CIENTIFICA SEP 19-01-2018 by SEP-pichincha

ISSN 1390 3497

Rev.Ecuat.Pediatr

Vol. 19 Nยบ 1 / 2018

VOL. 19 Nº 1 / 2018

CONSEJO DIRECTIVO 2018 -2020 Dr. Francisco Xavier Jijón Letort

PRESIDENTE Dr. Joanna Acebo

VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Aguinaga Romero

TESORERO Dra. María Luisa Felix

SECRETARIA Dra. Frances Fuenmayor Oramas Dra. Esther León Jiménez Dra Greta Muñoz López. Dr. Paúl Astudillo Neira. Dr. Alfredo Naranjo Estrella. Dr. Pablo Villamar Tinajero

Sociedad Ecuatoriana de Pediatría - Filial Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telfs: 2262881 - 0998609136 Web site: www.pediatriaecuador.org E-mail: pediatriapichincha@yahoo.com / info@pediatriaecuador.org QUITO - ECUADOR

VOCALES

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador Federación Médica Ecuatoriana Colegio de Médicos de Pichincha Federación Ecuatoriana de Pediatría Asociación Latinoamericana de Pediatría Indexada a LILACS

Rev.Ecuat.Pediatr

ISSN 1390 3497

DIRECTOR - EDITOR Dr. Paúl Esteban Astudillo Neira Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Metropolitano Director Posgrado Cirugía Pediátrica Universidad Inte rnacional del Ecuador CONSEJO EDITORIAL Dra. Joanna Acebo Infectóloga Pediatra Hospital SOLCA Quito Dr. Fernando Aguinaga Jefe Servicio de Neonatología Hospital Metropolitano Dr. Freúd Caceres A. PhD Profesor Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Ramiro Calderón Pediatra Hospital Metropolitano - Quito Dr. Luis Eguiguren Vicedecano COCSA Director Escuela de Especialidaes Médicas Universdad San Francisco de Quito Dra. Frances Fuenmayor Médica Tratante del Servicio de Terapia Intensiva Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alfredo Naranjo Msc. Director Posgrado Pediatría Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Francisco Xavier Jijón Letort Pediatra - Neonatólogo / Hospital Metropolitano Dra. Greta Muñoz Líder del Servicio de Infectología y Clínica VIH/SIDA Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alberto Peña Profesor. Director del Centro Internacional para Cuidado Colorectal y Urogenital Children's Hospital Colorado USA. Dr. Ernesto Quiñónes Pediatra – Neumólogo Intensivista Dra. Rosa Romero de Aguinaga Presidenta Comisión Nacional de Certificación de Eliminación de Sarampión Dra. Jeannete Zurita Microbióloga - Jefe de Microbiología Hospital Vozandes - Quito

COLABORACIÓN DE EDICIÓN E INDEXACIÓN Dra. María José Fierro. Dra. Andrea Najera. Postgrado de Pediatria Pontificia Universidad Católica

2 Es una publicación bianual con revisión por pares. Se autoriza su reproducción citando la fuente. La opinión de los autores no representa la posición del Consejo Editorial.

ÍNDICE

EDITORIAL..................................................................................................................................................4 EDITORIAL..................................................................................................................................................4 MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA SEP.................................................................................................5 TRABAJOS DE REVISIÓN: TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: APLICACIÓN DE ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO Y PREMATUANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD DE VACUNA CONJUGADAS ANTINEUMOCÓCCICAS ENBASADO ROS TARDÍOS. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO, TRANSVERSAL DESCRIPTIVO DOCUMENTAL ECUADOR...................................................................................................................................................6 EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE UN GRUPO DE NEONATOS ...............................................................5

Torres Toala Cherres Iván2.1. Giglio Norberto3. Micone Paula4. Guilcapi LunaFausto Diego Gady1. 1, Díaz Torres Mónica 1. Médico Pediatra, Universidadprincipal San Francisco de Quito, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”. 1MD FP MPH Investigador en Makroscopio. 2MD Investigador principal en Respiralab. 3Msc Farmacoepidemiología UAB- Epidemiologia HospitalEXTRACCIÓN de Niños RicardoSANGUÍNEA Gutiérrez Ciudad Buenos Aires. ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A EXCESIVA ENdeRECIÉN NACIDOS: UN 4Msc Efectividad Clínica Epidemiologia Carlos Durand ..................................................................................7 Ciudad de Buenos Aires. LLAMADO DE ATENCIÓN A LOS Hospital NEONATÓLOGOS Rizo Delgado Teresa 1. 1. Médico Pediatra, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”, Fellow R2 de Neonatología de la UniversiANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Y SUS FACTORES CONDICIONANTES EN dad San Francisco de Quito.

PACIENTES HOSPITALIZADOS...............................................................................................................12

José Luis Ayala1. Lorena Romero2 Marlene Suntasig3. CASOS CLÍNICOS: 1Jefe del Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador. 2Docente Carrera de Enfermería UCE. Quito-Ecuador. A PROPOSITO DE UN CASO: SÍNDROME DE KLIPPEL TRÉNAUNAY. ...................................................12 3Médica Tratante de Pediatría, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador. Chimbo Tania 1, Castro Yesenia 1, Rizo Teresa 1. 1. Médico Pediatra, Residente 2 Postgrado Neonatología de la Universidad San Francisco de Quito.

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL ACOSO ESCOLAR (Bulliyng) EN ADOLESCENTES MENORES DE LA CIUDAD DE LOJA...................................................18 FENILCETONURIA EN UN NEONATO DE 29 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL REPORTE DE CASO Nancy Banda Navas1. Mauricio Coronel Banda2. CLINICO 1. Pediatra –......................................................................................................................................................16 Hebeatra Docente de la Universidad Nacional de Loja. Yugcha Polo Patricio 1,

Morales Maritza 1.

2. Cirujano Plástico Reconstructivo y Estético La Coruña – España. 1. Médico Pediatra, fellow neonatología, Universidad San Francisco de Quito.

USO TEMPRANO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO TRABAJOS ORIGINALES: Y SU RELACIÓN CON EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO..................................................25 RECIÉN HIJO DE MADRE ADOLESCENTE: RIESGOS MATERNOS Y MORBILIDAD NEONATAL María IreneNACIDO Carrillo Mayanquer1, 4, Paola Elizabeth Basantes Torres1, Fernando Aguinaga Romero2, Fernando Agama3, EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA, JULIO Freud Cáceres1 - OCTUBRE 2018 .........................................................................................................................................18 1. Facultad de Medicina. Postgrado de Pediatría. PUCE. Chimbo Tania Castro Yesenia 1, Metropolitano Rizo Teresa 1.- Quito. 2. Servicio de1,Neonatología. Hospital 1. Médico Pediatra, Residente 2 Postgrado Neonatología de laQuito. Universidad 3. Unidad de Neonatología. Hospital Enrique Garcés MSPSan Francisco de Quito. 4. Docente Departamento de ciencias de la Salud de la Universidad Técnica Particular de Loja.

REPORTE DE CASO: ECTOPIA CORDIS....................................................................................................25 Castro Yesenia 1, Chimbo Tania 1, Rizo Tereza 1. TEMAS DE REVISIÓN: 1. Médico Pediatra, Residente

Postgrado Neonatología de la Universidad San Francisco de Quito.

TRATAMIENTO DE SINDROME CERVICAL............................................................................................30 Cáceres Gaibor Paola1. Garzón Collahuazo César2. Iván Galarza Altamirano3. 1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. 3Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

BLOQUEO ANALGÉSICO EPIDURAL......................................................................................................34 Cáceres Gaibor Paola1. Garzón Collahuazo César2. Iván Galarza Altamirano3. 1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad

Social.

APORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES PREMATUROS EXTREMOS EN LA NEONATOLOGÍA DEL 2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. HOSPITAL DE LOS Y SU RELACIÓN CON EL PESO PERÍMETRO 3Médico Tratante y JefeVALLES del Servicio de Anestesiología del Hospital CarlosYAndrade Marín. CEFÁLICO A LOS 28 DÍAS DE VIDA Y A LAS 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.....................................................................28 Delgado Vega Martha Verónica 1,

Rodríguez Salazar Verónica 1

CLÍNICOS: 1.CASOS Médico Pediatra, Fellow Neonatología USFQ

ANILLO VASCULAR..................................................................................................................................37 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO, OBSERVACIONAL, TRANSVERSAL SOBRE EL EFECTO DE LA NUTRICáceres Gaibor Paola1. ENMarcano Ávila Calderón Christian3. Cordero CIÓN PARENTERAL NIÑOSSanz CONLuis2. COMORBILIDADES CON MENOS DEPeralta 1,500Mateo4. GRAMOS Y MÁS 1,500 1 Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito GRAMOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉ2 Cirujano Cardiotorácico Pediátrico de la Clínica Santa Inés de Cuenca. TRICO DE NUEVA AURORA “LUZ ELENA ARISMENDI” Y “HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL¨ 3 Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública. EN EL AÑO 2018............................................................................................................................................31 4 Interno Rotativo de Medicina del Ministe rio de SaludPública.

Osejos Moreira Diana Gabriela 1, Osejos Moreira Walter David 2, Sánchez Mogrovejo Paquita Eunice 1, Soria Garcés Ximena Paola 3. 1. Médico, Hospital Matilde Hidalgo de Prócel, RECTAL.....................................................................................................................................40 2.ATRESIA Interno de Medicina, Universidad Central del Ecuador, 3.Chávez Médico, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”. Geovanna1, Salazar Margarita2.

1 Geovanna Chávez . 2 Margarita Salazar. 1 Servicio de cirugia pediátrica Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”. EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL EFECTO ANALGÉSICO DE PARACETAMOL VERSUS FENTANILO 2 Postgrado de cirugía pediátrica, Universidad Internacional del Ecuador

EN NEONATOS POSQUIRÚRGICOS, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA,2018 ...........34 Serrano Serrano Adrián René 1. HERPES ZOSTER.....................................................................................................................................42 1. Médico Pediatra, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Posgrado de Neonatología en la Universidad San Francisco de Quito.

Paola Cáceres Gaibor1, César Garzón Collahuazo2, Valeria Pérez Guamán3, Christian Avila Calderón4. 1 Cáceres Gaibor Paola. Médico Postgradista de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marin. Quito. 2. Garzón Collahuazo César. Médico Especialista Traumatólogo del Ministerio de Salud Pública. ANÁLISIS DELValeria. MÉTODO MADRE EN RECIÉN PREMATUROS MENORES DE 36 3. Pérez Guamán Interna Rotativo deCANGURO Medicina del Ministerio de SaludNACIDOS Pública. SEMANAS Y MENORES DE 2500 GRAMOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSI4. Avila Calderón Christian . Interno Rotativo de MedicinaHOSPITALIZADOS del Ministerio de Salud Pública

VOS NEONATALES DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO DE NUEVA AURORA “LUZ ELENA ARISCUANDO SOSPECHAR DE KALA-AZAR.................................................................................................45 MENDI” Y “HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL” EN EL AÑO 2018. ............................................39 Sánchez Mogrovejo Paquita 1, Osejos Moreira Diana 1, Crespo Moreno Alicia 2, Soria Garcés Ximena Altamirano Rosa1. Velástegui Janett2. Calvopiña Hernán3. Naranjo Jeaneth4. Zurita3.María5. 1. Hospital Matilde Hidalgo de Prócel, Universidad San Francisco de Quito, 1. Neuróloga Pediatra, Líder de servicio de Pediatría Hospital Provincial Docente Ambato 2. Hospital IESS Quito Sur, Universidad San Francisco de Quito, Pediatras tratantes Hospital Provincial 3.2. Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora Docente “Luz ElenaAmbato Arismendi”, Universidad San Francisco de Quito.

3. Emergencióloga tratante Hospital Provincial Docente Ambato 4. Médica General Hospital Provincial Docente Ambato 5. Médica General Hospital Provincial Docente Ambato

NORMAS DE PUBLICACIÓN ......................................................................................................................45 ANEXO 1. USO DE LOS AUTORES ..........................................................................................................48 MALROTACION DE INTESTINO EN LACTANTES..................................................................................49 Silvia Pineda1. María Augusta Guerrero2. Salazar Natalia3.

HOJA DE Pediatra SEGUIMIENTO ..........................................................................................................................49 1. Médico 2. Médico Pediatra 3. Médico

ISQUEMIA AGUDA POSTRAUMATICA DE PULGAR DERECHO...........................................................52 Ramos Valeria1. Ruiz Donovan2. Ortiz J. Ma. Fernanda3. Almeida Doris4. Jimbo Maritza5. 1. Tratante de Cirugía Vascular del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 2. Posgradista de Angiología y Cirugía Vascular de la universidad central del Ecuador. 3. Tratante de Pediatría del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 4. Enfermeras de Clínica de Heridas HSFQ. 5. Interno Rotativo de Medicina HSFQ.

Lascano Santiago6.

XERODERMA PIGMENTOSO CON RETRASO PSICOMOTOR..............................................................55 Altamirano Rosa1, Calvopiña Hernán 2 Velastegui Janett3, Fernández Leopoldo4, Zumbana Verónica5.

EDITORIAL

Participación de los padres en la salud del niño. Lo que el Pediatra debe conocer. El Pediatra está preparado? Las escuelas tradicionales de la medicina impartida en las aulas universitarias, bajo un enfoque paternalista formaron a los médicos para que con el uso de sus habilidades y conocimientos y según su criterio tomen las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas para beneficio de sus pacientes, sin considerar inquietudes o preferencias del paciente, en virtud de que asume que solo el medico tiene el suficiente conocimiento para tomar decisiones. En una relación vertical, sumamente pasiva por parte de los pacientes y familiares. Paciente y familia desinformados -pasivos, dentro de un modelo paternalista de atención. (la figura del “Doctorcito”). La conjunción de fenómenos sociales, económicos, científicos, tecnológicos y demográficos producidos en los últimos años, han dado lugar al surgimiento de una práctica médica que exige que se tomen en cuenta los valores y preferencias, principalmente como respuesta a la necesidad de implicar a pacientes y sus familias en la defensa de la seguridad del paciente. En la actualidad se han generado cambios de entorno en la relación al paciente. Nivel de alfabetización general Acceso a mayor información Concepción de la salud como derecho Relación de consumidor/ cliente respecto a la atención sanitaria Asociacionismo. El escenario en estos tiempos es diferente. Los padres y la familia de nuestros pequeños pacientes, están más informados. Participan de un nuevo modelo “Deliberativo”. Muchas ocasiones cuestionan al Pediatra sobre tal o cual diagnóstico, solicitud de una prueba diagnóstica o tratamiento. Exigen explicaciones más amplias. Quieren participar activamente en la salud de sus hijos en un contexto de cambio sociológico, en un enfoque holístico, en todas las decisiones sanitarias que le atañen. Entonces es responsabilidad del PEDIATRA actual, alfabetizar a los padres, a la familia y a los pacientes, para canalizar la información disponible en internet, actualizarse en la dinámica de una nueva relación profesional sanitario/ paciente, para que se mantenga una comunicación más efectiva. Existen muchos desafíos (Ejemplo: los antivacunas, “quienes deciden no vacunar a sus hijos están muy informados: han leído libros y visitado decenas de páginas de internet, pero están muy mal informados”.) El Pediatra debe encontrar los puntos claves de este nuevo modelo de gestión. Puntos positivos como: uso correcto de la medicación, adherencia a los esquemas de inmunización, seguimiento de indicaciones sobre cultura de hábitos, mejor manejo de síntomas, seguimiento adecuado de tratamiento, gestión correcta de las visitas al médico, etc.

Dr. Paúl Astudillo Neira. EDITOR

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N° 1 Año 2018

TRABAJOS DE REVISIÓN

APLICACIÓN DE ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO Y PREMATUROS TARDÍOS. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO, TRANSVERSAL DESCRIPTIVO DOCUMENTAL BASADO EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE UN GRUPO DE NEONATOS. Guilcapi Luna Diego,

Díaz Torres Mónica

Médico Pediatra, Universidad San Francisco de Quito, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”.

RESUMEN Objetivo general: Aplicar escalas de alerta temprana en recién nacidos a término y prematuros tardíos. Objetivos específicos: Identificar los factores de riesgo prenatales que se encuentran en el grupo de pacientes estudiados; Recomendar el uso de la escala que detecte mejor las enfermedades y las complicaciones de los pacientes en riesgo. Población: Pacientes a término y prematuros tardíos, mayores de 35 semanas con factores de riesgo, nacidos en el HGONA. Materiales y Métodos: Se analizó la capacidad de cada escala para detectar patología según los puntajes obtenidos y luego se comparó entre escalas para analizar que escala obtuvo la mejor aproximación al número de pacientes enfermos. Resultados: Se encontró que las escalas NEWTT y NEW tuvieron una sensibilidad de 100% para síndrome adaptativo pulmonar y enfermedad de membrana hialina, NTS tuvo menor sensibilidad (71,4%) para esta patología. Para hipoglucemia la escala NEW tuvo una sensibilidad del 100%, en comparación de NEWTT y NTS que no la detectaron. En sepsis temprana la sensibilidad fue igual para NEW y NEWTT que obtuvieron puntaje de 2 y 3, NTS no la alertó. Para aspiración de meconio las tres escalas reportaron un puntaje bajo que debería analizarse dentro del contexto del inicio de la patología. Palabras clave: Recién nacidos, escalas de alerta, factores de riesgo dificultad respiratoria.

ABSTRACT Objective: Apply early warning scales in term newborns and late preterm infants. Specific objectives: Identify the prenatal risk factors found in the group of patients studied; To recommend the use of the scale that best detects the diseases and complications of patients at risk. Population: Term and late preterm patients, older than 35 weeks with risk factors, born in the HGONA. Material and Methods: The ability of each scale to detect pathology according to the scores obtained was analyzed and then it was compared between scales to analyze which scale obtained the best approximation to the number of sick patients. Results: It was found that the NEWTT and NEW scales had a sensitivity of 100% for pulmonary adaptive syndrome and hyaline membrane disease, NTS had lower sensitivity (71.4%) for this pathology. For hypoglycemia, the NEW scale had a sensitivity of 100%, compared to NEWTT and NTS that did not detect it. In early sepsis the sensitivity was the same for NEW and NEWTT who scored 2 and 3, NTS did not alert it. For meconium aspiration syndrome, all three scales reported a low score that should be analyzed within the context of the onset of the pathology. Keywords: Newborns, alert scales, risk factors, respiratory distress

INTRODUCCIÓN Los niños que presentan deterioro en su condición clínica o que mueren dentro de un hospital, con frecuencia tienen características observables en el período previo al reconocimiento de la gravedad del paciente. Un estudio en el Reino Unido que analizó la mortalidad pediátrica hospitalaria concluyó que se debería generar una manera para comunicar si algo está mal con un niño tan pronto como sea posible, sugiriendo un sistema de alerta temprana 6. Para la población de recién nacidos se han diseñado algunos sistemas de alerta pero aún son limitados y no se dispone de sistemas para niños de alto riesgo en cuidados intensivos.7 Los sistemas de alerta temprana que se utilizan para la población pediátrica cuantifican variables fisiológicas medidas en el contexto

de un paciente enfermo hospitalizado, mientras que un sistema de alerta en neonatos debería detectar de manera temprana un deterioro en pacientes que aparentemente están saludables pero que tienen factores de riesgo.2 Algunos sistemas de puntuación son de aplicación limitada ya que requieren datos obtenidos durante varias horas o fueron diseñados solo para un determinado grupo de pacientes, frente a esto las escalas de alerta temprana tienen como ventaja el que utilizan variables fisiológicas de fácil medición sin requerir resultados de laboratorio.7 El uso de herramientas como las escalas de alerta temprana podría contribuir en la disminución de la morbilidad y mortalidad de recién nacidos con factores de riesgo.

Correspondencia: Guilcapi Luna Diego Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi” diegoguilcapiluna@gmail.com / +593 987414158 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 5-6

Rev Ecuat. Pediatr Volumen 19 N°1 Año 2018

MÉTODOS Se analizó la capacidad de cada escala para detectar patología según los puntajes obtenidos y luego se comparó entre escalas para analizar que escala obtuvo la mejor aproximación al número de pacientes enfermos. Ingresaron al estudio 35 pacientes nacidos en la HGONA en los que se encontraron factores de riesgo y enfermedades neonatales. A todos los pacientes se les aplicó simultáneamente las escalas NEW, NEWTT y NTS. En vista de que el estudio es documental, basado en los datos de la historia clínica, no requirió de consentimiento informado de los padres. RESULTADOS Tabla 1. Puntajes de escala NEWTT y relación con patologías. Escala NEWTT

Se encontró que las escalas NEWTT y NEW tuvieron una sensibilidad de 100% para síndrome adaptativo pulmonar y enfermedad de membrana hialina, NTS tuvo menor sensibilidad (71,4%) para esta patología. Para hipoglucemia la escala NEW tuvo una sensibilidad del 100%, en comparación de NEWTT y NTS que no la detectaron. En sepsis temprana la sensibilidad fue igual para NEW y NEWTT que obtuvieron puntaje de 2 y 3, NTS no la alertó. Para aspiración de meconio las tres escalas reportaron un puntaje bajo que debería analizarse dentro del contexto de que su inicio puede confundirse con Síndrome de dificultad respiratoria salvo por la presencia de líquido característico al nacimiento. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES En base a los hallazgos en esta población se puede recomendar la escala NEW como instrumento para futuras investigaciones, ya que detecto también patología metabólica (hipoglucemia) que las otras dos escalas no alertaron. Cabe señalar que la población del estudio está limitada y representa un número pequeño por lo que se debería incrementar la evidencia en este aspecto antes de generar recomendaciones generales.

Puntaje 0

Valor

Total

No pacientes

Sensibilidad 100,0%

EVOLUCION Sd. adapta�vo pulmonar

Hipoglicemia

0,0%

Sepsis temprana

66,7%

Aspiración de meconio

0,0%

Ninguna

26,7%

Membrana hialina

100,0%

60,0%

Tabla 2. Puntajes de escala NEW y relación con patologías. Escala NEW Puntaje 0

Valor

Total

100,0%

Hipoglicemia

100,0%

Sepsis temprana

66,7%

Aspiración de meconio

0,0%

Ninguna

20,0%

Membrana hialina

100,0%

60,0%

EVOLUCION Sd adapta�vo pulmonar

No pacientes

Sensibilidad

Tabla 3. Puntajes de escala NTS y relación con patologías.

El uso de este tipo de instrumentos debidamente validados para nuestra población con los ajustes respectivos para cada variable, por ejemplo, saturación acorde a la altura, se podría convertir en una herramienta de gran valor en sitios donde no se cuenta con especialistas en Pediatría o personal experimentado pero que atienden partos. BIBLIOGRAFÍA 1. Parshuram, C, Hutchison, J. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Critical Care. 2009;13(4): 1-10. 2. British association of perinatal medicine. British Association of Perinatal Medicine. [Online]. Available from: ://www.bapm.org/resources/newborn-early-warning-trigger-track-newtt-framework-practice [Accessed 10 August 2018]. 3. Holme, H, Bhatt, R. Retrospective Evaluation of a New Neonatal Trigger Score. PEDIATRICS. 2013;131(3): e837. 4. Roland, J. Madar, G. Connolly. The Newborn Early Warning (NEW) system: development of an at risk infant intervention system. Infant 2010; 6(4): 116-20. 5. Ahmed, M, Phillips, I. Newborn Observation Track and Trigger (NOTT) chart. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan.2016;26(3): 234-237. 6. Lambert V, et al. Paediatric early warning systems for detecting and responding to clinical deterioration in children: a systematic review. BMJ Open. 2017;7:e014497. 7. Mortensen et al. Early warning and track and trigger systems for newborn infants: A review. Journal of Child Health Care 2017, Vol. 21(1) 112–120.

NTS Puntaje 0

Valor

Total

No pacientes

Sensibilidad

Sd adapta�vo pulmonar

71,4%

Hipoglicemia

0,0%

Sepsis temprana

0,0%

Aspiración de meconio

0,0%

Ninguna

73,3%

Membrana hialina

100,0%

62,9%

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°1 Año 2018

TRABAJOS DE REVISIÓN

ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A EXCESIVA EXTRACCIÓN SANGUÍNEA EN RECIÉN NACIDOS: UN LLAMADO DE ATENCIÓN A LOS NEONATÓLOGOS. Rizo Delgado Teresa Médico Pediatra, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”, Fellow R2 de Neonatología de la Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN: Contexto: Los exámenes de laboratorio son un complemento de interés como ayuda diagnóstica, tienen gran valor en las unidades de cuidados intensivos, especialmente en el área neonatal en donde los recién nacidos carecen de síntomas específicos para valorar determinadas patologías, el problema radica en que esta práctica se ha hecho rutinaria y excesiva teniendo como principal complicación la anemia. Propósito: Este estudio tiene como objetivo principal evaluar las complicaciones que se presentan debido a las repetidas extracciones sanguíneas a las que son sometidos los neonatos durante su estancia hospitalaria. Métodos: Se trata de un estudio observacional, analítico, descriptivo, prospectivo de corte longitudinal, se utilizó un formato de recolección de datos previamente validado, en donde se registraron a 220 neonatos hospitalizados en el área de neonatología del Hospital Luz Elena Arismendi que cumplían con los criterios de inclusión. Resultados: Se analizaron los datos de 220 recién nacidos, de los cuales 50% fueron a término y el otro 50% pretérmino, de ellos el 65,83% correspondió al sexo masculino y 34,17% al femenino, la principal complicación de las extracciones múltiples fue la anemia, que estuvo presente en el 46,36% de la población.Para el volumen de sangre extraída se observó que a los 5 días de vida el promedio de sangre extraído fue de 12,60 ml, volumen excesivo si se toma en cuenta la volemia aproximada de un recién nacido. Conclusiones: En el 46,36% de los neonatos se extrajo más del 10% de la volemia a los 5 días de vida, lo que aumento en 21,71 veces la probabilidad de presentar anemia iatrogénica, causando transfusiones en el 69,61% de estos pacientes de los cuales el 58,23% tenían menos de 10 días de vida al momento de la transfusión, además el 77,3% de los recién nacidos hospitalizados por más de 15 días presentaron 24,22 veces más probabilidad de desarrollar este tipo de anemia. Palabras clave: Anemia del prematuro, anemia fisiológica, prematurez, extracción sanguínea, anemia en niños, anemia iatrogénica.

ABSTRACT Context: Laboratory tests are a complement of interest as a diagnostic aid, they have great value in intensive care units, especially in the neonatal area where newborns lack specific symptoms to assess certain pathologies, the problem is that this practice has become a routine and excessive, with anemia as the main complication. Purpose: The main objective of this study is to evaluate the complications that occur due to the repeated blood extractions to which neonates are subjected during their hospital stay. Methods: This was an observational, analytical, descriptive, prospective, longitudinal study. A previously validated data collection format was used, where 220 neonates hospitalized in the neonatal area of the Luz Elena Arismendi Hospital were registered according to the inclusion criteria. Results: Data from 220 newborns were analyzed, of which 50% were full-term and the other 50% were preterm, 65.83% were male and 34.17% were female, the main complication of the multiple extractions was anemia, which was present in 46.36% of the population. Was observed that at 5 days of life the averages of blood extracted was 12.60 ml. Conclusions: In 46.36% of the neonates, more than 10% of the blood volume was extracted at 5 days of age, which increased the probability of presenting iatrogenic anemia by 21.71 times, causing transfusions in 69.61% of these patients of whom 58.23% had less than 10 days of life at the time of transfusion, in addition 77.3% of newborns hospitalized for more than 15 days were 24.22 times more likely to develop this type of anemia. Keywords: Anemia of prematurity, physiological anemia, prematurity, blood extraction, anemia in children, iatrogenic anemia.

