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ACTUALDENTALSCIENCE | Vol. 1, n. 3 | Julho / Agosto / Setembro 2011
Cursos oferecid os pela Uningá Chapecó - SC
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Actual Dental Science - Vol. 1, n. 3 - Julho/Agosto/Setembro - Chapec贸. ISSN 2236-3661
Periodicidade trimestral
1. Ortodontia 2. Endodontia 3. Implantodontia 4. Cirurgia
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EDITORIAL Podemos observar uma mudança forte no perfil dos odontólogos brasileiros nos dias de hoje. Nos anos 60, a presença masculina dominava o mercado com 90% das ocupações. De lá para cá, as mulheres, que representavam cerca de 10 %%, saltaram para mais da metade da categoria, chegando hoje a quase 60% dos CDs registrados no CFO. Essa mudança nos faz refletir no grau de responsabilidade assumido pelas mulheres, não só como profissionais, mas como mães e até provedoras da família. Tanta responsabilidade as leva inevitavelmente a uma sobrecarga de trabalho, sobrecarga essa que elas mesmas se impõem, por amor próprio em primeiro lugar e, secundariamente, pela posição decorrente na sociedade ou comunidades a que pertencem. Por essa opção profissional e de vida
como em muitas outras também
elas chamam para si uma dupla e às vezes tripla
responsabilidade como cidadã comum. Pela ordem, cuidam, gerenciam e mantêm de tudo o que se relaciona com o seu trabalho, dirigem seus lares e, muitas vezes, os próprios familiares; e, ainda, estudam para se manter atualizadas na profissão, exigência fundamental para a atividade do CD. Pouco ou nada mudou com relação ao trabalho doméstico no que diz respeito à distribuição dos afazeres entre homens e mulheres. Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), essa realidade se encaixa no quadro que exibe os arranjos familiares, onde mais mulheres passaram a ocupar o posto de chefes da família e seus estudos já figuram como superiores aos dos homens. Aqui também aparece de forma bem clara a sobrecarga de trabalho para o lado feminino. E essa conseqüência, ainda não devidamente reequilibrada nas condutas familiares, representa uma ameaça à saúde das mulheres, que precisam e devem se manter atentas. Com relação a essa preocupação, as CDs têm, uma vez mais, outra responsabilidade, na condição que ocupam de agentes de saúde. E uma responsabilidade dupla - a de buscar para si uma vida saudável e a de promover a saúde junto às pacientes e pessoas próximas. Várias evidencias revelam o quanto a mulher moderna passa por processos de estresses, decorrentes de suas duras jornadas de trabalho. Distúrbios e transtornos físicos e psicológicos muitas vezes graves podem ser causados por esse estresse de sobrecarga. Daí a importância de as mulheres se manterem vigilantes.
“Mais importante do que ter um objetivo na vida é ter a vida como objetivo.”
Ari Sadetsky Mirian Viviane Muller
EXPEDIENTE ISSN 2236-3661
Direção Editorial Editor Executivo: Mirian Viviane Muller Ari Akerman Sadetsky Editor@actualdentalscience.com.br Diretor de Arte: Graffoluz Publicidade Publicidade@actualdentalscience.com.br Revisão Viviane Disarz Impressão e Acabamento: Graffoluz Publicação trimestral
Corpo Científico Diretor Científico Mirian Viviane Müller (RS) Ari Akerman Sadetsky (SP) Assessores Científicos Fábio Shiniti Mizutani (SP) Dario Paterno Jr. (SP) Daniela Brugnera (PR) Marisana Piana Seben (SC) Fábio Aznar (SP) Claudio Pagliosa (RS) Consultores Científicos Andre Chacon Montesino (SP) Andre Ramos (SC) Renato de Paiva Mandetta (SP) Mauro Cristiano Caetano Rossi (MG) Jonas Antonio Astolfi (SC) Analucia Gebler Philippi (SC) Andre Godoy (SP) Fabricio Bonetti (SP) João Moretti (SP) Osni Godoy (SP) Caroline Pietrosky (SC) Grasiela Bonfanti (SC) Jean Mezzomo (PR) Dirlei Lira (PR) Giordana Antunes de Melo (SC) Assessoria Científica Internacional Iris Michaan (Canadá)
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
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MÁ OCLUSÃO CLASSE III COM DISCREPÂNCIA ÂNTERO-POSTERIOR ACENTUADA
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
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CLASS III MALOCCLUSION WITH SEVERE ANTEROPOSTERIOR DISCREPANCY
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TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO III Relato de caso clínico COMPENSATORY TREATMENT OF A CLASS III MALOCCLUSION Clinical Case Report
OVERDENTURE BARRA CLIPE SOBRE DOIS IMPLANTES EM MANDÍBULA: Relato de Caso Clínico OVERDENTURE BAR-CLIP OVER TWO IMPLANTS IN MANDIBLE: A Clinical Case Report
146
ESTUDO COMPARATIVO DO PERCENTUAL DE SUCESSO DE IMPLANTAÇÃO ORAL EM PACIENTES FUMANTES E NÃO FUMANTES IMPLANTATION SUCCESS COMPARED STUDY BETWEEN SMOKERS AND NO SMOKERS
126
TRATAMENTO DO RONCO E DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: CPAP X AIO Caso Clínico TREATMENT OF SNORING AND SLEEP APNEA: CPAP X AIO Clinical Case
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AVALIAÇÃO DA RADIOPACIDADE DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS COM O EMPREGO DE RADIOGRAFIA DIGITAL RADIOPACITY EVALUATION OF ENDODONTIC SEALERS USING DIGITAL RADIOGRAPHY.
CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM ORTODONTIA OFERECIDOS PELO CENTRO DE ODONTOLOGIA - CCO Coordenação: Profª. Drª. Daniela de Chico Brugnara e equipe.
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CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE MINIIMPLANTES ORTODÔNTICOS Duração: 2 dias (12hrs) Investimento: R$ 700,00 Horário: das 8h às 18h (Sexta) e das 8h às 12h (Sábado). Conteúdo Programático: * Planejamento; * Instrumental; * Protocolo de instalação; * Aplicações clínicas; * Biomecânica; * Técnicas cirúrgicas de instalação e remoção; * Carga imediata e níveis de força; * Complicações; * Indices de Estabilidade; * Chaves para o sucesso; * Desvantagens e vantagens; CURSO DE IMERSÃO PARA ORTODONTISTAS Duração: 4 meses (1 dia por mês). Investimento: R$ 700,00 mensal Pré-requisito: Aperfeiçoamento ou Especialização em Ortodontia. Natureza do curso: Teórico/Prático Typodont. Público Alvo: Cirurgiões Dentistas interessados em aprimorar seus conhecimentos em diagnóstico e planejamento ortodôntico, assim como: biomecânica, controle da movimentação dentária por meio de fios diferenciados e controle de forças diferentemente usados na técnica do arco contínuo.
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MÁ OCLUSÃO CLASSE III COM DISCREPÂNCIA ÂNTERO-POSTERIOR ACENTUADA CLASS III MALOCCLUSION WITH SEVERE ANTEROPOSTERIOR DISCREPANCY
Gladimir Salcher¹ Prof. Ms. Marisana Piano Seben² Prof. Dra. Daniela de Chico Brugnara ³
RESUMO O tratamento interceptativo é de extrema importância, pois só se consegue ortopedia dos maxilares, quando os jovens estão na fase de crescimento. A classe III se não for corrigida em idade precoce, provavelmente irá evoluir para um tratamento cirúrgico posterior. Devido a isso, há um reconhecimento do frequente envolvimento maxilar nesta má oclusão, acreditando ser possível modificar o padrão e a direção do crescimento, através de uma abordagem não-cirurgica, minimizando ou até mesmo tratando essa má oclusão com sucesso. A maioria dos autores, são a favor da disjunção palatina associada à tração reversa da maxila, notando uma melhora significativa nas relações oclusais, no equilíbrio facial e no aspecto psicosocial nesses jovens, tanto na dentição decídua, mista ou permanente precoce. Vários relatos destacaram que uma intervenção adequada, em um momento propício, acompanhado de um estudo do padrão familiar, pode-se muitas vezes minimizar está má oclusão e essas decisões terapêuticas possibilitarem mudar o curso de muitos prognósticos sombrios. Palavras-Chave: Classe III, Disjunção Palatina, Tração Reversa da Maxila.
ABSTRACT The interceptive treatment is extremely important, because only if you can orthopedics of the jaws, when young people are at the stage of growth. The class III if not corrected at an early age, will likely evolve to a subsequent surgical treatment. Because of this,there is a recognition of the frequent involvement in this jawmalocclusion, believing it is possible to modify the pattern and direction of growth through a non-surgical approach, minimizing oreven treating this malocclusion with success. Most authors are in favor of rapid palatal expansion associated with maxillary protraction, noting a significant improvement in occlusal relationships, balance and facial appearance psychosocial these youngsters, both in deciduous, mixed or early permanent. Severalreports have highlighted that an appropriate intervention at apropitious moment, accompanied by a study of the familiar pattern,one can often minimize this malocclusion treatment decisions andthese make possible change the course of prognosis. Key words: Class III malocclusion, Maxillary deficiency, crossbite.
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Especialista em Ortodontia pela Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidade Avançada Chapecó SC. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial e Mestre em Ortodontia. Professora do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia - Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidade Avançada Chapecó SC. C.D do CEO do município de Chapecó. 3 Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia UNINGÁ - Chapecó SC, Brasilia DF , Goiânia Go, Londrina Pr. 2
114 Introdução A discrepância entre o crescimento da maxila e mandíbula, na classe III esquelética, pode resultar de uma: 1) Maxila bem posicionada em relação à base do crânio com uma protrusão mandibular; 2) Retrusão maxilar e mandíbula bem posicionada; 3) Combinação de retrusão maxilar e protrusão mandibular. Os autores afirmam ainda que a associação de fatores dentários e esqueléticos definem as más oclusões de classe III, sendo distribuídos em 19,2% para prognatismo mandibular; 19,5% para retrognatismo maxilar e 30% para ambos os casos1. A classificação das mordidas cruzadas anteriores podem ser simples ou complexas. As mordidas cruzadas simples são aquelas em que o cruzamento é provocado por inclinações dentárias e com bom relacionamento das bases ósseas, estando os molares permanentes em classe I e as características do paciente também de classe I. Já nas mordidas cruzadas anteriores complexas, as bases ósseas apicais também estão comprometidas, onde a mandíbula cresce mais do que a maxila ocasionando uma má oclusão classe III. O diagnóstico das mordidas cruzadas está baseado principalmente na relação dos molares e dos dentes anteriores em relação centrica, bem como em oclusão habitual2. Dentro das más oclusões, existem três tipos mordidas cruzadas anteriores: 1) mordidas cruzadas esqueléticas ou classe III verdadeiras - caracterizada por uma retrusão maxilar e uma protrusão mandibular ou a combinação de ambas, por hipo ou hiperdesenvolvimento das bases ósseas apicais; 2) mordidas cruzadas funcionais ou falsa classe III ou ainda pseudo classe III - caracterizada pela protrusão funcional da mandíbula durante a oclusão, podendo ser atribuída pela vestibularização dos incisivos inferiores ou verticalização dos incisivos superiores, que interferem no contato oclusal, forçando a mandíbula a estabelecer uma oclusão em máxima intercuspidação habitual; 3) Mordidas cruzadas dentárias ou dentoalveolares - caracterizadas pelo envolvimento de um dente ou conjunto de dentes onde os incisivos inferiores se encontram vestibularizados e os superiores palatinizados ou ambos, mantendo um bom posicionamento das bases apicais em relação a base do crânio3. A incidência da má oclusão de classe III na população em geral, é em torno de 3% a 13%. Uma prevalência aproximada de 6% parece ser mais consensual na América do Norte e no Brasil. Quanto ao aspecto psicológico, os portadores de classe III apresentam os índices mais baixos de auto-estima. Essas má oclusões requerem cuidados especiais no diagnóstico e época certa de tratamento e tipo de intervenção. Por falta de unanimidade dos autores, não são poucos os que advogam que a cirurgia pós-crescimento é o procedimento indicado para se tratar esse desvio. Já outros propõem que o problema seja tratado
durante a fase de crescimento. O não tratamento pode agravar a severidade do problema. Vale questionar, se uma intervenção através de procedimento ortodôntico e ortopédico poderiam alterar o curso dessa má oclusão. As mudanças faciais e dentárias são visíveis e uma intervenção ortopédica devendo ser sempre executada, por menores que forem os resultados4.
