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Elaborada pelo sistema de geração automática de ficha catalográfica do Centro Universitário Senac São Paulo com dados fornecidos pelo autor(a). Silva, Larissa Costa da Casa Maria - A Humanização da Arquitetura no Ambiente Hospitalar / Larissa Costa da Silva - São Paulo (SP), 2017. 150 f.: il. color. Orientador(a): Ricardo Wagner Alves Martins Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Arquitetura e Urbanismo) - Centro Universitário Senac, São Paulo, 2017. Arquitetura Hospitalar, Humanização, Centro de Parto Normal I. Martins, Ricardo Wagner Alves (Orient.) II. Título


LARISSA COSTA DA SILVA

Casa Maria A Humanização da Arquitetura no Ambiente Hospitalar

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no Centro Universitário Senac - Campus Santo Amaro - como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Arquitetura e Urbanismo. Orientador: Prof. Me. Ricardo Wagner Alves Martins.

São Paulo 2017


LARISSA COSTA DA SILVA

Casa Maria A Humanização da Arquitetura no Ambiente Hospitalar

Monografia apresentada em cumprimento às exigências acadêmicas parciais para obtenção do grau de Bacharel à banca examinadora do Centro Universitário Senac – Campus Santo Amaro.

Aprovada em: __/__/__ Banca examinadora: 01) Prof. Dr. ___________________________ 02) Prof. Dr. ___________________________ 03) Prof. Dr. ___________________________


“Aliados a um intencional exibicionismo tecnológico que faz parte da cultura do nosso tempo, foram gradualmente tornando os ambientes hospitalares excessivamente artificiais e desumanos e, pela influência depressiva que geralmente provocam no estado psicológico dos pacientes, passaram até a dificultar os próprios processos de cura.” João Filgueiras Lima, LELÉ.


AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a minha família, por todo apoio dado ao longo dos anos e por nunca terem deixado de acreditar em mim. Aos professores, por sua paciência e por todo o conhecimento que nos foi passado. Ao meu orientador professor Ricardo Wagner por ser capaz de me guiar durante o desenvolvimento desse trabalho. Agradeço aos amigos e colegas que estiveram comigo durante esses 5 anos, por tudo o que aprendemos e vivemos juntos durante esse longo percurso.


RESUMO A criação de ambientes dedicados ao parto devem atender condições básicas de conforto, segurança e bem-estar. Sendo a arquitetura um dos elementos mais importantes que compõe o conceito de humanização, delimitando o modo de estar e ocupar o ambiente. A humanização do espaço envolve a forma como percebemos cada um dos elementos e de que forma cada um desses elementos irá nos influenciar. O Centro de Parto Normal (CPN) como um centro descentralizado de cuidados de saúde materna, ainda pode ser considerado um novo tipo de estabelecimento, uma vez que a quantidade de CPNs no Brasil é muito limitada. O objetivo deste projeto é a criação de um estudo das condições necessárias para a implantação de um CPN, um estabelecimento destinado à assistência ao parto que tem como princípios o respeito e o direito da mulher a privacidade, a segurança e ao conforto. Palavras chave: Arquitetura Hospitalar, Humanização, Centro de Parto Normal


ABSTRACT The creation of environments dedicated to childbirth must meet basic conditions of comfort, safety and well-being. Being architecture one of the most important elements that compose the concept of humanization, delimiting the way of being and occupying the environment. The humanization of space involves the way we perceive each of the elements and how each of these elements will influence us. The Birth Center as a decentralized center for maternal health care can still be considered a new type of establishment, since the number of Birth Centers in Brazil is very limited. The objective of this project is the creation of a study of the necessary conditions for the implantation of an Birth Center, an establishment designed for childbirth care whose principles the respect to the women's right to privacy, security and comfort. Keywords: Hospital architecture, Humanization, Birthing Center


LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Taxas de parto cesárea no mundo .......................................................... 37 Gráfico 2 – Quantitativo dos tipos de parto nas regiões periféricas de São Paulo ....86 Gráfico 3 – Quantitativo ds taxas de mortalidade neonatal nas regiões periféricas de São Paulo .................................................................................................................. 87


LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Fatores ambientais, abordagens e interferências que resultam no conforto humano ..................................................................................................................... 69 Tabela 2 – Reflexão para superfícies ........................................................................ 73 Tabela 3 – Índice de reflexão das cores .................................................................... 73 Tabela 4 - Classes do Índice de Sensação Térmica (IST) e respectivas respostas fisiológicas em determinadas classes de temperatura em graus Celsius ................. 79 Tabela 5 - Parâmetros de projeto e recomendações de temperatura e umidade relativa do ar .......................................................................................................................... 80 Tabela 6 – Nº de nascidos vivos e tipos de partos realizados em São Paulo no ano de 2009 .......................................................................................................................... 85 Tabela 7 – Características de aproveitamento, dimensionamento e ocupação do lote ................................................................................................................................... 91 Tabela 8 – Programa de necessidades ..................................................................... 96


LISTA DE IMAGENS Figura 1 – Caricatura ironizando a condição que dividia o médico/homem da mulher/ parteira, simbolizando a disputa obstétrica pela execução do parto na Europa entre o século XVIII e XIX. ................................................................................................. 33 Figura 2 – Quarto de puérpera com berço de correr, recomendação projetual do livro A Arte de Projetar em Arquitetura de Ernst Neufert. .................................................. 36 Figura 3 – Mapa de localização de CPN intra-hospitalares e peri-hospitalares ....... 43 Figura 4 – Fachada Casa Angela ............................................................................. 49 Figura 5 – Croqui esquemático nível térreo da Casa Angela ................................... 50 Figura 6 – Croqui esquemático 1º Pavimento da Casa Angela ................................ 50 Figura 7 – Área de recepção e acolhimento ............................................................. 51 Figura 8 – Área de uso múltiplo ................................................................................ 52 Figura 9 – Quarto PPP com banheira ....................................................................... 53 Figura 10 – Alojamento Conjunto .............................................................................. 53 Figura 11 – Quarto PPP ............................................................................................ 55 Figura 12 – Quarto PPP com banheira ..................................................................... 57 Figura 13 – Quarto PPP ............................................................................................ 57 Figura 14 – Fachada Brent Birth Centre ……………………………………………….. 58 Figura 15 – Planta do nível térreo da Brent Birth Centre …………………………….. 59 Figura 16 – Circulação ……………………………………………………………….…... 60 Figura 17 – Quarto PPP …………………………………………………………….….… 61 Figura 18 – Cozinha / Copa de distribuição ………………………………………….… 61 Figura 19 – Recepção da Casa de Parto e a cor no edificio .................................... 63 Figura 20 – Quarto PPP ............................................................................................ 64 Figura 21 – Quarto PPP com banheira para realização de parto ............................. 64 Figura 22 – Pátio ....................................................................................................... 65 Figura 23 – Pátios coloridos como ponto de orientação ........................................... 66 Figura 24 – Layout proposto para quartos PPP ........................................................ 76 Figura 25 – Layout proposto para quartos PPP ........................................................ 77 Figura 26 – Levantamento da mobilidade existente na região do lote. ..................... 88 Figura 27 – Localização do CPNp. ........................................................................... 89 Figura 28 – Localização do lote ................................................................................. 90 Figura 29 – Localização do lote ................................................................................ 91 Figura 30 – Zoneamento ........................................................................................... 92 Figura 31 – Uso do Solo ........................................................................................... 93


Figura 32 – Implantação ........................................................................................... 99 Figura 33 – Programa.............................................................................................. 101 Figura 34 – Cobertura ondulada.............................................................................. 103 Figura 35 – Cobertura ondulada - Projeto inicial..................................................... 103 Figura 36 – Sibipiruna............................................................................................. 105 Figura 37 – Sibipiruna............................................................................................. 105 Figura 38 – Jacarandá-de-minas............................................................................. 105 Figura 39 – Jacarandá-de-minas............................................................................. 105 Figura 40 – Manacá-da-serra-anão ........................................................................ 106 Figura 41 – Manacá-da-serra-anão......................................................................... 106 Figura 42 – Jasmim-manga..................................................................................... 106 Figura 43 – Jasmim-manga..................................................................................... 106 Figura 44 – Tumbérgia-arbustiva............................................................................. 107 Figura 45 – Tumbérgia-arbustiva............................................................................. 107 Figura 46 – Implantação.......................................................................................... 109 Figura 47 – Planta.................................................................................................... 111 Figura 48 – Cortes AA e BB......................................................................................113 Figura 49 – Corte CC............................................................................................... 115 Figura 50 – Corte DD............................................................................................... 115 Figura 51 – Elevação 2............................................................................................ 117 Figura 52 – Elevação 4............................................................................................ 117 Figura 53 – Elevação 1............................................................................................ 119 Figura 54 – Elevação 3............................................................................................ 119 Figura 55 – Vista lateral........................................................................................... 120 Figura 56 – Jardim terapêutico................................................................................ 122 Figura 57 – Lateral 4............................................................................................... 124 Figura 58 – Vista frontal...........................................................................................127 Figura 59 – Jardim terapêutico................................................................................ 127 Figura 60 – Cobertura ondulada.............................................................................. 129 Figura 61 – Vista lateral........................................................................................... 129 Figura 62 – Recepção............................................................................................. 131 Figura 63 – Restaurante...........................................................................................131 Figura 64 – Circulação no eixo dos quartos............................................................ 133 Figura 65 – Quarto PPP........................................................................................... 135 Figura 66 – Quarto PPP........................................................................................... 135 Figura 67 – Quarto PPP........................................................................................... 137


Figura 68 – sanitário acessível anexo ao quarto PPP............................................. 137 Figura 69 – Alojamento Conjunto............................................................................ 139 Figura 70 – Alojamento Conjunto............................................................................ 139


LISTA DE SIGLAS ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CPN – Centro de Parto Normal CPNi – Centro de Parto Normal Intra Hospitalar CPNp – Centro de Parto Normal Peri-hospitalar IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS – Organização Mundial de Saúde PPP – Pré parto, parto e pós parto RPA – Recuperação Pós-parto SEADE – Sistema Estadual de Análise de Dados SUS – Sistema Único de Saúde


SUMÁRIO 1. Introdução ........................................................................................................... 27 1.1. Objetivo... ..................................................................................................... 29 1.2. Justificativa ................................................................................................... 29 1.3. Metodologia .................................................................................................. 30 2. Fundamentação Teórica ................................................................................... 31 2.1. Contextualização Histórica ........................................................................... 33 2.2. Arquitetura Hospitalar ................................................................................... 35 2.3. Panorama sobre o parto no Brasil ................................................................ 37 3. Humanização do Ambiente Hospitalar ............................................................. 39 3.1. Centro de Parto Normal ................................................................................ 41 3.2. Humanização dos ambiente de saúde ......................................................... 44 3.3. Legislação Pertinente ................................................................................... 46 4. Estudos de caso ................................................................................................ 47 4.1. Casa Angela ................................................................................................ 49 4.2. Centro de Parto Sapopemba ....................................................................... 55 4.3. Hospital Santo Antonio ................................................................................ 57 4.4. Brent Birth Centre......................................................................................... 58 4.5. Referências Projetuais ................................................................................ 62 5. A arquitetura e a humanização ......................................................................... 65 5.1. Conforto Ambiental ....................................................................................... 67 5.2. Conforto visual: cores e iluminação............................................................... 69 5.3. Ergonomia .................................................................................................... 72 5.4. Conforto Higrotérmico .................................................................................. 79 6. Projeto ................................................................................................................. 83 6.1. Localização ................................................................................................... 85 6.2. Levantamento de dados ............................................................................... 92 6.2.1 Zoneamento ....................................................................................... 92 6.2.2 Uso do solo e gabarito ....................................................................... 93 6.2.3 Público Alvo ........................................................................................ 94 6.3. Programa de necessidades ......................................................................... 95 6.4. Implantação ................................................................................................. 98 6.5. Programa ................................................................................................... 100 6.6. Cobertura ....................................................................................................102


