Boletín Seguridad del Paciente Octubre - Diciembre 2023

Boletín de

Seguridad del Paciente

Octubre - Diciembre 2023

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

Seguridad del Paciente

Octubre - Diciembre 2023

TABLA DE CONTENIDO

1. Generalidades de Seguridad del Paciente.

Generalidades de Seguridad del paciente

Para el trimestre comprendido entre octubre y diciembre de 2023 se reportan: 857 Eventos

de los Reportes de Sucesos en Seguridad Ámbito Ambulatorio

Para el trimestre comprendido entre octubre y diciembre de 2023 se reportan:

1149

Eventos de seguridad del ámbito hospitalario.

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. | UCE: Unidad de Cuidados Especiales. | Hosp: Hospitalización

Clasificación de los Reportes de Sucesos en Seguridad Ámbito Hospitalario y Domiciliario Indicio de Atención Insegura

Evento adverso no prevenible

Evento adverso prevenible

1.

2.

3.

Se realiza capacitación en los siguientes paquetes instruccionales:

Socialización del protocolo de aislamientos.

Prevenir el cansancio en el personal de salud.

Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes.

4. Reducir el riesgo en la atención en pacientes cardiovasculares.

Iniciamos en diciembre con los foros de consentimientos informados.

5.

Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea.

6. Proceso para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.

8.

9. Prevención de malnutrición y desnutrición.

7. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.

Reunión con aliados estratégicos

Se realiza reunión con aliados estratégicos para socialización de política y programa de seguridad del paciente, con la participación de 8 representantes de las IPS aliadas: Sumidental, Neuroclínica, IPS San Marcos, Coraxon, Prodiagnóstico, Cirujanos de Colombia, Synlab y Home Group.

1

Vigilancia Epidemiológica y Control de Infecciones

Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA)

Para el mes de diciembre de 2023 el Programa de Prevención, Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y Resistencia a los Antimicrobianos, retoman las actividades del PROA; que busca implementar estrategias que fomenten el uso responsable de antimicrobianos, con el fin de contribuir en la contención de la resistencia bacteriana relacionada al uso inadecuado de los mismos.

Se incluye dentro del PT-HO-016 Protocolo de ronda médica diaria y reunión multidisciplinaria la "RONDA PROA", como la intervención prospectiva con retroalimentación, que busca definir la pertinencia en el uso de los antimicrobianos del grupo 1; definidos bajo la clasificación AWare propuesta por la OMS. Los antimicrobianos / antifúngicos priorizados al momento son:

•Ceftarolina •Daptomicina •Colistina •Fosfomicina IV. 2

3

• Caspofungina •Voriconazol •Anfotericina B liposomal

•Isavuconazol •Piperazilina / Tazobactam •Cefepime •Meropenem

•Ertapenem •Linezolid •Vancomicina •Ceftazidime / Avibactam

4

Se establecen nuevos indicadores para evaluar el proceso y resultados de las estrategias planteadas bajo los lineamientos propuestos por la Resolución 2471 del 2022.

Nuevos canales de contacto para el Programa de Optimización de Antimicrobianos - PROA:

• Médico General Líder del PROA: medico.epidemiologia@clinicavictoriana.com.co

• Auxiliar de enfermería PROA: angela.perez@clinicavictoriana.com.co

El Poder de H (Película)

La principal estrategia para la prevención de infecciones cruzadas es la higiene de manos, por tal motivo, durante el mes de octubre de 2023 se realizó una actividad didáctica mediante una película, que hablaba sobre los comportamientos inadecuados en higiene de manos y las consecuencias de los microorganismos presentes en el ámbito hospitalario; en especial los multidrogorresistentes. Se realizó una reflexión conjunta con el personal, verificación de la higiene de manos de los participantes con lámpara reveladora, practica de la técnica de higiene de manos y entrega de premios.

El poder de H

N°

Proporción de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Global 2023

La proporción de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) en el último trimestre del año 2023 tuvo un comportamiento muy similar al resto del año, sin sobrepasar la meta del 4% sobre el total de egresos hospitalarios, sin embargo, debemos recordar que el reporte oportuno de las IAAS y la aplicación de las medidas preventivas es indispensable para su control.

Farmacovigilancia

Problemas relacionados con medicamentos reportados (Octubre - diciembre 2023)

1.487 Total reportes

Indicio de atención insegura

Fuente: Horus: Modulo Eventos/Farmacovigilancia - VigiFlow-Invima. Fecha de corte 31 de diciembre de 2023.

Distribución de reportes por Sede Distribución de reportes por Sexo

Avances en la implementación de estrategias de seguridad

A nivel de la clínica iniciamos con la implementación del proceso de conciliación:

La conciliación medicamentosa es un proceso diseñado para prevenir errores de medicación en la transición por los servicios de salud, consiste en obtener un listado completo y exacto de la medicación que toma el paciente y la que requiere en el momento de la atención, las diferencias encontradas en la prescripción deben ser evaluadas y corregidas, por el profesional de la salud.

El objetivo de este procedimiento es minimizar la ocurrencia de problemas que afecten la Seguridad del Paciente por no adherencia a la reconciliación de medicamentos, EVITANDO que el paciente en su plan de tratamiento reciba un Medicamento con una dosis, vía de administración y frecuencia distintas con las que venía en manejo sin justificación válida para su modificación.

