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IMPRESSO FECHADO PODE SER ABERTO PELA ECT

ACTUALDENTALSCIENCE | v. 2, n.3, 2012

Qualquer parte desta publicação pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.

Actual Dental Science / Centro Catarinense de Odontologia. v.1, n.1 (2011)-. - Chapecó: Graffoluz, 2011-.

Trimestral: até v. 1, n. 4, 2011.

Quadrimestral: 2012-.

ISSN 2236-3661 1. Odontologia - Periódicos. 2. Ortodontia. 3. Implantodontia.

I. Centro Catarinense de Odontologia.

CDU: 616.314 Bibliotecária responsável Schirlei T. da Silva Vaz - CRB 10/1364

CONSELHO CIENTÍFICO Diretor Científico Mirian Viviane Müller (RS) Ari Akerman Sadetsky (SP) Assessores Científicos Fábio Shiniti Mizutani (SP) Dario Paterno Jr. (SP) Daniela Brugnera (PR) Marisana Piana Seben (SC) Fábio Aznar (SP) Claudio Pagliosa (RS) Mauricio Costa Silveira Ávila (SC) Consultores Científicos Analucia Gebler Philippi (SC) Andre Chacon Montesino (SP) Andre Godoy (SP) André Pagliosa (RS) Andre Ramos (SC) Carla Sadetsky (SP) Caroline Pietrosky Grando (SC) Fabricio Bonetti (SP) Giordana Antunes de Melo (SC) Grasiela Bonfanti (SC) Guilherme Fasolo (RS) Jean Mezzomo (PR) João Moretti (SP) Jonas Antonio Astolfi (SC) José Henrique Rohenkol (RS) Marcio Hollman (SP) Mauro Cristiano Caetano Rossi (MG) Osni Godoy (SP) Renato de Paiva Mandetta (SP) Assessoria Científica Internacional Iris Michaan (Canadá)

CORPO EDITORIAL Direção Editorial Editor Executivo: Mirian Viviane Muller Ari Akerman Sadetsky editor@actualdentalscience.com.br Diretor de Arte: Graffoluz graffoluz@graffoluz.com.br Diagramador: Osmar Bedin osmar@graffoluz.com.br Publicidade: publicidade@actualdentalscience.com.br Revisão: Mirian Viviane Müller mvm@via-rs.net Bibliotecária: Schirlei T. Da Silva Vaz Impressão e Acabamento: Graffoluz Publicação quadrimestral

Publicação da: FACESC Rua Quintino Bocaiúva, 547-D, Presidente Médici - CEP: 89801-112 Chapecó - SC. Fone: (49) 3323-0438 www.actualdentalscience.com.br Tiragem desta ediçao: 3.000 exemplares.

Distribuiçao gratuita.

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EDITORIAL Hoje devemos fazer uma reflexão sobre a natureza da relação profissionalpaciente. O cirurgião dentista quando entra em contato com seus primeiros pacientes, tem uma experiência do trabalho prático e os primeiros encontros com pacientes sao associados com incertezas e ansiedades. Esse profissional é geralmente uma pessoa jovem cuja experiência de vida é, comparativamente, limitada.

O profissional, precisa, compreender a necessidade dos pacientes, ser receptivo, e saber lidar com suas inseguranças. Para isso é importante que ele realize uma troca aberta de ideias, tanto com os colegas de profissão, quanto com os professores, sobre os problemas associados com seus primeiros pacientes, para que possa interagir de maneira satisfatória, e criar as bases para o desenvolvimento de um bom relacionamento com o ser humano.

Normalmente quando o paciente chega ao consultório, nos concentramos apenas na queixa principal, muitas vezes devido a nossa falta de tempo, e nos esquecemos das relações humanas. Muitas vezes, essas atitudes interferem no tratamento dos pacientes, que chega até mesmo a recusar medicamentos, questionar tratamentos, chegando até a serem irônicos e agressivos.

O que se espera de um profissional da saúde hoje é que atenda o paciente na sua totalidade humana e não apenas dedique a ele cuidados físicos. Devemos encontrar condições para nos aproximarmos do paciente, vivenciando experiências nesse encontro pessoa x pessoa.

Muitas vezes a dificuldade de se relacionar se deve ao profissional se deparar com quadros complicados e assim poder reconhecer suas limitações e muitas vezes reconhecer sua incapacidade de resolver certos problemas tornandose inseguros como qualquer outro humano.

Não devemos tratar o paciente como se ele fosse incapaz de conhecer e decidir sobre seu próprio bem. Em situações normais, os profissionais antes de obter o consentimento do paciente, tem o dever de informá-lo da real situação do seu estado e principalmente dos efeitos e possíveis riscos e sequelas no seu tratamento, ou seja, com uma boa relação dos dois lados o relacionamento pode ser bem mais fácil, até pela confianca que se conquista.

A cada novo paciente, colocamos em foco nossas habilidades e todo aprendizado de anos. Precisamos estar tranquilos para podermos pôr em prática, através de uma relação equilibrada, sendo esta nem muito próxima nem tão distante e fria, mas na medida certa para realizarmos nosso trabalho e deixá-lo confortável e satisfeito com o serviço prestado.

Ari Sadetsky Mirian Viviane Muller

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O ORTODONTISTA E SUA RESPONSABILIDADE CIVIL THE ORTHODONTIST IS YOUR LIABILITY

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PROPOSTA DE BIOPLASTIA GENGIVAL ATRAVÉS DO USO DO POLIMETILMETACRILATO EM DEFEITOS ESTÉTICOS PERIIMPLANTARES USE OF POLYMETHYLMETHACRYLATE IN AESTHETIC PERI-IMPLANT DEFECTS

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O CONHECIMENTO E A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE BOLTON THE KNOWLEDGE AND USE OF ANALYSIS OF BOLTON

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PROPOSTA DE DESENVOLVIMENTO DE DISPOSITIVO INTRAÓSSEO PARA A REALIZAÇÃO DA TÉCNICA “SPLIT CREST” PROPOSED DEVELOPMENT OF INTRABONE DEVICE FOR PERFORMING THE TECHNIQUE "SPLIT CREST".

ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA: USO E INDICAÇÕES LOCAL ANESTHESIA IN DENTISTRY: USE AND INDICATIONS

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PROTOCOLO DE EMPREGO DO MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO (M.T.A.) EM PERFURAÇÕES DE FURCA: DESCRIÇÃO DE TÉCNICA PROTOCOL EMPLOYMENT OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (M.T.A.) IN FURCAL PERFORATIONS: DESCRIPTION OF TECHNIQUE

UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES INCLINADOS NA REABILITAÇÃO ORAL UTILIZATION OF TILTING IMPLANTS ON MAXILA REABILITATION

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O ORTODONTISTA E SUA RESPONSABILIDADE CIVIL

Cleidner Vitalino do Prado¹ Simone Vessecchi de Lourenço² Daniela de Chico Brugnara³

RESUMO A necessidade de conhecimento da responsabilidade civil dos ortodontistas é evidenciada pelo crescimento de ações processuais contra os mesmos, pois a ortodontia, como ciência, tem limitações de natureza biológica e o sucesso nos tratamentos ortodônticos depende ainda de um fator essencial, que é a colaboração do individuo. Porém, quando há frustrações ou insatisfações dos indivíduos com os resultados podem ocorrer lides Judiciais, pois o individuo recorre a Justiça para reparar danos materiais ou morais os quais julga pertinente. Dessa forma, aos Ortodontistas faz se mister o conhecimento de leis que regem a odontologia, dentre elas o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil e o Código de Ética odontológica para que o profissional tenha condições de se defender adequadamente. Esta revisão bibliográfica teve como objetivo demonstrar a importância da “odontologia defensiva” na qual se busca provas e documentos antecipados, como prontuários clínicos completos e com valor de prova em caso de processos. Além disso, comprovamos a importância de manter bom relacionamento entre o profissional e o individuo para evitar demandas judiciais.

Palavras-chave: Responsabilidade profissional. Ética. Ortodontia. Odontologia legal. Direito e deveres do ortodontista.

¹ Aluno do curso de Especialização em Ortodontia UNINGÁ unidade Goiânia-Go - cleidner@hotmail.com ² Mestre em ética e legislação Odontologica e professora do curso de especialização em Ortodontia UNINGÁ- Goiânia-GO - svessecchi@hotmail.com ³ Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia UNINGÁ- Chapecó SC- Brasilia DF-Goiânia GO- Londrina PR - daniela_brugnara@hotmail.com

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Introdução Esse trabalho tem como objetivo trazer informações, esclarecimentos e, principalmente, consciência ao cirurgião dentista ortodontista a respeito de sua responsabilidade civil ao prestar seus serviços ortodônticos. É necessário conhecer as leis que regulam o exercício profissional, a ética e as condutas que o Código de Ética Odontológico determina conhecer o Código de Defesa do Consumidor que gerou uma relação de consumo entre o profissional e o individuo e, conhecer o Código Civil que traz a legislação relacionada a culpa, danos e indenizações devidas e, conhecer até mesmo o Código Penal, no qual o profissional pode ser indiciado e até condenado criminalmente por lesão corporal.

Portanto aliar conhecimento científico, boa pratica clinica e cumprimento das legislações permite o livre exercício da profissão e proteção de dissabores.

Revisão de Literatura Fizeram uma pesquisa na qual participaram 1469 ortodontistas e relataram que não há consenso entre os juristas quanto à natureza da obrigação do cirurgião dentista ser de meio, onde é do individuo o ônus da prova, ou de resultado, onde há inversão do ônus da prova e é o cirurgião dentista que tem de provar que não teve culpa¹.

Identificaram que após a Lei 8.078/90, do Código de Defesa do Consumidor, estabeleceu-se uma relação de consumo entre o profissional e o individuo e, para se proteger, o cirurgião dentista deve manter um prontuário odontológico completo para servir como prova e que deve conter ficha clínica com anamnese adequada preenchida, atestados (relativo a uma ocorrência real) e

receitas em 2 vias, assinadas e arquivadas e o termo de consentimento livre e informado (de fácil entendimento para o individuo contendo os riscos, benefícios, limitações e cuidados a serem tomados). Além disso, o profissional deve manter relacionamento de amizade com o individuo e contratar seguro de responsabilidade civil para se prevenir de processos².

Verificaram que a ortodontia, a prótese e a implantodontia têm mais processos porque possuem procedimentos mais caros, mais demorados, mais controversos e muitos profissionais que trabalham sem ter o treinamento adequado³.

Identificaram que as obrigações de meio são um comprometimento que o profissional tem em prestar o melhor serviço, sendo uma obrigação subjetiva, enquanto que, a obrigação de resultado é objetiva e, na qual, o profissional tem o dever de alcançar o resultado proposto. Para os autores, o profissional deverá diminuir o risco de sofrer processos se mantendo bem documentado antes, durante e após o tratamento ortodôntico e ter bom relacionamento com os pacientes4.

Relatou que o diz no CDC Art.27 “Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou serviço iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria” e declarou baseado nela que o tempo de guarda dos documentos deve ser indeterminado, ou seja, por toda a vida profissional do Cirurgião-dentista. Sugeriu ainda a utilização de documentação digital, cuja autenticidade e integridade pode ser obtida com a certificação digital dos

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mesmos .

Verificaram que os ortodontistas devem se amparar em vários cuidados, observando as regras de boa atuação profissional e estabelecer relacionamento de harmonia e boa amizade com os indivíduos para evitar ações por parte deles. Porém, quando há culpa do cirurgião dentista este pode ser responsabilizado judicialmente pelos danos materiais como pelos danos morais6.

Observaram um aumento significativo de ações indenizatórias contra os profissionais e identificaram que para verificação de culpa, o profissional pode ser responsabilizado por imprudência, que é a pratica de ato perigoso, praticado por seu autor de forma descuidada, por negligência, que é ausência de precaução ou indiferença em relação ao ato realizado e que se revela na omissão de conduta que o profissional deveria adotar e não o faz, por imperícia, que é a falta de aptidão ou habilidade técnica para o exercício de arte ou profissão que era exigível do autor7.

Encontraram que o profissional vive sob contínua pressão, e que uma condenação por má-prática deteriora sua imagem perante a sociedade e, algumas vezes, pode determinar o fim de sua vida profissional.

Identificaram que um entre doze ortodontistas poderá sofrer processo jurídico por tratamentos inadequados e que o principal motivo que leva o individuo a entrar com uma ação judicial é a falta de informação sobre seu tratamento ortodôntico8.

Relataram que os motivos que levariam o indivíduo a ajuizar ação são por se sentir enganado, por insucesso no tratamento, por falta de confiança no profissional durante o tratamento, e por má fé

e os motivos que poderiam impedir o indivíduo de entrar com ação contra o profissional são a satisfação do individuo com o trabalho realizado, bom ou ótimo relacionamento de profissional com o individuo, contrato redigido de acordo com a legislação vigente e uma boa documentação9.

Confirmaram que cresce o número de vítimas de tratamentos ortodônticos feitos por profissional sem especialização e concluíram que a interpretação da legislação e dos julgados dos tribunais é que o curso de graduação em odontologia é competente para o ensino da ortodontia preventiva, que somente os cursos de pós-graduação stricto senso ou lato sensu são competentes para ensinar a ortodontia corretiva e que o cirurgião dentista não especialista só pode praticar procedimentos que estejam incluídos na categoria de ortodontia preventiva e 10 interceptativa .

Identificou que a interpretação dos magistrados se baseia nas Leis (Constituição Federal Art.5 inc X; Código Civil Lei 10.406/02 Arts. 186, 927, 944 e 945; Código de Defesa do Consumidor Lei 8.078/90), na Doutrina Jurídica que é a manifestação dos juristas sobre determinado assunto e na Jurisprudência que são as decisões dos tribunais sobre determinada matéria.

Verificou que quanto à responsabilidade civil do individuo, poderá ser verificada em uma de duas possibilidades de culpa, a saber, a negligência, que é o não atendimento às prescrições, e a imprudência, que é o abandono do tratamento, não sendo possível o indivíduo incorrer em imperícia técnica, pois é exclusiva do profissional11.

Constataram que os profissionais têm

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sua ação regulada pelo Código de Ética Odontológico e estão sujeitos, se cometer infração ética, às penas de advertência reservada, censura pública, suspensão do exercício profissional até 180 dias, e cassação do exercício profissional ad referendum do Conselho Federal. A avaliação da gravidade é feita pela extensão do dano e suas conseqüências e que por isso, o profissional deve conhecer as normas que regulam o exercício da profissão. Identificaram que, como consumidor, o paciente adquire produto quando, por exemplo, compra próteses, placas miorrelaxantes, aparelho ortodônticos e, adquire serviço quando o profissional faz diagnóstico, planejamento, realiza tratamento; dessa forma, o cirurgião dentista realiza a comercialização de produtos e/ou prestação de serviço12.

