Tratamiento Endovascular del ACV por oclusión de grandes vasos"

CASO CLÍNICO II

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ACV POR OCLUSIÓN DE GRANDES VASOS

Dr. Pedro Lylyk, Dr. Ivan Lyyk, Dr. Juan J. Cirio, Dr. Carlos A. Ingino

El tratamiento endovascular de las oclusiones de grandes vasos cerebrales mediante la trombectomía mecánica (TM) mostró ser efectivo y seguro hasta las 24 horas de iniciado el evento, en particular del circuito anterior. 1-3 La importancia de este resultado terapéutico llevó a un cambio inmediato en las recomendaciones de la guías de la American Heart Association/American Stroke Association para el manejo temprano del ACV isquémico (ACVi) agudo indicando que la TM asociada a rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator), inicialmente dentro de las 6 hs del comienzo de los síntomas, 4 y hasta 24 hs, en pacientes eligibles, en la actualización del 2018. 5 En la práctica, la proporción de pacientes que reciben dichas terapéuticas es mínima, y los resultados, variables según capacidad y experiencia del centro.

La incorporación de la TM como componente terapéutico del ACVi en pacientes con oclusión de gran vaso cerebral puso en análisis la utilidad del empleo previo de rt-PA en estos pacientes, el retraso en la TM que podría generar, o en algunos casos, el probable aumento de sangrados.

Nagaraja y col evaluaron la tendencia de estas terapéuticas en EE.UU entre 2012 y 2016 en el National Inpatient Sample. 6 Analizaron más de 2 millones de ACVi, con una edad media de 70.5 años y 51% mujeres. La indicación de rt-PA aumentó 7% por año, la de RT, 38% por año, pero no aumentó la indicación combinada de rt-PA y TM; mientras, la estadía hospitalaria disminuyó para ambas terapias; y las altas domiciliarias se incrementaron en todos los casos. No obstante, los pacientes sin intervención permanecieron casi 10 veces por encima del número de pacientes tratados. Probablemente, el impacto de las guías 2015 no logró aplicarse tan rápidamente en el año 2016.

Los datos del resultado del empleo combinado de rt-PA más TM versus TM sola no son concluyentes. Dos meta-análisis no mostraron diferencias, sugiriendo una eficacia y seguridad comparables. 7,8 Mientras, dos estudios randomizados están en marcha (SWIFT DIRECT (Bridging Thrombolysis Versus Direct Mechanical Thrombectomy in AIS) y MR CLEAN-NOIV (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for AIS in the Netherlands) y podrán reportar, de existir, diferencias entre ambos tratamientos.

Aproximadamente el 33% de los ACVi agudos ocurren en pacientes mayores de 80 años. A su vez, con el envejecimiento de la población mundial, EE.UU ha proyectado que la población >80 años para el año 2060 será tres veces mayor. No obstante, este grupo etario, o bien fue excluido o está sub-representado en los grandes estudios.

2014 y el 2016, un incremento mayor al doble en la tendencia de utilización del tratamiento endovascular en la población >80 años (de 0.83% a 1.83%, sobre 1547 ACVi en >80 años). 9 Si bien la tasa de resultados favorables fue menor (9% vs 26%) y la mortalidad hospitalaria mayor (19% vs 13%) que la población más joven, la tasa de transformación hemorrágica fue semejante. Concluyeron que el incremento y los pacientes con menor comorbilidades mostraron el mejor resultado terapéutico. No obstante, la comparación por edades recién publicada realizada por Nagaraja y col mostró que los pacientes >80 años reciben la mitad de los procedimientos mediante trombectomía comparado con las poblaciones menos añosas. 10

En cuanto a las diferencias por sexo, la información no es concluyente. Algunas investigaciones mostraron resultados menos favorables para el sexo femenino en términos de independencia funcional a 90 días o posibilidad de recibir tratamiento 11-13, mientras que otras reportaron beneficios equivalentes al sexo masculino. 14-17 No obstante, algunos estudios no fueron semejantes en cuanto a la ventana terapéutica, y pocos grupos incluyeron pacientes con ventanas terapéuticas de hasta las 24 hs de inicio de los síntomas; mientras otros, incluyeron oclusiones en territorio anterior y posterior. De cualquier forma, de mantenerse la mayor demora en recibir tratamiento y/o de confirmarse la mayor edad promedio observada en los casos de ACVi tratados en la mujer, podrían esperarse resultados menos favorables, e inclusive, mayor mortalidad.

