v. 2, n.1, 2012 by Anderson CCodonto

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ACTUALDENTALSCIENCE | v. 2, n.1, 2012

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Actual Dental Science / Centro Catarinense de Odontologia. v.1, n.1 (2011)-. - Chapecó: Graffoluz, 2011-. Trimestral: até v. 1, n. 4, 2011. Quadrimestral: 2012-. ISSN 2236-3661 1. Odontologia - Periódicos. 2. Ortodontia. 3. Implantodontia. I. Centro Catarinense de Odontologia. CDU: 616.314 Bibliotecária responsável Schirlei T. da Silva Vaz - CRB 10/1364

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EDITORIAL A dinâmica do conhecimento no mundo depende de pesquisas. Quando mais técnicas são descobertas, mais capacidade de acesso o indivíduo tem para desenvolver novos saberes. A partir de novas pesquisas, cientístas descobrem novas técnicas e métodos de aprimoramentos essenciais para o desenvolvimento da vida. De tal forma, é perceptível o quanto deve ser valorizado e aprimorado cada vez mais o trabalho científico no Brasil e no Mundo. Como o principal sujeito de divulgação de novas técnicas, o trabalho científico desde sempre visualizou o compartilhamento do conhecimento, contribuindo para o desenvolvimento tecnológico e social . O importante é que o mundo valorize esse tipo de trabalho e perceba como o trabalho científico contribui para a formação do indivíduo e da sociedade em geral. O movimento para acesso livre ao conhecimento científico pode ser considerado como o fato mais interessante e talvez importante de nossa época no que se refere à comunicação científica. As revistas cientificas estão, dessa forma, no centro do sistema tradicional de comunicação. Para que o crescimento do ADS se mantenha, contamos com a participação de todos os seus leitores. Aos pesquisadores, que trabalhem com pacientes ou modelos experimentais, solicitamos enfaticamente a submissão de artigos originais, para que possamos seguir nosso caminho de indexação. Aos colegas atuantes na prática clínica, que se deparem com moléstias raras ou com particularidades educativas, ou técnicas novas, pedimos o envio da sua descrição na forma de Relatos de Caso. Iniciamos a largada do processo que busca tornar o ADS uma revista científica de expressão nacional e um orgulho para nossa região.

Ari Sadetsky Mirian Viviane Muller

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR COMO ANCORAGEM PARA MESIALIZAÇÃO DOS MOLARES INFERIORES: Relato de Caso Clínico USE OF MANDIBULAR PROTRACTION APPLIANCE HOW TO ANCHORAGE MESIAL MOVEMENT OF MANDIBULAR MOLARS: Case Report

11 18

AVALIAÇÃO CLÍNICA DA INCIDÊNCIA DO CANAL MÉSIO-MEDIAL EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES CLINICAL EVALUATION OF THE INCIDENCE OF MIDDLE MESIAL CANAL IN MAXILLARY FIRST MOLARS

EVALUATION OF THE IMPLANT DESIGN INFLUENCE ON THE SPEED AND TORQUE OF INSERTION

TÉCNICA DE INSTALAÇÃO DE MINI IMPLANTES COM FINALIDADE ORTODÔNTICA TECHNICAL INSTALLATION OF MINI IMPLANTS ORTHODONTIC

REABERTURA DE IMPLANTE ASSOCIADA A ENXERTO DE CONJUNTIVO: Relato de Caso Clínico REOPENING OF DENTAL IMPLANT ASSOCIATE TO SOFT TISSUE GRAFT: Case Report

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO DESIGN DOS IMPLANTES NA VELOCIDADE E TORQUE DE INSERÇÃO

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS EM PACIENTES SOROPOSITIVOS E O ATENDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO SYSTEMIC ALTERATIONS IN HIV-POSITIVE PATIENTS AND SURGICAL CARE DENTISTRY

PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO DO MECANISMO DE RETENÇÃO (CIMENTO E PARAFUSO) EM PRÓTESE IMPLANTOSSUPORTADA - PASSIVIDADE, REVERSIBILIDADE, FABRICAÇÃO E CUSTOS BASIC PRINCIPLES FOR SELECTION OF THE RETENTION MECHANISM (CEMENT AND SCREWS) IN PROSTHESIS ON IMPLANT - AESTHETICS, OCCLUSION, RETENTION, PERIIMPLANT TISSUE HEALTH

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UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR COMO ANCORAGEM PARA MESIALIZAÇÃO DOS MOLARES INFERIORES: Relato de Caso Clínico

Fábio André Werlang¹ Prof. Dra. Daniela de Chico Brugnara²

RESUMO Relato de caso clínico de paciente utilizando o aparelho de protraçao mandibular, com o intuito de ancorar molares inferiores, na qual a queixa principal estava relacionada a ausência de guia anterior e aos espaços referente aos primeiros molares inferiores ausentes, O planejamento proposto incluiu utilização do APM bilateral ativo com posicionamento de incisivos inferiores de topo com a finalidade de protruir incisivos e caninos e servir de ancoragem para mesialização de dentes 37 e 47. Concluiu-se que a mesialização dos molares inferiores pode ser benéfica ao paciente, desde que o clínico tenha controle da ancoragem para alcançar os objetivos finais e o periodonto permita o movimento com alguma previsibilidade periodontal. Palavras-chave: Ancoragem. Protração. Mandibular.

¹ Especialista em Ortodontia Pela Unidade Avançada Chapecó SC ² Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia Unidade Avançada Chapecó SC

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Introdução

O Aparelho de Protração Mandibular (APM) foi idealizado pelo ortodontista maranhense Carlos Martins Coelho Filho¹ e descrito pela primeira vez em 1995. A partir de seu advento, o APM tem sido modificado com o objetivo de aperfeiçoamento mecânico e aumento do conforto. A versão atual descrita por Coelho Filho, em 2002, o APM IV, tem como principal modificação o novo desenho da adaptação do tubo telescópico ao arco superior, o que proporcionou maior estabilidade ao aparelho². O autor admite a versatilidade do APM IV, o qual pode ter outras aplicações além das relacionadas ao tratamento da má oclusão de Classe II, como por exemplo a ancoragem do segmento anterior inferior, impedindo a sua inclinação lingual durante a mesialização do segmento póstero-inferior. Frequentemente na clínica ortodôntica aparecem indivíduos mutilados com perda dos primeiros molares inferiores. Em consequência disso, os segundos molares sofrem inclinação mesial; os pré-molares distalizam; os molares antagonistas extruem, causando contatos prematuros e interferências oclusais; e o osso alveolar responde com defeitos ósseos na mesial do segundo molar inclinado.

Revisão de Literatura Ao optar pela mesialização de segundos e terceiros molares inferiores, nos casos de perda de primeiros molares, deve-se considerar o tempo de tratamento. No movimento dos segundos e terceiros molares com ancoragem esquelética, a velocidade de movimentação é de aproximadamente 0,5 mm/mês, o que corresponde à velocidade linear da reabsorção

3,4,5

osteoclástica . Desta forma, é conveniente prever um prazo de tratamento de aproximadamente três anos para a finalização do tratamento. Em regra, o movimento é bem indicado quando há outras necessidades ortodônticas. 6 Kessler manifestou-se contrário à mesialização de segundos molares, por suas raízes possuírem dimensões maiores do que as áreas edêntulas, podendo causar perda de suporte ósseo e agravamento de qualquer outro problema periodontal já existente. 7 Brown demonstrou que a verticalização de molares produz uma redução significativa na profundidade de defeitos periodontais, além de mudanças favoráveis na arquitetura gengival. Um fator importante e discutível a ser considerado na mesialização de molares inferiores refere-se à espessura do osso na área edêntula. Alguns autores são otimistas em movimentar o 8 dente em direção às áreas atróficas. Stepovich ; 9 3 Hom e Turley ; Roberts, Marshall e Mozsary demonstraram, em pacientes jovens e em adultos, a possibilidade de fechamento de espaços de primeiros molares, perdidos há muito tempo, que apresentavam rebordos atróficos. Concluindo-se que, durante o fechamento de espaços de até 10 mm, o rebordo ósseo acompanha o movimento mesial do segundo molar. Entretanto, salienta-se que, em indivíduos adultos, parece haver uma maior tendência de reabsorção da crista óssea alveolar, de aproximadamente 2 mm, sem que com isso ocorra prejuízo ao periodonto. 9 Hom e Turley estudaram as mudanças dentárias e periodontais que ocorreram quando os segundos molares são movimentados para a posição dos primeiros. Os resultados mostraram que o fechamento de espaços não somente é possível, mas também benéfico para um grande número de pacientes. Em outro artigo, Coelho Filho, Coelho e 10 White relataram, por meio de dois casos clínicos a eficiência da utilização do APM IV na

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mesialização dos segundo e terceiros molares permanentes, assim como a correção da relação de Classe II criada pela perda dos primeiros molares permanentes. 11 Ruf e Pancherz , relatava em seus estudos, ausência de dor, estalido de ATM, durante o uso do APM.

Apresentação do Caso Clínico Paciente do gênero feminino, 16 anos e 08 meses de idade, leucoderma, dentadura permanente, perfil reto, braquifacial (Fig. 1). A queixa principal estava relacionada a ausência de guia anterior e queria “fechar” espaços referente aos primeiros molares inferiores ausentes (Fig 2,3,4e5). O planejamento proposto incluiu: (1) alinhamento e nivelamento dentário (Fig. 7); (2) utilização do APM bilateral ativo (Fig. 8 e 9) com posicionamento de incisivos inferiores de topo com a finalidade de protruir incisivos e caninos e servir de ancoragem para mesialização de dentes 37 e 47 ( Fig 10 e 11) e permitir erupção de 38 e 48. Prognóstico do caso: bom. Plano de tratamento • Aparelho fixo superior e inferior prescrição Roth. • Sequência de fios para alinhamento e nivelamento dentário. • Arcos 0,019”X0,025”de aço ideais, diagramados. • APM bilateral ativo. • Mesialização inicial de pré-molares e posteriormente de segundos molares por meio de elástico em cadeia. • Acabamento e finalização com elásticos de intercuspidação.

Figura 1 - Fotografias iniciais: avaliação das características faciais.

Figura 2: visão frontal

Figura 3: visão lateral

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Figura 4: visão lateral

9 Figura 5: visão oclusal superior

Figuras 7, 8 e 9: APM instalado e 2º molares inferiores já mesializados

10 Figura 6: visão oclusal inferior

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Figuras 10 e 11: Visão oclusal inferior e superior, com os objetivos alcançados

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Discussão

Conclusão

A demanda de pacientes com perda de primeiros molares permanentes, principalmente em indivíduos adultos, é comum nos consultórios odontológicos 2,3,4,5,7 . O APM IV pode ser considerado uma alternativa nesse tipo de tratamento 2 , pois, além de possibilitar a mesialização dos segundos e terceiros molares inferiores, também corrigem características oclusais geralmente encontradas quando essa má oclusão está presente2,3,4,5 apesar de existirem manifestações contrário à mesialização de segundos molares, por suas raízes possuírem dimensões maiores do que as áreas edêntulas6. Algumas controvérsias são colocadas em questão quanto ao uso de aparelhos propulsores em individuos com ausência de crescimento3,7,10, em relação à possibilidade de danos à articulação têmporo-mandibular (ATM). Não foram encontrados relatos de desconforto pela paciente em questão quanto a queixas de dores e/ou estalidos da ATM, corroborando com os estudos de Ruf e Pancherz,11. É um aparelho de baixo custo, que pode ser fabricado pelo próprio ortodontista, independe da colaboração e tem uma boa aceitação por parte dos indivíduos.

A mesialização dos molares inferiores pode ser benéfica ao paciente, desde que o clínico tenha controle da ancoragem para alcançar os objetivos finais e o periodonto permita o movimento com alguma previsibilidade periodontal. Se houver um rebordo muito fino e baixa faixa de gengiva inserida, o tratamento deve estar limitado à recuperação do espaço e reabilitação protética. Referências bibliográficas 1. Coelho C M Filho. Emprego clínico do aparelho para projeção da mandíbula. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1998 set-out; 3 (5):69-130. 2. Coelho C M Filho. O aparelho de protração mandibular IV. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2002 mar-abr; 7(2):49-60. 3. Roberts W E, Marshall K J, Mozzary P G. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthod. 1990; 60(2):135-52. 4. Roberts W E, Arbuckle G R, Analoui M. Rate of mesial translation of mandibular molars using implant-anchored mechanics. Angle Orthod. 1996; 66(5):331-8. 5. Roberts W E, Goodwin W C J, Heiner S R. Cellular response to orthodontic force. Dent Clin North Am. 1981;25(1):3-17. 6. Kessler M. Interrelationships between orthodontics and periodontics. Am J Orthod. 1976 Aug; 70(2):154-72. 7. Brown I S. The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects. J Periodontol. 1973 Dec; 44(12):742-56. 8. Stepovich M. A clinical study of closing edentulous spaces in the mandible. Angle Orthod. 1979; 49(4):227-33. 9. Hom B M, Turley P K. The effects of space closure of the mandibular first molar areas in adults. Am J Orthod. 1984 jun;85(6):82-69. 10. Coelho C M Filho, Coelho F O, White L W. O aparelho de protração mandibular no fechamento dos espaços dos primeiros molares permanentes ausentes em adultos. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 jun-jul; 5(3):82-93. 11. Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective Longitudinal clinical and MRI study of Herbest patients. Angle Orthod. 2000 jun; 70(3):183-99.

USE OF MANDIBULAR PROTRACTION APPLIANCE HOW TO ANCHORAGE MESIAL MOVEMENT OF MANDIBULAR MOLARS: Case Report ABSTRACT Case report of a patient using the Mandibular Protraction Appliance in order to anchor molars, the main complaint was related to the absence of previous tab and spaces covering the first lower molars absent, the proposed planning included the use of APM bilateral asset positioning the top of the lower incisors in order to protrude canines and incisors and serve to anchor the teeth mesial 37 and 47. It was concluded that the mesial of mandibular molars may be beneficial to the patient, provided that the clinician has control of anchorage to achieve the ultimate goals of the movement and periodontal allow some predictability with periodontal disease. Key words: Anchorage. Protaction. Mandibular. Correspondência com o autor: fawerlang@terra.com.br Recebido para Publicação: 02/03/2012 Aceito para Publicação: 08/04/2012

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TÉCNICA DE INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

Prof. Joubert Souza Melo¹ Prof. Dra. Daniela de Chico Brugnara²

RESUMO A ortodontia atual tem tido maior previsibilidade em seus tratamentos devido à ancoragem absoluta. Dentro de uma perspectiva de sucesso, a ancoragem esquelética com mini-implantes tem sido muito utilizada; para tanto um bom diagnóstico, bom planejamento, técnica de inserção e mecânica ortodôntica aplicada individualmente; tem minimizado o insucesso. Mediante tais requisitos, este trabalho dá ênfase às técnicas de instalação dos mini-implantes. Palavras-chave: Mini-implantes. Ancoragem. Ortodôntico.

¹ Prof. Curso de Especializaçao em Ortodontia ² Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia Unidade Avançada Chapecó SC

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Introdução A ortodontia atual tem tido maior previsibilidade em seus tratamentos devido à ancoragem absoluta. Dentro de uma perspectiva de sucesso, a ancoragem esquelética com mini implantes tem sido muito utilizada; para tanto um bom diagnóstico, um bom planejamento, uma boa técnica de inserção e mecânica ortodôntica aplicada individualmente; tem minimizado o insucesso. De modo geral, os sistemas de mini implantes disponíveis no mercado tem como características principais (autoperfurantes, autorrosqueantes; cinta ou perfil transmucoso baixo 0mm, médio 1mm e alto 2mm; comprimento variando de 2 a 12mm; roscas no formato cônico para facilitar a inserção.

Figura 1 - Mini implante com perfil transmucoso com cinta baixa 0mm, cinta média 1mm, cinta alta 2mm.