INTRODUCCIÓN Las extracciones sanguíneas son parte de la vida diaria en cada unidad y área de un Hospital, se realizan para determinar o confirmar posibles diagnósticos o solo para evaluar el estado actual de un 1 paciente, muchas veces se vuelve una rutina tan normal que se omiten las posibles consecuencias derivadas de este procedimiento en la salud del paciente, consecuencias que incluyen dolor al momento de la realización del examen y un hematoma que se puede formar secundario a la venopunción, en el caso de los pacientes más pequeños del hospital, especialmente en los de las unidades de neonatología, estos efectos secundarios son más Correspondencia: Rizo Delgado Teresa Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi” atrevet19@gmail.com / +593 988556917 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1); 7-11

importantes cuando se evalúa la gravedad a la que pueden llevar las extracciones sanguíneas frecuentes.2 Un recién nacido, especialmente un niño que nació pretérmino, tiene debido a su pequeño tamaño y poco peso, solo una pequeña cantidad de sangre total a nivel del organismo, es en ellos en quienes se realizan laboratorios con mayor frecuencia y en este proceso muchas veces se usan equipos que se utilizan para realizar exámenes de un adulto por lo que los laboratorios requieren mues2 tras sanguíneas de mayor volumen para obtener los resultados de laboratorio esperados. Estas extracciones pueden llevar al niño a una perdida sanguínea que pone en riesgo su bienestar con efectos como es la hipovolemia secundaria a las extracciones masivas para estos pequeños organismos. 3

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Cuando se habla de anemia se refiere a la reducción de la masa de glóbulos rojos, de la concentración de hemoglobina o del hematocrito. Se considera anemia en el neonato un hematocrito central menor a 45% o Hemoglobina (Hb) menor de 15 gr/dl en la primera semana de vida, posteriormente el diagnóstico se basa en los valores aceptados según edad gestacional y edad postnatal.4 La presencia de anemia es un diagnóstico estándar en la vida diaria en las unidades de neonatología, una gran parte de estas anemias 5,6 son secundarias a las extracciones sanguíneas, por lo que como consecuencia se presenta una demanda aumentada de sangre para realizar transfusiones en los neonatos, debida a las perdidas sanguí7 neas que han sufrido, las cuales por sí solas representan otro riesgo grave para el niño, que pueden poner en peligro su vida, teniendo en cuenta que no existe un área hospitalaria en el que se pida más transfusiones sanguíneas que las unidades de neonatología, se considera este un problema de gran magnitud que requiere concientizar el cambio en la atención dado por el personal que trata a los neonatos, con la finalidad de disminuir la extracción sanguínea excesiva, obtener un desarrollo adecuado y evitar muertes o daños irreversibles secundarios en estos pacientes.8,9 El problema de la anemia iatrogénica ha sido más estudiado en el campo neonatal, escenario donde literalmente cada gota de sangre cuenta, en la unidad de cuidados intensivos el paciente se somete a múltiples pruebas de laboratorio que han sustituido el examen físico 10 y la valoración clínica antes considerados el estándar de cuidado, si no existieran equipos automatizados para realizar pruebas diagnósticas en neonatos, fácilmente se extraería la suficiente cantidad de sangre para agotar toda la volemia circulatoria de un paciente, ya que su volemia es mínima en comparación con los lactantes o adultos. MÉTODO Este fue un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte longitudinal, realizado en el Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi de la ciudad de Quito-Ecuador, el comité de Bioética de la universidad San Francisco de Quito aprobó este estudio, se incluyeron los recién nacidos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante los meses de agosto a diciembre del 2018, la muestra estuvo conformada por 220 recién nacidos de los cuales 110 pertenecen al grupo a término y 110 pretérmino, que cumplían con los criterios de inclusión; para la recolección de la información se utilizó un formato que fue llenado diariamente por los profesionales de salud del hospital desde el primer día de vida hasta el alta o los 28 días de vida respectivamente, los datos fueron ingresados en un archivo de Excel y analizados con el programa SPSS 22. Definimos la anemia neonatal a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45%11 en la primera semana de vida, este valor de corte se eligió por ser de considerado en el protocolo de anemia y transfusión sanguínea que tiene el hospital, de acuerdo con los valores de referencia publicados.12 A continuación, clasificamos a los bebés en 2 grupos, aquellos con anemia y aquellos no anémicos, y comparamos el número de extracciones y el volumen de sangre obtenido cada día y la necesidad de transfusión sanguínea como consecuencia. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los análisis se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS.

En estadística inferencial se realizaron análisis bivariantes para determinar las variables a considerar en el análisis multivariante, en este sentido para las variables cualitativas se aplicó la prueba chi cuadrado y Odds Ratio, la primera para comparar la proporción de anemia iatrogénica en los recién nacidos y la segunda para determinar factores de riesgo. Para las variables cuantitativas se realizó la prueba t de muestras independientes, donde se comparó la presencia o ausencia de anemia iatrogénica. Se empleó el análisis multivariado de regresión logística hacia adelante, para lo cual se realizaron transformaciones de variables cualitativas y cuantitativas. La significancia estadística para comparar proporciones y medias se estableció para p-valor <0,005; el Odds Ratio se consideró significativo observando los límites del intervalo de confianza del 95%, donde se consideró factor de riesgo si el límite inferior >1 o factor protector si límite superior <1. RESULTADOS Tabla 1. Distribución de la presencia de anemia iatrogénica según características del recién nacido. Caracterís�cas

Anemia iatrogénica p-valor Presente Ausente

IC-OR 95% Li - Ls

Sexo (n (%)) Femenino 32 (42,67) Masculino 70 (48,28) Edad Gestacional (media (DE))2/ semanas 32,18 (4,05)

43 (57,33) 75 (51,72)

0,429

38,80 (2,15)

0,000**

108 (90,00%) 7 (21,87%) 1 (4,17) 2 (6,25) 0 (0,00%)

0,000*

Clasiﬁcación del RN (n (%))1/ Término Prematuro tardio Prematuro moderado Muy prematuro Prematuro extremo

12 (10,00) 25 (78,13) 23 (95,83) 30 (93,75) 12 (100,00%)

Peso al nacer (media (DE))2/ g

1600 (731,18) 3095 (615,82) 0,000**

1,25

0,72 - 2,20

Asistencia respiratoria (n (%))1/ Sin asistencia 7 (8,64) 74 (91,36) Cánula 3 (15,79) 16 (84,21) 0,000* VMNI 17 (70,83) 7 (29,17) VMI 71 (77,17) 21 (22,83) VAF 4 (100,00) 0 (0,00) Días de Hospitalización >15 89 (77,39) 26 (22,61) 0,000* 24,22*** 11,71 - 20,11 ≤ 15 13 (12,38) 92 (87,62) Nota: DE=Desviación estándar; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias, p-valor<0,05, OR= Odds Ra�o, *** OR significa�vo Li>1 Fuente: Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi; elaboración de la autora

Para determinar la relación de la anemia iatrogénica con la extracción rutinaria y múltiple de sangre en los neonatos, la muestra quedó conformada por 220 recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi en el periodo agosto a noviembre 2018. La tabla 1 muestra que de los 220 neonatos a los que se les realizó extracción rutinaria y múltiple de sangre, el 46,36% presentó anemia iatrogénica; el 65,83% correspondió al sexo masculino y 34,17% al femenino; el 50,00% de los neonatos eran a término, 14,17% prematuros tardío, 14,58% prematuros moderados, 15,42% muy prematuros y 5,83% prematuros extremos. Los principales diagnósticos de ingreso fueron la enfermedad de membrana hialina 31,67%, seguido de riesgo de sepsis 15,83%, taquipnea transitoria 15,42%, hiperbilirrubinemia multifactorial 12,50%, entre otras; de los neonatos con anemia iatrogénica, 9,80% fallecieron, 69,61% requirieron trasfusión y de estos 58,23% tenía ≤10 días de vida al momento de la trasfusión.

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Al comparar la proporción de anemia iatrogénica con respecto a las características de los recién nacidos, se observó diferencias significativas para la clasificación del recién nacido con p-valor 0,000, siendo las proporciones de 100% en los prematuros extremos, 93,75% en muy prematuros, 95,83% en prematuros moderados, 78,13% en prematuros tardío y 10,00% a término; también se observó diferencias significativas para la asistencia respiratoria con p-valor 0,000, donde las proporciones fueron para neonatos con VAF 100%, VMI 77,17%, VMNI 70,83%, cánula 15,79% y sin asistencia 8,64%; para los días de hospitalización se observó significancia con p-valor 0,000, siendo la proporción de anemia de 77,39% en los recién nacidos con >15 días de hospitalización y de 12,38% en los que permanecieron ≤ 15 días, donde los recién nacidos con >15 días de hospitalización presentaron 24,22 veces más probabilidad de presentar anemia iatrogénica. Por otra parte, al comparar la media de la edad gestacional y el peso de los neonatos con presencia o ausencia anemia iatrogénica, se observó diferencias significativas en cada una de estas comparaciones con p-valor 0,000; la edad gestacional presentó media de 32,18 semanas para la presencia y 38,80 semanas para la ausencia; el peso medio fue de 1.600 g para la presencia y 3.095 g para la ausencia. Tabla 2. Distribución de la presencia de anemia iatrogénica según número y tipo de exámenes de laboratorio realizado a los recién nacido. Anemia iatrogénica Número y �po de exámenes Presente Ausente de laboratorio n (%) n (%) Biometría ≥7 72 (77,42) 21 (22,58) <7 30 (23,62) 97 (76,38) Perﬁles de nutrición Parenteral Ninguno 11 (11,70) 83 (88,30) 1a2 45 (59,21) 31 (40,79) 3a6 46 (92,00) 4 (8,00) Hemocul�vos Ninguno 9 (17,31) 43 (82,69) 1a2 60 (44,78) 74 (55,22) 3a4 33 (97,06) 1 (2,94) Urea y crea�nina ≥2 68 (74,73) 23 (25,27) <2 34 (26,36) 95 (73,64) Gasometrías >5 82 (78,85) 22 (21,15) 96 ≤5 20 (17,24) (82,76) Electrolitos Ninguno 0 (0,00) 63 (100,00) 1a3 27 (42,19) 37 (57,81) >3 75 (80,65) 18 (19,35) Bilirrubina Ninguno 2 (16,67) 10 (83,33) 1a3 37 (35,58) 67 (64,42) >3 63 (60,58) 41 (39,42) PCR Ninguno 0 (0,00) 11 (100,00) 1a3 18 (20,45) 70 (79,55) >3 84 (69,42) 37 (30,58) PCT Ninguno 5 (16,13) 26 (83,87) 1a3 25 (26,88) 68 (73,12) >3 72 (75,00) 24 (25,00) Tiempo de coagulación 1a6 43 (67,19) 21 (32,81) Ninguno 42 (30,22) 97 (69,78)

p-valor

IC-OR 95% Li - Ls

0,000*

11,09**

5,87 - 20,93

0,000*

8,26***

4,47 - 15,26

0,000*

17,86***

9,12 - 35,08

laboratorios realizados a los recién nacidos, se observó diferencias significativas para todos los exámenes evaluados con p-valor 0,000 parta cada una de las pruebas; la biometría presentó proporciones de 77,42% para ≥7 exámenes y de 23,62% para <7 exámenes, donde ≥ 7 exámenes de biometría es un factor de riesgo con 11,09 veces más probabilidad de presentar anemia iatrogénica; en las pruebas de urea y creatinina las proporciones fueron de 74,73% para ≥2 exámenes y 26,36% en <2 exámenes, donde realizar ≥2 exámenes de urea y creatinina representa un riesgo de 8,26 veces más probabilidad de desarrollar anemia iatrogénica; para >5 exámenes de gasometría la proporción de anemia iatrogénica fue de 78,85% y para ≤5 exámenes de 17,29%, siendo >5 exámenes de gasometría un factor de riesgo con 17,86 veces más probabilidad de presentar la anemia iatrogénica; el tiempo de coagulación presentó una proporción de 67,19 a los que le realizaron este tipo de examen y de 30,22% a los que no se les realizó, los exámenes de tiempo de coagulación representan un factor de riesgo con 4,73 veces más probabilidad de presentar anemia iatrogénica. Para los perfiles nutricionales se observó que a medida que se incrementaba el número de exámenes se incrementa la proporción de anemia iatrogénica, es así como para los neonatos que no se realizó este tipo de exámenes la proporción se ubicó en 11,70%, entre 1 a 2 exámenes de 59,21% y entre 3 a 6 el 92,00%; resultado similar se observó para hemocultivo siendo las proporciones de 17,31% en los que no se realizó exámenes, 44,78% entre 1 a 2 exámenes y 97,06% entre 3 a 4 exámenes; para los exámenes de electrolitos no se observaron casos de anemia iatrogénica en los neonatos a los que no se les realizó este tipo de prueba, a los que se les realizó entre una 1 a 3 exámenes la proporción fue de 42,19%, y a los de >3 exámenes de 80,65%; a los neonatos que no se les realizó prueba de bilirrubina la proporción de anemia iatrogénica fue de 16,67%, mientras a los que se le hizo entre 1 a 3 exámenes se ubicó en 35,58% y >3 exámenes 60,58%; no se observaron casos de anemia iatrogénica en neonatos a los que no se les realizó PCR, mientras entre 1 a 3 exámenes la proporción fue de 20,45% y >3 exámenes 69,42%; por último los neonatos a los que se les realizó PCT entre 1 a 3 exámenes la proporción se ubicó en 26,88% y para >3 exámenes 75,00%. Tabla 3. Distribución de la presencia de anemia iatrogénica según parámetros hematológicos y características de extracción sanguínea de los recién nacido. Parámetros hematológicos y Anemia iatrogénica caracterís�cas de extracción sanguínea Presente Ausente

0,000*

4,73***

2,51 - 8,93

Nota: DE=Desviación estándar; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; * diferencias signiﬁca�vas en las proporciones p-valor<0,05, OR=odds ra�o, *** OR signiﬁca�vo Li>1 Fuente: Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi; elaboración de la autora

La tabla 2 describe en cuanto a la comparación de la proporción de anemia iatrogénica con respecto al número y tipo de exámenes de

p-valor

IC-OR 95% Li - Ls

Parámetros hematológicos 2/ (media (DE)) Hematocritos al ingreso % 47,03 (7,74) 53,21 (6,57) 0,000** Hemoglobina al ingreso g/dl 16,27 (2,85) 18,42 (2,38) 0,000** Hematocritos día 5 % 38,61 (8,01) 49,59 (6,44) 0,000** Hematocritos a la alta % 32,63 (4,56) 47,40 (5,50) 0,000** 0,000** Hemoglobina a la alta g/dl 10,99 (1,63) 16,21 (2,10) Volumen de sangre extraído (media (DE))2/ ml Día 1 3,41 (1,63) 2,87 (1,60) 0,013** Dia 5 12,60 (3,62) 8,42 (3,49) 0,000** Volumen de extracción por kg (media (DE))2/ Día 1 ml/kg 2,62 (1,93) 0,97 (0,62) 0,000** Día 5 ml/kg 9,62 (5,38) 2,92 (1,87) 0,000** Porcentaje de volumen perdido (media (DE))2/ Día 1 2,92 (2,06) 1,17 (0,77) 0,000** Día 5 11,23 (5,78) 3,62 (2,28) 0,000** 1/ Porcentaje de volumen perdido (n(&)) Día 1 >10% 2 (100,00) 0 (0,00) 0,214 ≤10% 100 (45,87) 118 (54,13) Día 5 >10% 49 (94,23) 3 (0,06) 10,57 0,000* 35,44*** 118,88 ≤10% 53 (31,55) 115 (68,45) Nota: DE=Desviación estándar; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias p-valor<0,05, OR=odds ra�o, *** OR significa�vo Li>1 Fuente: Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”; elaboración de la autora

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En la tabla 3 se comparan los parámetros hematológicos y el volumen de sangre extraída con respecto a la presencia o ausencia de la anemia iatrogénica, se observó diferencias significativas con p-valor 0,000 para cada una de las pruebas. Para los parámetros hematológicos se tiene hematocritos al ingreso 47,03% en la presencia de la anemia iatrogénica y 53,21% para la ausencia; hemoglobina al ingreso 16,27 g/dl en la presencia de anemia y 18,42 g/dl en la ausencia; hematocritos día cinco11 38,61% para la presencia y 49,59% ausencia; hematocritos a la alta 32,63% en la presencia 47,40% para la ausencia; hemoglobina a la alta 10,99 g/dl en la presencia y 16,21 g/dl en la ausencia; y para el volumen de sangre extraída se observó para el día uno 3,41 ml para la presencia anemia iatrogénica y 2,87 ml sin la enfermedad; y para el día cinco los promedios se ubicaron en 12,60 ml para la presencia de la anemia y 8,42 ml sin la anemia; en cuanto al volumen de extracción por kilo en los días uno y cinco se evidenció diferencias significativas con p-valor 0,000, donde las medias del día uno fueron 2,62 ml/kg para los neonatos con anemia iatrogénica y de 0,97 ml/kg en los sin anemia; para el día cinco los promedios se ubicaron en 9,62 ml/kg para la anemia iatrogénica y 2,92 ml/kg sin la anemia; el porcentaje de volumen perdido también presentó significancia en los días uno y cinco con p-valor 0,000, siendo los valores de la media del día uno de 2,92% en la anemia iatrogénica y 1,17% en sin anemia, mientras que las medias del día cinco fueron 11,23% anemia iatrogénica y 3,62% sin anemia; para los neonatos con anemia iatrogénica que recibieron trasfusión, la media de hematocritos al momento de la trasfusión fue de 28,30%. Por otra parte se observó diferencias significativas en la proporción de anemia iatrogénica para el porcentaje de volumen perdido de sangre al día cinco con p-valor 0,000, siendo las proporciones de 94,23% para >10% del volumen perdido y 31,55% para ≤10% del volumen perdido, donde un volumen perdido >10% tiene 35,44 veces más ´probabilidad de presentar anemia iatrogénica.

presentó significancia con p-valor 0,000, con 21,71 veces más probabilidad de riesgo de anemia iatrogénica; por último se tiene relación con gasometría >5 exámenes con p-valor 0,020, donde los neonatos a los que se les realizo >5 gasometrías tienen 6,30 veces más probabilidad de presentar anemia iatrogénica con respecto a los que se le hizo ≤5 exámenes de gasometría. DISCUSIÓN En las unidades de cuidados críticos, los neonatos de riesgo requieren una vigilancia estrecha, Dentro de las complicaciones secundarias a la extracción sanguínea además de dolor, hematoma y laceraciones de la piel, las de mayor relevancia clínica fueron la anemia, infección y la transfusión sanguínea demostrándose que se observa con mayor frecuencia en pacientes de bajo peso y menor edad gestacional como lo reportan los estudios a nivel mundial.3,13 En el estudio que se presenta se recopilaron los datos de 220 neonatos de los cuales el 46,36% presentó anemia iatrogénica, siendo mayor el porcentaje en los recién nacidos prematuros menores de 1500gr de peso, y de ellos el 69,61% requirieron transfusión sanguínea. Las extracciones de sangre se requieren de forma periódica en los neonatos prematuros, críticamente enfermos, en quienes un mililitro de sangre representa 1% del total del volumen de sangre, en especial en los neonatos pretérmino. Entre 8 y 10 ml de sangre en un recién nacido con peso inferior a 1500 g, constituyen el 8 % del volumen de sangre total, este es el factor más importante que se le atribuye al desarrollo de la anemia precoz de la prematuridad.14 En este estudio se observa que el volumen de extracción de sangre equivale a >10% de su volemia en los primeros 5 días de vida, siendo un volumen promedio de 3,41 ml el primer día y 12,6ml a los 5 días de hospitalización observado con mayor frecuencia en los pacientes de muy bajo peso al nacer. 15

Un estudio realizado en Pekín, con 165 neonatos pretérmino encontró diferencias significativas en la pérdida de sangre por flebotomías en los Tabla 4. Relación multivariante con la anemia iatrogénica en recién nacidos. que desarrollaron anemia en las primeras 2 semanas de vida, al compararlos con los que no la presentaron (12,4 ± 6,5mL/kg frente a IC-OR 95% 6,6 ± 3,6; p< 0,01); lo que contrasta con el estudio presentado en que Variables B Wald p-valor OR Inferior Superior se reporta (12,6 ± 3,62 ml/kg frente a 8,46 ± 3,49 ml/kg; p 0,000) a Perfiles de nutrición parenteral 1 a 2 ,91 11,59 0,001* 18,42** 3,44 98,53 los 5 días de vida, lo que confirma la excesiva cantidad de sangre ,84 13,82 0,000* 46,42** 6,14 351,1 Perfiles de nutrición parenteral 3 a 6 extraída en estos pacientes, esto es respaldado por el estudio realizaHemocul�vos 3 a 4 ,11 6,98 0,008* 61,19** 2,89 1298 do por James C et at 16 que indica que la perdida sanguínea por Gasometrías >5 ,84 5,43 0,020* 6,30** 1,34 29,65 Porcentaje >10% volumen perdido de flebotomía es la contribuyente principal de anemia en las semanas ,08 13,03 0,000* 21,71** 4,08 115,51 sangre inmediatamente después del nacimiento. Nota: Basada en la prueba chi-cuadrado; * variable significa�va p-valor<0,05, ** OR= Odds Ra�o significa�vo Li >1; basada en regresión logís�ca procedimiento hacia delante Fuente: Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi; elaboración de la autora

La tabla 4 muestra que mediante la regresión logística hacia adelante se determinó la relación multivariante con la anemia iatrogénica de las distintas variables de extracción de sangre en los neonatos que en el análisis bivariante presentaron significancia estadística. Los resultados obtenidos muestran relación multivariante significativas para los neonatos a los que les realización entre 3 a 4 hemocultivos con p-valor 0,008, siendo este el mayor riesgo con 61,19 veces más probabilidad de presentar anemia iatrogénica con respecto a los que no le hicieron esta pruebas; también se observó relación para la realización entre 3 a 6 perfiles de nutrición parenteral con p-valor 0,000, donde la frecuencia de estos perfiles de nutrición parenteral tienen 46,42 veces más probabilidad de desarrollar anemia iatrogénica en relación a los recién nacidos a los que no se les hizo dicho perfil, así como a los que se les realizó este perfil entre 1 a 2 con p-valor 0,001, en este caso el riesgo es de 18,42 veces más probabilidad de la incidencia de la enfermedad; el volumen de pérdida de sangre >10%

La prueba más común realizada es el análisis de gases en sangre principalmente en los recién nacidos con apoyo ventilatorio como se ha demostrado en este estudio y por la cual el neonato es sometido a múltiples extracciones, sin embargo, son los exámenes de biometría, perfil de nutrición parenteral y la toma de hemocultivos los que encabezan la lista de generar más riesgo de anemia en los pacientes por ser los que mayor volumen de sangre necesitan para obtener sus respectivos resultados, siendo el requerimiento por parte de laboratorio institucional el mínimo de 1ml para cada uno de estos exámenes. La mayoría de los pacientes que presentaron anemia iatrogénica (69,61%), tuvieron el requerimiento de transfusión sanguínea. Debemos enfatizar que los beneficios de la transfusión de glóbulos rojos deben equilibrarse con sus riesgos y, en los últimos años, la transfu17 sión de glóbulos rojos se ha visto sometida a un intenso escrutinio, los avances en la selección de donantes, las pruebas de enfermedades infecciosas de la sangre donada, el uso leucocitos reducidos en situaciones definidas han mejorado la seguridad del suministro de 18 sangre en términos de transmisión de infecciones, sin embargo, un

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número creciente de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados están encontrando una asociación entre la transfusión de glóbulos rojos y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad,18 incluso con el uso de sangre leuco-reducida, por lo tanto, es cada vez más importante que la decisión de transfusión de glóbulos rojos se base en las directrices recomendadas y una cuidadosa evaluación de la situación clínica única de cada paciente. Cualquier estrategia para reducir la pérdida de sangre relacionada con la flebotomía de diagnóstico, incluyendo el uso de tubos pediátricos, equipos de procesamiento de sangre con los cuales obtener la mayor cantidad de resultados con el menor volumen sanguíneo y dispositivos de conservación de la sangre, debe implementarse de manera urgente en todas las unidades de cuidados intensivos principalmente las neonatales, unas simples estrategias preventivas pueden tener un impacto significativo en la reducción de la incidencia de anemia iatrogénica y en la reducción de la necesidad de transfusiones de sangre, como en la disminución de las complicaciones secundarias a estas. CONCLUSIÓN En el 46,36% de los neonatos incluidos en este estudio se extrajo más del 10% de la volemia a los 5 días de vida, lo que aumentó en 21,71 veces la probabilidad de presentar anemia iatrogénica, causando transfusiones en el 69,61% de estos pacientes de los cuales el 58,23% tenían menos de 10 días de vida al momento de la transfusión. Además, el 77,3% de los recién nacidos hospitalizados por más de 15 días presentaron 24,22 veces más probabilidad de desarrollar este tipo de anemia, por lo que merece un llamado de atención a los implicados en la atención de los pacientes críticos en áreas neonatales, ya que contribuir a la generación de este problema conlleva a un empeoramiento de la condición clínica ya comprometida.

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Fuentes de financiamiento: El proyecto fue financiado por la autora y el apoyo del Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi. Conflictos de interés: La autora declara no tener conflictos de interés. BIBLIOGRAFÍA 1. Von Ahsen N, Muller C, Serke S et al. Important role of nondiagnostic blood loss and blunted erythropoietic response in the anaemia of medical intensive care patients. Crit Care Med. 1999;(27):2630-69. 2. Tavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, Detsky AS, Choudhry NK: Do blood tests cause anemia in hospitalized patients? The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. J Gen Intern Med. 2005;20, 520–524. 3. Ringer SA, Richardson DK, Sacher RA, Keszler M, Churchill, WH. Variations in transfusion practice in neonatal intensive care. Pediatrics. 1998;101:194 –200. 4. M. I. Bellon Elipe, M. C. Mena Morneo, R. Collado Gomez. Tratado de enfermería en cuidados intensivos: Extracción de muestras de sangre. Hosp Univ Prínc Astur Alcala Hen Madr Esp. 2014;Capitulo 33. 5. Chant C, Wilson G, Friedrich J. Anemia, transfusion and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay: a cohort study. Crit Care. 2006;(10):R140. 6. A. Rodríguez Fernández, G. Solís Sánchez, S. Ballesteros García, J. Llaneza Ruiz, L. Lagunilla Herrero, C. Pérez Méndez. Extracciones y transfusiones en el recién nacido pretérmino. AESPED Gijón Esp. 1998;49 (1): 55-59. 7. Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A,

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CASOS CLÍNICOS

A PROPÓSITO DE UN CASO: SÍNDROME DE KLIPPEL TRÉNAUNAY Chimbo Tania,

Castro Yesenia,

Rizo Teresa

Médico Pediatra, Residente 2 Postgrado Neonatología de la Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN El síndrome de Klippel- Trénaunay, es un síndrome óseo vascular congénito caracterizado por la presencia de malformaciones capilares cutáneas, malformaciones venosas e hipertrofia ósea y / o de los tejidos blandos de las extremidades. La prevalencia es desconocida y hasta ahora se han documentado aproximadamente unos 1.000 casos en el mundo. Los autores describen el caso de una recién nacida femenina, sin antecedentes de importancia, que presenta al nacimiento, malformación vascular en miembro inferior izquierdo, con presencia de mancha vino oporto en cara posterior de extremidad inferior izquierda, hipertrofia de extremidad inferior izquierda, varices y masa quística en cara posterior de rodilla izquierda. Es valorada por especialidad de dermatología pediátrica y genética clínica, quienes sugieren el diagnóstico del síndrome de Klippel- Trénaunay. Durante la hospitalización, la paciente presenta sangrado a través de hamartoma quístico por lo que es derivada a cirugía vascular, quién realiza excéresis de la masa y cauterización del mismo. Se mantiene en hospitalización por 15 días con evolución clínica favorable, por lo que es dada de alta a domicilio y control por consulta externa. Palabras clave: Síndrome Klippel Trénaunay. ABSTRACT The Klippel-Trénaunay syndrome is a congenital vascular bone syndrome characterized by the presence of cutaneous capillary malformations, venous malformations and bone hypertrophy and / or soft tissues of the extremities. The prevalence is unknown and up to now approximately 1,000 cases have been documented in the world. The authors describe the case of a female newborn, with no relevant history, presenting at birth, a vascular malformation in the left lower limb, with the presence of port wine stain on the posterior side of the left lower extremity, hypertrophy of the left lower extremity, varicose veins and cystic mass on the left side of the left knee. It is assessed by specialty of pediatric dermatology and clinical genetics, who suggest the diagnosis of Klippel-Trénaunay syndrome. During the hospitalization, the patient presents bleeding through cystic hamartoma so it is derived to vascular surgery, who performs excresis of the mass and cauterization of the same. She is kept in hospital for 15 days with a favorable clinical evolution, so she is discharged home and monitored by an outpatient clinic. Keywords: Klippel Trénaunay síndrome.

