10 longitud

III

Hematoma subcapsular: > 50% de superficie, ruptura capsular, intraparenquimatoso > 10cm Laceración: > 3cm de profundidad

IV

Hematoma: ruptura intraparenquimatoso con sangrado activo Laceración: disrupción del parénquima 25-75% de un lóbulo

V

Laceración: disrupción del parénquima > 75% que compromete 3 seg de Coinaud. Vascular daña a nivel de las venas yuxtahepaticas

VI

Vascular: avulsión hepática

La dificultad en le diagnostico de las lesiones intra-abdominales en pediatría exige del médico un alto índice de sospecha y una evaluación mucho más cuidosa en la evaluación clínica, debido a que los paciente pediátricos por su constitución anatómico, los órganos intra-abdominales tienes mayor riesgo de sufrir lesión en un accidente2-3. La tomografía axial computarizada (TAC), se lo realiza en pacientes hemodinámicamente estables tiene una alta sensibilidad (92-97%) y especificad (98.7%) para trauma hepático3-4,5, 14. La indicación para el tratamiento conservador son: estabilidad hemodinámica luego de la resucitación; ausencia de signos peritoneales que requieren cirugía; equipo multidisciplinario, tomografía para el seguimiento4-5 . La falla en este tratamiento en tipo III es del 0-3.5%6,7, por lo que debemos tomar en cuenta los factores predictores como edad, hemoglobina, presión arterial,TAC sangrado activo y la necesidad de transfusión sanguínea6,7,8,9. El tratamiento operatorio se iniciara cuando falla en tratamiento conservador7,8,9. Nuestro objetivo es ver nuestra realidad para compararla con la realidad de otros países de América Latina.

MATERIALES Y MÉTODOS La primera parte se realizara un estudio retrospectivo de los niños con trauma hepático atendidos en el Servicio de Emergencias y Cirugía del Hospital Pediátrico Baca Ortiz en los últimos cinco años. Se estudiaran variables como: edad, género, grado de trauma, estabilidad hemodinámica, uso de la TAC y

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ecografía, tratamiento, secuelas y sobrevida. Utilizaremos la la correlación de Sperman y consideraremos como resultado significativo una p: <0.05. La segunda parte se realizará un estudio comparativo con los estudios publicados en el Pubmed.

RESULTADO Datos descriptivos del estudio: La edad mediana es de 8,5 años con rangos de 5 a 14 años, el género más afectado fue el masculino, el uso de la tomografía y ecografía fue mayor al 70%. El 50% de los pacientes tuvieron un manejo conservador por tener un bajo grado de trauma y estabilidad hemodinámica, un paciente de nuestra serie falleció y de los pacientes que sobrevivieron presentaron secuelas neurológicas graves. Correlación entre el grado del trauma y el tratamiento La relación que tiene el grado del trauma con el tratamiento brindado y la estabilidad hemodinámica tiene es una adecuada correlación con una r= 0.849, lo que nos indica una correlación muy fuerte además tiene una significancia de p<0.01 que es importante. Tabla2. Estudio descriptivo de la serie de trauma hepático. Hospital Pediátrico Baca Ortiz 2006-2011.

Variables

Mediana(Rangos)

Edad

8,5 (5-14 años) Nº

Porcentaje (%)

Femenino

3

37,5

Masculino

5

62.5

Atropellamiento

5

62,5

Caída

3

37,5

Si

4

50

No

4

50

II

3

37,5

III

2

25

IV

2

25

V

1

12,5

Conservador

4

50

Quirúrgico

4

50

Neurológicas

3

37,5

No neurológicas

5

63,5

Vivo

1

12,5

Fallece

7

87,5

Sexo

Mecanismo del Trauma

Estabilidad hemodinámica

Grado del trauma hepático

Tratamiento

Complicaciones

Sobrevida

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Mecanismo Atropello

Inestabilidad hemodinámica

Manejo Conservador

Manejo Cirugía

Mortalidad

N= 34 (Brasil) Kertys et al1

5,8(1-14)

41,7%

26,4%

73,6%

26,4%

11,2%

N= 52 (USA) Shawn et al2

10,4

33,60%

34%

66%

34%

12%

8,5 (5-14)

62,5%

50%

50%

50%

12,5%

Tratamiento

Estabilidad hemodinámica*

1

Kansas The Children´s Mercy. Journal Pediatric Surgery 2011. (3) Arboleda J, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2011.

Edad (años)

Inestabilidad hemodinámica*

Conservador 1

Tabla 3. Estudio comparativo con el PubMed. (1) Kepertys C, Hospital General Georgios Gennimatas,2008. (2) Shawn D, Hospital

2

3

Respecto a la edad en nuestro estudio realizado en el 2011, encontró similares resultados (8,5 años), mientras que el atropello como causa de trauma fue (62,5%) respecto a los trabajos de Kepertys1 y Shawn13, nuestro pacientes presentarón mayor porcentaje (50%) de inestabilidad hemodinámica requiriendo un manejo quirúrgico en mas casos respecto a los estudios antes mencionados 1-14. La mortalidad (12,5%) de nuestra serie fue similar a las publicaciones realizadas por Kepertys 1, Karam11 y Shwan13 (Tabla 3). En nuestro estudio además no se encontró el uso de índice de trauma pediátrico ampliamente validado como escala pronóstico, por lo que las secuelas neurológicas de nuestros pacientes fueron importantes1, 3, 11, 14. Este estudio además de mostrarnos que nuestra realidad no es diferente respecto al manejo en el tercer nivel de atención de salud respecto a otros hospitales como el Hospital General Georgios Gennimatas1, y el Hospital de niños Mercy Kansas14, nos permitió cuestionarnos acerca de dos aspectos: la mayor frecuencia de atropellos como causa de trauma (67,5%) y el mayor porcentaje de pacientes que presentaron inestabilidad hemodinámica (50%). Respondiendo a tales cuestionamientos quizás se deba, a que el país no cuente con una red de salud eficiente, articulada y orientada a la prevención. Por lo tanto los pacientes que llegaron a nuestro hospital fueron trasladados con demora, sin una atención correcta en origen del trauma pediátrico y con múltiples traumatismos. La intención de este trabajo es recomendar para futuro, que los actores del sistema de salud observen la importancia de desarrollar un sistema de atención inicial del trauma integrando a médicos, enfermeras, paramédicos y autoridades locales15.

