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VOL. 17 Nº 1 / 2016

Rev.Ecuat.Pediatr

ISSN 1390 3497

CONSEJO DIRECTIVO

DIRECTOR - EDITOR

2016 -2018

Dr. Paúl Esteban Astudillo Neira Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Metropolitano Director Posgrado Cirugía Pediátrica Universidad Internacional del Ecuador

Dr. Francisco Xavier Jijón Letort

PRESIDENTE Dr. Luis Alfonso Eguiguren León

VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Aguinaga Romero

TESORERO Dra. Joanna Acebo Arcentales

SECRETARIA Dra. María Luisa Félix Dra. Greta Muñoz López Dra. Esther León Jiménez Dr. Francisco Bayas Paredes Dr. Pablo Villamar Tinajero Dr. Alfredo Naranjo Estrella

Sociedad Ecuatoriana de Pediatría - Filial Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telfs: 2262881 - 0998609136 Web site: www.pediatriaecuador.org E-mail: pediatriapichincha@yahoo.com / info@pediatriaecuador.org QUITO - ECUADOR

VOCALES

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador Federación Médica Ecuatoriana Colegio de Médicos de Pichincha Federación Ecuatoriana de Pediatría Asociación Latinoamericana de Pediatría Indexada a LILACS

CONSEJO EDITORIAL Dr. Fernando Aguinaga Jefe Servicio de Neonatología Hospital Metropolitano Dr. Freúd Caceres A. PhD Profesor Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Ramiro Calderón Pediatra Hospital Metropolitano - Quito Dr. Fernando Donoso Pediatra – Neonatólogo Centro Materno Infantil Dr. Luis Eguiguren Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Metropolitano Dra. Frances Fuenmayor Médica Tratante del Servicio de Terapia Intensiva Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alfredo Naranjo MSc. Director Posgrado Pediatría Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Francisco Xavier Jijón Letort Pediatra - Neonatólogo / Hospital Metropolitano Dra. Greta Muñoz Líder del Servicio de Infectología y Clínica VIH/SIDA Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alberto Peña Profesor. Director del Centro Internacional para Cuidado Colorectal y Urogenital Children's Hospital Colorado USA. Dr. Ernesto Quiñónes Pediatra – Neumólogo Intensivista Dra. Rosa Romero de Aguinaga Presidenta Comisión Nacional de Certificación de Eliminación de Sarampión Dra. Jeannete Zurita Microbióloga - Jefe de Microbiología Hospital Vozandes - Quito

Es una publicación bianual con revisión por pares. Se autoriza su reproducción citando la fuente. La opinión de los autores no representa la posición del Consejo Editorial.


INDICE

EDITORIAL..................................................................................................................................................4 MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA SEP.................................................................................................5 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD DE VACUNA CONJUGADAS ANTINEUMOCÓCCICAS EN ECUADOR...................................................................................................................................................6 Torres Toala Fausto Gady1. Cherres Iván2. Giglio Norberto3. Micone Paula4. 1MD FP MPH Investigador principal en Makroscopio. 2MD Investigador principal en Respiralab. 3Msc Farmacoepidemiología UAB- Epidemiologia Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Ciudad de Buenos Aires. 4Msc Efectividad Clínica Epidemiologia Hospital Carlos Durand Ciudad de Buenos Aires.

ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Y SUS FACTORES CONDICIONANTES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS...............................................................................................................12 José Luis Ayala1. Lorena Romero2 Marlene Suntasig3. 1Jefe del Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador. 2Docente Carrera de Enfermería UCE. Quito-Ecuador. 3Médica Tratante de Pediatría, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador.

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL ACOSO ESCOLAR (Bulliyng) EN ADOLESCENTES MENORES DE LA CIUDAD DE LOJA...................................................18 Nancy Banda Navas1. Mauricio Coronel Banda2. 1. Pediatra – Hebeatra Docente de la Universidad Nacional de Loja. 2. Cirujano Plástico Reconstructivo y Estético La Coruña – España.

USO TEMPRANO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO Y SU RELACIÓN CON EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO..................................................25 María Irene Carrillo Mayanquer1, 4, Paola Elizabeth Basantes Torres1, Fernando Aguinaga Romero2, Fernando Agama3, Freud Cáceres1 1. Facultad de Medicina. Postgrado de Pediatría. PUCE. 2. Servicio de Neonatología. Hospital Metropolitano - Quito. 3. Unidad de Neonatología. Hospital Enrique Garcés Quito. MSP 4. Docente Departamento de ciencias de la Salud de la Universidad Técnica Particular de Loja.

TEMAS DE REVISIÓN: TRATAMIENTO DE SINDROME CERVICAL............................................................................................30 Cáceres Gaibor Paola1. Garzón Collahuazo César2. Iván Galarza Altamirano3. 1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. 3Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

BLOQUEO ANALGÉSICO EPIDURAL......................................................................................................34 Cáceres Gaibor Paola1. Garzón Collahuazo César2. Iván Galarza Altamirano3. 1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad


Social. 2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. 3Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

CASOS CLÍNICOS: ANILLO VASCULAR..................................................................................................................................37 Cáceres Gaibor Paola1. Marcano Sanz Luis2. Ávila Calderón Christian3. Cordero Peralta Mateo4. 1 Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito 2 Cirujano Cardiotorácico Pediátrico de la Clínica Santa Inés de Cuenca. 3 Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública. 4 Interno Rotativo de Medicina del Ministe rio de SaludPública.

ATRESIA RECTAL.....................................................................................................................................40 Chávez Geovanna1, Salazar Margarita2. 1 Geovanna Chávez . 2 Margarita Salazar. 1 Servicio de cirugia pediátrica Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”. 2 Postgrado de cirugía pediátrica, Universidad Internacional del Ecuador

HERPES ZOSTER.....................................................................................................................................42 Paola Cáceres Gaibor1, César Garzón Collahuazo2, Valeria Pérez Guamán3, Christian Avila Calderón4. 1 Cáceres Gaibor Paola. Médico Postgradista de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marin. Quito. 2. Garzón Collahuazo César. Médico Especialista Traumatólogo del Ministerio de Salud Pública. 3. Pérez Guamán Valeria. Interna Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública. 4. Avila Calderón Christian . Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública

CUANDO SOSPECHAR DE KALA-AZAR.................................................................................................45 Altamirano Rosa1. Velástegui Janett2. Calvopiña Hernán3. Naranjo Jeaneth4. Zurita María5. 1. Neuróloga Pediatra, Líder de servicio de Pediatría Hospital Provincial Docente Ambato 2. Pediatras tratantes Hospital Provincial Docente Ambato 3. Emergencióloga tratante Hospital Provincial Docente Ambato 4. Médica General Hospital Provincial Docente Ambato 5. Médica General Hospital Provincial Docente Ambato

MALROTACION DE INTESTINO EN LACTANTES..................................................................................49 Silvia Pineda1. María Augusta Guerrero2. Salazar Natalia3. 1. Médico Pediatra 2. Médico Pediatra 3. Médico

ISQUEMIA AGUDA POSTRAUMATICA DE PULGAR DERECHO...........................................................52 Ramos Valeria1. Ruiz Donovan2. Ortiz J. Ma. Fernanda3. Almeida Doris4. Jimbo Maritza5. 1. Tratante de Cirugía Vascular del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 2. Posgradista de Angiología y Cirugía Vascular de la universidad central del Ecuador. 3. Tratante de Pediatría del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 4. Enfermeras de Clínica de Heridas HSFQ. 5. Interno Rotativo de Medicina HSFQ.

Lascano Santiago6.

XERODERMA PIGMENTOSO CON RETRASO PSICOMOTOR..............................................................55 Altamirano Rosa1, Calvopiña Hernán 2 Velastegui Janett3, Fernández Leopoldo4, Zumbana Verónica5.


EDITORIAL

En el marco del XVII Congreso de la Asociación Latinoamérica de Pediatría ALAPE 2015 llevada a cabo en la ciudad de Lima , con la presencia de los delegados de todas las asociaciones filiales, se desarrolló un conversatorio de análisis crítico sobre los logros en Latinoamérica frente a los Objetivos del Milenio ( ODM ), que fueran propuestos por las Naciones Unidas como ruta para el desarrollo mundial durante 2000 – 2015. Latinoamérica en general, demostró avances importantes en el cumplimiento de los Objetivos del Milenio (ODM), como lo demuestra el informe de la Comisión Económica para America Latina - CEPAL - del año 2015; sin embargo en ninguno de los casos se consiguieron cumplir con las metas de Universalidad. Logros como Reducir la mortalidad en menores de 5 años de 54 a 18 por cada mil nacidos vivos, así como la eliminación casi completa del sarampión con una cobertura del 90% en los niños en la mayoría de países latinoamericanos, así como reducir la mortalidad infantil en menores de 5 años de 54 a 18 por cada mil nacidos vivo son datos a destacar, sin embargo no logramos cumplir con las metas establecidas. Frente a esta realidad de índole mundial representantes de 193 países, luego de múltiples reuniones de evaluación y consensos, adoptaron un nuevo compromiso histórico contemplado en “ Los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2016-2030”.“… supone un avance respecto de los ODM al pasar a una mirada más holística, participativa interdisciplinaria y universal, donde el desarrollo debe estar orientado al cierre de las brechas estructurales con sostenibilidad ambiental, para lograr mayor igualdad.” Concluyó Alicia Bárcena, secretaria de Cepal Este es un buen momento para reflexionar sobre los alcances de los nuevos compromisos adoptados por las NNUU, tendientes a la búsqueda de un mundo mas equitativo y solidario, con profundo respeto a los derechos humanos como se explica en el texto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2016-2030. Los pediatras de Latinoamérica a través de ALAPE se pronunciaron mediante la Declaración de Lima. ALAPE - Declaración de Lima. Los pediatras de Latinoamérica declaramos que en el compromiso de cumplir con los objetivos del Milenio al 2015, se han logrado grandes avances; pero ninguno se ha conseguido plenamente. Este hecho ha sido el punto de partida para plantear los 17 objetivos de Desarrollo Sostenible para el año 2030 propuestos por la Organización de las Naciones Unidas. Es importante reconocer los derechos de los niños y adolescentes; así como la participación de la familia, la comunidad para que los Estados miembros garanticen su cumplimiento. Del mismo modo corresponde a los pediatras Latinoamericanos liderar el desarrollo de las capacidades y competencias de todos aquellos encargados de la salud de los niños y adolescentes en el marco de una atención holística y humanizada. Finalmente reconocemos que para nuestra región toman capital importancia la inclusión, la sostenibilidad, el respeto a medio ambiente, la paz y la justicia. Los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible propuestos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Erradicar la pobreza en todas sus formas en todo el mundo. Poner fin al hambre, conseguir la seguridad alimentaria y una mejor nutrición, y promover la agricultura sostenible. Garantizar una vida saludable y promover el bienestar para todos para todas las edades. Garantizar una educación de calidad inclusiva y equitativa, y promover las oportunidades de aprendizaje permanente para todos. Alcanzar la igualdad entre los géneros y empoderar a todas las mujeres y niñas. Garantizar la disponibilidad y la gestión sostenible del agua y el saneamiento para todos. Asegurar el acceso a energías asequibles, fiables, sostenibles y modernas para todos. Fomentar el crecimiento económico sostenido, inclusivo y sostenible, el empleo pleno y productivo, y el trabajo decente para todos. Desarrollar infraestructuras resilientes, promover la industrialización inclusiva y sostenible, y fomentar la innovación. Reducir las desigualdades entre países y dentro de ellos. Conseguir que las ciudades y los asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles. Garantizar las pautas de consumo y de producción sostenibles. Tomar medidas urgentes para combatir el cambio climático y sus efectos (tomando nota de los acuerdos adoptados en el foro de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático). Conservar y utilizar de forma sostenible los océanos, mares y recursos marinos para lograr el desarrollo sostenible. Proteger, restaurar y promover la utilización sostenible de los ecosistemas terrestres, gestionar de manera sostenible los bosques, combatir la desertificación y detener y revertir la degradación de la tierra, y frenar la pérdida de diversidad biológica. Promover sociedades pacíficas e inclusivas para el desarrollo sostenible, facilitar acceso a la justicia para todos y crear instituciones eficaces, responsables e inclusivas a todos los niveles. Fortalecer los medios de ejecución y reavivar la alianza mundial para el desarrollo sostenible.

Dr. Paúl Astudillo Neira. EDITOR


MENSAJE

Mensaje del Presidente de la Sociedad Ecuatorina de Pediatría de Pichincha.

Hace 71 años la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría de Quito fue fundada bajo la dirección del Dr. Carlos Andrade Marín. El propósito era ser una sociedad científica que incluya a todos los pediatras de Quito y que, sin intereses ni compromisos políticos o religiosos, promueva su desarrollo profesional y científico. Tuvo como objetivo fundacional involucrarse en los aspectos médico-sociales que afecten a los niños. Siguiendo y afirmando los lineamientos de los fundadores, la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría de Pichincha (SEP-P) durante estos años se ha convertido en un referente de opinión a favor de la salud de nuestros niños y niñas. Participamos en consejos consultivos del MSP sobre aspectos de la atención pediátrica en el Ecuador. Hemos crecido en número de miembros, en actividades educacionales y también en estructura. Hemos organizado diferentes comités como una forma de coordinar más efectivamente el trabajo y dar realce a las subespecialidades. Ahora tenemos comités de infectología, de ética, de adolescencia, de cardiología, de neurología, de publicaciones y un comité de coordinación científica. La SEP-P es un promotor de la educación pediátrica continua y un puntal del progreso científico y académico de la Pediatría de Quito. Hemos coordinado, apoyado y dado aval a simposios, conferencias, cursos y congresos nacionales e internacionales del más alto nivel. Por esta actividad educativa hemos recibido el reconocimiento de los pediatras no sólo de nuestra ciudad sino de nuestro país. Hemos establecido premios a la excelencia en honor de tres distinguidos presidentes de la sociedad. El premio "Rosa Romero de Aguinaga" por excelencia en la enseñanza fue otorgado a la Dra. Patricia Cortez, por su entrega a la educación en Cardiología Pediátrica. La Dra. Violeta Ávila recibió el premio "Fabián Vásconez Román" por excelencia en servicio social por su labor por los niños de Manabí luego del terremoto del 2016. Y el premio "Nicolás Espinosa Román" por excelencia en investigación fue dado a la Dra. Jeannete Zurita por sus estudios y publicaciones sobre la Microbiología de enfermedades infecciosas en nuestros niños. Una de las actividades más importantes de la SEPP es difundir las experiencias, ideas y estudios de nuestros colegas a través de la publicación de esta revista científica, actualmente coordinada por el Dr. Paul Astudillo. Esta "Revista Ecuatoriana de Pediatría" está indexada a LILACS y es un foro para la publicación de casos clínicos, revisiones de temas importantes y cada vez más, de los trabajos de investigación de los pediatras ecuatorianos. La revista se distribuye gratuitamente a cada uno de nuestros miembros y a muchos pediatras del país. Es nuestro deseo que la publicación de la Revista Ecuatoriana de Pediatría sea un estímulo a la investigación científica en Pediatría en el Ecuador.

Dr. Francisco Xavier Jijón Letort. PRESIDENTE DE LA SEPP


TRABAJOS ORIGINALES

ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD DE VACUNA CONJUGADAS ANTINEUMOCÓCCICAS EN ECUADOR. Torres Toala Fausto Gady.

Cherres Iván.

Giglio Norberto.

Micone Paula.

MD FP MPH Investigador principal en Makroscopio MD Investigador principal en Respiralab Msc Farmacoepidemiología UAB- Epidemiologia Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Ciudad de Buenos Aires Msc Efectividad Clínica Epidemiologia Hospital Carlos Durand Ciudad de Buenos Aires

RESUMEN Objetivos: El objetivo de este estudio, fue comparar los resultados en salud esperados con la incorporación de PCV-13 y PCV-10 en Ecuador en el Programa Nacional de Inmunizaciones de una u otra vacuna conjugada, en base a datos regionales de carga de enfermedad, costos ecuatorianos y datos actualizados eficacia, efectividad e impacto. Métodos: Se desarrolló un modelo de decisión analítica de Markov en función de una cohorte hipotética de niños. Cada estrategia fue simulada en base a un modelo de Markov con ciclos de 1 año. Para el horizonte temporal se consideraron los años de vida ganados (ajustados por curva de sobrevida) desde el nacimiento hasta los 75 años de vida, con una tasa de descuento del 3%; Fueron considerados, los costos médicos directos ocasionados por la enfermedad neumocócicas en los primeros cinco años. Para la valoración del efecto rebaño, fueron considerados los años de vida ganados y costos médicos directos en personas mayores de 65 años, durante un periodo de seguimiento de 10 años también ajustado por curva de sobrevida. Resultados: vacunar con PCV-13 resulta costo ahorrativo en relación a PCV-10 en el esquema de dos dosis durante el primer año, más un refuerzo en el segundo, de acuerdo a los datos de carga de enfermedad, costos, eficacia, efectividad y efecto rebaño en todos los escenarios. El número de años ganados en los escenarios valorados en la comparación de PCV-13 con PCV-10 varió en forma favorable para PCV-13 en una eficacia incremental entre 2.698 y 2.816 y costo incremental entre -3.468.328 y -3.519974 para escenario 1 y 4 respectivamente. Conclusión: Vacunar con PCV-13 resulta costo ahorrativo en relación a PCV-10 de acuerdo a los datos de carga de enfermedad, costos, eficacia, efectividad y efecto rebaño en todos los escenarios. Palabras Clave: Streptococcus pneumoniae, Infecciones Neumocócicas, Inmunización, Vacunas Conjugadas. ABSTRACT Objectives: The objective of this study was to compare health outcomes with the addition of PCV-13 and PCV-10 in the National Immunization Program of Ecuador, based on regional data on disease burden, Ecuadorian costs and updated data effectively , effectiveness and impact. Methods: An analytical model Markov decision based on a hypothetical cohort of children was developed. Each strategy was simulated based on a Markov model with cycles of 1 year. For the time horizon considered life years gained (adjusted survival curve) from birth to 75 years, with a discount rate of 3%; They were considered, direct medical costs caused by the pneumococcal disease in the first five years. For the assessment of the herd effect, they were considered life-years gained and direct medical costs for people over 65 years, for a period of 10 years follow-up also adjusted survival curve. Results: The PCV-13 is thrifty cost relative to PCV-10 in the two-dose schedule in the first year, plus a booster in the second, according to data on disease burden, cost, effectiveness and effect flock in all scenarios. The number of years gained in the scenarios assessed in comparing PCV-13 with PCV-10 ranged favorably to PCV-13 in an incremental effectiveness between 2,698 and 2,816 and incremental cost between 3,468,328 and -3.519974 for scenario 1 and 4 respectively. Conclusion: Vaccinated with PCV-13 is thrifty cost relative to PCV-10 according to data on disease burden, cost, effectiveness and herd effect in all scenarios. Key Words: Streptococcus pneumoniae, pneumococcal infections, immunization, conjugate vaccines Corespondencia: Fausto Gady Torres Toala MAKROSCOPIO, ECUADOR gtorres@makroscopio.com / 0995612493 Rev. Ecuat. Pediatr. 2016; 17 (1) : 6-11

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INTRODUCCIÓN Las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae (SP) son una de las enfermedades de mayor importancia en América Latina.1 Datos de la Organización Mundial de la Salud, estiman que la letalidad por infecciones neumocócicas es significativamente más alta en países de bajos ingresos o en vías de desarrollo. Se estima que la mortalidad en estas regiones puede ser 10 veces mayor que en los países desarrollados.2 En base a estos reportes, la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha alertado que la neumonía se encuentra entre las principales causas de muerte en niños menores de 5 3 años en todo el mundo. La enfermedad por SP no solo afecta a niños menores de 5 años sino que también es un factor de morbimortalidad en los adultos mayores de 50. A comienzos de la década del 90, comienzan a desarrollarse las vacunas conjugadas con polisacáridos unidos a una proteína (carrier), con el objetivo de lograr una respuesta inmune adecuada en dicha población susceptible. A la fecha se han podido desarrollar tres vacunas conjugadas que contienen 7, 10, y 13 serotipos de Streptococcus pneumoniae. La primera vacuna conjugada que utilizó esta nueva tecnología fue PCV7 que contenía 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) que cubrían aproximadamente el 60% de los serotipos causantes de enfermedad neumocóccica en América Latina. Al momento de la introducción de la misma en los Programas Nacionales de Vacunación (PNV).PCV-7 fue incorporada en los PNV partir del año 2007 en países como Uruguay, Costa Rica, México y Perú. Una vez incorporada a los diferentes PNV en distintas regiones como, Estados Unidos, Europa y América Latina, esta vacuna demostró valores de efectividad superior a los estudios de eficacia asociados a un efecto rebaño, beneficio que no solo implico un descenso en la carga de enfermedad en niños, sino también en adultos mayores. 6 - 1 Con el objetivo de ampliar la cobertura de serotipos de Streptococcus pneumoniae, se han desarrollado dos nuevas vacunas: PCV-10 11 y PCV13.12 Ambas han sido incorporadas a diferentes programas nacionales de vacunación de la región, con coberturas de serotipos que superaron las coberturas de PCV-7.5 En los últimos años a los resultados de eficacia de los estudios de PCV-7 13-15 , se adicionaron los datos de 16 eficacia de PCV-10, así como datos de efectividad e impacto para neumonías hospitalizadas y enfermedades invasivas en la región de Sudamérica para PCV-10 y 13 22 e impacto en otitis para PCV-13. El impacto económico que tendrían la mortalidad por

enfermedad neumocócicas, la cobertura de serotipos, el efecto rebaño y los costos que esta enfermedad ocasiona, son los elementos actuales en discusión para valorar desde la perspectiva de la economía de la salud, la vacunación universal en niños menores de 5 años con PCV. MÉTODOS Modelo Se desarrolló un modelo de decisión analítica de Markov en función de una cohorte hipotética de niños, que corresponden a la cohorte de 267.021 niños durante el año 2013 de acuerdo a los datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE). 24 Cada niño nacido de la cohorte, se consideró inicialmente sano y en riesgo de contraer un “evento primario por enfermedad neumocócicas” Fueron considerados como “eventos primarios por enfermedad neumocócicas” para los niños de la cohorte: • Otitis media aguda (OMA) por Streptococcus pneumoniae • Neumonía confirmada por radiología de acuerdo a los criterios de OMS16 • Sepsis con cultivo + para Streptococcus pneumoniae • Meningitis con cultivo + para Streptococcus pneumoniae. Para valorar el efecto de rebaño, se consideró como “evento primario por enfermedad neumocócicas” para los adultos mayores de 65 años la enfermedad Invasiva con cultivo + para Streptococcus pneumoniae. Horizonte temporal Cada estrategia fue simulada en base a un modelo de Markov con ciclos de 1 año. Para el horizonte temporal se consideraron los años de vida ganados (ajustados por curva de sobrevida25) desde el nacimiento hasta los 75 años de vida. Fueron considerados, los costos médicos directos ocasionados por la enfermedad neumocócicas en los primeros cinco años. Para la valoración del efecto rebaño, fueron considerados los años de vida ganados y costos médicos directos en personas mayores de 65 años, durante un periodo de seguimiento de 10 años también ajustado por curva de sobrevida. Descuentos Tanto para los costos como beneficios en salud a futuro se realizó un descuento del 3% por año. Programa Para el análisis y desarrollo del modelo se utilizó programa TreeAge Pro versión 2013. 26 Estrategia de búsqueda para estimar los parámetros

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estimados de Enfermedad neumocócicas: Para la selección de los parámetros epidemiológicos “de entrada” al modelo, se realizó una revisión de la bases de datos tradicionales como PUBMED, LILACS y EMBASE. Se revisaron además los resúmenes de trabajos locales relacionados con el tema, tanto en Congresos Nacionales e Internacionales de relevancia c C: Se priorizaron los datos de enfermedades neumocócicas realizados en Ecuador y en caso de ausencia de los mismos se tomaron además las valoraciones de estudios realizados prioritariamente en la Latinoamérica y en ausencia de los mismos de la bibliografía internacional. RESULTADOS Análisis de Costo Efectividad: En la tabla 1 se describen los resultados de costo efectividad de los diferentes escenarios en base a una carga de enfermedad basal de USD 24.322.121, 13.372.147 años de vida ganados, 75.843 otitis, 11.578, neumonías 51 bacteriemias en niños, 1521 bacteriemias en adultos, 60 meningitis y 639 muertes ( 376 en niños y 263 en adultos). En la tabla 2 a la tabla 5 se describen el número de eventos, muertes, y gasto evitado así como la inversión estimada para la incorporación de una vacuna u otra a los Programas Nacionales de Vacunación según escenarios. Cuando se realiza la comparación de costo efectividad para la cohorte en estudio entre las dos vacunas, vacunar con PCV-13 resulta costo ahorrativo en relación a PCV-10 en el esquema de dos dosis durante el primer año, más un refuerzo en el segundo, de acuerdo a los datos de carga de enfermedad, costos, eficacia, efectividad y efecto rebaño en todos los escenarios. El número de años ganados en los escenarios valorados en la comparación de PCV-13 con PCV-10 varió en forma favorable para PCV-13 en una eficacia incremental entre 2.698 y 2.816 y costo incremental entre -3.468.328 y -3.519974 para escenario 1 y 4 respectivamente.

en el escenario 1 acota la diferencia. Ver Tabla 4 y 6 Enfermedades Invasivas. DISCUSIÓN El objetivo de este estudio, fue comparar los resultados en salud esperados con la incorporación de PCV-13 y PCV-10 en Ecuador en el Programa Nacional de Inmunizaciones de una u otra vacuna conjugada, en base a datos regionales de carga de enfermedad, costos ecuatorianos y datos actualizados eficacia, efectividad e impacto. En relación a la inmunidad de rebaño, nuestro trabajo ha tomado la valoración de este efecto, para enfermedad invasiva vaccine type que se observó el Reino Unido para PCV-13 y Finlandia para PCV-10, en esquemas similares de vacunación de Ecuador .En ambos casos, se priorizaron además del esquema, que ambas estimaciones tuvieran puntos finales de valoración similares (outcomes). De todos modos, hay que tener en cuenta, que se trata de una estimación y no se ha tenido en cuenta el fenómeno de remplazo de serotipos. Dicho impacto podría generar una variación en la estimación considerada para una vacuna u otra en términos de reducción global de carga de enfermedad en adultos. El efecto rebaño en adultos mayores, se ha observado también para neumonías en esquema de vacunación 2+1 en Polonia además de las evidencias publicadas en EEUU para esquemas de 3+1 . En función de estos resultados y luego de alcanzadas elevadas coberturas vacunales en el país, resulta posible que este efecto pueda observarse en la región de Las Américas. La consideración de no ajustar por serotipos la valoración de la efectividad en enfermedad invasiva, ha sido destacada por algunos autores . Los mismos han considerado que, el fenómeno de inmunidad cruzada, (de los serotipos vacunales), podría mejorar la efectividad de PCV-10 sobre serotipos relacionados con la vacuna. Esta hipótesis, podría explicar en parte nuestros resultados y las diferencias en cuanto a los valores de costo efectividad de los escenarios 1 y 4.

Dos condiciones podrían explicar en parte porqué el escenario 1 es el más acotado en términos de diferencia entre las 2 vacunas y el escenario 4 el que presenta la mayor diferencia.