INTRODUCCIÓN De acuerdo a la clasificación de las anomalías vasculares de la International Society for the Study of Vascular Anomalies, reconocida oficialmente en 1996, el Síndrome de Klippel Trenaunay es una 1,2 malformación vascular congénita. Se caracteriza por una triada de manifestaciones clínicas que comprende una malformación vascular venular, linfática y venosa, junto con hipertrofia esquelética y/o aumento de tejidos blandos de uno o más miembros.6,8 También llamado Síndrome de angio-os1 teo-hipertrofia. La etiología es desconocida, patogénicamente se cree que se produce una alteración en el desarrollo del mesodermo en el feto, que afecta a las líneas angioblástica, linfoblástica y osteoblástica.3,4 El gen que lo codifica es VG5Q, el cual controla el crecimiento de los vasos sanguíneos. Las malformaciones vasculares y capilares constituyen la anomalía más frecuente, encontrándose en 80-98 % de las series revisadas y las várices en 70-80 % de los casos, siendo la hipertrofia de la extremidad el hallazgo más variable (50-94 9,10 %). 14 La localización más frecuente es el miembro inferior (95 %). Correspondencia: : Chimbo Tania Universidad San Francisco de Quito taniachimbo@yahoo.es / +593 992026186 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 12-15

La severidad puede ser clasificada en función del tipo de displasia 1,2 de los vasos sanguíneos implicados: 1) Displasia venosa. 2) Displasia arterial. 3) Displasia arterial y venosa asociada. a) sin cruces arteriovenosos b) con cruces arteriovenos 4) Angiodisplasias mixtas. Las complicaciones son sobreinfección, tromboflebitis, dolores neuropáticos y afectación ósea.1,14 El diagnóstico se realiza mediante examen clínico, combinado con estudios de rayos X simple (preferiblemente en posición de bipedestación de pie para identificar la diferencia de longitud de la extremidad así como cualquier cambio en la estructura ósea), y varias técnicas para detectar y localizar las malformaciones arterio-venosas: duplex scan, angiografías, y angio-RM.6,11 En general, el tratamiento es conservador, sintomático y médico.17 En la infancia, durante el periodo de crecimiento, se deben llevar a cabo los tratamientos de las malformaciones arterio - venosas, y deben producir una corrección espontánea de la diferencia de longitud de la extremidad.14,15 La intervención quirúrgica está indicada en incapacidad funcional, complicaciones de insuficiencia venosa, fallo cardíaco, coagulopatías de consumo y motivos estéticos.13

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PRESENTACIÓN DEL CASO Recién nacida femenina nacida por parto cefalovaginal eutócico a las 40 semanas de gestación sin complicaciones. Se observa al nacimiento en el examen físico una asimetría de las extremidades inferiores, con aumento deformante en volumen y diámetro de los tejidos blandos de la extremidad inferior izquierda, de consistencia blanda y suave a la palpación, no dolorosa (Figura 1). Presencia de vasos superficiales sangrantes, manchas violáceas irregulares en piel, venas varicosas y masa quística en miembro inferior izquierdo de aproximadamente 2.5 x 2.5 cm de diámetro (Figura 2).

Figura 4

Es valorada por dermatología pediátrica quién indica que se trata de una malformación vascular mixta compleja arterio-venosa de alto flujo asociado a componente linfático macroquístico. Se realiza angioresonancia de tórax, abdomen, pelvis y extremidad inferior izquierda que muestra a nivel de la pelvis, lesiones vasculares en miembro inferior izquierdo del eje vascular iliaco, con hipertrofia y múltiples malformaciones vasculares en miembro inferior izquierdo. Se interconsulta a genética quién con los hallazgos clínicos y radiográficos de la paciente sospecha síndrome de Klippel-Trénaunay de inicio temprano.

Figura 1

A los dos días de hospitalización presenta sangrado a través de hemangioma quístico en moderada cantidad por lo que es referida a cirugía vascular quién realiza exéresis de hemangioma y cauterización del mismo. Posterior a lo cual evoluciona favorablemente. (Figura 5) Se mantiene tratamiento conservador con uso de vendaje de compresión media, para reducir el edema debido a la insuficiencia venosa crónica. A los 15 días de hospitalización la paciente es dada de alta, para seguimiento por consulta externa. ESTUDIOS REALIZADOS a. Hematología: límites normales. (Figura 6) b. Tiempos de Coagulación: Tiempo de Protrombina: 13,5 segundos Tiempo de Tromboplastina: 27 segundos.

Figura 2

Además, se observa presencia de manchas vino oporto (Figura 3) en pierna izquierda y pulso inguinal izquierdo disminuido.

c. Electrolitos: Sodio: 138 Potasio: 4.3 Calcio iónico: 1.32 d. Ecocardiograma Transtoráxico: Corazón estructuralmente sano, presión de la arteria pulmonar normal. Función biventricular preservada. e. Eco Abdominal y renal: riñón izquierdo disminuido de tamaño en relación con el contralateral. f.

Resonancia Magnética de cráneo: Disgenesia de cuerpo calloso.

g. Resonancia Magnética de abdomen y pelvis: No se evidencia lesiones sugestivas de malformaciones vasculares en tórax y abdomen. A nivel de pelvis se aprecia continuación de lesiones vasculares conocidas en miembro inferior izquierdo con eje vascular iliaco.Hipertrofia con múltiples malformaciones vasculares en miembro inferior izquierdo.

Figura 3

Los análisis generales de laboratorio no registran anormalidad alguna. La radiografía simple de extremidades inferiores permitió observar la discrepancia en el tamaño de ambos miembros a expensas de las partes blandas del lado izquierdo, sin compromiso óseo subyacente. (Figura 4)

e. Informe anatomopatológico de exéresis de hemangioma: Se recibe formación polipoide que mide 2 x 2,5 cm. Umbilicada cubierta por piel. Al corte la superficie es hemorrágica. Lesión compatible con Linfangioma con coágulo en formación.

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2,11,15

sido confirmados. De esta forma, si una persona tiene SKT el riesgo de tener un(a) hijo(a) con la enfermedad es similar al resto de la población.16 Entre las complicaciones asociadas se incluyen: trombosis, coagulopatía, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca, hemotórax, y sangrado de vasos anormales del tracto gastrointestinal, del riñón, o genitales. Los pacientes con drenaje linfático anormal están en 10,12 mayor riesgo de contraer celulitis e infecciones.

Figura 5

Figura 6

El diagnóstico diferencial se hace principalmente con: 1. Síndrome de Parkes-Weber 2. Síndrome de Proteus 3. Síndrome de Cloves En la figura 7 se muestra principales características clínicas de estos síndromes. Síndrome de ParkesWeber Venas varicosas

CLINICA

Hipertroﬁa Miembro Malformación arteriovenosa ﬂujo rápido

GENETICA

Síndrome de Proteus

Síndrome de Cloves

Malformaciones vasculares

Nevus Epidérmicos

Mutación del Gene RASA 1

Lipomas/nevus

Malformaciones venosas y linfá�cos

Hipertroﬁa del miembro afectado

Escoliosis Macrodac�lia

Mutación AKT1

Depósitos anormales de grasa 7 Mutación del Gen PIK3CA

del

Gen

Síndrome de KlippelTrénaunay Mancha en Vino de Oporto Hipertroﬁa de hueso y de tejidos blandos Malformaciones 1 venosas y linfá�cas de bajo ﬂujo Alteración a nivel del gen VG5Q

Figura 7

DISCUSIÓN El síndrome de Klippel Trénaunay fue descrito por primera vez por los médicos franceses Maurice Klippel y Paul Trénaunay (SKT) en 1900 y denominado naevus vasculosus osteohypertrophicus. Para una persona ser diagnosticada con el SKT debe tener dos criterios mayores y por lo menos un criterio menor.

No existe ningún tratamiento curativo, y los objetivos terapéuticos están destinados a mejorar los síntomas del paciente y corregir las consecuencias de lesiones graves y la discrepancia de longitud. El método de tratamiento más comúnmente utilizado para las malformaciones capilares es láser pulsado. Nuestro paciente recibió dicho tratamiento en malformaciones sangrantes. La intervención quirúrgica esta indicada cuando los pacientes se vuelven excesivamente sintomáticos. 1,5,9 Las varices generalmente se conducen con terapia conservadora, aunque el tratamiento quirúrgico ha sido reportado principalmente en casos muy sintomáticos. 5,8 En cuanto a la hipertrofia ósea, pueden ser necesarios aparatos ortopédicos o cirugías para corrección de discrepancia significativa 10,16 en la longitud de los miembros. Los portadores de este síndrome deben ser acompañados de cerca por equipo especializado, a fin de evitar posibles complicaciones.1,2 El manejo es conservador a largo plazo y se requiere un enfoque multidisciplinario apropiado, ya que la enfermedad afecta a múltiples órganos.1,1 Los autores declaran no tener conflicto de interés. FINANCIAMIENTO Y CONFLICTO DE INTERESES Financiamiento propios de los autores.

1,7

Los criterios mayores son: 1. Malformaciones capilares, que incluye la mancha de color vino de porto. 1

2. Malformaciones venosas que pueden ser: venas muy pequeñas o ausentes, persistencia de venas fetales, varices, aumento de tamaño de las venas, venas tortuosas y malformaciones valvulares de las venas¹. 3. Malformaciones arteriovenosas. Incluye solamente las malformaciones arteriovenosas muy pequeñas o fistulas arteriovenosas.1 4. Malformaciones linfáticas.1

Los criterios menores son:

1. Crecimiento anormal en la longitud o grosor del hueso.1 2. Crecimiento anormal del tejido blando en la longitud o grosor.1

El caso presentado cumple con los criterios para diagnóstico clínico del SKT, que son: Mancha de color vino de oporto, várices, malformación arteriovenosas y crecimiento anormal del tejido blando en grosor. La mayoría de los casos son esporádicos lo que significa que ocurren en personas sin otros casos en su familia, como se describe en nuestra paciente; esto ocurre ya que la alteración genética es causada por mutaciones somáticas, que no afectan las células germinales (óvulo o espermatozoide). Sin 7,8 embargo se solicitó la realización del cariotipo, el mismo que fue reportado como 46 XX, sin patología aparente.3,9 Los casos familiares que se han reportado en la literatura no han

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CASOS CLÍNICOS

FENILCETONURIA EN UN NEONATO DE 29 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL REPORTE DE CASO CLINICO Yugcha Polo Patricio,

Morales Maritza.

Médico Pediatra, fellow neonatología, Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN Introducción. La fenilcetonuria (FCU) es un error innato del metabolismo debido a deficiencia hereditaria de la enzima fenilalanina hidroxilasa causando acúmulo de fenilalanina (Phe) en varios tejidos del cuerpo humano, ocasionando retraso global del desarrollo. Existen grandes variaciones en la incidencia de FCU por grupo étnico, observándose que es más frecuente en caucásicos y en nativos amerindios, mientras que una menor incidencia se observa en afroamericanos, mestizos y asiáticos. En general, la incidencia de la FCU en caucásicos es de 1 en 10.000; mientras que en afroamericanos es de 1 en 200.000. Se ha observado que se presenta con mayor frecuencia en personas cuyos antepasados provienen del norte de Europa, en comparación con personas de origen afroamericano, judío o japonés. Caso clínico. Masculino prematuro muy prematuro de 29 semanas de edad gestacional, nace con apgar 7 – 8 que posteriormente presenta dificultad respiratoria que se incrementa por lo que fue necesario colocar en ventilación mecánica invasiva con parámetros altos que evolucionan a VAFO; posteriormente se intenta colocar SOG la cual no se logra colocar con facilidad. Paciente con mala evolución respiratoria, acidosis metabólica persistente, no tolera la alimentación a la leche materna, presenta distensión abdominal que lleva a suspender la vía oral por varias ocasiones. A la exploración física paciente presenta hipo actividad marcada posteriormente episodios convulsivos, pupilas normales, piel blanca, dermatitis del pañal; resto normal. Se toma nuevo tamiz haciéndose diagnóstico de FCU clásica, tratándose con formula libre de Phe. Paciente incrementa peso con la alimentación libre Phe, sin embargo, las múltiples complicaciones respiratorias sobre todo llevan a un deceso por proceso séptico asociado. Conclusión. La FCU puede ser diagnosticada tempranamente por tamiz neonatal, realizado de rutina en Ecuador sin embargo los resultados aun siendo tomados como tamizaje tienen un periodo de entrega e 30 días tiempo que puede obscurecer el diagnóstico y ayuda oportuna en ciertos casos. Cabe recalcar que en varias provincias de nuestro país aún no se realiza el tamizaje neonatal, por lo que es muy importante conocer la enfermedad para diagnosticarla previo a que existan complicaciones múltiples. Palabras clave: Fenilcetonuria, fenilalanina, tamiz neonatal. ABSTRACT Introduction. Phenylketonuria (PKU) is an inborn error of metabolism due to hereditary deficiency of the enzyme phenylalanine hydroxylase causing accumulation of phenylalanine (Phe) in various tissues of the human body, causing global developmental delay. There are large variations in the incidence of FCU by ethnic group, being observed that it is more frequent in Caucasians and Native Amerindians, while a lower incidence is observed in African-Americans, mestizos and Asians. In general, the incidence of FCU in Caucasians is 1 in 10,000; while in African-Americans it is 1 in 200,000. It has been observed that it occurs more frequently in people whose ancestors come from northern Europe, compared to people of African-American, Jewish or Japanese origin. Clinical case. Very premature male of 29 weeks of gestational age, born with apgar 7 - 8 that later presents respiratory difficulty that increases so it was necessary to place in invasive mechanical ventilation with high parameters that evolve to HFOV; subsequently, an attempt is made to place SOG, which can not be easily placed. Patient with bad respiratory evolution, persistent metabolic acidosis, does not tolerate feeding to breast milk, presents abdominal distension that leads to suspend the oral route several times. On physical examination, the patient presented hypo activity, which was subsequently marked by convulsive episodes, normal pupils, white skin, diaper rash; rest normal. A new sieve is taken making a diagnosis of classic FCU, treating with Phe-free formula. Patient increases weight with free feeding Phe nevertheless the multiple respiratory complications mainly lead to a death by associated septic process. Conclusion. The FCU can be diagnosed early by neonatal screening, performed routinely in Ecuador, however, the results even being taken as a screening have a delivery period of 30 days that may obscure the diagnosis and timely help in certain cases. It should be noted that even in several provinces of our country, neonatal screening is still not done, so it is very important to know the disease to diagnose it before there are multiple complications. Keywords: Phenylketonuria, phenylalanine, neonatal screen.

INTRODUCCIÓN Señalar a través de un caso clínico la importancia de realizar al nacimiento el tamizaje neonatal de forma universal; además de hacer notar la importancia de la sospecha clínica de esta patología ya que no se disponen de datos en nuestro país de FCU confirmados en prematuros, menos aun de la presentación clínica. Correspondencia: Yugcha Polo Patricio Universidad San Francisco de Quito poloyugcha76@gmail.com/ Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 16-17

Al existir pocos estudios sobre FCU en recién nacidos prematuros es de mucha importancia la presentación de este caso para ahondar las posibilidades clínicas y tomar en cuenta esta patología y más aún en recién nacidos prematuros. CASO CLINICO Masculino prematuro de 29 semanas de edad gestacional, requiere apoyo ventilatorio inicial, con antecedentes de embarazo normo evolutivo, Apgar 7/8, nace por parto céfalo vaginal más poli hidramnios

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que requiere ventilación asistida, sin embargo, el score de dificultad se mantiene en desmejora llegando a score 5 – 6 por lo que se decide intubar a las 12h de vida y mantener en ventilación mecánica asistida controlada. El paciente presenta al nacimiento una sintomatología caracterizada por dificultad respiratoria, acidosis respiratoria persistente difícil de corregir, tanto así que fue necesario llegar hasta ventilación de alta frecuencia la cual permaneció por casi todo su tiempo de hospitalización. Desde el punto de vista neurológico presentó siempre una hipo actividad que no mejoró, una hipotonía axial y posteriormente crisis convulsivas de difícil control. Además, al nacimiento presentó dificultad para colocar sonda oro gástrica, la cual no pasa a estómago. Se estableció un diagnóstico de membrana esofágica y por lo que posteriormente fue necesario la realización de gastrostomía para poder alimentar al paciente. Sin embargo, ya una vez realizado el proceso de gastrostomía al iniciar la alimentación con leche materna, se evidencia una mala tolerancia a la misma, distensión abdominal, residuos alimentarios por lo que al persistir esta sintomatología se sospecha en un problema de mala absorción vs un problema metabólico ya que ninguna toma de leche materna es tolerada por lo que ante un cuadro tan inespecífico se sospechó inicialmente de un déficit de carnitina vs un trastrono metabólico incluso se llegó a suplementar carnitina y no hubo respuesta favorable. Aproximadamente a los 30 días de vida se obtiene el resultado de tamizaje neonatal que ante la sospecha clínica se lo solicitó y este examen resulta positivo por lo que se inicia la suplementación de formula libre de fenilalanina con lo que desde el punto de vista digestivo se evidencia una adecuada tolerancia y ganancia de peso. Se le realizó al nacimiento un tamizaje neonatal con resultado de Phe de 1352-6 μM, se cataloga como una FCU clásica; motivo por el que se inició alimentación con formula libre de fenilalanina con resultado de tolerancia y ganancia de peso adecuados. A la exploración física se encontró muy hipoactivo, hipotonía axial, crisis convulsivas, cráneo normo-céfalo, perímetro cefálico conservado, pupilas normorreflécticas. Sin embargo, las complicaciones neurológicas nos obligan a mantener al paciente en ventilación mecánica invasiva llegando a colocar en ventilación de alta frecuencia con una mala evolución respiratoria, pese a eso paciente fue progresando hasta solo tener apoyo de oxigeno con cánula nasal por lo que pasa a alojamiento conjunto con su madre en hospitalización. Paciente en hospitalización presenta cuadro de dificultad respiratoria, clínica de sepsis por lo que posteriormente fallece a causa de un cuadro séptico de origen urinario a los 6 meses de vida.

En las formas leves o moderadas, la enzima conserva alguna función, por lo tanto, los niveles de fenilalanina no son demasiado elevados, lo que produce un menor riesgo de daño cerebral significativo. Todo este cuadro clínico se relaciona obviamente con niños más grandes sin embargo se menciona para tomar en cuenta la clínica, pero en este caso al tratarse de un RN prematuro extremo no se tiene una sintomatología especifica de ahí la importancia de tomar en cuenta este caso para no dejar de lado esta patología y más bien desarrollar un estudio en el cual se logre identificar la clínica de presentación en pacientes prematuros, para así poder tener una visión más amplia de esta enfermedad que causa graves problemas una vez instaurada. BIBLIOGRAFÍA 1.Hellekson KL, Declaración de Consenso del NIH sobre la fenilcetonuria, Am Fam Physician. 2001 Apr 1;63(7):1430-32. 2. Scriver CR. The PAH gene, phenylketonuria, and a paradigm shift. Hum. Mutat. 2007, 28:831-45 3. Zurfluh MR, Zschocke, J, Lindner, M, Feillet F, Chery, C., Burlina, A., Stevens, RC, Thony, B., Blau, N. Molecular genetics of tetrahydrobiopterin-responsive phenylalanine hydroxylase deficiency. Hum. Mutat.2008, 29: 167-75 4. Blau, N., van Spronsen, FJ, Levy, HL fenilcetonuria. Lancet 2010, 376: 1417-27 5. Scriver C. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants, by Robert Guthrie and Ada Susi, Pediatrics, 1963;32:318-43. Pediatrics 1998; 102:236–7 6. Vela-Amieva M. Reflexiones sobre la fenilcetonuria. Medio siglo después del inicio de su tratamiento exitoso. Act Pediatr Mex 2003; 24: 3734. 7. Baulny HO, Abadie V, Feillet F, Parscau L. Management of phenilketonuria and hyperphenylalaninemia. J Nutri 2007; 137: 1561s 63s. 8. Gutierrez M y Barrera L. Errores Innatos del Metabolismo. Pontificia Universidad Javeriana. 2011, CD Interactivo 9. Blau N, Hennermann JB, Langenbeck U, Lichter-Konecki U. Diagnosis, classification, and genetics of phenylketonuria and tetrahydrobioterin (BH4) deficiencies. Mol Genet Metab. 2011;104 Suppl:S2–9 10. MSP-Vicepresidencia de la República. Programa Nacional de Tamizaje Neonatal. Protocolo de Tamizaje Metabólico Neonatal, 2011:36-37 11. Rutherford P, Poustie VJ. Sustitutos proteicos para niños y adultos con fenilcetonuria. Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

CONCLUSION En este caso el paciente fue diagnosticado de Fenilcetonuria clásica, la forma más grave de este trastorno. La enzima necesaria para convertir la fenilalanina es inexistente o está disminuida en extremo, lo que produce niveles elevados de fenilalanina y un daño cerebral grave.

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TRABAJOS ORIGINALES

RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE ADOLESCENTE: RIESGOS MATERNOS Y MORBILIDAD NEONATAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA, JULIO - OCTUBRE 2018. Saeteros Cordero Xavier Pediatra Neonatólogo del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Neonatológo de la Universidad San Francisco de Quito. RESUMEN Antecedentes: El embarazo en adolescentes es un problema de salud pública por las consecuencias para el binomio madre-hijo. Objetivo: Establecer la asociación entre la incidencia de morbilidad neonatal con el embarazo en adolescentes de 14 a 19 años que acuden al servicio de obstetricia, en comparación con un grupo control de madres no adolescentes de 20 a 34 años, en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, Julio a Octubre 2018. Métodos: observacional, prospectivo, transversal. La recolección de los datos se realizó a través de un formulario de recolección de datos y analizado en el programa SPSS con intervalos de confianza del 95%. Resultados: se encuentra mayor morbilidad neonatal en el grupo de madres adolescentes, a mayor edad gestacional mayores son los porcentajes de morbilidad neonatal; conforme la puntuación de APGAR a los 5 minutos es más elevada (8 y 9 puntos) mayores son los porcentajes de morbilidad neonatal cuando se trata de madres adolescentes frente a madres con edad comprendida entre 20 y 34 años de edad. Las dos enfermedades neonatales con mayor frecuencia en el grupo de estudio fue insuficiencia respiratoria y sepsis, encontrando que las dos patologías son mayores en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales. Independientemente del área en la que residan, los porcentajes más elevados de madres con antecedentes patológicos prenatales se registran en el caso de madres de 24 a 30 años con cinco o más controles prenatales; y en las madres adolescentes de 14 a 19 años con menos de cinco controles prenatales; es decir, que los antecedentes patológicos prenatales en casos de madres adolescentes con antecedentes patológicos, está relacionada al número de controles prenatales. Las patologías con mayor frecuencia en el grupo de fue Anemia e Infección del Tracto Urinario, encontrando que las madres que presentaron anemia, tuvieron ganancia adecuada de peso durante el embarazo con cinco o más controles prenatales el mayor porcentaje se presenta en madres de 20 a 34 años, seguido de madres adolescentes de 14 a 16 años y 17 a 19 años con 79,3% en ambos casos. Lo contrario sucede en el caso de que haya una adecuada ganancia de peso, anemia y menos de cinco controles prenatales, los mayores porcentajes se registran en las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años (20,7% respectivamente). Además, si se padece de anemia, se registra el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 17 a 19 años y más de cinco controles prenatales; y el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 14 a 16 años de edad con menos de cinco controles prenatales. En cuanto a la Infección del Tracto Urinario los mayores porcentajes se presentan cuando se realizaron más de cinco controles prenatales; así, las madres de 20 a 34 años con un 90,2%, seguido de las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años de edad con un 86,8% y 85% respectivamente. Las madres adolescentes (17 a 19 años) con menos de cinco controles prenatales registran el 15% de Infección del Tracto Urinario. Conclusiones. Las madres adolescentes presentan mayor porcentaje de morbilidad neonatal en partos con edad gestacional igual o mayor a 37 semanas de gestación y AGPAR de 8 y 9 a los 5 minutos; además, en este grupo de edad se presenta mayor porcentaje de casos de Distrés Respiratorio y Sepsis en adolescentes que se hicieron menos de 5 controles prenatales. El mayor porcentaje de antecedentes patológicos prenatales se presenta el grupo de madres de 20 a 34 años y que se han realizado más de 5 controles prenatales. Palabras clave: Embarazo, morbilidad, mortalidad, adolescente, neonatología ABSTRACT Background: Adolescent pregnancy is a public health problem due to the consequences for the mother-child binomial. Objective: To establish the association between the incidence of neonatal morbidity and mortality with pregnancy in adolescents aged 14 to 19 who attend the obstetrics service, compared to a control group of non-adolescent mothers from 20 to 34 years of age, at Isidro Ayora Obstetrician Gynecology Hospital, July to October 2018. Methods: observational, prospective, cross-sectional study. The data collection was done through a data collection form and analyzed in the SPSS program with 95% confidence intervals. Results: Neonatal morbidity is higher in the group of adolescent mothers, the higher the gestational age, the higher the percentages of neonatal morbidity; As the APGAR score at 5 minutes is higher (8 and 9 points), the percentages of neonatal morbidity are higher when it comes to adolescent mothers compared to mothers between 20 and 34 years of age. The two most frequent neonatal diseases in the study group were respiratory insufficiency and sepsis, finding that the two pathologies are higher in adolescent mothers who reside in the rural area and who had less than five prenatal check-ups. Regardless of the area in which they reside, the highest percentages of mothers with prenatal medical history are recorded in the case of mothers aged 24 to 30 years with five or more prenatal check-ups; and in adolescent mothers from 14 to 19 years of age with fewer than five prenatal check-ups; that is to say, that the prenatal pathological antecedents in cases of adolescent mothers with pathological antecedents, is related to the number of prenatal controls. The pathologies most frequently in the group of was Anemia and Urinary Tract Infection, finding that mothers who had anemia, had adequate weight gain during pregnancy with five or more prenatal controls the highest percentage occurs in mothers from 20 to 34 years, followed by adolescent mothers from 14 to 16 years and 17 to 19 years with 79.3% in both cases. The opposite happens in the case that there is an adequate weight gain, anemia and less than five prenatal controls, the highest percentages are recorded in adolescent mothers from 14 to 16 and 17 to 19 years (20.7% respectively). In addition, if you suffer from anemia, 100% of inadequate weight gain is registered in adolescent mothers from 17 to 19 years of age and more than five prenatal check-ups; and 100% of inadequate weight gain in adolescent mothers from 14 to 16 years of age with less than five prenatal controls. Regarding the Urinary Tract Infection, the highest percentages occur when more than five prenatal tests were performed; Thus, mothers aged 20 to 34 years with 90.2%, followed by adolescent mothers from 14 to 16 and 17 to 19 years of age with 86.8% and 85% respectively. Adolescent mothers (17 to 19 years old) with less than five prenatal check-ups register 15% of Urinary Tract Infection. Conclusions Adolescent mothers have a higher percentage of neonatal morbidity in deliveries with gestational age equal to or greater than 37 weeks of gestation and AGPAR of 8 and 9 at 5 minutes; In addition, in this age group there is a higher percentage of cases of Respiratory Distress and Sepsis in adolescents who underwent less than 5 prenatal check-ups. The highest percentage of prenatal pathological antecedents occurs in the group of mothers from 20 to 34 years of age and who have had more than 5 prenatal check-ups Key words: Pregnancy, morbidity, mortality, adolescent, neonatology Correspondencia: Saeteros Cordero Xavier Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora dr.xaviersaeteros@hotmail.com/ +593 983090537 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 18-24