4

5

Grado_trauma

CONCLUSIONES Nuestra realidad no es diferente a la demostrada en la literatura en cuanto al manejo hospitalario. La diferencia en cuanto a pronóstico radica en el uso adecuado de una escala de de trauma pediátrico en origen y el control de la hemodinámica del paciente con el fin de evitar secuelas neurológicas y su fallecimiento.

BIBLIOGRAFÍA

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2 Quirúrgico

El estudio realizado en Brazil (n=34) por Kepertys y colaboradores 1 en el 2008, indicó que edad media fue de 5,8 años, el atropellamiento como mecanismo de trauma estubo presente en el 41,7% de los casos. El 26,4% presentó estabilidad hemodinámica a los cuales se les aplicó un manejo conservador, mientras que el 73,6% recibieron un tratamiento quirúrgico11,12. La mortalidad de esta serie fue del 11,2% (Tabla 3). En el estudio realizado en Estados Unidos (n=52) por Shwan y colaboradores13 en el 2011, la media de edad fue de 10 años, el atropellamiento como causa fue el 33,6%. La inestabilidad hemodinámica de esta serie fue del 34% indicando un tratamiento quirúrgico. La mortalidad de este estudio fue del 12% (Tabla 3).

N=8 (Ecuador) Arboleda et al3

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Figura 1. Correlación (r=0.849) entre el grado de trauma, el tratamiento y la hemodinámica del paciente (p<0.01).

El trauma hepático es la segunda causa de muerte después del trauma cráneo encefálico, Según las guías propuestas por el Asociación Americana de Trauma Pediátrico (APSA) publicado en 1999 recomiendan que los días de hospitalización para estos pacientes sea igual al grado del trauma más uno10. Puede asociarse a otros traumas que aumentan la mortalidad, la causa para intervención quirúrgica la inestabilidad hemodinámica1-2-3.

Estudio

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Gran distención abdominal: Hamartoma Mesenquimatoso* Mesenchymal liver Hamartoma AUTORES: Arboleda Jenny1, Gonzalez Laura1, Manzano D1, Salazar Margarita1, Astudillo Paúl1, Zumárraga Sonia2, Cáceres Freud1-3. 1

Servicio de Cirugía Pediátrica. Postgrado de Cirugía Pediátrica, Hospital Pediátrico Baca Ortiz- Universidad Internacional del Ecuador. 2 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 3 SENECYT.

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CASO CLÍNICO Paciente masculino de un año cinco meses de edad, con cuadro de distención abdominal tres meses de evolución asintomático. Al examen físico se observa una gran distención abdominal por lo que realizan una acografía detectando una masa abdominal heterogénea transfieren al Hospital Baca Ortiz, donde se realizan estudios de laboratorio evidenciando una anemia microcitica, hipo crómica y LDH 757. La tomografía axial computarizada (TAC) reporta masa de intraperitoneal de 17X11X14 cm con un volumen de 1700cc que desplaza estructuras intestinales a la izquierda. Se orientan como quiste mesentérico (Figura 1A).

RESUMEN El Hamartoma Mesenquimal (HM) es el segundo tumor hepático benigno más frecuente en la infancia, siendo su origen controversial. Presentamos un caso clínico que trata de un paciente de 1 año 5 meses de edad que acude al hospital con cuadro de tres meses de evolución con una masa abdominal. La tomografía orienta a un diagnostico presuntivo de quiste de mesenterio. En la laparotomía exploratoria se realiza resección con márgenes de seguridad La inmunohistoquímica confirma el diagnostico de HM y el estudio de citogenética no evidencia alteraciones cromosómicas. El paciente posteriormente presento una evolución favorable. Conclusiones: En HM es un tumor raro que generalmente se ubica en el lado derecho del hígado. La distensión abdominal y la masa palpable son los signos más comunes. La resección quirúrgica es el tratamiento electivo, mintiendo un pronóstico favorable. Palabras claves: Hamartoma Mesenquimal, Distensión abdominal, Hígado. ABSTRACT After hemangioma, mesenchymal Hamartoma is the second commonest benign tumor in childhood, its origin are poorly understood, Case report: we present a case the children one years and five month go to Hospital with picture the three month of evolutions the mass of abdominal doing of laboratory and image exam with diagnosis of mesenteric cyst, it was favorable the chemical inmunohistology y genetics.The resection hepatic, without complications, in control is asymptomatic. Conclusions: hepatic mesenchymal Hamartoma is an uncommon being lesion that occurs predominantly in the right lobe of the liver. Progressive abdominal distention and palpable mass are the most common clinical symptoms. Resection with border security is the treatment of the choice, It is prognostic well. Keywords: Mesenchymal Hamartoma, distention abdominal, liver Figura 1. A) TAC masa (T) quística. B) Transquirúrgico observando el hígado (H) y el Hamartoma Mesenquimatoso (HM). C) Tinción Hematoxilina-eosina.

INTRODUCCIÓN El Hamartoma está compuesto de tejido primitivo es decir mesenquima y endodermo en el caso del hígado. El Hamartoma mesenquimatoso (HM) hepático es un tumor poco frecuente, siendo descrito por primera vez en 1953 por Maresch 1. En 1956 Edmondson 2 propuso el término Hamartoma Mesenquimatoso y sustituyo las denominaciones anteriores (linfagioma, tumor mesenquimal pseudoquistico, fibroadenoma de células biliares y tumor cavernomatoso linfangiomatoide). Histológicamente se encuentra constituido por células quísticas en medio de un estroma de tejido mesenquimatoso laxo, adenomatoso con conductos biliares, estructuras vasculares, grupos de hepatocitos y rara vez focos hematopoyéticos 3. Este tumor se presenta con mayor frecuencia en niños menores de dos años 3.

En la cirugía se encuentra la masa hepática dependiente del lóbulo derecho de en los segmentos V-VI (Counaud). Se reseca toda la masa de 20X20cm con márgenes de seguridad. Este tumor macroscópicamente tiene un aspecto mixto carnoso y con septos en su interior (Figura 1B). El paciente permanece en UCIP para observación 24 horas pasando posteriormente a hospitalización y a los cinco días se da el alta con evolución favorable. El estudio histopatológico y la inmunohistoquímica positivo para mesenquima diagnostican que se trata de un HM (Figura 1C), al pintar las células estromales con vimentina (Figura 2A) y pintar los vasos con CD 34 (Figura 2B), Al control por consulta externa al mes el estudio citogenético fue normal.

El objetivo es presentar el caso de HM de hígado en un lactante que presento gran distensión abdominal de varios meses de evolución asintomático orientado inicialmente como quiste de mesenterio.