6.7. Paisagismo ................................................................................................. 104 6.8. Projeto Final ............................................................................................... 109 6.9. Maquete eletrônica ..................................................................................... 120 7. Considerações finais ................................................................................... 141 Referências bibliográficas .................................................................................... 143 9. Glossário ............................................................................................................ 146 10. Anexo


Introdução

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1. Introdução 1.1. Objetivo O objetivo deste projeto é a criação de um estudo das condições necessárias para a implantação do projeto arquitetônico de um Centro de Parto Normal, um estabelecimento destinado à assistência ao parto que tem como princípios o respeito e o direito da mulher a privacidade, a segurança e conforto. Um Centro de Parto Normal Peri-hospitalar, é um centro descentralizado de cuidados de saúde materna, uma unidade destinada à assistência ao parto de risco habitual, sendo um ambiente dedicado ao parto que visa atender as condições básicas de conforto e bem-estar por meio da concepção de ambientes mais humanizados. 1.2. Justificativa Existe atualmente no Brasil a necessidade da criação de ambientes hospitalares de qualidade, que levem em consideração a adequação do espaço para que o mesmo supra não somente as necessidades físicas, mas também as psicológicas e emocionais do paciente. Levando isso em consideração, o Ministério da Saúde, vem nos últimos anos demonstrando uma preocupação com o quadro caótico de assistências prestadas à saúde da mulher, principalmente no que diz respeito ao parto e ao nascimento. De acordo com relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil é hoje o segundo país com o maior número de partos cesáreas no mundo, apresentando uma taxa alarmante de 52% quando o índice aceitável de procedimentos é de 10 a 15%. A desinformação quanto as vantagens do parto normal e a indução existente por conta de diversos fatores, tais como: cultural, falta de informação sobre o parto normal e também fatores clínicos que agravem o estado de saúde do binômio mãebebê, fazem com que as parturientes acabem optando pela cesariana durante seu plano de parto. Transformando um evento fisiológico normal em um procedimento cirúrgico. Desta forma, concentrando parturientes saudáveis em hospitais tecnicamente bem equipadas, e ocupando leitos que deveriam ser destinados a gestantes de alto risco. A existência de várias tentativas vêm sendo realizadas para resgatar o sentido humano do parto, como a criação e regulamentação do serviço dos Centros de Parto Normal no Brasil a partir da década de 1990. 29


Devido a realidade brasileira, necessitasse que se estabeleça um tipo de atendimento de saúde capaz de oferecer efetivamente um parto normal e humanizado de acesso público e de alcance o mais periférico possível, em um ambiente acolhedor ao lado de seus entes queridos da forma mais passível possível. Diante desses fatos e do levantamento realizado, o estudo pretende demostrar como uma Casa de Parto Peri-hospitalar com todo suporte da medicina avançada, técnicas de trabalho de parto aprimorados, pode ser um espaço humanizado, capaz de remeter ao ambiente domiciliar, no âmbito familiar, levando em consideração questões culturais e sociais de cada mulher. E partindo desse princípio adequando o ambiente através da luz, cores, espaços e materialidade que atuam como catalizadores para a criação de um local mais propicio para um parto humanizado e mais adequado para os dias atuais. 1.3. Metodologia O processo para desenvolvimento do trabalho consistiu em uma ampla pesquisa bibliográfica e iconográfica para levantamento de dados para análise, levantamento de estudos de caso para melhor reconhecimento do ambiente hospitalar e do funcionamento de Centros de Parto e como objeto final de trabalho o desenvolvimento do projeto arquitetônico de um Centro de Parto Normal peri-hospitalar. Foram estabelecidas algumas etapas para o decorrer do TCC, as mesmas foram divididas em 4 partes, que são: Etapa I: Realização de pesquisa bibliográfica e de referências projetuais na área hospitalar. Etapa II: Análise dos dados e das pesquisas bibliográficas realizadas. Etapa III: Realização de estudos de caso, na tentativa de compreender o funcionamento e o ambiente de um Centro de Parto Normal Peri-hospitalar. Etapa IV: Desenvolvimento do projeto arquitetônico.

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Fundamentação Teórica

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2.

Fundamentação Teórica

2.1. Contextualização Histórica

O parto é historicamente conhecido por ser um fenômeno natural e fisiológico, sendo até meados do século XVII realizada no ambiente domiciliar, por meio de parteiras (mulheres que auxiliam no momento do parto, que possuíam o conhecimento empírico do parto, passado de geração para geração). Antigamente a prática do nascimento era centrada em estar ao redor da família, não apenas pelas questões de suporte emocional, mas também pela criação de um ambiente calmo, seguro, envolvedor e confortável. No início do século XVII, devido as altas taxas de mortalidade materna e neonatal, ocorre a introdução dos cirurgiões na assistência ao parto. Deixando de ser um procedimento realizado no âmbito familiar e passando a ser tratado no rígido ambiente hospitalar, onde os processos fisiológicos superam as necessidades mãe-bebê. O parto passa a ser visto como um procedimento cirúrgico e a mulher em trabalho de parto passa a ser chamada de “paciente”, sendo tratada e impedida de seguir seus instintos (MACHADO,1995 apud FARIAS, 2010). Esta disputa pela atividade de execução dos procedimentos do parto foi, ao longo do século XVIII e XIX motivo de grandes conflitos entre a classe médica e as parteiras (MUSÉE, 2002; RHODES, 1995 apud BITENCOURT, 2004). Imagem 1 - Caricatura ironizando a condição que dividia o médico/ homem da mulher/parteira, simbolizando a disputa obstétrica pela execução do parto na Europa entre o século XVIII e XIX. Pintura de S. W.

Fonte: The Wellcome Library, nº L00012483.

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Por volta de 1880 a classe médica, com uma maior aceitação por parte da sociedade, após passar por mudanças na forma de pensar tanto dos médicos como de suas clientes, passa a ser mais procurado pelas famílias que passam a buscam a maternidade em casos de risco por considera-las um ambiente mais seguro do que o domicilio. O hospital passa a ser associado a imagem de um hotel habilitado a realizar serviços de atenção direcionados a mulher e ao bebê, com segurança e com internação durante um período suficiente para a recuperação da mulher. (PETER, FEYER, BÚRIGO, SALLAI, 2005) Em meados de 1940 o número de partos como procedimento cirúrgico se intensificou e a mulher deixa de ser a figura mais importante da sala e passa a dar lugar a equipe médica que conduz o processo. A institucionalização do parto e a alta taxa de partos cesáreas traz como consequência o surgimento da medicalização do parto com o uso da anestesia. Com a institucionalização do parto houve o afastamento da família no processo do nascimento, pois a estrutura física e os hábitos hospitalares não foram planejados para assistir as parturientes, mas sim, para as necessidades dos profissionais de saúde (OMS, 1996). Um grande número de mulheres passam a permanecer internada em quartos coletivos, sem privacidade, tornaram-se passivas e destituídas de seus direitos diante de situações como estas. Se antes o espaço para a realização do nascimento deveria ser especialmente relaxante e familiar, hoje, estas relações ocorrem em instituições hospitalares onde os vínculos criados são contatos superficiais. A importância do local do nascimento veio sendo perdida, assim como a cultura da família no ambiente, que passa a ser deixada fora do processo.

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2.2. Arquitetura Hospitalar A arquitetura hospitalar característica do século XX criou uma concepção volumétrica rígida, que geralmente para abrigar os diversos setores disponíveis passa a sacrificar suas necessidades funcionais (CAMARGO, 2002). O hospital se tornou um organismo dinâmico, sempre em mutação: paredes e divisórias são seguidamente removidas, deslocadas e acrescidas. A arquitetura passa a suprir de forma eficiente as necessidades médicas e cientificas, mas a criação de ambientes de alta complexidade tem como consequência a desvalorização dos aspectos humanos, no sentido de adequar o espaço somente as necessidades físicas, mas não criar um ambiente capaz de acomodar as necessidades psicológicas e emocionais dos pacientes. Kutter (2002 apud CAMPOS, 2002) afirma que: Trabalhos de médicos, psicólogos, microbiologistas, junto com arquitetos em pesquisas mais amplas, demonstraram como um “edifício doente” atinge a saúde e o comportamento dos usuários. No âmbito da arquitetura hospitalar o “Hospital doente” (sintetizando uma somatória de falhas), atinge a saúde física e mental de pacientes.

De acordo com Lelé (2012) as novas tecnologias foram aos poucos tornando os ambientes hospitalares artificiais e desumanos e, pela influência depressiva que provocam no estado psicológico dos pacientes, passaram até a dificultar os processos de cura. Uma característica dos ambientes de saúde até o final do século XX, foi a criação de revestimentos com neutralidade cromática (ANVISA, 2014). O hospital devia ser branco para refletir a limpeza e a assepsia, constituindo a própria representação do limpo e do estéril. As mudanças decorrentes das novas formas de parto surgiram somente a partir de 1940 e criaram importantes impactos ao ambiente físico destinado a prover o atendimento adequado para mãe e bebê. 35


O desenvolvimento do ambiente hospitalar para ser capaz de atender as demandas decorrentes aos procedimentos relativos ao parto passam por uma complexa reestruturação, com uma série de salas especializadas para cada estágio do processo de parturição. As edificações passaram a contar com um conjunto de salas para procedimentos específicos e individualizados, bem como ambientes adequados para os profissionais, conforme o modelo de arquitetura contemporânea. A prática do parto cesárea criou um modelo arquitetônico do hospital-maternidade, composto por sala de pré-parto ou enfermaria onde a gestante aguardaria enquanto tem o progresso de seu trabalho de parto monitorado, sala de parto, ambiente semelhante a uma sala cirúrgica onde a mesma seria transferida para a mesa de parto ou mesa obstétrica para realização do procedimento, da sala de parto a puérpera seria encaminhada para uma sala de recuperação pós-anestésica (RPA) e a partir daí seria transferida a sala de pós-parto ou enfermaria. Imagem 2 - Quarto de puérpera com berço de correr, recomendação projetual do livro A Arte de Projetar em Arquitetura de Ernst Neufert, publicado originalmente em 1933.

Fonte: NEUFERT, 1976, p. 393.

Desde o fim do século XX com os surgimento de significativas mudanças na compreensão da atitude do parto, passaram a ocorrer importantes alterações no ambiente físico destinado a prover atendimento a puérpera e ao recém-nascido. Passando a existir uma necessidade de projetos arquitetônicos que reflitam as mudanças e práticas decorrentes das novas abordagens do nascimento. 36


2.3. Panorama sobre o parto no Brasil A cerca de 40 anos, o Brasil iniciou a chamada ‘indústria da cesárea’ no qual permanece até os dias atuais como um recordista deste tipo de parto, esse fato se dá devido a sua banalização, que deixou de ser vista como uma intervenção cirúrgica necessária devido ao risco de morte do binômio mãe/bebê e passou a ser realizado como um procedimento eletivo, não levando em consideração se o feto já se encontra em condições fisiológicas para manter-se vivo. Devido questões culturais e sociais e até mesmo por não querer sentir a ‘dor do parto’ muitas mulheres e também a classe médica deixou de realizar o parto normal/natural não levando em consideração que apesar de todos os contextos é um procedimento mais saudável tanto no intra como no pós-parto para mãe e o bebê. A Organização Mundial de Saúde (OMS) junto à comunidade internacional de saúde classifica que a taxa ideal de partos cesáreas não deveria ultrapassar 15% de todos os partos realizados. Mas nos últimos 20 anos todas as regiões do mundo registraram um aumento das taxas de cesárea, sendo a média na Europa de 22%, nos Estados Unidos a taxa é de 32,8%, mas o Brasil, com o segundo maior porcentual do mundo, chega a alarmante taxa de 52%. Na rede privada, o índice sobe para 83%. Gráfico 1 – Taxas de parto cesárea no mundo.

