2023 nr 3

Regionaalhaigla A JAKIRI

Esmakordselt Eestis: teedrajav näokolju lõikus

t s r a m e l Ü

2023 NR 3

Tehisintellekt patsiente teenimas

UUED VÕIMALUSED südamehaiguste ravis KATSUMUS RINNAVÄHIGA

Kristo Erikson: lks õ k a n õ s e l o p s u s patsiendikesk

JUHTKIRI

Uued ravimeetodid koos patsiendikesksusega Meditsiin suudab patsiente aidata aina rohkem ja paremini. Teoks saavad operatsioonid, millest aastaid tagasi ei julgetud unistadagi. Seekord tuleb juttu mitmest väga keerulisest operatsioonist näokoljukirurgias, kõhunäärmevähi ravis ja kardioloogias, mille Regionaalhaigla interdistsiplinaarsed ravimeeskonnad esmakordselt Eestis tegid.

Samal ajal muutub üha olulisemaks patsiendikesksus. See tähendab, et patsiendid saavad ise oma raviprotsessis kaasa rääkida ja olla meedikutele aktiivsed partnerid. „Patsiendikesksus ei ole lihtsalt sõnakõlks. Kõik arstid ja õed peavad õppima informatsiooni jagama piisavalt tavainimese keeles ja piisaval hulgal, et patsiendid ja nende lähedased jääksid rahule ja tunneksid end võrdselt kohelduna,” rõhutab fookusintervjuus meie uus juhatuse liige, ülemarst dr Kristo Erikson.

Omaette teema on AI kaasamine ravisse. Tehisintellekt tõstab pead igas valdkonnas ja muidugi ei jää ka meditsiin sellest puutumata. Millisel määral räägib AI kaasa raviprotsessides, millistes Regionaalhaigla projektides juba juurutatakse tehisintellekti ning kuidas see patsiente aitab? Onkoloogid annavad ülevaate AI kasutamisest vähiravis.

Talvine aeg on kiire ja tegus. Samas on see hea aeg kokkuvõteteks, uute plaanide seadmiseks ning väikeseks hingetõmbepausiks. Selle juurde sobivad valatult hõrgutavad ja soojendavad toidud meie kolleegide retseptivaramust ja nipid, kuidas liikumisharjumusi edendada. Kõik peab olema tasakaalus!

Ilusat talveaega!

Stina Eilsen sisukanalite peatoimetaja

Sisukord 2 3 4 8

Juhtkiri Pöördumine Uus ülemarst Kristo Erikson: patsiendikesksus ei ole vaid sõnakõlks Regionaalhaigla kirurgid avaldasid olulise teadusartikli

12 Regionaalhaigla aitab Ukrainat

14 Dr Peep Laanmets: „Kõige kiirema arenguhüppe on teinud südamehaiguste strukturaalne ravi“

18 Kuidas õendus tipptasemele viia?

20 Tehisintellekt aitab vähipatsiente

24 Terje Peetso: tänapäevane meditsiin on globaalne koostöö

28 Esmakordselt Eestis: teedrajav näokolju distraktsiooni lõikus

32 Kes töötavad kõrgtehnoloogilises meditsiinilaboris?

36 Psühhiaatriakliinik 120 40 Katsumus kolmiknegatiivse rinnavähiga

43 Talvised meeleoluloojad 46 Õendusjuht Nikolai Tover: "Spordi abil saan end vaimselt restartida."

Regionaalhaigla

S WA

N EC

Küsimused ja tagasiside: press@regionaalhaigla.ee

NO R

Väljaandja: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Sütiste tee 19, 13419 Tallinn

Toimetaja: Maret Einmann Keeletoimetaja: Kerli Tennosaar Makett ja teostus: Menu Meedia Trükk: Kroonpress

BEL

Toimetuse kolleegium: Agris Peedu, Kristo Erikson, Aivi Karu, Stina Eilsen, Hede Kerstin Luik, Katre Zirel

5041 0787 Kroonpress

130 g CO2

2

Regionaalhaigla /3/2023

O

LA

DI

C

ID 0f6a

PÖÖRDUMINE

Hea lugeja!

AASTA 2023 ON MÖÖDA SAAMAS JA VÕIB JUBA KOKKUVÕTTEID TEHA.

M

uutused ja väljakutsed on osa meie elust. Peep Talvingul lõppes ametiaeg ja veel milline!

Loomulikult jääb sellest perioodist meelde Covidi-pandeemia. Peep oli ülemarstina kahtlemata õigel ajal õiges kohas. Tema strateegilise juhtimiseta ei oleks Regionaalhaigla, Eesti tervishoid ega kogu riik pandeemiavastase võitlusega niivõrd hästi hakkama saanud. Nagu mu kunagine juht maksuametis väga hea saavutuse peale ütles: Puhas viis, istu, tubli! Aitäh, Peep!

Mul on väga hea meel, et meie haigla uus ülemarst Kristo Erikson oli nõus selle, kohati hoomamatu ülesande vastu võtma. Esimeste kuude entusiasm ja selge tahe arendada Regionaalhaiglast Põhja-Euroopa tipphaiglate vääriline haigla ei ole jäänud märkamatuks ka ajakirjandusele, kes on märkinud, et meie uus ülemarst teeb alati törtsuke rohkem. Jõudu ja jaksu, Kristo! Lahendamist vajavaid murekohti on Eesti parimas haiglas jätkuvalt palju.

Katre Zirel ja Kristo Erikson kuuluvad minu kolmandasse juhatuse meeskonda Regionaalhaiglas. Igal juhatuse liikmel on konkreetses ajas ja ruumis oma oluline roll. Kui muutuvad väljakutsed ja prioriteedid, peab ka juhtimine sellega kaasas käima, mitte saama arengupiduriks. See on ülitähtis kõikidel juhtimistasanditel.

Nagu kirjutas ühes arvamusloos Tõnu Lehtsaar ‒ ükski ametikoht ei ole igavene. Inimeste võimel luua uut on piirid. Regionaalhaigla on üks suurimaid organisatsioone Eestis. Seetõttu on meil palju karjäärivõimalusi ning ühel ametikohal lõpetamine ei tähenda veel Regionaalhaiglast lahkumist. Suurepärane näide on Valeria Volovik, kes ei piirdunud õendusjuhtimisega anestesioloogiakliiniku keskustes, vaid tegutseb nüüd hoopis teises kliinikus keemiaravi keskuse õendusjuhtimise huvides. Kui närvikõdi on veel vähe, siis saab end proovile panna meie tütarhaiglates. Seda võimalust on kasutanud näiteks Pille Mukk või Marit Märk. Rõõm on tervitada meie meeskonnas Läänemaa haigla juhina Katrin Lutsu.

Uuenduste toomine Regionaalhaiglasse ei eelda struktuuriüksuse juhtimist, sest muutusi saab ellu kutsuda ka näiteks töörühma, nõukoja, komitee, konsiiliumi või lihtsalt tugeva eestvedamise kaudu.

AI abi kasutamine ei ole praeguseni olnud juhatuse laual eraldiseisva strateegilise tegevusena, kuid arenguid on, sest vajadus on olemas ning entusiastidest eestvedajaid jagub. See väärib tunnustust. AI võimalused on meile veel hoomamatud, nii ka AI-ga kaasnevad riskid ja ohud. Kui ettevõtete jaoks on tihtilugu esikohal ärisaladuse hoidmine, siis meie jaoks on tähtsaimal kohal patsientide raviandmed, mille kaitsmisel ei saa järeleandmisi teha. Samas on AI meil juba mitmes valdkonnas aidanud olulisi arengusamme teha, mistõttu tuleb sellega jätkata ning mitte üksikutel erialadel, vaid haiglaüleselt.

Haiglas oleme 2023. aastal palju ära teinud.

Loomulikult tipptasemel ravitöö ning oleme suutnud pakkuda patsientidele ravi mahus, mille võimekuses olime aasta keskel ka ise erinevatel juhtimistasanditel pigem kõhklevad. Oleme märkimisväärselt parandanud ravi- ja töökeskkonda: meil on uus Y-korpus, renoveeritud palatiosakonnad ja isolatsioonipalatid.

Investeeringute rahastamine on järgmistel aastatel suur murekoht, sest Tervisekassa ravitöö tellimus on praeguses majanduskeskkonnas languses ning uusi välisvahendeid silmapiiril veel ei paista.

Psühhiaatriakliiniku konverentsi avasõnades märkisin, et kui koalitsioonileppes on vaimne tervis eraldi peatükina välja toodud, siis miks küll psühhiaatria patsiendid ja neid ravivad tervishoiutöötajad peavad nii Seewaldis, Jämejalal kui ka Tartus Raja tänaval olema jätkuvalt Eesti kõige kesisemas ravi- ja töökeskkonnas.

Teeme jõupingutusi, et liiguksime parema füüsilise ravi- ja töökeskkonna poole. Liikumisaasta raames on rõõm öelda, et liigume ka oma tervise heaks.

Näiteks Maijooksul või Tallinna Maratonil oleme jätkuvalt suurima osavõtjate arvuga organisatsioon.

Sellist terviseteadlikku eeskuju me ju peamegi Eesti rahvale näitama. Ärgem samas unustagem head suhtlust omavahel, patsientide ja nende lähedaste ning koostööpartneritega. Ehk aitavad siin suuna kätte anda sel aastal valminud Regionaalhaigla hea suhtlemise tava ning meie uued töökaaslased, kelle jaoks oleme endiselt väga atraktiivne tööandja. Meile tulevad tööle värsked ülikooli- ja kõrgkoolilõpetajad, spetsialistid teistest raviasutustest ning tunnustatud eraettevõtetest, näiteks meie finantsjuht Kairi Kivimäe Tallinkist ning meie IT-juht Jaagup Saare Cleveronist.

Ilusat ja tegusat aastalõppu!

Agris Peedu, Regionaalhaigla juhatuse esimees 3/2023/ Regionaalhaigla

3

Uus ülemarst

PERSOON

Kristo Erikson:

patsiendikesksus ei ole vaid sõnakõlks Oktoobri keskel alustas tööd Regionaalhaigla uus ülemarst Kristo Erikson (44). Aeg on keeruline ja meditsiini rahastamise tulevik ei paista roosiline. Doktor Erikson peab praegu olulisimaks tõsta patsiendi ja tema lähedastega suhtlemine haigla igapäevarutiini keskmesse.

Tekst: Anu Jõesaar Fotod: Regionaalhaigla

Mis te ise arvate, mis võis ülemarsti valimistel osutuda teie eelisteks konkurentide ees?

Võib-olla muude meditsiinisüsteemide kogemus.

Võib-olla ka see, et olen Regionaalhaigla süsteemi jaoks valge leht. Vaataksin nii haiglale kui ka meditsiinile ehk natuke teise pilguga.

Olete töötanud Soomes arstina rohkem aastaid kui Eestis. Teame, et arstide Soomes töötamise põhjus ei ole tingimata palk, vaid ka töötingimused ja töökeskkond. Mida on Regionaalhaiglal siin teie kogemusest võita?

Tõesti, Soomes on arstil lihtsam hakkama saada.

Soome arsti töö teevad tunduvalt lihtsamaks ühtsed juhendid, guideline’id. Nende kasutamine toetab ka noort alustavat arsti. Riigis on paika pandud, kuidas mingi haiguse korral tegutseda. Spetsialistide koostatud andmebaas on kättesaadav igale arstile, töötagu ta EMO-s või perearstikeskuses. Arstina ei saa sa väga

4

Regionaalhaigla /3/2023

eksida, kui neid juhtnööre järgid. Ka haiglas on protsessid võrdlemisi täpselt paigas. Iga töötaja teab oma osa suures pildis ja käitub vastavalt kokku lepitud reeglitele. Üldiselt liigub ka Eestis kõik samas suunas. Oleme ressursside poolest olnud kehvemas seisus ja meil pole ka nii palju arste-õdesid kui teistes maades, sest oleme ka muidu väike riik. Kuid Eestis käib koostöö näiteks soomlaste Duodecimiga, kust võetakse juhiseid üle.

Need tõlgitakse eesti keelde ja vajadusel kohandatakse kohaliku kontekstiga. Erialaseltsid vaatavad Euroopa ja Ameerika juhiseid oma valdkonnas. See on suhteliselt kindel lahendus, kuidas üldiselt parandada Eestis arstiabi kvaliteeti ja tekitada ühtset lähenemist.

Uue ülemarsti poole vaatavad ka patsiendid.

Mis muutub nende jaoks lähiaastail paremaks?

Suur muutus, mis pole seotud minuga, vaid Regionaalhaigla kogu senise arenguga, on meie jõulised

PERSOON

Kõik arstid ja õed peavad õppima informatsiooni jagama piisavalt tavainimese keeles ja piisaval hulgal.

sammud patsiendikesksuse poole. Patsiendikesksus ei ole lihtsalt sõnakõlks. Kõik arstid ja õed peavad õppima informatsiooni jagama piisavalt tavainimese keeles ja piisaval hulgal, et patsiendid ja nende lähedased jääksid rahule ja tunneksid end võrdselt kohelduna. Haiglas on kehtestatud hea käitumise tava. Me teeme sisekoolitusi, kuidas käituda patsientidega, lähedastega, kolleegidega.

Näiteks intensiivravikeskuses olid veel hiljaaegu telefoni teel info jagamiseks kehtestatud kõnetunnid ja patsienti sai külastada kindlal kellaajal tund aega.

Nüüdseks on see kõik muutunud. Me küll anname lähedastele ajalisi soovitusi, näiteks hommikupoolikud on majas kiired ja siis ei saa arsti alati kätte. Kuid liigume selles suunas, et lähedased saaksid õdedelt ja arstidelt pidevalt informatsiooni ja et lähedaste külastamisaegadele eelneva kokkuleppe korral piiranguid ei ole.

Olete jõudnud uues ametis olla vaid veidi rohkem kui kuu. Millest tuli alustada?

Kõigepealt tuli harjuda uue töökoha, A-korpusega ning praegu käib veel tutvumine ja sisseelamine. Kogu haigla infohulk on ühe keskuse omaga võrreldes meeletult suur ja probleemid seinast seina. On tulnud nii kaebustega tegeleda kui ka selgust saada, millised probleemid meid praegu vaevavad ja millega on kõige kiirem.

On teil juba tehtud iseendale soovinimekiri asjadest, mis võiksid olla viieaastase ametiaja lõpuks valmis? Midagi sellist, mida on pärast hea vaadata ja tegelikkusega võrrelda?

Kui aus olla, siis praegu on esmane ülesanne hakkama saada hindade kallinemise ja inflatsiooniga. Need ju tervisekassa hinnakirjas ei kajastu ja see on kogu Eesti haiglavõrgule oluline probleem. Kas tahame või mitte, sellega tuleb meil rinda pista paari järgmise aasta jooksul ja ressursside prognoosid ei ole siin väga positiivsed.

3/2023/ Regionaalhaigla

5

PERSOON Üks tähtis ressurss on inimesed. Kuidas on haiglas praegu lood näiteks õdedega?

Personaliküsimused meditsiinis on universaalne probleem, mis lähema 10 aasta jooksul järjest teravneb. Kogu Euroopas elanikkond vananeb ja samal ajal muutuvad ootused töökohale. Inimesed ei soovi enam pühendada tööle nii palju täisaega. Meil tuleb väga palju tegeleda sellega, et tagada oma personali hulk ja sellega ravikvaliteet.

Meil oli üllatavalt hea aasta võrreldes õekohtade täituvuse prognoosiga eelmise aasta lõpus. Oleme saanud tööle 30 õde rohkem, kui ennustasime. Siiski on meil pidevalt 150 õdede ametikohta täitmata. Seega loodame väga, et koolid suudavad piisavalt õdesid välja õpetada.

Millistel erialadel on veel personaliga kitsas käes?

Kindlasti näeb ka tavapatsient, et erakorralise meditsiini arste pole piisavalt. Väga oleks juurde vaja onkolooge, ka nendest on kogu Eestis suur defitsiit. Samuti otsivad kõik radiolooge – uuringute maht kasvab aasta-aastalt, aga see on globaalne probleem ja neid ei tulegi nii palju, et kõik haiglad saaksid oma vajadused kaetud. Kirurgias on puudus teatud spetsialistidest. Nii et jah, ka arstid on meile oodatud.

Kas visuaalselt Regionaalhaigla hoonetega seotud Lastehaigla võiks tulevikus samuti Regionaalhaigla osaks saada?

Lastehaiglaga seob meid juba väga tihe koostöö. Isegi meie masskannatanutega situatsiooniplaanid hõlmavad koostööd Lastehaiglaga. Vastaksin nii, et kindlasti oleksime koos tunduvalt efektiivsem ja tugevam haigla kui eraldi.

Jah, ma näen, et peaksime koos olema.

Intensiivravikeskuse juhina olite e-intensiivravi hankija ja juurutaja. Kuidas sealt saadud kogemust saaks kasutada kogu haigla huvides?

Minu kogemus on, et isegi vaid ühe erialaga seotud e-lahenduse kasutuselevõtt on väga pikk ja vaevaline protsess. Põhimõtteliselt kulus viis aastat, et jõuda mingilgi tasemel e-lahenduse kasutamiseni. Läheb veel aega, kuni sellest saab lahendus, mis rahuldab lõppkasutaja vajadusi.

Aga Regionaalhaiglal on kohe-kohe välja minemas e-haigusloo hange ja see projekt on palju suurema mastaabiga.

Soovime lähiaastatel välja vahetada praegu palju kasutatava Estri. See süsteem oli algselt tegelikult ehitatud raamatupidamisprogrammiks ja kohandatud kliinilise poole tarbeks.

Eesmärk on parandada ja lihtsustada dokumenteerimist. Soovime saada kasutusse e-ravimilehe ja kindlasti peaks muutuma haiglasisene konsultatsioonide süsteem.

Seal on palju aspekte. Lõppkokkuvõttes peaks e-haiguslugu rahuldama kõikide erialade vajadusi ja sobima ideaalis ka raviarvelduseks, samuti peaks see ühilduma Eesti riigi teiste digilahendustega.

Milliseid samme on Regionaalhaiglas ravikvaliteedi arendamiseks astutud ja mis on edaspidi plaanis?

Oleme astunud ravikvaliteedi tõstmiseks päris tõsiseid samme. Kõik erialad on pärast rasket Covidi-perioodi saanud rohkem aega mõelda ravi kvaliteedile. Üks näide on MET-meeskonna (Medical Emergency Team) loomine Regionaalhaiglas. Sellesse meeskonda kuulub vastutav intensiivraviarst ja eraldi intensiivraviõde. Sellise süsteemi

6

Regionaalhaigla /3/2023

CV

Kristo Erikson Sündinud 13. septembril 1979 Pärast Hugo Treffneri Gümnaasiumi lõpetamist õppis 1997–2003 Tartu Ülikooli arstiteaduskonnas.

Järgnesid Tartu Ülikooli erakorralise meditsiini residentuur 2003–2004 ning Oulu Ülikooli anestesioloogia ja intensiivravi residentuur 2004–2010.

Doktorant Oulu Ülikoolis 2014–2022.

Doktoridissertatsioon „The brain as an end organ in sepsis?” (2022) On töötanud Oulu ülikoolihaiglas kokku 14 aastat.

2018–2023 Regionaalhaigla intensiivravikeskuse ülemarst.

15. oktoobrist 2023 Regionaalhaigla ülemarst.

Kuulub Euroopa, Skandinaavia, Eesti ja Soome anestesioloogide seltsidesse ning Eesti ja Soome arstide liitudesse.

Avaldanud artikleid teadusajakirjades, osalenud residentide-tudengite õpetamises, ravijuhendite koostamises ja innovatsiooniprojektides.

PERSOON loomisega saame kiiret haiglasisest ravi osutada patsientidele, kelle üldseisund halveneb ning võib kriitiliseks muutuda. Lõppeesmärk on haiglasiseste elustamiste hulka vähendada ja saavutada patsientide kiirem paranemine. Haiglas on sellisel tiimil väga oluline roll.

Kindlasti võiks Eestis tekkida andmete võrdlemise moment erialade vahel. Väga vajaksime kõikide ravi pakkujate onkoloogilise ravi võrdlust. Regionaalhaigla on võimalused loonud, et andmete võrdlemine saaks alata.

Loodame ka riigipoolset otsust ja vastavate andmebaaside loomist.

Regionaalhaiglal on ka ravikvaliteedi komitee. Mis on selle ülesanne?

Jah, haiglasisese ravikvaliteedi komitee tööga proovime anda vastused nii haiglas tekkinud küsimustele kui ka väljastpoolt tulnud päringutele. Kõik ravijuhud, mille puhul on tekkinud küsitavusi, vaadatakse multidistsiplinaarses töörühmas üle ja hinnatakse pakutud ravi. Eesmärk ei ole leida süüdlasi, vaid ravitegevust parandada.

Tulemus võib olla, et muudame haiglasisest käsitlust või ravijuhiseid. Ravikvaliteedi komitee tegevus võimaldab meil ravikvaliteeti parandada.

Juulis jõustub uus patsiendikindlustuse süsteem, kindlustuse loomisega kaasajastatakse ka patsiendiohutuse süsteem. Mis meid ees ootab?

Ma arvan, et see on väga õige samm. Patsiendikindlustus ei ole maailmas midagi uut. Varasemast kogemusest võin öelda, et see tasub ennast kindlasti ära, vähendades nii meedikute kui ka patsientide pingeid. Süsteem peaks tagama patsiendile õiguse saada kompensatsiooni teatud tingimustel ja tagada ravikvaliteedi paranemine.

