Boletín de Seguridad del Paciente | Abril - Septiembre 2023

Boletín de

Seguridad del Paciente Abril - Septiembre 2023

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Boletín de

Seguridad del Paciente Abril - Septiembre 2023 TABLA DE CONTENIDO

1. Generalidades de Seguridad del Paciente.

3

2. Vigilancia Epidemiológica y Control de Infecciones.

8

3. Farmacovigilancia.

9

4. Tecnovigilancia.

11

5. Reactivovigilancia.

13

6. Hemovigilancia.

14

7. Biogilancia.

15

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

1

Generalidades de Seguridad del paciente

Para el semestre comprendido entre marzo y septiembre de 2023 se reportan

2124

Eventos de seguridad del ámbito hospitalario.

328

May

323

315

Abr

248

293

617

2 %

Jun

Jul

Ago

Complicación

8 Evento adverso % no prevenible 4 %

66 % Indicio de Atención Insegura

Evento adverso prevenible

20 Incidente %

Sep

Para el semestre comprendido entre marzo y septiembre de 2023 se reportan

270

273

267

0 %

276

Abr

Eventos de seguridad del ámbito ambulatorio.

311

398

1795

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Complicación

13 Evento adverso % no prevenible 1 %

58 % Indicio de Atención Insegura

Evento adverso prevenible

28 Incidente %

Para el semestre comprendido entre marzo y septiembre de 2023 se reportan

1

1

May

Jun

Jul

0 %

6

0

Abr

Eventos de seguridad del ámbito domiliciario.

7 0

15

Ago

Sep

77 % Indicio de Atención Insegura

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Complicación

2 Evento adverso % no prevenible 1 %

Evento adverso prevenible

20 Incidente %

3

Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

Avances del programa de Seguridad del Paciente En este ciclo realizamos las siguientes capacitaciones:

• Capacitación de Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud en sede ambulatorias y en el ámbito hospitalario.

• Capacitación de Atención segura de la gestante y el recién nacido, en las CAPAS. • Actualizamos el protocolo para reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental, dándole el enfoque desde la atención segura en la hospitalización de estos pacientes.

• Reforzamos este tema con actividades lúdicas en los servicios, segurotips y tik toks alusivos a

los riesgos y barreras de seguridad que debemos tener para garantizar una atención segura a esta población.

• Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la atención en salud (Protocolo higiene de manos) en sedes ambulatorias y ámbito hospitalario.

• Facilitar acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención / realizada en la semana de seguridad del paciente.

• Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas.

• Prevención de la malnutrición o desnutrición.

• Consentimientos informados.

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

4 3

Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

Semana de

Seguridad del Paciente Para el mes de septiembre realizamos la celebración de la semana de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario y ambulatorio.

Dando referencia al tema propuesto por la OMS “Demos voz a los pacientes”. Se realizaron diversas actividades en sedes ambulatorias y ámbito hospitalario abordando temas como: Consentimientos informados.

Correcta identificación.

Cirugía segura.

Uso correcto de medicamentos.

Autocuidado.

Se consolida el equipo de seguridad del paciente contando con una líder, una enfermera del ámbito ambulatorio, una auxiliar de enfermería y una aprendiz como apoyo.

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

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Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

Estrategias del programa Para este trimestre implementamos estrategias en la semana de seguridad del paciente, dando charlas educativas y realizando actividades a los pacientes para fomentar el autocuidado de sí mismos, aclarar dudas y brindar recomendaciones, También se realizó actividades en sedes ambulatorias referente a la correcta higiene de manos.

Adicional en el mes de septiembre se inicia estrategia de ranking de sede reportante, siendo la sede Apoyo Terapéutico quien encabeza el escalafón.

2

Chigorodó

3

Apoyo Terapéutico

Estadio

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

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Premiación a nuestros reportantes por vigilancias de: Farmacovigilancia, prevención y control de infecciones, tecnovigilancia, y en general al programa de seguridad del paciente.

Sucesos reportados a las diferentes vigilancias

Programa de Seguridad del Paciente 5214

Reactivovigilancia

Tecnovigilancia

0

47

Hemovigilancia

Farmacovigilancia

27

3390

Prevención, manejo y control de infecciones 26

Biovigilancia 3

Para este corte no tuvimos ningún reporte para el programa de reactivogilancia, por esto te queremos recordar qué casos puedes reportar.

• Si tomas una glucometría y su resultado no es confiable respecto a la clínica del paciente, puedes reportar este suceso en Horus como una posible sospecha de caso a analizar por posibles fallas.