Revisão de Literatura Os autores5 salientaram que o diagnóstico da má oclusão de classe III deve ser realizada em relação centrica, devido aos possíveis contatos prematuros maximizarem o problema. Segundo os autores, o perfil facial deverá ser sempre soberano em relação à análise cefalométrica. A máscara facial está indicada para correção da retrusão maxilar, associada ou não com prognatismo mandibular. As alterações obtidas com o uso da máscara seria um movimento antero-posterior da porção posterior da maxila e dentes superiores, rotando a mandíbula em sentido horário e inclinação dos incisivos inferiores para lingual. Os aparelhos extra bucais utilizados na protração maxilar em casos de classe III foram avaliados pelos autores6 que relataram que quando o problema é determinado por uma retrusão maxilar, a terapia é realizada com maior eficiência em idade precoce, com a expansão rápida da maxila associada à protração maxilar. Para se fazer um diagnóstico adequado é indispensável a avaliação do tratamento da maxila e da mandíbula e suas posições no sentido sagital. A necessidade de tratamento da má oclusão classe III na fase inicial da dentição permanente com expansão rápida da maxila com posterior aparelhagem fixa, para finalizar o tratamento. Esses pacientes normalmente apresentam retrusão maxilar, prognatismo mandibular e excesso de altura facial anterior inferior. Clinicamente apresentam retrusão da área nasomaxilar, perfil côncavo e proeminência do terço inferior da face7. O tratamento ortopédico da classe III, em padrões faciais distintos, requer a identificação precoce desta discrepância esquelética, dependendo de algumas características faciais, que, se observada uma ausência de proeminência zigomática suspeita-se de retrusão maxilar, e um ângulo mais agudo entre mento e pescoço é um nível de protrusão mandibular. Devido ao crescimento mandibular obedecer mais ao controle genético, o tratamento do crescimento essencialmente mandibular oferece um diagnóstico pobre devido ao crescimento endocondral da cartilagem condilar8. Os efeitos da terapia da protração maxilar com expansão rápida palatina, indicou a expansão como sendo um procedimento ortopédico que visa adequar a maxila no sentido transversal em relação à mandíbula, e a natureza da atresia é o fator mais importante para um prognóstico, se é
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
Figura 2 - Fotografia de Perfil
Figura 3 - Fotografia Intra Oral
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
dento alveolar ou esquelético9. Quando e como tratar a má oclusão de classe III com intervenção não cirúrgica. Essa intervenção pode ser favorável quando o padrão de crescimento for horizontal, caracterizado por sobre mordida profunda, entretanto, se o padrão de crescimento for vertical, dificulta o planejamento e o tratamento, tornando o prognóstico desfavorável a médio e longo prazo10. Existem controvérsias sobre o momento ideal para se iniciar o tratamento da classe III, pois a imprevisibilidade de estabilidade do tratamento dessa má oclusão, quando existe envolvimento esquelético, comprometem a eficácia das terapêuticas ortodônticas. Segundo o autor os trabalhos mais recentes convergem para uma classificação morfológica da face onde se avaliam muito o comprometimento estético, para que se possa traçar metas e condutas terapêuticas mais adequadas, pois seria mais apropriado basear as decisões com dados da análise facial, visto que o objetivo principal seria a estética facial11. Quanto ao tratamento dos pacientes classe III; com protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica, merecendo mais atenção e interesse naqueles com deficiência maxilar (melhor prognóstico) e nos casos de excesso mandibular (pior prognóstico). Essa disjunção seria ideal se conseguida antes ou por volta do surto de crescimento puberal. Segundo os autores seria ideal a terapia começar o mais precocemente possível, aos 4 anos de idade (se houver cooperação do paciente) 2,4. Em um estudo sobre expansão rápida da maxila e constrição alternadas e técnicas de protração maxilar, os autores12 salientam a importância da manipulação da sutura palatina mediana para a correção ortopédica das deficiências no desenvolvimento da maxila e no terço médio da face, com um procedimento conhecido como expansão rápida da maxila. Essa sutura palatina está imbricada em suas margens ósseas, com tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento sem articular movimentos.
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
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Caso Clínico
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
Figura 4 - Fotografia de Aparelho Fixo
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
Paciente F. O., 12 anos de idade, apresentou-se no consultório com queixa de lábio inferior protruido, devido à presença de mordida cruzada anterior, não apresentando problemas significativos quanto à saúde.
Figura 5 - Fotografia de Frente Figura 1 - Fotografia Inicial
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
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Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
Figura 6 - Máscara Facial
Fonte: Gladimir Salcher, (2010)
Figura 7 Traçado Cefalométrico Sobreposto
superior. O padrão de relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual se encontrava praticamente igual.
Objetivos do Tratamento Tratando-se de uma paciente adolescente, foi proposto um tratamento inicial ortopédico com disjuntor tipo Haas modificado com ganchos na altura dos caninos e tração reversa da maxila com máscara facial de Petit, objetivando-se a correção do trespasse horizontal negativo melhorando as relações oclusais e esqueléticas, bem como a estética facial devido ao reposicionamento mandibular.
Plano de Tratamento Optou-se pela tentativa de correção com uma disjunção seguida de tração reversa da maxila, por um período de um ano. Depois de ter sido obtida uma sobrecorreção, optou-se pela extração dos dentes 14 e 24. Seguiu-se com uma ancoragem máxima (Barra Transpalatina com Botão de Nance)e a colagem do aparelho fixo superior e inferior com arcos de NiTi 0,12¨ e 0,14¨ e posteriormente 0,014¨ a 0,020¨de aço para alinhamento e nivelamento. Seguindo já com o arco retangular de 0,017¨ e 0,019¨ X 0,025¨ superior e inferior, começou-se a retração da bateria anterior superior, até conseguir-se a chave de canino e liberou-se a ancoragem. Para finalizar o caso, mantendo o fio 0,019¨x 0,025¨ superior e inferior usou-se a intercuspidação e posterior contenção. Utilizou-se Placa de Hawley superior e 3/3 inferior.
Resultados do Tratamento Figura 8 - Fotografia Final
Diagnóstico A paciente apresenta uma maxila retruída em relação à mandíbula e a base do crânio (SNA 79,08º e SNB 80,79º), ANB=-1.71º com desarmonia esquelética significativa. Em relação ao aspecto dentário, possui uma má oclusão de classe III de Angle, com inclinação palatina dos incisivos superiores (1.NA=13,05º) e verticalização dos incisivos inferiores (1.NB=12,17º), e linha média coincidente,. sobressaliência de -2,28mm e sobremordida de 3,08mm. Apresentava desarmonia no terço inferior da face, com lábio inferior bastante protruído em relação ao lábio
Na maxila conseguiu-se um aumento no 1.NA de 13,05º para 21,00º (Norma 22º), e o 1-NA aumentou de 1,06mm para 5,48mm, o que para esse caso esta mudança foi intencional e até benéfica, na relação antero-posterior e interincisivos. Na mandíbula devido ao reposicionamento da mandíbula para baixo e para posterior, houve uma melhora do 1.NB de 12,17º para 23,71º (Norma 25º), e o 1-NB de 1,42mm para 3,17mm. O ANB que era de -1,71º foi para 1,54º e o SNA mudou pouco de 79,08º para 79,03º, mas o SNB foi de 80,79º para 77,49º. Corrigiu-se a posição dentária devido a vestibularização dos incisivos superiores e inferiores pois estavam bastante verticalizados. Melhorou-se a relação de classe III com o descruzamento anterior. Com isso houve uma melhora significativa da estética tanto dentária como do perfil facial.
117 Considerações Finais O comprometimento do perfil facial é caracterizado pela discrepância dentária antero-posterior negativa, agravando-se ainda mais quando associada a uma desarmonia esquelética, nos casos de má oclusão de classe III de Angle, decorrentes de uma deficiência maxilar e neste caso tinha-se uma mandíbula bem posicionada. As possibilidades terapêuticas nos pacientes em fase de crescimento puberal, proporcionam uma oclusão satisfatória quando a abordagem corretiva for precoce, usando uma máscara facial para tração reversa da maxila e disjunção palatina. Com isso espera-se obter um reposicionamento da mandíbula melhorando a sua relação com a maxila. Por ser uma paciente adolescente e colaboradora, obteve-se um resultado satisfatório neste caso conseguindose chave de canino em 2 anos e 10 meses de tratamento total, incluindo-se um ano de máscara facial com o disjuntor tipo Haas.
Observou-se também, na análise de Ricketts uma boa relação da Altura Facial Inferior de 40,44º para 45,75º (Norma 45º), como também da Profundidade Facial 86,32º para 89,17º (Norma 88,93º), e do Ângulo do Eixo Facial 90,63º para 88,32º (Norma 90º), bem como um bom paralelismo entre a profundidade facial e o incisivo superior, conferindo uma boa estabilidade. Já, avaliando-se McNamara, em relação ao A-N Perpendicular foi de -5,23mm para 0,16mm (Norma 0,40mm), e o Pog-N Perpendicular de -6,33mm para 1,57mm (Norma -1,80mm). Enfim, após a remoção da aparelhagem ortodôntica e registros obtidos cinco meses depois do término do tratamento, inclusive com sobreposições dos traçados cefalométricos observou-se a inalteração dos resultados conquistados comprovando a efetividade da terapia utilizada.
Referências bibliográficas 1. Ellis, E.; Mcnamara Jr., J.A. Components of Adult Class III Maloclusion. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v.42, n°5, p. 295-305, May 1984. 2. Furquim,L.Z.; Santana.E.; Ivvaki,L.F.; Tratamento ortodôntico cirúrgico de um caso de Classe III esquelética, agravado pela ausência total dos dentes superiores. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v.1,p.23-36,fev/mar 2002 3. Silva Filho, O.G.; Facioli, L.B.; Damante, J.H. Diagnóstico e tratamento de distúrbios da irrupção dos incisivos centrais permanentes superiores: um enfoque ortodôntico. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial,v.2, n.3.p.64-79,1997. 4. Perussolo, B.; Bringhenti, A.; Kuhn, A. Resina fotopolimerizavel: um tratamento alternativo para mordida cruzada anterior. J Brás Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.6, n.35, p.369-374, set./out.2001. 5. Pereira, C.M.; Demito C.F. Máscara Facial. Série aparelhos ortodônticos. Dental Press Editora LTDA. Maringá- Ago./1995. 6. Terada, H.H. et al. Utilização do aparelho Progênico para correção de mordidas cruzadas anteriores. Rev Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, v.2, n.2, p.87-89, 1997. 7. Pithon, M.M; Bernardes, L.A.A. Tratamento da má oclusão classe III na fase inicial da dentição permanente com expansão rápida da maxila, associada a aparelho ortodôntico fixo: relato de caso clínico. J Brás Ortodon Ortop Facial 2004; 9(54):548-60. 8. OLTRAMARI, P.V.P. et al. Tratamento ortopédico da classe III em padrões faciais distintos. Revista Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. vol. 10 nº. 5 Maringá set./out. 2005. 9. Turley, P.K. Orthopedic Correction of Class III Maloclusion with Palatal Expansion and Protraction Headgear. J Clin. Orthod., Boulder, v.22, n°5, p.314-325, 1988. 10. Henriques, J.F.C.et al. Intervenção não cirúrgica da má oclusão de classe III quando e como tratá-la? R Clin. Ortodon Dental Press, Maringá, v.4, m.6-Dez. 2005/Jan.2006. 11. Moscardini, M.S. A protração maxilar nos tratamentos precoces de classe III esquelética. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, V.4 nº.6- dez.2005/jan.2006. 12. Silva Filho, O.G.; Okada, H.; Aiello, C.A. Ortodontia interceptativa: correção precoce de irregularidades na região antero-posterior. Ortodontia, v.31, n.2, p113121. 1998.
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TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO III Relato de caso clínico COMPENSATORY TREATMENT OF A CLASS III MALOCCLUSION Clinical Case Report
Ricardo Noskoski1 Prof. Ms. Mirian Viviane Müller2 Prof. Dra. Daniela de Chico Brunara3
RESUMO O propósito deste trabalho é apresentar o planejamento e a mecânica ortodôntica de correção da má oclusão de classe III, através de revisão de literatura e apresentação de um caso clínico tratado com compensações dentárias, por meio de fechamento de espaços existentes no arco inferior. Palavra-chave: Má oclusäo classe III, tratamento compensatório, mecânica ortodôntica.
ABSTRACT The purpose of this article is to present the design and mechanics of orthodontic correction of Class III malocclusion, through a literature review and presentation of a clinical case treated with dental compensation by means of closing the existing space in the lower arch. Keywords: Class III malocclusion; compensatory treatment, mechanics of orthodontic.
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Especialista em Ortodontia pela Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidade Avançada Chapecó - SC Especialista em Ortodontia da Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidade Avançada Chapecó - SC - Mestre em Implantodontia SLMandic. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidades Avançadas Chapecó-SC, Brasília-DF, Goiânia-Go, Londrina-Pr
120 Introdução O tratamento das más oclusões associadas ao padrão III de crescimento apresenta-se norteada por limitações inerentes a impossibilidade de manipular adequadamente o crescimento facial nestes indivíduos. Esta situação, cria, durante o tratamento ortodôntico corretivo o que convencionou-se chamar de “Tratamento compensatório” uma situação onde por definição, as metas de posicionamento dentário idéias precisam ser revistas e readequadas, para permitir a melhor oclusão possível em bases ósseas mal posicionadas1. A Classe III, trata-se de um problema facilmente identificável não só por especialistas e clínicos gerais, como também pela população leiga2. Entretanto, esta máoclusão esquelética pode ser caracterizada por uma displasia facial produzida por excessiva desarmonia no crescimento da mandíbula ou da maxila, quanto ao tamanho, forma e posição3. Para o êxito do tratamento, deve ser estabelecido um diagnóstico diferencial e o momento ideal para intervenção ortopédica e ortodôntica. Quando o envolvimento esquelético não compromete a face torna-se possível o tratamento com compensação dentária, sendo este mais conservador e de maior aceitação pelo paciente 4. A má oclusão Classe III de Angell é caracterizada por uma discrepância dentária ântero-posterior, que pode ou não estar acompanhada por alterações esqueléticas. Em geral o aspecto facial fica bastante comprometido, sendo justamente esse fator, na maioria das vezes, que motiva o paciente a procurar pelo tratamento 5 . Baseado nas assertivas citadas, o propósito deste artigo foi descrever a correção da má-oclusão de classe III, através de compensação dentária como uma opção de tratamento.
