urg 2 2014 by UA medradiology

ÍÀÖIÎÍÀËÜÍÀ ÀÊÀÄÅÌIЯ ÌÅÄÈ×ÍÈÕ ÍÀÓÊ ÓÊÐÀ¯ÍÈ

Український Радіологічний Журнал

UJR

Ukrainian Journal of Radiology

ÙÎÊÂÀÐÒÀËÜÍÅ ÍÀÓÊÎÂÎ-ÏÐÀÊÒÈЧÍÅ ÂÈÄÀÍÍЯ. ÇÀÑÍÎÂÀÍÎ 1993 Головний редактор

М.В. Красносельський

Заступник головного редактора

В.А. Вінніков

Вiдповiдальний секретар

Г.В. Кулініч

ÐÎÊÓ

Редакцiйна рада

Сердюк А. М., Базика Д. А., Бебешко В. Г., Возiанов О. Ф., Гродзiнський Д. М., Думанський Ю. В., Лісовий В. М., Розенфельд Л. Г., Чехун В. Ф., Щепотін І. Б. (Україна), Балтарович О. (США), Баранецький А. (США), Бiланюк Л. (США), Важенін А. В. (Росія), Гогуа Р. О. (Грузія), Давидов М. І. (Росія), Зикиряходжаєв Д. З. (Таджикистан), Кепп П. (США), Кесала А. (США), Козак Р. І. (Канада), Корсунський В. М. (Росія), Лiнденбратен Л. Д. (Росія), Нургазієв К. Ш. (Казахстан), Тодуа Ф. І. (Грузія), Чернат В. Ф. (Молдова), Чойнзонов Є. Ц. (Росія)

Редакцiйна колегiя

Абдуллаєв Р. Я., Васильєв Л. Я., Вікман Я. Е., Гайсенюк Л. О., Гуда В., Дикан І. М., Дорошенко О. Н., Капустник В. А., Кнігавко В. Г., Кулікова Ф. Й., Кулініч Г. В., Мазник Н. О., Мечев Д. С., Мітряєва Н. А., Мясоєдов В. В., Пономарьов І. М., Рижик В. М., Рогожин В. О., Свинаренко А. В., Сімонова-Пушкар Л. І., Семикоз Н. Г., Славнов В. М., Солодянникова О. І., Сорокіна І. В., Сорочан П. П., Стадник Л. Л., Старенький В. П., Сухіна О. М., Ткаченко Г. І., Ткаченко М. М., Узленкова Н. Є., Усов В. Ю., Хворостенко М. І., Шармазанова О. П., Шкондін О. М.

ÒÎÌ XXII,

ÂÈÏÓÑÊ 2

ÕÀÐÊIÂ

2|2014

ISSN 1027-3204 UKR. RADIOL. Z. (Print) Адреса редакцiї: ДУ Інститут медичної радiологiї ім. С.П. Григор’єва HАМН України, вул. Пушкiнська, 82, м. Харкiв, 61024, Україна ISSN 1684-1573 Ukr. j. radiol. (Online) WEB-ñåðâåð: www.medradiologia.kharkov.ua E-mail: imr@ukr.net

Постановою президії ВАК України від 14 квітня 2010 р. № 1-05/3 «Український радіологічний журнал» внесено до нового переліку наукових фахових видань України (Бюлетень ВАК України, № 5, 2010 р.) Журнал включений до наукометричної бази даних Google Scholar і міжнародних баз даних INIS ВІНІТІ та Наукової електронної бібліотеки Росії Відповідальний секретар Галина Василівна Кулініч Тел. (057) 704-10-63 Факс (057) 704-10-65

–≈÷≈Õ«≈Õ“» ÕŒÃ≈–¿ Вікман Я. Е., Кононенко О. К.,Крамний І. О., Кулініч Г. В., Мітряєва Н. А., Пилипенко М. І., Свинаренко А. В., Сімонова-Пушкар Л. І., Спузяк Р. М., Старенький В. П., Степанов Е. П., Сухіна О. М. ISSN 1027-3204

© Державна установа «Iнститут медичної радiологiї ім. С.П. Григор’єва НАМН України» (2014) Засновник і видавець — Державна установа «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва Національної aкадемії медичних наук України» Ïåðåäïëàòíèé ³íäåêñ 74512

Номер затверджено до видання 20.05.2014 р. рішенням Вченої ради ДУ Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва HАМН України

Виготовлено у ТОВ «С.А.М.» 61002, Україна, м. Харків, вул. Пушкінська, 51-б Свiдоцтво про державну реєстрацію ДК 1105 від 31.10.2002 р. Технiчний редактор Міндрин В. М., коректор Субочева В. Ю. Пiдписано до друку 24.06.2014. Формат 60 × 84 1/8. Умов. друк. арк. 19,5.

http://medradiology.tk

Зміст Вступне слово редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

М. В. Соколовська

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Роль і місце променевої терапії в лікуванні раку грудної залози ранніх стадій за наявності ендопротезу . . . . . . . . . . . . . . 7 The role and place of radiation therapy in early treatment of breast cancer in patients with endoprosthesis В. А. Прилипко, О. О. Петриченко

Соціально-екологічні чинники у формуванні здоров’я населення зони спостереження атомних електростанцій . . . . . . . . . . . 11 Social and ecological factors in the formation of population health in surveillance zone of nuclear power plants Ю. П. Литвин, В. В. Логвиненко

Клініко-променева діагностика імпінджмент синдрому плечового суглоба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Clinical radiation diagnostics of shoulder joint impingement syndrome В. С. Іванкова, Т. М. Нестеренко, Н. М. Храновська, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Г. М. Шевченко

Методи оцінки ефективності хіміопроменевого лікування хворих на поширений рак шийки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Efficiency estimation methods of chemical radiation treatment of patients with disseminated cervical cancer ЛЕКЦІЇ ТА ОГЛЯДИ Ю. Т. Киношенко

Рентгеноморфологическая классификация современного рака желудка и общая рентгеновская семиотика его отдельных классификационных форм (публикуется в порядке дискуссии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 The X-ray morphological classification of the modern stomach cancer and the general X-ray semiotics of its separate classification forms (published in the order of discussion) І. О. Крамний, С. В. Лімарєв, І. О. Вороньжев

Можливості променевих методів дослідження в диференціальній діагностиці уражень легень під час опортуністичних інфекцій у хворих на СНІД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Possibilities of radial methods of research in differential diagnostics of pulmonary involvement at opportunistic infections at patients with AIDS ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ І. О Крамний, І. О. Вороньжев, С. В. Лімарєв, О. П. Сорочан, О. О. Кіпрушев

До питання особливостей рентгенологічного перебігу коралоподібних конкрементів у дітей та підлітків . . . . . . . . . . . . . .44 Revisiting features of radiological changes of coral-like concrements in children and adolescents НАУКОВО-ПРАКТИЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ УТРО «АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ РАДІАЦІЙНОЇ ОНКОЛОГІЇ В УКРАЇНІ» ЗА УЧАСТЮ МІЖНАРОДНИХ ФАХІВЦІВ (30 червня – 1 липня 2014 р., Харків) СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ПЛАНУВАННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКОСТІ ОПРОМІНЕННЯ. РОЛЬ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ В РАДІАЦІЙНІЙ ОНКОЛОГІЇ Г. В. Гацкевич, И. Г. Тарутин, С. А. Хоружик

Юридические аспекты лучевой терапии в Республике Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Legal aspects of radiation therapy in Republic of Belarus И. Г. Тарутин, Е. В. Титович, Г. В. Гацкевич

Дозиметрическое сопровождение высокотехнологичной лучевой терапии. Инструкция по применению . . . . . . . . . . . . . . . 51 Dosimetric accompaniment of high technology radiation therapy. Instruction for use Е. В. Титович, И. Г. Тарутин, Г. В. Гацкевич

Верификационные мероприятия при облучении пациентов с использованием методики IMRT в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Verification measures for exposure patients to radiation using IMRT method at RSPC OMR of N.N. Alexandrov Н. Г. Семикоз, Р. Є. Горовенко, І. О. Камінський, Ю. М. Селівра, О. О. Грабовський

Методологія планування лікування пухлин шкіри з використанням контактних аплікаторів у брахітерапії . . . . . . . . . . . . . 57 Planning methodology of the treatment of tissue tumors with the usage of contact applicators in brachytherapy Л. Л. Васильєв

Можливості рентгеноскопії для оцінки амплітуди руху пухлини в дихальному акті під час планування радіотерапії . . . . . . .59 Potentials of roentgenoscopy for estimation of tumor movement amplitude during respiratory act during planning radioactive therapy http://medradiology.tk

4 Т. О. Жукова, А. В. Чорнобай

Можливості спірального комп’ютерного томографа в діагностиці та плануванні лікування хворих на поширений рак гортані та гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Possibilities of helix CT machine in diagnostics and planning of treatment of patients with advanced cancer of larynx and laryngopharynx Н. В. Тюєва, О. В. Лук’янчук, В. Т. Стоян, Л. П. Антонова

Персоналізований підхід до планування поєднаної променевої терапії у хворих на місцевопоширений рак шийки матки . . . 63 Examined approach to planning of combined radiation therapy for patients with locally advanced cervical cancer А. В. Трофимов

Оценка смещения планируемых объемов облучения при лучевой терапии опухолей предстательной железы . . . . . . . . . . .66 Assessment of shifting of planned radiation dose by radiation therapy of prostate gland tumor Л. Л. Стадник, О. Ю. Шальопа, О. В. Зінвалюк

Роль МАГАТЕ та ВООЗ у становленні системи забезпечення й контролю якості променевої терапії в Україні . . . . . . . . . . . . . 69 The role of IAEA and WHO in formation of support and quality maintenance system for radiation therapy in Ukraine Р. Я. Абдуллаев, С. А. Пономаренко, Д. Ю. Гульченко, А. И. Мухомор

Роль цветовой эластографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений в грудных железах . . . . . . . . . . . . . .72 The role of color flexography in the differential diagnosis of focal changes in the mammary glands Р. Я. Абдуллаев, И. В. Крыжановская

Эхографическая характеристика структурных и функциональных изменений при раке выходного отдела желудка . . . . . . . .74 Echographic characteristics of structural and functional changes in the antrum cancer Р. Я. Абдуллаев, А. И. Мухомор

Значение цветового картирования жесткости ткани в диагностике рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Importance of color flow mapping of tissue stiffness in the diagnosis of prostate cancer ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ В КОМБІНОВАНОМУ І КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ОСНОВНИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ В. С. Іванкова, Е. А. Дьоміна, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Т. В. Скоморохова, О. П. Пилипчук, І. І. Музальов, О. В. Галяс

Застосування конформної променевої терапії при місцевопоширених формах раку шийки матки з радіобіологічним супроводом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 The use of conformal radiotherapy in locally common forms of cervical cancer with radiobiological maintenance Н. Г. Семикоз, О. О. Грабовський, Т. В. Карпушина, І. О. Камінський

Оптимізація брахітерапії пухлин піхви шляхом застосування багатоканального вагінального аплікатора . . . . . . . . . . . . . .84 Optimization of vagina tumors brachytherapy by the usage of multichannel vaginal applicator Д. С. Мечев, Н. І. Полякова, О. І. Авраменко, А. Д. Мечев

Лікування метастазів раку грудної залози в скелет із використанням самарію-153 оксабіфору . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 The treatment of metastasises of mammary gland cancer in the skeleton with the use of Samarium-153 Oxabiphor А.В. Свинаренко, О.М. Сухіна, В.П. Старенький, Т. П. Грищенко, А.М. Насонова, І.В. Белозьоров

Хронорадіосенсибілізація променевої терапії раку прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Chronoradiosensitization of radiation therapy of rectal cancer В. П. Івчук, Н. А. Єфремова, Л. М. Синюшкіна, Л. В. Вінцевич, О. О. Юдко

Лікування на лінійному прискорювачі раку прямої кишки ІІ-ІІІ стадій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 TThe treatment of patients with rectal cancer at II-III stage by the usage of linear accelerator В. С. Іванкова, Т. В. Скоморохова, О. Ю. Столярова, В. Т. Перепечкіна, А. А. Макаренко

Променеве лікування хворих на місцевопоширені форми злоякісних новоутворів верхніх дихальних шляхів . . . . . . . . . . . 95 Radiation therapy of patients with locally advanced forms of upper airway cancer Н. В. Білозор, В. П. Старенький, Н. А. Мітряєва, О. М. Сухіна, Л. В. Гребіник, Т. С. Бакай

Хіміопроменеве лікування недрібноклітинного раку легені, спрямоване на індукцію апоптозу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Chemoradiation treatment of non-small-cell lung cancer oriented to apoptosis’ induction В. П. Старенький, О. М. Сухіна, А. В. Свинаренко, Т. П. Грищенко, В. В. Карвасарська, С. В. Артюх

Можливості конформної радіотерапії у поєднанні з темодалом під час повторного опромінення з приводу метастатичного ураження головного мозку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Possibilities of the conformal radiotherapy combined with Temodal during reirradiation concerning metastatic lesion of the brain В. И. Лысак, В. С. Корпяк, Е. В. Гордеева, И. В. Мирошниченко, И. Н. Репецкая, А. Ю. Чорнай, Г. Б. Бернштейн, А. Б. Винницкая

Опыт ведения пациентов с профилактической гастростомой при химиолучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи в клинике ЛИСОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 The experience of patients managment under prophylactic gastrostomy when using chemical-radiation therapy of malignant swelling of head and neck at LISSOD clinic Т. Л. Бердова, В. В. Гончар, О. І. Глущенко

Випадок ефективного використання методу Г. С. Календо під час лікування метастазів меланоми шкіри . . . . . . . . . . . . . . 109 The case of effective usage of G. S. Kalendo’s method when treating metastasizes of skin melanoma http://medradiology.tk

5 СИСТЕМИ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ПРОМЕНЕВОЇ ТА ХІМІОПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В. С. Іванкова, І. І. Смоланка, Л. М. Барановська, С. Ю. Скляр, О. М. Іванкова

Вивчення ефективності хіміопроменевої терапії хворих на рак грудної залози при застосуванні радіомодифікаторів . . . . . .111 Investigation of efficiency of chemical-radiation therapy of patients in order to diagnose mammary gland cancer using radio modificators В. В. Синайко

Отдаленные результаты лечения высокозлокачественных глиом (Grade III–IV) головного мозга с применением послеоперационной конформной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии с использованием темозоломида . . . . . . .114 Afterhistory of high grade (III–IV) cerebral glioma treatment using postoperative conformal radiotherapy and adjuvant chemotherapy with temozolomide Л. М. Васько, А. В. Чорнобай

Можливості трансректального ультразвукового дослідження в оцінці ефективності неоад’ювантного хіміопроменевого лікування хворих на поширений рак прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Potentials of transrectal ultrasound examination in assessment of efficiency of neoadjuvant chemical-radiological treatment of patients with advanced rectal cancer О. А. Міхановський, О. В. Слободянюк, Н. М. Щит

Віддалені результати комбінованого лікування хворих на рак тіла матки з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу променевої терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Afterhistory of combined treatment of patients with hysterocarcinoma using 5-Fu radiomodification in preoperative course of radioactive therapy Н. І. Луховицька, Г. І. Ткаченко, Ю. Г. Ткаченко, Г. В. Грушка, О. М. Астап’єва, А. С. Савченко

Аналіз результатів застосування рекомбінантного людського тиреотропіну альфа для екзогенного стимулювання ТТГ у хворих на диференційований тиреоїдний рак за даними літератури та власного досвіду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Outcome analysis of application of recombinant human thyrotropin alpha for exogenous stimulation TSH in patients with differential thyroid cancer based on literature and own experience В. С. Іванкова, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, О. О. Бакай, Н. П. Доценко

Результати застосування високоенергетичної гамма-терапевтичної апаратури під час хіміопроменевої терапії хворих на рак шийки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 The usage of high-energy gamma-therapeutic equipment during chemical-radiation therapy for patients with cervical cancer О. А. Міхановський, О. В. Слободянюк

Аналіз 5-річних результатів лікування хворих на рак вульви . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Analysis of 5-year treatment results for patients with vulva cancer Е. И. Аболмасов, Н. М. Серегина, В. И. Котилевская, Д. А. Стрюков

Влияние неоадъювантной лучевой терапии крупным фракционированием на отдаленные результаты комплексного лечения рака грудной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Influence of neoadjuvant radiation therapy by large dose fractionation on distant results of multimodality therapy for breast cancer ШЛЯХИ ТА ЗАСОБИ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ РАННІХ І ПІЗНІХ УСКЛАДНЕНЬ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ. ЗАСТОСУВАННЯ ТЕРАПІЇ СУПРОВОДУ В РАДІООНКОЛОГІЇ. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ НЕПУХЛИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М. І. Хворостенко, І. М. Кіхтенко, Ю. М. Хворостенко, С. І. Кіхтенко

Кількісна оцінка променевих ушкоджень легень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Quantitative assessment of lungs’ radiolesions Т. В. Удатова, О. В. Сафронова, Я. В. Кметюк, Г. О. Курило, А. В. Ашихмін

Оцінка проявів гострої та хронічної місцевої токсичності під час застосування сучасних методик дистанційної променевої терапії у випадку радикального лікування хворих на рак передміхурової залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Assessment of acute and chronic manifestations of local toxicity using modern methods of external beam radiotherapy in the case of radical treatment of prostate cancer Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, А. С. Савченко, С. В. Артюх, О. С. Зац

Особливості стану окремих ланок гомеостазу у хворих на рак легень під час проведення променевої терапії на лінійному прискорювачі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 Features of separate links of homeostasis in patients with lung cancer under the radiation therapy using linear accelerator О. А. Черниченко, В. С. Сакало, О. В. Щербина, А. В. Сакало

Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на рак передміхурової залози з метастатичним ураженням поперекового відділу хребта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Bone mineral density in patients with prostate canser with metastatic involvement of lumbar spine В. В. Грабарь

Ультразвуковой скрининг врожденной патологии плода при индуцированной беременности в І триместре . . . . . . . . . . . . .145 Ultrasound screening of congenital defect of the fetus in induced pregnancy in I-st trimester Н. Є. Узленкова, О. А. Бражко, М. М. Корнет, В. М. Пасюга, Н. Г. Скоробогатова, І. О. Леонова, О. В. Ненюкова, О. Л. Масленнікова

Вивчення в експерименті потенційних радіопротекторів — S- (азагетерил) заміщених цистеаміну . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 The experimental study of the potential radioprotectors – S-(azaheteryl) substituted cysteamine Інформаційне повідомлення № 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 http://medradiology.tk

ВСТУПНЕ СЛОВО РЕДАКТОРА

Вельмишановні колеги!

инуло понад 28 років від трагічної події в історії України та людства – аварії на Чорнобильській АЕС, яка за своїми масштабами, кількістю постраждалих серед населення та чисельністю учасників її ліквідації стала безпрецедентною. З того часу фахівцями з радіології, рентгенології, онкології було накопичено багато напрацювань про медичні наслідки аварії, які відтворено в щорічних звітах із наукової діяльності, надруковано в профільних журналах, збірниках наукових праць, висвітлено в доповідях провідних фахівців на міжнародних форумах, науково-практичних конференціях тощо. Проблема Чорнобиля понад 20 років регулярно висвітлюється й на сторінках «Українського Радіологічного Журналу». Вона дійсно є предметом цікавих дискусій провідних фахівців із радіаційної медицини та радіології. Адже медичні наслідки Чорнобильської аварії й нині досить актуальні. Сподіваюся, що наші постійні й нові автори та читачі продовжуватимуть збагачувати медичну базу журналу результатами своїх досліджень, випадками з практики, клінічними спостереженнями, аби сприяти розв’язанню найболючіших питань сьогодення, пов’язаних із медичними наслідками аварії на Чорнобильській АЕС. Маю надію, що з вашою допомогою журнал стане ще цікавішим і кориснішим. З повагою, головний редактор журналу, доктор медичних наук, професор, директор ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України»

М. Красносельський

http://medradiology.tk

7 УДК 615.849:618.19–006.6+616–089.28/29

РОЛЬ І МІСЦЕ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ РАННІХ СТАДІЙ ЗА НАЯВНОСТІ ЕНДОПРОТЕЗУ

М. В. Соколовська

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ Радіотерапія реконструйованої грудної залози з ендопротезом не відрізняється від традиційної методики опромінення неоперованої грудної залози, тому не становить труднощів у проведенні передпроменевої підготовки хворих, дозових розрахунках і техніці виконання процедур. При цьому здійснення хіміопроменевого/променевого лікування раку грудної залози ранніх стадій після радикального хірургічного втручання з первинною реконструкцією дозволяє підвищувати показники 10-річної виживаності та поліпшити віддалені результати (частота місцевого рецидивування, виникнення віддалених метастазів) порівнянно з одним лише хірургічним лікуванням. Однак під час комплексного та комбінованого лікування підвищується ризик розвитку післяопераційних ускладнень, що потребує профілактики та додаткової супутньої терапії. Ключові слова: рак грудної залози, первинна реконструкція грудної залози, ендопротез грудної залози, післяопераційне хіміопроменеве лікування, післяопераційна променева терапія. Радиотерапия реконструированной грудной железы с эндопротезом не отличается от традиционной методики облучения неоперированной грудной железы, поэтому не вызывает трудностей при проведении предлучевой подготовки больных, дозных расчетов и в технике выполнения процедур. При этом осуществление химиолучевого/лучевого лечения при раке грудной железы ранних стадий после радикального хирургического вмешательства с первичной реконструкцией позволяет повысить показатели 10-летней выживаемости и улучшить отдаленные результаты (частота местного рецидивирования, частота возникновения отдаленных метастазов) по сравнению с одним только оперативным вмешательством. Но при комплексном и комбинированном лечении повышается риск развития послеоперационных осложнений, что требует профилактики и сопутствующей дополнительной терапии. Ключевые слова: рак грудной железы, первичная реконструкция грудной железы, эндопротез грудной железы, послеоперационное химиолучевое лечение, послеоперационная лучевая терапия.

The role and place of radiation therapy in early treatment of breast cancer in patients with endoprosthesis

Radiotherapy reconstructed breast cancer surgery will not different from the traditional methods of irradiation is not operated breast cancer, so do not cause difficulties when conducting pre-radiation prepare patients, dose calculation and technique of procedures. At the same time chemoradiotherapy/radiotherapy of breast cancer patients Stages I-II after radical surgical intervention with the primary reconstruction improves performance a ten-year total survival rate and improved far remote oncological outcomes (local recurrence-free survival and remote recurrence-free survival) in comparison with the independent operational intervention. But in the complex and combined treatment simultaneously postoperative surgical complications have had increased that require prevention and related additional therapy. Keywords: breast cancer, primary breast reconstruction, breast endoprosthesis, postoperative chemoradiotherapy, postoperative radiation therapy. ВСТУП ак грудної залози (РГЗ) є найпоширенішою злоякісною пухлиною в жінок як в Україні (60,9 на 100 тис. населення) так і в світі (41,4 на 100 тис. населення). У нашій країні 70,3 % пацієнток підлягають комбінованому або комплексному лікуванню, важливою складовою яких є операція [3]. Вида ленн я грудної за лози є ва ж кою фізичною та психічною травмою для жінки, особливо

http://medradiology.tk

у молодому віці. Тому останнім часом усе більше уваги приділяється питанням якості життя хворих, їх соціальній та психологічній реабілітації. Для сучасної клінічної онкології надзвичайно актуальною є проблема реконструкції та відновлення маси і форми радикально видаленої грудної залози [1,2]. Для підвищення радикальності оперативного втручання та забезпечення локального контролю доцільним є призначення променевої терапії (ПТ)

8 післ я виконання реконструкції грудної залози [4, 8]. Це дозволяє, за даними літератури, зменшити кількість рецидивів після радикальних операцій на 7–15 % [2,4,5]. У вітчизняній літературі мало приділено уваги питанням виконання післяопераційного опромінення хворих на РГЗ у випадках наявності силіконового ендопротезу та результатам проведеного лікування. Однак це питання є нині актуальним, оскільки кількість реконструктивних операцій постійно зростає. Мета роботи — висвітлення підходу до проведення та оцінки переваги післяопераційної радіотерапії грудної залози під час її первинної реконструкції із застосуванням силіконових ендопротезів. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Робота базується на досвіді лікування з 2001 по 2011 роки в Київському міському клінічному онкологічному центрі 103 хворих на РГЗ І–ІІ стадій, яким одночасно із радикальною операцією провели реконструкцію грудної залози. Усім пацієнткам була виконана підшкірна мастектомія з лімфодисекцією аксилярної групи лімфатичних вузлів та заміщення тканини грудної залози ендопротезом. Серед ендопротезів використовували вітчизняні протези (Інтерфалл, Естеформ, Нубіплант) у 58 пацієнтки та закордонні: Polytech (Германія) — у 30 та Allergan (USA) — у 15 осіб [1]. Усі ендопротези були сертифікованими та не мали протипоказань для проведення післяопераційного опромінення. Пацієнтки були поділені на дві групи: досліджувану (71 хвора) — яким у післяопераційному періоді проводилось хіміопроменеве або променеве лікування та контрольну (32 особи) — де обмежились лише хірургічним лікуванням. Хворі обох груп були співставлені за віком, стадією, локалізацією, морфологічною формою патологічного процесу та за гістологічним варіантом пухлинного ураження. Вибір методу лікування та проведення його етапів здійснювали відповідно до прийнятих в Україні стандартів та затверджених протоколів. Пацієнтки досліджуваної групи отримували післяопераційне конформне фотонне опромінення на лінійному прискорювачі ONCOR Impression Plus (Siemens). Передпроменеву підготовку здійснювали на спіральному комп’ютерному томографі Somatom spirit (Siemens) для визначення розміру, площі та об’єму зон опромінення, синтопії вогнища, суміжних і критичних органів у зоні променевого впливу. Дозиметричне планування проводили з використанням автоматизованих програм на комп’ютерній системі XiO (CMS). На весь об’єм реконструйованої залози підводилася сумарна осередкова доза (СОД) 50 Гр, на над-підключичну та парастернальну зони з боку ураження — СОД 46 Гр. Разова осередкова доза (РОД) становила 2–2,5 Гр [4,6,9]. Слід зазначити, що всі дозиметричні розрахунки реконструйованої грудної залози з ендопротезом

М. В. Соколовська

не відрізнялися від таких, які проводять під час опромінення тканин не оперованої грудної залози. Оскільки, згідно з проведеними дослідженнями було виявлено, що матеріал ендопротезу є тканиноеквівалентним через однакову з водою електронну щільність, під впливом опромінення не спричиняє помітних змін дозового розподілу і витримує дозове навантаження 40–80 Гр (деякі імпланти до 100–120 Гр) без зміни своєї структури [6,7]. Відповідно і методика проведення післяопераційного опромінення грудної залози під час наявності ендопротезу не відрізнялась від методики променевого лікування тканин не оперованої грудної залози. Положення пацієнтки на спині з відведеною в бік рукою (з боку ураження) під кутом 90° та з використанням фіксуючого пристрою. В об’єм опромінення включали реконструйовану грудну залозу та, за показаннями (визначені стандартами лікування в Україні), зони регіонарного метастазування. Перед плануванням променевої терапії, згідно з рекомендаціями ЕSTRO, визначали необхідні об’єми тканин (CTV, PTV, IV), що підлягають променевому впливу на критичні органи (обидві легені та серце). Опромінення грудної залози проводили за індивідуальними планами, залежно від клінічної ситуації (об’єм грудної залози, сторона ураження — права чи ліва, необхідність опромінення зон регіонарного метастазування). При цьому індивідуально до кожного випадку підбирали кількість полів та їх енергію [7]. На рис. 1 подано приклад конформного планування радіотерапії раку реконструйованої грудної залози за чотирипільною методикою. Нами вибрано 2 тангенційних поля (по 6 МеВ) з віртуальними клинами по 30° та передні поля під кутами 0° та 40° (по 8 МеВ). Такий план є найоптимальнішим для даного випадку, оскільки в пацієнтки реконструйована ліва грудна залоза і вибір лише одного прямого поля під кутами 40–50° спричинить значне променеве навантаження на серце та ліву легеню. Більшість пацієнток — 55 осіб (77,5 %) досліджуваної групи після операції, окрім променевого лікування, отримували і профілактичну хіміотерапію (2–6 курсів) за схемами CMF або CAF, а у 16 пацієнток даної групи (22,5 %) проводилася лише післяопераційна ПТ. Усі отримані цифрові дані були оброблені на ЕОМ за методами варіаційної статистики з визначенням критерію t шляхом співставлення спостережень. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Променеве лікування в досліджуваній групі ми починали після 4–12 тижнів від дня операції, але не пізніше 6 місяців при проведенні ад’ювантної хіміотерапії. До того ж, радіотерапію застосовували після проведення всього запланованого циклу хіміотерапевтичного лікування та не пізніше 4-х тижнів після останнього її курсу. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою створення оптимального характеру дозового розподілу під час променевого лікування РГЗ ми надавали перевагу методиці конформного опромінення на лінійному прискорювачі. На рис. 2 наведено приклад ізодозного розподілу під час тривимірного конформного планування радіотерапії раку реконструйованої грудної залози. Якість плану опромінення оцінювали за допомогою гістограм доза-об’єм (DVH) з урахуванням дозового навантаження не лише на запланований об’єм опромінення, а й на критичні органи (рис. 3.). Як видно на рисунках 2 та 3, все патологічне вогнище отримує необхідну заплановану дозу. При цьому критичні органи (сегменти легенів, серце) опромінюються в мінімальному об’ємі та в дозах, які не перевищують їх толерантні (згідно з даними QUANTEC Summary). А, отже, променеві реакції будуть мінімальними.

метастазів протягом даного періоду, а також наявність або відсутність післяопераційних місцевих уск ладнень, що мали місце післ я оперативного втручання та в результаті проведення променевого лікування. Отримані дані порівнювали з результатами самостійного хірургічного втручання.

Рис. 3. Гістограма DVH (доза-об’єм). Променеве навантаження на об’єми опромінення та критичні органи під час радіотерапії раку реконструйованої грудної залози

Рис. 1. Тривимірне конформне планування радіотерапії раку реконструйованої грудної залози

Згідно з даними таблиці 1 достовірно вищі показники виживаності виявлено в досліджуваній групі, де в післяопераційному періоді проводили хіміопроменеве/променеве лікування. Так, протягом 10 років спостереження живими залишились 87,3 ± 3,9 % (62 із 71) пацієнток цієї групи. У контрольній групі — 65,6 ± 8,4 % (21 із 32) хворих (Р < 0,05). Також у досліджуваній групі було виявлено зменшення показників місцевого рецидивування в 3 рази та віддаленого метастазування в 2 рази (табл. 2.). Отримані нами дані збігаються з даними інших дослідників [2, 4, 5]. Таблиця 1 Виживаність хворих обох груп на рак грудної залози І-ІІ стадій після радикальної операції з ендопротезуванням Спостереження (роки)

Рис. 2. Ізодозний розподіл під час радіотерапії раку реконструйованої грудної залози

Оцінку ефективності застосування післяопераційного променевого лікування РГЗ І-ІІ стадій після радикальної операції з одномоментним ендопротезуванням проводили за такими критеріями: загальна виживаність хворих протягом 10 років спостереження, наявність місцевих рецидивів та http://medradiology.tk

Досліджувана група Контрольна група (n – 71) (n – 32) живі померли живі померли n % n % n % n % 69 97,2 2 2,8 31 96,9 1 3,1 67 94,4 2 5,6 30 93,7 1 6,3 66 93,0 1 7,0 24 75,0 6 25,0 64 90,2 2 9,8 23 71,9 1 28,1 63 88,7 1 11,3 23 71,9 28,1 63 88,7 11,3 21 65,6 2 34,4 63 88,7 11,3 21 65,6 34,4 62 87,3 1 12,7 21 65,6 34,4 62 87,3 12,7 21 65,6 34,4 62 87,3 12,7 21 65,6 34,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Показник 62 87,3±3,9 виживання

12,7±3,9 21 65,6±8,4 11 34,4±8,4

М. В. Соколовська

Таблиця 2 Результати лікування хворих обох груп на рак грудної залози І-ІІ стадій після радикальної операції з ендопротезуванням Результати лікування Досліджувана Контрольна група група (n – 71) (n – 32) n % n % Місцеве рецидивування 3 4,2±2,3 % 4 12,5±5,9 % Віддалене метастазування 8 11,3±3,7 % 7 21,9±7,3 % Післяопераційні ускладнення: 12 16,9±4,4 % 2 6,3±5,6 % нориці та розходження швів 2 2,8±4,8 % 2 6,3±5,6 % частковий некроз шкірних 2 2,8±4,8 % лоскутів сероми 5 7,0±3,5 % контракційна капсула 3 4,2±4,9 % Показник

Перебіг післ яопераційного періоду у хворих досліджуваної групи відрізнявся від аналогічного в контрольній групі, де обмежились лише оперативним втручанням із ендопротезуванням грудних залоз (табл. 2). Так, в контрольній групі у 6,3 ± 5,6 % (2 із 32) пацієнток спостерігались післяопераційні ускладнення (нориця та розходження швів). Водночас у досліджуваній групі післ яопераційні уск ладнення виявлені у 16,9 ± 4,4 % (12 із 71) пацієнток (Р > 0,05). Дані є статистично не достовірними, ймовірно тому, що не було порівняння результатів за видом ендопротезів та їх розмірами. Це може бути предметом нашого подальшого дослідження. Окрім нориці та розходження швів, також спостерігались: частковий некроз шкірних лоскутів, тривалі сероми між ендопротезом і шкірою та в 4,2 ± 4,9 % (3 хворих) розвинулась контракційна капсула, що потребувало висічення капсули та заміни ендопротезу. Такі ускладнення спостерігались і в інших дослідників [8, 9]. Вважаємо, що зростання кількості даних

післ яопераційних уск ладнень в досліджуваній групі є реакцією тканин на наявність чужорідного тіла — ендопротезу та результатом дії променевої терапії, як компонента комбінованого лікування. Тому в післяопераційному періоді пацієнткам цієї групи призначали триваліше антибіотики, десенсибілізуючі засоби, препарати, що нормалізують трофіку м’яких тканин (детралекс, вобензим) та проводили пункцію сером. Отже, застосування хіміопроменевого/променевого лікування після підшкірної мастектомії з реконструкцією з приводу РГЗ І-ІІ стадій підвищує ризик розвитку післяопераційних місцевих ускладнень, однак значно покращує віддалені онкологічні результати лікування порівняно з проведенням самостійного хірургічного втручання. ВИСНОВКИ 1. Променеве лікування реконструйованої грудної залози з ендопротезом не відрізняється від традиційної методики опромінення неоперованої грудної залози, тому не складає труднощів у проведенні передпроменевої підготовки хворих, дозових розрахунках та техніці виконання процедур. 2. Показники 10-річної виживаності достовірно вищі під час застосування хіміопроменевого/променевого лікування РГЗ І-ІІ стадій після радикального хірургічного лікування з ендопротезуванням порівняно з наслідками самостійного застосування радикальної шкірозберігаючої мастектомії (87,3 ± 3,9 % проти 65,6 ± 8,4 %). 3. Застосування післяопераційного хіміопроменевого/променевого лікування сприяє зменшенню частоти місцевого рецидивування (4,2 ± 2,3 % проти 12,5 ± 5,9 %) та віддаленого метастазування (11,3 ± 3,7 % проти 21,9 ± 7,3 %). 4. Проведення хіміопроменевого/променевого лікування РГЗ після підшкірної мастектомії із одномоментною реконструкцією сприяє зростанню післяопераційних місцевих ускладнень.

ЛІТЕРАТУРА

1. О показаниях к выполнению подкожной мастэктомии с одномоментным эндопротезированием у больных раком молочной железы / С. Д. Мясоедов, Я. А. Терсенов, Д. В. Мясоедов [и др.] // Клиническая онкология: спец. выпуск. — 2011. — № 2. — С. 73–74. 2. Синяков А. Г. Современные подходы к лечению резектабельных больных раком молочной железы / А. Г. Синяков // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 6. 3. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2011–2012: захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14. — К., 2013. — 120 с. 4. Хирургическое лечение первично операбельного рака молочной железы: материалы XIV Российского онкологического конгресса / С. М. Портной, С. Н. Блохин, К. П. Лактионов [и др.]. — М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — С. 177–185. 5. Шаповал Е. В. Лучевая терапия раннего рака молочной железы / Е. В. Шаповал // Медицинские новости. — 2009. — № 14. — С. 12–14. 6. Dose perturbation in the radiotherapy of breast cancer patients implanted with the Magna-Site: a Monte-Carlo study / C. Chatzigiannis [et al.] // Journal of Applied Clinical Medical Physics. — 2011. — Vol. 12. — № 2. 7. Influence of the Presence of Tissue Expanders on Energy Deposition for Post-Mastectomy Radiotherapy / D. M. Trombetta, S. C. Cardoso [et al.] // Plos One. —2013. — Vol. 8. — № 2. 8. Outcome of different timings of radiotherapy in implant-based breast reconstruction / M. Nava, A. Pennati, L. Lozza, A. Spano, M. Zambetti [et al.] // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2011. — Vol. 128. — Р. 353–359. 9. Schoenfeld J. Abbreviated course of radiotherapy (RT) for breast cancer / J. Schoenfeld, J. Harris // The Breast. —2011. — № 20. — Р. 116–127. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

11 УДК 616–058+577.4

СОЦІАЛЬНО-ЕКОЛОГІЧНІ ЧИННИКИ У ФОРМУВАННІ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ ЗОНИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ АТОМНИХ ЕЛЕКТРОСТАНЦІЙ

В. А. Прилипко, О. О. Петриченко

ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини» НАМН України, Київ Мета роботи. Визначення основних чинників формування соціально-психологічної складової здоров’я населення зони спостереження Рівненської АЕС. Матеріали та методи. Під час проведення дослідження були використані соціально-гігієнічні і психодіагностичні методи. Розроблено стандартизовану анкету, що складається з блоків питань: оцінка екологічної ситуації; чинники, що формують екологічну ситуацію; вплив АЕС на навколишнє середовище; соціальні чинники; самооцінка здоров’я; психодіагностичне тестування. Вибірка респондентів зони спостереження склала 220 осіб із похибкою вибірки 6,7 %. Отримані дані були закодовані, введені в ПК і оброблені за допомогою статистичних програм. Результати. Більшість населення зони спостереження Рівненської АЕС оцінили екологічну ситуацію як благополучну. Основними чинниками, що формують екологічну ситуацію, населенням були відзначені: забруднення території радіонуклідами внаслідок аварії на ЧАЕС, безвідповідальність людей стосовно навколишнього середовища, наслідки діяльності РАЕС. Останнє виявляється у змінах санітарно-гігієнічних та екологічних показників води у водоймах. Психічний стан здоров’я населення зони спостереження за середніми показниками GHQ-28, шкал соматизації, тривоги, соціальної дисфункції й реактивної тривожності вірогідно не відрізняється від психічного стану здоров’я населення контрольної групи. Індекс здоров’я, розрахований за самооцінками, у населення зони спостереження нижчий, ніж у контрольній групі. Висновки. Особливості умов проживання населення на досліджуваних територіях зумовлені подвійним ризиком: проживання на радіоактивно забрудненій території внаслідок аварії на ЧАЕС і проживання в зоні спостереження РАЕС. Установлено кореляційні зв’язки між показниками психічного здоров’я, зокрема тривожності, і факторами, що характеризують екологічні умови життя населення зони спостереження. Ключові слова: зона спостереження атомної електростанції, екологічна ситуація, громадська думка, здоров’я. Цель работы: определение основных факторов формирования социально-психологической составляющей здоровья населения зоны наблюдения Ровенской АЭС. Материалы и методы. При проведении исследования применялись социально-гигиенические и психодиагностические методы. Была разработана стандартизированная анкета, которую составили блоки вопросов: оценка экологической ситуации; факторы, формирующие экологическую ситуацию; влияние АЭС на окружающую среду; социальные факторы; самооценка здоровья; психодиагностическое тестирование. В число респондентов зоны наблюдения вошли 220 человек с погрешностью выборки 6,7 %. Полученные данные были закодированы, введены в ПК и обработаны с помощью статистических программ. Результаты. Большинство населения зоны наблюдения Ровенской АЭС оценили экологическую ситуацию как благополучную. Основными факторами, формирующими экологическую ситуацию, населением были отмечены: загрязнение радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС, безответственность людей по отношению к окружающей среде, последствия деятельности РАЭС. Последнее проявляется в изменениях санитарно-гигиенических и экологических показателей воды в водоемах. Психическое состояние здоровья населения зоны наблюдения по средним показателям GHQ-28, шкал соматизации, тревоги, социальной дисфункции и реактивной тревожности достоверно не отличаются от психического состояния здоровья населения контрольной группы. Индекс здоровья, рассчитанный по самооценкам, у населения зоны наблюдения ниже, чем в контрольной группе. Выводы. Особенности условий проживания населения на исследуемых территориях обусловлены двойным риском: проживание на радиоактивно загрязненной территории вследствие аварии на ЧАЭС и проживание в зоне наблюдения РАЭС. Установлены корреляционные связи между показателями психического здоровья, в частности тревожности, и факторами, характеризующими экологические условия жизни населения зоны наблюдения. Ключевые слова: зона наблюдения атомной электростанции, экологическая ситуация, общественное мнение, здоровье.

Social and ecological factors in the formation of population health in surveillance zone of nuclear power plants

The purpose of work. Determination of main factors in formation of social and psychological component of population health in surveillance zone of Rivne Nuclear Power Plant. http://medradiology.tk

В. А. Прилипко, О. О. Петриченко

Materials and Methods. Psychodiagnostic , social and hygienic methods were applied during the research. Proposed standard questionnaire includes in itself the questions about assessment of ecological situation, about factors that are forming the ecological situation and the impact of nuclear power plant, about social factors, health state self-appraisal, psychodiagnostic testing. 220 people with the 6,7% error were observed as respondents of radiation-control area. Received data were coded and processed by statistics program. Results. Most people of radiation-control area estimated ecological state as safe. Respondents pointed to such ecological factors as radionuclide pollutions, irresponsible ecological behavior of people, Rivne Nuclear Power Plant functioning consequences. The last one affects changes of water sanitation and ecological parameters.There is no significant difference between mental state of people of radiation-control area and control group of people by GHQ-28 indices, by somatization scale, anxiety, social disfunction and reactive anxiety. Conclusions. The living life peculiarities are grounded by double risk: life in conditions of radioactive polluted territory and life in radiation-control area. Authors defined the correlation between mental state and factors that characterize ecological living conditions. Keywords: radiation-control area, ecological situation, public mind, health.

Реалізація комплексної програми підвищення безпеки енергоблоків атомних електростанцій України пов’язана зі значною роботою з громадськістю. Зменшення ризиків аварії має сприяти зниженню рівня соціально-психологічного навантаження, пов’язаного з проживанням населення поблизу атомних електростанцій (АЕС). Наукові дослідження стосовно ставлення населення до розвитку ядерної енергетики в Україні проводяться ДУ «Інститут гігієни і медичної екології ім. А. Н. Марзєєва НАМН» [1] та Інститутом соціології НАНУ [2], у Білорусі — Інститутом соціології НАН [3], у Російській Федерації — НДІ радіаційної гігієни ім. П. В. Рамзаєва [4]. Здебільшого дослідження стосуються дорослого населення. В окремих працях розглядаються питання загальної готовності до дій в умовах аварійних ситуацій на АЕС [5]. Діючі АЕС належать до категорії потенційно небезпечних об`єктів, для яких громадська експертиза за участю населення є обов`язковою. В умовах сьогодення це є складною проблемою, враховуючи наслідки Чорнобильської аварії для України та «Фукусими» — для Японії. Під час проведення дослідження були використані соціально-гігієнічні та психодіагностичні методи. Для проведення соціального опитування населення була розроблена стандартизована анкета, до складу якої входили блоки питань: оцінка загальної екологічної ситуації за місцем проживання; чинники, що впливають на загальний екологічний стан; можливий вплив діяльності АЕС на довкілля; соціальні чинники умов життя; самооцінка стану здоров’я; психодіагностичні тести. Д л я ви зн ачен н я фі зи ч ного с а мопоч у т тя (здоров’я) населення була використана методика самооцінки стану здоров’я [6]. Для характеристики психічного стану — «Опитувальник загального здоров’я» (General Health Questionnaire GHQ-28), дані якого дозволяють оцінити психічний стан досліджуваних груп населення при епідеміологічних дослідженнях [7]. Рівень реактивної тривожності вимірювався скороченою шкалою самооцінки рівня тривожності Ч. Д. Спілбергера, Ю. Л. Ханіна [8].

Для порівняння отриманих середніх показників, що характеризують психічне здоров’я населення зони спостереження АЕС, нами були використані усереднені аналогічні показники контрольної групи осіб, які мешкають в Андрушівському районі Житомирської області останні 10 років. Під час опитування дорослого населення був застосований безповторний імовірнісний відбір. Вибіркова сукупність опитуваних серед дорослого населення зони спостереження Рівненської АЕС складає 220 людей з помилкою вибірки 6,7 %. Одним із критеріїв відбору респондентів був факт того, що людина не зайнята на виробництві АЕС. Дослідження проводились навесні 2013 року в м. Ку знецовськ, я к и й є монофу н к ц іона л ьни м містом-с у п у тником РА ЕС та 9 сел ища х Володимирецького району, які розташовані в зоні спостереження. Було проведене групове опитування працівників та співробітників виробничих підприємств, державних установ, лісництв, закладів освіти, сфери обслуговування, міліції та пожежних частин. Під час опитування були враховані усі вікові групи населення від 20 до 65 років. Дані опитування населення було закодовано й уведено в ПК та обчислено за допомогою статистичних програм. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Атомна електростанція є основним промисловим об’єктом регіону, що впливає на довкілля, й відповідно спричиняє стурбованість населення. Разом з тим, ця територія відноситься до зони гарантованого добровільного відселення, і повільний розпад 137Cs та 90 Sr чорнобильського походження на сьогодні є найбільшим техногенним джерелом радіоактивності в регіоні. За даними опитування, більшість населення (64,4 %) зони спостереження оцінює екологічну ситуацію за місцем проживання як відносно благополучну, проте 29,2 % населення вважає її неблагополучною і 2,3 % — украй неблагополучною. Оцінки екологічної ситуації значимо відрізняються в міського і сільського населення. Якщо серед міського населення 76,0 % вважають її благополучною, то серед сільського населення — лише 51,5 % (рис. 1). За розрахунком індекс благополучності екологічної Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ситуації серед міського населення складає 0,52 при 0,03 — у сільського населення, згідно зі шкалою, де 1 — цілком благополучна ситуація, 0 — украй неблагополучна. %

украй неблагополучна відносно благополучна

цілком благополучна неблагополучна

60 40 20 0

Міське населення

Сільське населення

Рис. 1. Розподіл міського та сільського населення за оцінками екологічної ситуації в зоні спостереження РАЕС,%

Чинниками, що визначають екологічну ситуацію за місцем проживання, є радіаційне забруднення територій унаслідок аварії на ЧАЕС, безвідповідальність людей у повсякденні стосовно навколишнього середовища, діяльність РАЕС, неякісне прибирання та утилізація твердих відходів та ін. (табл. 1). Під час оцінки чинників жінки більш категоричні в своїх міркуваннях. Оцінки чинників впливу на екологічну ситуацію у міського і сільського населення суттєво не відрізняються. На думку населення, діяльність РАЕС впливає на атмосферне повітря (63,9 %), характеристики поверхневих і ґрунтових вод (49,8 %), на екосистеми (43,8 %) і мікроклімат прилеглих територій (40,6 %). Як наслідок діяльності РАЕС респонденти відмічають зміни у водоймах: зокрема зменшення прозорості води, заболочення, збільшення кількості синьо-зелених водоростей, набуття неприємного запаху та присмаку (табл. 2). Більш категоричне у своїх міркуваннях міське населення, зокрема, це стосується характеристики епідеміологічного стану на водних об’єктах, 17,0 % міського і 10,0 % сільського населення відмічають її погіршення. Щодо безпечності діяльності РАЕС, то 46,4 % населення вважає її відносно безпечною, 19,5 % — досить небезпечною і 10,9 % — надзвичайно небезпечною. Оцінки як сільського, так і міського населення стосовно екологічної безпеки РАЕС близькі й при шкалі оцінок від 1 до 4 (1 — абсолютно безпечна, 4 — надзвичайно небезпечна) складають 2,94 ± 0,14 і 2,95 ± 0,10. Безпека населення зони спостереження РАЕС пов’язана також зі збереженням та вивезенням радіоактивних відходів. Отже, 42,3 % населення зони спостереження вважають ці процеси небезпечними, зокрема, 26,4 % вважають їх досить небезпечними, а 15,9 % — надзвичайно небезпечними (рис. 2). Оцінки сільського та міського населення щодо безпеки збереження та вивезення радіоактивних відходів близькі за значеннями. http://medradiology.tk

Таблиця 1 Оцінка населенням чинників, що впливають на екологічну ситуацію території проживання, бали (шкала від 0 до 5) Стать Чинники, що впливають на екологічний стан території проживання: чоловіки жінки загалом забруднення атмосферного повітря від 2,91 ± 3,29 ± 3,15 ± автомобільного транспорту 0,12* 0,10 0,08 забруднення природного середовища від 2,90 ± 2,82 ± 2,85 ± промислових підприємств 0,17 0,13 0,11 сільськогосподарська діяльність, вирубка лісів, 2,93 ± 3,22 ± 3,11 ± тощо 0,15 0,12 0,09 2,90 ± 3,19 ± 3,08 ± хімічне забруднення природного середовища 0,17 0,13 0,10 2,31 ± 2,88 ± 2,67 ± природні надзвичайні ситуації 0,14** 0,11 0,09 радіаційне забруднення внаслідок аварії на 4,04 ± 4,29 ± 4,20 ± ЧАЕС 0,11 0,08 0,07 3,38 ± 3,94 ± 3,73 ± наслідки діяльності РАЕС 0,13** 0,10 0,08 безвідповідальність людей у повсякденні за 3,62 ± 3,79 ± 3,73 ± стан навколишнього середовища 0,13 0,09 0,08 недосконалий стан прибирання та утилізації 3,11 ± 3,58 ± 3,41 ± твердих відходів 0,14* 0,11 0,09

Примітки: *Статистично значуща різниця (р ≤ 0,05) між показниками серед чоловіків і жінок. **Статистично значуща різниця (р ≤ 0,01) між показниками серед чоловіків і жінок. Таблиця 2 Розподіл населення за поміченими змінами у водоймах,% Помічені зміни у водоймах збільшилась кількість синьо-зелених водоростей («цвітіння» води) зросла кількість ракоподібних, риб та інших водяних організмів відмирання великої кількості організмів заболочення деяких водойм вода набула неприємного запаху та присмаку знизилась прозорість води підвищився вміст розчинних і завислих органічних речовин загострення епідеміологічного стану на водних об’єктах

Стать чоловіки жінки загалом 35,0

30,7

32,3

1,3**

6,4

4,5

7,5* 58,8 32,5 58,8

12,9 56,4 27,1 57,1

10,9 57,3 29,1 57,7

10,0

6,4

7,7

13,8

15,7

15,0

Примітка. **Статистично значуща різниця (р ≤ 0,01) між показниками серед чоловіків і жінок.

Показники рівня соціально-психологічної напруги в досліджуваному регіоні за даними психодіагностичного тестування не засвідчили якихось особливостей. За даними «Опитувальника загального здоров’я», середній загальний показник GHQ-28, що характеризує глибину малих психічних розладів та середні показники шкал соматизації, тривоги, соціальної дисфункції та депресії у населення зони спостереження РАЕС достовірно не відрізняються від аналогічних показників у населення контрольної групи (табл. 3). Ієрархія середніх показників шкал у досліджуваних групах не має відмінності: перше місце посідає шкала соматизації, друге — соціальної дисфункції, третє — тривоги, четверте — депресії.

В. А. Прилипко, О. О. Петриченко

Жінки Чоловіки

30 20 10 0

Абсолютно безпечна

Відносно безпечна

Досить небезпечна

Надзвичайно небезпечна

Рис. 2. Розподіл населення за відношенням до безпеки збереження та вивезення радіоактивних відходів РАЕС,% Таблиця 3 Середні показники психічного стану населення зони спостереження та контрольної групи за даними тесту GHQ-28, М ± m Середні показники GHQ-28 Соматизації Тривоги Соціальної дисфункції Депресії

Зона спостереження РАЕС 52,60 ± 0,68 15,47 ± 0,28 13,85 ± 0,30 14,94 ± 0,15 8,35 ± 0,16

Контрольна група 52,14 ± 0,85 14,69 ± 0,35 13,68 ± 0,33 14,57 ± 0,24 9,19 ± 0,26

Досліджувані показники в зоні спостереження мають свої відмінності залежно від статі, віку, освіти. У жінок середній загальний показник GHQ-28, показники шкал соматизації і тривоги достовірно вищі від аналогічних показників у чоловіків. Із віком досліджувані показники зростають і достовірно відрізняються у старших і молодших. У одружених показники є дещо вищі, ніж у неодружених (GHQ-28 — 53,08 ± 0,74 і 50,90 ± 1,85 відповідно), як і в тих, хто має середню, середню спеціальну освіту порівняно з тими, хто має вищу освіту (54,7 ± 2,80; 53,36 ± 1,12; 51,85 ± 0,87 відповідно). Спостерігається різниця в показниках психічного стану залежно від професії. У чоловіків — робітників лісового господарства середній загальний показник GHQ-28 складає 56,40 ± 3,60, при цьому шкала соціальної дисфункції посідає перше місце (17,20 ± 0,86). У робітників сфери обслуговування (жінки) середній загальний показник GHQ-28 складає 55,81 ± 2,20, а у структурі шкал перше місце посідає шкала соматизації (16,42 ± 0,97). Дещо нижчі показники спостерігаються в робітників сфери освіти (53,98 ± 1,26) і державних службовців (52,24 ± 1,62). Найкращі показники в працівників охорони, міліції і пожежників (чоловіки) — 44,91 ± 1,58. Під час обчислення тесту GHQ-28 за методикою Likert skore індекс психічного здоров’я у населення зони спостереження становить 0,91 (чоловіки — 0,93; жінки — 0,90) при шкалі від 0 до 1 (здоровий). У вікових групах індекси психічного здоров’я різняться, зокрема, у віці 20–29 років — 0,90; 40–49 років — 0,87; 50–59 років — 0,63. У досліджуваних професійних групах індекс психічного здоров’я був близький і становив від 0,92 до 1, зокрема у професійній групі міліціонерів та пожежників він дорівнював 1. Показник реактивної тривожності (ПРТ), за шкалою самооцінки рівня тривожності у населення зони спостереження, перебуває на рівні показника контрольної групи населення (12,34 ± 0,19,

12,04 ± 0,40 відповідно). ПРТ дещо вищий у жінок 12,61 ± 0,24 порівняно з чоловіками (11,85 ± 0,33), серед вікових груп найвищий у осіб 50–54 років (13,30 ± 0,56). Вищі середні показники ПРТ спостерігаються в осіб із середньою освітою порівняно з середньою спеціальною та вищою (13,04 ± 0,56, 12,90 ± 0,33 та 11,83 ± 0,26 відповідно). Працівники сфери обслуговування мають найвищий середній ПРТ (14,00 ± 0,51) порівняно з іншими професіями. Достовірно відрізняються ПРТ у міського й сільського населення залежно від сприйняття екологічної ситуації. У міського населення, яке вважає екологічну ситуацію вкрай неблагополучною, ПРТ складає 15,33 ± 1,20, а в сільського населення — 8,50 ± 0,50 (рис. 3). Цілком благополучна

міське

сільське

Відносно благополучна Неблагополучна Украй неблагополучна 0

Рис. 3. Середні показники ситуаційної тривожності в міського та сільського населення за сприйняттям екологічної ситуації, М ± m

Аналіз даних самооцінки стану здоров’я (ССЗ) населенн я, яке мешкає в зоні спостереженн я РАЕС, свідчить про те, що більшість респондентів (92,0 %) почувають себе здоровими та практично здоровими. Серед опитуваних 6,8 % почувають себе хворими та 1,4 % — дуже хворими. За розрахунком загальний індекс здоров’я за самооцінками складає 0,83 і дещо нижчий, ніж у контрольної групи населення — 0,9. Індекси ССЗ у чоловіків та жінок близькі за значеннями. Для різних вікових груп діапазон індексів ССЗ складає від 0,71 до 0,97. Серед професійних груп найкраще почувають себе пожежники, міліція, державні службовці та представники приватного бізнесу. У цих групах відсутні респонденти, які почувають себе хворими та дуже хворими. Найнижчі індекси ССЗ у робітників сфери обслуговування (0,76) і робітників промисловості (0,77), вищі у працівників закладів охорони здоров’я (0,84) та освіти (0,81). Індекс ССЗ у міського населення вищий (0,85) порівняно з індексом ССЗ сільського населення (0,74). Індекси ССЗ у старших вікових групах кращі в міського населення порівняно з сільським населенням, зокрема, для групи віком 50–54 роки для міського населення він складає 1,0, а для сільського — 0,60. Використання методу кореляційного аналізу дозволило встановити зв’язки між середніми показниками реактивної тривожності, GHQ-28 та низкою чинників (табл. 4). Серед чинників, що визначають рівень тривожності населення, на першому місці хімічне забруднення атмосферного повітря, води, ґрунту. На другому місці соціальний чинник — рівень добробуту, на третьому — природні надзвичайні ситуації, які досить часто спостерігаються в Рівненській області. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Таблиця 4 Кореляційна залежність показників реактивної тривожності та GHQ-28 від чинників, що характеризують умови життя населення зони спостереження Чинники, що визначають рівень тривожності ПРТ GHQ-28 Загальна екологічна ситуація -0,180** -0,208** Хімічне забруднення довкілля 0,238** 0,249** Наслідки діяльності РАЕС для довкілля 0,165* 0,281** Радіаційна ситуація як наслідок аварії 0,182** 0,222** Природні надзвичайні ситуації 0,184** 0,300** Збереження та вивезення радіоактивних відходів РАЕС 0,073 0,232** Стан здоров’я 0,453** 0,501** Рівень добробуту сім’ї -0,252** -0,259** Техногенні надзвичайні ситуації 0,039 0,300*

Примітки: * Кореляція, значуща при р ≤ 0,05. ** Кореляція, значуща при р ≤ 0,01.