Para América Latina, dada la importancia de la neumonía en términos de carga de la enfermedad neumocóccica, el número de casos de neumonía evitados por las vacunas contribuye de manera relevante al impacto en las muertes evitadas y en los años ganados (ver gráfico de tornado). 48-49

Por un lado, la presencia de efecto rebaño para enfermedad invasiva con una reducción de 65% para PCV-13 y de 47% para PCV-10, contribuye a la diferencia a favor de PCV- 13 en el escenario 4 y el hecho de no ajustar la efectividad para enfermedades invasivas por serotipos

A los fines de la comparación entre ambas vacunas, nosotros hemos incorporado a la valoración de esta entidad clínica, diseños de estudios similares, metodológicamente válidos, así como los resultados más favorables de ambas vacunas, a los fines de acercar el criterio

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de valoración de efectividad ya que los diseños no son estrictamente iguales. En relación a la otitis por Streptococcus pneumoniae, el hecho de tener cultivo + para este germen aumenta la validez interna de los resultados de eficacia y efectividad, ya que casi el 70% de las otitis medias corresponden a 46 otros gérmenes virales y bacterianos . La comparación de efectividad para otitis para ambas vacunas se ha realizado en base a un ensayo clínico para PCV-10 16 y un estudio prospectivo de vigilancia activa con base poblacional para PCV-13. El hecho de que se trate de un ensayo clínico aleatorizado, hace que en términos de validez interna de los resultados, la eficacia para otitis del estudio COMPAS16 sea válida para incorporar el modelo. En el caso de PCV-13 y dado que no hay estudios de efectividad en la región y son escasos los estudios bacteriológicos de otitis para esta vacuna, decidimos incorporar al modelo, el trabajo de Ben-Shimol. Para esta asunción, hemos tenido en cuenta el tipo de diseño prospectivo con base poblacional del estudio, la cobertura similar de PCV-13 para serotipos circulantes entre el país donde se realizó el estudio y Latinoamérica y la consistencia de los resultados de efectividad para todos los serotipos así como para serotipos vacunales. Los costos utilizados, se encuentran en consistencia con los datos obtenidos por la revisión Latinoamericana desarrollados por el Instituto Sabin y la Organización Panamericana de la Salud fundamentalmente, en su similitud con los valores más bajos estimados por este grupo. Cabe aclarar que sólo los costos de otitis, considerados por este trabajo son aún más bajos que los del Instituto Sabin. En estudios realizados en Peru, Argentina y Colombia, se concluye que a pesar del ahorro con la PCV-10 , es 50-52 importante tomar en cuenta la prevención de la PCV13 . A los fines de acotar la incertidumbre, hemos realizado un análisis completo de sensibilidad. El análisis de una vía, demuestra que PCV-13 es costo ahorrativa en la mayoría de las asunciones, con excepción del extremo inferior de efectividad de PCV-13 y el extremo superior de PCV-10 de efectividad ambas para otitis por Streptococcus pneumoniae. En el grafico 1 y 2 se describen los umbrales para cada vacuna. En relación a las curvas de aceptabilidad, en el análisis probabilísticos, PCV 13 resulto costo ahorrativa en el 86% de las simulaciones. Algunas consideraciones finales, tienen que ver con que, dado el precio por dosis de ambas vacunas (ver 4.3 Estimación de parámetros de eficacia, efectividad y costos de las PCVs) la inversión es mayor para PCV-13

con un costo incremental, aproximado para la compra de vacunas para toda la cohorte de 1.237.161USD. (Ver inversión en tabla 4; 5; 6 y 7). Como ya describió, la construcción de los escenarios, persigue el objetivo de clarificar el impacto de ambas vacunas y sus asunciones, con el objetivo de focalizar aquellas cuestiones de interés para los decisores regionales. Este documento persigue además el propósito, de abrir el circuito de factores causales que contribuyen a las decisiones económicas basadas en las evidencias publicadas y no reflejan estrictamente lo que realmente sucede. Las mismas pueden modificarse en caso de que el proceso de toma de decisión o la incertidumbre lo requiera. Constituye además una herramienta dinámica para la toma de decisiones de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud.53-55 CONCLUSIONES • Vacunar con PCV-13 resulta costo ahorrativo en relación a PCV-10 de acuerdo a los datos de carga de enfermedad, costos, eficacia, efectividad y efecto rebaño en todos los escenarios. • Las asunciones más influyentes sobre los resultados son la efectividad para neumonías y la efectividad y costos de otitis por Streptococcus pneumoniae. • En la curva de aceptabilidad, PCV 13 resulto costo ahorrativa en el 86% de las simulaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization–WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2007; 82:93–104 2. World Health Organization. Immunization surveillance, assessment and monitoring.http://www.who.int/immunization_monitoring/buren/Pneumo_hib_estimates/en/index.html [accessed 5 January 2016]. 3. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112817/1/WHO_HIS_HSI_14.1_spa.pdf [accessed 5 January 2016]. 4. Huang SS, Johnson KM, Ray GT, Wroe P, Lieu TA, Moore MR, Zell ER, Linder JA, Grijalva CG, Metlay JP, Finkelstein JA.Healthcare utilization and cost of pneumococcal disease in the United States. Vaccine. 2011 Apr 18; 29(18):3398-412. 5. http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/EV/LABS-Sireva.pdf (acceso 8 de noviembre 2014) (Informe Regional de SIREVA II, 2011: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington, D.C: OPS; 2012) 6. Centers for Disease Control and Prevention. Invasive PD in children 5 years after conjugate vaccine introduction—eight states, 1998–2005. Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:144–148. 7. Grijalva CG, Griffin MR. Population-based impact of routine infant immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the

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TRABAJOS ORIGINALES

ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Y SUS FACTORES CONDICIONANTES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. Ayala José Luis .

Romero Lorena.

Suntasig Marlene.

Jefe del Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador. Docente Carrera de Enfermería UCE. Quito-Ecuador. Médica Tratante de Pediatría, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador. RESUMEN Objetivo: determinar la prevalencia del error de medicación en pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría/Neonatología y analizar sus factores condicionantes. Metodología: estudio transversal del proceso de prescripción y administración de medicación en una muestra de 140 historias de Hospitalización y Neonatología entre Enero y Junio de 2015. Los datos se tomaron de las prescripciones registradas en el lapso de 24 horas en la documentación clínica. Para verificar dosis/intervalos se consideraron textos base los aprobados por la institución y el servicio. El proceso de administración siguió el protocolo de medicación del hospital. Se realizó la observación directa de la administración durante 24 horas de hospitalización. La recolección de datos incluyó aspectos del registro y el personal. La tipificación y gravedad del error se catalogaron según recomendaciones de la ASHSP y la NCMERP. Los datos se recopilaron en la base estadística SPSS. Para el análisis se usó estadística descriptiva. Resultados: en 140 historias clínicas se analizaron 494 prescripciones. De las causas de ingreso las infecciones comunitarias fueron más frecuentes (51%) seguidas de las infecciones neonatales (36%). El error de medicación ocurrió en 57,1%. El error de prescripción fue de 45,7% (tasa de 23 errores por cada 100 indicaciones). El error de administración fue de 47,9% en todo el servicio. De los factores condicionantes, la menor experiencia de la enfermera (OR 7,2, IC 3,2 a 16 y p 0,001), el mayor número de prescripciones por paciente (OR 1,8 IC 1,33 a 2,6 y p 0,001) y la calidad del registro de la historia clínica (OR 2,7 IC 1.15 – 6,7 p 0,02) constituyeron factores de riesgo. Conclusión: existe un problema subestimado clínica y administrativamente que denota inconvenientes en los procesos y normas técnicas así como en la organización administrativa, influidos por factores condicionantes manejables. Palabras clave: error de medicación, prescripción, administración, condicionantes.

ANALYSIS OF DETERMINING FACTORS FOR MEDICATION ERRORS IN HOSPITALIZED PATIENTS SUMMARY. Objective: To determine the prevalence of medication errors in hospitalized patients of Pediatrics and Neonatology units and analyze their determining factors. Methodology: This is a cross-sectional study that analyzes the process of prescribing and administering medication in a sample of 140 medical records in Pediatrics and Neonatology units between January and June 2015, where the surveillance process followed our hospital’s medication protocol. Data of drug administration was taken from direct observation of prescriptions in a lapse of 24 hours. This information included characteristics about the register and medical staff. The typing and severity of errors were categorized according ASHSP and NCMERP recommendations. SPSS statistical basis was used to collect the information, that was them analyzed with descriptive statistics. Results: In 140 medical records were analyzed and 494 prescriptions. Within the most frequent causes of hospitalization, community infections were the most common (51%), followed by neonatal infections (36%). Medication error were find in 57.1%, prescription error in 45.7% (rate of 23 errors per 100 indications); and administration errors in 47.9%, all over the service. From conditioning factors, nurses with less experience (OR 7.2, CI 3.2 to 16 p 0.001), the highest number of prescriptions per patient (OR 1.8 CI 1.33 to 2.6 p 0.001) and the quality of the medical history register (OR 1.15 CI 2.7 - 6.7 p 0.02), were the most important. Conclusion: There is an underestimated problem that suggests clinical and administrative deficiencies in the processes and technical standards, as well as administrative organization, influenced by the conditioning factors descripted. Keywords: medication error, prescribing, administering, conditioning. Correspondencia: José Luis Ayala Herrera Hospital un Canto a la Vida layala@fundaciontierranueva.org.ec / 0992746525 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 12-17

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INTRODUCCIÓN. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de medicación como “cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o que dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos”.1 Los errores de medicación están relacionados a hospitalizaciones prolongadas, evaluaciones diagnósticas y tratamientos innecesarios y costos elevados para los sistemas de salud. 2 El proceso puede ser analizado desde varias perspectivas en función del eslabón de la cadena terapéutica donde se originan, siendo los más frecuentes en la prescripción y administración. En la actualidad se consideran un problema de salud pública, pues los resultados de dichos eventos pueden conducir a situaciones de morbi-mortalidad importante, teniendo incluso consecuencias graves como la muerte. En 1999 la alerta de este problema se difundió en el informe del Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), llamado “To err is human” que reporta costos económicos y sociales altos, aproximadamente 17 a 29 billones de dólares asociados a errores médicos en Estados Unidos y recalca que una gran proporción de los mismos están relacionados a la administración de la medicación.4 Los pacientes pediátricos constituyen el grupo con mayor riesgo debido a sus características particulares anatómicas y fisiológicas: requieren dosis individualizadas calculadas en base a la edad, peso o superficie corporal, no existe la suficiente gama de fármacos en presentaciones pediátricas y los padres o cuidadores asumen que las dosis de medicamentos son estandarizadas, lo que dificulta la administración exacta. Dada la susceptibilidad de esta etapa, una de las preocupaciones es conocer los resultados de la atención médica en relación a sus efectos negativos. El Ecuador de forma general carece de estadísticas o pautas de actuación y/o guías clínicas de prevención estandarizadas al respecto. En Latinoamérica la situación es algo similar, Inocenti A et al (Brasil 2006) describió que los errores de medicación más comunes fueron los relacionados a la prescripción y transcripción.6 A nivel nacional hay pocos datos al respecto y los existentes se refieren a pacientes adultos. Un estudio relacionado a la edad pediátrica, pero no exclusivo se realizó en 2010 en SOLCA Cuenca, se revisaron prescripciones de los regímenes de quimioterapia para pacientes oncohematológicos, llegando la frecuencia del error en Pediatría al 2,12%. No existen datos locales ni nacionales respecto a la presencia y tipos de error de medicación en salas pediátricas o de los condicionantes para la existencia de los mismos en nuestro país. Independientemente del tipo de error, la influencia de variables humanas puede actuar como condicionante para la existencia de éstos: inexperiencia del personal, peculiaridades propias de la edad del paciente, atención de urgencia, cansancio del personal, incremento de la carga de trabajo y la poca disponibilidad de personal o desorden

administrativo. Es muy importante identificar las causas que produjeron el error pues esto permitirá desarrollar estrategias de prevención y mejora. Por lo descrito se puede apreciar que el análisis y reconocimiento de la existencia del error de medicación y de sus factores condicionantes son temas complejos e importantes que afectan a los profesionales de la salud, los pacientes y el sistema de salud; el control de éstos constituyen indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria.

METODOLOGÍA. Se trata de un estudio de corte transversal del proceso de prescripción y administración de medicación en pacientes ingresados en el Servicio de Pediatría y Neonatología del Hospital “Un Canto a la Vida” para determinar los factores condicionantes y la prevalencia del error de medicación. La selección de la muestra fue de 74 historias clínicas del área de Pediatría y 66 del área de Neonatología a través de un muestreo no probabilístico intencionado de los pacientes ingresados en la institución en el período Enero a Junio de 2015 y que permanecieron hospitalizados en dichas áreas por lo menos 24 horas. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos con edad entre 0 horas y 14 años 11 meses y 29 días, hospitalizados al menos 24 horas en áreas pediátricas, con historia clínica completa y cuyo diagnóstico se encontraba dentro de los descritos en los protocolos de manejo clínico aprobados para el Servicio de Pediatría-Neonatología. Los datos se tomaron de todas las prescripciones registradas en el lapso de 24 horas completas de los medicamentos señalados en la documentación clínica de los pacientes en el sistema electrónico MEDYSIS y en los kárdex manuales de enfermería de las bitácoras de cada estación. Para la verificación de los cálculos de dosis/intervalos se consideraron como textos base los aprobados por la institución y por el servicio: Neo fax Décima Octava Edición en español, 2011 (dosis neonatales) y Manual Harriet Lane Décima novena edición en español, 2013 (dosis pediátricas). Para el proceso de administración se siguió la norma indicada en el Protocolo Para la Administración de Medicamentos del hospital aprobada por el Comité de Farmacología y la Dirección Médica respecto a la conservación, dilución y horario de administración de medicamentos. Se realizó observación directa de la administración de medicación durante 24 horas completas de hospitalización de cada paciente incluido en la muestra a cargo de uno de los investigadores y de dos médicos auditores internos. Se utilizó una matriz de recolección para los datos del paciente y aquellos específicos según la operacionalización de las variables respecto de la prescripción y la administración de medicamentos. Además se incluyeron aspectos inherentes al sistema de registro en la historia clínica y al personal. La tipificación del error de medicación se realizó de acuerdo a las recomendaciones de la American Society of Hospital

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Pharmacists (ASHP) y a la adaptación española de la clasificación del NCCMERP realizada por Ruiz Jarabo. La clasificación de la gravedad del error se hizo según la NCCMERP. Para la clasificación de las causas del error como factores condicionantes se tomaron aspectos relevantes de la adaptación española de la clasificación de NCCMERP propuesta por Ruiz Jarabo.

Por tipo de medicamento en el total de las prescripciones analizadas la mayoría correspondió a antibióticos (39.7%) debido a que las patologías atendidas fueron principalmente procesos infecciosos y que en este tipo de enfermedades se ha desarrollado el mayor número de protocolos (internos y externos). La distribución general se observa en el Gráfico 2.

Los datos se recopilaron en la base estadística SPSS. Para el análisis se usó estadística descriptiva además de calcular la prevalencia del problema. Mediante pruebas de asociación y significación simple se evaluaron los factores asociados con el error de prescripción y administración de medicación. El estudio contó con el respectivo aval de las autoridades administrativas y clínicas del hospital. Los datos fueron registrados de forma anónima manteniendo absoluta reserva del paciente y guardando la confidencialidad de quien era responsable de la prescripción o administración de la medicación. RESULTADOS De 140 historias clínicas revisadas se analizaron un total de 494 prescripciones médicas de las cuales 222 (45%) correspondieron a Neonatología y 272 (55%) a Pediatría. Se excluyeron los líquidos intravenosos (incluida la nutrición parenteral). El 49% de las historias analizadas correspondieron a pacientes en etapa neonatal, del 51% restante, el 37% fueron pacientes menores de dos años, 9% de 2 a 5 años, 4% 6 a 10 años y el 1% mayores de 10 años. De acuerdo al número de prescripciones por paciente se observó que el 35% recibieron 4 prescripciones por día, el 34% 3 prescripciones y el 13,6% 5. Esta cantidad dependió del tipo de patología y del sitio de internación. Al analizar por área, en Neonatología el 47% recibió en promedio 3 prescripciones y el 31,8% 4 medicamentos por día; la media fue de 3.6 prescripciones/paciente, la mediana al igual que la moda fue de 3, con rango de 2 a 8 por paciente. En Pediatría la media fue de 3,7 prescripciones/paciente por día con mediana y moda de 4 y rango de 1 a 8 prescripciones/paciente; el 37,8% recibieron 4 prescripciones por día y el 17% de 3 prescripciones por día. Como diagnóstico de ingreso las infecciones adquiridas como neumonía, bronquiolitis y gastroenteritis aguda bacteriana alcanzan el primer lugar con 51% (71/140) mientras que los trastornos neonatales de tipo infeccioso le siguen con el 36% (50/140). El resto de patologías se describen en el Gráfico 1.

14

Respecto del error de medicación (prescripción y administración), ocurrió en 80 de las 140 historias (57,1%), con una presencia mayor en Pediatría que en Neonatología (44,8% vs 36,9%). El error de prescripción fue de 45,7% en total con una tasa de 23 errores por cada 100 indicaciones, siendo la prevalencia de 17,6 % en Neonatología y 28,3% en Pediatría. La distribución de los tipos de error por prescripción se observa en el Gráfico Nº 3.

El error de administración fue de 47,9% en todo el servicio con una prevalencia de 37% en Neonatología y 44,5% en Pediatría. La distribución de esta clase de error por tipo se aprecia en el Gráfico Nº 4.

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Sobre los factores condicionantes del error de medicación, se encontraron problemas en los sistemas de registro en el 38,7% de las historias clínicas (datos incompletos/incorrectos 59,3%, diagnóstico incompleto 18,7%, al igual que prescripción incorrecta) con mayor prevalencia en el área de Pediatría (61,3%). Además se vio una tendencia directamente proporcional del error de prescripción a mayor número de prescripciones (70,3% en quienes recibieron más de 3 medicaciones). Sobre el personal, quien más incurre en error de administración es la profesional con menos de 3 años de experiencia (83,5%). El resumen de los factores condicionantes del error se puede apreciar en la Tabla Nº 1. Tabla Nº 1 Factores condicionantes en relación al error de medicación CARACTERÍSTICA EDAD NEONATOLOGÍA Menor 7 días Mayor 7 días PEDIATRÍA Menor 2 años Mayor 2 años

p

OR

IC

0,091 0,773 8,5 0,729 0,921 1,264

0,011 - 0,776 0,627 - 0,952 1,125 - 64,2 0,241 - 2,198 0,697 - 1,216 0,552 - 2,895

0,701 0,869 1,240 1,250 1,083 0,867

0,260 - 1,890 0,586 - 1,289 0,679 - 2,261 0,463 - 3,371 0,753 - 1,559 0,462 - 1,627

0,02

2,7 2,2 0,80

1,15 - 6,7 1,088 - 4,65 0,68 - 0,96

SITIO DONDE SE PRODUCE EL ERROR Neonatología Pediatría

0,51

0,51 0,70 1,38

0,25 – 1 0,49 – 1 0,98 - 1,94

DÍA DE LA SEMANA Hábil Fin de semana

0,43

0,72 0,92 1,2

0,33 - 1,6 0,76 - 1,11 0,69 - 2,3

ESPECIALIDAD DEL MÉDICO RESIDENTE Medicina Familiar Pediatría

0,71

1,1 1,1 0,96

0,52 - 2,5 0,61 - 2,02 0,80 - 1,1

NÚMERO DE PRESCRPICIONES/PACIENTE Menor a 3 Mayor a 3

0,001

0,26 0,50 1,8

0,13 - 0,54 0,34 - 0,75 1,33 - 2,6

AÑOS DE EXPERIENCIA DE ENFERMERA Menor a 3 Mayor a 3

0,001

7,2 2,0 0,27

3,2 - 16,1 1,5 - 2,7 0,15 - 0,49

0,001

0,19 0,71 3,7

0,75 - 0,47 0,58 - 0,86 1,7 - 8,09

0,005

0,573

PESO NEONATOLOGÍA Menor 2500 g Mayor 2500 g PEDIATRÍA Menor 10 kg Mayor 10 kg

SI NO

Matutino Nocturno

SISTEMA DE REGISTRO

TURNO DE NEFERMERÍA

0,482

0,659

Fuente: Base de datos del Estudio (Gráficos y Tabla) Autor: Investigadores

DISCUSIÓN Se señala al error de medicación como una situación más frecuente en niños en relación a adultos hospitalizados, aunque las series no revelan diferencias significativas, con

prevalencias variables dependiendo del tipo y población de estudio. 12-13 En esta investigación se evidenció una prevalencia de 57,1% en todo el servicio con una tasa de 64 errores por 100 prescripciones; sin embargo, no se disponen de datos en adultos para poder estimar la diferencia. En Latinoamérica se reportan prevalencias variadas en pacientes pediátricos hospitalizados en relación a la encontrada; Gutiérrez S et al (2011) reportan en Uruguay una prevalencia del error de medicación de 34, 1% equivalente a 66 por 100 indicaciones, con prescripción 14 incorrecta en el 98% de casos ; Otero P et al (2008) en Argentina encontraron una prevalencia de 11,4% 15 ; probablemente estas diferencias son producto de la diversidad en la metodología de investigación (estudios prospectivos o retrospectivos), así como el tipo de análisis del error (por paciente, por número total de prescripciones, por área estudiada), o el tiempo de recolección de datos, el número total de pacientes y el número de prescripciones analizadas. Según la literatura existe mayor susceptibilidad al error en salas de Neonatología 16-17 pero esta investigación demostró un porcentaje superior por paciente y por prescripción en Hospitalización con 44,8% de error de medicación vs 36.9% de Neonatología, lo que podría relacionarse con características propias de la organización interna (enfermeras especializadas en Neonatología, mayor relación enfermera:paciente en Hospitalización, enfermera supervisora permanente en Neonatología, médico tratante permanente en el área de Neonatología). Si bien existió error de medicación en todo el servicio de Pediatría su magnitud no fue considerable; de acuerdo a la clasificación del NCCMERP se evidenció un 11% de categoría A, 42% de categoría B y el 46% de categoría C. Tomando en cuenta que los errores fatales son más frecuentes en áreas críticas (Cuidado Intensivo Neonatal y Emergencias)18-19, es importante señalar que en este hospital no se reportaron eventos graves en ninguna de las áreas pues no se tratan patologías de manejo complejo dada la capacidad resolutiva del hospital. El error de prescripción tuvo una prevalencia de 45,7%, (23 de cada 100 indicaciones) siendo mayor en Pediatría que en Neonatología (28,3% vs 17,6). La presencia de error de medicación está relacionada de forma particular en este escenario con la selección de un medicamento erróneo (equivocado, inadecuado para el diagnóstico) y representó el 61% de las prescripciones equivocadas. Si se toma en cuenta que la presencia de guías de manejo constituye una recomendación para el control de errores, esto podría asociarse a la falla de sistemas de supervisión local (jefaturas, Auditoría, Dirección) pues ante la existencia de protocolos no se valora su cumplimiento eficiente. La segunda causa de error de prescripción la ocupó la dosis incorrecta (mayor o menor) encontrada en el 20%

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de los casos, similar a lo reportado por otros estudios...... Es importante recalcar que los neonatos y lactantes menores son más vulnerables a errores de cálculos de dosis y son relativamente frecuentes los accidentes por sobredosis.22 El error de administración se presentó en 41% de prescripciones, siendo las causas principales el error de registro (28%), hora incorrecta (24,1%) y velocidad de infusión incorrecta (9,7%); estos valores son equiparables a los obtenidos en estudios similares de México y Brasil. Un papel aparte y no menos importante compete al rol administrativo en la presencia del error de administración de medicación, algo escasamente mencionado en la literatura pero con evidente lógica, tal es el caso de mantener una adecuada relación enfermera:paciente cuyo estándar recomendado es 1: 10 a 1:15-24 y que en este hospital en algunas ocasiones se supera, lo que podría constituir un factor condicionante más que no fue analizado pero que podría verse reflejado en aspectos indirectos como la menor experiencia de la enfermera (OR 7,2, IC 3,2 a 16 y p 0,001) y el mayor número de prescripciones por paciente (OR 1,8 IC 1,33 a 2,6 y p 0,001) que para el caso particular constituyeron factores de riesgo, aunque en aproximaciones como la de Lerner et al (2008) en Río de Janeiro no se haya demostrado asociación entre la ocurrencia de errores y número total de enfermeras. Sobre la manera de estudiar los errores de medicación en el paciente hospitalizado, muchos autores lo han hecho de forma independiente según se trate de errores de prescripción o administración. Tam V et al (2005) en una revisión sistemática describieron a los errores de prescripción como los más comunes seguidos de los de administración25; Wong I (2004) en otra revisión sistemática relacionada estrictamente al error de medicación en Pediatría no halló diferencias entre errores de prescripción y administración26; pero, ninguno hace una comparación de ambos momentos del proceso de medicación dentro de una misma sala, como se hizo en este trabajo. Los datos obtenidos determinaron mayor porcentaje de error en la administración de medicación (41%) que en la prescripción (23.7%) lo que abre la posibilidad a que en este hospital exista mayor relación del error con el proceso de enfermería que con el proceso médico, que a su vez podría relacionarse con los datos obtenidos que constituyeron factores condicionantes como son la menor experiencia del personal de enfermería ya descrito y el turno nocturno en que se desarrolla la actividad, (OR 3,7; IC 1,7 -9,1 p 0,001) con la excepción de que en los resultados de esta investigación el turno de la noche es el más afectado porque existe menor cantidad de personal y aumenta la relación enfermera paciente; contrario a lo mencionado por Lavalle A et al (2007) que señalan mayor ocurrencia del error en el horario matutino en el 71,6% y a lo reportado por Lerner et al (2008) donde se evidenció

16

que la incidencia de errores fue significativa durante el día que durante la noche (64% vs 34%).. Respecto a otros condicionantes, Simpson J et al (2004) mencionan que los errores estuvieron asociados a inadecuado manejo de la historia clínica en 71% de los casos ; no se ha analizado a fondo su relación con el error de medicación en otros estudios probablemente porque en los escenarios donde se desarrollaron el control de la historia clínica está mejor organizado, a diferencia de la realidad encontrada, en donde pese a existir una historia clínica electrónica, la calidad del registro es un factor de riesgo (OR 2,7 IC 1.15 – 6,7 p 0,02) . En relación a la edad del paciente no se encontró asociación con la presencia del error, pese a ser estadísticamente significativo, contrario a lo mencionado por Otero P et al (2008) que reportaron la edad menor a 2 meses como factor de riesgo (OR 6,43). En función del área, en Hospitalización existe un mayor número de prescripciones, siendo la presencia de 3 o más por paciente un factor de riesgo estadísticamente significativo. Otros condicionantes como el sitio donde se presenta el error a pesar de la mayor prevalencia en Hospitalización y las características del médico prescriptor no encontraron asociación estadística al igual que el día de la semana en que se produce el error, contrario a lo mencionado por investigaciones similares y que puede deberse al tamaño de la muestra y la metodología empelada. Por lo descrito y ante la evidente presencia de error de medicación y factores que condicionan al mismo en este medio hospitalario, cabe la posibilidad de implementar sistemas de control y mejora que se adapten a esta realidad y propendan a mejorar la calidad de la atención que se brinda y garantizar la seguridad del paciente. Estos podrían estar encaminados a procesos como supervisión y/o tutoría en campo tanto de personal de enfermería como de médicos residentes, implementación de programas de capacitación sobre la importancia del manejo clínico en base a protocolos y guías así como concientización sobre los potenciales riesgos del error de medicación y un proceso de auditoría permanente sobre el llenado y llevado correcto de la historia clínica. A esto debería sumarse el rol de las autoridades administrativas respecto del fomento de programas relacionados con la mejora institucional entre ellos lo referente al error de medicación, particularmente considerar estrategias como la acreditación por organizaciones que actualmente se desempeñan en la parte pública y privada como la Joint Comission on Acreditatión of Healthcare Organizations (JCAHO)31 y la Accreditation Canada , pues dentro de sus lineamientos se considera básico para la seguridad del paciente y la calidad de la atención el control del error de medicación.

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TRABAJOS ORIGINALES

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL ACOSO ESCOLAR (Bulliyng) EN ADOLESCENTES MENORES DE LA CIUDAD DE LOJA. Dra. Mg. Sc. Nancy Banda Navas 1 Dr. PHD Mauricio Coronel Banda.2 1 2

Pediatra – Hebeatra Docente de la Universidad Nacional de Loja Cirujano Plástico Reconstructivo y Estético La Coruña – España

RESUMEN La presente investigación se realizó con el fin de determinar la incidencia de acoso escolar, sus características y comparar las diferencias entre un colegio fiscal y otro privado en la ciudad de Loja. El estudio es descriptivo, comparativo, analítico y transversal entre adolescentes del colegio Fiscal 27 de Febrero con una muestra de 470 alumnos y el colegio privado Eugenio Espejo con una muestra de 455 estudiantes ,siendo un total 925 adolescentes investigados correspondientes al segundo y tercer año de básica en el año 2013. Se obtuvieron los siguientes resultados: El porcentaje de acoso escolar, su cronicidad, y la identificación de los acosadores en ambos colegios es muy similar. Sin embargo las características difieren de acuerdo al plantel escolar siendo en el fiscal en el que se mantienen los mayores parámetros de la forma de acoso como son: el insultar, poner apodos, y los expectantes no hacen nada frente al acoso; sin embargo avisan a alguien para que pare el abuso. En cambio en el colegio privado, la mayor forma de acoso es la exclusión, el rechazo social, los profesores tienden a parar mayormente el abuso y el desempeño escolar es superior en las víctimas de acoso, con relación al colegio fiscal. Palabras Clave: Adolescentes, Acoso escolar, Colegio privado, Colegio fiscal.