Fonte: Organização Mundial de Saúde

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A desinformação quanto as vantagens do parto normal e a indução existente por conta de diversos fatores, tais como: cultural, falta de informação sobre o parto normal e também fatores clínicos que agravem o estado de saúde do binômio mãebebê, fazem com que as parturientes acabem optando pela cesariana durante seu plano de parto. Uma vez que a maioria destas intervenções não é feita de forma emergencial, mas sim programada, a consequência da ‘cesariana de hora marcada’ é a prematuridade, causa de mais da metade das mortes de crianças no país, uma vez pode trazer uma série de riscos para o recém-nascido. Segundo uma pesquisa da UNICEF em conjunto ao governo federal, 11,7% dos bebês nascidos em 2010 eram prematuros.

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Humanização do Ambiente Hospitalar

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3.

Humanização do Ambiente Hospitalar

3.1. Centro de Parto Normal

Ainda durante os primeiros anos da década de 1990, começou a se distribuir pelo Brasil um modelo de assistência obstétrica recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que modificava o olhar do profissional de saúde sobre a parturiente e sua família, trata-se dos Centros de Parto Normal. Os Centros de Parto Normal (CPN), popularmente conhecidos como Casas de Parto Humanizado, são unidades de atenção ao parto e nascimento que realizam o atendimento humanizado, privilegiando a privacidade, a dignidade e a autonomia da mulher por meio de um ambiente imensamente mais confortável e acolhedor. Sendo princípios que envolvem os CPNs a necessidade de garantir acesso à assistência ao parto nos serviços de saúde do SUS; priorizar ações que visem à redução da mortalidade materna e neonatal e assegurar a humanização da assistência à gravidez, ao parto e ao puerpério com a presença do acompanhante. No Brasil, as mesmas surgem em contrapartida aos modelos hospitalares. O Ministério da Saúde desde a regularização dos Centros de Parto em 1999, vem enfatizando e valorizando a implantação dessas edificações com estruturas simplificadas e funcionais. As características exigidas para a edificação de atenção ao parto e ao nascimento propostas pelo Ministério da Saúde, através da oficialização do modelo CPN anteriormente referido, procuram simplificar a demanda pela complexidade tecnológica e evidentemente medicalizada que o desenho dos centros cirúrgicos e obstétricos de unidades hospitalares propunham e, por consequência, exigiam como modelo de arquitetura (BRASIL, 2001; LERMAN, 2002; RIO DE JANEIRO, 2002; TANAKA, 1995). As Casas de Parto são um cenário no qual a mulher é atendida com autonomia, discutindo-se com ela as alternativas existentes em relação ao parto, proporcionando-lhe a oportunidade de opinar e, quando desconhece, de ser esclarecida (Fernandes, 2004 apud Clementino, 2008). De acordo com Clementino (2008) a casa de parto é um local adequado para que a mulher e sua família vivenciem esse momento em toda sua extensão, distante da hostilidade e da opressão causadas pelo ambiente hospitalar. Sua proposta assistencial consiste na formalização de um modo novo de nascer. 41


Os CPN são unidades de saúde destinadas à assistência ao parto de baixo risco pertencentes a um estabelecimento hospitalar, e são classificados em Intra-Hospitalar ou Peri-Hospitalar dependendo de sua localização nas dependências internas ou nas imediações de seu hospital referência. De acordo com as Resolução RDC nº 11/2015, que redefine as diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto Normal (CPN), Art. 6º, os CPN são classificados de acordo com alguns requisitos específicos. Sendo que para a implantação de um CPN peri-hospitalar devem ser observadas as seguintes questões: a) Estar localizado nas imediações do estabelecimento hospitalar de referência, a uma distância que deve ser percorrida em tempo inferior a 20 (vinte) minutos do respectivo estabelecimento, em unidades de transporte adequadas; b) Garantir a transferência da mulher e do recém-nascido para o estabelecimento hospitalar de referência, nos casos eventuais de risco ou intercorrências, em unidades de transporte adequadas; c) Ter como referência os serviços de apoio do estabelecimento ao qual pertence ou está vinculado; d) garantir a permanência da mulher e do recém-nascido no quarto PPP, da admissão à alta. O parto normal ao ocorrer dentro de um CPNp exige o acompanhamento de uma equipe especializada. Em geral o quadro de funcionários previsto da CPNp é definido em 1 enfermeiro obstétrico ou obstetriz como coordenador do cuidado, 2 enfermeiros obstétricos ou obstetrizes, 1 técnico de enfermagem, 1 auxiliar de serviços gerais e 1 motorista de ambulância, além de haver a possibilidade de uma possível equipe complementar, com a participação de um médico e de uma parteira tradicional. Nesse tipo de parto, a presença de uma doula também é bastante apropriada, visto que ela oferece suporte físico e emocional à parturiente. Ainda hoje, após sua regulamentação, existe um número reduzido de casas de parto no Brasil, que são responsáveis por uma parcela muito pequena dos partos realizados via SUS.

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Imagem 3 – Mapa de localização de CPN intra-hospitalares e peri-hospitalares em São Paulo

1 – Casa de Parto de Sapopemba Rua São José das Espinharas, 400, Sapopemba CPN peri-hospitalar 2 – Casa Angela Casa de Parto da associação comunitária Monte Azul CPN peri-hospitalar Acesso parcialmente gratuito, entidade sem fins lucrativos 3 – Hospital Amparo Maternal Rua Loefgreen, 1901, Vila Clementino CPN intra-hospitalar 4 – Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros Avenida Celso Garcia, 1477, Belenzinho CPN intra-hospitalar 5 – Hospital Municipal M’ Boi Mirim Estrada do M’ Boi Mirim, 4901, Jardim Angela CPN intra-hospitalar 6 – Hospital Estadual Vila Alpina Rua Francisco Falconi, 1501, Vila Alpina CPN intra-hospitalar 7 – Hospital Santo Antônio Rua General Sócrates, 145, Penha CPN intra-hospitalar Fonte: Dados retirados da Casa da Maternidade Livre: Equipamento Cultural para a Cultura do parto natural Elaboração da autora.

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3.2.

Humanização dos ambientes de saúde

De acordo com Bitencourt (2003) mudanças ocorridas durante as duas últimas décadas, em relação a atitude do parto e do nascimento têm, promovido importantes impactos nas alterações do ambiente físico destinado a prover o atendimento da mulher e ao bebê. Uma grande variedade de projetos arquitetônicos e concepções referentes aos ambientes de atenção ao parto têm surgido, refletindo em mudanças filosóficas e em práticas de abordagem do nascimento com ênfase na humanização. Uma das diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde se trata da valorização da ambiência, de acordo com a organização de espaços saudáveis e acolhedores. No qual relata que um espaço saudável é resultado da produção adequada de um ambiente, construído a fim de promover conforto ao seu usuário. Os ambientes dedicados ao parto e ao nascimento devem atender condições básicas de conforto, segurança, saúde e bem-estar. Matarazzo (2010) afirma que a humanização do ambiente hospitalar tinha como objetivo melhorar a qualidade de vida dos usuários, no sentido de prover um espaço adequado ás suas necessidades, não somente físicas, mas psicológicas e emocionais. A humanização de ambientes envolve a forma como o usuário percebe cada um dos elementos de textura, cor do ambiente, mobiliário e entre outros e a forma como cada um desses elementos vai influenciá-lo. A Arquitetura é um dos elementos mais importantes que compõem o conceito de humanização, pois delimitam os modos de estar e ocupar o ambiente. A razão pelas quais as mulheres reagem negativamente ao ambiente hospitalar são o espaço estéril e impessoal, a probabilidade de intervenções médicas desnecessárias e a falta de controle pessoal. Aspectos esses que seriam minimizados se houvesse uma continuidade entre casa e hospital. (SHIN et al apud BITTENCOURT, 2003).

Os projetos arquitetônicos hospitalares devem ser capazes de propor espaços capazes de reduzir ou controlar os fatores de estresse produzidos por ambientes hospitalares. Dentro de um Centro de Parto o ambiente deve ser projetado de acordo com as necessidades da gestante afim de ser capaz de respeitar sua privacidade e escolhas.

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O local do nascimento deve ser concebido como um espaço seguro e confortável para seus usuários. Ambientes como estes são associados a experiências de nascimento positivas para a mulher, por conta de um menor nível de estresse. As propostas ambientais devem remeter ao paciente a percepção de valores e bem-estar. A cor, o cheiro, a luz, o som, as formas atuam como catalisadores na percepção ambiental.

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3.3. Legislação Pertinente Para realização da fundamentação adequada para a proposta de criação de um Centro de Parto Normal deve se basear que no ano de 1999 o Ministério da Saúde emite a portaria nº985/GM, passando a legalizar a criação dos Centros de Parto Normal. A mesma se submete ainda a Resolução RDC nº 36/2008 da ANVISA que dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, a Resolução RDC nº 11/2015, que redefine as diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento à mulher e ao recém-nascido no momento do parto e do nascimento e a resolução RDC nº 50/2002 ANVISA – Normas para Projetos físicos de Estabelecimentos assistenciais de saúde.

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Estudos de Caso

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4. Estudos de caso 4.1. Casa Angela A Casa Angela foi o primeiro Centro de Parto Normal peri-hospitalar do Brasil, tendo sido inaugurado no ano de 1997 no Jd. Mirante na Zona sul de São Paulo, pela parteira alemã Angela Gehrke. Com a oficialização das Casas de Parto em 1999, por meio da Portaria 985 do Ministério da Saúde, as dificuldades para o exercício da profissão e forte pressão para a desarticulação de suas atividades, a Casa Angela é fechada e somente volta a realizar atendimento no ano de 2009, quando o edifício passa por uma série de mudanças em sua infraestrutura, tomando como base a casa de Parto de Sapopemba. A estrutura da CPNp é um misto de concreto e madeira, com grandes panos de vidro na tentativa de proporcionar o máximo de luz natural possível. Imagem 4 – Fachada Casa Angela

Fonte: Foto de divulgação Casa Angela

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O programa das necessidades da CPNp, faz com o mesmo seja divididos em 5 ambientes: acolhimento, atendimento, parturição, apoio e administrativo e serviços. Imagem 5 – Croqui esquemático nível térreo da Casa Angela

Acolhimento | Atendimento | Parturição | Apoio e administrativo | Serviços

Térreo Croqui esquemático Fonte: autora Imagem 6 – Croqui esquemático 1º Pavimento da Casa Angela

Acolhimento | Atendimento | Parturição | Apoio e administrativo | Serviços

1º Pavimento Croqui esquemático Fonte: autora

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A área de acolhimento é composta por um grande saguão, onde ocorre o primeiro contato da gestante com a casa, composto por móveis e decoração feitos à base de madeira e bambu revestido com tecidos coloridos, e pela sala de uso múltiplo, com estrutura de madeira e grandes panos de vidro para permitir a entrada de luz natural, sendo onde aqueles que vem conhecer a casa são capazes de desfrutar de conversas, palestras ou cursos.

Imagem 7 – Área de recepção e acolhimento

Fonte: Foto de divulgação Casa Angela

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Imagem 8 – Área de uso múltiplo

Fonte: autora.

O atendimento e a área de apoio e administrativo se encontram próximos a entrada do edifício, sendo onde estão a sala para realização do pré-natal, a recepção e salas de uso do administrativo como almoxarifado e escritório. Ambientes esses que representam uma área de preparação para o nascimento. Os ambientes que compõem a parturição são todos aqueles voltados para o momento do nascimento, como a área de deambulação, os quartos PPP (pré-parto, parto e pós parto) equipados, jardim e refeitório. A Casa Angela é composta por 3 quartos PPP, sendo que dois dos quartos possuem banheira para o caso da gestante querer ter seu bebê na água. Cada quarto é equipado por um cama hospitalar regulável e por equipamentos como a banqueta, as barras e a bola suíça que podem auxiliar com o conforto da mulher durante o trabalho de parto. Seis horas após o trabalho de parto a puérpera é encaminhada junto ao acompanhante e ao recém-nascido ao alojamento conjunto onde permanecerá até o momento da alta hospitalar. 52


Imagem 9 – Quarto PPP com banheira

Fonte: autora. Imagem 10 – Alojamento Conjunto

Fonte: autora.

