Boletín de Seguridad del Paciente Enero - Marzo 2023

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Clasificación de los reportes de eventos en seguridad

Ámbito Hospitalario - Domiciliario

Clasificación de los reportes de eventos en seguridad

Ámbito Ambulatorio

Los incentivos por vigilancias

Ellos son nuestros colaboradores que nos ayudaron a mejorar con sus reportes por vigilancias.

Enero

Jhonatan Zuluaga

Médico General

Hemovigilancia

Enero

Sandra Daza

Enfermera Concurrente Prevención y control de Infecciones

Febrero

Sandra Ramírez

Líder Central de Esterilización

Tecnovigilancia

Marzo

Tatiana Londoño

Enfermera Jefe

Programa Seguridad del Paciente

Marzo

Lorena Parra

Médico General

Farmacovigilancia

¡ Reportar es responsabilidad de todos, con ellos aportas a nuestro mejoramiento continuo !

Capacitaciones que desplegamos durante el trimestre

Prevenir lesiones por presión

Recuerda realizar la escala braden en cada turno, debes hacer por el módulo de historia clínica y sigue las recoemndaciones como te lo explicamos en nuestro primer Tik Tok.

Seguridad en los procedimientos quirúrgicos del paciente crítico

Recuerda cumplir con el tiempo correcto de la profilaxis 30 a 60 minutos ANTES de la insición.

Limpieza y desinfección

Evitarás la propagación de bacterias causantes de infecciones.

Garantizar la correcta identificación de pacientes y las muestras de laboratorio

No olvides los identificadores inequívocos (nombre completo y documento de identificad), siempre deberás verificar.

Comunicación efectiva

Recuerda hacer siempre feedback con tus compañeros y pacientes, la comunicación reduntante es la base de un excelente comprensión de la información.

Análisis y gestión de eventos adversos

Enseñamos a nuestros líderes la metodología de los 5 por qué y realizamos taller de análisis de caso de manera dinámica.

En Clínica Victoriana ya iniciamos con equipos primarios de mejoramiento, identifícalos y apóyate en ellos cada vez que estés de turno.

Dramatización cirugía segura

Identificación correcta y marcación de tubos

Identificación correcta y marcación de tubos

Personal de línea de frente y gestores logísticos también fueron entrenados

Cirugía no se queda atrás

Te enseñaremos muchas cosas que quizás no conocías.

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Vigilancia Epidemiológica y Control de Infecciones

Curso Guía de Práctica Clínica Infección del Tracto Urinario

Desde el 16 de marzo se subió el curso Guía de Práctica Clínica Infección del Tracto Urinario a Aula Sumi con el fin de que todos tengamos acceso a la información en cualquier momento.

Recuerda completarlo y tener al día todos tus cursos del aula Sumi

Carnets de Aislamiento

El 6 de marzo iniciamos la entrega de los Carnet de aislamiento.

Permiten recordar al paciente qué germen tiene y por cuánto tiempo requiere su aislamiento, para que cuando ingrese a cualquier institución pueda ubicarse en una habitación individual

Estrategia Gestores

Inicio de la Estrategia Gestores:

Son personal de los distintos servicios de la clinica que apoyan en actividades de...

Vigilancia epidemiológica y control de infecciones

Seguridad del paciente

Farmacovigilancia

Nuestra cultura de reportes relacionados con medicamentos ha incrementado a

1.149 Sucesos

¡Felicitaciones Sumimedical!

*Clasificación asociada a eventos adversos

Fuente: Horus: Modulo Eventos/Farmacovigilancia - VigiFlow-Invima. Fecha de corte 31 de marzo de 2023.

Distribución de Reportes por Tipo de Problema Relacionado a Medicamento

Nuestro mayor suceso reportado es relacionado con la prescripción, desde el estándar de tecnología se vienen desarrollando herramientas para el cálculo automático de cantidades de medicamentos según las dosis de paciente.

Te invitamos a utilizar las calculadoras de insulinas en Horus Health.

en prescripción

a medicamentos

Otros problemas relacionados a medicamentos

Error en transcripción

Error en administración

Error en dispensación

Errores en disponibilidad

Error en calidad

*0,9% de casos reportados sin información del problema.

Avances en la implementación de estrategias de seguridad

Para este trimestre se han diseñado y socializados dos boletines dirigidos a pacientes.

Boletín de adherencia a la terapia antirretroviral. 1

Boletín sobre aplicación de medicamentos biológicos. 2

Con estos dos boletines queremos impactar en la ocurrencia de errores de administración y suspensión de terapia farmacológico en nuestros pacientes, incrementando la información respecto a sus terapias farmacológicas.

¡Cuidamos tu salud, cuidamos tu vida!

Boletín educativo sobre uso seguro y adherencia a la terapia antirretroviral

¿Qué es el VIH/SIDA?

El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es un virus que ataca el sistema inmunitario del cuerpo. Si el VIH no se trata puede causar SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).

