Revista Ciencia In Situ - Volumen 5 Dic. 2020

CIENCIA In S itu ÓRGANO CIENTÍFICO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE LA SALUD

CIENCIA IN SITU | anual | ISSN OnLine: 2469-2441 | Vol. 5 | Dic. 2020 | Corrientes Arg.

COMITÉ EDITORIAL DIRECTORA: • Univ. Zamorano, Carolina Cynthia

Asociación de Estudiantes por la Ciencia de la Universidad de Buenos Aires

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COMITÉ ASESOR • Univ. Roggensack, Milton Hugo Damián

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CONSEJO CIENTÍFICO • Dra. Auchter, Mónica

Universidad Nacional del Nordeste.

• Dr. Lombardo, Cristian Fabrizio Universidad Nacional de La Matanza

COMITÉ EXTERNO • Dr. Merino, Luis

Universidad Nacional del Nordeste.

• Dra. Villach Vaquer, Marianela Universidad del Aconcagua.

Ciencia In Situ por Federación Argentina Científica de Estudiantes de Medicina Se distribuye bajo Licencia Creative Commons atribución -No Comercial- Sin Obra Derivada 4.0 Internacional.

ÍNDICE

CONTENIDOS

1|

EDITORIAL

4| LA GRIPE ESPAÑOLA Y LA CUARENTENA

ARGENTINA

Autor: Univ. Leonardo F. Benolol -Universidad Nacional del Nordeste.

2|

ARTÍCULOS ORIGINALES

8| Conocimiento sobre Diversidad de Género en estudiantes de primer a quinto año de medicina,

UNT, año 2019.

Autoras: Acosta, Luciana; Arechaga, Luciana V.; Riscala, Rocío

Portada del Volumen 5 |Diciembre 2020| -Fotografía de: Prof. TUF Nuno, José A del V. -San Miguel de Tucumán -Año: 2020 -Contacto: josenuno2003@hotmail.com

EDITORA: Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud. Sede Mariano Moreno 1240 Corrientes Capital.

Correo electrónico: Rev.cienciainsitu@gmail.com.ar

17| Insomnio

Universidad del Aconcagua en 2019.

Autoras: Sanchez Toledo, María. E; Gomez Aghetta, Valentina; Quevedo, Rocío

23| Alteraciones

morfológicas

asociadas a infección por público de

2017.

Tucmán,

de

la

mucosa

Helicobacter Pylori,

gástrica

en un hospital

un estudio transversal del período

2008-

Autores/as: Arreguez Ybarra, William; Palma, Emanuel; Ortiz Mayor, Marcela; Seoane, María del Carmen.

32| Índice

Psoriasis y su impacto en la Unidad de Psoriasis del Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda en el período agostoseptiembre de 2019. de severidad de la

calidad de vida en pacientes de la

Autoras: Aranda Ledesma, Belén A.; Correa, Miranda D.; Danna, María L.

39| Aplicación de la encuesta ASSIST en estudiantes de tercer año de la

Página web: www.cienciainsitu.faces.com.ar

en esudiantes avanzados de medicina de la

Facultad de Medicina UNNE.

Autoras: Almirón, Lila M.; Fernández Castillo Odena M. S.; Fuentes, María R.; Pibernus, Gretel.

3|

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Facebook: Ciencia In Situ Instagram: @cienciainsitu Twitter: @cienciainsitu

52| Transfusiones sangíneas: una revisión de la fisiopatología morbimortalidad asociada e implementacion del patient blood management, año

1999-2019. Autores/as: Zúñiga Paredes, Luana S.; Zúñiga Paredes, Luis J.; Avellaneda, Marcelo E.; Muñoz, Rocío S.

60|

Situación,

progreso y estado actual de las vacunas en

fases avanzadas contra el

COVID-19

Autor: Capará, Raúl F. En el año 1989, un grupo de estudiantes de medicina, que entendían a la investigación científica como parte del proceso de su formación y que el fortalecimiento del conocimiento se logra cuando se comparten las ideas, fundan la Federación Argentina Científica de Estudiantes de Ciencias de la Salud, una entidad civil sin fines de lucro que reúne a distintas agrupaciones científicas de estudiantes de medicina de la República Argentina.

1| EDITORIAL ARTICULOESPECIAL LAGRIPE ESPAÑOLA Y LACUARENTENAARGENTINA Autor: Univ. Leonardo F. Benolol Universidad Nacional del Nordeste leonardofbenolol@gmail.com Caras y Caretas Revista semanal ilustrada, Bs. As. 2 de nov 1918

E

n estos momentos de crisis en que nos encontramos constantemente bombardeados por información sobre el Covid-19, presentada de tal manera que nos hace pensar que cada nuevo suceso es de una trascendencia incomparable, es tentador arrinconarnos en los pensamientos de ¿Por qué a nosotros? ¿Por qué ahora?

Por eso hoy propongo al lector de esta pieza buscar una camaradería en su angustia, con la sociedad que padeció los acontecimientos desencadenados durante la Gripe Española de 1918, objeto de esta reseña. Repasaremos este evento que se siente mucho más lejano de lo que realmente es, en el que la humanidad tuvo que afrontar una situación mucho peor y con muchas menos herramientas.

Al comenzar esta tarea se tornará inevitable el impulso de buscar paralelismos con los tiempos actuales por lo que es necesario contextualizar la discusión, situándonos en el hecho de que el mismo mundo sumido en una situación geopolítica tan catastrófica que desató la primer gran guerra global,

estaba próximo a afrontar un virus que infectaría un tercio de la población mundial.

Originado en la zona rural de Kansas, este virus sería llevado al campamento militar Funston, donde se registraría el primer caso el 4 de marzo de 1918, y que en las subsecuentes semanas producto del hacinamiento en las barracas y sumado a la sobrepoblación militar, infectaría miles de soldados y mataría 38 de ellos. De allí saldría un contingente de soldados dirigidos hacia Francia que inconscientemente serían los portadores de una pandemia que atravesaría Estados Unidos, Europa, China y cada continente dejando entre 50 a 100 millones de muertos entre febrero de 1918 y abril de 1920, un aproximado de 6 veces la cantidad de muertes causadas por La Primera Guerra Mundial.

El Influenza Virus A Subtipo H1N1 causante de la Gripe Española azotó al mundo en 3 ocasiones sufriendo una mutación en su segunda oleada con muy alta mortalidad en niños, adultos jóvenes, y con un ligero ascenso en mayores de 60 años.

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Esta enfermedad obtuvo su nombre popular al ser únicamente reportada de forma masiva por la prensa española, el país se encontraba neutral en el conflicto y por lo tanto desprovisto de motivaciones para censurar su conocimiento sobre ella, además de ser la autora de 8 millones de muertes solamente allí.

El cuadro médico fue expuesto por el Capitán Médico Herman Elwyn describiendo que aquellas personas sintomáticas comenzarían con tos profusa, piel grisácea, fiebre superior a 39 centígrados, pulso y respiración aceleradas; a las 4 horas de los primeros síntomas le seguiría una expectoración sanguino purulenta y en las próximas 12 horas habría un empeoramiento de los síntomas acompañado de disnea causante de la cianosis característica que le dio el nombre de “La Muerte Azul” , culminando en el fallecimiento del paciente dentro de las 24 a 48 horas. Los primeros intentos de cuarentena y estrategias de contención en gran parte del mundo fallaron estrepitosamente debido a la ignorancia sobre los periodos de incubación, al incumplimiento de las estrategias y la escasez de recursos o condiciones sanitarias de buena calidad.

“ Hemos tenido una serie de casos en el que personas que se encontraban perfectamente sanas fallecían a las doce horas” Charles Edward Winslow Epidemiólogo y profesor de la Universidad de Yale.

En octubre de 1918 La Gripe Española llegaría a la Argentina, arribando en Buenos Aires, luego de haber sido transportada desde Europa por barcos cargados de inmigrantes; el primer caso registrado traído por el Demerata, que partió de Portugal con ruta en Río de Janeiro y cuyo tripulante fue atendido en el Hospital Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires.

La Gripe aquí tuvo una presentación típica dividiéndose en 2 oleadas. La primera oleada comenzó en la primavera de 1918 donde provocó 2237 muertes y la segunda, en el invierno de 1919, con 12.760 muertes registradas sin contar a las provincias de Misiones, Formosa, Chaco, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego. Desde sus comienzos en Buenos Aires y llegando principalmente por ferrocarril, el virus afectó de gran manera a las provincias del Norte, que contaban con un peor contexto socioeconómico y menor cantidad de

médicos por habitante.

Uno se preguntaría ¿Cómo es que los hombres y mujeres de la Argentina hicieron frente a este virus que generó estragos en las potencias mundiales? Desde una mirada retrospectiva ya que la opinión pública y de los medios era muy crítica en ese entonces- la respuesta sorprendentemente fue con una gran celeridad (en contraste a la respuesta internacional del momento). Esto gracias a las corrientes higienistas que se habían desarrollado en el país consecuencia de haber lidiado con La Epidemia de Fiebre Amarilla de 1871 y los signos de alerta que habían sido emitidos por distintas publicaciones científicas a partir de junio.

La pandemia prendió las alarmas y movilizó a las autoridades sanitarias a efectuar exámenes de salud a los inmigrantes que llegaban en barcos procedentes de Europa, e internar en cuarentena en un lazareto en La Isla Martín García a aquellos que presentaran síntomas de gripe. Se prohibieron reuniones en lugares cerrados, incluyendo lugares de culto y velorios, también se suspendieron las clases en escuelas primarias y secundarias; se prohibieron espectáculos de cualquier índole que agruparan gente y dependiendo de la zona los cafés, bares, confiterías y burdeles debían cerrar a las 23 horas.

En noviembre se comenzó a derivar a los enfermos graves de gripe al Hospital Muñiz. Se replanteó el sistema de salud y, si bien no hubo un cambio tan grande como el que llevó a Gran Bretaña a su popular modelo de seguro social, condujo a la creación de hospitales en el Norte.

También proliferó el uso de medidas desinfectantes, teniendo algunas de ellas más mérito científico como el Fenol, Cresol, soluciones de hipoclorito de sodio o de bicloruro de mercurio que eran utilizados en lugares públicos, oficinas y tranvías.

Se tomaron medidas para la prevención del contagio como la prohibición de escupir en el suelo; se aconsejó la desinfección de la boca y la garganta con soluciones de agua oxigenada, o con una mezcla de aceite y mentol, que también se usaba en inhalaciones y el uso de Alcanfor que llegaría a escasear.

Como tratamientos el arsenal médico incluía dietas, antisepsia de la garganta, pequeñas cantidades de Valerianato de Quinina, Salicilato, Codeína para la tos, aceite alcanforado y CIS Vol. 5 - 2020 |

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vacunación contra el Neumococo. Todo esto transcurrió hasta septiembre de 1919 donde la pandemia se dio por atravesada excepto en Santiago del Estero.

Llegado a este punto a uno no le queda más que agarrarse la cabeza y asombrarse de como la historia se vuelve a repetir, sensaciones de estar viendo el noticiero de la tarde en blanco y negro, o que con unos pocos arreglos muchas de las cosas aquí mencionadas tranquilamente podrían ser titulares del mañana, deberían hacernos reflexionar si los momentos que vivimos hoy con tanta tragedia en un par de décadas pasarán a ser tan distantes como el que acabamos de relatar y sujetos a ser recordados en una redacción en relación a una próxima pandemia aún sin nombre, en un destino que estamos sujetos a repetir hasta que surja una solución para los problemas del porvenir.

• BIBLIOGRAFÍA:

de la gripe “Española”. Medicina Buenos Aires, 78, 113118. https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/ vol78-18/n2/113-118-Med6819-Lu%CC%88thy.pdf -Mata, S. (2017) Cómo el Ejército Americano Contagió Al Mundo la Gripe Española. Madrid: Ediciones Amanecer. ISBN 9781521858219.

-Carbonetti, A. (2010) Historia de una epidemia olvidada: La pandemia de gripe española en la argentina, 1918-1919. Desacatos [online]. n.32, pp.159174. ISSN 2448-5144.

-Carbonetti, A. C., & Álvarez, A. (2018). La Gripe Española en el interior de la Argentina (1918-1919).

Americanía: Revista De Estudios Latinoamericanos, (6), 207-229. Recuperado a partir de https://www. upo.es/revistas/index .php/americania/ar ticle/ view/2325\ -Cantó, M. (2020). 14997 fallecidos provocó la gripe española en Argentina entre 1918 al 1920 . Argentear. https://argentear.com/gripe-espanola-en-argentina/ -El Auditor (2020). La gripe española que llegó a Argentina en 1918. https://elauditor.info/actualidad/ la-gripe-espanola-que-llego-a-argentina-en-1918 a5ed5248832e6121a348f48b6

-Lüthy, I.A. ,Ritacco, V.,Kantor, I. N. (2018). A cien años

-Título: “Reflexión y modernización...el miedo es el mejor protector de la raza humana”.

-Créditos de imagen: Mónica Lalanda -Contacto: @mlalanda (Twitter) -Sitio web: https://monicalalanda.com/

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CONOCIMIENTO SOBRE DIVERSIDAD DE GÉNERO DE ESTUDIANTES DE PRIMER A QUINTO AÑO DE MEDICINA, UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN, AÑO 2019 GENDER DIVERSITY KNOWLEDGE OF THE MEDICAL STUDENTS FROM 1ST TO 5TH YEAR, NATIONAL UNIVERSITY OF TUCUMÁN, 2019 Recibido: 25/06/2020 Aceptado: 26/10/2020

Autoras: Acosta, Luciana ; Arechaga, Luciana V.; Riscala, Rocío.

Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Tucumán Contacto: lucianaacosta32@gmail.com

RESUMEN Introducción: En Argentina aún persiste contradicción entre el marco legal y las prácticas sociales, notable en el sistema de salud al que personas transgénero dejaron de concurrir por discriminación.

Objetivos: Determinar el nivel y la fuente de conocimiento, de los estudiantes de Medicina, sobre diversidad de género, y relacionarlo con el año de cursado. Además, el nivel de conocimiento sobre las consecuencias sociosanitarias de la falta de acceso al sistema de salud de las personas transgénero y sobre la Ley 26.743. Conocer su opinión sobre si la Carrera los instruye en atención a pacientes transgénero, y sobre si lo consideran importante. Materiales y Método: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en estudiantes de Medicina de primer a quinto año. Resultados: Se analizaron 711 encuestas. 64% presentó nivel de conocimiento adecuado sobre diversidad de género. 47.7% alcanzó un nivel adecuado de conocimiento de la Ley, mientras que el 25.9% fue inadecuado semejante al 26.3% que fue óptimo. 71% refirió nivel de conocimiento inadecuado sobre consecuencias sociosanitarias. Existe evidencia para asegurar que el nivel de conocimiento sobre diversidad de género está significativamente asociado al año de cursado de la Carrera (p< 0,026).

El 70% refirió como fuente de conocimiento a familia y/o amigos, charlas, congresos, internet. 73% señaló que la Carrera de Médico no instruye sobre atención integral a pacientes trans y 90% señaló que sí considera importante que se prepare sobre este tema. Discusión: Resulta necesario fomentar la formación en diversidad de género en carreras de grado.

PALABRAS CLAVE: estudiantes de medicina; educación médica; identidad de género; transgénero Abstract Introduction: In Argentina, transgender people stopped attending the health system due to discrimination, despite the fact that there are laws that defend them. Objectives: To determine the origin and level of knowledge of medical students about gender diversity, and relate to the year they are studying. Also, determine their level of knowledge about Law 26,743 and socio-sanitary consequences of the lack of access to the transgender people's health system. Moreover, to know the opinion of the students on whether the medical career teaches comprehensive medical care for transgender people and if they consider it important. Methods: Observational study, cross-sectional, in medical students from first to fifth year. Results: 711 surveys were analyzed. 64% presented adequate level of knowledge about gender diversity. There’s evidence to ensure that is associated with the year of study (p< 0,026). 48% of students had an adequate level about the Law 26,743. 71% attained inadequate level of knowledge about social and health consequences in transgender people. 70% referred family or friends, talks, conferences, internet, as a source of gender diversity knowledge. 73% indicated that the Medical Career does not instruct on comprehensive care for transgender persons and 90% considered important to be instructed. Discussion: It is necessary to promote education with a gender perspective in health sciences careers.

Keywords: medical students; medical education; gender identity; transgender

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INTRODUCCIÓN Para iniciar en la temática de diversidad de género, es necesario poder reconocer la diferencia entre el género, sexo biológico, identidad de género y orientación sexual de una persona.

Hablamos de género cuando nos referimos a los aspectos socialmente atribuidos a un individuo, diferenciando lo masculino de lo femenino. Es decir, lo que las sociedades esperan que piense, sienta y actúe alguien por ser varón o por ser mujer según su genitalidad. En cambio, sexo biológico se refiere al conjunto de características biológicas (pene, vulva, hormonas, cromosomas, etc.) que determinan lo que es un macho, una hembra o intersex. Y por el contrario identidad de género es lo que cada persona autopercibe de sí misma de acuerdo al género con el que se identifica, puede corresponder o no con el sexo asignado al nacer. Identificamos entonces, mujeres o varones cis género cuando coincide su autopercepción con su sexo biológico y mujeres o varones transgénero cuando su identidad no coincide con su genitalidad. Puede suceder que la persona no se identifique a sí misma como mujer ni como varón, definiéndose entonces como una persona agénero o de género no binario. Otro aspecto de la persona, diferente pero complementario, es la orientación sexual, que se refiere a la atracción física, emocional, erótica, afectiva y espiritual que sentimos hacia otra u otras personas, sean del mismo género (lesbiana o gay), del opuesto (heterosexual), ambos géneros (bisexual) o a las personas independientemente de su orientación sexual, identidad y/o expresión de género (pansexual). 1 Con los Principios de Yogyakarta, presentados en 2007 en el Consejo de Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas en Ginebra, se materializaron en un documento de referencia ineludible los Derechos Humanos en relación a la orientación sexual y la identidad de género. Estos establecieron los estándares fundamentales para que las Naciones Unidas y los Estados garanticen la defensa de los Derechos Humanos del colectivo de Lesbianas, Gays, Transexuales, Intersex, Queer (LGBTIQ).

Así también, la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) emitió un comunicado en mayo de 2010 instando a la despatologización de la variabilidad de género en todo el mundo (WPATH Board of

Directors, 2010). Esta declaración señaló que “la expresión de las características de género, incluidas las identidades, que no están asociadas de manera estereotipada con el sexo asignado al nacer, es un fenómeno humano común y culturalmente diverso que no debe ser juzgado como inherentemente patológico o negativo”.

Esto significa que ser una persona trans o con variabilidad de género es una experiencia humana normal, que corresponde a las diversas posibilidades de subjetivar el género. 2 Distintos estudios enfocados a la investigación en salud de personas transgénero se realizaron en Latinoamérica. En Venezuela se efectúo un estudio en estudiantes de Medicina de la Universidad de Carabobo en el cual se identificó y analizó la estructura de las representaciones sociales sobre la transexualidad entre los profesionales de la salud y se obtuvieron resultados acentuados asociados con el prejuicio hacia el concepto de transexualidad. Asimismo, en las conclusiones se ha visto que la percepción repercute gravemente en la atención médica y preventiva; dentro de sus resultados obtuvieron que, a mayor conocimiento sobre los conceptos biológicos, etiológicos e información general, disminuyó la homofobia y transfobia. 3 Por otra parte, en estudiantes de Medicina de la Universidad de Los Andes en Mérida, Venezuela, un estudio reciente reportó que el 40% de la población transgénero ha recibido maltratos en los centros de salud, fundamentalmente por parte del personal administrativo y de enfermería. 4 En México, un estudio realizado en la Universidad Nacional Autónoma de México muestra que lo más sorprendente fue que sólo 10% de los médicos internistas conocieran a alguien de la comunidad Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgénero, Intersexuales (LGBTI) esto es muy por debajo de los estudiantes de Medicina que fueron 35%, siendo una situación preocupante.

Una explicación al respecto es el sesgo que puede haber en algunos médicos para no evaluar a sus pacientes de manera integral, y sólo enfocar a los objetivos de su especialidad. 5 En Argentina, la Ley 26.743 de Identidad de Género, sancionada en mayo de 2012, convirtió al país en uno de los líderes mundiales en cuanto a derechos legales de las personas transgénero aun cuando hay 72 países donde el reconocimiento y el libre desarrollo de la identidad de género es ilegal y sancionable. Sin embargo, aún con este CIS Vol. 5 - 2020 |

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avance normativo persiste una asimetría entre el marco legal igualitario y las prácticas sociales por prejuicios arraigados en este país.

Una encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) indica que el 80% de la población trans encuestada no tiene cobertura de obra social o prepaga o incluso plan estatal. Respecto a la discriminación en el ámbito de la salud, muestran que tres de cada diez personas encuestadas abandonaron tratamientos médicos por ese motivo, y que cinco de cada diez personas dejaron de concurrir al efector de salud como consecuencia de la discriminación sufrida por su identidad de género. Mostraron además que el promedio de vida estimado de una persona trans es de 35 años, muy por debajo de la expectativa de vida del resto de la población argentina que es de 75 años. Una encuesta realizada por la Asociación Lucha por la Identidad Travesti – Transexual (ALITT) afirma que el 76% de la población trans, murió entre los 22 y los 41 años, donde la principal causante fue el VIH/SIDA (55%), cifra que evidencia las barreras que tuvieron para acceder a los servicios de salud. 6 La especial vulnerabilidad de las mujeres trans al VIH/SIDA se evidencia en estudios que muestran que la prevalencia de VIH entre las mujeres trans pueden ser hasta 40 veces superior a la prevalencia entre la población general. Estudios afirman que las mujeres trans son la población con más alta prevalencia de VIH/SIDA en América Latina, con una tasa promedio del 35%. 7 Las personas trans enfrentan, además, diversos problemas de salud que reflejan su vulnerabilidad. Altos niveles de exposición a violencia, problemas relacionados con la salud mental, alta tasa de prevalencia de infecciones de transmisión sexual, alto consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, efectos negativos de hormonas auto administradas, y problemas de salud reproductiva 8 Luego de la reglamentación de dicha ley han adquirido gran valor testimonios de referentes transgénero de este país como el de Lohana Berkins, fundadora de la ALITT que, en un estudio publicado por el Instituto de Estudios en Salud de la Asociación Trabajadores del Estado de Argentina, remarcó que “la ignorancia que hay acerca de la población trans, en todos sus aspectos, trae consigo una falta de educación

para abordarla.” En cuanto al personal de servicios de salud destaca que “en general no está capacitado para atender sin violentar a pacientes trans y esa educación es sin duda una urgencia dentro del sistema de salud.” 9 Otra referente del colectivo transgénero, Nadir Cardozo, en una entrevista para la Organización Panamericana de la Salud, se refiere al hecho de que "hoy, muchas personas trans viven al día, la mayoría de las mujeres trans son trabajadoras sexuales, vienen solas desde las provincias y no tienen seguro social. Cuando llegan a los hospitales, si los administrativos no están capacitados, las tratan como hombres. Eso hace que varias no quieran acercarse a los servicios de salud”.

Varios hospitales del país también cuentan con consultorios inclusivos para la atención de las personas LGBTI. Nadir sostiene que "Lo ideal sería que no existieran estos consultorios y que todas las personas vayan a una consulta general.

Pero es una transición". 10 Hasta el mes de mayo de 2019, un registro que llevan adelante organizaciones sociales como Mujeres Trans Argentina, contabilizó 30 fallecimientos de personas trans: una muerte cada 96 horas 11 atribuidas en gran parte a la privación de los derechos básicos de estos ciudadanos por parte del Estado.

Con lo aquí expuesto se evidencia como las personas transgénero atraviesan situaciones de discriminación dentro de lo que se incluye la ausencia de una verdadera atención medica integral en el sistema de salud pública, en donde se debe erradicar el paradigma de tratar como una persona enferma a la persona trans, y asegurarle el trato digno.