Normalmente os mini-implantes são vendidos de acordo com especificações de instalações, sendo necessário para isto o Kit de inserção da mesma marca devido a padronização de sua cabeça e de sua chave hexagonal para inserção. Como são inseridos tanto na maxila quanto na mandíbula, e em áreas de difícil acesso, temos que nos ater a uma radiografia panorâmica para que tenhamos uma visão geral da região a ser instalado o mini-implante assim como radiografia periapical da região para se fazer a escolha do diâmetro, comprimento e perfil transmucoso do mini-implante.

Fator preponderante na instalação dos mini-implantes, a estabilidade inicial deve ser avaliada e confirmada após a sua inserção. Tanto na maxila quanto na mandíbula temos áreas de densidade óssea e tecidual que podem comprometer o sucesso do mini-implante; para que isso não aconteça, o conhecimento destas, são fatores importantíssimos. Dentro do planejamento inicial, o ortodontista visa identificar a área ideal para o posicionamento dos mini-implantes, do ponto de vista de como a movimentação será realizada. Deve também ser considerado o modo de aplicação de força, direto ou indireto. O tipo de acessório a ser utilizado na biomecânica como por exemplo: molas pré fabricadas de níquel titânio, elásticos em cadeia ligados diretamente sobre o mini-implante ou sobre dentes que estejam ancorados aos mini-implantes. Sua técnica de instalação é um procedimento cirúrgico simples bastando ao profissional o cuidado de ter um bom diagnóstico e planejamento minimizando o insucesso. Planejamento ortodôntico/cirúrgico: Após a confirmação da indicação do uso dos mini-implantes, cabe ao ortodontista realizar uma cuidadosa avaliação da área ideal para instalação dos mesmos, baseado no sistema de forças a ser utilizado. Considerações sobre o ponto de aplicação da força, o centro de resistência dos dentes e grupos de dentes envolvidos na movimentação, assim como os possíveis momentos de força gerados com a mesma, devem ser realizadas. O modo de aplicação de força pode ser direto ou indireto: direto quando a força é aplicada diretamente sobre o mini-implante e indireto quando a força é aplicada sobre um dente ou grupo de dentes ancorados ao mini-implante¹. Dentro dos acessórios que podem ser utilizados para que ocorra a movimentação, as Molas pré-fabricadas de Níquel-titânio são as mais indicadas devido ao menor tempo de cadeira em

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atendimento e maior tempo de ativação sem a necessidade de troca da mesma por algum tempo; os elásticos em cadeia perdem sua elasticidade em aproximadamente 15 dias. Quanto a definição do comprimento e diâmetro do mini-implante cabe ao profissional que irá realizar a instalação, fazer a escolha mediante o local onde será inserido o mesmo, frente a densidade óssea da região, ao espaço interdental. A técnica de instalação do mini-implante é aparentemente simples, podendo ser transmucosa ou cirúrgica. Quando pela técnica transmucosa ela e realizada na região da gengiva ou mucosa inserida (queratinizada) e pela técnica cirúrgica é realizada na região da mucosa alveolar. Para realizar a técnica de instalação transmucosa, o procedimento é simples feito com pouca anestesia local, 1/3 à 1/4 do tubete anestésico é suficiente para realizar a inserção. Sua perfuração pode ser realizada diretamente com o próprio mini-implante autoperfurante ou com uma broca com diâmetro menor que o parafuso a ser utilizado adaptada em micromotor específico para implantes com rotação até 300N com irrigação com solução salínica. Após; a inserção poderá ser realizada manualmente ou por meio de contra ângulo com rotação de 25N aproximadamente. O controle do torque é fator preponderante para que não haja risco de fratura do mini-implante e a avaliação da estabilidade inicial fator para que se tenha sucesso em sua aplicação.

Figura 2 - Procedimento cirúrgico: A) Anestesia; B) Perfuração direta; C) Instalação do mini implante com micromotor; D) Instalação do mini implante com chave tufo; E) Aplicação do torque de 10N; F) Mini Implante instalado.

A localização de inserção é fator primordial para a escolha do mini-implante. Contudo cada região da maxila e mandíbula apresenta densidade de tecido periodontal e óssea. Assim temos as classificações propostas por Maynard em 1980 a qual menciona que a densidade periodontal do tipo I, II, III e IV e a densidade óssea proposta por Misch baseada na espessura da cortical óssea, na constituição e na espessura do trabeculado medular, tipo I, II, III, IV. Dentro de suas especificações a maxila apresenta as seguintes densidades ósseas: - Tipo I - Não encontrada na maxila; - Tipo II - Região anterior da maxila; - Tipo III - Região posterior por vestibular e região da crista infra zigomática; - Tipo IV - Região do tuber da maxila. Já na mandíbula, a densidade se mostra da seguinte forma: - Tipo I - Região anterior da mandíbula (sínfise mandibular); - Tipo II - Região entre pré-molares por vestibular; - Tipo III - Região entre molares por vestibular; - Tipo IV - Não encontrada na mandíbula. Baseando nesta classificação, o miniimplante poderá ser escolhido quanto ao seu comprimento, diâmetro e perfil transmucoso. Outro fator de escolha para o mini-implante é a análise radiográfica feita pela radiografia panorâmica (visão geral) e radiografia periapical realizada pela técnica periapical do paralelismo, a qual nos permite visualizar o espaço inter dental necessário para instalação.

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Após a definição do mini-implante a ser utilizado, sua instalação é feita sob uma inclinação pré-estipulada por região e angulação de inserção: Maxila: a) região vestibular anterior - 60º a 90º; b) região vestibular posterior - 30º a 60º; c) região palatina posterior - 30º a 60º; d) região da sutura palatina - 90º a 110º; e) região infrazigomática - 60º a 90º; f) região da tuberosidade - 0º - 90º a 110º. Mandíbula: a) região vestibular posterior - 30º a 60º; b) região retromolar - 0º - 90º a 110º; c) região vestibular anterior - 60º a 90º; d) região mentoniana - 90º a 110º; e) bicortical - 90º; f) região edêntula 0º - 90º. Método de inserção: Há duas técnicas de inserção: a) método de inserção angulado; b) método de inserção perpendicular.

30 - 40º

Figura 3 - Método de inserção angulado.

Figura 4 - Método de inserção perpendicular.

Estabilidade: Para termos estabilidade, o teste da mesma deve ser efetuado logo após a sua inserção. Quando não se tem uma estabilidade inicial, pode-se trocar o mini-implante por um de dimensões maiores como por exemplo: seu diâmetro, quando o espaço permitir que seja feito esta troca; caso contrario pode ser utilizado um mini-implante de comprimento maior ou até mudar o nicho de instalação do mesmo. Outro fator que nos faz trocar o miniimplante por falta de estabilidade é a periimplantite. Grande parte dos relatos de instabilidade e necessidade de remoção dos miniimplantes, normalmente, está associada à inflamação dos tecidos moles ao redor dos 2 3 parafusos . Cheng et al. ao avaliarem os possíveis fatores associados à estabilidade dos miniimplantes, observaram que o comprimento dos parafusos não apresentou relação direta com a permanência ou não dos mini-implantes. Segundo os autores, a quantidade de força também não mostrou relação estatisticamente significante, contudo eles salientaram que as forças utilizadas foram bem controladas e leves. Por outro lado a localização anatômica e as características do tecido foram significativamente associadas à infecção Peri-implantar e, consequentemente o insucesso na mecanoterapia, sendo maior o risco de fracasso quando instalado em mucosa. Para minimizar as inflamações da região de instalação dos mini-implantes, pode-se instruir os pacientes à uma higienização ao redor dos mesmos fazendo um pós operatório contendo solução ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% embebida em escova macia por trinta segundos 2x ao dia nos primeiros 14 dias; nos dias subsequente utilizar creme dental contendo triclosan por pelo menos 3x ao dia associado a bochecho com solução antisséptica contendo triclosan por 30 segundos todo período de 4 tratamento .

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Vantagens e desvantagens: 5 6 Segundo Padovan et al. , Souza , Marzola et 7 8 9 al. , Cruz e Pithon et al. , as principais vantagens relacionadas ao uso de mini-implantes são: não dependerem da colaboração do paciente para o cumprimento de ativação/aplicação extraoral; produção precoce da melhoria do perfil; abrevia o tempo de tratamento ortodôntico em até seis meses; permitem a retração de até seis dentes anteriores simultaneamente; fornecem ancoragem absoluta; redução do risco de lesão radicular; permite a aplicação de carga imediata; fácil manipulação, instalação e remoção; promovem irritação mínima dos tecidos adjacentes; proporciona uma mecânica ortodôntica controlada; comportam-se de maneira estável após instalação; não provocam reações recíprocas nos demais dentes; dispensam o uso de aparatos ortodônticos; apresentam boa relação custo benefício e possuem eficácia comprovada. Em relação às principais desvantagens 5 6 10 Padovan et al. , Souza e Zucoloto & Carvalho relataram que é possível acontecer acometimento de nervos e vasos sanguíneos no ato cirúrgicos; Irritação da mucosa do palato e hiperplasia gengival devido à má higiene oral; possível fratura do mini-implante no momento da inserção, devido a excesso de força; tendência a sofrer pequena inclinação em relação ao seu eixo no sentido da aplicação da força; incapacidade de resistir às forças de rotação; aproximação com a superfície radicular, que pode ser tocada durante sua inserção, movimentação e afrouxamento do mini-implante e a cobertura do parafuso pela gengiva adjacente. Tais desvantagens conforme podemos observar são, em sua maioria, complicações relacionadas ao uso dos miniimplantes ortodônticos e podem ser divididas 8 conforme Cruz , em complicações da inserção dos mini-implantes que envolvem a estabilidade inadequada, mini-implantes inseridos no ligamento periodontal ou na raiz do dente;

complicações do período de carregamento como inflamação e hipertrofia da mucosa que causa desconforto e complicação da remoção dos miniimplantes. Ativação do sistema: Ativação do sistema de mini-implantes pode ocorrer de forma direta ou indireta. Nos 11 casos em que se usa a carga direta, Araújo et al. explicaram que esta é aplicada diretamente sobre o mini-implante, ao passo que na carga indireta, esta é aplicada sobre o dente ou um grupo de dentes a fim de se viabilizar a sua mobilização. 7 8 11 Para Marzola et al. , Cruz e Araújo et al. os principais dispositivos utilizados para o sistema de ativação dos mini-implantes descritos na literatura são: elásticos de borracha ou sintéticos, os quais possuem fácil manuseio clínico, porém apresentam degradação da força em virtude das alterações bucais; molas de aço inoxidável ou de Niti, que permitem a liberação contínua de força; alças verticais que são confeccionadas com diferentes materiais. No que se refere à época ideal para ativação do sistema de mini-implantes durante o tratamento ortodôntico, os autores citados acima relataram que há na literatura uma controvérsia na qual se deve esperar cerca de 15 dias para aplicar a carga de força ao invés de aplicar a forma de carga imediata após a inserção do miniimplante, sendo este tempo necessário para que ocorra a cicatrização dos tecidos peri-implantares e para que ocorra a osseointegração pós cirúrgica, o que promoveria o menor risco da ocorrência de instabilidade do mini-implante. A aplicação de força imediatamente após a cirurgia, apesar de dificultar a higienização da ferida cirúrgica, devido à presença de acessórios acoplados à cabeça do mini-implante, parece 12 ajudar na estabilidade deste . Esta tem sido a tendência atual, fundamentada por relatos de sucesso na aplicação de diferentes situações 4,13 clínicas publicadas na literatura . A força ótima para a movimentação

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dentária ortodôntica deve ser aquela que estimula a atividade celular sem ocluir completamente os vasos sanguíneos. A resposta do ligamento periodontal é determinada não somente pela força, mas também pela distribuição da pressão produzida pela força aplicada por unidade de área radicular. Então, quando da definição da carga ideal para a ativação do sistema, é importante considerar o número de dentes a serem movimentados e o tipo de movimento desejado. Quanto maior o número de dentes maior a carga necessária para o deslocamento destes no osso. Por outro lado, para movimentos de intrusão, as forças devem ser mais leves que para movimentos 11 de distalização, por exemplo . 14 15 Apesar de Marassi et al. e Miyawaki et al. recomendarem a aplicação de forças mais leves 11 nas primeiras ativações, Araújo et al. relataram que a ativação do sistema pode ser imediatamente após a instalação do mini-implante, de acordo com a necessidade, com carga de até 250g sobre cada dispositivo, sem comprometimento da estabilidade deste. Contudo recomendaram que se houver necessidade do aumento da carga isto só deverá ser realizado após 30 dias da ativação inicial. É importante salientar que uma vez definida a força necessária para obtenção do movimento em questão, esta deve ser aferida com dinamômetro. Uma grande variedade de intensidades de força, entre 50 e 400g, aparece na literatura, sendo aplicadas aos mini-implantes sem 16,17 comprometimento da estabilidade . A carga máxima a ser aplicada deve ser proporcional à área de superfície de contato entre o implante e o tecido ósseo. Esta deve ser determinada pelo 18 comprimento, diâmetro e forma do implante . De 19 acordo com Kyung et al. , os mini-implantes suportam cargas de até 450g, sendo que em ortodontia as forças intrabucais desejadas não excedem 300g

Referências bibliográficas 1. Melo ACM, Zimmermann LL, Chiavini PCR, Belaver ES, Leal HA, Thomé G. O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica: planejamento ortodôntico-cirúrgico. Rev Clín Ortodon Dental Press. 2006 dez-2007 jan;5(6):21-8. 2. Park YC, Lee SY, Kim DH, Jee SH. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 June;123(6):690-4. 3. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jan-Feb;19(1):100-6. 4. Bae SM. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod. 2002 May;36(5):298-302. 5. Padovan LEM, Thomé G, Melo ACM, Assis DSFR, Souza PCU. Utilização de microimplantes como ancoragem ortodôntica no tratamento das másoclusões. ImplantNews. 2006 mar-abr;3(2):163-6. 6. Souza APG. Mini-implantes ortodônticos: dispositivos temporários para ancoragem [monografia]. Três Lagoas: Clínica Integrada de Odontologia; 2006. 37f. 7. Marzola C. Mini-implantes para ancoragem ortodôntica revista de literatura [monografia]. Bauru: Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; 2007. 20f. 8. Cruz SMA. Ancoragem absoluta: em foco miniimplantes [monografia]. Rio de Janeiro: Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro; 2007. 48f. 9. Pithon MM, Nojima LI, Nojima MG, Ruellas ACO. Avaliação da resistência à flexão e fratura de mini-implantes ortodônticos. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2008 set-out;13(5):128-33. 10. Zucoloto CS, Carvalho AS. Protocolo para ancoragem absoluta em ortodontia: miniparafuso. RGO. 2008;56(2):201-5. 11. Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em ortodontia com miniimplantes. Rev Dental Press Ortodon Ortopedi Facial. 2006 jul-ago;11(4):126-56. 12. Giancotti A, Muzzi F, Santini F, Arcuri C. Miniscrew treatment of ectopic mandibular molars. J Clin Orthod. 2003 July;37(7):380-3. 13. Mah J, Bergstrand F. Temporary anchorage devices: a status report. J Clin Orthod. 2005 Mar;39(3):132-6. 14. Marassi C, Leal A, Herdy JL, Leal A, Sobreira D. O uso de miniimplantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia. 2005 julset;38(3):256-65. 15. Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Oct;124(4):373-8. 16. Kyung SH, Choi JH, Park YC. Miniscrew anchorage used to protract lower second molars into first molar extraction sites. J Clin Orthod. 2003 Oct;37(10):575-9. 17. Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2004 Oct;74(5):703-10. 18. Favero L, Brollo P, Bressan E. Orthodontic anchorage with specific fixtures: related study analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 July;122(1):8494. 19. Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod. 2003 June;37(6):321-8.