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INTRODUCCIÓN Según OMS la adolescencia es una etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, en la que existen cambios tanto en el aspecto fisiológico, estructural, anatómico, psicológico y de la personalidad, se debe considerar dividiéndola en dos periodos: la Adolescencia Temprana que va de los 10 a los 14 años, es un período en el cual los individuos presentan grandes cambios en su apariencia física, emociones y pensamientos. La Adolescencia Tardía entre los 15 y 19 años, en esta etapa usualmente, ya han tenido lugar los cambios físicos más importantes, aunque el cuerpo sigue modificándose. En la adolescencia tardía, las niñas suelen correr un mayor riesgo que los varones de sufrir consecuencias negativas para la salud, incluida la depresión, la discriminación y el abuso basados en el género magnifican estos riesgos.1 Las tasas de embarazo en la adolescencia están aumentando en los países en desarrollo, con una mayor incidencia de resultados maternos y perinatales adversos. El embarazo en las adolescentes es desde el punto vista médico una situación de riesgo, pues muchos de estos embarazos tienen problemas médico-sociales en las madres adolescentes, por el rechazo que hay en su entorno y la inmadurez biopsicosocial de la madre y la conjunción de estos factores incide de manera adversa tanto en la salud de la madre 2 como en la del hijo en gestación. Por lo tanto, el embarazo entre las mujeres adolescentes tiene implicaciones en la oportunidad educativa, el crecimiento de la población y la mala salud de las mujeres. Por esta razón, la prevención del matrimonio infantil y la reducción del embarazo en adolescentes ha sido durante mucho tiempo el foco de atención de varias organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.3 Por lo que, la reducción de la tasa de natalidad en el embarazo en adolescentes desde 1990 ha provocado una disminución de la tasa de mortalidad materna entre los adolescentes, especialmente en los países desarrollados. Varios estudios han demostrado que el alto nivel de morbilidad y mortalidad materna y perinatal se puede reducir al disminuir la alta tasa de embarazo en 4 adolescentes en los países en desarrollo . En América Latina, el embarazo en adolescentes se asocia de manera independiente con 5 un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo . En el año 2013 en Latinoamérica se calculan alrededor de 80 nacimientos por cada 1.000 mujeres entre 15 y 19 años de edad, destacando que en Colombia, Ecuador y Venezuela más del 20% de las adolescentes son madres o están embarazadas 6 , cifra que concuerda con las publicadas por el Plan Nacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes publicado en el 2008 por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, ocasionando problemas y desafíos tanto para la madre como para el recién nacido, relacionados con el desconocimiento acerca de planificación familiar y salud sexual y cuidado posnatal.7 Por lo que, el embarazo en la adolescencia es un importante problema de Salud Pública, que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad materna e infantil y afecta el desarrollo 8 socioeconómico de un país. Por lo tanto, el embarazo en adolescentes está relacionado con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo y el parto en 9 comparación con las mujeres mayores. La morbilidad y mortalidad maternas están relacionadas con trastornos hipertensivos del emba10 razo, infecciones, parto prematuro, anemia grave, amenazas de aborto, toxemia, placenta previa, incompetencia cervical, y oligoamnios entre otras,11 resultado que coincide con otros autores pues en un estudio realizado en Santiago de Cuba, se observa que la amenaza de parto pretérmino alcanzó una asociación altamente significativa, carácter causal y marcado riesgo relativo (RPC=3,99;

IC=1,16-14,39; p=0,010) con la edad menor de 20 años en la 12 gestante. En la salud del niño se puede presentar desde bajo peso al nacer, hasta secuelas que en ocasiones son para toda la vida, como por ejemplo retraso mental, defectos del cierre del tubo neural, así como desarrollo biológico deficiente, entre otros, existiendo una doble probabilidad de morir en relación con el parto en mujeres por debajo de 15 años de edad, que en mujeres de 20 años o más. Asimismo, los niños nacidos de mujeres menores de 20 años tienen más riesgo de morir antes de su primer año de vida, que los niños nacidos de madres con edades entre 20 a 29 años. De las repercusiones en el recién nacido, todos los reportes internacionales coinciden en que los problemas comienzan en el útero; la desnutrición, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y prematuridad serán las condiciones determinantes en la mayor morbilidad y mortalidad de éstos en relación a la población general, condiciones de importancia desde la perspectiva de la Salud Pública que se relacionan con la supervivencia, el crecimiento antropométrico y desarrollo ulterior del recién nacido, trayendo para el binomio madre hijo peores consecuencias cuando se les compa13 ra con las de madres adultas. Sin embargo, en el recién nacido el distrés respiratorio (leve- Mode14 rado) y el Riesgo de Infección son las patologías más frecuentes, 15 como sucede en México con una muestra de 2523 adolescentes las complicaciones perinatales en recién nacidos fueron del 24.3% las que se presentaron fueron: el síndrome de Distrés respiratorio, Ictericia Neonatal y Riesgo de Infección. La vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que estas desencadenan se asocian con parto pretérmino, el bajo peso al nacer y aumentan las posibilidades de desarrollar en el 16 neonato una sepsis neonatal precoz. Por lo que es importante que la madre gestante se realice los controles prenatales para disminuir 17 la morbimortalidad materna e infantil. En un estudio poblacional de Carolina del Norte, observaron que el riesgo de muerte materna relacionada con el embarazo disminuye cinco veces entre las mujeres que reciben atención prenatal. Hay otros estudios que certifican la eficacia del control prenatal, observaron que la falta de atención prenatal, se relaciona con un aumento al más del doble de 18,19 partos prematuros. En Ecuador, en el período 1999 – 2004 apenas un 57,5 % de mujeres cumplieron con la norma del MSP de 20 realizarse al menos cinco controles prenatales. La anemia es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo (la sufren hasta en el 95% de las mujeres embarazadas) y es causada por un descenso del hierro por debajo de los valores normales. El hierro es esencial para la producción de hemoglobina, la proteína que se encuentra en los glóbulos rojos y que lleva el oxígeno a otras células. Durante el embarazo, la cantidad de sangre en el cuerpo de la mujer aumenta hasta un 50 por ciento más de lo usual. Por lo tanto, necesita más hierro con el fin de producir más hemoglobina para toda esa sangre adicional que se suministrará al bebé y a la placenta. Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia.21,22 Las madres adolescentes tienen mayor probabilidad de presentar anemia que las madres mayores de 20 años, posiblemente debido a la incapacidad de ingerir la dieta necesaria de hierro para soportar 23 su propio desarrollo, y las necesidades del embarazo. Además que, las adolescentes más jóvenes asisten tardíamente al control prenatal, lo que podría estar asociado con las circunstancias psicosociales de la joven, reflejándose en mala nutrición, un índice de masa 24 corporal bajo y mayores tasas de anemia.

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MÉTODOS Diseño: El presente estudio es epidemiológico, observacional, transversal. La recolección de los datos se realizó a través de un formulario el mismo fue explicado y aplicado a las madres adolescentes en el servicio de adolescencia y no adolescentes en las salas de puerperio y cuyos hijos nacieron vivos en Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora los meses de Julio - Octubre 2018, previa firma del consentimiento y el asentimiento informado. La muestra incluyó 202 madres adolescentes de 14 a 19 años del servicio de adolescencia cuyos hijos nacen vivos y 101 madres no adolescentes de la sala de puerperio cuyos hijos nacen vivos, los cuales se tomaron por orden de ingreso, en el tiempo mencionado. Criterios de Inclusión: Todas las madres adolescentes de 14 a 16 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tenga su recién nacido vivo durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres adolescentes de 17 a 19 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron su recién nacido vivo durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres adolescentes de 14 a 16 años, de 17 a 19 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea durante los meses de Julio a Octubre del 2018 y que firmaron el asentimiento informado y consentimiento informado por parte de sus padres o representante legal. Todas las madres no adolescentes de 20 a 34 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron su recién nacido vivo durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres no adolescentes de 20 a 34 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron su recién nacido vivo durante los meses de Julio a Octubre del 2018 y aceptaron participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Criterios de Exclusión: Todas las madres adolescentes de 14 a 16 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron un mortinato u óbito durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres adolescentes de 17 a 19 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron un mortinato u óbito durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres adolescentes de 14 a 16 años, de 17 a 19 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea

Exposición y evento a determinar: Se consideró como variable de exposición a la adolescencia temprana (10-14 años), media (15-16 años) y tardía (17-19 años), mientras los eventos a determinar fueron características y morbilidades maternas, morbilidad neonatal y mortalidad neonatal. Fuente de información: Primaria: La información fue recogida del formulario de la encuesta aplicada directamente a las madres. Secundaria: Historia clínica materna, obstétrica y neonatal, las cuales se trasladaron a plantilla en Microsoft Office Excel. Variables maternas: Edad, estado civil, escolaridad, ocupación, ingreso mensual, toxicomanías, número de embarazos, de abortos, de partos y cesáreas, control prenatal y complicaciones durante el embarazo. Variables en el recién nacido: Edad gestacional, peso al nacer, sexo, vía de nacimiento, calificación de Apgar, morbilidad neonatal. Análisis estadístico: Los datos fueron luego a trasladados a SPSS para su análisis. Se realizó inicialmente un análisis exploratorio de datos, con variables cuantitativas y cualitativas con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Consideraciones éticas. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética institucional y careció de conflicto de intereses. RESULTADOS

Tabla 1. Distribución de la morbilidad neonatal en relación a edad gestacional, APGAR a los 5 minutos y edad de la madre de recién nacidos vivos. Edad maternal en años cumplidos Morbilidad neonatal

presente

ausente

edad_ gestaci onal

El objetivo general del presente estudio es establecer la asociación entre la incidencia de morbilidad neonatal con el embarazo en adolescentes de 14 a 19 años que acuden al servicio de obstetricia, en comparación con un grupo control de madres no adolescentes de 20 a 34 años, en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, Julio a Octubre 2018.

durante los meses de Julio a Octubre del 2018 y que no firmaron el asentimiento informado y consentimiento informado por parte de sus padres o representante legal. Todas las madres no adolescentes de 20 a 34 años que ingresaron al Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron un mortinato u óbito durante los meses de Julio a Octubre del 2018. Todas las madres no adolescentes de 20 a 34 años que ingresaron al Hospital GinecoObstétrico Isidro Ayora para parto normal o cesárea y tuvieron su recién nacido vivo durante los meses de Julio a Octubre del 2018 y no hayan aceptado participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Todas las madres menores de 14 años y las mayores de 34 años Todos los formularios mal llenados o con datos incompletos.

edad_g estacio nal

Las infecciones de vías urinarias constituyen una de las complicaciones infecciosas más habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto materna cuanto perinatal. Las mujeres embarazadas desarrollan de manera fácil infecciones de vías urinarias debido a cambios funcionales, hormonales y anatómicos, además de la localización del meato uretral expuesta a bacterias uro patógenas y de vagina que acceden al tracto urinario. Más de 27% de partos pretérmino tienen una asociación clínica con 25 IVU, aunque la patogénesis de la contracción uterina aún no está clara. El tratamiento adecuado de las infecciones de vías urinarias bajas requiere de un adecuado análisis de las resistencias bacterianas locales a los antibióticos, ya que esta es la principal causa de falla terapéutica. Escherichia coli es el patógeno más frecuentemente aislado en IVU durante el embarazo. La relación entre bacteriruria asintomática, parto pretérmino y peso bajo al nacimiento ha sido bien 26 documentada.

presente

Apgar 5´

ausente

Apgar 5´

>=37 semanas < 37 semanas >=37 semanas < 37 semanas 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 8,00 9,00 10,00

Prueba Chi - Cuadrado Total

14-16

17-19

20-34

n (%)

25 (75,8)

40 (81,6)

29 (64,4)

94 (74,0)

n (%)

8 (24,2)

9 (18,4)

16 (35,6)

33 (26,0)

n (%) n (%) n n n n n n n n

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

67 (98,5) 52 (100,0)

54 (96,4)

173 (98,3)

1 (1,5)

0 (0,0)

2 (3,6)

3 (1,7)

0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,0) 7 (21,2) 25 (75,8) 6 (8,8) 62 (91,2) 0 (0,0)

1 (2,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 15 (30,6) 32(65,3) 5 (9,6) 47 (90,4) 0 (0,0)

0 (0,0) 1 (2,2) 0 (0,0) 11 (24,2) 33 (73,3) 6 (10,7) 49 (87,6) 1 (1,8)

1 (0.8) 1 (0,8) 2 (1,6) 33 (26,0) 90 (70,9) 17 (9,7) 158 (89,8) 1 (0,6)

Valor Chi Cuadrado de Pearson

Grados de Libertad

pvalor (< 0,05)

3,674

0,159

2,089

0,352

5,732

0,677

2,306

0,680

En el presente estudio participaron 202 madres adolescentes de 14 a 19 años del servicio de adolescencia cuyos hijos nacen vivos y 101 madres no adolescentes de la sala de puerperio cuyos hijos nacen vivos, los cuales se tomaron por orden de ingreso, en el tiempo mencionado, sin pérdida de participantes. Las madres proceden tanto del área urbana como del área rural de diferentes provincias; además presentaron diferentes condiciones socioeconómicas. En la tabla 1 se muestra la distribución de la morbilidad neonatal en relación a edad gestacional, APGAR a los 5 minutos y edad de la madre, con el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados se han obtenido p valores por encima del 0,05 por lo que no se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado y se concluye que no existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna, el tiempo de gestación, morbilidad neonatal y APGAR a los 5 minutos.

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Tabla 2. Distribución de Recién Nacidos con Síndrome de Distrés Respiratorio en relación a la edad gestacional, controles prenatales, la residencia materna y la edad de las madres de recién nacidos vivos.

Edad gestacional

Control es prenata les

Insuficien cia Respirato ria

presente >=5 ausente >=37 semanas Presente <5 ausente

presente >=5 ausente

< 37 semanas

presente <5 ausente

Edad maternal en años cumplidos residencia

14-16

17-19

20-34

Urbana

n (%)

2 (40,0)

8 (57,1)

7 (43,8)

rural

n (%)

3 (60,0) 6 (42,9)

9 (56,3)

Urbana

n (%)

rural

n (%)

Urbana

n (%)

0 (0,0)

rural

n (%)

1 (100,0)

38 (52,8) 34 (47,2)

27 (49,1) 28 (50,9) 4 (100,0)

30 (48,4) 32 (51,6)

0 (0,0) 15 (78,9)

3 (60,0)

Urbana

n (%)

5 (35,7)

rural

n (%)

9 (64,3) 4 (21,1)

2 (40,0)

Urbana

n (%)

1 (25,0)

3 (75,0)

9 (64,3)

rural

n (%)

3 (75,0) 1 (25,0)

5 (35,7)

rural

n (%)

1 (100,0)

3 (100,0) 1 (100,0)

Urbana

n (%)

1 (33,3)

0 (0,0)

rural

n (%)

2 (66,7)

3 (100,0)

Rural

n (%)

1 (100,0)

0 (0,0)

Total

Prueba Chi Cuadrado Valor pChi Grad Cuadra os de valor (< do de Libert 0,05) Pearso ad n

17 (48,6) 18 (51,4) 95 (50,3) 94 (49,7) 4 (80,0) 1 (20,0) 23 (60,5) 15 (39,5) 13 (59,1) 9 (40,9) 5 (100,0 ) 2 (28,6) 5 (71,4) 2 (100,0 )

0,708

0,702

0,3

0,861

0,025

6,307

0,043

2,498

0,287

3,733

0,155

La tabla 2 contiene información acerca de la morbilidad neonatal por causa de insuficiencia respiratoria en relación a la edad gestacional, controles prenatales, edad y residencia de la madre. Muestra que el porcentaje de morbilidad neonatal a causa de insuficiencia respiratoria es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales. En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la Tabla 2 se han obtenido dos p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y tanto para el grupo que ha presentado casos de insuficiencia respiratoria como para los que no, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre. Tabla 3. Distribución de Recién Nacidos con Sepsis en relación con la edad gestacional, controles prenatales, la residencia materna y la edad de las madres de recién nacidos vivos. Edad materna en años cumplidos Edad gestacion al

Controles prenatales

Sepsis

Presente >=5 Ausente >=37 semanas Presente <5 Ausente

Presente >=5 Ausente < 37 semanas Presente <5 Ausente

Residencia

14-16

17-19

urbana

n(%)

3 (60,0)

2(18,2)

rural

n(%)

2(40,0)

9(81,8)

urbana

n(%)

37(51,4)

33(56,9)

rural

n(%)

35(48,6)

25(43,1)

urbana

n(%)

1(50,0)

2(100,0)

rural

n(%)

1(50,0)

0(0,0)

urbana

n(%)

4(30,8)

17(81,0)

rural

n(%)

9(69,2)

4(19,0)

urbana

n(%)

0(0,0)

1(33,3)

rural

n(%)

2(100,0)

2(66,7)

urbana

n(%)

1(33,3)

2(100,0)

rural

n(%)

2(66,7)

0(0,0)

urbana

n(%)

0(0,0)

rural

n(%)

3(100,0)

2(100,0)

urbana

n(%)

1(100,0)

0(0,0)

rural

n(%)

0(0,0)

2(100,0)

20-34

4 (57.1) 3 (42,9) 33 (46,5) 38 (53,5)

3 (60,0) 2 (40,0) 8 (72,7) 3 (27,3) 1 (16,7) 5 (83,3) 1 (100,0 ) 0 (0,0)

Prueba Chi – Cuadrado

Total

9 (39,1) 14 (60,9) 103 (51,2) 98 (48,8) 3 (75,0) 1 (25,0) 24 (61,5) 15 (38,5) 9 (56,3) 7 (43,8) 4 (36,4) 7 (63,6) 1 (16,7) 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (66,7)

Valor Chi Cuadr ado de Pears on

Grado s de Libert ad

p-valor (< 0,05)

3,894

0,143

1,388

0,500

1,333

0,248

8,549

0,014

4,425

0,109

4,518

0,104

0,050

0,083

En la tabla 3, se muestra el análisis de la morbilidad neonatal por causa de la sepsis en relación a la edad gestacional, controles prenatales, edad y residencia de la madre, concluyendo que el porcentaje es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales. En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la Tabla 3 se han obtenido dos p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y que no han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre; de igual manera para el grupo de madres con menos de 37 semanas de gestación, menos de 5 controles prenatales y que han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre. Tabla 4. Distribución de las madres que presentaron antecedentes patológicos prenatales en relación con la residencia materna, número de controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos vivos.

Residencia

antecedentes patológicos

Presente Urbana Ausente

Presente Rural Ausente

Fuente: hoja de encuesta

Controles prenatales

Edad materna en años cumplidos 14-16

17-19

20-34

Prueba Chi – Cuadrado Total

>=5

n(%) 33(84,6) 31(75,6) 38(92,7) 102(84,3)

n(%)

6(15,4)

10(24,4)

3(7,3)

19(15,7)

>=5

n(%) 8(100,0)

7(43,8)

8(88,9)

23(69,7)

n(%)

9(56,3)

1(11,1)

10(30,3)

>=5

n(%) 30(75,0) 29(85,3) 43(95,6) 102(85,7)

n(%) 10(25,0)

5(14,7)

2(4,4)

17(14,3)

>=5

n(%) 11(78,6)

7(70,0)

6(100,0)

24(80,0)

n(%)

3(30,0)

0(0,0)

6(20,0)

0(0,0)

3(21,4)

Valor Chi Cuadrado de Pearson

Grados de Libertad

pvalor (< 0,05)

4,519

0,104

10,148

0,006

7,314

0,026

2,143

0,343

Elaboración: autor

En la Tabla 4, se muestra el análisis de los casos cuyas madres presentan antecedentes patológicos prenatales, en relación con el área en la que residen, edad materna y el número de controles prenatales; se puede concluir que, en el caso de madres que presentan antecedentes patológicos, independientemente del área en la que residan, los porcentajes más elevados se registran en el caso de madres de 24 a 30 años con cinco o más controles prenatales; y en las madres adolescentes de 14 a 19 años con menos de cinco controles prenatales. Es decir que los antecedentes patológicos prenatales en casos de madres adolescentes con antecedentes patológicos, está relacionada al número de controles prenatales. Sin embargo, a mayor número de controles prenatales, mayor es el porcentaje antecedentes patológicos prenatales en madres adolescentes. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la Tabla 4 se han obtenido un p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que residen en sectores urbanos y que no poseen antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que residen en zonas o sectores rurales y que han tenido antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión, se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo.

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Tabla 5. Distribución de madres que presentaron Anemia en relación con la ganancia adecua de peso, controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos vivos.

Ganancia adecuada de peso en embarazo

Edad materna en años cumplidos anemia

si si no

si no no

Fuente: hoja de encuesta

controles prenatales

14-16

17-19

20-34

Prueba Chi - Cuadrado Valor Chi Grados Cuadrado de de Libertad Pearson

Total

>=5 n(%) 23(79,3) 23(79,3) 27(96,4)

73(84,9)

13(15,1)

n(%)

6(20,7)

1(3,6)

>=5 n(%) 54(90,0) 36(73,5) 55(93,2) 145(86,3) n(%)

6(10,0)

13(26,5)

>=5 n(%)

0(0,0)

3(100,0) 4(100,0)

n(%) 1(100,0)

>=5 n(%) <5

0(0,0)

n(%) 1(100,0)

4(6,8)

23(13,7) 7(87,5)

0(0,0)

1(12,5)

3(75,0)

7(100,0)

10(83,3)

1(25,0)

0(0,0)

2(16,7)

p-valor (< 0,05)

4,313

0,116

9,913

0,007

0,018

6,6

0,037

Elaboración: autor

La tabla 5 muestra y analiza los casos presentados de Anemia en relación a la ganancia de peso adecuado durante el embarazo, edad materna y número de controles prenatales. En el caso de madres con ganancia adecuada de peso durante el embarazo, con cinco o más controles prenatales, pero con anemia; el mayor porcentaje se presenta en madres de 20 a 34 años, seguido de madres adolescentes de 14 a 16 años y 17 a 19 años con 79,3% en ambos casos. Lo contrario sucede en el caso de madres con adecuada ganancia de peso, anemia y menos de cinco controles prenatales, los mayores porcentajes se registran en las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años (20,7% respectivamente). Además, si se padece de anemia, se registra el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 17 a 19 años y más de cinco controles prenatales; y el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 14 a 16 años de edad con menos de cinco controles prenatales. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la Tabla 5 se han obtenido p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y se puede concluir que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de anemia, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de anemia como para las que no han presentado cuadros de anemia, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo. Tabla 6. Distribución de madres que presentaron ITU en relación con la ganancia adecua de peso, controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos.

ITU

Presente

Presente no Ausente

Controles prenatales

14-16

17-19

20-34

Total

>=5

n(%)

46(86,8)

34(85,0)

58(96,7)

n(%)

7(13,2)

6(15,0)

2(3,3)

15(9,8)

n(%)

5(13,9)

13(34,2)

3(11,1)

21(20,8)

n(%)

0(0,0)

6)85,7)

8(100,0)

14(87,5)

n(%)

1(100,0)

1(14,3)

0(0,0)

2(12,5)

>=5

n(%)

0(0,0)

3(100,0)

3(75,0)

n(%)

1(100,0)

0(0,0)

1(25,0)

Elaboración: autor

Valor Grados Chi de p-valor Cuadra Liberta (< 0,05) do de d Pearson

138(90,2)

>=5

Fuente: hoja de encuesta

Prueba Chi - Cuadrado

Edad materna en años cumplidos

Ganancia adecuada de peso en embarazo

4,757

0,093

8,163

0,017

0,046

Finalmente, en la tabla 6 se muestra el análisis de la ganancia de peso adecuada, infecciones de tracto urinario y controles prenatales. Las madres adolescentes (17 a 19 años) con menos de cinco controles prenatales registran el 15% de infecciones de tracto urinario. Lo propio sucede en el caso de madres que alcanzaron una ganancia de peso adecuado, pero no presentan cuadro de infecciones de tracto urinario, es decir que, los mayores porcentajes se presentaron cuando se realizaron más de cinco controles prenatales se registran en madres de 20 a 34 años (88,9%), seguidos de 86,1% y 65,8% en las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años de edad respectivamente. En caso de que las madres no hayan alcanzado una ganancia de peso adecuada durante el embarazo el 85,7% se registra en madres adolescentes con infecciones de tracto urinario y cinco o más controles prenatales, y un 14,3% en el caso de haberse realizado menos de cinco controles prenatales. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para ciertos casos estudiados en la Tabla 6 se han obtenido p valor por debajo de 0,05 por lo que, se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y se puede concluir que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de infecciones del tracto urinario, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de infecciones de tracto urinario como para las que no han presentado, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión, se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo. DISCUSIÓN En esta investigación se incluyeron 303 recién nacidos vivos y sus madres, 101 hijos de madres adolescentes entre 14 a 16 años, 101 adolescentes comprendidas entre las edades de 17 a 19 años y 101 neonatos hijos de madres adultas comprendidas entre 20 a 34 años de edad; el 48,84 % fueron de sexo femenino y la mayoría fueron de etnia mestiza (99,01%). Este estudio permite determinar en la tabla 1 que a mayor edad gestacional y APGAR de 8 y 9 mayores son los porcentajes de morbilidad neonatal en madres adolescentes, existiendo una divergencia con la normativa en la que se indica que una edad gestacional mayor a 37 semanas y un APGAR mayor de 8 es un factor protector; sin embargo, se puede mencionar que podría estar relacionado con un control prenatal inadecuado o un tratamiento no apropiado del recién nacido. Independientemente del nivel social del que proceda la adolescente embarazada, la asistencia al control prenatal se inicia cuando la situación del entorno familiar empieza a estabilizarse, lo que generalmente ocurre de la mitad del embarazo hacia adelante. El que la adolescente reciba tardíamente una adecuada atención médica, es un factor que agrava aún más, la condición de riesgo durante la gestación, la cual en sí misma ya se encuentra comprometida. En los casos estudiados en la Tabla 1 se han obtenido p – valores por encima del 0,05, concluyendo que no existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el tiempo de gestación, siendo diferente los resultados encontrados en comparación con el mayor porcentaje de estudios internacionales en el que manifiestan que la gestación en la madre adolescente es una variable de riesgo obstétrico y neonatal que aumenta la probabilidad de tener hijos prematuros y de bajo peso al nacer. En la tabla 2 se observó que el porcentaje de morbilidad neonatal a causa de insuficiencia respiratoria es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales; pudiendo deberse a que la adolescente se encuentra en un proceso de desarrollo fisiológico, estructural, anatómico, psicológico y de la personalidad, mas, el impacto personal y familiar lo cual retrasa la asistencia a los controles prenatales limitando la identificación temprana de factores de riesgo o patologías prenatales que puedan desencadenar en una insuficiencia respiratoria del recién nacido, tales como prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo, etc. La residencia rural de la madre es un factor contributivo en este grupo etario, ya que a mas del impacto biopsicosocial puede estar asociado a la dificultad en la accesibili-

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dad a las diferentes unidades de salud, sea por la distancia o falta de recursos económicos. Además, la falta de especialistas en el primer nivel de atención, o el número insuficiente en el segundo nivel de atención para cubrir la demanda para el control prenatal integral por lo menos por dos ocasiones según la normativa en embarazos de bajo riesgo. En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la Tabla 2 se han obtenido dos p valores por debajo del 0,05 pudiendo concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y tanto para el grupo que ha presentado casos de insuficiencia respiratoria como para los que no, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre. En la tabla 3 se mostró que, el porcentaje de morbilidad neonatal a causa de la sepsis es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales. La madre adolescente por su inmadurez emocional y el impacto familiar limita o retrasa la asistencia a los controles prenatales constituye un factor contributivo para la aparición de sepsis en el recién nacido, debido a falta de diagnóstico y/o manejo inadecuado de patologías prenatales tales como infección del tracto urinario, vaginosis, ruptura prematura de membranas, prematurez, entre otras, que son predisponentes a la aparición de sepsis. La residencia rural de la madre es un factor contributivo en este grupo etario, ya que a más del impacto biopsicosocial puede estar asociado a la dificultad en la accesibilidad a las diferentes unidades de salud, sea por la distancia o falta de recursos económicos. Además, la falta de especialistas en el primer nivel de atención, o el número insuficiente en el segundo nivel de atención para cubrir la demanda para el control prenatal integral por lo menos por dos ocasiones según la normativa del Ministerio de Salud Pública en embarazos de bajo riesgo. En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la Tabla 3 se han obtenido dos p valor por debajo del 0,05 pudiendo concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y que no han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre. De igual manera para el grupo de madres con menos de 37 semanas de gestación, menos de 5 controles prenatales y que han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre, considerando que el neonato de menos de 37 semanas de gestación de madre que se ha realizado menos de 5 controles prenatales constituye un factor contributivo. Se recalca la importancia del control prenatal adecuado y oportuno con el cumplimiento de todas las Guías de Práctica Clínica por parte del personal de salud. En la tabla 4 se mostró que las madres de 20 a 34 años y se han realizado más de 5 controles prenatales y que viven en el área rural, presentan el mayor porcentaje de antecedentes patológicos prenatales, lo que nos permite identificar que a pesar de no tener un factor de riesgo por edad, de haber realizado mas de 5 controles prenatales presentan mayor porcentaje de antecedentes patológicos prenatales que puede estar relacionado con controles prenatales sin cumplimiento de la normativa que no permite el diagnostico temprano o a su vez un tratamiento inadecuado por desconocimiento del medico general o por falta de especialistas; concluyendo en el

presente estudio que a mayor número de controles prenatales, mayor es el porcentaje antecedentes patológicos prenatales. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la Tabla 4 se han obtenido un p valores por debajo del 0,05 pudiendo concluir que para el grupo de madres que residen en sectores urbanos y que no poseen antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, debido a la edad materna y la capacidad propia de decisión lo cual permite la mayor asistencia a los controles prenatales, a esto sumado las campañas educomunicacionales que son mayores en el área urbana. Además de la facilidad en la accesibilidad a unidades de salud de mayor complejidad. De la misma manera para el grupo de madres que residen en zonas o sectores rurales y que han tenido antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión, se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo. Probablemente asociado a la dificultad en la accesibilidad a los servicios de salud, un deficiente sistema de referencia y contra referencia para el seguimiento por parte de los especialistas en el caso de madres con riesgo moderado y alto lo que dificulta un manejo oportuno y/o adecuado de la patología. En la tabla 5 se mostró que el mayor porcentaje de madres que han presentado anemia con una ganancia adecuada de peso, con cinco o más controles son las madres de 20 a 34 años, pudiendo considerar nuevamente que los controles prenatales no son de calidad, para que puedan identificarse de manera oportuna la presencia de anemia y el tratamiento de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, lo que puede a su vez llevar a complicaciones en el producto. Las madres adolescentes que presentan anemia han tenido una adecuada ganancia de peso y menos de cinco controles prenatales. Identificando a este grupo etario como un grupo de riesgo que por su condición biopsicosocial no acude a los controles prenatales, también es importante hacer énfasis a la identificación de las mismas y mapeo por parte de las unidades de salud de primer nivel de atención para que se pueda garantizar una atención oportuna y de calidad, para el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de la anemia. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la Tabla 5 se han obtenido p valores por debajo del 0,05 concluyendo que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de anemia, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados. Demostrando la importancia del cumplimiento de al menos los 5 controles prenatales, cumpliendo las normas y protocolos. De la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de anemia como para las que no han presentado, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión, se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo. En la tabla 6 se mostró que el mayor porcentaje de ITU se presentan cuando se realizaron más de cinco controles prenatales y en madres de 20 a 34 años con ganancia adecuada de peso, evidenciándose nuevamente que a pesar de ser madres sin factor de riesgo por edad y haberse realizado mas de 5 controles prenatales, presentan ITU, lo cual se puede considerar que los controles prena-