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Ambientes como a área de deambulação, o jardim e o refeitório são espaços de uso coletivo, permitindo que as pacientes, os acompanhantes e a equipe médica interajam, e visa fazer com que a mulher se sinta mais o independente e confortável possível enquanto aguarda o momento do parto. A área voltada para serviços em é composta por salas de enfermagem, área de assistência ao Rn (recém-nascido), sala para assistência ao aleitamento materno, cozinha, rouparia, vestiário, central de materiais esterilizados e depósito de resíduos. Além de área para ambulância que deve estar a disposição para caso de necessidade 24h.

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4.2. Centro de Parto de Sapopemba A Casa de Parto de Sapopemba, localizada em Sapopemba, Zona Leste de São Paulo, é a CPNp mais antiga em funcionamento continuo, tendo aberto as portas no ano de 1998. Ela foi a primeira CPNp a ser conveniada com o SUS em São Paulo. A estrutura da CPNp foi adaptada de uma unidade básica de saúde. Atualmente o edifício é divido entre a casa de Parto e a UBS Vila Reunidas I. A parte frontal do edifício comporta o ambiente de preparação para o parto, composto pela área de acolhimento, assim como pelas áreas de atendimento e apoio e administração do CPNp, compõe o ambiente uma pequena recepção onde são recebidas as gestantes e acompanhantes, havendo também um consultório para avaliação do estado da gestante. Após serem avaliadas e se já entraram em trabalho de parto são conduzidas para uma das duas salas de parto PPP existentes. As salas são equipadas com materiais para estimulo de parto e contem sanitário privativo. Imagem 11 – Quarto PPP

Fonte: Divulgação Jornal Estadão

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Após a realização do parto e o tempo de permanência de aproximadamente 1:30h, essa puérpera e seu recém-nascido são encaminhados para o alojamento conjunto, que é um quarto duplo que acomoda a mãe, seu Rn e seu acompanhante, também com sanitário privativo, onde permanecerão até o momento da alta hospitalar. Diferente da Casa Angela, o serviço de nutrição da Casa de Parto de Sapopemba não é realizado na própria casa, pois não há espaço físico para a cozinha, essas refeições são fornecidas por um serviço terceirizado vindo do hospital mais próximo Vila Alpina. A CPNp apresenta área de serviços composta por sala de enfermagem, área de assistência ao Rn (recém-nascido), sala para assistência ao aleitamento materno, central de materiais esterilizados e depósito de resíduos. De acordo com dados estatísticos da casa 10% das gestantes atendidas na casa são moradoras da região, 40% das gestantes são de outras nacionalidades e tem conhecimento sobre as vantagens do parto normal, conhecem o trabalho internacionalmente das casas de parto e por estarem em transito no Brasil optam por este tipo de parto e as outras 50% das gestantes são mulheres de todo o Brasil que também conhecem o serviço do Centro de Parto Humanizado e por falta desse serviço em outros estados acabam optando em vir para São Paulo.

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4.3. Hospital Santo Antonio

O Hospital Santo Antonio é um Centro de Parto Normal intra-hospitalar (CPNi), ou seja se localiza nas dependências internas do estabelecimento hospitalar, localizado na Penha, zona leste de São Paulo, inaugurou em 2016 uma ala especialmente voltada para a realização do parto normal para atender gestantes via SUS. O Hospital é referência para o atendimento de gestação de alto risco, e segue em seu protocolo de acolhimento um procedimento de triagem que visa indicar a gestante o procedimento mais seguro e qualificado. No caso de risco a gestante é encaminhada para o Centro Obstétrico, onde dependendo do grau do risco é realizado o procedimento do parto normal ou o procedimento cirúrgico. O Centro de Parto Normal possui quatro quartos PPP com sanitário privativo, equipados com materiais para estimulo de parto como espaldar para alongamento e bolas suíças, sendo dois dos mesmos equipados com banheira para realização de nascimento na água. Imagem 12 – Quarto PPP com banheira

Fonte: autora.

Imagem 13 – Quarto PPP

Fonte: autora.

Após a realização do parto e o tempo de permanência de aproximadamente 1:30h, a puérpera é encaminhada junto a seu acompanhante e a seu recém-nascido ao alojamento conjunto.

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Imagem 14 – Fachada Brent Birth Centre

Fonte 1 : Biblioteca de imagens Architecture+Design Scotland

4.4. Brent Birth Centre

Brent Birth Centre é o primeiro projeto de uma Casa de Parto Normal Peri-hospitalar pública realizado no Reino Unido. Um projeto concebido e realizado por Barbara Weiss Architects e The Buxton Group no ano de 2004 em Londres. O projeto foi implantado em um lote próximo a seu hospital referência em uma avenida relativamente movimentada, contando com 950m², um projeto paisagistico que acolhe três das fachadas da casa e uma planta retangular focada na funcionalidade e na melhor forma de setorização para a implantação de cada ambiente.

Disponível em: http://archive.ads.org.uk/healthierplaces/project/brent-birth-centre;. Acesso em Abril. 2017. 1

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Imagem 15 – Planta do nível térreo da Brent Birth Centre

Fonte 2: Biblioteca de imagens Architecture+Design Scotland

O Centro é dividido em duas partes, a preparação para o nascimento onde estão localizados os consultórios, salas de uso multiplo para cursos e treinamentos, clinica pré-natal e salas de espera. E a área destinada ao nascimento é formada pela área das salas de parto PPP e salas referentes ao setor de serviços. Os quartos estão localizados em um eixo linear e privativo com acesso ao pátio interno. São 6 salas de parto PPP localizadas em um corredor bem iluminado naturalmente por conta da luz proveniente de abóbodas e de ampla largura para permitir que as gestantes sejam capazes de andar confortavelmente pelo mesmo.

Disponível em: http://archive.ads.org.uk/healthierplaces/project/brent-birth-centre;. Acesso em Abril. 2017.

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Imagem 16 – Circulação

Fonte 3: Biblioteca de imagens Architecture+Design Scotland

Das 6 salas PPP existentes com sanitário anexo, duas das quais contem banheira e uma destas acessivel. São salas espaçosas, leves e arejadas, com pé direito alto proporcionando a entrada abundante de luz natural.

Disponível em: http://archive.ads.org.uk/healthierplaces/project/brent-birth-centre;. Acesso em Abril. 2017.

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Imagem 17 – Quarto PPP

Fonte 4: Biblioteca de imagens Architecture+Design Scotland

O quarto é centrada na figura da mulher e todo o projeto foi feito centrada na criação de um ambiente doméstico e relaxante, com especial cuidado nas escolhas de cor, mobiliário e materiais. Imagem 18 – Cozinha / Copa de distribuição

Fonte 5: Biblioteca de imagens Architecture+Design Scotland Disponível em: http://archive.ads.org.uk/healthierplaces/project/brent-birth-centre;. Acesso em Abril. 2017. 5 Disponível em: http://archive.ads.org.uk/healthierplaces/project/brent-birth-centre;. Acesso em Abril. 2017. 4

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4.5. Referências projetuais

Outros dois projetos arquitetônicos foram levados em consideração para análise e entendimento, usados, mesmo que de forma superficial para a embasar o desenvolvimento do projeto da CPNp. River Ridge East Birth Centre O projeto do Centro de Parto Normal localizado na Nova Zelândia, passou a operar no ano de 2002, onde dentro do ambiente hospitalar se manteve por 5 anos, antes de ser realocado para o novo edificio criado pelo arquiteto Bill Alge. O edificio foi moldado por Alge de acordo com sugestões das enfermeiras da Casa, que se mantiveram envolvidas em todos os aspectos do planejamento, da criação da instalação à organização de pessoal. O edificio tem um design que visa trazer um ambiente quente, acolhedor e privado. De acordo com o arquiteto, a idéia era criar uma verdadeira casa de parto familiar, um ambiente de carater doméstico. A cor é usada em todo o edifício para realçar e criar a setorização das áreas e idenficar seus usos, enquanto o acabamento em madeira, o pé direito alto e a pintura dos quartos visam proporcionar um ambiente mais calmo e confortável. O local escolhido para a implantação da casa visava criar um ambiente de um único nivel por conta das questões de acessibilidade as gestantes. Com um carater organico, o edificio é capaz de crescer de acordo com o uso dado as salas. E seu formato, permite que os quartos tenham paredes angulares, oferecendo uma sensação de conforto, ao mesmo tempo dando uma forma facetada para o exterior do edifício.

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Imagem 19 – Recepção da Casa de Parto e a cor no edificio

Fonte 6: Biblioteca de fotos Partos pelo Mundo

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Disponível em: http://partopelomundo.com/blog/pt/;. Acesso em Fevereiro. 2017.

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Imagem 20 – Quarto PPP

Fonte 7: Biblioteca de fotos Partos pelo Mundo Imagem 21 – Quarto PPP com banheira para realização de parto

Fonte 8: Biblioteca de fotos Partos pelo Mundo 7

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Disponível em: http://partopelomundo.com/blog/pt/;. Acesso em Fevereiro. 2017. Disponível em: http://partopelomundo.com/blog/pt/;. Acesso em Fevereiro. 2017.


Mattaincourt O edifício criado em 2010 na França pelos arquitetos Dominique Coulon e a Associés Architectes é um estabelecimento médico que se funde a paisagem. Com uma planta fluida e funcional, no qual as salas são organizadas de forma simples, racional em torno da periferia do edifício e em torno do jardim interno. Todo o pavimento é aberto, com iluminação natural proporcionada pelos pátios existentes e cada pátio pintado com uma cor diferente, servindo como ponto de orientação aos residentes enquanto locomovem-se dentro do edifício. De acordo com Coulon cada ambiente desprende-se da instituição para se tornar um espaço pessoal - o lar de seu habitante. Imagem 22 – Pátio

Fonte 9: Biblioteca de fotos Partos pelo Mundo Disponível em: http://www.archdaily.com.br/br/01-132840/mattaincourt-slash-dominique-coulon-and-associes-architectes;. Acesso em Março. 2017. 9

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Imagem 23 – Pátios coloridos como ponto de orientação

Fonte10: Biblioteca de fotos Partos pelo Mundo

Disponível em: http://www.archdaily.com.br/br/01-132840/mattaincourt-slash-dominique-coulon-and-associes-architectes;. Acesso em Março. 2017. 10

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A Arquitetura e a Humanização

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5. A arquitetura e a humanização

5.1. Conforto Ambiental

O conforto ambiental consiste no conceito de desenvolver edificações de qualidade e consequentemente assim atribuir qualidade de vida ao usuário. De acordo com a Anvisa (2014) a criação de espaços mais confortáveis e que desenvolvam condições de convívio mais humanas para pacientes e funcionários, são consequência de condições básicas que devem existir no ambiente, sendo alguns dos aspectos mais fundamentais do conforto a iluminação, a cor, o conforto higrotérmico e a acústica, elemento considerados essenciais para os serviços de saúde. Tabela 1 - Fatores ambientais, abordagens e interferências que resultam no conforto humano.

Fonte: Bitencourt (2013)

Quando nos ambientes de saúde existem condições desfavoráveis, como excesso ou ausência de calor, umidade, falta de ventilação, condições lumínicas inadequadas, ruídos ou odores, são elementos que podem representar uma grande fonte de tensão para pacientes e funcionários, no desenvolvimento de suas atividades. O conforto é uma sensação individual e está diretamente vinculado às características fisiológicas, além de ser uma exigência da condição humana, pois “o homem tem melhores condições de vida e de saúde quando seu organismo pode funcionar sem ser submetido à fadiga ou estresse, inclusive térmico” (FROTA, 2000, p. 15, apud ANVISA, 2014).