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TECHNICAL INSTALLATION OF MINI IMPLANTS ORTHODONTIC ABSTRACT Orthodontics has now been more predictable in their treatment due to absolute anchorage. Within a prospect of success, the skeletal anchorage with mini implants has been widely used, both for a good diagnosis, good planning, insertion technique and orthodontic mechanics applied individually; failure is minimized. By these requirements, this work emphasizes the techniques of installation of mini implants. Key words: Mini Implants. Anchorage. Orthodontics. Correspondência com o autor: jsouzamelo94@hotmail.com Recebido para Publicação: 26/02/2012 Aceito para Publicação: 05/05/2012

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA INCIDÊNCIA DO CANAL MÉSIO-MEDIAL EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES

Prof. Ms. Fábio Duarte da Costa Aznar¹ Prof. Ms. Caroline Pietroski Grando²

RESUMO O conhecimento da anatomia endodôntica é imprescindível por parte do profissional, e dentre as condições de variações anatômicas que implicam diretamente no prognóstico do tratamento endodôntico, a possibilidade da existência de um canal mésio-medial nos molares inferiores tem sido reportada. Pelo fato da literatura demonstrar uma maior incidência de localização de canais extras quando se associa ao uso do Microscópio Operatório (MO), a finalidade do presente artigo foi avaliar clinicamente a incidência do canal mésio-medial em 122 primeiros molares inferiores, quando do emprego ou não do MO. Observou-se que o uso do MO aumentou em 5,74% a eficácia clinica da localização de canais mésio-mediais, contribuindo conseqüentemente à obtenção de uma melhor limpeza durante o preparo de canais radiculares. Palavras-chave: Anatomia Endodôntica. Microscópio Operatório.

¹ Especialista em Endodontia HRAC(Centrinho)/USP/Bauru-SP Mestre em Endodontia SLMandic/Campinas-SP Doutorando em Saúde Coletiva FOB/USP/Bauru-SP Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia FACESC/Chapecó-SC Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia IEO/Bauru-SP ² Pós-Graduada em Implantodontia Uningá-Chapecó Especialista em Prótese dental UPF-Passo Fundo Mestre e Especialista em Endodontia SLMandic/Campinas-SP Professora Odontologia Uri-Erechim Professora Convidada do curso de especialização da Facesc-Chapecó

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Introdução A realização de um preparo que permita um acesso e uma limpeza adequada dos canais radiculares, e uma conseqüente obturação ideal dos mesmos; são fatores que contribuem pra o sucesso do tratamento endodôntico. Para isso, o conhecimento da anatomia interna destes canais é imprescindível por parte do profissional, tanto das normalidades como das diversas variações 1 que esta anatomia pode oferecer . Dentre as condições de variações anatômicas que implicam diretamente no prognóstico do tratamento endodôntico, a possibilidade da existência de um canal extra na raiz mesial dos molares inferiores tem sido reportada na literatura através de trabalhos de 2,3,4,5,6,7 pesquisa e relatos de caso clínico , sendo este canal comumente chamado de mésio-medial. Para a localização deste canal mésio-medial, conjuntamente com a observação das características clínicas dos dentes a serem tratados, o uso de imagens radiográficas demonstrou-se sempre ser extremamente útil no planejamento e na execução do tratamento. Porém, a mesma permite uma visualização anatômica parcial dos canais radiculares, sendo portanto, bastante limitada e imprecisa. Uma alternativa recente seria a realização de exames 7,8 tomográficos , com o objetivo de se obter uma condição de visualização ideal da condição da anatomia dental interna; mas pelo custobenefício deste procedimento, o mesmo tem sido mais indicado em casos precisos, não sendo portanto um procedimento de rotina. Sendo assim, pelo fato da anatomia dos canais radiculares ser bastante complexa, atualmente o uso do Microscópio Operatório (M.O.) tem se tornado freqüente e imprescindível dentro da Endodontia, já que a possibilidade de se trabalhar com uma melhor iluminação, associado à uma magnificação, permite uma melhor 9 visualização . Dentre as vantagens do uso do M.O., a localização de um maior número de canais

extras talvez seja a sua principal, já que isto permite ao profissional uma melhor limpeza, e consequentemente uma obturação mais 10 adequada . Vários são os trabalhos de pesquisa que demonstram uma maior incidência de localização de canais extras quando se associa ao 11,12,13 uso do M.O. . A finalidade do presente artigo foi avaliar clinicamente, a incidência do canal mésio-medial em primeiros molares inferiores, quando do emprego ou não do M.O. durante o tratamento.

Revisão da Literatura A possibilidade da presença do canal mésiomedial nos primeiros molares inferiores tem sido reportada na literatura através de trabalhos de pesquisa visando determinar a incidência do 2,3,4,5,6,7,11,13 mesmo e relatos de caso clínico . 5,11,13 Todos os estudos que objetivaram determinar a incidência deste canal em molares inferiores, encontraram presença de porcentagens maiores em primeiros molares inferiores, sendo portanto, mais freqüente sua localização neste elemento dental. Com relação ao emprego do M.O. na microlocalização de canais radiculares, os estudos 11,12 demonstram maiores números de achados quando do emprego deste equipamento; sendo quem os relatos clínicos salientam que além da maior facilidade de sua localização, o uso do M.O. contribui diretamente na qualidade final da limpeza obtida durante o preparo dos canais 1,2,6 radicualres .

Materiais e Método No presente estudo clínico, dentes que apresentavam tratamento endodôntico realizados ou já submetidos à acesso coronário prévios, foram excluídos desta pesquisa. Cento e vinte e dois primeiros molares inferiores

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permanentes de pacientes distintos foram analisados, sendo que os mesmos foram submetidos à intervenção endodôntica pelo mesmo profissional, em um período de seis meses. Todos os dentes seguiram o mesmo protocolo de acesso coronário, sendo que após o acesso convencional, complementou-se a limpeza da câmara pulpar com o uso de pontas ultrassônicas lisa (Trinity, Brasil) com o objetivo de se obter uma melhor limpeza e visualização de regiões de istmos e achatamentos. Para a exploração dos canais da raiz mesial, objetivando a localização dos mesmos, utilizou-se limas tipo K nos 08 e 10 (Maillefer, Suíça) visando determinar quantidade de canais presentes nesta raiz, e a conseqüente possibilidade da presença do canal mésio-medial. Em uma ficha, os dados observados foram anotados. Na seqüência, o mesmo procedimento de exploração foi novamente realizado, porém com o auxílio de um Microscópio Operatório (DM2003, Opto/Brasil) em magnificações de 3 à 15X. Os

FIGURA III - Aspecto dos canais mesiais após a modelagem (magnificação de 12X)

Resultados Após a análise clínica, a seguir é apresentado em uma tabela, os dados observados durante a avaliação dos cento e vinte e dois primeiros molares inferiores permanentes observados neste estudo. TABELA I - Resultado do estudo clínico envolvendo 122 primeiros molares inferiores, demonstrando a incidência do canal mésio-medial com o emprego ou não do M.O. No de dentes

Localizados sem M.O. (%)

Localizados com M.O. (%)

122

3 (2,45)

10 (8,19)

Discussão

FIGURA I - Aspecto da câmara pulpar após o acesso coronário e localização dos canais mésio-vestibular e mésio-lingual (magnificação de 12X)

FIGURA II - Localização do canal mésio-medial (magnificação de 12X)

A introdução e o uso do M.O. na Endodontia representam um salto qualitativo para esta especialidade. A ampliação e a iluminação coaxial aumentaram enormemente a possibilidade de tratamento de dentes que 9 necessitem de intervenção endodôntica . Um dos usos mais importante do M.O. na Endodontia está na localização de canais extras, visto que a anatomia interna dos canais radiculares apresenta 10 as mais diversas variabilidades . Dentre as variabilidades que estes canais apresentam, a possibilidade da existência de um terceiro canal na raiz mesial dos molares inferiores vem a ser uma delas, sendo que alguns autores já reportaram casos clínicos demonstrando esta 2,3,4,5,6,7 condição anatômica ; e alguns realizaram estudos objetivando determinar a incidência deste 5,11,13 canal .

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No presente estudo, o número de canais mésio-mediais em primeiros molares inferiores permanentes localizados sem a presença de M.O. (2,45%) corrobora com os achados na 5,11,13 literatura , demonstrando uma baixa incidência deste canal. Vale-se ressaltar, que apesar deste pequeno numero de canais localizados, os mesmos quando presentes e não preparados e limpos podem vir a influenciar diretamente no prognóstico do tratamento. Quando do uso do M.O., observou-se um importante aumento de 5,74% de canais mésiomediais localizados (8,19%), sendo estes valores 11 semelhantes aos encontrados na literatura , demonstrando que o uso do M.O. vem a ser extremamente útil na localização e no preparo 1,11 deste canal mésio-medial .

Referências bibliográficas 1. Aznar FDC, Nishiyama CK, Mello Jr JE, Tinoco T. Microlocalização de canais radiculares: relato clínico de um primeiro molar inferior com três canais mesiais. Revista UNINGÁ 2007;1(11):59-68. 2. Holtzmann L. Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals. Int Endod J 1997;30(6):422-3. 3. Mortman RE, Ahn S. Mandibular first molars with three mesial canals. Gen Dent 2003;51(6):49-51. 4. Ricucci D. Three independent canals in the mesial root of a mandibular first molar. Endod Dent Traumatol 1997;13(1):47-9. 5. Fabra-Campos H. Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int Endod J 1989;22(1):39-43. 6. Baugh D, Wallace J. Middle mesial canal of the mandibular first molar: a case report and literature review. JEndod 2004;30(3):185-6. 7. Varma L, Varma M, Pandey V. Mandibular molar with five mesial root canals A case report. Endodontology 2010;22(2):83-6. 8. La SH, Jung DH, Kim EC, Min KS. Identifying independent middle mesial canal in mandibular first molar using using cone-beam computed tomography imaging. JEndod 2010;36(3):542-5. 9. Castellucci A. Magnification in endodontics: the use of the operating microscope. Endodontic Practice 2003:29-36. 10. Kim S, Baek S. The microscope and endodontics. Dent Clin N Am 2004;48(1):11-8. 11. Carvalho MCC, Zuolo ML .Orifice locating with a Microscope. JEndod 2000;26(9);532-4. 12. Gorduysus MO, Gorduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod 2001;27(11):683-6. 13. Pomeranz HH, Eidelman DL, Goldberg MG. Treatment considerations of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J Endod 1981;7(12):565-8.

Conclusão O uso do Microscópio Operatório aumentou a eficácia clinica da localização de canais mésio-mediais em primeiros molares inferiores, contribuindo consequente-mente à obtenção de uma melhor limpeza durante o preparo de canais radiculares.

CLINICAL EVALUATION OF THE INCIDENCE OF MIDDLE MESIAL CANAL IN MAXILLARY FIRST MOLARS ABSTRACT The knowledge of endodontic anatomy is essential by the professional, and among the conditions of anatomical variations that directly affect the prognosis of endodontic treatment, the possibility of a middle mesial canal in the mandibular molars has been reported. Because the literature shows a higher incidence of finding extra canals when associated with the use of Operative Microscope (OM), the purpose of this study was to evaluate clinically the incidence of middle mesial canal in 122 mandibular first molars, when the employment or not MO. It was observed that the use of MO increased in 5.74% the clinical efficacy of the locating middle mesial canals, consequently contribute to obtaining a better cleaning during the preparation of root canals. Key-words: Tooth Root Anatomy. Operating Microscope. Correspondência com o autor: fabio@aznar.com.br Recebido para publicação: 07/02/2012 Aceito para Publicação: 15/03/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 22-27, jan./abr. 2012

REABERTURA DE IMPLANTE ASSOCIADA A ENXERTO DE CONJUNTIVO: Relato de Caso Clínico

Lamara Vilela1 2 Marcelo Vilas Boas 3 Fábio Shiniti Mizutani 4 Mauro Cristiano Caetano Rossi 5 Renato de Paiva Mandetta

RESUMO Com a evolução da implantodontia, altos índices de sucessos estão sendo obtidos. Para que tenhamos uma boa estética , vários fatores devem ser analisados, a presença do tecido queratinizado ao redor dos implantes é uma delas, ela proporciona vantagens como: facilitar a higiene, facilitar os procedimentos de moldagens, não permitir haver o colapso da mucosa peri - implantar sobre a plataforma do implante, maior resistência à progressão do processo inflamatório e aumenta o volume na face vestibular, causada pela reabsorção óssea após extração dental. É possível através de enxerto gengival mudar um fenótipo fino em espesso em uma determinada região de interesse. Neste trabalho demonstramos como podemos melhorar o fenótipo gengival e melhorar a depressão na vestibular, causada pela reabsorção óssea alveolar após extração, em um segundo estágio cirúrgico, após o implante já colocado e ósseointegrado, através de enxerto de tecido conjuntivo. Palavras-chave: Implantodontia. Fenótipo Gengival. Enxerto Tecido Conjuntivo. Mucosa Queratinizada.

Aluna do curso de especialização em implantodontia da ANEO, Núcleo Ribeirão Preto. Aluno do curso de especialização em Implantodontia da ANEO, Núcleo Ribeirão Preto. Professor Doutor Coordenador do Curso de Especialização da ANEO, Núcleo Ribeirão Preto 4 Professor do curso de especialização em implantodontia da ANEO, Núcleo Ribeirão Preto 5 Professor do curso de especialização em implantodontia da ANEO, Núcleo Ribeirão Preto 2 3

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Introdução

Relato de Caso Clínico

Um dos pontos fundamentais para o sucesso do tratamento em reabilitação oral com implantes é alcançar a estética periodontal e periimplantar nos procedimentos, aliando as técnicas da implantodontia com os recursos da periodontia. Para tanto, é necessário atentar para certos cuidados, evitando assim possíveis problemas que possam surgir a médio e longo 1 prazo . Em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do implante 3mm abaixo do nível gengival vestibular dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo, pois segundo vários 4,5,6,7 autores há a necessidade de se respeitar este espaço para que seja possível a reformulação do complexo implanto - mucoso e o estabelecimento do espaço biológico vertical. Com relação ao perfil de emergência, pode-se condicionar o contorno gengival através do provisório em acrílico em 4 implantes unitários em áreas estética . O fenótipo gengival dos seres humanos 9 pode ser classificado em fino e espesso . Outros 10 autores sugerem a três grupos de fenótipos periodontais: A: gengiva fina com faixa de gengiva inserida estreita e incisivo central superior com formato triangular; B: gengiva espessa e incisivo superior quadrado; C: gengiva fina com faixa de gengiva inserida estreita e incisivo central superior com formato quadrado. A presença do tecido queratinizado trás as seguintes vantagens: melhor estética, facilita a higiene, manipulação cirúrgica mais fácil, facilita os procedimentos de moldagens, não permite o colapso da mucosa peri-implantar sobre a plataforma do implante e maior resistência à 11 progressão do processo inflamatório . Mas é possível através de enxerto gengival mudar um fenótipo fino em espesso em uma região que haja 12 interesse .

Paciente ECP, sexo masculino, leucoderma, hipertenso e diabético compensado, procurou auxilio odontológico queixando-se de mobilidade dentária no elemento 21. A avaliação clínica completa e as radiografias panorâmica e periapicais comprovaram fratura do elemento 21 (figura 1). Foi realizada a extração do elemento dental e colocado um implante imediato (Figura 2). Na análise pré reabertura dos implantes, foi observada uma depressão na face vestibular da região, (Figuras 3 e 4), então foi planejada a técnica de enxerto conjuntivo subepitelial com objetivo de ganhar espessura na vestibular para melhorar o volume e a quantidade da gengiva 7 queratinizada ao redor do implante . A anestesia foi por técnica infiltrativa local, utilizando Mepivacaina 3% com Noradrenalina. Foi realizada incisão de Nemcosvsky15 seguida de deslocamento de retalho de espessura total Na sequência foi realizado osteotomia para remoção de osso neoformado sobre o tapa implante e colocação de um cicatrizador com altura e espessura de 5 mm com perfil de emergência. (Figuras 5 e 6). Partindo para o procedimento de enxerto conjuntivo analisamos a área doadora esta localizada na região de palato médio, entre a mesial do dente 24 e a mesial do dente 26. No enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, foi lançada mão da técnica de única incisão13. Nesta técnica realiza-se uma incisão curvilínea a 3 mm apicalmente às margens cervicais dos pré molares até o periósteo e pode estender-se da mesial do 1º pré-molar até a mesial do 2º molar. O segundo procedimento, mostrado nas (figuras 7 e 8), é a localização da área da incisão e o direcionamento da lâmina do bisturi paralelamente ao palato, levando-se em conta que a extensão apical é determinada pelo tamanho do palato. Foi realizada incisão principal a 3 mm da margem gengival livre (Figura 9) e incisões

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secundárias na região Borderline (Figura 10) seguidos de deslocamento. Conforme a figura 11, o 3º procedimento é a realização de duas incisões verticais até o periósteo. Posteriormente, deve-se deslocar internamente o tecido conjuntivo subepitelial e realizar uma incisão horizontal para remoção do enxerto16, conforme Figura 12 e 13. Segue-se com a remoção do enxerto conjuntivo (Figura 13) e manutenção em solução fisiológica 9%. Sutura da área doadora por técnica de 16 sutura compressiva de sclair com mono nylon 5.0. ( Figura 14). Passa-se então ao posicionamento (Figura15) e sutura de estabilização do enxerto conjuntivo.(Figuras 16) com sutura por união simples. (Figuras 17 e 18). Como medicação pos-operatória a administração de 1,5 g de amoxicilina monosódica fracionada em 3 vezes ao dia, por 7 dias; nimesulida 100 mg de 12/12 horas durante 5 dias e lisador para controle da dor. Foi solicitado ao paciente retorno em 14 dias para controle pós-operatório e remoção das sutura e o paciente foi orientado a higienização com solução de digluconato de clorexidina 0,12% 3 vezes ao dia com rinsagem. Após 30 dias retornou para avaliação, controle e desenvolvimento da sequência protética. ( Figuras 19 e 20).

