Sao oftalmonews n 15

Estimados Colegas, Este año nuestra Sociedad celebra sus 97 años de vida, y ante este nuevo aniversario las autoridades renovamos, una vez más, nuestro inclaudicable compromiso de continuar trabajando para que en cada conmemoración podamos confirmar junto con nuestros socios, que el futuro de la SAO es tan promisorio como su valioso activo histórico.

En este contexto continuamos multiplicando esfuerzos para cumplir con todas las acciones institucionales y de servicios que nos permiten mantener nuestro liderazgo, gracias a los casi 2.500 socios que nos siguen acompañando a través de los años.

Ellos son los que hacen posible que podamos mejorar nuestra infraestructura edilicia y científica.

El accionar de la SAO se ve en hechos que repercuten en la actividad oftalmológica: los cursos one day, sesiones ordinarias, cursos de especialistas, cursos de capacitación, consultoría y la nueva presentación del CCO 2018, a realizarse junto con el CAO en el Sheraton Hotel del 30 de mayo al 2 de junio 2018.

Al salir esta nueva edición de OftalmoNews estaremos festejando el Día del Oftalmólogo el 13 de diciembre, que coincide con el cierre de nuestra última sesión ordinaria del año y con la fiesta de la SAO joven.

Deseamos a toda la comunidad oftalmológica unas felices fiestas y que el próximo año nos encuentre cada vez más unidos en proyectos para nuestra especialidad.

Saludos Cordiales

Dr. Alejandro D. Coussio Director Editorial.

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OftalmoNoticias

Lente Hanita La Empresa Hanita Lenses de Israel realizó un Simposio Internacional durante el ESCRS 2017 en Lisboa con un prestigioso panel de expertos: la Dra. Ruth Lapid-Gortzak, del Centro Médico Académico de la Universidad de Ámsterdam, Holanda; el Prof. Jorge Alió, de Universidad Oftalmológica Miguel Hernández de Alicante, España; el Dr. Luis Guillermo Páparo, Director de Servicio de Córnea y Refractiva de Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia; el Dr. Milton Yogi, de Universidad Federal de San Pablo, Hospital CEMA, Fundación Hilton Rocha, HOPE, entre otras, Brasil.

Todos coincidieron en las características de la Lente Hanita FullRange MF de proveer visión altamente funcio-

nal en todas las distancias, una tasa de OCP del 2.2% en 5 años, una superior sensibilidad al contraste y muy baja tasa de deslumbramiento.

Los mismos resultados descriptos se logran en Argentina, en base a la experiencia de más pacientes satisfechos día a día.

Este diseño permite prácticamente la misma funcionalidad que las lentes trifocales, con un precio mucho más conveniente.

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Nuevo sistema de inyector precargado para LIOs asféricas Iskowitz se complace en anunciar la nueva tecnología Rayner presentada en el ESCRS de Lisboa. Esta firma, pionera en tecnología de punta en lo referente a lentes intraoculares, presentó en el Congreso europeo el sistema de precarga RayOneAspheric. Lo compone un

nuevo inyector con tecnología Lock & Roll™, de uso sencillo que reduce al mínimo errores y aumenta la eficiencia, con una incisión menor a 2,2 mm. La lente intraocular, con una óptica mejorada de 6.0 mm y mínimo PCO que, además, cuenta con una excelente estabilidad, ausencia de vacuolas y un amplio rango de poder dióptrico (-10,0 D a +34,0 D.) completa este sistema que llegará al país próximamente. Para más información: info@iisrl.com.ar - www.iisrl.com.ar - 11 4524 0153.

Octubre: mes de la salud visual El 12 de octubre pasado se celebró el Día Mundial de la Visión, una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) para generar conciencia social sobre la importancia de la consulta oftalmológica a tiempo. Este tipo de consultas podría evitar el 80% de las discapacidades visuales.

Para apoyar este día, Transitions Optical propuso celebrar durante todo octubre el “Mes de la Salud Visual”. Es necesario protegerse de agentes cotidianos que provocan daños a la vista, como la contaminación ambiental, la mala

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iluminación, el deslumbramiento, la exposición prolongada a los rayos UV y a la luz azul nociva emitida por dispositivos digitales.

Una medida apropiada de protección frente a estos factores es el uso diario de lentes con tecnología fotosensible, los que se adaptan automáticamente a cualquier cambio de iluminación en interiores y exteriores y ofrecen comodidad, conveniencia y bienestar a los ojos la vez que brindan una protección ideal contra la luz azul nociva de las pantallas digitales y el sol, como fuente natural.

Breves

Proyecto EROP Argentina Del 5 al 8 de octubre se presentó por TELEMEDICINA SMARTPHONE CON PROTOTIPOS Y APP el Proyecto de Redes de Prevención de Ceguera por ROP y otras causas, que se está construyendo desde el equipo SAOI OROPAR. El Proyecto presentado por la Dra. Gabriela Saidman y el Dr. Guillermo Monteoliva quedó finalista entre 1 250 presentados y se logró visibilizar las iniciativas de telemedicina con prototipos Smartphone costo eficientes y útiles para Redes de Prevención.

Se acercaron a conocer el proyecto el Ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación, Lino Barañao, el Secretario de Medios y Contenidos Públicos, Hernán Lombardi y la Secretaria de Contenidos Públicos a cargo de Tecnópolis, Gabriela Ricarde. Se ofrecieron recursos para trabajar a través de los medios en Prevención de Ceguera, con SAOI (Sociedad Argentina de Oftalmologia Infantil), OROPAR y SAP (Sociedad Argentina de Pediatría).

Trabajar en equipo y visibilizar las problemáticas y las propuestas dió sus resultados. A seguir este camino sumando ideas en el equipo SAOI + OROPAR

Sesiones Ordinarias AGENDA 2017 - SEGUNDO SEMESTRE 22 de noviembre ATENEO INTERHOSPITALARIO Hospital Rivadavia. Jefe de Servicio: Dr. Jorge Tomassone Hospital Fernández. Jefa de Servicio: Dra. Elba Nahon.

Hospital Ramos Mejía. Jefa de Servicio: Dra. María Fernanda Merlo Conferencia: Dr. Esteban Traveletti Mesa Redonda: SASO Auspicia Poen

13 de diciembre ATENEO INTERHOSPITALARIO Lugar de realización: Hotel Intersur Recoleta, 19.30 hs Hospital Pirovano. Jefe de Servicio: Dr. Víctor Byrnes Hospital El Cruce. Jefa de Servicio: Dra. Mercedes Leguía Hospital Naval Buenos Aires. Jefe División Oftalmológica: Dr. Horacio García Clínica de los Sentidos. Director Médico: Dr. Alejandro Coussio Hospital Central de San Isidro. Jefa de Servicio: Dra. Nora Bruno Entrega Final de Diplomas - Carrera Médico Especialista Recertificación - International Council of Ophthalmology Cocktail al finalizar

RESUMEN Introducción: la ambliopía, que puede causar discapacidad visual, en ciertos casos se podría prevenir.

Objetivo: determinar la prevalencia de ambliopía en niños de entre 4 a 14 años.

Material y métodos: estudio prospectivo, observacional, multicéntrico (185 sedes de la Argentina). La campaña se realizó el 7/4/17 para evaluar: edad, sexo, reflejo rojo, presencia y tipo de estrabismo, agudeza visual (AV), cicloplegia, refracción y fondo de ojos. Se consideró ambliope a quien tuviera en uno o ambos ojos AV igual o menor a 5/10 (con o sin corrección, si no la tuviera). Se definió “hipermetropía” (mayor a +3,5D), “miopía” (mayor a -3D), “astigmatismo” (mayor a 1,5D) y anisometropía (diferencia interocular mayor a 1,5D).

Resultados: fueron evaluados 4.738 niños. Edad promedio: 8,15 +/-3,77 años; 2460 (52%) mujeres y 2278 (48%) varones. Reflejo rojo patológico: 2 %. Estrabismo en 8% (43% ET, 31% XT, 2% DV y otros un 24%). Usaban anteojos 719 (15%). AV igual o menor a 5/10 en 16 % y de 3/10 o menos en 7,8 % de los casos.

Conclusiones: en la primera campaña nacional de ambliopía en la Argentina, 4.738 niños fueron evaluados, de los cuales 758 (16%, prevalencia de ambliopia) presentaron AV de 5/10 o menos.

OBJETIVO Se define ambliopía como la falta de consolidación de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de estímulos inadecuados o insuficientes, durante los primeros años de vida (Dra. Gurovich). Puede ser causada por estrabismo, alteraciones refractivas uni o bilaterales y deprivación visual1.

La ambliopía es la principal causa de disminución visual monocular en niños. Diferentes estudios estiman que su prevalencia es del 2 % al 5 %1. Cabe destacar que los adultos ambliopes tienen un riesgo mayor a sufrir discapacidad visual bilateral que aquellos que tienen buena visión en ambos ojos2. Por lo tanto, la ambliopía no es un tema que sólo interese en la población pediátrica.

La ambliopía determina una pérdida de la visión irreversible si no recibe tratamiento durante la infancia. Su detección y tratamiento tienen un alto impacto en la calidad de vida. Se demostró que más del 75% de los niños con ambliopía menores de 7 años mejoran significativamente la agudeza visual luego del tratamiento3.

Los niños de 7 a 17 años pueden mejorar su AV con tratamiento para ambliopía. Aunque se obtienen mejores resultados si comienzan el tratamiento antes de los 5 años4.

La Organización Mundial de la Salud remarca la importancia y re-

comienda realizar pruebas de “screening” masivo para la detección de la ambliopía, considerándola relevante en el contexto de la salud pública5,6. En la Argentina se realizan de forma aislada campañas para su detección, que, en algunos casos, son realizadas por fundaciones, entidades privadas o públicas, sólo en ciertas zonas del país. En otros casos, forman parte de programas de salud escolar.

Por lo anteriormente expresado, queda justificada la necesidad de realizar una campaña de ambliopía que sea de carácter nacional, organizada y realizada por médicos oftalmólogos miembros de las sociedades científicas de todo el país. De esta manera, el Centro Argentino de Estrabismo (CAE) propuso la realización de la Campaña Nacional de Ambliopía 2017, “Dra. Lydia Gurovich”. La misma contó con el apoyo del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE), Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO), Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI), Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y Sociedad de Oftalmología de Tucumán (SOT).

Por consiguiente, el principal objetivo es determinar la prevalencia de ambliopía en niños de entre 4 a 14 años, que concurrieron a la Campaña Nacional de Ambliopía 2017 “Dra. Lydia Gurovich”.

Reporte Campaña Nacional de Prevención de Ambliopía en Argentina 2017, “Dra. Lydia Gurovich”.

Autores: Gonorazky M (1), Irigaray L (2), Vasconcelos (3) y Torres RM (4).

Filiación: 1- Hospital del Niño Jesús. Servicio de Oftalmología. San Miguel de Tucumán, Argentina. 2- Clínica de Ojos Dr. Nano. San Miguel. Buenos Aires, Argentina. 3- Jefe de Servicio de Oftalmología Pediátrica y Baja Visión Infantil Hospital São Geraldo de UFMG, Brasil. 4- Centro de Ojos Dr. Lódolo, Paraná - Entre Ríos, Argentina - iMvalv S.A. Sunchales, Santa Fe, Argentina.

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Campaña ambliopía.

A su vez, como objetivos secundarios, se propuso establecer qué proporción de pacientes tenía conocimiento de “qué es la ambliopía”, cuántos de éstos realizaron tratamiento y de qué tipo; determinar la frecuencia de casos con estrabismo y analizar el estado refractivo de los niños evaluados.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, en el territorio de la República Argentina, donde se convocó a instituciones públicas, privadas y a oftalmólogos independientes, para que puedan participar en la Campaña Nacional de Prevención de Ambliopía 2017, “Dra. Lydia Gurovich”. Fue presentado el Día Mundial de la Ambliopía en el mes de octubre, durante el II Congreso Anual SAOI–CAE. Posteriormente, se realizó promoción de la campaña por redes sociales, medios electrónicos y a través de las distintas sociedades científicas del país. Se inició el reclutamiento e inscripción de los oftalmólogos interesados en ser coordinadores de sedes, el día 13 de diciembre (Día del Oftalmólogo), a través de un link on line. El período de reclutamiento finalizó el 1ro de marzo de 2017, y se lograron inscribir 185 sedes distribuidas en todas las provincias argentinas con excepción de Tierra del Fuego.

Se remitió por correo postal, a cada una de las sedes un sobre con los siguientes materiales: póster promocional, historias clínicas con su instructivo, dípticos informativos para padres y colirio de ciclopentolato al 1%. Se envió un link por email a cada coordinador para cargar las historias clínicas on line, con su instructivo, el póster y el díptico en versión PDF. Los mismos fueron diseñados específicamente para ésta campaña (Ver anexo 1, 2, 3, 4).