Таким чином, отримані дані дозволяють твердити, що більшість населення зони спостереження Рівненської АЕС вважають екологічну ситуацію за місцем проживання благополучною. При цьому оцінки міського населення більш сприятливі порівняно з оцінками сільського. Серед основних чинників, що формують екологічну ситуацію, населенням були відмічені: забруднення довкілля радіонуклідами внаслідок аварії на ЧАЕС, безвідповідальність людей стосовно довкілля, наслідки діяльності РАЕС. Останнє проявляється змінами у водоймах: зменшенням прозорості води, заболоченням, збільшенням кількості синьо-зелених водоростей, що може бути зумовлено скидами теплої води з водойм-охолоджувачів. Із підвищенням температури погіршується стан кисневого режиму, порушується функціонування водних екосистем. Умови водойм-охолоджувачів є потенційно сприятливими для розвитку та трансмісії низки паразитичних організмів, на що вказують респонденти, відмічаючи загострення епідеміологічної ситуації на водоймах. Відповіді опитуваних узгоджуються з даними Державного управління охорони навколишнього природного середовища в Рівненській

15 області, згідно з якими поверхневі водойми зони спостереження досить забруднені [9]. Психічний стан здоров’я населення зони спостереження Рівненської АЕС за даними середніх показників GHQ-28, шкал соматизації, тривоги, соціальної дисфункції й реактивної тривожності достовірно не відрізняється від психічного стану здоров’я населення контрольної групи. Індекс фізичного здоров’я, розрахований за самооцінками, у населення зони спостереження (0,83) нижчий, ніж у контрольній групі (0,90). Установлені гендерні відмінності середніх показників, що характеризують психічне здоров’я в міського та сільського населення. Для міського населення характерні більш високий рівень ситуативної тривожності порівняно з сільським населенням, що може бути зумовлено соціальними чинниками, оскільки середній показник шкали соціальної дисфункції посідає в структурі шкал GHQ-28 перше місце. Найкращі показники психічного здоров’я та загального здоров’я, за самооцінками, у професійних групах пожежників і міліції, середні — у працівників закладів охорони здоров’я та освіти, найгірші — у працівників сфери обслуговування. ВИСНОВКИ 1. Особливості умов проживання населення на досліджуваній території, зумовлені подвійним ризиком: проживанням на радіоактивно забрудненій території внаслідок аварії на ЧАЕС та проживанням в зоні спостереження РАЕС. 2. Щодо несприятливих умов екологічної ситуації, більшість населення зони спостереження Рівненської АЕС вважають забруднення довкілля радіонуклідами внаслідок аварії на ЧАЕС та скидами теплої води з водойм-охолоджувачів. 3. Психічний стан здоров’я населення зони спостереження Рівненської АЕС достовірно не відрізняється від психічного стану здоров’я населення контрольної групи, яке мешкає на радіаційно не забруднених територіях.

ЛІТЕРАТУРА 1. Тарасюк О. Е. Уровень знаний относительно радиационного фактора и восприятие радиационного риска молодежью города Славутич / О. Е. Тарасюк, И. П. Лось, Н. Д. Шабунина, Т. Е. Нездемовская // Довкілля та здоров’я. — 2013. — № 1. — С. 33–38. 2. Саенко Ю. И. Социальные уроки Чернобыля и отношение населения Украины к ядерной энергетике / Ю. И. Саенко: матеріали Міжнародної конференції «Двадцять п’ять років Чорнобильської катастрофи. Безпека майбутнього» (20–22 квітня 2011 року, Київ). — К., 2011. — С. 40–44. 3. Хурс М. Н. Динамика общественного мнения о строительстве АЭС в Республике Беларусь / М. Н. Хурс // Энергетическая стратегия. — 2011. — № 3 (21). — С. 31–35. 4. Зыкова И. А. Субъективные оценки качества жизни и уровня радиотревожности молодых людей, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях / И. А. Зыкова, С. А. Зеленцова, М. В. Кислов // Радиационная гигиена. — 2011. — Т. 4. — № 2. — С. 68–74. 5. Пристер Б. С. Готовность к действиям в аварийных ситуациях — основа радиационной защиты населения / Б. С. Пристер // Довкілля та здоров’я. — 2008. — № 2. — С. 29–34. 6. Подсвирова Т. Е. Сопоставление данных о заболеваемости, полученных методом опроса — с объективными данными: социальные аспекты здоровья населения. — Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/261/30/lang, ru/. 7. Goldberg D. A. User’s Guide to the General Health Questionnaire / David Goldberg, Paul Williams / Oxford, Reprinted Institute of Psychiatry, 1991. — 128 p. 8. Батаршев А. В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: практическое руководство по психологической диагностике / А. В. Батаршев — СПб: Речь, 2005. — С. 44–49. 9. Екологічний паспорт регіону: державне управління охорони навколишнього природного середовища в Рівненській області / П. Колодич. — Рівне, 2011. — С. 4–27. http://medradiology.tk

16 УДК 616.727:616–073.053

КЛІНІКО-ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ІМПІНДЖМЕНТ СИНДРОМУ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА Ю. П. Литвин, В. В. Логвиненко

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» Мета дослідження. На основі клініко-променевого обстеження і даних хірургічних втручань визначити прямі й непрямі променеві ознаки імпінджмент синдрому плечового суглоба. Порівняти рентгенологічні, ультрасонографічні, магнітно-резонансно томографічні симптоми імпінджмент синдрому плечового суглоба й визначити їх діагностичну цінність. Матеріали та методи. Обстежено 46 пацієнтів із імпінджмент синдромом плечового суглоба. Серед них чоловіків було 28 (60,9 %), жінок 18 (39,1 %). Середній вік обстежених склав 52,6 ± 2,0 року. Традиційна рентгенографія виконана всім пацієнтам, спіральна комп’ютерна томографія — 5 (10,9 %), ультрасонографія — 44 (95,7 %), магнітно-резонансна томографія — 11 (23,9 %). Оперативне лікування проведено 16 (34,8 %) хворим. Результати. Основними скаргами хворих були біль і порушення функції плечового суглоба. Установлено, що причинами імпінджмент синдрому виявився конфлікт у субакроміальному просторі, потовщення ключично-акроміальної зв’язки, розрив сухожиль ротаційної манжети плеча, розвиток спайкового процесу між акроміоном, великим горбиком і сухожиллям надостного м’яза. Нами виділені прямі й непрямі променеві симптоми імпінджмент синдрому. До групи прямих були віднесені симптоми, які вказували на причини імпінджмент синдрому, до групи непрямих — симптоми, які не є причинами імпінджмент синдрому, а вважаються супутніми або наслідками. Установлено, що методи променевої діагностики мають неоднакові можливості щодо виявлення змін кісткових, м’якотканинних структур, рухових розладів, порушень кровоплину. Ознаки пошкоджень кісткових структур визначалися на рентгенограмах, комп’ютерних томограмах, ультрасонограмах і магнітно-резонансних томограмах, м’якотканинних — на ультрасонограмах і магнітно-резонансних томограмах, рухові порушення — на ультрасонограмах. Доведено високу діаг ностичну цінність методів променевої діагностики у виявленні артрозу ключично-акроміального суглоба і розривів ротаційної манжети плеча. При повних і часткових розривах ротаційної манжети плеча чутливість магнітно-резонансної томографії становила 100 % і 83,3 %, специфічність 95,8 % і 95,5 %, точність 97,1 % і 91,2 %, чутливість ультрасонографії склала 97,6 % і 84 %, специфічність 96,7 % і 95,6 %, точність 97,2 % і 91,4 %. Висновки. Прямими променевими симптомами є ті, що вказують на причини імпінджмент синдрому плечового суглоба, непрямими є симптоми запалення і дегенеративно-дистрофічних змін структур ділянки плечового суглоба, які залучені в патологічний процес. Найкращі результати дає комплексне променеве дослідження, під час якого можливо виявити прямі й непрямі симптоми імпінджмент синдрому. Ключові слова: імпінджмент, плечовий суглоб, ультрасонографія, магнітно-резонансна томографія. Цель исследования. На основе клинико-лучевого обследования и данных хирургических вмешательств опре делить прямые и косвенные лучевые признаки импинджмент синдрома плечевого сустава. Сравнить рентгенологические, ультрасонографические, магнитно-резонансно томографические симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава и определить их диагностическую ценность. Материалы и методы. Обследованы 46 пациентов с импинджмент синдромом плечевого сустава. Среди них мужчин 28 (60,9 %), женщин 18 (39,1 %). Средний возраст обследованных составил 52,6 ± 2,0 года. Традиционная рентгенография выполнена всем пациентам, спиральная компьютерная томография — 5 (10,9 %), ультрасонография — 44 (95,7 %), магнитно-резонансная томография — 11 (23,9 %). Оперативное лечение проведено 16 (34,8 %) больным. Результаты. Основными жалобами больных были боль и нарушение функции плечевого сустава. Установлено, что причинами импинджмент синдрома были конфликт в субакромиальном пространстве, утолщение ключично-акромиальной связки, разрыв сухожилий ротационной манжеты плеча, развитие спаечного процесса между акромионом, большим бугорком и сухожилием надостной мышцы. Нами выделены прямые и косвенные лучевые симптомы импинджмент синдрома. В группу прямых были отнесены симптомы, указывающие на причины импинджмент синдрома, в группу косвенных были отнесены симптомы, которые не являются причинами импинджмент синдрома, а являються сопутствующими или последствиями. Установлено, что методы лучевой диагностики обладают неодинаковыми возможностями в выявлении изменений костных, мягкотканевых структур, двигательных расстройств, нарушений кровотока. Признаки повреждений костных структур определялись на рентгенограммах, компьютерных томограммах, ультрасонограммах и магнитно-резонансных томограммах, мягкотканевых — на ультрасонограммах и магнитно-резонансных томограммах, двигательные нарушения — на ультрасонограммах. Доказана высокая диагностическая ценность методов лучевой диагностики в выявлении артроза ключично-акромиального сустава и разрывов ротационной манжеты Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

плеча. При полных и частичных разрывах ротационной манжеты плеча чувствительность магнитно-резонансной томографии составила 100 % и 83,3 %, специфичность 95,8 % и 95,5 %, точность 97,1 % и 91,2 %, чувствительность ультрасонографии составила 97,6 % и 84 %, специфичность 96,7 % и 95,6 %, точность 97,2 % и 91,4 %. Выводы. Прямыми лучевыми симптомами являются симптомы, указывающие на причины импинджмент синдрома плечевого сустава, косвенными — симптомы воспаления и дегенеративно-дистрофических изменений структур области плечевого сустава, вовлеченные в патологический процесс. Наилучшие результаты дает комплексное лучевое исследование, при котором можно обнаружить прямые и косвенные симптомы импинджмент синдрома. Ключевые слова: импинджмент, плечевой сустав, ультрасонография, магнитно-резонансная томография.

Clinical radiation diagnostics of shoulder joint impingement syndrome Objective. On the basis of clinical and radial inspection and the given surgical interventions to define direct and indirect radial signs an impingement of a syndrome of a humeral joint. To compare radiological, ultrasonographical, magnetic resonance imaging, symptoms an impingement of a syndrome of a humeral joint and to define their diagnostic value. Materials and methods. 46 patients about an impingement are investigated by a syndrome of a humeral joint. Among them men was 28 (60,9 %) the person, women 18 (39,1 %). Middle age of the surveyed has made 52,6 ± 2,0 year. The traditional roentgenography is executed to all patients, a spiral computer tomography — 5 (10,9 %), an ultrasonography — 44 (95,7 %), a magnetic resonance imaging — 11 (23,9 %). Operative treatment is spent 16 (34,8 %) by the patient. Results. The pain and disturbance of function of a humeral joint were the basic complaints of patients. It is established that the reasons the syndrome impingement was the conflict in subacromial space, a thickening acromioclavicular ligaments, tears of tendons of a rotator cuff of a shoulder, development of adherent process between an acromion, a greater tubercle and a tendon of a supraspinal muscle. We allocate direct and indirect radial symptoms a syndrome impingement. In group of straight lines the symptoms specifying in the reasons an impingement of a syndrome have been carried, in group of the indirect symptoms which are not the reasons a syndrome impingement have been carried, and is accompanying or consequences. It is established that methods of radial diagnostics possess unequal possibilities in revealing of changes of osteal, soft tissues structures, impellent disorders, blood flow disturbances. Signs of damages of osteal structures were defined on roentgenograms, computed tomograms, ultrasonograms and magnetic resonance tomograms, soft tissues — on ultrasonograms and magnetic resonance tomograms, impellent disturbances — on ultrasonograms. High diagnostic value of methods of radial diagnostics in revealing of an arthrosis of a acromioclavicular joint and tears of a rotator cuff of a shoulder is proved. At full and partial tears of a rotator cuff of a shoulder sensitivity of a magnetic resonance imaging has made 100 % and 83,3 %, specificity of 95,8 % and 95,5 %, accuracy of 97,1 % and 91,2 %, sensitivity of an ultrasonography has made 97,6 % and 84 %, specificity of 96,7 % and 95,6 %, accuracy of 97,2 % and 91,4 %. Conclusions. Direct radial symptoms are what specify an impingement of a syndrome of a humeral joint in the reasons, indirect — symptoms of an inflammation both degenerate and dystrophic changes of structures of area of a humeral joint which are involved in pathological process. The best results are given by complex radial research at which it is possible to find out direct and indirect symptoms a syndrome impingement.. Keywords: impingement, a humeral joint, ultrasonography, a magnetic resonance imaging.

сновною причиною плечолопаткового больового синдрому в людей старшого віку є імпінджмент синдром (ІС) плечового суглоба [2, 3, 8]. Формування клініко-променевого симптомокомплексу відбувається протягом великого проміжку часу, за який у процес залучається значна кількість структур ділянки плечового суглоба. Так, у формуванні патологічних змін беруть участь ключично-акроміальний суглоб, прилеглі до нього суб акроміально-субдельтоподібна сумка, сухожилля надостного м’яза. Оскільки сухожилля надостного м’яза входить до складу ротаційної манжети плеча (РМП), то неодмінно вражуються й інші складові цієї структури, а також апофізи, до яких прикріплюються сухожилля РМП, а саме великий і малий горбики. У всіх перелічених структурах виникають різної вираженості дегенеративні зміни, які призводять до розривів РМП, розвитку рубцево-спайкового процесу та супроводжуються руховими порушеннями. Очевидно, що різним методам променевої діагностики властиві неоднакові можливості у виявленні змін кісткових, м’якотканинних структур, рухових http://medradiology.tk

розладів, порушень кровоплину [1]. Вивченню променевої діагностики ІС присвячено велику кількість робіт. Здебільшого ці роботи з вивчення можливостей окремо взятого методу дослідження в діагностиці ІС [1, 4, 7], хоча на наше переконання для точної постановки діагнозу, а також проведення диференціальної діагностики зі схожими патологічними процесами необхідно проводити комплексне променеве дослідження. Променеві ознаки ІС не згруповані й не розділені на прямі й непрямі. Не наводиться порівняння діагностичної цінності променевих методів дослідження в діагностиці ІС. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ На основі клініко-променевого обстеження і даних хірургічних втручань визначити прямі і непрямі променеві ознаки імпінджмент синдрому плечового суглоба (ПС). Порівняти рентгенологічні, ультрасонографічні, магнітно-резонансно томографічні симптоми імпінджмент синдрому плечового суглоба й визначити їх діагностичну цінність.

18 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Обстежено 46 пацієнтів з імпінджмент синдромом ПС. Серед них чоловіків 28 (60,9 %), жінок 18 (39,1 %). Середній вік обстежених склав 52,6 ± 2,0 роки. Найчастіше пошкодження зустрічались в осіб старших 60 років — 17 (40,0 %) хворих. Традиційна рентгенографія (РГ) виконана всім пацієнтам, спіральна комп’ютерна томографія (КТ) — 5 (10,9 %), ультрасонографія (УСГ) — 44 (95,7 %), традиційна магнітно-резонансна томографія (МРТ) — 11 (23,9 %). Рентгенологічні дослідження проводились на апаратах Sirescop-CX і РДК-ВСМ із цифровим приймачем, спіральна комп’ютерна томографія — на апараті CT/e — dual, ультрасонографічні обстеження — на апараті Voluson 730 Pro лінійним датчиком із частотою 6–12 мГц, МРТ на низькопільному магнітно-резонансному томографі з напругою магнітного поля 0,2 Тл Signa Profale й на високопільному з напругою магнітного поля 1,5 Тл — Vantage X. Оперативне лікування проведено 16 (34,8 %) хворим. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою пакета ліцензійних прикладних програм STATISTICA (6.1, серійний номер AGAR909E415822FA). Пороговим рівнем статистичної значущості отриманих результатів було взято р<0,05. Визначення ефективності променевих методів діагностики проводили за методикою якісної оцінки референтного методу і методу, який вивчається, за допомогою статистичних показників чутливості, точності, специфічності. Референтним методом було відкрите оперативне втручання. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Основними скаргами хворих були біль і порушення функції плечового суглоба, які спостерігалися в усіх пацієнтів. Біль локалізувався в ділянці плеча, був розповсюдженим, постійним, середньої інтенсивності. Характерну ознаку мав нічний біль. Пацієнти відзначали, що не можуть «спати на ураженому плечі». Час від початку появи болю до моменту звернення до лікаря склав від 1 місяця до 3 років. Порушення функції проявлялося обмеженням відведення у 46 (100 %) осіб і внутрішньої ротації у 33 (71,7 %) хворих. Активне відведення супроводжувалося больовими відчуттями, які виникали при відведенні кінцівки на 30–50° і наростали до 90–100°. Подальше відведення у 32 (69,6 %) хворих було неможливим, у 14 (30,4 %) супроводжувалось зменшенням інтенсивності болю аж до його повного зникнення. Порушення внутрішньої ротації полягало в ускладненому заведенні руки за спину і супроводжувалося болем. Обмеження інших рухів — як активних, так і пасивних — виявлено не було. Зв’язку клінічних проявів з професійною діяльністю, а також із фактом травми не встановлено. Аналізуючи дані оперативних втручань нами було встановлено, що причинами ІС є конфлікт в с у ба к ром іа л ьном у п рос торі, по товщен н я

Ю. П. Литвин, В. В. Логвиненко

ключично-акроміальної зв’язки, розрив сухожиль РМП, розвиток спайкового процесу між акроміоном, великим горбиком і сухожиллям надостного м’яза. Під конфліктом у субакроміальному просторі розуміли невідповідність розмірів субакроміального простору (проміжок між акроміоном і головкою плечової кістки) розмірам його вмісту в положенні відведення верхньої кінцівки (сухожилля надостного м’яза і субдельтоподібно-субакроміальна сумка). Ця невідповідність полягала у звуженні субакроміального простору як за рахунок зміщення голов ки плечової кістки догори, так і за рахунок артрозу ключично-акроміального суглоба і (або) потовщення сухожилля надостного м’яза за рахунок набряку або відкладення кальцинатів у його товщі. Променеві ознаки ІС виявлялися під час проведення РГ, КТ, МРТ, УСГ. Нами виділені прямі й непрямі променеві симптоми ІС. До групи прямих були віднесені симптоми, які вказували на причини ІС. А саме, потовщення ключично-акроміальної зв’язки, повний або частковий розрив сухожиль РМП, ознаки конфлікту в субакроміальному просторі — звуження субакроміального простору, артроз ключично-акроміального суглоба, потовщення надостного м’яза й субакроміально-субдельтоподібної сумки, переміщення рідини із субакроміальної в субдельтоподібну частину сумки на функціональних ультрасонограмах (рис. 1). Оскільки спайки між акроміоном, великим горбиком і сухожиллям надостного м’яза чітко не визначалися жодним методом променевої діагностики, а на їх наявність указувало блокування і неповне занурення сухожилля надостного м’яза під акроміон на функціональних УСГ, то цей симптом був віднесений до непрямих. До групи непрямих були віднесені симптоми, які не є причинами ІС, а є супутніми або наслідками. Супутні симптоми — це симптоми запалення, а наслідки — дегенеративно-дистрофічні зміни субакроміально-субдельтоподібної сумки і апофізів, до яких прикріплюються сухожилля РМП. Оскільки під час патологічних процесів у плечовому суглобі, які розвиваються під час ІС, одним із компонентів є запалення, то неодмінно структури, які втягнуті в патологічний процес, будуть реагувати відповідними неспецифічними змінами, а саме тендинітами і реактивними змінами синовіальних оболонок. Під час ІС у першу чергу в патологічний процес залучені сухожилля надостного м’яза і субакроміально-субдельтоподібна сумка, через це саме в них будуть визначатися променеві ознаки запалення, такі як набряк, підвищена васкуляризація, накопичення надлишкової рідини. Оскільки внаслідок обмеження рухів у плечовому суглобі зменшується навантаження на сухожилля надостного м’яза і відповідно на великий горбик, то цей апофіз зазнає дегенеративно-дистрофічних змін, а саме остеопорозу, кістоподібної перебудови та інших. Дегенеративно-дистрофічним змінам піддається і субакроміально-субдельтоподібна сумка, у якій зовнішній жировий листок заміщується сполучною тканиною. Оскільки до виявлення жирової тканини, Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

а також її змін найбільш чутлива МРТ, то цей симптом найкраще виявлявся саме цим методом. Зважаючи на вищезазначене, променеві ознаки тендинітів, бурситів, дегенеративно-дистрофічних змін великого горбика і субакроміально-субдельтоподібної сумки були віднесені до непрямих симптомів ІС (рис. 2).

Рис. 2. Ультрасонограми плечових суглобів у передній поперечній проекції в дуплексному режимі сканування (B+PD) хворого С., 29 років, із діагнозом: імпінджмент синдром правого плечового суглоба. Васкуляризація в зоні сухожилля надостного м’яза правого плеча підвищена — А. Незмінена васкуляризація в зоні сухожилля надостного м’яза протилежного плеча — Б

Рис. 1. Порівняльна рентгенограма в прямій проекції — А, комп’ютерна томограма, фронтальна реконструкція — Б, магнітно-резонансна томограма в косій коронарній проекції, Т 2 ЗЗ — В, правого ключично-акроміального і плечового суглобів хворого П., 64 років з діагнозом: імпінджмент синдром правого плечового суглоба, розрив ротаційної манжети правого плеча. Ознаки артрозу ключично-акроміального суглоба у вигляді звуження суглобової щілини, нерівності, потовщення замикальних пластин, крайових кісткових розростань (головки стрілок) найкраще визначаються на комп’ютерній томограмі. Звуження субакроміального простору визначається на всіх знімках (стрілки) http://medradiology.tk

Дані щодо частоти виявлення променевих симптомів імпінджмент синдрому плечового суглоба наведені в табл. 1. Порівняльна характеристика рентгенографії, комп’ютерної томографії, ультрасонографії і магнітно-резонансної томографії у виявленні променевих ознак імпінджмент синдрому плечового суглоба. Оскільки методи променевої діагностики мають неоднакові можливості щодо виявлення змін кісткових, м’якотканинних структур, ру хових розладів, порушень кровоплину, то вкрай складно провести порівняння діагностичної цінності методів променевої діагностики у виявленні ІС в цілому. Зважаючи на це, ми окремо порівнювали значущість кожного методу в діагностиці уражень кісткових, м’якотканинних структур і рухових порушень плечового і ключично-акроміального суглобів. Ознаки пошкоджень кісткових структур визначались на РГ, КТ, УСГ і МРТ, м’якотканинних — на

Ю. П. Литвин, В. В. Логвиненко

УСГ і МРТ, рухові порушення — на УСГ. Під час артрозу ключично-акроміального суглоба важливо було встановити не тільки його наявність, а й оцінити нижню поверхню суглоба, що контактує зі структурами субакроміального простору. На рентгенограмах нижня поверхня ключичноакроміального суглоба в більшості випадків нашаровувалася на задній край акроміона і тому початкові зміни, які характерні для ранніх стадій артрозу, не визначались. Більш виражені зміни, які характеризувалися значними крайовими кістковими розростаннями, субхондральним склерозом і звуженням суглобової щілини, добре визначалися на РГ. Таблиця 1 Частота виявлення променевих симптомів імпінджмент синдрому плечового суглоба РГ (n=46) абс. % Прямі симптоми Звуження субакроміального простору 10 21,7 Симптоми артрозу ключично4 8,7 акроміального суглоба Потовщення торако-акроміальної зв’язки х х Частковий розрив сухожилля надостного м’яза х х Повний розрив сухожилля надостного м’яза х х Потовщення сухожилля надостного м’яза х х Переміщення рідини із підакроміальної в піддельтоподібну сумку під час х х функціональної ультрасонографії Непрямі симптоми Блокування і неповне занурення сухожилля надостного м’яза під акроміон х х під час функціональної ультрасонографії Остеопороз великого горбика плечової кістки 29 63 Потовщення і підвищення інтенсивності кортикального шару великого горбика 29 63 в місці прикріплення сухожиль обертаючої манжети Наявність кальцинатів у сухожиллі 3 6,5 надостного м’яза Симптоми тендиніту ротаційної манжети х х плеча Симптоми субдельтоподібного бурситу х х Підвищена васкуляризація в ділянці х х ротаційної манжети плеча Стоншення або повна відсутність жирової клітковини в субакроміальній частині х х субакроміально-субдельтоподібної сумки Симптоми

УСГ МРТ (n=44) (n=11) абс. % абс. % х

10,9

17,4

3 8 8 3

6,5 17,4 17,4 6,5

8 2 1

17,4 4,4 2,2

10,9

32 69,6

10 21,7

6,5

16 43,8

15,2

6,5

10 21,7

19,6

Примітка: х — променевий симптом не виявлявся внаслідок фізико-технічних можливостей методу.

Ознаки артрозу ключично-акроміального суглоба, а також його нижня поверхня більш наочно і детально визначалися на КТ, а саме на фронтальних реконструкціях. На відміну від КТ, на магнітно-резонансних томограмах склерозовані крайові кісткові розростання, суглобова капсула, ключично-акроміальна зв’язка, ділянка субхондрального склерозу характеризувалися низькою інтенсивністю сигналу і чітко не деференціювалися між собою. У зв’язку з чим важко було визначити

вираженість крайових кісткових розростань і встановити, за рахунок кісткового чи м’якотканинного компонента звужується субакроміальний простір (рис. 1). На ультрасонограмах взагалі ознаки артрозу ключично-акроміального суглоба визначались по верхній поверхні суглоба, а нижня поверхня, яка контактує зі структурами субакроміального простору, була недосяжна для локації. Під час зіставлення даних РГ, КТ, УСГ і МРТ з даними оперативних втручань отримані результати які подані на рис. 3. Як видно з рис. 3, найвищі показники діаг ностичної цінності у виявленні артрозу ключичноакроміального суглоба має КТ, найнижчі — РГ. УСГ і МРТ мають високі показники діагностичної цінності. Показники специфічності і точності РГ, УСГ, МРТ і КТ у виявленні артрозу ключично-акроміального суглоба статистично значущо не відрізнялися — p=0,36 і p=0,5 відповідно. Показник чутливості статистично значущо відрізнявся для РГ і УСГ (p=0,03), РГ і МРТ (p=0,02), РГ і КТ (p=0,02). На рентгенограмах і комп’ютерних томограмах, на відміну від ультрасонограм і магнітно-резонансних томограм, визначався остеопороз, потовщення і підвищення інтенсивності кортикального шару великого горбика в місці прикріплення сухожиль РМП. Повні і часткові розриви РМП, які були складовими ІС на ультрасонограмах і магнітно-резонансних томограмах, проявлялися тими ж променевими ознаками, що й при ізольованих розривах цих сухожиль. У разі повних і часткових розривів ротаційної манжети плеча чутливість магнітно-резонансної томографії становила 100 % і 83,3 %, специфічність 95,8 % і 95,5 %, точність 97,1 % і 91,2 %, чутливість ультрасонографії склала 97,6 % і 84 %, специфічність 96,7 % і 95,6 %, точність 97,2 % і 91,4 %. Показники діагностичної цінності УСГ і МРТ статистично значущо не відрізнялися (p > 0,05). На комп’ютерних томограмах і рентгенограмах на відміну від УСГ і МРТ через низьку рентгеноконтрастність м’яких тканин не визначались прямі симптоми розривів РМП. Непрямі ознаки давали змогу запідозрити розриви даних сухожиль. Дегенеративні зміни сухожиль РМП на УСГ виявлялися у вигляді зниження ехогенності, зміни нормальної смугастої структури на однорідну. Під час МРТ дегенеративні зміни чітко не визначалися. Симптоми тендиніту сухожиль РМП виявлялися як на УСГ, так і на МРТ, і обов’язково супроводжувалися наявністю рідини в субакроміально-субдельтоподібній сумці. Дрібні кальцинати в сухожиллі надостного м’яза чітко виявлялися на КТ і УСГ. На МРТ дрібні кальцинати були ледве помітними, оскільки, як і сухожилля, характеризувалися відсутністю сигналу в усіх послідовностях. Про наявність кальцинатів свідчила деформація, потовщення, нерівність контуру сухожилля. Кальцинати розміром більші за 1,0 см чітко виявлялися за допомогою всіх променевих методів діагностики. Розміри субакроміального простору чітко визначалися на Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 100%

100%

100% 96,5%

100%

96,4% 93,3%

92,9%

95%

100% 95,7% 94,1% 93,0%

90%

РГ УСГ

85% 80%

МРТ

78,6%

КТ

75% 70%

чутливість

специфічність

точність

Рис. 3. Результати діагностичної цінності РГ, УСГ, МРТ і КТ у виявленні артрозу ключично-акроміального суглоба

магнітно-резонансних томограмах у косій коронарній проекції і на фронтальних комп’ютернотомографічних реконструкціях, на рентгенограмах залежали від укладки хворого й не визначалися на ультрасонограмах. Підвищена васкуляризація в ділянці РМП виявлялася тільки під час допплерографічного дослідження. Стоншення або повна відсутність жирової клітковини в субакроміальній частині субакроміально-субдельтоподібної сумки виявлялись тільки під час МРТ. Функціональні УСГ симптоми в разі відведення плеча були незамінними в тих випадках, коли на УСГ і МРТ були відсутні прямі ознаки ІС (артроз ключично-акроміального суглоба, пошкодження сухожилля надостного м’яза, звуження субакроміального простору). Порушення занурення великого горбика під акроміон за відсутності інших прямих ознак ІС, яке виявлено у 5 (10,9 %) хворих, було непрямою ознакою спайкового процесу й підтверджувалося інтраопераційно. Так, у всіх зазначених пацієнтів під час оперативного втручання виявлені спайки між акроміоном, з одного боку, й субакроміально-субдельтоподібною сумкою і сухожиллям надостного м’яза, великим горбиком — з іншого. У випадках, коли клінічно обмеження рухів у ПС проявлялися порушенням відведення, а під час променевого дослідження не було виявлено прямих ознак ІС, зокрема функціональних УСГ симптомів, хворі направлялися на консультацію до невропатолога для

виключення уражень м’язової і нервової систем (міопатії, аміотрофії, плекситів та ін.). У процесі порівняння власних результатів із даними інших дослідників установлено, що наші дані щодо клініко-променевих симптомів ІС, діагностичної цінності УСГ і МРТ у виявленні розривів РМП відповідають даним більшості авторів [1, 5–8]. Нами вперше запропоновано розподіл променевих ознак ІС на прямі й непрямі. У роботі отримало продовження вивчення комплексної променевої діагностики ІС і проведення порівняльної характеристики симптомів, які виявлені рентгенологічними, ультрасонографічними, магнітнорезонансно томографічними методами дослідження. ВИСНОВКИ На основі даних хірургічних втручань і клінікопроменевого обстеження встановлено, що прямими променевими симптомами є ті, що вказують на причини імпінджмент синдрому ПС, непрямими є симптоми запалення і дегенеративно-дистрофічних змін структур плечового суглоба, які залучені в патологічний процес. Доведено, що під час ІС у патологічний процес залучається значна кількість структур плечового суглоба, а методи променевої діагностики мають неоднакові можливості щодо виявлення змін кісткових, м’якотканинних структур, рухових розладів, порушень кровоплину. Оптимальні результати дає комплексне променеве дослідження, при якому можливо виявити прямі й непрямі симптоми ІС.

ЛІТЕРАТУРА 1. Абдуллаєв Р. Я. Ультразвукова діагностика імпінджмент-синдрому плечового суглоба / Р. Я. Абдуллаєв, Т. А. Дудник // Український радіологічний журнал. — 2010. — Т. ХVIII. — вип. 2. — С. 149–151. 2. Дудник Т. А. Комплексна ультразвукова діагностика травматичних ушкоджень ротаторної манжети плеча: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.23 / Тетяна Анатоліївна Дудник. — Харків, 2011. — 20 с. 3. Исакян К. Г. Эффективность высокотехнологичных лучевых методов в диагностике болевого синдрома области плеча / К. Г. Исакян, Ю. В. Буковская // Радиология–практика. — 2009. — № 4. — С. 34–49. 4. МакНелли Юджин. УЗИ костно-мышечной системы / Юджин МакНелли. — М.: Издательский дом «Видар», 2006. — 395 с. 5. Dynamic ultrasound of the subacromial–subdeltoid bursa in patients with shoulder impingement: a comparison with normal volunteers / A. Daghir, P. Sookur, S. Shah, M. Watson // Skeletal Radiology. — 2012. — Vol. 41. — № 9. — P. 1047–1053. 6. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity and predictive value / J. P. Iannotti, M. B. Zlatkin, J. L. Esterhai [et al.] // The Journal of Bone and Joint Surgery. — 1991. — Vol. 73-A. — № 1. — P. 17–29. 7. Rockwood C. The Shoulder / C. Rockwood, F. Matsen, M. Wirth, S. Lippitt // Elsevier Inc. Mosby&Saunders, 2009. — 1704 p. 8. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review / J. Dinnes, E. Loveman, L. McIntyre, N. Waugh // Health technology assessment. — 2003. — Vol. 7. — № 29. — P. 1–180.

http://medradiology.tk

22 УДК 618.14:616–006.6

Методи оцінки ефективності хіміопроменевого лікування хворих на поширений рак шийки матки В. С. Іванкова, Т. М. Нестеренко, Н. М. Храновська, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Г. М. Шевченко ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ

У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку розроблені методи хіміопроменевої терапії (ХПТ) хворих на місцевопоширені форми раку шийки матки (МП РШМ). Перед початком лікування пацієнткам проводили комплексне обстеження, у тому числі визначення індексу ДНК методом лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії за біопсійним матеріалом шийки матки. У процесі поєднаної променевої терапії були використані цитотоксичні препарати в радіомодифікуючих дозах. Проводилося дослідження можливості моніторингу ефективності лікування на субклітинному рівні. Проведено лікування й аналіз одержаних клінічних та інструментальних моніторингових даних у 79 хворих на МП РШМ (63 хворих досліджуваних і 16 — контрольної груп). Ефективність ХПТ оцінювали за ступенем регресії пухлин, за динамікою показників ДНК-статусу клітин шийки матки і вираженості токсичних проявів. Аналіз безпосередніх результатів методу ХПТ показав, що динаміка ДНК-статусу пухлинних клонів корелює з клінічними даними, одержаними у відповідь на цитотоксичну терапію МП РШМ. Позитивний відгук пухлин у хворих на МП РШМ після повного курсу ХПТ збільшився на 25,0 % порівняно зі стандартними методами. Токсичні ефекти лікування за кількістю і ступенем вираженості в досліджуваних групах хворих не відрізнялися від контрольної, не перевищуючи ІІ ступеня. Ключові слова: рак шийки матки, хіміопроменева терапія, цитотоксична терапія. В отделении радиационной онкологии Национального института рака разработаны методы химио лучевой терапии (ХЛТ) больных местно распространенными формами рака шейки матки (МР РШМ). Перед началом лечения пациенткам проводили комплексное обследование, включая определение индекса ДНК методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии по материалам биопсий шейки матки. В процессе сочетанной лучевой терапии были применены цитотоксические препараты в радиомодифицирующих дозах. Проводилось исследование возможности мониторинга эффективности лечения на субклеточном уровне. Проведено лечение и анализ полученных клинических и инструментальных мониторинговых данных у 79 больных МР РШМ (63 больных исследуемых и 16 — контрольной групп). Эффективность ХЛТ оценивалась по степени регрессии опухолей, динамике показателей ДНК-статуса клеток шейки матки и выраженности токсических проявлений. Анализ непосредственных результатов метода ХЛТ показал, что динамика ДНК-статуса опухолевых клонов коррелирует с клиническими данными, полученными в ответ на цитотоксическую терапию МР РШМ. Положительный ответ опухолей у больных МР РШМ после полного курса ХЛТ увеличился на 25,0 % по сравнению со стандартными методами. Токсические эффекты лечения по количеству и степени выраженности в исследуемой группе больных не отличались от контрольной, не превышали ІІ степени. Ключевые слова: рак шейки матки, химиолучевая терапия, цитотоксическая терапия.

Efficiency estimation methods of chemical radiation treatment of patients with disseminated cervicalcancer The Department of Radiation Oncology, National Cancer Institute developed methods chemoradiotherapy (CRT) patients with locally advanced cancers of the cervix (cervical cancer MR). Before treatment patients underwent complex examination, including DNA index determination by laser DNA flow cytometry based on biopsies of the cervix. During concomitant radiotherapy were used cytotoxic drugs in radiomodifying doses. Conducted to investigate the possibility of monitoring the effectiveness of treatment at the subcellular level. The treatment and analysis of the Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

clinical and instrumental monitoring data in 79 patients with MR of cervical cancer (63 patients studied and 16 — control group). Effectiveness of CRT was evaluated by the degree of tumor regression, the dynamics of indicators DNA status of cervical cells and severity of toxic effects. Analysis of the direct method results CRT showed that the dynamics of DNA clones of tumor status correlates with clinical data obtained in response to cytotoxic therapy MR cervical cancer. Positive response of tumors in patients with cervical cancer MR after a full course chemoradiation increased by 25,0 % in comparison with standard methods. Toxic effects of treatment on the number and severity of patients in the study group did not differ from the control group, did not exceed the second degree. Key words: cervical cancer, chemoradiation therapy, cytotoxic therapy.

ВСТУП Лікування поширених, регіонарно метастатичних та дисемінованих форм раку шийки матки (РШМ) здійснюється переважно консервативними методами — променевою терапією (ПТ) або хіміопроменевою терапією (ХПТ). ПТ місцевопоширених карцином шийки матки (МП РШМ) за радикальною програмою має на меті повну регресію пухлинних утворів, проте наслідки лікування не завжди задовільні — 5-річна виживаність хворих за даними різних авторів коливається в межах 27–42 % [1–4]. Важливим чинником недостатньої ефективності ПТ хворих на МП РШМ є відносна радіорезистентність масивних пухлинних утворів, що зростає пропорційно поширенню пухлинного процесу [5, 6]. Для більш вираженої деструкції пухлини і посилення локорегіонарного ефекту іонізуючого випромінювання нині під час ПТ хворих на МП РШМ використовують радіомодулюючі властивості цитостатичних препаратів, які в разі ефективного поєднання з опроміненням можуть забезпечити адитивність місцевих терапевтичних впливів, не призводячи до надмірної токсичності. Перевагою хіміорадіомодифікуючих агентів є: полівалентність механізму їх дії, безпосередній цитотоксичний ефект, можливість посилення променевої деструкції пухлини за рахунок девіталізації резистентних до опромінення пухлинних клонів, синхронізації клітинних циклів та порушення механізмів репарації ДНК. Поєднання опромінення з цитотоксичною дією препаратів фторпіримідинового ряду створює додаткові циторедуктивні ефекти ще недостатньо вивчені. Проведені клінічні дослідження виявили синергізм антипроліферативної дії таких протипухлинних препаратів, як похідних платини [7–10]. Оцінка та моніторинг ефективності хіміопроменевої терапії МП РШМ передбачає обстеження хворих на різних етапах лікування з метою оцінки регресії пухлинного утворення та наявності/відсутності його токсичних проявів [11–13]. Ступінь регресії пухлин шийки матки, згідно з критеріями Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST), можна визначати з допомогою сучасних засобів візуалізації за динамікою найбільших розмірів первинного пухлинного вогнища у зіставленні з клінічними та морфологічними даними. Повна регресія передбачає елімінацію пухлинного утворення; часткова — зменшення найбільших його http://medradiology.tk

діаметрів на 50 % і більше; стабілізація — регресія менше 50 % або відсутність змін у пухлині, достатніх, аби кваліфікувати результат лікування як часткову регресію, так і прогресування хвороби (порівнюються максимальні розміри мішеней). Прогресування пухлинного процесу діагностується на підставі реєстрації зростання найбільших діаметрів утвореньмішеней не менш ніж на 20 % та/або появи додаткових новоутворень [15–17]. Незважаючи на вдосконалення технологічних можливостей, визначення відгуку солідних пухлин у процесі ПТ чи ХПТ дотепер є достатньо проблематичним і потребує уточнення, особливо щодо можливості прогнозу чутливості місцевопоширених карцином шийки матки до антинеопластичних впливів та ефективності лікування на субклітинному рівні, визначених за допомогою ДНК-проточної цитофлуорометрії.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ У відді ленні радіаційної онкології Націо на л ьного інстит у т у раку з метою поси ленн я деструктивного локорегіонарного впливу розроб лені технології ХПТ МП РШМ з використанн ям поєд наної променевої терапії (ППТ) та хіміорадіомодифікаторів (фторафур, цисплатин, гідроксисечовина) [2, 14, 18, 19]. У дослідження були включені пацієнти з морфологічною ідентифікацією РШМ, віком від 20 до 74 років, у разі відсутності попереднього спецлікування РШМ і протипоказань до ПТ та ХПТ. Особливості патологічного осередку оцінювали за сукупністю інформації, отриманої за допомогою засобів візуалізації, у зіставленні з клінічними, морфологічними та молекулярно-генетичними даними. У результаті дослідження визначено алгоритм радіодіагностичних обстежень хворих. До лікування всім хворим проводилося комплексне ультрасонографічне обстеження, комп’ютерна томографія (КТ) та/чи магнітно-резонансне (МРТ) обстеження малого таза. На сьогодні технології ультразвукового дослідження (УЗД) утримують провідні позиції під час обстеження хворих на МП РШМ завдяки своїй неінвазивності та доступності. Етапи та послідовність комплексного УЗД органів малого таза (ОМТ) згідно з розробленим алгоритмом у хворих на МП РШМ були: трансабдомінальне УЗД (ТАУЗД), трансвагінальне УЗД (ТВУЗД), кольорове допплерівське картування. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

24 Обстеженн я розпочина л и з традиційного ТАУЗД ОМТ (перетворювач із частотою 3,5 МГц), яке є базовим під час обстеження хворих на МП РШМ. Використання наповненого сечового міхура, як акустичного вікна дає змогу досить чітко візуалізувати тіло і шийку матки, яєчники, позаматковий простір, сечовий міхур, передусім, структуру зад ньої стінки в наближених до шийки матки місцях, контури тіла матки, структуру міометрія, ділянку перешийка, стан порожнини, а також ендометрій. ТАУЗД використовували також для оцінки стану органів черевної порожнини та нирок. На жаль, не існує прямих акустичних ознак інфільтрації параметральної клітковини, що звужує діагностичні можливості ТАУЗД. Більш висока частота перетворювача (6 МГц) під час ТВУЗД ОМТ дозволяє детальніше дослідити архітектоніку шийки матки, її контури, наявність дрібних дефектів у структурі цервікального каналу. Окрім того, під час ТВУЗД краще візуалізується структура перешийка та ендоцервікса, що дає змогу діагностувати/виключити поширення РШМ на тіло матки. За допомогою УЗД одержували загальні візуальні критерії злоякісного процесу в шийці матки — збільшення її розмірів, зниження ехогенності, неоднорідність ехоструктури, нерівність, горбистість контурів, відсутність чітких меж шийки матки, переривчатість та/або потовщення цервікального каналу. Додаткову інформацію щодо особливостей васкуляризації шийки матки за кількістю кольорових локусів на одиницю площини отримували під час допплерівського картування. Застосування допплерівських методик УЗД дозволяє оцінити стан судин шийки матки, їх розгалуженість, характер анастомозування. Зважаючи на те, що неоваскуляризація є ранньою й постійною ознакою прогресування пухлинного процесу, реєстрація неоангіогенеза може бути додатковим ехографічним критерієм рецидивування захворювання. На жаль, можливості методу не завжди дають змогу чіткої диференціації між неконтрольованим ангіогенезом злоякісних пухлин і гіперемією, зумовленою запальним процесом. Як уточнюючий метод обстеження застосовували комп’ютерну томографію (КТ), за допомогою якої можна також отримати більш вірогідну інформацію щодо стану лімфатичних вузлів малого таза та позаочеревинного простору. Більш інформативним під час дослідження пухлин шийки матки порівняно з УЗД і КТ є магнітно-резонансна томографія (МРТ) ОМТ. Головна перевага методу — можливість візуалізації параметральних інфільтратів, інфільтрації зв’язкового апарату матки, включаючи інфільтрати, не доступні пальпації та іншим методам діагностики. Метод дає можливість діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів. Діагностичні дослідження з додатковим контрастуванням застосовували лише після виконання нативних МРТ. Метод МРТ не є загальнодоступним методом обстеження, його використання для динамічного Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

В. С. Іванкова та ін.

спостереження за хворими на МП РШМ у процесі консервативного лікування стикається з певними організаційними труднощами. До лікування всім хворим проводилась топометрична підготовка та комп’ютерне планування ПТ. Сумарні осередкові дози (СОД) від поєднаної променевої терапії (ППТ) становили 80–85 Гр у т. А та 60–65 Гр. у т. В. Залежно від методу ХПТ хворі на МП РШМ були розподілені на 3 основні групи: I — (ППТ + цисплатин) представлена 20 хворими на МП РШМ (T3ВN0–1M0), яким проводили ППТ на тлі цисплатину в радіомодифікуючих дозах (50 мг — кожні 7 днів, внутрішньовенно, крапельно); II — (ППТ + фторафур) складали 25 хворих на РШМ T3ВN0–1M0, що упродовж ППТ отримували фторафур по 400 мг кожні 12 годин, перорально; III основна група (ППТ + гідроксисечовина) репрезентована 18 хворими на МП РШМ, які отримували ППТ на тлі гідроксисечовини по 40 мг/м 2 перорально кожну 3 добу, як зазначено вище. До IV, контрольної, групи входило 16 хворих на МП РШМ, яким проводився курс ППТ за радикальною програмою. Радіомодифікуючі засоби у хворих IV групи не застосовувались. Відгук пу х лин на цитотоксичну терапію за ступенем її регресії та динамікою молекулярно-генетичних показників оцінювали у процесі цитотоксичної терапії та безпосередньо після її завершення. У разі необхідності проводили відповідну корекцію лікувальних заходів. Регресію пухлин визначали зіставленням динаміки клінічних показників з інформацією, отриманою за допомогою засобів візуалізації. Ступінь регресії пухлини оцінювали відповідно до критеріїв RECIST (1994 р.) за змінами найбільших розмірів первинного пухлинного осередку. Досліджували динаміку ДНК-статусу пухлин методом проточної цитофлуорометрії (ПЦФ) за біоптатами шийки матки. Цитологічний контроль здійснювали під час динамічного спостереження за хворими після завершення консервативної терапії.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Оцінена ефективність ППТ та ХПТ хворих на поширені форми раку шийки матки на етапах лікування, безпосередньо після його закінчення та впродовж наступних 60 місяців. Клінічні результати підтверджені даними УЗД у динаміці, цитологічними дослідженнями, МРТ, ПЦФ. Оцінку ефективності консервативного лікування проводили за критеріями ВООЗ. Для оцінки відгуку пухлин після I етапу ХПТ та з метою оцінки безпосередніх результатів ХПТ за ступенем регресії новоутворів, хворим після завершення курсу лікування проводили такі обстеження: – клінічне, з метою визначення візуальних параметрів регресії первинного пухлинного осередку; – комплексне сонографічне обстеження, у сумнівних випадках — КТ/МРТ; http://medradiology.tk

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

– вивчали динаміку показників вмісту і плоїдності ДНК пухлинних клонів біоптату шийки матки. У разі виникнення ускладнень із боку критичних та інших органів і систем, проводили додаткові адекватні обстеження. У подальшому кратність обстеження була кожні 3 місяці протягом року після лікування, потім кожні 6 місяців за сприятливого перебігу захворювання. У випадках прогресування захворювання та/чи наявності токсичних ускладнень терапії застосовували додаткові обстеження відповідно до конкретної клінічної ситуації. Зважаючи на відстрочений ефект хіміопроменевого лікування, остаточні результати ПТ та ХПТ хворих на МП РШМ за розробленими методами, зазвичай визначали лише через 3 місяці після його завершення. У разі сприятливого перебігу захворювання комплексне обстеження проводили кожні 6 місяців. Регресію пухлини оцінювали шляхом зіставлення динаміки клінічних показників з інформацією, отриманою за допомогою засобів візуалізації (комплексне сонографічне обстеження, КТ, МРТ). Клінічними ознаками лікувального ефекту під час консервативної терапії РШМ є: зменшення обсягу пухлинного утвору, його щільності, вирівнювання контурів шийки матки та відновлення її рухомості. На зображеннях, отриманих за допомогою засобів візуалізації, позитивну динаміку пухлинного процесу у відповідь на цитотоксичну терапію оцінювали за зменшенням розмірів шийки матки, відновленням чіткості та рівності її контурів, включаючи цервікальний канал, нормалізацією ехоструктури. Як додатковий критерій ефективності консервативного лікування МП РШМ використовували динаміку молекулярно-генетичних параметрів пухлини, отриманих за допомогою ПЦФ. Результати ДНК-проточної цитофлуорометрії характеризують динаміку плоїдності пухлини та її проліферативний потенціал у процесі консервативного лікування хворих на МП РШМ і свідчать про більшу ефективність поєднаного впливу ПТ та радіомодифікаторів на поширені карциноми шийки матки. Цитологічний контроль проводили під час динамічного спостереження хворих на МП РШМ після завершення консервативного лікування. Моніторинг регресії утвору-мішені здійснювали безпосередньо після закінчення лікування та через 3 місяці потому, зважаючи на можливість

відстроченого ефекту консервативної терапії. Результати подані в табл. 1. Дані свідчать про збільшення ступеня та прискорення темпів регресії пухлинних утворів у хворих на МП РШМ основних груп, яким ППТ проводили на тлі хіміорадіомодифікуючих засобів. Токсичність лікування оцінювали за класифікацією RTOG/EORTC, 1995, доповненою критеріями Кооперативної групи дослідників. Токсичних проявів лікування, що перевищували II ступінь токсичності, не спостерігалось. Була встановлена кореляція між динамікою молекулярно-генетичних показників МП РШМ і відгуком пухлин шийки матки на консервативне лікування. Дослідження агресивного потенціалу та кінетичних параметрів пухлинного процесу за допомогою методу лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії дає можливість прогнозувати реакцію пухлини на антинеопластичні впливи на клітинному рівні. Визначення цих прогностичних параметрів у хворих на МП РШМ до початку і в процесі лікування сприяє вибору оптимальної тактики консервативної терапії та своєчасної її корекції. Динаміка вмісту і плоїдності ДНК пухлинних клонів у процесі хіміопроменевої терапії може бути об’єктивним показником відгуку пухлини на цитотоксичні впливи.

ВИСНОВКИ Отже, використання радіомодифікаторів під час ППТ у хворих на поширений РШМ дозволило збільшити темпи та обсяг регресії пухлин шийки матки порівняно із самостійним опроміненням. Комплексне радіологічне діагностичне обстеження хворих на МП РШМ дає змогу отримати максимально достовірну інформацію відносно первинного пухлинного утвору, його індивідуальних особливостей, сприяє вибору оптимальної тактики ХПТ та моніторингу його ефективності. Так им чином, вивченн я показник ів ДНКстатусу пу х линних к лонів у комплексі з іншими клініко-морфологічними характеристиками злоякісного процесу, можуть бути використані для визначення оптимальної тактики хіміопроменевого лікування МП РШМ, прогнозування його ефективності та подальшого моніторингу захворювання.

Регресія пухлин шийки матки залежно від методу консервативної терапії у хворих на МП РШМ через 3 місяці після лікування

Таблиця 1

Ступінь регресії пухлини, n(%) Метод лікування

Повна регресія

Часткова регресія > 50 %

Стабілізація процесу (регресія < 50 %)

Прогресування процесу

ППТ + цисплатин, n = 20

8 (40,0)

7 (35,0)

4 (20,0)

1 (5,0)

ППТ + фторафур, n = 25

9 (36,0)

8 (32,0)

6 (24,0)

2(8,0)

ППТ + гідроксисечовина, n = 18

6 (33,3)

4 (22,2)

2 (11,2)

ППТ, n = 16

3 (18,8)

5 (31,2)

6 (37,5)

2 (12,5)

http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

В. С. Іванкова та ін.

ЛІТЕРАТУРА

1. Болтенко А. И. Современное лечение рака шейки матки. Новые подходы к комплексному лечению / А. И. Болтенко // ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий». — М., 2008. — 4 с. 2. Воробьева Л. И. Стратегия ВОЗ по борьбе с цервикальным раком / Л. И. Воробьева // Репродуктивное здоровье женщины — 2007. — № 3 (32). — С. 19–23. 3. Голдобенко Г. В. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей: материалы к докладу (Москва, 2001) / Г. В. Голдобенко, В. Н. Чехонадский. — М., 2001. — 40 с. 4. Демидова Л. В. Радиомодификация в сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с использованием нетрадиционных режимов фракционирования и лекарственных препаратов: дисс. … д-ра мед. наук / Л. В. Демидова. — М., 2006. — 341 с. 5. Іванкова В. С. Онкопатологія: проблеми та перспективи лікування / В. С. Іванкова // Український радіологічний журнал. — 2005. — Т. 13. — Вип. 3. — С. 300–302. 6. Іванкова В. С. Променева терапія в лікуванні раку / В. С. Іванкова // Здоров’я України. — 2008. — № 2 (1). — С. 64–65. 7. Кравец О. А. Результаты лучевой терапии рака шейки матки / О. А. Кравец, Л. А. Марьина, М. И. Нечушкин // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21. — № 1. — С. 12–16. 8. Рак шейки матки / Л. И. Крикунова, Л. С. Мкртчян, Н. И. Шентерева, Н. И. Сыченкова // Терапевтическая радиология: руководство для врачей / Под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: ООО «МК-АПП», 2010. — С. 369–378. 9. Рак шейки и тела матки / Л. А. Марьина, В. Н. Чехонадский, М. И. Нечушкин, М. В. Киселева. — М.: Медицина, 2008. — 144 с. 10. Рак шейки, тела матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ / В. Л. Винокуров // Вопросы онкологии. — 2004. — Т. 50. — № 3. — С. 656–663. 11. Современные лучевые методы диагностики (сонография и магнитно-резонансная томография) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIb–IIIb стадии) / Л. А. Ашрафян, И. Б. Антонова, О. И. Алешикова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 5. — С. 17–22. 12. Сучасні технології високоенергетичної брахітерапії у променевому лікуванні раку шийки матки / В. С. Іванкова, Т. В. Хруленко, Г. М. Шевченко [та ін.] // Променева діагностика, променева терапія. — 2013. — № 1,2. — С. 48–50. 13. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2011–2012: захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14. — К., 2013. — 120 с. 14. Шакирова Э. Ж. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения / Э. Ж. Шакирова, А. М. Муллагалиева, Р. Ш. Хасанов, Л. К. Сухорукова // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88. — № 6. — С. 627–630. 15. High dose rate versus low dose rate intracavity brachytherapy for locally advanced cervical cancer / X. Wang, R. Liu, B. Ma [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 7. — P. 2. 16. Limbergen E. V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки / E. V. Limbergen // Современные аспекты онкогинекологии: материалы Европейской школы онкологии. — М., 2009. — С. 11–27. 17. R andomized comparison of weekly cisplatin or protracted venous infusion of fluorouracil in combination with pelvic radiation in advanced cervix cancer: a gynecologic oncology group study / R. Lanciano, A. Calkins, B. Bundy [et al.] // Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. — 2005. — Vol. 23. — № 33. — P. 8289–8295. 18. Phase I clinical trial of weekly paclitaxel, weekly carboplatin, and concurrent radiotherapy for primary cervical cancer / G. Rao, P. Rogers, R. Drake [et al.] // Gynecologic Oncology. — 2005. — Vol. 96. — № 1. — P. 168–172. 19. Willmott L. J. Cervical cancer therapy: current, future and anti-angiogensis targeted treatment / L. J. Willmott, B. J. Monk // Expert Review of Anticancer Therapy. — 2009. — Vol. 9. — № 7. — P. 895–903.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

27 УДК 616–073+572.7+616.33–006.6

РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА И ОБЩАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА ЕГО ОТДЕЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ ФОРМ (публикуется в порядке дискуссии) Ю. Т. Киношенко Харьковская медицинская академия последипломного образования В течение первого года жизни со дня установления диагноза рака желудка в Украине умирает 61–62 % больных. Эти цифры вызывают тревогу, так как свидетельствуют о существующей проблеме с его своевременной диагностикой. Автор полагает, что одной из причин этого является изменение патоморфологии рака желудка. В настоящее время преобладают эндофитные формы рака, при которых фиброгастроскопия неэффективна. Рентгенологическому методу как наиболее доступному должна быть возвращена роль ведущего при диагностике рака желудка. Фиброгастроскопия — ценный метод исследования, но должен применяться после рентгенологического исследования. Автором изучена эволюция, общая рентгеновская семиотика малых и развитых форм рака и предложен проект новой рентгеноморфологической классификации рака желудка. Ключевые слова: рак желудка, патоморфоз, клиника эндофитного рака желудка, общая рентгеносемиотика, классификация. Протягом першого року життя з моменту встановлення діагнозу раку шлунка в Україні вмирає 61–62 % хворих. Ці цифри непокоять, оскільки свідчать про існуючу проблему з його своєчасною діагностикою. Автор вважає, що однією з причин цього є зміна патоморфології раку шлунка. Нині переважають ендофітні форми раку, під час яких фіброгастроскопія не є ефективною. Рентгенологічному методу, як найбільш доступному, має бути повернена роль провідного під час діагностики раку шлунка. Фіброгастроскопія — результативний метод дослідження, але він повинен застосовуватися після рентгенологічного дослідження. Автором вивчена еволюція, загальна рентгенівська семіотика малих і розвинених форм раку і запропонований проект нової рентгеноморфологічної класифікації раку шлунка. Ключові слова: рак шлунка, патоморфоз, клініка ендофітного раку шлунка, загальна рентгеносеміотика, класифікація.

