Desafíos Actuales y Futuros en el ACV Cardioembólico

Dr. Carlos A. Ingino – Dr. Juan J. Cirio – Dr. Pedro Lylyk

El ataque cerebro-vascular (ACV) es la principal causa de discapacidad y una de las más importantes causas de muerte en todo el mundo. 1 Los datos estimados de EE.UU. señalan una incidencia anual de 700 mil ACV y 240 mil ataques isquémicos transitorios (AIT). 2,3 Hay diferencia en la prevalencia del ACV isquémico entre las diferentes poblaciones del mundo así como en la distribución de los factores de riesgo, 4 y estudios recientes han mostrado un claro incremento en la presentación del ACV isquémico en la población joven. 5

Una primera forma de presentación de la enfermedad es el denominado ataque isquémico transitorio (AIT), que representa al menos uno de cada cuatro eventos cerebro-vasculares. 2,3 Si bien por definición no deja secuela funcional, es un marcador de riesgo de futuros eventos, en particular, los días y semanas posteriores a su presentación, 6 por lo que merece considerarse como una señal de alarma del probable ACV en curso que debe investigarse en forma inmediata. Un mega estudio sueco recientemente publicado analizó 20,871 AIT (13,551 eran primer evento) del registro Riksstroke (datos de pacientes con AIT incorporados entre 2010 y 2012) y los comparó con la población general para conocer los factores de riesgo asociados al mismo. 7 En todas la edades, diabetes (OR 2.27, 2.13–2.41), fibrilación auricular (FA) con anticoagulación (OR 1.62, 1.46–1.80) o sin anticoagulación (OR 2.80, 2.60–3.01) y la falta de tratamiento en el paciente hipertenso (OR 0.57, 0.54–0.59 para sujetos en tratamiento) resultaron estar asociados a mayor riesgo de AIT; mientras que en poblaciones más jóvenes (menores de 75 años) prevaleció el tabaquismo (TBQ, OR 1.61, 1.54–1.68). 7 La diabetes mellitus (P < 0.001), FA (P = 0.001), TBQ (P < 0.001) y mayor edad estuvieron asociados con mayor duración del AIT, mientras que el trastorno del lenguaje se asoció a la mayor edad, sugiriendo probablemente un mecanismo fisiopatológico diferente (quizás, mayor asociación con la FA y/o dificultad en la recuperación con la edad). El resultado de este estudio y otros muestran que los factores de riesgo del AIT y el ACV isquémico son esencialmente los mismos.8

A pesar de la declinación significativa en la mortalidad ajustada por la edad del ACV en el mundo, el crecimiento de la población y su envejecimiento han tenido un importante impacto en el incremento absoluto de la incidencia del ACV. El estudio GBD 2013, 9 que englobó 188 países, comparó la incidencia, prevalencia y tasa de mortalidad del ACV entre los años 1990 y 2013. En el 2013 se reconocieron globalmente 25.7 millones de ACV (71% ACV isquémicos) y 6.5 millones de muertes por ACV (51% por ACV isquémico); a pesar de la reducción en la tasa de ACV ajustada por edad, hubo un incremento absoluto entre los períodos 19902013 de ambos tipos de ACV, isquémico y hemorrágico, a expensas principalmente de los países en desarrollo (75.2% de las muertes y 81% de las discapacidades).

Los diferentes sub-tipos de ACV isquémicos han mostrado modificaciones notables en la frecuencia de presentación en las últimas décadas. La comparación entre datos históricos y la incidencia actual analizada según la clasificación TOAST muestra un incremento significativo del ACV cardioembólico, que en la actualidad alcanzaría al 30% de los casos, y una disminución significativa del ACV lacunar, que representaría no más del 13-15% del total. 10 Esta tendencia actual podría explicarse por la mayor edad de los sujetos con ACV debida al aumento de la esperanza de vida, la mejor detección y tratamiento de las arritmias como la FA, y al mejor control de los factores de riesgo, en particular, la hipertensión arterial. 4,11-13

El riesgo anual de un futuro evento isquémico cerebral luego de un ACV o AIT es del 3-4%. 14 No obstante, el riesgo individual se ve afectado por diferentes condiciones clínicas que incluyen la edad, las comorbilidades, el tipo de evento y la adherencia al tratamiento. 15-17 Por su parte, la prevención de una recurrencia requiere terapia antiplaquetaria y estrategias efectivas para tratar la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la diabetes, la obstrucción arterial y la dislipidemia. 18

La denominación de ACV de causa indeterminada conlleva una fuerte dificultad terapéutica, ya que muchos de estos pacientes pueden no recibir el tratamiento adecuado durante el episodio agudo, o luego, para la prevención de una eventual recidiva. Por tal motivo, en 2104 fue introducida por primera vez una nueva categoría para el ACV no lacunar de origen desconocido de presunta causa embolica, que se denominó desde entonces “ESUS” por su sigla en inglés (embolic stroke of undetermined source). 19

Un reciente meta-análisis que abarcó 12 estudios reportó una incidencia promedio para el ESUS del 17% (9-25%), menor edad promedio en estos pacientes, y una tasa de recurrencia anualizada elevada, de 4.5% en un seguimiento promedio de 2.7 años. 20 No obstante, más del 80% de los ESUS recibieron medicación antiplaquetaria al alta, por lo que es probable que la tasa real de recurrencia pueda ser diferente. Los autores sugieren que muchos de estos casos son ACV menores originados por émbolos más pequeños, de causa, principalmente, vascular, valvular o por una FA subclínica, a diferencia del ACV cardioembólico típico originado en las cámaras cardíacas y generador de cuadros devastadores. 20 La posibilidad de la FA paroxística como origen de estos episodios podría justificar la formación de trombos más pequeños. 21 De hecho, hasta un 30% de ACV criptogénicos pueden presentar FA subclínica, lo que plantearía la indicación de anticoagulación. 22

Recientemente, Makimoto y col 23 encontraron un 23% de FA paroxística en 146 pacientes seguidos durante un promedio de 387 días. La arritmia resultó más frecuente en el territorio circulatorio posterior (35%), que en el anterior (15%) (log-rank, P=0.0076), y el ACV de territorio posterior resultó un predictor independiente de FA.