Cada sede realizó promoción de la campaña por distintos me-

dios, TV, radio, diarios, contacto con dispensarios, comedores infantiles, etc (ver anexo 5).

Los coordinadores solicitaron los permisos que fueron necesarios y la campaña se realizó durante una única jornada, el día 7 de abril de 2017. La población estudiada se concentró en niños de 4 a 14 años, que concurrieron a las sedes en los horarios establecidos, de forma espontánea, para participar de la campaña de forma gratuita. En cuatro casos (provincias de La Rioja, Chaco, Mendoza y Almirante Brown, Provincia de Bs. As. los médicos concurrieron a establecimientos escolares. Se completaron las historias clínicas de forma manuscrita u on line a través del link. Las historias clínicas manuscritas fueron devueltas por correo postal.

Los datos que se solicitaron evaluar y registrar en las historias clínicas fueron los siguientes: edad, sexo, un breve interrogatorio sobre ambliopía. Se examinó reflejo rojo, presencia y tipo de estrabismo, AV en cada ojo, cicloplegia, fondo de ojos.

Se consignó la AV con corrección, de cada ojo de manera independiente, en los casos que tuvieran anteojos. AV sin corrección en los casos que no los tuvieran. Se utilizó el test de Lea Hyvärinen en niños preverbales y cartel de Snellen en los niños con lecto escritura. En los casos que no se obtuvo colaboración para la AV, se consignó falta de colaboración y se realizó cicloplejia y fondo de ojos.

En todos los pacientes se indicó cicloplegia, previa autorización de los padres. Se colocó 1 gota de ciclopentolato al 1 % en cada ojo y se repitió a los 10 minutos, los niños fueron examinados a los 30 minutos. No se realizó cicloplegia a los niños con antecedentes personales de convulsiones de cualquier tipo. En los casos que los padres negaron la autorización se consignaron el resto de los datos.

Se registró como amblíope a todo paciente que tuviera en uno o ambos ojos la siguiente consigna: AV igual o menor a 5/10 con corrección o sin corrección si no la tuviera. Se consideró Hipermetropía al valor esférico mayor a + 3,5 D, Miopía al valor esférico mayor a - 3 D y Astigmatismo al valor cilíndrico mayor a 1,5 D.7 Anisometropía a la diferencia interocular mayor a 1,5 D por defectos esféricos o cilíndricos.7 Finalmente, todos los datos fueron incluídos en un documento único (en base de datos excel) para su posterior procesado y evaluación.

RESULTADOS Se recibieron los informes de 4 738 niños. Estos fueron enviados de 175 sedes distribuidas en 19 provincias, lo que correspondió al 94,5 % de las sedes inscriptas.

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La edad promedio de los niños examinados fue de 8,15 +/- 3,77 años de los cuales, 2.460 (52 %) fueron mujeres y 2.278 (48%) fueron varones.

83% de los casos (3.938) respondieron que no sabían lo que era la ambliopía. Sólo un 16% (743 niños) recibieron tratamiento para la ambliopía. De éstos 91% correspondió a anteojos, 28% a oclusión, 1% a otros. Comenzaron el tratamiento antes del año de vida el 5%, de 1 a 2 años y 11 meses el 17%, de 3 a 7 años el 54% y luego de los 7 años el 25%.

Reportaron falta de adherencia al tratamiento un 33%. Abandonaron el tratamiento por intolerancia al tratamiento 33%, por falta de tiempo 7%, por desconocimiento 7%, otras causas 43%.

En los casos que recibieron tratamiento, este duró más de un año en el 58% de los pacientes, de 6 meses a un año en el 16 % de los casos y menos de 6 meses en 15% de los pacientes. El reflejo rojo fue patológico en el 2 % de los casos. El 8% de los niños examinados presentaron estrabismo. De ésos casos, 43% fueron ET, 31% XT, 2 % DV, otro 24 %.

Del total de niños que concurrieron a la campaña 719 (15%) usaba anteojos. Se tomó la AV en el 99% de los casos, sólo el 1% no colaboró con éste examen. Se detectó AV igual o menor 5 D en el 16 % de los casos y de 3/10 o menos en el 7,8 % de los casos.

Se realizó refracción bajo cicloplejia en el 79,3 % de los casos (3.758 niños). 142 niños (3%) tenían antecedentes de convulsiones por lo que no se les realizó éste estudio.

En OD se encontraron refracciones inferiores a esférico -3 o más en el 3%, mayores a esférico + 3,5 D en el 10 %, cilindro mayor a 1,5 en el 8% de los casos. Anisometropía, es un dato aún en proceso, con mayor dificultad de ser evaluado de manera objetiva por la forma de cargar los datos y es un dato que no puede ser aportado en el presente informe. El examen de fondo de ojos fue normal en el 88% de los casos.

DISCUSIÓN La ambliopía se define como la falta de consolidación de la AV durante el período crítico de la vida (Dra. Gurovich). Su tratamiento es altamente efectivo8 y es una de las intervenciones con mejor costo/beneficio en oftalmología si es detectada de forma temprana.9 El examen precoz de la vista cumple todos los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la evaluación de los programas de screening.10 Sin embargo, no se ha establecido el “gold standard” para la detección de la ambliopía.11. Existe una gran variedad de metodologías de selección y protocolos. En algunos, los niños son examinados en una primera instancia y posteriormente sólo los casos positivos a un examen oftalmológico completo. Pero resultan inconsistentes debido a la falta de información sobre la validez7,12 y la precisión.11 Por éste motivo continúa el debate sobre el método más eficaz para los exámenes visión.8,13,14 Cabe destacar que la búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio que reportara efectos nocivos y perjudiciales del “screening” de ambliopía. Otro problema que surge es la falta de un consenso para una definición única de ambliopía aceptada para una investigación. 11,15-18 desafiando aún más la normalización de los protocolos de screening para ambliopía. Para el presente estudio se tomó la definición de ambliopía moderada del grupo PEDIG que corresponde a una AV de 5/10 en uno o ambos ojos.19 Los vicios de refracción fueron analizados en base a su potencial capacidad para desarrollar ambliopía7 .

Con respecto a los métodos de screening, se identifican dos grupos: en uno (enfoque tradicional) se determina la AV mediante pruebas específicas según la edad de los pacientes, mientras que en el otro (enfoque alternativo) se identifican factores ambliopizantes20 basados en el fotoscreening o la refracción automatizada. La principal diferencia entre ambos, es que las pruebas basadas en AV detectan la ambliopía directamente, proporcionando una medida explícita de la función visual, mientras que la segunda, busca y determina sólo el nivel de refracción y no evalúa la función visual. Se pueden identificar dos dificultades importantes en la estandarización de factores ambliopizantes. En primer lugar, hay una falta de valores de corte uniformes para su detección y en segundo lugar, no todos pacientes que presentan factores ambliopizantes desarrollan ambliopía7. Cabe destacar que el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía se rige por el nivel de AV21. Además, las pruebas de AV detectan el 97% de todas las anomalías oculares22.

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Campaña ambliopía.

Se considera que el examen oftalmológico completo es un buen método para la detección de ambliopía15. Por este motivo, para la Campaña Nacional de Ambliopía 2017 Dra. Lydia Gurovich, se realizó toma de AV, reflejo rojo, examen de motilidad ocular, refracción bajo cicloplegia y fondo de ojos.

Otro factor importante para diseñar una campaña de detección de ambliopía es determinar quién debe ser examinado. Los niños de 3 y 4 años de edad pueden ser examinados con fiabilidad. Sin embargo, se reportó que los de 4 años alcanzaron mayores tasas de “testibilidad” y de predicción predictiva positiva que los de 3 años23. Diferentes publicaciones respaldan que, a partir de los 4 años de edad, el tratamiento de la ambliopía es altamente efectivo8. Estos datos determinan que la edad de 4 años es la óptima para la detección de la ambliopía y por éste motivo se seleccionaron niños de 4 años en adelante para el presente estudio.

Con respecto a la edad máxima se decidió incluir niños hasta 14 años inclusive ya que pertenecen al rango etáreo de los pacientes que se atienden en instituciones pediátricas y por otro lado, se reportó que incluso éstos pacientes pueden mejorar su AV si reciben el tratamiento adecuado para la ambliopía4.

La detección de la ambliopía mediante un examen oftalmológico completo no es invasivo, ni requiere alta tecnología. A su vez, la falla o falta de su detección podrá devenir en discapacidad visual de por vida. Por lo cual es un tema relevante a la salud pública. La Campaña Nacional de Ambliopía 2017, “Dra. Lydia Gurovich” fue la primera campaña de ambliopía en el país, organizada y realizada por médicos oftalmólogos de distintas asociaciones científicas con sedes ubicadas la mayoría de las provincias del país. La población también respondió favorablemente asistiendo, ya que se examinaron una gran cantidad de niños. Se logró realizar el examen de AV en el 99 % de los casos y se detectó un 16 % de niños con AV igual o menor a 5/10.

CONCLUSIÓN En la Campaña Nacional de Ambliopía 2017 “Dra. Lydia Gurovich, se examinaron 4.730 niños entre los que se encontraron 758 niños (16%) con AV de 5/10 o menos. En todos los casos se realizó promoción de la salud visual relacionada a la ambliopía y se ofrecieron alternativas de sitios de tratamiento. A partir de esta primera experiencia, se espera en un futuro poder avanzar, continuando con esta campaña y llegando a un mayor número de pacientes.

AGR ADECIMIENTOS La Campaña Nacional de Prevención de Ambliopía fue solventada, en su totalidad, por el aporte de distintas empresas privadas: Laboratorio Óptico Foucault, Miraflex, Laboratorio POEN, Óptica SolMar, Óptica Integral, Essilor, MED, Laboratorio Elea y de la Sociedad de Oftalmología de Tucumán.

Entidades científicas participantes: Consejo Argentino de Oftalmología, Consejo Latinoamericano de Estrabismo, Centro Argentino de Estrabismo, Sociedad Argentina de Oftalmología, Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil, Ministerio de Salud Pública de Tucumán.

A todas las Instituciones público/privadas participantes y en especial, a todos los médicos oftalmógolos, pediátras, técnicos, enfermeros y personal administrativo que ha colaborado en la campaña.

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Referencias bibliográficas

1 Simons K. Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome. Surv Ophthalmol 1996;41:3-30.

2 Van Leeuwen, R., Eijkemans, M.J., Vingerling, J.R. ét al. Risk of bilateral vision impairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam study. Br J Ophthalmol.

2007;91:1450–1451.

3 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol.

2002;120:268–278.

4 Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 2005;123:437-47.

5 Wilson J, Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.

6 Simons K. Amblyopia characterization, treatment and prophylaxis. Surv Ophthalmol. 2005;50:123-166.

7 Donahue S, Arnold, R, Ruben, J. AAPOS Vision Screening Committee. Preschool vision screening: what we should be detecting and how should we report it? Uniform guidelines for reporting results of preschool vision screening studies. JAAPOS 2003, 7:314-316.

8 Donahue SP, Johnson TM, Leonard-Martin TC. Screening for amblyogenic factors using a volunteer lay network and the MTI photoscreener. Initial results from 15,000 preschool children in a statewide effort. Ophthalmology. 2000;107:163744; discussion 1645-6.

9 Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp GR. A cost-utility analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology. 2002; 109:2265-71.

10 Quality of evidence for the present Swedish child health surveillance programme.

Bremberg S. Acta Paediatr Suppl. 2000;89:8-11.

11 Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W, Kleijnen J. Diagnostic accuracy of vision screening tests for the detection of amblyopia and its risk factors: a systematic review.

12 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247:1441-54. Hartmann EE, Dobson V, Hainline L, Marsh-Tootle W, Quinn GE, Ruttum MS, Schmidt PP, Simons K. Preschool vision screening: summary of a Task Force report. Behalf of the Maternal and Child Health Bureau and the National Eye Institute Task Force on Vision Screening in the Preschool Child. 2000;106:1105-16.

13 Hård AL, Sjödell L, Borres MP, Zetterberg I, Sjöstrand J . Preschool vision screening in a Swedish city region: results after alteration of criteria for referral to eye clinics. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:608-11.

14 Dubowy SM. Vision screening of young children: taking a second look. JAAPA. 2005;18:41-3.

15 Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W, Kleijnen J. Effectiveness of screening preschool children for amblyopia: a systematic review. BMC Ophthalmol. 2009;9:3.

16 Elflein HM, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P, Mirshahi A. The prevalence of amblyopia in Germany: data from the prospective, population-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:338-44.

17 Guo X, Fu M, Lü J, Chen Q, Zeng Y, Ding X, Morgan IG, He M. Normative distribution of visual acuity in 3- to 6-year-old Chinese preschoolers: the Shenzhen kindergarten eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:1985-92.

18 Barrett BT, Bradley A, Candy TR. The Relationship between Anisometropia and Amblyopia. Progress in retinal and eye research. 2013;36:120-158.