Tulevikus on komplitseeritud ravijuhte lihtsam käsitleda ja vigadest õppida. Eesmärk ei ole kedagi karistada, vaid meditsiinitöötajate tööd lihtsamaks teha ning patsiente kindlustada mitmesugustes ravi käigus ette tulevates olukordades. On oluline, et võtame patsiente võrdsete partneritena, tagades informatsiooni ravi võimalikest ohtudest ja oodatavatest tulemustest. See kõik kokku viib meid patsiendikesksema ravi suunas. Patsiendiohutuse süsteemi kallal töötatakse Regionaalhaiglas väga intensiivselt.

Mainisite, et Regionaalhaigla erakorralise meditsiini osakond on tallinlastele kogu haigla visiitkaart. Ka EMO-s ajuti tekkiv ülekoormus on kõigi tallinlaste probleem. Kuidas sellele lahendust leida?

Probleem on ju laiem ja pikemaajalisem. Kiirabile või EMO-le ressurssi juurde andes ei lahenda me tegelikku probleemi. Väga suur osa EMO patsientidest ei peaks vastavalt triaažipõhimõtetele haiglasse üldse tulema, vaid peaksid pöörduma abi saamiseks perearsti poole.

On tõsi, et perearste on vähe, aga ka haiglate ressurss ei ole piiramatu. Need probleemid tuleb lähiajal uuesti esile tõsta. Väga vajalik on ellu viia esmatasandi arstiabi reform. Kindlasti peab mõtlema ka haiglavõrgule, kuidas töö on haiglate vahel jaotatud. Kui on soov, et suures regionaalses haiglas saadakse hakkama kõige raskemate haigetega, siis ei ole võimalik samal ajal nõuda, et võtame vastu kõik esmatasandi patsiendid ja tegeleme sotsiaalhoolekandega.

Kui väga hästi läheb, siis tekitame tulevikus ka patsiendiportaali, kus patsient saab olla ühenduses meie raviarstidega.

Kas on mõeldav luua eraldi esmatasandi erakorraline meditsiin?

Neid mõtteid on. Samas saame selliseid asju teha koostöös perearstidega, arvestades ka nende vaadet, kus me järgmise 10 aasta pärast oleme. Saame pakkuda haiglate poolt lahendusi, kuidas edasi liikuda. Lähenemisviise on maailmas eeskujuks palju. Teisalt nõuab kogu meie meditsiinisüsteemi reform ka poliitilist tahet.

Mida võidaks e-haigusloost patsient?

Kui väga hästi läheb, siis tekitame tulevikus ka patsiendiportaali, kus patsient saab olla ühenduses meie raviarstidega. Ka praegu jõuavad patsiendi haigusloo lõppdokumendid digilukku ja ta saab neid vaadata. Aga uuelt süsteemilt ootaksime ka võimalust patsiendiga interaktiivselt suhelda, näiteks anda patsiendile raviarstilt juhendeid ravi jätkamise kohta.

Samuti sooviksime arstidele ja õdedele otsustustuge, et programm märkaks analüüsides kõrvalekaldeid või ravimeid, mis ei sobi omavahel kokku. Tänapäevased e-lahendused pakuvad tegelikult palju lahendusi, kuidas meid töös aidata ja natuke ka kontrollida.

Millisena näete Regionaalhaigla kohta Eesti meditsiinimaastikul?

Kõigepealt arvan, et Regionaalhaigla on töötamiseks väga põnev koht. Ka mina valisin selle haigla just selle järgi, et meil on väga suur erakorralise töö osakaal. Meil on väga suur EMO, katame enamiku raskeid ja põnevaid erialasid. Kõik see on noorele arstile väga atraktiivne.

Kui vaadata Eesti meditsiinisüsteemi üldisemalt, siis üha enam tekitab küsimusi teenuste rahastamine ja meie võime investeerida tulevikku. Kurvaks teeb, et riigis ei ole korralikku regionaalset meditsiini arengu plaani ehk haiglavõrk on jäänud selliseks, nagu ta on aastaid olnud.

Ja tundub, et ei ole ka soovi teha otsuseid, millist ravi peaks kuskil pakkuma. Loodan, et mul õnnestub neil teemadel kaasa rääkida.

Mida kolleegid on teilt uues ametis jõudnud juba küsida, soovitada või soovida?

Kolleegid on uurinud minu visiooni kohta. Olen selle kirja pannud, aga nüüd peab hakkama seda reaalse elu ja meie võimalustega kokku viima. Tegeliku visiooni paneme kokku ikkagi koostöös kliinikutega, koos tiimidega, ja seda näeb ehk 2024. aasta kevade lõpus.

Kus saab kiiremini tegutsema hakata – teame, et EMO on üks suurem valdkond ja rahastuse teema ka. Samuti ootab ees palju suhtlemist riigiga, et saaksime asju paremaks.

3/2023/ Regionaalhaigla

7

TEADUS

Regionaalhaigla kirurgid avaldasid

olulise teadusartikli

Regionaalhaigla kirurgid avaldasid Regionaalhaigla valimil põhineva prospektiivse randomiseeritud uuringu. See uuring on vastu võetud ja avaldatud pre-print-formaadis (paberil ja täisformaadis peagi) kirurgia teadusvaldkonna kõige auväärsemas ja enam tsiteeritud teadusajakirjas Annals of Surgery.

Uuringu annotatsioon Peep Talving, MD, PhD, FACS Põhja-Eesti Regionaalhaigla erakorralise kirurgia keskuse juhataja, Tartu Ülikooli kirurgiliste haiguste professor Äge pimesoolepõletik on kõige sagedasem kirurgiline haigus, mis esineb 9% inimestel eluaja jooksul. Tüsistunud (gangrenoosne, perforatiivne või mädakoldega) pimesoolepõletik on sama haiguse raskem vorm, mis esineb kolmandikul pimesoolepõletikuga haigetest. Nii tavalise kui ka tüsistunud pimesoolepõletiku puhul on standardravi pimesoole minimaalinvasiivne ehk laparoskoopiline kirurgiline eemaldamine. Lisaks operatsioonile on tüsistunud pimesoolepõletiku puhul standardraviks ka statsionaarses ravis manustatud 3–5-päevane veenisisene antibiootikumravi.

Haiglaravi on kulukas, hõivab voodikoha, mida võiks kasutada teiste haigete raviks, ja see on seotud haiglasiseste nakkustega. Oleks parim, kui lõikusjärgne ravi toimuks patsiendi kodus. Seni on veel ebaselge, kui pikalt antibakteriaalne ravi tüsistunud pimesoolepõletikuga haigetel peaks pärast kirurgilist ravi kestma.

Dr Sten Saar juhtis erakorralise kirurgia keskuses 2017. aastal tehtud ja ajakirjas Journal of Trauma and Acute Care Surgery avaldatud prospektiivset randomiseeritud uuringut. Selles uuringus võrreldi tüsistunud pimesoolepõletiku veenisisese antibakteriaalse ravi pikkust kas 24 tundi või 72 tundi.

Uuringust ilmnes, et tüsistuste sagedus ja muud ravitulemid olid võrdlusgruppides samad. Uuringu järeldus oli, et 24-tunnine antibakteriaalne ravi on tüsistunud pimesoolepõletikuga haigetele pärast kirurgilist ravi piisav.

See uuring astus samal teemal olulise sammu edasi, asudes võrdlema, kas tüsistunud pimesoolepõletiku korral on veenisisene antibakteriaalne ravi üldse vajalik või piisab tablettravist lõikusjärgse 24 tunni jooksul.

Dr Edgar Lipping (pildil) ja kaasautorid kaasasid uuringusse kokku 104 haiget, kes randomiseeriti operatsiooni leiu alusel kahte gruppi. Ühele grupile manustati 24 tundi pärast operatsiooni antibiootikumi suukaudselt ja teisele

8

Regionaalhaigla /3/2023

grupile manustati 24 tundi pärast operatsiooni antibiootikumi veenisiseselt.

Uuritavaid haigeid jälgiti 30 päeva pärast operatsiooni.

Andmete analüüsis ilmnes, et haigete tüsistuste sagedusel ei olnud gruppide vahel statistilist erinevust.

Seega võiks kirjeldatud pilootuuringu tulemuste põhjal muuta pimesoolepõletikuga haigete kirurgilise ravi praktikat. Selle kohaselt võib tüsistunud pimesoolepõletikuga haigetele manustada suukaudset antibakteriaalset ravi vaid 24 tundi pärast operatsiooni ja lubada haige kohe pärast operatsiooni kodusele ravile. Kokkuhoid globaalses vaates lühendatud haiglaravi arvelt oleks igal aastal mõõdetav kümnetes miljardites eurodes, rääkimata haigete suuremast rahulolust.

Teadusajakiri Annals of Surgery on kõige mõjuvõimsam ja enam tsiteeritud kirurgiaajakiri, mille asutas Ameerika Ühendriikides ettevõte Lippincott Williams & Wilkins juba aastal 1885. See ajakiri on organisatsiooni American Surgical Association teaduslik häälekandja, mis avaldab vaid 5% pakutud käsikirjadest. Varem ei ole selles ajakirjas avaldatud ühtegi Eesti materjalil põhinevat ja Eesti autorite kirjutatud artiklit.

Olen äärmiselt uhke dr Lippingu ja kaasautorite erakorralise kirurgia keskuses tehtud töö üle ja ajakirjas Annals of Surgery avaldatud artikli üle!

TEADUS

Lühike veenisisene versus lühike suukaudne operatsioonijärgne antibakteriaalne ravi komplitseeritud apenditsiidi korral – randomiseeritud pilootkontrolluuring Edgar Lipping1,2 Sten Saar1,2 Arvo Reinsoo1,2 Artjom Bahhir1,2 Ülle Kirsimägi2,3 Urmas Lepner2,3 Peep Talving1,2

Taust Ägeda apenditsiidi valikravi on apendektoomia, hoolimata üha kogunevast tõendusmaterjalist, mis näitab konservatiivse ravi efektiivsust. Ligi 16–29% esialgselt vaid antibiootikumidega ravitud patsientidest vajab 90 päeva möödudes apendektoomiat. Infektsioossete tüsistuste ennetamiseks kasutatakse komplitseeritud apenditsiidi korral operatsioonijärgset antibakteriaalset ravi.

Ravijuhendid soovitavad operatsioonijärgse antibakteriaalse ravi pikkuseks 3–5 päeva. Saar et al. tehtud uuringus ei olnud 24-tunnine operatsioonijärgne antibakteriaalne ravi halvemate ravitulemustega kui pikk antibakteriaalne ravi. Samas on kõik operatsioonijärgse antibakteriaalse ravi kestust vaadelnud uuringud kasutanud vaid veenisisest manustamist. Optimaalse antibakteriaalse ravi manustamise viisi suhtes puudub üksmeel. Ühtlasi on veenisisene ravi seotud suuremate ravikulude ja pikema hospitaliseerimisega.

Randomiseeritud kontrolluuring võrdleb lühikest veenisisest ja suukaudset operatsioonijärgset antibakteriaalset ravi komplitseeritud apenditsiidi korral.

Meetodid Ajavahemikus 2020–2023 kaasati Põhja-Eesti Regionaalhaiglas uuringusse kõik järjestikused täisealised diagnoositud ägeda apenditsiidiga patsiendid, kellele planeeriti laparoskoopilist apendektoomiat. Kui operatsioonil selgus, et tegemist on komplitseeritud apenditsiidiga, randomiseeriti uuritavad antibakteriaalse ravi manustamise veenisisesesse või suukaudsesse gruppi.

Apenditsiidi raskusastme klassifitseerimiseks kasutati DSS skoori (DSS – disease severity score for acute appendicitis): I aste – komplitseerumata põletikuline pimesool,

1 2 3

II aste – gangrenoosses põletikus pimesool, III aste – perforeerunud pimesool, IV aste – perforeerunud abstsessiga pimesool, V aste – generaliseerunud peritoniidiga perforeerunud pimesool. Komplitseeritud apenditsiidina kaasati uuringusse II, III ja IV astme apenditsiidid. V astme apenditsiidiga patsiente uuringusse ei kaasatud patsiendiohutuse kaalutlusel, sest selles kohordis on lühikest antibakteriaalset ravi puudutavaid publitseeritud andmeid vähe. Uuringusse ei kaasatud ka patsiente, kellel oli kaasuvana diabeet, südameklapi- või vaskulaarprotees, (primaarne või sekundaarne) immuunpuudulikkus, käigusolev rasedus või allergia aminopenitsilliinide suhtes. Uuringust jäid välja ka patsiendid, kellele tehti primaarselt avatud apendektoomia, konverteeriti laparoskoopiline operatsioon avatuks või ei saavutatud täielikku koldekontrolli (kogu pimesoolt ei õnnestunud eemaldada).

Laparoskoopiliseks apendektoomiaks kasutati standardset kolme pordiga tehnikat (umbilikaalne 10 mm port, alakõhus keskel 5 mm ja vasakul 12 mm port).

Nahahaavad suleti üksikute mitteabsorbeeruvate monofilamentõmblustega, sõltumata operatsioonileiust.

Kõik patsiendid hospitaliseeriti erakorralise kirurgia keskusesse, mis tagas nende ühetaolise korrektse käsitluse vastavalt protokollile. Kõikidel patsientidel alustati operatsioonieelselt veenisisese antibakteriaalse raviga.

Operatsioonijärgseks antibakteriaalseks raviks kasutati mõlemas grupis amoksitsilliini klavulaanhappega – veenisiseses grupis S.Augmentin 1,2 g x 3 i/v ja suukaudses grupis T.Augmentin 1 g x 3 p/o. Antibakteriaalne ravi kestis mõlemas grupis 24 tundi. Raviarstil oli lubatud antibakteriaalset ravi vastavalt kliinilisele vajadusele muuta.

30 päeva jooksul pärast operatsiooni tekkinud tüsistusi skriiniti Põhja-Eesti Regionaalhaigla haiglainfosüsteemist Ester ja digiloost. Lisaks viidi patsientidega telefonitsi läbi struktureeritud intervjuu, skriinimaks võimalikke 30 päeva operatsioonijärgseid tüsistusi. Telefoni teel saadi kontakt 89%-ga patsientidest. Tüsistusi hinnati komplikatsiooniindeksi (CCI – comprehensive complication index) järgi, mis põhineb Clavien-Dindo klassifikatsioonil. Infektsioossed tüsistused liigitati CDC (Center for Disease Control and Prevention) definitsioonide järgi.

Erakorralise kirurgia osakond, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tallinn, Eesti Arstiteaduskond, Tartu Ülikool, Tartu, Eesti Üld- ja plastikakirurgia osakond, Tartu Ülikooli Kliinikum, Tartu, Eesti

3/2023/ Regionaalhaigla

9

TEADUS

Uuritavate andmed talletati ja randomiseeriti andmebaasis REDCap, kasutades Sealed Envelope’i poolt genereeritud randomiseerimisnimekirja (suhe 1:1, juhuslikud 4–8 plokid). Andmeanalüüsiks kasutati rakendust RStudio.

Uuringu esmased tulemid olid infektsioossed tüsistused 30 päeva vältel pärast operatsiooni. Uuringu teisene tulem oli hospitaliseerimise pikkus.

Tulemused Uuringusse kaasati kokku 104 patsienti – 51 patsienti veenisisesesse gruppi ja 54 patsienti suukaudsesse gruppi. Gruppide demograafilised näitajad olid sarnased. Aeg sümptomite tekkest operatsioonini oli suukaudse ravi grupis oluliselt pikem. Operatsioon kestis mõlema grupi patsientide puhul keskmiselt 50 minutit.

80% pimesoole könte suleti klambriga BBraun DS, üksikutel juhtudel kasutati Endoloopi või staplerit. Köndi sulgemise meetodi ja tüsistuste vahel seost ei esinenud. Ägeda apenditsiidi raskusaste (DSS) oli mõlemas grupis sarnane. Suukaudse ja veenisisese ravi grupis ei olnud operatsioonijärgsete tüsistuste puhul erinevust, kui vaadeldi vaid perforeerunud apenditsiite (DSS III või IV). 30 päeva operatsioonijärgsete tüsistuste osakaal oli mõlemas grupis sarnane: 15,7% veenisiseses ja 15,1% suukaudses grupis. Haavainfektsioonide statistiliselt oluline erinevus kahe grupi vahel puudus: neid esines 4% veenisiseses ja 8% suukaudses grupis. 10% mõlema grupi patsientidest rehospitaliseeriti – kõigi puhul oli põhjus operatsioonijärgne intraabdominaalne infektsioon.

10

Regionaalhaigla /3/2023

Haavainfektsioonide statistiliselt oluline erinevus kahe grupi vahel puudus.

67% intraabdominaalsete infektsioossete tüsistustega patsientidest oli pimesool perforeerunud operatsiooni ajaks (DSS III või IV). Hospitaliseerimise pikkus oli 1,2 päeva veenisiseses ja 1,3 päeva suukaudses grupis.

13% suukaudse ravi patsientidest kukkus randomiseeritud grupist välja, sest raviarsti korraldusel muudeti antibakteriaalse ravi viisi ja pikendati ravi kestust. Veenisisese ravi grupis said kõik patsiendid ravi vastavalt randomiseerimisele.

Kokkuvõte Uuringu tulemuste järgi ei esine lühikese suukaudse antibakteriaalse ravi korral rohkem operatsioonijärgseid infektsioosseid tüsistusi kui lühikese veenisisese antibakteriaalse ravi korral.

LÜHIDALT

Uus kõhunäärme kirurgilise ravi võimalus nüüd ka Eestis Regionaalhaigla üld- ja onkokirurgia keskuses tehti Eestis esimest korda täielikult laparoskoopilisel meetodil pankreatoduodenaalne resektsioon kõhunäärmevähiga patsiendile.

Regionaalhaigla üld- ja onkokirurgia keskuse juhataja dr Olav Tammiku sõnul vajab laparoskoopilisel meetodil operatsioon põhjalikku ettevalmistusaega ja meeskonna väga head koostööd. „Regionaalhaigla alustas süstemaatiliselt laparoskoopilise kõhunäärme keha- ja sabaosa kirurgilisi operatsioone 2012. aastal.

Kõhunäärme peaosa kasvaja operatsioon on tehniliselt oluliselt keerukam ning ettevalmistused algasid 2022. aasta alguses. Ettevalmistus on vilja kandnud ning Eestis viisime esimest korda läbi täielikult laparoskoopilise pankreatoduodenaalse resektsiooni. Tänan kõiki, kes operatsiooni õnnestumisse panustasid – kirurge, anestesiolooge, õdesid jt,” sõnas dr Tammik.

Arstide meeskonda kuulusid kirurgid dr Toomas Ümarik, dr Virve Saarevet ja resident Diana Seljuškin. „See on keerulisuse skaala tippu kuuluv väga kompleksne operatsioon,” kommenteeris dr Ümarik peaaegu 11 tundi väldanud protseduuri. Arsti sõnul on põhjust rahul olla, sest keskealine meespatsient kosub kenasti ning loodetavasti jätkab peatselt ravi juba kodus. „Oleme viimased kaks aastat seadnud sihti, et teostada täielikult laparoskoopiliselt pankreatoduodenaalne resektsioon. Maailma statistika näitab, et patsientidel on sellest taastumine võrreldes avatud lõikusega kergem, kuigi nii keerulise operatsiooni puhul on tüsistuste oht alati suur,” lisas dr Ümarik.

Regionaalhaigla üld- ja onkokirurgia keskuses on kättesaadavad tänapäevased maailma vähikeskustes

kasutatavad kõhunäärmevähi ravi meetodid. „Meie keskuses tehtavate operatsioonide arv on samuti jõudsalt kasvanud. Aastas tehakse Regionaalhaiglas ligi 80 kõhunäärme operatsiooni. Oleme lihvinud meeskonna oskusi sellisele tasemele, et saame patsientidele pakkuda kõige tänapäevasemat operatiivravi. Arvestades piirkondliku spetsialiseerumise ja ravimahuga, saab Regionaalhaiglasse luua kõhunäärmehaiguste kirurgilise ravi Eesti kompetentsikeskuse,” ütles dr Tammik.

Kasvaja kõhunäärmes on enamasti väga halva prognoosiga ja patsientide ravitulemus sõltub suuresti operatiivse raviga saavutatud radikaalsusest. Statistilise tõenäosuse alusel (Cancer research UK) on mitteopereeritud patsientide keskmine 3 aasta elulemus kaugmetastaaside korral 1% ja regionaalsete metastaaside korral 15%. Lokaalse kõhunäärmekasvaja korral on see näitaja juba üle 25%. Parima ravitulemuse saavutamiseks on oluline haigus õigel ajal avastada, uuringutel täpne levikuulatus määrata ning erialaselt kõrge kompetentsiga ravimeeskonda rakendada.

Teadusprojekt terviseandmete heaks Möödunud sügisel alustas uus EU teadusprojekt AIDAVA (AI-powered Data Curation & Publishing Virtual Assistant), mille eesmärk on tehisintellekti abil maksimaalselt automatiseerida personaalsete terviseandmete kureerimine ja avaldamine.

Uurimisprojektis teevad koostööd 14 partnerit üheksast Euroopa riigist. Projekti siht on astuda tehisintellektil põhinevate lahenduste abil suur samm edasi personaalsete terviseandmete kogumise automatiseerimises, töötlemises ja avaldamises. Projekti rahastab Euroopa Liidu teadus- ja innovatsioonimeetmete programm Horizon Europe.

Projekti eesmärgiks oleva prototüübi väljatöötamist ning testimist korraldavad kolm haiglat: Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Maastrichti ülikooli haigla ja Grazi meditsiiniülikooli haigla. Regionaalhaigla juhib esimest tööpaketti, mille eesmärk on detailselt kirjeldatud ja valideeritud kasutuslood tehnilise lahenduse proto-

Vaata lisaks! tüübi sisendina. Lisaks panustab haigla eesti keelele kohandatud annoteeritavate tekstide loomisse, et prototüüpi õpetada. Pärast prototüübi valmimist testivad ja hindavad projektis osalevad kolm haiglat, sh Regionaalhaigla, lahenduse kasutatavust.