ABSTRACT The present investigation was carried out in order to determine the incidence of school bullying, its characteristics and to compare the differences between a fiscal and a private school in the city of Loja. The study is descriptive, comparative, analytical and transversal among adolescents from the “27 de Febrero” fiscal school with a sample of 470 students and the private school “Eugenio Espejo” with a sample of 455 students, with a total of 925 adolescents investigated corresponding to the second and third year of Basic in the year 2013. The following results were obtained: The percentage of school bullying, its chronicity, and the identification of the harassers in both schools is very similar. However the characteristics differ according to the school site being in the prosecutor in which they maintain the major parameters of the form of harassment as they are: the insult, to put nicknames, and the expectants do not do anything against the harassment; After all they warn someone to stop the abuse. On the other hand, in the private school, the main form of harassment is exclusion, social rejection, teachers tend to stop abuse and school performance is higher on victims of harassment, in relation to the fiscal school. Keywords: Adolescents,Bullying,Private school, Fiscal school.

INTRODUCCION El acoso u hostigamiento escolar conocido como bullying, es un problema actual que ha empezado a ser visible gracias a investigadores como Dan Olweus,1 (olweus, 1998) quien a lo largo de muchos años ha realizado investigaciones y programas de prevención de este acto definido por la OMS como “el acto intencional y repetido de intimidar a otra persona que es percibida como débil o vulnerable para humillarla y-o excluirla o para forzarla a hacer alguna acción”. Las víctimas de este tipo de violencia, muchas veces lo asumen como irremediable frente a que tanto los profesores y los mismos compañeros lo permiten, no miran, o más aun propician actos de hostigamiento que llevan Corespondencia: Nancy Banda Navas Universidad Nacional de Loja nancybanda@gmail.com / 0987154807 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 18-24

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posteriormente a abandono escolar, baja de rendimiento escolar, actitudes pasivas, problemas psicosomáticos, baja autoestima, trastornos emocionales, rechazo a la escuela, ira, neurosis y depresión que en ocasiones ha terminado en el suicidio. Por otro lado tanto los familiares de las víctimas así como los profesores desconocen de esta problemática o lo asumen como normal y a su vez no han tomado medidas para frenar estas formas de violencia porque desconocen tanto la gravedad como la incidencia del acoso escolar. 2-3-4-5-6

A nivel mundial aparecen investigaciones (VARELA, 2012), (ELIPE, 2012) de Ruiz 2015, Román,M 2011. Cerezo 2013 y Fernández, M.2013 , y muchos más que han estudiado este tipo de violencia y muestran los diferentes rostros de esta problemática en las aulas escolares y su verdadera incidencia.

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En nuestro país han aparecido investigaciones en diversas ciudades del país como en Quito de Vaca, P 2014 Cuenca con 7-8 que reflejan que este problema no es ajeno a las aulas escolares, pero que tiene características propias de acuerdo al lugar donde se presenta, entonces considerando que los escolares pasan el mayor tiempo en las aulas , y que si este es nocivo puede afectar la salud mental y obstruir el desarrollo de la personalidad de los adolescentes 9 es que se ha tomado en consideración esta problemática, y se propone hacer el estudio comparativo de acoso entre un colegio fiscal y uno privado para avizorar su verdadera dimensión, tomando en cuenta que los sectores socioeconómicos de mayor ingreso acuden a colegios privados, frente a los fiscales cuyos alumnos pertenecen a sectores menos favorecidos, lo que podría indicar que el acoso es mayor en los colegios fiscales. Partimos de la hipótesis de que el acoso escolar es mayor en los colegios fiscales, pero no se ha investigado comparativamente con otro similar privado por ello es que se quiso determinar la real incidencia del acoso escolar en Loja, sus diferentes formas de presentación, lugares y factores permisores de este tipo de violencia para que una vez socializados los resultados, poder emprender programas de prevención en base a nuestra realidad local. METODOLOGIA. El estudio realizado en la ciudad de Loja ’Ecuador es descriptivo, comparativo, analítico y transversal entre adolescentes del colegio Fiscal 27 de Febrero con una muestra de 470 alumnos y el colegio privado Eugenio Espejo con una muestra de 455 estudiantes siendo un total 925 adolescentes investigados correspondientes al segundo y tercer año de básica en el año 2013. El estudio se hizo desde el 15 Marzo hasta15 de junio del 2013.

RESULTADOS Se obtuvieron los siguientes resultados: El porcentaje de acoso escolar en ambos colegios es muy similar. la clase como lugar de acoso es mayor en el colegio fiscal en relación al plantel privado. Las formas más frecuentes de acoso como insultar, poner apodos es mayor en el colegio fiscal frente al colegio privado en contraposición al rechazo que es mayor en el colegio privado. Las pocas semanas de acoso corresponden al 32% del

BULLYING

Col. 27 de Febrero

Col. Eugenio Espejo

colegio fiscal frente a un 8% del colegio privado mientras que la variable de acoso siempre es del 10% en el fiscal y del 8% en el privado. Las personas que ponen alto a la intimidación son los profesores en un 38% en el fiscal mientras que el 26% lo hacen en el privado, las victimas no saben porque son acosados en un 32% en el plantel fiscal frente al 16.26% del colegio privado. El desempeño escolar bueno en las víctimas de acoso corresponde al 52.47% del colegio fiscal frente 60.5% del privado. Los acosadores están en la misma clase en el 48,77% del colegio fiscal, frente al 28.85% del colegio, privado. En la identificación de los intimidadores corresponde a un grupo de chicos en el 30.99% del colegio fiscal frente al 31.4% del colegio privado. Los expectantes del acoso no hacen nada frente al acoso en el 34.57% del colegio fiscal frente al 16.29% del privado, sin embargo el 35.05% avisan a alguien para que pare la situación en el colegio privado frente a un 29.01% en el fiscal DISCUSION Los adolescentes en nuestro país constituyen un 19 % de la población10, su vulnerabilidad ha hecho que se los trate como un sector poblacional comprendido entre los 9 y 18 años, edad en la que asisten a los colegios y permanecen en ellos en donde socializan y aprender formas de convivencia que de acuerdo a las circunstancias del entorno, pueden ser favorables o no. Uno de los factores de riesgo constituye el acoso escolar, el mismo que va en crecimiento de acuerdo a las conductas generalizadas de violencia que se han incrementado por diversas circunstancias, como la exclusión, y la búsqueda de identidad, que permite que se adopten conductas para reafirmar inseguridades ,llamar la atención, o replicar la violencia de las calles o del hogar. El acoso escolar llamado o conocido también como bullying aparece en múltiples investigaciones en las que se ha podido observar que existe y en porcentajes preocupantes, pero que tanto los profesores como padres de familia lo han considerado como normales sin dimensionar la verdadera complejidad que hace que una víctima tema acudir a la escuela donde el ambiente hostil constituye un verdadero motivo de sufrimiento. Los hallazgos encontrados son: La incidencia de bullying es similar en los dos tipos de colegios investigados, siendo de 34,47% e en colegio fiscal y de 35,60% en el Privado, si observamos otras

TOTAL

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Si

162

34,47%

162

35,60%

324

35,03%

No

308

65,53%

293

64,40%

601

64,97%

TOTAL

470

100%

455

100%

925

100% Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 17 Nº 1 Año 2016

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investigaciones vemos que en un estudio realizado por e 11 IINFA, en nuestro país el 38% reportaron acoso escolar , 12 mientras que en España, realizados revelaron un 13 porcentaje menor de 21,7%, en Colombia el 47% y 14 Chile arrojo un 61% de acoso escolar. Como podemos ver la tendencia a la violencia es universal pero las características sociales, étnicas religiosas y culturales aumentan o disminuyen su incidencia, y en nuestro caso los porcentajes son similares en los dos tipos de colegios. Los principales lugares donde se adoptan conductas agresivas es en la clase representando un 74.69% fiscal y en un 34.40% en el colegio privado, .El segundo lugar de acoso en la presente investigación es el patio en u n 17,9% en el colegio fiscal y 39.55% en el colegio privado, estudios de Avilés 12 en Murcia refieren que el 38% se producen en el patio, pasillos 35% y en los baños 12%.

un 25,50% que en relación al colegio fiscal es de 8,6%.Recordemos que el rechazo es una subcategoría 17 de la agresión ; Este tipo de violencia es mal conocida por los profesores y tiene un cierto grado de indiferencia y permisividad.

Fuera del recinto escolar los actos de bullying se producen con menos frecuencia representando 7,41% en el colegio fiscal y 10,7% en el privado, no siendo así en

España con el estudio de Avilés en donde el acoso en la calle representa el 34,4%. Según estudios de la Facul15 tad de Psicología de la U Católica de Uruguay se indica que la intimidación en el aula coincide con la finalización o inicio de clases cuando no hay ningún profesor, por ello se rescata el importante rol de los maestros para intervenir cortando los acosos, y si ellos mantienen un mejor control esta cifra es mucho menor .16 Se observa por tanto que el bullying se presenta mayormente dentro de las aulas y en ausencia de los profesores, mas no así en la calle debido probablemente al uso de transporte escolar en los colegios privados y también a que los alumnos no son anónimos en una ciudad pequeña y un acto agresivo podría ser más visible en la calle y sujeto a sanción, lo cual es diferente en Quito donde se observa en el recreo, cambio de hora o salida del colegio

El daño físico y las amenazas en esta investigación son menores correspondiendo a 9.9% en el colegio fiscal y 14.6% en el privado. El mayor porcentaje de bullying en cuanto al tiempo corresponde a POCAS SEMANAS con un 32% en el colegio fiscal y de un 8% en el privado, llama la atención que hay porcentajes de cronicidad con este abuso reflejados en la variable desde siempre el 10% en el colegio fiscal frente al privado con un 8% y pocos meses, que si bien afectan a un menor porcentaje de alumnos en los dos tipos de colegios, reflejan la gravedad de este abuso. En el colegio fiscal los profesores ponen alto a la intimidación 38% y los compañeros 32%, mientras que en el

Los datos obtenidos de las formas más frecuentes de bullying se encuentre que el insultar y poner apodos es la formas más frecuente entre los adolescentes del colegio fiscal con un 79,6% con relación al colegio privado que es 35,9%, seguido del rechazo en el colegio privado con

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colegio privado ponen alto el 26% los profesores y un 24% sus compañeros, es decir se observa una mejor respuesta en el colegio fiscal, sin embargo es preocupante que 21% del fiscal y 15% del privado NADIE pare 18 el acoso ,hay estudios al respecto como de en donde se propone desde las políticas públicas para que haya una conciencia de parar el abuso , en nuestro caso no sucede así por ello aducimos que los adolescentes reflejan que la sociedad en general tolera o invisibiliza la violencia, o han aprendido a ser indiferentes. En cuanto a las razones de intimidación la variable NO SABE corresponde 32.1% al colegio fiscal y a un 16.26% en el colegio privado es decir estos adolescentes no se explican el porqué de este abuso, el resto de adolescentes indican que la razón es haberles provocado, ser diferentes, ser más débiles, asumiendo un cierto grado de culpa por el abuso, las preguntas de las razones de la intimidación y POR MOLESTARME un 14.2% del col fiscal y un 12.71% del colegio privado , Y POR GASTARME UNA BROMA el 6.8% del colegio fiscal y un 10.47 del colegio privado, donde se puede observar o asumir que en esta etapa de la vida el aprendizaje de modelos de convivencia social inmaduros propios de esta edad hacen que se hayan dado estos abusos a costa de los más débiles y la importancia también de trabajar en inteligencia emocional con estos alumnos 3. Sin embar-19 go el porcentaje es mucho menor que en Granada donde este parámetro corresponde a un 49,2%.

De las personas que sufren bullying se puede observar que la relación con sus compañeros es buena en el 82% del colegio privado, pero en el fiscal corresponde a un 59%, el termino MAS O MENOS indica un porcentaje de 17% con el colegio privado y de un 37% en el colegio fiscal, con lo cual se infiere que la relación con los compañeros es mejor en el colegio privado, y en el colegio fiscal la relación no es tan buena, se podría colegir que tal vez hay una mejor situación en estos colegios que promocionan en mayor medida actividades grupales y sociales y además cuentan con un menor número de alumnos por aula y que permiten que la convivencia entre pares sea mejor porque permiten que se conozcan mejor entre ellos, lo cual no sucede con

mucho alumnado en donde pasan a ser anónimos.

La característica casi invariable de los adolescentes en relación a la grupalidad es positiva en esta investigación y se puede ver que este factor protector de los buenos amigos, es mayor, tanto para el colegio fiscal con un 45 % para 2 Y 5 AMIGOS, y de un 24%% para 6 O MAS AMIGOS, como para el, colegio privado que tienen 11% ENTRE 2 y 5 AMIGOS Y de un 48% para 6 AMIGOS O MAS. Este factor de los amigos fundamental en los adolescentes donde los “otros” van más allá de los padres. El PAR que es fundamental en esta época de la vida en la construcción de la identidad del adolescente se refleja en el UN BUEN AMIGO con una referencia del 22% en el colegio fiscal y de un 24% en el colegio privado se observa entonces que la necesidad de un 20 comportamiento prosocial permite mantener amigos. Así mismo encontramos que el 9% y el 17% del colegio fiscal y del privado respectivamente, no tienen ningún buen amigo lo cual es alarmante ya que refleja una posible respuesta de aislamiento de las victimas frente a sus agresores y /o la desconfianza creada probablemente por la actitud pasiva de los espectadores.

Se ha encontrado que el 12% de estudiantes victimas de bullying del colegio fiscal y el 8% del colegio privado, han sido excluidos MUCHAS VECES, la mayoría de estudiantes de ambos colegios nunca han sido excluido, siendo 51% para el colegio fiscal y 54% para el colegio privados podríamos afirmar por tanto que la exclusión social durante el recreo es menor comparando con los estudios realizados en Granados en donde la variable nunca 21 corresponde a 69% en mujeres y 81% en varones ,

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asumimos que el comportamiento grupal y el juego que se da en estos espacios de tiempo son factores protectores para la mayoría de adolescentes.

La gran mayoría de abusadores están EN LA MISMA CLASE en un 48,77% del colegio fiscal y en un 28.85 del colegio privado, y EN EL MISMO CURSO PERO EN OTRA CLASE lo reportan el 12.97% en el plantel fiscal y en el privado un 21,24% , lo cual indica la oportunidad del abuso diario y permanente con estas cifras . La sala de clases es el escenario preferido para el acoso de diversos tipos, investigaciones las agresiones ocurren en la misma sala de clases así también investigaciones en Murcia España 12 indica el 42% en la misma clase y en el mismo curso pero en distinta clase un 33%. Este hallazgo permite que se puedan tomar medidas para evitar que los estudiantes se reúnan sin la presencia del profesor en las aulas o que sean vigilados en caso de así hacerlo cuando no tiene clases, puesto que este escenario sin profesores y bajo la confianza de no ser mirados por personas de afuera hace que sea más fácil perpetuar estos tipos de violencia.

La identificación de los agresores, que responde a la variable de NO LO SE, en un 30% al colegio fiscal y a un 34,19% al colegio privado, asumimos que respondieron los adolescentes a esta pregunta como un desconocimientos de los agresores en todo el colegio y no como agresores suyos, por tanto la mayor respuesta corres-

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ponde en su mayoría a UN GRUPO DE CHICOS QUE REPRESENTA EN EL COLEGIO FISCAL UN 30.9% Y EN EL PRIVADO UN 31,41%, el resto de variables representan un

menor resultado. Este hallazgo nos indica que el ataque suele ser en grupos, se ha observado que los adolescentes que intimidan se engrandecen al controlar y dominar a otros y buscan mantener un liderazgo y ganar popularidad. Estudios de la Universidad de Murcia22 España encuentran el ataque en grupos de chicos con un 59,93%.Se ha observado también que la ausencia de adultos es típica en las agresiones. Era necesario investigar que hacen los expectantes frente a un acoso escolar y se encontró que NO HACEN NADA Y PASAN EL TEMA el 34.57% del colegio fiscal y un 16.29% del privado, estudios en la ciudad de Almería indican esta variable en un 64% en cambio en la ciudad de Quito es de 21,1% y nos reflejan una desensibilización que se produce frente al sufrimiento de otros a medida que contemplan violencia repetitiva y permanecen impasibles no interviniendo, sin embargo recordemos que también el expectante es otra víctima

más que teme en algún momento ser atacado por el o los agresores y siente indefensión y miedo semejante a la experimentada por la víctima, por ello es que también encontramos que el porcentaje en la variable NADA AUNQUE CREO QUE DEBERIA HACER ALGO representa un 17.9% en el colegio fiscal y en un 31,16% en el colegio privado. Como factores protectores encontramos también que AVISAN A ALGUIEN PARA QUE PUEDA PARAR LA SITUACION un 29.01% del colegio fiscal y un 35,05% del colegio privado y quienes INTENTAN CORTAR LA SITUACION PERSONALMENTE corresponden a un 18,52% del colegio fiscal y un 17,50% del privado, lo que hace necesario un plan cooperativo para evitar el bullying , y el trabajo en mejo26 rar la empatía resultados que se contraponen totalmente con el estudio hecho en Granada España en donde avisa el 6.,01%. Probablemente podríamos aducir desde nuestra visión que en Latinoamérica y concretamente en

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Loja el hecho de ser una ciudad pequeña y con mucho arraigo familiar posibilita que los adolescentes actúen de una mejor manera frente a la agresión e intenten cortarla en la medida de lo posible

9. La exclusión social durante el recreo no ocurre o se ha presentado pocas veces en un mayor porcentaje en ambos tipos de colegio. 10. Los acosadores están en la misma clase con mayor porcentaje en el colegio fiscal, y en el privado lo están en la misma clase y curso pero en otra aula.

.

11. Los expectantes que sufren el bullying en ambos colegios en su mayor porcentaje no hacen nada para parar el acoso, un porcentaje menor avisan a alguien o intentan parar la situación personalmente.

RECOMENDACIONES 1. Realizar campañas de prevención de bullying en los colegios dirigidas tanto a alumnos como a profesores y padres de familia CONCLUSIONES 1. El acoso escolar llamado bullying está presente tanto en los colegios fiscales y en los privados.

2. Recomendar al ministerio de educación la prevención de bullying e incluir normativas para su detección y control

2. El porcentaje de acoso escolar es similar en ambos tipos de establecimientos

3. Incluir en los planes de educación de maestros la prevención y vigilancia del acoso escolar

3. El lugar donde más se produce acoso es en el aula, seguido de el patio del colegio, tanto en los colegios fiscales como en el privado

4. Detectar los casos de bullying y trabajar desde la escuela multidisciplinariamente para tratar tanto a las víctimas como a los agresores y sus familias.

4. La forma más frecuente de bullying es insultar y poner apodos en el colegio fiscal y en el privado el rechazo o exclusión social.

5. Trabajar desde el ministerio de Salud para formas equipos multidisciplinarios para prevención y tratamiento de bullying.

5. El tiempo que han sufrido bullying son pocas semanas y pocos meses en el colegio fiscal en mayor medida que en el colegio privado, aunque los porcentajes de todo el curso y desde siempre son menores en ambos colegios

6. Recomendar en los planes de educación el fortalecimiento de la Inteligencia emocional desde edades muy tempranas.

6. Las personas que ponen alto a la intimidación como algún profesor o algún compañero son mayores en el colegio fiscal. 7. Los alumnos que sufren bullying desconocen la causa del acoso en un mayor porcentaje en ambos tipos de establecimientos. 8. La relación de las víctimas de bullying con los compañeros son buenas, o más o menos en un gran porcentaje, al igual que el mayor número de amigos a pesar del acoso escolar en ambos tipos de colegio, constituyéndose en un factor protector.

7. Recomendar el control y evitar propagación de todas las formas de violencia controlando la difusión de las mismas desde los medios de comunicación y video juegos para evitar la insensibilización de los alumnos. 8. Educar al a la familia en la prevención del acoso escolar en las escuelas para padres.

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221. Manifestaciones ocultas de violencia durante el recreo escolar. Yenny, artavia granados. 2013, redalyc,scielo, págs. Vol 13 (1) 1-21. 22. Variables de personalidad asociadas en la dinamica de bullying en niños y niñas de 10-15 años. Ramirez, fuensanto cerezo. 2001, anales de psicologia, págs. 1 7 ( 1 ) , 3 7 4 3 . 23. Los padres frente al fenomeno de la violencia escolar. Del carmen perez, m. 2015, european journal of education and psychology, págs. 1(3),39-47. 24. Diaz mosquera, e. Estudio de la incidencia y caracteristicas generales del acosos escolar entre pares de la educacion basica del 2do a 10mo año en colegios fiscales de la ciudad de quito. Quito : puce, 2011. 25. Aprendizaje cooperativo antologia y guia de estudios.Organizacion de actividades para el aprendizaje. Aguado, b. 2004, construyendo la convivencia educativa con toda la tribu. 26. La empatia y su relacion con el acoso escolar. Hernandez, a. 2013, revista de estudios y experiencias en educacion, pág. Vol 11 .Pag 22.

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TRABAJOS ORIGINALES

USO TEMPRANO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO Y SU RELACIÓN CON EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO Carrillo Mayanquer María Irene.

Basantes Torres Paola Elizabeth.

Aguinaga Romero Fernando.

Agama Fernando. Cáceres Freud

Facultad de Medicina. Postgrado de Pediatría. PUCE. Servicio de Neonatología. Hospital Metropolitano - Quito. Unidad de Neonatología. Hospital Enrique Garcés Quito. MSP Docente Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica Particular de Loja.

RESUMEN: La prematuridad tiene un gran impacto en los indicadores de salud y el síndrome de distrés respiratorio es la patología más importante dado por un desarrollo inmaduro de las vías respiratorias y por el déficit de surfactante. Objetivo: Determinar si el uso temprano de la ventilación mecánica no invasiva en recién nacidos prematuros reduce el distrés respiratorio, el uso de la ventilación mecánica invasiva, uso de surfactante y evaluar los días de requerimientos de oxígeno y estancia hospitalaria. Método: estudio de cohorte histórico. Se recopilaron datos de la historia clínica de 123 pacientes, las variables fueron edad, sexo, edad gestacional, estancia hospitalaria, uso de ventilación mecánica invasiva, ventilación no invasiva, días de uso de oxígeno, uso de oxígeno al alta, uso de surfactante, maduración pulmonar, diagnóstico de displasia broncopulmonar. Resultados: El uso de ventilación mecánica no invasiva. Disminuyó el riesgo relativo de recibir surfactante a 0,28 (p< 0.05), hubo una diferencia significativa con respecto al uso de oxígeno al alta con un RR de 1,2 (p< 0.05) en ventilación invasiva versus un RR de 0.83 (p< 0.05) con ventilación no invasiva. Conclusiones: Los pacientes que recibieron ventilación no invasiva tienen un riesgo relativo menor de uso de surfactante, menos dependencia de oxígeno al alta y desarrollaron menos broncodisplasia pulmonar. Palabras clave: distres respiratorio del recién nacido, ventilación mecánica no invasiva, surfactante, oxígeno, displasia broncopulmonar.

ABSTRACT: Prematurity has a great impact on health indicators and the respiratory distress syndrome is the condition most important pathology given by an immature development of the respiratory tract and by deficiency of alveolar surfactant. Objective: Determine if the early use of mechanical ventilation non-invasive in premature newborn reduce respiratory distress, the use of invasive mechanical ventilation, use of surfactant and to evaluate requeriments day of oxygen and hospital stay. Method: historical cohort study. Data was collected on history clinical of 123 patients, the variable were age, sex, gestational age, and hospital stay, use of invasive mechanical ventilation, non-invasive ventilation, and use days of oxygen, use oxygen of discharge, use surfactant, pulmonary maturation, and diagnosis of bronchopulmonary dysplasia. Results: The use of mechanic ventilation non-invasive has decrease the relative risk of receiving surfactant to 0,28 (p <0.05), there was significant difference with respect to the use of oxygen at discharge with RR of 1,2 ( P <0.05), use of oxygen discharge with invasive ventilation versus a RR of 0,83 ( P <0.05) ventilation no invasive. Conclusions: The patients that received the ventilation non invasive have the relative risk of receiving low use surfactant, low dependence of oxygen at discharge and development low broncopulmonary dysplasia. Key words: respiratory distress in the newborn, non-invasive mechanical ventilation, surfactant, oxygen, bronchopulmonary dysplasia.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distrés respiratorio del recién nacido es una de las causas más frecuentes de ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN). De esto el 15% corresponde a recién nacidos a término y el 29% a los prematuros tardíos, siendo los menores de 34 semanas de gestación con mayor riesgo.(1) (2) La enfermedad de membrana hialina está causada por el déficit de surfactante, provocando aumento de la tensión superficial en los alvéolos, lo que resulta en microatelectasias y volúmenes pulmonares bajos, observados radiológicamente como infiltrados granulares finos difusos.(3) (4) Los casos leves responden a la administración de presión continua de la vía aérea, pero en casos más severos se requiere intubaCorespondencia: Irene Carrillo Mayanquer micarrillo@utpl.edu.ec / mariairene.carrillo@gmail.com / 0969916814 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 25-29

ción endotraqueal y administración de surfactante exógeno en los pulmones(1). La ventilación mecánica ha incrementado la sobrevida en recién nacidos prematuros con distrés respiratorio, pero está asociada con un mayor riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar y anomalías en el neurodesarrollo(5). Por lo que se busca nuevas formas de asistencia ventilatoria mecánica de tipo no invasivo(6). La presión continua de la vía aérea y la ventilación nasal intermitente con presión positiva ayuda a evitar (7) la pérdida de volumen pulmonar . Además la ventilación nasal intermitente provee una mejoría de la ventilación mediante la entrega de respiraciones y presión positiva a la vías aérea, y produce un aumento en el reflejo inspiratorio en recién nacidos prematuros, disminución del trabajo respiratorio, mejora la asincronía toracoabdominal, incrementa el volumen tidal, el volumen minuto y disminución la concentración de PCO2(8), por lo tanto reduciendo

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el uso de la ventilación mecánica, de surfactante, la displasia broncopulmonar y muerte (9). El objetivo fue determinar si el uso temprano de ventilación mecánica no invasiva en recién nacidos prematuros disminuyó el distrés respiratorio. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de cohorte histórico, en las Unidades de Neonatología de los hospitales Metropolitano y Enrique Garcés, durante el año enero 2015 marzo del 2016. Sujetos de estudio fueron recién nacidos prematuros con síndrome de distrés respiratorio, que requirieron algún tipo apoyo ventilatorio al nacimiento y durante las primeras horas de vida y que nacieron en los hospitales de estudio. Se excluyeron a todos los prematuros que no requirieron apoyo ventilatorio al nacimiento y durante las primeras horas de vida, a aquellos que tuvieron malformaciones congénitas, cardiopatías congénitas, a los prematuros que nacieron fuera de las unidades referidas, a los recién nacidos a término, a aquellos que no fueron dado alta hasta la finalización del estudio o fueron transferidos a otras unidades hospitalarias. Las variables de estudio fueron: sexo, edad gestacional, días de hospitalización, días de requerimiento de oxígeno, días de ventilación mecánica,tipo de ventilación al nacimiento, tipo de ventilación mecánica definitiva, necesidad de maduración pulmonar, uso de surfactante, uso de oxígenoalta, diagnóstico de displasia broncopulmonar. El análisis de las variables cuantitativas fue descrito con mediana y rango. El análisis de variables cualitativas fue descrito con porcentajes. El estudio de asociación se usó el riesgo relativo (RR). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p≤0,05. RESULTADOS: La población del estudio estuvo constituida por 123 recién prematuros con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. Las características generales se observa en la tabla 1, figura 1 y 2. Los menores 32 semanas tuvieron un riesgo relativo (RR) de 2.38 (IC95% 1.630 -3.48) veces más de ser objetos de un tratamiento con ventilación mecánica invasiva comparado con un RR de 0.378 (IC95% 0.18-0.76) en mayores de 32 semanas que no recibieron un tratamiento invasivo (p< 0.05). Los menores 32 semanas, tuvieron un RR 3.89 (IC95% 1.8-8.1) veces más de ser objetos de intubarse comparado con el RR 0.45 (IC95% 0.2-0.9) en mayores de 32 semanas que recibieron presión respiratoria positiva continua (CPAP) al nacimiento (p< 0.05) siendo esta relación estadísticamente significativa. Acerca del uso de surfactante en la ventilación invasiva, tuvieron un RR de 8.1 (IC95% 3.7-17.6) comparado con

