ACV Isquémico y Miocardiopatía de Takotsubo

ACV ISQUÉMCO Y MIOCARDIOPATÍA DE TAKOTSUBO

Dra. Lucía Fontana, Dra. Celina Ciardi, Dr. Carlos A. Ingino, Dr. Pedro Lylyk

Se trata el caso de una paciente femenina de 46 años, con sobrepeso e hipertensión arterial como factores de riesgo cardiovascular, y antecedentes de ASMA desde la infancia (controlado con budesonide, formoterol y montelukast).

Ingresó a la Clínica La Sagrada Familia con cuadro de ataque cerebrovascular isquémico de inicio incierto en territorio arteria cerebral media derecha. Al examen neurológico de ingreso presentó NIHSS 16 puntos a expensas de disartria y hemiplejia izquierda. Se realizó tomografía de encéfalo con perfusión que evidenció extensa hipodensidad corticosubcortical fronto-parieto-temporo-insular derecha, compatible con lesión isquémica subaguda (ASPECTS 1/10).

La angio TC intra y extracraneana mostró oclusión a nivel de arteria cerebral media derecha en segmento M1-M2 (perfusión: área de core isquémico de 79ml, penumbra 110ml, mismatch 31ml, ratio 1.4). Se decidió su ingreso a hemodinamia para tromboaspiración, la que resultó exitosa (TICIm IIA).

Al ingreso, presentó ECG con ritmo sinusal, eje eléctrico a 30°, PR conservado, y supradesnivel del segmento ST de 1mm en V1-3, más inversión de ondas T en derivaciones DI, DII, AVL

Angio TC cerebral de ingreso. Extensa hipodensidad corticosubcortical fronto-parieto-temporo-insular derecha, compatible con lesión isquémica subaguda (ASPECTS 1/10).

y V4-6, con intervalo QTc prolongado (>600 mseg). En primer ecocardiograma transtorácico evidenpunto y aparte ció un ventrículo izquierdo con función severamente deprimida (fracción de eyección 30% por método Simpson), severa hipoquinesia apical hasta segmentos medios e hipercontractilidad de los segmentos basales. Los exámenes de laboratorio mostraron biomarcadores cardíacos positivos levemente aumentados (cpk/troponina ultrasensible), pero pro-BNP muy elevadas (6144 pg/ml). En los cortes a nivel torácico de la angio TC, se comprobó la presencia de un trombo apical en ventrículo izquierdo, sin evidencia de calcificaciones en las arterias coronarias.

Al interrogatorio diferido la paciente refirió el fallecimiento de su hermano 48 horas previas al ingreso a la institución y haber presentado dolor precordial intenso al recibir la noticia. Con estos datos (sexo-ECG-ETT-laboratorio-stress) se hizo diagnóstico presuntivo de miocardiopatía de Takotsubo. Por su parte, la presencia de trombo apical sugirió el origen miocárdico embólico del ACV. Luego de una semana de evolución, presentó clínica de insuficiencia cardiaca leve, asociada a profundización de ondas T invertidas difusas en el ECG de control; y el ecocardiograma transtorácico de control mostró marcada mejoría de la fracción de eyección ventricular (47%), con mejoría de la contractilidad de todos los segmentos. No presentó arritmias cardiacas durante la internación.

Finalmente, la paciente fue dada de alta a centro de rehabilitación con Rankin modificado de 3 puntos, y sin signos de insuficiencia cardiaca.

COMENTARIOS

El síndrome de takotsubo, o miocardiopatía por estrés, es una miocardiopatía reversible típica del sexo femenino, que suele presentarse como insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo (sin lesiones coronarias) y en algunos casos, se asocia a embolia sistémica. Asimismo, puede una complicación de eventos neurológicos agudos, como hemorragia subaraconoidea, hemorragia intraparenquimatosa, ataque cerebrovascular isquémico, e incluso convulsiones. Su fisiopatología no se conoce con certeza, aunque la hipótesis más acepta-

ECG 2. Profundización de los signos de isquemia, con intervalo QTc prolongado y sin cambios significativos en el complejo QRS.

da es una descarga catecolaminérgica excesiva que produce disfunción ventricular reversible, probablemente por vasoconstricción microvascular.

Si bien el síndrome de takotsubo fue considerado como una entidad benigna por su reversibilidad, tanto la morbimortalidad de la etapa aguda (4.5%/año, semejante a los síndromes coronarios), como su eventual asociación con eventos neurológicos agudos y sus complicaciones cerebrovasculares, pueden generar una morbimortalidad elevada en los pacientes que lo padecen. En un registro de pacientes con síndrome de takotsubo se sugiere la prevalencia de 1 al 2% el riesgo de ACV por paciente por año, aunque se cree que la incidencia está en aumento.

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