Correspondencia: Dra. Jenny Arboleda Servicio de Cirugía Pediátrica-Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Avenida 6 de Diciembre y Colon *Presentado en el VII congreso de Cirugía Pediátrica-Cuenca, 2011. Mail: elizabethab2011@ymail.com Teléfono: 084062511

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Figura 2. A) Inmunohistoquímica Vimentina. B) Inmunohitoquímica CD 34

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DISCUSIÓN El HM es un tumor quístico poco frecuente, sin embargo es el segundo en frecuencia dentro de los tumores benignos hepáticos en niños1-3. Se presento mayor frecuencia en los niños 3:2, y ocupa el 17,5% de los tumores benignos en pacientes menores de 21 años1. Esta entidad se encuentra relacionada con defectos genéticos, como la tras locación de cromosoma (t9, (19q) 1-3-4, la cual está relacionada con malignidad, en nuestro caso no se observó ninguna alteración genética. Otros autores han sugerido la probabilidad de que sea el resultado de alguna anomalía en el desarrollo intrauterino del hígado, con mayor proliferación mesenquimal4. Histológicamente esta tumoración presenta una mezcla de tejidos (degeneración mesenquimal, conductos biliares, tejido conectivo, linfático y hepatocitos) los cuales en conjunto desarrollan lesiones quísticas 2-5. La periferia de la lesión puede está cubierta por una capsula gruesa fibrosa o puede estar mezclada en forma imperceptible con parénquima hepático. Algunas veces este parénquima muestra compresión, fibrosis y atrofia, el peso esta sobre 3000g y mide de 20-30 cm, no se calcifica y generalmente son de crecimiento lento pero cuando son de crecimiento acelerado es secundario a líquido intraquístico 2-5. Más del 90% de los HM afectan al lóbulo derecho 2-6 como es el caso de nuestro paciente. Los síntomas más frecuentes son masa abdominal y dolor abdominal 2-6 pero también puede existir nauseas, hiporexia. Se ha identificado que la alfa-feto-proteína se eleva 4-5-6, las técnicas más usadas para el diagnostico son la ecografía y al tomografía 2-5-6 donde reportan una masa de consistencia mixta que por lo poco frecuentes debe hacer el diagnostico diferencial con quiste de mesenterio como sucedió con nuestro paciente, al mencionar el estudio de imagen, que la masa no dependía de hígado. La resección con márgenes de seguridad 7-8 es la técnica ideal para este tipo de masas, aunque algunos reportan que se podría hacer solo marsupialización pero tiene altas tasas de recidiva 2-7-8.

CONCLUSIÓN La resección de la masa con márgenes de seguridad es la forma ideal para este tipo de patología, así como el estudio patológico con estudio inmuhistoquímica revistiendo importancia la tinción con vimentina que nos hará el diagnostico definitivo. Se deberá hacer estudio de citogénetica como factor pronostico de malignidad3-4-5.

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Hernia diafragmatica congénita derecha. A propósito de un caso. Congenital diaphragmatic hernia AUTORES: Núñez Lissette1, Carrillo Reinaldo1. 1

Ex - Fellows del Postgrado de Neonatología de la Universidad San Francisco-Hospital Carlos Andrade Marín. Quito – Ecuador. Trabajo realizado en el Centro de Neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. Dirección: Av. 18 de Septiembre y Ayacucho. Trabajo presentado en el XVII Congreso Ecuatoriano y XXV Internacional de Pediatría, Guayaquil del 15 al 18 de Noviembre del 2011.

RESUMEN Se presenta una paciente de 10 días de vida que nació en una clínica particular y fue transferida a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín por presentar cianosis labial y agitación al alimentarse. Tras un adecuado análisis clínico y radiológico se llegó al diagnóstico de hernia diafragmática congénita derecha. El tratamiento fue plastia del diafragma. La frecuencia de otras malformaciones asociadas es del 25-50 % de los casos, en este caso no hubo malformaciones asociadas. El propósito de este artículo es destacar los detalles clínicos y de imagen, útiles para el diagnóstico de esta patología que aunque no es muy frecuente pero podríamos salvar la vida de un recién nacido. Palabras claves: Hernia diafragmática derecha, plastia de diafragma, hipertensión pulmonar. SUMMARY A patient of 10 days of life is presented that was born in a clinic and she was transferred to the Unit of Intensive Cares of the Hospital Carlos Andrade Marin to present labial cianosis and agitation when feeding. After an appropriate clinical and radiological analysis you arrived to diagnose congenital diaphragmatic right. The treatment was surgery of the diaphragm. The purpose of this article is to highlight the clinical details and of image, useful for diagnose of this pathology that although it is not very frequent but we could save the life of a new born. Keywords: Congenital diaphragmatic hernia, diaphragm surgery, lung hypertension.

INTRODUCCIÓN Bibliografía 1. Maresh R. A lynphangioma of liver. Z Herick 1903; 4-39 2. Edmondson HA. Differential diagnosis of tumors and like lesions of liver in infancy and childhood. AMA J Dis child 1958; 91: 168-88 3. Demaioribus CA, Lally PK, Isaacs H, Mahour GH. Mesenchymal Hamartoma of the liver. A 35 years review. Arch Surg 1990; 125: 598-600 4. Sutton CA, eller Jl. Mesenchymal Hamartoma of the liver. Cancer 1968; 22: 29-34 5. Montiwale SS, Karmarkar SJ, Oak Sn, Kalgutkar AD, Desh muckh SS. Cystic mesenchymal Hamartoma of the liver a rare condition. Indian J cancer 1996; 33: 157-60 6. Ros PR. Goodman ZD, Ishak KG, dachman AH, Olmested WW, Hartman DS, et al. mesenchymal hamartoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1986: 619-24 7. Munray JD, Ricktts RR. Mesenchymal Hamartoma of the liver. Am surg 1998; 64: 1097-103 8. Mark D Stringer, Naved K Alizai. Mesenchymal Hamartoma of the liver: a systemic review. Journal of pediatric Surg, 2005 40, 1681-90.