19 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial Comparing Parttime Versus Minimal-time Patching for Moderate Amblyopia. Arch Ophthalmol 2003;121:603-11.

20 Tarczy-Hornoch K, Cotter SA, Borchert M, McKean-Cowdin R, Lin J, Wen G, Kim J, Varma R, Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence and causes of visual impairment in Asian and non-Hispanic white preschool children: Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology. 2013;120:1220-6.

21 Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia.

AAPOS. 2000;4:194-9.

22 Köhler L, Stigmar G. Vision screening of four-year-old children. Acta Paediatr Scand. 1973 Jan; 62:17-27.

23 Bušić M, Bjeloš M, Petrovečki M, Kuzmanović Elabjer B, Bosnar D, Ramić S, Miletić D, Andrijašević L, Kondža Krstonijević E, Jakovljević V, Bišćan Tvrdi A, Predović J, Kokot A, Bišćan F, Kovačević Ljubić M, Motušić Aras R. Zagreb Amblyopia Preschool Screening Study: near and distance visual acuity testing increase the diagnostic accuracy of screening for amblyopia. Croat Med J. 2016;57:29-41.

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El proceso natural de senescencia resulta en el deterioro gradual en función de células individuales y componentes estructurales incluyendo el hueso, los músculos y los liga-

mentos. Estos cambios son especialmente evidentes en la cara, que juega un papel importante en la identidad humana y las interacciones sociales. Un rostro juvenil exhibe texturas consistentes y contornos faciales suaves que se combinan armoniosamente. Con la edad, se incrementa la compartimentación de unidades regionales de aspecto facial que se separan a través de cambios en las marcas de tejido óseo y de partes blandas.82 2. Piel La piel está compuesta de dos capas: la epidermis, una capa superficial que contacta con el ambiente externo y la dermis, una capa más profunda del tejido conectivo. La epidermis está compuesta de epitelio escamoso estratificado que se descama completamente y es reemplazado cada 48 días. Esta capa se compone principalmente de queratinocitos, pero también contiene otras células tales como melanocitos, que contribuyen a la pigmentación de la piel. Es la capa más alta, el estrato córneo, se compone de una lámina células anucleadas que forman una barrera lipídica para proporcionar soporte mecánico y para servir como un bloqueo contra patógenos y estrés oxidativo. En contraste, la dermis se compone de una rica matriz extracelular que contiene principalmente fibras de colágeno que proporcionan resistencia y resistencia mecánica. La presencia de fibras elásticas contribuye al tono de la piel y la presencia de glicoproteínas y los proteoglicanos proporcionan soporte a las fibras dérmicas y células29,40. Ambas capas sufren un envejecimiento intrínseco secundario a la genética y cambios corporales naturales y también el envejecimiento extrínseco resultado de la exposición a factores externos73. El resultado final es el desarrollo de arrugas finas y surcos profundos, textura gruesa, cambios en la pigmentación y crecimiento de telangiectasias.

Con envejecimiento intrínseco, cambios senescentes dentro de la piel conducen a la aparición de arrugas finas y laxitud de la piel. Como el órgano más grande del cuerpo, la piel también experimenta la pérdida natural de capacidad regenerativa que afecta a todos los órganos con el paso de los años. Además de la disminución de la rotación celular, la regulación positiva de las metaloproteinasas y regulación negativa de sus inhibidores aceleran el proceso de envejecimiento mediante la promoción de la degradación del colágeno.34 Estos cambios son más pronunciados en la dermis más profunda donde la rica matriz extracelular compuesto por la red de fibras elásticas se entreteje con fibras de colágeno y proteoglicanos. Con el envejecimiento, estas fibras permanecen intactas pero pierden su organización compacta separándose y se volviéndose menos organizadas, formando así una red más laxa.59 También hay una dismi-

Conflictos de interés: Ninguno de los autores (A.C.K., B.S.K., y D.O.K.) tienen conflictos de interés que revelar. - Divulgaciones: Ninguno de los autores (A.C.K., B.S.K., y D.O.K.) tiene alguna divulgación. - * Autor de correspondencia: Don O. Kikkawa, MD, FACS, Departamento de Oftalmología, Shiley Eye Institute, Universidad de California San Diego, 9415 Campus Point Drive # 0946, La Jolla, CA 92093, EE.UU. - Dirección de correo electrónico: dkikkawa@ucsd.edu (D.O. Kikkawa).- 0039-6257/$ - ver la información de referencia ©2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. - Http://dx.doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.09.002

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nución de la función de barrera cutánea por pérdida de la efectividad del estrato córneo, La capa más externa de la epidermis, responsable de proteger las capas subyacentes de la pérdida de humedad y del estrés mecánico.73 Además de los cambios estructurales, el número de melanocitos disminuye con la edad y tiende a agregarse, dando lugar a la pigmentación de la piel irregular y manchada.24 En el envejecimiento extrínseco, el fotoenvejecimiento secundario a la radiación ultravioleta (UV) es el mayor culpable. UV-B (290e320 nm), que tiene una longitud de onda media y es absorbido principalmente por la capa de ozono, tiene la capacidad de penetrar sólo la epidermis y es absorbido por el ADN celular induciendo dímeros de timina, que dañan los queratinocitos y melanocitos y conducen a quemaduras solares, inmunosupresión y carcinogénesis. En contraste, UV-A (320e400 nm), que tiene una longitud de onda más larga y no es absorbido por la capa de ozono, tiene la capacidad de penetrar más profundamente y por lo tanto afecta principalmente a la dermis. La exposición a la radiación UV causa la producción de especies reactivas del oxígeno y la activación de los receptores celulares, dando lugar a la síntesis de proteasas e inhibición de la producción de colágeno73. Además del daño del ADN inducido por UV, la generación de las especies reactivas del oxígeno causa daño oxidativo a las membranas celulares externas e internas.26 Los factores externos como el cigarrillo también puede acelerar los procesos de envejecimiento extrínseco. Los subproductos del humo del cigarrillo inducen metaloproteinasas y generan especies reactivas del oxígeno, así como causan Isquemia secundaria a la constricción de la microvasculatura cutánea13,24,30,70,72.

El envejecimiento de la piel difiere entre los pacientes de diferentes grupos étnicos y se piensa que esto se explica en parte por las variaciones en el número de melanosomas, su distribución y tamaño. En general, las propiedades biofísicas juveniles de la piel se conservan en mayor grado en individuos con pigmentación de piel más oscura en comparación con aquellos con pigmentación cutánea más ligera.71 Los caucásicos tienden a tener una presentación más temprana de arrugas y laxitud de piel con redundancia más notoria en la parte inferior de la cara. En comparación con los caucásicos, los asiáticos tienen mayor cantidad de arrugas perioculares y tienen una aparición retardada de aproximadamente 10 años lo que son arrugas de áreas faciales comparables.85 Los cambios pigmentarios significativos secundarios al envejecimiento son prominentes en asiáticos y afroamericanos, pero relativamente poco común en los caucásicos.61 3. Cara superior, parte media de la cara y nariz 3.1. Frente y sien La frente ocupa una gran superficie de la cara, el tercio superior, y desempeña un papel importante en el apoyo y enmarcando de la parte superior de la ceja y el párpado. Está delineado superiormente por la inserción del cabello, tem-

poralmente por la cresta temporal, e inferiormente por la cresta supraorbitaria. Los compartimentos central, temporal medio y temporal lateral de la mejilla componen las almohadillas de grasa subcutánea de la frente y sien.74 La base ósea subyacente está compuesta por el hueso frontal centralmente y parietal temporalmente. El hueso frontal tiene una suave convexidad que une el hueso parietal periféricamente y forma la fosa temporal anterior que alberga al músculo temporal. Inferiormente, el hueso temporal se torna más prominente por encima del borde orbitario para formar la cresta superciliar, la cual es más prominente en los hombres. Con la edad el esqueleto facial sufre varios cambios en esta área, incluyendo el aumento del hueso frontal, distorsión de la curva del borde orbitario en su región superomedial e inferolateral, y disminución del ángulo glabelar. El aplanamiento de esta zona comienza en la edad media para las mujeres y más tarde para los hombres, lo que contribuye a la inclinación de las cejas y párpados medialmente.17,66,79 Los músculos principales de la frente contribuyen significativamente a la formación de arrugas dinámicas y estáticas con la edad. La contracción de músculos frontales eleva las cejas y la frente formando múltiples arrugas transversales largas.

Los depresores del ceño -el procero, el corrugador superciliar y el depresor superciliar- traccionan la glabela y la ceja inferior y centralmente para provocar la formación de arrugas verticales. Además, el procero puede causar la formación de arrugas horizontales en la raíz de la nariz (Fig. 1). La participación constante de estos músculos en la expresión facial contribuye a las arrugas de reposo o dinámicas, dando lugar a un aspecto cansado o irritado en la cara envejecida. La región de la sien es un área a menudo pasada por alto que juega un papel cada vez más importante en la formación del contorno a medida que una persona envejece. Normalmente, un área convexa que se mezcla en el borde orbitario lateral, se hace más prominente con la atrofia grasa y adelgazamiento del músculo temporal secundario al envejecimiento y adquiere una apariencia "hundida". Además, a medida que la región de la sien se aplana, indirectamente causa una mayor prominencia del reborde orbitario temporal (Fig. 2). Esta prominencia proyecta una sombra en esa área que acentúa los huecos temporales y da como resultado una apariencia adelgazada75.

Fig. 1.

A: Fotografía de una cara masculina joven en reposo.

B: Con el cierre del párpado forzado y el surco de la frente, observe la presencia de arrugas dinámicas formadas por los depresores de la frente (asterisco) y orbicular lateral (flechas).

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3.2. Cejas y párpados superiores Los ojos y el área periocular sirven como punto focal de la cara y se consideran la característica más importante de la expresión facial. La percepción del observador de la edad y la fatiga se centra principalmente en la región periocular, especialmente la ceja y región del párpado inferior60. Por lo tanto, los cambios perioculares son particularmente evidentes en el envejecimiento de la cara. Aunque hay mucha variación en la longitud, grosor y contorno de las cejas, la posición normal de la ceja se encuentra en la cresta supraorbitaria19. Las cejas juveniles presentan una prominente proyección anterior desde el borde orbitario superior debido al apoyo de la subyacente grasa retro-orbicular, que se localiza principalmente en las dos terceras partes mediales de la cresta supraorbitaria (Figuras 3 y 4)28.

La remodelación y posterior adelgazamiento del reborde orbitario supero medial e inferolateral en edades medias y tardías, junto con la atrofia grasa y el aumento de la laxitud de la piel, resulta en el descenso de las cejas (Figuras 5 y 6)56. El descenso de la ceja en su región temporal tiende a ocurrir más tempranamente y es más pronunciada debido a la disminución del soporte de tejidos profundos y a la falta de suspensión dinámica del músculo frontal frontal el cual está más presente en la región central44.

El párpado superior sufre principalmente tres tipos de cambios relacionados con la edad: dermatochalasis, blefaroptosis y atrofia de grasa.

El párpado y la piel periocular son los más delgados del cuerpo, presenta una grasa subcutánea mínima, y se somete constantemente al ambiente externo y sol6,58. Por lo tanto, estos factores comúnmente resultan en excesiva laxitud de la piel y redundante (Fig. 7A). A veces, la cantidad de piel laxa es tan excesiva que puede cubrir las pestañas y causar ptosis de las pestañas o dar la apariencia de una caída del párpado superior. La grasa del párpado superior también experimenta cambios con edad.

La almohadilla de grasa nasal se hace más prominente en edad y se altera el contorno nasal del párpado, dando

Fig. 2 - Ahuecamiento temporal (flecha) en una cara femenina envejecida. Obsérvese que la ptosis de la frente lateral desenmascara el borde orbital lateral.

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como resultado un abombamiento esférico localizado medialmente (Fig. 5). En contraste, la grasa central se vuelve atrófica con la edad y puede generar el hueco del surco superior (Fig. 8), causando una apariencia “esquelética”.62 Aunque la piel periorbitaria sufre muchos cambios relacionados con la edad, el músculo orbicular no se adelgaza ni se atrofia apreciablemente con la edad18. Su contracción constante conduce al desarrollo de las líneas radiales estáticas que son típicamente más prominentes a lo largo de la zona periorbitaria lateral, conocida coloquialmente como “patas de gallo”24.

En contraste con la dermatochalasis, blefaroptosis se refiere principalmente a un desplazamiento anatómico inferior del párpado superior (Fig. 9A). El párpado superior está elevado por el elevador palpebral superior y músculo de Müller. Ambos músculos contribuyen a sostener el párpado superior en su posición anatómica en el limbo corneal superior. Aunque hay algunas variaciones étnicas, en general, las expansiones tendinosas del músculo elevador del párpado superior se extiende a la piel formando el pliegue superior del párpado y su aponeurosis se inserta en la placa tarsal anterior. En contraste, el músculo Müller se inserta en la región superior de la placa tarsal35. La incidencia de blefaroptosis aponeurótica aumenta con la edad y es causada por la dehiscencia o de la desinserción de la aponeurosis del elevador. Factores externos como el uso de lentes de contacto y el uso de espéculos de párpados en cirugía intraocular y las inyecciones intravítreas pueden traumatizar los ascensores palpebrales y acelerar el desarrollo de ptosis39,83.