Figura 2 - RX panorâmico com o implante instalado.

Figura 3 - Depressão na vestibular e a falta de gengiva queratinizada.

Figura 4 - Vista oclusal da perda óssea vestibular.

Figura 1 - RX panorâmico inicial

Figura 5 - Local do início da incisão.

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Figura 6 - Incisões realizadas.

Figura 10 - Incisões verticais.

Figura 7 - Localização da incisão.

Figura 11 - Remoção do enxerto.

Figura 8 - Posicionamento da lâmina do bisturi.

Figura 12 - Enxerto conjuntivo removido.

Figura 9 - Incisão do palato

Figura 13 - Sutura compressiva com alças (Sclair).

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Figura 18 - Aspecto após 30 dias. Figura 14 - Posicionamento do enxerto conjuntivo.

Figura 19 - Removido o cicatrizador após 30 dias.

Discussão Figura 15 - Estabilização do enxerto conjuntivo.

Figura 16 - Sutura simples.

Figura 17 - Vista oclusal da sutura

A cirurgia da mucosa peri-implantar, cirurgia plástica peri-implantar antes, durante ou depois da colocação dos implantes apresentou desenvolvimento notório após a exigência de similaridade entre a prótese implanto-suportada e dentes naturais. “A quantidade e a qualidade da mucosa peri-implantar devem ser suficientes para criar o aspecto de uma gengiva marginal e interproximal compatível com a forma, a cor, a textura e o nível da gengiva do dente contíguo. 17 Segundo autor o fracasso estético e funcional na Implantodontia oral é atribuído a posicionamento incorreto do implante, erro de técnica de cirúrgica e erro de diagnóstico por falta de observação de fatores como tipo de peridonto, qualidade e quantidade de mucosa queratinizada e forma, posição e tipo de restauração a ser utilizada. Neste segundo passo cirúrgico temos que aproveitar para corrigirmos estes erros, neste caso em específico lançamos mão do enxerto conjuntivo. Devemos levar em consideração a possibilidade de áreas doadoras diferentes da qual foi usada neste trabalho , como áreas desdentadas 7 e tuberosidade .

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Neste caso , poderia ser utilizado um provisório fixo ao implante ,o que seria melhor para o condicionamento a gengival e evitar 4 pressão sobre o enxerto .

Conclusão Não podemos subestimar a oportunidade de otimizar os tecidos moles durante a fase de reabertura. Devemos planejar adequadamente, os procedimentos nessa etapa, considerando o apelo estético, o volume tecidual, a quantidade de tecido queratinizado e o posicionamento tridimendicional do implante. Evitando assim a colocação da prótese e termos resultados inadequados, o que nos faria ter que voltar passos atrás. Referências bibliográficas 1. Felippe Nery C, Recursos técnicos mais previsíveis na estética periodontal e Peri - implantar, Revista Perio News 2010;4(6):550-9. 2. Miller PD, A classification of marginal tissue recession. Int Period. Rest. Dent, v 5, nº 2,p.9-13,1985. 3. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology 1992; 63(12): 995-996. 4. Jemt T. Restoring the gingival contour by means of provisional resin crowns after single-implant treatment. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1999; 19(1): 21-9.

histometric analysis of the implant-gingival junction around unloaded and loaded no submerged implants in the canine mandible. Journal of Periodontology 1997; 68(2): 186-98. 6. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxilofac Implants. 2003 Mac-Apr; 18999. 7. Joly JC, Carvalho PFM, Silva RC, Reconstrução tecidual estética, procedimentos plásticos e regenerativos peridontais e Peri - implantares; 2010. p.574. 8. Chen ST, Wilson TG, Hämmerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basics, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxilofac Implants. 2004;19Suppl:1225. Review. 9. Rebollal, J.; Vidigal, G.M. ; Cardoso ES Fatores locais que determinam o fenótipo gengival ao redor de implantes dentários: revisão de literatura, Implant News, São Paulo, v.3, n. 2,p. 155-160, mar/abr 2006. 10. Müller HP, Eger T,Gingival phenotypes in young males adults, J Clin Periodontal,1997 Jan;24(1), 65-71. 11. Alpert A; A rationale for attached gingival at the soft - tissue I implant interface. Esthetic and functional dictates. Comped Contin Educ Dent 1994; 12. Caldas Filho CES monografia apresentada a Universidade do Grande Rio Professor “José de Souza Herdy”, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. 2004 Rio de Janeiro. 15: 356-68. 13. Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1999; 19: 279-87. 14. Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, et al. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1996; 16(2): 130-7. 15. Nemcovsky CE, Artzi Z. Lambeau palatin d'épaisseur partielle 2: approche chirurgicale pour 1 exposition des implants dans le cas de hau-teur insuffisante de tissu kératinisé: technique et résultats cliniques. Rev Int Parodont Dent Rest 1999;19: 387-93. 16. Sclair AG. Soft tissue grafting in implant therapy. In: Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence; 2003. Cap. 5, p. 119, 151. 17. Soares MM, Júnior JAS, Oliveira LCBS, Machado WAS, Cirurgia plástica Peri - implantar . Implant News, 2011, Vol. 8, p.79

5. Cochran DI, Herman JRK. Biologic width around titanium implants: a

REOPENING OF DENTAL IMPLANT ASSOCIATE TO SOFT TISSUE GRAFT: Case Report ABSTRACT The evolution of dental implants, high rates had been reached. .So we need to reach a good esthetic, several factors must be analyzed, the presence of keratinized gingival tissue around the implants is one of them, it provides advantages as: facilities to clean, facilities the casting procedures, doesn't allow the soft tissue collapse over the implant platform, improve the endurance of the progress inflammatory process and increase the volume at the vestibular face, caused by the bone resorption after tooth lost. It's possible, through gingival graft, change the phenotype thin to thick in one determinate zone. This case report we demonstrated how to improve the gingival biotype and the depression on the buccal mucosa, caused by bone resorption after extraction , at second surgery step, after the implant that had been placed and bone integrated , thorough the soft tissue graft. Key words - Dental Implants. Gingival Biotype. Soft Tissue Graft. Keratinized Mucosa. Correspondência com o autor: lamaravt@hotmail.com Recebido para publicação: 26/01/2012 Aceito para Publicação: 01/03/2012

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AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO DESIGN DOS IMPLANTES NA VELOCIDADE E TORQUE DE INSERÇÃO

Alexandre Barbosa Prietsch¹ Fábio Shiniti Mizutani²

RESUMO Atualmente desenho e superfície de implantes, são os fatores que têm recebido maior atenção científica e financeira da indústria na implantodontia. O presente trabalho teve por objetivo comparar diferentes desenhos de implantes a fim de verificar a influência da macroestrutura na velocidade e torque de inserção, enaltecendo sua importância no sucesso dos tratamentos de reabilitação com implantes dentários. Foram utilizados na pesquisa 4 implantes de diferentes desenhos e de marcas distintas, os quais foram inseridos em modelos experimentais. Foram analisadas o tempo de inserção e o torque obtido no final da instalação dos implantes e conclui-se que o desenho dos implantes dentários influencia diretamente na estabilidade primária e na velocidade de instalação, auxiliando no travamento dos implantes em regiões de pouca qualidade óssea; e que a escolha do implante é um fator indispensável no planejamento da implantodontia atual. Palavras-chave: Implantes Dentários. Osseointegração. Torque. Biomecânica.

¹Especialista em Implantodontia ²Especialista, Mestre e Doutor em Implandontia Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da UNINGÁ - Unidade avançada Chapecó - SC

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Introdução A inserção de implantes com diferentes concepções biomecânicas tem sido estudada com vistas a aumentar a aceitação do tratamento pelos pacientes e melhorar a performance clínica desta forma terapêutica. Com ampliação do acesso da população a este recurso (MORAIS, 2003), o desenvolvimento de um desenho de implante que tenha a capacidade de apresentar uma resposta fisiológica ótima aos fatores biomecânicos envolvidos em tratamento ainda é o foco de muitos pesquisadores (MANDIA JR, J; KESSELRING, ALF; 2007). A estabilização dos implantes odontológicos no momento da sua instalação cirúrgica representa um dos mais importantes fatores para que os mecanismos de reparação óssea sejam processados e ocorra a osseointegração (CONSTANTINO et al., 2004). A estabilidade primária do implante é essencial para cicatrização e formação óssea uniforme, permitindo uma distribuição ótima do estresse vindo da carga funcional mastigatória através da interface com a superfície do implante, podendo essa ser influenciada pela quantidade e qualidade do tecido ósseo, geometria do implante e com a técnica cirúrgica para sua colocação, favorecendo a compressão do osso circundante ao implante (CASTILHO et al., 2006). O presente trabalho teve por objetivo comparar diferentes desenhos de implantes a fim de verificar a influência da macroestrutura na velocidade de inserção e a compressão realizada ao redor destes, reforçando a importância do desenho dos implantes osseointegrados no sucesso dos tratamentos em implantodontia.

um implante de cada sistema para a avaliação em triplicata. Foram utilizados 12 implantes sendo: 3 implantes Dentoflex (hexágono interno), 3 implantes Titanium Fix (hexágono externo silver), 3 implantes Bionnovation (conic CE RP), 3 implantes Kopp (friccional I). Para a avaliação comparativa do tempo de instalação dos implantes, foram realizadas perfurações nas rolhas, previamente fixadas em gesso, com broca helicoidal 3.0 (neodent) com movimento único até a profundidade de 13mm (Figura 1); em seguida inicia-se a instalação do implante utilizando contra ângulo redutor de 20:1 (Figura 2), com motor cirúrgico elétrico padronizado com velocidade de 24 rotações por minutos (rpm) e torque contínuo de 45N (Figura 3). No momento em que aciona o pedal do motor de implante, dispara-se o cronômetro para a contagem de tempo de instalação do implante em sua totalidade. Ao término da instalação do implante, pára-se a contagem no cronômetro e marca-se o tempo na tabela.

Figura 1: Perfuração das rolhas

Materiais e Métodos Para a realização deste trabalho, os implantes foram divididos em 3 grupos contendo

Figura 2. Instalação do implante com contra ângulo redutor

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Figura 3. Instalação do implante com contra ângulo redutor

Nas mandíbulas em epóxi (Ossos, Itu - São Paulo - SP) foram realizadas as fresagens com broca 3.5 cônica (neodent) com movimento único até a profundidade de 13 mm por um único operador padronizando as perfurações; em seguida inicia-se a instalação do implante com torquímetro manual (Neodent) para verificação do torque ativando o torquímetro com ciclos (¼ de volta) feitos até a inserção total do implante. (Figura 4,5,6) Ao término da instalação marca-se o número de voltas em tabela.

Figura 6. Foto da instalação de implante concluído.

Resultados Não encontramos dificuldades e nem foram observadas anormalidades durante a perfuração das rolhas. Este material não ofereceu resistência demasiada que pudesse interferir e provocar diferentes necessidades de pressão de broca, o que poderia ocasionar uma dilatação da perfuração. Os tempos de instalação do implante foram tabulados na tabela 1: IMPLANTE DENTOFLEX TITANIUM FIX BIONNOVATION KOPP

GRUPO I 39’06” 20’32” 31’76’’ 23’18’’

GRUPO II 37’31” 20’46” 29’11’’ 23’63’’

GRUPO III 39’50” 20’06” 30’11” 21’90”

MÉDIA 38’62” 20’28” 30’32” 22’90”

Tabela 1: Tabela de tempo de instalação dos implantes

Figura 4. Foto da broca e topografia dos implantes. Observar coincidência de conicidade.

Foi realizado um gráfico para facilitar visualmente o desempenho de cada implante. Identificamos que o sistema Titanium Fix foi o sistema que apresentou o menor tempo de instalação, seguido do sistema Kopp, Bionnovation e Dentoflex (GRÁFICO 1).

Figura 5. Instalação do implante com ciclagem de ¼ de volta e uso de torquímetro

Gráfico 1: Tempo de instalação dos implantes

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Nas perfurações das mandíbulas em epóxi, não foram encontrados dificuldades tampouco anormalidades que pudessem oferecer alterações nos padrões de perfuração. Durante a instalação dos implantes, foi identificada uma consistência do material similar à condição clínica de trabalho simulando claramente o que se encontra durante o procedimento cirúrgico. Os torques de aperto dos implantes foram quantificados e tabulados na TABELA 2: IMPLANTE DENTOFLEX TITANIUM FIX BIONNOVATION KOPP

GRUPO I 60 45 30 60

GRUPO II 30 45 30 60

MÉDIA GRUPO III 45 45 41,66666667 35 30 30 60 60

TABELA 2. Quantificação em Ncm dos implantes introduzidos em mandíbulas de epóxi

O sistema Kopp alcançou o melhor desempenho de torque, seguido pelo sistema Dentoflex, Titanium Fix em Bionnvoation, com diferenças médias estatisticamente significante.(GRÁFICO 2)

GRÁFICO 2. Desempenho em Ncm dos implantes

O sistema Kopp alcançou o melhor desempenho de torque, seguido pelo sistema Dentoflex, Titanium Fix em Bionnvoation, com diferenças médias estatisticamente significante. Aplicando-se o coeficiente de variância encontrado na análise estatística, nos resultados das médias de torques, encontramos uma diferença estatísticamente significante (P<9,50521) para os implantes do sistema Dentoflex, e os demais sistemas apresentaram-se

mais uniformes, proporcionando um desvio médio mais adequado.

Discussão O design das roscas influenciam na velocidade de inserção dos implantes (CHUN et al., 2002, SYKARAS et al., 2000), e o estímulo adequado do osso através de ligação mecânica pode ser responsáveis pela maior resposta óssea ao redor do implante cônico de parafuso em comparação com o implante cilíndrico (VANDAMME et al., 2007). A estabilidade inicial não é um fator que por si só garanta a osseointegração e que a aferição do torque de inserção não pode servir de única base para a previsão do índice de sucesso da osseointegração (Carvalho et al., 2008), e o torque ideal para a colocação do implante no leito cirúrgico na prática clínica não é conhecido (CASTILHO et al., 2006), entretanto não é conclusivo se a compressão e a ruptura das trabéculas durante compactação do procedimento resulta no comprometimento da cicatrização do osso compactado (KOLD et al.,2005). O desenho dos implantes visa maximizar a resistência, estabilidade interfacial e transferência de carga e as roscas apresentam papel importante não só na melhora da estabilidade primária e aumento da superfície de contato como também na orientação da resposta óssea e transferência das forças que irão atuar no osso (GRANATO et al., 2008; JUNIOR, A. et al., 2005; MISCH, 2000). A utilização de implantes cônicos ou com formato de raiz parece agregar vantagens como aumento de contato em relação a similares cilíndricos de mesma altura, proporcionando uma melhor dissipação das tensões, e uma alta compressão apical durante a fixação (CHUN et al., 2002; SYKARAS et al., 2000; MANDIA JR, J; KESSELRING, ALF, 2007).