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tales de baja calidad, numero deficiente de especialistas para cubrir la demanda, historia clínica que no cumple estándares de calidad. El Ministerio de Salud Publica no cuenta con campañas educomunicacionales sobre esta patología pese a estar dentro de las 5 primeras causas de morbilidad. De igual manera las adolescentes que registran ITU se han realizado mas de cinco controles prenatales. Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para ciertos casos estudiados en la Tabla 6 se han obtenido p valores por debajo de 0,05 concluyendo que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de infecciones del tracto urinario, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de ITU como para las que no han presentado cuadros de ITU, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo. Durante el desarrollo del presente trabajo no se presentaron limitaciones en ninguna etapa. CONCLUSIÓN Las madres adolescentes presentaron mayor porcentaje de morbilidad neonatal en partos con edad gestacional igual o mayor a 37 semanas de gestación y AGPAR 8 y 9 a los 5 minutos; además, en este grupo de edad se presenta mayor porcentaje de casos de insuficiencia respiratoria y sepsis en adolescentes que se hicieron menos de 5 controles prenatales. El mayor porcentaje de antecedentes patológicos prenatales se presenta el grupo de madres de 20 a 34 años y que se han realizado más de 5 controles prenatales. BIBLIOGRAFÍA 1. MSP. Plan Andino de Prevención de Embarazo En Adolescentes [Andean Plan for Adolescent Pregnancy Prevention]. Quito: Ministerio de Salud Pública; 2007. 2. Patton GC, Coffey C, Cappa C, Currie D, Riley L, Gore F, Degenhardt L, Richardson D, Astone N, Sangowawa AO, Mokdad A, Ferguson J. Health of the world’s adolescents: a synthesis of internationally comparable data. Lancet. 2012;379:1665–75 3. Bearinger LH, Sieving RE, Ferguson J, Sharma V. Global perspectives on the sexual and reproductive health of adolescents: patterns, prevention, and potential. Lancet. 2007;369:1220–31. 4. Nove A, Matthews Z, Neal S, Camacho AV. Maternal mortality in adolescents compared with women of other ages: evidence from 144 countries. Lancet Glob Health. 2014;2(3):e155–e64 5. Conde A, Belizan J. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study. American Journal of Obstetrics and gynecology, February 2005, Volume 192, Issue 2, Pages 342–349 6. Neal S, Mahendra S, Bose K, Camacho AV, Mathai M, Nove A, Santana F, Matthews, Z. The causes of maternal mortality in adolescents in low and middle income countries: a systematic review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Nov 11;16(1):352. 7. Althabe F, Moore JL, Gibbons L, Berrueta M, Goudar SS, Chomba E, et al. Adverse maternal and perinatal outcomes in adolescent pregnancies: The Global Network’s Maternal Newborn Health Registry study. Reproductive Health. 2015;22-35 8. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol.

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CASOS CLÍNICOS

REPORTE DE CASO: ECTOPIA CORDIS. Castro Yesenia,

Chimbo Tania,

Rizo Tereza

Médico Pediatra, Residente Postgrado Neonatología de la Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN Ectopia cordis es el desplazamiento completo o parcial del corazón fuera de la cavidad torácica, producido por un defecto congénito en la fusión de la pared torácica anterior dando como resultado una ubicación torácica adicional del corazón. Su prevalencia estimada es de 5.5-7.9 por millón de nacidos vivos. Se presenta el caso de un recién nacido varón de 15 h de edad, que pesaba 2.25 Kg, con ectopia cordis, con signos de dificultad respiratoria y cianosis periférica. El paciente fallece antes de que cualquier intervención quirúrgica se pudiera llevar a cabo. Palabras clave: Ectopia cordis. ABSTRACT Ectopia cordis is the complete or partial displacement of the heart outside the thoracic cavity, produced by a congenital defect in the fusion of the anterior chest wall resulting in an additional thoracic location of the heart. Its estimated prevalence is 5.5-7.9 per million live births. We present the case of a 15-h-old male newborn, weighing 2.25 kg, with ectopia cordis, with signs of respiratory distress and peripheral cyanosis. The patient dies before any surgical intervention can be carried out. Keywords: Ectopia cordis

INTRODUCCIÓN 1 Ectopia cordis (EC) se observó por primera vez hace 5000 años. Haller lo describió en 1706. EC se define como el desplazamiento completo o parcial del corazón fuera de la cavidad torácica, producido por un defecto congénito en la fusión de la pared torácica anterior. 2

Su prevalencia es de 5.5-7.9 por millón de nacidos vivos; está relacionada con anormalidades cromosómicas como la trisomía 18, 3 síndrome de Turner y 46, XX, 17q. Según la ubicación del corazón, se clasifica en cinco tipos: cervical (5%), cervicotorácica y torácica (65%), toracoabdominal (20%) y abdominal (10%).4 La variedad torácica, tiene peor pronóstico con 5 <5% que sobrevive más allá del primer mes de la vida. Constituyen la Pentalogía de Cantrel la suma de EC toracoabdominal, defecto esternal inferior, la hernia diafragmática anterior, el defecto supraumblical en la línea media junto con defectos pericárdicos e intracardíacos constituyen la Pentología de Cantrel 6 La EC se puede diagnosticar mediante ultrasonografía desde las 7,8 10-12 semanas de embarazo. Los que no son diagnosticados prenatalmente, fallecen poco después del nacimiento debido a su asociación frecuente con defectos cardíacos intrínsecos y otros defectos congénito.7,8 El desarrollo de la pared del cuerpo ventral comienza al octavo día de la vida embrionaria con diferenciación y proliferación del mesodermo seguido de su migración lateral. El corazón se desarrolla originalmente en una ubicación cefálica y alcanza su posición definitiva mediante el plegamiento lateral y la flexión ventral del embrión entre los días 16 y 17. La fusión en la línea media y la formación de las cavidades torácica y abdominal se completa en la novena semana embrionaria.9 La falla completa o incompleta de la fusión de la línea media en esta etapa da como resultado trastornos Correspondencia: Castro Yesenia Universidad San Francisco de Quito yes_castro24@hotmail.com / +593 9 93967379 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(1) ; 25-27

que varían desde EC aislada hasta evisceración ventral completa. Existen varias teorías que explican la génesis de EC, sin embargo 10 aún no ha sido completamente explicada. La más común es la 11,12 teoría de la ruptura temprana del saco y/o corión afirma que durante el desarrollo embrionario temprano, el amniótico que rodea al embrión se rompe y las bandas de amnios fibrosas, pegajosas y fibrosas se "enredan" con el embrión y causan una alteración en las partes del feto en desarrollo que pueden conducir a varias deformidades como EC, hendidura esternal de la línea media, disgenesia frontonasal, hendidura de la mitad del tercio medio, deformidades de las extremidades, etc. El espectro del defecto corresponde al momento de su ruptura. La CE con bandas amnióticas parece tener una etiología diferente de la CE aislada. EC también se ha atribuido a la exposición a drogas intrauterinas en modelos animales.13 Cillosomas, otro nombre complejo de la pared de la extremidad-cuerpo, consta de dos de las siguientes tres anomalías fetales: a) toracoabdominiosquisis (la abertura se extiende desde el pecho hasta el abdomen) o abdominosquisis (la apertura comienza en un punto inferior y se extiende a través del abdomen), b) defectos en las extremidades, c) defectos craneo-faciales-labio / paladar hendido, 14 encefalocele, exencefalia, etc. y otros Estos recién nacidos requieren cuidados intensivos desde el nacimiento, así como reanimación inmediata y cobertura del corazón y las vísceras expuestas con compresas de gasa empapadas en solución salina para evitar la desecación y la pérdida de calor. La CE torácica presenta un desafío quirúrgico formidable, la supervivencia reportada de esta variedad después del nacimiento promedia 36 h; los defectos intracardíacos se asociaron en el 80.2% de los casos, y todos los pacientes no operados murieron.15 Además de los defectos cardíacos intrínsecos, el aumento de la morbilidad en estos pacientes puede atribuirse al curso anormal, longitud y posición de los grandes vasos del corazón.

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Durante el cierre quirúrgico, en la mayoría de los casos, la cavidad torácica es pequeña con poco espacio mediastinal para el corazón. Los intentos de cerrar la pared torácica a menudo resultan poco satisfactorios. Por lo tanto, a menudo es necesaria una reparación por etapas. El objetivo quirúrgico general del tratamiento CE (todas las variedades) incluye: 1) cierre del defecto de la pared torácica (ya sea mediante cierres primarios de la pared torácica o mediante hueso / cartílago como injerto de tejido o prótesis artificiales como placas acrílicas, malla marlex) 2. ) cierre del defecto esternal, 3) reparación del onfalocele asociado, 4) colocación del corazón en el tórax, 5) reparación del defecto intracardíaco. El primer intento de reparación de CE fue realizado en 1925 por 16 Cutler y Wilens. En 1975, Koop logró la primera reparación exitosa de EC torácica en dos etapas.17 Khaled et al de Francia informaron 3 una reparación exitosa en una sola etapa en 2003. Gonçalves et al en Brasil informaron la reparación exitosa de CE no complicada en 18 junio de 2007.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Fiigura 2 Ingresa a Neonatología con SO2 75%, FC: 130 x`, FR: 58x´, se cubre defecto ante malformación congénita y se decide su ingreso a Neonatología. Se coloca bolsa de colostomía en tórax, también presentó onfalocele supraumblical con cordón umbilical en la parte inferior del defecto.

RN hijo de madre de 32 años, producto de tercera gesta, de 38 semanas de edad gestacional, sin antecedentes de consanguinidad, infección, ni consumo de teratogénicos, o drogas en el periodo connatal. Con un Eco prenatal en el que diagnostican de ectopia cordis a las 23 semanas de edad gestacional. Nace por cesárea. Peso: 2790 g. Talla: 48 cm. Perímetro cefálico 36 cm, líquido amniótico claro con grumos, llanto vigoroso, mantiene tono, cianosis generalizada por lo que se administra CPAP, con PEEP 5. Apgar 7-8. El examen físico reveló ectopia cordis, con extrusión de aurícula derecha y ambos ventrículos, defecto en el rafe medio hasta el epigástrico, pared torácica anterior y de aponeurosis subcardiaca y defecto de línea media hasta el epigastrio. Figura 1, 2 y 3.

Figura 3.

ESTUDIOS REALIZADOS a. Hematología: Hemoglobina: 21 g% , Hto: 66 %. Leucocitos: 16300 cumm, Segmentados: 80%, Linfocitos 8 %, Plaquetas 158.000, b. Bilirrubinas Directa:_ 0.4 mg%, Indirecta: 0.7 mg% c. Electrolitos: Sodio: 146 mmol/l d. Ecocardiograma: ectopia cordis tipo torácica completa sin pericardio, ni esternón.

Fig. 1: Paciente con corazón externamente visible, sin piel ni recubrimiento pericárdico sobre el corazón.

Paciente permaneció en cuna de calor radiante, con una temperatura de 36-36.5 C. El tratamiento inicial incluyó la cobertura del corazón y el onfalocele con un funda de colostomía, antibióticos sistémicos y tratamiento de apoyo. El recién nacido tenía dificultad para respirar, por lo que se coloca ventilación mecánica no invasiva, modo CPAP (Neo Tee) PEEP: 5. SO2 75-85%.

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Gasometría: pH 7.27, PO2 36.7, PCO2 49.9, SO2 71.3, ácido láctico: 3. EB: -3.9. La infusión de fármacos inotrópicos se inició para mantener la presión arterial sistémica. A pesar del tratamiento, el niño permaneció hipotenso con un deterioro de los niveles de saturación de oxígeno y un análisis de gases sanguíneos que mostró acidemia. Además presentó anuria al tercer día de vida. Se realizaron esfuerzos para corregir la acidosis y el desequilibrio electrolítico, pero el neonato no mejoró y tuvo paro cardiorrespiratorio falleciendo antes de que se pudiera llevar a cabo cualquier intervención quirúrgica. El cariotipo para establecer cualquier asociación genética no se pudo realizar. Diagnóstico diferencial: - Pentalogía de Cantrell - Síndrome de banda amniótica - Cillosomas.

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CONCLUSIÓN Por lo tanto, se puede concluir que la CE es una anomalía letal que requiere intervenciones médicas y quirúrgicas rápidas. La cirugía en estos pacientes con anomalías intracardíacas complejas que amenazan la vida tiene la única posibilidad de supervivencia, que aún debe intentarse a pesar de los hasta ahora pobres resultados. El éxito de la reparación viene dictado por la presencia y la gravedad de los defectos cardíacos intrínsecos y las anomalías congénitas asociadas, más que por el tipo de abordaje quirúrgico. Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la publicación de este artículo. BIBLIOGRAFÍA 1. HB., Taussing. Word survery of the common cardiac malformations, developmental error or genetic variant? 1982. págs. 544-59. 2. Khoury MJ. Cordero JF, Rasmussen S. Ectopia cordis, midline defects and chromosome abnormalities an apidemiologic perspective. 1988, págs. 811-7. 3. Khaled S, Olivier G. Dominique M. Ectopia cordis. 2003. págs. 611-3. 4. Anderson RH, Shinebourne EA, Macartney FJ. et al. Abnormal positions and relationships of the heart. London : s.n., 1987. págs. 1057-72. 5. Sternal defect . KJ, Shamberger RC. Welch. 5, 1990, Pediatr Surg, págs. 156-64. 6. AE-, Fonkalsrud EW. Bove. Glenn's Thoracic and cardiovascular Surgery . Connecticut : s.n., 1991. págs. 507-16. 7. A fetal echocardiography in ectopia cordis . Wloch, Repondek -Liberska M. Janiak K. 21, Pediatr Cardiol, págs. 249-52. 8. Meyer WJ, Gauthier DW. http:/www.thefetus.net. Ectopia cordis. [En línea] Meyer, September de 2012. [Citado el: 1 de Noviembre de 1991 9. Cantrell JR, Haller JA, Ravith MM. A syndrome of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diapharm, pericardium and heart. 1958. págs. 602-14. 10. RW, Dobell AR. Willians HB. LOng. J. Pediatr Surg . 1982. págs. 353-8. Vol. 17. 11. al., Kaplan LC. Matsuoka R. Gilbert EF. et. Ectopia cordis and cleft sternum. Am J Med Genet . 1985. págs. 19-24. Vol. 32. 12. M., Bieber FR. Mostoufi-zadeh. Amniotic band sequence associa-

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TRABAJOS ORIGINALES

APORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES PREMATUROS EXTREMOS EN LA NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE LOS VALLES Y SU RELACIÓN CON EL PESO Y PERÍMETRO CEFÁLICO A LOS 28 DÍAS DE VIDA Y A LAS 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL. Delgado Vega Martha Verónica,

Rodríguez Salazar Verónica

Médico Pediatra, Fellow Neonatología USFQ

RESUMEN Antecedentes: El peso al nacimiento es un factor importante y predictor de la morbimortalidad del neonato prematuro más aun en neonatos prematuros extremos y de peso bajo, sin embargo, las diferentes maneras de sustentar la alimentación enteral o parenteral nos permiten mejorar las la sobrevida y la calidad de vida. Los neonatos de muy bajo peso al nacer (menos de 1.500 g) tienen 200 veces más riesgo de morir, si sumamos esto a la edad gestacional la expectativa de vida es más complicada sobre todo en países en vías de desarrollo.1 Mantener guías de alimentación enteral y parenteral de manera precoz y sustentada evitan la desnutrición y proveen una mejor condición clínica para que el prematuro extremo pueda enfrentar esta primera etapa de la manera más satisfactoria. Varios son los nutrientes que tienen que ver en le crecimiento y desarrollo no solo de masa sino de funcionalidad y calidad sobre todo a nivel neurológico. Materiales y métodos: Es un estudio de tipo retrospectivo de cohorte descriptivo analizando la base de datos de EPIQ latino y las historias clínicas de los pacientes prematuros extremos, las variables a analizar son edad gestacional, peso, perímetro cefálico, tipo de alimentación enteral y parenteral al nacimiento, a los 28 dias de vida y a las 36 semanas de edad gestacional. Objetivo: Determinar el aporte nutricional en los pacientes prematuros extremos de la neonatología del Hospital de los Valles desde enero de 2015 hasta diciembre del 2018 Resultados: La mayoría de pacientes de la unidad de estudio reciben alimentación enteral dentro de las primeras 24 hs de vida, al igual modo el apoyo nutricional inmediato o casi inmediato protege de la desnutrición, la ganancia ponderal aumento de perímetro cefálico está garantizada con un adecuado aporte nutricional enteral o parenteral Recomendaciones: ampliar el estudio a todos los pacientes prematuros y correlaciona con la valoración sanguínea de los micronutrientes requeridos para el normal desempeño de las múltiples funciones del prematuro sobretodo neurológicas. Palabras clave: Prematuro extremo, peso, perímetro cefálico, nutrición parenteral, leche materna. ABSTRACT Background: Birth weight is an important factor and predictor of morbidity and mortality in premature neonates even in extreme premature and low birth weight neonates, however the different ways of sustaining enteral or parenteral feeding allow us to improve survival and quality of life, Very low birth weight infants (less than 1,500 g) have a 200 times higher risk of dying, if you add this to gestational age life expectancy is more complicated especially in developing countries.1 Keeping enteral and parenteral feeding guides early and sustained prevent malnutrition and provide a better clinical condition for the extreme premature to face this first stage in the most satisfactory way, several are the nutrients that have to do with growth and development not only mass but functionality and quality especially at the neurological level. Materials and methods: This is a retrospective study of a descriptive cohort analyzing the Latin EPIQ database and the clinical histories of the extreme premature patients, the variables to be analyzed are gestational age, weight, cephalic perimeter, type of enteral and parenteral feeding. at birth, at 28 days of age and at 36 weeks of gestational age. Objective: To determine the nutritional contribution in the extreme premature patients of the neonatology of the Hospital de los Valles from January 2015 to December 2018. Results: Most patients in the study unit receive enteral nutrition within the first 24 hours of life, as well as immediate or almost immediate nutritional support protects against malnutrition, weight gain and head circumference is guaranteed with an adequate contribution enteral or parenteral nutrition Recommendations: extend the study to all premature patients and correlate with the blood evaluation of the micronutrients required for the normal performance of the multiple functions of the premature, especially neurological. Keywords: Extreme prematurity, weight, cephalic perimeter, parenteral nutrition, breast milk.

La evidencia científica determina que un insuficiente aporte nutricional altera el crecimiento antropométrico, permite la aparición de enfermedades, y altera el normal desarrollo neurológico del neonato, esto produce alteraciones que generalmente persisten de por vida ²

de la Salud (OMS) como un peso al nacer menor de 2500 gramos, el peso bajo al nacer puede ser consecuencia de un peso menor para la edad gestacional, un nacimiento prematuro o la adición de ambas circunstancias. 1

El peso bajo al nacimiento es definido por la Organización Mundial

El nacer prematuro corresponde al 27% de muertes neonatales registradas cada año mundialmente. Los cuidados apropiados de estos pacientes reduce notablemente la mortalidad, la alimentación 1,3 adecuada es uno de los pilares fundamentales para lograr esto.

Correspondencia: : Delgado Vega Martha Verónica Universidad San Francisco de Quito veroverodelve@yahoo.com / +593 992713999 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 28-30

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Está establecido que el ayuno prolongado daña la integridad intestinal a pesar de recibir nutrición parenteral (NPT). 3 Las diferentes formas de iniciar y mantener la nutrición enteral son variadas y no todos los resultados han sido analizados por completo, por ello en este trabajo se pretende demostrar el comportamiento nutricional relacionado solamente con la ganancia de peso una de las aristas de evaluación del desarrollo. Se estima que la cantidad de energía que necesita un recién nacido prematuro tampoco es utilizable solo por vía enteral por la inmadurez de sus sistemas, esto vuelve indispensable el apoyo nutricional parenteral en una unidad de cuidado intensivo neonatal garantizando que el aporte calórico sea el adecuado teniendo en cuenta que la calidad y cantidad de nutrientes adecuados es imprescindible para el crecimiento y maduración funcional del neonato.4 La leche materna es el compuesto que mejores niveles de tolerancia 5 oral tiene en los recién nacidos en general, sin embargo, no todos los pacientes disponen de manera oportuna de esta condición. Las necesidades energéticas de los neonatos prematuros son elevadas y se incrementan si el peso corporal es menor 6 actualmente la supervivencia de neonatos de peso bajo es mayor que la registrada hace algunos años. Las curvas de Fenton y Kim percentiladas según edad gestacional y sexo abarcan desde la semana 22 hasta la semana 50 post concrecionales. Estas curvas de peso, longitud corporal y perímetro cefálico se presentan graficadas en una misma hoja son las adecuadas para la evaluación antropométrica del crecimiento y su seguimiento tanto durante la internación como luego del alta². El presente estudio se realiza fundamentado en esta tabla. La maduración cerebral tiene periodos críticos de crecimiento, cada uno con necesidades nutricionales específicas. La ingesta de proteína cumple una función importantísima en la acumulación de masa, la grasa libre cumple funciones de neurogenesis y diferenciación en el neuro desarrollo.³ Las enfermedades tienen una influencia negativa a largo plazo sobre el crecimiento lineal, así como sobre el desarrollo neurológico posterior. En los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer la intervención nutricional que optimiza el crecimiento y el desarrollo cerebral es la dieta rica en proteínas. La lesión de la sustancia blanca en el niño prematuro conduce a problemas motores, conductuales y cognitivos, que se convierten en una enorme carga para las familias y la sociedad.4 La etiología de la lesión de la sustancia blanca es probablemente multifactorial. Entre estos factores podrían encontrarse la privación nutricional y hormonal, lo que sugiere la necesidad de terapias con suplementos postnatales. Recrear el aporte hormonal del útero y el estado nutricional puede proporcionar nuevos conocimientos, sobre el desarrollo del cerebro y los enfoques terapéuticos de este problema de larga duración. 7 Es fundamental continuar e intensificar el diálogo entre los sanitarios en las unidades de cuidados intensivos neonatales y neurobiólogos para identificar y evaluar críticamente los factores extrauterinos que pueden estar jugando un papel importante en la patogénesis de la lesión de la sustancia blanca del recién nacido prematuro.6 La neonatología del Hospital de los Valles (HDLV) tiene una existencia corta, 11 años desde que el hospital empezó a funcionar recibiendo un promedio de 395 niños sanos por año y desde hace

8 años que se empezó a dar atención de cuidado intensivo neonatal, el promedio de pacientes ingresados es alrededor de 110 pacientes por año con un rango de edad gestacional mínimo de 25 semanas y un peso en rango inferior de 540 gramos. La estancia hospitalaria los últimos 4 años se ha podido ir reduciendo de 37 días promedio inicial a 28 días actualmente. El 90 % de los pacientes ingresados son pacientes transferidos del sistema de salud pública del Ecuador, de éstos el 80% corresponden a pacientes del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el restante del Ministerio de Salud Pública (MSP), ISSFA, ISSPOL. 8 JUSTIFICACIÓN La atención de los recién nacidos prematuros cada vez es más demandante, la sobrevida de los pequeños cada vez se ubica en menores pesos y edades gestacionales menos de 28 semanas, la preparación para solventar de manera adecuada sus necesidades es fundamental para poder enfrentar el reto. Ya no hablamos solo de la sobrevida sino de las condiciones de vida que tendrá el pequeño paciente, además de procurar unificar criterios y que las prácticas adecuadas sean difundidas de manera acelerada para poder corregir y mejorar conocimientos que unifiquen que manejo integral de los prematuros a nivel nacional satisfactoriamente. OBJETIVOS • Determinar el aporte nutricional en los pacientes prematuros extremos de la neonatología del Hospital de los Valles desde enero de 2015 hasta diciembre del 2018 • Establecer la ganancia de peso en los los pacientes prematuros extremos de la neonatología del Hospital de los Valles desde enero de 2015 hasta diciembre del 2018 • Mejorar el conocimiento de la nutrición en pacientes prematuros extremos MATERIALES MÉTODOS Se realizó un estudio de descriptivo cohorte retrospectiva, se incluyó los recién nacidos prematuros que corresponde a 402 pacientes, evaluando las historias clínicas (HC) de todo este grupo de pacientes y los registros del EPIQ Latino, de pacientes hospitalizados durante los años 2015 al 2018 en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital de los Valles en Quito Ecuador. Se incluyó a todos los RNPT (menores de 28 semanas de edad gestacional). Se excluyó a todos los pacientes fallecidos (n=4) y aquellos neonatos con malformaciones congénitas severas (n=0). El número final de casos revisados fue de 339. Se revisó los pesos al nacer y a los 28 días de vida y al cumplir las 36 semanas de edad gestacional corregida, además de registrar el momento que inicio la alimentación enteral y parenteral. Las variables analizadas fueron: edad gestacional menor de 28 semanas, peso al nacimiento, peso al día 28, peso a las 36 sem de edad gestacional, alimentación enteral, alimentación parenteral, ganancia de peso en gramos por día. Los datos fueron almacenados, analizados y tabulados en Excel fundamentados en la curva de crecimiento de Fenton TR, BMC Pediatric. 2003 Dec.16,3 RESULTADOS Y DISCUSIÓN El total de pacientes prematuros nacidos en la institución fue de 402 pacientes, de estos 33 casos fueron recién nacidos prematuros extremos, es decir, menores de 28 semanas de edad gestacional, que corresponde al 8,2 % del total de nacidos prematuros ver gráfico 1.

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Grafico 1 Total de pacientes prematuros de enero 2015 hasta diciembre 2018.

del perímetro cefálico también se mantiene de manera constante con un promedio de crecimiento de 0.35 cm por semana, el rango mínimo de crecimiento a las 28 días es de 1,3 cm que nos ubica en un percentil -3 de crecimiento según la curvas de Fenton.

En el grafico 2 se observa el comportamiento de la ganancia de peso al día 28, semana 36 de edad gestacional corregida que corresponde a 4 semanas de edad gestacional en la que se encontró una ganancia de peso diaria con una media de 16 gramos por día en el grupo en general desde el nacimiento hasta el dia 28. Mientras que en total de las 4 semanas que corresponderían a la semana 36 corregida la ganancia de peso es de 24 gramos media del grupo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Grafico 2 Peso al nacimiento, 28 días y 36 semanas de edad gestacional.