3.3. Párpado inferior y cara media La región media de la cara se extiende desde los párpados inferiores hasta el nivel de la comisura oral. En la cara juvenil, el área de máximo volumen está situado en una sola convexidad superior, formada por la grasa suborbicular y la grasa malar, que se estrecha en el surco nasolabial (Fig. 3 y 4).

Fig. 3 - Una cara femenina joven que muestra prominente proyección anterior desde el borde orbital superior. Observe que hay columnas filtrales bien definidas, el arco de Cupido, y la ausencia de líneas verticales del labio.

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El tejido blando está soportado por la estructura ósea del cuerpo, el arco del cigoma lateralmente y el maxilar central. La doble curva resultante, que es convexa sobre la mejilla y ligeramente cóncava hacia la cara media inferior, se denomina la curva ogee25.

A medida que la cara envejece, hay deflación y descenso de la cara media que da lugar a una doble convexidad y pérdida del curva de ogee. La convexidad superior está formada por la piel del párpado inferior, el músculo orbicular pretarsal y preseptal, y las almohadillas de grasa del párpado. La expansión de la grasa orbital y pseudo herniación hacen que las almohadillas de grasa del párpado inferior se vuelvan más prominentes y se acentúa la apariencia del surco nasoyugal (Fig.10), conocido coloquialmente como el “desgarro”. La convexidad está formada por la grasa suborbicular, la grasa malar y el músculo orbicular.9,55 Debido a que las fuerzas gravitatorias en la piel están notablemente disminuidas en áreas con ligamentos faciales tales como la unión párpado-mejilla, el descenso del volumen de los tejidos más profundos ocurre independientemente del descenso de la piel superficial.49 Superficialmente, el párpado inferior es especialmente susceptible a la exposición solar y a tumores cutáneos, pigmentación de la piel y desarrollo de arrugas asociadas al fotoenvejecimiento.24 Además de los cambios de tejidos blandos, hay retrusión de la cara media secundaria a la reabsorción ósea y la recesión del reborde orbitario inferior, resultando en una disminución del ángulo maxilar y aumento de la apertura piriforme79. Adjunta a la estructura ósea subyacente está el ligamento orbitomalar, los ligamentos cigomáticos y el tabique malar, que soportan el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y lo anclan a la fascia profunda y periostio1,41,51,55. El valle entre las dos convexidades está formado por estos ligamentos y el reborde orbitario inferior. Además, la recolección de líquido intersticial o edema crónico de los tejidos blandos en el tejido suspendido por estos ligamentos conduce al desarrollo de festones (Fig. 11)47. Los cambios en el contorno de la cara media son acentuados por la sombra moldeada por estas convexidades sobre la cara media.

Los cambios en la región nasolabial están estrechamente relacionados con cambios en el tercio medio facial. El aumento de la prominencia de los pliegues nasolabiales no sólo son secundarios al descenso malar localizado por encima del pliegue, sino también al adelgazamiento de los tejidos blandos superficiales al elevador del labio superior y los músculos zigomáticos mayores. Además, hay descenso y pérdida de la grasa malar, que es compuesta por la grasa temporal de mejilla medial, medial y lateral.74 Junto con la recesión del maxilar, estos cambios en estructuras superficiales y profundas llevan al desarrollo de un pliegue nasolabial más profundo (Fig. 13) que es más acentuado por la sombra emitida por las estructuras de la cara media superior8.

Fig. 4 - Una cara masculina juvenil que muestra prominente proyección anterior desde el borde orbital superior. Obsérvese el contorno cóncavo de la curva de ogee de la mejilla (flecha) y la ausencia de arrugas estáticas.

Fig. 5 - Una cara femenina más vieja que muestra una disminución de la proyección de la frente desde el borde orbital superior.

Obsérvese la doble convexidad de la mejilla y la pérdida de la curva del ogee. También observe el cojín de grasa medial prominente y la presencia de arrugas glabelares estáticas.

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Los cambios relacionados con la edad en el párpado inferior y media cara son íntimamente asociados con el desarrollo de malposiciones palpebrales comunes relacionada con la edad. El desarrollo de laxitud o desinserción del tendón cantal lateral puede conducir a rotación hacia dentro o hacia fuera del párpado inferior, causando entropión o ectropión, respectivamente (Fig. 12). El descenso de la media cara exacerba el ectropion, y la sensación de cuerpo extraño y lagrimeo asociados con eczema en el párpado inferior que pueden desarrollarse en los pacientes.4,24 3.4. Nariz La nariz da una ilusión de mayor tamaño y longitud con aumento de la edad debido a cambios en su proyección y recesión de las estructuras de soporte circundantes. Recesión de la la columna nasal anterior causa retracción de la columela, causando rotación inferior de la punta de la nariz y dando una apariencia verticalmente alargada.37,56 La reabsorción ósea del maxilar y huesos nasales causan agrandamiento de la apertura piriforme, disminuyendo el soporte subyacente y resultando en desplazamiento posterior de la columela y crus lateral, que contribuye además a la ptosis de la punta nasal.11 4. Cara inferior 4.1. Región nasolabial y perioral

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Inferiormente, los pliegues nasolabiales enmarcan los labios. Un labio juvenil se caracteriza por un labio superior cóncava con columnas filatales definidas, arco de Cupido y rollo blanco (Fig. 3). Con el envejecimiento, hay un aumento en el ángulo entre el complejo del labio superior y la cara inferior de la nariz debido al aplanamiento del complejo del labio superior causado por el adelgazamiento de la piel perioral y el músculo orbicular. El labio superior se alarga, se endereza y forma una curva convexa alrededor de los dientes superiores.64 Estos cambios no sólo son secundarios a la pérdida de volumen, sino también secundarios a la redistribución de volumen, dando lugar a la aparición de adelgazamiento del labio superior e inferior, lo que resulta en una disminución de la altura total de la frontera vermillion y labio superior, afectando más al labio superior que al labio inferior.17,70 Con el tiempo, las arrugas radiales dinámicas formadas por el músculo orbicular ora se arraigan como arrugas radiales estáticas.64 Además, los pliegues labio mandibulares, conocidos coloquialmente como “líneas de marioneta”, están formados por la inserción superior del músculo depresor del ángulo e inferiormente por el ligamento mandibular. Estas depresiones periorales contribuyen además al aspecto envejecido de la región perioral (Fig. 14).

4.2. Cuello y mandíbula Los cambios relacionados con la edad en la dentición resultan en la pérdida del hueso alveolar del maxilar y la mandíbula y el embotamiento de la cresta alveolar.8,31 El ligamento buco maxilar es el biomecánicamente más débil de todos los ligamentos de retención de la cara, y el ligamento mandibular es susceptible de falla mecánica temprana. El compromiso relativamente temprano de estos ligamentos de retención los hace particularmente susceptibles a una tensión adicional ejercida por el descenso progresivo de la cara media. El borde limpio juvenil de la mandíbula pierde la definición y desarrolla la mandíbula ptósica (Fig. 13), que resalta el surco anterior, ya que la grasa facial es menos soportada por el ligamento maseterino y la reabsorción de la mandíbula anterior se produce. En el centro, la reabsorción ósea causa un pliegue labiomental más pronunciado y un ángulo

Fig. 6 - Una cara masculina más vieja que muestra una disminución de la proyección de la frente desde el borde orbital superior. Obsérvese la doble convexidad de la mejilla y la pérdida de la curva del ogee.

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mandibular aumentado temporalmente que embota la definición inferior de la cara.31,80 Los cambios en la línea de la mandíbula continúan en el cuello para formar un ángulo cervicomental convexo y contribuyen al aspecto de “cuello de pavo”, donde el platisma tira de la piel menos apoyada, las almohadillas de grasa de barbilla inferiormente. A medida que el músculo platisma se contrae en mayor grado para sostener los tejidos más profundos ptóticos del cuello, aparecen bandas fibrosas verticales (Fig. 13) que están conectadas horizontalmente por las arrugas de la piel.11 5. Rejuvenecimiento 5.1. Tratamientos tópicos Los tratamientos tópicos son métodos no invasivos para abordar los cambios intrínsecos y extrínsecos de la piel.

Como con todas las áreas de la medicina, la prevención juega un papel importante en la reducción de las secuelas del envejecimiento, y la fotoprotección se recomienda. Los cambios extrínsecos de la piel pueden minimizarse reduciendo la exposición UV a través de barreras físicas (por ejemplo, sombreros o ropa protectora contra los rayos UV) o protector solar. Los protectores solares orgánicos, también llamados protectores solares de base química, absorben la radiación UV y lo convierten en calor que luego se disipa de la piel. Los filtros solares inorgánicos, también llamados filtros solares físicos, reflejan la luz lejos de la piel usando partículas tales como óxido de zinc y dióxido de titanio.10 Además, el uso de vitamina C tópica como un antioxidante previene el daño UV a través de la neutralización de los radicales libres intracelulares y extracelulares y también estimula la formación de procolágeno.84 Los retinoides, que son compuestos químicamente relacionados con la vitamina A, son uno de los tratamientos tópicos más populares para los cambios de la piel relacionados con la edad y mejorar significativamente la aparición del fotodaño leve a moderado. Funcionan a nivel molecular mediante el aumento de la expresión génica, lo que conduce al crecimiento de fibroblastos, la síntesis de procolágeno y la inhibición de las metaloproteinasas.

Fig. 7 - A: Paciente con dermatochalasis del párpado superior bilateral, con piel redundante que cubre el eje visual superior y temporalmente. B: Tenga en cuenta que después de la eliminación del exceso de piel con blefaroplastia, los ojos parecen más grandes y el paciente tiene una apariencia más joven.

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Con el uso regular, los retinoides disminuyen la apariencia de las arrugas finas y gruesas e incluso el tono de la piel mediante la reducción de la pigmentación desigual.

Las mujeres embarazadas o lactantes no deben usar retinoides debido a sus efectos teratogénicos.26,84 Otro método para disminuir la aparición de las arrugas es mediante el aumento de la exfoliación, que mejora las arrugas finas y disminuye la hiperpigmentación moteada.

Los ácidos a-hidroxilo (por ejemplo, ácido glicólico, ácido láctico, ácido salicílico y ácido tricloroacético) se usan frecuentemente para aumentar la rotación de células de la piel debilitando los enlaces intercelulares dentro del estrato córneo. Estos tratamientos tópicos pueden venir en forma de cremas sin receta o como exfoliantes los cuales sólo se pueden administrar por los médicos.84 Los factores de crecimiento y péptidos han ganado recientemente popularidad como productos antiaging.

Estos funcionan a nivel celular y pueden promover la síntesis de colágeno o ayudar a proporcionar los componentes necesarios para los procesos enzimáticos 10,84; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar el grado de eficacia de estos compuestos.

5.2. Basado en la energía Los láseres ablativos y no ablativos pueden usarse como un modo primario de terapia, o junto con tratamientos tópicos, inyectables y cirugía, para mejorar el tono y la calidad de la piel. Ellos tienen una amplia aplicación para la mejora de la laxitud de la piel, arrugas, textura de la piel, discromías, y los cambios vasculares. La elección del tipo apropiado de láser depende del tipo de tratamiento necesario, de la tolerancia del paciente a la terapia y del tipo de piel.

El tipo más tolerado y menos invasivo de tratamiento con láser es la plataforma láser 640-nm non fraccional, no ablativo que se utiliza para estimular la producción de colágeno y reducir la aparición de arrugas finas. Aunque este tratamiento tiene mínimo tiempo de inactividad y malestar, requiere múltiples aplicaciones. Los tratamientos con láser de gama media utilizan láseres no ablativos fraccionales, que inducen termólisis fraccionada para estimular la producción de colágeno y reducir discromías.

Fig. 8 - Paciente con envejecimiento periorbital prominente.

Obsérvese la presencia de un hueco del surco superior bilateral (asterisco) y el hueco temporal bilateral (flecha).