The X-ray morphological classification of the modern stomach cancer and the general X-ray semiotics of its separate classification forms (published in the order of discussion) During the first year after the stomach cancer has been diagnosed, 61-62% of patients die in Ukraine. These data are very alarming, being evidence of existence of timely diagnostics problem. Author thinks that the one of causes lies in the changes of stomach cancer pathomorphology. Now the endophytic forms of cancer dominate where fibrogastroscopy has no effect. The roentgenologic method, as the most available, must be applied as a key method in stomach cancer diagnosis. Fibrogastroscopy is a valuable method but it must be used at the next stage after roentgenologic examination. Author has studied evolution, general X-ray semiotics of small and developed forms of cancer and proposed the new roentgenomorphological classification of stomach cancer. Keywords: stomach cancer, pathomorphism, clinical picture of endophytic stomach cancer, general X-ray semiotics, classification. http://medradiology.tk

последнее десятилетие ХХ века отмечается практически повсеместное снижение заболеваемости раком желудка. Так, в США частота его уменьшилась примерно в 4 раза и в настоящее время составляет 6–7 случаев на 100 000 населения, в Финляндии за последние 20 лет рак желудка уменьшился на 31 %, уменьшилась частота рака желудка и в других экономически развитых странах — Англии, Бельгии, Канаде, России и др. В меньшей степени уменьшение частоты рака желудка коснулось Украины. В нашей стране его частота с 1993 по 2003 снизилась с 35, 6 до 29,1 на 100000 населения, в 2009 г. заболеваемость составила 21,6, в 2010–23,94, в 2011–24,47, в 2012–24,4; в 2013–22,2. Однако, несмотря на явное снижение заболеваемости, вызывает беспокойство высокая летальность до года у больных с впервые установленным диагнозом рака желудка. Так, в 1993 году смертность составила 59,4 %; 2003–65,9; 2010–62,2; 2011–61,7; 2012–60,9; 2013–61,3 %. И это в то время, когда по данным клиники Мейо (США) пятилетняя выживаемость больных раком желудка с первой стадией составляет 60–90 %; со второй — 30–50 %, а третьей — 10–25 %. В чем причина того, что сотни и тысячи наших соотечественников ежегодно досрочно у ходят в мир иной? Известная латинская пословица гласит: «Bene diagnoscitur, bene curatur» (хорошая диагностика, хорошее лечение). Полагаем, что именно в качестве диагностики кроется одна из причин сложившейся ситуации. Как известно в 60 г. прошлого века в Японии при диагностике рака желудка широко начали применять гастрофиброскопию. С учетом ее результатов японскими авторами была предложена эндоскопическая классификация рака желудка, что позволило резко улучшить его раннюю диагностику. Именно в Японии, благодаря разработанной и предложенной скрининговой программе, ранний рак желудка начали выявлять в 40–52 % случаев. Предложенный в 50 годах японскими авторами метод двойного контрастирования при рентгенологическом исследовании желудка отошел на второй план, ибо предпочтение начали отдавать методу гастрофиброскопии. При этом, однако, как указывают Л. М. Портной и М. П. Дибиров (1993) упускается из виду то обстоятельство, что эндоскопическое исследование стало лишь своеобразной «добавкой» к организационной работе, которая была проделана в Японии в этом направлении. Стандартизованная, общенациональная программа массовых обследований с самого начала базировалась именно на рентгенологических исследованиях — гастрорентгенографии, проводимой с помощью мобильных установок — гастрофлюорографов. Именно рентгенологическое исследование стало первым и основным звеном в массовом обследовании пациентов. Со значительным опозданием эндоскопия начала внедряться в клиническую практику и в Украине.

Ю. Т. Кіношенко

Рентгенологам старшего поколения памятно время, когда семейные врачи, терапевты, гастроэнтерологи, онкологи, хирурги при диагностике заболеваний желудка начали отдавать предпочтение гастрофиброскопии, это, как известно, привело к резкому уменьшению количества рентгенологических исследований пищеварительной системы. Так, например, в России по данным А. Н. Горшкова и соавторов количество рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта уменьшилось в 2 раза. К сожа лению, эта тенденци я сох ран яется в Украине, в том числе и в Харькове до настоящего времени. Так, при анализе доступной нам литературы мы попытались выяснить, как отразилась сегодня, спустя более 40 лет, такая ситуация на диагностике рака желудка. Резул ьтаты оказа л ись неутешительными, практически не улучшилась диагностика малых форм рака и не изменился процент радикальных хирургических вмешательств при его лечении (20–30 %). Мы попытались выяснить, с учетом данных оте чественной и зарубежной литературы, в чем все же причины поздней диагностики рака желудка. Патологоанатомы выделяют, как известно, два основных типа рака: экспансивный (кишечный, узловой) и инфильтративный (эндофитный, диффузный). В 19 6 5 г оду P. L au re n (ц и т и р у е т с я п о Л. М. Портному, М. П. Дибирову, 1993 г.) впервые установил, что у лиц до 40 лет преобладают опухоли с диффузным инфильтративным или стелющимся ростом (47 %) и впервые продемонстрировал связь гистологических и клинических проявлений с учетом возраста и локализации опухолей. В отечественной литературе длительное время подобная информация отсутствовала, лишь в 2004 году появилась публикация сотрудников кафедры патологической анатомии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО) С. В. Ищенко и В. Д. Садчикова, в которой авторы сообщили о результатах своих исследований по изуче нию динамики морфогенеза основных типов рака желудка в хронологическом аспекте с учетом пола и возраста у больных Харьковского региона за последние 40 лет (1960–2000 гг.). Авторы установили: 1. Уменьшение частоты рака желудка произошло за счет уменьшения экспансивного (кишечного) типа. Так, у женщин частота этого типа рака уменьшилась с 33,3 до 14,4 %, у мужчин — с 57 до 16,2 %. 2. Инфильтративный (диффузный) тип рака желудка за 40 лет увеличился у женщин с 54,6 до 75 %, у мужчин — с 32,9 до 66,2 %. 3. Причинами изменения патоморфологии рака желудка, по мнению авторов, являются экологические, социальные, бытовые, алиментарные и другие факторы. Оценивая результаты сравнительного анализа фиброгастроскопии (ФГС) у больных с различными типами рака желудка, авторы пришли к выводу, что Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

последняя как самостоятельный метод исследования не повышает эффективность выявления малых форм рака с эндофитным типом роста. Практически такой же точки зрения придерживаются Л. М. Портной, И. О. Вятчанин (2005 г.), которые указывают, что на долю рака желудка с эндофитным типом роста в России в настоящее время приходится 88–90 % больных. А как в Украине? Ответ на этот вопрос, конечно же, находится в компетенции Национального института рака. Авторы указывают, что рак желудка, возникая в регенеративной зоне, сразу же уходит внутрь его стенки и длительное время растет внутристеночно, имея минимальные проявления на поверхности слизистой, и трудно выявляется даже в относительно ранний период своего течения. Именно этим можно объяснить данные ретроспективного анализа использования лишь одной эндоскопии в диагностике рака желудка. Особенностью отечественной рентгенологии всегда являлась ее клиническая направленность, поэтому в связи с изменением патоморфологии рака желудка возникает настоятельная необходимость изучения особенностей и его клинических проявлений и течения. С учетом опыта кафедры и данных литературы (Ищенко С. В., Садчиков В. Д., 2004; Портной Л. М., Вятчанин И. О., 2005; Ищенко С. В., 2010) можно отметить следующее: 1. Ра к же луд к а с эн дофи т н ы м т и пом рос та в Харьковском регионе в последние годы значительно помолодел, как-то: у мужчин на 9,8 года, у женщин на 12 лет. Нами наблюдался эндофитный рак желудка у девочки 15 лет, при УЗИ у пациентки были обнаружены метастазы в область печени. 2. В настоящее время неприемлемой явл яется точка зрения, что рак желудка растет быстро, оказалось, что эндофитный рак желудка до определенного момента растет медленно, иногда в течение 3–4 лет и более, не выходя за пределы слизистой, подслизистой и никак не проявляет себя клинически. 3. Установлено, что анорексия, уменьшение массы тела и другие признаки, считавшиеся специ фическими для запущенных форм рака, могут иметь место и при относительно ранних формах заболевания. 4. Клинические симптомы, обусловленные интоксикационным синдромом (немотивированная общая слабость, ухудшения аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудение, депрессия), могут быть выражены незначительно. 5. Симптом быстрого насыщения является наиболее типичным симптомом для рака желудка с локализацией процесса в антральном его отделе. 6. Дисфагия при раке проксимального отдела желудка может трактоваться как ранний симптом только в случае локализации опухоли в области кардиального жома. http://medradiology.tk

29 7. Постоянные сильные боли в области живота, не поддающиеся терапевтической коррекции, могут свидетельствовать о прорастании опухоли желудка в поджелудочную железу, чревное сплетение и нервные стволы. 8. Первыми проявлениями эндофитного рака при локализации его в области тела желудка могут быть: мелена и гипохромная анемия, что требует проведения дифференциальной рентгенодиагностики раковых язв с доброкачественными язвами желудка. 9. При раке в области свода желудка клиническим признаком может быть беспричинная икота, что свидетельствует о поражении диафрагмы и диафрагмального нерва. Учитывая вишеизложенное, можно сделать вывод, что при усилении дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, нарастание болей, возникновение чувства переполнения, тошноты, рвоты позволяет с большой долей вероятности заподозрить наличие рака желудка. Исходя из изложенного, мы пришли к заключению, что среди возможных причин поздней диагностики рака желудка в нашей стране могут быть также названы: 1) ориентирование до сегодняшнего дня семейных врачей, гастроэнтерологов и онкологов на клинику экзофитно растущих опухолей желудка; 2) недостаточная информированность врачейрентгенологов, особенно поликлинической сети, об изменении патоморфоза рака желудка; 3) при подозрении на рак желудка обследование пациента необходимо начинать с рентгенологического исследования, дополняя его обязательно ФГС; 4) рентгенологи, особенно поликлинической сети, недостаточно информированы об особенностях методики рентгенологического исследования при диагностике современного рака желудка. В связи с этим в последние годы в практической работе, в лекциях, при общении со слушателями циклов по рентгенологии мы начали пропагандировать изменение алгоритма диагностики рака желудка, как-то: начинать исследование не с эндоскопии, а с рентгенологического исследования, сочетая его с методикой двойного контрастирования, предложенной Н. А. Рабухиной (1985 г.). В последующем начали применять для этих целей БАР-ВИПС. Применяя такую методику исследования желудка, мы преследовали цель: определить возможности традиционного рентгенологического исследования в диагностике современного рака желудка, изучить его рентгеносемиотику и эволюцию, особенно малых форм. Анализ наших наблюдений позволил прежде всего отметить, что уже сама по себе методика двойного контрастирования позволяет не только оценить состояние рельефа слизистой, но после раздувания желудка воздухом, определить состояние эластичности его стенок, а также косвенно судить об их толщине (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма желудка после двойного контрастирования, в положении на животе

Результаты анализа материалов наших наблюдений позволяют согласиться с данными Л. М. Портного (2001), С. В. Ищенко (2010), что в настоящее время преобладающей патологоанатомической формой рака желудка является эндофитная форма. Мы так же свидетел ьствуем, что эта форма рака желудка стала чаще определяться не только в антральном отделе, но и в области тела желудка (передней, задней стенках и большой кривизне), а также в верхнем его отделе. Сложившиеся реалии настоятельно требуют проведения ревизии наших представлений о рентгенодиагностике рака желудка вообще и, особенно его малых форм в частности. При экзофитном типе роста к малым формам рака принято было относить опухоли, не превышающие по своим размерам 3 см (А. А. Лемберг, 1975 г.). Под малым раком с эндофитным типом роста Л. М. Портной подразумевает неровность контура желудка на протяжении 1–3 см, которая сочетается с утолщением его стенки. Полагаем, что с учетом новых технологий — УЗИ, КТ понятие малой формы эндофитного рака будет конкретизировано и в будущем будет определяться не протяженностью инфильтрации стенки желудка, а ее глубиной, именно этот фактор имеет важное значение для выбора тактики лечения и выяснения прогноза заболевания. В зарубежной литературе уже появились предложения оценивать стадию рака желудка по данным КТ (Д. Моссу и др., 1996 г.). Так, Моссу и соавторы (цит. по M. Mendelson) по данным КТ выделяют следующие стадии рака желудка: Стадия 1 Интрамуральный рост без утолщения стенок (т. е. < 10 мм толщиной без метастазов). Стадия 2 Утолщение стенок > 10 мм без значительного распространения опухоли и метастазов.

Ю. Т. Кіношенко

Стадия 3 Утолщение стенок, поражение прилегающих органов, но без отдаленных метастазов. Стадия 4 Отдаленные метастазы и утолщение стенки. Определенные перспективы в определении стадии рака желудка открываются в связи с внедрением в клиническую практику методики гастроэндоскопического УЗИ. К сожалению, насколько нам известно, подобные аппараты в нашей стране пока отсутствуют. Поэтому заслуживает одобрение инициатива проф. Р. Я. Абдуллаева (ХМАПО) и его учеников В. В. Гапченко и И. В. Крыжановской, которые в числе первых в Украине начали изучать возможность трансабдоминальной ультрасонографии с высокочастотным датчиком и цветную допплерографию у больных с подозрением на рак желудка. Важным, как оказалось, преимуществом этих методов является возможность послойной визуализации слоев стенки желудка, оценка глубины инвазии опухолевой ткани и изучение особенностей её васкуляризации. Новые технологии — это хорошо, однако они не могут в масштабах всей страны решить проблему диагностики рака желудка, так как финансовые возможности наших пациентов ограничены. В настоящее время КТ исследование желудка оценивается в пределах 1000 гривен. Вот почему слушателей нашей кафедры мы ориентируем на возможности наиболее дешевого и доступного метода рентгенологического исследования при диагностике рака желудка, особенно его малых форм с эндофитивным типом роста. Результаты наших наблюдений позволяют отметить, что наиболее ранним признаком его является наличие внутристеночного бластоматозного инфильтрата в любом отделе желудка и приводящего к утолщению его стенки (рис. 2). В ряде наблюдений удавалось выявлять бластоматозный инфильтрат даже без применения методики двойного контрастирования, как в фазу исследования рельефа слизистой, так и при тугом заполнении желудка бариевой взвесью. Иллюстрацией этого могут служить следующие наблюдения (рис. 3, 4). Многолетний опыт кафедры свидетельствует, что наиболее часто рентгенологи допускают ошибки при диагностике рака, особенно его малых форм, в верхних отделах желудка. В связи с изменением патоморфологии рака можно прогнозировать увеличение количества подобных ошибок. Ведь, считавшиеся ранее ведущими — клинический симптом — дисфагия, и рентгеновский симптом — тень опухоли на фоне газового пузыря желудка, потеряли в настоящее время свое значение в диагностике рака желудка, особенно малых форм этой локализации. В качестве демонстрации приводим следующее наблюдение: больная К., 68 лет, в связи с наличием дискомфорта в эпигастральной области обратилась в поликлинику, где ей было проведено рентгенологическое исследование пищевода, желудка Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

и 12-перстной кишки. Функциональные и органические изменения указанных отделов пищеварительного канала не были обнаружены. Спустя 8 месяцев у больной появились жалобы на дисфагию, при контрольном рентгенологическом исследовании ни до, ни после раздувания газового пузыря желудка дополнительная тень на его фоне не определялась. После дачи бариевой взвеси на обзорной рентгенограмме нижней трети пищевода и желудка выявлено значительное сужение абдоминального сегмента пищевода и его престенотическое расширение (рис. 5).

Рис. 4. На прицельной рентгенограмме желудка в средней трети тела по малой кривизне определяется краевой плоский дефект наполнения 3,5 × 0,8 см с плавными углами, переходящими в ее неизмененный контур

Рис. 2. Бластоматозный инфильтрат протяженностью до 3 см в средней трети тела желудка по малой кривизне, в положении на спине

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма нижней трети пищевода и желудка (прямая проекция — вертикально)

Рис. 3. На прицельной рентгенограмме желудка в верхней трети его тела по малой кривизне определяется обрыв контура и деструкция складок слизистой желудка на протяжении 3,5 см http://medradiology.tk

При рентгенографии желудка в положении на животе обнаруживается плоский краевой дефект в области задней поверхности свода желудка протяженностью свыше 5 см, обусловленный бластоматозным инфильтратом с переходом последнего на абдоминальный отдел пищевода (рис. 6).

Ю. Т. Кіношенко

Рис. 7. Больная Б., 25 лет. Обзорная рентгенограмма желудка в первой косой проекции Рис. 6. Обзорная рентгенограмма желудка (в положении на животе)

Данная демонстрация свидетельствует о необходимости проведения ревизии наших представлений о клинической симптоматологии, рентгеновской семиотике и особенности методики рентгенологического исследования верхнего отдела желудка. Заслуживает внимание мнение И. Щепотина, С. Эванса (2000 г.), что подобное утолщение стенки желудка в любом его отделе может также быть обусловлено и воспалительным процессом вызванным Helycobacter pylory. Дифференциальная диагностика между воспалительными и неопластическими изменениями, сопровождающимися утолщением стенки желудка, должна проводиться только с учетом результатов гистологического исследования биоптатов, взятых при эндоскопии. В качестве демонстрации приводим следующее наблюдение: больная Б., 25 лет. В связи с наличием жалоб гастритического характера, было проведено рентгенологическое исследование желудка, после дачи газообразующей смеси, бария и полипроекционного исследования верхнего отдела желудка, на фоне газового пузыря обнаружена дополнительная тень размером 3,5 × 1,9 см по задней стенке его верхнего отдела (рис. 7). При гистологическом исследовании биоптата выявлены отек и воспалительная инфильтрация слизистой желудка. У другой пациентки М., 42 года, с наличием гастритических жалоб, было проведено рентгенологическое исследование желудка при тугом заполнении желудка в положении Тренделенбурга. В области свода выявлен плоский дефект наполнения размером 4 × 1,6 см. У больной было заподозрено наличие бластоматозного инфильтрата. В связи с невозможностью взять материал для гистологического исследования, пациентке была предложена операция, от которой она категорически отказалась (рис. 8). Наблюдение за пациенткой продолжается.

Рис. 8. Больная М., 42 года. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка в положении Тренделенбурга

В ряде наблюдений при локализации бластоматозного инфильтрата по задней или передней стенкам, особенно тела желудка, определялся т. н . симптом «облысения» рельефа слизистой желудка (В. Н. Соколов, 1998 г.) (рис. 9). Конечно, такого характера изменения слизистой свидетельствуют о запущенной фазе неопластического процесса с эндофитным типом роста. Представляет теоретический и практический интерес эволюция бластоматозного инфильтрата. По мнению А. Н. Горшкова и соавт. (2002 г.), в настоящее время преобладают язвенные формы рака, среди которых автор выделяет эрозивно-язвенные и инфильтративно-язвенные формы. Для эрозивно-язвенных форм рака желудка, как полагает автор, характерны более ранние изъязвления, в то время как инфильтративно-язвенный процесс представляет собой позднюю фазу роста эндофитного рака желудка. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

Рис. 9. На обзорной рентгенограмме желудка в фазу исследования рельефа слизистой складки от субкардиального отдела до его средней трети не визуализируются

Результаты наших наблюдений позволяют согласится с М. Ю. Меликовой (1969 г., цит. А. Н. Горшков и соавт., 2002), что при развитии эрозивно-язвенного рака можно выделить ряд фаз. По нашим данным, это прежде всего: а) фаза формирования бластоматозного инфильтрата в стенке желудка; б) фаза раковой эрозии или острой язвы; в) фаза раковой язвы. В связи с тем, что перечисленные фазы возникают из бластоматозного инфильтрата, эрозивно-язвенную форму рака мы относим к малым ракам. Иллюстрацией перечисленных фаз эволюции бластоматозного инфильтрата могут служить фотоотпечатки со следующих рентгенограмм (рис. 10, 11). Рис. 11. На прицельной рентгенограмме желудка с двойным контрастированием в горизонтальном положении по малой кривизне определяется бластоматозный инфильтрат размером 3,5 × 1,3 см. На прицельной рентгенограмме желудка этого же пациента, произведенной в вертикальном положении, после тугого заполнения, соответственно бластоматозному инфильтрату, обнаруживается нечеткость, размытость контура желудка и раковая язва размером 1,2 × 0,5 см

Рис. 10. На прицельной рентгенограмме антрального отдела желудка с компрессией в фазу тугого заполнения в области малой кривизны определяется симптом «штриха», что свидетельствует о наличии эрозии http://medradiology.tk

Раковые язвы, как одна из эволюционных форм бластоматозного инфильтрата, по данным кафедры, преимущественно локализуются в антральном отделе желудка (68 %) как на контуре, так и на рельефе желудка. Обычно раковые язвы требуют проведения дифференциальной диагностики с пептическими язвами желудка. Тех, кого этот вопрос интересует, отсы лаем к нашей публикации: Жу рнал «Променева д іагностика. Променева терапі я», № 3, 2007, стр. 15–17.

34 Вместе с тем позволим заметить, что при дифференциальной диагностике пептических и раковых язв решающими являются только результаты гистологического исследования биоптата язвы, взятого при эндоскопии. В качестве демонстрации приводим наблюдение (рис. 12).

Ю. Т. Кіношенко

в эпигастральной области пациентке было проведено рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием, при котором в области антрального отдела по малой кривизне обнаружен экзофитный компонент размером 7 × 4 см (рис. 16).

Рис. 12. На прицельной рентгенограмме антрального отдела желудка с компрессией определяется депо контрастной взвеси размером 0,8 × 0,3 см с ободком просветления вокруг

При гистологическом исследовании биоптатов данного пациента выявлены изменения, характерные для аденокарциномы. Следует отметить, что эффективность выявления признаков рака и его форм возрастает, когда рентгенологическое полипозиционное исследование при двойном контрастировании и тугом заполнении желудка бариевой взвесью проводится на цифровых рентгенаппаратах, которые повышают эффективность рентгенологического исследования и уменьшают лучевую нагрузку на пациента. Развитой эндофитный рак желудка по нашим наблюдениям (протяженность поражения 5 и более сантиметров) может проявляться в виде: а) диффузного регионарного поражения желудка (антральный отдел, тело желудка, верхний отдел, малая кривизна, большая кривизна, передняя или задняя его стенки); б) диффузного поражения, при котором неопластический процесс поражает практически весь желудок. При названных двух видах развитого эндофитного рака желудка могут наблюдаться либо единичные, либо множественные изъязвления. Иллюстрацией этого могут служить фотоотпечатки со следующих рентгенограмм (рис. 13, 14, 15). Результаты наших наблюдений позволяют согласиться с данными Л. М. Портного (2001), что при развитом с эндофитным типом роста раке желудка вследствие эволюции бластоматозного инфильтрата может возникать так называемый экзофитный компонент с последующей трансформацией в чашеподобный рак. Иллюстрацией этого могут служить фотоотпечатки с рентгенограмм следующей пациентки. Больная Р., 61 год. В связи с наличием дискомфорта

Рис. 13. На обзорной рентгенограмме желудка в фазу полутугого заполнения определяется циркулярное сужение антрального отдела желудка с наличием плоской раковой ниши в начальном отделе сужения по малой кривизне

После гистологического исследования биоптата обнаружен рак и больной было предложено оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Спустя 3 месяца при контрольном рентгенологическом исследовании у пациентки выявлена чашеподобная карцинома (рис. 17). Данное наблюдение позволяют утверждать, что чашеподобный рак — это не экзофитная его форма, как было принято считать на протяжении многих лет, а одна из фаз развития эндофитного рака. Следует отметить, что во всех демонстрируемых нами наблюдениях диагноз верифицирован при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из дна и краев язвы, или резецированных желудков. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

Рис. 17. Обзорная рентгенограмма желудка спустя 3 месяца

Рис. 14. На обзорной рентгенограмме желудка в фазу тугого заполнения, произведенной в первой косой проекции, определяются множественные раковые язвы по передней и задней стенкам суженного тела желудка

Рис. 15. Больная Х., 27 лет. На обзорной рентгенограмме желудка, произведенной в фазу тугого наполнения, в первой косой проекции определяется микрогастрия с наличием плоской язвы по задней его стенке

Рис. 16. Прицельная рентгенограмма нижней трети тела и антрального отдела желудка, по малой кривизне экзофитный компонент http://medradiology.tk

В связи с явным преобладанием в настоящее время эндофитных форм рака желудка назрела настоятельная необходимость пересмотреть существующую классификацию рака желудка. В качестве рабочего варианта предлагаем ее проект в следующем виде. Рентгеноморфологическая классификация рака желудка: (проект) І. Эндофитный рак. 1. Малый рак: а) утолщение стенки желудка на ограниченном участке в любом его отделе до 3 см за счет бластоматозного инфильтрата; б) эрозивно-язвенный рак, возникающий на месте бластоматозного инфильтрата. 2. Развитой рак: а) утолщение стенки желудка за счет бластоматозного инфильтрата более 3 см; б) чашеподобный рак; в) раковая язва; г) диффузно-инфильтративный ограниченный рак (антрального отдела, тела и его верхнего отдела); – без изъязвления; – с наличием единичных или множественных инфильтративно-язвенных изъязвлений; д) диффузно-инфильтративный распространенный рак (скир); – без изъязвления; – с наличием единичных или множественных инфильтративно-язвенных изъязвлений; – диффузный гастрокарциноз. II. Экзофитный рак. 1. Малый рак: а) полипоидный рак до 3 см. 2. Развитой рак: а) полипоидный рак более 3 см; – без изъязвления; – с изъязвлением; б) туберозный; – без изъязвления; – с изъязвлением. III. Смешанный (экзофитно-эндофитный рак).

36 В предлагаемый проект классификации впервые внесена особая разновидность диффузного рака, которая подавляющему числу рентгенологов Украины не известна по причине отсутствия сведений об этой форме в отечественной радиологической литературе. В зарубежной литературе эту особую форму эндофитного рака называют гастроцироз, Linitis plastica, склерозирующий гастрит, опухолевидный гастрит. Наше предложение называть эту форму рака диффузный гастрокарциноз. В клиническом руководстве «Злокачественные опухоли», т. 2, С. 511 (под ред. проф. Н. Н. Петрова, проф. С. А. Холдина, 1952) указано, что диффузные раки обычно представлены двумя формами: фиброзной и коллоидной. Фиброзные или скирозные раки начинаются чаще в выходном отделе, захватывая значительную часть желудка, распространяясь как вдоль стенок, так и циркулярно. При этом довольно часто оказывается пораженным весь желудок, который при преобладании фиброзных изменений, сморщивается, сокращается в размерах и становится похожим на небольшой мешочек с плотными кожеподобными стенками. Процесс в прежние годы расценивался как рубцовый, развивающийся на почве хронического воспаления стенок, откуда и старое название Linitis plastica. На разрезе желудок резко уменьшен, стенки утолщены до 1,5–2,0 см, плотно-рубцовой консистенции и беловатого, грубо-волокнистого, хрящеподобного цвета, слизистая мало изменена, иногда избыточно складчата, вследствие сокращения площади подлежащих стенок, привратник зияет. Сравнительно редко встречается и другая форма диффузного рака — коллоидная или слизистая карцинома. Однако под диффузным коллоидным подразумеваются опухоли, растущие преимущественно в подслизистом слое. Границы таких опухолевых тканей не определяются. Слизистая отличается малой подвижностью, уменьшено количество складок, последние не расправляются. Такие раки захватывают значительную часть, однако редко при этом поражают весь желудок. Результаты фиброгастроскопии отрицательные, при рентгенологическом исследовании перистальтика ослабленная, при тугом заполнении желудка бариевой взвесью определяются изменения характера зубчатости по его большой кривизне — она не равномерно зубчата и нечетко выражена. По малой кривизне может обнаруживаться неровность контура. Приоритетными методами диагностики этой формы рака могут быть эндогастроскопическое УЗИ и КТ. Полагаем, рентгенолог обязан знать об этой особой форме злокачественного поражения желудка, ведь диагноз можно поставить тогда, когда о нем знаешь. Нам встретился в практике подобный случай и по незнанию мы допустили диагностическую ошибку.

Ю. Т. Кіношенко

Предлагаемый рабочий вариант рентгеноморфологической классификации эндофитного рака желудка не претендует на истину в последней инстанции, мы будем признательны за конструктивные предложения по его оптимизации. Полагаем, что эта рентгеноморфологическая классификация в настоящее время будет облегчать возможность рентгенологу пользоваться международной классификацией рака желудка по TNM. В заключение необходимо отметить, что традиционному рентгенологическому методу исследования, в особенности в сочетании с двойным контрастированием, должна быть возвращена роль ведущего в диагностике современного рака желудка. Самым ранним рентгеносемиотическим признаком рака желудка с эндофитным типом роста следует считать утолщение стенки его за счет наличия бластоматозного инфильтрата с локализацией в различных отделах органа. Для диагностики эндофитных форм рака желудка, помимо исследования рельефа, важное значение имеет полипозиционное его исследование в фазу тугого наполнения для выявления других рентгеносемиотических признаков: 1) изменение формы, размеров и положени я желудка; 2) изменение его просвета при диффузно-инфильтративных ограниченных и распространенных формах на 1/3, 1/2, вплоть до микрогастрии; 3) изменение контуров желудка, который может быть ровным, неровным, четким, мелкозубчатым, выправленным, подрытым, фестончатым, обрыв контура (ступенька Гаудека); 4) симптом язвенной ниши: – при эрозивно-язвенном раке; – при диффузно-инфильтративных ограниченных и инфильтративно-язвенных распространенных формах. Эндоскопия — чрезвычайно ценный метод исследования, но она должна проводиться после рентгенологического исследования желудка, так как это позволит эндоскописту определиться с местом забора материала для гистологического исследования. Успешной диагностике современного рака желудка, особенно его малых форм, будут также способствовать: 1) возрождение санитарно-просветительской работы среди населения; 2) разработка скрининговой программы, хотя бы для пациентов группы риска по раку желудка, которая в последние годы значительно расширилась (по последним данным, в группу риска по раку желудка относят больных хроническим гастритом, пернициозной анемией, аденоматозными полипами желудка, при оперированном желудке, болезни Менетрие, при наличии наследственных факторов); 3) внесение изменений в у чебно-тематические планы по разделу преподавания рентгенодиагностики современного рака желудка для интернов Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

радиологов (диагностов) и слушателей циклов специализации, ПАЦ и ТУ по рентгенологии; 4) повышение ответственности и профессионализма рентгенологов страны и их психологическая

37 переориентация на возможность диагностики современного рака желудка, особенно его малых форм с помощью традиционного рентгенологического исследования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдуллаев Р. Я. Ультрасонография желудка и 12-перстной кишки : учебное пособие / Р. Я. Абдуллаев, В. В. Гапченко, М. И. Спузяк, Ю. А. Винник. — 2009. — С. 99. 2. Горшков А. Н. Необходимость комплексного использования лучевых и эндоскопических методов исследования в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка / А. Н. Горшков, В. М. Мешков, Н. И. Грачев [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2002. — № 5. — С. 29–38. 3. Ищенко С. В. Динамика основных типов рака желудка в хронологическом порядке / С. В. Ищенко, В. Д. Садчиков // Медицина сегодня и завтра. — 2004. — № 4. — С. 151–159. 4.Іщенко С. В. Клініко-морфологічна характеристика основних типів рака шлунку, їх патоморфоз та його клінічне значення : aвтореферат дис. к. мед. наук, Харків, 2010. — 26 с. 5. Киношенко Ю. Т. Слово в защиту традиционного рентгенологического исследования в диагностике рака желудка / Ю. Т. Киношенко // Матеріали Українського конгресу радіологів України. — 2009. — С. 113–116. 6. Киношенко Ю. Т. Современный рак желудка и возможности рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики его отдельных эволюционных форм / Ю. Т. Киношенко // Променева діагностика, променева терапія — 2011. — № 3–4. — С. 114–123. 7. Киношенко Ю. Т. К вопросу дифференциа л ьной диагностики изъязвлений желудка / Ю. Т. Киношенко, Н. А. Бортный // Променева діагностика, променева терапія. — 2007. — № 3. — С. 15–17. 8. Крыжановская И. В. Дооперационная УЗИ-диагностика рака желудка / И. В. Крыжановская // Харьковская хирургическая школа. — 2013, № 5. — С. 35–37. 9. Портной Л. М. Лучевая диагностика эндофитного рака желудка / Л. М. Портной, М. П. Дибиров. — М.: Медицина, 1993. — С. 269. 10. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л. М. Портной. — Видар, 2001. — С. 218. 11. Медицинская газета/ Л. П. Портной, И. О. Вятчанин. — 2005. — № 45. 12. Рабухина Н. А. Первичное двойное контрастирование желудочно-кишечного тракта / Н. А. Рабухина. — М.: Медицина, 1985. — 128 с. 13. Щепотин И. Рак желудка : практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И. Щепотин, Р. Эванс. — К.: Книга плюс, 2000. — 227 с. 14. Общее руководство по радиологии / Под редакцией Holger Pettersson. — 1995. — Т. 2. — 1330 с. (Моссу С. 940).

http://medradiology.tk

38 УДК 615.849+616.24:616.9

МОЖЛИВОСТІ ПРОМЕНЕВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІЙ ДІАГНОСТИЦІ УРАЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ ПІД ЧАС ОПОРТУНІСТИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ У ХВОРИХ на СНІД І. О. Крамний, С. В. Лімарєв, І. О. Вороньжев

Харківська медична академія післядипломної освіти У роботі наведена порівняльна характеристика клінічних проявів змін легень під час пневмоцистної пневмонії, цитомегаловірусних уражень і хламідійної пневмонії. Викладені можливості окремих методик променевого дослідження (рентгенографії та комп’ютерної томографії), наведена рентгеносеміотика кожної з наведених пневмоній. Подані критерії диференціальної рентгенодіагностики кожного виду пневмоній, дані літератури з питань можливості використання комп’ютерної томографії у випадках таких уражень та в діагностиці цих пневмоній і їх ускладнень. Ключові слова: СНІД, опортуністичні інфекції, променева диференціальна діагностика. В работе изложена сравнительная характеристика клинических проявлений изменений легких при пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусных поражениях и хламидийной пневмонии. Приводятся возможности отдельных методик лучевого исследования (рентгенографии и компьютерной томографии), изложена рентгеносемиотика каждой из приведенных пневмоний. Приведены критерии дифференциальной рентгенодиагностики каждого вида пневмоний, данные из литературы по вопросам возможностей использования компьютерной томографии при этих поражениях и в диагностике таких пневмоний и их осложнений. Ключевые слова: СПИД, оппортунистические инфекции, лучевая дифференциальная диагностика.

Possibilities of radial methods of research in differential diagnostics of pulmonary involvement at opportunistic infections at patients with AIDS In this article describes the comparative characteristic of clinical manifestations of changes in patients with pneumocystics pneumonia, cytomegalovirus and Chlamydia pneumonia. Describes the possibility of some radiology methods (radiography and CT), and semiotic changes of each pneumonia. Also are shown differential criteria of X-ray diagnostics of each type of pneumonia. Given literature data of possibility of using CT in diagnostic pneumonia and its complications. Keywords: AIDS, opportunistic infections, radial differential diagnostics.

индром набутого імунодефіциту є вірусним захворюванням імунної системи. СНІД, уперше описаний у 1981 році, носить характер епідемії; випадки цієї недуги зареєстровані практично в усіх країнах світу. СНІД спричиняється лімфотропним РНК-вірусом (вірусом імунодефіциту людини — ВІЛ), який має селективну тропність до Т 4-лімфоцитів (Т-хелпери/індуктори), що призводить до тяжких порушень імунних реакцій [1,2]. Протягом декількох десятиріч епідемія ВІЛ поширюється світом, перетворившись у масштабну пандемію, яка дестабілізує соціальну і політичну ситуацію в багатьох країнах, приносить великі економічні збитки як у сфері охорони здоров’я, так і

в інших галузях, збільшуючи бюджетні витрати країн [3,4,5,6,]. Останнім часом значна увага приділяється розробці питань діагностики, лікування і профілактики як самої ВІЛ-інфекції, так і опортуністичних захворювань, супутньої інфекційної патології, поєднаних хвороб. Під час ВІЛ-інфекції уражаються майже всі органи і системи як унаслідок прямої дії ВІЛ, так і внаслідок опортуністичних інфекцій та новоутворень. Опортуністичні інфекції є основною причиною смертності хворих на СНІД. Чітко виділена певна група збудників низки інфекцій, що асоціює з розгорнутою стадією ВІЛ-інфекції — ВІЛ-асоційованими захворюваннями, які треба Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

розглядати як опортуністичні. Приблизно в половини хворих у клінічній картині домінує пневмоцистна пневмонія, у решти цитомегаловірусна пневмонія, хламідійна пневмонія й ін. [7,8,9,10,11]. Pneumocystis carinii раніше вважалась збудником пневмоцистної пневмонії (ПЦП), її відносили до найпростіших. Однак в останні роки встановлено, що Pneumocystis carinii спричиняє захворювання у гризунів, а в людей збудником хвороби є Pneumocystis jiroveci, до того ж вона належить до дріжджоподібних грибків. Пневмоцисти поширені між людьми, 1–10 % здорових людей є носіями пневмоцист. Інфікування наступає в ранньому дитинстві; 2/3 здорових дітей у 2–4 роки мають антитіла до P. jiroveci. У дітей грудного віку інфекція є первинною, імунітету вони ще не мають і тому захворювання в них має тяжкий перебіг, у дорослих ПЦП зазвичай є наслідком реактивації латентної інфекції [13,14]. Клінічна характеристика опортунистічних інфекцій Пневмоцистна пневмонія

Цитомегаловірусна інфекція

Пік захворюваності

3–6 міс.

1–4 міс.

Шлях інфікування

Повітрянокрапельний

Повітряно-крапельний, контактний, трансплацентарний

Повітрянокрапельний

Латентний, можливі рецидиви. Поступовий ріст тяжкості

Тяжкий, затяжний

Маніфестний. Набрякова стадія Ателектатична стадія Емфізематозна стадія Гіпоксія, дихальна недостатність, Клінічні серцево-судинна прояви недостатність, коклюшеподібний кашель Температура Субфебрильна Визначення антиЛабораторні генів Pneumocystis дані jiroveci Стадійність у перебігу інфекцій

Хламідійна пневмонія Частіше 5–35 років

Сухий кашель, Сухий кашель, під час може бути вологий, прогресування коклюшеподібний. поява вологого Слабкість, кашлю, головний зниження апетиту біль, слабкість 38,5º Субфебрильна Висока Лейкопенія, може концентрація ДНК бути лейкоцитоз, ЦМВ підвищена ШОЕ

ПЦП є найчастішою СНІД-індикаторною патологією в дітей — 34 % випадків СНІДу. Найчастіше ця інфекція розвивається в дітей першого року життя (57–72 % випадків), пік захворювання припадає на 3–6 місяців життя, у зв’язку з чим у цьому віці особливо показана медикаментозна профілактика. Ризик ПЦП на першому році життя у ВІЛінфікованих дітей, які не отримують профілактику, становить 7–20 %. У дітей, котрі отримують профілактику бісептолом, ПЦП практично не реєструється. ПЦП найчастішє причиняє смерть малюків, інфікованих ВІЛ (від неї помирають 50–60 % дітей на стадії СНІД). ПЦП становить 7,1 % від кількості розтинів померлих від ВІЛ-асоційованих інфекцій і займає в структурі смертності 4-те місце після туберкульозу, бактеріальної пневмонії, інфекційного ендокардиту. Превалює набрякова стадія ПЦП (73,1 %), у 7,7 % установлена кавернозна форма захворювання, у 3,8 % — генералізований пневмоцистоз [15,16,17]. http://medradiology.tk

Pneumocystis jiroveci — позаклітинний паразит із тропізмом до легеневої тканини, призводить до збільшення альвеолярної стінки у 10–20 разів, що утворює альвеолярно-капілярний блок із клінічною картиною тяжкої дихальної недостатності. Складнощі під час проведення диференціальної діагностики в разі підозри на розвиток у пацієнта ПЦП здебільшого пояснюються тим фактом, що стандартне дослідження хворих малоінформативне, до 20 % з них мають стерту клініку, а рентгенологічне дослідження на ранніх стадіях може не виявляти патології [18]. На початковій стадії ПЦП патологоанатомічно виникає набряк альвеолярного епітелію з десквамацією, деструкцією міжальвеолярних перегородок. Ателектатична фаза характеризується порушенням прохідності бронхів, що сприяє здуттю легень, утворюються численні бульозні порожнини і мікроателектази. У емфізематозній стадії переважають інтерстиціальні зміни, фіброз, емфізема [19]. Набрякова стадія триває в середньому 7–10 діб, ателектатична стадія — близько 4 тижнів, тривалість емфізематозної стадії варіабельна, остання характеризується розвитком емфізематозних лобулярних роздувань і, можливо, зруйнуванням альвеолярних перегородок із розвитком пневмотораксу. У грудних дітей описані випадки швидкого прогресування інфекції з розвитком дихальної недостатності протягом декількох днів; від ПЦП навіть під час оптимального лікування помирають приблизно 50 % дітей. Рентгенологічна картина на початку захворювання під час набрякової стадії неспецифічна, у 15–20 % випадків — описується як варіант норми або проявляється прикореневим пониженням пневматизації легеневої тканини і посиленням інтерстиціального малюнка. Слід пам’ятати, що нормальна рентгенологічна картина легень не виключає наявності ПЦП на початковій стадії [20, 21]. Ателектатична стадія на рентгенограмах більш ніж у половині випадків характеризується появою дифузних білатеральних хмароподібних білякореневих інфільтратів, які поширюються від коренів легень до периферії (симптом «метелика»), а також численними осередковими тінями. Ділянки підвищеної пневматизації поєднуються з перибронхіальними інфільтратами, картина легень при цьому отримала цілий ряд образних назв: «матове скло», «ватні легені», «легеня через вуаль», «пластівці снігу». Схожа рентгенологічна картина може нагадувати зміни при ЦМВ-пневмонії [12,21]. Крім того, на рентгенограмі виявляють посилення легеневого малюнка, можуть візуалізуватися симетрично в обох легенях — дрібновогнищеві тіні, розміщені ближче до коренів, іноді вогнища різної величини та інтенсивності. Формуються невеликі порожнини, які в подальшому збільшуються, розміщуються частіше в середніх і верхніх ділянках легень. Під час рецидивного перебігу формується інтерстиціальний фіброз. Можливе ускладнення пневмотораксом. Існують рекомендації [14], у випадках виявлення незначних за ступенем інтенсивності затемнень легеневої тканини під час звичайного рентгенологічного

40 дослідження органів грудної клітки (ОГК) у даної групи пацієнтів в обов’язковому порядку призначати комп’ютерну томографію (КТ). У разі виявлення багатофокусних легеневих інфільтрацій інфекційної етіології, неінфекційної природи, а також у разі підозри на метастатичне ураження легеневої тканини виконання рентгенограми ОГК у поєднанні з дослідженням мокротиння не завжди може бути адекватною діагностичною процедурою через низьку результативність. Виконання в найбільш стислі строки комп’ютерного томографічного дослідження легень, а також установлення патоморфологічного діагнозу (за результатами гістологічного і культурального досліджень отриманих зразків тканин і змивів із трахеї і бронхів) значною мірою підвищують виживання пацієнтів цієї групи. Типовими д л я ПЦП під час виконання КТ [22,23,24] з високою розрізнювальною здатністю є такі ознаки: а) обмежені або дифузні білатеральні затемнення типу «матового скла»; б) центральна, навколокоренева або верхньочасточкова локалізація змін; наявність неправильної форми порожнин деструкції з потовщеними стінками або тонкостінних кіст; в) консолідація легеневої тканини, ретикулярні і септальні потовщення (після вилікування хвороби); бронхо- і бронхіолоектази, які формуються в результаті бронхіоліту; г) наявність дрібних вузликів, розташованих центрилобулярно або дифузно. Ми поділяємо точку зору авторів [25], що під час діагностики пневмоній, зокрема, і пневмоцистних, в усіх випадках необхідно виконувати оглядову полі-проекційну рентгенограму, яка дозволяє виявити ознаки пневмонії, локалізацію і протяжність ураження, а також вивчати динаміку процесу. У випадках, які складають труднощі діагностики пневмонії у випадках часткового або сегментарного ураженнях, щодо диференційної діагностики пацієнтів хворих на центральний рак легень, рекомендується проведення лінійної томографії для уточнення стану бронхів. Комп’ютерна томографія дає більш повну інформацію про зміни в легенях порівняно з оглядовою рентгенограмою під час «атипових», зокрема, вірусних пневмоніях, у разі виявлення залишкових змін у легенях, тих, які не завжди визначаються під час звичайного рентгенологічного дослідження. У визначенні невеликої кількості випоту в плевральній порожнині (до 200 мл) і його характеру нині з успіхом використовується ультразвуковий метод дослідження. Ураження легень при вірусних інфекціях залишається дотепер серйозною проблемою для медицини. Якщо розвиток змін у легенях у разі класичних ГРВІ вивчено достатньо, то клініко-морфологічні особливості легеневої патології у випадках цитомегаловірусу (ЦМВ) описані в загальних рисах. Для ЦМВ характерні латентні варіанти перебігу, проте тепер все частіше зустрічаються виражені форми захворювання, зумовлені первинним інфікуванням цитомегаловірусом, реінфекцією або реактивацією віруса [26, 27, 28]. Цитомегалія є однією з найчастіших і тяжких уроджених інфекцій. Серед новонароджених 0,5–3 %

І. О. Крамний та ін.

інфіковані ЦМВІ в період внутрішньоутробного розвитку, частина з них мають явну або приховану патологію. Внутрішньоутробне ураження може бути причиною розвитку тяжкої інтерстиціальної пневмонії. Пневмонія належить до рідкісних клінічних проявів уродженої ЦМВІ, однак вона свідчить про тяжкий перебіг хвороби і несприятливий прогноз для життя. ЦМВ-ураження легень є більш вірогідним у дітей старших 1 міс., інфікованих вірусом під час пологів або в ранньому постнатальному періоді. Характер перебігу хвороби зумовлений преморбідним станом. У разі відсутності обтяжливих чинників пневмонія розвивається лише у 2–10 % інфікованих дітей, має перебіг сприятливий і рідко вимагає госпіталізації. У померлих дітей, найчастіше віком 1–4 місяці, які постраждали від ЦМВІ, першою за частотою ураження внутрішніх органів є патологія легень (20–67 %). У старших дітей автори пов’язують появу фіброзуючого альвеоліту з ЦМВ-ураженням легень [29]. Особливої загрози в дорослих ЦМВІ набула після поширення в світі ВІЛ-інфекції. Генералізована ЦМВ-інфекція посідає одне з перших місць серед опортуністичних захворювань у ВІЛ-інфікованих (20–40 % хворих на СНІД, що не отримують антиретровірусну терапію), і є причиною їх смерті в 10–20 %. Після первинного інфікування вірус циркулює в крові все життя. Маніфестна ЦМВІ спостерігається в 10 % хворих на СНІД. Частота виникнення і тяжкість перебігу ЦМВ-пневмонії безпосередньо пов’язана зі ступенем імуносупресії [30]. З точки зору окремих педіатрів, діти перших місяців життя, які страждають на нападоподібний кашель, мають бути обстежені на предмет виключення активної ЦМВІ. На цій стадії хвороби як у дорослих, так і в дітей, патологічні зміни в легенях під час фізикального і рентгенологічного дослідження відсутні або обмежуються незначним посиленням легеневого малюнка, пониженням прозорості легеневих полів у вигляді «матового скла» [32]. На початковій стадії ЦМВІ визначається осередкова і поширена дисемінація інфікованих клітин. Запальна інфільтрація інтерстицію виражена слабко, має місце осередкове накопичення серозної рідини в порожнинах альвеол. У подальшому розвивається інтерстиціальна пневмонія, дифузний персистувальний альвеоліт, виражене фіброзування, аж до формування «стільникової легені». В кінцевій стадії — двобічний фіброз легень, плеври [31]. Для ЦМВ-пневмонії характерний рецидивний перебіг із зростанням тяжкості аж до дистрес-синдрому з летальним кінцем. ЦМВ-пневмонія часто перебігає із стафілококовою суперінфекцією: з бронхіолітами і абсцедуванням, нерідко поєднується з пневмоцистозом, мікобактеріозами [33]. РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ЦМВІ, особливо спочатку, варіабельні і неспецифічні. Нерідко інфекція поєднується з пневмоцистною, і має схожу картину. На початку захворювання характерним є на тлі ознак бронхообструкції лише посилення легеневого малюнка, збагачення за рахунок інтерстиціального набряку, перибронхіальних змін запального характеру Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

всіх видимих бронхів, сіткова перебудова легеневого малюнка. У період розпалу на рентгенограмах ОГК на тлі деформованого посиленого легеневого малюнка визначаються двобічні поліморфні дрібні осередки й інфільтративні тіні (ознаки бронхопневмонії), розміщені переважно в середніх і нижніх відділах легень. Осередки можуть мати мігруючий характер. Зміни виникають в периферичних відділах нижніх часток і поширюються в напрямку коренів. Під час ЦМВІ лімфаденопатія спостерігається рідко [26, 29]. ЦМВІ в окремих хворих проявляється однобічними змінами в вигляді інфільтрації окремих сегментів, частіше в наддіафрагмальних відділах із реактивним пропотіванням незначної кількості випоту в щілини міжчасточкової плеври і потовщенням костальної плеври. Корені легень практично не розширюються. Положення діафрагми звичайне, в синусах можуть бути спайки. Якщо хворий не отримує антивірусної терапії, то під час контрольної рентгенографії ОГК може й не бути помітної позитивної динаміки [28]. Під час адекватного лікування ателектатичні зміни і прояви набряку зникають, запальна інфільтрація розсмоктується, тривалий час зберігаються зміни легеневого малюнка у вигляді зближення судинних гілочок, перибронхіальними ущільненнями запального характеру; рентгенологічні ознаки дифузної обструкції, аденопатії реґіонарних лімфатичних вузлів і реакція плевральних оболонок зберігаються меншою мірою [34]. Рентгенологічна картина уражень легень під час ЦМВІ нагадує зміни у випадку пневмоцистної пневмонії, дисемінованому туберкульозі. Можливі тільки сітчаста перебудова легеневого малюнка («стільникова легеня»), формування обмеженого затемнення, плеврального випоту, кістозних змін, дископодібних ателектазів. Нерідко мають місце фокуси абсцедування. У результаті ЦМВ-ураження може виникнути гостра каверна, початковим етапом утворення якої буде ділянка абсцедування, дренована бронхом. У окремих хворих розвивається спонтанний пневмоторакс [29]. На КТ ознаки ЦМВ-ураження включають в себе зміни легеневої тканини за типом «матового скла», її ущільнення, потовщення стінок бронхіол або бронхоектази, дифузні або вогнищеві зміни в вигляді сіткової перебудови легеневого малюнка або сітково-вузликового ураження без ознак емфіземи, а також обмежені гомогенні затемнення. Крім того, у багатьох хворих виявляють поодинокі або множинні тіні з чіткими контурами діаметром до 3 см. Диференціальна діагностика цитомегаловірусної і пневмоцистної пневмоній тільки за рентгенологічними даними край ускладнена [35, 36]. Д иферен ц і юв ат и Ц М В-у ра жен н я с л і д і з пневмоцистною пневмонією, т уберкул ьозом, токсоплазмозом, грибковими і герпетичними інфекціями, бактеріальним сепсисом, лімфопроліферативними хворобами. Таким чином, для визначення змін легень під час ЦМВІ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, визначення їх характеру і поширеності необхідно в усіх випадках починати діагностування з рентгенологічного http://medradiology.tk

41 дослідження органів грудної порожнини, але під час тяжкого, затяжного, рецидивного перебігу, а також розбіжності рентгенологічних і клінічних даних необхідне проведення КТ. Останнім часом більше уваги приділяється так званим атиповим пневмоніям та пневмоніям, пов’язаним із наданням медичної допомоги (healthcare-associated pneumonia), на долю яких припадає 7–25 % випадків. Поняття «атипова пневмонія» (АП) виникло в 40-ві роки і використовувалось для інтерстиціальних або сегментарних уражень легшого перебігу, ніж бактеріальні пневмонії. Характерними ознаками АП є неможливість виділення збудника і відсутність терапевтичного ефекту від пеніциліну і сульфаніламідів. Сьогодні атиповими називають пневмонії, зумовлені різними збудниками, останнім часом із етіологічних агентів найбільше значення надають мікоплазмі і хламідіям [37, 38, 39]. Вважають, що 5–15 % позалікарняних пневмоній спричиняються хламідіями, а в період епідемії — 25 %. Найчастіше хламідійна пневмонія (ХП) зустрічається у хворих середнього і похилого віку. Слід підкреслити, що нерідко в дорослих, які переносять пневмонію, виявляється змішана або ко-інфекція. Так, майже не в кожного хворого на пневмококову пневмонію одночасно встановлюють серологічні ознаки активної мікоплазмової або хламідійної інфекції [40, 41]. Chlamidia pneumonia вперше була ідентифікована як Chlamidia TWAR на Тайвані в 1965 році, вона є облігатним внутрішньоклітинним паразитом. У МКХ травм і причин смерті Х перегляду (1992 р.) пневмонія, спричинена Chlamidia spp., шифрується як J16.0. Інфекції, які спричиняються Chlamidia pneumonie, широко розповсюджені, і є причиною гострого або хронічного бронхіту, пневмоній, фарингітів у підлітків і осіб молодого віку. У старших ця пневмонія має більш тяжкий перебіг, часто спостерігаються реінфекції. Хворіють на хламідійну пневмонію особи 5–35 років. Останнім часом у дітей помітне зростання кількості запальних процесів у легенях хламідійного походження [42]. Рентгенологічне дослідження хворих із відомою або передбачуваною пневмонією спрямоване на встановлення ознак запального процесу в легенях і можливих ускладнень, а також оцінку їх динаміки під впливом лікування. Велике значення надається диференціальній діагностиці виявлених у легенях змін з іншими патологічними процесами, які мають схожі з пневмонією прояви. Променеве дослідження хворих на ХП має починатися з оглядової рентгенограми ОГК в передній проекції. Під час невідомої локалізації запального процесу доцільно виконати рентгенограму в бічній (краще правій) проекції. Рентгенологічне дослідження проводиться на початку захворювання й не раніше, ніж через 14 діб після початку лікування. Воно може бути виконане і в більш ранні строки у разі виникнення ускладнень або суттєвих змін клінічної картини. Виявлення запальних змін у легеневій тканині залежить від

42 методики рентгенівського дослідження і правильності її виконання. Найбільш інформативною методикою є КТ. Показаннями для її використання є: – у пацієнта з характерною клінікою ХП зміни легень на рентгенограмах відсутні або мають побічний характер (наприклад — зміни легеневого рисунка); – під час рентгенодослідження хворого з передбачуваною за клінікою ХП виявлені не типові для неї зміни; – рецидивна пневмонія, під час якої інфільтративні зміни виникають у тій же частці (сегменті), що й у попередньому епізоді або затяжна пневмонія, за якої тривалість існування інфільтрації в легені перевищує 1 місяць. В обох випадках причиною повторного виникнення або тривалого збереження змін у легені може бути стеноз великого бронха, зумовлений або злоякісним утворенням, або іншим захворювання легені [43]. Основною рентгенологічною ознакою ХП є локальна інфільтрація легені на тлі клініки гострого запального захворювання. У разі відсутності симптому інфільтрації легені рентгенологічний висновок про наявність ХП є неправомірним. Зміни легеневого рисунка без інфільтрації легеневої тканини виникають часто — в результаті порушень легеневого кровообігу у відповідь на інтоксикацію і порушення балансу позасудинної рідини, однак вони не є ознакою пневмонії, зокрема, і інтерстиціальної. Основними видами змін під час рентгенологічного дослідження є: плевро-, бронхо-, інтерстиціальна пневмонія. Рентгенологічна картина пневмонії не завжди корелює з етіологією пневмонії, ступенем тяжкості її перебігу й не дозволяє визначати прогноз. Найчастішими ускладненнями ХП під час рентгенодослідження є ексудативний плеврит і абсцес. У розпізнаванні випоту основне значення надається скопії і УЗД. Для виявлення ознак нагноєння доцільне використання КТ або рентгенографії в динаміці [44, 45]. Тривалість зворотного розвитку ХП коливається в межах 3–6 тижнів. Рентгенологічні прояви його при

І. О. Крамний та ін.