No hay en la actualidad una cura eficaz. Una vez que se contrae el VIH, se lo tiene de por vida. Sin embargo, con la atención médica adecuada, se puede controlar. Las personas con infección por el VIH que reciben el tratamiento eficaz pueden tener una vida larga y saludable, y proteger a sus parejas.

¿Cómo se transmite el VIH?

El virus se transmite solamente a través de ciertos líquidos corporales de una persona con VIH. Esos líquidos incluyen: Sangre.

• Semen. Líquido preseminal.

• Secreciones vaginales. Secreciones rectales. Leche materna.

¿Que tratamiento se utiliza para tratar el VIH?

La terapia antirretroviral (Terapia Antirretroviral, TARV o ART) implica tomar medicamentos según las indicaciones de su médico. Este tratamiento reduce la cantidad de VIH en su cuerpo y ayuda a que se mantenga sano. No hay cura para el VIH, se puede controlar con tratamiento para el VIH.

La TARV no cura la infección por el VIH, pero ayuda a tener una vida más larga y sana, también disminuye el riesgo de transmisión del VIH ya que la meta principal de este tratamiento es reducir la carga viral a una concentración indetectable y las personas con VIH que mantienen una carga viral indetectable no tienen riesgo de transmitir el virus.

¿Qué es la adherencia a la TARV?

La adherencia a la TARV significa apegarse a un plan de tratamiento, tomar las dosis y cumplir las fechas y horarios indicados por su médico tratante y equipo de salud. Los beneficios del estricto cumplimiento con un régimen de TARV incluyen la disminución sostenida del virus, menor riesgo de resistencia a los medicamentos, mejor estado de salud y calidad de vida y menor riesgo de transmisión del VIH.

El incumplimiento a la adherencia incluye aspectos como: La omisión de tomas.

• Reducción de la dosis prescrita. No respetar los intervalos o frecuencias de administración.

• No ajustarse a los requerimientos de administración en relación con las comidas u otras circunstancias.

¿Qué pasa cuando no hay adherencia al tratamiento y se omiten las dosis de los medicamentos?

Se puede producir resistencia a los medicamentos. El virus puede cambiar (mutar) y esto podría limitar sus opciones de tratamiento eficaz contra el VIH. Si usted presenta resistencia a los medicamentos, esto limitará las opciones para que tenga un tratamiento exitoso.

Las cepas del VIH resistentes a los medicamentos pueden transmitirse a los demás.

¡Recomendación!

Si tiene dificultad para ser adherente al tratamiento, dígaselo a su médico tratante y al químico farmacéutico. Juntos, pueden identificar las razones por las cuales usted se salta dosis y hacer un plan para abordar esas razones.

Para nuestros profesionales de la salud, hemos implementado como barrera de seguridad alertas farmacológicas asociadas a algunos antibióticos debido a la alta resistencia antimicrobiana institucional en uropatógenos, por lo tanto, cada vez que se vayan a prescribir antibióticos tales como: gentamicina, amoxicilina, ciprofloxacino y trimetoprim sulfa les aparece una nota informativa.

GENTAMICINA:

Alerta PROA:

GENTAMICINA

Verificar función renal. Dosis en ITU = 3mg/kg/día. Esquemas no superiores a 5-7 días, retirar.

Alerta PROA:

AMOXICILINA

AMOXICILINA: No es 1ra ni 2da línea de manejo ITU. Alta resistencia antimicrobiana institucional en uropatógenos.

Alerta PROA: CIPROFLOXACINO

CIPROFLOXACINO: No es 1ra ni 2da línea de manejo en ITU. Alta resistencia antimicrobiana institucional en uropatógenos.

Alerta PROA: TRIMETOPRIM SULFA

TRIMETOPRIM SULFA: No es 1ra ni 2da línea de manejo en ITU. Alta resistencia antimicrobiana institucional en uropatógenos.

¡Recuerda!

El acceso a los boletines y alertas farmacológicas generados desde el área es a través del link: \\192.168.0.13\tips_farmacéuticos\

Algunos ejemplos de reportes relacionados con equipos biomédicos

1 Equipo biomédico que no genere alarmas

Por ejemplo: Si visualizas que alguien le baja el volumen a las bombas de infusión repórtalo, como también deberás hacerlo si silencian los timbres del llamado de la habitación, y de la misma forma con todos los equipos Biomédicos. Esto hará que se incentive el correcto uso.

2 Equipos que tengan mantenimientos correctivos y calibraciones vencidas

Debes reportarlo y así mimo solicitar por keeper la realización de los mantenimientos preventivos o las calibraciones pendientes.

3 Equipos biomedicos incompletos

Cuando los equipos están incompletos no generan una oportunidad en la prestación del servicio, a no ser que en el consultorio que se encuentren no se requiera la parte faltante por tener un enfoque o una especialidad más restringida.

4 Equipos que se evidencie que están dando una medida errónea

Las básculas, los tensiómetros, los termómetros, o cualquier equipo que pese, mida, o cuente, deben ser calibrados por lo menos una vez al año, y si dudamos de su correcto funcionamiento debe ser reportado, ya que, al no tener una medida correcta, puede generar un mal diligenciamiento de la historia clínica y a su vez una mala medicación del paciente, o tomar decisiones basados en un dato equivocado.