La hernia diafragmática congénita es un defecto que comunica entre si las cavidades peritoneal y pleural, y permite que las vísceras abdominales entren al tórax, y como consecuencia las estructuras del mediastino son reemplazadas y los pulmones quedan comprimidos y a menudo hipoplásicos. La HD se presenta en uno de cada 2000 nacidos vivos1 y con frecuencia se debe a que una o ambas membranas pleuro-peritoneales no cierran los canales pericardio-peritoneales. En el 85-90% de los niños, la hernia está en el lado izquierdo, y en la cavidad torácica pueden entrar asas intestinales, el estómago, el bazo y parte del hígado. Cuando la hipoplasia y disfunción pulmonar producto de esta anomalía son importantes, la mortalidad es superior al 75%. 2 Varios son los factores intervinientes en la producción de la enfermedad tanto de origen genético como ambientales. Experimentos con animales, sugieren que el ácido retinoico, un derivado de la vitamina A, es clave para el desarrollo del embrión en general, del diafragma y los pulmones en partiCorrespondencia: Dra. Lissette Nuñez. 099121412. Correo electrónico: dra_lnu@hotmail.com. Hospital Padre Carolo “Un Canto a la Vida”. Servicio de Neonatología. Quito. Teléfono: 2634026.

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cular.3 La participación de teratógenos y la deficiencia materna de vitamina A conducen al desarrollo de Hernia diafragmática congénita.4,5 La concentración de vitamina A en el plasma de los pacientes es más baja que en los neonatos saludables.5

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AngioTAC 3D multicorte tórax: Figura 2. Presencia de todo el hígado desplazado a hemitórax derecho, no se observa tejido pulmonar derecho, hígado comprime al corazón hacia adelante sobre el esternón, hay esplenomegalia.

Caso clínico Recién nacida femenina de 10 días de vida que consulta por cianosis peribucal y agitación al lactar, fue transferida al Hospital Carlos Andrade Marín. Antecedentes prenatales: Hija de madre de 32 años de edad, casada, curso su primera gesta, se realizó nueve controles prenatales, presento infección de vías urinarias a las 12 y 18 semanas. Cuatro controles ecográficos, el último a las 39 semanas todos normales. Antecedentes natales: Nace por cesárea en clínica particular a las 40 semanas de edad gestacional. Peso: 2940 g. Talla: 48 cm. PC: 33 cm, Apgar 8-9. Recibió el alta a las 48 horas de vida en buenas condiciones. Antecedentes postnatales: Desde el nacimiento se observó leve cianosis peribucal acompañada de agitación al momento de lactar. Examen físico FR: 46 x min. FC: 160 x min. Saturación: 90%. Paciente de buen aspecto clínico, con cianosis labial. Corazón: ruidos cardiacos con mejor auscultación en región preesternal. Pulmones: murmullo vesicular conservado en campo pulmonar izquierdo, murmullo vesicular derecho ausente. Estudios de imagen Rx tórax: imagen radiopaca en todo el hemitórax derecho. Figura.1. Ecocardiaco previa resolución quirúrgica: insuficiencia tricuspídea moderada a severa, hipertensión pulmonar, (38 mmHg) masa ocupativa en hemitórax derecho que desplaza al corazón hacia la izquierda.

Figura 2. AngioTAC 3D multicorte de tórax. Se observa que el hígado ocupa todo el espacio del hemitórax derecho.

Figura 3. Rx tórax luego de la plastia de diafragma, se observa descenso de la cúpula del hígado.

Estado metabólico pre quirúrgico: Na, K, Cl, Ca iónico, glucosa, perfil renal y gasometría dentro de valores normales. La cirugía se realizó a los 2 días de su ingreso hasta completar los estudios de gabinete, se colocó vía central percutánea, se manejó con NPO mas hidratación parenteral con electrolitos sodio, potasio y calcio mas oxígeno por catéter nasal. Hermodinámicamente estable antes y después de la cirugía. A los 12 días de vida se realizó cierre del defecto colocándose malla debido a que existían solo vestigios del diafragma derecho. Hallazgos: Defecto herniario grande, todo el hígado ocupa hemitórax derecho. Hipoplasia pulmonar derecha. Unión firme de la parte convexa del hígado con pulmón hipoplásico que hay imposibilidad de separación. Esta unión no fue posible separarla y se la dejó tal como se la encontró.

Cuidados en Unidad de Cuidados Intensivos neonatales

Figura 1. Rx tórax: imagen radiopaca en todo el hemitórax derecho, asas intestinales mal rotadas.

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Evolución satisfactoria, recibió ventilación mecánica por dos días modo SIMV con PIP: 20. PEEP: 4. fiO2: 100%.TI: 0.38. FR: 50 x min. parámetros ventilatorios que fueron disminuyendo progresivamente hasta retirar de ventilación mecánica, luego recibió oxígeno por Hood abierto 2 litros por minuto durante un día y posterior por catéter nasal. La analgesia fue manejada con Paracetamol por vía rectal durante 3 días. No fue necesario usar drogas inotrópicas ni sedantes. El tubo torácico se retiró a los seis días de la cirugía. Recibió el alta al mes de edad, con apoyo de oxígeno por catéter nasal como único tratamiento para la hipertensión pulmonar. Peso 3400 g (-1DS). Se mantuvo con oxígeno por aproximadamente dos meses.

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COMENTARIOS

Un ensayo aleatorio controlado de oclusión endoscópica de la tráquea fetal (FETO) versus tratamiento postnatal menciona que FETO mejora la supervivencia neonatal.9 Las tasas de supervivencia han mejorado en las últimas dos décadas hasta 60% a 80%, focalizando el manejo inicial en la optimización y estabilización de la función respiratoria antes del procedimiento quirúrgico7,11. Según The CDH EURO Consortium Consensus, el uso de un protocolo estandarizado puede contribuir a la identificación de los casos y disminuir la morbi-mortalidad10.

1. Lally KP. Congenital diaphragmatic hernia. Curr Opin Pediatr 2002;14(4):486-490 2. Sadler TW. Embriología médica de Langman. Séptima edición. Editorial Médica Panamericana: Buenos Aires; 1999. p. 165-70 3. Ross S, McCaffery P, Drager U, De Luca L. Retinoids in embryonal development. Physiol Rev 2000;80(3): 1021-1054 4. Clugston R, Klatting J, Englert C, Clagett-Dame M, Martinovic J, Benachi A, et al. Teratogen-induced, dietary and genetic models of congenital diaphragmatic hernia share a common mechanism of pathogenesis. Am J Pathol 2006;169(5):1541-1549 5. Major D, Cadenas M, Fournier L, Leclerc S, Lefebvre M,Cloutier R. Retinol status of newborn infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int. 1998;13:547-549 [Pubmed] 6. Braby J, Current and emerging treatment for congenital diaphragmatic hernia. Neonatal Netw 2001;20(2):5-15

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Error Diagnóstico Radiográfico en Urología

