Urg3 2014

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РАДІОЛОГІЇ ім. С. П. ГРИГОР’ЄВА НАМН УКРАЇНИ»

УРЖ UJR

Український Радіологічний Журнал

Ukrainian Journal of Radiology

Науково-практичне видання Засновано 1993 року Виходить 4 рази на рік

______________________________________________________________________

ТОМ ХХІІ

ВИПУСК 3

______________________________________________________________________

ХАРКІВ • 2014

ISSN 1027-3204 UKR.RADIOL.Z Засновник і видавець

Державна установа «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації Серія КВ № 1155 від 27.12.1994 р.

Головний редактор Заступник головного редактора

М. В. Красносельський В. А. Вінніков

Редакційна колегія

Редакційна рада

Абдуллаєв Р. Я., Бойко В. В., Васильєв Л. Я., Вікман Я. Е., Віннік Ю. О., Гайсенюк Л. О., Гуда В., Дикан І. М., Дорошенко О. Н., Жуков В. І., Завгородній І. В., Капустник В. А., Кнігавко В. Г., Кулікова Ф. Й., Кулініч Г. В. (відп. секретар), Мазник Н. О., Мечев Д. С., Мітряєва Н. А., Мясоєдов В. В., Пономарьов І. М., Рижик В. М., Рогожин В. О., Свинаренко А. В., Сімонова-Пушкар Л. І., Семикоз Н. Г., Славнов В. М., Солодянникова О. І., Сорокіна І. В., Сорочан П. П., Стадник Л. Л., Старенький В. П., Сухіна О. М., Ткаченко Г. І., Ткаченко М. М., Узленкова Н. Є., Усов В. Ю., Хворостенко М. І., Шармазанова О. П., Шкондін О. М.

Сердюк А. М., Базика Д. А., Бебешко В. Г., Возіанов О. Ф., Гродзінський Д. М., Думанський Ю. В., Лісовий В. М., Розенфельд Л. Г., Чехун В. Ф., Щепотін І. Б. (Україна) Балтарович О., Баранецький А., Біланюк Л., Кепп П., Кесала А. (США) Важенін А. В., Давидов М. І., Корсунський В. М., Лінденбратен Л. Д., Чойнзонов Є. Ц. (Росія) Гогуа Р. О., Тодуа Ф. І. (Грузія) Зикиряходжаєв Д. З. (Таджикистан) Нургазієв К. Ш. (Казахстан) Чернат В. Ф., (Молдова) Козак Р. І. (Канада)

Рекомендовано до друку Вченою радою ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» (рішення від 04.09.2014 р.) Журнал включений до переліку наукових фахових видань України (Постанова президії ВАК України від 14.04.2010 р. № 1-05/3) Журнал зареєстрований у наукометричній базі даних Google Scholar, міжнародних базах даних INIS BIHITI та Науковій електронній бібліотеці Росії

Адреса редакції:

Передплатний індекс 74512

вул. Пушкінська, 82, м. Харків, 61024, Україна тел./факс (057) 704-10-62 E-mail:imr_omo@mail.ru www.medradiologia.kharkov.ua Сайт журналу: http://urg.kharkov.ua

Виготовлювач:

ТОВ «Золоті сторінки» вул. Маршала Бажанова, 28, м. Харків, 61002, Україна тел./факс (057) 701-0-701 Свідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК № 276 від 12.12.2000 р. Формат 60 × 84 1/8. Тираж 200 пр. Зам. 711.

© ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», 2014

ЗМІСТ Від редакції................................................................................................................................................................7 ПЕРЕДОВА СТАТТЯ Красносельський М. В., Старенький В. П., Cухіна О. М., Свинаренко А. В., Карвасарська В. В., Авер’янова Л. О., Аврунін О. Г.

Шляхи модернізації дистанційної променевої терапії в Україні...................................................................8 Ways of modernization of external beam radiation therapy in Ukraine ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Вороньжев І. О., Крамний І. О., Сорочан О. П., Коломійченко Ю. А.

Рентгенограметрична характеристика тяжкості перебігу пневмотораксу у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень..................................15 Radiographical characteristics of pneumothorax severity in children with extemely low weight during mechanical ventilation Гайсенюк Л. О., Кулініч Г. В., Савченко А. С.

Кардіальні ризики у хворих на рак легень у динаміці проведення променевого лікування на лінійному прискорювачі......................................................................................21 Cardiac risks in patients with lung cancer in dynamics of carrying out radiation therapy on linear accelerator Щепотін І. Б., Колеснік О. О., Іванкова В. С., Столярова О. Ю., Безносенко А. П., Махмудов Д. Е., Висоцький О. В., Карач І. П., Пішак Д. М., Єрко І. П., Балабушко С. Б.

Комбіноване лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ІІ–ІІІ стадій із застосуванням неоад’ювантної дрібнофракційної променевої терапії...................................................27 Combined treatment of patients with stage II–III rectal lower ampulla cancer using of neoadjuvant long-course radiation therapy огляд літератури Сисун Л. А.

Можливості транскраніальної допплерографії для оцінки цереброваскулярного резерву судин головного мозку (огляд літератури та власні дані)..............................................................................34 Possibilities of transcranial Doppler sonography for an assessment of cerebrovascular reserve of cerebral vessels (literature review and own data) ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ Кулініч Г. В., Старенький В. П., Артюх С. В., Аміразян С. А., Федуленкова Ю. Я.

Серцево-судинні ускладнення при опромінюванні середостіння з приводу лімфопроліферативного захворювання: клінічний випадок....................................................................................................................38 Cardiovascular complications during mediastinal irradiation on the subject of lymphoproliferative disease: medical case

[3]

ОСВІТА Абдуллаев Р. Я., Сысун Л. А., Пономаренко С. А., Калашников В. И.

Вопросы преподавания специальности «Ультразвуковая диагностика» для врачей.............................43 The questions of teaching on the specialty «Ultrasonic diagnostics» for physicians ОРГАНІЗАЦІЙНО-МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ Артамонова Н. О., Горбань А. Є., Кулініч Г. В., Павліченко Ю. В., Закрутько Л. І., Новгородська Л. М., Білан Л. Г.

Наукометричний аналіз засобів наукової комунікації з проблем медичних наслідків Чорнобильської аварії..........................................................................................................................................48 Scientometrical analysis of the means of scientific communication on the problem of medical consequences of Сhernobyl nuclear accident

МАТЕРІАЛИ V З’ЇЗДУ УКРАЇНСЬКОГО ТОВАРИСТВА ФАХІВЦІВ З ЯДЕРНОЇ МЕДИЦИНИ Луховицька Н. І., Ткаченко Г. І., Ткаченко Ю. Г., Грушка Г. В., Астап’єва О. М., Паскевич О. І.

Радіонуклідна діагностика рецидивів та/або метастазів диференційованого тироїдного раку з використанням 99mТс-(V)DMSA.........................................................................................54 Radionuclide diagnostics of recidivations and/or metastases of differentiated thyroid cances using 99mТс-(V)dmsa Ашихмін А. В., Кметюк Я. В., Москалець О. І., ЩербІна О. В.

Застосування ПЕТ/КТ для стадіювання, контролю ефективності лікування, діагностики рецидивів у хворих на колоректальний рак.............................................................................57 Pet/ct application for staging, treatment efficacy control, recurrence diagnostics in patients with colorectal cancer Гарматина О. Ю.

Лучевая диагностика гемангиомы позвонка...................................................................................................60 Radiological imaging of vertebral hemangioma Зелінська Г. В., Кулініченко Г. М., Устименко Г. Я.

Особливості цитоморфологічного та імуноцитохімічного профілю радіойодорезистентних метастазів папілярного раку щитоподібної залози.........................................................................................63 Cytomorphological features and immunoсуtochemical profile of radioiodine resistant metastasеs of papillary thyroid carcinoma Джужа Д. О.

Особливості кінетики 99mТс-(V)DМСА у метастазах медулярного раку щитоподібної залози: можливі шляхи оптимізації сцинтиграфії при післяопераційному моніторингу.................................................................................................................66 The features of kinetics of 99mТс-(V)DМSА in metastases of medullary thyroid cancer: the possible ways of optimisation of the scintigraphy at postoperative monitoring Кметюк Я. В.

Опис та шляхи оптимізації процесу ПЕТ/КТ-обстеження у Всеукраїнському центрі радіохірургії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами......................................70 Description and Ways of Optimization of Pet/Ct at Radiosurgery Center of Clinical Hospital «Feofaniya» Government affairs

[4]

Копилова О. В., Степаненко О. А., Белінгіо Т. О.

Визначення патогенетичного зв’язку між порушеннями жирового і вуглеводного обмінів та незлоякісною патологією щитоподібної залози у дітей, народжених від батьків, потерпілих унаслідок аварії на ЧАЕС.........................................................................................78 Determining pathogenetic connection between disorders of lipid and carbohydrate metabolism and non-malignant pathology of thyroid gland in children, born from parents, Chernobyl accident survivors Король П. О., Косяков О. М., Пономаренко Н. М., Левінський Д. В.

Діагностичне значення остеосцинтиграфії при ендопротезуванні колінних суглобів.............................81 Opportunities of bone scintigraphy in patients with endoprotesis of knee joint Кундін В. Ю.

Комплексна радіонуклідна оцінка структурно-функціонального стану нирок при гіпоплазії нирок у дітей...............................................................................................................................83 Complex radionuclide evaluation of structure-functional state of the kidney`s hupoplasy in children Кундін В. Ю., Новерко І. В.

Сцинтиграфічна оцінка кількості функціонуючої паренхіми при пухлинних ураженнях нирок...................................................................................................................................................89 Scintigraphic assessment of functioning amount of parenchyma in kidneys during cancerous process Макеєв С. С., Коваль С. С.

Можливості та переваги застосування генераторів 68Gе/68Ga як альтернативи ізотопам циклотронного виробництва..............................................................................................................................92 Features and advantages of the use of 68Ge/68Ga generators as an alternative to cyclotron isotope production Мечев Д. С., Щербіна О. В., Чуріков Д. В., Чурікова Н. Я., Горбова О. Г.

Радіофосфорна діагностика поверхнево розташованих пухлин..................................................................96 Radiophosphoric diagnostics of surface positioned tumors Ніколов М. О., Супрунюк Д. О., Камінська А. Л., Чижевський В. Б., Макаренко А. В.

Комп’ютерний аналіз кількості функціонуючої паренхіми нирок за даними нефросцинтиграфії з 99mTc-ДМСО..................................................................................................98 Computer analysis of the amount functioning renal parenchyma according scintigraphy with 99mTc-DMSA Романенко Г. О.

Застосування динамічної реносцинтиграфії для діагностики функціонального стану нирок у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом після оперативного лікування..........................................................................................................................102 The use of dynamic renoscintigraphy for diagnosis renal function in children with vesicoureteral reflux after surgery Сатир М. В., Солодянникова О. І., Кундін В. Ю., Ярошенко О. Ю., Ніколов М. О.

Диференціальні сцинтиграфічні ознаки літичних та бластичних метастатичних осередків у хворих на рак грудної та передміхурової залоз за даними 3-фазової остеосцинтиграфії..........................................................................................................105 Differential scintiographic features of lytic and blastic metastasic foci with patients with bc and pc according to the data of 3-phase bone scyntigraphy Солодянникова О. И., Даниленко В. В., Сукач Г. Г., Саган Д. Л., Трацевский В. В.

Самарий-153 оксабифор в комплексной терапии метастатического поражения костей......................109 153 Sm oxabiphor in complex therapy of metastatic bone tissue

[5]

Ткаченко М. М., Макаренко А. В., Романенко Г. О., Камінська А. Л.

Функціональний стан гепатобіліарної системи у дітей, хворих на хронічний гломерулонефрит........................................................................................................................117 Functional state of the hepatobiliary system in children with chronic glomerulonephritis Церковняк В. І., Макеєв С. С., Коваленко А. Є., Болгов М. Ю.

Можливості сцинтиграфії у діагностиці пухлинної патології паращитоподібних залоз. Результати власних досліджень........................................................................................................................120 Scintigraphy opportunities in the diagnosis of tumor pathology of the parathyroid glands.

Results of own researches Пушкарьов В. В., Ковзун О. І., Пушкарьов В. М., Тронько М. Д.

Протекторний ефект паклітакселу щодо гамма-випромінювання в клітинах анапластичної карциноми щитоподібної залози..........................................................................................124 Protective effect of paclitaxel against gamma-radiation in amaplastic thyroid carcinoma cells ІНФОРМАЦІЇ Про науково-практичну конференцію Українського товариства радіаційних онкологів за участю міжнародних фахівців «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні»....................126 Scientific practical conference USRO with international participation «Urgent issues of radiation oncology in Ukraine» Інформація для авторів......................................................................................................................................129 Ліцензійні умови використання наукової статті в «Українському радіологічному журналі».............133

Шановні читачі та автори Журналу! Життя вимагає руху вперед. Це аксіома еволюції біологічних і соціальних систем. Ті, хто порушує це правило, відразу починають збільшувати ентропію і швидко сходять зі сцени, ­залишаючи після себе хіба що кістяки і руїни для археологів та істориків майбутнього. Двадцять років поспіль «Український радіологічний журнал» залишається провідним часописом радіології та радіаційної онкології України. За цей період на наших очах завдяки симбіозу електроніки, комп’ютерної техніки і молекулярної біології істотно змінилася парадигма радіології на світовому рівні, а в Україні, попри всі негаразди, стався якісний прорив у справі апаратного і методичного забезпечення радіаційних медичних технологій, і, голов­ не, — вивчилося нове покоління радіологів, які сприймають європейську культуру в медичній справі і медичній науці як норму життя, як єдино можливий modus operandi. Такий ­процес регулярно віддзеркалювався на сторінках УРЖ. Отже, і наше видання, як частина медичної культури і медичного суспільства, має еволюціонувати разом із усією галуззю. Якщо ми остерігаємося втратити наші здобутки, репутацію, роль і місце як провідного фахового журналу, життєво необхідно впроваджувати і підтримувати світові стандарти в нашу роботу. Заради цього ми свідомо рушили шляхом змін, всіляко намагаючись повною мірою зберегти фундамент і не зашкодити, а тільки поліпшити становище речей. Частково оновлено редакційну колегію і редакційну раду журналу. Чітко задекларовано принцип колегіальності та прозорості при формуванні змісту кожного випуску; впроваджено періодичну звітність кураторів окремих секторів УРЖ. Здійснено диверсифікацію ­рекламного блоку. Розширено перелік тем і напрямків, які відтепер буде висвітлювати ­часопис. Створено окремий, самостійний веб-сайт нашого видання. Дещо змінено і доповнено Правила для авторів. Для досягнення стратегічної мети — введення УРЖ до міжнародних референтних інформаційних баз на кшталт PubMed — ми підвищуємо вимоги до якості публікацій і рівень відповідальності рецензентів, проте водночас пропонуємо можливість публікації статей англійською мовою. Зважаючи на прямий доступ до повнотекстових версій УРЖ (open access), що є традиційною політикою журналу, це має уможливити широке і швидке розповсюдження результатів досліджень наших авторів не тільки серед вітчизняних фахівців, але й за межами країни. Настав момент переходу УРЖ через точку біфуркації, після якої наше видання має вийти на якісно новий рівень. Буде цей рівень вищим чи нижчим за колишній — залежить тільки від нас із вами. Для того щоб досягти прогресу, ми, редакційна колегія, зробимо все можливе.­Отже, ми дуже розраховуємо на вашу підтримку, наші любі колеги — автори і читачі. Успіху нам усім! Володимир Вінніков, заступник головного редактора

[7]

__________________________________________________________________ ПЕРЕДОВА СТАТТЯ __________________________________________________________________ УДК 615.849 Микола Віллєнович Красносельський, Віктор Петрович Старенький Олена Миколаївна Cухіна, Андрій Васильович Свинаренко Віра Василівна Карвасарська, Лілія Олександрівна Авер’янова Олег Григорович Аврунін ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

Шляхи модернізації дистанційної променевої терапії в Україні Проведено аналіз сучасного стану і можливостей удосконалення дистанційної променевої терапії (ДПТ), визначено модель структурного і технологічного реформування радіотерапевтичної служби України. Запропоновано принцип територіальної оптимізації розподілу нових технологічних потужностей і кадрового потенціалу як одного з елементів науково обґрунтованої державної програми поетапної комплексної модернізації центрів ДПТ з урахуванням стартового рівня їх технологічного і кадрового забезпечення. Ключові слова: дистанційна променева терапія, кобальтовий апарат, лінійний прискорювач електронів, система планування ДПТ, онкорадіологічний кластер. Дані ВООЗ відносно стану онкозахворюваності (GLOBO­CAN 2012) свідчать про те, що близько 72 % смертельних випадків через пухлинні хвороби зафіксовані у країнах з низьким або середнім рівнем доходу на душу населення, а співвідношення «захворюваність/смертність» щодо пухлинних хвороб має суттєві відмінності залежно від рівня соціально-економічного розвитку країн. Величезна різниця у підходах до реалізації онкологічної допомоги спричиняє значні диспропорції між реальними потребами населення в лікуванні та рівнем його доступності, технологічної забезпеченості та ефективності [1]. Для України проблема структурного і технологічного реформування галузі радіаційної онкології також є досить актуальною. Серед інших складових онкологічної допомоги нині особливого значення набуває дистанційна променева терапія (ДПТ), клінічна затребуваність якої останніми роками тільки зростає. Ця унікальна галузь медицини потребує оснащеності надскладним електронним обладнанням, від можливостей якого великою мірою залежить ефективність і якість лікування. За обмежених фінансових можливостей © М. В. Красносельський, В. П. Старенький, О. М. Cухіна, А. В. Свинаренко, В. В. Карвасарська, Л. О. Авер’янова, О. Г. Аврунін, 2014

[8]

ПЕРЕДОВА СТаТТЯ

державної медицини необхідно вкрай уважно та ґрунтовно проаналізувати можливі варіанти технічного переоснащення відділень променевої терапії, щоб надалі спрогнозувати оптимальні схеми реалізації ДПТ та забезпечити раціональне використання матеріальних ресурсів, витрачених на впровадження сучасних технологій променевого лікування онкохворих. Це завдання передбачає аналіз основних медико-соціальних, технологічних та економічних чинників впливу на ефективність та якість променевого лікування. Метою роботи є визначення пріоритетних напрямків розвитку ДПТ в Україні, а також обґрунтування вибору варіантів переоснащення вітчизняних радіологічних центрів, які є оптимальними з огляду на спектр вирішуваних клінічних задач, стартовий рівень технологічного та кадрового забезпечення онкоцентрів та світовий досвід розв’язання такої проблеми. Аналіз сучасного світового досвіду застосування технологій ДПТ Оцінка рівня розвитку галузі променевої терапії (ПТ) на рівні країни має ґрунтуватись на результатах ретельного вивчення актуальних епідеміологічних даних та клінічних потреб у застосуванні променевого

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

лікування з урахуванням його фізико-технічних чинників та радіобіологічних ефектів. Порівняльний аналіз даних щодо забезпеченості країн світу мегавольтними установками для ДПТ (це лінійні прискорювачі електронів та кобальтові апарати) показав, що цей показник, як правило, корелює з показниками соціально-економічного розвитку цих країн (рівень життя, ВВП тощо) [2]. Це пояснюється необхідністю значних фінансових витрат на обладнання сучасних центрів ПТ, що є непростим завданням для країн з низьким рівнем життя. Проте слід врахувати, що доступність, висока клінічна та економічна ефективність ПТ дозволяють досить швидко компенсувати чималі початкові капіталовкладення. Згідно з рекомендаціями ВООЗ мінімальна забезпеченість мегавольтними установками ДПТ повинна становити 4 апарати на 1 млн населення [3]. У високорозвинених країнах цей показник нині складає від 11,8 (США) до 4,0–4,3 (Ірландія, Ізраїль, Іспанія). Водночас у деяких країнах з високим рівнем життя цей показник не перевищує 2,2 (Південна Корея, Росія, ­Туреччина, Угорщина, Бразилія, Чилі) і є нижчим, ніж в Україні. Серед країн СНД у кращий бік вирізняється лише Білорусь (2,8). Поряд з кількісними показниками забезпеченості країн мегавольтними апаратами ДПТ велике значення має їх якісний розподіл. За даними [4], потужності ДПТ у світі розподілені між країнами, що розвиваються, та розвиненими як 35 до 65 %, серед них якісне співвідношення за гамма-терапевтичними апаратами складає відповідно 69 до 31 %, а за лінійними прискорювачами електронів — 18 до 82 %. Отже, сучасний рівень розвитку інфраструктури центрів ПТ визначається не тільки достатньою кількістю апаратного забезпечення, але й якісною перевагою на користь новітніх, більш ефективних, керованих та радіаційно безпечних апаратів ДПТ. Слід зазначити, що галузь ДПТ у західноєвропейських країнах є досить неоднорідною за рівнем розвитку [5], оскільки існують проблеми щодо забезпеченості сучасними технологіями ДПТ, дуже відрізняється час очікування променевого лікування — від 3–5 днів до трьох місяців. Країни Східної Європи, які раніше належали до колишнього соціалістичного табору, зазнають особливо глибоких проблем у технічному забезпеченні ПТ. Серед них найкращі позиції у Чехії та Словаччини, найгірші — у Румунії. Найвищі темпи розвитку у галузі ПТ демонструє Польща: якщо у 1995 р. у цій країні налічувалося 27 гамма-апаратів та 23 лінійні прискорювачі, то в 2011 р. — вже 112 прискорювачів [6], причому 100 з них підтримують сучасну технологію IMRT. Нині в Польщі застосовуються два апарати «Кібер-ніж», два апарати «Гамма-ніж» та апарат томотерапії. До цього слід додати, що на базі Інституту ядерної фізики АН Польщі у Кракові з 2011 р. проводиться протонна терапія меланоми ока пучком циклотрона AIC-144, а 2010 р. було розпочато інсталяцію протонного циклотрона IBA Proteus C-235 (230 МеВ) для скануючої протонної терапії [7, 8].

Якщо спробувати визначити країну, яку за рівнем розвитку ДПТ Україна мала б обрати за приклад, цілком очевидно, що це Польща. Наші дві країни схожі не тільки за кількістю та етнічною структурою населення, побутовим устроєм та кліматичними умовами, але й за структурою онкозахворюваності. Обидві країни мають академічні центри ядерно-фізичних досліджень, що є доброю передумовою для залучення фахівців, здатних працювати з прискорювальною технікою. Отже, з огляду на це, уявляється доцільним та обґрунтованим для України обрати саме «польську модель» стратегії і тактики розвитку ДПТ. Стан технологічного забезпечення променевої терапії в Україні Структура онкозахворюваності в Україні останнім часом залишається сталою, але кількість виявлених випадків щороку неухильно зростає [9]. Незважаючи на підвищення онкологічної грамотності та настороженості лікарів і пересічного населення та розвиток технологій діагностики в онкології, успіхи в лікуванні пухлинних захворювань набагато скромніші. На жаль, рівень онкологічної смертності лише за 2012 р. зріс майже на 4,5 % і становить 14 % у загальній структурі смертності населення (203,2 на 100 тис. осіб) [10]. На даний момент рівень онкологічної смертності людей працездатного віку в Україні перевищує такий у розвинених країнах: для чоловіків на 40 %, для жінок — на 20 %. Отже, від пухлинних хвороб українське суспільство зазнає чималих людських, соціальних та економічних втрат, які можна було б зменшити у разі надання вчасної та ефективної медичної допомоги, важливою складовою якої є ДПТ. Світовий досвід свідчить, що ДПТ найчастіше застосовується при лікуванні злоякісних пухлин центральної нервової системи (90 %), раку грудної залози (83 %), пухлин голови та шиї (78 %), легень (76 %), шлунка (68 %), простати (60 %), лімфом (65 %) та інших нозологій [11]. Якщо зіставити ці дані зі структурою онкозахворюваності в Україні, стає зрозумілою необхідність забезпечення сучасного високо­ ефективного променевого лікування. Водночас рівень ПТ в Україні нині не відповідає сучасним вимогам унаслідок значного відставання матеріально-технічної бази від практичних потреб, низької якості діючого обладнання, нестачі кваліфікованого персоналу, відсутності медико-технологічних стандартів застосування нових методів променевої терапії, застарілості нормативних актів, що регламентують діяльність радіологічної служби. Утім, позитивно, що в Україні збереглася унікальна система обласних онкоцентрів із налагодженим централізованим управлінням, у якій функціонують 50 установ МОЗ та НАМН України, а також три приватні клініки. Проте сучасний рівень надання медичної допомоги онкохворим, а тим більше — реалізація високотехнологічного променевого лікування рік від року вимагають більших видатків. Адже придбання leading article

[9]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

нових апаратів для опромінення не є повним рішенням проблеми per se; до них необхідно мати спеціально оснащені приміщення, комп’ютеризовані системи візуалізації та планування ДПТ, симулятори, дозиметричне обладнання [12–14], а також підготовлену команду фахівців належного рівня кваліфікації — радіаційних онкологів, фізиків, медичних інженерів, рівень оплати праці яких має бути узгодженим із підвищеною складністю виконуваних робіт. Реальний стан радіологічної служби в Україні, зокрема її терапевтичної ланки, відрізняється від бажаного в гірший бік. У більшості онкоцентрів має місце банальна нестача, масова зношеність і функціональна обмеженість апаратів ДПТ, брак кваліфікованого персоналу і його низька технологічна культура, що залишає численні проблеми: завищений час очікування і проведення процедур, низьку загальну якість променевого лікування [15]. Через перевантаженість апаратів ДПТ нерідко виникають радіаційно небезпечні аварійні ситуації. Особливо це актуально при експлуатації гамма-терапевтичних апаратів. Очевидно, що низку складних проблем, які спіткають невеликі онкоцентри, не можна подолати самотужки. Слід визнати, що на поточний момент швидка­ і повномірна модернізація не може бути здійснена з багатьох причин. Навіть при задовільному обсязі фінансування поки що відсутня нова технологічна та найголовніше — кадрова інфраструктура, придатна для реалізації сучасних методів ДПТ; на її створення необхідно чимало часу [16]. Досвід застосування сучасних технологій променевого лікування показує, що за відсутності кваліфікованих фахівців зводяться нанівець усі технічні принади новітніх радіотерапевтичних комплексів. Їх потенціал використовується лише частково, тому що через брак досвіду реалізуються найпростіші схеми лікування, які можна проводити із тим самим результатом на більш простому обладнанні. Було б краще, якщо б реальні потреби й очікувана ефективність застосування модернового обладнання були оцінені ще на етапі планування його придбання. Важливо також забезпечити функціональну сумісність нових апаратів з раніше встановленими, адже за сучасними стандартами всі вони мають працювати як єдиний комп’ютерно керований радіотерапевтичний комплекс [17]. Питання про доцільність постачання сучасних комплексів ДПТ до того чи іншого онкоцентру в тій чи іншій комплектації для конкретних технологій лікування має вирішуватись із залученням науковців та провідних фахівців онкорадіологічних установ державного рівня. Вони мають здійснювати комплексний науковий супровід процесу модернізації центрів ПТ [18], який передбачає наукове консультування розробки проектної документації та її експертизу [19]; наукове обґрунтування доцільності закупівлі обладнання під визначені технології ДПТ та прогнозування тенденцій їх клінічного застосування; оптимізацію умов контрактів на закупівлю та обслуговування обладнання; сприяння в організації підготовки кваліфікованих кадрів та впровадженні новітнього медико-фізичного [10]

ПЕРЕДОВА СТаТТЯ

ISSN 1027-3204

сервісу і лікувальних технологій. Такий науково обґрунтований підхід сприятиме не тільки більш раціональному використанню фінансових можливостей галузі, але й підвищенню ефективності лікувального процесу. В останні роки все частіше спостерігається зрощення державних та приватних медичних структур, зокрема в галузі онкорадіології. Ці гібриди заповнюють нішу ринку медичних послуг саме там, де держава не в змозі підтримувати працездатність складної техніки. Променева терапія проводиться у кількох приватних центрах, проте реальна ціна такого лікування — щонайменше 10 тис. доларів за курс променевої терапії — робить ці послуги малодоступними для пересічних громадян. До того ж, комерційні структури, як правило, зосереджуються на певних етапах лікування, які є найпростішими і найрентабельнішими. У цьому «конвеєрі» не передбачено системного підходу до лікування і довгострокового моніторингу стану хворих. За таких умов тільки держава може бути гарантом ефективної, високопрофесійної, системної онкологічної допомоги. Основною проблемою галузі ПТ України є недостатньо серйозне сприйняття системного характеру її проблем та неготовність до концентрованої мобілізації ресурсів для їх швидкого подолання. Фінансовий аспект є тільки однією складовою цього комплексу. Відомо, що надання медичної допомоги, особливо такої високовартісної та високотехнологічної, як терапія онкологічних захворювань, не може утримуватись виключно державним коштом. Це слід враховувати в Україні, оскільки на теперішній час держава здатна фінансувати галузь променевої терапії на 10–15 % від потреби. До того ж при запровадженні нових радіотерапевтичних технологій виникає низка додаткових ускладнень, що потребує додаткового фінансування. Так, вимога постійного підвищення якості променевого лікування супроводжується постійним зростанням його собівартості. Зокрема, недостатньо враховується факт підвищення навантаження на персонал через зростання витрат часу на виконання складних радіотерапевтичних процедур, особливо на етапі планування променевого лікування. Так, за даними [20], у Канаді середня витрата часу медичного фізика на створення одного комп’ютерного плану ДПТ зросла з 1 години для технології конвенційного опромінення до 4 годин для технології IMRT та 10 годин для технологій прецизійного стереотаксичного опромінення. Це потребує суттєвої корекції розподілу погодинного навантаження на фахівців. Але в Україні ця проблема загострюється ще й через те, що в онкоцентрах бракує комп’ютерних систем планування ДПТ (в 23 регіо­ нальних онкоцентрах збереглась рутинна технологія планування ПТ). До того ж зростають витрати на сервісне обслуговування складної, переважно імпортної техніки, для чого також необхідно своєчасно виділяти кошти. Проте наразі у межах держави немає налагодженої системної роботи з підтримання працездатності радіотерапевтичного обладнання. Закупівля та обслуговування техніки здійснюється у спонтанному

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

режимі; на ринку цих послуг існує сувора конкуренція між приватними постачальними структурами. Отже, сьогодні необхідні кардинальні зміни у системі фінансування та менеджменту галузі ПТ в Україні. Досвід багатьох розвинених країн свідчить, що фінансування таких сучасних технологій лікування має здійснюватися із залученням різних джерел, у тому числі за рахунок коштів системи медичного страхування населення. Територіальна оптимізація розподілу потужностей ДПТ В умовах України, зважаючи на її найбільшу в Європі територію і особливості розподілу населення, важливим є рівномірне розосередження технологічних потужностей ДПТ по регіонах. Уявляється раціо­нальним згрупувати області України у регіональні онкорадіологічні кластери, керуючись усталеними взаємозв’язками в межах регіонів і територіальним розподілом населення, яке в межах кластера має складати 5–6 млн мешканців (рис. 1). Винятком у менший бік може бути лише АР Крим через її особливий адміністративно-територіальний статус.

На підставі аналізу даних, отриманих при анкетуванні онкологічних закладів для внесення у міжнародну базу DIRAC, що було проведене у 2013 р. фахівцями Центральної лабораторії радіаційної гігієни медичного персоналу та пацієнтів Інституту медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України, можна оцінити наявні технічні можливості центрів ДПТ по запропонованих кластерах. На рис. 2 показаний мінімально достатній кількісний розподіл комплексів ДПТ (з розрахунку 1 на 250 тис. населення) у порівнянні з фактичною кількістю апаратів, які працюють у межах відповідного кластера.

Рис. 2. Кількісний розподіл апаратів ДПТ по регіональних кластерах України

Рис. 1. Ймовірне групування областей України у регіональні онкорадіологічні кластери

У межах кожного кластера пропонується визначити провідний онкоцентр, який слід максимально наситити найсучаснішими технологіями ДПТ та укомплектувати кваліфікованими медичними та інженернофізичними кадрами. Онкоцентри другого рівня потребують інсталяції базового обладнання, оскільки їх роль — брати на себе левову частку масових, відносно простих радіотерапевтичних процедур і водночас виступати резервом провідного онкоцентру регіону. З точки зору фінансових витрат такий підхід був би для України вигідним та реальним. За схемою (див. рис. 1) визначаються вісім провідних центрів. Сім з них вже існують завдяки освоєнню ними сучасних лінійних прискорювачів електронів: Київ, Донецьк, Харків, Рівне, Львів, Сімферополь і Дніпропетровськ. Отже, запропонований вище гіпотетичний розподіл майже реалізований, проте не вистачає додаткового сучасного центру в Одесі, який мав би обслуговувати досить розосереджені південні території — Одеську, Миколаївську та Херсонську області.

Видно, що при такому поділі тільки київський кластер наближається до бажаного рівня забезпеченості апаратами ДПТ. В інших регіонах нестача обладнання становить 30–60 %. Якщо ж визначити співвідношення між гамма-терапевтичними апаратами та лінійними прискорювачами електронів (рис. 3), стає очевидною істотна диспропорція, яка втілює технологічну відсталість ДПТ в усіх регіонах, крім Києва.

Рис. 3. Якісний розподіл апаратів ДПТ по регіональних кластерах України

leading article

[11]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

За оцінкою фахівців променевої терапії Інституту медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України, на теперішній час частка гамма-апаратів не повин­на перевищувати 30 %, низькоенергетичних прискорювачів — становити близько 60 %, а решту в 10 % мали б представляти високоенергетичні прискорювачі з усіма можливими на сьогодні технологічними опціями, а також високоспеціалізовані апарати, як-от кібер-ніж, томотерапевтичні системи тощо. Реальна ж ситуація є такою: 82 % устаткування — це гаммаапарати, більшість з яких залишилася в експлуатації з 1980-х років та вичерпала всі можливі ресурси ремонту чи модернізації. Це різко контрастує із ситуацією в Європі, де низка країн — Швеція, Фінляндія, Нідерланди і навіть Чорногорія з її невисоким рівнем життя вже повністю відмовились від гамма-апаратів. Цілком очевидно, що на заміну зношеним гамматерапевтичним апаратам в Україні як базові елементи оснащення радіотерапевтичних центрів мають встановлюватися сучасні низькоенергетичні лінійні прискорювачі електронів із відповідними системами планування. Таке рішення, обране як генеральна стратегія, вможливить раціональний крок — припинення витрат коштів на придбання кобальтових джерел для застарілих гамма-апаратів та їх перерозподіл на поступовий демонтаж зношеного устаткування та його заміну на компактні прискорювачі, які можна встановлювати у тих самих процедурних приміщеннях із їх мінімальним переобладнанням згідно з новими технічними вимогами та нормами радіаційної безпеки [21]. Проте в обласних центрах України апаратів ДПТ настільки мало, що для кожної установи хоча б невелика перерва у роботі радіотерапевтичного апарата означає зупинку певної ланки лікувального процесу, а демонтаж викличе цілковитий його колапс і невиправне порушення протоколів лікування. Щоб запобігти такому негативному ефекту, слід шукати можливості паралельного встановлення нового радіотерапевтичного устаткування (в ідеалі — прискорювача 6 МеВ) поруч із працюючим гамма-апаратом. Інсталяція складніших високоенергетичних прискорювачів вимагає дотримання більш суворих умов експлуатації, що потребує зведення відповідних процедурних приміщень de novo, включаючи «нульовий цикл» їх архітектурного планування. Такий комплекс робіт може бути виконаний тільки у великих містах із розвиненою інфраструктурою та злагодженим механізмом адміністративного управління. Окремо постає питання про створення в Україні центрів адронної терапії, яка нині визнається одним із найпрогресивніших методів ДПТ для лікування певних нозологій [22]. З урахуванням світового досвіду

[12]

ПЕРЕДОВА СТаТТЯ

ISSN 1027-3204

та структури онкозахворюваності, в країні визначається потреба у двох таких центрах. Проте, виходячи з наявних можливостей, першим кроком на цьому шляху має стати організація клінічних відділень при наукових центрах, де є фізичні установки для генерації протонних пучків придатних для найпростіших лікувальних процедур, оскільки через цей етап проходили всі інші країни. Після цього варто спрямовувати ресурси на інсталяцію компактних медичних генераторів адронних пучків за умов, коли за вартістю вони наблизяться до апаратів прецизійної фотон­ної ДПТ. Доти окремих хворих, які потребують саме адронної терапії, слід направляти на лікування у закордонні центри, де є така технологія; саме так чинять деякі забезпечені європейські країни, оскільки це цілком виправдано з економічних міркувань. Отже, було проаналізовано сучасний стан і можливості удосконалення дистанційної променевої терапії (ДПТ), а також визначено модель структурного і технологічного реформування радіотерапевтичної служби України. Запропоновано принцип територіальної оптимізації розподілу нових технологічних потужностей та кадрового потенціалу як складової науково обґрунтованої державної програми поетапної комплексної модернізації центрів ДПТ з урахуванням стартового рівня їх технологічного та кадрового забезпечення. Попри всі варіанти технологічного переоснащення служби променевої терапії в Україні провідним залишається адміністративно-фінансовий аспект реформування цієї галузі. Зрозуміло, що таку проблему не можна розв’язати ізольовано. Це великий загальнодержавний інфраструктурний проект, який потребує професіоналізму, політичної волі, фінансової стабільності, солідарної відповідальності. Необхідно розробити державну програму поетапної комплексної модернізації центрів ПТ, серед яких виділити провідні міжрегіональні центри, що мають бути поступово та цілеспрямовано насичені найсучаснішими комплексами ДПТ, забезпечені висококваліфікованими кадрами та централізованим сервісним обслуговуванням. Периферійні центри ПТ мають здійснювати не менш сучасні, але технологічно простіші схеми лікування та надавати паліативну допомогу якнайближче до місцевого населення. Слід належним чином організувати взаємодію науковців, клініцистів, фізиків та менеджерів від медицини у справі створення малих відділень ДПТ, які б працювали з чітко визначеними нозологіями пухлин. З часом, за умов сталого економічного зростання України, деякі периферійні онкоцентри можуть бути переведені на рівень провідних, але для цього необхідно поступово надбати сучасний практичний досвід та підготувати нову генерацію фахівців променевої терапії.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Список використаної літератури 1. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study / F. Bray, A. Jemal, N. Grey et al. // The Lancet Oncology. — 2012. — Vol. 13 (8). — P. 790–801.

2. Barton M. Role of radiotherapy in cancer control in low-income and middle-income countries / M. Barton, M. Frommer, J. Shafiq // The Lancet Oncology. — 2006. — Vol. 7, Issue 7. — P. 584–595.

3. The Advisory Group on increasing access to Radiotherapy Technology in low and middle income countries : Programme of Action for Cancer Therapy. — Vienna : International Atomic Energy Agency, 2010.

4. Salminen E. IAEA's role in the global management of cancer-focus on upgrading radiotherapy services / E. Salminen, J. Izewska, P. Andreo // Acta Oncol. — 2005. — Vol. 44, N 8. — P. 816–24.

5. Radiotherapy in European countries: an analysis of the DIRAC database / E. Rosenblatt [et al.] // The Lancet Oncology. — 2013. — Vol. 4. — P. 79–86.

6. Reinfuss M. Radiotherapy facilities, equipment, and staffing in Poland: 2005–2011 / M. Reinfuss, E. Byrski, J. Malicki // Reports of Practical Oncology & Radiotherapy. — 2013. — Vol. 18, Issue 3. — P. 159–172.

7. Friesel D.L. Medical Cyclotrons / D.L. Friesel, T.A. Antaya // Plasma Science and Fusion Center, Massachusetts Institute of Technology. — 2009. — P. 18–19.

8. Jongen Yves. Review on cyclotrons for cancer therapy. Proceedings of CYCLOTRONS 2010 / Jongen Yves. — Lanzhou, China. — P. 398–403.

9. Стан виконання Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 р. : Проект Постанови Верховної Ради України від 07.10.2013 р., реєстр. № 3360.

10. Рак в Україні, 2011–2012 : Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14.

11. Planning national radiotherapy services: a practical tool. — Vienna : International Atomic Energy Agency, 2010.

12. Утілення сучасних технологій в практику променевої терапії в онкологічних хворих / В. С. Іванкова, Т. В. Скоморохова, О. Ю. Столярова та ін. // Техногенна безпека. — 2013. — № 198, вип. 210. — С. 109–113.

13. Аналіз інформаційних і технічних можливостей сучасних систем планування дистанційної радіотерапії / В. П. Старенький, Л. О. Авер’янова, Л. Л. Васильєв та ін. // Клін. інформатика і телемедицина. — 2011. — Т. 7, вип. 8. — С. 79–82.

14. Syczewska-Weber K. The Main Challenges of Polish Oncology / K. Syczewska-Weber, Р. Rucinski // Public Health Rep. — 2008. — Vol. 123 (5). — P. 655–663.

15. Проблеми радіаційних технологій у системі охорони здоров’я України / М. І. Пилипенко, Л. Л. Стадник та ін. // УРЖ. — 2009. — Т. XVII, вип. 4. — С. 430–437.

16. Семикоз Н. Г. Радіологічна служба України. Стан на 2009 рік / Н. Г. Семикоз // Новоутворення. — 2010. — № 5. — С. 14–19.

17. Старенький В. П. Інтегративні технології оптимізації лікувального процесу на прикладі досвіду організації роботи відділення променевої терапії ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України» / В. П. Старенький // Вісн. ХНУ ім. В. Н. Каразіна. Серія : Медицина. № 1024. — 2012. — Вип. 24. — С. 113–120.

18. Анализ состояния и концепция модернизации радиационной онкологии и медицинской физики в России (краткое изложение) / М. И. Давыдов, А. В. Голанов, С. В. Канаев и др. // Мед. физика. — 2013. — № 2. — С. 8–19.

19. Костылев В.А. Анализ состояния радиационной онкологии в мире и в России / В.А. Костылев // Мед. физика. — 2009. — № 3. — С. 5–20.

20. Medical physics staffing for radiation oncology: a decade of experience in Ontario, Canada / Jerry J. Battista [et al.] // Journal of Applied Clinical Medical Physics. — 2012. — Vol. 13, N 1.

21. Вимоги з безпеки під час використання лінійних прискорювачів / Богорад В. І. [та ін.] // Ядер. та радіац. безпека. — 2010. — № 4. — С. 39–43.

22. Pedroni E. Will we need proton therapy in the future? / E. Pedroni // Europhysics news. — 2000. — Nov./Dec. — P. 18–22.

Стаття надійшла до редакції 08.05.2014.

leading article

[13]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Н. В. Красносельский, В. П. Старенький, Е. Н. Cухина, А. В. Свинаренко, В. В. Карвасарская, Л. А. Аверьянова, О. Г. Аврунин ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», Харьков Пути модернизации дистанционной лучевой терапии в Украине Проведен анализ современного состояния и возможностей совершенствования дистанционной лучевой ­терапии (ДЛТ) и определена модель структурного и технологического реформирования радиотерапевтической службы Украины. Предложен принцип территориальной оптимизации распределения новых технологических мощностей и кадрового потенциала как одного из элементов научно обоснованной государственной программы поэтапной комплексной модернизации центров ДЛТ с учетом стартового уровня их технологического и кадрового обеспечения. Ключевые слова: дистанционная лучевая терапия, кобальтовый аппарат, линейный ускоритель электронов, ­система планирования ДЛТ, онкорадиологический кластер.

M. V. Krasnoselskyi, V. P. Starenkyi, O. M. Sukhina, A. V. Svynarenko, V. V. Karvasarska, L. O. Averianova, O. H. Avrunin SI «Grigoriev Institute for Medical Radiology of National Academy for Medical Sciences», Kharkov Ways of modernization of external beam radiation therapy in Ukraine The current state and possibilities for the improvement of external beam radiation therapy (EBRT) were analyzed and the model of structural and technological reformation Radiotherapy Service of Ukraine was determined. The principle of territorial optimization of distribution of new technological capacities and personal resources as one of the elements of scientifically based state program of phased comprehensive modernization of EBRT centers considering their starting level of technology and staffing is proposed.

Keywords: external beam radiation therapy, cobalt unit, linac, EBRT planning system, oncoradiological cluster.

__________________________________________________________________ ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ __________________________________________________________________ УДК 61Ф-073.75:61Б.25–003.219 Ігор Олександрович Вороньжев Іван Омелянович Крамний Олексій Павлович Сорочан Юрій Анатолійович Коломійченко Харківська медична академія післядипломної освіти

РЕНТГЕНОГРАМЕТРИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ПНЕВМОТОРАКСУ У ДІТЕЙ З ЕКСТРЕМАЛЬНО МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА ПРИ ВИКОРИСТАННІ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ Мета. Поліпшення діагностики шляхом об’єктивізації ступеня тяжкості пневмотораксу у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень за рентгенограметричними даними. Матеріали та методи. Проаналізовано дані рентгенограм органів грудної клітки 23 новонароджених з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень, у яких було діагностовано пневмоторакс (ПнТ). Рентгенологічне дослідження ОГК виконували на апараті РУМ-20М за таких технічних умов: 100 мА, 40–44 кВ, витримка 0,02–0,04 с, у реанімаційному відділенні — на апаратах Polymobil-10 i Siemens 1,2–2: 5 мАс, 40–42 кВ. Питома ефективна доза як у хлопчиків, так і в дівчинок не перевищувала 2,7 мкЗв/МАС. Для верифікації діагнозу всім хворим виконувалося ультразвукове дослідження серцево-судинної системи з використанням допплерехокардіографії, а також повне клініколабораторне дослідження. Результати. У роботі описано можливості рентгенограметричного методу діагностики ступеня тяжкості ПнТ у новонароджених з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень шляхом обчислення зменшення об’єму легені, коефіцієнта зміщення середостіння та зміщення куполів діафрагми донизу. Доведено високу кореляційну залежність між ступенями тяжкості і окремими показниками, а також між показниками взагалі. Проведений аналіз дозволив виділити і діагностувати у 47,9 % обстежених перший (легкий) ступінь тяжкості ПнТ, у 30,4 % хворих — другий і найтяжчий третій ступінь пневмотораксу — у 21,7 %. Висновки. Проведені дослідження дали підстави розподілити ПнТ у новонароджених з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень (ШВЛ) за рентгенограметричними даними на три ступені тяжкості: за об’ємом колабування легені, ступенем зміщення діафрагми донизу; коефіцієнтом зміщення середостіння, що дало змогу об’єктивізувати оцінку отриманих даних. Ключові слова: пневмоторакс, рентгенографія, недоношені новонароджені з екстремально малою масою тіла. Пневмоторакс, основними причинами якого є незрілість легеневої тканини та використання штучної вентиляції легень з підвищеним тиском, займає одне © І. О. Вороньжев, І. О. Крамний, О. П. Сорочан, Ю. А. Коломійченко, 2014

з провідних місць у структурі перинатальної захворюваності і смертності. За даними різних авторів, серед дітей з екстремально малою масою тіла (ЕММТ), госпіталізованих у перинатальні центри, до 10 % складають хворі з ускладненнями у вигляді ПнТ [3, 6].

Original investigation

[15]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Відсоток сприятливих кінців при цьому є керованим і прямо пропорційно залежним від проведення ранньої діагностики, вчасності і правильності проведення первинних реанімаційних заходів. Відомо, що закриті ПнТ, зокрема, бувають з тиском у плевральній порожнині, вищим за атмосферний [4, 7]. Діагностика змін легень при ПнТ у дітей з екстремально малою масою тіла залишається однією з актуальних проблем сучасної неонатології та рентгенології. Визначається цей патологічний стан, особливо ступінь колабування легені, лікарями-рентгенологами вельми суб’єктивно: як правило, за наявністю вільного повітря в плевральній порожнині [1, 5]. Відомо, що розвиток ПнТ у новонароджених призводить до появи вільного повітря в плевральній порожнині, колабування легень, низького розміщення куполів діафрагми та зміщення тіні середо­ стіння. На жаль, у доступній літературі відсутні об’єктивні критерії оцінки тяжкості цієї патології у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ [2]. Виходячи з викладеного, метою нашого дослідження стало поліпшення діагностики ПнТ у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ за рентгенограметричними даними шляхом об’єктивізації ступеня тяжкості ПнТ. Методика дослідження Проаналізовано дані рентгенограм органів грудної клітки (ОГК) 23 новонароджених з екстремально малою масою тіла, у яких було діагностовано пневмоторакс, при використанні ШВЛ. Як порівняльну групу було відібрано рентгенограми 18 дітей з екстремально малою масою тіла без ПнТ. На лікуванні в Харківському міському перинатальному центрі та в інших лікувально-профілактичних закладах з діагнозом гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, респіраторний дистрес-синдром (РДС) перебували 14 хлопчиків та 9 дівчинок. Рентгенологічне дослідження ОГК виконували в рентгенівському кабінеті на апараті РУМ-20М за таких технічних умов: 100 мА, ­40–44 кВ, витримка 0,02–0,04 с, в реанімаційному відділенні — на апаратах Polymobil-10 i Siemens 1,2–2: 5 мАс, 40–42 кВ. Питома ефективна доза як у хлопчиків, так і в дівчинок не перевищувала 2,7 мкЗв/МАС. Усім досліджуваним виконувалося ультразвукове дослідження (УЗД) серцево-судинної системи з використанням допплерехокардіографії, а також повне клініко-лабораторне дослідження. Для верифікації діагнозу гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС усім хворим виконувалася ультрасонографія головного мозку. На рис. 1, 2 наведено схеми визначення ступеня колабування легені та обчислення коефіцієнта зміщення середостіння, якими ми користувалися для обчислення показників хворих із групи дослідження і контрольної групи.

[16]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

Рис. 1. Схема визначення ступеня колабування легень та розміщення купола діафрагми (АВ — колабування легень на одну чверть об’єму; CD — колабування легень на одну третину об’єму; EF — колабування легень на половину об’єму)

Рис. 2. Схема визначення коефіцієнта (К) зміщення середостіння (зміщення на ширину KL К ≤ 50 %; на ширину LM К ≥ 51 %)

Результати та їх обговорення Отримані нами дані, які характеризували ПнТ у недоношених з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень, проаналізовано статистично. При аналізі рентгенограм ОГК у всіх дітей контрольної групи купол діафрагми розташовувався не нижче 5-го ребра, колабування легені не визначалося і зміщення середостіння було відсутнє. У досліджуваній групі зміщення купола діафрагми донизу до рівня 6-го ребра спостерігалося в 11 дітей (47,8 %), до рівня 7-го ребра — у 6 (26,1 %), до рівня 8-го ребра і нижче — в 6 дітей (26,1 %). Колабування легені на 1/4 об’єму було встановлено в 11 дітей (47,8 %),

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

на 1/3 — у 7 дітей (30,4 %), на 1/2 — 5 дітей (21,8 %). Зміщення середостіння було відсутнім у 11 немовлят, коефіцієнт зміщення середостіння менше чи дорівнював 50 % — у 7 і більше 50 % — у 5 немовлят. Проведено статистичну обробку отриманого матеріалу і обчислений коефіцієнт кореляції для усіх показників між собою. Таким чином, коефіцієнт кореляції між рівнем зниження діафрагми та об’ємом колабування легені склав 0,81, між об’ємом колабування легені та коефіцієнтом зміщення середостіння — 0,75, між рівнем зниження діафрагми і коефіцієнтом зміщення середостіння — 0,87. Отже, можна твердити, що ці показники мають високий ступінь зв’язку один з одним, тобто високий ступінь кореляції. На основі дослідження нами було розроблено рентгенограметричний метод об’єктивної діагностики ступеня тяжкості пневмотораксу у новонароджених із екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ. Сукупність даних дозволила встановити у 47,9 % (11 дітей) перший, тобто легкий, ступінь тяжкості пневмотораксу (рис. 3), серед яких 63,6 % склали хлопчики та 36,4 % — дівчинки.

Рис. 4. Рентгенограма хвор. К.,1 міс. Колабування лівої легені на1/3 зі зміщенням середостіння в здоровий бік. Пневмоторакс 2-го ст. тяжкості

ребра і коефіцієнт зміщення середостіння К ≤ 50 %. Правобічний ПнТ у цієї групи досліджених переважав (57,1 %) над іншими локалізаціями (28,6 % — лівобічний та 14,3 % — двобічний) патологічного процесу. Для другого ступеня тяжкості характерним також, за отриманими нами даними, було значне підвищення прозорості легень у базальному відділі, яке поєднувалось із скошеністю купола діафрагми і поглибленням зовнішнього синуса. Найтяжчий третій ступінь пневмотораксу у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ діагностовано в 21,7 % випадків (5 хворих, рис. 5), серед яких 60 % становили хлопчики та 40 % — дівчинки.

Рис. 3. Рентгенограма хвор. М., 2 міс. Колабування лівої легені на 1/4. Пневмоторакс 1-го ст. тяжкості. Тимомегалія

У дітей на рентгенограмах ОГК виявлено наявність вільного повітря в плевральній порожнині, колабування легені на одну чверть об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 6-го ребра, без зміщення тіні середостіння. У 54,5 % випадків пневмоторакс був право-, в 36,4 % — лівобічним, двобічний спостерігався у 9,1 % обстежених. Перший ступінь тяжкості спостерігався у дітей з екстремально малою масою тіла при невеликій кількості повітря в плевральній порожнині. Слід підкреслити, що в окремих хворих при проведенні рентгенографії візуалізувалась одно- або двобічна тимомегалія. Другий ступінь ПнТ діагностовано в 30,4 % (7 хворих, рис. 4), серед них 57,1 % у хлопчиків та 42,9 % у дівчинок. На рентгенограмах ОГК встановлено наявність вільного повітря в плевральній порожнині, більш значне колабування легені, на одну третину об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 7-го

Рис. 5. Рентгенограма хвор. Т., 1 міс. Колабування правої легені на 1/2 зі зміщенням середостіння в здоровий бік. Пневмоторакс 3-го ст. тяжкості

На рентгенограмах ОГК візуалізувалась наявність вільного повітря в плевральній порожнині, колабування Original investigation

[17]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

колабування легені на половину об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 8-го ребра і коефіцієнт зміщення середостіння К ≥ 51 %. У цієї групи дітей ПнТ зустрічався з однаковою частістю як справа (40 %), так і зліва (40 %). Двобічна локалізація патологічного процесу встановлена у 20 % хворих цієї групи. Напружений пневмоторакс спостерігався у 60 % дітей і характеризувався формуванням медіастинальних гриж за рахунок поширення повітря на протилежний бік та зміщенням середостіння в протилежний бік. У зв’язку з тим, що при цьому ступені значно колабована єдина функціонуюча легеня, процес проявлявся значними клінічними проявами: поверхневим, значно частішим диханням, ціанозом та ін. Міжреберні проміжки на рентгенограмах розширювались, ребра набували горизонтального положення, нагадуючи симптом «паралелізації» при бронхіоліті. Прозорість легень, на відміну від другого ступеня, була значно підвищеною дифузно.

Рис. 6. Розподіл хворих за ступенями тяжкості пневмотораксу

У таблиці наведено дані про конкретні зміни у кожного з хворих та ступінь кореляції окремих показників із розробленими нами ступенями тяжкості перебігу ПнТ у новонароджених з екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ. Коефіцієнт кореляції в усіх випадках перевищує 0,75, що свідчить про їх сильний зв’язок. Слід підкреслити, що при достатній кількості повітря в плевральній порожнині при ПнТ встановити правильний діагноз не важко. Труднощі в його діагностиці з’являються лише при потраплянні невеликої кількості повітря в плевральну порожнину. У таких випадках необхідне виконання рентгенограм «м’якими променями», а в ряді випадків — отримання бічної рентгенограми, на якій невелика смужка просвітлення може визначатися за грудниною. Особливу увагу необхідно приділяти ділянці загруднинної залози, при цьому вона, як правило, мовби дещо піднята повітрям і трохи зміщується доверху. В особливо складних випадках показане виконання латерограм на здоровому боці, при цьому діагноз встановлюється остаточно. При порівняльному аналізі рентгенограм ОГК з пневмотораксом у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції встановлено, що його тяжкі форми переважали у хлопчиків (2-й ст. — 57,1 %, 3-й ст. — 60 %), порівняно з дівчинками (2-й ст. — 42,9 %, 3-й ст. — 40 %, рис.7). Найпоширенішою локалізацією патологічного процесу був правобічний пневмоторакс незалежно від ступеня тяжкості. Ліво- та двобічний пневмоторакси найбільш характерні для тяжких ступенів патологічного процесу.

Характеристика змін, виявлених на рентгенограмах ОГК у дітей з ЕММТ Пацієнт

Ступінь тяжкості ПнТ

Рівень купола діафрагми

Колабування легені на

Коефіцієнт зміщення середостіння

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Коефіцієнт кореляції зі ступенем тяжкості перебігу ПнТ

1 3 1 2 2 1 1 1 1 3 1 2 3 3 1 3 1 2 1 1 2 3 1

6 8 6 7 7 6 6 7 6 9 6 7 8 8 6 10 6 7 6 6 7 8 6

0,25 0,33 0,25 0,5 0,33 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,33 0,33 0,5 0,5 0,25 0,5 0,25 0,33 0,25 0,25 0,33 0,33 0,25

0 0,62 0,36 0,38 0,42 0 0 0 0 0,7 0 0,38 0,21 0,69 0 0,81 0 0,3 0 0 0,35 0,59 0

–

0,91

0,83

0,89

[18]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 6-го ребра, без зміщення тіні середостіння); 2-й — середньої тяжкості (наявність вільного повітря в плевральній порожнині, колабування легені на одну третину об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 7-го ребра і коефіцієнт зміщення середо­ стіння К ≤ 50 %); 3-й — тяжкий (наявність вільного повітря у плевральній порожнині, колабування легені на половину об’єму, розміщення купола діафрагми на рівні 8-го ребра і коефіцієнт зміщення середостіння К ≥ 51 %). Рис. 7. Розподіл хворих за ступенями тяжкості серед дівчинок і хлопчиків

Спираючись на отримані дані, ми встановили корелятивний зв’язок між ступенем колабування легень, положенням купола діафрагми і коефіцієнтом зміщення середостіння (К). Виходячи з наведених та з урахуванням клінічних даних, ми пропонуємо розподілити пневмоторакс у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції легень на три ступені тяжкості: 1-й — легкий (наявність вільного повітря в плевральній порожнині, колабування легені на одну чверть

Висновки 1. Проведені дослідження дозволили розподілити ПнТ у новонароджених з екстремально малою масою тіла при використанні ШВЛ за рентгенограметричними даними на три ступені тяжкості за об’ємом колабування легені, ступенем зміщення діафрагми донизу і коефіцієнтом зміщення середостіння, що дало змогу об’єктивізувати оцінку отриманих даних.

2. Найтяжчі ступені пневмотораксу у дітей з екстремально малою масою тіла при використанні штучної вентиляції спостерігаються у хлопчиків. Найпоширенішою локалізацією патологічного процесу є правобічний пневмоторакс незалежно від ступеня тяжкості.

Список використаної літератури 1. Аряев Н. Л. Детская пульмонология / Н. Л. Аряев. — Киев : Здоров’я, 2005. — 605 с.

2. Крамний І. О. Рентгенодіагностика гострих захворювань органів дихання у дітей / І. О. Крамний, М. О. Бортний, І. О. Вороньжев, Р. Ю. Чурилін ; за ред. І.О. Крамного. — Харків : Крокус, 2006. — С. 12–46.

3. Педіатрична рентгенологія : керівництво / М. І. Спузяк, І. О. Крамний, О. П. Шармазанова та ін. ; за заг. ред. М. І. Спузяка і І. О. Крамного. — Харків : Цифрова друкарня № 1, 2013. — Т. 1. — С. 73–116.

4. Шаповалова В. В. Особливості рентгенологічної картини ускладнень штучної вентиляції легень у недоношених новонароджених / В. В. Шаповалова, М. І. Спузяк, І. О. Вороньжев, І.О. Крамний // Промен. діагностика, промен. терапія. — 2013. — № 3/4. — С. 76–83.

5. Anantharaj A. Outcome of neonates requiring assisted ventilation / A. Anantharaj, B. V. Bhat // Turk. J. Pediatr. — 2011. — N 53 (5). — Р. 547–553.

6. Kitsommart R. Expectant management of pneumothorax in preterm infants receiving assisted ventilation: report of 4 cases and review of the literature / R. Kitsommart, B. Martins, M. N. Bottino, G. M. Sant’Anna // Respir Care. — 2012. — N 57 (5). — P. 789–793.

7. Litmanovitz I. Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates / I. Litmanovitz, W. A. Carlo // Pediatrics. — 2008. — N 122 (5). — P. 975–979.

Стаття надійшла до редакції 10.07.2014. И. А. Вороньжев, И. Е. КрамнОй, А. П. Сорочан, Ю. А. Коломийченко Харьковская медицинская академия последипломного образования РЕНТГЕНОГРАММЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОТОРАКСА У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Цель. Улучшение диагностики пневмоторакса (ПнТ) у детей с экстремально малой массой тела, пребывающих на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), путем объективизации степени тяжести заболевания по данным анализа рентгенограмм. Материалы и методы. Проанализированы данные рентгенограмм органов грудной клетки 23 новорожденных с экстремально малой массой тела, находящихся на искусственной вентиляции легких, у которых был диагностирован ПнТ. Рентгенологическое исследование ОГК выполняли на аппарате РУМ-20М при таких технических условиях: 100 мА, 40–44 кВ, выдержка 0,02–0,04 с, в реанимационном отделении на аппаратах Polymobil-10 и Siemens 1,2–25 мАс, 40–42 кВ. Удельная эффективная доза как у мальчиков, так

Original investigation

[19]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

и у девочек не превышала 2,7 мкЗв/МАС. Для верификации диагноза всем больным выполнялось ультразвуковое исследование головного мозга, сердечно-сосудистой системы с использованием допплерэхокардиографии, а также полное клинико-лабораторное обследование. Результаты. В работе описано применение рентгенограмметрического метода диагностики степени тяжести ПнТ у новорожденных с экстремально малой массой тела, находящихся на искусственной вентиляции легких по вычислению объема легкого, коэффициента смещения средостения и смещению куполов диафрагмы вниз. Доказана высокая корреляционная зависимость между степенями тяжести ПнТ и отдельными показателями, а также показателей между собой. Проведенный анализ позволил выделить и диагностировать у 47,9 % обследованных первую (легкую) степень тяжести пневмоторакса, у 30,4 % — вторую степень тяжести ПнТ, и у 21,7 % — третью степень ПнТ. Выводы. Проведенные исследования позволили распределить пневмоторакс у новорожденных с экстремально малой массой тела при использовании ИВЛ по рентгенограмметрическим данным на три степени тяжести по объему коллабирования легкого, степени смещения диафрагмы вниз и коэффициенту смещения средостения, что позволило объективизировать оценку полученных данных. Ключевые слова: пневмоторакс, рентгенография, недоношенные новорожденные с экстремально малой массой тела.

I. O. Voronzhev, I. O. Kramnyi, O. P. Sorochan, Yu. A. Kolomiichenko Kharkiv Medical Academy of Post-graduate Education RADIOGRAPHICAL CHARACTERISTICS OF PNEUMOTHORAX SEVERITY IN CHILDREN WITH EXTEMELY LOW WEIGHT DURING MECHANICAL VENTILATION Objectives. Objectification the extent of pneumothorax severity in children with extremely low birth weight during mechanical ventilation.

Materials and methods. Analyzed data radiographs of the chest 23 infants with extremely low birth weight using ALV in which pneumothorax was diagnosed. X-rayradiographperformedresearchon the unitRUM-20M under the followingtechnical specifications: 100 mA,40–44kV, exposure 0,02–0,04s inthe intensive care unitPolymobil-10 and Siemens 1,2–2,5mAs, 40–42 kV.The specificeffective dose, boys andgirlstonotexceed2.7mSv /MAC.To verify the diagnosis, all patients performed an ultrasound of the cardiovascular system using dopplerechocardiography and complete clinical and laboratory research.

Results. This work provides method of diagnosing the degree of pneumothorax in infants with extremely low birth weight during mechanical ventilation by decreasing the volume of the lungs, mediastinal dislocation index and diaphragm displacement of the down.Proven high correlation between the severity and individual indicators and indices between each other. The analysis allowed the diagnosis in 47,9 % of the first (light) degree of pneumothorax, in 30,4 % of patients diagnosed with second degree severity and the most severe third degree pneumothorax was diagnosed in 21,7 %.

Conclusions. Past studies have allowed to distribute pneumothorax in infants with extremely low birth weight while using assisted lung ventilation for metric data in radiograms into three degrees by severity of lung volumecollabing, the degree of displacement of the diaphragm and dislocation of the mediastinum, allowing us to objectification the assessment data.

Keywords: radiography, premature infants with extremely low birth weight, pneumothorax.

[20]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

УДК 616.12-006.6+615.849.1 Лариса Олександрівна Гайсенюк Галина Василівна Кулініч Антоніна Степанівна Савченко ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

Кардіальні ризики у хворих на рак легень У динаміці проведення променевого лікування на лінійному прискорювачі Мета роботи. Визначити стан серцево-судинної системи у хворих на рак легень (РЛ) під час та після ­закінчення фотонного терапевтичного опромінювання на лінійному прискорювачі для оцінки ризику і ранньої діагностики ускладнень променевої терапії (ПТ). Матеріали та методи. Виконано клініко-інструментальне дослідження 35 хворих на рак легень у процесі проведення ПТ на лінійному прискорювачі Clinac 600 С. Клінічне дослідження вміщувало ретельне вивчення стану серцево-судинної системи шляхом аналізу скарг пацієнтів, результатів об’єктивних методів ­досліджень та висновкiв сумiжних спецiалiстiв. Інструментальне дослідження вміщувало проведення ЕКГ, Ехо-КГ. Біоелектричну активність міокарда та ознаки коронарної недостатності та (чи) порушення серцевого ритму оцінювали за допомогою електрокардіографа FX-326U. Опромінення проводили в конвекційному режимі фракціонування — разова осередкова доза 2 Гр, 5 фракцій на тиждень до сумарної осередкової дози 68–70 Гр. При підведенні 40 Гр після запланованої двотижневої перерви виконували контрольну комп’ютерну томографію органів грудної клітки. За відсутності ознак розпаду пухлини та прогресування пухлинного процесу об’єм опромінення зменшували до розмірів первинного осередку пухлини та здійснювали 2-й етап ПТ. Результати. Вік хворих на рак легень у 90 % випадків перевищував 60 років. Показано, що вихідний стан таких хворих перед проведенням ПТ відповідав наявним встановленим нозологічним формам кардіологічної патології ішемічної хвороби серця (ІХС) з серцевою недостатністю різного ступеня — в 100 % випадків, артеріальної гіпертонії (АГ) — у 71 % випадків. У досліджуваній групі в 60 % випадків був зареєстрований стан середньої тяжкості, зумовлений легенево-серцевою недостатністю. В усіх досліджуваних виявляли ознаки діастолічної і в 29 % — систолічної дисфункції міокарда, в більшості з них — 65,7 % — на фоні збереженого середнього рівня фракції викиду. Виявлені фактори ризику розвитку онкологічних та серцево-судинних захворювань: паління у 91 %, гіперхолестеринемія у 60 % і надмірна вага у 57 % пацієнтів, обтяжений онкоанамнез — 28,6 %, професійні шкідливі фактори — 14,3 %. Після завершення курсу ПТ виявлено прогресування початкових або клінічно виражених ознак хронічної серцевої недостатності (ХСН) на фоні АГ, ІХС та/або дихальної недостатності. Відмічено збільшення кількості хворих із загальним станом середнього ступеня тяжкості до 85 % випадків, маніфестацією клінічних ознак ХСН як за малим, так і за великим колом кровообігу. Висновки. У процесі проведення ПТ на лінійному прискорювачі у хворих на РЛ відзначено прогресування ХСН. У хворих із супутньою кардіопатологією у вигляді ІХС при поєднанні гіпертонічної хвороби з ІХС у 70 % випадків виявлено підвищення частоти розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи після проведення ПТ. Вагомими маркерами прогресування серцево-судинної патології після ПТ слід вважати порушення ритму та провідності, чіткі ЕКГ-ознаки ішемії у вигляді порушення процесів реполяризації, зниження вольтажу або інверсію зубця Т, діастолічну дисфункцію за типом недостатньої релаксації та систолічну дисфункцію міокарда лівого шлуночка. Вчасна діагностика променевих ускладнень з боку серцево-судинної системи вимагає динамічного нагляду за хворими, які отримували ПТ, особливо за наявності супутньої кардіопатології, із застосуванням сучасних клініко-інструментальних методів обстеження. Ключові слова: кардіальні ризики, рак легень, променева терапія. © Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, А. С. Савченко, 2014

Original investigation

[21]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Незважаючи на те, що питання щодо наслідків опромінення організму людини вивчаються протягом тривалого часу, актуальність цієї проблеми залишається вельми значною. Це зумовлене, з одного боку, зростанням кількості пацієнтів, що отримують променеве та хіміопроменеве лікування, з іншого — інтенсифікацією протипухлинної терапії. Підвищення її інтенсивності полягає в розробці нових, більш інтенсивних режимів опромінення, застосуванні ефективніших, але, водночас, і токсичніших (кардіо-, пульмо-, гастротоксичних) хіміопрепаратів. Це посилює ефективність лікування онкологічних хворих, але, з іншого боку, призводить до збільшення частоти променевих ушкоджень внутрішніх органів. Клінічний досвід і підсумки попередніх досліджень свідчать, що проведення променевого й комплексного лікування раку легень (РЛ) спричиняє кардіальні порушення, які мають не тільки функціональний характер, але й супроводжуються розвитком органічних, часто необоротних змін серцево-судинної системи (порушення серцевого ритму, променевий перикардит, прогресування ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертонічної хвороби (ГХ), серцевої недостатності) [1–3]. Визначено, що чинниками, які сприя­­ють розвитку променевих ушкоджень та обтяжують їх перебіг, є супутні соматичні захворювання, особливо серцево-судинної, респіраторної та ендокринної систем [4, 5]. У зв’язку з цим одним із важливих напрямків поліпшення якості життя онкологічних хворих після променевого та комплексного лікування є прогнозування, профілактика, своєчасне лікування променевих ушкоджень, удосконалення диспансерного нагляду та розробка шляхів реабілітації даної категорії пацієнтів. Найбільш важливою уявляється проблема оцінки післяпроменевих змін серцево-судинної системи, оскільки захворювання серця складають основний компонент променевих ушкоджень, що зумовлюють неонкологічну смертність хворих. Спектр променевих реакцій і ушкоджень серця досить широкий. Радіаційні ушкодження серця можуть проявлятися гострим або хронічним перикардитом, міокардитом, панкардитом (перикардіальним або міокардіальним фіброзом з ендотеліальним фібро­ еластозом або без нього), міопатією, захворюваннями коронарних судин (частіше — ураженням лівої перед­ ньої низхідної артерії), функціональним або органічним ураженням клапанів серця, порушеннями ритму та провідності, інфарктом міокарда. З огляду на функціональні зміни, які розвиваються після проведення променевої терапії (ПТ) раку легень на фоні пневмонітів і пневмофіброзів, астенії та інтоксикації, оцінка кардіальних ускладнень являє собою дуже трудомісткий процес, що на сьогоднішній день не може бути уніфікованим [6–8]. Мета дослідження — визначення стану серцевосудинної системи у хворих на РЛ у процесі та по завершенні фотонного терапевтичного опромінювання [22]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

на лінійному прискорювачі для оцінки ризику і ранньої діагностики ускладнень променевої терапії. Матеріали та методи Об’єктом дослідження були 35 хворих на РЛ, яким проводилася ПТ на лінійному прискорювачі Clinac 600 С. Предмет дослідження — стан серцево-судинної системи пацієнтів у процесі променевого лікування на лінійному прискорювачі. Дослідження виконували у клініці ДУ ІМР НАМН у відділенні лікування і реабілітації променевих уражень під контролем Комітету з біоетики. У дослідженні використані клінічні та інструментальні методи. Поглиблене клінічне дослідження включало ретельне вивчення стану серцево-судинної системи шляхом аналізу скарг пацієнтів, результатів об’єктивних методів досліджень та висновкiв сумiжних спецiалiстiв. Інструментальне дослідження передбачало проведення ЕКГ, Ехо-КГ. Біоелектричну активність міокарда та ознаки коронарної недостатності та (чи) порушення серцевого ритму оцінювали за допомогою електрокардіографа FX-326U. Стан гемодинаміки, скоротливу здатність міокарда оцінювали за допомогою Ехо-КГ та допплерографії на апараті Toshiba Xario. Оцінювали товщину міокарда шлуночків, наявність і вираженість зон гіпо- або акінезії, кінцево-систолічний розмір (КСР), кінцево-діастолічний розмір (КДР), об’єм порожнин лівого шлуночка (ЛШ). Ударний об’єм (УО) розраховували як різницю кінцево-діастолічного і кінцевосистолічного об’ємів ЛШ, фракцію викиду (ФВ) — як відношення УО серця до КДР. Діастолічну функцію ЛШ и правого шлуночка (ПШ) оцінювали за показниками: час уповільнення потоку раннього наповнення (ЧУПРН) ЛШ і ПШ; час ізоволемічної релаксації (ЧІР або IVRT) ЛШ і ПШ; співвідношення максимальних швидкостей раннього та пізнього діастолічних потоків через мітральний і трикуспідальний отвір (Е/А). Діагнози встановлювали відповідно до Міжнародної класифікації Х перегляду. Діагностику РЛ проводили на основі загальновизнаних стандартів (Наказ МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів з надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія», «Протоколи надання медичної допомоги хворим на злоякісні новоутвори» ДУ ІМР НАМН, 2011 р.). Діагнози хронічної серцевої недостатності (ХСН), АГ та ІХС встановлювали, керуючись Наказом МОЗ України №436 від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «кардіологія». Перед проведенням ПТ на лінійному прискорювачі (апарат Сlinac 600 С) усім хворим виконували комп’ютерну топометричну підготовку і планування з використанням спіральної комп’ютерної томографії, стимулятора і 3D-планувальної системи Eclipse. Програму опромінення обирали залежно від об’єму та локалізації пухлини (пухлинного осередку).