Revisão de literatura Frequentemente os termos “prognatismo mandibular” e “má-oclusão Classe III de Angle” são apresentados como sinônimos na literatura odontológica, deixando claro que há uma tendência em se utilizar a relação dentária com referência à discrepância esquelética. Mas fica claro a necessidade de distinção destas alterações. A Classe III dentária é uma relação dentoalveolar caracterizada por uma posição mais anterior dos dentes inferiores em relação aos dentes superiores,6 ou retroposição dos dentes superiores em relação aos inferiores. O prognatismo mandibular é uma relação esquelética em que a mandíbula está posicionada mais anteriormente em relação à maxila6, ou a maxila está retruída em relação à mandíbula. Por definição, este
desequilíbrio pode resultar de um excessivo crescimento mandibular anterior, crescimento maxilar anterior insuficiente, ou a combinação de ambos6. O ortodontista deve satisfazer a queixa principal do paciente para que este apresente, ao final do tratamento, uma estética facial agradável, uma oclusão funcional e mastigatória saudáveis para uma melhor estabilidade dos casos à longo prazo7. Uma das principais questões sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes que apresentam Classe III é o grau de envolvimento esquelético mandibular neste tipo de má oclusão8, pois este fator pode influenciar diretamente no prognóstico e a limitação do sucesso do tratamento. A proposta de um tratamento compensatório objetiva mascarar a discrepância esquelética com a alteração, principalmente, no posicionamento dos dentes ânterosuperiores e ântero-inferiores. No caso da Classe III, muitas vezes, por razões de discrepância de modelos ou mesmo cefalométrica, bem como a presença, não rara, de um trespasse vertical negativo, conduz a um planejamento com extrações de dentes inferiores8. A principal forma de se corrigir a deficiência esquelética da maxila em pacientes que se encontram na fase da dentadura mista é a máscara facial, entretanto a protração maxilar apresenta-se conta-indicada nos casos de Classe III em pacientes adultos, pois dificilmente obteríamos uma resposta positiva em pacientes sem crescimento. Nestes casos, portanto, a alternativa mais viável seria a cirúrgica, mas a grande maioria destes pacientes não querem ser submetidos às cirurgias ortognáticas. Deste modo, o tratamento ortodôntico com compensações dentárias tornase uma opção viável para a correção da Classe III, quando as duas outras opções não podem ser aplicadas8. A intervenção não cirúrgica da má oclusão de classe III esquelética representa um dos maiores desafios na ortodontia9. A má oclusão Classe III de Angle, caracterizada por uma discrepância dentária ântero-posterior, é mais grave quando associada a uma desarmonia esquelética, que pode ser decorrente de uma deficiência maxilar, de um excesso mandibular ou de uma combinação de ambos. Essas alterações levam ao comprometimento do perfil facial, muitas vezes com conseqüências psicossociais. Quando o paciente é adulto e, portanto, sem crescimento, o tratamento deve ser decidido entre a camuflagem ou os ortodônticos cirúrgicos clássicos5 .
121 Descrição do Caso Paciente do gênero feminino, 27 anos de idade, leucoderma, apresentava um perfil levemente côncavo (Fig. 1). Na avaliação intrabucal, a paciente apresentava uma mordida em topo anterior. O arco inferior apresentava distemas entre os dentes 44, 43 e 42 e 35 e 37 (ausência do elemento 36), giroversão do dente 45. No arco superior apresentava boa morfologia e alinhamento (Fig. 2). Pela cefalometria, a paciente apresentava um ANB de -2º, com SNA de 82º e SNB de 84º, a inclinação dos incisivos antes do início do tratamento já demonstrava algum grau de compensação dentária, com o 1.NB 19º e 1.NA 32º (Fig. 3). O plano de tratamento proposto para a paciente, foi a compensação dentária da classe III, através do fechamento dos espaços inferiores existentes. Foi instalado a aparelhagem fixa superior para alinhamento e nivelamento (Fig. 4). A colagem foi individualizada para potencializar a compensação. Foi trabalhado apenas na parte superior até o fio 0,16 de nitinol, após foi instalado um arco lingual, e colagem dos braquetes de caninos e pré-molares para retração inicial de caninos, até o fio a,16 de aço, após a retração inicial foram colados os incisivos e fechamento dos espaços com elásticos em cadeia, descruzando a mordida em topo inicial (Fig. 5). Foi mantido a inclinação inicial compensatória. Com o fechamento dos espaços a paciente obteve uma oclusão funcional normal e estética favorável, evitando assim, desgastes dentários causados pela mordida em topo. O elemento 45 foi optado por não corrigir a giroversão, evitando a desestabilização da mordida, sendo feito apenas ajustes oclusais (Fig 6).
Figura 2: análise intra bucal
Figura 3: análise cefalométrica
Figura 1: perfil facial
Grandezas cefalométricas PACIENTE NC -6º 1.NA 22º
NAP
NC 0
SNA
82°
82º
1 – NA
4
9mm
SNB
80°
85º
1.NB
25º
18º
ANB
2°
-3º
1 – NB
4
SND
76°
83º
P - NB
4mm
64º
II – LINHA I H.NB 0mm
SN.Gn
67°
SN.GoMe SN.PlO FMA
32º 32º 14°
PACIENTE 35º
5mm 1mm -5mm 4mm
H - Nariz 9 – 11 mm 15mm
11º
FMIA
68º
73º
23º 25º
IMPA
87º
81º
122
Figura 4: Instalação aparelhagem fixa superior
Figura 6: finalização do caso Figura 5: Instalação arco lingual, e aparelhagem fixa de caninos e pré-molares
123
Caso inicial
Caso final
geral o aspecto facial fica bastante comprometido5. Quando os problemas esqueléticos não se manifestam de maneira excessiva, pode er estabelecido um diagnóstico diferencial e o momento ideal para intervenção ortopédica e ortodôntica4. O diagnóstico diferencial deve ser utilizado quando o envolvimento esquelético não compromete a face4, possibilitando assim, realizar o “Tratamento compensatório” onde as metas de posicionamento dentário idéias precisam ser revistas e readequadas, para permitir a melhor oclusão possível em bases ósseas mal posicionadas1, sendo este mais conservador e de maior aceitação pelo paciente 4. Os termos “prognatismo mandibular” e “má-oclusão Classe III de Angle” são apresentados como sinônimos na literatura odontológica, deixando claro que há uma tendência em se utilizar a relação dentária com referência à discrepância esquelética6. Porém esta caracterizada por uma discrepância dentária ântero-posterior, que pode ou não estar acompanhada por alterações esqueléticas5. Portanto a proposta de um tratamento compensatório objetiva mascarar a discrepância esquelética com a alteração, principalmente, no posicionamento dos dentes ânterosuperiores e ântero-inferiores8. O tratamento ortodôntico com compensações dentárias torna-se uma opção viável para a correção da Classe III, quando o paciente é adulto e, portanto, sem crescimento, pois a grande maioria dos pacientes não querem ser submetidos às cirurgias ortognáticas5,8. O ortodontista deve satisfazer a queixa principal do paciente para que este apresente, ao final do tratamento, uma estética facial agradável, uma oclusão funcional e mastigatória saudáveis para uma melhor estabilidade dos casos à longo prazo7. A proposta de um tratamento compensatório objetiva mascarar a discrepância esquelética com a alteração, principalmente, no posicionamento dos dentes ânterosuperiores e ântero-inferiores8. Por essa razão a intervenção não cirúrgica da má oclusão de classe III esquelética representa um dos maiores desafios na ortodontia9. Quando o paciente é adulto e, portanto, sem crescimento, o tratamento deve ser decidido entre a camuflagem ou os ortodônticos cirúrgicos clássicos5 .
Discussão
Considerações Finais
As limitações inerentes ao tratamento da Classe III, estäo associadas principalmente a problemas de origem esquelética1, onde o ortodontista muitas vezes não consegue manipular adequadamente o crescimento1,3. Uma das principais questões sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes que apresentam Classe III é o grau de envolvimento esquelético mandibular neste tipo de má oclusão8, pois em
Com a descrição do caso clínico pode-se concluir que o tratamento da má-oclusão de Classe III é realizado com êxito pelos mecanismos de compensação dentária preservando a estética facial com relacionamento oclusal satisfatório.
124 Referências bibliográficas 1. Machado, F. M. C., et al., Tratamento compensatório das más oclusões do padrão III: relato de caso. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5, 2008. 2. McNamara, J. A.; Brudon, W.L. Tratamiento de la maloclusión Classe III. In: Tratamiento ortodóncico y ortopédico em la dentición mixta, ann arbor, 1995. Cap.6, p.121-133. 3. Mitani, H.; Sato, K. J. Growth of mandibular prognathism after pubertal growth peak. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.104, n.4, p.330- 336, Oct. 1983. 4. Fernandes, M. C. P. S., et. al. Tratamento da má oclusão de classe III com extração de pré-molares inferiores. São Caetano do Sul, SP ; 2008. 5. Bittencourt, M. A. V. Má oclusão Classe III de Angle com discrepância ântero-posterior acentuada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 14, n. 1, p. 132142, jan./fev. 2009 6. Litton, S. F. et al. A genetic study of class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.58, n.6, p.565-77. Dec. 1970. 7. Cruz, K. S., et. al., Camuflagem ortopédica-ortodontica da má oclusão de Classe III: uma abordagem conservadora. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 61-72, jun/jul 2004. 8. Souza, J. E. P., Avaliação das compensações dentoalveolares extremas no tratamento da classe III esquelética. Bauru, SP, 2006. 9. Henriques, J. F. C. et. al., Intervenção não cirúrgica da má oclusão de classe III: como e quando tratá-la?. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6. dez. 2005/jan. 2006.
126
TRATAMENTO DO RONCO E DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: CPAP X AIO Caso Clínico TREATMENT OF SNORING AND SLEEP APNEA: CPAP X AIO Clinical Case Prof. Mauro Eduardo de Oliveira1 Prof. Dra. Daniela de Chico Brunara2
RESUMO Objetivo: O estudo do caso clinico apresentado neste trabalho, tem o objetivo de demonstrar que quando existe uma equipe multidisciplinar, composta de Médicos e Odontólogos Habilitados, para examinar, avaliar e diagnosticar o(s) Distúrbio(s) do Sono, por meio de exame polissonográfico, comparando os aparelhos CPAP e AIO, pode-se comprovar a eficácia do Tratamento do Ronco Primário e da SAHOS com o uso do aparelho de uso intra-oral - PLG , melhorando os índices de comorbidades decorrentes, quando comparado ao uso do CPAP, porém existem inúmeros parâmetros clínicos e cefalométricos que levam ao resultado positivo. O estudo individualizado e multidisciplinar é o principal meio de diagnóstico e de sucesso no tratamento do Ronco Primário e da SAHOS. Palavras-Chave: Tratamento do ronco e apnéia do sono, CPAP, PLG - Aparelho de Uso Intra-Oral para tratamento do Ronco e da Apnéia do Sono.
ABSTRACT Purpose:The clinical case study presented in this paper, aims to demonstrate that when there is a multidisciplinary team consisting of Physicians and Dentists enabled, to examine, evaluate and diagnose the disorder(es) Sleep through polysomnographic, comparing CPAP and AIO, one can prove the effectiveness of treatment of primary snoring and OSA with the use of the device to use intra-oral - PLG, improving rates of comorbidities arising when compared to the use of CPAP, but there many clinical and cephalometric parameters that lead to positive results. The individualized, multidisciplinary study is the primary means of diagnosis and successful treatment of primary snoring and OSAS. Key words: Treatment of snoring and sleep apnea, CPAP, PLG - Device Using Intra-Oral treatment of Snoring and Sleep Apnea.
1
2
Professor do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidades Avançadas Chapecó-SC, Brasilia-DF, Goiânia-Go, Londrina-Pr , Ministrante do Curso de Apnéia Obstrutiva do Sono. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade Ingá - UNINGÁ Unidades Avançadas Chapecó-SC, Brasília-DF, Goiânia-Go, Londrina-Pr
127 Introdução É consensual que o CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (Pressão Positiva Continua da Via Aérea) é o meio mais eficaz e o padrão ouro para o tratamento da Roncopatia Primária e da SAOS - Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, através da produção de fluxo de ar por fonte externa, impedindo a obstrução da via aérea superior, porém existem inúmeras possibilidades que impedem que o paciente portador do(s) distúrbio(s) do sono consiga se adaptar ao uso do aparelho - CPAP, dentre elas: Claustrofobia, sinusites, ressecamento das mucosas aéreas, constrangimento social, ulceração cutânea e falta de aceitação e adesão ao tratamento pela dificuldade em realizar, equilibradamente, o mecanismo inspiração-expiração.
Fig. 3 - AIO:Herbest Modificado
Fig. 4 - AIO:PLG
Fig. 1 - Máscara/CPAP
Fig. 2 - Aparelho/CPAP
Neste universo a odontologia, como meio auxiliar de tratamento do(s) distúrbio(s) do sono, por indicação médica, se destaca, ao atuar com a aplicação de aparelhos intra-orais posicionadores de avanço mandibular - AIOs, proporcionando abertura, com aumento, da via aérea orofaríngea e tonificando estruturas moles da área oro e hipofaríngeana.
Revisão de Literatura Os eventos recorrentes de obstrução parcial ou completa da via aérea superior (VAS) durante o sono resultam em dessaturação da oxiemoglobina e despertares noturnos frequentes, podendo desencadear hipoxemia e hipercapnia, levando à constrição pulmonar, com desenvolvimento da hipertensão pulmonar transitória. Toda vez que a pressão arterial sistêmica se eleva haverá um evento de apnéia, os barorecptores são ativados ocorrendo inibição da liberação de noradrenalina, causando insuficiência coronariana e cardíaca, arritmias cardíacas, déficit neurocognativo, principalmente no que se refere à atenção, à memória e à função executiva, contribuindo para a queda no desempenho do trabalho, acidentes ocupacionais, de trânsito e absenteísmo.A principal modalidade de tratamento da SAHOS é o CPAP, porém os Aparelhos de uso Intra-Orais (AIO) podem ser uma terapia útil. O uso do CPAP poderá ocasionar ulceração no local de adaptação, na face, dificuldade ou resistência para exalar o ar, claustrofobia, distensão gástrica e sinusites de repetição poderão ocorrer. Assegurar uma aceitação e adesão satisfatória, por parte do paciente, com uso do CPAP é fator importante, porém o custo do
128 tratamento também deve ser observado, já que é muito mais caro que os Aparelhos de Uso Intra-Oral. Apenas 65 a 80 por cento dos indivíduos prescritos usam regularmente o CPAP 1. O tratamento do ronco e da Apnéia do Sono envolve mais responsabilidades do que observamos em nosso consultório, é importante que se tenha o respaldo de um médico e do exame de polissonografia, respeitando o limite de ação do aparelho. Quando colocamos um aparelho de avanço mandibular sem saber a gravidade da apnéia corremos o risco de estar subtratando este paciente, reduzindo o ronco que é o sinal de alerta para uma doença com consequências sistêmicas sérias, como o enfarto do miocárdio, arritmias cardíacas e acidentes vasculares cerebrais. Os aparelhos posicionadores mandibulares tem como objetivo a abertura do espaço aéreo, afastando os tecidos da garganta pela mudança de postura mandibular, que deve ser determinada e registrada em cera pelo dentista e enviada ao laboratório com os modelos. Neste tratamento o conforto e a tolerabilidade do aparelho serão fundamentais, visto que se destina a uso diário e constante por toda a vida do paciente2. O Aparelho Anti Ronco pode ser usado pelo dentista para tratamento conservador contra o ronco, eliminando-o, ou suavizando-o. Entretanto é importante lembrar que não exclui a avaliação médica, pois o ronco pode estar associado à síndrome da apneia obstrutiva (SAOS) de natureza grave, de apnéia central ou de apnéia mista, e nestas condições há a necessidade de um tratamento médico especializado, evitando-se possíveis insucessos com o uso do aparelho Intra-Oral3. Em estudo pioneiro sobre retrognatia e hipoplasia mandibular o autor observou que geram malformações associadas a problemas respiratórios com obstruções das vias aéreas superiores. Com essas informações apresentou um aparelho intrabucal, monobloco, que posicionava a mandíbula anteriormente, juntamente com a língua, com objetivo de aumentar o espaço aéreo posterior (Retrolingual). Após esse estudo houve um período de esquecimento e de desinteresse sobre o desenvolvimento de novos aparelhos e técnicas ortodônticas para ajudar no tratamento do ronco. Somente em meados de 1980 é que surgiram novos estudos e trabalhos publicados4.