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Conclusão Os resultados deste estudo demonstram existir uma influência direta entre o design dos implantes dentários e sua velocidade de inserção óssea, e que o número de roscas acarreta uma importante influência no tempo de instalação, Com relação à estabilidade primária, de acordo com a literatura e os dados obtidos na pesquisa pode-se concluir que o design dos implantes está relacionado com o travamento inicial dos implantes, e a quantidade de espiras gera diferentes índices (valores) de estabilidade primária; os implantes com formato cônico e menor n°(número) de espiras obtiveram maior torque de aparafusamento dos implantes; contudo, a escolha do implante dentário devido aos diferentes desenhos, torna-se um fator indispensável no planejamento cirúrgicoprotético na implantodontia atual.

Referências bibliográficas AKÇA, K et al. Biomechanical aspects of initialintraosseous stability and implant design: a quantitative micromorphometric analysis. Clin. Oral Impl. Res. 17, 2006 / 465472. Akkocaoglu M, Uysal S, Tekdemir I, Akca K, CehreliMC. Implant design and intraosseous stability ofimmediately placed implants: a human cadaver study. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005; 202209. AVELAR, R Design dos implantes e implicações mecânicas, funcionais e

estéticas. Revista ImplantNews, v.2, n.6, p. 574-575, 2005. CARVALHO, M. et al. Estudo clínico da relação do torque de inserção dos implantes e sua osseointegração. Rev. Bras. Cabeça Pescoço, v. 37, n.4, p. 202205, 2008. CASTILHO, A. et al. A influência da osseocompressão na estabilidade de implantes: revisão de literatura. Revista ImplantNews, v.3, n.5, p. 469-473, 2006. CHUN, H et al. Evaluation of design parameters of osseointegrateddental implants using finite element analysis. Journal of Oral Rehabilitation 2002 29; 565574 CONSTANTINO, A. Osseocompressão. Otimizando a estabilidade primária para ativação imediata de implantes. Revista ImplantNews, v.1, n.3, p.219-226, 2004. COSTA, CE et al. Avaliação comparativa fotoelástica de diferentes desenhos de implantes submetidos á carga de compressão. Revista ImplantNews,v.4, n.4, p.377-382, 2007. DE OLIVEIRA, R et al. The effect of bone condensation and crestal preparation on the bone response to implants designed for immediate loading: a histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:6371 ERICSSON I, JOHANSSON CB, Bystedt H et al. A histomorphometric evaluation of bone to implant contact on machine-prpared and roughened titanium dental implants. A pilot study in the dog. Clin Oral Implants Res. 1994; 5(4): 202-206. GRANATO, R et al.. Tendências atuais para aprimorar o processo de osseointegração. Innovations Implant Journal, v.3, n.5, p. 20-26, 2008. MISCH, C. Implantes Dentários Contenporâneos. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2000, 332-333 e 335-337 p. MORAIS, L. Estabilidade primária de implantes com roscas progressivas: estudo clínico por freqüência de ressonância. 2003. Tese. Faculdade de Odontologia da Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003. O'SULLIVAN, D et al. A Comparison of Two Methods of Enhancing Implant Primary Stability. Clinical Implant Dentistry and Related Research. Volume 6, Number 1, p. 48-57, 2004. SANTOS, M.V. Efeito da rugosidade superficial e da conicidade na estabilidade primária de implantes dentários. 2007. Dissertação. Instituto Militar de Engenharia, Rio de Janeiro, 2007. SYKARAS N, Iacopino AM, Marker et al.. Implant materials, designs and surface topographies: their effect on osseointegration. A literature review. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:675-690. VANDAMME K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers R, Duyck J. Influence of controlled immediate loading and implant design on peri-implant bone formation. J Clin Periodontol 2007; 34: 172181

EVALUATION OF THE IMPLANT DESIGN INFLUENCE ON THE SPEED AND TORQUE OF INSERTION ABSTRACT Currently design and implant surface, are the factors that have received increased scientific attention and financial in implantology. This study aimed to compare different implant designs in order to check the influence of the macrostructure in speed and torque of insertion, highlighting its importance in the success of rehabilitation treatments with dental implants. Were used to search four implants with different designs and different brands, which were placed in experimental models. We analyzed the insertion time and the torque obtained at the end of the installation of the implants and concluded that the design of dental implants directly influences the primary stability and speed of installation, assisting in locking the implant in areas of poor bone quality, and that the choice of implant is an indispensable factor in the planning of implant dentistry today Key words: Dental Implants. Osseoitnegration. Torque. Biomechanics. Correspondência com o autor: abprietsch@ig.com.br Recebido para publicação: 24/02/2012 Aceito para Publicação: 15/03/2012

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ALTERAÇÕES SISTÊMICAS EM PACIENTES SOROPOSITIVOS E O ATENDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO

Bruno Marques Sbardelotto1 Cláudio do Nascimento Fleig2 Geraldo Luiz Griza3 Luiz Alberto Formighieri4 Cláudio João Pagliosa5 Ricardo Augusto Conci6 Carla Salvi7

RESUMO: A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é uma doença que começou a ganhar destaque e gerar preocupação entre os brasileiros a partir do início da década de 80, quando começou a se tornar epidemia entre os usuários de drogas injetáveis, homossexuais e indivíduos que receberam transfusão de sangue ou de outros hemoderivados. O vírus HIV age enfraquecendo o sistema imunológico do portador, fazendo com que este se torne susceptível a desenvolver infecções oportunistas, ou pode até mesmo levar o portador a óbito. Mesmo com os novos medicamentos e as extensas campanhas de prevenção, esta doença ainda é considerada um dos maiores problemas de saúde pública do Brasil na atualidade. Devido a suas circunstâncias agravantes, a AIDS é considerada uma barreira durante o tratamento de pacientes portadores, tanto médico quanto odontológico. Na Odontologia, o tipo de tratamento que mais sofre influência é o tratamento cirúrgico, sendo o objetivo deste trabalho elaborar um protocolo de atendimento cirúrgico odontológico para os pacientes soropositivos, visto que a presença de alterações sistêmicas causadas pelo avanço da doença e pelo uso dos medicamentos para o seu controle são eminentes Palavras-chave: AIDS. Cirurgia Bucal. HIV.

Cirurgião-Dentista graduado pela UNIOESTE, Cascavel-PR. Residente em CTBMF pela UNIOESTE/HUOP, Cascavel-PR. Cirurgião-Dentista graduado pela PUC-RS. Especialista em CTBMF pela PUCRS, Porto Alegre-RS. Especialista em Odontogeriatria pela ABENOSP, São Paulo-SP. MSC em CTBMF pela PUCRS, Porto Alegre-RS. 3 Cirurgião-Dentista graduado pela UEPG, Ponta Grossa-PR. Especialista em CTBMF pela APCD, Bauru-SP. MSC em Periodontia pela USP, Bauru-SP. Doutorando em Implantodontia pela UNESP, Araçatuba-SP. 4 Cirurgião-Dentista graduado pela UEPG, Ponta Grossa-PR. Especialista em Dentística pela USP, Bauru-SP. Especialista em Prótese pela FUNBEO, Bauru-SP. MSC em Odontologia Restauradora Integrada pela UNIMAR, Marília-SP. DDS em Odontologia pela USP, Bauru-SP. 5 Cirurgião-Dentista pela UPF, Passo-Fundo-RS. Especialista em Prótese Dental pela UPF, Passo-Fundo-RS. MSC em Odontologia pela UNICASTELO, Bauru-SP. Doutorando em Odontologia pela SLMANDIC, Campinas-SP. 6 Cirurgião-Dentista graduado pela UNIOESTE, Cascavel-PR. Especialista em CTBMF pela UNIOESTE/HUOP, Cascavel-PR. Mestrando em CTBMF pela PUCRS, Porto Alegre-RS. 7 Cirurgiã-Dentista graduada pela UNIOESTE, Cascavel-PR. 2

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Introdução São denominados pacientes com necessidades especiais aqueles que sob os prismas antropológico, cultural e psicológico para sua identificação, não se adaptam física, intelectual ou emocionalmente aos parâmetros normais, considerando os padrões de crescimento, desenvolvimento mental e controle emocional, além dos relacionados à conservação da saúde. Neste grupo de pacientes incluem-se também os soropositivos, pacientes sensíveis e de difícil manuseio. Devido às consequências causadas tanto pelo avanço da doença quanto pelo uso dos coquetéis de antivirais para o controle da mesma, o paciente soropositivo geralmente apresenta-se num estado de saúde mais debilitado do que aqueles comuns, implicando em um tratamento específico. Do ponto de vista odontológico, uma das especialidades mais afetada devido a estes agravantes é a cirurgia, tendo este trabalho o objetivo de sugerir um protocolo de atendimento cirúrgico odontológico para este tipo de paciente, para que a partir destas condutas o cirurgiãodentista possa estar apto a realizar o tratamento adequado ao paciente soropositivo, bem como ser capaz de contornar e/ou evitar complicações trans e pós-operatórias decorrentes da situação delicada de saúde do paciente.

Protocolo de Atendimento O desenvolvimento da AIDS, bem como o uso dos coquetéis medicamentosos para o seu controle, geram no paciente portador uma série de agravantes em relação à sua saúde. Todos esses fatores devem ser levados em consideração pelo cirurgião-dentista antes de uma cirurgia, da mais simples a mais complexa. Portanto, a elaboração de um protocolo para atendimento cirúrgico

odontológico é importante. Na sequência de cada alteração sistêmica é revisada a conduta que o cirurgião-dentista deve proceder, citando quais atitudes devem ser tomadas no pré-operatório, quais exames devem ser solicitados e quais drogas que podem ou não ser administradas no paciente em questão. É importante ressaltar que na maioria dos casos o paciente não vai apresentar apenas uma alteração isolada, portanto é papel do cirurgião-dentista avaliar o quadro do paciente como um todo e elaborar o melhor plano de tratamento para aquele paciente (em conjunto com o médico responsável do mesmo). Para facilitar a leitura, os procedimentos cirúrgicos de baixa complexidade foram abreviados para IV, os de média complexidade para V e os de alta complexidade para VI. Anemia Anemia é uma desordem onde ocorre diminuição no número de glóbulos vermelhos circulantes, diminuição na concentração de hemoglobina e/ou redução do hematócrito, podendo resultar de uma perda excessiva de sangue, diminuição da produção ou do aumento da destruição dos glóbulos vermelhos1. Conduta a ser seguida: • Requisição de hemograma completo para avaliação do quadro anêmico: hemoglobina (valores normais: 14-18 g/dl para homens, 12-16 g/dl para mulheres, 16-19 g/dl para recém-nascidos e 11-16 g/dl para crianças), hematócrito (valores normais: 40-54% para homens, 37-47% para mulheres, 49-54% para recém1,2,3 nascidos e 35-49% para crianças) (IV-VI) ; • Não utilizar Prilocaína nos procedimentos anestésicos (devido a Ortotoluidina, que é 4 um de seus metabólitos) (IV-VI) ; • Não prescrever AINES - Anti-inflamatórios não esteroides (contraindicados para pacientes com discrasias sanguíneas) (IV5,6,7,8 VI) ;

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• Não prescrever Dipirona Sódica (contraindicada para pacientes com 5,6,7,8 discrasias sanguíneas) (IV-VI) ; • Pacientes de baixo risco - IV - (paciente com história de anemia que foi corrigida, e que se encontra assintomático e com hematócrito normal; paciente que tem ligeira anemia, mas sem necessidade de tratamento e com valor de hematócrito acima de 30%; paciente que possui ligeira anemia, e que se encontra em tratamento, apresentando-se assintomático e com valor de hematócrito acima de 30%; paciente com anemia em virtude de uma doença crônica e que possui o valor do hematócrito estável acima de 30%, estando assim assintomático): 1,2,3 • Conduta normal (IV-VI) ; • Pacientes de alto risco - VI - (paciente que não sabia estar anêmico, mas cuja anemia foi descoberta durante a avaliação dentária; paciente possuidor de hematócrito abaixo de 30%; paciente com evidência de s a n g r a m e n t o ; p a c i e n t e co m u m a coagulopatia e anemia; paciente que requer repetidas transfusões de sangue para prevenir os sintomas da anemia): • Descobrir primeiramente se a anemia do paciente não é secundária a uma coagulopatia; Avaliar hemograma completo, tempo de sangramento (valor normal: 5-10 minutos), contagem de plaquetas (valor normal: 100.000400.000/mm³), TP (valor normal: 11-15 segundos), TTPa (valor normal: 25-40 segundos) (IV-IV). Em caso de valores 1,2,3 anormais, ver coagulopatias ; • Sempre que possível, os tratamentos cirúrgicos devem ser adiados até que o estado clínico do paciente esteja 1,2,3 satisfatório (IV-VI) ; • Procedimentos cirúrgicos em pacientes

•

com anemia previamente não diagnosticada devem ser postergados até que a causa da anemia seja identificada e t r a t a d a ( I V- I V ) . E m c a s o s d e urgência/emergência, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar e com posterior 1,2,3 internamento do paciente (IV-VI) ; Procedimentos cirúrgicos em pacientes com valores do hematócrito abaixo de 30% devem ser adiados até que os valores voltem a níveis aceitáveis (IV-IV). Em casos de urgência/ emergência, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar e com posterior internamento do paciente (IV1,2,3 VI) ; Pacientes com sangramento ativo, coagulopatias e os que necessitam de transfusões múltiplas para anemia sintomática precisam de estabilização clínica antes de qualquer procedimento c i r ú r g i c o ( I V-V I ) . E m c a s o s d e urgência/emergência os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar e com posterior 1,2,3 internamento do paciente (IV-VI) ; Quando clinicamente estáveis, estes pacientes devem ser submetidos a tempos cirúrgicos curtos e com minimização do stress (devem ser consideradas técnicas de sedação auxiliar 1,2,3 (IV-VI) ; A hospitalização para monitorização cuidadosa deve ser considerada nos procedimentos cirúrgicos moderados e 1,2,3 extensos (V-VI) .

Coagulopatias A deficiência dos fatores de coagulação, chamadas coagulopatias, pode ser tanto 1 hereditária como adquirida .