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un RR de 0.28 (IC95% 0.18-0.45) en ventilación no invasiva (p< 0.05). En relación del uso de surfactante en pacientes que se los intubó al nacer, tuvieron un RR de 11.2 (IC95% 2.7-45.4) comparado con un RR de 0.48 (IC95% 0.32-0.73) en pacientes con ventilación mecánica no invasiva al nacer (p<0.05) siendo esta relación estadísticamente significativa. Acerca del uso de oxígeno al alta en pacientes que se los intubó al nacer tuvieron un RR de 1.41 (IC95% 0.6-3.2) comparado con RR de 0.89 (IC95% 0.6-1.1) en pacientes con CPAP al nacer (p<0.05) siendo esta relación estadísticamente significativa. Respecto a la displasia broncopulmonar, con la ventilación invasiva tuvieron un RR 2.9 (IC95% 2-4.3) comparado con RR de 0.28 (IC95% 0.1-0.5) en ventilación no invasiva (p< 0.05) siendo esta relación estadísticamente significativa. DISCUSIÓN: El síndrome de distrés respiratorio es la principal patología en el período neonatal especialmente en prematuros, dado por una inmadurez pulmonar y un déficit de surfactante pulmonar endógeno. La ventilación mecánica continúa siendo el pilar en el tratamiento del distrés respiratorio neonatal, incluso en la era no invasiva . Existen diversos estudios(11)(12) ; donde evalúan el uso de la ventilación mecánica no invasiva desde la sala de partos para reducir la necesidad de intubación y la incidencia de displasia broncopulmonar. Se observó que los menores de 32 semanas tuvieron un RR mayor de ser intubados y de recibir ventilación mecánica invasiva, mientras que el estudio realizado por Murthy y colaboradores, evaluó la necesidad de intubación endotraqueal para la reanimación en prematuros y observaron que la mediana de edad fue de 31,5 semanas con un rango de 25 a 36 semanas siendo los menores de 29 semanas fueron los que se intubaron con mayor frecuencia.(13) En el estudio SUPPORT como resultado secundario observaron que el 83% de los recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacimiento fueron ventilados en forma invasiva en algún momento de la hospitalización . Por otra parte el estudio CURPAP, un estudio radomizado de 208 recién nacidos comparó el uso de surfactante profiláctico o CPAP a los 30 minutos de nacido, el surfactante de rescate fue administrado a aquellos recién nacidos a quienes no se le administró CPAP seguido de un intento de extubación dentro de la primera hora, cuyo principal resultado fue la necesidad de ventilación mecánica en los primeros 5 días, donde se observó un RR de intubación al quinto día de 0,95 (IC 95% 0,64-1,41) en los prematuros de 25 a 28 semanas, un RR de 1,21

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(IC95% 0,68-2,16) en los prematuros de 25 a 26 semanas, y un RR de 0,81 (IC95% 0,47-1,31) en los prematuros de 27 a 28 semanas.(14) En relación del uso de surfactante en pacientes que se los intubó desde el nacimiento, tuvieron un riesgo relativo mayor de usar surfactante, comparado con aquellos en quienes se usó ventilación mecánica no invasiva. En un metanálisis realizado por Schomolzer y colaboradores, realizaron una revisión sistemática 4 estudios (SUPPORT, VON-DRM, CURPAP, COIN), incluyendo a 2780 recién nacidos encontraron como outcome secundario una disminución en la administración de surfactante en el grupo de CPAP nasal (NCPAP) con un RR 0,40 (0,23-0,70)(15) . En una revisión sistemática realizada por Isayama, et al, observaron que después de la administración de surfactante mediante la técnica intubación/surfactante/extubación (INSURE) hubieron estudios donde se observó una tasa de re intubación como en el de Verder et al con el 39%, Dunn et al con el 42%, y de Reininger et al con el 50%.(17) Los que se intubaron con el objetivo de administrar surfactante tuvieron un riesgo relativo mayor de permanecer en ventilación mecánica invasiva. Y aquellos en los que se administró ventilación mecánica no invasiva usaron menos surfactante. En el estudio SUPPORT se realizó un estudio randomizado a intubación y surfactante dentro de la primera hora o a CPAP en la sala de partos y continuar con CPAP en la UCIN se encontró como resultado secundario menor tasa de intubación, menor duración de ventilación y disminución de corticoides postnatales(15) . En el estudio NEOCOSURE es un estudio que enroló 12 hospitales de América del Sur, en el que se observaron 256 recién nacidos fueron randomizados a CPAP y uso selectivo de INSURE seguido de oxígeno o ventilación mecánica. Se observó una disminución en la necesidad de ventilación mecánica en el grupo CPAP/INSURE (p=0.001).(10) En el estudio NEOCOSURE se observó una diferencia significativa en la disminución de displasia broncopulmonar en el grupo que utilizó ventilación mecánica no invasiva, versus a los que se les intubó y recibieron ventilación invasiva. En el estudio COIN se randomizó a CPAP o intubación y ventilación. En donde se encontró que en el grupo de CPAP hubo una disminución de oxígeno a los 28 días con un OR 0,63 ((IC95% 0,46-088), menor días de hospitalización que los niños intubados (3 vs 4) con una (p< 0.001) (18)(19) . En los diferentes estudios por si solos no hubo una diferencia significativa el resultado primario de muerte y displasia broncopulmonar, por lo Schomolzer y colaboradores realizaron una revisión sistemática donde se incluyeron 2780 recién nacidos y concluyeron que combinando los outcome, de muerte o displasia broncopulmonar, fue significativo en pocos prematuros tratados con nCPAP con un RR de 0,91 (CI 95%

0,84-0,99) y un número necesario a tratar (NNT) de 25 pacientes.(10) . Los diferentes estudios revisados concluyen que el usar nCPAP disminuye el oxígeno a los 28 días de vida, disminución de la estancia hospitalaria, menor tasa de intubación y necesidad de ventilación mecánica, disminución del uso de corticoides postnatales. No hubo una diferencia significativa en muerte y displasia broncopulmonar (19) . Según la dependencia de oxígeno al alta y el diagnóstico de displasia broncopulmonar, existen varias revisiones sistemáticas que han evaluado diferentes métodos de ventilación no invasiva donde se observó que el uso de CPAP para evitar la intubación redujo la displasia broncopulmonar en comparación con la intubación temprana (20) con y sin la administración de surfactante. La patogénesis de la displasia broncopulmonar está estrechamente vinculada con el uso de la ventilación mecánica en el (21) pulmón inmaduro. Varios estudios retrospectivos, en su mayoría sugieren que el uso de CPAP puede estar asociado con una disminución en el daño pulmonar y en la incidencia de displasia broncopulmonar.(22) En estudios en pulmones de ovinos, ratas y ovejas recién nacidos se observó la cantidad de neutrófilos y citoquinas que determinaban el grado de inflamación de acuerdo al tipo de ventilación usada, de esta manera se observó una mayor cantidad de neutrófilos en aquellos ventilados de forma invasiva y menor en aquellos que recibieron CPAP (10) de burbuja. Aunque no se encontró diferencia significativa en el desarrollo de displasia broncopulmonar en los estudios por si solos, en dos meta análisis se observó la disminución de displasia broncopulmonar pero con un NNT de 25 y 35.(16)Por lo que se continúa buscando estrategias y manejos que disminuyan la injuria pulmonar. Dunn y colaboradores comparó surfactante con ventilación, surfactante temprano con extubación a CPAP, y sólo CPAP, en recién nacidos menores de 28 semanas. Este estudio demostró que los dos grupos que no recibieron ventilación prolongada y tuvieron menor mortalidad y displasia broncopulmonar. Este estudio demostró que la estabilización en la sala de parto es mejor que la intubación y tratamiento surfactante para los muy prematuros..... Se ha demostrado que el uso de ventilación nasal intermitente con presión positiva usado como modo primario de soporte respiratorio en el manejo inicial distrés respiratorio disminuye la necesidad de ventilación mecánica en comparación con NCPAP. (22) Moretti y colaboradores estudiaron la ventilación nasal intermitente con presión positiva como método primario de ventilación en prematuros menores de 32 semanas con distrés respiratorio. Nuestro estudio evaluó la ventilación nasal intermitente con presión positiva (NIPPV), usada inmediatamente después de la técnica INSURE y resultó efectiva con una disminución de ventilación mecánica comparado con INSURE/NCPAP, hubo una diferencia significativa en disminución de la dependencia de oxígeno a los 28 días

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y a las 36 semanas de edad gestacional.(22) CONCLUSIÓN: • El uso temprano de ventilación mecánica no invasiva disminuyó el síndrome distrés respiratorio neonatal en los recién nacidos pretérminos. • La ventilación no invasiva disminuyó significativamente el uso de surfactante en prematuros con distrés respiratorio. • Se redujo la displasia broncopulmonar al utilizar ventilación mecánica no invasiva en prematuros con síndrome de distrés respiratorio. • Existió diferencias significativas en el tipo de ventilación mecánica, la dependencia de oxígeno, el uso de surfactante. • No hubo diferencia significativa entre el tipo de ventilación mecánica y el uso de oxígeno domiciliario al alta. BIBLIOGRAFÍA: 1. Reuter S, Mosser C, Baack M. Respiratory Distress in the Newborn. Pediatrics in Review. 2014 Oct; 35(10): 417–429. 2. Jobe A. Surfactant for Respiratory Distress Syndrome. Neoreview, 2014, 15 (6) e236-e245 3. Hermansen C, Mahajan A. Newborn Respiratory Distress. American Family Physician. 2015; 977. 4. Tapia, J. L. (2007). Enfermedades respiratorias del recién nacido. En P. F. Sanchez Ignacio, Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño (págs. 128-145). Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile. 5. Cummings JJ, Polin RA; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Noninvasive Respiratory Support. Pediatrics. 2016;137 (1) e20153758 6. Gizzi C, Papoff P, Giordano I, Corrado Moretti L, et al. Flow-Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation for Infants <32 Weeks’ Gestation with Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Research and Practice. 2012(2, article e24):301818 7. Dargaville P, Gerber A, Johansson S, De Paoli A, Kamlin O, Orsini F,et al. Incidence and Outcome of CPAP Failure in Preterm Infants. Pediatrics. 2016; 138 (1) e20153985 8. Tang S, Zhao Jinning Z, Shen J, Hu Z, Shi Y. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Neonates:A Systematic Review and Meta-analysis. Indian Pediatrics. 2013; 371-376. 9. Polin R, Carlo W; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Surfactant Replacement Therapy for Preterm and Term Neonates With Respiratory Distress. Pediatrics, 2014;33;156. 10. Keszler M, Sant¨Anna G. Mechanical Ventilation and Bronchopulmonary Dysplasia. perinatology.theclinics. 2015 Volume 42, Issue 4, Pages 781–796 11. 5. J. Peter de Winter, Machteld A. G. de Vries, Luc J. I. Zimmermann. Noninvasive respiratory support in newborns. Eur J Pediatr 2010;169:777–782. 12. Bhandari V. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn: review of literature and evidencebased guidelines. J Perinatol 2010;30:505–12. 13. 11 Murthy V, D¨Costa W, Shah R, Fox G, Campbell M, d. Milner A, et al. Prematurely born infants' response to resuscitation via an endotracheal tube or a face mask. Early HUman Development, 2015; 235-238. 14. Stevens T, Finer N, Carlo W, et al, Respiratory

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outcomes of the Surfactant Positive Pressure and Oximetry Randomized Trial (SUPPORT). J Pediatr. 2014; 165:240–249.e4 15. Sandri F, Plavka R, Ancora, G. et al, Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010; 125:e1402–e1409. 16. Wright C, Polin R. Noninvasive Support Does It Really Decrease Bronchopulmonary Dysplasia? Clinical perinatology, 783–798. 17. Schmolzer G, Kumar M., Pichler G, et al, Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5980. 18. Roehr C, Proquitte H, Hammer H, et al, Positive effects of early continuous positive airway pressure on pulmonary function in extremely premature infants: results of a subgroup analysis of the COIN trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96:F371–F373. 19. Isayama T, Chai-Adisaksopha, C., McDonald, S. Noninvasive ventilation with vs without early surfactant to prevent chronic lung disease in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2015; 169:731–739. 20. Jobe A. Mechanisms of Lung Injury and Bronchopulmonary Dysplasia. American Journal of Perinatology, 2016; 33(11): 1076-1078 21. Sweet D, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R.et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2016 Update. Neonatology. 2017; 111:107-125. 22. Moretti, C, Gizzi C, Montecchia F, Barbàra C, Midulla F, Sanchez-Luna M, Papoff P. Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation of the Newborn: Technical Issues and Clinical Results. Neonatology, 359-365. 23. Dunn M, Keempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, et al. Randomized Trial Comparing 3 Approaches to the Initial Respiratory Management of Preterm Neonates. Pediatrics. 2011; 128; e1069. 24. Morley C, Davis P, Doyle L, et al, Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.N Engl J Med. 2008;358:700–708..

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Tabla 1 Características generales de la población Variable Muestra Varón Mujer Edad gestacional (semanas) Peso (gramos) Cesárea Vaginal Ventilación mecánica invasiva Ventilación mecánica no invasiva Estancia hospitalaria (días) Días de ventilación mecánica invasiva Días de ventilación mecánica no invasiva Días de requerimientos de oxígeno Maduración pulmonar Uso de surfactante Dependencia de oxígeno al alta

N

123 75 48 106

% 61 39

17

86,2

13,8

49 74

39 61

72 56 32

58,5 45,5 26

Mediana (Rango)

33 (24-36) 1790 (640 - 3760)

21 (3-148) 5 (1-135) 3 (1-57) 123 (1-148)

Fuente: Base de datos de historias clínicas del Hospitales Metropolitano y Enrique Garcés durante los meses enero 2015 a marzo 2016. Elaboración: Basantes Paola, Carrillo Irene Valores expresados con número absoluto y en porcentaje (%) y mediana (rango)

Tabla 2 Variables significativas del Estudio Variable

Apoyo Invasivo

Apoyo no invasivo

Valor p Chi 2

Ventilación al nacimiento

Método inicial de O2

Ventilación al nacimiento

Método inicial de O2

RR (IC95%)

RR (IC95%)

RR (IC95%)

RR (IC95%)

Menores de 32 semanas

3,80 (1,8-8,1)

2,82 (1,65-4,8)

0,45 (0,22-0.91)

0,39 (0,18-0.83)

0,002*

Surfactante

11,2 (2,7-45,2)

10,1 (3,32-30,7)

0,48 (0,32-0,73)

0,31 (0,18-0,53)

0,0001*

O2 Domiciliario

1,41 (0,62-2,1)

1,13 (0,61-2,1)

0,89 (0,66-1,31)

0,93 (0,65-1,31)

0,43

DBP

4,2 (1,82-10,04)

2,93 (1,64-5,24)

0,54 (0,34-0,86)

0,44 (0,25-0,79)

0,001*

Maduración pulmonar

0,84 (0,36-1,92)

0,48 (0,26-0,90)

1,058 (0,81-1,38)

1,5 (1,02-2,2)

0,019*

1,65 (1,18-2,3)

0,002*

0.34 (0,15-0,75)

Estancia Hospitalaria menor de 21 días

Fuente: Base de datos de historias clínicas del Hospitales Metropolitano y Enrique Garcés durante los meses enero 2015 a marzo 2016. Elaboración: Basantes Paola, Carrillo Irene DBP: displasia broncopulmonar, O2: oxígeno.Resultados expresados con RR (IC95%) *Valor p significativo < 0,05.

Figura 1 Mediana del peso de la población

Fuente: Base de datos de historias clínicas del Hospitales Metropolitano y Enrique Garcés durante los meses enero 2015 a marzo 2016. Elaboración: Basantes Paola, Carrillo Irene Resultados: expresados en mediana y rangos (○) Dato extremo

Figura 2 Relación de días de hospitalización y días de utilización de oxígeno

Fuente: Base de datos de historias clínicas del Hospitales Metropolitanoy Enrique Garcés durante los meses enero 2015 a marzo 2016. Elaboración: Basantes Paola, Carrillo Irene Resultados: expresados en medianas y rangos (○) Dato extremo

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CASOS DE REVISION

TRATAMIENTO DEL SINDROME CERVICAL Cáceres Gaibor Paola.

Garzón Collahuazo César.

Iván Galarza Altamirano.

Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 3 Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

RESUMEN El síndrome cervical consiste en un proceso benigno y habitualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas de incapacidad y ausentismo laboral. El tratamiento dependerá del tipo de dolor, es decir si es nociceptivo que es el más frecuente, neuropático o mixto. El objetivo del tratamiento debe calmar el dolor, individualizar la dosis de medicación para evitar efectos adversos y categorizar la disfuncionalidad cervical para poder llevar al paciente desde el tratamiento medicamentoso conservador al tratamiento invasivo, pues el pronóstico de la cervicalgia habitualmente se resuelve en días o semanas, pero puede recurrir o convertirse en crónico. Palabras clave: síndrome cervical, dolor, cervicalgia, tratamiento.

ABSTRACT Cervical syndrome include self-limiting and usually benign process, but cause very high rates of disability and absenteeism. Treatment depends on the type of pain, ie if nociceptive which is the most frequent, neuropathic or mixed. The goal of treatment should relieve pain, individualize the dose of medication to avoid adverse effects, and categorize cervical dysfunction to take the patient from the drug treatment conservative to invasive treatment because the prognosis of neck pain usually resolves within days or weeks, but can recur or become chronic. Keywords: cervical syndrome, pain, neck pain, treatment.

INTRODUCCION El síndrome cervical es el conjunto de signos y síntomas que ocasional dolor a nivel del cuello y cabeza, consisten en un proceso benigno y habitualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas de incapacidad y ausentismo laboral.1 Tienen importantes connotaciones psicosociales que se deben conocer y valorar en su justa medida, considerando que las actitudes y expectativas del propio paciente y del médico pueden influir en el resultado del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son la recuperación del episodio agudo en cuatro semanas, mantener las actividades de la vida diaria y reducir el ausentismo laboral y prevenir el desarrollo de síntomas a largo plazo.2 I.Tratamiento farmacológico El tratamiento de las cervicalgias dependerá del tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto). 1. Tratamiento del dolor con predominio nociceptivo. El dolor más frecuente en este grupo es el de origen músculo-esquelético. El tratamiento farmacológico se puede dividir en tres categorías principales: AINE, corticoides y opioides. Correspendencia: César Garzón Collahuazo crgc86@hotmail.com / 0984421243 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 30-33

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a) AINE. Antes de seleccionar el AINE hay que diagnosticar el tipo de dolor, su duración e intensidad. Los AINE son fármacos muy versátiles, permiten su alternancia entre sí de modo que pueden asociarse o complementarse. En principio no se deben asociar dos AINE con iguales características; se puede asociar un AINE con actividad analgésica con otro de características predominantemente antiinflamatorias, con lo cual se consigue un doble objetivo: el control del dolor y de la inflamación. Se deben individualizar las dosis de los mismos. Cuando se elige una pauta terapéutica con AINE no se deben olvidar algunas normas básicas: 1. El control del dolor es más fácil en las etapas iniciales que cuando ya está establecido y es de gran intensidad; 2. El tratamiento del dolor crónico con AINE debe respetar la farmacocinética de los mismos . Hay que ser cauteloso en los intervalos de las dosis del fármaco e individualizar las dosis y el intervalo según la edad del paciente, su patología asociada y el tratamiento con otros fármacos. La disminución de la acción analgésica no es signo de su eliminación plasmática; si se utiliza como indicador de la repetición de la dosis, podemos producir acumulación 3 del fármaco y efectos tóxicos. b) Opioides menores. Cuando la adminisración de AINE

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imágenes pueden ser vistas en pacientes asintomáticos. Además, tal vez no sea correcto correlacionar el dolor lumbar con los hallazgos radiológicos, aunque concuerden con relación a la distribución de la ciática. La primera vez que los esteroides fueron utilizados en la vía epidural para tratara el dolor lumbar fue en 1953 1 cuando Lievre y col. administraron esteroides. El dolor lumbar bajo crónico en el 39% de los individuos presentan ruptura interna del disco, coincidiendo con el dolor provocado por la discografía, lo que indica el origen discogénico del dolor. La nocicepción aguda de tejidos periféricos conlleva a la síntesis intraespinal de prostaglandinas por la inducción de la ciclooxigenasa y la activación de la fosfolipasa A2, lo que resulta en un estado de hiperalgesia. Los corticosteroides se conocen por inhibir la fosfolipasa A2 y la expresión de la ciclooxigenasa 2 durante la inflamación. También producen la reducción de la síntesis de prostaglandinas. El bloqueo epidural con corticoide es realizado generalmente, por anestesistas y ortopedistas en un 85% de los casos. El corticoide que más a menudo se usa es la metilprednisolona, y el anestésico local asociado ha variado. Los beneficios de esa técnica consisten en el alivio del dolor, en la reducción del consumo analgésico, mantenimiento de las actividades laborales y en la eliminación de la necesidad de una operación en muchos individuos. Destaquemos que el alivio del dolor es mayor en cuadros con un corto tiempo de evolución (< 3 meses) Según el Colegio Norteamericano de Médicos y la Sociedad Norteamericana de Dolor, se hace necesario llevar a cabo un historial y un examen físico minuciosos para clasificar a los individuos que refieren dolor lumbar bajo en una de las tres categorías: dolor lumbar bajo no específico, dolor lumbar bajo asociado a la radiculopatía o a la estenosis espinal, y dolor lumbar bajo potencialmente asociado a otra causa espinal específica. En el historial, deberían estar incluidos los factores de riesgo psicosocial, además de una evaluación individual de los individuos con dolor lumbar bajo persistente, presentando signos y síntomas de radiculopatía o con estenosis espinal, preferentemente con resonancia magnética o tomografía computadorizada. Después de la administración epidural, los anestésicos locales atraviesan las meninges para llegar a su sitio de acción, que parecen ser las raíces espinales dorsales y ventrales, cuando dejan la columna espinal, estando asociada al bloqueo nervioso sensitivo y motor relacionado a su concentración. La acción sistémica del corticoide son necesarios y urgentes y si su uso se justifica solo por la acción sistémica del corticosteroide, no valdría la pena proseguir con su aplicación por la vía epidural

interlaminar o transforaminal para el control de la ciática. El tratamiento de la lumbociatalgia va desde el abordaje conservador hasta la operación, y la etiología inflamatoria justifica el 6uso del corticosteroide epidural como tratamiento.

DISCUSIÓN El papel de la epidural con corticoide en el tratamiento de la ciática ha generado mucha discusión en los últimos 50 años, con estudios que han tenido resultados variados. El efecto terapéutico de la inyección epidural con corticoide se le atribuye a la inhibición de la síntesis o a la liberación de sustancias proinflamatorias. Las recientes revisiones acerca de inyecciones epidurales con corticoide, han demostrado resultados variados, y un metaanálisis de 11 trabajos placebo controlados demostró una mejoría de un 75% en la reducción del dolor tanto a corto plazo (1-60 días), como a largo plazo (12 semanas-1 año), concluyendo que esa técnica es eficiente en el tratamiento del dolor lumbar bajo proveniente de hernia de disco lumbar. 8

El estudio de Emm y cols. en el 2011 demotraron que ambas técnicas (solución de metilprednisolona sin adición de anestésico local y asociada al anestésico local levobupivacaína), poseen una acción terapéutica en el alivio del dolor radicular de origen discal, cuando se administran por vía epidural, pero esa acción fue evaluada durante un plazo corto y ambas soluciones pueden ser usadas con esa finalidad. La adición del anestésico local levobupivacaína a la solución de metilprednisolona puede reducir la latencia para el inicio de la analgesia, y puede ocurrir ya en los 30 minutos posteriores a la inyección epidural, pero esa adición, bajo el punto de vista estadístico, no le da a esa solución mejores resultados para el alivio del dolor, en comparación con la solución de metilprednisolona pura. Hayashi y col. investigaron la técnica epidural con betametasona y/o bupivacaína, asociada a la solución salina, en un modelo animal con irritación de la raíz nerviosa, con una muestra constituida por 51 ratones. Los resultados mostraron que los ratones tratados con la betametasona aislada o combinada con la bupivacaína tenían una hiperalgesia térmica significativamente menor (p < 0,01) que en el grupo tratado con solución salina o bupivacaína aislada. Un estudio comparando la inyección epidural de corticoide por vía transforaminal con la inyección salina en puntos gatillo usada en el tratamiento de radiculopatía lumbosacral, debido a la herniación del núcleo pulposo, mostró que, después de 1,4 años, el grupo que recibió la inyección epidural con corticoide, tuvo un éxito de un 84% de los individuos, en comparación con el 9-10 48% del grupo que recibió inyección salina (p < 0,005)

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En un estudio retrospectivo para la evaluación de la eficacia de la inyección interlaminar de metilprednisolona y bupivacaína en el tratamiento de los individuos con lumbociatalgia que no tuvieron alivio del dolor con reposo y medicación adecuados, por lo menos en un mes, en 60 participantes, se llegó a la conclusión de que la inyección epidural interlaminar con corticoide asociada a la bupivacaína, puede ser beneficiosa por lo menos durante seis meses como técnica coadyuvante en el tratamiento conservador de la lumbociatalgia. En el análisis de un estudio randomizado prospectivo y multicéntrico, con el objetivo de verificar si los individuos con ciática severa de corto tiempo de duración se beneficiaban más con la cirugía rápida para la corrección de la hernia de disco (durante el primer año), en comparación con un trata- miento conservador prolongado, con el uso de analgésicos, llegamos a la conclusión de que el grupo que realizó la operación tardía no presentó diferencia en el resultado con relación a los participantes que recibieron tratamiento conservador en el plazo de un año. Durante este estudio, no hubo ningún efecto colateral de mayor importancia, como náuseas, vómitos o efectos cardiovasculares o neurológicos, ni inyección intravascular o subaracnoidea inadvertida, en los 30 pacientes que recibieron la solución de corticosteroide pura, o asociada al anestésico local, incluso porque la dosis utilizada de 25 mg de levobupivacaína en solución de 0,25% fue baja, y los participantes incluidos en el estudio fueron 13 ASA I o II. La levobupivacaína y la ropivacaína, anestésicos locales aminoamida estructuralmente similares a la bupivacaína, fueron recientemente introducidos en el mercado. Ambos fármacos han sido asociados a una menor toxicidad nerviosa central y cardíaca que la bupivacaína..... 14 Estudios randomizados y controlados que compararon tres agentes anestésicos, sustentan la hipótesis de que la levobupivacaína y la ropivacaína tienen un perfil similar a la bupivacaína racémica, y la diferencia observada entre los tres agentes está relacionada, sobre todo, a una leve diferencia en la potencia anestésica.15 CONCLUSIONES El dolor lumbar es la segunda causa de dolor en el mundo después de la cefalea. El dolor lumbar bajo discogénico debuta, normalmente, con un evento traumático como por ejemplo, levantar peso o sufrir una caída brusca, de modo que pueda causar la compresión de una o de varias raíces nerviosas espinales. El bloqueo epidural con corticoide es realizado generalmente, por anestesistas y ortopedistas en un 85% de los casos. El corticoide que más a menudo se usa es la metilprednisolona, y el anestésico local asociado ha 36

variado.El tratamiento del dolor lumbar discogeno va desde el abordaje conservador hasta la operación, y la etiología inflamatoria justifica el uso del corticosteroide epidural como tratamiento. El papel de la epidural con corticoide en el tratamiento de la ciática ha generado mucha discusión en los últimos 50 años, con estudios que han tenido resultados variados. El efecto terapéutico de la inyección epidural con corticoide se le atribuye a la inhibición de la síntesis o a la liberación de sustancias proinflamatorias. Las recientes revisiones acerca de inyecciones epidurales con corticoide, han demostrado resultados variados, pero en la mayoría de los estudios demostró una mejoría de un 75% en la reducción del dolor tanto a corto plazo (1-60 días), como a largo plazo (12 semanas-1 año), concluyendo que el bloqueo epidural es eficiente en el tratamiento del dolor lumbar bajo proveniente de hernia de disco lumbar.

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CASOS DE REVISION

TRATAMIENTO DEL SINDROME CERVICAL Cáceres Gaibor Paola.

Garzón Collahuazo César.

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Iván Galarza Altamirano.

Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 3 Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

RESUMEN El síndrome cervical consiste en un proceso benigno y habitualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas de incapacidad y ausentismo laboral. El tratamiento dependerá del tipo de dolor, es decir si es nociceptivo que es el más frecuente, neuropático o mixto. El objetivo del tratamiento debe calmar el dolor, individualizar la dosis de medicación para evitar efectos adversos y categorizar la disfuncionalidad cervical para poder llevar al paciente desde el tratamiento medicamentoso conservador al tratamiento invasivo, pues el pronóstico de la cervicalgia habitualmente se resuelve en días o semanas, pero puede recurrir o convertirse en crónico. Palabras clave: síndrome cervical, dolor, cervicalgia, tratamiento.

ABSTRACT Cervical syndrome include self-limiting and usually benign process, but cause very high rates of disability and absenteeism. Treatment depends on the type of pain, ie if nociceptive which is the most frequent, neuropathic or mixed. The goal of treatment should relieve pain, individualize the dose of medication to avoid adverse effects, and categorize cervical dysfunction to take the patient from the drug treatment conservative to invasive treatment because the prognosis of neck pain usually resolves within days or weeks, but can recur or become chronic. Keywords: cervical syndrome, pain, neck pain, treatment.

INTRODUCCION El síndrome cervical es el conjunto de signos y síntomas que ocasional dolor a nivel del cuello y cabeza, consisten en un proceso benigno y habitualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas de incapacidad y ausentismo laboral.1 Tienen importantes connotaciones psicosociales que se deben conocer y valorar en su justa medida, considerando que las actitudes y expectativas del propio paciente y del médico pueden influir en el resultado del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son la recuperación del episodio agudo en cuatro semanas, mantener las actividades de la vida diaria y reducir el ausentismo laboral y prevenir el desarrollo de síntomas a largo plazo.2 I.Tratamiento farmacológico El tratamiento de las cervicalgias dependerá del tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto). 1. Tratamiento del dolor con predominio nociceptivo. El dolor más frecuente en este grupo es el de origen músculo-esquelético. El tratamiento farmacológico se puede dividir en tres categorías principales: AINE, corticoides y opioides. Correspendencia: César Garzón Collahuazo crgc86@hotmail.com / 0984421243 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 30-33

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a) AINE. Antes de seleccionar el AINE hay que diagnosticar el tipo de dolor, su duración e intensidad. Los AINE son fármacos muy versátiles, permiten su alternancia entre sí de modo que pueden asociarse o complementarse. En principio no se deben asociar dos AINE con iguales características; se puede asociar un AINE con actividad analgésica con otro de características predominantemente antiinflamatorias, con lo cual se consigue un doble objetivo: el control del dolor y de la inflamación. Se deben individualizar las dosis de los mismos. Cuando se elige una pauta terapéutica con AINE no se deben olvidar algunas normas básicas: 1. El control del dolor es más fácil en las etapas iniciales que cuando ya está establecido y es de gran intensidad; 2. El tratamiento del dolor crónico con AINE debe respetar la farmacocinética de los mismos . Hay que ser cauteloso en los intervalos de las dosis del fármaco e individualizar las dosis y el intervalo según la edad del paciente, su patología asociada y el tratamiento con otros fármacos. La disminución de la acción analgésica no es signo de su eliminación plasmática; si se utiliza como indicador de la repetición de la dosis, podemos producir acumulación 3 del fármaco y efectos tóxicos. b) Opioides menores. Cuando la adminisración de AINE

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a dosis techo no consiga un alivio adecuado del dolor, se recomienda recurrir a opiáceos menores. Generalmente éstos son analgésicos centrales con una moderada afinidad por los receptores mu; debido a esa característica no desplazan a otros analgésicos centrales de sus receptores. En contraste con otros opiáceos, su acción analgésica es inhibida sólo parcialmente por la naloxona, lo cual sugiere la existencia de otro mecanismo de acción. Efectivamente, se ha demostrado que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina, con una significativa contribución a la acción analgésica, bloqueando los impulsos nociceptivos a nivel espinal. La pauta de administración debe incrementarse progresivamente (titulación) para reducir la incidencia de efectos secundarios. Una vez que el dolor haya sido convenientemente aliviado, se puede utilizar una posología más cómoda, lo cual redundará en mayor comodidad para el paciente. 5 c) Opioides mayores. Si con un opiáceo menor a dosis máxima recomendada no se obtiene una analgesia suficiente, se puede administrar un opiáceo potente. El uso de opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico inicialmente provocó controversias, pero hoy en día está cada vez más aceptado y difundido. Antes de comenzar el tratamiento del dolor cervical con opiáceos potentes es necesario llevar a cabo una selección cuidadosa de los posibles candidatos. Por lo tanto, y desde un punto de vista general, está indicado el tratamiento con opiáceos mayores cuando se cumplan los siguientes requisitos: • Haber sido evaluado de una forma detenida y correcta, con establecimiento de la etiología del dolor y valoración de su intensidad y repercusión funcional. • Haber descartado suficientemente toda posibilidad de tratamiento etiológico. • No estar involucrado en litigios o demandas económicas que tengan una relación directa con el dolor o que puedan condicionar su existencia. • No presentar psicopatologías. En el caso de pacientes con antecedentes adictivos se debe contar con autorización psiquiátrica expresa. • Haber sido desechada por una unidad del dolor la posibilidad de otras terapias no farmacológicas. Actualmente se dispone del sulfato de morfina en sus formas retard y de corta duración de acción, fentanilo transdérmico y transmucosa y buprenorfina transdérmica. Estas nuevas presentaciones permiten realizar PCA, combinando las formas retard (sulfato de morfina retard, fentanilo transdérmico) con las de corta duración y rápida acción (sulfato de morfina y fentanilo transmucosa). 2.Tratamiento del dolor neuropático. El neuopático es un dolor secundario a una agresión o lesión nerviosa, periférica o central que suele asociarse, la mayoría de las veces con la presencia de alodinia o hiperalgesia. Este

tipo de dolor, al contrario de lo que sucede con el dolor nociceptivo, responde mal a los AINE. Una vez que el dolor neuropático está instaurado, se debe establecer (si es posible) un tratamiento etiológico del proceso que detonó este dolor. El enfoque del tratamiento tiene que ser multidisciplinario, combinando la farmacoterapia, la fisioterapia, la terapia psicológica, la cirugía y las terapias adyuvantes (TENS, ultrasonido, crioterapia). El tratamiento del dolor neuropático debe ser escalonado pero agresivo desde el principio. 7 Los grupos farmacológicos más administrados en el tratamiento del dolor neuropático son los antidepresivos tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina, potenciando de esa forma la inhibición de la respuesta dolorosa, los antiepilépticos han demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor neuropático que cursa con paroxismos lancinantes; los más usados han sido los anticonvulsivantes de primera generación (carbamazepina, fenitoína, ácido valproico y clonacepán). Son necesarios nuevos ensayos clínicos que concreten su ubicación exacta en el trata- miento del dolor y su grado de seguridad por las diferentes vías de administración.8 La efectividad de los AINE en el dolor neuropático fluctúa según el fármaco elegido y las características particulares del dolor. Su utilidad aumenta cuando se trata de dolor mixto. Entre los opioides menores, el tramadol se ha mostrado como el más efectivo, posiblemente por su doble mecanismo de acción. Hasta hace poco tiempo se creía que los analgésicos opiáceos eran ineficaces para tratar el dolor neuropático; este concepto se está revisando debido a la aparición, en estos últimos años, de una serie de trabajos que cuestionan tal idea.9 II. Los bloqueos en el tratamiento del dolor cervical. a) Infiltración de puntos trigger. Puede ser el tratamiento de elección y el más efectivo en los síndromes miofasciales del cuello. Se pretende bloquear el ciclo dolor-espasmo-disfunción autónoma. Los síndromes miofasciales agudos pueden responder bien a ciertas infiltraciones, mientras que en los que se han cronificado, el tratamiento es más rehabilitador que curativo. Aunque algunos trabajos indican que la inyección de anestésico local no es indispensable, hay evidencia de una mayor efectividad y rapidez en el alivio del dolor. La toxina botulínica tipo A consigue un alivio del dolor más prolongado que los anestésicos locales. 10 b) Bloqueo del ganglio estrellado. Se indica principalmente en los síndromes de dolor regional complejo y dolores neuropáticos del miembro superior, pero también se emplea en casos de dolor cervical por neuralgia posherpética o cicatrices cervicales dolo- rosas y en el

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síndrome simpático cervical posterior (síndrome de Barré-Lieou), causado por irritación de la cadena simpática cervical, por enfermedad o trauma y su repercusión en los plexos vertebral y carotídeo. c) Bloqueo epidural. El bloqueo epidural con anestésicos locales y corticoides es una magnífica técnica de alivio inmediato del dolor en diversos cuadros cervicales: dolor miogénico, dolor segmentario (hernia discal), adherencias epidurales (adición de hialuronidasa), estenosis de canal, compresión radicular tumoral (primaria o metastásica); se propone también el uso de indometacina. d) Infusión intratecal. Está indicada en aquellos pacientes cuyo dolor no se controla con dosis terapéuticas de opiáceos potentes, o bien, cuando éstos producen una disminución marcada de la calidad de vida del paciente por los efectos secundarios indeseables a que dan 11 lugar...... Es muy importante realizar una selección rigurosa de los posibles candidatos a recibir este tipo de tratamiento; también es absolutamente necesario un periodo de prueba antes de proceder a la implantación definitiva del sistema de infusión. El fármaco de elección es la morfina, aunque existe un grupo de pacientes cuyo dolor no responde adecuadamente al tratamiento con morfina y en los cuales estaría indicada la administración de otros fármacos como bupivacaína o clonidina, ya sea solos o en combinación con morfina. e) Bloqueo articular. El dolor de origen articular puede proceder del disco intervertebral, de la articulación cigapofisaria o de ambos. La infiltración con posibilidades de éxito depende de un diagnóstico correcto de la procedencia nociceptiva. El tratamiento de la articulación cigapofisaria cervical con corticoides no es efectivo, pero la neurotomía percutánea por radiofrecuencia de la rama medial cervical se vislumbra muy prometedora, con un periodo medio de alivio del dolor de 263 días. La neurotomía por radiofrecuencia percutánea para el dolor de la articulación cigapofisaria versus el tratamiento simulado aumenta significativamente el número de pacientes libres de dolor después de 27 semanas.12 III. Iontoforesis. En la cervicalgia, como en otros dolores músculoesqueléticos, se a comprobado la efectividad del empleo tópico de AINE frente a placebo en estudios controlados. La iontoforesis tiene un futuro prometedor. 13 IV. Estimulación eléctrica transcutánea de nervios (TENS) Stone y Wharton trataron con bastante éxito a 81 pacientes con varias modalidades de terapia física, incluida la TENS. Comparada con otras formas de tratamiento, la TENS se ha mostrado superior en algunos estudios. 14 V. La estimulación eléctrica medular (EEM)

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En la cervicalgia mecánica y en la cefalea cervicogénica la fuente dolorosa suele ser plurimetamérica y a menudo bilateral. Es condición imprescindible para la obtención del efecto analgésico que la zona de dolor esté cubierta por parestesias inducidas por la EEM. Con los electrodos de estimulación habitualmente disponibles es posible que en el acto quirúrgico se obtengan dichas parestesias. Pero con el paso del tiempo, a veces incluso muy precozmente, desaparecen propiedades bilaterales, con la consiguiente pérdida de eficacia analgésica. 15 VI. Tratamiento Rehabilitador . Los principales objetivos del tratamiento rehabilitador en el dolor cervical pueden resumirse en cuatro puntos: aliviar el dolor, restablecer el equilibrio dinámico y postural, perfeccionar la mecánica corporal y orientar los posibles problemas psicológicos y sociolaborales. La cervicalgia mecánica es una patología que responde bien al tratamiento, salvo que existan factores negativos asociados. Habitualmente el paciente no se somete a una sola técnica de tratamiento, sino a un programa de rehabilitación que se irá aplicando de forma progresiva en función de la evolución y tolerancia del sujeto, y que incluye varias formas de terapia física seleccionadas a criterio del médico y asociadas con otros métodos, como la prescripción de reposo y ortesis cervicales, las manipulaciones vertebrales, los programas de educación o la acupuntura. 16 VII. Acupuntura. La acupuntura, un componente fundamental en la medicina china, tiene una historia de más de dos mil años, siendo desde entonces útil para mantener una buena salud y para el tratamiento de diversas enfermedades, especialmente el dolor. Según la teoría de la acupuntura clásica, existe una red de canales (los meridianos) en el cuerpo humano con puntos de acu- puntura, situados sobre la piel y los tejidos más profundos. La punción en los puntos de acupuntura modula la siología del cuerpo a través de esa red de canales o meridianos. Las estructuras anatómicas y las funciones siológicas de los puntos de acupuntura, según la medicina china y la acupuntura tradicional, a través de la teoría de los meridianos o canales no han demostrado equivalentes en la ciencia biomédica moderna, pero la neurociencia moderna y los ensayos clínicos muestran un alto potencial terapéutico en el tratamiento del dolor crónico. Los objetivos que se pretenden conseguir con la acupuntura son: aliviar el dolor, disminuir el espasmo y la contractura muscular, controlar síntomas asociados (ansiedad, insomnio) y tratar la enfermedad de base. Se puede aplicar como terapia única; es especialmente eficaz en la tortícolis aguda y la cervicalgia crónica que no ha cedido al tratamiento habitual. Por otra parte, también se puede asociar con otras técnicas (electroterapia, masaje). La acupuntura acelera y mejora los resultados

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de la rehabilitación. Se debe tener en cuenta que el control del dolor median- te acupuntura puede facilitar la rehabilitación, acortando los tiempos de tratamiento, con la con- siguiente rentabilidad económica y personal.17 DISCUSIÓN Entre las terapias físicas que se utilizan en rehabilitación se encuentran: tracción cervical, masoterapia, crioterapia, termoterapia (superficial y profunda), electroterapia, cinesiterapia, láser y magnetoterapia. Como en cualquier patología vertebral mecánica -fundamentalmente en fase aguda, el paciente debe restringir aquellos movimientos y posturas que empeoren su sintomatología. Raramente se recomienda reposo absoluto; se aconseja realizar una actividad controlada, evitando posturas y gestos que sobrecarguen el raquis cervical e intercalando periodos de descanso.9 Las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) muestran que el tratamiento con pulsos electromagnéticos versus el tratamiento simulado, el ejercicio versus el control del estrés y la fisioterapia activa versus el tratamiento pasivo reducen el dolor significativamente. En las revisiones sistemáticas no se ha encontrado evidencia suficiente acerca de los efectos de la mayoría de los tratamientos físicos (calor o frío, tracción, biorretroalimentación, terapia de estira- miento, acupuntura y láser).10 Cuatro revisiones sistemáticas han puesto de manifiesto que la manipulación o la movilización versus otros tratamientos mejoran los síntomas. En revisiones sistemáticas se encontraron datos limitados que indican que el tratamiento con campo electromagnético versus el tratamiento simulado, la movilización precoz versus la inmovilización o el reposo más un collar y el tratamiento multimodal versus la terapia física disminuían significativamente el dolor, y que la recomendación de llevar una actividad normal más AINE versus la inmovilización más 14 días de incapacidad mejora los síntomas subjetivos leves. 15 El pronóstico del dolor cervical habitualmente se resuelve en días o semanas, pero puede recurrir o convertirse en crónico. El porcentaje de pacientes en quienes el dolor cervical se vuelve crónico depende de la causa, pero se piensa que es de 10%, similar al del dolor lumbar. El dolor cervical causa incapacidad grave en 5% de los individuos afectados. En personas que habían tenido dolor por lo menos durante seis meses, un promedio de 46% (rango 22% a 79%) mejoró con el tratamiento.17 CONCLUSIONES El síndrome cervical consisten en un proceso benigno y habitualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas de incapacidad y ausentismo laboral. El tratamiento dependerá del tipo de dolor, es decir si es nociceptivo,

neuropático o mixto. El dolor más frecuente es el nociceptivo de origen músculo-esquelético y el tratamiento farmacológico se puede dividir en tres categorías principales: AINE, corticoides y opioides. El objetivo del tratamiento debe calmar el dolor, individualizar la dosis de medicación para evitar efectos adversos, y categorizar su disfuncionalidad cervical para poder llevar al paciente desde el tratamiento medicamentoso conservador al tratamiento invasivo pues el pronóstico de la cervicalgia habitualmente se resuelve en días o semanas, pero puede recurrir o convertirse en crónico. BIBLIOGRAFIA: 1. Evidencia clínica concisa La mejor evidencia disponible a nivel internacional para una práctica clínica efectiva, segunda edición, mayo de 2003. Grupo Editorial Legis. Bogotá, Colombia, 2003. BMJ Publishing Group. 2. Neira F, Ortega JL. El empleo de los antiinflamatorios no esteroides y otros analgésicos en los síndromes dolorosos. Jano 2000,1367:2187-2199. 3. Miyosh HR. Analgésicos sistémicos no opioides. En: Loeser JD. Bonica tera- péutica del dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. México, 2003:1973- 1991. 4. Dayer P, Desmeules J, Collart L. Pharmacology of tramadol. Drugs 1997;53:18-24. 5. Lewis KS, Han NH.Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997;54:643-652. 6. Miyosh HR, Leckband SG. Analgésicos sistémicos opioides. En: Loeser JD. Bonica terapéutica del dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. México, 2003:1992-2025. 7. Rodríguez JM. Tratamiento farmacológico del dolor cervical. Actualizaciones en dolor 2000;1(3):157-165. 8. Robles E, Miralles F. Opioides orales en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 1999;6 (Supl. IV):37-45. 9. Miyosh HR, Gilron IH. Antidepresivos, relajantes musculares y antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato. En: Loeser JD. Bonica terapéutica del dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. México, 2003:2026-2046. 10. Ortega JL, Neira F. Fisiología del dolor. En:Torres LM. Anestesia y Reanimación. Vol 1,Arán Ediciones. Madrid 2001;685-734. 11. López-Trigo FJ, Ortiz P. ¿Cómo tratar el dolor neuropático? Continua Neurológica 2000;3 (Monográfico 3):32-45. 12. Vázquez de la Torre ML, Pallarés J, Canós MA. Distrofia simpático refleja. Enfoque general de tratamiento del dolor neuropático. En.Torres LM. Medicina del dolor. Barcelona. Masson 1997:281-292. 13. Florez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. En: EUNSA. Pamplona 1993:169-192. 14. Mattson MH. Efficacy and adverses effects of established and new antipiletic drugs. Epilepsia 1995;36:S13-S26. 15. Neira F, Ortega JL.Antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA en el tratamiento del dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor 2004;4, en imprenta. 16. De Conno F, Polastri D. Treatment of pain in oncology. Tumori 1997;83: 16. Raffa RB, Friderichs E , Reiman W, Shank RB, Vaught J L. Opioidand non - opioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an atypical opioid analgesic. J Pharmacol ExpTher 1992;260:275-285. 17. Hendrickx E,Vos BP, Hans G,Vissers K, Heylen R,Adriansen H. Comparison of morphine and tramadol in an animal model of trigeminal neuropathic pain. Br J Anaesth 1998;80:168-173.

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ARTICULOS DE REVISION

BLOQUEO EPIDURAL: TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR DISCOGENICO

Cáceres Gaibor Paola.

Garzón Collahuazo César.

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Iván Galarza Altamirano.

Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública. 3 Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

RESUMEN El dolor lumbar es la segunda causa de dolor en el mundo después de la cefalea. El bloqueo epidural con corticoide es realizado generalmente, por anestesistas y ortopedistas en un 85% de los casos para el tratamiento del dolor lumbar discogenico. El corticoide que más a menudo se usa es la metilprednisolona, y el anestésico local asociado ha variado. El efecto terapéutico de la inyección epidural con corticoide se le atribuye a la inhibición de la síntesis o a la liberación de sustancias proinflamatorias. El tratamiento va desde el abordaje conservador hasta la operación, y la etiología inflamatoria justifica el uso del corticosteroide epidural como tratamiento. El papel de la epidural con corticoide ha generado mucha discusión y han tenido resultados variados pero recientes revisiones han demostrado que la mayoría de los estudios refieren mejoría de un 75% en la reducción del dolor tanto a corto plazo (1-60 días), como a largo plazo (12 semanas-1 año), concluyendo que el bloqueo epidural es eficiente en el tratamiento del dolor lumbar bajo proveniente de hernia de disco lumbar. Palabras clave: dolor lumbar discogenico, corticoide, bloqueo, epidural. ABSTRACT Low back pain is the second leading cause of pain in the world after the headache. The epidural block with corticoid is usually performed by anesthesiologists and orthopedists in 85% of cases for the treatment of discogenic low back pain. The corticosteroid most often used is methylprednisolone, and associated local anesthetic has changed. The therapeutic effect of epidural injection of corticosteroids is attributed to the inhibition of synthesis or the release of proinflammatory substances. Treatment ranges from conservative approach to operation, and inflammatory etiology justifies the use of epidural corticosteroid for treatment. The role of epidural with corticoid has generated much discussion and have had mixed results but recent reviews have shown that most studies report a 75% improvement in pain reduction in both the short term (1-60 days), as long-term (12 weeks-1 year), concluding that the epidural is efficient in the treatment of low back pain from lumbar disc herniation. Keywords: discogenic low back pain, corticoid, blocking, epidural.

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INTRODUCCION El dolor lumbar envuelve tres tipos: el bajo, que es toda manifestación dolorosa localizada entre el último arco costal y el pliegue glúteo y de origen biomecánico, como irritación de la raíz nerviosa o exacerbación de los síntomas crónicos; la lumbociatalgia, que es irradiada de la región lumbar hasta uno o los dos miembros inferiores; y el dolor ciático, que es uni o bilateral irradiado desde la raíz de los muslos, atravesando las rodillas y que en la mayoría de los casos llega al pie ipsilateral. Puede venir acompañado o no por un déficit sensitivo y/o motor. El dolor lumbar es la segunda causa de dolor en el Correspendencia: César Garzón Collahuazo crgc86@hotmail.com / 0984421243 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 34-36

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mundo después de la cefalea, es la tercera causa de intervención quirúrgica, incapacidad funcional crónica después de las afecciones respiratorias, traumatismos y la quinta en frecuencia de hospitalización. Se estima que el 60-70% de las personas adultas presentan un episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, representa una de las principales causas de limitación física, que en la mayoría de los casos remite en pocos días o semanas y que en otros puede llevar a la cronicidad. El dolor lumbar bajo discogénico debuta, normalmente, con un evento traumático como por ejemplo, levantar peso o sufrir una caída brusca, de modo que pueda causar la com- presión de una o de varias raíces nerviosas espinales. La causa estructural de la ciática, como hernia de disco o estenosis foraminal, puede o no ser identificada en la investigación, y las anormalidades en

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imágenes pueden ser vistas en pacientes asintomáticos. Además, tal vez no sea correcto correlacionar el dolor lumbar con los hallazgos radiológicos, aunque concuerden con relación a la distribución de la ciática. La primera vez que los esteroides fueron utilizados en la vía epidural para tratara el dolor lumbar fue en 1953 cuando Lievre y col.1 administraron esteroides. El dolor lumbar bajo crónico en el 39% de los individuos presentan ruptura interna del disco, coincidiendo con el dolor provocado por la discografía, lo que indica el origen discogénico del dolor. La nocicepción aguda de tejidos periféricos conlleva a la síntesis intraespinal de prostaglandinas por la inducción de la ciclooxigenasa y la activación de la fosfolipasa A2, lo que resulta en un estado de hiperalgesia. Los corticosteroides se conocen por inhibir la fosfolipasa A2 y la expresión de la ciclooxigenasa 2 durante la inflamación. También producen la reducción de la síntesis de prostaglandinas. El bloqueo epidural con corticoide es realizado generalmente, por anestesistas y ortopedistas en un 85% de los casos. El corticoide que más a menudo se usa es la metilprednisolona, y el anestésico local asociado ha variado. Los beneficios de esa técnica consisten en el alivio del dolor, en la reducción del consumo analgésico, mantenimiento de las actividades laborales y en la eliminación de la necesidad de una operación en muchos individuos. Destaquemos que el alivio del dolor es mayor en cuadros con un corto tiempo de evolución (< 3 meses) Según el Colegio Norteamericano de Médicos y la Sociedad Norteamericana de Dolor, se hace necesario llevar a cabo un historial y un examen físico minuciosos para clasificar a los individuos que refieren dolor lumbar bajo en una de las tres categorías: dolor lumbar bajo no específico, dolor lumbar bajo asociado a la radiculopatía o a la estenosis espinal, y dolor lumbar bajo potencialmente asociado a otra causa espinal específica. En el historial, deberían estar incluidos los factores de riesgo psicosocial, además de una evaluación individual de los individuos con dolor lumbar bajo persistente, presentando signos y síntomas de radiculopatía o con estenosis espinal, preferentemente con resonancia magnética o tomografía computadorizada. Después de la administración epidural, los anestésicos locales atraviesan las meninges para llegar a su sitio de acción, que parecen ser las raíces espinales dorsales y ventrales, cuando dejan la columna espinal, estando asociada al bloqueo nervioso sensitivo y motor relacionado a su concentración. La acción sistémica del corticoide son necesarios y urgentes y si su uso se justifica solo por la acción sistémica del corticosteroide, no valdría la pena proseguir con su aplicación por la vía epidural

interlaminar o transforaminal para el control de la ciática. El tratamiento de la lumbociatalgia va desde el abordaje conservador hasta la operación, y la etiología inflamatoria justifica el uso del corticosteroide epidural como tratamiento. 6

DISCUSIÓN El papel de la epidural con corticoide en el tratamiento de la ciática ha generado mucha discusión en los últimos 50 años, con estudios que han tenido resultados variados. El efecto terapéutico de la inyección epidural con corticoide se le atribuye a la inhibición de la síntesis o a la liberación de sustancias proinflamatorias. Las recientes revisiones acerca de inyecciones epidurales con corticoide, han demostrado resultados variados, y un metaanálisis de 11 trabajos placebo controlados demostró una mejoría de un 75% en la reducción del dolor tanto a corto plazo (1-60 días), como a largo plazo (12 semanas-1 año), concluyendo que esa técnica es eficiente en el tratamiento del dolor lumbar bajo proveniente de hernia de disco lumbar. 8

El estudio de Emm y cols. en el 2011 demotraron que ambas técnicas (solución de metilprednisolona sin adición de anestésico local y asociada al anestésico local levobupivacaína), poseen una acción terapéutica en el alivio del dolor radicular de origen discal, cuando se administran por vía epidural, pero esa acción fue evaluada durante un plazo corto y ambas soluciones pueden ser usadas con esa finalidad. La adición del anestésico local levobupivacaína a la solución de metilprednisolona puede reducir la latencia para el inicio de la analgesia, y puede ocurrir ya en los 30 minutos posteriores a la inyección epidural, pero esa adición, bajo el punto de vista estadístico, no le da a esa solución mejores resultados para el alivio del dolor, en comparación con la solución de metilprednisolona pura. Hayashi y col. investigaron la técnica epidural con betametasona y/o bupivacaína, asociada a la solución salina, en un modelo animal con irritación de la raíz nerviosa, con una muestra constituida por 51 ratones. Los resultados mostraron que los ratones tratados con la betametasona aislada o combinada con la bupivacaína tenían una hiperalgesia térmica significativamente menor (p < 0,01) que en el grupo tratado con solución salina o bupivacaína aislada. Un estudio comparando la inyección epidural de corticoide por vía transforaminal con la inyección salina en puntos gatillo usada en el tratamiento de radiculopatía lumbosacral, debido a la herniación del núcleo pulposo, mostró que, después de 1,4 años, el grupo que recibió la inyección epidural con corticoide, tuvo un éxito de un 84% de los individuos, en comparación con el 48% del grupo que recibió inyección salina (p < 0,005) 9-10

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En un estudio retrospectivo para la evaluación de la eficacia de la inyección interlaminar de metilprednisolona y bupivacaína en el tratamiento de los individuos con lumbociatalgia que no tuvieron alivio del dolor con reposo y medicación adecuados, por lo menos en un mes, en 60 participantes, se llegó a la conclusión de que la inyección epidural interlaminar con corticoide asociada a la bupivacaína, puede ser beneficiosa por lo menos durante seis meses como técnica coadyuvante en el tratamiento conservador de la lumbociatalgia. En el análisis de un estudio randomizado prospectivo y multicéntrico, con el objetivo de verificar si los individuos con ciática severa de corto tiempo de duración se beneficiaban más con la cirugía rápida para la corrección de la hernia de disco (durante el primer año), en comparación con un trata- miento conservador prolongado, con el uso de analgésicos, llegamos a la conclusión de que el grupo que realizó la operación tardía no presentó diferencia en el resultado con relación a los participantes que recibieron tratamiento conservador en el plazo de un año. Durante este estudio, no hubo ningún efecto colateral de mayor importancia, como náuseas, vómitos o efectos cardiovasculares o neurológicos, ni inyección intravascular o subaracnoidea inadvertida, en los 30 pacientes que recibieron la solución de corticosteroide pura, o asociada al anestésico local, incluso porque la dosis utilizada de 25 mg de levobupivacaína en solución de 0,25% fue baja, y los participantes incluidos en el estudio fueron 13 ASA I o II. La levobupivacaína y la ropivacaína, anestésicos locales aminoamida estructuralmente similares a la bupivacaína, fueron recientemente introducidos en el mercado. Ambos fármacos han sido asociados a una menor toxicidad nerviosa central y cardíaca que la bupivacaína..... 14 Estudios randomizados y controlados que compararon tres agentes anestésicos, sustentan la hipótesis de que la levobupivacaína y la ropivacaína tienen un perfil similar a la bupivacaína racémica, y la diferencia observada entre los tres agentes está relacionada, sobre todo, a una leve diferencia en la potencia anestésica. 15 CONCLUSIONES El dolor lumbar es la segunda causa de dolor en el mundo después de la cefalea. El dolor lumbar bajo discogénico debuta, normalmente, con un evento traumático como por ejemplo, levantar peso o sufrir una caída brusca, de modo que pueda causar la compresión de una o de varias raíces nerviosas espinales. El bloqueo epidural con corticoide es realizado generalmente, por anestesistas y ortopedistas en un 85% de los casos. El corticoide que más a menudo se usa es la metilprednisolona, y el anestésico local asociado ha

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variado.El tratamiento del dolor lumbar discogeno va desde el abordaje conservador hasta la operación, y la etiología inflamatoria justifica el uso del corticosteroide epidural como tratamiento. El papel de la epidural con corticoide en el tratamiento de la ciática ha generado mucha discusión en los últimos 50 años, con estudios que han tenido resultados variados. El efecto terapéutico de la inyección epidural con corticoide se le atribuye a la inhibición de la síntesis o a la liberación de sustancias proinflamatorias. Las recientes revisiones acerca de inyecciones epidurales con corticoide, han demostrado resultados variados, pero en la mayoría de los estudios demostró una mejoría de un 75% en la reducción del dolor tanto a corto plazo (1-60 días), como a largo plazo (12 semanas-1 año), concluyendo que el bloqueo epidural es eficiente en el tratamiento del dolor lumbar bajo proveniente de hernia de disco lumbar.