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As dimensões hoje existentes, definidas pelas diversas legislações que conformam e determinam a construção do espaço, foram estabelecidas sob padrões históricos de conforto que privilegiaram bem mais os profissionais de saúde e os fatores vinculados ao ambiente científico e cirúrgico do que os aspectos voltados para a sensibilidade e o conforto do restante dos usuários. Criar condições de conforto, é um desafio que exige combinar as necessidades de cada usuário, onde demandas de temperatura, ruídos e iluminação se apresentam em condições distintas. Compreender que cada indivíduo apresenta diferentes percepções do ambiente e ser capaz de encontrar o equilíbrio entre as demandas existentes do espaço. Em ambientes onde são realizados serviços de assistência à saúde, onde existem situações críticas e estressantes com algum grau de sofrimento físico ou psicológico, os fatores ambientais definem as condições de conforto são essenciais durante o desenvolvimento da concepção arquitetônica. Florence Nightingale (1863), enfermeira que tratou a questão do conforto em edifícios hospitalares, apresentou diversos relatos sobre a importância dos cuidados com a iluminação, a temperatura e a umidade do ar no ambiente hospitalar. I – Agora vejamos como a luz é tratada por alguns médicos do povo e por ignorantes enfermeiras. Em nove de cada dez casos, selvagens médicos baixarão metade das persianas, deixando as janelas cegas; outros fecharão as janelas, enquanto uma enfermeira ignorante provavelmente vai fechar o restante das persianas ... [e depois] ... cirurgiões civis, também, tratarão a luz como se fosse um inimigo. Na raiz de todas essas falácias populares, afirmo que cada ala de pacientes internos deve ser inundada pela luz do sol e, por conseguinte, que as janelas devem ocupar uma parte importante do espaço da parede em todos os hospitais. II – Nenhuma enfermaria é, em qualquer sentido, uma boa enfermaria quando os doentes não são abastecidos em todos os momentos com ar puro, luz e uma temperatura adequada. Estes são os resultados a serem obtidos da arquitetura hospitalar, e não a fachada ou aparência. Novamente, nenhum destes elementos precisa ser sacrificado no intuito de obter outro. (apud ANVISA, 2014).

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O espaço com um nível de conforto adequado deve ser capaz de produzir relevantes resultados para a humanização dos serviços de assistência à saúde, como por exemplo, promover a redução do estresse e do cansaço dos profissionais de saúde, melhorar a segurança do paciente, reduzir o estresse no paciente e ampliar a possibilidade do êxito clínico, além de promover melhoria ampla da qualidade da prestação da assistência.

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5.2. Conforto visual: cores e iluminação Os estudos voltados para as cores no espaço arquitetônico hospitalar se iniciaram por volta da década de 1950, quando passa a existir uma necessidade de prover espaços adequados que atendam não somente as necessidades físicas, mas também psicológicas e emocionais dos pacientes. O ambiente hospitalar abriga pessoas que lidam com fortes emoções: nascimento, risco e morte. Por essa razão, a cor passa a ter significado diferente para pacientes, acompanhantes e funcionários. O uso das cores surge como uma tentativa de suprir as necessidades dos estímulos visuais, sendo uma ferramenta de transformação dos ambientes, capaz de proporcionar a sensação de bem-estar dos pacientes durante um período que sofrem com todo o stress hospitalar. A cor pode criar ilusões, influenciar diretamente o espaço e criar efeitos diversos, como monotonia ou movimento e, com isso, diminuir ou aumentar a capacidade de percepção, de concentração e de atenção (CUNHA, 2004). Soluções humanizadoras, como a utilização de cores distintas em cada sala, podem tornar o ambiente hospitalar menos rígido e, ainda assim manter o rigor e a formalidade necessários para a realização de seus procedimentos e funções. As cores apresentam diversas funções e efeitos, além do componente de plasticidade sobre o indivíduo: efeitos biológicos, efeitos psicológicos, simbologia de segurança como ordenador e orientador do espaço (COSTI, 2002; GRANDJEAN,1998; IIDA, 1997; ANVISA, 2014). Para um ambiente hospitalar focado na criação de um espaço que se assemelhe ao ambiente domiciliar, não existe uma recomendação de cores padrão, mas deve-se utilizar uma combinação de cores em que as tonalidades sejam equilibradas. Deve ser levado em consideração que a harmonia visual assim como o equilíbrio cromático dependem do tamanho e da forma da área revestida. Outro aspecto que deve ser levado em consideração para a criação do ambiente é o conforto visual, uma vez que a cor e a textura dos materiais presentes no ambiente sofrem interferência direta da luz, devem ser realizadas escolhas de cores capazes de tornar o ambiente agradável independente do índice de reflexão. Para Mahnke (1996; apud ANVISA, 2014) para um conforto visual adequado é necessário controlar a reflexão da luz nas paredes, móveis, piso e teto.

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Tabela 2 - Reflexão para superfícies

Fonte: Pilotto, 1980; ANVISA, 2014.

O emprego da cor com um coeficiente de reflexão elevado é capaz de proporcionar uma melhoria na utilização da luz, sendo em alguns casos capaz de obter o dobro do nível de iluminação do ambiente, sem que haja alteração da luminária ou na potência da lâmpada. Tabela 3 - Índice de reflexão das cores

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Fonte: Pilotto, 1980; ANVISA, 2014.

Em ambientes pouco iluminado o uso de cores claras se torna o mais adequado, enquanto a utilização de cores quentes, quando não excessivamente estimulantes é capaz de criar um ambiente mais vivo. A cor tem sido reconhecida como um importante componente do conforto ambiental no ambiente hospitalar quando corretamente aplicada, uma vez que é capaz de proporcionar não somente aos pacientes, mas aos funcionário e visitantes o sentimento de conforto, bem estar e dinamismo, afetando muito mais que as nossas condições mentais e ânimo, é capaz de influenciar também em nossa percepção de volume, forma, espaço e perspectiva do espaço.

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5.3. Ergonomia

A ergonomia reflete necessidades fundamentais voltadas para como o espaço deve estar adequado a cada indivíduo, ao mesmo tempo em que as exigências e as limitações humanas devem estar evidenciadas. Contribuindo com o planejamento e desenvolvimento do projeto arquitetônico, além da criação de novos ambientes e sistemas de modo a torná-los compatíveis com as necessidades e limitações humanas. A ergonomia hospitalar estuda a interação entre fatores pessoais como fadiga, aptidão física, idade e fatores circunstanciais, e organiza o espaço da melhor forma por meio do desenvolvimento de escalas mais adequadas, mobiliário e equipamentos. Uma experiência de nascimento segura e gratificante depende, em parte, do nível de estresse experimentado pela mulher. Elementos que minimizam o estresse materno e facilitam o trabalho de parto, contribuem para experiências de parto mais seguras e satisfatórias. De acordo com JENKINSON, JOSEY e KRUSKE (2014) as salas de parto devem ser espaçosas, além de que devem ser capazes de encorajar as mulheres a se sentirem mais livres e adotarem posições mais adequadas para o trabalho de parto. O ambiente deve impulsionar as gestantes a realizarem atividades, como por exemplo proporcionar fácil acesso a áreas como pátios e jardins ou a utilização da banheira, apropriado para imersão em água. Criando espaços voltados para o conforto, nos quais as mulheres são mais suscetíveis de se sentirem seguras e relaxadas durante o trabalho de parto, fornecendo a mesma o sentimento de controle pessoal. O espaço deve ser capaz de acomodar tanto a gestante, quanto acompanhate e funcionários confortavelmente.

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Imagem 24 – Layout proposto para quartos PPP

Fonte: Goldberg (1979) - BIRTH CENTER: a working method for designing a maternity health care facility

Normas do Ministério da Saúde estabelecem medidas a serem seguidas para a concepção de um CPN , voltadas para a criação dos ambientes. Um quarto PPP com banheira deve apresentar área mínima de 19,30m², sendo 10,5m² para o leito, área de 4m² para cuidados de RN e 4,8m² para instalação de banheira , com largura mínima de 0,90m e com altura máxima de 0,43m, a dimensão mínima do ambiente deve ser de com comprimento mínimo de 3,2m. Devem ser previstas durante a criação do espaço do leito áreas para acomodação de um poltrona reclinável para acompanhante, berço, área para cuidados de RN com bancada (com profundidade mínima de 0,45m x comprimento 1,40m x altura 0,85m) e pia, sendo provido ponto de água fria e quente. A cama poderá ser executada em alvenaria de 50 cm de altura e dimensão de 1,48 x 2,48 ou pode-se utilizar cama PPP. O quarto PPP é individual com banheiro exclusivo, a fim de garantir privacidade da parturiente e seu acompanhante.

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Imagem 25 – Layout proposto para quartos PPP

Fonte: Orientações para Elaboração de Projetos: Centros de Parto Normal (CPN)

O ambiente deve ser projetado a fim de proporcionar à parturiente bem-estar e segurança, criando um ambiente familiar diferenciando-o de uma sala cirúrgica, permitindo também a presença e a participação de acompanhante em todo o processo. O mobiliário fixo e os equipamentos existentes influenciam na concepção do ambiente, portanto, em geral, uma abordagem minimalista para o mobiliário é o mais recomendado, dada a importância do espaço aberto na sala. São indicados elementos como camas retráteis e cadeiras, além de equipamentos de emergência em armários acessíveis para que seja possível preservar o espaço, o que torna possível a criação de uma atmosfera menos medicalizada. É importante que o ambiente de parto inclua equipamento auxiliares, tais como uma bola, o cavalo e uma corda para permitir que as mulheres escolham as ferramentas que lhes são mais úteis à medida do decorrer do trabalho de parto. 77


Móveis com fibras naturais, feitos à base de madeira são úteis para evitar a sensação clínica e estéril do ambiente hospitalar tradicional e são recomendado para ambientes do pós-parto. Mas, por ainda se tratar de um ambiente hospitalar existe a exigencia de que todas as superfícies devem ser lisas e facilmente laváveis.

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5.4. Conforto Higrotérmico O termo conforto higrotérmico é usado para definir a condição de conforto humano, levando em consideração tanto condições de temperatura quanto de umidade do ambiente. O Conforto térmico é definido como a sensação de neutralidade térmica experimentada pelo ser humano em determinado ambiente. Sendo que a neutralidade térmica é a condição na qual uma pessoa não prefere nem mais calor nem mais frio em relação ao ambiente térmico em que se encontra. De acordo com FANGER (1972; ANVISA, 2014) o corpo humano se encontra em neutralidade térmica quando todo o calor gerado pelo organismo por meio do metabolismo é trocado em igual proporção com o ambiente ao redor. Um ambiente de parto deve levar em consideração a existência de demandas individuais de temperatura de conforto, tendo em vista que as temperaturas que podem representar conforto para cada usuário são bastante diversificadas. Tabela 4 - Classes do Índice de Sensação Térmica (IST) e respectivas respostas fisiológicas em determinadas classes de temperatura em graus Celsius

Fonte: FUNARI, 2006; ANVISA,2014

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Em um estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1997, afirma que a temperatura para a parturiente em deve ser mantida próxima dos 28 ºC, por conta do intenso trabalho ao qual a mulher é submetida durante o trabalho de parto, bem como o fato de ela estar sob pouca cobertura térmica. Enquanto os profissionais de saúde, demandam temperaturas em torno de 22 ºC devido às características de suas atividades e pelo uso de trajes que protegem o corpo e criam condições mais favoráveis a temperaturas mais baixas. Ainda de acordo com a OMS e com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), em um ambiente, como um Centro Cirúrgico, o neonato, por se encontrar originalmente abrigado e protegido em temperatura em torno de 38 ºC, deve nascer em temperatura de 32 ºC. Mas deve-se levar em consideração que, em uma Casa de Parto, onde existem costumes mais humanizados quanto as relações existentes entre mãebebê, que se o neonato for imediatamente colocado pele a pele com a mãe e coberto, a temperatura da sala de parto pode ser de 21 ºC a 24 ºC. Um neonato nu exposto a uma temperatura ambiente de 23 ºC sofre a mesma perda de calor que um adulto em 0 ºC. Estudos realizados sobre conforto higrotérmico em salas de parto trouxeram como resultado que a proteção térmica adequada para neonatos previne a hipotermia e está associada à redução de situações de morbidade e mortalidade (HAMER, 2012; ANVISA, 2014). Tabela 5 - Parâmetros de projeto e recomendações de temperatura e umidade relativa do ar

Fonte: ANVISA(2014); SBP (2013); FGI (2010); ABNT(2005); WHO(1997;2013)

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Notas: A - A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece recomendações no Guia prático: proteção térmica para neonatos (WHO, 1997). B - A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) determina orientações técnicas em Reanimação neonatal em sala de parto: documento científico do programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de pediatria, publicado em 01/04/2013 (SBP, 2013). C - A referência utilizada com base no parâmetro de projeto estabelecido pela Ventilation of Health Care Facilities, da ASHRAE/ASHE Standards 170/2008, é recomendada para salas de parto onde sejam realizados procedimentos cirúrgicos. Para salas de parto normal, salas de recuperação e pósparto a temperatura recomendada é de 21 ºC-24 ºC e umidade relativa do ar (URA) máxima de 60% (FGI, 2010, p. 7). D - A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) aborda o assunto na NBR 7.256, publicada em 2005.