Por su parte, Ntaios y col 24 siguieron durante una media de 31 meses a 1095 pacientes (edad media 68 años) con diagnóstico de ESUS; tuvieron 159 AIT/ACV y 148 muertes; y demostraron que un CHA2DS2-VASC alto (≥2) vs bajo (0 en hombre y 1 en mujer) presentó por lo menos 3 veces más recurrencia de AIT/ACV y 13 veces mayor mortalidad, por lo que el score pudiera tener valor orientativo en este grupo de pacientes.

Varias investigaciones compararon en prevención secundaria antiagregación vs. antiacoagulación para estos pacientes con diagnóstico de ESUS, como el RESPECT ESUS y el NAVIGATE ESUS (aspirina versus dabigatran o rivaroxaban, respectivamente). 25,26 En ambos casos, no se observó beneficio de los nuevos anticoagulantes orales respecto de la aspirina, por lo que el tema ha quedado aún sin respuesta.

El diagnóstico del ACV cardioembólico se basa en la identificación de la fuente potencial de embolismo (FPE). 27 Dentro de las técnicas de estudio, el ecocardiograma transtorácico (ETT) es la modalidad no invasiva más accesible, útil y sencilla para detectar FPE, en general, con implicaciones terapéuticas. 28,29 Asimismo, un ETT normal limita la indicación de otras formas de estudio no invasivo como el ecocardiograma transesofágico (ETE). 30

En casos de portadores de fibrilación auricular (FA), la principal causa de cardioembolismo, el ETT tiene sus limitaciones para investigar la orejuela izquierda, aunque el ETT tridimensional puede resultar útil en muchos casos. 31 Dada la dificultad para prolongar el monitoreo en la mayoría de los pacientes, el riesgo latente de FA puede ser sospechado por signos ecocardiográficos de disfunción auricular, como el aumento del volumen y “strain” de la aurícula izquierda, parámetros alternativos para sospechar cardiomiopatía auricular y FA potencial.

La segunda causa más prevalente de ACV cardioembólico es la aquinesia apical del ventrículo izquierdo, ya que puede asociarse a trombos, 34 y la sensibilidad del ETT para su detección es mayor al 95%, con una especificidad del 90%. 35 Otras causas de cardioembolismo son el foramen oval permeable, generalmente asociado a aneurisma del septum interauricular. 36,37 Asimismo, el agrandamiento auricular derecho deberá hacer sospechar una comunicación interauricular. 38

Por su parte, las placas ateroscleróticas complicadas de la aorta ascendente pueden originar ACV isquémico. 39,40 El arco aórtico puede ser evaluado por el ETT por la ventana supra-aórtica o directamente por ETE, y una placa móvil, en general, mayor de 4 mm puede ser sospechada como la causa del ACV.

Las enfermedades valvulares, en particular, de la válvula mitral, son más frecuentemente causa de ACV cardioembólico en los países de mediano y bajo recursos. 41 En el resto del mundo desarrollado, la incidencia ha bajado dramáticamente, por lo que es más frecuente encontrar un ACV en paciente con válvula protésica mitral en la estenosis mitral clásica. Tanto en válvulas nativas como protésicas es posible encontrar una endocarditis como causa de un ACV, y también aquí el ETT conserva un rol central en la evaluación del paciente; en otros casos, deberá confirmarse con ETE. 42

Las calcificaciones valvulares y anulares cardíacas también han sido asociadas con el ACV y la declinación cognitiva. 43 También tumores cardíacos son fuente de embolias por diferentes mecanismos, aunque la frecuencia es verdaderamente baja (0.3%). Los tumores cardíacos asociados con mayor frecuencia al ACV son el mixoma, que suele representar por lo menos al 50% de los casos, y el fibroelastoma; el primero, de ubicación habitual en la aurícula izquierda, y el segundo, en la válvula aórtica. La mayoría de estos casos, además de ETT y eventualmente ETE, requerirán de resonancia cardíaca (RMc) para confirmar el diagnóstico. 44

Dos afecciones miocárdicas también pueden asociarse al ACV. Una es la miocardiopatía de Tako-Tsubo, afección aguda casi exclusiva de la mujer a la que en la actualidad se le reconoce varias modalidades de disfunción del ventrículo izquierdo si bien la apical por mucho es la más frecuente; y la otra, la miocardiopatía no compacta, enfermedad crónica y en general complicada con disfunción ventricular izquierda. 45,46 En ambos casos, el ETT es fundamental para el diagnóstico y seguimiento, pero

CONCLUSIONES

El ACV cardioembólico es una causa de muerte creciente en la mayor parte de la población mundial y será por muchos años la primer causa de discapacidad. Aún hay mucho camino por recorrer en el diagnóstico de un porcentaje importante de casos, lo que genera dudas o errores en la prevención secundaria. Sus devastadoras consecuencias obligan a un notable esfuerzo en el auxilio y tratamiento precoz. Existe una estrecha relación entre el corazón y el cerebro en este grupo de pacientes que significará en un futuro inmediato un gran impulso para el desarrollo de la Neuro-cardiología, mostrando un gran ejemplo de la actividad médica multidisciplinaria.

REFERENCIAS

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