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Capítulo 61 NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVÍDICA González Bugatto F, Lopez Gorosabel C, Hervías- Vivancos B

1. CONCEPTO Emesis gravídica: Náuseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación. Hiperemesis gravídica: Vómitos continuos e intensos que impiden la alimentación de la embarazada ocasionando su deshidratación y un trastorno metabólico más o menos grave.

2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA En el primer trimestre de embarazo, las náuseas y los vómitos son los síntomas más comunes. Las encuestas muestran que las náuseas afectan entre el 70% y el 85% de las gestantes y los vómitos aproximadamente al 50%. La sensación de náuseas y los vómitos son más frecuentes entre las 6 de la mañana y el medio día, aunque muchas gestantes continúan con ella durante todo el día. En la mayoría de los casos aparecen entre la cuarta y la séptima semana después de la FUR, aunque en un 7% está presente incluso antes de la primera falta. También pueden persistir más allá del primer trimestre, si bien solamente el 10% vomita pasada la semana 20. La hiperemesis gravídica constituye la forma más grave de vómitos durante el embarazo y se asocia frecuentemente con pérdida de peso materno, cetonemia, cetonuria, trastornos electrolíticos, deshidratación y posible daño renal o hepático. Su incidencia ronda el 0,5% y aumenta en algunas circunstancias, tales como la adolescencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones múltiples, la enfermedad trofoblástica, las malformaciones del sistema nervioso central y el antecedente en una gestación anterior. El riesgo de recurrencia de hiperemesis cuando ésta se presentó en el primer embarazo es del 15.2%, si bien este riesgo se reduce cuando hay un cambio de paternidad respecto al primer embarazo. En mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer em-

barazo, el riesgo de presentarla en un segundo embarazo se incrementa ligeramente cuando existe un período intergenésico largo.

3. ETIOLOGÍA Si bien la etiología de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un síndrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los más importantes.

3.1 Factores psicológicos: En general se acepta que las vomitadoras presentan una personalidad infantil y de dependencia excesiva. Algunas hipótesis la describen como un trastorno de conversión o como un síntoma de histeria, neurosis o depresión, o bien como resultante del estrés psicosocial o de conflictos maritales Otros investigadores se oponen a estas teorías y mantienen que los síntomas psicológicos son consecuencia del estrés y el deterioro físico de la hiperemesis antes que una causa. Aunque todavía es prematuro asegurar que no exista un componente psicológico subyacente, parece claro que no es exclusivamente un problema de origen psíquico.

3.2 Factores gastrointestinales: Se cree que tanto los estrógenos como la progesterona actúan como mediadores de las siguientes alteraciones – La relajación del músculo liso modifica la motilidad del esófago, estómago e intestino, enlenteciendo el tránsito. – La disminución del tono del esfínter esofágico causa sobre todo pirosis, pero también favorece el vómito. – El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensación nauseosa y al vómito.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

– Por otro lado, se han descrito seropositividades del 90,5% frente a Helicobacter pylori en mujeres con hiperemesis en comparación con el 46,5% de las gestaciones fisiológicas si bien otros estudios no hallan tal relación Dado que la mayoría de las gestantes con infección por H. pylori permanecen asintomáticas, parece probable que el daño del tracto gastrointestinal superior como consecuencia de los vómitos, incremente la susceptibilidad a la infección subclínica por este microorganismo.

anatómicos en la corteza suprarrenal similares a los presentes en animales con insuficiencia suprarrenal, describiéndose niveles bajos de cortisol en estas gestantes. Dicha hipotética insuficiencia suprarrenal podría explicarse por un déficit en la producción de ACTH durante el embarazo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el aumento de la demanda hormonal durante la gestación.

3.3. Factores hormonales:

3.3.3. Estrógenos

3.3.1. hCG.

Existe una mayor prevalencia de vómitos en situaciones con niveles estrogénicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado índice de masa corporal. Por otro lado, los vómitos son un efecto secundario frecuente del tratamiento estrogénico. Todo esto nos hace pensar en el papel de los estrógenos en la fisiopatología de los vómitos en el embarazo.

El período en que la hiperemesis es más frecuente (612 semanas) coincide con el pico en los niveles plasmáticos de hCG, siendo mayor la incidencia en casos asociados a niveles elevados de hCG, como ocurre en los embarazos múltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o de fetos con síndrome de Down. Se han demostrado aumentos del doble y del triple en los niveles de la fracción β de la hCG en pacientes con hiperemesis comparadas con controles, mientras que la fracción α-hCG fue similar en ambos grupos. Aunque se desconoce su acción causal exacta, se especulan como mecanismos posibles, un efecto estimulador de la hCg sobre la secreción del tracto gastrointestinal superior y una estimulación de la función tiroidea debido a su homología estructural con la TSH. Dado que las mujeres con hipertiroidismo vomitan excepcionalmente, se acepta que debe existir alguna circunstancia particular de la molécula de hCG que explique la estimulación tiroidea y la hiperemesis. Las fracciones de hCG que carecen de la porción carboxiterminal estimulan mucho más el tiroides que la hCG intacta y además también las gónadas maternas y fetales a través de los receptores de la LH, produciendo cantidades elevadas de hormonas esteroideas. Estas fracciones anormales de hCG se producen también en la enfermedad trofoblástica, lo que quizá permita explicar su asociación con la hiperemesis y los quistes tecaluteínicos. Sin embargo, algunas situaciones asociadas a niveles elevados de hCG, como el coriocarcinoma o la administración de hCG exógena en ciclos de reproducción asistida, no causan estos síntomas, por lo que no parecen confirmar el papel de la hCG como única causante de la hiperemesis. 3.3.2. ACTH Estudios iniciales hallaron una mejoría clínica en la emesis e hiperemesis con la administración de corticoides. Más tarde en mujeres con hiperemesis se detectaron cambios

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Sin embargo, la última revisión Cochrane de la administración de ACTH o de corticoides no han demostrado mejorar los síntomas en estos casos.

Los estrógenos producen un enlentecimiento del tránsito intestinal, con el consiguiente acúmulo de fluidos gastrointestinales. No obstante, existen aspectos que aún no están claros respecto a la acción estrogénica en la patogenia de los vómitos en el embarazo. Por ejemplo, el nivel estrogénico es mayor a medida que avanza la gestación, no coincidiendo con la presentación habitual de la emesis e hiperemesis, que disminuyen en el segundo y tercer trimestres. 3.3.4. Progesterona Existen distintos estudios que describen niveles elevados de progesterona en mujeres con emesis e hiperemesis gravídica. Sin embarago, existen casos con niveles altos de progesterona, como la presencia de múltiples cuerpos lúteos tras una inducción de la ovulación, sin desarrollar náuseas y vómitos, por tanto en la etiología de los vómitos en embarazo deben participan múltiples factores y si la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperemesis gravídica.

3.4. Factores inmunes Durante el embarazo se producen cambios en el sistema inmune. La mayoría tienen lugar para proteger al feto del sistema inmune materno. Dichos cambios en el sistema inmune pueden dar lugar a alteraciones durante la gestación. En diferentes estudios se ha observado una correlación positiva entre niveles de hCG y de IL-6, Ig G e Ig M, y TNF, por lo que parecen tener relación con la patogenia de la emesis. No obstante existen otros autores que defienden que dichos niveles séricos pueden ser una forma de respuesta


NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVÍDICA

a los vómitos, no siendo causa sino consecuencia de los mismos. Podemos concluir que el papel inmune en la patogenia de los vómitos en el embarazo es aún incierto.

3.5. Otros factores: – Anomalías hepáticas: En contra de distintas teorías que implican en la patogenia de los vómitos en embarazo alteraciones hepáticas, se ha comprobado que dichas alteraciones son consecuencia de los vómitos, de la hipovolemia, de la malnutrición y de la acidosis láctica. – Alteraciones metabolismo lipídico – Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo para adaptarse a gestación. – Déficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

4.1. Pruebas de laboratorio Aumento de la densidad de la orina y cetonuria, elevación del nitrógeno ureico y hematocrito (hemoconcentración), disminución de Na, K, Cl (15-30% de los casos); elevación de las transaminasas y de la bilirrubina total (15-50%). Hipoproteinemia, acidosis metabólica. Son frecuentes también alteraciones de la función tiroidea: á T4 y supresión de TSH (60%). Solicitar: Sangre: Hemoglobina, Hematocrito, glucemia, cuerpos cetónicos, bilirrubina, bicarbonato, nitrógeno residual, reserva alcalina, sodio y potasio, creatinina y ácido úrico. Orina: cantidad diaria, peso específico, sodio, potasio, acetona, pigmentos biliares.

4.2. Diagnóstico diferencial

4. DIAGNÓSTICO Es clínico y se establece en presencia de vómitos persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la sintomatología es tolerable pero después aparece deshidratación, cambios en los electrolitos y pérdida gradual de peso. Otros síntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto. El síntoma más llamativo de la exploración es la deshidratación, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensión arterial. En casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiración tiene un fuerte olor a acetona. Excepcionalmente aparece ictericia.

Enfermedades que pueden confundirse con hiperemesis gravídica

Digestivas Gastroenteritis Colecistitis Hepatitis Obstrucción intestinal Úlcera péptica Pancreatitis Apendicitis Genitourinarias Pielonefritis Uremia Cálculos Quiste torsionado Degeneración de miomas

Metabólicas Cetoacidosis diabética Porfiria Enf. De Addison Hipertiroidismo Neurológicas Tumores cerebrales Patología vestibular Migraña Lesiones de SNC Complicaciones del embarazo Preeclampsia Hígado graso agudo Otras Intoxicación o intolerancia a drogas Enfermedad trofoblástica

Si la sintomatología aparece después de la semana 9, es probable que la causa no esté relacionada con el embarazo y, ante cualquier exacerbación, debe descartarse otra etiología (ver Tabla). Es importante descartar la existencia de una mola (por ecografía), de una diabetes y la exposición a agentes tóxicos.

4.3. Criterios de ingreso 1. Cuerpos cetónicos sanguíneos > 200 mg/100 ml; bicarbonato < 20 meq/l (acidosis progresiva). 2. Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH entre 7.4-7.7 (alcalosis hipoclorémica = alcalosis metabólica descompensada). 3. Diuresis escasa (< 750 ml/día) con un peso específico relativamente bajo (síndrome de pérdida de sal). 4. Si el estado general es malo a pesar de que los controles analíticos sean normales (taquicardia, fiebre…) Sentar mal pronóstico si aumentan cifras de nitrógeno residual en sangre, creatinina y ácido úrico, o si disminuyen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de Na y K.

5. COMPLICACIONES Hasta hace 60 años, la hiperemesis se señalaba como una causa no infrecuente de muerte materna, que podía llegar a requerir el aborto terapéutico; actualmente este hecho es excepcional. La mayoría de resultados perinatales adversos se asocian a los casos de hiperemesis con poca ganancia ponderal materna (< 7 Kg.) con un nivel de evidencia II-2. Estos resultados perinatales incluyen recién na-

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Fundamentos de

cidos de bajo peso para su edad gestacional (12.5%), prematuridad y Apgar <7 a los 5 minutos (13.9%). Una complicación potencialmente grave, aunque infrecuente es la encefalopatía de Wernicke, que cursa con confusión, ataxia y oftalmoplejía, aunque a menudo sólo aparecen uno o dos síntomas de esta tríada. Se origina por la malnutrición y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Algunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la suplementación profiláctica de tiamina para prevenir esta rara aunque grave complicación. Otras complicaciones muy infrecuentes en casos graves son la rotura esofágica, el neumomediastino, el neumotórax, la neuropatía periférica por déficit de vitaminas B6 y B12 y la coagulopatía secundaria al déficit de vitamina K.

Obstetricia (SEGO) 6.2. Hiperemesis gravídica: (Jewell. 2002) 21 ensayos Según la última revisión Cochrane, la medicación antiemética parece bajar la frecuencia de naúseas. Ninguno de los tratamientos presenta evidencia de teratogenicidad. B6 parece ser el más efectivo en la mejoría de la clínica. (Tabla). Medidas generales: – Analizar el ambiente familiar (estímulos que provoquen vómitos) – Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee, etc…

6. TRATAMIENTO

– Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros (diacepam 2, 5 o 10 mg im,iv); antihistamínicos.

6.1. Emesis gravídica:

Tratamiento hospitalario:

Medidas generales: Comidas pequeñas y frecuentes. Dar preferencia a los alimentos fríos y sólidos; evitar los líquidos y calientes. Condimentación sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos) Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse. Tratamiento: Los fármacos antihistamínicos parecen reducir la frecuencia de las náuseas en el embarazo temprano. Existen algunas pruebas de efectos adversos, fundamentalmente la somnolencia, pero escasa información acerca de los resultados fetales de los ensayos controlados aleatorios. De los tratamientos más modernos, la piridoxina (vitamina B6) es aparentemente más efectiva en la reducción de la gravedad de las náuseas. Una revisión sistemática apunta que el jengibre es un tratamiento efectivo para las náuseas y los vómitos durante el embarazo con un nivel de evidencia I, con eficacia similar a la piridoxina. Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado a piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo añadirse una cápsula al levantarse y otra a media tarde si los vómitos son persistentes. Si existe tendencia a vomitar alguna comida, añadir metoclopramida antes de cada comida (5-10 mg). Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o 100 mg IM/12 h).

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– Dieta absoluta e hidratación iv con suero salino (60-150 mEq ClNa/24 h) o Ringer, añadiendo potasio según necesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K). Administrar alternativamente soluciones electrolíticas y SG 10%. Reanudar alimentación oral 24 h después del cese de los vómitos: alimentos sólidos y fríos, que no tengan olor y de presencia apetitosa y aumentarlos progresivamente. – Si existe acidosis metabólica administrar solución de lactato. Si existe acidosis hipoclorémica administrar cloro, si no existe déficit de Na administrar solución de cloruro amónico al 2%. – La cantidad de líquidos debe ascender al menos a 3000 ml/día. (Diuresis >1000-1500 ml.). Administrar una cantidad de líquido equivalente al 4, 6 u 8% del peso corporal según sea la deshidratación ligera, mediana o grave.

Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis

Piridoxina (B6)

10-25 mg/8h (vo)

Tiamina (B1)

100 mg (iv, im)

Doxilamina + piridoxina

1 caps/4-6-8 h

Metoclopramida

10 mg/6-8h (vo,im,iv)

Prometazina

25 mg/4h (vo,vr)

Hidroxizina

50-100 mg/6h (vo)

Tietilperazina

6.5 mg/8-12 h (vo,vr)

Ondansetrón

4 mg/8h (iv)

Metilprednisolona

16 mg/8h (vo)

Raíz de jengibre

350 mg/8h (vo)


NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVÍDICA

– Se añadirá a estas soluciones diariamente: 100 mg piridoxina (B6, Benadon®, comp. y amp. 300mg; Godabion®, comp. 200 mg); 100 mg tiamina (B1, Benerva® comp 300mg o amp. 100mg/ml) Nervobion® (B12,B6,B12; Cáps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y 1g de vitamina C (Cebión®, Redoxon®, sobres 1g; Vitamina C Roche®, amp.). Añadir por lo menos el primer y segundo día un sedante antiemético (dehidrobenzoperidol, Droperidol® amp. hasta 1/6h)

– Si la paciente continúa vomitando o perdiendo peso, pasar a nutrición parenteral. Ésta tiene un excesivo coste, siendo la duración media del tratamiento de 2.7 semanas y pudiendo aparecer complicaciones excepcionales pero graves, tales como la infección local, la sepsis o la trombosis. En algunas ocasiones, cuando fallan todas las formas de tratamiento o la situación amenaza la vida materna puede ser necesario el aborto terapéutico, situación que se describe aproximadamente en el 2% de las hiperemesis.

– Si contiene dextrosa administrar antes vitamina B1 (100 mg en 100 ml de suero salino en 30 minutos). – Apoyo psicológico evitando sugerir que el vómito tenga que ver con la psicopatología de la gestante. Es importante explicar a la familia que el problema se va a resolver, con lo que su actitud será mucho más positiva. Aislamiento de la paciente, prohibición de visitas.

LECTURAS RECOMENDADAS Berker B, Soylemez F, Cengiz SD, Kose SK. “Serologic assay of Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravidarum?” J Reprod Med, 2003;48(10):809-12

Naúseas y vómitos durante el embarazo

Descartar otras causas no realcionadas con embarazo

Recomendaciones dietéticas y apoyo emocial por parte de la familia

Resolución

No resolución

Controles gestacionales rutinarios

Succinato de doxilamina + piridoxina. Si no ceden: añadir metoclopramida

Ceden

No ceden Determinar niveles electrolíticos

Controles gestacionales rutinarios

Normal

Antieméticos, antihistamínicos, anticolinérgicos o cortioides

Ceden

Anormal Hospitalización, fluidoterapia, antieméticos, antihistamínicos, anticolinérgicos o corticoides

No ceden Ceden

Controles gestacionales rutinarios

No ceden

Nutrición parenteral

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Fundamentos de

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520


Capítulo 62 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIÓN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS Sánchez-Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E

INTRODUCCIÓN Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las principales complicaciones obstétricas y de mayor repercusión en la salud materno fetal. suponen uno de los motivos de consulta más importantes en las unidades de alto riesgo, siendo la primera causa de morbi-mortalidad materno fetal con una incidencia a nivel mundial del 1 al 10% según los distintos países. Sin embargo, según datos recientes, la incidencia en la población española es de un 1.2%

Tabla 1. Hipertensión inducida Por la gestación (HIG)

TA diastólica ≥ a 90 mmHg y/o TA sistólica ≥ 140 mm Hg después de las 20semanas de gestación, en 2 ocasiones separadas al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa Hipertensión gestacional (HG)

Criterios de HIG y proteinuria en orina de 24h inferior a 300 mg/L.

Preeclampsia leve

Criterios de HIG y proteinuria mayor a 300 mg/L en 24 horas, o en su defecto 2 + de proteínas en labstics en dos mediciones repetidas (en 4 horas de diferencia)

Preeclampsia grave

Eclampsia

Preeclampsia con uno o más de los siguientes criterios • TA > 160/110 mmHg • Proteinuria ≥ 2g/24h • Plaquetas < 100.000/L • Transaminasas elevadas • Hemolisis • Dolor epigástrico • Clínica neurológica: cefelea, fotopsias Aparición de convulsiones o coma en una paciente con criterios de HIG

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La EHE hace referencia a la hipertensión que se inicia o diagnostica durante la gestación en una paciente previamente normotensa. Siendo la clasificación y criterios diagnósticos los siguientes según la American college of Obstetricians and Gynecologists y la international Society for the Study of Hipertensión in Pregnancy (ISSHP). La diferenciación entre la hipertensión gestacional y la preeclampsia es esencial, ya que la preeclampsia es una enfermedad grave con importantes repercusiones perinatales, mientras que la hipertensión gestacional presenta una hipertensión normalmente leve con resultados perinatales similares a la población de gestantes normales. La presencia de proteinuria es el signo diferencial entre ambas entidades. Aproximadamente, sólo el 20% de las pacientes que consultan por hipertensión presentaran criterios de preeclampsia, mientras que el resto serán clasificadas como hipertensión gestacional.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIA La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica y multifactorial, caracterizada por la existencia de daño endotelial que precede al diagnóstico clínico. Se estima que afecta a un 1.2% de los embarazos en nuestro medio, y a pesar de ser una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y neonatal (Tabla 2), la etiología y los mecanismos responsables de la patogénesis de la preeclampsia aún no se conocen con exactitud. En la fisiopatología de la preeclampsia intervienen varias vías fisiopatológicas (Figura 2), pero básicamente po-

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Fundamentos de

P L A C E N T A

HLA-C paterno Tiempo de exposición semen

Maladaptación inmunológica pareja

Alteración de los factores vasculares (IFNγ, VEGF, PIGF) Alteraciones de las citokinas decídua Unión FAS-FAS Apoptosis citrofoblasto

Defecto de la invasión trofoblasto intersticial y de las arterias espirales maternas

Complicaciones maternas

Coagulopatía diseminada/Sdr de HELLP

10-20%

Desprendimiento de placenta

1-4%

Edema agudo de pulmón/aspiración pulmonar

2-5%

Insuficiencia renal aguda

1-5%

Eclampsia

<1%

Fallo o hemorragia hepático

<1%

Ictus

Raro

Muerte

Raro

Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo Complicaciones neonatales

Prematuridad

15-67%

Retraso de crecimiento intrauterino

10-25%

Hipoxia-complicaciones neurológicas

<1%

Muerte perinatal

1-2%

+ Susceptibilidad materna

Lesión-activación endotelial

PREECLAMPSIA

dríamos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfermedad: una primera fase en la que se produciría una alteración de la invasión trofoblástica de las arterias espirales maternas; que conduciría a un estado de insuficiencia placentaria y una segunda etapa, que daría lugar a la lesión endotelial responsable de los signos y síntomas clásicos de la enfermedad.

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Citologías en semen (TGFβ, IFNγ)

Mala interacción cNK-trofoblasto HLA

Tabla 2. Morbilidad y mortalidad materna y fetal.

P L A S M A

Obstetricia (SEGO)

En la deficiente invasión y diferenciación del trofoblasto en la primera mitad de la gestación intervienen varios factores. Parece ser que la mala adaptación inmunológica del sistema de reconocimento materno de los alelos fetales de origen paterno iniciaría una serie de alteraciones en el proceso de invasión del trofoblasto. En el embarazo normal la adecuada interacción entre el trofoblasto y los leucocitos de la decidua, principalmente las células NK, da lugar a la síntesis de factores angiogénicos, VEGF y PIGF. Si existe una respuesta anómala por parte de las cNK, los niveles de PIGF son bajos y como consecuencia se produce a nivel plasmático materno un aumento del receptor soluble Flt1, que antagoniza la acción del VEGF y se que ha relacionado directamente con la lesión endotelial en las pacientes con la enfermedad. Además, la disminución de la perfusión placentaria secundaria al déficit de la invasión del trofoblasto de las arterias espirales maternas juntamente con el estado proinflamatorio placentario, provoca el inicio de forma conjunta, o no, de varias vías fisiopatológicas; un aumento de estrés oxidativo, la apoptosis de las células del trofoblasto y el aumento de citokinas. En un segundo paso, se determina el desarrollo de la enfermedad materna: muchos de estos cambios placentarios están presentes en las mujeres que presentan retraso de crecimiento fetal sin repercusión materna. Por esto, se cree que se requiere una situación predisponente materna, que ante un grado mayor o menor de lesión placentaria, favorezca el desarrollo de la enfermedad. Incluso en algunas mujeres la simple hiperactivación fisiológica de la gestación puede dar lugar a la enfermedad o a la inversa, una alteración placentaria severa quizás requiera poco componente materno para provocar el daño endotelial. Así, estaríamos ante un amplio abanico de posibilidades que explica un concepto muy importante: la heterogeneidad de la enfermedad y por ello la necesidad de intentar diferenciar subgrupos de pacientes según su etiología).


ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIÓN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS

tante, produce hemólisis de hematíes a su paso por los vasos afectos.

PREECLAMPSIA

< 38s

LEVE

≥ 38s

GRAVE < 34S

MANEJO EXPECTANTE • Ambulatorio o ingreso • Control materno-fetal

≥ 34S

4. Espigastralgia y vómitos A nivel hepático, se producen depósitos de fibrina en el seno de la microcirculación hepática que generan isquemia y necrosis hepatocelular que, a su vez, producen distensión de la cápsula de Glisson hepática que se traduce en dolor epigástrico y aumento de las transaminasas.

FINALIZACIÓN

• Ingreso • Control maternofetal/24 h • Corticoides • Antihipertensivos • Sulfato de Mg

• HTA incontrolable • Pérdida del bienestar fetal • Pródomos o eclampsia

MANIFESTACIONES CLINICAS Y SUS BASES FISOPATOLÓGICAS La lesión endotelial constituye la lesión fundamental de la Preeclampsia y en relación con esta se explican sus manifestaciones clinicas.

1. Hipertensión Es la consecuencia del vasoespasmo generalizado que resulta en una compresión del espacio intravascular y un volumen plasmático reducido, y por otra parte la pérdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia constituyen los dos factores determinantes para el desarrollo del edema extracelular.

2. Proteinuria Se produce debido a la alteración del endotelio glomerular quien deja de ejercer su correcta filtración de proteínas y otras sustancias eliminándolas por la orina. Esta lesión a nivel renal es la que se conoce como “ endoteliosis glomerular”.

5. Alteraciones neurológicas Se producen como consecuencia del vasoespasmo cerebral y la alteración de la regulación del tono vascular. El área más sensible es la occipital ya que es una zona intermedia entre dos territorios vasculares. Todo esto se traduce en la aparición de cefalea, fotopsias y escotomas.

Lecturas recomendadas Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Semin Nephrol 2004;24:548-556 Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler evaluation to characterize different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2005 (in press). Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzychowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S, van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natural killer cells: insights into their cellular and molecular biology from mouse modelling. Reproduction. 2003 Aug;126(2):14960. Davidge, S.T.; Hubel, C.A.; Brayden, R.D.; Capeless, E.C.; McLaughlin, M.K. Sera antioxidant activity in uncomplicated and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. 79:897901; 1992 Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: no evidence for circulating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185:166-72; 2001 E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercadé, F. Crispi, P. MartínGallán, C. Domínguez, L. Cabero, E. Gratacós. Atherogenic lipoprotein subfraction profile in preeclamptic women with and without high triglycerides: different pathophysiological subsets in preeclampsia. Metabolism. 2005 Nov;54(11):1504-9.

3. Plaquetopenia y Hemólisis

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Como consecuencia de la lesion de los endotelios se produce una hiperagregabilidad plaquetaria y secuestro en la pared vascular que, a su vez, cuando ésta es impor-

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Capítulo 63 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE Sánchez Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E

PREVENCIÓN DE LOS EHE Prevención primaria Incluye cualquier acción orientada a evitar la aparición de cualquier forma de estado hipertensivo en el embarazo. Para ello es imprescindible tener un conocimiento correcto de la fisiopatología del proceso a prevenir. Por tanto, en este caso, es difícil establecer unas pautas eficaces concretas. Podríamos mencionar algunas conductas oportunas a diferentes niveles: – Suspensión del hábito tabáquico previo a la gestación. – Pérdida de peso previa a la gestación cuando el IMC supera el valor de 29. – Control metabólico correcto previo a la gestación, en las pacientes diabéticas. – Presentar algun tipo de trombofilia congénita o adquirida representa un factor de riesgo para la aparición de preeclampsia en el embarazo, por lo que estaria justificado el uso de Heparina de bajo Peso Molecular durante la gestación. Asi mismo, está recomendado el estudio de trombofila en aquellas pacientes con antecedente de preeclampsia y/o RCIU en gestaciones anteriores y realizar tratamiento Con HBPM si fuera necesario. La única intervención en pacientes de alto riesgo de preeclampsia es la administración de AAS a dosis de 100 mg/día por la noche a partir de la 12 semanas y hasta el final de la gestación. Esta conducta podría comportar una reducción del 14 % reincidencia en preeclampsia y del 21 % de la tasa de mortalidad perinatal (grado de recomendación A)

Prevención secundaria Para cualquier medida encaminada a la prevención secundaria de una enfermedad sea eficaz, es importante disponer de métodos para la detección precoz de aquellas pacientes que estén en riesgo. Actualmente no existe una prueba diagnóstica que cumpla estas expec-

tativas. Sin embargo, el test que hasta el momento parece ser que se acerca a estas premisas es el estudio Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS EHE. FARMACOS HIPOTENSORES Existe gran cantidad de fármacos hipotensores, a continuación enumeraremos los más utilizados y su mecanismo de acción:

Metildopa Es un simpaticolítico, que actúa inhibiendo la producción de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas actuando como un falso neuorotransmisor. Es considerado por la mayoría de autores un fármaco de segunda linea, que consigue un buen control de la tensión sin grandes fluctuaciones, sin producir hipotensión postural. Las dosis habituales son entre 1 y 2 g/día. Como efectos secundarios desfavorables, el más frecuente es la somnolencia.

Hidralacina Produce hipotensión por su acción directa sobre el músculo liso de la pared de las arteriolas, provocando vasodilatación y disminución de las resistencias periféricas. Dosis iniciales de 50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis hasta la dosis máxima de 200 mg/día. Como efectos indeseables: aumenta el gasto y frecuencia cardiaca como respuesta de los barorreceptores, (ésto se puede evitar asociando la hidralazina a un simpaticolítico), puede producir exantemas semejantes al lupus que desaparecen después del tratamiento; en ocasiones provocan palpitaciones, cefalalgias, vómitos y diarreas, retención de líquidos y pueden disminuir el flujo uteroplacentario.

525


Fundamentos de

Bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos Constituyen actualmente una de las principales modalidades terapeúticas frente la hipertensión fuera del embarazo, durante éste tienen una serie de efectos indeseables como su acción estimulante del músculo uterino y podrían comprometer el intercambio materno fetal. Estos efectos indeseables serían provocados sobretodo por la acción sobre los receptores beta-2 no cardiacos, por ello estos no ocurrirían con el uso de los beta-bloqueantes cardioselectivos como el atenolol o metoprolol.

Bloqueantes de los receptores adrenérgicos alfa y beta El labetalol es un antagonista competitivo de los receptores alfa y beta. Actúa disminuyendo la resistencia vascular periférica mediante el bloque de los receptores alfa-adrenérgicos de las arteriolas periféricas, pero además bloquea los receptores beta-adrenérgicos, con lo que protege al corazón del reflejo simpático que produce la vasodilatación periférica. Tiene pocos efectos secundarios e incluso se ha señalado que incrementaria el flujo placentario. Dosis 100-200 mg/6-8 horas oral, dosis máxima 2400mg/día. Puede utilizarse vía oral o endovenosa.

Antagonistas del calcio La nifedipina tiene la ventaja de que es igualmente efectiva que otros hipotensores y no es necesaria su administración vía endovenosa ya que se puede dar vía sublingual, siendo además útil en los casos en que haya amenaza de parto prematuro por su acción tocolítica.

Diazóxido Vasodilatador arterial similar a la hidralacina. En la experimentación animal no se han detectado efectos desfavorables sobre el feto y parece aumentar el flujo

DIURÉTICOS Los diuréticos no están indicados como tratamiento hipotensor en la mujer gestante, ya que aunque en la EHE hay una retención excesiva de sodio y agua esto sólo ocurre de día y se pierde por la noche, apareciendo el edema cuando la ganancia es mayor durante el día, por ello el reposo en cama sería suficiente tratamiento para este acúmulo de líquido extravascular. Además los diuréticos tienen efectos secundarios importantes tanto sobre el feto (trombocitopenia, hemólisis e ictericia) como sobre la madre (au-

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Obstetricia (SEGO) mentan las tasas de ácido úrico y urea, producen hipopotasemia e hiperglucemia y reducen el volumen intravascular que ya está reducido en estas pacientes pudiendo comprometer el flujo útero placentario plamático, dando lugar a hipoxia fetal). Sólo estaría indicado su uso cuando existiera edema importante, insuficiencia cardiaca o oliguria. En estos casos el diurético a utilizar sería la furosemida.

SEDANTES Diacepán Es un fármaco con acción anticonvulsivante potente. En algunos casos su administración endovenosa puede deprimir la respiración o producir una ligera taquicardia e hipotensión. Sobre el feto no provoca depresión respiratoria pero si puede dar hipotonia de algunas horas de duración.

Sulfato de magnesio Disminuye la excitabilidad del sistema nervioso central y es un buen anticonvulsivante. Tiene además una ligera acción hipotensora. Su acción se produce por disminución de la secreción de aceticolina a nivel de las uniones neuromusculares y porque, al mismo tiempo, disminuye la sensibilidad de la placa motora a la aceticolina. Su vía de administración es la endovenosa y como inconveniente tiene su estrecho margen tóxico-terapéutico, que obliga a controlar los signos de intoxicación materna. Para ello, se realizarán controles del reflejo rotuliano (su abolición es un signo precoz), frecuencia respiratoria (> 14/min) diuresis horaria y tensión arterial. En caso de administración contínua se harán controles de magnesemia para asegurar unos niveles entre 4,2-8,4 mg/dl. Si produce intoxicación se administrará gluconato cálcico. Sobre el feto puede provocar depresión respiratoria e hiporreflexia.

Barbitúricos El más frecuente utilizado es el fenobarbital a dosis de 60 a 300 mg IM cada 6-8 horas, según la gravedad.

MANEJO CLÍNICO DE LOS EHE Medidas generales Ingreso hospitalario Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogación. Posteriormente, según la gravedad del cuadro se podrá realizar tratamiento ambulatorio (en los casos de hipertensión gestacional y de preeclampsia leve).


PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

Estudio analítico

Aspectos generales del tratamiento

• Hemograma completo con recuento y fórmula.

Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente preeclámptica, aunque es recomendable una cierta restricción de la actividad (reposo relativo) (grado de recomendación B).

• Pruebas de funcionalismo renal: urea, creatinina, ácido úrico, aclaramiento de creatinina. • Ionograma. • Pruebas de funcionalismo hepático: GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH. • Coagulación: número de plaquetas. Si no existe trombopenia no es imprescindible practicar otros estudios de coagulacion en la preeclampsia leve. En la preeclampsia grave se realizará, además, determinación del tiempo de protombina, TTPA y fibrinógeno. • Sedimento de orina y urocultivo. • Proteinuria en orina de 24 horas. Monitorización fetal Aunque hay acuerdo general en que se deben controlar de forma exhaustiva los fetos de las gestantes con hipertensión gestacional y preeclampsia, no hay acuerdo ni en cuáles son las pruebas más adecuadas ni con qué frecuencia hay que realizarlas. A continuación se enumeran las pruebas que se pueden emplear para el estudio del bienestar fetal. Su utilización va a depender del diagnóstico, del momento de la gestación y de la gravedad y urgencia del cuadro. • Cardiotocografía (test basal): desde el diagnóstico. Su frecuencia estará condicionada por la gravedad del cuadro. También hay que realizarlo siempre que haya un empeoramiento brusco del estado materno. La información aportada sobre el bienestar fetal es puntual y no tiene valor predictivo (grado de recomendación B). • Perfil biofísico: al diagnóstico y ante un test basal no reactivo. • Ecografía: para valoración del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico. La cadencia de realización dependerá de la gravedad (grado de recomendación A). • Doppler umbilical (grado de recomendación A).

Dieta: Normocalórica (grado de recomendación C), normoproteica (grado de recomendación B) y normosódica (grado de recomendación C). La suplementación de la dieta con calcio, magnesio, zinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o evolución de la preeclampsia, por lo que no están indicados (grado de recomendación B). Sin embargo, el hierro y los folatos pueden emplearse ya que tienen otros efectos beneficiosos para el embarazo. Tratamiento farmacológico: No se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de hipertensión gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario en todas las pacientes. Estaría indicado el tratamiento farmacológico ante la persistenia de una TA diastólica > 100 mmHg (grado de recomendación C). Finalización de la gestación: El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Por ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.

Hipertensión gestacional Hasta el momento, no se ha demostrado que el uso de antihipertensores mejore el pronóstico materno-fetal ni evite la progresión a preeclampsia. Conducta: – Control ambulatorio. – Control tensional 2-3 veces por semana. – Proteinuria cualitativa: 1 vez por semana. – Induccion del parto a la 40 semana de gestación.

Manejo de la Preeclampsia leve Ante la presencia de hipertensión y proteinuria, el primer paso es establecer la severidad del cuadro. El objetivo principal en el momento del diagnóstico es establecer el riesgo y detectar la progresión del cuadro hacia preeclampsia grave o complicaciones fetales.

• Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones para su realización, sobre todo en los casos asociados a CIR. Sin embargo, su valor aún no ha sido totlamente clarificado (grado de recomendación C).

1. Ingreso: No sería necesario, si de forma ambulatoria se consigue un control adecuado.

• Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoración del grado de madurez pulmonar fetal.

3. Proteinuria cualitativa/24h y en orina de 24h (1 o 2 veces a la semana)

Los controles recomendados en este caso:

2. Control TA/12h

527


Fundamentos de

4. Analítica: Hemograma, transaminasas, LDH, Creatinina, ácido úrico, urea, pruebas de coagulación y PDF bisemanales 5. Tratamiento: a) Reposo: No ha demostrado que mejore el pronóstico de la enfermedad, sin embargo la experiencia clínica de la mayoría de los grupos indica que el reposo puede mejorar la retención hídrica y la perfusión fetal b) El tratamiento hipotensor no está indicado en la mayoría de los casos por debajo de los criterios de hipertensión grave (<160/110 mmHg). Los estudios randomizados al respecto no muestran mejor pronóstico en el caso de dar tratamiento en la preeclampsia leve. Además, se ha visto que puede empeorar la situación fetal, disminuyendo el flujo placentario. El manejo expectante parece más adecuado ya que permite valorar la progresión de la enfermedad. Sin embargo se debe valorar cada caso: en pacientes con PAs 150-159 y PAd entre 100109 de forma persistente y en el caso de control ambulatorio, se podría iniciar tratamiento vía oral a dosis bajas. El objetivo del tratamiento es conseguir PAs 140-145 y PAd entre 90-95. Los tratamientos antihipertensivos de elección son: • Labetalol: 100-200 mg/6-8h. • Hidralacina: 50mg/día repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas no se ha normalizado la TA se puede aumentar hasta una dosis máxima de 200 mg/día. • Otros: Metildopa, 250-500 mg/8h. Nifedipina 10 mg/12h Contraindicados: Atenolol (se ha asociado a retraso de crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocográfico) y los inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECAs) que se asocian a pérdidas fetales prococes y tardías, insuficiencia renal y malformaciones fetales

Obstetricia (SEGO) 4. Estudio analítico 5. Colocación de sonda de Foley para control de diuresis horaria y balance hídrico cada 12h 6. Control de peso diario 7. Control de sintomatología materna valorando nivel de conciencia, focalidad neurológica, fondo de ojo, signos de edema pulmonar o anomalías cardiacas, dolor epigástrico y/o en hipocondrio derecho, hiperrreflexia, edema, petequias y ECG. 8. Monitorización cardio-tocográfica fetal por encima de las 26-28 semanas al menos 2 veces al día 9. Ecografía obstétrica: Valorar crecimiento fetal, líquido amniótico y flujometría Doppler. 10. Corticoterapia con las pautas habituales entre las 24 y 34 semanas de gestación 11. Fluidoterapia anteparto: solución de cristaloides (fisiológico o Ringer lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. En caso de terapia hipotensora o anestesia epidural, se aconseja la administración adicional de 1000-1500 ml de la misma solución (500 ml/30m). El objetivo es conseguir una diuresis ≥ 30 ml/h. 12. Debe realizarse la monitorización central en casos de edema de pulmón, oliguria persistente, insuficiencia cardiaca, hipertensión severa refractaria, etc.

Controles posteriores • Diario: TA horaria, peso, balance de líquidos, proteinuria cualitativa, movimientos fetales, test basal, hemograma completo, función renal, enzimas hepáticos. • Ecografía / 48 horas (ILA y doppler umbilical y fetal). • Dos veces por semana: sedimento, proteinuria cuantitativa, prueba de coagulación y proteinograma. • Quincenal: ecografía (biometría fetal).

Manejo de la Preeclampsia Grave La evolución clínica de la preeclampsia grave suele ser hacia la progresión de la enfermedad con riesgo de empeoramiento del estado materno-fetal. Por ello, siempre que se diagnostique por encima de las 34 semanas de gestación se recomienda la finalización de la gestación. El manejo de la paciente con preeclampsia grave entre las 24 y 34 semanas requiere: 1. Ingreso hospitalario en un centro de nivel 3

• Amniocentesis para estudio de madurez pulmonar si es necesario.

Esquema terapéutico en la preeclampisa grave El esquema terapéutico de la preeclampsia severa debe contemplar el control de la TA, la prevención de las convulsiones y la finalización de la gestación.

2. Reposo relativo. Dieta normal

Tratamiento antihipertensivo

3. Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar el cuadro y luego cada 30. Proteinuria cualitativa/24h. Proteinuria orina 24h al menos bisemanales

El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la tensión arterial <160/110 mmHg y ≥140/90 mmHg. En mujeres con determinadas patologías (diabetes pregesta-

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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

cional) o con marcadores de gravedad diferentes a la HTA, se puede iniciar el tratamiento hipotensor con niveles de TA inferiores (grado de recomendación C). Durante el tratamiento inicial con hipotensores y hasta la estabilización, se debe realizar monitorización fetal continua (test basal), ya que descensos bruscos de la TA pueden condicionar una pérdida del bienestar fetal. Tratamiento del brote hipertensivo • Labetalol IV (grado de recomendación A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA, doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la Ta, se asociará otro fármaco. Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insuficiencia cardíaca congestiva, asma y frecuencia cardíaca materna <60 lpm. • Hidralacina IV (grado de recomendación A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/hora. • Nifedipinia (grado de recomendación A) 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de magnesio. No es recomendable la administración por vía sublingual. • Nitroprusiato sódico IV: en perfusión continua a dosis de 0.25 µg/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 µg/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminución de tensión adecuada. Sólo debe usarse si han fracasado los otros tratamiento o en caso de encefalopatía hipertensiva. Es un fetotóxico por acúmulo de cianida. No se debe administrar más de 4 horas con feto intraútero. • Nitroglicerina IV: 5 µg/min en infusión endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 100 µg/min. Relativamente contraindicada en la encefalopatía hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia. • Diuréticos (grado de recomendación B): sólo están indicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca. • El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los receptores de la Angiotensina están contraindicados (grado de recomendación B).

Prevención de las convulsiones: Sulfato de magnesio (grado de recomendación A) A dosis de 1-1,5 g/hora por la IV en perfusión continua. Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En caso de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluconato cálcico). Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los siguientes controles: • Reflejo rotuliano: debe estar presente. • Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto • Diuresis: >25-30 ml / hora • Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría. El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.

Indicaciónes de finalización del embarazo independientes de las semanas de gestación Indicaciones maternas – Trombocitopenia progresiva – Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. – Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. – Eclampsia. – Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente. – Deterioro progresivo de la función hepática. – Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI. Indicaciones fetales – Registro cardiotocográfico patológico. – Perfil biofísico < 4. – Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida.

Vía del parto • En general se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea. Para la elección de la vía de parto, habrá

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Fundamentos de

que tener en cuenta factores tales como la presentación, las condiciones cervicales, la edad gestacional, etc. (grado de recomendación C). • Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduración cervical. • En las gestantes con preeclampsia severa sería conveniente (si se puede), la realización de una consulta preanestésica previa al parto. • La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un buen control de la hipertensión y mejora el flujo sanguíneo útero-placentario, por lo que es la técnica de elección en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.

Control postparto • Control exhaustivo materno ya que dentro de la primera semana postparto pueden aparecer nuevas complicaciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de recomendación C).

Obstetricia (SEGO) do de eclampsia, edema de pulmón, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo, por lo que deben ser instruidas en la detección de síntomas prodrómicos de eclampsia. • En caso de cesárea es recomendable realizar profilaxis de la enfermedad troboembólica con heparina de bajo peso molecular. La dosis dependerá del peso de la paciente. • Está contraindicada la utilización de ergotínicos. En caso de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitocina o prostaglandinas. • La reevaluación y clasificación definitiva del cuadro se realizará a las 12 semanas postparto. En caso de persistencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analíticas, transcurrido este período deberá sospecharse una alteración subyacente, por lo que se recomienda poner en marcha las investigaciones necesarias para llegar a un diagnóstico correcto (grado de recomendación C).

ECLAMPSIA

• Control estricto de líquidos por el riesgo incrementado de exacerbación de la hipertensión y de edema de pulmón en esta fase. Este incremento del riesgo es debido al aumento de la infusión de líquidos durante el periparto (prehidratación para anestesia, administración de varia medicaciones en perfusión continua) y a la movilización de líquidos desde el espacio extravascular hacia el intravascular. La infusión total de líquidos debe limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 ml/hora o 1 ml/Kg/hora (grado de recomendación C).

La eclampsia se define como la aparición de convulsiones en el contexto de hipertensión en el embarazo con o sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas de convulsiones. La incidencia de la eclampsia depende de la severidad de la preeclampsia y del manejo del cuadro, pero se estima inferior al 1%. El 50% de los casos debuta anteparto, un 25% durante el parto y el resto aparece en el postparto. Es importante destacar que hasta el 16% aparece tras 48h del parto.

• Monitorización de la saturación de O2 y de la diuresis horaria.

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

• La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría, puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6º día. Para su control se utilizarán los mismos fármacos utilizados anteparto ya sea por via endovenosa u oral dependiendo de la respuesta y el estado de la paciente. En esta fase, no están contraindicados otro tipo de fármacos que no estaban indicados durante el embarazo (ejemplo: IECAs). • El tratamiento hipotensor se suspenderá tras 48 horas de TA normales. • El tratamiento con SO4Mg y sin signos prodrómicos de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridos 48 horas persisten los signos o síntomas prodrómicos, se mantendrá el tratamiento 24 horas más. • La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el postparto. Estas paciente tienen un riesgo aumenta-

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Conducta general • Ingreso inmediato (si no estuviese hospitalizada). • Canalización de vena. • Mantenimiento de la vía aérea permeable. • Aspiración de secreciones faríngeas. • Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minutos (mascarilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua). • Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodrinámica se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio ácido-base y gases. • También es recomendable practicar un estudio radiológico de tórax para descartar la existencia de una aspiración.


PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

Tratamiento • Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por vía intravenosa. • Dosis de mantenimiento: 2g/hora de SO4Mg en perfusión continua.

gente, ya que habitualmente se recuperan a los 3-15 minutos. Sin embargo, si estos cambios persisten tras la estabilización de la paciente, hay que sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una pérdida del bienestar fetal.

• Los controles durante el tratamiento son los mismos que en la preeclampsia grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia respiratoria).

Fluidoterapia (grado de recomendación C)

• Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se deben tratar bien con un nuevo bolo de 2g de SO4Mg o bien aumentado el ritmo de la infusión continua.

• Administrar 500 ml de suero fisiológico o Ringer lactato antes de la anestesia regional o del inicio del tratamiento hipotensor.

• En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato de magnesio o si no se dispone de este fármaco, se puede usar alguno de los fármacos siguientes: • Benzodiacepinas (Diazepan): – Dosis de ataque: 40 mg IV. – Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua. • Fenitoinas: – Dosis de ataque: 15 mg/Kg IV, a pasar en 1 hora. – Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles terapéuticos: 10-20 µg/ml. • Si las medidas anteriores fracasan: – Barbitúricos de acción corta (Thiopental o Amobarbital). – Intubación y curarización.

Tratamiento hipotensor • Se aplicará el mismo tratamiento expuesto para la preeclampsia grave.

Finalización del embarazo • Con la mayor urgencia posible y siempre dentro de las primeras 48 horas postconvulsión, aunque siempre tras la estabilización hemodinámica de la paciente (grado de recomendación C). • La presencia de patrones patológicos de la FCF durante la crisis convulsiva no es indicación decesárea ur-

• Monitorización estricta de las entradas y salidas.

• Perfusión de mantenimiento recomendada: 85-100 ml/hora.

Control de complicaciones • Las complicaciones asociadas a la eclampsia incluyen: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID y síndrome HELLP. • La realización de estudios de imagen (TAC, RNM) no está indicada en todas las gestantes eclámpticas. Sólo deberían realizarse en aquellas gestantes que presenten focalidad neurológica o coma prolongado.

LECTURAS RECOMENDADAS Laivuori H, Lahermo P, Ollikainen V. Susceptibility loci for preeclampsia on chromosomes 2p25 y 9p13 in Finish families. Am J Hum Genet 2003; 72: 168-77. Mor G, Straszewski S, Kamsteeg M. Role of the Fas/Fas ligand system in female reproductive organs: survival and apoptosis. Biochem Pharmacol. 2002 Nov 1;64(9):1305-15. Morris, J.M.; Gopaul, N.K.; Endresen, M.J.; Knight, M.; Linton, E.A.; Dhir, S.; Anggard, E.E.; Redman, C.W. Circulating markers of oxidative stress are raised in normal pregnancy and pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 105:1195-9; 1998. Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, Klebanoff MA, Esterlitz J, Catalano PM, Goldenberg RL, Joffe G. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women: the Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) study group. Am J Obstet Gynecol 1997;177: 1003–1010. Wang, Y.; Walsh, S.W.; Guo, J.; Zhang, J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxides and Vitamin E in maternal blood. Am. J. Obstet. Gynecol. 165:1695-1700; 1991.

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Capítulo 64 SÍNDROME DE HELLP Sánchez Iglesias JL, Cabero Roura L

INTRODUCCIÓN El síndrome de HELLP fue descrito como tal en 1982 por Weinstein (1). HELLP es el acrónimo de los hallazgos bioquímicos del síndrome: hemólisis, elevación de los enzimas hepáticos y disminución de plaquetas (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Es importante señalar que el síndrome de HELLP traduce las complicaciones sistémicas de la preeclampsia y que se trata de la misma entidad, por tanto y en general la fisiopatogenia, la clínica y el manejo del síndrome de HELLP son los descritos para la preeclampsia. No obstante, la presencia de HTA no es una constante. Un 20 % de las pacientes afectas de Sdr. de Hellp, cursan con TA normal. La incidencia de síndrome de HELLP en las mujeres con preeclampsia oscila entre el 4-12%. En las pacientes con preeclampsia grave la incidencia de síndrome de HELLP es de alrededor del 20-25%. La incidencia es mayor en pacientes de raza blanca, añosas y multíparas. El 30% de los casos se desarrolla post-parto, habitualmente en las siguientes 48 horas.

HELLP, dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, además de la elevación de los enzimas hepáticos. La disminución de las plaquetas se debe al estado de microangiopatía generalizada característica de la preeclampsia, con una activación de la actividad plaquetaria que da lugar a un desequilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina, con un aumento relativo de la secreción de tromboxano A2 y serotonina. La liberación de tales factores por parte de las plaquetas activadas conlleva al vasoespasmo, la hiperagregabilidad plaquetaria, perpetuando y agravando el daño endotelial presente en la preeclamspia. La disminución de las plaquetas es secundaria a un incremento del consumo y a su destrucción intravascular, que concuerda con el aumento de megacariocitos en la médula ósea de estas pacientes.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Los síntomas característicos son: – Náuseas, con o sin vómitos.

FISIOPATOLOGÍA Es importante señalar que el síndrome de HELLP traduce las complicaciones sistémicas de la preeclampsia y que se trata de la misma entidad, por tanto y en general la fisiopatogenia y el manejo del síndrome de HELLP son los descritos para la preeclampsia. La hemólisis, definida como la presencia de una anemia hemolítica microangiopática es el factor determinante del síndrome de HELLP. Los signos de la hemólisis intravascular son: esquistocitos y reticulocitos en un frotis de sangre periférica, y signos del hipercatabolismo hemoglobínico, aumento de la bilirrubina y de la LDL (láctico deshigrogenasa) y disminución por consumo de la haptoglobina. La afectación hepática del síndrome de HELLP se debe a depósitos de material fibrinoide en el espacio parenquimatoso o periportal. Estos depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos provocan la obstrucción del flujo sanguíneo con isquemia celular, y finalmente, distensión de la cápsula hepática, probablemente responsable de los síntomas clásicos del síndrome de

– Dolor epigástrico y/o en hipocondrio derecho. Ambas manifestaciones son consecuencia del daño hepático. Los criterios diagnósticos se establecieron por Sibai en 1990 (8) y se consideran los siguientes: 1. Hemolisis: frotis de sangre periférica anormal (presencia de esquistocitos); bilirrubina ≥1.2 mg/dL o ≥ 17 µmol/L; LDH ≥ 600 U/L. 2. Aumento de los enzimas hepáticos: Aspartato aminotranferasa (AST≥70 U/L o mayor a 3DS según la media para el laboratorio de referencia) y aumento de LDH 3. Plaquetas bajas: recuento de plaquetas ≤100x109 cel/L. Otra clasificación posterior (10) intenta estratificar la gravedad del síndrome de HELLP según los niveles de plaquetas en: 1. Clase 1: ≤ 50 x109 cel/L

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Fundamentos de

2. Clase 2: ≥ 100 x109 cel/L 3. Clase 3: entre 150x109 y 100 x109 cel/L. Las complicaciones del síndrome de HELLP se detallan en la Tabla 1.

Diagnóstico diferencial Los 2 procesos con los cuales hay que hacer un diagnóstico diferencial son: 1. PTT: Cursa con fiebre, clínica NRL, hemólisis microangiopática, alteraciones de la coagulación y Insuf. Renal. 2. Sdr. Hemolítico-Urémico: Cursa con Insuf. Renal aguda, anemia hemolítica microangiopática, HTA y trombocitopénia.

Manejo y tratamiento del Sdr. de Hellp El curso clínico del síndrome de HELLP se caracteriza por el progresivo y muchas veces rápido deterioro de la condición materna. Por lo tanto una vez se establece el diagnóstico de síndrome de HELLP se debe considerar la finalización de la gestación. Existe consenso en que la terminación de la gestación por encima de las 34 semanas. Por debajo de las 34 semanas se indica la terminación inminente de la gestación en el caso de disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, infarto o hemorragia hepática, insuficiencia renal, sospecha de desprendimiento de placenta o sospecha de pérdida del bienestar fetal. En tales situaciones, el tratamiento debe ser el de estabilizar a la paciente mediante antihipertensivos, sulfato de magnesio, transfusión de derivados de plaquetas o hematíes si así lo requiere y la finalización de la gestación. Por debajo de las 34 semanas, algunos autores recomiendan la administración de corticoides (betametasona 12 mg IM) con el objetivo de acelerar la maduración pulmonar fetal y mejorar el pronóstico neonatal, seguido de fi-

Tabla 1. Complicaciones maternas graves en el Síndrome de HELLP.

Obstetricia (SEGO) nalización de la gestación a las 48 horas, mientras que otros recomiendan una actitud expectante y la administración de corticoides para beneficio materno y fetal. Algunos de ellos sólo recomiendan la administración ante-parto, otros solo post-parto y otros en el pre y post-parto. El síndrome de HELLP es una forma de preeclampsia grave, y como tal, el manejo es el mismo que en la preeclampsia grave en general. Si bien, el riesgo de complicaciones maternas es mayor, básicamente por el hecho de requerir más transfusiones de hemoderivados, el pronóstico es similar a las pacientes con preeclampsia grave. El manejo expectante se debe considerar según la edad gestacional y las condiciones maternas, de igual manera que en la preeclampsia grave. Las consideraciones al respecto del tratamiento y manejo, diferentes de la preeclampsia, son la posible utilidad de los corticoides para disminuir la morbilidad materna. De momento su uso sólo está recomendado en aquellos casos de síndrome de HELLP con plaquetas ≤ 50 x109 cel/L usando, en este caso, dexametasona a dosis de 10 mg/12 horas, sobre todo para permitir la anestesia loco-regional.

Via de finalización del parto La via de finalización del parto no será en todos los casos una cesárea urgente, sino que dependerá tanto de las condiciones maternas, fetales como obstétricas.

LECTURAS RECOMENDADAS Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Semin Nephrol 2004;24:548-556 Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler evaluation to characterize different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2005 (in press). Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzychowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S, van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natural killer cells: insights into their cellular and molecular biology from mouse modelling. Reproduction. 2003 Aug;126(2):149-60.

Cardiorespiratorias

Edema de pulmón, derrame pleural, síndrome del distrés respiratorio del adulto

Renales

Insuficiencia renal aguda

Hepáticas

Infarto, hemorragia, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática

Coagulación

Coagulación intravascular diseminada, necesidad de trasfusión de derivados sanguíneos

Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: no evidence for circulating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185:166-72; 2001

Neurológicos

Isquemia, edema cerebral, hemorragia, eclampsia

E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercadé, F. Crispi, P. MartínGallán, C. Domínguez, L. Cabero, E. Gratacós. Atherogenic li-

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SÍNDROME DE HELLP

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Capítulo 65 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO González-Paredes A, Alvarez P, Martínez-Navarro L

INTRODUCCIÓN Los anticuerpos antifosfolípidos (AAF) son autoanticuerpos de tipo Ig G o Ig M, que actúan frente a fosfolípidos cargados negativamente. In vitro, interfieren en el proceso de coagulación inhibiendo la interacción de los fosfolípidos con el complejo activador de la protrombina, actuando de este modo como anticoagulantes. Sin embargo, in vivo, la presencia de AAF provoca fundamentalmente trombosis venosas y/o arteriales. Tienen interés clínico fundamentalmente dos de ellos: el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC). Su importancia en Obstetricia radica en que aparecen en un 1016% de las mujeres con abortos de repetición y en un porcentaje no determinado de gestantes con fetos muertos intraútero u otras complicaciones del 2º o 3er trimestre del embarazo (parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia). Estos anticuerpos fueron descritos inicialmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y es en esta enfermedad donde más frecuentemente se detectan y a títulos más elevados. Sin embargo, también se han observado en pacientes con otras colagenosis, infecciones (SIDA entre otras), neoplasias diversas, anemia hemolítica, en pacientes tratadas con algunos fármacos (procainamida, hidralacina, clorpromacina, etc.), e incluso en sujetos sanos.

Hay dos tipos de síndrome antifosfolípido: • Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos Primario (SAAP): Cuando los AAF se presentan en pacientes con trombosis arterial o venosa, pérdidas fetales recurrentes o trombocitopenia y en ausencia de otras enfermedades autoinmunes o tratamiento farmacológico que es la forma más frecuente en Obstetricia (Tabla 1). • Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos Secundario: Se reserva para aquellas pacientes que presentan asociada una enfermedad autoinmune, más comúnmente el lupus eritematoso sistémico (LES).