Método Caso Clínico Paciente: Janaína Fernandes de Paiva, estudante do nível superior, 36 anos de idade, avaliada e examinada pelo Médico Cardiologista Dr. Mauro de Deus Passos - CRMDF 12 811, CRM-GO 9 733.
Exame Clínico-Médico Peso Altura Pressão Arterial Alteração Ritmo Cardíaco Histórico Familiar: Cardiopatia e AVC Alterações Respiratórias Hábitos: Álcool/Fumo Atividade Física Alterações Digestivas
78,950 kg 1,53 m Sistólica: 140 mmhg Distólica: 100 mmhg Sem alteração Pai, falecido - cardiopatia e AVC Engasgos noturnos com sensação de falta de ar Abstêmia Sedentária Refluxo Gástrico Noturno e Quelite recorrente
Queixa Principal: - Sensação de formigamento do lado direito do corpo; - Ronco muito alto, que incomoda; - Cefaléia Matinal recorrente na região Temporal do lado direito e na região Frontal; - Engasgos noturnos recorrentes; - Refluxo Gástrico; - Quelite ulcerativa no canto da boca; - Agitação Noturna; - Falta da capacidade de Memorização e Aprendizagem; - Ganho de Peso em evolução; - Cansaço Físico; - Sonolência Diurna.
Avaliação Médica: - Crise Hipertensiva. Sistólica: 140 mmhg / Diastólica: 100 mmhg; - IMC = 33,74 Obesidade Leve; - Dados médicos sugerindo comorbidades derivadas de SAHOS e distúrbios do sono; - Indicação do Exame de Polissonografia.
I - PSG: Data do Exame de Polissonografia Digital de Noite Inteira: 22 de Junho de 2010. Clínica: Otoface Brasília-DF. Médico Responsável: Dr. Flávio Henrique Barbosa/Medicina do Sono - CRM-DF 14 908 Resultados: Tempo Total de Registro (TTR) Latência de Sono – Estágio 1 Latência de Sono – Estágio REM Tempo Total de Sono (TTS) Eficiência (normal > 85%) Registro de Apnéia e Hipopnéia Indice Total de Eventos Respiratórios (IAH) Número Total de Roncos Ocorrência de Ronco Primário Menor Taxa de SpO2/Eventos Respiratórios Menor Taxa de B.C./Eventos Respiratórios Número Total de LM/PLMS Conclusão
08h:23m:29s 00h:39m:31s 02h:28m:30s 06h:57m:30s 82,92% 38 Apnéias Obstrutivas e 96 Hipopnéias 19,26/h 26 3,74/h 93% 35 B.C. (batimentos cardíacos) 593 - Roncopatia Leve - SAHOS Moderada - Eficiência do Sono Reduzida por Despertares, Microdespertares e Eventos Respiratórios.
129 Diante dos resultados obtidos o Médico Cardiologista Dr. Mauro de Deus Passos, CRM-DF 12 811/CRM-GO 9 733, indicou novo exame de Polissonografia Digital de Noite Inteira, desta vez com o uso do CPAP, afim de avaliar qual a melhora estimada para o Ronco Primário, para a SAHOS e para o Indice de Saturação de Oxigênio. II - PSG com uso do CPAP: Data do Exame de Polissonografia Digital de Noite Inteira: 14 de Setembro de 2010. Clínica: Pronto Neuro Brasília-DF. Médico Responsável: Dr. Paulo Sérgio A. H. Filho/Medicina do Sono/Medicina do Sono - CRM-DF 10 696 Tempo Total de Registro (TTR) Latência de Sono – Estágio 1 Latência de Sono – Estágio REM Tempo Total de Sono (TTS) Eficiência (normal > 85%) Registro de Apnéia e Hipopnéia Indice Total de Eventos Respiratórios (IAH) Número Total de Roncos Ocorrência de Ronco Primário Menor Taxa de SpO2/Eventos Respiratórios Menor Taxa de B.C./Eventos Respiratórios Número Total de LM/PLMS Conclusão
08h:42m:30s 43m 122m 07h:32m:00s 86,5% 05 Apnéias Obstrutivas e 06 Hipopnéias 1,46/h
Anamnese Odontológica: Exame Odontológico - Dr. Mauro Eduardo de Oliveira - Data 27 de Outubro de 2010. Idade Pressão Arterial (PA) Peso Altura IMC Indice Epworth Simetria Facial ATM Circunferência de Pescoço Circunferência Abdominal Histórico Familiar/ Cardiopatias/AVC Profissão Posição habitual de dormir Hábitos – Fumo/Álcool Queixa Principal
940 124,78/h 96% 41 B.C. (batimentos cardíacos) 225 Melhora da Apnéia Obstrutiva através de Pressão Positiva contínua nas vias aéreas a 6cm de O2, liberada por máscara nasal.
36a Sistólica: 138mmhg Diastólica: 97 mmhg 79,500 kg 1,53m 33,9 – Obesidade Leve Sonolência Normal Sem alteração Sem alteração 37 cm 106 cm Pai, falecido – Cardiopatia e AVC Estudante – nível superior Decúbito Dorsal Abstêmia - Ronco Muito Alto; - Engasgos durante a noite, sensação de sufocamento; - Acordar muitas vezes durante a noite; - Refluxo Gástrico Noturno; - Enformigamento do lado direito do corpo; - Dores de cabeça, pela manhã, na região temporal e frontal;
Exame Clínico-Odontológico:
Com o laudo do Segundo exame de Polissonografia o Médico Cardiologista Dr. Mauro de Deus Passos, CRM-DF 12 811/CRM-GO 9733, avaliou o resultado: Observou significativo aumento do ronco primário, uma das queixas iniciais da paciente e de familiares. Questionou com a paciente a aceitação e adesão ao aparelho CPAP. Resposta da Paciente: Sensação de estar presa, amarrada, sufocada, relatando dificuldade para utilizar o aparelho.
Fig. 5 - Vista Frontal
Fig. 6 - Vista Perfil
Observando a resposta o Médico Cardiologista Dr. Mauro de Deus Passos verificou que o controle da SAHOS só seria possível com total cooperação e a adesão da paciente. Diante da negativa, a opção clínica foi indicar a avaliação com o uso do Aparelho Intra-Oral - AIO. A indicação foi feita ao Ortodontista e Professor de Curso para Tratamento do Ronco Primário e da SAHOS, Dr. Mauro Eduardo de Oliveira - CRO-GO. 3639. Fig. 7 - Intra-Oral/Frontal
130 Ausência dentária: Elementos 36 e 46; Coroa Metalo-Plástica com retenção intrarradicular dos elementos 22 e 41; Giroversão dos elementos 14, 16, 24 e 26; Leve Apinhamento entre os elementos 31 e 41; Classificação de Mallampati Classe III Avaliação das Tonsilas Palatinas – Grau II Fig. 8 - Intra-Oral/Direito
Retração Gengival com perda óssea: Elementos 12, 23, 24, 25, 26, 35, 43 e 44; Inclinação Mesial dos elementos 37 e 47; Atresia Maxilar; Freio Lingual Normal Condição Periodontal Favorável Volume da Língua Normal
Exame Radiográfico: Telerradiografia de norma lateral. Cefalometria/Análise das Vias Aéreas Superiores.
Fig. 12 - Telerradiografia Fig. 9 - Intra-Oral/Esquerdo
Fig. 13 - Traçado Cefalométrico Fig. 10 - Intra-Oral/Inferior
Fig. 11 - Intra-Oral/Superior
Padrão Feminino Dados Cefalométricos 73+/-3 Base Anterior do Crânio 54+/-3 Comprimento Maxilar 74+/-5 Comprimento Mandibular 36+/-3 Distância Atlas-Maxila 24+/-3,5 Espaço Faríngeo Superior 14+/-2 Espaço Posterior Palatal Médio 35+/-4,5 Compr. Palato Mole 21+/-3,5 Espaço Faríngeo Médio 13+/-2,5 Espaço Faríngeo Posterior 36+/-3 Distância Hióide-C3 15+/-3 Distância Hióide-Pl. Mand. 72,6+/-3 Comprimento da Língua 24+/-3 Altura da Língua 13,5+/-2 Espaço Aéreo Inferior
Valor Obtido 76 mm 57 mm 72 mm 33 mm 26 mm 9 mm 35 mm 8 mm 11 mm 32 mm 19 mm 62 mm 28 mm 18 mm
131 Após avaliação odontológica clínica, oral e cefalométrica planejou-se a indicação, confecção e aplicação clínica do Aparelho Intra-Oral - PLG:
princípio fundamental para o controle da SAHOS e do Ronco Primário. Dados Polissonográficos mostram índices numéricos animadores:
AIO
Procedimento clínico 1. Moldagem das arcadas Superior e Inferior; 2. Registro da Mordida Habitual; 3. Registro da Máxima Protusiva, com auxílio da Régua George Gauge, realizada 3 vezes, até a obtenção do valor real e/ou da média estabelecida. Registro de Máxima Protusiva de 7 mm, portanto indicação de avanço mandibular individualizado em 5 mm, avançando-se gradativamente 0,5 mm/semana até obter-se o valor correspondente aos 7 mm registrados em Máxima Protusiva. 4. Após finalização do avanço individualizado, prescrição de indicação para o exame de Polissonografia Digital de Noite Inteira - Modalidade “Split Night”, colocando o AIO durante a noite de sono, com finalidade de avaliar e comparar dados obtidos em PSG anteriores. III - PSG com uso do Aparelho Intra-Oral (PLG): Data do Exame de Polissonografia Digital de Noite Inteira “Split Night”: 17 de Fevereiro de 2011. Clínica: Pronto Neuro Brasília-DF. Médico Responsável: Dr. Paulo Sérgio A. H. Filho/Medicina do Sono/Medicina do Sono - CRM-DF 10 696 Tempo Total de Registro (TTR) c/ AIO Latência de Sono – Estágio 1 Latência de Sono – Estágio REM Tempo Total de Sono (TTS) Eficiência (normal > 85%) Registro de Apnéia e Hipopnéia Indice Total de Eventos Respiratórios (IAH) Número Total de Roncos Ocorrência de Ronco Primário Menor Taxa de SpO2/Eventos Respiratórios Menor Taxa de B.C./Eventos Respiratórios Número Total de LM/PLMS Conclusão
02h:40m:59s 00h:05m:01s 01h:57m:01s – 117m 02h:18m:28s 86,01% Nenhuma Apnéia Obstrutiva 04 Hipopnéias 1,73/h 02 0,87/h 91%
Latência do Sono - Estágio I Latência do Sono - Estágio REM Eficiência do Sono Indice de Apnéias e Hipopnéias Indice de Eventos Respiratórios Número Total de Ronco Indice de Ocorrência de Ronco Menor Taxa Saturação de O2 Menor Taxa de B. C. Número Total de LM/PLMS
117 minutos
86.01% Nenhuma Apnéia Obstrutivas 04 Hipopnéias 1,73/h
02 0,87/h
91%
45 05
Latência do Sono - Estágio I Latência do Sono - Estágio REM Eficiência do Sono Indice de Apnéias e Hipopnéias Indice de Eventos Respiratórios Número Total de Ronco Indice de Ocorrência de Ronco Menor Taxa Saturação de O2 Menor Taxa de B. C. Número Total de LM/PLMS
43 minutos 122 minutos
86,5% 05 Apnéias Obstrutivas 06 Hipopnéias 1,46/h
940 124,78/h
96%
41 225
Devemos ter sempre como princípio fundamental de que o tratamento do Ronco e da Apnéia Obstrutiva com uso de Aparelho Intra-Oral é uma medida auxiliar, nunca a principal, desde que se obedeça todos quesitos necessários: Indicação médica, Exame clínico, Exame oral, Anamnese, Polissonografia e o Estudo Cefalométrico. Em, aproximadamente, 3 meses de uso contínuo, todas as noites, do Aparelho Intra-Oral - PLG, a paciente Janaína Fernandes de Paiva, apresentou melhoras clínicas significativas: Peso Pressão Arterial Alterações Respiratórias Alterações Digestivas
45 5 O exame evidencia melhora da Apnéia Obstrutiva após uso do Aparelho Intra-Oral.