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

ANILLO VASCULAR. DOBLE ARCO AÓRTICO, A PROPÓSITO DE UN CASO Cáceres Gaibor Paola.

Marcano Sanz Luis.

Ávila Calderón Christian.

Cordero Peralta Mateo

Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito Cirujano Cardiotorácico Pediátrico de la Clínica Santa Inés de Cuenca. Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública. Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública.

RESUMEN: El Anillo vascular resulta de la alteración embriológica en la involución de los arcos aórticos fetales, de manera parcial o total, produciendo una clínica particular de alteraciones digestivas y respiratorias, por la íntima relación con el esófago y la tráquea. Las malformaciones del arco aórtico y sus ramas constituyen menos del 1% de las anomalías congénitas cardiovasculares y se manifiestan típicamente en el primer año de vida. La sospecha clínica del médico es fundamental en el diagnóstico de ésta enfermedad por estar enmascarados con sintomatología respiratoria y digestiva. El doble arco aórtico es el anillo vascular más frecuente, siendo el arco aórtico derecho el predominante en el 70% de los casos. A continuación se reporta el caso de un niño de 6 meses de edad con esta anomalía cardiaca. Palabras clave: anillo vascular, involución, arco aórtico, doble arco aórtico.

ABSTRACT: The vascular ring results from the embryological alteration in the involution of the fetal aortic arches, partially or totally, producing a particular clinic of digestive and respiratory alterations, due to the intimate relation with the esophagus and the trachea. Malformations of the aortic arch and its branches constitute less than 1% of congenital anomalies and are typically present in the first year of life. The clinical suspicion of the doctor is fundamental in the diagnosis of this disease because it is masked with respiratory and digestive symptoms. The double aortic arch is the most frequent vascular ring and the right aortic arch is the predominant one in 70% of cases. The case of a 6-month-old child with this cardiac abnormality is reported below. Keywords: vascular ring, involution, aortic arch, double aortic arch.

INTRODUCCION: El anillo vascular resulta de la alteración embriológica en la involución de los arcos aórticos fetales, de manera parcial o total,1 produciendo una clínica particular de alteraciones digestivas y respiratorias, por la íntima relación con el esófago y la tráquea. Las malformaciones del arco aórtico y sus ramas constituyen menos del 1% de las anomalías congénitas cardiovasculares y se manifiestan típicamente en el primer año de vida 2-6. La sospecha clínica del médico es fundamental en el diagnóstico de ésta enfermedad por estar enmascarados con sintomatología respiratoria y digestiva. El doble arco aórtico (DAA), es el anillo vascular más frecuente 7-8 , siendo el arco aórtico derecho el predominante en el 70% de los casos seguido del Arco aórtico derecho con ligamento arterioso (conducto arterioso persistente, CAP) (AADCAP) y arteria subclavia izquierda aberrante (ASIA) que Correspondencia: Paola Cáceres Gaibor. crgc86@hotmail.com 0984421243 Rev. Ecuat. Pediatr. 2016; 17 (1) : 37-139

juntos suponen el 95% de los anillos vasculares completos. La Compresión de la arteria innominada y la Arteria subclavia derecha aberrante (ASDA), suman el 0,5-1% de la población y el Sling de la arteria pulmonar (SP), ocurre cuando la rama izquierda de la arteria pulmonar se origina anómalamente de la arteria pulmonar derecha y rodea comprimiendo la tráquea distal y bronquio principal derecho.10-11 En el doble anillo aórtico, la aorta ascendente se bifurca en dos arcos, uno derecho y posterior, y otro izquierdo anterior los cuales rodean la tráquea y el esófago confluyendo en la aorta descendente. Ambos arcos pueden ser permeables de igual o menor calibre y uno puede ser hipoplásico o reducido a un cordón fibroso. La clínica se relaciona exclusivamente con compresión y obstrucción que ejercen las estructuras vasculares sobre la tráquea o esófago teniendo como cuadro inicial en la infancia síntomas respiratorios importantes como estridor, disnea y tos que empeoran durante la deglución o el esfuerzo. Las infecciones a repetición y sibilancias a la auscultación pueden ser clara expresión clínica de un

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doble anillo aórtico además de dificultad para deglutir, vómitos de difícil catalogación o disfagia.

Figura 2: Esofagograma.

El diagnóstico puede hacerse mediante radiografía siempre y cuando el arco derecho sea el dominante, mostrando desplazamiento izquierdo de la tráquea. El esofagograma también es de utilidad pues muestra una muesca posterior y derecha y una posible muesca menor del lado izquierdo. La RNM y la TAC permiten obtener imágenes de muy buena calidad de la anatomía y anomalía vascular y de la lesión estenótica que se da sobre la tráquea. El tratamiento quirúrgico consiste en la sección del arco aórtico menor y está indicada en pacientes con sintomatología evidente y no en pacientes asintomáticos puesto que con el crecimiento la repercusión clínica puede tornarse en una mejoría; sin embargo la ausencia de alivio sintomatológico indica tratamiento quirúrgico. 1-12

La angiotomografia reporta alteración morfológica del trayecto de la arteria aorta torácica, observándose que la arteria aorta torácica ascendente en su segmento distal se dirige por detrás del esófago originando un arco aórtico posterior hasta su continuación por el lado izquierdo con la arteria aorta torácica descendente (Figura 3). Figura 3: TAC de Tórax.

CASO CLINICO Madre de paciente masculino de 6 meses de vida que nace y reside en Loja, refiere que desde hace dos meses presenta tos seca y disnea siendo llevado a hospital donde luego de ser valorado se decide su ingreso. Se le administra medicación que no recuerda y el cuadro cede. Paciente reingresa por cuatro ocasiones más con cuadros de cianosis central y al no haber mejoría se solicita por parte de sus padres traslado a hospital de Cuenca en el que le realizan exámenes y le diagnostican de traqueobronquitis con tratamiento y cese del cuadro a pocos días de hospitalizado. No refiere cuadros de reflujo gastroesofágico. Se da alta a paciente pero el cuadro se repite por lo que le transfieren a esta casa de salud en donde fue valorado y se decidió su ingreso.

En la reconstrucción en 3D de la tomografía realizada se evidencia el doble arco aórtico con medio de contraste y la fibrosis entre la subclavia izquierda y la carótida común izquierda que no permite el paso de medio de contraste al anillo aórtico anterior (Figura 4).

En esta casa de salud se le realiza una RX de tórax que resulta ser no concluyente (Figura 1) por lo que interconsulta a neumología pediátrica quien manifiesta que el paciente presenta cuadros de croup recurrente sin problemas a la deglución pero con estridor al llanto y solicita realizarse esofagograma y angiotomografia. El esofagograma reporta al inicio del tercio medio una compresión extrínseca lateral derecha pulsátil de forma leve, que ocluye la luz en un 30% y con los movimientos respiratorios aumenta la deformidad y empeora la oclusión en un 40% (Figura 2). Figura 1: Radiografía de Tórax.

Por lo que se decide tratamiento quirúrgico: bajo anestesia general se realiza toracotomía, se secciona segmento atrésico de arco aórtico anterior izquierdo localizado entre la carótida común izquierda y la subclavia izquierda; posterior a la disección, se procede al cierre de los vasos libres descomprimiendo estructuras adyacentes (tráquea y esófago), sección de ligamentos del conducto arterioso, sección de adherencias esofágicas y aortopexia. (Figuras 5 y 6).

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razón por la cual el primer estudio tomográfico no fue determinante en la correlación entre la clínica y estudios iniciales. El tratamiento quirúrgico fue el siguiente: bajo anestesia general por toracotomía, se secciona segmento atrésico de arco aórtico anterior izquierdo localizado entre la carótida común izquierda y la subclavia izquierda; posterior a la disección, se procede al cierre de los vasos libres descomprimiendo estructuras adyacentes (tráquea y esófago), sección de ligamentos del conducto arterioso, sección de adherencias esofágicas y aortopexia.

Figura 5: Diagrama de estructuras vasculares.

CONCLUSIONES Figura 6: Diagrama de estructuras vasculares en el transquirúrgico.

DISCUSIÓN Ante un paciente pediátrico con cuadros recurrentes de enfermedades respiratorias (disnea, hipoxia, cianosis, neumonías, crup, estridor) y digestivas (disfagia) que no tienen una resolución completa, y que tienen recidivas, el médico debe tener una sospecha clínica clara de la posibilidad de estar frente a un caso de anillo vascular, contando con la disponibilidad de exámenes complementarios como esofagograma y TAC para determinar su anatomía y emplear un correcto tratamiento sea quirúrgico o no. En nuestro paciente el cuadro debutó con tos seca, disnea, cianosis que no mejoró con tratamientos dirigidos a su cuadro respiratorio, esto nos da una pauta para una sospecha diagnóstica de anillo vascular. En los exámenes complementarios que se le realizaron no presentaban un reporte concluyente por parte del departamento de imagenología a pesar de que, en el esofagograma, se describió una estructura pulsátil que comprimía el esófago. Esto no quiere decir, que se descarte la posibilidad de esta enfermedad, puesto que la clínica es mandatoria para el diagnóstico final. Dicho de otra manera, si los hallazgos de los exámenes complementarios no pueden correlacionarse con la clínica, se debe seguir profundizando en el estudio del caso, por esta razón al paciente se le realizó una reconstrucción en 3D por parte del cirujano cardiotorácico se demostró la presencia de un doble arco aórtico y anillo vascular, pero con la rara particularidad de que en el segmento aórtico anterior izquierdo presentó una atresia en forma de cordón fibrotico, entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda que ocluía el paso de medio de contraste,

El anillo vascular es una alteración embriológica en la involución de los arcos aórticos fetales, de manera parcial o total, produciendo una clínica particular de alteraciones digestivas y respiratorias, por la íntima relación con el esófago y la tráquea. La sospecha clínica del médico es fundamental en el diagnóstico de ésta enfermedad por estar enmascarados con sintomatología respiratoria y digestiva. Por o que se hace indispensable la utilización de examenes complementarios como el esofagograma y la angiotomografia que que son muy útiles es este tipo de malformaciones. El manejo multidisciplinario con anestesia, cirugía cardiotoraxica y pediatría permiten realizar procedimientos quirúrgicos cardiacos complejos y llevar al éxito como fue en este caso BIBLIOGRAFÍA: 1. A.B. Domènech, J. López, et al. Anillos vasculares, nuestra experiencia en 18 casos. Cir Pediatr 2014 [Internet]. 2016 [citado 20 Feb 2017]; 27: 110-116. Disponible en: http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2014_27-3_110-116.pdf 2. Rioseco P, Ahumada A, Vásquez D. Anillos vasculares como diagnóstico diferencial del asma. Rev Chil Enf Respir. 2012; 28: 51-7. 3. Hernanz-Schulman M. Vascular rings: a practical approach to imaging diagnosis. Pediatr Radiol. 2005; 35: 961-79. 4. 4. Shah RK, Mora BN, Bacha E, Sena LM, Buonomo C, Del Nido, P, et al. The presentation and management of vascular rings: an otolaryngology perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71: 57-62. 5. 5. Vera de Pedro E, Martínez M, Marín A, Galdeano JM, Luís M. Anillos vasculares completos. An Pediatr (Barc). 2008; 69: 52-5. 6. 6. Bai S, Li XF, Liu CX, Peng Y, Yuan F, Guo J, et al. Surgical treatment for vascular anomalies and tracheoesophageal compression. Chin Med J (Engl). 2012; 125: 1504-7. 7. Zanetta A, Cuestas G, Rodríguez H, Tiscornia C. Anillos vasculares: obstrucción de vía aérea en niños. Serie de casos. Arch Argent Pediatr. 2012; 110: e110-3. 8. Vera de Pedro E, Martínez M, Marín A, Galdeano JM, Luís M. Anillos vasculares completos. An Pediatr (Barc). 2008; 69: 52-5. 6. Bai S, Li XF, Liu CX, Peng Y, Yuan F, Guo J, et al. Surgical treatment for vascular anomalies and tracheoesophageal compression 9. Bai S, Li XF, Liu CX, Peng Y, Yuan F, Guo J, et al. Surgical treatment for vascular anomalies and tracheoesophageal compression. Chin Med J (Engl). 2012; 125: 1504-7. 10. Rioseco P, Ahumada A, Vásquez D. Anillos vasculares como diagnóstico diferencial del asma. Rev Chil Enf Respir. 2012; 28: 51-7. 11. Fiore AC, Brown JW, Weber TR, Turrentine MW. Surgical treatment of pulmponary artery sling and tracheal stenosis. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 38-46. 12. Girona J. Sociedad de Cardiología Pediátrica. ANILLOS Y “SLINGS” VASCULARES. [Internet]. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona: España, Sociedad Española de pediatría; 2011. [citado 20 Feb 2017].

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

ATRESIA RECTAL, REPORTE DE UN CASO Chávez Geovanna.

Salazar Margarita

Servicio de Cirugia Pediátrica Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”. Postgrado de Cirugía Pediátrica, Universidad Internacional Del Ecuador

RESUMEN: La atresia rectal es una rara malformación anorectal, en la que el recto y parte del canal anal se encuentran separados por un segmento recto de atrésico, a continuación presentamos el caso de paciente masculino que posterior a ausencia de deposición y con región perineal de apariencia normal, se diagnostica de atresia rectal, y es corregido por abordaje sagital posterior. Palabras clave: Atresia Rectal; Malformación Ano Rectal.

ABSTRACT. Rectal atresia is a rare anorectal malformation, in which the rectum and the anal canal are separated by a segment of atresic rectum, we are reporting the case of male patient, who after absence of deposition and a normal looking perineum, rectal atresia is diagnosed, and corrected by posterior sagittal approach. KEYWORDS: Rectal atresia, Anorectal malformation.

REPORTE DE CASO Paciente masculino sin antecedentes prenatales de importancia. A las 24 h de nacimiento no presenta deposición, importante distención abdominal, y rechazo a la alimentación, al examen físico: ano de ubicación normal, permeable, atraviesa sonda 10Fr la misma que ingresa 2 cm de profundidad, genitales masculinos, testículos en escroto, meato uretral hipospádico coronal, el resto del examen físico es normal (figura 1). Se realiza estimulación rectal,

al no evidenciar deposiciones, se realiza exámenes de imagen los mismos que son compatibles con atresia rectal. Se realiza colostomía al 3er día, y recibe el alta a los 15 días en buenas condiciones. Se realiza colostograma administrando material de contraste por colostomía y orificio anal, mostrando que los segmentos opacificados terminan en fondo de saco con una separación de los mismos en la imagen anteroposterior de 0.5cm y en la lateral de 1 cm (figura 2). A los 4 meses de edad se realiza anastomosis anorecta con abordaje sagital posterior (figura 3). Correspondencia: Geovanna Chávez Hospital Baca Ortiz geovisch@hotmail.com / 0984575627 - 2475217 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 40-41

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DISCUSION Las malformaciones anorectales son relativamente frecuentes, se presentan con una incidencia de 1:5000 nacidos vivos, sin embargo la atresia rectal es una enfermedad rara, con una incidencia de 1-2% de todas las malformaciones anorrectales, con una razón hombre-mujer de 7:3. 1-2-3-6

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La Atresia Recta ha sido clasificada como una anomalía anorectal alta. Por lo general, no hay fístula entre el recto, la uretra o la vagina. Se acompaña de estructuras bien desarrolladas de la pelvis, el canal anal, esfínter externo, y esfínter interno, ya que su desarrollo se ha completado. El recto y parte del canal anal se desarrollan, pero estos se encuentran separados por un segmento de recto atrésico. El canal anal se encuentra permeable hasta los 1,5 a 3 cm. El saco rectal generalmente termina dentro del diafragma pélvico. 1-2-5 La etiología es de origen desconocida, investigaciones postulan que se trata de una lesión adquirida por un accidente vascular durante una etapa tardía de la vida intrauterina. Varios estudios sugieren que el factor genético juega un rol menor en la etiología (menor al 1%). Su apariencia de normalidad del ano así como del periné hace que el diagnóstico se demore en la mayoría de los casos, hasta que el niño presente distensión abdominal, el diagnostico usualmente se realiza entre el 3er y 5to día de vida. La dificultad para pasar el termómetro puede ser el primer síntoma, el diagnóstico definitivo se realiza a través inspección anal y colocando una sonda rectal 8 o 12 Fr, la cual característicamente se detiene en 2-3 cm del margen anal. El examen rectal confirma el diagnóstico. La tomografía abdominal y la resonancia magnética nuclear permiten identificar y evaluar anomalías pélvicas, malformaciones vertebrales y evalúan el complejo muscular. Realizada la colostomía, el colostograma junto con una marca en el canal anal, posibilita medir la distancia entre ambos muñones o la presencia de estenosis. . En el tratamiento quirúrgico de esta condición, se debe preservar la anatomía, sin daño o cicatrices en la región pélvica y una continencia óptima. 1-2 El objetivo del tratamiento es conectar el recto ciego bastante dilatado con el canal anal distal, por lo que el segmento anal debe ser dilatado preoperatoriamente para permitir una anastomosis transanorrectal de un buen tamaño. . Diferentes enfoques y técnicas en el manejo de este problema se han reportado: Swenson realiza pull-through en el período neonatal o a los 6 meses; con abordaje abdominoperineal, también se describe el Duhamel pull-through y pull-through sacroperineal abdominoperineal

sección del músculo esfinteriano, se realizan disecciones a ciegas aumentando el riesgo de incontinencia y constipación. 2-4

Este problema fue remediado por Peña y Vries quienes mediante el acceso sagital posterior identifican plenamente el recto, con visualización plena del complejo muscular, y su relación con la vía urinaria, evitando el riesgo de una disección a ciegas, convirtiéndose en el manejo quirúrgico estandarizado para la corrección de las anomalías anorectales, los resultados funcionales son excellentes. 2-4

Georgenson reporto una nueva técnica con el uso de la laparoscopía, que permite disminuir el área de disección posterior, ayuda a colocar el intestino a través del complejo esfinteriano sobre visión directa y en forma segura sin presentar riesgo de daño a los nervios u otros órganos pélvicos. 1-2

Debido a que se tiene un canal anal bien desarrollado, y sensibilidad normal en la región anorrectal, por lo tanto la continencia debe ser normal después de reconstrucción de atresia. Todos los métodos descritos parecen ayudar con éxito a los pacientes a llevar una vida normal sin incontinencia o sin secuelas graves. BIBLIOGRAFIA 1. -Stenstrom P., Clementson C., Arnbjornsson E.; Rectal Atresia—Operative Management with Endoscopy and Transanal Approach: A Case Report; Minimally Invasive Surgery; Volume 2011, Article ID 792402, 5 pages. 2,- Quevedo Germán; Abordaje laparoscópico y trans-anal en el manejo de atresia rectal; Rev. Sociedad Boliviana de Pediatría, Bolivia, 2009; 48 (1): 20 - 23. 3. -Lee Ch., Chou M., Yeh H.; Rectal atresia with rectourethral fistula: a rare anomaly; World Journal of Pediatrics, China, Vol. 3 No 2 .May 15, 2007. 4.Hosseini S. , Ghahramani F., Shamsaeefar A., Razmi T., Zarenezhad M.; Wind Sock Deformity in Rectal Atresia; Saudi Journal of Gastroenterology, 2009 April; 15(2): 133–134. 5- Ibrahim A.; Transanal End-to-End Recto-anal Anastomosis for Rectal Atresia at Birth; Annals of Pediatric Surgery, Vol. 2, No 3-4, July- October 2006, PP 180-183 6. - Sharma S., Upadhyaya V., Pandey A., Gangopadhyay N.; Rectal atresia with rectolabial fistula; Journal Indian Assoc. Pediatric Surgery, April 2008, Vol. 13

Kiesewetter y Rebién, desarrollan los accesos abdominoperineal, sacroabdominoperineal, para colocar el recto a través del músculo puborrectal, pero por evitar la

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POST HERPÉTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO. Cáceres Gaibor Paola

Garzón Collahuazo César. Pérez Guaman Valeria. Ávila Calderón Christian.

Médico Postgradista de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marin. Quito. Médico Especialista Traumatólogo del Ministerio de Salud Pública. Interna Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública. Interno Rotativo de Medicina del Ministerio de Salud Pública.

RESUMEN: El herpes zóster es una enfermedad viral autolimitada pero que puede generar neuralgia postherpética. Tiene como característica la erupción de vesículas en la dermis localizadas en la zona de un dermatoma cutáneo. El cuadro se origina tras la reactivación del virus Varicela Zoster que permanece latente en ganglios sensitivos luego de haber padecido varicela como infección primaria. La neuralgia y el dolor neuropatico es un problema muy frecuente y de dificil manejo por lo que acontinuacion de presenta el caso de un joven de 16 años con herpes zoster en el muslo en zonas correspondientes a los dermatomas de L2 Y L3 y que evolucionó con dolor neuropatico Palabras clave: herpes, varicela, dermatoma, neuralgia post herpética.

ABSTRACT: Herpes zoster is a self-limiting viral disease that can lead to postherpetic neuralgia. It has as characteristic the eruption of vesicles in the dermis located in the zone of a cutaneous dermatoma. The picture originates after the reactivation of the Varicella Zoster virus that remains dormant in sensory ganglia after having suffered varicella as a primary infection. Neuralgia and neuropathic pain is a very frequent problem and difficult to handle, so the present case presents the case of a 16 year old boy with herpes zoster in the thigh in areas corresponding to the dermatomes of L2 and L3 and that evolved with pain Neuropathic Keywords: herpes, chickenpox, ganglia, dermatome, postherpetic neuralgia.

INTRODUCCIÓN: El herpes zóster es una enfermedad viral autolimitada, que tiene como característica una erupción de vesículas en la dermis localizadas en la zona de un dermatoma cutáneo que puede o no tener dolor neuropático. El cuadro se origina tras la reactivación del Virus Varicela Zoster que permanece latente en ganglios sensitivos luego de haber padecido varicela como infección primaria. 1 El dermatoma más afectado es el torácico con un 62% de incidencia seguido del lumbar (14%), cervical (11%), oftálmico (8%) y otros dermatomas (5%). En 1892, János Bókay relacionó el virus de la varicela zoster con el herpes zoster al ver que personas que se exponían a pacientes con herpes, poco tiempo después se contagiaban de varicela. Correspondencia: Cáceres Gaibor Paola. crgc86@hotmail.com / 0984421243. Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 42-44.

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La incidencia de padecer herpes zoster y neuralgia postherpética incrementa con la edad (mayor de 60 años) y con enfermedades que alteren el sistema inmune (cáncer, quimioterapia, VIH o trasplantes). 2-3 Varios autores dividen al herpes zoster en 2 etapas. La primera es la etapa aguda que a su vez se divide en etapa prodrómica y fase de estado y la segunda es la etapa postherpética. La fase prodrómica puede iniciar entre 4 a 15 días antes de que las lesiones aparezcan. Los pacientes manifiestan cefalea, fotofobia o malestar general que en algunos casos está acompañado de fiebre. También puede aparecer una sensación de hormigueo o prurito además de dolor que varía de intensidad y parestesia en la zona que del dermatoma. En la fase de estado aparecerán las lesiones características del zoster. El dolor puede ser continuo, crónico palpitante, intermitente, punzante, quemante u opresivo y hasta puede general dolor neuropático.

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Topográficamente el herpes zoster se presenta de forma unilateral sin cruzar la línea media y suele afectar a un solo dermatoma aunque en el 20% de los casos puede afectar hasta 3 dermatomas contiguos.2-4.

Figura 1: Presencia de vesículas en cara anterior y medial del muslo

Las lesiones inician con pápulas que en 12 o 24 horas se vuelven vesículas y entre 3 a 7 días siguen apareciendo nuevas lesiones. La duración de dichas lesiones tiene correlación directa con la edad y es mayor en pacientes de edad avanzada. Luego de 7 a 10 días más tarde, las lesiones forman costras. La neuralgia postherpética es la complicación más frecuente así como la más difícil de tratar se define como el dolor que persiste más de 90 días después de la aparición de las lesiones cutáneas y necesita atención especializada por parte de terapia del dolor y anestesiología. El principal objetivo del tratamiento del paciente con herpes zoster es manejar el dolor para que sea mínimo, disminuir la duración de la sintomatología y reducir el riego de padecer neuralgia postherpética. El manejo debe cubrir 2 aspectos importantes: el sintomático, que puede ser local o sistémico y la administración de antiretrovirales dentro del tiempo adecuado, puesto que los pacientes que no reciben tratamiento o lo hacen de forma inadecuada tienen riesgo de sufrir complicaciones graves que pueden tener como consecuencia secuelas anatómicas, estéticas y funcionales 6 . Dentro del manejo de la neuralgia postherpética las terapias disponibles que han demostrado ser efectivas son fármacos anticonvulsivantes, antidepresivos triciclicos, opiodes, lidocaina tópica y metilprednisolona intratecal, siendo los antidepresivos triciclicos como la amitriptilina, nortriptilina y 7 desipramina la terapia de primera línea . CASO CLÍNICO Paciente joven de 16 años de edad, quien acude a la consulta de Terapia de Dolor del Servicio de Anestesiología de Hospital Carlos Andrade Marín por presentar dolor tipo opresivo, quemante y continuo en extremidad inferior izquierda, tiene como antecedente presentar herpes zoster tratado hace 6 meses con erupciones cutáneas vesiculares a nivel de cara anterior, medial y lateral del muslo izquierdo (Figuras 1 y 2) que fueron tratadas por varios médicos en varias consultas con antivirales y analgésicos tipo AINES que no calman el dolor. Al examen físico en muslo izquierdo se observa lesiones eritematosas planas secuelares extendidas que corresponden a los dermatomas L2 y L3 del muslo izquierdo; ademas presenta dolor intenso a la palpación y limitación de la movilidad en cadera y rodilla, control neurovascular distal conservado y el resto del examen físico es normal. Por lo que paciente inicio terapia del dolor con analgésicos neuropáticos como gabapentina, amitriptilina y parches tópicos de lidocaina a dosis bajas que mejoraron los síntomas.