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Conduta a ser seguida: • Avaliação do hemograma completo, tempo de sangramento (valor normal: 5-10 minutos), contagem de plaquetas (valor normal: 100.000-400.000/mm³), Tempo de Protrombina - TP - (valor normal: 11-15 segundos), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativa - TTPa - (valor normal: 25-40 1,2,3 segundos) (IV-VI) ; • Não prescrever AINES (contraindicados para pacientes com discrasias sanguíneas) (IV5,6,7,8 VI) ; • Não prescrever Dipirona Sódica (contraindicada para pacientes com 5,6,7,8 discrasias sanguíneas) (IV-VI) ; • TP elevado, porém inferior a um e meio o valor-controle (de 12 a 17,5 seg.): conduta normal, com rigorosa atenção para a hemostasia (IV). Procedimento com ou sem 1,2,3 hospitalização (V-VI) ; • TP acima de um e meio o valor-controle (tempo > 17,5 seg.): qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) necessitará de correção do TP, com plasma congelado fresco, até que os valores atinjam menos de uma vez e meia o valor controle. Provável 1,2,3 hospitalização ; • TTPa de 5 a 10 segundos acima do valorcontrole (distúrbio hemorrágico leve): conduta normal, com rigorosa atenção para a hemostasia (IV). Procedimento com ou 1,2,3 sem hospitalização (V-VI) ; • TTPa mais de 10 segundos acima do valorcontrole (distúrbio hemorrágico significativo): qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) necessitará de correção do TP, com plasma congelado fresco, até que os valores atinjam menos de uma vez e meia 1,2,3 o valor controle. Provável hospitalização ; • Trombocitopenia leve (contagem de plaquetas de 50.000 a 100.000/mm³): qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI)

necessitará de transfusão de plaquetas e 1,2,3 provável hospitalização ; • Trombocitopenia grave (contagem de plaquetas menor do que 50.000/mm³): qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) necessitam de transfusão de plaquetas e 1,2,3 hospitalização ; • As deficiências conjuntas do TP, TTPa e das plaquetas requerem hospitalização e transfusão de plasma congelado fresco (IV1,2,3 VI) . Diabetes Mellitus O diabetes Mellitus resulta da insuficiência absoluta ou relativa de insulina, causada tanto pela baixa produção de insulina pelo pâncreas, como pela falta de resposta dos tecidos periféricos à insulina. Pode-se classificar em diabetes tipo I, onde se tem dependência de insulina e propensão à cetose, e diabetes tipo II, não-insulino1 dependente e não propenso a cetose . Conduta a ser seguida: • Pacientes descompensados devem ser encaminhados para o médico responsável e o procedimento cirúrgico deverá ser 1,2,3 postergado (IV-VI) ; • Os procedimentos cirúrgicos devem ser marcados na segunda metade da manhã, pois os níveis endógenos de corticosteróides neste período são geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados 1,2,3 (IV-VI) ; • Em casos de procedimentos cirúrgicos moderados ou extensos, deve-se considerar 1,2,3 a hospitalização do paciente (V-VI) ; • Paciente deve se alimentar normalmente assim como fazer o uso de hipoglicemiantes orais ou insulina (se o seu uso tiver sido indicado pelo médico responsável) no dia 1,2,3 da intervenção cirúrgica (IV-VI) ;

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• Diminuir ao máximo o estresse do paciente, pois pode agravar o quadro de hiperglicemia. A sedação do paciente pode 1,2,3 ser considerada (IV-VI) ; • Como são pacientes que apresentam dificuldade na cicatrização, estão mais susceptíveis a infecções. Em casos de procedimentos moderados ou extensos, recomenda-se profilaxia antibiótica e terapêutica antibiótica no pós-operatório 1,2,3 (V-VI) ; • Optar por corticosteróides no préoperatório, pois os AINES tendem a 5,6,7,8 aumentar os efeitos da insulina (IV-VI) ; • Não usar a Adrenalina como agente vasoconstritor, pois é um hormônio hiperglicêmico com ação farmacológica 4 oposta à da insulina (IV-VI) ; • Não prescrever associações com Aspirina, pois incrementa a atividade dos hipoglicemiantes orais e da insulina, além de inibir a função plaquetária, o que gera 5,6,7,8 maior sangramento (IV-VI) . Disfunção Hepática A disfunção hepática se torna evidente por perturbar o funcionamento do fígado, o qual desempenha muitas funções diferentes, gerando então distúrbios metabólicos. Dentre elas, é válido citar filtração e armazenagem de sangue, metabolismo dos carboidratos, proteínas, gorduras, hormônios e produtos químicos estranhos ( álcool, fármacos, drogas), formação da bile, armazenamento de vitaminas e de ferro e 9 formação de fatores de coagulação . Conduta a ser seguida: • Avaliação dos níveis sanguíneos de enzimas hepáticas (se ocorrer aumento, indica 1,2,3 disfunção hepática) (IV-VI) ; • Avaliação do hemograma completo, tempo de sangramento (valor normal: 5-10 minutos), contagem de plaquetas (valor

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normal: 100.000-400.000/mm³), TP (valor normal: 11-15 segundos), TTPa (valor normal: 25-40 segundos) (IV-IV). Em caso 1,2,3 de valores anormais, ver coagulopatias ; Ansiolíticos: evitar o uso de benzodiazepínicos (Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam; pois são metabolizados no fígado). Caso necessário, optar por Midazolam 15mg - 1 cp. 1 hora antes do procedimento (pois possui ação mais rápida e meia-vida plasmática curta) 5,6,7,8 (IV-VI) ; Anestésicos: administrar Procaína 2% com Adrenalina 1:100.000 (pois os AminoÉsteres são metabolizados no plasma sanguíneo, diferente das Amino-Amidas, que são metabolizadas no fígado). Caso não seja possível usar um Amino-Éster, usase uma Amino-Amida, porém com precaução (de preferência a Articaína 4% com Adrenalina 1:100.000, pois como sua ação é rápida e duradoura, será necessário o uso de um menor número de tubetes) (IV4 VI) ; Antibióticos: Como todos são de metabolização hepática, optar por Azitromicina 500mg - 1 cp. 1 vez ao dia durante 3 dias (por ser de dose única diária) 5,6,7,8 (IV-VI) ; Anti-inflamatórios: não utilizar AINES (contraindicados para pacientes com problemas hepáticos e discrasias sanguíneas). Optar por 4mg de Dexametasona ou Betametasona 1 hora antes do procedimento cirúrgico (dose 5,6,7,8 única) (IV-VI) ; Analgésicos: não prescrever Paracetamol (pois tem metabolização hepática). Prescrever Dipirona Sódica (caso o paciente não apresente nenhuma discrasia sanguínea) 500mg/ml 30 gotas de 6/6 horas durante 1-3 dias (dependendo da

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persistência da dor). Se o paciente for alérgico à Dipirona Sódica ou apresentar qualquer tipo de discrasia sanguínea, prescrever um antiinflamatório esteroidal 5,6,7,8 em dose única no pré-operatório (IV-VI) . Disfunção Renal O rim participa de várias funções especializadas, incluindo a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, a regulação do equilíbrio ácido-básico, bem como a excreção de resíduos nitrogenados e drogas. Além disso, participa da produção ou do metabolismo de vários hormônios, incluindo a vitamina D, renina, eritropoietina e prostaglandinas. As doenças que envolvem o rim, portanto, podem causar vários 1 distúrbios metabólicos . Conduta a ser seguida: • Avaliação dos níveis de nitrogênio uréico do sangue (BUN) e de creatinina (IV-VI): BUN (valor normal: inferior a 20 mg/100 ml), creatinina (valor normal: inferior a 1,5 1,2,3 mg/100 ml) ; • Requisição de hemograma completo para avaliação do quadro anêmico: hemoglobina (valores normais: 14-18 g/dl para homens, 12-16 g/dl para mulheres, 16-19 g/dl para recém-nascidos e 11-16 g/dl para crianças), hematócrito (valores normais: 40-54% para homens, 37-47% para mulheres, 49-54% para recémnascidos e 35-49% para crianças) (IV-VI). 1,2,3 Em caso de valores anormais, ver anemia ; • Avaliar tempo de sangramento (valor normal: 5-10 minutos), contagem de plaquetas (valor normal: 100.000400.000/mm³), TP (valor normal: 11-15 segundos), TTPa (valor normal: 25-40 segundos) (IV-VI); Em caso de valores anormais, ver coagulopatias1,2,3; • Avaliar níveis de cálcio (valor normal: 8,510,5 mg/dl) e fosfato (valor normal: 3,0-4,5

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• •

mg/dl): pacientes com hipocalcemia (níveis baixos de Cálcio), hiperfosfatemia (níveis sanguíneos elevados de Fosfato) e outras anormalidades bioquímicas devem ter suas condições metabólicas melhoradas antes 1,2,3 do tratamento (IV-VI) ; Não prescrever Tetraciclinas (pois elas podem elevar os níveis do Nitrogênio Uréico 5,6,7,8 de Sangue - BUN) (IV-VI) ; Devido ao comprometimento da função das plaquetas, não prescrever drogas com ação antiplaquetária (analgésicos que contenham Aspirina: Oxicodona, Prometazina ou Butalbital; AINES, incluindo Ibuprofeno, Naproxeno, Zomeperac Sódico 5,6,7,8 e Indometacina) (IV-VI) ; Hipertensão associada (pode ocorrer devido 1,2,3 à sobrecarga de líquidos) ; Associação com insuficiência cardíaca congestiva, a qual pode ser dita como o resultado da incapacidade do coração de fornecer um suprimento adequado de oxigênio para atender às demandas 1 metabólicas do organismo : • Sintomas: dispnéia (especialmente com o esforço), ortopnéia (falta de ar em decúbito), dispnéia noturna paroxística, congestão hepática, edema periférico, 1,2,3 ascite . • Quadros de insuficiência cardíaca congestiva: • Baixo risco (paciente assintomático, com história pregressa de insuficiência cardíaca congestiva leve, sem outros fatores de complicação): procedimentos cirúrgicos simples (IV) podem ser realizados normalmente. Antes de procedimentos cirúrgicos moderados e extensos (V-VI), o médico 1,2,3 do paciente deve ser consultado ; • Médio risco (paciente com história de insuficiência cardíaca congestiva

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moderada; assintomático em repouso, mas apresenta sintomas durante o exercício; geralmente fazendo uso de diuréticos mais potentes e glicosídios cardíacos): antes de qualquer procedimento cirúrgico deve-se fazer uma consulta com o médico responsável. Procedimentos cirúrgicos simples (IV) podem ser executados normalmente, usando-se de sedação complementar, quando indicada. Procedimentos cirúrgicos moderados e extensos (V-VI) devem ser feitos com hospitalização do paciente, para um controle adequado durante o 1,2,3 tratamento ; • Alto risco (paciente sintomático, apesar do tratamento; geralmente fazendo uso de doses crescentes de medicamentos, incluindo os vasodilatadores): antes de qualquer procedimento cirúrgico deve-se fazer uma consulta com o médico responsável. O paciente deve ter sido examinado recentemente e deve ser feita uma avaliação do potássio sérico. Os procedimentos cirúrgicos simples (IV) devem ser realizados com cuidado, procurando reduzir o estresse ao mínimo possível e limitando o uso de Adrenalina. A hospitalização é necessária para os procedimentos cirúrgicos moderados e extensos (V-VI). Em pacientes com insuficiência cardíaca refratária, sempre que possível, os procedimentos cirúrgicos eletivos moderados e extensos (V-VI) 1,2,3 devem ser evitados ; • Ansiolíticos: deve-se ter cuidado na administração de benzodiazepínicos (Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam; devido à disfunção renal).

Optar por Midazolam 15mg - 1 cp. 1 hora antes do procedimento (pois possui ação mais rápida e meia-vida 5,6,7,8 plasmática curta) (IV-VI) ; • Anestésicos: Administrar Prilocaína 3% com Felipressina 0,03Ul/ml. Administrar doses pequenas, com injeções lentas e precedidas de 4 aspiração negativa (IV-VI) ; • Anti-inflamatórios: não utilizar AINES (contraindicados para pacientes com disfunção renal devido à sua ação antiplaquetária). Optar por 4mg de Dexametasona ou Betametasona 1 hora antes do procedimento cirúrgico 5,6,7,8 (pois são de dose única) (IV-VI) ; • Analgésicos: Não prescrever Dipirona Sódica e nem analgésicos que contenham Aspirina em sua formulação (devido à ação antiplaquetária desses medicamentos) 5,6,7,8 (IV-VI) ; • A inclinação do encosto da cadeira não 1,2,3 deve ser muito acentuada (IV-VI) ; • O pulso e a frequência cardíaca devem ser verificados em intervalos regulares durante o procedimento cirúrgico. Se houver aumento significativo da frequência cardíaca, deve ser feito um período de repouso e esperar que a mesma retorne ao normal. Se isto não ocorrer, é prudente interromper o atendimento e encaminhar o paciente 1,2,3 ao médico (IV-VI) . Granulocitopenia Granulocitopenia é a diminuição do número 1 de leucócitos granulares no sangue . Conduta a ser seguida: • Requisição de hemograma completo para avaliação do grau de granulocitopenia (IV1,2,3 VI) ;

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• Valores de granulócitos (valor-controle: neutrófilos: 50-70%; eosinófilos: 0,5%; basófilos: 0-1%) abaixo dos valores padrão implicam em resposta imunológica deficiente, podendo gerar infecções no pós1,2,3 operatório (IV-VI) ; • Em casos de granulocitopenia leve, procedimentos cirúrgicos básicos (IV) podem ser realizados em ambiente ambulatorial com prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Em procedimentos cirúrgicos m o d e r a d o s e e x t e n s o s ( V-V I ) a hospitalização deve ser considerada, devendo também ser feita a prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica 1,2,3 no pós-operatório ; • Em casos de granulocitopenia severa, qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) deve ser postergado até que os valores voltem a uma margem segura (encaminhar o paciente ao médico responsável). Em casos de urgência/emergência, os procedimentos devem ser realizados em ambiente hospitalar com suporte imunológico e ainda com realização de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pós-operatório. Deve-se considerar 1,2,3 também o internamento do paciente ; • Não prescrever AINES (contraindicados para pacientes imunocomprometidos ou com 5,6,7,8 discrasias sanguíneas) (IV-VI) ; • Não prescrever Dipirona Sódica (contraindicada para pacientes com 5,6,7,8 discrasias sanguíneas) (IV-VI) . Hepatite A hepatite é uma infecção aguda do fígado, sendo uma doença contagiosa e que pode ser do tipo A, B ou C, cada qual com suas especificações. 1 Podemos ter ainda um estado crônico da doença . Conduta a ser seguida:

• Avaliação dos níveis sanguíneos de enzimas hepáticas (se ocorrer aumento, indica 1,2,3 disfunção hepática); (IV-VI) ; • Avaliação do hemograma completo e, em caso de valores anormais, ver 1,2,3 coagulopatias : Valor Normal Tempo de sangramento

5 – 10 minutos

Contagem de plaquetas

100.000 – 400.000/mm3

Tempo de Protrombina (TP)

11 – 15 segundos

Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPa)

25 – 40 segundos

• Ansiolíticos, anestésicos, anti-inflamatórios e analgésicos: idem a disfunção hepática; • Proteção pessoal adequada: luvas cirúrgicas de qualidade, gorro, máscara, óculos de proteção, bata cirúrgica e revestimento clínico apropriado (utilização de campo de 1,2,3 mesa cirúrgico e campo fenestrado) ; • Evitar a produção de aerossóis através de canetas de alta rotação, por exemplo, com partículas viróticas potencialmente 1,2,3 infectantes . Herpes Vírus que causa infecção na forma de lesões vesiculares, sendo uma estomatite aguda, que representa a infecção primária, e uma forma localizada crônica recorrente, que representa a 1 infecção secundária . Conduta a ser seguida: • Requisição de hemograma completo para avaliação do quadro imunológico do 1,2,3 paciente (IV-VI) ; • Em pacientes que se apresentam com a doença ativa, os procedimentos cirúrgicos devem ser adiados (devido ao 1,2,3 comprometimento imunológico); (IV-VI) ; • Em casos de urgência/emergência, considerar tratamento com hospitalização 1,2,3 do paciente (IV-VI) ; • Proteção pessoal adequada: idem a hepatite.

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Hiperglicemia 1 Nível de glicose elevado no sangue . Conduta a ser seguida: • Os procedimentos cirúrgicos devem ser marcados na segunda metade da manhã 1,2,3 (IV-VI) ; • Aconselhar o paciente a se alimentar normalmente assim como fazer o uso de hipoglicemiantes orais se o seu uso tiver sido indicado pelo médico responsável, no 1,2,3 dia da intervenção cirúrgica (IV-VI) ; • Diminuir ao máximo o estresse do paciente, pois pode agravar o quadro de hiperglicemia. A sedação do paciente pode 1,2,3 ser considerada (IV-VI) ; • Não usar a Adrenalina como agente vasoconstritor, pois é um hormônio que gera hiperglicemia, podendo utilizar 4 felipressina (IV-VI) ; • Não prescrever Aspirina, pois incrementa a atividade dos hipoglicemiantes orais, além de inibir a função plaquetária, o que gera maior sangramento, podendo utilizar 5,6,7,8 Paracetamol (IV-VI) .

• Hipertensão grave (170-190mmHg/115125mmHg): paciente deve ser encaminhado ao médico e qualquer procedimento cirúrgico postergado até que o quadro se estabilize (IV-VI); Em casos de urgência/ emergência, qualquer procedimento cirúrgico deve ser realizado em ambiente hospitalar (IV1,2,3 VI) ; • Hipertensão maligna (valores maiores do que 190mmHg/125mmHg): encaminhar o paciente ao médico responsável (IV1,2,3 VI) ; • Pacientes que estiverem fazendo uso de vasodilatadores coronarianos (exemplo: Isordil) deve ser encaminhado ao médico para avaliar se há ou não necessidade da prescrição de dose profilática de Isordil (1 a 2 minutos antes do inicio da cirurgia); 1,2,3 (IV-VI) ; • Anestésicos: Administrar Prilocaína 3% com Felipressina 0,03Ul/ml. Administrar doses pequenas, com injeções lentas e precedidas 4 de aspiração negativa (IV-VI) .