CPAP
x
5 minutos
Atividade Física
Circunferência de Pescoço Circunferência Abdominal IMC
69,520 kg Sistólica: 132 mmhg Diastólica: 71 mmhg Sem engasgos e sem sensação de sufocamento Não apresenta Refluxo Gástrico Noturno e eliminação da Quelite de canto de boca Caminhada diária Prática de Hidroginástica 3 vezes por semana 35 cm 101 cm 30,08
Resultado Conclusão O aparelho de uso Intra-Oral - AIO, PLG indicado neste estudo, comparado ao uso do CPAP, apresenta eficácia, confortabilidade, adesão e cooperação por parte da paciente,
Quando existe uma equipe multidisciplinar, composta de Médicos e Odontólogos Habilitados, para examinar,
132 avaliar e diagnosticar o(s) Distúrbio(s) do Sono, o Aparelho de Uso Intra-Oral, PLG, utilizado neste relato clínico, é eficaz para o Tratamento do Ronco Primário e da SAHOS, melhorando os índices de comorbidades decorrentes, quando comparado ao uso do CPAP, porém existem inúmeros parâmetros clínicos e cefalométricos que levaram ao resultado positivo. O estudo individualizado e multidisciplinar é o principal meio de diagnóstico e de sucesso para o tratamento do ronco primário e da SAHOS.
Referências bibliográficas 1. Dal Fabbro C, Chaves Junior C M, Tufik S. A Odontologia na Medicina do Sono. Maringá-PR : Dental Press International. 376 p., 2010. 2. Godolfim L R. Distúrbios do Sono e a Odontologia. Santos-SP: Livraria Santos Editora. 2010. 3. ITO, R. T.; MELO, A. C. M.; BRONZI, E. S. et al. Aparelho anti-ronco: um enfoque multidisciplinar. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. V. 5, n. 2, p. 48-53, 2000. ROBIN, P. Glossoptosis due to atresia and hypotermy of the mandible. Ameriean J. Dis Child. N. 48, p. 541-547, 1934.
RADIOGRAFIA PANORÂMICA - DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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AVALIAÇÃO DA RADIOPACIDADE DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS COM O EMPREGO DE RADIOGRAFIA DIGITAL RADIOPACITY EVALUATION OF ENDODONTIC SEALERS USING DIGITAL RADIOGRAPHY. Prof. Ms. Fábio Duarte da Costa Aznar¹
RESUMO A finalidade deste trabalho foi determinar a radiopacidade de sete cimentos endodônticos através de imagens radiográficas digitais. Confeccionaram-se cinco placas de acrílico com nove cavidades cada, onde foram inseridos os cimentos estudados. Como controle foi utilizada a guta-percha, e para se obter um parâmetro da radiopacidade fragmentos de dentina do mesmo tamanho dos corpos de prova foram utilizados. As placas foram radiografadas e as películas digitalizadas, sendo a imagem obtida analisada com o uso do software Image Tool v.3.00. Com os valores da média em pixels de radiopacidade obtidas, a ordem dos cimentos do menos radiopaco para o mais foi: Acroseal, Activ GP, Sealapex, Sealer 26, Endo-Rez, Intrafill e AH Plus; sendo que todos os cimentos apresentaram radiopacidade maior que a da dentina, e somente o AH plus maior que a da guta-percha. Palavras-Chave: Obturação do canal radicular, Radiologia, Guta-Percha
ABSTRACT Among the physico-chemical properties required for endodontic sealers, the presence of radiopacity is one of the most important for the clinician, particularly concerning the filling evaluation during the obturation session. However, the purpose of this study was determine the radiopacity of seven endodontic sealers using digitized radiograph obtained through indirect method. Five acrylic plates were prepared with nine cavities each, where the studied sealers were inserted. As de control group, the gutta-percha was used and to obtain the radiopacity parameter fragments of dentin with the same size from the testing samples were used. Radiograph was taken of the plates and the films digitized, and the image obtained analyzed using the software Image Tools v.3.00. With the value of the radiopacity in pixels average obtained, the sequence from the most to the least radiopacity sealer was: Acroseal, Activ GP, Sealapex, Sealer 26, EndoRez, Intrafill and AH Plus; that all the sealers showed more radiopacity than the dentin, and only AH plus bigger than gutta-percha. Key words: Root canal filing, Radiology, Gutta-Percha
¹Especialista em Endodontia HRAC(Centrinho)/USP/Bauru Mestre em Endodontia SLMandic/Campinas Professor & Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia CCC-Uningá/Chapecó-SC Professor dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia CPO-Uningá/Bauru-SP
135 Introdução Obter um selamento hermético, juntamente com uma ideal limpeza e modelagem dos canais radiculares, é uma das chaves para alcançar o sucesso no tratamento endodôntico à longo prazo1,2,3,4. Com esta finalidade, de se obter um selamento o mais adequado possível, muitos materiais tem sido propostos, cuja escolha deste ou daquele recai naqueles que apresentam melhores propriedades tanto físicas como biológicas5,6. A guta-percha é o material mais empregado na fase de obturação dos canais radiculares, e pelo fato dela não se unir espontaneamente às paredes de dentina, se torna necessário o uso de um cimento endodôntico na busca de um ideal selamento7,8,9; tendo-se assim, a necessidade de associar estes dois materiais objetivando um melhor preenchimento dos canais radiculares pela obturação. Para a avaliação do preenchimento do canal durante a sua obturação, o exame radiográfico se faz necessário. Deste modo, a radiopacidade é uma das propriedades físicas requeridas para os materiais obturadores endodônticos, pela qual se avalia o preenchimento do sistema de canais radiculares10,11,12. É nítida a importância da radiopacidade dos cimentos, juntamente com os cones de guta-percha, pois esta propriedade física vai elucidar a qualidade da obturação dos canais radiculares e favorecer a sua posterior proservação2. A especificação nº 57 da ANSI/ADA, de 1984, salientava a importância da radiopacidade nos materiais obturadores endodôntico para se distinguir dos tecidos dentários e da cortical óssea13. Objetivando determinar a radiopacidade dos materiais obturadores, algumas pesquisas2,3,4 se utilizaram da fotodensiometria e de escalas de alumínio para comparar a radiopacidade de cimentos endodônticos; sendo que nos últimos anos, avaliações através do uso de imagens radiográficas digitais, comparando ou não a escalas de alumínio, tem sido utilizado de forma bastante freqüente3,5,8,9,10,12,14,15,16,17. A literatura demonstra uma larga variação de radiopacidade de cimentos endodônticos; e com o surgimento freqüente de novos cimentos, há então, a necessidade de determinar quais cimentos apresentam esta propriedade física mais próxima do ideal16. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi analisar comparativamente a radiopacidade de sete cimentos endodônticos, alguns comumente utilizados pelos profissionais e alguns recentemente introduzidos no mercado, através de radiografia digital pelo sistema Digora for Windows 2.0; sendo estes cimentos dois à base de hidróxido de cálcio Sealapex e Acroseal; três resinosos -
Sealer 26, AH Plus e EndoRez; um cimento à base de óxido zinco e eugenol - Intrafill; e um cimento de ionômero de vidro - Activ GP.
Material & Métodos Para esta pesquisa, foram confeccionadas 5 placas de acrílico de tamanho 5,0 cm de largura por 4,0 cm de altura; e com 1,5 mm de espessura. Em cada placa de acrílico foram confeccionadas 9 cavidades de 5,0 mm de diâmetro, aonde foram inseridos os corpos de prova10. Nas cavidades se inseriu cada um dos cimentos endodônticos analisados, sendo eles: Sealapex (SybronKerr/USA), Acroseal (Septodont/França), Sealer 26 (Dentsply/Brasil), AH Plus (Dentsply-DeTrey/Alemanha), Intrafill (S.S.White/-Brasil), Activ GP (Brasseler/USA) e EndoRez (Ultradent/USA). Cada cimento foi preparado conforme a recomendação do seu fabricante, e conservados em estufa a 37º C, em 100% de umidade, até a sua presa total em torno de 48 a 72 horas. (Figura 1) Como grupo controle, cones de guta-percha (Dentsply/Brasil) foram plastificados através de calor e inseridos em uma das cavidades; e como parâmetro para a obtenção dos resultados, foram confeccionados 5 fragmentos de dentina com tamanho e dimensões semelhantes aos dos corpos de prova (Figura 1).
Figura 1: Placa de acrílico com os corpos de prova a serem radiografados. De cima para baixo, da esq. para dir.: Sealer 26, Intrafill, AHPlus, Sealapex, Acroseal, ActivGP, Endorez, guta-percha e fragmento de dentina.
Posteriormente, as placas acrílicas foram radiografadas em um aparelho radiográfico de 70Kvp / 2mAs (Dabi-Atlante Spectro 70x/Brasil), com o uso do sensor do sistema Digora for Windows 2.0 (Soredex/Finlândia) em um tempo de exposição 0,2 segundo a uma distância de 40 cm. Após os sensores do Sistema Digora serem introduzidas na leitora óptica, que processou as imagens, as imagens obtidas foram adquiridas no formato de arquivo .JPEG (Figura 2).
136
Figura 2: Imagem radiográfica obtidas com o sistema Digora for Windows 2.0.
Gráfico I: Valor expresso em gráfico, da média em pixels da radiopacidade dos cimentos estudados.
A avaliação da radiopacidade foi realizada pela análise dos níveis de cinza das imagens obtidas, através do uso do Software Image Tool for Windows v.3.00 (University of Texas/USA), em uma área padronizada de 1000 pixels2 (Figura 3). Este tipo de análise determina níveis de cinza de 0 a 256, com tons intermediários, onde os extremos 0 é a cor preta e o 256 é a cor branca.
Conforme os dados obtidos, a média de radiopacidade dos cimentos endodônticos analisados em ordem crescente foi: Acroseal, Activ GP, Sealapex, Sealer 26, Endo-Rez, Intrafill e AH Plus.
Figura 3: Software Image Tool for Windows v.3.00 realizando nas radiografias digitalizadas a análise da radiopacidade dos corpos de prova
Resultados Os valores em pixels da média e desvio padrão das radiopacidades obtidas dos diferentes cimentos, assim como os da guta-percha e dos fragmentos de dentina, estão dispostos na Tabela I e Gráfico I. GRUPO (n=5)
Média
Dp
Sealer 26
183,8
7,79
Intrafill
185,5
5,86
AH Plus
195,6
1,52
Sealapex
183,2
7,79
Acroseal
148,6
10,11
Activ GP
158,4
9,79
EndoRez
185,4
3,78
Guta-Percha
188,4
4,72
Dentina
106,0
11,98
TABELA 1: Valor em pixels da média e do desvio padrão da radiopacidade de cada cimento estudado.
Discussão Dentre as propriedades físicas requeridas em um material obturador, a radiopacidade vem a ser uma das mais importantes para o clínico, já que é através dela que se avalia o preenchimento do canal radicular pela obturação. Dependendo do diagnóstico dental a ser realizado, é importante que os materiais utilizados na cavidade oral possuam radiopacidade, para poder identificar e se distinguir das estruturas anatômicas7. Devido ao fato do exame visual não demonstrar eficácia na medição da radiopacidade dos materiais obturadores3, a busca de um método de avaliação mais confiável passou a ser necessária neste tipo de análise. Pesquisas2,3,4 se utilizaram da fotodensitometria e de escalas de alumínio para realizar este tipo de avaliação; conforme o recomendado pela ANSI/ADA13, com o objetivo de comparar a radiopacidade dos cimentos. Com o advento das imagens digitais, este tipo de avaliação passou a ser mais eficaz e rápido, já que com imagens digitalizadas, temos a densidade radiográfica obtida diretamente, porque os pixels já têm os seus tons de cinza determinados. As imagens radiográficas podem ser obtidas através do método direto, aonde um sensor substitui o filme radiográfico; e pelo método indireto, através da digitalização de imagens radiográficas obtidas de forma convencional, através de filmes radiográficos. Uma das mais úteis operações no uso de imagens digitais é a comparação entre imagens pixel por pixel15, podendo assim determinar a diferença de radiopacidade entre elas. A grande vantagem da obtenção de imagens digitais radiográficas através do método direto é a rapidez e a simplicidade para a obtenção destas imagens que estes sistemas oferecem9.
137 Na presente pesquisa, utilizou-se 5 fragmentos de dentina obtidos de diferentes dentes, que tiveram suas radiopacidades avaliadas para determinar um limite inferior de radiopacidade. Todos os cimentos estudados apresentaram radiopacidade bem maior do que a da dentina, o que é considerado ideal conforme o recomendado pela ANSI/ADA13. A guta-percha foi utilizada como grupo controle, sendo ela o material obturador mais utilizado na obturação dos canais radiculares. Os autores avaliaram 614 marcas diferentes de guta-percha, e apesar das diferenças de radiopacidade entre as marcas, que se explica por diferentes quantidades de radiopacificadores; os autores observaram que todas se demonstravam bem superiores à aquela recomendada pela ANSI/ADA13. De acordo com resultados obtidos em nossa pesquisa, o cimentos resinoso AHPlus apresentou uma maior média de radiopacidade. Este fato vem de acordo com outros trabalhos encontrados na literatura, que demonstraram que os cimentos resinosos apresentam uma maior radiopacidade quando comparado a outros cimentos3,4,5,8,14,16. Este cimento
também foi o único que demonstrou ser mais radiopaco que a guta-percha, corroborando com os resultados do autor16. Esta característica o torna capaz de satisfazer as necessidades clínicas para a visualização da massa obturadora no interior do canal8. Os cimentos Sealer 26, Intrafill, Sealapex, EndoRez apresentaram uma média de radiopacidade intermediária; inferior à do cimento AHPlus e da guta-percha, mas bem superior à da dentina; e os cimento à base de ionômero de vidro Activ GP e de hidróxido de cálcio Acroseal apresentaram uma radiopacidade inferior à todos estes cimentos.
Conclusão A radiopacidade dos cimentos endodônticos em ordem crescente foi:, Acroseal, Activ GP, Sealapex, Sealer 26, Endo-Rez, Intrafill e AH Plus sendo que todos os cimentos estudados apresentaram radiopacidade superior a da dentina.