ХП зберігаються більш тривалий час, ніж клінічні і не є основою для корекції лікування. Контрольне рентгенодослідження у разі сприятливої клініки доцільно проводити не раніше, ніж через 2 тижні від початку лікування. Рентгенографія в цих випадках дозволяє виключити центральний рак, туберкульоз легень, які перебігають як пневмонія. Рентгенологічні знахідки при ХП варіабельні, може мати місце і рентгенонегативний варіант. Початковими проявами її є інтерстиціальні зміни, посилення легеневого рисунка за рахунок перибронхіальної і периваскулярної інфільтрації (близько 50 %). Під час рентгенографії ОГК визначається неоднорідна інфільтрація легень, нерідко інтерстиціального характеру (до 30 %), яка локалізується в об’ємі однієї частки і більше, переважно в нижніх частках, у 10–40 % процес буває двобічним. Масивна осередкова інфільтрація, кавітація не характерні. Плевральний випіт за даними одних авторів не характерний, за даними інших спостерігається у 20–25 %. Нерідко навіть під час адекватної терапії інфільтрація зникає через багато тижнів, відстаючи від клінічного одужання, тобто для ХП характерні залишкові явища, які можуть зберігатися більше 3 міс. [46, 47]. Слід пам’ятати, що коли ХП розвивається у хворих на СНІД, то виявляються такі характерні ознаки: наявність рідини в кісто-діафрагмальних синусах; потовщення головної і додаткової міжчасточкової плеври, яке проявляється появою лінійних тіней; збільшення паратрахеальних лімфатичних вузлів; множинні нижні осередкові тіні в периферичних відділах легень [47]. Правильне і своєчасне встановлення правильного діагнозу дає можливість лікарю включити імуномодулятори в комплексне лікування ХП і добиватися вираженого імунологічного ефекту з чіткою позитивною рентгенологічною динамікою [48,49]. Таким чином, променеві методи є основними під час первинної діагностики змін легень у разі опортуністичних інфекцій та динамічного спостереження ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.

ЛІТЕРАТУРА 1. Актуальные проблемы морфологической диагностики и патоморфологии ВИЧ-инфекции / В. А. Цинзерлинг, Д. В. Комарова, А. Г. Рахманова [и др.] // Архив патологии. — 2010. — № 2. — С. 26–30. 2. Атипичные пневмонии у детей в современных условиях / Е. В. Сечко, И. А. Козыро, А. В. Сукало, Т. И. Лисицкая. — Минск: БГМУ, 2013. 3. Вартанян Ф. Е. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира / Ф. Е. Вартанян, К. П. Шаховский // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 4. — С. 42–44. 4. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с. 5. Вірусні опортуністичні інфекції в хворих на ВІЛ-інфекцію / В. Д. Москалюк, С. Р. Меленко, В. Д. Сорохан, І. В. Баланюк // Інфекційні хвороби. — 2012. — № 3. — С. 12–14. 6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. — Т. 12. — № 3. — С. 186–199. 7. Диагностика внебольничной пневмонии микоплазменной и хламидийной этиологии методом ПЦР в закрытых коллективах / А. М. Бородин, Е. В. Королева, С. В. Хватова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. — № 2. — С. 51–52. 8. Диагностика и лечение микоплазменной и х ламидийной пневмоний / Г. Г. Мусалимова, В. Н. Саперов, Т. А. Никонорова // Лечащий врач. — 2004. —№ 8. — С. 46–50. 9. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции / В. И. Шахгильдян, О. А. Тишкевич, О. Ю. Шипулина // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 73–80. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ЛЕКЦІЇ та ОГЛЯДИ

10. Компьютерно-томографическая семиотика в пульмонологии / П. В. Власов, Н. В. Нуднов, Ж. В. Шейх // Медицинская визуализация — 2010. — № 6 — С. 75–83. 11. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова, В. И. Шахгильдян // Терапевтический архив. — 2007. — № 11. — С. 31–35. 12. Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Ю. Р. Зюзя, Ю. Г. Пархоменко, В. М. Зимина [и др.] // Пульмонология. — 2012. — № 5. — C. 34–39. 13. Онищенко Г. Г. ВИЧ-инфекция — проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2009. — Т. 1. — № 1. — С. 5–9. 14. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных: чудес не бывает / Т. Ермак, А. Перегудова, Б. Груздев // Терапевтичский архив. — 2006. —№ 11. — С. 80–82. 15. Пневмонии при первичных иммунодефицитных состояниях с недостаточностью антителопродукции у детей. Основные принципы диагностики и лечения / Е. В. Середа, Л. Р. Селимзянова, О. В. Кустова // Российский педиатрический журнал. — 2011. — № 1. — С. 18–24. 16. Проблеми інтеграції програм для надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на ВІЛ-СНІД-туберкульоз та наркотичну залежність / Ю. І. Фещенко, А. М. Вієвський, Л. В. Турченко [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. — 2011. — № 1. — С. 5–13. 17. РКТ в оценке изменений легких при ВИЧ-инфицировании: материалы Невского радиологического форума / Е. Б. Ильясова, М. Л. Чехонацкая, С. В. Кочанов [и др.]. — 2011. — С. 97–98. 18. Романович А. И. Рентгенодиагностика изменений в органах грудной клетки при СПИДе / А. И. Романович // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1992. — № 1. — С. 16. 19. Стан та проблеми організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-асоційований туберкульоз в Україні / В. І. Петренко, О. Г. Єщенко, О. В. Стополянський [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. — 2008. — № 3. — С. 12–15. 20. Трудности рентгенологической верификации пневмоцистной пневмонии и туберкулеза у больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции / С. В. Володина, З. М. Тяжельникова, Л. И. Анциферова [и др.] // Вестник Российской ассоциации радиологов. — 2011. — № 1. — С. 34–35. 21. Цинзерлинг В. А. Важнейшие проблемы морфологической диагностики при ВИЧ-инфекции / В. А. Цинзерлинг // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2009. — Т. 1. — № 2. — С. 31–37. 22. Цитомегаловирусная инфекция у больных с ВИЧ / Е. В. Степанова, О. Н. Леонова, В. И. Кабанова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2013. — Т. 5. — № 2. — С. 66–67. 23. Cancer risk in people infected with human immunodeficiency virus in the United States / E. A. Engels, R. J. Biggar, H. I. Hall [et al.] // International Journal of Cancer. — 2008. — Vol. 123. — P. 187–194. 24. Clinical and radiographic predictors of the etiology of computed tomography — diagnosed intrathoracic lymphadenopathy in HIV-infected patients / R. M. Jasmer, M. D. Gotwau, J. M. Creasman [et al.] //Acquired Immune Deficiency Syndrome. — 2002. — № 1; 31 (3). — Р. 291–298. 25. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-asquired pneumonia / P. Espana, A. Caplelastequi, J. Gorordo [et al.] // The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2006. — № 174. — P. 1249–1256. 26. Griffiths P. D. CMV as a cofactor enhancing progression of AIDS / P. D. Griffiths // Journal of Clinical Virology. — 2006. — V. 35. — № 4. — P. 489–492. 27. Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS / G. Aviram, P. Boiselle // Current Opinion in Pulmonary Medicine. — 2004. — № 10 (3). — P. 183–188. 28. Lymphocutic interstitial pneumonia in children with AIDS; high — resolution CT findings / V. Becciolini, F. Gudinchet, J. Chseaux, P. Schyder // European Radiology. — 2001. — № 11 (6). — P. 1015–1020. 29. Lymphocytic interstitial pneumonitis in HIV infected adult / S. Das, R. Miller // Sexually Transmitted Infections. — 2003. — № 79. — P. 88–93. 30. Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumonia инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечение / Р. М. Хаитов, Л. Ю. Пальмова. — Казань, 2001. — 64 с. 31. Nocardiosis in patients with human immunodeficiency virus infection / F. Biscione, D. Cecchini, J. Ambrosioni [et al.] // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. — 2005. — № 23 (7) — P. 419–423. 32. Nosocomial bacterial pneumonia in HIV — infected patients: Risk factors for adverse outcome and implication for rational empiric antibiotic therapy / F. Franzetti, A. Grassini, M. Piazza [et al.] // Infection. — 2006. — № 34. — P. 9–16. 33. Prospective comparison of threl validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia / D. Aujesky, T. Auble, D. Yealy // The American Journal of Medicine. — 2005. — № 118. — P. 384–392. 34. Pukmonary cytomegalovirus infection in immunocompromised patient / M. Tamm, P. Traenkle, B. Grilli [et al.] // Chest. — 2001. — № 119. — P. 838–843. 35. Pulmonary manifestation of multicentric Castleman’s disease in HIV infection: a clinical, biological an radiological study / A. Guihot, L. Couderc, F. Agbalica, L. [et al.] // The European Respiratory Journal. — 2005. — № 26 (1). — P. 118–125. 36. Rhodococcus equi pneumonia in AIDS: high-resolution CT findings in fife patients / E. Marchiory, N. Muller, R. deMendonca [et al.] // Br. J. Radiol. — 2005. — № 78. — P. 783–786. 37. The immune reconstitution inflammatory syndrome / S. A. Shelburne, R. J. Hamill // AIDS Review. — 2003. — № 5 (2). — P. 67–79. 38. Unusual presentation of thoracic Pneumocystis carinii infection in a patient with asquired immunodeficiency syndrome / K. Sundar, H. Rosado-Santos, L. Reimar [et al.] // Clinical Infectious Diseases. — 2001. — № 32 (3). — P. 498–501. 39. Пневмоцистная пневмония / Е. М. Кравченко, В. Н. Иванищев // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2008. — № 5 (2) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://kiai.com.ua/article/238html. 40. Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета / А. Ф. Шепеленко, М. Б. Миронов, А. А. Попов // Лечащий врач. 2006. — № 1 [Элект ронный ресурс]. — Режим доступа: http:// www.lvrach.ru. http://medradiology.tk

44 УДК 617–089.844+616–003.235

ДО ПИТАННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ПЕРЕБІГУ КОРАЛОПОДІБНИХ КОНКРЕМЕНТІВ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ І. О. Крамний, І. О. Вороньжев, С. В. Лімарєв, О. П. Сорочан, О. О. Кіпрушев Харківська медична академія післядипломної освіти

У роботі викладено дані літератури щодо частоти сечокам’яної хвороби в молодому віці, наведені особливості клінічних проявів коралоподібних конкрементів та можливостей рентгенологічних методів дослідження в їх діагностиці. Наведене власне спостереження хворої на системний червоний вовчак 17 років, у якої під впливом фітотерапії настала фрагментація коралоподібного каменя правої нирки з повним відходженням фрагментів. Ключові слова: діти і підлітки, променева діагностика, коралоподібні камені, фрагментація й відходження. В работе изложены данные литературы о частоте мочекаменной болезни в молодом возрасте, приведены особенности клинических проявлений коралловидных конкрементов и возможностей рентгенологических методов исследования в их диагностике. Приведено собственное наблюдение больной системной красной волчанкой 17 лет, у которой под влиянием фитотерапии наступила фрагментация коралловидного камня правой почки с полным отхождением фрагментов. Ключевые слова: дети и подростки, лучевая диагностика, коралловидные камни, фрагментация и отхождение.

Revisiting features of radiological changes of coral-like concrements in children and adolescents

At the work presents the literature data on the incidence of urolithiasis at a young age, features of the clinical manifestations of staghorn calculi and possibilities of radiological methods in their diagnostics. Represented own observation of a patient 17 years old with systemic lupus erythematosus , with fragmentation of staghorn calculi in the right kidney under the influence of phytotherapy, with a complete outlet of fragments. Keywords: children and adolescents, x-ray diagnostics, staghorn calculi, fragmentation and expectoration.

станнім часом сечокам’яна хвороба (СКХ) є одним із найпоширеніших захворювань у світі. Її випадки серед пацієнтів за даними ВООЗ становл ять від 1 до 3 %, до того ж характерним в останні десятиріччя є зростання захворюваності на нефрокалькульоз. СКХ є також найчастішим захворюванням серед захворювань сечостатевої системи (близько 45 %). Діти серед хворих на уролітіаз складають 2–3 %. Суттєве значення у виникненні конкрементів у хворих цієї вікової групи надається природженим порушенням обміну речовин у вигляді ферментопатій, ензимопатій, тубулопатій, авітамінозам, питній воді, ендокринним захворюванням, спадковості. Нерідко двобічні коралоподібні камені виникають при гіперпаратиреозі [1,2,3]. Вважається, що переважною локалізацією конкрементів у дитячому і підлітковому віці є сечовий міхур. Конкременти в верхніх сечових шляхах у них зустрічаються рідше. Всі дослідники звертають увагу на те, що у 60–70 % конкременти з верхніх сечових шляхів відходять у сечовий міхур. Зумовлене це віковими анатомічними особливостями будови

мисок і сечоводів. Незважаючи на це, слід пам’ятати про можливості й інших локалізацій конкрементів, особливо в верхніх сечових шляхах. В таких випадках вони можуть ускладнюватися такими патологічними процесами, як пієлонефрит, гідронефроз і ін. Двобічні камені нирок (зокрема і коралоподібні) і сечоводів в дитячому віці становлять від 2 до 20 %, однак усе ж камені в дітей частіше є однобічними [4, 5, 6, 7]. Коралоподібний нефролітіаз виділений у самостійну форму СКХ, що зумовлене властивими йому особливостями його етіопатогенезу, механізмами формування, особливостями клінічного перебігу, діагностики і лікування. Сформовані коралоподібні камені зазвичай частково або повністю виповнюють чашково-мисковий комплекс, і виглядають як контрастована чашково-мискова система. У дорослих хворих на СКХ, коралоподібні камені складають 10–15 %, переважно в жінок (75 %). Частість двобічного нефролітіазу становить 25 %. Установлено, що коралоподібні камені найчастіше утворюються у внутрішньониркових мисках. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ

Діагноз коралоподібного нефролітіазу може бути безпомилково встановлений на основі тільки однієї оглядової рентгенограми, бо він відображається маніфестувальною рентгенологічною картиною в зв’язку з тим, що є зліпком більшої або меншої частини чашково-мискової системи. У старших дітей та підлітків камені зазвичай виповнюють всю чашково-мискову систему. Характерним для коралоподібних каменів на рентгенограмах є, як правило, наявність химерної форми відростків, які відходять від зліпка миски з потовщеннями кінців відповідно малим і великим чашкам. Слід пам’ятати, що для виконання операції з видалення коралоподібних каменів однієї оглядової прямої рентгенограми недостатньо, необхідно мати уяву про галуження таких каменів та про їх можливу фрагментацію. Бажане в таких випадках поліпозиційне дослідження — краще виконувати 2 прицільних знімки у взаємно перпендикулярних проекціях. У рідкісних випадках, коли коралоподібні камені є рентгенонегативними, для їх діагностики, як і для інших рентгенонегативних конкрементів, необхідне виконання рентгеноконтрастного дослідження (екскреторної або ретроградної урографії). За допомогою КТ виявляють, як правило, камені, які не визначаються під час виконання оглядової рентгенограми. Томографічне дослідження (КТ. МСКТ) у різноманітних модифікаціях на сьогодні є найбільш інформативним урологічним дослідженням, яке в недалекому майбутньому зможе повністю замінити рутинну урографію. Вперше стало можливим дати чітку картину анатомо-функціонального стану нирок. Комп’ютерна реконструкція дозволяє отримати дані про судинну архітектоніку, нефротичну фазу і видільну фазу верхніх сечових шляхів. Денситометрія вперше дозволила визначити можливості дистанційної ударно-хвильової літотрипсії, у випадках каменів різної щільності, з урахуванням енергії ударних хвиль. 3D реконструкція вперше дозволила отримати повну конфігурацію коралоподібних каменів,найскладнішої форми сечокам’яної хвороби, і з урахуванням ангіоархітектоніки в передопераційному періоді спланувати хід операції [8]. Відомим є факт самостійного відходження каменів із миски або сечоводів до сечового міхура. В літературі ми не знайшли описаного випадку фрагментації і повного відходження коралоподібного каменя назовні. Наводимо наше спостереження. Хвора Т., 17 років, протягом 8 років страждала на системний червоний вовчак. У зв’язку з вкрай тяжким соматичним станом приймала пульс-терапію: 1000 мг преднізолону на добу. Через виражений больовий синдром перебувала на щиті. Під час повертання хворої на бік біль у поперековому відділі хребта різко посилювся і через підозри на перелом хребців була виконана рентгенограма черевної порожнини і хребта в прямій проекції. На рентгенограмі виявлений виражений дифузний остеопороз усіх кісток скелета, явища платиспондилії. Травматичні пошкодження хребта і кісток скелета не встановлені. http://medradiology.tk

45 У проекції правої нирки (рис. 1) візуалізувалась тінь коралоподібного конкремента, який повністю виповнював миску і частково великі чашки. Під час проведення екскреторної урографії права нирка виділяла контрастну речовину (рис. 2). Хвора була виписана з клініки для подальшого лікування за місцем проживання. Через 2 роки вона повторно була госпіталізована для проходження курсу лікування і повідомила, що в неї після дворічного курсу фітотерапії мало місце відходження фрагментованих каменів. Протягом двох років у теплу пору року пацієнтка приймала по 1 столовій ложці три рази на добу сік кропиви або кульбаби, а в холодну — по 1 столовій ложці перемелених на кавомолці зерен кавуна та дині й запивала молоком. Хвора надала оглядову рентгенограму черевної порожнини, виконану за місцем проживання, на момент відходження фрагментів каменя. На рис. 3 візуалізуються 6 фрагментів каменя, розміщені ланцюжком в н/3 правого сечоводу. Хворій виконана оглядова рентгенограма черевної порожнини (рис. 4), яка підтвердила відсутність каменя в мисці правої нирки.

Рис. 1. У проекції правої нирки візуалізується тінь коралоподібного конкремента, який повністю виповнював миску і частково великі чашки

З нашої точки зору, фрагментація й відходження фрагментів коралоподібного каменя стали можливими тільки за його крихкої структури, зумовленої розрідженням, або у хворої мав місце і дифузний виражений остеопороз в усіх кістках скелета. Наводимо також випадок коралоподібного конкременту лівої нирки в хлопчика 2 років (рис. 5). Характерною на оглядовій рентгенограмі є химерна форма каменя, яка нагадує біпарційну будову миски під час гіпоплазії нирки. Наведеним спостереженням ми хотіли інформувати лікарів-рентгенологів та лікарів-урологів про можливу фрагментацію навіть коралоподібних каменів у разі їх малої щільності з подальшим повним відходженням фрагментів.

І. О. Крамний та ін.

Рис. 2. Під час виконання екскреторної урографії права нирка виділяє контрастну речовину

Рис. 4. Оглядова рентгенограма черевної порожнини, яка підтвердила відсутність каменя в мисці правої нирки

Рис. 3. Візуалізуються 6 фрагментів каменя, розміщені ланцюжком в н/3 правого сечоводу

Рис. 5. Коралоподібний конкремент в аномальній лівій нирці у хлопчика 2 років

ЛІТЕРАТУРА 1. Белый Л. Е. Неотложная урология: руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 472 с. 2. Ищенко Б. И. Рентгенологическое исследование органов мочевой системы: пособие для врачей. — СПб: Элби-СПб, 2004. — 80 с. 3. Ищенко Б. И. Ультразвуковое обследование урологических больных. Методика и нормальная эхоанатомия: пособие для врачей / Б. И. Ищенко, Е. Л. Перегудова [и др.]. — СПб: Элби-СПб, 2005. — 82 с. 4. Лучевая диагностика и терапия в урологии: нац. руководство / ред. А. И. Громов, В. М. Буйлов. — М..: ГЭОТАРМедиа, 2011. — С. 297–319. 5. Пытель А. Я. Рентгенодиагностика урологических заболеваний / А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель. — М.: Медицина, 1966. — 480 с. 6. Рентгенодиагностика в урологии: учеб. пособие / П. В. Власов, П. М. Котляров, Ю. Н. Жук. — М.: Издательский дом «Видар-М», 2010. — 96 с. 7. Рентгеноурологическая диагностика в педиатрии / А. В. Терещенко, А. В. Люлько. — К.: Здоров’я, 1985. — 152 с. 8. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря / Г. Е. Труфанов, С. Б. Петров, А. В. Мищенко [и др.]. — СПб: Элби-СПб, 2008. — 198 с. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні» за участю міжнародних фахівців 30 червня – 1 липня 2014 р., м. Харків Матеріали конференції

Науково-практична конференція УТРО

СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ПЛАНУВАННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКОСТІ ОПРОМІНЕННЯ. РОЛЬ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ В РАДІАЦІЙНІЙ ОНКОЛОГІЇ Г. В. Гацкевич, И. Г. Тарутин, С. А. Хоружик ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Рассматриваются причины, приводящие к нанесению вреда пациенту при лучевой терапии. Приведены некоторые примеры лучевых повреждений. Описаны виды ответственности за нанесение вреда пациенту, применяемые в Республике Беларусь. Предлагаются рекомендации по обеспечению юридической защищенности медицинского и технического персонала. Ключевые слова: лучевая терапия, нанесение вреда пациенту, юридическая ответственность, юридическая защищенность. Розглядаються причини, що призводять до завдання шкоди пацієнтові під час променевої терапії. Наведені деякі приклади променевих пошкоджень. Описані види відповідальності за нанесення шкоди пацієнтові, застосовувані в Республіці Білорусь. Пропонуються рекомендації з забезпечення юридичної захищеності медичного і технічного персоналу. Ключові слова: променева терапія, нанесення шкоди пацієнтові, юридична відповідальність, юридична захищеність.

Legal aspects of radiation therapy in Republic of Belarus The reasons that lead to harm to patients during radiotherapy considered. Some examples of radiation damage presented. The types of liability for harm to the patient used in the Republic of Belarus described. The recommendations to ensure legal protection for medical and technical personnel suggested. Keywords: radiation therapy, harm to the patient, legal liability, legal protection. Вопросы правовой защиты пациентов, получающих лучевую терапию (ЛТ), юридической ответственности и юридической защищенности медицинских работников, осуществляющих ЛТ, приобретают все большую актуальность в связи с введением в большинстве европейских стран страховой медицины, а также с ростом правовой грамотности населения. Нанесение вреда пациенту может быть неумышленным и умышленным. Причиной неумышленного нанесения вреда больному в результате ЛТ могут стать: состояние технических средств, ошибка врачебного или технического персонала, несчастный случай. Что касается первой причины, то к ней можно отнести: – эксплуатацию аппаратов ЛТ, выработавших свой нормативный срок (более 10 лет); – эксплуатацию устаревших технических средств ЛТ; – некачественное обслу ж ивание тех ни ческ и х средств ЛТ. К ошибкам врачебного или технического персонала, которые подлежат юридической ответственности, приводят: Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

– недостаток опыта и знаний; – неосторожность, невнимательность, небрежность (на этапах диагностики, планирования и проведения сеансов ЛТ, технического обслуживания аппаратов); – неудовлетворительная организация всего технологического процесса ЛТ. Нанесение вреда пациенту в процессе ЛТ происходит при недооблучении и переоблучении. В результате недооблучения у больного наблюдается рецидив опухолевого процесса со всеми вытекающими из этого последствиями: ухудшение состояния здоровья, трудности в дальнейшем лечении и, в большинстве случаев, смертельный исход. При переоблучении могут быть нарушены функции органов пациента, что может привести к потере его трудоспособности, снижению комфортности жизни, инвалидности или смерти. Переоблучение также повышает риск возникновения индуцированного рака. Приведем несколько признаков лучевых повреждений. Последствия переоблучения кожи развиваются, как правило, по следующей схеме: эритема (покраснение http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

кожи) — сухой радиоэпидермит (шелушение кожи) — влажный радиоэпидермит — изъязвление и некроз. При переоблучении головного мозга могут возникать лейкоэнцефалопатии (поражение белого вещества мозговых структур), а спинного мозга — миелит (воспаление белого и серого вещества спинного мозга). При переоблучении легкого наблюдаются пневмониты (воспаления), фиброз легкого. Вследствие переоблучения слизистых оболочек полых органов имеют место гиперемия, отек, эрозия, изъязвление, некротические явления. Распространены также стенозные явления и образование свищей. Методы выявления рецидивов болезни по причине недооблучения или лучевых повреждений — по причине переоблучения общеизвестны. Прежде всего, это визуальный осмотр пациента; эндоскопические виды осмотра (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.); ультразвуковые и рентгенологические исследования; исследования на рентгеновских компьютерных, магнитно-резонансных и позитронно-эмиссионных томографах; проведение лабораторных анализов. РАССМОТРЕНИЕ ЖАЛОБ ПАЦИЕНТОВ Жа лобы и за явлени я заинтересованны х л иц (пациентов или их родственников) могут направляться на имя руководителя лечебного учреждения, в Министерство здравоохранения, в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления. 1. Жалоба пациента на имя руководителя лечебного учреждения. В этом случае руководителем лечебного учреждения назначается лицо (лица), ответственное за проверку обоснованности изложенных в жалобе претензий. По результатам служебного расследования, если претензии пациента окажутся обоснованными, принимается решение о мерах административного наказания виновных лиц, разрабатываются меры по недопущению таких ситуаций в будущем. 2. Жалоба пациента в Министерство здравоохранения. Обычно в этом случае Министерство здравоохранения дает предписание учреждению, на которое поступила жалоба, рассмотреть изложенные в жалобе претензии пациента и дать обоснованный ответ. В некоторых случаях может быть образована комиссия по рассмотрению жалобы. 3. Жалоба пациента в органы прокуратуры. В этом случае действия по оценке обоснованности жалобы пациента проводятся следователем. Следователь изучает обстоятельства, которые привели к нанесению вреда здоровью пациента; определяет круг лиц, причастных к нанесению ущерба здоровью пациента; выясняет степень ответственности каждого из этих лиц; подготавливает материалы для судебного разбирательства. Следствие, как правило, начинается с проверки технического состояния аппарата лучевой терапии, на котором проводилось лечение пациента. http://medradiology.tk

Проверяется, проводятся ли ежедневный, еженедельный, ежеквартальный контроль технических характеристик данного аппарата лучевой терапии в соответствии с утвержденными инструкциями по контролю качества; как оформляются результаты указанных видов контроля; осуществляется ли сервисное обслуживание данного аппарата сторонними организациями, с какой периодичностью. Далее проверяется: – были ли проведены все необходимые этапы предлучевой подготовки; не были ли допущены при этом грубые ошибки; – была ли использована стандартная методика облучения (утвержденный алгоритм) или наблюдались ли отклонения от утвержденного стандарта. Если были, то почему; – учтены ли индивидуальные особенности организма пациента, его состояние на момент прохождения курса ЛТ, сопутствующие заболевания; – учитывались ли жалобы пациента в процессе прохождения курса ЛТ. При этом следователем проверяются документы, оформляемые медицинским персоналом и входящие в историю болезни пациента. История болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Д л я вы яснени я фактов реа льного нанесени я ущерба здоровью пациента следователь может привлечь экспертов, назначить судебно-медицинскую экспертизу. По результатам следствия могут быть возбуждены гражданские или уголовные дела. ВИДЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НАНЕСЕНИЕ ВРЕДА ПАЦИЕНТУ Дисциплинарная ответственность заключается в наложении на виновное лицо дисциплинарного взыскания. Виды такой ответственности: замечание, выговор, строгий выговор, лишение премии, снижение категории, понижение в должности, увольнение. Административная ответственность. Применение органами исполнительной власти или надзорными органами мер воздействия к виновным лицам. Как правило, административному штрафу подвергается юридическое лицо или руководитель. Гражданско-правовая ответственность. Вытекает из нарушения имущественных и личных неимущественных прав граждан и организаций. Гражданскоправовая ответственность предусматривает выплаты денежного характера без возбуждения или наряду с уголовным делом. Уголовная ответственность. Применяется в судебном порядке к лицу, виновному в совершении преступления. Уголовная ответственность предусматривает лишение свободы, условное лишение свободы, лишение права заниматься данным видом деятельности на некоторый срок, денежные компенсации. При в е де м не с кол ько вы держек и з с т атей Гражданского и Уголовного кодексов Республики Беларусь по данному вопросу. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

50 Согласно ст. 953–963 Гражданского кодекса, вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Поскольку медицинские работники состоят в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения, последние, в соответствии со ст. 937 ГК РБ, несут ответственность за своих работников и возмещают вред, нанесенный пациенту, на основании судебных решений. В свою очередь, учреждения здравоохранения имеют право обратного требования к работнику, по вине которого причинен вред здоровью пациента. Из Уголовного кодекса Республики Беларусь: Статья 161. Неоказание медицинской помощи больному лицу. 1. Неоказание медицинской помощи больному лицу без уважительных причин медицинским работником либо иным лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законодательством Республики Беларусь: – наказывается штрафом, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, или ограничением свободы на срок до двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть больного лица либо причинение тяжкого телесного повреждения: – наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения. Статья 162. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником. 1. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее причинение пациенту по неосторожности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения: – наказывается штрафом, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на тот же срок. Статья 325, пункт 3. Нарушение правил обращения с радиоактивными материалами, повлекшее по неосторожности смерть человека, либо причинение тяжкого телесного повреждения, либо иные тяжкие последствия: – наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения. Статья 165. Ненадлежащее исполнение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здоровья детей: – наказывается штрафом, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до трех лет. В случае смерти пациента: – наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет или лишением свободы на тот же срок. На практике чаще всего предусматриваются меры материальной ответственности. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Материальная ответственность медицинского учреждения перед пострадавшим пациентом выражается обычно в денежной форме. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКОЙ ЗАЩИТОЙ МЕДИЦИНСКОГО И ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩЕГО В ОБЛАСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Юридическая защита медицинских работников может потребоваться в случаях жалобы или судебного иска со стороны пациента. Врач-радиолог должен обезопасить себя на различных этапах технологического процесса лучевой терапии. 1. Выбор методики облучения. Решение о выборе методики врач-радиолог принимает, как правило, после консультаций с хирургом и химиотерапевтом. За основу принимаются утвержденные Министерством здравоохранения стандарты (алгоритмы) лечения. Принятое решение согласовывается с заведующим радиологическим отделением. В некоторых случаях решение о выборе методики облучения принимается на консилиуме. 2. Получение согласия пациента на лучевую терапию. Врач-радиолог проводит собеседование с пациентом. В процессе собеседования врач информирует пациента о выбранной методике облучения, об ожидаемых результатах облучения, о побочных эффектах лу чевой терапии (обязательных или возможных), которые проявляются как в процессе прохождения курса лучевой терапии, так и после его завершения. Пациент дает письменное согласие на лечение по предложенной врачом методике. В некоторых случаях письменное согласие берется у ближайших родственников пациента. 3. Планирование сеанса лучевой терапии. Оптимальный план сеанса облучения выбирается врачом-радиологом совместно с медицинским физиком, производящим расчет плана облучения. В процессе планирования могут привлекаться рентгенологи, кардиологи, химиотерапевты и др. План сеанса облучения утверждается заведующим радиологическим отделением. 4. Проведение курса лучевой терапии. В процессе проведения сеансов лучевой терапии врач-радиолог должен следить за реакцией организма пациента на облучение, реагировать на обоснованные или не обоснованные жалобы пациента. Для исключения (ослабления) негативных побочных эффектов могут быть использованы определенные фармпрепараты, могут быть внесены коррективы в методику облучения, перерыв в курсе ЛТ, прекращение курса лучевой терапии. 5. Собеседование после завершения курса ЛТ. В процессе собеседования после завершения курса ЛТ врач-радиолог разъясняет пациенту дальнейшую тактику лечения, периодичность и виды контрольных http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

обследований, об отдаленных последствиях облучения (положительных и негативных), о способах преодоления негативных побочных эффектов и, особенно, о действиях при резком ухудшении самочувствия. 6. Одной из форм защиты медицинского персонала может стать страхование. В мировой практике профессиональная ответственность врачей, как правило, подлежит обязательному страхованию. Эта норма прописана в статье 57 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», где сказано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки. Однако в нашей стране эта правовая норма практически не используется. Страхование профессиональной ответственности при наступлении врачебной ошибки не носит обязательный характер. Технический персонал, обеспечивающий ЛТ, как и медицинский персонал, также должен иметь юридическую защищенность. Можно дать следующие рекомендации:

1. В программах подготовки, переподготовки технического персонала (в программах учебных заведений, курсов переподготовки, семинаров, в инструкциях и т. п.) должно быть предусмотрено рассмотрение вопросов о юридической ответственности и юридической защищенности. 2. Обязательным является регулярное проведение всех видов периодического контроля технических характеристик аппаратов ЛТ, согласно утвержденным инструкциям, а также необходимы тестам по обеспечению современных методик. 3. Необходимо своевременное и строгое оформление документации в установленной форме (протоколы периодического контроля, тестовых испытаний, планов облучения и т. п.) 4. Тщательное рассмотрение причин, которые привели к нанесению ущерба здоровью пациента по вине технического персонала учреждения. К сожалению, что касается технического персонала медицинских учреждений, то защиты от ошибки посредством системы страхования для них не существует.

И. Г. Тарутин, Е. В. Титович, Г. В. Гацкевич ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Обсуждается содержание подготовленной инструкции по дозиметрическому сопровождению новых методов лучевой терапии на современных линейных ускорителях электронов. Кратко описаны виды дозиметрических измерений для оценки качества работы отдельных систем и устройств, используемых при облучении пациентов. Ключевые слова: лучевая терапия, высокие технологии, дозиметрическое сопровождение. Обговорюється зміст підготовленої інструкції з дозиметричного супроводу нових методів променевої терапії на сучасних лінійних прискорювачах електронів. Стисло описано види дозиметричних вимірювань для оцінки якості роботи окремих систем і пристроїв, використовуваних під час опромінювання пацієнтів. Ключові слова: променева терапія, високі технології, дозиметричний супровід.

Dosimetric accompaniment of high technology radiation therapy. Instruction for use The contents of prepared guide on high technological radiation dosimetric accompaniment is discussed in scope of application of modern linear electron accelerator. The main attention is paid on dose measurements types for evaluation quality work of separate systems and devices used for patients irradiation. Key words: radiation therapy, high technology, dosimetric accompaniment. В Гос уд арс т вен ном у ч реж ден и и «Рес п у б л и к а нс к и й н а у ч но -п р а к т и че с к и й ц е н т р о н к о л о г и и и м е д и ц и нс к о й р а д ио л ог и и и м е н и Н. Н. А лекс андрова» в рамках Государственной нау чно-тех нической программы «Новые технологии д иагностик и и лечени я», под програ м ма «Онкология», выполняется нау чная тема 03.22. «Разработать и внедрить методологию обеспечения качества лучевой терапии онкологических пациентов при использовании высокотехнологичных методик облучения». http://medradiology.tk

Одним из разделов, выполняемых по теме, является разработка методики дозиметрического сопровождения высокотехнологичной лучевой терапии (ЛТ), итогом которой будут являться инструкции по ее применению. Инструкция по применению (далее — инструкция) содержит методики дозиметрического сопровождения основных видов высокотехнологичной лучевой терапии (ВЛТ) на современных ускорителях электронов. К высокотехнологичной ЛТ относятся конформная ЛТ (КЛТ), ЛТ с модулированной интенсивностью Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

52 облучения (ЛТМИ), подвижная ЛТ с модулированной интенсивностью излучения (ПЛТМИ), ЛТ под конт ролем изображений (ЛТКИ), ВЛТ с синхронизацией по дыханию пациентов 4Д, стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) и стереотаксическая лучевая хирургия (СЛХ). Все виды ВЛТ требуют разработки новых клинических технологических протоколов лучевой терапии злокачественных опухолей различных локализаций, а также современных методик контроля качества применяемых ускорителей и дозиметрического сопровождения облучения пациентов. Инструкция разработана для медицинских физиков и радиационных онкологов учреждений здравоохранения. Методики, изложенные в инструкции, могут быть использованы в онкологических учреждениях здравоохранения, применяющих в клинической практике современные линейные ускорители электронов. Инструкция дол жна быть утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Первый раздел инструкции содержит методику абсолютной калибровки мониторных камер линейных ускорителей электронов. Она фактически повторяет методику, изложенную в Коде практики МАГАТЭ № 398, которая является рекомендательной [1]. Изложенная в инструкции методика станет обязательной для применения в лечебных учреждениях Республики Беларусь и отвечает требованиям инспекций «Атомнадзора» и «Санэпидслужбы» Беларуси о применении в радиологических клиниках утвержденного национального руководства. Второй раздел инструкции содержит правила проведения относительных дозиметрических измерений на линейных ускорителях электронов. К ним относятся: – правила установки трехмерных анализаторов дозового поля: центрирование относительно радиационного поля, установка горизонтального положения анализатора, уровня воды и расстояния до него от мишени, выбор, установка и центрирование ионизационной камеры и других типов детекторов фотонного излучения, установка и положение опорного детектора; – измерение профильных распределений поглощенной дозы по главным осям и диагоналям при вводе ускорителя в эксплуатацию для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического контроля и технология их выполнения; – измерение процентных глубинных распределений дозы при вводе ускорителя в эксплуатацию и для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического конт роля, а также технология его выполнения; – измерение коэффициентов радиационного выхода при вводе ускорителя в эксплуатацию для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического контроля, а также технология его выполнения. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Особое внимание в инструкции уделяется верификации дозовых распределений. Рассматриваются процедуры: – верификации плоскостного дозового распределения с использованием дозиметрических пленок; – верификации плоскостного дозового распределения с использованием двухмерных анализаторов дозового поля; – верификации плоскостного дозового распределения с использованием электронного детектора портальных изображений (EPID); – верификации объемного дозового распределения с использованием трехмерных анализаторов дозового поля; – особенности верификации для стереотаксического облучения. Современные медицинские ускорители электронов комплектуются дополнительными сложными устройствами и системами, позволяющими реализовывать указанные выше высокотехнологичные методики ЛТ [2]. Поэтому их регулярная дозиметрическая верификация представляет собой важный и необходимый процесс для обеспечения качественного облучения пациентов. Верификация правильной работы динамических клиньев заключается в измерении их характеристик и внесении полученных данных в системы планирования облучения, а также в периодической проверке достоверности расчета динамических клиновидных распределений дозы. В настоящее время, пожалуй, главным устройством ускорителей при реализации высоких технологий облучения являются многопластинчатые диафрагмы (МПД). Такие диафрагмы значительно изменили технологический процесс дистанционной ЛТ. Появилась возможность отказаться от использования подвесных платформ, теневых защитных блоков, трехмерных компенсаторов. Наиболее широкое применение диафрагмы нашли в высокотехнологичной ЛТ [20, 88]. Количество пластин диафрагм у разных производителей может варьировать от 80 до 160, причем каждая пластина управляется отдельным электроприводом. Поэтому качество работы диафрагм должно постоянно проверяться техническим обслуживающим персоналом. При осуществлении IMRT требуется проведение целого ряда контрольных мероприятий и проверок для определения функциональных характеристик МПД. В литературе не предлагается всеобъемлющей методики контроля параметров МПД. Мы выделили ряд наиболее показательных тестов, которые позволяют определять погрешности отдельных параметров, критичных при использовании МПД в динамическом режиме [3–5]. 1. Измерение коэффициента пропускания пластин МПД. Цель: измерение и проверка стабильности коэффициента пропускания пластин МПД в процессе эксплуатации ускорителя. Принципиальная схема. Измерение ионизационной камерой дозы, создаваемой полем, полностью http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

закрытым лепестками МПД, по отношению к дозе, создаваемой открытым полем размером 10 × 10 см. Реа л изаци я. Облу чение тестовы ми пол я ми ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см3 с «колпачком», находящейся на расстоянии 100 см от источника ионизирующего излучения; сравнение с результатом, полученным для открытого поля размером 10 × 10 см. Коэффициент пропускания (ТF) определяется по формуле (1) для поля 10 × 28 см 2.

TF =

DclosedA + DclosedB , 2 * Dopen

где D closedA — доза под центральной пластиной, полностью закрытой многопластинчатой диафрагмы МПД. Все пластины смещены максимально влево;

DclosedB — доза под центральной пластиной. полностью закрытой МПД. Все пластины смещены максимально вправо;

Dopen — доза под центральной пластиной, полностью открытой МПД. 2. Определение дозиметрического зазора DLS, связанного с формой пластин МПД. Цель: измерение DLS и проверка стабильности его величины в процессе эксплуатации ускорителя. Принципиальная схема. Измерение ионизационной камерой дозы, создаваемой полями, содержащими пары пластин, двигающихся с постоянной одинаковой скоростью, при разных зазорах между ними (1, 4, 10 и 20 мм). Производится определение величины зазора, необходимого для создания нулевой дозы. Реализация. Облу чение четырьмя тестовыми полями ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см 3 с «колпачком», находящейся на расстоянии 100 см от источника ионизирующего излучения под одной из центральных пластин. Производится определение величины зазора, необходимого для создания нулевой дозы, путем линейной аппроксимации полученных результатов. 3. Speed stability test. Цель: проверка стабильности скорости, ускорения/торможения пластин МПД. Принципиальная схема. Все пары пластин двигаются равномерно с семью различными скоростями, создавая 7 различных уровней интенсивности дозы с однородностью в диапазоне ± 2 % по отношению к открытому полю. Реализация. Проводится облучение тестовым планом с регистрацией проходного изображения с использованием дозиметрической пленки или EPID. После облучения выполняется визуальный анализ полученного изображения, а также формы профилей дозы. 4. Garden Fence Test. Цель: проверка точности установки заданных позиций пластин МПД. Принципиальная схема. Все пары пластин двигаются с постоянной скоростью с зазором 1 мм. http://medradiology.tk

53 В позициях 1, 3, 5, 7 и 9 см происходит остановка на определенное время. На дозиметрической пленке или EPID результат этой проверки будет представлять собой картину из темных эквидистантных прямых линий толщиной 1 мм на однородном светлом фоне. Реализация. Проводится облу чение тестовым планом с регистрацией проходного изображения с использованием дозиметрической пленки или EPID. После облучения выполняется визуальный анализ полученного изображения (линии должны быть прямыми, эквидистантными, с постоянной шириной; фон однородный, светлее линий). 5. Gravity test. Цель: проверка стабильности дозиметрических параметров МПД — полей при различных углах наклона штатива. Принципиальная схема. Пары пластин, движущиеся с постоянным зазором, создают равномерную по полю размером 10 × 10 см интенсивность дозы. Производится сравнение интенсивностей полей облучения при углах наклона штатива 0°, 90° и 270°. Реализация. Проводится облучение тестовым планом ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см 3 с «колпачком» (build-up cap) в воздухе, находящейся в изоцентре. Тестовый план состоит из открытых и IMRT-полей при различных углах наклона штатива. Производится сравнение интенсивностей IMRT-полей по отношению к интенсивностям соответствующих открытых полей при различных углах наклона штатива. 6. Эффект «Tongue-and-Groove». Характеризует изменение интенсивности излучения, связанное с формой боковых поверхностей пластин диафрагмы, различной в устройствах разных производителей. Визуально оценивается вклад при контроле лечебных полей перед началом курса лечения пациента. Осуществление вышеперечисленных проверок ни в коем случае не заменяет и не отменяет проведение проверок, необходимых для статического режима функционирования МПД, таких как определение точности установки размеров радиационного поля, формируемого пластинами МПД, измерение параллельности «блоков» пластин МПД. Кроме периодических проверок технических характеристик МПД, F. M. Khan предлагает проверять их в процессе клинической эксплуатации, осуществ ляя своего рода верификацию процесса облучения с акцентом на особенности МПД [6]. Инструкция содержит также технологию проведения относительных измерений дозиметрических характеристик малых полей облучения. Здесь необходимо выбирать детекторы для измерения профильных распределений поглощенной дозы, распределений процентных глубинных доз и измерений коэффициентов радиационного выхода. В инструкции приводится частота проведения тестов и объем проводимых измерений. Совершенствование ускорителей электронов происходит стремительными темпами. Появляются Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

54 новые технические возможности, направленные на сокращение времени сеансов облучения, особенно при проведении радиохирургии. К ним необходимо отнести облучение небольших полей (до 5–6 см²) фотонами, выводимыми из терапевтически х выходных устройств без применения выравнивающих фильтров. При этом мощность поглощенной дозы возрастает до 22–24 Гр/мин. Исследования дозимет рических характеристик таких пучков представляет собой непростую задачу. Пока в Республике Беларусь такие аппараты отсутствуют. При их появлении планируется разработать дополнения к настоящей инструкции. Созданная инструкция по дозиметрическому сопровождению высокотехнологичной лучевой терапии в настоящее время корректируется, проверяется и будет представлена на утверждение в Министерство здравоохранения Республики Беларусь во второй половине 2014 года.

Науково-практична конференція УТРО

ЛИТЕРАТУРА 1. Тарутин И. Г. Применение медицинских линейных ускорителей электронов в высокотехнологичной лучевой терапии / И. Г. Тарутин, Е. В. Титович 2. Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy: аn International Code of Practice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water // IA EA Technical Report. — Vienna. — 2000. — № 398. 3. Carol M. P. // The International Journal of Imaging Systems and Technology. — 1995. — Vol. 6. — № 1. — P. 56–61. 4. Quality Assurance in Radiotherapy: Proceedings of the Working Meeting on National Programmes // International Atomic Energy Agency. International Society for Radiation Oncology. — 1997. 5. Khan F. M. The Physics of Radiation Therapy. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. — 531 с. 6. Van Dyk J. Advances in Modern Radiation Therapy / J. Van Dyk // T he Modern Technolog y of R adiation Oncology. — Madison: WI, 1999. — Vol. 1. — Сh. 1.

Е. В. Титович, И. Г. Тарутин, Г. В. Гацкевич ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

ВЕРИФИКАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ IMRT В РНПЦ ОМР им. Н. Н. АЛЕКСАНДРОВА Обсуждается содержание подготовленной инструкции по дозиметрическому сопровождению новых методов лучевой терапии на современных линейных ускорителях электронов. Кратко описаны виды дозиметрических измерений для оценки качества работы отдельных систем и устройств, используемых при облучении пациентов. Ключевые слова: лучевая терапия, высокие технологии, дозиметрическое сопровождение. Обговорюється зміст підготовленої інструкції з дозиметричного супроводу нових методів променевої терапії на сучасних лінійних прискорювачах електронів. Стисло описані види дозиметричних вимірювань для оцінки якості роботи окремих систем і пристроїв, використовуваних під час опромінення пацієнтів. Ключові слова: променева терапія, високі технології, дозиметричний супровід.

Verification measures for exposure patients to radiation using IMRT method at RSPC OMR of N.N. Alexandrov The contents of the prepared instruction on dosimetric maintenance of new methods radiation therapy on modern linear accelerators of electrons are discussed. Types of dosimetry for performance evaluation of separate systems and devices used at patients beaming are briefly described. Key words: radiation therapy, high technologies, dosimetric maintenance. В Государственном у чреждении «Республ и канский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова» уже на протяжении 6 лет проводится облучение пациентов по методике лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT). За это время более 1000 пациентов получило лечение по самым высоким клиническим стандартам. Для проведения облучения по методикам с использованием модуляции на одном уровне с ведущими европейскими клиниками необходима не только соответствующая материально-техническая база, высококвалифицированный медицинский и инженернофизический персонал, строгое следование протоколам лечения, но и проведение соответствующей программы гарантии качества. Неотъемлемой частью такой Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

программы, помимо различного рода функциональных тестов и проверок технико-дозиметрических характеристик используемого оборудования, будет являться верификация доставляемого дозового распределения. В общем понимании этого слова верификация — это проверка, проверяемость, способ подтверждения, контроль с помощью доказательств каких-либо теоретических положений, алгоритмов, программ и процедур путем их сопоставления с опытными (эталонными или эмпирическими) данными, алгоритмами и программами. В лу чевой терапии верификация — независимая комплексная проверка, подтверждающая соответствие дозового распределения, доставленного к мишени внутри тела пациента, запланированному распределению с погрешностью результата облучения, http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

не превышающей заданную величину критерия приемлемости. Условно можно выделить три большие группы верификационных мероприятий: • верификация расчета дозового распределения; • верификация доставки дозового распределения; • верификация положения пациента во время облучения [1]. Кажда я из эти х составл яющи х очень важна, и только при проведении мероприятий по всем трем направлениям можно достигнуть надлежащего качества проведения процедур облучения пациентов. Верификация доставки дозового распределения при облучении по методикам с модуляцией интенсивности должна предшествовать началу курса облучения каждого пациента (первой укладке) и может быть проведена с использованием интегрированного в линейный ускоритель детектора ионизирующего излучения EPID, либо двухмерного матричного анализатора поля, либо дозиметрической пленки. Использование EPID для верификации планов IMRT и VMAT возможно только при условии наличия программного обеспечения с возможностью использования алгоритма портальной дозиметрии GLAaS [2, 3] либо стороннего платного программного обеспечения [4]. В нашем Центре для верификации всех IMRT планов облучения используется интегрированные с ускорителями Trilogy и Unique ЭДПИ aS1000 компании Varian medical systems. ЭДПИ aS1000 — это плоскопанельный детектор из аморфного кремния, смонтированный на механическом манипуляторе E-ARM, что позволяет транслировать его по трем осям, в том числе и дистанционно. Наиболее применимыми для дозиметрии с использованием этого типа ЭДПИ являются вертикальные положения детектора 0 5 и 80 ниже изоцентра вращения штатива. Детектор aS1000 имеет активную детектирующую область 40 × 30 см 2. Матрица изображения состоит из массива 1024 × 768 пикселей. Максимальная скорость получения кадров составляет 9,574 кадров/с, допустимый диапазон энергий 4 25 МВ, допустимая мощность дозы 50–600 МЕ/мин [5]. Для корректного измерения абсолютного значения с помощью ЭДПИ необходима предварительная калибровка как механических, так и дозиметрических его параметров. В первую очередь проводится калибровка изоцентричности установки детектора портальных изображений. Для этого необходмо провести определенные действия. 1. Cнять пластиковую панель, защищающую детектор от столкновений. 2. Установить панель детектора в изоцентр радиационного пучка (для этого на поверхности панели обозначено перекрестие), а также выставить расстояние «источник-поверхность детектора», равное расстоянию от источника ИИ до оси вращения штатива ускорителя (98,8 см до поверхности панели). 3. Зайти в режим «Физика» для E-ARM и провести соответствующую процедуру калибровки (IDU iso calibration). http://medradiology.tk

55 Вслед за калибровкой механического положения плоскопанельного детектора проводится калибровка параметров (качества) изображений, получаемых с помощью ЭДПИ. Для этого проводится процедура flood field-dark field calibration. Во время проведения этой процедуры необходимо получить два изображения. Первое из них — «dark field» обеспечивает систему Portal Vision информацией о фоновых шумах и получается путем считывания ответа каждого из пикселей детектора в отсутствие излучения. Оно представляет собой серию узких вертикальных полосок, что объясняется разной чувствительностью рядов детекторной матрицы. Изображение «flood field» получается при облучении детектора в однородном пучке излучения заданной энергии и мощности дозы и служит критерием равномерности дозы. Это изображение предназначено для коррекции индивидуальной чувствительности каждого из пикселей детектора. Данная процедура выполняется для каждой комбинации энергии облучения и мощности дозы, предполагаемых к использованию, а также для каждой техники получения изображений и проводится с применением специализированного программного обеспечения AM maintenance. Для получения дозовых изображений необходима также дозиметрическая калибровка детектора портальных изображений. Для этого в систему загружается диагональное профильное распределение для требуемой энергии излучения и проводится облучение детектора опорным значением дозы, рассчитанным в компьютерной системе планирования облучения. После этого проводится коррекция полученного ответа центрального детектора для приведения его в соответствие с опорным значением дозы с использованием при необходимости метода обратных квадратов. Для корректного расчета портальной дозы КСПО необходима конфигурация алгоритма ее расчета. В случае с системой планирования «Eclipse» этот алгоритм носит название PDC и требует для функционирования следующих дозиметрических данных. 1. Дозовые распределения, полученные ЭДПИ при двух разных РИП при облучении поля, сформированного при помощи опорной последовательности движения пластин МПД (рис. 1). Это необходимо для конфигурации ядра рассеивания радиационного пучка. 2. Коэффициенты радиационного выхода, измеренные для определенных размеров полей облучения (табл. 1). 3. Профиль интенсивности излучения на глубине максимума ионизации (может быть получен из дозиметрических данных уже сконфигурированных алгоритмов расчета дозового распределения для фотонного излучения) [6]. После конфигурации алгоритма PDC необходимо провести его валидацию. Для этого следует создать и рассчитать некоторое количество (до 10) тестовых пациентов и провести верификацию доставки дозового распределения их планов облучения. Ти пова я п роцеду ра под готовк и к верификации доставк и дозового распределени я IMRT плана облучения пациента, в том числе и тестового, Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

и непосредственно верификации с использованием ЭДПИ в РНПЦ ОМР выглядит следующим образом: 1) производится создание верификационного плана облучения для ЭДПИ из лечебного плана облучения в планирующей системе «Eclipse» с использованием алгоритма предсказания портальной дозы (PDC); 2) верификационный план одобряется для облучения физиком или дозиметристом, ответственным за процесс верификации; 3) проводится облучение согласно верификационному плану на линейном ускорителе; 4) производится сравнение рассчитанных и полученных дозовых распределений в специальном приложении КСПО «Eclipse». Основным методом оценки служит гамма-индексирование (процент точек с гамма-индексом >1 при различных значениях параметров индексации). Проводится также сравнение профильных распределений дозы и значений доз в отдельных точках. Производителями рекомендованы следующие параметры индексации при проведении оценки планов облучения с использованием EPID: – 4 % (6 % для стереотаксического облучения) расхождение в абсолютном значении дозы (dose difference);

– 4 мм (2 мм для стереотаксического облучения) расхождение в расстоянии между точками с одинаковыми значениями дозы (distance to agreement); – критерий приемлемости результата верификации — <1 % количества точек с гамма — индексом >1 по отношению к общему числу точек оценки плана. После успешной валидации алгоритма можно с использованием ЭДПИ проводить верификацию IMRT планов облучения для реальных клинических случаев по методике аналогичной описанной выше. Типовой протокол верификационных мероприятий с использованием ЭДПИ представлен в РНПЦ ОМР. В клинической практике РНПЦ ОМР для верификации IMRT планов облучения пациентов метод оценки дозовых изображений, полученных при помощи ЭДПИ, используется более шести лет. За это время были проведены верификационные мероприятия более чем 1000 пациентам. Метод зарекомендовал себя как надежный, быстрый и точный способ оценки доставляемых дозовых распределений и особенно актуален для отделений с большим потоком пациентов и малыми промежутками свободного машинного времени линейных ускорителей.

Рис. 1. Расчет плана облучения для вычисления ядра рассеивания радиационного пучка Таблица 1

Размеры полей, необходимые для измерения КРВ

Высота (Y)

Наименьший размер 5 10 15 20 28 38

Наименьший размер Измерение Измерение Измерение Расчет Расчет Расчет Расчет

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

5 Измерение Измерение Измерение Расчет Расчет Расчет Расчет

Ширина (Х) 10 Измерение Измерение Измерение Расчет Расчет Расчет Расчет

15 Расчет Расчет Расчет Измерение Расчет Расчет Расчет

20 Расчет Расчет Расчет Расчет Измерение Расчет Расчет

28 Расчет Расчет Расчет Расчет Расчет Измерение Измерение

38 Измерение Расчет Расчет Расчет Расчет Измерение н/д

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

ЛИТЕРАТУРА

1. Тарутин И. Г. Применение медицинских линейных ускорителей электронов в высокотехнологичной лучевой терапии / И. Г. Тарутин, Е. В. Титович. 2. Eclipse Algorithms reference guide 8.6. / Varian Medical Systems, Inc. [Electronic resource]. — 2008. 3. Essers M. Commissioning of a commercially available system for intensity modulated radiotherapy dose delivery with dynamic multileaf collimation / M. Essers [et al.] // Radiotherapy and Oncology. — 2001. — Vol. 60. — № 3. — P. 215–224.