3/2023/ Regionaalhaigla

11

KOOSTÖÖ

Ukraina delegatsiooni vastuvōtt Tallinna Raekojas.

Regionaalhaigla Tekst: Stina Eilsen Fotod: Regionaalhaigla

aitab Ukrainat

Stina Eilsen annab ülevaate Ukrainat abistavatest projektidest Regionaalhaiglas.

Regionaalhaigla on Ukraina heaks võtnud ette mitmeid samme. Käivitunud on Eesti Rahvusvahelise Arengukoostöö Keskuse (ESTDEV) rahastatud vaimse tervise projekt Ukraina sõdurite ning nende lähedaste aitamiseks. Ukraina poole on teele saadetud kiirabiautod, ravivoodid, ortopeedilised vahendid ja ravimid. Regionaalhaigla palliatiivravi meeskond aitab Vinnytsia linnas asuval Podolski Regionaalsel Onkoloogiakeskusel luua tänapäevast palliatiivravikeskust.

Funktsionaalsed ravivoodid Ukraina haiglatele Detsembris saadeti Regionaalhaigla Hiiu korpustest Ukraina suunas teele 66 funktsionaalset ravivoodit. Projekt sai teoks paljude Regionaalhaigla üksuste koostöös.

12

Regionaalhaigla /3/2023

Suure panuse andis meditsiinitehnika teenistus, kes valmistas voodid ette. Logistilise teekonna kavandas logistikateenistus. Haldusteenistus aitas voodeid veokitele saada. Teisedki üksused olid nõu ja jõuga abiks. Ukraina haiglates on sellistest ravivooditest väga suur puudus, kõige enam vajatakse neid sõjarinde lähedal.

Palliatiivravi vajab arendamist sagenevate vähijuhtude foonil

Regionaalhaigla palliatiivravikeskuse psühholoog Inna Gorislavskaja esines ettekandega Podolski Regionaalse Onkoloogiakeskuse rahvusvahelisel konverentsil. Ettekanne andis ülevaate Regionaalhaigla palliatiivravikeskusest ning psühholoogi tööst onkoloogiliste haigete abistamisel. Sealne palliatiivravi eestvedaja Natalia

KOOSTÖÖ

Ukraina psühholoogid Regionaalhaiglas toimunud koolitusel.

Regionaalhaigla kliiniline psühholo og Marko Neeme esinemas Ukrainas Yaremch es konverentsil.

Lapšova ütles, et nende jaoks on Eesti kogemus palliatiivravikeskuse ülesehitamisel väga oluline. „Oleme oma keskuse loomisega alles algusjärgus. Vajame praktilisi nõuandeid ja soovitusi, kuidas vähihaigete palliatiivravi parimal viisil korraldada,” ütles Lapšova. Ta lisas: „Ukraina statistikale toetudes on vähijuhtude arv eri paikmete puhul Ukrainas tõusuteel. Vähki avastatakse palju ka sõduritel.” Seda põhjustavad sõjapiirkondades leviv kiirgus ning sõjaga kaasnev stress ja vaimse tervise probleemid.

Fookuses on vaimne tervis Psühholoogiline abi ja kriisinõustamine oli Ukraina tervishoiusüsteemi nõrk lüli juba enne sõda. Sõjaolukorras on professionaalse psühholoogilise abi vajadus muutunud eriti kriitiliseks.

2023. aasta suvel algas Ukraina vaimse tervise valdkonda panustav ESTDEVi projekt „Ukraina vigastatud võitlejate ja nende pereliikmete vaimse tervise toetamine läbi Ukraina tervishoiu- ja haridustöötajate koolitamise ja koostöö”. Selles on teiste projektipartnerite kõrval eestvedaja roll Regionaalhaiglal.

Projekti raames on Eesti delegatsioon külastanud kaks korda Ukraina tervishoiuasutusi ja psühhiaatriakliinikuid. Oktoobris osaleti Jaremches toiminud rahvusvahelisel konverentsil. Teiste seas tegid ettekande

Vajame praktilisi nõuandeid ja soovitusi, kuidas vähihaigete palliatiivravi parimal viisil korraldada.

Regionaalhaigla kliiniline psühholoog Marko Neeme, eelmisel aastal ka Regionaalhaigla psühhiaatriakliiniku konverentsil osalenud Kanadas praktiseeriv psühhiaater Jakov Shlik ja psühhoanalüütik Endel Talvik.

Septembris toimus Regionaalhaigla psühhiaatriakliinikus kolmepäevane seminar Ukraina psühholoogidele ja psühhiaatritele. Regionaalhaigla juhtivpsühholoog Kristi Kalvik kommenteeris seminari järgmiselt: „Koolitusel osalesid psühholoogid Ukraina eri piirkondadest. Üks oluline eesmärk oli aidata luua ühtne võrgustik, mis võimaldaks keerulises sõjaolukorras kogemusi jagada, nendest õppida ning üksteist toetada. Seminaril harjutasime koos eneseabivõtteid, millest on kasu nii abiandjale endale kui ka patsientidele, tutvustasime psühholoogilist esmaabi kui olulist meetodit kriisiga toimetulekul, rääkisime psühholoogilisest abist lastele ja perele tervikuna ning tegime praktilisi harjutusi õpitu kinnistamiseks.”

Kalviku sõnul on see kogemus tähtis ka Eesti psühholoogidele, kes saavad Ukraina kolleegidelt palju väärtuslikku teavet ja kogemust.

3/2023/ Regionaalhaigla

13

KARDIOLOOGIA

Invasiivkardioloogia meetodid...

astika, ...on näiteks angiograafia, angiopl nid, tsioo rven inte used mitmesug kardiostimulaatorid, ablatsioonid. e.

Loe täpsemalt www.südamekeskus.e

Dr PEEP LAANMETS:

Küsis: Stina Eilsen Fotod: Aivar Kullamaa

„Kõige kiirema arenguhüppe on teinud südamehaiguste strukturaalne ravi.“ Sel aastal on Regionaalhaiglas loodud mitu uut südamehaiguste ravimise võimalust. Invasiivkardioloogia osakonna juhtaja dr Peep Laanmets räägib uuenduslikest protseduuridest interventsionaalkardioloogias.

14

Regionaalhaigla /3/2023

Kuidas interventsionaalkardioloogia on viimastel aastatel muutunud ja arenenud?

Interventsionaalkardioloogia areneb selles suunas, et üritatakse võimalikult palju protseduure väheinvasiivselt teha. See tähendab, et protseduur tehakse ilma rinnakut avamata. Meie osakonna soov on

KARDIOLOOGIA patsientidele pakkuda avatud rinnakuga tehtavate kardiokirurgiliste operatsioonidega võrreldes vähemalt samaväärset teenust. Interventsionaalkardioloogia puhul on ka patsientide taastumine oluliselt kiirem. Kõige kiirema arenguhüppe on teinud eelkõige südamehaiguste strukturaalne ravi. Paljusid protseduure saab teha vaid mõnepäevase haiglaraviga. Avatud lõikuse puhul tuleb haiglaravile jääda mitmeks nädalaks ning patsiendid vajavad ka intensiivravi.

Milline on invasiivkardioloogia ja kardiokirurgia tulevik? Kas need erialad täiendavad üksteist ja millisel moel?

Muidugi täiendavad. Kumbki eriala ei saa jääda aastakümneteks muutumatuks. Eks interventsionaalkardioloogia areng sunnib muutuma kardiokirurgiat ja vastupidi. Ka kardiokirurgias tekivad uued võimalused, mida varem ei olnud. Kardiokirurgidega oleme mõnes mõttes konkurendid, kuid eelkõige siiski head sõbrad.

2023. aastal olete invasiivkardioloogia osakonnas juurutanud uusi protseduure. Rääkige neist veidi lähemalt.

Peab meenutama, mis täpselt sai 2023. aastal alustatud, sest viimastel aastatel on interventsionaalkardioloogia valdkonnas palju uut ja põnevat toimunud. Mitraalklapi puudulikkuse kateetrikaudne ravi (Mitral transcatheter edge-to-edge-repair – TEER) on Regionaalhaiglas kõige uuem protseduur. Tartu Ülikooli Kliinikumis on juba varem mõned niisugused protseduurid läbi viidud.

Selle programmi käigus hoidmisel on oluline jätkuv tegevus. Üritame 5–10 patsienti aastas sel meetodil ravida. See tagab kvaliteedi ja teadlikkuse protseduurist kardioloogide seas. Seda programmi veab dr Kaido Hanni.

Stimulaatorite valdkonnas on uus ja huvitav meetod juhteteede stimulatsioon. See on füsioloogilisem, impulss liigub looduslikke teid pidi.

Südame funktsioon ja sünkroonsus on võrreldes tavapärase parema vatsakese stimulatsiooniga parem. Tavalise arsti elu läheb raskemaks, kuna EKG alusel ei saa sageli aru, kas patsiendil on stimulaator töös.

3/2023/ Regionaalhaigla

15

KARDIOLOOGIA

Invasiivkardioloogia

areneb jõudsalt

Dr Julia Reinmets, kardioloogiakeskuse juhataja Meie kardioloogiakeskus areneb kiiresti ja mitmed muutused ootavad meid ees juba 2024. aastal.

Interventsionaalkardioloogia osakonna juhataja dr Peep Laanmets on alati olnud innovatsioonile avatud ja ta soovib oma osakonnas südamehaigete ravimisel uusi meetodeid juurutada.

Just interventsionaalkardioloogia areneb viimasel ajal väga jõudsalt. Samas on tegemist keerulise valdkonnaga, mis nõuab arstide ja õdede pidevat koolitust.

Praegu toimub interventsionaalkardioloogias töökorralduse ja personali reorganiseerimine, mis lubab edaspidi uusi ravivõtteid ning protseduure veelgi sujuvamalt kasutusele võtta.

Tänu Regionaalhaigla erakorralise meditsiini arstide ja Tallinna Kiirabi juhtkonna koostööle jõuavad ägeda müokardiinfarktiga patsiendid väga kiiresti südamekeskusesse angiograafilisele protseduurile. Nii saame päästa rohkem elusid. Sama teed on läinud ka meie teised partnerid – Rakvere, Pärnu ning Järvamaa haigla. Kuna osakonnas juurutatakse uusi meetodeid, siis laienevad need võimalused ka kardioloogilistele patsientidele.

Suureneb nende patsientide arv, keda saame interventsionaalkardioloogia osakonnas aidata.

16

Regionaalhaigla /3/2023

Lisaks oleme alustanud ägeda kopsuarteri trombemboolia korral trombi aspireerimise protseduuridega, kasutades süsteemi FlowTriever. Selle eelis on kateetri suur läbimõõt (24F – 8 mm). Selle kateetri abil saab suuri trombe kopsuarterist efektiivselt eemaldada ja mõju on kohene.

Samuti kroonilise kopsuarteri dilatatsiooniprotseduurid KATE (kopsuarteri trombemboolia) järel (chronic thromboembolic pulmonary hypertension – CTEPH). Regionaalhaigla kardioloogid dr Rasmus Lubi ja dr Boris Lapidus veavad seda projekti. Seni on paar patsienti korduvatel protseduuridel käinud ning efekt on olnud väga hea. Üritame ka para-protees lekete (PVL – paravalvular leak) kateetrikaudse okluseerimisega edasi minna. Sellise haigusega patsientide kateetrikaudne ravi on haige jaoks oluliselt lihtsam võrreldes korduva lahtise lõikusega. Olenevalt lekke

lokalisatsioonist tuleb neid protseduure vahetevahel teha koos kardiokirurgiga – jällegi näide, kuidas meie erialad teineteist täiendavad. Sel aastal tegime dr Eustaquio Onoratoga esimese aordiklapi para-protees lekke sulgemise. Need protseduurid jäävad ka edaspidi patsientidele kättesaadavaks, sest ühekordselt ei ole ju mõtet protseduuri teha. Oluline on võimalused käigus hoida, sest ainult nii tagame kvaliteedi.

Kuidas uue meetodiga ravitud patsientidel läheb?

Kopsuarteri trombemboolia järgselt kroonilise kopsuarteri dilatatsiooniprotseduuri läbinud patsientidel läheb hästi. Võime öelda, et protseduuri efekt on olnud hea ja püsiv.

TEER-patsiendil ja KATE-aspiratsiooni patsiendil läheb samuti hästi.

Aordiklapi PVL-patsient tuleb veel korduvale protseduurile. Kokkuvõttes oleme uute meetoditega ravitud patsientide ravitulemustega rahul.

KARDIOLOOGIA

Milliste südamehaigustega patsiente invasiivkardioloogia abil aidata saab?

Tegelikult on väga paljudel juhtudel võimalik lahtise operatsiooni asemel teha invasiivkardioloogiline protseduur. Võiks öelda, et RHK-s (rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon) ei olegi vist kardioloogia koode, mille puhul me aidata ei saa.

Kas patsiendi vanus on ka määrav? Millal otsustatakse kardiokirurgia ja millal invasiivkardioloogia kasuks?

Nii ja naa. Peame alati vaatama üldpilti ning kasu-kahju suhet.

Interventsionaalkardioloogia on väga kiiresti arenev valdkond, kuid praegu on selle nõrk koht veel pikaajaliste tulemuste puudumine. Kardiokirurgia on klassikaline meetod, mille pikaajalised tulemused on hästi teada. See ei tähenda, et interventsionaalkardioloogia on halvem –

me lihtsalt ei tea veel. Seetõttu eelistatakse nooremate patsientide mõningate protseduuride puhul tänapäevaste teadmiste juures kardiokirurgiat. Näiteks Euroopa ravijuhises soovitatakse raske aordiklapi stenoosiga patsientidel kateetrikaudset aordiklapi paigaldamist ehk TAVI-protseduuri teha alates 75. eluaastast.

Noorematel on eelistatud praegu TAVI-meetodi asemel kardiokirurgiline sekkumine. Praegu on mitmeid käimasolevaid ja lõppevaid teadusuuringuid, kus võrreldakse madala riskiga ja isegi asümptomaatiliste raske aordisuistiku stenoosiga patsientide ravimeetodeid.

Nende uuringute tulemuste põhjal eeldan, et see vanusepiir tuuakse kindlasti allapoole. Invasiivkardioloogia areng pakub patsiendile samaväärse efekti nagu lahtine lõikus, aga vähem invasiivselt, mis on patsiendile paremini talutav.

Mida ütleksite erialavaliku ees seisvatele õdedele, miks tulla tööle invasiivkardioloogia valdkonda?

Invasiivkardioloogia osakond on superkoht neile, kes tahavad põnevat tööd, pidevat arengut ja adrenaliinirohket elu. Kell 8–16 tööd soovijatele ja neile, kellele öötöö ning positiivne pinge ei meeldi, interventsionaalkardioloogia ei sobi. Meil on viimaste aastatega suurem osa õdedest vahetunud. Meil on praegu väga toredad ja positiivsed õed, kuid on veel vabu kohti. Pakume ka toredat kollektiivi ja palju enesetäiendusvõimalusi.

Millised on teie töövahendid? Kuidas tehnika on viimastel aastatel edasi arenenud? Tooge palun mõni näide.

Siduserialade loetelu on pikk: kardiokirurgia, anestesioloogia, neuroloogia, gastroenteroloogia, pulmonoloogia, veresoontekirurgia…

Muidugi annab interdistsiplinaarsus palju juurde – oleme üksteisele lähedal, teadmine uutest võimalustest levib kiiremini.

Interventsionaalkardioloogia üritab teha protseduure võimalikult väheinvasiivselt. Skalpell on ka meil olemas – aga selline väike : ) Eri suurustega torude kaudu teeme protseduure, tavapärane sisestuskanüül on 6F (2 mm diameeter), suurimad on 24F (8 mm). Nende torude kaudu käivad kõik protseduurid: sisestatakse balloonid, stendid, okluuderid, klipsid, koilid. Elektrofüsioloogid näiteks viivad peenikesed kateetrid südame valitud lokalisatsiooni. Kateetri otsa kas kuumutades või külmutades katkestatakse erutuse juhtivus vajalikes kohtades. Nii ravitakse rütmihäireid interventsionaalkardioloogias.

Millised on invasiivkardioloogia väljakutsed tänapäeval?

Millised on selle valdkonna tulevikuplaanid?

Millised on invasiivkardioloogia siduserialad? Mida annab erialale juurde Regionaalhaigla interdistsiplinaarsus?

Kogu interventsionaalkardioloogia on pidev väljakutse ja piiride liigutamine. See teebki eriala huvitavaks.

Plaanis on koolitada uusi arste ja teha järjest uuenduslikumaid protseduure.

3/2023/ Regionaalhaigla

17

ÕENDUS

Novembris külastas Eestit Ameerika Õdede Akrediteeringu Keskuse (American Nurses Credentialing Center (ANCC)) magnethaigla tunnustuse programmi ( Magnet Recognition Program) direktor Maureen Lal (pildil), keda peetakse õendusjuhtimise teerajajaks. Tema esimesest töökohast saadud kogemus ei olnud kõige parem ning nii sai alguse tema missioon õendust arendama asuda.

Kuidas õendus

tipptasemele viia?

Tekst: Eli Lilles Fotod: Regionaalhaigla

„Ma ei mäleta aega, mil ma poleks tahtnud õeks saada.

Juba siis, kui ma väikese lapsena haiglas oma vanaema vaatamas käisin, avaldasid õed mulle alati muljet. Mu kaks imelist tädi olid samuti ameti poolest õed, ka nemad mõjutasid mind,“ meenutab dr Maureen Lal. Lali sõnul on tipptasemel õendus mitmetahuline – see hõlmab koostööd teiste erialaspetsialistidega, et ravi pakkuda, üksteise toetamist ning muudatuste juhtimist tõenduspõhise praktika kaudu. „Igal õel peaks olema võimalus töötada toetavas keskkonnas, kaasa rääkida ning teha oma tööd tipptasemel. Õed on oma ala professionaalid ning nende teadmisi ja kogemusi peaks tunnustama.

Minu esimene töökoht õena oli toksilise õhkkonnaga osakonnas. Nüüd töötan selle nimel, et ükski õde ei peaks minu kogemust saama ega midagi sellist üle elama,“ räägib ta teguritest, mis viisid ta õenduse arengus kaasa lööma. „Kui õed on oma töökeskkonnaga rahulolematud, mõjutab see ka patsiendi ravi,“ lisab ta. Kõige enam häirib dr Lali, et ikka veel on õdesid, kes usuvad, et nende arvamus ei ole tähtis, sest nad on ainult õed. Me oleme kõrgelt haritud spetsialistid! Õed ise, mitte keegi teine, teavad kõige paremini, kuidas oma tööd hästi teha. Õdedel on hääl ja see ei peaks olema kuuldav vaid nurisemi-

18

Regionaalhaigla /3/2023

seks, kui halvasti meil läheb, vaid selleks, et öelda, mil viisil oma igapäevatööd paremaks muuta. Kindlasti tuleb tõhustada koostööd igal tasandil, kasutades selleks oma õdede mõtteid ja tähelepanekuid.

Õenduse tipptase õe ja patsiendi jaoks „Meil tuleb praegu tervishoius tööd alustavad õed väga hästi ette valmistada. Väga oluline roll on praktikal, sest praktika ei ole mõeldud vaid oskuste treenimiseks, vaid see kujundab ka hoiakuid ja organisatsioonikultuuri laiemalt. Hea praktikaperiood pakub karjääri alustavale õele oskuslikke mentoreid ja tugisüsteemi,“ kirjeldab Lal tipptasemel õenduse tähtsust alustava õe vaatenurgast. „Patsiendi jaoks tähendab tipptasemel õendus kindlustunnet, et ta saab parimat võimalikku ravi,“ lisab ta.

Kuidas aru saada, et tervishoiuasutus õendustööd hindab ning selles parimat taset saavutada soovib? Maureen Lal annab vihje, et märgata tuleks rohkem positiivset ja rõõmustada koos saavutuste üle, sest igapäevaste teemade sisu ei saa olla vaid see, mis on puudu või valesti.

Igal õel peab olema võimalus ettepanekuid teha ja juhtidel peab olema aega nende ideed ära kuulata. Huvi oma eriala arendada nii Eestis kui ka rahvusvaheliselt on

ÕENDUS ääretult oluline, et pakkuda parimaid lahendusi oma patsientidele, nende lähedastele, aga ka oma kolleegidele. „Kvaliteedinäitajatest tuleks jälgida just neid õdede ja patsientide mõõdikuid, mis näitavad, kas struktuurid ja protsessid on paigas. Õdede puhul on need näiteks kaasamise, ametikohal püsimise ning kaadri voolavuse näitajad. Patsientide puhul on need kvaliteediindikaatorid, näiteks hospitaalinfektsioonide ja haiglas saadud vigastuste puudumine,” leiab Maureen Lal ja lisab: „Tervishoid on nii dünaamiline, uut teadmist ning arusaamu parimatest praktikatest avaldatakse iga päev. Õed, ja tegelikult kõik tervishoiutöötajad, peavad olema elukestvad õppijad. Meil on vastutus iseenda ning oma patsientide ees,“ leiab Maureen Lal. Tipptasemel õenduses ning paremates ravitulemustes on oma osa tehnoloogial ja innovatsioonil. „Tehisintellekti võimekus patsiendi teadmisi hinnata ja teda õpetada on muljetavaldav. Kõige sagedasemad näited, mida näen, on seotud terviseteadliku patsiendiga – enne operatsioone, haiglast lahkudes ning haiglaravi järel. AI kasutamine võimaldab õel patsientide jaoks aega juurde saada.“ Kõiki ravikvaliteedi säilitamise ja parandamise probleeme siiski tehnoloogiaga ei lahenda. „Personaliprobleem on valdav kogu maailmas. Peame ühiselt õenduse mainet kujundama, et rohkem inimesi õendust õppima meelitada. Peame ise enda eestkõnelejad olema!“

Viie tärni õendus

Dr Maureen Lal (DNP, MSN, RN) külastas PõhjaEesti Regionaalhaiglat 6. novembril. Külaskäigule järgnevatel päevadel, 7.–8. novembril, toimus Tallinnas rahvusvaheline konverents „5-tärni õendus“, mille peaesineja Maureen Lal oli.