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Estos son particularmente adecuados para el endurecimiento de la piel y también requieren múltiples aplicaciones. Las arrugas profundas requieren tratamiento con láseres ablativos fraccionales y no fraccionales, que causan necrosis térmica a través de la absorción de energía por los tejidos. Los pacientes experimentan un tiempo de inactividad significativo, pero hay una marcada mejoría de las arrugas superficiales y profundas, un endurecimiento de la piel, un tono de piel mejorado y una minimización de los poros de la piel.50 La selección del paciente y el tipo de piel son de suma importancia para las terapias basadas en láser. La escala de Fitzpatrick se considera el estándar de oro para clasificar los fototipos de la piel de los pacientes.15 Los tipos de piel más oscura corren un mayor riesgo de hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatoria. La activación del virus Herpes simplex latente puede ocurrir y los pacientes con antecedentes de herpes labial deben ser tratados previamente con medicación antiviral oral. Finalmente, se debe evitar el tratamiento en pacientes con enfermedades autoinmunes, inflamatorias o infecciosas de la piel debido al riesgo de exacerbación de la enfermedad.50 Las herramientas adicionales basadas en la energía para el rejuvenecimiento facial incluyen la frecuencia de radio y el ultrasonido enfocado intenso.21,76 La radiofrecuencia es una forma de energía electromagnética que puede aplicarse a través de un dispositivo monopolar o bipolar para producir calentamiento de la dermis para la remodelación térmica del colágeno. El ultrasonido enfocado intenso utiliza energía acústica para producir necrosis por coagulación inducida por calor.21 Ambas tecnologías pueden producir un ajuste moderado de la piel.

5.3. Inyectables 5.3.1. Inyecciones de relleno de tejidos blandos Las inyecciones de relleno son una herramienta cada vez más popular para la corrección de los tejidos blandos y la pérdida de volumen óseo. Aunque muchos de los rellenos están aprobados para el tratamiento de rasgos faciales específicos por la FDA, existe un amplio uso off-label.20

Fig. 9 - A: Paciente con ptosis bilateral del párpado, con un margen inferior del párpado superior oscureciendo el eje visual. Obsérvese la ausencia de dermatochalasis y que sólo se presenta ptosis palpebral.

B: Después de la reparación de la ptosis, hay un aumento en la altura de la fisura palpebral vertical con el aclaramiento del eje visual.

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Las amplias categorías de rellenos incluyen derivados del ácido hialurónico, rellenos sintéticos y grasa autóloga que varía en tamaño molecular, viscosidad (G00) y elasticidad (G0). En general, los compuestos de relleno con mayor G0 y rigidez proporcionan un soporte más duradero en áreas sometidas a movimiento muscular dinámico constante y se inyectan en un plano de tejido más profundo.2 Los derivados del ácido hialurónico son ventajosos en su capacidad para ser disueltos enzimáticamente por la hialuronidasa si se producen granulomas o sobrevolumización.20 En el tercio superior de la cara, la voluminización puede aumentar positivamente las regiones de la sien, de la frente y del surco superior para tratar el hueco temporal, la ptosis de la frente y un surco superior hueco.20,22,23 Las inyecciones de relleno de la cara media son particularmente adecuadas para el aumento malar y para tratar la deformidad nasojugal.27 El aumento malar tiene el beneficio adicional de embotamiento del pliegue nasolabial a través de la elevación malar. En el tercio inferior de la cara, el pliegue nasolabial puede suavizarse adicionalmente por inyección de relleno directamente en el pliegue. Al definir el contorno de los labios y aumentar la plenitud de los labios, se puede lograr la restauración del labio superior. Los signos periorales del envejecimiento son abordados por el llenado de los pliegues labiomandibular y líneas de los labios radiales. La voluminización del surco anterior puede ayudar a enderezar y alinear el contorno de la mandíbula.5,20 La selección del tipo apropiado de relleno y su inyección en el espacio apropiado es vital para producir el máximo efecto y evitar complicaciones. La inyección de la carga demasiado superficialmente puede incluir una decoloración azulada del efecto Tyndall. También se requiere una técnica aséptica para evitar reacciones e infecciones granulomatosas localizadas. Se necesita un conocimiento profundo de la anatomía circundante para evitar daños en las estructuras circundantes. En particular, las áreas de la glabella y nasales se consideran de alto riesgo para las inyecciones de relleno debido al riesgo de inyección intravascular o compresión perivascular que conduce a necrosis y ceguera.20,43,48,52 La inyección lenta con cambios constantes en la posición de la aguja, el uso de microcánulas de punta roma y la inyección retrógrada son todas técnicas que minimizan el riesgo de embolización.36

Fig. 10 - Comparación del surco nasoyugal (flechas) en una cara juvenil (superior) y cara envejecida (parte inferior). Obsérvese el hueco marcado a lo largo del borde orbital inferior con el envejecimiento.

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5.3.2. Inyecciones de neurotoxina La inyección de diversos tipos de toxina botulínica, un agente paralizante, se utiliza comúnmente para tratar las arrugas dinámicas y las arrugas estáticas romas. En Estados Unidos hay 3 tipos autorizados de la Administración de Drogas y Alimentos: onabotulinumtoxin A (BotoxⓇ, Allergan, Irlanda), incobotulinumtoxina A (XeominⓇ, Merz Aesthetics, Alemania) y abobotulinumtoxina A (Dysport Ⓡ, Galderma, Suiza). La reconstitución de la toxina botulínica con solución salina estéril hasta una concentración especificada para inyección se elige a discreción del inyector. Xeomin es único porque puede almacenarse a temperatura ambiente antes de la reconstitución. La difusión y el tiempo de inicio varían dependiendo del tipo de toxina utilizada, pero típicamente, los pacientes notan los efectos 2-3 días después de la inyección y el efecto máximo 510 días después de la inyección.

Las zonas más populares para las inyecciones de toxina botulínica se encuentran en el tercio superior de la cara: las inyecciones en el músculo frontal se dirigen a las arrugas horizontales largas, las inyecciones en la región de la glabela se dirigen a las arrugas verticales profundas y paralelas, y las inyecciones en el orbicular lateral se dirigen a las arrugas temporales (patas de gallo).87 Además, se puede obtener una elevación lateral moderada de 1-2 mm mediante la inyección del músculo orbicular superotemporal, y el ablandamiento de las arrugas finas del párpado inferior puede lograrse con inyección conservadora del orbicular inferior preseptal.36 En la cara inferior, las inyecciones en el músculo depresor del ángulo pueden liberar el giro descendente de la boca y romper los pliegues labiomandibulares sin necesidad de inyección de relleno.

Las bandas del platismal también se pueden inyectar para producir un contorno más suave del cuello.

Tanto en manos inexpertas como experimentadas, la toxina botulínica y las inyecciones de relleno pueden llevar a complicaciones raras con secuelas temporales o permanentes. Si se inyecta incorrectamente alrededor del área periocular, la toxina botulínica puede inducir temporalmente ptosis o deteriorar el cierre del párpado. La disminución no deseada o pérdida completa en la movilidad de ciertas áreas de la cara puede contribuir a una apariencia “congelada” sin expresión.

Fig. 11 - Paciente con festones bilaterales (asteriscos).

5.4. Opciones quirúrgicas 5.4.1. Cara superior Como resultado de la estrecha interacción entre la frente, la ceja y el párpado superior, es importante evaluar los tres juntos ya que la relación espacial de uno afecta a los otros. Partiendo desde superior, el rejuvenecimiento quirúrgico de la frente puede ocurrir independientemente o en conjunción con la frente. Además de dirigir las arrugas de la frente, una elevación de la frente tiene la ventaja de la elevación de las cejas y la modificación de los depresores de la frente si se desea. La aproximación más estética a la frente y la elevación de la ceja es el abordaje endoscópico, que implica la suspensión de la frente y la frente a través de varias pequeñas incisiones paramedianas. Por el contrario, los métodos que utilizan la eliminación directa de la piel y proporcionan la exposición quirúrgica del reborde orbitario a través de una incisión larga que se extiende de oreja a oreja incluyen el abordaje coronal, que se hace posterior a la línea del cabello, y el enfoque pretriquial, utiliza una incisión justo anterior o posterior a la línea del cabello ligeramente. El enfoque pretriquial es particularmente adecuado para pacientes con frente alta. Además, las cejas se pueden abordar por separado de la frente. Excisión directa de la piel superior a la totalidad o región temporal de la ceja se puede hacer, pero esta la desventaja de una cicatriz visible en algunos pacientes. Esta incisión también se puede hacer en la parte media de la cabeza, pero este enfoque se limita casi exclusivamente a los hombres, donde la cicatriz incisional se puede ocultar en una arruga transversal. Finalmente, se puede realizar una pexia de la ceja por vía interna para suspender la ceja temporal hasta el borde orbital y tiene la ventaja de que puede realizarse a través de una incisión de blefaroplastia.78 Además de la cirugía, el injerto de grasa puede usarse para la restauración de volumen suple-

Fig. 12 - A: Paciente con entropión del párpado inferior derecho, que muestra la rotación hacia dentro del párpado inferior y el contacto de las pestañas con la superficie ocular. B: Paciente con ectropión bilateral, mostrando rotación hacia fuera de los párpados inferiores, resultando en desgarro e inflamación de la mucosa ocular.

mentario alrededor de la sien, frente, y glabela.54 La blefaroplastia del párpado superior e inferior están entre los procedimientos quirúrgicos más comunes del tercio superior de la cara.62 Antes de la operación, se debe hacer especial atención a diferenciar entre dermatochalasis y ptosis a través de la evaluación de la función del músculo elevador del párpado superior y la distancia margen reflejo superior. Para la blefaroplastia del párpado superior, se debe evaluar la posición de la ceja y la cantidad de piel redundante presente entre la ceja y el párpado superior.67 Consideraciones preoperatorias adicionales incluyen el grado de prolapso de grasa, que puede ser esculpido, extirpado o reposicionado para lograr el mejor resultado cosmético (Fig. 7B). La posición de la glándula lagrimal también debe evaluarse para determinar si la resuspensión es necesaria para evitar la presencia de una masa temporal inesperada postquirúrgica.78 La reparación simultánea de la ptosis puede ocurrir en el momento de la blefaroplastia. Los métodos más comunes de reparación ptosis del párpado superior son avance del músculo elevador del párpado superior a través de una incisión externa a través del pliegue de piel del párpado, o resección de músculo de Müller través de un enfoque posterior del párpado (Fig. 9B).

Para el rejuvenecimiento facial cosmético, el injerto de grasa suplementario se puede colocar en la región inferior de la ceja cerca del borde orbitario superior para tratar el aspecto hueco “esqueletizado” y producir un contorno del párpado superior más lleno.54 Además, los pacientes que tienen desinserción del tendón cantal lateral tienen un acortamiento de la fisura palpebral horizontal y un triángulo escleral temporal disminuido, resultando en la aparición de un ojo más pequeño. Estos pacientes son candidatos a la cantoplastia lateral conjuntamente con la blefaroplastia, donde la incisión superior de la blefaroplastia del párpado superior puede ser utilizada para crear acceso al tendón cantal lateral y asegurarlo a su posición anatómica original en el borde orbital lateral. Esto restablecerá la fisura palpebral horizontal normal, que es típicamente 30 mm de largo, para lograr el ángulo cantal afilado deseado cosméticamente.

Fig. 13 - Comparación de los pliegues nasolabiales (caret), mandibulares (flecha) y platisma (asterisco) en una cara joven (A) frente a la edad (B). Obsérvese el empeoramiento de la aparición de pliegues nasolabiales y la ausencia de bandas de mandíbula y platisma en la cara envejecida.

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Artículos del exterior

Para la blefaroplastia del párpado inferior, las 3 consideraciones más importantes son el grado de prolapso de la grasa orbitaria inferior, el grado de hueco infraorbitario y la cantidad de exceso de piel o arrugas finas presentes.

Los pacientes que tienen principalmente una abundancia de grasa del párpado inferior pueden someterse a un abordaje transconjuntival para la excisión y reposición de las almohadillas de grasa, mientras que los pacientes que también tienen exceso de piel pueden ser candidatos para un enfoque subciliar complementado con la “técnica de pellizco” para la escisión conservadora del exceso de piel. Se debe tener especial cuidado para evitar la remoción en exceso de piel superior o inferior del párpado, lo que puede resultar en lagophthalmos, queratopatía exposición y retracción del párpado.38,45,77,86 La corrección de entropión y ectropión también es importante para prevenir la queratopatía, el desgarro y la irritación crónica. El entropión leve puede ser corregido con suturas de eversión Quickert, pero los casos más graves puede requerir ajuste del párpado inferior o avance de los retractores del párpado inferior.4,45,53 La corrección de ectropión implica el ajuste del párpado inferior, que puede lograrse apretando el tendón cantal lateral (cantopexia), o la resuspensión del canto superior e inferior lateral a su punto original de inserción en el borde orbital lateral (cantoplastia). En casos de extrema laxitud palpebral inferior, el acortamiento del párpado inferior se puede lograr mediante una tira tarsal lateral, que suspende el tarso inferior lateral hasta el borde orbitario y le permite actuar similar al tendón cantal lateral inferior.16 5.4.2. Cara media Los métodos quirúrgicos pueden abordar la ptosis de la media cara, la pérdida de volumen, o ambos. Un enfoque conveniente para tratar la ptosis de la parte media de la cara está en conjunción con la blefaroplastia de

párpado inferior. Reposicionamiento de la grasa orbitaria puede mejorar el contorno del párpado-mejilla inferior en los casos leves. Adicionalmente, el ligamento orbitomalar puede ser liberado a través del abordaje transcutáneo o transconjuntival y asegurado al periostio que recubre la línea de sutura frontocigomática.46 Los pacientes con ptosis de la parte media más pronunciada pueden requerir un levantamiento endoscópico de la parte media con la elevación del SMAS63,81; sin embargo, los pacientes con un volumen marcado en la parte media de la cara requerirán restauración de volumen además de los levantamientos quirúrgicos. El injerto graso autólogo puede usarse para aumentar el volumen del cigoma, región submalar, borde infraorbitario o ranura nasojugal.32 Los implantes malares también se pueden utilizar para proporcionar tanto la elevación media de la cara y el volumen.