Figura 2: Presencia de vesículas en cara lateral del muslo.

DISCUSIÓN La reactivación del virus latente de varicela zoster da lugar a la erupción cutánea localizada de acuerdo al dermatoma sensorial inervado por la raíz nerviosa afectada, de acuerdo a estudios se desconoce los mecanismos que inducen a dicha reactivación pero se considera que se produce por una disminución de la inmunidad celular de manera prolongada, frecuentemente presente 8 en la población adulta >60 años . Esta enfermedad se caracteriza porque posterior al dolor muscular o conjuntamente con este aparecen dolorosas ampollas en un

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lado del cuerpo. Puede darse en cualquier parte del cuerpo, pero por lo general sucede en el pecho, la espalda o la cara, no se han descrito precisamente casos en extremidades sino que por continuidad de herpes tipo 2 se presentan síntomas como dolor e hipersensibilidad a nivel del muslo aun después de desaparecidas las lesiones ampollosas si no se da un tratamiento oportuno y adecuado. Esta patología se presenta una sola vez pero existe entre 3-4% de personas que vuelven a presentarla y casi nunca lo hacen una tercera vez 9 . En la evolución de la enfermedad el objetivo del tratamiento es minimizar el dolor, acortar la duración de los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones como sobreinfecciones, neuralgia postherpética, entre otros. La piedra angular del tratamiento son los antivirales pero hay que tener en cuenta que estos actúan sólo en presencia del virus y son eficaces si el virus se está replicando, por lo que su administración deberá hacerse dentro de las 48-72 horas del inicio de las lesiones10. De acuerdo a estudios el uso de antivirales resulta ser un tratamiento eficaz ya que puede reducir la aparición del dolor en meses posteriores como el aciclovir que reduce hasta en un 46% la experiencia de dolor a los 6 meses. El tratamiento analgésico tópico es una modalidad terapéutica no invasiva y útil para el dolor neuropático. El tratamiento de primera linea son los antidepresivos triciclicos, el uso precoz de la amitriptilina en las fases iniciales del herpes zóster puede reducir la neuralgia postherpética, sobretodo en el grupo de especial de riesgo está constituido por las personas mayores que van a ser quienes con más frecuencia presenten una neuralgia postherpética 11.

mex/rmd-2011/rmd111e.pdf 3. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol 2007; 57:737-763. 4. Michael N. Oxman. Zoster Vaccine: Current Status and Future Prospects. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):197–213 5. Yuko Kanbayashi & Toyoshi Hosokawa. Vaccination Against and Treatment of Acute Herpes Zoster for Prevention of Post-Herpetic Neuralgia. Curr Pain Headache Rep (2013) 17:371. 6. Nagel MA, Gilden D. Complications of Varicella Zoster Virus Reactivation Current Treatment Options in Neurology 2013; 15:439-453. 7. Ramirez A. Tratamiento de la neuralgia postherpética. Rev. medica de Costa Rica Y Centroamérica LXIX (602) 189-192, 2012 8. Echevarria S. Enfermedades infecciosas. Tema 22: virus herpéticos humano. [Internet]. 2012 [citado 20 Diciembre 2016]. Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud / e n f e r m e d a d e s - i n f e c ciosas/materiales-de-clase-1/Tema%2022.pdf 9. Warren T, Warren R. La guia actualizada del herpes. The Portland press 2005; 12: 1-48. 10. Villata J. Patogenia y clinica del Herpes Zoster en el adulto. [Internet]. 2015 [citado 20 Diciembre 2016]. Disponible en: http://www.microbiologiaysalud.org/wp-content/uploads/2015/03/2-Ponencia-Patogenia-y-cl%C3%ADnica-del-h erpes-z%C3%B3ster-en-adultos.pdf 11. Cisterna R. Documento de concenso sobre Prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética. [Internet]. 2014 [citado 20 Diciembre 2016]. Disponible en: http://portal.sedolor.es/documentos/consenso_herpes_2014.pdf.

CONCLUSIONES: El herpes zóster en miembro inferior es una patología poco frecuente tanto así que no hay registros específicos que hablen de cifras concluyentes sobre la incidencia de casos en esta zona anatómica. La neuralgia postherpética es un problemas muy frecuente y de difícil manejo por lo que debe de ser tratado por especialistas en terapia de dolor y anestesiología. El tratamiento de primera linea son los antidepresivos triciclicos, el uso precoz de la amitriptilina en las fases iniciales del herpes zóster puede reducir la neuralgia postherpética. BIBLIOGRAFÍA: 1. Hervás A, Forcén T. Herpes zoster y neuralgia postherpética. [Internet]. 2009 [citado 20 Diciembre 2016]. Disponible en: http://www.fisterra.com/bd/upload/Herpes.pdf 2. Alonzo L, Pareyón R. Herpes zoster. Dermatología Rev Mex 2011; 55 (1): 24-39. [Internet]. 2011 [citado 20 Diciembre 2016]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/derrev-

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

CUANDO SOSPECHAR KALA-AZAR EN LA ZONA SIERRA DE ECUADOR. A PROPÓSITO DE UN CASO Altamirano Rosa.

Velástegui Janett.

Calvopiña Hernán.

Naranjo Jeaneth.

Zurita María.

Neuróloga Pediatra, Líder de servicio de Pediatría Hospital Provincial Docente Ambato Pediatras tratantes Hospital Provincial Docente Ambato Emergencióloga tratante Hospital Provincial Docente Ambato Médica General Hospital Provincial Docente Ambato Médica General Hospital Provincial Docente Ambato

RESUMEN La Leishmaniasis es una enfermedad zoonótica y de origen antroponótico, que se presenta en las zonas tropicales y subtropicales, es causada por protozoos del género Leishmania, Lutzomyia (Europa, Asia y África) y Psychodidae. (América), se transmite al ser humano por la picadura de flebotomo hembra (insectos chupadores de sangre). Las manifestaciones clínicas son variables de acuerdo al tipo , siendo la Leshmaniasis curtánea la menos grave, se caracteriza por presencia de úlceras cutáneas que pueden cicatrizar espontáneamente, la leishmaniasis visceral (Kala-Azar) es la más grave, hay una infestación parasitaria severa en órganos como hígado, bazo y médula ósea, deterioro nutricional, anemia y cursa con alta mortalidad. El caso en mención, es de una niña de dos años de edad que presentó en su fase final fiebre, hepatoesplenomengalia importante, linfadenopatía, caquexia además pancitopenia, hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, anemia; con ingresos previos al Servicio de Pediatría por infecciones respiratorias, y enfermedades diarreicas y hepatoesplenomegalia progresiva, con evolución desfavorable y muerte de la paciente, el diagnóstico es postmortem por estudio histopatológico de la pieza obtenido quirúrgicamente, confirmando la enfermedad de Kala-Azar. Palabras claves: Leishmaniasis Visceral. Kala-Azar. Esplenomegalia. Síndrome Hepatoesplénico. Parasitosis. ABSTRACT Leishmaniasis is a tropical disease, visceral leishmaniasis is the most severe type of this patology. It´s transmited by a human-vector that is by the sandfly’s bite. Its features clinics consists in: hepato-spleenomegaly, lymphadenopathy, cachexia with pancytopenia, hypergammaglobulinemia, hypoalbuminemia and severe parasitic infestation in organs such as liver, spleen and bone marrow, if it is untreated its mortality reaches 100 %. The description of this clinical case: a girl two years old with clinical mentioned above, also revenues repetition at Pediatric by presenting clinical symptoms of respiratory infections, diarrhea and progressive hepatosplenomegaly, for no having diagnostic confirmation, it realices studies of hepato-spleenmegaly perfil: myelography and hematological studies, whiches not found Leishmaniasis. By the unfavorable evolution and death of the patient, the diagnosis was postmortem by histopathological study of the piece: obtained surgycally, that confirms a kala-azar syndrome. Key Words: Visceral Leishmaniasis, parasitologies, Splenomegaly.

INTRODUCCIÓN La Leishmaniasis es una enfermedad infecciosa protozoaria intracelular, parásito que es inoculado a través de la piel del enfermo, por la picadura de un flebótomo (mosquito hembra) contaminado, ingresa en su forma infectante de promastigote al torrente sanguíneo, posterior a su ingreso es fagocitado por los macrófagos tisulares y monocitos donde se transforman y se replican en forma de amastigote en el interior de un fagosoma, se Correspondencia:Rosa Altamirano Hospital Docente de Ambato rosyaltamirano@yahoo.es / 0999058419 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 45-48

libera del macrófago infectado, infectando a nuevos macrófagos y disminuye la respuesta inflamatoria ciclo que ocurre en el ser humano.1-2 La transmisión de la enfermedad depende de tres factores: el vector adecuado, un reservorio apropiado y una población susceptible.2-3 Existen más de 500 especies de flebótomos, la literatura indica que 30 especies de flebótomos son capaces de transmitir la lei¬shmania,1-4 los géneros más frecuentes son5 Leishmania b, brazieliensis y leishmania panamensis . Se identifican 3 formas de presentación clínica: cutánea, mucocutánea y visceral 5-7. La leishmaniasis visceral es causada especialmente por las especies de

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leishmania donovani complex, leishmania infantun y leishmania chagasi.8-9-10 . La leishmaniasis constituye un grupo de enfermedades transmitidas por vectores y con una gran extensión a nivel mundial, endémica en 98 países, especialmente en países tropicales y subtropicales entre ellos África, Asia, Mediterráneo, el sur de Europa y el sur de América Central.1 Existen 12 millones de casos en el mundo, se estima una incidencia de 2’000.000 anuales de nuevos casos, de los cuales 500.000 corresponden a leishmaniasis visceral1-2-3. Del número de reportes de casos más del 90% corresponde a las poblaciones de la India, Bangladesh, Sudan, Brasil y Etiopía. 11-12. En la leishmaniasis cutánea luego de la picadura del flebótomo aparecen lesiones papulares, nodulares y en ocasiones en forma de placa o ulceras que se presentan en la piel expuesta como en la cara y extremidades y que pueden evolucionar hacia ulceras a lo largo de semanas o meses. . La leishmania de las mucosas presenta lesiones graves a nivel de mucosas nasal, orofaríngea que progresa a partir de una lesión cutánea. La leishmaniasis visceral también conocida como Kala-Azar es un proceso grave que cursa con afectación del sistema linforeticular. La mayoría de los casos de la leishmaniasis presenta hepatoesplenomegalia importante y progresiva, linfadenopatía, caquexia además en la paraclínica hay pancitopenia, hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia y una infestación parasitaria severa en órganos como hígado, bazo y medula ósea, estos casos usualmente evolucionan con fiebre alta, deterioro del estado general del paciente hepatoesplenomegalia severa con gran distensión abdominal y sin tratamiento con una mortalidad del 100%.2-11. La importancia de este caso se basa en la dificultad de llegar a un diagnóstico oportuno, inicialmente no se sospechó esta patología, debido a que en el Ecuador y especialmente en la sierra no se han reportado estos casos. Los estudios previos incluido, mielografías no evidenciaron hallazgos compatibles con Kala-Azar.

cervical, torácica y abdominal. Al examen físico peso 9,5 Kg, talla 82 cm, frecuencia cardiaca 164 latidos por minutos, frecuencia respiratoria 56 por minuto, temperatura 39,8°C. Paciente preescolar de aspecto grave, febril, con palidez mucocutánea severa, con taquipnea, astenia, petequias en la región cervical derecha, lumbar, torácica y abdominal. Costras sanguinolentas en fosa nasal derecha; lengua y mucosas secas. Retracción subcostal e intercostal, hiperfonesis en tercio medio del pulmón derecho, con murmullo alvéolo vesicular disminuido zonal. Estertores subcrepitantes en bases. Abdomen globoso con circulación colateral importante, duro a la palpación con hepatomegalia a 15 centímetros y esplenomegalia. Glasgow 15/15. Diagnóstico de ingreso: Se consideró como diagnósticos de ingreso: Infección respiratoria aguda con Neumonía, Síndrome hepato-esplénico, Anemia Desnutrición grado III, Deshidratación Grado I, Púrpura trombocitopénica idiopática y Sepsis. Laboratorio: Hemograma: Leucocitos 3600, Seg 48%, Linfocitos 52% hematocrito 19,1%, hemoglobina 5,7g/dl, plaquetas 25000 Proteínas totales: 10,2 gr% Radiografía de tórax: Infiltrado basal bilateral. Tratamiento: Se inició tratamiento con hidratación intravenosa con cristaloides de acuerdo a requerimientos basales, concentrado de glóbulos rojos a 15 ml/Kg peso por tres ocasiones; antibioticoterapia con oxacilina, cefotaxima por 10 días y amikacina por 7 días. Evolución: La niña evoluciona con epistaxis, melenas, fiebre, astenia, hiporexia, hepato-esplenomegalia, con remisión paulatina de neumonía y del síndrome febril, a la segunda semana de internación. Por persistencia de la clínica y las alteraciones hematólógicas y por frecuencia se decide solicitar nuevo mielograma, ante posibilidad de un síndrome mieloproliferativo. Mielograma: Muestra hipercelular con presencia de megacariocitos productores de plaquetas, incremento de la serie eritroide con maduración megaloblástica. Figura No. 1

CASO CLÍNICO Paciente de 2 años 8 meses de edad, sexo femenino, raza mestiza, estrato socio económico regular, nacida en Murcia-España y residente en Ambato desde los 9 meses de edad, con sus abuelos maternos. Motivo de consulta: Fiebre alta, tos. Abuelo refiere que tres días antes de su ingreso presenta tos emetizante, con secreción amarillenta, acompañada de alza térmica no cuantificada, astenia, disnea de medianos esfuerzos y máculas eritematosas en la región 46

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Serie granulocítica con maduración disminuída. Ausencia de células extrañas. Coombs directo negativo. Con este reporte y las condiciones clínicas y paraclínicas de la paciente se replantean los diagnósticos.

número de pacientes con HE, y por ser tan reducido no se pueden sacar conclusiones confiables; generalmente el diagnóstico en este grupo se hace por las manifestaciones clínicas ya que los exámenes de laboratorio son inespecíficos.

Planteos diagnósticos: SINDROME HEPATO ESPLÉNICO CAUSAS INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

ENFERMEDAD DE GAUCHER.- Es un error innato del metabolismo de los glicoesfingolípidos, se caracteriza por acúmulo de su substrato glicosilamida en los lisosomas de los macrófagos- El acúmulo de estas células repletas de lípidos lleva a una enfermedad multisistémica caracterizada por el compromiso del bazo, hígado, médula ósea y a veces el SNSC, anemia, trombocitopenia, fatiga, cansancio, plenitud gástrica y retarde del crecimiento en niños. Existe tres formas clínicas la Tipo 1 o crónica no neuropática (95%) con una incidencia de 1:10000 a 1:20000. Tipo 2 o neuropática aguda 1:100000 Tipo 3 o neuropática crónica 1: 100000. El diagnóstico es clínico y se dosifica la enzima de la actividad de la beta glicosidasa ácida.

SEPSIS Se presenta en menores 1 año más foco infeccioso primario, anemia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia, VSG acelerada, PCR positiva, examen parcial de orina con presencia de leucocitos, hematuria, la radiografía de tórax muestra neumonía y derrame en casos donde este órgano es el foco infeccioso original; el ecocardiograma es de ayuda diagnóstica cuando hay endocarditis y/o miocarditis; y los hemocultivos son confirmatorios en mayoría de las veces. TORCH.- Infección materna, microcefalia, cataratas, ictericia, desnutrición, retardo de crecimiento intra-uterino. Anemia hiperbilirrubinemia, serología específica positiva, amino-transferasas elevadas y radiografía de huesos largos con periostitis en los casos de lúes.

A los 21 días se detecta incremento progresivo de la distensión abdominal por hepato-esplenomegalia. Se decide esplenectomía que es realizada a los 25 días de su internación. Permanece 2 días en Unidad de cuidados intensivos y fallece al cuarto día del post quirúrgico.

PARASITARIAS

El resultado de histopatológico revela granuloma desorganizado, sin necrosis de color azul intenso con Giemsa y con cuerpos de leishmania redondeados u ovalados dentro de macrófagos.

Leishmaniasis: Es importante la procedencia a fin de determinar si es de una zona endémica, por la existencia de vectores transmisores de la misma, además la clínica con úlceras cutáneas ( L. cutánea) y con anemia, adenomegalias, hepato-esplenomegalia, pancitopenia, con velocidad de eritrosedimentación muy aumentada (L. visceral), el diagnóstico definitivo de este tipo, se hace por aspirado de médula ósea y biopsia.

Figura No. 2

Paludismo.- Se manifiesta con anemia, y se confirma con el examen de gota gruesa para investigación del plasmodium. Sindrome Mononucleósico.- Hay adenomegalias, faringitis, se observa en menores de 5 años y en todos los casos cursa con adenopatías y faringo-amigdalitis, leucocitosis leve con aumento de linfocitos atípicos y aminotransferasas elevadas; en algunos casos es posible encontrar la etiología mediante serología específica; ocasionalmente se requiere aspirado de médula ósea para descartar infiltración leucémica.

Delimitacion de hepatoesplenomegalia previa al acto quirúrgico Figura No. 3

Fiebre Tifoidea.- Se asocia a fiebre prolongada. EBERTH O positivo, hemo y mielocultivo positivo. SIDA.- Asociado a infecciones recurrentes y serología confirmatoria Hepatitis B.- Antecedentes de transfusiones y pruebas serológicas positivas. Inmunológicas.- En este grupo se encuentra el menor

Esplenomegalia en el transquirúrgico

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DISCUSIÓN La leishmaniasis visceral es un problema de salud pública por ser responsable de más de 50.000 muertes cada año y una incidencia mundial estimada en 200.000 a 400.000 de casos nuevos cada año.4 presenta una morbilidad de 500.000 casos anuales a nivel mundial,6-11-16 es una enfermedad, con una mortalidad elevada. En humanos las características clínicas de leishmaniasis son probablemente multifactoriales, pero también depende de la respuesta inmune del paciente, así como de la respuesta y características de células T, TH1, que producen INF (interferón gama) y bajos niveles 8-9 de IL-4 (interleuquina 4) La leishmaniasis constituye un grupo de enfermedades trasmitida por vectores y con amplia extensión a nivel mundial, muestran una gran variedad de presentaciones clínicas de entre las cuales la leishmania visceral es la forma más grave con una mortalidad del 100% en ausencia del tratamiento.3 El perro domestico es el principal reservorio.13 El tratamiento de esta patología se basa en el uso de derivados antimoniales pentavalentes, estibogluconato de sodio, pentamidina, metronidazol, anfotericina B o los azoles, otros tratamientos pueden incluir el uso de aminosida, imiquimod, termoterapia, CO2 laser fototerapia dinámica o la electroterapia. La crioterapia se la ha considerado útil debido a que la leishmaniasis es sensi8 ble a temperaturas bajas. Últimamente el miltefosine se ha considerado como alternativa del tratamiento debido a resistencia a los derivados antimoniales, es el único medicamento por VO.14-15-17 En el caso en mención la niña evoluciona con hepatoespelenomegalia progresiva, anemia, fiebre alta, adelgazamiento importante, dificultad respiratoria debido a la gran distensión abdominal además del cuadro de neumonía grave; luego de realizar exámenes de laboratorio en el que se descartó procesos mieloproliferativos, TORCH, VIH; a la niña se practica esplenectomía encontrándose un bazo gigante (figura). Esta niña fallece tres días después, y cuya pieza fue remitida al estudio histopatológico encontrándose, un patrón predominante de un granuloma desorganizado, sin necrosis de color azul intenso con Giemsa y con cuerpos de leishmania redondeados u ovalados dentro de macrófagos. El diagnóstico definitivo de Kala-azar se dio por el estudio histopatológico y por la consideración epidemiológica ya que la niña nació en Murcia – España, donde la leismaniasis es prevalente aunque de orden bajo y viajó al Ecuador a los nueve meses de edad. BIBLIOGRAFÍA. 1. Srivastava S, Shankar P, Mishra J, Singh S. Possibilities and challenges for developing a successful vaccine for leishmaniasis. Parasit Vectors [Internet]. 2016 [ citado el 10 de Jun 2016]; 9(1):277. Disponible en: http://parasitesandvectors.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13071-016-1553-y

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

MALROTACIÓN DE INTESTINO EN LACTANTES Based on one case: Infant Intestinal malrotation

Pineda Silvia.

Guerrero María Augusta.

+Salazar Natalia

Médico Pediatra Médico Pediatra Médico

RESUMEN El objetivo de este es presentar un caso de Malrotación intestinal complicada con vólvulo en un lactante menor que presentó una clínica inusual, la cual dificulto su diagnóstico temprano. El vólvulo del intestino delgado, acompañado de MI se debe a que la base de implantación de la raíz del mesenterio es estrecha y sus dos puntos de fijación, que normalmente están en el ángulo de Treitz y la fosa Ilíaca derecha, se encuentran muy cercanos entre sí, lo que hace que gire en sentido anti horario, produciendo isquemia por oclusión de la arteria mesentérica superior. Clínicamente hay dos tipos: El prenatal, que sucede semanas o meses antes del parto y ocasiona que el contenido intestinal pase a la cavidad peritoneal y forme un seudoquiste, una peritonitis fibroadhesiva y posteriormente calcificaciones o atresia del intestino que se detectan al momento del nacimiento (9). Y el vólvulo perinatal, que ocurre pocas horas o días antes o después del parto, y se caracteriza por necrosis del intestino medio, con perforación del tramo intestinal gangrenado (2) (17). Esta última, es la variedad que se presenta a continuación. Lactante menor que debuta con una clínica inusual de malrotación intestinal y vólvulo, lo cual dificultó su diagnóstico temprano. Palabras claves: Malrotación, vólvulo, lactante

ABSTRACT The aim of this work is to present a case of intestinal malrotation complicated with volvulus in an infant who presented an unusual clinic, which hampered its early diagnosis. Volvulus of the small intestine, accompanied by MI is because the base of the small bowel mesentery is very narrow and the two attachment points, which are normally in the Treitz angle and right lower quadrant, are very close to each other, making counterclockwise rotation, causing ischemia by occlusion of the AMS. There are two clinical types: Prenatal, happens weeks or months before birth and causes the intestinal content pass through the peritoneal cavity and form a pseudocyst, a fibroadhesive peritonitis and subsequently calcifications or atresia of the intestine that are detected at birth And the perinatal volvulus, which occurs within hours or days before or after delivery, and is characterized by midgut necrosis, gangrenous with perforation of the intestinal section. The latter variety is presented below. Debuting young infant with an unusual clinical intestinal malrotation and volvulus, which hampered its early diagnosis. Keywords: Malrotation, volvulus, infant

CASO CLÍNICO Paciente masculino con antecedentes de ser RNT PAN PAEG ingresado a los 2 meses y 17 días al servicio de urgencias pediátricas por un cuadro profuso de vómitos biliosos. Desde los 15 días de vida presentó vómitos recurrentes, primero en cada toma en pequeña cantidad, y 1 a 2 veces por semana el vómito era de abundante contenido alimentario y post ingesta. Posteriormente volvía a ser esporádico y en pequeña cantidad y 1 a 2 veces a la semana muy abundante nuevamente. Correspondencia: Silvia Salome Pineda Cruz Hospital Metropolitano silviapineda61@gmail.com 0999784683/2268170/2491660 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 49-51

Fue tratado inicialmente como enfermedad por reflujo, e intolerancia a la leche. Posteriormente, a los dos y medio meses el vómito se torna bilioso, profuso y sin relación con la ingesta, 8 veces en el día. Se le realiza una ecografía con imágenes sugerentes de una Atresia Duodenal e Hipertrofia de píloro, por lo que se lo ingresa con Dg de Obstrucción intestinal. Al ingreso el EF reveló desnutrición y deshidratación moderada, (ganancia de peso de 400g). El abdomen impresionó como doloroso y distendido. La laparotomía exploratoria reveló malrotación intestinal compleja con apéndice en hipocondrio izquierdo, bandas de Ladd de duodeno a hígado y a páncreas con oclusión de duodeno, vólvulo intestinal en la unión de duodeno con yeyuno, y adherencias de ciego a yeyuno. Fue dado

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de alta en buenas condiciones y evoluciona satisfactoriamente. DISCUSIÓN El intestino se desarrolla inicialmente fuera de la cavidad intestinal a la que se reintegra entre la 5ª y 10ª semana efectuando una rotación en sentido anti horario en torno al eje de la arteria mesentérica superior (AMS). Conseguida ésta, tiene lugar la fijación y estabilización definitiva del intestino medio resultando ser la unión duodeno-yeyunal y la unión ileocecal los puntos de fijación del mesenterio. Este proceso puede interrumpirse dando como resultado desórdenes rotacionales en donde se incluye rotaciones incompletas o inversas 2-12 . Se considera a la malrotación intestinal (MI), como la más importante por presentar mayor riesgo de asociación con vólvulo intestinal en niños menores de 1 mes. Esto se debe a 2 características anatómicas implicadas en su fisiopatología; o base mesentérica estrecha, que predispone a la movilidad anormal del intestino delgado medio que conlleva a su posterior torsión alrededor del mesenterio, causando oclusión de los vasos mesentéricos.o bandas peritoneales de tejido fibroso (bandas de Ladd) que suelen extenderse desde el ciego hasta la pared abdominal lateral derecha, contribuyendo a la obstrucción intestinal 12. La incidencia de MI asintomática es de 1 por cada 200 a 1 por cada 500 nacidos vivos, y su presentación sintomática de 1 por cada 6000 nacidos vivos 24-2 con predominio masculino en presentaciones neonatales, relación varón-mujer de 2: 1; y en mayores de 1 año una relación 1:112. Más del 50 por ciento de los niños con MI se complica antes del mes de vida con vólvulo de intestino medio 13 . Se ha reportado que cerca del 90% de los pacientes con MI sintomática son diagnosticados dentro del primer año de vida, y dentro de este grupo el 80% son 23-2 diagnosticados antes de cumplir el primer mes.... .Sin embrago, estudios actuales informan un incremento de casos en la edad adulta24-17 . 6

La MI puede ser aislada o estar relacionada a gastrosquisis, onfalocele y a hernia diafragmática . En un menor porcentaje a atresia duodenal 21 y esofágica 20. En los RN es por lo general de inicio agudo. El vómito en más del 90 por ciento de los casos, es el signo más frecuente de la MI con vólvulo17. Niños mayores a 1 año presentan un curso más largo y vago de los síntomas, destacándose en ellos el dolor abdominal y con menos frecuencia los vómitos.17-25. Hecho que dificulta la sospecha diagnóstica y puede llegar a confundir con alteraciones alérgicas gastrointestinales, colon irritable, dolor abdominal psicosomático,11 enfermedad por reflujo gastrointestinal, etc. . El diagnós-

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tico de malrotación complicada con vólvulo16debe sospecharse al evaluar cualquier infante con síntomas de obstrucción intestinal, sobre todo cuando el vómito es bilioso, y no se debería excluir frente hallazgos clínicos leves o atípicos debido a que es una condición potencialmente peligrosa para la vida13-7 . La evidencia actual considera el uso de la seriada esofagogastroduodenal con contraste como el mejor método de imagen, con una sensibilidad del 96 %, para visualizar 14-1 MI y vólvulo . La ecografía doopler es un método de cribado útil en neonatos, el «signo del remolino» es altamente sensible para el diagnóstico del vólvulo de intestino medio pero se debe tener en cuenta que un 9-5-3 resultado normal no descarta la enfermedad. En algunos casos los estudios de imagen pueden ser inexactos, por lo que, la laparoscopia es una opción diagnostica cuando la clínica es sugestiva y la imagen no patológica, o cuando se evidencia una malrotación intestinal sin vólvulo.8 El tratamiento quirúrgico de la MI consiste en el procedimiento de Ladd, que disminuye el riesgo a futuro de vólvulo intestinal. En una MI sintomática, los pacientes con vólvulo deben someterse a un abordaje quirúrgico por vía laparoscópica15-4. Existe cierta controversia en la17 literatura sobre el tratamiento de la MI asintomática. CONCLUSIÓN Los vómitos biliosos en un RN deben ser considerados como una emergencia quirúrgica. El vólvulo del intestino medio es la complicación más común y catastrófica de una malrotación preexistente. Si bien es cierto que, los síntomas se presentan de manera aguda antes del mes de vida, la bibliografía apoya que no se debe descartar la patología en pacientes de mayor edad o frente a síntomas crónicos o sutiles. BIBLIOGRAFÍA 1. AU Sizemore AW, R. K. (2008 May). Rendimiento diagnóstico de la seriada del tracto gastrointestinal superior en la evaluación de niños con sospecha clínica de malrotación. 38(5). 2. Bensard, D. D. (2015 Oct). Malrotación intestinal. Obtenido de http://emedicine.medscape.com/article/930313-overview#a6 3. Carroll AG, K. R. (2016 May). Eficacia comparativa de modalidades de imágen para el diagnóstico de obstrucción intestinal en recién nacidos y lactantes : Una mirada crítica. 23(5). 4. El-Gohary Y, A. M. (2010 Feb). Las complicaciones a largo plazo después de una intervención quirúrgica para la malrotación intestinal: una revisión de 10 años. 26(2). 5. Esposito M, V. V. (2014 Dec). Diagnostico ecográfico de vólvulo de intestino medio en los niños con malrotación. 59(6). 6. Filston HC, K. D. (1981 Ago). Malrotación, una anormalidad ubicua. 4(1). 7. Horsch S, A. B. (2016 Jun). Vólvulo en niños a término y pretérmino, presentación clínica y resultados. 105(6). 8. Hsiao M, L. J. (2011 Jul). El valor de la laporoscopía en niños

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con sospecha por imágen de rotación anormal. 46(7). 9. Ikeshima Y, H. K. (2014 Mar). Rendimiento diagnóstico de la ecografía Doppler a color en recién nacidos, cuatro casos de vólvulo de intestino medio acompañados por malrotación. 63(3). 10. Kathleen Graziano, S. I. (2015 Oct). Malrotación asintomática: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. 50(10). 11. Kullendorff CM, M. C. (1985 Mar). Malrotación en los niños con síntomas de alergia gastrointestinal y dolor abdominal psicosomático. 74(2). 12. Mary L Brandt, M. (2016). Malrotación intestinal en niños. 13. Millar AJ, R. H. (2003 Nov). Malrotación y vólvulo en la infancia y niñez. 12(4). 14. Mohammed Y Hasosah, W. I. (2016 Mar). El vólvulo intestinal: una enfermedad potencialmente mortal. 10(3). 15. Morris G, K. A. (2016 Abr). Anomalías congénitas del intestino delgado: Una revisión y actualización. 18(4). 16. Nagdeve NG, Q. A. (2012 Nov). Malrotación mas alla de la infancia. 47(11). 17. Nehra D, G. A. (2011 Mar). Malrotación intestinal: Presentación clínica variada desde la infancia hasta la edad adulta. 149(3). 18. Newman B, K. R. (2014 May). Sindrome de heterotaxia viceral y rotación intestinal anormal. 44(5). 19. Ohuoba E, F. G. (2013 Oct). La supervivencia perinatal de un feto con vólvulo intestinal e invaginación intestinal: revisión de un caso y de la literatura. 3(2). 20. Pachl M, E. S. (2015 Feb). Atresia esofágica y malrotación: Asociadas? 31(2). 21. R Angotti, F. M. (2016 Abr). Asociación de atresia duodenal, malrotación, y defecto septal atrial en pacientes con sindrome de Down. 7(2). 22. Rattan KN, S. J. (2016 Apr ). Obstrucción duodenal neonatal: Una experiencia de 15 años. 5(2). 23. Shalkow, J. (2015 Dic). Obstruccion del Intestino delgado en pediatría. Obtenido de http://emedicine.medscape.com/article/930411-overview#a6. 24. Veli Vural, M. A. (2015). Detección incidental de malrotación del intestino medio durante la segunda laparotomía: Presentación de un caso y revisión de la literatura. 7. 25. Zengin A, U. B. (2016 Mar). Malrotación de intestino medio en un adulto que presentó obstruccion intestinal e isquemia. 22(5).