• Si observas que las tirillas están en mal estado, también lo puedes reportar. ¡Si eres parte de nuestros terceros como laboratorio prestador y se presentan casos de fallos con tus reactivos, también lo puedes reportar! ¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

3 7

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2

Vigilancia Epidemiológica y Control de Infecciones

Durante el semestre comprendido entre abril y septiembre de 2023 se identificaron

18

4

Jul

Ago

1

4 Abr

1

2

6

infecciones asociadas al cuidado de la salud.

May

Jun

54 % Evento adverso no prevenible

46 % Evento adverso prevenible

Sep

Capacitaciones realizadas Aislamiento, limpieza y desinfección Protocolo de Higiene de manos, se realizan campañas lúdicas de sensibilización y capacitación por los diferentes servicios y sedes ambulatorias con el apoyo de los equipos primarios de mejoramiento.

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

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3

Farmacovigilancia

Problemas relacionados con medicamentos reportados (Abril - septiembre 2023)

3.390 Total reportes Incidentes

2283 (67,3%)

Indicio de atención insegura

741 (21,9%)

Complicación

11 (0,3%)

Eventos adversos no prevenibles

333 (9,8%)

Eventos adversos prevenibles

22 (0,7%)

Fuente: Horus: Modulo Eventos/Farmacovigilancia - VigiFlow-Invima.

Fecha de corte 30 de septiembre de 2023.

Distribución de reportes por Sede

Distribución de reportes por Sexo

65%

31%

*4 % de casos reportados sin información de sexo Distribución de Reportes por Tipo de Problema Relacionado a Medicamento Problema relacionado al medicamento Número de reportes Frecuencia (%) Error en prescripción 1541 45,5% Polifarmacia 858 25,3% Reacción adversa a medicamentos 319 9,4% Error en transcripción 254 7,5% 148 4,4% Otros problemas relacionados a medicamentos 114 3,4% Error en dispensación 1,6% 55 Error en administración Error en disponibilidad 46 1,1% 36 1,1% Errores de calidad Fallo terapéutico 19 0,6% Total general 3390 100,0% ¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

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Avances en la implementación de estrategias de seguridad Para este periodo hemos iniciamos la estrategia de educación en sala de espera de Farmacias, en las cuales se está explicando a los pacientes sobre el código QR en las fórmulas médicas con el fin de que ellos puedan acceder a los boletines informativos que tiene el código. Para este periodo el boletín socializado por código QR fue: Uso Seguro de Medicamentos.

Con la estrategia de envío masivo de mensajes de texto, emitimos los siguientes mensajes: Estrategia planeada en conjunto con la Médico Líder de programa de anticoagulación – Dra. Angela Gil, con el fin de promover la adherencia a la toma del medicamento y la toma de paraclínicos y poder hacer monitorización de este medicamento de alto riesgo y estrecho margen terapéutico.

Estrategia para los pacientes del programa LATIR CON SENTIDO

¡Recuerda!

El acceso a los boletines y alertas farmacológicas generados desde el área es a través del link: \\192.168.0.13\tips_farmacéuticos\ ¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

10 3

Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

4

19

Sede Ocurrencia

Distribución por Servicios

#

Casos

Clasificación del suceso Evento Indicio de Incidente adverso no atención prevenible insegura

Cirugía

4

2

1

1

Endoscopia

1

1

0

0

Hospitalización - piso 6

1

0

0

1

UCI

2

1

0

1

Farmacia

5

1

0

4

Apartadó

Apartadó

2

2

0

0

Estadio

Farmacia

2

1

0

1

Bello

Bello

2

1

0

1

Total

9

1

9

%

47,4

5,3

47,4

Clínica Victoriana

Indicio de atención insegura

Incidente

Nº de casos

Evento adverso no prevenible

Bello

CAPAS

Reportes

Farmacia

Apartado

Farmacia UCI

Clínica Victoriana

#

Tecnovigilancia

Hospitalización Piso 6 Endoscopia

Cirugía

0

1

2

3

4

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

5

6

11 3

Boletín trimestral Boletín de Seguridad del Paciente

Daños más recurrentes en el último semestre • Accesorio de oximetría y temperatura para pacientes con un periodo de larga estancia.

• Bombas de infusión, por derrame de medicamentos y falta de limpieza.

Tips de uso seguro • La limpieza y desinfección de los equipos biomédicos hacen parte de una atención segura.

• Se resalta la importancia de hacer seguimiento diario por parte del personal asistencial con el formato institucional FO-IT-027, el cual nos ayuda a detectar a tiempo la pérdida de un equipo.

• Los equipos no se deben mover de los consultorios a los que fueron asignados, en el transporte de estos se pueden caer y generar daños irreparables, perderse o desactualizar el inventario en keeper.