4. Nicolini G. The GLAАS: algorithm for portal dosimetry and quality assurance of Rapid Arc, an intensity modulated rotational therapy / G. Nicolini [et al.] // R adiation Oncology. — 2008. — Vol. 3, September. — P. 24–32. 5. Nicolini G. The GLA АS: аn absolute dose calibration algorithm for an amorphous silicon portal imager. Applications to IMRT verifications / G. Nicolini [et al.] // Medical Physics. — 2006. — Vol. 33. — № 8. — P. 2839–2851. 6. Por ta l Vision aS10 0 0. Var ian Med ica l Systems [Electronic resource]. — 2006. — Mode of access: http://www. behestandarman.com/varian%20products/Portal%20Image / PortalVision_aS1000_2553B.pdf.

Н. Г. Семикоз1, 2 , Р. Є. Горовенко1, І. О. Камінський1, Ю. М. Селівра1, О. О. Грабовський1 Комунальна клінічна лікувально-профілактична установа «Донецький обласний протипухлинний центр», 2 Донецький національний медичний університет ім. М. Горького 1

МЕТОДОЛОГІЯ ПЛАНУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН ШКІРИ З ВИКОРИСТАННЯМ КОНТАКТНИХ АПЛІКАТОРІВ У БРАХІТЕРАПІЇ За підтримки Благодійного фонду Ріната Ахметова «Розвиток України» в червні 2013 року в Донецькому обласному протипухлинному центрі було зроблено переоснащення блоку контактної променевої терапії. Сучасне планування контактної променевої терапії можна розділити на кілька етапів: первинний огляд, розстановка рентгеноконтрастних міток, отримання зображень, створення плану. Брахітерапія видаляє пухлину без розрізів і швів, що набуває особливого значення за оцінки косметологічних наслідків лікування. Аплікаційні «насадки» не травмують поверхню, вони точно підганяються до рельєфу шкіри на конкретній ділянці. Опромінення строго локалізоване, сусідні ділянки тканин залишаються неопроміненими. Ключові слова: брахітерапія, контактна променева терапія, планування, аплікатори, опромінення. При поддержке Благотворительного фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» в июне 2013 года в Донец ком областном противоопухолевом центре было произведено переоснащение блока контактной лучевой терапии. Современное планирование контактной лучевой терапии можно поделить на несколько этапов: первичный осмотр, расстановка рентгеноконтрастных меток, получение изображений, разработка плана. С помощью брахитерапии можно удалять опухоль без разрезов и швов, что имеет особое значение при оценке косметологических последствий лечения. Аппликационные «насадки» не травмируют поверхность, они точно подгоняются к рельефу кожи на конкретном участке. Облучение строго локализованное, соседние участки тканей остаются необлученными. Ключевые слова: брахитерапия, контактная лучевая терапия, планирование, аппликаторы, облучение.

Planning methodology of the treatment of tissue tumors with the usage of contact applicators in brachytherapy Donetsk Regional Antitumoral Center was re-equiped with unit of contact radiation therapy through intermediary of charitable fund of Rinat Ahmetov “Ukraine development” in June, 2013. Modern planning of contact radiation therapy could be divided into several stages: primary examination, location of rentgenocontrast markers, imaging, planning. The tumor can be removed without incisions and stitches by brachytherapy that is very important for evaluation of cosmetological consequences after treatment. Contact “nozzles” don’t traumatize the surface, they are adjusted exactly to relief of the area of the skin. Exposure to radiation is strictly localized, adjacent tissues are not affected. Keywords: brachytherapy, contact radiation therapy, planning, applicators, exposure to radiation. При под держ ке Благотворител ьного фонда Рината А х метова «Развитие Украины» в июне 2013 года в Донец ком обл аст ном п рот и вооп ухолевом центре бы ло произведено переоснащение блока контактной лу чевой терапии. Сейчас http://medradiology.tk

в рас поря жен и и блок а 2 а п парата д л я бра х ит е ра п и и — Mu lt isou rce с ис т оч н и ком Со - 6 0 и Ga m ma Med c а к т и вн ы м ис точ н и ком I r-192 , а также 2 планирующих станции. За период работы было пролечено более 200 пациентов. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

58 Интересным и перспективным методом является лечение новообразований кожи с применением поверхностных силиконовых аппликаторов. Рак кожи относится к злокачественным опухолям со сравнительно благоприятным течением, так как в силу своей локализации доступен для радикального лечения — лучевого и хирургического. Он выявляется в относительно ранних стадиях своего развития, что объясняется медленным темпом его роста, а также легкостью обнаружения. Современное планирование можно разделить на несколько этапов. 1. Первичный осмотр Проводится с целью изучения специфичности локализации опухоли и выбора наиболее приемлемого аппликатора. В данном случае это силиконовый аппликатор т. к. область грудной клетки позволяет расположить его непосредственно над опухолевой тканью и получить хороший контакт с кожей. Аппликатор представляет из себя силиконовый коврик многократного использования с отверстиями для проводников. Отверстия расположены на расстоянии 5 мм друг от друга, что позволяет подвести проводник непосредственно над опухолевой тканью даже в случаях, когда очаги находятся на расстоянии друг от друга, и обезопасить прилежащие здоровые ткани.

Рис. 1. Предварительный осмотр опухолевой ткани

2. Расстановка рентгеноконтрастных меток Метки расставляются с целью получения информации о границах опухолевой ткани на снимках, полученных на компьютерном томографе (КТ). Располагать маркеры необходимо на краях опухолевой ткани, впоследствии на полученных снимках относительно этих меток будет выстраиваться планируемый объем облучения. 3. Получение изображений Для опухолей кожи применение компьютерной томографии является оптимальным. На КТ мы можем получить необходимую точность позиционирования аппликаторов в последующем компьютерном моделировании. Немаловажным является так же тот факт, что при лечении крупных локализаций применяется несколько проводников, расположение которых должно быть максимально перпендикулярно по отношению к срезам КТ. 4. Создание плана Получив изображения, можно приступать к созданию индивидуального плана лечения больного. Эта процедура обычно длится от 30 до 90 минут Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

в зависимости от локализации и количества проводников с источниками. В первую очередь мы обрисовываем критически важные органы, объем облучения и проводники в аппликаторе. Далее определяем места остановки источника в проводниках и время воздействия на каждом участке. Это можно сделать как в автоматическом, так и в ручном режиме.

Рис. 2. Расстановка рентгеноконтрастных меток

Если расчет производился в автоматическом режиме, необходимо проверить, чтобы разница временных интервалов остановок источника была не более 30 %.

Рис. 3. Установка аппликаторов

ВЫВОДЫ Бра х итерапи я уда л яет опу хол ь без разрезов и швов, что имеет особое значение при оценке косметологических последствий лечения. Аппликационные «насадки» не травмируют поверхность, они точно подгоняются к рельефу кожи на конкретном участке. Облучение строго локализованно, соседние участки тканей остаются необлученными. ЛИТЕРАТУРА 1. Лучевая терапия в онкологии и онкоурологии / Под ред. А. М. Гранова, В. Л. Винокурова. — СПб: Фолиант, 2002. — 352 с. 2. Справочник по онкологии / Под ред. Н. Н. Трапезни кова, И. В. Поддубной. — М.: КАППА, 1996. — Вып. 4. 3. GM11000450 Rev. 1.5-GammaMedplus HDR and PDR User Guide. — Varian Medical Systems, 2006. 4. Radiotherapy in practice: brachyterapy / ed. P. Hoskin, C. Coyle. — Oxford: Oxford University Press, 2011. 5. The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy / ed. A. Gerbaulet, R. Potter, E. Van Limbergen [et al.] http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Л. Л. Васильєв ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

МОЖЛИВОСТІ РЕНТГЕНОСКОПІЇ ДЛЯ ОЦІНКИ АМПЛІТУДИ РУХУ ПУХЛИНИ В ДИХАЛЬНОМУ АКТІ ПІД ЧАС ПЛАНУВАННЯ РАДІОТЕРАПІЇ Під час проведення топометричної підготовки до радіотерапії хворих на рак легенів дуже важливо враховувати зсув пухлини, пов’язаний із дихальними рухами, для зниження додаткового променевого навантаження на здорові тканини. За відсутності спеціального технічного оснащення для визначення рухливості мішені, пов’язаної із дихальним актом, пропонується метод рентгеноскопії, що дозволяє досить точно зареєструвати амплітуду зсуву об’єкта і скласти адекватний план опромінення. Ключові слова: променева терапія, пухлина легені, топометрична підготовка, вибір об’ємів опромінення. При проведении топометрической подготовки к радиотерапии больных раком легких очень важно учитывать смещение опухоли, связанное с дыхательными движениями, для снижения дополнительной лучевой нагрузки на здоровые ткани. При отсутствии специального технического оснащения для определения подвижности мишени, связанной с дыхательным актом, предлагается метод рентгеноскопии, позволяющий достаточно точно зарегистрировать амплитуду смещения объекта и составить адекватный план облучения. Ключевые слова: лучевая терапия, опухоль легкого, топометрическая подготовка, выбор объемов облучения.

Potentials of roentgenoscopy for estimation of tumor movement amplitude during respiratory act during planning radioactive therapy It is very important to take into account the tumor movement connected with respiration during topometric preparation of patients with lung cancer in order to decrease additional dosimetric cost. Roentgenoscopy methods proposed for movement detection because of the absence of specialized equipment. This methods allows to register movement amplitude exactly and to compose adequate plan of radiation exposure. Key words: radiation therapy, lung tumor, topometric preparations, planning of radiation dose. ВСТУП Незважаючи на значний прогрес в отриманні точного відтворення сеансів опромінення, урахування руху пухлини і навколишніх органів під час дихання пацієнта залишається однією з найважливіших проблем при плануванні сучасної радіотерапії раку легені. Під час опромінення пухлин легенів, як правило, захоплюється досить великий об’єм тканин, при цьому необхідно враховувати той факт, що легенева тканина має високу радіочутливість. Контроль за токсичністю іонізуючого випромінювання можливий під час дотримання принципу визначення адекватного обсягу опромінення в разі мінімальної можливості впливу на здорові тканини. Амплітуда руху пухлини під час сеансу променевої терапії може досягати 2–3 см, що має велике клінічне значення. Основним способом контролю за зміщенням пухлини є так звані інвазивні методи, коли спеціальний маркер імплантується в пухлину або у прилеглі тканини. Однак широке використання цих методів у радіотерапії обмежене в першу чергу через високу вартість обладнання, а також можливість ускладнень у вигляді пневмотораксу під час спроби імплантації маркера [1, 2] або зміщення маркера [3]. Таким чином, даний метод має серйозні обмеження застосування. Іншим методом, що враховує дихальну екскурсію, є застосування спеціальних дистанційних пристроїв, що відстежують рухи грудної або черевної стінки. Останнє ґрунтується на результатах досліджень, автори яких доводять, що рух поверхні черевної стінки корелює з рухами діафрагми [4]. Разом із тим, інші дослідження http://medradiology.tk

заперечують цей взаємозв’язок, посилаючись на істотний вплив індивідуальних анатомічних особливостей пацієнта [5]. На наш погляд, прийнятним із точки зору доступності та простоти є метод оцінки руху пухлини за допомогою рентгеноскопії. Він може застосовуватися для всіх пацієнтів, у яких пухлина чітко візуалізується під час рентгеноскопії. Дане дослідження проводилося під контролем комітету з біоетики. Мета роботи: оцінити можливість застосування рентгеноскопії для врахування амплітуди руху пухлини в дихальному акті під час планування опромінення. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ У цьому дослідженні за допомогою рентгеноскопії проводився аналіз зміщення пухлини під час дихання з подальшим формуванням планованого обсягу опромінення. Було включено 20 пацієнтів (13 чоловіків і 7 жінок) з периферичним раком легень віком від 46 до 65 років, які проходили підготовку до опромінення в ДУ «Інститут медичної радіології імені С. П. Григор’єва НАМН України». Пухлина візуалізувалася під час рентгенографії. Як опорне зображення кожному пацієнту була виконана комп’ютерна томографія (КТ) (на апараті Toshiba «Aquilion 16») на столі з плоскою декою в позі укладання із затримкою дихання на вдиху. У плануючу систему (Varian «Eclipse») були внесені отримані на КТ зображення, окреслені мішені, критичні органи та опорні точки [6,7]. Далі на рентген-симуляторі (Varian «Acuity») оцінювався рух пухлини в усіх напрямках у прямій і бічній проекціях, без затримки дихання. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Застосування спеціалізованого рентген-симулятора не потребувало внесення корекції в отримані знімки, зображення (геометричне спотворення) [8]. Кожне дослідження містило 30 послідовних знімків, виконаних зі швидкістю 6 кадрів на секунду на 4 дихальних циклах. Далі пухлина була оконтурена на кожному отриманому знімку вручну лікарем-топометристом на плануючій системі. За отриманими результатами вносилось коректування в обраний обсяг опромінення. У кожного досліджуваного з отриманих даних про положення і зміщення пухлини був сформований планований обсяг опромінення. Статистичний аналіз проводився у програмі Statistica (StatSoft). РЕЗУЛЬТАТИ Пухлини у вибраних пацієнтів розташовувалися у верхній частці (8 пацієнтів), у нижній частці (7 пацієнтів) і в середній (5 пацієнтів). У 2 пацієнтів не вдалося візуалізувати пухлину в латеральній проекції через накладення на тінь серця та хребта, тому вони були виключені з дослідження. У табл. 1 наведені результати руху пухлини в трьох напрямках від початкового положення, обраного на опорному КТ наборі зображень. У краніокаудальному напрямку зміщення становило 8,7 мм (1,44) ; у латеральному — 4,1 мм (0,75); у напрямку «спередуназад» — 2,8 мм (0,42) (дані подані у вигляді: М (m), де М — середнє вибіркове, m — помилка середнього). Найбільша зміщуваність спостерігалася в пацієнтів із певним об’ємом пухлини в нижній частці (20 мм в передній проекції і 13 мм — бічній проекції). Кожному пацієнту був сформований планований обсяг опромінення з урахуванням виміряного зміщення пухлини (рис. 1). Таким чином, у результаті проведеного аналізу було встановлено, що врахування руху пухлини за допомогою рентгеноскопії дає переваги під час створення адекватного плану опромінення та зниження радіотоксичності.

Рис. 1. Результат корекції планованого обсягу опромінення з урахуванням руху пухлини

ВИСНОВКИ Дане дослідження показало важливу роль урахування зміщення пухлини під час дихання у створенні індивідуалізованого плану лікування в пацієнтів із периферичними

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

пухлинами легень. Оцінка зміщення об’єму під час дихання на звичайному рентгенапараті з функцією рентгеноскопії показав достатню точність реєстрації, що дає незаперечну перевагу перед іншими високовартісними методами. Отримані результати дають підстави стверджувати про перспективність розвитку цього методу в напрямку стандартизації технології топометричної підготовки до променевої терапії пухлин легень різних локалізацій. Таблиця 1 Зміщення пухлини у трьох напрямках Зміщення пухлини, мм Обсяг Номер Вік Положення пухлини, КраніоСпередуЛатерально мм 3 каудально назад 1 65 СД 87 2 2 0 2 46 ВДП 166 8 4 3 3 49 НДП 34 8 3 3 4 47 НДЛ 203 12 1 2 5 53 СД 192 0 2 2 6 58 ВДП 41 19 2 2 7 48 НДП 26 20 13 5 8 53 ВДЛ 122 3 4 1 9 63 СД 134 18 1 5 10 63 НДП 81 11 4 6 11 49 НДП 56 7 5 2 12 55 ВДЛ 91 2 2 1 13 61 СД 43 4 1 3 14 50 НДП 39 2 3 3 15 57 ВДП 54 9 5 1 16 49 ВДП 61 14 7 4 17 57 НДЛ 47 12 10 6 18 58 ВДП 92 5 5 1

СЧ — середня частка, ВЧП — верхня частка правої легені, НЧП — нижня частка правої легені, ВЧЛ — верхня частка лівої легені, НЧЛ — нижня частка лівої легені.

ЛІТЕРАТУРА 1. Пилипенко М. І. Які окрайки й як мають бути додані до об΄єму планованої мішені / М. І. Пилипенко // Український радіологічний журнал. — 2010. — С. 453–459. 2. Assessment of lung tumor motion and setup uncertainties using implanted fiducials. / C. Nelson, G. Starkschall, P. Balter [et al.] // International Journal of Radiation Oncology. Physics. — 2007. — № 67. 3. Correlation of lung tumormotion with external surrogate indicators of respiration / J. Hoisak, K. Sixel, R. Tirona [et al.] // PCF Cheung and JP Pignol. — 2004. — С. 1298–1306. 4. CT-guided transthoracic fine needle aspiration of pulmonary lesions: accuracy and complications / S. Arslan, A. Yilmaz [et al.] // Medical Science Monitor. — 2002. — № 8. 5. CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules: needle size and pneumothorax rate / P. Geraghty, S. Kee, G. McFarlane [et al.] // Radiology. — 2003. 6. ICRU Report 50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy // Bethesdaa MD, International Commission on Radiation Units and Measurements. — 1993. 7. Respiration-correlated spiral CT: а method of measuring respiratory-induced anatomic motion for radiation treatment planning / E. Ford, G. Mageras, E. Yorke [et al.] // Medical Physics. — 2003. — № 30. — С. 88–97. 8. Varian. Acuity Reference guide. — 2008.

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Т. О. Жукова, А. В. Чорнобай ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Полтава

МОЖЛИВОСТІ СПІРАЛЬНОГО КОМП’ЮТЕРНОГО ТОМОГРАФА В ДІАГНОСТИЦІ ТА ПЛАНУВАННІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОШИРЕНИЙ РАК ГОРТАНІ ТА ГОРТАНОГЛОТКИ У роботі наведені результати дослідження СКТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням для діагностики та планування лікування хворих на поширений рак гортані та гортаноглотки. Висока інформативність методу дозволяє оцінити будову органа та навколишніх тканин, ступінь ураження, поширеність процесу, метастатичні зміни регіонарних лімфовузлів. Метод дозволяє хоча б частково відійти від традиційних, менш інформативних рентгенівських досліджень, щоб зекономити час та кошти хворого. Ключові слова: гортань, гортаноглотка, пухлина, спіральна комп’ютерна томографія. В работе представлены результаты исследований спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием для диагностики и планирования лечения распространенного рака гортани и гортаноглотки. Высокая информативность метода позволяет оценить строение органа и прилежащих тканей, степень поражения, распространенность процесса, метастатические изменения регионарных лимфоузлов. Метод позволяет хотя бы частично отойти от традиционных, менее информативных рентгеновских исследований, благодаря чему сэкономить время и деньги больного. Ключевые слова: гортань, гортаноглотка, опухоль, спиральная компьютерная томография.

Possibilities of helix CT machine in diagnostics and planning of treatment of patients with advanced cancer of larynx and laryngopharynx The results of research of spiral computer tomography with intravenous bolus staining for diagnosis and planning of treatment of disseminated larynx and laryngopharynx cancer are performed in article. The high method informativity allows to estimate the structure of organ and adjacent tissues, the affection degree, the process prevalence and metastatic changes of regional lymph nodes. Method allows so much as to step aside from traditional less informative X-ray tests and to save patient`s money and time. Keywords: larynx, laryngopharynx, tumor, helix CT machine. Рак гортані і гортаноглотки належать до новоутворів діл янки голови і шиї. Згідно із сучасними даними літератури стосовно всіх злоякісних пухлин на раки гортані і гортаноглотки припадає 5–6 %. Пацієнти, що страждають на рак гортані, ск ладають до 60–70 % від загальної кількості хворих з діагностованими злоякісними новоутворами верхніх дихальних шляхів. За даними Національного канцер-реєстру (2013 р.), захворюваність глотки (гортаноглотки) становить 5,0 на 100 тис. населення в жінок та 9,6 на 100 тис. населення в чоловіків [6]. Гортань і гортаноглотка є органами, доступними д л я візуального огл яду та інструментального обстеження. Проте, висока частота інфільтративного характеру пу х линного у раженн я, відсу тність характерни х скарг і патогномонічни х к л інічни х симптомів часто перешкоджають проведенню своєчасної диференціальної діагностики запальних і пух линних змін. З цієї причини в 60–70 % злоякісного пухлинного ураження при раку гортані й гортаноглотки діагностується тільки на III і IV стадіях захворювання, а частота діагностичних помилок сягає 45 % [3]. Стандартні клініко-інструментальні обстеження, що проводяться, крім спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), залучають збір анамнезу, пальпацію масиву гортані і ділянок розташування регіонарних http://medradiology.tk

лімфатичних вузлів, непряму та пряму ларингоскопію. Традиційне рентгенівське обстеження у первинних хворих, що були направлені на лікарскький огляд у зв’язку з підозрою на рак гортані, включає лінійну томографію гортані та бічну рентгенографію шиї. Для визначення стану трахеї і великих бронхів проводиться фібробронхоскопія, для оцінки стану стравоходу — езофагогастродуоденоскопія. Всім пацієнтам призначали ультразвукове дослідження для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів, виконувалося рентгенівське дослідження грудної клітки. Всі ці моменти забирають час та кошти. Тому для скорочення терміну обстеження хворого, маніпуляцій під час обстеження хворого, для точної постановки стадії ураження пухлинним процесом і, насамперед, вибору тактики лікування й послідовності методів подальших дій вирішено провести порівняльний аналіз результатів СКТ та стандартних методів клініко-інструментальних обстежень. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Метою нашого дослідження стала оптимізація док лінічного та динамічного променевого дослідження хворих, які страждають на рак гортані та гортаноглотки, на основі використання су часних можливостей СКТ із внутрішньовенним болюсним контрастуванням. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Таблиця 2

Спіральна комп’ютерна томографія з болюсним контрастуванням проведена 96 пацієнтам, яких обстежували для уточнення поширеності раку гортані та гортаноглотки. У 100 % випадків це були чоловіки, вік яких становив 34–80 років. Середній вік склав 57,6 року. Гістологічна верифікація процесу присутня в усіх хворих. Був проведений аналіз комп’ютерних томограм у хворих, які страждають на рак гортані, що включає визначення локалізації пухлини, характеру її росту, оцінку накопичення контрастного препарату пухлиною, визначення стану хрящового каркасу гортані, встановлення взаємовпливу пухлини з навколишніми органами, аналіз стану регіонарних лімфатичних вузлів на предмет їх метастатичного ураження. Робота виконана на базі Полтавського обласного клінічного онкологічного диспансеру у відділенні комп’ютерної томографії на спіральному двозрізовому комп’ютерному томографі Hispeed CT/e Dual з болюсним контрастуванням томогексолом 350. Принцип методу полягає в тому, що дослідження проводиться при фонації під час безперервної вимови звуку «и». Виконання дослідження під час фонації дозволяє оцінити товщину, рухливість елементів гортані й гортаноглотки. Сканування виконується зрізами завтовшки 3 мм, застосовується стандартний алгоритм реконструкції, який є найбільш оптимальним для візуалізації м`яких тканин анатомічних утворів і проводиться до, під час і після внутрішньовенного болюсного введення контрастного препарату. У процесі СКТ хворі були розподілені за локалізацією та поширеністю пухлинного росту (табл. 1). Таблиця 1 Локалізація та поширеність пухлини Місце розташування новоутвору Голосова складка Голосова складка з поширенням на передню комісуру Голосова складка з поширенням на передню комісуру та вестибулярну складку Вестибулярна складка Вестибулярна складка з поширенням на шлуночок гортані Передня комісура Пухлинне ураження гортаноглотки, ротоглотки

абс. 6

% 6,25

42,7

7,3

3,1

6,25

22,9

11,45

Комп`ютерна томографія (КТ) дозволила оцінити також і характер росту пухлини. Здебільшого це стало можливим завдяки проведенню дослідження при фонації. У первинних хворих, які страждають на рак гортані та гортаноглотки, КТ проводиться не тільки з метою виявлення пухлинного ураження, але й для визначення поширеності процесу. Під час СКТ пухлина гортані та гортаноглотки завжди характеризується підслизовим або змішаним зростанням з переважанням ендофітного компонента. Уражений відділ виглядає стовщеним. Поширення процесу з боку гортаноглотки на сусідні органи проявляється їх інфільтрацією [1] (табл. 2). Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Екзофітне зростання або переважно екзофітне Ендофітне зростання Інфільтративне або змішане зростання з перевагою підслизового компонента

абс. % 17 17,7 11 11,45 68

70,8

Проведення СКТ дослідження з внутрішньовенним контрастуванням дозволило отримати важливу додаткову інформацію щодо об’єму враження пу х линою гортані та інколи поширення його на навколишні органи. Так, при екзофітному або переважно екзофітному характері зростання накопичення контрастного препарату пухлиною встановлено в третині випадків, а саме у 32 (33,3 %) хворих. Під час інфільтративного або змішаного з переважанням підслизового компонента зростання цей показник більш високий і дає 66,6 % (64 пацієнти). Так, у артеріальну фазу контрастування відмічається накопичення контрастного препарату периферичними відділами пухлини. У паренхіматозну і венозну фази відбувається контрастування її відділів, що більш глибоко розташовані. Слід зазначити, що контрастування пухлини після внутрішньовенного введення препарату може бути як однорідним, так і неоднорідним. Нерівномірне накопичення зумовлене наявністю зон некрозу в її масиві. При цьому гіповаскулярні ділянки, відповідні фокусам розпаду, можуть розташовуватися як у центральній частині пухлини, так і в поверхневих відділах. Мож ливість точної оцінки пов’язана з різним ступенем накопичення препарату пухлиною і анатомічними утворами, що оточують її. Виявляються такі семіотичні ознаки, які свідчать про інвазію хрящового каркаса: краєва деструкція хряща з боку внутрішньої надхрящової або деструкції всієї товщі хряща; деструкція у поєднанні з наявністю ділянок звапнення у структурі хряща; здуття хряща на місці прилягання до нього пухлини; візуальне визначення пухлинного субстрату на місці частково зруйнованого хряща. У разі проростання пухлини хрящового каркаса гортані відзначалося поширення ураження на передню або бічну поверхні шиї, звідки, у свою чергу, процес міг розповсюджуватися на магістральні судини, щитоподібну залозу, м’язи шиї та інші анатомічні утвори [4, 5]. За даними комп’ютерної томографії із внутрішньовенним болюсним контрастуванням були встановлені також ознаки, що свідчили про можливості метастатичного ураження лімфатичних вузлів: активне накопичення контрастного препарату периферичними відділами лімфатичного вузла; наявність центральної гіподенсної зони, що не накопичує контрастний препарат; нечіткий зовнішній контур лімфатичного вузла; ущільнення навколишньої клітковини [2]. ВИСНОВКИ Таким чином, СКТ із внутрішньовенним болюсним контрастуванням дозволяє оцінити особливості будови гортані, гортаноглотки і навколишніх органів, що набагато інформативніше за традиційне рентгенівське обстеження. http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

У разі раку гортані та гортаноглотки завдяки СКТ з болюсним контрастуванням можливо оцінити об’єм та поширеність ураження. Спіральна комп’ютерна томографія із внутрішньовенним болюсним контрастуванням є високоінформативним методом променевої діагностики метастатичнозмінених регіонарних лімфатичних вузлів. ЛІТЕРАТУРА 1. Васильев П. В. Возможности рентгеновской компьютерной томографии для оценки анатомии гортаноглотки в норме и при опухолевом поражении: материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009) / П. В. Васильев, А. Л. Юдин. — Ярославль, 2009. — С. 106. 2. Васильев П. В. К линическое значение рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки состояния трахеи при раке гортани: материалы Всерос. конф. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009) / П. В. Васильев, А. Л. Юдин, Г. Ф. Сологубова. — Тюмень, 2009. — С. 261.

3. Васильев П. В. Лимфогенное метастазирование при раке гортани и гортаноглотки: механизмы развития и возможности компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике поражения / П. В. Васильев, А. Л. Юдин // Российска я оториноларингологи я. — 2009. — Т. 42. — № 5. — С. 21–26. 4. Васильев П. В. Современная диагностика распространенности опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки: материалы VI Всерос. научного форума «Радиология 2005» (Москва, 2005). — М., 2005. — С. 65. 5. Юдин А. Л. Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии при раке гортаноглотки, ротоглотки и языка: материалы межрегиональной конф. «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи» / А. Л. Юдин, П. В. Васильев, Г. Ф. Сологубова, А. Л. Кулагин // Медицина в Кузбассе. — 2009. — № 2. — С. 230. 6. Юдин А. Л. Клиническое значение спиральной рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки: материалы Междунар. конф. (Москва, 2009) // Медицинская визуализация. — 2009. — Т. 4. — № 4. — С. 80–89.

Н. В. Тюєва1, О. В. Лук’янчук1, В. Т. Стоян2 , Л. П. Антонова2 1 2

Одеський національний медичний університет, Одеський обласний онкологічний диспансер

ПЕРСОНАЛІЗОВАНИЙ ПІДХІД ДО ПЛАНУВАННЯ ПОЄДНАНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА МІСЦЕВОПОШИРЕНИЙ РАК ШИЙКИ МАТКИ Виконано високодозну брахітерапію під контролем комп’ютерної томографії у 72 хворих на місцевопоширений рак шийки матки. Розроблено та впроваджено персоналізований протокол поєднання дистанційної та контактної променевої терапії, що дозволяє враховувати особливості поширення пухлини у конкретної пацієнтки. Ключові слова: місцевопоширений рак шийки матки, поєднана променева терапія, високодозна брахітерапія. Проведена высокодозная брахитерапия под контролем компьютерной томографии у 72 больных местнораспространенным раком шейки матки, определен оптимальный диапазон доз. Разработан и внедрен персонализованный протокол сочетания дистанционной и контактной лучевой терапии, позволяющий учитывать особенности распространения опухоли у конкретной пациентки. Ключевые слова: местнораспространенный рак шейки матки, сочетанная лучевая терапия, высокодозная брахитерапия.

Examined approach to planning of combined radiation therapy for patients with locally advanced cervical cancer High dose brachytherapy is done under control of computer tomography for 72 patients in order to diagnose locally advanced cervical cancer. Personalized protocol of combination of both the distance and the contact radiation therapy is developed and implemented that makes it possible to take into account the peculiarities of tumor extension in certain patient. Keywords: locally advanced cervical cancer, combined radiation therapy, high dose brachytherapy. Методом лікування місцевопоширеного раку шийки матки (МПРШМ, код за МКХ-10 С-53.8), що не підлягає оперативному втручанню, є радикальна поєднана променева терапія (ППТ), при цьому на результати лікування впливають якість технічного оснащення, забезпечення планування та здійснення радіологічного впливу, уніфікація та відтворюваність лікувальних методик [1]. Одним із базових питань http://medradiology.tk

ППТ МПРШМ є режими дистанційного та контактного опромінення та їх оптимальне поєднання протягом курсу лікування. На сьогодні існують різні методологічні підходи до дозно-часового поєднання дистанційної променевої терапії (ДПТ) та брахітерапії (БТ) у хворих на МПРШМ, водночас питання оптимальних режимів ППТ не мають однозначного рішення та потребують подальшого аналізу [2]. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Метою нашої роботи була розробка та впровадження локального протоколу індивідуального планування ППТ хворих на рак шийки матки з урахуванням конституційних особливостей пацієнток та варіанта розповсюдження пухлини на підставі діючих вітчизняних та міжнародних стандартів.

ректитів та циститів. Місцеві токсичні прояви в групах з РОД 6,5–7,5 Гр (ІІ група) були більш вираженими, ніж у пацієнток, що отримували нижчі дози. Загалом побічні прояви не перевищували ІІ ступеня. Результати наведено в табл. 1, 2.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Матеріалами дослідження слугували Національні стандарти, діючі накази [3–5], науково-практичні публікації [6–10] і рекомендації Національної Загальної Онкологічної мережі (NCCN– (http://www.nccn.org)), Європейської Асоціації Терапевтичних Радіаційних Онкологів (ESTRO — (http://www.estro.org)), власні клінічні дослідження. Методи дослідження — клініко-інструментальні, лабораторні, системний аналіз, статистичний аналіз.

Регресія пухлин шийки матки в досліджуваних групах

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Першим етапом дослідження було обчислення оптимальних разових осередкових доз (РОД) БТ. Нами проведено БТ високої потужності дози (high dose rate, HDR) під контролем комп′ютерної томографії (КТ) 72 хворим на рак шийки матки ІІВ-ІІІВ стадії (Т 2b-3bN0–1M0), що отримували ППТ. Перед початком процедур БТ проводились гінекологічний огляд пацієнток, визначення розмірів пухлини та ступеня інфільтрації оточуючих тканин, призначення додаткових обстежень (ультразвукового дослідження (УЗД), та (або) магнітно-резонансної томографії (МРТ)). Залежно від зони лікування та анатомічних особливостей статевих органів пацієнтки (розмір первинної пухлини та інфільтратів, ємність піхви, глибина та еластичність склепінь, їх симетричність) обирався тип та розмір аплікатора. Деталі дослідження наведено в попередніх публікаціях [11–13]. За допомогою лінійно-квадратичної моделі обчислено оптимальний діапазон разових доз, які забезпечують толерантність оточуючих тканин за різних варіантів ізодозного розподілу й добре імплементуються в різні варіанти індивідуальних планів ППТ. Такими дозами є 5,5 Гр у хворих зі субоптимальним розміщенням аплікаторів та 6,5 Гр у разі оптимальних умов для проведення БТ (в існуючих вітчизняних протоколах рекомендованими є дози 5 та 7 Гр відповідно). Ми зіставили безпосередні результати лікування (темпи та ступінь регресії пухлини, наявність побічних проявів) у таких групах: 30 пацієнток, що отримували БТ разовою дозою 5,5 Гр (І основна група), 38 хворих — з РОД 5 Гр (І контрольна група), 33 жінки, у яких доза склала 6,5 Гр (ІІ основна група) та 42 хворих, яким під час процедур БТ підводилася доза 7 Гр (ІІ контрольна група). Основні та контрольні групи не відрізнялись між собою за показниками розповсюдження та гістологічної структури пухлини, вікових та анатомічних особливостей статевих органів, підведених разових та сумарних доз ДПТ. Під час аналізу ступеня регресії пухлини та проявів токсичності достовірних відмінностей між групами не відмічено, у випадках застосування РОД 6,5Гр, порівняно з РОД 7 Гр, відмічено суттєво нижчу частоту променевих Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Повна регресія

Таблиця 1

Ступінь регресії пухлини, n (%) Часткова Стабілізація Прогресування регресія процесу процесу

І основна 8 (26,7±8,1) 16 (53,3±9,1) група, n=30 І контрольна 10 (26,3±7,3) 18 (47,4±8,4) група, n=38 ІІ основна 10 (30,3±7,5) 18 (54,5±8,9) група, n=33 ІІ контрольна 12 25 (59,5±9,2) група, n=42 (28,5±6,8) РІ-ІІ>0,05 РІ-ІІ>0,05 Р РоснРоснконтр>0,05 контр>0,05

6 (20±7,4)

0 (0)

10 (26,3±7,3)

0 (0)

5 (15,2±5,7)

0 (0)

5 (11,9±4,5)

0 (0)

РІ-ІІ>0,05 РІ-ІІ>0,05 РоснРосн-контр>0,05 контр>0,05

Таблиця 2

Ранні ушкодження і токсичні реакції відповідно до критеріїв ВООЗ і RTOG/EORC в досліджуваних групах у процесі лікування Група хворих І основна, n=30 І контрольна, n=38 ІІ основна, n=33 ІІ контрольна, n=42 Р

Ректит 4 (13,3±6,1 %) 5 (13,2±5,5 %) 4 (12,1±5,6 %) 10 (23,8±6,2 %) РІ-ІІ>0,05 Росн-контр>0,05

Цистит 2 (6,7±4,4 %) 4 (10,5±4,9 %) 5 (15,2±6,2 %) 11 (26,2±6,3 %) РІ-ІІ>0,05 Росн-контр>0,05

Кольпіт 3 (10,0±5,5 %) 3 (7,9±4,1 %) 6 (18,2±6,7 %) 11 (26,2±6,3 %) РІ-ІІ>0,05 Росн-контр>0,05

Другим етапом дослідження була розробка алгоритму індивідуального планування поєднаної променевої терапії МПРШМ. На підставі системного аналізу існуючих у світі стандартів, публікацій та власних даних ми розробили персоналізований протокол, що являє собою сукупність індивідуальних планів, які враховують особливості розповсюдження МПРШМ у конкретної хворої (табл. 3). Використання наведеного алгоритму протягом 3 років у 240 хворих продемонструвало його зручність, ефективність. Загальна тривалість курсу лікування за запропонованим протоколом скорочується на 7–14 днів залежно від стадії, що є клінічно обгрунтованим й економічно вигідним. Триває аналіз віддалених результатів лікування. ВИСНОВКИ 1. На підставі аналізу 72 варіантів ізодозного розподілу під час КТ — керованої високодозної брахітерапії обчислено оптимальні разові дози, що забезпечують толерантність оточуючих тканин у хворих із різними варіантами розповсюдження пухлини й добре імплементуються в індивідуальні плани ППТ. Такими дозами є 5,5 Гр та 6,5 Гр. http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

2. Запропоновані режими фракціювання брахітерапії порівняно з існуючими не впливають на ефективність лікування, знижують частоту променевих реакцій на 8–11 %, дозволяють зменшити кількість фракцій та тривалість лікування. 3. Достатня кількість спостережень тривимірного планування дози є підставою рекомендувати обчислені разові дози й за умов двовимірного планування, що є доступним в більшості закладів. 4. На підставі системного аналізу існуючих стандартів розроблено алгоритм індивідуального планування поєднаної променевої терапії місцевопоширеного раку шийки матки, що забезпечує персоналізований підхід залежно від анатомічних особливостей розповсюдження пухлини у конкретних хворих. Таблиця 3 Алгоритм поєднання дистанційної та контактної променевої терапії у хворих на МРРШМ з урахуванням стадії захворювання та анатомічних особливостей розповсюдження пухлини Стадія захворювання

ДПТ на ДПТ на дистальні весь таз 1 відділи таза 2 (І етап) (ІІ етап)

Режим БТ 3

IIA-IIВ (проксимальні 5,5 Гр х 8 = параметральні інфільтрати 2 Гр х 10 = 2 Гр х 10–12 = 44 Гр не більше 1/3 відстані до 20 Гр 20–24 Гр 6,5 Гр х 7 = стінки таза), ємні склепіння 45,5 Гр IIB (дистальні 5,5 Гр х 7 = параметральні інфільтрати 2 Гр х 15 = 2 Гр х 7 = 14 Гр 38,5 Гр до 2/3, суттєва регресія 30 Гр 6,5 Гр х 6 = 39 Гр після СОД 30 Гр 4 IIА-B стадія + погана анатомія, відсутність умов для доброго 5,5 Гр х 6 = 33 Гр 2 Гр х 20 = 2 Гр х 3–5 = розміщення аплікаторів 5 6,5 Гр х 5 = 40 Гр 7 6–10 Гр IIIB + добра анатомія (ре32,5 Гр гіонарно-метастатичний варіант) 6 IIIА-B, шийка зруйнована, 2 Гр х 4–5 5,5 Гр х 5 = кратероподібна пухлина 2 Гр х 22 = = 8–10 Гр 27,5 Гр 7,8 з розпадом у склепінні, 44 Гр (зменшеним 6,5 Гр х 4 = 26 Гр інфільтрація стінок піхви полем) Примітки: 1 — у астенічних хворих та під час раннього екранування — опромінення з 2 протилежних полів, в інших випадках — з 4 протилежних полів («бокс-методика»). 2 — опромінення з 4 здухвинно-крижових полів із нахилом, або в режимі ротації, доза з урахуванням перерви (якщо робили), у хворих із залишковими інфільтратами в параметральній клітковині можливо додаткове локальне опромінення (parametrial boost). 3 — за наявності умов починаємо БТ після СОД 20 Гр на весь таз, ДПТ продовжити на весь таз або тільки на дистальні відділи залежно від стадії. Під час оптимального розміщення аплікаторів 6,5 Гр, субоптимального — 5,5 Гр. У разі чергування ДПТ та БТ остання виконується 1 раз на тиждень, після завершення ДПТ — двічі на тиждень. 4 — можлива перерва на 1 тиждень після СОД 30 Гр лише за клінічної необхідності. 5 — планова перерва після СОД 40 Гр — 1 тиждень. 6 — у хворих з Т 2а-2bN1M0 можливо починати БТ протягом І етапу ДПТ. 7 — переважно за наявності лінійних прискорювачів, на гамма-апаратах з обережністю, тільки для клінік, що забезпечені сучасною топометричною службою. 8 — планова перерва після СОД 44 Гр — 2 тижні. http://medradiology.tk

5. В икористання наведеного алгоритму, який являє собою сукупність індивідуальних планів поєднання дистанційної та контактної променевої терапії в дозі та часі, дозволяє скоротити тривалість лікування на 7–14 днів, що є радіобіологічно обґрунтованим та економічно вигідним. ЛІТЕРАТУРА 1. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія». Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих: Наказ Міністерства охорони здоров′я України № 554 від 17.09.2007. — К., 2007. — 200 с. 2. Про створення мультидисциплінарних робочих груп з розробки медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини в 2013 році: Наказ МОЗ України № 303 від 15 квітня 2013. 3. Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України: Наказ МОЗ України № 751 (п. 3.9, 3.10) від 28 вересня 2012. 4. Крикунова Л. И. Рак шейки матки / Л. И. Крикунова, Л . С. М к р т ч я н, Н. И. Шен терева [и др.] // В к н.: Терапевтическая радиология: руководство для врачей / под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: ООО «МК», 2010. — С. 369–378. 5. Марьина Л. А. Рак шейки и тела матки / Л. А. Марьина, В. Н. Чехонадский, М. И. Нечушкин, М. В. Киселева. — М.: Медицина, 2008. — 144 с. 6. Тюєва Н. В. Досвід використання комп΄ютерної томографії з метою планування процедур брахітерапії джерелом високої активності Со-60 на апараті «Multisourse» у хворих на рак шийки матки / Н. В. Тюєва // Новоутворення. — 2012. — № 1–2 (9–10). — С. 206–209. 7. Тюєва Н. В. Комп лексний моніторинг резорбції п у х л ин шийк и матк и протягом поєднаної променевої терапії / Н. В. Тюєва, Л. П. Антонова, В. Т. Стоян, С . П . Д і д о р ч у к // Ук р а ї н с ь к и й р а д і о л о г і ч н и й журнал. — 2012. — № 2. — С. 216–218. 8. Тюєва Н. В. Можливості диференційованого підходу до сполучення дистанційної променевої терапії та брахітерапії з високою потужністю дози у хворих на місцеворозповсюджений рак шийки матки / Н. В. Тюєва, В. Г. Дубініна, О. В. Лук’янчук, Л. П. Антонова, В. Т. Стоян // Український радіологічний журнал. — 2013. — № 2. — С. 241–244. 9. Barrett A. Practical Radiotherapy Planning Fourth Edition / A. Barrett, J. Dobbs, T. Roques. — New-York: Paperbackshop-US, 2009. — 432 p. 10. B e yz adeoglu M . Ba sic R ad iat ion Oncolog y / M. Beyzadeoglu, G. Ozyigyt, C. Ebruli. — Berlin: Springer, 2010. — 576 p. 11. Shaw W. Equivalence of Gyn GEC-ESTRO guidelines for image guided cervical brachytherapy with EUD-based dose prescription / W. Shaw, W. Rae, L. Alber // Radiation Oncology. — 2013. —№ 8. — P. 266–268. 12. Tanderup K. Uncertainties in image guided adaptive cer v i x cancer brachy therapy: impact on planning and prescription / K. Tanderup, N. Nesvacil, R. Pötter, C. Kirisits // Radiotherapy and Oncology. — 2013. — № 107. — P. 1–5. 13. Viswanathan A . Three-dimensional imaging in g ynecologic brachy therapy: a sur vey of the A merican Brachytherapy Society / A. Viswanathan, B. Erickson // International Journal of R adiation Oncolog y. Вiolog y. Physics. — 2010. — № 76. — P. 104–109.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

А. В. Трофимов ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины», Харьков

ОЦЕНКА СМЕЩЕНИЯ ПЛАНИРУЕМЫХ ОБЪЕМОВ ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При лучевой терапии больных раком предстательной железы может возникать повышенная лучевая нагрузка на окружающие критические органы и ткани вследствие ее смещения в малом тазу, происходящее из-за изменения объема мочевого пузыря. Для улучшения качества лечения предлагается определять смещение путем ультразвукового исследования перед каждым сеансом лучевой терапии с последующей коррекцией положения объема облучения. Ключевые слова: лучевая терапия, рак предстательной железы, объем облучения, смещение предстательной железы, объем мочевого пузыря. Під час променевої терапії хворих на рак передміхурової залози може виникати підвищене променеве навантаження на довколишні критичні органи і тканини внаслідок її зсуву в малому тазі, яке відбувається через зміни об’єму сечового міхура. Для поліпшення якості лікування пропонується визначати зсув шляхом ультразвукового дослідження перед кожним сеансом променевої терапії з подальшою корекцією положення об’єму опромінення. Ключові слова: променева терапія, рак передміхурової залози, об’єм опромінення, зсув передміхурової залози, об’єм сечового міхура.

Assessment of shifting of planned radiation dose by radiation therapy of prostate gland tumor There can be increased radiation exposure on surrounding critical organs and tissues when undergoing radiation therapy sessions of patients with prostate cancer due to movement of prostate gland which at the same time is caused by changes in bladder volume. In order to improve treatment quality its proposed to define displacement with ultrasound before each radiation therapy session with further correction of target volume location. Key words: radiation therapy, prostate cancer, target volume, prostate displacement, bladder volume. Рак предстательной железы (РПЖ) — часто встречающееся онкологическое заболевание, которое имеет высокие темпы роста частоты показателей смертности. В наше время лучевая терапия является одним из основных методов лечения данной патологии независимо от стадии заболевания. Однако она сопровождается большим риском возникновения лучевых повреждений прилежащих к предстательной железе здоровых органов и тканей. Предстательная железа, как известно, может свободно смещаться относительно костей малого таза. Исследования авторов показали, что причиной этого может являться смещение органов малого таза и, в частности, изменение объема мочевого пузыря [1], в результате чего происходит сдвиг объема облучения относительно фактического расположения патологической зоны при разном объеме мочевого пузыря. Это сказывается на контроле опухоли и может привести к осложнениям в здоровых органах и тканях. Неизменность положения органа-мишени и органов риска является важным принципом лучевой терапии опухолей данной локализации. При использовании таких методов, как КТ и МРТ-исследования, отмечалось, что предстательная железа смещалась в переднезаднем и краниальнокаудальном направлениях при изменении объема органов малого таза [2]. Однако, несмотря на информативность данных методов визуализации, они проводятся в сжатые сроки и только перед этапом планирования лучевой терапии, что может повлиять на качество лечения пациента. Кроме вышеперечисленных методов сегодня применяются другие методы визуализации Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

предстательной железы: компьютерная томография коническим пучком [3] и имплантация в предстательную железу специальных маркеров с их последующей визуализацией посредством мегавольтных или киловольтных методик получения изображений [4]. Недостатком этих методов является их дороговизна или полное отсутствие в техническом арсенале лечебного учреждения. Поэтому, на наш взгляд, оптимальным методом является ультразвуковое исследование, преимуществом которого есть доступность, неинвазивность и, самое главное, ежедневная воспроизводимость. В данной работе было проведено исследование влияния наполненности мочевого пузыря на соответствие объема облучения объему мишени и планируемого объема риска при ежедневных сеансах лучевой терапии. Целью данной работы являлось определение смещения предстательной железы относительно органов малого таза в зависимости от наполненности мочевого пузыря на основании данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии с последующей ежедневной коррекцией положения объема облучения. Исследование проводилось под контролем комитета по биоэтике ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН Украины». Анализ смещения объема мишени в результате наполненности мочевого пузыря проводился у 11 пациентов с раком простаты I–III стадии с различными вариантами критериев T и N в возрасте от 46 до 63 лет, которые проходили подготовку к лучевой терапии в ГУ «Институт медицинской радиологии им. С. П. Григорьева НАМН http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Украины» с 01.06.13 г. по 01.12.13 г. Первичная симуляция пациентов осуществлялась на компьютерном томографе Toshiba Aquilion 16 с шагом спирали 2,0 мм, без контрастного усиления, с плоской декой стола, в позе укладки на спине, с опорожненной прямой кишкой, с полностью наполненным мочевым пузырем и после его опорожнения (рис. 1). Кроме этого, непосредственно после каждого сканирования, не меняя положения пациента на столе компьютерного томографа, проводилось измерение объема мочевого пузыря, ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате Toshiba Xario, при котором определялся объем мочевого пузыря пациента. Все данные вносились в планирующую систему TPS «Eclipse» версия 8,8. Оконтуривание объемов облучения и критических органов происходило с учетом полученных результатов исследований. По данным топометрического КТ определялся объем мочевого пузыря до и после опорожнения у каждого пациента (данные объема соотносились с ультразвуковым исследованием при первичном сканировании пациента). За референсное изображение было принято КТ-исследование при полном наполнении мочевого пузыря. Первично было проведено измерение смещения предстательной железы на контрольном изображении (при опорожненном мочевом пузыре) по отношению к референсному изображению (полный мочевой пузырь) с использованием дополнительных опций TPS «Eclipse». Ежедневный контроль объема содержимого мочевого пузыря проводился непосредственно перед сеансами лечения с помощью ультразвукового исследования на аппарате Toshiba Xario конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Датчик располагался по срединной линии над лобковым симфизом в вертикальном и горизонтальном положениях для определения его объема. Таким образом определялась ширина, длина, краниокаудальный диаметр (высота) мочевого пузыря и, соответственно, его объем (рис. 2). После обработки этих данны х определ ялась величина смещения предстательной железы и, как следствие, соответствие объема облучения и планируемого объема риска. Далее, при расхождениях данных проводилась их корректировка на планирующей системе путем переноса объема облучения на необходимую величину в трех плоскостях. Результаты исследования. По данным топометрического КТ, для каждого пациента был определен объем полного и опорожненного мочевого пузыря

(табл. 1). За референсный набор сканов принимали КТ-исследование с полным мочевым пузырем. В процессе исследования было определено, что из-за изменения объема мочевого пузыря не происходит изменения объемов других органов, они лишь смещаются. Объем предстательной железы также не изменялся, однако происходило ее смещение в малом тазу в трех плоскостях.

Рис. 2. Расчет объема мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании Таблица 1 Объемы полного, пустого мочевого пузыря и предстательной железы у каждого пациента из исследуемой группы Объем Пациент полного мочевого пустого мочевого пузыря, см3 пузыря, см3 1 535,6 124,3 2 438,4 98,6 3 169,6 45,3 4 401,8 101,4 5 324,4 132,2 6 188,6 51,8 7 589,3 189,3 8 364,8 111,3 9 321,3 116,8 10 455,7 151,6 11 501,8 178,4

предстательной железы, см3 19,8 33,1 34,2 18,6 44,3 28,7 23,2 34,6 30,8 27,3 19,6

Оценка смещения предстательной железы проводилась путем наложения на референсный набор КТсканов при полном мочевом пузыре, проведенных после его опорожнения. Соответственно положение

Рис. 1. КТ-сканы пациента с полным и опорожненным мочевым пузырем http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

68 предстател ьной железы на серии изобра жений с полным мочевым пузырем было принято за референсное. Смещение железы измерялось относительно первичного ее положения путем измерений с помощью программного обеспечения компании «Varian» [5]. Смещение рассчитывалось для каждого пациента отдельно. В табл. 2 показаны максимальные отклонения в положении предстательной железы в сравнении с референсными данными, полученными у пациентов исследуемой группы.

Науково-практична конференція УТРО

для каждого из пациентов, рентгенологом-топометристом определялась величина смещения простаты с последующим изменением положения объема облучения, который изначально был выбран по референсным КТ-сканам.

Таблица 2 Изменения положения предстательной железы, в мм Смещение предстательной железы Пациент влево вправо антрально дорсально краниально каудально 1 2,4 2,8 8,4 3,8 3,1 3,5 2 1,4 1,0 7,3 4,5 4,3 2,3 3 1,3 1,8 6,5 5,2 2,1 3,5 4 2,8 2,2 7,8 4,4 2,8 3,3 5 1,0 3,3 8,7 3,5 1,8 4,4 6 1,5 1,1 7,3 2,8 2,3 2,5 7 2,9 1,8 3,3 4,5 3,6 1,7 8 1,7 2,6 6,9 5,1 4,5 4,3 9 1,6 1,3 2,8 1,5 3,6 2,4 10 2,0 2,9 6,4 3,7 1,1 3,9 11 2,1 1,8 4,5 4,6 2,9 1,5

Как видно из вышеизложенных данных, максимальное смещение железы отмечалось в антральном направлении. Латеральные смещения были незначительными. В целом отмечалось значительное различие в наполненности мочевого пузыря при первичной симуляции (компьютерная томография) по сравнению с его состоянием непосредственно перед сеансами лучевой терапии. Соответственно смещалась сама мишень и планируемый объем риска. С испол ьзованием данны х КТ-исследовани я (объем пустого и полного мочевого пузыря) была выстроена корреляционная зависимость между изменением объема мочевого пузыря и смещением простаты во всех направлениях. Максимальный его объем для каждого пациента был принят за 100 %, минимальный — за 20 %. Были построены графики зависимости для каждого направления отклонения, по которым определялось смещение предстательной железы в зависимости от объема мочевого пузыря в процентах. Перед каждым сеансом лучевой терапии проводилось ультразвуковое исследование, при котором определялся объем мочевого пузыря. Затем с помощью вышеописанных графиков, которые были выстроены

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ВЫВОДЫ Данное исследование показало, что учет напол ненности мочевого пузыря имеет большое влияние на положение органа-мишени — предстательной железы и планируемого объема риска. С помощью такого простого метода как ультразвуковое исследование, можно контролировать состояние наполненности мочевого пузыря с целью корректировки положения объема облучения перед сеансами лучевой терапии для улучшения локального контроля опухоли и уменьшения лучевой нагрузки на здоровые органы и ткани. В следующей работе планируется провести анализ этих данных клиническими результатами. ЛИТЕРАТУРА 1. A ssessment of residua l er ror for on l i ne conebeam CT-guided treatment of prostate cancer patients / D. Letour neau, A . Mar tinez, D. Lock man [et a l.] // International Journal of R adiation Oncolog y. Biolog y. Physics. — 2005. — № 62. — Р. 1239–1246. 2. Daily prostate targeting using implanted radiopaque markers / D. Litzenberg, L. Dawson, H. Sandler [et al.] // International Journal of R adiation Oncolog y. Biolog y. Physics. — 2002. — № 52. — Р. 699–703. 3. Deurloo K. Quantification of shape variation of prostate and seminal vesicles during external beam radiotherapy / K. Deurloo, R. Steenbakkers, L. Zijp [et al.] // International Journal of Radiation Oncology. Biology. Physics. — 2005. — № 61. — Р. 228–238. 4. Van Herk M. Quantification of organ motion during conformal radiotherapy of the prostate by three dimensional image registration / A. Bruce, A. Kroes, T. Shouman [et al.] // International Journal of Radiation Oncology. Biology. Physics. — 1995. — № 33. — Р. 1311–1320. 5. Varian. Eclipse Contouring Refence Guide. N.p.: JulyAug. 2008.

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Л. Л. Стадник, О. Ю. Шальопа, О. В. Зінвалюк ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

РОЛЬ МАГАТЕ ТА ВООЗ У СТАНОВЛЕННІ СИСТЕМИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ Й КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В УКРАЇНІ У роботі розглянуто напрямки діяльності МАГАТЕ й ВООЗ щодо створення й впровадження системи забезпечення якості в променевій терапії. Показана роль МАГАТЕ з надання технічної допомоги Україні для створення національного центру ТЛД-аудиту якості калібрування радіаційних струменів, із забезпечення ряду онкологічних установ сучасним обладнанням для клінічної дозиметрії, з підвищення рівня кваліфікації медичних фізиків. Ключові слова: променева терапія, забезпечення якості, контроль якості. В работе рассмотрены направления деятельности МАГАТЭ и ВОЗ по созданию и внедрению системы обеспечения качества при лучевой терапии. Показана роль МАГАТЭ по оказанию технической помощи Украине для создания национального центра ТЛД-аудита по оценке качества калибровки радиационных пучков, по переоснащению ряда онкологических учреждений современным оборудованием для клинической дозиметрии, по повышению уровня квалификации медицинских физиков. Ключевые слова: лучевая терапия, обеспечение качества, контроль качества.