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Під час лікування РЛ до поля опромінення включали первинну пухлину, паратрахеальні, прикореневі, біфуркаційні лімфатичні вузли. У разі периферичних форм РЛ враховували рухливість первинної пухлини під час дихання. Опромінення проводили в конвекційному режимі фракціонування — РОД 2 Гр, 5 фракцій на тиждень до СОД 68–70 Гр. При підведенні 40 Гр після запланованої двотижневої перерви виконували контрольну комп’ютерну томографію органів грудної клітки. При відсутності ознак розпаду пухлини та прогресії пухлинного процесу об’єм опромінення зменшували до розмірів первинного осередку пухлини та здійснювали 2-й етап ПТ. Статистичне опрацювання отриманих даних при ретроспективному аналізі історій хвороб — розкид частоти показників у відсотках (значення Sх), використання критерію хі-квадрат (χ2) виконували за допомогою пакета Statistіca V.5.0. Результати та їх обговорення При клінічному дослідженні 35 хворих на рак легень встановлено, що вік більшості з них (90 %) перевищував 60 років, а пухлинний процес було діагностовано в неоперабельній стадії. Розподіл хворих за стадіями захворювання представлено в таблиці 1. Таблиця 1 Розподіл хворих на рак легень за стадіями захворювання Стадія захворювання

Кількість хворих абс.

%

Т1ВN0M0

IВ

2

6

Т1N1M0

II A

10

28

T2N1M0

IІ В

6

17

III A

15

43

IV

2

6

T2N2M0 T3N1M0 T2N1M1

У 19 (54 %) осіб визначено правобічну локалізацію первинного пухлинного осередку, у 16 (46 %) — лівобічну. У 18 (51 %) хворих мав місце центральний РЛ, у 17 (49 %) — периферичний. Гістологічна структура пухлини у 100 % пацієнтів, хворих на РЛ, була представлена недрібноклітинним раком. Наявність в анамнезі факторів ризику розвитку онкологічних та серцево-судинних захворювань, таких як паління у 32 (91 %), гіперхолестеринемія — у 21 (60 %) і надмірна маса тіла виявлено в 20 (57 %) пацієнтів, обтяжений онкоанамнез — у 10 (28,6 %), професійні шкідливі фактори — у 5 (14,3 %). Результати первинного обстеження хворих (таблиця 2) показали, що супутня патологія була представлена в усіх хворих на ІХС та у переважної більшості — на есенціальну АГ, також спостерігалося часте поєднання АГ з ІХС. У понад половини обстежених мали місце клініко-рентгенологічні ознаки хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ).

Таблиця 2 Характеристика супутньої патології у хворих на рак легень Супутній діагноз

Кількість хворих, n = 35 абс.

%

1. Артеріальна гіпертензія а) за ступенем

25

71

Ізольована систолічна гіпертензія М’яка — І ступінь Помірна — ІІ ступінь Тяжка — ІІІ ступінь б) за стадією – І ст.

– ІІ ст.

– ІІІ ст.

2. ІХС: Стенокардія напруги: – І ф. кл.

– ІІ ф. кл.

– ІІІ ф. кл. Стенокардія спокою Нестабільна стенокардія Кардіосклероз дифузний Кардіосклероз постінфарктний Порушення серцевого ритму та провідності: – синусова тахікардія – миготлива аритмія – екстрасистолії – атріовентрикулярна блокада – блокада правої ніжки пучка Гіса – блокада лівої ніжки пучка Гіса – біфасцикулярна блокада 3. ХСН І ст. ІІ А ст. ІІ Б ст.

4. Поєднання АГ з ІХС

0 4 24 7

0 16 96 28

8 18 11 35 22 5 17 2 0 0 25 10

32 72 44 100 63 14 49 6 0 0 71 29

28

80

19 9 10 0 12 8 0

54 26 29 34 23 –

12 19 4 25

34 54 11 71

Артеріальна гіпертензія в основному представлена другою стадією, ІХС супроводжувалася стабільною стенокардією ІІ функціонального класу та у більшості хворих ускладнювалася хронічною серцевою недостатністю (ХСН) ІІ А стадії та порушенням серцевого ритму і провідності. Перед проведенням ПТ всі хворі скаржилися на загальну слабкість, 30 (86 %) — на задишку, біль у грудній клітці, 20 (57 %) — серцебиття, 19 (54 %) — дратівливість, 18 (51 %) — кашель, відчуття страху, 5 (14 %) — на кровохаркання. До призначення ПТ 10 хворим проводилося спеціальне лікування: 4 — хірургічне, 3 — хірургічне + ПТ, 3 — хіміотерапія. Отримані результати показали, що вихідний стан хворих на РЛ перед проведенням ПТ відповідав наявним встановленим нозологічним формам кардіологічної патології (АГ, ІХС, СН). У 21 (60 %) був зареєстрований стан середньої тяжкості, зумовлений легеневосерцевою недостатністю. У 23 (65,7 %) хворих перед проведенням ПТ артеріальний тиск підвищувався Original investigation

[23]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

понад індивідуальну норму, що супроводжувалося головними болями та прискоренням частоти серцевого ритму. У всіх досліджуваних мали місце ознаки діастолічної і в 10 (29 %) — систолічної дисфункції міокарда, в більшості з них — 23 (65,7 %) на фоні збереженого середнього рівня ФВ. Після проведення ПТ більшість хворих — 19 (54 %) відзначили погіршення самопочуття у вигляді посилення болей в ділянці серця, відчуття перебоїв в його роботі, серцебиття, появу задишки при незначному фізичному навантаженні, наявність набряків на нижніх кінцівках, збільшення загальної слабкості. Було відзначено приєднання стенокардії спокою у 7 (20 %) хворих. Зареєстровано також зміну характеру задишки — збільшення кількості осіб зі змішаним типом — 19 (54 %) і одночасним зменшенням кількості хворих з експіраторним типом задишки — 5 (14 %). При дослідженні даних об’єктивного статусу в пацієнтів після завершення курсу променевого лікування було виявлено зміни, характерні для прогресування початкових або клінічно виражених ознак ХСН на фоні АГ, ІХС та/або дихальної недостатності (ДН). Відмічено збільшення кількості хворих із загальним станом середнього ступеня тяжкості з 21 (60 %) до 29 (85 %), маніфестацію клінічних ознак ХСН як за малим, так і за великим колом кровообігу. Динаміка показників електрокардіограми у хворих на рак легень представлена в таблиці 3. Таблиця 3 Стан електричної активності міокарда у хворих на РЛ до та після курсу ПТ за даними ЕКГ Кількість хворих Найменування синдрому

перед ПТ, n = 35 абс.

%

після курсу ПТ, n = 35 абс.

Зниження вольтажу 12 34 16 зубців Ознаки гіпертрофії 20 57 20 міокарда ЛШ Ознаки гіпертрофії 11 31 16 міокарда ЛП Ознаки систолічного 18 51 18 навантаження ЛШ Депресія сегмента 12 34 17 ST > 1,0 мм Порушення серцевого ритму Синусова тахікардія 19 54 28 Синусова брадикардія 0 4 Екстрасистолія 10 28 15 Миготлива аритмія 9 26 9 АВ блокада 0 0 Блокада ЛНПГ 12 34 12 Блокада ПНПГ 9 26 9

%

рТМФ

46

0,465

57

1,000

46

0,326

51

1,000

49

0,332

80 11 43 26

0,041 0,114 0,318 1,000 – 1,000 1,000

тахікардії — на 26 %, екстрасистолії — на 15 %, зі зниженням вольтажу зубців — на 12 %. Динамічний аналіз ЕКГ дозволив виявити у пацієнтів найбільш поширені зміни у віддалений термін обстеження (від 3 місяців до 1 року), а саме: зміни зубця Q, гіпертрофію лівого шлуночка, депресію зубця Т, синусову тахікардію, блокаду ніжок пучка Гіса, суправентрикулярну екстрасистолію, шлуночкову екстрасистолію I–II класу, миготливу аритмію. Виділено найбільш поширені ЕКГ-синдроми у пацієнтів після ПТ: порушення ритму та провідності (часткова блокада правої ніжки пучка Гіса, вентрикулярна екстрасистолія, синусова тахікардія, атріовентрикулярна блокада I ступеня, блокада лівої ніжки пучка Гіса); ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка; зниження трофіки міокарда; порушення процесів реполяризації ішемічного характеру. Частота та глибина змін залежали від віку хворих, стадії захворювання, наявності кардіальної патології в анамнезі. Порівняння ехокардіографічних показників у пацієнтів на РЛ до та після завершення курсу ДПТ наведено в таблиці 4. Таблиця 4 Результати Ехо-КГ хворих на РЛ до та після проведення ПТ Найменування показника, од. вимірювання

САТ/ДАТ, мм рт. ст. ТЗСЛШ, мм УО, мл ФВ ЛШ, % Е мк/А мк, см/с IVRT (ЧІР), мс ЧСС, уд/хв ЛП, см ДПШ, см ВТПШ, см ТПСПШ, см ФВ ПШ, % Е тк/А тк, см/с ЧУПРН, мс

Рівень показника, М ± м перед ПТ, n = 21

після курсу ПТ, n = 21

(167,5 ± 3,5) / (94,6 ± 2,3) 13,7 ± 0,47 63,5 ± 5,5 52,1 ± 3,8 0,98 ± 0,011 56,6 ± 2,8 71,5 ± 6,7 3,87 ± 0,27 2,56 ± 0,35 3,11 ± 0,31 0,54 ± 0,05 39,3 ± 4,6 0,83 ± 0,013 185,0 ± 9,9

(147,1 ± 6,6) / (91,7 ± 4,5) 13,80 ± 0,47 61,5 ± 5,1 47,7 ± 2,5 0,990 ± 0,011 60,2 ± 2,2 79,1 ± 5,2 3,89 ± 0,27 2,57 ± 0,35 3,10 ± 0,31 0,56 ± 0,05 38,2 ± 4,2 0,860 ± 0,013 187,0 ± 9,9

Примітка. ЛШ — лівий шлуночок; ЛП — ліве передсердя; АВ блокада —атріовентрикулярна блокада; ЛНПГ — ліва ніжка пучка Гіса; ПНПГ — права ніжка пучка Гіса.

Примітка. ЛП — діаметр лівого передсердя; ТЗСЛШ — товщина задньої стінки лівого шлуночка; УО — ударний об’єм; ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка; IVRT — час ізоволюмічного розслаблення ЛШ; Емк/Амк — відношення максимальної швидкості потоку крові у фазі раннього наповнення ЛШ до максимальної швидкості потоку крові в систолу передсердь; ДПШ — діаметр правого шлуночка; ВТПШ — вихідний тракт правого шлуночка; ТПСПШ — товщина передньої стінки правого шлуночка; ФВ ПШ — фракція викиду правого шлуночка; Етк/Атк, см/с — відношення максимальної швидкості потоку крові в фазі раннього наповнення ПШ до максимальної швидкості потоку крові в систолу передсердь.

Дані таблиці 3 демонструють, що після закінчення курсу ПТ збільшилась кількість хворих із ознаками коронарної недостатності на 15 %, з порушеннями серцевого ритму та провідності синусової

Згідно з даними, наведеними в таблиці 4, у хворих на РЛ після завершення курсу ПТ відзначено зниження ЧІР (IVRT), ЧУПРН та підвищення (прискорення) Емк/Амк, що свідчить про погіршення діастолічної

[24]

Оригінальні дослідження

34 26

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

дисфункції (яка мала місце і до початку спеціального лікування) за типом недостатньої релаксації. Динаміка показників трансмітрального кровотоку в нашому дослідженні відповідає даним інших авторів [6, 7] і дозволяє передбачати, що структурні порушення в серцевому м’язі, спричинені ПТ, обтяжують колагенізацію та фіброзування міокарда. Збільшення розмірів лівого передсердя є підтвердженням ознак діастолічної дисфункції, виявлених при дослідженні трансмітрального кровотоку. Водночас у обстежених після променевого лікування спостерігали ознаки систолічної дисфункції міо­карда ЛШ, особливо у хворих на порушення серцевого ритму, які перенесли інфаркт міокарда. Зниження ФВ ЛШ, УО свідчать про зменшення скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, що характеризує подальше прогресування СН. Після курсу ПТ також більш значуще — в осіб із ХОЗЛ, тривалим стажем паління, відзначено зниження ФВ ПШ. Таким чином, результати проведення клінікоінструментального моніторингу у хворих на рак легень з супутньою патологією до проведення та в динаміці ПТ свідчать про прогресування ХСН, обтяження проявів ДН та збільшення ризику розвитку післяпроменевих кардіальних ускладнень. Це потребує

своєчасної медикаментозної корекції та розробки методів профілактики цих порушень. Висновки 1. У процесі проведення ПТ на лінійному прискорювачі у хворих на рак легень відзначено прогресування хронічної серцевої недостатності, яке потребувало медикаментозної корекції. У хворих з наявною супутньою кардіологічною патологією у вигляді ГХ, ІХС, поєднання ГХ з ІХС у 70 % випадків визначено підвищення частоти розвитку ускладнень з боку серцевосудинної системи після проведення ПТ.

2. Вагомими маркерами прогресування серцевосудинної патології після променевого лікування слід вважати порушення ритму та провідності, чіткі ЕКГознаки ішемії у вигляді порушення процесів реполяризації, зниження вольтажу або інверсію зубця Т, діастолічну дисфункцію за типом недостатньої релаксації та систолічну дисфункцію міокарда ЛШ.

3. Вчасна діагностика променевих ускладнень з боку серцево-судинної системи вимагає динамічного нагляду за хворими, які отримували ПТ, особливо при наявності супутньої кардіальної патології, із застосуванням сучасних клініко-інструментальних методів обстеження.

Список використаної літератури 1. Курсова Л. В. Лучевые повреждения органов грудной полости у больных раком легкого / л. в. Курсова // Рос. ­онкол. журн. — 2010. — № 6. — С. 51–55.

2. Стан кардіальної системи в онкологічних хворих у віддалений період після променевого та комплексного лікування / Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, С. А. Аміразян та ін. // УРЖ. — 2004. — Т. III, вип. 2. — С. 154–157.

3. Рагулин Ю. А. Осложнения послеоперационной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого и их влияние на результаты комбинированного лечения / Ю. А. Рагулин // Вопр. онкологии. — 2012. — Т. 58, № 3. — С. 303–311.

4. Исхаков И. Д. Диагностика начальных проявлений дисфункции миокарда на ранних этапах противоопухолевого лечения у больных ЛГМ и лимфосаркомами / И. Д. Исхаков, Я. Д. Сахибов, И. В. Мигунова // Тер. архив. — 2007. — № 4. — С. 42–46.

5. The risk of death from heart disease, in patients with nonsmall cell lung cancer who receive postoperative radiotherapy: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database / B. E. Lally, F. C. Detterbeck, A. M. Geiger et al. // Cancer (Philad.). — 2007. — Vol. 110. — P. 911–917.

6. Ковальов В. Б. Вплив променевої терапії на показники кардіодинаміки у хворих на рак грудної залози / В. Б. Ковальов, І.Ф. Височина // УРЖ. — 2000. — Т. VIII, вип. 2. — С. 150–152.

7. Cardiotoxicity of cancer therapy / J. D. Floyd, D. T. Nguyen, R. L. Lobins et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, N 30. — P. 7685–7696.

8. Cardiac morbidity of adjuvant radiotherapy for breast cancer / A. Debra, J. S. Goodwin, Y. F. Kuo et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, N 30. — P. 7475–7482.

Стаття надійшла до редакції 08.05.2014. Л. А. Гайсенюк, Г. В. Кулинич, А. С. Савченко ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», Харьков Кардиальные риски у больных раком легких в динамике проведения лучевого лечения на линейном ускорителе Цель работы. Определить состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком легких (РЛ) во время и после окончания фотонного терапевтического облучения на линейном ускорителе для оценки риска и ранней диагностики осложнений лучевой терапии (ЛТ). Материалы и методы. Выполнено клинико-инструментальное исследование 35 больных раком легких в процессе проведения ЛТ на линейном ускорителе Clіnac 600 С. Клиническое исследование включало тщательное изучение состояния сердечно-сосудистой системы путем анализа жалоб пациентов, результатов объективных методов исследований и выводов смежных специалистов. Инструментальное исследование включало проведения ЭКГ, Эхо-КГ. Биоэлектрическая активность миокарда и признаки коронарной недостаточности и (или) нарушения сердечного ритма оценивались с помощью электрокардиографа FX-326U.

Original investigation

[25]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Облучение проводилось в конвекционном режиме фракционирования — разовая очаговая доза 2 Гр, 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы 68–70 Гр. При подведении 40 Гр после запланированного двухнедельного перерыва выполнялась контрольная компьютерная томография органов грудной клетки. При отсутствии признаков распада опухоли и прогрессировании опухолевого процесса объем облучения уменьшался до размеров первичного очага опухоли и осуществлялся 2-й этап ЛТ. Результаты. Возраст больных РЛ в 90 % случаев превышал 60 лет. Показано, что исходное состояние таких больных перед проведением ЛТ отвечало имеющимся установленным нозологическим формам кардио­патологии: ишемической болезни сердца (ИБС) с сердечной недостаточностью разной степени — в 100 % случаев, артериальной гипертонии — в 71 % случаев. В исследуемой группе в 60 % случаев было зарегистрировано состояние средней тяжести, обусловленное легочно-сердечной недостаточностью. У всех исследуемых проявлялись признаки диастолической и в 29 % — систолической дисфункции миокарда, у большинства больных с диастолической дисфункцией — 65,7 % на фоне сохраненного среднего уровня фракции выброса. Обнаружены факторы риска развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний: курение в 91 %, гиперхолестеринемия в 60 % и чрезмерный вес у 57 % пациентов, отягощенный онкоанамнез — 28,6 %, профессиональные вредные факторы — 14,3 %. После завершения курса ЛТ выявлено прогрессирование начальных или клинически выраженных признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне АГ, ИБС и/или дыхательной недостаточности. Отмечено увеличение количества больных с общим состоянием средней степени тяжести до 85 % случаев, манифестацией клинических признаков ХСН как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Выводы. В процессе проведения ЛТ на линейном ускорителе у больных РЛ отмечено прогрессирование ХСН. У больных с сопутствующей кардиопатологией в виде ИБС при сочетании гипертонической болезни с ИБС в 70 % случаев обнаружено повышение частоты развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы после проведения ЛТ. Весомыми маркерами прогрессирования сердечно-сосудистой патологии после ЛТ следует считать нарушение ритма и проводимости, четкие ЭКГ-признаки ишемии в виде нарушения процессов реполяризации, снижения вольтажа или инверсию зубца Т, диастолическую дисфункцию по типу недостаточной релаксации и систолическую дисфункцию миокарда левого желудочка. Своевременная диагностика лучевых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы требует динамичного надзора за больными, которые получали ЛТ, в особенности при наличии сопутствующей кардиопатологии, с применением современных клинико-инструментальных методов обследования. Ключевые слова: кардиальные риски, рак легких, лучевая терапия.

L. O. Haiseniuk, H. V. Kulinich, A. S. Savchenko SI «Grigoriev Institute for Medical Radiology of National Academy for Medical Sciences», Kharkov Cardiac risks in patients with lung cancer in dynamics of carrying out radiation therapy on linear accelerator Aim of the Research. To determine the state of cardiovascular system in patients with lung cancer (LC) during and after photon therapeutic radiation on linear accelerator for valuating risk and early diagnostics of radiation therapy complications (RT).

Materials and methods. Clinical and instrumental examination of 35 patients with lung cancer in course of RT on linear accelerator Clinac 600C has been carried out. Clinical trial included thorough study of the state of cardiovascular system by means of analysis of patients’ complaints, results of objective methods, researches and conclusions of related specialists. Instrumental examination included ECG, echocardiogram. Bioelectrical myocardium activity and the signs of coronary insufficiency and/or heart rhythm disorder were evaluated with the help of electrocardiograph FX-326U. Radiation was carried out in conventional fractioning mode — single focal unit 2 Gy, 5 fractions a week till total focal dose of 68–70 Gy. When giving 40 Gy after the planned two-week interval control computer tomography of thorax organs was carried out. In case of absence of signs of tumor lysis and tumor process the irradiation volume was reduced to the amount of primary tumor focus and the 2nd stage of RT was carried out.

Results. The age of patients with LC in 90 % of cases exceeded 60 years. It has been shown that the initial state of such patients before RT met the determined nosological entity of cardiopathology of ischemic heart disease (IHD)with cardiac insufficiency of various degrees — in 100 % of cases, arterial hypertension — in 71 % of cases.

Moderately grave conditionds was registered in the examined group in 60 % of cases, which was conditioned by pulmocardiac insufficiency. All the examined had signs of diastolic and in 29 % — systolic myocardium dysfunction, in most of them — 65,7 % on the background of preservation of ejection fraction level. Risk factors of development of oncological and cardiovascular diseases have been observed: smoking in 91 %, hypercholesterolemia — in 60 % and excess weight in 57 % of patients, burdened anamnestic record — 28,6 %, professional harmful factors — 14,3 %.On finishing of RT course progress of initial or clinically expressed signs of chronic cardiac insufficiency (CCI) on the background of arterial hypertension, IHD and/or respiratory failure have been found. Increase of amount of patients with general moderately grave conditions to 85 % cases, manifestation of clinical signs of CCI both in pulmonary and systemic circuits has been noted.

[26]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Conclusions. During RT of patients on linear accelerator progress of CCI has been pointed out. The patients with associated cardiac diseases in form of IHD, in case of combination of essential hypertension and IHD have shown increase of frequency of complications development on the part of cardiovascular system on RT in 70 % of cases.Rhythm disorder and asequence, clear ECG-signs of ischemia in form of repolarization processes, decrease of voltage or T waive inversion, diastolic dysfunction on insufficient relaxation type and systolic myocardium dysfunction of left ventricle are to be treated as substantial markers of cardiovascular pathology on RT. Timely diagnostics of radiation complications on the part of cardiovascular system needs dynamic patient observance, which were exposed to RT, especially in case of associated cardiac pathology with application of timely clinical and instrumental examination methods.

Keywords: cardiac risks, lung cancer, radiation therapy.

УДК 616.351-006.6-089-085.849.1 Ігор Борисович Щепотін1, Олена Олександрівна Колеснік1 Валентина Степанівна Іванкова1, Оксана Юріївна Столярова1 Андрій Петрович Безносенко1, Дмитро Ельдарович Махмудов1 Олег Володимирович Висоцький2, Інна Петрівна Карач2 Дмитро Михайлович Пішак2, Іван Петрович Єрко3 Сергій Борисович Балабушко3 Національний інститут раку МОЗ України, Київ Миколаївський обласний онкологічний диспансер 3 Чернігівський обласний онкологічний диспансер 1

2

Комбіноване лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ІІ–ІІІ стадій із застосуванням неоад’ювантної дрібнофракційної променевої терапії Мета дослідження. Дослідити ефективність комбінованого лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ІІ–ІІІ стадій з використанням неоад’ювантної дрібно- або великофракційної променевої терапії (НПТ). Матеріали та методи. У Національному інституті раку, Миколаївському та Чернігівському онкологічних диспансерах проведено проспективне мультицентрове рандомізоване дослідження 251 хворого на рак прямої кишки (РПК) нижньоампулярного відділу. У групі І (n = 150) НПТ проведена за методикою великого фракціонування разовою дозою 4–5 Гр до сумарної осередкової дози (СОД) 20–25 Гр з хірургічним втручанням через 24–48 годин, у групі ІІ (n = 101) НПТ проводилось упродовж 15 діб разовою дозою 2 Гр до СОД 30 Гр з хірургічним втручанням не раніше ніж через 3 тижні. Оцінювали зміну розмірів пухлини за критеріями RECIST після НПТ, можливість виконання сфінктерозберігальних операцій (СЗО), рівень періопераційних ускладнень, віддалені результати лікування. Результати. У 30 (29,7 %) хворих групи ІІ відзначалася часткова або повна регресія пухлини після НПТ СОД 30 Гр. Кількість СЗО у групі ІІ склала 80,2 %, у групі І — 60,1 % (р < 0,005). Рівень післяопераційних ускладнень не відрізнявся в обох групах (група І — 5,3 %, ІІ група — 4,9 %) (р > 0,05). 5-річна загальна виживаність у групі ІІ склала 79,8 %, у групі І — 70,6 %, (р = 0,045). Локальний рецидив виник у 17 (11,3 %) хворих групи І і у 6 (5,9 %) хворих групи ІІ. 5-річна загальна виживаність хворих, які мали повну або часткову регресію, становить 88,6 %, виживаність хворих зі стабілізацією у тій самій групі — 76,9 % (р = 0,038). Висновки. НПТ дрібними фракціями сприяє стабілізації і регресії пухлинного процесу, що покращує безпосередні та віддалені результати лікування. Запропонована авторами методика дає можливість достовірно підвищити кількість СЗО і тим самим покращити якість життя хворих. Ключові слова: рак прямої кишки, променева терапія, сфінктерозберігальні операції. © І. Б. Щепотін, О. О. Колеснік, В. С. Іванкова, О. Ю. Столярова, А. П. Безносенко, Д. Е. Махмудов, О. В. Висоцький, І. П. Карач, Д. М. Пішак, І. П. Єрко, С. Б. Балабушко, 2014

Original investigation

[27]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Проблема підвищення ефективності лікування хворих на рак прямої кишки (РПК) зумовлена значним зростанням рівня захворюваності (18,8 випадку на 100 тис. населення у 2000 р., 21,0 — у 2012 р. в Україні), низькою 5-річною виживаністю порівняно з розвинутими країнами (31,2 % в Україні та 62,0 % в США), недостатньою кількістю радикальних оперативних втручань, високою частотою виникнення рецидивів захворювання, складністю соціальної і трудової реабілітації. Незважаючи на удосконалення методів лікування хворих, смертність від РПК посідає друге місце у структурі загальної смертності від злоякісних новоутворень [1, 2]. В Україні, як і в більшості країн світу, на момент встановлення діагнозу майже у 70 % хворих на РПК виявляють ІІ–ІІІ стадії захворювання. Стандартом лікування є комбінований метод, що передбачає використання неоад’ювантної променевої терапії (НПТ) чи хіміопроменевої та хірургічного втручання з виконанням тотальної мезоректумектомії (ТМЕ) [3]. Комбіноване лікування хворих на РПК знижує частоту локальних рецидивів та покращує загальну виживаність [4]. Завдяки регресії пухлини після променевої терапії (ПТ) можливо підвищити резектабельність та кількість операцій із збереженням сфінктерного апарату прямої кишки [5]. За останні 20 років проведено кілька багатоцентрових рандомізованих досліджень з вивчення впливу НПТ на частоту виникнення локорегіонарних рецидивів, віддалених метастазів, тривалість безрецидивного періоду. Відомі різні методики ПТ — за дозами і схемами лікування, обсягом опромінення, а також тривалістю періоду між проведенням курсу опромінення і оперативним утручанням. Інколи це призводить до значної розбіжності результатів та ускладнює їх інтерпретацію [5]. За результатами дослідження Swedish Rectal Cancer Trial, інтенсивний курс НПТ (5 Гр × 5) у хворих на РПК вірогідно знижує кількість локальних рецидивів пухлини. Однак даний режим не впливає на зміну параметрів T і N первинної пухлини [6]. За даними інших рандомізованих досліджень, застосування НПТ з разовою дозою 1,8 Гр у сумарній дозі опромінення 45–54 Гр у хворих з нерезектабельними формами РПК сприяє зниженню параметра Т4 до Т3 у 75 % хворих [4]. Проте недоліком такої методики ПТ є збільшення кількості післяопераційних ускладнень. Незадовільні й віддалені результати функції анального утримання через вплив великих доз опромінення на сфінктерний апарат прямої кишки, що доведено результатами досліджень впливу ПТ на органи малого таза [7]. Неоднорідність результатів досліджень стала підставою для проведення авторами мультицентрового рандомізованого дослідження з вивчення ефективності різних режимів НПТ у комбінованому лікуванні хворих на РПК та їх впливу на кількість виконаних сфінктерозберігальних операцій (СЗО). Мета роботи — дослідження ефективності комбінованого лікування хворих на рак [28]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

нижньоампулярного відділу прямої кишки ІІ–ІІІ стадій з використанням дрібно- або великофракційної неоад’ювантної променевої терапії. Методика дослідження З січня 2008 р. до грудня 2012 р. на базі Національного інституту раку, Миколаївського та Чернігівського онкологічних диспансерів проведено проспективне мультицентрове рандомізоване дослідження з вивчення ефективності комбінованого лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ІІ–ІІІ стадій з використанням дрібно- або великофракційної НПТ. Робота виконувалася під контролем комісії з питань етики Національного інституту раку (протокол № 48 від 04.07.2007 року). Усім пацієнтам було виконано обстеження, що включало дослідження клініко-лабораторним, морфологічним, ендоскопічним (ректороманоскопія, фіброколоноскопія), променевим (іригоскопія, проктографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) та ультразвуковим методами. Критерії включення в дослідження: морфологічно підтверджена аденокарцинома нижньоампулярного відділу прямої кишки (нижня межа пухлини не вище 5 см від зубчастої лінії); стадія T2–3N0–2M0; стан пацієнта за ECOG 0–2; вік ≥ 18 років. Критерії виключення з дослідження: наявність синхронних віддалених метастазів; супутні захворювання, здатні істотно вплинути на результати дослідження; наявність іншої синхронної/метахронної пухлини (первинномножинні злоякісні новоутворення); вік < 18 років. Критерії вибування з дослідження: недотримання режиму лікування; відмова від участі в дослідженні. Серед 392 хворих на нижньоампулярний РПК, відібраних для дослідження, критеріям включення відповідали 251. Залежно від застосування повного режиму ПТ хворі були розділені на групу І — 150 осіб і групу ІІ — 101 особа. За своїм складом групи були цілком схожими (табл. 1). Чверть хворих у кожній групі мали ІІІ (T2–3N1–2M0) стадію захворювання. Таблиця 1 Характеристика груп дослідження хворих на рак прямої кишки Показник

Група 20 Гр n=150 (%)

Група 30 Гр n=101 (%)

Проспективне дослідження

Стать Вік T2–3N0M0 T2–3N1–2M0 pT2–3N1–2M0

P

Жін. — 75 (50) Жін. — 40 (39,6) Р > 0,05 Чол. — 75 (50) Чол. — 61 (61,4) 66,1 [27; 83] 60,4 [36; 77] Р > 0,05 110 (73,3) 75 (74,3) Р > 0,05 40 (26,7) 26 (25,7) Р > 0,05 40 (26,7) 16 (15,9) Р < 0,05

Дистанційна НПТ була проведена на гамматерапевтичних установках — «Рокус-АМ», «ТeratronElite», «Teragam» із джерелами випромінювання 60 оС. Хворим групи І опромінювали методикою великого фракціонування разовою дозою 4–5 Гр до сумарної осередкової дози (СОД) 20–25 Гр, у режимі

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

секторального коливання, з полями опромінення 7×12–14 см. До зони опромінення включали первинну пухлину, мезоректальну клітковину, ділянки здухвинних лімфатичних вузлів, незмінені ділянки прямої кишки проксимальніше та дистальніше пухлини на 3–5 см. Хірургічне втручання виконували через 24–48 годин. У групі ІІ дистанційну НПТ проводили з двох зустрічно направлених полів, переднім та заднім, розмірами 14×16 см, ідентичними до І групи зонами опромінення. Опромінювання тривало упродовж 15 діб, разовою дозою 2 Гр до СОД 30 Гр. Хірургічне втручання виконували не раніше ніж через 3 тижні. У групі ІІ ефективність ПТ оцінювали через 3 тижні за міжнародними критеріями RECIST 1.1 з урахуванням даних МРТ [8]. Оперативні втручання виконували із застосуванням техніки ТМЕ в обсязі низької передньої резекції, черевно-анальної резекції, проктектомії, черевнопромежинної екстирпації прямої кишки. У ІІ групі хворих остаточний обсяг оперативного втручання визначали з урахуванням ефекту НПТ і можливості виконання СЗО. Оцінювали ефективність ПТ із зменшенням розмірів пухлини згідно з критеріями RECIST 1.1, можливість збільшення виконання СЗО після НПТ дрібними фракціями, рівень периопераційних ускладнень, віддалені результати лікування (загальну та безрецидивну виживаність). Статистичний аналіз проводили варіаційним методом з використанням програмного пакета Statistica версії 10 для Windows. Відмінності вважали достовірними при р < 0,05. Результати та їх обговорення При аналізі найближчих результатів комбінованого лікування було встановлено, що у хворих, які отримали НПТ сумарною дозою 30 Гр (група ІІ), у 29,7 % випадків об’єктивний ефект лікування настав у вигляді часткової або повної регресії пухлини. У 3,9 % випадків спостерігали повну регресію пухлини прямої кишки, підтверджену післяопераційним морфологічним дослідженням, що свідчить про високий ефект НПТ за вказаною методикою. Обсяг оперативного втручання у хворих групи І планували до початку комбінованого лікування, а в групі ІІ остаточне рішення приймали через 3 тижні після проведення НПТ, після переоцінки стану розповсюдження пухлини, що вплинуло на кількість виконаних СЗО. Отже, кількість пацієнтів, яким планувалась і була виконана черевно-промежинна екстирпація прямої кишки, скоротилась удвічі (р < 0,005) і відповідно склала 19,8 %, порівняно з 39,9 % хворих у групі великофракційного опромінення. У групі І проктектомія була виконана 2,6 %, у 1,3 % — низька передня резекція, черевно-анальна резекція — у 56,2 % та екстирпація прямої кишки — у 39,9 % випадків. У групі ІІ проктектомія була виконана 28,8 %, низька передня резекція — 49,5 %,

черевно-анальна резекція — 1,9 % та екстирпація прямої кишки — в 19,8 % випадків. У групі ІІ з відстроченим оперативним втручанням кількість хворих, яким виконано СЗО, склала 80,2 %, тоді як у групі І — у 60,1 % пацієнтів (р < 0,005). Мультиваріантний аналіз показав, що НПТ сумарною дозою 30 Гр є незалежним фактором для виконання СЗО (Odds ratio = 2,784, p = 0,0002), тоді як вік, стать, стадія захворювання, регресія пухлини після НПТ не мали достовірного впливу на рівень СЗО (табл. 2). Таблиця 2 Фактори, що впливають на рівень сфінктерозберігальних операцій у хворих на рак прямої кишки (мультиваріантний аналіз) Фактор

Стать (жін:чол) Вік (< 61 року:> 61 року) Стадія Т2–3N1–2M0:T2–3N0M0 Регресія пухлини (регресія:стабілізація) Променева терапія (30 Гр:20 Гр)

Відношення шансів (odds ratio)

95 % довірчий інтервал

Р

1,56 1,31

0,95–2,58 0,80–2,15

0,066 0,258

1,16

0,64–2,14

0,599

2,83

0,76– 10,52

0,182

2,78

1,59–4,87

0,0002

Інтраопераційних ускладнень не виявлено в жодній з груп. У 4,9 % хворих групи ІІ діагностовано неспроможність колоректального анастомозу після низької передньої резекції. У всіх випадках проведено консервативне лікування. У структурі післяопераційних ускладнень траплялись поодинокі випадки злукової післяопераційної непрохідності, некроз низведеної кишки після черевно-анальної резекції, інфаркт міокарда та атонія сечового міхура. У групі І спостерігали некроз низведеної кишки у 5,3 %, один випадок злукової післяопераційної непрохідності та нижньочасткової госпітальної пневмонії. У цілому статистично вірогідної різниці у показниках післяопераційних ускладнень між двома групами не відмічено (р > 0,05). Післяопераційної летальності не було. Отримані нами результати узгоджуються з даними інших дослідників, які вказують на відсутність підвищеного ризику виникнення періопераційних ускладнень після НПТ [9]. Привертає увагу те, що у 3,9 % випадків повну регресію пухлини після НПТ було підтверджено морфологічно. Зменшення кількості хворих, яким після операції морфологічно не діагностовано метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів після НПТ, є свідченням ефекту зниження ступеня пухлини «downstaging» при дрібнофракційній променевій терапії. Так, з 25,7 % хворих, у яких відмічалось збільшення лімфатичних вузлів до НПТ, тільки у 15,9 % морфологічно підтверджено метастатичне ураження. Тривалість спостереження за хворими І та ІІ груп склала 40,9 ± 18,8 (7–75) та 39,9 ± 18,4 (5–71) міс., Original investigation

[29]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

відповідно (р = 0,809). Локальний рецидив виявлено у 11,3 % хворих І групи у середньому через 22,3 ± 13,7 міс. (3–52), у групі ІІ — у 5,9 % хворих у середньому через 15,4 ± 6,8 (4–25) міс. (р > 0,05). Усі рецидиви виникли у хворих з факторами ризику (параметр Т3N + G3). При аналізі віддалених результатів встановлено, що 5-річна загальна виживаність у групі ІІ склала 79,8 %, у групі І — 70,6 % (р = 0,045) (рис. 1).

ISSN 1027-3204

69,4 %, відповідно (р = 0,234), проте мала тенденцію до підвищення у групі ІІ (рис. 3). Спостерігається незначне підвищення 5-річної виживаності залежно від виду оперативного втручання: СЗО — 75,4 %, екстирпації прямої кишки — 71,3 %, але без достовірної значущості (р = 0,162).

Рис. 3. Безрецидивна виживаність хворих на РПК у групах залежно від методики променевої терапії (р = 0,234) Рис. 1. Загальна виживаність хворих на РПК у групах залежно від методики променевої терапії (р = 0,045)

Така ж тенденція відмічається при дослідженні хворих на ІІ стадію (р = 0,026). Підвищення 5-річної загальної виживаності у групі ІІ є очевидним слідством часткової або повної регресії пухлини за результатами НПТ. Так, 5-річна загальна виживаність хворих, які мали повну або часткову регресію, становить 88,6 %, виживаність хворих зі стабілізацією у тій ­самій групі — 76,9 % (р = 0,038) (рис. 2).

Рис. 2. Загальна виживаність хворих на РПК з урахуванням відповіді на неоад’ювантну променеву терапію (р = 0,038)

Достовірної різниці щодо виживаності між хворими груп І та ІІ, які не мали позитивної відповіді на НПТ, не отримано (р = 0,190). Серед хворих на ІІІ стадію захворювання не відмічено достовірної різниці 5-річної загальної виживаності між групами І і ІІ (50,1 та 52,1 %) (р = 0,378); 5-річна безрецидивна виживаність достовірно не відрізнялась між групами: 65,3 та [30]

Оригінальні дослідження

У разі локалізації пухлини у середньо- та нижньоампулярному відділі прямої кишки (Т3–Т4N+) НПТ широко використовується як стандарт лікування, що дає можливість зменшити розміри пухлини та підвищити резектабельність, знизити ризик виникнення локального рецидиву [2–6,10,15,16]. Оцінка результатів лікування хворих на неметастатичний РПК [10] показала перевагу комбінованого лікування лише перед хірургічним — частота локальних рецидивів 4,6 % проти 11 %. До того ж безрецидивний період у групі комбінованого лікування склав 2,6 року порівняно з 1,5 року у групі тільки хірургічного лікування. Основними факторами ризику розвит­ ку рецидиву визнані низька локалізація пухлини і висока стадія захворювання та R1 резекція. Варто відзначити, що незважаючи на наявність пухлинних клітин по циркулярному краю резекції, місцеві рецидиви склали 17,2 %. Напевно, R1 резекція є не єдиним механізмом виникнення рецидиву РПК. Дистальний край резекції < 2 см був, вірогідно, пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку рецидиву, але переважно у групі хворих з ураженням лімфатичних вузлів мезоректальної клітковини — 19 % при N0 порівняно з 94,3 % при N+ у групі хірургічного лікування і 11,8 % при N0 порівняно з 35,8 % при N+ у групі НПТ. Загальний ризик виникнення рецидиву у групі хворих, які отримували комбіноване лікування, був досить низьким за винятком випадків, коли дистальний край резекції становив < 5 мм [10]. Результати проведеного нами дослідження також свідчать про переваги застосування тривалого курсу НПТ — підвищення рівня показників загальної виживаності на 10 %. Результати ретроспективного дослідження Націо­ нального інституту раку США [4] стосовно 5-річної виживаності хворих, залежно від відповіді на НПТ,

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

показали підвищення виживаності (р < 0,001) при частковій або повній регресії пухлини та досягнення її до 94 % рівня. Такі дані збігаються з результатами виживаності в групі І серед хворих з І стадією захворювання (97 %) [4]. За даними проведеного нами дослідження, позитивний ефект НПТ (часткова або повна регресія пухлини) у ІІ групі хворих на РПК сприяв підвищенню загальної виживаності на 12 % порівняно з хворими тієї самої групи, у яких не виявлена регресія пухлини. Незважаючи на численні дослідження, присвячені ефективності лікування РПК різними методиками, результатів рандомізованих досліджень, у яких основ­ ною метою було вивчення впливу НПТ на збільшення кількості СЗО у хворих на дистальний РПК, досі недостатньо. Отже, питання про вплив НПТ на частоту СЗО залишається поки що без відповіді [5]. У спеціалізованих центрах частка СЗО досягає 89 % у хворих на дистальний РПК [11]. Аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів, які перенесли СЗО з різною довжиною дистальної межі резекції, підтвердив, що локальний рецидив та виживаність достовірно не відрізняються у хворих з довжиною до межі резекції ≤ 2 см, 2,0–2,9 см чи ≥ 3 см [12]. Сучасні дані підтверджують факт, що відстань пухлини від зубчастої лінії та рівень досвіду хірурга — фактори, які безпосередньо впливають на частоту черевно-промежинної екстирпації прямої кишки [13].

Heald R. у своїх дослідженнях продемонстрував найвищий рівень СЗО 89,6 % (465/519), якого прагнуть досягти у високоспеціалізованих установах, що займаються хірургією РПК. У його роботі тільки 9 % пацієнтів отримували НПТ, оскільки пацієнти з місцеворозповсюдженими чи нерезектабельними пухлинами не були включені в дослідження [14]. Результати проведеного нами мультиваріантного аналізу свідчать про ефективність обраного режиму НПТ 30 Гр (2 Гр × 15), що є незалежним фактором для виконання СЗО (табл. 2). Метою НПТ є не тільки збільшення резектабельності пухлини та кількості виконаних СЗО, а й поліпшення якості життя хворих. Незважаючи на певні позитивні результати лікування із застосуванням НПТ, остання разом із хірургічним втручанням може впливати на сексуальну та аноректальну функцію, що призводить до погіршення якості життя пацієнтів. Функція анального сфінктера безпосередньо залежить від дози опромінення. Судинна токсичність, прямий влив опромінення на анальний сфінктер з формуванням сполучнотканинних елементів та пошкодження нер­ вових структур — усе це призводить до зниження

анального тиску у спокої, фіброзування стінки прямої кишки та інгібування проведення нервових імпульсів, і, як наслідок, формування органічної та регуляторної складової анальної інконтиненції та сексуальної дисфункції [15]. У голландському дослідженні оцінювали віддалені побічні ефекти НПТ на якість життя хворих після комбінованого лікування. Результати засвідчили, що анальна інконтиненція в опромінених пацієнтів значно вища, ніж у неопромінених (62 проти 35 % відповідно, р < 0,001). Це погіршує трудову та соціальну реабілітацію хворих після комбінованого лікування порівняно з пацієнтами, які отримали лише хірургічне лікування. Результати досліджень Stockholm I та II також підтвердили достовірну відмінність нетримання випорожнень та сечі в опромінених хворих [16]. Вплив НПТ на якість життя хворих залишається предметом постійних дискусій, отже вдосконалення комбінованого методу лікування хворих на дистальний РПК є доцільним і перспективним напрямом досліджень та потребує зваженого підходу між дотриманням онкологічних принципів та адекватних функціональних результатів. Висновки 1. В умовах мультицентрового рандомізованого дослідження доведено, що комбіноване лікування хворих на РПК нижньоампулярного відділу ІІ–ІІІ стадій із застосуванням НПТ дрібними фракціями є ефективним методом, що дає можливість знизити частоту локальних рецидивів в 2 рази (11,3 % і 5,9 % відповідно) та підвищити показники 5-річної безрецидивної виживаності на 9 % (р > 0,05) порівняно з великофракційним опроміненням.

2. У 30 % хворих об’єктивний ефект лікування після тривалої НПТ наставав у вигляді часткової або повної регресії пухлини, що сприяло підвищенню ефективності лікування: 5-річна загальна виживаність хворих на РПК, які мали повну або часткову регресію, склала 88,6 %, стабілізацію — 76,9 % (р = 0,038).

3. Доведено, що застосування НПТ у режимі 30 Гр (2 Гр × 15) дозволило підвищити в 2 рази кількість СЗО (р < 0,005) і покращити якість життя хворих. Мультиваріантний аналіз показав, що застосування НПТ у режимі 30 Гр (2 Гр × 15) є незалежним прогностичним фактором для виконання СЗО (p = 0,0002). Перспективи подальших досліджень полягають в оцінці можливої ролі хіміотерапії в передопераційному періоді та порівняльному аналізі функціональних результатів комбінованого лікування та якості життя хворих при застосуванні різних схем НПТ у хворих на нижньоампулярний РПК.

Список використаної літератури 1. Рак в Україні, 2012–2013. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — Київ, 2014. — Вип. 15. — 124 с.

2. Glimelius B. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / B. Glimelius, L. Pahlman, A. Cervantes // Ann. Oncol. — 2010. — Vol. 21, suppl 5. — Р. 82–86.

3. EURECCA colorectal: Multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum / Van de Velde C., Boelens P., Borras G. et al. // Eur. J. Cancer. — 2013. — 4 Nov.

Original investigation

[31]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

4. Improvement of survival with response to neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer / E. T. Castaldo, A. A. Parikh, C. W. Pinson et al. // Arch Surg. — 2009. — Vol. 144, suppl 2. — Р. 129–134.

5. How does preoperative radiotherapy affect the rate of sphincter-sparing surgery in rectal cancer? / B. Baker, H., Salameh, M. Al-Salman et al. // Surgical Oncology. — 2012. — Vol. 21. — P. 103–109.

6. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish rectal cancer trial // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336, suppl 14. — Р. 980–987.

7. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature / L. Budäus, M. Bolla, A. Bossi et al. // European Urology. — 2012. — Vol. 61, suppl 1. — Р. 112–127.

8. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) / E. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts et al. // Eur. Jour. of Can. — 2009. — Vol. 45. — Р. 228–247.

9. Neoadjuvant treatment does not influence perioperative outcome in rectal cancer surger / A. Ulrich, J. Weitz, M. Slodczyk еt al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2009. — Vol. 20. — Р. 1230–1238.

10. Patterns of local recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME tria / M. Kusters, C. Marijnen, Van de Velde C. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 36, suppl 5. — Р. 470–476.

11. Factors associated with sphincter-preserving surgery for rectal cancer at national comprehensive cancer network centers / L. K. Temple, D. Romanus, J. Niland et al. // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250, suppl 2. — Р. 260–267.

12. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule / E. Rullier, C. Laurent, F. Bretagnol et al. // Ibid. — 2005. — Vol. 241, suppl 3. — Р. 465–469.

13. The surgeon as a prognostic factor in the surgical treatment of rectal cancer / A. Di Cataldo, B. Scilletta, R. Latino et al. // Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 16, suppl 1. — S. 53–56.

14. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997 / R. J. Heald, B. J. Moran, R. D. Ryall et al. // Arch. Surg. —1998. — Vol. 133, suppl 8. — Р. 894–899.

15. Effects of preoperative chemoradiotherapy on anal sphincter functions and quality of life in rectal cancer patients / A. E. Canda, C. Terzi, I. B. Gorken et al. // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 25, suppl 2. — Р. 197–204.

16. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patient — a Dutch colorectal cancer group study / K. C. Peeters, C. J. Van de Velde, J. W. Leer et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, suppl 25. — Р. 6199–6206. Стаття надійшла до редакції 31.07.2014. И. Б. Щепотин1, Е. А. Колесник1, В. С. Иванкова1, О. Ю. Столярова1, А. П. Безносенко1, Д. Э. Махмудов1, О. В. Высоцкий2, И. П. Карач2, Д. М. Пишак2, И. П. Ерко3, С. Б. Балабушко3 Национальный институт рака МОЗ Украины, Киев Николаевский областной онкологический диспансер 3 Черниговский областной онкологический диспансер 1 2

Комбинированное лечение больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки ІІ–ІІІ стадий с применением неоадъювантной дробнофракционной лучевой терапии Цель работы. Изучить эффективность комбинированного лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки ІІ–ІІІ стадий с применением неоадъювантной дробно- или крупнофракционной лучевой терапии (НЛТ). Материалы и методы. Проведено проспективное мультицентровое рандомизированное исследование в Национальном институте рака, Николаевском и Черниговском онкологических диспансерах 251 больного раком прямой кишки (РПК) нижнеампулярного отдела. В І группе больных (n = 150) НЛТ выполнена крупными фракциями разовой дозой 4–5 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 20–15 Гр с хирургическим вмешательством через 24–48 часов, во ІІ группе (n = 101) НЛТ проводилась на протяжении 15 дней, разовой дозой 2 Гр до СОД 30 Гр с последующим хирургическим вмешательством не раньше чем через 3 недели. Изучалось изменение размеров опухоли по критериям RECIST после НЛТ, возможность увеличения количества сфинктеросохраняющих операций (ССО) после НЛТ, уровень периоперационных осложнений, отдаленные результаты лечения. Результаты. У 30 (29,7 %) больных II группы определялась частичная или полная регрессия опухоли после НЛТ СОД 30 Гр. Количество ССО во II группе составило 80,2 %, в I группе — 60,1 % (р < 0,005). Уровень послеоперационных осложнений не отличался в двух группах (І группа — 5,3 %, ІІ группа — 4,9 %) (р > 0,05). 5-летняя общая выживаемость в группе II составила 79,8 %, в I группе — 70,6 % (р = 0,045). Локальный рецидив развился у 17 (11,3 %) больных I группы и у 6 (5,9 %) больных II группы. 5-летняя общая выживаемость больных, у которых определялась полная или частичная регрессия, составила 88,6 %, выживаемость больных со стабилизацией в той же группе — 76,9 % (р = 0,038). Выводы. НЛТ дробными фракциями способствует стабилизации и регрессии опухоли, что улучшает ­непосредственные и отдаленные результаты лечения. Предложенная методика дает возможность достоверно увеличить количество ССО и тем самым улучшить качество жизни больных. Ключевые слова: рак прямой кишки, лучевая терапия, сфинктеросохраняющие операции.

[32]

Оригінальні дослідження

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

I. B. Shchepotin1, O. O. Kolesnik1, V. S. Ivankova1, O. Y. Stolyarova1, A. P. Beznosenko1, D. E. Mahmudov1, O. V. Vysotskiy2, I. P. Karach2, D. M. Pishak2, I. P. Yerko3, S. B. Balabushko3 National cancer institute, Ministry of Health of Ukraine, Kiev Nikolaev regional oncological hospital 3 Chernigov regional oncological hospital 1

2

Combined treatment of patients with stage II–III rectal lower ampulla cancer using of neoadjuvant long-course radiation therapy Aim. To evaluate the effectiveness of combined treatment of stage II–III rectal lower ampulla cancer based on short- or long-course neoadjuvant radiоtherapy (NRT).

Materials and methods. А prospective multicenter randomized trial in National cancer institute, Nikolaev regional oncological hospital and Chernigov regional oncological hospital had been carried out. Two hundred and fifty one patients with low rectal cancer were included. In group I (n=150) NRT was delivered with a dose of 4–5Gy up to total dose of 15–20Gy, followed by surgery in 24–48 hours. In group II (n=101) patients received NRT in 15 days with a dose of 2Gy up to 30Gy total, followed by surgery not earlier then 3 weeks. Tumor response RECIST rate, possibility of sphincter-saving operations (SSO) after NRT, perioperative complications and longterm outcomes were assessed.

Results. In 30 (29,7 %) patients of group II partial or complete response was observed. The rate of SSO in group II was 80,2 %, in group I — 60,1 % (р < 0,005). Postoperative complications rates appeared similar in both groups (group І — 5,3 %, group ІІ — 4,9 %) (р > 0,05). Local recurrence was detected in 17 (11,3 %) of group I patients and in 6 (5,9 %) of group II. Overall 5-year survival of patients with complete and partial response was 88,6 %, patients with stable disease — 76,9 % (р = 0,038).

Conclusions. Long-course NRT demonstrates a positive impact on tumor regression, improving short- and longterm treatment outcomes. The offered method provides an opportunity to increase the rate of SSO, and in that manner, to improve patient’s quality of life.

Keywords: Rectal cancer, radiation therapy, sphincter-saving operations. Контактна інформація: Безносенко Андрій Петрович аспірант Національного інституту раку вул. Ломоносова, 33/43, м. Київ, 03022, Україна E-mail: beznosenko82@gmail.com

Original investigation

[33]

__________________________________________________________________ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ __________________________________________________________________ УДК [616.145.11:616.133.33]-073.432.19 Лариса Анатоліївна Сисун Харківська медична академія післядипломної освіти

Можливості транскраніальної допплерографії для оцінки цереброваскулярного резерву судин головного мозку (огляд літератури та власні дані) Робота присвячена можливостям транскраніальної допплерографії для вивчення цереброваскулярного ­резерву судин головного мозку. Показано, що своєчасна діагностика гострих порушень мозкового кровообігу, а також виявлення предикторів неблагополуччя церебральної гемодинаміки ще до появи клінічних скарг можлива завдяки використанню у клінічній практиці транскраніальної допплерографії. Цей метод може бути з успіхом застосований для виявлення груп підвищеного ризику захворюваності на ішемічний інсульт на найбільш ранніх стадіях. Ключові слова: цереброваскулярний резерв, транскраніальна допплерографія, ішемічний інсульт. Порушення мозкового кровообігу є актуальною медико-соціальною проблемою, що зумовлено їх великою часткою у структурі захворюваності і смертності населення, а також значними показниками первинної інвалідизації [1, 2]. Ішемічний інсульт — найчастіша причина, що призводить до стійких порушень мозкового кровообігу. Найбільш поширеною причиною розвитку ішемічного інсульту є атеросклеротичні ураження магістральних артерій голови (МАГ). Літературні джерела так само свідчать, що ізольоване ураження цих артерій зустрічається зрідка, частіше воно буває поєднаним (множинним) — двох, трьох і навіть чотирьох МАГ. Ті ж дані літератури свідчать, що найбільш розповсюджені (до 80 %) поєднані ураження МАГ та екстракраніальних відділів сонних і хребетних артерій [3]. Вираженість атеросклеротичного ураження МАГ не завжди прямо впливає на частоту виникнення гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу (ПМК). Слід зазначити, що існують певні нормативні показники критичності стенозу МАГ. Кількісні показники гемодинамічно значущого стенозу, за даними літератури, варіюють у межах 50–60 % [4, 5]. Можливість виникнення гострих ПМК за ішемічним типом багато в чому визначається станом церебрального судинного резерву. Рівень реактивності мозкових судин, © Л. А. Сисун, 2014

[34]

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

що оцінює їх здатність до додаткового збільшення кровотоку, позначається як цереброваскулярний резерв (ЦВР) [6]. Збереженість ЦВР забезпечує функціо­ нальну стійкість усієї системи мозкового кровообігу. Погіршення ЦВР може розглядатися як пре­диктор неблагополуччя церебральної гемодинаміки [7]. У церебральний судинний резерв входять анатомічні і функціональні джерела компенсації. Поняття анатомічних джерел охоплює сполучні артерії віллізієвого кола, лептоменінгеальні й очний анастомози, а також безпосередньо мозкові артерії. Функціональні джерела визначаються ауторегуляторними механізмами системи мозкового кровообігу. Динамічне спостереження за церебральними судинами стало можливим із впровадженням транскраніальної допплерографії (ТКДГ). Початок дії компенсаторних механізмів при зниженні перфузії головного мозку на початкових етапах відбувається за рахунок включення колатерального кровообігу. Його основним шляхом є перетікання крові в артеріальне коло великого мозку (віллізієве коло) через передні і задні сполучні артерії, а також очною артерією і анастомозами на поверхні мозку. У багатьох пацієнтів функціонування колатерального кровообігу може підтримувати нормальний рівень мозкового кровотоку. Проте віллізієве коло, що має нормальну будову («класичне» — повне і симетричне), зустрічається далеко не завжди [8]. За допомогою ТКД

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

можливе вивчення анатомічної будови судин віллізієвого кола. Класична ж будова його артерій (замкнене коло) зустрічається, за даними літератури, у 83,8 % хворих. Встановлено, що найчастіше (у 14,7 %) спостережень має місце відокремлення артерій віллізієвого кола за рахунок відсутності задніх сполучних артерій. Відсутність передніх сполучних артерій припадає на частку 1,5 % [9]. Ефективність функціонування анатомічних джерел компенсації залежить так само від темпу розвитку оклюзії або гемодинамічно значущого стенозу. При порушеннях мозкового кровообігу, виниклих гостро, компенсаторні механізми, як правило, спрацьовують повільніше, ніж при хронізації процесу. При оклюзії або утворенні гемодинамічно значущого стенозу однієї з внутрішніх сонних артерій (ВСА) додатковий приплив крові у басейн ураженої судини відбувається або через протилежну ВСА, або через артерії вертебробазилярної системи, або через передню чи задню сполучні артерії. У таких випадках реєструється компенсаторне посилення кровотоку у протилежній ВСА в середньому на 40–60 %. При нормальній (замкнутій) будові судин віллізієвого кола такий компенсаторний механізм є цілком достатнім для збереження адекватного рівня мозкового кровотоку. Проте при роз’єднаній будові його судин (частіше у вигляді задньої трифуркації), а також при ешелонованому ураженні магістральних артерій голови подібний механізм компенсації не завжди можливий. У таких випадках компенсація відбувається через гілки очної артерії, що анастомозує на обличчі з гілками зовнішньої сонної артерії. Проте цей компенсаторний механізм значно менш ефективний, ніж віллізієве коло. Ще менш ефективні інші шляхи колатерального кровотоку. Недостатній розвиток колатералей значною мірою підвищує ризик розвитку ішемічних ПМК, що розвиваються за механізмом судинно-мозкової недостатності. У 50 % пацієнтів з ПМК при розтині виявляються аномалії розвитку судин віллізієвого кола [6]. Таким чином, гемодинамічні наслідки атеросклеротичного ураження МАГ залежать від їх тяжкості і поширеності процесу, особливостей анатомічної будови судинної системи мозку, темпів прогресування атеросклеротичного процесу, так само, як і від стану системи ауторегуляції мозкового кровообігу [3]. За результатами позитронної емісійної томографії виділяють кілька стадій розвитку ішемії головного мозку [10]. При нормальному перфузійному тиску (стадія 0), тобто за відсутності перешкод кровотокові в артеріях, що живлять мозок, і достатньому хвилинному об’ємі серця, регуляція кровотоку мозку, що забезпечує його метаболічні потреби, здійснюється за рахунок зміни діаметра внутрішньомозкових судин. При невеликому зниженні перфузійного тиску (стадія 1) першою компенсаторною відповіддю судинної системи мозку є розширення його судин. У таких умовах кровотік підтримується за допомогою зменшення їх опору. При цьому об’єм крові в мозку і його співвідношення з мозковим кровотоком підвищуються,

тоді як рівень фракції відбору кисню залишається в межах нормальних значень. При подальшому зменшенні перфузії (стадія 2), коли можливості вазодилатації вичерпуються і починає знижуватися кровотік, окиснювальний метаболізм підтримується за допомогою підвищення екстрак­ції кисню з артеріальної крові (за рахунок зростання фракції відбору кисню). При цьому об’єм крові в мозку може зменшуватися, проте пропорційно зниженню мозкового кровотоку. При подальшому зниженні перфузії мозку компенсаторні механізми судинної системи виявляються неспроможними, що призводить до розвитку інфаркту мозку. Важливу роль відіграє рівень перфузійного тиску дистальніше місця стенозу або оклюзії. Але навіть при значному падінні перфузійного тиску за наявності функціональної спроможності колатерального кровотоку, а також при збереженій функції мозкових судин до додаткового розширення ішемічного пошкодження головного мозку може не виникнути. У деяких експериментальних роботах [11] показано, що компенсація гемодинамічних порушень відбувається в дві стадії: а) дифузного розширення всіх судин поверхні мозку в басейні закритої артерії і довкола нього. Ця стадія, що виникає протягом кількох секунд, на думку окремих авторів, є стадією реактивної гіперемії і триває протягом 2–3 тижнів; б) виділення колатеральних шляхів, за якого до кінця 3–4-го тижня найбільш короткі й прямі анастомози беруть на себе функції основних шляхів притоку крові в басейн оклюзованої артерії. Завдання сучасної ангіології перш за все полягає в оцінці можливостей вивчення як анатомічного, так і функціонального резерву головного мозку. З цією метою з успіхом може бути застосований метод ТКДГ як динамічний і безпечний, здатний простежити динаміку зміни просвіту судин у відповідь на дію тих або інших хімічних чинників. За допомогою ТКДГ можна отримати інформацію про рівень компенсації кровотоку в досліджуваному судинному басейні, оскільки істотну роль у патогенезі розвитку гострих порушень мозкового кровотоку, зокрема ішемічного інсульту, відіграють адаптаційні можливості мозкового кровопостачання. Саме від них залежить або маніфестація захворювання, або тривале збереження мозкового кровопостачання у стадії компенсації. Якщо колатеральний кровообіг є недостатнім для забезпечення адекватної мозкової перфузії, починає діяти інший компенсаторний механізм — вазодилатація артерій і артеріол мозку, переважно малого діаметра (порядку 70 мкм) [12]. З виникненням несприятливих умов патологічний процес переходить у іншу стадію — стадію олігемії, коли можливості вазодилатації вже вичерпані. При мозковому кровотоці нижче за критичний рівень розвивається ішемія тканини мозку [13]. Рівень реактивності визначає стан функціонального ЦВР. Може реєструватися його збереження, зниження або відсутність у тих випадках, коли мозкові literature review

[35]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

судини втрачають здатність до подальшої зміни діаметра у відповідь на дію різноманітних стимулів. Такі несприятливі зміни гемодинамічного резерву виникають при атеросклеротичному ураженні екстра- й інтракраніальних відділів МАГ. Водночас показники функціонального резерву можуть знижуватися як у зоні васкуляризації ураженої МАГ, так і в півкулі в цілому або навіть одночасно в обох півкулях [6]. У зв’язку з цим на практиці необхідно вміти виділяти таку групу хворих, у яких ослаблені або відсутні компенсаторні можливості судинної системи і, отже, значно підвищується ризик розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу. Це завдання з успіхом розв’язує транскраніальна допплерографія. Оцінці ауторегуляції допомагають функціональні навантажувальні тести з вимірюванням допплерографічних показників до і після функціональної проби. Компенсаторні можливості мозкового кровообігу під час дії різних функціональних проб можна вивчати за допомогою вазодилататорної або вазоконстрикторної реакцій на різні функціональні проби. Приміром, для кількісної оцінки ЦВР використовують так званий «коефіцієнт (індекс) реактивності», що є відношенням показника кровотоку, тобто його лінійної швидкості під час виконання проби, до вихідного значення цього ж показника у спокої, безпосередньо до проведення функціонального навантаження [13]. У наш час застосовують такі найбільш інформативні функціональні проби: з двоокисом вуглецю (гіперкапнічна проба), з діамоксом та з нітрогліцерином. Проба з двоокисом вуглецю набула найбільшого поширення при дослідженні ЦВР. Найпростіший її варіант — затримка дихання, проба належить до тестів метаболічної природи. Більш ускладнений її варіант — це інгаляція газовою сумішшю з 5–7 % СО2. Гіперкапнія в нормі викликає зниження тонусу переважно дрібних артеріол мозку [13]. Відбувається зниження периферичного опору і збільшення швидкості кровотоку у внутрічерепних артеріях, а також рівня регіонарного мозкового кровотоку. Водночас гіпокапнія (при гіпервентиляції) призводить до змін протилежного характеру — звуження артерій мозку, відповідно це супроводжується зниженням швидкості кровотоку внутрічерепними артеріями. Ці зміни лінійної швидкості кровотоку так само, як індекси периферичного опору, можна з успіхом вивчати й аналізувати за допомогою ТКДГ [14]. Застосування проб з діамоксом і нітрогліцерином базується на судинорозширювальній дії препаратів. За допомогою ТКДГ встановлено, що вихідна дилатація середньої мозкової артерії лежить в основі зниження реакції на нітрогліцеринову пробу, вона призводить до зниження ЦВР і може сприяти виникненню повторних ішемічних атак. Оцінку ЦВР можна виконати за допомогою короткочасних компресійних

[36]

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

ISSN 1027-3204

проб із використанням ТКДГ. Ідентифікація за допомогою таких проб сприяє оцінці колатерального кровообігу. Зміна швидкості і напрямку кровотоку в судинах основи мозку у відповідь на перетискання сон­них артерій на шиї дозволяє кількісно оцінити колатеральний кровообіг основними шляхами колатерального кровотоку. Таким чином, ТКДГ з успіхом можна застосовувати для вивчення ЦВР і виявлення предикторів неблагополуччя церебральної гемодинаміки ще до появи клінічних скарг і маніфестної картини гострих порушень мозкового кровообігу. Хворі з порушеннями ЦВР мають вищий ризик розвитку ішемічного інсульту. При поєднанні зменшення ЦВР з низькими фоновими значеннями мозкового кровотоку ризик ішемічного інсульту при оклюзії внутрішньої сонної або середньої мозкової артерії в 13,6 разу вищий, ніж у хворих з нормальними значеннями резерву [15]. Згідно з даними літератури, щорічна частота інсультів у хворих зі зниженими параметрами гемодинамічного резерву становить 11–21 %, тоді як у хворих із нормальним гемодинамічним резервом ризик інсульту вірогідно нижчий — від 0 до 2,2 % [10]. Нормальна авторегуляція є основою метаболічного забезпечення діяльності головного мозку при зсувах показників системної гемодинаміки [16]. Нами було проведено дослідження пробою з нітрогліцерином у 15 здорових осіб. За оцінкою його результатів встановлено зниження лінійної швидкості кровотоку в середній мозковій артерії (СМА), при відсутності істотних змін півкульного кровотоку. При дослідженні 39 пацієнтів з однобічними оклюзіями і вираженими (понад 70 %) стенозами ВСА зафіксовано значне зниження (близько 58 %) значень лінійної швидкості кровотоку на боці ураженої СМА порівняно з протилежною, як при фоновому дослідженні, так і після вживання діамоксу. Порівняння характеру реакції на цей препарат у здорових осіб (1-ша група), пацієнтів із стенозами ВСА більше 70 % (2-га група) і оклюзіями ВСА (3-тя група) було встановлено, що при фоновому дослідженні асиметрія кровотоку через СМА склала: у 1-й групі — 0,05 ± 0,01 см/с (P < 0,001); у 2-й групі 4,5 ± 0,04 см/с (P < 0,05); у 3 групі — 17 ± 0,12 см/с (P < 0,001). Після проби з діамоксом показники склали: 3,4 ± 0,04 см/с (P < 0,001), 12,2 ± 0,06 см/с (P < 0,001), та 29,5 ± 0,11см/с (P < 0,05) відповідно. Багато науковців відзначають також залежність між розмірами інфаркту головного мозку і параметрами ЦВР: чим більший осередок ураження, тим менший ЦВР. Таким чином, ТКДГ може бути з успіхом застосована як для діагностики безпосередньо ішемічного інсульту, так і для виявлення груп підвищеного ризику цього захворювання на найбільш ранніх стадіях.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Список використаної літератури 1. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики : краткое руководство для врачей / под ред. Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, З. А. Суслиной. — М. : Интермедика, 2002. — 208 с.

2. Варакін Ю. Я. // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 2. — С. 4–10.

3. Верещагин Н. В. Мозговое кровообращение. Современные методы иследования в клинической неврологии / Н. В. Верещагин, В. В. Борисенко, А. Г. Власенко. — М. : Интер-Весы, 1993.

4. A comparison of transcranial doppler and cerebral blood flow studies to assess cerebral vasoreactivit y / A. Dahl, K. F. Lindegaard, D. Russel et al. // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P. 15–19.

5. Effect of carotid endarterectomy on patterns of cerebrovascular reactivity in patients with unilateral carotid artery stenosis / Widder B., Kleiser B., Krapf H. // Ibid. — 1994. — Vol. 25. — P. 1963–1967.

6. The prognostic value of transcranial Doppler studies in children with moderate and severe head injury / F. Trabold, P. G. Meyer, S. Blanot et al. // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30, N 1. — P. 108–112.

7. Prognosis of patients with atherothrombotic disease: a prospective survey in a non-hospital setting / J. Ferrieres, J. P. Cambou, J. L. Gayetetal. // Int. J. Cardiol. — 2006. — Vol. 112 (3). — P. 302–307.

8. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. — М. : Реальное время, 2003. — 324 с.

9. Кунцевич Г. И. Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы в остром периоде ишемического инсульта / Г. И. Кунцевич, А. В. Бень // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — № 4. — С. 42–48.

10. Лелюк С. Э. Современные представления о цереброваскулярном резерве при атеросклеротической патологии магистральных артерий головы / С. Э. Лелюк, В. Г. Лелюк // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — № 1. — С. 43–53.

11. Ганнушкина И. В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И. В. Ганнушкина. — М. : Медицина, 1973.

12. Longitudinal changes in cerebral blood flow in the older hypertensive brain / L. L. Beason-Held, A. Moghekar, A. Zondermanetal // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 1766–1773.

13. Очерки ангионеврологии / под ред. чл.-кор. РАМН З. А. Суслиной. — М. : Атмосфера, 2005. — 368 с.

14. Correlation of coronary and cerebral atherosclerosis: difference between extracranial and intracranial arteries / H-J. Bae, B-W. Yoon, D-W. Kangetal // Cerebrovasc. Dis. — 2006. — Vol. 21. — P. 112–119.

15. Assessment of cerebrovascular reserve capacity in asymptomatic and symptomatic hemodynamically significant carotid stenosis and occlussions / L. Orosz, B. Fülesdi, A. Hoksbergen et al. // Surg. Neurol. — 2002. — Vol. 57, N 5. — P. 333–339.

16. Deredeyn C. Cerebral hemodynamic impairment: methods of measurements and association with stroke risk / C. Deredeyn, R. Grubb, W. Powers / Neurology. — 1999. — Vol. 53, N 2. — P. 251–259.

Стаття надійшла до редакції 03.07.2014. Л. А. Сисун Харьковская медицинская академия последипломного образования Возможности транскраниальной допплерографии для оценки цереброваскулярного резерва сосудов головного мозга (обзор литературы и собственные данные) Работа посвящена возможностям транскраниальной допплерографии для изучения цереброваскулярного резерва сосудов головного мозга. Показано, что своевременная диагностика острых нарушений мозгового кровообращения, а также выявления предикторов неблагополучия церебральной гемодинамики еще до появления клинических жалоб возможна благодаря использованию в клинической практике транскраниальной допплерографии. Этот метод может быть с успехом применим для выявления групп повышенного ­риска заболеваемости ишемическим инсультом на наиболее ранних стадиях. Ключевые слова: цереброваскулярный резерв, транскраниальная допплерография, ишемический инсульт.

L. A. Sysun Kharkiv Medical Academy of Post-graduate Education Possibilities of transcranial Doppler sonography for an assessment of cerebrovascular reserve of cerebral vessels (literature review and own data) The paper is dedicated to the possibilities of transcranial Doppler sonography study of cerebrovascular reserve of cerebral vessels. It is shown that the timely diagnosis of stroke, as well as the identification of predictors of alerting cerebral hemodynamics even before the onset of clinical complaints is possible through the use of clinical practice transcranial Doppler sonography. Transcranial Doppler sonography can be successfully used to identify high-risk groups of ischemic stroke incidents at the earliest stages.