Verificaram mudança de relacionamento entre profissional e individuo e que cresceu o número de processos contra os cirurgiões dentistas e que, a partir daí, surgiu a “odontologia defensiva”, que é a produção de provas ou documentos prévios do bom exercício da ortodontia, declarações orais ou escritas, e agrupadas na forma de prontuário13.

Constataram que uma boa relação do profissional com o individuo evita demandas judiciais e que a odontologia possui o prontuário odontológico que não pode ser dispensado ou negligenciado pelos cirurgiões dentistas, pois ele possui valor de elemento de prova que o cirurgião dentista tem para se proteger tanto na área cível quanto na criminal14.

Afirmaram que para se avaliar a responsabilidade civil do profissional, é

imprescindível o agente, o ato, a culpa, o dano e o nexo de causalidade e, para efeito jurídico, o dano causado pode ser por imprudência, negligência ou imperícia. Dessa forma, o cirurgião dentista pode ser julgado na esfera administrativa, pelos conselhos regionais ou pelo Conselho Federal de Odontologia, ou na esfera judicial em casos de ações penais ou cíveis. Verificaram que a maior causa de conflito entre o profissional e o individuo se deveu à propaganda indevida, sendo seguido pela insatisfação com o tratamento e, que a ortodontia, ocupou o segundo lugar em ações perdendo somente para cirurgia15.

Identificaram que na relação entre profissional e individuo existem situações que podem resultar em conflitos legais e, por esse motivo, é obrigação dos profissionais o conhecimento das leis que regulam a profissão, bem como ter toda documentação bem arquivada como fonte de material probante em uma lide judicial16.

Citaram que as ações são baseadas na obrigação do profissional, que pode ser de meio, em que se tem a dedicação e comprometimento do ortodontista com seu paciente em busca do melhor resultado possível, ou obrigação de resultado, na qual há a obrigatoriedade com o resultado proposto. Para o profissional eximir-se de culpa, em caso de inversão do ônus da prova, precisa comprovar através do conjunto probatório que o possível insucesso se deveu ao caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva do individuo17.

Verificaram que em se tratando da ortodontia, serviço de longa duração, a não consignação da forma de pagamento antes

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do inicio do tratamento pode implicar em que a remuneração seria devida somente após o fim do tratamento, sendo então indispensável que o acordo sobre a remuneração seja estabelecido antes do inicio do tratamento18.

Confirmaram que há uma massificação da odontologia por causa de planos e convênios populares, gerando uma relação mercantilista e levando há um aumento de processos éticos contra os profissionais baseados em cobranças exageradas, má prestação do serviço, propaganda enganosa e quebra de contrato19.

Identificaram que tem aumentado a preocupação com a quantidade de raios X utilizados para a realização de radiografias em ortodontia e verificaram que junto com o interesse clínico, há também a preocupação legal, visto que a ortodontia é uma atividade que pode ter por objeto obrigações de resultado, sendo a documentação prova inegável de uma conduta clinica bem realizada20.

Encontraram que o Código de Defesa do Consumidor trouxe medidas em que os fornecedores de serviços seriam responsabilizados e, de acordo com o Código Civil, há leis que obrigam um profissional a 21 reparar dano moral ou patrimonial .

Conceituaram o termo de consentimento livre e informado como um documento por meio do qual o individuo confirma voluntariamente sua disposição em aceitar o tratamento de forma consciente e responsável, conhecendo seus riscos e conseqüências, benefícios e desconfortos relacionados e, que serve para proteção da autonomia dos indivíduos e é útil para a

proteção do cirurgião dentista em caso de processo22.

Identificaram que a natureza da obrigação do profissional, tem tido uma forte corrente em favor da obrigação de resultado, e conseguiram refutar as 3 idéias que respaldam seus defensores, cuja primeira é a tentativa de classificar as especialidades odontológicas, tomando a especialidade como critério e, segundo essa tendência, a ortodontia seria uma delas; a segunda idéia é a que se baseia na natureza estética de alguns procedimentos e a terceira baseia em supostas regularidade, maior especificidade e menor complexidade dos procedimentos odontológicos. Refutaram esses argumentos, pois é impróprio qualificar especialidades e não procedimentos e é inaceitável admitir que os procedimentos odontológicos sejam pouco complexos23.

Confirmaram que os danos resultarão no dever do profissional indenizar todos os gastos do paciente chamados de danos materiais ou patrimoniais, e os oriundos de aborrecimentos traumáticos, chamados de danos extrapatrimoniais ou morais.

Identificaram ainda que a indenização por danos morais tem a finalidade de reparar a dor, o sofrimento indevido sofrido pela vitima, além de desestimular o ofensor a praticar novamente a conduta que deu origem ao dano e, cada ofensor deve ser condenado a pagar indenização para não voltar a praticar o ato ilícito, de acordo com sua capacidade econômica e razoabilidade do valor que deve ser arbitrado. Concluíram que o número de processos julgados procedentes contra cirurgiões dentistas do estado de São Paulo mostrou valores arbitrados para os danos

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morais muito mais elevados quando comparados aos danos materiais24.

Verificaram que numa possível ação cível, pode o ônus da prova recair sobre o ortodontista e, nesse caso, terá de demonstrar que não houve relação de nexo causal entre o tratamento realizado e o dano percebido.

Consideraram importante ter uma atitude preventiva para evitar frustrações e insatisfações que geram processos, documentar o melhor possível sempre com assinatura do individuo, ter cuidado com promessas de resultados, manter o individuo sempre informado e construir uma relação de confiança com o individuo25.

Verificaram ainda que se constitui em infração ética não cobrar nada dos indivíduos que tem condição financeira, fazer cobrança por meios mercantilistas e cobrar honorários extras de indivíduos oriundos de instituições26.

Discussão A ortodontia, juntamente com a implantodontia e a prótese são as áreas com maior número de processos, sendo que no caso da ortodontia, isso ocorre por procedimentos mais caros, tratamentos mais longos, procedimentos controversos e muitos profissionais que trabalham sem ter treinamento adequado³. A ortodontia ocupa o segundo lugar em processos, atrás 17 somente da cirurgia .

Para que se habilite a fazer divulgação como especialista, é necessário ter a titulação de especialista em curso de pós-graduação latu sensu e/ou strictu sensu e, de acordo com o Código de Ética Odontológico (Capítulo VIII, artigo 14), comete-se infração do mesmo se fizer anuncio sem ser especialista10.

Além disso, é importante conhecer os direitos e deveres profissionais e dos indivíduos, pois se afirma que houve um grande aumento do número de processos contra os cirurgiões dentistas, em especial, contra os ortodontistas. Esse aumento se deveu principalmente após o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que trouxe uma mudança de comportamento e uma maior consciência dos indivíduos em relação aos seus direitos como consumidor e a obrigação dos profissionais como fornecedores de serviços ou produtos 1 - 2 - 3 - 4 , 7 , 9 , 1 1 , 1 3 , 1 7 . A responsabilidade profissional é a qualidade de responder pelos seus próprios atos e de sofrer as conseqüências15. Afirmaram que responsabilidade civil é a circunstância de alguém ser obrigado a ressarcir algum prejuízo que causou a outrem por ato ilícito, quer por dolo, quer por culpa19.

A “odontologia defensiva” é destinada a produzir provas e documentos antecipados do exercício da ortodontia sob a forma de prontuário13, “Odontologia defensável5”.

Afirmaram que a responsabilidade civil depende de nexo causal entre duas situações, a saber, a conduta inadequada de alguém (omissiva ou comissiva) e o dano que esta conduta gerou e que, em geral, a responsabilidade civil se manifesta na aplicação do valor de indenização, na atividade de prevenção ou reparação do 13 prejuízo . Na ausência de defeito, não há 15 como falar em responsabilização . Portanto, a responsabilidade civil só ocorre quando se pode identificar o agente, o ato, a culpa, o 17 dano e o nexo de causalidade .

A responsabilidade civil do profissional traz a idéia de obrigação, uma vez que as

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obrigações podem ser de natureza civil, que é a ressarcimento por dano, de natureza penal, quando há lesões corporais causadas nos tratamentos realizados, e de natureza ética, que são reguladas pelos conselhos9.

As ações constituídas contra os ortodontistas são fundamentadas no tipo de obrigação assumida pelos profissionais: obrigações de meio ou obrigações de resultado17.

Conceituaram obrigação de meio como sendo o comprometimento total do profissional em conseguir o melhor resultado possível no seu serviço prestado ao individuo e que esta é uma obrigação subjetiva. Quanto à obrigação de resultado, o profissional tem o dever de atingir e conseguir o resultado proposto, sendo esta uma obrigação 4 objetiva .

Ao analisarmos a opinião dos autores verificamos que não há um consenso sobre se a obrigação dos profissionais é de meio ou de resultado. Relataram que não existe unanimidade entre os juristas quanto à natureza da obrigação do cirurgião dentista ser de meio ou de resultado¹. Afirmaram que a obrigação do dentista é a de meio, e na qual ele precisa dispor de sua melhor técnica, porém com resultado independente de sua vontade4,17; encontrou que, para a maioria dos advogados, a obrigação do profissional é de meio ou de resultado9. Há uma tendência em favor da obrigação de resultado que se dá em função de erros e equívocos conceituais sucessivos23.

Conhecer e considerar o tipo de obrigação de meio ou de resultado, é importante por causa do ônus da prova e da avaliação da culpa. Nos casos de obrigação de

resultado, segundo o Código de Defesa do Consumidor, há uma inversão do ônus da prova, no qual o profissional é que passa a ter o dever de provar que não causou dano e que seguiu todos os princípios da odontologia4.

Ficou claro que o individuo pode ser corresponsável pelo resultado alcançado, uma vez que o sucesso do tratamento depende do individuo seguir todas as instruções fornecidas pelo ortodontista, colaborar com o tratamento, não faltar às consultas, utilizar todos os acessórios e manter uma higiene adequada, ou seja, deve haver uma adesão ao tratamento e, que sua ausência pode gerar resultados indesejados ou inesperados11.

Porém, para que o profissional se resguarde de sofrer ações é necessário que ele tome algumas medidas preventivas que, como elaborar um prontuário odontológico completo que possa servir como prova e pode ser utilizado com finalidade jurídica².

Declararam que o profissional pode diminuir o risco de processos ao se manter bem documentado antes, durante e após o tratamento ortodôntico4. O prontuário não pode ser dispensado ou negligenciado pelos cirurgiões dentistas14. A documentação é importante no exercício profissional e a maior falha dos ortodontistas está na falta de eficiência em anotar os registros13. É muito importante o contrato de prestação de serviços, bem detalhado e com assinatura do individuo ou de seu representante legal como forma de minimizar os riscos profissionais 17 . O contrato de prestação de serviços odontológicos deve ter uma sequência descritiva do tratamento15.

Ainda é importante considerar que a

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documentação pode ser digital, desde que tenha certificação digital, pois a legalidade propriamente dita, a autenticidade e a integridade pode ser confirmada5.

A documentação ainda precisa do termo de consentimento livre e esclarecido2,16,25 e ele é um documento por meio do qual o individuo confirma voluntariamente sua disposição em aceitar o tratamento22.

O arquivamento da documentação deve ser de, no mínimo 5 (cinco) anos, iniciando a contagem a partir do conhecimento do vício (dano) e de sua autoria 4 , 1 2 , 1 6 . O melhor é arquivar a 13 documentação por toda a vida e, em sua pesquisa, declarou que a maioria arquiva por 20 anos8.

Para evitar problemas na justiça, ainda se faz necessário manter um bom relacionamento entre o profissional e o indivíduo 2,4,6 . Além disso, é importante demonstrar interesse, dar atenção, aprender a ouvir e manter uma comunicação verdadeira com o indivíduo3,13. Deve ainda procurar reciprocidade de colaboração do individuo e fazê-lo aderir ao tratamento para se alcançar melhores resultados11. Não se deve deixar de informar ao individuo sobre os riscos do tratamento antes de seu inicio¹.

ou insatisfeito e, movido por esses ou outros motivos, possa vir a utilizar de meios judiciais para obter ressarcimento de danos e, nesse caso, o profissional pode ser responsabilizado e obrigado a indenizar o individuo por danos materiais e/ou morais e isso se deu principalmente após a instituição do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, o profissional da ortodontia precisa conhecer sua área de atuação, seus deveres e suas obrigações a fim de se resguardar de possíveis processos judiciais, pois essas demandas trazem muitos desgastes, fadigas, desânimo e perdas financeiras.

A melhor proteção para o ortodontista continua sendo uma conduta de “ortodontia defensiva”, onde se busca criar mecanismos de proteção como gerar documentos, tais como prontuários clínicos completos e assinados, e criar um relacionamento de amizade e cordialidade com o individuo para se prevenir de processos.

Uma condenação judicial traz muitos dissabores e, no caso de um ortodontista, pode deteriorar sua imagem, e por isso, é importante evitar por todos os meios possíveis que isso ocorra.

Porém, quando não é possível se livrar de problemas judiciais, a melhor alternativa é busca de um acordo com o individuo, pois o melhor prejuízo é o menor prejuízo.

Para se garantir no exercício de sua profissão ainda é importante a contratação de seguros, que cubram danos morais e danos materiais.

Conclusão

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Pode se concluir que é possível não conseguir obter os resultados desejados no final do tratamento ortodôntico, uma vez que o sucesso do tratamento depende de fatores biológicos e também da cooperação do individuo.

Porém, pode ser que o individuo se sinta frustrado

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THE ORTHODONTIST IS YOUR LIABILITY ABSTRACT The need for knowledge of the liability of orthodontists is evidenced by the growth of legal proceedings against them, as orthodontics, as science has limitations of biological and success in orthodontic treatment still depends on an essential factor, which is a collaboration of the individual . However, when there is frustration or dissatisfaction with the results of individuals can occur lides Judicial because the individual uses to repair damage justice or moral which considers it appropriate. Thus, to make up mister Orthodontists knowledge of laws governing dentistry, among them the Consumer Protection Code, the Civil Code and the Code of Ethics for the dental professional is able to defend itself adequately. This literature review aimed to demonstrate the importance of "defensive dentistry" in which one seeks to advance evidence and documents, such as medical records and complete with evidentiary value in the case of processes. Moreover, we confirmed the importance of maintaining good relationship between the professional and the individual to avoid lawsuits.