Referências bibliográficas 1. Schilder H. Filling root canal in three dimensions. Dent Clin North Am 1967;11(3):72344. 2. Almeida PM, Antonio MPS, Moura AAM. Estudo comparativo da radiopacidade de quatro cimentos obturadores de canais radiculares. Rev Inst Ciênc Saúde 1998;16(1):27-30. 3. Beyer-Olsen EM, Orstavik D. Radiopacity of root canal sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51(3):320-8. 4. Boscolo FN, Benatti O, Gonçalves N. Estudo comparative da radiopacidade dos cimentos obturadores de canais radiculares. Rev APCD 1979;33(2):154-60. 5. Costa RF, Scelza MFZ, Costa AJO. Radiopacidade de cimentos endodônticos: avaliação pela intensidade de pixel. J Bras Clin Odon Integ 2002;6(32):137-9. 6. Kaffe I, Littner MM, Tagger M, Tamse A. Is the radiopacity standard for gutta-percha sufficient in clinical use? J Endod 1983;9(2):58-9. 7. Katz A, Kaffe I, Littner M, Tagger M, Tamse A. Densitometric measurement of radiopacity of Gutta-percha cones and root dentin. J Endod 1990;16(5):211-3. 8. Lisboa FML, Kopper PMP, Figueiredo JAP, Tartarotti E. Estudo da radiopacidade de três cimentos endodônticos por meio da imagem digitalizada. J Bras Endod 2003;4(14):193-7. 9. Skinner RL, Himel VT. The sealing ability of injection-molded thermoplasticized gutta-percha with and without the use of sealers. J Endodon 1987;13(7):3157. 10. Ferreira FBA, Silva e Souza PAR, Bevilaqua MV, Tavano O. Radiopacidade de cimentos endodônticos avaliados pelo sistema de radiografia digital. Rev FOB 1999;7(1):55-60. 11. Petry AEA, Salles AA, Kilian L, Vidor M, Figueiredo, JAP. Evaluation of endodontic sealer radiopacity using digitized imaging equipment. Braz Endod J 1997;2(1):2428. 12. Nair MK, Nair UP. Digital and Advanced Imaging in Endodontics: A Review. J Endod 2007; 33(1):1-6.
138 13. American National Standards Institute/American Dental Association. ANSI/ADA specification no 57 for endodontic filling materials. JADA 1984;108(1):88. 14. Tagger M, Katz A. Radiopacity of endodontic sealers: development of a new method for direct measurement. J Endod 2003;29(11):751-5. 15. Watanabe PCA, Tanaka EE, Fenyo-Ferreira M, Panella J. Estado atual da arte da imagem digital em odontologia. Rev APCD 1999;53(4):320-5. 16. Aznar FDC, Bueno CES, Nishiyama CK, Martin AS. Radiopacidade de sete cimentos endodônticos avaliada através de radiografia digital. RGO 2010;58(2):181184.
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OVERDENTURE BARRA CLIPE SOBRE DOIS IMPLANTES EM MANDÍBULA: Relato de Caso Clínico OVERDENTURE BAR-CLIP OVER TWO IMPLANTS IN MANDIBLE: A Clinical Case Report
Camila Brust Buzetto1 Cornélio Pedro Melz2 Rolando Plümer Pezzini3 Bento Stang4
RESUMO O presente trabalho tem por objetivo apresentar um caso clínico de reabilitação oral, onde foi planejada a confecção de overdenture, que consistiu na colocação de dois implantes inferiores, com exodontia imediata do dente 43, após foi realizada a confecção de uma barra sobre os dois implantes com um clipe situado na face interna da prótese total, perfazendo o conjunto de retenção. No arco antagonista foi confeccionada prótese total convencional.
Palavras-Chave: Sobredentadura. Prótese total. Retenção em prótese dentária.
ABSTRACT This paper aims to present a clinical case of oral rehabilitation, where was planning the confection of an lower overdenture, that consists in setting two inferior implants, with immediate exodontie of the element 43, after it a confection of a bar over the two inplants with one clip situated on the inner face of the full denture, making the retention assembly. On the antagonist arc was confectioned a conventional full denture.
Keywords: Overdenture .Denture complete. Retention in dentures.
1-2 3
4
Alunos do curso de Especialização de Implante e Prótese sobre Implante da UNICSUL - São Miguel d`Oeste -SC. Professor do curso de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) e Professor do curso de Especialização em Implantodontia e Prótese sobre Implante da UNICSUL - São Miguel d`Oeste -SC. Professor e coordenador do curso de Especialização em Implantodontia e Prótese sobre Implante da UNICSUL - São Miguel d`Oeste -SC.
140 Introdução A reabilitação protética tem como objetivo devolver a função e a estética em locais onde existem ausências de elementos dentários, perdas ósseas e teciduais. Contudo, as próteses totais convencionais têm limitações que comprometem o sistema estomatognático, entre elas o aumento da reabsorção óssea remanescente, dificuldade de adaptação aos tecidos e principalmente falhas na retenção1,2,3,4. O surgimento da osseointegração, proposta por BRANEMARK, ampliou as opções de tratamento para pacientes desdentados, melhorando características necessárias a reparação protética, como: estabilidade, função, estética e fonética¹. Com isso foram introduzidos novos tipos de prótese, como as overdentures, resilientes, implantorretidas e mucossuportadas, que representam uma modalidade de tratamento para dar melhor função e conforto à pacientes com dificuldades de adaptação com as próteses totais convencionais, melhorando assim sua qualidade de vida5,6,7,8,9. As overdentures são muito utilizadas nos dias atuais em função de maior retenção comparada as convencionais, facilidade de técnica e menor custo quando comparadas as do tipo protocólo. A escolha no caso clínico apresentado levou em consideração as limitações financeiras, anatômicas, receio de procedimentos cirúrgicos mais invasivos por parte do paciente e facilidade de manutenção da prótese no que diz respeito à higienização, colocação e remoção10,11,12,13,14. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico no qual dois implantes foram utilizados como suporte para uma overdenture retida pelo sistema barra-clipe, apresentando a técnica de confecção e confirmando as overdentures como uma alternativa reabilitadora viável funcinal e financeiramente.
barra/clipe e prótese total convencional no arco antagonista (Fig. 1 e 2).
A prótese total no arco superior foi confeccionada simultaneamente ao tratamento protético do arco inferior com objetivo de proporcionar ao paciente os requisitos estéticos, mastigatórios e funcionais. Previamente a cirurgia, durante o planejamento, o paciente foi moldado para confecção de modelos de estudo e foi realizada a radiografia panorâmica para planejamento e visualização de estruturas anatômicas e patológicas (Fig. 3 e 4).
Relato do Caso Clínico Paciente do gênero masculino, de 67 anos de idade, apresentou-se ao curso de especialização em Implante e Prótese sobre Implante do CEOSP - Ensino Técnico e Pós Graduação em Odontologia, onde foram realizados os exames preliminares, anamnese, exames clínicos e radiográficos, modelos de estudo e requisição de exames médicos e laboratoriais, com os quais foi possível traçar um diagnóstico e plano de tratamento adequado. O paciente apresentava próteses total superior e parcial inferior antigas e mal adaptadas, presença apenas do elemento dental 43, onde foi planejada a extração do mesmo com imediata instalação de dois implantes, para a confecção de overdenture inferior com sistema de retenção do tipo
Iniciou-se a cirurgia, com anestesia infiltrativa local do paciente e exodontia do elemento remanescente (Fig. 5 e 6).
141
Após a exodontia procedeu-se ao descolamento da mucosa e periósteo, na parte anterior da mandíbula, até a região dos pré-molares, localizando a posição dos forames mentonianos e regularizando o osso com broca Maxi Cut (Fig. 7 e 8).
Em seguida foi iniciada a colocação dos implantes, já selecionados previamente a cirurgia, com diâmetro de 4.0 x 13 mm (Fig.11).
Assim que os implantes estavam em posição, foram colocados os covers para proteção e realizada a sutura festonada contínua intercalada por pontos simples, concluindo a primeira etapa cirúrgica (Fig. 12 e 13).
Com o osso preparado, foram iniciadas as perfurações, com a seqüência correta de fresas, até o diâmetro e comprimento ideal, verificando a cada fresa a posição e paralelismo das perfurações, imprescindível para a posterior confecção da barra (Fig. 9 e 10).
142 Após os 4 meses de osseointegração o paciente retornou a clínica (Fig. 14 e 15), onde foi realizada a moldagem anatômica para a confecção da moldeira individual. Na sessão seguinte realizou-se a moldagem funcional para a confecção dos planos de orientação.
Na etapa seguinte foi realizada a prova funcional em boca, para visualização da estética, fonética e função mastigatória. Além de checagem da oclusão e observação da retenção das peças protéticas e movimentos funcionais da mandíbula. Na mesma consulta foram moldados os implantes, em moldeira aberta, os trabalhos foram encaminhados ao laboratório para a confecção da barra metálica (Fig. 18,19 e 20).
Com os planos de orientação em boca forma feitas as tomadas e marcações da linha média, linha do sorriso, comissura labial, verificado também corredor bucal, dimensão vertical de oclusão e registros interoclusais (Fig. 16). Os modelos foram montados em articulador semiajustável, escolheu-se também a cor segundo a escala Dentron.
Nesta mesma sessão foi realizada a segunda etapa cirúrgica, com a colocação dos cicatrizadores sobre os implantes já osseointegrados. Os modelos voltaram ao laboratório para montagem dos dentes superior e inferior. O paciente foi orientado a realizar uma radiografia de controle, para verificar a osseointegração dos implantes (Fig. 17).
Durante a prova da barra verificou-se a adaptação adequada sobre os implantes, clinica e radiograficamente. Realizou-se também uma moldagem com pasta zincoenólica com a barra em posição e os dentes em oclusão, para isso foi feito um desgaste na parte interna da prótese total inferior para dar o espaço da barra e colocado cera utilidade no espaço entre barra e mucosa, a fim de impedir a penetração da pasta sob a barra. Seguiu-se o processamento laboratorial (Fig. 21, 22 e 23).
143
utilizando-se acrílico na face interna da sobredentadura e pedindo para o paciente ocluir levemente. Depois da presa do acrílico a prótese inferior foi desconectada da barra, vindo juntamente o clipe, onde foram feitos desgastes dos excessos e polimento (Fig. 28).
Com as próteses concluídas e polidas, iniciou-se nova sessão clínica onde a barra foi colocada em posição, dando o torque necessário, sobre ela foi provado o clipe e ajustado a overdenture (Fig. 24). Verificou-se também a oclusão entre as O paciente foi orientado quanto ao uso de seus novos aparelhos protéticos, colocação e remoção, cuidados com higiene, principalmente em relação ao uso de escovas especiais para limpeza da barra, evitando problemas periodontais, e realizar visitas periódicas ao dentista para proservação e controle do tratamento (Fig. 29 e 30).
próteses e a adaptação das mesmas, realizando os ajustes necessários (Fig. 25, 26, 27). Após, o clipe foi capturado
Discussão Existem inúmeros estudos sobre o sucesso das sobredentaduras, como o relato, em pesquisas clínicas, de menos de 1% de insucesso do implante e 0% da prótese, em
144 um período de 7 anos com 147 pacientes2. Ou pesquisas que mostraram índices de sobrevida de 97% para as sobredentaduras mandibulares, algumas falhas foram relatadas na maxila, e estavam relacionadas à densidade e quantidade óssea3. Também em estudo de 5 anos, 30 overdentures foram analisadas em maxila (117 implantes) e 103 em mandíbulas (393 implantes), onde os índices de sobrevida foram de 94.5% para a mandíbula e 72,4% para a maxila4. Segundo autores as sobredentaduras, ou overdentures (em inglês) são qualquer próteses removíveis que recubram e se apóiem sobre um ou mais dentes naturais, raízes de dentes naturais e/ou implantes dentário5. Vários autores6-7-8-9-10 relataram que dentre as características benéficas para o paciente, as sobredentaduras desempenham uma melhor dissipação de forças oclusais; manutenção do rebordo ósseo alveolar ao longo do tempo; aumento da eficiência mastigatória; estabilidade da prótese; e principalmente uma melhor aceitação psicológica por parte do paciente. Para enquadrar-se no perfil adequado à instalação de uma sobredentadura, o paciente deve reunir características específicas, como: quantidade e qualidade óssea reduzida, recusa a submeter-se às técnicas de reconstrução óssea, fonética prejudicada e necessidade de devolver volumes das estruturas perdidas e situação financeira comprometida11. As sobredentaduras sobre implantes são uma alternativa de tratamento relativamente simples e de baixo custo, onde a prótese é suportada pelos implantes e pelo rebordo alveolar, que oferecem retenção, estabilidade e suporte, sendo necessário a colocação de poucos implantes, dispensando a realização de enxertos ósseos. Sobre esses implantes, que devem estar simétricos com o arco, são acoplados sistemas de retenção para a prótese, que podem ser do tipo barra-clipe ou O`ring12,13,14. A opção pelo tipo de retenção barra-clipe foi feita no caso clínico levando em consideração estudos que colocam o sistema O`ring como segunda escolha, quando os implantes não estão em posição adequada para a confecção da barra, pois a sua distribuição de carga e rigidez são menores e exigem uma maior manutenção pós-operatória para o paciente, pois os O`rings tendem a ter um desgaste excessivo dos componentes fêmeas11.
Considerações Finais Os implantes vieram contribuir para a qualidade de vida dos pacientes, surgindo uma gama de opções de tratamento em reabilitações protéticas para o cirurgião dentista durante a fase de planejamento de seus casos. Dentre as inúmeras vantagens das overdentures sobre
as próteses totais convencionais, pode-se citar como mais importantes, a preservação do rebordo ósseo alveolar, o aumento da eficiência mastigatória e a estabilidade da prótese. A praticidade do caso clínico apresentado e resultados satisfatórios para o paciente, nos fazem concordar com os autores, os quais pesquisaram todos os aspectos referentes às sobredentaduras e as indicaram como boa opção de reabilitação. Novas perspectivas se abrem no que diz respeito à confecção de próteses, utilizando dois implantes para retenção, a uma população com condições socioeconômicas menores.