Keywords: cerebrovascular reserve, transcranial Doppler sonography, ischemic stroke.

literature review

[37]

__________________________________________________________________ ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ __________________________________________________________________ УДК 615.849.1+616.12-08.06:616.27 Галина Василівна Кулініч Віктор Петрович Старенький Сергій Володимирович Артюх Сергій Артемович Аміразян Юлія Янівна Федуленкова ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

Серцево-судинні ускладнення при опромінюванні середостіння з приводу лімфопроліферативного захворювання: клінічний випадок Ефективність комплексного лікування лімфопроліферативних захворювань дозволяє досягти стійких і тривалих ремісій у значної кількості хворих. Однак проблема ускладнень променевої терапії залишається актуальною, незважаючи на впровадження сучасної апаратури і нових методик планування. Частота променевих ускладнень зростає при опроміненні середостіння, як і частота інфарктів. Ризик кардіоваскулярних ускладнень зберігається протягом усього життя. Автори приводять спостереження клінічного випадку променевого ушкодження серця в 25-річної пацієнтки, яка одержувала спеціальне лікування (поліхіміотерапію і променеву терапію на лінійному прискорювачі Clіnac 600 С з використанням методу 3D-планування) з приводу негоджкінської В великоклітинної лімфоми ІVВ стадії. Спостереження покликане продемонструвати можливість розвитку променевих ушкоджень серця при стандартних схемах лікування і привернути увагу променевих терапевтів до необхідності обстеження хворих з урахуванням потенціального ризику променевих ускладнень. Ключові слова: лімфопроліферативні захворювання, кардіальні ускладнення, променева терапія. Ефективність комплексного лікування лімфопроліферативних захворювань дозволяє досягнути стійких та тривалих ремісій у значної кількості хворих. За даними канцер-реєстру України 5-річна виживаність хворих на лімфому складає 44,1 % (аналогічні показники для США — 57,0 %). Можливість одужання та нормального повноцінного життя визначають важливість своєчасного виявлення й курації найпоширеніших ускладнень лікування цієї патології [1–3]. На лімфопроліферативну патологію хворіють люди будь-якого віку, чоловіки трохи частіше, ніж жінки. В Україні, так само як і в Росії, захворюваність складає близько 2,3 на 100 тис. населення з першим максимумом у віці 20–25 років і другим зростанням, © Г. В. Кулініч, В. П. Старенький, С. В. Артюх, С. А. Аміразян, Ю. Я. Федуленкова, 2014

[38]

ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ

що збігається з ростом загальної онкологічної захворюваності у хворих віком понад 50 років [4]. За даними Національного інституту раку, на лімфопроліферативні захворювання припадає найбільша питома вага серед осіб віком 18–29 років. Згідно з даними Стенфордського університету, в структурі смертності хворих з лімфопроліферативними захворюваннями кардіоваскулярні ускладнення посідають третє місце (16 %), поступаючись лише прогресуванню злоякісного процесу (41 %) і вторинним пухлинам (26 %) [5, 6]. Кардіоваскулярні ускладнення, такі як хронічні перикардити, міокардити, порушення клапанного апарату серця, стенокардія, порушення провідної системи серця, за даними різних авторів, зустрічаються у 30–50 % випадках опромінення середостіння при лімфомах.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Перикардити і міокардити, значною мірою безсимптомні, визначаються у 50 % хворих, які пройшли курс променевої терапії (ПТ), і виявляються при ультразвуковому та рентгенологічному дослідженнях. Клінічно маніфестовані перикардити діагностують майже в 13,5 % випадків, залежно від методики і доз опромінення [6–8]. За даними РОНЦ, при опроміненні середостіння у СОД 36–50 Гр частота променевих перикардитів зростає від 9 до 75 %. Залежність кількості кардіальних ускладнень від дози опромінення середостіння відзначають і європейські вчені. Частота інфарктів у групі осіб, що одержували ПТ на середостіння (у дозі понад 40 Гр), склала 3,9 %, тоді як у хворих, які не отримували такого лікування, дана патологія не зустрічалася [9, 10]. Вважають, що патофізіологічним механізмом радіаційного впливу є ураження кардіальної мікрота макросудинної мережі [11]. Незважаючи на впровадження в клінічну практику нових методів ПТ (конформне опромінення), а також удосконалення методів візуалізації та побудови контурів (ЗО-планування, тангенціальні поля) зберігається високий ризик виникнення ранніх та пізніх променевих уражень серця [12]. Поширеність та ступінь тяжкості уражень­ залежать від дози опромінення, об’єму серця, що потрапив у поле опромінення [13, 14], а також від віку хворого на цей момент опромінення та часу, що минув після закінчення лікування. Таким чином, ризик кардіо­­васкулярних ускладнень зберігається протягом усього життя та проявляється у вигляді раннього розвитку і швидкого прогресування ІХС, збільшення ризику фатальних інфарктів міокарда тощо. Недостатність уваги з боку променевих терапевтів до проблем, пов’язаних з пізніми променевими ураженнями може призвести до недооцінки їх ризиків. Високі дози, які рекомендуються та застосовуються з метою досягнення локорегіонарного контролю пухлини, мають оцінюватися з урахуванням потенціального ризику кардіальних ускладнень та летальності у віддалений період [16]. За даними багатьох досліджень, комбіноване та комплексне лікування, особливо із застосуванням кардіотоксичних препаратів, може значно підвищити ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. Для лікування лімфопроліферативних захворювань, згідно з протоколами лікування онкологічних хворих, використовують схеми CHOP, СНОЕР, ВАСОР, CAP, VICEB, VEMB, ABVD, СОРР, ВЕАСОРР, COPP-ABV, CVP. До цих схем входять доксорубіцин, ритуксимаб (мабтера), прокарбазин, блеоміцин, вінкристин, циклофосфамід (табл.). Таким чином, велика кількість хворих на лімфопроліферативні захворювання, коли вперше приходять на прийом до променевого терапевта, вже мають маніфестовані або приховані кардіоваскулярні ураження. Тому перед початком ПТ, особливо при потраплянні в зону опромінення серця, слід ретельно обстежувати хворого та за необхідності проводити корекцію виявлених порушень і профілактику променевих уражень.

Кардіотоксичні ефекти хіміопрепаратів, що використовуються при лікуванні лімфопроліферативних захворювань Препарат

Доцільність застосування

Доксорубіцин

Кардіоміопатія, міокардит, перикардит, порушення ритму, серцева недостатність (за рахунок зниження насосної функції серця), артеріальна гіпотензія

Ритуксимаб

Артеріальна гіпертензія чи гіпотензія, ортостатична гіпотензія, аритмії (зокрема шлуночкові та надшлуночкові тахікардії, мерехтіння передсердь), нестабільна стенокардія, венозний тромбоз, серцева недостатність, зниження фракції викиду, набряк легень, інфаркт міокарда

Прокарбазин

Гіпертонічний криз, ортостатична гіпотензія

Блеоміцин

Інсульт, інфаркт міокарда, синдром Рейно, церебральний артеріїт, ангіалгії

Вінкристин

Стенокардія та інфаркт міокарда

Циклофосфамід

Серцева недостатність, геморагічний міоперикардит, перикардит

Наводимо випадок розвитку кардіальних ускладнень у процесі проведення ПТ на лінійному прискорювачі, якій передувала поліхіміотерапія. Хворій Б., 25 років, було встановлено діагноз: негоджкінська В великоклітинна лімфома IV B ст., з ураженням лімфовузлів середостіння, заочеревинних лімфовузлів (діагноз підтверджено імуногістохімічно). В умовах гематологічного відділення проведено 8 курсів поліхіміотерапії за схемою CHOP-R. Сумарні дози препаратів склали: вінкристин 16 мг, циклофосфан 9600 мг, мабтера 4800 мг, медрол 2880 мг, доксорубіцин 800 мг. На фоні терапії відмічалася помірна позитивна КТ-динаміка у вигляді зменшення конгломерату лімфовузлів середостіння. Під час лікування, за даними фізикального обстеження та ЕКГ, відхилень з боку серцево-судинної системи не виявлено, інші методи дослідження (ЕхоКС, ЕКГ-проби з навантаженням, визначення ЛДГ, ГГТ, КФК у крові та ін.) не застосовувалися. Через 3 місяці після закінчення поліхіміотерапії хвора почала отримувати курс дистанційної ПТ на лінійному прискорювачі Clinac 600 С. Було заплановано проведення 20 сеансів з РОД 2 Гр (СОД 40 Гр) на ділянку середостіння. Підготовка проводилась із застосуванням методу ЗD-планування, але значна частина серця все ж потрапила в зону променевої дії. Проведено опромінення ділянки середостіння спереду (15 Гр) та cзаду (8 Гр), а також блок на спинний мозок після восьмого сеансу (7 Гр). Після 15-го сеансу (СОД З0 Гр) хвора почала скаржитися на виражену слабкість, серцебиття, відчуття нестачі повітря, головний біль. При огляді: стан середньої тяжкості, зумовлений серцево-судинною недостатністю, шкіра бліда, чиста, в легенях перкуторно — притуплення легеневого звуку в нижніх відділах, аускультативно — везикулярне дихання, послаблене в нижніх відділах, ЧДР — 18 за хвилину, Сase report

[39]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

а

б

Рис. 1. Дослідження пацієнтки Б., 25 років від 24.10.13 p.: а) ехокардіоскопія (М-та В-режим). ФВ — 11,3 %. гідроперикард, гідроторакс; б) УЗД плевральної порожнини (В-режим) — гідроторакс

тони серця глухі, ритмічні, число серцевих скорочень (ЧСС) — 120 ударів за хвилину, артеріальний тиск (AT) — 85/60 мм рт. ст. При ехокардіоскопії визначається критичне зниження глобальної скоротливої функції міокарда: функція викиду (ФВ) (11,8 %), гідроперикард (шар рідини 7–8 мм), недостатність мітрального та тристулкового клапанів 3-го ступеня, легенева гіпертензія 1–2-го ступеня, незначне збільшення передсердь. За результатами ультразвукової діагностики (УЗД) плевральної порожнини — двобічний гідроторакс з рівнем рідини до нижнього кута лопатки (рис. 1). Курс ПТ було призупинено. Хвора в кардіологічному відділенні отримала курс лікування з приводу токсичної кардіоміопатії. На фоні отриманого лікування (верошпірон, кораксан, трифас, каліпоз, дігоксин, гептрал, реосорбілакт, інгаляції кисню) стан дещо поліпшився, збільшилася толерантність до фізичних навантажень, задишка та серцебиття практично не турбували, зберігався рідкий сухий кашель. Фракція викиду збільшилася до 37 %. За даними ЕКГ — загальне зниження вольтажу, депресія сегмента ST у відведеннях II, III, aVF, V5, V6. Через місяць стан хворої знову погіршився і її було госпіталізовано у профільне відділення. При фізикальному обстеженні виявлено тахікардію до 130 ударів за хвилину, гіпотонію (90/60 мм рт. ст.)

послаблення серцевих тонів на верхівці, послаблення везикулярного дихання над нижніми відділами легень. При ехокардіоскопії — помірне зниження глобальної скоротливої функції міокарда (ФВ — 36 %), недостатність мітрального та тристулкового клапанів 2-го ступеня, гідроперикард (шар рідини 7–8 мм). При УЗД плевральних порожнин — гідроторакс: визначається рідина з обох боків у синусах, більше з правого боку. З метою виключення рецидиву основного захворювання проведено пункцію правої плевральної порожнини, евакуйовано 200 мл рідини — цитологічно даних щодо метастатичного ураження не отримано. При КТ-дослідженні — помірна позитивна ­динаміка у вигляді зменшення конгломерату лімфовузлів середо­ стіння, ознаки гідротораксу, гідроперикарда (рис. 2). За даними ЕКГ — загальне зниження вольтажу, збільшення депресії сегмента ST у відведеннях II, III, aVF, V5, V6. У зв’язку з високою ймовірністю променевого ураження серця хворій за стандартною схемою лікування кардіоміопатії була призначена гормонотерапія (метилпреднізолон 40 мг на добу), на фоні якої відмічалася значна позитивна динаміка вже на другий день лікування. При контрольному огляді через місяць хвора скарг не пред’являє. Загальний стан задовільний,

а

б

Рис. 2. Комп’ютерна томограма від 19.12.13 р. грудної порожнини: а) тканинний конгломерат у передньому середостінні; б) гідроперикард, гідроторакс

[40]

ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

нормосистолія (ЧСС — 68 за хв), помірна гіпотонія (AT 110/70). За даними ехокардіоскопії — помірне зниження глобальної скоротливої функції міокарда (ФВ — 38 %), недостатність мітрального та тристулкового клапанів 1–2-го ступенів, гідроперикард та гідроторакс не визначаються (рис. 3).

Рис. 3. Ехокардіоскопія (М- та В-режим) від 14.01.14 p.: позитивна динаміка, ФВ — 38 %, гідроперикард та гідроторакс не визначаються

Має місце позитивна ЕКГ-динаміка у вигляді загального збільшення вольтажу, часткового наближення сегмента ST до ізолінії. Хвора продовжує отримувати підтримуючу терапію, поступово знижується доза метилпреднізолону. Таким чином, планування та проведення дистанційної ПТ на ділянку середостіння, особливо якщо вона проводиться після поліхіміотерапії або на фоні хронічної кардіопульмональної патології, має супроводжуватися ретельним обстеженням хворого та оцінкою кардіоваскулярного ризику. До переліку обстеження таких хворих перед початком лікування необхідно також включати ехокардіоскопічне обстеження, при якому можна виявити ранні ознаки серцевої недостатності та патології міокарда. Значну роль також має розробка та впровадження схем медикаментозної профілактики кардіопульмональних ускладнень при опроміненні органів грудної клітки, навіть якщо воно проводиться на такому сучасному обладнанні, як лінійний прискорювач. Це дозволить знизити ризик кардіальних катастроф, які нівелюють досягнення ­сучасної хіміо- та променевої терапії в лікуванні лімфопроліферативних захворювань.

Список використаної літератури 1. Tarbell N. J. Thoracic irradiation in Hodgkin’s disease: disease-control and long-term complications / N. J. Tarbell, P. Mauch // Int. J. Radiat. Oncol. Phys. — 1990. — Vol. 18, N 2. — P. 275–281.

2. Landau D., Adams E.J., Webb S. et al. // Radiother. Oncol. — 2001. — Vol. 60, N 3. — P. 347–355.

3. Hurkmans C., Borger J., Bos L. et al. // Ibid. — 2000. — Vol. 55. — P. 145–151.

4. Двойрин В. В. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ / В. В. Двойрин, Е. М. Аксель, Н. Н. Трапезников.— М., 1995.—281 с.

5. Hancock S., Норре R., Horning S. et al. //Ann. Intern. Med.— 1988. — Vol. 109, N 3. — P. 183–189.

6. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodgkin’s disease / Boivin J. F., Hutchinson G. B., Lubin J. H., Mauch P. // Cancer. —1992. — Vol. 69, N 5. — P. 1241–1247.

7. Late toxicity of radiotherapy in Hodgkin’s disease. The role of fraction size / Cosset J. M., Henry-Amar M., Girinski et al. // Acta Oncol. — 1998. — N 27. — P. 123–129.

8. Протоколи променевої терапії (Протираковий дослідницький Центр Британської Колумбії, Канада) / за ред. М. І. Пилипенка, Л. Г. Розенфельда. — Харків, 2000.— 198 с.

9. Клиническая рентгенорадиология. Лучевая терапия опухолей и неопухолевых заболеваний / под ред. Г. А. Зедгенидзе. — М. : Медицина, 1985. — Т. 5. — 495 с.

10. Pericardities and myocardial infarctions after Hodgkin’s disease therapy / Cosset J. M., Henry-Amar M., Pellae-Cosset B. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Ptys. — 1991. — Vol. 21, N 2. — P. 447–449.

11. Senkus-Konefka E., Jasset J. // Cancer. Treat. Rev. — 2007. — Vol. 33. — P. 578– 593.

12. Taylor C.W., Nisbet A., McGale P. et al. // Radiother. Oncol. — 2009. — Vol. 90. — P. 127–135.

13. Roychoudhuri R., Robinson D., Putcha V. et al. // BMC Cancer. — 2007. — Vol. 2407. — P. 9.

14. Harris E.E., Correa C., Hwang W.T. et аl. // J. СІіn. Оnсоl. — 2006. — Vol. 24. — P. 4100–4106.

15. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials // N. Engl. К. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 1444–1455.

16. Гайсенюк Л. О. Семіотика та діагностика пізніх ускладнень променевої терапії з боку серцево-судинної системи в онкологічних хворих / Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, С. А. Аміразян // УРЖ. — 2006. — Т. XIV, вип. 3. — С. 306–308.

Стаття надійшла до редакції 08.05.2014.

Сase report

[41]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Г. В. Кулинич, В. П. Старенький, С. В. Артюх, С. А. Амиразян, Ю. Я. Федуленкова ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», Харьков Сердечно-сосудистыЕ осложнения при облучении средостения в случае лимфопролиферативного заболевания: клинический случай Эффективность комплексного лечения лимфопролиферативных заболеваний позволяет достичь стойких и продолжительных ремиссий у значительного количества больных. Однако проблема осложнений лучевой терапии остается актуальной, несмотря на внедрение современной аппаратуры и новых методик планирования. Частота лучевых осложнений возрастает при облучении средостения, как и частота инфарктов. Риск кардиоваскулярных осложнений сохраняется на протяжении всей жизни. Авторы приводят наблюдение клинического случая лучевого повреждения сердца у 25-летней пациентки, которая получала специальное лечение (полихимиотерапию и лучевую терапию на линейном ускорителе Clinac 600С с использованием метода 3D-планирования) по поводу неходжкинской В крупноклеточной лимфомы ІVВ стадии. Наблюдение призвано продемонстрировать возможность развития лучевых повреждений сердца при стандартных схемах лечения и обратить внимание лучевых терапевтов на необходимость обследования больных с учетом потенциального риска лучевых осложнений. Ключевые слова: лимфопролиферативные заболевания, кардиальные осложнения, лучевая терапия.

H. V. Kulinich, V. P. Starenkyi, S. V. Artiukh, S. A. Amirazian, Yu. Ya. Fedulenkova SI «Grigoriev Institute for Medical Radiology of National Academy for Medical Sciences», Kharkov Cardiovascular complications during mediastinal irradiation on the subject of lymphoproliferative disease: medical case Advance of complex treatment of limphoproliferative diseases allow to achieve sustained and long-term remissions in a considerable amount of patients. However, the problem of beam radiation therapy complications remains actual in spite of application of modern equipment for beam radiation therapy and new planning methods.

Frequency of radial complications increases at mediastinum radiation, as well as the frequency of infarcts. Risk of cardiovascular complications remains for the whole life.

The authors give observation of a clinical case of heart radiation injury in 25-year-old patient, who received special treatment (polychemoteraphy and beam radiation therapy on linear accelerator Clinac 600C using 3D-planning method) due to non-Hodgkin large B-cell lymphoma, IVB stage.

Observation is urged to show possibility of development of radial injuries of heart at standard schemes of treatment and to pay attention of radial therapists to demand of patients examination taking into account potential risk of radial complications.

Keywords: lymphoproliferative diseases, cardiac complications, beam radiation therapy.

[42]

ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ

__________________________________________________________________ ОСВІТА __________________________________________________________________ УДК 378.046.4:614.253.1/.2:616-073.7 Ризван Ягубович Абдуллаев Лариса Анатольевна Сысун Светлана Алексеевна Пономаренко Валерий Иосифович Калашников Харьковская медицинская академия последипломного образования

Вопросы преподавания специальности «Ультразвуковая диагностика» для врачей Работа посвящена методическим аспектам проведения занятий на циклах специализации, предаттестационных и циклах тематического усовершенствования врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». В работе дана оценка целям и задачам последипломного обучения специалистов на этих циклах. Подробно рассмотрены формы последипломного образования: лекции, семинары, практические занятия, самостоятельная работа, контроль знаний. Приведена характеристика всех видов лекций, семинарских и практических занятий, проводимых на циклах, показан расчет рабочего времени (педагогическая нагрузка) на них. Ключевые слова: лекции, семинары, самостоятельная работа курсантов, контроль знаний, ультразвуковая ­диагностика. Цель последипломного обучения врачей ультра­ звуковой диагностики — формирование врача ультразвуковой диагностики (УЗД) как всесторонне образованной личности, специалиста с гуманистическим мировоззрением, высокой общей культурой, способ­ ного ориентироваться и работать в современных технических условиях, обусловленных проводимой компьютеризацией профессиональной деятельности в медицинских учреждениях. Задачи: приобретение необходимого объема теоретических знаний, профессиональных умений и навыков, необходимых врачу УЗД для оказания высококвалифицированной помощи в соответствии с занимаемой им должностью и профилем. В связи с тем, что диплом врача не дает права на самостоятельную деятельность в качестве специалиста УЗД, выпускнику медицинского вуза необходимо пройти дополнительную подготовку по профессионально-образовательной программе по специальности «Ультразвуковая диагностика». © Р. Я. Абдуллаев, Л. А. Сысун, С. А. Пономаренко, В. И. Калашников, 2014

Последипломное профессиональное образование регламентируется приказом МОЗ Украины № 359 от 19.12.1997 г.: «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей». Изменения и дополнения этого документа отображены в приказах МОЗ Украины от 10 мая 2000 года (№ 101); 14 сентября 2000 года (№ 218); 16 октября 2002 года (№ 373); 19 мая 2003 года (№ 221); 6 июля 2005 года (№ 333); 21 февраля 2006 года (№ 76) [1]. Первичная подготовка специалиста по ультразвуковой диагностике осуществляется в рамках цикла интернатуры «Радиология» или на курсах специализации по ультразвуковой диагностике. Основным видом последипломной подготовки врача УЗД является профессиональное обучение в рамках 468-часовой программы первичной специализации. Лица, закончившие курс первичной специализации и успешно сдавшие аттестационный экзамен, получают сертификат, позволяющий им в дальнейшем работать по специальности врача ультразвуковой диагностики самостоятельно. В дальнейшем каждые 5 лет врачи подтверждают полученный сертификат, сдавая экзамены и отвечая на тестовые вопросы. education

[43]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

В последующем специалисты могут повышать свой профессиональный уровень с помощью циклов предаттестационной подготовки (ПАЦ) и тематического усовершенствования (ТУ), а также знакомясь со специальной литературой и принимая участие в заседаниях научных обществ. Целью профессиональной подготовки (специализации) является освоение врачом теоретических знаний и профессиональных практических навыков, необходимых для самостоятельной работы в качестве врача ультразвуковой диагностики. Согласно унифицированной программе последипломного образования врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика» количество учебных часов составляет 468. Длительность цикла — 3 месяца. Целью предаттестационного цикла (ПАЦ) является дальнейшее углубление теоретических знаний и практических навыков по различным разделам ультразвуковой диагностики. Согласно унифицированной программе последипломного обучения врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика» количество учебных часов составляет 156. Длительность цикла — 1 месяц. Целью цикла тематического усовершенствования (ТУ) является углубление теоретических знаний и практических навыков по отдельным разделам и направлениям ультразвуковой диагностики в соответствии с характером работы и занимаемой должностью. Продолжительность циклов тематического усовершенствования — от 0,5 до 1 месяца. Кроме того, врач может углублять свою подготовку по ультразвуковой диагностике на симпозиумах, семинарах, декадниках и самостоятельно работать с литературой в пределах единой унифицированной программы. Эти виды обучения не влияют на периодичность прохождения повышения квалификации. После успешного окончания профессиональной переподготовки и повышения квалификации врач получает удостоверение установленного образца. Программа обучения построена в основном по смешанному анатомическому и нозологическому принципу, включает тематические программы по разделам и учебные планы циклов. В случае необходимости, с учетом специфики контингента обучающихся и ряда других обстоятельств, по усмотрению заведующего кафедрой может вноситься коррекция учебных часов, что регламентировано настоящей программой в пределах 20 % от общего объема учебного времени для каждого соответствующего вида обучения [2]. Для выполнения программы кафедра располагает соответствующим оборудованием и составом преподавателей, способных обеспечить подготовку по всем ее разделам. При проведении обучения используются следующие формы образования: лекции, семинары, практические занятия, самостоятельная работа. Лекция является основной формой систематических учебных занятий. В ее задачи входит определение содержания изучаемого предмета, ознакомление слушателей с развитием науки по специальности [44]

ОСВІТА

ISSN 1027-3204

«Ультразвуковая диагностика», ее взаимоотношения с другими дисциплинами и практикой здравоохранения с привлечением деонтологических принципов. На лекции выносят наиболее сложные теоретические разделы курса, требующие глубокого понимания и логического изложения. Структура лекции состоит из введения, основного изложения материала и заключения с краткими выводами по отдельным разделам. Лекции читают наиболее квалифицированные преподаватели кафедры — заведующий кафедрой, профессор, доцент. Среднее количество лекционных часов от общего количества учебной нагрузки составляет 17 %. Заведующий кафедрой в среднем читает 40 % лекций. Объем лекции в часах и по тематике определяется учебным планом цикла. Чтение лекций проводят в специально оборудованной аудитории, позволяющей демонстрировать таблицы, слайды, видеозаписи, дистанционно передаваемые изображения и другое. На лекции присутствуют все слушатели цикла, предварительно ознакомленные с тематикой лекции. Учебная нагрузка преподавателя, читающего лекцию, учитывается по фактически затраченному времени, отмечается в журнале педагогической нагрузки кафедры и отражается в отчете куратора цикла. В зависимости от целей и содержания различают следующие виды учебных лекций: 1. Вводная лекция. Эта лекция знакомит учащихся с историей возникновения ультразвуковой диагностики, отражает ее связи с другими медицинскими и биологическими науками.

2. Обзорная лекция посвящена общим ведущим проблемам ультразвуковой диагностики с учетом новейших достижений мировой медицинской и биологической науки.

3. Тематическая лекция представляет собой часть систематического курса лекций, посвященных разбору одной темы или одного раздела учебной программы. Семинар — систематическая, наиболее активная и эффективная форма учебного процесса, способствующая глубокому и детальному усвоению учебного материала, входящего в состав учебного плана. Цели ­семинара: углубление и закрепление теоретических знаний курсанта по конкретному разделу, теме учебной программы, формирование умений и навыков и их использование, развитие логики мышления, способности принимать правильное решение. Семинар является важным связующим звеном между теоретическим освоением специальности и применением этих положений на практике, служит формированию у слушателей цикла профессиональных качеств, научного мышления. На семинары выносятся наиболее сложные разделы программы, требующие глубокого осмысления, логических действий, выработки конкретных решений. Объем в часах, тематика и содержание семинаров определяются учебным планом цикла. При проведении семинаров используются тестовые вопросы, учебные видеофильмы, наборы слайдов, мультимедийные презентации.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

При подготовке к семинару преподавателю следует: • четко определить цели и задачи семинара, дать название его в строгом соответствии с учебным планом программы; • составить методическую разработку семинара, содержащую порядок работы, перечень вопросов для дискуссии и литературу, необходимую для предварительной проработки; • использовать содержание теоретических занятий (лекций) по тематике семинара. В качестве обязательного этапа необходима предварительная самостоятельная подготовка курсантов к семинарам. Она содержит ознакомление с темой предстоящего семинара, перечнем обсуждаемых вопросов и необходимой литературой. Продолжительность одного учебного часа семинара — 45 минут, ­общая продолжительность семинара от 2 до 4 часов. Руководство семинаром поручается наиболее опытным в методическом отношении и профессионально подготовленным преподавателям из числа профессоров, доцентов, ассистентов. В зависимости от целей и задач обучения используют следующие виды семинаров: – Семинар-коллоквиум. Проводится с целью проверки освоения информации, полученной на занятиях, повторения и закрепления знаний и их оценки. Методика проведения заключается в вопросах и ответах (устно или в письменной форме). Программированный тестовый контроль знаний проводится в конце семинара. Учебная нагрузка рассчитывается по фактически затраченному времени, согласно расписанию, преподавателю, ведущему семинар.

– Семинар по обсуждению контрольных работ. Проводится в целях выявления нерешенных вопросов, закрепления информации. Преподаватель, ведущий семинар, знакомится с контрольными работами курсантов и проводит анализ допущенных ошибок. Учебная нагрузка рассчитывается по фактически затраченному времени согласно расписанию преподавателя, ведущего семинар.

– Семинар-дискуссия. Проводится с целью сообщения новой информации, развития мышления, умения применить знания на практике, приобщения учащихся к научной деятельности. Преподаватель, ведущий семинар, ставит на обсуждение вопросы проблемного характера, проводит дискуссию, дает оценку прошедшего обсуждения и подводит итоги. Учебная нагрузка рассчитывается по фактически затраченному времени согласно расписанию преподавателя, ведущего семинар.

– Семинар-конференция. Одна из форм семинара, являющаяся связующим звеном между теоретическими положениями науки и применением их на практике. Общая цель семинара-конференции — сообщение новой информации (результатов научных исследований, апробации новых методов ультразвуковой диагностики и др.) одним из учащихся группы. В структуре семинара-конференции выделяют вводную часть, выступление докладчика, выступления содокладчиков (рецензентов), дискуссию по основным

положениям доклада, заключение преподавателя, ведущего семинар-конференцию. Семинар-конференцию проводят заведующий кафедрой, профессор, доцент со всеми курсантами группы или цикла. Учебную нагрузку профессорско-преподавательского состава кафедры, участвующего в семинаре-конференции, определяют по фактически затраченному времени и учитывают ведущему конференцию и всем преподавателям курса или кафедры, присутствующих на ней.

– Семинар — учебно-реферативная конференция. Является одной из форм семинара, которая способствует более глубокому и детальному усвоению предмета, служит школой научного мышления, формированию творческой мысли обучаемого, связи между теоретическими положениями ультразвуковой диагностики и применением их на практике, развитию интереса к поиску в литературе необходимой информации, выработке собственного мнения будущего врача ультразвуковой диагностики. В самом начале цикла или обучения заведующий кафедрой и куратор цикла с учетом состава учащихся и уровня их подготовки намечают темы наиболее актуальных реферативных докладов и распределяют темы среди курсантов. По каждому из сообщений назначают консультантов из числа преподавателей для помощи курсантам в подборе и поиске необходимой литературы. Учебнореферативную конференцию проводят со всем циклом. Педагогическую нагрузку учитывают всем преподавателям, принимавшим участие в конференции.

– Семинар-экскурсия. Знакомит учащихся с новейшими достижениями науки и практики ультразвуковой диагностики, способствует более глубокому усвоению предмета, расширяет кругозор будущих врачей. Объектом семинара-экскурсии могут быть отделения и кабинеты ультразвуковой диагностики. ­Задачами семинара-экскурсии являются ознакомление с опытом работы, достижениями науки, перспективами развития. К проведению семинара-экскурсии следует привлекать основных работников объекта посещения. Семинар-экскурсия проводится с учащимися всей группы или цикла. Учебную нагрузку учитывают куратору цикла или преподавателю, сопровождающему учащихся [3]. Практическое занятие — одна из форм систематических учебных занятий, приближенных к реальным условиям врача ультразвуковой диагностики, направленных на развитие самостоятельности учащихся и приобретение необходимых навыков и умений для практической работы. Практические занятия на цикле усовершенствования по ультразвуковой диагностике являются важнейшей составной частью общего курса и заключаются в освоении раздела технических основ ультразвуковой диагностики, организации работы кабинета и отделения, методов исследования. Практические занятия могут носить характер демонстрационных или самостоятельных, в ходе которых учащиеся или курсанты по рекомендации преподавателя или по методическим указаниям проводят необходимые этапы работы. Продолжительность education

[45]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

одного занятия 45 минут, общая продолжительность не более 8 часов в день. Перечень умений и навыков, которыми должен овладеть учащийся или курсант в процессе практических занятий, определяется квалификационной характеристикой врача ультразвуковой диагностики. При подготовке к практическому занятию преподаватель определяет цели и задачи занятия, обеспечивает необходимое оборудование и другие технические средства, составляет методическую разработку, включающую критерии контроля знаний, умений и навыков. Учебная нагрузка рассчитывается по фактически затраченному времени согласно расписанию преподавателя, ведущего практическое занятие. Самостоятельная работа курсантов, выполняемая без непосредственного участия преподавателя, но по его заданию, является одной из форм организации учебного процесса. К самостоятельной работе относятся различные по форме и организации занятия, отражающие виды деятельности врача ультразвуковой диагностики: работа с учебными пособиями и литературой, работа в виде учебных задач и упражнений по составлению алгоритма обследования пациентов, упражнения с тестовыми и ситуационными задачами, подготовка обзорных, реферативных и научных докладов, Контроль знаний является основным элементом управления учебной деятельностью и находится в тесной связи с другими элементами педагогической системы — учебными целями, организационными формами обучения, дидактическими процессами. Оценка знаний и умений курсантов должна быть всесторонней, во взаимосвязи с учетом требований, предъявляемым к уровню профессиональной компетентности и квалификации врача ультразвуковой диагностики. Оценку знаний и умений обучающихся проводят прежде всего в отношении тех действий курсантов, которые необходимы им для выполнения профессиональной деятельности. Контроль обучения проводится на всех этапах учебного процесса. Для всех видов дополнительного профессионального обучения врачей обязательным является предварительный (вводный, базисный), текущий и итоговый контроль. Базисный контроль осуществляется в самом начале занятий на цикле с целью определения уровня подготовленности курсантов, что дает возможность внести коррективы в учебный план цикла, правильно скомплектовать группы, оптимально построить индивидуальное обучение. Текущий контроль необходим в ходе учебных занятий с целью установления степени усвоения

[46]

ОСВІТА

ISSN 1027-3204

учебного материала на определенном этапе, по завершению конкретной темы или раздела программы. Итоговый контроль (экзамен) проводится в конце обучения для того, чтобы оценить результаты обучения, уровень достижения учебных целей. Контрольные вопросы, задачи должны соответствовать целям обучения и касаться оценки уровня профессиональной квалификации каждого врача ультразвуковой диагностики. Возможны следующие способы контроля: • контроль, осуществляемый преподавателем; • контроль с помощью технических средств; • самоконтроль; • самоконтроль с помощью технических средств. Выбор способа контроля определяется целями контроля, контингентом учащихся или курсантов, наличием контрольных программ и технических средств контроля. Используются различные методы контроля: устный, письменный, практический, тестовый. Устный контроль применяется в ходе лекции, семинара или практического занятия на всех этапах учебного процесса. Целью его является оценка уровня знаний, понимания учебного материала, логики мышления. Письменный контроль в виде письменных контрольных заданий, учебных упражнений, обзоров, рефератов, докладов применяется на всех этапах обучения. Практический контроль, оценивающий, в первую очередь, практические навыки используют в качестве итогов практического занятия и в качестве итогового экзамена с целью оценки достигнутого результата. Тестовый контроль дает возможность количественной оценки результатов обучения и измерения (квалиметрии) объема знаний при минимальных затратах времени как в малых, так и в больших учебных группах. Его применяют в качестве базисного и итогового контроля [4–5]. По окончании профессиональной подготовки (специализации), общего и тематического усовершенствования проводится экзамен. После успешного окончания цикла слушатель получает удостоверение установленного образца. Таким образом, учитывая сложности последипломного обучения и повышения квалификации по специальности «Ультразвуковая диагностика», необходимо четко придерживаться нормативных актов, использовать все виды последипломного обучения, что в конечном итоге будет способствовать лучшей подготовке специалистов и повышению уровня диагностики в лечебных учреждениях.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Список использованной литературы 1. Крамний І. О. Дидактичні проблеми післядипломної освіти радіологів діагностів : навч. посіб. для викладачів кафедр променевої діагностики закладів післядиплом. освіти / І. О. Крамний, М. І. Спузяк, Р. Ю. Чурилін, І. О. Вороньжев. — Харків : ХМАПО, 2011. — С. 107.

2. Хвисюк А. Н. Перестройка учебного процесса на последипломном этапе соответственно Болонскому процессу / А. Н. Хвисюк, В. Г. Марченко, И. Е. Крамной, Н. А. Бортный // Медицинское образование ХХІ века : сб. материалов V междунар. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ВГМУ и 50-летию фармац. фак. — Витебск, 2009. — С. 431–434.

3. Абдуллаєв Р. Я. Особливості проведення семінарських занять на циклах спеціалізації з ультразвукової діагностики / Р. Я. Абдуллаєв, С. О. Пономаренко, В. Г. Марченко, Л. А. Сисун // Нові напрямки впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у вищих навчальних закладах України ІІІ–ІV рівнів акредитації : тези Всеукр. навч.наук. конф. з міжнар. участю, 12–13 трав. 2011 р., Тернопіль. — Тернопіль, 2011.

4. Абдуллаєв Р. Я. Роль діагностичних алгоритмів у післядипломній підготовці лікарів-спеціалістів ультразвукової діагностики / Р. Я. Абдуллаєв, С. О. Пономаренко, В. Г. Марченко, Л. А. Сисун // Нові напрямки впровадження кредитномодульної системи організації навчального процесу у вищих навчальних закладах України ІІІ–ІV рівнів акредитації : тези Всеукр. навч.-наук. конф. з міжнар. участю, 12–13 трав. 2011 р., Тернопіль. — Тернопіль, 2011.

5. Хвисюк О. М. Заходи з покращення пiдготовки слухачiв до заключного iспиту на ПАЦ «Рентгенологiя» / О. М. Хвисюк, І. О. Крамний, I. В. Гурiна, А. О. Грицай // Проблеми безперервної медичної освiти та науки. — Харків : ХМАПО, 2012. — С. 5–8.

Стаття надійшла до редакції 17.07.2014. Р. Я. Абдуллаєв, Л. А. Сисун, С. О. Пономаренко, В. Й. Калашников Харківська медична академія післядипломної освіти Питання викладання спеціальності «Ультразвукова діагностика» для лікарів Робота присвячена методичним аспектам проведення занять на циклах спеціалізації, передатестаційних та циклах тематичного удосконалення лікарів за спеціальністю «Ультразвукова діагностика». У роботі дана оцінка цілям і завданням післядипломного навчання фахівців на таких циклах. Детально розглянуті форми післядипломної освіти: лекції, семінари, практичні заняття, самостійна робота, контроль знань. Наведено характеристику всіх видів лекцій, семінарських і практичних занять, проведених на циклах, і показано розрахунок робочого часу (педагогічне навантаження) на них. Ключові слова: лекції, семінари, самостійна робота курсантів, контроль знань, ультразвукова діагностика.

R. Ya. Abdullaev, L. A. Sysun, S. A. Ponomarenko, V. Yo. Kalashnikov Kharkiv Medical Academy of Post-graduate Education The questions of teaching on the specialty «Ultrasonic diagnostics» for physicians The present article is concerned with methodical aspects of conducting the studies on stages of specialization, precertified and stages of thematic improvement in the field of «Ultrasound diagnosis». This work assesses the goals and objectives of postgraduate training of doctors in these stages. The paper discusses in detail the forms of postgraduate education: lectures, seminars, workshops, self-education, and knowledge control. The work thoroughly describes different types of lectures, seminars, and workshops that are conducted on these stages of development and includes estimation of work time (teaching load) required to conduct these studies. All forms of knowledge control are considered as well.

Keywords: lectures, seminars, independent work of students, knowledge control, ultrasound diagnosis. Контактная информация: Абдуллаев Ризван Ягубович д-р мед. наук, профессор кафедры ультразвуковой диагностики ХМАПО Тел.: +38 (057) 764–72–74

education

[47]

__________________________________________________________________ Організаційно-методичні матеріали __________________________________________________________________ УДК 614.876:002.066 Неоніла Олегівна Артамонова1, Андрій Євгенійович Горбань2 Галина Василівна Кулініч1, Юліана Валеріївна Павліченко1 Леся Іллівна Закрутько2, Лідія Михайлівна Новгородська2 Лариса Григорівна Білан2 ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, Київ

1 2

Наукометричний аналіз засобів наукової комунікації з проблем медичних наслідків Чорнобильської аварії Проведена оцінка структури та тенденцій розвитку українських засобів наукової комунікації з питань ­ едичних наслідків радіаційної аварії на ЧАЕС із використанням бібліометричних методів дослідження. м Виділено основних розробників методичних документів, оцінено динаміку розподілу методичних рекомендацій, інформаційних листів і нововведень. Показано значимість засобів наукової комунікації в поширенні і використанні нових медичних знань. Ключові слова: медичні наслідки радіаційної аварії на ЧАЕС, наукова комунікація, наукові форуми, інформаційні листи, методичні рекомендації, корисні моделі, медичні нововведення. З моменту Чорнобильської аварії минуло вже 28 років, проте наслідки її впливу на людину і навколишнє середовище продовжують хвилювати світову спільноту. За цей відносно невеликий період накопичено певний унікальний досвід досліджень, який сприяв розвитку радіобіології, радіаційної медицини та радіоекології. Багаторічне осмислення наслідків аварії, накопичення значного обсягу інформації викликало необхідність у її систематизації та забезпеченні доступу до наявних матеріалів. Актуалізація проблеми дослідження медичних наслідків радіаційних аварій у світі, зокрема Чорнобильської, пов’язана також зі зростанням ризику підвищення радіаційного впливу на людину та навколишнє середовище. Отже, своєчасним є дослідження структури та кваліметричних характеристик засобів наукової комунікації наукометричними інструментами. Переважна більшість наукових праць останнім часом спрямована на поглиблене вивчення та аналіз окремих негативних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС (екологічних, медико-біологічних, © Н. О. Артамонова, А. Є. Горбань, Г. В. Кулініч, Ю. В. Павліченко, Л. І. Закрутько, Л. М. Новгородська, Л. Г. Білан, 2014

[48]

Організаційно-методичні матеріали

психологічних, генетичних тощо) та пошук оптимальних шляхів їх мінімізації [1, 2]. Так, у роботі [3] проведено біб­ліометричний аналіз світового потоку засобів наукової комунікації з інтернет-ресурсу PubMed (за 1986–2006 рр.) щодо питань медико-біологічних наслідків Чорнобильської аварії, який свідчить про деякий спад кількості публікацій до 2006 року. Водночас майже відсутні наукометричні дослідження, спрямовані на надання об’єктивної картини стану проблеми в Україні, оцінки інноваційної направленості українських засобів наукової комунікації з питань радіаційної медицини. Існує безліч факторів, котрі суттєво впливають на трансформацію системи інформаційного забезпечення медичної науки, зокрема глобалізаційні зміни у суспільстві; інтеграція України до Європейського співтовариства; посилення міжнародної конкуренції; створення в Україні національної інноваційної системи; ускладнення потреб в інформації, її змісту, форм подання, засобів передачі тощо. Вплив цих факторів спричинив технологічні, функціональні й організаційні зміни в інноваційній діяльності медичної науки, а також неможливість здійснення повноцінного

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

інформаційного забезпечення за принципом «єдиного вікна», трансферу медичних технологій; відсутність єдиного галузевого мережевого простору як частини світової інформаційної інфраструктури медицини. Ці зміни зумовили також трансформацію засобів наукової медичної комунікації у системі науковомедичної інформації [4–7]. Мета роботи — оцінка структури та тенденцій розвитку українських засобів наукової комунікації стосовно медичних наслідків радіаційної аварії на ЧАЕС з використанням наукометричних методів. Матеріали та методи У роботі застосовано бібліометричний підхід до опрацювання наукових публікацій (методичних рекомендацій, інформаційних листів, нововведень, корисних моделей). Як джерело інформації використані матеріали Українського центру науково-медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України за 2009–2013 рр., зокрема переліки проведених наукових медичних форумів та їх тематики; галузевих нововведень, методичних рекомендацій та інформаційних листів та їх розробників, що запропоновані для впровадження в практику охорони здоров’я України. Крім того, використана спеціалізована база даних «Винаходи (корисні моделі) в Україні» Українського інституту промислової власності. Пошук проведено за період 2009–2013 рр. за ключовими словами «чорнобиль» та «ЧАЕС» у назві, при цьому ранг ключового слова не враховували. В роботі використовували методи системного аналізу, математичної статистики. Результати та їх обговорення Відомо, що найважливішими засобами наукової комунікації для впровадження нових технологій у практичну охорону здоров’я є методичні рекомендації, інформаційні листи, нововведення та наукові медичні форуми. Методичні рекомендації (МР) адресуються спеціалістам практичної охорони здоров’я або науковцям і мають на меті якнайшвидше та найповніше надати нові пропозиції на основі результатів наукових досліджень користувачам та впровадити їх у вітчизняну медичну практику, зокрема й в наукову. Недаремно методичні рекомендації є найбільш популярним засобом наукової комунікації, адже вони регламентують, роз’яснюють, деталізують застосування інновацій. Перш за все, це засіб наукової комунікації, який надає певну систему відомостей наукового або прикладного характеру, тобто медичних технологій, лікування, профілактики та прийняття управлінських рішень, викладених у зручній формі для користувачів такої наукової інформації [4, 5]. Інформаційний лист (ІЛ) як науковий документ є носієм інформації з певної проблеми, якість якого гарантується не лише результатами власних досліджень авторів, але й експертною оцінкою проблемних комісій МОЗ і НАМН, рецензуванням головних фахівців [6, 7]. Серед позитивних ознак ІЛ слід відзначити такі: видання їх не потребує великих коштів; інформація, що міститься в листі, не має інформаційного шуму;

вони зручні у використанні; інформація подається оперативно, що дозволяє доводити до відома медичної громадськості окремі результати роботи ще до їх широкого оприлюднення. Окремо слід підкреслити комунікаційну функцію цього документа щодо рекламування медичних патентів, отриманих на нові способи профілактики, лікування та діагностики хвороб, що виникли внаслідок аварії на ЧАЕС. В Україні головною установою з проблем наукової медичної інформації, патентно-ліцензійної справи та інших проблем медичного наукознавства є Укр­ медпатентінформ МОЗ України, який забезпечує підготовку та видання наукових комунікаційних засобів: ­інформаційних листів, методичних рекомендацій та нововведень. Результати аналізу структури впровадження в практику охорони здоров’я інноваційних технологій щодо забезпечення стратегії подолання захворювань, які виникли внаслідок Чорнобильської катастрофи, наведено на рисунку 1.

Рис. 1. Активність видання методичних рекомендацій та інформаційних листів за п’ять років

Як бачимо, картина розподілу досить різнопланова, тобто неможливо констатувати зростання або зменшення кількості документів: ІЛ значно більше, ніж МР, і найбільша їх кількість припадає на 2011 рік. Що стосується МР, то за останні два роки спостерігається тенденція до їх зростання. Серед головних розробників методичних рекомендацій слід відзначити ДУ «Національний інститут раку» — 31 розробка; ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» й ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» — по 6 розробок; Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика — 4 та інші 10 установ по дві та одній розробці. Ці методичні рекомендації зазвичай віддзеркалюють нагальні проблеми практичної охорони здоров’я щодо питань профілактики, діагностики та лікування захворювань, які виникли внаслідок Чорнобильської катастрофи і дають науково обґрунтовані рекомендації для їх розв’язання. Найбільш активними розробниками інформаційних листів визнані ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» (25 ІЛ); ДУ «Національний інститут раку» (24 ІЛ); ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» та Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології organisational tips

[49]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ім. Р. Є. Кавецького НАН України (по 10 ІЛ); Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин (4 ІЛ) та ін. Окремо слід відзначити галузеві нововведення, що відображаються у щорічному Реєстрі галузевих нововведень, який є найважливішим комунікаційним засобом і виконує головну функцію засобу науковомедичної комунікації щодо розповсюдження інновацій з метою їх подальшого використання або комерціалізації. За даними Укрмедпатентінформу, з 2009 до 2013 р. було надруковано 109 нововведень з питань медичних наслідків Чорнобильської аварії (рис. 2), де згідно з динамікою їх розподілу найбільш продуктивним виявився 2010 р., але, незважаючи на спад активності у 2011 р., спостерігаємо поступове зростання кількості нововведень.

ISSN 1027-3204

формою організації наукової діяльності, коли здійснюється не тільки обмін новою інформацією між науковцями, але й вона передається лікарям для подальшого використання у клінічній діяльності. Виступи з доповідями, розробками, пропозиціями на наукових форумах, конференціях регіонального, національного та міжнародного рівня є досить потужним комунікаційним засобом впровадження нових медичних розробок. Отже, моніторинг структури й тематики наукових форумів з питань наслідків аварії на Чорнобильській АЕС дає можливість оцінити інтенсивність та спрямованість розвитку досліджень з цієї проблеми. Структура розподілу наукових форумів за 2003–2013 рр. наведена на рисунку 4.

Рис. 4. Структура розподілу наукових форумів Рис. 2. Динаміка розподілу нововведень за роками

Враховуючи той факт, що більшість методичних документів містять інноваційні розробки на рівні корисних моделей та винаходів, було проаналізовано кількість виданих українських патентів за період з 2009 до 2013 року (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка розподілу патентів на корисні моделі за роками

Аналіз контенту корисних моделей дозволив виокремити деякі напрями, більшість з яких присвячена питанням діагностики радіаційно-індукованих порушень (25 %), прогнозуванню розвитку пострадіаційної патології (14 %) в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, а також питанням виникнення радіогенного раку (11 %), оцінки радіаційно-індукованих генетичних порушень (11 %) та захисту організму від іонізуючого проміння (7 %). Медичні наукові форуми (науково-практичні конференції, з’їзди, конгреси, семінари та ін.) як неформальний засіб наукової комунікації є ефективною [50]

Організаційно-методичні матеріали

Як бачимо з рисунка, найбільше проведено науково-практичних конференцій (53 найменування, 82 %). Аналіз географії наукових форумів свідчить про їх концентрацію у Києві (47 %) і тільки 9 % у Харкові, 7 % — в Одесі, по 6 % — у Донецьку та ІваноФранківську, 5 % — у Львові, та останні 20 % припадають ще на 12 міст (рис. 5).

Рис. 5. Структура проведення наукових форумів по містах України

Висновки 1. Результати аналізу структури впровадження в практику охорони здоров’я інноваційних технологій щодо забезпечення стратегії подолання захворювань, що виникли внаслідок Чорнобильської катастрофи, дозволили встановити, що інформаційних листів значно більше, ніж методичних рекомендацій, і переважна їх кількість припадає на 2011 р. За останні 2 роки спостерігається тенденція зростання кількості МР з питань подолання захворювань, що виникли внаслідок

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. pUB. 3

Чорнобильської катастрофи. Серед головних розробників методичних рекомендацій слід відзначити ДУ «Національний інститут раку» — 31 розробка.

2. Найбільш активними розробниками інформаційних листів є ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» (25 ІЛ); ДУ «Національний інститут раку» (24 ІЛ). Галузевих нововведень з питань медичних наслідків Чорнобильської аварії було надруковано 109, з найбільшої концентрацією у 2010 р., але, незважаючи на спад активності у 2011 р., відмічено поступове зростання кількості нововведень.

3. Аналіз контенту корисних моделей дозволив виокремити деякі напрями, більшість з яких присвячена питанням діагностики радіаційно-індукованих порушень (25 %), прогнозуванню розвитку пострадіаційної патології (14 %) в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, а також питанням виникнення радіогенного раку (11 %), оцінки

радіаційно-індукованих генетичних порушень (11 %) та захисту організму від іонізуючого випромінення (7 %).

4. Виступи з доповідями, розробками, пропозиціями на наукових форумах, конференціях регіонального, національного та міжнародного рівня є досить потужним комунікаційним засобом впровадження нових медичних розробок. Отже, моніторинг структури й тематики наукових форумів з питань наслідків аварії на Чорнобильській АЕС дає можливість оцінити інтенсивність та спрямованість розвитку досліджень з цієї проблеми. Серед усіх наукових форумів найбільше проведено науково-практичних конференцій — 53 найменування, 82 %. Аналіз географії наукових форумів свідчить про їх концентрацію у Києві (47 %) і тільки 9 % у Харкові, 7 % — в Одесі, по 6 % — у Донецьку та Івано-Франківську, 5 % — у Львові, та останні 20 % припадають ще на 12 міст.

Список використаної літератури 1. Dallas C. E. Medical lessons learned from chernobyl relative to nuclear detonations and failed nuclear reactors / C. E. Dallas // Disaster. Med. Public. Health. Prep. — 2012. — Vol. 6, N 4. — P. 330–334.

2. Горбань А. Є. Стан інноваційної діяльності у сфері охорони здоров’я / А. Є. Горбань // Регіональна інноваційна стратегія та сталий економічний розвиток : матеріали наук. конф., 5 лип. 2012 р., Київ. — Київ, 2012. — С. 34–35.

3. Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: наукометричний аналіз / Н. О. Артамонова, О. В. Масіч, Ю. В. Павліченко та ін. // УРЖ. — 2006. — Т. XIV, вип. 4. — С. 471–474.

4. Шарабчиев Ю. Т. Коммуникации в науке : социометрический аспект / Ю. Т. Шарабчиев. — М. : Право и экономика, 1995. — 256 с.

5. Горбань А. Є. Внесок засобів наукової комунікації в інформаційне забезпечення заходів з реформування сфери охорони здоров’я України / А. Є. Горбань, Л. І. Закрутько // Сучасні методи діагностики та лікування захворювань органа зору : матеріали наук.-практ. конф., 12–13 верес. 2013 р., Чернігів. — Чернігів, 2013. — С. 102–104.

6. Уваренко А. Р. Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформації та галузевої інноваційної політики / А. Р. Уваренко. — Житомир : Полісся, 2005. — 188 с.

7. Горбань А. Є. Впровадження досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я з використанням сучасних інформаційних технологій / А. Є. Горбань // Лікар. справа. — 2012. — № 3/4. — С. 109–112.

Стаття надійшла до редакції 14.07.2014. Н. О. Артамонова1, А. Е. Горбань2, Г. В. Кулинич1, Ю. В. Павличенко1, Л. И. Закрутько2, Л. М. Новгородская2, Л. Г. Билан2 ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», Харьков Украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы МОЗ Украины, Киев Наукометрическиий анализ средств научной коммуникации по проблемам медицинскиХ последствий Чернобыльской аварии Проведена оценка структуры и тенденций развития украинских средств научной коммуникации по вопросам медицинских последствий радиационной аварии на ЧАЭС с использованием библиометрических методов исследования. Выделены основные разработчики методических документов, оценена динамика распределения методических рекомендаций, информационных писем и нововведений. Показана значимость средств научной коммуникации в распространении и использовании новых медицинских знаний. Ключевые слова: медицинские последствия радиационной аварии на ЧАЭС, научная коммуникация, научные форумы, информационные письма, методические рекомендации, полезные модели, медицинские нововведения.

organisational tips

[51]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

N. O.Artamonova1, A. Ye. Horban2, H. V. Kulinich1, Yu. V. Pavlichenko1, L. I. Zakrutko2, L. M. Novhorodska2, L. H. Bilan2 SI « Grigoriev Institute for Medical Radiology of National Academy for Medical Sciences», Kharkov Ukrainian center for scientific medical information and patent and license information of Ministry of Health of Ukraine, Kiev

1 2

SCIENTOMETRICAl ANALYSIS OF THE MEANS OF SCIENTIFIC COMMUNICATION ON THE PROBLEM OF MEDICAL CONSEQUENCES OF CHERNOBYL NUCLEAR ACCIDENT In this paper evaluation of the structure and trends in the development of the Ukrainian scientific communication tools on the medical consequences of the Chernobyl nuclear accident using bibliometric methods has been given.

The main developers of methodical documents are allocated, the dynamics of the distribution of methodical references, information letters and innovations is estimated. The importance of scientific communications tools in dissemination and use of new medical knowledge is demonstrated.

Keywords: medical consequences of the Chernobyl nuclear accident, scientific communication, scientific forums, information letters, guidelines, utility models, medical innovations.

Матеріали V з’їзду Українського Товариства фахівців з ядерної медицини Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

УДК 616.441–008.6+615.849.2 Н. І. Луховицька1,2, Г. І. Ткаченко1 Ю. Г. Ткаченко1, Г. В. Грушка 1, 2 О. М. Астап’єва3, О. І. Паскевич3 ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна 3 Харківський національний медичний університет

1

2

РАДІОНУКЛІДНА ДІАГНОСТИКА РЕЦИДИВІВ ТА/АБО МЕТАСТАЗІВ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ТИРОЇДНОГО РАКУ З ВИКОРИСТАННЯМ 99m Тс-(V)DMSA RADIONUCLIDE DIAGNOSTICS OF recidivations AND/OR METASTASES OF DIFFERENTIATED THYROID CANCES USING 99mТс-(V)DMSA Диференційований рак щитоподібної залози (ДРЩЗ) є найбільш поширеною пухлиною ендокринної системи. При дотриманні стандартів радикального лікування (тотальна тироїдектомія, радіойодотерапія до повної тироїдної абляції та супресивна гормонотерапія) ДРЩЗ має досить сприятливий прогноз [1, 2]. Незважаючи на певні успіхи в лікуванні хворих на диференційований тироїдний рак, частота рецидивів залишається досить високою (від 15 до 30 %) [3]. Досі не визначено діагностичної цінності різних методів дослідження, спрямованих на вчасне виявлення метастазів і рецидивів тироїдного раку [4]. Протягом останніх десятиріч для візуалізації метастазів та рецидивів раку щитоподібної залози використовували сцинтиграфію з тиреотропними РФП (131 J, 99mТспертехнетатом), однак, як відомо, 30–40 % диференційованих тироїдних раків взагалі є радіорезистентними, що робить неможливим їх застосування і потребує пошуку та використання інших РФП. Так, за нашими попередніми дослідженнями, чутливість сцинтиграфії з 99mТс-пертехнетатом у візуалізації йодонегативних метастазів та рецидивів тироїдного раку склала 20 % , специфічність — 100 % (8). З метою підвищення інформативності радіонуклідної діагностики метастазів та рецидивів раку щитоподібної залози використовують сцинтиграфію з 99mТс-MIBI, чутливість якої складає 88 % , специфічність — 67 % (8). Частина закордонних дослідників пропонує проводити © Н. І. Луховицька, Г. І. Ткаченко, Ю. Г. Ткаченко, Г. В. Грушка, О. М. Астап’єва, О. І. Паскевич, 2014

[54]

сцинтиграфію всього тіла із застосуванням неспецифічних РФП — 99mТс-хлориду або 99mТс-тетрафосміну. Але дані про інформативність використання таких РФП мають дуже суперечливий характер. Для вирішення цього питання ми проаналізували результати всіх методів дослідження, які проводились хворим на ДРЩЗ на етапі первинного лікування і постлікувального моніторингу: імунометричного визначення рівня тиреоглобуліну (ТГ), ультразвукової діагностики (УЗД) ділянки шиї (з тонкоголковою аспіраційною пункційною біопсією (ТАПБ) в деяких випадках), комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки (ОГК) з контрастуванням (за необхідності), морфологічного дослідження (при попередньому хірургічному лікуванні локального рецидиву), сцинтиграфії усього тіла після отримання лікувальних активностей радіойоду та використання 99mTc-(V)DMSA. Мета дослідження — визначити діагностичну цінність сцинтиграфії з 99mТc-(V)DMSA для ранньої діагностики рецидивів та/або метастазів диференційованого тироїдного раку. Матеріали та методи. Сцинтиграфія з використанням 99mTc-(V)DMSA була проведена 30 хворим на ДРЩЗ віком 20–75 років. З них жінок було 21 (70 %), чоловіків — 9 (30 %). Папілярну форму тироїдного раку встановлено в 27 (90 %) осіб, папілярний рак, фолікулярний варіант — у 1 (3,3 %), папілярний рак з низьким рівнем диференціювання — у 2 (6,7 %) хворих. Перша стадія пухлинного процесу встановлена в 12 (40 %) випадках, друга — в 7 (23,3 %),

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

третя — в 7 (23,3 %), четверта — в 3 (10 %), в одному випадку встановити стадію було неможливо. Сцинтиграфія тіла з 99mTc-(V)DMSA проводилась на томографічній гамма-камері ОФЕКТ-1 за загальноприйнятою методикою: хворому внутрівенно вводили 99mTc-(V)DMSA активністю 400–600 МБк (променеве навантаження 2,3–3,5 мЗв) в об’ємі введення 0,7–1,0 мл. Візуалізація проводилась у статичному режимі тричі: через 20, 60, 165 хв у передній та задній прямих проекціях. Результати та їх обговорення. Для визначення діагностичної цінності будь-якого методу потрібно проводити порівняння між методом, що досліджується, та верифікувальним тестом, позитивний результат якого давав би гарантію наявності захворювання («золотий стандарт діагностики»). Найчастіше в медицині еталонним методом вважається морфологічна верифікація діагнозу, але іноді це неможливо у зв’язку з особливостями клінічного перебігу захворювання. Відомо, що рецидиви тироїдного раку можуть бути розташовані як у місці типового розташування щитоподібної залози (ЩЗ) (місцевий рецидив) та в лімфовузлах (ЛВ) шиї (регіонарний рецидив), так і в ЛВ середо­ стіння, в паренхімі легень, кістках, печінці і в інших органах (віддалений рецидив) [5]. У випадках локальних та регіонарних рецидивів, як еталонний метод, може бути використана цитологічна верифікація діагнозу після проведення УЗД з ТАПБ або гістологічна верифікація рецидиву ДРЩЗ після хірургічного лікування рецидиву захворювання. Але використання морфологічного підтвердження рецидиву ДРЩЗ у випадку віддаленого метастазування в ЛВ середостіння або в паренхіму легень є практично неможливим через технічну складність отримання пухлинного матеріалу. Тому зрозуміло, що використання лише морфологічного методу як еталону для визначення діагностичної цінності показника неможливе [6]. Було проаналізовано результати всіх методів дослідження, які проводились хворим на етапі лікування і моніторингу: визначення рівня ТГ, УЗД ділянки шиї, КТ ОГК з контрастуванням, морфологічного дослідження та сцинтиграфії усього тіла після отримання лікувальних активностей радіойоду (табл.). Істинно-позитивний результат тесту було отримано у 18 хворих. Серед них у 7 виявлено фіксацію радіо­фармпрепарату (РФП) у рецидивній та/або метастатичній тканині. У 6 випадках рецидив ДРЩЗ було діагностовано у вигляді метастазів у паренхіму легень, що в 5 осіб підтверджено при КТ. В одному випадку підтвердженням позитивного тесту була сцинтиграфія

на «залишкових активностях» після радіойодотерапії. В одного пацієнта встановлено йодонегативні метастази в легені, підтверджені при КТ. В одному випадку з 7 було діагностовано рецидив у вигляді метастазів у лімфовузли середостіння, що підтверджено при КТ. Сцинтиграфічне дослідження з 99mTc-(V)DMSA було проведено 6 хворим з так званими «неістинними» рецидивами ДРЩЗ. У цих хворих отримано істинно-позитивні результати сцинтиграфії та діагностовано продовження пухлинного процесу в місці проекції щитоподібної залози та/або в лімфовузлах шиї, що було підтверджено сонологічно і цитологічно. Пухлинна тканина була досить значною за розміром (2–8 см) і в 5 з 6 випадків мала повний або частково йодонегативний характер. Можна припустити, що розмір пухлини та її морфологічна характеристика мають вагоме значення для спроможності фіксувати туморотропний радіофармацевтичний препарат 99m ­ Tc-(V)DMSA. З наших попередніх досліджень доведено [7], що сцинтиграфія з 99mTc-(V)DMSA має найвищі діагностичні показники саме для виявлення йодонегативних пухлин тироїдного раку, що підтверджено і в цьому дослідженні. Також було проведено сцинтиграфію з 99mTc-(V)DMSA 5 хворим на етапі первинного лікування радіойодом, тобто з йодопозитивними тироїдними сканами. У 3 випадках це були хворі після попереднього хірургічного лікування з відсутністю тироїдної тканини при проведенні УЗД. У всіх них було зафіксовано слабоінтенсивну фіксацію РФП у проекції щитоподібної залози, і результат цього тесту розцінено як істинно-позитивний. Але при порівнянні інтенсивності зображення сцинтиграфії з ­99mTc-(V) DMSA і постлікувальної сцинтиграфії з радіойодом чітко видно, що інтенсивність накопичення 131І значно вища. Це ще раз підтверджує, що здатність тироїдної тканини (за умови її йодопозитивного характеру) накопичувати радіойод значно вище, ніж будь-які інші РФП, а чутливість сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA вище при йодонегативному тироїдному раку. Це обумовлено зміною морфологічної характеристики пухлини у вигляді часткової втрати її диференціювання. У двох випадках результати позитивної постлікувальної сцинтиграфії з радіойодом у пацієнтів з віддаленими метастазами в легені і сцинтиграфії з 99mTc-(V) DMSA зберігалися. Фіксація радіойоду в «залишковій» тироїдній тканині була більш чіткою і інтенсивною, ніж фіксація 99mTc-(V)DMSA. У 3 з 10 пацієнтів з рецидивним тироїдним раком отримано хибно-негативний результат сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA. В одному випадку істинний

Визначення інформативності сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA у хворих на ДРЩЗ Еталонний метод дослідження

Кількість хворих на ДРЩЗ, n=30

131

І

КТ

DMSA

Результат сцинтиграфічного дослідження з 99mТс-(V)DMSA

8

–

–

+

Істинно-позитивний

5

–

+

+

Істинно-позитивний

5

+

–

+

Істинно-позитивний

9

–

–

+

Істинно-негативний

+

+

–

Хибно-негативний

3

–

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[55]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

рецидив тироїдного раку було діагностовано за підвищеним рівнем ТГ та при УЗД (у вигляді пухлинної тироїдної тканини в проекції щитоподібної залози розміром 8 мм). При лікуванні цієї хворої радіойодом встановлено, що рецидивний пухлинний осередок накопичує РФП, тобто є радіойодопозитивним і можна припустити, що результат сцинтиграфічного дослідження з 99mTc-(V)DMSA був негативним через занадто малий розмір пухлини. В іншому випадку було відмічено відсутність фіксації 99mTc-(V)DMSA у хворого з підвищеним рівнем ТГ та з йодонегативним рецидивом ДРЩЗ у ЛВ середостіння, підтвердженим при КТ. Ще в одному випадку хибно-негативного результату сцинтиграфії рецидив тироїдного раку було встановлено за рівнем ТГ і МРТ-досліджень у вигляді пухлинної йодонегативної тканини в проекції поперекового відростка шостого шийного хребця. Серед 9 хворих на етапі моніторингу (тобто вилікуваних пацієнтів з йодонегативними постлікувальними сканами і низьким рівнем тиреоглобуліну) в усіх випадках отримано істинно-негативний результат тесту. Аналіз результатів сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA показав, що у переважної більшості обстежених — у 18 (60 %) з 30 — тироїдна тканина, що візуалізується при еталонному методі дослідження, була здатна накопичувати цей РФП. Тобто в 60 % випадків отримано істинно-позитивний результат сцинтиграфії з ­99mTc-(V) DMSA у хворих з рецидивами та/або метастазами ДРЩЗ. Слід зауважити, що серед цих пацієнтів у 7 випадках мало місце віддалене метастазування тироїдного раку в легені (що підтверджено при КТ або пос­т­­­­лікувальній сцинтиграфії з радіойодом). Це свідчить про здатність цього РФП фіксуватися не тільки при йодонегативних місцево-поширених формах тироїдного раку, але й у випадках віддаленого метастазування.

ISSN 1027-3204

У 9 (30 %) хворих нами отримано істиннонегативний результат сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA, підтверджений даними інших променевих методів дослідження (УЗД, КТ, радіойодотерапія) і низьким рівнем ТГ. Хибно-негативні дані сцинтиграфії з цим РФП отримано лише у 3 (10 %) хворих при цитологічному підтвердженні метастазування в лімфатичні вузли шиї. В жодному випадку хибно-позитивних результатів сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA зафіксовано не було. З урахуванням отриманих даних, було визначено чутливість та специфічність застосованого діагностичного методу. Чутливість сцинтиграфії з 99mTc(V)DMSA у візуалізації йодонегативних метастазів та рецидивів тироїдного раку склала 85 %, специфічність — 100 %. Висновки. Таким чином, нами було встановлено, що застосування 99mTc-(V)DMSA підвищує діагностичну цінність радіонуклідного дослідження і має високу чутливість і специфічність у діагностиці рецидивів та/або метастазів диференційованого тироїдного раку (в порівнянні з такими показниками при застосуванні 99mТс-пертехнетату (20 и 100 % відповідно) та 99mТс-MIBI ( 88 та 67 % відповідно). Цей метод дозволяє діагностувати не тільки локально розташовані метастатичні осередки, але й віддалені метастази у легені. Особлива цінність цього методу — можливість виявляти йодонегативні форми тироїдного раку. Все це свідчить про високу інформативність досліджень з використанням 99mTc-(V)DMSA для своєчасної діагностики можливих йодонегативних рецидивів та/або метастазів тироїдного раку.

Список використаної літератури 1. Cancer Research UK of 2011. — Режим доступу: http://info.cancer researchuk.org/cancerstats/types/thyroid. — Назва з екрану.

2. National Cancer Institute Thyroid cancer of 2011. — Режим доступу: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/ thyroid. — Назва з екрану.

3. Prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma having clinically apparent metastasis to the lateral compartment / Y. Ito, M. Fukushima, C. Tomoda et al. // Endocr. J. — 2009. — Vol. 56, N 6. — P. 759–766.

4. Thtroglobulin levels and thyroglobulin doubling time indepenenty predict a positive 18F-FDG PET/CT scan in patients with biochemical recurrence of differentiated thyroid carcinoma / L. Giovanella, P. Trimboli, F. A. Verburg et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag. — 2013. — Vol. 39. — P. 874–880.

5. Absence of survival benefit of radioactive iodine after thyroidectomy in low risk differentiated thyroid cancer patients / C. Schvarzi, F. Bonnetaion, M. Gauthier et al. // Ibid. — 2011. — Vol. 38. — P. 113.

6. Fujie S. Comparison of 99mTc-methoxyisobutyl isonitrile and 201Tl scintigraphy for detection of residual thyroid cancer after 131 I ablative therapy / S. Fujie, Y. Okumara, S. Sato, S. Akaki // Acta Med. Okayama. — 2012. — Vol. 9, N 3. — P. 99–107.

7. Афанасьєва Н. І. Радіонуклідна діагностика йоднегативних метастазів та рецидивів у хворих на диференційований рак щитоподібної залози / Н. І. Афанасьєва, Н. І. Луховицька // УРЖ. — 2007. — Т. ХV, вип. 2. — С. 253–256.

8. Афанасьєва Н. І. Порівняння інформативності сцинтиграфії з 99mТс-пертехнетатом, 99mТс- MIBI та 99mТс- (V) DMSA у візуалізації йодонегативних метастазів та або рецидивів диференційованого тироїдного раку / Н. І. Афанасьєва, Н. І. Луховицька // УРЖ. — 2008. — Т. XVI, вип. 2. — С. 146–152.

Резюме. Диференційований рак щитоподібної залози (ДРЩЗ) є найбільш поширеною пухлиною ендокринної системи, але частота рецидивів залишається досить високою (15–30 %). Визначення діагностичної цінності сцинтиграфії з 99mТc-(V)DMSA для ранньої діагностики рецидивів та/ або метастазів диференційованого тироїдного раку було проведено у 30 хворих на ДРЩЗ на етапі лікування і моніторингу.

[56]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Результати сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA було зіставлено з даними інших методів дослідження (визначення рівня ТГ, УЗД ділянки шиї (з ТАПБ в деяких випадках), КТ ОГК з контрастуванням, морфологічного дослідження та сцинтиграфії усього тіла після отримання лікувальних активностей радіойоду). Було доведено, що цей метод дозволяє діагностувати не тільки локально розташовані метастатичні осередки, але й віддалені метастази у легені. Чутливість сцинтиграфії з 99mTc-(V)DMSA склала 85 %, специфічність — 100 %, що свідчить про високу інформативність досліджень з використанням 99mTc-(V)DMSA для вчасної діагностики можливих йодонегативних рецидивів та/або метастазів тироїдного раку. Ключові слова: диференційований рак, щитоподібна залоза, сцинтиграфія, діагностика рецидивів. Резюме. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является наиболее распространенной опухолью эндокринной системы, но частота рецидивов до сих пор остается достаточно высокой (от 15 до 30 %). Определение диагностической ценности сцинтиграфии с 99mТc-(V)DMSA для ранней диагностики рецидивов и/или метастазов дифференцированного тироидного рака было проведено 30 больным ДРЩЖ на этапе лечения и мониторинга. Результаты сцинтиграфии с 99mTc-(V)DMSA были сопоставлены с данными других методов исследования (определения уровня ТГ, УЗИ области шеи (с ТАПБ в некоторых случаях), КТ ОГК с контрастированием, морфологического исследования и сцинтиграфии всего тела после получения лечебных активностей радио­йода). Доказано, что этот метод позволяет диагностировать не только локально расположенные метастатические очаги, но и отдаленные метастазы в легкие. Чувствительность сцинтиграфии с 99mTc-(V)DMSA составила 85 %, специфичность — 100 %, что свидетельствует о высокой информативности исследований с использованием 99mTc-(V)DMSA для своевременной диагностики возможных йодонегативных рецидивов и/или метастазов тиреоидного рака. Ключевые слова: дифференцированный рак, щитовидная железа, сцинтиграфия, диагностика рецидивов.