El inicio de un aporte nutricional adecuado y oportuno en los recién nacidos prematuros extremos contribuye a una mejor evolución clínica, evita la desnutrición crónica y las complicaciones que esta implica. Sin embargo que grupalmente el comportamiento es satisfactorio existen rangos extremos que podrían asociarse a comorbilidades que no se incluyeron en este estudio y que deberían incluirse en el futuro así como la condición previa de la madre y la causa para que se produzca el nacimiento prematuro que no queda establecida. Además, deberíamos mejorar el registro de datos tanto en la historia clínica como en la base de datos utilizada para el presente estudio. También podríamos centrarnos en analizar los diferentes nutrientes que necesita de manera más imprescindible el prematuro extremo y conocer los valores existentes en nuestros prematuros que tienen un adecuado crecimiento y desarrollo del perímetro cefálico asociándolo a la condición clínica física y neurológica. Financiamiento: De los autores Conflicto de Intereses: Los autores declaran que no hay conflicto de intereses BIBLIOGRAFÍA

En el 65,5% de los pacientes se inició alimentación enteral dentro de las primeras 24 hs de vida, solo un paciente pudo recibir alimentación de forma precoz esto se asocia con la edad gestacional de los pacientes estudiados y que el 90% son nacidos por cesáreas de las cuales el 75% son cesáreas de emergencia producidas por patología materna grave. (Tabla1) . Del mismo modo conseguir producción de calostro es difícil probablemente relacionado con la falta de preparación y predisposición materna, sin embargo, que en la neonatología se cuenta con un lactario en el que las madres pueden extraerse la leche cada 3 hs aproximadamente no es ésta una práctica usual y por su estado clínico nunca ingresan al lactario antes de las 12 o 24 hs post nacimiento del pequeño. Tabla 1 Momento de Inicio de alimentación enteral en prematuros extremos según peso. Sustancia U�lizada nutrición Parenteral Leche Materna Fórmula 24 calorías

Grupo I <600 gr %(n)

Grupo II 601-800 gr

Grupo III 8001-1001 gr

13,7% (4) 50%(2) 50%(2)

51,7% (15) 26,6%(4) 73,4%(9)

34,4% (10) 6 4

Fundamental al hablar del aporte nutricional de los recién nacidos prematuros es realizar la comparación con el crecimiento de su cabeza medido en el registro secuencial del perímetro cefálico (PC) (Tabla 2). En este análisis podemos confirmar como el crecimiento

1. Brito Quevedo L, Castillo Sánchez R, Morales M, Pech P. Alimentación Enteral del recien nacido prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional.; 2010. 2. Vento-Sime, V., Bellido-Boza, L., & Tresierra-Cabrera J. Soporte nutricional y mortalidad en prematuros de la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital público de Perú: Cohorte retrospective. Arch Med. 2015;11. #4(EBSCOhost (accessed October 8, 2016).):1–8. doi:10.3823/1269. 3. Lopez N. Nutrición enteral y parenteral en recién nacidos prematuros de muy bajo peso.; 2013. www.se-neonatal.es/Portals/0/.../Nutricion prematuros SENeo.pdf. 4. Aguilar., Sánchez., Villar., Rodríguez. L. Efecto de la nutrición sobre el crecimiento y el neurodesarrollo en el nacido prematuro. Nutr Hosp. 2015. 5. Aguilera S, Soothill P. Control Prenatal-Guía de Practica Clínica. Minist Salud Pública del Ecuador. 2015;25(6):880–886. doi:10.1016/S0716-8640(14)70634-0. 6. Infancia. D nacional de maternidad e. Nutricion del Nino Prematuro, recomendaciones para las UCIN. 2015. 7. Tendencias actuales en la nutrición del recién nacido prematuro. 8. Coronado G, Vega D, Becerra SC, Neonatolog F, Neonat T, Hdlv I. Reporte de infecciones nosocomiales en la unidad de neonatología del HDLV durante los años. 2017:2016–2019. 9. González-Andrade DF. Modelo-muestra de protocolo de investigación (2). En: Curso de Investigacion para medicos Postradistas. Quito, DM; 2018. fabriciogonzaleza@gmail.com. 10 MSP-Ecuador. Guía de Práctica Clínica.; 2015. doi:10.1007/s13398-014-0173-7.2. 11. Mena DP, Sótero H. Evaluación Nutricional del Recien Nacido Evaluación Nutricional.

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TRABAJOS ORIGINALES

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO, OBSERVACIONAL, TRANSVERSAL SOBRE EL EFECTO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN NIÑOS CON COMORBILIDADES CON MENOS DE 1,500 GRAMOS Y MÁS 1,500 GRAMOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO DE NUEVA AURORA “LUZ ELENA ARISMENDI” Y “HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL” EN EL AÑO 2018. 2

Osejos Moreira Diana Gabriela, Osejos Moreira Walter David, Sánchez Mogrovejo Paquita Eunice, 3Soria Garcés Ximena Paola Médico, Hospital Matilde Hidalgo de Prócel, Interno de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Médico, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”. 2

RESUMEN Contexto: Los neonatos son susceptibles de adquirir déficits de macronutrientes por sus bajas reservas de glucógeno y grasa combinadas con mayores requerimientos de energía y proteínas para sostener su crecimiento. Por lo tanto, se recomienda el uso macronutrientes. Los beneficios del uso de nutrición parenteral incluyen un mejor equilibrio del nitrógeno, anabolismo y crecimiento, mejor control de la hiperglucemia y tasas reducidas de retinopatía del prematuro (ROP) y enterocolitis necrotizante. La NT temprana proporcionó beneficios para resultados a corto plazo sin evidencia de aumento de la morbilidad y mortalidad. Propósito: Determinar la evolución clínica y antropométrica de los neonatos con peso < 1500 gramos y > de 1500 gramos que recibieron alimentación parenteral en el servicio de neonatología del Hospital Gineco-obstétrico Luz Elena Arismendi y Hospital Matilde hidalgo de Procel. Sujetos y métodos: Diseño observacional, epidemiológico, transversal con 2 cohortes. El tipo de muestreo será propositivo debido que tenemos criterios de selección de muestra. Se llevó a cabo con 107 pacientes, total 214 pacientes. Resultados y Conclusiones: La recuperación del peso, talla y PC de los neonatos >1500 gramos y menores de 1500 gramos que recibieron nutrición parenteral presentó un incremento en ambos grupos, llegando a estabilizarse a partir del día 14. Observándose en relación a la talla un ligero incremento en los pacientes con un peso >1500 gramos, siendo la complicación más frecuente en ambos grupos. Palabras clave: Prematuro, nutrición, parenteral, crecimiento.

ABSTRACT Context: Neonates are susceptible to macronutrient deficits due to their low glycogen and fat reserves combined with higher energy and protein requirements for their growth. Therefore, the use of macronutrients is recommended. The benefits of using NT include better nitrogen balance, anabolism and growth, better control of hyperglycemia, and reductions in retinopathy of prematurity and necrotising enterocolitis. Of morbidity and mortality. Purpose: To determine the clinical and anthropometric evolution of neonates weighing <1500 grams and> 1500 grams that provide a parenteral feeding in the neonatology service of the Gineco-obstetric hospital Luz Elena Arismendi and Hospital Matilde Hidalgo de Procel. Subjects and methods: Observational, epidemiological, cross-sectional design with 2 cohorts.The type of sampling will be proactive because we have sample selection criteria. For the purposes of this study, a total of 107 patients were included, a total of 214 patients. Results and conclusions: The recovery of weight, height and CP of neonates> 1500 grams and those less than 1500 grams that respond to parenteral care. reaching a stabilization from day 14. Observing in relation to height a slight increase in patients with a weight> 1500 grams, being the most frequent complication in both groups cholestasis. Keywords: Premature, nutrition, parenteral, growth.

Los neonatos prematuros deben permitir el logro de tasas de crecimiento intrauterino al obtener resultados funcionales comparables a los de los recién nacidos a término ². Los neonatos son susceptibles de adquirir déficits de macronutrientes por sus bajas reservas de glucógeno y grasa combinadas con mayores requerimientos de energía y proteínas para sostener su crecimiento, por lo tanto, se recomienda el uso macronutrientes ³. La nutrición parenteral total (TPN) es esencial para los bebés críticamente enfermos que no pueden ser alimentados, y por lo tanto es una de las terapias más comunes proporcionadas en el neonatal Unidad de cuidados intensivos (UCIN) 4 . Varias revisiones sistemáticas no han mostrado un aumento en los efectos secundarios con el inicio temprano de 5 Nutrición parenteral (NT). Los beneficios del uso de NT incluyen un mejor equilibrio del nitrógeno, anabolismo y crecimiento, mejor control de la hiperglucemia y tasas reducidas de retinopatía del prematuro (ROP) y enterocolitis necrotizante (NEC).6 Un metaanálisis Correspondencia: Osejos Moreira Diana Gabriela Hospital Matilde Hidalgo de Prócel anina_85@hotmail.com / +593 9 95621193 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(1) ; 31-33

de Moyses et al. demostró que la NT temprana proporcionó beneficios para resultados a corto plazo sin evidencia de aumento de la morbilidad y mortalidad.1 En prematuros debe comenzar inmediatamente después del nacimiento, ya sea por vía central o periférica, temprana y “agresiva” es importante para los recién nacidos prematuros para minimizar la pérdida de peso posnatal, promover la recuperación del peso al nacer y disminuir restricción del crecimiento extrauterino. La ingesta energética de un prematuro en nutrición parenteral debe establecerse en aproximadamente 90 a105 kcal/kg/d para lograr un crecimiento similar al de los alimentados enteralmente.7 Este consumo de energía se basa en los requisitos mínimos que permiten la acumulación de masa corporal magra. Por encima de esta ingesta energética, la energía se almacena como grasa. La energía es necesaria para el crecimiento y las funciones metabólicas del neonato de muy bajo peso al nacer (VLBW; <1500 g) debido a que las demandas de energía son muy altas, la inmadurez, las 8 necesidades de crecimiento y alto riesgo de hipo e hipertermia.

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Los RNPT, especialmente aquellos cuya edad gestacional es inferior a 32 semanas, no pueden cubrir sus necesidades de nutrientes utilizando únicamente la vía enteral, debido a su inmadurez anatómico-funcional y a que tanto el inicio como la continuación de la alimentación enteral está sujeta a incrementos limitados por el riesgo de EN.10

Diagnós�co de ingreso

Menor o igual Mayor a 1500 Signiﬁcancia a 1500 gr gr (n=107) estadís�ca (n=107) (p<0.05) n(%) n(%)

Prematurez

100 (93)

79 (73)

0.001

Neumonía

21 (19)

26 (24)

0.366

El objetivo de este estudio es determinar la evolución clínica y antropométrica en neonatos con peso inferior a los 1500 gramos que recibieron alimentación parenteral en el servicio de neonatología del Hospital Gineco-obstétrico Luz Elena Arismendi y Hospital Matilde Hidalgo de Prócel.

Sepsis

61 (57)

35 (32)

0.001

RCIU

9 (8)

12 (11)

0.491

Comorbilidades

3 (2)

0 (0)

0.081

Intubado

40 (37)

65 (60)

0.001

Sujetos y métodos: Diseño observacional, epidemiológico, transversal con 2 cohortes.

Edad Gestacional 25 - 27 28 -31 32- 36 > 36

16 (14) 33 (30) 52 (48) 6 (5)

1 (0.9) 7 (6) 69 (64) 30 (28)

Sexo Masculino Femenino

64 (0,59) 43 (0,40)

74 (0,69) 33 (0,30)

Lugar de Nacimiento Quito Guayaquil

42 (0,39) 65 (0,60)

73 (0,68) 34 (0,31)

El tipo de muestreo será propositivo debido que tenemos criterios de selección de muestra. Para efectos de este estudio se llevó a cabo con 107 pacientes de cada grupo, total 214 pacientes. Cuyos criterios de inclusión son: todos los neonatos que recibieron nutrición parenteral hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora “ Luz Elena Arismendi” y Hospital “Matilde de Hidalgo de Prócel” en el 2018. Se evaluaron dos grupos: Grupo I: Neonatos de ambos sexos con peso menor a 1500 gramos que reciban nutrición parenteral Grupo II: Neonatos de ambos sexos con peso mayor a 1500 gramos que reciban nutrición parenteral Criterios de exclusión: Neonatos de ambos sexos que no recibieron nutrición parenteral. Todos los datos recolectados fueron almacenados en una base de datos de Excel para luego ser analizados con el paquete estadístico IBM SPSS versión 22, se utilizaron estadísticas descriptivas, utilizando tablas, representando las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central y de variabilidad para las variables cuantitativas. Criterios Éticos: El presente estudio respeta a la persona y comunidad que participa en el estudio, ya que todos los pacientes serán ingresados en el estudio si cumplen con los criterios de selección, cuyos criterios de selección fueron biológicos. Aprobado por Comité de bioética de Universidad San Francisco de Quito el 13 de Agosto del 2018 con el código 2018-041PG, autorización del Ministerio de Salud Pública 20 de septiembre del 2018 Memorando Número MSP-CZ9-HGONA-2018-1988-M.

0.001

0.153

> 0.001

Fuente: Hospital estudiados Elaborado por: Autor

En la tabla 1 se muestra la distribución de las características de los pacientes que recibieron nutrición parenteral cuyo dato prevalente en el diagnóstico de ingreso en ambos grupos fue para prematurez, sin embargo, este marcador está más presente en los pacientes que tuvieron un peso inferior a 1.500 gr. (93% y 73,8% respectivamente) valor que resultó ser estadísticamente significativo. La sepsis fue otro de los indicadores que tuvo una diferencia significativa en relación con ambos grupos, con una mayor presencia en el primer grupo (57,0% y 32,7% respectivamente). El mayor porcentaje en el primer grupo que presentan menos de 31 semanas de gestación (45,8%) frente a un 7,4% de los pacientes con un peso mayor al nacer, esta diferencia se aprecia estadísticamente significativa. Con respecto al sexo, se apreció una distribución similar entre ambos grupos de sujetos, donde el mayor porcentaje fue para masculino (59,8% y 69,2% respectivamente) en ambos grupos, sin que exista algún tipo de diferencia estadística. Cabe señalar que la mayor cantidad de pacientes que tuvieron un peso superior a 1.500 gr. nacieron en la ciudad de Guayaquil, (68,2%) en consideración de los que tuvieron un peso menor, que reportaron un 39,3%, esto se aprecia en la tabla 1.

RESULTADOS Para determinar la evolución clínica y antropométrica de los neonatos, la muestra quedó conformada por 214 neonatos atendidos en el Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi y Hospital Matilde Hidalgo de Procel en el año 2018, para los análisis la muestra se distribuyó en partes iguales 107 neonatos en los grupos de peso menor a 1500 gramos y peso mayor a 1500 gramos. Tabla 1. Distribución de las características de ingreso de los pacientes < de 1500 gramos y > 1500 gramos que recibieron alimentación parenteral.

Gráfico 1 Distribución de la comparación de los neonatos en <1500 gramos y >1.500 gramos en relación al peso, talla y PC que recibieron nutrición parenteral. Fuente: Hospitales estudiados Elaborado por: Autor

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La distribución de la recuperación del peso de los neonatos que recibieron alimentación parenteral se observó un incremento en ambos grupos, llegando a estabilizarse a partir del día 14. Es importante mencionar el descenso del peso en menores de 1500 gramos en el día 7. En relación con la talla y el perímetro cefálico se observó una clara incremento de la talla sobre todo en los días 7 y 14.Gráfico1

llegando a estabilizarse a partir del día 14. Observándose en relación a la talla un ligero incremento en los pacientes con un peso >1500 gramos, siendo la complicación más frecuente en ambos grupos la colestasis.

Tabla 2 Distribución de las complicaciones de los neonatos <1500 gramos y >1500 gramos que recibieron alimentación parenteral.

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Complicaciones

Menor o igual Mayor a 1500 Signiﬁcancia a 1500 gr gr (n=107) estadís�ca (n=107) (p<0.05) n(%) n(%)

Colestasis

74 (69)

70 (65)

0.56

Hipertrigliceridemia

13 (12)

19 (17)

0.25

Alteraciones hidroelectrolí�cas

16 (14)

21 (19)

0.366

Fuente: Hospitales estudiados Elaborado por: Autor

En la tabla 2 se observa la distribución de las complicaciones más frecuentes, la colestasis representa el 69.2% de los pacientes con menos de 1.500 gr de peso al nacer, en comparación con el otro grupo que reportó un 65.4%, sin que esta ligera diferencia sea estadísticamente significativa (p=0.56). El porcentaje de ocurrencia es alto, pero es indiferente al peso al nacer. DISCUSIÓN En la distribución de las características al ingreso de los neonatos <1500 gramos y >1500 gramos de los neonatos que recibieron nutrición parenteral, se obtuvo que el mayor porcentaje de neonatos corresponden a las 32-36 semanas con un porcentaje 30.8% para el grupo menor a 1500 gramos y de 64.5% en los >1500 gramos. Se evidenció en el estudio realizado por Morgan et.al que los RNPT, que se utilizó nutrición parenteral cuya edad gestacional es inferior a 32 semanas, los cuales no pueden cubrir sus necesidades de nutrientes utilizando únicamente la vía enteral, debido a su inmadurez anatómico-funcional y a que tanto el inicio como la continuación de la alimentación enteral está sujeta a incrementos limitados por el riesgo de EN. Al evaluar los diagnósticos de ingreso se obtuvo que las patologías más frecuentes de ingreso de nuestros grupos de estudio fueron la prematurez y la sepsis. La distribución de la recuperación del peso de los neonatos que recibieron alimentación parenteral se observó un incremento en ambos grupos, llegando a estabilizarse a partir del día 14. Es importante mencionar el descenso del peso en menores de 1500 graos en el día 7. En relación con la talla y el perímetro cefálico se observó un claro incremento de la talla sobre todo en los días 7 y 14. En la distribución de las complicaciones de los pacientes que recibieron alimentación parenteral, se observó que la complicación más frecuente fué colestasis en un 69.2% para los <1500 gramos y 65,4% para los > 1500 gramos. CONCLUSIÓN Se concluye que la recuperación del peso, talla y PC de los neonatos >1500 gramos y menores de 1500 gramos que recibieron nutrición parenteral presentó un incremento en ambos grupos,

BIBLIOGRAFÍA

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TRABAJOS ORIGINALES

EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL EFECTO ANALGÉSICO DE PARACETAMOL VERSUS FENTANILO EN NEONATOS POSQUIRÚRGICOS, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA,2018, Serrano Serrano Adrián René Médico Pediatra, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Posgrado de Neonatología en la Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN Contexto: La analgesia en neonatos aún es controvertida, se debe conocer la farmacodinamia y farmacocinética, interacciones entre drogas y exige una profunda comprensión sobre la fisiopatología que causa el dolor. El manejo del dolor es prioridad y coadyuva al tratamiento en terapia intensiva neonatal, basado en: reducción de procedimientos dolorosos, uso de medidas farmacológicas como no farmacológicas y uso de escalas de evaluación clínica del dolor. Propósito: Este trabajo enfocará al Paracetamol y Fentanilo, sus beneficios y contraindicaciones, en pacientes neonatos posquirúrgicos aliviando también el estrés hospitalario (respuesta neuroendocrina y metabólica), mejor acoplamiento a maniobras invasivas. Sujeto y Método: Es un estudio epidemiológico, descriptivo, transversal, con dos cohortes. Se evaluará efectividad del Paracetamol y Fentanilo, administradas por vía venosa, en neonatos posquirúrgicos. Se dividieron los pacientes en dos grupos en forma aleatoria, el universo de pacientes será tomado en el tiempo determinado de estudio (6 meses); el Grupo I recibió Paracetamol venoso, 12 mg/kg cada 6 horas; el grupo II, recibió Fentanilo a dosis de 2 mcgr/kg cada 6 horas. Se describen las variaciones hemodinámicas, nivel de dolor con la escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) y complicaciones que puedan presentarse con cada medicamento. Resultados: No se evidenció significativamente su efectividad entre ambas, sin embargo, Fentanilo demostró mejor efecto analgésico en dolor moderado a severo. Palabras clave: Analgesia, prematuros, paracetamol (acetaminofén), fentanilo, efectos. ABSTRACT Background: The analgesia in neonates is still controversial, we must know the pharmacodynamics and pharmacokinetics, drugs interactions a deep understanding of the pain’s pathophysiology. The management of pain is a priority and contributes to the treatment in neonatal intensive care, based on reduction of painful procedures, use of pharmacological and non-pharmacological measures and use of clinical pain assessment scales. Methods: The patients were divided in two groups in a random way, the universe of patients will be taken in the determined time of study (4 months); Group I received paracetamol, venous, 15 mg / kg every 6 hours; Group II received Fentanyl at a dose of 2 mcgr / kg every 6 hours. The hemodynamic variations, pain level with the NIPS scale (Neonatal Infant Pain Scale), its benefits and contraindications, in post-surgical neonatal patients also relieving hospital stress (neuroendocrine and metabolic response), better coupling to invasive maneuvers, and complications that may occur with each medication are described, the hemodynamic variables will be taken before (either at the patient's admission or 15 minutes before their surgery), during its therapeutic effect, and after administration (4 hours after administration). Results: There was no significant evidence of effectiveness between the two, however, Fentanyl showed a better analgesic effect in moderate to severe pain Key words: Analgesia, premature, paracetamol (acetaminophen), fentanyl, effects.

INTRODUCCIÓN The International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como la experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, con respecto al dolor en niños y neonatos añade que: “La incapacidad de una persona para comunicarse de ninguna manera niega la posibilidad de que está experimentando dolor y está en necesidad de recibir un tratamiento apropiado para aliviarlo.” 1 El dolor es un fenómeno multidimensional, con componentes sensoriales, fisiológicos, cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales. Las alteraciones en cada uno de sus componentes 2 modifican la transmisión de los estímulos nocivos al cerebro. Hay varias escalas validadas, en este trabajo la escala Neonatal infant 4 Pain Scale (NIPS) es muy útil, ha mostrado efectividad para evaluar y catalogar el nivel de dolor. El dolor al ser una sensación desagradable comprende elementos objetivos y subjetivos, complejos de manejarlos en la sala de neonatología. Un mismo estímulo se puede Correspondencia: Serrano Serrano Adrián René Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora as82ec@gmail.com/ +593 987 225561 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (1) ; 34-38

percibir de diferente manera en relación a la condición de cada paciente, es ésta la señal que mediante escalas diseñadas y validadas nos ayudan a un adecuado tratamiento tanto farmacológico y no farmacológico. Es por ello que la analgesia es parte fundamental del tratamiento del neonato enfermo y tiene como objetivos reducir la ansiedad, agitación y sufrimiento, disminuir la exagerada respuesta neuroendocrina y metabólica ante las situaciones de estrés, conseguir una adecuada sincronización a la respiración y permitir la realización de pruebas diagnósticas y procedimientos invasivos. Varios fármacos han sido utilizados para disminuir el estímulo doloroso, entre ellos morfina, fentanilo, entre otros, y con ello aliviar la respuesta neuroendocrina produciendo una mejor respuesta al tratamiento planteado, menores días de hospitalización y evolución satisfactoria. Actualmente es aún incierto y subestimado el dolor en neonatos, que no solo depende de un procedimiento quirúrgico, sino también el control en el tiempo de administración de analgesia o tipo de medicación a emplear. La motivación para la realización de este estudio fue establecer y optimizar el tratamiento analgésico en neonatos hospitalizados.

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La exposición del recién nacido (RN) al dolor de forma prolongada o severa puede aumentar la morbilidad neonatal y además los niños que han experimentado dolor durante el periodo neonatal responden de diferente forma a los eventos dolorosos sufridos en años posteriores, sugiriéndose que, en estos casos, la percepción del dolor puede verse incrementada. A corto plazo, el RN, tras sufrir un estímulo doloroso, puede experimentar un aumento del catabolismo, del consumo de oxígeno, de la frecuencia cardíaca y respiratoria y de la tensión arterial, consecuencia, entre otros, de un aumento de la secreción de hormonas relacionadas con el estrés (catecolaminas, cortisol y glucagón).

Se administra por vía oral a dosis de 10-15 mg/kg cada 6-8h. La concentración máxima se alcanza a los 45-60 minutos, la dosis acumulativa diaria no debe exceder los 90 mg/kg en neonatos a término y los 40-60 mg/kg en RN prematuros. El aumento de la dosis no produce mayor analgesia y si está relacionada con toxicidad hepática y renal.

Los objetivos principales de la analgesia en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) van destinados a asegurar el confort del paciente durante su estadía en UCI, disminuir la morbi-mortalidad, evitar las secuelas psicológicas por mal tratamiento del dolor. Respuesta al estímulo doloroso en el neonato: Fisiológicas, Alteraciones en la frecuencia cardíaca, alteraciones en la frecuencia respiratoria, aumento de la presión Intracraneal, alteraciones en la tensión arterial, desaturación de Oxígeno, nausea, vómito, midriasis, disminución del flujo sanguíneo periférico; Bioquímicas: hipercatabolismo, hipercortisolismo, descargas adrenérgicas, hipoprolactinemia, hipoinsulinemia; Conductuales: llanto, insomnio y agitación.4

Opioides: Los medicamentos más utilizados en el dolor moderado a severo y son el gold-standard del tratamiento del dolor postoperatorio. Su mecanismo de acción está mediado por la estimulación de los receptores de opioides endógenos en el sistema nervioso central. También tienen propiedades sedantes y ansiolíticas. Cuando se administran opioides debe mantenerse un estrecho monitoreo de sus efectos adversos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular. Su antagonista es la naloxona. Los efectos adversos primarios de este grupo de medicamentos consisten disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, hipotensión arterial, bradicardia, convulsiones y depresión respiratoria. Cuando hay necesidad de infusiones por varios días hay un aumento de la posibilidad de dependencia física y tolerancia en neonatos, para prevenir los síntomas de abstinencia deben suspenderse gradualmente.

Los RN hospitalizados en UCIN y sobre todos los prematuros, experimentan una gran cantidad de manipulaciones y procedimientos diarios, frecuentemente dolorosos o al menos estresantes, entre otros aspectos, por la perturbación de sus ciclos sueño-vigilia. Este aspecto ha sido ya estudiado desde hace tres décadas, habiéndose constatado en algunos trabajos hasta 100 manipulaciones diarias en niños que no requieren cuidados intensivos.5,14 El tratamiento del dolor en el RN es más efectivo si este es prevenido, para ello es preciso evitar toda maniobra estresante innecesaria y en los casos en que se prevea dolor moderado a intenso, el tratamiento con analgésicos puede ser necesario.5 Intervenciones dolorosas más frecuentemente realizados en unidades Neonatales: 1) Diagnósticos: punciones arteriales, punciones venosas, punción del talón, punción lumbar. 2) Terapéuticas: catéter central/periférico, vía periférica, intubación orotraqueal, drenaje pleural/toracostomía, aspiración traqueal, cambio de apósitos y fijaciones, paso de sonda nasogástrica, paso de sonda vesical, sutura/retiro de puntos. 3) Quirúrgicos. La OMS recomienda una escala de fármacos según la intensidad 6 del dolor: dolor leve: No opioide +/- Coadyuvante; dolor moderado: Opioide menor +/- No opioide +/- Coadyuvante; dolor severo: Opiode mayor +/- No opioide +/- Coadyuvante. Los fármacos coadyuvantes incluyen anestésicos, benzodiacepinas y barbitúricos, un opioide menor: tramal, codeína, entre los más utilizados y 2 opioide mayor: morfina, fentanilo, meperidina, buprenorfina. La inmadurez funcional del RN, especialmente el prematuro, conlleva un aumento de la vida media de los fármacos y una mayor dificultad en la eliminación, por lo que conviene ser especialmente cuidadoso en su dosificación, pudiendo haber sobredosificaciones, bien por dosis únicas, bien por dosis acumulativas, así como mayor inciden7 cia de efectos secundarios no relacionados con el exceso de dosis. Paracetamol: Es seguro y efectivo en la reducción del dolor leve a moderado.

AINES: El ácido acetil salicílico está contraindicado en periodo neonatal entre otros AINES, en cuestión del dolor, porque se ha utilizado el Ibuprofeno para el tratamiento del ductus arterioso persistente.