PATOGENIA La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar en relación con alteraciones en la circulación materno-fetal. Según la teoría más aceptada, la interferencia de los AAF a nivel de los fosfolípidos de membrana plaquetarios y de las células endoteliales produciría una inhibición de la producción de prostaciclina (PGI2), que actúa como un agente antiagregante y vasodilatador. La PGI2 se produce a partir del ácido araquidónico, cuya liberación está disminuida por la lesión endotelial inducida por los AAF.

Tabla 1.

CRITERIOS CLÍNICOS

• Trombosis venosas • Trombosis arteriales • Pérdidas gestacionales recurrentes – Tres o más pérdidas gestacionales inexplicadas y consecutivas de < de 10 semanas* – Una o más pérdidas gestacionales de > de 10 semanas** • Uno o más partos prematuros con fetos morfológicamente normales

DATOS ANALÍTICOS

• Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o Ig M en sangre, a títulos medios o altos, en dos o más ocasiones separadas al menos 6 semanas. • Anticoagulante lúpico en plasma en dos o más ocasiones separadas al menos seis semanas

Para el diagnóstico son necesarios al menos un criterio clínico y un dato analítico. * Excluyendo las debidas a causas hormonales, genéticas, o anatómicas. ** Con anatomía fetal normal, documentada por ecografía, o examen directo del feto.

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Fundamentos de

El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglandínico, producido por las plaquetas y con acciones opuestas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante). La lesión plaquetaria por los AAF produciría un aumento de la liberación de TxA2. La β-2 glicoproteína 1 (β2GP1) ha sido reconocida como el cofactor necesario para que se produzca la acción del anticoagulante lúpico y la anticardiolipina, ya que aumenta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolípidos de membrana.

Otras teorías patogénicas Se han propuesto otros mecanismos adicionales como la inhibición de la producción de precalicreína, alteraciones funcionales de la antitrombina III y de la proteína C, disminución de la fibrinolisis y de la producción de interleukina 3, etc. Por último, en estudios experimentales se ha demostrado que la presencia de AAF interfiere en la implantación embrionaria y altera la secreción placentaria de gonadotropina corial (hCG).

CLÍNICA El síndrome antifosfolípido se considera actualmente como la trombofilia más frecuente. La presencia de AAF se asocia con la aparición de fenómenos trombóticos venosos sobre todo en extremidades inferiores, que con frecuencia originan embolias pulmonares, pero también en otras muchas localizaciones (renales, suprahepáticas, retinianas, etc.). Las trombosis arteriales asimismo se han descrito en territorios diversos: coronarias, cerebrales, mesentéricas, etc. El riesgo de recurrencias tras un primer episodio es muy elevado en ausencia de tratamiento anticoagulante, con una gran tendencia a que se repita en el lecho vascular afectado previamente. Por ello se recomienda la anticoagulación oral prolongada en todas las pacientes que hayan sufrido algún evento. Más raramente se observan complicaciones hemorrágicas, que se podrían explicar por la trombocitopenia que se produce a su vez por la acción de los anticuerpos sobre la membrana plaquetaria, según se ha visto anteriormente.

Complicaciones obstétricas Pérdidas fetales (aborto y/o muerte fetal intraútero) La incidencia de abortos de repetición en las pacientes con AAF es variable según los diferentes trabajos publicados, pero es siempre más alta que en la población gestante normal, llegando incluso al 90% en mujeres con AL no

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Obstetricia (SEGO) tratadas. La tasa de pérdidas gestacionales en pacientes con AAC elevados también aumenta, aunque no tanto como con el AL. En conjunto, los AAF serían la causa del 1016% de los abortos de repetición. La pérdida fetal puede producirse en cualquier etapa del embarazo, habiéndose descrito muertes fetales incluso en la semana 38. El mecanismo fisiopatológico que conduce a la muerte fetal intrauterina parece estar relacionado con una disminución de la producción de prostaciclina en el miometrio y/o en los vasos fetales, que daría lugar a una reducción del flujo sanguíneo fetoplacentario y a malnutrición fetal. Otros autores consideran que la causa última son los fenómenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios; sin embargo, los infartos no aparecen en todas las placentas de los fetos abortados de pacientes con AAF. Parto pretérmino (PP) y retraso del crecimiento intrauterino (CIR) La incidencia de ambas complicaciones está aumentada, incluso en pacientes tratadas. La mayor tasa de prematuridad puede estar en parte condicionada por las complicaciones médicas y obstétricas (retraso del crecimiento, preeclampsia, etc.) que suelen aparecer, y también por la alta frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM) que se observa en estas pacientes. En la etiología de la RPM se ha descrito un posible mecanismo mediado por las prostaglandinas, que podría verse afectado por la acción de los AAF. La incidencia aumentada de CIR se explicaría por mecanismos de insuficiencia vascular análogos a los que se han comentado anteriormente. Preeclampsia En las gestantes con AAF se observa una incidencia de complicaciones hipertensivas mucho más elevada que en las embarazadas normales. Si se determina la presencia de AAF en pacientes preeclámpticas se observa una incidencia entre el 10-16%, según los trabajos, frente al 3% de la población normal. Además, la preeclampsia y el síndrome antifosfolípido tienen en común la presencia de infartos placentarios y la alta incidencia de CIR, y en ambas patologías se han implicado como posibles factores etiopatogénicos las alteraciones a nivel del metabolismo de ciertos derivados prostaglandínicos (PGI2 y TxA2). De ahí que la administración de ácido acetilsalicílico (AAS), que actúa como inhibidor de la ciclooxigenasa, enzima reguladora de la síntesis de prostanoides, sea una alternativa terapéutica en ambos cuadros. Hay que tener en cuenta que, aunque la asociación de preeclampsia y AAF evidentemente no es constante, la presencia de títulos muy elevados de anticuerpos suele


SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPÍDICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

cursar con preeclampsia y que, a la inversa, ante un cuadro de preeclamsia precoz y grave es necesario estudiar la posible asociación con AAF. Síndrome postparto de tipo autoinmune En algunas pacientes con síndrome antifosfolipídico ha sido descrito en el puerperio un cuadro caracterizado por la presencia de fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmonares y alteraciones electrocardiográficas, en ausencia de embolismo o infección pulmonar. El único hallazgo común es la presencia de AAF en el plasma. Otros cuadros clínicos Se pueden presentar otros muchos cuadros clínicos en estas pacientes, explicables en la mayoría de los casos por los fenómenos de oclusión vascular referidos anteriormente. Entre ellos podríamos citar: trombosis cerebral, demencia multiinfarto, migraña, corea, amnesia, amaurosis, lesiones vasculares cardíacas, hipertensión pulmonar como consecuencia de tromboembolismos pulmonares de repetición, trombosis renal y glomerular, hipertensión maligna, síndrome de Addison por trombosis suprarrenal, síndrome de Budd-Chiari (trombosis suprahepática), livedo reticularis, púrpura necrotizante cutánea, necrosis avascular y anemia hemolítica. Lógicamente, la aparición de estas complicaciones en una paciente obstétrica o ginecológica requeriría en la mayoría de los casos una actuación multidisciplinaria. Los recién nacidos de madres con anticuerpos antifosfolípidos generalmente son normales, aunque se han descrito algunos casos de complicaciones trombóticas neonatales, posiblemente en relación con AAC de tipo Ig G que pueden atravesar la placenta.

• Prematuridad por preeclampsia grave y/o insuficiencia placentaria. • Desprendimiento precoz de placenta de etiología desconocida. • CIR de etiología desconocida. • Serología luética falsamente positiva. • TTPA alargado más de 5 segundos con respecto al plasma control. • Trombosis arterial o venosa en menores de 50 años con o sin factores de riesgo, o trombosis arteriovenosa recurrente a cualquier edad. • Trombopenia

Pruebas diagnósticas Aunque parece existir un vínculo estrecho entre la presencia de AL y AAC, y además las manifestaciones clínicas de ambos son similares, deben realizarse tests para identificar a ambos. Los más comúnmente utilizados son de dos tipos: pruebas de coagulación y pruebas inunológicas. Pruebas de coagulación Los más indicados actualmenete para el diagnóstico de la presencia de AL son: tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT), tiempo de veneno de víbora de Russell (dRVVT), tiempo de caolín (KCT) y test de inhibición de tromboplastina tisular (TTIT). La alteración de estas pruebas, que no se corrige al mezclar plasma normal con el de la paciente (como sería de esperar si la causa fuera un déficit de factores de la coagulación) y sí al añadir fosfolípidos, confirmando la presencia de un inhibidor de la coagulación de tipo AL.

DIAGNÓSTICO

Pruebas inmunológicas

Indicaciones para determinar AAF en el embarazo

Se utilizan para la detección de AAC de tipo Ig G e Ig M, y consisten habitualmente en técnicas de ELISA β-2 glicoproteína-I dependiente.

En principio no está indicado el screening diagnóstico de AAF en mujeres gestantes normales, e incluso puede resultar contraproducente, ya que estos anticuerpos pueden aparecer en la población normal sin que tengan trascendencia clínica. Los casos en que estaría indicada tal determinación serían: • Abortos de repetición (al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos). • Pérdidas fetales inexplicadas del 2º o 3er trimestre. • Preeclampsia grave de inicio precoz. • Síndrome HELLP.

Otras consideraciones Existe una considerable variación entre los resultados obtenidos para una misma muestra si se analiza en laboratorios diferentes, si bien los tests de ELISA son más sensibles que los que se utilizan en la determinación del AL. Se recomienda además realizar al menos dos determinaciones con un intervalo de 2-3 meses para evitar las variaciones individuales y confirmar o no el diagnóstico. También es importante investigar la presencia de otros trastornos subyacentes, especialmente el LES.

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Fundamentos de

Durante la gestación, si el síndrome está diagnosticado previamente, no es necesario repetir las determinaciones específicas de anticuerpos, puesto que su titulación no va a tener trascendencia en cuanto al pronóstico evolutivo del embarazo.

TRATAMIENTO Control de la gestación Es importante que la atención de la paciente sea multidisciplinar, siendo conveniente la colaboración con un especialista (internista, reumatólogo, hematólogo) con experiencia en pacientes con síndrome antifosfolípido. La periodicidad de las visitas debe individualizarse según las características de cada caso (normalmente cada 34 semanas) Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse desde la semana 26-28 incluyendo ecografía, fluxometría doppler y eventualmente TNS, con una periodicidad individualizada. No existe consenso sobre el momento para finalizar la gestación, aunque en ausencia de complicaciones debería retrasarse al menos hasta la semana 37 y si existen complicaciones hasta la semana 34 siempre que sea posible. En cuanto al tratamiento médico se han utilizado fundamentalmente dos tipos de fármacos: aquellos que disminuyen la respuesta inmunitaria y la formación de anticuerpos (corticoides, inmunoglobulinas y plasmaféresis) y los antiagregantes y anticoagulantes (aspirina y heparina). Las mujeres con diagnóstico de SAAF previo a la gestación se tratan a partir de que se detecta la primera prueba de embarazo positiva. En las diagnosticadas durante el embarazo las decisiones se toman en función de la historia de SAAF, niveles de AAC y/o AL y tiempo de gestación. Las diferentes pautas son: • Heparina s.c.: Enoxaparina 40 mg/12-24 horas. Se usa heparina de bajo peso molecular (HBPM) con seguridad en el embarazo y su finalidad es la tromboprofilaxis, mejorando los resultados gestacionales. – Efectos secundarios: Osteoporosis y trombopenia por idiosincrasia. – Se relaciona con mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la anestesia regional. – Algunos autores recomiendan el suplemento con calcio y vitamina D. Pacientes con trombosis severa o ACV aún con tratamiento con heparina pueden ser tratadas con warfarina v.o. de la 14-34 semanas de gestación.

540

Obstetricia (SEGO) • AAS: A dosis bajas (50-125 mg/día), ya que a dosis mayores no tiene acción antiagregante. Como principales ventajas ofrece su prácticamente nula incidencia de efectos secundarios y su comodidad posológica. – El tratamiento comienza cuando se determina una gestación viable por ecografía (> 6 semanas). – La asociación de AAS y heparina es más eficaz que la primera sola. • Inmunoglobulinas a altas dosis: Consiguen disminuir transitoriamente los niveles de anticuerpos. – Se usa en SAAF catastrófico (forma de evolución más grave con trombosis a múltiples niveles, evolución muy rápida y casi siempre fatal) donde las anteriore líneas no han dado resultados. Se administran dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 días cada mes. – No brinda un beneficio adicional significativo con respecto al tratamiento con heparina, es posible que si existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio. • Plasmaféresis: Su inconveniente es el efecto rebote, se realiza en dos sesiones cada 15 días (con re-

Tabla 2.

CONDICIONES

TRATAMIENTO

Mujeres sin antecedentes obstétricos ni médicos desfavorables con niveles muy bajos de AAC y AL negativo Mujeres sin los criterios diagnósticos de SAAF pero con algún criterio analítico

No debe hacerse tratamiento en principio, aunque puede aceptarse, en determinados casos, la administración de AAS a bajas dosis, iniciándola en la 6ª semana.

Mujeres con antecedentes de más de dos abortos y/o: • Muertes fetales • CIR • Preeclampsia de inicio precoz o severo • Trombosis placentaria Algún criterio analítico de SAAF

Heparina a dosis profilácticas (enoxaparina 1mg/Kg cada 24 horas o 40-80 mg/día) + AAS.

Mujeres con antecedentes de trombosis placentaria y/o trombosis arterial o venosa. Algún criterio analítico de SAAF

Heparina dosis plenas (enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas o 30-80 mg cada 12 horas) + AAS. Warfarina en el postparto.

Heparina dosis plenas Pacientes con fracasos en los + AAS asociado a plasmaféresis o dos grupos anteriores. inmunoglobulina (aún experimental). Nota: Cuando en el seguimiento de una gestación con feto pretérmino no viable de cualquier grupo se detecta una alteración en la fluxometría doppler, o retraso en el crecimiento intrauterino se pueden realizar dos plasmaféresis seguidas, hasta hacer desaparecer los AAF y seguir el tratamiento con inmunoglobulinas cada 15 días.


SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPÍDICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

cambio de más del 80% del plasma). Su uso es opcional también en casos seleccionados.

F, et al. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losse in women with primary antiphospholipid syndrome. Hum Reprod, 1993; 8: 2234-2239.

• Corticoides: Su uso se limita al SAAF secundario, a otra enfermedad que requiera el uso de estos y al SAAF primario donde exista vasculitis, anemia hemolítica o trombocitopenia.

Balasch J, Cabero LL. Anticuerpos antifosfolípidos embarazo. I. Abortos de repetición. Prog Obst Gin, 1995; 38:75-90.

El esquema de tratamiento viene recogido en la Tabla 2.

Tratamiento intraparto • El tratamiento con AAS debe ser suspendido 5-6 días antes del parto debido a su posible efecto negativo asociado a la anestesia epidural. • La HBPM puede ser discontinuada la noche previa al parto (o fraccionada la dosis en períodos de 12 horas) y debe suspenderse durante el trabajo de parto y parto. En general, el tratamiento debe prolongarse 8-12 semanas después del parto a fin de evitar complicaciones tomboembólicas en la madre y se iniciará en el postparto inmediato (6-8 horas), pudiendo demorarse 1-2 días si se produce hemorragia.

LECTURAS RECOMENDADAS: Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, Cervera R, Gharavi A, Khamashta M, et al. Prophylaxis of the antiphospholipid syndrome: a consensos report. Lupus 2004; 13: 554. Balasch J, Carmona F, López-Soto A, Font J, Creus M, Fábreges

Bats AS, Lejeune V, Cynober E, Safar E, Gonzales M, Milliez J, et al. Antiphospholipid syndrome and second or third trimester fetal death : follow up in the next pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114: 125-129. Brown HL. Anticuerpos antifosfolípidos y pérdida gestacional recidivante, en Trastornos inmunitarios durante el embarazo. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, vol. 1/1991. Editado por Nueva Editorial Interamericana, S.A. México DF, 1991, pp 17-25. Cabero LL, Balasch J. Anticuerpos antifosfolípido y gestación. II. Patología gestacional avanzada. Prog Obst Gin, 1995; 38:423-450. Cervera R, Balasch J. The management of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2004; 13:683-687. Howard JA. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:129-135. Michael D, Lokshin MD, et al. Treatment of the Antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003 ; 12 :1177-1179. Muñoz AJ, Martínez L, Gutiérrez- Pimentel MJ, Mendoza N, Molina R, Vergara F, et al. Resultados obstétricos en pacientes con síndrome antifosfolípido primario tratados con ácidoacetilsalicílico. Acta Ginecol, 1996; 53:92-97. Silver RM, Branco DW. Pérdida gestacional recurrente: consideraciones autoinmunitarias, en Aborto recurrente. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, vol. 3/1994. Editado por Nueva Editorial Interamericana, S.A. México DF, 1994, pp 687-701. Tincani A, Branco W, Levy RA, Piette JC, Carp H, Rai RS, et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2003; 12:524-529.

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Capítulo 66 ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO Lubián DM, Orihuela F, Comino R

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN Malformaciones uterinas

Tabla 1. Clasificación de las anomalías müllerianas. Figura 1.

I.– Agenesia o hipoplasia mülleriana segmentaria. A.–Vaginal. B.–Cervical. C.–Fúndica. D.–Anomalías combinadas.

Se producen debido a alteraciones en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, asociándose con una mayor incidencia de patología obstétrica (presentaciones anómalas, C.I.R., abortos, partos pretérmino, cesáreas…), alteraciones fetales (hipoplasia pulmonar, deformidades de miembros,…) y, anomalías en el sistema urinario materno. Clasificación

II.– Utero unicorne. A.–Con cuerno rudimentario. 1.–Con cavidad endometrial. a) Comunicante. b) No comunicante. 2.–Sin cavidad endometrial. B.–Sin cuerno rudimentario. III.–Utero bidelfo. IV.– Utero bicorne.

De las numerosas clasificaciones, emplearemos la de Buttram y Gibbons (1979). (Tabla 1). Tipo I. Agenesia o hipoplasia mülleriana. Se caracteriza por ausencia de desarrollo de las trompas, del útero, del cérvix y de la parte superior de la vagina en una mujer que tiene función ovárica normal y órganos genitales externos normales.

A.–Completo (la división alcanza el orificio interno). B.–Parcial. C.–Arcuato. V.– Utero septo. A.–Completo (septo hasta el orificio interno) B.–Parcial. VI.–Iatrogénicas: Asociadas al Dietilestilbestrol Modificado de Buttram y Gibbons, 1979.

Tipo II. Útero Unicorne Es debido al desarrollo defectuoso de uno de los conductos de Müller. En 2/3 de los casos se asocia a un cuerno rudimentario, el cual puede tener o no revestimiento endometrial, que puede estar comunicado con el hemiútero funcionante. Tipo III. Utero bidelfo (Útero Doble) Se produce por falta de fusión de los conductos de Müller, existiendo dos hemiúteros con cuerpo y cuello cada uno. Frecuentemente existe un tabique vaginal longitudinal asociado.

Figura 1.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tipo IV. Útero Bicorne

Diagnóstico

Se ha producido una fusión incompleta de los conductos de Müller. Caracterizado por dos cavidades endometriales, separadas pero comunicadas por un solo cuello, externamente existe una depresión fúndica. Son pacientes con alto riesgo de incompetencia cervical.

Suele hacerse durante exploración de una mujer estéril o con antecedentes de pérdidas gestacionales. A veces se diagnostican en el momento de una cesárea, o exploración manual de la cavidad uterina tras el parto. Idealmente se diagnostican fuera del embarazo mediante histeroscopia, histerosalpingografía, ecografía y laparoscopia.

Tipo V. Útero Septo No se ha producido la reabsorción del segmento medial de los conductos de Müller. Existe un tabique longitudinal en la cavidad uterina de longitud variable, que puede llegar hasta cuello y dividirlo. Es la más frecuente de las malformaciones uterinas. Tipo VI. Malformaciones Uterinas Yatrogénicas La exposición al dietilestilbestrol durante el desarrollo de los conductos de Müller puede producir diversas malformaciones genitourinarias: uterinas en 2/3 de las mujeres (cavidades uterinas reducidas o en forma de T, segmentos superiores acortados, etc.), cervicales (hipoplasia,...) y tubáricas. Resultados reproductivos 1. Agenesia o hipoplasia mülleriana: Incompatible con gestaciones evolutivas.

Tratamiento de las malformaciones uterinas Tratamiento general Tratamiento expectante en mujeres sin antecedentes de pérdidas reproductoras, con vigilancia periódica mediante ecografía y tacto vaginal. Cerclaje solo si incompetencia cervical. Si hay presentaciones anómalas seguir la misma conducta que en el útero normal. No hay acuerdo acerca de la realización de cerclaje profiláctico, ni para el empleo de betamiméticos o progestágenos a fin de prolongar la gestación. Tratamiento específico • Útero unicorne: Está indicada la exéresis de un cuerno rudimentario cavitado. • Útero bidelfo y bicorne: Metroplastia de Strassman vía laparotómica (más cerclaje profiláctico en gestación futura) en pacientes muy seleccionadas en las que haya ocurrido la pérdida en el 3º trimestre o parto prematuro.

2. Útero unicorne: 47-62% abortos, 10-20% parto pretérmino, 38-40% de recién nacidos vivos. Si asientan sobre cuerno rudimentario el riesgo de rotura es del 90%.

• Útero septo: Resección histeroscópica del tabique obteniendo unos resultados de 80-87% de nacidos vivos.

3. Utero bidelfo (Útero Doble): 32-52% abortos, 20-45% parto pretérmino, 41-64% de recién nacidos vivos.

Útero en anteflexión

4. Útero Bicorne: 28-35% abortos, 23-14% parto pretérmino, 57-63% de recién nacidos vivos. 5. Útero Septo:: 26 -94% abortos, 1-33% parto pretérmino, 6-75% de recién nacidos vivos. Mientras el útero septo presenta más tasa de abortos en el I trimestre, el útero arcuato (variedad del bicorne) presenta una mayor proporción de pérdidas del II trimestre por incompetencia itsmico-cervical.

No suele dar problemas, pero en la segunda mitad de la gestación, el útero puede caer hacia delante: “abdomen péndulo” que origina diversas molestias en espalda y abdomen inferior y, puede interferir con la transmisión apropiada de las contracciones. Tratamiento Empleo de una faja abdominal.

Útero en retroflexión

Resultados de las técnicas de fecundación in Vitro (FIV)

Puede deberse a secuelas de una EIP, endometriosis, miomas en cara posterior o cirugías pélvicas previas.

En global, las técnicas de FIV en pacientes con algún tipo de malformación uterina presentan buenas tasas de embarazos (37,3% por embrión transferido y 70,8% por paciente), aunque con un aumento de posibilidad de partos pretérminos (46,2%) y de incidencia de cesáreas (76,9%). No parece existir diferencias en las tasas de embarazo según el tipo de malformación.

En el primer trimestre se observan en un 11% casos, en los cuales existe una mayor incidencia de hemorragias del primer trimestre y abortos. Generalmente, sale de la pelvis al avanzar la gestación, pero muy infrecuentemente (1/3000 embarazos) puede quedar incarcerado, entre las semanas 12ª-20ª, en el hueco del sacro, originando molestias abdominales y dificultad para orinar y/o defecar.

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ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

Tratamiento Solo si existe incarceración. Tras realizar sondaje vesical, empujar el útero fuera de la pelvis estando la mujer en posición genupectoral, y posteriormente colocar un pesario temporalmente. Raramente se necesitará una laparotomía para la liberación de las adherencias uterinas.

Torsión uterina Durante el embarazo es habitual la rotación uterina hacia la derecha, pero es muy raro que esta rotación sea del grado suficiente para comprometer la circulación uterina y producir un abdomen agudo. Puede asociarse a presentaciones fetales anómalas, grandes miomas, malformaciones uterinas y/o adherencias pélvicas. Si se produjese, aparece dolor abdominal, complicaciones urinarias e intestinales, e incluso shock.

Prolapso uterino Poco frecuente su coexistencia con el embarazo pues, generalmente, son mujeres que ya han cumplido su función reproductora. Al avanzar la gestación el cuerpo se eleva por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si esto no ocurre pueden aparecer síntomas de incarceración en el 3º o 4º mes. Se puede asociar con cistocele y / o rectocele, infecciones urinarias y úlceras del cérvix. Tratamiento a) Higiene genital. b) Detección y tratamiento de infecciones urinarias asintomáticas. c) Recolocación y fijación mediante un pesario temporal. d) Demorar el tratamiento quirúrgico hasta después del parto. Vía del parto No está contraindicada la vía vaginal, excepto en mujeres sometidas con éxito a intervenciones reparadoras del prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesárea, aunque en fetos pretérmino puede permitirse el parto vaginal.

GINECOPATÍAS Y GESTACIÓN Patología de la glándula de Bartholino (Figura 2) Absceso: caracterizado por dolor y signos inflamatorios. Tratamiento: drenaje, marsupialización y antibióticos de amplio espectro, hasta que celulitis circundante responda al tratamiento. No contraindicada, anestesia local

Figura 2.

sin vasoconstrictor, ni antibióticos de amplio espectro. Tratamiento definitivo, si persiste, tras parto. Quiste: Bultoma indoloro, sin signos inflamatorios. Tratamiento: Posponer exéresis de quistes asintomáticos hasta después del parto.

Condilomas acuminados Son formaciones excrecentes producidas por infección genital por el virus del papiloma humano (HPV). Su tamaño es variable, pueden dificultar el parto por vía vaginal. Aumentan el riesgo de padecer en el niño papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil. Tratamiento El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su transmisión vertical. Médico: Ácido Tricloroacético al 80% en solución, pincelaciones sobre las lesiones 3 veces/semana/3 semanas. Contraindicados: 5-fluorouracilo, Interferón y Podofilino. Quirúrgico: Si no es posible el tratamiento médico puede optarse por: a) Criocoagulación, b) Electrocoagulación. c) Láser de CO2, con el que se logran los mejores resultados (hasta 95% de curaciones sin recidivas durante el 3º trimestre). Vía de parto: Cesárea si hay condilomatosis florida que obstruya el canal del parto. La práctica de cesárea sistemática no elimina la aparición de la papilomatosis laringea juvenil.

Mioma y gestación (Figura 3) La mayoría de los miomas son asintomáticos y se descubren accidentalmente. Pero se asocian con: a) aumento de incidencia de aborto (mioma submucoso) y partos pretérminos, b) presentaciones anormales, c) alteraciones de la contractilidad, d) hemorragias postparto, e) torsión en

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

caso de miomas pediculados. e) si asientan sobre el segmento inferior o cuello pueden formar tumor previo y originar distocia. f) aumento porcentaje de cesáreas por alteraciones de la contractilidad, tumor previo y presentaciones anormales.

• Vigilancia complicaciones en el tercer estadio (hemorragias).

Pueden sufrir degeneración roja, cuadro caracterizado por dolor, sensibilidad local, febrícula, leucocitosis y peritonismo. En estos casos debemos realizar diagnóstico diferencial con: apendicitis aguda, abruptio placentae, cólico nefrítico, pielonefritis.

Quistes de ovario y gestación

Durante el embarazo no puede predecirse el crecimiento del mioma, aunque los de menor tamaño suelen ser los que, proporcionalmente, más crecen. Tratamiento

• Durante el puerperio vigilancia (posibilidad de degeneración roja).

Etiología El 90% son quistes del cuerpo lúteo (benignos y regresan antes de la semana 16). Los cistoadenomas ováricos, figura o quistes del paraovario son la causa más frecuente de quiste persistente, también se ven con cierta frecuencia los dermoides y endometriomas. Se consideran significativos si son mayores de 6 cm.

• Durante el embarazo conducta expectante.

Clínica

• Si degeneración roja: emplear analgésicos, frío/calor local.

• La mayoría asintomáticos. Si son grandes pueden producir obstrucción al parto.

• Cesárea electiva en la semana 38-39 en los siguientes casos:

• Aborto o prematuridad, generalmente inducido como reacción a la extirpación quirúrgica.

– Mioma en segmento uterino inferior o cérvix que causa tumor previo.

• Si torsión: Dolor agudo constante o intermitente que aumenta de intensidad con el tiempo, localizado en cuadrantes inferiores, acompañado de náuseas y vómitos.

– En caso de miomectomía previa para miomas intramurales. • Durante la cesárea no realizar miomectomía, excepto en miomas subserosos pediculados.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial: La ecografía ayuda al diagnóstico y diagnóstico diferencial con: apendicitis aguda, rotura quiste ovario, embarazo ectópico, etc. Tratamiento • Expectante: la mayoría son quistes del cuerpo lúteo. • Quirúrgico (Laparotomía): momento ideal de la cirugía entre las semanas 18-20.

Figura 3.

• Quistes asintomáticos: Mayores de 6 cm y persistentes en la semana 16 y/o con ecos sugestivos de dermoide y/o si tiene septos o es multilocular: Quistectomía. • Quiste torsionado: a) Si el anejo está necrótico y torsionado: Anexectomía sin destorsionarlo. b) Si el anejo parece viable y no está torsionado: Quistectomía. • No extirpar endometriomas (muy irritativo y riesgo de APP) • Si se presenta como parto obstruído: Cesárea y posteriormente quistectomía.

Figura 4.

546

• Tras la cirugía vigilancia de aborto/amenaza parto pretérmino: Tocolisis.


ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

• Progesterona hasta la 8ª-10ª semana si se extirpa el cuerpo lúteo.

Endometriosis y embarazo Enfermedad crónica frecuente durante la vida reproductiva que puede producir dolor infertilidad o masa pélvica. La evolución durante embarazo es impredecible, la regresión de las lesiones es más bien debida a reactividad tisular que a necrosis de las lesiones. La mayoría de las mujeres no suelen tener complicaciones durante el embarazo y parto aunque raramente pueden sufrir rotura del quiste endometriósico (que dará lugar a un cuadro de abdomen agudo) o ser causa de distocia en caso de endometriomas de gran tamaño. Tratamiento Médico: Expectante, no hay lugar para hormonoterapia. Quirúrgico: Si rotura endometrioma. No extirpar endometriomas íntegros.

ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO Introducción Muchos de los síntomas comunes que se observan durante la gestación se deben a los cambios fisiológicos producidos en el aparato locomotor, como son: 1. Dolor y parestesias en miembros superiores en el 3º trimestre por acentuación de la lordosis cervical y hundimiento del cinturón escapular.

laxina, a nivel de las articulaciones intervertebrales o sacroilíacas. Dolor irradiado a pierna o en cinturón +/- parestesias y pérdida sensorial. Puede desencadenarse por la flexión del tronco. Diagnóstico diferencial 1. Pielonefritis. 2. Contracciones uterinas. 3. Protusión discal. Tratamiento Reposo en lecho duro + Analgésicos + Vitaminas B1, B2, B12 + Relajantes musculares.

Síndrome del túnel carpiano (Figura 5) Dolor + Parestesias + Debilidad en territorio del mediano (cuatro primeros dedos), más frecuente en primigestas, a partir del 6º mes y con empeoramiento nocturno. Incidencia global en embarazadas del 17%, con un 23,5% de bilateralidad y un 17,5% de formas severas. Diagnóstico Eminentemente clínico. Confirmación mediante signo de Tinel (percusión del nervio desencadena el cuadro), signo de Phalen, y electromiografía. Tratamiento 1. Casos leves: Dormir con mano sobre almohada. Flexión dorsal nocturna mediante férula. 2. Casos graves: Infiltración con prednisona (20-40 mg). Descompresión quirúrgica.

2. Cambios en la morfología abdominal por diástasis de los rectos.

Meralgia parestésica

3. Radiculopatías asociadas a cambios en la estática (hiperlordosis lumbar) y/o relajación ligamentaria.

Dolor + Disestesia + Anestesia en la región anterolateral del muslo (Nv. femorocutáneo).

4. Síndrome del túnel carpiano. 5. Meralgia parestésica. 6. Síndrome de las piernas inquietas. 7. Dolor plantar por la adopción de un pié plano transitorio. Otras patologías del aparato locomotor como la cifoescoliosis o la hernia discal pueden perturbar el curso normal de la gestación.

Radiculopatías (Lumbalgias-Ciatalgias) Dolor lumbociático debido a una exagerada hiperlordosis lumbar y/o relajación ligamentosa, por acción de la re-

Figura 5.

547


Fundamentos de

No disfunción muscular, si hipersensibilidad cutánea. Agravamiento en bipedestación y mejoría sentada o en decúbito prono. Comienzo en el 3º trimestre y la afectación puede ser bilateral. Tratamiento 1. Leve-moderado: Analgésicos. 2. Intenso: Infiltración local con corticoides o anestésicos.

Cifoescoliosis La prevalencia depende del criterio usado para definirla. Las que producen restricción respiratoria y por lo tanto afectan a la gestación tienen una prevalencia menor del 0,1%. Consejo Preconcepcional 1. Informar sobre riesgos de la gestación: aumento del compromiso pulmonar al avanzar la gestación y mayor incidencia de CIR y partos pretérminos, 2. Conocer la capacidad vital pulmonar, 3. Si existe hipertensión pulmonar (HTP), debemos desaconsejar el embarazo. Cuidados prenatales • Tratamiento enérgico de las infecciones respiratorias, broncoespasmo y fallo cardiaco. • Oxigenoterapia ambulatoria si existe hipoxemia. • Vigilancia estrecha del crecimiento fetal al principio del 3º trimestre. • Decidir terminación de la gestación en función de la HTP o insuficiencia respiratoria. Parto • Suplemento de oxígeno. • Aumento de cesárea por malformaciones pélvicas asociadas. (Es preferible la anestesia espinal) Postnatal • Fisioterapia pulmonar enérgica.

Degeneración del disco lumbar (hernia discal) Causa Carga excesiva por sobrepeso (feto) sobre el disco intervertebral y laxitud ligamentaria. No tiene porque contraindicar la analgesia locorregional (epidural/espinal) durante el parto.

548

Obstetricia (SEGO) Tratamiento • Reposo en cama dura + Corsé firme (o la modificación japonesa “Iwata-Obi”) + Analgesia. • En casos de hallazgos neurológicos severos: Cirugía.

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Capítulo 67 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL (I) Carballo J, González González NL

El estudio de la historia natural de los procesos transmisibles requiere conocer la fuente de la infección y las vías de propagación de los microorganismos de un huésped a otro en el que colonizan y causan enfermedad. Los mecanismos de transmisión de la infección pueden ser los clásicos horizontales (por contacto, por vía respiratoria, vía digestiva o por artrópodos-vectores) y los verticales, en los que se produce el paso de los agentes microbianos de la madre al hijo, a través de células germinales, de la placenta, de la leche o por contacto directo. Las infecciones de transmisión vertical tienen en común el que frecuentemente cursen de forma asintomática, o con muy pocas manifestaciones clínicas en la madre, por lo que pasarían desapercibidas si no se realizase un despistaje sistemático de las mismas mediante determinaciones serológicas de la situación inmunitaria materna durante la gestación. Si se detecta precozmente la infección en la madre existirá la posibilidad de prevenir la transmisión al feto. Pero, en algunos casos, el diagnóstico se realice tardíamente ante la presencia en el feto alteraciones detectadas ecográficamente sugestivas de infección. Estas alteraciones son muy variadas (retraso de crecimiento intrauterino sin modificaciones hemodinámicas, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, hiperrefrigencia intestinal, ascitis, hidrotórax,…) y en ningún caso patognomónicas de una infección concreta, por lo que al detectarlas será necesario considerar las múltiples entidades etiológicas posibles. Las infecciones adquiridas por transmisión vertical pueden producirse antes del nacimiento (congénitas), durante el parto (perinatales) y después del parto (neonatales). En la mayoría de los casos, la infección intrauterina es el resultado de una infección materna, manifiesta o subclínica, con transmisión al feto a través de la placenta. Para que el feto se infecte la madre tiene sufrir una diseminación hematógena del agente infeccioso para que éste pueda llegar a la placenta y alcanzar al embrión o al feto. La infección adquirida en el útero puede tener como consecuencia la reabsorción del embrión, el aborto, la muerte fetal, una malformación congénita, un crecimiento intrauterino retar-

dado, un parto prematuro, una enfermedad aguda en el recién nacido o una infección asintomática persistente con secuelas en fases más tardías de la vida. En estos casos la transmisión vertical materno-fetal de la infección se produce por vía transplacentaria. El momento de la gestación en el que se produce la infección afecta en gran manera al resultado de la misma. Las infecciones que se producen en el primer trimestre suelen condicionar alteraciones en la embriogénesis y las consiguientes malformaciones congénitas. Cuando la infección se produce en el tercer trimestre a menudo tienen como consecuencia una infección activa en el recién nacido. Sin embargo, en estos casos también pueden retrasarse las manifestaciones clínicas de la infección y manifestarse las lesiones tardíamente, como ocurre en algunos casos de sífilis o de toxoplasmosis. Las infecciones perinatales se contraen inmediatamente antes del parto o durante el mismo. Además, de la vía transplacentaria, la transmisión vertical de la infección materna al feto se puede producir por vía ascendente, por microorganismos existentes en la vagina que invaden el líquido amniótico a través del cervix, en asociación, o no, con la rotura de las membranas. El feto también puede infectarse por contacto directo con la sangre o con las

Tabla 1. Vías de infección del recién nacido.

a. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL •

Infecciones prenatalas Transmisión: Placentaria → Invasión microbiana de la sangre fetal → Diseminación a órganos y tejidos

Infecciones perinatales Transmisión: Contacto directo o ascendente → Afectación de la piel, los ojos, respiratorio y, dependiendo de la virulencia de los microorganismos → Invasión del torrente sanguíneo del recién nacido

Infecciones neonatales Trasmisión: Lactancia y/o contacto directo

b. INFECCIONES NEONATALES Trasmisión horizontal, Nosocomiales, o Extrahospitalarias

551


Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

secreciones maternas durante su paso por el canal del parto, un ejemplo característico es la conjuntivitis goniococica. El recién nacido también puede contraer la infección en el periodo neonatal, bien por transmisión vertical, por ejemplo a través de la leche materna, o bien por transmisión horizontal como sería el caso de las infecciones nosocomiales. (Tabla 1).

varse produciéndose un nuevo episodio clínico, aunque en general más leve, o incluso, distinto del que generan cuando se produce la primoinfección. Tanto la primoinfección como la reactivación de los herpes virus se ve favorecida por los estados de depresión inmunológica.

HERPES SIMPLE

Los principales agentes infecciosos causales de infecciones fetales y neonatales se recogen en la Tabla 2.

El VHS-1 produce en general infecciones oro-labiales y oculares y sólo en el 15% de los casos es el agente causal del herpes genital.

HERPES VIRUS

El VHS-2 suele ser el responsable de las infecciones localizadas por debajo de la cintura, principalmente del herpes genital, y sólo en el 15% de los casos del herpes orolabial.

Las infecciones por los virus del herpes adquieren mayor significado durante el embarazo por su capacidad para causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. En el grupo de Herpesviridiae están incluidos siete virus patógenos para la especie humana: Virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) agente causal del herpes orolabial,, virus del herpe simple tipo 2 (VHS-2) que provoca el herpes genital, virus de la varicela-zóster (VVZ), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein- Barr, que provoca la mononucleosis infecciosa, el herpesvirus tipo 6 (VHS-6) responsable del exantema súbito del lactante y herpes virus tipo 7 (VHS7). De todos estos virus los que pueden causar infecciones congénitas son el VHS, el VVZ y el CMV. Se cuestiona la posibilidad de que el VHS-6 pueda estar en relación con algunos abortos. Los herpes virus están formados por un doble genoma de ADN helicoidal rodeado de una cápside que tiene 162 unidades o capsómeros en su superficie. La característica más importante de estos virus es su capacidad de persistir en forma latente después de la primoinfección y reacti-

La primoinfección por el VHS-1 suele producirse durante la infancia y es asintomática en el 90% de los casos. Por el contrario, la primoinfección por VHS-2 ocurre a partir del inicio de la actividad sexual ya que forma parte de las enfermedades de transmisión sexual y se asocia con otras infecciones de este tipo. La tasa real de primoinfección en el embarazo por VHS no se conoce, y los estudios de prevalencia se han realizado determinando las tasas de excreción genital mediante cultivo. En las gestantes asintomáticas, las tasas de cultivo positivo oscilaban entre el 0.01 y el 4% en 1995 en España. Actualmente, en Estados Unidos cerca del 22% de las gestantes están infectadas por el VHS-2 y 2% de estas mujeres adquieren la infección durante el embarazo. Más del 90% no están diagnosticadas, bien porque la infección cursa de forma asintomática o porque tienen síntomas inespecíficos atribuibles a otras afecciones vulvovaginales.

Tabla 2. Agentes causantes de infecciones de transmisión vertical.

VIRUS

BACTERIAS

PROTOZOOS

Rubéola

Treponema pallidum

Toxoplasma gondii

Hepatitis A,B,C,D,E

Neisseria gonorrhoeae

Plasmodium

VIH

Estreptococo agalactiae

Varicela zóster

Listeria Monocytogenes

Herpes simple

Clamydia trachomatis

Citomegalovirus Parvovirus Papiloma humano

HONGOS

MICOPLASMA

Sarampión

Especies de Candida

M. Hominis

Parotiditits

Especies de Malassezia

Ureaplasma

Poliomielitis Coxsackie B

552


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Trasmisión materno-fetal La transmisión de la infección al feto y al recién nacido ocurre fundamentalmente por contacto directo con material infectado. La mayoría de las infecciones herpéticas en el embarazo son reactivaciones de enfermedades latentes con manifestaciones subclínicas en el momento del parto. El riesgo para el feto, no está tanto en función del agente causal, como de la localización de las lesiones y de las características de la infección materna (primonfección o reactivación). La primoinfección de la localización oro-labial es muy infrecuente en la mujer gestante. La infección fetal sólo se producirá en casos de viremia materna. No se ha descrito ningún caso de embriopatía. En las recurrencias, situación habitual en los adultos, no existe riesgo para el producto de la gestación, independientemente de la edad gestacional en que ocurra y de las lesiones que se produzcan. En los casos de primoinfección genital el riesgo de fetal dependerá de la cronología gestacional. Si la infección se produce en etapas precoces del embarazo existirá un riesgo elevado de aborto espontáneo. La primoinfección en edades gestacionales más avanzadas se asocia con un mayor riesgo de prematuridad que oscila entre el 30 y el 50%, pero la infección fetal intrauterina es una consecuencia rara. La infección recurrente materna también se ha relacionado con abortos espontáneos. No se recomienda un tratamiento especial para estas gestantes. El principal mecanismo de transmisión materno-fetal de la infección es el contacto directo durante el parto en los casos en los que existen lesiones activas genitales en la Tabla 3. Infección de transmisión vertical por herpes virus.

VHS-1 → Primoinfección: Rara en la gestante: No existe riesgo de embriopatía. → Reactivación: No existe riesgo de infección fetal VHS-2 → Infección intraútero (rara) → Mayor riesgo de abortos espontáneos → Mayor riesgo de prematuridad → Intraparto (contacto directo) → Primoinfeción materna: Infección fetal 33%-50% → Reactivación: Infección fetal 3% → Infecciones subclínicas: Riesgo impredecible de infección fetal → Si no hay lesiones activas → PARTO VAGINAL → Lesiones activas → CESÁREA, aún así el 30% de los recién nacidos pueden sufrir la infección

madre, tanto si se trata de una primoinfección como de una recurrencia, aunque el riesgo es mucho menor si se trata de una recurrencia. En un estudio prospectivo realizado en 16000 gestantes asintomáticas se encontró una tasa de descamación del virus en el momento del parto del 0.4%. Utilizando pruebas serológicas específicas se demostró que el 35% de los casos correspondían a una primoinfección y el 65% a una reactivación. La tasa de infección neonatal fue del 33% en el primer grupo y sólo del 3% en el último. En general, se estima que la tasa de transmisión materno-fetal en los casos de primoinfección oscila en torno al 50%. El principal motivo para la elevada tasa de infecciones neonatales que se observa en las primoinfecciones en comparación con las recurrencias son la mayor carga viral, la mayor duración de la excreción del virus y la ausencia de anticuerpos protectores en el feto, que habría tenido tiempo de adquirir por vía transplacentaria si la madre los tuviese por haber sufrido la infección previamente. Tabla 3.

Clínica Materna Casi todas las infecciones primarias y reactivaciones de la infección genital por HVS son asintomáticas. En las sintomáticas, la señal de infección genital es la úlcera dolorosa, que por lo general forma acúmulos sobre una superficie inflamada. Las zonas perianales cutáneas circundantes también pueden mostrar vesículas y úlceras con costra. Pueden existir adenopatía regionales, aumento de la secreción genital, erosiones cervicales y síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y mialgias. Los síntomas duran de dos a tres semanas, periodo durante el cual hay descamación viral abundante. Casi todas las mujeres con una primoinfección sintomática por VHS-2 tendrán periodos de reactivación sintomática (recurrencias clínicas), combinados con otros de descamación viral asintomática. Estos últimos duran entre dos y cinco días y se relacionan con menores tasas de descamación viral que durante la primoinfección. El 33% de las descamaciones virales en las mujeres infectadas se produce de forma asintomática. Neonatal La infección neonatal por el VHS-2 puede variar desde las formas subclínica hasta los casos con grave afectación, y tienen potencial para causar graves alteraciones en el desarrollo si no se reconocen y tratan. Se pueden diferencias tres categorías principales en la infección neonatal: Infección localizada sólo en ojos, piel y boca, afectación localizada a nivel del sistema nervioso central y afectación generalizada. Alrededor de la mitad de los supervivientes de entre los recién nacidos infectados por VHS-2 que des-

553


Fundamentos de

arrollan enfermedad presentarán lesiones oculares permanentes o alternaciones en el sistema nervioso central.

Diagnóstico de la infección materna Cuando existe la sospecha clínica de una infección herpética orolabial o genital la presencia de VHS-2, debe confirmarse por cultivo de virus en el líquido vesicular, que es método diagnóstico más sensible. En los primeros episodios de la enfermedad es más fácil identificarlo que en las recurrencias posteriores y la tasa de falsos negativos puede oscilar entre el 5-30%. Las partículas de VHS-2 pueden ser identificadas rápidamente por microscopía electrónica, pero este método no permite distinguir los VHS-2 de los VZV. Los diferentes tipos de estudios citológicos de la lesión resultan poco sensibles y específicos. Las técnicas que permiten detectar la presencia del virus por PCR son las más sensibles y específicas y la determinación de la presencia de anticuerpos específicos resulta especialmente útil por su elevado valor predictivo negativo.

Diagnóstico de la infección fetal Cuando existe riesgo de embriopatía, es decir, en los casos de primoinfección materna antes de la 20 semanas, la amniocentesis no resulta útil porque la detección de la presencia del virus en líquido amniótico no se correlaciona con la enfermedad neonatal. El aislamiento del VHS-2 del tejido placentario carecería igualmente de significado clínico ya que su presencia no implica la existencia de infección fetal. El diagnóstico prenatal de la infección fetal por herpes virus se limitará al estudio de la sangre fetal obtenida mediante cordocentesis, valorando en cado caso el riesgobeneficio de estas pruebas que estarán especialmente indicadas en los casos en los que exista sospecha ecográfica de infección fetal en pacientes con antecentes de primoinfección. Se determinará la presencia del virus, los niveles de Ig M total y de Ig M específica y los signos hematológicos indicadores de infección fetal. El estudio de la PCR específica no ha mejorado la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de sangre fetal.

Prevención y tratamiento Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad de esta infección neonatal debe incluirse durante el control prenatal la identificación de aquellas gestantes con historia personal, o de su pareja, de infección recurrente por VHS2 para evitar el riesgo de transmisión sexual, si el varón está infectado y la gestante no, y la transmisión vertical de la madre al feto. Además, se ha señalado que el riesgo de reactivación pudiera ser mayor en los casos en los que ambos miembros de la pareja están infectados.

554

Obstetricia (SEGO) La posibilidad de que se produzca una exposición fetal al virus durante el parto en gestantes con infecciones subclínicas por el VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realización de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la infección neonatal por VHS-2, por lo que la realización de este tipo de medida preventiva no está indicada en las gestantes con historia de herpes genital en ausencia de lesiones. Si una mujer tiene antecedentes de infección genital recurrente por VHS-2 debe ser explorada cuidadosamente en el momento del ingreso en trabajo de parto, valorando con luz intensa el periné, la vulva, la vagina y el cuello para descartar la existencia de lesiones activas. Si no se demuestran lesiones en este momento se puede permitir el parto vaginal, salvo que existan otras indicaciones obstétricas. Los cultivos virales, maternos o neonatales, obtenidos en el día del parto pueden contribuir a realizar el diagnóstico de la recién nacidos con exposición potencial al VHS-2. En los casos en los que existen lesiones activas, la práctica de una cesárea puede reducir el riesgo de infección neonatal en las gestantes con lesiones por VHS-2 en el momento del parto. No obstante, la cesárea no tiene un efecto completamente protector y hasta un 20-30% de estos niños pueden nacer con infección neonatal. El cribado universal durante la gestación de la infección por HVS no está indicado, aunque permitiría reducir el número de infecciones neonatales, conllevaría un gasto y un despliegue de recursos médicos desmesurados, se calcula que habría que tratar a 3849 pacientes para poder prevenir un caso de muerte neonatal o secuelas graves por HVS.

VARICELA La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de etiología vírica frente a la que el 90-98% de la población adulta presenta inmunidad residual. La primoinfección por este virus se manifiesta clínicamente como una varicela. Si se produce la recurrencia, tras un periodo de latencia en el interior de los ganglios nerviosos, se manifestará en forma de erupución localizada en un determinado dermatoma, sería el herpes zoster. Dada su elevada prevalencia entre la población adulta, los casos de primoinfección durante el embarazo son poco fecuentes.

Clínica a) Materna La infección por varicela puede resultar muy grave cuando se produce en adultos no inmunes, fundamentalmente si existe inmunodepresión y en los fetos y recién na-


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

cidos para los que puede resultar incluso fatal. Los adultos desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuencia 25% mayor que los niños, pero la gestación no parece alterar este riesgo. La varicela es contagiosa desde alrededor de dos días antes de que aparezca el rash, hasta unos 7 días después del comienzo del miso. La transmisión del VVZ (virus de la varicela zoster) ocurre presumiblemente por vía respiratoria, o por contacto directo con las vesículas tanto de la varicela como del herpes zoster, las costras contienen virus con capacidad infectiva con mucha menor frecuencia. Aproximadamente el 90% de todos los casos de varicela se presentan entre el día 11 y el 20 tras la exposición, como promedio entre 15-14 días después del contagio. b) Infección congénita Infección materna 8-20 semanas: Las anomalías que se pueden detectar en los recién nacidos son retraso de crecimiento intrauterino, lesiones cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros, atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, coriorretinitis, nistagmus, atrofia del nervio óptico, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales, retraso psicomotor, déficits sensoriales, calcificaciones intrahepáticas… Infeccion materna en las últimas 3 semanas de gestación:

incidencia del síndrome de varicela congénita, es aún mucho más rara, oscilando la frecuencia entre el 0.5-6.5%, con un intervalo de confianza del 95%, de todos los casos de varicela materna en el primer trimestre. Se ha referido un riesgo absoluto de embriopatía varicelosa del 2% cuando la infección materna se produce antes de la semana 20. Estos datos corresponden fundamentalmente a casos con manifestaciones clínicas en la gestante. También se han descrito casos de embriopatía varicelosa en los que la madre se infectó en el segundo trimestre. En una serie de 140 gestantes con primoinfección por varicela confirmada, de las que 140 (37%) se infectaron en el primer trimestre, 122 (33.7%) en el segundo trimestre y 100 (26%) contrajeron la infección en el tercer trimestre, la incidencia de síndrome de varicela congénita con lesiones dérmicas y retinianas características y confirmación analítica en los recién nacidos, fue del 0.4%, registrándose una muerte fetal a las 20 semanas y un hydrops en un feto de 17 semanas en dos gestantes que sufrieron la primoinfección a las 11 y a las 5 semanas respectivamente. b) Infección perinatal Si la madre contrae la infección en las 3 semanas anteriores al parto alrededor del 24% de los niños padecerá una infección congénita, que puede resultar mortal hasta en un 5% de los casos.

a) Embriopatía

La gravedad de la enfermedad neonatal está directamente relacionada con la edad gestacional en la que la madre sufre la infección. Alrededor de un tercio de los recién nacidos se infectarán si el rash materno se inicia en los 5 días anteriores al parto. Si las lesiones maternas se presentan con anterioridad a los cinco días anteparto el riesgo de trasmisión disminuye hasta un 18%. Si el rash materno aparece en los primeros días postparto también ha de pensarse que se ha producido el paso transplacentario del virus y la infección del feto, sin que haya dado tiempo para que éste se beneficiase de la respuesta inmunitaria desarrollada por la madre. El riesgo de infección congénita en estos casos es del 17%. Tabla 4.

La infección materna por varicela durante las primeras 8-20 semanas de gestación es pues poco frecuente pero puede condicionar una embriopatía por varicela. La

Sin embargo, a pesar del descenso de la capacidad de respuesta inmunitaria celular que existe en el embarazo, existe muy escasa evidencia clínica y ninguna inmunológi-

El recién nacido infectado puede presentar, desde un cuadro de afectación leve sin fiebre y sólo un pequeño número de pápulas y máculas que aparecen durante tres o 5 días, hasta cuadros graves con fiebre, rash vesicular o hemorrágico generalizado, cianosis y distress respiratorio, neumonía y una diseminación generalizada de lesiones necróticas viscerales en los casos fatales.

Transmisión materno-fetal

Tabla 4.- Transmisión vertical de la infección por el virus de la varicela.

• I trimestre → Embriopatía 0.5-6.5% • II trimestre → Afectación fetal muy rara (< 20 semanas, embriopatía < 2%) • III trimestre → En las tres semanas previas al parto 24% de los RN padecerán una varicela congénita – Rash materno 5 días antes del parto → 1/3 RN infectados – Rash materno antes de los 5 días preparto → 18% RN infectados – Rash materno puerperio inmediato → 17% RN infectados

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Fundamentos de

ca que indique que el herpes zoster durante la gestación pueda asociarse con anomalías congénitas.

Diagnóstico El diagnóstico prenatal de la varicela congénita se ha realizado por ecografía y mediante funiculocentesis para detectar la presencia del virus y de anticuerpos específicos contra él en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestación. La biopsia corial y la demostración de la presencia del virus mediante técnicas de PCR indicarán que se ha producido una infección placentaria tras la infección materna, pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de una infección fetal. Se ha indicado que la determinación de los niveles de alfafetoproteina y acetil-colenisterasa en líquido amniótico y en sangre materna pueden resultar útiles para detector los casos en los que existan lesiones dérmicas o lesiones de los nervios. En los recién nacido el aislamiento del virus en el líquido de las lesiones vesiculares será la mejor prueba diagnóstica. En los casos de infecciones congénitas por virus de la varicela subclínicas el único procedimiento diagnóstico para demostrar la existencia de la infección son las que valoraran la posible respuesta inmunológica frente al virus.

Prevención y tratamiento En los casos en que la gestante reconoce la exposición a una situación de riesgo de transmisión de la infección por varicela debe realizarse una determinación de anticuerpos antivaricela para determinar su situación inmunológica frente a este virus y si existe riesgo de primoinfección. Si la mujer no es inmune se recomienda administrarle inmunoglobulina antivaricela. La inmunización pasiva se realizará siempre y cuando no hayan transcurrido más de 10 días desde la exposición. A los hijos de madres que hayan padecido la infección en los 7 días previos o posteriores al parto también se les administrará inmunoglobulinas específicas y en el caso de que el rash materno haya debutado en los cuatro días anteriores o dos días posteriores al parto se recomienda el tratamiento del recién nacido con Aciclovir. Durante el embarazo se administrará este fármaco únicamente a quellas gestantes que se encuentren en una situación de riesgo especial de padecer complicaciones de la varicela o bien a las que las hayan desarrollado.

CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de todas las edades, razas y niveles socioeconómicos y es causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas

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Obstetricia (SEGO) las infecciones congénitas que se producen por trasmisión vertical materno-fetal. La infección congénita por citomegalovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los recién nacidos y es el tipo de infección congénita más frecuente.

Epidemiología Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el virus por las secreciones corporales, produciéndose la transmisión por contacto cercano o íntimo. Además la madre que sufre una viremia puede transmitir la infección al feto (infección congénita) por transferencia placentaria, o por contacto del recién nacido con secreciones infectadas en el canal del parto (infección perinatal) o durante la lactancia materna (infección neonatal). La transfusión de sangre o médula ósea, o el trasplante de órganos sanos de donantes seropositivos también puede ser una forma de transmisión de esta infección. En las gestantes se puede producir tanto una primoinfección como infecciones recurrentes cuando se reactiva una cepa endógena latente de CMV en una mujer previamente infectada, o cuando se reinfecta por una nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones cursan de forma subclínica, sin embargo, estudios de prevalencia de la infección relacionados con la edad indican que existe mayor riesgo de adquisición del virus durante la infancia temprana, la adolescencia y en los adultos jóvenes.