Abstract. Differentiated thyroid carcinoma (DTC) is the most widespread tumor of the endocrine system, but the frequency of recidivations is still high enough — from 15 to 30 %.

Diagnostic value of scintigraphy with 99mТc-(V) DMSA for early recidivations diagnostics and/or metastases of differentiated thyroid cancer was tested in 30 patients with DTC on the stage of treatment and monitoring.

The results of scintigraphy with 99mТc-(V) DMSA were compared to data of other study methods (detection of TG levels , ultrasonic scanning (US) of the neck (with NB (needle biopsy) in some cases), CT with contrast study, morphological examination and whole-body scintigraphy after receiving therapeutic activities of radioiodine).

It is proved that this method can diagnose not only locally disposed metastatic focus, but also remote metastases to the lungs. Perceptibility of scintigraphy with 99mTc-(V)DMSA was 85 %, specificity — 100 %, it attests a high informatively studies, using 99mTc-(V)DMSA for timely diagnosis of possible iodine-negativ recidivations and/or metastases of thyroid cancer.

Keywords: differentiated cancer, thyroid gland, scyntiography, recidivations diagnostics.

УДК 616.073.916 А. В. Ашихмін, Я. В. Кметюк О. І. Москалець, О. В. ЩербІна Клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, Київ, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ

ЗАСТОСУВАННЯ ПЕТ/КТ ДЛЯ СТАДІЮВАННЯ, КОНТРОЛЮ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ, ДІАГНОСТИКИ РЕЦИДИВІВ У ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК PET/CT APPLICATION FOR STAGING, TREATMENT EFFICACY CONTROL, RECURRENCE DIAGNOSTICS IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER За оцінками Cancer Research, у 2008 році в світі було вперше діагностовано колоректальний рак (КРР) (шифр за МКХ-Х С.18–21) у 1 млн. 240 тис. людей, © А. В. Ашихмін, Я. В. Кметюк, О. І. Москалець, О. В. Щербіна, 2014

що становить 10 % від усіх форм вперше виявленого раку (12,7 млн.) [1]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), захворюваність на КРР у всьому світі посідає III місце, частота коливається від 4 на 100 тис. у Центральній Африці до 46 на 100 тис.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[57]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

в Австралії та Новій Зеландії. Захворюваність на КРР переважає в розвинених країнах (60 % випадків, а її показники помітно вище у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 1,4:1,0). Смертність від КРР на четвертому місці у структурі смертей від усіх форм раку. За даними бюлетеня Національного канцер-реєстру України за 2008 рік, смертність від колоректального раку склала: для раку ободової кишки 12,8 на 100 тис. населення, з них — 13,4 на 100 тис. чоловічого населення та 12,3 на 100 тис. жіночого, для раку прямої кишки — 12,3 на 100 тис. населення, з них — 14,1 на 100 тис. чоловічого та 10,8 на 100 тис. жіночого населення. За даними бюлетеня Національного канцерреєстру України за 2012 рік, смертність від КРР склала: для раку ободовової кишки 13,4 на 100 тис. населення, з них — 13,8 на 100 тис. чоловічого населення та 13,0 на 100 тис. жіночого, для раку прямої кишки — 12,3 на 100 тис. населення, з них — 14,1 на 100 тис. чоловічого населення та 10,7 на 100 тис. жіночого населення [2]. Співвідношення раку ободової кишки до раку прямої кишки (+анальний канал) складає 60 та 40 % відповідно. Cеред гістологічних форм частота аденокарциноми становить 85 % випадків, муцинозної аденокарциноми — 10–15 %, перснеподібної карциноми — < 1 %, дрібноклітинної карциноми < 1 %, медулярної карциноми < 1 %, інші гістологічні види — 0–2 %. Мета роботи — оцінити доцільність та ефективність використання методу поєднаної позитронноемісійної та комп’ютерної томографії (ПЕТ/КТ) для стадіювання хворих на колоректальний рак до початку лікування; визначити роль у можливій зміні тактики лікування; вивчити можливості використання даних ПЕТ/КТ для контролю ефективності лікування та діагностики рецидивів. Матеріали та методи. За період з 16.11.2011 р. до 01.05.2014 р. нами обстежено 183 пацієнти з КРР, всього досліджень — 204 (у чоловіків — 117, у жінок — 87). Здійснено розподіл пацієнтів згідно з метою обстеження: – стадіювання до лікування — 39 пацієнтів, – спостереження під час лікування — 6 пацієнтів (проведено 21 дослідження), – оцінка змін у зоні операції після лікування — 2 пацієнти, – рестадіювання після лікування + пошук рецидиву — 142 пацієнти. Обстеження виконували на гібридному апараті Biograph 64 True Point фірми Siemens. При проведенні ПЕТ/КТ використовували позитронвипромінюючий радіофармпрепарат (РФП) 18F-фтордезоксиглюкозу (18F-ФДГ), який вводили внутрівенно з розрахунку 5 МБк/кг маси пацієнта (в середньому 350–370 МБк). Дослідження виконували через 45–60 хв потому. Результати та їх обговорення. Посилаючись на дані літератури, досвід, отриманий при використанні поєднаного методу ПЕТ/КТ, враховуючи особливості гістологічних типів пухлини, беручи до уваги рекомендації щодо тактики лікування, запит від [58]

ISSN 1027-3204

віт­чизняних хірургів, онкологів, у зв’язку з необхідністю вибору оптимальної тактики лікування на підставі інформації про поширеність процесу, було прийнято рішення дослідити цінність методу у клінічному стадіюванні, передопераційній оцінці потенційної резектабельності пухлини та/або метастазів. Враховуючи також рекомендації Американської асоціації клінічної онкології (ASCO) та Національної загальної онкологічної мережі (NCCN) [3, 4], за допомогою методу ретроспективного аналізу нами була проведена оцінка доцільності використання та значення методу ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ для спостереження, оцінки ефективності лікування, діагностики рецидивів. Проведений ретроспективний аналіз у доступній нам іноземній літературі свідчить про високу чутливість методу ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ. Наприклад, Dominique Delbeke et al., 2009, зазначили чутливість ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ до аденокарцином на рівні 89–97 % (85 % від усіх форм КРР), до муцинозних аденокарцином <=58 % (близько 12 % від всіх форм КРР) [5]. Дрібноклітинна форма (менше 1 % випадків) — чутливість не описана, вірогідно, тому, що цей гістологічний тип подібний до клітин дрібноклітинного раку легень — більш специфічними є нейроендокринні трейсери. Нами встановлено, що передопераційна оцінка за допомогою ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ потенційно резектабельної пухлини та метастазів (у структурі стадіювання) високоефективна для візуалізації первинної пухлини, вторинного ураження печінки, менш ефективна для оцінки ураження регіонарних лімфовузлів. ПЕТ при стадіюванні змінила тактику лікування у 1/5 пацієнтів: обстежено 39 пацієнтів — тактика лікування змінена у 8 випадках (в тому числі у 7 пацієнтів — підвищення стадії, з них у 4 пацієнтів не виконувалося заплановане оперативне втручання). Доведено на практиці, що під час стадіювання треба враховувати гістологічний тип пухлини. У порівнянні — за даними літератури, зміна тактики лікування відбувається майже в 1/3 випадків. Результати ПЕТ/КТ «підвищували» клінічну стадію у 33,1 %, «знижували» — у 24,9 % [6, 7]. З урахуванням результатів ПЕТ/КТ запланована операція була відмінена у 33,8 % випадків. Методи ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ можуть бути використані з метою оцінки ефективності лікування, при умові наявного ПЕТ/КТ до проведення лікування (базового ПЕТ). Відносно оцінки уражених лімфовузлів при стадіюванні — за отриманими нами даними чутливість є досить високою, проте слід дуже обережно достовірно виключати ураження при стадіюванні, адже, за даними літератури, більшість авторів переконані, що ПЕТ/КТ має відносно низьку чутливість стосовно оцінки ураження лімфовузлів. Необхідно також критично ставитися до використання ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ для спостереження. Головною метою спостереження після лікування є діагностика резектабельних метастазів. Спостереження включає лише дослідження, що діагностують ранній рецидив, що впливає на план лікування пацієнта.

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Перед проведенням ПЕТ/КТ обов’язковим є підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА) та обстеження грудної та черевної порожнини (УЗД, КТ, МРТ). Зазначимо, що пошук рецидиву в структурі ре­ стадіювання за допомогою ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ доцільно проводити за умови, коли пацієнту планується виконання хірургічної резекції. Висновки. Метод ПЕТ/КТ — високоефективне дослідження для оцінки первинного вогнища та віддалених метастазів, який впливає на визначення клінічної стадії захворювання (як підвищення, так і зниження).

Застосування ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ може змінювати тактику лікування. Цей метод може бути використаний для оцінки ефективності лікування (переважно первинне вогнище та метастази в печінку). Не рекомендовано проводити ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ для спостереження хірургічно пролікованих пацієнтів у структурі першочергових заходів. Доцільним визнано виконання ПЕТ/КТ з 18F-ФДГ для діагностики рецидиву захворювання з метою ре­ стадіювання, особливо при зростанні рівня раковоембріонального антигену та непереконливих даних КТ, МРТ, УЗД.

Список використаної літератури 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Cancer Research. — Режим доступу: http://www.cancerresearchuk.org. Національний канцер-реєстр України. — Режим доступу:http://users.i.kiev.ua/~ucr/. Американська асоціація клінічної онкології. — Режим доступу: http://www.asco.org. Національна загальна онкологічна мережа. — Режим доступу: http://www.nccn.org.

Dominique Delbeke et al. FDG PET and PET-CT for GI Malignancies, 2009.

Petter Tonseth. PET/CT in the Management of Colorectal Cancer, 2012.

Kochar et al. The role of FDG PET/CT in patients with colorectal cancer metastases, 2010.

Резюме. Мета роботи — оцінити доцільність та ефективність використання даних ПЕТ/КТ для стадіювання хворих на колоректальний рак до початку лікування, контролю ефективності лікування, пошуку рецидиву. У дослідженні застосовували циклотрон Siemens Eclipse RDS; радіофармпрепарат — 18 F-фтордезоксиглюкоза; ПЕТ/КТ сканер Siemens Biograph 64. Проведено ретроспективний аналіз власних даних ПЕТ/КТ за певний період. Обстежено 204 пацієнти. Використання ПЕТ/КТ з 18F-фтордезоксиглюкозою визнано ефективним: з метою стадіювання та корегування плану лікування, особливо, при сумнівних даних щодо метастазів у лімфатичні вузли та/чи печінку; для діагностики рецидиву при зростанні рівня РEA; при рестадіюванні після лікування з метою локальної радикальної операції, видалення метастазів; при оцінці змін у зоні операції після лікування при недостатній інформативності інших методів візуалізації. Ключові слова: ПЕТ, ПЕТ/КТ, 18F-фтордезоксиглюкоза, колоректальний рак. Резюме. Цель работы — оценить необходимость и эффективность использования данных ПЭТ/КТ для стадирования пациентов с колоректальным раком до начала лечения, контроля эффективности лечения, поиска рецидива. В исследовании применялись циклотрон Siemens Eclipse RDS; радиофармпрепарат — 18 F-фтордезоксиглюкоза; ПЭТ/КТ сканер Siemens Biograph 64. Проведен ретроспективный анализ собственных данных ПЭТ/КТ за определенный период. Обследовано 204 пациента. Использование ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой признано эффективным: с целью стадирования до лечения, коррекции плана лечения, оcобенно при сомнительных данных относительно метастазов в лимфатические узлы, печень; для поиска локального рецидива при увеличении уровня РЭА; при рестадировании после лечения с целью локальной радикальной операции, удаления метастазов; при оценке изменений в зоне операции после лечения при недостаточной информативности других методов визуализации. Ключевые слова: ПЭТ, ПЭТ/КТ, 18F-фтордезоксиглюкоза, колоректальный рак.

Summary. The aim was to evaluate the necessity and efficiency of PET/CT data for staging in patients with colorectal cancer prior to treatment and for monitoring of treatment efficiency and tumor recurrence. Сyclotron Siemens Eclipse RDS; radiopharmaceutical tracer — 18F-FDG; PET/CT Scanner Siemens Biograph 64 were used in the research. A retrospective analysis of our own PET/CT data for the period 16.11.2011 to 01.05.2014, n = 204 was carried out.

Performing 18F-FDG PET/CT proved to be effective for staging before treatment, correction treatment plan, especially in case of data queries on metastases to the lymph nodes, liver; evaluating of local recurrence with increasing levels of CEA; at restaging after treatment with local radical surgery, metastases resection; evaluation of changes in the area of surgery after treatment when there is insufficient information from other imaging techniques.

Keywords: PET, PET/CT, 18F-fluorodesoxyglucose, colorectal cancer.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[59]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

УДК 616-073.75:616.711:616-006.311.03 О. Ю. Гарматина Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНКА RADIOLOGICAL IMAGING OF VERTEBRAL HEMANGIOMA Гемангиома позвонка (вертебральная ангиома) относится к группе распространенных доброкачественных сосудистых опухолей позвоночника. Впервые описана Perman в 1926 году, а затем Bailey и Bucy в 1930 году. По данным рентгенографии позвоночника и аутопсии, предполагаемая частота встречаемости гемангиомы позвонка в популяции составляет 8,9–12,5 %. Из них 66 % определяются как солитарные образования, а 34 % — как множественные. Поражается преимущественно грудной отдел позвоночника (60 %), затем поясничный (29 %), на другие отделы приходится 11 %. Опухоли имеют тенденцию к локализации в телах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника и в 2/3 случаев являются одиночными. В остальных случаях поражаются от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко, наиболее часто — у женщин [1–3]. Гемангиомы, как правило, это бессимптомные образования, которые выявляются случайно при радиологическом обследовании пациента. Симптомная (или агрессивная) гемангиома тела позвонка встречается редко и составляет < 1 % от всех гемангиом, обнаруженных у взрослого населения. Среди детского населения известны только пять случаев гемангиомы позвонка, описанных в литературе [4, 5]. Агрессивная гемангиома позвонка чаще всего локализуется между Th3 и Th9 позвоночного столба. Как правило, она занимает все тело позвонка, проходит в его дуги, расширяет костные края и содержит компонент мягких тканей [6]. Симптомная гемангиома может вызывать локальную или корешковую боль, симулировать симп­ томы грыжи диска и/или неврологический дефицит (около 45 % всех случаев) [7]. Очень редко гемангиома может распространяться за пределы тела позвонка (экстраоссальное распространение), вызывать увеличение кости в объеме, нарушать кровоток; описаны редкие случаи компрессионных переломов [4, 3, 6]. Компрессия спинного мозга и последующая миелопатия могут быть результатом распространения процесса в мягкие ткани, патологического перелома или кровотечения [8]. Известны случаи, когда гемангиома позвонка может стать симптомной во время беременности вследствие увеличения внутрибрюшного давления и перераспределения кровотока в позвоночном венозном сплетении при увеличении матки в размерах [9]. Для диагностики и выбора тактики наблюдения пациента с гемангиомой позвонка применяются как © О. Ю. Гарматина, 2014

[60]

классические (рентгенография), так и современные методы лучевой диагностики (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)). В зависимости от топографии поражения позвонка выделяют 5 типов гемангиом: 1 — тотальное поражение позвонка; 2 — поражение гемангиомой только тела позвонка; 3 — изолированное поражение зад­него полукольца; 4 — поражение тела позвонка и частично — заднего полукольца; 5 — эпидуральное расположение опухоли [10]. В зависимости от морфологического типа опухоли (капиллярная, кавернозная, смешанная), ее размеров и распространения рентгенологическая картина будет меняться. Наиболее распространенным гистологическим типом является кавернозная гемангиома. Типичная кавернозная ангиома дает на рентгенограмме общеизвестную картину груботрабекулярной, вертикально направленной перестройки структуры пораженного позвонка, определяемой С.А. Рейнбергом как «картина кулис». Наряду с утолщением отдельных трабекул общий фон структуры поротичен: пораженный позвонок более прозрачен по сравнению с соседними нормальными [2]. При достаточной величине опухоли нередки случаи аналогичной перестройки структуры дужки пораженного позвонка. Встречаются случаи изолированной ангиомы дуги позвонка. При капиллярной гемангиоме на рентгенограмме отмечается другая, мелкоячеистая структура пораженного позвонка. Капиллярная гемангиома обладает большей склонностью к экспансивному росту, иногда с прорывом коркового слоя. Позвонок, пораженный капиллярной гемангиомой, представляется несколько «вздутым», что бывает заметно на боковой рентгенограмме, когда передний или задний контур патологически измененного позвонка имеет меньшую, чем в норме, вогнутость. Болезнь Педжета позвоночника может иметь такой же внешний вид, но, как правило, отличается увеличением размеров тела позвонка с периферическим утолщением коркового слоя, что хорошо выявляется на КТ, и соответствует характерной «рамке» тела позвонка на рентгенограмме [11]. Компьютерная томография используется для подтверждения гемангиомы позвонка, а также для дифференциальной диагностики симптоматической гемангиомы с другими агрессивными поражениями костной ткани, например, метастатическим поражением позвоночника [12]. Дифференциальная диагностика гемангиомы позвонка с другими заболеваниями позвоночника представлена в таблице. В неоднозначных

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Дифференциальная диагностика агрессивной гемангиомы позвонка Нозологическая форма

Гемангиома

Миеломная болезнь, плазмоцитома

Метастазы

Лимфома

Болезнь Педжета

Рентгенография/КТ

МРТ

Гиподенсивное поражение, часто центрально расположенное в теле позвонка. Редко экспансивный рост Толстые трабекулы, окруженные жировой тканью Ячеистость на аксиальных срезах Вид «кулис» на сагиттальных и корональных проекциях Выраженное неоднородное усиление Остеолитические очаги деструкции Возможно разрушение замыкательной пластинки «Вздутие», истончение кортикального слоя Возможен мягкотканный компонент Компрессионный патологический перелом Могут быть литическими или бластическими Деструкция трабекул Усиление неоднородное

T1-ВИ — изо-, гипоинтенсивный T2-ВИ — обычно гиперинтенсивный Может быть внекостный мягкотканный компонент Возможны патологические переломы Интенсивное усиление при контрастировании

Гомогенное, умеренно плотное объемное образование Литическое разрушение кости Гомогенное усиление Экспансивный рост Трабекулы расположены дезорганизовано (хаотично) Кортикальный слой утолщен Значительное усиление костного мозга в активной фазе

случаях КT, как метод, дающий хорошую визуализацию костной ткани и имеющий высокую чувствительность к перестройке костной структуры, позволяет выявить морфологию позвонка, в частности наличие огрубевших трабекул [13]. При КТ, выполняемой без контрастного усиления, выявляются следующие признаки гемангиомы: утолщение и вертикальная ориентация трабекул с расширением межтрабекулярных пространств при мультипланарных реконструкциях («картина кулис» («вельветовой ткани», «частокола»)) и ячеистая структура на аксиальных срезах (симптом «польского горошка»), что характерно для кавернозной формы; неравномерность, истончение или прорыв коркового слоя (симптом «вздутия»), которые являются характерными для капиллярной формы [2]. Гемангиомы позвонков наблюдаются часто, при этом клиническое значение имеют те гемангиомы позвонков, которые рентгенологически можно истолковать как растущие, прогрессирующие или являющиеся причиной патологической компрессии позвонка. Признаками прогрессирования опухоли признаны следующие рентгенологические симптомы: ­1) наличие патологических изменений структуры тела позвонка и задних его отделов (дужка, отростки); 2) исчезновение на рентгенограммах «талии» пораженного позвонка, то есть развитие симп­тома «вздутия»; 3) выявление на томограммах хрящевых грыж с вдавлением верхней или нижней замыкательных пластинок; 4) симптомы прорастания опухоли в головку ребра, то есть обнаружение типичной ангиоматозной структуры в ребре; 5) развитие типичного компрессионного патологического перелома,

T1-ВИ — сниженный МРС по отношению к непораженной части позвонка T2-ВИ — гиперинтенсивный МРС

T1-ВИ — изо-, гипоинтенсивный МРС T2-ВИ — гиперинтенсивный МРС Может быть внекостный мягкотканный компонент Возможны патологические переломы Неоднородное усиление при контрастировании T1-ВИ — гипоинтенсивный МРС T2-ВИ — гипо-, гиперинтенсивный МРС Диффузное однородное усиление при контрастировании T1-ВИ — гипоинтенсивный кортекс. Гипоинтенсивный костный мозг в активной фазе.

T2-ВИ — гипоинтенсивный кортекс. Гиперинтенсивный костный мозг в активной фазе Однородное усиление в активной фазе при контрастировании

при котором пораженный позвонок обычно равномерно уплощается в краниальном и каудальном направлениях. При компрессии позвонка на почве кавернозной гемангиомы диагноз облегчается наличием хорошо различимой картины груботрабекулярной перестройки на фоне сплющивания тела. При капиллярных гемангиомах, обнаруженных в стадии патологической компрессии, дифференциальная диагностика с другими видами опухолей, в частности метастатическими, гораздо труднее. Тогда помогают имеющиеся изменения в головках ребер и поперечных отростках, дающие картину мелкоячеистых разрежений [5]. В случае выраженных клинических симптомов и прогрессирующего их ухудшения первоначальным методом диагностики выступает МРТ без и с контрастным усилением, которая позволяет с большой точностью диагностировать гемангиому позвонка. Особенности магнитно-резонансной визуализации вертебральной ангиомы зависят от патологического подтипа. На МРТ опухоль обычно гиперинтенсивна на Т1взвешенном изображении (ВИ) и Т2-ВИ. Могут встречаться гемангиомы гипоинтенсивные на Т1-ВИ [14, 15]. В спорных случаях диагноз подтверждается гистологическим исследованием. Экспериментальное сопоставление магнитно-резонансного сигнала (МРС) и гистологического строения образцов, взятых при оперативных вмешательствах по поводу гемангиом, показало, что высокой интенсивности МРС на Т1-ВИ или Т2-ВИ гемангиомы позвонков определяется соотношением жировой ткани и сосудов, локализованных между костными балками, интерстициальным отеком,

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[61]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

а также различной выраженностью костных трабекул, имеющих низкий сигнал [1, 14, 15]. На T2-ВИ увеличивается интенсивность МРС из-за высокого содержания воды, интенсивность которой выше, чем у жировой ткани, тем самым дифференцируя гемангиому позвонка с фокальным отложением жира. Агрессивные гемангиомы обычно содержат меньшее количество жировой ткани в строме опухоли, таким образом, генерируя низкий МРС на Т1-ВИ [4, 16, 17]. Этот сигнал может напоминать метастатическое поражение позвоночника, однако метастазы, как правило, имеют низкий сигнал на Т1-ВИ и высокий сигнал на Т2-ВИ. Кроме того, МРТ выявляет распространение опухолевого процесса в позвоночный канал, в параспинальную мускулатуру, что позволяет выяснить причину компрессии грудного или поясничного отделов спинного мозга на этом уровне [17]. Лимфома может иметь такой же вид, но, как правило, отличается однородным усилением сигнала при МРТ с контрастированием [18].

ISSN 1027-3204

Ангиография рекомендуется с целью подтверждения сосудистой природы опухоли, для определения степени васкуляризации образования и выявления сосудов, питающих и дренирующих гемангиому, а также возможной дальнейшей их эмболизации [19]. Таким образом, гемангиома позвонка, как правило, доброкачественное поражение с благоприятным прогнозом, редкие случаи которого носят агрессивный характер. Для диагностики типичных случаев достаточно рентгенологического исследования (рентгенография, КТ). Поскольку симптоматические гемангиомы часто имитируют другие агрессивные поражения спинного мозга, необходимо комплексное обследование, которое предполагает применение рентгенографии, современных методов лучевой диагностики (спиральной компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии, ангиографии, остеосцинтиграфии), на основании результатов которых, как правило, устанавливают окончательный диагноз.

Список использованной литературы 1. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. — М. : Видар, 1997. — 472 c.

2. Grossman R. I. Nondegenerative diseases of the spine / R. I. Grossman, D. Y. Yousem // Neuroradiology. — 3d edn. — Philadelphia : Mosby, 2003. — P. 827–828.

3. Pastushyn A. Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients / A. Pastushyn, E. I. Slin`ko, G. M. Mirzoyeva // Surg. Neurol. — 1998. — Vol. 50. — P. 535–547.

4. Chen H. I. Case report. Lumbar vertebral hamangioma presenting with the acute onset of neurological symptoms / H. I. Chen, G. G. Heuer, K. Zaghloul et al. // J. Neurosurg. Spine. — 2007. — Vol. 7, N 1. — P. 80–85.

5. Cheung N. K. Rapid onset aggressive vertebral haemangioma / N. K. Cheung, X. Doorenbosch, J. G. Christie // Childs.

Nerv. Syst. — 2011. — Vol. 27. — Р. 469–472.

6. Schrock W. B. Aggressive hemangioma of the thoracic spine / W. B. Schrock, R. J. Wetzel, S. C. Tanner, M. A. Khan // J. Radiol. Case Rep. — 2011. — Vol. 5, N 10. — P. 7–13.

7. Tan S. CT findings of a thoracic vertebral hemangioma presenting with acute neurological symptoms / S. Tan, A. Kurt, O. Okutan, S. Keskin // Turk. Neurosurg. — 2011. — Vol. 21, N 1. — P. 113–115.

8. Dickerman R. D. Acute spinal cord compression caused by vertebral hemangioma / R. D. Dickerman, M. T. Bennett // Spine J. — 2005. — Vol. 5. — P. 582–584.

9. Guarnieri G. Vertebroplasty as treatment of aggressive and symptomatic vertebral hemangiomas: up to 4 years of follow up / G. Guarnieri, G. Ambrosanio, P. Vassallo // Neuroradiology. — 2009. — Vol. 51. — P. 471–476.

10. Nguyen J. P. Hemangiomes vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants therapeutiques. Enquete de la S.N.F. / J. P. Nguyen, M. Djindjian, J. M. Pavlovich // Neuroshirurgie. — 1989. — Vol. 35. — P. 299–233.

11. Smith S. E. From the Archives of the AFIP: Radiologic Spectrum of Paget Disease of Bone and Its Complications with Pathologic Correlation / S. E. Smith, M. D. Murphey, K. Motamedi et al. // Radiographics. — 2002. — Vol. 22. — P. 1191–1216.

12. Ji Hoon Lee. A Case of Lumbar Metastasis of Choriocarcinoma Masquerading as an Extraosseous Extension of Vertebral Hemangioma / Ji Hoon Lee, Chan Woo Park, Dong Hae Chung, Woo Kyung Kim // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2010. — Vol. 47, N 2. — P. 143.

13. Cross J. J. Imaging of compressive vertebral haemangiomas / J. J. Cross, N. M. Antoun, R. J. Laing, J. Xuereb // Eur. Radiol. — 2000. — Vol. 10. — P. 997–1002.

14. Baudrez V. Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation / V. Baudrez, C. Galant, B. C. Vande Berg // Skeletal. Radiol. — 2001. — Vol. 30, N 8. — P. 442–446.

15. Vilanova J. C. Hemangioma from head to toe: MR imaging with pathologic correlation / J. C. Vilanova, J. Barceló, J. G. Smirniotopoulos et al. // Radiographics. — 2004. — Vol. 24, N 2. — P. 367–385.

16. Fox M. W. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas / M. W. Fox, B. M. Onofrio // J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 78. — P. 36–45.

17. Laredo J. D. Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness / J. D. Laredo, E. Assouline, F. Gelbert et al. // Radiology. — 1990. — Vol. 177. — P. 467–472.

18. Boukobza M. Primary vertebral and spinal epidural non-Hodgkin`s lymphoma with spinal cord compression / M. Boukobza, C. Mazel, E. Touboul // Neuroradiology. — 1996. — Vol. 38, N 4. — P. 333–337.

19. Alexander J. Vertebral Hemangioma / J. Alexander, A. Meir, N. Vrodos, Y. Yau // Spine. — 2010. — Vol. 35, N 18. — P. E917–E920.

[62]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Резюме: В обзоре описаны основные методы лучевой диагностики, которые применяются для выявления гемангиомы позвонка. Рассмотрены основные признаки заболевания при традиционной рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии; приведены лучевые диагностические признаки заболеваний, с которыми дифференцируют симптоматическую гемангиому позвонка. Ключевые слова: гемангиома, позвоночник, лучевая диагностика. Резюме: В огляді описані основні методи променевої діагностики, які застосовуються для виявлення гемангіоми хребця. Розглянуто основні ознаки захворювання при традиційній рентгенографії, комп’ютерній томографії, магнітно-резонансній томографії; наведено променеві діагностичні ознаки захворювань, з якими диференціюють симптоматичну гемангіому хребця. Ключові слова: гемангіома, хребет, променева діагностика.

Summary: This review describes the basic radiological techniques that are used to detect vertebral hemangiomas. The main symptoms of the disease at conventional radiography, computed tomography, magnetic resonance imaging were discussed; main radiation diagnostic signs of diseases for differentiation of symptomatic vertebral hemangioma were presented.

Keywords: hemangioma, vertebral column, radiology.

Г. В. Зелінська, Г. М. Кулініченко Г. Я. Устименко ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», Київ

Особливості цитоморфологічного та імуноцитохімічного профілю радіойодорезистентних метастазів папілярного раку щитоподібної залози Cytomorphological features and immunoсуtochemical profile of radioiodine resistant metastasеs of papillary thyroid carcinoma Головною проблемою в боротьбі з диференційованим раком щитоподібної залози (ДРЩЗ) визнані радіойодорезистентні метастази, які виникають в 2–25 % випадків, навіть після проведення тиреоїдектомії з наступною радіойодотерапією [1]. Найбільш раннє прогнозування та діагностика цих метастазів, які можна здійснювати на доопераційному рівні за умови виявлення цитологічних особливостей клітин радіойодорезистентних метастазів, допоможуть вчасно розпочати лікування. Метою роботи було вивчення цитоморфологічного, антигенного та ферментативного профілю клітин радіойодорезистентних метастазів папілярного раку щитоподібної залози та виявлення їх цитоморфологічних та імуноцитохімічних особливостей, які можуть бути використані для доопераційного прогнозування радіойодорезистентності папілярних карцином. Матеріали та методи. Використовували матеріал, отриманий в результаті проведення тонкоголкових © Г. В. Зелінська, Г. М. Кулініченко, Г. Я. Устименко, 2014

аспіраційних пункційних біопсій (ТАПБ) у пацієнтів чоловічої та жіночої статі віком від 8 до 40 років, що проходили обстеження, хірургічне лікування та радіойодотерапію у клініці ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин НАМН України». Імуноцитохімічні дослідження виконували на пунктатах 25 первинних пухлин папілярних карцином (ПК) щитоподібної залози (ЩЗ), виявлених до проведення тиреоїдектомії, та на пунктатах 52 метастазів папілярного раку ЩЗ, діагностованих після проведення тотальної тиреоїдектомії та радіойодотерапії. З них 37 осіб були резистентними до діагностичної дози радіоактивного йоду, а 17 — накопичували радіойод. Цитоморфологічні дослідження матеріалу пункційних біопсій проводили на мазках‚ фіксованих метанолом та забарвлених за стандартним методом Романовського [2]. Імуноцитохімічні дослідження виконували непрямим імунопероксидазним методом за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) миші проти тиреоглобуліну (DakoCytomation, Данія) та за

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[63]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

допомогою МКАТ ТРО-47 проти тиреоїдної пероксидази (DakoCytomation, Данія). У другому шарі використовували антитіла проти g-глобулінів миші, мічені пероксидазою хрону (DakoCytomation, Данія). Після проведення імуноцитохімічної реакції ядра клітин забарвлювали розчином гематоксиліну. Дані статистично опрацьовували непараметричним методом Колмогорова – Смирнова‚ Манна – Уїтні та методом кореляційного аналізу [3]. Розрахунки виконані в пакеті Statistica 7.0. Результати та їх обговорення. Останнім часом науковці приділяють чимало уваги дослідженню радіойодорезистентних метастазів ПК ЩЗ. Існують дані літератури стосовно досліджень гістологічного матеріалу радіойодорезистентних метастазів ПК ЩЗ та визначення їх деяких гістоморфологічних та імуноцитохімічних особливостей, асоційованих з агресивною поведінкою пухлин та радіойодорезистентністю [4–6]. Однак не знайдені дані щодо порівняльних досліджень достатніх за чисельністю груп радіойодорезистентних метастазів (РЙРМ) з групами радіойодочутливих метастазів (РЙЧМ) та загальною популяцією ПК ЩЗ. Не існує даних стосовно схожих досліджень на пункційному матеріалі РЙРМ. Водночас саме дослідження, проведені на пункційному матеріалі РЙРМ, можуть ви­явити особливості клітин таких метастазів та розробити нові ефективні методи доопераційного прогнозування радіойодорезистентності. Такі методи можуть дати клініцистам інформацію щодо раннього доопераційного прогнозування поведінки пухлин і можливого розвитку радіойодорезистентності та допомогти визначити найбільш правильну тактику лікування. Отже, вперше проведені цитоморфологічні та імуноцитохімічні дослідження пунктатів РЙРМ папілярного раку, в порівнянні з групою РЙЧМ, виявлених у післяопераційному періоді та загальною популяцією папілярних карцином щитоподібної залози. Цитоморфологічні дослідження показали, що пунктати РЙЧМ представлені менш атиповими клітинами папілярної карциноми, ніж РЙРМ. Епітелій РЙЧМ цитоморфологічно нагадував аденоматозну гіперплазію порівняно з епітелієм РЙРМ, який мав ознаки вираженої атипії і злоякісності. «Фоном» у пунктатах радіойодочутливих метастазів були лімфоїдні елементи лімфовузла, на відміну від кістозної дегенерації, яка зустрічалася в 80 % пунктатів РЙРМ і була відсутня у пунктатах РЙЧМ. Показана кореляція між наявністю ознаки кістозної дегенерації та радіойодорезистентністю. Кістозна дегенерація трапляється в 4 рази частіше у групі РЙРМ, ніж у загальній популяції ПК, та не зустрічається в групі РЙЧМ. Як цитоморфологічні ознаки, що корелюють з радіойодорезистентністю, може розглядатися така структура, як комплекс Нехорошкова, що складається з псамомного тільця, оточеного шаром макрофагів та епітеліальних клітин [7]. Така структура зустрічалася в групі РЙРМ в 2,6 разу частіше, ніж у загальній популяції ПК, та не зустрічалася в групі РЙЧМ. Дані літератури свідчать про те, що до процесу зв’язування та накопичення тиреоїдними клітинами [64]

ISSN 1027-3204

радіойоду причетні такі антигени, як тиреоглобулін (Тг) та тиреоїдна пероксидаза (ТПО) [4, 8]. Водночас проведене нами імуноцитохімічне дослідження з антитілами до Тг пунктатів РЙРМ показало, що відсоток тирео­­ їдних клітин, які містять цей антиген, коливається від 30 до 100 %, тобто наявність Тг не гарантує можливість зв’язування радіойоду тиреоцитами. Цікаво, що відомі випадки, коли при наявності радіойодорезистентних метастазів, рівень тиреоглобуліну в крові пацієнтів дорівнює 0. Саме в таких випадках імуноцитохімічне дослідження пунктатів РЙРМ показало дуже низький вміст клітин метастазу, які містять Тг та слабкий рівень реагування клітин з антитілами до цього антигену. Імуноцитохімічне дослідження з антитілами до тиреоїдної пероксидази (ТПО) показало існування статистично достовірної різниці в проценті тиреоїдних клітин, які містять цей антиген між радіойодорезистентними та радіойодочутливими метастазами ПК ЩЗ. Так, ТПО була відсутня в епітелії більшості РЙРМ (83 %). У той же час у метастазах, які накопичували радіойод, ТПО виявлялась у високому відсотку епітеліальних клітин (від 75 до 100 %). На основі цього дослідження був розроблений метод прогнозування радіойодорезистентності та ефективності лікування радіойодотерапією післяопераційних метастазів ПК ЩЗ на етапі пункційної біопсії, тобто ще до використання радіойоду [9]. Відсутність ТПО в пунктатах метастазів дозволяє передбачити їх радіойодорезистентність та позбавити таких пацієнтів зайвих курсів радіойодотерапії, а пацієнтів з метастазами, здатними до накопичення радіойоду (з високим вмістом тиреоїдної пероксидази), направити на радіойодотерапію замість операції. Висновки. Вперше проведені цитоморфологічні та імуноцитохімічні дослідження пунктатів радіойодорезистентних метастазів у порівннні з групою радіойодочутливих метастазів та загальною популяцією папілярних карцином щитоподібної залози. Виявлено особливості цитоморфологічної картини радіойодорезистентних метастазів у порівнянні з радіойодочутливими метастазами папілярного раку щитоподібної залози. Показано, що цитоморфологічна структура — комплекс Нехорошкова та ознака кістозної дегенерації корелюють з радіойодорезистентністю. Імуноцитохімічне дослідження показало різний, переважно високий вміст тиреоглобуліну в пунктатах радіойодорезистетних метастазів, тобто відсутність тиреоглобуліну не корелює з радіойодорезистентністю, а його наявність не є гарантією радіойодочутливості метастазу. Імуноцитохімічне дослідження тиреоїдної пероксидази в пунктатах показало існування статистично достовірної різниці вмісту цього антигену між радіойодорезистентними та радіойодочутливими метастазами. На основі цього був розроблений спосіб доопераційного прогнозування радіойодорезистентності метастазів, ­виявлених в післяопераційному періоді, який ­дозволяє визначити статус цих метастазів по відношенню­ до радіойоду та обрати правильну тактику лікування (радіойодотерапія або хірургічне видалення метастазів).

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Список використаної літератури 1. Lee M. C. Value of FDG PET in papillary thyroid carcinoma with negative 131I whole-body scan / M. C. Lee, J. K. Chung., Y. So // J. Nucl. Med. 1999. — Vol. 40, N 6. — P. 986–992.

2. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Р. Лилли. — М. : Мир, 1969. — 645 с.

3. http://www.statsoft.ru/ 4. Do histological, immunohistochemical, and metabolic (radioiodine and fluorodeoxyglucose uptakes) patterns of metastatic thyroid cancer correlate with patient outcome? / D. Deandreis, A. Ghuzlan, S. Leboulleux et al. // Endocr Relat Cancer February. — 2011. — Vol. 1, N 18. — P. 159–169.

5. Histopathologic characterization of radioactive iodine-refractory fluorodeoxyglucose-positron emission tomographypositive thyroid carcinoma / M. Rivera, R. Ghossein, H. Schoder et al. // Cancer. — 2008. — 113 (1). — P. 48–56.

6. Mutational Profile of Advanced Primary and Metastatic Radioactive Iodine-Refractory Thyroid Cancers Reveals Distinct Pathogenetic Roles for BRAF, PIK3CA, and AKT1// J. C. Ricorde-Filho, M. Ryder, D. A. Chitale et al. // Cancer Res June. — 2009. — Vol. 69, N 1. — P. 4885.

7. Божок Ю. М. Цитоморфологія, цитогенетика та імуноцитохімія в доопераційній діагностиці новоутворень щитовидної залози : автореф. дис. … д-ра біол. наук : спец. 14.01.14 — ендокринологія / Ю. М. Божок. — Київ, 2004. — 34 с.

8. Histone deacetylase inhibitors restore radioiodide uptake and retention in poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer cells by expression of the sodium/iodide symporter thyroperoxidase and thyroglobulin // F. Furuya, H. Shimura, H. Suzuki et al. // Endocrinology. — 2004. — Vol. 145. — P. 2865–2875.

9. Зелінська Г. В. Тиреоїдна пероксидаза в пунктатах радіойодрезистентних та радіойодчутливих метастазів папілярного раку щитоподібної залози / Г. В.Зелінська // УРЖ. — 2012. — Т. ХХ, вип. 3. — С. 299–301.

Резюме. Вперше проведені цитоморфологічні та імуноцитохімічні дослідження пунктатів радіойодорезистентних метастазів у порівнянні з групою радіойодочутливих метастазів та загальною популяцією папілярних карцином щитоподібної залози. Виявлено особливості цитоморфологічної картини радіойодорезистентних метастазів у порівнянні з радіойодочутливими метастазами папілярного раку щитоподібної залози. Показано, що цитоморфологічна структура — комплекс Нехорошкова та ознака кістозної дегенерації корелюють з радіойодорезистентністю. Імуноцитохімічне дослідження показали різний, переважно високий вміст тиреоглобуліну в пунктатах радіойодорезистентних метастазів, тобто відсутність тиреоглобуліну не корелює з радіойодорезистентністю, а його наявність не є гарантією радіойодочутливості метастазу. Імуноцитохімічне дослідження тиреоїдної пероксидази в пунктатах показало існування статистично достовірної різниці вмісту цього антигену між радіойодорезистентними та радіойодочутливими метастазами. На основі цього був розроблений спосіб доопераційного прогнозування радіойодорезистентності метастазів, виявлених у післяопераційному періоді, який дозволяє визначити статус цих метастазів стосовно радіойоду та обрати правильну тактику лікування (радіойодотерапія або хірургічне видалення метастазів). Ключові слова: папілярна карцинома щитоподібної залози, цитологічна діагностика, прогноз, радіойодорезистентні метастази, радіойодочутливі метастази, тиреоїдна пероксидаза. Резюме. Впервые проведены цитоморфологические и иммуноцитохимические исследования пунктатов радиойодрезистентных метастазов в сравнении с радиойодчувствительными метастазами и общей популяцией папиллярних карцином щитовидной железы. Выявлены цитоморфологические особенности радио­ йодрезистентных метастазов, показано, что цитоморфологическая структура — комплекс Нехорошкова и признак кистозной дегенерации коррелируют с радиойодрезистентностью. Иммуноцитохимические исследования показали преимущественно высокое содержание тиреоглобулина в пунктатах радиойодрезистентных метастазов, то есть отсутствие тиреоглобулина не коррелирует с радиойодрезистентностью, а его наличие не является гарантией радиойодчувствительности метастаза. Иммуноцитохимические исследования тиреоидной пероксидазы в пунктатах показали статистически достоверную разницу в содержании этого антигена между радиойодрезистентными и радиойодчувствительными метастазами. На основе этого был разработан способ дооперационного прогнозирования радиойодрезистентности метастазов, выявленных в послеоперационном периоде, который позволяет определить статус этих метастазов по отношению к радиойоду и выбрать правильную тактику лечения (радиойодтерапия или хирургическое удаление метастазов). Ключевые слова: папиллярная карцинома щитовидной железы, цитологическая диагностика, прогноз, радиойодрезистентные метастазы, радиойодчувствительные метастазы, тиреоидная пероксидаза.

Summary. For the first time the authors have conducted cytomorphological and immunoсуtochemical studies of the radioiodine-resistant metastases in compare with radioiodine-uptaking metastases and with a general population of papillary thyroid cancers. The specific morphological structure, known as Nehoroshkov’s complex, and signs of cystic degeneration correlated with the radioiodine-resistance. The immunoсуtochemical studies showed predominantly a high content of thyroglobulin-positive cells in radioiodine-resistant metastases, and therefore, the presence of thyroglobulin-positive cells does not guarantee the radioiodine uptake.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[65]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

We could recommend using immunocytochemical detection of thyroperoxidase-positive thyrocytes in the bioptates of thyroid papillary metastases, found in postoperatve period. This approach allows predicting the response of metastases to radioiodine therapy in order to choose a proper therapeutic approach.

Keywords: papillary thyroid carcinoma, cytological diagnosis, prognosis, radioiodine resistant metastases, radioiodine uptake metastases, thyroid peroxidase.

УДК 616.441-006.6-073.916-085 Д. О. Джужа Національний інститут раку МОЗ України, Київ

ОСОБЛИВОСТІ КІНЕТИКИ 99mТс-(V)DМСА У МЕТАСТАЗАХ МЕДУЛЯРНОГО РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ: МОЖЛИВІ ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ СЦИНТИГРАФІЇ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ МОНІТОРИНГУ The features of kinetics of 99mТс-(V)DМSА in metastases of medullary thyroid cancer: The possible ways of optimisation of the scintigraphy at postoperative monitoring Стандартний протокол лікування хворих на медулярний рак щитоподібної залози (МРЩЗ) передбачає хірургічне видалення пухлини і дисекцію центральної групи шийних лімфатичних вузлів. Нехірургічні методи лікування мають застосовуватися тільки в тих випадках, коли операцію не можна виконати. Доступні методи терапевтичного лікування МРЩЗ обмежені та малоефективні. Зважаючи на це, тривалість і якість життя хворих МРЩЗ значною мірою залежить від ефективності проведення післяопераційного моніторингу і вчасного хірургічного лікування. В післяопераційному спостереженні пацієнтів провідну роль відіграє регулярне визначення рівня кальцетоніну (КЦТ) у крові та візуалізація осередків метастазування й рецидивів за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), сцинтиграфії. Часто підвищені рівні КЦТ вказують на існування осередків МРЩЗ у тих випадках, коли всі рутинні методи візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) не здатні локалізувати ураження. Це звичайно пов’язане з дифузним мікрометастатичним поширенням в легені, печінку, кістковий мозок або з малими розмірами окремих осередків, що менші розрізнювальної спроможності рутинних методів [1, 2]. У цих випадках додаткову діагностичну інформацію можуть надати радіонуклідні методи. Як туморотропні РФП для моніторингу хворих на МРЩЗ досліджено цілий ряд хімічних сполук (201TlCl2, фосфонати, мічені 99mТс, 67Ga-цитрат, © Д. О. Джужа, 2014

[66]

Тс-DМСА, 123I-, 131I-метайодобензилгуанідин). Серед доступних РФП 99mТс-(V)DМСА (99mТс-карбомек) показує найбільшу діагностичну чутливість — до 60– 70 % — і вважається РФП вибору для післяопераційного моніторингу хворих на МРЩЗ [3]. Нові радіонуклідні методики, такі як сомато­ статинорецепторна сцинтиграфія, імуносцинтиграфія з міченими анти-РЕА антитілами, гастринорецепторна сцинтиграфія, які дозволяють підвищити чутливість діагностики рецидивів і метастазів МРЩЗ до 80–90 %, дороговартісні і до теперішнього часу не набули широкого застосування [4–7]. Метою дослідження є підвищення ефективності сцинтиграфії з 99mТс-(V)DМСА при моніторингу хворих на МРЩЗ шляхом вивчення особливостей фармакокінетики РФП та оптимізації параметрів радіонуклідних методик. Матеріали та методи. Обстежено 47 хворих на МРЩЗ, що проходили моніторинг після хірургічного лікування. Серед обстежених 15 (31,9 %) чоловіків і 32 (68,1 %) жінки віком 21–74 роки, середній вік 51,4 + 1,8 року, медіана — 54,0 роки, мода — 62,0 роки. Усі спостереження були верифіковані морфологічно: в 41 (87,2 %) спостереженні визначено медулярний рак, у 4 (8,5 %) медулярно-фолікулярний, у 2 (4,3 %) — медулярно-папілярний. Розподіл обстежених у групі за класифікацією TNM наведено в таблиці. Таким чином, у групі післяопераційного моніторингу переважали хворі зі стадіями Т1N0M0, Т2N0–1M0, Т3N0–1M0, які разом складали 83,0 %.

99m

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Розподіл хворих за класифікацією TNM Стадія TNM

Кількість хворих Відносна кількість, %

Т1N0M0

6

12,8

Т1N1M0

2

4,3

Т2N0M0

7

14,9

Т2N1M0

8

17,0

Т3N0M0

5

10,6

Т3N1M0

13

27,7

Т3N1M1

2

4,3

Т4N0M0

1

2,1

Т4N1M0

3

6,4

Разом

47

100,0

Усім хворим було виконано тиреоїдектомію з відповідною дисекцією шиї. В післяопераційному періоді восьми пацієнтам проведено ДПТ на ділянку шиї та середостіння сумарною дозою 40–60 Гр, яка в двох випадках доповнювалась курсами поліхіміотерапії. Чотирьом хворим зі змішаними гістологічними формами раку проводилась радіоабляція залишкової тканини щитоподібної залози лікувальними активностями 131 I. Радіонуклідна терапія 131I-метилбензилгуанідином призначалась 10 пацієнтам. Радіонуклідні дослідження виконувались на дводетекторному емісійному комп’ютерному томографі E. CAM 180 фірми Siemens (ФРН) з використанням низькоенергетичного паралельного коліматора з високою розрізнювальною спроможністю при налагодженні фотопік 140 кеВ і ширина вікна дискримінації +10 %. Дослідження проводились з 99mTc-карбомеком (комплекс п’ятивалентного технецію-99m з димеркаптосукциновою кислотою, 99mТс-(V)DМСА) виробниц­ тва підприємства «Радіопрепарат» (Узбекистан). Комплексне радіонуклідне дослідження включало послідовне виконання непрямої радіонуклідної ангіографії, повільної динамічної сцинтиграфії та сканування всього тіла. Ангіографія проводилась безпосередньо після внутрішньовенного болюсного введення 500–700 МБк 99mTc-(V)DМСА протягом 60 с. Запис проводився на матрицю 256 × 256 зі швидкістю 1 кадр/с в прямих передній та задній проекціях у положенні пацієнта лежачи. Укладки хворих виконувались таким чином, щоб у полі зору детектора входили шия і органи грудної порожнини. Динамічна сцинтиграфія реєструвалась протягом 60–90 хвилин після завершення ангіографії з швидкістю 1 кадр за хвилину. Дослідження проводились у тому ж положенні пацієнта, що і при ангіографії. Через 1,5–2 години після введення РФП виконувалось сканування всього тіла зі швидкістю 12 см/хв. Реєстрація інформації проводилась на матрицю 265 × 1024. Променеве навантаження на все тіло при одноразовому введенні 99mTc(V)DМСА складало 0,003 мЗв/МБк, на сечовий міхур (критичний орган) — 0,085 мЗв/МБк. Отримані дані обробляли за допомогою комп’ютерного забезпечення Syngo (фірма Siemens). Комп’ютерна обробка включала стандартні операції контрастування зображень, побудову «зон інтересу»,

кривих «активність – час», визначення коефіцієнтів відносного накопичення РФП «осередок/фон», періоду напіввиведення РФП з осередків МРЩЗ. Усім хворим проводилось визначення рівня кальцетоніну в крові, за показаннями виконувалися КТ, МРТ, УЗД за стандартними методиками. Результати радіонуклідних досліджень підтверджувалися комплексним інструментальним обстеженням, спостереженням у динаміці та реопераціями. Статистична обробка отриманих даних виконувалась за допомогою пакетів програм Statistica V. 5.0, SPSS 8.0 for Windows. Результати та їх обговорення. Серед обстежених хворих у 24 (51,1 %) сцинтиграфічних ознак метастазування не виявлено. У 23 (48,9 %) осіб визначалися ділянки підвищеного накопичення РФП, які візуально оцінювались як метастази в лімфатичні вузли шиї та середостіння; при подальшому обстеженні метастазування підтверджено в 14 (29,8 %) хворих. У трьох (6,4 %) спостереженнях виявлено сцинтиграфічні ознаки віддалених метастазів. У 5 хворих комплексне радіонуклідне дослідження повторювалось через 6–12 місяців і показало високу відтворюваність сцинтиграфічної картини. В одному випадку виявлено прогресування процесу. З метою підвищення чутливості і специфічності дослідження проаналізовано дані непрямої радіонуклідної ангіографії та повільної динамічної сцинтиграфії у хворих з ділянками локальної гіперфіксації 99m Tc-(V)DМСА. Ангіограми, що реєструвалися з ділянок шиї та середостіння впродовж 60 с, складалися з піку першого проходження болюса РФП та хвилі рециркуляції. Ангіографічний пік складався з двох відрізків — що сходить і що спадає, які відображують процеси притоку та відтоку крові. Ангіограми з великих судин середостіння мають чіткий симетричний пік, з тривалістю зазвичай 5–7 с, тривалість висхідного сегменту — 2–3 с, низхідного сегмента — 3–4 с (рис. 1). Ангіографічні піки з метастатичних осередків МРЩЗ іноді, при значних розмірах метастатичних осередків, були розширеними, асиметричними, могли мати зубчасту форму. Тривалість піку — 8–16 с, висхідного сегмента — 4–12 с, низхідного — 4–12 с (рис. 2). Ці ангіографічні особливості можуть слугувати додатковими сцинтиграфічними ознаками для диференціації між метастатичними осередками МРЩЗ та ділянками гіперфіксації РФП, зумовленими перетином, накладенням великих судин.

Рис. 1. Сцинтиграми непрямої радіонуклідної ангіографії з 99mTc-(V)DМСА і ангіограма, отримана з великої судини. Ангіографічний пік чітко виражений, прямий, симетричний

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[67]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Рис. 2. Сцинтиграми непрямої радіонуклідної ангіографії з 99mTc-(V)DМСА і ангіограма, отримана з метастазу МРЩЗ у лімфатичний вузол середостіння. Ангіографічний пік розширений, зубчастий, асиметричний

У кривих «активність – час», отриманих при обробці даних повільної динамічної сцинтиграфії з метастатичних осередків МРЩЗ у лімфатичних вузлах, можна було виділити такі сегменти (рис. 3): а) сегмент накопичення, що сходить; середня тривалість його складала 17,9 ± 1,6 хв; б) «плато» відрізок з відносно стабільним рівнем накопичення РФП, середня тривалість — 23,6 ± 1,6 хв; в) сегмент виведення, який, як правило, починався після 45–55-ї хвилини.

ISSN 1027-3204

У кривих «активність – час», отриманих з метастазів МРЩЗ в печінці, всі три сегменти більш виражені. Тривалість сегмента накопичення складала 27,0 ± 1,0 хв, відносного плато — 26,0 ± 6,0 хв, максимум у середньому відзначався на 32,7 ± 9,8 хв. Відносне накопичення метастазів МРЩЗ у печінці порівняно з накопиченням у нормальній паренхімі на максимумі становило 205,6 ± 10,0 %. Таким чином, інтервал часу з 20-ї до 50-ї хвилини після внутрівенного введення 99mТс-(V)DМСА може бути оптимальним для проведення сцинтиграфії шиї та грудної порожнини з метою виявлення метастатичних осередків МРЩЗ. У 3 (21,4 %) з 14 спостережень чітка візуалізація малих метастазів у лімфатичні вузли шиї спостерігалася тільки протягом 40–50 хв після введення РФП, і вони практично були відсутні на відстроченому скануванні всього тіла. В той же час проведення сцинтиграфії в інтервалі 20–50 хв може знижувати специфічність дослідження. Складність діа­­ гностики метастазів МРЩЗ у лімфатичні вузли полягає в тому, що перетин, накладення великих судин, судинні мальформації, запальні процеси в лімфатичних вузлах можуть протягом першої години створювати ділянки гіперфіксації РФП, які візуально сприймаються як підвищене накопичення 99mTc-(V)DМСА в метастазах. Диференціальна діагностика може бути проведена за допомогою динамічних кривих, оскільки криві «активність – час», отримані з ділянок гіперфіксації РФП, зумовлені перетином, накладенням великих судин грудної порожнини або затримкою частини болюса РФП у великих венах, мають вигляд низхідної експоненти і є аналогічними кривим кліренсу крові (рис. 4). Аналіз динамічних кривих дозволив виключити наявність метастазів у лімфатичні вузли у 9 (39,1 %) з 23 пацієнтів.

Рис. 3. Сцинтиграми та криві «активність – час», отримані при проведенні динамічної сцинтиграфії з 99mТс-(V)DМСА: верхня — з метастазу МРЩЗ у лімфовузол шиї; середня — крива віднімання; нижня — з м’яких тканин шиї

Максимум кривих «активність – час» у середньому визначався на 29,3 ± 3,1 хв з коливаннями 10–58 хв. Відносне накопичення РФП у метастазах МРЩЗ у лімфатичні вузли шиї та середостіння порівняно з тканинним фоном на максимумі становило 128,8–242,8 %, у середньому — 162,7 ± 6,4 %. Період напіввиведення РФП з осередків гіперфіксації в лімфатичних вузлах складав 73,3–238,3 хв, в середньому — 152,5 ± 10,8 хв. Криві «активність – час» тканинного фону шиї та середостіння складалися з тих самих сегментів, однак інтенсивність акумуляції РФП була значно меншою. «Плато» кривої починалося в середньому з 16,3 ± 0,9 і тривало до 33,4 ± 3,4 хв. При відніманні кривої «активність – час» тканинного фону від кривих «активність – час», отриманих із метастатичних осередків МРЩЗ, найбільша різниця між накопиченням в осередках та тканинним фоном спостерігалась з 22,6 ± 2,3 до 42,6 ± 3,8 хв.

[68]

Рис. 4. Сцинтиграми та криві «активність – час», що отримані при проведенні динамічної сцинтиграфії з 99mTc-(V)DМСА: верхня крива, отримана з осередку гіперфіксації РФП, є аналогічною нижній, отриманій з ділянки судини (крива кліренсу крові). Осередок гіперфіксації РФП зумовлений накладенням судин

У групі хворих, де в осередках гіперфіксації РФП кінетика 99mTc-(V)DМСА була типовою для

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

метастазів МРЩЗ у лімфатичні вузли, рівні КЦТ у крові становили 210,7–2000,0 пг/мл, середній рівень — 1251,6 ± 197,6 пг/мл. У групі пацієнтів з ділянками гіперфіксації РФП у зоні шиї та середостіння, що мали криві «активність – час» у вигляді кривих кліренсу крові, рівень КЦТ становив 2,0–2000,0 пг/мл, у середньому 197,0 ± 124,2 пг/мл. У 4 спостереженнях у цій групі рівень КЦТ був більше 100 пг/мл, що, можливо, зумовлювалось метастазами, нездатними накопичувати РФП, малими розмірами метастатичних осередків або їх екрануванням великими судинами. Різниця між середніми показниками в групах вірогідна (р < 0,001). Отримані дані підтверджують значущість оцінки кінетики 99mTc-карбомеку в ділянках його гіперфіксації для диференціальної діагностики. В групі хворих з нормальною сцинтиграфічною картиною середній рівень КЦТ становив 49,8 ± 20,3 пг/мл з коливаннями в межах 2,0–142,0 пг/мл. Серед спостережень з одночасним проведенням комплексного радіонуклідного дослідження ­з 99mTc(V)DМСА і УЗД, КТ або МРТ ознаки метастатичного ураження лімфатичних вузлів шиї та середостіння виявлено тільки при проведенні сцинтиграфії в 3 хворих, при цьому рівні КЦТ складали 527,0–2000,0 пг/мл,­­ в середньому — 1355,7 ± 435,1 пг/мл. У 4 осіб патологічні зміни визначалися тільки на УЗД або КТ; КЦТ був у межах 40,8–1626,0 пг/мл, в середньому — 491,7 ± 380,4 пг/мл. У 3 хворих без чітких ознак осередкового патологічного накопичення РФП у легенях при проведенні КТ виявлялися легеневі метастатичні осередки. Отже, при післяопераційному моніторингу хворих на МРЩЗ можливе істотне розходження результатів інструментальних методів візуалізації. Негативні дані КТ, УЗД не виключають позитивних результатів сцинтиграфії з 99mTc-(V)DМСА. Застосування комплексного радіонуклідного дослідження в схемі післяопераційного моніторингу може підвищити ефективність діагностики. Таким чином, для підвищення діагностичної чутливості доцільно проводити сцинтиграфію

або ОФЕКТ з 99mTc-(V)DМСА в часовому інтервалі з 20-ї до 50-ї хвилини після внутрівенного введення РФП. Це дає можливість візуалізувати метастази в лімфатичні вузли шиї та середостіння невеликих розмірів з невисоким відносним накопиченням РФП, які при відстроченому дослідженні можуть не визначатися. Разом з тим, при виконанні дослідження у цей час існує ймовірність зниження діагностичної специфічності за рахунок підвищеного вмісту РФП у крові і візуалізації судин. Проведення комплексного радіонуклідного дослідження, що передбачає послідовне виконання непрямої радіонуклідної ангіографії, динамічної сцинтиграфії та сканування всього тіла, дає змогу отримати додаткові дані, що мають диференціально-діагностичне значення і дозволяють підвищити діагностичну точність. Висновки. Динамічні криві «активність-час», що відображують кінетику 99mТс-(V)DМСА в метастатичних осередках МРЩЗ у лімфатичних вузлах шиї і середостіння, мають трисегментну форму і складаються з сегмента накопичення, тривалістю 17,9 ± 1,6 хв, сегмента «плато», тривалістю 23,6 ± 1,6 хв та сегмента виведення, який починається після 45–55-ї­­­ хвилини. Динамічні криві «активність – час», що відображують кінетику 99mТс-(V)DМСА метастазів МРЩЗ у печінці складаються з трьох сегментів: накопичення, тривалістю 27,0 ± 1,0 хв, відносного плато, тривалістю 26,0 ± 6,0 хв та сегмента виведення. Для підвищення діагностичної чутливості доцільно проводити сцинтиграфію з 99mТс-(V)DМСА при післяопераційному моніторингу хворих на МРЩЗ у часовому інтервалі з 20-ї до 50-ї хв після внутрівенного введення РФП. Проведення комплексного радіонуклідного дослідження, що включає послідовне виконання непрямої радіонуклідної ангіографії, динамічної сцинтиграфії та сканування всього тіла, дає можливість отримати додаткові дані, які мають диференціально-діагностичне значення і дозволяють підвищити діагностичну точність.

Список використаної літератури 1. Besonderheiten bei der Nachsorge des C-Zell-Karzinons / W. Becker, W. Spiegel, C. Reiners, W. Borner // Nuklearmediziner. — 1988. — T. 9. — S. 167–181.

2. Anti-carcinoembryonic antigen antibodies versus somatostatin analogs in the detection of metastatic medullary thyroid carcinoma: are carcinoembryonic antigen and somatostatin receptor expression prognostic factors? / T. M. Behr, S. Gratz, P. M. Marcus et al. // Cancer. — 1997. — P. 2436–2457.

3. Role of nuclear medicine in the diagnosis and therapy of medullary thyroid carcinoma / V. Ruffini, M. Salvatore, M.C. Garganese et al. // Rays. — 2000. — Vol. 25. — P. 273–282.

4. In-111-DTPA-D-[Glu1]-minigastrin used for diagnosis of medullary thyroid carcinoma in comparison to F-18-FGD PET and CT scanning / M. Gotthardt, M. Behe, M. L. Schipper et al. // Eur. J. Nucl. Med. — 2002. — Vol. 29, suppl. 1. — P. 118.

5. Enhanced bilateral somatostatin receptor expression in mediastinal lymph nodes («chimney sign») in occult metastatic medullary thyroid cancer: a typical sign of tumor manifestation? / T. M. Behr, S. Gratz, P. M. Markus // Ibid. — 1997. — Vol. 24. — P. 184–191.

6. Localization of recurrences from medullary thyroid carcinoma by somatostatin-receptor-scintigraphy / U. Dorr, K. Frank-Raue, F. Raue et al. // Ibid. — 1993. — Vol. 20. — P. 843.

7. Targeting and initial radioimmunotherapy of medullary thyroid cancer with 131I-labeled monoclonal antibodies to carcinoembryonic antigen / M. E. Juweid, R. M. Sharkey, T. Behr et al. // Cancer Res. — 1995. — Vol. 55. — P. 5946–5951.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[69]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Резюме. Проаналізовано результати комплексного сцинтиграфічного дослідження з 99mТс-(V)DМСА 47 хворих на медулярний рак щитоподібної залози (МРЩЗ), що проходили післяопераційний моніторинг. Після внутрівенного болюсного введення 500–700 МБк РФП їм послідовно виконувалась ангіосцинтиграфія протягом 60 с, динамічна сцинтиграфія тривалістю 60–90 хв та сканування всього тіла. Виходячи з кінетики РФП у метастазах МРЩЗ у лімфатичних вузлах шиї, середостіння та печінки, встановлено оптимальний часовий інтервал проведення сцинтиграфії з 99mТс-(V)DМСА — з 20-ї до 50-ї хвилини після внутрівенного введення. Виконання ангіосцинтиграфії та динамічної сцинтиграфії дає можливість отримати додаткову інформацію, яка має диференціально-діагностичне значення і дозволяє підвищити специфічність дослідження. Ключові слова: медулярний рак щитоподібної залози, післяопераційний моніторинг, сцинтиграфія з 99mТс-(V)DМСА. Резюме. Проанализированы результаты комплексного сцинтиграфического исследования с 99mТс-(V) DМСА у 47 больных медуллярным раком щитовидной железы, проходивших послеоперационный мониторинг. После внутривенного болюсного введения 500–700 МБк РФП им последовательно проводилась ангиосцинтиграфия в течение 60 с, динамическая сцинтиграфия в течение 60–90 минут и сканирование всего тела. Исходя из кинетики РФП в метастазах МРЩЖ в лимфатических узлах шеи, средостения и печени, установлен оптимальный временной интервал проведения сцинтиграфии с 99mТс-(V)DМСА — с 20-й по 50-ю минуту после внутривенного введения. Выполнение ангиосцинтиграфии и динамической сцинтиграфии дает возможность получить дополнительную информацию, которая имеет дифференциальнодиагностическое значение и позволяет повысить специфичность исследования. Ключевые слова: медуллярный рак щитовидной железы, послеоперационный мониторинг, сцинтиграфия с 99mТс-(V)DМСА.

Summary. The results of complex scintigraphic investigations with 99mТс-(V)DMSA of 47 patients with medullary thyroid cancer, undergoing the postoperative monitoring, were analysed. The patients got an intravenous bolus injection of 500–700 MBq of the radiopharmaceutical followed by the 60 sec angioscintigraphy, then 60–90 min dynamic scintigraphy and a whole body scanning. Using the kinetics data of 99mТс-(V)DMSA in metastases of medullary thyroid cancer in neck and mediastinal lymph nodes, it was found that the optimum time for scintigraphy is 20–50 minutes after injection. The angioscintigraphy and dynamic scintigraphy gave the additional information for differential diagnostics and thus increased the specificity of the investigation.

Keywords: medullary thyroid cancer, postoperative monitoring of patients, scintigraphy with 99mТс-(V)DMSA.

УДК 616-073.916 Я. В. Кметюк Всеукраїнський центр радіохірургії Клінічної лікарні «Феофанія» ДУC, Київ

ОПИС ТА ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ПРОЦЕСУ ПЕТ/КТ-ОБСТЕЖЕННЯ У ВСЕУКРАЇНСЬКОМУ ЦЕНТРІ РАДІОХІРУРГІЇ КЛІНІЧНОЇ ЛІКАРНІ «ФЕОФАНІЯ» ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ СПРАВАМИ DESCRIPTION AND WAYS OF OPTIMIZATION OF PET/CT AT RADIOSURGERY CENTER OF CLINICAL HOSPITAL «FEOFANIYA» GOVERNMENT AFFAIRS Позитронно-емісійна томографія / комп’ютерна то­мо­графія (ПЕТ/КТ) — технологія, яка в основному використовується в стадіюванні онкологічних захворювань, тому має вагоме значення в галузі суспільної охорони здоров’я. Оптимізація використання такого апарата, і, як наслідок, можливість виконувати максимально можливу кількість досліджень в години його роботи, дозволить зменшити списки очікування пацієнтів на процедуру та ефективніше використовувати наявні ресурси [1–4]. © Я. В. Кметюк, 2014

[70]

Насправді максимальна кількість досліджень, які можна виконати протягом робочого дня даного відділення, задається комбінацією робочих годин обладнання та протоколом збору даних. Мета роботи — аналіз всього протоколу дослідження ПЕТ/КТ від моменту реєстрації пацієнта до кінця обстеження, що потребує особливої уваги до часу, необхідного для кожного етапу процесу, кількості обстежених пацієнтів та тривалості їх перебування у відділенні. Матеріали та методи. Відділення ПЕТ/КТ функціонує п’ять днів на тиждень з понеділка до п’ятниці:

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

з 8:00 (час реєстрації першого пацієнта) до 18:00 ­(кінець останнього обстеження). Під час робочих ­годин у відділенні працюють медичні реєстратори, лікар з ядерної медицини, рентгенолог, медсестри, рентгено­лаборант та радіологічний технік. Реєстрація працює з 8:00 до 19:00. Ми проаналізували роботу відділення і критичні точки процесу дослідження, що викликають загальний інтерес. Результати та їх обговорення. Розглядаючи процес управління в діагностичному відділенні системно, завжди можна знайти його слабкі сторони й розробити конкретні пропозиції щодо їх усунення. Робити це потрібно на постійній основі, спостерігаючи за змінами й усуваючи недоліки. На сьогодні у галузі охорони здоров’я найбільш досконала технологія вдосконалення процесів управління спирається на можливості, що надаються системою управління якістю (СУЯ), побудованою відповідно до вимог стандарту ІSО 9001. В основі СУЯ лежить процесний підхід як до управлінських, так і до медичних процесів, тому що бажаний результат діагностики, а потім і лікування пацієнта, досягається результативніше і ефективніше, коли діяльністю й ресурсами управляють як процесом [5–8]. У Всеукраїнському центрі радіохірургії (ВЦРХ) Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами при підготовці до сертифікації за ДСТУ ІSО 9001 СУЯ почали формувати з моменту створення центру. Принципи управління якістю у відділенні ПЕТ/ КТ ВЦРХ використовуються:

– для розробки й підтримки політики, цілей центру й відділення в цілому; – популяризації політики й цілей щодо якості в усій організації для кращого усвідомлення, мотивації й залучення персоналу центру; – орієнтації на споживачів у всьому центрі; – впровадження процесів, що дозволяють виконувати вимоги споживачів та інших зацікавлених сторін; – розробки, впровадження й підтримки в робочому стані ефективної системи управління якістю; – забезпечення необхідними ресурсами; – проведення періодичного аналізу СУЯ; – прийняття рішень відносно політики й цілей у галузі якості; – прийняття рішень щодо заходів з поліпшення СУЯ. В основі процесного підходу до ПЕТ/КТ-обстежен­ ня ключове місце належить матриці відповідальності та опису дій (табл. 1) і маршруту пацієнта (рис. 1). Нами розроблено матрицю відповідальності персоналу, типовий опис дій та визначені середні часові нормативи на проведення локальної діагностичної процедури «Порядок проведення ПЕТ/КТобстеження», фрагмент якої представлено в таблиці 1. Після звернення та реєстрації, пацієнт проходить консультацію з лікарем, щоб отримати інформацію про свою історію хвороби, перевірити показання до обстеження та надати письмову поінформовану згоду на нього. Медсестра виконує тест на перевірку рівня глюкози в крові, якщо результат відповідає межам Таблиця 1 Матриця відповідальності персоналу, типовий опис дій та середні часові нормативи проведення локальної діагностичної процедури «Порядок проведення ПЕТ/КТ-обстеження»

Лікар-рентгенолог вивчає вхідні документи і проводить запис на аркуші-консультації із зазначенням методики дослідження

Видача результатів ПЕТ/ 12 КТ-обстеження пацієнту (уповноваженій особі)

... Результати на паперовому носії видаються амбулаторним пацієнтам (уповноваженій особі) або передаються у відділення (при стаціонарному лікуванні хворого)

П

І

К

П

Мед. реєстратор

И

Інженер-радіолог

К

Медичний фізик

В

Тривалість, хв

Сестра маніпуляційна

Рентгенолаборант

Старший рентгенолаборант

Лікар-анестезіолог

К ф

5

Консультативний запис пацієнта на ПЕТ/КТобстеження Визначення протоколу

К а

15–20

Звернення пацієнта

Пацієнти можуть бути направлені в плановому порядку або в порядку екстреного дослідження Вивчаються показання, протипоказання, обмеження Надається інформація про медичну послугу

2–5

2

Коментарі

Лікар-рентгенолог

1

Дії

Зав. відділення

№ функціонального блоку

Матриця відповідальності*

* — рівні відповідальності: К — здійснює керівництво роботою (а — адміністративне, ф — функціональне); В — відповідальний виконавець; П — бере участь у роботі; І — інформується за результатами виконання роботи.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[71]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Початок процесу 1.

Направлення , Історія хвороби, амб. картка

Звернення пацієнта (лікуючого лікаря)

2.

Відповідає показанням ПЕТ/КТ?

Ні

Рекомендація щодо подальшої тактики (із видачею консультативного висновку)

Так

3.

Журнал «Черговість дослідження»

Консультативний запис пацієнта на ПЕТ/КТобстеження (зокрема рекомендації до підготовки)

4.