• Cuando se entrega un equipo a un usuario como lo es un glucómetro es importante verificar su estado así esté nuevo, para corroborar su correcto funcionamiento.

Logros alcanzados

1

Se aumenta el número de reporte de los servicios tanto CAHA, como CAPA.

2

Se establecen estrategias para el fortalecimiento de la vigilancia activa (Rondas Biomédica, capacitación al personal sobre el programa y uso adecuado de la tecnología).

3

Trabajo en conjunto con el servicio farmacéutico para la investigación y análisis de los diferentes sucesos relacionados con dispositivos médicos

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5

Reactivovigilancia

No se obtuvieron reportes.

(Abril - septiembre 2023)

Sistema de Gestión y Control de Reactivos IN VITRO Reactivovigilancia

“Recuerda que no se busca realizar señalamientos al personal sino contribuir con la seguridad del paciente". ¿Qué se debe reportar al programa de Reactivovigilancia?

BAJO RIESGO (I): Medios de cultivo, soluciones de lavado, materiales colorantes, soluciones diluyentes, tampones y lisantes, entre otros.

RIESGO MODERADO (II): Química sanguínea, Hematología, Inmunología, Microbiología, Coagulación, Endocrinología, Coproparasitología, Uroanálisis,t entre otros.

ALTO RIESGO (III): Usados para el tamizaje de enfermedades transmisibles en donantes de sangre, componentes sanguíneos y demás tejidos y órganos para trasplante, diagnóstico de enfermedades transmisibles de alto riesgo de peligrosidad para la vida. ¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

13 3

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6

Hemovigilancia

Para el primer semestre comprendido entre marzo y septiembre de 2023 se llevan a cabo

1053

Transfusiones de hemocomponentes.

Plasma: 146 (13.9%)

Glóbulos rojos: 687 (65.2%)

Plaquetas: 115 (10.9%) Crioprecipitados: 105 (10%)

Durante el segundo trimestre del presente año 2023 se reportaron 28 sucesos asociados a los procesos de Hemovigilancia, posterior al análisis, 2 se catalogaron como eventos adverso no prevenibles.

Continuamos incentivando la donacion, donar es un acto de solidaridad que salva muchas vidas.

Mitos sobre la donación

1

"Con tatuajes y piercing no se puede donar" FALSO: Solo es necesario que hayan pasado 4 meses desde que se hace. Lo mismo ocurre con los piercings.

2

"No puedo donar soy hipertenso" FALSO: Si al momento de la donación la tensión está regulada, sí es posible donar.

3

"Fumo cigarrillo y/o tengo colesterol elevado" FALSO: no es relevante para la donación de sangre.

4

"Se pueden adquirir infecciones" FALSO: Además del previo proceso de desinfección de la piel, el equipo con el que se realiza la punción debe ser totalmente estériles.

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7

Biovigilancia

Para el primer semestre comprendido entre marzo y septiembre de 2023 se reportarón

3

Sucesos asociados a los procesos de Biovigilancia

Sin embargo, posterior al análisis de cada uno de ellos solo 1 fue catalogado como un evento adverso no prevenible y hasta la presente fecha se encuentra en estado: Recuperado / Resuelto sin secuelas.

Actualmente contamos con el proveedor de tejidos músculo esquelético llamado Tissue Bank, el cual cuenta con procesos estandarizados, con alta calidad y oportunidad en el servicio bajo la normatividad colombiana.

2 hueso corticoesponjoso, mineralizado y liofilizado de origen humano (8%)

9 pata de ganso (37,5%) 5 hueso cortical particulado, desmineralizado y liofilizado de origen humano (21,5%)

Otros tejidos (21.5%) • 1 matriz osea desmineralizada + chips cortico esponjoso.

• 1 matriz osea desmineralizada + chips esponjoso molido.

• 1 peroneo largo.

• 1 tendon rotuliano.

• 1 chips corticoesponjoso matriz osea desmineralizada.

3 tira de cresta iliaca tricortical, mineralizado y liofilizado de origen humano (12%)

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

15 3

Equipo colaborador Luz Keinis Ríos Díaz Enfermera de Seguridad del Paciente Clínica Victoriana Rubi Estella Gallego Enfemera Seguridad del Paciente Ambulatorio Julieth Correa Líder de Atención Farmacéutica Ana María Ortiz Químico Farmacéutico Asistencial Geovanna García Ingeniera Biomédica Yurany Gómez Coordinadora de Tecnologías Farmacéuticos

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Espera la próxima edición de este boletín en el mes de enero

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