Los pacientes que desean el rejuvenecimiento de todo el tercio medio facial y la cara inferior son candidatos para procedimientos de lifting. Para aquellos que tienen predominantemente arrugas superficiales y piel suelta sin ptosis de los tejidos profundos, un lifting facial subcutáneo simple se puede realizar para dar tensión a la piel por encima del plano que contiene los nervios faciales.

Aunque este método es seguro y tiene una recuperación postoperatoria más rápida, no es duradero debido a la naturaleza superficial del procedimiento. Los pacientes con ptosis superficial y profunda son más adecuados para elevación del SMAS. En orden ascendente de complejidad y longevidad, las técnicas incluyen la aplicación del SMAS, lifting de suspensión de acceso craneal mínimo, SMASectomía lateral y un elevación del SMAS extendida.

La ascensión superficial del SMAS es relativamente seguras e implican un bajo riesgo de lesión del nervio facial42.

Por el contrario, un lifting de la cara plana profundo permite el acceso por debajo del SMAS y ha aumentado el acceso y el potencial para el rejuvenecimiento de la media cara; sin embargo, el riesgo de lesión del nervio facial y los estudios que muestran resultados equivalentes del SMAS frente a la elevación de la cara por plano profundo han dado lugar a la preferencia por elevación del SMAS para algunos cirujanos3.

5.4.3. Nariz La rinoplastia se realiza a menudo para tratar la obstrucción nasal y la mala estética.69 La rotación inferior y la disminución de la proyección de la punta nasal se pueden abordar mediante técnicas de modificación del cartílago alar.68 Una discusión detallada de estas técnicas quirúrgicas está más allá del alcance de esta revisión.

Fig. 14 - Paciente con rasgos característicos de un labio envejecido. Hay un labio superior alargado (flecha de doble cabeza) con columnas filiformes mal definidas (asterisco), arco de Cupido y rollo blanco. Los labios superior e inferior forman curvas convexas alrededor de los dientes. Existen arrugas radiales estáticas (flechas) y un pliegue labiomandibular prominente (caret).

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5.4.4. Cara inferior El aumento quirúrgico para restaurar la proyección y el volumen del labio es altamente individualizado para tratar los signos del envejecimiento perioral presente.

Artículos del exterior

Un levantamiento de labios directo implica la extirpación del exceso de piel con incisiones en el borde superior e inferior del bermellón y con frecuencia se combina con el injerto dérmico autólogo para aumentar el volumen.

Si se desea una elevación adicional para las esquinas de la boca, se puede extirpar un área lenticular de piel que rodea las comisuras orales. Los pacientes que desean el aumento del labio superior sólo pueden someterse a la escisión de la piel por debajo de las fosas nasales, que eleva el labio superior indirectamente. Finalmente, una aproximación por la mucosa usando un flap transversal de Y-V es capaz de lograr una protrusión significativa del labio superior o inferior central al disminuir la longitud transversal.57,64 Una alternativa a la escisión de la piel es el injerto de grasa, que produce aumento de volumen sin inyecciones de relleno repetidas. El aspecto adelgazado de los pacientes con atrofia alrededor de los labios se beneficia significativamente de las inyecciones en el área bucal.

El injerto de grasa puede usarse para voluminizar el área de pre-mandibular en el surco genio mandibular para crear un contorno mandibular posterior liso. También se puede utilizar para restaurar la proyección anterior de la barbilla y rellenar los pliegues labiomentonianos y submentonianos.54 Un implante de mentón está indicado si hay hipoplasia ósea grave o un gran cambio en la proyección de la barbilla y el contorno es necesario. Para continuar un contorno suave pasado la mandíbula y al cuello, un corsé de platisma es el método más popular para dar tensión al cuello. Debido a que el SMAS está conectado a el platisma, un lifting de cuello también se puede hacer en el momento de un lifting facial.33,65 Un lifting de cuello submentoniano y el reposicionamiento de una glándula salival submandibular prolapsada puede mejorar aún más el contorno del cuello mandibular. 14,65 6. Conclusiones Con los avances en la ciencia y la medicina, la vida humana se ha ampliado, y la demanda para comprender el proceso de envejecimiento y el desarrollo de dispositivos y técnicas quirúrgicas para hacer frente a estos cambios está aumentando dramáticamente. El envejecimiento de la cara es el resultado de la compleja interacción entre los cambios del esqueleto óseo subyacente, los ligamentos de retención facial, y los tejidos blandos superpuestos y los comportamientos de grasa facial. El rejuvenecimiento de los cambios periorbitarios y faciales relacionados con la edad requiere la evaluación y el tratamiento de todos los componentes para lograr un equilibrio natural y armonioso de las estructuras faciales.

6.1. Método de búsqueda bibliográfica Se realizó una revisión de la literatura a través de MEDLINE y textos autorizados en la literatura cirugía oculoplástica y reconstructiva. Algunos artículos selectos

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publicados antes de 1995 se incluyeron con fines históricos, pero la revisión se basa principalmente en artículos publicados en la última década. Se incluyeron artículos relacionados con técnicas de uso clínico generalizado y se excluyeron aquellos relacionados con técnicas que se consideran experimentales.

Reconocimientos Apoyado por la Fundación Caritativa Bell, Rancho Santa Fe, CA y la Investigación para Prevenir la Ceguera, Nueva York, NY.

Referencias bibliográficas:

1. Alghoul M, Codner MA. Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications. Aesthet Surg J.2013;33(6):769e82 2. Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial Plast Surg. 2015;31(1):29e34 3. Becker FF, Bassichis BA. Deep-plane face-lift vs superficial musculoaponeurotic system plication face-lift: a comparative study. Arch Facial Plast Surg.

2004;6(1):8e13 4. Bedran EG, Pereira MV, Bernardes TF. Ectropion. Semin Ophthalmol.

2010;25(3):59e65 5.Beer K, Glogau RG, Dover JS, ét al. A randomized, evaluatorblinded, controlled study of effectiveness and safety of small particle hyaluronic acid plus lidocaine for lip augmentation and perioral rhytides. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S127e36 6. Black EH, Nesi FA, Calvano CJ, ét al. Smith and Nesi’s ophthalmic plastic and reconstructive surgery. New York, Springer-Verlag; 3rd Edition, 2012 7. Brandt MG, Hassa A, Roth K, ét al. Biomechanical properties of the facial retaining ligaments. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(4):289e94 8. Buchanan DR, Wulc AE. Contemporary thoughts on lower eyelid/midface aging.

Clin Plast Surg. 2015;42(1):1e15 9. Buckingham ED, Glasgold R, Kontis T, ét al. Volume management of the middle third-lower orbit/midface. Facial Plast Surg. 2015;31(1):55e69 10. Clark A, Hessler JL. Skin care. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(3):285e95 11. Coleman SR, Grover R. The anatomy of the aging face: volumen loss and changes in 3-dimensional topography. Aesthet Surg J. 2006;26(1S):S4e9 12. Darcy SJ, Miller TA, Goldberg RA, ét al. Magnetic resonance imaging characterization of orbital changes with age and associated contributions to lower eyelid prominence. Plast Reconstr Surg. 2008;122(3):921e9 13. Doshi DN, Hanneman KK, Cooper KD. Smoking and skin aging in identical twins. Arch Dermatol. 2007;143(12):1543e6 14. Feldman JJ. Neck lift my way: an update. Plast Reconstr Surg.

2014;134(6):1173e83 15. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol. 1988;124(6):869e71 16. Georgescu D. Surgical preferences for lateral canthoplasty and canthopexy. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(5):449e54 17. Gerth DJ. Structural and volumetric changes in the aging face. Facial Plast Surg.

2015;31(1):3e9 18. Goldberg RA. Orbicularis muscle aging. JAMA Ophthalmol. 2013;131(1):94 19. Goldstein SM, Katowitz JA. The male eyebrow: a topographic anatomic analysis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21(4):285e91 20. Greco TM, Antunes MB, Yellin SA. Injectable fillers for volumen replacement in the aging face. Facial Plast Surg. 2012;28(1):8e20 21. Greene RM, Green JB. Skin tightening technologies. Facial Plast Surg.

2014;30(1):62e7 22. Griepentrog GJ, Lemke BN, Burkat CN, Rose JG Jr, Lucarelli MJ. Anatomical position of hyaluronic acid gel following injection to the infraorbital hollows. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013;29(1):35e9 23. Griepentrog GJ, Lucarelli MJ. Anatomical position of hyaluronic acid gel following injection to the eyebrow. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013;29(5):364e6 24. Guyuron B, Rowe DJ, Weinfeld AB, ét al. Factors contributing to the facial aging of identical twins. Plast Reconstr Surg. 2009;123(4):1321e31

Artículos del exterior

25. Hamra ST. Repositioning the orbicularis oculi muscle in the composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg.1992;90(1):14e22 26. Han A, Chien AL, Kang S. Photoaging. Dermatol Clin. 2014;32(3):291e9, vii.

27. Hill RH 3rd, Czyz CN, Kandapalli S, ét al. Evolving minimally invasive techniques for tear trough enhancement. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015;31(4):306e9 28. Hoenig JA. Comprehensive management of eyebrow and forehead ptosis. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38(5):947e84 29. Hussain SH, Limthongkul B, Humphreys TR. The biomechanical properties of the skin. Dermatol Surg. 2013;39(2):193e203 30. Ichibori R, Fujiwara T, Tanigawa T, ét al. Objective assessment of facial skin aging and the associated environmental factors in Japanese monozygotic twins. J Cosmet Dermatol. 2014;13(2):158e63 31. Ilankovan V. Anatomy of ageing face. Br J Oral Maxillofac Surg.

2014;52(3):195e202 32. Jacono AA, Rousso JJ. An algorithmic approach to multimodality midfacial rejuvenation using a new classification system for midfacial aging. Clin Plast Surg.

2015;42(1):17e32 33. Jacono AA, Talei B. Vertical neck lifting. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014;22(2):285e316 34. Jenkins G. Molecular mechanisms of skin ageing. Mech Ageing Dev. 2002;123(7):801e10 35. Kakizaki H, Madge SN, Selva D. Insertion of the levator aponeurosis and Mu¨ ller’s muscle on the tarsus: a cadaveric study in Caucasians. Clin Exp Ophthalmol.

2010;38(6):635e7 36. Kane MA. Nonsurgical periorbital and brow rejuvenation. Plast Reconstr Surg.

2015;135(1):63e71 37. Karimi K, Adelson RT. The efficacy of rhinoplasty alone in facial rejuvenation.

Am J Otolaryngol. 2011;32(4):269e74 38. Karimnejad K, Walen S. Complications in eyelid surgery. Facial Plast Surg Clin North Am. 2016;24(2):193e203 39. Kersten RC, de Conciliis C, Kulwin DR. Acquired ptosis in the young and middle-aged adult population. Ophthalmology. 1995;102(6):924e8 40. Khavin J, Ellis DA. Aging skin: histology, physiology, and pathology. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(2): 229e34 41. Kikkawa DO, Lemke BN, Dortzbach RK. Relations of the superficial musculoaponeurotic system to the orbit and characterization of the orbitomalar ligament.

Ophthal Plast Reconstr Surg. 1996;12(2):77e88 42. Kim BJ, Choi JH, Lee Y. Development of facial rejuvenation procedures: thirty years of clinical experience with face lifts. Arch Plast Surg. 2015;42(5):521e31 43. Kim YJ, Kim SS, Song WK, ét al. Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(6):e152e5 44. Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis.

Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321e33 45. Korn BS, Kikkawa DO. Video atlas of oculofacial plastic and reconstructive surgery. Amsterdam, Elsevier Health Sciences; 1st Edition, 2010 46. Korn BS, Kikkawa DO, Cohen SR. Transcutaneous lower eyelid blepharoplasty with orbitomalar suspension: retrospective review of 212 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):315e23 47. Kpodzo DS, Nahai F, McCord CD. Malar mounds and festoons: review of current management. Aesthet Surg J. 2014;34(2):235e48 48. Kwon SG, Hong JW, Roh TS, ét al. Ischemic oculomotor nerve palsy and skin necrosis caused by vascular embolization after hyaluronic acid filler injection: a case report. Ann Plast Surg. 2013;71(4):333e4 49. Lambros V. Observations on periorbital and midface aging. Plast Reconstr Surg.