Поінформована згода (запис )

Запис на проведення ПЕТ/КТ-обстеження та інформування пацієнта

Поінформована згода

Чи є протипоказання для ПЕТ/КТ-обстеження?

Так

Ні

«Файл пацієнта» Ф .1 лікарська форма

5.

Направлення, Історія хвороби, амб. картка

Визначення, уточнення і деталізація протоколу ПЕТ /КТ-обстеження

Протокол ПЕТ/ КТ обстеження

6.

«Файл пацієнта»

Підготовка до ПЕТ/КТ пацієнта «Файл пацієнта» Ф. 2 сестринська форма

7.

Проведення ПЕТ/КТ-обстеження

8.

Ні

Проведення додаткового ПЕТ/КТ-обстеження

Чи відповідає набір та якість зображення завданню обстеження? Так

9.

Друк жорстких копій діагностичного обстеження (плівка, DVD)

10.

Тверда копія, Історія хвороби

Аналіз результатів ПЕТ/КТ-обстеження

11.

Видача результатів ПЕТ/КТ-обстеження

Ні

12.

Консультація лікаря-радіолога та лікаря-рентгенолога

Чи задоволений споживач результатом?

Так

Кінець процесу

Рис. 1. Уніфікований маршрут пацієнта у процесі ПЕТ/КТ-обстеження

[72]

Жорстка копія (Плівка, DV D)

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

Заключення ПЕТ /КТ дослідження

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

допустимих значень, виконується внутрівенна ін’єкція радіофармпрепарату 18F-ФДГ (РФП ФДГ). Якщо рівень глюкози в крові перевищує допустимі межі, обстеження відтерміновують на 10–15 хв, після чого виконують знову перевірку глюкози в крові. У тих рідкісних випадках, коли рівень глюкози в крові не досягає прийнятних значень, дослідження відкладається. Що стосується РФП ФДГ, виготовленого у відділі виробництва для ПЕТ/КТ, кількість 18F-ФДГ залежить від кількості запланованих обстежень пацієнтів та поставляється двічі на день. Після ін’єкції пацієнт залишається в тихій та злегка затемненій кімнаті протягом 45–60 хвилин для накопичення та поширення 18F-ФДГ по всьому тілу, потім випорожнює сечовий міхур та прямує в процедурну ПЕТ-КТ. Пацієнт позиціонується в центрі ПЕТ/ КТ-томографа та, якщо призначено лікарем, підключається до системи внутрівенного введення контрастної речовини. Для корекції на ослаблення ПЕТ-даних використовуються як нативні, так і з використанням контрастного підсилення КТ-скани з метою зниження радіаційного навантаження на пацієнта та індивідуального отримання необхідної діагностичної інформації. Графічно уніфікований маршрут пацієнта при виконанні йому ПЕТ/КТ обстеження представлено на рис. 2. Отримані зображення відправляють на робочу станцію, де оцінюються спільно лікарем-радіологом та лікарем-рентгенологом, які разом пишуть єдине заключення, що включає морфологічну, метаболічну,

функціональну інформацію та діагностичні висновки. Найбільш значні діагностичні зображення друкують на плівки. Обстеження в повному об’ємі записується на DVD диск та разом із заключенням віддається пацієнту. Розглянемо опис складових одного процесу «Приймання пацієнта» з виділенням відповідальних осіб на кожному етапі. На рис. 3 представлений процес оформлення документів перед ПЕТ/КТ обстеженням. На рис. 2 представлений приклад підготовки пацієнта до ПЕТ/КТ обстеження. У верхній частині зображення виділені управлінські процеси, у нижній частині — підтримуючі процеси, а також, як ті й інші на виході впливають на центральний процес. Створено стандартні операційні процедури (СОП) як на процес дослідження кожної зони, так і на процес формування заключення. СОП на дослідження засновані на міжнародних протоколах ПЕТ/КТсканування, так само, як і протоколи висновків. При зміні сучасних вимог у зв’язку з розвитком технологій і методик ПЕТ/КТ відбувається процес зміни СОП і затвердження їх керівником після узгодження з колективом з наступним навчанням. Вивчаючи вплив різних факторів на процес виконання ПЕТ/КТ-обстеження за групами факторів (які залежать від пацієнта, обладнання, процесу обстеження, наявності маркерів організації та управління), ми виконали їх узагальнення та систематизацію. Результати представлено графічно на рис. 4. Зазначені складові елементи шести груп факторів є ключовими

Рис. 2. Уніфікована схема підготовки пацієнта до ПЕТ/КТ-обстеження

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[73]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Рис. 3. Процес оформлення документів перед ПЕТ/КТ-обстеженням

Пацієнт

Обладнання

Вага

Мобільність

Комунікація Відстань

Емотивність

Стать

Кімната очікування Доступність Доступ до приміщень

Вік Точність

Комунікація 18 F-ФДГ Доступність

Маркер

Доступ до реєстратури Наявність медсестер

Організація

Процес Маршрут пацієнта Потік пацієнтів

Складність дослідження

Розташування кімнат

Визначення протоколів Відсутність лікаря

Визначення процесів Методологія дослідження Виклик пацієнта

Тривалість роботи Непередбачувані лікаря випадки Доступність лікаря Мотивація Наявність Внутрішні технологів фактори впливу Мотивація

Дотримання графіка Процес реєстрації Зовнішні фактори впливу

Управління

Рис. 4. Вплив різних факторів на процес виконання ПЕТ/КТ-обстеження

[74]

Час процесу

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

моментами раціоналізації маршруту (рис. 1) пацієнта при виконанні ПЕТ/КТ обстеження. На рис. 4 представлено змінні, що впливають на процес виконання дослідження. Зважаючи на наявність організованого попереднього запису пацієнтів на обстеження, а також враховуючи передбачення наявності необхідних радіонуклідів у центрі, лікарів ядерної медицини та радіологів, найбільш важливими факторами є пунктуальність пацієнта, просторове розміщення обладнання для полегшення шляху проходження пацієнтом призначених обстежень та запобігання виникненню надзвичайних ситуацій, що перешкоджають організації процесу. Збір даних проводили, виділяючи найважливіші елементи в організації роботи центру та ввівши анкетування з таких тем для пацієнтів, лікарів, медсестер та інших. Для аналізу було взято набори даних за два періоди: з листопада до грудня 2013 р. та з лютого до березня 2014 р. Впродовж цих періодів у відділенні променевої діагностики ПЕТ/КТ були введені анкети для адміністративного персоналу, медсестер, радіологічних техніків та лікарів. Такий підхід дозволив оцінити час, що витрачається на кожному кроці «маршруту» пацієнта від моменту реєстрації та до кінця обстеження. Виконавши аналіз першого набору даних, ми визначили критичні елементи, що обмежують виконання лише 10 дослідженнями на день, всупереч тому, що максимальна кількість обстежень, які можуть бути виконані в ПЕТ/ КТ-відділенні центру, складає 12. Результати першого збору даних, наведені в таблиці 2, показують, що щоденно виконувалося 10 досліджень. Таблиця 2 Загальні результати Показник

Кількість пацієнтів на день Середній час простою обладнання Використання сканера Середній час зміни пацієнтів

Таблиця 3 Загальна тривалість обстеження

З часу прибуття пацієнта З часу в плані / графіка

2-й збір даних

10

12

160

100

73,30 % 8

83,30 % 6

Ми проаналізували час простою апарата та час зміни пацієнтів. Це дозволило поліпшити організацію процесів за рахунок скорочення часу зміни пацієнтів та відповідно часу простою апарата, отримали змогу максимально використовувати томограф. Між першим та другим зборами даних час зміни пацієнтів знизився з 8 до 6 хвилин, як наслідок, час простою апарата скоротився з 2 год 40 хв до 1 год 40 хв, а кількість щоденних обстежень збільшилась з 10 до 12. Що стосується загального часу виконання дослідження від прибуття пацієнта у відділення до кінця обстеження, ніяких істотних змін між двома інтервалами збору даних не сталося: як показано в таблиці 3, середній час становив 165,5 хв протягом першого збору даних та 154,5 хв протягом другого.

2-й збір даних

165,5 –

154,5 149,5

Аналіз даних другого періоду збору даних засвідчує, що оцінка загального часу виконання процедури виконувалась відповідно до призначеного часу візиту пацієнта згідно з графіком. Таким чином, необхідний загальний час зменшився. Цю розбіжність можна пояснити певною мінливістю часу прибуття пацієнта, що викликає велику стандартну похибку. Пунктуальність пацієнтів в обох періодах збору даних змінювалась: під час першого збору даних пацієнти приїжджали на обстеження завчасно, тоді як пацієнти другого періоду збору даних часто запізнювались. Невідповідність між фактичним та запланованим часом прибуттям пацієнта перевищила характеристики в 38 % випадків у другому періоді та в 47 % — у першому. Протягом другого періоду збору даних 56 % пацієнтів пройшли дослідження з середньою затримкою у 25 хв, у той час як протягом першого періоду середня затримка 30 хв була зареєстрована в 40 % випадків. Протягом обох періодів збору даних — у першому періоді — в 35 % і в другому — в 26 % випадків — дослідження були виконані в середньому на 30 хв раніше запланованого часу. Невідповідність у понад 10 хвилин між запланованим та фактичним часом початку процесу дослідження була зафіксована в 59 % випадків у першому та в 67 % у другому періоді збору даних. Як показано в таблиці 4, деякі кроки в процесі виконання дослідження мали критичне значення, тому що були пов’язані з тривалим часом очікування. Таблиця 4

Тривалість, хв 1-й збір даних

Тривалість, хв 1-й збір даних

Тривалість етапів ПЕТ/КТ (див. текст для роз’яснення) Етапи

Реєстрація Очікування консультації лікаря Консультація лікаря Підготовка пацієнта, тест рівня глюкози в крові Введення РФП та час накопичення Укладка пацієнта Стандартне ПЕТ-обстеження КТ-обстеження Очікування в палаті Разом

Тривалість, хв 1-й збір даних

2-й збір даних

5

4

17

14

14

12

19,5

23,5

55

50

8 23

6 23

9

7

15

15

165,5

154,5

Час очікування консультації, яка була першим кроком у процесі виконання дослідження, було розраховано виходячи як з фактичного часу прибуття пацієнта, так і запланованого часу. Час очікування бесіди з лікарем в 9,1 % (в 9,4 %, якщо рахувати

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[75]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

від запланованого часу) впливав на тривалість загального часу дослідження в другому періоді збору даних та в 10,3 % — у першому. Час очікування результатів тесту глюкози мав вплив у 19 % обстежень на загальний час проведення ПЕТ/КТ у другому періоді збору даних порівняно з 15,2 % в першому. Час поширення РФП ФДГ на загальну тривалість обстежень впливав у другому періоді в 32,4 % випадків, тоді як у першому періоді — в 33,2 %. Незважаючи на те, що результати тесту на глюкозу суттєво впливали на загальний час виконання дослідження, це не було єдиним важливим фактором. Зменшення часу очікування консультації та часу накопичування 18F-ФДГ привели до поліпшення результатів між двома періодами збору даних. Детальний аналіз проведення обстеження ПЕТ/ КТ та окремих його етапів виявив критичні точки, що дозволило краще організувати маршрут пацієнта і, як наслідок, збільшити кількість обстежень, проведених між першим та другим збором даних. Важливо зазначити, що, за даними літератури, в середньому на одному сканері виконується 8–9 обстежень за один день (показник встановлено на основі досліджень) [9, 10]. Таким чином показник кількості проведених досліджень під час обох зборів даних був вищим за середній у медичних закладах [11]. Однак, зважаючи на значення методу в системі охорони здоров’я та значні первинні інвестиції в нього, важливість проведення максимальної кількості обстежень є зрозумілою [12, 13]. У досліджуваному відділенні з урахуванням маршруту пацієнта та робочого часу максимальна розрахункова кількість обстежень щоденно впродовж тижня з понеділка до п’ятниці була визначена як 14. За результатами першого збору даних, середня кількість пацієнтів була 10. Нами проаналізовано час простою обладнання та час, потрібний на зміну пацієнтів. Це дозволило поліпшити організацію процесу, скоротивши час, що витрачається на зміну пацієнтів, зменшити час простою і, відповідно, підвищити ефективність використання обладнання. Між першим та другим збором даних сталося збільшення на 10 % часу використання обладнання. Середній час на зміну пацієнтів при другому зборі даних складав 5 хвилин, що на 3 хвилини менше, ніж при першому зборі даних. Таке зменшення часу показало, що так званий «мертвий час» сконцентрований на початку та в кінці робочого дня. Також це дозволило збільшити кількість обстежень на день від 10 при першому зборі даних до 12 — при другому. Деякі етапи в маршруті пацієнта не могли бути скороченими у зв’язку з особливостями планування відділення. Загальний час обстеження між першим і другим етапом збору даних скоротився з 165,5­ до 154,5 хв, тоді як стандартне відхилення зросло з 43 до 60 хвилин.

[76]

ISSN 1027-3204

Другий етап збору даних також показав, що 23 % пацієнтів прибули на обстеження на 40 хв раніше призначеного часу, а 61 % пройшли обстеження з середньою затримкою на 30 хв відносно запланованого часу. Варіабельність часу прибуття пацієнтів на обстеження пояснюється факторами, які важко передбачити, та на які неможливо вплинути, наприклад, завантаженість доріг. З метою зменшення часу простою пацієнти повинні проходити обстеження якомога швидше з моменту прибуття до відділення. Подальша робота могла б дослідити вплив поєднання пунктуальності пацієнтів та організації їх маршруту на зменшення часу простою обладнання. Таким чином, подальше поліпшення процесу планування та управління маршрутом пацієнта мають здійснюватися з урахуванням тих факторів, на які неможливо вплинути. Так, можна досягти більшої пунктуальності в проведенні обстеження ПЕТ/КТ та впорядкування потоку, від чого виграє, насамперед, пацієнт. Надмірне запізнення пацієнта на обстеження може призвести до втрати активності РФП ФДГ, який постачається у відділення з урахуванням часу розпаду з прив’язкою до графіка обстежень. Наступною частиною дослідження було вивчення співвідношення між ПЕТ та діагностичним кон­­т­растним КТ-дослідженням. Аналізуючи дані, отримані на обох етапах, було визначено, що контрастне КТдослідження подовжує загальну тривалість процедури на 5 хв. Попри це, слід враховувати також і переваги такого дослідження для пацієнта. В основному це стосується онкологічних хворих, яким у будь-якому випадку було б призначено контрастне КТ-дослідження. При контрастному ПЕТ/КТ-дослідженні пацієнт отримує все за одну процедуру зі скороченням часу проведення, вартості та психологічного навантаження. Також зменшується навантаження на відділення КТ, скорочується лист очікування. Для забезпечення оптимального компромісного балансу у виборі між тривалістю та об’ємом обстеження нашим Центром проводиться детальне інформування лікарів щодо можливостей методу та визначення чіткого клінічного завдання обстеження. Висновки. Отримані результати свідчать про те, що ретельний опис процесу ПЕТ/КТ-обстеження із визначенням матриці відповідальності з подальшим аналізом та динамічним контролем такої складної комбінованої діагностичної процедури дозволяє ідентифікувати критичні організаційні та структурні проблеми, виявити шляхи для оптимізації використання складного і дороговартісного апаратно-технічного обладнання з чітким позитивним соціальним та економічним ефектом як для закладу охорони здоров’я загалом, так і для пацієнтів зокрема.

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Список використаної літератури 1. Economic Evaluation of PET and PET/CT in Oncology:Evidence and Methodologic Approaches / A. K. Buck, K. Herrmann, T. Stargardt et al. // Journal of Nuclear Medicine. — 2010. — Vol. 51, N 3. — P. 401–412.

2. Role and Cost Effectiveness of PET/CT in Management of Patients with Cancer / M. W. Saif, I. Tzannou, N. Makrilia, K. Syrigos // Yale Journal of Biology and Medicine. — 2010. — Vol. 83, N 2. — Р. 53–65.

3. Positron-Emission tomography and Assessment of Cancer Therapy / M. E. Juweid, B. D. Cheson // The New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, N 5. — Р. 496–507.

4. Role of [18F]-FDG-PET/MDCT in Evaluating Early Response in Patients with Hodgkin’s Lymphoma / A. Orlacchio, O. Schillaci, E. Gaspari et. al. // La Radiologia Medica. — 2012. — Vol. 117, N 7. — Р. 1250–1263.

5. ГОСТ ИСО 9001:2008 // Системы менеджмента качества. Требования.

6. Садовой М. А. Применение идеологии международных стандартов ИСО серии 9000 в создании системы управления качеством медицинской помощи / М. А. Садовой, И. Ю. Бедорева // Мед. право. — 2008. — № 1.

7. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения / И. Ю. Бедорева, М. А. Садовой, А. В. Стрыгин и др. // Бюллетень СО РАМН. — 2008. — № 4.

8. Reiseret al. Musculoskeletal Imaging (Direct Diagnosis in Radiology) (Paperback), Thieme; 1 edition, 2007. — 333 p.

9. Conti P. S. Positron Emission Tomography:A Financial and Operational Analysis / P. S. Conti, J. S. Keppler, J. M. Halls // American Journal of Roentgenology. — 1994. — Vol. 162, N 6. — Р. 1279–1286.

10. Keppler J. S. A Cost Analysis of Positron Emission Tomography / J.S. Keppler, P.S. Conti // American Journal of Roentgenology. — 2001. — Vol. 177, N 1. — Р. 31–40.

11. Is a Methodology Available That Accurately Measures the Cost of an FDG-PET Study? / B. Krug, A. S. Pirson, R. Crott, T. VanderBorght // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. — 2007. — Vol. 34, N 5. — Р. 625–657.

12. Halliday S. The Business of PET/CT / S. Halliday, J. H. Thrall // American Journal of Roentgenology. — 2005. — Vol. 184, N 5. — Р. S152–S155.

13. Assessing Short Term Effectsand Costs at an Early Stage of Innovation: The Use of Positron Emission Tomography on Radiotherapy Treatment Decision Making / R. Remonnay, M. Morelle, P. Pommier et al. // International Journal of Technology Assessment in Health Care. — 2008. — Vol. 24, N 2. — Р. 212–220.

Резюме. Для аналізу були отримані набори даних за два періоди: з листопада до грудня 2013 р. та з лютого до березня 2014 р. Впродовж цих періодів у відділенні променевої діагностики ПЕТ/КТ були введені анкети для адміністративного персоналу, медсестер, радіологічних техніків та лікарів. Між першим і другим зборами даних час зміни пацієнтів скоротився з 8 до 5 хв, як наслідок, час простою апарата зменшився з 2 год 40 хв до 1 год 40 хв. В результаті кількість щоденних обстежень зросла з 10 до 12. Ретельний опис процесу ПЕТ/КТ-обстеження із визначенням матриці відповідальності з подальшим аналізом та динамічним контролем такої складної комбінованої діагностичної процедури дозволяє ідентифікувати критичні організаційні та структурні проблеми, виявити шляхи для оптимізації використання складного і дороговартісного апаратно-технічного обладнання з чітким позитивним соціальним та економічним ефектом як для закладу охорони здоров’я загалом, так і для пацієнтів зокрема. Ключові слова: ПЕТ, ПЕТ/КТ, обстеження, оптимізація. Резюме. Для анализа были получены наборы данных за два периода: с ноября по декабрь 2013 г. и с февраля по март 2014 г. На протяжении этих периодов в отделении лучевой диагностики ПЭТ/КТ были введены анкеты для административного персонала, медсестер, радиологических техников и врачей. Между первым и вторым сбором данных время смены пациентов снизилось с 8 мин до 5 мин, как следствие, простой аппарата уменьшился с 2 ч 40 мин до 1 ч 40 мин. В результате количество ежедневных обследований возросло с 10 до 12. Тщательное описание процесса ПЭТ/КТ-обследования с определением матрицы ответственности и последующим анализом и динамическим контролем такой сложной комбинированной диагностической процедуры позволяет идентифицировать критические организационные и структурные проблемы, выявить пути для оптимизации использования сложного и дорогостоящего аппаратно-технического оборудования с четким позитивным социальным и экономическим эффектом как для учреждений здравоохранения в целом, так и для пациентов в частности. Ключевые слова: ПЭТ, ПЭТ/КТ, обследование, оптимизация.

Summary: The data sets for the two periods were collected. The first period from November to December 2013, and the second period — from February to March 2014. During these periods at the department of PET/CT questionnaires to administrative staff, nurses, radiology technicians, and doctors were administered.

Between the first and second data collection, changing patients decreased from 8 minutes to just 5 minutes, as a result, machine down time reduced from 2 hours 40 minutes to 1 hour 40 minutes. As a result, the number of daily examinations increased from 10 to 12 per day.

A thorough description of the process of PET/CT examination, determination of responsibility matrix with subsequent analysis and dynamic control of such a complex combination of diagnostic procedure allows the identifica-

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[77]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

tion of critical organizational and structural problems and the ways to optimize the use of complex and expensive hardware and technical equipment with a clear positive social and economic impact both for the establishment of public health in general and patients in particular.

Keywords: PET, PET/CT examination, optimization.

УДК: 616.379-008.64:616.441-006.03:616-001.28 О. В. Копилова, О. А. Степаненко Т. О. Белінгіо ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», Київ

ВИЗНАЧЕННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЗВ’ЯЗКУ МІЖ ПОРУШЕННЯМИ ЖИРОВОГО І ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНІВ ТА НЕЗЛОЯКІСНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІД БАТЬКІВ, ПОТЕРПІЛИХ УНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧАЕС DETERMINING PATHOGENETIC CONNECTION BETWEEN DISORDERS OF LIPID AND CARBOHYDRATE METABOLISM AND NON-MALIGNANT PATHOLOGY OF THYROID GLAND IN CHILDREN, BORN FROM PARENTS, CHERNOBYL ACCIDENT SURVIVORS Після аварії на Чорнобильській АЕС минуло понад 25 років, однак багато проблем, пов’язаних з її медичними наслідками, не втратили своєї актуальності, значна кількість питань залишилася не вирішеними по теперішній час. Суттєве місце в зростанні захворюваності дітей України, батьки яких потерпіли внаслідок аварії на ЧАЕС, займають ендокринні порушення. Негативний комбінований вплив чинників Чорнобильської аварії на ендокринну систему призвів до розвитку гормональних порушень енергетичних механізмів регуляції маси тіла, зміни поведінкових, харчових реакцій, збільшення випадків формування надлишку маси тіла, дисліпідемій, оксидативного стресу, що опосередковано сприяло виникненню порушень жирового та вуглеводного обмінів та інших патологічних станів. У пубертатному періоді функціо­ нальне перенапруження нейроендокринної системи та її недостатні резерви визначають підвищену чутливість ендокринних залоз дітей до дії ушкоджуючих чинників. Напружене функціонування щитоподібної залози (ЩЗ) спроможне не лише детермінувати, але і безпосередньо спричинити формування патологічних станів [1–4 ]. У дослідженні брали участь 92 дітей віком 12– 17 років, з них 38 — народжених від батьків, евакуйованих з 30-км зони та 54 — від тих, що проживають на контрольованих територіях. Проводилося клінічне обстеження, вимірювались антропометричні показники — зріст, маса тіла, визначався вміст гормонів у сироватці крові — імунореактивний інсулін © О. В. Копилова, О. А. Степаненко, Т. О. Белінгіо, 2014

[78]

(ІРІ), С-пептид, тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ), вільний тироксин (FТ4), антитіла до тиреоглобуліну (АТТГ), антитіла до пероксидази (АТПО) з використанням РІА-тест-наборів фірми Immunotech (Прага) на апараті гамма-лічильник Berthold (Австрія). Ультрасонографію ЩЗ проводили на апараті Logiq-100. Обчислювали індекс маси тіла (ІМТ) і маркер інсулінорезистентності — гомеостатична модель (НОМА). Проводився глюкозотолерантний тест. У статистичній обробці використовувалися програми Microsoft ExcelXP для Windows XP. Серед залучених до дослідження порушення толерантності до вуглеводів (переддіабет) виявлено у 38 (41,3 %) осіб, ожиріння I–III ст. — у 41 (44,6 %), гіпоталамічний синдром — у 43 (46,7 %). Захворювання ЩЗ, а саме хронічний аутоімунний тиреоїдит встановлено у 32 (34,78 %), дифузний нетоксичний зоб ­IА-IБ ст. — у 52 (56,52 %), вузловий зоб — у 8 (8,69 %) обстежених. До групи ризику розвитку хронічного тиреоїдиту увійшло 26 (28,26 %) дітей. Наявність хронічного аутоімунного тиреоїдиту та порушення толерантності до вуглеводів спостерігалося у 21 (22,82 %) дитини. При ожирінні простежувались ознаки, характерні для гіпотиреозу, у 56,25 % випадків. Найчастіше виявлялася соматична патологія у вигляді вегетосудинної дистонії — у 18 (19,56 %) дітей, дискінезії жовчовивідних шляхів — у 28 (30,43 %), панкреатопатії — у 19 (20,65 %), хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів — у 29 (31,52 %) дітей. При аналізі рис спадковості порушень вуглеводного обміну у обстеженої когорти дітей при наявності у них незлоякісної патології ЩЗ встановлено,

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

що 26,08 % батьків та їх родичів хворіють на ЦД 2 типу. У 34,78 % батьків присутній фактор ожиріння. Відомо, що інсулінсекреторна відповідь підшлункової залози і чутливість тканин до інсуліну контролюються генетично та (або) пов’язані з впливом внутріутробних і неонатальних факторів. Отже, ймовірно, існують категорії осіб із значно зниженою функцією бета-клітин і, відповідно, підвищеною чутливістю до інсуліну, або зі зниженою чутливістю до інсуліну і, відповідно, підвищеною секрецією гормону, що до певного часу компенсується. Приєднання додаткових факторів ризику, таких як вплив навколишнього середовища, ожиріння та інших, може сприяти розвитку захворювань, пов’язаних з порушенням вуглеводного обміну у дітей, народжених від батьків, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. При зіставленні результатів антропометричних вимірювань по двох групах нагляду з порушенням вуглеводного обміну на тлі незлоякісної патології ЩЗ визначили, що проживання на контрольованих територіях є вагомим чинником в ініціації станів, які передують розвиткові переддіабету, ожирінню та іншим проявам метаболічного синдрому. Визначення цього чинника дозволяє нам дійти висновку, що радіаційний вплив на формування метаболічних розладів у дітей, народжених від батьків, які проживають на контро­­ льованих територіях набуває значущої сили. Аналіз показників гормонального обстеження дітей, народжених від батьків, які опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, залежно від категорії нагляду, виявив вірогідну відмінність тільки за С-пептидом (р > 0,05). Діти, що проживають на контрольованих територіях, мали вірогідно нижчий показник С-пептиду (р < 0,05), ніж народжені від батьків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС. Це підтверджує той факт, що народження від постраждалих батьків є істотним чинником в ініціації розвитку порушень вуглеводного обміну. Для визначення порушень вуглеводного обміну у дітей з незлоякісною патологією ЩЗ проводили глюкозо-толерантний тест, незважаючи на нормальний рівень глюкози у крові натще. За результатами тесту у 38 (41,30 %) обстежених зафіксовано порушення толерантності до вуглеводів: по-перше, через 2 години не відбувалося зниження концентрації глюкози до базального рівня, по-друге, простежувалось явище гіперінсулінемії («плоска крива»). В окремих випадках рівень глюкози через 2 години був у межах 7,5–8,4 ммоль/л. Порушення толерантності до глюкози на тлі ожиріння відмічено практично в усіх дітей, що свідчить про зниження чутливості тканин до інсуліну незалежно від ступеня ожиріння. Гіперінсулінемія, яка виявлялася на 120-й хв, вважається показником інсулінорезистентності (ІР) і може тлумачитися як проміжна метаболічна стадія між нормальним гомеостазом глюкози і ЦД. Є докази, що у осіб з аномальними результатами АТТГ порушені процеси, які пригнічують печінкову продукцію глюкози. Це пояснюється зниженням ранньої фази секреції інсуліну, з одного боку, і порушенням процесів, які пригнічують вихід глюкагону,

з іншого. Серед осіб з ожирінням такий стан супроводжується появою ІР. Отримані результати свідчать про посилення функції бета-клітин острівцевого апарату підшлункової залози у дітей з різною масою тіла. За нашими даними, гіперінсулінемія спостерігалася у осіб з підвищеною масою тіла і може бути чинником ризику виникнення серйозної соматичної патології, такої як ювенільна артеріальна гіпертензія, ожиріння, ЦД 2-го типу, полікістоз яєчників. Для визначення асоціативних зв’язків між порушенням вуглеводного і жирового обмінів та патологією ЩЗ проводилось ультразвукове обстеження. Збільшення її об’єму до перевищення вікових нормативів відмічено в усіх дітей, нерівномірне зниження ехогенності тканини — у 41,30 % осіб. Дослідження показали, що найчастіше у зазначеної когорти дітей зустрічаються зміни ехоструктури у вигляді дрібних (до 3–4 мм) ехонегативних включень — у 56,52 %, ехопозитивних — у 25,0 %, елементів фіброзування органа — у 18,48 %, вузлових утворень — у 8,69 %. Наявність та поява лінійних структур підвищеної ехогенності можуть призводити до ущільнення строми ЩЗ. Це підтверджує наші припущення, що діти з надмірною масою тіла, незалежно від категорії нагляду, мають зміни у ЩЗ, які здатні призводити до її дисфункції, що може посилювати дисметаболічні розлади в період статевого розвитку. У 32 дітей з верифікованим діагнозом хронічного аутоімунного тиреоїдиту при пальпації відмічалось збільшення ЩЗ до ІА-ІБ ст. з ділянками її ущільнення і/або неоднорідністю структури, дещо обмежена рухливість. У 4 дітей на фоні хронічного аутоімунного тиреоїдиту виявлено вузлові утворення. В групі дітей з маніфестними проявами хронічного тиреоїдиту виявлялись поліморфні зміни, характерні для хронічних запальних процесів у ЩЗ. Діти скаржилися на загальну слабкість, погіршення пам’яті, випадіння волосся, головний біль, стовщення шкірної складки на передпліччі. При ультра­ звуковому дослідженні відмічалася картина, характерна для хронічного аутоімунного тиреоїдиту (елементи фіброзу, велика кількість середніх і великих гідрофільних ділянок запалення). У 8 дітей з верифікованим діагнозом вузловий зоб при ультразвуковому дослідженні зафіксовані утворення 6–10 мм, неоднорідні за структурою, та збільшення ЩЗ до ІА-IБ ст. У осіб, які увійшли до групи ризику розвитку тиреоїдної патології (26 дітей), мали місце зміни в структурі ЩЗ, які розцінювались нами як реактивний стан (нерівномірне зниження ехогенності тканини, обумовлене накопиченням великої кількості гідрофільних, поодиноких лінійних, до 2–3 мм, чи зовсім дрібних ехопозитивних включень. Наявність ехопозитивних включень (61,7 %), появу лінійних структур підвищеної ехогенності (36,7 %) оцінювали як наслідок деструктивних змін у вигляді розростання сполучнотканинних елементів у стромі ЩЗ під дією різних чинників навколишнього середовища (екологічних,

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[79]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

хімічних та ін.), що може призводити до зниження її функції та бути початковими проявами патологічних процесів з можливою трансформацією до маніфестації патології у майбутньому у вигляді хронічного аутоімунного тиреоїдиту, вузлового зобу чи гіпотиреозу. При гормональному обстеженні субклінічний гіпотиреоз встановлено у 17 (18,47 %) дітей, підвищення антитіл до тиреоглобуліну та антитіл до пероксидази — у 32 (34,78 %), вільний тироксин у 18 (19,56 %) осіб був на нижній межі норми (10,05 ± 0,47 нг/дл). Аналіз показників гормонального обстеження дітей, народжених від батьків, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, що відображають функціональний стан ЩЗ (ТТГ, FТ4) та наявність аутоімунних процесів в органі (АТТГ, АТПО) виявив зміни, характерні для прихованих форм гіпотиреозу та хронічного аутоімунного процесу в органі. Аналіз отриманих даних дозволив дійти до висновку, що у дітей, народжених від батьків, які

ISSN 1027-3204

постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС у критичний віковий період, а саме в період пубертатного розвитку, можуть мати місце різні прояви гормональної дисфункції. Прогресування надлишку маси тіла в підлітковому віці супроводжується значними метаболічними проявами, які можуть стати «пусковою» ланкою у розвитку порушень вуглеводного та жирового обмінів, а наявність структурно-функціональних зрушень у ШЗ може бути значущим чинником в ініціації роз­ витку цих змін. Таким чином, виявлені в кожному третьому випадку порушення вуглеводного і жирового обмінів у дітей з незлоякісною патологією ЩЗ, підтверджують нашу думку про те, що така ймовірність існує, і пов’язана з тим, що радіаційний вплив, навіть у малих дозах, може спричинити суттєві метаболічні порушення, що призводить до дисрегуляції всієї ендокринної системи, особливо в дитячому організмі, який перебуває в періоді статевого дозрівання.

Список використаної літератури 1. Коваленко А. Н. Введение в радиационную тиреоидологию / А. Н. Коваленко, Д. Е. Афанасьев, А. А. Самойлов. — Киев : Томирис-Н, 2006. — 615 с.

2. Bojarskaja O. J., Kopulova O. V. // Journal of Pediatr endocrine and Metabol. — 2008. — Vol. 21. — P. 165–171.

3. Коренєв М. М. // УРЖ. — 2010. — № 3. — С. 296–298.

4. Hage M. // Journal of Thyroid Research. — 2011. — N 7. — Р. 2–7.

Резюме. З метою вивчення взаємозв’язку між порушенням вуглеводного і жирового обмінів з незлоякісною патологією щитоподібної залози у дітей, народжених від батьків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, обстежено 92 дитини віком 12–17 років. Проведено клінічні, антропометричні і гормональні обстеження. Виявлені порушення вуглеводного і жирового обмінів у дітей з незлоякісною патологією щитоподібної залози в кожному третьому випадку підтверджують наше припущення про те, що така імовірність існує і пов’язана з тим, що радіаційний вплив, навіть у малих дозах, може бути причиною істотних метаболічних порушень, які призводять до дисрегуляції всієї ендокринної системи, особливо це стосується дітей, що перебувають у періоді статевого дозрівання. Ключові слова: порушення жирового і вуглеводного обміну, щитоподібна залоза, діти, аварія на Чорнобильській АЕС. Резюме. С целью изучения взаимосвязи между нарушением углеводного и жирового обменов с незлокачественной патологией щитовидной железы у детей, рожденных от родителей, пострадавших вследствие аварии на ЧАЕС, обследовано 92 ребенка в возрасте 12–17 лет. Проведены клинические, антропометрические и гормональные обследования. Выявленные нарушения углеводного и жирового обменов у детей с незлокачественной патологией щитовидной железы в каждом третьем случае подтверждают наше предположение о том, что такая вероятность существует и связана с тем, что радиационное влияние, даже в малых дозах, может быть причиной существенных метаболических нарушений, которые приводят к дисрегуляции всей эндокринной системы, особенно у детей, которые находятся в периоде полового созревания. Ключевые слова: нарушения жирового и углеводного обмена, щитовидная железа, дети, авария на Чернобыльской АЭС.

Summary. The 92 children aged 12–17 years were examined with the purpose to study the links between carbohydrate and lipid metabolic abnormalities and non-malignant thyroid disorders in descendants of the Chornobyl accident survivors. Clinical, anthropometrical studies and hormonal assays were applied. Carbohydrate and lipid metabolic abnormalities were revealed in every third case of thyroid disease. It confirms our supposition of such a possibility being due to the fact that radiation impact even in low doses can result in pronounced metabolic disorders leading to entire endocrine disregulation. It is especially relevant in children of the pubertal age.

Keywords: thyroid microcarcinova, radio iodine therapy, surgical treatment.

[80]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

УДК 616.7-073:616-006-085 П. О. Король, О. М. Косяков Н. М. Пономаренко, Д. В. Левінський Київська міська клінічна лікарня № 12

ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОСТЕОСЦИНТИГРАФІЇ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАННІ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ OPPORTUNITIES OF BONE SCINTIGRAPHY IN PATIENTS WITH ENDOPROTESIS OF KNEE JOINT Останнім часом набирає значної актуальності питання захворюваності на деформівний остеоартроз колінних суглобів. У зв’язку з цим сучасна медицина звертається до методів візуалізації колінних суглобів, а саме рентгенологічного дослідження, комп’ютерної та магнітно-ядерної томографії. Одним із сучасних методів візуалізації дослідження опорно-рухового апарату є радіонуклідна остеосцинтиграфія. Тотальне ендопротезування є революцією в лікуванні важких захворювань і травм колінних суглобів. Завдяки даному методу хворі швидко забувають про біль, відновлюють працездатність та повертаються до повноцінного життя. Ендопротезування колінних суглобів при їх патологічній нестабільності — актуальний провідний метод ортопедичної корекції, що дозволяє значно поліпшити якість життя. Мета роботи — вивчення ролі статичної остеосцинтиграфії у визначенні наявності та ступеня запалення у колінних суглобах, метастатичного ураження у хворих, що підлягають ревізійному ендопротезуванню колінних суглобів, та визначення критеріїв операбельності. Матеріали та методи. Метою застосування методів ядерної медицини з остеотропними радіофарм­ препаратами (РФП) є використання даних остеосцинтиграфії для оцінки інтенсивності деструктивнорепаративних процесів при первинних та вторинних пухлинах скелета, а також при захворюваннях неонкологічного характеру. Принцип методу базується на тому, що остеотропні РФП доволі інтенсивно залучаються до мінерального обміну, зв’язуючись з кальцію гідроксоапатитом, накопичуються в скелеті [5, 6]. Стронцій та фосфати більш включаються в ушкоджені структури кісток, де відбувається інтенсивний мінеральний обмін, тобто інтенсивність концентрації остеотропних РФП відображує інтенсивність остеогенезу [2, 3]. Остеосцинтиграфія проводилась на однодетекторній гамма-камері «Тамара-301 Т» у статичному режимі в передній прямій, бічних та задній проекціях. З метою остеосцинтиграфії 99mTc-пірофосфат активністю 550–770 МБк вводили внутрівенно. © П. О. Король, О. М. Косяков, Н. М. Пономаренко, Д. В. Левінський, 2014

Статичну остеосцинтиграфію здійснювали через 3–4 години після введення препарату. Перед дослідженням хворому необхідно було випорожнити сечовий міхур [1, 4, 7]. Для остеосцинтиграфії з 99mTc-пірофосфатом застосовували багатоканальний паралельний коліматор на 140 кеВ. Оптимальна кількість імпульсів на кадр — 150 тис. Обробка результатів дослідження на комп’ютері складається з констатування, згладжування виділення зон інтересу з подальшою побудовою гістограм. Результати та їх обговорення. Статичну остеосцинтиграфію з 99mTc-пірофосфатом було проведено 65 хворим віком 28–71 р. з одно- та двобічним деформівним остеоартрозом колінних суглобів. Усім, кому планувалося ендопротезування, з метою визначення критеріїв операбельності було проведено остеосцинтиграфію та рентгенографічне дослідження колінних суглобів у передній прямій та бічній проекціях. Через 30 днів після ендопротезування колінного суглоба всім прооперованим хворим з метою оцінки ефективності лікування та вивчення динаміки патологічного процесу повторно виконували остеосцинтиграфію та рентгенографію колінних суглобів. Результати дослідження оцінювали за характером накопичення РФП у патологічному осередку та прилеглих здорових тканинах. Результати вважались істинно позитивними при гіперфіксації РФП у патологічній ділянці (чітке зображення на сцинтиграмі, радіометрично — понад 200 % накопичення при порівнянні з симетричною здоровою тканиною). За гострих запальних процесів у проекції компонентів колінного суглоба фіксувалось підвищене накопичення РФП (чітке зображення на сцинтиграмі, радіометрично — 150–200 % накопичення порівняно з симетричною здоровою тканиною). При хронічних запальних процесах у проекції ураженого колінного суглоба фіксувалось дифузно-нерівномірне накопичення РФП (нечітке зображення на сцинтиграмі, радіометрично — 80–150 % накопичення порівняно з симетричною здоровою тканиною). Хворі, яким планувалося ревізійне ендопротезування, скаржилися на болі в ділянці ушкодженого колінного суглоба при активних рухах, обмеженість

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[81]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Рис. 1. Остеосцинтиграма в передній прямій проекції хворого К. з правобічним гонартрозом до і після ендопротезування

Рис. 2. Остеосцинтиграма в передній прямій проекції хворого А. з двобічним гонартрозом до і після ендопротезування

рухів у цьому суглобі, стомлюваність, загальну слабкість; об’єктивно спостерігалася гіперемія шкіри над проекцією ушкодженого суглоба. На остеосцинтиграмах колінних суглобів у перед­ ній прямій та бічній проекціях у хворих, яким планувалося ревізійне ендопротезування, в проекції суглобових компонентів колінного суглоба спостерігались осередки гіперфіксації РФП. Радіометрично — 180–345 % накопичення порівняно із симетричною здоровою тканиною, що характерно для гострого запального процесу. Хворі скаржилися на гострий біль у ділянці ураженого суглоба, різке зниження рухових функцій, біль при рухах у суглобі. При рентгенографічному дослідженні колінних суглобів у таких хворих виявляється значне зниження висоти суглобової порожнини, великі крайові кісткові розростання, що оточують суглобові поверхні, значний остеопороз з’єднаних кісток та склероз суглобових кінців. Через 30 днів після проведення ендопротезування на остеосцинтиграмах колінних суглобів спостерігалися поодинокі ділянки підвищеного накопичення

радіофармпрепарату. Радіометрично — 50–80 % накопичення порівняно із симетричною здоровою тканиною. При рентгенографічному дослідженні колінних суглобів у післяопераційний період висота суглобової щілини була незначно зниженою, кісткові розростання виявлялись лише в окремих суглобових ділянках. Висновки. Остеосцинтиграфія — об’єктивний метод диференціальної діагностики при ендопротезуванні колінних суглобів. Остеосцинтиграфія — сучасний чутливий метод визначення критеріїв операбельності хворих при ендопротезуванні колінних суглобів. Метод остеосцинтиграфії дозволяє диференціювати осередки гострого запального ураження колінних суглобів у хворих, яким планується ендопротезування. Остеосцинтиграфія може бути використана для вивчення динаміки патологічного процесу в післяопераційний період після ендопротезування.

Список використаної літератури 1. Абакумов В. Г. Системи відображення в медицині / В. Г. Абакумов, О. І. Рибін, Й. Сватош, Ю. С. Синкоп. — Київ : ВЕК+, 1999. — 317 с.

2. Ткаченко М. М. Радіологія (променева діагностика, променева терапія) / М. М. Ткаченко. — Київ : Книга-плюс, 2013. — 744 с.; іл.; табл.

3. Габуния Р. И. Диагностика метастатического поражения скелета с помощью 99mТс-пирофосфата / Р. И. Габуния, М. В. Зеленцова, Е. А. Дюбин // Мед. радиология. — 1978. — № 9. — С. 39–42.

4. Сиваченко Т. П. Радионуклидная диагностика заболеваний костной системы / Т. П. Сиваченко, Д. С. Мечев. — М., 1986. — 22 с.

5. Gwyther W. Current standatds for responseevaluation by imaging techniques / W. Gwyther // Eur. J. Nucl. Med. — 2006. — Vol. 33. — P. 11–15.

6. Whole body scintigrarhy pre-processed method for metastasis evaluation / Stefanescu C. et al. // Eur. J. Nucl. Med. — 2006. — Vol. 33, suppl. 2. — P. 276.

7. Three phase bone scintigraphy and SPECT/CT in biphosphonates associated osteonecrosis of the jaws / Dore F., Biasiot­­ to M. et al. // Eur. J. Nucl.Med. — 2006. — Vol. 33, suppl. 2. — P. 276–277.

Резюме. З метою вивчення ролі остеосцинтиграфії з 99mTc-пірофосфатом при ендопротезуванні колінних суглобів даним методом було обстежено 65 хворих віком 28–71 р. з деформівним гонартрозом. Результати остеосцинтиграфії колінних суглобів було порівняно з даними рентгенологічних досліджень у доопераційний період та після ендопротезування колінного суглоба. Встановлено, що остеосцинтиграфія з 99mTc-пірофосфатом є сучасним чутливим методом для визначення критеріїв операбельності хворих при ендопротезуванні колінних суглобів, що дозволяє диференціювати ступінь запального процесу в колінному суглобі, а також може застосовуватися для вивчення динаміки патологічного процесу. Ключові слова: остеосцинтиграфія, ендопротезування, колінні суглоби.

[82]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Резюме. С целью изучения роли остеосцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом при эндопротезировании коленных суставов данным методом было обследовано 65 пациентов в возрасте 28–71 год с деформирующим гонартрозом. Результаты остеосцинтиграфии коленных суставов сравнивали с данными рентгенологического исследования в дооперационный период и после эндопротезирования коленного сустава. Установлено, что остеосцинтиграфия с 99mTc-пирофосфатом является современным чувствительным методом для определения операбельности больных при эндопротезировании коленных суставов, позволяет дифференцировать степень воспалительного процесса в коленном суставе, а также применяться для изучения динамики патологического процесса. Ключевые слова: остеосцинтиграфия, эндопротезирование, коленные суставы.

Summary. The aim of this work was evaluation of opportunities of bone scintigraphy in patients with endoprotesis of knee joint. Bone scintigraphy was investigated 65 patients aged from 28 to 71 years.

In this work was established that method of bone scintigraphy are sensible and specific investigation in the diagnosis inflammation diseases in patients before and after endoprotesis operation. Bone scintigraphy are useful method for evaluation dynamic of diseases in area of knee joint.

Keywords: bone scyntigraphy, endoprosthesis replacement, knee joints.

УДК: 616.61-002.3-053.2:[616.61-008-073:57.088.6 В. Ю. Кундін ДУ «Інститут серця МОЗ України», Київ

Комплексна радіонуклідна оцінка структурно-функціонального стану нирок при гіпоплазії нирок у дітей COMPLEX RADIONUCLIDE EVALUATION OF STRUCTURE-FUNCTIONAL STATE OF THE KIDNEY`S HUPOPLASY IN CHILDREN Важливою проблемою в дитячій урології серед уроджених вад нирок є гіпоплазія. Поширеність гіпоплазій нирок складає від 0,8 % (двобічна) до 0,5 % (однобічна) [3]. Найчастіше клінічна картина відсутня і гіпоплазія нирок виявляється випадково при планових обстеженнях дітей. Для діагностики такої уродженої патології застосовують комплекс променевих методів, серед яких основне місце належить УЗД, рентгенологічним та радіонуклідним [7]. Рентгенологічно на оглядовій рентгенограмі гіпоплазована нирка не розпізнається. При екскреторній урографії виявляються малі розміри нирки та чашково-мисковий комплекс (ЧМК) без деформації і без порушення сечовидільної функції [1]. На ретроградній уретропієлограмі ЧМК не відрізняється за виглядом від ЧМК нормальної нирки, крім зменшених розмірів [8]. За даними УЗД на основі метричної оцінки можна виявити збереження правильних співвідношень між паренхімою та центральним комплексом за наявності звичайної форми та малих розмірів однієї з нирок. При гіпоплазії розміри нирки зменшені, контури нерівні, відношення «паренхіма–ЧМК» відповідає нормі (2:1). При допплерівському дослідженні у паренхімі такої нирки простежується помірне збіднення кровотоку. При УЗД неможливо відрізнити гіпоплазовану нирку від © В. Ю. Кундін, 2014

вторинно зморщеної [7]. За допомогою КТ або МРТ визначаються розміри нирок, їх асиметрія. При кон­ т­растному дослідженні визначається одночасне заповнення контрастом ЧМК або наявність рефлюксу в гіпоплазовану нирку [2, 6]. При гіпоплазії нирки радіонуклідні дослідження мають основне значення у визначенні кількості функціонуючої паренхіми (порівняно зі здоровою ниркою) при динамічній реносцинтиграфії (ДРСГ) з ­99mTc-ДТПО (діетилентриамінопентаоцет). Статична реносцинтиграфія (СРСГ) з 99mTc-ДМСО (диметиленсукцинатоцет) використовується для диференціації гіпоплазованої і вторинно зморщеної нирки — у другому випадку визначаються ділянки склерозу [5, 9]. Непряма радіонуклідна ангіографія (НРАГ) дозволяє визначити ступінь порушень ниркової гемодинаміки, її асиметрії, порушення перфузії нирок (асиметрія вираженості зображення нирок на першій хвилині дослідження), що сьогодні є найінформативнішими критеріями дисплазованої тканини без застосування інвазивних методів дослідження [9]. Мета роботи — визначення особливостей порушень структурно-функціональних змін у гіпоплазованих нирках при комплексних сцинтиграфічних дослідженнях із використанням нефротропних радіофармпрепаратів (НРФП) різного механізму елімінації

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[83]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

та визначенням їх діагностичної значущості при гіпоплазії нирок у дітей. Матеріали та методи. Радіонуклідні дослідження проведені 117 дітям з гіпоплазією однієї нирки віком від 5 до 16 років. Середній вік обстежених складав 11,5 ± 2,7 роки. Всього проведено 170 сцинтиграфій. НРАГ проведена 54 хворим: з них з 99mTc-ДТПО — 28 (16,5 %) і з 99mTc-ПФ (пірофосфатом) — 26 (15,3 %). ДРСГ з 99mTc-MAГ3 (меркаптоацетилтригліцин) проведена 20 хворим (11,8 %), з 99mTc-ЕЦ (етилендицистеїн) — 22 хворим (12,9 %), з 99mTc-ДТПО — 28 хворим (16,5 %) і з 99mTc-ПФ — 26 хворим (15,3 %). Динамічна і статична реносцинтиграфія з 99mTc-ДМСО проведені 20 хворим (11,7 %). Сцинтиграфічні дослідження проводили на гамма-камері ОФЕКТ-1 з використан­ Tc-ПФ, 99mTcням основних НРФП — 99mTc-ДТПО, 99m 99m 99m МАГ3, Tc-ЕЦ і Tc-ДМСО. Активність НРФП розраховували на масу і площу тіла пацієнта. При цьому активність НРФП знаходилась в межах 1–2 МБк/кг.­ Променеві навантаження не виходили за межі гранично припустимих. Радіонуклідні дослідження були представлені НРАГ, ДРСГ та СРСГ [10, 11]. НРАГ виконувалася в сполученні із ДРСГ. Режим запису інформації складався з двох етапів: НРАГ — 30 с та ДРСГ — 20 хв (експозиція — 1 кадр за 1 хв). НРАГ у сполученні із ДРСГ проводили з 99mTc-ДТПО і 99mTcПФ. У самостійному варіанті ДРСГ проводили з канальцевими НРФП — 99mTc-MAГ3 і 99mTc-ЕЦ протягом 20 хв з експозицією 1 кадр за 30 с [4, 10]. При НРАГ оцінювали часові параметри ниркового кровотоку: Та — час артеріальної фази (с); Тв — час венозної фази (с); АРТ — час аорто-ренального транзиту (с).­ При ДРСГ із клубочковими РФП визначали такі функціональні параметри: Тmax — час максимального накопичення РФП у нирках (хв); Т1/2max — час напіввиведення РФП з нирок (хв); Е20 — відсоток виведення РФП до 20-ї хвилини дослідження (%); асиметрія включення РФП в праву/ліву нирки; швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) — окрема на кожну нирку та стандартизована (ШКФСт) (мл/хв). При ДРСГ із канальцевими РФП визначали такі функціональні параметри: Тmax — час максимального накопичення РФП у нирках (хв); Т1/2max — час напіввиведення РФП з нирок (хв); Е20 — відсоток виведення РФП до 20-ї хвилини дослідження (%); асиметрія включення РФП в праву/ліву нирки; ефективний нирковий плазмоток (ЕНП) — окремий на кожну нирку та стандартизований (ЕНПСт) (мл/хв). При сцинтиграфії нирок з 99mTc-ПФ через 1 годину після ДРСГ проводили СРСГ з експозицією 100 000 імпульсів і розраховували відсоток включення РФП в нирки. Для визначення структурно-функціональних змін у нирках проводили динамічну і статичну сцинтиграфію з 99mTc-ДМСО. Динамічну сцинтиграфію з 99mTc-ДМСО проводили протягом 30 хв із режимом запису інформації 1 кадр за 1 хвилину. Статичну сцинтиграфію проводили через 2 год. після введення 99mTc-ДМСО в чотирьох проекціях: передня, задня, права та ліва бокові із розрахунком абсолютної (відсоток включення РФП в нирки) та відносної (різниця [84]

у відсотках включення РФП в ліву/праву нирки) функцій нирок [5]. Контрольну групу склали 15 дітей з дизметаболічною нефропатією без порушень функціонального стану нирок. Враховуючи значну кількість аналізованих параметрів був застосований інтегральний підхід для оцінки інформативності кожного НРФП. Інтегральну функцію нирок оцінювали за відхиленням від норми узагальненого показника, що характеризує ту чи іншу функцію нирок. Для цього в роботі була використана формула: N2 B G 1 N1 I = (∑ (βi i ) + ∑ (γ i i )), N i =1 Bi Gi i =1 H

H

де I — інтегральний показник функціонального стану нирок; N — загальна сума вагових коефіцієнтів; Bi і Gi — параметри, що характеризують функціональний стан нирок. Зниження (Bi) або збільшення (Gi) за абсолютними значеннями свідчили про уповільнення функціонального стану нирок відповідно; Biн і Giн — параметри, що характеризують функціо­ нальний стан нирок в нормі; βi і γi — вагові коефіцієнти. В інтегральну оцінку були включені розрахунки за даною формулою фільтраційної або секреторної здатності нирок (F), екскреторної здатності (E), відсотка накопичення РФП у нирках (P), параметри ангіограми (NRAG) та кількості ділянок ураження паренхіми нирок склеротичними змінами (S). Тому узагальнена оцінка «інформативності» РФП для пацієнтів із ­гіпоплазіями нирок проводилась за формулою: M = (1 – F) + (1 – E) + (1 – P) + (1 – NRAG) + S. «Інформативність» методики дослідження визначалась за сукупністю відхилень функціональних показників від норми. Результати та їх обговорення. На підставі проведеного аналізу ангіограм у гіпоплазованій нирці (ГН) спостерігалось стійке уповільнення часових параметрів ниркового кровотоку. Так, Та, Тв і АРТ вірогідно відрізнялись від нормальних значень незалежно від застосованого РФП. Ці параметри були порушеними не тільки в ГН, але й контралатеральних нирках. У ГН значною мірою страждала артеріальна фаза і час аорто-ренального транзиту. При аналізі даних ДРСГ з клубочковими НРФП 99m Tc-ДТПО та 99mTc-ПФ (табл. 2) у хворих у ГН усі параметри, що характеризують фільтраційно-екскреторні процеси, погіршувались, про що свідчить вірогідність їх відмінності від значень норми. В першу чергу, це стосується окремої ШКФ і стандартизованого параметра. Так, ШКФСт на 30–40 % відрізнялася від норми в бік зменшення. ШКФ ГН була зменшеною в 2,5 разу, тоді як ШКФ контралатеральної нирки була дещо збільшена (на 15 %). Фільтраційна ємність ГН була зменшеною майже в 2 рази. В середньому кількість функціонуючої паренхіми при гіпоплазії була в 3–4 рази меншою, ніж в контралатеральній нирці. Найбільші відхилення від норми мав параметр Е20, який вірогідно відрізнявся

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Таблиця 1 Середні значення основних параметрів НРАГ при сцинтиграфії нирок з 99mTc-ДТПО і 99mTc-ПФ при гіпоплазії нирок у дітей (M ± m) Радіофармпрепарат Параметри

99m

Tc-ДТПО (n = 28)

Контрольна група 99m

Tc-ПФ (n = 26)

(n = 15)

ГН

КН

ГН

КН

ЛН

ПН

Та (с)

9,4 ± 1,0**

7,5 ± 0,5**

7,3 ± 0,4**

6,6 ± 0,5*

5,8 ± 0,3

5,4 ± 0,3

Тв (с)

6,8 ± 0,3**

6,1 ± 0,6

7,4 ± 0,7*

7,2 ± 0,6*

4,7 ± 0,3

4,8 ± 0,3

АРТ (с)

8,5 ± 0,5**

6,5 ± 0,6

8,1 ± 0,8*

7,0 ± 0,5*

5,8 ± 0,3

5,7 ± 0,4

Примітки: ГН — гіпоплазована нирка; КН — контралатеральна нирка. * — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,05; ** — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,001.

Таблиця 2

Середні значення основних параметрів при сцинтиграфії нирок з клубочковими НРФП при гіпоплазії нирок у дітей (M ± m) Параметри

Середні значення при ДТПО-сцинтиграфії для сукупності хворих (n = 28) ГН

ШКФСт (мл/хв)

Контрольна група (n = 15)

КН

ЛН

ПН

4,7 ± 0,6

3,7 ± 0,1

43,2 ± 3,5**

87,8 ± 1,4

85,8 ± 3,9**

Тmax (хв)

6,9 ± 1,0**

Е20 (%)

34,5 ± 4,0**

Асиметрія

119,6 ± 7,3 3,9 ± 0,1 85,8 ± 1,3

4,6 ± 0,7**

1,0 ± 0,06

Середні значення при ПФ-сцинтиграфії для сукупності хворих (n = 26)

Контрольна група (n = 15)

92,8 ± 5,4*

110,5 ± 5,4

ШКФСт (мл/хв) Тmax (хв)

5,1 ± 0,9

4,6 ± 0,8

3,4 ± 0,2

3,5 ± 0,2

Е20 (%)

40,2 ± 4,8**

45,0 ± 3,7**

88,5 ± 1,2

87,4 ± 1,3

5,6 ± 0,5**

2,5 ± 0,3

Асиметрія % фіксації

2,8 ± 0,3** 3,3 ± 0,3*

1,0 ± 0,05 2,4 ± 0,3

Примітки: ГН — гіпоплазована нирка; КН — контралатеральна нирка. * — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,05; ** — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,001.

від значень норми і мав відсоток відхилень у ГН у ме­ жах 120–150 %, тобто в 2,5–3 рази, однак і в контралатеральній нирці цей параметр був значуще порушеним, уповільненим і відрізнявся в 2 рази. Таким чином, порушення екскреторних процесів в основному відбувалися за рахунок паренхіми і гіпоплазованих, і контралатеральних нирок. Аналіз окремої функції паренхіма – миска підтвердив, що у більшості хворих функція нирок страждала за рахунок затримки РФП у паренхімі, яка мала характер від помірного до значного. Оцінка типів ренографічних кривих при дослідженнях з клубочковими НРФП дозволила констатувати наступне: в ГН лише у 7 хворих спостерігався нормальний тип ренографічної кривої (12,7 %), у 31 — паренхіматозний (56,4 %), у 11 хворих (20,0 %) реєструвався гіпофункціональний тип і у 6 хворих (10,9 %) — обструктивний тип. У той час як в контра­­латеральній нирці у 24 хворих (43,6 %) був нормальний тип кривої і у 31 — паренхіматозний (56,4 %). Отримані дані дозволили говорити про значні функціо­­нальні порушення в ГН. Середні розміри нирок при дослідженнях з клубочковими НРФП були такими: ГН — 6,7 ± 1,1 см (вертикальний) і 3,9 ± 0,7 см (горизонтальний) при

площі сцинтиграфічного зображення 25,1 ± 7,9 см2. Усі параметри були зменшеними порівняно з нормою (р < 0,001) на 35–40 %, а площа була зменшеною вдвічі. В контралатеральній нирці вертикальний розмір складав 10,2 ± 1,4 см, горизонтальний — 5,5 ± 0,5 см, площа — 54,2 ± 10,9 см2. Ці параметри перевищували нормальні значення на 25–30 % і підтверджували компенсаторне збільшення розмірів контралатеральної нирки в умовах недостатнього функціонування гіпоплазованої. Відсоток фіксації ПФ при СРСГ через 90 хв після введення РФП в ГН складав 3,3 ± 0,3 % при нормі 2,5 ± 0,3 % (р < 0,05), а в контрлатеральній фіксація РФП була на рівні 5,6 ± 0,5 % (р < 0,05). Тобто в умовах недостатнього функціонування нирок при гіпоплазії і порушень екскреторних процесів призводить до залучання нирок У помірний запальний процес, який проявлявся збільшенням часу внутрішньониркового транзиту НРФП. При аналізі даних ДРСГ з канальцевими НРФП 99m Tc-ЕЦ і 99mTc-МАГ3 (табл. 3) у ГН всі параметри, що характеризують секреторно-екскреторні процеси, вірогідно відрізнялись від нормальних значень. Окремий ЕНП у ГН був зменшеним у 3 рази, а контралатеральної

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[85]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Таблиця 3 Середні значення основних параметрів при сцинтиграфії нирок з канальцевими НРФП при гіпоплазії нирок у дітей (M ± m) Параметри

Середні значення при ЕЦ-сцинтиграфії для сукупності хворих (n = 20) ГН

ЕНП (мл/хв.)

КН

Контрольна група (n = 15) ЛН

ПН

679,6 ± 49,9

750,7 ± 38,9

Тmax (хв.)

5,4 ± 0,8*

3,9 ± 0,2**

2,5 ± 0,2

2,5 ± 0,2

Т1/2max (хв.)

14,6 ± 1,2**

13,4 ± 0,7**

7,4 ± 1,1

7,5 ± 1,0

Е20 (%)

49,0 ± 4,2**

61,1 ± 3,4**

90,1 ± 3,5

92,4 ± 3,4

Асиметрія

6,7 ± 2,2**

1,0 ± 0,03

Середні значення при МАГ3-сцинтиграфії для сукупності хворих (n = 22)

Контрольна група (n = 15)

ГН ЕНП (мл/хв.) Тmax (хв.)

КН

ЛН

5,9 ± 0,8*

3,5 ± 0,4

658,6 ± 32,8 6,8 ± 1,0**

ПН 801,5 ± 98,1 3,5 ± 0,5

Т1/2max (хв.)

13,3 ± 1,0*

13,1 ± 1,0*

9,4 ± 1,1

9,8 ± 1,2

Е20 (%)

53,1 ± 5,7**

60,5 ± 5,5**

88,4 ± 4,5

85,5 ± 5,4

Асиметрія

3,6 ± 0,6**

1,0 ± 0,03

Примітки: ГН — гіпоплазована нирка; КН — контралатеральна нирка. * — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,05; ** — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,001.

нирки збільшеним на 30–50 %. Секреторна ємність нирок була зменшеною в обох нирках і мала коливання від 50 до 115 % в бік погіршення. Екскреторна здатність нирок була уповільнена, більше в ГН. Порушення екскреторних процесів відбувалися в основному за рахунок паренхіми і гіпоплазованих, і контралатеральних нирок. Аналіз окремої функції паренхіма – миска підтвердив, що у більшості хворих функція нирок страждала за рахунок затримки РФП в паренхімі, яка мала характер від помірного до значного. Оцінка типів ренографічних кривих дозволила констатувати таке: в ГН лише у 4 хворих спостерігався нормальний тип ренографічної кривої (9,5 %), у 31 — паренхіматозний (73,8 %), у 4 хворих (9,5 %) реєструвався гіпофункціональний тип, який був близький до афункціонального і у 3 хворих (7,2 %) — обструктивний тип. У той час як в контралатеральній нирці у 25 хворих (59,5 %) був нормальний тип кривої, а у 17 — паренхіматозний (40,5 %). Отримані дані збігаються з даними при використанні клубочкових НРФП. Середні розміри нирок при дослідженнях з канальцевими НРФП були такими: ГН — 6,6 ± 1,2 см (вертикальний) і 3,7 ± 0,8 см (горизонтальний) при площі сцинтиграфічного зображення 23,8 ± 7,5 см2. Усі параметри були зменшеними порівняно з нормою (р < 0,001) на 35–40 %, а площа була зменшеною вдвічі. У контралатеральній нирці вертикальний розмір складав 10,0 ± 1,5 см, горизонтальний — 5,7 ± 0,9 см, площа — 53,7 ± 9,8 см2. Ці параметри перевищували нормальні значення на 20–25 %. При аналізі даних сцинтиграфії з 99mTc-ДМСО (табл. 4) у хворих з ГН третя експонента ренограми і період напівочищення крові відповідали нормальним значенням і мали лише тенденцію до погіршення. Очищення крові від РФП змінювалося меншою мірою [86]

за рахунок контралатеральної нирки. Привертав увагу той факт, що асиметрія включення РФП у нирки становила 300 %, що ще раз підтверджувало дані ДРСГ з різними РФП про зменшення кількості функціонуючої паренхіми в ГН у 3 рази порівняно з контралатеральною. Параметри, що характеризували ­розподіл і накопичення РФП у ГН були знач­но зменшені і вірогідно погіршувались на відміну від контралатеральної нирки, де ці параметри були трохи збільшені і лише на 180 хв дослідження вірогідно збільшувались. Відсоток фіксації РФП у ГН і на 30 і на 180 хвилинах вірогідно був зменшений (недостатня кількість паренхіми), а в контралатеральній нирці мав лише тенденцію до збільшення. Доволі цікавим є той факт, що приховану ниркову недостатність можливо лише визначити наприкінці дослідження за відсотком фіксації РФП у печінці. Так, перші 30 хв гіпоплазована і контралатеральна нирки спроможні до компенсації функції, але вже далі при неможливості подальшого захоплення РФП (нестача паренхіми) він перерозподіляється по інших камерах організму і, в першу чергу, в печінку. Середні розміри нирок при дослідженнях з ДМСО були такими: ГН — 7,6 ± 1,2 см (вертикальний) і 4,0 ± 0,7 см (горизонтальний) при площі сцинтиграфічного зображення 28,0 ± 7,5 см2. Усі параметри були зменшеними порівняно з нормою (р < 0,05) на 30–35 %, а площа була зменшеною в півтора рази. В контралатеральній нирці вертикальний розмір складав 10,5 ± 1,3 см, горизонтальний — 5,4 ± 0,6 см, площа — 51,5 ± 11,0 см2. Ці параметри перевищували нормальні значення на 30 %. При аналізі розподілу РФП (табл. 5) у ГН зустрічалися усі варіанти, тоді як в контралатеральній лише 4. Так, рівномірний розподіл спостерігався у 82 ГН (70,1 %): з них у 58 нирках (49,6 %) він

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Таблиця 4 Сцинтиграфічні параметри морфофункціонального стану нирок при гіпоплазії нирок у дітей з 99mTc-ДМСО (M ± m) Середні значення для сукупності хворих (n = 20)

Параметри

ГН

3 експоненти ренограми

15,6 ± 1,3

Контрольна група (n = 15)

КН

ЛН

14,4 ± 1,4

15,5 ± 1,2

ПН

15,7 ± 1,3

Т1/2 крові

42,9 ± 3,1

36,6 ± 1,6

Абс. асиметрія

3,1 ± 0,5**

1,0 ± 0,1

Відносна асиметрія

1,6 ± 0,2*

1,0 ± 0,1

КДП 5 хв

29,2 ± 1,5*

34,9 ± 0,9

35,3 ± 2,1

35,6 ± 2,4

КДП 20 хв

31,6 ± 1,4**

40,8 ± 1,1

41,0 ± 3,0

39,8 ± 3,1

КДП 30 хв

32,6 ± 1,5**

42,6 ± 1,3

42,9 ± 2,0

43,1 ± 1,9

КДП 180 хв

34,3 ± 2,1**

54,2 ± 1,9*

48,8 ± 1,0

49,0 ± 1,0

% включення 30 хв

2,6 ± 0,3*

6,0 ± 0,5

5,1 ± 0,7

5,4 ± 0,6

% включення 180 хв

3,7 ± 0,5**

10,3 ± 0,9

8,4 ± 0,5

8,5 ± 0,4

КДП печінки 5 хв

35,9 ± 1,3

31,2 ± 2,4

КДП печінки 20 хв

27,6 ± 1,4

23,5 ± 2,7

КДП печінки 30 хв

24,0 ± 1,4*

18,2 ± 2,1

КДП печінки 180 хв

11,9 ± 1,5**

6,5 ± 0,8

Примітки: ГН — гіпоплазована нирка; КН — контралатеральна нирка. * — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,05; ** — відмінність між дослідженою групою і нормою вірогідна, р < 0,001.

був рівномірним, але досить зниженим, що свідчило про значну недостатність функціонуючої паренхіми порівняно з іншою ниркою. В 107 контралатеральних нирках (91,4 %) теж спостерігався рівномірний розподіл, але він носив інший характер: від інтенсивного (35 %) до відносно рівномірного (56,4 %) без ознак зниженої фіксації. Таблиця 5 Варіанти розподілу РФП у нирках при гіпоплазії нирок у дітей Кількість хворих на гіпоплазію нирок (n = 117) Варіанти розподілу РФП

Інтенсивно рівномірний розподіл Відносно рівномірний розподіл Рівномірно знижений розподіл Дифузний нерівномірно знижений Дифузний нерівномірний Вогнищево нерівномірний Всього нирок

Гіпоплазована нирка

Контралатеральна нирка

Абс.

%

Абс.

%

2

1,7

41

35,0

22

18,8

66

56,4

58

49,6

–

–

20

17,1

–

–

8

6,8

5

4,3

7

6,0

5

4,3

117

100

117

100

У 28 хворих в ГН спостерігався дифузно нерівномірний розподіл і ще у 7 — вогнищево нерівномірний; в контралатеральній нирці ці розподіли РФП спостерігались у 10 хворих, які розподілилися порівну. Таким

чином, у 23,9 % ГН ураження паренхіми носило дифузний характер і в 6,0 % — вогнищевий. Ділянки ураження паренхіми запальними або фіброзними змінами реєструвалися у верхньому або нижньому полюсі ГН (6 хворих, 85,7 %) і в одному випадку по зовнішньому контуру у вигляді крайових дефектів (14,3 %). На підставі проведених нами досліджень і математичного аналізу результатів ми отримали дані, які дозволяють визначити інформативність кожного РФП у діагностиці гіпоплазії і у визначенні порушень гемодинаміки, функції та структури нирок. При ГН у дітей всі РФП мали майже однакову діагностичну значущість (рис.). Відхилення від узагальненого нормального параметра для 99mТc-ДМСО складало 0,95; для 99mТc-ДТПО — 0,85; для 99mТc-ПФ — 0,83; для 99mТc-ЕС — 0,8 і для 99mТc-МАГ3–0,64.

Рис. Оцінка інформативності препарату для генеральної сукупності пацієнтів при гіпоплазії нирок

Узагальнивши отримані результати, можна зробити висновок, що в діагностиці гіпоплазії нирки майже всі РФП мають високу інформативність, що пов’язано із залученням у таких нирках у патологічний процес

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[87]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

і канальцевого, і клубочкового апаратів, значної зміни морфометричних і функціональних параметрів ГН і, як слід, зменшення в них функціонуючої паренхіми в 3 і більше разів, що можливо діагностувати будь-яким НРФП. Висновки. На підставі проведених досліджень з різними НРФП були визначені основні сцинтиграфічні ознаки гіпоплазії нирок, якими є стійке порушення параметрів гемодинаміки гіпоплазованих нирок, помірне уповільнення кровотоку контралатеральних нирок; кількість функціонуючої паренхіми в ГН в середньому в 3–4 рази менша за контралатеральну нирку; у ГН значно більшою мірою страждає клубочковий і канальцевий апарат, а в контралатеральній

ISSN 1027-3204

нирці лише клубочковий; порушення екскреторної функції ГН відбувається за рахунок затримки РФП у паренхімі; зменшення розмірів ГН вдвічі від нормальних і збільшення розмірів контралатеральних нирок на 30 %; накопичення і розподіл РФП у ГН у 70,4 % пацієнтів — відносно рівномірний, однак у половини ГН значно знижений, тоді як в контралатеральних нирках у 91,4 % — рівномірний; основними типами ренографічних кривих у ГН є паренхіматозний і гіпофункціональний, які зустрічаються у 80 % хворих; інформативність НРФП у діагностиці стану гіпоплазованої нирки майже однакова, що дозволяє на будьякому етапі ведення таких хворих використовувати будь-який НРФП.

Список використаної літератури 1. Екскреторна уронефрографія в нефрологічній практиці / І. В. Мухін, В. Ю. Ніколенко, Г. О. Ігнатенко та ін. // Променева діагностика, променева терапія. — 2002. — №4. — С. 29–32.

2. Kолобова Л.М. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей с гипоплазией почки / Л. М. Kолобова, А. Б. Соболевский // Урология. — 2004. — № 1. — С. 60–63.

3. Кравцова Г. И. Врожденные дисплазии почек: патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение / Г. И. Кравцова, Н. Е. Савченко, С. О. Плисан. — Минск : Беларусь, 1982.— 223 с.

4. Кундін В. Ю. Динамічна реносцинтиграфія в нефрологічній практиці / В. Ю. Кундін // Актуальні проблеми нефро­ логії : зб. наук. пр. — Київ, 2003.— Вип. 8. — С. 64–71.