5 Equipos con batería desconectados de la red eléctrica

En un momento de una emergencia, estas baterías pueden ser requeridas, y si no las mantenemos cargadas, aparte de ir dañando su sistema, puede ser inservible al momento de requerir una batería funcional.

6 Desconocimiento del personal a la hora de manipular un equipo biomédico

Qué se debe tener en cuenta al momento de reportar

Lugar de ocurrencia

Información del paciente y diagnóstico

Identificación del dispositivo o equipo biomédico

Descripción del evento y/o incidente

5 Boletín trimestral de Seguridad del Paciente

Fecha de evento

Información relacionada con el dispositivo o equipo

¡Logramos nuestro primer reporte!

Sucesos Clínicos Relacionados con Reactivovigilancia Enero – Marzo 2023

Recuerda, reportar nos hace partícipes de vigilar la seguridad en la atención que brindamos a nuestros a pacientes.

Incidentes asociados a defectos de calidad del producto como:

• Humedad en reactivos diagnóstico.

• Daño en los empaques de reactivos diagnóstico in vitro.

• Etiquetado incorrecto e inconsistente en los diferentes empaques del producto.

• Productos abiertos, con derrames, abolladuras.

• Comportamiento persistente de falsos positivos y negativos, persistencia en errores sistemáticos.

Toda sospecha de evento adverso:

• Falsos positivos y negativos que llegaron a manos del paciente y que involucran uso de un reactivo diagnóstico.

• Demora en el diagnóstico de un paciente debido a los resultados entregados por el laboratorio que están relacionados al desempeño del reactivo diagnóstico.

• Diagnósticos errados debido a un resultado inconsistente y que esté relacionado con el desempeño del reactivo.

Dona Sangre para que el mundo siga latiendo

Durante el mes de Enero, Febrero y Marzo se presentaron 6 eventos adversos relacionados con la transfusión.

Según clasificación de tipos de RAT (Reacciones Adversas a la transfusión), se clasifican como LEVE.

Durante el mes de Abril se realizó Jornada de donación de sangre en Clínica Victoriana en compañía con el Banco aliado Hospital General de Medellín.

Seguimos incentivando a nuestros usuarios internos y externos para realizar Campañas de Donación.

Tips que se tienen encuenta para una transfusión segura.

• Paciente correcto.

• Hemocomponentes Correctos.

• Vigilancia Correcta (Médico y Enfermera).

• Equipo de aplicación correcta.

• Grupo sanguíneo compatible.

• Número de unidades correctas.

• Número de sello correcto.

• Fecha de vencimiento.

• Volumen correcto.

• Registros correctos.

Si se presenta alguna reacción o evento a la transfusión, hacer el registro oportuno de inicio y finalización de los hemoderivados administrados en la historia clínica en dinámica, en el formato de administración de hemoderivados, comunicarse con San Marcos y posterior en HORUS HEALT.

Aprendamos de la nueva vigilancia de Sumimedical

La Biovigilancia se puede definir como un proceso para garantizar la calidad y seguridad de las células y los tejidos a través del registro y la transmisión de información sobre los efectos y reacciones adversas debido a alguno de los procesos desde la donación hasta el trasplante, con base en las recomendaciones de la Red Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes del año 2007 sobre Guías de Calidad y Seguridad de Células y Tejidos Humanos para Trasplante.

A su vez permite integrar acciones de diversos actores para la detección, notificación y registro de tales incidentes, reacciones y/o eventos adversos, acciones que inciden directamente en la calidad y seguridad de los tejidos que son implantados en los pacientes.

En Colombia desde el año 2010 el INVIMA ha liderado la ejecución de Convenios con el fin de documentar el mejor modelo posible para la Biovigilancia, en el marco de los cuales se han integrado estrategias de búsqueda, análisis, reuniones con expertos, planteamiento del problema, que se han llevado a cabo en fases, en razón de su complejidad técnica y sus especificidades frente a otros tipos de vigilancias.

En la resolución 0995 del 2020 se genera la necesidad de crear el comité de biovigilancia y se adoptan lineamientos nacionales de biovigilancia.

En Sumimedical Clínica Victoriana ya se han realizado trasplantes de tejidos los cuales han sido exitosos, sin embargo tenemos que estar sensibilizados con las posibles complicaciones que pueden presentar estos pacientes los cuales pueden ser:

Muerte.

Pérdida del injerto: Pérdidas del injerto durante los primeros seis meses y rechazos hiperagudos en trasplantes con donante vivo y cadavérico (cuando la pérdida del trasplante es debido a una causa no relacionada con el trasplante, no se debe reportar).

Complicaciones inesperadas o de riesgo para otros receptores: Cuando el cuadro clínico sale de lo usual o cuando se sospecha que hay riesgo de transmisión de la enfermedad a otros receptores.

Sospecha de fallas o desviaciones en algún procedimiento desde la donación al trasplante.