Katre Zirel, juhatuse liige, õendusdirektor Seoses lõppenud 5*õenduse konverentsiga külastasid Eestit õenduskolleegid mujalt maailmast. Üks kõige pikemalt ette planeeritud ja oodatum külaline oli M. Maureen Lal Ameerikast.

Maureen Lal tegi inspireeriva ettekande Regionaalhaiglas õdedele ja ka 5*õenduse konverentsil, rääkides õdede arendamisest ning kaasamisest otsustusprotsessidesse.

Kõlama jäi mõte, et oluline on teekond, mille tulemusena näeme pühendumuse kõrval ka innovatsiooni ja pidevaid parendusi.

Regionaalhaiglas külastas Maureen Lal eri osakondi.

Tema jaoks oli suur rõõm ja au kohtuda just osakondades töötavate õdedega. Teades, kui kiire on haiglatöö, oli ta talle pühendatud aja eest väga tänulik. Loomulikult pälvis külalise tähelepanu Regionaalhaigla töökeskkond, uus infrastruktuur, avarus ja patsiendikesksed võimalused. Aitäh kõigile külalise sooja vastuvõtu eest!

Mis on magnethaigla tunnustuse programm

(Magnet Recognition Program)?

Magnet® on kõrgeim rahvusvaheline tipptasemel tunnustus, mida jagatakse haiglatele patsiendi eest kvaliteetse hoolitsemise ja tipptasemel õenduse eest. „Kui haiglas on nähtaval Magneti logo, siis saavad patsiendid ja nende pereliikmed kindlad olla, et selles asutuses on õendus tipptasemel. See logo tähendab tunnustust, et asutuses tehakse kõrgetasemelist koostööd ja pühendutakse nii tervishoiuspetsialistidele kui ka patsiendile,“ kinnitab Maureen Lal. Magnethaigla tunnustuse programm sai alguse 1983. aastal. Ameerika Õenduse Akadeemia (American Academy of Nursing) haiglate õenduspraktika töörühm selgitas uuringu abil välja, millised töökeskkonnad on atraktiivsed õdedele, kes edendavad kvaliteetset ravi. Leiti, et 163 asutusest vaid 41 olid sellised, mis suutsid õdesid tööle meelitada ja seal ka hoida. Nii hakati neid haiglaid kutsuma magnetiteks.

Kuidas magnethaigla tunnustust saavutada? „Esmalt tuleb organisatsioonil läbi viia enesehindamine, et aru saada, mis on juba olemas ja paigas. Seejärel tuleb koostada plaan, kuidas teiste eesmärkide poole liikuda. Kvaliteedistandardeid järgides paranevad lisaväärtusena organisatsioonikultuur, kollegiaalsus ning koostöö eri juhtimisstandardite vahel.

Kogu seda tööd ei võeta ette, et magnethaigla tunnustust saavutada, vaid sellepärast, et see on õdede ja patsientide jaoks õige liikumissuund. Magneti logo annab kogu maailmale märku, et asutus on suure tööga hakkama saanud. Magneti tunnustus tähendab ka vastutust – tööga tuleb edasi minna ning otsida aina uusi võimalusi töökeskkonda parandada.

Tunnustust tuleb iga nelja aasta tagant uuendada. See on pidev protsess, et parima ravi pakkumise latti üha kõrgemale tõsta,“ selgitab Maureen Lal.

3/2023/ Regionaalhaigla

19

ONKOLOOGIA

Kiiritusravi tulevik

Praegu

Patsiendile tehakse üks raviplaan, mida rakendatakse keskmi selt 25 korda.

Kordade ehk fraktsioo nide täpne arv sõltub paikmest. Ootea eg ravi planeerimisest ravi alguseni on umbes 10 päeva.

Tulevikus

Tulevikus tehakse üh ele patsiendile igaks fraktsiooniks uu s raviplaan, täppisraviga vähend atakse ka fraktsioonide arvu, et ravi oleks lühem ja patsiendile muga vam. Ooteaeg ravi planeerimisest ravi alguseni on 10 minutit.

Tehisintellekt aitab vähipatsiente

Regionaalhaigla onkoloogiakeskus on kaasatud mitmesse rahvusvahelisse uuringusse, mis on seotud tehisintellekti kasutamisega vähiravis. Nende uuringute eesmärk on muuta vähiravi kiiremaks, paindlikumaks ja efektiivsemaks. Anname ülevaate kolmest uuenduslikust projektist.

Küsis Stina Eilsen Fotod Shutterstock, erakogu

20

Regionaalhaigla /3/2023

ONKOLOOGIA

Autokontureerimine –

personaliseeritud kiiritusravi eeldus

Kiiritusravikeskusel on koostööprojekt AI arendusfirmaga MVision, et arendada välja eri elundite autokontureerimise mudel. See on personaliseeritud kiiritusravi eeldus. Kui praegu on kiiritusravi ooteaeg ravi planeerimisest ravi alguseni umbes 10 päeva, siis tulevikus võib see AI abil olla vaid kümme minutit. Kiiritusravikeskuse juhataja Kätlin Tiigi (pildil) ja meditsiinifüüsika talituse juhataja Eduard Gerškevitš tutvustavad ambitsioonikaid plaane lähemalt.

Millist koostööd te tehisintellekti partneri MVisioniga teete?

MVision on kiiritusravi valdkonnas tehisintellekti (artificial intelligence, AI) arendamisel üks juhtivatest ettevõtetest. Regionaalhaigla alustas selle partneriga koostööd juba 2018. aastal. Eesmärk on arendada välja eri elundite autokontureerimise mudel. Lisaks Regionaalhaiglale on MVisioni partnerid NHS Foundationi haiglad, Oulu, Kölni, Turu, Mainzi ülikoolihaiglad, Docrates, USA (UF Florida, UMMC) ja teised nimekad haiglad.

Kiiritusravi planeerimisel on vaja kontureerida ravipiirkonda jäävad kriitilised organid, et kiirgusdoosi vähendada, kontureerida lümfisõlmede regioonid ja sihtmaht doosi andmiseks. Kaks viimast teeb onkoloog käsitsi ja kriitilised organid kontureerib radioloogiatehnik. See tähendab, et onkoloogi või tehniku töölaual on radioloogiline kujutis, millel on paarsada kihti. Igal kihil peab joonistama pliiatsiga nagu Painti programmis piirjooned ümber organi – neeru, südame, seljaaju või ka kasvaja enda. See on suur käsitöö, osaliselt ka korduv ja rutiinne. Samas on näiteks kopsud inimesel alati ühes kohas ja enam-vähem sama kujuga. See tähendab, et protsessi saab automatiseerida.

Kuidas see patsiendile kasulik on?

AI kasutus kontureerimisel ja selle kasutegur on maailmas tõendatud. Üks peamine argument võrreldes manuaalse tööga on ajaline võit.

Patsiendi raviplaani tegemiseks kulub vähem radioloogiatehniku ja onkoloogi ressurssi, mis on tervishoius üks peamisi kitsaskohti. Oleme Regionaalhaigla kiiritusravikeskuses tõestanud, et eesnäärme ning peaja kaelapiirkonna kasvajate korral hoiab personal AI abil keskmiselt kokku 50% kontureerimise aega.

See on väga oluline ka vähipatsiendi jaoks – tema ravi algab kiiremini.

Tähtis on ka ravikvaliteedi kasv. Kontureerimisel väheneb vaatlejate vaheline erinevus, sest vaatleja on nüüd kvaliteetse materjali alusel treenitud tehisintellekt, mitte inimene. Sellest tulenevalt paraneb kiiritusravi täpsus, mis on kiiritusravi protsessis suurim määramatuse allikas.

Kui oluline roll on tehisintellektil kiiritusravikeskuse töös?

Autokontureerimine on kiiritusravi tuleviku ehk personaliseeritud adaptiivse kiiritusravi üks eeldus.

Tehisintellekt aitab kiiritusravi planeerimise ülesvõtteid teha, kriitilisi organeid ja sihtmahtu kontureerida (AI), doosi planeerida (autoplaneerimine) ja kvaliteeti kontrollida.

Millised on tulevikuplaanid?

Oleme sõlminud MVisioniga uue koostöölepingu kuni 2026. aasta alguseni. Plaanis on välja arendada, testida ja eduka töö korral kasutusele võtta neli tehisintellektil baseeruvat rakendust.

1

Sünteetilise KT arendus adaptiivse raviprotsessi lahendamiseks CBCT (e.k KKKT e koonuskimpkompuutertomograafia) baasil. Eesmärk on kohandada algne raviplaan vastavalt kriitiliste organite ja kasvaja hetkeasukohale ja kujule ning muuta doosijaotust nende muutmistele vastavaks (adaptiivne plaan). Selleks kasutatakse lineaarkiirendil tehtud radioloogilist kujutist.

Siis ei pea patsienti uuesti planeerimise KT-sse suunama.

2

Sünteetilise KT arendus eri paikmetele MRT ülesvõtete baasil.

Meil on kogemus olemas ja üks lahendus on kliinilises töös juba kasutusel. Alternatiivse lahenduse loomine toob hinda alla ja maandab riske.

3

Lähiravi autokontureerimise mudeli arendus – paigaldatud on lähiravi aplikaatorid, mille mudel peab ära tundma ja kontureerima.

4

Doosiennustuse mudeli arendus, et ennustada lõplikku ravidoosi patsiendi ravi ajal ja vajadusel teha korrektsioone.

3/2023/ Regionaalhaigla

21

ONKOLOOGIA

Millest sõltub kopsuvähi prognoos?

Kersti Oselin kirjeldab kopsuvähiga patsientide uurimisprojekti, mida tehakse koostöös firmaga Optellum. Selle projekti raames uuritakse haiguse kulgu ja prognoosi mõjutavaid bioloogilisi mehhanisme.

Tulevikus võib projekti raames arendatav AI-mudel aidata kopsuvähi ravi individualiseerida.

Kellega koostöös kopsuvähi uurimisprojekti tehakse?

Milline näeb välja koostöö Optellumiga?

Kopsuvähi projektipartner on Oxfordi Ülikooli juurest välja kasvanud firma Optellum. Kontakt Optellumiga tekkis 2019. aastal Barcelonas rahvusvahelisel kopsuvähi konverentsil. Optellumil on välja töötatud AI-lahendus, mis aitab kopsu kompuutertomograafilistel (KT) uuringutel väikeste kopsumuutuste diagnoosimisel. Ettevõte tutvustas konverentsil just seda lahendust.

Mida vanem on inimene, seda suurema tõenäosusega esineb tema kopsu KT-uuringul väikesi nooduleid, millest enamik ei ole maliigsed ehk halvaloomulised. Sarnaselt teiste skriiningprogrammidega leitakse kopsuvähi skriiningul muutusi, mis vajavad lisauuringuid. AI aitab selgitada, kas leitud muutus on halvaloomuline või mitte, kas lisauuringud on vajalikud või mitte.

Uuringu raames edastati Optellumile 500 patsiendi kopsu KT-uuringu pildid, mis on tehtud kuni kaks aastat enne kopsuvähi operatsiooni. Eestis on kõik radioloogilised uuringud hoiustatud Sihtasutuses Eesti Tervishoiu Pildipank ning sealt valiti projekti kriteeriumitele vastavad uuringud. Pildipangas olevad KT-uuringud tehti anonüümseks, s.t eemaldati isikuandmed, ning alles seejärel edastati info Optellumile.

Tutvu lähemalt!

Machine learning model for predicting lung cancer recurrence after surgical treatment: A retrospective study using NLST and European hospital data.

22

Regionaalhaigla /3/2023

Mis on selle projekti puhul Eesti uurimisrühma eesmärk?

Meie uurimisrühma koosseisus Kersti Oselin, Ann Valter ja Anu Planken huvitavad kopsuvähi prognostilised faktorid. See projekt on ka osa TÜ doktorandi Ann Valteri doktoritööst. Soovime uurida, mis on need bioloogilised mehhanismid, mis viivad kopsuvähi metastaseerumisele, sealjuures huvitab meid organspetsiifiline metastaseerumine. Tahame teada, kas on võimalik hinnata haiguse prognoosi juba diagnoosimisel, kas lisaks teadaolevatele prognostilistele faktoritele (staadium, histoloogia) on veel teisi geneetilisi faktoreid ning kas prognoosi saab ennustada KT-uuringu põhjal. Eespool nimetatust sündiski koostööprojekt Optellumiga.

Kes on projekti peale onkoloogide veel kaasatud?

Radioloogiakeskuse poolt on projektis võtmeisik radioloog Tanel Kordemets. Lisaks onkoloogidele on projektiga seotud ka torakaalkirurgid Tõnu Vanakesa ja Ingemar Almre.

Uuringu esmased tulemused avaldati Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Seltsi (European Society of Medical Oncology) aastakonverentsil oktoobris 2023 Madridis. Projekti järgmises etapis on plaanis suurendada patsientide arvu ning sellega parandada mudeli töökindlust ja usaldusväärsust.

Milline on tehisintellekti roll onkoloogias?

Tehisintellektil on onkoloogias väga oluline roll. Eelkõige kasutatakse seda vähidiagnostikas patoloogiaja radioloogiavaldkonna uuringute puhul. Vähi varase avastamise sõeluuringud toetuvad paljuski radioloogilistele uuringutele, milles AI roll aja jooksul märkimisväärselt suureneb. Nii saab säästa radioloogide tööaega ja tõhustada hindamist, et eelkõige healoomulisi muutusi ära tunda. See aitab vältida asjatuid lisauuringuid. Kõnealuse uuringu

AI aitab selgitada, kas leitud muutus on halvaloomuline või mitte, kas lisauuringud on vajalikud või mitte. raames arendatav AI-mudel võiks aidata patsientide ravi personaliseerida, halva prognoosiga patsientidel ravi tõhustada ja hea prognoosiga patsientidel ravi vähendada. Näiteks ei ole alati vaja teha adjuvantravi.

Adjuvantravi tehakse lisaks esmasele ravimeetodile ning ravi personaliseerimine aitaks sellist ravi vähendada.

ONKOLOOGIA

AI aitab pankreasevähi patsientide

vaevusi leevendada

Keemiaravikeskuse juhataja dr Anneli Elme tutvustab uuringuprojekti RELEVIUM. Selle uuringuprojekti raames teevad kuus maailma juhtivat ravikeskust koostööd, et AI abil arenenud staadiumiga pankreasevähi patsientide elukvaliteeti tõsta.

Mis on uuringuprojekti RELEVIUM eesmärgid?

Projekti RELEVIUM peamine hüpotees on, et arenenud staadiumis pankreasevähi patsientide elukvaliteeti saab märkimisväärselt parandada tugevalt isikustatud toitumise, kehalise aktiivsuse ja valuleevendusstrateegiate kaudu – seda loomulikult keemiaravi taustal. Et seda eesmärki saavutada, varustatakse RELEVIUMis osalevad patsiendid nutiseadmetega. Nende seadmete abil saavad patsient ja raviarst uuel tasandil suhelda ning vaevusi saab kiiremini leevendada.

Milliseid vahendeid patsiendid uuringus osaledes kasutavad?

Uuringus kasutatakse eesmärgi saavutamiseks multisensoritega varustatud nutikella koos distants-ultrahelianduriga ning tehisintellektil põhinevaid algoritme, mis pidevalt monitoorivad patsiendi valu ja sarkopeeniat ning aitavad vastu võtta raviotsuseid. Nimetatud kolm nutiseadet kombineerituna annavad väljundina andmevoo, mille põhjal saab raviarsti väga kiiresti muuta ja täpsustada personaalseid raviplaane.

Millised on nutiseadmete eelised?

Peaaegu iga kolmas eurooplane kannab kaasas nutikella või fitness-monitori, mis sageli suudab registreerida lisaks pulsile ka vererõhku ja veresuhkrut ning registreerida kehakaalu. RELEVIUMi uuringus soovitakse nende andmete põhjal välja töötada viise, kuidas haiguse ägenemist jälgida. Kõrvaltoimete ägenemist saab pärssida, kui nutiseadmete pakutavaid võimalusi oskuslikult kasutada. Tervisenäitajate katkematu voog võimaldab koostada ka senisest efektiivsemaid raviplaane.

Maksimaalse elukvaliteedi saavutamiseks tuleb ravi kohandada iga patsiendi jaoks. Lisaks julgustavad kaasaskantavad lahendused pat-

sienti ennast oma haigusel silma peal hoidma, et ise oma ravi jooksvalt reguleerida.

Kaugele arenenud pankreasevähiga haigetel on sageli rasked kaasnevad vaevused, näiteks valu ja lihasmassi kadu. Seetõttu on projekti keskmes kaasaskantav ultraheliseade, mis mõõdab lihasjõudu ja lihasmassi ilma spetsiaalseid kliinilisi seadmeid kasutamata. Selle saavutamiseks kombineeritakse mitme sensoriga nutikell ja ultraheliplaaster. Kuna lihasmassi kadu mõjutab lisaks lihasjõule ka südametegevust, hingamissagedust ja une kvaliteeti, siis on oluline jälgida ka patsiendi füüsilist aktiivsust.

Kõik nutiseadmete abil kogutud andmed on raviarstidele kohe kättesaadavad vastava äpi kaudu, et selle alusel haigetele isikustatud raviplaanid välja töötada. Kogutavat andmestikku saab edaspidi kasutada ka uurimistöödes.

Millised on projekti etapid?

Esimesena viiakse läbi teostatavus- ja andmekogumisfaas (RELEVIUM-FDC). Eesmärk on optimeerida patsiendipoolne ravisoovituste järgimine ja koostöövalmidus ning koguda andmeid, et vajalikud sekkumised kindlaks määrata. Kuue keskuse randomiseeritud kliiniline uuring (RELEVIUM-RCT) selgitab seejärel välja, kuivõrd efektiivselt pakutud personaalsed raviplaanid pankreasevähiga patsientide elukvaliteeti parandavad. Uuritakse ka teiseseid võimalikke tulemeid, näiteks ravi kuluefektiivsust, patsiendi üld-tervisliku toimetuleku paranemist ning pereliikmete kaasneva stressi ja hoolduskoormuse võimalikku vähenemist. Uuringu tulemused saavad aluseks soovitustele, kuidas integreerida kaugmonitooringut kaugele arenenud pankreasevähi palliatiivses ravis, et saavutada patsientide elukvaliteedi tõus.

Milles projekti uuenduslikkus seisneb?

Uuringu käigus loodetakse kaasaskantavate seadmete ja AI abil kõhunäärmekasvaja patsiente senisest tunduvalt intensiivsemalt jälgida, et võimalikke komplikatsioone juba eos ära tunda.

Pankreasevähk avastatakse kahjuks liiga tihti alles hilises staadiumis. Patsientidele määratakse sel puhul palliatiivne ravi, mis lisaks eluea pikendamisele leevendab haigussümptomeid ja aitab säilitada parimat võimalikku elukvaliteeti. Lisaks valuravile tuleb korrigeerida elustiili valgurikka dieedi ja sihipärase kehalise aktiivsusega, et pidurdada kaalulangust ja lihasmassi kaotust ning säilitada elukvaliteet. Nende eesmärkide saavutamiseks tuleb pidevalt monitoorida patsiendi tervislikku seisundit ka väljaspool haiglat. Just selles loodetakse läbimurret RELEVIUMi uurimisprojektist, mis saab teoks Euroopa teadusassotsiatsiooni juhtimisel.

Kes projektis osalevad?

Regionaalhaiglal on au olla projekti kaasatud koos juhtivate Euroopa ravikeskustega. Projekti rahastab Euroopa Liit.

Uurimisprojekt RELEVIUM koondab 18 Euroopa insitutsiooni. Lisaks Põhja-Eesti Regionaalhaiglale on kaasatud suured Euroopa kliinikud ja vähikeskused Saksamaal, Belgias, Prantsusmaal ja Iisraelis. Koostöö partneritega toimub interdistsiplinaarselt. Kaasatud on näiteks e-tervise ja tehisintellekti idufirmad Pulsify Medical, AINIGMA Technologies (Belgia), MCS Datalabs (Saksamaa) ja Exus Software (Kreeka).

Uurimisprojekt kestab septembrist 2022 kuni augustini 2026 Euroopa Liidu teadusuuringute ja innovatsiooni raamprogrammi „Euroopa horisont“ osana ning projekti on rahastatud ligi 6 miljoni euroga.

3/2023/ Regionaalhaigla

23

RAHVUSVAHELINE KOOSTÖÖ

Terje Peetso:

tänapäevane meditsiin on globaalne koostöö Aprillist astus Regionaalhaigla innovatsiooni ja rahvusvaheliste suhete juhi rolli Terje Peetso. Tema sõnul on tänapäeva meditsiin globaalne ja piiriülene koostöö, mille puhul rahvusvahelistel suhetel ja kogemuste vahetamisel on kanda tähtis osa.