5. Кундін В. Ю. Динамічна та статична сцинтиграфія нирок з 99mТс– дмсо у дітей: інтерпретація основних параметрів і протокол досліджень / В. Ю. Кундін, М. О. Ніколов // УРЖ. — 2005. — Т. XIII, вип. 2. — С. 129–135.

6. Лапшин В. В. Подходы к диагностике и оперативному лечению наиболее распространенной врожденной патологии почек и мочевых путей у детей / В. В. Лапшин // Врачеб. практика. — 2001.— № 6. — С. 45–50.

7. Променева діагностика : [в 2 т.] / Г. Ю. Коваль, Д. С. Мечев, Т. П. Сиваченко [та ін.] ; за ред. Г. Ю. Коваль.— Київ : Медицина України, 2009. — Т. 1. — 832 с.

8. Пытель Ю. А. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей / Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев. — М. : Медицина, 1987. — 256 с.

9. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю. Б. Лишманова, В. И. Чернова. — Томск : STT, 2004. — 394 с.

10. Сцинтиграфічні методики дослідження нирок у дітей : метод. рек. / А. П. Лазар, В. Ю. Кундін, І. В. Багдасарова [та ін.]. — Київ, 2004. — 22 с.

11. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology / A.Piepsz // Eur. J. Radiol.— 2002.— Vol. 43.— P. 146–153.

Резюме. Динамічну (ДРСГ) і статичну (СРСГ) сцинтиграфію з ангіографією проведено в 117 дітей віком від 5 до 16 років із ГН. Усього виконано 170 сцинтиграфій: з 99mTc-ДТПА (діетилентріамінопентаце­ тат) — 56, з 99mTc-ПФ (пірофосфат) — 52, з 99mTc-ДМСА (диметиленсукцинатацетат) — 20, з 99mTc-MAг3 (меркаптоацетилтригліцин) — 20 і з 99mTc-ец (етилендицистеїн) — 22. Визначали тимчасові параметри ниркового кровотоку, тимчасові параметри транспорту НРФП, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), ефективний нирковий плазмотік (ЕНП). Контрольну групу склали 15 дітей. Основними сцинтиграфічними ознаками ГН є уповільнення часових параметрів ниркової гемодинаміки, зменшення ШКФ і ЕНП у 2–3 рази; зменшення стандартизованих параметрів ШКФ і ЕНП на 30–40 %. Уповільнення екскреторної здатності ГН пов’язане із затримкою НРФП у паренхімі. Розміри ГН зменшені в середньому на 35–40 %, площа сцинтиграфічного зображення на 40 %. Основний тип ренографічної кривої у дітей із ГН — паренхіматозний і гіпофункціональний, що реєструється у 80 % хворих. Нагромадження і розподіл НРФП у ГН у 70,4 % хворих — відносно рівномірні. Таким чином, ГН у дітей є функціонально неповноцінною. Уповільнення всіх основних параметрів її функціональної здатності диктує необхідність постійного радіонуклідного моніторингу. Ключові слова: гіпоплазія нирок, сцинтиграфія нирок, непряма радіонуклідна ангіографія, динамічна рено­ сцинтиграфія, статична реносцинтиграфія, нефротропні радіофармпрепарати, діти. Резюме. Динамическая (ДРСГ) и статическая (СРСГ) сцинтиграфия с ангиографией проведена у 117 детей с ГП в возрасте от 5 до 16 лет. Всего проведено 170 сцинтиграфий: с 99mTc-ДТПА (диэтилентриаминопентацетат) — 56, с 99mTc-ПФ (пирофосфат) — 52, с 99mTc-ДМСА (диметиленсукцинатацетат) — 20, с 99mTc-MAГ3 (меркаптоацетилтриглицин) — 20 и с 99mTc-ЭЦ (этилендицистеин) — 22. Определяли временные параметры почечного кровотока, временные параметры транспорта НРФП, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Контрольную группу составили 15 детей.

[88]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Основными сцинтиграфическими признаками ГН являются замедление временних параметров почечной гемодинамики, уменьшение СКФ и ЭПП ГП в 2–3 раза; уменьшение стандартизованных параметров СКФ и ЭПП на 30–40 %. Замедление экскреторной способности ГП связано с задержкой НРФП в паренхиме. ­Размеры ГП уменьшены в среднем на 35–40 %, площадь сцинтиграфического изображения на 40 %. Основной тип ренографической кривой у детей с ГП — паренхиматозный и гипофункциональный, который регистрируется у 80 % больных. Накопление и распределение НРФП в ГП у 70,4 % пациентов — относительно равномерные. Таким образом, ГП у детей является функционально неполноценной. Замедление всех основных параметров ее функциональной способности диктует необходимость постоянного радионуклидного мониторинга. Ключевые слова: гипоплазия почек, сцинтиграфия почек, непрямая радионуклидная ангиография, динамическая реносцинтиграфия, статическая реносцинтиграфия, нефротропные радиофармпрепараты, дети.

Summary. 117 children (age ranged 5–16 years) with HK were examined by dynamic (DRSG) and static (SRSG) scintigraphy with angiography. In total 170 scintigraphic examinations with different NRP were performed: 99mTcDTPA (diethyleneaminopentacetate) — 56, 99mTc — PP (pyrophosphate) — 52,99mTc — DMSA (dymethylenesuccinateacetate) — 20, 99mTc MAG3 (mercaptoacetyle-3-glycine) — 20, 99mTc-EC (ethylenedicysteine) — 22.

Time parameters of renal blood flow and transport of NRP, SGF, ERP were determined. Control group consistsed of 15 children.

The main scintigraphic features of HK are: slowdown of time parameters of renal haemodynamic, decreasing of SGF and ЕRP of SK by 2–3 times; decreasing of standard parameters SGF and ЕRP on 30–40 %. The slowdown of HK excretion ability is associated with NRP retention in parenchyma. Proportions of HK decrease by 35–40 % average, and the area of scintigraphic image — by 40 %. The main type of renographic curve in children with HK is parenchymatose and hypofunctional, that was found in 80 % patients. The accumulation and distribution of NRP in HK is quite uniform in 70,4 % patients.

Thus, HK in children is functionally deficient. A slowdown of all main parameters of HK functional ability dictates the necessity of permanent radionuclide monitoring.

Keywords: kidney hypoplasy, renal scintigraphy, indirect radionuclide angiography, dynamic renoscintigraphy, static renoscintigraphy, nephrotrophic radiopharmaceuticals, children.

В. Ю. Кундін, І. В. Новерко ДУ «Інститут серця МОЗ України», Київ

Сцинтиграфічна оцінка кількості функціонуючої паренхіми при пухлинних ураженнях нирок Scintigraphic assessment of functioning amount of parenchyma in kidneys during cancerous process Нирково-клітинний рак є найбільш поширеним видом злоякісного ураження паренхіми нирок у дорослих пацієнтів. Серед усіх злоякісних новоутворень рак нирки (РН) складає 2–3% [2]. За даними статистичних досліджень, у структурі онкологічної захворюваності населення України РН займає 8-ме місце серед чоловіків і 10-те — серед жінок. З 2001 до 2012 р. захворюваність на РН збільшилася приблизно в 2,1–2,2 разу (у чоловіків з 39,4 до 85,3 випадку, а у жінок — з 30,5 до 67,5 на 100 тис. населення) [6]. Пухлинне ураження нирок найчастіше визначається при планових обстеженнях хворих за допомогою УЗД, або, рідше, за наявності виражених клінічних симптомів (кров у сечі, больовий синдром і т. ін.)

[4, 7, 8]. У подальшому основне значення має КТ, яка допомогає визначити об’єм пухлинної маси, її розміри, © В. Ю. Кундін, І. В. Новерко, 2014

локалізацію та взаємозв’язок з іншими структурами нирки, характер росту пухлини (латерально, медіально), а також ступінь залучення в пухлинний процес чашково-мискового комплексу (ЧМК). КТ дозволяє визначити об’єм хірургічного втручання та тактику ведення хворого [1, 7, 9]. Однак при плануванні хірургічного лікування важливим моментом є визначення функціонального стану ураженої та контралатеральної нирок. Таку діагностику можна провести з використанням динамічної реносцинтиграфії (ДРСГ) з клубочковим радіофармпрепаратом (РФП) — 99mTcДТПА (діетилентриамінопентацетат) [3, 10]. Методика дозволяє визначити швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), окрему на кожну нирку, стандартизовану ШКФ (ШКФСТ) на поверхню тіла та ступінь порушень екскреторних процесів (від помірного до значного) [3]. Сцинтиграфічною ознакою наявності пухлини є дефект накопичення РФП у нирці.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[89]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Найбільш часто ураження зазнають полюси нирок. Така супутня картина має другорядне значення в діагностиці пухлин нирок, тому що є більш інформативні дані УЗД та КТ. Однак, у визначенні кількості функціо­­нуючої паренхіми така діагностика має сенс. Метою нашої роботи було визначення кількості функціонуючої паренхіми в ураженій пухлиною нирці та сцинтиграфічної семіотики пухлинного ураження нирок залежно від розміру та локалізації патологічного процесу. Матеріали та методи. Сцинтиграфічні ознаки пухлинного ураження нирок проаналізовані у 136 хворих віком від 26 до 75 років (середній вік обстежених — 51,2 ± 4,7 року). Всі хворі проходили первинне обстеження і лікування у відділенні онкоурології ДУ «Інститут раку МОЗ України». У всіх 136 хворих пухлинне ураження нирок було однобічним і мало різну локалізацію. За локалізацією у 76 пацієнтів були пухлини передньої поверхні нирки і у 60 пацієнтів — задньої поверхні. У 95 пацієнтів пухлина була розташована на полюсах (нижній або верхній) і у 41 пацієнта по краю нирки. Всі хворі з однобічним пухлинним ураженням нирок були поділені на групи залежно від розмірів пухлини: • розмір пухлини нирки до 4 см (40 хворих, 29,4 %); • розмір пухлини від 4 до 7 см (37 хворих, 27,2 %); • розмір пухлини від 7 до 10 см (39 хворих, 28,6 %); • розмір пухлини більше 10 см (20 хворих, 14,8 %). ДРСГ виконували у поєднанні з непрямою ренангіографією (НРАГ). Дослідження проводили на дводетекторній гамма-камері Infinia-HawkeyeTM виробництва фірми GE (США). Положення хворого лежачи на спині. Режим запису інформації складався з двох етапів: НРАГ — 30 с та ДРСГ — 30 хв (експозиція — 1 кадр за 1 хв). НРАГ в сполученні із ДРСГ проводили з 99mTc-ДТПА виробництва «Полатом» (Польща), який готували безпосередньо перед використанням, згідно з інструкцією виробника. Активність РФП розраховували на масу і площу тіла пацієнта, вона складала 2 МБк/кг. Променеві навантаження не виходили за межі гранично припустимих. Обробку та аналіз отриманих даних проводили за допомогою системи обробки та перегляду функціональних зображень XelerisTM [3, 10]. НРАГ проводили для більш чіткої візуалізації пухлин в ангіографічну фазу. При ДРСГ із клубочковими РФП визначали ШКФ окремо на кожну нирку та стандартизовану (ШКФСТ) (мл/хв), а також екскреторну здатність нирок. Сцинтиграфічна картина оцінювалася за наявністю дефекту накопичення РФП, контурів і розмірів нирок, кількості функціонуючої паренхіми. Кількість функціонуючої паренхіми (КФП) в ураженій нирці розраховували з використанням такого алгоритму. Окреслювали контур нирки, якою вона має бути в нормі, враховуючи контури контралатеральної нирки (зона інтересу нирки). Якщо пухлина за межами нирки, її виключали із зони.

[90]

ISSN 1027-3204

Друга зона охоплювала тільки ділянку, де накопичення РФП було інтенсивним протягом всього дослідження. Далі використовували просту формулу: КФП =

S 2 × 100 % , S1

де S1 — зона інтересу всієї нирки; S2 — зона інтересу задовільного накопичення РФП. Результати та їх обговорення. У всіх пацієнтів під час проведення ДРСГ при візуальній оцінці зображень були виявлені ділянки дефекту фіксації РФП в одній з нирок, які відповідали пухлинам, виявленим при КТ. Пухлини розміром 3–4 см добре діагностувались при ДРСГ у вигляді дефекту накопичення РФП. Пухлини до 2 см мали погану візуалізацію завдяки помірному перерозподілу РФП. Для детальної локалізації пухлини використовували НРАГ, де при складанні кадрів з 1 до 10, з 5 до 15 або з 10 до 20 можна визначити розташування такої пухлини. Отримані дані застосовували при розрахунку КФП. Кількість функціонуючої паренхіми в 1-й групі складала від 70 до 85 % і в середньому становила 81,5 ± 4,3 %. ШКФ на уражену нирку складала 45,1 ± 7,4 мл/хв при нормі 52,7 ± 4,8 мл/хв (р > 0,05), що відповідало помірному уповільненню ШКФ нирки, але ШКФСТ залишалась у межах норми і становила 90,8 ± 6,9 мл/хв при нормі 110,5 ± 5,1 мл/хв (р > 0,05). У другій групі хворих у всіх досліджених на сцинтиграфічному зображенні ураженої нирки пухлини добре візуалізувались. КФП складала від 45 до 62 % (в середньому 56,4 ± 8,1 %). При цьому контури ураженої нирки були нечіткі, нерівні. ШКФ на уражену нирку складала 40,1 ± 6,9 % (р > 0,05) (помірне уповільнення фільтраційних процесів), тоді як в контралатеральній нирці ШКФ знаходилась на достатньому рівні, при помірному уповільненні ШКФСТ 82,7 ± 4,5 мл/хв­ (р < 0,05). У третій групі хворих уражена пухлиною нирка мала часткову візуалізацію та була представлена КФП від 20 до 35 % і в середньому складала 32,5 ± 4,1 % залежно від характеру росту пухлини. Окрема ШКФ в ураженій нирці була значно уповільнена і становила 31,2 ± 4,7 мл/хв (р < 0,05), ШКФ контралатеральної нирки була помірно збільшеною до 61,1 ± 4,2 мл/хв,­­ тоді як ШКФСТ. помірно сповільнювалась до 71,7 ± 6,2 мл/хв (р < 0,05). Екскреторна здатність ураженої нирки була значно уповільнена за рахунок затримки РФП у ЧМК. При розмірах пухлини більше 10 см уражена нирка практично не візуалізувалась, була представлена невеликою кількістю функціонуючої паренхіми від 10 до 15 %, що в середньому становило 12,7 ± 3,8 %. Розподіл РФП в ураженій нирці частіше був дифузнонерівномірним, контури нирки не визначались. ШКФ на таку нирку була значно уповільнена і складала в середньому 17,5 ± 4,9 мл/хв (р < 0,05), ШКФ контралатеральної нирки була збільшена, а ШКФСТ. помірно сповільнювалась до 51,9 ± 7,1 мл/хв. Екскреторну

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

здатність такої нирки було визначити складно, більшість пацієнтів мали гіпо- або афункціональний тип ренографічних кривих в ураженій нирці. Висновки. КФП в ураженій пухлиною нирці обернено пропорційна розміру пухлини та її локалізації.

ДРСГ — цінний метод у визначенні КФП і функціональної здатності ураженої пухлиною нирки. При залученні в патологічний процес ЧМК функціональна здатність ураженої нирки значно уповільнена.

Список використаної літератури 1. Иванов А. П. Оптимизация протокола мультиспиральной КТ (МСКТ) в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки / А. П. Иванов, И. А. Тюзиков // Фундам. исслед. — 2011. — № 9. — С. 70–72.

2. Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева.— М. : Вердана, 2011. — 934 с.

3. Кундин В. Ю. Динамическая реносцинтиграфия в урологической практике / В. Ю. Кундин, С. В. Поспелов // Урология.— 2012. — Т. 16, № 4. — С. 5–24.

4. Лучевая диагностика распространенности рака почки / М. К. Михайлов, И. И. Иванова, И. А. Гилязутдинов // ­Казан. мед. журн.— 2003. — Т. 84, № 5. — С. 375–380.

5. Радионуклидная оценка жизнеспособности почек / А. И. Баранов, Г. А. Зубовский, С. П. Яцык и др. // Тезисы ­докладов III Съезда Общества ядерной медицины. — Дубна, 2004. — C. 213–215.

6. Рак в Україні, 2011–2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — Київ, 2013. — № 14.

7. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю. Г. Аляев, А. З. Винаров, А. А. Крапивин, Н. З. Гафаров // Онкоурология. — 2005. — № 2. — С. 3–7.

8. Caskey C. I. Ultrasound techniques for evaluating renal masses, renal obstruction, and other upper urinary tract pathology / C. I. Caskey // Ultrasound Q. — 2000. — Vol. 16. — Р. 23–39.

9. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: The importance of detecting small amounts of fat / M. A. Bosniak, A. J. Megibow, D. H. Hulnick [et al.] // Amer. J. Roentgenol. — 1998. — Vol. 151. — P. 497–501.

10. Zajic T. Procedure guidelines for dynamic renal scintigraphy / T. Zajic, E. Moser // Nuklearmedizin. — 2004. — Vol. 43. — P. 177–180.

Резюме. Проаналізовано дані досліджень 136 хворих віком від 26 до 75 років з однобічним пухлинним ураженням нирок. ДРСГ виконували у стандартному режимі з використанням 99mTc-ДТПА. Дослідження проводили на дводетекторній гамма-камері Infinia-HawkeyeTM виробництва фірми GE (США). Всі хворі були поділені на групи залежно від розмірів пухлини: до 4 см (40 пацієнтів, 29,4 %); від 4 до 7 см (37 пацієнтів, 27,2 %); від 7 до 10 см (39 пацієнтів, 28,6 %) та більше 10 см (20 пацієнтів, 14,8 %). КФП в ураженій пухлиною нирці обернено пропорційна розміру пухлини та її локалізації. Зокрема, в 1 групі хворих КФП складала 81,5 ± 4,3 %; в 2–56,4 ± 8,1 %; в 3–32,5 ± 4,1 %; в 4 групі хворих — 12,7 ± 3,8 %. ДРСГ — цінний метод у визначенні КФП, функціональної здатності ураженої пухлиною і контралатеральної нирок. Ключові слова: пухлини нирок, функціонуюча паренхіма, динамічна реносцинтиграфія. Резюме. Проанализированы данные исследования 136 пациентов в возрасте от 26 до 75 лет с односторонним опухолевым поражением почек. ДРСГ выполняли в стандартном режиме с использованием 99mTcДТПА. Исследование проводили на двухдетекторной гамма-камере Infinia-HawkeyeTM производства фирми GE (США). Все пациенты были разделены на группы в зависимости от размеров опухоли: до 4 см (40 пациентов, 29,4 %); от 4 до 7 см (37 пациентов, 27,2 %); от 7 до 10 см (39 пациентов, 28,6 %); более 10 см (20 пациентов, 14,8 %). КФП в пораженной опухолью почке обратно пропорциональна размеру опухоли и ее локализации. Так, в 1 группе пациентов КФП составляла в среднем 81,5 ± 4,3 %; во 2–56,4 ± 8,1%; в 3–32,5 ± 4,1%; в 4 группе пациентов — 12,7 ± 3,8%. ДРСГ — ценный метод в определении КФП и функциональной способности пораженной опухолью и контралатеральной почек. Ключевые слова: опухоли почек, функционирующая паренхима, динамическая реносцинтиграфия.

Summary. Data from 136 studied patients age range 26 to 75 years with unilateral neoplastic renal diseases were analyzed. The standard dynamic renal scintigraphy Tc99 was performed. The assay was conducted on a doubledetector gamma camera Infinia-Hawkeye (GE, USA) Patients were divided into groups depending on tumor size: up to 4 cm (40 patients, 29,4 %), from 4 to 7 cm (37 patients, 27,2 %), from 7 to 10 cm (39 patients, 28,6 %), over 10 cm (20 patients, 14,8 %).

The amount of functioning parenchyma in tumorous kidney is inversely proportional to tumor size and its localization. In particular, the amount of functioning parenchyma in group 1 was in average 81,5 ± 4,3%, in group 2–56,4 ± 8,1 %, in group 3–32,5 ± 4,1 % and 12,7 ± 3,8 % in group 4.

Dynamic renal scintigraphy is quite useful method for determining the amount of functioning parenchyma and functional abilities of the tumorous kidney and functional abilities of the contralateral kidney.

Keywords: renal tumors, functioning parenchyma, dynamic renal scintigraphy.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[91]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

УДК 614.876:616-073.916 «313» С. С. Макеєв, С. С. Коваль ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова НАМН України», Київ

Можливості та переваги застосування генераторів 68 Gе/68Ga як альтернативи ізотопам циклотронного виробництва Features and advantages of the use of 68Ge/68Ga generators as an alternative to cyclotron isotope production Вдосконалення медичних технологій привело до появи якісно нових неінвазивних методів діагностики, серед яких одне з чільних місць посідає позитронна емісійна томографія (ПЕТ), яка відкрила практично невичерпні можливості у вивченні перфузії, проліферації, гіпоксії, метаболізму інших біохімічних процесів, що відбуваються в живому організмі [1]. В основі ПЕТ лежить застосування радіофармацевтичних препаратів (РФП), мічених короткоживучими позитрон-випромінюючими радіонуклідами, такими як 11С, 13N, 15O, 18F [2]. Основним істотним недоліком ПЕТ є малий період напіврозпаду позитрон-випромінюючих ізотопів, тому їх впровадження в практичну медицину можливе лише в спеціалізованих відділеннях, оснащених медичним циклотроном. Таке виробництво є високовартісним і обмежує рутинне застосування методу. Меншою мірою це твердження стосується 18F (фтору) з періодом напіврозпаду 110 хв. Однак все одно пропонована технологія залишається високовартісною, і це не сприяє її широкому поширенню. Розв’язанням проблеми може стати інша стратегія розвитку ПЕТ. В її основі лежить виробництво та застосування генераторів позитронних РФП (рис. 1),­­ які на кшталт генераторів 99Мо/99mТс дозволяють наробляти діагностичні РФП у межах радіодіагностичних відділень протягом часу, співрозмірного з тривалістю напіврозпаду материнського радіонукліда [3].

Рис. 1. Загальний вигляд генераторів ПЕТ-випромінювачів

Генератори мають ту перевагу, що дозволяють проводити клінічні дослідження у радіонуклідних відділеннях, позбавлених медичного циклотрона. © С. С. Макеєв, С. С. Коваль, 2014

[92]

На сьогоднішній день відомі кілька генераторів однофотонних та позитронних випромінювачів як для радіонуклідної діагностики, так і для радіонуклідного лікування (табл. 1.) Таблиця 1 Радіонуклідні генератори, материнські/дочірні радіонукліди та періоди їх напіврозпаду (Т 1/2) Материнський радіонуклід 99

Т1/2

Дочірній радіонуклід

Mo

66,02 год

99m

Sn

115,5 діб

113m

Sr

28,7 року

90

W

60 діб

188

Ge

288 діб

68

Sr

25,0 діб

82

Rd

4,58 год

81m

113 90

188 68

82 81

Т1/2

Tc

6,01 хв

In

99,51 хв

Y

64,26 год

Re

16,98 год

Ga

68,0 хв

Rd

1,25 хв

Kr

13 с

Найбільш значний клінічний інтерес викликають три генераторні системи позитронних випромінювачів для радіонуклідної діагностики [4]: 1. Генератор 82Sr/82Rb (Cardiogen). Хлорид рубідію був першим ПЕТ радіофармацевтичним препаратом, схваленим FDA в 1989 році для оцінки регіональної перфузії міокарда. Материнський радіонуклід 82Sr має період напіврозпаду 25,0 діб, а дочірній 82Rb — 75 сек. Однак, як і більшості відомих позитронних випромінювачів, йому також властивий надто короткий період напіврозпаду.

2. Генератор 62Zn/62Cu, де 62Cu має період напіврозпаду 9,13 год. На даний час він перебував на стадії розробки і клінічного вивчення для оцінки перфузії та гіпоксії тканин.

3. Генератор 68Ge/68Ga. Період напіврозпаду 68Ga становить 68 хвилин, що цілком достатньо для проведення діагностичних процедур. За своїми фізикохімічними властивостями придатний для розробки радіофармацевтичних препаратів на основі пептидів, білків та антитіл. Очевидно, що найбільш придатним для використання з метою ПЕТ на сьогоднішній день є генератор

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Ga. Його застосування в ядерній медицині є привабливим з ряду причин, основними з них є: – період напіврозпаду материнського нукліда 68 Ge (288 діб), що дозволяє тривалий час використовувати генератор терміном близько 1 року або навіть довше; – хімічна форма 68Ga в елюаті генератора така, що дозволяє його пряме використання для включення в різноманітні молекули за умови наявності відповідного біохімічного аналога; – період напіврозпаду 68Ga (~ 68 хвилин ) відповідає фармакокінетиці багатьох пептидів та інших малих молекул завдяки швидкій дифузії, локалізації на «мішені» і швидкому виведенню з крові; – радіонуклід 68Ga для ПЕТ з 68Ge/68Ga-гене­ ратора є доступним за розумною ціною [5]. Фармакокінетика та фармакодинаміка ізотопів галію, зокрема 68Ga та 67Ga, однакова, але чіткість зображень при дослідженні з 68Ga значно вища порівняно з 67Ga, насамперед завдяки застосуванню технології позитронно-емісійної томографії (рис. 2).

68

Наприкінці 70-х років інтерес до генератора 68Ga знизився з двох причин: по-перше, конструкція генератора не відповідала вимогам того часу, а по-друге, у зв’язку зі швидким розвитком технології виробництва РФП на основі 99mТс та 18F [8]. Ще у 1994 році в Європейському журналі з ядерної медицини вийшла стаття [9], яка підтверджувала, що генератор 68Ge/68Ga потенціально придатний для ПЕТ діагностики, але застосування його різко обмежувалося через відсутність діагностичних РФП, які пройшли клінічну апробацію. У перші роки ХХІ сторіччя в м. Обнінську (Росія) був розроблений перший комерційно доступний генератор 68Ga, що, в свою чергу, сприяло зростанню інтересу до радіофармпрепаратів на основі цієї радіомітки та відкрило шлях до їх розробки. На сьогоднішній день такі генератори виробляють Південноафриканська Республіка, США, Німеччина і Росія. Крім цього, вже відома значна кількість радіофармпрепаратів на основі 68Ga (табл. 2), деякі з них застосовуються у медичній практиці [10]. Таблиця 2 Радіофармпрепарати, мічені Ga (Green, 1993) 68

Ga-transferrin Ga-DTPA-albumin 68 Ga-albumin microspheres

Об’єм білків плазми

Ga-macroaggregated albumin 68 Ga-Fe(OH)3colloid 68 Ga-alizarin 68 Ga-[(5-MeOsal)3tame] 68 Ga-BAT-TECH

Перфузія серця та мозку

68 68

68

68

Ga-EDTA

Ga-PLED 68 Ga-EDTA 68 Ga-polymetaphosphate 68 Ga-t-butyl-HBED 68 Ga-BP-IDA 68 Ga-(3,4DiP-LICAM) 68 Ga-Br-EHPG 68 Ga-Br-HBED 68 Ga-DTPA-antimyosin 68

Рис. 2. Whole bode scintigraphy з 67Ga (зліва) та 68Ga (справа)

Розробка генератора 68Ge/68Ga почалась наприкінці 50 — на початку 60-х років минулого сторіччя. У 1964 році вийшла стаття Yuiko Yano та Hal O. Anger під назвою «А Gallium-68 Positron Cow for Medical Use» [6], в якій галій названий «позитронною коровою для медичного використання», було описано спосіб одержання Ga з генераторної системи. Важливо, що тривалий період напіврозпаду 68Ge по відношенню до 68Ga створював хороші умови для розподілу фракцій материнського і дочірнього радіонуклідів. Спочатку процес одержання елюату з генератора включав в себе рідинну екстракцію 68Ga, що робило процес змиву радіомітки обтяжливим та негативно відображалося на хімічних властивостях отриманої речовини. Але в подальшому був застосований твердофазний генератор, а це значно поліпшило не тільки властивості 68Ga, але і спростило особливості поводження з самим генератором [7].

Ga-DTPA-low density lipoprotein 68 Ga-galactosylneoglycoalbumin 68

Легенева функція

Функція РЕС печінки/селезінки Кровотік серця Діагностика порушення ГЕБ Функція нирок

Гепатобіліарна функція

Діагностика інфаркту міокарда, некрозу Метаболізм ліпопротеїнів Функція гепатоцитів

68

Ga-EDTMP

Сканування скелета

68

Ga-red blood cells Ga-platelet

Локалізація тромбозу

68

Справжнє відродження радіофармакології 68Ga відбулося з розвитком малих пептидів, споріднених до рецепторів соматостатину, які мають посилену експресію на мембранах пухлин. Соматостатин — це специфічний нейрорегуляторний білок, широко представлений у багатьох видах нейроендокринних новоутворень [11]. Було доведено, що висока спорідненість аналогів цього пептиду до соматостатинових рецепторів дає змогу візуалізувати широкий спектр новоутворень, серед них

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[93]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

пухлини шлунково-кишкового такту, ендокринних залоз та нервової системи [12–14]. Серед найперспективніших РФП можна виділити 68Ga-DOTATOC, хелатну сполуку, на основі синтетичного соматостатину, міченого 68Ga. Він показав не тільки вищу спорідненість до рецепторів соматостатину підтипу-2, ніж 111In-DOTATOC який широко застосовувався протягом тривалого часу, але й у 2,5 разу вищий ступінь поглинання пухлиною. Внаслідок цього 68Ga-DOTATOC ПЕТ у діагностиці нейроендокринних пухлин є набагато ефективнішою методикою порівняно з 18F-ФДГ ПЕТ (за рахунок вищої специфічності РФП) чи сцинтиграфією з 111Іn-OctreoScan (за рахунок вищої розрізнювальної здатності методу) (рис. 3).

Рис. 3. Позитронна емісійна томографія та сцинтиграфія одного і того самого хворого з метастазами нейроендокринної пухлини

Слід також наголосити, що порівняно з 111InOctreoScan 68Ga-DOTATOC ПЕТ у діагностиці ней­ роендокринних пухлин має не тільки вищу розрізнювальну здатність, але і більшу чутливість: на ПЕТ візуалізуються додаткові осередки, які не виявляються при дослідженні з радіоактивним індієм (рис. 4) [15]. Сьогодні відомі кілька різних пептидів, мічених 68 Ga, що перебувають у стадії клінічних випробувань: 1. [ 68Ga-DOTA, Tyr3]октреотид (названий 68 Ga-DOTATOC); [ 68Ga-DOTA, 1 — Nal3]октреотид (68Ga-DOTA-НОК); [ 68Ga — DOTA — 2 — NaI, Tyr3, ThrNH82]октреотид (68Ga-DOTA — ланреотид), для мічення кількох субтипів рецепторів соматостатину.

2. [68Ga-DOTA]бомбезин, пептид, який зв’язується з трьома типами бомбезиноподібних підтипів рецепторів і застосовується при діагностиці раку шлунка, простати, яєчників та грудних залоз.

3. [68Ga-DOTA-D — Glu]гастрин, який використовується при діагностиці медулярного раку щитоподібної залози. Комерційна доступність генератора 68Ge/68Ga та наявність пептидів з високою спорідненістю до клітинних рецепторів, що мають посилену [94]

ISSN 1027-3204

експресію за значної кількості пухлин спричинили посилений інтерес до виробництва нових РФП на основі 68Ga. Завдяки співпраці в рамках європейської програми «COST» «Радіомітки для in vivo оцінки біологічних функцій», близько 25 центрів у Європі використовують цей генератор, працюючи над його поліпшенням, крім того, більшість з них використовують такі генератори в клінічних дослідженнях [7]. Окрім [68Ga-DOTA, Tyr3] октреотиду, що надзвичайно позитивно зарекомендував себе не тільки у діагностиці нейроендокринних пухлин, але й кількох десятків інших новоутворень, активно розробляються й інші пептиди на основі 68Ga. Маючи можливість бути застосованим для кількісної чи динамічної сцинтиграфії, 68Ga може використовуватися також як діагностичний елемент у тераностиці, заміні 111In як мітки для аналогів соматостатину, а з часом також імовірне застосування цього РФП не тільки для нейроендокринних пухлин, але і для томографії кісток, діагностики сторожових лімфовузлів, оцінки вентиляції, перфузії легень, виявлення осередків запалення, інфекції та іншого. Таким чином, справжній успіх у клінічних дослідженнях з 68Ga підтверджує важливість розвит­ку радіофармпрепаратів на основі генераторних радіоміток. Стає очевидним той факт, що розробка нових ПЕТРФП буде інтенсивно розвиватись, забезпечуючи 68GaПЕТ спеціальними наборами, схожими на ті, що використовуються для сцинтирафії з 99mTc-пертехнетатом, що, в свою чергу, може бути альтернативою радіофармпрепаратам на основі 18F. При цьому застосування генераторів ПЕТ як джерел радіоміток, може докорінно змінити обличчя світової ядерної медицини та сприяти значному прогресу цього виду досліджень в Україні.

Рис. 4. Дослідження в режимі всього тіла з різними РФП, проведені у одного і того самого хворого

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Список використаної літератури 1. Biersack H. J. Clinical Nuclear Medicine / H. J. Biersack, L. M. Freeman. — Berlin : Springer-Verlag, 2007. — 548 p.

2. Jadvar H. Clinical PET and PET/CT / H. Jadvar, J. A. Parker. — London, 2005. — 279 p.

3. Fani M. 68Ga-PET: a powerful generator-based alternative to cyclotron-based PET radiopharmaceuticals / M. Fani, J. P. André, H. R. Maecke // Contrast Media Mol Imaging. — 2008. — Vol. 39 (2). — P. 67–77.

4. Maecke H. R. PET Chemistry The Driving Force in Molecular Imaging / H. R. Maecke, J. P. André. — Berlin : SpringerVerlag, 2007. — 344 p.

5. Анализ состояния и перспективы развития ядерной медицины в России / В. Н. Корсунский, Г. Е. Кодина // Обнинский инновационный форум. — Режим доступа: http://files.marchmont.ru/presentations/35/kodina_analiz_sostoyaniya_i_ perspektivyi_razvitiya_yadernoj_meditzinyi_v_rossii.pdf 6. Yano Y. A gallium68 positron cow for medical use / Y. Yano, H. O. Anger // J. Nucl. Med. — 1964. — Vol. 5. — P. 485.

7. Rosch F. 68Ge/68Ga generators and 68Ga radiopharmaceutical chemistry on their way into a new century / F. Rosch // Journal of Postgraduate Medicine, Education and Research. — 2013. — Vol. 47 (1). — P. 18–25.

8. Velikyan I. Prospective of 68Ga-Radiopharmaceutical Development / I. Velikyan // Theranostics. — 2014. — Vol. 4. — P. 47–80.

9. Knapp F. F. R. J. The continuing important role of radionuclide generator systems for nuclear medicine / F. F. R. J. Knapp, S. Mirzadeh // Eur. J. Nucl. Med. — 1994. — Vol. 21. — P. 1151–1165.

10. Green M. A. Metal radionuclides in diagnostic imaging by positron emission tomography (PET) / M. A. Green, M. J. Abrams, B. A. Murrer. — London : JAI Press Inc., 1993. — P. 75–114.

11. Theodoropoulou M. Somatostatin receptors: From signaling to clinical practice / M. Theodoropoulou, G. K. Stalla // Front Neuroendocrinol. — 2013. — Vol. 34 (3). — P. 228–252.

12. High management impact of Ga-68 DOTATATE (GaTate) PET/CT for imaging neuroendocrine and other somatostatin expressing tumours / Hofman M. S., Kong G., Neels O. C. et al. // Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. — 2012. — Vol. 56 (1). — P. 40–47.

13. The clinical value of scintigraphy of neuroendocrine tumors using (99m)Tc-HYNIC-TOC / Artiko V., Sobic-Saranovic D., Pavlovic S. et al. // J. BUON. — 2012. — Vol. 17 (3). — P. 537–542.

14. Ectopic pituitary adenoma with empty sella in the setting of MEN-1 syndrome: detection with 68Ga-DOTANOC PET/CT / N. Naswa, C. J. Das, P. Sharma et al. // Jpn. J. Radiol. — 2012. — Vol. 30 (9). — P. 783–786.

15. Ga-68-DOTATOC-PET/CT im Vergleich zur In-111-DTPAOC-SPECT/CT in der Diagnostik Somatostatinrezeptorexprimirender tumoren / P. Aschoff, M. Ö. Öksüz, B. G. Kemke et al. // Nuklearmedizin. — 2005. — Vol. 44. — P. 158.

Резюме. У цьому огляді літератури висвітлюються можливості застосування генераторів 68Ga як альтернативи використанню ізотопів циклотронного виробництва. Наводиться коротка історична довідка стосовно еволюції позитрон-продукуючих генераторних систем. Докладно викладається інформація про сучасний стан розвитку технологій у царині ПЕТ-генераторів. Проводиться аналіз різних генераторних систем з метою визначення найбільш придатної з них для використання. Детально висвітлюються можливості та переваги застосування різноманітних РФП мічених 68Ga. У висновках підкреслюється важливість подальшого дослідження застосування РФП, мічених 68Ga, та впровадження генераторних позитрон-продукуючих систем у практичному використанні для проведення ПЕТ. Ключові слова: ізотопи циклотронного виробництва, позитрон-продукуючі генераторні системи, позитронна емісійна томографія. Резюме. В данном обзоре литературы освещаются возможности применения генераторов 68Ga как альтернативы использованию изотопов циклотронного производства. Приводится краткая историческая справка об эволюции позитрон-продуцирующих генераторных систем. Подробно излагается информация о современном состоянии развития технологий в области ПЕТ-генераторов. Проводится анализ разных генераторных систем с целью определения наиболее пригодной из них для использования. Детально отображаются возможности и преимущества применения разнообразных РФП, меченых 68Ga. В выводах подчеркивается важность дальнейшего исследования применения РФП, меченых 68Ga, и внедрение генераторных позитрон-продуцирующих систем в практическом использовании для проведения ПЕТ. Ключевые слова: изотопы циклотронного производства, позитрон-продуцирующие генераторные системы, позитронно-эмиссийная томография.

Summary. This literature review clarifies the possibility of using 68Ga generators as an alternative to the use of isotopes cyclotron production. There is a brief historical information about the evolution of the positron- producing generator systems. The information regarding the current state of technological development in the field of PET generators. is detailed. The analysis of different generator systems to determine the most suitable for use. A variety of radiopharmaceuticals labeled 68Ga are displayed in detail with their opportunities and benefits. The findings emphasized the importance of further research 68Ga -labeled radiopharmaceuticals application and implementation of the positron generator producing systems in practical use for PET. Keywords: cyclotron production isotopes, generator systems, radiopharmaceuticals.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[95]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

УДК 616-073.916 Д. С. Мечев1, О. В. Щербіна1 Д. В. Чуріков2, Н. Я. Чурікова2 О. Г. Горбова2 Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ Київський міський клінічний онкологічний центр

1 2

Радіофосфорна діагностика поверхнево розташованих пухлин RADIOPHOSPHORIC DIAGNOSTICS OF SURFACE POSITIONED TUMORS Важливим завданням клінічної онкології є своє­ часна діагностика злоякісних пухлин, що дає можливість провести радикальне лікування [1–3]. Одним з інформативних методів виявлення поверхнево розташованих пухлин є радіофосфорна діагностика, особливо коли проведення біопсії неможливе або не рекомендоване. Доцільним є застосування цього методу при підозрі на меланому, коли біопсія може спровокувати швидкий ріст метастазування і пухлини [4, 5]. Мета роботи — аналіз можливостей радіофосфорної діагностики поверхнево розташованих пухлин, а також диференціальної діагностики злоякісних та доброякісних уражень. Матеріали та методи. Обстежено 520 пацієнтів, яких з підозрою на меланому та рак шкіри було направлено для проведення диференціальної діагностики. Використовували двозаміщений фосфат натрію, мічений фосфором-32 — (Na2H32PO4). Препарат 32P є чистим бета-випромінювачем з періодом напіврозпаду Т1/2 = 14,3 доби з максимальною енергією частинок 1,7 МеВ (середня енергія 0,69 МеВ) і довжиною пробігу не більше 8 мм. Виходячи з цього, методику застосовували для діагностики тільки поверхнево розташованих утворень. З метою реєстрації бетавипромінювання використовували радіометр «БЕТА» з набором коліматорів, який дозволяв визначити накопичення 32P у патологічних осередках. Індикаторна активність радіофармпрепарату (2–3 МБк), розведеного в 40–50 мл води або 5 % глюкози, вводилася хворому перорально натщесерце. При дослідженні детектор підводили впритул до шкіри таким чином, щоб поздовжня його вісь була перпендикулярною до поверхні досліджуваної ділянки. Діаметр поверхні датчика збігався з розмірами утворення. Для оцінки біологічної активності пухлини було застосовано загальноприйнятий метод дослідження новоутворень шкіри. Він полягає у визначенні величини відносного накопичення радіоактивного фосфору в патологічному осередку (в динаміці через 24, 48, 72 год після введення препарату, при необхідності © Д. С. Мечев, О. В. Щербіна, Д. В. Чуріков, Н. Я. Чурікова, О. Г. Горбова, 2014

[96]

через 96 год) по відношенню до симетричної або поруч розташованої ділянки шкіри. Результат визначався у відсотках та розраховувався за формулою: P=

( NC − NФ ) ⋅100 %, ( NТ − NФ )

де NC — швидкість рахунку, імп/хв, у патологічному осередку; NT — у здоровій тканині; NФ — фон, у імп/хв. Кількість імпульсів від симетричної або поруч розташованої з пухлиною ділянки, віднявши фон, приймали умовно за 100 %. За наведеною формулою розраховували накопичення 32P (у %) у патологічній ділянці і порівнювали з досліджуваною здоровою ділянкою. Позитивний тест — стійке протягом усіх днів дослідження накопичення препарату в патологічній ділянці вище певного рівня (порівняно з симетричною ділянкою здорової тканини). Рівні злоякісності приймали: при раці шкіри 150 %, при меланомі — 200 %. Результати та їх обговорення. Результати радіофосфорної діагностики зіставлено з даними патогістологічного дослідження. При проведенні радіофосфорної діагностики отримано 116 істинно-позитивних, 304 істинно-негативних, 66 хибно-позитивних та 34 хибно-негативних висновки (табл. 1). Таблиця 1 Результати зіставлення радіофосфорної діагностики з даними патогістологічного дослідження Результати радіофосфорної діагностики

Наявність пухлини Є

Немає

Разом

Позитивні

116

66

182

Негативні

34

304

338

Разом

150

370

Оцінивши ефективність радіофосфорної діагностики способом, рекомендованим Об’єднаним комітетом експертів МАГАТЕ/ВООЗ, ми одержали такі результати (табл. 2). Як видно з таблиць, чутливість радіофосфорної діагностики становила 77,3 % (116 правильних

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

висновків у 150 хворих), специфічність — 82,2 % (304 — у 370), точність — 80,8 % (420 правильних висновків у 520 хворих). Таблиця 2 Ефективність радіофосфорної діагностики в діагностиці пухлин Критерій

Діагностична ефективність радіофосфорної діагностики, %

Чутливість

77,3

Специфічність

82,2

Точність

80,8

Методика базується на підвищеній здатності метаплазованих клітин накопичувати радіоактивний 32P внаслідок посилення метаболічної та мітотичної активності. Радіоактивний фосфор, не відрізняючись за хімічними властивостями від стабільного фосфору, бере участь в обміні речовин у пухлині та синтезі нуклеїнових кислот, включаючись у структуру ядер клітин. Зважаючи на те, що біологічна активність пухлини залежить від темпів росту злоякісного утворення, рівень фосфорного обміну останнього може бути одним з критеріїв, що характеризують потенцію пухлинного росту. При запальних процесах 32P активно накопичувався (150–180 %) у першу-другу добу. Далі накопичення зменшувалося нижче критерію злоякісності. При злоякісних пухлинах відсоток накопичення 32P у пухлині з часом зростав або стабілізувався на високому рівні. Радіофосфорна індикація в діагностиці пігментних новоутворень шкіри застосовується вже близько шести десятиліть і поряд з позитивною оцінкою її висловлюється і негативне ставлення до даного методу. Це, насамперед, пов’язане з тим, що доброякісні пігментні новоутворення також здатні значною мірою накопичувати радіоактивний фосфор. При пігментному невусі в усі терміни дослідження рівень накопичення РФП не перевищує 200 %, тоді як при меланомі шкіри він вище 200 %, а через 96 годин може складати 400 % і більше. При меланомі в окремих випадках відзначалися хибно-негативні результати, тобто рівень накопичення ізотопу бував нижче 200 %.

У даний час радіофосфорну діагностику рекомендується застосовувати в комплексі з іншими методами. Необхідно звернути особливу увагу на деякі випадки. Пацієнтка Ж. була направлена до відділення з діагнозом: пігментний невус спини. Результати β-фосфорної діагностики (99, 115, 118 %) — новоутворення доброякісне. Патогістологічний висновок — меланома. Слід зазначити, щo новоутворення було невеликих розмірів. Пацієнт І. був направлений з діагнозом: підозра на меланому передньої черевної стінки зправа. Результати β-фосфорної діагностики (163, 127, 131 %) — новоутворення доброякісне. Патогістологічний висновок — меланома. На новоутворенні була товста кірка, яка затримувала β-випромінювання та віддаляла новоутвір від детектора. Пацієнт В. був направлений з діагнозом: підоз­ ра на меланому шкіри лівого плеча. Результати β-фосфорної діагностики (171, 155, 135 %) — новоутворення доброякісне. Патогістологічний висновок — меланома. Висновки хибно-негативні, можливо, за рахунок низької метаболічної активності пухлини. Висновки. Таким чином, радіофосфорна діагностика — простий, доступний, інформативний метод, який допомагає в діагностиці поверхнево розташованих злоякісних новоутворень і у визначенні подальшої тактики лікування. Джерелами помилок можуть бути: 1. Недотримання правил підготовки апаратури для проведення дослідження (перед проведенням радіометрії необхідно попередньо прогріти прилад протягом 30 хв, перевірити чутливість приладу за еталонном джерелом, виміряти фон).

2. Зміна положення коліматора відносно досліджуваної ділянки шкіри в процесі радіометрії.

3. Неправильно вибраний діаметр отвору коліматора.

4. Хибно-негативні висновки при аваскулярних та глибоко розташованих пухлинах (глибше 8 мм).

5. Хибно-позитивні висновки: осередки перифокального запалення навколо пухлин; гострий запальний процес; детекція пухлини після променевої терапії.

Список використаної літератури 1. Променева діагностика / Г. Ю. Коваль, Д. С. Мечев, Т. П. Сиваченко та ін. ; за заг. ред. Г. Ю. Коваль. — Київ : ­Медицина України, 2009. — Т. 2. — 679 с.

2. Радіологія. Променева терапія. Променева діагностика / О. В. Ковальський, Д. С. Мечев, В. П. Данилевич. — Вінниця : Нова книга, 2013. — 512 с.

3. Руководство по ядерной медицине / под ред. Т. П. Сиваченко. — Киев : Вища школа, 1991. — 536 с.

4. Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики / под ред. А. Ф. Цыба. — Обнинск, 1987. — 386 с.

5. Ткаченко М. М. Радіологія. Променева діагностика та променева терапія / М. М. Ткаченко. — Київ, 2011. — 720 с.

Резюме. У статті представлені результати радіофосфорної діагностики поверхнево розташованих пухлин. Розраховано показники діагностичної інформативності. Чутливість радіофосфорної діагностики — 77,3 %, специфічність — 82,2 %, точність — 80,8 %. Наведено джерела помилок. Ключові слова: радіофосфорна діагностика, радіометрія, пухлини, меланоми.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[97]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Резюме. В статье представлены результаты радиофосфорной диагностики поверхностно расположенных опухолей. Рассчитаны показатели диагностической информативности. Чувствительность радиофосфорной диагностики — 77,3 %, специфичность — 82,2 %, точность — 80,8 %. Приведены источники ошибок. Ключевые слова: радиофосфорная диагностика, радиометрия, опухоли, меланомы.

Summary. The article presents the results of 32P diagnostics of surface tumors The diagnostic informativity indices were calculated. The diagnostic sensitivity is 77,3 %, specificity — 82,2 %, accuracy — 80,8 %. The sources of errors are presented.

Keywords: diagnosis with 32P, radiometry, tumors, melanoma.

УДК: 616.61-002.3-053.2 М. О. Ніколов1,2, Д. О. Супрунюк1 А. Л. Камінська3, В. Б. Чижевський1 А. В. Макаренко 3 Національний технічний університет України «КПІ», Київ Державний університет телекомунікацій, Київ 3 Київська міська клінічна лікарня №14

1

2

Комп’ютерний аналіз кількості функціонуючої паренхіми нирок за даними нефросцинтиграфії з 99mTc-ДМСО Computer analysis of the amount functioning renal parenchyma according scintigraphy with 99mTc-DMSA Одним із інформативних і перспективних методів дослідження морфофункціонального стану нирок у дітей та дорослих є нефросцинтиграфія з 99mTcДМСО (димеркаптосукцинатоцетом) [1, 2]. Цей препарат має високий рівень кортикальної фіксації в нирках за рахунок системи активних сульфгідрильних ферментів епітеліальних клітин проксимальних канальців і низької екскреції радіофармпрепарату (РФП) з сечею, що дозволяє чітко візуалізувати границю коркового шару нирок [3, 4]. Функціональний стан паренхіми нирок оцінюється на основі відсотка включення 99m Tc-ДМСО в нирки, морфологічні зміни — шляхом аналізу просторового розподілу препарату і визначення ділянок гіпофіксації РФП. Особливе значення сцинтиграфії з 99mTc-ДМСО надається при моніторингових дослідженнях. При цьому звертають увагу на появу нових осередків гіпофіксації РФП, які тлумачать як ділянки склерозу ниркової паренхіми. Вважається, що такі зміни необоротні. Проте на практиці часто відзначається зміна просторового розподілу РФП та розташування осередкових змін. Тобто кількість і розміри осередків запалення можуть не тільки збільшуватись, але й зменшуватись, а деякі осередки — зовсім зникати, що можуть розцінювати як локальні зміни функціонального стану паренхіми. Для об’єктивної © М. О. Ніколов, Д. О. Супрунюк, А. Л. Камінська, В. Б. Чижевський, А. В. Макаренко, 2014

[98]

оцінки таких процесів потрібно розрахувати відсоток включень РФП у патологічні ділянки, оцінити форми та кількість осередків. Однак програмне забезпечення, реалізоване на гамма-камерах, дозволяє лише візуально оцінити розподіл РФП в нирках, тобто виконати якісну оцінку. Крім того, існуюча класифікація ступеня ураження нирок [5, 6], заснована на бальній оцінці, досить груба й не завжди дозволяє відслідковувати динаміку структурно-функціональних змін. Основна технічна проблема вирішення даних завдань — розробка алгоритмів сегментації зображен­­­ ня [7]. Незважаючи на велику кількість алгоритмів сегментації зображень, описаних в літературі, проблема залишається актуальною. Відсутність позитивних результатів роботи алгоритмів сегментації пов’язана насамперед з великою шумовою складовою сцинтиграфічних зображень, порівнянною з корисним сигналом. Застосування ж методів попередньої фільтрації зображень часто призводить до того, що дефекти накопичення РФП зникають. Інша причина некоректності існуючих алгоритмів сегментації полягає в тому, що границя склеротичних осередків у паренхімі нирок є нечіткою, розмитою, дифузною. Особливо це спостерігається у пацієнтів зі значним зниженням інтегральної функціональної активності нирок. Це спричиняє необхідність відмови від чіткого визначення кількості змін осередків запалення в паренхімі

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

нирок і переходу до нечіткої логіки [8], тобто визначення верхньої, нижньої границі ураження паренхіми нирок та найбільш вірогідне значення відповідних кількісних критеріїв. Мета роботи — визначення інформативності оцінки осередкових змін у паренхімі нирок як нечіткої множини за даними нефросцинтиграфії з 99mTcДМСО. Матеріали та методи. Було проаналізовано результати нефросцинтиграфії з 99mTc-ДМСО 15 дітей віком 5–12 років, з верифікованими діагнозами: хронічний та гострий пієлонефрит, міхурово-сечовідний рефлюкс, дисплазія, гіпоплазія нирки, артеріальна гіпертензія. Хворі лікувалися у нефрологічному відділенні ДКЛ № 7 Києва. Моніторингові сцинтиграфічні дослідження проводились протягом 1–5 років. Дослідження виконували на гамма-камері ОФЕКТ-1 (Україна) через 150 хвилин після введення 99m Tc-ДМСО. Матриця збору даних — 512 × 512 пікселів. Алгоритми сегментації. Для оцінки верхньої та нижньої границі ураження паренхіми нирок і найімовірнішого значення параметрів, що характеризують осередкові зміни, було розроблено три відповідних окремих алгоритми. Результатом їх роботи були два кількісні критерії оцінки осередкових змін нирок: – площа ділянок осередкових змін на планарному зображенні нирок (S): S = Sос/Sзі × 100 %, де Sос — площа осередкових змін у паренхімі нирок, Sзі — площа зони інтересу всієї нирки;

– кількість нефункціонуючої паренхіми за рахунок осередкових змін (E): E = (Aід – Aос)/Aід × 100 %, де Aід — ідеалізоване значення радіоактивності в нирці, Aос — значення радіоактивності в проекції осередку за результатами сегментації. Ідеалізоване значення Aід визначали на основі фантомного зображення нирок, виходячи з уявлень про нормальний просторовий розподіл 99mTcДМСО. Дані про нормальний, ідеалізований розподіл РФП у нирках були отримані при аналізі зображень нирок понад 100 хворих. Частково деякі особливості цього розподілу опубліковано в [9]. Оцінка верхньої границі ураження нирок проводилась шляхом розрахунку різниці реального та ідеалізованого зображень нирки. Нижня границя ураження визначалась за рахунок пошуку на згладженому реальному зображенні нирки медіальним фільтром третього порядку ділянок локальних мінімумів («зон увігнутості») просторового розподілу РФП. «Середнє» значення параметрів осередкових змін визначалось на основі зміни контуру нирки при варіації відсотка відсічки тканинного фону. Реалізація алгоритмів була виконана в програмному середовищі Matlab 7.0. Результати та їх обговорення. На рисунку 1 наведено приклад роботи розробленого програмного забезпечення сегментації зображення нирок з 99mTcДМСО. Приклади результатів оцінки ураження паренхіми нирок за рахунок осередкових змін наведено

а

б

в

г

Рис. 1. Приклад результатів сегментації площі осередкових змін у паренхімі нирки: а — вихідне зображення, б — оцінка верхньої границі ураження; в — нижньої границі; г — «середня» оцінка

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[99]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Результати оцінки осередкового ураження паренхіми нирок Первинне дослідження Номер хворого

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Нирка

Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права Ліва Права

P, %

Нижня границя

Вторинне дослідження

«Середня» оцінка

Верхня границя

«Середня» оцінка

Верхня границя

S, %

E, %

S, %

E, %

S, %

E, %

S, %

E, %

S, %

E, %

S, %

E, %

8,5 10 5,3 8,6 3,6 2,5 4,5 2,1 4,8 6,4 9,6 8,7 1,04 9,95 18,1

4,2 5,0 0,4 0,4 0 0 0,3 0 0 0 0 0,4 0 0,7 1,4

1,6 1,5 0,1 0,1 0 0 6,3 0 0 0 0 0,1 0 0,6 6,9

23,1 22,2 10,0 3,0 5,3 2,3 6,7 3,9 7,6 3,0 8,6 4,4 1,4 9,1 8,0

5,4 5,9 0,8 0,4 1,0 4,1 0,8 0,6 0,8 0,3 1,0 0,8 1,9 1,4 0,5

90,1 90,7 90,4 26,5 78,8 87,0 74,5 83,6 52,1 39,6 56,6 44,0 63,8 50,6 9,8

13,1 16,5 6,7 2,8 12,3 11,0 9,8 7,1 6,2 1,2 6,6 4,2 8,1 5,5 1,2

5,8 5,0 3,0 4,9 3,2 3,4 5,9 4,0 4,0 5,0 4,7 4,9 1,2 11,2 2,8

0,3 1,8 0,5 0,5 0,6 1,4 1,2 2,8 0,5 2,4 2,4 1,5 0 0,8 2,8

0,05 0,5 0,1 0,1 0,1 0,4 0,3 1,1 0,1 0,6 0,8 0,3 0 0,1 0,8

10,6 6,5 11,0 5,7 10,5 7,4 16,3 23,7 12,7 9,7 16,8 8,7 14,6 6,8 15,2

1,2 1,4 1,3 1,0 1,9 1,4 2,5 5,4 1,9 1,8 3,9 1,5 3,3 0,5 2,1

60,8 83,4 77,9 63,8 83,6 80,3 79,5 69,1 56,4 50,3 80,7 51,3 78,6 34,0 67,2

4,8 8,7 8,6 7,0 8,9 8,0 8,1 5,9 6,4 4,1 11,8 3,8 4,0 2,2 6,3

5,5 4,3 6,3 6,2 6,4 9,5

0 0 1,3 0,2 0 0

0 0 0,3 0,02 0 0

1,2 7,2 1,9 11,7 5,0 1,9

1,7 1,1 3,1 1,8 0,7 0,3

62,2 63,3 61,2 57,0 40,1 28,7

6,8 8,2 8,2 5,1 4,0 3,3

10,4 5,7 4,1 4,9 6,5 11,2

2,4 0,8 3,0 2,6 0 0

0,5 0,1 0,6 0,6 0 0

18,9 6,7 17,5 14,5 6,8 8,8

1,7 0,8 2,5 2,4 1,0 1,7

37,4 40,4 61,5 71,8 34,8 58,1

5,5 3,1 9,4 6,4 4,8 4,2

5,4 3,4 3,5 6,4 5,4 6,1 6,3

0 3,7 3,2 4,1 1,5 6,0 1,8

0 1,0 0,8 0,5 0,4 1,4 0,2

4,1 23,0 12,8 15,9 12,1 28,2 12,1

0,8 5,5 2,9 1,1 2,3 4,7 1,8

73,0 66,5 72,3 34,9 50,1 61,4 44,6

5,7 11,9 8,8 1,9 4,7 7,7 3,5

3,8 3,7 3,5 1,6 1,4 5,0 4,5

1,4 7,3 2,6 3,7 1,5 2,1 1,8

0,4 1,9 0,4 0,6 0,5 0,6 0,4

10,4 24,2 17,1 21,1 9,9 21,4 8,3

2,2 5,2 2,4 2,3 2,5 5,3 1,9

80,0 68,9 59,2 56,2 89,3 75,1 80,6

7,8 9,8 4,7 3,1 7,5 11,6 9,6

в таблиці, де P — відсоток включення РФП в нирку на 150 хвилині після введення РФП. Аналіз наведених даних показує, що в середньому площа ураження збільшилась на 0,5, 3,8 і 6,3 % відповідно до нижньої, середньої та верхньої оцінок; кількість функціонуючої паренхіми змінювалась не більше ніж на 0,5 %. Однак індивідуальний аналіз свідчить, що площа ураження може зменшитись на 4–30 %, а кількість функціонуючої паренхіми збільшитись на 4,5–8,5 %. При цьому всі три оцінки ступеня ураження, як правило, мають односпрямовану динаміку. За критерієм S нижня границя та «середня» оцінка корелюють між собою зі значенням 0,7; верхня границя корелює з «середньою» оцінкою за критерієм кількості ураженої паренхіми зі значення 0,5. Інші взаємні кореляції між критеріями S та E прямують до 0. Це свідчить, що різні оцінки є незалежними й доповнюють одна одну за інформативністю.

[100]

P, %

Нижня границя

Висновки. При оцінці ступеня ураження паренхіми нирок за даними 99mTc-ДМСО чітке визначення кількості осередкових змін має спекулятивний характер. Тому таку оцінку доцільно визначати як нечітку множину й встановлювати нижню, верхню границі ураження та «середню» оцінку. Пілотні дослідження ефективності роботи розроблених алгоритмів сегментації сцинтиграфічних зображень нирок свідчать про їх достатню інформативність. Низькі значення взаємного коефіцієнта кореляції між різними алгоритмами оцінки ступеня ураження паренхіми свідчать про їх незалежність і необхідність застосовування одразу трьох методів для розрахунку нижньої, верхньої границі та «середньої» оцінки. На основі кількісного аналізу функціонального стану нирок показано, що при вдалому лікуванні можна очікувати зменшення зони осередкових уражень до 6 % за площею та до 30–50 % за кількістю функціо­ нуючої паренхіми.

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Список використаної літератури 1. Effects of background substraction on differential kidney function measured by static scintigraphy with DMSA and dynamic scintigraphy with MAG3 / N. Girotto, A. Smokvina, S. Grbac Ivankovich, V. Licul // Nuklearmedizin. — 2008. — Vol. 47, N 1. — P. 43–47.

2. Quantitative analysis of 99mTc–DMSA during acute pyelonephritis for prediction of long–term renal scarring / A. Hitzel, A. Liard, J. N. Dacher et al. // J. Nucl. Med. — 2004. — Vol. 45, N 2. — P. 285–289.

3. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children / A. Hoberman, M. Charron, R.W. Hickey et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 16. — P. 195–202.

4. Acute renal cortical scintigraphy in children with a first urinary tract infection / A. Biggi, L. Dardanelli, G. Pomero et al. // Pediatr. Nephrol. — 2001. — Vol. 16, N 9. — P. 733–738.

5. Itoh K. Qualitative and quantitative evaluation of renal parenchymal damage by 99mTc-DMSA planar and SPECT scintigraphy / Itoh K., Yamashita T., Tsukamoto E. et al. // Ann. Nucl. Med. — 1995. — N 1. — P.23–28.

6. Кундин В. Ю. Основные сцинтиграфические параметры оценки структурно-функционального состояния почек / В. Ю. Кундин. — Режим доступа: http://radiolog.kiev.ua/nauchnye-trudy.

7. Landgren M. An Automated System for Analysis of Renal Scintigraphy Images / M. Landgren, K. Sjuostrandyz, L. Edenbrandt // Image Analysis. Lecture Notes in Computer Science. — 2011. — Vol. 6688. — P. 489–500.

8. Кофман А. Введение в теорию нечетких множеств / А. Кофман. — М. : Радио и связь, 1982. — 432 с.

9. Nikolov N. А. Stochastic Properties of Nephroscintigraphic Images with 99mTc-DMSA / N. А. Nikolov, D. А. Supruniuk, A. N. Smetaniuk // Proceedings of the IEEE XXXIII International Scientific Conference «Electronics and Nanotechnology» (ELNANO-2013), аpril 16–19, 2013, Kiev, Ukraine. — P. 246–250.

Резюме. Проаналізовано результати нефросцинтиграфії з 99mTc-ДМСО 15 пацієнтів. Показано, що доцільно ступінь ураження паренхіми нирок визначати як нечітку множину, тобто розраховувати нижню, верхню границі ураження та «середню» оцінку. Розроблені алгоритми сегментації сцинтиграфічних зображень нирок є інформативними, незалежними і потребують їх одночасного застосування. Ключові слова: нефросцинтиграфія, інформативність, паренхіма нирок. Резюме. Проанализированы результаты нефросцинтиграфии с 99mTc-ДМСА 15 пациентов. Показано, что целесообразно определять степень поражения паренхимы почек как нечеткое множество, то есть рассчитывать нижнюю, верхнюю границы поражения и «среднюю» оценку. Разработанные алгоритмы сегментации сцинтиграфических изображений почек являются информативными, независимыми, и требуется их одновременное использование. Ключевые слова: нефросцинтиграфия, информативность, паренхима почек.

Summary. To assess the definition of informativeness focal changes in the renal parenchyma as a fuzzy set according kidney scan with 99mTc-DMSA. The results of kidney scan of 99mTc-DMSA 15 patients. It is shown that it is advisable to determine the degree of damage to the renal parenchyma as a fuzzy set, ie count lower, upper limits of defeat and «average» rating. Segmentation algorithms developed scintigraphic imaging of the kidneys are informative, independent and requires their simultaneous use.

Keywords: static renal radionuclide imaging, informativeness, kidneys parenchyma.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[101]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

УДК: 616.61/.62-008.17-06-053.2-073.7 Г. О. Романенко Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ

ЗАСТОСУВАННЯ ДИНАМІЧНОЇ РЕНОСЦИНТИГРАФІЇ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ НИРОК У ДІТЕЙ З МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ THE USE OF DYNAMIC RENOSCINTIGRAPHY FOR DIAGNOSIS RENAL FUNCTION IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX AFTER SURGERY Донині функціональний стан нирок у дітей, особливо в післяопераційний період, залишається досить складним для спостереження, тому неправильне діагностичне супроводження призводить до розвитку тяжких ускладнень [1]. Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) — це одне з найбільш поширених захворювань сечовидільної системи у дітей, лікувальна тактика при якому включає і хірургічні методи, особливо при ІІІ–V ступені хвороби [2]. Часто МСР зустрічається у дітей раннього віку, і, за відсутності вчасного виявлення та правильного лікування, може призвести до необоротної загибелі ниркової паренхіми. У зв’язку з цим вивченням проблеми МСР у дітей, а також пошуками нових шляхів його усунення та подальшого лікування, спрямованого на відновлення функціонального стану нирок, займаються багато клінік у всьому світі. Для запобігання ускладнень, які виникають при МСР, застосовують різні методи лікування — як консервативні, так і оперативні [2, 3]. Ще наприкінці минулого сторіччя було сформульовано положення про те, що ліквідація безпосередньо МСР не захищає нирку від подальшої загибелі [3, 4]. Тому функціональний стан нирок у дітей після хірургічної корекції МСР, особливо в динаміці, потребує визначення оптимального і нешкідливого методу дослідження. Найдоцільнішим способом перевірки функції ниркової паренхіми визнана динамічна рено­сцинтиграфія (ДРСГ) [5, 6]. Її основні переваги полягають у фізіологічності методу, одночасному отриманні інформації про функціональний і морфологічний стан нирок та сечовивідних шляхів. Одним із найважливіших критеріїв вибору стає приблизно у 10 разів нижче за рентгенологічні методи, променеве навантаження на таз і гонади дитини [6]. Матеріали та методи. На кафедрі радіології та радіаційної медицини Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця було проведено обстеження дітей, які перенесли хірургічне втручання з приводу корекції МСР. Серед хворих (19 осіб) © Г. О. Романенко, 2014

[102]

більшість складали дівчинки — 13 (68,4 %), хлопчиків було 6 (31,6 %); вік — 3–15 років. Розподіл хворих за статтю і віком представлено в таблиці 1. Таблиця 1 Розподіл хворих за статтю та віком Дівчинки Група хворих

Дошкільна і молодша шкільна група (3–10 років) Середня шкільна група (11–15 років) Разом

кількість

Хлопчики

%

кількість

4

30,8

9 13

Разом

%

кількість

%

2

33,3

6

31,6

69,2

4

66,7

13

68,4

68,4

6

31,6

19

100

Для досліджень були обрані прооперовані діти з ІІІ–V ступенем МСР та однобічним ураженням. Дослідження виконували на гамма-камері ОФЕКТ-1 з використанням комп’ютерного забезпечення SpectWork (Україна). Хворим проводили ДРСГ з радіофармацевтичним препаратом (РФП) 99mТс-ДТПО. Активність РФП розраховували за схемою (1,5–2 МБк/кг), об′ємом у межах 0,3–0,5 мл. Обстеження виконували при горизонтальному положенні хворого, детектор розташовували під спиною дитини таким чином, щоб його серединна вертикальна вісь була паралельна хребту, а горизонтальна розташовувалася на рівні XII ребра. Вводили РФП внутрівенно, швидко — «болюсом». Променеве навантаження не перевищувало гранично допустимої норми для даної категорії хворих. Запис інформації починали синхронно із введенням препарату з експозицією 1 кадр за 1 хвилину, саме дослідження тривало 20 хвилин. Отримані дані аналізували за стандартною схемою (рис. 1). Програми обробки реносцинтиграфічних досліджень і сучасне радіофармацевтичне забезпечення дозволяють точніше, ніж лабораторні методи, оцінити фільтраційну та екскреторну здатність нирок. Результати та їх обговорення. При ретроспективному аналізі результатів досліджень було виявлено,

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

а

б

в

Рис. 1. Результати динамічної реносцинтиграфії: а — «зони інтересу»: А, В — ліва і права нирки, С — серце, Д, Е — фон); б — криві проходження РФП (ангіограми) через ліву (А), праву (В) нирки і серце (С); в — криві проходження РФП через ліву (А), праву (В) нирки і серце (С), фон — (D, E)

що до оперативного лікування функціональні порушення нирок залежали від стадії патологічного процесу у них, тривалості захворювання та проведеної терапії. На першому етапі сцинтиграфії з 99mТс-ДМСО досліджували ниркову гемодинаміку у дітей при проведенні непрямої ренангіографії (НРАГ). Результати досліджень відображено у таблиці 2. Дослідження показало, що у хворих час фаз ренангіограми — як артеріальної, так і венозної — в ураженій нирці мав тенденцію до скорочення. В контралатеральній нирці час артеріальної фази ренангіограми коливався у межах норми. В менш ураженій нирці час венозної фази ренангіограми змінювався менш виражено. Це може бути пов’язано із процесами компенсації, коли контралатеральна нирка намагається

збалансувати роботу постраждалої, але не спроможна повністю працювати «за двох». Абсолютна асиметрія включення препарату в нирки зростала зі збільшенням ступеня МСР. Це цілком логічно, бо стає більшим склерозування паренхіми нирок і з роботи все більше виключається одна з нирок. Далі оцінювали результати ДРСГ, дані наведені у таблиці 3. Отримані дані свідчать про погіршення фільтраційної здатності нирок у прямій залежності від ступеня МСР. Але деякі показники випадають із загальної тенденції збільшення чи зменшення, що найчастіше пов’язано із розвитком процесу компенсації менш ураженої нирки, погіршенням функції в постраждалій при однобічному ураженні. Але при досягненні Таблиця 2

Параметри НРАГ залежно від ступеня МСР Ступінь МСР

Та, с

Тв, с

Кількість хворих

уражена нирка

контралатеральна

уражена нирка

контралатеральна

Асиметрія включення РФП

ІІІ

5

8,6 ± 2,3*

7,2 ± 1,4

7,2 ± 1,3**

6,4 ± 1,2

1,6 ± 0,2**

ІV

12

8,1 ± 1,3

8 ± 1,2

10,5 ± 1,8*

7,6 ± 1,4

2,5 ± 0,9

V

2

11,2 ± 4,4

10,0 ± 3,6

11,0 ± 3,4

10,4 ± 2,3

1,4 ± 0,4

* — (p < 0,05) між ураженою та контралатеральною ниркою; ** — (p < 0,05) між наступним ступенем МСР.

Таблиця3 Зміни параметрів ДРСГ залежно від ступеня МСР Показник

Нирка

ШКФ/S загальна, мл/хв ШКФ/S, мл/хв ШКФ/Ss, мл/хв/см2

Уражена нирка

ІІІ (n = 5)

ІV (n = 12)

V (n = 2)

83,8 ± 17,3

102,6 ± 9,8

101,1 ± 10,2

48,8 ± 8,6

65,8 ± 12,9

35,3 ± 5,8

Контралатеральна

53,3 ± 9,4

70,4 ± 10,1

74,4 ± 13,2

Уражена нирка

1,10 ± 0,19

1,85 ± 0,42

0,84 ± 0,45

1,34 ± 0,11

1,68 ± 0,40

1,72 ± 0,33

1,30 ± 0,18

1,27 ± 0,14

1,85 ± 0,31

Контралатеральна

Абсолютна асиметрія включення РФП

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[103]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ІV–V ступеня починаються процеси декомпенсації. Це особливо помітно при аналізі асиметрії включення РФП у функціонуючу паренхіму нирок залежно від ступеня прогресування МСР. На наступному етапі дослідження ДРСГ проводили аналіз змін екскреторної здатності нирок у дітей. Дані наведено у таблиці 4. Таблиця 4 Зміни екскреторної спроможності нирок залежно від ступеня МСР Показник

ІІІ ступінь (n = 5)

ІV ступінь (n = 12)

V ступінь (n = 2)

Уражена 45,80 ± 10,11 52,67 ± 15,53 27,50 ± 10,22 нирка Контра­ латеральна 38,40 ± 13,79 47,00 ± 18,42 24,67 ± 9,68 нирка

Е20

Згідно з нашими даними, збільшення ступеня МСР супроводжується погіршенням екскреторної спроможності нирок. Такі процеси згубно діють як на уражену, так і на контралатеральну нирку, яка намагається збалансувати загибель паренхіми ушкодженої. Результати наших досліджень, виконаних у різні терміни (від 1 до 5 років) після антирефлюксних операцій, дозволили встановити, що після усунення міхурово-сечовідного рефлюксу стабілізація функціо­ нального стану нирок відбувається не завжди. Виконання органозберігальних операцій у дітей з МСР при значному дефіциті працюючої тканини ураженої нирки визначається необхідністю максимального

ISSN 1027-3204

збереження функціональної маси ниркової паренхіми в умовах росту дитячого організму і зниження навантаження на контралатеральну нирку. При виконанні операцій з частковою нефректомією, кровотік крізь контралатеральну нирку зростає, що впливає на формування компенсаторно-пристосувальних реакцій. Найкращі результати оперативних втручань виявляються при втручанні на ІІІ ступені МСР, далі компенсаторні сили контралатеральної нирки вже виснажуються. Таким чином, після виконання антирефлюкс­ ної операції з приводу одностороннього МСР, при ІІІ ступені спостерігається поліпшення функціонального стану оперованої нирки в 55 % випадків, стабілізація функціонального стану оперованої нирки в 39 % випадків. Але в 6 % випадків відбувається погіршення функціонального стану оперованої нирки. Необхідно зауважити, що в усіх 19 хворих у жодному випадку не виявлено рецидиву в МСР або розвитку хронічної ниркової недостатності. Висновки. За результатами наших досліджень можна зробити такі висновки: • комплекс обов’язкових діагностичних досліджень у пацієнтів з МСР має включати динамічну реносцинтиграфію; • всім пацієнтам з МСР ІІІ–V ступеня після операційного втручання (антирефлюксна операція) з метою оцінки наявного зниження функцій нирок показане виконання динамічної реносцинтиграфії; • динамічне спостереження пацієнтів необхідно проводити не пізніше ніж за 12 місяців після операції, і далі — щороку.