El manejo de la paciente fue multidisciplinario desde su ingreso a la Unidad, la estabilidad hemodinámica y respiratoria ofreció garantías para el adecuado tratamiento pre y postoperatorio. El manejo de la hipertensión pulmonar fue con la administración de oxígeno solamente, no necesitó medicación específica. En la UCIN del HCAM existen limitaciones como falta de ECMO, oxido nítrico y poca experiencia en ventilación de alta frecuencia, sin embargo el manejo de este caso en particular fue muy alentador utilizando ventilación mecánica convencional muy “gentil” por escasos dias, y el destete rápido del ventilador, sin dejar de mencionar la ayuda de ecografía cardiaca. En el periodo postnatal debe evitarse la hiperventilación agresiva, la recomendación actual es la “ventilación suave” buscando la menor presión en la vía aérea con presiones inspiratorias pico menores de 25 cm de agua mejorando el retorno venoso y disminuyendo el riesgo de barotrauma.7,11 La utilización de parche para reparar el defecto no tuvo ninguna complicación a largo plazo (dos años), dos casos reportados en Journal of Medical menciona experiencias de reacción de injerto tras su uso.8

REFERENCIAS

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7. Ballén F, Arrieta M. Hernia diafragmática congénita. Rev. Col.Anest. Mayo – Julio 2010.Vol. 38. No. 2: 241258 8. Bekdash B, Singh B, Lakhoo K. Recurrent late complications following congenital diaphragmatic hernia repair with prosthetic patches. Journal of Medical Case Reports. 2009, 3:7237 9. Ruano R, Yoshisaki T, Da Silva M, Ceccons j, Grasis S, Tannuri U, et al. A randomized controlled trial of fetal endoscopic tracheal occlusion versus postnatal management of severe isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39: 20-27 10. Reiss I, Schaible T, Van de Hout L, Capolupo I, Allegaert K, Van Heijst A, et al. Standardized Postnatal Management of Infants with Congenital Diaphragmatic Hernia in Europe: The CDH EURO Consortium Consensus. Neonatology. 2010; 98: 354-364 11. Benjamin J, Matthew J, Bizarro J, Cotton M. Congenital diaphragmatic hernia: Updates and Outcomes. Neoreviews. AAP. 2011; 12; 8: 439-451

AUTORES: Daniel Manzano Moscoso1, Laura González Gordon1, Mariana Flores Núñez 2 1 Servicio de Cirugía Pediátrica 2 Servicio Urólogía Pediatra. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Universidad Internacional del Ecuador

RESUMEN Se trata una paciente, de sexo femenino, de 5 meses de edad con antecedente de infección de vías urinarias febriles, recurrentes, con uretrocistografía miccional, que sugiere reflujo vesicorenal izquierdo grado V. En la evaluación preoperatoria, se determina la presencia de doble sistema pielocalicial derecho incompleto; y, doble sistema izquierdo con megauréter tortuoso y desembocadura muy baja (ectópico) correspondiente al sistema superior, y segmento inferior con hidronefrosis moderada. Se descarto el diagnostico inicial de reflujo vesicoureteral, por una ureterohidronefrosis con megaureter. Palabras claves: uréter ectópico, hidronefrosis, megauréter SUMMARY This is a 5 months old patient with a history of febrile recurent urinary tract infection, particularly valued VCUG scheduled surgical correction of vesicoureteral reflux grade V left, during their evaluation in the Department of Urology Baca Ortiz Children’s Hospital, and by new x-rays, it is discarded reflux and determines the presence of: a double incomplete right pelvicalyceal system in the left kidney, megaureter double winding system and the mouth very low (ectopic) for the system upper and lower segment with moderate hydronephrosis. So, you discard the initial diagnosis of vesicoureteral reflux, a left ureteral upper segment, non-functional over megaureter secondary to ectopic ureter. As the treatment of choice was left open heminephroureterectomies retroperitoneal approach. Keywords: ectopic ureter, hydronephrosis, megaureter.

INTRODUCCIÓN El uréter ectópico es una malformación genitourinaria, debido a alteración en el origen del brote ureteral en el conducto mesonéfrico. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres. La localización del meato ureteral y la clínica pueden ser diferentes en varones que en mujeres. La ecografía suele ser la técnica inicial en el diagnóstico, aunque la urografía o la tomografía han demostrado tener mayor sensibilidad. El tratamiento del uréter ectópico asociado a una anulación del polo superior de una duplicidad ureteral es la nefrectomía polar superior con ureterectomía parcial o la nefrectomía en un sistema único. Cuando el diagnóstico es temprano y la función del polo superior está conservada pueden llevarse a cabo técnicas quirúrgicas más conservadoras1, 3,4.

CASO CLINICO Paciente, femenina, de 5 meses de edad con antecedente de infección de vías urinarias febriles, recurrentes, valorada con uretrocistografía miccional (UCGM) reflujo vesicoureteral izquierdo grado V. Acude a nuestro servicio en donde se solicita nueva uretrocistografía porque en estudio anterior, no se ve contraste en vejiga y se observa el catéter en un megauréter izquierdo (figura 1).

Correspondencia: Dr. Daniel Manzano M. Av. 6 de Diciembre y Av. Colón Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Baca Ortiz Email: danioso3658@hotmail.com

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Con este resultado, se descarto el diagnostico de reflujo vesicoureteral, confirmando nuestra sospecha diagnostica que se trata de una ureterohidronefrosis izquierda de segmento superior, afuncional más megauréter secundario a un uréter ectópico. Por tal motivo el tratamiento por el cual se optó, fue el de realizar una heminefroureterectomía izquierda a cielo abierto vía retroperitoneal. La evolución de la paciente fue favorable al postquirúrgico inmediato, siendo dado de alta a las 48 horas, asintomática y en condiciones generales estables. Valorada mensualmente, no ha presentado infección de vía urinaria. Ultimo control urotomografía reporta ectasia pielica residual. Figura 1. UCGM Catéter localizado en uréter izquierdo

Por segunda ocasión se obtiene placas similares a las anteriores y según informe se trata de reflujo grado V izquierdo. Se solicita repetir estudio con sonda Foley 6 Fr. con bag inflado, en la cual se descarta reflujo. (Figura 2)

Figura 4. Control con URO-TAC al mes de la cirugía

Figura 2. UCGM normal sin reflujo vesicoureteral

DISCUSION Se complementa estudios con urotomografía obteniendo como resultados: un doble sistema pielocalicial derecho incompleto, en riñón izquierdo, doble sistema con megauréter tortuoso y desembocadura muy baja (ectópico) correspondiente al sistema superior, con eliminación muy tardía, segmento inferior con hidronefrosis moderada. (Figura 3)

El meato ureteral se considera ectópico, cuando desemboca en un lugar distinto del correspondiente a su posición normal en el trígono. En la mayoría de los casos, la duplicidad ureteral es un hallazgo incidental en sujetos asintomáticos. Sin embargo, es importante recordar que hay tres complicaciones asociadas: el reflujo vesicoureteral, el ureterocele y el uréter ectópico. La ectopia ureteral se presenta aproximadamente en uno de cada dos mil recién nacidos. Es más frecuente en el sexo femenino (85%), el 10% de los casos bilateral. El 80% de los meatos ectópicos se asocia con un sistema colector duplicado, y frecuentemente el polo superior es displásico y poco funcionante4.