Objetivos: » Determinar el nivel de conocimiento sobre diversidad de género que tienen los estudiantes de primer a quinto año de la Carrera de Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán (FM- UNT). » Estimar la frecuencia de la población estudiada que conoce la Ley de Identidad de Género 26.743. » Determinar el nivel de conocimiento que tiene la población bajo estudio sobre las consecuencias sociosanitarias de la falta de acceso al sistema de salud pública de las personas transgénero.

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» Relacionar el nivel de conocimiento sobre diversidad de género con el año de la Carrera de Médico que cursa actualmente cada participante de la población. » Determinar la fuente del conocimiento sobre diversidad de género en la población bajo estudio. » Conocer la opinión que tiene la población bajo estudio sobre si la Carrera de Médico de la FM- UNT instruye a los alumnos sobre atención medica integral a pacientes transgénero, y sobre si considera importante o no que se prepare para dicha atención médica y se brinde información sobre diversidad de género.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal.

Se tomó como población de estudio a los estudiantes de primer a quinto año de la Carrera de Médico de la FM- UNT. Si bien la Carrera de Médico en dicha facultad consta de 7 años, con un total de 3400 alumnos según el padrón electoral universitario 2019, no se tomó dentro de la población a los estudiantes del sexto y séptimo ya que los mismos se encuentran realizando el Practicantado Rotatorio o la Práctica Final Obligatoria, respectivamente, en distintos Hospitales y Centros de Atención Primaria dentro de la provincia de Tucumán, por lo que resultó complejo contactar con ellos.

Como criterio de inclusión se estableció que los alumnos estuvieran presentes en las clases teóricas dictadas en los anfiteatros pertenecientes a dicha facultad, en Hospital Ángel Cruz Padilla, Hospital Centro de Salud Zenón Santillán, en la Sede Quinta Agronómica de la Facultad de Medicina y en la Sede Central de la misma, en el mes de agosto del año 2019.

Como criterio de exclusión se tomó que el estudiante se haya negado a participar.

Consideraciones éticas Previamente se solicitó autorización verbal en las clases teóricas a los responsables de las cátedras, cuyos alumnos participaron de la encuesta, asegurándoles confidencialidad y anonimato. Se solicitó además a cada participante consentimiento verbal, haciendo constar que su participación era totalmente

voluntaria y anónima.

Procedimiento Los datos fueron recogidos a través de una encuesta de propia autoría, cerrada, autoadministrada, con modalidad de respuesta de opción múltiple, que fue validada previamente por una prueba piloto, y luego entregada a la población establecida, que previamente aceptó participar, los días lunes a viernes en el horario del dictado de clases teóricas durante dicho período de tiempo y lugar.

Las variables estudiadas fueron: » Nivel de conocimiento sobre diversidad de género: información que posee la persona sobre diversidad de género. Se evaluó con las preguntas 2 a 7 de la encuesta, considerándose como correctas 2 a, 3 b, 4 a, 5 c, 6 c, 7 b. Se registró como:

•Conocimiento óptimo: cuando 6 de las respuestas fueron correctas.

•Conocimiento adecuado: cuando 4 o 5 de las respuestas fueron correctas.

•Conocimiento inadecuado: cuando menos de 4 de las respuestas fueron correctas. » Nivel de conocimiento de la Ley de Identidad de Género 26.743: información que la persona tiene sobre el tema y contenido de la Ley Nacional de Identidad de Género 26.743. Se evaluó con las preguntas 12 a 16 de la encuesta, considerándose como correctas 12 b, 13 a, 14 b, 15 b, 16 a. Se registró como:

•Conocimiento óptimo: cuando 5 de las respuestas fueron correctas.

•Conocimiento adecuado: cuando 3 o 4 de las respuestas fueron correctas.

•Conocimiento inadecuado: cuando menos de 3 respuestas fueron correctas. » Nivel de conocimiento sobre las consecuencias sociosanitarias de la falta de acceso al sistema de salud pública de las personas transgénero: información que tiene la persona sobre las consecuencias sociosanitarias ocasionadas por la falta de acceso al sistema de salud pública de las personas trans. Se evaluó con las preguntas 8 a 11 de la encuesta, considerándose como correctas 8 c, 9 c, 10 b, 11 a. Se registró como:

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• Conocimiento óptimo: cuando 4 de las respuestas fueron correctas.

• Conocimiento adecuado: cuando 3 de las respuestas fueron correctas.

• Conocimiento inadecuado: cuando menos de 3 respuestas fueron correctas. » Año que cursa de la Carrera de Médico en la FM- UNT: el año correspondiente de la Carrera de Médico de la FM- UNT que la persona está cursando actualmente. Primer, segundo, tercer, cuarto o quinto año. Se evaluó en la pregunta 1 de la encuesta. » Fuente del conocimiento sobre diversidad de género: fuente de la cual la persona adquirió la información que tiene sobre diversidad de género. Se valoró con la pregunta 17 de la encuesta, registrándose como fuentes: secundaria; familia y/o amigos; cursado de alguna materia de la Carrera de Médico; charlas, congresos, conferencias, internet. » Opinión sobre si la Carrera de Médico de la FM- UNT instruye sobre atención medica integral hacia pacientes transgénero y sobre la importancia de que se prepare en dicha atención médica y se brinde información sobre diversidad de género: opinión que tiene el participante sobre si la Carrera de Médico de la FM- UNT prepara a sus estudiantes para una atención medica integral a pacientes transgénero, y la opinión sobre si considera importante que se realice dicha preparación a la vez que se brinde información en diversidad. Se valoró con las preguntas 18 y 19 de la encuesta, respectivamente, registrándose como Sí/ No. Estadística Para el procesamiento de los resultados obtenidos en la encuesta, se elaboró una base de datos en Excel 2016. A partir de lo obtenido se confeccionaron tablas y gráficos estadísticos. Se realizó análisis de asociación entre las variables de interés mediante Test Chi cuadrado, con nivel de significación del 5%.

RESULTADOS Se analizaron 711 encuestas escritas. En cuanto al año de cursado de la carrera, 271 (38%) participantes fueron de primer año, 167 (23%)

de segundo, 134 (19%) de tercero, 75 (11%) de cuarto y 64 (9%) de quinto.

El 64% (452) de los estudiantes de la Carrera de Médico presentó un nivel de conocimiento adecuado sobre diversidad de género.

En cuanto a la Ley de Identidad de Género, aproximadamente la mitad de la población, 47.7% (339), alcanzó un nivel de conocimiento adecuado. La otra mitad estuvo dividida, el 26.3% (187) tuvo un nivel óptimo y el 25.9% (184) tuvo un nivel inadecuado. Por lo tanto, cerca de un 75%, entre los estudiantes con nivel adecuado e inadecuado, ignora diferentes aspectos de esta Ley. Una respuesta fue anulada por no haber respondido alguna pregunta de la encuesta dentro de esta variable. (Figura 1) La mayoría de la población, 71% (505), tuvo un nivel de conocimiento inadecuado sobre la variable, lo que muestra la carencia de información que se tiene respecto a la calidad de vida de las personas trans con las dificultades que conlleva el no acceder al sistema de salud.

Una respuesta fue anulada por no haber respondido alguna de las preguntas de la encuesta dentro de esta variable. (Figura 2) Los resultados porcentuales de la población que obtuvo un determinado nivel de conocimiento, en los 5 años de la carrera evaluados, fueron muy semejantes. Más del 60% de los estudiantes, en cada año, coincidieron en tener un nivel de conocimiento adecuado. La población que tuvo un nivel de conocimiento inadecuado también mostró leves variaciones entre los años de cursado, entre un 18% y 33%. Así también, hubo coincidencia que la minoría de cada año evaluado alcanzó un nivel óptimo, variando entre el 7% y el 16%.

Existe evidencia suficiente para asegurar que el nivel de conocimiento sobre diversidad de género está significativamente asociado al año de cursado de la Carrera de Médico (Test Chi cuadrado p< 0,026). (Figura 3) Sólo el 8% (50) de la población atribuyó como fuente de conocimiento sobre diversidad de género al cursado de alguna materia de la Carrera de Médico en la FM- UNT. Por lo tanto, el 92% (592) de los encuestados adquirió conocimientos sobre esta variable de una fuente externa al CIS Vol. 5 - 2020 |

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ámbito universitario. 69 respuestas fueron anuladas a causa de no haber determinado una fuente específica.(Figura 4)

no haber sido contestadas.(Figura 5).

La mayoría, 73% (514), de la población evaluada refirió que la Carrera de Médico no instruye a los alumnos sobre atención medica integral con perspectiva de género, para tratar adecuadamente a personas género diversas (transgénero). 9 respuestas sobre esta variable fueron anuladas por no haber sido contestadas.

En coincidencia, el 90% (633) de los alumnos señaló que sí considera importante que en la Carrera de Médico se prepare en atención médica integral a pacientes trans y se brinde información con perspectiva de género. 5 respuestas en esta variable fueron anuladas por

El abandono y/o la no accesibilidad a los tratamientos, las barreras, dificultades y fallas administrativas, la falta de empatía del personal médico y no médico que resulta en discriminación y maltrato a las personas por su identidad de género diversa (transgénero), son algunas de las problemáticas actuales que motivaron a establecer una relación entre las herramientas que posee el personal de salud para ejercer su profesión de manera integral, sin dejar de lado la perspectiva de género.

La encuesta de modalidad escrita y presencial tenía como objetivo lograr la adhesión de la

DISCUSIÓN

Figura 1

Fuente: datos propios

Figura 2

Fuente: datos propios

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Figura 3

Fuente: datos propios

Figura 4

Fuente: datos propios

Figura 5

Fuente: datos propios

mayor cantidad de estudiantes a la misma, sin embargo, consideramos importante expresar que hubo quienes decidieron no participar debido a la temática que trata el presente trabajo.

Lo que se interpreta quizás como un prejuicio respecto de la temática previo al ofrecimiento de participar.

Respecto al nivel de conocimiento sobre

diversidad de género más del 60% mostró un conocimiento adecuado, y en cuanto al conocimiento de la Ley de Identidad de Género 26.743 los resultados fueron llamativos, ya que aproximadamente un 75% ignora, en mayor o menor medida, diferentes incumbencias de la nombrada Ley. Esto implica que los futuros médicos desconocen aspectos como el trato

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digno según la identidad de género de las personas, la accesibilidad a recibir atención médica integral y los lineamientos de atención según el Código Civil en materia de decisiones en salud.

El conocimiento inadecuado del 71% de los alumnos encuestados sobre las consecuencias sociosanitarias de la falta de acceso al sistema de salud de las personas trans, muestra la falta de información que se tiene respecto de este sector de la población, que requerirá en el futuro de sus servicios como profesionales de la salud.

Que el 92% de los encuestados refiera que la adquisición de conocimientos sobre diversidad de género fuese de una fuente externa o previa al ámbito universitario, en coincidencia con el 73% de los encuestados que refirió que la Carrera de Médico no instruye a los estudiantes para la atención integral de las personas con identidad de género diversa, hace reflexionar si los malos resultados sociosanitarios de este sector poblacional no tienen que ver con estas cuestiones más que con la no implementación de una Ley que lleva más de 7 años reglamentada en el país. Asimismo, no se observan grandes diferencias en el conocimiento sobre diversidad de género de los alumnos a medida que van avanzando en la carrera, lo que también prueba que no reciben formación en esta temática.

Por otro lado, y quizás sin el conocimiento fehaciente de las realidades de esta población, casi la totalidad de los alumnos encuestados consideró importante que se los prepare en la facultad para una adecuada atención integral a las personas transgénero a la vez que se brinde formación con perspectiva de género y derechos.

Por lo expuesto, en vista de las carencias educativas en éstos aspectos, se sugiere la implementación de estrategias de enseñanza en el cursado de la Carrera de Médico que forme futuros profesionales en atención médica integral con perspectiva de género y trato digno a personas con identidad de género diversa, incentivar a estudiantes y profesionales de la salud a tomar conciencia de la situación actual y reforzar la formación de postgrado en estas cuestiones con el objetivo de impulsar el acercamiento al sistema de salud de las personas transgénero, y evitar la estigmatización y discriminación. Así también, expandir la formación en esta temática a otros ámbitos fuera de la salud, ya que atención integral implica una

articulación interdisciplinaria.

Agradecimientos A nuestra asesora: Dra. María Fabiana Reina por habernos guiado, transmitido todos sus conocimientos en la temáticae inspirado a seguir adelante desde el inicio de esta investigación, dándonos su tiempo tan pacientemente.

A nuestra amiga y futura colega, María Victoria Jure Meyer, que aportó importantes ideas y un gran apoyo para la realización de este trabajo de investigación, sin el cual todo hubiese sido más difícil.

A la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Tucumán (SCEMT) por habernos dado todas las herramientas necesarias para realizar el presente trabajo de investigación, especialmente a Ignacio González quién estuvo atento y fue nuestro guía en todo el proceso de investigación.

A la Cátedra de Metodología de Investigación de la Facultad de Medicina- UNT, especialmente a la Prof. Dra. Patricia Vargas, que nos ayudó en la revisión de nuestro método de recolección de datos.

A la Cátedra de Bioestadística de la Facultad de Medicina- UNT, por librarnos de nuestras dudas y ayudarnos en el proceso estadístico de los resultados obtenidos.

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INSOMNIO EN ESTUDIANTES AVANZADOS DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DEL ACONCAGUA EN 2019 INSOMNIA IN ADVANCED MEDICAL STUDENTS OF UNIVERSITY OF ACONCAGUA IN 2019 Autoras: Sanchez Toledo, María E. ; Gomez Aghetta, Valentina; Quevedo Rocío Facultad de Medicina-Universidad del Aconcagua Contacto: mariaemiliasancheztoledo@gmail.com

Recibido: 24/06/2020 Aceptado: 5/11/2020

RESUMEN Introducción. Insomnio es la dificultad de iniciar o mantener el sueño, con despertares nocturnos o despertar precoz y la presencia de síntomas diurnos. El sueño es crucial ya que interviene en la consolidación de la memoria y aprendizaje. Objetivos. El objetivo general es estudiar el insomnio en estudiantes avanzados de la carrera de Medicina y los objetivos específicos son: describir la situación de insomnio, evaluar inducción del dormir, calidad general del dormir, sensación de bienestar durante el día y somnolencia diurna. Material y métodos. Estudio transversal, observacional y descriptivo con muestra no probabilística de tipo accidental, representativa de alumnos avanzados de Medicina de la Universidad del Aconcagua en agosto del 2019. Las variables medidas fueron: insomnio, inducción del dormir, calidad general del dormir, sensación de bienestar durante el día, somnolencia diurna. Se utilizaron encuestas autoadministradas y se analizaron en una matriz de datos de Excel. Se calculó porcentaje y frecuencia absoluta con Infostad. Se pidió autorización a las autoridades institucionales. Resultados. 47% de los estudiantes presentaron insomnio, 46% tuvo inducción al dormir “ligeramente retrasado”, 53% indicó calidad general del dormir “ligeramente insatisfactoria”, 59% indicó sensación de bienestar diurno “ligeramente disminuida”, 59% presentó una “leve somnolencia diurna”. Conclusión. Se encontró un elevado porcentaje de insomnio (47%), y gran parte de alumnos presentan inducción del dormir ligeramente retrasada, calidad ligeramente insatisfactoria del dormir, sensación de bienestar diurna ligeramente disminuida y leve somnolencia diurna.

PALABRAS CLAVE: Insomnio. Estudiantes. Medicina.

ABSTRACT Introduction. Insomnia is the difficulty of initiating or maintaining sleep, including waking up at night or waking up early and the presence of daytime symptoms. Sleep is crucial since it intervenes in the consolidation of memory and learning. Objectives. The general objective is to study insomnia in advanced medical students and the specific objectives are: to describe the insomnia situation, to evaluate sleep induction, general sleep quality, feeling of well-being during the day and daytime sleepiness. Material and Methods. Cross-sectional, observational and descriptive study with a non-probabilistic sample of accidental type, representative of advanced medical students from the University of Aconcagua in August 2019. The variables measured were: insomnia, sleep induction, general sleep quality, feeling of well-being during the day, daytime sleepiness. Selfadministered surveys were used and analyzed in an Excel data matrix. Percentage and absolute frequency were calculated with Infostad. Authorization was requested from the institutional authorities. Results. 47% of the students presented insomnia, 46% had sleep induction "slightly delayed", 53% indicated overall sleep quality "slightly unsatisfactory", 59% indicated feeling of daytime well-being "slightly decreased", 59% presented "mild daytime sleepiness”. Conclusion. A high percentage of insomnia was found (47%), and a large number of students presented slightly delayed sleep induction, slightly unsatisfactory sleep quality, slightly decreased sensation of daytime well-being and mild daytime sleepiness.

KEYWORDS: Insomnia. Students. Medicine.

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INTRODUCCIÓN El concepto de insomnio implica la dificultad para iniciar o mantener el sueño nocturno, con despertares por la noche o despertar precoz y además la presencia de síntomas diurnos, como cansancio, malestar corporal, cefaleas o dolores musculares. También es definido como la “incapacidad de obtener un sueño satisfactorio y restaurador con buen funcionamiento diurno”.

Se lo considera agudo si es de pocas semanas y crónico si aparece al menos tres noches por semana durante 3 meses o más.1 Es un predictor importante de depresión, ansiedad, abuso o dependencia de alcohol y drogas, suicidio y otros trastornos psicológicos. Los trastornos del sueño más comunes son la somnolencia diurna excesiva y el insomnio. Se asocian a una reducción en la vitalidad, dificultad en el ámbito social, deterioro en la actividad física, salud mental, procesos cognitivos, rendimiento psicomotor y calidad de vida2-3.

Mundialmente, el insomnio afecta a 30% de la población y un 10% de ésta lo padece en forma crónica4. La asociación de este padecimiento con la salud física y mental es importante debido al impacto que tiene en la calidad y la esperanza de vida de los que lo padecen. 5 El sueño tiene un importante papel en la consolidación de la memoria, aprendizaje, procesos restaurativos y codificación. Por ello, es importante la buena calidad del sueño en estudiantes universitarios.6-7-8 Numerosos estudios documentan una alta prevalencia de trastornos del sueño en ellos, incluyendo falta y/o mala calidad de sueño y somnolencia diurna excesiva (EDS), como por ejemplo un estudio llevado a cabo en una Universidad de Arabia Saudita, el cual reporta que un 30% de los alumnos avanzados de medicina presentan una mala calidad de sueño. Los síntomas de insomnio son prevalentes entre los estudiantes y se demuestra que niveles elevados de estrés están asociados con una mala calidad de sueño y con despertares nocturnos frecuentes9.

Por otra parte, en un estudio realizado en la Universidad de Cartagena se demuestra que dos terceras partes de los estudiantes de Medicina, incluyéndose el ciclo básico y clínico, presentan un patrón de sueño corto (dormir cinco horas o menos). El 88, 1% fueron malos dormidores, el 46,6% presentaban insomnio y más del 80%

experimentan somnolencia diurna10.

En otro estudio, llevado a cabo en la Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia, se presentan resultados concluyentes en los cuales se observa que sus estudiantes del programa de medicina sufren una exposición continua a situaciones estresantes lo cual impacta negativamente en su calidad de sueño, desarrollando insomnio en consecuencia.11 Otro estudio afirma que el hecho de corregir la privación del sueño puede mejorar mucho la calidad de vida del estudiante y, por ende, contribuir a su salud integral.12 Para corregir este trastorno, se debe tener en cuenta que el tratamiento del insomnio se basa en estrategias de modificación de conductas y cambios en el estilo de vida a las que se asocia, cuando se considera necesario, un tratamiento farmacológico.13 Teniendo en cuenta toda la información recopilada, el objetivo general de este trabajo es estudiar el insomnio en estudiantes avanzados de la carrera de Medicina. Como objetivo específico se pretende:

•Describir la situación de insomnio en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.

•Evaluar la inducción del dormir en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.

•Evaluar la calidad general del dormir en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.

•Evaluar la sensación de bienestar durante el día en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.

•Evaluar la somnolencia diurna en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.

El propósito de esta investigación es tomar conciencia, como estudiantes de la salud, de la cantidad de alumnos afectados por este trastorno del sueño, y que esto permita por parte de las autoridades de la facultad la incorporación de apoyo profesional que ayude al estudiante a identificar cuándo es el momento de recibir un abordaje integral para tratar estos trastornos.

MATERIALES Y MÉTODOS Incluye: tipo de estudio, universo, muestra, criterios de inclusión y exclusión, métodos o instrumentos y procedimientos para la recolección de los datos.

Se llevó a cabo un estudio transversal, observacional y descriptivo utilizando una muestra no probabilística de tipo accidental, CIS Vol. 5 - 2020 |

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representativa de alumnos avanzados de la carrera de Medicina de la Universidad del Aconcagua en el mes de agosto en el año 2019.

Se consideró como estudiantes avanzados a los alumnos de cuarto y quinto año. Sexto año no se contempló debido a la dificultad de establecer contacto con los estudiantes ya que no cursaron en la facultad. La muestra estudiada fue de 68 personas (n=68).

Para la investigación se utilizó una encuesta de manera autoadministrada. Esta fue realizada con previo consentimiento informado y fueron excluidos aquellos alumnos que estuvieron ausentes el día en que se llevó a cabo o que no quisieron realizarla. La misma fue de carácter anónimo y voluntario, garantizándose mantener la confidencialidad de los datos obtenidos. Se pidió autorización a las autoridades pertinentes de la facultad.

El instrumento utilizado fue la Escala de Atenas de Insomnio (EAI), con un IC de 0,90, en la cual se analizaron los siguientes ítems: inducción al dormir, despertares durante la noche, despertar final más temprano de lo deseado, duración total del dormir, calidad general del dormir, sensación de bienestar durante el día, funcionamiento (físico y mental) durante el día y somnolencia durante el día.

Los cinco primeros ítems evaluaron la dificultad de inducción del sueño y los otros tres exploraron las consecuencias diurnas del insomnio. La escala permitió identificar la presencia subjetiva de insomnio. La encuesta fue de tipo múltiple opción de 4 opciones en cada pregunta. El rango de puntuación fue de 0 a 24, considerando al insomnio presente con una puntuación superior a 6. La encuesta fue validada y traducida en español por Alejandro Nenclares Portocarrero y Alejandro Jiménez Genchi en México, en el año 200514.En cada ítem de la encuesta, las respuestas tuvieron un puntaje creciente de 0 a 3 puntos, siendo 0 la primera opción disponible y 3, la última.

Para llevar a cabo este trabajo, se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

•Inducción del dormir: comprendió el tiempo que le tomó a una persona conciliar el sueño una vez acostado. Las respuestas posibles fueron “Ningún problema”, con un puntaje de 0; “Ligeramente retrasado”, con un puntaje de 1; “Marcadamente retrasado”, con un puntaje de 2 y “Muy retrasado o no durmió en absoluto”, con

un puntaje de 3.

•Calidad general del dormir: fue la apreciación subjetiva del sueño. Las respuestas posibles fueron “Satisfactoria”, con un puntaje de 0; “Ligeramente insatisfactoria”, con un puntaje de 1; “Marcadamente insatisfactoria”, con un puntaje de 2 y “Muy insatisfactoria o no durmió en lo absoluto”, con un puntaje de 3.

•Sensación de Bienestar durante el día: consistió en cómo el estudiante se sintió durante el día. Las respuestas posibles fueron: “Normal”, con un puntaje de 0; “Ligeramente disminuida”, con un puntaje de 1; “Marcadamente disminuida”, con un puntaje de 2 y “Muy disminuida”, con un puntaje de 3.