Keywords: Professional Responsibility, Ethics, Orthodontics, Forensic Dentistry, Law and Duties of Orthodontist.

Correspondência com o autor: cleidner@hotmail.com Recebido para Publicação: 29/10/2012 Aceito para Publicação: 19/11/2012

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O CONHECIMENTO E A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE BOLTON

Daniela de Fátima Rodrigues Kudo¹ Silvia Maria Palmeira² Daniela de Chico Brugnara³

RESUMO O presente estudo verificou a percepção dos ortodontistas a análise de Bolton nos parâmetros de conhecimento e sua utilização. Para isto, foi elaborado um questionário que foi enviado via e-mail e também disponibilizado através de um link do Google Docs para 1500 ortodontistas. Houve um retorno de 163 (10,86%) de questionários válidos. Os dados foram tabulados com a utilização de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). A maioria dos ortodontistas tem conhecimento sobre a análise de Bolton (99,38%). Mostrou resultados significantes entre o tempo de atuação como ortodontista e a utilização da análise de Bolton, mostrando que quanto maior o tempo de atuação maior será a sua utilização para confirmar uma discrepância de massa dentária superior e inferior (82,35%), e que quanto menor o tempo de atuação menos utilizada ela será, sendo que uns dos principais motivos para sua não utilização é a falta de tempo para executá-la (15,87%). É digno de nota que ortodontistas com mais de quinze anos de atuação possuem a maior prevalência entre os que não utilizam a análise de Bolton por acharem a desnecessária tanto para o diagnóstico quanto para a finalização do tratamento ortodôntico (19,60%). Observou-se que a maioria dos ortodontistas conhece e utiliza a análise de Bolton e os que mais a utilizam são os ortodontistas com mais de 15 anos de atuação e verificou-se que esses a realizam somente para confirmar uma discrepância de massa dentária superior e inferior.

Palavras-chave: Análise de Bolton. Ortodontia. Bolton.

¹ Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia-DF - danikudo@hotmail.com ² Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia-DF - silviampalmeira@gmail.com ³ Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia UNINGÁ- Chapecó SC- Brasilia DF-Goiânia GO- Londrina PR - daniela_brugnara@hotmail.com

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Introdução Existem poucos estudos na literatura sobre a proporção dos tamanhos dentários superiores e inferiores. Sendo que, o estudo mais aceito e utilizado é a análise de Bolton. Como sua aplicabilidade na finalização ortodôntica é de 1 suma importância , o intuito desse estudo foi verificar a percepção dos ortodontistas a análise de Bolton nos parâmetros de conhecimento e utilização. Pois quando a discrepância do tamanho dental permanece pode afetar o resultado final e a estabilidade do tratamento 2 ortodôntico .

questionários válidos. Os dados foram tabulados com a utilização de frequência absoluta (n) e relativa (%). Para a associação de variáveis ordinais optou-se pelo coeficiente de correlação de Pearson. Quanto as variáveis qualitativas aplicouse o teste qui – quadrado. Em todos os teste o de nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

Resultados Seguem abaixo figuras demonstrativas dos resultados obtidos na pesquisa.

Revisão de Literatura No tratamento ortodôntico a correta intercuspidação dentária merece destaque assim como uma relação dentaria livre da presença de 3 sobre mordida e sobressaliência . Com o intuito de se atingir tais objetivos é necessária uma relação de harmonia entre as dimensões mesiodistais dos dentes superiores em relação aos 4 inferiores . O Índice de Bolton foi à ferramenta mais amplamente utilizada de diagnóstico na prática clínica. No entanto, a determinação deste índice com os métodos tradicionais de medição é laborioso, por isso não é efetuada por mais de 5 metade dos casos na prática clínica . Assim sendo se torna de suma importância a aplicabilidade da analise, antes do tratamento clínico como um dos procedimentos obrigatórios para estabelecer um 6 correto plano de tratamento .

Figura 1. A porcentagem de ortodontistas que respondem ao questionário em relação ao tempo de atuação com especialista.

Figura 2. Porcentagem de ortodontistas que tem o conhecimento da análise de Bolton em relação ao tempo de atuação com especialista.

Material e Métodos Elaborou-se um questionário que foi enviado via e-mail em anexo e também disponibilizado através de um link do Google docs para 1500 ortodontistas, através de uma amostra simples. Havendo um retorno de 163 (10,86%)

Figura 3. Porcentagem de ortodontistas que utilizam e não utilizam a análise de Bolton com relação ao seu tempo de atuação.

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Figura 4. Em quais os casos que os ortodontistas utilizam a análise de Bolton com relação ao tempo de atuação.

Figura 5. Os principais motivos que levam os ortodontistas a não utilizarem a analise de Bolton com relação ao tempo de atuação .

Figura 6. Correlações estáticas entre o conhecimento e a utilização da Análise de Bolton.

massa dentária superior e inferior (82,35%), confirmando assim que os profissionais com maior tempo de atuação tem maior percepção da necessidade de uma correta intercuspidação e uma relação dentaria livre da presença de 1, 3 sobremordida e sobressaliência , e que quanto menor o tempo de atuação menos utilizada , sendo que uns dos principais motivos para sua não utilização a falta de tempo para executá-la (15,87%). É digno de nota salientar que ortodontistas com mais de quinze anos de atuação possuem a maior prevalência entre os que não utilizam a análise de Bolton por acharem na desnecessária tanto para o diagnóstico quanto para a finalização do tratamento ortodôntico (19,60%), este último grupo demonstra concordância com a assertiva que a determinação deste índice com os métodos tradicionais de medição é laborioso, por isso não é efetuada na 5 prática clínica .

Conclusões Observou-se que a maioria dos ortodontistas conhece e utiliza a análise de Bolton, e os que mais a utilizam são ortodontistas com mais de 15 anos de atuação e verificou-se que esses a realizam com maior prevalência para confirmar uma discrepância de massa dentária superior e inferior.

Os ortodontistas com menor tempo de atuação (0|-- 5 anos) a utilizam menos, devido a falta de tempo e por acharem na de difícil execução.

Discussão Referências bibliográficas

Mostrou resultados significantes entre o tempo de atuação como ortodontista e a utilização da análise de Bolton, mostrando que quanto maior o tempo de atuação maior será a sua utilização para confirmar uma discrepância de

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THE KNOWLEDGE AND USE OF ANALYSIS OF BOLTON ABSTRACT This study examined the perceptions of orthodontists in the Bolton analysis parameters of knowledge and its use. For this, we designed a questionnaire that was sent by e-mail and also available through a link from to 1500 orthodontists. There was a return of 163 (10.86%) valid questionnaires. Data were tabulated using the absolute (n) and relative frequency (%). Most orthodontists have knowledge about the Bolton analysis (99.38%). Showed significant results between the time working as an orthodontist and use the Bolton analysis, showing that the longer the duration of action greater its use to confirm a discrepancy mass upper and lower dental (82.35%), and that the lower the operating time unless it is used, and one of the main reasons for non-use is the lack of time to implement it (15.87%). It is noteworthy that orthodontists with over fifteen years of experience have a higher prevalence among those who do not use the analysis by Bolton deem unnecessary both for diagnosis and for the completion of orthodontic treatment (19.60%). It was observed that most orthodontists know and use the analysis of Bolton and to utilize the most orthodontists are over 15 years of work and it was found that these only to confirm to perform a discrepancy mass upper and lower dental.

Keywords: Analysis of Bolton. Orthodontics. Bolton.

Correspondência com o autor: danikudo@hotmail.com Recebido para Publicação: 01/11/2012 Aceito para Publicação: 21/11/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 145-150, set./dez. 2012

ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA: USO E INDICAÇÕES

Juliane Sachet Hannecker1 Guilherme Henrique Schreiner2 Caroline Pietroski Grando3 Claiton Tirello4 Fábio Duarte da Costa Aznar5

RESUMO A anestesia local ocorre devido a perda de sensibilidade causada por uma depressão da excitação das terminações nervosas ou uma inibição do processo de condução nos nervos periféricos em uma área circunscrita do corpo. Na odontologia a anestesia local é prática diária entre os profissionais, sendo que para cada caso técnicas diferentes são utilizadas, assim como distintas soluções anestésicas. O objetivo desta revisão de literatura é analisar as soluções anestésicas utilizadas em odontologia avaliando, em quais situações cada uma pode ou não ser administrada.

Palavras-chave: Odontologia. Anestesia local. Soluções anestésicas.

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Estudante de Odontologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI) - Campus de Erechim - julisachet@gmail.com Estudante de Odontologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI) - Campus de Erechim - guilherme_h_s@hotmail.com Mestre em Endodontia SLMandic/Campinas-SP; Professora de Odontologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – URI Campus de Erechim; Professora convidada do Curso de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia FACESC/Chapecó-SC - carolinepietroski@yahoo.com.br Especialista em Cirurgia Buco Maxilo-Facial; Professor de Odontologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – URI Campus de Erechim claitontirello@yahoo.com.br Mestre em Endodontia SLMandic/Campinas-SP; Doutorando em Saúde Coletiva FOB/USP/Bauru-SP; Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia FACESC/Chapecó-SC & IEO/Bauru-SP - fabio@aznar.com.br

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Introdução A anestesia local é uma perda de sensibilidade causada por uma depressão da excitação das terminações nervosas ou uma inibição do processo de condução nos nervos periféricos em uma área circunscrita do corpo.

Para que sejam eficazes, sem causar dano permanente à estrutura nervosa, o anestésico local ideal não deve causar danos ao tecido, além de possuir toxicidade sistêmica baixa. Observa-se que a maioria dos cirurgiões-dentistas elege somente um anestésico em seu consultório, o que pode ser prejudicial. Tal padronização deve ser evitada, e cada caso deve ser analisado para então, se fazer a escolha adequada da solução anestésica.

Portanto, o objetivo deste artigo é analisar as diferentes soluções anestésicas utilizadas corriqueiramente na odontologia, visando sua correta indicação nas diversas condições clínicas, aumentando sua eficácia e oferecendo ao profissional e ao paciente maior segurança quando do seu emprego.

Revisão da Literatura Há tempo em que a busca pela diminuição da sensação da dor faz parte da humanidade.

Antigamente, já se conhecia o ópio e este veio a ter sua utilização na anestesia. Ainda antes dos anestésicos, utilizava-se a asfixia temporária, causando uma isquemia cerebral, causando no paciente um desmaio momentâneo. Porém, foi em 1860 que o primeiro anestésico, a cocaína, foi usada. Mais tarde, em 1905, Ein Horn sintetizou a procaína, dando início aos anestésicos contemporâneos, que primeiramente eram do tipo éster. Porém, por meio de estudos e descobertas, hoje os mais utilizados são aminas terciárias, que apresentam mais vantagens e 2 menos toxicidade .

Sendo assim, os anestésicos podem ser

divididos em dois tipos, sendo um do tipo amida e o outro do tipo éster. Os do tipo éster caíram em desuso, e em sua maioria foram substituídos pelos do tipo amida. Tal fato tem como uma de suas causas o fato de os anestésicos hoje utilizados do tipo amida apresentar menor toxicidade, já que esta está diretamente ligada ao equilíbrio entre a velocidade de absorção do anestésico pelo sangue 1 e a sua excreção do mesmo .

Anestésicos Tópicos Os anestésicos tópicos usados para controlar a dor, exercem a sua ação sobre os tecidos com disfunção, danificados ou em tecidos moles, atuando também sobre os nervos periféricos, sobre a resposta inflamatória ou 3 atenuando ela . No mercado existem vários anestésicos tópicos disponíveis, sendo a escolha dependente de cada cirurgião-dentista e de cada procedimento a ser realizado. O anestésico tópico deve promover anestesia completa, sem causar reações adversas e tendo início de ação rápido.

Entretanto, atualmente não há anestésico que apresenta todos estes quesitos. Porém, estudos reportam que o mais utilizado é a lidocaína a 5%, tendo esta, efeitos desejáveis, mas nem sempre o paciente ficará totalmente isento da sensação 6 dolorosa .

A benzocaína é um anestésico local geralmente utilizado para anestesia tópica e alívio da dor, podendo ser encontrada em diversos medicamentos. Tem início de ação imediata, e seu 3 efeito se prolonga por alguns minutos .

Entretanto, o uso do anestésico tópico é muito questionado, pois em várias pesquisas este demonstrou eficácia semelhante ao placebo, sendo que então o uso deste pode estar associado ao psicológico do paciente, por acreditar que a dor da injeção desaparecerá por intermédio do 3,4,7,15 anestésico tópico . Ainda, é questionável a toxicidade do anestésico tópico, e seu uso deve ser controlado, não sendo utilizado em quantidades 5 exageradas .

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Lidocaína A lidocaína é um anestésico tipo amida, sendo o primeiro deste tipo a ser sintetizado, no ano de 1943, por Nils Lofgren. Tem duração pequena, e quando com vasoconstritor (adrenalina) é de duração intermediária. Seu início de ação se dá entre dois a três minutos. Sua dose máxima deve ser de 500 mg, não excedendo treze tubetes anestésicos, e sua concentração eficaz é 3,12 de 2% . Estudos mostram a associação da lidocaína com meperidina, um derivado opióide com efeito analgésico e sedativo que foi introduzido em 1939. Seu mecanismo de ação específico é desconhecido, porém acredita-se que atue em receptores opióides específicos periféricos. Entretanto, a utilização conjunta da meperidina com a lidocaína não aumenta a eficácia do efeito anestésico, sendo este o mesmo tanto quanto ao uso da lidocaína sozinha ou 11 associada a meperidina .

Prilocaína A prilocaína foi sintetizada primeiramente em 1953, por Lofgren e Tegnér. Apresenta toxicidade e potência duas vezes maior que a lidocaína. Seu uso deve ser evitado em gestantes, pois pode causar metemoglobinemia idiopática e 3 contração uterina . Sua dose máxima administrada em um paciente adulto não deve ultrapassar sete tubetes anestésicos ou 400mg.

3 Sua concentração eficaz é de 4% na odontologia . É bastante utilizada em pacientes cardiopatas por ter como vasoconstritor a felipressina e não a 1 adrenalina .

Mepivacaína A mepivacaína foi introduzida na Odontologia em 1960. Essa solução anestésica que pertence ao grupo das amidas se caracteriza por ser metabolizada no fígado e ter seus produtos finais excretados pelos rins, onde, aproximadamente, de 1% a 16% da dose aplicada são excretadas inalteradas. Sem vasoconstritor,

tem duração de efeito entre 20 e 40 minutos, se mostrando nessa situação, superior a lidocaína. Já com vasoconstritor proporciona anestesias locais de longa duração que podem chegar até 5 3,17 horas . São raros os relatos de caso de hipersensibilidade à mepivacaína. Entretanto, o cirurgião dentista se mostrar pronto se tal fato 3,16 acontecer com algum paciente .