Clínica a) Materna La primoinfección materna cursa en la gran mayoría de los casos de forma asintomática. Ocasionalmente, se observa un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerúlea, mialgias, naúseas, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatías cervicales o generalizadas y, menos frecuentemente, hepatomegalia, esplenomegalia o exantema. Los datos de laboratorio sugerentes de infección sintomática por CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis con alto número de linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica, trombocitopenia, aumento leve de las transaminasas hepáticas y cultivos positivos de orina, saliva, secreción vaginal o cervical para CMV. Los títulos de Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se manifiesta la afectación clínica, pero en estos casos siempre será necesario hacer otras determinaciones serológicas para descartar otras causas de infección síntomas y signos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleosis, el VIH y la Toxoplasmosis.


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

b) Infección congénita En general se estima que entre el 15 y el 50% de las primoinfecciones maternas por CMV condicionan una infección fetal. Las reactivaciones y recurrencias se acompañan de viremia por lo que también existirá riesgo de transmisión de la infección al feto. La incidencia global de infección congénita por CMV entre la progenie de las gestantes seropositivas es aproximadamente del 1.8%. El mecanismo de transmisión puede ser transplacentario, por contacto directo con las secreciones vaginales, o bien durante la lactancia. La magnitud de las lesiones que produce el CMV está en relación directa con la edad gestacional en la que se produce la infección. El órgano que con mayor frecuencia se afecta es el cerebro. Los defectos neurológicos y sensoriales se producen tanto como consecuencia de las primoinfecciones maternas como de las reactivaciones de una infección previa. Alrededor del 10% de los niños con infección congénita por CMV presentarán pérdidas sensoriales del oído o alteraciones en el desarrollo intelectual. En la Tabla 5 se recoge la clinica y el pronóstico postnatal de la infección congénita por CMV.

Diagnóstico a) Infección materna El diagnóstico de la infección primaria de la gestante se realizas por serología, específcamente por la seroconversión de anticuerpos Ig G específicos para el CMV, ya que la mayor parte de las infecciones son completamente asintomáticas. La presencia de anticuerpos Ig M e Ig G espeTabla 5. Infección congénita por Citomegalovirus. Clínica y pronóstico postnatal.

1. Recién nacidos infectados: Sintomáticos al nacer 5-18% Hepatoesplegnomegalia Ictericia Petequias Retraso de crecimiento Calcificaciones intracraneales Microcefalia Coriorretinitis Sordera Laboratorio: Trombocitopenia Transaminasas Hiperbilirrubinemia MORTALIDAD 25% SECUELAS NEUROLÓGICAS 80-90% 2. Recién nacidos infectados: Asintomáticos 80-90% → 10-15% lesiones en el primer año de vida

cíficos contra el CMV durante el embarazo sugieren la existencia de una infección materna primaria, pero no se puede excluir la posibilidad de que la infección se haya producido antes de la gestación. El incremento de los títulos de anticuerpos Ig G puede indicar tanto una infección aguda primaria por CMV, como una infección recurrente, por lo que no resultan útiles para establecer la cronología de la infección. La posibilidad de realizar test de avidez de la Ig G frente al CMV facilita el diagnóstico. La positividad de la Ig M específica frente CMV unida a una positividad en la determinación del test de la avidez de la Ig G permite identificar a las gestantes con riesgo de trasmitir el CMV. b) Infección fetal Las lesiones producidas por el CMV en el feto pueden descubrirse por ecografía dentro de la atención prenatal sistemática. La alerta sobre la existencia de una posible infección fetal intraútero debe surgir ante la presencia de un oligohidramnios o polihidramnios, un hidrops no inmune, una ascitis fetal, retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia o hidrcefalia, calcificaciones intracraneales, derrame pleural o pericárdico, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas o íleo meconial. Algunas de estas manifestaciones podrán resolverse intraútero. Ante la presencia de alguna de estas alteraciones deberá realizarse el diagnóstico diferencial con otras infecciones congénitas como la toxoplasmosis, la varicerla zoster, la rubéola, la virosis por herpes simple y la sífilis que pueden causar lesiones fetales similares. Además, ciertas enfermedades genéticas y metabólicas del feto y del recién nacido también pueden simular infecciones congénitas y deben incluirse en el diagnóstico diferencial, especialmente si no se confirma un origen infeccioso. Existen diferentes pruebas de laboratorio para la confirmación de la infección fetal por CMV. La trombocitopenia, linfopenia y el aumento de las transaminasas hepáticas hace pensar en enfermedad por CMV y la presencia de Ig M específica en sangre de cordón es altamente sugestiva de infección fetal por el virus, pero la serología negativa no excluye la infección. Es posible realizar el cultivo viral del líquido amniótico obtenido por amniocentesis, o bien de la sangre fetal, para establecer la presencia del virus mediante cultivo, o bien por la determinación de la presencia de DNA de CMV mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La combinación del diagnóstico realizado combinando la detección de DNA del CMV y de anticuerpos Ig M epecíficos en sangre fetal, o bien realizando los tests para detectar la DNA del CMV en líquido amniótico y en sangre fetal, o anticuerpos IgM específicos, pueden llegar a alcanzar una sensibilidad diagnóstica del 100%. El diagnóstico prenatal de esta infección alcanzó una sensibilidad y epecificidad el 100% cuando se realizaron técnicas

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Fundamentos de

de PCR para la investigación del parásito, pero siempre que las muestras se hubiesen recogido después de las 21 semanas de gestación y respetando un intervalo de 7 semanas entre el diagnóstico de la infección maternal y el diagnóstico prenatal. La ecografía y la determinación de parámetros biológicos inespecíficos no permiten identificar a todos los fetos con riesgo de infección y secuelas graves. Se ha comprobado que la existencia de una carga viral alta de DNA de CMV en líquido amniótico en etapas precoces del embarazo podría considerarse indicador de infección congénita sintomática.

Tratamiento No se dispone de un fármaco con eficacia y seguridad probadas para tratar la infección por CMV durante la gestación ni para disminuir el riesgo de transmisión maternofetal. Se han utilizados diferentes agentes antivirales para el tratamiento de los recién nacidos con infección congénita grave, pero no existe suficiente evidencia como para recomendar la utilización sistemática de un fármaco en concreto. Actualmente se están realizando grandes esfuerzos por encontrar un tratamiento eficaz y seguro que permita disminuir el riesgo de transmisión materno-fetal de esta infección y el número y gravedad de las infecciones congénitas. Recientemente, los resultados obtenidos en un grupo no randomizado de gestantes diagnosticadas de primoinfección por CMV en las que se demostró la presencia virus en el líquido amniótico, o de DNA de CMV, y que recibieron, o no, gamma-globulina hiperinmune intravenosa frente al toxoplasma, sugieren que este tratamiento es efectivo para prevenir la infección congénita por CMV. Se ha publicado un caso en el que la administración a la madre de ganciclovir resultó eficaz para el tratamiento intraútero de la infección fetal por CMV y también puede resultar útil para el tratamiento de los recién nacidos infectados.

Prevención Los esfuerzos para la prevención de la enfermedad congénita por CMV se han dedicado principalmente a la obtención de una vacuna eficaz y segura. La prevención de la infección primara materna por CMV durante el embarazo mediante vacunación tendrá un máximo impacto sobre las infecciones congénitas ya que los hijos de mujeres con infección primaria tienen más posibilidades de sufrir una infección grave y de sufrir secuelas neurológicas a largo plazo que los hijos de madres con infección recurrente por CMV durante la gestación. Hasta que se disponga de la posibilidad de la vacunación deben recomendarse medidas de prevención prima-

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Obstetricia (SEGO) ria. Las mujeres deben ser asesoradas sobre la necesidad de realizar una buena higiene durante la gestación, en especial si están sistemáticamente expuestas a niños pequeños en casa o en el trabajo (guarderías, escuelas, centros pediátricos). Las precauciones higiénicas que pueden reducir el riesgo de contraer una infección por CMV durante el embarazo son un buen lavado de manos después de los cambios de pañal, evitar los besos en la boca, no deben compartir la comida ni los utensilios utilizados para comer o beber. El despistaje sistemático de la infección por CMV durante el embarazo no está indicado ya que no disponemos de un tratamiento eficaz para ofertar a las gestantes en las que se detecte una primoinfección o una reinfección. En muchas unidades de neonatología se realizan pruebas para detectar la existencia de defectos auditivos en los recién nacidos que pueden facilitar el diagnóstico precoz de las sorderas, una de las scuelas más características de la infección congénita por CMV. La detección de un defecto auditivo en un recién nacido obligará a descartar al CMV como agente causal de una infección congénita.

RUBEOLA La rubeola es una enfermedad viral habitualmente autolimitada y leve cuando afecta a lactantes, niños mayores o adultos. Su importancia clínica radica en el posible efecto teratogénico cuando afecta a la mujer embarazada, especialmente en los primeros meses, ocasionando la temible embriofetopatía rubeólica, o el síndrome de rubéola expandido, hechos ya evidenciados por el oftalmólogo australiano Greeg en 1942. En la pandemia de los años 1962-64 sólo en EE UU se registraron 12,5 millones de casos de rubéola, con 11.000 muertes fetales y 20.000 niños nacidos con defectos congénitos, de los que 2.100 murieron en el período neonatal. Desde1992 hasta 1997, el 65% de los casos informados se produjeron en personas de más de 20 años. Durante las epidemias americanas de 1993-94, del 6 al 25% de las mujeres eran susceptibles. En 1999, el 15% de una cohorte de mujeres embarazadas no eran inmunes. En los últimos años la inmunización pasiva frente a la rubéola y el cribado de la infección durante el embarazo ha sido una preocupación constante en todos los países en un intento por erradicar el riesgo de rubéola congénita. No obstante, en el año 2005 la proporción de gestantes susceptibles a padecer una infección por rubéola seguía muy alta, en algunos estados americanos el 16.5% de las gestantes no eran inmunes al virus de la rubeola. En un grupo de 30 maternidades de Londres, la proporción de gestantes que no habían padecido la rubéola resultó menos in-


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

quietante que las referidas en Estados Unidos, únicamente el 3.6% de esta población multiracial carecía de anticuerpos frente a este virus. Inicialmente en España, se incluyó una dosis de vacuna frente a la rubéola a los 11 años de edad, solamente en niñas, dentro de los calendarios de vacunación obligatorios. En 1995, el Consejo Interterritorial aprobó la administración de una segunda dosis entre los 11 y los 13 años independientemente del sexo. En 1999, después de analizar los resultados obtenidos en la Encuesta Sero-Epidemiológica Nacional, el Consejo Interterritorial toma el acuerdo de administrar una primera vacuna frente al sarampión-rubeola y paratoditis (SRP) a los 12-15 meses de edad y otra segunda a los 3-6 años y continuar la vacunación a los 1113 años a todos los niños que no hayan recibido la segunda dosis entre los 6 y los 11 años. Con la aplicación de estas medidas se ha conseguido disminuir significativamente las primoinfecciones, lográndose simultánemante una alta prevalencia de anticuerpos frente a la rubéola en toda la población, hasta un 98% en los niños de 2 a 5 años y más del 98.6-99.5% de las gestantes en algunas zonas. En cambio, en Latino-América el 10-25% de las mujeres en edad fértil no tenían inmunidad ante la rubeola antes de que se introdujese la vacuna obligatoria en el año 2002.

Epidemiología El virus causante de la enfermedad, con un solo tipo inmunológico, pertenece a la familia Togavirus, género Rubivirus, cuyo único reservorio conocido es el ser humano. Es termolábil, y muy sensible a pH básico y a los rayos ultravioletas. Crece fácilmente en cultivos celulares, y ha podido inocularse en muchos animales, pero el paso transplacentario sólo ha sido demostrado parcialmente en monos. Los niños afectos de rubéola congénita pueden propagar el virus de forma constante y parecen ser los únicos reservorios naturales. Durante la viremia de la primoinfección el virus infecta a la placenta y al feto. Tras la infección materna pueden ocurrir:

• Infección sólo de la placenta, o • Infección y afectación del embrión o del feto. El determinante más importante para transmisión al feto y los daños que éste sufra es la edad gestacional en la que se produce la infección siendo menor el riesgo cuanto más avanzado esté el embarazo en el momento de la viremia. El daño fetal es muy poco probable si la viremia ocurre pasado el primer trimestre. Tabla 6.

Patogenia El factor que más influye en el grado de afectación de la infección congénita es la edad gestacional a la que ésta se produce. Es más grave y extensa cuando ocurre antes de la 8ª semana de embarazo. Se cree que el motivo es que las células más inmaduras son más susceptibles que las diferenciadas de ser infectadas. También es posible que la placenta sea más resistente a la infección a medida que avanza el embarazo, o que el sistema inmune fetal madure y desarrolle su papel a partir de las 18-20 semanas. A efectos de consejo perinatal, los diversos autores coinciden en que las probabilidades de que exista afectación fetal son del 90% si la infección ocurre antes de la semana 11, del 30% si ocurre entre las semanas 12 y 16, y del 5% si ocurre después de la semana 22. Lo que define a la rubéola congénita es la cronicidad, la capacidad del virus de persistir durante la vida intrauterina y durante varios años después de nacer el niño infectado. Las causas de las lesiones celulares que origina el virus de la rubéola congénita son poco conocidas Sólo un pequeño número de células están infectadas. En estudios in vitro, el virus no destruye las células que infecta. La reacción inflamatoria es mínima, sin embargo la lesión vascular es muy importante en la génesis de los defectos congénitos (necrosis endotelial, endarteritis obliterante). Todas estas lesiones desembocan en una ralentización del crecimiento y la multiplicación celular, especialmente grave si acontece en el período de embriogénesis.

• Que no se transmita la infección • Infección y reabsorción del embrión, aborto o muerte fetal. Tabla 6. Infección congénita por el virus de la Rubéola. Riesgo de afectación fetal.

Edad gestacional en el momento de la infección materna: • Hasta las 11 semanas de gestación → 90% • Semanas 12-16 → 30% • Más de 22 semanas de gestación → 5%

Clínica Desde el punto de vista clínico debemos distinguir entre la rubéola postnatal en el niño o adulto, y la rubéola congénita. Mientras que la primera es una enfermedad benigna en la inmensa mayoría de los casos, debemos considerar la trascendencia que esta infección tiene en la mujer embarazada. Las malformaciones congénitas encontradas se localizan a nivel:

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Fundamentos de

1. Ocular: Cataratas uni o bilaterales, microoftalmía, glaucoma, estrabismo, retinitis, etc., que conducen a una grave ambliopía en la mayor parte de los casos 2. Cardiopatías congénitas preferentemente acianóticas o potencialmete cianóticas, tipo persistencia del ductus, comunicaciones interauriculares o interventriculares, etc., y 3. Sordera por afectación del órgano de Corti, a veces asociada a defectos del pabellón auricular. Esta asociación o triada de Gregg, junto a la deficiencia mental, microcefalia, retraso de crecimiento intrauterino y otras anomalías caracterizan a la embriofetopatía rubeólica. Estas malformaciones se evidencian cuando la infección rubeólica ocurre durante el primer trimestre del embarazo, en el período de organogénesis, y la afectación de estructuras tan alejadas unas de otras se explica por la cronoespecificidad que se da en las malformaciones, de tal manera que éstas están más en relación con el momento en que incide la noxa, en este caso el virus rubeólico, que con la naturaleza de la misma. Otras alteraciones como: púrpura trombocitopénica, hepatoesplenomegalia, ictericia, alteraciones óseas, dentarias, miocarditis, neumonía intersticial, y otras correspondientes a manifestaciones de fetopatía, por prolongación y persistencia del virus en el período fetal, se les reconoce como “síndrome de rubéola expandido”. (Tabla 7).

Prevención La Sociedad Ginecológica Española a través de su Sección de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos

Obstetricia (SEGO) de asistencia en la Consulta Preconcepcional la determinación de anticuerpos específicos frente a la rubéola con el fin de constatar la existencia de inmunidad frente a este virus en la mujer antes de que quede embarazada. En el caso de que no exista inmunidad se indicará la vacunación, recomendando la utilización de un método anticonceptivo seguro en los meses posteriores. Debe tenerse en cuenta que en los registros de mujeres que han recibido la vacuna tres meses antes o después de la concepción se ha visto que, aunque el virus puede pasar la placenta y excepcionalmente puede infectar a feto, el riesgo de lesión fetal es prácticamente nulo. En una serie de 144 casos de gestantes vacunadas en este intervalo todos los fetos nacieron sanos. El máximo riesgo de afectación, únicamente teórico, es del 2.6%. En las consultas prenatales está recomendado igualmente por la Sociedad Ginecológica Española a través de su Sección de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos de asistencia en la Consulta Preconcepcional determinar la presencia de anticuerpos específicos frente a la rubéola en la primera visita, si no se conoce previamente la situación inmunitaria de la gestante. La demostración de ausencia de inmunidad permitirá indicar la vacunación de la mujer postparto, a la vez que despistar la existencia de una seroconversión en las determinaciones analíticas que se realicen posteriormente. A pesar del beneficio incuestionable la vacunación postparto se documentó únicamente en el 65.7% de las gestantes con ausencia de inmunidad conocida en una amplia muestra de población norteamericana. La vacunación durante el embarazo está contraindicada.

Tabla 7. Manifestaciones clínicas precoces y tardías del Síndrome de rubéola congénita.

PRECOCES

TARDIAS,

• Adenopatías

• Neurológicos:

• Radiolucencia ósea

Déficit de audición

• Encefalitis

Retraso mental y de desarrollo

• Hiperplasia arteria pulmonar

– Motor

• Persistencia del ductus arterioso

– Lenguaje

• Defectos graves de audición

– Intelectual

• Cataratas

– Comportamiento

• Retraso de crecimiento intrauterino • Hepatitis

• Endocrinológicos: – diabetes mellitus

• Hepatoesplenomegalia

– enfermedad tiroidea

• Hiperbilirrubinemia

– déficit de hormona crecimiento

• Trombopenia

– pubertad precoz • Oculares: – glaucoma – retinopatía – anomalías corneales

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Diagnóstico de la infección materna La confirmación clínica de la infección por rubéola es difícil ya que las manifestaciones son muy similares a las de otras enfermedades, además un 25% aproximadamente de las infecciones por rubéola cursan de manera subclínica, aunque el embrión y el feto pueden verse afectados. La viremia precede a la enfermedad clínicamente evidente en alrededor de una semana. La gestante no inmune que sufre una viremia por rubéola presentará títulos máximos de anticuerpos entre 1 y 2 semanas después del comienzo de la erupción cutánea. Por lo tanto, la rapidez de la respuesta inmune puede complicar el diagnóstico serógico, salvo que se realice la extracción a los pocos días de comenzar el rash. Si se realiza después de los 10 días de la erupción la detección de anticuerpos específicos nos permitirá diferenciar entre una infección reciente y antigua. La Ig M puede detectarse poco después del comienzo de la clínica, alcanza un máximo nivel a los 7-10 días y persiste positiva hasta unas 4 semanas después de la erupción. La incorporación de las técnicas de avidez de la IgG específica frente a la rubéola ha facilitado en gran manera el diagnóstico de la cronología de la infección materna por el virus de la rubeola.

Diagnóstico de la infección fetal

Hepatitis B El virus de la hepatits B es un DNA hepadnavirus y es la causa principal de hepatits aguda y de sus secuelas, la hepatitis crónica, que se producen en el 5-10% de los adultos y en el 70-90% de los niños infectados, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Una cuarta parte de los pacientes crónicamente infectados desarrollarán una enfermedad hepática crónica. Los avances que se han producido en los últimos 20 años han permitido un mejor conocimiento de los procedimientos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B. La vacunación universal y el cribado prenatal han permitido descender las cifras de incidencia de infecciones de un 3/100.000 a 0.34/100.000 en los niños. La hepatitis B es una enfermedad de transmisión sexual, se trasmite por las secreciones vaginales y por el semen, por sangre o por productos hematológicos infectados, por saliva, secreciones vaginales y por el semen. Únicamente la mitad de los casos son sintomáticos. Además la infección se puede transmitir verticalmente de la madre al feto o recién nacido. El antígeno S se correlaciona con la infectividad y la presencia de partículas virales intactas, de forma que el primer marcador virológico es el HBsAg. La infección se diagnostica por la detección del HBsAg en el suero.

Actualmente, se hacen tomas de muestras para diagnosticar la infección fetal mediante amniocentesis, funiculocentesis y biopsia corial. Con ello se puede aislar el agente causal, detectar el ARN de forma directa o amplificado por PCR o detectar Ig M o Ig A específicos mediante método ELISA. Comparando el método PCR-transcriptasa inversa con el aislamiento del virus en los tejidos fetales o placentarios, los resultados son mejores al medir ARN vírico. Ambos métodos tienen una correlación muy alta (92%), sin falsos positivos.

Aunque el HBsAg se encuentra invariablemente presente durante la hepatitis aguda temprana, su persistencia indica la existencia de una infección crónica.

El diagnóstico de rubéola congénita se basará en los antecedentes clínicos y sexológicos de la gestante, en la clínica y en la determinación de anticuerpos específicos tipo Ig M y avidez de la Ig G en el recién nacido o lactante.

El riesgo de transmisión de la hepatitis durante el embarazo está en relación principalmente con el estado replicativo del virus en la madre, el momento del embarazo en el que se produce la infección y con la cronología de la infección materna, según se trate de una hepatitis aguda o crónica.

HEPATITIS Hepatitis A Los efectos de la hepatitis A durante el embarazo no son graves y no se ha demostrado que el virus sea teratogénico. El riesgo de trasmisión al feto es insignificante y esta infección únicamente se ha relacionado con un mayor riesgo de parto pretérmino.

El embarazo no altera ni la prevalencia ni el curso clínico de la infección materna por Hepatitis B. Cuando la madre se infecta durante la gestación debe realizarse un tratamiento conservador. Transmisión materno fetal

La transmisión transplacentaria del virus de la madre al feto se asocia con los cuadros agudos, pero no con la seropositividad crónica. Si la madre se infecta durante el primer trimestre de la gestación transmitirá la infección al 10% de los fetos, mientras que si la infección materna se produce en el tercer trimestre pueden infectarse hasta un 80-90% de los fetos. Si la madre desarrolla una hepatitis crónica, como consecuencia de una hepatitis aguda sufri-

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Fundamentos de

da durante el primer o segundo trimestre de embarazo existirá un importante riesgo de trasmisión vertical de la enfermedad. Existe además un mayor riesgo de parto pretérmino, al igual que en los casos de hepatitis A. En los casos en los que la madre padece una infección crónica la transmisión de la infección se produce por contacto durante el parto o por la exposición neonatal, por ejemplo por la lactancia materna. En estos casos, algunos recién nacidos infectados permanecen asintomáticos, y otros desarrollan una hepatitis fulminante, pero el 85% de todos estos niños se convertirán en portadores crónicos. La transmisión vertical se correlaciona estrechamente con en el estado materno respecto al HBsAg. Las madres con HBsAg y HBeAg positivos tienen muchas posibilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos, mientras que las que son negativas para el HBeAg y positivas para el anticuerpo anti-HBeAg no transmitirán la infección. Prevención de la infección neonatal La infección del recién nacido puede prevenirse cuando la madre es portadora crónica del virus de la heptitis B mediante la administración de la inmnoglobulina anti-hepatitis B precozmente tras el parto, seguida rápidamente de la administración de la vacuna frente a la hepatitis B y de una segunda y tercera dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de vida Tanto la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, como el American College of Obstetricians and Gynecologists, recomiendan la investigación serológica sistemática frente a la hepatitis B en todas las gestantes, para poder prevenir la transmisión de la enfermedad en los recién nacidos.

Hepatitis C El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus RNA de cadena simple de la familia Flaviviridae. El mecanismo de transmisión de la infección es similar al de la hepatitis B. Sólo la mitad de las personas con anticuerpos anti-VHC positivos tienen factores de riesgo, aunque la enfermedad es más frecuente entre los adictos a drogas parenterales, hemofílicos y en las personas con comportamientos sexuales de riesgo. La realización de controles sistemáticos de la existencia de infección por el VHC en la sangre de los donantes ha permitido disminuir a niveles imperceptibles la incidencia de las infecciones postransfusionales por el VHC. Tras la infección aguda los anticuerpos frente al virus pueden ser indetectables durante un promedio de 15 semanas, y en algunos casos durante un año. La existencia de anticuerpos no impide la transmisión de la infección. Se

562

Obstetricia (SEGO) ha comprobado que hasta un 86% de las personas con anticuerpos frente al VHC tenían RNA del virus, de forma que eran contagiosas. No parece que la infección por el VHC curse de forma diferente en la gestación que fuera de ella. Y las mujeres con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evolución perinatal adversa en comparación con los controles. Trasmisión materno-fetal La infección por VHC se transmite verticalmente al feto y al recién nacido. La tasa de trasmisión varía entre el 3 y el 6%. Al igual que en la población no gestante, la existencia de anticuerpos no protege frente al riesgo de transmisión. Se ha visto que hasta un 65% de las gestantes con anticuerpos positivos también tenían RNA del virus de la hepatitis C. Prevención y tratamiento Actualmente no se dispone de métodos para prevenir la transmisión del la hepatitis C al nacimiento, por lo que en son muy pocos los países en los que se recomienda el cribado sistemático de esta infección durante la gestación. La Sociedad Ginecolgógica Española de Ginecología y Obstetricia y la Sección Española de Medicina Perinatal no recomiendan en sus protocolos el despistaje sistemático del virus de la Hepatitis C ni en la consulta preconcepcional ni durante la asistencia prenatal. En los recién nacidos hijos de madres con anticuerpos frente al VHC positivos debe efectuarse un control y seguimiento específico de su evolución.

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Capítulo 68 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL (II) De la Torre J, Sanfrutos L, González González NL

TOXOPLASMOSIS La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones más frecuentes en los humanos en todo el mundo. Existe la posibilidad de que se transmita verticalmente. Cuando una gestante sufre una infección aguda por toxoplasma puede trasmitirla al feto. Si el feto se afecta la enfermedad puede ser tan grave como para causarle la muerte o graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar como una infección subclínica. La multiplicación sexual del parásito tiene lugar en el intestino del gato, que es el huésped definitivo, lo demás animales que parasita son huéspedes intermediarios, incluidos los humanos. Una vez que se completa el ciclo reproductivo en las vellosidades del íleo del gato, se inicia la eliminación masiva de ooquistes con las heces. Estos ooquistes contaminarán la tierra y frutas y verduras a través de los cuales se infectarán por ingesta directa tanto a animales como a humanos que formarán en sus tejidos quistes con bradizoitos. La ingesta de carnes crudas o poco cocinadas infectadas por estos quistes constituye a su vez una vía de infección para los humanos. También es posible que se produzca la infección por la ingesta de alimentos contaminados por vectores de trasmisión de los ooquistes (moscas, cucarachas...) o por el contacto entre la mano, contaminada por la manipulación de carnes, alimentos, o tierra con ooquistes, y la mucosa bucal. Además, existe un mecanismo de transmisión vertical entre la madre que sufre una primoinfección por toxoplasma durante el embarazo y el producto de la gestación con la posibilidad de obtener un recién nacido afecto de toxoplasmosis congénita.

Prevalencia e incidencia La prevalencia, de la enfermedad varía muchísimo, dada la biología del parásito, en función del clima del área geográfica que se considere, de los hábitos culinarios e higiénicos de la población, del medio, urbano o rural, etc. Así por ejemplo se estima que en Francia, en donde esta infección es especialmente frecuente, pueden alcanzarse cifras de prevalencia en torno al 70%,

mientras que en países más fríos, como Noruega, es sólo del 13%. En España, carecemos de datos objetivos, pero se calcula una prevalenica de alrededor del 25%. (Tabla 1). Ha de tenerse en cuenta que una prevalencia alta de la infección en la población gestante se asocia con una mayor incidencia de la enfermedad en el embarazo, porque es indicativa de que el parásito está muy presente, circulando, en ese medio. En España se calcula que la frecuencia de primoinfecciones maternas durante la gestación puede estar en torno al 1.4 por mil. En Francia esta cifra asciende a 3 por mil embarazadas. El impacto de real de está infección está en relación directa con la incidencia de infecciones congénitas, pero este parámetro es muy difícil de estimar porque muchas infecciones cursan de forma subclínica y las pruebas serológicas pueden resultar negativas durante largo tiempo. En España desconocemos cuántos niños nacen afectos de toxoplasmosis congénita. Pueden resultar orientativos los valores obtenidos recientemente en Suiza donde la incidencia es de 0.3 por 1000 recién nacidos, valor muy próximo al registrado en Dinamarca. En Francia la incidencia oscila según las series entre 1.9-3.2 por 1000 recién nacidos. Pero la importancia de la toxoplasmosis congénita no está en relación con su frecuencia sino con la gravedad de las lesiones que puede conllevar y con la posibilidad de Figura 1. Prevalencia de la infección por toxoplasma en la población gestante española. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GESTANTE ESPAÑOLA

CATALUÑA:

50% (1989) 45% (1990) < 40% (2000)

ANDALUCÍA:

Málaga 25% Jaén 13%

ÁREA DEL PAIS VASCO:

35%

ÁREA NORESTE MADRID:

25,4%

ÁREA ZARAGOZA CAPITAL:

40,8%

567


Fundamentos de

prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precozmente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las secuelas.

Mecanismo de trasmisión materno fetal Para que se produzca la trasmisión materno-fetal de la toxoplasmosis la madre tiene que sufrir una primoinfección, salvo en los casos de grave inmunosupresión en los que sería posible una reactivación de una infección antigua, que condicione la infección de la placenta, paso obligatorio para que el toxoplasma alcance al feto por vía sanguínea. Existe una correlación virtualmente perfecta entre la infección placentaria y la presencia de infección en el recién nacido. La frecuencia con la que puede demostrarse la existencia de infección placentaria depende del trimestre del embarazo en que se produzca la infección en la gestante, de forma que la posibilidad de que se produzca una toxoplasmosis congénita se incrementa al avanzar la edad gestacional. El riesgo es del 15% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, el grado de afectación del feto y del recién nacido evoluciona de forma inversa. La enfermedad es más grave si el feto se infecta en etapas tempranas de la gestación produciéndose abortos, muertes fetales o cuadros con graves secuelas neonatales, mientras que la infección cursa en muchos casos de forma subclínica cuando se produce en gestaciones avanzadas. (Tabla 2).

Diagnóstico de la infección materna El diagnóstico no puede basarse en la clínica ya que en la mayoría de los casos la infección pasa inadvertida para la gestante, cursa como un cuadro gripal y sólo ocasionalmente se detectan adenopatías inespecíficas. El diagnóstico de toxoplasmosis durante el embarazo se basa en la realización del despistaje sistemático de la infección materna mediante pruebas serológicas que determinen su situación inmunitaria frente al parásito. Tabla 1. Frecuencia de trasmisión materno-fetal de la toxoplasmosis en un grupo de 542 gestantes que no recibieron tratamiento. Resultado Perinatal

Infección I Trimestre

Infección II Trimestre

Infección III Trimestre

Sin infección

109 (86%)

137 (71%)

52 (41%)

Infección Subclínica Moderada Grave

3 (2%) 1 (1%) 7 (6%)

49 (20%) 13 (5%) 6 (2%)

68 (53%) 8 (6%) 0

Muerte

6 (5%)

5 (2%)

0

Obstetricia (SEGO) Lo ideal sería poder establecer si la mujer tiene inmunidad frente al toxoplasma antes de la gestación. Si es inmune no tendrá riesgo de trasmitir la infección a su descendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma será una gestante con riesgo que deberá seguir controles analítcos a lo largo del embarazo. Durante la gestación pueden presentarse las siguientes situaciones: En la analítica del primer trimestre: • Ig G específica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa → Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no hay riesgo de trasmisión al feto. • IgG e IgM negativas → No existe inmunidad frete al toxoplasma, hay riesgo de infección materna que se ha de prevenirse (prevención primaria). Como medida de prevención secundaria se realizarán determinaciones seriadas de anticuerpos para detectar las seroconversiones: – Si la IgG persiste negativa → Se descarta la infección materna – Si la IgG se hace positiva → Seroconversión → Infección materna probada • IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infección antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de un diagnóstico positivo falso de la IgM, ya que existen dificultades técnicas para su determinación con los kits comercializados a los laboratorios y reacciones cruzadas, o bien de una infección reciente por toxoplasma. En el momento actual la determinación de la avidez de los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar en qué casos la infección es antigua. – IgG y M positivas → Avidez de la IgG La baja avidez de la IgG se relaciona con una infección reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Tabla 3). En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el diagnóstico de la cronología de la infección materna por Toxoplasma. En España la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Clínica recomienda determinar Figura 2. Diabnóstico cronológico de la infección materna por Toxoplasma. Diagnóstico cronológico de la infección materna por Toxoplasma TEST DE LA AVIDEZ DE LA Ig G

La avidez Ig G → Cronología de la Infección Baja Media

Modificado de Desmonts G, Courveur J.. Perinatal Medicine, Sixth European Congress. Stuttgart, George Thieme Verlag, 1979.

568

Alta

<15% 15-29% <30%

En los últimos 3 meses Equívoca Anterior a 6 meses


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

únicamente IgG para el despistaje serológico de la infección materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la gran confusión que se genera con las determinaciones de IgM, asumiendo que existirá algún caso de infección reciente que puede escapar al diagnóstico.

Diagnóstico de la infección fetal Cuando se identifica una infección primaria por Toxoplasma en una gestante urge determinar si el feto se ha infectado. Este diagnóstico es esencial para evitar la posibilidad de abortos de fetos no infectados y para seleccionar a los que pueden beneficiarse de un tratamiento médico intensivo. La ecografía no es un procedimiento eficaz para el diagnóstico, aunque es posible detectar diferentes tipos de afectación, incluso las imágenes consideradas como más características (hidrocefalias, calcificaciones cerebrales...), no son patognomónicas y su demostración no es suficiente para realizar un diagnóstico definitivo. Se ha recurrido a técnicas invasivas, como la funiculocentesis para obtener muestras de sangre fetal en las que llevar a cabo pruebas diagnósticas (determinación de Ig M, Ig A o Ig G, recuento de plaquetas, leucocitos, o eosinófilos, pruebas de función hepática....) con resultado incierto. Afortunadamente en los últimos años la incorporación de técnicas que recurren a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la presencia del toxoplasma en líquido amniótico ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de la infección fetal. La amniocentesis resulta un procedimiento aceptable y la sensibilidad y especificidad de las determinaciones de PCR son altas, por lo que actualmente se consideran procedimientos de elección pa-

Tabla 2. Medidas preventivas frente a la toxoplasmosis durante el embarazo. Prevención primaria.

Gatos • Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos • Si tiene un gato doméstico, mantenerlo siempre dentro de la case • Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo con guantes Carne • No comer carne poco cocinada • Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o lavarse bien las manos después • Mantener perfectamente limpios los utensilios con los que se prepara la carne Vegetales • Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardín • Lavar muy bien las verduras antes de comerlas • Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse muy bien las manos después.

ra el diagnóstico de la infección fetal por toxoplasma. No obstante es necesario señalar que: – Deben transcurrir al menos 4 semanas desde la infección materna para llevarlas a cabo – Es imprescindible que las determinaciones se realicen en un centro de referencia con amplia experiencia en técnicas de diagnóstico por PCR. – Es recomendable, si la primera determinación es negativa repetir una segunda y complementar el diagnóstico con la investigación de la presencia del parásito en cultivos celulares, y si la PCR es positiva y no existen signos ecográficos de infección fetal, repetir la determinación antes de optar por interrumpir el embarazo.

Prevención y tratamiento de la infección fetal La principal medida preventiva de la toxoplasmosis congénita es evitar la primoinfección materna de la gestante, prevención primaria. Las medidas que deben recomendarse a las embarazadas en las que no haya constancia de que tienen inmunidad frente al toxoplasma se incluyen en la Tabla 4. En la Tabla 5 se recogen las pautas más aceptadas para realizar la prevención de la trasmisión al feto en los casos en los que se demuestra una infección materna reciente por toxoplasma, o el tratamiento si se comprueba que existe infección fetal. Aunque existen múltiples referencias sobre la efectividad de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisión y de que la administración de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina disminuye la gravedad de la afectación en los casos de infección fetal, no existe evidencia científica de la eficacia de estos tratamientos. Tabla 3. Prevención y tratamiento de la infección fetal por toxoplasma.

TRAMIENTO PREVENTIVO • ESPIRAMICINA 2-3 gr al día, repartidos en 4 dosis, durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2 semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el embarazo. INFECCIÓN FETAL PROBADA • Primer trimestre – ESPIRAMICINA de forma continua • Segundo y tercer trimestre – PIRIMETAMINA 25 miligramos al día y SULFADIACINA 4 gramos al día – En ciclos de 3 semanas, alternándolos con ciclos de 3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de ácido fólico).

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Fundamentos de

De la revisión sistemática de los estudios que comparan el estado de los niños procedentes de gestantes con toxoplasmosis agudas según recibieran o no tratamiento, en la que se incluyen un total de 2591 artículos extraídos del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biológicos, así como del contacto con expertos en este campo, incluyendo la Red de Investigación Europea para el estudio de la Toxoplasmosis, se obtiene que únicamente 9 artículos cumplieron los criterios de inclusión. Cinco estudios demuestran un descenso significativo en la transmisión de la enfermedad a los recién nacidos de madres tratadas y en cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demuestra una reducción de las infecciones en los niños de las madres que recibieron tratamiento. La revisión recogida en el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de evidencia científica de la eficacia de la prevención y tratamiento de la toxoplasmosis en el feto. Dunn y cols han realizado un estudio de gran interés para valorar el riesgo de transmisión de la enfermedad, en los casos en los que se instauran tratamientos adecuados, con el fin poder utilizar los resultados como guía para el asesoramiento clínico de las madres afectas, teniendo en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de los mismos. Observan un riesgo de transmisión fetal global del 29%, con un marcado aumento al avanzar la gestación, incrementándose de un 6% a las 13 semanas a un 72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento del riesgo con el menor grado de afectación que se produce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el mayor riesgo de que obtener un recién nacido congénitamente infectado, con signos clínicos precoces y posibilidad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo, antes de los 3 años, aumenta al avanzar la gestación y luego desciende, alcanzando un máximo del 10% a las 24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer trimestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obstante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un lado, la existencia de signos clínicos de infección no necesariamente implica que existan alteraciones funcionales, la presencia de calcificaciones intracraneales, por ejemplo, no necesariamente conlleva alternaciones en el desarrollo neurológico. Por otra parte, la evolución de las coriorretinitis, presente en el 80% de los niños clínicamente infectados, es imprevisible y la mayoría de las reactivaciones se observan en adultos de 30-40 años, desconociéndose en muchos casos si han tenido o no infección congénita. (Tabla 6).

Programas de prevención de toxoplasmosis congénita Para la prevención de la toxoplasmosis congénita es posible aplicar distintos tipos programa de salud pública:

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Obstetricia (SEGO) 1. Prevención primaria: Consiste en evitar que las gestantes sufran una infección aguda durante el embarazo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas que se recogen en la Tabla 4. 2. Prevención secundaria: Tiene como objetivo prevenir la infección del feto, o si ésta se produce, tratarla precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o prevenir la aparición de otras nuevas. Conlleva la realización del cribaje sistemático de la infección en la población gestante mediante la realización de pruebas serológicas, la prevención de la trasmisión materno fetal en los casos de infección materna probada y el diagnóstico de la posible infección fetal, con el fin de instaurar el tratamiento específico en los casos en los que se confirme. El beneficio que conlleva la aplicación de este tipo de programas de prevención está en relación directa con la incidencia de la infección en una población concreta, en muchos casos desconocido, con la eficacia diagnóstica de las pruebas disponibles para detectar la infección materna y fetal, y con la eficacia real del tratamiento preventivo o terapeútico utilizado. Todos estos aspectos son muy controvertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situación existen países, como Francia que han decidido realizar prevención secundaria y han conseguido disminuir la toxoplasmosis congénita entre su población, otros como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros, como Dinamarca que, en fechas recientes han optado por recurrir a la prevención terciaria de la enfermedad. 3. Prevención terciaria: Tiene como objetivo prevenir la aparición de secuelas en los recién nacidos infectados y tratar las posibles lesiones existentes. El diagnóstico de la infección se realiza en el periodo neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-

Figura 3. Riesgo de transmisión materno-fetal de la toxoplasmosis en los casos en los que se administra tratamiento específico intraútero. TRANSMISIÓN DE LA TOXOPLASMOSIS RIESGO ESTIMADO CUANDO SE ADMINISTRA TRATAMIENTO

603 Primoinfecciones maternas confirmadas 564 Recibieron tratamiento El control de los recién nacidos se prolongó 54 meses Transmisión materno-fetal de la infección: 29% Infección EG 13 semanas EG 35 semanas

⎯⎯→ ⎯⎯→

Riesgo de infección fetal 6% 72%

Recién nacidos con infección congénita y signos clínicos precoces Infección 24-30 semanas ⎯⎯→ 10% Dunn y cols., Lancet, 1999.


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

gre de talón recogidas de forma sistemática en todos los recién nacidos para el despistaje de metabolopatías para determinar la presencia de Ig M específica antitoxoplasma. Escaparán al diagnóstico aquellos casos en los que se produzca una respuesta inmunitaria tardía del niño a la infección y se perderá el beneficio de la instauración de un tratamiento precoz intraútero, pero se evitarán las dificultades del cribado de la infección matarna, del diagnóstico de la infección fetal y las dudas sobre la eficacia del tramiento intraútero. Esta posibilidad de abordar la prevención de la toxoplasmosis congénita fue considerada por primera vez en 1994 en Nueva Inglaterra, en una población de niños procedentes de gestantes a las que no se había realizado despistaje de la toxoplasmosis durante la gestación. Posteriormente, Dinamarca implanta la práctica sistemática del cribado neonatal como medida gubernamental para prevenir la toxoplasmaosis congénita tras demostrarse que la sensibilidad de estas pruebas alcanzaba el 79% y un valor predictivo positivo del 64%, resultados que pueden considerarse excelentes para la detección de una enfermedad rara. Los casos falsos positivos (0.19 por 1000) pueden ser rápidamente identificados. En Polonia también se ha llevado a cabo un programa similar con buenos resultados. La relación coste-beneficio de los programas de prevención terciaria resulta mucho más adecuada que la que se obtiene cuando se consideran los programas de prevención secundaria con cribado sistemático en la población gestante se ha podido demostrar recientemente

Figura 4. Ventajas e inconvenientes asociados a la aplicación de programas de prevención secundaria de la toxoplasmosis congénita mediante el despistaje sistemático de la infección en la población gestante.

en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los datos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comunidad Autónoma Canaria. En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconvenientes que conlleva la aplicación los planes de prevención secundaria y terciaria. Ante la complejidad que conlleva la prevención, diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita, cada país debe determinar que actitud puede ser más beneficiosa para su población y ésta dependerá principalmente de la incidencia de la infección y de la organización sanitaria de que se disponga. En España, la Sección Española de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetrica habían referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de realizar el cribado sistemático en la población gestante de la primoinfección por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre si los beneficios que conllevaban estos programas de prevención secundaria eran superiores a los riesgos. Finalmente, en el año 2003, se publica en los Protocolos de Consenso de la Sociedad Ginecológica Española la conclusión de que, ante la falta de cumplimiento de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para recomendar una prueba de cribado que existe para el caso de la toxoplasmosis congénita, no se recomienda la realización del despistaje de la misma durante la gestación. (Tabla 4).

Figura 5. Ventajas e inconvenientes de la aplicación de programas de prevención terciaria para el despistaje sistemático de la infección congénita por toxoplasma mediante la determinación de la presencia de IgM específica antitoxoplasma en sangre seca de talón.

PROGRAMAS PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

PROGRAMAS PREVENCIÓN TERCIARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

| ↓

| ↓

Ventajas

• Posibilidad de prevenir la infección fetal (???) • Posibilidad de tratamiento precoz (???) | ↓

Ventajas

• Coste bajo, prueba sencilla • Recogica de muestras sistematizada • Agresividad nula • Escasa ansiedad de la familia • Aceptable eficacia diagnóstica de las pruebas

Inconvenientes

• Diagnóstico complejo (madre) • Abortos de fetos sanos • Gran angustia familiar • Diagnóstico fetal invasivo • Eficacia variable de la prevención • Eficacia variable del tratamiento • Pronóstico complejo

| ↓ Inconvenientes

• Ausencia de tratamiento prenatal • Tratamiento neonatal tardío ? • Diagnósticos falsos negativos ?

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 6. Criterios de la Organización Mundial de la Salud que debe cumplir una prueba de cribado y características de la toxoplasmosis congénita (epidemiología, técnicas de despistaje, posibilidades diagnósticas y eficacia de los tratamientos disponibles).

La población con mayor riesgo de seroconversión es la formada por maestros y profesores, personal sanitario que atiende niños y familias con hijos pequeños.

CRITERIOS DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE CRIBADO/TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

La infección se trasmite por vía respiratoria. Tras el contagio sigue un periodo de incubación de 4-14 días. La viremia se desarrolla a los 7-8 días de la inoculación inicial y se prolonga aproximadamente 4 días, posteriormente aparece el rash y el paciente deja de ser contagioso y adquiere inmunidad permanente.

1. EL PROCESO HA DE CONSTITUIR UN PROBLEMA SANTARIO Se desconoce la prevalencia de infecciones congénitas por toxoplasma 2. DEBE CONOCERSE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Se conoce el riesgo de trasmisión materno-fetal de la infección pero se ignora la evolución a largo plazo de la enfermedad 3. TIENE QUE EXISTIR UNA PRUEBA DE CRIBADO EFICAZ Y ACEPTABLE

Existe, pero se ignora con qué peridiocidad deben de realizarse las pruebas de cribado 4. HA DE EXISTIR UN ESTADIO PRECOZ DETECTABLE Las pruebas son aceptables, pero se ignora su sensibilidad y especificidad porque se desconoce la incidencia de la enfermedad 5. DEBE CONTARSE CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TTOS. EFICACES La demostración del parásito en LA (PCR + cultivo o inoculación a ratón) posibilitan el diagnóstico. No existe evidencia de la eficacia de los tratamientos existentes

Clínica A los 17-21 días de la infección se produce un rash maculopaular que afecta inicialmente a las mejillas y después al tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecífico. Ocasionalmente se asocian artralgias. Menos frecuente es la aparición de aplasias eritroblásiticas, o incluso de pancitopenia, que se resuelven en 2-3 semanas. Pero en una elevada proporción de casos la enfermedad cursa de forma asintomática, de manera que no puede reconocerse en la gestante. Por otra parte, la ausencia de clínica materna no se acompaña de un mejor pronóstico para el feto infectado.

6. EL BENEFICIO DEBE SUPERAR LOS POSIBLES DAÑOS DEL CRIBADO

Se ignoran los beneficios y los daños 7. EL PROGRAMA HA DE SER COSTE-EFECTIVO Se desconoce

PARVOVIRUS El parvovirus, aislado por vez primera en 1975, es un virus pequeño, de ADN no circular, perteneciente a la familia Parvoviridae, y que sólo es patógeno en la especie humana. Su replicación se produce únicamente en las células en fase S, previa unión al antígeno P que es el receptor celular del virus. Este antígeno P está presente en eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, células endoteliales, placentarias y hepáticas y en el corazón lo que explica la fisiopatología de la infección fetal. En una infección endémica ampliamente extendida, registrándose brotes epidmémicos, principalmente en primavera.

Epidemiología La infección se produce frecuentemente entre los 5 y los 14 años. La prevalencia en la población adulta alcanza el 50%. En una serie de 30.946 gestantes estudiadas en Dinamarca se constató una prevalencia del 65% y un riesgo de seronversión del 1.5% durante el periodo endémico, ascendiendo hasta un 13% durante el brote epidémico.

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Transmisión vetical. Infección fetal El feto es el huésped ideal para el parvovirus B19 porque tiene un sistema inmune inmaduro y una eritropoyesis acelerada. Tras la infección pulmonar inicial materna se produce la viremia y el virus alcanza las células portadoras del antígeno P, que se comportan como verdaderas células diana. En ellas el virus se replica y las destuye produciéndose una viremia más o menos intensa. Durante la mismas los virus alcanzan las células trofoblásticas, se replican, y pasan a la sangre fetal afectando principalmente, igual que en la madre, a las células hematopoyéticas (de forma preferente a la serie roja) en el hígado y médula ósea, al miocardio y a las células endoteliales. Como consecuencia se produce una anemia que junto con la miocarditis y la afectación del endotelio pueden condicionar un aborto, si la infección se produce en la primera mitad del embarazo. Si es posterior,el feto puede desarrollar un hidrops no inmune acompañado de edema subcutáneo, derrame pericárido y pleural, ascitis y polihidramnos, como consecuencia de la anemia secundaria a la depresión medular provocada por el virus. No existe una relación directa entre la gravedad de la anemia y la del hidrops ya que existen otros factores agravantes, como la miocarditis vírica, o la fibrosis hepática, consecuencia de la acción directa del virus sobre el hepatocito y de los depósitos de hemosiderina genera-


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

do, o la hipertensión portal, relacionada con la hematopoyesis extramedular y la hepatomegalia consiguiente, que pueden contribuir al fracaso circulatorio fetal. La hipertensión portal condiciona a su vez el desarrollo de la ascitis. Por otra parte, se produce una hipoalbuminemia secundaria a la alteración de la función hepática, que favorece, junto con el daño endotelial coexistente, el desarrollo del edema tisular. En los casos más graves puede producirse la muerte intraútero, aproximadamente entre la 3ª y 6ª semana después de la infección materna. Esta infección no parece estar asociada con la presencia de malformaciones. Se ha estimado que el riesgo de trasmisión vertical de la infección por Parvovirus B19 es del 33% y el de muerte fetal oscila, según las series, entre 2.5 y 6.5%(6).

Diagnóstico Como en la mayoría de los casos la infección por Parvovirus B19 cursa de forma asintomática, o con una clínica inespecífica, es difícil diagnosticarla en el embarazo. La confirmación diagnóstica, en caso de existir sospecha clínica, se realiza mediante la demostración de anticuerpos específicos, a ser posible en dos determinaciones con un intervalo de 2-3 semanas. Los anticuerpos Ig M pueden detectarse en la madre a los 3-4 días de haber comenzado la clínica y persisten durante 3-4 meses. Las IgG se positivizan a los 7 días y estarán presentes durante años. Las pacientes con IgG positiva e Ig M negativa se consideran inmunes, descartándose la existencia de riesgo de trasmisión vertical de esta enfermedad. La positividad de la Ig M se considera indicativa de infección reciente. En estos casos deben realizarse ecografías seriadas semanales, al menos durante 9-12 semanas, con el fin de detectar lesiones feto-placentarias sugestivas de infección fetal. El diagnóstico de la infección fetal se basa en la determinación del ADN vírico mediante técnicas de PCR, ya sea en líquido amniótico o en sangre fetal. Si se utilizan muestras de sangre se podrá establecer el grado de anemia que padece el feto, dato fundamental para decidir en tratamiento a seguir, y a la vez será posible valorar otros parámetros hematológicos o bioquímicos alterados en estos casos (reticulocitosis, trombocitopenia,... elevación de las transaminasas, etc.). Es necesario señalar que habitualmente no será la clínica materna la que hará sospechar el diagnóstico de esta infección, sino que se planteará tras detectar la presencia de un hidrops fetal, dentro del diagnóstico deferencial de un posible origen infeccioso, y una vez que se haya descartado la etiología inmune y la malformativa, como causas más frecuentes.

Tratamiento En estos casos puede adoptarse una actitud expectante, o bien recurrir a la realización de transfusiones o exanguinotransfusiones fetales. La actitud conservadora se sustenta en que la infección es autolimintada y existe una resolución espontánea, y en que en algunos casos el hidrops fetal, incluso con afectación grave, se han resuelto sin tratamiento. Esta opción se puede considerar en casos de hidrops leves, o en los que se aprecia una progresiva mejoría ecográfica, o cuando se comprueba que la hemoglobina fetal es superior a 8 g/d. La mortalidad fetal en 20 casos pertenecientes a diferentes series, en los que se adoptó una actitud conservadora fue del 30%. Las transfusiones fetales, o la exanguinotransfusión propuesta por algunos autores, están justificadas siempre que la hemoglobina fetal sea inferior a 8 g/dL, deben de realizarse con concentrado de hematíes, y de plaquetas si se asocia una plaquetopenia, y teniendo en cuenta la oportunidad de digitalizar al feto para mejorar la función cardíaca. La tasa de mortalidad en un total de 28 fetos con infección por parvovirus B19, incluidos en 9 series diferentes, tratados con transufsiones intrauterinas asciende a 35.7%. Es muy importante tener en cuenta que, independientemente de la modalidad terapéutica adoptada, no se han detectado secuelas en los fetos que sobreviven a esta infección. Tampoco se han observado alteraciones en el dasarrollo posterior de estos niños en los estudios de seguimiento a largo plazo realizados.

SIFILIS La sífilis, producida por una bacteria, el Treponema Pallidum, sigue siendo una de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y vertical más relevantes, que no ha dejado de estar presente en la práctica clínica a pesar de los grandes cambios que se han producido en los últimos años en los hábitos de comportamiento sexual.

Epidemiología Gracias a la difusión de medidas preventivas dirigidas a disminuir las ETS y a la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, la sífilis ha dejado de constituir un grave riesgo para la embarazada y su hijo. No obstante, sigue siendo la tercera causa más común de ETS en Estados Unidos. Entre los años 1985 y 1992 se observó en todo el mundo un rebrote de estas infecciones, coincidiendo con una etapa de gran liberalización sexual sin la protección adecuada y con el incremento en las tasas de drogadicción, pero en los últimos años parece haberse producido

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Fundamentos de

un descenso paulatino. En Estados Unidos tras un pico de 4500 casos de sífilis congénita en 1991 y 3850 en 1992, las cifras han bajado, detectándose únicamente 1500 niños con esta infección en 1995. La incidencia de sífilis congénita detectada mediante cribado en un grupo de 31 maternidades londinense fue de 4 por mil. En España no existen datos sobre la incidencia de la infección perinatal por sífilis, pero se estima que puede afectar aproximadamente a 1-3 por mil mujeres entre la población gestante. La población con alto riesgo de contraer esta infección durante el embarazo incluye al las embarazadas jóvenes con bajo estatus socioeconómico, drogadictas, especialmente las cocainómanas y las mujeres con un comportamiento sexual promiscuo.

Clínica La sífilis, salvo en los casos de infección congénita, se contrae por contacto sexual o, excepcionalmente a través de transfusiones sanguíneas. Tras el contagio la espiroqueta alcanza los ganglios linfáticos regionales en unas horas, y partir de ellos se produce la invasión hematógena y la diseminazación de la infección. El periodo de incubación dura habitualmente 3 semanas, pero puede variar entre 3 y 90 días a partir del contacto, dependiendo de la zona en la que se produzca la inoculación inicial, a ese nivel, vulva o periné, aparecerá una lesión dérmica consistente en una pápula eritematosa. Esta lesión se ulcerará posteriormente dando lugar al chancro, duro e indoloro, característico de la sífilis primaria, que habitualmente cicatriza de forma espontánea en 2-8 semanas, y que suele acompañarse de adenopatías dolorosas. A las 3-12 semanas de haber desaparecido el chancro, surgen las lesiones sistémicas, con manifestaciones principalmente dermatológicas, altamente contagiosas, acompañadas de adenopatías, y malestar general, anorexia, cefaleas, artralgias y febrícula, como síntomas frecuentemente asociados durante la fase secundaria. Si en este momento no se realiza el tratamiento oportuno la enfermedad entra, después de un periodo de 4-8 semanas, en fase de latencia. Las lesiones y la sintomatología desaparecen pero los tests serológicos seguirán siendo positivos. Finalmente, 5-50 años después de la infección incial, si no se ha tratado la enfermedad, se presentarán en un tercio de los casos, manifestaciones neurológicas y cardiovasculares características de la sífilis terciaria, afortunamdamente excepcional en nuestro medio.

Transmisión vertical El treponema llega a infectar al feto principalmente por vía sanguínea, a través de la placenta, aunque también

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Obstetricia (SEGO) puede infectarse en el momento del parto por contacto directo, si existen lesiones genitales. Durante años se creyó que la trasmisión de la enfermedad era imposible antes de las 18 semanas, porque la capa de Langhans actuaría como barrera frenando el paso transplacentario de las espiroquetas, pero la demostración de la presencia de las mismas en abortos precoces ha confirmado la posibilidad de que la infección se transmita desde las primeras semanas de embarazo, aunque durante las primeras 16 semanas es infrecuente. Los abortos previos a las 12 semanas excepcionalmente se relacionarán con una sífilis. Cuanto más reciente es el contagio materno más fácil es que se produzca la transmisión al feto. En gestantes no tratadas con sífilis primaria o secundaria, la posibilidad de transmitir la infección al feto se aproxima al 100%, con una mortalidad asociada del 50%. Durante la fase latente precoz de la enfermedad materna el riesgo de transmisión vertical es del 40%,con una mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase latente tardía el riesgo de infección fetal disminuye a un 10 % y la mortalidad al 11%. Afortnadamente la efectividad del tratamiento para la prevención de la transmisión materno-fetal es prácticamente del 100% durante el periodo de sífilis primaria, secundaria o latente precoz de la madre, de ahí la importancia de realizar un despistaje y diagnóstico correcto de esta infección en la población gestante. No existen casos descritos de infección a través de la leche materna, salvo que existan lesiones dérmicas en la mama.

Infección fetal La sífilis puede condicionar un aborto, habitualmente tardío, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia, trombicitopenia, ascitis y en los casos más graves un hidrops fetal no inmune y la muerte intrauterina o neonatal. Los retrasos de crecimiento y los partos prematuros son complicaciones asociadas. La lúes congénita se caracteriza por la presencia de lesiones óseas, dentarias, dermatológicas y del sistema nervioso central, con hidrocefalia y retraso mental como secuelas más características.