•Somnolencia durante el día: Consistió en los deseos de dormir durante el día. Las respuestas posibles fueron: “Ninguna”, con un puntaje de 0; “Leve”, con un puntaje de 1; “Considerable”, con un puntaje de 2 e “Intensa”, con un puntaje de 3.

Además, se calculó individualmente la presencia de insomnio, contabilizándose la puntuación de todos los ítems de la encuesta. Los datos de todas las encuestas obtenidas se copiaron en una matriz de datos en Excel. Luego con el programa Infostad se calcularon frecuencia absoluta y porcentaje para las variables medidas.

Los gráficos de barra y torta se hicieron en Excel, utilizando las tablas que obtuvimos con Infostad.

RESULTADOS Se utilizó una muestra de 68 personas (n=68), sobre la cual se obtuvieron los siguientes gráficos, en los cuales se describieron los siguientes objetivos:

•Presencia de insomnio.

•Inducción del dormir.

•Calidad general del dormir.

•Sensación de bienestar durante el día.

•Somnolencia diurna.

En cuanto a la presencia de insomnio en estudiantes avanzados de la carrera de medicina, el 53% (36) de los estudiantes no presentaron insomnio, mientras que el 47% (32) sí presentaron.

(Figura 1) Con respecto a la inducción del dormir, el 37% (25) no presentó “ningún problema”, el 46% (31) CIS Vol. 5 - 2020 |

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respondió “ligeramente retrasado”, el 15% (10) indicaron “marcadamente retrasado” y el 3% (2) refirieron “Muy retrasado o no durmió en absoluto”. (Tabla 1) En cuanto a la calidad general del dormir, el 32% (22) presentó una calidad “satisfactoria”, el 53% (36) indico “ligeramente insatisfactoria”, el 13% (9) refirió “marcadamente insatisfactoria” y el 1% (1) indicó “muy insatisfactoria o no durmió en absoluto”. (Figura 2) Con respecto a la sensación de bienestar

FIGURA 1: “Presencia de insomnio en estudiantes avanzados de la carrera de medicina.”

durante el día, el 32% (22) refirió una sensación de bienestar “normal”, el 59% (40) indicó “ligeramente disminuida” y el 9% (6) indicó “marcadamente disminuida”. La opción “Muy Disminuida” no presentó respuestas.

En cuanto a la somnolencia diurna, el 22% (15) no presentó, el 59% (39) presentó una “leve somnolencia”, el 16% (11) indicó una “considerable” somnolencia y el 4% (3) manifestó una “intensa” somnolencia.

47% 53%

Presenta Insomnio No Presenta Insomnio

Fuente “Prevalencia de insomnio”: Propia.

60% 50% 40% 30%

FIGURA 2: “Calidad General del Dormir.”

20% 10% 0%

Fuente “Calidad General del dormir”: Propia.

Satisfactoria

Ligeramente Marcadamente Muy Insatisfactoria Insatisfactoria Insatisfactoria o no durmió en absoluto

FIGURA 3: “Somnolencia Diurna”.

Fuente “Somnolencia diurna”: Propia.

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TABLA I: “Inducción del dormir”.

Fuente “Inducción del dormir”: Propia. Donde A corresponde a la opción “ningún problema”, B a “ligeramente retrasado”, C a “marcadamente retrasado” y D a “muy retrasado o no durmió en absoluto”.

TABLA II: “Sensación de Bienestar durante el día”.

Fuente “Sensación de Bienestar durante el día”: Propia. Donde A corresponde a la opción “Normal”, B a la opción “ligeramente disminuida”, C a “marcadamente disminuida” y D a “muy disminuida”

DISCUSIÓN En la presente investigación se logró determinar que el 53% de los estudiantes no presentaron insomnio, mientras que el 47% sí lo presentaban.

Por su parte, el estudio llevado a cabo por Alsaggaf et al. en la Universidad de Arabia Saudita reportó que los síntomas de insomnio eran prevalentes (33%) entre los estudiantes avanzados de medicina y se demostró que niveles elevados de estrés estaban asociados con una mala calidad de sueño y con despertares nocturnos frecuentes8. Además, en un estudio realizado en la Universidad de Cartagena por Monterrosa Castro et al. se encontró que dos terceras partes de los estudiantes de Medicina, incluyéndose el ciclo básico y clínico, presentaron un patrón de sueño corto (dormir cinco horas o menos), el 88,1% fueron malos dormidores, y el 46,6% presentaban insomnio9. Estos datos se encuentran en consonancia con los hallados en nuestro trabajo, y si bien el porcentaje de estudiantes que no padecen insomnio (53%) supera a los que sí lo padecen (47%), el resultado obtenido para la presencia de insomnio puede considerarse elevado.

En relación con la inducción del dormir, el 37% no presentó “ningún problema”, el 46% respondió

“ligeramente retrasado”, el 15% indicaron “marcadamente retrasado” y el 3% refirieron “muy retrasado o no durmió en absoluto”. Estos datos no pueden ser comparados debido a la falta de literatura, por lo que sería pertinente investigar acerca de este aspecto.

Con respecto a la calidad general del dormir, el 32% presentó una calidad “satisfactoria”, el 53% indico “ligeramente insatisfactoria”, el 13% refirió “marcadamente insatisfactoria” y el 1% indicó “muy insatisfactoria o no durmió en absoluto”.

Por otro lado, en el estudio llevado a cabo por Alsaggaf et al., reportó que un 30% de los alumnos avanzados de medicina presentaban una mala calidad de sueño, definida como marcadamente insatisfactoria y muy insatisfactoria.9 En cuanto a la sensación de bienestar durante el día, el 32% refirió una sensación de bienestar “normal”, el 59% indicó “ligeramente disminuida” y el 9% indicó “marcadamente disminuida”. La opción “Muy Disminuida” no presentó respuestas.

Esta información no pudo ser comparada debido a que no se encontró literatura en la que se hablara de este tema.

Un estudio realizado por Monterrosa Castro et al. a estudiantes de medicina del ciclo clínico y básico, encontró que más del 80% experimentaron somnolencia diurna.9 En comparación a esto, en nuestro trabajo, el 22% de los alumnos no presentó somnolencia diurna,

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el 59% presentó una “leve somnolencia”, el 16% indicó una “considerable” somnolencia y el 4% manifestó una “intensa” somnolencia.

Una de las limitaciones de este trabajo fue no poder incluir a los estudiantes de sexto año, que también forman parte de los estudiantes avanzados. Se intentó contactarlos para realizar la encuesta con la que se trabajó, pero esto no fue posible debido a que este grupo se encuentra haciendo prácticas diariamente en diferentes horarios y adicionalmente deben asistir a clases teóricas. Sería importante incluirlos en futuros trabajos, ya que ellos son una parte representativa de los estudiantes avanzados de medicina.

De esta manera, se busca que la información obtenida en la presente investigación siente las bases para la futura puesta en marcha de nuevos trabajos en los que se incluya a los estudiantes no avanzados en la carrera y se realice una comparativa de los niveles de insomnio entre ambos grupos. Por otra parte, sería de gran utilidad estudiar el impacto del insomnio en el rendimiento académico de los alumnos.

A modo de conclusión puede decirse que, si bien más de la mitad de los alumnos no presenta insomnio, la mitad restante sí lo presenta. Esto puede considerarse un porcentaje elevado de alumnos con insomnio. También, se encontró que hay una gran parte de alumnos que presenta una inducción del dormir ligeramente retrasada.

Por otra parte, se determinó que la gran mayoría de los alumnos presenta una calidad ligeramente insatisfactoria del dormir y, gran parte de los alumnos manifestaron una sensación de bienestar durante el día ligeramente disminuida.

Finalmente, se concluyó que la mayor parte de los estudiantes presentan una leve somnolencia diurna.

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A LT E R A C IO N E S D E L A M U C O S A G Á S T R IC A A S O C IA D A S A H E L IC O B A C T E R P Y L O R I, E N U N H O S P I T A L D E T U C U M Á N , E S T U D I O T R A N S V E R S A L D E L P E R I O D O 2 0 0 8 -2 0 1 7.

GASTRIC MUCOSA ALTERATIONS’ ASSOCIATED TO HELICOBACTER PYLORI, IN A HOSPITAL OF TUCUMÁN, A CROSS-SECTIONAL STUDY FROM 2008 TO 2017.

Autores: Arreguez Ybarra, William 1 ;Palma, Emanuel 1; Ortiz Mayor, Marcela 2 ;Seoane, María C. 3 Contacto: Arreguez Ybarra, William +543816167419.

Recibido: 24/06/2020 Aceptado:16/11/2020

Estudiantes-Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Tucumán Médica anatomopatóloga. Jefa de Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital A. C. Padilla, Tucumán, Argentina.

3 Médica anatomopatóloga del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital A. C.Padilla, Tucumán, Argentina.

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RESUMEN Introducción: La prevalencia mundial de la infección por Helicobacter Pylori (HP) varía entre 30 y 90%, según las características poblacionales; mayormente se asocia a gastritis crónica y cáncer gástrico, sin embargo no se encontraron datos regionales en la bibliografía. Objetivos: describir la frecuencia de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica (MG) con la infección por HP y su distribución según edad y sexo. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal. Se analizaron todos los informes anatomopatológicos (AP) de los pacientes a los que se les realizó una biopsia endoscópica en el Hospital Padilla de Tucumán, durante el periodo 2008-2017. Se siguió la directriz STROBE y su lista de verificación. Las muestras de tejido fueron evaluadas y procesadas por métodos histopatológicos de rutina. Estadísticamente se utilizó el método Chi Cuadrado, con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación del 5%. Resultados: Gastritis crónica activa primó en el grupo femenino 94,7%; metaplasia intestinal completa en los grupos masculino 10,4% y adulto mayor 13,9%; gastritis crónica en jóvenes y adultos jóvenes 94,7%, gastritis crónica atrófica 8,7% y metaplasia intestinal incompleta 11,7% en adulto mayor, y gastritis folicular en adolescentes 28%.

Displasia fue constatada en el 0,2%, sin significancia estadística en su distribución. Conclusiones: Gastritis crónica fue la alteración más frecuente. Los adultos mayores fueron los más afectados por lesiones metaplásicas. Metaplasias y displasias fueron más frecuentes en el grupo masculino. Los hallazgos descritos muestran similitudes con la bibliografía consultada.

PALABRAS CLAVE: Endoscopía - Infecciones por Helicobacter - Campylobacter pylori - patología.

ABSTRACT Introduction: The world prevalence of Helicobacter Pylori (HP) infection varies between 30 and 90%, depending on population characteristics; It is mainly associated with chronic gastritis and gastric cancer, but we found little information in our setting. Objectives: To know the frequency of morphological alterations of the gastric mucosa (MG) with HP infection and its distribution according to age and sex. Materials and methods: Descriptive cross-sectional study. We analyzed all the anatomopathological reports (PA) of the patients who underwent an endoscopic biopsy at the Hospital Padilla, Tucumán, Argentina, during the period 2008-2017. We follow the STROBE guideline and its checklist. Tissue samples were evaluated and processed by routine histopathological methods. We used the Chi Square method, with a 95% confidence interval and a significance level of 5%.

Results: Chronic active gastritis prevailed in the female group 94.7%; complete intestinal metaplasia in the male groups 10.4% and older adult 13.9%; chronic gastritis in young people and young adults 94.7%, chronic atrophic gastritis 8.7%) and incomplete intestinal metaplasia 11.7% in older adults, and follicular gastritis in adolescents 28%. Dysplasia was found in 0.2% without statistical significance. Conclusions: Chronic gastritis was the most frequent alteration. Older adults were more affected by metaplastic lesions. Metaplasias and dysplasias were more frequent in the male group. Our descriptions are similar to the bibliography.

KEYWORDS: Endoscopy - Helicobacter Infections - Campylobacter pylori - pathology.

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmisibles son un problema de salud de gran importancia, principalmente en aquellos países con bajo desarrollo socioeconómico; por esto la reaparición de enfermedades supuestamente controladas hace constituye un problema emergente para el mundo moderno1 Desde que Marshall y Warrent en 1983 identificaron al HP en la mucosa gástrica nuestro conocimiento sobre esta infección ha evolucionado notablemente2 Así, en 1994 fue declarado como agente cancerígeno al relacionarse con la carcinogénesis gástrica3 Actualmente, se reconoce su rol dentro de los múltiples factores que desencadenan patologías como la úlcera péptica, gastroduodenal, el adenocarcinoma y maltoma gástrico4,5. También hay cada vez más evidencia de la relación con diversas patologías extragástricas. Sin embargo, la evidencia actual sólo respalda una asociación causal al déficit de vitamina B12 y la púrpura trombocitopénica inmune 6 La prevalencia de esta infección muestra una alta variabilidad según la región geográfica, etnia, raza, edad, y factores socioeconómicos7 En países subdesarrollados y en vía desarrollo el 80% de los adultos y el 50% de los niños están colonizados 8,10. La infección afecta aproximadamente al 50% de la población mundial 11 con cifras de prevalencia cercanas al 80-90% en África y Latinoamérica, e inferiores en Europa y Estados Unidos (25-40%)12 Un reporte de la Organización Mundial de Gastroenterología del año 2010 informa que en México se encuentra una prevalencia en niños de entre 5 y 9 años del 43% y en adultos del 70-90% 13; en Guatemala, del 51% en niños de 5 a 10 años y del 65% en adultos. En niños y adolescentes de Bolivia, Brasil y Chile varía del 30 al 54% y en adultos del 70 al 90% ; en Perú existe una prevalencia del 45% en la población con una condición socioeconómica alta y 80% con una condición socioeconómica baja14 ; en la Argentina según datos estadísticos realizados por un estudio epidemiológico nacional, la seroprevalencia global en Argentina fue 35,7 % 3,8%, siendo la edad el factor predictivo más importante15 En un estudio realizado en el Hospital "Abel

Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río en 240 pacientes que asistieron a la consulta gastroenterológica, de los cuales 204 resultaron positivo para Helicobacter Pylori, en lo referente a los hallazgos histológicos 130 presentaron gastritis crónica (87,24 %), seguido de la úlcera gástrica (8,82%), metaplasia gástrica y adenocarcinoma gástrico en menor cuantía16 Respecto a la localización de la úlcera péptica.

En Japón, Chile y la región andina de Perú se ha estimado una relación entre ulceras gástrica y duodenal de 4:1, 4:1 y 30:1, respectivamente.

En contraste, en áreas donde la incidencia de la neoplasia es baja, la localización duodenal es más común. Israel, Dinamarca, Argentina y EE. UU presentan una relación entre úlcera gástrica y duodenal de 1:20.6, 1:1.9, 1:5-10 y 1:1.7, respectivamente.17 La infección por HP en la mucosa gástrica causa inflamación crónica persistente, y la secuencia carcinogénica incluye escalones múltiples subsecuentes, desde la gastritis crónica atrófica (GCA), la metaplasia intestinal (MI) y la displasia, hasta el cáncer. La GCA y la MI son los marcadores fenotípicos más tempranos en la secuencia carcinogénica gástrica, y la monitorización dependerá de la confirmación histológica de aquellas lesiones 18-20.

Los pacientes que presentan dispepsia a menudo están sujetos a la videoendoscopia digestiva alta como primera línea de investigación, así mismo, un examen microscópico de muestras de biopsia gástrica, además de presencia de HP, proporciona información sobre el grado, extensión y topografía de la gastritis relacionada y lesiones atróficas en el estómago21-22 La biopsia brinda una excelente oportunidad para el clínico y el histopatólogo para correlacionar los datos clínicos, endoscópicos y patológicos 22-23.

El uso de protocolo Sydney es actualmente el método de elección utilizado para diagnóstico de lesiones gástricas premalignas, siendo fácilmente aplicable en distintos ambientes clínicos de baja y alta complejidad. Sin embargo, el diagnóstico de la extensión y significancia de estas lesiones en base a unas pocas muestras de tejido puede resultar impreciso, pues las lesiones se pueden presentar en parche.

El diagnóstico endoscópico de GCA toma en consideración elementos tales como el adelgazamiento de la mucosa, vasos

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submucosos visibles, coloración blanquecina de la mucosa y ausencia de pliegues gástricos.

Sin embargo, se ha descrito una alta variabi lidad entre endoscopista y anátomo-patólogo que dificulta la generalización de los hallazgos endoscópicos, especialmente en centros con dificultad de acceso a tecnología de última generación y ausencia de endoscopistas con amplia experiencia en el tema24 Antecedentes de la investigación: En un estudio realizado en Colombia por Bravo L.E. et al se infirió la prevalencia de HP y su asociación con lesiones de la mucosa gástrica mediante el análisis de 86243 informes histopatológicos de biopsias endoscópicas y gastrectomías, a través de un formulario precodificado realizado a anatomopatólogos de las regiones implicadas en el estudio. En la mayor parte de las regiones los estudios correspondieron a mujeres (52,6%), siendo la media de edad de 50,3 años para los hombres y de 48,6 para las mujeres; el diagnóstico histopatológico más frecuente fue gastritis no atrófica (36,4%), y 1,4% de los sujetos evaluados presentaron mucosa gástrica normal. La prevalencia de cáncer fue 9,3% y de úlcera gástrica 5,1%. 25 Por otro lado, Sharma P. et al en un estudio realizado en India analizaron la relación entre los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica con la presencia de HP, evidenciando una relación significativa (p<0.05) con gastritis crónica, mientras que fue no significativa (p>0.05) con metaplasia intestinal y gastritis crónica atrófica. 22 Con el propósito de actualizar datos epidemiológicos sobre la infección por HP y las alteraciones de la mucosa asociadas realizamos este trabajo ya que existe poca información sobre la misma en la región a investigar.

Objetivos • Describir la frecuencia de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica con infección por HP, en biopsias gástricas endoscópicas del Hospital Ángel Cruz Padilla, durante el periodo 2008-2017.

• Conocer la distribución de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica según la edad de los pacientes.

• Conocer la distribución de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica según el sexo de los pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS Realizamos un estudio descriptivo de corte transversal en el cual analizamos la totalidad (n=1641) de los informes anatomopatológicos (AP) de los pacientes a los que se les realizó una biopsia endoscópica en el Hospital Ángel Cruz Padilla de San Miguel de Tucumán, durante periodo 2008-2017.

Seguimos la directriz STROBE de la red EQUATOR para realizar la investigación y redacción del informe final. Revisamos el informe final con la lista de verificación de STROBE. Las muestras de tejido enviadas al servicio de anatomía patológica fueron evaluadas y procesadas por métodos histopatológicos de rutina.

Criterio de inclusión: que todo informe AP corresponda al procesamiento de una muestra de mucosa gástrica obtenida mediante endoscopia alta y fuera realizado en el periodo ya citado.

Criterios de exclusión: que los informes AP se correspondan a muestras provenientes de gastrectomías, que en los informes AP no se encuentre asentado la edad y/o el sexo de los pacientes, que se encuentre más de 1 (un) informe AP que corresponda al mismo paciente con una diferencia menor a 1 año de realizados entre ambos.

Las variables que utilizamos para el estudio fueron: • Edad: Conceptualmente se expresa como el periodo de tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la realización del estudio. Operacionalmente se considera en años según esté registrado en informe AP y la categorizamos según las etapas de la vida en:

-Adolescentes: de 11 a 20 años.

-Jóvenes y adultos jóvenes: de 21 a 30 años

-Adulto maduro: de 31 a 65 años.

-Adulto mayor: de 65 años en adelante.

• Sexo: Conceptualmente será la condición orgánica entre los sujetos de una misma especie que distingue como masculino (varones) o femenino (mujeres) en humanos.

Operacionalmente la categorizamos como masculino o femenino según esté registrado en el informe AP. • Alteración morfológica de la mucosa

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gástrica: Conceptualmente es toda aquella alteración citoarquitectural de la mucosa gástrica que esté fuera de la normalidad.

Operacionalmente la categorizamos en las siguientes:

-Gastritis folicular: Conceptualmente es una fuerte reacción inflamatoria que determina un denso infiltrado de células mononucleares principalmente monocitos y la formación de agregados y/o folículos linfoides con centro germinal en el tejido gástrico. Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Gastritis crónica activa: Conceptualmente es la inflamación con duración superior a varios meses, e incluso años, de la mucosa gástrica caracterizada por un infiltrado con linfocitos, células plasmáticas o ambas, denominándose “activa” si además presenta polimorfonucleares.

Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Atrofia gástrica: Conceptualmente será la afección caracterizada por el adelgazamiento del revestimiento interno de la pared del estómago y la pérdida de elementos glandulares en dicho revestimiento. Operacionalmente fue la consignada como tal en los informes AP.

-Metaplasia intestinal completa, tipo intestino delgado o tipo I: Conceptualmente será el proceso adaptativo de la mucosa gástrica provocado por distintos procesos irritantes hacia la misma que consiste en la presencia de enterocitos con borde absortivo y células de Paneth, produce enzimas y células similares a las del intestino delgado. Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Metaplasia intestinal incompleta, tipo colónica o tipo IIb o III: Conceptualmente será el proceso adaptativo de la mucosa gástrica provocado por distintos procesos irritantes hacia la misma caracterizado morfológicamente por presencia de abundantes células caliciformes, células columnares sin borde absortivo, ausencia de células de Paneth y sin producción de enzimas del intestino delgado. Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Displasia de bajo grado o leve: Conceptualmente será “una proliferación celular, no invasiva” caracterizada por alteraciones citoarquitecturales, glándulas individualizadas,

con epitelio pseudoestratificado, de núcleos elongados e hipercromáticos, que conservan aceptablemente su polaridad basal.

Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Displasia de alto grado o severa: Conceptualmente será “una proliferación celular, no invasiva” caracterizada por alteraciones citoarquitecturales, glándulas adosadas y ramificadas, Pérdida completa de la polaridad de los núcleos que se distribuyen en todo el espesor del epitelio, con macrocariosis y nucléolos prominentes. Operacionalmente fue la lesión consignada como tal en los informes AP.

-Gastropatía: Conceptualmente, será el daño epitelial o endotelial de la mucosa gástrica en el que no existe el componente inflamatorio, visualizadas como áreas de pérdida parcial o total de la capa mucosa sin incluir la muscularis mucosae, lo que implica la curación de la cicatriz.

Operacionalmente fue la lesión consignada como gastritis o gastritis erosiva o hemorrágica en los informes AP. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v23 para estudiar la asociación entre las alteraciones histopatológicas y la infección por HP, el sexo y la edad mediante el método estadístico de Chi Cuadrado, a un nivel de significación del 5%, con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Solicitamos al Comité de Docencia del Hospital y al Jefe del Servicio de Anatomía Patológica mediante un permiso escrito el acceso a los informes de las biopsias, asegurando anonimato y confidencialidad de los datos, así mismo eliminamos/omitimos de nuestra base de datos cualquier información que pueda llegar a revelar la identidad de los pacientes. Cabe aclarar que el Hospital no cuenta con un comité de ética en investigación, esta evaluación la realizó el Comité de Docencia.

RESULTADOS De los 1641 informes de AP 1075 (65,5%) corresponden al sexo femenino y 566 (34,5%) corresponden al masculino con una relación M/F 1/1.89 de ellos al analizar la “Distribución de frecuencia de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica con infección por HP” (Gráfico n°1) (n=1641) se observa gastritis

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crónicas activas con el 93,7% (1537), IC95% = [92,5% - 94,8%], gastritis crónica folicular con el 15,3% (251), IC95% = [13,5% - 17,0%], metaplasia intestinal completa con el 8,5% (140), IC95% = [7,1% - 9,8%]. Ningún paciente presentó displasia de alto grado.

Al analizar la “Distribución de frecuencia de alteraciones en la mucosa gástrica causadas por infección por HP según sexo” (Tabla n°1) se observa una diferencia de proporción respecto de la presencia de Gastritis crónica activa siendo esta significativamente mayor en el grupo femenino (1010 casos o 94,7%) respecto del grupo masculino (502 casos o 92%) (Test Chi Cuadrado, p=0,035). Asimismo, dilucidamos una diferencia de proporción respecto de la presencia de Metaplasia intestinal completa siendo esta significativamente mayor en el grupo masculino (59 casos o 10,4%) respecto del grupo femenino (80 casos o 7,5%) (Test Chi Cuadrado, p=0,046).