The role of IAEA and WHO in formation of support and quality maintenance system for radiation therapy in Ukraine The IAEA and WHO’s general response to a creation and implementation of quality maintenance system for radiation therapy was considered in article. The IAEA`s role in technical assistance to Ukraine was shown in scope of creation of national center of TLD-audit of quality estimation of pencil of rays calibration, of cancer care facility retooling with modern equipment for clinical dosimetry, of improvement of experience level of medical physicists: Keywords: radiation therapy, quality maintenance, quality control. Ефективність променевої терапії (ПТ) онкологічних захворювань багато в чому визначається якістю проведення процедур на всіх її етапах: від верифікації пухлини, точності визначення її розмірів і локалізації, вибору протоколу лікування, планування й дозиметричного забезпечення до точності відпустку поглинутої дози на пухлину-мішень під час проведення променевої терапії. Згідно з вимогами Всесвітньої організації охорони здоров’я, Міжнародної комісії з радіологічних одиниць і вимірювань (МКРО), для забезпечення необхідної якості ПТ похибка опромінювання пухлини-мішені та суміжних тканин не повинна перевищувати 5 % [1–2]. Досягнення заданого рівня точності можливо при використанні прецизійних клінічних дозиметрів, сучасних дозиметричних протоколів щодо вимірювання поглинутої дози у воді, високого професійного рівня фахівців відділень променевої терапії, у тому числі, медичних фізиків. МАГАТЕ й ВООЗ приділяє велике значення створенню систем забезпечення якості в променевій терапії. Крім видання низки рекомендацій, технічних доповідей і публікацій з організації програм забезпечення якості в променевій терапії [2–3], у 1969 р. МАГАТЕ заснувало програму міжнародного незалежного ТЛД-аудиту якості дозиметричного калібрування радіаційних струменів апаратів променевої терапії, яка триває й донині. За зазначений період було проведено перевірку дозиметричного калібрування http://medradiology.tk

радіаційних струменів більш 7000 апаратів у різних країнах світу [4–5]. Незалежний ТЛД-аудит МАГАТЕ/ВООЗ спрямований на визначення якості дозиметричного забезпечення в країні, на оцінку й підвищення точності клінічної дозиметрії, на гармонізацію підходів у визначенні поглинутої дози в заданих референтних умовах опромінення [4–5]. Головною метою програми МАГАТЕ/ ВООЗ є визначення рівня якості ПТ та існуючої дозиметричної практики в медичних закладах країни, поліпшення якості клінічної дозиметрії шляхом впровадження сучасних методичних документів щодо розрахунку поглинутої дози, створення та розвиток національних служб незалежного ТЛД-аудиту якості калібрування радіаційних струменів у країнах, що розвиваються, для підвищення рівня променевої терапевтичної допомоги до рівня розвинутих країн світу. Нині МАГАТЕ проводить ТЛД-аудит тільки для країн, що розвиваються, оскільки в більшості розвинених країн Європейського Союзу й Америки створені національні системи ТЛД-аудиту [6]. Для гармонізації точності визначення поглинутої дози під час дистанційної променевої терапії експертами МАГАТЕ був розроблений ряд технічних доповідей, які лягли в основу Національних дозиметричних протоколів різних країн [7–8]. Були також розроблені рекомендації з організації програми забезпечення якості в променевій терапії, навчальні посібники для медичних фізиків, лікарів-радіологів, радіаційних технологів [9–11]. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

70 Технічна доповідь МАГАТЕ № 398 «Визначення поглинутої дози під час дистанційної променевої терапії» дозволив багатьом країнам перейти на оцінку поглинутої дози у воді за результатами прямих фантомних вимірювань і, таким чином, гармонізувати підходи до точності оцінки поглинутих доз [8]. Важливим рішенням МАГАТЕ була пропозиція щодо організації комплексних експертних перевірок (аудитів) медичних онкологічних установ, у яких виявлені проблеми за результатами дозиметричних аудитів якості променевої терапії, особливо під час підозри на можливі випадки аварійного опромінення пацієнтів. Програма з проведення комплексних аудитів якості променевої терапії в установах була названа — QUATRO («Quality Assurance Team for Radiation Oncology7). МАГАТЕ розробило низку методичних доку ментів д л я комп лексни х аудитів QUATRO. Основною метою QUATRO є вивчення процесу організації радіотерапії в онкологічних установах, у тому числі: визначення рівня професійної компетентності фахівців даних відділень, оцінка якості проведення радіотерапії з медичних і фізичних аспектів. Основна увага комісії має бути зосереджена на усуненні виявлених проблем в організації променевої терапії, запобіганні інцидентів і можливих радіаційних аварій, оцінці можливих доз аварійного опромінення пацієнтів, а також на налагодженні системи внутрішнього аудиту якості й системи швидкого реагування під час виникнення аварійних ситуацій [12–13]. МАГАТЕ здійснює ряд програм, спрямованих на поліпшення системи контролю якості в променевій терапії в усіх країнах світу. Для оцінки стану променевої терапії МАГАТЕ розробило програму для збирання й постійного оновлення інформації про стан служби променевої терапії у всіх країнах світу шляхом анкетування — програма DIRAC (Directory of Radiotherapy Centres). На сьогодні створена база даних DIRAC, яка щорічно оновлюється в системі on-line. Такий підхід дає можливість знайомитися з інформацією про апарати, які використовуються в країнах для проведення променевої терапії, стан клінічної дозиметрії, методи планування променевої терапії, про кадровий потенціал країн у галузі ПТ, кількості пролікованих онкологічних пацієнтів на апаратах дистанційної й внутрішньопорожнинної променевої терапії [14]. Важливим напрямком у роботі МАГАТЕ є підготовка й підвищення рівня кваліфікації медичних фізиків і лікарів-радіологів (радіаційних онкологів). У рамках національних і регіональних проектів МАГАТЕ проводяться щорічні навчальні курси для зазначених фахівців, у тому числі й медичних фізиків із залученням провідних експертів у галузі променевої терапії та клінічної дозиметрії. МАГАТЕ розроблено ряд програм з серіїї навчальних курсів для фахівців, які зайняті проведенням променевої терапії [15]. Завдяки проведенню національних проектів технічної допомоги, МАГАТЕ зміцнює технічний рівень країн, що розвиваються, шляхом придбання сучасних комплектів дозиметричного обладнання, плануючих систем, а в ряді випадків і сучасних установок променевої терапії. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

В Україні програма технічного співробітництва з МАГАТЕ/ВООЗ ТС R13/372/3 GBI з проведення поштового ТЛД-аудиту якості калібрування апаратів гамма-терапії та лінійних прискорювачів проводиться з 1998 р. За 15 років спільної роботи з МАГАТЕ в міжнародному незалежному ТЛД-аудиті МАГАТЕ/ВООЗ взяли участь 46 медичних установ України, було проконтрольовано 112 апаратів дистанційної гамма-терапії й лінійних прискорювачів. Усього було проведено 285 перевірок радіаційних струменів. Більша частина установ бере участь у ТЛД-аудиті кожні 2–3 роки, однак є установи, які брали участь тільки один-два рази. Разом із тим, щорічно за результатами першого етапу ТЛД-аудиту близько 22–45 % проконтрольованих апаратів ПТ показували незадовільні результати (похибка перевищує 5 %) [16]. За аналізом результатів двох етапів ТЛД-аудиту було встановлено, що більшість похибок пов’язана з досить низьким рівнем професійної підготовки інженерів-радіологів (медичних фізиків), використанням застарілого обладнання для клінічної дозиметрії, відсутністю єдності в проведенні дозиметричних вимірювань. МАГАТЕ надало Україні технічну та методичну допомогу для створення національного центру ТЛДаудиту, що дозволяє проводити контроль якості дозиметричного калібрування радіаційних струменів апаратів променевої терапії на регулярній основі не рідше 1 разу на рік, і тим самим своєчасно виявляти відхилення заданої дози від підпущеної. Для підвищення рівня компетентності медичних фізиків відділень променевої терапії онкологічних закладів України в 2011–2013 рр. МАГАТЕ провело чотири навчальних семінари в рамках двох проектів технічного співробітництва: – регіонального проекту «RER/6/018 «Strengthening Regional Capacity in Medical Radiation Physics (Phase II)» («Зміцнення регіонального потенціалу в сфері медичної радіаційної фізики»); – національного проекту UKR/6/010 «Developing and Implementing a National Quality Control System by Strengthening the Knowledge and Capacity of Medical Physics at Radiotherapy Departments’ («Розробка та впровадження національної системи контролю якості шляхом зміцнення знань та компетенції медичних фізиків у відділеннях променевої терапії»). Лекції та практичні заняття були присвячені питанням якості забезпечення променевої терапії; методам проведення радіаційних вимірювань під час клінічної дозиметрії, вивченню та впровадженню технічного докладу МАГАТЕ TRS-398 щодо дозиметричного коду практики з визначення поглинутої дози під час проведення дистанційної променевої терапії, забезпечення якості автоматизованих систем планування для променевої терапії раку, методам проведення дозиметричного аудиту, в тому числі незалежного ТЛД-аудиту МАГАТЕ/ВООЗ. Усього пройшли підготовку на курсах МАГАТЕ 65 медичних фізиків із 39 онкологічних диспансерів та центрів 23 областей України, АР Крим, м. Київ та м. Севастополь. М АГАТЕ надало значну технічну підтримку Україні шляхом оснащення ряду відділень променевої http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

терапії сучасними дозиметричними комплектами. У 2012–2013 рр. у рамках національного проекту UKR/6/010 Україні було передано 25 комплектів обладнання для клінічної дозиметрії, кожний з яких складався з дозиметра UNIDOS E, двох іонізаційних камер (PTW, Німеччина) та стандартного водного фантома. Таким чином, дл я більшості медичних зак ладів України отримання нового дозиметричного обладнання та підготовка медичних фізиків на курсах МАГАТЕ дали можливість поліпшити результати ТЛД-аудиту, а що найбільш важливо — поліпшити якість дозиметричної підготовки променевої терапії онкологічних хворих. Україна бере активну участь у підтримці інформаційної бази даних МАГАТЕ DIR AC (Directory of Radiotherapy Centre) стосовно стану променевої терапії в Україні. Інститут медичної радіології є координатором даної програми та щорічно проводить оновлення інформації on-line БД DIRAC за результатами аналізу анкет МАГАТЕ, отриманих із медичних онкологічних закладів України. За результатами аналізу стану обладнання для променевої терапії на сьогодні в Україні використовується 84 апарати дистанційної гамма-терапії та 21 лінійній прискорювач. Незважаючи на збільшення кількості лінійних прискорювачів для променевої терапії за останні роки найбільша кількість онкологічних хворих проходять променеву терапію на гамма-терапевтичних апаратах, більшість з яких (74 %) перебуває в експлуатації більше 10 років та проходить нерегулярне технічне обслуговування. У багатьох онкологічних закладах заміна радіоактивного джерела Со-60 не проводилася більше 10 років, що істотно погіршує якість проведеної променевої терапії. На жаль, у рамках національних проектів МАГАТЕ не має можливості оновити парк обладнання для променевої терапії, тому що це завдання самої країни. Тому МАГАТЕ акцентує увагу на необхідності створення в кожній країні команд QUATRO із кваліфікованих фахівців у сфері променевої терапії, клінічної дозиметрії й радіаційної безпеки для детального аудиту стану систем забезпечення якості променевої терапії в кожній онкологічній установі, з урахуванням результатів незалежного ТЛД-аудиту, стану парку обладнання для променевої терапії й клінічної дозиметрії. МАГАТЕ готове надати Україні підтримку в проведенні зовнішніх комплексних аудитів із залученням іноземних експертів у зв’язку з високим рівнем щорічних похибок у ТЛД-аудиті. Разом із тим, в Україні для створення постійно діючої системи забезпечення якості в променевій терапії існує невідкладна необхідність направити зусилля МОЗ і НАМН України й провідних онкологічних і радіологічних центрів на створення й впровадження: – системи незалежного ТЛД-аудиту якості дозимет ричного калібрування апаратів променевої терапії; – відродження відомчої метрологічної служби для атестації апаратів променевої терапії з використанням сучасних міжнародних стандартів і протоколів дозиметрії в променевій терапії;

http://medradiology.tk

– створенн я гру пи з к ва л іфіковани х фа х івців д л я проведенн я комп лексни х аудитів якості променевої терапії в онкологічних установах відповідно до методології МАГАТЕ — QUATRO; – створення постійно діючих навчальних курсів із підготовки й перепідготовки медичних фізиків, радіаційних технологів (фахівців середньої ланки, що здійснюють променеву терапію). ЛІТЕРАТУРА 1. К линическая подготовка медицинских физиков, специализирующихся в области радиационной онкологии // МАГАТЭ: серия учебных курсов № 37: IAEA-TCS-37, Russian Edition. — Вена, 2012. — 229 c. 2. Стан дозиметричного забезпечення променевої терапії в медичних закладах України за результатами анкетування та ТЛД-аудиту МАГАТЕ/ВООЗ / М. І. Пилипенко, Л. Л. Стадник, В. В. Корнєєва, О. М. Гур, О. Ю. Шальопа // Український радіологічний журнал. — Харків, 2010. — Т. 18. — Вип. 4. — С.409–416. 3. Absorbed Dose Determination In External Beam Radiotherapy: аn International Code of Practice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water. — Vienna: IAEA, 2000. — № 398. 4. Absorbed Dose Determination in Photon and Electron Beams: аn International Code of Practice. — Vienna: IAEA, 1997. — № 277. 5. Applying Radiation Safety Standards in Radiotherapy. — Vienna: IAEA Safety reports series. — 2006. 6. A Survey of IA EA/W HO. 60Co TLD Postal Dose Intercomparison Exercises During 1985–2003 / A. Salman, K. Mahmood, S. Orfi // Health Physics. — 2005. — Vol. 89. — № 1. — P. 89–91. 7. A Syllabus for the Education and Training of Radiation Oncology Nurses // IAEA-TCS-28 (Russian Edition). — Vienna: IAEA, 2009. 8. A Syllabus for the Education and Training of RTTs (radiation therapists / therapy radiographers). Russian Edition // IAEA–TCS–25. — Vienna: IAEA, 2008. 9. Comprehensive Audit of Radiotherapy Practices: a Tool for Quality Improvement. — ICRU Publications, 2007. — 94 p. 10. I nternational Commission on Radiation Units and Measurements. Determination of Absorbed Dose in a Patient Irradiated by Beams of X or Gamma rays in Radiotherapy Procedures. — Rep. 24, ICRU Publications, Bethesda, Maryland, 1976. 11. On-site Visits to Radiotherapy Centres // Medical Physics Procedures Quality Assurance Team for Radiation Oncology (QUATRO). — Vienna: IAEA, 2007. — 143 p. 12. Q uality Assurance in Radiotherapy // Reaching the World Health Organization. — Geneva, 1988. 13. Quality Assurance in Radiotherapy // The International Atomic Energy Agency. — Vienna, 1998. 14. The IAEA /WHO TLD Postal Dose Quality Audits for Radiotherapy: a Perspective of Dosimetry Practices at Hospitals in Developing Countries / J. Izewska, P. Andreo, S. Vatnitsky, K. Shortt // Radiotherapy and Oncology. — 2003. — Vol. 69. — № 1. — P. 91–97. 15. W HO TLD postal dose audits for radiotherapy / J. Izewska, G. Azangwe, P. Bera // IAEA SSDL Newsletter. — Vienna, 2010. —2010. — № 58. 16. T he Directory of Radiotherapy Centres. — DIR AC [Електронний ресурс] // Режим доступа: www-naweb.iaea. org/nahu/dirac.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Р. Я. Абдуллаев, С. А. Пономаренко, Д. Ю. Гульченко, А. И. Мухомор

Харьковская медицинская академия последипломного образования

РОЛЬ ЦВЕТОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ Изучены возможности цветовой эластографии в дифференциальной диагностике очаговых заболеваний грудных желез у 11 женщин — отграниченной жировой долькой железистой ткани, у 21 — фиброаденозом, у 17 — фиброаденомой и у 9 — раком. На используемых ультразвуковых аппаратах выполнено цветовое картирование жесткости исследуемых тканей с качественной оценкой получаемого окрашивания в окне опроса. Красные и желтые тона соответствовали мягким тканям, синие и голубые — более жестким участкам мягкой ткани. Определена частота окрашивания образований тем или другим цветом. Красным цветом чаще окрашивался фиброаденоз (в 61,9 % случаев), затем — отграниченная жировая долька (в 54,5 % случаев), желтым цветом — фиброаденома (в 52,9 % случаев). Отграниченная жировая долька и фиброаденоз желтым цветом окрашивались в 23,8 % и 22,2 % случаев. Синими тонами окрашивался только рак грудной железы. Цветовая эластография, являясь дополнительным режимом комплексного ультразвукового исследования, позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики очаговых изменений грудных желез после предварительного отбора случаев на основании серошкального и цветового допплеровского исследования. Ключевые слова: цветная эластография, грудная железа, диагностика. Вивчені можливості колірної еластографії в диференціальній діагностиці осередкових захворювань грудних залоз у 11 жінок — відмежованою жировою часточкою залозистої тканини, в 21 — фіброаденозом, в 17 — фіброаденомою і в 9 — раком. На використовуваних ультразвукових апаратах виконане колірне картування жорсткості досліджуваних тканин з якісною оцінкою отримуваного забарвлення у вікні опитування. Червоні і жовті тони відповідали м’яким тканинам, сині і блакитні — жорсткішим ділянкам м’якої тканини. Визначена частота забарвлення утворів тим або іншим кольором. Червоним кольором частіше забарвлювався фіброаденоз (у 61,9 % випадків), потім — відмежована жирова часточка (у 54,5 % випадків), жовтим кольором — фіброаденома (у 52,9 % випадків). Відмежована жирова часточка і фіброаденоз жовтим кольором забарвлювалися в 23,8 % і 22,2 % випадків. Синіми тонами забарвлювався лише рак грудної залози. Колірна еластографія є додатковим режимом комплексного ультразвукового дослідження і дозволяє підвищити ефективність диференціальної діагностики осередкових змін грудних залоз після попереднього відбору випадків на підставі сірошкального та колірного допплерівського дослідження. Ключові слова: колірна еластографія, грудна залоза, діагностика.

The role of color flexography in the differential diagnosis of focal changes in the mammary glands Authors studied the peculiarities of color fl exography in the diff erential diagnosis of focal changes in the mammary glands in 11 women with a demarcated fat slice of glandular tissue, in 21 women with a fi broadenosis, in 17 women with a fi broadenoma and in 9 women with a cancer. Th e color mapping of tissue stiff ness is executed on ultrasonic equipment with the qualitative assessment of the resulting staining. Red and yellow colors correspond to soft tissues, blue and light blue ones correspond to stiff areas of more hard tissue. Th e fr equency of staining of those entities or a diff erent color is determined. Red colors stained fi broadenosis (61.9 % of cases), aft erwards — delimited fat slice (in 54.5 % of cases), yellow color — fi broadenoma (in 52.9 % of cases). Delimited fat lobules and fi broadenosis yellow stained in a 23.8 % and 22.2 % of cases. Blue tones stained only breast cancer. Color elastography being integrated additional mode ultrasound improves the e ffi ciency of the diff erential diagnosis of focal changes of mammary glands aft er the preliminary selection of cases on the basis of gray-scale and color Doppler study. Keywords: color flexography, mammary gland, diagnostics. Интерес к диагностике заболеваний грудной железы (МЖ) не уменьшается, что связано с ростом заболеваемости раком грудной железы (РМЖ), которая на протяжении последних десятилетий в большинстве стран мира ежегодно возрастает примерно на 3 %. За 2006 год в мире зарегистрировано более 1,2 млн новых случаев РМЖ. Анализ динамики поражения населения Украины злокачественными новообразованиями грудных желез за период 1993–2006 гг. свидетельствует об увеличении уровня заболеваемости от 40,0 до 60,9 на 100 тыс. населения, или более чем в 1,5 раза. По уточненным данным Национального канцер-реестра Украины в 2004 г. зарегистрировано Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

15787 новых случаев РМЖ, общее число умерших от РМЖ среди женского населения — 7869 случаев, что составляет 30,6 на 100 тыс. [1]. Доброкачественная очаговая гиперплазия грудных желез может быть фоном для развития рака этого органа [2, 3]. Одним из проявлений дисплазии грудной железы является фиброаденоз — локальная пролиферация ткани, характеризующаяся увеличением числа железистых компонентов, охватывающих дольки грудной железы (ГЖ). Локальная жировая инфильтрация в железистую ткань, недавно возникшая фиброаденома и фиброаденоз могут иметь очень схожую эхоструктуру. Во всем мире маммография остается http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

одним из основных методов диагностики заболевания грудных желез. В большинстве работ, посвященных дифференциальной диагностике выявляемых образований грудной железы, показано, что результаты рентгеновской маммографии зависят от количества и сооотношения в грудной железе жирового, железистого и соединительнотканного компонента [4]. Как правило, рентгенологически плотная железистая ткань может присутствовать не только в структуре грудных желез молодых женщин, но также и у женщин в период предменопаузы и постменопаузы, как на фоне заместительной гормонотерапии, так и без нее. Многие специалисты считают, что эхография способна четко дифференцировать структуру железы [5]. Роль допплерографии в дифференциальной диагностике природы образований оценивается неоднозначно. Одни авторы признают возможность определения характера васкуляризации весомым вкладом в дифференциальную диагностику образований грудной железы; другие отмечают лишь вспомогательное значение данных допплеровских режимов [6, 7]. В связи с появлением эластографии открываются новые перспективы в дифференциации очаговых форм гиперплазии ГЖ на основании определения упругости ткани. Существуют различные виды эластографии, отличающиеся по физическим принципам, технике выполнения и возможностям оценки [8, 9]. Цветовое картирование упругости или цветовая эластография (ЦЭ) характеризует изменение упругости изучаемого объекта в цветовых гаммах, варьируя от сине-голубого до красно-желтого или же, наоборот, с учетом разработки фирмы-производителя шкалы мягкой ткани. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной дает возможность получить количественные параметры упругости ткани (в кПа) или модуль Юнга. Цель исследования: изу чить роль цветовой эластографии (ЦЭ) в дифференциальной диагностике очаговых заболеваний грудных желез. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ результатов УЗИ с применением ЦЭ у 59 женщин с очаговыми изменениями ГЖ. На основании комплексного исследования (УЗИ, рентгеновская маммография, тонкоигольная пункционная биопсия) и динамического наблюдения в течение трех лет у 11 женщин диагностирована отграниченная жировая долька (ОЖД) железистой ткани, у — 21 фиброаденоз, у 17 — фиброаденома и у 9 — рак ГЖ. Размеры очагов варьировали в пределах 8–27 мм, форма ближе к округлой, овальной, овально-округлой и неправильной, контур — ровный и не четкий. Оценивалась эхоструктура очага, соотношение продольного и поперечного размеров, наличие сосудистых сигналов при цветном допплеровском исследовании. На сканерах Hitachi Hi Vision 900 и Logiq E9 в режиме соноэластографии выполнено цветовое картирование жесткости исследуемых тканей с качественной оценкой получаемого окрашивания в окне опроса. На этих сканерах красно-желтые тона цветов соответствуют мягким, сине-голубые — более жестким участкам мягкой ткани. http://medradiology.tk

РЕЗУЛЬТАТЫ Эхографически преимущественно овальная форма отмечалась в 5 (45,5 %) случаях ОЖД, в 3 (14,3 %) — фиброаденоза, в 4 (23,5 %) — фиброаденомы и не в одном случае рака ГЖ. Форма образования ближе к округлой регистрировалась в 2 (18,2 %) случаях ОЖД, в 9 (42,9 %) — фиброаденоза, в 5 (29,4 %) — фиброаденомы и в 4 (44,4 %) слу ча я х рака ГЖ. Овально-округлая форма имела место в 4 (36,3 %) случаях ОЖД, в 4 (19,0 %) — фиброаденоза, в 5 (29,4 %) — фиброаденомы. Неправильная форма образования при фиброаденозе отмечалась в 5 (23,8 %), при раке ГЖ — в 5 (55,6 %) случаях. Ровные контуры образования регистрировались в 9 (81,8 %) случаях ОЖД, в 12 (57,1 %) — фиброаденоза, в 15 (88,2 %) — фиброаденомы и в 2 (22,2 %) случаях рака ГЖ, а нечеткие контуры — 2 (18,2 %), в 9 (42,9), в 2 (11,8 %) и в 7 (77,8 %) случаях соответственно. При цветном допплеровском исследовании при ОЖД сосудистые сигналы внутри образования отсутствовали, единичные отмечались в 2 (9,5 %) случаях фиброаденоза, в 4 (23,5 %) — фиброаденомы и в 5 (55,6 %) — рака ГЖ. При ЦЭ преобладание красного тона отмечались в 6 (54,5 %) случаях ОЖД, в 13 (61,9 %) — фиброаденоза, в 3 (17,5 %) — фиброаденомы, желтого тона — в 3 (27,3 %) случаях ОЖД, в 5 (23,8 %) — фиброаденоза, в 9 (52,9 %) — фиброаденомы и в 2 (22,2 %) случаях рака ГЖ, голубого тона — в 2 (18,2 %) случаях ОЖД, в 3 (14,3 %) — фиброаденоза, в 4 (23,5 %) — фиброаденомы и в 3 (33,3 %) — рака ГЖ. Синие тона при ОЖД и фиброаденоза отсутствовали, регистрировались в одном случае фиброаденомы и в 4 (44,4 %) случаях рака ГЖ (рис. 1, 2). В серош ка л ьном реж и ме на иболее с хож у ю эхоструктуру имели ОЖД с фиброаденомой и фиброаденоз с раком ГЖ. При ЦЭ высокая частота встречаемости красного оттенка при фиброаденозе и ОЖД указывает на низкую жесткость участка фиброаденоза и отграниченной жировой дольки, а красного оттенка при фиброаденоме — на ее умеренную плотность. Синий оттенок встречался только в группе женщин с раком ГЖ, что указывает на его наибольшую жесткость. Стандартизация проведения ультразвукового исследования и интерпретация результатов В-режима с разделением по шкале позвол яют своевременно выделять группу риска и проводить в отношении этих пациенток адекватную тактику. Эластография при этом используется как уточняющая методика, позволяющая на основании дополнительных характеристик провести обоснованный дифференциальный диагноз. ВЫВОДЫ Цветовая эластография, являясь дополнительным режимом комплексного ультразвукового исследования, позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики очаговых изменений грудных желез после предварительного отбора слу чаев на Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Рис. 1. Стрелкой показан участок фиброаденоза в режиме серой шкалы (правая часть эхограммы) и цветовой эластографии (левая часть эхограммы), в которой преобладают красные тона цветов

Рис. 2. Стрелкой показана фиброаденома в режиме серой шкалы (правая часть эхограммы) и цветовой эластографии (левая часть эхограммы), в которой преобладают желто-оранжевые тона цветов

основании серошкального и цветового допплеровского исследования.

маммографии / Н. В. Заболотская, B. C. Заболотский. — М.: Стром, 2005. — 240 с. 6. Birdwell B. Preliminary experience with Power Doppler imaging of solid breast masses / B. Birdwell, D. Ikeda, S. Jeffrey// AJR. —2003. — Vol. 169. — P. 703–707. 7. Трофимова Е. Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е. Ю. Трофимова. — М.:, 2000. —39 с. 8. Regner D. M. Breast lesions: evaluation with US strain imaging — clinical experience of multiple obser vers / D. M. Regner, G. K. Hesley, N. J. Hangiandreou [et al.] // Radiology. 2006. — Vol. 238. — № 2. — P. 425–437. 9. Burnside E. S. Differentiating benign from malignant solid breast masses with US strain imaging / E. S. Burnside, T. J. Hall, A. M. Sommer [et al.] // Radiology. — 2007. — Vol. 245. — № 2. — P. 401–410.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рак в Україні, 2003–2004 // Бюлетень Національного канцер-реєстру України. — 2005. — № 6. — 97 с. 2. Що необхідно знати про захворювання молочної залози : посібник для жінок / І. І. Смоланка, С. Ю. Скляр, В. О. Черниш. — К., 2006. — С. 6. 3. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. Мастопатия — угроза малигнизации? / В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов // TERRA MEDIKA NOVA. — 2005. —№ 2. — С. 52–56. 4. Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы / Г. П. Корженкова. — М.: Стром, 2004. — 123 с. 5. Заболотская Н. В. Новые технологии в ультразвуковой

Р. Я. Абдуллаев, И. В. Крыжановская Харьковская медицинская академия последипломного образования

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РАКЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Изучен характер структурно-функциональных изменений выходного отдела желудка у 18 больных раком с помощью трансабдоминальной эхографии. У всех больных раком желудка не дифференцировались слои стенки. При компенсированном пилоростенозе толщина пораженного участка составляла 9,8 ± 2,7мм, диаметр пилоруса — 8,2 ± 0,9мм, скорость эвакуации — 31 ± 3см/с, объем желудка натощак — 39 ± 6 мл. Среди больных с субкомпенсированным пилоростенозом толщина стенки желудка составляла 19,2 ± 3,8мм, диаметр пилоруса — 4,5 ± 1,2мм, скорость эвакуации — 34 ± 5см/с, объем содержимого натощак 137 ± 31 мл. Толщина пораженного участка выходного отдела желудка при декомпенсированном пилоростенозе составила 31,2 ± 4,8мм, диаметр пилоруса — 2,4 ± 0,9мм, величина остаточного объема желудка натощак — 335 ± 32 мл. Ключевые слова: рак желужка, эхография, структурные и функциональные изменения. Вивчено характер структурно-функціональних змін вихідного відділу шлунка в 18 хворих на рак за допомогою трансабдомінальної ехографії. У всіх хворих на рак шлунка не диференціювалися шари стінки. При компенсованому пілоростенозі товщина ураженої ділянки складала 9,8 ± 2,7 мм, діаметр пілоруса — 8,2 ± 0,9 мм, швидкість евакуації — 31 ± 3 см/с, об’єм шлунка натщесерце — 39 ± 6 мл. Серед хворих з субкомпенсованим пілоростенозом товщина стінки шлунка складала 19,2 ± 3,8мм, діаметр пілоруса — 4,5 ± 1,2 мм, швидкість евакуації — 34 ± 5 см/с, об’єм вмісту натщесерце 137 ± 31 мл. Товщина ураженої ділянки вихідного відділу шлунка при декомпенсованому пілоростенозі склала 31,2 ± 4,8мм, діаметр пілоруса — 2,4 ± 0,9 мм, величина залишкового об’єму шлунка натщесерце — 335 ± 32 мл. Ключові слова: рак шлунка, ехографія, структурні та функціональні зміни. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Echographic characteristics of structural and functional changes in the antrum cancer The character of structural and functional changes in the antrum was studied in 18 patients with cancer using transabdominal ultrasound. Wall layers of a stomach were not differentiated in all the patients with stomach cancer. The thickness of the involved segment was 9,8 ± 2,7 mm, diameter of the pylorus — 8,2 ± 0,9 mm, speed of evacuation — 31 ± 3 cm/s, fasting stomach volume — 39 ± 6 ml in patients with compensated pyloricstenosis. Stomach wall thickness was 19,2 ± 3,8 mm, diameter of the pylorus — 4,5 ± 1,2 mm, speed of evacuation — 34 ± 5 cm/s, the amount of content on an empty stomach 137 ± 31 ml among the patients with subcompensated pyloricstenosis. The thickness of the affected area of the output of the stomach was 31,2 ± 4,8 mm, diameter of the pylorus — 2,4 ± 0,9 mm, the residual volume of the stomach on an empty stomach — 335 ± 32 ml in patients with decompensated pyloricstenosis. Key words: stomach cancer, ultrasound diagnostics, structural and functional changes. Последние десятилетия рак желудка остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей [1–4]. По данным IARС в последние десять лет в мире зарегистрировано 10,9 млн новых случаев заболеваемости раком, 6,7 млн смертей, 24,6 млн пациентов имеющих рак в период трехлетней выживаемости. Заболевание раком желудка в мире с 2002 г. составляет 930.000 новых случаев (8,53 % от числа всех случаев рака) и занимает 4 место, уступая раку легкого 1,35 млн (12,38 %), раку молочной железы 1,15 млн (10,55 %), колоректальному раку 1 млн (9,17 %), причем смертность от рака желудка упорно занимает второе место на протяжении десятилетий, уступая только раку легкого 1,18 млн (17,61 %) и составляет 700.000 (10,44 %) смертей [5, 6]. Такая ситуация существует, несмотря на применение таких информативных методов исследования, каковыми являются рентгенологический и эндоскопический. Однако они используются только по определенным показаниям и имеются ограничения для их применения. Последние связаны с лучевой нагрузкой и введением контрастных веществ при рентгенологическом исследовании, введением зондов и возможностью инфицирования пациентов при гастроскопии, эти методы не позволяют дифференцировать слои стенки желудка, оценить глубину распространения опухолевого процесса [7]. Актуальны поиск и внедрение альтернативных методов исследования, не обладающих инвазивностью, не обременительных для больного и не имеющих противопоказаний для своего применения. Таким требованиям на сегодняшний день отвечает ультразвуковой метод исследования (УЗИ) [8–12]. В нашей стране ежегодно проводятся сотни тысяч УЗИ брюшной полости, но изучаются в основном паренхиматозные органы. Было бы целесообразно при УЗИ брюшной полости исследовать и желудок, который является составной ее частью. Однако желудок до сих пор не входит в официальный перечень органов, подлежащих УЗИ. При исследовании желудка особое внимание необходимо уделять выходному отделу, т. к . патологические изменения в этом отделе встречаются чаще, чем в других, чаще сопровождаются осложнениями в виде стенозирования привратника, нарушения эвакуации, что препятствует проведению гастродуоденоскопов через суженое отверстие и затрудняет дифференциальную диагностику. В то же время УЗ -метод может быть применен во всех необходимых случаях и, кроме http://medradiology.tk

конкретного результата диагностики, может дать значительный экономический эффект. Цел ь исследовани я: оцен и т ь х ара ктер структурно-функциональных изменений при раке выходного отдела желудка с использованием трансабдоминальной эхографии. Материалы и методы. Изучены эхографические признаки структурных и функциональных изменений у 18 больных раком выходного отдела желудка, которые находились на лечении в ХОКОЦ за период 2011–2014 гг. Возраст пациентов варьировался в пределах 35–59 лет, из них 11 мужчин, 7 женщин. При патоморфологическом исследовании у всех больных диагностирована аденокарцинома, макроморфологически в 17 (94,4 %) случаях определена эндофитная, в 1 (5,6 %) — экзофитная форма рака желудка. В 16 (88,9 %) случаях диагностировался пилоростеноз — из них в 3 (18,8 %) он был компенсированным, в 9 (56,2 %) — субкомпенсированным и в 4 (25,0 %) — декомпенсированным. Сравнительную группу (СГ) составили 17 человек без патологии желудка. Эхография проводилось натощак, спустя 12 часов после последнего приема пищи и жидкости, с помощью датчика частотой 2,0–5,0 МГц. После определения объема полости желудка его величина увеличивалась до 500 мл путем дополнительного приема жидкости. В вертикальном положении оценивалось состояние стенки всех отделов желудка, проводилось измерение протяженности и максимальная толщина пораженного участка, диаметр наиболее суженного участка в продольном срезе, а также его площадь в поперечном сечении, максимальная амплитуда перистальтической волны. Диаметр пилорического отдела измерялся как в серошкальном, так и в энергетическом допплеровском режимах в момент прохождения жидкости. РЕЗУЛЬТАТЫ У лиц СГ все слои стенки желудка дифференцировались четко. Толщина стенки на уровне тела желудка составляла 3–4 мм, выходного отдела — 4–6 мм, длина пилоруса перед началом эвакуации 18–22 мм, ширина более 16 мм, скорость эвакуации 21 ± 3 см/с, амплитуда перистальтики — 11 ± 2 мм. Через 25–30 минут после приема жидкости объем желудка в среднем составлял 246 ± 19 мл, через час — 138 ± 27 мл. У всех больны х раком желудка не дифференцировались слои стенки. При компенсированном Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

76 пилоростенозе толщина пораженного участка составляла 9,8 ± 2,7 мм, протяженность — 26,7 ± 5,9 мм, д и а ме т р п и лорус а — 8, 2 ± 0,9 м м, с корос т ь эвакуации — 31 ± 3 см/с, объем желудка натощак — 39 ± 6 мл, через 30 минут после приема жидкости — 263 ± 24 мл, через час — 214 ± 18 мл, амплитуда перистальтики — 19 ± 3 мм соответственно. Среди больных с субкомпенсированным пилоростенозом толщина стенки желудка составл яла 19,2 ± 3,8 мм, протяженность — 42,8 ± 4,3 мм, диаметр пилоруса — 4,5 ± 1,2 мм, скорость эвакуации — 34 ± 5 см/с, объем содержимого натощак 137 ± 31 мл, через 30 минут после приема жидкости — 294 ± 31 мл, через час — 265 ± 27 мл, амплитуда перистальтики– 13 ± 4 мм соответственно (рис. 1–4). Толщина пораженного участка выходного отдела желудка при декомпенсированном пилоростенозе составила 31,2 ± 4,8 мм, протяженность — 59,7 ± 8,1 мм, диаметр пилорического отдела — 2,4 ± 0,9 мм, величина остаточного объема желудка натощак — 335 ± 32 мл, через 30 минут после приема жидкости — 351 ± 29 мл, через час — 305 ± 32 мл, амплитуда перистальтики– 3,7 ± 1,4 мм.

Науково-практична конференція УТРО

ВЫВОДЫ Расширение глубины и протяженности опухолевой инфильтрации сопровождается увеличением тяжести пилорического стеноза. На стадии компенсации увеличивается скорость эвакуации, амплитуда перистальтики, объем содержимого желудка натощак доходит до 50 мл, при декомпенсации объем желудка натощак превышает 120 мл, резко снижается амплитуда перистальтики и скорость эвакуации, затрудняется их определение. Таким образом, ультразвуковой метод является информативным в определении количественных показателей, оценке структурно-функциональных изменений при раке выходного отдела желудка. ЛИТЕРАТУРА 1. Cenitagoya G. F. A prospective study of gastric cancer. Real 5-year survival rates and mortality rates in a country with high incidence/ G. F. Cenitagoya, C. K. Bergh, E. Klinger, J. Roitman // Dig.Surg.,1998. — Vol. 15. — P. 317–322. 2. Eguchi T. Gastric cancer in young patients / T. Eguchi, Y. Ta kahashi [et al.] // J. Am. Coll.Surg. —1999. — Vol. 188. — P. 22–26. 3. Faivre J. Epidemiolog y and etiolog y of malignant gastric tumors / J. Faiv re, A . M. Benhamiche //Rev. Prat. 1997. — Vol. 47. — P.833–836.

Рис. 1. Продольный вид инфильтративного рака выходного отдела с распространением на тело желудка (вертикальные стрелки). Субкомпенсированный стеноз пилорического отдела (4,9 мм) показан горизонтальной стрелкой

Рис. 3. Регистрация скорости потока жидкости в пилорическом отделе при его стенозе в связи с раком желудка

Рис. 2. Цветное допплеровское картирование потока жидкости в пилорическом отделе при его стенозе в связи с раком желудка

Рис. 4. Продольный и поперечный вид инфильтративного рака выходного отдела желудка. Декомпенсированный стеноз пилорического отдела выглядит в виде тонкой гиперэхогенной зоны (горизонтальные стрелки) между утолщенными гипоэхогенными стенками (вертикальные стрелки)

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

4. Perrot L. What`s new in cancer of the stomach? An overview of the literature of this year / J. Faivre, A. M. Benhamiche // J.Chir.Paris. —1998. — Vol. 135. — P. 148–154. 5. Murakami R. Estimation of validity of mass screening prog ra m me for gastr ic cancer in Osa k a, Japan / R . Mu ra k a m i, H . Tsu k u ma , T. U bu k at a [et a l .] // Cancer. —1990. — Vol. 65. — P. 1255–1260. 6. Nakamura K. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10 000 patients who underwent primary gastrectomy / K. Nakamura, T. Ueyama [et al.] // Cancer. —1992. — Vol. 70. — P. 1030–1037. 7. Вашакмадзе Л. А. Ультразвуковое исследование для определения степени распространения рака проксимального отдела желудка / Л. А. Вашакмадзе, Н. В. Шипуло [и др.] // Советская медицина. —1991. — № 6. — С. 63–66. 8. Бальтер С. А. Ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка / С. А. Бальтер, М. Е. Фишер [и др.] //

Здравоохранение Белоруссии. —1986. — № 2. — С. 24–26. 9. Вашакмадзе Л. А. Ультразвуковое исследование для определения степени распространения рака проксимального отдела желудка / Л. А. Вашакмадзе, Н. В. Шипуло [и др.] // Советская медицина. —1991. — № 6. — С. 63–66. 10. Шкондин Л. А. Рентгеноультразвуковые параллели при опухолях желудка и кишечника / Л. А. Шкондин, А. Н. Шкон дин // Вестник рентгенол. —1991. — № 5. — С. 25–32. 11. Kim J. J. Preoperative evaluation of the curative resectability of gastric cancer by abdominal computed tomography and ultrasonography: a prospective comparison study / J. J. Kim, H. C. Jung, [et al.] // Korean-JIntern-Med. —1997. — Vol. 12(1). — P. 1–6. 12. Mortensen M. B. Prospective evaluation of different imaging modalities in the pretherapeutic identification of patients with non-resectable upper GI tract cancer / M. B. Mortensen, J. D. ScheelEHincke, [et al.] // Digestion. —1998. — Vol. 59 (suppl. 3). — P. 41.

Р. Я. Абдуллаев1, А. И. Мухомор2 1 2

Харьковская медицинская академия последипломного образования КЛ «Феофанія» ДУС Всеукраїнський центр радіохірургії, Київ

ЗНАЧЕНИЕ ЦВЕТОВОГО КАРТИРОВАНИЯ ЖЕСТКОСТИ ТКАНИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Изучены возможности цветового картирования жесткости ткани в диагностике рака предстательной железы у 124 мужчин в возрасте 49–87 лет. Ультразвуковая эластография с картированием жесткости ткани проведена на сканере Hitachi Hi Vision 900. Красные и желтые тона соответствовали мягким тканям, синие и голубые — более жестким участкам мягкой ткани. Определена частота окрашивания образований тем или другим цветом. При цветовой эластографии красно-желтые цвета регистрировались в 29 (23,4 %) случаях рака простаты и в 43 (64,2 %) случаях доброкачественной гиперплазии, сине-зеленые цвета в 95 (76,6 %) и 24 (35,8 %) случаях, соответственно. Среди 95 больных раком простаты темно-синие цвета регистрировались в 58 (61,1 %) случаях, из 24 больных с доброкачественной гиперплазией — в 7 (29,2 %) случаях. Среди 61 пациента с умеренной васкуляризацией опухоли при раке простаты темно-синие цвета по данным эластографии отмечались в 21 (34,4 %) случае, с усиленной васкуляризацией из 42 пациентов — у 37 (88,1 %), при доброкачественной гиперплазии простаты — у 7 (20,0 %) из 35 и у 1 (12,5 %) из 8 случаев, соответственно. Ключевые слова: цветовое картирование, жесткость ткани, рак предстательной железы, диагностика. Вивчені можливості колірного картування жорсткості тканини в діагностиці раку передміхурової залози у 124 чоловіків у віці 49–87 років. Ультразвукова еластографія з картуванням жорсткості тканини проведена на сканері Hitachi Hi Vision 900. Червоні і жовті тони відповідали м’яким тканинам, сині і блакитні — жорсткішим ділянкам м’якої тканини. Визначена частота забарвлення утворів тим або іншим кольором. При колірній еластографії червоно-жовті кольори реєструвалися в 29 (23,4 %) випадках раку простати і в 43 (64,2 %) випадках доброякісної гіперплазії, синьо-зелені кольори в 95 (76,6 %) і 24 (35,8 %) випадках відповідно. Серед 95 хворих на рак простати темно-сині кольори реєструвалися в 58 (61,1 %) випадках, з 24 хворих з доброякісною гіперплазією — в 7 (29,2 %) випадках. Серед 61 пацієнта з помірною васкуляризацією пухлини в разі раку простати темно-сині кольори за даними еластографії реєструвалися в 21 (34,4 %) випадку, з посиленою васкуляризацією з 42 пацієнтів — в 37 (88,1 %), при доброякісній гіперплазії простати — в 7 (20,0 %) з 35 і в 1 (12,5 %) з 8 випадків, відповідно. Ключові слова: кольорове картування, жорсткість тканин, рак передміхурової залози, діагностика.

Importance of color flow mapping of tissue stiffness in the diagnosis of prostate cancer Authors have studied the potentials of color flow mapping of tissue stiffness in the diagnosis of prostate cancer in 124 men aged 49–87 years. Ultrasonic flexography with mapping tissue stiffness held on the scanner Hitachi Hi Vision 900. The red and yellow colors correspond to the soft tissues, blue and light blue — harsher areas of more hard tissue. The frequency of staining of those entities or a different color is determined. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

When the color flexography red-yellow color detected in 29 (23.4 %) cases of prostate cancer and in 43 (64.2 %) cases of benign prostatic hyperplasia, a blue-green color in 95 (76.6 %) and 24 (35.8 %) cases, respectively. Among 95 patients with prostate cancer dark blue color detected in 58 (61.1 %) cases of 24 patients with benign prostatic hyperplasia — 7 (29.2 %) cases.. Key words: color flow mapping, tissue stiffness, prostate cancer, diagnostics. ВСТУПЛЕНИЕ Одним из социально значимых онкологических заболеваний в мире явл яется рак предстательной железы (РПЖ), частота которого среди лиц старше 70 лет неуклонно возрастает. Согласно рекомендаций Европейской и Украинской ассоциаций урологов, окончательная диагностика РПЖ основывается на морфологическом исследовании материала мультифокальной системной и прицельной пункционной биопсии. Известно, что комплексная диагностика заболеваний ПЖ включает: пальпаторное исследование, определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) во всех режимах [1–3]. Бол ьшой удел ьный вес сочетани я рака П Ж с ДГПЖ и с ХП снижает чувствительность, специфичность и точность такого известного и широко используемого диагностического показател я, как простат-специфический антиген (ПСА), и клиникоинструментальных методов исследования: пальцевого ректального исследования (ПРИ), ультразвукового исследования (УЗИ) и/или трансректального УЗИ (ТРУЗИ), биопсии ПЖ [4–9]. Принципиа л ьно новые возмож ности в ул ьтразвуковой д иа г нос т и ке ра к а П Ж от к ры вае т соноэластография (СЭГ). С появлением ультразвуковой эластографии стала возможной оценка упругости мягкой ткани, что улучшило дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных образований на основании определении их жесткости. Особую актуальность представляет изучение возможностей СЭГ в ранней и дифференциальной диагностике рака ПЖ [10–15]. Цель исследования: изучить возможности цветового картирования жесткости ткани в диагностике рака предстательной железы. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного исследования 124 мужчин с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ в возрасте 49–87 лет. Сравнительную группу составили 67 больных с доброкачественной гиперплазий предстательной железы (ДГПЖ) в возрасте 47–79 лет. Ультразвуковая эластография (УЭ) с картированием жесткости ткани (КЖТ) проведена на сканере Hitachi Hi Vision 900. При КЖТ размер окна опроса установлен шире области патологического изменения, определенного на основе серошкального и допплеровского режимов. В зону картирования не включали заведомо недеформируемые анатомические структуры (кальцификаты, хирургическую капсулу узлов гиперплазии с фиброкальцинозом). По разработке фирмы-производителя шкалы мягкой ткани в режиме соноэластографии красно-желтые (или Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

бордовые) оттенки цветов соответствовали мягким, сине-зеленые — жестким участкам ткани. РЕЗУЛЬТАТЫ Среди 124 пациентов с РПЖ раковые опухоли локализованы в периферической зоне у 91 (73,4 %), в центральной зоне — у 18 (14,5 %), в переходной зоне — у 15 (12,1 %) больных. Наиболее часто раковые клетки выявлялись в субкапсулярной зоне. Раковая опухоль была преимущественно гипоэхогенной — у 65 (52,4 %), изоэхогенной — у 32 (25,8 %) больных, гиперэхогенной — у 27 (21,8 %) больных. Контур опухоли всегда был неровным, нечетким, структура — гетерогенной. Опухоль была представлена одиночными или множественными узлами. Слабая васкуляризация РПЖ отмечалась в 21 (16,9 %), умеренная — в 61 (49,2 %), усиленная — в 42 (33,9 %) случаях, а ДГПЖ — в 24 (35,8 %), умеренная — в 35 (52,3 %), усиленная — в 8 (11,9 %) случаев. При КЖТ преобладание красно-желтого (бордового) оттенков отмечались в 29 (23,4 %) случаях РПЖ и в 43 (64,2 %) — ДГПЖ, в а преобладание синезеленых оттенков в 95 (76,6 %) — РПЖ и в 24 (35,8 %) случаях ДГПЖ. Среди 95 больных с РПЖ темно-синие оттенки шкалы регистрировались в 58 (61,1 %) случаев, из 24 больных с ДГПЖ — 7 (29,2 %) случаях. Сравнивались результаты цветового допплеровского картирования и КЖТ. Среди 61 пациента с умеренной васкул яризацией опухоли при РМЖ темно-синие оттенки шкалы по данным эластографии отмечались в 21 (34,4 %) слу чае, с усиленной васкуляризацией из 42 пациентов — у 37 (88,1 %), при ДГПЖ — у 7 (20,0 %) из 35 и у 1 (12,5 %) из 8 случаев соответственно (рис. 1–3). ВЫВОДЫ Цветовое картирование жесткости существенно дополняет результаты ультразвукового исследования в допплеровских режимах, повышая эффективность диагностики РМЖ и дифференциацию с доброкачественной гиперплазий предстательной железы.

Рис. 1. Рак предстательной железы. Т 1b N0 М0. При соноэластографии раковая опухоль окрашена синими тонами цвета (стрелки) http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Рис. 2. Рак предстательной железы. СЭГ. Т 2a N0 М0. При соноэластографии раковая опухоль окрашена синими тонами цвета (стрелки)

Рис. 3. Рак предстательной железы. Раковая опухоль гипоэхогенной структуры овальной формы, при соноэластографии диффузно окрашена синими оттенками цвета (стрелка)

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Г. Н. Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования пациентов с подозрением на злокачественные новообразования предстательной железы / Г. Н. Алексеева // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 48–50. 2. Митина Л. А. Ул ьтразву кова я онкоу рологи я / Л. А. Митина, В. И. Казакевич, С. О. Степанов; под ред. В. И. Чиссова, И. Г. Русакова. — М., 2005. — С. 164–166. 3. Назаренко Г. И., Хитрова А. Н. Ультразвуковая диагностика предстательной железы в современной урологической практике. — М.: Видар, 2012. — 288 с. 3. Онкоурология: учеб. пособие / Ю. В. Думанский, А. В. Борота, Н. Г. Семикоз, А. Г. Кудряшов. — Донецк, 2008. — 106 с.

http://medradiology.tk

79 4. Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер. — М.: МЕДпресс–информ, 2008. — 320 с. 5. A novel approachto assessing changes in prostate stiffness with ageusing virtual touch tissue quantification / X. Z. Zheng, P. Ji, H. W. Mao [et al.] // J. Ultrasound Med. — 2011. — Vol. 30. — № 3. — P. 387–390. 6. Predictive value in the analysis of RNASEL genotypes in relation to prostate cancer / M. J. Alvarez–Cubero, C. Entrala, F. Fernandez–Rosado [et al.] // Prostate Cancer & Prostatic Diseases. — 2012. — Vol. 15. — № 2. — P. 144–149. 7. Perrin P. PSA velocity and prostate cancer detection: the absence of evidence is not the evidence of absence / P. Perrin // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 49. — P. 418–119. 8. Preoperative percent free PSA predicts clinical outcomes in patients treated with radical prostatectomy with total PSA levels below long/ml / S. F. Shariat, K. F. Abdel–Aziz, C. G. Roehrborn, Y. Lotan // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 49. — P. 293–302. 9. Ramı´Rez M. L. Beyond prostate–specific antigen: alternate serum markers / M. L. Ramı´Rez, E. C. Nelson, C. P. Evans // Prostate Cancer And Prostatic Diseases. — 2008. — Vol. 11. — P. 216–229. 10. Дикан І. М. Метод дистанційної акустичної пальпації. Параметри просторово локалізованих імпульсних зсувних деформацій у м’яких тканинах / І. М. Дикан, С. В. Литвиненко, Е. А. Баранник // Променева діагностика, променева терапія. — 2009. — № 3–4. — С. 38–41. 11. Зайцев А. Н. Эластографическая картина опухолей мягких тканей и ее роль в диагностическом процессе / А. Н. Зайцев // Вопросы онкологии. — 2012. — № 4. — С. 564–567. 12. Зубарев А. В. Эластография — новый метод поиска ра ка разл и чн ы х лока л иза ц и й / А . В. Зубарев, Е. А. Панфилова, С. О. Чуркина // Радиология–практика. — 2008. — № 6. — С. 6–18. 13. Impact of elastography in clinical diagnosis of prostate cancer. A comparison of cancer detection between B–mode sonography and elastography–guided 10–core biopsies / T. Eggert, W. Khaled, S. Wenske [et al.] // Urologe. — 2008. — Vol. 47. — P. 1212–1217. 14. Митьков В. В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы / В. В. Митьков, А. К. Васильева, М. Д. Митько ва // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. — № 5. — С. 18–29. 15. Санай Э. Б. Комплексное трансректальное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским кодированием, допплерографией и соноэластографией в выявлении рака предстательной железы / Э. Б. Санай, А. И. Мухомор, Г. И. Ахвердиева, Р. Я. Абдуллаев, [и др.] // Онкоурология. — 2013. — № 2. — С. 42–53.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ В КОМБІНОВАНОМУ ТА КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ОСНОВНИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ

В. С. Іванкова1, Е. А. Дьоміна2 , Л. М. Барановська1, Т. В. Хруленко1, Т. В. Скоморохова1, О. П. Пилипчук2 , І. І. Музальов2 , О. В. Галяс1 1 2

ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Е. Кавецького НАН України, Київ

ЗАСТОСУВАННЯ КОНФОРМНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ МІСЦЕВОПОШИРЕНИХ ФОРМАХ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ З РАДІОБІОЛОГІЧНИМ СУПРОВОДОМ У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку МОЗ України сумісно з Інститутом експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Е. Кавецького НАН України проводяться дослідження з оптимізації поєднаної променевої терапії хворих на місцевопоширені форми раку шийки матки (МП РШМ) за рахунок проведення конформної променевої терапії (КПТ). Дистанційну КПТ отримали 84 хворих на РШМ III стадії (T3N0–1M0) у порівнянні з групою пацієнток (контрольна група — 72 хворі), яким проведена конвенційна дистанційна променева терапія (ДПТ). Розроблені ефективні методи комплексної консервативної терапії хворих на МП РШМ. Застосована система відтворення ізоповерхні лікувальної дози відповідно до контуру мішені опромінювання; рівномірного розподілу поглинутої енергії в усьому об’ємі опромінюваної мішені; чіткого відтворення запланованої програми опромінювання за рахунок використання об’ємного тривимірного планування (3D) у процесі топометричної підготовки та проведення курсу КПТ на сучасному обладнанні. Це дає можливість створити оптимальне розподілення дози на весь об’єм мішені з максимумом у зоні пухлини та знизити до мінімуму дозове навантаження у зоні оточуючих здорових тканин. Були проведені експериментальні біодозиметричні дослідження Т-лімфоцитів периферичної крові (ЛПК) хворих з метою моделювання радіобіологічних реакцій, об’єктивізації оцінки біологічної ефективності іонізуючого випромінювання. Безпосередні результати КПТ хворих на МП РШМ свідчать про більшу її ефективність і зменшення токсичності лікування порівняно з контролем. Простежується чітка тенденція до збільшення регресії у пацієнток I групи з відносно радіорезистентними формами МП РШМ, яким проводили дистанційну КПТ, що є наслідком посиленого деструктивного впливу іонізуючого опромінення високої потужності на пухлинну мішень. Токсичні ефекти лікування за їх кількістю і ступенем проявів у досліджених групах хворих не перевищували ІІ ступеня. Отримані біодозиметричні дані дослідження ЛПК свідчать про рівномірність просторового розподілу поглиненої дози рентгенівського випромінювання у межах заданих параметрів поля опромінення. Ключові слова: рак шийки матки, конформна променева терапія, біодозиметричні дослідження Т-лімфоцитів периферичної крові. В отделении радиационной онкологии Национального института рака МЗ Украины совместно с Институтом экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии имени Р. Е. Кавецкого НАН Украины проводятся исследования по оптимизации сочетанной лучевой терапии больных местнораспространенными формами рака шейки матки (МР РШМ) за счет проведения конформной лучевой терапии (КЛТ). Дистанционную КЛТ получили 84 больных РШМ III стадии (T3N0–1M0) по сравнению с группой пациенток (контрольная группа — 72 больных), которым проведена конвенционная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Разработаны методы комплексной консервативной терапии больных МР РШМ. Применена система: воспроизведение изоповерхности лечебной дозы в соответствии с контуром мишени облучения; равномерного распределения поглощенной энергии во всем объеме облучаемой мишени; четкого воспроизведения запланированной программы облучения за счет использования объемного трехмерного планирования (3D) в процессе топометрической подготовки и проведения курса КЛТ на современном оборудовании. Это дает возможность создать оптимальное распределение дозы на весь объем мишени с максимумом в зоне опухоли и снизить до минимума дозовую нагрузку в зоне окружающих здоровых тканей. Были проведены экспериментальные биодозиметрические исследования Т-лимфоцитов периферической крови (ЛПК) больных с целью моделирования радиобиологических реакций, объективизации оценки биологической эффективности ионизирующего излучения. Непосредственные результаты КЛТ больных МР РШМ свидетельствуют о большей ее эффективности и уменьшение токсичности лечения по сравнению с контролем. Прослеживается четкая тенденция к увеличению регрессии у пациенток I группы с относительно радиорезистентными формами МР РШМ, которым проводилась Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

дистанционная КЛТ, что является следствием усиленного деструктивного влияния ионизирующего облучения высокой мощности на опухолевую мишень. Токсические эффекты лечения по их количеству и степени проявлений в исследуемой группе больных не превышали II степени. Полученные биодозиметрические данные исследования ЛПК свидетельствуют о равномерности пространственного распределения поглощенной дозы рентгеновского излучения в пределах заданных параметров поля облучения. Ключевые слова: рак шейки матки, конформная лучевая терапия, биодозиметрические исследования Т-лимфоцитов периферической крови.