Articaína A articaína teve seu uso iniciado recentemente, tendo este sido aprovado nos Estados Unidos em 2000. Possui como vasoconstritor a epinefrina. Sua administração não pode ultrapassar 500mg ou seis tubetes anestésicos. É um potente anestésico, tendo excelente difusão óssea, sendo bastante utilizada em anestesias mandibulares, sendo que a mandíbula é um osso com mais cortical óssea. A articaína contém um anel tiofeno ao invés de um anel de benzeno encontrado, que é encontrado na lidocaína, por exemplo, que permite que a 13, 14 molécula se difunda com maior facilidade .

Dentes com polpas e áreas perirradiculares inflamadas, que são difíceis de anestesiar, principalmente na mandíbula, onde é necessária a anestesia do nervo alveolar inferior, pode se utilizar a articaína 4%, sendo que seu efeito anestésico é superior a lidocaína 2%. C o m o desvantagens a articaína pode causar metemoglobinemia e neuropatias ao paciente. A incidência de parestesia é de 1 para 785.000 14 injeções .

Bupivacaína A bupivacaína é o único anestésico de longa duração disponível no mercado, sendo bastante utilizada em procedimentos cirúrgicos na odontologia, conferindo conforto pósoperatório ao paciente. Apresenta potência quatro vezes maior que a lidocaína e toxicidade 1,3 quatro vezes menor . A anestesia mandibular pode durar de 5 a 9 horas, sendo o anestésico

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mais utilizado em ambientes hospitalares . A dose máxima recomendada pelo fabricante é de 1,3 mg/kg de peso corporal para o paciente adulto, 1 até o máximo de 90mg .

Pacientes com doenças vasculares A questão do uso de anestésicos locais em pacientes com doenças cardiovasculares é algo que ainda preocupa muitos cirurgiões-dentistas para a realização de procedimentos 8,9,10 odontológicos . Pessoas com doenças cardíacas são um grupo onde a taxa de anestesia deve ser eficaz, porque a dor é um mecanismo que desencadeia a liberação de catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina, dopamina etc.), as quais causam um aumento da freqüência cardíaca, pressão e arritmias cardíacas que são 9,10 fatores de risco nesses pacientes .

Mesmo sabendo isso, questiona-se qual é a solução anestésica mais indicada para tais casos, e se devem ser utilizadas com ou sem vasoconstritor. Sabe-se que antes de qualquer procedimento deve-se verificar pressão arterial e a ansiedade do paciente, pois, quando alteração nestes, dependendo do caso, o procedimento deve ser adiado. Outro aspecto relevante é o conhecimento da utilização de medicamentos por parte do paciente, o que pode vir a influenciar na resposta do anestésico no local administrado. Se em todos estes passos não houver problemas, então o anestésico local pode ser usado em pacientes com doenças cardiovasculares. É importante também verificar se o paciente usa medicação contínua para a doença cardiovascular.

Estudos mostram que a lidocaína e prilocaína produzem boa resposta em tais casos, 8 apresentando maior segurança .

Na ausência superdosagem, o vasoconstritor pode ter um efeito protetor, pois reduz a toxicidade pelo menor número de tubetes anestésicos utilizados e chances de hemorragia 9,10 local . Além disso, pesquisas mostram que também o paciente sente menos dor, que é o caso

da lidocaína 2% com adrenalina. O anestésico com adrenalina não altera a pressão arterial em pacientes com doença valvular cardíaca, o que sugere sua segura aplicação em procedimentos e 8 intervenções menores na odontologia .

Discussão O uso de anestésico é prática diária do profissional da odontologia, sendo fundamental que este conheça as técnicas existentes, assim como as diversas soluções anestésicas e em quais casos cada uma pode ser administrada, para que se obtenham bons resultados, produzindo anestesia e conforto para o paciente.

O emprego de anestésico tópico em odontologia pode ser questionado. Frente aos estudos e pesquisas, sua eficácia se relaciona mais ao fato de ser ativada uma determinada parte do córtex cerebral que inibe a dor, simplesmente pelo paciente acreditar que esta sensação não ocorrerá 4,5,6,7 devido ao anestésico .

Quanto ao emprego de soluções injetáveis, existem diversos anestésicos locais disponíveis no mercado, cabendo ao cirurgião dentista a escolha deste para a realização de um procedimento, devendo ser evitada uma padronização. Apesar de a lidocaína ser o 3 anestésico padrão , todos os outros também apresentam eficácia e sua utilização e concentração sempre dependerá de cada paciente, analisando se este possui alguma patologia ou condição clínica diferenciada, o procedimento a ser realizado e o peso. Tal analise determinará qual a solução mais indicada, e também a dose máxima que pode ser 2 empregada .

A lidocaína pode ser utilizada em vários casos sem restrições, sendo administrada em gestantes, por exemplo, o que não acontece com a prilocaína, a mepivacaína e a articaína. Em casos em que se necessita de melhor difusão óssea a indicação recai na articaína, que é um anestésico

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mais potente. A mesma pode ser de escolha em pacientes com problemas hepáticos, já que seu metabolismo se dá no fígado e também no plasma. Já em procedimentos cirúrgicos um bom anestésico de escolha é a bupivacaína, que é de longa duração e proporciona um bom conforto pós-operatório, sendo esta mais utilizada em 1 ambiente hospitalar . É importante enfatizar que a dose máxima recomendada de cada solução anestésica deve ser respeitada, assim como a técnica a ser administrada. Seguindo isto, o potencial de toxicidade diminui assim como a chance de outros problemas que podem trazer danos à saúde do 1,2,3 paciente . Além disso, sabe-se que a anestesia local pode causar medo e ansiedade ao paciente, tornando-se então fundamental que o profissional domine as técnicas existentes e 19 tranqüilize seu paciente .

Já se tratando de pacientes cardiopatas é imprescindível o uso de anestésico local visando a não sensação dolorosa, pois se esta ocorrer o organismo libera substâncias que aceleram os batimentos cardíacos podendo trazer outras sérias conseqüências. Pode-se administrar tanto lidocaína quanto prilocaína, já que esta última possui vasoconstritor sintético e pode ser um meio mais seguro para cirurgiões-dentistas que ainda se sentem inseguros em relação à adrenalina como vasoconstritor. Vale-se ressaltar que a literatura demonstra a viabilidade do emprego de 8,9,10 anestésicos contendo vasoconstritor .

Conclusão Objetivando uma abordagem racional para a escolha de um anestésico local apropriado para o paciente, devemos levar em consideração o intervalo de tempo que é necessário o controle da dor e de hemostasia, a necessidade de controle da dor após tratamento, e a existência de qualquer contraindicação à administração do anestésico local escolhido.

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LOCAL ANESTHESIA IN DENTISTRY: USE AND INDICATIONS Abstract Local anesthesia is a loss of sensitivity caused by a depression of excitation of the nerve endings or inhibition of conduction in peripheral nerves in a circumscribed area of the body. In dentistry, local anesthesia is a daily practice among professionals, and for each case, different techniques are used, as well as different anesthetics. The aim of this review is to analyze the anesthetics used in dentistry and in what situations each one can or can not be administered.

Keywords: Dentistry. Local anesthesia. Anesthetics.

Correspondência com o autor: fabio@aznar.com.br Recebido para Publicação: 30/10/2012 Aceito para Publicação: 23/11/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 151-155, set./dez. 2012

PROTOCOLO DE EMPREGO DO MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO (M.T.A.) EM PERFURAÇÕES DE FURCA: DESCRIÇÃO DE TÉCNICA

Fábio Duarte da Costa Aznar

RESUMO A ocorrência de perfurações radiculares pode surgir desde uma extensa lesão cariosa e processos patológicos, como também ser o resultado de iatrogenias durante a terapia endodôntica, afetando o prognóstico do elemento dental. Atualmente, o Agregado Trixido Mineral (M.T.A.) é aceito como o material indicado para o selamento de perfurações, por possuir índices de sucesso elevados, decorrente das suas características físico-químicas que favorecem o reparo. Portanto, neste artigo apresentou-se o protocolo técnico sobre o emprego do cimento M.T.A. no selamento de perfurações na região de furca.

Palavras-chave: Mineral trióxido agregado. Perfuração de furca.

Mestre em Endodontia SLMandic/Campinas-SP; Doutorando em Saúde Coletiva FOB/USP/Bauru-SP; Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia FACESC/Chapecó-SC; Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia IEO/Bauru-SP- fabio@aznar.com.br

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Introdução Sabe-se que a ocorrência de perfurações radiculares pode surgir desde uma extensa lesão cariosa e processos patológicos, como também ser o resultado de iatrogenias durante a terapia endodôntica, o que acarreta em uma comunicação da cavidade pulpar com os tecidos 1 periodontais . Pelo fato das perfurações radiculares usualmente afetarem o prognóstico do elemento dental, o uso de materiais seladores vem sendo um fator contribuinte nos 2 procedimentos de reparo destes acidentes .

Atualmente, a existência do Agregado Trixido Mineral (M.T.A.) tem aumentado o prognóstico deste tipo de tratamento. Este material tem, dentre as suas indicações clínicas, a função de reparação de perfurações radiculares estimulando a formação de um selamento 3,4 biológico . Portanto, pelo fato do M.T.A. ter uma resposta tecidual estimulante à neoformação de tecido mineralizado, este material é aceito atualmente como o material indicado para o selamento de perfurações. Estudos prospectivos demonstram que o M.T.A. proporciona uma vedação eficaz de perfurações radiculares, conseqüentemente melhorando o prognóstico de dentes perfurados por possuir índices de sucesso 2,4,5 elevados .

Objetivo O objetivo deste artigo foi apresentar um protocolo técnico sobre o emprego do cimento M.T.A. no selamento de perfurações na região de furca, tornando este procedimento acessível ao cirurgião-dentista, com prognóstico favorável.

Protocolo do uso do M.T.A. em Perfurações na Região de Furca É imprescindível, após a avaliação e constatação clínica-radiográfica·da perfuração

(FIGURAS I, II e III), a manutenção da cadeia asséptica durante a execução de todo o tratamento; sendo este obtido com o isolamento absoluto do campo operatório. Após o acesso coronário complementar e a irrigação passiva da câmara pulpar com solução de NaOCl 5%, a limpeza da região da perfuração deverá ser realizada com o uso de ultra-som concomitante à irrigação superficial com NaOCl 1% (FIGURA IV), visando a remoção de debris bem como permitindo uma melhor visualização da área a ser selada. Após isso, deve-se irrigar abundantemente com soro fisiológico.

FIGURA I – Aspecto clínico da perfuração do elemento dental 36 visualizado com auxílio de M.O. (magnificação em 10X).

FIGURA III – Simulação da perfuração na região de furca.

FIGURA II – Imagem radiográfica da perfuração, com indução à perda óssea.

FIGURA IV – Irrigação superficial da câmara pulpar e da região da perfuração.

Em condições clinicas de perfurações assépticas, como em acessos em uma condição de vitalidade pulpar, o procedimento de selamento pode ser executado no mesmo momento. Nas situações de contaminação da perfuração, devese remover, quando presente, o tecido invaginado da perfuração com auxílio de uma cureta ou através de cauterização com uso de instrumento aquecido. Posteriormente, o Hidróxido de Cálcio (H.C.) na forma pró-analise (P.A.) é utilizado como medicação entre cada sessão, com a finalidade de

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descontaminação e alcalinização, favorecendo o processo de início da formação do selamento biológico (FIGURA V). Após o período de uma semana, realiza-se a remoção passiva do H.C. com auxílio do ultrassom e soro fisiológico, avaliando a possibilidade de secagem pela ausência de exsudato oriundo da perfuração. Na presença do mesmo, realiza-se nova troca de medicação.

FIGURA V – Colocação de Hidróxido de Cálcio P.A. na perfuração.

Na ausência de tratamento endodôntico prévio, o selamento provisório da entrada dos canais radiculares deve ser feito objetivando evitar o tamponamento acidental e conseqüente inacessibilidade posterior. A preparação do M.T.A. (FIGURA VI) deve ser realizada através da associação do mesmo com água destilada em placa de vidro lisa, com uma consistência rígida, porém mantendo a hidratação. Com auxílio de um porta-M.T.A. (FIGURA VII), o cimento preparado é levado à perfuração procurando preencher a mesma evitando extravasamento (FIGURA VIII).

Com auxílio de condensadores, o material deve ser melhor acomodado com leve pressão vertical.

FIGURA VI – Cimento M.T.A. branco (Angelus Ind. Prod. Odont. S/A, Londrina/Brasil)

FIGURA VII – PortaM.T.A. (Angelus Ind. Prod. Odont. S/A, Londrina/Brasil)

É fundamental que o cimento M.T.A. mantenha-se hidratado, visando que o seu processo de presa seja feito adequadamente, através da manutenção de algodão estéril levemente umedecido com água destilada sobre o vedamento por um período de 48 horas (FIGURA IX). Posteriormente, restaura-se provisoriamente o dente com cimento de ionômero de vidro, e quando o mesmo é novamente acessado, uma criteriosa verificação da adequada presa e adaptação do M.T.A. deve ser feita. Posterior a isso, o tratamento endodôntico deve ser realizado (FIGURA X), assim como a restauração definitiva (FIGURA XI). Após um período de 6 meses, clinicamente e radiograficamente deve-se observar a neoformação de tecido ósseo indicando sucesso do procedimento.

FIGURA IX - Restauração provisória com C.I.V. preservando a umidade necessária à presa do M.T.A.

FIGURA X – Proservação de 6 meses, com tratamento endodôntico já realizado, observando neoformação de tecido ósseo junto ao selamento com M.T.A.

FIGURA XI – Elemento dental restaurado.

Discussão

FIGURA VIII – Adaptação do cimento M.T.A. com auxílio do porta-M.T.A.

Historicamente, diversos materiais foram indicados e estudados para ser utilizado no reparo de perfurações em região de furca, incluindo: Cimentos de óxido de zinco e eugenol (IRM e Super-EBA), cimentos de ionômero de vidro, resinas, cimentos ionômero-resinosos, e mais recentemente o cimento M.T.A., sendo que este

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último demonstra-se o mais indicado6. Isto se deve ao fato do M.T.A. demonstrar possuir a capacidade de um bom selamento, prevenindo infiltração bacteriana, além de promover a formação de selamento biológico sobre o defeito 7,8 a ser reparado .