Tekst: Marina Lohk Fotod: erakogu

24

Regionaalhaigla /3/2023

CV

Terje Peetso Hariduskäik 1998–1990 Tartu Ülikool, internatuur sisehaigust e erialal 1982–1988 Tartu Ülikool, arstiteaduskond, magis trikraad ravi erialal Teenistuskäik 2023–... Põhja-Eesti Region aalhaigla innovatsioon i ja rahvusvaheliste suhete juht 2018–2023 Põhja-Eesti Reg ionaalhaigla juhatuse liig e 2016–2018 Euroopa Kom isjon, eTervise poliitikasek tori juhataja 2006–2016 Euroopa Kom isjon, rahvatervise poliit ika ametnik 2003–2006 Euroopa Kom isjon, teadussekretär

T

erje Peetso selgitab, et tema töö on arendada haigla välissuhteid. Seda toetavad Regionaalhaigla kestliku arengu teenistuse innovatsioonispetsialist ning võrgustik haigla keskustes, osakondades ja teenistustes. „Me oleme nii harjunud sellega, mis meil on. Tihti me ei mõtle, et saab ka teistmoodi teha. Mõnikord me ei oskagi lahendust otsida. Vahel ei ole mõtet hakata ise lahendust leiutama, kui kuskil mujal on see juba olemas ja töötab,” tõdeb ta.

Välissuhetel on Terje Peetso sõnul ka teine aspekt, mis ei ole ainult innovatsiooniga seotud. Välissuhted loovad koostöövõimalusi teiste haiglatega, samuti õppeasutuste või muude tervishoiuorganisatsioonidega, kellelt saab kas või näiteks juhtimist õppida.

Areng kogemuste ja koostöö kaudu Terje Peetso usub siiralt, et ainult koostöös teiste haiglate ja organisatsioonidega saab tervishoidu paremaks teha, sest meditsiin areneb kiiresti ja alati on teistelt midagi õppida. „Kuidas meditsiin edeneb? Ikkagi kogemuse kaudu, kuid mitte ilmtingimata ainult meie enda kogemuse kaudu,” tõdeb Peetso.

Näiteks personaalmeditsiinis võimaldavad personaalset lähenemist suuresti tervisega seotud andmed. „Et teha üldistust, on meil vaja suurtes mahtudes andmeid ja võrdlusbaasi sarnastes oludes, sarnaste tingimustega, sarnaste kaasuvate haigustega, selliste ravikombinatsioonidega, et analüüsida ravi efektiivsust. Eestis üksi jääks selliste analüüside tegemiseks andmeid väheks ka siis, kui me koguksime hea kvaliteediga ja standarditud andmeid – meil ei ole lihtsalt nii palju haigeid!” toob ta välja ühe kitsaskoha.

Seetõttu ongi koostöö teiste riikidega väga oluline. „Me võime muidugi loota, et suured riigid juba toimetavad andmetega. Küll nad koguvad ja analüüsivad andmeid ning siis ütlevad meilegi. Aga me saame ka ise oma andmete ja teadmistega panustada ning olla lahenduse pakkumisel osalised,” märgib ta. Peetso toob näiteks Euroopa terviseandmete andmebaasi (European Health Database), millesse Eesti saab lisaväärtust anda oma kogemusega, olles selles digivaldkonnas paljudest Euroopa riikidest ees. „OECD raporti „Health at a Glance 2023” alusel on enamikul OECD riikidest elektrooniline haiguslugu olemas, aga ainult 42 protsendis riikidest saab patsient oma andmetele ligi. Milline eelis meil on, et inimestel on oma terviseandmetele juurdepääs olemas ja meil on võimalik neid kaasata! Me saame tõsta patsientide teadlikkust ja selle kaudu suurendada nende rolli. Me saame jagada teiste riikidega, miks see hea on, et üheskoos terviseandmete andmebaasi teemat arendada,” selgitab Peetso.

Koostöösuhete kujunemine võtab aega Suur osa Terje Peetso tööst hõlmab konverentsidel käimist ja esinemist. Konverentsidel räägib ta Regionaalhaiglast ja siinsetest kogemustest. Ta kuulab tähelepanelikult ettekandeid projektidest, milles Regionaalhaigla võiks partner olla. Järgmine samm on huvipakkuvate projektidega seotud inimestega otse rääkida, sest nii loodud kontakt on palju isiklikum ja meeldejäävam kui e-kirja teel suheldes.

RAHVUSVAHELINE KOOSTÖÖ Terje Peetso tunnistab, et mõnikord on rahvusvahelised koostööprojektid pika vinnaga. Ta toob näiteks Rootsi vähiteemadega tegeleva katusorganisatsiooni Vision Zero Cancer, kellega hakati suhtlema Covidi algusajal. „Kohtusime veebis, tegime ühe konverentsi, kuid Covid jättis oma märgi. Aga me ei ole jätnud jonni, et nendega koostööd teha, sest see organisatsioon koondab enda alla haiglad, teadlased, ravimifirmad ja patsiendiorganisatsioonid,” selgitab ta.

Koostöö organisatsioonidega nagu Vision Zero Cancer, kellel on tugev rahvusvaheline kogemus, võimaldab kohati kaasa liikuda nende kiiluvees. Samas tõdeb Peetso, et on ka valdkondi, mille puhul Eesti on nii tugev tegija, et otsitakse meid, või olemegi need, kes valdkonda eest veavad. Niisugused eesrindlikud valdkonnad on näiteks e-tervis ja personaalmeditsiin. „Professor Margus Viigimaa on selle kogemuse niimoodi maailmakaardile pannud, et kui keegi mõtleb perekondliku hüperkolesteroleemia peale, siis ma arvan, et nad mõtlevad: Margus Viigimaa! See on suurepärane ja see on meie visiitkaart. Aga me saame ka teistes valdkondades oma haaret parandada,” märgib Peetso. „Ma tahan, et enda tugevates valdkondades oleksime tuntud ja oleksime need partnerid. Tahan innustada inimesi tulema oma ideest rääkima. Siis hakkame otsima võimalust, kuidas seda innovaatilist lähenemist rakendada ja testida; saame vaadata, ehk keegi kuskil oskab seda teha, võib-olla on kuskil rahvusvahelised partnerid,” lisab ta.

Eestis üksi jääks selliste analüüside tegemiseks andmeid väheks ka siis, kui me koguksime hea kvaliteediga ja standarditud andmeid – meil ei ole lihtsalt nii palju haigeid!

Terje Peetso jaoks on väga tähtis kaasata Regionaalhaigla koostööpartnerina rahvusvahelistesse teadus-arendusprojektidesse ning viia haigla Euroopa ja maailma teaduskaardile.

Uued suunad Töiselt väga tihedad kuud olid Peetsole juuni ja september. Siis oli väliskonverentse nii palju, nagu oleks kõik korraga pääsenud Covidi paisu tagant. Näiteks juunis toimus Leipzigis digitaaltervise konverents „World Class Digital Health”. Huvitav oli ka Rootsi korraldatud personaalse ennetustegevuse konverents. Seal sattus Peetso üheks vestluspartneriks Karolinska Ülikooli ennetuspersonaalmeditsiini keskuse esindaja.

Karolinska pühendab personaalmeditsiinile lausa uue hoone oma ülikoolilinnakus. See annab koos nende

3/2023/ Regionaalhaigla

25

RAHVUSVAHELINE KOOSTÖÖ muude tegemistega palju mõtteainet, kuidas Regionaalhaiglas personaalmeditsiini teemaga edasi minna: kas luua funktsionaalne üksus või alustada mõttekojast; kui palju teha koostööd Geenivaramuga; kuidas õppida välismaa kolleegidelt nagu Karolinska Ülikool ja haigla.

Veel üks huvitav kohtumine toimus Terje Peetsol septembris Pariisis. Kokku sai Norra e-tervise instituudi rahastatud väärika ravi projekti „Dignity Care” nõuandev kogu, millesse ka Peetso kuulub. Enim puudutasid teda sel kohtumisel kaks teemat: digitaalne terviseteadlikkus ja digilahenduste kasutamine. „Digitaalse terviseteadlikkuse teemal oli Kopenhageni Ülikoolist väga hea ettekanne. Ma arvan, et meil Eestis on selles vallas veel päris palju teha. Mul on väga hea meel, et meie haiglas alustas kevadel tööd ennetustöö valdkonnajuht. Meil on päris hästi käima läinud õppe- ja infokeskkond „Patsiendikool” ning populaarne taskuhäälingusaade „Tervise pooltund”. Kaasates uusi koostööpartnereid, saab olukorda parandada. Murelikuks teeb, kuidas ilma tõenduspõhisuseta seisukohad Eestis kulutulena levivad,” selgitab Peetso. Ta lisab, et terviseharidusse panustamine on möödapääsmatu.

Digilahenduste teemal kõnetas teda asjaolu, et enamikul patsientidest on mitu haigust või terviseseisundit korraga, kuid iga haiguse jaoks on enamasti eraldi nutirakendus, mis andmeid kogub ja nõu annab. Oleks vaja koondada kõik ühe inimese andmed ühte kohta ning neid mõtestatult koos analüüsida. Seda pole kerge teha, kuid see lihtsustaks nii patsientide kui ka meedikute elu.

Edukad projektid Ühe senise eduelamusena toob Peetso välja tervisekassaga kahasse tehtud insuldipatsiendi teekonna projekti, mida esitleti Bostonis rahvusvahelisel tervisetulemite konsortsiumil ICHOM (International Consortium of Health Outcome Measures). „Selle tulemusena pöördus meie poole Hollandis asuv väärtuspõhise tervishoiu instituut ja ütles, et peaksime kandideerima väärtuspõhise tervishoiu auhinnale. Me ei saanud küll auhinda, aga jõudsime 160 kandidaadi seast 12 nomineeritu hulka.

See oli väga suur tunnustus,” on ta uhke.

Auhindade jagamisel sõlmiti ka uusi tutvusi. Näiteks deliiriumi ennetamise projekt sai uue hoo sisse Zürichi Ülikooli haigla kogemuste arutelust anestesioloogiakliiniku kolleegidega.

Praegu on Peetso laual ühe ettekande teesid, mida ta kirjutab Euroopa tervisejuhtimise assotsiatsiooni aastakonverentsi jaoks, mille teema on digilahendused patsientide kaasamiseks. „Arvan, et meie kaugteenusemudelit OnKontakt ja insuldiprojekti näidet võiks seal esitada küll. Tahaksin saata sellised teesid, et meile antakse suulise ettekande võimalus,” räägib ta.

Lähiaja plaanide hulka kuuluvad ka külaskäigud välismaa haiglatesse – näiteks Karolinska ülikoolihaiglasse personaalmeditsiiniga seonduvalt, samuti Lätti Pauls Stradiņši Ülikooli haiglasse. „Mul on mõttevahetused ka ühe Tšehhi haiglaga, mis on suuruselt ja profiililt meiega sarnane. Ma tahaksin väga teha koostööd Gratzi ülikoolihaiglaga, kus on hästi arenenud geriaatria teema,” loetleb Peetso.

DR ENE MILLER JA REENA KIVI pälvisid Tallinna linna tunnustuse 5. detsembril toimunud Tallinna abilinnapea Betina Beškina ning Tallinna Sotsiaal- ja Tervishoiuameti juhataja Raimo Saadi pidulikul aastalõpu vastuvõtul Tallinna Raekojas tunnustati tervishoiutöötajaid, kes on sel aastal silma paistnud väga hea tööga ja on olnud erakordselt tublid. Regionaalhaiglast pälvisid tunnustuse kõrva-nina-kurguarst dr Ene Miller ja sisehaiguste kliiniku õendusjuht Reena Kivi. Palju õnne!

Dr Ene Miller on pika staažiga Regionaalhaigla kõrva-nina-kurguarst. Pärast arstiteaduskonna lõpetamist töötas ta Mustamäe polikliinikus. Dr Miller on oma eriala tippspetsialist nina- ja ninakõrvalkoobaste kirurgia, kõrvakirurgia ning kõrikirurgia vallas. Pisarakanali kirurgia alal on ta üks vähestest kõrva-nina-kurguarstidest Eestis, kes seda tehnikat valdab. Ta on alati kolleegidele nõu ja jõuga abiks, kui on tarvis keerulisi haigusjuhtumeid lahendada. Ta on reibas ja lahke, teadmishimuline, Eestis ja mujal maailmas rohketel koolitustel osalenud.

Dr Ene Miller on ka ise teisi palju koolitanud ning perearstidele, eriarstidele ja õdedele loenguid pidanud.

Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku õendusjuht Reena Kivi on suurepärane meeskonna liider ja väga hinnatud kolleeg. Teda on iseloomustatud juhina, kes ei karda keerulisi väljakutseid. Reena on töökas ja oma pro-

26

Regionaalhaigla /3/2023

aktiivse eluhoiakuga inspireerib kolleege.

Ta on ise motiveeritud ning tema jaoks on oluline tagada ka kolleegide motivatsioon. Covidi-pandeemiast tingitud tervishoiukriisi keskmes olles, mil õendus- ja hoolduspersonali töö planeerimine oli tõeline katsumus, tagas Reena töötajate turvatunde. Reena võimaldab meeskonnal kasvada. Tema jaoks on alati tähtsaim tagada haiglas patsientide ja nende lähedaste heaolu. Ta on algatanud laiemat kõlapinda leidnud projekte, näiteks teabepäevad patsientidele, õe vastuvõtuteenuse arendamine või uute töötajate koolitamine.

LÜHIDALT

Regionaalhaigla tervisepäevad Tekst ja fotod: Regionaalhaigla

koguvad populaarsust

Sel sügisel pöörati Regionaalhaiglas erilist tähelepanu sellele, kuidas suurendada inimeste teadlikkust haiguste ennetamise võimaluste kohta. Õed ja arstid õpetasid haigla fuajees toimunud tervisepäevadel insuldi sümptomeid tundma, pulssi ja vererõhku mõõtma, diabeedi ja osteoporoosi riskitegureid ära tundma. „Tervisepäevad olid väga populaarsed. Inimesed tundsid tervisenõuannete vastu suurt huvi. Seetõttu plaanime infopäevadega kindlasti jätkata,” ütles sisehaiguste kliiniku õendusjuht Reena Kivi. Üritustel osalejate vahel loositi välja raamatuid, jagati infolehti, Regionaalhaigla uutelt infoekraanidelt sai lugeda haiguste ennetamise teavet ning toimusid ka temaatilised taskuhäälingud Regionaalhaigla „Tervisepooltunnis”. Üleilmse kopsupäeva raames jagasid 25. septembril Regionaalhaiglas soovijatele nõu kopsuarst ja -õde. Fookuses oli tubakast loobumine. Infot sai ka kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, tuberkuloosi ja uneapnoe kohta. Sai mõõta vererõhku ja saturatsiooni. Vaata „Tervisepooltundi”, milles räägivad pulmonoloogiakeskuse juhataja dr Liina Viks ja suitsetamisest loobumise kabineti nõustaja Aive Tammik.

29. septembril tähistati üleilmselt südamepäeva. Regionaalhaigla fuajees nõustati soovijaid südametervise alal. Kardioloogiakeskuse õed teavitasid, kuidas ennetada südamehaigusi, mõõtsid vererõhku ning õpetasid mõõtma ja jälgima pulssi. Küsimustele vastas ka kardioloog dr Mati Pulver.

20. oktoobril oli osteoporoosipäev. Soovijad said luutervise nõustamist, hinnati osteoporoosi riski ning anti tervisekäitumise soovitusi. Kõigi vahel, kes määrasid luumurruriski, loositi välja saatekirjata nõustamine osteoporoosikabinetis. Vaata „Tervisepooltundi”, milles räägivad dr Piia Tuvik ja reumaõde Helina Hütt.

30. oktoobril õpetasid arstid ja õed Regionaalhaiglas üleilmse insuldipäeva raames, kuidas insulti vältida, millised on riskifaktorid ning kuidas insuldi sümptomeid ära tunda. Neuroloogiakeskuse insuldiõed nõustasid, mõõtsid vererõhku ning õpetasid mõõtma ja jälgima pulssi.

Küsimustele vastasid ka neuroloogid, jagati infomaterjale insuldist ja tervislikust toitumisest. Kuula „Tervisepooltundi”, milles räägib dr Andrus Kreis.

14. novembril tähistati diabeedipäeva, läbiv teema oli juurdepääs diabeediravile. Oluline on teada oma riski haigestuda II tüüpi diabeeti. Siis saab haigusseisundit edasi lükata või ennetada, teada diabeedi tüsistuste mõju, jõuda õigel ajal ravile ja haigusega edukalt toime tulla. Kõiki kutsuti üles tegema võimalikult palju samme 14. novembrist 14. märtsini, et neerupäevaks koguneks hea tervise nimel miljon sammu. Kõndimine aitab hoida veresuhkru kontrolli all ning parandab neerude verevarustust. Seepärast astu esimene samm ja ole neerudele toeks! Jäi kõlama üleskutse: „Koguge miljon sammu koos või üksi, sest meie neerud teevad palju tööd ja ega me ise saa alla jääda. 14. märtsil 2024 tähistame – kõiki kogunenud samme, panust iseenda tervisesse ja ülemaailmset neerupäeva!”. Üleilmset alatoitumuse teadlikkuse nädalat tähistati 6.–10. novembrini. Nädala eesmärk oli vähendada haiguspuhust alatoitumust ja juhtida tähelepanu tõsiasjale, et alatoitumus raskendab haiguskulgu. Regionaalhaigla peamaja fuajees oli toitmisravi teabelaud. Jagati teabematerjale ja infot haiguspuhuse alatoitumuse riskide ning suukaudse toitmisravi võimaluste kohta haiglas ja kodus.

Kuula "Tervisepooltundi"

Kopsupäev

Südamepäev

Insuldipäe v

3/2023/ Regionaalhaigla

27

: s i t s e E t l e s d r o k Esma

KIRURGIA

teedrajav näokolju distraktsiooni lõikus Esimest korda Eestis ja teadaolevalt ka Baltimaades tehti Regionaalhaiglas Pfeifferi sündroomiga 54-aastasele patsiendile näokolju distraktsiooni operatsioon.

Tekst: Eli Lilles Fotod: Raigo Pajula

Mis on

Pfeifferi sündroom?

Pfeifferi sündroom on komple ksne geneetiline häire, mis mõjuta b inimese pead, nägu, käsi ja jalgu. Klii nilised sümptomid on erinevad. Esin eda võivad näiteks kraniosünostoos, näo keskosa hüpoplaasia, proptoos (etteva je), brahhüdaktüülia (lühisõrms us), sündaktüülia (sõrmede või var vaste kokkukasve).

28

Regionaalhaigla /3/2023

KIRURGIA

P

atsient oli seda lõikust terve elu oodanud. Ka dr Heleia Nestal Zibo jaoks oli tegu erakordse protseduuriga, mis tema näo- ja lõuakirurgi pagasist seni veel puudus. „Patsient tuli minu juurde esimest korda neli aastat tagasi. Ma nägin, et tal oli lõikust vaja, ning ta ka ise soovis seda. Patsient on sündinud kraniosünostoosiga, mistõttu tema näokolju kasv on häiritud. Eksoftalmia tõttu ei saanud ta oma silmi sulgeda.

Laugude operatsioon oli patsiendile küll tehtud, kuid sellest ei piisanud.

Kuivavad ja valutavad silmad olid tema kõige suurem mure,“ räägib dr Zibo lõikuse eelloo.

Teekond uuendusliku operatsioonini ei läinud takistusteta. „Lõikus oli planeeritud mitu aastat tagasi koos Saksa kirurgiga. Kõik oli kokku lepitud, operatsioonipäev paigas, vahendid ostetud, ettevalmistused tehtud. Kuid siis tuli Covid.

Ootasime kolm aastat, valmistusime uuesti. Kõik oli taas kokku lepitud, kuid siis algas Ukraina sõda,“ meenutab dr Zibo.

Näokolju distraktsiooni kogemusega kirurge on vaid üksikute Euroopa linnade suurtes keskustes.

Nii läks taas pikalt aega, et leida keegi, kes oleks nõus esimesele lõikusele tulema. Tänavu kevadel osales dr Zibo distraktsiooni kursusel,

Teekond uuendusliku operatsioonini ei läinud takistusteta. kus kohtus Hispaania kirurgi Marta Redondoga. Ta tegeleb Madridi kraniofatsiaalkeskuses näokolju väärarengutega ning tal on suur kogemus just distraktsiooniga. „Dr Redondo oli kohe nõus ning selle aasta aprillikuus lepiti kokku lõikuse aeg septembriks. Nädal enne operatsiooni hakkas ta muretsema, kas meil on kõik vajalik olemas.

Tegime videokoosoleku, mille käigus vaatasime juhtumeid ning aruta-

sime võimalusi patsiendi probleemi vähendada. Rääkisime läbi lõikusega seotud detailid: lõikust saab teha nii koljusiseselt kui ka -väliselt. Kuna patsient on täiskasvanu ja enam ei kasva, siis eelistasime näokolju osa intrakraniaalselt mitte puutuda, et vältida ajuga seotud tüsistusi, hematoome ning infektsioone,“ tutvustab dr Zibo.

Kraniosünostoos Kraniosünostoos tähendab aju- ja näokolju deformatsioone, mida põhjustab ühe või mitme koljuluu õmbluse enneaegne luustumine. Kraniosünostoosil on eri vormid ning need võivad esineda üle saja geneetilise sündroomi korral. Dr Zibole on see patoloogia huvi pakkunud juba päris karjääri algusest saati.

Kraniosünostoosiga imikule tehakse ajukolju operatsioon, et tagada aju kasvuks vajalik ruum.