Hipertensão Hipertensão é a elevação anormal da pressão sanguínea sistólica arterial e/ou a elevação da 1 pressão sanguínea diastólica . • Quadros de hipertensão: • Hipertensão controlada (até 140mmHg/90mmHg) e leve (até 140160mmHg/90-105mmHg): Conduta normal, com ou sem técnicas de sedação 1,2,3 (IV-VI) ; • Hipertensão moderada (160170mmHg/105-115mmHg): encaminhamento para avaliação e sedação (IV); encaminhamento ao médico responsável e o procedimento cirúrgico deve ser realizado em ambiente 1,2,3 hospitalar (V-VI) ;

Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia refere-se a níveis séricos de triglicerídeos acima do níveis adequados. Hipercolestero-lemia refere-se a ocorrência de 1 altos níveis de colesterol no sangue . Se o paciente apresentar uma dessas complicações é importante encaminhá-lo ao médico, uma vez que excessos de lipídios e colesterol podem causar doenças do sistema 1,2,3 circulatório (IV-VI) . Hiperuricemia Corresponde ao aumento dos níveis séricos do ácido úrico. Os valores normais do ácido úrico no plasma não devem ultrapassar os 7,9 mg/dl. Pode gerar insuficiência renal (ver disfunção renal) e gota (artrite inflamatória aguda provocada pela

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deposição de cristais de ácido úrico no líquido articular, gerando uma reação inflamatória intensa). É necessário que os níveis de ácido úrico de pacientes que façam uso da Didanosina sejam avaliados antes de qualquer procedimento 1,2,3 cirúrgico (IV-VI) : • Gota: considerações especiais devem ser levadas em conta quanto à prescrição de analgésicos para pacientes com história de ataques de gota. Doses pequenas de Aspirina possuem efeito antiuricosúrico e, em raras ocasiões, podem precipitar um episódio agudo de gota. Portanto, é aconselhável que não se prescreva drogas que contenham Aspirina para estes 5,6,7,8 pacientes (IV-VI) . Hipotireoidismo Uma produção insuficiente de hormônio tireoideano resulta em hipotireoidismo. Inicialmente, o paciente queixa-se de fadiga, intolerância ao frio, fraqueza e aumento de peso. Subsequentemente, podem ser notadas rouquidão e atividade mental prejudicada. Em casos graves, há um aumento na letargia, 1 culminando em coma . • Quadros de hipotireoidismo: • Baixo risco (pacientes assintomáticos, exame físico e provas de função da tireóide em limites normais nos últimos seis meses): esquema normal para 1,2,3 procedimentos cirúrgicos (IV-VI) ; • Médio risco (pacientes assintomáticos, não possuem exame físico e provas funcionais da tireóide recentes): minimizar o uso de Adrenalina e depressores do sistema nervoso central (ex: analgésicos narcóticos, barbitúricos, Diazepam), considerar reexame médico e 1,2,3 laboratorial; (IV-VI) ; • Alto risco (pacientes sintomáticos): adiar qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI)

até depois do exame médico, avaliação e tratamento. Provas de função da tireóide devem estar normalizadas antes dos 1,2,3 procedimentos . Leucopenia Leucopenia é a redução no número de leucócitos no sangue, os quais são responsáveis 1 pela defesa do organismo . Conduta a ser seguida: • Requisição de hemograma completo para 1,2,3 avaliação do grau de leucopenia ; • Valores de leucócitos (valor-controle: 5.00010.000 células p/mm³) abaixo dos valores padrão implicam em resposta imunológica deficiente, podendo gerar infecções no pós1,2,3 operatório ; • Em casos de leucopenia leve, procedimentos cirúrgicos básicos (IV) podem ser realizados em ambiente ambulatorial com prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Em procedimentos cirúrgicos m o d e r a d o s e e x t e n s o s ( V-V I ) a hospitalização deve ser considerada, devendo também ser feita a prescrição de profilaxia antibiótica e tratamento terapia 1,2,3 antibiótica no pós-operatório ; • Em casos de leucopenia severa, qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) deve ser postergado até que os valores voltem a uma margem segura indicada pelo médico responsável; Em casos de urgência/emergência, os procedimentos devem ser realizados em ambiente hospitalar com suporte imunológico e ainda com realização de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Deve-se considerar também o 1,2,3 internamento do paciente ; • Não prescrever AINES e Dipirona Sódica (IV5,6,7,8 VI) .

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Linfopenia Linfopenia refere-se à diminuição do número de linfócitos1. Conduta a ser seguida: • TCD4+ acima de 500 células/µl (resposta imunológica razoável): conduta normal, porém com terapia antibiótica no pósoperatório em procedimentos cirúrgicos simples (IV) e profilaxia antibiótica seguida por terapia antibiótica no pós-operatório para procedimentos cirúrgicos moderados 1,2,3 e extensos (V-VI) ; • TC D 4 + i n f e r i o r a 5 0 0 c é l u l a s / µ l (comprometimento imunológico significativo): procedimentos cirúrgicos básicos (IV) podem ser realizados em ambiente ambulatorial com prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pós-operatório. Em procedimentos cirúrgicos moderados e extensos (V-VI) a hospitalização deve ser considerada, devendo também ser feita a prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no 1,2,3 pós-operatório ; • TC D 4 + i n f e r i o r a 2 0 0 c é l u l a s / µ l (comprometimento imunológico grave): qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) deve ser postergado até que os valores voltem a uma margem segura (encaminhar o paciente ao médico responsável); Em casos de urgência/ emergência, os procedimentos devem ser realizados em ambiente hospitalar com suporte de TCD4+ e ainda com realização de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Deve-se considerar também o 1,2,3 internamento do paciente ; 5,6,7,8 • Não prescrever (IV-VI) ; 5,6,7,8 • Não prescrever Dipirona Sódica (IV-VI) . Neutropenia Neutropenia é a diminuição no número de

neutrófilos circulantes1. Conduta a ser seguida: • Valores de neutrófilos (valor-controle: 5070% das células da série branca) abaixo dos valores padrão implicam em resposta imunológica deficiente, podendo gerar 1,2,3 infecções no pós-operatório ; • Em casos de neutropenia leve, procedimentos cirúrgicos básicos (IV) podem ser realizados em ambiente ambulatorial com prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Em procedimentos cirúrgicos m o d e r a d o s e e x t e n s o s ( V-V I ) a hospitalização deve ser considerada, devendo também ser feita a prescrição de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no 1,2,3 pós-operatório ; • Em casos de neutropenia severa, qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) deve ser postergado até que os valores voltem a uma margem segura (encaminhar o paciente ao médico responsável); Em casos de urgência/emergência, os procedimentos devem ser realizados em ambiente hospitalar com suporte imunológico e ainda com realização de profilaxia antibiótica e terapia antibiótica no pósoperatório. Deve-se considerar também o 1,2,3 internamento do paciente ; • Não prescrever AINES e Dipirona Sódica (IV5,6,7,8 VI) . Pancreatite Pancreatite refere-se a uma inflamação do pâncreas que pode levar à morte. É um dos principais efeitos adversos causados pelo uso da Didanosina, medicamento do grupo dos Nucleosídeos Inibidores da Transcriptase Reversa, utilizado para terapia em pacientes com HIV. Em pacientes que apresentam este quadro é necessário entrar em contato com o médico

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responsável antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico para que este autorize (ou não) o tratamento (IV-VI). Pode gerar casos de trombocitopenia e elevação do tempo de 1,2,3 protrombina (ver coagulopatias) .

viróticas potencialmente infectantes, como por exemplo através de canetas de alta 1,2,3 rotação .

CONCLUSÕES Sífilis Sífilis é uma doença sexualmente transmissível, podendo ser congênita ou adquirida. A sífilis congênita é transmitida ao recém-nascido pela mãe e a sífilis adquirida é transmitida por contato 1 sexual ou outro contato interpessoal . Conduta a ser seguida: • Requisição de hemograma completo para avaliação do quadro imunológico do 1,2,3 paciente (IV-VI) ; • Em pacientes que se apresentam com a doença ativa, os procedimentos cirúrgicos devem ser adiados (devido ao 1,2,3 comprometimento imunológico); (IV-VI) ; • Em casos de urgência/emergência, considerar tratamento com hospitalização 1,2,3 do paciente (IV-VI) ; • Proteção pessoal adequada: idem a hepatite. Tuberculose Tuberculose é uma doença contagiosa, a qual é transmitida através de indivíduos infectados por aerossóis de gotículas e levado às vias aéreas de 1 pessoas susceptíveis . Conduta a ser seguida: • Qualquer procedimento cirúrgico (IV-VI) eletivo deve ser postergado em pacientes 1,2,3 que estão em quadro de alto contágio ; • Em casos de urgência/emergência, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com hospitalização do paciente 1,2,3 (IV-VI) ; • Proteção pessoal adequada: idem a hepatite; • Evitar a produção de aerossóis de partículas

Desde o seu reconhecimento como entidade patológica em 1981, a AIDS começou a se disseminar em uma escala cada vez maior, inclusive no Brasil. Portanto, na atualidade a situação clínica de se tratar no consultório odontológico um paciente soropositivo está se tornando cada vez mais corriqueira. Para isso, é preciso que o cirurgião-dentista esteja preparado para tratar essa classe especial de pacientes, principalmente durante os tratamentos cirúrgicos odontológicos. Tanto a evolução da AIDS quanto o uso dos antiretrovirais para o seu controle levam a implicações clínicas no paciente, podendo estas ser tanto entidades patológicas quanto disfunções sistêmicas, tornando a abordagem cirúrgica odontológica nesse tipo de paciente mais criteriosa. É fundamental que o cirurgiãodentista atue em conjunto com o médico responsável pelo paciente, bem como realizar o planejamento adequado para cada caso, levando em consideração que cada paciente vai apresentar patologias, disfunções sistêmicas e uso de medicações peculiares, para que sejam evitadas complicações trans e pós-operatórias e a abordagem cirúrgica odontológica seja bem sucedida.

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 33-45, jan./abr. 2012 Referências bibliográficas 1. SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. Princípios e Prática de Medicina Oral. 2a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1996. 2. MILORO, M.; GHALI, G.E.; LARSEN, P.E. et al., Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2a ed. São Paulo: Ed. Santos, 2009. 3. PETERSON, L. J.; ELLIS, E.; HUPP, J. R. et al., Cirugia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 4a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 4. MALAMED, S. F. Manual de Anestesia Local. 5a ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2005.

6. CENTRALX BULAS: BULAS DE MEDICAMENTOS NA INTERNET. Disponível em: http://www.bulas.med.br. Acessado em 17 de julho de 2010. 7. FUCHS, F. F.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. 3a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2004. 8. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica Para Dentistas. 3a ed. São Paulo: Ed. Guanabara Koogan, 2007. 9.GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier Ed., 2006.

5. ANDRADE, E. D. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 2a ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 2006.

SYSTEMIC ALTERATIONS IN HIV-POSITIVE PATIENTS AND SURGICAL CARE DENTISTRY ABSTRACT: The Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is a disease that started to be on the highlights and generate concern among the Brazilians from the beginning of the 80's, when it started to become an epidemic among the users of injectable drugs, homosexuals and individuals who received blood transfusion or from others blood derivatives. The HIV acts by weakening the carrier`s immunological system, making this carrier become susceptible to develop opportunist infections, or may even lead the carrier to death. Even with the new medications and the large number of prevention campaigns, this disease is still considered as one of the biggest problems in public health in Brazil nowadays. Due to its aggravating circumstances, the AIDS is considered an obstacle during the treatment, both medical and odontological, of patients with this disease. In Dentistry, the class of treatment that most suffer influence from this disease is the surgical treatment, being the objective of this paper to elaborate a surgical odontological treatment protocol for the seropositive patients, considering that systemic alterations caused by the disease`s advance and by the use of the antiretroviral drugs are eminent. Keywords: AIDS. Oral Surgery. HIV. Correspondência com o autor: brunomsbardelotto@gmail.com Recebido para publicação: 15/02/2012 Aceito para Publicação: 10/03/2012

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 46-50, jan./abr. 2012

PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO DO MECANISMO DE RETENÇÃO (CIMENTO E PARAFUSO) EM PRÓTESE IMPLANTOSSUPORTADA - PASSIVIDADE, REVERSIBILIDADE, FABRICAÇÃO E CUSTOS

Maysa De Cesaro¹ Cláudio João Pagliosa²

RESUMO Este trabalho tem por objetivo expor os fatores que influenciam na seleção dos sistemas de retenção (parafuso e cimento) em próteses implantossuportadas, levando em consideração os aspectos mais relevantes encontrados na literatura. Os dados foram pesquisados através de artigos científicos publicados durante os anos de 2000 a 2011 na Literatura Internacional em Ciências da Saúde (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e no Scientific Eletronic Library Online (Scielo). Além disso, publicações em jornais, revistas, livros, monografias, teses, dissertações. Com base na revisão da literatura conclui-se que em relação à reversibilidade, é um valioso requisito na prótese sobre implante parafusada, pois permite maior facilidade de manutenção e reparo. Em relação ao tempo de trabalho e custos, a prótese sobre implantes cimentada possui menor custo e complexidade que a prótese sobre implante parafusada. Não existe um consenso sobre a melhor escolha do método de fixação das próteses implantossuportadas. Portanto, é conveniente afirmar que ambos os métodos de retenção possuem suas vantagens e desvantagens, sendo a escolha final relacionada diretamente ao conhecimento e experiência clínica do profissional, a situação clínica apresentada, um criterioso planejamento e a expectativa do paciente. Palavras-chave: Mecanismo. Prótese. Oclusão.

¹ Especialista em Prótese Dentária - UNINGÁ Chapecó - SC ² Especialista em Prótese Dentária - UPF Passo Fundo - RS Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - UNICASTELO Campinas - SP Doutorando em Implantodontia - SL MANDIC Campinas - SP

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1. INTRODUÇÃO O grande desafio da Odontologia ao longo do tempo tem sido o de restituir ao paciente mutilado oral a função, a fonética, o conforto, estética e saúde bucal. A Implantodontia, a partir da técnica de osseointegração, veio suprir essa lacuna, tornando-se uma alternativa terapêutica 1 importante nas últimas décadas . Com a previsibilidade e a longevidade relacionada à osseointegração, o tratamento com implantes dentários tornou-se uma realidade na clinica odontológica. A fim de alcançar um sucesso mais duradouro da prótese, é de fundamental importância a seleção adequada do 2 sistema de retenção da prótese . Sendo assim, o trabalho tem por objetivo expor os fatores que influenciam na seleção dos sistemas de retenção (parafuso e cimento) em próteses implanto suportadas, levando em consideração os aspectos como passividade, reversibilidade, fabricação e custos.

2. METODOLOGIA Busca de trabalhos científicos relacionados ao tema: Prótese sobre implantes: cimentada ou parafusada, publicados durante os anos de 2000 a 2011, nas bases de dados: Literatura Internacional em Ciências da Saúde (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Eletronic Libray Online.