A literatura demonstra índices de sucesso favoráveis ao emprego deste material nesta 2,4,5 condição clínica , porém, é fundamental que o profissional conheça a técnica adequada para o seu uso visando um resultado ideal. Sendo assim, alguns fatores são importantes para se obter um melhor prognóstico quando do uso deste material no selamento de perfurações.

Visando uma adequada adaptação e ação do M.T.A., é necessário que o ambiente apresentese com ausência de tecido infeccionado, pois o ph 9 é um fator importante na presa deste material .

Portanto, é necessário nesta condição clínica o uso do H.C. como medicação, visando desinfecção e alcalinização prévia da região da perfuração.

Porém, observa-se que a utilização do H.C. como barreira ao M.T.A. deve ser contra-indicada, pois a literatura demonstra melhores resultados de selamento na utilização do M.T.A. sem camada 5,10 prévia de H.C. .

Outro fator importante a este material, refere-se a capacidade de ser utilizado na presença 4 de umidade , o que favorece o uso do mesmo nas situações de perfuração. Deve-se a isso, também, o fato do M.T.A. necessitar de umidade para que seu processo de presa seja adequando, necessitando, portanto a manutenção da hidratação do mesmo durante o seu 10 endurecimento .

Conclusão Conclui-se que o M.T.A. apresenta-se como um material eficaz no selamento de perfurações na região furca, pelas suas característica físicas e biológicas, devendo porém,

o profissional conhecer o seu correto protocolo de uso visando obter um prognóstico adequado.

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PROTOCOL EMPLOYMENT OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (M.T.A.) IN FURCAL PERFORATIONS: DESCRIPTION OF TECHNIQUE ABSTRACT The occurrence of root perforations may arise from an extensive caries lesion and pathologic processes, as well the result of iatrogenic complications during the endodontic therapy, affecting the prognosis of the dental element.

Currently, Mineral trioxide aggregate (MTA) is accepted as the most appropriate material for sealing perforations by having high success rates, resulting from its specific physico-chemical properties that favoring the repair. It was presented in this article the technical protocol on MTA cement employment in the sealing of perforations in furcation area.

Key-words: Mineral trioxide aggregate, Furcation perforation.

Correspondência com o autor: fabio@aznar.com.br Recebido para Publicação: 24/10/2012 Aceito para Publicação: 16/11/2012

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PROPOSTA DE BIOPLASTIA GENGIVAL ATRAVÉS DO USO DO POLIMETILMETACRILATO EM DEFEITOS ESTÉTICOS PERIIMPLANTARES

Karine Miotto¹ Fábio Shiniti Mizutani² Andre Chacon Montesino³

RESUMO Esse trabalho tem por objetivo revisar a literatura e propor esquematicamente através de ilustrações, a correção de pequenos defeitos horizontais periodontais e periimplantares com a utilização de um material aloplástico a base de Polimetilmetacrilato (PMMA), material amplamente utilizado para correções com finalidades estéticas na área médica de cirurgia plástica, estabelecendo indicações, contra indicações, vantagens e desvantagens em relação às técnicas de utilização de tecidos moles autógenos, como enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e gengival livre, com isso, desenvolver um protocolo de utilização desse material para estudos futuros in vitro e in vivo, denominada de técnica de bioplastia gengival.

Palavras-chave: Implante dentário. Periodontia. Estética. Polimetilmetacrilato.

¹ Especialista em Implantodontia - kmiotto@hotmail.com ² Doutor em Implantodontia; Professor Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da FACESC- fsmizutani@gmail.com ³ Mestrando em Periodontia; Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia da FACESC – acmontesino@hotmail.com

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Introdução A estética tem sido um fator dominante no direcionamento do desenvolvimento da implantodontia desde a década passada. A estética em implantodontia não envolve somente a anatomia do dente a ser substituído, mas também a aparência saudável e harmônica do tecido periimplantar. Estudos têm s ido conduzidos para identificar e minimizar as alterações teciduais incluindo perda da papila interdental, recessão tecidual vestibular, defeitos 1 do rebordo e perda de tecido ceratinizado .

Apesar de toda tecnologia existente em muitos casos, no momento da colocação da prótese sobre implante, esta não apresenta uma estética harmônica, devido à sua relação com a gengiva. Frequentemente, onde existe ausência do dente por algum tempo, as alterações estruturais do periodonto estão presentes, sendo por falta de estímulo sobre os tecidos, por trauma no momento da extração, ou por injúria patológica sobre o osso alveolar. Com o passar do tempo os implantes orais começaram a mostrar seus limites técnicos e científicos, onde a estética fornecida acabava por frustrar as expectativas 2 tanto do profissional, quanto paciente .

Esse estudo teve por objetivo, apresentar a bioplastia gengival, uma proposta de utilização do PMMA para aplicação e correção de pequenos defeitos periodontais e periimplantares.

Revisão de Literatura As deformidades do rebordo alveolar de origem não congênita podem ter etiologia traumática, infecciosa ou iatrogênica, sendo que a magnitude dos defeitos está diretamente relacionada ao volume da estrutura radicular associado à quantidade de osso alveolar perdido 2,3 ou destruído .

Dentre os muitos fatores de origem traumática das deformidades do rebordo alveolar

estão: traumatismo dental, extração mal conduzida, prótese parcial removível mal adaptada, periodontite, lesão periapical de origem endodôntica que tenha destruído uma tábua óssea, processo infeccioso crônico associado à fratura ou perfuração radicular bem como problemas implantares que também podem responder pela etiologia infecciosa dessas 4,5 deformidades .

Ao oferecermos ao nosso paciente uma solução de tratamento periodontal que possa contribuir para a melhoria estética, alguns prérequisitos são necessários: entender quais os valores estéticos do paciente; estabelecer comunicação adequada com o mesmo para que a solução seja compartilhada; utilizar técnicas comprovadas cientificamente e que permitam previsibilidade de resultado; analisar adequadamente o caso para que se consiga transmitir ao paciente as limitações, os benefícios e o possível número de procedimentos necessários 6 para se alcançar o resultado almejado .

Dentro das modalidades de cirurgia plástica gengival, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, removido da cavidade bucal, possibilita o preenchimento da crista, espessamento gengival pré-protético, criação de papilas assim como criação de tecido queratinizado. Este método aumenta espessura gengival, disfarça a cor cinza do metal do 7 implante e aumenta o volume da crista .

A procura de substitutos de tecido mole autógeno é justificada pelas implicações que sua remoção pode gerar ao paciente. As desvantagens do tecido autógeno são: os riscos de acidentes hemorrágicos nas áreas doadoras, a necessidade de possuir um segundo sítio cirúrgico com desconforto adicional, a necessidade de grande disponibilidade de tecido no caso de haver várias áreas que necessitem de intervenção e a dificuldade de padronização da espessura e uniformidade do tecido que possam resultar em 8 alterações estéticas .

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Para solucionar ou minimizar os defeitos de rebordo várias técnicas de enxerto têm sido propostas na literatura. Dentre as técnicas estão os enxertos de tecido conjuntivo, enxertos de gengiva livre, enxertos de AlloDerm® (matriz dérmica acelular) e enxertos de materiais 9 aloplásticos . A vantagem da matriz dérmica acelular em relação ao tecido conjuntivo gengival, a possibilidade de realizar procedimentos cirúrgicos em múltiplos sítios afetados, fator complicador quando se utiliza o enxerto conjuntivo gengival, pela limitação de tecido 10 doador e sua significante morbidade .

A utilização do acrílico ou polimetilmetacrilato (PMMA), que é um material termoplástico rígido e transparente, também chamado de vidro acrílico e devido às qualidades de biocompatibilidade, relativa facilidade de manipulação, e baixa toxicidade foram logo aproveitadas e incorporadas por várias especialidades médicas. O PMMA pode ser usado como cimentos ósseos, lentes de contato, parafuso de fixação óssea, preenchimento de cavidades, defeitos ósseos do crânio, e estabilização de vértebras em pacientes com osteoporose, e hoje é vastamente utilizado na área médica da cirurgia plástica, na técnica de bioplastia, para correções e preenchimento de 9 diversas áreas .

Em sua forma injetável, o PMMA é composto por microesferas dispersas em meio colóide de carboximetilcelulose. E empregado para atenuar rugas, aumentar volume e melhorar 9 contorno facial, dentre outras aplicações . A Bioplastia Corretiva pode corrigir pequenas e médias alterações inestéticas como a ponta do nariz caída, o queixo retraído, imperfeições do dorso do nariz, lábios muito finos, mandíbulas sem angulação e sem definição e outras 10 alterações .

O primeiro uso do polimetilmetacrilato (PMMA), em odontologia, foi para a confecção de dentaduras. Pode-se constatar clínica e

histologicamente que o implante plástico de PMMA é biocompatível. Ele não produz resposta tipo corpo estranho do organismo e não é rejeitado. Além disso, a porção porosa do PMMA 9,10 permite o crescimento de tecido fibroso .

Reações ao PMMA são divididas em: de curto, intermediário e longo prazo. O evento final da resposta de corpo estranho é a fibrose e, quanto mais irritante o agente, mais pronunciada 11,12 ela é .

O PMMA aparenta ser mais estável que outras substâncias. Quando injetado, não é lisado por enzimas porque o grupo metil o estabiliza e quando aplicado em planos superficiais, torna-se 13 desastroso .

Quanto à histologia, ocorre a chegada de 14 macrófagos resultando em cascata de citocinas .

A biocompatibilidade varia conforme o tamanho, forma e superfície: partículas irregulares ocasionam maior resposta inflamatória; vários tamanhos induzem intensa resposta de corpo 15 estranho . Clinicamente, todos os fluidos injetáveis podem causar reação de corpo estranho e, até que a imunologia seja compreendida, é 15,16 impossível prever seu desenvolvimento tardio .

Embora o PMMA aparente ser seguro, ele exibe complicações diversas em função da imunologia do hospedeiro reagir de diferentes 17 formas . Alguns estudos sugerem que infecção crônica seja a causa do desenvolvimento de nódulos inflamatórios. Microorganismos são encontrados em camadas profundas da pele, além da flora normal, pela contaminação de 14 procedimentos . A substância ideal deve ser segura, biocompatível, estável após implantação, não migratória, resistente à fagocitose, persistir e manter seu volume sem ser reabsorvida ou degradada; induzir mínima reação de corpo estranho; ser não teratogênica, não carcinogênica e não requerer testes alergênicos prévios ao seu 18 uso .

Padronizando a porosidade do material implantado, pode-se prever com um grau de

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certeza que o crescimento do tecido conjuntivo (fibras colágenas) ou do tecido ósseo (osteogênese ou reparação óssea) ocorrerá dentro 19 desses poros . As várias formas empregadas para a implantação do material plástico não foram carcinogênicas e não causaram reações malignas na região implantada. Dependendo do tamanho dos poros, intraósseos, observa-se crescimento de 20 tecido conjuntivo ou ósseo dentro do PMMA .

O polimetilmetacrilato (PMMA) é um polímero utilizado como preenchedor na forma de microesferas sintéticas de 40 a 60 μ m, veiculadas em meio de suspensão, que pode ser 20 colágeno aproteico ou cristaloide . Foi sintetizado em 1902 e tem sido usado como cimento ósseo no corpo humano. Sua excelente biocompatibilidade e não toxicidade vem sendo demonstradas em vários estudos desde 1904.

Conforme o veículo utilizado, existem diversas apresentações comerciais. Vários preceitos são necessários para a indicação e a aplicação adequada dessa substância; além disso, as complicações granulomatosas podem ocorrer 21,22 independentes da técnica utilizada .

Proposta de Bioplastia Este trabalho foi idealizado e analisado no Laboratório Multidisciplinar do Centro Catarinense de Odontologia – UNINGÁ – Chapecó. Neste trabalho foram realizados desenhos esquemáticos para esquematizar a proposta da aplicação do PMMA para a bioplastia gengival para a correção de defeitos côncavos horizontais em áreas estéticas, substituindo a utilização da técnica de enxertos de tecido conjuntivo.

Figura 1 - Desenho esquemático do defeito, vista vestibular.

Figura 2 - Desenho esquemático do defeito, vista oclusal.

Para a elaboração da proposta de bioplastia gengival, foram utilizadas as técnicas de aplicação do produto com mesmo “modus operandi” da aplicação em bioplastia de sulco naso geniano e mento, proposta pelo fabricante do produto META<>CRILL®.

TÉCNICA DE APLICAÇÃO: A aplicação de PMMA é feita em caráter ambulatorial, extremamente simples, indolor e rápida. Para o procedimento, o paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou deitado com elevação do dorso e cabeça ao redor de 40 graus ou permanecer sentado, posição esta, preferida para a implantação na face, pois assim os sulcos e depressões se mostram como realmente são. Os cuidados de assepsia e antissepsia são os comuns a qualquer procedimento cirúrgico, utilizando-se o uso de qualquer antisséptico para superfície cutânea; O frasco com o produto deve ser colocado com a tampa para baixo, em posição vertical, antes do uso, pois, por sua viscosidade elevada, levará algum tempo para se concentrar junto à tampa de borracha.

A retirada é feita com agulha de calibre 1 ½ (40x16), adaptada a seringa com que se fará a implantação, geralmente de 1, 3 ou 5 cc. Retira-se o volume previsto para a correção. A injeção é feita com agulhas de calibre 1 ¼ ou 0,7 (25x8 ou 25x7) ou cânulas rombas de 1 mm de calibre. O ponto de penetração da agulha deve se situar a 0,5 cm do início do local da implantação, evitando-se assim a possibilidade de contato entre o implante e o exterior. A introdução é feita sob forma de "palitos" ou cilindros, paralelos, cruzados ou em leque, de acordo com a experiência e hábito do aplicador.

Figura 3 - Esquema dos diferentes tipos de aplicação.

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No entanto, a injeção deve evitar a formação de bolhas sequenciais, como um colar de pérolas, pois desta forma a superfície cutânea poderá mostrar irregularidades. Podemos demarcar previamente a área a ser tratada com corante e dividi-la em segmentos iguais, com o que a injeção seguirá uma evolução mais fácil e uniforme, principalmente em caso de áreas simétricas. O plano anatômico de colocação do PMMA é extremamente importante, pois aí reside a maioria das chamadas "complicações", que nada mais são que o resultado de técnica inadequada. A implantação deve ser feita em plano subcutâneo, imediatamente abaixo do epitélio, nunca na espessura do conjuntivo. Se feita na parte profunda do subconjuntivo, o resultado será pobre, mas já se formará uma plataforma de apoio para futuro implante.