Näokolju distraktsioone tehakse lapseeas, vajadusel korduvalt. „Meie patsiendile oli Venemaal mõni operatsioon tehtud, kuid polnud infot, mis tehnikaga täpselt ning mis vanuses.“ „Patsiendi kompuutertomograafial oli näha näokolju silmade osa ning ülalõualuu alaareng. Tema üla-

lõualuu asetses alalõuast tagapool (peaks olema vastupidi), puudusid hambad. Ajukoljul olid luudefektid vanadest operatsioonidest. Lisaks näokolju probleemile on patsiendil kuulmisprobleem, ta kasutab kuuldeaparaati. Kesk- ja sisekõrva alaareng on samuti tingitud Pfeifferi sündroomist. Ka patsiendi kaelalülid on kokku liitunud,“ kirjeldab arst. „Kraniosünostoosiga kaasuvad hambumushäired, sest näokolju ei kasva piisavalt. Kesknäokolju jääb tahapoole, alalõug kasvab enam-vähem normaalselt ning seetõttu tekib hambumushäire. Kuna ülalõug jääb liiga taha, tekib ka hingamise obstruktsioon. Nii on enamikul patsientidest ka uneapnoe. Seega on operatsioonil mitu näidustust.

Sõltuvalt haiguse vormist võib esineda ka vaimne alaareng. Kui kõik operatsioonid on tehtud õigeaegselt, saab patsient areneda normaalselt ja vaimset alaarengut üldjuhul ei tekigi.“

Üle üheteistkümne tunni operatsioonitoas Lõikusepäeval mindi operatsioonituppa kell pool üheksa hommikul.

Operatsioon lõpetati kell kaheksa

3/2023/ Regionaalhaigla

29

KIRURGIA

õhtul. Seega kestis keerukas operatsioon üle seitsme tunni. Enne lõikust valmib selle virtuaalne plaan ehk kompuutertomograafiauuringu peal plaanitakse virtuaalselt luulõiked, mida ettepoole nihutama peab.

Näokolju distraktsiooni lõikus koosneb eri etappidest. Igas etapis on omad riskid ja raskused. „Näokolju piirkonda opereerides on kõige suurem närvikahjustuste tekke risk.

Probleemiks võivad osutuda ka sil-

30

Regionaalhaigla /3/2023

made vigastused, silma- ja nägemisnärvide kahjustused. Samuti on ajuvigastuse oht,“ sõnas dr Zibo. Seetõttu osales lisaks näo- ja lõualuukirurgidele lõikusel ka neurokirurg dr Tarmo Areda. „Kõigepealt on vaja teha peanaha lõige koronaarse lõikena ühest kõrvalestast teiseni üle pea.

Seejärel hakkame nahka ette valmistama, nihutame selle pealaest ninani, hakkame seest skeletiseerima. Sellele järgnevad etapid, mille käigus lõikame ümber temporaallihase, säilitame näonärvid. Peame saama ligipääsu näokoljule ilma näonärve vigastamata.

Delikaatne etapp on silmade vabastamine silmakoopast nii, et silmamuna viga ei saaks.

Kui näokolju on välja prepareeritud, luu eksponeeritud, siis hakkame luud lõikama. Lõikusel kasutatakse ultrahelisaagi, mis lõikab vaid luukude ja jätab pehmed koed terveks.

Tegu on ülikeerulise osaga, kuna nähtavus on väga piiratud. Peame sageli lõikama sõrme orientatsiooni

järgi. Seda on esimest korda päris pingeline teha. Kujutan ette, et assisteerija ja juhendaja jaoks on see etapp veel raskem,“ räägib dr Zibo lõikuse etappidest. „Pärast silmakoopa lõikamist on vaja näokolju ajukoljust eraldada. Seda tehakse peitliga ninajuure kaudu läbi ninavaheseina kuni suulaeni. Vale nurk ja läheme otse ajju... Pingeline on muidugi igas etapis,“ lisab ta.

Dr Zibo sõnul oli operatsioon edukas, kuid ette tuli ka ootamatusi, millega ei osatud arvestada. „Patsient oli osaliselt hambutu, luustruktuur ei olnud hea, tal oli osteoporoos. Kui hambad puuduvad, siis see tähendab, et luu on veel nõrgem. Nii juhtuski, et näokolju eraldamisel murdus ülalõug mõlemal pool. Lisamurdude parandamine ja fikseerimine võttis päris palju aega.“ Lõpuks võeti ette näokolju reponeerimine, tugevate plaatide abil tehti osteosüntees. Sellise hüpoplaasiaga ülalõualuu puhul on väga keeruline murdunud frag-

Dr Zibole on kraniosünostoos huvi pakkunud juba päris karjääri algusest saati.

KIRURGIA

Näo- ja lõualuu kirurgia Regionaalhaiglas ja Eestis

Dr Zibo on Eestis algatanud mitmesuguseid uuenduslikke lõikusi: • 2013 – kraniosünostoosid • 2019 – alalõualiigese endopr oteesid • 2023 – näokolju distraktsio on

mente reponeerida ja osteosünteesi plaate mahutada. „See oli tõeline väljakutse,“ kinnitab dr Zibo.

Patsient sai näo ümber raami, mille külge kinnituvad traadid, et koljut ettepoole tõmmata. Raamil on nii-öelda võtmekesed, mida kaks korda päevas keeratakse, korraga üks ring. Iga ring tähendab pool millimeetrit. Ja nii 25 päeva järjest.

Eespool kirjeldatud lõikus toimus 21. septembril 2023. Vestleme dr Ziboga novembris, selleks ajaks on patsient koju läinud. Küll raamiga näo ümber, sest ta näokolju toodi 25 mm ettepoole. Nüüd oodatakse luustumist, mis võtab mõne kuu aega.

Märtsis 2024 plaanib dr Zibo patsiendil näo ümbert raami eemaldada ja vajalikud lisaprotseduurid teha. „Operatsioonieelse seisuga võrreldes on patsiendi silmade olukord palju paremaks läinud. Ülalõualuu tõime ettepoole ja näo profiili saime juba paremaks,“ rõõmustab dr Zibo. „Samas, kui see lõikus oleks tehtud lapseeas, oleks tulemus olnud palju parem,“ lisab ta. „Patsiendil pole vaid luu atroofia, ka pehmed koed on

atrofeerunud. Siin saab teha veel kahte asja: muuta luukontuur sümmeetrilisemaks ja suurendada pehme koe paksust. Võimalik on tellida patsiendile kohandatud implantaat, kuid seda veel arutame. Kui on plaanitud raami ja plaatide pinnide eemaldamine, siis saan lisada pehmed koed,“ räägib dr Zibo ees ootavatest protseduuridest.

olnud üle 150. „Olen pere- ja lastearstidele ning lasteneuroloogidele palju koolitusi teinud, artikleid kirjutanud. Nad on haigusest teadlikumad, oskavad seda paremini märgata ning lapsed on tänu sellele diagnoosi saanud. Opereerime sama palju kui Hamburgi keskuses Saksamaal, kuigi rahvaarv on teine. Operatsioonide hulk sõltub muidugi ka aastast ja sündide arvust.“ Dr Zibo jaoks oli näokolju distraktsioon märgilise tähendusega.

Huvi kraniosünostoosi vastu on tal olnud juba karjääri algusest peale, kuid see lõikus oli portfooliost seni veel puudu. Dr Zibo on seda meelt, et operatsioonide uudsusest on siiski olulisem võimalus patsienti suuremas plaanis aidata. „Muidugi võib igasugustele operatsioonidele mõelda, näiteks näo transplantatsioonile. Kui esimesed operatsioonid olid tehtud, hakati tulemusi vaatama ning päris paljudel oli äratõukereakt-

Järgmised patsiendid Kirurgi sõnul on tal praegu silmapiiril veel kaks patsienti, kellele niisugune lõikus on näidustatud. „Üks patsient on 14-aastane, talle on lapsena tehtud lõikus Saksamaal. Ta vajab uut operatsiooni. Oodatakse tema kasvu lõppu, et talle sarnane operatsioon teha. Teisel patsiendil esineb akondroplaasiast tingitud kesknäokolju alaareng ning tema kõige suurem probleem on uneapnoe. Ta on praegu nelja-aastane, paari aasta pärast oleks võimalik talle seda lõikust pakkuda.”

Näo- ja lõualuukirurgia pioneer Eestis „Kõige raskem on lõikust teha esimest korda,“ nendib dr Zibo. „Olen küll Helsingis näokolju distraktsiooni lõikust varem näinud, kuid üks asi on seda vaadata, teine asi ise teha. Kogu kraniosünostoosi ravi areng on toimunud esmalt mujal õppides. Esimesi patsiente opereerisime välismaal ning seejärel hakkasime lõikust siin ise tegema. 2012. aastal tegime lõikuse Oulu ülikoolihaiglas, 2013. aastal hakkasime kraniosünostoosi lõikusi Eestis tegema,“ meenutab dr Zibo.

Kümne aasta peale kokku on Eestis kraniosünostoosiga patsiente

Lõikuse päeval mindi operatsioonituppa kell pool üheksa hommikul ning operatsioon lõppes kell kaheksa õhtul. sioon. Kas siis ikkagi tasub sellist lõikust teha? Kas poleks saanud kuidagi teisiti patsiendi olukorda parandada?“ arutleb ta.

Dr Zibo selgitab, et Regionaalhaiglas hakati esimesena Eestis tegema ka alalõualiigese endoproteesi lõikust. „Selle puhul saime ühe operatsiooniga lahendatud mitu probleemi: liigesehaiguse, uneapnoe ja hambumushäire. Sama kehtib näo distraktsiooni kohta, see on abiks mitme patsienti vaevava mure korral.“

3/2023/ Regionaalhaigla

31

Küsis: Stina Eilsen Fotod: Aivar Kullamaa

LABORIMEDITSIIN

32

Kes töötavad kõrgtehnoloogilises meditsiinilaboris?

Laboris tehtav töö ei ole patsiendi ega teiste haigla kolleegide vaateväljas. See on kõrvaliste pilkude eest kaitstud kõrgtehnoloogiline keskkond, kus sünnivad patsiendi ravikäiku oluliselt mõjutavad analüüsid ja uuringud. Seetõttu on labori poolt teiste erialade kolleegidele korraldatud ekskursioonid alati paari tunniga niiöelda välja müüdud. Võimaldame Regionaalhaigla ajakirja lugejal tutvuda meditsiinilabori köögipoolega. Ringkäigu teevad asjaosalised ise.

Regionaalhaigla /3/2023

LABORIMEDITSIIN

Sirje Laks, laborispetsialist ja bioanalüütik

Marge Kütt, Regionaalhaigla labori juhataja Meditsiinilaborisse sisenedes hakkab tänapäeval silma seadmete rohkus ja muljetavaldav automatiseeritus. Kergesti tekib mulje, et tegemist on väga lihtsa erialaga – töötaja peab oskama vajutada õigeid nuppe ja sisestada proovid õigest kohast analüsaatorisse ja ülejäänu teeb tark masin tootja poolt kontrollitud reaktiividega. Reaalsus on siiski teistsugune. Meie töös on kvaliteetsed seadmed ja reaktiivid väga olulised, kuid kogu protsessi kontroll ja pidevad korrigeerivad tegevused on professionaalsete laboritöötajate igapäevatöö.

Samuti ei võta me haiglas patsientide uurimiseks kasutusele mitte ühtegi uut uuringut enne, kui oleme suutnud kindlate verifitseerimisprotseduuridega tõestada, et meetod tõesti sobib kliiniliseks kasutamiseks meie haiglas. Meie haiglas on keerukad patsiendid ja patoloogilisi laboriuuringuid on väga palju.

Minu esimene haridus on Tartu Meditsiinikooli laborivelskri erialal. Laborandist sai pärast Tartu Tervishoiu Kõrgkooli lõpetamist bioanalüütik ja 2007. aastast juhtiv bioanalüütik. See tingis ka õppima asumise Tallinna Ülikooli organisatsioonikäitumise erialale.

Mustamäel olen töötanud alates 1997. aastast.

Mikrobioloogia labori töös võlub mind kõige rohkem mitmekesisus ning võimalus palju kasutada oma käelist oskust, teadmisi ja kogemusi. Mikrobioloogia valdkond areneb kiiresti ning see annab võimaluse pidevalt uusi teadmisi ja oskusi omandada.

Valdavalt on töö mikrobioloogia laboris olnud siiani käsitöö. Kuigi mul pole midagi seadmete ja IT-arengute vastu, köidavad mind siiski elusorganismid ja ka silmaga nähtavad haigustekitajad. Kui tööle tulin, pidid raviarstid ootama mikrobioloogia laborist tulemusi 3–5 päeva. Praegu saavad patsiendid vajalikku ravimit manustama hakata sageli juba 48 tunni pärast ja esmase vastuse haigustekitaja kohta saavad nad juba järgmisel päeval pärast analüüsi laborisse jõudmist. Seega ei tohi unustada, et tegeleme laboris elusmikroobidega. Päris sageli peab mõnele pahasele helistajale selgitama, et öösel või hommikul laborisse jõudnud analüüside vastused samaks päevaks ei valmi. Kuigi püüame anda endast alati parima, kasvavad mikroorganismid ikka omas tempos. Mikrobioloogia on äge!

Kerli Poren, kliinilise keemia ja hematoloogia osakonna bioanalüütik ning koordinaator automaatliini laboris Lõpetasin 2011. aastal Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku erialal. Eelnevalt olin Regionaalhaiglas praktikal, nüüd algab mul siinses laboris 13. tööaasta. Mulle väga sobib, et mu töö pole füüsiliselt raske, vaid tervislikult liikuv. Samal ajal peavad olema ajurakud kogu aeg töös ja meel värske, sest nüansse, mida igapäevaselt meeles pidada, on väga palju.

Pean märkama vigu keemilistes reaktsioonides, avastama kahtlust äratavaid laboritulemusi ning tuvastama seadmete rikkeid. Kvaliteedi otsene indikaator on ju patsientide heaolu, selleks ootavad raviarstid kiireid ja täpseid analüüsivastuseid.

Olesja Remets Tunebas, mikrobioloogia ja molekulaardiagnostika osakonna juhtiv bioanalüütik

Oleg Prannitšuk, kliinilise keemia ja hematoloogia osakonna juhtiv bioanalüütik Õppisin Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis. Regionaalhaiglasse sattusin bioanalüütikust sõbra soovitusel. Tulin praktikale, mulle meeldis ja jäin siia.

Laboritöö meeldib mulle, sest naudin käelist tegevust ja inimeste aitamist ning meditsiin on väga huvitav.

Laboritöös tunduvad eriti põnevad erinevad juhtumid, näiteks mõne analüüsi ebatavaline tulemus, mis vajab kolleegidega koostöös lahendamist. See töö ei ole üldse rutiinne.

Lõpetasin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku erialal.

Alustasin tööd Regionaalhaiglas 2003. aastal laboratooriumi Hiiu ja Kivimäe üksuses. Juba lapsepõlves meeldis mulle meditsiin – kolbid, katsutid, mikroskoop, ravimid.

Bioanalüütiku töö on huvitav ja mitmekülgne. Praegu harjun juhtiva bioanalüütiku ametiga, mille juurde käivad koosolekud, graafikud, tellimused. Minu üksus koosneb mikrobioloogia, molekulaardiagnostika ja mükobakterioloogia laborist.

3/2023/ Regionaalhaigla

33

Arvidas Saulist, immunoloogia ja tüviraku labori bioanalüütik Olen õppinud geenitehnoloogiat ja omandanud ka bioanalüütiku kutse.

Immunoloogia labori uuringud on olulised, et mõista immuunsüsteemi toimimist ning diagnoosida ja ravida immuunsüsteemiga seotud haigusi.

Laboriuuringud immunoloogias hõlmavad autoimmuunsust, allergiat, nakkushaiguste seroloogiat ja voolutsütomeetriat. Meie meetodid nõuavad täpsust ja meil on üsna palju käelist tegevust.

Osakonna koosseisu kuulub ka tüviraku labor, mis on oluline kasvajaliste protsesside ravis. Tüvirakuravi on perspektiivikas ravimeetod, mis areneb väga kiiresti. Tüviraku labori töö erineb suuresti kogu ülejäänud labori tööst. Puhasruumides valmistame hematoloogia osakonnas patsiendilt kogutud verest tema enda jaoks spetsiifilise tüvirakurikka toote, mida talle pärast ravi üle kanda. See sarnaneb pigem täppistootmisega. Sellest tootest sõltub inimese elu, siin töös ei ole eksimisruumi.

Kedy Medar, laborispetsialist Õppisin Tartu Ülikoolis ja kaitsesin nii bakalaureuse- kui ka magistrikraadi molekulaarbioloogias. Regionaalhaiglasse tulin tööle septembris 2012.

Mulle pakub huvi kõik, mis on seotud eluslooduse, inimese ja eriti meditsiiniga, aga arstiks ei tahtnud ma saada.

Nii et molekulaarbioloogi haridusega kliinilises maailmas töötamine oligi minu jaoks parim valik. Minu töö teeb põnevaks see, et molekulaardiagnostika valdkond on pidevas arengus ning kogu aeg on vaja midagi juurde õppida. Molekulaardiagnostika erialal on muutused pea igapäevane nähtus ning osa igapäevarutiinist, sest molekulaardiagnostika valdkond ja tehnoloogiad arenevad jätkuvalt valguskiirusel. Tundub, et varsti jõuavad kõikide kliiniliste erialade teed otsapidi molekulaardiagnostikasse välja.

Väga huvitav on oma töös jälgida, kuidas arenev diagnostika ja ravi muudavad koostöös inimeste saatust ning avavad uusi võimalusi, mida natuke aega tagasi veel ei olnud.

Karl Mitt, laborispetsialist Olen saanud magistrikraadi Uppsala Ülikoolis molekulaarse meditsiini erialal.

Regionaalhaiglasse tulin tööle Covidi-pandeemia algul, mil molekulaardiagnostika laborisse otsiti abikäsi. Meditsiin on mind alati paelunud, ülikooli astumisel kaalusin arsti eriala ning teaduse vahel. Valisin tol hetkel tee teadusesse, ent lõpuks leidsin end ikkagi meditsiinivaldkonnast. Praegune töö paelub mind väga, see on omamoodi segu meditsiinist ja teadusest. Tagasi vaadates ma võib-olla ülikooli astudes just seda teed otsisingi. Kolleegidega sai tuldud läbi tule ja vee ehk hiljutise pandeemia. See pani meid kõiki eri viisidel proovile ning kokkuvõttes lähendas meid üheks lõpmata toredaks kollektiiviks.

Kati Mädo, laborispetsialist voolutsütomeetria valdkonnas

sident Alma Vasakul Läti laboriarst-re du. kau i mm gra ERASMUS pro

34

Regionaalhaigla /3/2023

Olen hariduselt molekulaarbioloog. Meie valdkond on väike: koos minuga töötavad siin veel kaks laborispetsialisti ja kaks bioanalüütikut. Meie põhitöö on vererakkude immuunfenotüpeerimine, mis võimaldab arstidel kiiremini ja täpsemini vereloomekasvajaid diagnoosida ning ravitulemust jälgida. Omavahel kutsume end „täpiteadlasteks“, sest analüsaator kuvab tulemused täpikestena, mida spetsialist oma teadmistele toetudes interpreteerib. See on väga kitsas ja spetsiifiline eriala, Eestis on meid ainult viis ning põhiosa teadmistest on omandatud aja jooksul töö käigus.

Vereloomekasvajate maailm on väga kirju ja kaasab mitmeid diagnostikavaldkondi, millel on eri juhtudel erinev osatähtsus. Seetõttu toimetame igapäevases koostöös oma haigla laboripersonali, hematopatoloogide, TÜ geneetikakeskuse töötajate ning raviarstidega meie ja teistest haiglatest. Kohati peame kujundama oma uuringu just selle patsiendi vajadusi ja selle arsti kliinilist küsimust arvestades. Päevane uuringute hulk on küll väike, kuid igale uuringule lähenetakse personaalselt ning kõik proovid valmistatakse käsitsi. Rutiini ei teki ja isegi mitmeaastase töökogemuse juures on alati midagi uut õppida. Mõnikord käivad meie juures õppimas ka noored arst-residendid.

Anželika Seppa, preanalüütika osakonna laboritehnik Lõpetasin Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolis tervishoiusekretäri eriala. Mu ema on töötanud Regionaalhaiglas õena juba 16 aastat. Kui ta sai teada, et labor otsib töötajaid, andis ta mulle sellest kohe teada. Nüüd olen kolm aastat seda tööd teinud, saan olla inimestele kasulik ja töö on huvitav, mul on superkolleegid.

Võtan vastu laborisse toodavaid proovimaterjale ja olen see, keda nähakse esimese ja sageli ainsa laboritöötajana. Vaatan üle laborisse saadetud proovid ja kontrollin, et igal materjalil oleks tellimus ning et tellimus ja materjal läheksid kokku. Ka materjali ennast näen esimesena mina ja kui midagi on valesti, püüan kohe uut materjali küsida. Jaotan kõik tuhanded proovinõud eri laborite vahel ja eksida ei tohi. Ribakood proovil on minu abimees, kuid see peab olema kindlasti õigel proovinõul. Panen teile kõigile seda südamele.

Olga Bauman ja Jelena Jerjomina, hematoloogia valdkonna laboriarstid Meie töö nõuab täpsust ja süvenemist, samuti kannatlikkust veeta tööpäev mikroskoobi taga. Vaatame üle verepreparaadid nendel juhtudel, kui automaatuuringul on tuvastatud teatud kõrvalekalded. Kuna meie haiglas on igas osakonnas keerukaid patsiente, siis on patoloogilist leidu väga palju. Ja sellest patoloogiast tuleb välja sõeluda kindlasti esmased vereloomehaigused.

Eksimisruumi on meie töös väga vähe, seega on oluline kogemus, aga ka püsiv huvi oma töö vastu ja tähelepanelikkus ka väiksemate muutuste uurimisel.