Diagnóstico Diagnóstico de la infección materna: Durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad existirá clínica sugestiva de infección luética y el diagnóstico se confirmará mediante determinaciones serológicas.


INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Pero para poder detectar la enfermedad en todos los casos, incluso cuando la madre se encuentra en fase latente, la Sección Española de Medicina Perinatal y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología en sus protocolos asistenciales recomiendan la realización del despistaje sistemático de la lúes en la consulta preconcepcional y en toda la población gestante, ya que se cumplen todos los criterios requeridos para el cribado de una enfermedad: La incidencia estimada es alta, aunque en algunos países como Austria se hayan referido valores de incidencia tan bajos como del 0.22 por 100.000 habitantes en la población general, datos recientes indican que cada año nacen más de un millón de niños con sífilis congénita. Por otra parte, el diagnóstico resulta sencillo y seguro, el riesgo de transmisión materno-fetal es alto y la prevención de la transmisión y el tratamiento de la infección son eficaces.

drops generalizado, pero ninguno de estos hallazgos es especifico.

Habitualmente se realizan pruebas serológicas inespecíficas (no treponémica) en suero materno, como puede ser el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o la RPR (Rapid Plasma Reagin) para demostrar la existencia de anticuerpos. Ha de tenerse en cuenta que pueden existir reacciones cruzadas en los casos de enfermedades reumáticas, drogodependencia, patología oncológica, etc, ya que los antígenos utilizados están relacionados con la lecitina y la cardiolipina. La sensibilidad de estos tests es del 75% en los casos de sífilis primaria y próxima al 100% si la sífilis está en fase secundaria. Aunque la especificidad de estas pruebas, en ausencia de otra patología, es alta, en los casos en los que son positivas se realizará un test de confirmación con una prueba específica para el treponema, como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o bien la TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Antigen). Estas técnicas son más sensibles y específicas, pero tienen el inconveniente de que son demasiado caras para utilizarlas para el despistaje.

Aunque no hay duda de que la penicilina es efectiva tanto para el tratamiento de la sífilis durante la gestación como para la prevención de la sífilis congénita, siguen existiendo dudas en cuanto a cuál es el régimen de tratamiento que mejores resultados puede ofrecer. El tratamiento durante el embarazo de la sífilis primaria o secundaria y en el primer año de la fase latente, se realiza clásicamente administrando 2.4 millones de Penicilina G benzatina por vía intramuscular en una única dosis. Puede ser recomendable administrar una segunda dosis de 2.4 millones una semana después de la dosis incial, particularmente a las mujeres que se encuentran en el tercer trimestre de gestación y a aquellas que padecen una sífilis secundaria durante el embarazo.

En los casos en los que exista clínica ha de considerarse que, si se trata de una lesión primaria sospechosa de lúes, las pruebas serológicas se hacen positivas aproximadamente una semana después de la aparición del chancro. En la población de bajo riesgo se realizará una única determinación en la consulta previa al embarazo y en la analítica del primer trimestre de gestación. Si la gestante es de alto riesgo (drogadicción, promiscuidad sexual...) es recomendable repetir las determinaciones en los controles analíticos del segundo y tercer trimestre y en el parto Diagnóstico de la infección fetal: La confirmación de la infección fetal se puede realizar ecográficamente, si existe infección materna y se demuestra la presencia de hepatomegalia, ascitis, derrames pleurales o pericárdicos, hidramnios, placentomegalia o un hi-

La inoculación de líquido amniótico en conejos o la determinación de anticuerpos Ig M específicos frente al treponema en muestras obtenidas por funicolentesis han permitido confirmar la sospecha de infección en el feto. Actualmente se considera la determinación mediante técnicas de PCR de la presencia del treponema en líquido amniótico obtenido por amniocentesis como técnica de elección para el diagnóstico de la infección en el feto ya que el procedimiento es poco invasivo y la técnica ofrece una sensibilidad y especificidad alrededor del 90 y 100% respectivamente.

Tratamiento

En los casos de alergia a la Penicilina se debe seguir la misma pauta, después de llevar a cabo una desensibilización. Si la enfermedad ha superado el primer año de fase latente, o si se desconoce su antigüedad, se tratará con una dosis total de 7.2 millones de Penicilina G benzatina, administrada en 3 dosis de 2.4 millones intramusculares con intervalos de una semana. La efectividad de estas pautas, propuestas por los Centros Americanos para la prevención y tratamiento de las enfemedades de transmisión sexual en 1998, está próxima al 100% durante la fase primaria, secundaria y latente precoz de la lúes. No obstante debe realizarse un seguimiento serológico, a los 3 y 6 meses, en los casos de sífilis primaria y secundaria con el fin de valorar la eficacia de tratamiento. En las pacientes con sífilis latente o terciaria el seguimiento se realizará a los 6 y 12 meses y luego anualmente. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzca una reacción de Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas después de la 20 semanas, principalmente si

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Fundamentos de

se trata de una sífilis secundaria. Se manifiesta por la aparición de fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, hiperventilación, vasodilatación e hypotensión, a las 1-2 horas de comenzar el tratamiento y conlleva riesgo de parto prematuro y/o de pérdida del bienestar fetal. La adminitración de aspirina y prednisona resulta útil para prevenir esta complicación. Walker ha realizado una revisión sistematizada, incluida en la Base de Datos Perinatales del Cocrhane, de los resultados obtenidos con diferentes pautas de tratamiento de la lúes durante la gestación. concluye que, si bien la Penicilina es sin duda efectiva para prevenir la sífilis congénita, está aún por demostrar cuál es la pauta de dosificación óptima.

PRUEBAS DE CRIBADO SEROLÓGICO RECMENDABLES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE TRANSMISIÓN VERTICAL EN EL EMBARAZO La Sección Española de Medicina Perinatal señala, en su segunda edición del Manual de Asistencia al Embarazo Normal, y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, en el Protocolo Asistenciales de la SEGO número 5, que en España los procesos infecciosos que deben ser despistados mediante cribado serológico en la consulta preconcepcional y en las visitas prenatales son: 1.- En la consulta preconcepcional, momento fundamental en el que las medidas de actuación pueden ser mu-

Figura 7. Pruebas de despistaje serológico recomendadas por la Sección Española de Medicina Perinatal y por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en sus Protocolos Asistenciales (Protocolo nº 5, www.sego.es). Pruebas de cribado serológico recomendadas en España Consulta Preconcepcional

Rubeola Sífilis (VDRL, RPR) VIH

I Trimestre

Consulta Prenatal

II Trimestre III Trimestre

Rubeola Sólo si serología negativa Sífilis * * VIH * * Hepatitis B * * *Repetir sólo en población de riesgo

* Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2ª ed. FABRE E. Ed., 2002. * Protocolos de la SEGO. Obstetricia. www.sego.es * En estos protocolos se señala la falta de consenso para recomendar el despistaje de la Toxoplasmosis congénita. En el Documento de Consenso sobre Toxoplasmasis y Embarazo publicado posteriormente por la SEGO no se recomienda realizar el despistaje de esta infección durante la gestación.

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Obstetricia (SEGO) chísimo más eficaces incluso que durante el periodo prenatal: Rubéola, Sífilis y VIH. La detección de pacientes no inmunes en edad fértil no inmunes frente a la rubéola permitirá realizar una vacunación efectiva antes de la gestación, la sífilis podrá ser tratada eficazmente antes del embarazo y las pacientes VIH serán valoradas, aconsejadas y tratadas de la forma más conveniente para la mujer y para su descendencia. 2.- En la primera consulta prenatal se determinará la presencia de anticuerpos frente a la rubeola sólo si no existe inmunidad probada en la consulta preconcepcional, o en gestaciones previas. Se repetirá la prueba únicamente en los gestantes seronegativas para descartar una primoinfección, siendo el objetivo último la vacunación postparto de estas mujeres no inmunes para evitar riesgo en embarazos posteriores. El despistaje de la sífilis y del VIH, se realizarán sólo en la primera visita. Únicamente si se trata de una población de riesgo elevado (promiscuidad sexual, drogadicción…) se repetirán las determinaciones en el segundo y tercer trimestre. Está igualmente indicado el cribado de la hepatitis B que puede prácticarse en cualquiera de las determinaciones realizadas siempre y cuando se disponga del resultado en el momento del nacimiento del niño. Es fundamental informar al pediatra de la presencia de antígenos en la madre para que pueda realizar el trata Sólo se repetirán las determinaciones en la población de riesgo. (Tabla 9).

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Capítulo 69 SIDA Y EMBARAZO Hernández Aguado S, López Rojano M, Coll Escursell O

1. INTRODUCCIÓN Según datos de UNAIDS, actualizados a diciembre del 2005, se estima que la infección por el VIH afecta aproximadamente entre 36 y 44 millones de personas en el mundo. El VIH ha desencadenado una epidemia mundial mucho más extensa que la que se predijo hace una década, y se prevé que la epidemia del SIDA alcance su máxima incidencia en el 2010. El riesgo de transmisión vertical del VIH está directamente relacionado con el número de mujeres infectadas en edad fértil. Aproximadamente el 50% de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres, de las cuales la mayoría están en edad fértil. La transmisión en el 86% de los casos es por vía heterosexual. La transmisión vertical constituye la vía de adquisición para aproximadamente el 100% de los niños infectados. La aplicación de medicadas preventivas como el tratamiento antiretroviral combinado, la realización de cesárea electiva y el tratamiento antiretroviral al neonato, han ido reduciendo de manera paulatina el riesgo de transmisión vertical. En Europa la tasa de transmisión antes del año 1994 era del 15,5%, entre el 1994 al 1999 del 7,9% y del 2000 al 2004 del 1,8%. En Estados Unidos la tasa de transmisión vertical antes de 1995 era inferior al 11%, durante el 1996-2000 disminuyó hasta al 5%-6% y en el 2000-2001 fue de aproximadamente el 2%. En África las tasas de transmisión vertical publicadas oscilan entre el 30- 50% dependiendo de que se mantenga o no la lactancia materna.

2. EPIDEMIOLOGIA EN ESPAÑA La infección por el VIH representa uno de los problemas de Salud Pública de mayor gravedad y se ha convertido en uno de los retos sanitarios más importantes. La prevalencia de VIH en la población de mujeres embarazadas es del 1,6-1,9 por 1000 y supone un problema de salud importante entre la población de mujeres en edad reproductiva.

Desde el inicio del tratamiento antiretroviral en el año 1996, la incidencia de SIDA en España ha disminuido un 69%, con una disminución muy marcada en período 1997-1999 y un descenso más moderado desde entonces. A pesar de ello, España es uno de países con una incidencia más elevada de SIDA de Europa Occidental. A finales del 2004, se habían diagnosticado un total de 2.071 casos de SIDA, que en comparación con los 2.218 casos diagnosticados en el 2003 suponen un descenso del 6.6%, pero los casos de diagnóstico en mujeres han incrementado en un 8%. Se estima que en España se producen entre 2.000 y 4.000 nuevas infecciones al año. La incidencia de nuevos diagnósticos de VIH en el 2004 en España, se estima entre 50 y 80 casos por millón de habitantes. Por otro lado, España es el país de Europa Occidental con mayor número de casos de SIDA pediátrico, lo que se explicaría en parte por la alta prevalencia de esta infección en mujeres en edad fértil. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística del año 2005, se estima que nacieron 472 niños de madres infectadas por el VIH y que aproximadamente existen 13.000 mujeres en edad reproductiva infectadas por el VIH. De ellas, más de una tercera parte (37,2%) desconoce su infección y, por lo tanto, tendrían un mayor riesgo de transmitir la infección a su recién nacido. La transmisión madre-hijo se mantiene por debajo de los 10 casos/año des del 2002 y se prevén unos 4 casos para el 2006.

3. FERTILIDAD EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH Algunos estudios epidemiológicos sugieren que las mujeres infectadas por el VIH presentan una disminución de la fertilidad. Se ha sugerido una menor probabilidad de embarazo en mujeres VIH positivas sintomáticas y en las coinfectadas por sífilis. El antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica con afectación tubárica secundaria es más fre-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

cuente en este subgrupo de pacientes, pudiendo afectar a la fertilidad.

6. LA TRANSMISIÓN DEL VIH EN OBSTETRICIA

Por otro lado, las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo que se asocia al estadio clínico de la enfermedad, al número de CD4 y al tiempo de progresión de la infección.

a. Factores implicados en la transmisión vertical del VIH

Recientemente se ha descrito que las mujeres infectadas por VIH, sometidas a técnicas de Fecundación in Vitro presentan tasas de gestación menores que las no infectadas de similares características, y asociado además a la inmunodepresión.

4. DIAGNÓSTICO DEL VIH DURANTE LA GESTACIÓN Se debe ofrecer a toda gestante la determinación de anticuerpos anti-VIH en la primera consulta y repetirla trimestralmente en casos de conducta de riesgo, ya que no es posible la prevención de la transmisión vertical si se desconoce la infección materna. Para el cribado y diagnóstico de infección por el VIH se utilizan el test de ELISA para la identificación de anticuerpos VIH y el Western-blot como test de confirmación. Dadas las implicaciones del diagnóstico, debe confirmarse la infección antes de informar a la paciente. Todos los centros deberían garantizar la realización de un test rápido de VIH a toda gestante que llegue en trabajo de parto sin una serología previa de VIH durante le gestación. El test rápido nos permitirá la determinación en aproximadamente una hora de Ac-VIH, permitiendo una rápida actuación durante el parto (tratamiento materno antiretroviral profiláctico y cesárea electiva) y el postparto (inhibición de lactancia materna y tratamiento del recién nacido). Posteriormente deberá confirmarse la infección.

5. INTERACCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH Y LA GESTACIÓN El tratamiento antirretroviral (ARV), ha permitido cambiar el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH, permitiendo en la mayoría de los casos una estabilización de la infección, evitando el deterioro inmunológico y la aparición de enfermedades oportunistas, cronificando la enfermedad. Estudios recientemente publicados, demuestran que la gestación, en el mundo desarrollado, no altera la evolución clínica, inmunológica ni virológica de la enfermedad.

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La transmisión vertical del VIH puede producirse intraútero (35-40%) o intraparto (60-75%). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 15% en casos de infección crónica y en un 29 % en casos de primoinfección. Existe una relación lineal entre la tasa de transmisión y la carga viral plasmática materna, sin existir un valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisión materno-fetal. También se han asociado al riesgo de transmisión vertical el estadio clínico de la enfermedad y el recuento de CD4. Los factores obstétricos que se han relacionado con el riesgo de transmisión son principalmente la vía de parto y la duración prolongada de rotura de membranas amnióticas. (Tabla 1). Los procedimientos invasivos como amniocentesis, monitorización fetal intraparto, podrían aumentar el riesgo de transmisión. Antes de la introducción de la terapia ARV, la tasa de transmisión madre-hijo oscilaba entre un 15 y un 45%, aumentando hasta el 35-45% en las poblaciones que lactan a sus hijos. A partir de 1994, con la publicación de los resultados del PACTG 076, que mostraban la disminución de la tasa de transmisión vertical al 8% con la utilización de zidovudina (ZDV) pre, intra y postparto, empezó una nueva era en el manejo y tratamiento de las gestantes infectadas por el VIH. En 2001, Mandelbrot publicó un estudio que demostraba la reducción de la tasa de TV al 1,6% añadiendo lamivudina (3TC) al tratamiento con ZDV durante el tercer tri-

Tabla 1. Factores que influyen en la transmisión vertical.

Factores relacionados con la INFECCIÓN

– Tipo de virus y patrón de resistencias – Carga viral VIH-1 en plasma – Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital inferior y secreciones cervico-vaginales

Factores MATERNOS

– – – – –

Estadío clínico Estadío inmunológico (niveles CD4) Estado nutricional (vit a, Se) Uso de drogas Tratamiento antiretroviral

Factores OBSTÉTRICOS

– – – –

Tiempo de amniorrexis Tipo de parto Hemorragia intraparto Prematuridad


SIDA Y EMBARAZO

mestre. La alta eficacia de los tratamientos ARV combinados, hizo que se generalizara su uso también en la gestante, con el doble objetivo de disminuir al máximo la tasa de TV y de tratar la enfermedad materna de la forma más efectiva posible, pasando de esta forma a unas tasas de transmisión del 1-2% con las pautas combinadas con inhibidores de las proteasas. La aplicación de medidas de prevención eficaces como el uso de fármacos ARV, la realización de cesárea electiva en casos seleccionados y la supresión de la lactancia materna han permitido que la tasa de transmisión vertical del VIH se sitúe hoy día, entre el 1 y el 2%.

b. Prevención de la transmisión vertical – Información a la paciente: La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administración del tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realización de profilaxis para las infecciones oportunistas. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podrá solicitar la interrupción legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de afectación fetal. – Tratamiento antirretroviral (ARV): Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los potenciales riesgos sobre la gestante, el feto o el recién nacido. El embarazo no debería justificar un tratamiento subóptimo de la gestante. La mayor reducción en la transmisión vertical se ha producido con la aplicación del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA, conocido como HAART en inglés). El objetivo del tratamiento es conseguir una carga viral materna indetectable. – Correcta asistencia al parto-postparto: Deberá administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina endovenosa. También se evitará la ruptura de membranas amnióticas de larga evolución y partos largos. La vía del parto debe ser individualizada. Se administrará profilaxis antirretroviral al neonato y en nuestro medio la lactancia materna está contraindicada en todos los casos. En un entorno como el nuestro donde las mujeres infectadas por el VIH tienen acceso a un adecuado tratamiento antirretroviral, una correcta asistencia al parto y al postparto, la tasa de vertical se sitúa alrededor del 1%.

7. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y EMBARAZO a. Generalidades La gestante infectada por el VIH positiva debe estar controlada por un equipo multidisciplinario experimentado, en que el especialista en medicina materno-fetal y el infectólogo trabajen en estrecha colaboración. Los datos publicados sobre ARV y gestación, sobre todo cuando se usan de manera combinada son insuficientes, y se desconoce en la actualidad su seguridad, eficacia y sus complicaciones a largo plazo. Los escasos estudios sobre toxicidad del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA) a largo plazo, se han centrado en el efecto del tratamiento sobre el feto/recién nacido pero raramente en los problemas maternos relacionados con la superposición de la TARGA y embarazo. La FDA clasifica en 4 categorías (A, B, C y D) a los antirretrovirales durante la gestación. Aunque se va acumulando experiencia respecto a la seguridad, la mayoría de los antirretrovirales se clasifican como C (existen datos de toxicidad en animales, o bien los estudios en humanos no han sido completados, y el fármaco no debería utilizarse a no ser que el beneficio claramente supere el posible riesgo). La hidroxiurea y el efavirenz son los únicos fármacos clasificados como D. Se han documentado 4 casos niños expuestos en el primer trimestre a efavirenz de los cuales 3 con defectos del tubo neural y uno con una malformación de Dandy-Walker. También existe evidencia de toxicidad neurológica en fetos de primates gestantes lo que sugiere que es posible que en el ser humano también sea teratogénico. Las indicaciones, el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante, no debe diferir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades: 1. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus. El tratamiento se recomienda incluso en aquellas mujeres que no requerían tratamiento antes de la gestación. 2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo permite. 3. Las pacientes que inician el embarazo recibiendo tratamiento antirretroviral continuarán con el mismo tratamiento, si éste era efectivo, modificando únicamente aquellos fármacos de mayor potencial teratogénico.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) – Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN):

4. Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la transmisión vertical, que no presente efectos teratógenos, con el menor perfil tóxico posible tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.

Atraviesan la placenta pero no han demostrado ser teratogénicos en animales. Muestran afinidad por la DNA polimerasa mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales: miopatía, cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis hepática. Algunos de estos síntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros clínicos graves propios del embarazo, como el Síndrome de HELLP o la esteatosis hepática. La acidosis láctica y la esteatosis hepática, son problemas poco frecuentes pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad es, potencialmente más grave en la gestante, y se caracteriza por ser reversible al parar el tratamiento y por aparecer en tratamientos de más de 6 meses de duración, sobretodo en el tercer trimestre de gestación y cuando se asocian dos ITIAN. Se han descrito diversos cuadros de muertes maternas por acidosis láctica en mujeres tratadas con la asociación de ITIAN de forma prolongada (se debe evitar la asociación estavudina+didanosina). Las pacientes tratadas con ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la gestación (función hepática, lipasa y ácido láctico).

5. En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja se puede ofrecer monoterapia con zidovudina (ZDV). En estos casos, la vía del parto será siempre la cesárea electiva. 6. Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.

b. Tipos de tratamiento antiretroviral y toxicidad Los fármacos antiretrovirales se asocian a diversos efectos adversos. Los efectos documentados han demostrado diferentes grados de afectación: mielopatía, miopatía, neuropatía periférica, trastornos metabólicos, efectos sobre el sistema reproductivo e inmunológico, efectos mutagénicos y carcinogénicos. Una de las complicaciones más graves es la toxicidad mitocondrial secundaria al tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN).

La exposición intraútero a los ITIAN se ha asociado ocasionalmente también, a disfunciones mitocondriales neonatales graves y se han descrito de forma más amplia que en gestantes.

Desde la introducción de la TARGA, la mayoría de los resultados perinatales desfavorables como la prematuridad y la ruptura prematura de membranas se han corregido. Sin embargo, el uso de la TARGA se ha asociado a diversos efectos adversos tanto en la madre como en el feto; anemia, diabetes gestacional, preeclampsia (PE), muerte fetal intraútero (MFIU) y retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).

– Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN): El Efavirenz ha demostrado ser teratogénico (defectos del tubo neural y de línea media) por lo que está contrain-

Tabla 2. Fármacos antiretrovirales y asociaciones comerciales. ITIAN Abreviación

ITINN Farmaco

Abreviación

IP Farmaco

Abreviación

Farmaco

AZT

Retrovir

NVP

Viramune

NFV

Viracept

ddC

Hivid

EFV

Sustiva

IDV

Crixivan

ddI

Videx

IDVr

Crixivan + Norvir

d4T

Zerit

LPVr

Kaletra

3TC

Epivir

SQV

Invirase

ABC

Ziagen

SQVr

Invirase + Norvir

FTC

Emtriba

FTV

Fortovase

TDF

Viread

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FTVr

Fortovase + Norvir

APV

Agenerase

APVr

Agenerase + Norvir

FosAPVr

Telzir + Norvir

ATV

Reyataz

ATVr

Reyataz + Norvir


SIDA Y EMBARAZO

dicado su uso durante el primer trimestre de gestación. El efecto secundario más frecuente de este grupo de fármacos es el rash cutáneo. La Nevirapina puede producir cuadros de hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extrema gravedad, más frecuentemente en mujeres. Las complicaciones suelen aparecer en las primeras 6-8 semanas de inicio de tratamiento. La Delavirdina ha demostrado ser teratogénico en animales de experimentación (defectos del septo ventricular). - Inhibidores de las proteasas: Tienen un paso transplacentario mínimo y no parecen tener efectos teratógenos. Favorecen las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, incrementando el riesgo de diabetes gestacional.

c. Anteraciones famacocinéticas de los atirretrovirales durante el embarazo Las concentraciones de Indinavir, Lopinavir/Ritonavir, Nelfinavir y Saquinavir son más bajas y variables en la mujer embarazada, posiblemente por la inducción de las enzimas hepáticas, cambios en el tránsito intestinal, incremento de agua y lípidos y cambios en las concentraciones de proteínas transportadoras de estas drogas durante la gestación.

d. Escenarios de tratamiento durante la gestación 1. Mujer gestante con infección VIH conocida y sin tratamiento antirretroviral (TAR) previo: – Si carga viral plasmática es indetectable: AZT profiláctico desde la semana 14 de gestación – Si carga viral plasmática es detectable: AZT + 3TC + IP o AZT + 3TC + NVP (esta última pauta sólo es posible en mujeres con CD4 <250 cel/mm3). Inicio preferentemente a partir de las semanas 10-14 Deben evitarse EFV, ddC y la combinación d4T + ddI (contraindicados) y aquellos fármacos con los que no existe experiencia, o ésta es muy limitada (TDF, ATV/r, FPV/r, TPV/r, enfuvirtide). 2. Mujer embarazada con tratamiento antirretroviral (ARV) previo: Con carga viral (CV) plasmática indetectable Tratamiento ARV incluyendo AZT: Mantener mismo tratamiento (siempre que no haya fármacos teratogénicos o de elevada toxicidad) TAR que no incluye AZT: Si no hay resistencia (o sospecha de la misma) o toxicidad por AZT, considerar el

cambio de un ITIN por AZT, dada la amplia experiencia con su uso y su eficacia. En cualquier caso, sustituir siempre aquellos fármacos teratogénicos o de elevada toxicidad y, en la medida de lo posible, aquellos fármacos con los que se tiene poca experiencia. Con CV plasmática detectable Utilizar nuevo régimen con tres o cuatro fármacos, en función de la historia previa de TAR, resistencias y la seguridad de los fármacos en la gestación, con el objetivo de conseguir carga viral plasmática indetectable, al menos en el último trimestre. 3. Mujer embarazada que conoce su situación VIH muy cerca del momento del parto Final de la gestación: Tratamiento ARV incluyendo AZT + 3TC + tercer componente (IP o NVP), considerando el paso placentario limitado de los IP y la potencial toxicidad de NVP. En el momento del parto: dado que no hay tiempo para realizar un tratamiento ARV efectivo, se indicará en todos los casos cesárea electiva y se administrará la profilaxis intraparto con ZDV según el protocolo PACTG 076. Deberá individualizarse la asociación de ZDV endovenosa con nevirapina o 3TC vía oral.

e. Efectos de los antirretroviraels sobre los resultados perinatales Los datos son difícilmente interpretables por la alta incidencia de malos resultados obstétricos, relacionados probablemente con la frecuente asociación a otros factores de riesgo, como el uso de drogas por vía parenteral y los escasos cuidados prenatales en países subdesarrollados. El metaanálisis realizado por Broklehurst en el 1998 basado en estudios realizados en países en vías de desarrollo, mostraba un OR para muerte intrauterina de 3,91 (95% CI 0,63-1,93), para retraso de crecimiento intrauterino de 1,7 (95% CI 1.43-2.02), para bajo peso de 2.09 (95% CI 1,86-2,35) y para prematuridad de 1,83 (95% CI 1,63-2.06). Otro estudio realizado en EEUU, también muestra una mayor tasa de recién nacidos de bajo peso por edad gestacional (OR:2,11 CI95% 1,68-2,64), retraso de crecimiento intrauterino (OR:1,66 IC 95% 1,26-2,19) y prematuridad (OR:1,8 CI95% 1,45-2,38) entre las mujeres infectadas por el VIH. La introducción del TARGA, se asocia en estudios europeos a un incremento de la prematuridad. El Grupo Colaborativo Europeo encuentra asociación entre prematuridad y TARGA, aún después de ajustarlo por número de CD4 y uso de drogas ilegales [TARGA sin IP OR1,8 (95%

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Fundamentos de

IC1,1-2,9) y TARGA con IP OR 2,6 (95% IC 1,4-4,8)]. El mismo grupo, en un estudio reciente encuentra mayor asociación con prematuridad severa (<34 semanas) cuando el tratamiento se inicia antes del embarazo OR 4,41 (95% CI 2.06-9,41). No obstante, otros estudios extensos, entre los que se incluye una cohorte multicéntrica americana no han observado una mayor incidencia de prematuridad, peso bajo al nacimiento, o malformaciones congénitas en madres tratadas con ARV. En un estudio reciente americano se ha evaluado la experiencia con IP en 233 embarazos, documentándose una tasa de prematuridad del 22%, (IC 95%, 16.9%-28.0%), proporción similar a la encontrada en la misma población antes del uso de IP. En el análisis de regresión múltiple, no se encontró asociación ni con cada IP individual, ni con la duración del tratamiento con IP. El Grupo Colaborativo Europeo, describe la preeclampsia como la complicación del embarazo más frecuentemente observada en mujeres con tratamiento antirretroviral, describe también un aumento de la tasa de fetos muertos. En contraste, el grupo de Tuomala, encuentra un descenso del número de muertes intrauterinas en mujeres tratadas con antirretrovirales. El estudio realizado en Barcelona, encuentra un incremento de muertes fetales (6,1%) y preeclampsia (10,9%) en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el tratamiento TARGA previo al embarazo factor de riesgo independiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI 95% 1,7-18.1;p=0.004). Por consiguiente, aún con la enorme efectividad en la prevención de la TV, quedan por aclarar aspectos relacionados con la potencial toxicidad de las diferentes familias de fármacos empleados. Además, los conocimientos sobre la farmacocinética en la paciente embarazada de los antirretrovirales actuales son limitados.

8. MANEJO DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH El control de la gestación debe basarse en el control de parámetros analíticos relativos a la enfermedad VIH y el embarazo, en los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral y en una estrecha vigilancia del bienestar fetal. Es necesario ofrecer información a la paciente sobre los riesgos y beneficios de las actitudes terapéuticas que se tomarán durante el embarazo (TARGA, vía del parto).

Obstetricia (SEGO) – Anamnesis completa: identificación de consumo de tóxicos. – Exploración clínica general y obstétrica: Tensión arterial, peso materno. Realización de citología cervicovaginal. Descartar enfermedades de transmisión sexual (facilitan la infección de la pareja sexual y pueden transmitirse al recién nacido). – Establecer estadiaje clínico del VIH. – Historia de uso de ARV – Determinación analíticas generales de la gestación: Grupo y Rh, hemograma y bioquímica para descartar toxicidad por ARV, serologías (HBsAg, lúes, toxoplasma y rubéola). Urinocultivo. Proteinuria 24h. – Determinación analíticas específicas para determinar patologías asociadas: VHC, Citomegalovirus. – Estudios específicos de la infección VIH: Determinación de la carga viral del VIH plasmática, recuento de linfocitos T CD4. – Ecografía: determinación de la edad gestacional. – Test de cribado de anomalías cromosómicas (preferentemente precoces).

b. Visitas sucesivas – Valoración de las pruebas anteriores. – Respetar después del asesoramiento adecuado la decisión de la mujer de seguir o no con el embarazo y de usar o no ARV. – Iniciar el tratamiento adecuado según las recomendaciones generales del adulto infectado e individuales de la gestante, considerando el potencial impacto para el feto y el recién nacido. – Ofrecer las condiciones óptimas para la realización de amniocentesis si precisa. – Control de la carga viral (CV) plasmática: se realizará a los 15 días del inicio del tratamiento ARV y posteriormente bimensual una vez conseguida una CV indetectable. Se realizará una nueva determinación entre la semana 34 y 36 de embarazo para establecer la posibilidad de un parto por vía vaginal. – Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos CD4 inferiores a 200 cel/mm3. – Control del bienestar fetal.

a. Primera visita – Control obstétrico e infectológico en el que se detallará a la paciente las implicaciones de la infección VIH durante la gestación.

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– Ecografía y Doppler fetal periódico a partir de las 20 semanas. – Registro cardiotocográfico en caso de alteración del Doppler o de bajo peso por edad gestacional.


SIDA Y EMBARAZO

– Controles seriados de proteinuria y tensión arterial y peso materno.

c. Vía del parto La mayor parte de los casos de infección neonatal se producen en el momento del parto, sin embargo en la era del TARGA se observa un aumento relativo de la proporción de transmisión intraútero. La aplicación de medidas terapéuticas y profilácticas preventivas de la transmisión vertical (TV) es esencial en el momento del parto. Aunque el factor aislado que mejor predice la transmisión vertical es la carga viral materna; en distintos estudios se ha demostrado una reducción en las tasas de TV cuando se realiza una cesárea electiva. Por ello, las principales intervenciones irán dirigidas a la disminución de la carga viral y a la programación del modo del parto. Durante el embarazo se ha de administrar tratamiento independientemente de la carga viral basal de la madre, puesto que se ha comprobado una menor transmisión con la terapia incluso con cargas virales basales muy bajas. – En mujeres con HAART y ≥ 36 semanas de gestación: Se recomienda realizar una última determinación de la CV entre las semanas 34 y 36 de gestación. En caso de carga viral baja (< 1.000 copias/mL) la cesárea electiva no parece ofrecer una reducción de la transmisión vertical. La paciente debe conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesárea (aumento de morbilidad y mortalidad como de un parto vaginal y decidir sobre el tipo de parto). Si opta por un parto vaginal se han de aplicar las medidas obstétricas que contribuyen a minimizar la transmisión vertical: no emplear electrodos colocados en el cuero cabelludo del feto, no realizar microtomas fetales, evitar los partos instrumentales y la episiotomía e intentar mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible. – En pacientes < 36 semanas de gestación, con otras pautas (no TARGA), carga viral > 1.000 copias/mL o diagnóstico tardío: Programar una cesárea electiva a las semana 37-38 de gestación para evitar, por un lado, un distress respiratorio fetal y, por otro, el inicio espontáneo del parto y/o la rotura prematura de la bolsa amniótica.

d. Control intraparto y postparto Debe iniciarse la perfusión intravenosa de zidovudina (ZDV o AZT) lo antes posible, una vez iniciado el trabajo de parto o la rotura de membranas. En caso de cesárea electiva se iniciará la perfusión de ZDV tres o cuatro horas antes de la intervención. La pauta a seguir será la marcada por el ACTG 076 (2 mg/kg inicial durante la primera hora + 1 mg/kg/h hasta ligar el cordón umbilical) En caso de cesárea debe administrarse profilaxis antibiótica (mayor riesgo de infección puerperal que en la gestante no infectada). No debe cesar la administración de los demás antiretrovirales durante el preparto y período de parto, excepto en el caso de la estavudina (d4T), que puede antagonizar los efectos de la zidovudina. No debe realizarse una amniorrexis artificial, con el fin de disminuir al máximo la exposición del feto a las secreciones potencialmente contaminadas. También deberán evitarse la realización de pruebas de bienestar fetal invasivas, la instrumentación del parto y la episiotomía, para disminuir al máximo las posibilidades de lesión del feto y por consiguiente, de infección. Se debe lavar cuidadosamente al recién nacido antes de cualquier maniobra invasiva. El recién nacido recibirá siempre AZT en las primeras 8 horas postparto, a 2mg/Kg/6h., durante 6 semanas. La inhibición de la lactancia materna debe ser una norma, puesto que incrementa el riego de transmisión en un 15-20%. Tras el parto se mantendrá o retirará el tratamiento ARV a la madre, en función de su situación inmuno-virológica.

e. Postparto – Control analítico: hemograma, bioquímica con perfil hepático y proteinuria – Control de la tensión arterial – Carga viral materna y recuento de linfocitos T CD4+

Tabla 3. Indicaciones cesárea electiva. CESAREA ELECTIVA

– No TARGA – CV > 1000 entre las 34-36 semanas – Parto largo o rotura prematura de membranas + malas condiciones obstétricas – Prematuridad

Figura 1.

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Fundamentos de

– Valorar la finalización del tratamiento antiretroviral si la indicación del mismo era sólo obstétrica.

d. Recién nacido – Lactancia artificial – Profilaxis ARV

9. SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES a. Amenaza de parto prematuro En presencia de contracciones regulares, aunque los cambios cervicales sean de escasa entidad, se recomienda la administración, junto con el tratamiento tocolítico, de zidovudina intravenosa profiláctica hasta que ceda la dinámica. Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de la bolsa amniótica, y no se dan las condiciones apropiadas para un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesárea con la suficiente antelación.

b. Rotura prematura de membranas (rpm) Antes del uso de la TARGA durante la gestación varios estudios encontraron una relación entre la duración de la rotura de bolsa y la transmisión vertical del VIH sobre todo si dicha duración es superior a cuatro horas. Un estudio sobre 4721 partos vaginales y cesáreas no electivas, señala que el riesgo de transmisión vertical aumenta en un 2% por cada hora de bolsa rota en mujeres con menos de 24 horas de rotura. En las condiciones de tratamiento actuales, la tasa de transmisión vertical es tan baja que es difícil establecer la contribución de la RPM a la infección fetal. – ≤ 22 semana: se recomendará una interrupción voluntaria de la gestación dados los riesgo de infección y de complicaciones como hipoplasia pulmonar etc. – >22 semanas y < 26-30 semanas: se aconseja el tratamiento conservador dado el riesgo de secuelas severas secundarias a la prematuridad. Todas las pacientes deberían recibir TARGA y llevar a cabo el resto de medidas habituales (administración de antibióticos profilácticos y corticoides, controles materno-fetales, etc.). – ≥ 30-34 semanas: finalizar la gestación. Se realizará amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal según los resultados neonatales esperables por semana de gestación. • < 36 semanas: se aconseja la práctica de cesárea electiva

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Obstetricia (SEGO) • 36 semanas: si el pronóstico de parto es favorable (índice de Bishop ≥ 6) y si no está contraindicado el parto vaginal se realizará una estimulación con oxitocina. En caso contrario, se realizará una cesárea electiva. – Entre las semanas 26 y las 34 semanas es preciso individualizar cada caso según el estado materno y fetal, situación virológica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del centro.

c. Diagnóstico prenatal La gestante VIH debe realizar el mejor test de cribado de anomalías posible y lo antes posible (primer trimestre). En caso test de cribado alterado, debe informarse de los riesgos y beneficios de la realización de un test invasivo y en caso de realizarse debe ser siempre bajo tratamiento antirretroviral e idealmente con una carga viral plasmática indetectable (si es preciso debe demorarse el procedimiento). La amniocentesis será el procedimiento invasivo de elección. No debe realizarse una biopsia de corion por el mayor riesgo teórico de transmisión.

d. Estudio madurez pulmonar o presencia de corioamniontis En caso de rotura prematura de membranas, pérdida de bienestar fetal o sospecha de corioamnionitis que aconsejen el estudio de maduración pulmonar el estudio del líquido amniótico (presencia de gérmenes, glucosa...) se realizará sólo si el resultado puede ser determinante en la decisión de extracción fetal.

e. Tratamiento con metadona La nevirapina, el efavirenz y los inhibidores de las proteasas, excepto el indinavir, son susceptibles de disminuir los niveles de metadona y producir, por tanto, síndrome de abstinencia.

10. CONTRACEPCIÓN En el estudio SEROCO francés se ha observado que el 20% de las pacientes infectadas por el VIH no utilizan ningún método anticonceptivo, el 24% quedan gestantes y el 63% de las concepciones terminan en aborto. Sin embargo, existen pocos estudios sobre los métodos anticonceptivos más adecuados para las pacientes infectadas por el VIH y sus efectos sobre el riesgo de transmisión sexual. Es preciso recordar durante el embarazo y después del parto la necesidad de utilización del preservativo. Si la mujer desea métodos anticonceptivos adicionales deberán te-


SIDA Y EMBARAZO

nerse en cuenta las interacciones con las medicaciones antiretrovirales.

11. CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN MUJERES VIH POSITIVAS La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, la eficacia del TARGA y el descenso de la transmisión vertical ha permitido que un número cada vez mayor de personas infectadas se planteen la posibilidad de tener un hijo. El acceso a técnicas de reproducción asistida permite, además, disminuir el riesgo de transmisión horizontal en el caso de parejas serodiscordantes para el VIH. Según datos del CDC 2002, hasta un 60% de las mujeres que quedan embarazadas conocen su diagnóstico de VIH, y aproximadamente el 50% reciben tratamiento antiretroviral. De éstas, el 40% requerirán modificaciones del tratamiento. Parece, por tanto, imprescindible el ofrecer la posibilidad de consejo preconcepcional a toda mujer VIH positiva, enfocado a conocer el estado de la infección materna, el estado inmunológico, la carga viral, el tratamiento que recibe, así como para infomar a la gestante de los riesgos y

Tabla 4. Objetivos del consejo preconcepcional.

INFORMAR

– Riesgo de TRANSMISIÓN materno-fetal y las estrategias aplicables para disminuirlo. – Posibles EFECTOS ADVERSOS de los tratamientos antiretrovirales en la madre, el feto o el neonato.

EVALUAR

– Estado de la INFECCIÓN MATERNA: estadio clínico, inmunológico, carga viral, tratamiento antiretroviral y adherencia al mismo. – Conductas de riesgo (uso de drogas…). – Descartar otras infecciones. – Diagnosticar una esterilidad subyacente en el caso que se considerarse indicado. – A la PAREJA. Información de los riesgos de transmisión horizontal en caso de parejas serodiscordantes e información sobre las distintas opciones de reproducción.

ACTUAR

– Actualización de las vacunas indicadas (neumococo, hepatitis B, gripe). – Mejora del estado nutricional si procede. – Realizar las modificaciones necesarias en el tratamiento antiretroviral (fármaco más eficaz con la menor toxicidad).

las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de transmisión vertical y horizontal (en caso de pareja no infectada). Los objetivos del consejo preconcepcional se resumen en la Tabla 4. Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso, contraindicado la gestación en caso que considere necesario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas, mala adherencia al tratamiento antiretroviral). Deberá entonces seleccionar un método anticonceptivo adecuado y planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el infectólogo, con el fin de definir el modo y el momento más óptimo para conseguir una gestación.

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Capítulo 70 DROGADICCIÓN Y EMBARAZO Gómez Latre M, Rodríguez Morante D, González Bosquet E, Lailla Vicens JM

CONCEPTO

plazo de tiempo variable, con el tiempo se transforma en un problema crónico y recurrente: drogadicción.

Entendemos como Droga aquella sustancia, natural o sintética, no necesaria para el funcionamiento del organismo y que una vez en su interior va a producir alteraciones orgánicas o funcionales; asímismo, tras un periodo variable de consumo, puede producir fenómenos de tolerancia (necesidad de dosis progresivamente mayores para el mismo efecto), y/o dependencia (conjunto de síntomas físicos y/o psíquicos que impulsan a nuevo consumo de la sustancia).

CLASIFICACIÓN Atendiendo al mecanismo de acción y efectos en el organismo, clasificamos las drogas en tres grupos: a. DEPRESORAS

Las consecuencias sociales y económicas tanto para los pacientes como sus familias son devastadoras. Durante los últimos años se ha constatado un preocupante aumento en el número de consumidores en general, más a expensas de la población de mujeres.

FACTORES DE RIESGO Son aquellos asociados a un abuso potencial, los que sitúan a las jóvenes en situación de riesgo de consumo. Se relacionan con el entorno familiar y personal de la paciente: • Padres drogodependientes o con enfermedades mentales. • Falta de relación y cuidados por parte de los padres.

Inhiben los circuitos cerebrales de la vigilia, produciendo grados variables de inactivación, que van desde la relajación hasta el coma. b. ESTIMULANTES Euforizantes, producen aumento de la energía y de la actividad motriz, así como disminución de la sensación de fatiga, sueño y apetito. c. PERTURBADORAS Alucinógenas, producen alteraciones de la conciencia y de la percepción de la realidad.

INTRODUCCIÓN El consumo de drogas representa un grave problema de salud, de inicio en edades cada vez más tempranas, en las que tras un patrón esporádico y ocasional durante un

CLASIFICACION

DEPRESORAS

Alcohol, Cannabis, Heroína, Metadona

ESTIMULANTES

Tabaco, Anfetaminas, Cocaína, Drogas de síntesis

PERTURBADORAS Drogas de síntesis, Cannabis

• Fracaso escolar. • Asociación con compañeros problemáticos. • Percepción de tolerancia o aprobación hacia el consumo de drogas en el entorno escolar, grupal o comunitario.

EPIDEMIOLOGÍA España se sitúa entre los países líderes en consumo de drogas. El último informe de la ONU sobre prevalencia de consumo en la población entre 15 y 64 años, nos coloca a la cabeza en Europa en consumo de cocaína y cannabis, muy cerca de países como EEUU. Asímismo, nuestro país ocupa un lugar destacado en consumo de tabaco, alcohol, heroína y las drogas de síntesis, fenómeno este último emergente la última década, y que ha cambiado el panorama actual en cuanto a patrón de consumo se refiere.

EFECTOS MATERNO-FETALES GENERALES DE LAS DROGAS a. Teratogenia Atribuída al consumo de las mismas durante el primer trimestre de la gestación.

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Fundamentos de

Dependiente de la dosis, el momento y la duración de la exposición. Reconoce una susceptibilidad individual a la sustancia (a misma dosis en mismo momento y duración, diferentes efectos sobre el feto de diferente magnitud).

b. Trastornos del crecimiento fetal Relacionados con toxicidad sobre la placenta, directa o relacionada con alteración de la circulación uterina, que condiciona hipoperfusión fetal con retraso de crecimiento secundario. Asímismo, la morbilidad asociada al uso de determinadas drogas conlleva malnutrición e infecciones maternas que contribuyen a aumentar el riesgo de patología del desarrollo fetal.

c. Trastornos del bienestar fetal A grandes rasgos, serán debidos a 3 circunstancias: – Cuadros de intoxicación/abstinencia materna. – Insuficiencia placentaria con hipoperfusión fetal secundaria. – Paso de la sustancia tóxica transplacentaria y efecto sobre el feto.

d. Prematuridad Es debida, por un lado, a la disregulación de receptores Beta-adrenérgicos miometriales propia de sustancias como la cocaína o las anfetaminas; asímismo, circunstancias que obliguen a la finalización del embarazo pretérmino por patología del crecimiento-bienestar fetal contribuyen a aumentar el riesgo de prematuridad en estas pacientes.

EFECTOS MATERNO-FETALES ESPECIFICOS DE LAS DROGAS Tabaco Constituye la causa evitable más importante de RN de bajo peso y mortalidad perinatal. Si bien hasta un 40% de las mujeres refieren interrumpir su consumo durante la gestación, más de la mitad continúan fumando. Esto es muy importante, considerando el efecto deletéreo del tabaco sobre todo a partir del 2º-3er trimestre. Su toxicidad viene dada por las sustancias químicas que lo componen: nicotina, alquitranes y monóxido de carbono como más importantes. La dosis umbral (número de cigarrillos) para un efecto perjudicial no está bien establecida, y reconoce susceptibilidad individual y existencia de otros factores que pueden interferir en los resultados (edad materna, patología materna/obstétrica de otra

592

Obstetricia (SEGO) índole, policonsumo de drogas...). Dentro de los múltiples efectos, se reconocen: – Infertilidad, aborto espontáneo, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, rotura prematura de membranas, problemas con la lactancia materna. – Bajo peso neonatal, patología respiratoria infantil, trastornos del desarrollo y conductuales en la infancia.

Alcohol Reconoce su toxicidad para dosis altas y persistentes, como norma general, si bien una intoxicación aguda puede desencadenar parto prematuro, así como trastornos del bienestar fetal secundarios al efecto depresor de esta sustancia ingerida en cantidades considerables. Efectos maternos • Síndrome de Abstinencia: Reconocido para consumo crónico, constituye un conjunto de síntomas como temblores, vómitos, alucinaciones, y en última instancia convulsiones, de aparición durante las 48 h post-última ingesta. Mención aparte merece el Delirium Tremens, de aparición algo más tardía (2-3 días tras última ingesta), sintomatología mucho más florida junto con signos de hiperactividad del Sistema Nervioso Autónomo (fiebre, taquicardia, midriasis y sudoración profusa) y riesgo de muerte de la paciente (5-15%). • Cetoacidosis alcohólica: Cuadro clínico de acidosis metabólica relacionado con variaciones bruscas y desequilibrio entre el consumo de alcohol y alimentos. Efectos sobre la gestación • Aborto, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) • Parto prematuro: si bien el alcohol se reconoce como sustancia de efecto tocolítico, a dosis elevadas o durante el síndrome de abstinencia puede producir dinámica uterina. • Síndrome Alcohólico-Fetal Con una prevalencia aproximada de 1/1000 RN vivos a nivel mundial, agrupa tres trastornos en categorías diferentes: – Dismorfia craneofacial: Microcefalia, microftalmía, epicanto, orejas de implantación baja. – Retraso de crecimiento: Suele ser simétrico, y se mantiene en la infancia. – Disfunción del Sistema Nervioso Central: Grados variables de retraso mental, alteraciones de la marcha, de la conducta, y déficits motores.


DROGADICCION Y EMBARAZO

• Síndrome de Abstinencia Neonatal De aparición variable, desde precoz (1-2 horas tras el parto) hasta tardía (6-10 días post). Espectro de síntomas variado: Taquipnea, irritabilidad, hipertonía, distensión abdominal, vómitos, convulsiones.

Cannabis Junto con la cocaína, es la droga que ha presentado un aumento más espectacular en su prevalencia de consumo. La problemática fundamental radica en el consumo asociado a otras sustancias, que son las que producen los efectos materno-fetales más significativos. Aún así, diferentes autores sostienen que aisladamente, el cannabis puede producir retraso del crecimiento intrauterino, y efectos neonatales como mayor necesidad de reanimación, respuestas motoras exageradas e incremento del temblor, entre otras.

Cocaína Su fácil paso a través de la barrera hematoplacentaria, así como su lenta eliminación, hacen de esta potente droga estimulante una de las más nocivas para la salud materno-fetal. Sus múltiples efectos deletéreos son debidos, en mayor medida, a su potente acción vasoconstrictora: • Efectos Maternos: – Cardiovascular: Hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatías. – Respiratorio: Necrosis del tabique nasal, neumotórax, edema agudo de pulmón. – SNC: Hipertermia, convulsiones, accidente cerebrovascular. – Gastrointestinal: Isquemias gastrointestinal y hepática. – Renal: Insuficiencia renal aguda. • Efectos sobre la Gestación: – Aborto. – Amenaza de parto prematuro, relacionada con la disregulación de los receptores B-adrenérgicos presentes en el miometrio(+). – Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, relacionado tanto con defectos en la placentación del primer trimestre como a crisis hipertensivas durante la intoxicación aguda. – Rotura prematura de membranas. + Disregulación: fenómeno por el que la inhibición competitiva del

transportador de noradrenalina transplacentario por parte de drogas como la cocaína o las anfetaminas produce aumento en las concentraciones libres de dicho neurotransmisor en el espacio intervelloso, lo que conlleva mayor riesgo de HTA, retraso del crecimiento, amenaza de parto prematuro y DPPNI. • Efectos sobre el Feto/RN – Generales: Retraso del crecimiento intrauterino, exitus anteparto, pérdida de bienestar fetal. – Esqueléticas: disminución de la longitud de extremidades. – Neurológicas: infarto/atrofia cerebral secundaria. – Cardiacas: alteraciones funcionales y morfológicas. – Digestivas: defectos de cierre de la pared anterior abdominal. – Respiratorias: relacionado con aumento del riesgo de muerte súbita del lactante. – Renales: insuficiencia renal, necrosis tubular.

Anfetaminas • Como sustancia excitadora, efectos similares a la cocaína, pero de menor magnitud y repercusión a nivel fetal. Comparte efecto disregulador miometrial. • De efecto anorexígeno, la malnutrición materna asociada contribuye a aumentar la morbilidad perinatal secundaria. • Su consumo habitual aumenta el riesgo de arritmias durante la anestesia obstétrica. • Policonsumo de otras sustancias asociado con gran frecuencia. Como puede observarse en el cuadro superior, es un hecho constatado el consumo de varias sustancias tóxicas por parte de un mismo paciente. La estrategia de abordaje diagnóstico y terapéutico, por consiguiente, va a representar un reto para los profesionales de la salud.

Heroína Paradigma de todas las drogas de consumo, tras el auge acontecido en los años 80 ha experimentado una progresiva estabilización y posterior descenso. Las causas atribuibles a dicha estabilización han sido la mortalidad asociada a la irrupción del SIDA, por un lado, y a sobredosis de partidas sumamente depuradas, por otro. Asímismo, la irrupción de centros de dispensación de metadona han contribuido a dicho descenso.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Efectos maternos

Drogas de síntesis

Los propios derivados tanto del síndrome de abstinencia como de la sobredosis, y directamente relacionados con los efectos fetales:

Fenómeno emergente desde los años 90, son varias las características diferenciales de este tipo de sustancias:

• Síndrome de abstinencia: Estado de hiperactividad adrenérgica y autónoma, se asocia a aborto, amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas. • Sobredosis: Potente droga depresora, responsable de pérdida de bienestar fetal y en última instancia de exitus fetal o neonatal en cuadros clínicos de severa depresión respiratoria materna. • Comorbilidad asociada: Derivado de conductas de riesgo para la obtención (prostitución) y administración (reutilización de agujas, falta de asepsia..) de la droga, existe para estas pacientes mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual y relacionadas con venopunción: – HIV

• Efectos físicos y psíquicos imprevisibles, tanto inmediatos como tardíos. Están descritos cuadros alucinatorios hasta un año después de haber consumido la sustancia, recreación de la vivencia experimentada denominada “flash back”. • Como drogas de síntesis, fabricadas en laboratorios clandestinos, se emplean en su composición sustancias sumamente tóxicas, no aptas para el consumo humano. • Patrón de consumo esporádico y circunstancial; si bien no están descritos fenómenos de dependencia, sí que existe tolerancia para estas sustancias. • Muy frecuentemente asociadas a otras sustancias, no existen estudios concluyentes sobre los efectos maternofetales en concreto.

– Hepatopatía por virus VHB y VHC – Infección por HPV – Gonococia e infección por clamydias – Lúes – Endocarditis (polibacteriana) El riesgo fetal viene derivado, por un lado, de la propia afectación materna durante el embarazo (fiebre, malnutrición asociada, afectación sistémica…), y por otro de la transmisión transplacentaria o intraparto de las infecciones descritas anteriormente.

Metadona Opiáceo sintético, representa un tratamiento de primera línea en las adictas a la heroína. La dosis ideal va a ser aquella que evite el síndrome de abstinencia, e individual para cada paciente. Las ventajas de esta sustancia respecto a la heroína son: • Evita los riesgos añadidos por la adulteración de la droga o la vía de administración. • Como cualquier opiode de administración crónica reconoce un síndrome de abstinencia, pero éste va a ser de menor intensidad y repercusiones. Además, la dispensación en centros autorizados va a evitar las conductas delictivas y el estrés para conseguir la droga. Sin embargo, a pesar de sus múltiples ventajas, es un hecho que no soluciona el problema básico de la toxicomanía. Además, el síndrome de abstinencia neonatal a la metadona es mayor en intensidad de síntomas y más prolongado que el que se describe para la heroína.

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DIAGNÓSTICO En condiciones ideales, debiera hacerse un diagnóstico pregestacional de la drogadicción de cara a optimizar el tratamiento posterior, destinado a conseguir el cese del consumo desde el primer día del embarazo. Esta situación va a ser difícil, por una serie de circunstancias: • Rechazo de la paciente de cara a consultar sobre su toxicomanía. Una vez gestante, actitudes defensivas durante la anamnesis. Muchas veces el diagnóstico de la drogodependencia va a ser de sospecha clínica, más que por un interrogatorio concluyente. • Ambiente social desfavorable. Si bien droga y marginalidad no van ni mucho menos directamente relacionados, sí que es cierto que un contexto de déficit económico,social y de apoyo familiar condiciona en muchos casos una menor asistencia a los centros de salud u hospitales.

Hª CLÍNICA DIRIGIDA • Secuencia de preguntas de menos a más comprometidas: – En el apartado de hábitos tóxicos, es recomendable preguntar inicialmente sobre el consumo de drogas socialmente aceptadas, como tabaco y alcohol, para abordar posteriormente el consumo de otras sustancias más estigmatizadoras. Todo ello debe hacerse en un ambiente de confianza, siendo asertivos, de cara a disminuir las actitudes defensivas por parte de las pacientes.


DROGADICCION Y EMBARAZO

• Realizar preguntas adecuadas: – Son recomendables las preguntas abiertas respecto a las que admiten un sí o un no por respuesta. Disminuye el grado de intimidación. ++Ej: ¿Fuma marihuana? → Incorrecto. ¿Qué tipo de sustancias fuma? → Correcto. • Delimitar el periodo de uso: – 1ª pregunta: ¿Cuánto consumías hasta que has sabido que estás embarazada? – 2ª pregunta: ¿Has cambiado el consumo desde que lo haces? • Especificar el tipo de droga – En este apartado es importante tener en cuenta la problemática del policonsumo, por lo que va a ser importante no “contentarse” con una sola respuesta. Respetando el patrón descrito de preguntas abiertas, es necesaria la perseverancia en este apartado. • Interrogatorio dirigido a la búsqueda de sentimientos de culpa: – Es clave para un abordaje exitoso de la deshabituación que la paciente sea consciente de la problemática que entraña el consumo de drogas durante el embarazo. A tal efecto, preguntas tales como “¿te preocupa que las drogas que has tomado puedan ser perjudiciales para tu hijo?” constituyen el punto de partida de este complejo proceso de “introducción al cambio”, necesario para conseguir nuestro objetivo.

De la misma manera, contempla la existencia de múltiples terapias interrelacionadas: • Farmacológica • Conductual • Familiar • Rehabilitación • Social

2. Protocolo asistencial general Se refiere al que acontece en el consultorio obstétrico, considerando dichas gestaciones de alto riesgo. Los hechos más remarcables de este protocolo son: • Visitas cada 2 semanas hasta semana 32 de gestación, posteriormente cada semana. • Anamnesis sistemática (ya descrita) sobre todo lo referente a consumo de drogas. Es recomendable análisis toxicológico de orina seriados, prueba más objetiva para valorar consumo reciente, dada la habitual negativa de algunas pacientes a reconocerlo. • Corregir la malnutrición materna asociada que pudiera existir. • Procurar mejorar las condiciones de vida en caso de marginalidad asociada. En este caso, será importante el contacto con Asistencia Social de cara a la mejor valoración del caso concreto. • Descartar infecciones acompañantes:

• Remarcar la importancia del consumo de drogas por parte de la pareja: – Lógicamente, el entorno familiar va a ser importante, y sobre este factor deberemos asímismo actuar.