Figura 4 - Aplicação no defeito, vista vestibular.

o implante em áreas cicatriciais. Nestes casos, a injeção deve ser feita cuidadosamente, sem aplicar grande pressão no êmbolo da seringa, pois desta forma o PMMA se espalhará pela vizinhança da área onde se pretendia colocá-lo, em vista da pouca elasticidade do tecido cicatricial. A quantidade a ser implantada dependerá do grau de intensidade da expansão desejada. Como o resultado vai surgindo de imediato, ao se atingir o planejado interrompe-se a injeção. Ao realizar o procedimento deve-se atentar para a área a ser expandida e para a marcação no corpo da seringa, a fim de se introduzir realmente o volume pretendido. No período pós-injeção o uso de compressas geladas e o repouso relativo da área implantada são benéficos para minimizar o edema que logo se instala. Este edema dura em média 03 dias, mas há grandes variações individuais. No caso de edema de maior volume, o uso de corticóide intramuscular deve ser ponderado. As possíveis equimoses são de evolução espontânea.

Figura 7 - Desenho esquemático do defeito já reparado, vista vestibular.

Figura 8 - Desenho esquemático do defeito já reparado, vista oclusal.

Figura 5 - Aplicação no defeito, vista oclusal.

Figura 6 - Material aplicado.

Evita-se qualquer forma de hipercorreção, pois, como o PMMA permanecerá com todo seu volume no local colocado, com absorção mínima de seus componentes, qualquer super correção será anormal, sendo difícil, depois de algum tempo, a retirada, pelo processo celular que envolverá as microesferas. Aspecto importante é

Figura 9 - Desenho esquemático após instalação da prótese, vista vestibular.

Figura 10 – Desenho esquemático após instalação da prótese, vista oclusal.

Considerações Finais Após a revisão da literatura, podemos considerar que o Polimetilmetacrilato injetável (PMMA) é um material biocompatível com os tecidos duros e moles, apresentando poucos

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efeitos colaterais e desvantagens, com isso, esquematicamente idealizou se um protocolo de aplicação desse material, para correção de pequenos defeitos periodontais e periimplantares para ser uma alternativa as terapias mucogengivais existentes, no entanto, necessitasse de estudos longitudinais futuros in vitro e in vivo para obtenção de resultados e comprovação da eficácia do PMMA nesses tipos de defeitos, assim desenvolvendo a técnica de Bioplastia Gengival.

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USE OF POLYMETHYLMETHACRYLATE IN AESTHETIC PERI-IMPLANT DEFECTS ABSTRACT This work aims to review the literature and proposes, through a schematic illustration, the correction of periodontal and peri-implant small horizontal defects with the use of an alloplastic material base of polymethylmethacrylate (PMMA), which is a material widely used for aesthetics corrections in the medical field of plastic surgery, establishing indications, contraindications, advantages and disadvantages compared to techniques using autogenous soft tissue, such as subepithelial connective tissue graft and free gingival, with it, develop a protocol using this material for future studies in vitro and in vivo technique called Bioplasty gum.

Keywords: Dental implants. Periodontics. Aesthetics. Polymethylmethacrylate.

Correspondência com o autor: kmiotto@hotmail.com Recebido para Publicação: 31/10/2012 Aceito para Publicação: 29/11/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 163-169, set./dez. 2012

PROPOSTA DE DESENVOLVIMENTO DE DISPOSITIVO INTRAÓSSEO PARA A REALIZAÇÃO DA TÉCNICA “SPLIT CREST”

Camile Caldart Dezordi¹ Fábio Shiniti Mizutani² Andre Chacon Montesino³

RESUMO A reabilitação de perdas dentárias com implantes tornou-se uma prática comum e com resultados confiáveis em longo prazo. Todavia, deficiências ósseas no rebordo alveolar decorrentes de processos reabsortivos patológicos ou iatrogênicos geram fatores de risco para a implantação, demandando por vezes a necessidade de reabilitação prévia, simultânea ou tardia de regeneração óssea guiada. As técnicas de enxertias para compensação do déficit do rebordo alveolar podem demandar morbidade cirúrgica, tempo prolongado de tratamento, resultados insuficientes biológica e biomecanicamente. Nesse sentido, este trabalho teve por objetivo o desenvolvimento de um dispositivo intra-oral para a realização da técnica de expansão cirúrgica de crista alveolar, que promove formação de osso de qualidade fisiológica mais sustentável que as técnicas de aumento ósseo vertical e horizontal. Fora utilizado equipamentos de usinagem de alta precisão e aço cirúrgico para a confecção do dispositivo e a metodologia de verificação de precisão milimétrica foi suficiente para a aplicação clínica.

Palavras-chave: Implante dentário. Osteointegração. Dispositivo para expansão de tecidos.

¹ Especialista em Implantodontia - ca_caldart@hotmail.com ² Doutor em Implantodontia; Professor Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da FACESC - fsmizutani@gmail.com ³ Mestrando em Periodontia; Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia da FACESC – acmontesino@hotmail.com

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Introdução

Revisão da Literatura

A implantodontia tem sofrido uma série de mudanças. Uma das mudanças mais significativas da implantodontia refere-se à colocação de implantes através da osseointegração. Esta mudança protética representou o desenvolvimento de componentes protéticos e técnicas que possibilitaram colocar com sucesso restaurações estéticas por isto os implantes osseointegrados têm sido constantemente indicados e considerados uma opção viável para reabilitação protética de 1-2 pacientes que tiveram seus dentes perdidos .

Os tratamentos através do uso da osseointegração possuem indicação e contraindicação especifica. Em alguns casos, as alterações ao redor dos alvéolos advindas de extrações dentárias modificam significativamente a espessura e a altura do rebordo. Estes tipos de deficiências ósseas no rebordo podem dificultar ou impossibilitar o uso de certas técnicas de implantes dentários devido ao insuficiente volume ósseo para abrigar implantes de dimensões adequadas. A utilização de uma técnica errada pode acarretar um resultado protético inadequado, tanto pela forma estética quanto 3 pela funcionalidade .

Com a intenção de se corrigir estes casos, surge à técnica de expansão cirúrgica de rebordo alveolar, também conhecida como Split Crest. Esta técnica visa à instalação dos implantes no rebordo expandido com o auxílio de instrumentos manuais. Esta técnica possui vantagens para os pacientes como a diminuição da necessidade de enxertos ósseos, resultando em menor número de intervenções cirúrgicas, menor custo e morbidade diminuída. A expansão óssea mandibular é considerada mais difícil, devido à alta densidade e baixa elasticidade óssea, grande dificuldade de expansão, além do maior risco de fratura 4 completa da parede vestibular .

Os autores propuseram em suas pesquisas um projeto de dispositivo intraósseo para a manutenção e fixação das paredes em posição pós- expansão.

O dispositivo intraósseo de separação da crista alveolar tem um formato cônico, com plataforma circular de 3,50mm na região cervical, adicionado de encaixe interno rosqueado para parafuso M2 ABNT, com 3,0mm de profundidade.

Seu comprimento deve medir 6,0mm apresentando ranhuras horizontais ao longo do corpo, para proporcionar estabilidade óssea. A região de ápice deve ter formato achatado com 1,0mm de espessura e 2,0mm de comprimento.

A tampa de proteção deve ter formato de parafuso com cabeça circular de 1,0mm de altura e 3,0mm de diâmetro com um encaixe hexagonal de 1,20mm, para encaixe de chave protética para fazer sua introdução e remoção. O corpo da tampa deve ter formato de rosca M2 ABNT com passo do fio de rosca de 0,4mm e 3,0mm de comprimento e 2,0mm de diâmetro.

A peça introdutora deve ser dividida em manopla e ponta de conexão. A manopla deve ter comprimento de 13,80mm em sua totalidade, com diâmetro de 10mm nas regiões de extremidade e 5,0 mm na região mediana, conferindo um formato anatômico. A ponta de conexão tem formato de rosca M2X0,4 para auxílio na introdução do dispositivo intra-ósseo.

O extrator do dispositivo intraósseo (Figura 1) tem um formato em T, com comprimento total de 60mm, sua haste horizontal tem comprimento de 40mm e diâmetro de 5,0mm. Diâmetro do corpo na região da haste é de 8,0mm, diminuindo para 6,0mm abaixo da mesma, e seu comprimento nessa região é de 50mm. Sua parte ativa tem uma rosca M2X0,4 padrão ABNT que será introduzida no dispositivo intraósseo.

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Milmaster; Modelo F 2.000, Máquina de Eletro Erosão por Corte a fio – Engemaq; Modelo 3.000 CNC; Comando MCS RX 510, Paquímetro digital.

Método

Figura 1: Medidas do dispositivo intraósseo de separação da crista alveolar.5

Proposição O presente trabalho teve por finalidade materializar o dispositivo intraósseo baseado no 5 projeto dos autores , e verificar a fidelidade do torno SNC na produção do dispositivo observando as medidas e morfologia, para que este possa ser utilizado e reproduzido.

Materiais e Métodos Este trabalho teve como base o projeto desenvolvido por Rodrigues e Mizutani, que propuseram um projeto de dispositivo intraósseo, que foi fabricado pela empresa de usinagem EXATA Peças e Serviços.

Materiais Foram utilizados neste trabalho os seguintes materiais: AÇO INOX 316L (Aço Cirúrgico) – (Aço Bratz, Cachoeirinha – RS – Brasil), Torno mecânico – Time Master; Modelo CDP 660, CAD CAM, Macho M2, Cocinete M2, Torno CNC – Nardini, Modelo Logic 195 III, Fresadora CNC –

O primeiro passo para o desenvolvimento do dispositivo intraósseo foi análise do projeto executivo. Para a análise, foram feitas reuniões para planejamento das ações a serem seguidas, levantamento de materiais e fornecedores e aquisição da matéria prima.

A produção inicia-se com a colocação da barra de aço cirúrgico 316L (Aço Bratz, Cachoeirinha – RS – Brasil), com medidas de 03 cm de comprimento por 1 cm de largura, ainda em seu formato primário e poroso, no Torno mecânico – Time Master; Modelo CDP 660; Capacidade Dimensional – 3.000mm no eixo Z e 660mm no eixo X. Este torno aproxima as medidas de cada peça, e as deixa em um formato cilíndrico e totalmente liso.

Na sequência realiza-se a confecção das roscas, com macho da rosca, realizando com dois dispositivos manuais – Macho M2. O primeiro faz a rosca e o segundo a deixa mais detalhada e precisa. A fêmea da rosca é realizada com o dispositivo - Cocinete M2. M2 significa o diâmetro que tem que ter a rosca. O tempo aproximado deste passo é de 20 minutos.

Depois cada peça é colocada no torno CNC, que possui um comando numérico digitalizado onde o técnico coloca todas as medidas e desenhos na tela do próprio torno. Nele é feita o acerto das medidas exatas: comprimento, diâmetro e a furação da rosca do dispositivo.

Tempo aproximado no torno: 1 hora.

O terceiro passo, também manual, é a confecção de um gabarito de suporte para as peças, que serão pré-fixadas no gabarito, com o parafuso M2 preso na rosca M2. Este conjunto é levado para a máquina Fresa, usinado através de movimentos giratórios constantes da fresa ao

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redor de cada peça, até que a peça atinja o tamanho e o formato pré-projetado em CAD CAM. As medidas de cada peça são transmitidas pelo computador, através do programa Solid Works, que realiza o desenho, e o programa Cimatron, que gera os códigos enviados para que a fresa leia e siga os comandos. Na fresa as peças ficam por 4 horas cada uma.

O introdutor, o extrator e a tampa de proteção do dispositivo (Figura 2), saem da fresa, passam por polimento manual com pasta e estão com a produção encerrada.

Para a confecção das ranhuras laterais foi utilizado uma máquina de Eletro Erosão por corte a fio, que trabalha com um fio de latão que gera descarga elétrica no material usinado deteriorando-o e gerando o perfil programado. A refrigeração da máquina se dá por água junto com resina para diminuir a sua condutibilidade elétrica, a água faz com que o fio não entre em contato com o ar, pois haveria seu rompimento. Na peça o fio também não entra em contato, as ranhuras são realizadas apenas por descarga elétrica.

O desenho da peça chega ao computador no arquivo DWG, o programa é gerado pelo software Autocad, e assim saem as coordenadas cartezianas X Y Z, códigos estes que a máquina reconhece e inicia a produção.

Na sequência o dispositivo também passou por polimento manual com pasta de polimento automotiva da marca “Anjo”, aproximadamente por 40 minutos e está encerrada a sua produção.

Figura 2: Dispositivo intraósseo e tampa de proteção.

Resultados Conforme o projeto de base, o dispositivo intraósseo de separação da crista alveolar tem um formato cônico, com plataforma circular de 3,50 mm na região cervical, adicionado de encaixe interno rosqueado para parafuso M2 ABNT, com 3,0 mm de profundidade. Seu comprimento deve medir 6mm apresentando ranhuras horizontais ao longo do corpo, para proporcionar estabilidade óssea. A região de ápice deve ter formato achatado com 1mm de espessura e 2mm de comprimento.

As medidas após a confecção do dispositivo intraósseo foram aferidas através de um paquímetro digital e obtivemos os resultados apresentados na Tabela 1.

Comprimento do dispositivo Profundidade do encaixe interno rosqueado para parafuso M2 ABNT Diâmetro da plataforma circular na região cervical Comprimento da região do ápice

DISPOSITIVO CONFECCIONADO 6,18mm

PROJETO 6,0mm

1,69mm

3,0mm

3,47mm

3,5mm

2,13mm

2,0mm

Tabela 1: Medidas de dispositivo intraósseo de separação da crista alveolar

Discussão A reabsorção, após perdas dentárias, de acordo com alguns autores, apresenta uma perda estimada entre 40% a 60% durante os três primeiros anos, e cai para 0,25% a 0,5% de perda 6-7 anual depois dos três primeiros anos . O suposto motivo para a reabsorção do osso alveolar foi devido ao desuso que leva a atrofia, diminuição da irrigação sanguínea, inflamação localizada ou 7 mesmo pressão da prótese .

Procedimentos cirúrgicos de aumento ósseo são propostos para aumentar rebordos atróficos. Certos autores consideram os enxertos autógenos como “padrão ouro” devido à previsibilidade encontrada, já que é a única 8-9 técnica que fornece células osteogênicas .