Abreviaciones: o o o o o o o o o o o

FC FR MI RN Dg FID EF AMS RNT PAN PAEG

FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA MALROTACIÓN INTESTINAL RECIEN NACIDO DIAGNÓSTICO FOSA ILIACA DERECHA EXAMEN FISICO ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR RECIEN NACIDO A TERMINO PESO ADECUADO AL NACER PESO ADECUADO PARA EDADGESTACIONAL

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

“UNA CURACIÓN AVANZADA ADECUADA, PUEDE SALVAR UNA EXTREMIDAD AFECTADA” ISQUEMIA AGUDA POSTRAUMÁTICA DE PULGAR DERECHO: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO Ramos Valeria. 2

2

Ruiz Donovan.

3

Ortiz J. Ma. Fernanda.

Almeida Doris.

Jimbo Maritza.

Lascano Santiago.

Tratante de Cirugía Vascular del Hospital San Francisco de Quito-IESS. Posgradista de Angiología y Cirugía Vascular de la universidad central del Ecuador. 3 Tratante de Pediatría del Hospital San Francisco de Quito-IESS. Enfermeras de Clínica de Heridas HSFQ. Interno Rotativo de Medicina HSFQ.

RESUMEN: El pulgar es uno de los dedos de la mano de gran importancia para la función de la misma, de ahí que siempre debe tratarse por todos los medios, de conservarlo, en caso de lesiones traumáticas. 7,8 La conducta a seguir sería la de conservar aquellas partes del dedo, que por su estructura son capaces de soportar la anoxia como son: hueso, tendones y elementos articulares, así como también proteger las partes blandas, piel y tejido celular subcutáneo, elementos muy sensibles a la falta de irrigación. 9 Palabras Clave: Isquemia aguda, pentoxifilina, colagenasa, polihexametilenobiguanida, hidrocoloide.

ABSTRACT: The thumb is one of the fingers of the hand of great importance for the function of the same, hence it must always 7,8 be treated by all means, to preserve it in case of traumatic injuries. The conduct to be followed would be To conserve those parts of the finger, which by their structure are capable of supporting anoxia such as bone, tendons and articular elements, as well as protecting the soft tissues, skin and subcutaneous cellular tissue, elements very sensitive to lack of irrigation. 9 Keywords: Acute ischemia, pentoxifylline, collagenase, polyhexamethylenebiguanide, hydrocolloid.

INTRODUCCIÓN: Las lesiones arteriales de las extremidades superiores se definen como aquellas que van desde el borde lateral de la primera costilla hacia distal.1,2 A menudo están asociadas con el trauma de las venas y nervios adyacentes, así como los huesos, las articulaciones y tendones. En algunos de los pacientes puede conducir a la pérdida de una extremidad o la invalidez de por vida en casos en los que falla la reconstrucción,3 en tal caso, el diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y una técnica quirúrgica precisa, son factores decisivos para salvamento de la 4 extremidad y su adecuada funcionalidad. Este tipo de circunstancias conllevan a un cuadro de isquemia aguda, siendo, cualquier disminución súbita en la perfusión de un miembro que causa 5 una amenaza potencial a la viabilidad de la extremidad o la estructura afectada. Las diferentes causas que pueden determinar el inicio de isquemia aguda son; las embolias, traumatismos, aneurismas periféricos con embolia y oclusiones de reconstrucciones tienden a acudir tempranamente (en un plazo de horas) debido a la ausencia de colaterales, la extensión del trombo al flujo de salida arterial o a una combinación de ambas cosas.3

Si la isquemia se presenta en el dedo pulgar, cuya función general lo convierten en único debido a la funcionalidad que cumple en la mano como la posición, la estabilidad, la fuerza, el largo, la movilidad, la sensibilidad y la apariencia, de ahí que la eficacia de la función de la pinza viene determinada por su estabilidad.6

CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 3 años de edad acude al Servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito, luego de 3 días de haber presentado una herida cortante a nivel del dorso del dedo pulgar derecho. La madre del paciente debido a la dificultad para controlar la hemorragia, realizó un vendaje compresivo con gasa y cinta adhesiva a nivel de la base de la falange proximal del pulgar derecho durante 72 horas, luego de este tiempo el niño refirió dolor intenso, parestesias, frialdad por lo que retiró el vendaje, encontrándose con un pulgar con signos clínicos inherentes de isquemia aguda, poiquilotermia, desvitalización desde falange proximal hacia distal con estigmas de torniquete y llenado capilar ausente.

Correspondencia: María Fernanda Ortiz Hospital San Francisco mafeortiz260@hotmail.com / 0987057630 / 2531637 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 52-54 Fig1. Pulgar derecho

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Se realiza Doppler pulsátil evidenciándose adecuado llenado, ondas espectrales trifásicas, flujo arterial a nivel de las arterias humeral, cubital, rama palmar radial distal, primera interdigital, hasta región de la primera falange proximal. Se decidió referirlo a cirugía plástica y cirugía vascular del Hospital Carlos Andrade Marín pero informaron que no manejan pacientes pediátricos, se intentó enviarlo al Hospital Baca Ortiz, pero indicaron no contar en ese momento con cirujano vascular, por lo que regresó nuevamente al hospital. Fue valorado por traumatología de nuestra casa de salud, quienes solicitaron AngioTAC de mano derecha, cuyo informe indica: ¨En fase arterial de miembro superior derecho adecuado flujo y calibre a nivel del tronco braquiocefálico, arterias carótida interna, externa, subclavia, humeral, radial y cubital; además de arterias interdigitales indemnes. Detección brusca de contraste a nivel de la arteria de la falange proximal, con ausencia de flujo distal a nivel del primer dedo de la mano derecha en relación con isquemia”.

El paciente fue dado de alta luego de 7 días con indicación de pentoxifilina por 7 días más, evaluación estricta de efectos secundarios de la medicación por parte de pediatría y curaciones por parte de clínica de heridas. La valoración inicial por clínica de heridas del 22 de agosto del 2014 reportó: Deterioro de la integridad tisular y cutánea del dedo pulgar derecho con presencia de pequeña zona vascularizada, llenado vascular enlentecido. Se inicia curación avanzada.

Fig5.Desprendimiento de tejido esfacelar

Fig7.Pulgar epitelizado en un 98%.

Fig6. Proceso de granulación

Fig8. Pulgar vitalizado.

Fig 2. Pequeña zona vascularizada.

Fig.9 Tratamiento local

Con todos estos hallazgos se decide el ingreso para tratamiento radical de dedo pulgar derecho e iniciándose antibioticoterapia y analgesia. Doce horas posteriores al ingreso se evidenció una leve mejoría con respecto a la coloración de la piel y vascularización (fig. 2) por lo que se suspendió la cirugía. El servicio de traumatología en conjunto con pediatría indicaron pentoxifilina vía oral a dosis de 20mg/kg/día cada 8 horas por 7 días. Fig3. Pulgar macerado

Fig4. Desprendimiento de tejido necrótico

1. Proceso de epitelización

Inicialmente se realizó curaciones cada 48horas y posteriormente se prolongo el tiempo de curación para aprovechar las bondades de los productos aplicados en la cura avanzada. Luego de 2 meses de un trabajo constante, se logró obtener un pulgar sano, vitalizado, sensible y con una pinza firme.

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BIBLIOGRAFÍA:

1. Tabla 1. Proceso de epitelización Primera fase Tratamiento local

Colagenasa petrolada

Segunda fase +

Tercera fase

gasa Apósito antimicrobiano + Hidrocoloide fino + hidrobalance

*Espuma de PHMB Mecanismo de Debridamento enzimático acción

Inicia la maceración

Facilita el desprendimiento Controla de la infección del tejido necrótico y bacteriana convierte en esfacelo

Inicia regeneración de la piel (epitelización)

* Polihexametilenobiguanida

DISCUSIÓN: La falta de irrigación de una estructura puede conllevar a situaciones desastrosas, terminando en pérdidas de miembros. El objetivo para salvar los tejidos afectados, es la restauración del flujo sanguíneo tan rápidamente como sea posible para restablecer la viabilidad de la extremidad, tomando en cuenta que tan viable se encuentra. Con un pulgar traumatizado, es fundamental reconstruir un dedo estable, no doloroso, sensible, con una buena movilidad articular que permita una pinza firme, que soporte la fuerza de los otros dedos,10 lo cual se consiguió en nuestro paciente. En este caso evidenció la capacidad regenerativa que poseen los niños, cuando en un inicio no se encontraba flujo arterial y era firme candidato el dedo pulgar para amputación. Al retirar la causa externa la vascularización se manifestó y el trabajo en conjunto de las especialidades conllevo a un mejor diagnóstico y un tratamiento consensuado. Aunque el uso de pentoxifilina estaba contraindicada en esta edad,11,12,13 decidimos emplearla, en este caso en particular, ventajosamente el niño no tuvo efectos secundarios y respondió adecuadamente al tratamiento.

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Con un flujo arterial, retorno venoso adecuados y sin lesión de estructuras vitales adyacentes, la curación avanzada de heridas se ha convertido en la herramienta oportuna para evitar tratamientos radicales o secuelas indeseadas. Actualmente el desarrollo de la tecnología de apósitos, asociado a la valoración holística de los pacientes con heridas, ha disminuido las complicaciones y los costos, lo cual ha mejorado la tasa de curación, basándose en el principio básico del cuidado de las heridas con un ambiente húmedo en forma continua, lo que permite que la cicatrización será mucho mejor, rápida y eficiente que en un medio seco.14 En nuestro paciente el propósito era precisamente mantener ese ambiente húmedo, lo que permitió el desprendimiento del tejido necrótico y la descompresión del músculo, mejorando así la circulación activa.

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CASOS CLÍNICO QUIRURGICOS

XERODERMA PIGMENTOSO CON RETRASO PSICOMOTOR. SÍNDROME DE DESANCTIS CACCHIONE. Estudio de Caso. Altamirano Rosa.

2

Calvopiña Hernán.

3

Velástegui Janett.

Fernández Leopoldo.

Zumbana Verónica.

Neuróloga Pediatra Líder del Servicio de Pediatría HGDA, Docente de Pediatría de la Universidad Técnica de Ambato. 2 Pediatra Tratante del Servicio de Pediatría HGDA, Docente de Pediatría de la Universidad Técnica de Ambato. 3 Pediatra Tratante Servicio de Pediatría HGDA, Docente de la Universidad Autónoma de los Andes - Ambato. Médico Residente del Hospital SOLCA Tungurahua. Interna Rotativa de Medicina del HGDA

Resumen El xeroderma pigmentoso es una rara genodermatosis transmitida de forma autosómica recesiva de diagnóstico eminentemente clínico y pronóstico ominoso. Está condicionado por defectos moleculares intrínsecos en la reparación del ADN celular, dañado por efectos lumínico-radiantes con la consecuente acumulación de foto-productos oncogénicos e inhibición de genes supresores del crecimiento tumoral. Son evidentes las manifestaciones cutáneas, oculares y neurológicas degenerativas desde temprana edad. El síndrome de DeSanctis-Cacchione es el tipo más raro y más grave de xeroderma pigmentoso, caracterizado por microcefalia, hipogonadismo, trastornos neurológicos, retraso mental y del crecimiento, con muy pocos casos publicados. En este trabajo se presenta el caso de una niña de 8 años de edad, con la entidad clínica en su forma más severa de manifestarse, el síndrome de DeSanctis Cacchione. Palabras clave: Xeroderma pigmentoso; Retraso psicomotor; Síndrome de DeSanctis Cacchione, alteración ocular. Abstract Xeroderma pigmentosum is a rare genodermatosis transmitted in an autosomal recessive form, with an eminently clinical diagnosis and ominous prognosis. It is conditioned by the intrinsic molecular defects in cellular DNA repair, by the light-radiating effects with the consequent accumulation of oncogenic photoproducts and inhibition of tumor growth suppressor genes. There are evident degenerative cutaneous, ocular and neurological manifestations are evident from an early age. DeSanctis-Cacchione syndrome is the rarest and most serious type of xeroderma pigmentosum, characterized by microcephaly, hypogonadism, neurological disorders, mental and growth retardation, with very few published cases. In this article we present the case of an 8-year-old girl, with the clinical entity in its most severe form, DeSanctis Cacchione syndrome. Keywords: Xeroderma pigmentosum; psychomotor retardation; DeSanctis syndrome Cacchione, ocular disease.

Introducción Descrito originalmente por Kaposi en 1863, el xeroderma pigmentoso es una enfermedad genética multisistémica caracterizada por aumento de la sensibilidad a la radiación ultravioleta y alteración en la capacidad para reparar el ADN dañado por ducha radiación . Como consecuencia los pacientes desarrollan neoplasias cutáneas y oculares que, con frecuencia se presentan ya en edades tempranas de la vida.2-5 Existen diferentes variedades de esta afección; la forma de presentación más severa se conoce como el Síndrome de De Sanctis – Cacchione2.

Cacchionne comunicaron alteraciones neurológicas degenerativas asociadas a la enfermedad, lo que contabiliza el 20-30% de todos los casos afectados. 1,6

Este trastorno progresivamente desfigurante y letal, está condicionado por anomalías en la escisión y reparación del DNA celular, dañado por el espectro ultravioleta de corta longitud de onda, entre los 280 y 320 nm (espectro UVB)5. A inicios de la década de los 30, DeSanctis y

Es un trastorno poco frecuente; Se estima que afecta a cerca de 1 en1 millón de personas de Estados Unidos y Europa. La condición es más común en Japón, África del Norte y Oriente Medio3,5. La tasa en los países latinoamericanos es más baja. No existe predilección por género.3,6,7. Bradford y col. documentan recientemente, que existe un riesgo de hasta 2.000 veces más para desarrollar melanoma y casi 10.000 para carcinomas basocelulares y espinocelulares.

Correspondencia: Rosa Altamirano Hospital Docente de Ambato rosyaltamirano@yahoo.es / 0999058419 Rev. Ecua. Pediat. 2016; 17 (1) : 55-58

Las alteraciones neurológicas derivan del deterioro de fibroblastos causada por radiación UV12,4,8,15,. Ataxia, hiporreflexia o arreflexia pueden ser observadas, así como alteraciones en la coordinación motora, microcefalia, retraso mental y sordera neurosensorial, neuropatía periférica, ataxia y corea. También se describen diversas alteraciones oftalmológicas 1.3,4.

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Cambios genéticos Muchos de los genes relacionados con el xeroderma pigmentoso son parte de un proceso de reparación del ADN conocido como reparación de escisión de nucleótidos (NER)3,6. Las proteínas producidas a partir de estos genes juegan una variedad de papeles en este proceso. Reconocen los daños en el ADN, desenrollan las regiones del ADN donde se ha producido el daño, recortan las secciones anormales y reemplazan las áreas dañadas con el ADN correcto.3,6,9 Las anomalías hereditarias en los genes relacionados con el NER impiden que las células lleven a cabo uno o más de estos pasos2,4,6 . El gen POLH también desempeña un papel en la protección de las células de los rayos UV inducidos por el daño del ADN, aunque no está involucrado en NER6. Mutaciones hereditarias en al menos ocho genes se han encontrado para causar xeroderma pigmentoso. 7 Se han descrito 7 grupos de complementación diferentes y una variante, caracterizados por poseer diferentes defectos enzimáticos, y que en cierto modo se corresponden con la gran diversidad clínica que puede presentar el xeroderma pigmentoso7 , De SanctisCacchione se produce cuando el tipo XP A, se desarrolla con microcefalia, hipogonadismo, retraso mental y del crecimiento, sordera neurosensorial, hiporreflexia y/o arreflexia, ataxia y coreoatetosis.7 Reporte de caso Paciente femenina de 8 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, acude por presentar pústula en región nasal, de crecimiento progresivo en 8 días, que al ulcerarse, deja una lesión profunda en región nasal, deformante, con ´pérdida de tejido blando de aproximadamente 4 x 4 cm., de 8 días de evolución. Sin antecedentes familiares de importancia. En su historia anterior, al nacer presentó apariencia física normal (Fig. 1) y al ser expuesta al sol al tercer mes de vida presentó llanto incontrolable y eritema facial; aparecieron ampollas y manchas hipercrómicas en el rostro que, al pasar el tiempo, fueron extendiéndose a otras áreas expuestas del cuerpo. (Fig. 1).

En la actualidad, presenta postura encorvada (Fig. 2), microcefalia, peso y talla menor al percentil 5, fascies progeroide y marcha desorganizada y atáxica.

Fig.2.Postura encorvada, brazos largos.

Figura 3. Pies equinos con 2do y 3er dedo con desviación lateral irreductible.

Al examen físico presenta una dermatosis diseminada, con lesiones diseminadas tipo efélides y costras escamosas, que afecta a la cara en su totalidad, cuello, brazos, antebrazos y piernas en sus caras externas, y en el dorso de las palmas de las manos. Presenta estrechamiento de la boca con ausencia de la dentición (Fig.5.).

Figura 5. Estrechamiento de la boca y de los orificios nasales.

Todas estas características dan a la piel una apariencia de poiquilodermia, con una voluminosa tumoración ulcerada que protruye en región nasal. Se suma pies equinos con 2do y 3er dedo de los pies con desviación lateral irreductible e hipodesarrollo genital. (Fig. 3).

Examen oftalmológico: Presenta fotofobia, hendiduras palpebrales pequeñas en ambos ojos, ectropión y madarosis de los párpados inferiores, corneas opacificadas totalmente, con salida de secreción amarillenta en poca cantidad en ojo derecho. (Fig. 4.).

Fig.1. Apariencia de la paciente al 5to mes de vida, se observan las primeras efélides en región mala y nasal.

Figura 4. Manchas hipercrómicas, que ocupan todo el rostro, leucoma, entropión y madarosis de los parpados inferiores con secreción purulenta en ojo derecho, lesión deformante, costrosa en región nasal.

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Examen neurológico: Presenta espasticidad generalizada e hiperquinesia. Muestra retardo psicomotor, logró el sostén cefálico al año, gateó a los dos años, logró la bipedestación con apoyo a los 4 años, marcha con apoyo a los 5 años, primeras palabras a los 6 años y aún no logra el control de esfínteres; progresivamente ha perdido la visión y el habla, actualmente su lenguaje es casi nulo. Exámenes complementarios Hemograma y química sanguínea dentro de parámetros normales. La Resonancia Magnética Simple de Cráneo revela que no hay evidencia de hipointensidades, hiperintensidades ni masas ocupando espacio. Sistema ventricular de configuración habitual. Retardo del proceso de mielinización de la sustancia blanca en relación a la edad de la paciente. Resultado de la dermopatología: La biopsia de ala nasal muestra un aumento de piel con hiperqueratosis, paraqueratosis, elastosis solar, hiperpigmentación de la basal, haces de colágeno esclerosado que separan lóbulos de tejido maduro. Sugestivo de xeroderma pigmentoso. DISCUSIÓN La presencia de fotosensibilidad en un paciente plantea inicialmente varios diagnósticos diferenciales, son esenciales estudios de laboratorio y pruebas especiales para un correcto diagnóstico. Sin embargo, algunas características clínicas pueden orientar con gran precisión al diagnóstico final. En nuestro caso, la presencia de fotosensibilidad con quemaduras desde la infancia tras breve exposición solar, asociada a lesiones tipo efélides que aumentan en número según la edad del paciente, hacen que la primera hipótesis diagnóstica sea la de xeroderma pigmentoso, enfermedad caracterizada por una sensibilidad extrema a cambios inducidos por los rayos ultravioleta (UV), transmi7 tida por herencia autosómica recesiva y cuyo cuadro clínico es un reflejo de la alteración en la reparación del 7 AND dañado por radiación ultravioleta (RUV). Ocurre en ambos sexos y en todas las razas . Quienes lo padecen suelen quemarse fácilmente con el sol y a corta edad muestran daño actínico severo con presencia de efélides y otras manchas pigmentadas, así como xerosis, de aquí el nombre de la enfermedad. Aún en la infancia temprana comienzan aparecer queratosis y queilitis actíni4 cas y finalmente lesiones malignas cutáneas: carcinoma basocelular, espinocelular o melanoma maligno 6 . En el caso de nuestra paciente cumple con las características de la enfermedad, y su reporte histopatológico es confirmatorio . Existen diferentes variedades de esta afección: la forma

de presentación más severa sociada a afección psicomotora se conoce con el nombre de Síndrome de DeSanctis-Cacchione10. Descrito por primera vez bajo el nombre de “idiocia xerodérmica” 2,7 El xeroderma pigmentoso se clasifica según Lambert (2011) , en 8 grupos complementarios A, B, C, D, E, F, G y V (Variable), de acuerdo a las manifestaciones clínicas y a las alteraciones genéticas involucradas, donde el grupo A es el más severo mientras que el grupo C es el más frecuente. El síndrome de DeSanctisCacchione pertenece a un subgrupo del grupo A del XO y representa la forma clínica más severa de todos los grupos. Se caracteriza por presentar fotosensibilidad y fotodaño severo 3,10,14. Las manifestaciones cutáneas se inician alrededor de los 6 meses de vida, mientras que en pacientes de otros grupos de XP aparecen en promedio a los 2 años de edad 3,6,7 . Las neoplasias malignas se presentan también a edades más tempranas y por consiguiente también la muerte. El deterioro neurológico severo y progresivo se manifiesta desde los primeros meses de edad. Las alteraciones neurológicas reportadas incluyen retraso mental en todos los casos, espasticidad y ataxia (30%), hipoacusia (18%), sordera neurosensorial (7%), microcefalia (24%), reflejos osteotendinosos anormales (20%) y anormalidades en el electroencefalograma (20%)11. Todos los pacientes cursan con retraso en el crecimiento con peso y talla por debajo del percentil 25 para su edad. Otras alteraciones observadas incluyen ausencia o retraso en la aparición de caracteres sexuales secundarios, lo que impide el embarazo en estas pacientes7-10 . Los hallazgos verificados en el examen físico del paciente, así como la historia natural de la enfermedad y los resultados de los exámenes complementarios, apuntan claramente hacia el diagnóstico de este raro síndrome. Dentro del diagnóstico diferencial merece mención el síndrome de Cockayne y la trcotiodistrofia.3-4 El síndrome de Cockayne es una enfermedad multisistémica caracterizada por estatura baja, fascie progeroide, fotosensibilidad, disfunción neurológica progresiva y déficit intelectual, características compartidas con el síndrome de DeSanctis – Cacchione, sin embargo esta patología no tiende al desarrollo de neoplasias 12. En nuestra paciente el desarrollo rápidamente progesivo de la lesión en la región nasal, de características cancerosas nos ayudan a descartar este síndrome 11. Por otro lado, la tricotiodisfrotia se caracteriza por cabello corto, frágil, con bajo contenido en azufre, combinado a menudo con retraso del crecimiento y déficit intelectual, ictiosis congénita y anomalías de las uñas, entre otros síntomas.16 Las anomalías son evidentes generalmente en el nacimiento, con una expresión clínica variable15,16 . Alrededor de la mitad de los pacientes con TTD presentan una marcada fotosensibilidad,

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debido a anomalías en los mecanismos de reparación del ADN dañado por efecto de la luz UV. En la mayorpia de los casos, la deficiencia en el mecanismo de la reparación del ADN es indistinguible de la observada en el Xeroderma Pigmentoso del tipo D16. En este último grupo de pacientes fotosensibles, la mayoría de los casos es debida a mutaciones en el gen XP D (ERCC2), localizado en 19q13.2 – q13.3. Los signos para el diagnóstico de esta patología son: cabello corto, rebelde, frágil, con bandas oscuras y claras alternadas observadas bajo el microscopio de luz polarizada, tricosquisis, y cutícula ausente, características con las que no cuenta la paciente del presente caso14,16. Como diagnóstico definitivo, las hallazgos verificados en el examen físico del paciente, así como la historia natural de la enfermedad y los resultados de los exámenes complementarios, apuntan claramente hacia el Síndrome de DeSanctis-Cacchione. La entidad ha sido reportada por todos los autores que la han descrito como de evolución tórpida y grave, en la que fallecen estos pacientes antes de la pubertad por neoformaciones 10 . El tratamiento hasta la fecha es bastante desalentador. Se centra en la prevención de los tumores mediante fotoprotección cutánea y ocular 5,6,7, así como en el uso de retinoides orales (con la limitación de los efectos secundarios de esta mediación) y el abordaje terapeútico quirúrgico o médico de las lesiones tumorales ya desarrolladas. Destacan, en este aspecto, los buenos resultados que parecen obtenerse con imiquimod tópico al 5%13., así como con la asociación de este fármaco con acitretina oral14. Nuevas terapias todavía experimentales, como el caso de la T4 endonucleasa V abren nuevas perspectivas sobre un mejor futuro para estos pacientes15 . CONFLICTO DE INTERÉS: Los autores declaran no tener conflictos de interés. La información e imágenes fueron autorizadas para la publicación de este trabajo. BIBLIOGRAFÍA

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