Dina Ljahh, transfusiooniõde verepangas

Karin Kalda, labori juhtiv bioanalüütik

Õppisin Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolis. Mul on praktilised oskused ja teadmised intensiivravi valdkonnas, kus töötasin 20 aastat.

Laboritöö on olnud minu unistus lapsepõlvest saadik. Transfusiooniõena töötan neljandat aastat. Verepanga töö on ülejäänud laborist erinev, haldame haigla verevarusid, teeme ülekande-eelseid uuringuid, jälgime protokollide alusel tehtud ülekannete kulgemist ning vajadusel menetleme vereülekande reaktsioone. Ma ei tee laboriuuringuid erinevalt teistest labori kolleegidest. Minu ülesanne on koolitada ja nõustada vereülekandeid tegevaid kolleege, et vereülekanded oleks meie haiglas võimalikult ohutud. Nüüd töötan laboris, aga olen pigem õpetaja. Suur osa minu tööst on personaliga suhtlemine, õdede koolitamine ja võimalike vigade ennetamine. Unistused peaaegu täituvad.

Õppisin Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis, olen Regionaalhaiglas töötanud alates augustist 2022.

Teen seda tööd, sest minu südames pakitseb suur soov midagi ära teha, midagi muuta ja oma kolleege toetada. Kandideerisin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli mõttega õppida bioanalüütikat või mitte midagi. Jätsin tagavaravariandiks siiski Tartu Ülikooli psühholoogia eriala. Viimane on jäänud hobitasemele, loen aegajalt mõne teadusartikli või raamatu. Miks olen juht? Sest tahan toetada, motiveerida ja inspireerida oma kalleid kolleege, toetada nende arengut ning õppida ja kasvada koos nendega.

Monica Tilk, laboratooriumi kvaliteedijuht

Svetlana Rudenko, mikrobioloogia arst

Õppisin Tallinna Tehnikaülikoolis keemiat.

Pärast ülikooli läksin tööle verekeskusesse ja 9 aastat hiljem laborisse. Kvaliteedijuhina olen töötanud natuke üle nelja aasta. Tulen iga päev hea tundega tööle, sest siin on väga toredad ja professionaalsed kolleegid, kellega on rõõm koos töötada. Tegelen labori kvaliteedisüsteemi elluviimise, toimivana hoidmise ja parendamisega. See on meeskonna-töö ja igal labori töötajal on selles oma osa.

Meie töö mikrobioloogias on eripärane, see nõuab teistest laboriarstidest erinevat lisaväljaõpet ja teadmisi mikroorganismidest, nende põhjustatud patoloogiatest ja infektsioonide olemusest. Mikrobioloog peab sageli otsustama, kas tekitaja leid selles lokalisatsioonis on haigusseoseline või mitte. Leidub ju enamikes inimkeha lokalisatsioonides sellele vastav normaalne mikroobide kooslus. Samas võime teatud juhtudel kahtlustada ka nn tavatekitaja tekitatud infektsiooni. Mikrobioloogi aitab kogemus ja pidev kursisolek uute diagnostiliste kriteeriumitega.

Bakterid on elavad organismid ja nad muutuvad. Bakter, keda arvasin hästi tundvat, võib üllatada. Peame selleks valmis olema.

Jelizaveta Tälli, labori IT-süsteemid Teen tihedat koostööd nii IT-teenistuse kui ka labori eri valdkondadega. Testin muudatusi infosüsteemides, olen esimene probleemide lahendaja ja keerukamate vigade IT-teenistusele vahendaja. Labor on IT-lahendustest väga sõltuv ning uuringute suure arvu tõttu on IT-süsteemide haldus väga keerukas ja töömahukas.

3/2023/ Regionaalhaigla

35

PSÜHHIAATRIA

Psühhiaatriakliinik

120

120-aastaseks saanud Seewaldi psühhiaatriakliinik seisab suurte muutuste lävel. Koos uue asukoha ja tänapäevase hoonega loodetakse vähendada valdkonna stigmatiseeritust ning kinnistada arusaama, et psühhiaatria on osa meditsiinist ja psüühikahäire kõigest haigus nagu iga teine.

Tekst: Marina Lohk Fotod: Regionaalhaigla, Aivar Kullamaa „Minu tuleviku psühhiaatria on võrdväärselt kõikide teiste meditsiinierialadega toimiv eriala, kus on väga selged kriteeriumid ja piirid, kust algab ravi. Ja kus psüühikahäirega inimese ravi ei ole midagi pimedat, arusaamatut, müstilist ja ohtlikku, vaid tavaline tõenduspõhine meditsiiniline sekkumine,” ütleb psühhiaatriakliiniku üldpsühhiaatria osakonna juhataja ja neuropsühhiaatria valdkonna juht dr Merit Kudeviita (fotol).

Ta avaldab lootust, et Mustamäe haiglalinnakusse planeeritav uus maja aitab valdkonda destigmatiseerida. „Me ju räägime meedias avatult võimalikest vaimse tervise häiretest.

Järjest rohkem inimesi, ka avaliku elu tegelasi, räägib oma vaimse tervise probleemidest. Aga ilmselt, kui keskkond muutub, siis selline ühine fluidum – et keskkond on kena ja inimesed seal sees kenad ja patsiendil on hea olla – ka see destigmatiseerib seda valdkonda järjest rohkem,” selgitab arst.

Ta toob välja, et tänapäeval on olemas palju ravimeid, mille abil suudetakse kroonilisi psüühikahäireid väga edukalt kontrolli all hoida. „Mul on palju patsiente, kes tänu uuema põlvkonna ravimitele elavad nagu iga teise kroonilise haigusega inimesed täisväärtuslikku elu, õppides, töötades, peret luues ja oma hobisid harrastades,” märgib dr Kudeviita.

Destigmatiseerimisele aitab tema hinnangul kaasa neuropsühhiaatria, mis võimaldab näidata, missugused muutused on tekkinud häire või haiguse taga, vähendades seeläbi valdkonna müstifitseeritust. „Ma arvan, et tulevik ongi multidistsiplinaarne. Maailm on muutunud ja muutustega peaks kaasas käima ka psühhiaatria,” leiab ta.

Põhjamaades on dr Kudeviita sõnul näha tendentsi, et psühhiaatriahaiglad kolivad vanadest mõisahoonetest või muudest eraldatud kohtadest järjest enam suurte

36

Regionaalhaigla /3/2023

haiglate ühte ossa, sageli näiteks ühele korrusele neuroloogiaga, et saaks toimuda inimese multidistsiplinaarne tervikkäsitlus.

Suure haigla füüsilise läheduse kõrval on tähtsad ka uute ruumide pakutavad võimalused. „Esteetika, sümmeetria, kunst, toetav keskkond – inimene vajab tervise paranemiseks ka seda. Lisaks on patsientidele privaatsuse ja rahuliku keskkonna tagamiseks vajalik, et nad saaksid olla üksikpalatis. Meie kliiniku vanades hoonetes ei ole kahjuks võimalik selliseid tingimusi luua,” selgitab osakonnajuhataja.

Uue keskkonna loomisega saab tema sõnul ennetada personali läbipõlemist, mis on sageli seotud eraldatuse, patsientide mitte kõige mugavama liikumisega uuringutele ning ka patsientide olmevõimalustega. „Me üritame Seewaldi ruume parimal viisil kohandada. Aga tänapäeval luuakse haiglaid juba niimoodi, et kontseptualiseeritakse töövood ja protsessid enne ja alles siis mõeldakse, missuguseid ruume on vaja. See on täiesti teistmoodi mõtlemine ja see ongi tulevikusuund,” arutleb dr Kudeviita. Ta lisab, et kohaneda tuleb ka sellega, milliseid muresid inimestel esineb seoses tänapäeva kiire elutempo ja nutiajastuga. „Maailm on muutunud palju kiiremaks, kuid inimese aju evolutsioon ei toimu nii kiiresti. Sellega on inimestel raske kohaneda,” nendib arst.

Seewaldi värvikas ajalugu Psühhiaatriakliinik on aja jooksul läbi teinud väga suured muutused. Seewaldi ajalugu on olnud äärmiselt värvikas. Kliiniku esimene patsient võeti vastu 1. novembril 1903 – tol ajal oligi terves Euroopas vaimuhaigetele mõeldud varjupaikade ja haiglate avamise aeg. „Sel ajal saadi aru, et need haiged on olemas, nendega peab tegelema ja tingimused, kuidas neid kodudes või priihospidalides peeti, on ebainimlikud. See oli humanismi esimene laine – hakati mõtlema, et selliseid raviasutusi on üldse vaja,” räägib psühhiaatrikliiniku juhataja dr Kaire Aadamsoo (fotol).

PSÜHHIAATRIA

Psühhiaatriakliiniku XV sügiskonverents 24. novembril peeti Hilton Park hotelli konverentsikeskuses kliiniku juubelikonverentsil. Seal tulid Seewaldi ja ka laiemalt psühhiaatria väärika ajaloo kõrval arutlusele tänapäevase psühhiaatria uusimad arengusuunad.

Neuropsühhofarmakoloogia professor Jaanus Harro rääkis depressiooni ja ärevushäirete käsitlustest ning liigitustest alates Hippokratesest kuni tänapäevani.

Ta selgitas, kuidas oleme jõudnud häirete praeguse klassifikatsioonini ning missuguseks see võiks lähemas tulevikus kujuneda. Ta esitas ka visiooni tulevikupsühhiaatriast. Selles põhineb diagnostika lisaks anamneesile ajuvõrgustike keemilisest neuroanatoomiast lähtuvatel ajukuvamisuuringutel ja biomarkeritel.

Würzburgi Ülikooli psühhiaatriaprofessor Klaus-Peter Lesch andis ülevaate aktiivsus- ja tähelepanuhäire levimusest ja ravist. Samuti kirjeldas ta põhjalikult uusi molekulaargeneetilisi ja rakubioloogilisi uuringuid ning nende abil avastatud häire võimalikke alusmehhanisme. Ühe huvitava uue faktina osutas prof. Lesch uuringutulemustele, mis näitavad, et rinnaga toitmine vähendab väga oluliselt aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosi riski.

Laste Vaimse Tervise Keskuse juhataja ja psühhiaater dr Anne Kleinbergi ettekanne käsitles noorukite mõistmist läbi erinevate ajastute. Ta tõi välja noorukite arengu väljakutsed erinevatel perioodidel, psühholoogilise arengu teooriad ja olulisemad märksõnad noorukite mõistmisel.

Kliiniline psühholoog Aili Maar rääkis psühhoteraapiate ajaloost. Ta märkis, et nagu Sonu Shamdasani (2022) on tõdenud, ei ole meil veel ühtegi psühhoteraapia(te) ajalugu süsteemselt uurivat teadusajakirja ega psühhoteraapia ajaloo uurimisele suunatud erialaliitu.

Aili Maar tõdes, et ka ühe paradigma sees on mitu psühhoteraapia meetodit ning neis orienteeruda ei ole lihtne. Ta joonistas slaidile nn skemaatilise teraapiapõõsastiku, mis tekitas küsimusi ja pakkus mõtlemisainet kliinilises praktikas juurdunud ja meie igapäevaelus koha leidnud meeleravi ajaloo ning tänapäeva üle.

Maarja-Liisa Oitsalu avas, kuidas on muutunud isiksushäirete käsitlus. Ta tõi välja, et varasemalt diagnoositi mitmeid üksteisest eraldi seisvaid isiksushäire tüüpe. Nüüd mõtleme isiksushäirest kui ühest probleemist, isiksuse häirumisest üldiselt, millel on eri raskusastmed. Neid raskusastmeid eristab omavahel igapäevase toimetuleku häirituse ulatus. Raskusastme hindamine on oluline, et valida õige teraapiasekkumine.

Dr Liis Haavistu ettekanne mittesuitsidaalse enesevigastamise kasvutrendist kirjeldas enesekahjustamise põhjusi. Tähelepanu nõuab tõsiasi, et enesevigastamisele järgnevalt on suitsiidirisk suurem kui depressioonipatsientidel või suitsiidimõtete esinemise korral.

Sagedamini esineb mittesuitsidaalset enesevigastamist psühhiaatrilistel patsientidel, eriti isiksushäire puhul, kuid sugugi mitte ainult neil. Enesevigastamist esineb ka inimestel, kellel pole ühtegi psühhiaatrilist diagnoosi. Ehkki enesevigastamine eksisteeris ka enne sotsiaalmeedia ajastut, näitavad uuringud, et internetil ja enesevigastamise meediakajastustel võib olla tähtis roll enesevigastamise kasvus.

Ettekannete sisu aitasid kokku võtta konverentsi modereerinud dr Merit Kudeviita ja prof Jaanus Harro (fotol).

Algselt oli Seewald mõeldud baltisaksa aadli tasuliseks haiglaks, kuid 1909. aastal viidi Seewaldisse üle ka kõik Priihospidali vaimuhaigete osakonna patsiendid.

Ehitada tuli neli uut ravikorpust ning sellest ajast alates ongi Tallinnas olnud üks psühhiaatriahaigla.

Haigla suur areng koos uute hoonete ehitamisega sai alguse dr Arvo Haugi juhtimisel 1979. aastal. Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga liitumine 2001. aastal tõi dr Kaire Aadamsoo hinnangul psühhiaatria nii-öelda meditsiini tagasi.

Viimase 50–60 aasta tähtsaks arenguks peab kliiniku juhataja psühhiaatriliste haiguste ravis kasutatavaid ravimeid. „Tänu ravimitele on terves maailmas alates 1960–70-ndatest psühhiaatriahaiglates voodikohtade arv oluliselt vähenenud ning patsiendid on haiglatest ja hooldekodudest välja pääsenud,” kinnitab ta..

3/2023/ Regionaalhaigla

37

PSÜHHIAATRIA

Uued ravimeetodid Seewaldis läbi ajaloo

• Maailma esimene elekterkonvulsioonravi protseduur (raske psühhootilise seisundi raviks) tehti 1938. aastal.

Seewaldisse jõudis see ravimeetod mais 1944.

• Insuliinraviga (samuti raske psühhoosi ravis) alustati maailmas 1933. aastal, Seewaldis 1938. aastal.

• Esimene antipsühhootikum võeti kasutusele 1952. aastal Prantsusmaal, 1955. aastal Seewaldis.

Mälestusi Seewaldist Dr Viktor Sergejev Psühhiaatriakliiniku töötaja aastast 1975, Regionaalhaigla 2016. aasta Grand Man Seewaldis algas minu töö 29. juulil 1975 ja mind võeti väga hästi vastu. Toona oli peaarst Udo Luts, kes oli hästi empaatiline, südamlik ja tore mees. Mäletan, et toonane Seewald tundus mulle romantiline – kõik need väga ilusad majad ja loodus, alleed ja keskkond. Seewald oli nagu riik riigis: meil oli oma hambaarst, röntgenikabinet, laboratoorium, kingsepp, kasvuhooned, õunaaed ja Kakumäel ka oma sigala.

Meie köök tegi väga head toitu ja siin oli tõesti hea elu.

SEEWALDI AJALOOST Territoorium oli valgustatud, oli oma pargivaht, pargis kasvas palju puid ning põõsaid. Majadel polnud trelle ega haigete tarvis rahustussärke. Rakendati lahtiste uste põhimõtet.

Haiged võisid saada massaaži, vesiravi, elektriravi. Kasutusel oli tegevus- ja tööravi: köögis, tallis, aias, põllul, masinamajas, osakondades, haigla maa-alal, tisleri-, kingsepa- ja rätsepatöökojas. Korraldati näitemänge, luule- ja muusikaõhtuid (personaliga oldi nii laval kui ka saalis), tantsuõhtuid.

Oli ka raamatukogu.

Allikas: „Tallinna psühhiaatriahaigla”, Tallinn, 1993.

Psühhiaatriakliinik

rim iaatriakliinik on Eesti suu Regionaalhaigla psühh odustavad mo u nik Klii s. utu ias rav v psühhiaatrilist abi ande likliinik. onda ja psühhiaatriapo sak aro na tsio sta a eks kah ta.

200 voodikoh Statsionaaris on kokku

Dr Helju-Reet Sepp Psühhiaatriakliiniku praegune kõige pikaajalisem töötaja (aastast 1970) Väärikat tähtpäeva tähistavale Seewaldile soovin, et siia tuleks tööle rohkem noori. Need noored, kes on meil praegu residentuuris, on kõik väga tublid tohtrid. Tahaksin, et nad jääksid siia. Soovin ka seda, et vaimne tervis oleks meie ühiskonnas veel vähem tabu kui praegu. Õnneks inimesed enam ei karda Seewaldit. Vastupidi – nad tulevad siia ise abi otsima. Ja ega karta polegi põhjust. Seewald on raviasutus ja psüühikahäire on kogu organismi häire. Kõik asjad sõltuvad ikka inimese psüühikast. Kui psüühika on terve, siis on terve ka somaatika.

Allikas: väljavõtted dr Viktor Sergejevi ja dr Helju-Reet Sepa Seewaldi-mälestustest peagi ilmuvast raamatust.

Põnevaid fakte

unikaalne haiguslugude Psühhiaatriakliinikus on utusel alates Seewaldi numeratsioon, mis on kas kuni praeguseni. avamisest 1903. aastal eneb 312 000-le. läh er Haiguslugude numb

38

Regionaalhaigla /3/2023

Psühhiaatriakliiniku uue hoone 3D-pildid. Psühhiaatriakliiniku arhitektuurne osa: AB Vaarpuu & Kõll. Sisearhitektid: Pille Lausmäe Sisearhitektuuri Büroo.

PSÜHHIAATRIA

MUSTAMÄE HAIGLALINNAKUSSE KOLIMISEST Indrek Rohi, Põhja-Eesti Regionaalhaigla infrastruktuuritehnika teenistuse projektijuht Regionaalhaigla eesmärk on avada Mustamäe meditsiinilinnakus nüüdisaegne psühhiaatriakliinik, mis vastab kõige kõrgematele standarditele. Uue hoone rajamise ettevalmistus on olnud pikk ja põhjalik. Kinnistu arendamisel ja investeeringu planeerimisel on olnud aluseks 2018. aastal koostatud funktsionaalne arengukava ning selle alusel on tehtud kõikvõimalikud ettevalmistustööd.

Vastavalt arengukavale on koostatud ehitusprojekt ja saadud hoone ehitamiseks ehitusluba.

Projekti järgi on uus psühhiaatriakliinik 6-korruseline ning ligikaudu 22 000 ruutmeetri suuruse netopindalaga.

Hoone projekteerimisel on silmas peetud energiatõhusust ja kuluefektiivsust ning erilist rõhku on pandud patsiendikesksele ravikeskkonnale ja kõrgetasemelisele terviklikule arstiabile.

Ehitustööde riigihanked on toonud kaasa väljakutseid.

Ehitushindade ettenägematut tõusu on mõjutanud nii Covidi-pandeemia kui ka sõjategevus Ukrainas. Seetõttu

on ehituspakkumused ületanud eelarveprognoose ja lepingu sõlmimiseni ei ole jõutud. Oleme otsimas lisavahendeid nii riiklikest allikatest kui ka Euroopa toetusfondidest, et ehitustöid esimesel võimalusel alustada.

Seewaldi kinnistu müügist ja tulevikust Mustamäe psühhiaatriakliiniku uue hoone valmimise järel Seewaldi kinnistut enam ravitööks ei vajata. Kinnistu müük on tulevikus tõenäoliselt vajalik, et toetada haigla arendamist ja tänapäevaste ravikeskkondade loomist.

Enne kinnistu müüki on kavas maa-ala maksimaalselt väärindada ning selleks koostöös linnavalitsusega lahendada ära võimalikud ehitusõiguse küsimused.

Oleme Seewaldi maa-alale algatanud detailplaneeringu, mis näeb ette sinna terviklikku rohealadega linnakvartali loomist, väärtustades ja integreerides kinnistu ajaloolist struktuuri uute hoonestusmahtudega. Kinnistu tulevane kasutus sõltub detail- ja üldplaneeringu menetlustest. Need on praegu veel eskiislahenduste staadiumis ning vajavad planeerimise käigus laiemat ühiskondlikku kokkulepet.

3/2023/ Regionaalhaigla

39

PATSIENDI LUGU

Katsumus kolmiknegatiivse 40

a g i h ä v a n n i r

Regionaalhaigla /3/2023

PATSIENDI LUGU

Kuna päevitamine oli vastunäidustatud, siis ootasid Üllet tänavu suvel Montenegros pikemad ja rahulikumad matkaringid.

Tule uuringule!

asse u ja tule Regionaalhaigl Kingi endale meelerah rinnavähi sõeluuringule. niaasta luuringule naisi, kelle sün 2024. aastal ootame sõe 2, 1974.

197 0, 197 8, 196 2, 1964, 1966, on: 1956, 1958, 1960, 196 em vah ikus tulla ka õhtusel ajal, aja Nüüd saab neljapäeviti 1049 või 617 st mugavalt telefonil kl 16–18. Registreeri enna Patsiendiportaalis.

Tervisliku eluviisiga aktiivne Ülle Pellja sattus eelmisel aastal patsiendi rolli. Praeguseks on viimane immuunravi seanss läbitud ning naine on nõus oma lugu jagama.

Tekst: Eli Lilles Foto: erakogu

E

elmise aasta oktoobri alguses avastas Ülle oma rinnast pähklisuuruse tüki. Ta sai aru, et midagi head see ei tähenda, kuid pidi paar päeva ennast koguma. Perele ei julgenud ta oma leiust kohe rääkida. Lähedased said juba aru, et naine on kahtlaselt vaikne, kuid tema kinnitas, et kõik on hästi. Pärast paari magamata ööd tunnistas ta imelikku leidu abikaasale, kes ta otsekohe arsti juurde saatis. „Eelmisel aastal oli sõeluuringus minu aastakäik.