TRATAMIENTO Contempla la existencia de cuatro niveles asistenciales definidos:

1. Protocolo asistencial básico Multidisciplinario, incluye la coordinación y trabajo conjunto de diferentes especialistas: • Obstetras • Internistas • Psicólogos • Pediatras • Enfermería • Asistencia Social

– exploración física meticulosa, incidiendo en la búsqueda de signos de venopunción en caso de sospecha de adicción a drogas por vía parenteral. – serologías sistemáticas frente a VIH,VHB,VHC,Lúes: de realización sistemática en todas las gestantes, si bien en aquellas con conductas de riesgo adquieren mayor relevancia aún. • Tratamiento de la amenaza de parto prematuro: Se deben manejar con cautela los B-miméticos, ya que en pacientes consumidoras crónicas de drogas como cocaína o anfetaminas pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor frecuencia y repercusión hemodinámica. • Monitorización estrecha del crecimiento fetal: Es recomendable la realización de ecografías seriadas y la realización de estudio Doppler fetoplacentario ante la detección de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas pacientes. • Despistaje de Malformaciones Congénitas:

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Fundamentos de

La Ecografía Obtétrica realizada en la semana 20-21 de la gestación nos va a servir para descartar aquellas malformaciones asociadas. Asímismo, controles posteriores son necesarios ante la posibilidad de detectar alteraciones no visibles en dicha ecografía, o de aparición más tardía. • Inclusión de la paciente en programas de Educación Maternal y de Terapia de Grupo. Van a contribuir a mejorar la integración de la paciente, y a disminuir la estigmatización y los sentimientos de culpa de las mismas, mejorando asímismo la asistencia y la colaboración.

3. Protocolo asistencial específico Comprende el tratamiento y deshabituación de cada una de las drogodependencias, y se escapa por extensión al contenido del presente capítulo. De difícil aplicación por dos razones: • temor de las pacientes a la recaída y pérdida posterior de la custodia o de acciones legales en su contra. • las pacientes, por lo general, no buscan ayuda específica para sus adicciones cuando acuden a la consulta obstétrica.

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Obstetricia (SEGO) 4. Protocolo asistencial durante el puerperio El puerperio representa una oportunidad única para tratar de conseguir la deshabituación, debido a que el componente de motivación es máximo. El abordaje multidisciplinario y accesible para la paciente es, de nuevo, fundamental.

LECTURAS RECOMENDADAS Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. SEGO. Editorial Panamericana, 2003. Informe 2004 del Observatorio Español sobre Drogas. Delegación del Gobierno Para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo. World Drug Report 2006. ONU. Factores de riesgo de consumo drogas. IX Congreso Nacional de Psicología Social, A Coruña 2005. Información sobre Sustancias Tóxicas. Clasificación. Fundación de Ayuda contra la drogadicción. Miles, Lannis. Smoking and illicit drugs use during pregnancy;impact on neonatal outcome. Journal Reprod. Med 2006 Jul. Drug abuse in pregnancy and neonatal morbidity. An. Pediatr. 203;58:519-522. Consumo de tóxicos y embarazo. Instituto catalán de Farmacología. Med.Clínica 2005.


Capítulo 71 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN Peralta Flores S, Bellart Alfonso J

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA DURANTE EL EMBARAZO

son factores que predisponen a la mujer embarazada al edema pulmonar.

En el embarazo existe un estado fisiológico de hiperventilación, originado por el aumento del volumen corriente (volumen que moviliza un individuo respirando en reposo), sin alteración en el ritmo ni en la frecuencia respiratoria. Sus consecuencias en el equilibrio ácido-base quedan reflejadas en la Tabla 1.

ASMA

De forma fisiológica también existen alteraciones en la vía aérea superior, que incluyen edema de mucosa, hiperemia e hipersecreción mucosa.

Concepto El asma es una neumopatía obstructiva caracterizada por hiperreactividad bronquial. La obstrucción de la vía aérea es reversible y de intensidad variable.

Epidemiología

La capacidad vital (volumen total de gas que es posible movilizar) y los volúmenes pulmonares dinámicos (capacidad vital forzada, flujo espiratorio máximo durante el primer segundo VEF1…) no se modifican durante el embarazo.

El asma afecta cada año a más mujeres embarazadas. La prevalencia estimada oscila entre un 3,7% y un 8,4%.

El incremento del gasto cardíaco y por tanto del volumen sanguíneo en el capilar pulmonar y la reducción de la presión oncótica que se producen durante el embarazo,

Existe evidencia científica que demuestra que el asma mal controlado incrementa el riesgo perinatal (crecimiento intrauterino restringido y preeclampsia), mientras que un adecuado control reduce estos riesgos.

Tabla 1. Cambios gasométricos durante el embarazo.

Clínica

PaCO2

PaO2

HCO3

pH

No gestación

35-45

80-100

21-30

7,35-7,45

Gestación

27-34

100-10

17-21

7,40-7,45

(↓)

(↓)

(↓)

(≈)

(hiperventilación)

Importancia en el embarazo

Clínicamente cursa con episodios paroxísticos de sibilancias (en muchas ocasiones percibidas por el paciente), disnea, tos y en ocasiones, opresión torácica. La clasificación clínica del asma se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación clínica del asma. Frecuencia crisis

Limitación actividad

PEF1 en situación basal

ASMA INTERMITENTE

1-7 días / mes <2 nocturnas / mes

Nunca

>80% del teórico

ASMA PERSISTENTE LEVE

>7 días / mes (no todos días) 2-7 nocturnas / mes

A veces

>80% del teórico

ASMA PERSISTENTE MODERADO

diario <14 noches / mes

Siempre

60-80% del teórico

ASMA PERSISTENTE SEVERO

diario >14 noches / mes

Siempre

<60% del teórico

597


Fundamentos de

Diagnóstico

Obstetricia (SEGO) Tabla 3. Tratamiento del asma crónico durante el embarazo.

A la exploración física destacan sibilancias generalmente espiratorias y en casos graves el uso de musculatura accesoria.

CATEGORIA

TRATAMIENTO

ASMA INTERMITENTE

– Agonistas β2 de acción corta inhalados a demanda (terbutalina / salbutamol)a

La espirometría confirma el diagnóstico, mostrando un patrón obstructivo (disminución del FEV1) que es reversible tras la administración de un broncodilatador.

ASMA PERSISTENTE LEVE

– Bajas dosis de corticoides inhalados (Budesonida / Beclometasona / Fluticasona)b – Alternativas: Cromoglicato, Antagonistas de los leukotrienos (montelukast /zafirlukast) o teofilinac.

ASMA PERSISTENTE MODERADO

– Bajas dosis de corticoides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada (formoterol / salmeterol)d – O dosis intermedias de corticoides inhalados – O (si se necesitan) dosis intermedias de corticoides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada – Alternativa: bajas / intermedias dosis de corticoides inhalados y otro tratamiento: teofilina o antagonistas de los leukotrienos.

ASMA PERSISTENTE SEVERO

Altas dosis de corticoides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada y si no es suficiente, corticoides orales. Alternativa: Altas dosis de corticoides inhalados y teofilina

La gasometría durante la agudización presenta hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, en casos de crisis grave a causa de la fatiga de los músculos respiratorios puede aparecer una acidosis respiratoria con aumento de la PaCO2.

Manejo y tratamiento Estas pacientes deben ser controladas mensualmente, evaluando la función pulmonar (idealmente mediante espirometría), detallada historia sobre la frecuencia e intensidad de los síntomas y exploración física. Es importante una adecuada datación de la gestación y un control de crecimiento fetal, sobre todo en casos de asma moderado / severo. Es importante evitar el contacto con alergenos conocidos y evitar infecciones de las vías respiratorias, estrés y ejercicios intensos. Así como las situaciones que favorezcan la esofagitis por reflujo ya que puede inducir al bronco espasmo. La inmunoterapia puede continuarse en aquellas pacientes que recibían este tratamiento mientras quedaron gestantes, pero no debe iniciarse por primera vez durante la gestación. Es importante que la paciente entienda que el uso de medicamentos para el tratamiento es más seguro que las consecuencias de un mal control de los síntomas. El esquema terapéutico recomendado queda reflejado en la Tabla 3. Durante el parto deben evitarse sedantes y opiáceos que deprimen el centro respiratorio y barbitúricos que favorecen el edema pulmonar; también deben evitarse las prostaglandina F2alpha y los ergóticos que pueden inducir broncoespasmo. La PGE2 y el sulfato de magnesio pueden utilizarse de forma segura en pacientes asmáticas. En la crisis asmática severa se debe realizar una gasometría y flujometría, aplicar oxígeno y tratamiento broncodilatador (agonistas β2, bromuro de ipratropio, corticoides inhalados /orales /endovenosos).

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RECOMENDACIONES DEL NATIONAL ASTGMA EDUCATION PROGRAM REPORT OF THE WORKING GROUP ON ASTHMA DURING PREGNANCY UPDATE 2004

a El salbutamol es el más estudiado durante el embarazo b La budesonida el más estudiado. c Mantener concentraciones séricas 5-12 μg/mL d En EEUU el salmeterol es considerado de elección durante la gestación por su mayor disponibilidad.

PATOLOGÍA INFECCIOSA Neumonía Bacteriana Etiología Los principales microorganismos implicados son Streptococcus pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. Factores de riesgo Asma u otras patologías crónicas pulmonares, VIH/SIDA, hábito tabáquico… Los cambios digestivos que se producen por efecto de la progesterona durante la gestación (retraso del vaciamiento gástrico y disminución del tono del esfínter gastroesofágico) predisponen a la neumonía por aspiración, que se produce con mayor frecuencia en el curso de la anestesia general.


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

Clínica Tos productiva, disnea y dolor pleurítico. Diagnóstico A la exploración destaca fiebre y crepitantes en la auscultación pulmonar. Hemograma (recuento leucocitario) y bioquímica (electrolitos), grado de oxigenación (pulsioximetría o si no es posible gasometría), hemocultivos, gram y cultivo del esputo y Rx tórax con protección abdominal. Tratamiento

Sepsis Las posibles complicaciones obstétricas son distrés fetal (consecuencia de la inadecuada oxigenación materna) y parto pretérmino. También existen series que han mostrado mayor frecuencia de anemia y menor peso al nacimiento respecto a los controles. Viral Etiología Los principales microorganismos implicados son Influenza y Varicela-Zóster (VVZ).

Toda gestante con diagnóstico de neumonía debe ser ingresada para observación (adecuada oxigenación) y tratamiento inicial.

Influenza

Debe iniciarse antibioterapia empírica endovenosa, considerándose de primera elección la eritromicina en monoterapia (con tasas de éxito de hasta el 99%).

A la exploración física se evidencia: fiebre, taquicardia, rubor facial, rinorrea, adenopatías cervicales.

Clínicamente destacan: tos, fiebre, astenia, rinitis, mialgia, cefalea, escalofríos, dolor de garganta.

La Rx tórax muestra infiltrados difusos bilaterales. En caso de neumonía por aspiración, microorganismos gram negativos o procesos complicados (Tabla 4) debe añadirse cefotaxima o ceftriaxona. La terapia no debe modificarse en las primeras 72 horas, a no ser que exista una marcado deterioro clínico. La mayoría de pacientes presentan una clara mejoría clínica en los primeros 3 días. Complicaciones Infecciones en otras localizaciones, como meningitis, artritis, endocarditis, empiema y pericarditis. Tabla 4. Neumonía complicada.

• Patología crónica agravante (asma, diabetes, patología cardíaca) • Alteración del nivel de conciencia • Alteración de los signos vitales – Respiración mayor / igual a 30 /min – Temperatura mayor / igual a 39º o menor / igual a 35º – Hipotensión – Frecuencia cardíaca superior / igual a 125 latidos / min

Puede desarrollarse una sobreinfección bacteriana, generalmente entre 2-14 días tras la resolución de los síntomas. En casos seleccionados puede plantearse el tratamiento con Adamantinas (amantadina / rimantadina) activas solo frente Influenza A, o inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir / zanamivir) activos tanto frente a Influenza A como B. El tratamiento debe administrarse en las primeras 48 horas de los síntomas para reducir la duración de los mismos. Categoría C. Varicela-Zóster La mortalidad en mujeres gestantes es de aproximadamente un 14% (alcanzaba el 40% antes de la introducción de la terapia antiviral) Se consideran factores de riesgo para desarrollar neumonía por varicela, el hábito tabáquico y la presencia de más de 100 lesiones cutáneas. Los síntomas respiratorios aparecen entre 2-5 días tras la aparición del rash y la fiebre, incluyen: tos, disnea, hemoptisis, taquipnea y dolor torácico pleurítico.

• Alteraciones de laboratorio – Recuento leucocitario inferior a 4000 o superior a 30.000 – Pa02 inferior a 60 mmHg – PaCO2 superior a 50mmHg – Creatinina superior a 1,2

La Rx tórax muestra infiltrado difuso miliar o infiltrados nodulares.

• Afectación multiorgánica o sepsis – Anormalidad radiológica (cavitación, afectación multilobar)

Se observa en pacientes inmunocomprometidas. Los agentes causales más frecuentemente implicados son histoplasma y blastomyces. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o Ketoconazol.

• Derrame pleural

El tratamiento consiste en Aciclovir ev. Micótica

599


Fundamentos de

Tuberculosis

Obstetricia (SEGO) neuropatía periférica producida por la depleción de vitamina B6 que produce la isoniacida).

El embarazo no afecta al curso de la TBC por lo que tanto la epidemiología, como la clínica y el algoritmo diagnóstico no difieren respecto a la paciente no gestante. La TBC tiene repercusiones negativas en la gestación sólo en casos no tratados o en tuberculosis extrapulmonares/avanzadas. En estos casos se ha evidenciado: bajo peso al nacer, parto pretérmino y aumento de mortalidad perinatal. Tratamiento En general la quimioprofilaxis en pacientes con Mantoux positivo con Isoniazida puede aplazarse al postparto (por su hepatotoxicidad). Son excepciones a esta regla aquellas pacientes con alto riesgo de progresión a enfermedad activa (inmunodepresión, conversoras recientes (Mantoux negativo en menos de 2 años), contacto con bacilíferos…) El manejo de la tuberculosis pulmonar activa en pacientes gestantes es similar al de pacientes no gestantes, siendo la terapia inicial recomendada Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. Consideraciones especiales a tener en cuenta en gestantes: – La estreptomicina esta contraindicada pues atraviesa la barrera placentaria y produce toxicidad vestibular y coclear. – El resto de fármacos (pauta, intervalo y efectos secundarios están reflejados en Tabla 5) atraviesan la placenta pero no han mostrado efectos teratogénicos. También se encuentran en la leche materna, pero sin alcanzar niveles terapéuticos, por lo que no son suficientes para el tratamiento del recién nacido. Las madres en tratamiento pueden lactar siempre que no exista tuberculosis mamaria. – Durante el embarazo y postparto se debe añadir sistemáticamente 10 mg/día de piridoxina (para evitar la

– No es necesario separar al recién nacido de la madre, excepto en casos de madre aún contagiosa (bacilífera), que suele corresponder a aquellos casos de diagnóstico reciente con duración de la terapia inferior a un mes.

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Y GESTACIÓN Anemia Concepto Es la disminución del volumen de hematíes reflejado en el hemograma mediante el número de hematíes, el hematocrito y la concentración de hemoglobina. El mayor aumento del volumen plasmático respecto del eritrocitario ocasiona una anemia por hemodilución, fisiológica durante el embarazo. Se considera criterio diagnóstico de anemia una hemoglobina inferior a 11g/dl o un hematocrito inferior a 32%. Utilizando estos criterios, se considera que hasta un 50% de las mujeres gestantes padecen anemia. La anemia durante el embarazo se ha asociado a parto pretérmino y bajo peso al nacer. Etiología La causa más frecuente es la anemia ferropénica, seguida de la anemia por sangrado agudo. En la Tabla 6 se enumeran las diferentes causas de anemia. Diagnóstico El diagnóstico se realiza en base al hemograma, siendo útiles para el diagnóstico diferencial el volumen corpuscular medio, la cantidad de reticulocitos en sangre periférica y el frotis de sangre periférica.

Tabla 5. Fármacos en el tratamiento de la TBC en gestantes. FARMACO

INTERVALO Y DURACIÓN

EFECTOS SECUNDARIOS

Isoniacida

Diario o 2-3 veces/semana Durante 6 o 9 meses

Hepatitis, molestias GI, neuropatía periférica

Rifampicina

Diario o 2-3 veces/semana Durante 2 o 4 meses

Hepatitis, molestias GI, púrpura Síndrome pseudogripal, secreciones anaranjadas

Etambutol

Diario o 2-3 veces/semana 2 meses

Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, Hiperuricemia, reacciones cutáneas.

Piracinamida

Diario o 3 veces / semana 2 meses

Molestias GI, rash cutáneo, artralgias Hiperuricemia y gota

600


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

libre…), determinación de folatos / vitamina B12 en suero, marcadores bioquímicos de hemólisis (LDH, bilirrubina indirecta…) biopsia de médula ósea, electroforesis de hemoglobina, test de Coombs…

Tabla 6. Etiología de la anemia.

• Aplasia de la médula ósea (congénita /adquirida) • Anemia mieloptísica • Anemia ferropénica

Las Figuras 1, 2 y 3 muestran 3 algoritmos diagnósticos en función del VCM.

• Anemia de enfermedad crónica • Anemia megaloblástica (déficit folatos / B12) • Anemia hemolítica CONGÉNITA: – Defecto de membrana del hematíe: esferocitosis, eliptocitosis, xerocitosis, hidrocitosis – Transtornos del metabolismo del hematíe: déficit G6PD, déficit piruvatoquinasa... – Defectos de la hemoglobina: de la síntesis de globina: talasemias de la estrutura de la Hb (hemoglobinopatías): drepanocitosis…

Tratamiento Anemia ferropénica: La demanda de hierro durante el embarazo se incrementa de 2mg en condiciones basales, hasta 6mg en el cuarto mes de embarazo. El período de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/día. El consumo dietético de hierro no supera los 2mg /día.

ADQUIRIDA: – Hiperesplenismo, hemolisis química, parasitosis, trauma eritrocitario, inmunohemólisis…

El tratamiento se debe realizar administrando de forma oral una dosis diaria de hierro elemental de 200mg. Las sales ferrosas proporcionan una mayor absorción del hierro respecto a las formas férricas. Se debe recomendar su toma al menos 30 minutos antes de las comidas, evitando el uso concomitante de antiácidos.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA – Síndromes mielodisplásicos.

Otras pruebas que pueden ser necesarias para el diagnóstico pueden ser: estudio del metabolismo del hierro (sideremia, ferritina, % saturación transferrina, protoporfirina

El contenido de hierro elemental en las diferentes formas genéricas comerciales se refleja en la Tabla 7.

VCM 80-96

Reticulocitos aumentados

Sangrado agudo

Hemólisis

Reticulocitos disminuidos

Anomalías asociadas en leucocitos y plaquetas

Perfil férrico

Hiperesplenismo Anemia ferropénica

Cuadro leucoeritroblástrico

Estudio de médula ósea

Anemia por enfermedad crónica

Aplasia Infiltración Mielodistrofia Figura 1. Algoritmo diagnóstico anemias normocíticas.

601


Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Anemias macrocíticas VCM>10

Anemias secundaria

Alcoholismo y/o hepatopatía

Reticulocitos Disminuidos

Aumentados

B12, Ac fólico

Anemia posthemmoragia

B12 <200 pg/ml

LDH aumentada Br ind aumentada Haptoglobina disminuida

Anemia hemolítica Déficit de B12

Ac. anti FI Estudio digestivo Test de Coombs

Ac. fólico < 2 ng/ml

Déficit de Ac. fólico

Investigar causas

B12 200-300 pg/ml Ac. fólico 2-4 ng/ml

Probable déficit de B12 / Ac. fólico

B12 >300 pg/ml Ac. fólico >4 ng/ml

Estudio de M. ósea, SMD

Anemia hemolítica autoinmune

Anemia hemolítica inmune

Figura 2. Algoritmo diagnóstico anemias macrocíticas.

VCM <80

Sideremia normal o aumentada

Transferrina: N Saturación: N/A Ferritina: A ADE: A Reticulocitos: B Hematíes: B

Hierro medular

Anemia sideroblástica

Sideremia disminuida

Transferrina: N Saturación: N Ferritina: N ADE: N Reticulocitos: N Hematíes: A

Transferrina: A Saturación: B Ferritina: B ADE: A Hematíes: B PEL: A

Transferrina: B Saturación: B Ferritina: A ADE: N Hematíes: B

Ferritina: >15 Y <50 Saturación: A

Electroforesis Hb

Talasemia minor

Anemia ferropénica

Anemia de enfermedades crónicas

Valorar coexistencia de anemia ferropénica y enfermedad crónica

A: Alta; B: Baja; N: Normal; VCM: Volumen corpuscular medio; ADE: Amplitud de distribución eritrocitaria; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico anemias microcíticas.

602


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

Tabla 7. Contenido de hierro elemental en las diferentes especialidades farmacéuticas. COMPUESTOS FERROSOS

Fe elemental en mg

Sulfato ferroso 525 mg (Fero Gradumet)

106

Sulfato ferroso 256 mg (Tardyferon)

80

Lactato ferroso 300 mg (Cromatonbic ferro)

37,5

HEMOPATÍA MALIGNA Y GESTACIÓN Las neoplasias hematológicas representan el 25% de los cánceres que complican el embarazo, tras el carcinoma de mama 26% y el cáncer de cérvix 26%.

Linfoma de Hodgkin

Ferritina 300mg (Ferroprotina, Kylor, Profer)

40

Succinilcaseina 800 mg (Ferplex, Lactoferrina)

40

Constituye el 51% de las neoplasias hematológicas que complican el embarazo, con una incidencia durante el embarazo de 1:1000-1:6000.

100

Se presenta como linfadenopatía dolorosa de localización cervical, submaxilar o axilar.

COMPUESTOS FÉRRICOS

HIERRO PARENTERAL Hierro sacarosa 5ml (Venofer)

La terapia profiláctica con hierro durante el embarazo está aún en controversia. Esta se realiza administrando diariamente entre 30-60mg de hierro elemental durante el segundo y tercer trimestre. En caso de intolerancia al hierro oral (o ausencia de absorción, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca) se puede administrar hierro parenteral. Anemia por sangrado agudo: La hemorragia masiva requiere un tratamiento inmediato para restaurar y mantener la perfusión de los órganos vitales. En caso de anemia moderada, hemoglobina superior a 7g/dL, condición estable, sin riesgo de nueva hemorragia severa, que puede deambular sin síntomas adversos y que no tiene fiebre, el mejor tratamiento consiste en hierro oral durante 3 meses en lugar de transfusiones de sangre. Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico: Se debe sospechar en mujeres que no consumen vegetales de hoja verde, legumbres, ni proteínas animales. El tratamiento debe incluir ácido fólico (1mg /día) y hierro. Debido al papel del déficit de ácido fólico en la génesis de los defectos del tubo neural, se recomienda en todas las mujeres en edad fértil el consumo diario de al menos 0,4 mg de ácido fólico. Las pacientes con mayores necesidades de folatos (gestaciones múltiples, hemoglobinopatías, toma de anticonvulsivantes, enfermedad de Crohn, alcoholismo…) pueden requerir dosis superiores (1-4 mg/día). Las mujeres que ya tuvieron un hijo con este problema deben ingerir 4 mg de ácido fólico diarios, al menos un mes antes del embarazo y durante los primeros tres meses del mismo

El embarazo no afecta al estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico, ni a la respuesta al tratamiento, ni a la supervivencia. Además la terminación del embarazo no parece mejorar los resultados maternos. El diagnóstico se basa en una detallada historia clínica (síntomas B: sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre), exploración de todas las áreas ganglionares, analítica (recuento hematológico, VSG, función renal y hepática), Rx tórax, RMN toracoabdominopélvico y biopsias de médula ósea. El pronóstico se basa fundamentalmente en el estadío de la enfermedad (sistema Ann Arbor modificado) y en la edad. En estadíos iniciales se recomienda tratamiento quimioterápico con múltiples agentes (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) +/- radioterapia en baja dosis sobre campo ganglionar afectado. En el primer trimestre debe de valorarse el riesgo de efectos teratogénicos fetales por la poliquimioterapia del 7-17% vs riesgo de progresión a un estadío mayor en caso de retrasar el tratamiento. Durante el segundo trimestre y el tercer trimestre temprano el tratamiento no debe modificarse por el estado de embarazo. En el tercer trimestre se recomienda maduración pulmonar fetal y finalización de la gestación a partir de las 32 semanas previa confirmación de madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. El parto debería programarse 2-3 semanas tras el fin de la quimioterapia para disminuir al máximo el riesgo de mielosupresión neonatal. En estadíos avanzados se recomienda tratamiento con poliquimioterapia. Se recomienda recoger células sanguíneas de cordón como fuente potencial de células HLA compatibles con el progenitor. Se recomienda a las pacientes (que han preservado su fertilidad tras el tratamiento) evitar el embarazo durante al menos 2 años (periodo de mayor riesgo de recidivas).

603


Fundamentos de

Linfoma no Hodgkin Es poco frecuente durante la gestación con una incidencia estimada de 0,8 casos por 100.000 mujeres La mayoría de casos presentan enfermedad en estadío avanzado con pobre pronóstico por lo que el tratamiento quimioterápico no debe retrasarse. En el primer trimestre se recomienda la interrupción del embarazo. Tras el primer trimestre no está indicada la terminación del embarazo ya que no se ha demostrado riesgo significativo de toxicidad fetal.

Obstetricia (SEGO) La leucemia si parece tener efectos adversos sobre los resultados perinatales (parto prematuro, CIR, neutropenia y miocardiopatia neonatal…). El riesgo de estos es mayor en aquellos casos diagnosticados en el primer trimestre. El riesgo de teratogenicidad parece estar confinado al primer trimestre.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Y GESTACIÓN

El parto debe programarse con el fin de minimizar el riesgo de inmadurez pulmonar fetal y de mielosupresión neonatal.

El sistema hemostático durante la gestación

Leucemia

Las plaquetas no se alteran en número (algunos autores han evidenciado un descenso en las últimas semanas de embarazo) pero si existe un aumento de su actividad durante la gestación.

La incidencia se estima entre 1:75.000 y 1:100.000 embarazos. La mayoría de leucemias durante el embarazo son agudas (90%), por lo que nos centraremos en ellas. Se manifiestan clínicamente mediante síntomas consecuencia de la supresión de la hematopoyesis normal: síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y trombopenia progresiva con hemorragias. También aparecen síntomas como consecuencia de la infiltración provocada por las células leucémicas en diferentes tejidos: hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor ósea, infiltración del sistema nervioso central, infiltración de piel y encías… El diagnóstico se basa en la punción medular (infiltración por blastos superior al 30% de la celularidad medular). El hemograma presenta un número progresivamente mayor de blastos, con anemia normocítica normocrómica y niveles variables de trombocitopenia. El tratamiento debe tener como objetivo primario la remisión completa de la enfermedad (erradicación de blastos leucémicos de médula ósea <5% y restauración de la hematopoyesis normal granulocitos >/= 1000/μl). El objetivo secundario es la prevención, utilizando poliquimioterapia de los clones resistentes, el tratamiento de los santuarios de células leucémicas y la eliminación de enfermedad residual. Por ello, la quimioterapia esta dividida en tres fases: inducción, consolidación y mantenimiento. El embarazo no parece afectar de forma adversa en la evolución de la leucemia, siempre que el tratamiento con objetivo inmediato de inducción de la remisión no se retrase más de unas pocas semanas. En la elección del quimioterápico se deben tener en cuenta cambios fisiológicos del embarazo (estado trombogénico, insulin resistencia…)

604

De forma fisiológica durante la gestación existe un estado de hipercoagulabilidad.

La mayoría de los factores de coagulación presentan un aumento en sus niveles plasmáticos durante la gestación. La actividad fibrinolítica inicia un descenso ya en las primeras semanas de gestación, siendo este progresivo durante todo el embarazo, con una recuperación muy rápida tras alumbramiento (o primera hora). La cascada de la coagulación se muestra en la Figura número 4.

Clasificación de los trastornos de la hemostasia. Los trastornos congénitos se reflejan en la Tabla 8 y los adquiridos en la 9.

Coagulación intravascular diseminada (CID) Es la alteración adquirida de la coagulación más frecuente en obstetricia. Etiología Los procesos obstétricos asociados a la CID son: el desprendimiento prematuro de placenta (DPP), la embolia de líquido amniótico (ELA), la muerte fetal intrauterina (MFI), el shock séptico, el shock hemorrágico postparto y la preeclampsia/eclampsia. Fisiopatología (ver Figura 1) Inicialmente se produce una activación de la cascada de la coagulación por diferentes mecanismos (paso de sus-


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

Calicreína

Precalicreína

Q

ATIII

APM XII

XIIa

XI

Xla

IX

IXa

Trombina VIII

VIIIa Ca++ Fosf.

}{

X Trombina V

Xa

Factor tisular VII Ca++

}

Va Ca++ Fosf.

Proteína C

Protrombina

α2-AP

Trombina

Fibrinógeno

Plasmina Fibrina

Activador tisular Urocinasa PAI-1 Plasminógeno Productos de degradación

Figura 4. Cascada de coagulación y fibrinolisis.

tancias con acción tromboplástica al torrente circulatorio, acidosis metabólica persistente, liberación de citocinas…) La consecuencia de esta activación es la generación de trombina, ésta actúa sobre el fibrinógeno (dando lugar Tabla 8. Coagulopatías congénitas. 1. CLÍNICA HEMORRÁGICA

Enfermedad de Von Willebrand (déficit factor VW) Hemofilia A (déficit factor VIII) Hemofilia B (déficit factor IX) Déficit factor I (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia) Déficit de otros factores: II, V, VII, X, XI, XII y XIII Trombopatías (Enfermedad Bernard Soulier, Enfermedad de Glanzmann, Telangiectasia hemorrágica hereditaria)

a fibrina), desencadena la actuación de los factores V, VIII y XIII y además induce una rápida agregación y secreción plaquetaria (siendo el número de plaquetas un signo precoz de activación de la coagulación). El efecto final es la producción de trombosis a nivel de la microcirculación. Ésta a su vez provoca la activación secundaria del proceso fibrinolítico, produciéndose una degradación tanto del fibrinógeno como de la fibrina (aumentando entonces los PDF) El consumo de los factores de coagulación y de las plaquetas, junto con la degradación de fibrina explica la tendencia hemorrágica de la CID. Tabla 9. Coagulopatías adquiridas.

2. CLÍNICA HEMORRÁGICA

Déficit de antitrombina III Déficit de cofactor II de la heparina (mutación del gen G20210A) Déficit proteína C Mutación factor V Leiden / Resistencia a la proteína C activada Déficit proteína S Disfibrinogenemia Displasminogenemia Hiperhomocisteinemia

– Púrpura trombocitopénica inmunológica – Púrpura trombocitopénica trombótica – Síndrome hemolítico urémico – Trombocitopenia aloinmune – Síndrome antifosfolípido 1. Alteración hemostáticas ligadas a la preeclampsia y síndrome de HELLP 2. Coagulación intravascular diseminada.

605


Fundamentos de

Clínica Se distinguen dos formas de presentación: – CID aguda: Se desencadena en casos de DPP, ELA, aborto séptico, shock hipovolémico. El cuadro hemorrágico es muy aparatoso y se observa habitualmente sangrado activo por varios puntos a la vez (hematuria, melenas, sangrado por puntos de punción, petequias…). Es frecuente la instauración de un shock secundario con insuficiencia renal aguda y/o alteración pulmonar. – CID crónica: Se desencadena en casos de preeclampsia-eclampsia o en la retención de feto muerto. La clínica hemorrágica es poco frecuente y cuando aparece es poco intensa. Diagnóstico Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio se reflejan en la Tabla 10. En la CID crónica los mecanismos de compensación pueden normalizar las pruebas de coagulación o incluso ocasionar un estado de hipercoagulabilidad. En estos casos el diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica y en el aumento de los PDF y de los complejos trombina-antitrombina. Tratamiento El tratamiento inicial debe ir siempre dirigido a tratar el proceso desencadenante. Durante la gestación, en la mayoría de los casos, el proceso desencadenante se encuentra localizado en el útero, por lo que el primer paso a seguir es la evacuación del contenido uterino. Este tratamiento etiológico debe acompañarse de un restablecimiento del volumen sanguíneo y del mantenimiento de una tensión arterial (el shock tiene a perpetuar el estado de CID). La administración de plaquetas, antitrombina III y factores de coagulación (ya sea en forma de plasma fresco o Tabla 10. Pruebas de laboratorio en la CID. AGUDA

CRÓNICA

Tiempo de protrombina

↑↑

N, ↓ o ↑

Tiempo parcial de tromboplastina

↑↑

N, ↓ o ↑

Tiempo de trombina

↑↑

N, ↓ o ↑

Fibrinógeno

↓↓

N, ↓ o ↑

Plaquetas

↓↓

N, ↓ o ↑

PDF

↑↑

Complejos trombina-antitrombina

↑↑

606

Obstetricia (SEGO) crioprecipitados) sólo esta indicada: a) en la fase previa a una intervención quirúrgica (cesárea) o parto vaginal o b)cuando postevacuación uterina persiste la hemorragia. En ambos supuestos siempre que los niveles de fibrinógeno sena inferiores a 100mg/100ml y el número de plaquetas sea inferior a 50.000. Con estas medidas la práctica totalidad de CIDs de causa obstétrica se soluciona. En casos de fracaso puede estar indicada la heparina a dosis bajas (300-500U/hora) siempre que se compruebe que no existe un déficit de ATIII o el uso de antifibrinolíticos.

Trombocitopenia Se diagnostica en un 10% de los embarazos, definiéndose como un número de plaquetas inferior a 150.000. Etiología La Tabla 11 muestra las causas de trombocitopenia durante el embarazo. Trombocitopenia gestacional / incidental / benigna / esencial Es la causa más común de trombocitopenia durante el embarazo, afecta del 5-8% de todas gestantes y es responsable de mas del 75% de todos los diagnósticos de trombocitopenia durante el embarazo. Los niveles de plaquetas se mantienen habitualmente por encima de 110.000/mm3 aunque en algunos casos pueden ser inferiores. En ausencia de historia de púrpura trombocitopenia inmune (PTI) niveles de plaquetas superiores a 70.000/mm3 son compatibles con el diagnóstico Tabla 11. Causas de trombopenia en el embarazo. Específicas del embarazo

No específicas del embarazo

– – – –

– Púrpura trombocitopénica inmunológica – Púrpura trombocitopénica trombótica – Síndrome hemolíticourémico – Lupus eritematoso sistémico – Síndrome antifosfolípido – Infecciones virales – CID – Disfunción de médula ósea – Deficiencias nutricionales – Trombopenias inducidas por fármacos – Enfermedad Von Willebrand tipo 2b – Hiperesplenismo

Trombopenia gestacional Preeclampsia Síndrome de Hellp Hígado graso del embarazo


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

de trombocitopenia gestacional. Suelen volver a los niveles normales algunas semanas después del parto. Las pacientes afectas, generalmente, están asintomáticas y no tienen antecedentes de trombocitopenia previa al embarazo. No se asocia a complicaciones maternas durante el embarazo o parto, ni a trombocitopenia neonatal. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) La incidencia durante el embarazo es del 1-2 por mil gestaciones y es responsable del 5% de todas las trombocitopenias del embarazo. Esta patología se caracteriza por la destrucción de las plaquetas mediada por anticuerpos. Las pacientes refieren habitualmente historia de equimosis y petequias o epistaxis y sangrado gingival previos al embarazo. En los casos de ausencia de historia previa y trombopenia leve la PTI es prácticamente imposible de diferenciar de la trombocitopenia gestacional, ya que ambas pueden asociarse a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. El diagnóstico es por exclusión. Comúnmente la PTI se asocia a trombocitopenia persistente (<100.000/mm3), megacariocitos normales o aumentados de en el aspirado medular, exclusión de otras patologías asociadas a la trombocitopenia, y ausencia de esplenomegalia. La terapia de la PTI durante el embarazo se centra en el tratamiento de la trombocitopenia de la madre. El tratamiento debe iniciarse cuando la cifra de plaquetas sea inferior a 30.000 /mm3 o cuando exista clínica hemorrágica. A medida que se acerca el final del embarazo, estaría indicado realizar un tratamiento más agresivo, encaminado a mantener unas cifras de plaquetas entre 50.000 /mm3 y 100.000 /mm3 tanto para asegurar una adecuada hemostasia primaria como para permitir la anestesia locorregional. Las terapias encaminadas a mejorar el recuento de plaquetas materno incluyen inmunoglobulina endovenosa (IgEV) y corticoides. Los corticoides se han considerado la primera opción terapéutica. La IgEV se reserva habitualmente para los casos en los que no se consigue unos adecuados niveles de plaquetas con los corticoides o antes del parto cuando sea preciso un incremento rápido del número de plaquetas. En los casos severos que no responden al tratamiento médico esta indicada la esplenectomía. El período ideal para realizarla es el segundo trimestre. En los casos de falta de respuesta a los tratamientos comentados se han administrado inmunosupresores y fármacos citotóxicos, aunque con experiencia limitada.

Las transfusiones de plaquetas se reservan para el momento del parto en aquellas gestantes con recuentos de plaquetas inferiores a 20,000/mm3 en caso de parto vaginal o de 50,000/mm3 en caso de cesárea. Los recién nacidos de madres con PTI pueden desarrollar trombocitopenia como consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos. El único método válido para conocer los niveles de plaquetas fetales es el recuento de plaquetas directamente de sangre fetal, obtenida por microtoma de calota o por funiculocentesis anteparto. La funiculocentesis es la técnica de elección (más fiable), recomendando el parto mediante cesárea cuando las cifras son inferiores a 50.000/mm3. No obstante muchos autores, debido a la baja incidencia de hemorragia cerebral junto al riesgo que comporta la realización de funiculocentesis, aconsejan una conducta conservadora, dejando evolucionar el parto por vía vaginal. Trombocitopenia aloinmune neonatal Es una patología que afecta al neonato (1 de cada 1000 nacidos vivos) en situaciones de embarazo y parto normales. Es el resultado de la aloinmunización materna contra los antígenos plaquetarios del feto, tiende a empeorar con las siguientes gestaciones de forma similar a la isoinmunización Rh. El parto por cesárea es el de elección en recién nacidos con niveles de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 para reducir el riesgo de HIC secundaria al trauma durante el parto. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos maternos para intentar disminuir el paso transplacentario de anticuerpos (corticoides/inmunoglobulinas). Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) y Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) La PTT y el SHU se definen por la presencia de los siguientes síntomas: Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alteraciones neurológicas, fiebre y disfunción renal. En la PTT existe un predominio de la sintomatología neurológica, mientras que en el SHU predomina la afectación renal. La PTT aparece durante la gestación (del segundo trimestre a termino), en el 90% de casos, mientras que el SHU se desarrolla en el postparto, con una media de 26 días postparto. Estos procesos no mejoran con la finalización del embarazo, por lo que en la aparición de una PTT o un SHU anteparto no es indicación de finalización desde el punto de vista materno. El tratamiento de la PTT es el recambio plasmático consiguiéndose la remisión del cuadro en mas del 75% de

607


Fundamentos de

casos. En el SHU el recambio plasmático no se ha mostrado tan efectivo, sobre todo en la mejora de la disfunción renal, a pesar de ello, está indicada su práctica.

Obstetricia (SEGO)

Defectos de coagulación

que contienen FvW. La Desmopresina es más efectiva en las pacientes con EvW tipo 1. En los tipos 2 y 3 la respuesta es limitada, siendo más efectivo en estos casos, el tratamiento con derivados sanguíneos ricos en FvW.

Enfermedad de Von Willebrand

La Figura 5 expone un algoritmo del tratamiento durante el parto y el puerperio.

Es la enfermedad hemorrágica hereditaria más común, prevalencia entre 0.8-1.3%.

Hemofilia

Es secundaria a un defecto o disminución del factor Von Willebrand (FvW), que es un factor implicado en la adhesión plaquetar y sirve de transportador para el factor VIII en plasma.

Se describen dos tipos: Hemofilia A (déficit de factor VIII) y Hemofilia B (déficit de factor IX o enfermedad de Christmas).

Existen 3 tipos, la sintomatología del tipo 3 es más frecuente y severa (los tipos se muestran en la Tabla 12): El mayor riesgo de problemas hemorrágicos se da al principio del embarazo y en el puerperio. En el tratamiento de la EvW se han utilizado principalmente la Desmopresina y los derivados sanguíneos Tabla 12. Tipos de enfermedad de Von Willebrand. Tipo

Frecuencia

Herencia

Cantidad FvW FvW

Estructura

I

>70%

AD

↓ parcialmente

Normal

II

10-30%

AD

Normal

Normal

III

1-5%

AR

Ausente

Alterada

Son los déficits hereditarios de factores de coagulación más frecuentes. Aproximadamente 1 de cada 5000 mujeres son portadoras (el 85% de hemofilia A), de las cuales el 10-20% pueden ser sintomáticas. Aquellas pacientes con niveles de factor bajos pueden tener historia de hemorragias anormales o excesivas coincidiendo con situaciones de mayor demanda hemostática. Los estudios de coagulación rutinarios (TTPa) no se alargan hasta que los niveles del factor VIII o IX no caen por debajo del 25-30%. El tratamiento recomendado durante el embarazo es la administración de desmopresina y si existe contraindicación factor VIII y factor IX recombinante. En el parto es deseable que los niveles se encuentre por encima del 50% en caso de parto vaginal y del 80% en

Tratamiento durante el parto y postparto Actividad de FvW < 50 U/dl

Buena respuesta a la Desmopresina

Pobre respuesta a la Desmopresina

Desmopresina

Concentrados de VFVIII ricos en FvW

Parto vaginal: 3 o 4 días Cesárea: 4 o 5 días

Concentrados de VFVIII ricos en FvW

Tratamiento durante el parto y postparto Figura 5. Tratamiento en gestantes afectadas de EvW durante el parto y puerperio.

608


ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN

Tabla 13. Trombofilias hereditarias. TROMBOFILIA

HERENCIA

RIESGO

INCIDENCIA

AD

Muy alto

1/2000-4000

Anticoagulación a dosis terapéuticas, desde diagnóstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto

Alto (homocigotos)

Defecto + frec

Moderado (heterocigotos)

Prevalencia 5-9%

Homocigotos: Anticoagulación a dosis terapéuticas, desde diagnóstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Heterocigotos: Anticoagulación a dosis profilácticas prenatalmente, mantener en postparto durante 6 semanas

Alto (homocigotos)

2-3%

Déficit ATIII

Mutación factor V(Leiden)

Protrombina 20210A

Moderado (heterocigotos)

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Homocigotos: Anticoagulación a dosis terapéuticas, desde diagnóstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Heterocigotos: Anticoagulación profiláctica prenatalmente, mantener en postparto durante 6 semanas.

Déficit proteina C

AD

Alto (heterocigotos)

Heterocigotos: Anticoagulación a dosis terapéuticas, desde diagnóstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto

Déficit proteína S

AD

Alto

Heterocigotos: Anticoagulación a dosis terapéuticas, desde diagnóstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto

Hiperhomocisteinemia

Bajo

No anticoagulación prenatal. Anticoagulación profiláctica en 6 semanas postparto

Disfibrinogenemia

Bajo

No anticoagulación prenatal. Anticoagulación profiláctica en 6 semanas postparto

caso de cesárea, si no es así, está indicada la administración de factor VIII o factor IX recombinante. El 50% de los recién nacidos varones estarán afectados, mientras que el 50% de las hijas serán portadoras. Se puede hacer diagnóstico prenatal mediante biopsia corial, determinando el seco fetal y confirmando al presencia de mutación mediante el análisis del DNA fetal. Trombofilias La Tabla 13, muestra las principales características y el manejo de las diferentes trombofilias hereditarias.

LECTURAS RECOMENDADAS Doyle NM, Monga M. Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(2):319-44, vi. Cunningham G. Capítulo 49: Enfermedades hematológicas. In: Williams Obstetricia; 2003. Cydulka RK. Acute asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):103-17. Gabbe. Hematologic Complications of Pregnancy. In: Obstetrics; 2002.

Hurley TJ, McKinnell JV, Irani MS. Hematologic malignancies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32(4):595614. Kujovich JL. von Willebrand disease and pregnancy. J Thromb Haemost 2005;3(2):246-53. Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):29-62. Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):155-72. Letsky EA. Disseminated intravascular coagulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15(4):623-44. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Rev 2003;17(1):7-14. Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):93-102. Norris LA. Blood coagulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(3):369-83. Wise RA, Polito AJ, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):112.

609


Capítulo 72 CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS Borrero C, Payá P, Garrido Teruel R

INTRODUCCIÓN

Semiología cardiovascular

La coexistencia de enfermedad cardiovascular y gestación es una situación de gran importancia, según zonas la primera causa de muerte materna no obstétrica, y complejidad, al englobar un gran abanico de patologías y circunstancias, y requerir la acción coordinada del cardiólogo, anestesista y ginecólogo.

Hemos de saber diferenciar los síntomas y signos propios del estado gestante de los que indiquen un verdadero compromiso cardiovascular (Tabla 1) que nos obligue a realizar una valoración más exhaustiva de la mujer. Además, algunas cardiopatías pueden debutar durante la gestación (15-52%), siendo preciso diagnosticarlas lo más precozmente posible para un manejo adecuado.

En países desarrollados, ocurre en un 1 a 3 % de las gestaciones, frente a un 5,9 % en países en vías de desarrollo. Esta baja incidencia es debida a la disminución de las cardiopatías reumáticas, por la mejora de las condiciones sociales y el tratamiento eficaz de estas infecciones. Por otro lado, las cardiopatías congénitas han mejorado su pronóstico, por las innovaciones en cirugía cardiaca, en los tratamientos farmacológicos y en su diagnóstico prenatal, permitiendo a las pacientes llegar a edad fértil.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES DURANTE LA GESTACIÓN Fisiología cardiovascular Es fundamental conocer estos cambios para comprender las consecuencias de la gestación sobre una cardiopatía preexistente. En el capítulo 20 de este manual se trata extensamente este tema, por lo que no nos extenderemos en este punto. Hay un aumento del gasto cardiaco, dado que aumenta el volumen circulatorio (más el plasmático que el eritrocitario, “anemia dilucional”) y disminuyen las resistencias periféricas (por agentes vasodilatadores y por el efecto “fístula” de circulación uteroplacentaria), las sistémicas más que las pulmonares. Asimismo, aparece un estado de hipercoagulabilidad, por aumento del fibrinógeno, factores de la coagulación y disminución de actividad fibrinólitica.

Pruebas cardiacas complementarias • Radiografía de tórax: Debe restringirse su uso por la radiación, aunque la dosis es mínima, y realizarse con protección abdominopélvica. Aparece cardiomegalia por la horizontalización, aumento de la trama pulmonar y derrames pleurales leves en el puerperio. • Electrocardiograma: Es frecuente que exista desviación del eje a la derecha o a la izquierda, depresión leve del segmento ST y cambios en la onda T, así como mayor frecuencia de taquicardia sinusal y extrasístoles auriculares y ventriculares. • Ecocardiografía: Es normal un aumento de las dimensiones ventriculares y auriculares, lo que produce a veces insuficiencia leve de válvulas tricúspide (43%), pulmonar y mitral (33%) al final de gestación. Un derrame pericárdico leve puede ser normal a término (40%).

CONSIDERACIONES GENERALES Consejo preconcepcional Las pacientes con cardiopatía conocida deben ser informadas sobre las complicaciones de la gestación desde el comienzo de su etapa fértil. Sobre algunas patologías, especialmente cardiopatías congénitas complejas con reparación quirúrgica, la experiencia obstétrica es anecdótica.

611


Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Semiología cardiovascular en la gestación. Habitual en gestación

Sospecha cardiopatía

Fatiga (esfuerzos)

Dolor retroesternal (esfuerzos)

Disnea

Disnea paroxística nocturna

Ortopnea

Ortopnea progresiva

Palpitaciones

Síncope con ejercicio

Síntomas

Síncope vasovagal Signos

Edemas

Anasarca y cianosis

Pulsación venas cuello

Distensión venas cuello

Pulso apical difuso

Cardiomegalia/jadeo

Desdoblamiento 2º R

Desdoblamientos altos

3º R ocasional

4º R

Soplo sistólico 1-2/ 6

Soplo sistólico 4-6/ 6

Murmullo venoso

Soplo diastólico

Soplo mamario (hipervascularización)

Arritmia sostenida

Arritmia sinusal

Crepitantes no movilizable

Tabla 2. Clasificación funcional de la gestante cardiópata según la NYHA.

Limitación actividad

Síntomas (fatiga, palpitaciones, Mortalidad disnea)

Clase I

No

Con ejercicio intenso

0,1 %

Clase II

Moderada

Con ejercicio habitual

0,3 %

Clase III

Importante

Con ejercicio leve

5,5 %

Clase IV

Total

En reposo

6%

Tabla 3. Grupos de riesgo de mortalidad materna. Grupo

Patología

Mortalidad

CIA CIV no complicada Persistencia ductus no complicada I

Enfermedad pulmonar/tricuspidea

Menor 1 %

Fallot corregido Válvula BIOLÓGICA Estenosis mitral Estenosis aórtica II

Co Aorta no complicada

5-15 %

La gestación afecta a la cardiopatía, sobrecargando la reserva funcional del corazón, de modo que se considera que empeora un grado de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) durante la gestación (Tabla 2). Esta clasificación funcional se asocia con la morbimortalidad materna, las pacientes en grado III-IV tienen peor pronóstico. El tipo de cardiopatía es fundamental para individualizar el riesgo que conlleva la gestación. En la Tabla 3 se muestra una clasificación de las cardiopatías en función de la mortalidad materna asociada. Algunas situaciones son indicación de interrupción de gestación por alto riesgo materno (Tabla 4). La cardiopatía afecta a la gestación, siendo mayor la incidencia de esta patología en el feto, lo que varía según el tipo de cardiopatía (Tabla 5). De manera general, si la madre presenta cardiopatía congénita sin otra historia familiar ni alteraciones cromosómicas, es de un 3-12 %, comparado con un 0,8% en la población general. Asimismo, existe mayor compromiso de viabilidad y aparición de malformaciones, dependiendo de la clase funcional materna (30-50 % mortalidad fetal en III-IV), de la cianosis, y los tratamientos (anticoagulación, riesgo embriopatía warfarínica), con mayor incidencia de pérdidas gestacionales, crecimiento intrauterino retardado y partos prematuros.

Fallot no corregido

Control de la gestación

IAM previo Válvula MECÁNICA III

HT Pulmonar Co Aorta complicada

612

• Control multidisciplinario: cardiólogo y obstetra.

Síndrome de Marfan 25-50%

– Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23, cada 2 semanas hasta la 33, y cada semana hasta el ingreso.


CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

– Debe realizarse una valoración del estado funcional de la paciente (NYHA), en cada visita de la gestación. • Restringir

Tabla 5. Riesgo de cardiopatía en feto según cardiopatía materna. Cardiopatía materna

Riesgo Riesgo transmisión (%) mortalidad fetal

Síndrome de Marfán

– actividad física, reposo en cama al menos 12 horas diarias

Miocardiop hipertrófica

50

– humedad, calor, ansiedad, alcohol, tabaco…

Defectos septales AV

11,6

• Suplementos: hierro y ácido fólico (anemias) • Dieta hiposódica. No más 7-9 kg ganancia final • Prevenir éstasis venoso (medidas posturales, medias compresión…) • Vigilar infecciones intercurrentes • Controlar potasio, sodio y hematocrito

Estenosis Ao

8

Coartación Ao

6,3

9-11%

CIA

6,1

15%

CIV

6

25%

Estenosis pulmonar

5,3

9-11%

PDA

4,1

7%

Tetralogía de Fallot

2

• Tratamiento cardiopatía (control cardiólogo): Tabla 8.

Tabla 4. Indicaciones de interrupción de embarazo.

Hipertensión pulmonar Cardiomiopatía dilatada Síndrome de Marfán con afectación cardiovascular Fístula AV pulmonar Cualquier lesión no corregible en fases III-IV

Anticoagulantes Requieren anticoagulación durante la gestación los casos de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, cardiopatía reumática con fibrilación auricular, válvula mecánica, y cardiopatías cianóticas. La heparina a dosis subcutáneas de 5000 UI/12 h es insuficiente para prevenir la trombosis valvular, pero a dosis mayores se asocia a desprendimiento prematuro de placenta y riesgo de hemorragia cerebral. 1 trim (6-12 sem) HEPARINA ↓ 13-35 sem DICUMARÍNICOS ↓ 36 sem - parto (suspender 12 horas antes) HEPARINA ↓ Puerperio HEPARINA 2 días DICUMARÍNICOS

• Heparina: no atraviesa la barrera utero-placentaria, no se asocia a morbilidad fetal, pero en la madre puede producir osteoporosis, trombopenia y hematomas. La de bajo peso molecular presenta menos efectos secundarios que la no fraccionada. • Dicumarínicos: La warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía warfarínica en un 4-10% entre las 6 y 9 semanas de gestación, afectando al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal, condrodisplasia punctata…). Durante el 2º-3º trimestre se asocia a anomalías del SNC (atrofia nervio óptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad…). El acenocumarol parece ser menos teratogénico. Se permiten durante la lactancia. La paciente que precisa anticoagulación a dosis altas puede elegir combinar ambos fármacos (ver esquema), intentando minimizar los riesgos maternos y fetales. La warfarina debe darse a dosis mínimas (< 5 mg/d). • Profilaxis endocarditis si presenta fiebre reumática recurrente (penicilina benzatina 1,2 mill U/ mes). • Detección cardiopatía fetal Debido al riesgo aumentado de cardiopatía fetal en casos de cardiopatía congénita (CC) materna, se debe realizar una ecocardiografía fetal, a las 14-16 semanas, y repetirse a las 18-22 semanas, además de realizar medición de la translucencia nucal a las 12-13 semanas (si ésta es normal el riesgo de CC se reduce a 1 %).

Control durante el parto Finalización de la gestación La decisión de cuándo y cómo concluirla depende del equilibrio de los trastornos maternos y fetales. Hay que

613


Fundamentos de

considerar la evolución del estado funcional con respecto al tiempo. • Parto espontáneo a término: clases funcionales I y II sin indicaciones fetales de terminación. • Parto inducido semanas 38-39: clases funcionales IIIIV, grupo III de riesgo de Clark. Vía del parto El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a nivel hemodinámico que la terminación por cesárea, por lo que es la vía de elección en la mayoría de estas pacientes, excepto: • Estenosis aórtica severa • Dilatación aórtica > 45 mm o disección aórtica • IAM reciente • Reacción de Eisenmenger • Endocarditis aguda que requiere cambio valvular • Descompensación aguda grave Inducción y tratamiento intraparto Para la inducción del parto, puede utilizarse: • prostaglandinas en clases funcionales I-II (sin taquicardia ni antecedente de asma). • oxitocina en administración IV lenta, con vigilancia de efecto antidiurético si administración mayor de 16 mUI/ml. Durante el parto los cambios hemodinámicos propios de la gestación se acentúan en cada contracción, aumentando el volumen sistólico y el volumen minuto hasta un 25 %, así como la FC y TA, por lo que es preciso un control estrecho de estas pacientes, mediante: • Control hemodinámico materno: FC, FR, TA, T, oximetría, y en casos seleccionados urinómetro para control diuresis, cateter en arteria pulmonar para control de presiones (VI, a veces III, IAM reciente, miocardiopatía obstructiva)

Obstetricia (SEGO) • Posición en decúbito lateral, en el expulsivo mejor colocar cuña que eleve 10 cm la cadera derecha para mejorar el retorno, no flexionar excesivamente las caderas para evitar retorno venoso excesivo tras la descompresión postparto. • Analgesia epidural, preferible técnica combinada raquídea-epidural, para disminuir la ansiedad y dolor que aumentan las catecolaminas produciendo taquicardia materna y aumento del consumo de oxígeno. Al producir hipotensión (disminuye precarga y postcarga), cuidado en pacientes con gasto cardiaco bajo (miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia aórtica) y en shunt derecha-izquierda (lo aumenta), estando contraindicada en la reacción de Eisenmenger • Periodo expulsivo: acortarlo mediante instrumentación, para evitar los esfuerzos • Profilaxis endocarditis bacteriana: Durante el parto puede existir bacteriemia en un 0,3 a 7% de los casos, lo que puede favorecer endocarditis si hay lesiones cardiacas estructurales. La AHA(American Heart Association) no recomienda la antibioterapia de manera generalizada en el parto no complicado ni cesárea en gestantes cardiópatas, pues no se ha demostrado que la tasa de endocarditis sin antibioterapia sea mayor, considerando opcional la profilaxis en pacientes de alto riesgo, pero cuando existe desgarro tipo IV (afectación de la mucosa intestinal) sí se recomienda profilaxis estas pacientes. Ante la dificultad de predicción de parto complicado, hay autores que prefieren hacer profila-

Tabla 6. Clasificación de cardiopatías en función de riesgo endocarditis. AHA/ACC.