Al examinar la “Distribución de frecuencia de alteraciones en la mucosa gástrica causadas

por infección por HP según edad” (Tabla n°2) se advierte que la Gastritis crónica activa mostró una diferencia de proporción significativamente mayor en el grupo de Jóvenes y adultos jóvenes (166 casos o 94,7%) (Test Chi Cuadrado, p=0,02), la Gastritis crónica atrófica muestra ser significativamente mayor en el grupo de Adulto mayor (18 casos o 8,7%) (Test Chi Cuadrado, p<0,0001), la Metaplasia intestinal incompleta manifiesta ser significativamente mayor en el grupo de Adulto mayor (23 casos o 11,7%) (Test Chi Cuadrado, p=0,001), la Metaplasia intestinal completa presenta una diferencia de proporción significativamente mayor en el grupo de Adulto mayor (27 casos o 13,9%) (Test Chi Cuadrado, p<0,0001), y la Gastritis folicular expone una tendencia a ser significativamente mayor en el grupo de Adolescentes (14 casos o 28%) respecto de los demás grupos (Test Chi Cuadrado, p<0,0001).

GRÁFICOS Y TABLAS

Gráfico n°1: Distribución de frecuencia de las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica con infección por HP.

Referencias: GCA: Gastritis crónica activa; GF: Gastritis folicular; MIC: Metaplasia intestinal completa; MII: Metaplasia intestinal incompleta; GyG: Gastritis y gastropatías agudas; GCa: Gastritis crónica atrófica; DBG: Displasia de bajo grado

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Tabla n°1: Distribución de frecuencia de alteraciones en la mucosa gástrica causadas por infección por HP según sexo.

Referencias: GCA: Gastritis crónica activa; GCa: Gastritis crónica atrófica; MII: Metaplasia intestinal incompleta; MIC: Metaplasia intestinal completa; DBG: Displasia de bajo grado; GF: Gastritis folicular; GyG: Gastritis y gastropatías agudas; DAG: Displasia de alto grado.

Tabla n°2: Distribución de frecuencia de alteraciones en la mucosa gástrica causadas por infección por HP según edad

Referencias: GCA: Gastritis crónica activa; GCa: Gastritis crónica atrófica; MII: Metaplasia intestinal incompleta; MIC: Metaplasia intestinal completa; DBG: Displasia de bajo grado; GF: Gastritis folicular; GyG: Gastritis y gastropatías agudas; DAG: Displasia de alto grado.

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DISCUSIÓN La infección por HP constituye un problema de salud pública importante debido a su asociación con patologías como la gastritis y el cáncer gástrico, además del impacto que tienen estas en nuestra sociedad 1.

Podemos concluir que de las alteraciones morfológicas la más frecuente fue la gastritis crónica coincidiendo con el estudio de Sharma.

Por otro lado, al hablar de frecuencia en relación con la edad dilucidamos que el grupo adultos mayores se encuentra más afectado por lesiones metaplásicas, no así para con las otras lesiones donde el más afectado es el grupo de jóvenes y adultos jóvenes. Lo cual se puede deducir en base a la historia natural de la enfermedad.

Por último, las alteraciones metaplásicas y displásicas fueron más frecuente en el grupo masculino, mientras que el resto fue más común en el femenino, a cuyo grupo corresponden la mayor parte de los informes anatomopatológicos.

Esto podría deberse a la mayor reticencia de los hombres para ir a consulta médica, a una cuestión cultural, entre otras.

En suma, las alteraciones encontradas son similares a las publicadas en otros estudios como el de Bravo L. E et all y el de Sharma una de las mayores dificultades a la hora de evaluar los resultados fue la falta de un protocolo estructurado y único entre los distintos patólogos y a lo largo del tiempo.

Recomendaciones: Sugerimos para próximos estudios, por un lado, ampliar la población incluyendo informes anatomopatológicos de instituciones privadas, lo que permitiría una muestra con mayor variabilidad socioeconómica para analizar esta variable. Por otro lado, sería de utilidad, unificar un protocolo para el diagnóstico; lo que, a modo de comentario, como resultado de este estudio, el Servicio de Patología del Hospital Padilla, ya comenzó a utilizar.

Por último, encontramos que la mayoría de pacientes a los que se les realizó una biopsia eran mujeres, podría indagarse sobre la causa de esta particularidad y llevar a cabo acciones de salud pública destinadas a un mayor acercamiento del sexo masculino a la consulta médica y/o a los distintos métodos complementarios de diagnóstico.

AGRADECIMIENTOS: Agradecemos la colaboración del Técnico en Bioestadística Coronel Maximiliano por la asesoría estadística.

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-Imagen del encabezado: JuSun - ID de la fotografía:869398334 -Extraída del sitio web: https://www.istockphoto.com -Año : 2017

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ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA PSORIASIS Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE PSORIASIS DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS NICOLÁS AVELLANEDA EN EL PERIODO DE AGOSTO-SEPTIEMBRE DE 2019 PSORIASIS SEVERITY INDEX AND IT’S IMPACT ON THE QUALITY OF LIFE IN PATIENTS OF THE PSORIASIS UNITY FROM CLINICS HOSPITAL NICOLÁS AVELLANEDA IN THE PERIOD BETWEEN AUGUST- SEPTEMBER 2019 Autoras: Aranda Ledesma, Belén A.; Correa, Miranda D.; Danna, María L. Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Tucumán.

Contacto: belenagusaranda@gmail.com

Recibido: 30/06/2020 Aceptado: 26/10/2020

RESUMEN Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, no contagiosa, multicausal que compromete piel, mucosas, uñas y articulaciones. Ésta afecta psicológica, social y económicamente a quienes la padecen, generando una mala calidad de vida. Objetivos: Determinar el Índice de Severidad de Psoriasis (ISP) en pacientes del servicio de dermatología del Hospital de Clínicas ‘Nicolás Avellaneda’ en el período de Agosto-Septiembre 2019; determinar el Índice en la Calidad de Vida (ICV) inicial y actual de la población en estudio; relacionar el ISP con el ICV inicial y actual. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes con psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital de Clínicas ‘Nicolás Avellaneda’ en el cual se analizaron las variables de ISP, ICV inicial y actual. Los instrumentos de recolección de datos fueron dos Test validados (PASI y DLQI). Se solicitó el consentimiento escrito de los Directivos del Establecimiento y Pacientes. Resultados: Se estudiaron un total de 21 pacientes. El rango etario de mayor prevalencia es el de 51-70 años (67%). El ISP más importante al momento de la primera consulta fue Severo (48%), mientras que su ICV más prevalente fue Muy Importante (86%). Hay asociación estadística entre ISP e ICV inicial (Test Exacto p=0,02) e ICV actual (p=0,002) Discusión: Se observó que mientras mayor es el ISP mayor es su ICV y el ICV mejora luego de las sucesivas consultas y tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE: Psoriasis, Calidad de Vida, Índice de Severidad.

ABSTRACT: Introduction: Psoriasis is a chronic inflammatory non-contagious skin disease that conditionates skin, mucous, nails and joints. This disease compromises psychologically, socially and economically those who suffer it, driving them to a lousy quality of life. Objectives: Determine the Psoriasis Severity Index (PSI) in patients from the Unity of Psoriasis in Clinics Hospital “Nicolás Avellaneda” in the period in between august- September 2019; determine the initial and current Quality-of-life Index (IQL) of the studied population; Relate the PSI with the initial and current IQL. Materials and Methods: A descriptive study was carried out on psoriasis patients from the dermatology Service of the Clinics Hospital ‘Nicolás Avellaneda’ on whose the variables PSI and initial and current IQL were analyzed. The tools for data pickup were two validated test (PASI, DLQI). Managers of the hospital and patients were asked for consent. Results: 21 patients were studied. The age rage with higher prevalence is 51-70 years (67%). The most important initial PSI was ‘Severe’ (48%) meanwhile the most important IQL was ‘ Very Important’ (86%). There is a statistics relation between PSI and initial IQL (p=0.02), and current IQL (p=0.002) Discussion: It was conclusive that the higher the PSI, the major the IQL would be, and the IQL gets better after the proper integral treatment.

KEYWORDS: Psoriasis, Quality-of-life, Psoriasis Severity Index.

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INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, no contagiosa que compromete piel, mucosas, uñas, y articulaciones. La enfermedad se manifiesta por medio de brotes, con periodos de remisión y de agudización que dependen de múltiples factores ligados al estrés, alcohol, tabaquismo y factores psicógenos. La lesión elemental característica consiste en pápulas o placas eritematoescamosas bien delimitadas que pueden o no, encontrarse acompañadas de prurito y descamación.1 Su etiopatogenia no está bien definida, pero se sabe que participan en su desarrollo factores genéticos mayoritariamente genes relacionados al complejo mayor de histocompatibilidad, factores ambientales tales como temperaturas extremas, traumatismos de piel, alcoholismo, tabaquismo, obesidad, medicamentos, estrés emocional y por último, factores inmunológicos, relacionados con una hiperactividad de linfocitos T. Todos estos factores resultan en una hiperplasia epidérmica.

En condiciones normales el ciclo celular de los queratinocitos tiene una duración de aproximadamente 28 días, en el paciente psoriásico, este ciclo dura de 3 a 4 días resultando en una diferenciación anormal de los mismos, que se manifiesta clínicamente como escamas.

La presencia de eritema se explica por cambios a nivel de los vasos de la dermis, tales como dilatación, angiogénesis, etc. 2 Puede asociarse a otras comorbilidades como ser obesidad, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, perfil lipídico aberrante, síndrome metabólico y un elevado riesgo cardiovascular, 9 es por todo esto que el abordaje del paciente psoriásico debe ser integral e interdisciplinario, tanto para su tratamiento como también para la prevención de brotes posteriores. El tratamiento debería estar cubierto por las áreas de dermatología, salud mental, reumatología, cardiología, endocrinología, gastroenterología10 ya sea por las mismas lesiones como por las consecuencias de su tratamiento medicamentoso.

Esta enfermedad afecta física, social, psicológica y económicamente a quienes la padecen deteriorando su calidad de vida. 3 En Argentina hay cerca de 800.000 personas (en adultos la

prevalencia es del 1.71% 4) afectadas por esta dermatosis, significando un gran impacto tanto en su economía personal, así como en el sistema de Salud.

El 75% de los pacientes refiere un impacto negativo en su calidad de vida . Aproximadamente 60% de estos pacientes presenta algún grado de trastorno depresivo y 10% de quienes padecen psoriasis severa refieren haber tenido pensamientos suicidas8. El 50% de los pacientes7 relatan sentir vergüenza y haber sido víctima de exclusión, estigmatización e incluso bullying a causa de su enfermedad.

Por su carácter crónico, requiere consultas y medicación de manera constante, lo que genera insatisfacción por su falta de resolución total. El impacto de la psoriasis en la calidad de vida se extiende más allá de los aspectos físicos, (dolor, prurito, sangrado, descamación o artritis) sino que afecta también a las actividades diarias, la percepción emocional, las relaciones sexuales, la decisión de tener hijos y la elección de oficios y/o carreras profesionales.

En el presente trabajo se buscará evaluar el Índice en la Calidad de Vida de esta enfermedad; variable que se evalúa en dos momentos: al momento de la primera consulta y en la actualidad. Esperamos encontrar diferencias entre ambas mediciones del Índice de la Calidad de Vida, ya que al realizar el tratamiento de las lesiones y logrando la buena evolución de las mismas, se espera ver una mejoría en la Calidad de Vida del Paciente. También buscamos demostrar que el impacto en la calidad de vida no siempre es proporcional a la severidad de las lesiones, la simple presencia de una lesión por más “inocua” que sea, puede repercutir de gran manera en la vida de los pacientes.

Objetivos: • Determinar el Índice de Severidad de la Psoriasis en pacientes de la Unidad de Psoriasis del Hospital de Clínicas “Nicolás Avellaneda” en el período de agosto-septiembre de 2019.

• Determinar el Índice de Calidad de Vida Inicial y Actual de la Psoriasis en dicha Población.

• Relacionar el Índice de Severidad de la Psoriasis con el Índice en la Calidad de vida de la Población estudiada.

• Relacionar el Índice en la Calidad de Vida Inicial con la edad y sexo de los pacientes.

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MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal tomando como población a pacientes de la Unidad de Psoriasis del Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda localizado en la ciudad de San Miguel de Tucumán, siendo criterios para su inclusión: ser pacientes con el diagnóstico de Psoriasis, que acudan a la consulta en el servicio de dermatología los días Jueves por la mañana (día específico para esta patología), y que sean pacientes de la Dra. Beatriz Gómez, especialista de referencia de ésta patología y asesora del presente trabajo. Previamente se presentó una nota a la Jefa del Servicio de dermatología, solicitando autorización para llevar a cabo este proyecto.

Todos los sujetos ingresaron al estudio por medio de la realización de una encuesta sobre el Índice de Calidad de Vida en Dermatología o DLQI por sus siglas en inglés (Dermatology Life Quality Index) (Anexo 1) administrada durante la consulta con previo consentimiento oral del paciente. Ésta nos brindó el índice de calidad de vida actual mientras que la determinación del DLQI inicial fue provisto por las historias clínicas de la base de datos del hospital. El índice de severidad de las lesiones psoriásicas fue cuantificado mediante la escala de Índice de Severidad de la Psoriasis o Score de PASI (Psoriasis Area Severity Index) (Anexo 2) evaluado por la Dra. Gómez.

Ambos instrumentos de recolección de datos son Test validados y avalados por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). El Test DLQI permite medir el impacto de la dermatosis en la calidad de vida del paciente durante la última semana mediante 10 indicadores cuyos resultados se suman dando resultados del 0 a 30. Significando sus valores 0-1: Sin Efecto en la calidad de vida del paciente, 2-5 Leve Efecto en su calidad de vida, 6-10 Efecto Moderado, 11-20 Efecto Muy Importante, 21-30 Efecto Extremadamente Importante en la calidad de vida. El Índice de Severidad y Área de la Psoriasis (PASI) es un score utilizado para evaluar la superficie corporal afectada tanto así como el grado de severidad de las lesiones en base a 3 parámetros eritema, induración y escamas, combinando la valoración del 0 al 4 (0=ninguno, 1=leve, 2=moderado, 3=severo, 4=muy severo) así como una evaluación ponderada del área que afecta, siendo la distribución topográfica:

cabeza, tronco, brazos y piernas y objetivando la superficie por medio de la suma porcentual de la misma.

Las variables estudiadas fueron: Índice de Severidad de la Psoriasis, Calidad de vida en pacientes con Psoriasis, Edad y Sexo. Una vez recolectada la información, se realizó el procesamiento de la misma y los datos fueron analizados por medio de Microsoft Excel 2010 Office. Se realizaron análisis de asociación mediante: Test Exacto, Test Exacto de Fisher y Test McNemar. Se usó un nivel de significancia igual a 0,05.

RESULTADOS Se estudiaron un total de 21 pacientes con el Diagnóstico de Psoriasis de los cuales el 52,4% (n=11) fueron mujeres y el 47,6%hombres (n=10) comprobando que la prevalencia en ambos grupos es equitativa. Se evaluó la relación entre el Índice en la Calidad de Vida de la Psoriasis y el Sexo de la población estudiada por medio del Test Exacto de Fisher, obteniéndose p=0,46. Esto significa que existe una relación no significativa, es decir, no hay evidencia de que el impacto de la calidad de vida sea mayor en un sexo que en el otro.

El rango de edades abarca desde 18 años hasta 81 años siendo la edad promedio de 53,9 años y siendo el rango etario de mayor prevalencia de 51-70 años de edad. La relación entre la edad y el compromiso en la calidad de vida fue evaluada con el Test Exacto obteniendo un valor de p>0.99 lo que significa que no hay una relación significativa entre ambas variables, entendiéndose que el impacto en la calidad de vida de la psoriasis es independiente del rango etario de los pacientes afectados, es decir, que no por pertenecer a determinado rango etario habrá mayor o menor afección en su calidad de vida. (FIGURA 1: Relación entre el Impacto en la Calidad de Vida y el Rango etario N=21) En cuanto a las lesiones al momento de la primera consulta, un 29% presentaba lesiones leves, un 24% lesiones moderadas y un 48% presentaba lesiones con un PASI Severo. Aun así el compromiso en la calidad de vida determinado por medio de DLQI dio como resultado un compromiso ‘Moderado’ en un 14% y un compromiso ‘Muy Importante’ en el 86% de los CIS Vol. 5 - 2020 |

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pacientes estudiados. (FIGURA 2: Relación entre Índice de Severidad e Impacto en la Calidad de Vida de la Psoriasis al momento de la primera consulta) (n=21) En la TABLA 1 podemos apreciar la relación de DLQI Inicial y DLQI Final, con esta se pretendió conocer el cambio en la calidad de vida de los pacientes en estudio en esta investigación, teniendo en cuenta que no todos los pacientes fueron diagnosticados en un mismo momento ni cuentan con el mismo tiempo de evolución en su enfermedad. Se agruparon los ítems de valoración de Calidad de vida de: Sin efecto (SE), Leve (L) y Moderadamente (M), por un lado y por otro los de compromiso Muy Importante (MI) y Extremadamente Importante (EI), para facilitar su análisis. Se describe entonces en TABLA1:De las personas que iniciaron con un DLQI Leve (SE-L-M) uno de ellos empeoró su calidad de vida. Mientras que de las personas que iniciaron

con un compromiso importante en su calidad de vida 12 evolucionaron a un nulo-bajo grado de compromiso y 6 se mantuvieron en un compromiso Muy importante- Extremadamente importante. Para objetivar esta apreciación se analizaron los datos por medio del Test de McNemar que analiza los cambios en las variables desde el inicio hasta la actualidad y se obtuvo un valor de p=0,002 lo que significa que hay significancia en la diferencia de valores entre el DLQI Inicial y Final. (Figura 3: Impacto en la Calidad de Vida en la Actualidad (DLQI Final)).

DISCUSIÓN Se observa que la mayoría de los pacientes (48%) tienen un índice de severidad elevado. Si bien no todos los pacientes acuden a la primera consulta con un alto grado de severidad en sus lesiones, este factor no los exime de presentar

Figura 1: Relación entre el Impacto en la Calidad de Vida y el Rango etario N=21

FIGURA 2: Relación entre Índice de Severidad e Impacto en la Calidad de Vida de la Psoriasis al momento de la primera consulta) (n=21)

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TABLA 1: Impacto en la Calidad de Vida inicial y Final de la población estudiada. (n=21)

Figura 3: Impacto en la Calidad de Vida en la Actualidad (DLQI Final)

un gran compromiso en su calidad de vida. Esto depende en gran parte de que la valoración en el compromiso de la calidad de vida no deja de ser un parámetro subjetivo, y por lo tanto, relativo; es así como pacientes que presentan lesiones leves en zonas medianamente expuestas pueden presentar un DLQI de gran valor porque realmente limita sus actividades cotidianas, ya sea de índole social o laboral.

En cuanto al Índice en la Calidad de Vida evaluada al momento de la primera consulta (DLQI inicial) y en la actualidad (DLQI actual). Es evidente la diferencia entre ambos momentos de una misma variable y cómo ésta se acompaña con la disminución del Índice de Severidad de las lesiones. El Score de DLQI tiene 5 categorías de puntaje, las cuales no se encuentran conjuntamente en ninguna de ambas situaciones (primera consulta- actualidad). En la primera consulta estuvieron ausentes las categorías de: Sin Efecto, Leve y Extremadamente Importante

Efecto en la calidad de vida, ya que el paciente suele acudir a la consulta con una paupérrima o moderada calidad de vida y muchas veces luego de varios diagnósticos erróneos.

Contemplándose una gran diferencia en la evaluación actual del Índice en la Calidad de Vida en la cual el 62% de los pacientes se encuentran en una categoría de DLQI Sin Efecto luego de las consultas con la especialista al recibir el tratamiento adecuado. Por lo tanto, viendo esta relación podemos afirmar que el Índice en la Calidad de Vida mejora luego de la disminución del Índice de Severidad de la lesión.11 En cuanto a la relación del Índice en la Calidad de Vida de la Psoriasis y la edad de la población estudiada, la relación bioestadística que se obtuvo resultó no significativa, es decir, el grado de compromiso en la calidad de vida no variaba entre los distintos grupos etarios, es decir, no afectaba más a un grupo que a otro; pero si variaba en qué afectaba a cada grupo.

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Los pacientes edades menores a 50 años en que juega mayor importancia el impacto social de la enfermedad, en ellos la gravedad del impacto en la calidad de vida está ligada al rechazo y estigmatización que esta patología les acarrea en su vida cotidiana. Distinto a pacientes de entre 51-70 años en quienes el problema principal son las limitaciones que la enfermedad pudiese causar. Mientras que a pacientes mayores de 70 años, que representan el 10% de la población con Psoriasis, son más lábiles a los cambios de estado de humor, pudiendo desarrollar depresión como comorbilidad de esta patología.

Durante la realización del presente Trabajo de Investigación se presentó como limitación la falta de información sobre esta patología a nivel provincial y nacional, por lo que, a la comunidad científica, proponemos: • Impulsar la realización de proyectos de investigación sobre esta patología, principalmente a nivel provincial y nacional para tener información actualizada y precisa sobre la cantidad de pacientes afectados en Tucumán y Argentina.

• Impulsar a la educación de la comunidad sobre esta patología, no solo a quienes la padecen y sus allegados sino a la comunidad en general brindando información no solo de las lesiones sino también de sus comorbilidades asociadas, y del impacto que esta conlleva, para mejorar la calidad de vida y reducir la estigmatización hacia ésta enfermedad.

• Impulsamos a la comunidad científica a tomar estos desafíos y a la difusión sobre la información recabada en esta investigación.

AGRADECIMIENTOS Nos gustaría agradecer en primer lugar, a nuestras asesoras: la Doctora Beatriz Gómez por asistirnos con paciencia y dedicación desde el inicio de este proyecto y por brindarnos toda la información necesaria, derivada de su excelente formación como profesional especialista en la patología, además de los recursos necesarios para poder llevarlo a cabo, más allá de sus preocupaciones personales y jornadas atareadas; y a la Licenciada Adriana Pérez Renfiges por asistirnos con su mejor predisposición, en el análisis de los datos.

A nuestro tutor Ignacio González, por su gran dedicación desde el primer momento, por brindarnos todos los conocimientos y herramientas

necesarias sin olvidar su inmensurable predisposición. Gracias por alentarnos a seguir adelante con este proyecto.

A la Doctora Molina, jefa del servicio de dermatología del Hospital Avellaneda, por autorizarnos para poder llevar a cabo las visitas y la recolección de datos en el servicio; y la Secretaria del servicio, por responder a nuestras dudas y asistir en la recolección de los datos.

Y por último, a los protagonistas y sustento de este trabajo, los pacientes de la unidad de psoriasis del Hospital Avellaneda, por recibirnos siempre con amabilidad y prestarnos de su tiempo e intimidad, para responder los cuestionarios que les fueron administrados.

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APLICACIÓN DE LA ENCUESTA ASSIST EN ESTUDIANTES DE MEDICINA UNNE DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2019.

APPLICATION OF THE ASSIST SURVEY IN THIRD YEAR STUDENTS OF THE UNNE UNIVERSITY OF MEDICINE. Autoras: Almirón, Lila M.; Fernández Castillo Odena, María S.; Fuentes Maria R. Pibernus, Gretel.

Facultad de Medicina- Universidad Nacional del Nordeste Contacto: -

Recibido: 30/07/2020 Aceptado: 26/12/2020

RESUMEN El consumo de sustancias psicoactivas constituye una problemática compleja, que afecta considerablemente la salud de las personas, especialmente la de los grupos más vulnerables como las poblaciones jóvenes.