A partir del mes de enero 2024 se iniciará la medición del indicador “Proporción de Adherencia al Proceso de Reconciliación Medicamentosa” contribuyendo con el modelo de gestión clínica con enfoque en administración del riesgo, impactando en los resultados de salud de la población.

Tu contribución es muy valiosa, te invitamos a ser parte activa de este proceso.

¡Recuerda!

El acceso a los boletines y alertas farmacológicas generados desde el área es a través del link:

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Para el trimestre comprendido entre octubre y diciembre de 2023 se reportan:

Se realizan capacitaciones de uso seguro de la tecnología para evitar eventos o incidentes adversos, que ocasionen daños a nuestros usuarios, enfocándonos en el uso seguro de electrocardiograma y su toma correcta y se desarrolla boletín para su uso, el cual es difundido por los diferentes medios institucionales.

Se realiza adquisición de tecnología para evitar daños al paciente en protocolo de lavado de oído, en las CAPAS, para tener una temperatura regulada adecuada.

Se realiza capacitación de tecnovigilancia en clínica Victoriana con un cubrimiento de 28 colaboradores

Sucesos clínicos relacionados con Reactivovigilancia Octubre a Diciembre 2023

Avances e implementaciones

Te queremos informar sobre la nueva tecnología que será incluida en la Institución – pruebas de laboratorio denominadas POCT por sus siglas en inglés “Point Of Care Testing” o en español llamadas pruebas en el punto de atención al paciente, en su mayoría son pruebas rápidas y algunas pueden traer dispositivos de análisis o equipos portátiles que deben ser manejados por el personal de salud. Como su nombre lo indica, son pruebas que se realizan fuera del laboratorio y en el lugar donde se encuentra el paciente, lo cual facilita la atención integral y oportuna, reduciendo los costos de desplazamiento. Su desarrollo tecnológico asegura un buen desempeño para resultados confiables en tiempo real, que orientan el manejo de la situación de salud de la persona oportunamente.

Estas pruebas fueron planteadas para toma de hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos.

Hemovigilancia

Comportamiento de administración de hemocomponentes en octubre

Glóbulos Rojos (124)

Plaquetas (7)

Plasma fresco congelado(15)

Crioprecipitado (0)

Eventos adversos a hemocomponentes en octubre

Reacción adversa a administración de hemocomponentes (1)

Tardanza para recoger hemocomponentes (0)

No disponibilidad de hemocomponentes (0)

Error en administración de hemoderivados (0)

Comportamiento en la administración de hemoderivados en noviembre

Concentrado Globular (100) Plasma (10) Plaquetas (11) Crioprecipitado (0)

Tips Importantes:

Eventos adversos asociados a hemocomponentes en noviembre

Reacción adversa a administración de hemocomponentes (1)

Tardanza para recoger hemocomponentes (0)

No disponibilidad de hemocomponentes (2)

Error en administración de hemoderivados (0)

Eventos adversos asociados a hemocomponentes en diciembre

Reacción adversa a administración de hemocomponentes (1)

Tardanza para recoger hemocomponentes (0)

No disponibilidad de hemocomponentes (1)

Paciente VIH + (0)

1 Se debe vigilar inicio de transfusión por parte de equipo médico.

2 Premedicar a los pacientes en quienes se tengan una indicación médica.

3

4

5

Solicitar adecuadamente los hemocomponentes de acuerdo con las necesidades del paciente.

Se debe establecer una adecuada comunicación entre equipo médico y el equipo de laboratorio clínico, para entrega adecuada y segura de hemocomponentes.

Animar a familiares de los pacientes para realizar donación de sangre en los sitios con quienes tenemos convenio (Cruz roja y Hospital General de Medellín).

Fallecimientos diciembre

Reporte potenciales donantes

Octubre (7) Noviembre (4) Diciembre (7)

Tips importantes:

Fortalecer el reporte de pacientes que fallecen en nuestra institución por parte del personal médico.

Seguir el protocolo de donante por parte del personal médico de la institución.

Evaluar juiciosamente los pacientes que puedan ser potenciales donantes.

Preguntar siempre al ingreso si el paciente tiene la intención o ya es donante de órganos.

Seguimiento adecuado a pacientes a quienes se les haya realizado trasplante o injerto dentro de los tiempos estipulados para tal fin.

No se presentaron entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2023 eventos de seguridad con pacientes trasplantados.

Equipo colaborador

Luz Keinis Ríos Díaz Enfermera de Seguridad del Paciente Transversal

Rubi Estella Gallego Enfemera Seguridad del Paciente Ambulatorio

Laura Arango Enfermera Epidemióloga Clínica Victoriana

Julieth Correa Líder de Atención Farmacéutica

María Alejandra Restrepo Médica General PROA Hospitalario

Valentina Daza Ingeniera Biomédica

Yurany Gómez Coordinadora de Tecnologías Farmacéuticas

Melissa Pineda Médica General Hemovigilancia

Preguntas para evaluar tu compresión

Menciona uno de los temas de capacitación dados por seguridad del paciente.

Menciona uno de los tips aquí referidos de Hemovigilancia.

¿Cuántas infecciones tuvimos en el 4 trimestre en el programa de Biovigilancia?

¿Cuántos eventos adversos prevenibles tuvimos en farmacovigilancia?

Menciona la nueva prueba que será incluida en el programa de reactivo vigilancia.

Te invitamos a responder estas preguntas y participar por un reconocimiento.

¡La seguridad del paciente es compromiso de todos!

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