Figura 3. URO-TAC se observa sistema doble derecho

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En las mujeres los sitios más frecuentes son la uretra (35%), el vestíbulo vaginal (34%) y la vagina (25%) mientras que en los varones predomina la desembocadura en uretra posterior (58%), la vesícula seminal (26%) y el conducto eyaculador (15%). Cuanto más lejano está el orificio ureteral de su posición habitual, mayor es el grado de anormalidad del desarrollo renal4, 5. La presentación clásica es la infección urinaria, hidronefrosis, pionefrosis y la incontinencia urinaria. Las niñas suelen presentar infecciones urinarias agudas o de repetición, incontinencia urinaria que suele ser congénita, permanente e incompleta, secreción vaginal o dolor cólico, En los niños la inserción ureteral ectópica suele

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estar por encima del esfínter externo de la uretra, por lo que no suelen presentar incontinencia, aunque hay estudios que revelan varones con dicha sintomatología6. Aunque la ecografía suele ser la técnica inicial en el diagnóstico, hay estudios que demuestran que tiene menos sensibilidad que la urografía intravenosa para detectar tanto la duplicidad pieloureteral, como el uréter ectópico4. La urografía intravenosa nos confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos, aunque nos presenta signos indirectos, puesto que el polo superior es poco funcionante. En caso de duda, y ante una elevada sospecha clínica la tomografía o la resonancia magnética puede ser útil a la hora de aclarar el diagnóstico10. La uretrocistografía puede ser utilizada como examen para descartar un cuadro de reflujo, pero como en este caso, un detalle tan simple pero muy importante es el realizar el inflado del bag para determinar que este se encuentre en la vejiga. El tratamiento del uréter ectópico asociado a una anulación del polo superior de una duplicidad renal es la nefrectomía polar superior con ureterectomía parcial o la nefrectomía en un sistema único1, 3,11-15 . Este tipo de cirugía también puede llevarse a cabo por vía laparoscópica, ya sea transperitoneal (la más usada) como retroperitoneal. Esta vía de abordaje supone una menor estancia hospitalaria, una mayor magnificación del campo quirúrgico, un mejor resultado estético y un menor tiempo de recuperación, pero se aumenta claramente el tiempo quirúrgico12-15. También se han descrito técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas con buenos resultados como la embolización arterial selectiva del riñón afectado con espuma de alcohol polivinilo16. Cuando el diagnostico es temprano y el polo superior del riñón no presenta hidronefrosis marcada, con una función aceptable pueden llevarse a cabo técnicas quirúrgicas más conservadoras: la reimplantación uretero-vesical, anastomosis pielo-piélica con ligadura del uréter ectópico, la anastomosis uretero-ureteral o la dilatación endoscópica del meato ureteral obstruido1, 3, 4,17.

BIBLIOGRAFIA 11. Fernández del Busto E, et al. Manual de Urología general. 3ª ed. Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial. 2004; 126-50. 12. Campbell.Tratado de Urología. 8ª ed. Editorial Médica Panamericana. 2004; 2192-238. 13. Ahmed S, Morris LL, Bard RW. Ectopic uretero with complete uretero duplication in the female child. J Pediatr Surg. 1992;27(11):1455-1460. 14. Grande Moreillo C, Rodó Salas J, Morales Fochs L. Uréter ectópico como causa de de incontinencia urinaria en las niñas. Actas Urol Esp. 2000;24(4):314-318. 15. Lee G, Attar K, Hudd C. Case report: Minimally invasive treatment of an unusual obstructive ectopic upper pole ureter. Int Urol Nephrol. 2004;36(1):21-22. 16. Zuniga ZV, Guzzo T, Docimo SG. Bilateral single system ectopic ureters in male infant. Urology. 2005;66(2):432. 17. Pascual Samaniego M, Egea Camacho J, Cortiñas González JR, Calleja Escudero J, Rivero Martínez MD, Fernández del Busto E. Agenesia renal derecha y abocamiento ectópico del uréter en dilatación quística de la vesícula seminal. Actas Urol Esp. 2004;28(9):688-693. 18. Ade-Ajayi N, Wilcox DT, Duffy PG, Ransley PG. Upper pole heminephrectomy: is complete ureterectomy necessary?. BJU Int. 2001;88(1):77-79. 19. Williams ID. Urology in childhood. Enciclopedia of Urology.

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REVISTA DE PEDIATRÍA es la Publicación Oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría y considerará para su publicación los trabajos relacionados con la Pediatría y sus especialidades. La Revista consta de las siguientes secciones: Originales Trabajos de investigación sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, diagnóstico, prevención y tratamiento. Los diseños recomendados son de tipo analítico en forma de estudios transversales, longitudinales, casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados. La extensión del texto (sin incluir resumen, bibliografía, tablas y pies de fi guras) no debe superar un total de 3.000 palabras. El número de citas bibliográficas no será superior a 40 y se admitirán hasta un máximo (incluyendo ambos) de 8 figuras o tablas. Es recomendable que el número de firmantes no sea superior a seis. Originales breves Originales con tamaño muestral limitado. Descripción de casos clínicos de excepcional observación que supongan una aportación importante al conocimiento de la enfermedad. La extensión máxima del texto (que debe incluir resumen) será de 1.500 palabras, el número de citas bibliográficas no será superior a 20 y se admitirán hasta un máximo (incluyendo ambos) de 4 figuras o tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cinco. Caso Clínico En esta sección se admitirán breves comunicaciones, incluyendo notas clínicas, y comunicaciones preliminares que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. Así mismo, aquellas comunicaciones en relación a trabajos publicados siempre que introduzcan aportaciones novedosas. La extensión máxima será de 750 – 900 palabras, el número de citas bibliográficas no será superior a 10 y se admitirá una figura y una tabla o 2 figuras. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.