Riesgo ALTO

Válvulas biológicas Antecedente endocarditis CC cianógena compleja Derivaciones sistémico pulmonares quirúrgicos Disfunción valvular adquirida

Riesgo MEDIO PVM con insuficiencia CC no incluidas en alto no bajo riesgo CIA ostium secundum

• Control de bienestar fetal contínuo (cardiotocografía/ pulsiooximetría)

CIA, CIV, PDA reparados PVM sin insuficiencia

• Oxigenoterapia a flujos bajos • Solución glucosada al 5%, para el equilibrio de líquidos, a razón de 50 ml/hora, mejor que soluciones con cloruro sódico • Beta bloqueante en administración IV lenta en pacientes que precisan mejorar el llenado ventricular, para mantener FC por debajo de 90 lpm

614

Riesgo BAJO

Soplos fisiológicos Antecedente de Kawasaki o FR sin lesión residual Marcapasos y desfibriladores implantados

Nota: CC: cardiopatía congénita; PVM: prolapso de válvula mitral; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; FR: fiebre reumática.


CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

xis en pacientes con alto y moderado riesgo, según la clasificación de la AHA (Tabla 6), siguiendo el regimen descrito en la Tabla 7. • Anticoagulación: Síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar primaria. Control durante postparto Tras el parto, la situación hemodinámica continúa siendo de riesgo para la paciente, precisando en los casos de alto riesgo seguimiento en unidades de cuidados intensivos, al menos las primeras 48 horas. • Primeras horas

Anticoncepción • Anticoncepción hormonal combinada: Puede utilizarse, pero no en pacientes de alto riesgo, en las que se asocia a hipertensión y fenómenos tromboembólicos. La anticoncepción sólo con progestágenos (minipíldora) es menos eficaz, pero no aumenta el riesgo trombótico. • Anticoncepción parenteral (progesterona): Escasas complicaciones, pero mal cumplimiento por amenorrea y aumento de peso. • DIU: No se recomiendan en aquellas con riesgo de endocarditis (Tabla 6), o las que reciben anticoagulación crónica.

– Oxitocina IV no muy rápida pues produce hipotensión

• Métodos de barrera.

– No usar ergotínicos por sus repercusiones hemodinámicas

• Esterilización permanente: retrasar varios meses tras parto en caso de cardiopatía cianógena o hipertensión pulmonar.

– Mayor incidencia de hemorragia en pacientes de alto riesgo (Marfan, clases funcionales III-IV, cianógenas), preparar posible transfusión – Iniciar heparina en casos seleccionados en 4-6 horas, a la vez que dicumarínicos

Valvulopatías

• Primeros dias – Movilización precoz – Medias elásticas – No hay contraindicación específica para la lactancia, la mayoría de medicamentos pueden utilizarse concomitantemente (ver Tabla 9) Las respuestas cardiovasculares no se normalizan por completo hasta los 7 meses tras parto. Tabla 7. Profilaxis antibiótica de endocarditis bacteriana (recomendaciones de la AHA/ACC, intervenciones genitourinarias, pacientes alto y moderado riesgo).

1ª DOSIS (primeros 30 minutos)

AMPICILINA 2 g IV/IM + GENTAMICINA 1,5 mg/kg

2ª DOSIS

AMPICILINA 1 g IV/IM

(6 horas después)

O AMOXICILINA 1 g oral VANCOMICINA 1 g IV

ALÉRGIA PENICILINA

PRINCIPALES CARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACIÓN

+ GENTAMICINA 1,5 mg/kg AMPICILINA 2 g IV/IM

RIESGO MODERADO

O

(no precisa 2ª dosis)

VANCOMICINA 1 g IV O AMOXICILINA 2 g oral

Origen congénito o adquirido, requieren similares actuaciones durante la gestación. Entre las adquiridas, la fiebre reumática es la más frecuente, aunque su incidencia en paises desarrollados está en descenso. Cuando exista riesgo de recurrencia, deberá realizarse profilaxis antibiótica con penicilina benzatina (1,2 mill U/ mes). Las estenosis generan una resistencia al flujo que produce hipertrofia miocárdica concéntrica. Peor toleradas, pues la gestación aumenta el gasto cardiaco (aumenta el volumen de líquido que tiene que salir por zona estenosada), y aumenta la frecuencia cardiaca (disminuye el llenado ventricular, la diástole). La estenosis mitral es la afectación reumática más frecuente, unida en ocasiones a insuficiencia mitral. La estenosis aórtica es la valvulopatía congénita más frecuente. Las insuficiencias conducen a una dilatación por sobrecarga de volumen, produciendo hipertrofia miocárdica excéntrica. Mejor toleradas, pues la taquicardia y disminución de resistencias periféricas mejoran su hemodinámica. Las pacientes con PROTESIS VALVULARES tolerarán los cambios hemodinámicos según la función previa, y presentan problemas específicos según el tipo de prótesis: • Biológicas: deterioro estructural acelerado, que obliga a reintervenir tras gestación en 47%. • Mecánicas: aumento riesgo tromboembólico, requieren anticoagulación con dicumarínicos, heparina no es suficiente (riesgo de teratogenicidad).

615


Fundamentos de

Cardiopatías congénitas Debido a la mejora en el manejo de estas patologías, tanto farmacológica como quirúrgicamente, han aumentado su incidencia en la edad fértil. En los casos en que las alteraciones anatómicas han sido corregidas quirúrgicamente, y se encuentran en grado funcional I-II, se suele tolerar bien el embarazo. Las no corregidas y las cianógenas son las de peor pronóstico (Tabla 8).

Arritmias Las gestantes con cardiopatías pueden tener aumentado el riesgo de padecer arritmias, como taquiarritmias o extrasístoles, que no suelen precisar tratamiento. La fibrilación auricular y el flutter sí precisan tratamiento, con antiarrítmicos, e incluso cardioversión.

Coronariopatías Aunque la incidencia de cardiopatía isquémica en mujeres en edad fértil es rara, hay una tendencia al aumento.

Miocardiopatía Afectación primaria del miocardio, que se clasifica en hipertrófica (toleran mejor el embarazo), restrictiva o dilatada (toleran peor el embarazo, mortalidad hasta 7 %).

Enfermedad de Marfan Alteración del tejido conectivo con herencia autonómica dominante (transmisión a descendencia en 50 %) que se expresa a varios niveles (muscular, cardiovascular, ocular…). Puede producir dilatación de raíz aórtica, que por

Tabla 8. Cardiopatías congénitas.

Acianóticas

Sin cortocircuito: estenosis/insuficiencia de las válvulas mitral, aorta, pulmonar; coartación aorta... Cortocircuito izda-dcha: comunicación interauricular, comunicación interventricular, persistencia ductus arterioso…

CONGENITAS

Cianóticas

Con aumento flujo pulmonar (riesgo HTP): TGA, tronco arterioso, hipoplasia corazón izquierdo… Flujo pulmonar normal o disminuido: tetralogía de Fallot, atresia tricúspide…

616

Obstetricia (SEGO) encima de 4 cm presenta riesgo de disección aguda (se desaconseja la gestación), por lo que debe controlarse ecocardiográficamente.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO Las alteraciones hemodinámicas secundarias a la gestación favorecen la aparición de complicaciones, por lo que es preciso un seguimiento estrecho de las pacientes. Las principales complicaciones que pueden originarse son: • Arritmias: Como ya se ha dicho, la gestación favorece su aparición, siendo frecuentes las extrasístoles (aisladas, benignas), taquicardias supraventriculares (tratamiento como en la no gestante, de elección adenosina), y más raras la fibrilación, flutter, taquicardia ventricular y bradicardias. • Endocarditis infecciosa aguda: Tienen mortalidad alta, hasta 30 %, pudiendo cursar de manera subclínica, e importantes lesiones residuales. La profilaxis intraparto como se ha explicado, en pacientes de riesgo, pretende disminuir su incidencia. • Insuficiencia cardiaca aguda (ICA): descompensación aguda grave, más frecuente entre las 24-28 semanas (mayor aumento del gasto cardiaco), el parto, postparto inmediato y puerperio precoz. • Edema agudo de pulmón: consecuencia de insuficiencia cardiaca aguda, favorecido por tocolisis con betamiméticos, preeclampsia grave… • Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP): Incidencia de 0,5-12/1000 partos, es preciso la anticoagulación en aquellas de mayor riesgo, especialmente las portadoras de válvulas mecánicas, con riesgo alto a pesar del tratamiento. • Embolia de líquido amniótico: Cuadro agudo, muy grave, que precisa atención en UCI y alto grado de sospecha. • Parada cardiorrespiratoria: en relación con ICA, TEP, embolia de líquido amniótico… puede indicarse una cesárea urgente para intentar viabilidad fetal, dependiendo de las semanas de gestación. • Infarto agudo de miocardio: se ve aumento de la incidencia, por aumento de la edad materna. Es importante un grado de sospecha, realizando las pruebas necesarias para el diagnóstico a pesar de gestación, y tratamiento como en la no gestante, por alta mortalidad.


CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

• Miocardiopatía periparto: Fallo cardiaco con fracción de eyección ventricular < 45 % por miocardiopatía dilatada – 1/15000 gestaciones, etiología desconocida (origen viral?) – Último mes gestación- seis meses tras parto – Factores predisponentes: tocolisis prolongada, multiparidad, gemelaridad, edad avanzada, malnutrición, episodios previos, raza negra… aunque hay controversias según los autores – El 50 % tienen recuperación completa a 6 meses, en el resto hay deterioro clínico continuo con morbimortalidad elevada – No se aconseja lactancia materna ni embarazos posteriores En un estudio prospectivo multicéntrico (Siu SC y col) publicado en el Journal of the American Heart Association (JAHA), se obtienen datos de 562 gestantes con cardiopa-

tía, de las que solo el 13 % sufrieron complicaciones graves, con un 1 % de mortalidad.

PLANTEAMIENTOS TERAPEÚTICOS Tratamiento médico Los principales fármacos cardioactivos utilizados en gestantes con cardiopatía pueden verse es la Tabla 9, donde se reflejan sus efectos secundarios en la gestante, en el feto, y compatibilidad con la lactancia.

Tratamiento quirúrgico No está contraindicada la cirugía cardíaca durante la gestación, si es necesario para el bienestar materno. No presenta aumento de morbilidad materna, pero sí fetal, con un 16 % de mortalidad.

Tabla 9. Tratamiento médico de patología cardiovascular durante gestación y lactancia. Fármacos

Diuretico

Teratogeno

Clorotiacida D * Furosemida C

Inotropico Positivo

Digoxina C

no

Propanolol Beta

(no select)

bloqueante C

Atenolol

Ef 2º maternos

Ef 2º fetales

Hipotensión,

Trombopenia

< perfusión

ictericia

uteroplacentaria

Aumenta diuresis

NO

a D altas

BPEG?

NO

Oxitócico

Hipogluc,

* No

Son Cardioselectivos!!

Metoprolol

No

Adenosina C

No

Quinidina C

No

Anti arritmicos

bradicardia, CIR

Verapamilo

*

NO

BPEG No

Oxitócico

Trombopenia

NO

Oxitócico

Hipotiroidismo (9%), hipotonía, bradicardia

SI

hipotension

Bradicardia, bloqueo card

NO

No

No

NO

Si CONTRA

Fallo renal,

INDICADO

hipotensión, CIR..

Si (4-10%)

Hemorragia intracraneal, muerte fetal

Antagonist calcio C Nifedipino Vaso Dilatadores

NO (a D bajas)

No

* Amiodarona D

Contraindica lactancia

Útero inhibidor

Hidralacina Metildopa C

IECA

captopril Warfarina D

Anti coagulante Heparina B

No

NO

NO

Osteoporosis, Trombopenia

*: información limitada. En rojo: categoría de FDA IECA: inhibidores de enzima conversora de angiotensina. BPEG: bajo peso para edad gestacional. CIR: crecimiento intrauterino retardado. 6

617


Fundamentos de

Agradecimiento especial a los autores del capítulo inicial, publicado en la edición anterior de este manual: M.J. Vargas Broquetas, M.J. De Dios Pérez, J.M. Romo de los Reyes, J.A. Reina Tosina.

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Capítulo 73 ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA

ENFERMEDAD DEL SISTEMA DIGESTIVO El aumento progresivo de la presión intrabdominal por el útero grávido y la atonía gástrica, junto con la incompetencia del cardias, hacen que la pirosis y el reflujo gastroesofágico sean frecuentes en la mujer embarazada, sobre todo en el tercer trimestre, y tienen que tratarse con antiácidos y sucralfato. El desplazamiento de ciego y apéndice dificulta el diagnóstico temprano de una apendicitis aguda. El encajamiento fetal también puede ocasionar tenesmo por la compresión rectal.

La etiología es dudosa, considerándose tanto el incremento de β-HCG (enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo gemelar), como por otras hormonas como los estrógenos, ACTH, etc, e incluso factores psicosociales (rechazo de la gestación, ausencia de la pareja, primiparidad, etc). Dado que los vómitos persistentes se puede observar en otras patologías tanto de la cavidad abdominal (a nivel de estómago, renal, hígado o páncreas) como de etiología neurológica (por aumento de la presión intracraneal), es necesario realizar un Diagnóstico diferencial con todas ellas.

La embarazada, debido al aumento de progesterona, presenta una relajación de la musculatura lisa del esófago, estómago, intestino delgado y vesícula biliar que favorece el estreñimiento y la colestasis.

El tratamiento se adoptará lo más pronto posible (primeras 48 horas):

Las patologías digestivas más importantes durante la gestación son:

• Aislamiento (restricción de visitas, habitación individual, si es posible …).

– Hiperemesis gravídica.

• Dieta absoluta.

– Hepatopatías.

• Control diario de diuresis (>1000ml/día).

Hiperemesis gravídica

• Ecografía (confirmar viabilidad, valorar gemelaridad, descartar mola).

Cuadro que se caracteriza por vómitos incoercibles en la gestante, llegando a vomitar más de lo que ingiere. Clínicamente se acompaña de pérdida de peso, deshidratación (con cetonuria debida a la metabolización de la grasa, aumento del hematocrito, taquicardia, oliguria, hipotensión, signo del pliegue, sequedad de mucosas, etc), acidosis por inanición, hipokaliemia y alcalosis por pérdida del ácido clorhídrico en el vómito. Es un cuadro que puede llegar a ser grave cuando se produce la intolerancia alimentaria absoluta, incluso para el agua. En estos caso se observan complicaciones (ictericia, neuritis periférica, encefalopatía, confusión e insuficiencia hepatorrenal), y requiere ingreso hospitalario hasta el total restablecimiento de la paciente, así como de la hidratación, de la inanición, y de los electrolitos.

Tratamiento

• Sueroterapia 2500 cc/24h, alternando glucosado con glucosalino. • Metoclopramida 1 ampolla (10 mg) en sueros alternos. • Vitamina B6 300 mg/12h iv. • Diacepam 5–10 mg iv. o im. • Sulpiride 100mg/12h im., en el caso de ser refractaria al tratamiento. • Apoyo emocional Se irá introduciendo primero dieta líquida o pastosa. NOTA: Los efectos secundarios de la metoclopramida son los cuadros extrapiramidales y el antídoto sería AKINETON im.

619


Fundamentos de

Hepatopatía del embarazo No se conoce con exactitud la frecuencia de la enfermedad hepática durante la gestación. Se estima una incidencia aproximada de una hepatopatía por cada 500-5000 embarazos. En el 75% de los casos son hepatitis virales o colestasis intrahepáticas gestacionales. Efectos del embarazo sobre el hígado La repercusión que el embarazo normal tiene sobre la función hepática se puede reflejar en los siguientes aspectos: • Cambios anatómicos. No se han demostrado cambios anatómicos específicos del hígado durante el embarazo. • Fisiología. En la gestación hay un aumento del volumen plasmático del ≥50% y un incremento del volumen minuto cardíaco de hasta un 50%. Estos cambios son máximos al inicio del tercer trimestre. El flujo sanguíneo hepático no se modifica en el embarazo, lo que determina un descenso relativo del volumen minuto cardíaco destinado al hígado de alrededor del 35%. Esta es la razón por la que en la última mitad del embarazo se produce una reducción en el aclaramiento de diversos compuestos sanguíneos.

Obstetricia (SEGO) • Las proteínas séricas que se sintetizan en el hígado, van a sufrir ligeras variaciones durante el embarazo, al igual que tras la administración de estrógenos a mujeres no embarazadas. • No hay variación de la bilirrubina sérica en la gestación. Un aumento de la misma sugeriría enfermedad hepática o hematológica. • Las enzimas séricas varían, salvo las transaminasas que permanecen sin cambios. Su elevación será indicadora de lesión hepática. • Los lípidos séricos aumentan durante el embarazo. Por ello, un aumento del colesterol sérico no tiene ningún valor diagnóstico. El metabolismo de las porfirinas sufre cambios menores. Colestasis gravídica Es una afección que se suele presentar en el tercer trimestre, existiendo una historia familiar en el 50% de los casos y una asociación con los embarazos múltiples. La incidencia es de 10-100 casos por 10.000 embarazos (4% en Chile, 1% en los países escandinavos y 0,7% en zonas multiétnicas). Etiología Relacionado con factores hormonales, genéticos, ambientales, así como alimenticios.

Tabla 1. Principales cambios bioquímicos de la función hepática durante la gestación.

Albúmina

EFECTO

TRIMESTRE DE MÁXIMO CAMBIO

20 – 50% ↓

Segundo

Normal o ligero ↓

Tercero

Alfa globulinas

ligero ↑

Tercero

Beta globulinas

ligero ↑

Tercero

Fibrinógeno

50% ↑

Segundo

Ceruloplasmina

Tercero

Transferrina

Tercero

Gamma globulinas

Tiempo de protrombina

Ninguno

Bilirrubina

Normal o ligero ↑

Tercero

BSP

Normal o ligero ↑

Tercero

Fosfatasa alcalina

Durante el embarazo hay una reducción de la síntesis biliar, que si se combina con un defecto subclínico preexistente en el sistema de transporte activo biliar a través de los conductos epiteliales del hepatocito, dará lugar a una forma reversible, no obstructiva, de colestasis intrahepática (2). Se desconoce la causa de la reducción biliar durante el embarazo, pero se cree que se debe a las altas concentraciones de hormonas circulantes (estrógenos y progesterona) en el último trimestre del embarazo. El defecto subclínico preexistente en el sistema de transporte biliar, aparece en mutaciones heterocigotas de ciertos genes como MDR 3, SEP, FIC 1, etc. Conlleva un aumento del riesgo de morbilidad perinatal, de prematuridad y de hipoxia fetal intraparto. En general, el cuadro remite en el primer mes postparto.

Doble a cuádruple ↑

Tercero

Láctico deshidrogenasa

Ligero ↑

Tercero

Clínica

AST / SGOT

Ninguno

ALT / SGPT

Ninguno

γGT

Ligero ↑

Tercero

Colesterol

Doble ↑

Tercero

Doble a triple ↑

Tercero

La sospecha clínica se caracteriza por un severo prurito en palmas y plantas, que se generaliza y se intensifica durante la noche (acompañado de lesiones por rascado). En un 10% de los casos se observa ictericia por aumento de la bilirrubina. Pueden presentar ictericia, coluria y malabsorción de grasas.

Triglicéridos

620


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Diagnóstico El marcador más sensible es la elevación postpandrial de los ácidos biliares. En un 20-60% de casos puede haber un incremento de las transaminasas. En un 10-20% de los casos puede también aumentar la bilirrubina (casi toda en forma directa). La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta 7-10 veces sobre los valores normales. Si se asocia con una disminución del tiempo de protrombina, habrá una mayor incidencia de hemorragia postparto. Los cambios histológicos en la piel son inespecíficos, no existiendo una lesión patognomónica. Las biopsias hepáticas revelan cambios colestásicos. El aumento de los ácidos biliares totales es el responsable de: • Mayor contractilidad uterina, que favorece el parto pretérmino. • Aumento de la motilidad del colon fetal. Por ello en el 26-58% de los casos hay expulsión de meconio. • Vasoconstricción de las vellosidades coriónicas placentarias, que sería la causa de hipoxia aguda fetal y responsable de la mortalidad fetal anteparto e intraparto. En estos casos no hay insuficiencia placentaria crónica, el crecimiento fetal es normal y el doppler de la arteria umbilical es normal. La monitorización del bienestar fetal no garantiza un mejor resultado perinatal. Pronóstico • Materno. Es bueno, aunque puede haber recurrencias en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos orales. El cuadro clínico se puede complicar con una esteatorrea subclínica, un déficit de vitamina K y una prolongación del tiempo de protrombina, con el consiguiente aumento del riesgo de hemorragia. • Fetal. Existe un aumento de la morbilidad por prematuridad y riesgo de muerte fetal intraútero. Tratamiento El objetivo del tratamiento consiste en disminuir los ácidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez pulmonar fetal. El fármaco de elección es el ácido ursodesoxicólico a dosis de 10-16 mg/Kg peso/día. Está indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas de gestación o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). El tratamiento debe suplementarse con vitamina K, como prevención de las hemorragias, principalmente en el neonato. Otros fármacos propuestos, aunque los resultados no son tan buenos, son la colestiramina (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) y la S-adenosil-L-metionina,

ya que mejoran la sintomatología clínica, pero no los parámetros bioquímicos. El uso de la dexametasona a dosis de 12 mg/día durante 7 días y reducción gradual en los tres días siguientes, podría ser recomendada a aquellas mujeres cuyos síntomas no respondan al tratamiento inicial con ácido ursodesoxicólico, si bien hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios del uso repetido del corticoide (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). El pronóstico perinatal se beneficiará finalizando la gestación de manera electiva (entre la semana 36-38), siempre en función de la madurez pulmonar fetal o antes si se comprueba que hay afectación fetal. Por las razones antes mencionadas, la monitorización fetal y/o el doppler de la arteria umbilical no muestran tanta utilidad para el control del bienestar fetal como en otras situaciones. Por este motivo la monitorización bioquímica materna resulta importante. No está claro que elevaciones importantes de los ácidos biliares o de la bilirrubina se correlacionen con empeoramiento del pronóstico perinatal. La terminación del embarazo se realizará entre las semanas 37-38 (nivel de evidencia III, grado de recomendación B), o con anterioridad cuando en presencia de un feto maduro, la clínica materna no pueda controlarse con la medicación habitual. Debemos advertir a la paciente que la tasa de recurrencia puede llegar hasta el 90% (nivel de evidencia III, grado de recomendación B) y se recomienda la realización de una ecografía del tracto biliar antes de la próxima gestación, para descartar otra patología (nivel de evidencia III, grado de recomendación B). Hígado graso agudo del embarazo Patología gestacional cuya lesión característica es el acúmulo graso intracitoplasmático en los hepatocitos. Otras denominaciones de este proceso son: atrofia amarilla obstétrica aguda, metamorfosis grave del embarazo, degeneración grasa hepática aguda del embarazo y esteatosis aguda del embarazo. Es una alteración rara, aparece en una de cada 7.000 a 16.000 gestaciones, siendo más frecuente en gestaciones múltiples. La mortalidad materna se ha estimado en un 18% y la neonatal oscila entre el 7-58% (3). Suele aparecer en el tercer trimestre asociado o no a preeclampsia. La paciente presenta dolor epigástrico, nauseas y vómitos; en algunos casos ictericia y cambios en el nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma hepático incluso con niveles de bilirrubina normales debido a la frecuente brusquedad del caso. Posible presencia de diástasis hemorrágica con CID.

621


Fundamentos de

Analíticamente Las alteraciones de la analítica pueden ser muy variables en función del grado de evolución de la insuficiencia hepática: elevación del tiempo de trombina y del tiempo parcial de tromboplastina, hiperbilirrubinemia, hiperamonemia e hipoalbuminemia. Elevación de las transaminasas, fosfatasa alcalina, urea y creatinina, hipoglucemia, trombocitopenia, hipofibrinogenia e incremento de PDF como signo de CID. Tratamiento No existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad Se realizaran medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos con prevención de la encefalopatía hepática y tratamiento de la coagulopatía si existe. Se terminará la gestación lo antes posible, vía vaginal si el cuadro está estable o mediante cesárea en caso contrario, por el riesgo materno (que puede llegar a alcanzar una mortalidad del 75-85%) y fetal. El índice de recurrencia es difícil de estimar, pero puede ser tan elevado como un 10-20 %. Puede considerarse el cribado para la deficiencia de enzimas de la metabolización de los ácidos grasos (LCHAD) Hepatopatía de la eclampsia-preeclampsia (Síndrome HELLP) La preeclampsia se define, esencialmente, como una enfermedad endotelial sistémica, representando un estado de marcada vasoconstricción. Normalmente se asocia a dolor epigástrico y vómitos. Las lesiones hepáticas se pueden observar con frecuencia, pero no siempre. Para algunos autores, estas lesiones sólo aparecen en aquellos casos de preeclampsia que se acompañen de trombopenia. La lesión habitual a nivel hepático es la necrosis hepatocelular con depósitos de fibrina que conduce a la característica elevación de transaminasas, considerado como signo de gravedad. La rotura o infarto masivo hepático es muy grave pero muy infrecuente. La asociación de necrosis hepática con trombocitopenia y hemólisis se ha definido como síndrome HELLP. Puede presentarse en el 4-16% de las preeclampsias severas. En los casos de síndrome HELLP, los signos y síntomas predominantes son los de la afectación hepática: • Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. • Nauseas y vómitos. • Ictericia. • Hemorragia gastrointestinal.

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Obstetricia (SEGO) • Entre las alteraciones que puede detectar el laboratorio, encontramos: – Hemólisis: anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos y bilirrubina >12mg/dl. – Enzimas hepáticas elevadas: GOT >70 U/L, y LDH >600U/L. – Bilirrubina sérica elevada. – Trombopenia: con plaquetas por debajo de 100.000/mm3. – Alteraciones en la coagulación (21-38% casos): • Fibrinógeno <300 mg/dl. • PDF >40 ug/ml. • T. de protrombina <70%. • Act. Antitrombina <80%. Tratamiento El propio de la preeclampsia, pero dado el alto riesgo de morbimortalidad materno-fetal es aconsejable terminar la gestación inmediatamente, salvo que la estabilidad materna y el control de los parámetros permitan la maduración pulmonar con corticoides. La vía de finalización dependerá de las condiciones obstétricas. La anestesia epidural y de pudendos están contraindicadas por el riesgo de hemorragia. En caso de sospecha de hematoma suprahepático se hará ecografía y se solucionará quirúrgicamente. En el postparto inmediato no desaparece el riesgo de complicaciones, por lo que el control debe ser lo mismo de estrecho. Hepatitis agudas víricas Con el termino Hepatitis designamos toda la patología inflamatoria del hígado independientemente de su etiología (química, tóxica alimentaria, traumática, vascular, infecciosa, etc) aunque bien es verdad que la más frecuente es la infecciosa y en particular la ocasionada por virus. Dentro de los virus son numerosos los que pueden expresarse a nivel hepático como el Citomegalovirus, o el virus de Epstein-Barr, pero existen un grupo de virus con capacidad específicamente hepatotrópica a los que se les denomina virus de la hepatitis. Los virus de la hepatitis poseen un cuadro clínico inicial similar, pero difieren claramente desde el punto de vista epidemiológico, inmunológico así como por su evolución clínica. A estos virus se les ha ido asignando las letras del abecedario conforme se van descubriendo, de tal manera que en la actualidad conocemos hasta la letra G, aunque bien es verdad que tanto el virus de la hepatitis F, como el


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

G, son raros y no muy bien conocidos, transmitiéndose, al parecer, solo por vía parenteral. Los restantes virus de la hepatitis A, B, C, D, y E, (VHA, VHB, VHC, VHD, y VHE) suponen la causa más frecuente de patología hepática durante la gestación, y es muy importante distinguirlos dado que difieren enormemente tanto en su evolución clínica como en la mortalidad materna. Así, el VHE, que en condiciones normales posee una tasa de letalidad muy baja, similar al VHA, supone un alto riesgo si la infección ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, en quienes llega a producir una letalidad del 15 al 25 % según los CDC. Clínica inicial • Es similar en todos ellos. Lo más frecuente es que cursen asintomáticamente, o con un simple cuadro de astenia y anorexia (forma anictérica). • En otros casos se acompaña de dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarreas, fiebre, ictericia y orina oscura. • En ocasiones se presenta fulminantemente, siendo mucho más frecuente en la embarazada que en el resto de la población. Destacan la asociación del VHB con el VHD, y el VHE.

otras patologías de base como enfermedad hepática crónica, inmunosupresión o edad avanzada. Mecanismo de transmisión: • De persona a persona por vía fecal-oral (el principal reservorio es el humano, encontrándose también en algunos primates), ya que el virus se elimina por las heces, con mayor concentración de una a dos semanas antes de la aparición de los síntomas. • A través de agua, o alimentos contaminados (por aguas o por manipuladores infectados) consumidos crudos. • Ocasionalmente se ha transmitido mediante transfusiones sanguíneas, o la administración de hemoderivados. Tras un período de incubación de 15 a 50 días (media de 30) aparece la clínica en su caso. Diagnóstico etiológico: • Por detección en el suero de anticuerpos IgM anti-VHA a partir del 5º a 10º día tras la exposición al virus. • Los anticuerpos que se desarrollan tras la infección natural (IgG) protegen durante toda la vida.

Las pruebas de laboratorio detectan aumento variable de las enzimas hepáticas (GOT, GPT, γGT) siendo más elevadas, generalmente, en las hepatitis A. Igualmente se observa elevación de la bilirrubina.

Tratamiento:

Hepatitis A

• No están contraindicadas las grasas.

Enfermedad debida al VHA, enterovirus de la familia Picornaviridae, ARN, cuya incidencia en España durante el 2005 fue de 2,65 casos por 100.000 habitantes, habiéndose observado una disminución paulatina en los últimos decenios. El último estudio nacional efectuado en España en embarazadas a principios de los 90 encontró tasas similares en las diversas Comunidades Autónomas con una media global de 50,4 % de prevalencia de anti VHA. También denominada epidémica, o infecciosa, se presenta principalmente en la infancia, siendo asintomática o con una presentación benigna detectable solo por el laboratorio. Al aumentar la edad de presentación, aumenta el porcentaje de sintomáticos y la gravedad de la infección. No se producen formas crónicas de hepatitis A, pero un 15 % de los infectados tendrán síntomas prolongados, incapacitantes, o recaída en los siguientes 6 a 9 meses. La forma fulminante se observa en un 0,01% de las infecciones clínicas tras un rápido deterioro de la función hepática y con una alta tasa de letalidad, coincidiendo con

• No existe tratamiento específico. • Reposo, aunque no necesario, según la clínica.

• Evitar fármacos de metabolismo hepático. • Ingreso si: anemia severa, asociación de diabetes, nauseas y vómitos que impidan la alimentación, hipoalbuminemia, alteración en el tiempo de protrombina y bilirrubina >15mg/dl. Profilaxis post-exposición: • Inmunización pasiva con inmunoglobulina, una única dosis de 0.02 ml por kg de peso por vía intramuscular, que deberá administrarse lo más rápido posible, y siempre antes de las dos semanas tras la exposición. Algunos autores no consideran que esta medida garantice la protección total, si bien puede atenuar los síntomas y reducir trasmisiones posteriores. La inmunoglobulina puede ser administrada durante el embarazo y la lactancia. • Algunos autores han demostrado la eficacia de la Inmunización activa mediante la vacuna de la hepatitis A como profilaxis post-exposición comparándose con la no intervención (Lancet,1999;353(9159):1136-9), pero, aunque se supone que el riesgo teórico para el feto sea

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Fundamentos de

bajo al estar producida la vacuna a partir de un virus inactivado de la hepatitis A, no está aceptada en tales circunstancias. Lo correcto es vacunar, previo al embarazo, a aquellas personas que vayan a estar sometidas a riesgo. Hepatitis B La Hepatitis B, enfermedad debida al virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, ADN, es uno de los problemas de salud pública más grande en todos los países. Numerosos estudios realizados en España, a principios de los 90, constataban que un 25 % de la población había tenido contacto con el virus. La caracterización epidemiológica de los casos demostró que la incidencia de la enfermedad se presentaba preferentemente en jóvenes, y que se adquiría a través de la vía sexual en primer lugar, seguido de la drogadicción por vía parenteral, lo que llevó a numerosas Comunidades Autónomas a vacunar a los adolescentes, entre los 11 y 14 años, con el fin de obtener resultados a corto plazo, al mismo tiempo que vacunaban a la cohorte de recién nacidos. La transmisión vertical tras el cribado del Ag HBs (Antígeno de superficie) en todas las embarazadas en la primera consulta obstétrica (y en la última visita en caso de haber sido negativo en la primera y persistir factores de riesgo), la administración de HBIG (inmunoglobulina anti hepatitis B) en aquellos recién nacidos hijos de madres portadoras (Ag HBs +) y la vacunación universal a todos los recién nacidos, ha logrado que la transmisión vertical sea algo excepcional. La importancia de la enfermedad no sólo viene dada por la extensión mundial de la misma, sino por las complicaciones que se pueden presentar: hepatitis crónica, cirrosis hepática y cáncer hepático. Se han observado infecciones fulminantes en embarazadas y en los recién nacidos de madre portadora.

Obstetricia (SEGO) Mecanismo de transmisión • Transmisión sexual a través del semen y de las secreciones vaginales. Principal mecanismo de transmisión en España • Transmisión parenteral a través de instrumentos contaminados (agujas, tatuajes, drogadicción intravenosa, hemodiálisis, etc) con sangre, LCR, líquidos peritoneal, pleural, pericardico, sinovial y cualquier otro que contenga sangre. • Transmisión vertical, de madre a hijo. El riesgo se produce en las labores del parto, pudiendo no transmitir la enfermedad, transmitirla, e incluso producir una hepatitis fulminante en el recién nacido. No está demostrado que el VHB se transmita previamente ni que produzca malformaciones congénitas, abortos, o retrasos del crecimiento intrauterino. La probabilidad de transmisión no sólo depende de la positividad del Ag HBs (condición imprescindible) sino del Ag HBe, que en el caso de ser positivo conlleva una probabilidad de transmisión entorno al 90%. Por el contrario, la negatividad del Ag HBe reduce el riesgo de transmisión al 10%. Una vez transmitido el VHB, la clínica aparecerá en el 70 % de los casos a los tres meses (intervalo 9-21 semanas), siendo los síntomas más frecuentes en los adultos que en los niños. Diagnóstico etiológico El diagnóstico de la enfermedad y del estadio de la enfermedad se realiza mediante la interpretación de los siguientes marcadores serológicos • Antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag HBs): Su positividad nos indica hepatitis B aguda o crónica, y por tanto que la persona es portadora y que puede infectar a otros. Mientras el Ag HBs sea positivo, los Anticuerpos antiHBs han de ser negativos.

Interpretación de los marcadores serológicos del VHB. Ag HBs

Ac antiHBs

IgM antiHBc

IgG antiHBc

Infectado en fase aguda < 6 meses

+

-

+

+

Infectado en fase crónica

+

-

-

+

-

-

+

I Interpretaciones (*) Inmune por infección natural

-

+

-

+

Vacunación

-

+

-

-

(*) La detección de una IgG antiHBC positiva, con todos los demás marcadores negativos, puede ser debido a: Se recupera de una infección aguda y aún no posee Ac antiHBs. Inmune antiguo con niveles muy bajo del anti-HBs, no detectables en el suero. Susceptible con un anti-HBc falso positivo. Infectado crónico con niveles no detectable de Ag HBs en el suero.

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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

• Anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (Ac anti-HBs): Se produce como respuesta inmunológica al Ag HBs. La presencia del anti-HBs nos indica inmunidad frente al VHB, ya sea por recuperación de una infección natural, o tras la vacunación exitosa. • Anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B (Ac anti-HBc): Aparece al mismo tiempo que los síntomas en casos de hepatitis B aguda y se quedan en el cuerpo de por vida. La presencia de Ac anti-HBc indica una infección previa, o presente, por el virus de la hepatitis B (VHB) sin que se defina el momento de la infección. • Anticuerpo IgM para el antígeno central de la hepatitis B (IgM anti-HBc): Su positividad nos indica infección aguda y reciente ≤6 meses. • Antígeno e de la hepatitis B (Ag HBe): Su presencia nos indica que el virus se está replicando, ya sea de forma aguda o crónica, y por tanto el portador es altamente infeccioso al disponer de altos niveles del VHB. • Anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (Ac anti-HBe): se produce durante una infección aguda como respuesta al Ag HBe. En los pacientes con terapia antiviral, la seroconversión del Ag HBe a Ac HBe nos predice la respuesta al tratamiento. Tratamiento En la actualidad existen diversos tratamientos específicos (Adefovir dipivoxil, interferón alfa-2b, interferón pegalitida alfa-2b, lamivudina y entecavir) pero que, dado los efectos secundarios y contraindicaciones, no están indicados durante el embarazo, por lo que se seguirán las mismas recomendaciones que para la hepatitis A. Profilaxis post-exposición • Inmunización pasiva con inmunoglobulina antihepatitis B (la inmunoglobulina puede ser administrada durante el embarazo y la lactancia) que deberá administrarse el mismo día que la vacuna. • Inmunización activa mediante la vacuna de la hepatitis B. La vacuna posee partículas no infecciosas del Ag HBs, por lo que no supone riesgo teórico para el feto y la mujer embarazada puede ser vacunada en cualquier momento. La pauta habitual es de tres dosis administradas a los 0, 1, y 6 meses, aunque ciertos autores proponen pautas más cortas en los casos de post-exposición (0, 1 y 3 meses) e incluso (0, 15 y 45 días), aunque en este caso se necesita una dosis de recuerdo al año, sin que por ello suponga más riesgo. Desde 1982 se han administrado más de un billón de dosis, demostrando su seguridad y su eficacia (superior al 95%).

Hepatitis C La hepatitis C está producida por el virus de la hepatitis C, de la familia Flaviviridae, ARN, del cual existen al menos seis genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos. Esto es necesario tenerlo en cuenta debido a las distintas respuestas que se obtienen al tratamiento antiviral. Aunque el período de incubación oscila entre las dos semanas y los seis meses (promedio de 6 a 9 semanas), la hepatitis C suele ser asintomática, o manifestaciones muy leves en casi un 90 % de los casos, pero a diferencia de los anteriormente estudiados, entre el 50 y el 80 % de los caso se cronificarán, y de ellos la mitad presentarán, a la larga, cirrosis hepática, o cáncer hepático, motivo por el cual es comparado a una bomba de relojería. Se recomienda el diagnóstico prenatal en la primera visita obstétrica y en la última en caso de persistir algún factor de riesgo (ADVP, antecedentes de transfusiones, hepatitis, VIH positivas). Mecanismo de transmisión • Por vía parenteral a través de material contaminado con sangre. Hasta su descubrimiento se le denominaba hepatitis postransfusional (difícil actualmente). • Se ha confirmado la transmisión sexual e incluso la materno infantil, pero muy posiblemente por participación de traumatismos y/o lesiones con transmisión de sangre. La tasa de transmisión vertical oscila entre un 412%. Una carga viral elevada y la infección contraída en el tercer trimestre aumentan la tasa de transmisión. Diagnóstico etiológico • Detección de Ac antiVHC (enzimoinmunoanálisis). • Confirmación mediante técnicas de amplificación de cadena de polimerasa (PCR) o mediada por transcripción (AMT) como técnicas cuantitativas y cualitativas para ARN del VHC. Tratamiento El tratamiento se basa en la utilización de interferón, así como combinado con ribavirina, aunque tienen inconvenientes tales como el coste, efectos secundarios, tiempo de tratamiento y seguimiento, entre otros. No puede darse durante el embarazo. Profilaxis • No existe una conducta obstétrica definida. El seguimiento de la gestación mediante el control de las enzimas hepáticas puede detectar un empeoramiento de la enfermedad, aunque se ha podido comprobar que no siempre sucede así.

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Fundamentos de

• La conducta durante el parto es controvertida. El efecto protector de la cesárea sólo se da en casos de alta tasa de transmisión vertical (carga viral elevada). Es posible que la rotura prematura de membranas amnióticas aumente el riesgo de infección para el recién nacido. Las maniobras invasivas fetales se valorarán de acuerdo a la carga viral. • El riesgo asociado a la lactancia materna no se ha demostrado. No se desaconseja la lactancia materna, a excepción de mujeres con una hepatitis C aguda al final del embarazo. Hepatitis D De escasa importancia dado que requiere la presencia del VHB para poder infectar, ya sea mediante coinfección, es decir infección conjunta o ya sea por sobre infección en un paciente con infección crónica por el VHB. En España la infección está prácticamente restringida a los usuarios de drogas por vía parenteral, y a paciente hemofílicos que adquirieron la enfermedad antes de 1980. Con la vacunación contra el VHB y el cambio de pautas de administración de la droga, se ha logrado disminuir el número de casos. La transmisión es posible a través de la vía parenteral y sexual (aunque en menor medida que el VHB).

Obstetricia (SEGO) Clínica Aunque la clínica que presenta es similar al VHA, con un elevado porcentaje de cuadros asintomáticos, no habiéndose detectado formas crónicas. El VHE presenta una particularidad que requiere prestar especial atención en las embarazadas, y es que mientras la tasa de mortalidad en la población no embarazada es similar al VHA, en las embarazadas puede llegar a ser del 20 por ciento en el caso de producirse la infección en el tercer trimestre, relacionándose en algunos casos con posibles CID. Esta circunstancia no tendría mayor importancia en nuestro país en el supuesto que, como se describe en la mayoría de los artículos, no se diera aquí. Pero diversos estudios de prevalencia efectuados en donantes de sangre, e incluso en mujeres en edad fértil, en el caso del área hospitalaria de Jerez de la Frontera, han demostrado que la prevalencia de anticuerpos oscila entre el 4 al 12 % de la población, motivo por el cual habrá de ser tenido en cuenta en todas las hepatitis que se presenten en el tercer trimestre de embarazo. Diagnóstico etiológico • Por detección en el suero de anticuerpos IgM e IgG anti-VHe. Tratamiento

Clínicamente se comporta como el VHB, pero favorece la cronicidad y los casos fulminantes.

• Ingreso hospitalario en caso de detectarse en el tercer trimestre.

El diagnóstico es microbiológico mediante la detección de anticuerpos IgG así como de IgM.

Hepatopatías crónicas previas al embarazo

El tratamiento es el mismo que para el VHB. La profilaxis se consigue mediante la vacunación del VHB, evitando así la coinfección. Hepatitis E La hepatitis E está producida por el virus de la hepatitis E (VHE), de la familia Caliciviridae, ARN, que se presenta generalmente en forma de grandes epidemias. Mecanismo de transmisión • De persona a persona por vía fecal-oral ya que el virus se elimina por las heces, aunque son raros los casos secundarios entre familiares. • A través de agua contaminada, principal mecanismo de transmisión conocido, así como a través de alimentos contaminados. Tras un período de incubación de 15 a 64 días (media de 26 a 42) aparece la clínica en su caso.

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Neoplasia hepática Los hemangiomas son las neoplasias benignas más frecuentes del hígado, incluso más que el adenoma. Tienen una relación con el antecedente de toma de estrógenos. Su evolución no queda clara durante la gestación, aunque se ha descrito un posible crecimiento tumoral. Durante la gestación se debe controlar el tamaño tumoral. Si supera los 5 cm, pueden presentarse complicaciones como la rotura o la hemorragia, procesos que aparecen generalmente tras traumatismos. Se aconseja una cesárea programada para evitar una posible rotura durante el segundo período del parto. La rotura espontánea es rara. La frecuencia de una rotura durante el embarazo es del 1-4%. Se trata de una situación de alta mortalidad por hemoperitoneo grave o coagulopatía de consumo. Colelitiasis El aumento de las hormonas esteroideas durante la gestación, principalmente de progesterona, disminuye la


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

motilidad de la vesícula biliar. Si esto lo asociamos a un aumento de los ácidos biliares, a una disminución de la circulación enterohepática y a una mayor producción de colesterol, se puede facilitar la producción de barro biliar con formación de cálculos intravesiculares. Por lo tanto, la gestación induce cambios en la formación de la bilis y predispone a la colelitiasis. Su frecuencia en la gestación puede llegar hasta un 6% de aquellas pacientes con antecedentes. Los síntomas clínicos de la colelitiasis no varían en la gestación, consistiendo en episodios autolimitados de dolor localizado en el hipocondrio derecho y/o epigastrio. Su diagnóstico se basa en el examen ecográfico de la vesícula biliar. Cuando se complica con una colecistitis, se produce dolor abdominal intenso y mantenido con fiebre. En la exploración abdominal es llamativo el dolor a la presión en el hipocondrio derecho con defensa muscular. Aparecen alteraciones de laboratorio como la leucocitosis y discreta o moderada elevación de las transaminasas y de la bilirrubina; se procederá siempre a la realización de un hemocultivo para tratamiento antibiótico adecuado. En general el tratamiento médico de la colelitiasis no es distinto del que se realiza fuera del embarazo. Consiste en fármacos analgésicos, espasmolíticos y pautas dietéticas. El tratamiento quirúrgico (colecistectomía por laparoscopia o laparotomía), es posible en el primer y segundo trimestre de la gestación mientras que en el tercer trimestre, la cirugía es más dificultosa (9). No obstante, el tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar durante la gestación puede asociarse con un aumento de la morbilidad materna y fetal, por lo que se reservará a casos muy individualizados en que no pueda controlarse la patología con el tratamiento médico.

Hepatopatía crónica La gestación es poco frecuente en estas pacientes ya que la fertilidad está disminuida. El riesgo materno está relacionado con el deterioro de la función hepática. En la cirrosis hepática, la principal complicación es la hemorragia digestiva por la rotura de varices esofágicas dado que durante la gestación aumenta la presión en las venas esofágicas. El tratamiento con penicilamina, trientine, prednisona o azatioprina son seguros durante la gestación en pacientes con enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. Cirrosis Cuando la enfermedad está compensada y se produce gestación habrá un incremento de morbimortalidad materno-fetal. Tratamiento Igual que fuera del embarazo. En la cirrosis biliar primaria se puede utilizar el ácido ursodesoxicólico. Se recomienda abreviar el periodo expulsivo por el riesgo de hemorragia de varices esofágicas.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN La infección del tracto urinario (ITU) es quizás la complicación médica que más frecuentemente aparece durante la gestación y que, además, puede tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo. Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo (hidronefrosis del embarazo, aumento del volumen

Diagnóstico diferencial de las Hepatopatías. Colestasis Intrahepática

Preeclampsia Eclampsia

Esteatosis Hepática

Hepatitis Viral

Hígado Gestante

Trimestre de inicio

III

III

III

I, II, III

Síntomas y signos

Prurito

HTA Edema Albuminuria +/- convulsiones

Nauseas Dolor abd. Confusión/Coma +/-Hemorragia

Nauseas Dolor abd. Astenia Anorexia Ictericia

Arañas Vasculares Eritema

Transaminasas FA Bilirrubina T. protrombina Otros

X5 o más X7- 10 <5 x2 ac.biliares (x10-100)

x5 o más x2-3 10 (B.directa) leuc. (20-30000)

x10 o más x3 o más 10 x2 o más

x20-40 x2-3 o más <10 normal leuc. (15000)

Normal x2 o + 1

627


Fundamentos de

vesical, disminución del tono vesical y ureteral, aumento del pH de la orina, éstasis urinario, aumento del reflujo vesicoureteral, glucosuria, menor “capacidad de defensa” del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal) incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemático. Desde el punto de vista clínico, puede presentarse tanto como infección asintomática (bacteriuria asintomática), como sintomática (cistitis y/o pielonefritis). El 90% de las pielonefritis tienen lugar en el riñón derecho por la dextroposición uterina y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter actuando como una brida, mientras la izquierda transcurre paralela al uréter. La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel de los riñones. Etiológicamente, las ITU son causadas por bacterias, siendo Escherichia Coli el germen más frecuentemente aislado (hasta un 85 % de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son más frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas. Entre los Cocos gram positivos destaca Streptococcus agalactiae

Obstetricia (SEGO) Las bajas condiciones socioeconómicas, y consecuentemente la deficiente higiene, multiplican por cinco el riesgo de bacteriuria asintomática. Otros factores de riesgo, a tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o lesiones medulares.

Bacteriuria asintomática Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos. En principio se admite que la incidencia es similar a la población no gestante, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayoría son previas al embarazo. Los principales factores de riesgo para padecer ITU son: el bajo nivel socioeconómico, la multiparidad, la diabetes gestacional, infección urinaria previa, y otras patologías. Las bacteriurias asintomáticas (BA) son detectables ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de las gestantes para la detección de la BA durante el primer trimestre. Según las recomendaciones de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el Gráfico 1 se presenta el algoritmo diagnóstico-terapéutico. Es importante tener en cuenta que: • El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.

Gráfico 1. Algoritmo de tratamiento de bacteriuria asintomática y de cistitis. Urocultivo Semana 12-16

Positivo

Negativo

Tratamiento según antibiograma

Riesgo elevado ITU

Bajo riesgo

Urocultivo postratamiento

Urocultivo mensual

No control

Positivo

Negativo

Recidiva Reinfección Tratamiento y urinocultivo Profilaxis postcoital Positivo Terapia supresita hasta el parto, excluir anomalías urológicas Recidiva: recurrencia de la infección por el mismo microorganismo. Reinfección: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y antibiograma).

628


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

• El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA. • La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolución a pielonefritis. Criterios diagnósticos Debe hacerse un urocultivo sistemático entre las semanas 12 a la 16. Identifica el 80% de las gestantes con bacteriuria asintomática. Diagnóstico: Urocultivo positivo con más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de un solo gérmen uropatógeno, sin signos clínicos de infección urinaria y leucocituria. El germen más frecuente es E. coli seguido de Proteus mirabilis y Klebsiela pneumoniae. Cuando el germen sea el SBG debe ser considerado positivo con cualquier número de colonias. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envío al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacterias, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminación. No son válidos para el diagnóstico ni el estudio microscópico de la orina ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc…), pues la mayoría cursan sin leucocituria. Es fundamental informar sobre la metodología para la recogida de la orina, que debe de ser cuidadosa para evitar la contaminación de la muestra. Conlleva: • Lavado de manos y genitales externos con agua y jabón. • Micción de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios vulvares y orinando de manera que la orina salga directamente sin tocar genitales externos. • Debe despreciarse la primera parte de la micción y recoger el resto directamente en un recipiente estéril. • Se debe enviar al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra en nevera a 4ºC (máximo 24 horas). Para el urocultivo se usarán también medios que permitan detectar el Streptococcus agalactie (EGB), pues ante su presencia en orina durante el embarazo está indicada la realización de profilaxis antibiótica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB. Criterios de tratamiento • Tratamiento ambulatorio según antibiograma. (Ver Tabla 1).

• Aumento de la ingesta hídrica y de la frecuencia de la micción, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrás. • Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/día 7 días. La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal. La posibilidad de recidiva (aún recibiendo tratamiento) es del 30%. Esto sugiere que existiría una infección parenquimatosa asintomática y sería ésta afectación tisular la responsable de la recolonización de la orina. Existe evidencia de que la BA no tratada durante el embarazo conduce hacia la pielonefritis gravídica y que el tratamiento de la BA previene la pielonefritis (y sus consecuencias sobre el embarazo). Por el contrario, no es tan clara la asociación de la misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal, como la anemia, preeclampsia y enfermedades renales crónicas. Aún existe más controversia sobre la asociación de la BA con la prematuridad y el bajo peso al nacer.

Infección del tracto urinario bajo: Cistitis Agudas y Sindrome Uretral Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. Las estrategias para disminuir la bacteriuria asintomática no han tenido tampoco efecto en la disminución de frecuencia de cistitis en la gestación. Ocurre aproximadamente entre el 1-2 % de los embarazos. La baja incidencia de afectación renal en las cistitis agudas puede explicar la baja tasa de recurrencias. No existen actualmente evidencias de la relación de la cistitis con parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino. Tabla 1. Tratamiento de la bactiuria asintomática y de la cistitis. 1ª OPCIÓN

Amoxiclavulánico

500mg/8h oral

7 días

Cefuroxima axetilo

250mg/12h oral

7días

Cefixima

400mg/24h oral

7días

2ª OPCIÓN Y/O ALERGIA B-LACTÁMICOS

Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína

3g oral

dosis única

50-100mg / 6h. oral

7días

En general, debe evitarse el tratamiento con dosis única de antibiótico. Sin embargo, la administración de fosfomicina trometamol en dosis única ha demostrado la misma eficacia que la terapia durante 7 días con el tratamiento.

629


Fundamentos de

Criterios diagnósticos Clínica. • Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria. • Febrícula. • Sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual. Pruebas complementarias. • Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 1050 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patológico). Nitritos positivos y pH neutro o alcalino. • Urocultivo: igual que para la bacteriuria asintomática. Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias. • El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapúbica) y usar métodos especiales de cultivo.

Obstetricia (SEGO) La mayoría de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo y la paciente puede referir algún foco infeccioso coincidente (flemón dentario, gastroenteritis, etc.). Con la detección y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo se ha logrado disminuir la tasa de PN en dos tercios. Clínica • Síntomas de cistitis. • Fiebre alta de aparición brusca (> 39º) que cursa con picos y suele ceder tras 48h de tratamiento. • Escalofríos que sugieren bacteriemia. • Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral, junto con dolor difuso que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con apendicitis y colecistitis. • Anorexia, nauseas y vómitos causantes de deshidratación que pueden provocar, junto con la fiebre, taquicardia. • Son signos de mal pronóstico: la hipotensión arterial, la taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente. Exploración Física • Puño percusión renal positiva.

Criterios de tratamiento

• Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondos de sacos vaginales.

• Tratamiento ambulatorio idéntico a la bacteriuria asintomática durante 5 a 7 días. (ver Tabla 1).

• Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concomitante.

• No se admiten las monodosis. Criterios de seguimiento • Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento. • Vigilancia de una nueva recidiva con el mismo algoritmo que en la bacteriuria asintomática. • El 25 % de las gestantes con cistitis experimenta un nuevo episodio de infección urinaria durante el embarazo.

Infección del tracto urinario alto: pielonefritis Es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo. La incidencia de PN en el embarazo es de 1-2% y la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %. El factor predisponente más importante es la BA (sólo un 2% de gestantes con PN aguda no tienen antecedente de BA), aunque, asimismo, influyen los procesos obstructivos y neurológicos del árbol urinario, los cálculos ureterales y renales.

630

Pruebas complementarias • Hemograma: anemia hemolítica por endotoxinas (descenso de un 6% del hematocrito). • Bioquímica e iones: un 25% pueden presentar aumento de urea y creatinina transitorias que se resuelven con el tratamiento. • Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria. • Urocultivo (una monodosis inadecuada puede enmascarar el cultivo). • Ecografía renal, en caso de mala respuesta al tratamiento. • Hemocultivo si fiebre alta o sospecha de sepsis. Positivo en un 15%. • Monitorización de la dinámica uterina si >24 sem. • Rx de tórax, si existe disnea o taquipnea. Diagnóstico Diferencial • Cólico nefrítico: no hay fiebre ni síndrome miccional con dolor más fuerte en zona lumbar y fijo en el trayecto ureteral.


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

• Apendicitis.

• Antibióticos 14 días. Inicio parenteral hasta que esté afebril y mantenimiento oral; inicio empírico y modificación ulterior según urocultivo. (Tablas 2 y 3. Protocolos de Tratamiento en Infecciones Urinarias de la SEGO).

• Colecistitis. • Amenaza de parto prematuro. • Corioamnionitis.

Criterios de Alta

Tratamiento • Ingreso hospitalario en todos los casos, con una observación mínima de 24h. • Aumento de la ingesta hídrica (hidratación parenteral 3 l/d) para conseguir diuresis >30ml/h. • Antitérmicos y analgésicos: paracetamol.

• En función de las condiciones socioeconómicas de la paciente puede plantearse a las 48h de retirar la sueroterapia, siempre que se cumpla: – Paciente asintomática. – Tolerancia y comprensión del tratamiento antibiótico oral. – Ausencia de fiebre u otros signos o síntomas de sepsis.

• Acidificar la orina con vitamina C.

– No existencia de amenaza de parto prematuro. Tabla 2. Tratamiento de la pielonefritis extrahospitalarias. Primera Elección

Amoxiclavulánico* Cefuroxima * Cefriaxona

Días

1g / 8h iv

14

750mg/ 8h iv

14

– Urocultivo tras 7 días de tratamiento.

1g /24h iv o im **

14

– Urocultivo mensual. – Urocultivo postparto.

Alergia a B-lactámicos

Aztreonam

1g /8h iv

14

Fosfomicina disódica

100mg/Kg/d iv fraccionado 6-8h

14

Gentamicina o tobramicina

3mg/Kg/d iv o im

14

Complicaciones

* Si a las 48-72h ha descendido la fiebre, se pasará el mismo antibiotico a vía oral hasta completar los días de tratamiento. ** Si la fiebre desciende a las 48-72h, podrá pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg vía oral.

Tabla 3. Tratamiento de la sepsis y/o pielonefritis intrahospitalarias. Primera Elección

Dosis

Días

Aztreonam*

1g / 8h iv

14**

Ceflazidina *

1g/ 8h iv

14**

Cefepine*

1g /8h iv

14**

Alergia a B-lactámicos

Fosfomicina disódica Amikamicina

• Seguimiento domiciliario: un 20% desarrollan una recidiva en el mismo embarazo, por lo que el seguimiento es esencial.