145 Referências bibliográficas 1. Branemark PI, et al. Tissue integrated Prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co., Chicago, 1985. 2. Misch CE. Implantes Dentários Contemporâneos. 2.ed. Ed.Santos.São Paulo.2006. 3. Hutton J E, Hearth R, Chai J Y, Harnett J, Jemt T, Johns R, et al. Factor related to success and failure rates at 3-year follow-up in a multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. Int Oral Maxillofac Implants.10:33-42.1995. 4. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: A 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorpition. Int. J. Oral Maxillofac Implants. 10:303-311. 1995. 5. Grogono A L, Lancaster D M, Finger I M. Dental implants: A survey of patients atitudes. J Prosthet Dent. 62:573-576, 1989. 6. Duckmanton R J.The role of the overlay denture in the prevention of mandibular ridge atrophy. Aust Dent J.23: 332-343.1978. 7. Bolouri A L. Proposed treatment sequence for overdentures. J Prosth Dent.44(5):247-250.1984. 8. Renner R P, Gomes B C, Shakun M L, Baer P N, Davis R K, Camp P. Four year longitudinal study of the periodontal health status of overdenture patients. J Prosth Dent.51(5): 593-8.1984. 9. Kaniff AA, Sommerfeld RM. A case presentation of maxilary immediate denture opposing a mandibular overdenture. Ill Dent J.54(2):84-87.1985. 10. Loiselle RJ, Crum RJ, Rooney GE Jr, Stuever CH Jr. The physiologic basis for overlay denture. J Prosth Dent.1972; 28(1): 4-11. 11. Dinato J C, Polido W D. Implantes Osseointegrados: cirurgia e prótese. Artes Médicas. São Paulo.11:189-242.2004. 12. Branemark P I, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseus anchorage of dental prostheses. Scand J PlastReconstr Surg 3:81-100.1969. 13. Cardoso A C. Prótese Sobre Implante.Ed.Santos.São Paulo.2008. 14. Borges A L S, Uemura E S, Maekawa M Y, Penna P P, Nascimento W P. Overdenture: relato de caso clínico. PCL.2(8):36-42.2000.
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146
ESTUDO COMPARATIVO DO PERCENTUAL DE SUCESSO DE IMPLANTAÇÃO ORAL EM PACIENTES FUMANTES E NÃO FUMANTES IMPLANTATION SUCCESS COMPARED STUDY BETWEEN SMOKERS AND NO SMOKERS
Ari Akerman Sadetsky1 Agenor Montebello Filho2
RESUMO A literatura odontológica nos aponta uma enorme gama de alterações patologicas relacionadas ao tabagismo, como doenças periodontais, perdas ósseas, tumores diversos em diversos tecidos da cavidade bucal, alem de ser um fator relevante ao sucesso de um implante dentário. Devido ao potencial vasoconstritor da nicotina, presente no cigarro, uma diminuição do potencial circulatório ocorre, promovendo uma maior necrose e conseqüentemente impedindo uma melhor cicatrização nas áreas perimplantares. O fumante além de ser mais predisposto a desenvolver doenças periodontais, também está mais vulnerável as perimplantites . Este trabalho teve como objetivo, através de um levantamento epidemiológico realizado em 201 pacientes, com 587 implantes colocados, comparar a perda e o índice de reabsorção óssea ao redor dos implantes em pacientes fumantes e não fumantes, onde constatamos que, quanto maior o numero de cigarros fumados durante um dia, maior o numero de insucessos. Palavras Chave: Fumantes, fumo, implantes dentários.
ABSTRACT Over the years, dental literature has shown numerous articles on smoking habits and its assossiation with periodontal disease, bone loss and tumors in the mouth. Smoking also influences the prognosis of a dental implant.Nicotine present in the cigarette promotes a decrease on blood flow to the tissues, leading to poor healing of periimplant areas . A smoker is more vulnerable to periodontal disease and to periimplantitis.The purpose of this paper is to investigate the prevalence of bone loss and bone loss index in peri-implant tissues through an epidemiologic survey. 201 patients were divided in 2 groups: smokers and nonsmokers.Results were compared between the groups. Keyword: smoking, tabaco, dental implant.
1
Mestre em Implantodontia - Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia - Uningá - Chapecó - SC Prof. Dr. do Programa de Mestrado pelo CPO São Leopoldo Mandic.
2
147 Revisão Bibliográfica Em 1958 os autores1, realizaram um estudo com 1346 indivíduos de 25 a 55 anos para correlacionar o consumo de tabaco e a presença da gengivite, sugerindo assim que o cigarro será um fator significante nas doenças periodontais. Os fumantes apresentariam maior fluxo salivar e propiciariam maior concentração de alguns elementos para formação e mineralização da placa. Constando mais cálculos que não-fumantes o que poderia favorecer o estabelecimento de uma microflora mais virulenta na placa2. Apesar dos fumantes apresentarem maior índice de placa, possuem menor sangramento gengival nas periodontites quando comparados aos não-fumantes, reforçando a idéia de que a nicotina age como agente vasoconstritor reduzindo o fluxo sanguíneo, sugerindo que a resposta inflamatória gengival ao acúmulo de placa pode ser reduzida ou suprimida sob a influência do cigarro. Fumar causaria vasoconstricção de vasos periféricos que suprimem propriedade vasculares da inflamação (diminuindo o sangramento, exsudato e vermelhidão), afetando a migração de polimorfonucleares orais indicando uma deficiência nos mecanismos de defesa dentro dos tecidos e possivelmente causando maior susceptibilidade à infecção da placa bacteriana (1985)3. Em 1988, autores investigaram o efeito do cigarro no preenchimento de sangue em alvéolos pós-extrações e a incidência de alveolite ( alvéolo dolorido). Foram colhidos dados de 2417 adultos em 3541 extrações realizadas sob anestesia local. O preenchimento do alvéolo com sangue era sginificantemente reduzido em fumantes (20 ou mais cigarros por dia), comparados a não-fumantes. Existia uma relação entre o nível de sangue pós extração imediata e a incidência de dor (alveolite). O autor faz diversas citações em seu trabalho: fumar parece afetar a cicatrização, pois cessando o fumo há uma melhora da doença vascular periférica, bem como da cicatrização; a atividade fibrolítica está diminuída em fumantes severos mas não é o maior fator etiológico; o cigarro reduz o suprimento sangüíneo para os alvéolos extraídos. Fumar parecia ter um efeito adverso sobre a cicatrização de feridas pós extração4. Em 1989 houve um aumento na prevalência e severidade da Doença Periodontal (DP), com uma freqüência significativamente maior de dentes envolvidos periodicamente e sítios da doença em FUMANTES. Considerando o FUMO como fator risco na Doença Periodontal Crônica5. Fumar tem efeito adverso na cicatrização da ferida. Revisão de nosssas experiências com a ferida de cicatrização danificada nos pacientes que submetem-se a cirurgias intraoral do osso e colocação simultânea do implante
implicou fumar como um fator de risco significativo. Quinze pacientes adultos (cinco fumantes e dez não-fumantes) que se submeteram à cirurgia foram analisados. Cinco de quinze pacientes apresentaram alteração na cicatrização como perda do osso e/ou implante. Quatro destes cinco (80%) admitiram fumar no período pré-operatório. Um de dez nãofumantes apresentou problemas cicatrização (10%). Embora outros fatores possam ter influenciado, fumar é um fator de risco potencial associado à cicatrização. Evidenciando o cigarro como fator de risco 19926. O hábito de fumar pode afetar a resposta do hospedeiro à placa bacteriana, bem como ter efeito prejudicial sobre a cicatrização, sugerindo uma estreita ligação entre a ação de três toxinas da fumaça do cigarro nicotina, monóxido de carbono e cianeto com o retardo na cicatrização 19927. Os fumantes são grupo de alto risco para desenvolver periodontite, constituindo-se também um fator de risco ambiental. Dentre as citações atribuidas estão efeitos locais do cigarro(citotoxicidade e substâncias vasoativasnicotina) e sistêmicos nas respostas inflamatórias e imune do hospedeiro(incluindo aí a inibição da função neutrofilítica oral do sangue periférico, redução da produção de anticorpos e alteração nas células T imunorreguladoras do sangue),além de afetar o conteúdo mineral do osso quando comparado a não-fumantes 19938. Um estudo prospectivo foi realizado em 1993 utilizando um sistema implantes e envolvendo nove centros com relatórios do aspecto periodontal depois de três anos de observação. Um total de 558 implantes em 159 pacientes com 197 próteses totais independentes de dentes naturais foram indicados à princípio. O sucesso dos implantes, contando da implantação destes foi de 94,3%. Após dois anos e 93,9% após três anos, indicando algumas falhas. Falhas concentraram em pacientes com alto índice de placa. A perda de osso marginal observada durante o segundo e terceiro ano somente 0,03mm por ano como um parâmetro de 0,4mm durante o primeiro ano. Não há relatos de intensa inflamação gengival em nenhum dos pacientes e índice de placa e gengivite foi semelhante ao redor dos abutments e dos dentes. A resistência de perda óssea marginal ao redor dos implantes corresponde com estudos prévios. Considerando ainda que as bolsas em dentes edentados parciais funcionariam como um nicho bacteriológico que contaminariam os tecidos periimplantares9. Em 1994 foi investigado o tabagismo como um fator de risco adicional para a perda de dentes em um estudo longitudinal. Os resultados mostraram forte relação entre tabagismo e perda óssea , no entanto o acumulo de placa também influenciou a perda óssea, concluindo que os indivíduos fumantes e com má higiene bucal apresentaram maior risco que os não fumantes10.
148 Em seu estudo retrospectivo, 1996 os autores examinaram a possível correlação entre o hábito de fumar e a ocorrência de periimplantite(termo usado para descrever a formação de bolsas mucosas profundas, inflamação e reabsorção óssea ao redor do implante). Observou 366 implantes em 107 pacientes fumantes quando comparados a mil implantes em 314 pacientes não-fumantes. Com base em suas observações relatou que além dos efeitos sistêmicos do tabaco no organismo humano, co-fatores locais parecem ser responsáveis pela alta incidência de periimplantite nos fumantes, e têm efeito negativo particularmente na maxila; os achados confirmaram que fumantes tratados com implantes dentários têm um maior risco de desenvolver periimplantite11. Existem muitos fatores que podem contribuir para eventual falha no implante, embora este estudo seja retrospectivo, utilizando-se de critérios apropriados de exame foi possível analisar o efeito do cigarro e determinar se havia qualquer relação de mudanças do periimplante e tecidos moles. Não foram encontradas diferenças estatísticas no índice de higienização para fumantes e não-fumantes tanto na maxila e mandíbula. Porém, os dados demonstraram que o sangramento na cavidade, profundidade, evidências radiográficas de perdas ósseas e inflamação na mucosa ao redor dos implantes foi maior nos fumantes quando comparados ao dos não-fumantes 199612. Um estudo de dez anos de acompanhamento, buscou a associação entre a perda de osso marginal em torno dos implantes mandibulares osteointegrados e o hábito de fumar. Os participantes foram 45 pacientes edêntulos, 21 fumantes e 24 não-fumantes, que receberam implantes mandibulares. Este estudo mostrou que o hábito de fumar foi o mais importante fator associado à perda óssea periimplantar e a higiene oral inadequada também teve influência sendo um fator potencializador da perda óssea ao redor dos implantes principalmente no grupo de fumantes, sendo que outros fatores, incluindo aqueles associados a forças funcionais, foram de menor importância 199713. Em 1997 os autores avaliaram as técnicas de regeneração tecidual guiada para o tratamento de recessões gengivais, em 9 pacientes que fumavam 10 ou mais cigarros por dia, e 13 pacientes não fumantes. Os resultados mostraram que os fumantes responderam menos favoravelmente ao tratamento, pois apresentaram menor nível de redução de recessão gengival e cobertura da raiz dental14. Muitos fatores afetam a taxa de sucesso dos implantes osseointegrados colocados em enxertos ósseos. Este estudo descreve a evolução retrospectiva de 60 pacientes com 228 implantes colocados em 84 enxertos maxilares. Os fatores usados para determinar a taxa de sucesso dos implantes foram: tipo do implante, colocação imediata e
altura óssea, higiêne oral e hábitos de fumar. A taxa maior de falhas foi associado com uso de implantes não tratados, pobre higiêne oral e cigarros. Esta informação pode facilitar planejamento do tratamneto e melhorar comunicação entre o dentsita e paciente avaliando o risco-benefício de inserir implantes em enxertos maxilares 200215. Os autores16 em 2002, realizaram um estudo para verificar os efeitos de fumar na osseointegração inicial quando implantes com superfícies modificados são usadas. Durante um período de dezoito meses, 1183 implantes foram colocados em 461 pacientes. O grupo de fumantes consistia em pacientes que fumante meio do pacote ou mais cigarros por dia. A taxa de sucesso para fumantes e nãofumantes com osseointegração foi de 98,1%. 97% dos implantes colocados em fumantes osseointegraram com sucesso e 98,4% dos implantes colocados em não-fumantes também osseointegraram (P menor ,05). A superfície de um implante pode ser um determinante crítico para atingir osseointegração em pacientes que fumam. Dentro dos limites do estudo, pode-se concluir que fumar não é tão significante para atingir osseointegração quando utiliza-se implantes com superfície modificada. Fumar aumenta taxa de insucesso dos implantes, como também compromete o suprimento sangüíneo do osso durante cicatrização. Esta taxa aumenta na maxila, com pequenas diferenças de taxa de sucesso, freqüentemente estatísticas insignificantes, entre fumantes e não-fumantes para implantes colocados na mandíbula. O fumo é associado com uma grande perda dos implantes colocados em enxertos ósseios, alguns consideram risco fazê-lo em pacientres que não param de fumar. Parar de fumar, geralmente é um benefício para todos nossos pacientes, tem sido demonstrado para melhorar taxa de sucesso dos implantes. Colocação de implantes pode motivar o fumante a parar. Há evidência clara que implantes superfície preparados com técnica de ataque de ácido, tem aumentado a taxa de sucesso em fumantes. Com sucesso ao redor de 10% melhor e 15% na maxila que outros resultados originais com implantes Bränemark em fumantes (cinco). Pode-se considerar que a escolha do implante em fumantes poderá não implicar em parar de fumar para colocar implante. Pesquisas futuras deverão ser realizadas para o sucesso de outras superfícies de implantes na maxila de fumantes pesados 200317. Plano de tratamento para a colocação e restauração com implantes envolviam consideração de muitas variáveis tais como idade; várias condições médicas e hábitos dos pacientes, fatores locais envolvendo quantidade e qualidade de osso e tecido livre, presença de infecções atuais e antigas e oclusão, fatores do design protético, incluindo número de implantes, tamanho e forma de implantes, cantilevers e conexões à dentes naturais e métodos para melhorar tratamento com implante em cada categoria. A revisão
149 demonstra que não há fator sistêmico ou hábito que seje uma contra-indicação absoluta para colocação de implantes em pacientes adultos, embora interrompendo o hábito de fumar possa melhorar significantemente. O mais importante fator local para sucesso do tratamento é a qualidade e quantidade de osso para local do implante 200418.