A criação de ambientes adequados dependem principalmente das condições dos materiais utilizados e no modo como podem impactar na qualidade do ar nos ambientes. Edificações com pouca oferta de áreas verdes criam temperaturas mais elevadas, assim como edificações e muros altos impedem a livre circulação de ar, que é o grande recurso para o resfriamento e umidificação do ar. O resultado disto é a necessidade cada vez maior de utilização de resfriamento por meio do uso de sistemas de ar condicionado. Soluções que envolvam as condições paisagísticas por meio do uso de elementos de água, são capazes de aliviar as condições térmicas dos ambientes.

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Projeto

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6. Projeto

6.1. Localização

O projeto arquitetônico da Centro de Parto Normal peri-hospitalar se localizará na periferia da Zona Sul de São Paulo, no distrito do Socorro e dentro da subprefeitura da Capela do Socorro. A CPNp se encontrará no terreno da Av. do Rio Bonito, 2283, nas imediações do estabelecimento hospitalar de referência, o Hospital Maternidade Interlagos "Waldemar Seyssel-Arrelia". As diretrizes criadas para escolha de um local adequado para o projeto de um CPNp surgiram a partir das constatações resultantes das análises do dados fornecidos pelo IBGE sobre taxas de parto em São Paulo, assim como pelos dados fornecidos pelos estudos de casos. A região escolhida para a implantação do Centro de Parto é a que apresentou o maior número de partos de São Paulo durante o decorrer da última década. Tabela 6 – Nº de nascidos vivos e tipos de partos realizados em São Paulo no ano de 2009.

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Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos/SINASC e Secretaria Municipal da Saúde/SMS Elaboração: SMDU/Dipro

Sendo uma região periférica de São Paulo com altos índices de parto cesárea e de mortalidade neonatal. Gráfico 2 – Quantitativo dos tipos de parto nas regiões periféricas de São Paulo.

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Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos/SINASC e Secretaria Municipal da Saúde/SMS Elaboração: autora


Gráfico 3 – Quantitativo ds taxas de mortalidade neonatal nas regiões periféricas de São Paulo.

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos/SINASC e Secretaria Municipal da Saúde/SMS Elaboração: autora

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Em levantamento realizado foi percebido que o lote se localiza em uma região periférica, com infraestrutura adequada a suprir as necessidades de uma via com transito moderado e de fácil acesso, situado entre estabelecimentos de uso comercial, de serviço e institucionais. Imagem 26 – Levantamento da mobilidade existente na região do lote.

Fonte: Mapa Digital da Cidade Elaborado pela autora.

Localizado a uma distância que em eventual caso de risco ou intercorrência na CPNp, a paciente possa ser encaminhada ao estabelecimento referência em um trajeto que pode ser percorrida em até 4 minutos utilizando unidade de transporte adequado.

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Imagem 27 – Localização do CPNp.

Av. do Rio Bonito, 2283 Hospital Maternidade Interlagos “Waldemar Seyssel-Arrelia” Estabelecimento referência Fonte: Google Earth, 2017 Elaborado pela autora.

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Imagem 28 – Localização do lote.

Fonte: Google Earth, 2017 Elaborado pela autora.

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Imagem 29 – Localização do lote.

ito

. Av

do

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Ri

n Bo

Fonte: Google Earth, 2017 Elaborado pela autora. Tabela 7 - Características de aproveitamento, dimensionamento e ocupação do lote.

Fonte: Plano Regional Estratégico da Subprefeitura de Socorro – PRE - SO

91


6.2. Levantamento de dados 6.2.1. Zoneamento Imagem 30 – Zoneamento.

Fonte: Mapa Digital da Cidade Elaborado pela autora.

O terreno escolhido se encontra em uma ZEU – uma Zona Eixo de Estruturação e Transformação Urbana, que visa promover usos residenciais e não residenciais e a qualificação paisagística e dos espaços públicos de modo articulado ao sistema de transporte público e próximo a uma Zona Mista de alta densidade.

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6.2.2. Uso do solo e gabarito Imagem 31 – Uso do solo

Fonte: Mapa Digital da Cidade Elaborado pela autora.

A região qual se localiza o terreno escolhido é predominantemente residencial, havendo uma grande concentração de comércios, serviços e de uso institucional na Avenida do Rio Bonito, a via de acesso principal ao lote. O entorno é em geral horizontal e composto por um gabarito de até dois pavimentos. 93


6.2.3 Público Alvo

De acordo com o levantamento realizado em relação ao público alvo das demais Casas de Parto, o projeto visa atender não somente as gestantes de baixo risco residentes da região da Capela do Socorro, mas também por mulheres de toda São Paulo que busquem a realização do parto humanizado.

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6.3. Programa de necessidades Conforme a Resolução RDC nº 36/2008, os Projetos Arquitetônicos voltados para a criação de Centros de Parto Normal deverão possuir minimamente os ambientes abaixo descritos: 1) Sala de recepção acolhimento e registro (parturiente e acompanhante): a sala de acolhimento e registro é o ambiente destinado a recepcionar e encaminhar parturientes e acompanhantes. 2) Sala de exames e admissão de parturientes com sanitário anexo: a sala de exames e admissão tem como atividade examinar e higienizar parturientes. 3) Quarto PPP (Pré-parto, Parto e Pós-Parto): o quarto PPP receberá atividades como assistir parturientes em trabalho de parto, assegurar condições para que acompanhantes assistam ao pré-parto, parto e pós-parto, prestar assistência de enfermagem ao RN envolvendo avaliação de vitalidade, identificação e higienização e realizar relatórios de enfermagem e registro de parto. Esse ambiente deve ser projetado a fim de proporcionar bem-estar e segurança à parturiente, criando um ambiente familiar diferindo-o de uma sala cirúrgica, permitindo também a presença, bem como, a participação de acompanhante em todo o processo. O quarto PPP deverá contar com equipamentos que proporcionem o parto em posição verticalizada (banqueta de parto, cadeira de parto vertical, cama PPP). 4) Banheiro anexo ao quarto PPP para parturiente. 5) Área de deambulação/estar: área destinada à deambulação e estar das parturientes. Sugere-se que esta área seja interna ligada a uma área externa provida de área verde, preferencialmente coberta a fim de ser utilizada independente das condições climáticas. 6) Posto de enfermagem. 7) Sala de serviço. 8) Área para higienização das mãos (lavatório). 9) Ambientes de apoio: Sala de utilidades: esse ambiente é destinado à recepção, lavagem, descontaminação e abrigo temporário de materiais e roupa suja. Quarto de plantão para funcionários: esse ambiente é destinado ao repouso dos funcionários presentes na unidade em regime de plantão. Banheiro anexo ao quarto de plantão. Sanitário para funcionários (masculino e feminino): devem ser previstos 02 (dois) sanitários para funcionários, separados por sexo. 95


Rouparia: essa área será destinada ao armazenamento de roupas limpas (fornecidas pela unidade vinculada). Pode constituir-se apenas por uma área com armários. Copa de distribuição: ambiente destinado à recepção e distribuição da dieta das parturientes e acompanhantes. Área para refeição: essa área poderá estar contígua à copa, destinada à realização de refeições/lanches fora do quarto. Pode constituir-se de um espaço aberto, não necessariamente um ambiente fechado. Depósito de Material de Limpeza (DML): ambiente de apoio destinado à guarda de materiais de limpeza. Utilizando a norma e levando em consideração ambientes percebidos durante o levantamento dos estudos de caso, o programa de necessidades da CPNp chega ao seguinte forma: Tabela 8 – Programa de necessidades

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Fonte: Resolução RDC nº 36/2008 Elaborado pela autora.

Área total + 30% de área de circulação - 3095m²

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6.4. Implantação O projeto foi implantado em um lote próximo a seu hospital referência em uma avenida movimentada, contando com 3095m², um projeto paisagístico e uma planta retangular focada na funcionalidade e na melhor forma de setorização para a implantação de cada ambiente. A edificação surge de uma ocupação perpendicular ao lote, com recuo mínimo de 3m em suas fachadas. Durante o estudo inicial realizado, foi decidido que a implantação deveria ser ser iniciada levando em consideração sobre qual seria a melhor localização para cada um dos setores de acolhimento, atendimento, apoio e administrativo, serviços e parturição. Levando em consideração o melhor acesso tanto para o pedestre quanto para o automóvel, o dimensionamento mínimo necessário para cada setor e para área livre. O edifício conta com um acesso para público e funcionários que ocorre na Avenida do Rio Bonito, com estacionamento com 23 vagas, próximo a pontos de opções de transporte público como ônibus e paradas de táxi, o segundo acesso ocorre pela Rua do Pôrto e é de uso exclusivo de acesso da ambulância e para retirada de resíduos. Outro fator levantado seria o gabarito do edifício, a decisão deste ser composto por um único pavimento, completamente acessível, levando em consideração a necessidade tanto dos portadores de necessidades especiais quanto das gestantes que a partir de determinado momento da gestação se encontram com mobilidade dificultada e que necessitam que o acesso a determinados lugares seja facilitado.

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Imagem 32 – Implantação

Fonte mapa base: Mapa Digital da Cidade Elaborado pela autora.

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6.5 Programa O Centro é dividido em duas partes: preparação para o nascimento e nascimento. A preparação para o nascimento onde estão localizados os setores administrativos, acolhimento e atendimento, onde estão os consultórios, administração, recepção, salas de uso múltiplo para cursos e treinamentos, clinica pré-natal, salas de espera e restaurante para visitantes. A área destinada ao nascimento é formada pelos setores de parturição e serviços, com salas destinadas aos funcionários, farmácia, refeitório, área das salas de pré-parto e parto, alojamento conjunto, refeitórios e demais salas referentes ao setor de serviços. Os quartos estão localizados em dois eixos lineares com vista para a área de deambulação, que serve como um pátio interno ao CPNp, sendo 5 salas de parto PPP localizadas em um corredor iluminado naturalmente por conta da luz proveniente de recortes realizados na cobertura e de ampla largura para permitir que as gestantes sejam capazes de andar confortavelmente pelo mesmo. As salas PPP estão posicionadas em frente às salas focadas no setor de enfermagem, possibilitando atendimento imediato em caso de intercorrência. Todas as cinco salas PPP existentes apresentam sanitário anexo acessivel, sendo as mesmas espaçosas, leves e arejadas, com pé direito alto, proporcionando a entrada de luz natural. Existem ainda 10 salas de alojamento conjunto que seguem o padrão dos quartos PPP, em que o quarto é centrado na figura da mulher e na criação de um ambiente doméstico e relaxante, com especial cuidado nas escolhas de cor, mobiliário e materiais. A área de deambulação funciona como um pátio coberto no interno na CPN e abriga uma área ajardinada. Os recortes existentes na cobertura possibilitam a entrada de luz natural no ambiente, que abriga mobiliário como bancos e mesas. Amplo espaço para a realização de atividades. O edifício tem um design que visa trazer um ambiente quente, acolhedor e privativo. A ideia era criar uma verdadeira casa de parto familiar, um ambiente de caráter doméstico. A cor é usada em todo o interior do edifício para realçar e criar a setorização das áreas e identificar seus usos, enquanto o mobiliário em madeira, o pé direito alto e a pintura dos quartos visam proporcionar um ambiente mais calmo e confortável. Os quartos PPP e alojamento conjunto seguem uma ordem de cores provenientes do circulo cromático. Algo que inicia na área de deambulação e segue para os quartos. 100


A

B

Imagem 33 – Programa 30

29

28 ACESSO DE SERVIÇO

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24

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36

36

36

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14 22

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D

D 12

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2,00

21

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11 10

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9 8 8 39

8 2 4

C

5

6

33

4

7

1

1,00

Acolhimento

4

3

C 42

6

Atendimento Apoio e administrativo Área verde Parturição Serviços

43

43

ACESSO PÚBLICO

0,00

N

10m

Fonte: Elaborado pela autora.