The use of conformal radiotherapy in locally common forms of cervical cancer with radiobiological maintenance The Department of Radiation Oncology, National Cancer Institute of the Ministry of Health in collaboration with the Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology R. E. Kavetsky NAS conducted research on optimization of combined radiotherapy of patients with locally common forms of cervical cancer by conducting conformal radiotherapy. Remote conformal radiotherapy received 84 patients with cervical cancer stage III (T3N0–1M0) compared with the group of patients (control group — 72 patients) who underwent Conventional external beam radiotherapy. The methods of complex conservative therapy patients locally common forms of cervical cancer. System used: Play isosurface therapeutic dose in accordance with the contour of the target irradiation; even distribution of absorbed energy over the entire volume of the irradiated target; clear display of the planned program of radiation through the use of three-dimensional volumetric planning (3D) in the process of preparation and holding topometricheskoy course conformal radiotherapy with modern equipment. This makes it possible to create an optimal dose distribution for the entire target volume with a maximum in the region of the tumor and to minimize the radiation dose to surrounding healthy tissue area. Carried out experimental studies biodosimetric T — lymphocytes in peripheral blood of patients with the aim of modeling radiobiological reactions facilitate the evaluation of the biological effectiveness of ionizing radiation. The immediate results of conformal radiation therapy of patients with locally common forms of cervical cancer indicate greater its efficiency and reduce toxicity of treatment compared with the control. There is a clear trend towards increasing regression in patients in group I with relatively radioresistant forms of locally advanced cervical cancer who underwent remote conformal radiation therapy, which is a consequence of enhanced destructive effect of ionizing radiation on tumor high power target. Toxic effects of treatment on their number and degree of manifestations of patients in the study group did not exceed II degree. Research data obtained biodosimetric peripheral blood lymphocytes indicate the uniformity of the spatial distribution of the absorbed dose of X-rays within the given parameters of the irradiation field. Key words: cervical cancer, conformal radiotherapy, research biodosimetric T-peripheral blood lymphocytes. ВСТУП Розвиток за останні роки сучасного високоенергетичного радіотерапевтичного обладнання, діагностичної і радіотерапевтичної техніки, все більш широке впровадження рентгенівських апаратів, комп’ютерної томографії (КТ) у практику дозиметричного планування, використання сучасних високопродуктивних алгоритмів розрахунку доз, а також використання останніх досягнень в галузі радіобіології сприяли розвитку нової методики опромінення — конформної променевої терапії (КПТ — conformal radiotherapy). Під словом «конформна» мається на увазі можливість формування поля опромінення, підлаштованого під форму та локалізацію пухлини. Конформне відображення — відображення однієї поверхні на іншу. Таким чином, зона підвищених доз стала наближенішою за формою до пухлини, при цьому зменшилося навантаження на здорові органи і з’явилася можливість збільшення дозового навантаження на ракові клітини. Сучасний рівень еволюції технічного забезпечення радіаційної онкології характеризується втіленням у клінічну практику прискорювачів нового покоління, що дозволяє фокусувати пучки іонізуючого випромінювання з точністю до мм і опромінювати пухлину в режимі просторово-часової модуляції. Для досягнення конформності лікувальні центри використовують різні методи залежно від наявних у них технічних засобів [1, 2]. http://medradiology.tk

Можливість застосування променевої терапії (ПТ), як при операбельних, так і при неоперабельних формах пухлини, неухильно зростаюча ефективність різних її методів пов’язана з розвитком техніки, з появою нових конструкцій апаратів (джерел випромінювання), з розвитком клінічної дозиметрії, з численними радіобіологічними дослідженнями, що розкривають механізм регресії пухлини під впливом опромінення [3]. Головні переваги КПТ: – м о ж л и в і с т ь в і д т в о р е н н я і з о п о в е р х н і лікувальної дози відповідно до контуру мішені опромінювання; – рівномірний розподіл поглиненої енергії в усьому об’ємі опромінюваної мішені; – можливість досягнення оптимального розподілу доз з максимальним значеннями у клінічній мішені та мінімальним променевим навантаженням оточуючих органів і тканин. У процесі підготовки до ПТ на су часному обладнанні використовується об’ємне тривимірне планування (3D), що дозволяє перейти від двовимірного планування (2D) і надає можливість створити необхідне розподілення дози на весь об’єм мішені з максимумом у зоні пухлини та знизити до мінімуму дозове навантаження у зоні оточуючих здорових тканин [4, 5]. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

82 Перехід від стандартного площинного до індивідуального об’ємного планування з оптимізацією параметрів опромінювання на основі гістограм доза — об’єм (DVH — Dose Volume Histogram), віртуальною симуляцією та оцінкою відповідності реального та попереднього планів опромінювання, а також динамічною оцінкою параметрів пухлини у процесі лікування, є перспективним напрямком підвищення ефективності променевого лікування місцевопоширених форм раку шийки матки (МП РШМ). Д л я більш ефективного проведення КПT на конкретному терапевтичному джерелі актуальні експериментальні біодозиметричні дослідження з метою моделювання радіобіологічних реакцій [6]. Класичним методом біологічної дозиметрії/індикації опромінення людини вважається аналіз частоти аберацій хромосом у Т-лімфоцитах периферичної крові (ЛПК), рекомендований ВООЗ, МАГАТЕ и НКДАР ООН з метою об’єктивізації оцінки біологічної ефективності іонізуючого випромінювання. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ У Національному інституті раку МОЗ України з 2012 р. проводяться дослідження щодо оптимізації поєднаної променевої терапії (ППТ) з використанням конформного методу опромінення на лінійному прискорювачі (ЛП) Clinac 2100 та впровадження його у клінічну практику. Технології КПТ дистанційного опромінення та високодозова брахітерапія (high dose rate — HDR БТ) проведені у 84 хворих на МП РШМ з розповсюдженістю пухлинного процесу T3N0–1M0 . Контрольну групу склали 72 пацієнтки з такою ж поширеністю пух линного процесу, яким проводили дистанційну променеву терапію (ДПТ) методом конвенційного опромінення на кобальтовому апараті типу «Тератрон» та БТ на апараті з середньою активністю дози випромінювання (middle dose rate — МDR). Хворим досліджуваної групи проводили КПТ на радіотерапевтичному комплексі — ЛП Clinac 2100, до складу якого входить плануюча система ECLIPSE, разовою осередковою дозою (РОД) 1,8–2 Гр х 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози (СОД) 45–50 Гр. Важливою перевагою комп’ютерного планування є можливість цифрової реконструкції зображень мішені опромінення і органів ризику для кожного із вибраних полів. Завдяки цьому всі поля формуються відповідно до конфігурації мішені. Була використана система вибору оптимального режиму проведення ДПТ за допомогою математичного моделювання, коректного, індивідуального планування, чіткої реалізації запланованої програми опромінення. Візуалізацію пухлинного осередку здійснювали за допомогою КТ з вбудованим модулем віртуальної симуляції планів опромінювання — КТ симулятора Toshiba Activion 16. Процес планування починали з генерування тривимірної моделі пацієнта, при якому використовували серію паралельних томографічних комп’ютерних сканів. Анатомічні структури та об’єм запланованої мішені визначали на кожному зі сканів у ру чному режимі та за допомогою автоматичної Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

процедури. Побудову контурів, що відображають об’єм первинного вогнища (GTV), клінічний (CTV) і запланований (PTV) об’єми мішені, а також запланований об’єм органів ризику (PRV), здійснювали з урахуванням клінічних даних. Дозові навантаження розраховували на плануючій системі Eclipse 10,0 (США), що дозволяло створити оптимальний розподіл доз. З метою верифікації індивідуального плану променевого лікування реконструйовані зображення порівнювали з КТ та зображеннями магніто-резонансної томографії (МРТ). Кінцевий результат оцінювали за відповідністю обраного дозового розподілу — РТV та PRV. Додатковим засобом оцінки якості плану опромінювання є використання гістограм доза — об’єм — DVH, тобто графічного відображення розподілу доз у опромінюваному об’ємі. Далі затверджений променевим терапевтом план лікування завантажували на ЛП. Проводили перевірку якості опромінювання за допомогою портальної візуалізації (перевірка наведення пучка), після чого проводився безпосередньо сеанс опромінювання. Контактну БТ здійснювали на шланговій гамматерапевтичній установці Gyne Source, енергією випромінювання високої потужності — 28,6 Гр/год (HDR). Процедура індивідуального планування дозового навантаження кожного сеансу HDR внутрішньопорожнинної брахітерапії (ВПБТ) здійснювалась лікарем-радіоонкологом та медичним фізиком з допомогою системи планування Plus за рентгенограмами у фронтальній і сагітальній проекціях, згідно з розробленими моделями фракціонування. Точки нормування: т. А та референтні точки сечового міхура (т. V) і прямої кишки (т. R). Режими фракціонування HDR БТ застосовувались двох видів: HDR БТ РОД на т. А — 5 Гр х 2 рази на тиждень, СОД =35–40 Гр за 7–8 фракцій та HDR БТ РОД у т. А — 7 Гр х 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Обмеження методу — РОД на органи ризику не повинні перевищувати 5 Гр. Хворим контрольної групи МDR (активність дози — 7,6 Гр/год) БТ проводили на шланговому гамма-терапевтичному апараті АГАТ-ВУ згідно зі стандартами лікування у режимі: РОД = 8 Гр на т. А х 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Радіобіологічні дослідження проводились на основі тест-системи культури ЛПК онкологічних хворих на МП РШМ з наступним метафазним методом аналізу радіаційно-індукованих пошкоджень хромосом [7]. Умови опромінення: ЛП Clinac 2100 із середньою енергією рентгенівського випромінювання 6 МеВ; потужність дози — 3,0 Гр/хв; середнє значення дози, що підводиться — 2,0 Гр, поле опромінення — 5,4 × 3,5 см. ЛПК культивували на протязі 52 годин. Ураховували аберації хромосомного і хроматидного типів. Для кількісної оцінки радіаційно-індукованих ушкоджень ДНК використовували «comet assay» (лужна версія) [8]. Проліферативний потенціал опромінених клітин визначали шляхом підрахунку ядер на стадії мітозу (2000–3000 клітин на кожне спостереження). Як модифікатор відразу після опромінення вводили ко-мутаген верапаміл (В) у терапевтичній концентрації (1,0 мкг/мл крові) та у такій, що перевищувала її значення у 4 рази (4,0 мкг/мл) [9]. http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

РЕЗУЛЬТАТИ Ефективність лікування визначали за регресією первинного пухлинного вогнища місцевопоширених карцином шийки матки та наявністю/відсутністю токсичних проявів лікування за результатами клінічних і радіологічних досліджень безпосередньо після завершення ППТ. Аналіз власних безпосередніх результатів ППТ показав, що повна регресія первинного пухлинного утвору у хворих, яким ДПТ проводили за допомогою конформного методу опромінення, становила 30 % (25 хворих) в порівнянні з групою пацієнток, яким проведена конвенційна ДПТ — 20,8 % (15 хворих). Часткова регресія відповідно становила 50 % у 42 хворих І групи та у 34,7 % у 25 пацієнток з ретроспективної групи. Токсичність ППТ визначали за частотою та ступенем місцевих мукозитів (променеві епітеліїти в/3 піхви, ранні променеві цистити, ректити). Слід відзначити, що ранні променеві реакції І–ІІ ступеня з боку в/3 піхви є практично невід’ємною складовою ППТ МП РШМ за радикальною методикою. Їх повну відсутність певною мірою можна розглядати як свідчення того, що не вичерпані усі можливі ресурси ПТ. Характеристика ранніх загальних проявів токсичності КПТ хворих на МП РШМ наведена у табл. 1. Застос у ванн я К ПТ с у ттєво зменши ло прояви як загальної токсичності, так і місцевої токсичності з боку шкіри кишківника та сечового міхура. Аналізуючи ранню місцеву токсичність у хворих на МП РШМ залежно від методу ДПТ, необхідно відзначити, що у жодної пацієнтки упродовж лікування і в найближчі 3 місяці після його завершення не відмічено тяжких (вище II ступеня) проявів токсичності з боку сечового міхура і прямої кишки. Місцеві мукозити в/3 піхви I ступеня у вигляді гіперемії слизової спостерігались у переважної більшості хворих усіх груп. Плівчасті епітеліїти піхви (II ступінь токсичності) частіше відмічали у хворих з вираженим екзофітним компонентом пухлини у стадії розпаду, що супроводжувалось наявністю патогенної флори. Що стосується радіобіологічних досліджень, то попередньо одержані біодозиметричні дані на молекулярному і хромосомному рівні лімфоцитів онкогінекологічних хворих при тестуючому опроміненні зразків крові на лінійному прискорювачі Clinac 2100 свідчать про рівномірність просторового розподілу поглиненої дози рентгенівського випромінювання із середньою енергією 6 МеВ у межах заданих параметрів поля опромінення. До того ж сумарна частота аберацій хромосом і променевих маркерів (дицентричних і кільцевих хромосом) у точках спостереження склала в середньому 9,0 ± 1,1 і 2 ± 0,1 на 100 метафаз, відповідно (при спонтанному рівні аберацій 5,0 ± 1,1); рівень радіаційноіндукованих ушкоджень ДНК склав 9,19 ± 0,48 % (при контрольному значенні 7,2 ± 0,47 %). Ко-мутагенний ефект препарату В проявлявся тільки за дії у високій концентрації (4,0 мкг/мл) і виражався у збільшенні частоти радіаційно-індукованих перебудов хромосом у ЛПК хворих у 2,1 разу порівняно з ефектом опромінення, а також у підвищенні проліферативного потенціалу досліджуваних клітин ~ у 1,5 разу. http://medradiology.tk

Таблиця 1 Характеристика ранніх проявів загальної токсичності у процесі КПТ у хворих на МП РШМ залежно від застосованого методу лікування Група хворих залежно від методики ДПТ Контрольна: Основна:

Реакція та ускладнення

конформнаДПТ, n = 84

конвенціальнаДПТ, n = 72

Кількість хворих, n(%)

Шлунково-кишкові прояви (нудота, блювання): І ступеня

16 (19,0)

14 (19,4)

> 0,05

ІІ ступеня ІІІ ступеня

8 (9,5)

9 (12,5)

> 0,05

– –

IV ступеня

Гематологічні прояви (вторинна анемія / лейкопенія / тромбоцитопенія): І ступеня

18 (21,4) / 15 (17,9) / 8 (9,5)

15 (20,8) / 12 (16,7) / 7 (9,7)

> 0,05

ІІ ступеня

7 (8,3) / 8 (9,5) / 0

6 (8,3) / 7 (9,7) / 0

> 0,05

ІІІ ступеня IV ступеня Інтоксикаційний синдром Хронічні маткові крововиливи до та під час ППТ

–

19 (22,6)

16 (22,2)

> 0,05

15 (17,9)

12 (16,7)

> 0,05

Таблиця 2 Характеристика ранніх місцевих променевих реакцій у процесі КПТ у хворих на МП РШМ залежно від застосованого методу лікування Група хворих залежно від методики ДПТ Реакція та ускладнення

Основна конформнаДПТ, n = 84

Контрольна: конвенціальнаДПТ, n = 72

Кількість хворих, n(%)

Епідерміти / епітеліїти наприкінці курсу ППТ: І ступеня

29 (34,5) / 31 (36,9)

27 (37,5) / 32 (44,4)

> 0,05

ІІ ступеня ІІІ ступеня IV ступеня

7 (8,3) / 8 (9,5) – –

7 (9,7) / 10 (13,9) – –

> 0,05

І ступеня

15 (17,9) / 8 (9,5)

16 (22,2) / 12 (16,7)

> 0,05

ІІ ступеня ІІІ ступеня IV ступеня

8 (9,5) / 7 (8,3) – –

7 (9,7) / 7 (9,7) – –

> 0,05

Ректити / ентероколіти:

Цистити: І ступеня

15 (17,9)

15 (20,8)

> 0,05

ІІ ступеня ІІІ ступеня IV ступеня

8 (9,5) – –

9 (12,5) – –

> 0,05

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

ВИСНОВКИ Застосування конформної променевої терапії у хворих на місцевопоширені форми раку шийки матки підвищує ефективність лікування, зменшує токсичність і покращує якість життя. Радіобіологічний супровід конформної променевої терапії онкогінекологічних хворих на лінійному прискорювачі Clinac 2100 свідчить про рівномірний просторовий розподіл поглиненої дози випромінювання в межах заданих параметрів поля опромінення. Проведення радіобіологічних досліджень in vitro на молекулярному і хромосомному рівні лімфоцитів крові онкологічних хворих доцільно при розробці нових схем модифікації променевих ефектів, у тому числі з урахуванням ко-мутагенів. ЛІТЕРАТУРА 1. Костылев В. А. Технологическое обеспечение лучевой терапии / В. А. Костылев, Б. Я. Наркевич // Медицинская физика. — М.: Медицина, 2008. — С. 139–160. 2. Ткачев С. И. Конформная лучевая терапия в онкологии / С. И. Ткачев, Т. В. Юрьева, К. Ю. Климанов [и др.] // Новые медико-физические проекты в онкологии. Матер. науч. конф. РОНЦ им. H. H. Блохина РАМН (26 января 2005 г., Москва). — М.: 2005. — С. 1–4.

3. Ратнер Т. Г. Применение в к линике гистограмм «доза-объем» / Т. Г. Ратнер, И. А. Канчели, К. А. Елу женкова [и др.] // Медицинская физика. — 2006. — № 1 (29). — С. 73–81. 4. Ваганов Н. В. Гарантии качества лучевой терапии в аспекте медицинской физики / Н. В. Ваганов, А. В. Важенин, Л. А. Фокин // Современные технологии в онкологии: матер. VI Всероссийского съезда онкологов :2 T. — Ростовна-Дону, 2005. — Т. 1. — С. 7–8. 5. Ким С. И. Принципы проведения предлучевой топометрической подготовки и планирование облучения больных / С. И. Ким // Обеспечение качества в лучевой терапии: матер. республиканской практ. конф. — Алматы. — 2002. — С. 475–476. 6. Чехун В. Ф. Новий підхід до апроксимації залежності «доза -ефект» при опроміненні соматичних клітин людини / В. Ф. Чехун, Е. А. Дьоміна, М. О. Дружина, [та ін.] // Ядерна фізика та енергетика. — 2013. — Т. 14. — № 3. — С. 299–303. 7. Cytogenetic Dosimetry: Applications in Preparedness for and Response to Radiation Emergencies. — Vienna: IAEA, 2011. — 232 p. 8. Frenzilli G. Alkaline versus Neutral version of Comet Assay in Human Leukocytes Using 9 Compouds / G. Frenzilli, M. Bernardeschi, R . Barale // Jornal of Translational Toxicology. — Vol. 1(1). — 2014. — P. 60–71. 9. Дьоміна Е. А. Радіаційно- індуковані аберації хромосом в лімфоцитах людини за дії ко-мутагенів (дослідження in vitro) / Е. А. Дьоміна, О. П. Пилипчук // Вісник укр. тововариства генетиків і селекціонерів. — К., 2013. — Т. 11. — № 3. — С. 46–51.

Н. Г. Семикоз, О. О. Грабовський, Т. В. Карпушина, І. О. Камінський Донецький обласний протипухлинний центр

ОПТИМІЗАЦІЯ БРАХІТЕРАПІЇ ПУХЛИН ПІХВИ ШЛЯХОМ ЗАСТОСУВАННЯ БАГАТОКАНАЛЬНОГО ВАГІНАЛЬНОГО АПЛІКАТОРА У статті подані дані щодо променевого лікуванню 46 хворих на первинний та метастатичний рак піхви. Показані переваги багатоканального вагінального аплікатора перед одноканальним у поєднанні променевої терапії пухлин піхви. Ключові слова: пухлини піхви, брахітерапія, багатоканальний вагінальний аплікатор. В статье представлены данные о лучевом лечении 46 больных первичным и метастатическим раком влагалища. Показаны преимущества многоканального влагалищного аппликатора перед одноканальным при сочетании лучевой терапии опухолей влагалища. Ключевые слова: опухоль влагалища, брахитерапия, многоканальный влагалищный аппликатор.

Optimization of vagina tumors brachytherapy by the usage of multichannel vaginal applicator Data about treatment of 46 patients with primary and metastatic cancer of vagina were represented in article. It was shown that multichannel vaginal applicator has much more benefits then single-channel one in combination with radiation therapy of vagina tumors. Keywords: vagina tumor, brachytherapy, multichannel vaginal applicator. Первинний рак піхви серед пухлин жіночої статевої сфери складає до 3 %. Метастази раку шийки матки в піхві зустрічаються в 6 % хворих, а метастази раку тіла матки в піхві — у 8–10 % таких жінок [1]. Основним методом лікування раку піхви, на який припадає 80 % всіх злоякісних пухлин піхви, є радіотерапія. Променеве лікування охоплює кілька варіантів поєднаної променевої терапії (ППТ): брахітерапія (БТ) + дистанційна променева терапія (ДПТ). Вибір Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

методики залежить від локалізації пухлини і поширеності процесу [2]. За локалізації пухлини в ділянці склепень піхви в опромінювану зону мають бути включені параметральна клітковина, шийка матки і верхня третина піхви. Цим цілям відповідає ППТ, що проводиться за таким самим принципом і у тих самих дозах, як і у хворих на рак шийки матки [2, 3]. Якщо пухлиною уражена середня або нижня третина піхви, то раціональніше використовувати методичні http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

принципи, що виправдали себе під час лікування раку зовнішніх статевих органів [3]. Планування лікування пухлин піхви проводять залежно від стадії захворювання [4, 5]. В основному застосовується ППТ: внутрішньопорожнинне опромінення РОД 5–6 Гр до СОД 30–40 Гр з високою потужністю дози; дистанційне опромінення РОД 2 Гр до СОД 40 Гр на пухлину і до СОД 40–50 Гр на зони регіонарного лімфовідтоку. Для метастатичного раку піхви існують аналогічні рекомендації, які застосовують залежно від розміру метастазу і величини променевого навантаження під час первинного лікування. Контактне опромінення під час пухлин верхньої третини піхви здійснюють тими ж аплікаторами, що і під час брахітерапії раку шийки матки. За локалізації новоутвору в середній і нижній третині піхви застосовують вагінальні циліндри різної модифікації. Разом із циліндрами з одним каналом існують вагінальні циліндри з кількома каналами, що сприяє створенню кращого (акцентованого на пухлину) ізодозного розподілу довкола циліндра [4]. Ця обставина робить актуальним застосування багатоканального аплікатора в лікуванні пухлин піхви. Залежно від локалізації мішені вибирається внутрішньопорожнинна або внутрішньотканинна техніка брахітерапії. Обидва варіанти мають свої переваги і недоліки. Так, вагінальні циліндри немовби відтісняють пухлину і тому не завжди можуть гарантувати добрий результат лікування, а внутрішньотканинні аплікатори через техніку їх введення підвищують ризик пошкодження сусідніх структур та інфікування і змушують зменшувати кількість фракцій до 2–3 за рахунок збільшення РОД до 5,5–10 Гр [6]. Таким чином, внутрішньопорожнинна брахітерапія, порівняно з внутрішньотканинною, є досить ефективною і водночас безпечнішою відносно розвитку можливих ускладнень. Ми мали на меті оцінити ефективність і переваги багатоканального вагінального аплікатора «portio» порівняно з одноканальним у радіотерапії пухлин піхви.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ До дослідження було залучено 46 хворих з первинним і метастатичним раком піхви. Залежно від типу аплікатора хворих було розподілено на дві групи. I, 18 осіб, проліковану одноканальним вагінальним аплікатором, II групу, 28, у яких застосовано багатоканальний аплікатор «portio». В усіх випадках індивідуальне планування виконували на 16-ти зрізовому комп’ютерному томографі Light Speed фірми General Electric. Приклад отримуваних нами ізодозових розподілів приведено на рис.1. Усім пацієнткам проводили ППТ за радикальною програмою, ДПТ — на апараті Тератрон, брахітерапію — на апараті MultiSource фірми Bebig з радіоджерелом кобальт-60 високої активності. Опромінюваня проводили за паралельною схемою без перерви. Внутрішньопорожнинне опромінення РОД 5–6 Гр до СОД 30–36 Гр 2 рази на тиждень, дистанційне — РОД 2 Гр до СОД 40 Гр на пухлину і до СОД 40–45 Гр на зони лімфовідтоку, — 5 разів на тиждень. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Безпосередні результати лікування оцінювали за мірою регресії пухлини в кінці лікування і наявністю/відсутністю ранніх променевих ускладнень у зонах ризику, що виникають у процесі виконуваного лікування. Дані, які свідчать про ефективність лікування, подані в табл. 1 і на рис. 2. Позитивну відповідь (повну і часткову регресію новоутвору) відмічено в I-й групі в 67 %, у II-й — у 89 % хворих. Подані результати наочно демонструють переваги багатоканального аплікатора. Таблиця 1 Міра регресії пухлини після лікування Група хворих Ступінь пухлини, регресії Повна Часткова Без регресії

I-ша абс. 4 8 6

II-га % 22,2 44,5 33,3

абс. 8 17 3

% 28,6 60,7 10,7

Рис. 1. Приклад ізодозного розподілу дії багатоканального аплікатора в 3 проекціях під час лікування метастатичного ураження правої стінки піхви http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

86100

Науково-практична конференція УТРО

частота,%

I-ша група

II-га група

60,7

60 44,5 40 22,2

33,3

28,6

20 0

10,7

Часткова

Повна

Без видимої регресії

Таким чином, застосування багатоканального вагінального аплікатора дозволяє створювати кращий ізодозний розподіл з акцентом на пухлинну тканину. Це забезпечує підведення вищої тумороцидної дози на об’єм мішені без збільшення променевого навантаження на довколишні здорові тканини і критичні органи, що, у свою чергу, підвищує ефективність і якість лікування і при цьому не впливає на частоту розвитку ранніх променевих ускладнень.

Ступінь регресії

Рис. 2. Ступінь регресії пухлини залежно від використовуваного вагінального циліндра

Променеві реакції у вигляді циститу і коліту помірного ступеня розвинулися в I групі в 17, а в II в 14 % випадків, про що можна судити з табл. 2. Таблиця 2 Частота розвитку ранніх променевих реакцій Група хворих Вид ускладнення Цистит + коліт Коліт Разом

І-ша абс. 1 2 3

ІІ- га % 5,5 ± 1,4 11,1 ± 1,8 16,6 ± 1,7

абс. 1 3 4

% 3,6 ± 0,8 10,7 ± 1,3 14,3 ± 1,1

Між отриманими даними вірогідної відмінності не виявлено. Звідси випливає, що розвиток променевих реакцій принципово не залежить від типу використовуваного вагінального циліндра.

ЛІТЕРАТУРА 1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. — 464 с. 2. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лу чева я терапи я в онког инекологии и онкоурологии. — СПб: Фолиант, 2002. — С. 160–169. 3. Туркевич В. Г. Променеве лікування первинного і метастатичного раку піхви // Практична онкологія. — 2008. — Т. 7. — № 4. — С. 238–245. 4. Primary vaginal cancer / еd. A. Gerbaulet, R. Potter, Limbergen E. V. [et al.] // The GEC ESTRO handbook of Brachytherapy. — Belgium ESTRO, 2002. — P. 403–415. 5. R adiotherapy alone for invasive vaginal cancer: outcome with intracavitary high dose rate brachytherapy versus conventional low dose rate brachytherapy / H. Kucera, U. Mock, T. Knoke [et al.] // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. — 2001. — Vol. 80. — № 4. — P. 355–360. 6. Stock R. Vaginal Cancer: textbook of radiation oncology / еd. S. Leibel, T. Phillips. — Philadelphia: W. B. Saunders company, 1998. — Ch. 47. — P. 891–906.

Д. С. Мечев, Н. І. Полякова, О. І. Авраменко, А. Д. Мечев Національна академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, Київський міський онкологічний клінічний центр

ЛІКУВАННЯ МЕТАСТАЗІВ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ В СКЕЛЕТ ІЗ ВИКОРИСТАННЯМ САМАРІЮ-153 ОКСАБІФОРУ Наведено початковий досвід використання нового для України радіофармацевтичного препарату (РФП) 153Smоксабіфору для лікування кісткових метастазів раку грудної залози у жінок. Відмічена перспективність РФП для подальших поглиблених досліджень: у всіх обстежених хворих відзначалося різке зменшення больового синдрому і поліпшення якості життя впродовж 4–5 місяців після введення 153Sm-оксабіфору. Ключові слова: метастази раку грудної залози в скелеті, 153Sm-оксабіфор, радіонуклідна терапія, остеотропні радіонукліди. Представлен начальный опыт использования нового для Украины радиофармацевтического препарата 153Smоксабифора для лечения костных метастазов при раке грудной железы у женщин. Отмечена перспективность РФП для дальнейших углубленных исследований: у всех обследованных больных отмечалось резкое уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни на протяжении 4–5 месяцев после введения 153Sm-оксабифора. Ключевые слова: метастазы рака грудной железы в кости, 153Sm-оксабифор, радионуклидная терапия, остеотропные радионуклиды.

The treatment of metastasises of mammary gland cancer in the skeleton with the use of Samarium-153 Oxabiphor This paper presents the first results of clinical testing of patients who received palliative treatment of bone metastases by local radiopharmaceitical Sm-153 oxabifore. Refise from analgetics, decreasing of pains and stabilization of metastatic process during 4–5-monthes after treatment were determined. This preparate is very prospective for further investigations. Keywords: breast cancer, bone metastases, radionuclide therapy, 153Sm, bone-seeking radionuclide’s. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Радіонуклідна терапія метастазів гормонзалежних пухлин (у першу чергу — грудної та передміхурової залоз) у скелет із використанням остеотропних РФП добре відомий метод паліативного лікування таких хворих. При цьому, як показує світовий досвід, ефективність радіонуклідної терапії значно підвищується у разі використання комплексних схем лікування пацієнтів [1,2,3]. Ці схеми лікування постійно оновлюються за рахунок нових фармацевтичних і радіофармацевтичних препаратів (РФП). Із середини 2013 р. до ліку ва льної практики України почав впровад жу ватися новий д л я нас радіоф армпрепарат 153 Sm-оксабіфор, який в к л ініка х Європи знайшов широке використання як остеотропний препарат разом з іншими бета-випромінювачами — 32Р, 89Sr, 186 Re та ін. Аналіз даних літератури [4, 5, 6, 7, 8] свідчить, що 153Sm-оксабіфор широко використовується за кордоном для лікування метастазів у скелет, але без комбінації з іншими терапевтичними засобами. Мета роботи. Представлення початкового досвіду використання 153Sm-оксабіфору у комплексній схемі лікування хворих з метастазами раку грудної залози в скелет. Характеристика 153Sm-оксабіфору. Цей РФП, виробництва ГП «Радіопрепарат» (м. Ташкент) являє собою комплексне поєднання самарію з оксабіс (етилен-нітроль) тетраметиленфосфоновою кислотою (оксабіфор кислота), яка має тропність до кісткових тканин і в особливості до метастатичних і деструктивно-запальних вогнищ ураження. Радіонуклід 153Sm за своїми фармакокінетичними характеристиками відповідає вимогам до РФП лікувального призначення. Нуклід має період напіврозпаду 46,2 год., випромінює бета-частки з енергіями 0,70 МеВ (53 %), 0,63 МеВ (26 %) і 0,80 МеВ (20 %). Головне, що відрізняє цей РФП від схожих остеотропних препаратів 32Р та 89Sr, наявність гамма-випромінювання з енергіями 0,10 МеВ (28,4 %) і 0,07 МеВ (4 %); це дає можливість реєструвати накопичення і розподіл препарату на планарних гамма-камерах і ОФЕКТ. Наявність гамма-випромінення і можливість отримання образів на гамма-камерах є дуже корисним, бо дає змогу контролювати і проводити моніторинг хворих, які отримують цей вид лікування. Слід також зазначити, що середній пробіг бета-часток у кістковій тканині 1,7 мм, у м’яких тканинах — 3,1 мм. Поглинуті дози в метастазах складають до 90 Гр при введенні 1,5 мКі/кг [6]. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ На сьогодні (2010–2013 р.) ми зупинилися на такій схемі лікування хворих із метастазами раку грудної залози в скелет. І етап: 32Р двічі з інтервалом 7 днів (сумарна активність 400–450 МБк). Медикаментозна терапія: – Кселода по 1000 мг (по 2 табл. ранок/вечір): 14 днів прийом — 14 днів перерва — 14 днів прийом; http://medradiology.tk

– Золадекс по 3,6 мг підшкірно, 1 раз на місяць, 6 введень (репродуктивний вік); – Фемара по 2,5 мг 1 раз на день — 6 місяців (пременопауза і менопауза), або фарестон по 60 мг, 1 табл. на день — 5,5 місяців (менопауза); – Зомета 4 мг крапельно в/в, 1 раз на місяць. Термін першого етапу — 6 місяців. ІІ етап: 89Sr — 150 МБк в/в. Медикаментозна терапія: – Кселода по 1000 мг, як і в першому етапі; – Золадекс, фарестон або фемара, також, як і на першому етапі; – Зомета, 4 мг крапельно в/в, 1 раз на місяць; – У ви па д ка х ви ра женого бол ьового лока л ьного синдрому в кістка х доповнюючий ку рс телегамматерапії — СОД 30–40 Гр, РОД 2 Гр. Термін другого етапу — 6 місяців. Останнім часом 15 хворим ми замість 32Р або 89Sr внутрішньовенно, крапельно вводили остеотропний препарат 153Sm-оксабіфор із розрахунку 1,0–1,5 мКі/кг (~4000 МБк) з наступним крапельним введенням 200 мг фізіологічного розчину. За 15–20 хвилин до введення 153Sm-оксабіфору всім хворим вводився церукал (в/м) для запобігання можливої нудоти. Після введення хворі знаходилися тиждень у закритому режимі під наглядом медперсоналу і дозиметричної служби. В першу добу (в перші 24 години) починалося інтенсивне накопичення РФП в кістках, особливо в метастатичних вогнищах. Коефіцієнт диференційного накопичення (співвідношення накопичення в патологічних вогнищах і здорових неуражених кісткових тканинах) був 2,2+0,5 при остеолітичних метастазів і 3,5+0,5 при остеобластичних. За перші 24 години з сечею виділялося 30–40 % уведеної активності. Через 72 години (можна і через 96 годин) після введення РФП усім хворим проводили сцинтиграфію скелета для виявлення вогнищ гіперактивності (рис. 1, 2). Слід відмітити, що через 24 і навіть 48 годин після введення РФП відмічався високий фон тіла, що не давало змоги чітко відокремити метастатичні вогнища. Ці результати порівнювали з результатами остеосцинтиграфії з 99mТс-фосфатами (технефор), яку проводили за 7–10 днів до лікування, а також через 3 і 6 місяців після (моніторинг-лікування). Е ф е к т л і к у в а н н я оц і н ю в а в с я з а ш к а л ою Карновського (добрий при 60–90 %, частковий — 40–60 %, без ефекту — 20–30 %), а також за допомогою остеосцинтиграфії з 99мТс-фосфатами, рентгенографії і в разі необхідності МРТ. Що стосується остеосцинтиграфії, то оптимальним РФП для цього є 99mТс «технефор», який має повністю ідентичний носій з лікувальним РФП — «оксабіфор». РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ Як відомо, середня медіана виживаності хворих після отримання діагнозу про наявність кісткових метастазів при раку грудної залози становить 19–25 місяців [9]. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

88 Використовуючи вищезазначену схему комбінованого лікування більш ніж у 500 хворих жінок, ми досягли достовірного збільшення цього важливого показника — 34–38 місяців. Що стосується участі в цій схемі 153Sm-оксабіфору, то невелика кількість спостережень (15 пацієнток) ще не дозволяє зробити достовірні висновки про лікувальний внесок цього РФП у терміни виживаності хворих. Це буде предметом наступних випробувань — накопичення спостережень, моніторинг хворих, аналіз результатів, зіставлення з іншими остеотропними РФП (бета-випромінювачами) 32Р і 89Sr та ін. Але зараз уже можна зробити деякі попередні висновки, які пов’язані з впливом лікування на больовий синдром. Безпосередньо під час уведення і протягом подальших 3–4 годин ніяких алергічних або токсичних реакцій не спостерігалося. У 10 хворих ніяких токсичних реакцій не було й при наступному спостереженні; у 4 хворих відмічено слабко виражена реакція у вигляді незначної нудоти, що проходила самостійно, а в однієї хворої нудота була більш інтенсивна і знялася за допомогою 2 таблеток церукала. В аналізах крові та сечі ніяких значних змін (незначна тромбоцитопенія у 2 пацієнток) не виявлено. Незначне загострення болю упродовж перших 2 тижнів мало місце у 5 хворих. Це було пов’язано з локальною променевою реакцією у вогнищах гіперфіксації препарату (рис. 1, 2). Болі зникали самостійно без медикаментозної корекції. Клінічний ефект — зменшення інтенсивності болів — відмічено в усіх 15 хворих. Після закінчення курсу лікування у всіх хворих протягом 4–5 місяців відмічено зменшення інтенсивності больового синдрому (з 40–50 % шкали Карновського до 60–80 %) і, відповідно, покращення стану здоров’я. Найкращий ефект лікування спостерігався у хворих, які отримували 153Sm в дозі 4000 МБк. Під час остеосцинтиграфії з 99mТс-фосфатами через 3–4 місяці (контроль) у всіх пацієнток констатовано зниження накопичення 99mТс-пірофосфату у вогнищах ураження на 20–40 % (з 180–230 % до 120–150 %, тобто з коефіцієнта накопичення 1,8–2,3 до 1,2–1,5).

Рис. 1. ОФЕКТ скелета хворої з метастазами (8 вогнищ ураження) раку грудної залози в кістки. 153 Sm-оксабіфор, 72 години після в/в введення 4000 МБк Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Рис. 2. ОФЕКТ скелета хворої з метастазами (5 вогнищ ураження) раку грудної залози в кістки. 153 Sm-оксабіфор, 72 години після в/в введення 4000 МБк

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ І ВИСНОВКИ Основними показаннями для радіонуклідної терапії метастазів у кістки з 153Sm-оксабіфором є: – множинні остеолітичні й остеобластичні метастази в скелет; – виражений больовий синдром; – прогрес у ванн я к істкови х метастазів на тл і лікування іншими засобами; – перспектива зменшення (або відказу) аналгетичних або наркотичних препаратів як протибольових заходів. Аналіз даних літератури й наших попередніх робіт [2,3] свідчить про те, що комплексне лікування хворих на рак грудної залози з метастазами в скелет (радіонуклідна терапія, гормонотерапія, бісфосфонати, радіомодифікатори) покращує такі важ ливі показники: – зменшення больового синдрому у хворих; – зростання термінів медіани виживаності; – покращення «якості життя» пацієнтів. При цьому впровадження адекватних схем лікування має значно більш виражений ефект, ніж самостійна радіонуклідна терапія (як і самостійна променева терапія). Тому пошук і впровадження нових РФП, засобів медикаментозної супровідної терапії і оновлення таким чином схем лікування є дуже актуальним завданням. Що стосується нового для України РФП для радіонуклідної терапії 153Sm-оксабіфору, то про його лікувальні можливості говорити ще зарано. Ця проблема потребує подальшого набору відповідних спостережень, віддалених наслідків терапії, визначення місця в схемах лікування і обов’язково медіани виживаності порівняно з уже відомими остеотропними РФП 32Р і 89Sr. Але те, що цей препарат дуже схвально був прийнятий в Європі для радіонуклідної терапії метастазів http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

пухлин різних локалізацій (легені, нирки, меланома та ін.) в скелет, сприяє зацікавленості і спонукає до його поглибленого, об’єктивного й всебічного вивчення [4,5,7,10]. Деякі джерела [5,10] наводять навіть дані про зменшення кількості скелетних метастазів (підтверджено результатами остеосцинтиграфії). Це дуже цікавий висновок, який теж потребує підтвердження. Таким чином, перший досвід використання 153 Smоксабіфору, разом із даними досліджень, свідчить про перспективність подальшого вивчення цього РФП для використання в схемах комплексного лікування пацієнтів із метастазами в скелет. ЛІТЕРАТУРА 1 . Анальгетическая эффективность самария-153 оксабифора и его способность тормозить рост костных метастазов / М. Х. Ходжибеков, Н. В. Расулова [и др.] // Радиологический вестник. — 2010. — № 4 (37). — С. 19–24. 2 . Крылов В. В. Радионуклидная терапия самарием-оксабифором: автореф. дисс. … докт. мед. наук / В. В. Крылов. — Обнинск, 2007. — 23 с. 3 . Мечев Д. С. Мож л ивості оптимізації системної радіонуклідної терапії метастазів гормонзалежних пухлин у скелет / Д. С. Мечев, Н. І. Полякова // Український радіологічний журнал. — 2009. — Т. 17. — № 3. — С. 317–320.

4. Мечев Д. С. Радіонуклідно-медикаментозне лікування хворих із множинними метастазами в скелет / Д. С. Мечев, О. В. Щербіна // Променева діагностика, променева терапія. — 2007. — № 4. — С. 75–79. 5. Мечев Д. С. Супровідне лікування онкологічних хворих при радіотерапії / Д. С. Мечев, В. П. Івчук: зб. наук. пр. НМАПО ім. П. Л. Шупика, 2002. — Вип. 11. — С. 235–341. 6. О первом клиническом опыте применения в Украине самария-153 оксабифора в комплексной терапии метастатических поражений костей / О. И. Солодянникова [и др.] // Променева діагностика, променева терапія. — 2013. — № 1,2. — С. 120. 7. Па л л иативна я терапи я самарием-оксабифором при метастатических поражениях костей / А. Ф. Цыб, Б. Я. Дроздовский [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2002. — Т. 49. — № 5. — С. 61–69. 8. Coleman R. Survival medians after palliative treatment of bones metastases / R. Coleman // The Oncologist. — 2000. — Vol. 5. — P. 463–470. 9. Efficacy and toxicity of 153Sm-EDTMP in the palliative treatment of painful bone metastases / O. Enrique, E. Parma [et al.] // The Journal of Nuclear Medicine. — 2002. — Vol. 1. — № 1. — P. 21–27. 10. Lewingtone V. Cancer therapy using bone-seeking isotopes / V. Lewingtone // Physics in Medicine and Biology. — 1996. — № 4. — P. 2027–2042.

А.В. Свинаренко1, О.М. Сухіна1, В.П. Старенький1, Т. П. Грищенко1, А.М. Насонова1, І.В. Белозьоров2 1 2

ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України», Харків, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна

ХРОНОРАДІОСЕНСИБІЛІЗАЦІЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ Подані результати променевого лікування неоперабельного раку прямої кишки в хрономодульованому режимі (у період 7:00–10:00, 12:00–14:00 і 18:00–20:00) з cенсибілізацією пухлини попередньою 8-годинною інфузією 5-фторурацилу. Установлено, що інтервал з 7:00 до 10:00 є оптимальним часом для сеансу опромінення. Проведення променевої терапії в групі 7:00–10:00 зумовило розвиток ентероколіту у 8,5 % випадків. При цьому в групі 18:00–20:00 частота даного побічного ефекту складала, відповідно, 26,3 % (р < 0,01). Група 12:00–14:00 посідає проміжну позицію — 19 % ентероколітів. Ключові слова: хрономодульована радіохіміотерапія, рак прямої кишки, 5-фторурацил, токсичність. Представлены результаты лучевого лечения неоперабельного рака прямой кишки в хрономодулированном режиме (в период 7:00–10:00, 12:00–14:00 и 18:00–20:00) с cенсибилизацией опухоли предварительной 8-часовой инфузией 5-фторурацила. Установлено, что интервал с 7:00 до 10:00 является оптимальным временем для сеанса облучения. Проведение лучевой терапии в группе 7:00–10:00 обусловило развитие энтероколита в 8,5 % случаев. При этом в группе 18:00–20:00 частота данного побочного эффекта составляла, соответственно, 26,3 % (р < 0,01). Группа 12:00– 14:00 занимает промежуточное положение — 19 % энтероколитов. Ключевые слова: хрономодулированная радиохимиотерапия, рак прямой кишки, 5-фторурацил, токсичность.

Chronoradiosensitization of radiation therapy of rectal cancer The results of inoperable rectal cancer treatment with irradiation in chronomodulated mode (during 7:00–10:00, 12:00– 14:00 and 18:00–20:00) and sensibilisation of tumor by previous 8-hour infusion of 5-fluorouracil are presented. The interval from 7:00 to 10:00 was proved to be the best time for a session of irradiation. Radiotherapy group 7:00–10:00 determined development of enterocolitis in 8,5 % of cases. In the group 18:00–20:00 frequency of this adverse event was 26,3 %, respectively (p < 0,01). Group 12:00–14:00 occupies intermediate position — 19 % of enterocolitis.: Keywords: chronomodulated radiochemotherapy, rectal cancer, 5-fluorouracil, toxic property. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

90 За неоперабельних пухлин або за пухлин, де променева терапія в самостійному варіанті є радикальним методом лікування, застосування її передбачає підведення до первинного осередку і зон регіонарного лімфовідтоку доз, які для більшості новоутворень складають 60–70 Гр [1]. Застосування таких сумарних доз лімітується головним чином їх шкідливою дією на критичні й нормальні органи та тканини організму-пухлиноносія. Упровадження в практичну медицину досягнень у сфері біоритмології дозволило обгрунтувати і запропонувати нові підходи в променевій та хіміотерапії під час лікування злоякісних пухлин, що грунтуються на знанні циркадних добових ритмів нормальних тканин [2, 3]. Знання закономірностей зміни чутливості нормальних тканин до впливу радіації та протипухлинних препаратів протягом доби дозволяє знайти підходи до зменшення токсичності радіо-і хіміотерапії. Під час вивчення збереженості ритмічної організації хворого за основу беруться циркадні ритми основних гомеостатичних систем: кровотворної, імунної, гормональної, а також цикли сну-неспання, ритмічність серцево-судинної системи, які зберігаються у більшості хворих без інфільтрації пухлини в кістковий мозок та інші ключові органи [4, 5]. Однак ці під ходи мож л иво використову вати лише в тому випадку, якщо процеси, на які необхідно впливати, мають виражену періодичність. Тільки тоді фактор часу відіграє значущу, а в ряді випадків і вирішальну роль. Відображені в ряді публікацій дослідників із Західної Європи та Північної Америки досягнення в цій галузі сприяли створенню нового напрямку-циркадної протипу х линної терапії. К лінічним дослідженям передували експериментальні на гризунах із перевитими пухлинами, в яких доведено, що загальна токсичність і ефективність протипух линних преператів залежно від часу використання може змінюватися від 2 до 10 разів. Для деяких видів перевитих пухлин циркадний період доби найменшої токсичності відповідає найбільшій протипухлинній ефективності [6, 7]. Цитокінетичні параметри новоутворення в одних випадках збігаються з такими в нормальних тканинах, з яких походить пухлина, в інших — протилежні їм. Установлення чіткого добового ритму критичних нормальних клітин дає можливість роз’єднати в часі протипухлинну та токсичну дію як променевої, так і цитостатичної терапії [8]. Тому вирішення питання ефективності хіміопроменевої терапії повинне бути спрямоване на проведення в режимі максимального збереження критичних органів і тканин, пошкодження яких змушує переривати курси лікування і знижувати дози опромінення і хіміотерапевтичних препаратів. Більшість досліджень із хронотерапії злоякісних новоутворень присвячено лікуванню колоректального раку. Застосування 5-фторурацилу як одного з найбільш ефективних цитостатиків під час даного захворювання супроводжується вираженою гастроінтестинальною токсичністю — мукозитами, Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

диспепсичними розладами, що зазвичай вимагає редукування доз препаратів і перерв у лікуванні. Вибір оптимального часу доби введення препаратів дозволяє значно послабити токсичність цитостатиків. Оскільки за даними більшості дослідників акрофази проліферативної активності епітелію кишечника, а також епідермісу і кісткового мозку припадають на денний час доби, найменш токсичним виявилося призначення фторурацилу під час введення його в нічний час із максимумом дози в 04:00. Подальші дослідження на великому контингенті хворих із застосуванням фторурацилу, лейковорину в 04:00 і оксаліплатину в 16:00 показали дворазове зниження токсичності в групі пацієнтів, які отримували цитостатики в хрономодульованому режимі. Разом із тим час до прогресування захворювання і медіана виживаності практично не розрізнялися в порівнянні з групою, що одержувала лікування в традиційному режимі [9,10]. Є поодинокі повідомлення, що стосуються циркадної радіотерапії. В експерименті на щурах показано, що під час опромінення тварин у період низької проліферативної активності кісткового мозку досягається максимальний протипухлинний ефект з мінімальною мієлотоксичністю [11, 12]. Мета цього повідомлення: підсумувати результати семирічного досвіду використання хрономодульованої радіохіміотерапії злоякісних пухлин прямої кишки та показати перспективність і практичну цінність цих досліджень. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Проводилося вивчення токсичності радіотерапії у 111 хворих на неоперабельний місцевопоширений рак прямої кишки (РПК) T3-4N0M0 – T3-4N1M0 стадій, які отримували променеве лікування в клініці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» (м. Харків) за період 2003–2010 рр. Вік хворих варіював у діапазоні 21–86 років із піком захворюваності від 40 до 60 років. Середній вік склав 53,2 ± 13,3 року. Медіана віку — 51 рік. Діагноз злоякісного захворювання підтверджений морфологічно, у всіх хворих спостерігалися аденокарциноми різного ступеня злоякісності. Стандартне променеве лікування проведено у 47 пацієнтів за схемою: РОД 2 Гр; СОД на порожнину таза 50 Гр. 64 пацієнти отримали радіохіміотерапію за розробленою нами методикою, поданою нижче. Термін спостереження за хворими склав 48 місяців. Статистична обробка матеріалу проведена за допомогою пакета програм STATISTICA 6,0. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Розробка методики хрономодульованої терапії проводилася відповідно до відомих даних літератури [13] про те, що толерантність активно проліферуючих тканин максимальна в нічний і ранньо-ранковий час (табл. 1). Під час використання радіотерапії великими полями в лікуванні злоякісних пухлин малого таза це має особливе значення. http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Таблиця 1 Максимальна проліферативна активність критичних тканин (за даними Jordan R., Rich., 2002) Орган Кістковий мозок

Період максимальної проліферації, години 10:00 – 16:00

Епідерміс

12:00 – 16:00

Епітелій ШКТ

9:00 – 10:00 21:00 – 22:00

Для порівняльного аналізу частоти розвитку променевих реакцій під час стандартної методики променевого лікування місцевопоширеного раку прямої кишки з використанням хрономодульованого режиму хворі розділені на такі групи залежно від часу проведення терапії: 1 група — опромінення проводилося 7:00–10:00; 2 група — 12:00–14:00; 3 група — 18:00– 20:00 годин. Проведення променевої терапії в групі 7:00–10:00 зумовило розвиток ентероколіту в 8,5 % випадків (рис. 1). При цьому в групі 18:00–20:00 частота даного побічного ефекту становила відповідно 26,3 (р < 0,01). Група 12:00–14:00 посідає проміжне положення — 19 % ентероколітів. % 26,3

7:00-10:00 12:00-14:00 18:00-20:00

19 20

18,6

19,4

15,1

15 8,5 10

Ероколіт

Цистит

Рис. 1. Результати променевого лікування РПК під час опромінення в різний час доби

Таким чином, частота розвитку променевого ентероколіту під час опромінення малого тазу з приводу неоперабельного раку прямої кишки перебуває в прямій залежності від часу опромінення пацієнта. Частота розвитку променевих циститів приблизно однакова під час опромінення як у ранкові, так і у вечірні години. У той же час частота ентероколітів у 3 рази нижче під час радіотерапії 7:00–10:00 годин порівняно з денним і вечірнім часом опромінення. Отримані результати корелюють з даними літератури про те, що ранньо-ранковий годинний інтервал відповідає періоду найменшої проліферативної активності епітелію ШКТ. У той же час епітелію сечового міхура не притаманні настільки виражені коливання проліферативної активності протягом доби, як епітелію ШКТ. Крім того, швидкість проліферації епітелію в сечовому міхурі значно менше, ніж в кишечнику. Дані чинники, очевидно, і є поясненням того факту, що в нашому дослідженні не виявлено залежності частоти розвитку променевих циститів від часу проведення сеансу опромінення. Таким чином, проведений аналіз результатів хрономодульованої дистанційної променевої терапії РПК http://medradiology.tk

показав, що хронорадіотерапія втричи знижує частоту променевих ентероколітів; дозволяє провести радіотерапію без перерв і в повному обсязі; оптимальним часом для опромінення є період 7:00–10:00. Результати, отримані нами в результаті застосування хронорадіотерапії раку прямої кишки, у комплексі з наявними в літературі відомостями про хрономодульований режим уведення цитостатичних препаратів під час даного захворювання, стали основою для розробки нової методики хрономодульованої радіохіміотерапії РПК. Використання способів і засобів, що дозволяють селективно посилити пошкодження пухлини і знизити частоту променевих реакцій і ушкоджень, є одним з напрямків підвищення ефективності променевої терапії. Комплексне застосування променевої та хіміотерапії є перспективним для підвищення ефективності лікування. Пошук нових способів лікування РПК був спрямований нами на удосконалення променевої терапії шляхом зміни режиму фракціонування дози з використанням радіосенсибілізувальних засобів. Для підвищення ефективності променевого лікування хворих на місцевопоширений РПК розроблена така методика: протягом 12 годин проводилося краплинне введення 1 г 5-фторурацилу для синхронізації клітин пухлини з наступним опроміненням органів малого таза через 8 годин після закінчення інфузії фторурацилу 2 рази на тиждень. РОД складала 4 Гр, СОД — 40 Гр (що ізоеффективно 50 Гр класичного фракціонування) + 10 г 5-фторурацилу. У разі резидуальної пухлини додавався буст до 10 Гр в режимі дрібного фракціонування. Ця методика застосована у 64 хворих на неоперабельний РПК T3-4N0-1M0, розділених на 2 рівні групи по 32 чол. При цьому час інфузії фторурацилу в одній групі хворих становив 16:00–04:00, а в іншій — на 6 годин пізніше, тобто 22:00–10:00. Сеанс променевої терапії в обох групах проводили через 8 годин після закінчення введення фторурацилу, тобто відповідно 12:00 або 18:00. Результати лікування наведені в табл. 2. Таблиця 2 Результати хіміопроменевого лікування місцевопоширеного раку прямої кишки

Відповідь пухлини Час до прогресування

FU 16:00–04:00 + 4 Гр 12:00 61,8 ± 8,1 % 18,6 ± 5,6 міс.

FU 22:00–10:00 + 4 Гр 18:00 57,2 ± 9,6 % 16,3 ± 5,3 міс.