El objetivo principal es establecer la frecuencia de consumo de sustancias en estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNNE. La metodología utilizada fue cuantitativa, analítica, observacional y de corte transversal. La muestra estuvo integrada por un total de 166 estudiantes. Se utilizaron encuestas realizadas a través de Formularios de GoogleR, distribuidas a través del campus virtual de la Facultad. Se usó como instrumento de recolección de datos, el cuestionario ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), y para su análisis Hojas de Cálculo de GoogleR. Como resultados, se obtuvo la frecuencia de Consumo a lo largo de la vida: Bebidas alcohólicas 92,17%, Tabaco 49,40%, Cannabis 34,94%, Anfetaminas 20,48%, Sedantes 12,05%, Alucinógenos 3,61%, Cocaína 3,01%, Opiáceos 1,20% e Inhalantes 0,60%. Se puede apreciar entonces que, en la población estudiada, y al igual que en todo el país, las sustancias de mayor consumo alguna vez en la vida son el alcohol, el tabaco y la marihuana.

Con respecto al consumo actual, la mayor parte de los usuarios tenían un nivel de riesgo bajo. A excepción del caso de los sedantes (56,25%), inhalantes (100%) y opiáceos (50,00%) donde el riesgo fue moderado principalmente.

Resulta de gran interés este estudio ya que a pesar de los conocimientos de los estudiantes se observa una discordancia entre estilos de vidas personales y formación profesional.

PALABRAS CLAVE: Consumo, Sustancias, Universitarios.

ABSTRACT: The use of psychoactive substances constitutes a complex problem, which considerably affects the health of people, especially that of the most vulnerable groups such as young populations.

The main objective is to establish the frequency of substance use in students of the Faculty of Medicine of the UNNE. The methodology used was quantitative, analytical, observational and cross-sectional. The sample consisted of a total of 166 students. Surveys carried out through GoogleR Forms, distributed through the virtual campus of the Faculty, were used. The ASSIST questionnaire (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) was used as a data collection instrument, and GoogleRSpreadsheets for its analysis.

As results, the frequency of Consumption throughout life was obtained: Alcoholic beverages 92.27%, Tobacco 49.44%, Cannabis 34.94%, Amphetamines 20.48%, Sedatives 12.05%, Hallucinogens 3.61%, Cocaine 3.01%, Opiates 1.20% and Inhalants 0.60%. It can be seen then that in the population studied, and as in the whole country, the substances with the highest consumption at some time in life are alcohol, tobacco and marijuana.

With respect to current consumption, most of the users had a low risk level. Except in the case of sedatives (56.25%), inhalants (100%) and opiates (50.00%) where the risk was mainly moderate.

This study is of great interest since, despite the students' knowledge, there is a disagreement between personal life styles and professional training.

KEYWORDS: Palabras clave traducidas al inglés. consumption, substances, university students.

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INTRODUCCIÓN

El consumo problemático de sustancias psicoactivas se encuentra dentro de los primeros veinte factores de riesgo y discapacidad a nivel mundial según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1). En comparación con las personas de la misma edad que no utilizan drogas, los usuarios tienen más probabilidades de morir prematuramente por una sobredosis, por el VIH/SIDA, por suicidio o traumatismos(2).

Es difícil medir el grado en que la morbilidad vinculada con las drogas contribuye a la carga total de enfermedades, y probablemente sea subestimado. No obstante, según el análisis realizado por la Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina (Sedronar) en el 2016, las muertes relacionadas con el consumo de sustancias en la población de 15 a 64 años se estimaron en 14.985 casos, ello representa el 17,5% de las muertes totales para ese grupo de edad y una tasa bruta de mortalidad de 53,6 cada 100.000 habitantes para el mismo periodo (3).

De acuerdo al informe sobre el Consumo de Drogas en las Américas 2019, la Argentina tiene el mayor nivel proporcional de ingesta alcohólica en la región y se posiciona casi junto a EE.UU. en los índices más altos de consumo de cocaína (4).

Esta tendencia en el aumento del consumo a nivel nacional ya se había visto reflejada en el estudio realizado por el Sedronar en el 2017, donde se concluyó que el consumo de alcohol se encuentra presente en el 53,0% de la población, siendo la tasa más elevada con el 62,0% entre los 18 y 24 años. Además, informó que la marihuana es, por amplio margen, la droga ilícita más consumida del país con el 7,8%, asimismo, en comparación con el 2010 se duplicó el porcentaje de niños y adolescentes que considera que no es riesgoso fumar marihuana alguna vez.

Con respecto al tabaco se evidencia que el consumo es mayor entre los varones que entre las mujeres con el 32,2% y el 26,3% respectivamente. En relación con la cocaína, el 5,3% de la población entre 12 y 65 años alguna vez en su vida la consumió, lo que implica un crecimiento del 100% con respecto al estudio del 2010. Y en cuanto al uso de alucinógenos, el 2,3% de la población la ha consumido alguna vez, dentro de las cuales el 42,0% tiene entre 25 a 34 años. En conclusión, se puede afirmar que

según este estudio en la Argentina se triplicó el consumo de sustancias ilícitas y abuso de alcohol entre 12 y 17 años siendo este el grupo más vulnerable (5).

Por otra parte, son múltiples los estudios que han referido a los estudiantes universitarios, y particularmente a los de medicina, como una población de riesgo para esta problemática (6).

Sin embargo, este es un fenómeno parcialmente conocido en nuestro ámbito, presentados en los años 2018 y 2019 con alumnos del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina UNNE, pero que no ha obtenido la relevancia que merece. Los médicos representan una pieza clave en el tratamiento de adicción a sustancias, es por ello que las facultades de medicina deben formar a sus estudiantes, que en un futuro también formarán parte como médicos del sistema sanitario, para que sepan reconocer y comprender el riesgo inherente al consumo de sustancias, ya que, a largo plazo en su práctica médica deberán prevenir, diagnosticar y tratar el uso de estas drogas en sus pacientes. (7) Debido al gran incremento de su consumo, a las graves repercusiones de las mismas en la salud y a los pocos estudios realizados a nivel local, es que se propone a lo largo de este trabajo, estimar la frecuencia e identificar el nivel de riesgo por uso de alcohol, tabaco y otras drogas psicoactivas en estudiantes de tercer año de la Facultad de Medicina de la UNNE, mediante la aplicación del cuestionario ASSIST desarrollada por la OMS. El mismo es un instrumento que permite reconocer el nivel de riesgo y la dependencia, asociados con el consumo de sustancias y establecer el potencial peligro o daño que puede causar, en el presente o en el futuro, si el consumo continúa(8).

Objetivos -General • Determinar la frecuencia de consumo de sustancias psicoactivas en estudiantes de Tercer Año de la Facultad de Medicina de la UNNE. -Específicos • Analizar la asociación entre factores demográficos y el consumo de sustancias.

• Establecer la tasa de consumo general de sustancias psicoactivas en los estudiantes.

• Reconocer la sustancia psicoactiva de mayor consumo.

• Estimar el nivel de riesgo asociado al uso problemático de sustancias psicoactivas.

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MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de Estudio: se realizó un estudio de tipo cuantitativo, analítico, observacional y de corte transversal.

Muestra: para la selección de la muestra se llevó a cabo un muestreo de tipo no probabilístico, conformándose la misma por un total de 166 (IC = 95%) participantes que corresponden a una población total de 278 alumnos pertenecientes al tercer año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la UNNE, los cuales desarrollan las asignaturas de Psicología médica y Salud Metal-Psiquiatría a lo largo del periodo anual. Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta fueron: ser alumnos regulares en el segundo semestre del 2019, cursando la asignatura de Salud Mental y Psiquiatría, de cualquier sexo y edad.

Procedimientos: se solicitó a los estudiantes responder el cuestionario ASSIST además de una serie de preguntas necesarias para caracterizar en términos sociodemográficos la muestra a partir de un cuestionario de autoría propia que evaluaba 13 variables. La misma fue distribuida a través del aula de la Cátedra de Salud Mental y Psiquiatría del campus virtual de la Facultad de Medicina, a la cual solo tienen acceso los alumnos que se encuentren matriculados.

Los integrantes de la muestra del estudio fueron previamente informados que los datos recolectados serían utilizados de forma confidencial y anónima. Se les solicitó el consentimiento informado al participar. La recolección de la información se realizó durante los meses de Octubre y Noviembre de 2019.

Como instrumento de obtención de datos se utilizó una encuesta estructurada realizada a través del formato de Formularios de GoogleR, la cual fue subida al campus virtual. La información recolectada fue directamente ingresada en las Hojas de Cálculo de GoogleR para ser analizada.

Instrumento: la encuesta ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) fue diseñada por la OMS, como método simple de detección del consumo de sustancias potencialmente nocivas en la Atención Primaria de la Salud. La misma se encuentra validada para ser aplicada a la población adulta (18 a

60 años) de distintas culturas. Se consideran sustancias potencialmente nocivas al alcohol, tabaco, cannabis, cocaína, estimulantes (del tipo de las anfetaminas), inhalantes, sedantes, alucinógenos, opioides y otras sustancias.

El instrumento permite recabar información acerca de la frecuencia del uso de sustancias, los riesgos asociados al mismo y según ello se vincula a una intervención según corresponda.

El cuestionario consta de ocho preguntas de opción múltiple con respecto a las sustancias ya mencionadas anteriormente. Cada respuesta tiene un puntaje específico, por lo que al finalizar se realiza una sumatoria que permite clasificar a cada individuo en tres categorías: bajo riesgo o que no requiere intervención, riesgo medio o que requiere una intervención breve y por último, riesgo alto o que requiere una intervención.

Análisis de Datos: se analizaron variables para medir la tasa de consumo, incluyendo los Indicadores de consumo para comprobar la frecuencia (global y en los últimos 90 dias); Indicadores de intensidad del consumo: frecuencia.

Indicadores de consumo problemático.

Aspectos Éticos: este trabajo se encuentra incluído en Proyecto avalado por la SEGCYT UNNE y cuenta con el reconocimiento del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la UNNE. La participación fue anónima y voluntaria, se solicitó el consentimiento informado de los participantes y los datos obtenidos son confidenciales.

RESULTADOS Resultados de la Muestra: Se incluyeron un total de 166 estudiantes encuestados, dentro de los cuales el 69,88% fueron mujeres y el 30,12% hombres (Tabla Nro 1).

La gran mayoría de los mismos son originarios del Noreste Argentino, principalmente de Corrientes 53,29% (89), Chaco 21,08% (35), Formosa 7,83% (13) y Misiones 7,23% (12), los demás provienen de Buenos Aires (1,80% [n=3]), Jujuy (1,22% [2]), Brasil, Córdoba, Entre Ríos y Salta con 0,60% (1) cada uno. Sin embargo, el 81,32% reside actualmente en la ciudad de Corrientes y de ellos el 40,74% convive con sus padres. Solo el 4,82% es perteneciente a pueblos originarios CIS Vol. 5 - 2020 |

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(Tabla Nro 1).

La mayor parte de los encuestados no trabaja ni expresa buscar trabajo (81,92%), y paga sus estudios a través de sus padres y familiares, principalmente. El ingreso mensual es de más de 40.000 pesos en el 37,35%. Por último, con respecto a la autopercepción de su salud, el 60,84% de los estudiantes consideraron que la misma era buena.

Resultados por Pregunta En cuanto al consumo de sustancias, los resultados obtenidos por pregunta fueron: 1. ¿Cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (Sin receta médica).

Bebidas alcohólicas 92,17%, Tabaco 49,40%, Cannabis 34,94%, Anfetaminas 20,48%, Sedantes 12,05%, Alucinógenos 3,61%, Cocaína 3,01%, Opiáceos 1,20% e Inhalantes 0,60%.

(Gráfico 1) En las tablas 2 – 6 se resumen los hallazgos de Tabaco, Bebidas Alcohólicas, Cannabis, Estimulantes y Sedantes.

Con respecto al consumo de Cocaína (n=5), en las preguntas 2 – 4, cuatro de los encuestados respondieron “Nunca” a estas preguntas y solo una persona respondió “Una o dos veces”. En cuanto a la pregunta 5, tres personas contestaron “Nunca” y una “Una o dos veces”; sobre la pregunta 6, cuatro estudiantes respondieron “No, nunca” y uno “Sí, en los últimos 3 meses”; y en la pregunta 7, dos personas respondieron “No, nunca” y otras dos “Sí, en los últimos 3 meses”.

Sobre el consumo de Inhalantes (n=1) la respuesta a las preguntas 2 – 6 fue “Nunca”, mientras que en la pregunta 7 fue “Sí, en los últimos 3 meses” Referido al consumo de Alucinógenos (n=6), en las preguntas 2 y 3, cuatro personas respondieron “Nunca”; una persona “Una o dos veces” y otra “Mensualmente” para la pregunta 2; y dos encuestados contestaron “Una o dos veces” en la pregunta 3. En las preguntas 4, 5 y 6 la respuesta de todos fue “Nunca”.

Finalmente, sobre el consumo de Opiáceos (n=2) podemos decir que en la pregunta 2, se obtuvo una respuesta en “Nunca” y otra en “Una o dos veces”. En las preguntas 3 – 6 la única respuesta fue “Nunca”, y en la pregunta 7 un encuestado respondió “No, nunca”, mientras que otro contesto “Sí, en los últimos 3 meses”.

En cuanto a la pregunta 8, el 100% (n=166) negó

haber consumido alguna droga por vía inyectable ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectable? El 100% niega haberlo realizado.

Resultados de correlación de variables socioeconómicas y riesgos: (Tabla Nro 8).

DISCUSIÓN Las sustancias con mayor uso de frecuencia a lo largo de la vida fueron, el alcohol, seguido del tabaco, marihuana, estimulantes de tipo anfetaminas, sedantes, alucinógenos, cocaína, opiáceos y finalmente inhalantes (Tabla 7).

Al analizar el consumo por género, según la bibliografía los hombres presentan mayores tasas de consumo, contrastando con los resultados obtenidos en nuestra muestra, sin embargo, ello podría explicarse por la muestra asimétrica de nuestra población.

Con respecto al consumo actual, es decir, el consumo en los últimos 3 meses, las sustancias reportadas como las más frecuentemente fueron: bebidas alcohólicas (139), tabaco (38), cannabis (29), estimulantes de tipo anfetaminas (15), sedantes (7), alucinógenos (2), y finalmente, inhalantes, opiáceos y cocaína (1 encuestado cada una). Basados en las puntuaciones en ASSIST, la mayor parte de los usuarios de alcohol y otras sustancias tenían un nivel de riesgo bajo. A excepción del caso de los inhalantes, sedantes, y opiáceos donde un gran porcentaje obtuvo un riesgo moderado, además una persona presentó alto riesgo para el consumo de cocaína. Considerando que más de un cuarto de los alumnos de nuestra muestra viven solos, se decidió evaluar el riesgo de consumo en ellos, los cuales siguieron la tendencia de riesgo bajo para todas las sustancias en más del 50,00%. A su vez, las sustancias que en este grupo presentó mayor proporción de riesgo moderado fueron el tabaco, seguido de los sedantes y las bebidas alcohólicas.

Por otra parte, debido a que el 81,92% de nuestra muestra no trabaja, se evaluaron los riesgos y siguieron también la tendencia del mismo, es decir bajo riesgo en todas las sustancias.

Sin embargo, en el consumo de cannabis, alucinógenos y opiáceos, el mayor número de estudiantes con moderado riesgo se encontraba dentro del grupo con trabajo o en búsqueda de uno. Por último, respecto al consumo de cocaína, se halló a un alumno en alto riesgo, el cual se CIS Vol. 5 - 2020 |

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manifestó en búsqueda de trabajo. A pesar de contar una muestra asimétrica respecto a esta variable, se necesitan estudios ulteriores para establecer una verdadera asociación entre riesgos moderados y alto de consumo en estudiantes que trabajan o buscan trabajo y estudian.

Comparando los resultados obtenidos en nuestra muestra con la bibliografía nacional podemos evidenciar una clara correlación y concordancia.

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada por el INDEC, la provincia de Corrientes se encuentra segunda a nivel nacional en el consumo de alcohol, con un consumo de riesgo de 7,4% y uno episódico excesivo de 16,4%. Por lo antes expuesto no resultan sorprendentes los resultados obtenidos a través de esta encuesta, en donde se observa que el 83,73% de la muestra encuestada ha consumido Alcohol en los últimos tres meses.

Si contrastamos además estos resultados con los observados en la “Encuesta Nacional en Población de 12 a 65 años sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas” del año 2017, el grupo etario entre los 18 y 24 años sigue patrones similares a los nuestros con el 88,1%. Por otra parte, en los trabajos de Córdoba y colaboradores sobre Inteligencia emocional y consumo de sustancias en alumnos de 6° año de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste del año 2018 (9), sumado al de Olivieri y colaboradores sobre el consumo de Sustancias Psicoactivas en Alumnos del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina UNNE del 2019 (10) se identifica una tasa de consumo de alcohol mayor al 90% en los tres trabajos. Sin embargo, al analizar el nivel de riesgo asociado, si bien no se ha alcanzado un nivel de riesgo alto, si se ha registrado un significativo grupo (26,3%) de riesgo moderado.

Con respecto al consumo de Tabaco, la ENFR evidencia que Corrientes, así como también la mayoría de las provincias del noreste argentino, presenta una de las menores tasas de prevalencia con el 14,9%, valor incluso menor que la del promedio nacional de consumo de tabaco (22,2%). Sin embargo, en esta encuesta realizada se observó que casi la mitad de los estudiantes ha manifestado probarlo al menos una vez con el 49,40%, y de estos, el 22,89% continúa su consumo actualmente. Esta conducta, es semejante a la reflejada en “Encuesta Nacional

en Población de 12 a 65 años sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas” donde el 47,7% afirmó el consumo del mismo. Con respecto a los trabajos realizados en los estudiantes de sexto año tanto en el año 2018 como en el 2019 se observa un consumo actual considerablemente menor al obtenido en nuestra muestra con el 15,3% y 3,3% respectivamente. Si bien las cifras son menores a las nacionales, esto demuestra una tendencia ascendente en el consumo actual a menor edad.

Al igual que en el caso del Alcohol, no se han registrado niveles altos de riesgo en el consumo, pero sí se contempla que un número considerable (40,5%), presenta un riesgo moderado.

Según esta última encuesta mencionada en Argentina el 29,3% de la población entre 18-24 años consume Marihuana. De manera similar, el 34,94% de las respuestas obtenidas en este trabajo afirmó haber consumido al menos una vez a lo largo de la vida y un 17,47% continúa haciéndolo, otorgándole de esta manera el tercer lugar en frecuencia de consumo. Del mismo modo que se indica en el trabajo realizado con Alumnos del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina UNNE del 2019 ya mencionado, es la droga ilícita de mayor consumo. Es preciso indicar que el 72,2% presenta un riesgo bajo mientras que el 25,9% es moderado.

En contraste a las demás sustancias, uno de los consumidores de marihuana y De manera puntual con respecto a los Psicofármacos, el 4,22% de la muestra evaluada señala que consumió sedantes en los últimos meses, teniendo características de riesgo moderado el 56,3%. Es relevante destacar también que el 85,00% de su utilización corresponde a mujeres. Cabe señalar que los Estimulantes de tipo Anfetamina ocupan el cuarto lugar de frecuencia de consumo, y a pesar de que la mayoría presenta riesgo bajo, no debe evadirse porque en estudios previos su consumo se relaciona al deseo de aumentar el rendimiento académico, sin tener en cuenta sus consecuencias. (11) Es preciso señalar que, a pesar de la baja frecuencia de consumo actual de Cocaína, el riesgo de consumo es mayoritariamente moderado. En este sentido representa una amenaza debido a las complicaciones tóxicas y muerte repentina, por lo general debido a su efecto en el sistema cardiovascular; o las conductas riesgosas a las cuales predispone.

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Pero se observo que uno de los estudiantes presentó un riesgo alto para ambas sustancias.

Esto puede sugerir dependencia y probables problemas, actuales o a futuro, de salud, sociales, económicos, legales y en las relaciones personales.

En resumen, podemos observar que en la Argentina se muestra una tendencia descendente tanto en adultos como en jóvenes, en el consumo de tabaco, sin embargo, la prevalencia y la mortalidad siguen siendo altas en comparación con otros países. Contrariamente a lo observado con el tabaco, el consumo de alcohol muestra una tendencia ascendente constante con resultados alarmantes. Si bien no se han obtenido niveles de alto riesgo en el consumo, aproximadamente 1 de cada 4 estudiantes fue catalogado como de riesgo moderado. Esto podría representar, al menos en parte, una amenaza de que, a futuro, pasen a integrar el grupo de alto riesgo, cuyo porcentaje fue muy bajo o nulo para la mayoría de las sustancias. Por amplio margen, la marihuana es la sustancia ilegal de mayor consumo tanto en el país como en el grupo estudiado. Por otro lado, el uso reciente de sustancias recetadas -sedantes, opiáceos- y anfetaminas, resulta especialmente preocupante en este caso ya que los participantes del estudio en el futuro formarán parte del sistema sanitario y, por lo tanto, estarán en un entorno en el cual se les facilita el alcance y/o acceso a este tipo de sustancias. Además, nos parece importante destacar, que, si se comparan los resultados obtenidos en alumnos de tercer año con los del internado rotatorio tanto del año 2018 como 2019, se evidencia una tendencia ascendente significativa en el uso de al menos una vez a lo largo de la vida para todas las sustancias, lo que evidencia además edades de inicio en el consumo cada vez más tempranas.

CONCLUSIONES A partir de los datos analizados, se puede apreciar que la población estudiada, sigue con el patrón encontrado en todo el país, con respecto a las sustancias más consumidas.

A partir de lo analizado se recomienda entonces, la realización de mayores estudios en la población estudiada, no solo para evaluar el impacto del aprendizaje transmitido a lo largo

del cursado de Psicología médica y Salud mental-Psiquiatría, ambas materias de tercer año, con respecto a estos hábitos, sino también, para lograr un seguimiento de los casos en los que se ha encontrado un nivel de riesgo moderado, ya que el continuar con el consumo a este ritmo indica una probabilidad de futuros problemas en la salud y de otro tipo, entre ellos la posibilidad de dependencia. En este grupo la OMS sugiere establecer intervenciones breves como estrategias de autoayuda para reducir o eliminar el consumo de sustancias que incluyan una guía y una copia de la tarjeta de reporte de retroalimentación, así como también información sobre drogas específicas para llevar a casa. Si bien se ha encontrado un solo consumidor de alto riesgo, es indispensable destacar las medidas que se podrían realizar en este caso, donde se recomienda inicialmente una intervención breve alentando a tener una atención clínica detallada y con ello el tratamiento adecuado y especializado.

Estos servicios pueden ser proporcionados tanto por profesionales de la salud pertenecientes a la atención primaria o por un especialista en el consumo de sustancias.

Por todo lo expuesto anteriormente, se considera que, en la Universidad, y especialmente en las facultades relacionadas a los campos de la salud, se deberían incluir en sus currículas asignaturas donde se desarrollen los riesgos y consecuencias que conllevan el uso de estas sustancias, estableciendo un mecanismo de prevención inespecífica. Así como también, trabajar en el desarrollo y la implementación de programas destinados a la detección e intervención temprana, para lograr bridar asesorías detalladas con el objeto de que sean evaluados y tratados por un especialista a tiempo. Así, en trabajos ulteriores, se podría evaluar si en esta misma muestra, luego del cursado de Psicología y Psiquiatría, los resultados presentan un cambio de patrón. Para ello, se debe tener en cuenta que la Encuesta ASSIST constituye una herramienta de gran utilidad.

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TABLAS Y GRÁFICOS Tabla Nº1 Descripción de la muestra.