La morfina y el fentanilo son los más comúnmente usados, proveen un grado similar de analgesia, pero la morfina tiene un mayor efecto sedante, menor riesgo de tórax en leño y menos tolerancia que el fentanilo. Este último, es más rápido su inicio de acción, una vida media más corta y poco efecto sobre la motilidad intestinal y retención urinaria. El ensayo NOPAIN mostró un claro beneficio en la analgesia con morfina en la población de neonatos prematuros. Fentanilo: 50-100 veces más potente que la morfina, añade a su mayor potencia analgésica un inicio de acción casi inmediato y una menor duración de su efecto. Menos riesgo de hipotensión y broncoespasmo que la morfina. Cruza rápidamente la barrera hemato-encefálica aumentada la presión endocraneana y esto eleva el riesgo de sangrado de la matriz germinal en prematuros. Las infusiones rápidas pueden producir tórax en leño en el 4% de los pacientes que reciben 2.2 a 6.5 mcg/Kg/dosis ocasionalmente asociado a laringoespasmo, esto se revierte con naloxona a 0.1 mg/Kg endovenosa en bolo o intramuscular si la perfusión es adecuada. Morfina: Es más sedante que el fentanilo, presenta menor riesgo de tolerancia. Su efecto se inicia a los 5 minutos de la administración. El objetivo de este estudio es comparar los efectos analgésicos de paracetamol y fentanilo a RN a quienes se les realiza intervenciones que estimulen dolor moderado a severo. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Este estudio es epidemiológico, descriptivo, transversal, con dos cohortes (pacientes que recibieron Paracetamol y pacientes con Fentanilo), siendo el universo de estudio de neonatos posquirúrgicos o a quienes se les practicó intervenciones que estimularon dolor moderado a severo, atendidos en un lapso de 6 meses.

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Criterios de inclusión: Neonatos posquirúrgicos, pacientes de ambos sexos, cualquier grupo étnico, pacientes hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora que requieren procedimientos o intervenciones que estimulen dolor moderado a severo. Criterios de exclusión: Pacientes neonatos que no son sometidos a cirugía o procedimientos invasivos que genere dolor moderado a severo; pacientes que no se encuentren hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora; pacientes que se encuentren bajo sedación farmacológica.

Sexo

Edad Gestacional Crí�co Sedantes

Criterios de eliminación: Pacientes que una vez dentro del estudio fallezcan. Criterios éticos: Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos Universidad San Francisco de Quito, con fecha del 29 de junio de 2018, con código (2018-036PG B). Este proyecto de investigación fue aprobado por el MSP con fecha del 23 de julio de 2018, con cod: 7763, dado en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.

Diagnós�co

n= 47 54 80

(%) X2 (46,5) (53,5) 0,214 (79,2)

(20,8)

Sï No Sï No Prematurez Patología Diges�va Patología Respiratoria Inestabilidad hemodinámica

28 73 6 95 12 27

0,138 (27,7) (72,3) 0,173 (5,9) (94,1) 0,077 (11,9) (26,7)

(19,8)

(5,9)

Patología Nerviosa

(35,6)

Hombre Mujer Adecuado para EG* No adecuado para EG*

SIGNIFICACIÓN ASINTONICA p < 0,05 1,223 0,661

0,461 0,892 0,397

0,097

Fuente: base de datos del estudio – Elaboración: Autor. * EG: edad gestacional

ANÁLISIS DE DATOS Se describen las variaciones hemodinámicas, nivel de dolor con la escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) y complicaciones que puedan presentarse. Se recolectaron los resultados en formulario debidamente aprobado por los respectivos comités, posterior se hizo una base de datos en Excel 2016, para luego ser procesados en dicho programa. Para el análisis de los datos relevantes se utilizó métodos dependiendo el tipo de problema o variable que se estudia. Estos métodos son pruebas paramétricas: con medidas repetidas de 2 o más de 2 períodos: T pareada y ANOVA, respectivamente; muestras independientes de 2 grupos o más de 2 grupos: T independiente y ANOVA de una vía, respectivamente; medidas de asociación: R de Pearson. y no paramétricas) seleccionadas estas, ya que son tomadas o medidas en diferentes tiempos. Las pruebas No paramétricas en medidas repetidas de 2 o más de 2 períodos: Prueba del signo Wilcoxon y Friedman, respectivamente; muestras independientes de 2 grupos o más de 2 grupos: Prueba de la mediana, U de Mann-Whitney, Prueba de la mediana Kruskal-Wallis. Medidas de asociación: Rho de Spearman, Tau de Kendall. Entendida esta selección de pruebas o método estadístico, y como la muestra o datos no proviene de una distribución normal, se utilizó Prueba de Kolmogorov-Smirnov de 2 muestras (ordinal) que demuestra que la distribución de prueba es normal, fue calculada a partir de los datos, con corrección de significación de Lilliefors.

La tabla 1 muestra la relación de los datos demográficos con el dolor y analgesia, y se observa que no hay relación estadísticamente significativa entre estas variables. En relación al sexo se obtuvo un predominio de mujeres (n 54; 53,3%), el 100% son de etnia mestiza. En esta población la mayoría (79,2%) son adecuados para edad gestacional. Un porcentaje menor (5%) fueron referidos de los cuales el 100% recibía inotrópicos con una condición crítica; los pacientes en un 6% aproximadamente recibe sedación. El predominio de patología o anomalía fue de tipo neurológico (n=36; 36%), seguido de los casos digestivos con un 26,7% y respiratorios con un número de 20 casos que indica un 20% aproximadamente de los pacientes en estudio. Tabla 2. Distribución Analgesia aplicada en los tres tiempos según escala de dolor. ANAGELSIA

Paracetamol

Fentanilo

n= 0

(%) (0,0)

n= 0

(%) (0,0)

Dolor Moderado

(75,5)

(79,2)

Dolor grave

(24,5)

(20,8)

Dolor leve

(0,0)

(2,1)

Dolor Moderado

(84,9)

(81,3)

Dolor grave

(15,1)

(16,7)

Dolor leve

(20,8)

(16,7)

Dolor Moderado

(75,5)

(83,3)

Dolor grave

(3,8)

(0,0)

Primer control escala dolor (15 minutos antes)

Dolor leve

Segundo control escala dolor (a las 6 horas) Tercer control escala dolor (a las 12 horas)

0,031

Signiﬁcación asintónica p < 0,05 0,861

0,274

0,600

0,067

0,796

Fuente: base de datos del estudio - Elaboración: Autor.

RESULTADOS Tabla 1. Distribución demográfica y antropométrica en relación con

dolor.

La tabla 2 muestra que no hay relación estadísticamente significativa entre el uso de Paracetamol y Fentanilo en el dolor, dado por múltiples factores que no solo dependen de la patología base del paciente; sin embargo, se ve una mejoría en la escala del dolor de severo a moderado y de moderado a leve con el uso de Fentanilo, lo que quiere decir que mejora el estado clínico y la respuesta al tratamiento con el uso de Fentanilo en dolor severo a moderado.

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No hay diferencia estadísticamente significativa en el uso de Paracetamol y Fentanilo en dolor moderado (X2= 0,031 al primer control, de 0,27 y 0,067 al segundo y tercer control respectivamente; con un grado de libertad (gl) de 1 en todos los tiempos, y una p estadística o significación asintónica de 0,8, 0,6, y de 0,79 en los tres tiempos respectivamente). Para el análisis de los datos relevantes se utilizó métodos dependiendo el tipo de problema o variable que se estudia (pruebas paramétricas y no paramétricas) seleccionadas estas, ya que son tomadas o medidas en diferentes tiempos. Entendida esta selección de pruebas o método estadístico, y como la muestra o datos no proviene de una distribución normal, se utilizó Prueba de Kolmogorov-Smirnov que demuestra que la distribución de prueba es normal, fue calculada a partir de los datos, con corrección de significación de Lilliefors. Al hacer el cruce de variables y correlacionarlas (Kruskal Wallis con variables de agrupación) se evidencia que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambos medicamentos, se demuestra que entre ellos no hay efectos diferentes en la escala del dolor, los dos medicamentos producen efectos similares en la escala del dolor, excepto el paracetamol que no produce efecto significativo en dolor moderado.

comprometa la estabilidad clínica o hemodinámica del paciente, esto relacionado con varias de las fuentes consultadas, en las que se diferencia el uso o no de sedación total o parcial en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente o a quienes se les procederá a realizar intervenciones que estimulen dolor moderado a 14,19 severo, no debe pasarse por alto que se requiere sedación si las condiciones clínicas o la escala del dolor maneja valores superiores que pongan en riesgo la estabilidad hemodinámica del paciente.15 Los diagnósticos de ingreso que lideraron la causa de ingreso que demandó un dolor moderado a severo en los pacientes fueron las patologías neuroquirúrgicas (n=36, 37%), seguidas de patología o anomalía digestivas (n= 27; 26,7%), con un número de pacientes menos, pero sin ser de menor importancia están las patologías respiratorias (n= 20; 21%); como causa básica de prematuridad como tal está un 11% de casos. Todo esto debido a la alta tasa de trabajo materno en plantaciones de riego, falta de controles natales, uso de sustancias proscritas durante el embarazo, alcohol, entre las más importantes. Esto guarda relación con el resto de estudios que tienen como principal causa de hospitalización por anomalías neuro1,5 lógicas y digestivas, siendo cada una de ellas muy susceptibles de cursar con cualquier complicación clínica o posquirúrgica, incluso que puedan generar reintervenciones o asociar medicación para mejorar el estado clínico del paciente. De la relación de la analgesia aplicada en los tres tiempos

DISCUSIÓN De las características demográficas de la población En esta investigación se incluyeron 101 pacientes, de los cuales predominó el sexo femenino (n=54; 53,3%) lo que puede justificarse, porque en el Ecuador y en la provincia de Pichincha la población femenina supera a la masculina, según las cifras publicadas por el INEC. Se obtuvo un 100% de pacientes de etnia mestiza, lo que se justifica según datos del INEC, ya que más del 75% se define como 20 mestiza. En cuanto al tipo de recién nacido según edad gestacional y antropometría, se obtuvo que el 79,2% eran adecuados para edad gestacional. De forma general, puede decirse que esto coincide con otros estudios de distribución epidemiológica de la UCIN², debido a que se espera (en ciertas patologías) un adecuado peso al nacer para terminar el embarazo y ser intervenidos quirúrgicamente. En lo que que se refiere a que si el paciente fue referido y condición clínic a(crítico) se observó que solo un 5% fue referido de otros hospitales, al ser nuestro hospital de referencia y solucionar casos de mayor complejidad se vio también que un 27,7% fueron de carácter crítico. Esto hace referencia al grado o nivel de atención y resolución de casos complejos por ser un hospital de tercer nivel, tal como lo indica el consenso de la SIBEN 16, que hace referencia también al tratamiento del dolor en pacientes críticos. Respecto al uso de inotrópicos, se obtuvo que un 72,3% de los pacientes no utilizaron esta medicación, salvo los pacientes críticos que en un 100% de ellos lo usaron (n=28; 27,7%). Esto puede justificarse a que, por el estado clínico de los pacientes, no se requirió una cirugía o intervención inmediata; de esto existen diversidad de criterios..... que va a depender del paciente y su adaptación a su patología de base. La mayoría de los pacientes de esta investigación no requirió el uso de sedantes (n=95; 94%), ya que el paciente no estaba en estado crítico o el dolor no era tan elevado según la escala para que

En esta investigación, se tomaron en cuenta tres tiempos para comparar el efecto analgésico entre paracetamol y fentanilo, estos tiempos fueron marcados o establecidos según la OMS ², o el 16 consenso de la SIBEN , que indican que el efecto se lo medirá (entre uno y otro una vez administrado) con un lapso entre 4 a 6 horas, por la vida media de cada uno de ellos, para el Paracetamol la concentración máxima se alcanza a los 45-60 minutos, la dosis acumulativa diaria no debe exceder los 90 mg/kg en neonatos a término y los 40-60 mg/kg en recién nacidos prematuros. El aumento de la dosis no produce mayor analgesia y si está relacionada con toxicidad hepática y renal,4,6 y la de Fentanilo después de la inyección intravenosa, las concentraciones plasmáticas de fentanilo caen rápidamente, con vidas medias de distribución secuencial de aproximadamente 1 minuto y 18 minutos y una vida media de eliminación terminal de 8 horas. En el estudio se evidencia que los pacientes en su gran mayoría (75 a 79% de ellos) presentan un dolor moderado 15 minutos antes de ser intervenidos, respectivamente de los dos grupos de estudio (paracetamol y fentanilo). Esto no guarda relación con el estudio realizado por Cantón y Vélez que compara dos opioides y que los usa como prequirúrgicos o preparación previa a la intervención. El dolor moderado a severo va a depender de varios factores del paciente, entre ellos el grado de prematuridad, si durante la intervención se usó o no sedación, tipo de ASA (riesgo anestésico), tipo de anomalía anatómica y lugar de la misma a corregir, entre otras. Del total de pacientes que experimentaron dolor severo en el primer control (24 y 21% respectivamente) disminuye el mismo a un 15 y 16% de pacientes pos intervenidos, luego de la administración a las 5 6 horas de analgésico, El estudio realizado por Fernández M se respeta la administración de un opioide mayor con un coadyuvante en dolor severo, ya que como se ve en el estudio, el dolor moderado

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a severo disminuye hasta en un 10% de la escala NIPS en comparación con el Paracetamol. En un tercer tiempo, se demuestra que el dolor severo ha disminuido a un 4% solo en pacientes que recibieron Paracetamol, sin tener pacientes con dolor severo en el grupo que recibió Fentanilo, lo que da a entender que para un dolor severo no está indicado el Paracetamol, 6 pacientes de cada 101 seguirán teniendo dolor severo, tal como lo indica la guía de tratamiento de dolor de la OMS . Otro estudio llevado a cabo por Huang en 2018 en pacientes ventilados, indica que los opioides son los medicamentos más utilizados en el dolor moderado a severo y son el gold-standard del tratamiento del dolor postoperatorio. Su mecanismo de acción está mediado por la estimulación de los receptores de opioides endógenos en el sistema nervioso central. También tienen propiedades sedantes y ansiolíticas. Encontramos que la mayoría de pacientes presenta una patología neuroquirúrgica sobresaliente (35,6%) y como segunda a la patología o anomalía digestiva (26,7%). CONCLUSIONES Se concluye en nuestro estudio que no hubo relación significativa entre el uso de sedación o inotrópicos en los pacientes, así como no hay diferencia estadísticamente significativa en el uso de Paracetamol y Fentanilo en dolor moderado (X2= 0,031 al primer control, de 0,27 y 0,067 al segundo y tercer control respectivamente; con un grado de libertad (gl) de 1 en todos los tiempos, y una p estadística o significación asintónica de 0,8, 0,6, y de 0,79 en los tres tiempos respectivamente), sin embargo, se evidenció una disminución del dolor severo a moderado y de moderado a leve con el uso de Fentanilo en menor tiempo que con el paracetamol, y el uso de bolos mas no de infusión continua. FINANCIAMIENTO: Propios del autor, juntamente con MSP (medicación) CONFLICTO DE INTERESES Ninguno. BIBLIOGRAFÍA 1.- Ropper A, Brown R. Fortier MA, Zolghadr S, Gulur P, Jenkins BN, Kain ZN. (2016) Postoperative Pain Management in Children of Hispanic Origin: A Descriptive Cohort Study. Anesth Analg. 2016 Feb;122(2):497-502. 2.- Organización Mundial de la Salud. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas, 2015. Disponible en: http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/3PedPainGLs_coverspanish.pdf 3.-Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R (1999) Analgesia and Sedation in Preterm Neonates Who Require Ventilatory SupportResults From the NOPAIN Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153(4):331-338.

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TRABAJOS ORIGINALES

ANÁLISIS DEL MÉTODO MADRE CANGURO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS MENORES DE 36 SEMANAS Y MENORES DE 2500 GRAMOS HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO DE NUEVA AURORA “LUZ ELENA ARISMENDI” Y “HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL” EN EL AÑO 2018. Sánchez Mogrovejo Paquita,

Osejos Moreira Diana,

Crespo Moreno Alicia,

Soria Garcés Ximena

Hospital Matilde Hidalgo de Prócel, Universidad San Francisco de Quito, 2 Hospital IESS Quito Sur, Universidad San Francisco de Quito, 3 Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”, Universidad San Francisco de Quito.

RESUMEN Contexto: A nivel mundial más de 15 millones de niños nacen prematuros y 1 millón de muertes se dan como resultado directo de las complicaciones del parto prematuro y cuanto más inmaduro es el neonato, más lenta es la recuperación de la pérdida de peso. La estimulación cinestésica en posición con el método madre canguro evidencia mejor ganancia en peso y longitud. El método mejora las tasas de lactancia materna, disminuye los requerimientos neonatales y complicaciones. Propósito: Analizar los beneficios del método madre canguro en prematuros y menores de 2500 gramos hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi” y el Hospital Matilde Hidalgo de Procel en 2018. Sujetos y métodos: Diseño observacional, epidemiológico, transversal de 2 cohortes: posición canguro versus los que se encuentran en incubadoras. El estudio se limitó 212 neonatos para el análisis la muestra se distribuyó en partes iguales 106 neonatos de cada cohorte. Resultados y Conclusiones: El rango de edad gestacional en los grupos de investigación mayoritario fueron 32 a 36 semanas 66,98% en grupo de madre canguro y 46,23% incubadora. El método madre canguro se relaciona de hospitalización ≤7 días, la disminución de requerimientos de oxígeno, ausencia de sepsis clínica y disminución de la necesidad alimentación parenteral, peso >1.500 gr, talla >40 cm y PC >30 cm. Por lo cual es considerado un método eficaz de cuidados neonatales y neonatos de bajo peso en países de recursos bajos. Palabras clave: Canguro, prematuro, incubadora, apnea, sepsis.

ABSTRACT Context: Worldwide more than 15 million children born preterm and 1 million deaths as a direct result of the complications of preterm birth and the more in the newborn the newborn, the slower the recovery of weight loss, the kinesthetic estimation in position with the kangaroo mother method shows better gain in weight and length. The method of improving breastfeeding rates, neonatal requirements and complications. Purpose: To analyze the benefits of the mother method in preterm infants and under 2500 grams hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of the Nueva Aurora Obstetrician Gynecology Hospital "Luz Elena Arismendi" and the Matilde Hidalgo Hospital in Procel in 2018. Subjects and methods: Observational Design, Epidemiological, transversal of 2 cohorts: kangaroo position versus those found in incubators. The study was limited to 212 infants from each cohort. Results and Conclusions: gestational age range in the major research groups were 32 to 36 weeks 66.98% in the kangaroo mother group and 46.23% incubator. The kangaroo mother method is related to hospitalization ≤7 days, the decrease in oxygen needs, the absence of clinical sepsis and the decrease in the need for parenteral feeding, weight> 1,500 gr, height> 40 cm and PC> 30 cm. So it is considered an effective method of neonatal care and low birth weight infants in low resource countries. Key words: Kangaroo, premature, incubator, apnea, sepsis.

Kangaroo Mother Care (KMC), originalmente definido como el contacto piel a piel entre una madre y el neonato, la lactancia materna frecuente y exclusiva, y el alta hospitalaria temprana. En 1978, Edgar Rey propuso y desarrolló el cuidado de la madre canguro en el instituto materno infantil en Santa Fe de Bogotá, Colombia, como una alternativa al método de cuidado contemporáneo convencional para neonatos con bajo peso al nacer. Se concibió inicialmente para abordar la falta de incubadoras, la alta tasa de infección nosocomial y la aparición de abandono infantil en el hospital. Los beneficios potenciales del método en la morbilidad y mortalidad de los neonatos con bajo peso son mayores en entornos en los que no se 1 dispone de atención neonatal convencional.

las primeras horas después del parto prepara a la madre y al neonato para establecer un patrón interactivo de interacción bidireccional. La Organización Mundial de la Salud afirma que el KMC "debe iniciarse tan pronto como los neonatos estén clínicamente estables”³. El estudio realizado en Uganda donde se evaluó el método demostró que el 50% de los neonatos prematuros corresponden a las edades 32 a 34 semanas de gestación (SG), un momento en el que casi todos deben sobrevivir, mueren porque 4 no se dispone de atención especial neonato . Una serie de complicaciones perinatales pueden contribuir a las trayectorias de desarrollo anormal, incluyendo problemas respiratorios debido a insuficiencia respiratoria.5

El KMC redujo la mortalidad y la infección, sepsis grave, la infección nosocomial, hipotermia, enfermedad del tracto respiratorio inferior ². El contacto temprano entre la madre y el neonato, piel a piel durante

El KMC tiene múltiples beneficios en los neonatos con bajo peso al nacer, incluida la disminución en mortalidad neonatal, infección nosocomiales, sepsis, hipotermia, hipoglucemia, readmisión hospi6 talaria, duración de la estancia hospitalaria y aumento de lactancia.

Correspondencia: JOsejos Moreira Diana Gabriela Hospital Matilde Hidalgo de Prócel anina_85@hotmail.com / +593 9 95621193 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(1) ; 31-33 Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°1 Año 2018

El término cuidados de madre canguro se deriva de las similitudes con el cuidado marsupial, las madres asimilan a "incubadoras" para mantener la temperatura corporal de los neonatos, y como la principal fuente de alimento y estimulación para los neonatos con bajo peso al nacer, mientras que maduran para enfrentar la vida extrauterina en condiciones similares a los nacidos a término. El neonato se coloca verticalmente entre los senos de la madre firmemente unido al pecho y debajo de su ropa y es guiado con una bolsa de tela, envuelta alrededor del neonato y la madre, este método puede realizarse 24 horas del día, pero los períodos cortos e intermitentes también son útiles, y se ofrece de acuerdo a la tolerancia de madre e hijo, es importante mencionar que el rol materno puede realizarlo incluso otro cuidador (padres, abuelos). La estabilización de las funciones respiratorias, térmicas y de alimentación se ha considerado crucial para el éxito de esta intervención, la 7 cual es independiente de la edad y el peso gestacional.

mente aceptable o incluso entrar en conflicto con las costumbres tradicionales. Existe una falta de estandarización sobre quiénes deben recibir atención de la madre canguro y16la presencia de criterios de ingreso en las unidades neonatales. A pesar de la aparente estabilidad fisiológica durante la KMC, es prudente que los bebés en las unidades de terapia intensiva neonatal (UCIN) se sometan a una monitorización cardiovascular continua y se procure verificar la posición correcta de la cabeza para la permeabilidad de la vía aérea, así como la estabilidad del tubo endotraqueal, los disposi17 tivos de acceso arterial, venoso y otros, equipos de soporte vital.

La evidencia actual se limita principalmente al uso de método madre canguro en países de ingresos bajos y medios, que sugiere que el uso de método podría mejorar las tasas de lactancia materna 8 incluso en los países de ingresos altos . La intervención involucra una serie de componentes, incluido el contacto continuo y prolongado de piel a piel (entre la madre y el neonato), la nutrición del 9 canguro y el alta temprana.

El objetivo de este estudió es analizar sus beneficios en relación a la somatometría, requerimientos hospitalarios, complicaciones y días de hospitalización de los neonatos prematuros y neonatos de <2500 gramos en los que se realizó KMC.

En cuanto a la somatometría, el catabolismo es frecuente durante las primeras semanas de vida, cuando la ingesta de nutrientes no puede cumplir inmediatamente con los requisitos del RN, y el déficit tiene consecuencias directas en crecimiento, que pasan por un período de transición, con el llamado periodo de pérdida de peso fisiológico, antes de alcanzar mantenimiento y crecimiento normal. Los recién nacidos prematuros durante el primer mes de vida, por lo tanto, se debe tener en cuenta la pérdida de peso fisiológica relacionada con los días de vida y el peso al nacer, este periodo de transición es un reto debido a la dificultad de equilibrar los insumos adecuados para cumplir con los requisitos tan pronto como sea posible sin crear complicaciones debido a la inmadurez de la infantil. Cuanto más inmaduro es el neonato, más lenta es la recuperación de la pérdida de peso.10

El bajo peso al nacer es una condición clínica que significa un riesgo sustancialmente elevado de morir, hasta 14 veces mayor para los 18 bebés. Roapars et.al determinaron coeficiente intelectual más alto y puntuaciones19 de atención sostenidas en la edad adulta si habían recibido KMC.

Sujetos y métodos: Diseño observacional, epidemiológico, transversal con 2 cohortes. Los pacientes que ingresaran al estudio, son todos los neonatos prematuros menores de 36 SG y menores de 2500 gramos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Neonatales en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora “ Luz Elena Arismendi” y Hospital Matilde de Hidalgo de Procel en el 2018. El tipo de muestreo será propositivo debido que tenemos criterios de selección de muestra.Para efectos de este estudio se llevó a cabo con 106 neonatos de cada grupo total 212 neonatos. Cuyos criterios de inclusión son: Neonatos menores de 36 SG y menores de 2500 gramos de ambos sexos. Se evaluaron dos grupos: Grupo I: Neonatos prematuro menores de 36 SG y menores de 2500 gramos de ambos sexos en que se aplica KMC.

El neonato prematuro crece más rápido y está más saludable, llora menos y duerme mejor, mientras que las madres están menos ansiosas y estresadas, invierten más en la lactancia materna y se 11 sienten más ligadas a su bebé. El KMC en hospitales es una intervención rentable y eficaz. En las entregas institucionales, la 12,13 duración de la estancia en las instalaciones suele ser corta. En relación a la alimentación enteral se observa en el estudio de Charpak que la posición canguro aumenta la captación y la 14 duración de la lactancia materna. La inestabilidad cardiorrespiratoria observada en lactantes separados en las primeras 6 h es consistente con la biología de "protesta-desesperación" de los mamíferos y con los patrones de respuesta de "hiper-excitación y disociación" descritos en lactantes humanos: los recién nacidos no deben ser separados de su madre.15

Grupo II: Neonatos prematuros menores de 36 SG y menores de 2500 gramos de ambos sexos que no se aplicó KMC, realizó sus cuidados en incubadora.

Chang et al. concluye que el cuidado prolongado de piel a piel exige tiempo y energía a las madres que se recuperan del parto y a las cuidadoras que pueden tener otras obligaciones. Muchas mujeres no son conscientes del KMC; los trabajadores de la salud no han sido capacitados o, si están capacitados, no promueven este tipo de atención. El cuidado de la madre canguro puede no ser social-

Los datos recolectados fueron almacenados en una base de datos de Excel para luego ser analizados con el paquete estadístico IBM SPSS versión 22, se utilizaron estadísticas descriptivas, utilizando tablas, representando las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central y de variabilidad para las variables cuantitativas. En estadística inferencial se realizaron análisis bivariantes, para comparar las características

Criterios de exclusión: Neonatos mayores de 36 SG de ambos sexos y mayores de 2500 gramos de ambos sexos. Criterios Éticos: El presente estudio respeta a la persona y comunidad que participa en el estudio, ya que todos los pacientes serán ingresados en el estudio si cumplen con los criterios de selección, cuyos criterios de selección fueron biológicos. Aprobado por Comité de bioética de Universidad San Francisco de Quito el 13 de Agosto del 2018 con el código 2018-041PG, autorización del Ministerio de Salud Pública Memorando Número MSP-CZ9-HGONA-2018-1901-M.