Editoriales Discusión de avances recientes en Pediatría. Estos artículos son encargados por el Equipo de Dirección y Redacción de la Revista. Artículos Especiales Bajo este epígrafe se publicarán trabajos de interés particular para la Pediatría y que, por sus características, no encajen bajo el epígrafe de Editorial. Son aplicables las mismas normas de publicación que en la sección precedente. Imágenes en pediatría Debe estar redactado a doble espacio, con márgenes de 2,5 cm. El título contiene menos de 8 palabras. El texto explicativo no superará las 250 palabras y contiene la información de mayor relevancia. Incluir un máximo de 4 citas bibliográficas. Todos los símbolos contenidos en las imágenes se explicarán adecuadamente en el texto. Contendrá un máximo de tres fi guras. PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS Todos los trabajos aceptados quedan como propiedad permanente de REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRIA y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso de la misma. No se aceptarán trabajos presentados o publicados en otra revista. Los componentes serán ordenados en páginas separadas como sigue: Página titular, resumen y palabras clave, texto, bibliografía, tablas y pies de figuras. Todas las páginas deberán ser numeradas consecutivamente. Página titular o carátula Debe presentarse en un documento separado del resto del texto. La página titular deberá contener los datos siguientes: - Título del artículo. Deberá ser lo más explícito posible y en cualquier caso de una extensión no superior a 85 letras. No debería incluir palabras como ‘‘niño’’, ‘‘infancia’’ ‘‘pediatría’’, etc., ya que queda implícito en el título de la revista. - Título abreviado de no más de 40 letras. - Lista de autores en el mismo orden en el que deben

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aparecer en la publicación. Deben citarse primer nombre y uno o dos apellidos. Se debe tener en cuenta que el formato que los autores elijan para su firma será, en caso de publicación del artículo, el mismo que se indexará en las distintas bases de datos bibliográficos en las que REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA está publicada. - Nombre del centro de trabajo y dirección completa del mismo. - Si el trabajo ha sido financiado debe incluirse el origen y numeración de dicha financiación. - Presentación previa en reuniones, congresos o simposios, con nombre, ciudad y fecha. - Nombre, dirección, número de teléfono y número de fax y e-mail del autor al que debe dirigirse la correspondencia. - Recuento de palabras del texto propiamente dicho, excluyendo resumen, bibliografía, tablas y pies de figuras. - Fecha de envío. Resumen y palabras clave Se incorporará resumen estructurado de 250 palabras, aproximadamente, a los trabajos originales con los siguientes apartados: Introducción, Material o Pacientes y Métodos, Resultados, y Conclusiones. En cada uno de ellos se describirán, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevar a cabo la misma, los resultados más destacados y las conclusiones que se deriven de los resultados. Para las secciones de: originales breves y artículos especiales se incorporará un resumen de 150 palabras aproximadamente. Los autores deben procurar que el resumen incluya con detalle los resultados más importantes, ya que será dicho resumen (en inglés) el que aparezca en el sistema MEDLINE. Se deberá incluir de 3 a 10 palabras clave al final de la página donde figure el resumen. Deberán usarse los términos incluidos en el Medical Subject Headings del Index Medicus. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/meshbrowser.cgi Inglés. Deberá incluirse una traducción al inglés del título, resumen y palabras clave. Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal. Conviene dividir los trabajos en secciones. Los originales en: Introducción, Material o Pacientes y

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Métodos, Resultados y Discusión. Se recomienda que cada sección encabece páginas separadas. En general, es deseable el mínimo de abreviaturas, aceptando los términos empleados internacionalmente. Las abreviaturas poco comunes deberán ser definidas en el momento de su primera aparición. Se evitarán abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando existan tres o más abreviaturas se recomienda sean listadas en una tabla presentada en hoja aparte. Los autores pueden utilizar tanto las unidades métricas de medida como las unidades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las medidas SI es conveniente incluir las correspondientes unidades métricas inmediatamente después, en paréntesis. Los fármacos deben mencionarse por su nombre genérico. Los instrumentos utilizados para realizar técnicas de laboratorio u otras, deben ser identificados, en paréntesis, por la marca así como por la dirección de sus fabricantes. Bibliografía Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto en números volados. La referencia de artículos de revistas se hará en el orden siguiente: autores, empleando el o los apellidos seguido de la inicial del nombre, sin puntuación, y separado cada autor por una coma; el título completo del artículo en lengua original; el nombre de la revista según abreviaturas del Index Medicus, disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/ jrbrowser.cgi año de aparición, volumen e indicación de la primera y última página. Deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos; cuando sean siete o más deben citarse los seis primeros y añadir después las palabras ‘‘et al.’’. Un estilo similar se empleará para las citas de los libros. A continuación se exponen tres ejemplos: Artículo Trenchs Sáinz de la Maza V, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A, Balcells Ramírez J, Seriñá Ramírez C, Hermana Tazanos MT, et al. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr. 2002; 57:511–7 Valls Soler A, Páramo Andrés S, Centeno Monterubio C, AnsóOliván S, Gortazar Arias P, López de Heredia I, et al. Morbimortalidad en recién nacidos de muy bajo peso en el control de la calidad de la asistencia perinatal. An Pediatr (Barc). 2003; 58:464–70

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Libro Ferber R, Kryger M, editors. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: WB Saunders; 1995. Capítulo de libro Blines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA editores. Gastroenterología pediátrica práctica. 2.a ed. Madrid: Ediciones Ergon, 1996. p. 25–37. No deben incluirse en la bibliografía citaciones del estilo de ‘‘comunicación personal’’, ‘‘en preparación’’, ‘‘sometido a publicación’’ o de resúmenes de Congresos que no estén publicados en una revista científica. Si se considera imprescindible citar dicho material debe mencionarse su origen en el lugar correspondiente del texto. Para elaborar la bibliografía puede consultar las normas de Vancouver (edición 1997). Disponible en: http:// www.icmje.org Tablas. Deben ser numeradas en caracteres árabes por orden de aparición en el texto. Serán escritas a doble espacio, no sobrepasarán el tamaño de un folio y se remitirán en hojas separadas. Tendrán un título en la parte superior que describa concisamente su contenido, de manera que la tabla sea comprensible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Si se utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de la tabla. Debe evitarse presentar los mismos datos en texto, tablas y figuras. Figuras Tanto se trate de gráficas, dibujos o fotografías, se numerarán en caracteres árabes de manera correlativa y conjunta como fi guras, por orden de aparición en el texto. Para la confección de gráficos, los autores deben seguir las pautas establecidas en el documento ‘‘Gráficos de datos estadísticos en medicina’’ disponible en http:// www.seh-lelha.org/grafi cos.htm. Eventualmente es posible la reproducción de fotografías o dibujos en color, siempre que sea aceptado por el Equipo de Dirección y Redacción. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, éstos no deben ser identificativos del sujeto. Las figuras se acompañarán del correspondiente pie, escrito en hoja incorporada al texto.