Fuente: Elaboración propia

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Tabla Nº2 Consumo de Tabaco(n=82) de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019 Mensualmente

Semanalmente

8

3

Diariamente o casi diariamente 2

Pregunta 2

42

Una o dos veces 25

Pregunta 3

55

9

7

2

2

75

Pregunta 4

68

3

2

0

0

73

Pregunta 5

69

1

1

0

0

71

Nunca

Sí, en los últimos 3 meses

No, nunca Pregunta 6

63

8

Pregunta 7

52

15

Total

Sí, pero no en los últimos 3 meses 7 9

80

78 76

Fuente: Elaboración propia Tabla Nº3 Consumo de Bebidas Alcohólicas (n=153) de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019.

Nunca

Total

25

Diariamente o casi diariamente 2

Mensualmente

Semanalmente

45

Pregunta 2

12

Una o dos veces 67

Pregunta 3

82

36

11

6

2

137

Pregunta 4

116

17

2

0

0

135

Pregunta 5

124

8

0

0

0

132

151

No, nunca

Sí, en los últimos 3 meses

Sí, pero no en los últimos 3 meses

Pregunta 6

117

14

13

144

Pregunta 7

110

23

9

142

Fuente: Elaboración propia

Tabla Nº4 Consumo de Cannabis (n=58) de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019 Nunca

Una o dos veces

Mensualmente

Semanalmente

Diariamente o casi diariamente

Total

Pregunta 2

27

20

4

3

2

56

Pregunta 3

38

8

3

2

1

52

Pregunta 4

49

1

1

0

0

51

Pregunta 5

47

2

0

1

0

50

No, nunca

Sí, en los últimos 3 meses

Sí, pero no en los últimos 3 meses

Pregunta 6

48

3

3

54

Pregunta 7

46

6

2

54

Fuente: Elaboración propia

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46

Tabla Nº5 Consumo de Estimulantes de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019 (n=5)

Nunca

Una o dos veces

Mensualmente

Semanalmente

Diariamente o casi diariamente

Total

Pregunta 2

17

13

2

0

0

32

Pregunta 3

25

1

0

0

0

26

Pregunta 4

27

0

0

0

0

27

Pregunta 5

27

0

0

0

0

27

No, nunca

Sí, en los últimos 3 meses

Sí, pero no en los últimos 3 meses

Pregunta 6

29

1

0

30

Pregunta 7

22

4

1

27

Fuente: Elaboración propia

Tabla Nº6 Consumo de Sedantes de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019 (n=20)

Semanalmente

Diariamente o casi diariamente

Total

3

2

0

18

4

4

0

0

15

16

0

0

0

0

16

14

2

0

0

0

16

Nunca

Una o dos veces

Mensualmente

Pregunta 2

11

2

Pregunta 3

7

Pregunta 4 Pregunta 5

No, nunca

Sí, en los últimos 3 meses

Sí, pero no en los últimos 3 meses

Pregunta 6

16

1

1

18

Pregunta 7

12

4

0

16

Fuente: Elaboración propia

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47

Sustancia Tabaco

Bebidas

Bajo Riesgo 44

101

Alcohólicas Cannabis

Cocaína

Estimulantes

33

4

21

Moderado Riesgo 30

84,10%

NT

80,00%

NT

9,10%

BT

13,33%

BT

6,80%

T

6,67%

T

84,16%

NT

72,22%

NT

7,92%

BT

19,44%

BT

7,92%

T

8,33%

T

75,76%

NT

21,21%

36

6

00,00%

NT

BT

83,33%

BT

16,67%

T

3,03%

T NT

25,00%

BT

100%

BT

25,00%

T

00,00%

T

80,95%

NT

66,67%

NT

9,53%

BT

16,67%

BT

9,53%

T

16,67%

T

00,00%

NT

00,00%

BT

100%

T

Alucinógenos

Opiáceos

4

1

71,43%

NT

00,00%

6

77,78%

NT

BT

11,11%

BT

28,57%

T

11,11%

T

9

100%

NT

50,00%

NT

00,00%

BT

00,00%

BT

00,00%

T

50,00%

T

100%

NT

00,00%

NT

00,00%

BT

00,00%

BT

00,00%

T

100%

T

NT: No trabaja, y no busca trabajo

Tabla Nº7: Prevalencia y distribución por identidad de género de al menos un uso a lo largo de la vida por sustancia, de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019.

Fuente: Elaboración propia 1

1

7

Tabla Nº8: Relación entre el riesgo de cada sustancia y la situación laboral de los estudiantes de 3er año de medicina de la Facultad de Medicina, UNNE, año 2019.

50,00%

Inhalantes

Sedantes

Alto Riesgo

2

1

00,00% NT

BT: No trabaja, pero busca trabajo

T:Trabaja

Sustancia

Total (n=166)

Mujeres

Hombres

Alcohol

92,17%

63,93% (107)

30,07% (46)

Tabaco

49,40%

63,41% (52)

36,59% (30)

Cannabis

34,94%

60,34% (35)

39,66% (23)

Anfetaminas

20,48%

76,47% (26)

23,53% (8)

Sedantes

12,05%

85,00% (17)

15,00% (3)

Alucinógenos

3,61%

50,00% (3)

50,00% (3)

Cocaína

3,01%

20,00% (1)

80,00% (4)

Opiáceos

1,20%

50,00% (1)

50,00% (1)

Inhalantes

0,60%

0,00% (0)

100% (1)

Fuente: Elaboración propia

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Fuente: Elaboración propia

Fuente:Elaboración propia

Fuente: Elaboración propia

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Fuente: Elaboración propia

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3| ARTICULOS DE REVISIÓN TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: UNA REVISIÓN DE LA FISIOPATOLOGÍA, MORBIMORTALIDAD ASOCIADA E IMPLEMENTACIÓN DEL PATIENT BLOOD MANAGEMENT. AÑOS 1999-2019 BLOOD TRANSFUSIONS: A REVIEW OF PATHOPHYSIOLOGY, ASSOCIATED MORBIDITY AND MORTALITY, AND IMPLEMENTATION OF PATIENT BLOOD MANAGEMENT. YEARS 1999-2019 Recibido: 16/11/2020 Aceptado: 26/12/2020

Autores: Zúñiga Paredes, Luana S.; Zúñiga Paredes, Luis J.; Avellaneda, Marcelo E.; Muñoz, Rocío S. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán Contacto: marcelo.avellaneda088@fm.unt.edu.ar

RESUMEN La transfusión de sangre alogénica (TSA) constituye una de las terapéuticas más utilizadas. Sin embargo, no está exenta de riesgos debido a sus complicaciones y reacciones adversas. Se realizó una revisión de los últimos 20 años de estudios que analizaron la morbimortalidad asociada, en ámbitos como la cirugía cardiaca, cáncer y traumatología; evidenciando un aumento de la misma.

Debido a esto, cada vez más hospitales adoptan el programa PBM (Patient Blood Management) con el propósito de reducir el número de transfusiones, disminuir sus complicaciones y mejorar los resultados. Los estudios que analizan su impacto, han arrojado datos positivos, con una menor tasa de infecciones nosocomiales, de mortalidad hospitalaria, y de incidencia de infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular.

PALABRAS CLAVE: transfusión, mortalidad, morbilidad, PBM

ABSTRACT Allogeneic blood transfusion (TSA) is one of the most widely used therapies. However, it is not exempt from risks due to its complications and adverse reactions. A review of the last 20 years of studies that analyzed associated morbidity and mortality was carried out in areas such as cardiac surgery, cancer, and trauma; showing an increase in it. Due to this, more and more hospitals are adopting the PBM (Patient Blood Management) program to decrease the number of transfusions, reduce their complications, and improve results. Studies that analyze its impact have yielded positive data, with a lower rate of nosocomial infections, hospital mortality, and incidence of myocardial infarction and/or stroke.

KEYWORDS: transfusion, mortality, morbidity, PBM

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INTRODUCCIÓN

DESARROLLO

(Esta sección puede ser dividida según los temas que se traten) En la era de la Medicina basada en la evidencia no es admisible someter al paciente a intervenciones terapéuticas para las que no se haya demostrado eficacia en términos de disminución de la mortalidad o de la morbilidad y adecuada relación riesgo-beneficio.

Actualmente la evidencia nos incita a cuestionar la eficacia de las transfusiones sanguíneas.

En numerosos estudios se ha asociado TSA a mayor morbimortalidad en pacientes críticos1,2 y la gran mayoría han demostrado que los riesgos superan los beneficios. 3 En las últimas décadas incluso se ha cuestionado la eficacia de la transfusión de glóbulos rojos (TGR) para aumentar el transporte de oxígeno y se conoce mejor la fisiopatología de sus complicaciones. 4 En consecuencia, numerosos hospitales adoptan el programa PBM (Patient Blood Management) con el propósito de reducir el número de transfusiones, disminuir sus complicaciones y mejorar los resultados. 5

Contendrá una completa revisión de los adelantos recientes, ocurridos en un campo especifico de la medicina, procurando recalcar en los conceptos actuales del tema.

METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios publicados en las plataformas científicas de Pubmed, JAMA Network, Embase, ScienceDirect, y The Cochrane Library, bajo las palabras “transfusión”,” mortalidad”, “morbilidad” y “PBM”. Se utilizaron como filtros para la búsqueda de artículos relacionados a la morbimortalidad: ensayos clínicos, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados. Asimismo, los filtros: libros, documentos y revisión sistemática se consultaron para la introducción y fisiopatología. Como filtro de fecha de publicación se tomaron los años 1999-2019. De un total de aproximadamente 16.800 artículos y documentos arrojados, 117 fueron consultados y se seleccionaron 29 para la presente revisión en base a criterios como: rigor científico, aleatorizados, doble ciego, multicéntricos, nivel de actualización y número de citas. Se excluyeron aquellos que no cumplían con las características mencionadas.

¿Cómo pueden las TS aumentar la morbimortalidad? Una revisión fisiopatológica 1. Lesiones de almacenamiento El término de “lesión de almacenamiento” hace referencia a los numerosos cambios que sufre la sangre y sus componentes atribuidos a condiciones físicas, químicas y biológicas necesarias y consecuentes del mismo. 1,5,6 Estas lesiones aumentan cuanto mayor sea el tiempo de almacenamiento. Al respecto, la sangre fresca, definida por un almacenamiento entre 4 - 48 horas, podría constituir una ventaja en pacientes críticos. Sin embargo, esta premisa es poco conocida y requiere de una mayor cantidad de estudios que la confirmen. 5 1.1 Hipotermia, acidosis y coagulopatía Las unidades de GR se encuentran almacenadas entre 1-6° C, por lo que su administración rápida y masiva en casos de emergencia puede conducir a que la temperatura corporal descienda. La hipotermia disminuye la función del miocardio, produce arritmias, disfunción reversible de las plaquetas e hipoxia. Si bien antes de la práctica se calienta la infusión, es difícil alcanzar una temperatura óptima durante todo el acto transfusional, debido a la temperatura ambiente, a la infusión de otros líquidos fríos, etc. 1,6 La acidosis puede explicarse por el pH muy ácido (6,9 tras 21 días de almacenamiento), por la producción de ácido pirúvico y láctico, por la acumulación de CO2 en recipientes mal ventilados y por hipoperfusión tisular. Ésta inhibe la función plaquetaria y causa alteraciones electrolíticas. A pesar de esto, es frecuente encontrar alcalosis metabólica tras la transfusión por la conversión del citrato a bicarbonato. 1.6 La coagulopatía también tiene diversas causas englobando a las dos anteriores. Por un lado, por la dilución de plaquetas y factores de coagulación en la transfusión masiva. También por la disfunción plaquetaria ya que hay pocas

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plaquetas viables en una unidad de sangre conservada durante más de 24 hs. Una tercera causa y muy importante es la coagulación intravascular diseminada (CID). 6,7 Cada una de estas anormalidades potencialmente mortales exacerba a las otras, contribuyendo al llamado "ciclo vicioso sangriento” o “triada mortal” que puede provocar la muerte del paciente a menos que se detenga la hemorragia y se reviertan las anormalidades. 1,5,6 1.2. Reducción del 2,3 DPG (difosfoglicerato) La reducción del 2,3 DPG ocurre por la inhibición de la glucólisis anaerobia del eritrocito y por tanto de sus metabolitos intermedios como éste. Esto genera el aumento de la afinidad por el oxígeno y su menor liberación tisular. Los niveles de este metabolito disminuyen linealmente las dos primeras semanas de almacenamiento. Estos valores se van normalizando horas después de la transfusión. 5,6 1.3. Reducción del óxido nítrico (ON)

mantener la integridad de la membrana. Esto los predispone a hemólisis. 5,6 1.5. Alteraciones electrolíticas Es posible, pero raro, observar hipocalcemia e hipomagnesemia en transfusiones masivas debido a la toxicidad por citrato. También se puede observar hiperpotasemia e hipotermia, en parte, por la inhibición de la bomba sodio/ potasio debido a falta de ATP. El potasio aumenta en eritrocitos leucorreducidos y disminuye en los lavados. 1,6 2- Microcirculación Además de los cambios físicos-químicos que pudieran afectarla 5,6, se debe mencionar el gran impacto en la oxigenación tisular. De los estudios realizados, la mayoría concluyeron que la transfusión generalmente no mejoró la oxigenación tisular, pero otros demuestran lo contrario.4 REACCIONES ADVERSAS A LAS TRANSFUSIONES

El ON reacciona con la hemoglobina formando S-nitrosohemoglobina (SNO-Hb) y otros metabolitos. Al estar alterado el equilibrio de esta reacción durante el almacenamiento, ocurre una depleción del ON lo que provoca que los vasos capilares no se dilaten y sean menos flexibles una vez transfundidos. A su vez, los niveles de SNOHb (con menor afinidad por el oxígeno) y otros nitratos; aumentan en la sangre almacenada lo que lleva a una menor oxigenación tisular y daño celular respectivamente. 8

Las reacciones a la transfusión varían en frecuencia, desde relativamente común (reacciones no hemolíticas febriles y urticarias) a raras (anafilaxia, reacción hemolítica inmediata y sepsis).6,7 En la actualidad, TRALI (transfusionrelated acute lung injury) es la principal causa de mortalidad relacionada con la transfusión6, y el efecto TRIM (inmunomodulación asociada a transfusiones) es el evento adverso más frecuente 5, por lo que se describirán estas dos.

1.4. Cambios físico-químicos

1- Efecto TRIM

Los hematíes almacenados durante un tiempo prolongado son morfológica y funcionalmente diferentes de los hematíes con cortos períodos de almacenamiento. Presentan una limitada capacidad para deformarse al entrar en la microcirculación, pudiendo quedar atrapados en ésta, disminuyendo la oxigenación de los tejidos y contribuyendo a falla orgánica.1,5 Existe un daño en la membrana de éstos por la pérdida de fosfolípidos, el aumento de la fragilidad osmótica, y la disminución del ATP, que ayuda a

Es una acción inmunológica compleja importante asociada a la transfusión que culmina en la inmunosupresión. Entre los numerosos efectos inmunológicos de las TSA figuran un aumento de los linfocitos T supresores, la inducción de Ac antiidiotipo y la disminución de la actividad natural killer (NK), del funcionalismo de los macrófagos y de la reactividad linfoide en cultivos mixtos. 7 Esto se ha visto implicado en un mayor riesgo de infección bacteriana, y recidiva de cáncer post cirugía curativa. 5,7 La leucorreducción podría

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disminuir este efecto, aunque este hecho no está confirmado. 6 2- Edema agudo de pulmón Se han identificado dos entidades. El edema pulmonar cardiogénico, más conocido como TACO (transfusion-associated circulatory overload) se debe, por lo general, a insuficiencia cardíaca, desencadenada por la sobrecarga circulatoria que implica la transfusión. Mientras tanto, el edema pulmonar no cardiogénico con su acrónimo: TRALI continúa sin ser comprendido completamente, pudiendo involucrar numerosas vías de activación. 7 El TRALI mediado por anticuerpos donados está producido por Ac antigranulocitarios en el plasma transfundido, los cuales inducen la agregación de los leucocitos del paciente en el lecho vascular pulmonar y el aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. 7,9 Por otro lado, y además de la exposición de anticuerpos, se requiere, de una respuesta inflamatoria e interacciones antígeno/ anticuerpo HLA. 9 La inflamación sistémica induce la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales y neutrófilos, lo que aumenta la interacción con los granulocitos periféricos y produce leucostasis intrapulmonar. Esto se ha evidenciado en las secciones histológicas pulmonares postmortem9 Por otra parte, el TRALI "no mediado por anticuerpos" pueden deberse a otras moléculas reactivas biológicas (BRM) dentro de los componentes sanguíneos transfundidos.

Estas serían los estímulos necesarios para desencadenar lesión pulmonar en un receptor cebado. La contribución está parcialmente respaldada por datos de observación retrospectivos que muestran una disminución en la incidencia de TRALI después de la leucorreducción universal. 6,9 TRADUCCIÓN A TÉRMINOS DE MORBIMORTALIDAD En un reconocido estudio, Hébert concluyó que una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (Hb <7 g/dl) es al menos tan efectiva, como superior, a una estrategia liberal (Hb <10 g/dl) en pacientes críticos. 10 Esto introdujo

grandes cambios en la medicina moderna.

Sin embargo, con el avance de las alternativas terapéuticas y para analizar el impacto real de las transfusiones en la morbimortalidad; algunos estudios han comparado a pacientes sometidos a las mismas con quienes no lo estuvieron ante situaciones similares.

1- TSA y cirugía cardiaca La cirugía cardiaca se caracteriza por ser la más sangrante y con un mayor requerimiento de TSA. Estudios como los de Milo C. Engoren 11 y el de C.G. Koch y colegas 12 compararon la mortalidad en pacientes transfundidos (T) y no transfundidos (NT), en el contexto de cirugía cardiaca e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) respectivamente. Encontraron que la transfusión de sangre o productos sanguíneos durante o después de la cirugía cardíaca se asocia con un aumento de la mortalidad a corto y largo plazo.

Del mismo modo, Koch et al.13 encontró que la supervivencia entre los pacientes transfundidos se redujo significativamente en comparación con los pacientes no transfundidos, por lo que concluyó que la transfusión perioperatoria de glóbulos rojos se asocia con efectos adversos a largo plazo en CABG aislado.

Incluso estudios recientes muestran que esta morbilidad-mortalidad aumenta incluso con la administración de tan solo 1 o 2 unidades de GR. Paone y colegas 14 y en alusión a otros 4 estudios, concluyeron que la transfusión de tan solo 1 o 2 unidades de glóbulos rojos es común y se asocia significativamente con una mayor morbilidad y mortalidad después de la CABG con bomba. La relación persistió después del ajuste por factores de riesgo preoperatorios.

En el año 2012 Pattakos et al.15 encontraron una mejor recuperación en pacientes NT en comparación a los T. Ellos concluyeron: los pacientes que rechazaron las transfusiones presentaron menos complicaciones agudas y menor duración de la estancia hospitalaria que los pacientes emparejados que recibieron transfusiones: infarto de miocardio, 0,31% vs 2,8%; operación adicional para el sangrado, 3,7% frente al 7,1% ; ventilación prolongada, 6% vs 16%; duración de la unidad de cuidados intensivos (percentiles 15, 50 y 85), 24, 25 y 72

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frente a 24, 48 y 162 horas; y la duración de la estancia hospitalaria (percentiles 15, 50 y 85) 5, 7 y 11 frente a 6, 8 y 16 días.

2- TSA y cáncer En diversos estudios, como el de Khorana A. en 504.208 pacientes con diversos tipos de cáncer, se investigó la presencia de trombosis y mortalidad en T y NT. Se concluyó que la transfusión de glóbulos rojos y de plaquetas se asociaron independientemente con mayor riesgo de tromboembolismo (7.2% venoso y 5.2% arterial vs 3.8% y 3.1%) así como, mayor mortalidad hospitalaria, para transfusión (1,34 OR) y plaquetas (2,4 OR). Se necesita más investigación para determinar si esta relación es casual.16 Dos estudios, en pacientes con cáncer colorrectal, mostraron: en el primero,17 un aumento de la mortalidad por todas las causas OR=1.72, recurrencia combinada– metástasis– muerte (1.66) infección postoperatoria (3.27) y reintervención quirúrgica (4.08) en T vs NT. La media de duración de la estancia hospitalaria fue significativamente mayor en T (17.8 ±4.8 vs 13.9 ± 4.7 días, P = 0.005). En el segundo18 también se observó una mayor tasa de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) entre los transfundidos, aumentando con el número de unidades administradas. Aunque la mayoría de los estudios encontraron una relación entre TSA y recidiva de cáncer post cirugía curativa, esta es aún controvertida .19 3- TSA e infecciones La mayoría de los trabajos coinciden en que existe una fuerte asociación entre transfusiones e infecciones bacterianas postoperatorias20 probablemente por el efecto TRIM citado previamente.

En un metaanálisis de 20 trabajos, Hill et al.21, analizó dicho riesgo y encontró un Odds Ratio de 3,45, incrementado en pacientes T vs NT, y en la subpoblación de trauma de 5,26.

En el año 2014, Rhode et al. 22 en un metaanálisis de 20 estudios concluyó que la transfusión restrictiva no se asoció significativamente a menor índice de infección, pero si a infecciones

menos graves en comparación a una estrategia liberal.

4- TSA en hemorragia crítica.

Después de una búsqueda extensa, no se encontraron estudios ECA (estudios controlados aleatorizados) de pacientes transfundidos versus no transfundidos con hemorragias críticas, que pongan en riesgo la vida del paciente. Quizás, por la falta de ética que tendrían estos trabajos.5 Sin embargo, estudios prospectivos como el de Malone D asocian a las transfusiones sanguíneas como predictor independiente de mayor morbilidad y mortalidad en trauma 2 , su principal causa; asociado a mayor SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), mayor ingreso y estancia en UCI; y otros asocian mayor SDRA (síndrome distrés respiratorio agudo) a mayores unidades transfundidas. 23 Pero otros, como el de Perel 24 sugieren que la transfusión podría reducir la mortalidad en pacientes con alto riesgo de muerte, pero aumentarla en aquellos con bajo riesgo. Así, es difícil determinar si la morbimortalidad es por la transfusión en sí, o por la gravedad de los pacientes que la recibieron.

En otras áreas como ortopedia y traumatología se encontraron las mismas complicaciones asociadas a transfusiones. No obstante, se necesitan de más estudios mejor diseñados que lo confirmen. 25,26 NUEVOS PARADIGMAS: PATIENT BLOOD MANAGEMENT (PBM) Numerosos hospitales a nivel internacional adoptaron un programa multidisciplinario conocido como Patient Blood Management (PBM), promovido por la Asamblea de la OMS desde 2010. 27,28,29 Este programa consiste en práctica clínica sólida basada en la evidencia, que mejora el manejo médico y quirúrgico del paciente, de manera que se estimule y conserve su propia sangre. De esta manera se minimizan o evitan las TSA y se reducen los costos en salud.

Los tres objetivos principales son: reducir los riesgos asociados a transfusiones, mejorar los resultados y ahorrar costos. Ha sido citado como uno de los diez avances claves en medicina transfusional en los últimos 50 años. 5,27

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El PBM se basa en 3 pilares fundamentales 5,29:

1) Optimizar el propio volumen de sangre del paciente

2) Minimizar la pérdida sanguínea

3) Optimizar la tolerancia a la anemia.