2007;120(5):1367e76 50. Lee WW, Ko AC, Ko MJ. What lasers are available and which do you prefer for facial resurfacing. Curbside consultation in oculoplastics: 49 clinical questions. New Jersey, Slack Incorporated; 2nd Edition, 2016 51. Lucarelli MJ, Khwarg SI, Lemke BN, ét al. The anatomy of midfacial ptosis.

Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16(1):7e22 52. Manafi A, Barikbin B, Manafi A, ét al. Nasal alar necrosis following hyaluronic acid injection into nasolabial folds: a case report. World J Plast Surg. 2015;4(1):74e8 53. Marcet MM, Phelps PO, Lai JS. Involutional entropion: risk factors and surgical remedies. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(5):416e21 54. Marten TJ, Elyassnia D. Fat grafting in facial rejuvenation. Clin Plast Surg.

2015;42(2):219e52 55. McCann JD, Pariseau B. Lower eyelid and midface rejuvenation. Facial Plast Surg. 2013;29(4):273e80 56. Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg.

36 · SAO · OFTALMONEWS

2012;36(4):753e60 57. Moragas JS, Vercruysse HJ, Mommaerts MY. “Non-filling” procedures for lip augmentation: a systematic review of contemporary techniques and their outcomes.

J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(6):943e52 58. Naik M. Blepharoplasty and periorbital surgical rejuvenation. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79(1):41e51 59. Naylor EC, Watson RE, Sherratt MJ. Molecular aspects of skin ageing. Maturitas. 2011;69(3):249e56 60. Nguyen HT, Isaacowitz DM, Rubin PA. Age- and fatiguerelated markers of human faces: an eye-tracking study. Ophthalmology. 2009;116(2):355e60 61. Nouveau-Richard S, Yang Z, Mac-Mary S, ét al. Skin ageing: a comparison between Chinese and European populations. A pilot study. J Dermatol Sci. 2005;40:187e93 62. Oh SR, Chokthaweesak W, Annunziata CC, ét al. Analysis of eyelid fat pad changes with aging. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):348e51 63. Park DM. Total facelift: forehead lift, midface lift, and neck lift. Arch Plast Surg.

2015;42(2):111e25 64. Penna V, Stark GB, Voigt M, ét al. Classification of the aging lips: A foundation for an integrated approach to perioral rejuvenation. Aesthetic Plast Surg.

2015;39(1):1e7 65. Perkins SW, Waters HH. The extended SMAS approach to neck rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014;22(2):253e68 66. Pessa JE, Chen Y. Curve analysis of the aging orbital aperture. Plast Reconstr Surg. 2002;109(2):751e5 67. Prado RB, Silva-Junior DE, Padovani CR, ét al. Assessment of eyebrow position before and after upper eyelid blepharoplasty. Orbit. 2012;31(4):222e6 68. Quatela VC, Pearson JM. Management of the aging nose. Facial Plast Surg.

2009;25(4):215e21 69. Rainsbury JW. The place of rhinoplasty in the ageing face. J Laryngol Otol.

2010;124(2):115e8 70. Raschke GF, Rieger UM, Bader RD, ét al. Perioral agingdan anthropometric appraisal. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(5):e312e7 71. Rawlings AV. Ethnic skin types: are there differences in skin structure and function? Int J Cosmet Sci. 2006;28:79e93 72. Rexbye H, Petersen I, Johansens M, ét al. Influence of environmental factors on facial ageing. Age Ageing. 2006;35(2):110e5 73. Rinnerthaler M, Bischof J, Streubel MK, ét al. Oxidative stress in aging human skin. Biomolecules. 2015;5(2):545e89 74. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219e27 75. Rose AE, Day D. Esthetic rejuvenation of the temple. Clin Plast Surg.

2013;40(1):77e89 76. Rostan EF. Combining laser therapies for optimal outcomes in treating the aging face and acne scars. Facial Plast Surg Clin North Am. 2012;20(2):221e9 77. Schwarcz RM, Kotlus B. Complications of lower blepharoplasty and midface lifting. Clin Plast Surg. 2015;42(1):63e71 78. Shadfar S, Perkins SW. Surgical treatment of the brow and upper eyelid. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):167e83 79. Shaw RB Jr, Kahn DM. Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg.

2007;119(2):675e81 80. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, ét al. Aging of the mandible and its aesthetic implications. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):332e42 81. Stuzin JM. Restoring facial shape in face lifting: the role of skeletal support in facial analysis and midface soft-tissue repositioning. Plast Reconstr Surg.

2007;119(1):362e76 82. Tan SL, Brandt MG, Yeung JC, ét al. The aesthetic unit principle of facial aging.

JAMA Facial Plast Surg. 2015;17(1):33e8 83. Thean JH, McNab AA. Blepharoptosis in RGP and PMMA hard contact lens wearers. Clin Exp Optom. 2004;87(1):11e4 84. Thomas JR, Dixon TK, Bhattacharyya TK. Effects of topicals on the aging skin process. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21(1):55e60 85. Tsukahara K, Fujimura T, Yoshida Y, Kitahara T, Hotta M, Moriwaki S, ét al.

Comparison of age-related changes in wrinkling and sagging of the skin in Caucasian females and in Japanese females. J Cosmet Sci. 2004;55:351e71 86. Whipple KM, Korn BS, Kikkawa DO. Recognizing and managing complications in blepharoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21(4):625e37 87. Wilson AJ, Chin BC, Hsu VM, ét al. Digital image correlation: a novel dynamic three-dimensional imaging technique for precise quantification of the dynamic rhytid and botulinum toxin type a efficacy. Plast Reconstr Surg. 2015;135(5):869ee76e

Bioseguridad

La esterilización como prevención de T.A.S.S. y endoftalmitis Lic. Julia Casale I.Q. Especializada en Oftalmología.

Gestión de Áreas Bioseguras.

La esterilización es el proceso por el cual hay una muerte total de microorganismos, pero… para que ello ocurra hay que conocer cuales son sus procesos y etapas y, si no se cumplen, no hay esterilización.

Etapa 4: Envoltorio y testigos químicos y biológicos: Las cintas con adhesivo solo sirven para evidenciar, use testigos de papel y ampollas biológicas para monitorear los paquetes.

La ley universal de Spaulding utilizada por la ONU indica que todo elemento que ingresa por una herida o solución de continuidad debe estar estéril. (no decontaminado, no sumergido, no enjuagado) ya que toma contacto con el torrente sanguíneo.

Las normativas actuales de nuestro país indican esterilización con evidencia y registro de todo por cada cirugía.

Etapa 1- Limpieza. Si el instrumental o dispositivo no está absolutamente limpio NO HAY ESTERILIZACIÓN porque el agente esterilizante no toma contacto con el instrumental o insumo: casette, tubuladura, endopinza, tip, mango de faco, cánulas, cuchilletes descartables y cristales o diamantes. Hay que limpiarlos a conciencia y examinarlos.

Etapa 2- Enjuague: todo resto de detergente residual ocasionará T.A.S.S.

Etapa 3- Secado: la misma premisa. Después de limpiar, lavar, cepillar el instrumental, insumos varios, estos deben secarse; si quedan húmedos NO HAY ESTERILIZACIÓN porque el agente esterilizante, en el caso del óxido de etileno, hace reacción y forma una sustancia tóxica que se llama etilenglicol que puede ocasionar T.A.S.S.

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Si queda material orgánico o sustancia viscoelástica en el lumen (hueco o interior de la tubuladura, cánula o endopinza) ese material puede perder infectividad PERO puede formar una ENDOTOXINA y al desprenderse puede ocasionar reacción en los tejidos, puede ocasionar T.A.S.S. y como en el proceso no pierde infectividad ocasionará una endoftalmitis.

Es gravísimo creer que una caja de instrumental o una mesa completa que se prepara estéril para un paciente, pueda seguir considerándose estéril y usarla para los pacientes siguientes!!! Arrastra la contaminación y la carga microbiana de un paciente a otro y así se contamina potenciándose con las colonias de todos los pacientes.

No existe esterilidad si comparte instrumental usado con no usado.

La fórmula de prevención consiste en preparar una mesa nueva para cada paciente con: • Caja estéril, • Mango completo de faco, tip, sleeve y chamber estériles, • 2 potes (ringer limpio para cargar y ringer para enjuagar el instrumental), • Viscoelástico con cánula nueva y • Manijas de micro y funda de microscopio y funda de Faco.

Bioseguridad La esterilización como prevención de T.A.S.S. y endoftalmitis.

Es una falsa creencia que el óxido es mejor que el vapor. El autoclave a vapor es un método más económico y más inocuo.

Pero considere que la esterilización bien entendida es la única prevención absoluta. Diseñe un método de recambio.

Contemple una pausa para reorganizar el circuito estéril.

Esta es la repuesta a tantas consultas que se presentan por T.A.S.S. o endoftalmitis y no se encuentran respuestas.

Si su equipo lo permite desensamble las tubuladuras y cámbielas por tubuladuras reprocesadas en óxido. Si no le permite, enfúndelas con plásticos estériles o descontamine con alcohol antes de conectarlas nuevamente en el mango.

Es un mito que el mango de faco se arruina si se lo somete a vapor. Todo lo contrario!! Lea el manual del equipo donde se aconseja vapor.

Hay que considerar además que la pérdida de respeto del área restringida implica: • Entrar con ropa que no está limpia y apta para el quirófano.

• Salir del área y al volver no cambiarse.

• Colocarse mal el barbijo y usarlo debajo de la nariz.

• No limpiar los filtros de los aires acondicionados.

• Superar la cantidad de personas en el quirófano y abrir las puertas en pleno acto quirúrgico.

• No cuidar la integridad de las botas y todo lo que comprometa y alimente el crecimiento de microorganismos es factor desencadenante de una endoftalmitis.

Consejo para esta época de calor que se avecina es cambiar el agua del autoclave una vez por semana y limpiar las bandejas y tambores para evitar que se oxide.

Descartar todo instrumento que muestre signos de oxidación.

Extremar la limpieza y secado del instrumental, respetar los ciclos de esterilización tanto en vapor como en óxido y en este último la ventilación.

Todo agente de salud, al ingresar al área debe hacerse un lavado social con antiséptico (cada vez que observe, circule o toque un paciente).

Lavado quirúrgico con antiséptico antes de cada acto y si no hay tiempo en jornadas largas, desinfección con spray de clorhexidina o gel de alcohol con clorhexidina. Consideremos que el guante no es totalmente impermeable y que las manos transpiran diluyendo la capa residual de los antisépticos.

La prevención es responsabilidad de todos pero los mejores guardianes son los Instrumentadores que para ello están formados.

Referencias bibliográficas

“Guia de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud” resol. 387/ 2004. Ministerio de Salud.

- Recommendations Regarding Use Of Enzyme Detergent For Cleaning Intraocular Surgical Instrument. American Academy of OPHALMOLOGY. AAO.ASCRS OOSS. - Full-cycle Steam Sterilizacion in Ophthalmic Surgery. The effect of Wrapping Instruments. American Journal of Ophthalmology.

- Tratamiento antibiotico y antiinflamatorio en Oftalmología. Gard Sheppard, Donnenfeld Friedlaender. Editorial Panamericana . CAP 33 . CAP 21. cpa. 29 .

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Congresos Internacionales

Las diez perlas del ESCRS Lisboa 2017 Entre el 7 y el 11 de octubre pasado, se desarrolló el XXXV Congreso de la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva (ESCRS) en la FIL (Feira Internacional de Lisboa, Portugal). El Dr. Fabio Terragni detalla en este artículo las novedades de este prestigioso evento internacional.

Rayner lanzó la nueva familia de lentes intraoculares RayOne®. Se tratan de lentes precargados en toda su gama: RayOne asférica, RayOne esférica, Rayone tórica y RayOne trifocal que mediante su boca de 1.65mm permiten cirugía de catarata microincisional(MICS). Con respecto a la RayOne trifocal, se trata de una lente de acrílico hidrofílico difractiva no apodizada de 12.5 mm de diámetro y 6 mm de óptica, asférica neutra, diseñada con una adición de +1.75 para distancia intermedia y +3.50 para visión cercana. Distribución de la luz con una pupila de 3 mm: 52%lejos, 22% intermedia y 26% cerca. Rango dióptrico: 0.0D a +30.0 D.

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El profesor Graham Barrett presentó los próximos cambios del Barrett Toric calculator. La versión V1.15: Incorpora la posibilidad de cargar datos queratométricos de más de un estudio o medición, y de esta manera hará un promedio de los valores que ingresarán en el cálculo. Por otro lado, la versión 2.0 incorpora la posibilidad de cargar los datos del poder refractivo de cara posterior de la córnea medido ya sea por Pentacam o Galilei.