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Apesar de esta técnica oferecer suporte mecânico (osteocondução), osteogênese e osteoindução, o sucesso clínico deste procedimento depende do conhecimento dos princípios biológicos de reparação óssea, além da técnica cirúrgica e manipulação adequada do enxerto. O melhor enxerto ósseo deveria ser totalmente reabsorvível e substituído por novo tecido ósseo10. No caso do enxerto homógeno, temos uma previsibilidade muito baixa em relação a essa substituição, a qual na maioria dos casos é mais demorada e em outras situações ocorre sua total reabsorção. Enxertos aloplásticos como a cerâmica de hidroxiapatita são utilizados como substitutos ósseos quando precisamos de pouco crescimento ósseo, sendo utilizada mais para 11 falhas ósseas menores .

A expansão óssea é uma técnica indiscutivelmente menos invasiva, quando comparada com os enxertos ósseos, necessitando de um menor tempo de reabilitação, 12 apresentando menor custo e menor morbidade .

Apesar desta técnica, ocorrer somente no sentido horizontal, onde obrigatoriamente as paredes vestibular e lingual/palatina devem estar separadas por osso medular, se a base do defeito for menor que a crista, é contra indicado a expansão. È relatado que a técnica mais prevalente de expansão óssea é a fratura longitudinal em “galho verde” da parede vestibular13. Foram realizadas biópsias da área expandida, onde se encontrou uma grande atividade osteogênica, com intensa formação óssea no espaço previamente criado pela expansão. No espaço criado pela osteotomia ocorre uma ossificação espontânea, consolidando as paredes vestibular e lingual/palatina, sendo que este procedimento cirúrgico favorece uma ótima formação óssea no espaço expandido.

Os resultados encontrados por Chiapasco demonstraram que rebordos ósseos atróficos podem ser corrigidos com sucesso, através da osteotomia sagital e expansão com dispositivos

intraósseo3. Esta técnica é considerada uma alternativa viável quando comparada com outras técnicas de ERE (Edentulous Ridge Expansion), onde se usa osteotomia sagital e expansão com 13 cinzéis . Em comparação com a osteotomia sagital, onde a expansão é conseguida com a fratura da tábua óssea, o dispositivo intraósseo permite uma expansão mais gradual, com menor risco de fratura óssea. Isto é verdadeiro no caso de expansão na mandíbula, onde se encontra um osso cortical mais denso. Neste estudo, os 3 autores , aplicando dispositivos intraósseos, chegaram às seguintes conclusões: a) esta técnica é relativamente simples e a incidência de complicações no transoperatório é limitada; b) o sucesso e a sobrevivência dos implantes colocados em áreas expandidas ficaram dentro dos critérios de sucesso proposto 14 pelos autores citados e foram semelhantes aos implantes inseridos em osso nativo; c) a expansão conseguida com o dispositivo manteve-se ao longo do tempo, com reabsorção óssea reduzida.

4 Estudo realizado pelo autor prova a expansão da crista óssea, conseguida com cunhas de titânio, que ficam inseridas em tecido ósseo por 40 dias. Após este período, as cunhas são removidas e os implantes inseridos juntamente com os pilares de cicatrização. Depois de cerca de 40/50 dias, quando a integração é mais perceptível, procede-se a fase protética.

Esta técnica cirúrgica oferece uma nova alternativa de colocação dos implantes e a correção simultânea de uma área com defeito ósseo, principalmente quando encontramos tecidos ósseos com maior densidade. Os dispositivos intraósseos propostos neste trabalho divergem no formato do corpo da cunha apresentada por Agabiti, pois as retenções acrescentadas foram criadas visando uma retenção durante o período que ficará no interior

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do tecido ósseo. O dispositivo de introdução desta cunha foi proposto pela maior facilidade de manuseio e direção no momento da introdução da cunha no tecido ósseo, principalmente quando encontramos densidades maiores. O extrator da cunha nos proporciona uma remoção mais tranquila, pois as tábuas ósseas neste momento estão fragilizadas e qualquer descuido pode fraturá-las.

Conclusão Foi observado que o torno CNC é totalmente capaz de desenvolver o dispositivo intraósseo, pois obtém medidas coerentes não apresentando desvios significativamente expressivos ou que clinicamente impeça sua utilização.

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PROPOSED DEVELOPMENT OF INTRA-BONE DEVICE FOR PERFORMING THE TECHNIQUE "SPLIT CREST".

ABSTRACT Tooth loss rehabilitation with implants has become a common practice with reliable and long-termresults. However, alveolar bone defects resulting from pathological processes reabsorptives or generate iatrogenic risk factors for the deployment, often requiring prior rehabilitation, simultaneous or late guided bone regeneration. Grafting techniques to compensate the deficit of the alveolar ridge may require surgical morbidity, prolonged treatment, biological and biomechanically insufficient results. In this sense, this study aimed to develop an intra-oral device to perform surgical technique of expansion of the alveolar ridge, which promotes physiological quality bone formation more sustainable than vertical and horizontal bone augmentation techniques. We used machining equipment and high precision surgical steel for the manufacture of the device and verification methodology for pinpoint accuracy was sufficient for clinical application.

Keywords: Dental implant. Osseointegration. Device for tissue expansion.

Correspondência com o autor: ca_caldart@hotmail.com Recebido para Publicação: 25/10/2012 Aceito para Publicação: 27/11/2012

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UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES INCLINADOS NA REABILITAÇÃO ORAL

Jean Marcelo Mezzomo¹ Mirian Viviane Müller² Ari Akerman Sadetsky³

RESUMO Os implantes osseointegrados têm sido utilizados para a reabilitação de casos de edentulismo total maxilar devido a seu elevado grau de previsibilidade terapêutica demonstrada através de estudos longitudinais durante décadas. Contudo, perdas dentárias precoces em região maxilar, associadas ao uso continuo de próteses totais muco-suportadas, levam a quadros variáveis de atrofia óssea alveolar no sentido horizontal e vertical, além de propiciar a pneumatização alveolar dos seios maxilares, na grande maioria dos casos clínicos. Esta reabsorção limita o número, comprimento e disposição geométrica dos implantes, sobretudo na região posterior da maxila onde, em contra partida existe maior demanda funcional durante os movimentos mastigatórios. A fixação de implantes inclinados pode evitar a necessidade de enxertos ósseos, simplificar e encurtar o período de tratamento e ser a melhor indicação para pacientes geriátricos. Além disso, a técnica oferece a possibilidade de instalação de implantes mais longos, quando comparados aos convencionais.

Palavras-chave: Implantes inclinados; Maxilar atrófico; Reabilitação.

¹ Especialista em Implantodontia - jean.mezzomo@hotmail.com ² Mestre em Implantodontia; Especialista em Ortodontia - mvm@via-rs.net ³ Mestre em Implantodontia - arisadetsky@uol.com.br

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Introdução A disponibilização de inúmeros sistemas de implantes, técnicas operatórias com níveis variados de complexidade e morbidade, além da necessidade de reciclagem constante por parte dos profissionais deixaram atônitos os cirurgiõesdentistas, na escolha do planejamento reabilitador mais adequado, assim como da logística cronológica de tratamento. (BEZERRA; AZOUBEL, 2002).

A implantodontia moderna possibilita a substituição de elementos dentais perdidos, de maneira altamente previsível, sendo por essa razão, o tratamento de escolha nesta situação.

Entretanto, a colocação de implantes exige espessura e altura óssea adequadas e a ausência dessas pode impedir um tratamento imediato. A exodontia traz como consequência, a reabsorção óssea do alvéolo dentário, que varia de acordo com osso envolvido (maxila ou mandíbula) e com a região (anterior ou posterior). (VASCONCELOS, L.W., 2003).

Em muitos desses casos não é possível confeccionar, pelas técnicas tradicionais uma prótese dentária com retenção e estabilidade e as opções de tratamento para aumentar a retenção protética proposto a esses pacientes seria enxerto com grandes reconstruções ósseas, de áreas doadoras extra-orais o que acarretaria um alto grau de morbidade, baixa previsibilidade e alto custo para o paciente. (FRANCISCONE, P. A. S., 2007).

O tratamento do edentulismo maxilar, com a utilização de implantes osseointegráveis, vem experimentando um grande desenvolvimento, com a incorporação de novas técnicas, materiais, e conceitos. Pode-se dividi-los em dois grandes grupos: o que utiliza técnicas de reconstrução, prévia ou simultaneamente com o emprego das fixações, e o que emprega somente técnicas de ancoragem. As técnicas de reconstrução maxilar envolvem um aumento da

estrutura óssea, visando à aplicação de fixações convencionais em locais onde não existe estrutura alveolar em altura e espessura. Proporcionam a utilização de implantes em maior quantidade, melhor posicionamento e, consequentemente, melhor distribuição biomecânica, porém apresentam, inevitavelmente, alguns componentes de risco. Já as técnicas de ancoragem podem proporcionar uma menor morbidade e maior rapidez na execução da reabilitação. (NARY, H. F., 2007).

A maxila sofre, após a perda dos dentes, alterações estruturais progressivas, como diminuição da densidade óssea, pneumatização dos seios maxilares e reabsorção do rebordo alveolar na direção vestíbulo-palatino e vertical, limitando ou impedindo a instalação de implantes para posterior reabilitação protética. Diante disso, a reabilitação com implantes na região posterior da maxila representa, ainda, um desafio a implantodontia. (NEIVA et al., 2008).

Revisão de Literatura Para Reiser (1998), problemas com qualidade e quantidade óssea criaram uma grande dificuldade para o tratamento da região posterior de maxilares atrofiados. Soluções para esta região afetada, incluem implantes fixados na região posterior do seio maxilar, que se trata de uma região anatomicamente complexa e que o sucesso da reabilitação depende da habilidade do cirurgião e da carreta distribuição de forças oclusais sobre as próteses aí apoiadas. A região posterior ao seio maxilar é composta por três ossos, que são: a tuberosidade do osso maxilar, o processo piramidal do osso palatino e o processo pterigóideo do osso esfenóide. A utilização desta região como fixação de implantações e guiada pelas dimensões e qualidade da tuberosidade maxilar. A angulação mesio-distal do implante é ditada pelo ângulo da parede posterior do seio

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maxilar com a cortical posterior da tuberosidade.

A angulação buco-palatal é ditada pela região onde será travada a fixação. Quando indicada e quando houver uma grande atrofia da região posterior da maxila, o cirurgião poderá obter este travamento apical da fixação na região do processo piramidal do osso palatino ou na apófise pterigóidea do osso esfenóide.

geralmente entre 30 e 35 graus, aumentaria aproximadamente 9,3 mm distalmente ao posicionamento das fixações das extremidades.

Esta técnica ofereceria a possibilidade da instalação de implantes longos, com emergência próxima à região dos segundo pré-molares ou primeiros molares, evitando ou minimizando o cantilever.

Krekmanov et al.(2000) REISER (1998)

Segundo Nary e Duarte, (2000), uma excelente alternativa para o tratamento de maxilas atróficas é a técnicas de implantes inclinados, baseada na ancoragem de implantes longos ao nível do pilar canino, estendendo-se o implante até a região de segundo pré-molar ou até do primeiro molar. Na verdade, esse tipo de topografia biomecânica se assemelha muito a uma mão francesa, e possibilita a instalação de implantes em função imediata. Por ser uma técnica de ancoragem, requer do cirurgião bastante discernimento ao indicá-la, pois é preciso bom senso na seleção do caso, observando-se as características anatômicas da maxila e a possibilidade de se estabelecer o polígono fechado que anula o mecanismo de forças sobre o sistema reabilitador. Exige do cirurgião certa experiência e habilidade, pois existe a possibilidade de o osso do pilar canino ser delgado, podendo ser completamente destruído durante a fresagem.

Krekmanov et al.(2000) relataram que para caso de atresia maxilar a avaliação da anatomia da parede anterior dos seios maxilares pode definir a instalação de implantes inclinados, paralelos e tangentes aos seios maxilares. A angulação distal das fixações posteriores,

As fixações zigomáticas foram desenvolvidas pelo professor Branemark para casos em que não é possível o tratamento com enxertos ósseos por causas diversas como a reabilitação de pacientes que tiveram perda da maxila devido à recessão de tumores, enfermidades sistêmicas, limitações financeiras ou até o desejo do paciente de não ser submetido a uma reconstrução complexa com áreas doadoras extra-orais. Além disso, as FZs podem ser utilizadas como alternativa de tratamento para maxilas com atrofia severa e extensões acentuadas para mesial dos seios maxilares. Estas fixações necessitam de implantes acessórios convencionais na região anterior dar estabilidade ao sistema, pois as FZs são longas e com braço de alavanca acentuado pela inclinação de 45º entre a plataforma e o corpo da fixação. (BRANEMARK et al., 2000).

(BRANEMARK et al., 2000).

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Ainda segundo Bezerra e Azoubel (2002), as fixações zigomáticas surgiram para solucionar os problemas de maxilas gravemente reabsorvidas, uma vez que as técnicas de enxertia óssea dependem de vários fatores para se obter sucesso, além de exigir um maior tempo de tratamento. Citam como indicações das fixações zigomáticas a situação onde o osso maxilar anterior remanescente é suficiente para instalação de implantes convencionais e o tecido ósseo da crista alveolar posterior tem reabsorção extensa e seria necessária a utilização de enxertos para a instalação de fixações adicionais necessárias à reabilitação, também reabsorções graves na região de pré-molares e molares em maxilas parcialmente desdentadas, onde as FZs combinadas a dois ou quatro implantes convencionais oferecerá suporte adequado para a reabilitação e ainda pode ser utilizada esta técnica em pacientes com neoplasias maxilares tratados com remoções cirúrgicas, resultando em maxilectomias parciais ou totais. Apenas advertem para algumas contra-indicações da técnica que são: processos patológicos e infecciosos do seio, pacientes com algum tipo de comprometimento sistêmico, abertura bucal limitada e pacientes com exigência estética pois a técnica não visa à recuperação estética da área tratada do ponto de vista cirúrgico, tornando-se necessária a utilização de próteses com flange vestibular ou gengiva artificial.

Bezerra e Azoubel (2002)

Germia, T. (2006) em um estudo in vitro sobre a distribuição de forças em pilares de próteses implanto suportadas do tipo protocolo

com implantes inclinados e retos concluiu que considerando-se os pilares protéticos, a inclinação de 27º dos implantes posteriores com a utilização de pilares retos permite uma melhor distribuição de forças ao redor dos pilares para prótese tipo protocolo,. Tanto no modelo com todos os implantes retos quanto no modelo com implantes posteriores inclinados, a aplicação de uma carga estática na extensão cantilever gera forças de compressão e de tração nos pilares protéticos. Porém no modelo com todos os implantes retos, as forças compressivas no pilar mais próximo à extensão cantilever excederam em 2,85 vezes o valor da carga estática de 50 N, enquanto no modelo com implantes posteriores inclinados, as forças compressivas no pilar mais próximo à extensão cantilever excederam em 1,70 vezes o valor da carga aplicada.

