INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
do, o la hipertensión portal, relacionada con la hematopoyesis extramedular y la hepatomegalia consiguiente, que pueden contribuir al fracaso circulatorio fetal. La hipertensión portal condiciona a su vez el desarrollo de la ascitis. Por otra parte, se produce una hipoalbuminemia secundaria a la alteración de la función hepática, que favorece, junto con el daño endotelial coexistente, el desarrollo del edema tisular. En los casos más graves puede producirse la muerte intraútero, aproximadamente entre la 3ª y 6ª semana después de la infección materna. Esta infección no parece estar asociada con la presencia de malformaciones. Se ha estimado que el riesgo de trasmisión vertical de la infección por Parvovirus B19 es del 33% y el de muerte fetal oscila, según las series, entre 2.5 y 6.5%(6).
Diagnóstico Como en la mayoría de los casos la infección por Parvovirus B19 cursa de forma asintomática, o con una clínica inespecífica, es difícil diagnosticarla en el embarazo. La confirmación diagnóstica, en caso de existir sospecha clínica, se realiza mediante la demostración de anticuerpos específicos, a ser posible en dos determinaciones con un intervalo de 2-3 semanas. Los anticuerpos Ig M pueden detectarse en la madre a los 3-4 días de haber comenzado la clínica y persisten durante 3-4 meses. Las IgG se positivizan a los 7 días y estarán presentes durante años. Las pacientes con IgG positiva e Ig M negativa se consideran inmunes, descartándose la existencia de riesgo de trasmisión vertical de esta enfermedad. La positividad de la Ig M se considera indicativa de infección reciente. En estos casos deben realizarse ecografías seriadas semanales, al menos durante 9-12 semanas, con el fin de detectar lesiones feto-placentarias sugestivas de infección fetal. El diagnóstico de la infección fetal se basa en la determinación del ADN vírico mediante técnicas de PCR, ya sea en líquido amniótico o en sangre fetal. Si se utilizan muestras de sangre se podrá establecer el grado de anemia que padece el feto, dato fundamental para decidir en tratamiento a seguir, y a la vez será posible valorar otros parámetros hematológicos o bioquímicos alterados en estos casos (reticulocitosis, trombocitopenia,... elevación de las transaminasas, etc.). Es necesario señalar que habitualmente no será la clínica materna la que hará sospechar el diagnóstico de esta infección, sino que se planteará tras detectar la presencia de un hidrops fetal, dentro del diagnóstico deferencial de un posible origen infeccioso, y una vez que se haya descartado la etiología inmune y la malformativa, como causas más frecuentes.
Tratamiento En estos casos puede adoptarse una actitud expectante, o bien recurrir a la realización de transfusiones o exanguinotransfusiones fetales. La actitud conservadora se sustenta en que la infección es autolimintada y existe una resolución espontánea, y en que en algunos casos el hidrops fetal, incluso con afectación grave, se han resuelto sin tratamiento. Esta opción se puede considerar en casos de hidrops leves, o en los que se aprecia una progresiva mejoría ecográfica, o cuando se comprueba que la hemoglobina fetal es superior a 8 g/d. La mortalidad fetal en 20 casos pertenecientes a diferentes series, en los que se adoptó una actitud conservadora fue del 30%. Las transfusiones fetales, o la exanguinotransfusión propuesta por algunos autores, están justificadas siempre que la hemoglobina fetal sea inferior a 8 g/dL, deben de realizarse con concentrado de hematíes, y de plaquetas si se asocia una plaquetopenia, y teniendo en cuenta la oportunidad de digitalizar al feto para mejorar la función cardíaca. La tasa de mortalidad en un total de 28 fetos con infección por parvovirus B19, incluidos en 9 series diferentes, tratados con transufsiones intrauterinas asciende a 35.7%. Es muy importante tener en cuenta que, independientemente de la modalidad terapéutica adoptada, no se han detectado secuelas en los fetos que sobreviven a esta infección. Tampoco se han observado alteraciones en el dasarrollo posterior de estos niños en los estudios de seguimiento a largo plazo realizados.
SIFILIS La sífilis, producida por una bacteria, el Treponema Pallidum, sigue siendo una de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y vertical más relevantes, que no ha dejado de estar presente en la práctica clínica a pesar de los grandes cambios que se han producido en los últimos años en los hábitos de comportamiento sexual.
Epidemiología Gracias a la difusión de medidas preventivas dirigidas a disminuir las ETS y a la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, la sífilis ha dejado de constituir un grave riesgo para la embarazada y su hijo. No obstante, sigue siendo la tercera causa más común de ETS en Estados Unidos. Entre los años 1985 y 1992 se observó en todo el mundo un rebrote de estas infecciones, coincidiendo con una etapa de gran liberalización sexual sin la protección adecuada y con el incremento en las tasas de drogadicción, pero en los últimos años parece haberse producido
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