B

ESCALA GRÁFICA 0 1 2 3 4 5

A

PLANTA

101


6.6. Cobertura Com um caráter orgânico proporcionado pela cobertura ondulada, o projeto utiliza da materialidade do concreto e do vidro para se fundir com a paisagem. A cobertura ondulada de concreto armado branco de 20 cm de espessura recobre o edifício em toda a sua extensão, com fechamento em vidro duplo, possibilitando dessa forma a visualização do espaço externo e integração da Casa de Parto com o espaço ajardinado. O edifício apresenta uma planta independente da cobertura, que se dispõe de acordo com as necessidades espaciais, criando diferentes pés-direitos de acordo com o uso dado as salas, chegando a variar em até 3m o pé direito das salas e recebe recortes em formato oval em determinados pontos com a função de entrada de luz. Todos os elementos buscam funcionar de modo harmônico quando juntos na composição, sendo a cobertura o grande destaque. Com pilares cônicos, em que suas seções vão aumentando de acordo com a altura, até por fim se abrirem no encontro com a cobertura, capazes de vencerem vãos de até 15m. Os pilares são metálicos revestidos por concreto, capazes de se fundirem quando em encontro com a cobertura. Os pilares seguem um grid em que externamente são capazes de suportar vãos de 15 metros criando a sensação de leveza proveniente da cobertura, internamente os pilares ganham vãos menores de 7m para suprir o vão livre da área de deambulação. As paredes internas alcançam a altura de 3m e o fechamento com a cobertura é realizado com vidro duplo por questões de conforto térmico e acústico, isso ocorre em quase todo o edifício com exceção dos sanitários onde as mesmas chegam de encontro com a cobertura. Todo o espaço interno do edifício recebe forro para seguir com as ondulações da cobertura e possibilitar a instalação de elementos como ar condicionado em determinados ambientes.

102


Imagem 34 – Cobertura ondulada

Elaborado pela autora. Imagem 35 – Cobertura ondulada - Projeto inicial

Volume

Cobertura

Forma pura Elaborado pela autora.

103


6.7. Paisagismo

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O projeto paisagistico se desmembra em dois ambientes, o jardim terapêutico existente, localizado aos fundos da Casa de Parto, e o pátio interno. O pátio interno, conta com espaços ajardinados desenhados de forma orgânica, buscando criar um contraponto com a planta retângular da edificação, utilizando de mobiliário de madeira espalhado por toda a sua extensão. O espaço aproveita dos recortes na cobertura para criação de pequenos canteiros com árvores de pequeno porte, além de criar canteiros perpendiculares a área dos quartos, possibilitando que os mesmos aproveitem de uma certa privacidade, mas ainda tenham a visão da área de deambulação, para esse resultado foi utilizado da Tumbérgia-arbustiva (Thunbergia erecta) como opção para cerca-viva. A implantação de um jardim terapêutico utilizando de elementos arbóreos, cores e vegetação, ventilação e iluminação natural, busca aumentar a sensação de bem-estar e proporcionar algum conforto as pacientes. Um espaço como este entra na Politica Nacional de humanização do SUS, na questão de Ambiência. Sendo capaz de abrigar desde uma área para deambulação quanto para a realização de atividades ao ar livre. A proposta visa na criação de um jardim, que utilize elementos de estímulos terapêuticos, como por exemplo, flores, vegetação específica à área, que atraia pássaros e proporcione ventilação e iluminação natural, uma vez que espaços como estes funcionam como instrumento de auxílio a cura dos pacientes. A combinação do barulho dos pássaros e o barulho de água corrente, os jardins contribuem para despertar a visão, a audição e o olfato, provocando o que é chamado de distração positiva. A implantação de espaços verdes em hospitais humaniza um ambiente geralmente associado à frieza, esterilidade, e até mesmo hostilidade em relação aos pacientes. O jardim cria um caminho formado a partir da utilização de piso intertravado, a escolha do material se deu pelo mesmo ser parcialmente permeável, criar pouca retenção calor, ser de longa durabilidade e de fácil manutenção – aplicado de forma contraria, por conta da trepidação, possibilita que pacientes e acompanhantes usufruam das áreas ajardinadas, possibilitanto a passagem de cadeira de rodas. O jardim é composto por árvores de pequeno, médio e grande porte como: jacarandá-de-minas (Jacaranda cuspidifolia), Sibipiruna (Caesalpinia peltophoroides), Manacá-da-serra (Tibouchina mutabilis cv.”nana”) e a jasmim-manga (Plumeria rubra).


Imagem 36 – Sibipiruna

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Imagem 38 – jacarandá-de-minas

Fonte: Banco de imagens Jardim Cor

Sibipiruna

Jacarandá-de-minas

(Caesalpinia peltophoroides)

(Jacaranda cuspidifolia)

Caracteristica: Altura de 8-25 m.

Caracteristica: Altura de 5-10 m.

A árvore é excelente para efeito paisagístico, capaz de fornecer sombra fresca e floração exuberante. A floração ocorre de setembro a novembro, com numerosas flores amarelas que abrem gradativamente da base ao topo.

A árvore é extremamente ornamental, principalmente quando em flor; pode ser empregada com sucesso no paisagismo em geral. Floresce a partir do mês de setembro com a planta totalmente despida de suas folhagens, prolongando-se até outubro. Os frutos amadurecem durante os meses de agosto-setembro.

Imagem 37 – Sibipiruna

Imagem 39 – jacarandá-de-minas

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Fonte: Banco de imagens Jardim Cor

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Imagem 40 – manacá-da-serra-anão

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Imagem 42 – Jasmim-manga

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Manacá-da-serra-anão

Jasmim-manga

(Tibouchina mutabilis cv.”nana”)

(Plumeria rubra)

Caracteristica: Altura de 2-4 m.

Caracteristica: Altura de 4-6 m.

O manacá-da-serra é uma boa opção para o paisagismo, principlamente por seu crescimento rápido. A árvore é excelente para efeito paisagístico, uma vez que as mesmas desabrocham com a cor branca e gradativamente vão tornando-se violeta, passando pelo rosa. A floração ocorre de novembro a fevereiro; em março surgem pequenos frutos duros, semelhantes a coquinhos..

A planta é uma considerada uma boa opção para o paisagismo, por seu aspecto exótico e suas flores perfumadas. A floração inicia-se no fim do inverno e permanece pela primavera, com flores de diversos tons.

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

Imagem 43 – Jasmim-manga

Imagem 41 – manacá-da-serra-anão

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Imagem 44 – Tumbérgia-arbustiva

Tumbérgia-arbustiva (Thunbergia erecta)

Caracteristica: Altura de 1,2-1,8 m.

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net Imagem 45 – Tumbérgia-arbustiva

É um arbusto florífero, de porte médio, utilizado para a formação de cercas vivas. Podendo ser plantado de forma isolada e sendo capaz de se adaptar a uma ampla faixa de clima, Suas flores são muito numerosas e crescem perto uma das outras, criando um grande efeito ornamental, sendo que a floração ocorre durante todo ano, mas principalmente durante o período de primavera e verão.

Fonte: Banco de imagens Jardineiro.net

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108


6.8. Projeto Final

Imagem 46 – Implantação

Fonte: Elaborado pela autora

109


110


B A

Imagem 47 - Planta Fonte: Elaborado pela autora

30

LEGENDA

29 28 ACESSO DE SERVIÇO

27 24

26 25

23

19

18

20

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31

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17

22

36

36

36

36

36

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16

15

22

14 22

13

41

D

D 12 36

22 11

36

12

2,00

21

36

37

40 11 10

36

40

13

9 8 8 39

8

2 4

C

5

6

33

4

7

1

1,00

4

3

C 42

1 - SAGUÃO 2 - RECEPÇÃO 3 - SALA DE ESPERA 4 - SANITÁRIOS VISITANTES 5 - SALA DE ESPERA PACIENTES 6 - SALA DE EXAME COM SANITÁRIO ANEXO 7 - SALA DE ACOLHIMENTO COM SANITÁRIO ANEXO 8 - ADMINISTRAÇÃO 9 - DEPÓSITO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS 10 - ESTERELIZAÇÃO 11 - VESTIÁRIO 12 - ROUPARIA 13 - POSTO DE ENFERMAGEM 14 - ÁREA DE ASSISTÊNCIA AO RN 15 - EXPURGO 16 - CONFORTO DE ENFERMAGEM COM SANITÁRIO ANEXO 17 - FÁRMACIA 18 - ALMOXARIFADO DE EQUIPAMENTOS 19 - DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA 20 - SALA DE SEGURANÇA 21 - SALA PPP ACESSIVEL COM SANITÁRIO ANEXO 22 - SALA PPP COM SANITÁRIO ANEXO 23 - ÁREA PARA GUARDAR MACAS E CADEIRAS DE RODAS 24 - VAGA DA AMBULÂNCIA 25 - GERADOR 26 - DEPÓSITO DE GASES E RESIDUOS 27 - DEPÓSITO DE LIXO ORGÂNICO 28 - CÂMARA FRIA 29 - DEPÓSITO DE LIXO CONTAMINADO 30 - RESERVATÓRIO DE ÁGUA CILÍNDRICO VERTICAL 31 - COPA 32 - DESPENSA 33 - COZINHA 34 - REFEITÓRIO 35 - CAPELA 36 - ALOJAMENTO CONJNTO COM SANITÁRIO ANEXO 37 - SALA DE ALEITAMENTO MATERNO 38 - SANITÁRIO DE FUNCIONÁRIOS 39 - ESTAR DE APOIO 40 - SALA DE USO MULTIPLO 41 - ÁREA DE DEAMBULAÇÃO 42 - RESTAURANTE 43 - ESTACIONAMENTO

6

- JACARANDÁ-DE-MINAS - SIBIPIRUNA 43

43

- MANACÁ-DA-SERRA-ANÃO ACESSO PÚBLICO

0,00

- JASMIM-MANGA - TUMBÉRGIA-ARBUSTIVA

N

10m

B

ESCALA GRÁFICA 0 1 2 3 4 5

A

PLANTA

111


112


Imagem 48 - Cortes AA e BB Fonte: Elaborado pela autora

113


114


Imagem 49 - Corte CC Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 50 - Corte DD Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 51 - Elevação 2 Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 52 - Elevação 4 Fonte: Elaborado pela autora

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118


Imagem 53 - Elevação 1 Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 54 - Elevação 3 Fonte: Elaborado pela autora

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6.9. Maquete eletrĂ´nica

Imagem 55 - Vista lateral Fonte: Elaborado pela autora

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121


Imagem 56 - jardim terapĂŞutic Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 57 - Lateral 4 Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 58 - Vista frontal

Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 59 - Jardim terapĂŞutico

Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 60 - Cobertura ondulada

Fonte: Elaborado pela autora

Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 61 - Vista lateral

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Imagem 62 - Recepção

Fonte: Elaborado pela autora

Imagem 63 - Restaurante

Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 64 - Circulação no eixo dos quartos

Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 65 - Quarto PPP

Fonte: Elaborado pela autora Imagem 66 - Quarto PPP

Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 67 - Quarto PPP

Fonte: Elaborado pela autora Imagem 68 - SanitĂĄrio acessĂ­vel anexo ao quarto PPP

Fonte: Elaborado pela autora

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Imagem 69 - Alojamento Conjunto

Fonte: Elaborado pela autora Imagem 70 - Alojamento Conjunto

Fonte: Elaborado pela autora

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7. Considerações finais O objetivo deste projeto foi a criação de um estudo das condições necessárias para a implantação de um Centro de Parto Normal, um estabelecimento destinado à assistência ao parto que tem como princípios o respeito e os direitos da mulher e que é ainda hoje considerado um novo tipo de estabelecimento no Brasil, uma vez que a quantidade de CPNs é muito limitada. A pesquisa conclui que, a criação de espaços hospitalares apropriados e humanizados é sim possível, quando partimos do princípio de que é possível criar a adequação do ambiente através da forma, da luz, da cor e do paisagismo . A criação de Casas de Parto em regiões periféricas da cidade de São Paulo, que enfrentam hoje altas taxas tanto de natalidade quanto mortalidade é uma necessidade, mas que com o suporte da medicina avançada e das técnicas de trabalho aprimorados existentes nos dias atuais podem vir a serem superadas, por meio da criação de novos espaços humanizados que levem em consideração as questões culturais e sociais de cada mulher. O projeto recebe por fim o nome de Casa Maria, que tem dentre seus muitos significados pura e forte, caracteristicas que serviriam tanto para descrever a essência delicada do projeto até as mulheres que por ele passariam, que seriam capazes de usufruír de um ambiente dedicados a elas, e que visa atender ao seu direito de um ambiente hospitalar humanizado e de qualidade.