Dosis

200mg/Kg/d iv fraccionado 6-8h

14**

15mg/Kg/d iv

14**

El aztreonam se considera un fármaco de primera elección que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalactámicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos. (*) Si se sospecha infección por enterocco (tinción de gram que muestra microorganismos grampositivos), administración previa de aztreonam o cefalosporinas, añadir ampicilina 1g/6h. o valorar iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. (**) Si la sepsis es secundaria a manipulación de la vía urinaria puede acortarse la duración del tratamiento a 10 días completando el mismo por vía oral según antibiograma. (#) La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (concretamente 1g contiene 14,4mEq). Por lo tanto considerando un peso medio de 65 kg, la enferma recibiría un aporte suplementario de 187,2 mEq de sodio.

• Septicemia 10%. • Shock séptico 3%. • 1-2% desarrollan distress respiratorio (más frecuente cuando se usa ritrodine en las amenazas de parto prematuro). • Absceso renal o pielonefrítico: drenaje por ecografía y cirugía y mantener el tratamiento antibiótico de 4 a 6 sem. Los abscesos de tamaño menor de 3cm, se pueden manejar sólo con tratamiento médico. • Si por técnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de elección es la nefrectomía, porque la mortalidad es muy elevada. Prevención • Correcto diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática. • En caso de infecciones recidivantes puede optarse por 100mg de Nitrofurantoína cada noche durante el resto del embarazo. Patología urinaria obstructiva Se caracteriza por la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario. La frecuencia ocurre en un 0,8% de las gesta-

631


Fundamentos de

Tabla 4. Etiología de uropatía obstructiva alta. Renales

Ureterales

Litiasis Neoplasias Infección Granulomatosa Estenosis pieloureteral Compresiones vasculares

Litiasis Estenosis Neoplasias Infecc. Crónica Compresión extrínseca Embarazo Uréter retrocavo Uréter retroilíaco

ciones. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo). Existe una dilatación fisiológica, más marcada en el lado derecho, determinado por factores mecánicos y hormonales que disminuye la eliminación de orina y facilita el reflujo vésicoureteral (90%). La etiología tanto a nivel renal como ureteral se resumen en la Tabla 4. Clínica La forma más frecuente es en el 2º-3º trimestre: • Dolor lumbar tipo cólico. • Nauseas y vómitos (crisis renoureteral). • Episodio de hematuria macro o microscópica. • En ocasiones se presenta como un dolor atípico y asociada a infecciones urinarias. • En las litiasis bajas, puede haber síndrome miccional sin infección. Exploración • Puño percusión renal bilateral. • Valoración cervical a partir de la semana 24. Exploraciones complementarias

Obstetricia (SEGO) • RMN: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintesas) e hidronefrosis (imágenes hipointensas). Inocuo en el embarazo, aunque limitada por los movimientos fetales. Diagnóstico diferencial • Amenaza de parto prematuro. • Torsión quiste ovárico. • Pielonefritis (fiebre). • Apendicitis. • Colecistitis. Tratamiento • Tratamiento de urgencias: – 1 amp. Butilescopolamina. – 2 amp. Metamizol. – 1 supositorio Diclofenaco (<34 semanas). – 10 mg de Diacepan im. • Tratamiento conservador: (70-80% se expulsan espontáneamente). – Reposo. – Analgesia: butilescopolamina, diclofenaco o dolantina según intensidad. – Hidratación: 3 l/d. – Antibiótico en caso de fiebre, sepsis o urocultivo positivo. • Tratamiento quirúrgico (20%): En caso de hidronefrosis infectada, obstrucción bilateral o en riñón único y fracaso de medidas conservadoras. – Catéter doble J ureteral. Se recomienda insertarlo por encima sem.22.

• Hemograma

– Nefrostomía percutánea. Cuando exista sepsis o la colocación del catéter sea muy dificultosa (3º trimestre).

• Sedimento urinario: hematuria micro o macroscópica.

– Extracción ureteroscópica.

• Urocultivo: El 75% de los cálculos son sales de calcio. Cuando existan cálculos de fosfato triple (fosfato amónico-magnésico) debe sospecharse infección urinaria asociada.

La litotricia está contraindicada en el embarazo.

• RCTG: valoración de dinámica uterina. • Ecografía renal: diagnostican el 60-70% de los casos. Se ha propuesto un aumento del IR >0.7 en el doppler de la arteria renal para diferenciar la obstrucción de la hidronefrosis fisiológica. • Rx simple y UIV. Su uso debe restringirse al 3º trimestre y en aquellas con diagnóstico no claro y que no respondan al tratamiento.

632

• Criterios de ingreso: – Dinámica uterina o modificación cervical. – Pielonefritis asociada. – No cese de la clínica con tratamiento conservador. • Criterios de alta: Alta tras 24h de tratamiento oral con buena evolución en ausencia de signos de parto prematuro. Complicaciones • Pielonefrítis aguda complicada. Pionefrosis.


ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

• Fracaso renal agudo obstructivo.

Conducta durante el parto

• Rotura espontánea de la vía urinaria.

Se tendrán en cuenta las condiciones obstétricas de la gestante y el deseo futuro de gestación. El parto vaginal no está contraindicado, pero debido a la terminación prematura de la gestación el número de cesáreas aumenta.

• Parto prematuro. Embarazo y transplante renal El embarazo en una paciente con transplante renal supone una gestación de alto riesgo, por lo que se aconseja la planificación de éste cuando se cumpla:

En caso de inducción del parto:

• Función adecuada y estable del riñón en el último año.

• Occitocina en bomba de infusión y con control constante por el riesgo aumentado de rotura uterina por la toma de corticoides.

• Ausencia de hipertensión arterial o que ésta sea mínima.

• Cobertura antibiótica profiláctica:

• Ausencia de proteinuria (posible factor pronóstico relacionado con el resultado gestacional).

– Cefuroxima 1g/12h/ iv o Cloxacilina 500mg/6h/ iv.

• Creatinina sérica <2 mg/100mg.

• Proteger con hidrocortisona 100 mg/6h im por el estrés del parto.

• Dosis mínimas de inmunosupresores sin evidencias de rechazo:

Postparto

– Hasta 15 mg de prednisona día. – Hasta 2 mg de Azatioprina/kg/día. – Niveles plasmáticos de ciclosporina a 100-250 mg/ml.

Control gestacional El objetivo es obtener los mejores resultados maternofetales con la menor repercusión sobre el órgano transplantado. Es importante el diagnóstico precoz del embarazo por si estuviera indicada la finalización del mismo por la situación de la enfermedad. • Controles multidisciplinarios quincenales hasta la semana 28 y semanales posteriormente. • En la primera visita se solicitará analítica completa de sangre y orina, serologías habituales más VHB,C y VIH con el consentimiento de la paciente. • En cada trimestre se solicitarán: electrolitos séricos, creatinina en sangre, aclaración de creatinina, nitrógeno urémico y proteinuria. Además se solicitará un cultivo de gérmenes del canal cervical, estudio citológico y cultivos urinarios (tratar siempre la bacteriuria asintomática por la toma de inmunosupresores). • Curva de glucemia sistemáticamente en la semana 28. • No se realizará cribado bioquímico por el aumento de falsos positivos. La amniocentesis se reservará por el riesgo añadido de infección.

Sustituir la dosis habitual de corticoides por 25mg de prednisona en dosis única v.o y reducción progresiva. Suprimir la lactancia.

LECTURAS RECOMENDADAS: Bellart J, Cabero Ll. Estados hipertensivos del embarazo. En: Riesgo elevado obstétrico. Cabero L (Ed). Ed. Masson. Barcelona. 1996. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96 (5 Pt 1): 753-6. Cline MK, Bailey -Dorton C, Cayelli M. Matenal infections: diagnosis and management. Prim Care 2000; 27(1): 13-33. Cram LF, Zapata MI, Toy EC, Baker B. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am Fam Physician 2002 Jan 15;65(2): 241-8. Curry M P et al. Hepatitis viral aguda. In: Mandell GL et al, editors. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 6ª ed. Madrid: Elsevier, 2005. p. 1438. David Armendol E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante la gestación. En: Cabero Roura L. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Ed. Panamericana 2003.p.721-726.

• La hipertensión se tratará según protocolo.

David L. Heymann, Editor. El control de las enfermedades transmisibles. 18º ed. Washington, D.C.: OPS. 2005. (Publicación científica y técnica nº 613).

• Complicaciones: anemia (80%), HTA (40%), prematuridad, CIR, RPM, defectos congénitos neonatales no específicos.

Fiore A E et al. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on

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Capítulo 74 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPÁTICO

cial de la persona, y que le conducen a cuadros clínicos como depresión, ansiedad, fobias, bulimia, anorexia nerviosa, o psicosis como la esquizofrenia, entre otras.

El sistema nervioso, el más complejo y desconocido de todos los sistemas del cuerpo humano, es el rector y coordinador de todas las funciones, tanto conscientes como inconscientes, del organismo.

No todas las enfermedades neurológicas afectan al embarazo, pero algunas de ellas pueden aumentan gravemente el riesgo de complicaciones y la enfermedad de la madre y del feto.

A efectos prácticos, el sistema nervioso se divide en dos partes, el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. Las patologías que se pueden observar, se correlacionan con el mecanismo etiológico, que pueden ser de diversos orígenes: • Vascular: accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia (subaracnoidea, extradural), o hematomas (subdural). • Infeccioso: como meningitis, encefalitis, poliomielitis, etc. • Estructural: como lesiones encefálicas o de la médula espinal, parálisis de Bell, espondilosis cervical, síndrome del túnel carpiano o el de Guillain-Barré, neuropatías periféricas, o los tumores. • Funcionales: como cefaleas o migrañas, epilepsia, mareos, o neuralgia. • Degenerativos: como el Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple o lateral amiotrófica, o corea de Huntington. Existen otras patologías causadas por complejas interacciones físicas, psicológicas, socioculturales y hereditarias y que abarcan las alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento. Estas patologías comprenden los trastornos de la salud mental, y con el término psicosomático designamos la combinación de todos estos factores que interaccionan para producirlas. Con el término psicopático, designamos a aquellas personas que padecen una psicopatía, es decir una enfermedad mental y en especial aquellas en las que, habiendo una integridad funcional, se halla alterada la conducta so-

Desde el punto de vista psíquico, el embarazo y la idea del parto son acontecimientos vitales que, en ocasiones, pueden conllevar a la gestante a una etapa de desequilibrio emocional y estrés, que pueden tanto desencadenar, como agravar, ciertas patologías como la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico, la leucemia, o la esclerosis múltiple.

Epilepsia La epilepsia se caracteriza, y define, por la presencia de cualquier tipo de convulsiones que suceden de manera crónica y recurrente, sin causa conocida. Es, por tanto, un trastorno crónico, recurrente y paroxístico de la función neurológica, producido por anormalidades en la actividad eléctrica del cerebro, y además, la patología neurológica crónica más frecuente durante el embarazo (0´5-1% de las gestantes). Existen otros síntomas que pueden acompañar (aunque no necesariamente) al cuadro clínico: cefaleas, mareos o desmayos, confusión, cambios de humor, pérdida de la memoria, e incluso algunas personas sufren un aura que predice una convulsión inminente. En los epilépticos, las crisis pueden desencadenarse por sonidos, luces, videojuegos o incluso el tacto de ciertas partes del cuerpo. Dado que las crisis convulsivas son comunes a las producidas en otras patologías, ante una embarazada en la que se desconoce el posible origen epiléptico, debemos hacer un diagnóstico diferencial que descarte otras etiologías convulsivas como:

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Fundamentos de

• Fiebre elevada: por golpe de calor o infecciones (paludismo, meningitis, sífilis, tétanos, toxoplasmosis, encefalitis, etc). • Alteraciones del metabolismo: hipoparatiroidísmo, insuficiencia renal o hepática, fenilcetonuria, elevación de la glucosa o del sodio en sangre, o la reducción de glucosa, calcio, magnesio o sodio. • Destrucción del tejido cerebral u oxigenación insuficiente: tumores, traumatismos craneales, intoxicación por monóxido de carbono, insuficiencia vascular cerebral de cualquier etiología (ictus, hemorragias, etc). • Intoxicación: drogas (anfetaminas, cocaína o alcohol en grandes cantidades), fármacos como la cloroquina, plomo, estricnina, etc. • Síndromes de abstinencia tras abuso de alcohol, hipnóticos, o ansiolíticos. • Efectos secundarios de fármacos: ceftazidima, clorpromazina, imipenem, indometacina, meperidina, fenitoína, teofilina. • Otras enfermedades como eclampsia, encefalopatia hipertensiva, o lupus eritematoso sistémico. Acción sobre el embarazo En el consejo pregestacional debemos informar que no modifica el curso del embarazo y que la probabilidad de tener un hijo sano es muy elevada (>90%). La posibilidad de tener un hijo epiléptico es del 2-3% y la incidencia de malformaciones congénitas es 2-3 veces superior a la población general, siendo las más frecuentes las cardiacas, labio leporino y paladar hendido. Todos los fármacos empleados pueden ser teratogénicos, siendo el riesgo mayor con el valproico y carbamacepina por su afectación sobre el tubo neural. La frecuencia de las crisis en el embarazo aumenta en un tercio de las pacientes, debido principalmente al incremento de las hormonas circulantes, retención de sodio y agua, vómitos, cambios en la farmacocinética, metabolismo hepático, hormonas transportadoras e incumplimiento del tratamiento por miedo a la teratogénesis. Las crisis parciales simples o complejas y las ausencias no suponen riesgo para el embarazo, sin embargo el status epiléptico conlleva un elevado peligro de daño tanto fetal, con el 30-50% de mortalidad, como materno.

Obstetricia (SEGO) normal (mayor riesgo de recaída los 6 primeros meses), o al menos bajar las dosis, pero siempre teniendo en cuenta que los medicamentos anticonvulsivos suponen menor riesgo que las propias convulsiones. Es recomendable administrar ácido fólico preconcepcional a dosis de 5 mg/d, en lugar de la dosis habitual de 0´4 mg, dado que los tratamientos anticonvulsionantes interfieren con el ácido fólico. Se disminuirá en lo posible la dosis mínima eficaz, ajustándola periódicamente por niveles plasmáticos y utilizando preferiblemente monoterapia. Si la dosis necesaria es alta, se incrementarán el número de tomas para mejorar la biodisponibilidad y reducir el riesgo de picos altos. Si se utilizan fármacos inductores, se ha de suplementar el último mes de gestación con vitamina K oral, 10 mg/d para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia. Despistaje ecográfico de malformaciones por el riesgo añadido de todos los fármacos y determinación de alfafetoproteína en el caso de valproico y carbamacepina. Control en consulta de alto riesgo con controles periódicos habituales. No está indicado adelantar la finalización de la gestación, salvo cuando se asocie otra patología obstétrica. La lactancia materna no está contraindicada, excepto si el lactante muestra signos de sedación, dificultad en la alimentación o irritabilidad. Tratamiento de la crisis • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con cánula de Mayo. • Control constantes vitales. • Fármacos: Sedantes con efecto antiepiléptico: Diacepan 10-30mg IV en 2 min y después 2mg/min hasta que cesen las convulsiones (vigilar ventilación). Si no cede, se administrará Fenitoina a dosis de 15-18 mg/kg peso a 50 mg/minuto en solución salina (dosis de carga). Control analítico (glucemia, electrolitos,…). • RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores a la crisis, no debiendo llevar a una actuación precipitada. • Estatus epiléptico: intubación endotraqueal y fenobarbital i.v 50 mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fracasa, anestesia general.

Cefalea (Migrañas)

Control gestacional

Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuente y en la mayoría de los casos de evolución benigna.

Planear la gestación en períodos asintomáticos o con menor número de crisis. Si es posible, suprimir la medicación en pacientes con más de dos años sin crisis y EEG

La cefalea más frecuente es la migraña (del 15 al 20 % de la embarazadas sufren alguna crisis) de características unilaterales, pulsátil y precedida de auras sensoriales.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN

En su etiología parecen estar implicados diferentes factores (estrés, fatiga y otras emociones, trastornos biológicos y ambientales, destellos, el clima, alimentos, etc).

Durante el embarazo hay una tendencia a la remisión de los episodios y de la severidad, aumentando por el contrario en el postparto.

La clínica puede durar horas o días, pero a pesar de ello no existen peligros para el feto en desarrollo.

En las gestantes en fases incapacitantes de la enfermedad, con debilidad muscular, falta de sensibilidad y de coordinación, el llevar adelante un embarazo es muy difícil, Existe mayor probabilidad de caídas, empeoramiento de la fatiga, y aumento de las infecciones del tracto urinario.

Sin embargo, cuando aparecen por primera vez durante la gestación y tienen un comienzo brusco hay que descartar meningitis, tumores, hipertensión intracraneal, hemorragia cerebral o trombosis venosa. Las migrañas mejoran durante el 2º-3º trimestre, aunque la cefalea tensional tiende a empeorar. Las migrañas pueden empeorar tras el parto y durante el puerperio. Tratamiento En primer lugar considerar la relajación, paños fríos, habitaciones oscuras y dormir. Así mismo es importante evitar desencadenantes. En caso necesario, se procederá: • Casos leves: paracetamol. • Moderados/severa: codeína. • Severos: meperidina, la morfina y corticoides. • Terapia profiláctica en casos recurrentes con β-bloqueantes, propanolol, o antagonistas del calcio.

Accidente cerebrovascular Patologías que provocan de forma brusca un trastorno neurológico crónico, incluyendo infartos cerebrales y hemorragias subaracnoideas. Son poco frecuentes durante el embarazo, pero cuando ocurren hay que llegar a un diagnóstico etiológico (TAC y arteriografía). La causa más frecuente de las hemorragias es la existencia de malformaciones arteriovenosas. El síntoma principal son la cefalea brusca o las convulsiones. Pronóstico materno-fetal grave, por lo que no se puede posponer el tratamiento médico o quirúrgico. Si se conoce la existencia de un aneurisma o alteración arteriovenosa se ha de programar una cesárea electiva.

Esclerosis múltiple Enfermedad inmune más frecuente del sistema nervioso con destrucción de la mielina del sistema nervioso central. Es una enfermedad crónica, pero su curso es por episodios inflamatorios agudos que van dejando secuelas. No afecta a la fertilidad de manera directa.

En el momento del parto pueden no sentir las contracciones, e igualmente es más difícil la expulsión del niño al carecer los músculos de la fuerza necesaria. El parto puede requerir el uso de fórceps y ventosa. Algunos de los fármacos utilizados son teratogénicos, por lo que se prefiere no tratar los brotes leves y las pacientes con deseos genésicos.

Traumatismo craneoencefálico Constituyen el 20% de las causas no obstétricas de muerte materna durante el embarazo. El pronóstico fetal está directamente relacionado con la severidad del traumatismo y la función cerebral. Si se produce muerte materna o cerebral, está indicada la realización de una cesárea tan pronto como sea posible; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos del cese de actividad vital está relacionado con un pronóstico fetal excelente.

Miastenia gravis Enfermedad autoinmune en la que existen anticuerpos anti-receptores de acetilcolina y cuyo curso durante el embarazo es impredecible. En el tratamiento se pueden utilizar con seguridad inhibidores de acetilcolina, neostigmina, corticoides, azatioprina y ciclosporina A. La realización de timectomía, si estuviera recomendada, debe posponerse hasta después del parto. Está contraindicado el uso de miorrelajantes, aminoglucósidos, quinina, propanolol, litio, penicilina y sedantes. No hay contraindicación para el parto vaginal. El 10% de los neonatos pueden sufrir una miastenia neonatal transitoria, que suele ceder a los 2-3 días.

Alteraciones psicopatológicas La esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva suelen mejorar durante el embarazo, disminuyendo el número de brotes, aunque esto no ocurre siempre. Sin embargo el postparto se convierte en una situación crítica.

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Fundamentos de

Aunque el embarazo parece proteger a la mujer de desordenes psiquiátricos, la depresión sucede en la misma proporción que en la población femenina no embarazada. Existen ciertos factores favorecedores que aumentan el riesgo de la aparición de depresión durante el embarazo:

Obstetricia (SEGO) puede ver favorecida por el uso de gestágenos de acción prolongada como método anticonceptivo durante la lactancia por lo que parece aconsejable postergar la administración de este método hasta más adelante y utilizarlo después de que la mujer haya recibido el asesoramiento adecuado.

• Antecedentes familiares y personales. • Edad. Cuanto más joven mayor probabilidad. • Carecer de pareja sentimental o conflicto marital. • Vivir sola y apoyo social limitado. • Pesimismo sobre el futuro y ambivalencia sobre el embarazo. La depresión durante el embarazo puede influir negativamente en los cuidados y seguimientos requeridos. El empleo de fármacos psicotropos supone un problema por su posible efecto teratogénico, teniendo que valorar el riesgo-beneficio frente al empeoramiento del cuadro con el inadecuado desarrollo fetal. El único en el que se ha demostrado su teratogenicidad es en el carbonato de litio, asociándose a la cardiopatía de Ebstein. No obstante se debe valorar su administración en el trastorno bipolar con tendencia al suicidio. El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre se asocia con labio leporino en el 3% de los recién nacidos.. Respecto a los antidepresivos tricíclicos, su efecto hipotensor obliga a ajustar su dosis durante el embarazo. Las enfermedades puerperales requieren especial atención principalmente por el infradiagnóstico y el consecuente no tratamiento con el posible riesgo de cronificación. Depresión postparto La depresión puerperal, con una prevalencia de al menos el 10%, es probablemente la complicación más frecuente del puerperio, incidiendo con más frecuencia en aquellas que padecieron depresión durante el embarazo. No se han encontrado factores biológicos determinantes en la aparición de la depresión, mientras que el estrés psicosocial tras el nacimiento es un claro desencadenante. Aparece con mayor frecuencia en mujeres con antecedentes de trastorno bipolar, con unas tasas de recidiva en el puerperio entre el 20-50%. Los síntomas aparecen principalmente en el 5º mes postparto caracterizados por decaimiento, trastornos del sueño y del apetito, aislamiento social, pensamientos de muerte… El tratamiento se debe instaurar lo antes posible, combinando el tratamiento psicológico con antidepresivos (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, desipramina). Se

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Psicosis puerperal Proceso muy infrecuente (1/1000 partos) que es considerado como una urgencia psiquiátrica. Más frecuente en primíparas (70%) y en mujeres con alteraciones maníaco depresivas. Si en el parto anterior presentó una psicosis el riesgo se duplica. Hay estudios que sugieren cierta relación con los cambios bruscos en los niveles hormonales tras el parto, como la supresión estrogénica. Dada la similitud clínica con la psicosis desencadenada por la disfunción tiroidea, se han estudiado los niveles de tiroxina libre y TSH, encontrando niveles más bajos en mujeres que desarrollaron una psicosis puerperal temprana en comparación con los grupos control, aunque los valores se situaban en el rango de la normalidad. Existe una posible base genética de la psicosis puerperal, que sugiere que el parto actuaría como factor desencadenante. Las manifestaciones clínicas aparecen tras unos días de lucidez. Puede existir un cuadro prodrómico de melancolía, confusión mental, alteraciones en la memoria y cambios en el comportamiento. En la fase de delirio se produce agitación, ansiedad, desorientación y deterioro de las funciones cognitivas. También son frecuentes las alucinaciones visuales en el contexto de un estado anímico maníaco. La clínica es muy variada con todas las posibles manifestaciones esquizofrénicas siendo las formas paranoides infrecuentes. El uso de neurolépticos es muy útil para la remisión de síntomas psicóticos; el litio es muy eficaz, incluso para la profilaxis en pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo familiar, con el fin de recuperar y mantener la relación estructural madre-hijo.

LECTURAS RECOMENDADAS: Adab N, Tudur Smith C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J. Fármacos antiepilépticos comunes en el embarazo en mujeres con epilepsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Affonso DD, De AK, Horowitz JA, Mayberry LJ. An international study exploring levels of postpartum depressive symptomatology. Journal of Psychosomatic Research 2000;49(3):207-16.


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Capítulo 75 DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS González Salmerón MD, Kazlauskas S, Puertas Prieto A

INTRODUCCIÓN En el embrazo existe una situación fisiológica de resistencia insulínica, y por ello, la Diabetes es una de las patologías más frecuentes en el mismo, poniendo en riesgo el pronóstico tanto materno como fetal. Las posibles complicaciones maternas incluyen el aumento de la incidencia de infecciones, polihidramnios y estados hipertensivos del embarazo. En cuanto al feto hay un aumento de la morbilidad perinatal a causa de la prematuridad, restricción del crecimiento, macrosomía, traumatismo obstétrico, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distres respiratorio.

CLASIFICACIÓN

• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM no insulinodependiente) Suele debutar en la edad adulta (>30 años) y está asociada a la obesidad. Su etiología combina una resistencia insulínica y un déficit de secreción de la misma, pudiendo predominar una u otra causa en mayor o menor grado (péptido C > 0,6 ng/ml). Su tratamiento se realiza con dieta, acompañada o no de antidiabéticos orales o insulina. • Otros tipos: genéticas, asociadas a malnutrición o tolerancia anormal a la glucosa. Existen clasificaciones exhaustivas de Diabetes según el momento de aparición, complicaciones y grado de compensación metabólica. Las más conocidas son las de White y las de National Diabetes Data Group.

a) Diabetes pregestacional Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestación; que aparece aproximadamente en el 1% de las gestaciones y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo. El embarazo constituye un factor agravante a la patología de base, y puede favorecer el inicio o evolución de complicaciones vasculares propias de la Diabetes tales como la retinopatía y neuropatía. El desarrollo de nefropatía y preeclampsia es la causa más frecuente de parto prematuro en la gestante diabética. En lo que se refiere al embrión, está aumentada la incidencia de malformaciones congénitas así como la tasa de abortos. Los tipos de Diabetes son: • Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 (DM insulinodependiente) Suele iniciarse en edades tempranas (<30 años). Es típica de pacientes con hábito magro y tendencia a la cetosis. Su etiología autoinmune produce destrucción de las células β del páncreas, con el consecuente déficit parcial e incluso absoluto de insulina (péptido C <0,6 ng/ml). Por esto el tratamiento insulínico es imprescindible. (Figura 1).

Figura 1. Dosaje de glucemia en DM 1.

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Fundamentos de

b) Diabetes gestacional

Obstetricia (SEGO) paulatina para evitar posible empeoramiento de una retinopatía diabética previa.

Es aquella que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de que pudiera existir con anterioridad. Su prevalencia se eleva hasta el 12% de las gestantes, según la estrategia diagnóstica y constituye el 90% de las Diabetes en el embarazo.

– Retirar los antidiabéticos orales instaurándose programas de insulinoterapia con dosis múltiples y mezclas de insulina o sistema de infusión continua subcutánea.

Por el hecho de incluir un grupo heterogéneo de pacientes, en las que pueden estar incluidas diabéticas pregestacionales desconocidas hasta este momento; ha de ser reevaluada en el postparto.

– Cifras tensionales dentro de la normalidad, utilizando en lo posible fármacos hipotensores adecuados a la gestación (alfa-metildopa, labetalol, antagonistas del calcio). Suspender IECAs y ARA II.

DIABETES PREGESTACIONAL Manejo preconcepcional Es recomendable acudir a una consulta preconcepcional, ya que con un buen control metabólico previo y programando la gestación en una situación de normoglucemia, presentan menores tasas de aborto, malformaciones congénitas, complicaciones obstétricas y repercusiones fetales de la enfermedad. Se deben de valorar los siguientes aspectos mediante exploración y pruebas complementarias: – Historia clínica detallada: control de peso, TA y ECG (si precisa). – Cualificación de la Diabetes tipo 1 o 2: mediante determinación de reserva pancreática (péptido C) y anticuerpos anti-islote. – Valoración de la función renal: microalbuminuria, proteinuria y aclaramiento de creatinina.

– Situación ponderal adecuada.

– Fotocoagulación de retinopatía diabética si es necesario. – Suplementación con yodo y ácido fólico dos meses antes de la concepción. – Conveniencia de método anticonceptivo (preferiblemente de barrera) hasta que se considere oportuna la gestación. – Evitar tabaco, alcohol, drogas, teratógenos farmacológicos y ambientales. Se desaconsejará la gestación en las siguientes circunstancias: – Niveles de HbA1c por encima de la media + 4 veces la desviación estándar. – Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control). – Cardiopatía isquémica definitiva. – Retinopatía diabética con mal pronóstico visual. – Neuropatía autonómica severa.

– Revisión del fondo de ojo – Valoración de neuropatía diabética: cuando es de larga evolución (>20 años). – Descartar cardiopatía isquémica: si presenta factores de riesgo (Diabetes de larga evolución, neuropatía, dislipemia, HTA, etc).

Control diabetológico durante el embarazo Los principios del tratamiento y los objetivos del mismo son: – Evitar descompensaciones metabólicas en la gestante: normoglucemia durante el embarazo.

– Valoración de función tiroidea y anticuerpos antitiroideos.

– Evitar las complicaciones obstétricas propias de la Diabetes.

– Revisión ginecológica dirigida a descartar patología genital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinológica.

– Evitar repercusiones en embrión, feto y neonato

Situación clínica previa aconsejable y pautas de tratamiento: – Situación de normoglucemia, con control glucémico estricto mediante instrucción diabetológica, intensificando el autocontrol glucémico empleando el glucómetro y alcanzando cifras de HbA1c inferiores a la media + 2 veces la desviación estándar (≤7%); de manera

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Determinaciones bioquímicas El feto precisa un control metabólico más exhaustivo que viene definido por los siguientes parámetros: – Glucemia capilar basal: 60-95 mg/dl. – Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl. – Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl.


DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

– Hemoglobina A1c< media + 2 desviaciones estándar.

Insulinoterapia

– Ausencia de cetonuria e hipoglucemias.

Indicaciones:

Otras determinaciones recomendables son: – Análisis de cetonuria basal en ayunas, cuando la glucemia supere los 150 mg/dl. – Determinación mensual de HbA1c y opcional de fructosamina. Es esencial el control bioquímico domiciliario valorando la glucemia capilar mediante glucómetro. Lo ideal sería disponer de seis determinaciones diarias (niveles pre y postprandriales de desayuno, comida y cena), pero se puede aceptar la realización de 4 controles diarios con la glucemia preprandrial y una postprandrial variable. También es recomendable la realización de alguna glucemia nocturna (03:00 AM) semanal. Dieta Siempre debe de adaptarse a las necesidades de cada paciente (costumbres, horarios, preferencias…) para facilitar su cumplimiento. La alimentación no debe ser muy restrictiva en relación a hidratos de carbono (sólo deben excluirse el azúcar refinado y productos como pasteles, mermeladas, caramelos y refrescos), ni hipocalórica. El aporte calórico y el incremento de peso (9-11 Kg; nunca inferior a 7 Kg) ha de ser similar al de embrazadas no diabéticas, aconsejando alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, fibra soluble y vitaminas, y desaconsejando la ingesta de grasas saturadas. Se aconseja una dieta de 35-38 Kcal/Kg de peso ideal pregestacional/ día: compuesta por 40-50% de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 30-40% de lípidos con predominio de monoinsaturados. Actualmente existe una tendencia a no limitar los hidratos de carbono.

En las pacientes con DM tipo 2 se suspenderán los antidiabéticos orales, sustituyéndolos por insulina ya que con ellos es difícil conseguir niveles de euglucemia. Pautas de tratamiento: Se suelen utilizar dos tipos fundamentales de insulina: – Insulina regular o de acción rápida – Insulina de acción intermedia o NPH El régimen de insulinoterapia se llevará a cabo mediante la administración de dosis múltiples de insulina rápida o empleo de bombas de infusión continua subcutánea. Una pauta a seguir puede ser con una dosis inicial de 0,7 U/Kg/día de peso ideal pregestacional. Las pautas de insulina variarán a lo largo de la gestación ya que hay un incremento de la sensibilidad a la insulina al inicio de la gestación y un incremento de sus necesidades en la segunda mitad de la misma. En general, las pautas de múltiples dosis (3 dosis de insulina regular antes de las principales ingestas y 1 o 2 de insulina intermedia) son las que ofrecen mejores resultados. (Figura 2). Complicaciones del tratamiento insulínico: Hipoglucemias: Las gestantes diabéticas de larga evolución tienen alterada la respuesta contrarreguladora a

Es importante fraccionar el número de ingestas a lo largo del día, para disminuir la cetogénesis y evitar hipoglucemias. Una pauta correcta sería la distribución calórica en 6 ingestas, con un intervalo entre ellas no mayor a 3,5 horas y un ayuno nocturno que no supere las 8 horas. Ejercicio físico El ejercicio físico es efectivo como terapia en la Diabetes y puede mejorar la situación de este grupo de gestantes. Debe recomendarse la práctica diaria de ejercicio físico moderado (paseo de media hora diaria) o en mujeres que practiquen algún deporte, favorecer su mantenimiento siempre que no influya en el transcurso normal del embarazo.

Figura 2. Tipos de insulina.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Intervalo de visitas: Será en general cada 2-3 semanas hasta la semana 34 y cada 1-2 desde entonces. Pruebas complementarias Se realizará una ecografía para el estudio morfológico fetal entre la 20 y 22 semanas de gestación y siempre que sea posible, se practicará una ecocardiografía ya que las malformaciones cardiacas son las más frecuentes en los hijos de madres diabéticas pregestacionales. (Figura 5).

Figura 3. Kit de glucagón.

Es conveniente realizar ecografías seriadas con una frecuencia al menos mensual, desde la semana 28-30 con biometría fetal, análisis del volumen de líquido amniótico y estudio de las características placentarias.

la hipoglucemia, por lo que los episodios de disminución de la glucemia por debajo de límites normales son más frecuentes. Su tratamiento consiste en la administración oral de líquidos azucarados y en caso de pérdida de conciencia recurrir a la vía intravenosa (suero glucosado) o intramuscular (glucagón). (Figura 3).

En caso de preeclampsia o crecimiento intrauterino retardado, deberá considerarse un estudio Doppler, ya que parece mejorar los resultados disminuyendo las muertes perinatales.

Efecto Somogy: Hipoglucemia nocturna seguida de respuesta excesiva contrarreguladora que debe tratarse con una reducción de la insulina lenta de la cena.

Las analíticas incluirán, además de las propias de una gestación normal, HbA1c, sedimento y urocultivo bimensual, frotis o cultivo vaginal trimestral y aclaramiento de creatinina y microalbuminuria trimestrales.

Fenómeno del alba: Glucemia alta en ayunas en ausencia de hipoglucemias nocturnas. Se resuelve aumentando la cantidad de insulina que se administra por la noche.

Respecto al control del bienestar fetal no hay un acuerdo unánime acerca del momento idóneo de comienzo, aunque podría realizarse a partir de la semana 32 o antes si existe patología asociada.

Control obstétrico del embarazo El embarazo de una mujer diabética es un embarazo de alto riesgo y debe de controlarse estrechamente, en especial si existen complicaciones de la Diabetes o del embarazo.

Complicaciones de la Diabetes durante el embarazo

La primera visita debe de ser lo más precoz posible; realizando una historia clínica completa, exploración obstétrico ginecológica y estudio ecográfico.

Las complicaciones, tanto maternas como fetales y neonatales, son más frecuentes en aquellas pacientes con un mal control metabólico.

Aparte de los criterios generales para la interrupción voluntaria del embarazo, en la Diabetes también deben de tenerse en cuenta: la presencia materna de cardiopatía isquémica o neuropatía diabética grave y concomitancia de retinopatía proliferatíva grave con mal pronóstico visual.

Complicaciones maternas – Aparición o progresión de complicaciones relacionadas con la Diabetes pregestacional tales como: retinopatía, neuropatía o cardiopatía isquémica

1er trimestre

2º trimestre

3er trimestre

Grupo sanguíneo/Rh/Ac.irregulares

Hemograma y bioquímica

Función renal

Serologías (LUES, VIH Y Toxoplasma)

Sólo HBsAg (si no existen factores de riesgo)

Detección EGB HbA1c Urocultivo o sedimento

644

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Bimensual

Bimensual

Bimensual


DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

Figura 5. Malformación cardiaca: CIV.

Figura 4. Polohidramnios.

– Descompensación metabólica: puede verse favorecida por el uso de ciertos fármacos como los betamiméticos o corticoides – Trastornos hipertensivos del embarazo – Amenaza de parto pretérmino: Los beta-miméticos y los corticoides pueden alterar el control metabólico materno, por lo tanto se considera el Atosiban como el fármaco de elección en esta situación. – Infecciones urinarias y vaginales

Finalización de la gestación

– Hidramnios (Figura 4). Complicaciones sobre el producto de la concepción El mal control metabólico es el principal desencadenante de la aparición de complicaciones fetales y pequeñas desviaciones de la normalidad ya son suficientes para provocar efectos negativos sobre el mismo. El embrión, sobre todo en la Diabetes pregestacional, puede sufrir malformaciones o abortos en el primer tri-

EMBRIÓN

mestre de la gestación. (Figura 5) (malformación cardiaca: CIV). Conforme avanza el embarazo, el feto puede verse afectado por muerte intraútero, alteraciones en la madurez que darán lugar a un síndrome de distress respiratorio (SDR) o por alteraciones del crecimiento, tanto por defecto (si existe una repercusión sobre la vascularización placentaria) dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado (CIR), como por exceso teniendo como resultado un feto macrosoma. Estas alteraciones pueden tener como consecuencia un parto distócico o la asfixia perinatal. En el neonato es frecuente la aparición de alteraciones metabólicas: hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.

Momento de finalización y vía del parto La Diabetes en general no es una indicación para inducir el parto. Con control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto, excepto en situaciones en las que existan complicaciones o una razón médica u obstétrica de otro tipo para finalizar el embarazo.

FETO

NEONATO

Aborto Malformaciones SDR

Muerte intraúte

Macrosomía CIR

Hipoglucemia Policitemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinermia

Parto distócico Asfixia perinatal

645


Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

La inducción del parto se realizará de manera similar a las gestantes no diabéticas. La vía del parto de elección es la vaginal. La cesárea electiva está indicada en fetos macrosomicos (>4500 g) (Figura 6); ya que en los fetos de madres diabéticas la grasa corporal tiene una distribución particular, concentrándose en los hombros y pudiendo dar lugar a distocias en el parto, aunque su evaluación prenatal resulta difícil. Control intraparto Se trata de un parto de riesgo, por lo que el control del bienestar fetal intraparto ha de ser estricto mediante monitorización fetal continua. (Figura 7). El control metabólico debe incluir: – Determinar glucemia de forma horaria, para mantener niveles de glucemia capilar entre 70-110 mg/dl. – Perfusión continua de glucosa (500 ml de suero glucosado al 10%, 125 ml/h) junto a insulina de acción rápida por vía intravenosa (50 UI de insulina rápida en 500 ml de suero fisiológico, 0,5-3 UI/h). – En cesáreas o partos programados puede empezarse una pauta con 1/3 de la dosis total diaria de insulina que estaba recibiendo en forma de insulina rápida vía subcutánea + solución glucosada. En mujeres con retinopatía diabética es recomendable evitar las maniobras de Valsalva, con una analgesia adecuada y ayuda instrumental al expulsivo si es necesario. Postparto inmediato y Puerperio Una vez finalizado el parto se suspende la infusión de insulina y se mantiene una perfusión con suero glucosado

Figura 7. Monitorización intraparto.

al 5% (125 ml/h) hasta conseguir el control metabólico, administrando insulina rápida vía subcutánea si la glucemia es superior a 120 mg/dl. Los requerimientos de insulina descienden en el postparto, por lo que es preciso reducir la dosis diaria a un 3050% de la que venia siendo empleada antes de la gestación y realizar perfiles glucémicos para ajustar dosis.

DIABETES GESTACIONAL Cribado y diagnóstico de la Diabetes gestacional La Diabetes que aparece durante la gestación es asintomática y se manifiesta clínicamente a través de sus complicaciones. Por ello, es necesario realizar un cribado sistemático de esta enfermedad en todas las gestantes y así disminuir la tasa de efectos adversos a corto y largo plazo sobre la salud fetal o materna. Los factores de riesgo no son muy útiles como criterio discriminador, ya que se presentan solamente en el 50% de las pacientes: antecedentes familiares de Diabetes, antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los carbohidratos, edad superior a 30 años, índice de masa corporal pregestacional > 25, antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sin causa, macrosomía fetal, polihidramnios u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de Diabetes) y la presencia de hidramnios o macrosomía en el embarazo actual. Las pruebas diagnósticas utilizadas son las siguientes: Screening: Test de O’Sullivan. Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%).

Figura 6. Macrosómico.

646

Pacientes candidatas: Se realiza a todas las embarazadas, que no sean diabéticas conocidas, entre las 24-28 semanas de gestación (cribado universal), aunque en aque-


DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

llas gestantes que posean factores de riesgo se recomienda realizarla en el primer trimestre, así como en el tercer trimestre en aquellas mujeres que tengan clínica sugerente de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas anteriormente. El cribado universal podría no ser necesario en gestantes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia familiar de Diabetes, menores de 25 años, normopeso pregestacional, sin antecedentes de problemas obstétricos relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento), aunque serían pocas las gestantes que se podrían excluir de esta forma. Modo de realización: Consiste en la determinación del nivel de glucemia en plasma una hora después de administrar 50g orales de glucosa. No es necesario que la paciente esté en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del día o que se acompañe de una glucemia basal. Criterio diagnóstico: Su valor normal es <140 mg/dl de glucemia en sangre. Diagnóstico: Sobrecarga oral de glucosa (TTOG) Pacientes candidatas: Se realizará en aquellas pacientes con un test de O’Sullivan patológico. Modo de realización: La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas anteriores a la prueba, permanecer sentada y sin fumar durante la realización de la misma y

haber mantenido en los tres días previos una dieta no restrictiva en hidratos de carbono (>150 g/día). Consiste en la administración vía oral de 100 g de glucosa en 250 ml de líquido durante 5’ (en caso de que la paciente vomite la solución deberá intentarse de nuevo pasada una semana y con tratamiento antiemético), y determinación de glucemia en sangre venosa basal y 1, 2 y 3 horas después. Criterios diagnósticos: Se considera positivo el diagnóstico cuando en dos puntos a lo largo de la sobrecarga los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Criterios del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl, 1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165 mg/dl y 3 horas 145 mg/dl. Si sólo se obtiene un valor patológico se considerará curva intolerante y será necesario repetirla en un periodo de tres semanas. Otros criterios diagnósticos Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia aislada ≥ 200 mg/dl en días diferentes.

Control diabetológico durante el embarazo Es poco probable que una Diabetes gestacional tenga una alteración metabólica importante, pero existe la posibilidad de que se diagnostiquen como Diabetes gestacional pacientes con una Diabetes anterior no identificada.

TEST DE O’SULLIVAN – 1ª visita si factores de riesgo – 25-28 sg en todas las gestantes – 32-35 sg. si no valoración previa o clínica sugestiva de diabetes

< 140 mg/dl

≥ 140 mg/dl

NORMAL

CURVA GLUCÉMICA (105, 190, 165, 145 mg/dl)

1 valor patológico 2 valores patológicos Curva intolerante DIABETES GESTACIONAL Repetir en 3 semanas

647


Fundamentos de

La frecuencia de las revisiones oscilarán entre 1 y 4 semanas dependiendo de la situación clínica y obstétrica de la paciente, así como de la edad gestacional. Es importante la educación sanitaria y diabetológica de la gestante (y su pareja), incluyendo nociones sobre las consecuencias de la enfermedad y su control. La evaluación del control metabólico se realizará mediante autocontrol domiciliario diario, siendo los criterios de euglucemia los mismos que para la Diabetes pregestacional. En este tipo de Diabetes nos ofrece mayor información la determinación de las tres glucemias postprandriales y la basal, aunque al menos un día a la semana sería recomendable realizar un perfil glucémico completo. Dieta y ejercicio físico La dieta es la primera estrategia para conseguir el control metabólico de la gestante. Las recomendaciones dietéticas y de ejercicio, serán similares a las establecidas para gestantes con Diabetes pregestacional. Insulina

Obstetricia (SEGO) semana 32 si tiene tratamiento con insulina, y a término si se controla sólo con dieta. Sin embargo, los controles deberán ser más frecuentes en mujeres con complicaciones: mal control metabólico, sospecha de macrosomía o Diabetes gestacional con insulina. La finalización y asistencia al parto debe ser similar a la de una gestación normal, salvo que existan complicaciones derivadas de la Diabetes.

Reclasificación postparto de la Diabetes gestacional Tras el parto se suspenderá el tratamiento con insulina, siendo necesario 4-12 semanas después del parto o una vez finalizada la lactancia, reclasificar la Diabetes. Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa (75g), valorando los resultados conforme a los criterios del Comité de Expertos de la ADA (2003) en una de las siguientes categorías: – Tolerancia glucídica normal

En la Diabetes gestacional debe indicarse tratamiento insulínico siempre que con una dieta adecuada, o dieta y ejercicio, no se consigan valores de glucemia capilar adecuada. También se ha recomendado en casos de macrosomía fetal o polihidramnios (insulina profiláctica). En casos leves se puede comenzar con una dosis de insulina NPH por la mañana (0,2-0,5 UI/Kg/día). Cuando la glucemia postpandrial está elevada es preciso añadir insulina rápida, en pautas terapéuticas con dosis múltiples. Los criterios de control metabólico son los mismos que los establecidos para la Diabetes pregestacional.

Control obstétrico del embarazo La Diabetes gestacional puede presentar complicaciones fetales y neonatales similares a la pregestacional. Aunque el trastorno metabólico suele ser menos severo, debido a su mayor incidencia, el número de pacientes susceptibles de generar clínica será mayor en este grupo. El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en diabéticas pregestacionales con las siguientes puntualizaciones: Si tras un correcto asesoramiento diabético el perfil glucémico es normal y no existe evidencia de alteración del crecimiento, el embarazo puede controlarse como un embarazo normal. (Figura 8). Los estudios ecográficos tendrán lugar en las semanas 20, 28 y 34 y el estudio de bienestar fetal comenzará en la

648

Figura 8. Control de peso durante la gestación.


DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

– Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) – Intolerancia oral a la glucosa: glucemia a las dos horas de la sobrecarga 140-199 mg/dl – Diabetes Mellitus • Sintomatología clínica de Diabetes y glucemia al azar ≥ 200mg/dl repetida • Glucemia basal ≥ 126 mg/dl repetida • Glucemia a las dos horas de la sobrecarga ≥ 200 mg/dl Se recomienda repetir una sobrecarga oral de glucosa al año y después cada 3 años o anual en los casos de “intolerancia oral a la glucosa”, debido al riesgo de desarrollo de Diabetes tipo 2 a lo largo de la vida.

OTRAS ENDOCRINOPATÍAS Tiroides Los cambios hormonales y las demandas metabólicas durante el embarazo conducen a modificaciones complejas de la función tiroidea que dificultan el diagnóstico y el tratamiento. Los cambios durante el embarazo son: • Aumento de la HCG, que estimula el tiroides

El cuadro clínico se caracteriza por: – Astenia y pérdida de peso – Nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, insomnio e irritabilidad – Temblor – Piel fina y caliente – Hiperhidrosis e intolerancia al calor – Diarrea – Alteraciones tensionales Ante la sospecha de hipertiroidismo, deben hacerse análisis de T4 y TSH (T4 elevada y TSH baja), no obstante, el aumento de la TBG durante el embarazo, hace que la determinación de T4 libre no sea un indicador fiable. Evolución La enfermedad de Graves tiene una evolución variable durante el embarazo. Si existía ya, tiende a empeorar en el 1º trimestre y después pierde actividad en el 2º y 3º. Las cifras de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSIg) son paralelas a la actividad de la enfermedad, por ello, las dosis de fármaco antitiroideo deben ajustarse durante la evolución del embarazo.

• Aumento de la excreción urinaria de yodo

Las consecuencias durante el embarazo pueden ser maternas y fetales:

• Aumento de la globulina transportadora de tiroxina (TBG)

– Madre: preeclampsia, parto pretérmino, insuficiencia cardiaca y desprendimiento de placenta

Hipertiroidismo o Tirotoxicosis Se presenta en 2/1000 embarazos y se asocia a un aumento de complicaciones maternas y fetales. Etiología La causa más frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo es el bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves-Basedow, pero puede tener otras etiologías como: • Tiroiditis aguda-subaguda • Enfermedad de Hashimoto • Mola hidatiforme o coriocarcinoma • Bocio nodular tóxico y adenoma tóxico. Diagnóstico Es difícil, ya que muchos de los síntomas y signos se perciben como normales del embarazo. La triada clásica de la enfermedad de Graves incluye: hipertiroidismo, bocio y oftalmopatía infiltrativa.

– Feto: Hipertiroidismo congénito (es transitorio y suele durar de 3 a 12 semanas), retardo del crecimiento, prematuridad y muerte (hasta el 50% en casos de hipertiroidismo grave). El parto puede desencadenar una tormenta tiroidea, consistente en una exacerbación del proceso, más probable durante el trabajo de parto, cesárea o infecciones. Cursa con un cuadro de taquicardia, hipertermia (>40º C) y deshidratación severa. Se trata con hidratación, antipiréticos, propanolol (40-80 mg/vo/6h o 1 mg/min/iv hasta una dosis máxima de 10 mg), yoduro de sodio (1g/iv/8h), propiltiouracilo (200 mg/vo/6h) e hidrocortisona (100mg/6h). En el postparto, aumenta la actividad de la enfermedad debiendo seguir consejo endocrinológico. Tratamiento Se limita a la cirugía y a los fármacos antitiroideos, ya que el yodo radioactivo esta contraindicado durante el embarazo. • Tiamidas: Propiltiouracilo (PTU) y Metimazol

649


Fundamentos de

El PTU disminuye las cifras de hormonas tiroideas de manera eficaz, con mejoría clínica después de la primera semana y estado eutiroideo a las 4 o 6 semanas. Se recomiendan 300 a 400 mg/día inicialmente, seguidos por 50 a 300 mg como dosis de sostén diario. Una vez alcanzado el eutiroidismo, deberá reducirse la dosis a la mínima que controle la tirotoxicosis. Se valorará la función tiroidea materna cada 4 semanas para ajustar las dosis. Ambos fármacos atraviesan la placenta, pudiendo ocasionar hepatitis neonatal e hipotiroidismo fetal. • Bloqueantes adrenérgicos: Propanolol (20-40 mg/6h) y atenolol (50-100 mg/día). Son útiles para disminuir los síntomas, pero sobre el feto pueden producir retardo en el crecimiento, placenta pequeña, bradicardia e hipoglucemia. • Tratamiento quirúrgico: La tiroidectomía puede ser necesaria durante el embarazo si se requieren dosis muy elevadas de PTU (> 300 mg/día) para controlar el hipertiroidismo materno. La tiroidectomía subtotal debe realizarse en el segundo trimestre, dado el mayor riesgo de aborto en el primer trimestre.

Hipotiroidismo La incidencia es de 0,1 a 0,3%, siendo su causa más frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune). Etiología Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo, puede ser secundario a la tiroiditis de Hashimoto o yatrógeno por ablación quirúrgica o médica de la enfermedad de Graves. Síntomas Los síntomas son idénticos al hipotiroidismo fuera del embarazo, aunque rara vez hay mixedema: intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca y fría, aumento de peso, astenia, somnolencia, parestesias, incapacidad de concentración e irritabilidad. Diagnóstico Las pruebas de función tiroidea muestran disminución de T4 libre y aumento de TSH. Debido al aumento de la TBG en el embarazo es posible que el nivel de T4 sea más alto de lo esperado. Tratamiento Es fundamental el tratamiento de reposición adecuado con L-tiroxina porque las gestantes hipotiroideas pueden

650

Obstetricia (SEGO) tener una incidencia elevada de pérdidas gestacionales y de complicaciones fetales, ya que la LT4 es imprescindible para el desarrollo de numerosos órganos, especialmente el cerebro fetal durante la primera mitad de la gestación. El hipotiroidismo neonatal afecta a 1 de cada 4000 neonatos y puede cursar con retardo mental y de la maduración ósea. Además, existe una incidencia muy elevada de complicaciones maternas como: preeclampsia, anemia, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y hemorragias postparto. Las mujeres hipotiroideas diagnosticadas antes de la gestación deben continuar su tratamiento durante el mismo, aumentando la dosis. Las gestantes diagnosticadas en el embarazo, deben iniciar la reposición hormonal con 0,15 mg/día y repetir las pruebas de función tiroidea en tres semanas para ajustar el tratamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational Diabetes: a summary of the evidence for the U.S Preventive Task Force. Obstet Gynecol. 2003;101:380-92. Conway D.L Choosing route of delivery for the macrosomic infant of a diabetic mother: Cesarean section versus vaginal delivery. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:438-441. European Association of Perinatal Medicine. Diabetes and pregnancy. Update and guidelines. 1999. Fifth International Workshop- Conference on gestational Diabetes mellitus 2005. http://webcats.prous.com/ADA2005%5FGDM/ Grupo Español de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes mellitus y embarazo “Guía asistencial” 3ª edición. Madrid 2005. Maullik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler sonography for fetal surveillance in pregnancies complicated by pregestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:417-422. Morreale de Escobar G, Obregón MI, Del Rey FE. Maternal thyroid hormones early im pregnancy and fetal brain development. Best Pract Pres Clin Endocrinol Metab. 2004;18:225-48. Protocolos de asistencia en Obstetricia de la SEGO. Asistencia a la gestante diabética. 2004. Sacks D.A, Sacks A. Induction of labor versus conservative management of pregnant diabetic women. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:442-448. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification od Diabetes mellitus: follow-up report on the diagnosis of Diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-67. Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas A.J, Hoty A, Huston-Presley L, Amini S.B et al. Relationship of neonatal body composition to maternal glucosa control in women with gestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:396401.


Capítulo 76 CÁNCER Y EMBARAZO Grande Gómez J, Herrero-Gámiz S, Miño Mora M

INTRODUCCIÓN

FRECUENCIA GENERAL

Es difícil encontrar una situación más delicada y estresante para la paciente y su médico que la asociación de cáncer y embarazo. Para la mujer la alegría de la gestación se tiñe de preocupación, y para el médico surgen problemas específicos desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.

La asociación de cáncer y embarazo es afortunadamente poco frecuente: aproximadamente una de cada 118 pacientes mujeres en las que se diagnostica un cáncer están embarazadas en el momento del diagnóstico. Los tumores malignos son más habituales en edades tempranas y tardías de la vida, por lo que la edad de procrear no es en la que se observan con más frecuencia estas neoplasias; sin embargo, debido a que la edad con la que se tienen los hijos se está retrasando en las últimas décadas, se espera un incremento en la incidencia de cáncer y embarazo.

Las lesiones “in situ” provocan problemas diagnósticos. Las lesiones invasoras en estadios tempranos, a veces, requieren una intervención radical con intención curativa, aun a costa del feto. Si la madre desea otra opción, o el estadio es más avanzado, se puede plantear un tratamiento paliativo, intentando así proteger al feto. En el campo diagnóstico se plantea la seguridad de los métodos habituales de diagnóstico y estadiaje del tumor, como radiografías, TC, gammagrafías, laparotomías, etc..., con respecto al feto. El tratamiento se ve muchas veces marcado por el mismo problema. A partir de estas circunstancias surgió la idea clásica de que el embarazo empeoraba la evolución del cáncer. Las evidencias indican que el embarazo no empeora el pronóstico del cáncer, cuando ambos coexisten, ya que si se estudian los resultados finales de supervivencia y curación, en función del estadio de la neoplasia, los resultados son parecidos a los obtenidos fuera de la gestación. Pese a todo, ante la coincidencia de cáncer y embarazo surgen una serie de interrogantes comunes a todos ellos, que intentaremos responder en el apartado de Consideraciones Generales de este tema, para posteriormente extendernos de forma particular en los tumores que con más frecuencia se asocian a la gestación.

DEFINICIÓN Se considera cáncer y embarazo todo tumor maligno que se diagnostica en el curso de éste o hasta un año después del parto, aunque muchos autores prefieren considerar sólo los seis meses siguientes al parto.

Se estima que la incidencia de cáncer y embarazo es aproximadamente de 1/1000 a 1/1500 nacidos vivos. La frecuencia de los diferentes tipos de cáncer asociados al embarazo puede establecerse de forma aproximada si analizamos conjuntamente varias series aparecidas en la literatura especializada. Así se puede considerar que el cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino son los tumores sólidos más frecuentes en la mujer embarazada, aunque también son frecuentes las hemopatías malignas, el melanoma y cáncer colorrectal. Barber y Brunschwig en 1962 publicaron una serie de 700 casos de procesos malignos en embarazadas, y encontraron que los tumores de mama eran los más frecuentes, seguidos de las leucemias y linfomas, los melanomas, los cánceres ginecológicos y los tumores óseos por este orden. Phelan en 1968, describió que el cáncer de cérvix era el más frecuente, seguido del de mama, el melanoma y el cáncer de tiroides. Si consideramos sólo los cánceres ginecológicos, el más frecuente sería el de mama (1/1.500-3.000 embarazos), seguido del cervical (1-15/10.000 gestaciones) y ovárico (1 tumor maligno/30.000 embarazos) (Figura 1). El resto de las localizaciones genitales son mucho menos frecuentes.

CONSIDERACIONES GENERALES La asociación de un cáncer con un embarazo pone en juego dos pronósticos vitales, el de la madre y el del feto.