Materiais e Métodos Avaliou-se 587 implantes colocados em 201 pacientes num período de dois anos (2003 a 2005), no Centro Catarinense de Odontologia - Chapecó/ SC e no Instituto Honda de Odontologia - São Paulo/ SP. Foram utilizados 5 marcas de implantes: Sin, Serson, Conexão, Neodente e Dentoflex. Todos implantes rosqueaveis, com ou sem tratamento de superfície, cilíndricos ou cônicos. Os implantes foram instalados e reabilitaram tanto maxila como mandíbula. As reabilitações foram para elementos unitário perdidos, bem como pacientes parcialmente edêntulos ou totalmente edêntulos, sendo 119 (59%) do gênero masculino e 82 (41%) do gênero feminino. Após uma completa avaliação do histórico médico e odontológico e uma rigorosa avaliação clínica, foram solicitadas as devidas documentações radiológicas necessárias para um devido planejamento inicial. Radiografias panorâmicas e periapicais, bem como em alguns casos , tomografias computadorizadas. Todos os pacientes que necessitavam de qualquer tipo de enxertia pré instalação dos implantes foram excluídos dessa pesquisa. Os pacientes foram moldados e confeccionou-se modelos de gesso para diagnóstico, através de enceramentos e posterior confecção de guia cirúrgico de orientação. Exames laboratoriais foram solicitados: Hemograma Completo, Coagulograma, Glicemia em Jejum, Cálcio, Fósforo, Fosfatase Alcalina, HIV e Urina Tipo I. Foram excluídos das amostras pacientes que apresentavam qualquer alteração ou patologias sistêmicas que contraindicasse a realização da cirurgia eletiva, mas foram orientados a procurar os profissionais específicos. Pacientes com expectativas não realistas a respeito do resultado final do trabalho também foram descartados. Todos os implantes foram colocados obedecendo `as normativas técnicas de cada sistema de implantes, bem como com todo rigor de assepsia , biosseguraça e condições cirúrgicas preconizadas por Branemark (1981). Seis meses após a intalação dos implantes, os mesmos foram novamente radiografados ( panorâmicas e ou periapicais), e foram reabertos para a colocação dos cicatrizadores. De posse das radiografias e do exame clínico na
hora da reabertura, classificamos os resultados em três categorias: ausência ou pequena reabsorção; grande reabsorção; e perda dos implantes. Consideramos ausência ou pequena reabsorção óssea, quando o nínel ósseo ao redor do implante se encontra a nível do pescoço liso dos implantes. Grande reabsorção foi, quando o nível ósseo ao redor do implante encontrava-se abaixo do pescoço liso dos implantes, porém em contato com mais de 50% da superfície do implante. Consideramos implantes perdidos quando: 1. O mesmo tenha sido perdido por qualquer motivo não determinado. 2. Radiograficamente, a perda óssea tenha alcançado 50 % da superfície do implante.
Resultados Um Total de 573 implantes foram implantados em 201 pacientes. Desse total, 32 implantes foram excluídos dos resultados finais por diversas ocorrências no trans cirúrgicos que poderiam afetar seu sucesso. Em alguns casos, durante a confecção dos alvéolos , ocorreram fenestrações e outros por falha na técnica ou por condições ósseas desfavoráveis e que não obtiveram um travamento primário adequado. Portanto, um total de 541 implantes colocados em 201 pacientes foram considerados nesse trabalho. Do total de 201 pacientes, 82 são do gênero masculino e 119 do gênero feminino. A grande maioria dos pacientes estava na faixa etária entre 41 e 60 anos (65 %), sendo que 12 % deles tinham menos de 41 anos e 23 % acima de 60 anos. Não houve diferença significativa ao relacionarmos a faixa etária com o percentual de sucesso no nosso tratamento. Dividimos então os pacientes em três grupos: 1 - O grupo controle ,de pacientes não fumante. 2 - O grupo de pacientes que admitiram fumar menos de um maço de cigarros com filtro por dia. 3 - O grupo de pacientes que admitiam fumar mais de um maço de cigarros com filtro por dia. Obtivemos os seguintes resultados exposto abaixo em tabelas e gráficos: Tabela 01: Distribuição dos pacientes investigados em relação ao hábito de fumar e de acordo com as condições dos implantes.
Implantes
Pacientes Não Fumantes
Fumantes
Sem ou pouca reabsorção Grande reabsorção Implantes perdidos
347 07 19
148 09 11
Total
373
168
•Uma célula com valor esperado menor que 5.
Valor de p
> 0,05
150 Gráfico 01: Distribuição dos pacientes investigados em relação ao hábito de fumar e de acordo com as condições dos implantes. 600 500 400 300 200 100 0 Sem ou pouca reabsorção
Grande reabsorção
Implantes perdidos
Pacientes Fumantes Pacientes Não Fumantes
Tabela 02: Distribuição dos pacientes investigados em relação ao hábito de fumar e de acordo com as condições dos implantes.
Pacientes Fumantes Implantes Valor Não Menos de 20 cigarros de p Fumantes 20 cigarros ou mais Sem ou pouca reabsorção 347 66 82 Grande reabsorção ou 26 05 15 < 0,05* Implantes perdidos Total 373 71 97 * Resultado estatisticamente significante pela aplicação do teste qui-quadrado ao nível de significância de 5%. Gráfico 02: Distribuição dos pacientes investigados em relação ao hábito de fumar e de acordo com as condições dos implantes. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Menos de 20 cigarros Não Fumantes
20 cigarros ou mais
Fumantes Pacientes
Grande reabsorção ou Implantes perdidos Sem ou pouca reabsorção
Discussão Autores concordaram na conclusão de suas pesquisas e declararam em seus trabalhos que fumantes com periodontite apresentaram menos sangramento gengival do que não fumantes1,3,6. Já, 19884 através das observações clínicas apontou evidências sobre a diminuição no sangramento, e relacionou o hábito de fumar com a presença insatisfatória de sangue alveolar após extrações dentárias, além de maior incidência de dor no alvéolo. Estudos relataram a dificuldade de cicatrização em pacientes fumantes que se submeteram a enxertos ósseos e implantes dentários, causados por interferências na função
leucocitaria e no metabolismo celular. Outros fatores como tecnica cirurgica, idade, sexo, nutrição , podem ter um papel de interferência mais são descartados pelos autores que enfaticamente declaram pelas informacoes disponiveis e observações clinicas que o cigarro e fortemente implicado como um fator de risco importante para esses procedimentos. Os dados apresentados na TABELA 01, demonstram que o numero de implantes perdidos em pacientes fumantes e não fumantes não e significativo a nível de 5%. Estudos associados as possíveis falências de implantes dentários causados pelos efeitos do cigarro tem sido sinônimo de raridade na literatura7,8. Segundo13,5 a classificação de indivíduos fumantes e não fumantes se dá pelo numero de cigarros consumidos, e afirmam que aqueles que fumam mais de 10 cigarros por dia estão mais propensos à reações causadas pelo tabaco3, consideraram fumantes excessivos indivíduos que fumam há cinco anos, com consumo atual de 20 ou mais cigarros por dia. De acordo com os resultados relacionados à reabsorção pode-se notar que não existiu relacionamento entre o fumo e a reabsorção em ambos os generos, tanto o masculino como o feminino, confirmando-se a pesquisa de7,9,17, onde declaram que o tabagismo, memo sendo um fator de risco, não necessariamente origina doença periodontais. Segundo11, existem muitos fatores que podem contribuir para uma eventual falha na implantação e retrospectivamente olhando sob o aspecto da “sobrevivência” do implante, avaliando-se somente o cigarro, pode-se chegar à conclusão errônea. Entretanto, os dados mostraram que o sangramento na cavidade, profundidade da cavidade, evidências radiográficas de perdas ósseas e inflamação na mucosa ao redor dos implantes foi maior em fumantes (TABELA 2). Em relação aos pacientes que fumavam mais de 20 cigarros por dia pode-se constatar que ocorreu um numero maior de reabsorção ao redor do implante comparando-se aos que fumam menos de 20 cigarros por dia (TABELA 2). A declaração dos autores5,16,10 de que talvez o tabagismo seja o maior fator de risco à sobrevivência dos implantes e concluíram que os fumantes têm maior risco de perda de implantes, pois sua probabilidade de desenvolver periimplantite é maior. Comparando-se o índice de implantes perdidos ou com grande reabsorção ósssea podemos afirmar que o grupo que fumam mais de 20 cigarros por dia tem um índice de perda de implantes conciderável ( TABELA 2). Os autores5, 1992, relataram problemas de cicatrização em pacientes fumantes que não interromperam o hábito no pré-cirúrgico. Os resultados negativos são deiscência e/ou infecção com perda óssea implantária. Assim sendo16, sugerem que o uso do tabaco seja suspenso uma semana antes e por dois meses após a colocação dos
151 implantes endósseos quando se encontraria a fase osteoblástica e a osseointegração ocorreria mais facilmente. Para o paciente esta conduta pode parecer irreal mas biologicamente ela se faz necessária. Em 1994 os autores15, relataram insucesso na fixação inicial dos implantes relacionados com efeito do fumo, onde os resultados não foram significantes. Apontaram o fumo como fator importante, mas não determinante. No entanto12, demonstrou em estudos que o hábito de fumar foi o fator mais importante associado a perda óssea periimplantar. Sendo um fator potencializador da perda óssea ao redor de implantes principalmente no grupo de fumantes, sendo que outros fatores, como aqueles associados a forças funcionais, são de menor importância.
Estudos mais profundos seriam necessários para se esclarecer o grau e a natureza da influência do cigarro nas fases da osseointegração, contudo, os fatos apresentados sugerem o cigarro como um fator de risco potencial para os implantes osseointegrados pelas complicações de ordem sistêmica e local, direta ou indireta que a ação de seus componentes podem trazer.
Conclusão O paciente deve se abster do uso de tabaco no pré e pós operatório, com o objetivo de eliminar mais um fator complicador importante na determinação da osseointegração e, portanto, do sucesso de um implante, já que a pesquisa mostrou que quanto maior o numero de cigarros fumados durante um dia maior o índice de insucessos.
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O Centro Catarinense de Odontologia em parceria com a Faculdade Ingá, oferece cursos de Pós-Graduação na área odontológica, com grande foco prático e tornando-se referência nesta área e utilizando uma infra-estrutura modulada e adequada às necessidades de cada curso.
CURSOS DE APERFEIÇOAMENTO Neste curso, o profissional terá um contato com a área específica. É um primeiro contato do profissional com a especialidade, podendo avaliar, em seu termino, se deseja ou não seguir seu aprendizado.
APERFEIÇOAMENTO EM IMPLANTODONTIA - FASE CIRÚRGICA Coordenadores: Prof. Ms. Ari Akerman Sadetsky Profª. Ms. Mirian Viviane Müller Natureza: Teórico, Laboratorial e Clínica em Pacientes. Duração: 10 meses - 80 Horas/aulas Custo: R$ 250,00
APERFEIÇOAMENTO EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE Coordenadores: Prof. Ms. Ari Akerman Sadetsky Profª. Ms. Mirian Viviane Müller Natureza: Teórico, Laboratorial e Clínica em Pacientes. Duração: 10 meses - 80 Horas/aulas Custo: R$ 250,00
Curso voltado a formação do profissional implantodontista através de planejamento reverso discutido conjuntamente, aprendizado de técnicas cirurgicas e completa formação em prótese sobre implantes. Com carga horária de mais de 1000 horas aula entre teóricas, laboratoriais e clínicas de cirurgia e prótese em um período de 24 meses. Coordenadores: Prof. Dr. Fabio S. Mizutani Prof. Dr. Dario Paterno Junior Natureza: Teórico, Laboratorial e Clínico Duração: 24 meses Periodicidade: Mensal - 4 dias mês Início: Fevereiro/2012 PÓS ESPECIALIZAÇÃO OU PÓS APERFEIÇOAMENTO * Carga imediata em Desdentados Totais. Neste curso, é oferecido uma reabilitação de desdentados totais, com a apresentação de um fluxo de trabalho desde a venda deste tratamento até os controles periódicos. * Transplantes Ósseos e Enxertos em Bloco. Trabalha com uma visão crítica das indicações e resultados em enxertia óssea, de maneira especial os enxertos em bloco, focalizando trabalhos a longo prazo e as vantagens e desvantagens da utilização de materiais disponíveis. * Enxertos Particulares, Levantamento de Seio Maxilar e Regeneração óssea Guinada. Serão abordadas todas as técnicas disponíveis para a aplicação da regeneração óssea guiada e levantamento de seio, com todos os princípios envolvidos nestes tratamentos. * Implantes Imediatos e Remodelação Alveolar. A ativação imediata, a preservação de tecido mole (papilas), a regeneração alveolar prévia ao implante, as técnicas de instalação e ancoragem, bem como a histofisiologia óssea nos alvéolos frescos e posteriormente ao redor de cada implante serão abordados com profundidade.
LABORATÓRIO
Soluções em prótese sobre implantes
Laboratório de Prótese Godoy www.laboratoriogodoy.com Tecnologia Ciência Arte
Zirconio
Porcelanas
Protocolos
Metal free
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