Muidu olen sõeluuringul käinud, aga siis polnud veel jõudnud. Helistasin kõigepealt sinna. Algul öeldi, et aegu pole, aga kui rääkisin tükist näpu vahel, leiti aeg järgmiseks päevaks. Eelmise aasta 18. oktoobril oli kolmiknegatiivse diagnoos käes ning juba 21. oktoobril oli esimene ravipäev. Kolme päevaga olin ravil, mis omakorda natuke hirmutas,“ kirjeldab Ülle sündmuste kiiret käiku. „Kohtusin oma raviarst dr Tõnis Metsaotsaga, kes ütles, et mu haigus ongi selline tigedik. Haigus sai siiski suhteliselt vara avastatud, et tuleb optimist olla ja et küll sellest jagu saame,“ meenutab naine keemiaravi algust.

Neljakohalises palatis oli ta kõige noorem, sel ajal 56-aastane. Positiivse olekuga palatikaaslased tekitasid temas hämmingut – kuidas saab sellise haigusega nii rõõmus olla? Pärast järgmist keemiaravi tundus Üllele, et haigus teda ei murra ja halba enesetunnet ei tekita. „Suunurgad hakkasid ülespoole minema. Nii jäigi. Paha olla mul ei olnudki,“ ütleb ta.

Haiguse tunnistamine perele Kuigi Ülle ütleb, et tal läks väga hästi, tunnistab ta, et raskeid hetki tuli ikka ette. „Sellest ikkagi räägitakse, kuidas sul on ravi tõttu väga paha olla, ja see hirmutas.

Mis see võimalik must stsenaarium veel olla võib, oli omaette traumeeriv. Olen vanaema ja ikka tulid mõtted, kuidas ei näegi lapselapse kasvamist. Mehe käest sain muidugi seepeale hurjutada, et pean sellised mõtted unustama ja hoopis teise suuna võtma.“ „Väga keeruline oli oma 82-aastasele emale haigusest rääkida. Ma ei saanud talle telefoni teel öelda, pidin kohale minema ning tema käest kinni hoides oma võitlusest rääkima.

Jagasin oma lugu sõpradega, et nende toetusega haigusest kiiremini üle saada. Aga ema, tädi või sõbrad ei julgenud küsida, kuidas mul läheb. Kartsid, et mis ma ütlen... Helistasin siis neile ise ja jagasin, kuidas mul läheb,“ meenutab Ülle raskeid vestlusi.

Toetav kaasteeline Kui pole selliseid tuttavaid-sõpru, kes on sama asja läbi teinud, siis kes mõistaks või kellelt nõu küsida? „Haiglas jagati nõustajate numbreid, kuhu sai helistada. Kuna mul polnud niisugust suurt probleemi või selliseid küsimusi, siis ma väga palju ei helistanud. Haigla toetus oli olemas, kui mul oli vaja,“ kirjeldab ta.

Sama teekonda sattus käima minu pinginaabri sõber. „Ta oli minust poolteist kuud eespool, protsess oli enam-vähem sarnane. Teadsin täpselt, mis mind ees ootab.

3/2023/ Regionaalhaigla

41

PATSIENDI LUGU Kui mulle öeldi, et vereproov on korras, siis ma rahuldusin vastusega, et kõik on hästi. Tema jälle uuris ise igalt poolt rohkem, vaatas analüüse. Eks ma siis tema mahitusel vaatasin ka, ta kiitis, et head tulemused. Ta jagas infot, rääkisime omavahel. See oli väga toetav.“

Haigusega olemine või haige olemine Ülle tegi läbi kogu protsessi neli etappi: keemiaravi, operatsioon, kiiritusravi, immuunravi. „Minu lotovõit oli see, et ma ei tundnud ennast kordagi nii-öelda haigena. Töö juures rääkisin juhtkonnale ja nad olid 100% toetavad. Haiguslehel ma ei olnudki. Võib-olla mõnikord pärast keemiaravi pikutasin ja magasin kodus, aga hommikul tõusin üles ja läksin tööle. Keemiaravi päevadel mind tööl ei olnud, aga tegin ettevalmistusi ja keegi mind asendama ei pidanud,“ jagab Ülle.

Naise elu jätkus suures joones samamoodi kui varem. „Rahvatantsus tegin pausi, sest ma ei teadnud, kas saan iga kord käia, ja ei tahtnud kohta kinni hoida. Nüüd läksin rõõmsalt tagasi. Olen kogu aeg väga liikuv olnud, jooksmine kadus küll ära, aga seeeest on kõnniringid pikemad. Kelle eest ma ikka ära jooksen?“ küsib ta. Jutu käigus tuleb välja, et kõik nädalavahetused on naisel plaanitud pikemaks kõnniks, ka näiteks Tallinnast väljaspool. „Jõud ei kadunud ära, ainult juuksed tulid peast, mis on naisele kurb hetk. See oli vist ainuke kõrvaltoime. Ma muidugi lootsin viimase hetkeni, et ei tule, arst ütles ka, et väikesel osal ei tule. Ja siis nädal pärast keemiaravi jäävad need juuksed pihku... Ei tahtnud juukseid kammida enam. Tahtsin kohe kiilaks ajada, aga mees väitis, et keegi ei saagi ju aru, et juuksed on ära tulnud. Aga ise ju saad. Ühel hetkel siis laps aitas juuksed ära lõigata. Mul oli parukas siis juba olemas. Parukas oli mu eelmiste juustega sarnane, tööl mõni ei saanudki aru lõpuni,“ jagab Ülle veel üht rasket kogemust.

Terviseretsept: liikumine Oma ravi ja kogemuse kohta ei oska ta midagi teisiti soovida või ette kujutada, ravi täitis täielikult eesmärgi. „Targad inimesed on selle plaani kokku pannud ja Regionaalhaiglas töötavad superinimesed.“ Eraldi toob ta välja dr Tõnis Metsaotsa ja dr Agne Kuke.

Kõige suurem väljakutse oli naise sõnul sellest kõigest välja tulla. „Mõnikord rääkisin haigusega, et teeme nii, et sina lähed oma teed, ja mina saan oma teed minna. Loodan, et ta ei tule kunagi tagasi. Teadsin, et pean hakkama saama ja sellest välja tulema.

Geneetilist soodumust mul pole, keegi mulle seda haigust pärandanud ei ole.“ Ülle toob välja, et kuigi ta üritab positiivne olla, siis tiksuvad mõnikord kuklas siiski rasked mõtted. Näiteks kui ta satub lugema inimestest, kes haiguse tõttu lahkuvad. Paratamatult viib see mõtted elu haprusele ja igapäeva nautimisele tekib teine tähendus.

Selle aasta veebruaris käis Ülle juba Itaalias suusatamas, pärast seda jõudis reisile Montenegrosse ja Šveitsi. Räägime Üllega novembri lõpus ja esimesel advendil plaanib ta Kõrvemaa suusaradasid proovima minna.

42

Regionaalhaigla /3/2023

Uued võimalused rinnavähi ravis

Dr Tõnis Metsaots (pildil) Rinnavähk on kõige sagedasem vähkkasvaja naistel nii Eestis kui ka mujal maailmas. Eestis diagnoositakse igal aastal ligikaudu 800 esmast rinnavähi juhtumit. Rinnavähk on peamine vähiga seotud haiguskoormuse põhjustaja naistel ning selle esinemissagedus on paraku tõusmas.

Rinnavähk jagatakse biomarkerite ja retseptorite alusel klassikaliselt kolme alagruppi. Kõige suurem alagrupp on hormoonpositiivne grupp, mida esineb 65–70% Eesti patsientidel. See haigusvorm on aeglaselt kulgev ja vähem agressiivne. Kaks agressiivsemat vormi on HER2-positiivne rinnavähk ning kolmiknegatiivne rinnavähk.

Kõigist rinnavähkidest on 12–15% kolmiknegatiivse alatüübiga. Selle alatüübi puhul puuduvad kasvaja rakupinnal kolm ravitundlikku retseptorit: hormoonretseptorid (östrogeen- ja progesteroonretseptorid), samuti puudub HER2-retseptori üleekspressioon. Kolmiknegatiivne rinnavähk on võrreldes teiste alatüüpidega paraku agressiivsem. See esineb sagedamini noortel naistel ja annab varajasemas järgus kaugsiirdeid.

Lisaks oma halvemale loomusele on ka kolmiknegatiivse rinnavähi ravivõimalused olnud vaeslapse rollis rollis.

Selle ainus kasutatav süsteemravim on meil pikka aega olnud keemiaravi.

UUED RAVIVÕIMALUSED ON NÜÜD KÄTTESAADAVAMAD Õnneks on olukord nüüdseks muutunud. 2021. aasta mais registreeriti Euroopas varajase, kuid kõrge riskiga kolmiknegatiivse rinnavähi ravis uut tüüpi immuunravi preparaat pembrolizumab. Tegemist on sama tüüpi ravimiga, mille toimemehhanismi avastamise eest anti 2018. aastal välja Nobeli meditsiinipreemia. Lihtsalt kirjeldades on selle ravimi toimemehhanism immuunsüsteemi stimuleerimine, et keha ise tunneks muteerunud ja kiiresti areneva kasvaja ära kui kehavõõra ja asuks seda ründama. Selle lisamine II ja III staadiumi kolmiknegatiivse rinnavähi keemiaravile parandab oluliselt haiguse kaugtulemusi.

Juba aasta aega on meil mainitud ravim olnud Regionaalhaiglas kättesaadav varajase kättesaadavuse programmi kaudu. Esialgsed kokkuvõtvad andmed on olnud suurepärased – 70% patsientidest saavutab operatsioonieelse keemia- ja immuunraviga täieliku ravivastuse. See tähendab, et kirurgilise ravi hetkeks on igasugune vähikude rinnas ja varasema lümfisõlmede haaratuse puhul ka rinnaga seotud lümfisõlmedes kadunud. Selline erakordselt tugev ravivastus on seotud väga hea prognoosiga.

Värske uudisena on mul hea meel teatada, et pärast tihedat läbirääkimist ravimitootja, erialaseltside ja Tervisekassaga muutub mainitud potentsiaalselt tervistav ravi uuest aastast kõigile kindlustatud patsientidele Tervisekassa kaudu kättesaadavaks.

d e s i v Tal

meeleoluloojad

HEAD IDEED

Kuidas lood jõulu- ja talvemeeleolu?

Palun anna mõni hea idee, nt retsept, mida talvel soovitad kindlasti proovida.

Seekord jagavad nõuandeid kestliku arengu teenistuse kvaliteedi koordinaator Kaidi Usin ja Kogus: Stina Eilsen Regionaalhaigla köögi peakokk Olga Pavlova.

Fotod: Regionaalhaigla, Andres Putting

Kaidi Usin, kestliku arengu teenistuse kvaliteedi koordinaator

Kaidi Usina lemmikpiparkoogid „Meie pere jõuluaeg algab esimesel advendil, kui kaunistame kodu talve- ja jõuluteemaliselt. Päris jõuluhõng tuleb tuppa siis, kui küpsetame esimesi piparkooke. Vürtsiaroomid vallutavad kogu maja.

Ka kõige unisemad teismelised saab kiiresti voodist välja, kui piparkoogid ahjust võetakse.

Minu lemmik-piparkoogitaina retsept on siin.

Mõnusat küpsetamist ja kauneid pühi!“ ⊲⊲

3/2023/ Regionaalhaigla

43

HEAD IDEED

Piparkoogid

⊲ 250 g heledat või tumedat suhkrusiirupit (u 2 dl) ⊲ 170 g suhkrut (u 2 dl) ⊲ 1 sl jahvatatud kaneeli ⊲ 2 tl jahvatatud nelki ⊲ 1 sl jahvatatud kardemoni ⊲ 1 tl ingveripulbrit ⊲ 250 g võid ⊲ 2 muna ⊲ 600 g nisujahu ⊲ 2 tl söögisoodat (triiki täis!)

Kuumuta potis siirup koos suhkru ja jahvatatud maitseainetega kuni keemiseni. Tõsta pott tulelt ning sega juurde tükeldatud või. Sega, kuni või on sulanud, seejärel lase veidi jahtuda. Lisa kloppides ükshaaval munad. Sega söögisooda jahuga ja lisa segu vähehaaval siirupi-või-munasegule. Sega ja sõtku tainas hoolega läbi ning paki kilesse (tainas on esialgu üsna pehme, jahedas muutub see kõvemaks).

Hoia vähemalt järgmise päevani külmikus.

Rulli tainas jahusel laual hästi õhukeseks ja lõika vormidega soovitud kujundid. Tõsta kujundid ahjuplaadile. Küpseta piparkooke 200-kraadise ahju keskosas 6–9 minutit.

44

Regionaalhaigla /3/2023

HEAD IDEED

Peakoka jõulupraad Olga Pavlova, Regionaalhaigla köögi peakokk „Meie peres valmistatakse jõuludeks hanepraadi.”

Haneprae valmistamiseks läheb vaja: ⊲ 4–5 kg jahutatud hane ⊲ küpsetuskott (mahutavusega 8 kg) Täidiseks: ⊲ 2 purki praekapsast porganditega (Salvesti 900 g purgid) ⊲ 2–3 keskmist õuna Hane määrimiseks: ⊲ 200 g majoneesi ⊲ 1 sl Põltsamaa sinepit ⊲ 1 sl soola ⊲ 2 tl viie pipra segu Haneprae ettevalmistus Valmista määrimissegu, segades kõik komponendid ühtlaseks massiks. Võta külmkapist hani ja hoia teda köögilaual 30 minutit. Eemalda üleliigne rasv ning hane sisemusest hanekael. Kuivata hane välispinda, patsutades seda majapidamispaberiga. Täida hane kõhuõõs vaheldumisi praekapsa ja tervete õuntega, seejärel sulge kõhuõõs puutikkudega. Tee hane naha sisse terava noaga kerged sisselõiked, määri hane määrimisseguga ja vormi hani.

Aseta hani küpsetuskotti, kuhu lisa hanerasva ning hane sisemusest võetud hanekael. Hoia hane külmkapis küpsetuskotis vähemalt üks öö, soovitavalt üks ööpäev.

Küpsetamine Aseta küpsetuskotis hani ahjupannile, hanerind ülespoole, ja küpseta 160 kraadi juures 2–2,5 tundi.

Ava küpsetuskott, tõsta ahju temperatuuri 200 kraadini ja küpseta veel 10–15 minutit. Pärast küpsetamise lõppu lase haneprael 30 minutit seista.

Serveerimine Eemalda küpsetuskott ja kõhuõõne sulgemiseks kasutatud puutikud. Lõika praad portsjonitükkideks. Lisandiks paku ahjukartuleid, kõrvitsasalatit ja kastmeks praeleent.

3/2023/ Regionaalhaigla

45

HOBI

Õendusjuht

Nikolai Tover: „Spordi abil saan ennast vaimselt restartida”

Kas teadsid, et onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku õendusjuht Nikolai Tover on Eestisse toonud mitu säravat allveespordi medalit? Endine tippsportlane harrastab veel praegugi töö kõrvalt allveeorienteerumist. Ja toob nii muuseas jätkuvalt Eestisse medaleid.

Tekst: Liis Ilves Foto: erakogu „Ja olgu kasvõi silme ees must – allveesportlane ei karda sügavust. Ikka põhjani, ikka põhjani – julge sööst meid põhja viib.” Nii kõlab allveesportlastest kõnelev laul, mille sõnad on ritta seadnud Uno Laht ja Heino Jürisalu. See laulusalm kirjeldab hästi omamoodi ekstreemset spordiala, millega onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku õendusjuht Nikolai Tover on juba poisipõlvest peale tegelenud.

Nikolai selgituste kohaselt on allveesport mitme eri spordiala, näiteks vabasukeldumise, lestaujumise ja allveeorienteerumise üldnimetus. Tema ise jõudis 12-aastaselt juhuse tahtel lestaujumiseni. Naabripoiss kutsus endaga koos trenni ja Nikolai jäigi selle kiirusalaga tegelema, ujudes 50- ja 100-meetriseid distantse.

2002. aastal osales toona 20-aastane Nikolai lestaujumises esimest korda maailmameistrivõistlustel. Tol korral jäid tal medalid väga napilt püüdmata, ent see motiveeris veelgi rohkem pingutama. Esimene suur hõbemedal õnnestus Nikolail taskusse pista 2005. aasta maailmamängudelt. Sealt edasi sai ta läikivaid medaleid veel nii Euroopa meistrivõistlustelt kui ka maailmameistrivõistlustelt.

Tippspordi kõrvalt meditsiinimaailma Nikolai on meditsiiniga kokku puutunud lapseeast saati.

Seega oli gümnaasiumi lõpus tema jaoks loomulik samm asuda tervishoidu õppima. Erialavalikul sai määravaks kaalutlus, et samal ajal saaks jätkata Tallinnas tipptasemel allveespordiga. Nii jõudiski Nikolai Tallinna Tervishoiukõrgkooli radioloogiatehniku eriala juurde. Toona olid kiirgustöötajatel lühendatud ehk kuuetunnised tööpäevad – see aitas tal paralleelselt töötada ja tipptasemel spordiga tegeleda.

46

Regionaalhaigla /3/2023

HOBI

Kuidas rohkem

liikuda?

2023. aasta Euroopa meistrivõistlused allveeorienteerumises Tšehhis Jablonec nad Nisou linnas. Autasustamine, pronks kaardiujumises.

„Motivatsioon ongi nii tööasjade kui ka sportimise juures võtmetähtsusega. Kui üldfüüsiline vorm on hea, siis võib pikalt tippspordiga tegeleda. Kui aga sisemine motivatsioon kaob, siis on raske ennast kokku võtta ja endast maksimumsooritust välja pigistada,” teab Nikolai omast kogemusest rääkida. Nii käis ta veel mõne aasta suurtel võistlustel ka siis, kui vorm ei olnud enam parim.

Peagi kadus sisemine motivatsioon ja oli aeg tippspordiga lõpetada.

Viieks-kuueks aastaks jäi allveesport mehe jaoks tagaplaanile. Praeguseks on ta jõudnud järgmise allveespordiala, allveeorienteerumise juurde. „Täna pühendungi rohkem sellele, aga rahulikumalt,” naerab Nikolai.

Sportlane on uhke, et suvel võitis ta koos paarilisega allveeorienteerumises Tšehhis toimunud Euroopa meistrivõistlustelt pronksmedali. Spordialast endast rääkides selgitab Nikolai, et avatud vees orienteerumine on maastikul orienteerumisest kordi keerulisem. Seejuures on olulised nii kiirus kui ka täpsus, sest vee all ei ole praktiliselt mitte midagi näha.

Füüsiline aktiivsus hoiab ka vaimset vormi Medalitest hoolimata rõhutab Nikolai, et tänapäeval on allveeorienteerumine tema jaoks siiski hobi, mis motiveerib ennast heas füüsilises vormis hoidma. Nii võtab tragi õendusjuht 4–5 korda nädalas ette kas kosutava jooksuringi värskes õhus, teeb jõusaalitreeningu või käib ujumas. „Peamine eesmärk ongi ennast füüsiliselt ja vaimselt vormis hoida. Värskes õhus joostes tulevad ka väga head mõtted. Ühte pidi laed tööpinged maha ja samal ajal leiad tööküsimustele lahendused,” kirjeldab õendusjuht treeningu tarvilikkust.

Kuidas pärast pikka tööpäeva trenniks motivatsiooni leida? „Pool trenni on juba tehtud, kui sinna kohale jõuad,” tõdeb Nikolai. „Lähed näiteks jooksulindile, paned selle tööle ja küll sa siis selle 5–10 minutit ära kannatad.

Pärast seda on juba kergem ja siis toimub restart.”

Nikolai märgib, et enesedistsipliin on väga tähtis. „Võid endale ju rääkida, et pole jõudu ja ei viitsi. Aga mida sa siis kodus enda heaoluks teed? Lamad diivanil, käid ühest nurgast teise. Tegelikult jõuad tunnikesega juba trenni ära teha või lihtsalt õues jalutadagi,” motiveerib ta kõiki teisigi aktiivset elustiili järgima.

Nikolai kinnitab rõõmsalt, et vähemasti onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku meeskond on võrdlemisi sportlik. Aktiivset liikumist on lihtne ka iga päev töökeskkonnas harrastada. „Meil on suur maja – sõltumata ilmast saad siin haiglaski vajalikud sammud kätte. Näiteks on meil siin ju 13 korrust: korra käid üles-alla ja ongi trenn tehtud,” naerab ta.

Nikolai julgustab kõiki töötajaid haigla nullkorrusel asuvat jõusaali kasutama – see on ju oma töötajatele väga sümboolse hinna eest mugavasti kättesaadav. Mees toob positiivsena välja, et haigla toetab osalemist rahvaspordivõistlustel. Nii avastas temagi, et kolleegidega üheskoos suurematel võistlustel osalemine on väga motiveeriv ja aitab enesedistsipliini hoida. „Ühised spordiüritused ja koos treenimine ehitavad paremini ka meie meeskonda siin haiglas – tänu spordiklubile suhtleme kolleegidega eri kliinikutest.

Sport on igati kasulik: saad ennast vaimselt restartida, tugevdad kolleegidevahelist võrgustikku ja füüsiline tervis on samuti korras,” julgustab Nikolai.

Seejuures möönab õendusjuht, et igaühele sport ei sobi, kuid iseenda vaimse ja füüsilise heaolu nimel peaks kõik ennast natuke rohkem liigutama.

Nikolai rõhutab ka harrastuste olulisust: „Vaimse restardi tegemiseks võiks igaühel olla hobi, mis aitab töömõtetest välja astuda. Õnneliku töötaja töökvaliteet on parem ja seeläbi on ka patsiendid paremini hoitud.”

3/2023/ Regionaalhaigla

47