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RESPONSABILIDADES ÉTICAS Los autores son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir en REVISTA ECUATORIANA PEDIATRÍA material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que ha publicado dicho material. Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada. La Secretaría de Redacción declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en la Revista. Publicación previa. El contenido del artículo debe ser completamente original, no haber sido publicado previamente ni estar enviado a cualquier otra publicación (ni sometido a consideración). Estas restricciones no son aplicables a los resúmenes publicados de comunicaciones, ponencias o conferencias presentados en reuniones científicas nacionales o internacionales. Cuando el artículo enviado para publicación sea de un tema similar al de otro artículo publicado por los autores, deberán enviar una fotocopia de dicho trabajo para que el Equipo de Dirección y Redacción compruebe que no existe riesgo de duplicación o de redundancia en la publicación. Los autores deben ser conscientes de que no revelar que el material sometido a publicación ha sido ya total o parcialmente publicado constituye un grave quebranto de la ética científica. Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras obtención de un consentimiento informado de los padres.

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Cuando se describan experimentos con animales hay que indicar si se han seguido las correspondientes recomendaciones institucionales y nacionales reguladoras del cuidado y la utilización de animales de laboratorio. Del mismo modo, en todos los casos los autores deberán declarar que han seguido los protocolos establecidos por sus respectivos centros sanitarios para acceder a los datos de las historias clínicas a los fines de poder realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación/ divulgación para la comunidad científica. Llenar anexo 1. ENVÍO DE MANUSCRITOS Esta información también puede escribirse en el apartado La Sociedad Ecuatoriana de Pediatría tiene su domicilio en la ciudad de Quito en la Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito, telefax 2262881. E-mail: pediatriapichincha@ yahoo.com. Declaración de conflicto de intereses. En el apartado los autores deberán especificar obligatoriamente si hay algún conflicto de interés en relación a su manuscrito. Especialmente, en estudios con productos comerciales, los autores deberán declarar si poseen acuerdo alguno con las compañías cuyos productos aparecen en el

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manuscrito enviado o si han recibido ayudas económicas de cualquier tipo por parte de las mismas por tal de discutir con los autores implicados cómo debe ser referido en la publicación y de qué forma. La Secretaría de Redacción acusará recibo. El manuscrito será inicialmente examinado por el Equipo de Dirección y Redacción y si se considera válido será remitido a dos revisores externos. El Equipo de Dirección y Redacción, ya directamente o una vez atendida la opinión de los revisores, se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer las modificaciones de los mismos que considere necesarias. Antes de la publicación en versión impresa o electrónica del artículo, el autor de correspondencia recibirá por correo electrónico las pruebas del mismo para su corrección, que deberán ser devueltas en el plazo de 48 horas siguientes a su recepción. Compruebe el contenido de su envío. Página titular incluyendo: título, lista de autores, nombre y dirección del centro, financiación, teléfono, fax del autor, e-mail, recuento de palabras, fecha de envío; Resumen en castellano; Resumen en inglés; Palabras clave (en castellano e inglés); Texto; Bibliografía; Leyendas de las figuras (en hoja aparte); Tablas; Figuras identificadas y el anexo 1.

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ANEXO 1. USO DE LOS AUTORES Registro de artículos presentados para su posible publicación en la Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría. Fecha de presentación: Manuscrito

Copia (1) Respaldo en archivo electrónico

Tipo de artículo*: Trabajo Original Caso Clínico/Quirúrgico Educación Continua Imagenología Pediátrica Bioética El Postgrado Escribe Desde la Web Serendipias Notas de Interés Hechos y Personajes Reto Diagnóstico

Título del artículo*.

Lista de Autores (nombre y dos apellidos, institución, filiación)*.

Datos para contacto con autores (el primero se tomará como dirección para correspondencia)*. 1) Teléfonos: ………………………….………………………………………………………………… Correo electrónico: ………………………………………………………………………………… 2) Teléfonos: …………………………………………………………………………………………… Correo electrónico: ………………………………………………………………………………… Como autor del manuscrito, dejo constancia de que me responsabilizo de la investigación presentada y de las afirmaciones realizadas. Certifico que el manuscrito ha sido enviado sólo a la Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Peditría filial Pichincha, que no será remitido a ninguna otra revista mientras se encuentre en estado de aprobación y que no ha sido publicado antes. No implica su aceptación para publicación. La identidad de los Revisores es confidencial. Nombre y Apellidos

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Cédula

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ANEXO 2. USO EXCLUSIVO DE REVISORES Y COMITÉ EDITORIAL Seguimiento del proceso de revisión para el manuscrito/artículo

Fecha entrega al Editor Fecha de entrega del Editor

Resolución. Fecha de Comunicación al autor

E-mail Número:

Aceptado listo para Edición

Rechazado

No se ajusta a necesidades de la Revista. No se ajusta a Normas de Publicación. Problemas importantes en fondo. Problemas importantes en forma.

Podría ser aceptado bajo correcciones o mejoras que se explican al escritor. Calidad del Summary Bueno. Deficiente y requiere realización por Consultor de idioma. Resolución luego de nueva revisión. Fecha de Comunicación al autor

E-mail Número:

Aceptado listo para Edición Rechazado. Un manuscrito presentado a la Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría no implica su aceptación para la publicación. El proceso de evaluación para aceptación involucra la revisión por parte de un Editor y posteriormente por parte del Comité Editorial. Un manuscrito aceptado se considera válido para su publicación y puede iniciar el proceso de edición e imprenta. La publicación se realizará en el volumen y número que el Comité designe. La Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría es de publicación semestral. Un manuscrito rechazado queda en libertad de ser presentado en otra revista o de ser nuevamente presentado si se superan los errores señalados. Un manuscrito aceptado sujeto a cambios implica que éste está aún en proceso de evaluación y puede ser finalmente aceptado o rechazado.

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Revista Ecuatoriana de Pediatría  

Vol 12 no 1 2011

Revista Ecuatoriana de Pediatría  

Vol 12 no 1 2011

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