Germia, T. (2006)

Para Neiva et al. (2008), a técnica de implantes inclinados pode simplificar e encurtar o período de tratamento e ser a melhor indicação para pacientes geriátricos. Para a reabilitação de maxilas atróficas as estruturas mais utilizadas são os ossos da região pterigomaxilar (tuber/processo piramidal/processo pterigóideo), os ossos contíguos às paredes anterior e posterior do seio maxilar e o osso zigomático. Citaram também as considerações biomecânicas que incluem a análise da qualidade e quantidade óssea, o comprimento dos implantes instalados e a relação

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dos mesmos com o arco oposto. Osso com pouca qualidade, frequentemente encontrados na região da tuberosidade, estará sujeita á forças oclusais de grande magnitude no momento da instalação da prótese. Sob estas circunstâncias, é de vital importância que o cirurgião obtenha ancoragem do implante na cortical pterigomaxilar para obter estabilidade adicional e sucesso a longo prazo, Além disso, discutiram a possibilidade de aproveitamento máximo da estrutura maxilar remanescente para casos de atrofia óssea moderada, através da utilização de implantes osseointegrados inclinados acompanhando a anatomia da parede anterior dos seios maxilares. Com relação à prótese, a instalação de implantes na região pterigomaxilar, diminui o efeito do cantilever. Orienta que as técnicas de fixação de implantes inclinados basicamente são utilizadas de forma intencional, por quatro motivos: falta de volume ósseo adequado para a instalação dos implantes em posição ideal, para evitar enxertos ósseos extensos com maior tempo de tratamento, para diminuir as extremidades livres das próteses ou para permitir a instalação de implantes de maior comprimento.

Embora os resultados apresentados pelos trabalhos sejam satisfatórios e demonstrem a previsibilidade do tratamento com implantes instalados na região pterigomaxilar ossos contíguos ao seio maxilar, adverte há a necessidade de estudos adicionais a longo prazo, que comprovem a viabilidade deste tipo de tratamento.

Ferreira, Lãs Casas e Cimini (2008), apresentaram um estudo de tensões sobre implantes inclinados e demonstram que do ponto de vista mecânico, as tensões apresentadas são um ponto de partida para se obter informações clinicas que dizem respeito à sua funcionabilidade. Não se pretende vincular diretamente esses resultados ao sucesso dos implantes, embora seja admitido o conceito de que as tensões causadas por esforços

mastigatórios e de oclusão são os fatores principais na remodelagem óssea ao longo da vida. De modo geral, as tensões ocorridas no implante angulado foram mais altas que no implante vertical. Os valores mais altos de compressão ocorreram na região apical do implante angulado, abrangendo vários pontos desta região. Valores altos de compressão também atuam nas regiões do terço-médio e apical, porem em áreas menores. As maiores tensões de compressão no implante vertical ocorreram na região cervical e foram diminuindo ao longo da região do terço-médio e apical. As tensões de tração atingiram valores menores, sendo que no implante angulado os valores maiores de tração ocorreram na região apical e no implante vertical ocorreram na região cervical e em áreas menores da região do terço-médio Pinto, (2008), descreveu um implante cuja plataforma protética é angulada em 45º, semelhante ao implante zigomático idealizado por Branemark e colaboradores (1985), sua inclinação de 45º em relação ao plano oclusal, melhora a estabilidade primaria do implante, pois permitem a instalação de implantes de maior comprimento quando comparados aos implantes osseointegrados tradicionais. Facilita a instalação do parafuso do componente protético, pois a angulação da plataforma compensa a sua posição distalizada quando comparada ao implante osseointegrado convencional. A posição inclinada do implante minimiza ou elimina o ¨cantilever¨, aumentando a distância entre as implantações e distribuindo melhor as forças oclusais sobre o implante evitando a necessidade de enxerto ósseo no seio maxilar.

Pinto, (2008)

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Martinez (2008), afirmou que a utilização de implantes inclinados para salvar acidentes anatômicos diversos tem sido amplamente descrita na literatura por diversos autores e que esta modalidade de tratamento supõe uma simplificação da reabilitação dos maxilares desdentados com atrofia posterior que permite a colocação de implantes inclinados nos setores posteriores da maxila, aproveitando a trajetória da parede anterior do seio maxilar, com um ângulo de 30º, juntamente com dois implantes axiais na região anterior (técnica denominada All on Four), permite aumentar a base de sustentação da restauração implanto suportada, o que faz possível em muitas ocasiões finalizar o tratamento com uma restauração fixa parafusa sobre componentes trans-epiteliais angulados que corrijam essa falta de paralelismo entre os implantes anteriores e posteriores que o plano de tratamento que foi gerado previamente, onde os mais habituais são de 17º e 30º .

Martinez (2008)

Discussão De acordo com Bezerra, Vasconcelos e Azoubel (2002), Francicone et al. (2007) e Neiva et al. (2008), a atrofia do osso maxilar tanto no sentido vertical com horizontal e a pneumatização do seio maxilar (VASCONCELOS, 2002), devido ao edentulismo, tem se tornado um grande desafio para a implantodontia atual, pois as dimensões do maxilar com esses eventos, sofrem alterações estruturais e progressivas, que apresentam certas

características que podem trazer dificuldades para serem reabilitadas como acidentes anatômicos característicos: seios maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severa do processo alveolar, dificultando a estabilidade das próteses totais, podendo levar os pacientes a um estado de invalidez oral com piora da qualidade de vida.

(BRANEMARK et al. 2000).

Neiva et al.(2008), reconhecem os procedimentos de enxertia como uma alternativa bastante descrita na literatura, porém porem os descrevem como procedimentos de difícil previsibilidade e que requerem sempre uma segunda intervenção cirúrgica que acaba em uma demanda de tempo aumentada e um custo financeiro maior para o paciente. Branemark et al.

(2000) cita casos em que não é possível o tratamento com enxertos ósseos por causas diversas como a reabilitação de pacientes que tiveram perda da maxila devido à recessão de tumores, enfermidades sistêmicas, limitações financeiras ou até o desejo do paciente de não ser submetido a uma reconstrução complexa com áreas doadoras extra orais.

Nay e Duarte (2000), relatam que a técnica de protocolo de Branemark em vários aspectos já foi modificada para atender a necessidade dos pacientes edêntulos. Vários autores comprovam a eficácia do protocolo de Branemark com a associação de implantes inclinados em diferentes regiões anatômicas de maxilares (parede anterior do seio, tuber, sutura pterigomaxilar) com algum tipo de atrofia, severa ou não. Ferreira et al. (2002) acrescentam que vários tipos de implantes foram desenvolvidos para atender a demanda estética e funcional destes pacientes.

Branemark et al. (2000), Nary e Duarte (2000) e Francisconi, (2007) sugerem as fixações zigomáticas com alternativa reabilitadora para pacientes com grande atrofia maxilar, ainda que seja uma técnica que necessite grande habilidade do cirurgião, anestesia geral e âmbito hospitalar

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para ser realizada, traz grandes índices de sucesso relatados.

Kerkmanov et al. (2000), , Vasconcelos (2003),, sugerem o uso de implantes tradicionais que sigam a inclinação das paredes anteriores dos seios maxilares, o que proporciona a utilização de implantes de maior comprimento. Pinto (2008), também sugere a parede anterior do seio maxilar com orientação das fixações distais do protocolo, porém demonstra a técnica com a utilização de um implante cujo à plataforma já vem angulada em 45º para compensar a inclinação do alvéolo cirúrgico.

Reiser (1998), Neiva et al. (2008) demonstram que a região de tuber é uma excelente alternativa para a fixação de implantes distais em reabilitações de maxila, e que apesar de ser uma técnica com algum tipo de dificuldade (região nobre e difícil acesso) pode trazer grandes benefícios para o resultado e durabilidade do tratamento reabilitador, pois a técnica indica o travamento na apófises pterigóidea(osso bicortical) o que confere à fixação uma melhor estabilidade inicial e uma maior sustentação quando aplicadas forças sobre as próteses.

Para Bezerra e Azoubel (2002), é importante que tenhamos alternativas reabilitadoras para os variáveis níveis de complexidade quando o assunto é o tratamento das reabsorções de maxila. A variedade de técnicas disponíveis para a implantodontia deve ser avaliada sob o prisma da imposição de limites definidos pela capacitação profissional da equipe operatória, e sobretudo guiada pelo bom senso e respeito ao paciente para que, de maneira adequada, a terapia reabilitadora não gere riscos, custos ou tempo global de tratamento desnecessários. Para isso existem técnicas para a implantodontia que variam em todos estes aspectos, para isso citam técnicas reabilitadoras como enxertos para recuperar acidentes anatômicos como rebordos alveolares e seios maxilares, ou a utilização de fixações em regiões

de remanescente ósseo( tuber, parede anterior do seio, osso zigomático e região pterigomaxilar) que depende da severidade da reabsorção. Para obter bom planejamento da técnica a ser utilizada devese analisar criteriosamente e individualmente cada caso sob os aspectos das vantagens e desvantagem demonstrada em cada técnica utilizada.

Independente do ponto de fixação e do tipo de implante utilizado, Branemark et al.

(2000), Kerkmanov et al. (2000), Nary e Duarte (2000), Ferreira et al. (2002), López et al. (2002), Vasconcelos (2003), Francisconi (2007), Martinez (2008) e Pinto (2008) buscam com a inclinação na preparação do alvéolo cirúrgico uma região com melhor qualidade e quantidade óssea, pois estes fatores aumentam a estabilidade primaria das inserções e proporcionam a utilização de implantes de maior comprimento o que afeta diretamente na durabilidade da reabilitação.

Outra grande vantagem das técnicas de implantes inclinados é a de não ser necessário tratamento com enxertia óssea.

Ferreira et al. (2002),Geremia (2006), Ferreira, Lãs Casas e Cimini (2008), através de estudos in vitro demonstraram que os implantes inclinados recebem mais tensões que os implantes axiais, porém geralmente onde são necessários, os implantes axiais acabam por ser de menor comprimento, o que torna as técnicas de implantes inclinados superiores às convencionais somente em maxilares com um certo grau de atrofia.

Conclusão Independente da técnica utilizada, na grande maioria dos casos clínicos, pode ser viável contornar os déficits de estrutura óssea causados pela reabsorção dos rebordos maxilares atróficos através da inclinação das fixações e inserções das mesmas em estruturas ósseas remanescentes.

Todas as técnicas de ancoragem para as

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fixações propostas, independente da região anatômica (parede anterior de seio, região pterigomaxilar e osso zigomático) se apresentam como alternativas que possibilitam resolvem com eficácia os problemas funcionais em maxilares atrofiados.

As técnicas descritas têm como objetivo/vantagem a possibilidade de instalação de fixações com bom comprimento, em regiões de qualidade e quantidade ósseas razoáveis, o que lhe conferem ótima estabilidade inicial dos implantes e sem a necessidade de cirurgias de enxertia prévias a instalação dos mesmos.

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UTILIZATION OF TILTING IMPLANTS ON MAXILA REABILITATION ABSTRACT Osseo integrated implants have been used to rehabilitate totally edentulous patients due to their high degree of therapeutic predictability, which has been amply demonstrated in long-term studies. However, in the great majority of cases, premature tooth loss in the maxillary region, associated with the continuous use of removable prostheses, leads to varying degrees of alveolar bone atrophy, both horizontally and vertically, besides promoting the alveolar pneumatization of the maxillary sinuses. This reabsorption limits the number, length and placement of the implants, especially in the posterior maxillary region, where greater pressure in generated during oclusal movements. The tilted implants placement can avoid bone grafts, simplifying and shortening the treatment and to be the better indication for geriatric patients. Further, the technique offer the possibility of longer implants installation when compared with installed conventionally.

Keywords: Tilted Implants, Atrophic Maxilla; Reabilitation

Correspondência com o autor: jean.mezzomo@hotmail.com Recebido para Publicação: 24/10/2012 Aceito para Publicação: 16/11/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 179-179, set./dez. 2012

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2.5.4. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico com identificação do paciente deverão conter o Termo de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses) Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfcas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráfcos e 16 fguras/imagens.

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3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 180-182, set./dez. 2012 d. Alinhamento do texto: justifcado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas 3.3. Formatação de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteres d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais e. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: máximo de cinco.

Consultar Descritores em Ciências da Saúde - Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citações de referências bibliográfcas a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação.

Exemplos: Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”

Correto: “Vários autores 1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores 1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1.

Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas por trabalho.

4.2.

A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores.

4.3.

A apresentação das referências bibliográficas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.

4.4.

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.

4.5.

As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve

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ser usada entre os nomes dos diferentes autores.

Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico.

Exemplo: “1. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994; 65:545-50.

2. Lorato DC. Infuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.

3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”

Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.

Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.

Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.

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Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration.

Illinois: Quintessence; 1997.

Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.

Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.

Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.

Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fowable liner [resumo] J Dent Res 2000; 79:1002.

Artigo citado por outros autores apud:

181

182

ADS, Chapecó, v. 2, n. 3, p. 180-182, set./dez. 2012 Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.

4.7.9. Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 1997.

4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais.

São Paulo: EVM; 2002. p 18.

4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997, 8(2):67-72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS 5.1.

Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.

5.2.

A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.

5.3.

Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem e sua numeração.

5.4.

Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. FIGURAS/ IMAGENS 6.1.

Devem constar sob a denominação “Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos.

6.2.

A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.

6.3.

Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.

6.4.

Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.

6.5.

Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.

6.6.

Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do

6.7.

6.8.

equipamento/câmera fotográfica.

Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.

Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS 7.1.

Devem constar sob a denominação “Gráfica”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.

7.2.

A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posicionada abaixo deste.

7.3.

Devem ser obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.

7.4.

Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.

7.5.

As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.

Importante: 1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope com: • CD, identificado com etiqueta, contendo o texto gravado nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos formatos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word). Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de dúvida, entre em contato com a redação pelo telefone (49) 3323-0438.

•Impressos completos do trabalho enviado, do Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de Consentimento do Paciente, se for o caso.

2. Os trabalhos devem conter imprescindivel-mente, todos os dados para contato com o autor principal (endereço, telefones e e-mails).

3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho está de acordo com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas de Publicação.

4. Dados para envio dos trabalhos: Actual Dental Science Rua Quintino Bocaiúva, 547-D Presidente Médici 89801-112 - Chapecó - SC.

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