Список використаної літератури 1. Зоркин С. Н. Факторы риска развития повреждений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей / С. Н. Зоркин // Вопр. соврем. педиатрии. ― 2003. — Т. 2. №1. ― С. 71–73.

2. Чумаков П. И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточника / П. И. Чумаков // Урология. — 2004. — №4. — С. 55–58.

3. Основы нефрологии детского возраста / А. Ф. Возианов, В. Г. Майданник, В. Г. Бидный, И. В. Багдасарова. — Киев : Книга плюс, 2002. — 348 с.

4. Лопаткин H. A. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / H. A. Лопаткин. ― М. : Медицина, 2004. ― 136 с.

5. Діагностична значущість сцинтиграфічнних досліджень нирок у дітей : метод. реком. / [авт. кол. : А. П. Лазар, В. Ю. Кундін, І. В. Багдасарова, С. П. Фоміна]. — Київ, 2005. — 20 с.

6. Кундін В. Ю. Динамічна реносцинтиграфія в нефрологічній практиці : лекція / В. Ю. Кундін // Актуальні проблеми нефрології : зб. наук. пр. ― Київ, 2003. ― Вип. 8. ― С. 64–71.

Резюме. Розглянута проблема динамічного спостереження за станом нирок у дітей, прооперованих з приводу однобічного міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР) ІІІ–V ступеня. Хворим проводили динамічну реносцинтиграфію з 99mТс-ДТПО. Дослідження виконували на гамма-камері ОФЕКТ-1 з використанням комп’ютерного забезпечення SpectWork (Україна). Результати досліджень, виконаних в різні терміни (від 1 до 5 років) після антирефлюксних операцій, дозволили встановити, що комплекс обов’язкових діагностичних досліджень має включати динамічну реносцинтиграфію всім пацієнтам з МСР ІІІ–V ступеня з метою оцінки наявного зниження функцій нирок; динамічне спостереження пацієнтів необхідно проводити не пізніше ніж за 12 місяців після операції, і далі — щороку. Ключові слова: діти, міхурово-сечовідний рефлюкс, динамічна реносцинтиграфія, антирефлюксна операція, післяопераційний стан. Резюме. Рассмотрена проблема динамического наблюдения за состоянием почек у детей, прооперированных по поводу одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) III–V степени. Больным проводили динамическую реносцинтиграфию с 99mТс-ДТПА. Исследования выполняли на гамма-камере [104]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

ОФЭКТ-1 с использованием компьютерного обеспечения SpectWork (Украина). Результаты исследований, выполненных в разные сроки (от 1 до 5 лет) после антирефлюксных операций, позволили установить, что комплекс обязательных диагностических исследований должен включать динамическую реносцинтиграфию всем пациентам с ПМР III–V степени для оценки имеющегося снижения функций почек; динамическое наблюдение за пациентами необхожимо проводить не позднее чем через 12 месяцев после операции, и далее — ежегодно. Ключевые слова: дети, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, динамическая реносцинтиграфия, антирефлюксная операция, послеоперационное состояние.

Summary. The article considers the problem of dynamic monitoring of renal function in children who were operated for unilateral vesicoureteral reflux (VUR) grade III–V. Patients underwent dynamic renoscintigraphy with 99mТс-DTPA. Studies were performed on gamma-camera SPECT-1 using computer software SpectWork (Ukraine). Results of studies carried out in different periods (from 1 to 5 years) after antireflux surgery revealed that the obligatory diagnostic studies must include dynamic renoscintigraphy in all patients with VUR grade III–V in order to assess the existing decline in renal function; dynamic monitoring of patients should be conducted no later than 12 months after surgery, and then — annually.

Keywords: children, vesicoureteral reflux, dynamic renoscintigraphy, antireflux surgery, postoperative condition.

М. В. Сатир1, О. І. Солодянникова2 В. Ю. Кундін1, О. Ю. Ярошенко1, М. О. Ніколов2 ДУ «Інститут серця МОЗ України», Київ ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ

1 2

Диференціальні сцинтиграфічні ознаки літичних та бластичних метастатичних осередків у хворих на рак грудної та передміхурової залоз за даними 3-фазової остеосцинтиграфії DIFFERENTIAL SCINTIOGRAPHIC FEATURES OF LYTIC AND BLASTIC METASTASIC FOCI WITH PATIENTS WITH BC AND PC ACCORDING TO THE DATA OF 3-PHASE BONE SCYNTIGRAPHY Рання діагностика метастатичного ураження кісток скелета у хворих на злоякісні захворювання дуже важлива для визначення сучасного підходу до терапії таких людей та прогнозу захворювання. Оскільки променеві методи досліджень є провідними у вирішенні даного питання, в останні десятиріччя напрацьовано певну послідовність діагностичних заходів та визначено особливості інтерпретації отриманих даних [11, 13]. В основі механізму утворення метастатичних осередків лежить порушення метаболізму у кістковій тканині (КТк) внаслідок впливу пухлинних елементів, які гематогенно заносяться у червоний кістковий мозок, активують процеси резорбції КТк та ангіогенез, що сприяє поширенню метастатичного процесу [2, 9]. Порушення ремодуляції КТк може відбуватися з перевагою одного з компонентів: літичного або бластичного, що пов’язане з інтенсивністю деструктивних або синтетичних процесів [1, 2]. У хворих на рак грудної залози (РГЗ) частіше виявляються літичні ураження скелета, а у хворих © М. В. Сатир, О. І. Солодянникова, В. Ю. Кундін, О. Ю. Ярошенко, М. О. Ніколов, 2014

на рак передміхурової залози (РПЗ) у 90 % випадків виявляються бластичні ураження [3, 4], що можна пояснити особливостями метаболічного стану та патофізіологічними змінами КТк при цих захворюваннях. Утворення метастатичних осередків у кістках скелета розпочинається з деструкції внаслідок активації остеокластів. Ключовим фактором запуску остеокластогенезу є паратгормон-подібний пептид (PTHrP), що секретується злоякісними клітинами [1, 2]. PTHrP сприяє підвищенню експресії рецепторів на поверхні остеокластів і активації процесу руйнування КТк та виникненню гуморальної гіперкальціємії. В експерименті на лініях мишей з РГЗ було показано, що PTHrP, синтезований клітинами пухлини, активізує локальні деструктивні процеси у КТк навіть при його нормальній концентрації в плазмі крові та відсутності гіперкальціємії, тобто на рівні мікрооточення [10]. Наведені дані дозволяють пояснити переважання літичних ушкоджень кісток у пацієнток з РГЗ, які спричиняють нерівномірний або низький рівень фіксації остеотропних фосфатних сполук у таких осередках.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[105]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

В остеобластичних метастатичних осередках процес розпочинається також із масивної резорбції КТк внаслідок активації PTHrP, експресія якого клітинами РПЗ досить поширена [7]. Також існують дані про те, що простат-специфічний антиген (PSA) руйнує PTHrP шляхом розрізання на фрагменти, один з яких здатний стимулювати експресію рецепторів ендотеліну-1 (ЕТ-1) [6]. ЕТ-1 — це вазоактивний пептид, який відіграє ключову роль в активації остеобластів та формуванні кісткового матриксу. Виявлено підвищення концентрації цього фактора у сироватці крові хворих на РПЗ [12]. Отже, в метастатичних осередках кісток у хворих на РПЗ утворюються певні умови для активного синтезу структурно неповноцінних іррегулярних трабекулярних елементів, які складають так званий «фронт мінералізації», здатний до хемосорбції фосфатних сполук [13]. Проблема виявлення кісткових ушкоджень пов’язана з різноманітністю променевих ознак, зокрема відмінностями між літичними та бластичними ураженнями, тому що методи візуалізації засновані або на прямому отриманні анатомічного зображення, або на непрямому вимірюванні метаболізму пухлини [5, 9]. Так, рентгенологічні методи здатні виявляти структурні зміни у КТк лише при їх порушенні на 30–75 %, на відміну від остеосцинтиграфії (ОСГ), при якій вже 5–10 % порушень у патологічному осередку відносно здорової тканини можуть бути виявлені [9]. Стандартна планарна ОСГ усього тіла — важливий метод оцінки метаболічного стану скелета в цілому для виявлення патологічних змін на ранніх етапах [9]. Інтенсивність фіксації радіофармпрепаратів (РФП) на відстроченому статичному дослідженні (ВСД) не завжди відображує природу ураження, особливо в літичних осередках, внаслідок вищеописаних особливостей механізму фіксації фосфатів у них. При бластичних ураженнях така оцінка достовірніша у зв’язку з інтенсивнішою фіксацією фосфатних сполук по «фронту мінералізації», тому пошук загальних рис та відмінностей бластичних і літичних уражень може прояснити питання диференціальної діагностики. Зважаючи на це вкрай важливим є пошук можливостей оцінки метаболічного стану патологічних осередків та визначення інших, окрім інтенсивності фіксації РПФ, критеріїв метастатичного ураження. Основними факторами, що впливають на рівень накопичення остеотропних РФП у КТк, є інтенсивність кровонаповнення та екстракційна ефективність тканини, що підвищується у ділянках, які містять патологічні осередки з нетиповим переплетенням структурних одиниць [8]. Трифазова остеосцинтиграфія (3-фОСГ) охоплює ангіографічну фазу (АФ) та раннє статичне дослідження (РСД), які дозволяють оцінити саме особливості кровопостачання та метаболічного стану тканин досліджуваної ділянки, що може бути джерелом додаткової інформації про особливості таких ділянок. Мета роботи — визначити можливості 3-фОСГ для виявлення літичних та бластичних метастатичних осередків у кістковій тканині на прикладі пацієнтів з РГЗ та РПЗ.

[106]

ISSN 1027-3204

Матеріали та методи. Було обстежено хворих на РГЗ 26 жінок віком 30–69 років (середній вік 53,5 ± 11,3) та хворих на РПЗ 28 чоловіків віком від 54 до 83 років (середній вік 67,2 ± 6,7). В усіх випадках за клінічними даними та даними лабораторних досліджень вірогідність метастатичного ураження кісток скелета була досить високою. Крім того, у більшості обстежених при плановій КТ з метою визначення стадії захворювання виявлено рентгенологічні зміни, характерні для метастатичних осередків, які потребували підтвердження або спростування (а саме, склеротичні ділянки у хворих на РПЗ та ділянки остеолізу, зазвичай чітко окреслені, зі склеротичним обідком по периферії — у хворих на РГЗ). Трифазову остеосцинтиграфію проводили на дводетекторній гамма-камері Infinia-HawkeyeTM виробництва фірми GE (США) з довільною геометрією детекторів та інтегрованим комп’ютерним томографом Hawkeye. Обробку та аналіз отриманих даних виконували за допомогою системи обробки та перегляду функціональних зображень XelerisTM. Для сцинтиграфії використовували 555–700 МБк 99m Tc-MDP (виробництва «Полатом», Польща), який готували безпосередньо перед використанням згідно з інструкцією виробника. Перед початком дослідження пацієнта розташовували під детектором гамма-камери таким чином, щоб досліджувана ділянка (зона, в якій з найбільшою вірогідністю може бути метастатичний осередок), розміщувалася у полі зору детектора. У досліджуваних осіб така зона найчастіше перебувала в проекції кісток таза, поперекового відділу хребта. Препарат вводили у ліктьову вену болюсно. Одразу після візуалізації болюса розпочинали запис динамічної фази (І фаза дослідження — АФ). Параметри І фази: матриця кадру — 128 × 128 пікселів, час дослідження — 120 с, експозиція — 1 кадр/2 с; ІІ фазу дослідження (РСД) проводили одразу після І фази в статичному режимі протягом 120 с; ІІІ фазу (ВСД) — аналогічно ІІ, але через 2–4 год після введення РФП. Використовували низькоенергетичний коліматор загального призначення. Променеве навантаження становило 2,4–3,9 мЗв. Отримані результати оцінювали візуально, з визначенням осередків патологічно підсиленої акумуляції РФП у структурах скелета, їх форми, розмірів, кількості та локалізації. Для кількісної характеристики кровообігу в осередках визначали характер ангіограм, отриманих в АФ з патологічного осередку та симетричної неушкодженої ділянки, яка вважалася фоном (з обов’язковим нормуванням ділянок за площею), визначали коефіцієнт кореляції (R) цих кривих.

R — це статистичний показник, який відображує ступінь збігу досліджуваних кривих, значення якого може коливатись від –1 до +1, при цьому –1 означає повну відсутність кореляції, +1 — повну кореляцію (збіг) характеру кривих. Для кількісної характеристики фіксації остеотропного препарату у патологічному осередку у РСД та ВСД проводили розрахунок коефіцієнта

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

«осередок/фон»­ за даними ІІ та ІІІ фаз дослідження за формулою: Р = Т/В × 100, де Р — коефіцієнт відносного накопичення РФП в осередку у відсотках; Т — середня кількість імпульсів на піксель матриці в зоні, що відповідає патологічному осередку; В — середня кількість імпульсів на піксель матриці в зоні, що відповідає симетричній неушкодженій ділянці в структурах скелета. Кількісну характеристику інтенсивності патологічного процесу у виявленому осередку оцінювали за допомогою індекса ретенції РФП у ньому. Цей індекс розраховували як співвідношення коефіцієнта відносного накопичення РФП у ІІ та ІІІ фазі дослідження за формулою: Ір = Р2 – Р1/ Р2 × 100, де Ір — індекс ретенції у відсотках; Р2 — коефіцієнт відносного накопичення РФП у осередку в ІІІ фазі у відсотках. Р1 — коефіцієнт відносного накопичення РФП у осередку в ІІ фазі у відсотках. Результати та їх обговорення. У всіх хворих при проведенні 3-фОСГ було виявлено одну або кілька ділянок патологічної фіксації РФП у кожній з 3 фаз дослідження. Загальна кількість ділянок: літичних — 28, бластичних — 46. При візуальній оцінці зображень ділянки підвищеної фіксації РФП виявлялися переважно в поперекових хребцях, тілах та задніх відділах крил клубових кісток, рідше — у сідничних кістках та верхніх відділах (трохантери) стегнових кісток. Зазвичай ділянки мали неправильну форму, розташовувалися в центральних частинах кісткових структур. При візуальній оцінці даних АФ, було встановлено, що криві з патологічного осередку та неушкодженої ділянки складалися з 2 сегментів: висхідної ділянки до досягнення нею максимального рівня (Тmax), та незначного зниження, яке переходило у відносно горизонтальний відрізок — фазу рівноважної концентрації (рис. 1). При цьому 1 фаза зі здорової та патологічної ділянки практично не відрізнялася, за винятком амплітуди (у патологічному осередку Тmax було вище).

При візуальній оцінці ангіограм літичних та бластичних патологічних осередків не виявлено характерних особливостей. Але кореляція кривих з патологічної та здорової ділянок була досить низькою (R становив — 0,077 ± 0,08 і 0,091± 0,044 для літичних і бластичних ділянок відповідно). Отримані дані представлені в таблиці 1. Таблиця 1 Порівняння показників АФ у хворих з літичними та бластичними осередками ураження КТк R середній

Кількість осередків

Для перших 20 с

Для 120 с

Літичний

28

–0,077 ± 0,080

0,188 ± 0,061

Бластичний

46

0,091 ± 0,044

0,262 ± 0,033

Осередок

Примітка. р > 0,05 при порівнянні показників літичних та бластичних осередків.

Отже, кореляція між патологічним осередком та неушкодженою ділянкою була вищою для бластичних осередків, але різниця між ними статистично невірогідна (р > 0,05). При кількісному аналізі даних РСД та ВСД у пацієнтів з бластичними та літичними осередками визначено певні закономірності, а саме: • інтенсивність фіксації препарату при ВСД зав­ жди вища, ніж при РСД як для літичних, так і для бластичних осередків, що свідчить про затримку препарату в патологічній ділянці незалежно від її особливостей; • у бластичних осередках середня інтенсивність фіксації РФП вища в обидві фази порівняно з літичними, що логічно пояснюється більшою кількістю трабекулярних елементів та наявністю «фронту мінералізації»; • ретенція РФП у літичних осередках статистично була вірогідно більшою, ніж у бластичних, що може пояснюватися зниженням інтенсивності кровотоку у цих ділянках. Отримані дані представлено в таблиці 2. Таблиця 2 Порівняння показників РСД та ВСД для літичних та бластичних осередків ураження КТк Показник

Осередки Літичні РСД

Бластичні ВСД

РСД

ВСД

Вірогідність

Р, % 151 ± 13,4 193 ± 15,17 238 ± 27,35 265 ± 33,87 р < 0,05 Ір, %

Рис. 1. Ангіограми з патологічного осередку (1) та симетричної неушкодженої ділянки скелета (2)

19,7 ± 5,4

33,8 ± 6,2

p < 0,05

Висновки. Комплексне радіонуклідне дослідження, яке включає АФ та РСД, дозволяє оцінити особливості як кровотоку, так і метаболічного стану метастатичних осередків у кістковій тканині. При аналізі АФ літичних та бластичних осередків кровообіг у літичних ділянках відрізняється від нормального більше, ніж у бластичних, що пов’язане з більшою неоднорідністю таких осередків.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[107]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Середня інтенсивність фіксації РФП у літичних осередках як при РСД, так і при ВСД нижча, ніж у бластичних, що може пояснюватися меншою кількістю трабекулярних елементів остеоїду.

ISSN 1027-3204

Затримка остеотропного препарату в літичних осередках статистично більша, ніж у бластичних, що можна пояснити вираженим уповільненням кровотоку у цих осередках.

Список використаної літератури 1. Волков Н. М. Физиология метаболизма костной ткани и механизм развития метастазов в кости / Н. М. Волков // Практ. онкология. — 2011. — Т. 12, № 3. — С. 97–102.

2. Крживицкий П. И. Клинико-лучевая диагностика метастатического поражения скелета / П. И. Крживицкий // Практ. онкология. — 2011. — Т. 12, №3. — С. 103–111.

3. Щербіна О. В. Магнітно-резонансна, комп’ютерна томографія та радіонуклідні дослідження в діагностиці раку передміхурової залози та його метастазів / О. В. Щербіна, В. С. Сакало // Онкологія. — 2010. — Т. 12, № 1. — С. 50–55.

4. Bagi C. M. Skeletal implications of prostate cancer / C. M. Bagi // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. — 2003. — Vol. 3, N 2. — P. 112–117.

5. Bone imaging in metastatic breast cancer / T. Hamaoka, J. E. Madewell, D. A. Podoloff et al. // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, N 14. — P. 2942–2953.

6. Chirgwin J. M. Tumor-bone cellular interactions in skeletal metastases / J. M. Chirgwin, K. S. Mohammad, T. A. Guise // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. — 2004. — Vol. 4, N 3. — P. 308–318.

7. Direct evidence that PTHrP expression promotes prostate cancer progression in bone / L.J. Deftos, I. Barken, D.W. Burton et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2005. — Vol. 327, N 2. — P. 468–472.

8. Elgazzar A. H. The pathophysiologic basis of nuclear medicine / A. H. Elgazzar. — Springer, 2006. — 566 p.

9. Even-Sapir E. Imaging of malignant bone involvement by morphologic, scintigraphic, and hybrid modalities / E. EvenSapir // J. Nucl. Med. — 2005. — Vol. 46, N 8. — Р. 1356−1367.

10. Evidence for a causal role of parathyroid hormone-related protein in the pathogenesis of human breast cancer-mediated osteolysis / T. A. Guise, J. J. Yin, S. D. Taylor et al. // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98, N 7. — P. 1544–1549.

11. Houssami N. Imaging bone metastases in breast cancer: evidence on comparative test accuracy / N. Houssami, C. M. Costelloe // Ann. Oncology. — 2012. — Vol. 23, N 4. — P. 834–843.

12. Identification of endothelin-1 in the pathophysiology of metastatic adenocarcinoma of the prostate / J. B. Nelson, S. P. Hedican, D. J. George et al. // Nat. Med. — 1995. — Vol. 1, N 9. — P. 944–949.

13. Tombal B. Modern detection of prostate cancer`s bone metastases: is the bone scan era over? / B. Tombal, F. Lecouvet // Adv. Urol. — 2012. — Vol. 2012, article ID 893193. — P. 1–8.

Резюме. Метою роботи було визначення можливостей 3-фазової остеосцинтиграфії (3-фОСГ) для виявлення і диференціальної діагностики літичних та бластичних метастатичних осередків у кістковій тканині на прикладі хворих на рак грудної залози (РГЗ) та рак передміхурової залози (РПЗ). Проаналізовано дані досліджень 54 осіб (26 жінок, хворих на РГЗ, та 28 чоловіків, хворих на РПЗ) з метастатичним ураженням кісток скелета (літичних — у пацієнток з РГЗ та бластичних — у пацієнтів з РПЗ). У результаті кількісної та якісної оцінки результатів дослідження було зроблено висновки, що комплексне радіонуклідне дослідження дозволяє оцінити особливості кровотоку та метаболічного стану метастатичних осередків у кістковій тканині. Кровообіг у літичних ділянках відрізнявся від нормального більше, ніж у бластичних, що пов’язано з більшою неоднорідністю таких осередків. Середня інтенсивність фіксації РФП у літичних осередках як при РСД, так і при ВСД була нижчою, ніж у бластичних, що пов’язано з меншою кількістю трабекулярних елементів остеоїду. Затримка РФП у літичних осередках була статистично більшою, ніж з бластичними внаслідок уповільненого кровотоку в них. Ключові слова: 3-фазова остеосцинтиграфія, літичні метастатичні осередки, бластичні метастатичні осередки. Резюме. Целью работы было определение возможностей 3-фазовой остеосцинтиграфии (3-ф ОСГ) для выявления и дифференциальной диагностики литических и бластических метастатических очагов в костной ткани у пациентов с раком грудной железы (РГЖ) и предстательной железы (РПЖ). Были проанализированы данные исследований 54 пациентов (26 женщин, больных РГЖ, и 28 мужчин, больных РПЖ) с метастатическим поражением костей скелета (литических — у пациенток с РГЖ и бластических — у пациентов с РПЖ). В результате количественной и качественной оценки результатов исследования сделаны выводы, что комплексное радионуклидное исследование позволяет оценить особенности кровотока и метаболического состояния метастатических очагов в костной ткани. Кровоток в литических участках отличался от нормального больше, чем в бластических, что связано с большей неоднородностью таких участков. Средняя интенсивность фиксации РФП в литических очагах как при раннем, так и при отсроченном статическом исследовании была ниже, что обусловлено меньшим количеством трабекулярных элементов остеоида. Задержка РФП в литических очагах была статистически больше по сравнению с бластическими вследствие замедленного кровотока в них. Ключевые слова: 3-фазовая остеосцинтиграфия, литические метастатические очаги, бластические метастатические очаги.

[108]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Summary. The objectives of the research was to determine the possibilities of 3-phase bone scyntigraphy (3-ph BSG) to reveal and carry out differential diagnostics of lytic and blastic metastatic foci in the bone tissue in patients with breast cancer (BC) and prostate cancer (PC). The data obtained in 54 patients (26 women with BC and 28 men with PC) with metastatic lesions of the bones (lytic in women with BC and blastic in men with PC) were analyzed.

On the ground of qualitative and quantitative evaluation of the results a conclusion was made that complex radioisotipic examinaiton enables evaluating peculiarities of blood circulation and metabolic state of metastatic foci in bone tissue. Blood circulation in litic areas differs from the normal rate more essentially, than that in blastic areas, what is connected with higher heterogeneity of such areas. An average intensity of radiopharmaceutical agent retention in litic foci during both early and delayed static examination was lowered, that was conditioned by a smaller amount of trabecular elements in osteoid tissue. Radiopharmaceutical agent retention in litic foci was statically higher in compare to blastic ones due to slow blood flow therein.

Keywords: 3-phase bone scyntigraphy, lytic metastasic foci, blasitc metastasic foci.

УДК 616.71-006-033.2-085.849 О. И. Солодянникова, В. В. Даниленко Г. Г. Сукач, Д. Л. Саган, В. В. Трацевский ГУ «Национальный институт рака МОЗ Украины», г. Киев

Самарий-153 оксабифор в комплексной терапии метастатического поражения костей Sm OXABIPHOR IN COMPLEX THERAPY OF METASTATIC BONE TISSUE

153

Метастатическое поражение костей — одно из самых распространенных осложнений солидного рака. По данным литературы, частота таких поражений костной системы при раке грудной железы (РГЖ) на разных этапах заболевания составляет 47–85 %, предстательной железы (РПЖ) — 33–85 %, при раке легкого — 30–60 %, почки — 33–40 %, при раке щитовидной железы — 28–60 % [1, 12, 16]. На начальных стадиях метастатическое поражение костей часто клинически протекает бессимптомно, однако позже проявляется злокачественной гиперкальциемией, переломами и болевым синдромом, что значительно снижает качество жизни больных [3, 4, 15, 27]. Патофизиология процесса поражения костей и связанных с этим осложнений характеризуется повышением остеолитической активности, остеокластной резорбцией на фоне стимулирующего влияния фактора роста на деление опухолевых клеток и гиперсекрецию цитокинов. Эти факторы приводят к остеопении и повышенному риску патологических переломов. Кальций, выделяющийся в процессе резорбции костной ткани, является причиной злокачественной гиперкальциемии [8, 11, 20]. Болевой синдром при поражении костной системы нарастает по мере прогрессирования болезни и составляет ведущую проблему в течение продолжительного периода времени. Следовательно, основной задачей терапии этих пациентов является адекватное паллиативное лечение с целью подавления болевого синдрома. © О. И. Солодянникова, В. В. Даниленко, Г. Г. Сукач, Д. Л. Саган, В. В. Трацевский, 2014

Современные методы лечения костных метастазов включают радиочастотную абляцию, лучевую терапию, хирургию (при наличии единичных очагов метастазирования), химио-, гормоно-, радионуклидную терапию, введение бисфосфонатов при диффузном множественном поражении скелета. Однако даже на фоне комплексного применения доступных терапевтических модальностей нередко наблюдается прогрессирование метастатического процесса и усиление болевого синдрома. В этой связи проблема поиска новых методов лечения такой категории пациентов остается актуальной. Радионуклидная терапия множественного метастатического поражения скелета получила широкое распространение в мире с конца 80-х гг. прошлого века [1, 18, 19]. Наибольший опыт успешного применения радионуклидов в паллиативной терапии накоплен при РПЖ и РГЖ, что объясняется характером поражения костной системы (наличие выраженного бластного компонента) [13, 22]. В мировой практике для паллиативной терапии костных метастазов активно используются изотопы 32P, 89 Sr, 186Re, 188Re, 153Sm и 177Lu [1, 2, 6, 12, 15] (табл. 1). Применение радионуклидной терапии для лечения костных метастазов обусловлено способностью некоторых β-излучающих изотопов к избирательному накоплению в патологических очагах с усиленной минерализацией и повышенным метаболизмом костной ткани. Локальное «внутреннее» облучение β-частицами в равной степени воздействует как на манифестирующие, так и на субклинические очаги костной деструкции, что позволяет достичь редукции опухолевой инфильтрации и обеспечить обезболивание [2, 7, 11].

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[109]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Таблица 1 Основные характеристики радиофармпрепаратов, применяющихся для лечения костных метастазов РФП

Т1/2

Энергия β-излучения, MeV Энергия γ-излучения MeV max/mean %

Проникающая способность в мягких тканях, mm max/min

32

P

14,3

1,71/0,695

–

8/3

89

Sr Cl2

50,5

1,46/0,58

0,91 (0.01)

2,4

186

Re-HEDP

3,7

1,07/0,349

0,137 (9)

2,4

188

Re-HEDP

0,7

2,12

–

3

153

Sm-EDTMP

1,9

0,81/0,23

0,103(28)

0,6

177

Lu-EDTMP

6,7

0,5

0,208 (11)

–

Sn-DTPA

13,6

–

–

Конверсия электронов 0,3/0,2

117m

Примечание. РФП — радиофармпрепараты; Т1/2 — время полураспада радионуклидов.

В Украине список РФП, применяемых при лечении костных метастазов, ограничен двумя препаратами: 89Sr и 32P. Реакторный радионуклид 32Р — чистый β-излучатель, который принадлежит к препаратам первой генерации и был одним из первых специфических изотопов, используемых в ядерной медицине. Препарат активно использовался до начала 80-х годов. Несмотря на высокую эффективность терапии 32Р при РГЖ и РПЖ (59–94 %), выраженная гематологическая токсичность и высокая энергия излучения послужили причинами отказа от дальнейшего использования этого препарата в ряде стран [17, 22, 27]. С начала 90-х годов в большинстве стран применяется препарат второй генерации — 89SrCl2. По своим физико-химическим характеристикам он является β-излучателем, аналогом кальция. Препарат активно включается в участки костной ткани с повышенной остеобластической активностью. Положительный ответ на терапию наблюдается у 60–84 % больных и развивается в промежутке 7–21 день с момента введения РФП. Эффект лечения длится от 3 до 6 месяцев [1, 3]. Последние 10 лет в ядерной медицине широко применяется препарат третьей генерации — самарий-153 оксабифор (153Sm). Сочетание β- и γ-излучения в спектре препарата, относительно короткий период полураспада, составляющий 46,3 часа, а также невысокая энергия излучения — 0,81 МэВ сделали его одним из самых востребованных РФП для паллиативного лечения множественного метастатического поражения скелета. Терапевтическое действие самария-153 оксабифора, определяется его β-излучением, а наличие в его спектре гамма-составляющей позволяет регистрировать накопление и распределение препарата в патологических очагах при помощи гамма-камеры и, таким образом, осуществлять мониторинг проводимой терапии [1, 15, 26]. Клинико-дозиметрическая характеристика 153Sm После однократного внутривенного введения 50– 90 % лечебной дозы препарата обычно фиксируется в костной системе (рис. 1).

[110]

Рис. 1. Динамика накопления 153Sm в метастатической и нормальной костной ткани

Тропность РФП к патологическим очагам в костной системе обусловлена наличием полиметиленфосфоновых комплексов, обладающих способностью к избирательному накоплению в зонах с усиленной потребностью в минерализации, преимущественно в метастатических и воспалительно-деструктивных очагах. Фосфатные соединения осуществляют транспортировку радионуклида самария в эти очаги, создавая в них наиболее высокую концентрацию препарата. Следовательно, в этих зонах локально создаются высокие дозы β-излучения, воздействующие на опухолевую ткань, участки перифокальной инфильтрации и воспаления, а также на остеокласты, разрушающие костную ткань [7, 9, 11, 18].

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

По данным литературы, в первые 6 часов накопление РФП в метастатическом участке в 6 раз превышает таковое в интактной ткани. Через 24 часа накопление в очаге поражения в 11,5 раза выше, чем в интактной ткани. Данное явление связано не только с быстрым увеличением фиксации самария-153 в метастатическом участке, но также с активным его выведением из интактной ткани через мочевыводящие пути. Кроме того, некоторые исследователи указывают на способность 153Sm к накоплению не только в остео­ бластических, но и в остеолитических очагах [1, 11]. Максимальная экскреция препарата отмечается в первые 4–8 часов после его введения. По данным разных авторов, с мочой выводится 10–40 % препарата. Установлена прямая корреляция между количеством очагов, степенью захвата и удержания РПФ костной тканью, что объясняет разброс вышеприведенных данных [10, 15]. Таким образом, формирование максимальных доз препарата в наиболее функционально активных метастазах дает основание для достижения быстрого и эффективного подавления болевого синдрома. Показаниями к радионуклидной терапии костных метастазов с помощью 153Sm являются: – множественные метастазы в кости; – болевой синдром, обусловленный ими; – прогрессирование костных метастазов на фоне ранее проведенного лечения; – позитивная остеосцинтиграфия (ОСГ) до начала лечения, то есть активное накопление в метастазах диагностических остеотропных препаратов, относящихся к группе фосфатов, меченых 99mTc. Благодаря наличию гамма-квантов в спектре излучения 153Sm, сцинтиграфическая картина, полученная с любым меченным фосфатным соединением до лечения, полностью сопоставима с распределением РПФ в костях после его введения. Противопоказаними к лечению самарием-153 оксабифором являются: • снижение показателей крови ( уровень тромбоцитов ниже 100 × 109/л; уровень лейкоцитов ниже 2,5 × 109/л); • одновременно проводимая миелосупрессивная терапия; • острая и хроническая почечная недостаточность, которая, увеличивая клиренс препарата, может создать риск повышения токсичности радионуклидной терапии; • тяжелое общее состояние, статус активности по Карновскому ниже 50, прогноз выживания менее 2 мес.; • тяжелая коагулопатия; • угроза патологического перелома и компрессии спинного мозга; • быстрое развитие внекостных метастазов (напр. метастазов в печень, легкие, головной мозг и т. п.); • беременность, лактация. Оценка эффективности лечения с помощью 153Sm проводилась по нескольким критериям: степени подавления болевого синдрома, снижению потребления анальгетиков и динамике качества жизни.

По данным проведенных исследований, общий статус больных, оцененный в процентах по шкале Карновского, показал рост индекса с 63,1 % до лечения до 69,7 % через 3 месяца после однократного введения самария. Исследования потребления анальгетиков с применением анальгетической шкалы ВОЗ указывают, что проведенная радионуклидная терапия позволяет через 3 месяца снизить потребление анальгетиков почти на 40 % — с 1,9 до 1,1. Таким образом, результаты паллиативной терапии 153Sm демонстрируют хороший терапевтический анальгетический эффект, снижение потребления анальгетиков и улучшение общего качества жизни больных. Общий терапевтический эффект препарата при генерализованном очаговом поражении скелета составляет через 1 месяц 88 %, при этом в 45 % случаев наблюдается частичный эффект лечения, в 43 % — полный эффект, в 12 % случаев ответ на лечение отсутствует. По данным литературы, для 153Sm характерен быстрый ответ на введенную активность, что является его отличительной особенностью по сравнению с фосфором и стронцием. В среднем эффект от проведенной терапии наступает через 2–7 дней после введения РПФ и длится в среднем 4–12 недель [3, 15, 16, 24]. Общая клиническая эффективность терапии самарием-153 зависит от первичной локализации опухолевого процесса. Оценка результатов повторных введений показала, что терапия, проводимая через 3 и 6 месяцев, также оказывается эффективной. Наиболее выраженным терапевтическим действием препарат обладает при раке грудной железы и предстательной железы. Менее выражена его эффективность при раке легкого, где не удается достичь полного подавления болевого синдрома и отмечается быстрое прогрессирование внекостных поражений. Среди побочных действий 153Sm отмечается умеренная миелотоксичность в виде снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов, которая имеет преходящий характер [22, 27]. Минимальные значения показателей крови обычно регистрируются через 3–4 недели. Восстановление до исходного уровня происходит в большинстве случаев само собой в течение 6–8 недель. Следует отметить, что миелотоксичность 153 Sm — наименьшая из всех доступных нам сегодня РФП, применяющих в случае костного метастазирования. Поэтому сегодня самарий-153 — препарат выбора в случае истощенного резерва красного костного мозга в результате предшествующей химио- или лучевой терапии, при которой зона облучения захватывает обширные участки костного мозга. Оценка гематологической токсичности, проведенная по критериям СNC-NCIC, показывает, что у 95 % больных миелосупрессия не превышает І и ІІ степени токсичности. Только у незначительной части пациентов возникла миелотоксичность ІІІ степени [10, 27].

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[111]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Преимущества самария-153 оксабифора: – высокое и селективное накопление в метастатических очагах; – быстрое выведение из здоровых тканей; – относительно низкая токсичность препарата; – возможность предварительной оценки накопления при остеосцинтиграфии с препаратами 99m Tc; – возможность сцинтиграфической оценки накопления и распределения самария-153 оксабифора; – возможность амбулаторного применения данного препарата в радиологических отделениях, имеющих лицензию для работы с самарием-153 оксабифором. Таким образом, анализ состояния проблемы эффективности радионуклидной терапии в комплексном лечении метастатического поражения костной системы при злокачественных опухолях различной локализации подтверждает необходимость внедрения новых РФП, обладающих высокой специфичностью накопления в очаге, выраженным обезболивающим эффектом при минимальных побочных эффектах. В отделении ядерной медицины Национального института рака (НИР) проведено лечение 60 больных с различными первичными опухолями и метастатическим поражением костей при помощи самария-153 оксабифора, производства предприятия «Радиопрепарат» Института ядерной физики Академии наук Республики Узбекистан (регистрационное свидетельство Министерства здравоохранения Украины № UA/12416/01/01 на срок 5 лет). Препарат всем больным вводился внутривенно с последующим сканированием в режиме «все тело»

на ОФЕКТ (Siemens, Германия) через 1 час после введения РФП. Расчет лечебной дозы препарата проводился из расчета 1,5 мКи/кг массы тела больного. Больной, масса тела которой была меньше 50 кг, доза была уменьшена до 1,0 мКи/кг массы тела. С целью профилактики возможной тошноты всем больным за 15 минут до введения самария-153 оксабифора внутримышечно вводился церукал. Приводим клинические примеры использования самария-153 оксабифора в комплексной терапии метастатического поражения костей. Больная А., 1960 года рождения с диагнозом рак ректосигмоидального отдела толстого кишечника Т3N1M1 ст. IV кл. гр. II, была направлена на лечение в отделение ядерной медицины НИР. По данным остеосцинтиграфии, проведенной в сентябре 2010 г., обнаружены метастазы в подвздошную и седалищную кости. Тогда же, 3.11.2010 г., больной был введен препарат метастрон. Через три месяца была проведена контрольная остеосцинтиграфия с 99mTc-MDP (рис. 2). После этого боли не беспокоили больную до июня 2012 г., когда начались усиливающиеся по времени боли в области левого тазобедренного сустава и крыла подвздошной кости. В настоящее время боли приобрели постоянный характер. Поскольку по данным клинического и лабораторного обследования противопоказаний для проведения терапии самарием-153 оксабифором не выявлено, 22.11.2012 г. больной была введена лечебная доза 2497,5 МБк этого РФП. Во время и после введения 153Sm побочных действий не отмечалось. Через 1 час после инъекции РФП проводилась

Рис. 2. Больная А. Остеосцинтиграфия с 99mTc-MDP

[112]

ISSN 1027-3204

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Рис. 3. Больная А. Остеосцинтиграфия с самарием-153 оксабифором

остеосцинтиграфия для визуализации распределения и характера накопления самария-153 оксабифора (рис. 3). Как видно из представленных иллюстраций, распределение лечебного РФП соответствует таковому на диагностическом скане, однако по уровню накопления значительно превышает его и составляет в среднем 400–450 %. Для оценки эффективности проведенного лечения больной рекомендовано контрольное сцинтиграфическое иследование через 3 месяца. Больная Б., 1940 г. рождения, с диагнозом рак правой грудной железы Т2N2M1 ст. III кл. гр. II, направлена на лечение в НИР. Ей 09.07.2011 года проведена остеосцинтиграфия с 99mTc-MDP. Установлены множественные метастазы в кости скелета — грудной отдел позвоночника (2–4-й грудные позвонки, уровень накопления РФП 250 %), поясничный отдел (5-й поясничный позвонок, уровень накопления РФП 190 %), тело правой подвздошной кости (уровень накопления РФП 180 %), левую бедренную кость (уровень накопления РФП 240 %) (рис. 4). Учитывая наличие выраженного болевого синдрома, а также отсутствие клинико-лабораторных противопоказаний для проведения системной радионуклидной терапии, больной было предложено лечение самарием-153 оксабифором. И 22.11.2012 г. в отделении ядерной медицины НИР ей был введен этот

препарат в дозе 3996 МБк из расчета 1,5 МБк на кг при массе тела 72 кг. Во время и после введения препарата побочные действия отсутствовали. Через 1 час после инъекции РФП проводилась остеосцинтиграфия с целью визуализации распределения и характера накопления самария-153 оксабифора (рис. 5). Очаги гиперфиксации РФП, выявленные на диагностическом скане, по локализации и площади поражения соответствуют таковым на остеосцинтиграфии с самарием-153 оксабифором. Уровень накопления самария-153 оксабифора превышает уровень накопления 99mTc-MDP более чем в 4,5 раза. Больной также рекомендована контрольная ОСГ через 3 месяца. Больная В., 1955 г. рождения, диагноз — рак правой грудной железы Т3N3M1 ст. III кл. гр. II. Метастатическое поражение костей скелета подтверждается данными ОСГ от 06.08.2012 г. (рис. 6). На скане всего тела отмечаются очаги гиперфиксации РФП в грудном и поясничном отделах позвоночника, головке левой плечевой кости, 7-м и 8-м ребрах слева. Учитывая наличие выраженного болевого синдрома, 23.11.2012 г. больной внутривенно введен самарий-153 оксабифор в дозе 3162 МБк. Во время и после введения препарата побочных действий не отмечалось. Через 1 час после инъекции РФП проводилась остеосцинтиграфия для визуализации распределения и характера накопления самария-153 оксабифора (рис. 7). Отмечается интенсивное накопление

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[113]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Рис. 4. Больная Б. Остеосцинтиграфия с 99mTc-MDP

Рис. 5. Больная Б. Остеосцинтиграфия с самарием-153 оксабифором

[114]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Рис. 6. Больная В. Остеосцинтиграфия с 99mTc-MDP

Рис. 7. Больная В. Остеосцинтиграфия с самарием-153 оксабифором

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[115]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

лечебного РФП во всех очагах, выявленных на диагностическом скане. Максимальный уровень накопления (более 500 %) установлен в очагах грудного отдела позвоночника и головке плечевой кости. Больной рекомендована контрольная ОСГ через 3 месяца. Таким образом, результаты применения радионуклидной терапии в комплексном лечении

ISSN 1027-3204

метастатического поражения костной системы при злокачественных опухолях различной локализации подтверждают необходимость внедрения в медицинскую практику новых РФП, обладающих высокой специфичностью накопления в очаге, выраженным обезболивающим эффектом при минимальных побочных эффектах.

Список использованной литературы 1. Крылов В. В. Радионуклидная терапия самарием 153Sm при метастатических поражениях костей : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. В. Крылов. — Обнинск, 2007. — 40 с.

2. Лосева Н. А. Современные методы оценки состояния онкологических больных, страдающих хронической болью / Н. А. Лосева // Паллиат. медицина и реабилитация. — 1998. — № 1. — С. 28–37.

3. Модников О.П. Современные подходы к лечению множественного метастатического поражения костей / О. П. Модников, Г. А. Новиков, В. В. Родионов // Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным / под ред. Г. А. Новикова. — М., 2004. — Т. 1. — С. 493– 541.

4. Радионуклидная терапия самарием оксабифором (153Sm) при раке молочной и предстательной железы с метастазами в кости / А. Ф. Цыб, В. В. Крылов, Б. Я. Дроздовский и др. // Сиб. онкол. журн. — 2006. — Т. 19, № 4. — С. 8–17.

5. Шляпак И. П. Лечение болевого синдрома в онкологии / И. П. Шляпак, Е. Ярошин. — Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. — С. 8.

6. Current use of bisphosphonates in oncology: International Bone and Cancer Study Group / J. Body, R. Bartl, P. Burckhardt et al. // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — P. 3890–3899.

7. Choong P. F. The molecular basis of skeletal metastases / P. F. Choong // Clin. Orthop. — 2003. — Vol. 41. — P. 19–31.

8. A multicentre observational study of radionuclide therapy in patients with painful bone metastases of prostate cancer / A. Dafermou, P. Columassi, M. Giganti et al. // Eur. J. Nucl. Med. — 2001. — Vol. 28. — P. 788–798.

9. Hamdy N. A. The palliative management of skeletal metastases in prostate cancer: use of bone-seeking radionuclides and bisphosphonates / N. A. Hamdy, S. E. Papapoulos // Semin. Nucl. Med. — 2001. — Vol. 31. — P. 62–68.

10. Myelotoxicity of samarium Sm 153 lexidronam in patients receiving prior treatment with chemotherapy or radiotherapy / D. E. Heron, A. Brufsky, S. Beriwal1 et al. // Ann. Oncol. — 2008. — Vol. 19. — P. 1639–1643.

11. Houfu Deng. Radiopharmaceutical (Sm-153-EDTMP) therapy of skeletal metastases: clinical application in 350 patients / Houfu Deng, Tianzhi Tan, Shuenzhong Luo // The J. Radiol. — 2002. — Vol. 44. — P. 1637–1644.

12. Hoskin P. J. Hemibody irradiation (HBI) for metastatic bone pain in two histological distinct groups of patients / P. J. Hoskin, H. T. Ford, C. L. Harmer // Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 1. — P. 67–69.

13. Effect of local radiotherapy for bone pain on urinary markers of osteoclast activity / P. J. Hoskin, M. R. Stratford, L. K. Folkes et al. // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1428–1429.

14. Lele R. D. Principles and Practice of Nuclear Medicine and Correlative Medical Imaging / R. D. Lele. — Toronto, 2009. — 472 р.

15. Lack of effect of a bisphosphonate (pamidronate disodium) infusion on subsequent skeletal uptake of Sm-153-EDTMP / C. Marcus, S. Saeed, A. Mlikotic et al. // Clin. Nucl. Med. — 2002. — Vol. 27. — P. 427–430.

16. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials / P. Major, A. Lortholary, J. Hon et al. // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 558–567.

17. Effect of clodronate on morbidity and mortality in myelomatosis / E. V. McCloskey, I. MacLennan, M. Drayson et al. // Br. J. Haematol. — 1998. — Vol. 100. — P. 317–325.

18. Menda Y. Efficacy and safety of repeated samarium-153 lexidronam treatment in a patient with prostate cancer and metastatic bone pain / Y. Menda, D. L. Bushnell, R. D. Williams // Clin. Nucl. Med. — 2000. — Vol. 25.— P. 698–700.

19. Newling D. Orchiectomy versus goserelin and flutamide in the treatment of newly diagnosed metastatic prostate cancer: analysis of the criteria of evaluation used in the European Organization for Research and Treatment of Cancer-Genitourinary Group Study 30853 / D. Newling, L. Denis, K. Vermeylen // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3793–3798.

20. A comparison of the palliative effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in metastatic prostate cancer / P. Quilty, D. Kirk, J. Bolger et al. // Radiother. Oncol. — 1994. — Vol. 31. — P.33–40.

21. Dose escalation study with rhenium-188 hydroxyethylidene diphosphonate in prostate cancer patients with osseous metastases / H. Palmedo, S. Guhlke, H. Bender et al. // Eur. J. Nucl. Med. — 2000. — Vol. 27. — P. 123–130.

22. Repeated bone-targeted therapy for hormone-refractory prostate carcinoma: randomized phase II trial with the new, highenergy radiopharmaceutical rhenium-188 hydroxyethylidenediphosphonate / H. Palmedo, A. Manka-Waluch, P. Albers et al. // J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 21. — P. 2869–2875.

23. Randomized, placebo-controlled trial of clodronate in patients with primary operable breast cancer / T. S. Powles, S. Paterson, J. A. Kanis et al. // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 3219–3224.

24. Radiopharmaceutical Therapy for Palliation of Bone Pain from Osseous Metastases / N. Pandit-Taskar, M. Batraki, Ch. Divgi et al. // J. Nucl. Med. — 2004. — Vol. 45. — Р. 1358–1364.

25. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density / I. R. Reid, J. P. Brown, P. N. Burckhardt et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 653–661.

[116]

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

26. Russo L. P. Analysis of skeletal-related events in breast cancer and response to therapy / L. P. Russo // Semin. Oncol. — 2001. — Vol. 28. — P. 22–27.

27. Silberstein E. B. Society of nuclear medicine procedure guideline for palliative treatment of painful bone metastases / E. B. Silberstein, J. R. Buscombe, A. Mc. Ewans, A. T. Taylor // Society of nuclear medicine procedure guidelines manual. — 2003. — Р. 145–153.

Резюме. Проанализированы данные литературы о состоянии проблемы радионуклидной терапии метастатического поражения костей при различных злокачественных новообразованиях. Приведен исторический экскурс использования РФП в лечении вторичного поражения костей, определены преимущества и ограничения применения различных радионуклидов. Более глубоко рассмотрены вопросы использования препарата последней генерации самария-153 оксабифора, который по данным различных авторов обладает наиболее выраженным анальгезирующим действием и минимальными побочными эффектами. Представлены результаты первых клинических случаев применения самария-153 оксабифора у больных с костными метастазами на фоне рака грудной железы, толстого кишечника. Ключевые слова: самарий-153 оксабифор, метастатическое поражение костей, радионуклидная терапия. Резюме. Проаналізовано дані літератури щодо стану проблеми радіонуклідної терапії метастатичного ураження кісток при різних злоякісних новоутвореннях. Наведено історичний екскурс використання РФП у лікуванні вторинного ураження кісток, визначено переваги та обмеження в застосуванні різних радіонуклідів. Більш глибоко розглянуті питання використання препарату останньої генерації самарію-153 оксабіфору, який за даними різних науковців справляє більш виражену аналгезуючу дію та має мінімальні побічні ефекти. Ключові слова: самарій-153, оксабіфор, кісткові метастази, радіонуклідна терапія.

Summary. The article provides a review of literature regarding radionuclide treatment of bone metastases disease in patients with different malignant neoplasms. Retrospective review of radiopharmaceutical application in the treatment of bone distant metastases is given. Advantages and limitations of different radiotracers have been determined. Possibility of application of the most updated, last generation agent, 153Sm, which is according to literature data showed an excellent analgesic properties and minimum side effects has been comprehensively studied.

Keywords: bone metastases, radionuclide treatment, 153Sm.

УДК 616.36/.361-008-073:546.79:616.36-002.2 М. М. Ткаченко1, А. В. Макаренко1,2 Г. О. Романенко1, А. Л. Камінська1,2 Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ Київська міська клінічна лікарня № 14, Київ

1 2

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Functional state of the hepatobiliary system in children with chronic glomerulonephritis Хронічний гломерулонефрит (ХГН) у дітей останнім часом посідає одне з перших місць серед захворювань нирок і призводить не тільки до хронічної ниркової недостатності та інвалідизації, а навіть до загибелі хворих у молодому віці [1]. Багатьма спостереженнями було виявлено, що при ХГН мають місце негативні ефекти також з боку інших органів та систем, особливо печінки [1, 2]. Розвиток поліорганної симптоматики як реакції організму на ХГН © М. М. Ткаченко, А. В. Макаренко, Г. О. Романенко, А. Л. Камінська, 2014

у низці випадків значно обтяжує перебіг захворювання та призводить до прогресування аутоімунного процесу в нирках. Зважаючи на це, вивчення функціональних і структурних змін у печінці є актуальним та необхідним для розробки лікувально-профілактичних заходів при ХГН [1, 2]. На сьогоднішній день застосовуються клініколабораторні, патоморфологічні та ендоскопічні методи дослідження органів травлення при ХГН. Але вони повністю не відображають взаємозв’язок між станом травної системи та самим патологічним процесом

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[117]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

у нирках і не враховують впливу патогенетичної терапії [3, 4]. Широке впровадження в клінічну практику високоінформативних радіонуклідних технологій, а саме динамічної гепатобілісцинтиграфії (ДГБСГ), значно розширює можливості об’єктивної оцінки анатомотопографічного і функціонального стану печінки та жовчовидільних шляхів, ефективності терапії й обґрунтування тривалості диспансерного нагляду у дітей з ХГН [1, 5, 6]. Цінність методу полягає в можливості безперервного тривалого спостереження за процесами перерозподілу радіофармпрепарату (РФП) в гепатобіліарній системі у фізіологічних умовах, що дозволяє судити про функціональний стан гепатоцитів, кількісно оцінювати евакуаторну здатність жовчного міхура, а також виявляти порушення жовчовідтоку [7]. Згадане вище обґрунтовує необхідність радіонуклідного дослідження печінки та жовчовивідних шляхів для своєчасної діагностики, прогнозування функціональних розладів та оптимізації тактики лікування ХГН у дітей. Мета роботи — покращити діагностику ранніх функціональних порушень печінки та жовчовивідних шляхів при ХГН у дітей. Матеріали та методи. На базі кафедри радіології та радіаційної медицини НМУ ім. О. О. Богомольця і відділення радіонуклідної діагностики Київської міської клінічної лікарні № 14 було обстежено 24 дитини з верифікованим діагнозом ХГН (нефротична, гематурична та змішана форми), віком 5–18 років. Серед них було 15 дівчинок (62,5 %) та 9 хлопчиків (37,5 %). Після внутрішньовенного введення 99mТс-мезиду активністю 40–50 МБк на гамма-камері ОФЕКТ-1 (Україна) проводили ДГБСГ. Дослідження виконували після 12-годинного голодування, на 30-й хвилині дослідження обстежуваним давали стандартний жовчогінний сніданок — два сирі курячі жовтки при положенні дитини лежачи на спині; детектор розташовувався паралельно передній поверхні черевної стінки. Запис інформації здійснювали — 1 кадр за 1 хвилину, час дослідження — 60 хвилин, матриця зображення — 128 × 128 × 16. Дані ДГБСГ обробляли за допомогою програмного забезпечення Spect Work (Україна). Променеві навантаження були в межах 0,5– 0,8 мЗв, що не перевищувало гранично допустимої дози для даної категорії хворих. Після закінчення дослідження проводили якісний (візуальний) аналіз, визначаючи розміри печінки, форму жовчного міхура, ступінь і рівномірність поглинання РФП і вчасність їх надходження до кишечника. При проведенні кількісної оцінки отриманих даних обирали зони для обробки інформації: серце, права частка печінки, жовчний міхур, зона сфінктера Одді. Оцінювали стандартні показники ДГБСГ і отримували інформацію про поглинальну і видільну функцію печінки, порушення концентраційної і скоротливої здатності жовчного міхура, наявність явищ холе­ стазу, порушення діяльності сфінктера Одді [8].

[118]

Результати та їх обговорення. Порівняльний аналіз результатів гепатобілісцинтиграфії в усіх групах обстежених хворих свідчив про зміни показників (табл. 1). Таблиця 1 Оцінка секреторної та екскреторної функції гепатоцитів Форма хронічного гломерулонефриту Показники

Нефротична (n = 6)

Гематурична (n = 8)

Змішана (n = 10)

Тmax печінки, хв

19,0 ± 2,9

15,5 ± 1, 7

17,1 ± 1,1

Т1/2 печінки, хв

47,2 ± 1,4

39,3 ± 2,9

45,0 ± 1,6

Примітка. Т — час накопичення РФП.

Час максимального накопичення РФП у гепатоцитах більше уповільнювався в обстежуваних з нефротичною формою хвороби. У хворих з гематуричною формою ХГН секреторна функція печінки практично не змінювалася і залишалася у межах нормальних показників. Аналогічна тенденція зберігалась і при аналізі часу напіввиведення РФП, що свідчить про взаємозв’язок між секреторною та екскреторною спроможністю гепатоцитів. Статистичні результати концентраційної і скоротливої здатності жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та сфінктера Одді наведено в таблиці 2. Таблиця 2 Оцінка концентраційної та скоротливої здатності жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та сфінктера Одді Форма хронічного гломерулонефриту Показники

Т появи жовчного міхура, хв Тmax для жовчного міхура, хв Т латентного періоду, хв Залишок РФП у жовчному міхурі (%) Т появи кишечника, хв

Нефротична (n = 6)

Гематурична (n = 8)

Змішана (n = 10)

19,0 ± 2,0

14,3 ± 1, 5

16,3 ± 1,1

35,7± 1,4

35,4 ± 1,1

33,1 ± 1,0

9,2 ± 1,4

8,3 ± 2,0

9,1± 1,3

45,34 ± 8,5

35,97 ± 6,8

43,34 ± 5,8

40,5 ± 6,0

39,2 ± 7,1

38,5 ± 8,4

Концентраційна спроможність жовчного міхура практично не змінювалась в жодній групі пацієнтів. Спостерігалися незначні коливання показників екскреторної здатності майже у межах норми. Оцінка динамічних процесів у позапечінкових жовчних ходах та порушень діяльності сфінктера Одді показала, що явища спазму і холестазу практично не виражені в усіх, за винятком пацієнтів з тривало існуючими формами захворювання. За даними наших спостережень було виявлено, що у пацієнтів з ХГН більшою мірою страждає паренхіма печінки, а функціональний стан жовчовидільних шляхів практично не змінюється.

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Секреторно-екскреторна здатність гепатоцитів більшою мірою уповільнювалася у дітей з нефротичною формою ХГН. Висновки. Динамічна гепатобілісцинтиграфія надає об’єктивну оцінку стану гепатобіліарної системи у дітей з хронічним гломерулонефритом.

Найбільше страждає паренхіма печінки у дітей з нефротичною формою ХГН. Оцінка динамічних процесів у позапечінкових жовчних ходах та порушень діяльності сфінктера Одді у дітей з ХГН показала, що явища спазму і холестазу практично не виражені.

Список використаної літератури 1. Возианов А. Ф. Основы нефрологии детского возраста / А. Ф. Возианов, В. Г. Майданник, В. Г. Бидный, И. В. Багдасарова. — Киев : Книга плюс, 2002. — 348 с.

2. Дитячі хвороби / В. М. Сидельников, В. В. Бережний, Б. Я. Рєзнік та ін.― Київ : Здоров’я, 1999. — С. 523–535.

3. Галкин В. А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита / В. А. Галкин// Терапевт. архив. — 2001. ― №8. ― С. 37–38.

4. Променева діагностика / авт. кол. : Г. Ю. Коваль, Т. П. Сиваченко, Д. С. Мечев та ін. ; за ред. Г. Ю. Коваль. ― Київ : Медицина України, 2009. ― Т. 1. ― 832 с.

5. Васильев А. Ю. Тактика лучевой диагностики в детской уронефрологии / А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова // Мед. радиология и радиац. безопасность. — 2002. — №6. — C. 46—55.

6. Fukunaga K. Hepatic functional reserve in patients with biliary malignancies: an assessment by technetium 99m galactosyl human serum albumin hepatic scintigraphy / K. Fukunaga, T. Todoroki, Y. Takada // Int. Surg. ― 1999. ― Vol. 84, N 3. ― P. 199–203.

7. Ильченко А. А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта / А. А. Ильченко // Consilium–medicum. — 2002. — Вып. 1, прил. — С. 20–23.

8. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю. Б. Лишманова, В. И. Чернова. — Томск : STT, 2004. — 394 с.

Резюме. Проаналізовано результати динамічної гепатобілісцинтиграфії з 99mТс-мезидом 24 дітей з різними формами хронічного гломерулонефриту. Виявлено, що найбільше страждає паренхіма печінки у дітей з нефротичною формою ХГН. Оцінка динамічних процесів у позапечінкових жовчних ходах та порушень діяльності сфінктера Одді у дітей з ХГН показала, що явища спазму і холестазу практично не виражені. Ключові слова: патологія гепатобіліарної системи, жовчовивідні шляхи, динамічна гепатобілісцинтиграфія, діти, гломерулонефрит. Резюме. Проанализированы результаты динамической гепатобилисцинтиграфии с 99mТс-мезидом у 24 детей с разными формами ХГН. Выявлено, что больше всего страдает паренхима печени у детей с нефротической формой ХГН. Оценка динамических процессов во внепеченочных желчных ходах и нарушений деятельности сфинктера Одди у детей с ХГН показала, что явления спазма и холестаза практически не выражены. Ключевые слова: патология гепатобиллиарной системы, желчевыделительные пути, динамическая гепатобиллисцинтиграфия, дети, гломерулонефрит.

Summary. To improve the diagnosis of early functional disturbances of the liver and biliary tract at chronic glomerulonephritis (HGN) in children. The results of dynamic hepatobiliary scintigraphy with 99mTc-mezida in 24 children with various forms of HGN were analyzed. It has been found that it is liver parenchyma that is the most affected in children with nephrotic form of HGN. Evaluation of dynamic processes of extrahepatic bile ducts and Oddie’s sphincter in children with HGN showed that the phenomenon of spasm and cholestasis is almost unexpressed.

Keywords: pathology biliary system, biliary ways, the dynamic hepatobiliary scintigraphy, children.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[119]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

УДК 616-073.916:616.44-006 В. І. Церковняк1, С. С. Макеєв1 А. Є. Коваленко2, М. Ю. Болгов2 ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України», Київ ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. акад. В. П. Комісаренка НАМН України», Київ ТОВ «Інвентів Хелс Україна», Київ

1

2

Можливості сцинтиграфії у діагностиці пухлинної патології паращитоподібних залоз. Результати власних досліджень Scintigraphy opportunities in the diagnosis of tumor pathology of the parathyroid glands.

Results of own researches Первинний гіперпаратироз — найбільш поширена причина гіперкальціємії в амбулаторно здорових пацієнтів. Більшість людей, які страждають від таких розладів, мають, як правило, безсимптомний перебіг захворювання, що супроводжується, окрім підвищення рівня кальцію, також підвищенням рівня паратирео­їдного гормону, яке виявляється при проведенні поточних аналізів крові [1–4]. За патофізіологічними ознаками гіперпаратиреоз поділяється на первиний, який є наслідком надмірного синтезу паратгормону при ураженні паращитоподібних залоз (ПЩЗ); вторинний, що є компенсаторною реакцією на тривалу гіпокальціємію і розвивається в результаті порушення процесів всмоктування в кишечнику (синдром мальабсорбції) або рахіті, синдромі Фанконі і хронічній нирковій недостатності, та третинний — при хронічному гемодіалізі, коли вторинний гіперпаратиреоз переходить у третинний внаслідок того, що гіперплазовані ПЩЗ трансформуються в гіперсекретувальні аденоми [5]. Основними причинами первинного гіперпаратиреозу є одиничні аденоми паращитоподібних залоз (АПЩЗ) (90 % випадків), множинні аденоми (4 %), гіперплазія ПЩЗ (6 %) і паращитоподібна карцинома (< 1 %). Іноді діагностуються спадкові захворювання, зокрема сімейний гіперпаратиреоз, синдром множинної ендокринної неоплазії (типів 1 і 2А) і гіперпаратиреоз при пухлині щелепи [2, 3]. Поширеність первинного гіперпаратиреозу, обумовленого АПЩЗ, складає у жінок 3–4 %, а у чоловіків приблизно 0,1 %. Для візуалізації уражень ПЩЗ поряд з ультразвуковим дослідженням використовують також комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. Але в останні роки все ширшого застосування набуває © В. І. Церковняк, С. С. Макеєв, А. Є. Коваленко, М. Ю. Болгов, 2014

[120]

радіонуклідна паратиреосцинтиграфія (ПТСГ) із застосуванням міченого 99mТс-пертехнетатом метокси­ ізобутилізонітрилу (99mТс-МІВІ). Існує кілька модифікацій методики дослідження: а) двофазова — з використанням одного РФП та б) однофазова двоізотопна — із субтракцією зображень. Рідше застосовується двофазний метод з використанням двох радіофарм­ препаратів (РФП). Мета роботи — оцінити можливості двофазної ПТСГ з використанням двох ізотопів у діагностиці осередкових уражень ПЩЗ на основі ретроспективного аналізу власних даних дослідження пацієнтів, оперованих з приводу первинного гіперпаратиреозу. Матеріали та методи. Нами проведена паратиреосцинтиграфія 108 пацієнтам з патологією ПЩЗ, з них 93 (86,11 %) жінкам та 15 (13,89 %) чоловікам; вік — 20–79 років. При цьому найбільше пацієнтів — 54 — були у віковому діапазоні 50–59 років (50,0 %). Окрім сцинтиграфії всім хворим проводилося визначення у сироватці крові рівнів загального та іонізованого кальцію, фосфору і паратиреоїдного гормону сироватки крові. Частині хворих виконували ультра­ звукову діагностику патології ЩЗ і ПЩЗ. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія органів шиї виконувалася лише окремим пацієнтам. Паратиреосцинтиграфію проведено всім хворим, при цьому у 24 з них застосовано двофазний метод з використанням 99mTc-МІВІ для виявлення уражених ПЩЗ та їх топічної діагностики. Дослідження проводилось через 10 та 120 хв після внутрівенного введення 555–740 МБк 99mTc-МІВІ. Була застосована томографічна гамма-камера E.Cam, матриця збору —128 × 128 та час збору даних — 10–15 хв. Ще у 84 хворих проведено двофазну паратиреосцинтиграфію (ПТСГ) з двома РФП: з використанням 99mTc-МІВІ (555–740 МБк) та 99mTcпертехнетату (74–185 МБк), введених також внутрівенно. Параметри збору даних при двофазній ПТСГ з двома

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

РФП були ідентичні таким при двофазному методі з одним лише 99mTc-МІВІ. Результати та їх обговорення. В передопераційному періоді клінічний діагноз первинного гіперпаратиреозу був встановлений у 101 хворого (93,52 %), вторинний — у 5 (4,63 %) та третинний — у 2 (1,85 %). Визначення рівня паратгормону було проведене у 71 з 108 хворих, при цьому гіперпаратиреоз був діагностований в 100 % випадків. Загальний кальцій сироватки крові визначено у 92 осіб і в 49 (53,26 %) з них виявлено підвищення цього показника. Іонізований кальцій сироватки крові визначено у 70 хворих і в 48 (68,57 %) з них — підвищення його рівня. У 39 обстежених було визначено рівень фосфору сироватки крові і у 21 (53,85 %) з них діагностовано гіпофосфатемію. Аналіз інтраопераційних даних показав, що осередкові утворення ПЩЗ локалізуються переважно в проекції нижніх і рідше — в проекції верхніх полюсів ЩЗ (табл. 1). Таблиця 1 Локалізація осередків патологічної гіперфіксації 99mТс-МІВІ Номер випадку

1

Локалізація патологічного осеКількість редку за даними інтраоперавипадків ційного спостереження у ПЩЗ

%

Права нижня

32

29,63

2

Ліва нижня

31

28,70

3

Права верхня

11

10,18

4

Ліва верхня

12

11,11

5

Уражені дві

12

11,11

6

Уражені три

3

2,78

7

Уражені чотири

7

6,48

Як свідчать дані таблиці 1, у 86 (79,63 %) хворих мало місце патологічне ураження однієї ПЩЗ, а у 22 (20,37 %) — двох і більше залоз. Крім цього, при розгляді даних одиничних уражень частіше діагностували вогнища в нижніх ПЩЗ — у 63 або 73,3 % обстежених, тоді як верхніх — у 23 (26,7 %). Гістологічно структура патологічних утворень ПЩЗ представлена в таблиці 2. Таблиця 2 Гістологічна структура видалених новоутворень ПЩЗ Номер випадку

Гістологічна структура

Кількість випадків

Процент %

1

АПЩЗ з головних клітин

58

53,70

2

АПЩЗ зі світлих клітин

29

26,85

3

АПЩЗ змішаної структури

6

5,55

4

АПЩЗ солідної будови

3

2,78

5

АПЩЗ з головних клітин + гіперплазія зі світлих клітин

1

0,93

6

Карцинома ПЩЗ

1

0,93

7

Гіперплазія ПЩЗ

9

8,33

8

Карцинома ПЩЗ + АПЩЗ з головних клітин

1

0,93

Аналіз даних таблиці 2 показує, що у 96 (88,89 %) випадках ураження ПЩЗ представлені одиничними аденомами різної гістологічної структури, а у 9 (8,33 %) — гіперпластичним процесом. Крім цього, в одному випадку (0,93 %) діагностовані світлоклітинна аденома однієї та гіперплазія світлоклітинної структури іншої ПЩЗ. Лише у двох хворих гістологічно діагностована карцинома ПЩЗ (1,86 %), при цьому в одного з них наявність карциноми однієї ПЩЗ комбінувалася з аденомою іншої ПЩЗ. Згідно з результатами ПТСГ осередкове ураження ПЩЗ було діагностовано у 80 (74,07 %) пацієнтів, тоді як у 18 (16,67 %) — ознаки осередкової патології були відсутні. Ще у 10 (9,26 %) випадках сцинтиграфічні характеристики виявлених осередків не дозволяли впевнено судити про їх походження, тобто вони могли мати як паратиреоїдну, так і тиреоїдну природу. Чутливість ПТСГ у діагностиці пухлинних уражень ПЩЗ становила 84,44 %, cпецифічність — 66,67 %, точність — 83,33 %. Аналіз показників ефективності методу розраховано за вирахуванням 10 сумнівних випадків, в яких осередкові утворення візуалізувалися, але не можна було твердити про їх паратиреоїдний генез. Окрім сцинтиграфії, 96 особам проведене також ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ та ПЩЗ. У 24 (25,0 %) випадках чітко діагностовано осередкове ураження ПЩЗ, а у 28 (29,17 %) — патологію ПЩЗ не виявлено. Крім цього, у 44 (45,83 %) хворих дані щодо локального ураження ПЩЗ були сумнівними і могли мати як паратиреоїдну, так і тиреоїдну природу (табл. 3). Таблиця 3 Інформативність ультразвукового та сцинтиграфічного методів у діагностиці осередкової патології ПЩЗ Кіль­ ПозиМетод кість тивні діагносхво­ результики рих тати

%

Негативні резуль­ тати

%

Сумнівні результати

%

УЗД

96

24

25

28

29,17

44

45,83

ПТСГ

108

80

74,07

18

16,66

10

9,26

Отже, одержані дані свідчать про вищу інформативність ПТСГ у діагностиці осередкових уражень ПЩЗ порівняно з УЗД. Найбільш цікавими, з нашого погляду, є ті випадки, в яких при проведенні ПТСГ осередкові ураження ПЩЗ не були діагностовані (18 хворих) або результати були сумнівними, що не дозволяло упевнено говорити про їх природу (10 випадків). При тому, що в усіх хворих, у яких визначався рівень паратгормону (18) та кальцію сироватки крові (23), їх показники були значно вище норми. Результати аналізу цих даних представлені в таблиці 4.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[121]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Таблиця 4 Фальшнегативні та сумнівні випадки ПТСГ Номер випадку

Результат ПТСГ

Імовірна причина негативних чи сумнівних результатів ПТСГ

ПГЗ паращитоподібних залоз

1

Негативний

Багатовузловий зоб

Аденома з головних клітин

2

Те ж

Те ж

Те ж

3

Те ж

Те ж

Те ж

4

Те ж

Те ж

Те ж

5

Те ж

Те ж

Те ж

6

Те ж

Те ж

Аденома з світлих клітин

7

Те ж

Те ж

Аденома з головних клітин

8

Те ж

Те ж

Те ж

9

Сумнівний

Багатовузловий зоб + гіперплазія ПЩЗ

Тканина гіперплазованої ПЩЗ

10

Те ж

Багатовузловий зоб

Аденома з головних клітин

11

Те ж

Те ж

Те ж

12

Те ж

Те ж

Те ж

13

Негативний

Багатовузловий зоб + гіперплазія ПЩЗ

Світлоклітинна гіперплазія ПЩЗ

14

Те ж

Гіперплазія ПЩЗ при вторинному ГПТ + багатовузловий зоб

Мікроаденоматозна Гіперплазія ПЩЗ

15

Те ж

Макрофолікулярні порожнини ЩЗ

Аденома з світлих клітин

16

Те ж

Те ж

Аденома з головних клітин

17

Те ж

Множинне ураження ПЩЗ

Тканина гіперплазованої ПЩЗ

18

Те ж

Гіперплазія ПЩЗ

Патологія не виявлена

19

Сумнівний

Те ж

Те ж

20

Те ж

Те ж

Гіперплазія з головних клітин ПЩЗ

21

Негативний

Множинне ураження ПЩЗ

Аденоми з головних клітин

22

Сумнівний

Те ж

Те ж

23

Негативний

Ектоповані ПЩЗ в ріг тимуса

Патологія не виявлена

24

Сумнівний

АПЩЗ великих розмірів, що опускається в середостіння

Аденома з головних клітин

25

Негативний

Аденома з головних клітин

Те ж

26

Те ж

Причина не визначена

АПЩЗ солідної будови

27

Сумнівний

Аденома з головних клітин

Аденома з головних клітин

28

Те ж

Те ж

Те ж

Примітка. ПГЗ — паталогогістологічне заключення, ГПТ — гіперпаратиреоз.