La infección COVID-19 ha tenido consecuencias devastadoras en todo el mundo. Desde el punto de vista neurológico, se asoció a numerosas complicaciones, entre otras, el ACVi y el ACV hemorágico, y ha sido reportada una declinación en la asistencia de los pacientes con ACV, a raíz de una disminución en las internaciones. Recientemente, Nogueira y col reportaron en un estudio internacional realizado en los 6 continentes y en 40 países, una disminución de las internaciones de todo tipo de ACV atribuible a la pandemia. 18 Asimismo, los procedimientos de trombectomía mecánica declinaron entre un 8% y un 20%, según se tratara de un centro con bajo o alto volumen de COVID-19, respectivamente.

En síntesis, la implementación de la TM en el tratamiento del ACVi significó un notable avance terapéutico. Aún deben estimularse enormemente la llegada de pacientes de todas las edades y sexo, tanto como la concurrencia dentro de ventanas terapéuticas. Por su parte, el control de la pandemia del COVID-19 significará una barrera menos para el tratamiento del ACV.

REFERENCIAS

1. Goyal M, Menon BK, Zwam WH van, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-1731. 2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21. 3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718. 4. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3020-3035. 5. 13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute schemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344-e418. 6. Nagaraja N, Kubilis PS, Hoh BL, et al. Trends of Acute Ischemic Stroke Reperfusion Therapies from 2012 to 2016 in the United States. World Neurosurg. 2021;150:e621-e630. 7. Phan K, Dmytriw AA, Lloyd D, et al. Direct endovascular thrombectomy and bridging strategies for acute ischemic stroke: a network metaanalysis. J Neurointerv Surg. 2019;11:443-449. 8. Kaesmacher J, Mordasini P, Arnold M, et al. Direct mechanical thrombectomy in tPA-ineligible and -eligible patients versus the bridging approach: a meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2019;11:20-27. 9. Metha A, Fifi JT, Shoirah H, et al. National Trends in Utilization and Outcome of Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke in Elderly. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30:105505 10. Nagaraja N, Patel UK, Chaturvedi S. Age differences in utilization and outcomes of tissue-plasminogen activator and mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. J Neurol Sci. 2021;420:117262. 11. de Ridder IR, Fransen PSS, Beumer D, et al. Is intra-arterial treatment for acute ischemic stroke less effective in women than in men. Intervent Neurol 2016;5:174-178. 12. Madsen TE, DeCroce-Movson E, Hemendinger M, et al. Sex differences in 90-day outcomes after mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke. J NeuroIntervent Surg 2019;11:221-225. 13. Uchida K, Yoshimura S, Sakai N, et al. Sex differences in management and outcomes of acute ischemic stroke with large vessel occlusion. Stroke 2019;50:1915-1918 14. Chalos V, de Ridder IR, Lingsma HF, et al. Does sex modify the effect of endovascular treatment for ischemic stroke? A subgroup analysis of 7 randomized trials. Stroke 2019;50:2413-2419. 15. Carvalho A, Cunha A, Gregorio T, et al. Is the efficacy of endovascular treatment for acute ischemic stroke sex related. Intervent Neurol 2018;7:42-47. 16. Sheth SA, Lee S, Warach SJ, et al. Sex differences in outcome after endovascular stroke therapy for acute ischemic stroke. Stroke 2019;50:2420-2427. 17. Ciardi C, Cirio JJ, Scrivano EV, el al. Sex-Related Differences after Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the ‘Real World’. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29:105240. 18. Global impact of COVID-19 on stroke care. Nogueira RG, Abdalkader M, Qureshi MM; et al. Int J Stroke. 2021;16: 573–584