3. DISCUSSÃO Nota-se que existem posições distintas na literatura sobre o método de fixação da prótese sobre o implante ideal, não sendo possível saber definitivamente qual a melhor opção para o sucesso a longo prazo do tratamento. Porém, obtendo um conhecimento mais aprofundado de

cada método pode-se avaliar qual se enquadrará melhor em cada caso clínico. 3.1. Passividade O contato máximo entre a base da infraestrutura metálica sobre os pilares intermediários, sem que se gere tensão entre os 2 mesmos é chamado passividade . A passividade é um pré-requisito essencial 3 para a manutenção da interface osso/implante . O implante osseointegrado não se movimenta para compensar erros de adaptação da peça pro-tética 4 como nas próteses fixa convencionais . As distorções responsáveis pela ausência de passividade podem ocorrer em diferentes estágios da confecção da prótese: moldagem, confecção do modelo mestre, fabricação dos padrões de cera, inclusão, fundição, queima da porcelana ou 4 instalação da prótese . A ausência de adaptação tem causa multifatorial e adiciona ainda desenho 5 da infra-estrutura e experiência dos profissionais . As tensões geradas por próteses fixas sobre implantes parafuso e cimento retidas apresentam influência nas técnicas de moldagem e modos de fabricação das próteses. A magnitude do desenvolvimento da tensão depende da precisão alcançada no processo de fabricação compreendido na técnica de moldagem, precisão do modelo mestre, tolerância dos componentes e 6 fundição e das habilidades do técnico . As possíveis complicações do assentamento não passivo podem ser mecânicas, como o afrouxamento ou fratura do parafuso, ou biológicas, como a possível reabsorção óssea causada pelo estresse gerado no tecido periimplantar ou pelo desenvolvimento de uma microflora bacteriana no microespaço, geralmente, presente na ausência de uma adaptação passiva entre o implante e o componente protético, fratura da porcelana, afrouxamento de parafuso, além de perda do 7,8,9 implante (Figuras 1 e 2).

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Figura 1. Desadaptação das prótese parafusada: formação de tensões durante o apertamento do parafuso de retenção. (11)

apresentou pior distribuição das tensões tanto para a aplicação de carga axial quanto para a oblíqua. E afirma que o implante do tipo hexágono interno apresentou tendência de melhor distribuição de tensões e de menor intensidade tanto nas próteses cimentadas quanto nas próteses parafusadas. Para o estudo dos implantes unitários, o implante que melhor distribuiu as tensões foi o cone-morse, seguido 15 pelo hexágono interno e externo .

3.2. Reversibilidade

Figura 2. Desadaptação da prótese cimentada: adaptação passiva e presença d o cimento promovendo vedamento do espaço. (11)

As próteses retidas por cimento favorecem o assentamento passivo pelo próprio espaço presente internamente para a ocupação do cimento e ao fato dos ajustes das interferências poderem ser realizados na superfície interna dos copings com auxílio de substâncias marcado7,8,11 ras . A camada de cimento pode também absorver forças, transmitindo-as uniformemente 12 para o complexo implante-prótese-osso . Já as próteses parafusadas apresentam menor tolerância para erros, devido ao fato do assentamento da prótese ocorrer por um sistema de metal contatado diretamente a outro metal 7,12 sem intermédio de cimento . As próteses sobre implante cimentadas apresentam uma distribuição das tensões mais equitativa do que as aparafusadas e quando submetidas à carga compressiva tanto na cervical quanto no ápice dos implantes possuem níveis mais baixos de distribuição de tensão quando 13,14 comparadas às próteses parafusadas . O sistema de retenção do tipo parafusada

A recuperabilidade e a previsibilidade são as principais vantagens da prótese sobre implante aparafusada, que podem ser alcançados sem danificar e fraturar a prótese, sendo mais valiosa em casos extensos, onde as necessidades prótese 2,7,8,10, a ser recuperados para fins de manutenção 11,12,16,17 . Essa praticidade na remoção e no reposicionamento das coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle quando são necessários reparos e manutenções. Esse fator favorece a higienização dessa modalidade protética, permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e possibilita a substituição dos 7 componentes protéticos quando necessário . O parafuso pode ser reapertado, componentes fraturados podem ser reparado, o tecido perimplantar e o implante pode ser avaliado, o cálculo pode ser removido,e a limpeza dos 9,10 componentes é possível . Este fator também oferece uma vantagem para os pacientes que mudar ou visitar um dentista que não seja aquele que preparou a prótese. Pode ser mais fácil para o novo dentista para desapertar um caso do que para remover um cimentado sem saber que tipo de cimento foi 8, 16 usado . A técnica utilizada para remover uma prótese aparafusada envolve remoção da

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restauração oclusal, o intermediário de algodão, e o parafuso de enfrentamento. Quando a coroa é removida, ele pode ser parafusado de volta em seguida. Um novo algodão é colocado e o furo de acesso é em seguida, restaurado com materiais 10 como compósitos . Recentemente, a reversibilidade deixou de ser uma vantagem exclusiva das próteses parafusadas. A utilização de cimentos provisórios para a fixação das próteses cimentadas pode facilitar a sua remoção. Aconselha-se a realização de preparos não cônicos e a utilização de cimentos provisórios, como, por exemplo, Temp Bond ou Temp Bond e vaselina. Porém os cimentos temporários são mais propensos a dissolução, ocasionando maior retenção de restos alimentares, placa bacteriana e cálculo em determinadas regiões ao redor dos implantes, aumentando o risco de ocorrência de peri7,12 implantite . Porém a controvérsia afirmando que a principal desvantagem das próteses cimentadas pode ser a sua dificuldade de remoção e recuperação, mesmo com a utilização de 4 cimentos provisórios . Uma técnica denominada “cimentação progressiva” foi desenvolvida, a fim de facilitar a análise da capacidade retentiva do cimento e do abutment. Essa técnica é indicada na situação onde os intermediários não estão proporcionando a retenção esperada e, através dessa técnica, cimentos cada vez mais resistentes vão sendo 7 utilizados até se obter a retenção desejada .

3.3. Fabricação e custos Na fabricação de próteses sobre implante cimentadas, há uma maior facilidade e menor custo, pois, os procedimentos laboratoriais e clínicos são convencionais seguindo os princípios da prótese parcial fixa. Dessa forma, não á necessidade de treinamento adicional dos

técnicos de laboratório, não sendo cobradas taxas 2 extras . Nas próteses parafusadas requerem componentes laboratoriais adicionais como transferentes de moldagem, análogos, componentes e parafusos, possuindo, nesse sentido, maior custo laboratorial e quantidade de 2 sessões clínicas necessárias para sua confecção . No entanto, o aumento do custo da prótese aparafusada permite a previsibilidade e recuperabilidade, deve ser comparados com os custos potenciais de danificação da prótese cimentada se houver complicação biológica ou 17 técnica . 4. CONCLUSÃO Com base na literatura conclui-se que: • Quanto à reversibilidade: é um valioso requisito na prótese sobre implante parafusada, pois permite maior facilidade de manutenção e reparo. • Quanto ao tempo de trabalho e custos: a prótese sobre implantes cimentada possui menor custo e complexidade que a prótese sobre implante parafusada. • Não existe um consenso sobre a melhor escolha do método de fixação das próteses implantossuportadas. Portanto, é conveniente afirmar que ambos os métodos de retenção possuem suas vantagens e desvantagens, sendo a escolha final relacionada diretamente ao conhecimento e experiência clínica do profissional, a situação clínica apresentada, um criterioso planejamento e a expectativa do paciente.

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 46-50, jan./abr. 2012 Referências bibliográficas 1. CARVALHO, N.B.; GONÇALVES, S.L.M.B.; GUERRA, C.M.F.; CARREIRO, A.F. P. Planejamento em Implantodontia: uma visão contemporânea. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.4, p. 17 - 22, outubro/dezembro 2006. 2. DE ALMEIDA, E.O.; JUNIOR, A.C.F., PELLIZER, E.P. Cement-retained versus screw-retained restorations: selection parameters in implant-supported prosthesis .Innovations Implant Journal, v. 01 ,n.01, may/2006 3. SAHIN, S.; ÇEHRELI, M.C.The Significance Of Passive Framework Fit In Implant Prosthodontics: Current Status. Implant Dentistry,v.10, n.2,p.85-92, 2001. 4. MICHALAKIS, K.; HIRAYAMA, H.; GAREFIS, P. Cement-Retained Versus Screw-Retained Implant Restorations: A Critical Review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, V. 18, n. 5, 2003.

Designs. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v.15, n.2, 2000. 14. MANZI, M.R.; PIMENTEL,A.C.; LOPES, F.M.; GUIMARÃES, C.P.D.; SENDYK, C.L.; SENDYK,W.R. Análise fotoelástica das tensões induzidas em implantes por próteses parciais fixas cimentadas, parafusadas e mistas. Revista Implant News, v.6, n.1, p.73-39, 2009. 15. TONELLA, BP. Análise fotoelástica da distribuição de tensões em próteses implantossuportadas cimentadas ou parafusadas em implantes de hexágono externo, interno ou cone-morse [dissertação]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista; 2009. 16. CHEE, W.; JIVRAJ, S.Screw versus cemented implant supported restorations. British Dental Journal, v. 201, n. 8 OCT. 2006. 17. SHADID, R.M.; SADAGA, N. A comparison Between Screw Vs. Cement Retained Implant Prostheses: A literature Review. J Oral Implantol., jul/ 2011.

5. HAMATA, M.M.; ZUIM, P.R.J.; ROCHA,E.P.; ASSUNÇAO, W.G. Adaptação passiva em implantes osseointegrados. Rev Bras Implantodont Protese, v.12, n.47-48, 2005. 6. HECKMANNN, S. M. et al. Cement fixation and screw retention: parameters of passive fit. An in vitro study of three-unit implant-supported fixed partial dentures. Clin Oral Implants Res, v. 4, n. 15, p. 466-473, aug. 2004 7. SILVA, L.; HENRIQUES, E.F.; GUIMARAES, R.P.; GIRUNDI, F.M.S.; HENRIQUES, S.E.F.; LEHMAN, L.F.C.. Revisão dos princípios fundamentais de prótese sobre implante parafusada e cimentada. Revista Implant News, v.8, n.2, p.213-218, mar./abr. 2011. 8. SMALL, B. Cemented or screw-retained implant restorations: How do you decide? General Dentistry, v.59, n.1, p-14-18. January/February 2011. 9. STANLEY,M.; ALHO, R.V.. Protese fixa sobre implantes: cimentar ou aparafusar? Maxillaris, julho, 2009. 10. LEE, A.; OKAYASU, K.; WANG, H. Screw- Versus Cement-Retained Implant Restorations: Current Concepts. Implant Dentistry, v.19, n.1, 2010. 11. DE FREITAS, R.; DE OLIVEIRA, J.L.G.; JUNIOR, A.A.A.; MAIA, B.F. F. Parafusar ou cimentar: qual a melhor opção para as próteses implanto-suportadas? Revista Implant News, v.4, n.3, p.255-260, 2007. 12. RIBEIRO, R.C.; RIBEIRO, D.G.; SEGALA, J.C.M.; PINELLI, L.A.P.; SILVA, R.H.B.T.. Próteses implantossuportadas parafusadas X cimentadas: Qual a melhor escolha?. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 3, p. 371-382, 2008. 13. GUICHET, D.L.; CAPUTO, A.A.; CHOI, H.; SORENSE, J.A. Passivity of Fit and Marginal Opening in Screw- or Cement-Retained Implant Fixed Partial Denture

BASIC PRINCIPLES FOR SELECTION OF THE RETENTION MECHANISM (CEMENT AND SCREWS) IN PROSTHESIS ON IMPLANT - AESTHETICS, OCCLUSION, RETENTION, PERIIMPLANT TISSUE HEALTH ABSTRACT This paper aims to explain the factors that influence the selection of the restraint systems (screw and cement) in implant prostheses, taking into account the most relevant aspects in the literature. The data were searched through scientific articles published during the years 2000 to 2011 in the international literature. Based on the literature review, we concluded that in relation to aesthetics, the prosthesis on implant screw, it is shown below, due to the hole occlusal screw access, absent from the cemented prosthesis. For occlusion, and the occlusal load directed along the axis of the implant body in a cemented prosthesis, while the prosthesis is screwed and displaced buccally load due to the implant position, more lingually. The infiltration of fluids and bacteria in the cemented prosthesis, there was no infiltration, unlike screwed prosthesis. There is no consensus on the best choice of method of attachment of prosthetic implants. So convenient to say that both methods of retention have their advantages and disadvantages, the final choice being directly related to knowledge and clinical experience of professional clinical situation presented, careful planning and patient expectations. Key words: Mechanism. Prosthesis. Ocllusion. Correspondência com o autor: odontoupf@hotmail.com Recebido para publicação: 12/02/2012 Aceito para Publicação: 11/03/2012

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Como enviar seus trabalhos Os trabalhos enviados devem seguir rigorosamente o estilo Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização das expressões científicas nos trabalhos publicados. 1. Objetivos A revista Atual Dental Science (ADS) tem como objetivo à publicação de trabalhos originais que sejam classificados nas seguintes modalidades: resultados de pesquisas, casos clínicos, artigos de atualização nas diversas áreas da odontologia. 2. Normas Os trabalhos enviados para publicação devem ser 2.1. inéditos, não sendo permitida a sua presentação simultânea em outro periódico. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via 2.2. correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável). Os originais não serão devolvidos aos seus autores. 2.3. A publicação de um trabalho implica, 2.4. automaticamente, a cessão integral aos direitos à ADS. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o 2.5. Termo de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável. 2.5.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais [Local e data] Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista Actual Dental Science para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista Actual Dental Science a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza. 2.5.2. A avaliação dos trabalhos é mantida através de um rigoroso sigilo de autores e avaliadores, não sendo divulgados para as partes os nomes envolvidos. As avaliações serão feitas sempre por dois avaliadores, e no caso de discordância, um terceiro avaliador será requisitado. Os critérios de avaliação são: originalidade, contribuição para a área, qualidade

técnica do teto, apresentação e metodologia. O resultado da avaliação é devolvido primeiro ao autor do artigo, posterior à publicação da revista, será fornecido gratuitamente um exemplar da revista ADS. 2.5.3. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética. 2.5.4. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico com identificação do paciente deverão conter o Termo de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAÇÃO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses) Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfcas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráfcos e 16 fguras/imagens. 3.1.2. Revisão da literatura - Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfcas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras. 3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) - Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfcas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos e 32 figuras. 3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 51-53, jan./abr. 2012 d. Alinhamento do texto: justifcado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas 3.3. Formatação de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteres d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais e. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde - Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citações de referências bibliográfcas a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos: Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...” Correto: “Vários autores 1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores 1-3 concordam...” 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas por trabalho. 4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve

4.5.1. 4.5.2.

4.6.

4.7. 4.7.1.

4.7.2.

4.7.3.

4.7.4.

4.7.5.

4.7.6.

4.7.7.

4.7.8.

ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo: “1. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994; 65:545-50. 2. Lorato DC. Infuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.” Nas publicações com até seis autores, citam-se todos. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé. Exemplos Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977; 16:1-13. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence; 1997. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fowable liner [resumo] J Dent Res 2000; 79:1002. Artigo citado por outros autores apud:

ADS, Chapecó, v. 2, n. 1, p. 51-53, jan./ab r. 2012 Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p 18. 4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997, 8(2):67-72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440. 5. TABELAS OU QUADROS Devem constar sob as denominações “Tabela” ou 5.1. “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro 5.2. e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, 5.3. citados no corpo do texto na ordem e sua numeração. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos 5.4. em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. FIGURAS/ IMAGENS Devem constar sob a denominação “Figura” e ser 6.1. numeradas com algarismos arábicos. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo 6.2. ou folha impressa à parte. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do 6.3. texto na ordem de sua numeração. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua 6.4. legenda. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o 6.5. uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, 6.6. utilizando o recurso de resolução máxima do

6.7.

6.8.

equipamento/câmera fotográfica. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS Devem constar sob a denominação “Gráfica”, 7.1. numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser 7.2. posicionada abaixo deste. Devem ser obrigatoriamente, citados no corpo do 7.3. texto, na ordem de sua numeração. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos 7.4. em sua legenda. As grandezas demonstradas na forma de barra, 7.5. setor, curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão. Importante: 1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope com: • CD, identificado com etiqueta, contendo o texto gravado nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos formatos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word). Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de dúvida, entre em contato com a redação pelo telefone (49) 3323-0438. •Impressos completos do trabalho enviado, do Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de Consentimento do Paciente, se for o caso. 2. Os trabalhos devem conter imprescindivel-mente, todos os dados para contato com o autor principal (endereço, telefones e e-mails). 3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho está de acordo com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas de Publicação. 4. Dados para envio dos trabalhos: Actual Dental Science Rua Guaporé, 403 - D 89801-100 - Centro - Chapecó - SC.

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