Підсумовуючи дані таблиці 4, можна припустити, що причиною негативних чи сумнівних результатів ПТСГ насамперед може бути маскувальний ефект супутньої патології, зокрема наявність багатовузлового зобу, діагностованого на нашому матеріалі у 14 (50 %) хворих (спостереження 1–14 згідно з табл. 4), у зв’язку з чим складно було візуально диференціювати вузлові утворення ЩЗ та ПЩЗ. Крім цього, візуалізацію АПЩЗ може спричинити послаблення візуалізації гіперпаратиреоїдної тканини в результаті наявності в ЩЗ макрофолікулярних порожнин, що спостерігалося на нашому матеріалі у 2 (7,14 %) пацієнтів (спостереження 15, 16). У 4 (14,29 %) з 9 випадків (спостереження 17–20) гіперплазії паратиреоїдної тканини зміни в ділянці ПЩЗ не візуалізувались на сцинтиграмах, можливо, через обумовлено недостатню інтенсивність процесу. У 2 (7,14 %) випадках (спостереження 21, 22) інтраопераційно діагностовані множинні ураження [122]

ПЩЗ. Очевидно, що множинність уражень ускладнила виявлення даної патології на сцинтиграмах. При ектопії ПЩЗ, відміченій на нашому матеріалі у 2 (7,14 %) випадках (спостереження 23, 24), проведення лише стандартної ПТСГ недостатнє і може бути причиною діагностичної помилки. В таких випадках доцільне проведення сцинтиграфії грудної порожнини чи всього тіла. У 4 (14,29 %) осіб (випадки 25–28) причину відсутності візуалізації патологічно змінених ПЩЗ встановити не вдалося, отже необхідне подальше вивчення. Дані літератури вказують на те, що негативні чи сумнівні результати ПТСГ можуть бути пов’язані з переважанням у тканині ураженої залози головних клітин [6]. За нашими даними, у 18 з 28 хворих з негативним чи сумнівним результатом в уражених ПЩЗ переважали головні клітини, що узгоджується з даними літератури.

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Висновки. Таким чином, одержані дані дозволяють говорити про високу інформативність методу ПТСГ у виявленні пухлинної патології ПЩЗ, при цьому: Чутливість методу становить 84,44 %, специфічність — 66,67 %, точність — 83,33 %. Інформативність ПТСГ у виявленні пухлинних утворень ПЩЗ вища, ніж ультразвукового дослідження. У частини хворих (25,93 %) відмічаються негативні чи сумнівні діагностичні результати ПТСГ,

імовірними причинами чого є багатовузловий зоб (50,0 %), макрофолікулярні порожнини ЩЗ (7,14 %), гіперплазовані ПЩЗ (14,29 %), ектопія (7,14 %) та множинні ураження ПЩЗ (7,14 %). У 4 (14,29 %) випадках імовірну причину відсутності візуалізації патологічно змінених ПЩЗ встановити не вдалося. Можливо, це — кількісне переважання в тканині аденоми головних клітин, але таке припущення вимагає подальшої розробки та вивчення.

Список використаної літератури 1. Genetic characterization of large parathyroid adenomas / L. Sulaiman, I. L. Nilsson, C. C. Juhlin et al. // Endocr. Relat.

Cancer. — 2012. — Vol. 19, N 3. — Р. 389–407.

2. Черенько С. М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения /­ С. М. Черенько. — Киев, 2011.

3. Bringhurst F. R. Hormones and disorders of mineral metabolism / F. R. Bringhurst, M. B. Demay, H. M. Kronenberg // Williams Textbook of Endocrinology / Ed. by H. M. Kronenberg [et al.]. — 12th ed. — Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier, 2011. — Сhap. 28.

4. Eastell R. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop / R. Eastell, A. Arnold, M. L. Brandi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2009. — Vol. 94 (2). — P. 340–350.

5. Wysolmerski J. J. The parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia / J. J. Wysolmerski, K. L. Insogna // Cecil Medicine / Ed. by L. Goldman, A.I. Schafer. — 24th ed. — Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier, 2011. — Сhap. 253.

6. Карлович Н. В. Возможности визуализации паращитовидных желез / Н. В. Карлович // Мед. новости. — 2009. — №3. — С. 12–16.

Резюме. Первинний гіперпаратиреоз є найбільш поширеною причиною гіперкальціємії у амбулаторно здорових пацієнтів. Проведено паратиреосцинтиграфію з 99мТс-МІВІ (ПТСГ) 108 пацієнтам з патологією паращитоподібних залоз (ПЩЗ). Чутливість ПТСГ у діагностиці пухлинних уражень ПЩЗ становила 84,44 %, cпецифічність — 66,6 7 %, точність — 83,33 %. Інформативність ПТСГ була значно вищою, ніж ультразвукового дослідження (25 проти 74,07 % відповідно). У 80 хворих (74,07 %) ПТСГ виявила осередкові ураження ПЩЗ. У 28 (25,93 %) обстежених ПТСГ мала негативні або сумнівні результати. Ймовірними причинами таких результатів є багатовузловий зоб (50,0 %), макрофолікулярні порожнини ПЩЗ (7,14 %), гіперплазовані ПЩЗ (14,29 %), ектопія ПЩЗ (7,14 %), множинні ураження ПЩЗ (7,14 %). У 4 (14,29 %) хворих імовірну причину відсутності візуалізації патологічно змінених ПЩЗ встановити не вдалося, що потребує подальшого вивчення. Ключові слова: паратиреосцинтиграфія, аденома, гіперплазія, карцинома, паращитоподібна залоза, 99mTc-MIBI. Резюме. Первичный гиперпаратиреоз является наиболее распространенной причиной гиперкальциемии у амбулаторно здоровых пациентов. Проведена паратиреосцинтиграфия с 99mТс-MIBI (ПТСГ) 108 больных с патологией паращитовидных желез (ПЩЖ). Чувствительность ПТСГ в диагностике опухолей ПЩЖ составляла 84,44 % , cпецифичность — 66, 67 % , точность — 83,33%. Информативность ПТСГ была значительно выше, чем УЗИ (25 против 74,07 % соответственно). У 80 больных (74,07 %) при ПТСГ выявлены очаговые поражения паращитовидных желез. У 28 (25,93 %) обследованных ПТСГ имела негативные или сомнительные результаты. Их вероятными причинами являются многоузловой зоб (50,0 %), макрофолликулярные полости ЩЖ (7,14 %), гиперплазированные ПЩЖ (14,29 %), эктопия ПЩЖ (7,14 %), множественные поражения ПЩЖ (7,14 %). У 4 (14,29 %) больных вероятную причину отсутствия визуализации патологически измененных ПЩЖ установить не удалось, что требует дальнейшего изучения. Ключевые слова: паратиреосцинтиграфия, аденома, гиперплазия, карцинома, паращитовидная железа, 99mTc-MIBI. Summary. Primary hyperparathyroidism is the most common cause of hypercalcemia in ambulatory healthy patients.

108 patients with pathology of parathyroid glands (PG) underwent a 99mTc-MIBI scintigraphy of parathyroid glands (PTSG). The sensitivity of PTSG in the diagnosis of neoplastic lesions was 84,44 %, the specificity — 66, 67 %, the accuracy — 83,33 %. The overall informativness of PTSG was higher than ultrasound (25 % vs. 74,07 %, respectively). The focal lesions of the parathyroid glands were diagnosed by PTSG in 80 patients (74,07 %).

Negative or questionable PTSG results occurred in 28 (25,93 %) patients. The possible reasons for such results are multinodular goiter (50,0 %), thyroid maсrofollicular cavities (7,14 %), hyperplastic parathyroid glands (14,29 %), ectopic parathyroid glands (7,14 %), multiple lesions of parathyroid glands (7,14 %). In 4 patients (14,29 %) the reasons of negative results of PTSG were not found, that requires further studies.

Keywords: parathyroscintigraphy, adenoma, hyperplasia, carcinoma, parathyroid glands 99mTc-MIBI.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[123]

ISSN 1027-3204

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

УДК 616.441.-006.6-092.9:615.252 В. В. Пушкарьов, О. І. Ковзун В. М. Пушкарьов, М. Д. Тронько ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», Київ

ПРОТЕКТОРНИЙ ЕФЕКТ ПАКЛІТАКСЕЛУ ЩОДО ГАММА-ВИПРОМІНЮВАННЯ В КЛІТИНАХ АНАПЛАСТИЧНОЇ КАРЦИНОМИ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ Protective effect of paclitaxel against gamma-radiation in amaplastic thyroid carcinoma cells Паклітаксел (Ptx) — один з найбільш ефективних протипухлинних препаратів, що використовується для лікування деяких видів злоякісних пухлин, включаючи рак легенів, грудної залози, сечового міхура, яєчників, голови та шиї, а також меланоми [1, 2]. У попередніх роботах ми показали його ефективність разом з іонізивною радіацією (ІР) при лікуванні анапластичної карциноми щитоподібної залози (АТС) in vivo [3]. Іонізивна радіація посилювала дію Ptx і, після 20 днів лікування мишей, пухлини зникали. Комбінована дія хіміотерапії та агентів, що ушкоджують ДНК, виявилась ефективним поєднанням для лікування АТС. У цьому дослідженні зроблено спробу з’ясувати механізми взаємодії Ptx і ІР на клітини АТС in vitro. Матеріали та методи. Клітини культивували в середовищі RPMI-1640, що містило 5 % бичачої сироватки, 1 % пеніциліну/стрептоміцину, в атмосфері з 5 % CO2 при 37 оC протягом 2 днів, двічі промивали PBSбуфером і замінювали середовище. Через 24 год вносили розчинений у диметилсульфоксиді (ДМСО) паклітаксел фірми Wako Chemicals (Японія) та збирали клітини через визначені проміжки часу. В контрольні проби вносили в такій же кількості ДМСО. Вестернблотинг проводили за методикою, описаною раніше [4]. Клiтини опромiнювали на установцi потужнiстю 1 Гр/хв фiрми Pony (Японiя), модель PS-3100SB з джерелом випромiнення 137Cs (γ; 0,662 MеВ). Дози опромінення 0,5–20 Гр. Одержані дані представлені у вигляді M ± SD та опрацьовані статистично з використанням t-критерію Стьюдента. Критичний рівень вірогідної значущості приймали за 0,05. Для оцінки ефекту Ptx щодо цитотоксичності ІР використовували регресійний аналіз. Результати та їх обговорення. Вивчення комбінованої дії Ptx та ІР на виживання клітин показало, що остаточний ефект залежить від концентрації Ptx. Після 72 год інкубації клітин Ptx послаблює ефект ІР при 1 і 25 нмоль/л Ptx, а при 5 нмоль/л зниження виживаності клітин зі збільшенням дози ІР не спостерігалося. Ці дані підтверджуються © В. В. Пушкарьов, О. І. Ковзун, В. М. Пушкарьов, М. Д. Тронько, 2014

[124]

результатами регресійного аналізу, за яким цитотоксичний ефект ІР при цій концентрації Ptx був невірогідним (табл). Ефект гамма-випромінення та паклітакселу на життєздатність клітин анапластичної карциноми щитоподібної залози Доза випромінення, Гр

0 2 5 10

Відсоток живих клітин Контроль

Паклітаксел, нмоль/л 1

100 90,56±2,6 92,34±4,32* 87,55±2,98 82,65±3,21* 83,8±2,02* 74,66±3,83* 74,89±2,55*

5

25

23,06±2,23 15,94±0,72 19,93±3,19 14,67±0,55 21,38±2,4 13,2±1,49* 20,21±2,43 11,06±1,77*

Примітки. Дані представлені у вигляді М ± SD (n = 6). * — відміни від контролю (0 Гр) вірогідні, P < 0,05 (парний t-тест).

Оскільки Ptx послаблює цитотоксичність ІР, важливо було визначити стан основних регуляторів апоптозу при дії цих агентів як окремо, так і в комбінації. З рисунка видно, що у присутності обох агентів відбувалося зменшення кількості проапоптичного білка Вах і збільшення кількості антиапоптичного білка сурвайвіну порівняно з ефектом, зокрема ІР. І хоча активація каспаз при комбінованій дії обох агентів дещо посилювалася, підсумковий ефект їх дії, як видно з рисунка, був антиапоптичним. Можливо, це пов’язано з конкуренцією за загальні сигнальні каскади, які активуються у відповідь і на генотоксичний стрес, і на стрес, обумовлений порушенням структури цитоскелета.

Рис. 1. Вплив Ptx та γ-опромінення на фактор апоптозу

Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Висновок. Таким чином, у концентраціях 1 нмоль/л та 25 нмоль/л паклітаксел послаблює, а при 5 нмоль/л повністю знімає ефект опромінення щодо

життєздатності клітин анапластичної карциноми щитоподібної залози.

Список використаної літератури 1.

2.

3.

4.

5.

Rowinsky E. K. // Ann. Rev. Med. — 1997. — Vol. 48. — P. 353–374.

Kingston D. G. I. // Phytochemistry. — 2007. — Vol. 68. — P. 1844–1854.

Pushkarev V. M., Starenki D. V., Saenko V. O. et al. // Exp. Oncol. — 2011. — Vol. 33, N 1. — P. 24–27. Пушкарьов В. М., Ковзун О. І., Тронько М. Д. та ін. // Укр. біохім. журн. — 2005. — Т. 77, № 1. — С. 65−71.

Levine A.J., Hu W., Feng Z. // Cell Death Differ. — 2006. — Vol. 13. — P. 1027–1036.

Резюме. Мета дослідження — вивчити біохімічний вплив препарату паклітаксел гамма-випромінювань (ІО) та їх комбінацію при лікуванні недиференційованих клітин щитоподібної залози, уражених раком. Спостерігалося явне протиріччя між паклітакселом і гамма-випромінюваннями у відношенні регуляторів клітинного циклу — онкосупресора р53 і c-Abl. Кінцевий результат цих досліджень під час першого періоду інкубації у 48 годин можна розглядати як антіапоптичний — паклітаксел знизив цитотоксичний ефект іонізуючого опромінення. Ключові слова: паклітаксел, іонізуюче опромінення, рак щитоподібної залози, апоптоз, клітинний цикл. Резюме. Цель исследования — изучить биохимическое воздействие препарата паклитаксел гаммаизлучений (ИО) и их комбинацию при лечении недиференцированных клеток щитовидной железы, пораженных раком. Наблюдалось явное противоречие между паклитакселом и гамма-излучениями в отношении регуляторов клеточного цикла — онкосупрессора р53 и c-Abl. Конечный результат этих исследований во время первого периода инкубации в 48 часов можно рассматривать как антиапоптический — паклитаксел снизил цитотоксический эффект ионизирующего облучения. Ключевые слова: паклитаксел, ионизирующее облучение, рак щитовидной железы, апоптоз, клеточный цикл.

Summary. The aim of the paper was to study the biochemical effects of Paclitaxel (Ptx), γ-irradiation (IR) and their combination in undifferentiated thyroid cancer cells (ATC). There was a clear antagonism between Ptx and IR relative to cell cycle regulators — tumor suppressor p53, CHK2 and c-Abl. The net effect of these events during the first 48 h of cells incubation can be considered as antiapoptotic — Ptx attenuated cytotoxic effect of IR. Keywords: Paclitaxel, ionizing radiation, thyroid cancer, apoptosis, cell cycle.

Materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts

[125]

__________________________________________________________________ ІНФОРМАЦІЇ __________________________________________________________________ Про науково-практичну конференцію Українського товариства радіаційних онкологів за участЮ міжнародних фахівців «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні» (Харків, 30 червня – 1 липня 2014 р.)

Scientific practical conference USRO with international participation «Urgent issues of radiation oncology in Ukraine» (Kharkiv, June 30 – July 1 2014) Згідно з планом спільної організаційнометодичної роботи ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» та МОЗ України на 2014 рік і Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій 30 червня — 1 липня 2014 р. на базі ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» в Харкові було проведено науково-практичну конференцію Українського товариства радіаційних онкологів (УТРО) за участю міжнародних фахівців «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні». В її роботі взяли участь 96 вчених з 8 областей України, Республіки Білорусь і Росії. ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Гри­ гор’єва НАМН України» представляли його директор, д-р мед. наук, професор Красносельський М. В., заступник директора з наукової роботи, канд. біол. наук Вінніков В. А., головний лікар, канд. мед. наук, заслужений лікар України Васильєв Л. Я.; Національноу академію медичних наук України — керівник Південно-східного наукового центру МОЗ та НАМН України, зав. кафед­ри клінічної фармакології ХНМУ, д-р мед. наук, професор, академік НАМН України ­Біловол О. М.; виконуючий обов’язки начальника лікувально-організаційного управління НАМН України, д-р мед. наук Петриченко О. О.; Національний інститут раку МОЗ України — зав. відділення радіаційної онкології, професор, голова УТРО Іванкова В. С., президент Українського товариства фахівців з ядерної медицини, професор, д-р мед. наук, керівник відділення ядерної медицини Національного [126]

ІНФОРМАЦІЇ

інституту раку, головний позаштатний спеціаліст з променевої терапії та ядерної медицини Солодяннікова О. І.; ­Націо­­нальну медичну академію післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика представляв завідувач кафедри радіології, д-р мед. наук, професор ­Мечев Д. С. На відкритті конференції з привітанням до учасників звернулися Голова УТРО Іванкова В. С., академік Біловол О. М., професор Красносельський М. В., Солодяннікова О. І., Кіношенко Ю. Т., а також представник департаменту охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації. Було зачитано привітання міського голови Кернеса Г. А. Виступаючі відзначили зростаючу роль Українського товариства радіаційних онкологів у розвитку радіоонкологічної служби України. У зв’язку з 15-річчям УТРО активні учасники діяльності товариства нагороджені Почесними грамотами. До оргкомітету надійшло 60 наукових праць, до програми конференції включено 44 доповіді з актуальних питань радіаційної онкології, а саме: роль променевої діагностики в радіаційній онкології, сучасні можливості планування променевої терапії, забезпечення якості опромінення, променева терапія в комбінованому і комплексному лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій, системи оцінки ефективності променевої та хіміопроменевої терапії, шляхи та засоби профілактики і лікування ранніх і пізніх ускладнень променевої терапії, застосування терапії супроводу в радіоонкології, променева терапія непухлинних захворювань.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Відкриття конференції УТРО

Пленарні засідання

Нагородження активістів УТРО до 15-річчя організації

informatiOn

[127]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

У виступах учасників конференції відзначалося, що, за даними Національного канцер-реєстру України, на 2012 р. 960 тисяч наших співгромадян перебувають на обліку з приводу онкологічних захворювань. Ця група нозології є причиною 15 % усіх смертей і за кількістю поступається лише серцево-судинним захворюванням. Щорічно діагноз злоякісного новоутворення уперше виявляється у 160 тисяч осіб, і ця цифра впродовж останніх років має тенденцію до збільшення (приріст складає 2,3 % за рік). Щороку суспільство з цієї причини втрачає 90 тисяч людей, серед яких понад 30 % — особи працездатного віку. Усе це диктує необхідність пошуку шляхів ефективної боротьби з онкологічними захворюваннями, одним з яких є поліпшення радіологічної допомоги населенню. Останнім часом намітилися істотні позитивні зрушення у програмі поетапної модернізації радіо­ логічних підрозділів. Нині в Україні вже функціонує 13 лінійних прискорювачів (співвідношення кобальтова установка – прискорювач складає 7:1, тоді як 5 років тому цей коефіцієнт був 17:1), підготовлено штат висококваліфікованих фахівців для роботи на сучасних радіотерапевтичних комплексах. Водночас з урахуванням потреб, згідно з рекомендаціями МАГАТЕ і ВООЗ для країн, що розвиваються, кількість лінійних прискорювачів має бути як мінімум у 6 разів більша. Сучасне радіотерапевтичне устаткування є складним технічним устроєм, який вбирає в себе останні досягнення в галузі фізики, електроніки і ІТтехнологій. Якісне управління цими комплексами під силу лише добре підготовленій команді кваліфікованих фахівців: радіаційних онкологів, медичних фізиків, радіаційних технологів, інженерів з експлуатації і фахівців з IT-технологій. У зв’язку з цим особливо гостро постають питання підготовки висококваліфікованих кадрів. У рамках пленарних засідань були заслухані доповіді провідних спеціалістів про стан радіаційної онкології в Україні, шляхи модернізації дистанційної променевої терапії в Україні, роль МАГАТЕ і ВООЗ у становленні системи забезпечення й контролю якості променевої терапії в Україні, а також можливості сучасної променевої діагностики, лікування злоякісних пухлин основних локалізацій та персоналізований, міждисциплінарний підхід до проведення спеціального лікування онкологічних хворих. Білоруські колеги поділилися своїм досвідом роботи з юридичних аспектів променевої терапії,

[128]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

дозиметричного супроводу високотехнологічної променевої терапії. Паралельно з роботою конференції провідні фірми (компанії Grindex, Elekta, Canberra Packard, Dr. Reddy’s, ТОВ «Актавіс Україна», Roche, ТОВ «Укр­ мед», ТОВ «Біосенс») виробники медичного устаткування і матеріалів для радіаційної онкології представили свої нові розробки для діагностичної і терапевтичної радіології, а також лікарські препарати. На завершення конференції були сформульовані нагальні проблеми радіаційної онкології: модернізація та розвиток радіаційної онкології у всіх регіонах України; забезпечення та завчасна підготовка кваліфікованих кадрів для радіаційної онкології; створення універсальної програми із забезпечення якості променевої терапії. Учасники конференції УТРО ухвалили такі ­рішення: 1. З огляду на велику диспропорцію між практично значущими науковими результатами, одержуваними в ході експериментально-клінічних досліджень і впровадженими на їх основі методиками в клінічну практику, створити на базі УТРО Раду з впровадження наукових досягнень у практику, основною метою якої буде впровадження в клінічну практику результатів наукових досліджень шляхом видання відповідних Наказів МОЗ України або стандартів діагностики і лікування.

2. Затвердити склад робочої групи за напрямками: дистанційна променева терапія (гамма, рентген, прискорювачі); брахітерапія; радіомодифікація, профілактика, лікування променевих ушкоджень; променева терапія непухлинних захворювань.

3. Сприяти створенню універсальної програми із забезпечення якості променевої терапії з урахуванням реальної матеріально-технічної бази відділень променевої терапії.

4. Продовжити впровадження і удосконалення контактних методів променевої терапії (внутрішньопорожнинної і внутрішньотканинної).

5. Звернути увагу головного позаштатного спеціаліста МОЗ України на необхідність оснащення відділень променевої терапії сучасним устаткуванням для топометрії, планування і дозиметрії.

6. Доручити правлінню УТРО звернутися до МОЗ України з пропозиціями про активізацію поетапного оснащення радіотерапевтичних відділень сучасним устаткуванням.

7. Провести наступну конференцію УТРО у 2015 році у Львові.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Інформація для авторів Вимоги до рукописів, які подаються в «Український радіологічний журнал», складено з урахуванням Єдиних вимог до рукописів, що представляються в біомедичні журнали, розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів. «Український радіологічний журнал» приймає до публікації статті, які стосуються всіх галузей медичної радіології, радіаційної медицини і радіоонкології. Статті можуть бути експериментальними або клінічними, теоретичними чи концептуальними, зокрема оригінальні дослідження, огляди літератури, лекції, рецензії на книги, матеріали про випадки з практики, нариси з історії радіології, дайджести радіологічної науки та інше за рішенням редколегії. Загальні правила До друку приймаються раніше не публіковані і не подані для публікації в інші журнали статті, які відповідають вимогам ВАК до наукових робіт. Статті публікуються українською, російською або англійською (для іноземних авторів) мовами. Рукопис статті має бути завізований керівником дослідження чи структурного підрозділу, а також супроводжуватися офіційним направленням від установи, з якої виходить стаття, та експертним висновком. У направленні слід зазначити, чи є стаття дисертаційною. Авторський оригінал необхідно подавати у двох формах — роздрукованим на папері (2 прим.) та електронну версію (або електронною поштою). Електрон­на і паперова версії мають бути ідентичними. На титульному і останньому аркушах статті робиться запис: «Текст вичитаний, терміни перевірені», який завіряється підписами всіх авторів. Редакція залишає за собою право на скорочення і редагування надісланих статей. Датою надходження статті вважається час надходження остаточного (переробленого) її варіанту. Перелік даних і матеріалів, необхідних для подання до редакції УРЖ: 1. Титульний аркуш.

2. УДК наукової статті.

3. Реферат та резюме статті, ключові слова.

4. Текст статті.

5. Список використаної літератури.

6. Ілюстративний матеріал.

7. Для аспірантів і претендентів на науковий ступінь кандидата наук — рекомендація їх наукового керівника або зовнішня рецензія доктора наук.

8. Інформація для наукометричних баз.

1. На титульному аркуші статті має бути зазначена інформація: – ім’я, по батькові та прізвище автора (авторів) повністю; – назва статті; – повне найменування установи, в якій працює автор (у називному відмінку з обов’язковим зазначенням статусу організації (абревіатура перед назвою) та відомчої приналежності), місто, країна; – якщо автори з різних установ, то біля кожного прізвища і відповідної установи проставляється цифровий індекс. Якщо автори статті працюють в одній установі, її назва вказується один раз.

2. Універсальна десяткова класифікація (УДК) Це система класифікації інформації. Для самостійного визначення індексів УДК можна скористатися ресурсами Інтернету, наприклад: Довідник з УДК. — http://teacode.com/online/udc/; УДК Консорціум. — http://forum.udcc.ru/; Універсальна десяткова класифікація. — http:// www.udcc.ru/ 3. Реферат та резюме статті, ключові слова Реферат повинен мати таку саму структуру, як і стаття, тобто містити такі самі рубрики. Текст реферату не повинен містити інтерпретацію вмісту документа, критичні зауваження і точку зору автора реферату, а також інформацію, відсутню у вихідному документі. Резюме включає характеристику основної теми, проблеми об’єкта, мету роботи та її результати. Рекомендовано середній обсяг тексту реферату — 850, резюме — 500 друкарських знаків (з пробілами). Ключові слова (не більше 5–6) мають відповідати основній термінології статті. Вони подаються трьома мовами (українською, російською, англійською).

4. Технічні вимоги до оформлення статті 4.1. Стаття має бути надрукована шрифтом Times New Roman або Arial. Розмір шрифту — 12 пт. Інтервал між рядками — полуторний. Усі поля, крім лівого — шириною 2 см, ліве поле — 3 см. Сторінки мають бути пронумеровані. Автоматичне перенесення слів використовувати не можна. informatiOn

[129]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

Обсяг тексту: – для оригінальних статей — не більше 12 сторінок (включаючи ілюстрації, таблиці, резюме і список літератури); – оглядів, проблемних статей — 18 сторінок; – рецензій та інформаційних повідомлень — 3 сторінки.

4.2. Бібліографічні посилання в тексті розміщуються в кінці речення в квадратних дужках; посилання на декілька джерел подаються через кому, наприклад [5, 8].

4.3. Виклад результатів оригінальних досліджень рекомендується оформляти за такою схемою: вступ, мета, матеріали та методи, результати та обговорення, висновки, перспективи подальших досліджень.

4.4. Усі умовні скорочення та абревіатури повинні мати пояснення в тексті при першому використанні.

4.5. Одиниці вимірювання, дози лікарських препаратів та інші числові величини мають бути вказані в системі СІ. Лікарські препарати мають бути наведені лише в міжнародних непатентованих назвах; терміни — за Міжнародною класифікацією хвороб.

4.6. У роботах, присвячених спеціальному протипухлинному лікуванню, мають бути відтворені технологія променевої терапії з зазначенням виду іонізуючого випромінення та детальним описом зон і доз опромінення, а також схеми фракціонування дози; вид оперативного втручання, протоколи хіміотерапевтичного лікування із зазначенням доз хіміопрепаратів, що вводяться.

4.7. Етичні міркування. Робота, що подається до редакції журналу, за умови проведення дослідження з участю людей, має відповідати принципам, викладеним у Гельсінській Декларації «Рекомендації для лікарів, які беруть участь у біомедичних дослідженнях на людині», прийнятих на 18-й Всесвітній медичній асамблеї, Гельсінкі, Фінляндія, червень 1964 р., внесених на 29-й Всесвітній медичній асам­ блеї, Токіо, Японія, жовтень 1975 р., 35-й Всесвітній медичній асамблеї, Венеція, Італія, жовтень 1983 р. і 41-й Всесвітній медичній асамблеї, Гонконг, вересень 1989 р. До рукопису додається заява, в якій зазначається, що робота схвалена відповідними етичними комітетами, пов’язаними з установою (-ами), в якій виконувалася робота, і що суб’єкти давали інформовану згоду на проведення дослідження. У рукописах, що містять результати експериментів на тваринах, має бути наявним твердження, що умови утримання тварин та догляд за ними відповідають встановленим процедурам установи, де проводились дослідження. Необхідно вказувати спосіб евтаназії тварин. У разі потреби слід повідомляти про дозування і частоту прийому анестетиків та анальгетиків, якщо такі використовувалися. Редакція залишає

[130]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

за собою право відхиляти статті, в яких етичне обґрунтування викликає сумніви.

4.8. Статистика. Опис статистичних процедур має бути включений до розділу «Матеріали та методи», наприклад, під окремим підзаголовком. Використані статистичні методи мають бути чітко вказані і детально описані, щоб підготовлений читач міг відтворити аналіз, якщо він має доступ до необроблених даних. У разі обробки кількісних даних бажано описувати характер розподілу індивідуальних значень (міру відповідності нормальному закону чи іншим відомим параметричним моделям). Необхідно наводити спосіб розрахунку помилки середнього (виходячи з реальної дисперсії індивідуальних значень або за обраною статистичною моделлю розподілу). Обов’язково слід наводити обґрунтування (мотивування) вибору використаних параметричних і непараметричних тестів, особливо в разі малих вибірок. Оцінку і порівняння виживаності бажано проводити з використанням актуріального аналізу методом Каплана–Майєра. Багатофакторний аналіз має бути представлений з чітким зазначенням критеріїв вибору параметрів, що підлягають випробуванню в моделі. Терміни «достовірний», «значимий» і «значний» мають бути зарезервовані для висновків, які ґрунтуються на встановленій статистичній різниці з рівнем достовірності 5 %. Необхідно вказати, чи є набуте значення рівня вірогідності відмінностей результатом одно- або двостороннього тесту. Журнал рекомендує наводити 95 % довірчих інтервалів і значення використаних статистичних критеріїв, а не лише значення рівня вірогідності (достовірності) відмінностей. Мають бути вказані найменування і номер версії програмного забезпечення, використаного для статистичної обробки даних.

4.9. Оформлення таблиць. Номер таблиці слід вказувати зверху справа (якщо таблиць більше, ніж одна), нижче дають її назву. Скорочення слів у таблицях не допускається. Таблиці можна давати в тексті, не виносячи на окремі сторінки.

5. Список літератури подається після основ­ ного тексту. В оригінальних статтях можна цитувати не більше 20 джерел, в оглядах літератури — не більше 80, в лекціях та інших матеріалах — до 15, при цьому не менше 50 % мають складати публікації за останні 5 років. Бібліографічний опис джерел до статті подають за стандартом ГОСТ 7.1–2003 (ДСТУ ГОСТ 7.1:2006) «Бібліографічний запис. Бібліографічний опис. Загальні вимоги та правила складання». Списки літератури оформляють в алфавітному порядку: спочатку роботи українською і російською мовами (кирилицею), а потім іншими іноземними мовами (латиницею). Посилання на неопубліковані роботи не допускаються.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

ПРИКЛАДИ БІБЛІОГРАФІЧНОГО ОПИСУ І. Книжкові видання Книга одного автора: Семенов В. В. Внутренние болезни : учеб. пособие / В. В. Семенов. — М. : Мысль, 2012. — 245 с. Книга двох авторів: Пытель Ю. А. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей / Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев. — М. : Медицина, 1987. — 256 с. Книга трьох авторів: Кравцова Г. И. Врожденные дисплазии почек : патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение / Г. И. Кравцова, Н. Е. Савченко, С. О. Плисан. — Минск : Беларусь, 1982.— 223 с. Книга під заголовком (якщо авторів більше 4-х або книга видана за редакцією чи із зазначенням укладачів): Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю. Б. Лишманова, В. И. Чернова. — Томск : STT, 2004. — 394 с. Клиническая фармация : справочник / сост. : И. И. Иванов, П. П. Петров. — Киев : Морион, 2013. — 120 с. Дисертація: Петров П. П. Активність молодих зірок сонячної маси : дис. … д-ра фіз.-мат. наук : 01.03.02 / П. П. Петров. — Київ, 2005. — 276 с. ІІ. Складова частина документа (аналітичний опис) Стаття з книги: Михайлов С. А. Радионуклидная оценка жизне­ способности почек / С. А. Михайлов // Современные технологии в диагностике и лечении рака почки. — М. : Медицина, 2013. — С. 21–57. Стаття з журналу (одного автора): Лапшин В. В. Подходы к диагностике и оперативному лечению наиболее распространенной врожденной патологии почек и мочевых путей у детей / В. В. Лапшин // Врачеб. практика. — 2001.— № 6. — С. 45–50. Стаття з журналу (двох авторів): Кундін В. Ю. Динамічна та статична сцинтиграфія нирок з 99mТс– дмсо у дітей : інтерпретація основ­них параметрів і протокол досліджень / В. Ю. Кундін, М. О. Ніколов // УРЖ. — 2008. — Т. XVI, вип. 2. — С. 146–152. Стаття з журналу, описана під заголовком: Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю. Г. Аляев, А. З. Винаров,

А. А. Крапивин, Н. З. Гафаров // Онкоурология.— 2005. — № 2. — С. 3–7. Матеріали конференції: Использование прицельной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы / Е. С. Левина, Г. А. Левин, С. С. Андреев и др. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения : материалы Междунар. науч. форума, С.-Петербург, 12–13 июня 2009 г. — СПб., 2009. — С. 28–30. ІІІ. Електронний ресурс Кундин В. Ю. Основные сцинтиграфические параметры оценки структурно-функционального состояния почек / В. Ю. Кундин. — Режим доступа: http://radiolog.kiev.ua/nauchnye-trudy. Скорочення в бібліографічному описі необхідно виконувати згідно: • з ДСТУ 3582–2013. Інформація та документація. Бібліографічний опис. Скорочення слів і словосполучень українською мовою. Загальні вимоги та правила.

• ГОСТ 7.12–93. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Библио­ графическая запись. Сокращение слов на русском языке. Общие требования и правила.

• ДСТУ 7093:2009. Скорочення слів і словосполучень, поданих іноземними європейськими мовами.

6. Ілюстративний матеріал (фотографії, рисунки, діаграми, графіки та ін.) надається окремими файлами і нумерується відповідно до порядку згадування у статті. Фотографії, ехограми, рентгенограми та ін. подаються в електронному варіанті з розрізненням не менше 300 dpi і збережені у форматі TIFF або JPEG. Фотографії мають бути розміром не менше ніж 3 × 4 см із позначенням «верх» і «низ». Підписи до рисунків і фотографій подають на окремому аркуші. Кожен рисунок повинен мати загальний заголовок і розшифрування всіх скорочень. У підписах до графіків вказують позначення на осях абсцис і ординат та одиниці вимірювання, наводять пояснення до кожної кривої. У підписах до мікрофотографій вказують метод забарвлення і збільшення.

7. Структура рецензії 7.1. Загальна оцінка.

7.2. Окремі зауваження.

7.3. Чи відповідає профілю журналу.

7.4. Для експериментальних робіт: обов’язково звертати увагу на спосіб евтаназії тварин.

8. До статті додається супровідний лист, в якому зазначають додаткові відомості про кожного автора, необхідні для обробки журналу в Російському індексі наукового цитування: ПІБ повністю російською мовою і в транслітерації, вчений ступінь, вчене звання, місце роботи, посада, контактні дані автора (авторів), телефон та адреса електронної пошти (e-mail для informatiOn

[131]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

контактів з авторами статті, можна один на всіх авторів). Зразок: Іванов Петро Сергійович (Ivanov P. S.) — канд. біол. наук, ст. н. с., завідувач відділення ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», e-mail:_______________ 9. Конфлікт інтересів Конфлікт інтересів виникає, коли професійна думка, яка стосується первинного інтересу (наприклад, стан пацієнта або термін дії досліджень), може бути піддана впливові вторинного інтересу (наприклад, фінансова вигода чи персональна конкуренція). Це може впливати на інтерпретацію результатів дослідження. Приклади потенційних конфліктів інтересів включають працевлаштування, консультації, співвласність, гонорар, свідчення експерта, потенційну реєстрацію, гранти. Будь ласка, перелічіть будь-які конфлікти інте­ ресів. Також потрібно декларувати (описувати) будьяку участь спонсорів в описі дослідження: збір, аналіз та інтерпретація даних; опис рукопису; рішення подавати рукопис на публікацію. Якщо спонсорської участі немає, це теж має бути вказано. Враховуючи вимоги міжнародних систем цитування, бібліографічні списки включають до англомовного блоку статті і, відповідно, подають не лише мовою оригіналу, але й латиницею (романський алфавіт). Тому автори статей повинні подавати список літератури у двох варіантах: один мовою оригіналу (російськомовні джерела кирилицею, англомовні — латиницею) і окремим блоком той самий список літератури (References) у романському алфавіті для міжнародних баз даних, повторюючи в ньому всі джерела літератури, незалежно від того, чи є серед них іноземні. У References у російськомовних джерелах транс­ літерують прізвища авторів, назви журналу, книги і видавництва. Перекладають назви статті і книги (таким чином назви книг і транслітерують, і перекладають) із зазначенням після вихідних даних, які подають у цифровому форматі, мови джерела (in Russian). Назву джерела (журнал, книга) виділяють курсивом. Список літератури латиницею можна складати за допомогою систем транслітерації вільного доступу (http://www.translit.ru) і перекладача Google. Щоб уникнути помилок, робити транслітерацію вручну не слід.

[132]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

Оскільки можливі різні варіанти транслітерації прізвищ, при підготовці посилань на статті, опубліковані в журналах видавництва «Медицина», рекомендується використовувати дані з сайтів www.medlit.ru або www.elibrary.ru. Технологія підготовки посилань з використанням системи автоматичної транслітерації і перекладача На сайті http://www.translit.ru можна скористатися програмою транслітерації російського тексту в латиницю.

1. Входимо в програму Translit.ru. У віконці «варіанти» вибираємо систему транслітерації BGN (Board of Geographic Names). Вставляємо у спеціальне поле весь текст бібліографічного списка.

2. Копіюємо транслітерований текст, який готується до списку References.

3. Перекладаємо за допомогою перекладача Google назву статті, книги англійською мовою, переносимо його в підготовлюваний список. Переклад, безумовно, потребує редагування.

4. Об’єднуємо описи в трансліті та перекладений, оформлюючи відповідно до прийнятих правил. При цьому необхідно розкрити місце видання (Moscow, St. Petersburg) і, можливо, внести невеликі технічні поправки.

5. В кінці посилання в круглих дужках вказується (in Russian). Посилання готове. Автор несе відповідальність за правильність бібліографічних даних. Статті, оформлення яких не відповідає викладеним вимогам, не розглядатимуться. Надіслані рукописи, яким відмовлено в публікації, назад не повертаються. Усі статті, які надійшли до редакції, підлягають рецензуванню і редагуванню відповідно до вимог публікації в журналі. Редакція залишає за собою право змінювати стиль оформлення статті. Авторські примірники не передбачені. Матеріали для публікації слід надсилати на адресу редакції. Адреса редакції: Відділ наукової організації радіологічної допомоги населенню ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» вул. Пушкінська, 82, Харків, 61024 Тел.: (057) 704–10–62, 704–10–64 Факс: (057) 704–10–65 e-mail: imr_omo@mail.ru

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Ліцензійні умови використання наукової статті В «Українському радіологічному журналі» Ліцензіар ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (ПІБ автора, співавторів)

надає Ліцензіату, видавцю «Українського радіологічного журналу» ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», безоплатно невиключну ліцензію на використання наукової статті ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________, (назва статті)

згідно з нормами чинного законодавства України. Ліцензіар гарантує, що володіє виключними авторськими правами на надану Ліцензіату наукову статтю і передає йому такі права: 1) на опублікування статті в «Українському радіологічному журналі»; 2) на розміщення наукової статті повністю або частково в мережі Інтернет на сайті журналу; 3) на адаптацію статті згідно з редакційними вимогами; 4) на використання метаданих статті (назва, ПІБ авторів, анотації, бібліографічні матеріали) шляхом оброблення і систематизації, доведення до загального відома; 5) на внесення до різноманітних пошукових систем, наукометричних баз, зокрема міжнародних; 6) на передачу, зберігання й опрацювання персональних даних без обмеження терміну відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 р. Ліцензіар ___________________________________________ (підпис)

___________________________________________ (ПІБ повністю, власноруч)

___________________________________________ ___________________________________________ (МП установи, що засвідчує підпис Ліцензіара)

informatiOn

[133]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Информация для авторов Требования к рукописям, подаваемым в «Український радіологічний журнал», составлены с учетом Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов. «Український радіологічний журнал» принимает к публикации статьи, которые касаются всех отраслей медицинской радиологии, радиационной медицины и радиоонкологии. Статьи могут быть экспериментальными или клиническими, теоретическими или концептуальными, в том числе оригинальные исследования, обзоры литературы, лекции, рецензии на книги, материалы о случаях из практики, очерки из истории радиологии, дайджесты радиологической науки и другое по решению редколлегии. Общие правила К печати принимаются ранее не публикованные и не поданные для публикации в другие журналы статьи, которые соответствуют требованиям ВАК к научным работам. Статьи публикуются на украинском, а также русском или английском (для иностранных авторов) языках. Рукопись статьи должна быть завизирована руководителем исследования или структурного подразделения, а также сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого исходит статья, и экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной. Авторский оригинал необходимо подавать в двух формах — распечатанный на бумаге (2 экз.) и электронную версию (либо по электронной почте). Электронная и бумажная версии должны быть идентичными. На титульном и последнем листах статьи делается запись: «Текст вычитан, термины проверены», которая заверяется подписями всех авторов. Редакция оставляет за собой право на сокращение и редактирование присланных статей. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) ее варианта. Перечень данных и материалов, необходимых для подачи в редакцию УРЖ: 1. Титульный лист.

2. УДК научной статьи.

3. Реферат и резюме статьи, ключевые слова.

4. Текст статьи.

5. Список использованной литературы.

6. Иллюстративный материал.

7. Для аспирантов и соискателей на звание кандидата наук — рекомендация их научного руководителя или внешняя рецензия доктора наук.

8. Информация для наукометрических баз.

[134]

ІНФОРМАЦІЇ

1. На титульном листе статьи должна быть указана информация: – имя, отчество и фамилия автора (авторов) полностью; – название статьи; – полное наименование учреждения, где работает автор (в именительном падеже с обязательным указанием статуса организации (аббревиатура перед названием) и ведомственной принадлежности), город, страна; – если авторы из разных учреждений, то возле каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если авторы статьи работают в одном учреждении, его название указывается один раз.

2. Универсальная десятичная классификация (УДК) Это система классификации информации. Для самостоятельного определения индексов УДК можно воспользоваться ресурсами Интернета, например: Справочник по УДК. — http://teacode.com/online/ udc/; УДК Консорциум. — http://forum.udcc.ru/; Универсальная десятичная классификация. — http://www.udcc.ru/ 3. Реферат и резюме статьи, ключевые слова Реферат должен иметь такую же структуру, как и статья, т. е. содержать такие же рубрики. Текст реферата не должен содержать интерпретацию содержания документа, критические замечания и точку зрения автора реферата, а также информацию, отсутствующую в исходном документе. Резюме включает характеристику основной темы, проблемы объекта, цель работы и ее результаты. Рекомендуемый средний объем текста реферата — 850, резюме — 500 печатных знаков (включая пробелы). Ключевые слова (не более 5–6) должны содержать основные термины статьи. Они подаются на трех языках (украинском, русском, английском).

4. Технические требования к оформлению статьи 4.1. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial. Размер шрифта — 12 пт. Интервал между строками — полуторный. Все поля,

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

кроме левого — шириной 2 см, левое поле — 3 см. Страницы должны быть пронумерованы. Автоматический перенос слов использовать нельзя. Объем текста: – для оригинальных статей не должен превышать 12 страниц (включая иллюстрации, таблицы, резюме и список литературы); – обзоров, проблемных статей — 18 страниц; – рецензий и информационных сообщений — 3 страницы.

4.2. Библиографические ссылки в тексте размещаются в конце предложения в квадратных скобках; ссылки на несколько источников подаются через запятую, например [5, 8].

4.3. Изложение результатов оригинальных исследований рекомендуется оформлять по следующей схеме: введение, цель, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, перспективы последующих исследований.

4.4. Все условные сокращения и аббревиатуры должны иметь пояснение в тексте при первом использовании.

4.5. Единицы измерения, дозы лекарственных препаратов и другие числовые величины должны быть указаны в системе СИ. Лекарственные препараты приводятся только в международных непатентованных названиях; термины — по Международной классификации болезней.

4.6. В работах, посвященных специальному противоопухолевому лечению, должны быть отмечены технология лучевой терапии с указанием вида ионизирующего излучения и подробным описанием зон и доз облучения, а также схемы фракционирования дозы; вид оперативного вмешательства, протоколы химиотерапевтического лечения с указанием доз вводимых химиопрепаратов.

4.7. Этические соображения. Исследование, результаты которого представлены в подаваемой рукописи, в случае его проведения с участием людей, должно соответствовать принципам, изложенным в Хельсинской Декларации «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на человеке», принятыых на 18-й Всемирной медицинской ассамблее, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г., внесенных на 29-й Всемирной медицинской ассамблее, Токио, Япония, октябрь 1975 г., 35-й Всемирной медицинской ассамблее, Венеция, Италия, октябрь 1983 г. и 41-й Всемирной медицинской ассамблее, Гонконг, сентябрь 1989 г. Рукопись должна содержать заявление, что работа одобрена соответствующими этическими комитетами, связанными с учреждением (-ями), в котором выполнялась работа, и что субъекты давали информированное согласие на проведение исследования. В рукописях, содержащих результаты экспериментов на животных, должно наличествовать утверждение, что условия содержания животных и уход за ними соответствуют установленным процедурам учреждения, в котором производились исследования. Необходимо указывать способ эвтаназии животных. Следует также приводить дозировки и частоту приема анестетиков и анальгетиков, если таковые

использовались. Редакция оставляет за собой право отклонять статьи, в которых этическое обоснование вызывает сомнения.

4.8. Статистика. Описание статистических процедур должно быть включено в раздел «Материалы и методы», например, под отдельным подзаголовком. Использованные статистические методы должны быть четко указаны и достаточно подробно описаны, чтобы подготовленный читатель мог воспроизвести анализ, если он имеет доступ к необработанным данным. В случае обработки количественных данных крайне желательно описывать характер распределения индивидуальных значений (степень соответствия нормальному закону или другим известным параметрическим моделям). Необходимо приводить способ расчета ошибки среднего (исходя из реальной дисперсии индивидуальных значений либо по выбранной статистической модели распределения). Обязательно следует приводить обоснование (мотивацию) выбора использованных параметрических и непараметрических тестов, особенно в случае малых выборок. Оценку и сравнение выживаемости крайне желательно производить с использованием актуриального анализа методом Каплана–Майера. Многофакторный анализ должен быть представлен с четким указанием критериев выбора параметров, подлежащих испытанию в модели. Термины «достоверный», «значимый» и «значительный» должны быть зарезервированы для выводов, которые основываются на установленной статистической разнице с уровнем достоверности 5 %. Необходимо указать, является ли полученное значение уровня вероятности отличий результатом одно- или двухстороннего теста. Журнал рекомендует приводить 95 % доверительные интервалы и значения использованных статистических критериев, а не только значения уровня вероятности (достоверности) отличий. Должны быть приведены наименование и номер версии программного обеспечения, использованного для статистической обработки данных.

4.9. Оформление таблиц. Номер таблицы следует обозначать сверху справа (если таблиц больше, чем одна), ниже дают ее название. Сокращение слов в таблицах не допускается. Таблицы можно давать в тексте, не вынося на отдельные страницы.

5. Список литературы подается после основного текста. В оригинальных статьях допускается цитировать не более 20 источников, в обзорах литературы — не более 80, в лекциях и других материалах — до 15, при этом не меньше 50 % должны составлять публикации за последние 5 лет. Библиографическое описание источников к статье приводят согласно стандарту ГОСТ 7.1–2003 (ДСТУ ГОСТ 7.1:2006) «Бібліографічний запис. Бібліографічний опис. Загальні вимоги та правила складання». Списки литературы оформляют в алфавитном порядке: сначала работы на украинском и русском языках (кириллицей), а потом на других иностранных языках (латиницей). Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. informatiOn

[135]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ І. Книжные издания Книга одного автора: Семенов В. В. Внутренние болезни : учеб. пособие / В. В. Семенов. — М. : Мысль, 2012. — 245 с. Книга двух авторов: Пытель Ю. А. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей / Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев. — М. : Медицина, 1987. — 256 с. Книга трех авторов: Кравцова Г. И. Врожденные дисплазии почек : патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение / Г. И. Кравцова, Н. Е. Савченко, С. О. Плисан. — Минск: Беларусь, 1982.— 223 с. Книга под заглавием (если авторов более 4 или же в сведениях об ответственности указаны составители, или же издана под редакцией): Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю. Б. Лишманова, В. И. Чернова. — Томск : STT, 2004. — 394 с. Клиническая фармация : справочник / сост. : И. И. Иванов, П. П. Петрова. — Киев : Морион, 2013. — 120 с. Диссертация: Петров П. П. Активність молодих зірок сонячної маси : дис. … д-ра фіз.-мат. наук : 01.03.02 / П. П. Петров. — Київ, 2005. — 276 с. ІІ. Составная часть документа (аналитическое описание) Статья из книги: Михайлов С. А. Радионуклидная оценка жизнеспособности почек / С. А. Михайлов // Современные технологии в диагностике и лечении рака почки. — М. : Медицина, 2013. — С. 21–57. Статья из журнала (одного автора): Лапшин В. В. Подходы к диагностике и оперативному лечению наиболее распространенной врожденной патологии почек и мочевых путей у детей / В. В. Лапшин // Врачеб. практика. — 2001.— № 6. — С. 45–50. Статья из журнала (двух авторов): Кундін В. Ю. Динамічна та статична сцинтиграфія нирок з 99mТс– дмсо у дітей : інтерпретація основних параметрів і протокол досліджень / В. Ю. Кундін, М. О. Ніколов // УРЖ. — 2008. — Т. XVI, вип. 2. — С. 146–152. Статья из журнала, описанная под заглавием: Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю. Г. Аляев, А. З. Винаров, [136]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

А. А. Кра­пивин, Н. З. Гафаров // Онкоурология. — 2005. — №2. — С. 3–7. Материалы конференции: Использование прицельной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы / Е. С. Левина, Г. А. Левин, С. С. Андреев и др. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения: материалы Междунар. науч. форума, С.-Петербург, 12–13 июня 2009 г. — СПб., 2009. — С. 28–30. ІІІ. Электронный ресурс Кундин В. Ю. Основные сцинтиграфические параметры оценки структурно-функционального состояния почек / В. Ю. Кундин. — Режим доступа: http:// radiolog.kiev.ua/nauchnye-trudy. Сокращения в библиографическом описании необходимо выполнять согласно: • ДСТУ 3582–2013. Інформація та документація. Бібліографічний опис. Скорочення слів і словосполучень українською мовою. Загальні вимоги та правила.

• ГОСТ 7.12–93. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Библио­ графическая запись. Сокращение слов на русском языке. Общие требования и правила.

• ДСТУ 7093:2009. Скорочення слів і словосполучень, поданих іноземними європейськими мовами.

6. Иллюстративный материал (фотографии, рисунки, диаграммы, графики и др.) предоставляется отдельными файлами и нумеруется по порядку упоминания в статье. Фотографии, эхограммы, рентгенограммы и др. подаются в электронном варианте с разрешением не менее 300 dpi и сохраненные в формате TIFF или JPEG. Фотографии должны быть размером не менее 3 × 4 см с обозначением «верх» и «низ». Подписи к рисункам и фотографиям подаются на отдельном листе. Каждый рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение.

7. Структура рецензии 7.1. Общая оценка.

7.2. Отдельные замечания.

7.3. Отвечает ли профилю журнала.

7.4. Для экспериментальных работ: обязательно обращать внимание на способ эвтаназии животных.

8. К статье прилагается сопроводительное письмо, в котором указывают дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, ученая степень, ученое звание, место работы,

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

должность, контактные данные автора (авторов), телефон и адрес электронной почты (e-mail для контактов с авторами статьи; можно один на всех авторов). Образец: Иванов Петр Сергеевич (Ivanov P. S.) — канд. биол. наук, ст. н. с., заведующий отделением … ГУ «Институт … МОЗ Украины», e-mail:_______________ 9. Конфликт интересов Конфликт интересов возникает, когда профессиональное суждение, которое касается первичного интереса (например, состояния пациента или срока действия исследований), может быть подвержено влиянию вторичного интереса (например, финансовой выгоды или персональной конкуренции). Это может влиять на интерпретацию результатов исследования. Примеры потенциальных конфликтов интересов включают в себя трудоустройство, консультации, совладение, гонорар, показания эксперта, потенциальную регистрацию, гранты. Пожалуйста, перечислите любые конфликты интересов. Также нужно декларировать (описывать) любое участие спонсоров в описании исследования: сбор, анализ и интерпретация данных; описание рукописи; решение подавать рукопись на публикацию. Если спонсорского участия нет, это тоже должно быть указано. Учитывая требования международных систем цитирования, библиографические списки входят в англоязычный блок статьи и, соответственно, должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романский алфавит). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные латиницей) и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для международных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. В References в русскоязычных источниках транслитерируются фамилии авторов, названия журнала, книги и издательства. Переводят названия статьи и книги (таким образом названия книг и транслитерируются, и переводятся) с указанием после выходных данных, которые даются в цифровом формате, языка источника (in Russian). Название источника (журнал, книга) выделяют курсивом. Список литературы латиницей можно составлять с помощью систем транслитерации свободного доступа (http://www.translit.ru) и переводчика Google. Во избежание ошибок не допускается делать транслитерацию вручную.

Поскольку возможны различные варианты транслитерации фамилий, при подготовке ссылок на статьи, опубликованные в журналах издательства «Медицина», рекомендуется использование данных с сайтов www.medlit.ru или­ www.elibrary.ru. Технология подготовки ссылок с использованием системы автоматической транслитерации и переводчика На сайте http://www.translit.ru можно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу.

1. Входим в программу Translit.ru. В окошке «варианты» выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографического списка.

2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.

3. Переводим с помощью переводчика Google название статьи, книги на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования.

4. Объединяем описания в транслите и перевод­ ное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow, St. Petersburg) и, возможно, внести небольшие технические поправки.

5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова. Автор несет ответственность за правильность библиографических данных. Статьи, оформление которых не соответствует настоящим требованиям, рассматриваться не будут. Присланные рукописи, которым отказано в публикации, авторам не возвращаются. Все статьи, которые поступили в редакцию, подлежат рецензированию и редактированию в соответствии с требованиями публикации в журнале. Редакция оставляет за собой право изменять стиль оформления статьи. Авторские экземпляры не предусмотрены. Материалы для публикации следует высылать на адрес редакции. Адрес редакции: Отдел научной организации радиологической помощи населению ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины» ул. Пушкинская, 82, Харьков, 61024 Тел.: (057) 704–10–62, 704–10–64 Факс: (057) 704–10–65 e-mail: imr_omo@mail.ru

informatiOn

[137]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

ISSN 1027-3204

Лицензионные условия использования научной статьи в «Українському радіологічному журналі» Лицензиар ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (ФИО автора, соавторов)

предоставляет Лицензиату, издателю «Українського радіологічного журналу» ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», бесплатно неисключительную лицензию на использование научной статьи ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________, (название статьи)

в соответствии с нормами действующего законодательства Украины. Лицензиар гарантирует, что владеет исключительными авторскими правами на предоставленную Лицензиату научную статью и передает ему следующие права: 1) на опубликование статьи в «Українському радіологічному журналі»; 2) на размещение научной статьи полностью или частично в сети Интернет на сайте журнала; 3) на адаптацию статьи согласно редакционным требованиям; 4) на использование метаданных статьи (название, ФИО авторов, аннотации, библиографические материалы) путем обработки и систематизации, доведения до общего сведения; 5) на внесение в различные поисковые системы, наукометрические базы, в частности международные; 6) на передачу, хранение и обработку персональных данных без ограничения срока в соответствии с Законом Украины «О защите персональных данных» от 01.06.2010 г. Лицензиар _______________________________________________ (подпись)

_______________________________________________ (ФИО полностью, собственноручно)

_______________________________________________ _______________________________________________ (МП учреждения, засвидетельствовавшего подпись Лицензиара)

[138]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Information for Authors Requirements for Manuscripts submitted to the «Ukrainian Journal of Radiology» compiled with the «Unified Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals» developed by the International Committee of Medical Journal Editors.

«Ukrainian Journal of Radiology» accepts for publishing articles that relate to all subjects of medical radiology, radiation medicine and radiation oncology. Articles may be experimental or clinical, theoretical or conceptual, including original research, literature reviews, lectures, book reviews, descriptions of cases from clinical practice, essays in the history of radiology, digests of publications in radiology or other materials by the decision of the editorial board.

General rules Texts should be previously unpublished and not submitted for publication in other journals’ articles and meet the requirements of the Supreme Attestation Board of the Ministry of Education and Science of Ukraine for scientific publications.

Articles are published in Ukrainian and also Russian or English (for foreign authors).

The manuscript must be approved by the Chief Investigator (Project Leader, if he/she is not among authors) or by the head of a department in which the work was carried out, and accompanied by an official cover letter from the institution from which the article is issued. Also the manuscript must be supplemented with the expert review.

The cover letter has to indicate whether the article contains the materials of a PhD or DSc research.

Author’s original work is always submitted in two formats — 2 printed paper copies and an electronic version (the latter acceptable by e-mail). Electronic and printed versions must be identical. The title and last pages of a manuscript must contain the following statement: «The text proofread, terms verified», which has to be certified by the signatures of all authors. The editors keep the right to modify, shorten and edit submitted manuscripts.

The date of the article submission is considered as the time of the submission of the final (revised) version.

In the manuscript the following information has to be provided: 1. Title Page.

2. UDC of the scientific article.

3. Abstract or the summary of the article, keywords.

4. The text of the article.

5. References.

6. Illustrated material.

7. For PhD students — their supervisor’s recommendation or an expert review by a Doctor of Science.

8. Information for scientometric databases.

1. The title page of the article should contain: – Full Names and Surnames of all authors.

– Title of the article.

– Full title of the authors’ place of work (institution) with the mandatory indication of the status of the organization (the abbreviation before the institution title) and departmental affiliation; institution address, city, postcode and country. If the research was carried out in the institution other than current authors’ place of work, this should be clearly indicated.

– If authors are from different institutions, then digital index near every surname should be placed and related by the same index to the authors’ institution presented below. If all the authors work in the same institution, their place of work should be presented only once.

2. Universal Decimal Classification system (UDC) of information classification The authors are encouraged to determine the appropriate UDC for their article by themselves using Internet resources, e.g.: Handbook of UDC. — Http://teacode.com/online/udc/ UDC Consortium. — Http://forum.udcc.ru/ Universal Decimal Classification. — http://www. udcc.ru/ 3. It is necessary to submit an abstract, article summary and keywords The abstract should have the same structure as the article, and contain the same headings.

The text of the abstract should not contain any interpretation of the content of the paper, criticisms and personal author’s view, as well as information which is not present in the original paper. Article summary includes the short description of the topic and the problem(s), the objectives of the work and the results. Recommended average text is about 850 characters for the abstract, 500 characters for the article summary (including spaces). Keywords (no more than 5–6) must contain the basic terms of the article.

The abstract, summary and keywords are submitted in three languages (Ukrainian, ​​ Russian, English).

4. Technical Requirements 4.1 Manuscript should be typed in Times New Roman or Arial. Font size 12 pt. Line spacing one and a half.

All fields except the left must be 2 cm, left margin — 3 cm. informatiOn

[139]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

All pages should be numbered. Don’t use an automatic hyphenation. The core text of the original articles should not exceed 12 pages (including, figures, tables, conclusions and references); reviews and conceptual articles — 18 pages; book reviews and informational messages — 3 pages.

4.2. Bibliographic references in the text are placed in square brackets before the separator mark (comma, dot); references to several sources are presented with comma, e.g. [5, 8].

4.3. In the articles presenting the original research the text should be structured as follows: introduction, objectives (aim), materials and methods, results and discussion, conclusions and prospects of further research.

4.4. All symbols and acronyms should be explained at their first use in the text.

4.5. Units of measurements, doses of drugs and other numerical values ​​must be given in SI units. Medications are indicated only in international non-proprietary names; clinical terms —according to the International Classification of Diseases.

4.6. In works about specific anti-tumor treatment, the following should be specified: the technology of radiation therapy, indicating the type of ionizing radiation (radiation quality) and a detailed description of locations, radiation doses and dose fractionation schemes; type of surgery, chemotherapy protocols with administered chemotherapeutic drugs dosages.

4.7. Ethical considerations. Work on human beings that is submitted to the journal should comply with the principles of HELSINKI DECLARATION; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects, adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical Assembly, Hong Kong, September 1989. The manuscript should contain a statement that the work has been approved by the appropriate ethical committees related to the institution(s) in which it was performed, and that subjects gave informed consent for their participation in the research.

Studies involving experiments with animals must state that their care was in accordance with institution guidelines. Where applicable, the dose and schedule of anaesthetics and analgesics should be reported. The editors keep the right to reject papers in which, in their opinion, the ethical justification renders suspect.

4.8. Statistics. The description of statistical procedures should be included in the ‘Material and Methods’ section, for example under a separate sub-heading. Statistical methods should be clearly identified and described in sufficient detail for a knowledgeable reader to reproduce the analysis if he/she had an access to the raw data.

In the case of the processing of quantitative data it is highly desirable to describe the type of the distribution of individual values (the level of compliance with the normal distribution or other well-known parametric models). The method of calculation of the standard errors of the mean must be specified, e.g. whether this is based on the real [140]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

dispersion of individual values ​​or on the applied statistical distribution model. Please, provide a justification (motivation) for using certain parametric and nonparametric tests, especially in the case of small samples. It is highly desirable to produce evaluation and comparison of the survival using Kaplan–Meier actuarial analysis method.

Multivariate analysis should be presented with a clear indication of the criteria for the selected parameters to be tested in the model.

The terms «reliable», «meaningful» and «significant» should be reserved for findings that are statistically significant at the 5% level. It should be stated whether Pvalues are resulted from one- or two-sided tests. The journal encourages the reporting of 95% confidence intervals rather than simple P-values whenever relevant. The title of statistical software used and its version number should be stated.

4.9. Tables. The table number must be placed at the top right of the page (if tables are more than one), the Table name is given below. Acronyms in the tables are not allowed. Tables can be given in the main text, without placing them on the separate pages.

5. References are submitted after the main text Original articles may quote up to 20 sources from the literature, review articles — up to 80, lectures and other materials — up to 15, with no less than 50 % that are published over the past 5 years.

The examples of the bibliographic description of the references to the literature according to «Bibliographic description of the document» standard is presented below.

Reference lists are only made in alphabetical order: cited papers in Ukrainian and Russian (Cyrillic) must be listed first, papers in other languages Latin) — after.

References to unpublished works are not permitted.

EXAMPLES OF BIBLIOGRAPHIC DESCRIPTIONS ACCORDING TO SATE STANDARD (SS) 7.1–2003 (State standard of Ukraine SS 7.1: 2006) «Bibliographic record. Bibliographic description. General requirements and preparation rules» I. Book publishing Book by one author: Semenov V. V. Philosophy: study guide / V. V. Semenov. — M. : Thought, 2012. — 245 p.

Book by two authors: Pytel Y. A. Errors and complications in the X-ray examination of the kidneys and urinary tract / Y. A. Pytel, I. I. Zolotarev. — M. : Medicine, 1987. — 256 p.

Book by three authors : Kravtsova G. I. Congenital renal dysplasia: pathology, clinical features, diagnosis, treatment / G. I. Kravtsova, N. E. Savchenko, S. O. Plisan. — Minsk: Belarus, 1982. — 223 p.

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

The book is titled (if more than 4 authors, or if in the statement of responsibility compilers are specified, or published under the editorship): Radionuclide diagnostics for practitioners / edited

by Y. B. Lishmanova, V. I. Chernoff. — Tomsk : STT, 2004. — 394 p.

Dissertation: Petrov P. P. Activity of young solar mass stars : dis. ... Dr. Ph.-mat. sciences: 01.03.02 / P. P. Petrov. — Kiev, 2005. — 276 p.

II. Part of the document Article from the book: Mikhaylov S. A. Radioactive assessment of kidney viability / S. A. Mikhaylov // Modern technologies in diagnostics and therapy of kidney cancer. — M. : Medicine, 2013. — P. 21–57.

Journal article (one author): Lapshin V. V. Approaches to diagnostics and surgical treatment of the most common congenital abnormalities of the kidneys and urinary tract in children / V. V. Lapshin // Medical Practice. — 2001.— N 6. — P. 45–50.

Journal article (two authors): Kundіn V. Y. Dynamic and static scintigraphy of kidney with 99mTs- DMSA in children : Interpretation of the basic parameters and research protocols / V. Y. Kundіn, M. O. Nіkolov // UJR. — 2008. — T. XVI, Vol. 2 — P. 146–152.

Journal article described under the title: Modern technologies in diagnostics and treatment of kidney cancer / Y. G. Alyaev, A. Z. Vinarov, A. A. Krapivin, N. Z. Gafarov // Oncourology. — 2005. — N 2. — P. 3–7.

Conference materials: Using sighting fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid cancer / E. S. Levina, G. A. Levin, S. S. Andreev et al. // Thyroid Cancer. Modern principles of diagnostics and treatment : Intern. scientific. forum materials, St. Petersburg, 12–13 June 2009. — St. Petersburg, 2009. — Р. 28–30.

III. Digital resources Kundin V. Y. The main parameters of scintigraphic evaluation of structural and functional state of the kidneys / V. Y. Kundin. — http://radiolog.kiev.ua/nauchnyetrudy.

Reduction in the bibliographic description should be performed according to: • State Standard of Ukraine 3582–2013. Information and documentation. Bibliographic description. Ukrainian words and phrases reduction. General rules and requirements.

• State standart 7.12–93. System of standards on information, librarianship and publishing. Bibliographic

record. Reduction of the words in Russian. General requirements and rules.

• State Standard of Ukraine 7093:2009. Words and phrases reduction, submitted in foreign languages.

6. Illustration materials (photographs, figures, diagrams, graphs, etc.) are submitted as separate files and are numbered in order of their referencing in the text.

Photos, echogram, X-ray, etc. should be a digital copy with a resolution of at least 300 dpi and saved as TIFF or JPEG. Photos must be at least 3 × 4 cm with labeled «top» and «bottom». Figures and photographs are submitted on a separate sheet. Each figure should have a title and a transcript of all the abbreviations. Signature to the graphs should contain designations and units of measurements for X and Y axis, as well as explanation for each experimental curve or sets of experimental points or other marks representing the data. Designations to microphotographs should indicate staining method and a magnification.

7. For the reviewer Structure of the review 1. Overall assessment.

2. Individual comments.

3. If it suits for the journal profile.

4. For experimental works: Please, pay attention to the methods of animals’ euthanasia.

8. Cover letter should contain detailed information about each author required for log processing in the Russian Science Citation Index: Full Name in Russian and in Latin transliteration, scientific degree, title, place of employment, position, contact details, phone number and e-mail address (authors’ contact e-mail can be one for all authors).

Example: Peter S. Ivanov (Ivanov P.S.) — Candidate biol. Sciences, Senior Researcher, Head of the Department of State Organization «Institute… of the Ministry of Health of Ukraine», e-mail: _______________ 9. Conflict of interests A conflict of interest arises when the professional judgment, which relates to a primary interest (such as the patient’s condition or the validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain or personal competition). This may affect the interpretation of the study results. Examples of potential conflicts of interest include employment, consultation, co-ownership, royalties, expert testimony, potential registration, grants, etc.

Please list any conflicts of interest. If there no potential conflict of interest, the statement must be provided «The authors declare no potential conflict of interest related to this article».

You also need to declare (describe) any involvement of sponsors in the description of the research: data collection, analysis and interpretation of data; preparation of the manuscript; the decision to submit the manuscript informatiOn

[141]

Український Радіологічний Журнал. 2014. Т. ХХІІ. Вип. 3

for publication. If there is no sponsorship, it must also be specified.

According to the requirements of the international system of citation, the bibliography lists are included in the English version of the article unit and, thus must be given not only in the original language, but also in Latin. Therefore authors should provide a list of references in two versions: one in the original language (Ukrainian and Russian sources are in Cyrillic, English sources — In Latin), and a separate list of the same references in the Latin transliteration for the international databases, repeating all literature sources, regardless if there are foreign sources.

References to the Russian-language sources contain transliterated names of authors, title of the journal, books and publisher. The titles of articles and books are also translated (thus these titles are transliterated and translated) stating after the output data, which is given in digital format, the language source (in Russian). The name of the source (journal, book) has to be highlighted by italic.

References in Latin can be prepared using the transliteration system freely accessible in the Internet (http:// www.translit.ru) and Google translator. Manual transliteration is not allowed in order to avoid errors.

Since the various options of transliteration of names, while preparing article quotes published in publisher «Medicine» journals, it is recommended to use the data from sites or www.medlit.ru www.elibrary.ru.

Technology for preparing links with the use of an automatic transliteration and translation The site http://www.translit.ru must be used for the transliteration of the Russian text into Latin.

1. Enter the program Translit.ru. In the window «Options» choose the transliteration system BGN (Board

[142]

ІНФОРМАЦІЇ

ISSN 1027-3204

of Geographic Names). Then put in the entire text of the bibliography in the special field.

2. Copy the transliterated text to the preparing list of the References.

3. Translate the title of the article and the book name into English using Google Translator and move it in the forthcoming list. Translation, of course, requires editing.

4. Merge descriptions of transliterated and translated text, making it in accordance with the regulations.

Thus it is necessary to indicate the place of publication (e.g., Moscow or St.Petersburg) and probably make minor technical adjustments.

5. At the end of the reference words (in Russian) must be placed in parentheses. Now the link is ready.

Manuscript’s author is responsible for the accuracy of bibliographic data.

Papers, which do not meet these requirements, will not be considered. The rejected manuscripts are not returned to the authors.

All manuscripts sent to the journal are subjected to a peer review and editing in accordance with the terms of publication in the journal. The editors keeps the right to change the format of the article.

Author’s copies are not provided.

Materials for publication should be sent to the editorial office.

Editorial address: Department of the scientific organization of radiological assistance to the population SO «Grigoriev Institute of Medical Radiology of the NAMS of Ukraine» Pushkinskaya St., 82, Kharkiv, 61024, Ukraine Phone: (057) 704–10–62, 704–10–64 Fax: (057) 704–10–65 e-mail: imr_omo@mail.ru

ISSN 1027-3204

Ukrainian Journal of Radiology. 2014. Vol. XXII. PUB. 3

Licensing conditions of use of the article in the «Ukrainian Journal of Radiology» Licensor ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (Name of the author, co-author)

grants to the Licensee, the Publisher of «Ukrainian Journal of Radiology», the SO «Grigoriev Institute of Medical Radiology of the NAMS of Ukraine», a free non-exclusive license to use scientific articles ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________, (article title)

according to the acting laws of Ukraine.

Licensor warrants that owns the exclusive rights for the Licensee research paper and passes the following rights: 1) for the publication of an article in «Ukrainian Journal of Radiology»; 2) for the placement of the article or the part of it on the journal’s Internet site; 3) for adaptation of the article in accordance with editorial requirements; 4) for usage of the article’s metadata (title, name of authors, abstract, bibliographic materials) by processing and systematization, making it available for the public; 5) for including the article metadata into the various search engines, scientometric international databases; 6) for the transfer, storage and processing of personal data without the time-limit according to the Law of Ukraine «About protection of personal data» from 01.06.2010.

Licensor ___________________________________________ (Signature)

___________________________________________ (Full Name, handwritten)

___________________________________________ ___________________________________________ (Signature of the Official (if needed) and the Stamp of the Organization that certifies Licensor signature)

informatiOn

[143]