651


Fundamentos de

A los problemas oncológicos y obstétricos, difíciles por la rareza, se suman elementos humanos y emocionales que pueden dar origen a actitudes terapéuticas extremas, por lo que es precisa la colaboración multidisciplinar para poder alcanzar una actitud razonable dependiendo de la naturaleza del tumor, grado de extensión y localización entre otras. La tasa de abortos espontáneos en caso de cáncer y embarazo no es mayor que la que tienen las mujeres sin cáncer, alrededor del 10 – 15%, tasa aceptada para la población general. Tampoco la incidencia de parto pretérmino es mayor, siempre refiriéndonos a gestaciones no complicadas quirúrgicamente. Los procesos malignos durante el embarazo plantean interrogantes comunes, a los que el médico debe intentar responder, y que podemos agrupar según su naturaleza en dos apartados: aquellas que se refieren al “efecto del embarazo sobre el cáncer”, y por otro lado, las que surgen del “efecto del cáncer sobre el embarazo”, preguntas que a continuación intentaremos aclarar. Efecto del embarazo sobre el cáncer – ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo? – ¿Se agrava el cáncer con el embarazo? – ¿Cómo realizar el diagnóstico de cáncer en la gestación?

Obstetricia (SEGO) Efectos del embarazo sobre el cáncer - ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo? Hemos señalado que las neoplasias son más frecuentes en las edades tempranas y tardías de la vida. Los factores que se barajan para explicar esta distribución son, por un lado la competencia inmunológica, más importante en las edades medias de la vida, y por otro el periodo de latencia en la aparición clínica de los tumores tras la exposición a carcinógenos. Las embarazadas no deberían, por tanto, padecer un mayor número de cánceres, a no ser que la gestación, por su estado hormonal e inmunológico especial las hiciera más sensible. Irónicamente, el embarazo sirve como un “modelo” biológico ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias debido a que se presentan condiciones biológicas en las cuales un tejido antigénico es tolerado por el sistema inmune del huésped. Varios factores pueden ser responsables de esta tolerancia excepcional, incluyendo la depresión de la inmunidad celular, la presencia de factores bloqueantes o sustancias depresoras circulantes, la reducción de la respuesta a la estimulación mitógena de los linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormonas, las células T supresoras, el descenso de los factores de migración de los leucocitos, y la disminución de la adherencia inmune de los eritrocitos.

– ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento quirúrgico?

Sin embargo, a pesar de estas características inmunológicas, la incidencia de cánceres en la edad fértil es la misma en embarazadas que en no gestantes.

Efecto del cáncer sobre el embarazo

- ¿Se agrava el cáncer con el embarazo?

– ¿Es necesario interrumpir el embarazo?

A pesar de los temores referentes a los efectos inmunorreguladores del embarazo, ya mencionados, existen pocas evidencias que sugieran efectos adversos o aceleradores del embarazo en el proceso neoplásico. Aunque los tumores que aparecen en tejidos u órganos influenciados por el sistema endocrino podrían experimentar exacerbaciones durante el embarazo, el espectro de signos y síntomas de alarma habituales de algunos cánceres pueden no ser específicos y es posible que se superpongan con los del embarazo normal. Además, los signos y síntomas de sospecha del cáncer frecuentemente son negados o ignorados, por lo que se debe mantener un alto nivel de sospecha clínica y realizar estudios diagnósticos apropiados si los síntomas específicos persisten o empeoran, ya que la ignorancia de estos síntomas puede producir un diagnóstico erróneo o tardío. De hecho, cuando se evalúan diferentes localizaciones específicas de cáncer, el retraso promedio en el diagnóstico de cáncer asociado con el embarazo es de 6 a 15 meses mayor que el de la mujer no embarazada.

– ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo? – ¿Puede el tumor metastatizar en el feto? – ¿Se puede autorizar una gestación después del tratamiento de un cáncer?

Figura 1. Carcinoma de ovario y gestación.

652


CÁNCER Y EMBARAZO

Por último, en la gestación se observa un aumento de la vascularización y drenaje linfático, que podría contribuir a una más rápida diseminación a distancia del proceso maligno. Pese a todo ello, en la actualidad se acepta unánimemente que, incluso en los cánceres clasificados como hormonodependientes, la evolución de la enfermedad y sus resultados finales no se ven influenciados por la gestación, ajustándose al estadio clínico en el que se diagnostica el cáncer. En resumen, la experiencia clínica acumulada en la literatura, a pesar del carácter aislado de las observaciones en las localizaciones raras, es clara: no existe ningún argumento para afirmar una influencia biológica del embarazo. Los estudios sobre los cánceres más frecuentes que han podido establecer comparaciones con un grupo control muestran habitualmente la ausencia de agravación del cáncer por el embarazo, salvo tal vez en el cáncer de mama y en el melanoma maligno. – ¿Como realizar el diagnóstico de cáncer en la gestación? Ya hemos comentado que las adaptaciones fisiológicas de la gestación pueden entorpecer la apreciación de la importancia de varios signos y síntomas, pues es frecuente que la paciente embarazada normal aqueje numerosos síntomas, particularmente gastrointestinales. Una historia clínica y un examen físico completos son los primeros pasos en la investigación de cualquier paciente. Las primeras señales de alarma pueden ser cambios en el hábito vesical o intestinal, úlceras que no cicatrizan, una hemorragia o secreción inusual, cambios o desarrollo de un “bulto” o de una lesión cutánea, tos insistente, fluctuaciones en el peso etc., muchas de las cuales se pueden observar en la gestante normal. Además, los cánceres de máxima aparición durante la gestación no son especialmente sintomáticos, motivo por el que cualquier manifestación clínica en la embarazada debe exigir aún más precaución y debe ser estudiada en profundidad.

por otro lado, en algunas situaciones la depresión ovárica puede proteger al ovario de los efectos tóxicos de la terapia, y en mujeres con intensos deseos de descendencia puede favorecer, a largo plazo, el éxito de una técnica de reproducción asistida. Cuando se comparan los efectos adversos de cualquier maniobra diagnóstica sobre el embarazo, debe recordarse que hasta el 20% de todos los embarazos documentado bioquímicamente dan lugar a un aborto espontáneo, predominando en estas pérdidas los embriones cromosómicamente anormales. La paciente será advertida que existe un porcentaje de un 2-3% de anomalías congénitas en todos los recién nacidos y que nuestro conocimiento de la causa es limitado. Durante el periodo anterior a la implantación (hasta la primera falta menstrual) las agresiones por radiaciones o químicos suelen producir un fenómeno de todo o nada, es decir, son agresiones letales que malogran el embarazo, o subletales que por la multipotencialidad de las células embrionarias en este periodo gestacional permite la reparación de casi todas las lesiones celulares. El periodo de organogénesis (de los 14 a los 70 días) es el potencialmente más teratógeno del desarrollo. La mayoría de los órganos tienen un periodo limitado de susceptibilidad, salvo algunas excepciones: el sistema nervioso central durante las primeras 15 semanas presenta un aumento en la producción neuronal y migración de neuronas inmaduras a la zona cortical y es por tanto muy sensible a alteraciones. Pasado este periodo, aunque la susceptibilidad general disminuye, tanto el sistema nervioso central, como los ojos, los órganos genitales, el tejido hematopoyético y el aparato respiratorio continúan siendo sensibles a los agentes teratógenos durante todo el desarrollo fetal. Los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes pueden ser: – Muerte celular, con la posibilidad de aborto o muerte fetal. – Malformación congénita.

A los ginecólogos se nos debe exigir como mínimo una exploración física mamaria y la recogida de una triple toma citológica cervico-vaginal en la primera visita de control del embarazo; así mismo, en la primera ecografía obstétrica debemos prestar especial atención a las zonas anexiales para descartar quistes o masas sospechosas. Otro problema general del cáncer y embarazo es que a veces es necesario utilizar técnicas diagnósticas que son potencialmente perjudiciales para el feto. Es por ello, que en cualquier mujer en edad reproductiva en la que se diagnostique un cáncer es importante realizar un test de embarazo. En ausencia de gestación es obligación del oncólogo proponer la anticoncepción durante el tratamiento;

– Restricción del crecimiento. – Carcinogénesis. – Microcefalia y retraso mental neonatal. – Esterilidad. Por lo expuesto, en la embarazada, los procedimientos radiodiagnósticos deben ser empleados con precaución, ya que pueden provocar aborto o malformaciones fetales (aunque la relación causa-efecto es difícil de probar). La paciente debe ser informada de que cualquier retraso en el diagnóstico puede agravar su propio pronóstico. En cambio, el pronóstico del feto se relaciona fundamentalmente

653


Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla1. Determinación de las dosis de radiación letales y malformaciones mínimas para el embrión humano. Edad gestacional

Dosis letal mínima

Dosis mín para CIR retraso crecimiento

Dosis mín para malformación

Día 1

10R

A

B

Día 14

25R

25R

B

Día 18

50R

50-100R

25R

Día 28

>50R

>50R

25-50R

Día 50

>100R

Feto a término

>50R

50R

>50R

>50R

A Los embriones sobrevivientes no muestran retraso en el crecimiento. B La incidencia de malformaciones es baja incluso tras altas dosis de radiación.

Tabla 2. Estimación de la dosis fetal promedio. Procedimiento

Dosis al feto (Rads)

Enema de bario

0,800

Serie gastrointestinal superior

0,560

Pielograma intravenoso

0,400

Cadera

0,300

Abdomen

0,290

Columna lumbar

0,275

Colecistografía

0,200

Pielografía intravenosa

0,130-0,200

Pelvis

0,040

Mamografía

0,007-0,020

Radiografía de tórax

0,008

Cráneo

0,004

Columna cervical

0,002

Hombro

0,001

Extremidades inferiores o superiores

0,001

con la edad gestacional y la dosis total radiológica que recibe. Aunque la radiación en el segundo trimestre puede ser responsable de retraso del crecimiento o microcefalia, en general, se acepta que el feto está relativamente seguro cuando es expuesto a la mayor parte de los procedimientos radiológicos. Y que ningún procedimiento diagnóstico aislado produce una dosis de radiación suficiente como para amenazar el bienestar del embrión o del feto en desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografía exponen al feto a dosis de radiación mucho mayores, con potencial efecto teratogénico y carcinogénico de relevancia. A continuación figuran dos tablas que expresan las dosis de radiación letales, y le sigue la estimación de la dosis fetal recibida según el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2). La ultrasonografía y la RNM evitan los efectos de la radiación ionizante, y son muy útiles para estudiar el tamaño

654

y la posición de las neoplasias internas, así como para realizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la RMN no se ha asociado a efectos adversos fetales, no se recomienda en el primer trimestre de embarazo, hasta que no dispongamos de mayor información En resumen, en general el diagnóstico y estadiaje de las lesiones malignas en la paciente obstétrica se debe llevar a cabo siguiendo los mismos pasos que en la paciente no embarazada, sustituyendo las radiaciones ionizantes por los ultrasonidos o la RMN si nos aportan la misma información. (Figura 2). La exposición a los Rayos X en un procedimiento diagnóstico único no produce efectos fetales dañinos, en particular la exposición a menos de 5 Rads no se relaciona con aumento de malformaciones fetales o de abortos. Si se realizan múltiples radiografías diagnósticas se debe calcular la dosis de exposición fetal. Por tanto, la realización de radiografías cuando éstas estén indicadas, no tiene que evitarse, aunque siempre que sea posible se debería recurrir a procedimientos diagnósticos que no utilicen radiaciones ionizantes. El uso de isótopos radiactivos de yoduro está contraindicado durante el embarazo. Por otro lado debe conocerse que no está contraindicada la realización de citologías ni de biopsias, e incluso puede indicarse una laparotomía diagnóstica si fuera necesario. – ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento quirúrgico? De forma general, la cirugía extraabdominal es bien tolerada tanto por la madre como por el feto, al igual que la mayoría de intervenciones intraperitoneales que no interfieran con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se puede realizar incluso una anexectomía bilateral con cierta seguridad después de la semana 8º de gestación, porque en ese tiempo la placenta produce ya suficientes niveles de progesterona, asegurándonos en todo caso unos niveles


CÁNCER Y EMBARAZO

plasmáticos suficientes con la administración exógena de la misma. (Figura 3). Criterios a considerar ante una cirugía durante el embarazo: – Durante el embarazo los tejidos están más edematizados e hiperémicos, y suele ser más fácil la disección de los planos tisulares. Sin embargo, el sangrado es mayor, y debido a la distorsión de la anatomía pélvica y abdominal la cirugía a ese nivel en particular es más tediosa. – Antes de la intervención quirúrgica deben considerarse los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios que se asocian al embarazo, ya que la circulación fetoplacentaria es más sensible a la hipoxemia y a la hipotensión. – Durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato se debe evitar la compresión de la vena cava y de la aorta, y hay que reducir al mínimo el cierre de las vías respiratorias, que en posición supina se produce durante la ventilación normal en el 50% de las mujeres embarazadas. La disminución de la capacidad residual funcional y el aumento del consumo de oxígeno hacen que la embarazada y su feto sean especialmente susceptibles a los períodos de hipoxia, por lo que es recomendable ser especialmente hábil durante la intubación de la paciente.

Figura 2. Ecografía 3D de carcinoma de ovario.

Figura 3. Carcinoma de ovario. Pieza quirúrgica.

– Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de aspiración si el estómago esta lleno. Ésta es la causa del 25% de las muertes anestésicas maternas. La administración de antiácido aumenta rápidamente el pH gástrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiración. – El aumento del volumen sanguíneo inducido por el embarazo puede enmascarar los signos de una hemorragia importante, y no producir una alteración de la tensión arterial hasta una pérdida superior al 35% del volumen circulatorio. Además, la liberación de catecolaminas puede mantener una presión periférica a costa de una disminución significativa del flujo uterino. En el pasado solía retrasarse el estadiaje de los tumores hasta el segundo trimestre para disminuir el riesgo de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se documenta con ultrasonidos la viabilidad fetal entre la semana 9 y 11 de gestación un 95% de los fetos alcanzan la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolución desfavorable del embarazo no parece aumentar con la mayoría de las cirugías no complicadas, ni de los procedimientos anestésicos, pero sí aumenta el riesgo cuando los procesos quirúrgicos o anestésicos se asocian con complicaciones. La experiencia más extensa comunicada respecto a riesgos anestésicos y quirúrgicos del embarazo pertenece al Swedish Birth Registry firmado por Mazze y Källén que evaluaron 5.405 procedimientos quirúrgicos en 720.000 embarazadas. El 41% de todas las intervenciones fueron en el 1º trimestre, el 35% en el segundo, y el 24% en el tercero. El 25% fue cirugía abdominal, un 19% cirugía ginecológica o urológica, y un 16% del total fue cirugía laparoscópica abdominal, en su mayoría en el primer trimestre. El 54% del total se realizó bajo anestesia general. Los autores llegaron a la conclusión que el exceso de morbilidad perinatal asociada a la cirugía no obstétrica durante el embarazo puede atribuirse a la enfermedad en sí, en lugar de ser producto de la cirugía o de la anestesia. Se observó un aumento significativo en la incidencia de niños de bajo peso al nacer y de pretérminos, así como de muertes neonatales a los 7 días en mujeres que se sometieron a cirugía. Una observación importante es que las tasas de mortalidad al nacer y de malformaciones congénitas no presentaban un aumento significativo. Este hallazgo no ha sido aceptado de forma categórica, y los propios autores unos años más tarde publican una posible relación causal entre la cirugía a las 4-5 semanas de gestación con un aumento en los defectos del tubo neural. La cirugía laparoscópica, especialmente en la última década, se ha utilizado frecuentemente para el diagnóstico y tratamiento en diversas complicaciones del embara-

655


Fundamentos de

zo, en especial para masas anexiales, colecistectomía y apendiectomía. En la actualidad no se conoce con precisión el efecto de esta cirugía en el feto humano. A nivel experimental, se ha observado una caída del flujo uteroplacentario cuando el neumoperitoneo rebasa los 15 mmHg.

Efecto del cáncer sobre el embarazo – ¿Es necesario interrumpir el embarazo? La precipitación terapéutica fundada en argumentos experimentales que no pueden extrapolarse al hombre o en datos clínicos sesgados puede conducir a una interrupción abusiva del embarazo. En realidad, como se ha visto, es poco frecuente que el cáncer se agrave durante el embarazo. Incluso cuando existe un efecto desfavorable, la interrupción del embarazo no mejora el pronóstico del cáncer. – ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo? Solo la radioterapia en general es incompatible con el embarazo. Durante el mismo se pueden proponer todos los otros medios clásicos del tratamiento oncológico (cirugía, quimioterapia, hormonoterapia), si bien es necesaria una evaluación rigurosa del riesgo fetal. El peligro de estos tratamientos para el feto se debe sopesar con el beneficio supuesto para la madre o con la simple espera de la madurez fetal. La cirugía en una mujer embarazada: Si está indicada, como hemos visto previamente, suele ser posible a pesar del embarazo. El riesgo operatorio está poco modificado por la gestación, y el pronóstico fetal ha mejorado gracias a los fármacos uterosedantes. Además, hemos de considerar que existe un menor riesgo potencial de secuela fetal directa a largo plazo, cuando se realiza la resección quirúrgica de la enfermedad maligna. (Figura 4).

Obstetricia (SEGO) La radioterapia: Es siempre peligrosa. En especial el yodo 131 se concentra en el tiroides fetal a partir de la 14ª semana y puede inducir hipotiroidismo importante con retraso mental irreversible. Su administración está claramente contraindicada durante el embarazo e incluso durante la lactancia. No se ha determinado con exactitud una cantidad de exposición fetal a la radiación que sea absolutamente segura. La radioterapia puede inducir, según la dosis, anomalías cromosómicas o muerte celular. Esta última se manifiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal (aborto, muerte intra útero), un retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones múltiples (microcefalia), o trastornos de la histogénesis cerebral con retraso mental. De más está decir que la irradiación directa del feto está contraindicada cualquiera que sea el tiempo de gestación especialmente, en el periodo de la organogénesis cuando una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mínima aceptable como probablemente no teratógena (1,5 a 5 cGy), puede alcanzarse en cualquier momento. Más del 50% de los fetos expuestos intra útero a 250 cGy entre la tercera y la décima semana de gestación tiene bajo peso al nacer, microcefalia, retraso mental, degeneración retiniana, cataratas o malformaciones genitales o esqueléticas. Esta misma radiación después de la 20 semana de gestación produce anomalías menos importantes durante la vida postnatal, como anemia, cambios en la pigmentación y eritema. El efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad gestacional es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso del crecimiento, aunque algunos fetos que recibieron dosis menores de 25cGy lo pueden también presentar. Como resumen, durante el embarazo sólo se puede autorizar la irradiación terapéutica supradiafragmática con electrones durante el segundo trimestre (después de la organogénesis y antes de que el útero se acerque por su crecimiento a los límites del volumen irradiado), siempre y cuando exista una indicación formal y urgente, en realidad muy poco frecuente. La quimioterapia:

Figura 4. Resección quirúrgica de carcinoma de ovario bordeline en gestante.

656

Ejerce sobre el feto una doble acción: por un lado, altera la multiplicación celular, lo que implica un efecto teratógeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la histogénesis cerebral, y una destrucción de las células germinales provocando esterilidad, y por otro lado, pone en peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente el futuro genético. Los fármacos antineoplásicos están diseñados para destruir las células malignas (de proliferación rápida), por lo que el feto, rápidamente proliferativo, se convierte en una diana para la acción de estos medicamentos. Aunque los estudios realizados en animales indi-


CÁNCER Y EMBARAZO

can que hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutagenicidad con la exposición fetal, la incidencia que se ha comunicado de anomalías congénitas en niños expuestos a agentes citotóxicos es reducida. Las consecuencias fetales del tratamiento citotóxico están relacionadas con la dosis del fármaco, su régimen de administración, la edad gestacional en el momento de la exposición y la posible sinergia en la teratogenicidad cuando se combinan con radioterapia. Al contrario que con la radioterapia, la placenta puede crear una barrera biológica o farmacológica, e incluso metabolizar agentes citotóxicos específicos. Una revisión de 185 embarazos con tratamiento quimioterápico observó que menos del 8% de los recién nacidos expuestos durante el primer trimestre tuvo malformaciones congénitas. Si se excluye la aminopterina, que es un abortivo conocido, el riesgo de malformación es muy parecido a la población general, cuando la exposición se produjo después del primer trimestre (con un riesgo bajo del 1,5 % de anomalías). Los antimetabolitos, particularmente los antagonistas del ácido fólico, conllevan mayor riesgo de producir anomalías congénitas. Parece prudente evitar estos agentes, particularmente en el primer trimestre, a pesar de las comunicaciones recientes de embarazos a término con éxito. La exposición posterior, independientemente de la edad gestacional, no se asoció con un mayor riesgo de estas malformaciones en comparación a la población normal, aunque el crecimiento retardado si es más frecuente: El 40% de los recién nacidos expuestos presentó bajo peso al nacer. Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al feto mediante ecografías seriadas para determinar el crecimiento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofísicos semanales. Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es posible, fases de leucopenia o plaquetopenia maternas severas, en un intento de reducir los riesgos asociados al parto. Al nacer, tras buscar la ausencia o presencia de anomalías congénitas, los recién nacidos expuestos a quimioterapia se deben estudiar para descartar otros efectos perjudiciales, pues las vías metabólicas hepáticas y renales están inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos fármacos puede ser mayor cuando el tratamiento se realizó próximo al momento del parto. Debe desaconsejarse la lactancia materna a las mujeres que reciben agentes citotóxicos. La hormonoterapia: Se basa en la administración de corticoides u hormonas sexuales. El uso de estrógenos o progestágenos es ilógico y el uso de andrógenos o antiestrógenos peligroso. Las hormonas tiroideas a dosis fisiológica no plantean nin-

gún problema en la gestante. Los corticoides pueden administrarse a dosis terapéuticas incluso durante el primer trimestre. En la embarazada la administración de corticoides puede acentuar el edema gestacional y producir hipertensión. La corticoterapia a largo plazo no deberá interrumpirse nunca de forma brusca, ni se suspenderá en momentos previos al parto. – ¿Puede el tumor metastatizar en el feto? Los casos publicados de metástasis en placenta son muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos. Ahora bien, en experimentación animal se ha demostrado la posibilidad, relativamente frecuente de paso de células malignas de la madre al feto. Es probable que numerosas metástasis placentarias pasen inadvertidas en ausencia de un examen sistemático de la placenta. Este examen estaría especialmente justificado en caso de un cáncer diseminado o de una hemopatía maligna. El análisis de la placenta debería comprender, en toda madre con cáncer dos puntos: 1. Un examen macroscópico global, con estudio cuidadoso de los bordes de sección en busca de nódulos metastásicos sospechosos. Si existen debe observarse el número, el tamaño y el aspecto de los mismos. 2. Un examen microscópico de los nódulos sospechosos para confirmar su naturaleza metastásica, y una identificación de las células contenidas en el espacio intervelloso. Es esencial verificar la invasión histológica de las vellosidades coriónicas. La presencia eventual de células malignas en la sangre materna del espacio intervelloso presenta un riesgo teórico de afectación fetal, pero sólo la invasión de las vellosidades responde a la definición de metástasis placentaria verdadera. Por el contrario, la presencia de células neoplásicas en aglomerados celulares en dicho espacio sólo corresponde a un émbolo neoplásico intervelloso. Las metástasis placentarias verdaderas demostradas histológicamente son excepcionales. Más de la mitad corresponden a melanomas malignos, y son menos frecuentes las de cáncer de mama y las de leucemias-linfomas. Las metástasis fetales son aún más raras, lo que sugiere una función placentaria protectora. Se han comunicado menos de 25 casos en Estados Unidos, en su mayoría de melanomas y alguna de coriocarcinoma. En el melanoma las características que se asocian con un pronóstico más desfavorable para el feto o el recién nacido son: edad materna menor de 30 años, primiparidad, localización primaria del cáncer en miembros inferiores, inicio de la enfermedad materna en los 3 años previos al em-

657


Fundamentos de

barazo, estado metastásico M4 en el tercer trimestre, y feto de sexo masculino. La posibilidad opuesta, el paso de una neoplasia del feto a la madre, en la actualidad no se ha podido demostrar. El hijo de una madre con cáncer está expuesto a los efectos potencialmente carcinógenos de las terapias administradas para el cáncer materno durante su embarazo. Existen numerosos datos experimentales concernientes a los cánceres quimioinducidos por vía transplacentaria. Esta posibilidad debe ser considerada en la clínica humana, como se demostró con la aparición de adenocarcinoma de vagina en mujeres jóvenes cuyas madres recibieron tratamiento hormonal con estrógenos sintéticos durante la gestación. También es posible que la irradiación durante la gestación aumente la mortalidad por leucemias fetales. – ¿Se puede autorizar una gestación después del tratamiento de un cáncer? Para responder a esta pregunta se debe considerar por un lado tanto el riesgo de recidiva, como de metástasis y las dificultades terapéuticas de las mismas si éstas se producen durante el embarazo, y por otro la esperanza de vida de la madre y de su deseo de maternidad. Por lo general, un cáncer en remisión no es un obstáculo para el embarazo, incluso los cánceres que implican una ovariectomía no son incompatibles con una fertilidad ulterior.

CANCER DE MAMA El cáncer de mama es el tumor sólido más frecuente asociado al embarazo. Después del tratamiento de un cáncer de mama, aproximadamente el 7% cursan con una gestación. El diagnóstico, aunque un poco más difícil, es posible durante el embarazo. Como en cualquier enfermedad el diagnóstico debe basarse en la anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas. La mamografía es el procedimiento diagnóstico principal de la patología mamaria, y no está contraindicada si es indispensable. Otras pruebas disponibles serían la ecografía, RMN principalmente para la detección de multifocalidad, o la ductoscopia. El pronóstico sigue siendo difícil de valorar. Un estudio clásico muestra una sobremortalidad del 10 al 15%; no obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el apareamiento de los casos por edad y por estadio. Existe un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto del embarazo sobre las formas sin metástasis ganglionares del cáncer de mama; en cambio, la invasión ganglionar es más frecuente durante la gestación (61% frente a 38%), demostrando que las formas más avanzadas se encuen-

658

Obstetricia (SEGO) tran con mayor frecuencia asociadas al embarazo. El tratamiento debe acercarse al protocolo propuesto en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una interrupción inútil de la gestación, o un tratamiento peligroso para el feto sin una indicación formal o urgente. Las indicaciones quirúrgicas, en general, no se modifican por el embarazo, pero hay que tener en cuenta que la gestación es una contraindicación relativa para el tratamiento conservador del cáncer de mama. Deberá evitarse la radioterapia de la pared torácica y de la región mamaria interna. El embarazo supone también una contraindicación relativa para la realización de la técnica del ganglio centinela para determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mamaria interna o a ambos. La quimioterapia podrá aplicarse como tratamiento después del primer trimestre (la adriamicina, quimioterápico utilizado en las pautas de tratamiento del cáncer de mama no atraviesa la barrera placentaria). El embarazo después de un cáncer de mama no altera el pronóstico del cáncer, incluso en las formas N+, a diferencia de su asociación desfavorable con cáncer y embarazo.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO En los países en vía de desarrollo sigue siendo el cáncer genital más frecuente asociado al embarazo. En general, se acepta que el embarazo no afecta la evolución del cáncer invasor, pues más del 90% son epidermoides, no hormonodependientes. El diagnóstico no varía basándose en la estadificación clínica, procedimientos diagnósticos no invasivos, y sólo en casos seleccionados estadificación quirúrgica. A pesar de los importantes cambios del cuello uterino, se basa en el diagnóstico precoz por citología como primer escalón, siendo útil también en el diagnóstico procedimientos como la colposcopia. (Figuras 5, 6 y 7) En los países industrializados el CIN III es el más diagnosticado, sin duda, el cáncer que con más frecuencia se diagnostica durante la gestación. La conización diagnóstica puede demorarse al segundo trimestre de gestación. Presenta un riesgo del 10 al 20% de hemorragias y esclerosis del cuello, con un riesgo de aborto del 15-20%, y un riesgo de parto prematuro del orden del 5%. El pronóstico no parece peor que fuera del embarazo. El pronóstico fetal es reservado por el riesgo de aborto iatrogénico y por las agresiones terapéuticas. El tratamiento con finalidad curativa debe comenzar sin demora, o sólo después de un plazo razonable si se desea evitar la interrupción del embarazo. En general en el segundo trimestre la conducta más adecuada sería la inte-


CÁNCER Y EMBARAZO

rrupción de la gestación y el tratamiento como fuera del embarazo. En las gestaciones mayores de 20 semanas puede esperarse, según el caso, hasta que se alcance la madurez fetal suficiente. En los casos limitados al cervix, diagnosticadas microscópicamente y preclínicas, estadio IA1, se puede es-

perar al parto vaginal a término, seguido de histerectomía a las 6 semanas del parto si la paciente no tiene deseos reproductivos. En los IA2 se puede esperar a la viabilidad fetal realizando una cesárea más histerectomía radical y linfadenectomía. En los casos de lesiones clínicas limitadas a cuello, o aquellas preclínicas pero de mayor extensión que las anteriores (IB) dependerá de la edad gestacional, pero nunca se debe esperar más de 4-6 semanas. En embarazos de menos de 20 semanas, se procederá al tratamiento radical con feto intraútero. En los de más de 20 semanas se realizará una cesárea clásica acompañada de histerectomía más linfadenectomía.

CÁNCER DE OVARIO Las tumoraciones ováricas son relativamente frecuentes durante el embarazo, estimándose una incidencia de uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los malignos son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embarazos. Figura 5. Citología cervical.

El diagnóstico suele ser casual como fuera del embarazo, en la exploración de rutina. Se basa en la historia clínica, la exploración y la ecografía, acompañándose de analítica, radiología, laparoscopia o incluso laparotomía

Figura 6. Carcinoma de cérvix en gestante. Figura 8. Ecografía transvaginal de carcinoma de ovario.

Figura 7. Carcinoma de cérvix. Tinción con lugol.

Figura 9. Carcinoma de ovario. Pieza quirúrgica.

659


Fundamentos de

para llegar al diagnóstico etiológico de la masa. El TAC no es aconsejable en el embarazo, pero la ecografía y la RMN pueden ser de gran valor. (Figura 8).

Obstetricia (SEGO) Gonzalezlez.Merlo y cols. Oncologia Ginecológica. Barcelona, 1991: 12:545 Gordon AN, Jensen R. squamous carcinoma of the Cx complicating pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990

El pronóstico depende más del estadio de extensión inicial en el momento del diagnóstico y del tipo histopatológico que de la coexistencia de un embarazo.

Mazze RI,Kallen B.Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy; a registry study of 5405 cases. 1989

La conducta terapéutica depende de la evolución del embarazo, de la extensión y del tipo histológico del tumor. (Figura 9).

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Capítulo 77 DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO Martínez Cabañero RM, Gómez García B, González de Merlo G

1. INTRODUCCIÓN La piel es un órgano hormonodependiente, por ello durante la gestación experimenta cambios de carácter temporal o definitivo que el obstetra debe conocer. Tabla 1. Términos morfológicos.

Así mismo, durante el embarazo pueden aparecer una serie de alteraciones cutáneas específicas conocidas como “dermopatías propias del embarazo”. A continuación expondremos, en primer lugar los cambios cutáneos fisiológicos que pueden acontecer durante la gestación, para después describir detalladamente las dermopatías propias del embarazo.

TERMINO

DEFINICIÓN

Mácula/ Mancha

Cambio en la coloración, sin elevación, induración ni descamación. Si el diámetro el mayor de 1 cm se denomina mancha.

2. DEFINICIÓN DE TERMINOS DERMATOLOGICOS

Pápula / nódulo

Lesión palpable y elevada menor de 1cm. Si es mayor se denomina nódulo.

– Términos morfológicos: Las principales definiciones morfológicas de la piel se describen en la Tabla 1.

Engrosamiento uniforme, limitado y elevado de la piel mayor de 1cm, con una superficie plana áspera.

– Cambios de superficie: Los distintos patrones que podemos encontrar en la piel se detallan en la Tabla 2

Placa

Ampolla o bulla / vesícula

Lesión mayor de 5mm llena de líquido amarillento; se utiliza el término vesícula si la lesión es menor de ese tamaño.

Pústula

Ampolla rellena de pus.

Fisura

Hendidura o solución de continuidad epidérmica.

Erosión

Área de pérdida epidérmica superficial, cura sin cicatriz.

Úlcera

Área de perdida epidérmica total que afecta a dermis, cura con cicatriz.

Escama

Atrofia/ lipoatrofia:

PATRÓN

DEFINICIÓN

Papuloescamoso

Pápulas o placas con descamación, por ejemplo la psoriasis, el liquen plano, etc.

Eccematoso

Trastorno inflamatorio de la piel con eritema y descamación con bordes mal definidos: por ejemplo la dermatitis atópica, la dermatitis irritativa, etc.

Descamativo

La superficie cutánea aparece cubierta por escamas.

Húmedo/exudativo

Existe líquido que mantiene húmeda la superficie de la lesión.

Fragmentos laminares del estrato córneo. Pérdida de grosor o sustancia de la epidermis o la dermis. La lipoatrofia consiste en la perdida de la grasa subcutánea.

Habón

Lesión eritemato-edematosa de evolución fugaz.

Eritema

Enrojecimiento de la superficie cutánea.

Petequia/ púrpura

Coloración morada de la piel debida a extravasación hemática. Las petequias son lesiones menores de 5mm; si son mayores se denominan púrpura.

Necrosis

Tabla 2. Cambios de superficie.

Muerte de la piel.

Costroso

Existe suero desecado sobre la superficie de la lesión, en ocasiones este término se aplica a una gruesa masa de células córneas o a una mezcla de ambas cosas.

Excoriado

Presencia de erosiones o costras lineales en la piel que indican que la lesión ha sido rascada.

Liquenificado

Engrosamiento de la epidermis con exageración de las líneas cutáneas normales.

661


Fundamentos de

3. CAMBIOS PRODUCIDOS DURANTE LA GESTACIÓN a. Estrías por distensión o atróficas Se trata de bandas rosado-nacaradas producidas por la distensión de la piel y la alteración del tejido elástico (Figura 1). Afectan hasta el 90% de las gestantes. Su origen es multifactorial (herencia, aumento de la actividad adrenocortical, ganancia ponderal…).

Obstetricia (SEGO) melanina en los macrófagos bien de la epidermis (en este caso remitirá tras el parto) o de la dermis (puede persistir). Se agrava con la exposición a la luz del sol o a los rayos ultravioleta; puede aparecer o recidivar con la toma de anticonceptivos orales. En casos graves la lesión puede mejorar con hidroquinona tópica al 2% o tretinoína tópica al 0,1%. Dada la fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable aplicar fotoprotección solar de alto nivel.

Aparecen con más frecuencia entre el 6º y 9º mes en abdomen, senos, caderas, nalgas y muslos. Su color depende de su estadio evolutivo, siendo inicialmente violáceo y posteriormente adquieren un tono blanco nacarado.

hiperpigmentación línea alba

Son definitivas y no existe tratamiento preventivo eficaz demostrado.

b. Alteraciones pigmentarias

estrías

Hiperpigmentación del embarazo: En el 90% de las gestantes puede existir una coloración más oscura de ciertas zonas de la piel. Estos cambios suelen aparecer durante el segundo o tercer trimestre y desaparecen tras el parto.

Figura 2. Estrías por distensión. Hiperpigmentación de la línea alba.

La etiología es desconocida, aunque las hormonas que parecen estar implicadas en estos cambios son la ACTH, la MSH y los estrógenos. Las zonas que con mayor frecuencia se pigmentan son las areolas (Figura 3), las axilas, el ombligo, la línea alba (Figura 2) (que pasa a denominarse línea negra), el periné y la cara interna de los muslos. La hiperpigmentación de la cara (en ambas mejillas, dorso de nariz y/o frente) se conoce como melasma, cloasma o mascara del embarazo (Figura 4). Puede observarse en el 50% de las gestantes y es debida al deposito de

Figura 3. Hiperpigmentación areola mamaria.

melasma o cloasma

estrías Figura 1. Estrías de distensión.

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Figura 4. Cloasma.


DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

Nevus: Durante el embarazo los nevus presentan melanocitos agrandados y aumento del depósito de melanina (Figura 5). No existe evidencia de que la gestación aumente el riesgo de transformación maligna. A pesar de ello, se recomienda biopsiar todo nevus que presente cambios importantes durante el embarazo.

c. Cambios vasculares: Arañas vasculares: Aparecen en dos tercios de las gestantes de raza blanca y en el 10% de las de raza negra Se trata de manchas rojas, constituidas por una arteriola central de la que parten ramificaciones. Se localizan en cara, cuello, brazos y parte superior del tórax. Tienden a desaparecer tras el parto; si persisten se eliminan mediante electrocoagulación del punto central con aguja fina.

En su aparición participan múltiples factores (hereditarios, cambios posturales y el debilitamiento del tejido elástico). Si existen molestias pueden usarse flebotónicos. Por lo general mejoran después del parto.

d. Cambios en los anejos cutáneos: Hipertricosis y acné: Durante la gestación es frecuente la hipertricosis discreta en cara, extremidades y espalda. Tiende a regresar a los 6 meses del parto y se acompaña frecuentemente de acné (Figura 8). Cabello: Durante el embarazo existe mayor proporción de cabellos en crecimiento (anágenos) que en reposo (telógenos). Tras el parto (entre el primer y quinto mes) se produce una caída difusa del cabello denominada efluvio telogéni-

Eritema palmar: Aparece en dos tercios de las embarazadas de raza blanca y en un tercio de las de raza negra. Se trata de dilataciones vasculares más extensas en las manos que desaparecen en la primera semana tras el parto (Figura 6). Hemangiomas capilares: Aparecen en el 5% de las gestantes. Se localizan en cabeza y cuello. Suelen desaparecer tras el parto. Varices: Es la dilatación venosa en las partes declives del cuerpo (Figura 7). Están presentes en el 40% de las gestantes. Figura 6. Eritema palmar.

varices

Figura 5. Nevus azul.

Figura 7. Varices.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) se asocian también con la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto).

hipertricosis

línea alba

psoriasis y embarazo Figura 8. Hipertricosis línea alba. Psoriasis.

co. Es un proceso autolimitado que se recupera espontáneamente en 6-12 meses. No obstante, la perdida excesiva de cabello en el postparto no debe atribuirse únicamente al efluvio telogénico, debiendo descartarse otros procesos, principalmente la anemia. Cambios en las uñas: Durante el embarazo las uñas experimentan mayor crecimiento, mayor fragilidad y a veces onicolisis distal. Pueden aparecer surcos transversales (denominados surcos de Beau). Tras el parto, el crecimiento ungueal disminuye.

Puede aparecer en cualquier momento del embarazo, aunque es mas frecuente en el 2 y 3º trimestre. En el 60% de los casos entre la 28 y 30 semanas de gestación. Suele remitir tras el parto, pero puede exacerbarse o persistir en el puerperio precoz. Se han comunicado casos de conversión a pénfigo bulloso durante el puerperio, recurrencias con la toma de anticonceptivos y con la menstruación. Clínica: Se trata de lesiones muy pruriginosas que varían desde pápulas y placas hasta vesículas y ampollas. Esta erupción puede ir precedida de un cuadro de malestar general. Se inician en la región periumbilical en el 50-80% de los casos (Figura 9); y se extienden a tronco y extremidades, respetando generalmente cara, mucosas, palmas de las manos y plantas de los pies. Suelen dejar una pigmentación cicatricial. Diagnóstico: En las determinaciones analíticas encontraremos hallazgos inespecíficos como un aumento de la VSG, leucocitosis y eosinofilia.

Alteración en la secreción glandular:

Para el diagnóstico definitivo será necesaria la biopsia de las lesiones para estudio histológico y de inmunofluorescencia.

– Actividad sebácea: La actividad sebácea está incrementada, lo que se traduce en un aumento del acné y agrandamiento de los tubérculos de Montgomery.

Es característico el hallazgo histopatológico de edema subepidérmico con infiltrado de eosinófilos, histiocitos y linfocitos.

– Actividad ecrina: Se encuentra aumentada lo que en ocasiones provoca una erupción miliar, eczema dishidrótico o hiperhidrosis.

Mediante la inmunofluerescencia directa se observará un depósito lineal y regular de la fracción C3 del comple-

4. DERMOPATIAS PROPIAS DEL EMBARAZO

pápulas y placas

Herpes gestationis o penfigoide gestacional. Se trata de una dermatosis ampollosa autoinmune que se produce por la síntesis de anticuerpos contra la membrana basal de la epidermis La incidencia es de 1: 1.700-60.000 embarazos. Es más frecuente en mujeres jóvenes, especialmente de raza blanca. Existe una predisposición hereditaria y es más frecuente en gestantes con HLA-DR3 y HLA-DR4 (estos antígenos

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inicio periumbilical

Figura 9. Herpes gestationis.


DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

mento, con o sin IgG, en la membrana basal. Con la inmunofluorescencia indirecta podremos detectar autoanticuerpos IgG1 en el 60-90% de los casos. Diagnóstico Diferencial: Se debe realizar con la dermatitis papulosa del embarazo (los estudios de inmunofluorescencia nos darán el diagnóstico diferencial), las alergias medicamentosas y las dermatitis de contacto. La ausencia de depósito de C3 con la inmunofluorescencia directa descarta el diagnóstico de herpes gestationis. Pronóstico: - Materno: En la mayoría de las ocasiones regresa espontáneamente al final del embarazo o tras el parto, en un periodo entre 1 y 17 meses, aunque se puede producir una exacerbación en el momento del parto o en días posteriores. En el 50-70% de las pacientes recurrirá en los siguientes embarazos, y suele hacerlo de forma más precoz e intensa. También puede recurrir con la menstruación y con la toma de anticonceptivos. El riesgo de padecer enfermedad de Graves y otras enfermedades autoinmunes está aumentado en estas pacientes. - Fetal: El pronóstico fetal se correlaciona en parte con la gravedad del la enfermedad. El 10% de los recién nacidos pueden presentar una erupción similar a la de la madre debida al paso transplacentario de Ig G antimembrana basal. Esta erupción suele resolverse espontáneamente en pocas semanas. Se ha descrito mayor incidencia de parto prematuro y retraso en el crecimiento. De forma excepcional se puede producir la muerte fetal intrauterina. Tratamiento: En determinados casos, los antihistamínicos orales y los corticoides tópicos pueden ser suficientes. Pero la mayoría de las pacientes con ampollas extensas, requieren corticoides sistémicos (prednisona 0,5 - 1mg/kg/d) que alivian el prurito e inhiben la formación de nuevas lesiones. La dosis diaria no debe exceder los 80mg, salvo en raras ocasiones, donde la enfermedad es muy severa, en cuyo caso se han llegado a usar hasta 180 mg diarios. Como alternativa o complemento a la corticoterapia se ha utilizado ritodrine, dapsona (se debe utilizar con pre-

caución ya que puede causar una enfermedad hemolítica en el neonato), piridoxina y ciclosporina. La lactancia materna puede disminuir la duración del brote. En situaciones especiales o en caso de persistir en el postparto podemos utilizar ciclofosfamida, plasmaferesis, inmunoglobulina intravenosa y análogos de la LHRH. El metotrexate será el fármaco de elección en los casos asociados a coriocarcinoma. Se utilizaran antibióticos si se producen infecciones secundarias.

Impétigo herpetiforme El impétigo herpetiforme es una dermatosis muy poco frecuente. Ha sido considerada una forma de psoriasis pustulosa por algunos autores; para otros se trata de una dermatosis específica del embarazo. Como la mayoría de las dermatosis, la etiología es desconocida y no parece que exista una predisposición genética. Suele debutar al final del embarazo. Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalcemia. Si la hipocalcemia es muy severa puede llevar a la paciente al delirio, provocar convulsiones, tetania e insuficiencia placentaria, lo que puede comprometer el pronóstico fetal. Clínica: Se produce un prurito intenso los días previos a la erupción de placas eritematosas y dolorosas en las áreas de flexión. Las mucosas pueden presentar erosiones dolorosas. Suele respetar cara, manos y pies. Estas lesiones están delimitadas por pústulas estériles susceptibles de infección, que terminarán formando costras. El estado general se afecta en el 80% de los casos (nauseas, vómitos, espasmos musculares). Cada brote va precedido de fiebre. Diagnóstico: En la analítica encontraremos leucocitosis y aumento de la VSG; en algunos casos puede aparecer hipoalbuminemia, hipocalcemia e insuficiencia hepática y renal. En el análisis histológico de las lesiones encontramos un infiltrado de neutrófilos en la epidermis espongiosa, llamado pústula espongiforme de Kogog; y en el estrato córneo, denominado microabscesos de Munro-Saboreau. Los estudios de inmunofluorescencia directa son negativos.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Diagnóstico diferencial

Prurigo gestacional

Se debe realizar con la psoriasis pustulosa, dermatitis herpetiforme, pénfigo vulgar, eritema multiforme, dermatosis pustular subcorneal y herpes gestacional. La biopsia de las lesiones y los estudios de inmunofluorescencia darán el diagnóstico.

Esta dermatosis aparece en el segundo o tercer trimestre de la gestación. El 60-70% de las pacientes son primigestas. Su incidencia es de 1:300 - 450 gestaciones.

Pronostico: – Materno: La enfermedad suele remitir en el postparto, aunque en ocasiones persiste semanas o meses. Puede recurrir en gestaciones posteriores, de forma más precoz y severa. Sin tratamiento, esta enfermedad puede suponer la muerte del 70-80% de las pacientes.

La etiología es desconocida, aunque se ha asociado con una historia familiar de dermatitis atópica o de colestasis del embarazo. La gestación múltiple favorece su aparición. Clínica Aparece como una erupción papulosa y pruriginosa, que se inicia en la superficie extensora de extremidades, dorso de manos y pies. De forma ocasional se iniciará en el abdomen. Las lesiones tienden a la confluencia y a la excoriación. El estado general no suele afectarse. Diagnóstico

– Fetal: El pronóstico fetal se relaciona con la gravedad de la infección en la madre, aunque se han descrito casos de mal pronóstico fetal con la enfermedad materna controlada. Aparecen malformaciones fetales (principalmente hidrocefalia) en el 20-30% de los casos; el riesgo de prematuridad es del 30-40% y supone una mortalidad intrauterina del 20-25%. En casos graves está indicado finalizar la gestación. Tratamiento Es fundamental la hidratación y la reposición hidroelectrolítica de la paciente. El tratamiento se basará en corticoides sistémicos (Prednisona). Normalmente son eficaces dosis bajas entre 15 y 30 mg/d; de forma ocasional serán necesarias dosis mayores (60mg/d) para controlar los síntomas. La segunda línea del tratamiento será la ciclosporina oral, sin embargo este fármaco ha sido catalogado por la FDA en la categoría “C”. Se han comunicado casos tratados de forma exitosa con piridoxina a altas dosis, calcio parenteral, rayos UVA, vitamina D y gonadotropina coriónica. Algunos autores combinan los corticoides orales con periodos cortos de Metotrexate. En formas graves que amenazan la vida de la paciente esta indicado el uso de IL5. La asepsia cutánea es importante para evitar la sobreinfección de las pústulas, si esta llega a producirse se tratará con antibióticos.

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Se trata de un diagnóstico de exclusión en el que observaremos: – En la analítica no existe ninguna alteración. – El análisis histológico de las lesiones es inespecífico. Encontraremos un infiltrado de linfocitos alrededor de los vasos, además de acantosis y paraqueratosis. – La inmunofluorescencia es negativa. Pronóstico – Materno: Suele desaparecer tras el parto, aunque puede persistir hasta tres meses. Con frecuencia recurre en embarazos posteriores. – Fetal: No incrementa la morbimortalidad fetal. Tratamiento El tratamiento fundamental se basa en emolientes, antihistamínicos orales y corticoides tópicos. En formas rebeldes a tratamiento tópico se puede pautar prednisona oral 0,5mg /kg/día.

Dermatosis papulosa del embarazo Erupción muy pruriginosa en tronco y extremidades que puede aparecer en cualquier momento de la gestación. Clínica La paciente presenta pápulas eritematosas con centro costroso. Cada día pueden aparecer entre 3 y 8 nuevas le-


DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

siones, que curarán en 8 -10 días dejando una hiperpigmentación.

genia de la enfermedad. La progesterona parece agravar el proceso inflamatorio a nivel tisular.

Analítica

Clínica

En las pruebas de laboratorio detectaremos unos altos niveles de gonadotropina coriónica; los estrógenos urinarios serán normales o bajos.

Erupción polimorfa y pruriginosa en forma de pápulas y placas que se inicia en las estrías del abdomen (Figura 11) y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respetar la cara y mucosas (Figura 10).

Pronóstico

La urticaria predomina en el 40% de las pacientes; en el 45% el eritema y en el 15% existe una combinación de ambos.

– Materno: Desaparece tras el parto pero suele recidivar en todas las gestaciones posteriores. – Fetal: La mortalidad perinatal puede estar aumentada hasta en un 30%. Tratamiento Consiste en antihistamínicos orales y corticoides sistémicos (prednisona 40-200 mg / día, vía oral). Además de control estricto fetal.

Diagnóstico En el estudio histológico de las lesiones encontramos un infiltrado de linfocitos e histiocitos alrededor de los vasos, junto con espongiosis y paraqueratosis. Los estudios de inmunofluorescencia directa generalmente serán negativos, aunque en algunos pacientes encontramos un depósito vascular de Ig M, Ig A y C3. La inmunofluorescencia indirecta será negativa. Diagnóstico diferencial

Erupción polimorfa del embarazo (previamente denominada urticaria prurítica del embarazo).

Debe diferenciarse de los exantemas víricos, dermatitis de contacto, pitiriasis rosada, reacciones alérgicas medicamentosas, herpes gestacional y otras dermatosis del embarazo.

Considerada la dermatosis más frecuente del embarazo. La incidencia es de 1: 130-160.

Pronóstico

Es más frecuente en primíparas y en gestaciones múltiples. Suele aparecer en el tercer trimestre de la gestación. La etiología se desconoce, aunque existen teorías que relacionan esta dermatosis con la rápida distensión abdominal típica de primíparas y embarazos gemelares.

– Materno: Desaparece antes del parto o algunos días después, aunque en algunos casos puede persistir entre 2 y 4 semanas tras el parto. No suele recidivar en gestaciones posteriores ni con la toma de anovulatorios.

Los altos niveles de estrógenos y progesterona existentes durante el embarazo se relacionan con la etiopato-

pápulas

lesiones sobre estrías de distensión del abdomen eritema

placas

Figura 10. Erupción polimorfa del embarazo.

Figura 11. Erupción polimorfa sobre estrías de distensión.

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Fundamentos de

– Fetal: No parece existir aumento de la morbilidad perinatal Tratamiento Se basa en emolientes, antihistamínicos y corticoides tópicos. En casos más graves serán necesarios corticoides orales.

Foliculitis pruriginosa gestacional Erupción similar al acné, inducida por el incremento hormonal acontecido durante la gestación. Algunos autores consideran que la foliculitis pruriginosa debería ser incluida en el grupo de erupciones polimorfas de la gestación. Son necesarios más estudios que definan a la foliculitis pruriginosa como una entidad aparte y establecer su patogenia.

Obstetricia (SEGO) se ha utilizado. Los antihistamínicos y los corticoides tópicos pueden ser utilizados en casos de prurito severo.

Dermatitis autoinmune por progesterona Se trata de una erupción pustular perifolicular que desaparece dejando una hiperpigmentación residual. No es específica de la gestación. Suelen producirse excoriaciones por rascado (Figura 12). Laboratorio Encontraremos una gran sensibilidad a las pruebas cutáneas de progesterona junto a una marcada eosinofilia. Pronóstico – Materno: Suele recidivar en gestaciones posteriores.

La foliculitis pruriginosa es poco frecuente, aparece en 1 de cada 3.000 embarazos. La etiología es desconocida. Algunos estudios relacionan esta dermatosis con una disfunción inmunológica o altos niveles androgenicos. Es más frecuente en el segundo y tercer trimestre. Clínica Se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y pústulas foliculares en tronco y extremidades. Las lesiones son muy pruriginosas.

– Fetal: El riesgo de aborto está aumentado. Tratamiento El tratamiento fundamental es el Etinilestradiol 0,05 mg / 1 a 3 veces al día. A la hora de optar por este fármaco hay que considerar el riesgo que supone la administración de estrógenos en las gestantes.

Diagnóstico En la histología encontramos una foliculitis aguda con infiltrado de neutrófilos. La inmunofluorescencia será negativa al igual que los cultivos bacterianos.

excoriaciones

Diagnóstico diferencial Se debe plantear una diagnóstico diferencial con las foliculitis infecciosas. Pronóstico – Materno: Suele desaparecer semanas después del parto. – Fetal: No parece existir un aumento de morbimortalidad fetal, salvo discreta disminución de peso en el recién nacido. Tratamiento El tratamiento consiste en hidrocortisona al 1% junto con peróxido de benzoilo al 10%. La fototerapia también

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pústulas

Figura 12. Dermatitis autoinmune.


DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

Colestasis intrahepática del embarazo o prurito del embarazo También se ha denominado hepatosis colestática, ictericia gravídica o ictericia recurrente del embarazo. Debuta en el segundo o tercer trimestre y suele resolverse tras el parto sin ninguna secuela hepática. Puede recurrir en embarazos posteriores o con la toma de anticonceptivos con estrógenos. La incidencia oscila entre 1:300-2.000 embarazos. Es más frecuente en determinados grupos étnicos: regiones nórdicas y escandinavas, Suramérica y Asia. Etiología Es desconocida aunque se ha relacionado con cambios inducidos por los estrógenos en pacientes susceptibles. No solo factores hormonales, genéticos y familiares se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, también se han descrito factores ambientales y alimenticios. Clínica En más de la mitad de los casos aparece entre la 28 y 32 semanas de gestación. Inicialmente aparece un prurito intenso, de predominio nocturno, en palmas y plantas. Se extiende a brazos, piernas, tronco y cara. No existen lesiones cutáneas, salvo las excoriaciones por rascado. Días después, en menos del 25% de las gestantes aparece ictericia, que puede acompañarse de coluria y malabsorción grasa. Rara vez se acompañan de síntomas generales: nauseas, vómitos, dolor abdominal. Se ha descrito mayor incidencia de litiasis biliar y de hemorragia postparto (atribuida a la malabsorción de vitamina K). Diagnóstico El dato fundamental será la elevación de los ácidos biliares en ayunas. Pero en casos iniciales serán los ácidos biliares postprandiales (1 o 2 horas después de una comida rica en grasas) los que permitirán el diagnóstico. En la analítica encontraremos una hiperbilirrubinemia (menor de 4-5 mg/dl), desencadenada por el acúmulo de ácidos biliares en plasma. La fosfatasa alcalina también estará elevada. Los niveles de transaminasas serán normales o ligeramente elevados (rara vez exceden los 250 U/l). El colesterol, triglicéridos y fosfolípidos estarán mas aumentados que en el embarazo normal.

El estudio histológico de la piel será muy inespecífico. La biopsia hepática no suele ser necesaria para el diagnóstico ya que muestra una colestasis intrahepática inespecífica. Pronostico – Materno: Buen pronóstico materno. Suele desaparecer tras el parto, normalizándose las pruebas hepáticas. Aunque recurre en el 50-70% de las gestantes en embarazos sucesivos y con la toma de anticonceptivos con estrógenos. Se ha descrito mayor tasa de infecciones urinarias y de hemorragias postparto.El déficit de vitamina K provocada por la malabsorción de grasa no se ha comprobado que contribuya a dicha hemorragia. De cualquier forma, se recomienda la administración profiláctica de vitamina K. – Fetal: La morbimortalidad fetal esta aumentada. Existe mayor riesgo de líquido amniótico meconial, bajo peso fetal, parto pretérmino y muerte fetal intrautero. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente sintomático. Para el alivio del prurito los antihistamínicos orales en ocasiones pueden ser efectivos. La colestiramina vía oral (4-24 g/día, repartidos en 3 o 4 tomas), junto con suplementos de vitamina K es una opción de tratamiento. La colestiramina empeora la absorción de vitaminas liposolubles y puede producir una alteración de la coagulación por déficit de vitamina K, por lo que el suplemento de esta vitamina es fundamental en las pacientes en las que se utilice este fármaco. Actualmente el acido ursodesoxicólico parece ser el tratamiento que alivia de forma rápida el prurito, desciende los niveles de enzimas hepáticas, y no tiene efectos sobre el feto. Kenyon en una revisión publicada en el 2002, concluye que por razones de seguridad y eficacia es preferible el uso de ácido ursodesoxicólico como primera línea de tratamiento de la colestasis intrahepática. La dosis suele ser de 10-15 mg/kg/día repartidos en 3-4 tomas. Se debe mantener hasta el momento del parto. Otras opciones terapéuticas: Fenobarbital (100-150 mg/d); Corticoides (15-20 mg/d de Prednisona). Loción de Hidrocortisona al 1%. Loción de Calamina. Fototerapia con ultravioletas A y B. Pomadas de Metanol al 0.25% o Alcanfor al 0.25-0.50%, o ambas mezcladas. En una revisión de la Cochrane publicada en 2006 los autores concluyen que no existen pruebas suficientes pa-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

ra recomendar fármacos como la goma de guar, el carbón activado, la S-adenosilmetionina y el ácido ursodesoxicólico, solo o en combinación, para el tratamiento de gestantes con colestasis del embarazo.

Elling SV., Powell FC. Physiological changes in the skin during pregnancy. Clin Dermatol. 1997; 15: 35-43.

El control fetal debe ser estricto y la finalización de la gestación, dado el riesgo de muerte fetal anteparto, se aconseja en la semana 37, o cuando la madurez pulmonar lo permita.

Kenyon AP. Obstetric cholestasis, outcome with active management: a serie of 70 cases. Br. J.Obst. Gynaecol. 2002. March, 109(3): 282-288.

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