141


142


8. Referências Bibliográficas AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Manual Ambiental em Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, 2014. Disponível em <http://www. anvisa.gov.br>. Acesso em maio de 2017. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº. 50, de 21 de fevereiro de 2002. Disponível em <http://www. anvisa.gov.br>. Acesso em fevereiro de 2017. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº. 36. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br>.. Acesso em abril de 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Orientações para Elaboração de Projetos: Centros de Parto Normal (CPN); Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP); Adequação da Ambiência; Unidade Neonatal e Banco de Leite Humano. Rede Cegonha. Brasília, 2013. BITENCOURT, Fábio. Centros de Parto Normal: Componentes arquitetônicos de conforto e desconforto. Anais do I Congresso Nacional da ABDEH – IV Seminário de Engenharia Clínica. 2004. CAMARGO, R.; LIMA, W.; & DOMINGUES; S. O planejamento arquitetônico como aliado na promoção da saúde dos clientes. Santa Catarina,2002. CAMPOS, Juarez de Queiroz et. al. Estudos dos Projetos Arquitetônicos para Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. São Paulo: Jotacê, 2002. CHERUBIN, Niversindo Antonio; dos SANTOS, Naírio Augusto. Administração hospitalar: um compromisso com a ciência e a arte. São Paulo: Loyola, 1998.

143


CLEMENTINO, M., SILVA, J., Os significados e os motivos de dar à luz em Casa de parto: as representações sociais no contexto bioético de puérperas de São Paulo, SP. Mundo Saúde. 2008; 32(4):452-7 CUNHA, Luiz Cláudio Rezende. A cor no ambiente hospitalar. Anais do I Congresso Nacional da ABDEH – IV Seminário de Engenharia Clínica, 2004. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cor_ambiente_ hospitalar.pdf> Acesso abril de 2017. FARIAS; Aristóteles Silva; Assistência ao parto humanizado: Sensibilização da equipe de enfermagem. Fortaleza – CE, 2010. Dissertação (Especialização em Enfermagem Obstétrica) – Escola de Saúde Pública do Ceará. GOLDBERG; Gale Beth; BIRTH CENTER: a working method for designing a maternity health care facility. Landscape Architecture, University of Wisconsin at Madison, Estados Unidos da América; 1979. JENKINSON, B., JOSEY, N., & KRUSKE, S. BirthSpace: An evidence-based guide to birth environment design. Queensland Centre for Mothers & Babies, The University of Queensland. Brisbane, Austrália, 2013. LELÉ, João Filgueiras Lima. Arquitetura. Uma experiência na área de saúde. São Paulo, Romano Guerra, 2012. MATARAZZO, Anne Katherine Zanetti. Composições cromáticas no ambiente hospitalar: estudo de novas abordagens. São Paulo, 2010. Dissertação (Mestrado em Arquitetura e Urbanismo) – Faculdade de Arquitetura e Urbanismo, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. OLIVEIRA, BRG, COLLET; N, VIERA; CSA. A humanização na assistência à saúde. Rev Latino-am Enfermagem, 2006 .

144


PETER, A., FEYER, I., BÚRIGO, R., SALLAI, T. O cuidado cultural no processo de ser e viver da mulher, recém-nascido e família que vivenciam o parto, no domicílio e no hospital, com ênfase no contexto domiciliar: abrindo novos caminhos para a enfermagem. Santa Catarina, 2005. Dissertação (Bacharelado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, 2005. Política Nacional de Humanização. PNH. Ministério da Saúde. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_2004.pdf> Acesso em maio de 2017. ROCHA, Júlia Leutchuk da. Humanização de maternidades públicas: um Estudo sobre a arquitetura das enfermarias de alojamento conjunto. Florianópolis, SC, 2010. Dissertação (Mestrado em Arquitetura e Urbanismo) – Faculdade de Arquitetura e Urbanismo, Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, 2010. STANKATO; K.; VERGÍLIO; MSTG., & BOSCO CS. Avaliação da estrutura e assistência em sala de pré-parto, parto e pós-parto imediato-PPP de um hospital universitário. Ciênc. cuid. saúde, 2011. ZANETTINI, Siegbert. Arquitetura razão sensibilidade. São Paulo: Edusp, 2002.

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9. Glossário Acolhimento – modo de operar os processos de trabalho em saúde, de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Alojamento Conjunto – sistema em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta. Ambiência – ambientes físico, social, profissional e de relações interpessoais que devem estar relacionados a um projeto de saúde voltado para a atenção acolhedora, resolutiva e humana. Centro obstétrico – unidade destinada à higienização da parturiente, ao trabalho de parto, ao parto (normal ou cirúrgico) e aos primeiros cuidados com os recém-nascidos. Deambulação – ato ou efeito de deambular; passeio. Emergência – necessidade de assistência a pacientes com risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato utilizando de técnicas complexas de assistência. Enfermaria de Alojamento Conjunto – ambiente destinado à assistência a puérpera e seu recém-nascido, após a primeira hora de dequitação, com banheiro anexo. Estabelecimento assistencial de saúde (EAS) – denominação dada a qualquer edificação destinada à prestação de assistência à saúde à população, que demande o acesso de pacientes, em regime de internação ou não, qualquer que seja o seu nível de complexidade. Estresse – soma de respostas físicas e mentais da incapacidade de distinguir entre o real e as experiências e expectativas pessoais. Internação – admissão de um paciente para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 horas.

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Neonato ou Recém-nascido (RN) – toda criança desde o nascimento até atingir os 28 dias de vida. Parto cesariano ou Parto cirúrgico – operação que consiste em abrir o abdome materno para extrair o feto. Parto normal – aquele que tem início espontâneo, de baixo risco no início do trabalho de parto e assim permanece ao longo do trabalho de parto e parto, o bebê nasce espontaneamente na posição de vértice entre 37 e 42 semanas de gestação e, após o parto, mãe e bebê estão em boas condições. Parturiente – aquela que está em trabalho de parto ou que pariu há pouco tempo Período neonatal – o período neonatal começa no nascimento e termina com 28 dias completos depois do nascimento. Posto de enfermagem – área destinada à enfermagem e/ou médicos, para a execução de atividades técnicas específicas e administrativas. Pré-natal – referente ao período anterior ao nascimento da criança. Puérpera – mulher que pariu recentemente. Quarto de Alojamento Conjunto – ambiente destinado à assistência a puérpera e seu recém nascido, após a primeira hora de dequitação, com capacidade para 01 ou 02 leitos e berços, com banheiro anexo. Quarto PPP ou Sala PPP – ambiente específico para realização, exclusivamente, de partos não cirúrgicos através de técnicas naturais, com capacidade para 01 leito e banheiro anexo, destinado à assistência à mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, com a participação intensa de acompanhantes (marido, mãe, etc.) da parturiente. Recuperação pós-anestésica (RPA) – Local destinado ao acompanhamento dos procedimentos de recuperação do paciente após o período de analgesia.

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Usuário – todas as pessoas que participam de uma estrutura. Compreende tanto a mulher e o recém-nascido, como seu acompanhante, seus familiares, visitantes (usuários externos), o trabalhador da instituição e o gestor do sistema (usuários internos).

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Casa Maria

A

B

A HUMANIZAÇÃO DA ARQUITETURA NO AMBIENTE HOSPITALAR

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LEGENDA

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D

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2,00

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11 10

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13

9

1 - SAGUÃO 2 - RECEPÇÃO 3 - SALA DE ESPERA 4 - SANITÁRIOS VISITANTES 5 - SALA DE ESPERA PACIENTES 6 - SALA DE EXAME COM SANITÁRIO ANEXO 7 - SALA DE ACOLHIMENTO COM SANITÁRIO ANEXO 8 - ADMINISTRAÇÃO 9 - DEPÓSITO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS 10 - ESTERELIZAÇÃO 11 - VESTIÁRIO 12 - ROUPARIA 13 - POSTO DE ENFERMAGEM 14 - ÁREA DE ASSISTÊNCIA AO RN 15 - EXPURGO 16 - CONFORTO DE ENFERMAGEM COM SANITÁRIO ANEXO 17 - FÁRMACIA 18 - ALMOXARIFADO DE EQUIPAMENTOS 19 - DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA 20 - SALA DE SEGURANÇA 21 - SALA PPP ACESSIVEL COM SANITÁRIO ANEXO 22 - SALA PPP COM SANITÁRIO ANEXO 23 - ÁREA PARA GUARDAR MACAS E CADEIRAS DE RODAS 24 - VAGA DA AMBULÂNCIA 25 - GERADOR 26 - DEPÓSITO DE GASES E RESIDUOS 27 - DEPÓSITO DE LIXO ORGÂNICO 28 - CÂMARA FRIA 29 - DEPÓSITO DE LIXO CONTAMINADO 30 - RESERVATÓRIO DE ÁGUA CILÍNDRICO VERTICAL 31 - COPA 32 - DESPENSA 33 - COZINHA 34 - REFEITÓRIO 35 - CAPELA 36 - ALOJAMENTO CONJNTO COM SANITÁRIO ANEXO 37 - SALA DE ALEITAMENTO MATERNO 38 - SANITÁRIO DE FUNCIONÁRIOS 39 - ESTAR DE APOIO 40 - SALA DE USO MULTIPLO 41 - ÁREA DE DEAMBULAÇÃO 42 - RESTAURANTE 43 - ESTACIONAMENTO

8 8 39

8 2 4

C

5

6

33

4

7

1

1,00

4

3

C 42

6

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43

ACESSO PÚBLICO

0,00

10m

B

ESCALA GRÁFICA 0 1 2 3 4 5

A

PLANTA

N

CENTRO UNIVERSIÁRIO SENAC TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO ANEXO - CASA MARIA: A HUMANIZAÇÃO DA ARQUITETURA NO AMBIENTE HOSPITALAR LARISSA COSTA DA SILVA SÃO PAULO 2017

FOLHA ÚNICA


Casa Maria - A Humanização da Arquitetura no Ambiente Hospitalar  

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) para obtenção do título de bacharel em Arquitetura e Urbanismo. Aluno: Larissa Costa da Silva. Orientaç...

Casa Maria - A Humanização da Arquitetura no Ambiente Hospitalar  

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) para obtenção do título de bacharel em Arquitetura e Urbanismo. Aluno: Larissa Costa da Silva. Orientaç...

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