En el ámbito quirúrgico el PBM utiliza técnicas antes, durante y después de la cirugía de acuerdo a los tres pilares: Dentro de las técnicas preoperatorias, se encuentra la detección y el tratamiento de la anemia y sus posibles causas, mediante el uso de hierro intravenoso y eritropoyetina. Esto ha cobrado relevancia por ser la anemia un factor predictor independiente de morbimortalidad postquirúrgica. Además, incluye identificación y control del sangrado en el caso correspondiente, suspender fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, etc. 5, 27 En el intraoperatorio se recomienda una técnica quirúrgica meticulosa, utilización de electrocauterizador, y un adecuado control de la hemostasia. Además, se emplean técnicas anestesiológicas para reducir la hemorragia como: hipotensión controlada, donación autóloga, hemodilución normovolémica, recuperación celular (cell saver), y fármacos; como el ácido tranexámico, desmopresina, fibrinógeno, factores de coagulación, entre otros. La tromboelastografía (TEG) se utiliza para determinar la eficacia de la coagulación de la sangre.

En el postoperatorio se apunta a controlar la anemia, tratar infecciones si las hubieren, maximizar la entrega de oxígeno, disminuir su consumo, entre otros. 27 Leahy y Hofmann28 y otros estudios29 informan sobre el éxito de este programa. Los primeros, en un estudio retrospectivo de 605.046 pacientes ingresados en cuatro hospitales de Australia, reportan un 28% en la reducción de la mortalidad hospitalaria, un 21% de disminución de infecciones nosocomiales, y un 31% de disminución de incidencia de infarto de miocardio o accidente cerebro vascular.

Desde el lanzamiento de estas directrices, Australia que ha adoptado el programa como norma nacional, ha visto una reducción significativa en el uso de glóbulos rojos (>21%),

logrando un ahorro importante para el gobierno de $94 millones de dólares australianos (periodo 2013-2017). 27 DISCUSIÓN La medicina transfusional ha sufrido cambios desde su implementación. A lo largo del tiempo, se fueron conociendo mejor sus complicaciones y reacciones adversas, por el cual hubo una disminución del umbral transfusional. Sin embargo, todavía queda mucho por investigar.

Es sabido que la TSA es un buen expansor plasmático pero su principal y auténtica indicación es mejorar la oxigenación tisular; y esto es aún controvertido. Se necesitan más estudios que evalúen su eficacia al respecto.

Los hospitales que han asumido la responsabilidad de tratar sin sangre han logrado mejorar los resultados clínicos. Incluso ante situaciones como cirugía cardiaca, en las que las TGR resultan imprescindibles para otros centros. Estas estrategias se utilizan en cirugía programada y en el manejo médico no quirúrgico.

No obstante, aún queda evaluar a fondo la factibilidad de su aplicación en situaciones de urgencia como es el shock hemorrágico.

Los estudios demuestran que no hay un umbral estricto como criterio para decidir una transfusión, pero se considera que el valor de anemia tolerable es individual y será cada vez menor.

CONCLUSIONES El incremento de la morbimortalidad a mayor transfusión y su disminución en ausencia de la misma, podría sugerir una relación causal.

Por esta razón, se recomienda la valoración adecuada al momento de decidir entre una TSA o un tratamiento alternativo, considerando la de mejor relación riesgo-beneficio.

Si bien el PBM lleva una década desde su recomendación por la OMS; es poco conocido y aplicado en Latinoamérica. Se considera de suma importancia, su implementación en nuestro medio, según los recursos disponibles, para disminuir las transfusiones, mejorar los resultados clínicos y disminuir los costos.

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-Imagen del encabezado: Dominio público.

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3| ARTICULOS DE REVISIÓN SITUACION, PROGRESO Y ESTADO ACTUAL DE LAS VACUNAS EN FASES AVANZADAS CONTRA EL COVID-19 SITUATION, PROGRESS AND CURRENT STATUS OF VACCINES IN ADVANCED STAGES AGAINST COVID-19

Recibido: 30/07/2020 Aceptado: 26/12/2020

Autor: Capará, Raúl F. Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Chaco Austral.

Contacto: raulcapara96@gmail.com

RESUMEN El N-Covid-19 se ha convertido desde su aparición a finales del mes de diciembre del 2019 en una emergencia global sanitaria que ha puesto al mundo en un estado de alerta máxima, en el que se vieron obligados los países a tomar medidas para intentar frenar la pandemia y reducir las altas tasas de contagiosidad. Entre esas medidas implicadas está la carrera por el desarrollo e investigación de nuevas vacunas contra el virus SARS-COV-2.

En esta revisión se consideran distintas formulaciones actualizadas de las vacunas que se encuentran hoy en día en fase clínica, en la búsqueda de poder conseguir una herramienta para poder detener el avance de la pandemia. Se realizó una revisión sistemática donde se encontraron 75 artículos y 40 se seleccionaron finalmente utilizando el programa Endnotes para el procesamiento de las citas bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: Vacuna, COVID-19, SARS-COV-2, Desarrollo, Investigación.

ABSTRACT: Since its appearance at the end of December 2019, N-Covid-19 has become a global health emergency that has put the world in a state of maximum alert, in which countries were forced to take measures to try curb the pandemic and reduce high rates of contagion. Among those measures involved is the race for the development and research of new vaccines against the SARS-COV-2 virus.

In this review, different updated formulations of the vaccines that are currently in the clinical phase are considered, in the search of being able to obtain a tool to be able to stop the advance of the pandemic. A systematic review was carried out where 75 articles were found and 40 were finally selected using the Endnotes program for the processing of bibliographic citations.

KEYWORDS: VACCINE, COVID-19, SARS-COV-2, DEVELOPMENT, INVESTIGATION

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INTRODUCCIÓN

La pandemia originada por la rápida propagación del virus SARS-COV-2 en todo el mundo ha llevado a realizar grandes esfuerzos con el afán de poder evitar su transmisión entre las personas y atenuar sus graves efectos no solo en el aspecto sanitario sino también socioeconómicos y políticos, muchos de estos esfuerzos incluyen el desarrollo e investigación de nuevos medicamentos, el aislamiento social, preventivo y obligatorio y en especial las vacunas. Es sobre esto, que en el último tiempo se ha hecho casi imprescindible contar con el desarrollo de una vacuna que pueda brindar una protección a todas las personas sanas y en especial en aquellas susceptibles de adquirir la enfermedad, que a su vez sea segura, eficaz y de un acceso universal (1). En todo el mundo, desde universidades, empresas abocadas a la investigación y laboratorios han destinado recursos y comenzado estudios de investigación para el desarrollo de una vacuna a una velocidad nunca antes vista apareciendo muchas candidatas desde el mes de marzo (2).

Atendiendo a los argumentos expuestos la presente revisión se orientó hacia: a)Analizar la información científica entre el periodo de marzo y noviembre de 2020 sobre los actuales desarrollos de vacunas que se encuentran solamente en fase clínica avanzada. b). Describir las principales características de las mismas.

METODOLOGÍA Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas como Medline, PubMed, Google Académico, ScienceDirect, Organización Mundial de la Salud y artículos actuales de fuentes y revistas científicas como The Lancet, Jama Network, Nature, The New England Journal Of Medicine, Cell, MedRxiv, bioRxiv, etc. Los criterios de inclusión para los distintos artículos de investigación que se buscaron fueron: a) Se consideraron solo estudios realizados entre el mes de Marzo hasta el 22 de Noviembre del año 2020. b) Se seleccionaron aquellos artículos que

contenían información relacionada con el desarrollo e investigación de nuevas vacunas contra en N-Cov-19.

- Características del estudio: Se acudió a estudios aleatorizados, revisiones teóricas y opiniones de expertos divulgados en medios científicos, meta-análisis.

- Proceso de Adquisición de la información: Se usaron diferentes conjugaciones empleando las siguientes palabras clave en inglés y español: Vacunas, Covid 19, Nuevo SARS-COV, Vacuna y Coronavirus, Pandemia, coronavirus. Con los artículos extraídos se procedió a revisar sus títulos y se examinaron los ejes del estudio con un mayor interés sobre la metodología empleada, los resultados y las conclusiones.

- De los 75 artículos encontrados se descartaron 18 por no tener relación directa con el tema.

Luego se excluyeron 4 artículos debido a falta de acceso y 3 por no estar en inglés o español, ademas de eliminarse 10 duplicados. Finalmente, se incluyeron 40 artículos (Véase Fig.1).

Para incluir los artículos en la revisión, se tuvo en cuenta que fuera fruto de investigación primaria no mayor a 1 año, que fuera publicada en revista indexada y que en el título o en el resumen se incluyera alguna de las palabras usadas en la búsqueda además de excluirse resúmenes o actas de congresos y tesis de grado. Para los análisis de calidad de los ensayos aleatorios sobre vacunas incluidos se evaluó por parte del autor y de otras dos personas ajenas al presente artículo que cumpliera con los 25 puntos de la guía de recomendaciones para informes CONSORT y el evento de interés para la realización de la revisión fue el reporte de la presencia de respuestas inmunogenicas de las vacunas y la titulación de anticuerpos.

A continuación se procedió con la consecución del manuscrito completo para hacer la extracción de la información, la cual se obtuvo separadamente por dos personas, uno por el autor y otra persona ajena al mismo, la cual se consignó en dos bases de datos, estas se compararon, con el objeto de validar la extracción inicial de la información; las inconsistencias fueron resueltas por el autor de la presente revisión y una vez obtenida la lista de referencias de cada base de datos, fue exportada al programa EndNoteversión X7 (Thomson Reuters, New York, USA) para la revisión, eliminación de los duplicados y el

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procesamiento de las citas bibliográficas, así como también el filtrado de las referencias que no cumplieran con los criterios de elegibilidad.

Posteriormente, los datos correspondientes a la evaluación de la calidad del estudio se tabularon y fueron transferidos a una tabla en el programa Excel 2013 para el análisis y tabulación de la información.

Al realizar la búsqueda con los términos mencionados, no se encontraron resultados o referencias asociadas con los mismos salvo con algunos términos como ser (Vacunas, Covid-19, etc.), lo que indicó una restricción con la combinación de términos utilizados; por lo tanto, se rediseñó la estrategia final de búsqueda mediante la utilización de las siguientes palabras clave y conectores boléanos como ser (OR Vacunas, AND VACUNAS Y SARS-COV-2), limitando la búsqueda a artículos de texto completo que contuviera las palabras clave, bien fuera en el título o en el resumen y sin restringir la fecha de publicación.

La revisión arrojó que la mayor parte de los artículos se publican en idioma inglés aunque posteriormente se tradujeron al español y en cuanto al año de realización del estudio, la mayoría de los artículos incluidos se realizaron durante el periodo de Marzo al 22 de noviembre del 2020 DESARROLLO A finales del año 2019 en la Ciudad de Wuhan se notificó un conglomerado de casos de neumonía causados por un nuevo coronavirus y posteriormente el 4 de enero del año 2020 la Organización Mundial de la Salud informaba a través de las redes sociales el aumento de casos de neumonía con fallecimientos; el rápido contagio entre personas llevo a elevar la tasa de mortalidad no solamente en China sino también en el mundo, lo que obligó a los gobiernos a implementar distintas políticas sanitarias para mantener bajo control la situación y evitar el colapso del sistema de salud, entre esas medidas se destacó la búsqueda de una nueva vacuna.

El Desarrollo de una vacuna que pueda utilizarse con efectividad y seguridad dirigida hacia el nuevo coronavirus representa en la actualidad un verdadero desafío debido al tiempo estrecho para llevar a cabo un estudio de la estructura

viral. Se ha observado en distintos estudios de biología molecular que el SARS-CoV-2 presenta una semejanza a nivel genómico de aproximadamente 89% con otros virus de su misma especie como ser el SARS-COV y el MERS-COV, ambos causantes de los brotes infecciosos que ocurrieron en los años 2003 y 2012 respectivamente y a partir de allí estos esfuerzos por conseguir una vacuna han sentado las bases para el nuevo dilema del Covid-19 (3).

El virus SARS-CoV-2 pertenece al género Betacoronavirus de la familia Coronaviradae y es un virus ARN monocatenario envuelto que contiene un genoma de 30 kb con 14 marcos de lectura abiertos que incluyen cuatro proteínas de estructura viral principales: espiga (S), membrana (M), envoltura (E) y nucleocápside (N); la glicoproteína espiga se encuentra en la superficie del virus y es crucial para la infección y la patogénesis (4). Esta proteína S se une a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2) en los tejidos principalmente pulmonares desencadenando la primoinfección.

Luego de que los investigadores chinos pusieran a disposición el mapa genómico del virus, comenzó la carrera para la producción de una vacuna eficaz teniendo como principales objetivos actuar sobre la proteína (s) y el sitio de unión al receptor (RBD) del dominio viral.

Tanto el MERS como el SARS-COV también se unen a la Enzima Convertidora de Angiotensina II (ACE2), siendo de hecho actualmente el principal blanco terapéutico de muchas vacunas, que aún están en fases de investigación clínica como la vacuna INO-4800 de la Empresa Inovio (5). Aún así y de acuerdo a Lianpai Dai et al(6), "Hasta la fecha, no hay Profilácticos o terapéuticos clínicamente efectivos disponibles para la prevención o el tratamiento de las infecciones por CoV altamente patógenas en humanos, lo que destaca la necesidad urgente de desarrollar vacunas (6).” ¿Vacunas?

“Las vacunas son sustancias que están compuestas por un microorganismo entero, una parte de él o un producto modificado de ese microorganismo que permite inducir una respuesta en quien lo recibe, que simula la enfermedad natural pero con poco o ningún riesgo” (7). A este proceso se lo denomina Inmunización activa a diferencia de la

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Inmunización Pasiva que consiste básicamente en la transferencia de anticuerpos.

El desarrollo de toda vacuna de administración en seres humanos implica que esta atraviese varias fases desde la investigación básica hasta el desarrollo preclínico y clínico con sus fases (I, II, III y IV), donde se evalúa la capacidad inmunogénica, la dosis, toxicidad, seguridad y eficacia de la misma. La investigación básica dura entre 1 a 4 años e incluye: La propuesta del producto (antígeno, adyuvante).

- Estudio de mercado e interferencia con otras patentes.

- Elección de los modelos animales adecuados - Elaboración de la formulación provisional.

- Evaluaciones de la inmunogenicidad y obtención de información toxicológica preliminar.

- Estudios de los mecanismos de acción y caracterización de la respuesta inmune (Determinación y cuantificación de inmunoglobulinas).

-Técnicas para el control de calidad sanitario de la vacuna.

-Prueba de concepto: demostración de la eficacia e inocuidad de una formulación provisional de la vacuna candidata.

En fase preclínica se llevan a cabo ensayos toxicológicos en animales previamente seleccionados (monos, ratones, etc.) y continua con la fase clínica donde en las dos primeras fases se testea la vacuna en un número de personas adultas voluntarias y en la fase III se realizan ensayos multicéntricos, doble ciego, con controles aleatorizados y utilizando placebo.

Por último, la fase IV se basa en la vigilancia de efectos adversos una vez lanzada al mercado.

Con el advenimiento de la Pandemia actual, el desarrollo de nuevas vacunas ha progresado a una gran velocidad, acelerando un protocolo que demoraba alrededor de 10 años para obtener una vacuna en el mercado (8).

Formulaciones en Estudio para Covid-19: 1. Vacunas a Virus Vivos Atenuados: Contienen microorganismos atenuados en sucesivos pasajes por cultivos.

2.

Agentes Inactivados: Contienen microorganismos tratados por medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, pero manteniendo su capacidad inmunogénica 3. Subunidades proteicas: Estas vacunas

generan una respuesta inmune en los individuos a partir de partes de un microorganismo y/o sus proteínas.

4. VLP (Virus- like particle): Generan aun mayor seguridad que las vacunas basadas en microorganismos completos, ya que usan solamente partículas similares del virus que mantienen su capacidad inmunogenica (9).

5. Vectores virales de replicación: Son vacunas recombinantes de ingeniería genética donde se insertan uno o más genes que codifican antígenos, generalmente proteínas, en el ADN del vector, así, cuando el vector replica en el huésped no sólo expresa sus proteínas propias sino también las de los genes insertados. El vector viral ingresa en las células del organismo y se replica permitiendo la expresión de las proteínas del coronavirus.

6. Vectores virales no replicantes: Son modificados de manera tal que no pueden realizar copias virales dentro de la célula, por lo tanto serán necesarias dosis de refuerzo para mantener la inmunidad, existen varias compañías que están trabajando en esta plataforma.

7. Vacunas de ácidos nucleicos (ADN, ARN, ARN mensajero): “Las vacunas basadas en ARN y ADN son seguras y fáciles de desarrollar, producirlas implica producir solo el material genético, no el virus” (10).

Particularmente las vacunas de ARNm representan actualmente una tecnología novedosa, ya que solamente se utiliza una parte del código genético del virus para que las células de nuestro cuerpo generen los anticuerpos con lo cual, estas vacunas son más rápidas y menos costosas de producir y además no involucran ninguna etapa viva del virus o bacteria patógena (11) .

Como se puede observar en el gráfico (1), el 29% de las vacunas que actualmente están en estudio en el mundo son vacunas no replicativas, seguido del 24% de vacunas DNA, el 18% de vacunas Inactivadas, el 13% compuesto por subunidades de proteínas, el 11% vacunas RNA, el 4% vacunas a virus vivos atenuados y el 1% de vacunas vectoriales replicantes.

En la actualidad existen más de 100 vacunas que son candidatas contra el virus, de las cuales más de la mitad se encuentran en fase preclínica y algunas ya han iniciado los ensayos clínicos en fase I en humanos. Existen numerosas

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plataformas que se están implementando, pero las que actualmente resultan más prometedoras debido al avance que han experimentado en estos últimos meses son las vacunas de: OXFORD, PFIZER Y MODERNA: PROMESAS VIGENTES La universidad de Oxford y AstraZeneca comenzaron a diseñar una vacuna que ya se encuentra en fase clínica en voluntarios humanos, la vacuna denominada ChAdOx1 nCoV-19 se basa en un vector de vacuna de adenovirus de la proteína de punta del SARS-CoV-2, que causa infecciones en los chimpancés (12). Esta se modificó genéticamente para su prueba en humanos, demostrando reducir la replicación viral en los mismos y que “codifica una proteína de pico de longitud completa optimizada por codón de SARS-CoV-2 (YP-009724390.1) con una secuencia líder de tPA humana” (13).

Esto quiere decir que una vez inoculada el organismo será capaz de reconocer esta proteína y activar lo que se conoce como inmunidad específica; actualmente se encuentra en fase clínica II/III y un reporte preliminar ha mostrado que los títulos de anticuerpos específicos contra la proteína S aumentaron tras la primera dosis en los grupos vacunados y no produjeron reacciones adversas graves, demostrando tener un perfil de seguridad y tolerabilidad aceptable tras un estudio en fase I (14).

Siguiendo su recorrido, en un estudio realizado en Agosto se incluyeron 88 participantes de manera aleatoria utilizando como vacuna control a la vacuna contra la meningitis (MenACWY) donde los hallazgos preliminares mostraron que la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 administrada como dosis única era segura y tolerada, a pesar de un perfil de reactogenicidad más alto que la vacuna de control MenACWY, además no se registraron reacciones adversas graves salvo las que se originaron en el sitio de la inyección (manifestaciones locales). El perfil de eventos adversos que se informó es similar al de otras vacunas con vectores virales y otros adenovirus de simio estrechamente relacionados. Además ChAdOx1 nCoV-19 provoco un aumento de anticuerpos específicos de picos desde el día 28 y anticuerpos neutralizantes en todos los participantes después de una dosis de refuerzo

lo que reafirma la posibilidad de incluir dos dosis definitivas para su aplicación. (15) En otro realizado recientemente en noviembre los hallazgos demostraron que la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 fue segura y bien tolerada con un perfil de reactogenicidad más bajo en su prueba en adultos mayores que en adultos más jóvenes donde la inmunogenicidad y la titulación de anticuerpos fue similar en todos los grupos de edad después de una vacuna de refuerzo, estos hallazgos son alentadores porque las personas mayores tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave y por lo tanto, cualquier vacuna adoptada para su uso contra el SARS-CoV-2 debe ser eficaz en adultos mayores. La mayoría de los eventos adversos locales y sistémicos notificados fueron de gravedad leve a moderada, en línea con el estudio de fase 1 y los eventos adversos graves observados durante el ensayo en estos grupos de estudio no estaban relacionados con las vacunas del estudio como ser la mielitis transversa. . La vacuna ChAdOx1 nCoV-19 indujo una respuesta de anticuerpos específica a la glicoproteína pico SARS-CoV-2 a los 28 días después de una dosis única en todos los grupos de edad, incluidos los adultos de 70 años o más (16).

En una comunicación científica reciente realizada el lunes 23 de noviembre la universidad de Oxford y la farmacéutica AstraZeneca reportaron los resultados preliminares de la fase III de las pruebas de su vacuna que espera a publicarse en las próximas semanas, donde el análisis intermedio de fase 3 indico que la vacuna tiene una eficacia del 70,4% cuando se combinan datos de dos regímenes de dosificación y en los dos regímenes de dosis diferentes, la eficacia de la vacuna fue del 90% en uno y del 62% en el otro; además algo importante en este reporte es que la vacuna puede almacenarse a temperatura de entre (2-8 ° C) y permite su adecuada distribución y administración por los sistemas de salud.

Actualmente se está evaluando en más de 24.000 voluntarios de ensayos clínicos en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, con seguimiento desde abril (17).

La Compañía farmacéutica Moderna está desarrollando una vacuna ARNm -1273 y ya ha completado su estudio de fase clínica II tras haber obtenido datos muy alentadores en fase I, en la que se comprobó el aumento de los títulos de los anticuerpos neutralizantes similares

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al producido por la administración de suero convaleciente (18). La vacuna codifica una forma estabilizada del trímero de la proteína S-2P encapsulada en nanopartículas lipídicas (19).

Esta vacuna se probó en 600 participantes en la que inicialmente se reportaron efectos adversos mínimos como fatiga, dolor de cabeza, escalofríos, mialgia o dolor en el lugar de la inyección. (20) y (21).

El 28 de julio y actualizado a agosto se publicó un ensayo donde la vacuna mRNA-1273 indujo niveles de anticuerpos superiores a los del suero en fase de convalecencia humana, la vacunación de primates no humanos con ARNm-1273 indujo una fuerte actividad neutralizante del SARSCoV-2, protección rápida en las vías respiratorias superiores e inferiores y sin cambios patológicos en el pulmón (22).

En septiembre en un estudio en el que se incluyó a adultos mayores, los eventos adversos solicitados fueron predominantemente de gravedad leve o moderada y con mayor frecuencia incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el lugar de la inyección.

En la población de participantes mayores (≥56 años de edad), la serie de vacunas de dos dosis tuvo un perfil aceptable de seguridad y reactogenicidad en dosis de 25 ug y 100 ug con eventos adversos locales y sistémicos en su mayoría de leves a moderados de corta duración, que ocurrió predominantemente después de la segunda dosis. No se observaron diferencias sistemáticas en el perfil de reactogenicidad entre esta cohorte de mayor edad y los participantes de entre 18 y 55 años que habían recibido la vacuna mRNA-1273. Los hallazgos también fueron similares a los resultados de otros ensayos de vacunas de ARNm en los que participaron adultos más jóvenes. A pesar de que se realizó un seguimiento planificado de 13 meses que permitio una mayor duración de la evaluación de los eventos adversos relacionados con la vacuna, es posible que el tamaño limitado de la muestra no refleje los eventos adversos graves raros, La dosis de 100 ug indujo títulos de anticuerpos neutralizantes y de unión más altos que la dosis de 25 ug, lo que respalda el uso de la dosis de 100 ug en un ensayo de vacuna de fase III (23).

En un ensayo actualmente en curso de 30.000 personas en el mes de noviembre se dio a conocer

que esta vacuna se almacena a -20 °C, lo que requerirá el mantenimiento de la cadena de frío desde la fábrica hasta las farmacias con equipos especiales y sugiere una tasa de efectividad del 94% aunque todavía falta por publicarse sobre todo para lograr un mayor análisis de los efectos adversos en su conjunto. No hay mucha información sobre la posible llegada de esta vacuna a los países en desarrollo. Sin embargo gracias a el Fondo Global de Acceso a Vacunas para Covid-19 (Covax), creado por la Organización Mundial de la Salud con el objetivo de distribuir dosis a países menos desarrollados se alcanzaran.