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3 El Dr. Nuijts presenta los resultados del ensayo clínico randomizado multicéntrico PREMED (PREvention of Macular EDema after cataract surgery) donde se enrolaron 914 pacientes no diabéticos y 213 pacientes diabéticos, los cuales fueron operados de facoemulsificación con implante de lente intraocular, con el objetivo de

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estudiar la incidencia de edema macular cistoide mediante medición de espesor macular central a las 6 semanas de la cirugía según reciban solamente corticoides tópicos(dexametasona 0.1%), solamente AINES (bromfecan 0.09%) o ambos. Se llegó a la conclusión que en pacientes no diabéticos, la combinación de corticoides y AINES tópicos es más efectiva que cada una de ellas de manera aislada en reducir el riesgo de edema macular cistoide luego de la cirugía de catarata.

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El profesor Graham Barrett presenta los resultados de su investigación del uso del swept source OCT (ssOCT) para mejorar la queratometría. Él asegura que este método permite medir directamente el radio de curvatura de la cara posterior de la córnea obteniendo la “true keratometry(KTK)”. En la investigación la KTK fue utilizada en la Barrett TK Universal II formula, con la cual se obtuvieron los siguientes resultados de equivalente esférico: 85.2% entre 0.5D de refracción target, 94.4% entre 0.75D y 97.2% entre 1.00D.

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Zeiss introduce una nueva lente intraocular difractiva de rango extendido llamada AT LARA 829MP. Se trata de una lente hidrofílica de superficie hidrofóbica, de 11 mm de diámetro y óptica de 6 mm. Incorpora la tecnología Smooth Microphase (SMP), que mediante escalones menos afilados disminuye la dispersión de la luz dando mejor confort visual principalmente de noche.

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Alcon presenta la nueva generación de acrílico hidrofóbico para reemplazar a la plataforma Acrysof® llamada Clareon®. Apunta a mantener los beneficios del Acrysof en cuanto a estabilidad refractiva y rotacional pero mejorado los resultados visuales mediante la reducción del glistening y haze de superficie del implante. La lente vendrá precargada con el sistema de implante AutonoMe(TM) el cual permite un implante monomanual microincisional.

La casa Ophtec realiza el lanzamiento comercial de su nueva lente intraocular Precizon Presbyopic. Se trata de una lente que incorpora un mecanismo para generar multifocalidad llamado Continuous Transitional Focus (CTF). A diferencia de las lentes bifocales o trifocales del mercado, la tecnología CTF otorga una transición continua y fluida desde el foco lejano al cercano. Anuncian una acelerada neuroadaptación, toleran el descentrado y son pupilo independientes.

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En cuanto al concurso de videos, el ganador general de este año fue el japonés Tadahiko Kozawa que mostró su desarrollo de la última tecnología en cirugía de catarata mediante la llamada “New Propeller Turbo Tip for torsional phacoemulsification and aspiration”. Describe un nuevo tip de faco diseñado para reducir el riesgo de dañar tejido por la turbulencia y movilización de material cristaliniano que ocurre con los facoemulsificadores torsionales convencionales. En vez de oscilar en sentido lateral, este novedoso tip lo hace en sentido axial. Mediante una grabación ultrarrápida la presentación muestra cómo bajo condiciones de laboratorio el turbo tip propeller produce casi ningún movimiento del fragmento de cristalino a diferencia del tip torsional convencional.

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El premio al mejor video de innovación se lo quedó la estadounidense Liliana Werner por el video titulado “Fun with femtosecond laser:episode II-adjustment of IOL”. La presentadora describe un método de utilizar el láser de femtosegundo para modificar la propiedad refractiva de los lentes intraoculares de acrílico en el postoperatorio. Mediante esta técnica se altera la hidrofilicidad y en consecuencia modifica el índice de refracción del material del lente para crear una capa con forma de Fresnel en el implante.

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El primer premio en la competencia de posters fue para Lionel Raj Daniel Ponniah de la India por su “Femto modified keratoconic eyes and intracorneal lenticular transplantation” como alternativa efectiva al DALK. En el póster se describe lo que sería un SMILE inverso. Es decir, mediante femtosegundo se crea un lentículo de córnea donante de entre 140 a 200 micras de espesor y 7.5 a 8.5 mm de diámetro seguido de la creación de un bolsillo intraestromal en la córnea receptora con 2 incisiones a 180 grados por donde el lentículo es implantado. Se exponen los resultados de una serie de casos de 15 ojos que recibieron dicho procedimiento y los compara con 15 ojos operados de DALK, demostrando que con la novedosa técnica la mejoría en agudeza visual fue de 4 líneas en comparación a 2 líneas con DALK. Ambas técnicas aumentaron el espesor corneal central a la normalidad y aplanaron la córnea de manera significativa, con la salvedad que mediante el trasplante de lentículo intracorneal con femtosegundo se evitarían todas las complicaciones vinculadas a las suturas.

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REUNION ANUAL

SAO JOVEN

La Subcomisión SAO joven y la Comisión Directiva de la SAO tienen el agrado de invitar a todos los jóvenes oftalmólogos del país a la primera Reunión Anual SAO Joven en el Hotel Intersur (Recoleta, CABA), el día miércoles 13 de diciembre del 2017 entre las 8:30 y las 18 hs.

El objetivo principal de esta reunión es que los jóvenes oftalmólogos sean los principales protagonistas de la misma, motivo por el cual van a ser los únicos disertantes durante el programa académico a desarrollarse ese día. Nos alegra y entusiasma contar con la presencia de todas las residencias, concurrencias y fellows de los distintos hospitales, clínicas y sanatorios del país.

Dentro de las actividades a desarrollarse durante la reunión SAO Joven podemos destacar: • Un programa científico dividido en módulos de las distintas subespecialidades (glaucoma, urgencias oftalmológicas, retina y vítreo, córnea y superficie ocular, uveítis, catarata y oculoplastia).

• Cada módulo contará con las disertaciones de los jóvenes oftalmólogos en formación de todo el país y la posterior discusión de las mismas por un panel de expertos, que nos brindarán su aporte científico y profesional de cada caso.

• Almuerzo en el Hotel Intersur para todos los asistentes y disertantes inscriptos.

• Fiesta en Club Shampoo, luego de finalizada la última sesión ordinaria del año de la SAO, con el fin de festejar y celebrar todos juntos “el Día del Oftalmólogo”.

• WetLabs, Workshops y Observerships con profesionales de vasta experiencia y jerarquía profesional el día posterior a la reunión, jueves 14 de diciembre.

Los invitamos a participar y ser protagonistas de la primera Reunión Anual SAO Joven.

Subcomisión SAO Joven.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Oftalmología.

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РО С С И Я ИОННАЯEN ВОЛЮYЦPOLÍTICA РЕARTE LA RUSIA REVOLUCIONARIA

Cultura

(Parte 1) por Omar López Mato Lenin, como líder del movimiento bolchevique al hacerse del poder en 1917, deseaba que el arte ayudase en la educación ideológica del pueblo, como antaño lo había hecho la Iglesia. Con las imágenes se podía llegar más fácilmente a las masas iletradas que poblaban la ex Rusia zarista.

Al principio, las miembros de las vanguardias acogieron con entusiasmo a la Revolución bolchevique y los nuevos aires libertadores. Todos coincidían en la crítica a la burguesía dominante, acusada de todos los males de la sociedad, pero el caos ideológico hacía que solo concordasen en ese punto; en todo lo demás, cada uno fue desarrollando su concepción particular de la creación artística y la relación que ésta debía tener con la sociedad.

Por un lado, Mayakovski y Burliuk afirmaban: “Nosotros, proletarios del arte, invitamos a los proletarios de las fábricas y del campo a una tercera RevoCartel agitprop, obra de lución, incruenta pero Mayakovski. feroz”.

Otros pensadores sostenían que los artistas debían liberarse de las ideologías para aplicar sus habilidades en una actividad realmente creativa. “Fábrica, talleres y laboratorios esperen la llegada de los artistas”, proclamaban a viva voz. Ellos serían los encargados de conducir a la sociedad hacia su liberación.

La Unión de las Artes, fundada en 1917, declaró por unanimidad la necesidad de mantener la independencia de las actividades estéticas respecto de las instituciones, principio compartido tanto por los anarquistas como por los bolcheviques, aunque estos últimos proponían con insistencia su utilización para la formación de las masas y la agitación cultural. Los afiches y carteles ofrecían enormes posibilidades de comunicación masiva.

Como escribió Mayakovski, “Las calles son nuestros pinceles, las plazas nuestras paletas”. Justamente Mayakovski fue nombrado responsable de la Agencia de Información (ROSTA), donde realizaba afiches de fácil lectura, como una forma directa de comunicarse con el proletariado. De más está decir que su color preferido era el rojo.

En 1915, en medio de este debate ideológico, Kazimir Malévich presentó “0.10, la última exposición futurista”, con obras plagadas de formas geométricas simples: rectángulos, círculos y triángulos monocromáticos. El folleto explicativo se titulaba “Del cubismo y el futurismo al suprematismo”, y bajo este nombre propuso un estilo despojado de todo significado político o social, “un intento desesperado por liberar al arte del peso muerto del mundo real”. Malévich estaba convencido de que el suprematismo ayudaría a conformar una nueva sociedad donde la codicia (propia del capitalismo) sería reemplazada por la libertad espiritual (en su opinión, propia del comunismo). Se refería así al nuevo hombre que generará el marxismo como propugnaba Trotski.

Mientras la intelectualidad discutía el sentido de sus obras, caían bajo la piqueta las estatuas de los zares, siendo rápidamente reemplazadas por monumentos a los nuevos héroes de la Revolución. Lenin exigía tal prisa en el reemplazo que muchas de estas estatuas fueron hechas de yeso. No había aún una homogeneidad en el estilo a utilizar, pero las formas vanguardistas eran las menos favorecidas y las más criticadas por las masas proletarias que no comprendían esta nueva abstracción y dureza de las formas. Siglos de cultura no se barren de la noche a la mañana, ni la condición humana se modifica por decreto. El 26 de octubre de 1917 fue una fecha clave para la historia del arte soviético, pues Anatoli Lunacharski fue nombrado comisario del Pueblo de Instrucción

Retrato de poeta futurista Wassily Kamensky (1917), David Burliuk.

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Hombre ingles en Moscú (1914) - Kazimir Malevich.

Suprematismo (1916).

Kazimir Malévich Museum of Art, Krasnodar.

“La libertad es un bien tan preciado que debe ser racionada” Vladímir Ilich Lenin

Pública, con una extensa jurisdicción sobre teatros, museos y talleres que se prolongó a lo largo de doce años.

Hombre de extensa cultura, Lunacharski fue, inicialmente, rechazado por muchos artistas que vivían su intervención como un cercenamiento a las libertades que originalmente propuso la revolución.

Sin embargo, Lunacharski fue logrando adhesiones, congregando a los creativos en departamentos con finalidades concretas. Uno de los primeros objetivos fue la obtención de fondos para nuevos museos que, en escasos tres años, sumaron 36, distribuidos por todo el país. El encargado de compras fue Ródchenko, duramente criticado por la adquisición de obras modernas y contemporáneas, que incluían pintores como Kandinsky y otros artistas que habían apoyado activamente la revolución pero que ahora veían limitados sus horizontes.

A muchos de ellos, como al mismo Kandinsky, los esperaba el exilio.

Como tantas otras veces en el pasado y años venideros, el movimiento revolucionario terminó devorando a sus hijos, al igual que el Saturno pintado por Goya.

Ensayando para el desfile (1928) Foto: Aleksandr Ródchenko Casa Museo de la Fotografía de Moscú.

Fotomontaje (1926) – Mayakowski.

Saturno devorando a un hijo.

Francisco de Goya. (1819/23) Museo del Prado, Madrid, España.

Los ucranianos y los rusos tienen un clamor común!

(1920) Mayakosvky.

Escalera (1930) Foto: Aleksandr Ródchenko.

Casa useo de la Fotografía de Moscú.

Fuga (1914) – Kandinsky.

Introducción al tetaro judío (1920), Marc Chagall, State Tretyakov Gallery, Moscow.

En blanco II(1923) Kandinsky Centro Pompidou.

La idea de que el nuevo arte debía surgir de la práctica social y no del gabinete, puso en alerta a varios artistas como Kandinsky y Chagall, que después de un idílico comienzo, prefirieron alejarse del Régimen Soviético. Éste prometía estructurar la actividad plástica dentro de un estrecho margen regido por un Estado todopoderoso. No era esta una lucha menor para el régimen soviético. En su búsqueda de un hombre nuevo lograr doblegar una fibra tan íntima como la creación artística implicaba una introyección de la ideología marxista en el hombre y por lo tanto la certeza de que podrían dominar a la sociedad y al mundo.

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