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°1 Año 2018

somatométricas se realizó la prueba t de muestras independientes para comparar entre los grupos madre canguro e incubadora, la comparación intra grupos de estas características se realizó mediante la prueba t de muestras dependientes o relacionadas; la comparación de las proporciones sobre requerimientos neonatales así como sus complicaciones y días de hospitalización, se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado análisis de homogeneidad; la comparación intra grupo se realizó mediante la prueba de McNemar. La significancia estadística para comparar proporciones y medias se estableció para p-valor <0,005. La relación multivariante entre grupos madre canguro e incubadora sobre la evaluación final de los neonatos está basado en el análisis multivariante de componentes principales categórico (CATPCA).Recursos materiales fueron carpetas proporcionadas por servicio de estadística. RESULTADOS Para determinar los beneficios del (KMC) en neonatos la muestra quedó conformada por 212 neonatos atendidos en el Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena Arismendi y Hospital Matilde Hidalgo de Procel en el año 2018, para los análisis la muestra se distribuyó en partes iguales 106 neonatos en los grupos madre canguro e incubadora. Tabla 1. Distribución de las características de los neonatos por neonatos por grupo madre canguro o incubadora. Caracterís�cas del neonato Sexo Femenino Masculino Diagnós�co de ingreso Prematurez Sepsis Membrana Hialina Neumonía RCIU Edad gestacional 25-27 28-31 32-36 ≥ 37

Grupo Madre canguro Incubadora n (%) n (%)

Total (%)

p-valor

35 (33,02) 71 (66,98)

41 (38,68) 65 (61,32)

76 (35,85) 136 (64,15)

0,74

0,390

83 (78,30) 41 (38,68) 23 (21,70) 7 (6,90) 10 (9,43)

96 (90,57) 55 (51,89) 39 (36,79) 31 (29,25) 11 (10,38)

179 (84,83) 96 (45,28) 62 (29,25) 38 (17,92) 21 (9,91)

6,07 3,73 5,84 18,47 0,05

0,014* 0,053 0,016* 0,000* 1,000

0 (0,00) 8 (7,55) 71 (66,98) 27 (25,47)

17 (16,04) 31 (29,25) 49 (46,23) 9 (8,49)

17 (8,02) 39 (18,40) 120 (56,60) 36 (16,98)

43,60

0,000*

Nota: * diferencias significativas en las proporciones p-valor <0,05, basada en la prueba Chi-cuadrado Fuente: Hospitales estudiados Elaboración Autor

En la tabla 1 se muestra la distribución de las características de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora el diagnóstico de ingreso y edad gestacional al ingreso obteniéndose el diagnóstico de ingreso más frecuentes fue la prematurez 84,83%, presentando diferencias significativas entre los grupos de estudio con p-valor 0,014 en relación a la edad gestacional presentó significancia con p-valor 0,000, siendo el porcentaje mayor el grupo de 32 a 36 semanas 66,98% en grupo de madre canguro y 46,23% incubadora. Tabla 2. Distribución de la comparación de las características somatométricas de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora. Caracterís�cas Somatométricas Día 1 Peso g Talla cm PC cm Día 7 Peso g Talla cm PC cm Día 14 Peso g Talla cm PC cm

Grupo Madre canguro Media (DE)

Incubadora Media (DE)

p-valor

1.868,93 (441,87) 43,93 (4,25) 30,54 (3,58)

1.537,38 (517,04) 40,05 (4,65) 28,8 (3,16)

0,000* 0,000* 0,000*

1.823,89 (414,82) 44,26 (3,98) 30,87 (2,31)

1.475,25 (524,88) 40,47 (4,93) 28,98 (3,05)

0,000* 0,000* 0,000*

2.006,83 (434,95) 45,08 (3,95) 31,67 (1,96)

1.541,54 (534,00) 40,53 (4,74) 29,33 (3,06)

0,000* 0,000* 0,000*

Nota: De=Desviación Estándar; *diferencias signiﬁca�vas en las medias p-valor <0,05, basada en la prueba t de muestras independientes. Fuente: Hospitales estudiados Elaboración: Autor

En la tabla 2 se muestra la distribución de la comparación de las características somatométricas de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora, se observó diferencias significativas con p-valor 0,000 en los distintos momentos de evaluación, los promedios fueron superior en el grupo madre canguro con relación al grupo incubadora. Para el primer día los promedios del grupo madre canguro fue para el peso 1.868,93 g, talla 43,93 cm y PC 30,54 cm, mientras que el grupo incubadora presentó promedios de 1.537,38 g en el peso, 40,05 cm en la talla y 28,80 de PC. Al séptimo día, los valores del grupo madre canguro fueron para el peso 1.823,89 g, talla 44,26 cm y PC 30,87 cm, en contraste el grupo incubadora sus valores fueron para el peso 1.475,25 g, talla 40,47 cm y PC 28,98 cm .A los 14 días, el grupo madre canguro obtuvo como promedios para el peso 2.006,83 g, talla 45,08 cm y PC 31,67 cm, mientras que el grupo incubadora sus promedios fueron para el peso de 1.541,54 g, talla 40,53 cm y PC 29,33 cm. Tabla 3. Distribución de la comparación de los requerimientos, complicaciones y días de hospitalización de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora. Requerimientos, complicaciones y días de hospitalización Requerimientos Día 1 Inotrópicos Oxigenoterapia Cánula nasal VMI VMNI Oxihood Ninguno

Grupo Madre canguro Incubadora n (%) n (%)

Total (%)

p-valor

13 (12,26)

39 (36,79)

52 (24,53)

17,23

0,000*

17 (16,04) 17 (16,04) 12 (11,32) 4 (3,77) 56 (52,835)

15 (14,15) 55 (51,89) 9 (8,49) 0 (0,00) 27 (25,47)

32 (15,09) 72 (33,96) 21 (9,91) 4 (1,89) 83 (39,15)

34,74

0,000*

Alimentación enteral Alimentación parenteral Día 7 Inotrópicos Oxigenoterapia Cánula nasal VMI VMNI Ninguno

97 (91,51) 28 (26,42)

48 (45,28) 73 (68,87)

145 (68,40) 101 (47,64)

52,39 38,29

0,000* 0,000*

5 (4,72)

21 (19,81)

26 (12,26)

11,22

0,001*

11 (10,38) 8 (7,55) 5 (4,72) 82 (77,36)

20 (18,87) 28 (26,42) 27 (25,47) 31 (29,25)

31 (14,62) 36 (16,98) 32 (15,09) 113 (53,30)

51,86

0,000*

Alimentación enteral Alimentación parenteral Día 14 Inotrópicos Oxigenoterapia Cánula nasal VMI VMNI Ninguno

100 (94,34) 14 (13,21)

89 (83,96) 64 (60,38)

189 (89,15) 78 (36,795)

5,90 50,71

0,015* 0,000*

2 (1,89)

6 (5,66)

8 (3,77)

2,08

0,280

13 (12,26) 3 (2,83) 0 (0,00) 90 (84,91)

27 (25,47) 10 (9,43) 24 (22,64) 45 (42,45)

40 (18,87) 13 (6,13) 24 (11,32) 135 (63,68)

47,67

0,000*

Alimentación enteral Alimentación parenteral Complicaciones Día 1 Apnea Sepsis Día 7 Apnea Sepsis Día 14 Apnea Sepsis Días de Hospitalización

99 (93,40) 10 (9,43)

100 (94,34) 53 (50,00)

199 (93,87) 63 (29,72)

0,082 41,76

0,775 0,000*

8 (7,55) 86 (81,13)

14 (13,21) 100 (94,34)

22 (10,38) 186 (87,74)

1,83 8,59

0,177 0,003*

4 (3,77) 41 (38,68)

7 (6,60) 71 (66,98)

11 (5,19) 112 (52,83)

0,86 17,04

0,353 0,000*

0 (0,00) 12 (11,32)

5 (4,72) 41 (38,68)

5 (2,36) 53 (25,00)

5,12 21,16

0,060 0,000*

Nota: * diferencias significativas en las proporciones p-valor <0,05, basada en la prueba Chi-cuadrado Fuente: Hospitales estudiados Elaboración: Autor

En la tabla 3 se observa la distribución de la comparación de los requerimientos, complicaciones y días de hospitalización de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora, se observó para el primer día diferencias significativas para inotrópicos que fue requerido solo 12,26% ,oxigenoterapia

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°1 Año 2018

en relación a la Ventilación mecánica invasiva ( VMI) con 16.04 % y no necesitó soporte de oxígeno en 52% , alimentación enteral en 91.51% y alimentación parenteral solo en 26.42% en el grupo de KMC ,cada una con p-valor 0,000. En el día siete se observaron diferencias significativas en la proporción de requerimientos neonatales para inotrópicos p-valor 0,001, oxigenoterapia p-valor 0,000, alimentación enteral p-valor 0,015 y alimentación parenteral p-valor 0,000 observándose que no requirió terapia de oxigeno 77,36% madre canguro y 29,25% incubadora; alimentación enteral 94,34% madre canguro y 83,96% incubadora; alimentación parenteral 13,21% madre canguro y 60,38% incubadora. A los 14 días se observó diferencias significativas en la proporción de requerimientos neonatales para oxigenoterapia y alimentación parenteral con p-valor 0,000; donde las proporciones fueron en oxigenoterapia donde no se necesitó el requerimiento en 84,91% madre canguro y 42,45% incubadora; alimentación parenteral 9,43% madre canguro y 50,00% incubadora. En relación a las complicaciones de neonatos, se observó para la sepsis entre los grupos madre canguro e incubadora, presentan diferencias significativas con p-valor de 0,003 al día uno que se acentúa a los 14 días de vida. En cuanto a los días de hospitalización de los neonatos se observó diferencias significativas con p-valor 0,000 con respecto los grupos madre canguro e incubadora, donde las proporciones fueron ≤7 días 64,15% madre canguro y en > 15 días 77,36% incubadora.

p-valor de 0,039 y entre los días siete y catorce con p-valor 0,000, las proporciones disminuyeron pasando de 12,26% del primer día, a 4,72% del día siete hasta alcanzar 1,89% a los 14 días; en cuanto al uso de oxigenoterapia se observó diferencias significativas entre los días uno y siete con p-valor 0,000, donde el uso de la oxigenoterapia disminuyó de 47,17% del día uno al 17,93% del día siete ; la alimentación parenteral presentó diferencias significativas entre los días uno y siete con p-valor 0,003, siendo las proporciones de 26,42% del día uno y 13,21% del días siete ; en cuanto a las complicaciones se observaron diferencias significativas en la proporción de sepsis entre los días uno y siete con p-valor de 0,000, donde las proporciones disminuyeron pasando de 81,13% del día uno al 38,68% del días siete, entre el día siete al día catorce el p-valor 0,057 no es significativo, sin embargo se encuentra cerca del área de rechazó y las proporciones fueron de 38,68% del día siete y 11,32% del día 14.

Tabla 4. Distribución de la comparación intra grupos madre canguro e incubadora de las características somatométricas, requerimiento y complicaciones neonatales. Grupo Caracterís�cas somatométricas, requerimientos neonatales y complicaciones

Madre Canguro Diferencias

p-valor

Incubadora Diferencias

p-valor

Peso (día 1 - día 7) g (media (% de variación) -45,05 (-2,41) 0,118 -62,12 (-4,04) 0,000* Peso (día 7 - día 14) g (media (% de variación) 182,94 (10,03) 0,000* 66,28 (4,49) 0,000* Talla (día 1 - día 7) cm (media (% de Variación) 0,32 (0,75) 0,142 0,43 (1,05) 0,039* Talla (día 7 - día 714cm (media (% de Variación) 0,82 (1,85) 0,000* 0,06 (0,15) 0,787 PC (día 1 - día 7) cm (media (% de Variación) 0,33 (1,08) 0,250 0,18 (0,63) 0,001* PC (día 7 - día 14) cm (media (% de Variación) 0,79 (2,59) 0,000* 0,35 (1,21) 0,000* Inotrópicos día 1 - día 7 (P1-P7) (12,26 - 4,72) 0,039** (36,79 -19,81) 0,001** Inotrópicos día 7 - día 14 (P7-P14) (4,72 - 1,89) 0,000** (19,81 - 5,66) 0,000** Oxigenoterapia día 1 - día 7 (P1-P7) (47,17 - 17,93) 0,000** (74,53 - 70,76) 0,289 Oxigenoterapia día 7 - día 14 (P7-P14) (17,93 - 15,09) 0,096 (70,56 - 57,54) 0,001** Alimentación enteral día 1 - día 7 (P1-P7) (91,51 - 94,34) 0,549 (45,28 - 83,96) 0,000** Alimentación enteral día 7 - día 14 (P7-P14) (94,34 - 93,4) 1,000 (83,96 - 94,34) 0,019** Alimentación parenteral día 1 - día 7 (P1-P7) (26,42 - 13,21) 0,003** (68,87 - 60,38) 0,108 Alimentación parenteral día 7 - día 14 (P7-P14) (13,21 - 9,43) 0,424 (60,38 - 50,00) 0,043** Apnea día 1 - día 7 (P1-P7) (7,55 - 3,77) 0,289 (13,21 - 6,60) 0,092 Apnea día 7 - día 14 (P7-P14) (3,77 -0) (6,60 - 4,72) 0,727 Sepsis día 1 - día 7 (P1-P7) (81,13 - 38,68) 0,000** (94,34 - 66,98) 0,000** Sepsis día 7 - día 14 (P7-P14) (38,68 - 11,32) 0,057** (66,98 - 38,68) 0,001** Nota: P1=proporción día uno (1), P7= proporción día siete (7), P14= Proporción día 14; *diferencias signiﬁca�vas en las medias p-valor <0,05, basada en la prueba t de muestras relacionadas o dependientes; **diferencias signiﬁca�vas en las proporciones p-valor <0,05, basada en la prueba de McNemar datos categóricos Fuente: Hospitales estudiados Elaboración: Autor

En la tabla 4 al observar la distribución la comparación intra grupo madre canguro e incubadora de las características somatométricas, requerimientos y complicaciones neonatales’, se observó en el grupo madre canguro diferencias significativas entre los días siete (7) y Catorce para el peso, la talla y el PC con p-valor 0,000, el peso se incrementó 182,94 g, es decir una variación del 10,03%, mientras que la talla se incrementó en 0,82 cm representando variación del 1,85% y el PC se incrementó en 0,79 cm una variación del 2,59%; por otra parte, al comparar las proporciones de requerimientos de los neonatos en las distintas etapas de evaluación, se observaron diferencias significativas para el grupo madre canguro en los requerimientos de inotrópicos, entre los días uno y siete con

Gráfico 1. Relación multivariante entre grupos madre canguro e incubadora sobre la evaluación final de los neonatos. Nota: Basado en el análisis multivariante de Componentes Principales Categórico (CATPCA). Fuente: Hospitales estudiados

Elaboración: Autor

En el gráfico 1 se observa la relación multivariante entre grupos madre canguro e incubadora sobre la evaluación final de los neonatos donde se grafica relación entre las categorías madre canguro a ausencia de sepsis, >7 días de hospitalización y disminución de requerimientos de oxígeno y la relación del grupo incubadora con respecto a los días de hospitalización >15 días, el uso de alimentación parenteral, la utilización de VMI, VMNI y cánula nasal, la presencia de sepsis, peso ≤1.500 g, talla ≤40 cm y PC <30 cm; con mayor significancia estadística a los 14 días de evaluación. DISCUSIÓN Sobre la distribución de las características de diagnóstico de ingreso y edad gestacional de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora. Se obtuvo que el diagnóstico de ingreso más frecuente a la unidad hospitalaria fue la prematurez 84,83%, que está en relación a los 15 millones de bebés nacen prematuros como resultado directo de las complicaciones del parto prematuro, causa principal de las muertes neonatales , que se reducen al mejorar la atención en entornos de bajos recursos. La proporción de neonatos

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en los grupos de investigación según edad gestacional presentó significancia con p-valor 0,000, en un porcentaje mayor el grupo de 32 a 36 SG constituyendo el 66,98% en grupo de madre canguro y 46,23% incubadora, se correlaciona con en estudio realizado en Uganda con características similares a nuestra población , donde el 50% de los neonatos nacidos prematuros corresponden a las 32 a 34 SG, un momento en el que casi todos deben sobrevivir, mueren 4 porque no se dispone de atención especial para el neonato . Una serie de complicaciones perinatales pueden contribuir a las trayectorias de desarrollo alteradas de neonatos prematuros incluyendo problemas respiratorios debido a la insuficiencia respiratoria.5 Sobre la distribución de la comparación de las características somatométricas de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora. En cuanto a las características somatométricas se observó diferencias significativas con p-valor 0,000 en los distintos momentos de evaluación, los promedios fueron superior en el grupo madre canguro con relación al grupo incubadora en el primer, séptimo, décimo cuarto día. Se debe recordar que cuanto más inmaduro es el neonato, más lenta es la recuperación de la pérdida de peso, en la investigación de Nunes et. al, reporta que el aumento de peso diario fue significativamente mayor (p = 0.02) con la estimulación cinestésica en posición canguro, cuando se inicia la estimulación kinestésica en posición canguro antes de los 10 días de vida, los neonatos no ganan más peso, pero pierden menos peso y, por lo tanto, ganan peso más rápido para alcanzar un mejor peso a las 40 semanas, 5 independientemente de las horas llevadas en posición canguro. Aunque, los neonatos en KMC eran más cortos en longitud en comparación con los lactantes del grupo de cuidados tradicional en el momento del alta (no estadísticamente significativo), el medición antropométrica (peso, longitud y circunferencia de la cabeza) a las 40 semanas de la edad gestacional era superior al uso de incubado6 ras. Sobre la distribución de la comparación de los requerimientos, complicaciones y días de hospitalización de los neonatos por grupo madre canguro o incubadora. Se observó para el primer día y séptimo día diferencias significativas con menor requerimiento para inotrópicos, oxigenoterapia, alimentación enteral y alimentación parenteral cada una con p-valor 0,000, a los 14 días se observó diferencias significativas en la proporción de requerimientos neonatales para oxigenoterapia y alimentación parenteral con p-valor 0,000, en la literatura los períodos más largos en la posición canguro estimulan los intercambios iniciales de contacto entre el neonato prematuro con su madre, lo que sugiere un estado de alerta más alto del neonato y una mejor disponibilidad para las interacciones con la madre durante la lactancia así como de estados de alerta más alto del neonato y una mejor disponibilidad 5 para las interacciones con la madre durante la lactancia. La inestabilidad cardiorrespiratoria observada en lactantes separados en las primeras 6 h es consistente con la biología de "protesta-desesperación" de los mamíferos y con los patrones de respuesta de "hiper-excitación y disociación" descritos en lactantes humanos: los 15 recién nacidos no deben ser separados de su madre. La evidencia emergente sugiere que el uso de método podría mejorar las tasas de lactancia materna en los países de ingresos altos. El bajo peso al nacer, definido como el peso al nacer de

menos de 2500 g, independientemente de la edad gestacional, tiene un efecto adverso en la supervivencia y el desarrollo infantil, e incluso puede ser un factor de riesgo importante para la enfermedad en adultos. Los beneficiosos potenciales de método en la morbilidad y mortalidad de los neonatos con bajo peso al nacer sean mayores en entornos en los que no se dispone de atención neonatal 1 convencional. En relación a la alimentación enteral se observa en el estudio Charpak et. al mostró que la posición del canguro aumenta la captación y la duración de la lactancia materna.14 Sobre la distribución de la comparación de la proporción de las complicaciones de neonatos, por grupo madre canguro o incubadora. Se observó para la sepsis entre los grupos madre canguro e incubadora, diferencias significativas con p-valor de 0,003 al día uno con proporciones de 81,13% madre canguro y 94,34% incubadora; al días siete la significancia fue con p-valor 0,000, siendo las proporciones de 38,68% madre canguro y 66,98% incubadora; a los 14 días la diferencia de las proporciones presentó un p-valor de 0,000, donde estas fueron 11,32% madre canguro y 38,68% incubadora. Es importante mencionar que las afecciones importantes más frecuentes en los neonatos prematuros que en los neonatos a término son las infecciones, debido a sistema inmunológico 9 inmaduro. El KMC proporcionado a neonatos estables en hospitales se asocia con una reducción relativa del 40% en el riesgo de muerte, una reducción del 65% en el riesgo de infecciones nosocomiales.13 El KMC redujo la mortalidad, sepsis grave, la infección nosocomial, la hipotermia, la enfermedad grave y la enfermedad del 2 tracto respiratorio inferior. Sobre la distribución de la comparación los días de hospitalización de los neonatos por grupo madre o incubadora se observó diferencias significativas con p-valor 0,000 con respecto los grupos madre canguro e incubadora, donde las proporciones fueron ≤7 días 64,15% madre canguro y en > 15 días 77,36% incubadora en relación a los resultados obtenidos la literatura actual describe que la introducción del KMC a neonatos con un peso de 1150 gramos conduce a un mejor aumento de peso después de la aleatorización durante la estancia hospitalaria y mejoría de la duración hasta las 40 semanas de edad gestacional en lactantes que nacen peso desde 1000 gramos hasta menos de 1100 gramos.6 El método madre canguro en hospitales es una intervención rentable y eficaz. En las entregas institucionales, la duración de la estancia en las instalacio12 nes suele ser corta. CONCLUSIÓN El método madre canguro se relaciona con hospitalización ≤7 días, disminución de requerimientos de oxígeno, ausencia de sepsis clínica y disminución de la necesidad alimentación parenteral, peso >1.500 gr, talla >40 cm y PC >30 cm que se evidencia aún más a las 14 días de vida y es considerado un método eficaz de cuidado en neonatos prematuros y de bajo peso en países con recursos bajos. Financiamiento se realizó con el autofinanciamiento de la investigadora. Conflicto de intereses: Ninguno

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Inglés. Deberá incluirse una traducción al inglés del título, resumen y palabras clave.

Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal. Conviene dividir los trabajos en secciones.Los originales en: Introducción, Material o Pacientes y Métodos, Resultados y Discusión. Se recomienda que cada sección encabece páginas separadas. En general, es deseable el mínimo de abreviaturas, aceptando los términos empleados internacionalmente. Las abreviaturas poco comunes deberán ser definidas en el momento de su primera aparición. Se evitarán abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando existan tres o más abreviaturas se recomienda sean listadas en una tabla presentada en hoja aparte. Los autores pueden utilizar tanto las unidades métricas de medida como las unidades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las medidas SI es conveniente incluir las correspondientes unidades métricas inmediatamente después, en paréntesis. Los fármacos deben mencionarse por su nombre genérico. Los instrumentos utilizados para realizar técnicas de laboratorio u otras, deben ser identificados, en paréntesis, por la marca así como por la dirección de sus fabricantes. Bibliografía Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto en números volados, de acuerdo al “estilo Vancouver”. La referencia de artículos de revistas se hará en el orden siguiente: autores, empleando el o los apellidos seguido de la inicial del nombre, sin puntuación, y separado cada autor por una coma; el título completo del artículo en lengua original; el nombre de la revista según abreviaturas del Index Medicus, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html año de aparición, volumen e indicación de la primera y última página. Deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos; cuando sean siete o más deben citarse los seis primeros y añadir después las palabras ‘‘et al.’’. Un estilo similar se empleará para las citas de los libros. A continuación se exponen tres ejemplos: Artículo Trenchs Sáinz de la Maza V, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A, Balcells Ramírez J, Seriñá Ramírez C, Hermana Tazanos MT, et al. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr. 2002; 57:511–7. Valls Soler A, Páramo Andrés S, Centeno Monterubio C, AnsóOliván S, Gortazar Arias P, López de Heredia I, et al. Morbimortalidad en recién nacidos de muy bajo peso en el control de la calidad de la asistencia perinatal. An Pediatr (Barc). 2003; 58:464–70 Libro Ferber R, Kryger M, editors. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: WB Saunders; 1995. Capítulo de libro Blines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA editores. Gastroenterología pediátrica práctica. 2.a ed. Madrid: Ediciones Ergon, 1996. p. 25–37. No deben incluirse en la bibliografía citaciones del estilo de “comunicación personal”, “en preparación”, ‘‘sometido a publicación’’ o de resúmenes de Congresos que no estén publicados en una revista científica. Si se considera imprescindible citar dicho material debe mencionarse su origen en el lugar correspondiente del texto. Para elaborar la bibliografía puede consultar las normas de Vancouver (edición 1997). Disponible en: http://www.icmje.org

en el texto. Serán escritas a doble espacio, no sobrepasarán el tamaño de un folio y se remitirán en hojas separadas. Tendrán un título en la parte superior que describa concisamente su contenido, de manera que la tabla sea comprensible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Si se utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de la tabla. Debe evitarse presentar los mismos datos en texto, tablas y figuras. Figuras Tanto se trate de gráficas, dibujos o fotografías, se numerarán en caracteres árabes de manera correlativa y conjunta como figuras, por orden de aparición en el texto. Para la confección de gráficos, los autores deben seguir las pautas establecidas en el documento ‘‘Gráficos de datos estadísticos en medicina’’ disponible en https://www.seh-lelha.org/graficos-datos-estadisticos-medicina/ Eventualmente es posible la reproducción de fotografías o dibujos en color, siempre que sea aceptado por el Equipo de Dirección y Redacción. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, éstos no deben ser identificativos del sujeto. Las figuras se acompañarán del correspondiente pie, escrito en hoja incorporada al texto. Llenar anexo 1. ENVIÓ DE MANUSCRITOS. Esta información también puede escribirse en el apartado: La Sociedad Ecuatoriana de Pediatría de Pichincha tiene su domicilio en la ciudad de Quito en la Av. Naciones Unidas E2 - 17 e Iñaquito, teléfonos +5932 2262881 / +593 998609136. Email: pediatriapichincha@yahoo.com; info@pediatriaecuador.org. Declaración de conflicto de intereses. En el apartado los autores deberán especificar obligatoriamente si hay algún conflicto de interés en relación con su manuscrito. Especialmente, en estudios con productos comerciales, los autores deberán declarar si poseen acuerdo alguno con las compañías cuyos productos aparecen en el manuscrito enviado o si han recibido ayudas económicas de cualquier tipo por parte de las mismas por tal de discutir con los autores implicados cómo debe ser referido en la publicación y de qué forma. La Secretaría de Redacción acusará recibo. El manuscrito será inicialmente examinado por el Equipo de Dirección y Redacción y si se considera válido será remitido a dos revisores externos. El Equipo de Dirección y Redacción, ya directamente o una vez atendida la opinión de los revisores, se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer las modificaciones de los mismos que considere necesarias. Antes de la publicación en versión impresa o electrónica del artículo, el autor de correspondencia recibirá por correo electrónico las pruebas del mismo para su corrección, que deberán ser devueltas en el plazo de 48 horas siguientes a su recepción. Compruebe el contenido de su envío: Página titular incluyendo: título, lista de autores, nombre y dirección del centro, financiación, teléfono, teléfono del autor, e-mail, recuento de palabras, fecha de envío; Resumen en castellano; Resumen en inglés; Palabras clave (en castellano e inglés); Texto; Bibliografía; Leyendas de las figuras (en hoja aparte); Tablas; Figuras identificadas y el anexo 1.

Tablas Deben ser numeradas en caracteres árabes por orden de aparición

ISSN1390 13903497 3497 ISSN

Vol. 17 Nº 1 / 2016 Rev.Ecuat.Pediatr Vol. 17 Nº 1 / 2016 ANEXO 1. USO DERev.Ecuat.Pediatr LOS AUTORES

Registro de artículos presentados para su posible publicación en la Revista de la sociedad Ecuatoriana de Pediatría

Manuscrito: Copia (1) Respaldo en archivo electrónico

Fecha de presentación: Trabajo Original Imagenología Pediátrica Desde la Web Hechos y Personajes

Caso Clínico/ Quirúrgico Bioética Serendipias Reto Diagnóstico

Educación continua El Postgrado escribe Notas de interés

Titulo del artículo*:

Lista de autores (nombre y dos apellidos, institución, filiación):

Datos para contactos de autores (el primero se tomará como dirección para correspondencia)*.

Declaración de conflicto de interés: Los autores declaran tener conflicto de interés No lo tienen ………................................ Si lo tienen ………............................................... Si su respuesta es positiva indique cuál es su conflicto.................................................................................................................................. …..………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Financiamiento del estudio: Indique quiénes financiaron el estudio realizado: ……..................................................................................................................................... …..……………………………………………………………………………………………………………………...........…................................. Declaración final*...................................................................................................................................................................................... Como autor del manuscrito, dejo constancia de que me responsabilizo de la investigación presentada y de las afirmaciones realizadas. Certifico que el manuscrito ha sido enviado solo a la Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría filial Pichincha, que no será remitido a ninguna otra revista mientras se encuentre en estado de aprobación y que no ha sido publicado antes. No implica se aceptación para la publicación. La identidad de los Revisores es confidencial.

Nombre y Apellidos

Cédula

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USO EXCLUSIVO DE REVISORES Y COMITÉ EDITORIAL Seguimiento del proceso de revisión para el manuscrito/artícul o

Fecha entr ega al Editor Fecha de entr ega del Editor

Resolución. Fecha de Comunicación al autor

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Aceptado listo para Edición Rechazado No se ajusta a necesidades de la Revista. No se ajusta a Normas de Publicación. Problemas importantes en fondo. Problemas importantes en forma.

Podría ser aceptado bajo correcciones o mejoras que se explican al escritor. Calidad del Summary Bueno. 'HƂFLHQWH \ UHTXLHUH UHDOL]DFLµQ SRU &RQVXOWRU GH LGLRPD

Resolución luego de nueva revisión. Fecha de Comunicación al autor

E-mail Número:

Aceptado listo para Edición Rechazado. -

Un manuscrito presentado a la Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría no implica su aceptación para la publicación. E l proceso de evaluación para aceptación i nvolucra la r evisión por parte d e un Editor y posteriormente por parte del Comité Editorial. Un m anuscrito aceptado s e considera válido para su publicación y puede i niciar e l proceso de edición e imprenta. L a publicación s e realizará en e l volumen y número que e l Comité designe. L a Revista d e la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría es de publicación semenstral. Un m anuscrito rechazado queda e n libertad de s er p resentado e n otra r evista o d e ser nuevamente presentado si se superan los errores señalados. Un manuscrito aceptado sujeto a cambios implica que éste está aún en proceso de evaluación y puede ser finalmente aceptado o rechazado. ² Ö¿¡ £ Ö´ £ ® ÓÎ ¶J Ò Ã ÒÔÓÏ