La Vacuna desarrollada por Novavak (NVXCoV2373), consiste en una vacuna de subunidad proteica de nanopartículas virales que contiene la proteína S con adyuvante a base de saponina (MatrixM) (24). Actualmente se encuentra en fase 1/2 de ensayos clínicos desde el 30 de junio y ha demostrado primariamente una tasa de seroconversión elevada de anticuerpos en modelos animales, aunque aún falta esperar el plazo estipulado para el mantenimiento de la respuesta inmunitaria completa a mediano plazo.

En el estudio llevado a cabo en noviembre, después de la exposición intranasal e intratraqueal con SARS-CoV-2, los macacos inmunizados se protegieron contra la infección superior e inferior y la enfermedad pulmonar. Estos resultados respaldan los estudios clínicos de fase 1/2 en curso sobre la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna NVX-CoV2327 en el ensayo clínico (NCT04368988).

La inmunización de cebado y refuerzo con la vacuna NVX-CoV2373 con adyuvante Matrix M indujo altos niveles de IgG anti-S y anticuerpos que bloquearon la unión de la proteína pico del SARS-CoV-2 al receptor hACE2 y neutralizaron el virus. Es importante destacar que los primates no humanos vacunados tenían poco o ningún virus replicante detectable (sgRNA) en las vías respiratorias superiores o inferiores Estos resultados demuestran el potencial de la vacuna NVX-CoV2373 para proteger las vías respiratorias inferiores contra la enfermedad pulmonar y las vías respiratorias superiores contra la replicación del virus, lo que ayuda a establecer la inmunidad colectiva y detener la pandemia de COVID-19 y su devastador impacto global. (25).

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Novavax ha acumulado datos de seguridad sobre más de 14.000 participantes en varios ensayos de vacunas de nanopartículas, incluidos niños, mujeres embarazadas y adultos mayores de y más de 4300 participantes expuestos al adyuvante Matrix-M1, desde los 5 meses hasta los 85 años de edad. El estudio llevado a cabo con esta vacuna demostró tener un perfil de seguridad e inmunogenicidad que es aceptable y comparable a estudios anteriores con las tecnologías de la plataforma. Además, los hallazgos indican que la vacuna de nanopartículas de proteína de pico de longitud completa, recombinante y adyuvante NVX-CoV2373 es un candidato prometedor, ya que a los 35 días, esta vacuna pareció ser segura y provocó respuestas inmunes que excedieron los niveles en el suero convaleciente de Covid-19.

El adyuvante Matrix-M1 indujo respuestas de células T CD4 + (26).

INOVIO Y BIONTECH/PFIZER La vacuna candidata de Biontech y Pfizer (BNT162b1) y (BNT162b2) de ARN describió en su estudio de fase 1/2 un nivel de seguridad e inmunogenicidad adecuado en adultos teniendo como principal mecanismo de acción la vehiculizacion del receptor Binding Domain (RBD) de la glicoproteína S, mostrando títulos de anticuerpos persistentes y efectos adversos mínimos dosis-dependiente provisoriamente (27).

En un ensayo realizado en Agosto, se observó una fuerte inmunogenicidad después de la vacunación con BNT162b1 donde se detectaron concentraciones de IgG de unión a RBD 21 días después de la primera dosis que aumentaron sustancialmente 7 días después de la segunda dosis administrada el día 21. El día 28, se observaron títulos sustanciales de neutralización contra SARS-CoV-2 donde la vacuna BNT162b1 basada en ARN, que se administró en dosis de 10 ug, 30 ug o 100 ug en adultos sanos (18 a 55 años de edad), mostró un perfil de tolerabilidad y seguridad similar a los previamente observados para las vacunas basadas en ARNm (28).

En otro estudio hecho en septiembre, como se informó para otros tipos de vacunas, las respuestas de las células B inducidas por la vacuna de ARNm suelen alcanzar su punto máximo dos semanas después del refuerzo y luego disminuyen con el tiempo hasta que

alcanzan una fase de memoria sostenida con solo un descenso gradual lo que reforzó la idea de una segunda dosis aunque a una dosis mas baja (60 ug) , donde BNT162b1 demostró, en principio, una tolerabilidad manejable a niveles de dosis que provocaron fuertes respuestas inmunes.

Mientras tanto, la segunda vacuna BNT162b2, que se deriva de la misma plataforma de vacuna modificada con nucleótidos pero que codifica la proteína de pico completo, ha sido evaluada en dos ensayos clínicos y se ha encontrado que tiene un perfil de reactogenicidad más leve, en base a la tolerabilidad sistémica más favorable, se seleccionó BNT162b2 para avanzar a un ensayo de fase II / III. Se observaron ademas que dos dosis de 1 a 50 ug de BNT162b1 provocaron títulos elevados de CD4 + y CD8 + sumado a robustas respuestas de células T y fuertes respuestas de anticuerpos en adultos de entre 18 y 55 años.

Las sólidas respuestas de anticuerpos específicos de RBD, células T y citocinas favorables inducidas por la vacuna de ARNm BNT162b1 sugieren que tiene el potencial de proteger contra COVID-19 a través de múltiples mecanismos beneficiosos (29).

Posteriormente, en un estudio realizado el 9 de noviembre los datos de seguridad e inmunogenicidad del ensayo de fase 3 de los dos candidatos a vacunas en adultos jóvenes y mayores, sumados a los datos provisionales anteriores de seguridad e inmunogenicidad con respecto a BNT162b1 en adultos jóvenes de ensayos en Alemania y Estados Unidos, respaldaron la selección de BNT162b2 para el avance a una evaluación fundamental de la seguridad y eficacia por parte de la FDA (EE.UU) y no solo eso sino que además las respuestas inmunes provocadas por BNT162b1 y BNT162b2 fueron similares, sin embargo la inmunogenicidad de las dos vacunas candidatas disminuyó con la edad, provocando respuestas humorales generales más bajas en adultos de 65 a 85 años de edad que en aquellos de 18 a 55 años de edad en comparación con el ensayo mostrado por la universidad de Oxford que después de una segunda dosis se volvería a equiparar entre los grupos etarios.

Después de demostrar más del 90% de efectividad, Ambos laboratorios solicitarán la autorización de comercialización a la

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Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y a la agencia europea. Para ser precisos el estudio demostró que la eficacia fue constante en los datos demográficos de edad, raza y etnia y sobre todo la observada en adultos mayores de 65 años que fue superior al 94%, aunque aún los resultados tienen que ser publicados y sometidos a una revisión por pares ya que esto solo fue un comunicado de parte de los laboratorios (30).

La principal desventaja de esta vacuna es que está envuelta en una cápsula protectora de lípido, que debe almacenarse a muy baja temperatura porque el ARN es frágil y requiere -70 °C, una temperatura mucho más baja que la que ofrecen los congeladores estándar, lo que ha obligado al grupo a desarrollar contenedores específicos, llenos de hielo seco para poder distribuir las dosis.

La vacuna está basada en una tecnología que todavía no ha sido aplicada en humanos, por lo que de comenzar a aplicarse sería la primera de su clase con una tecnología novedosa hasta el momento.

A su vez, la vacuna de ADN INO-4800 de la compañía INOVIO, “es un plásmido de ADN que codifica la proteína S administrada por electroporación” (31). Recientemente se encuentra comenzando sus pruebas en voluntarios y ha demostrado en fase I que el 94% de los participantes tuvieron respuesta inmune a las 6 semanas de inoculación.

SINOVAC ¿Y SINOPHARMA? PicoVacc es la vacuna de agentes inactivados que esta compañía está desarrollando y se encuentra comenzando sus pruebas en fase II luego de haber inducido anticuerpos neutralizantes específicos en suero (IGg) de SARS-CoV-2 generando una protección completa en ratones y primates (32).

En un estudio publicado el 17 de noviembre, se observaron que dos dosis de CoronaVac a diferentes concentraciones y utilizando diferentes esquemas de dosificación fueron bien toleradas y moderadamente inmunogenicas en adultos sanos de 18 a 59 años.

Además, la mayoría de las reacciones adversas fueron leves y el síntoma más común fue el dolor en el lugar de la inyección después de

dos dosis de vacuna; las respuestas inmunes inducidas por el programa de vacunación de los días 0 y 28 fueron mayores que las inducidas por el programa de vacunación de los días 0 y 14, independientemente de la dosis. En el ensayo de fase 2, el nivel de anticuerpos neutralizantes incluidos por la vacuna el día 28 después de la última dosis de vacuna fue más bajo que el de los pacientes convalecientes, por lo que CoronaVac fue bien tolerado e indujo además respuestas humorales contra el SARS-CoV-2, que apoyó la aprobación del uso de emergencia de CoronaVac en China, y tres ensayos clínicos de fase 3 que están en curso en Brasil (NCT04456595 ), Indonesia ( NCT04508075 ) y Turquía ( NCT04582344 ).

La eficacia protectora de CoronaVac aún queda por determinar, aunque los hallazgos muestran que CoronaVac es capaz de inducir una rápida respuesta de anticuerpos en un plazo corto desde la inmunización, administrando dos dosis de la vacuna con un intervalo de 14 días y se está considerando para su uso de emergencia durante la pandemia. (33).

Con respecto a Sinopharma que es otra de las compañías chinas que ha propuesto una formulación basada en una vacuna de Virus Inactivados donde se presentó en un reporte científico los ensayos clínicos de fase 1 y 2 donde la vacuna fue bien tolerada en todos los grupos de dosis bajo diferentes procedimientos de inyección sin eventos adversos graves relacionados con la vacuna.

La reacción adversa más común fue el dolor en el lugar de la inyección, que fue leve y autolimitado y sugiere un perfil de seguridad relativamente mejor en comparación con otras vacunas que utilizan las mismas plataformas, no obstante estas comparaciones deben interpretarse con cautela dado el pequeño tamaño de la muestra en los estudios. Los resultados primarios sugirieron que la vacuna inactivada puede inducir eficazmente la producción de anticuerpos en ambas fases indicando que un intervalo más largo (21 días y 28 días) entre la primera y la segunda inyección produce respuestas de anticuerpos más altas en comparación con un programa de intervalo más corto (grupo de 14 días).

Los títulos de anticuerpos comenzaron a aumentar después de la segunda inyección y aumentaron aún más después de la tercera, lo

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que sugiere la necesidad de una inyección de refuerzo, así estos resultados fueron comparables con los niveles de otros estudios que utilizan un método similar, como la vacuna mRNA-1273, la vacuna de ARN BNT162b1 y la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 y más alta que la vacuna con vector de Ad5 (34).

CANSINO BIOLOGICAL INC Y BEIGING INSTITUTO DE BIOTECNOLOGIA DE CHINA La Investigación en conjunto está llevando a cabo ensayos de fase clínica I/II en voluntarios humanos, cuya candidata resulta ser una vacuna experimental de ADN recombinante muy novedosa de vector de adenovirus tipo 5 denominada Adn5-nCoV no replicante siendo la primer vacuna en este país en haber entrado a fase I tras haber obtenido grandes resultados en modelos animales y que también se ha aplicado esta plataforma previamente con éxito para desarrollar la vacuna contra la infección para el virus del Ébola (35).

Actualmente se evidencio que indujo una “respuesta inmune significativa en los receptores luego de que adultos sanos recibieran una única inmunización” (36). Esta vacuna se ha convertido en una candidata para entrar en fase III demostrando tener efectos adversos mínimos y ser inmunogénica a los 28 días posteriores a la vacunación, aunque aún se requieren más investigaciones que permitan dilucidar si esa respuesta inmunitaria se mantendrá en un tiempo prolongado (37). Además cabe mencionar que el 17 de agosto del presente año China la patento como la primera vacuna contra el covid-19 convirtiéndose en la primera vacuna en recibir el visto bueno de las autoridades regulatorias del país.

El pasado 7 de noviembre la compañía anunció que ha lanzado el ensayo clínico de fase III para la vacuna recombinante Ad5-nCoV en México y ha vacunado con éxito al primer grupo de sujetos. El estudio fue aprobado por la autoridad regulatoria mexicana en octubre y el ensayo tiene como objetivo reclutar un número total de 15000 sujetos para demostrar aún más la eficacia del candidato donde los datos publicados de fase 1 y 2 han demostrado que una inyección de dosis única puede inducir una respuesta inmunitaria humoral y celular equilibrada (38).

VACUNA SPUTNIK V (VACUNA RUSA) La vacuna rusa (Gam-COVID-Vac) merece un apartado en especial ya que no solo ha generado grandes expectativas como una solución para mitigar la pandemia sino también grandes controversias en el mundo científico debido sobre todo a la falta de evidencia que hubo durante casi medio año, en el que solo comunicados de prensa mostraban avances en sus fases preclínicas. Sin embargo, en la actualidad esta vacuna heteróloga basada en vectores rAd26 y rAd5 ha reportado sus avances en su fase clínica 1/2 con un buen perfil de seguridad y que además indujo fuertes respuestas inmunes humorales y celulares en los 76 participantes de dos estudios abiertos de fase 1/2 no aleatorizados (38 en cada estudio) llevados a cabo por el Instituto de Investigación Gamaleya (39) . Esta vacuna además de ser de aplicación intramuscular, está compuesta por vectores de adenovirus recombinante que ya está siendo utilizada en otras vacunas experimentales, donde los resultados primarios mostraron que la vacuna es segura, bien tolerada e induce fuertes reacciones humorales y respuestas inmunitarias celulares en el 100% de los participantes sanos, en cambio todos los eventos adversos informados fueron en su mayoría leves donde las reacciones sistémicas y locales más frecuentes fueron dolor en el lugar de la inyección, hipertermia (temperatura corporal 37–38 ° C), cefalea, astenia y dolor muscular y articular, que son típicos de las vacunas basadas en vectores virales recombinantes, durante el ensayo no se informaron eventos adversos graves durante el. En general, el perfil de eventos adversos no difirió de los reportados en trabajos publicados para otras vacunas basadas en vectores.

En estudios preclínicos de la vacuna (datos no publicados), se obtuvieron fuertes respuestas inmunitarias humorales y celulares en primates no humanos, lo que proporciona protección contra la infección por SARS-CoV-2 aunque todavía existen muchas dudas acerca de estas pruebas. De acuerdo al reporte final, esta vacuna mostró un 100% de protección en un modelo letal de desafío con SARS-CoV-2 en hámsteres inmunosuprimidos y no se observó un aumento de la infección dependiente de anticuerpos en

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los animales vacunados y desafiados con SARSCoV-2.

ESTRATEGIA COVAX aber que en esta crisis global no solo necesitamos vacunas COVID-19, también debemos asegurarnos de que todos en el mundo tengan acceso a ellas y fue mediante distintas estrategias como el Mecanismo COVAX, coordinado por Gavi (Alianza para las vacunas) que se puede materializar todo el esfuerzo mundial por mitigar esta pandemia, este mecanismo ofrece a los países la posibilidad de adquirir en común las nuevas vacunas contra el COVID 19 y garantiza un acceso justo y equitativo a ellas para todas las economías participantes mediante un marco de asignación que está elaborando la OMS, todo esto mediante la financiación. El objetivo general del COVAX consiste en acelerar el desarrollo, la investigación y la fabricación de las vacunas contra la COVID 19 donde la meta en definitiva es, para fines de 2021, distribuir 2000 millones de dosis de vacunas seguras y eficaces que hayan logrado la autorización reglamentaria o la precalificación de la OMS. Además, dentro de sus actividades esta la monitorización continúa de cada una de las vacunas en fases clínicas avanzadas, un acuerdo de precios justos para que los distintos países puedan adquirir las vacunas con sus respectivas dosis, asi como también poder garantizar su distribución adecuada a la sociedad. (40) Al final, en las comparaciones entre estas vacunas las que hacen aflorar sus respectivas ventajas y desventajas a la hora de cuál de esas vacunas será la más efectiva y la que conferirá una protección a mediano y largo plazo (Véase tabla 1) DISCUSIÓN Este estudio sintetiza la información identificada en relación a los organismos que llevan a cabo el desarrollo actual de las vacunas que se encuentran más avanzadas contra el nuevo coronavirus. El presente análisis incluyó estudios de vacunas que están en fase clínica avanzada comenzando desde principios de 2020, que a pesar de los progresos que se están realizando, aún hay quienes estiman que podríamos llegar a

tener una vacuna eficaz y segura recién para el 2021, sin embargo la fórmula de la Universidad de Oxford y Moderna han mostrado enormes avances y sus investigadores estiman que se podrían llegar a tener las primeras dosis a finales de este año. Tanto Oxford como Cansino Biologicals mostraron resultados prometedores en las pruebas usando el mismo tipo de vector adenoviral lo cual muestra una cierta efectividad y seguridad postaplicacion, asi como Pfizer, Moderna y la vacuna Sputnik V quien en los últimos meses y sobre todo en las ultimas semanas han mostrado grandes avances en la fase clínica 3.

Si bien a mediados de Septiembre la vacuna de Oxford mostro varios efectos adversos graves como ser la mielitis transversa en algunos voluntarios, actualmente se ha comprobado que no estaba relacionado al estudio en cuestión y además continua mostrando una alta eficacia en las titulaciones de anticuerpos.

Si hacemos una comparación la vacuna de Oxford y Astrazeneca en los últimos días reporto que puede conservarse a una temperatura de entre 2 y 8 grados centígrados en comparación con otras vacunas como ser la de Pfizer cuya formulación necesita conservarse a -70 grados centígrados, dato sumamente relevante si tenemos en cuenta que a una temperatura de entre 2 y 8 grados centígrados reduciría los costos para su distribución al no requerir de grandes tecnologías para refrigerar las vacunas y ahorraría a los países grandes sumas de dinero a la hora de comprarlas y distribuirlas según su logística.

Si lo trasladamos a nuestro país, la farmacéutica Pfizer ya tiene el compromiso con Argentina de enviar entre enero y febrero 1.500.000 dosis para vacunar a 750.000 argentinos, tal y como está sucediendo con la vacuna Sputnik V, Moderna y la Vacuna de Oxford que en los últimos días son las vacunas que han mostrado los avances más impresionantes y en breve y corto espacio de tiempo; y es precisamente este breve espacio de tiempo el que aún sigue generando controversias en el mundo académico-científico Incluso con plataformas novedosas, el desarrollo de la vacuna plantea desafíos, como la optimización del diseño del antígeno que es fundamental para garantizar una respuesta

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inmune óptima, centrando el debate sobre si es mejor dirigirse a la proteína (S) o solo al dominio de unión al receptor y el otro debate se centra sobre si la respuesta inmune se mantendrá en el tiempo.

Hay muchos autores que recalcan también que las vacunas de ARN tienen más ventajas con respecto a las vacunas de ADN porque: Inducen respuestas inmunes humorales, celulares y provocan una inmunidad más fuerte que las vacunas de ADN y evitan la inmunidad antivector, sin embargo las distintas plataformas mencionadas han mostrado grandes avances en el último tiempo. Si bien el diseño del antígeno juega un papel importante en la maximización de la inmunogenicidad, deben añadirse adyuvantes a los diversos tipos de vacunas para mejorarlas por lo tanto, la selección de adyuvantes apropiados es crucial para desarrollar vacunas contra el SARSCoV-2 (26). El mundo mira con preocupación, la evolución de la enfermedad provocada por el nuevo virus y si bien en la actualidad ya están en investigación muchos programas de vacunas,

son muchas las dificultades que se atraviesan desde su fabricación, distribución, los costos, la producción y la comercialización una vez desarrolladas y esto tiene que ver principalmente con lo referente al precio y a las dificultades logísticas que representan enormes barreras para miles de personas en el mundo y solo la superación de estas barreras permitirá poner fin a la pandemia.

La financiación de todo el proceso de investigación en una ocasión en donde las distintas economías del mundo están en una profunda recesión debido en gran parte a la paralización de las actividades comerciales dentro del Aislamiento Preventivo, Social y Obligatorio, genera una disyuntiva en los equipos a cargo de llevar adelante el proyecto de una vacuna contra una pandemia que trae no solo consecuencias sanitarias sino también económicas y políticas, por lo que esta situación representa una verdadera prueba para los gobiernos que deberán aunar esfuerzos para poder aportar los recursos necesarios.

GRÁFICO Nº 2. “VACUNAS COVID-19”.

Datos Disponibles en: https://covidvax.news/july-13-weekly-covid-19-vaccine-progress-update/. (Elaboración Propia).

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GRÁFICO Nº1. Diagrama de flujo del proceso de identificación y selección de las 75 citaciones encontradas y los 40 estudios seleccionados.

Artículos obtenidos en la búsqueda= 75

Artículos seleccionados para revisar resumen= 65 Artículos Duplicados= 10

Artículos excluidos por no guardar relación directa con el tema de revisión n = 18

Artículos excluidos Artículos potencialmente elegibles para la revisión n = 47

• No se tuvo acceso n = 4 • No escritos en inglés o español n = 3

Artículos incluidos en la revisión n = 40

TABLA 1: COMPARATIVA DE LAS VACUNAS EN FASE CLINICA AVANZADA.

ORGANISMO

CLASE DE VACUNA

DOSIS

ALMACENAMIE NTO

FASE ACTUAL DE LA VACUNA

MODERNA

ARN

2 DOSIS

FASE III

UNIVERSIDAD DE OXFORD Y ASTRAZENECA

VECTOR VIRAL

2º Y 8º CENTIGRADOS

FASE III

PFIZER Y BIONTECH

2 DOSIS (SE ESTAN EVALUANDO PRUEBAS DE UNA SOLA DOSIS)

-20º CENTIGRADOS

ARN

2 DOSIS

-70º CENTIGRADOS

FASE III

INSTITUTO GAMALEYA

VECTOR VIRAL

2 DOSIS

TEMPERATURA NORMAL DE REFRIGERADOR

FASE II/III

SINOVAC

INACTIVADA

2 DOSIS

AUN FALTA POR DETERMINARSE

FASE II/III

NOVAVAK

SUB-UNIDAD RECOMBINANTE DE PROTEINA M CON ADYUVANTE Y PROTEINA S

2 DOSIS

AUN FALTA POR DETERMINARSE

FASE II/III

CANSINO BIOLOGICALS

VECTOR VIRAL

2 DOSIS

AUN FALTA POR DETERMINARSE

FASE II/III

INOVIO

ADN

2 DOSIS

AUN FALTA POR DETERMINARSE

FASE II/III

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CONCLUSIONES En este contexto de pandemia por el virus SARS-Cov-2 se han puesto muchos recursos a disposición para el diseño de instrumentos que permitan un adecuado control de esta situación.

Sólo varios estudios habían informado las respuestas inmunitarias inducidas por candidatos a la vacuna del SARS-CoV-2 durante todo el primer y mitad del segundo trimestre, mientras que la evaluación de la seguridad aun seguía representando un vacio a investigar durante el desarrollo, sin embargo en la actualidad cada vez mas los investigadores comienzan a centrar su enfoque sobre el perfil de seguridad después de aplicadas las 2 dosis que la mayoría de las vacunas en estudio presentan.

Los ensayos adicionales deben comprobar la seguridad y eficacia de las vacunas y buscar enfoques efectivos para optimizar las vacunas, en especial a aquellas que se encuentran en Fase III. A pesar de los enormes esfuerzos realizados, aun el desarrollo de vacunas está en su etapa inicial y actualmente hay 195 candidatos de vacunas en estadios preclínicos y clínicos, lo cual genera esperanza en el común de las personas y que permita poder en un futuro muy cercano poner fin a esta pandemia.

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CIENCIA In Situ FEDRACION ARGENTINA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE LA SALUD Vol 5- Diciembre 2020- ISSN: 2469-2441

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