Очевидно, що безпосередні результати лікування в обох групах були однакові. Це стосується як частоти часткових регресій, так і періоду до прогресування пухлини. Такі результати можна пояснити тим, що добові ритми проліферативної активності в пухлині або відсутні, або перекручені порівняно з нормальними тканинами. Таким чином, зміна часу введення цитостатика і опромінення не призводить до посилення шкідливої дії радіохіміотерапії. Для оцінки показників токсичності радіохіміотерапії застосовувалася шкала СТС-3. Частота розвитку основних небажаних ефектів хронорадіохіміотерапії наведена на рис. 2. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

% 45,8

FU 16:00-04:00 + 4 Гр 12:00

45 40 35

FU 22:00-10:00 + 4 Гр 18:00 29,3

28,3 25,4

21,6

18,9 15,6

12,7

15 10 5 0

Нудота

Діарея

Ректит

Цистит

Рис. 2. Токсичність радіохіміотерапії місцевопоширеного РПК залежно від часу лікування

Нудота розвивалася з однаковою частотою в обох групах — приблизно у чверті випадків. Ступінь тяжкості даного ускладнення в жодного пацієнта не перевищував 2 балів. Діарея спостерігалася на 16,5 % рідше у групі хворих, які отримували опромінення в ранкові години порівняно з вечірніми — відповідно у 29,3 проти 45,8 % пацієнтів. Дана різниця перебуває на межі статистичної достовірності (р = 0,058). При цьому в 2 пацієнтів вечірньої групи відзначалася діарея 3 ступеня, тоді як у жодного хворого ранкової групи тяжкість даного ускладнення не перевищувала 2 балів. Така ж тенденція відзначена і для променевого ректиту, який у групі ранкового опромінення зустрічався в 12,7 проти 21,6 % у вечірній групі (р = 0,068). У пацієнтів обох груп у всіх випадках ректит був катаральним. Не відмічено різниці в частоті розвитку циститу, ступінь вираженості даного ускладнення також був слабким або помірним. Порівняльний аналіз переносимості променевого компонента показав, що значущого посилення загальних променевих реакцій під час застосування даного режиму фракціонування (4 Гр) і хіміопрепарату 5-Fu як радіомодифікатора не відзначалося. Розроблена і апробована нами методика радіохіміотерапії з використанням 5-Fu для синхронізації клітин пухлини забезпечувала однаковий протипухлинний ефект лікування місцевопоширеного РПК незалежно від часу введення фторурацилу і опромінення, проте істотно знизила його токсичність (зменшення кількості ентероколітів і ректитів) при піку концентрації введеного фторурацилу в 04 : 00 та опромінення в період 07:00–10:00. Для зниження токсичності лікування хворих на місцевопоширений РПК використана хрономодуляція – оптимізація тимчасових режимів протипухлинної променевої та хіміотерапії з урахуванням циркадних ритмів нормальних тканин. Таким чином, обидві розроблені нами схеми проведення променевої терапії місцевопоширеного РПК із застосуванням радіомодифікаторів 5-Fu у хрономодульованому режимі за найближчими результами лікування ідентичні; застосування хронорадіохіміотерапії в разі оптимального вибору часу введення цитостатика і опромінення знижує токсичність, пов’язану як із впливом радіосенсибілізатора 5-Fu (діарея), так і опромінення (ректит). Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

ВИСНОВКИ 1. У результаті проведеного дослідження встановлено, що використання хрономодульованої терапії є сучасним і ефективним компонентом комплексного лікування злоякісних пухлин, значно поліпшує його результати і дозволяє вирішити проблему посилення антибластомного впливу при незміненій толерантності до терапії, не призводячи до погіршення якості життя за рахунок профілактики токсичності лікування. 2. Насамкінець слід акцентувати увагу на обмеженому застосуванні хрономодульованого підходу в променевій та хіміотерапії онкологічних хворих у нашій країні та інших країнах СНД. Тим часом як у країнах Західної Європи, Америки та Канади в результаті багатоцентрових досліджень відзначають переваги протипухлинної терапії з урахуванням оптимального часу доби. 3. З цієї точки зору аналіз отриманих нами результатів і рекомендації, що випливають із нашого багаторічного досвіду застосування хрономодульованих режимів лікування, можуть стати базою більш широкого впровадження поданої методики в практику лікування пухлин малого таза. ЛІТЕРАТУРА 1. Виноградов В. М. Основные принципы химиолучевой терапии: материалы ІІІ съезда онкологов и радиологов СНГ / В. М. Виноградов. — Минск, 2004. — Ч. 2. — С. 329–330. 2. Роль биологических часов в формировании нормы, патологии и в терапии / З. Ванг, Ч. Ван, Лейя [и др.] // Биофизика. — 1995. — Т. 40. — С. 996–998. 3. Хронорадіотерапія злоякісних пухлин у попередженні променевих ускладнень: огляд літератури / І. П. Москаленко, Н. А. Никифорова, О. М. Сухіна // Український радіологічний журнал. — 2000. — Т. 9. — Вип. 2. — С. 180–183. 4. Circadian clock genes as modulation sensitivity to genotoxic stress / M. Antoch, R. Kondratov, J. Takahashi [et al.] // Cell Cycle. — 2005. — Vol. 4. — № 7. — P. 901–907. 5. Circadian rhythms of basic fibroblast growth factor (bFgF) epidermal gF, insulin-like gF-1, insulin-like gF binding protein-3, cortisol and melatonin in women with breast cancer / E. Haus, L. Dumitsiu, G. Nicolau [et al.] // Chronobiology International. — 2001. — Vol. 18. — № 4. — P. 709–727. 6. Chronomodulated chemotherapy and irradiation: an idea whose time has come? / T. Rich, C. Shelton, A. Kirichenko, M. Straume // Chronobiology International. — 2002. — Vol. 19. — № 1. — P. 191–205. 7. Levi F. Chrono-Chemotheraphy and dose intensity / F. Levi // Bull Cancer (Paris). — Paris, 1995. — Vol. 82. — P. 29–36. 8. Levi F. Chronotherapevtics: the relevance of timing in cancer therapy / F. Lev i // Cancer Causes and Control. — 2006. — Vol. 17. — № 4. — P. 611–621. 9. Mormont M. Cancer chronotherapy: principles, applications and perspectives / M. Mormont, F. Levi // Cancer. — 2003. — Vol. 97. — № 1. — P. 155–169. 10. Multilevel Reg ulation of the Circadian Clock / N. Cermakian, P. Sassone-Corsi // Nature Reviews Molecular Cell Biology. — 2000. — № 1. — P. 59–67. 11. The effects of irradiation at different times of the day on rat intestional goblet cells / A. Beccolini, M. Balzi, D. Fabrica [et al.] // Cell Proliferation. — 1997. — V. 30. — P. 161–170. 12. Walissere J. R. A time to divide: does the circadian clock control cell cycle? / J. R. Walissere, C. A. Bradfield // Developmental Cell. — 2006. — Vol. 10. — № 5. — P. 539–540. http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

В. П. Івчук, Н. А. Єфремова, Л. М. Синюшкіна, Л. В. Вінцевич, О. О. Юдко Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ, Київський міський онкологічний клінічний центр

ЛІКУВАННЯ НА ЛІНІЙНОМУ ПРИСКОРЮВАЧІ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ ІІ-ІІІ СТАДІЙ У роботі подано досвід променевого лікування 61 хворого на рак прямої кишки ІІ-ІІІ стадій на лінійному прискорювачі за індивідуальною програмою. Показано, що конформне опромінення значно зменшує променеве навантаження на суміжні критичні органи. Це покращує ефективність і якість лікування, зменшує кількість і ступінь прояву променевих реакцій і ушкоджень. Ключові слова: рак прямої кишки, лінійний прискорювач, ефективність лікування. В работе представлен опыт лучевого лечения 61 больного раком прямой кишки ІІ-ІІІ стадий на линейном ускорителе по индивидуальной программе. Показано, что конформное облучение существенно уменьшает лучевую нагрузку на смежные критические органы, улучшает эффективность лечения, уменьшает количество и степень проявления лучевых реакций и поражений. Ключевые слова: рак прямой кишки, линейный ускоритель, эффективность лечения.

The treatment of patients with rectal cancer at II-III stage by the usage of linear accelerator The experience of radiation therapy of 61 patients with rectal cancer at II-III stage with the usage of linear accelerator by individual program is represented in article. It is shown that conformal exposure substantially decreases radiation dose for adjacent critical organs, improves efficiency of the treatment, decrease amount and degree of radioreactions and involvements. Key words: rectal cancer, a linear accelerator, the effectiveness of treatment. Рак прямої кишки (РПК) — одна з найбільш поширених недуг, що посідає 5 рангове місце в структурі захворюваності на злоякісні пухлини серед чоловіків і жінок і 4-те місце в структурі смертності. Кожний третій хворий не проживає одного року з моменту встановлення діагнозу [1]. Частота рецидиву після хірургічного лікування становить від 11–12 до 20 %, а загальна 5-річна виживаність — 60–65 % [2]. Ці чинники й обумовлюють актуальність проблеми. Адже ефективність лікування має важливе значення для подовження тривалості життя і його якості. Основним методом лікування РПК вважають хірургічний, але велика частота рецидивів диктує необхідність поєднувати цей метод із променевим, а також включати в схему лікування хіміопрепарати. Променева терапія в лікуванні РПК може здійснюватися в таких варіантах: передопераційна, післяопераційна і як самостійний метод за радикальною програмою чи з паліативною метою [3]. Зва жаючи на ва ж л иве значенн я виконанн я сфінктерзберігальних операцій, перевага віддається комбінованому лікуванню з передопераційним пролонгованим або інтенсивним опроміненням (залежно від ступеня поширеності пухлинного процесу). Мета передопераційної променевої терапії — абластика, зниження ризику дисемінації пухлинних клітин під час операції, зменшення вірогідності локорегіонарного рецидиву. І лише у випадках протипоказань до операції, променеве лікування проводиться як самостійний метод. Радіотерапія на лінійному прискорювачі «Онкор» з енергією випромінення 6 Мев проведена 61 хворому на РПК ІІ–ІІІ стадій (ІІ стадію діагностовано у 55 хворих, ІІІ — у 6). Вік хворих становив 39–80 років. http://medradiology.tk

Локалізація пухлини була такою: нижньо-ампулярний відділ — у 20 хворих, середньо-ампулярний — у 24, верхньо-ампулярний — у 17 осіб. У всіх випадках діагноз був морфологічно верифікований. За гістологічною класифікацією це була аденокарцинома різного ступеня диференціації. До планування променевого лікування всі хворі були ретельно обстежені для визначення поширення пухлинного процесу. Після цього хворим проводили передпроменеву клінічну топометрію методом комп’ютерної томографічної симуляції з можливістю отримання мультиплощинних реконструйованих зображень. На основі отриманих даних визначали: – розміри, площу і об’єми опромінення залежно від поширеності і локалізації пухлини; – синтопію осередку, суміжних і критичних органів у зоні променевого впливу [4]. Отримана інформація використовувалася для виготовлення анатомо-топографічних карт. Поставлена радіологом клінічна задача передавалася на планувальну систему, де разом із медичним фізиком визначалася індивідуальна програма опромінення: – разова осередкова доза (РОД), сумарна осередкова доза (СОД) у мішені; – об’єм мішені; – розрахунок розподілу поглиненої дози в опромінюваному об’ємі; – п р о г н о з у в а н н я в и н и к н е н н я п р о м е н е в и х ушкоджень; – режим опромінювання. Під час планування опромінення визначали так званий великий пухлинний об’єм, який містить візуалізовану пухлину (GTV). На цей об’єм планували максимальну дозу, достатню для досягнення локального контролю. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

94 Крім цього визначали к лінічний об’єм мішені (CTV), що містить зону субклінічного поширення пу х лини, яку не можна виявити існуючими діаг ностичними методами. Ураховували також і величину планованого об’єму (PTV) — для корекції похибок у зв’язку з девіацією прямої кишки. Це забезпечує підведення необхідної дози до клінічного об’єму мішені. І, як підсумок, визначали опромінюваний об’єм з урахуванням толерантності нормальних тканин (сечовий міхур, кістки). У зону опромінювання включали первинну пухлину й основні колектори лімфовідтоку: лімфатичні вузли параректальної клітковини, пресакральні лімфовузли, загальні, внутрішні, здухвинні і обтураторні лімфовузли. Дистальну границю полів опромінення визначали на рівні нижнього краю анального каналу в разі пухлин нижньо-ампулярного відділу прямої кишки. При локалізації пухлини в середньо- і верхньо-ампулярному відділах нижня границя полів опромінення проходила на 5 см нижче нижнього краю пухлини. Проксимальна границя пролягала на рівні L5-S1 хребців у разі локалізації пухлини у верхньо-ампулярному відділі й на рівні S1-S2 хребців у випадках локалізації новоутвору в нижньо-ампулярному відділі прямої кишки. Бокові границі — на рівні кісток тазового кільця. Із додержанням вищезазначених об’ємів опромінення планували з РОД 2 Гр в осі перетинання цент ральних променів пучків; СОД становила 46–50 Гр під час передопераційного пролонгованого опромінення. У разі передопераційного опромінення за інтенсивною методикою РОД складала 5 Гр, СОД — 25 Гр. Під час самостійного променевого лікування за розщепленим курсом (радикальна програма опромінення) РОД також становила 2 Гр, СОД від 60–65 Гр до 70 Гр. Останні 10 Гр підводили зменшеним полем з урахуванням регресії пухлини. Лікування здійснювали за чотирипільною методикою — з 2 передньо-задніх і 2 бокових зустрічних полів (бокс-методика) (рис. 1). Однак, за цією методикою внаслідок застосування великих полів із

Рис. 1. Розподіл поглиненої дози в пухлині за чотирипільної методики опромінення (розщеплений курс лікування) Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

залученням до об’єму опромінення лімфовузлів таза утворюються «гарячі точки» (наприклад, стінка сечового міхура), що становить великий ризик виникнення променевих уражень. Для уникнення цих ризиків ми застосували так звані вкладені поля — допоміжні поля, які формують з екрануванням пелюстковим коліматором «гарячих точок». Цей засіб сприяє рівномірнішому розподілу поглиненої дози в опромінюваному об’ємі і є надійним чинником профілактики променевих ушкоджень без погіршення ефективності променевого лікування. За такою методикою пухлинний осередок охоп люється 100 % ізодозою, а лімфатичні колектори — 77,5 % ізодозою. У випадках підведення дози 70 Гр на пухлинний осередок у лімфатичних колекторах поглинута доза становить 54,2 Гр, що надійно забезпечує локальний контроль пухлини. При цьому, як показано на гістограмі (рис. 2), тільки 40 % об’єму сечового міхура отримає дозу 48 Гр за розщеплений курс лікування, а кістки тазово-стегнових суглобів, хрящова тканина — 32 Гр, що значно нижче толерантності цих органів. Отже, за таких умов лікування вірогідність ризику виникнення променевих ушкоджень мінімальна. У разі передопераційної променевої терапії (рис. 3) на пухлину прямої кишки підводиться СОД 50 Гр, сечовим міхуром буде поглинуто 40 Гр (80 % ізодоза). А 50 % об’єму тазо-стегнових суглобів (рис. 4), отримають дозу 32 Гр, що майже у 2 рази нижче толерантної. Таким чином, індивідуальна програма опромінення на лінійному прискорювачі дозволяє концентрувати дозу в опромінюваній мішені і водночас мінімізувати негативні наслідки іонізивного випромінення на нормальні тканини, а також прогнозувати вірогідність розвитку променевих уражень. А це, як відомо, підвищує ефективність лікування та поліпшує якість життя хворих. ВИСНОВКИ Таким чином, променева терапія на лінійному прискорювачі забезпечує конформне опромінення. Під час радіотерапії на лінійному прискорювачі за індивідуальною програмою знижується частота й ступінь прояву променевих реакцій і ушкоджень.

Рис. 2. Гістограма DVH (доза-об’єм). Променеве навантаження на критичні органи за чотирипільної методики (розщеплений курс лікування) http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Рис. 3. Розподіл поглиненої дози за чотирипільної методики опромінення під час передопераційної променевої терапії

Рис. 4. Гістограма DVH (доза-об’єм). Променеве навантаження на критичні органи за чотирипільної методики (під час передопераційної променевої терапії)

Лікування на лінійному прискорювачі підвищує гарантію якості, ефективність радіотерапії та поліпшує якість життя хворих.

2. Рак прямой кишки. Терапевтическая радиология: руководство для врачей / Б. А. Бердов, А. А. Невольских, Д. В. Ерыгин; под. ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: Медицинская книга, 2010. — С. 239–266. 3. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection / A. Wibe, A. Syse, E. Andersen [et al.] // Diseases of the color and rectum. — 2004. — Vol. 47. — № 1. — P. 48–58. 4. Ваганов Н. В., Важенин А. В. Медико-физическое обеспечение лучевой терапии / Н. В. Ваганов, А. В. Важенин. — Челябинск: Иероглиф, 2004. — 552 с.

ЛІТЕРАТУРА 1. Ф е д о р е н к о З . П . Ра к в Ук р а ї н і , 2 011–2 012: за х ворюва н іст ь, смерт н іст ь, показн и к и д і я л ьності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14. — 120 с.

В. С. Іванкова, Т. В. Скоморохова, О. Ю. Столярова, В. Т. Перепечкіна, А. А. Макаренко ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ

ПРОМЕНЕВЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МІСЦЕВОПОШИРЕНІ ФОРМИ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРІВ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ З 2001 року на базі Національного інституту раку у відділенні дистанційної променевої терапії проводяться наукові дослідження з оптимізації планування та променевого лікування хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів. За цей час було проліковано 183 хворих, які були поділені на три групи. Хворі 1-ї групи лікувались на апаратах Рокус АМ та Тератрон–95 пацієнтів, 2-ї групи — на лінійному прискорювачі електронів (ЛПЕ) Меватрон KD2–57 хворих, 3-ї групи — на ЛПЕ Clinac 2100–31 пацієнт. Хворим 3-ї групи, на відміну від пацієнтів інших груп, проводили точну топометричну підготовку з подальшим тривимірним (3D) плануванням полів опромінення. Аналіз результатів дослідження показав більш низький відсоток променевих реакцій та більш високий клінічний ефект у пацієнтів третьої групи за рахунок тривимірного планування, підведення менших доз на критичні органи і тканини, завдяки використанню лазерних пристроїв, фіксуючих пристроїв, багатопелюсткового коліматора та клиноподібних фільтрів, що дозволило більш точно і якісно проводити лікування пацієнтів. Ключові слова: рак верхніх дихальних шляхів, топометрична підготовка, тривимірне планування, променева терапія. С 2001 года на базе Национального института рака в отделении дистанционной лучевой терапии проводятся научные исследования по оптимизации планирования и лучевого лечения больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей. За это время было пролечено 183 пациента, которых разделили на три группы. Больные 1-й группы лечились на аппаратах Рокус АМ и Тератрон–95 пациентов, 2-й группы — на линейном ускорителе электронов (ЛУЭ) Меватрон KD2–57 больных, 3-й группы — на ЛУЭ Clinac 2100–31 пациент. Больным 3-й группы, в отличие от пациентов других групп, проводили точную топометрическую подготовку с дальнейшим 3D-планированием полей облучения. Анализ результатов исследования показал более низкий процент проявления лучевых реакций и более высокий клинический эффект у пациентов 3-й группы за счет трехмерного планирования, подведения меньших доз на критические органы и ткани, благодаря использованию лазерних и фиксирующих устройств, многолепесткового коллиматора и клиновидних фильтров, что позволило более точно и качественно проводить лечение пациентов. Ключевые слова: рак верхних дыхательных путей, топометрическая подготовка, трехмерное планирование, лучевая терапия. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

Radiation therapy of patients with locally advanced forms of upper airway cancer Since 2001 year there are scientific researches that are carried out on the basis of National Cancer Institute in the Distance Radiation Therapy department. These researches devoted to the planning and radiation therapy problems and intended for patients with malignant neoplasms of upper airways. 183 patients were divided into three groups have been cured after all this time. Devices «Rocus AM» and «Teratron-95» were applied towards the patients of 1st group in amount of 95 persons. Linear accelerator «Mevatron KD-2» was applied towards the patients of 2nd group in amount of 57 persons. Linear accelerator « Clinac 2100» was applied towards the patients of 3rd group in amount of 31 persons. The 3rd group of patients had exact topometric preparation with further 3D planning of radiation fields. Analysis of the results showed radioreactions percentage much lower and clinical effect much higher than before for the 3rd group patients. Such accuracy and quality of treatment is grounded on 3D planning, low doses for critical organs and tissues, the usage of laser, multiblade collimators and wedge filters. Keywords: upper airway cancer, topometric preparations, 3D planning, radioactive therapy. Злоякісні пу х лини верхніх дихальних шл яхів (ВДШ) належать до патологій, що рідко зустрічаються, нині складають усього 1 % усіх злоякісних новоутворів людини [1–3]. Найвища у світі захворюваність на цю патологію зареєстрована в чоловічого населення Японії, а також у жителів Китаю і країн Південно-Східної Азії (2,5–2,6 % на 100 000 населення). Найнижча захворюваність на пухлини ВДШ відзначена серед населення Західної Європи (0,1–1,0 % на 100 000 чоловік) [2]. До чинників, які провокують виникнення пухлин ВДШ, відносять хронічний поліпозний синусит та куріння [3–6]. Важливим етіологічним чинником визнається тривалийшкідливоносний вплив на виробництві, а саме вдихання мікрочастинок нікелю, хрому, азбесту, деревного пилу. Крім того, установлені прямі кореляції високого рівня захворюваності і низького соціального рівня життя [1, 3, 4, 7]. Злоякісні пухлини ВДШ спостерігаються в усіх вікових групах, але найвищий рівень захворюваності реєструється в осіб середнього і старшого віку. Так, за даними А. І. Пачеса, 65 % хворих на злоякісні ВДШ старші 50 років [3]. Добре диференційований плоскоклітинний рак переважає в осіб середньої та старшої вікової групи, у той час як у молодих хворих частіше зустрічаються злоякісні новоутвори неепітеліального походження та саркоми. Більшість дослідників вважають, що найрадикальнішим лікуванням раку ВДШ залишається хірургічне втручання [4, 8, 9]. Проте можливості найрадикальнішого лікування мають ряд серйозних обмежень, пов’язаних з анатомо-фізіологічними особливостями злоякісних новоутворів даної ділянки. Навіть у разі невеликих розмірів пух лини потрібне виконання складних, травматичних і розширених операцій. Тому за останні десятиріччя одним із провідних методів лікування злоякісних новоутворів ВДШ визнається променева терапія [1, 6, 8, 9–11]. Під час проведення променевої терапії (ПТ) хворим на злоякісні пухлини потенціально можливі дві проблеми: неповна регресія пухлини і пошкодження навколишніх здорових тканин. Характерною рисою перебігу променевих уражень слизової оболонки порожнини рота є тривалий прогресуючий перебіг, Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

приєднання інфекційних ускладнень, порушення мікроциркуляції, трофічних і обмінних процесів в опромінених тканинах [2, 12]. Променеві ураження слизової оболонки нерідко нівелюють досягнуті результати лікування основного захворювання, віддаляють можливість проведення подальшого етапу хірургічного втручання, створюють ризик розвитку післяопераційних ускладнень, погіршують психічний стан пацієнтів і знижують якість їхнього життя в цей період [2, 12]. Метою дослідження став аналіз результатів лікування хворих на місцево-поширені форми злоякісних новоутворів ВДШ з використанням гамма-терапевтичних апаратів Рокус АМ, Тератрон та лінійних прискорювачів (ЛПЕ) Меватрон KD2 та Clinac 2100. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ З 2001 року на базі Національного інституту раку у відділенні дистанційної ПТ з даною патологією проліковано 183 хворих. Їх було поділено на три групи: хворі 1-ї групи лікувались на апаратах Рокус АМ та Тератрон–95 пацієнтів, 2-ї групи — на лінійному прискорювачі електронів (ЛПЕ) Меватрон KD2–57 хворих; 3-ї групи — на ЛПЕ Clinac 2100–31 пацієнт (табл. 1). Лікування призначалося після повного клінічного обстеження та гістологічної верифікації діагнозу. Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за локалізацією пухлини, пролікованих на апаратах Рокус АМ та Тератрон, і на апаратах ЛПЕ Меватрон KD2 і Clinac 2100, % Локалізація пухлини Порожнина носа Верхньощелепна пазуха Верхня щелепа Альвеолярний відросток Гратчастий лабіринт Орбіта Носоглотка Тверде піднебіння Разом

1-ша група (Рокус, Тератрон) 4,4 17,8 36,7 13,3 4,4 3,4 17,8 2,2 100,0

2-га група (ЛПЕ Меватрон КД2) 6,5 32,2 32,2 12,9 6,5 3,2 6,5 0,0 100,0

3-тя група (ЛПЕ Clinac 2100 CD) 0,0 13,7 19,4 21,2 4,2 2,1 38,2 1,2 100,0

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

У процесі підготовки до ПТ, під час обстеження пацієнтів, ми використовували комп’ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ). На відміну від звичайного рентгенологічного дослідження, яке діагностує руйнування пухлиною кісткового скелета, КТ і МРТ виявляють тінь самої пухлини, а також стан м’якотканинних утворень (м’язи, підшкірно-жирова клітковина, мозок), що розрізняються за поглинанням рентгенівського випромінювання всього на 0,5 %. Ця особливість КТ дозволяє в разі злоякісних ураженнях ВДШ визначити межі пухлини в тих анатомічних зонах дослідження, де рентгенівські методи мало інформативні. Використання КТ з віртуальною симуляцією та виготовленням індивідуальних фіксуючих пристроїв дозволило провести всім хворим 3-ї групи точну топометричну підготовку з подальшим тривимірним (3D) плануванням полів опромінення на тривимірній планувальній системі з урахуванням індивідуальних особливостей анатомії пацієнта. Хворим 1-ї та 2-ї груп топометричну підготовку проводили на симуляторі з використанням фіксуючих пристроїв для опромінення голови і трьох лазерних центраторів. Перший етап ПТ хворим 1-ї групи проводили на гамма-терапевтичних установках Рокус АМ та Тератрон, РОД — 2,2–2,4 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 30 Гр на основний осередок. На 2-му етапі РОД становила 2,2–2,4 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 60 Гр. Була застосована двопільна методика (пряме і бокове поле на боці ураження) розмірами від 6 х 8 см до 10 х 10 см. Площа полів підбиралася індивідуально, залежно від розмірів пухлинного ураження. Другій групі пацієнтів ПТ проводили на апараті ЛПЕ Меватрон KD2 також за два етапи. На першому РОД складала 2 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 40 Гр. На другому етапі СОД доводили до 60 Гр. Третій групі пацієнтів ПТ проводили на апараті ЛПЕ Clinac 2100 без перерви, РОД — 2 Гр, СОД — 60 Гр. В об’єм поля опромінення включали саме новоутворення та здорові тканини, розташовані за 2–3 см від визначених меж пухлини за даними КТ та МРТ досліджень. Для зменшення променевих реакцій у процесі лікування проводили профілактику соматичних ускладнень, а також дегідратаційну терапію. Контрольне обстеження пацієнтів проводили не раніше ніж через 4–6 тижнів після закінчення променевої терапії. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ У результаті проведення ПТ у більшості пацієнтів зі злоякісними пухлинами ВДШ вдалося досягти регресії пухлини та істотного поліпшення якості життя. У 1-й групі сприятлива клінічна динаміка спостерігалася у 56,8 % випадку. Менш виражений ефект від проведеного лікування відзначався у 23,2 %, а прогресія захворювання — у 17,8 % хворих цієї групи (таблиця 2). У 2-й групі сприятлива клінічна динаміка мала місце у 64,5 % випадку. Менш виражений ефект від проведеного лікування відзначався у 22,5 %, а прогресія захворювання — у 10 % хворих (табл. 2). http://medradiology.tk

Таблиця 2 Показники регресії пухлини у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів, % Клінічна динаміка Часткова регресія Повна регресія Стабілізація процесу Прогресія процесу Разом

1-ша група 2-га група (Рокус, (ЛПЕ Меватрон Тератрон) КД2) 56,8 64,5 2,2 3,0 23,2 22,5 17,8 10,0 100 100

3-тя група (ЛПЕ Clinac 2100 CD) 72,0 5,2 17,2 5,6 100

У 3-й групі сприятлива клінічна динаміка спостерігалася у 72 % випадків. Менш виражений ефект від проведеного лікування зафіксовано в 17,2 %, а прогресію захворювання — лише у 5,6 % хворих цієї групи. Найбільш виражена повна регресія пух лини була у хворих 3-ї групи і склала 5,2 %. Гострі променеві реакції (еритема шкіри, сухий і вологий епідерміт, набряк і гіперемія слизових оболонок, епітеліїти та інші) виникали у процесі ПТ або після закінчення (табл. 3). Радіобіологічні дослідження свідчать про завершення відновлення гострих зворотних променевих ушкоджень, здебільшого, через 100 днів після закінчення лікування [4]. Загальні променеві реакції у пацієнтів досліджуваних груп виражалися погіршенням апетиту та сну, періодичними головними болями, загальним дискомфортом. Реактивні зміни слизових оболонок і шкіри виникали, коли СОД досягала у пацієнтів 1-ї групи 20–25, 2-ї групи — 40–45 Гр. Незважаючи на проведений захист ділянки очного яблука блоком та клиноподібними фільтрами, у хворих виникали симптоми гострого променевого ураження очей. Найчастіше спостерігалися сльозотеча та гіперемія кон’юнктиви. В окремих випадках прояви катарального кон’юнктивіту доповнювалися помірним набряком повік і частковим випадінням вій (табл. 3). Таблиця 3 Гострі променеві реакції у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів, % Гостра променева реакція Слизова оболонка (риніт, епітеліїт, афтозний стоматит) Шкіра (еритема, сухий епідерміт) Очі (кон’юнктивіт, набряк та гіперемія повік, випадіння вій) Разом

1-ша група 2-га група 3-тя група (Рокус, (ЛПЕ Меватрон (ЛПЕ Clinac Тератрон) КД2) 2100 CD) 54,4

45,0

26,2

19,0

13,0

7,4

7,6

6,0

3,4

81,0

64,0

37,0

Усі хворі з променевими ураженнями органа зору отримували необхідну медичну допомогу під наглядом офтальмологів та отоларінгологів. Відображенням загальної реакції організму на ПТ є зміни кровотворення. Контроль показників периферичної крові здійснювали з регулярністю один раз на тиждень. Суттєвих відхилень від норми з боку червоної та білої крові у хворих не було. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

ВИСНОВКИ Таким чином, наведені дані вказують на нижчий відсоток проявів променевих реакцій у пацієнтів 3-ї групи (26,2 %) по відношенню до пацієнтів 1-ї (54,4 %) та 2-ї груп (45 %) за рахунок тривимірного планування, підведення менших доз на критичні органи і тканини, завдяки використанню лазерних та фіксуючих пристроїв, багатопелюсткового коліматора та клиноподібних фільтрів, що дозволило більш точно і якісно проводити лікування пацієнтів. Незважаючи на отримані результати, необхідно продовжувати дослідження, спрямовані на оптимізацію методів планування та променевого лікування хворих із даною патологію. ЛІТЕРАТУРА 1. Алиева С. Б. Химиолучевая терапия больных с местнораспространенным плоскок леточным раком головы и шеи // Практич. онкол. — 2003. — Т. 4. — № 1. — С. 27–30. 2. Горбунова В. А., Бредер В. В. Качество жизни онкологических больных : матер. IV Рос. онкол. конф. — М., 2000. — С. 125–127. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М: Медицина, 2000. — 460 с.

4. Алферов В. С. Органосохраняющее лечение рака гортани : матер. IV ежегодн. Рос. онкол. конф. — М., 2000. — С. 80–81. 5. Канаев С. В. Лу чева я терапи я злокачественны х опухолей головы и шеи / С. В. Канаев // Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 15–24. 6. Ратнер Т. Г. Методы симуляции в лучевой терапии злокачественных опухолей / Т. Г. Ратнер, В. Г. Сахаровская // Медицинская физика. — 2010. — № 1. — С. 102–115. 7. Красноперова Л. Д. Ралтитрексид в химиолучевом лечении рака головы и шеи : автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2007. — 23 с. 8. Ратнер Т. Г. Методы симуляции в лучевой терапии злокачественных опухолей / Т. Г. Ратнер, В. Г. Сахаровская // Медицинская физика. — 2009. — № 2. — С. 77–85. 9. Чиссов В. И. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. — М., 2007. — С. 178. 10. Ратнер Т. Г. Иммобилизация пациента во время лучевого лечения / Т. Г. Ратнер, В. Г. Сахаровская // Медицинская физика. — 2007. — № 3. — С. 68–80. 11. Ратнер Т. Г. Иммоби л изаци я пациента вовремя лучевого лечения / Т. Г. Ратнер, В. Г. Сахаровская // Медицинская физика. — 2007. — № 4. — С. 71–88. 12. Канаев С. В. Проблемы перехода к современным технологиям лучевой терапии в отечественных клиниках / С. В. Канаев, М. В. Елизарова, М. Ф. Ворогушин, А. А. Будтов, В. А. Шишов // Медицинская физика. — 2010. — № 4. — С. 17–28.

Н. В. Білозор, В. П. Старенький, Н. А. Мітряєва, О. М. Сухіна, Л. В. Гребіник, Т. С. Бакай ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

ХІМІОПРОМЕНЕВЕ ЛІКУВАННЯ НЕДРІБНОКЛІТИННОГО РАКУ ЛЕГЕНІ, СПРЯМОВАНЕ НА ІНДУКЦІЮ АПОПТОЗУ Проведено порівняльний аналіз результатів променевої терапії різними режимами фракціонування з модифікацією етопозидом на гамма-терапевтичному апараті й лінійному прискорювачі хворих на недрібноклітинний рак легені (НДРЛ). Об’єктивний ефект і річна виживаність виявилися вірогідно вищими в разі прискорених режимів фракціонування, при цьому частота променевих пульмонітів і езофагітів зменшується під час лікування на лінійному прискорювачі порівняно з гамма-випроміненням. Режими прискореного гіперфракціонування в поєднанні з модифікацією етопозидом спрямовані на індукцію церамідного шляху апоптозу, що підтверджується динамікою активності сфінгомієлінази в сироватці крові хворих на НДРЛ. Ключові слова: недрібноклітинний рак легені, променева терапія, режими прискореного фракціонування, об’єктивний ефект, загальна виживаність, активність сфінгомієлінази. Проведен сравнительный анализ результатов лучевой терапии различными режимами фракционирования с модификацией этопозидом на гамма-терапевтическом аппарате и линейном ускорителе больных немелкоклеточным раком легкого. Объективный эффект и годичная выживаемость оказались достоверно выше при ускоренных режимах фракционирования, при этом частота лучевых пульмонитов и эзофагитов снижается при лечении на линейном ускорителе по сравнению с гамма-облучением. Режимы ускоренного гиперфракционирования в сочетании с модификацией этопозидом направлены на индукцию церамидного пути апоптоза, что подтверждается динамикой активности сфингомиелиназы в сыворотке крови больных НМРЛ. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, лучевая терапия, режимы ускоренного фракционирования, объективный эффект, активность сфингомиелиназы.

Chemoradiation treatment of non-small-cell lung cancer oriented to apoptosis’ induction A comparative analysis of the radiotherapy results in different modes of fractionation with etoposide modification on gammatherapeutic apparatus and linear accelerator in patients with non-small cell lung cancer. Objective effect and one year survival rates were significantly higher in the cases of accelerated fractionation regimes, while the frequency of radiation pneumonitis and Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

esophagitis was reduced in cases of the treatment on a linear accelerator compared to gamma radiation. Modes of accelerated hyperfractionated combined with etoposide modification are aimed at the induction of ceramide apoptosis pathway, as evidenced by the dynamics of sphingomyelinase activity in serum of patients with NSCLC. Keywords: non-small cell lung cancer, radiation therapy, accelerated fractionation regimes, objective effect, overall survival, sphingomyelinase activity. Рак легені (РЛ) упродовж багатьох років залишається однією з найважливіших і водночас дуже складних проблем сучасної онкології, що зумовлене високим рівнем захворюваності й смертності, труднощами ранньої діагностики, невисокою ефективністю лікування [1]. Україна належить до країн з високим рівнем захворюваності на РЛ. За даними Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я, РЛ лідирує в структурі онкозахворюваності (17,5 %) і смертності (24,3 %) чоловічого населення держави. На момент установлення діагнозу близько 40 % хворих уже мають місцевопоширений процес, для якого променева терапія (ПТ) залишається одним з основних локальних методів лікування [2]. Місцевопоширені форми недрібноклітинного раку легені (НДРЛ) характеризуються невисокою радіочутливістю [3]. Однією з основних причин втрати пухлинними клітинами радіочутливості вважають пригнічення апоптозу в клітинах пухлини, чим пояснюють їх підвищену життєздатність [4]. Завдяки дослідженням останніх років установлено, що випромінення ініціює апоптоз пухлин шляхом активації гідролізу мембранного сфінголіпіду (СФМ) та веде до накопичення проапоптозного ліпіду — цераміду (ЦМ). Ключова роль у цьому процесі належить ферменту — кислій Zn2+-залежній сфінгомієліназі (СМ-азі). У свою чергу церамід, впливаючи на свої мішені через мітохондріальну систему, запускає сигнальний каскад, що індукує апоптоз [4, 5]. Для підвищення ефективності ПТ НДРЛ використовують протипухлинні препарати (цисплатин, етопозид) як радіосенсибілізатори, цитоксичний ефект яких, певною мірою, пов’язують з активацією СМ-ази й індукц ією церамідопосередкованого апоптозу [6]. Слід зазначити, що етопозид не тільки здатний інгібувати топоізомеразу II і розривати ланцюги ДНК, але й стимулювати продукцію цераміду шляхом гідролізу сфінгоміеліну (фермент — СМ-аза) та синтезу de novo (фермент — церамід-синтетаза). Завдяки спільній дії етопозиду та опромінення спостерігається збільшення кількості сигнального проапоптозного ліпіду — цераміду в пухлині, що свідчить про радіосенсібілізувальну здатність хіміопрепарату, спрямовану на індукцію церамідного шляху апоптозу [6, 7]. Перспективним шляхом подальшого розвитку ПТ цієї патології може стати розробка способів, спрямованих на підвищення ініціації апоптичної загибелі пухлинних клітин як одного з найважливіших шляхів подолання радіорезистентності. Таким чином, пошук нових технологій ПТ НДРЛ з використанням хіміопрепаратів із радіосенсибілізувальними властивостями, спрямованих на подолання радіорезистентності пухлини, є актуальним. http://medradiology.tk

Метою дослідження є вивчення можливості підвищення ефективності хіміопроменевого лікування НДРЛ шляхом індукції церамідного апоптозу. Дослідження виконано в рамках науково-дослідної роботи «Розробити нові технології синхронної хіміопроменевої терапії недрібноклітинного раку легені, спрямованої на індукцію апоптозу». МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Було обстежено 67 неоперабельних хворих на НДРЛ IIB, IIIА, IIIВ стадій, яким проводили курс дистанційної ПТ на гамма-терапевтичному апараті РОКУС-АМ і лінійному прискорювачі Clinac 600 C у плані хіміопроменевого лікування на базі ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України». Залежно від типу апарата, режиму ПТ і використовуваного модифікатора, усіх хворих було розподілено на 3 групи, порівняно за віком, локалізацією, формою зростання і морфологічним типом пухлини: – першу гру пу ск ла л и 18 х вори х, яким провод и л и ПТ к л аси ч н и м фра к ц іон у ва н н я м без хіміомодифікації на лінійному прискорювачі Clinac 600 C; – другу групу — 19 осіб, яким проводили прискорений режим фракціонування доз із модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі Clinac 600 C. Пацієнти отримали ПТ у прискореному режимі під час дворазового опромінювання на день РОД 1,2 Гр, з інтервалом між фракціями 5 годин, розщепленим курсом (після 36 Гр тижнева перерва), на II етапі РОД за фракцію збільшувалася 1,6 Гр + 1,6 Гр до СОД ізоефективної 68–70 Гр. Методика передбачала щотижневі внутрішньовенні введення етопозиду по 100 мг тричі на першому етапі (сумарно 300 мг); – т ре т ю г ру п у — 30 ос іб, я к и м п ровод и л и аналогічний прискорений режим фракціонування доз із модифікацією етопозидом на гамма-терапевтичному апараті РОКУС-АМ. Променеве лікування проводили з використанням методик багатопільного опромінювання. Усім пацієнтам виконувалася передпроменева топометрія з використанням комп’ютерного томографа та симулятора, із застосуванням сучасної системи 3D планування ПТ — Eclipse, що дозволило значно знизити частоту променевих реакцій здорових тканин легені та уникнути позапланових перерв у лікуванні. Вибір об’єму опромінення проводився на основі аналізу комп’ютерних томограм. У результаті комплексного обстеження пацієнта вибирався об’єм пухлини (GTV), що містив первинну пухлину, лімфатичні вузли кореня легені та середостіння. Під час вибору клінічного об’єму мішені (CTV) до країв GTV додавали по 1 см, Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

100 оскільки мікроскопічне поширення пухлини можливе на відстані до 8 мм від меж, видимих на комп’ютерних томограмах. Планований об’єм опромінення (PTV) включав клінічний об’єм мішені та навколишні тканини до 0,5–1,0 см із урахуванням його зміщення під час дихання. Усі зазначені анатомічні об’єми охоплювали 80 % ізодоз. До вказаного обсягу підводили ізоефективну дозу 40 Гр. Вибір полів опромінення на другому етапі променевого впливу здійснювали за результатами контрольного дослідження органів грудної клітки на комп’ютерному томографі. При цьому обсяг опромінення зменшували до межі первинної пухлини і клінічно обумовлених метастатичних реґіонарних лімфовузлів (boost). Планування опромінення проводилося з урахуванням дозного обмеження для життєво важливих органів (спинного мозку — 30 Гр, серця — 40 Гр, стравоходу — 50 Гр). Під час визначення еквівалентності нестандартних режимів опромінення класичному фракціонуванню (по 2 Гр щодня, 5 фракцій на тиждень) використовували оцінку в одиницях моделі час–доза–фракціонування (112–115 одиниць ВЕФ). Для оцінки активності СМ-ази у хворих на НДРЛ кров забирали до ПТ і через 2 тижні після її завершення. Активність СМ-ази визначали за кількістю гідролізованого під дією ферменту субстрату — [N-метил-14С] СФМ (виробництво PerkinElmer, USA). Активність СМ-ази виражали в мкмоль гідролізованого [N-метил-14С] СФМ на 1 мг білка крові за 3 год інкубації [8]. Усі дослідження виконувалися під контролем Комітету з медичної етики ДУ ІМР АМНУ. Комп лексний статистичний ана л із і обробку даних проводили за допомогою пакета програм Statistica v.8.0. for Windows. Для перевірки вірогідності відмінностей показників застосовували непараметричні критерії: хі-квадрат (χ2), точний критерій Фішера. Під час аналізів рівнів активності СМ-ази використовували критерій Вілкоксона. Статистично значущими відмінності груп вважали, якщо р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Серед обстежених було тільки дві жінки, інші — чоловіки віком 44–78 років, усі неоперабельні у зв’язку з поширеністю пухлинного процесу або медичними протипоказаннями. Середній вік хворих складав (63,9 ± 1,4) року і в групах не відрізнявся. Під час аналізу морфологічної структури пухлини плоскоклітинний рак діагностовано у 42 пацієнтів — 62,7 %, аденокарциному різного ступеня диференціювання — у 16–23,9 %, у решти — інші морфологічні типи пухлини (9 пацієнтів — 13,4 %). Розподіл хворих на НДРЛ, залежно від ступеня поширеності пухлинного процесу, подано в табл. 1. Як видно з наведених даних, більша частина хворих представлена IIIA стадією захворювання (37 пацієнтів — 55,2 %). У процесі дослідження встановлено, що позитивний ефект (повна та часткова регресія) був вищим у групах, де застосовували режим прискореного гіперфракціонування з хіміомодифікацією (групи 2–3) порівняно з результатами у 1-й групі пацієнтів, що отримали дистанційну ПТ Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

без модифікатора за методикою класичного опромінення (73,7 ± 10,4)%, у 2-й групі (66,7 ± 8,6)%, у 3-й групі проти (44,4 ± 12,1)% у 1-й групі, (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Результати променевого лікування хворих на НДРЛ під час застосування різних режимів фракціонування

При цьому висока частота позитивної відповіді пухлини на лікування в разі застосування різних прискорених режимів фракціонування (у групах 2–3) корелювала з високою виживаністю впродовж року до (68,4 ± 10,9)% (13 з 19 хворих 2-ї групи), (60,0 ± 8,9)% (18 з 30 хворих 3-ї групи) відповідно проти (38,9 ± 11,8)% (7 з 18 хворих 1-ї групи) (рис. 2).

Рис. 2. Виживаність упродовж року в групах дослідження

Переносимість х іміопроменевого л іку ванн я хворих на НДРЛ оцінювалася на основі вираженості променевих реакцій і ускладнень. Застосування нестандартних режимів ПТ в поєднанні з етопозидом на лінійному прискорювачі (група 2) призводить до посилення реакції здорових тканин і гематологічної токсичності відносно класичного фракціонування (група 1), але ці відмінності невірогідні. Як свідчать клінічні дані, під час реалізації програм лікування на лінійному прискорювачі, не спостерігалося променевих реакцій з помірним та важким перебігом (II–III ступенів). Розбіжність у розподілі за частотою клінічних проявів реакції нормальної легеневої тканини та слизової стравоходу, а також частотою гематологічних змін у досліджуваних групах наведено в табл. . Згідно з даними табл. 2, реалізація нестандартних режимів опромінення в поєднанні з модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі (група http://medradiology.tk

101

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

2) супроводжується розвитком ранніх променевих пульмонітів I ступеня у 21,1 % випадків, що в 1,9 разу менше частоти променевих реакцій під час лікування на гамма-апараті. Таблиця 1 Розподіл хворих на НДРЛ у групах залежно від ступеня місцевої поширеності пухлини Група хворих (n — їх кількість) 1 (n = 18) 2 (n = 19) 3 (n = 30) Разом (67)

IIБ стадія (Т1-2N1M0) абс.

7 38,9 6 31,6 13 (19,4 %)

IIIА стадія (T1-3N2M0, T3-4N1M0T4N0M0) абс. 8 9 20

IIIБ стадія (T14N3M0, T4N2M0) абс.

44,4 47,4 66,7 37 (55,2 %)

Частота променевих реакцій

3 16,7 4 21,0 10 33,3 17 (25,4 %)

Таблиця 2

Види токсичних реакцій, абс. (% ± m %) Група, (кількість місцева токсичність гематологічна токсичність хворих) пульмоніт езофагіт лейкопенія анемія тромбоцитопенія 4 4 1 (n = 18) 2 (11,1±7,6) 3 (16,7±9,0) 2 (11,1±7,6) (22,2±10,1) (22,2±10,1) 4 6 8 5 2 (n = 19) 3 (15,8±8,6) (21,1±9,6) (31,6±10,9) (42,1±11,6) (26,3±10,4) 12 13 13 10 3 (n = 30) 5 (16,7±6,8) (40,0±8,9)* (43,3±9,0) (43,3±9,0) (33,3±8,6)* Примітка — *відмінності статистично вірогідні відносно першої групи, р < 0,05.

Статистично значущої зміни частоти променевих езофагітів під час використання прискорених режимів опромінення на лінійному прискорювачі не виявлено. Частота променевих реакцій тканин стравоходу I ступеня у 2-й групі під час лікування на лінійному прискорювачі склала 31,6 %, що в 1,4 разу менше, ніж під час опромінення на гамма-апараті. Незважаючи на те, що для поліпшення переносимості введення хіміопрепаратів здійснювалось щотижня в субтерапевтичних дозах, у процесі лікування спостерігалися гематологічні реакції I ступеня, такі як лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, частота яких у другій групі під час використання етопозиду зростала в 1,9 разу, 1,6 і 1,4 разу відповідно. Слід зазначити, що в групах хіміопроменевого лікування гематологічні реакції не призвели до перерви в лікуванні й не заважали завершенню курсу опромінення в повному обсязі. Таким чином, усе вищезазначене дозволяє зробити висновок про перевагу прискорених режимів ПТ з хіміо модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі порівняно як з традиційним, так і з прискореним опромінюванням на гамма-апараті. Зважаючи на меншу частотність гематологічних реакцій, а також реакцій з боку легеневої тканини та стравоходу відносно гамма-опромінення, переносність прискореного фракціонування доз із хіміомодифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі можна вважати взагалі прийнятною. Дл я оцінки впливу синхронної хіміопроменевої терапії на церамідний шлях апоптозу у хворих на НДРЛ вивчали активність маркера церамідного http://medradiology.tk

апоптозу — фермента кислої Zn2+-залежної сфінгомієлінази в динаміці лікування. Для аналізу активності СМ-ази в сироватці крові було відібрано 45 неоперабельних хворих на НДРЛ ІІІА–ІІІВ стадій. У процесі дослідження встановлено, що активність СМ-ази в сироватці їх крові після проведення хіміопроменевої терапії прискореними режимами фракціонування з етопозидом статистично вірогідно збільшується в 2,9 разів і супроводжується позитивними клінічними показниками, а саме повною та частковою регресією пухлинного процесу в 73,3 % випадків. Аналіз динаміки активності ферменту показав, що активність СМ-ази в сироватці крові хворих на НДРЛ корелює зі ступенем регресії пухлини після проведення хіміопроменевої терапії прискореними режимами фракціонування з етопозидом (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка активності СМ-ази в сироватці крові залежно від ступеня регресії пухлини

У результаті дослідження встановлено, що на тлі зростання регресії понад 50 % у 33 хворих рівень активності СМ-ази після хіміопроменевої терапії з етопозидом підвищувався в 3,3 разу (до лікування 272,12 ± 15,12 після 886,82 ± 42,07 мкмоль/мг білка, р < 0,05), що свідчить про ефективність терапії. Відсутність значущої динаміки рівня активності СМ-ази у 12 хворих (до лікування 177,45 ± 25,01 проти 288,82 ± 56,77 мкмоль/мг білка після лікування, р < 0,05) на тлі регресії пухлини менше 50 % є несприятливою ознакою, що свідчить про резистентність до проведеної терапії. Таким чином, дослідження активності кислої Zn2+-залежної сфінгомієлінази в сироватці крові хворих на НДРЛ у динаміці лікування показало активацію ферменту за умов хіміопроменевої терапії з етопозидом, що підтверджує індукцію церамідного шляху апоптозу, оскільки доведено, що вміст проапоптичного ліпіду ЦМ зростає шляхом гідролізу СФМ за участі даного ферменту. Результати роботи та дані літератури дозволяють припустити, що опромінення на тлі етопозиду спричиняє секрецію та активацію кислої Zn2+-залежної СМ-ази ендотеліальних клітин пухлини та підвищує продукцію цераміду як у сироватці крові, так і в клітинах пухлини. Поєднаний вплив радіації та етопозиду ініціює апоптоз клітин ендотелію, насамкінець це призводить до порушення кровообігу та редукції пухлини [5, 6]. Таким чином, ПТ із використанням субтерапевтичних доз етопозиду, що стимулює індукцію Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

102 церамідного шляху апоптозу, дозволяє досягнути істотної регресії пухлини завдяки підвищенню її радіочутливості, а терапевтичні стратегії, спрямовані на підвищення рівня ЦМ у пухлині й сироватці крові, відкривають нові шляхи керування променевими реакціями пухлин, що безперечно підвищує ефективність лікування раку. ВИСНОВКИ Отже, для збільшення ефективності променевого лікування неоперабельним хворим на НДРЛ IIB– IIIA–IIIB стадії доцільне застосування прискорених режимів гіперфракціонування у поєднанні з етопозидом, спрямованих на індукцію церамідного шляху апоптозу. Найефективнішим є режим прискореного гіпер фракціонування з ескалацією дози в поєднанні з етопозидом на лінійному прискорювачі, перевагу якого підтверджує зростання частоти об’єктивної відповіді на 29,3 % і виживаності впродовж року на 29,5 % відносно традиційної методики опромінення. Застосування нестандартних режимів опромінення в поєднанні з модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі зменшує розвиток променевих пульмонітів у 1,9 разу та променевих езофагітів — у 1,4 разу порівняно з частотою променевих реакцій тканин легені та стравоходу під час лікування на гамма-апараті. За п ропонова на те х нолог і я х і м іоп ромене вого л іку ванн я х вори х на НДРЛ спрямована на інду кцію апопотозу, що підтверд жує ана л із динамік и активності маркера церамідного ш л я х у апоптозу — сфінгомієлінази.

Науково-практична конференція УТРО

ЛІТЕРАТУРА 1. Використання хіміомодифікації для направленої індукції церамідного шляху апоптозу пухлини / Н. А. Мітряєва, Т. С. Бакай, Т. В. Сегеда [та ін.] // Український радіологічний журнал. — 2012. — Т. 20. — Вип. 2. — С. 176–177. 2. Заридзе Д. Г. Профилактика рака / Д. Г. Заридзе: руководство для врачей. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. — 224 с. 3. Оцен к а вл и я н и я ра зн ы х п рот и вооп у холевы х препаратов в комбинации с лу чевой терапией на индукцию церамидного пути апоптоза у больных немелкоклеточным раком легкого / Н. А. Митряева, Т. С. Бакай, В. П. Старенький [и др.] // Український радіологічний журнал. — 2008. — T. 16. — Вип. 4. — С. 409–412. 4. Сфингомиелиназа в мониторинге эффективности химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого: клинико-экспериментальное исследование / Н. В. Белозор, Т. В. Сегеда, Н. А . М ит ряева, В. П. Старен ьк и й // Медицинска я радиологи я и радиационна я безопасность. — 2013. — Т. 58. — № 3. — С. 34–38. 5. Терапевтическая радиология: руководство для врачей / под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: ООО «МК-АПП», 2010. — 552 с. 6. Фе д о р е н к о З . П . Ра к в Ук р а ї н і , 2 011–2 012: за х ворюва н іст ь, смерт н іст ь, показн и к и д і я л ьності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14. — К., 2013. — 120 с. 7. Apoptotic sphingolipid signaling by ceramides in lung endothelial cells / T. Medler, D. Petrusca, P. Lee [et al.] // American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. — 2008. — Vol. 38. — № 6. — Р. 639–646. 8. Zeidan Y. H. The acid sphingomyelinase/ceramide pathway: biomedical signif icance and mechanisms of regulation / Y. H. Zeidan, Y. A. Hannun // Current Mollecular Medicine. — 2010. — Vol. 10. — № 5. — P. 454–466.

В. П. Старенький, О. М. Сухіна, А. В. Свинаренко, Т. П. Грищенко, В. В. Карвасарська, С. В. Артюх ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П.Григор’єва НАМН України», Харків

МОЖЛИВОСТІ КОНФОРМНОЇ РАДІОТЕРАПІЇ У ПОЄДНАННІ З ТЕМОДАЛОМ ПІД ЧАС ПОВТОРНОГО ОПРОМІНЕННЯ З ПРИВОДУ МЕТАСТАТИЧНОГО УРАЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ Мета дослідження. Вивчення можливостей конформної радіотерапії в комбінації з темодалом (темозоламида) під час повторного опромінення метастазів у головний мозок. Матеріали та методи. У дослідженні брали участь 65 пацієнтів, розподілених на 2 групи, що складалися з 43 хворих на немілкоклітинний рак легень (НМРЛ) та 22 хворих на рак грудної залози. Планування повторного опромінення здійснювалося на TPS Eclipse з обов’язковою 3D-реконструкцією осередку або осередків ураження як однієї патологічної зони, що охоплюється 90 % ізодозою. Сумарні дози залежали від первинного опромінення (28–46 Гр). Опромінення проводилось фотонами опромінювання 6 MeV на лінійному прискорювачі Clinac 600C. Використовувався режим класичного фракціонування з хіміосенсибілізацією темодалом у дозі 75 мг/м2 щоденно. Результати. У процесі повторного опромінення в 75,4 % випадків спостерігалося поліпшення неврологічного статусу у вигляді зменшення інтенсивності головного болю, нудоти та блювання, запаморочення на сумарних дозах не нижче 20 Гр, а також відновлення функції зору та руху (дози 25–30 Гр). Аналіз безпосередніх результатів показав, що регресія осередка (або осередків) понад 50 % констатована лише в 46,1 % випадків. Як в основній, так і в контрольній групі клініко-інструментальне підтвердження прогресії метастатичного процесу в головному мозку виявлялося в терміни від 4 до 6 місяців. Висновки. Комбінація конформної радіотерапії з пероральним прийомом темодалу під час повторного опромінення з приводу метастатичного ураження головного мозку не впливає на час до прогресування метастатичного процесу, але значно покращує якість життя хворих, знижуючи неврологічні прояви захворювання. Ключові слова: конформна променева терапія, лінійний прискорювач електронів, темодал, повторне опромінення головного мозку. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

103

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Цель исследования. Целью исследования является изучение возможностей конформной радиотерапии в комбинации с темодалом (темозоламидом) при повторном облучении метастазов в головной мозг. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 65 пациентов, разделенных на 2 группы, которые состояли из 43 больных немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) и 22 больных раком молочной железы. Планирование повторного облучения осуществлялось на TPS Eclipse с обязательной 3D-реконструкцией очага или очагов поражения как одной патологической зоны, охватываемой 90 % изодозой. Суммарные дозы были зависимы от первичного облучения (28–46 Гр). Облучение проводилось фотонами излучения 6 MeV на линейном ускорителе Clinac 600C. Использовался режим классического фракционирования с химиосенсибилизацией темодалом в дозе 75 мг/м 2 ежедневно. Результаты. В процессе повторного облучения в 75,4 % случаев наблюдалось улучшение неврологического статуса в виде уменьшения интенсивности головной боли, тошноты и рвоты, головокружения на суммарных дозах не ниже 20 Гр, а также восстановление функции зрения и движения (дозы 25–30 Гр) . Анализ непосредственных результатов показал, что регрессия очага (или очагов) более 50 % констатирована лишь в 46,1 % случаев. Как в основной, так и в контрольной группе клинико-инструментальное подтверждение прогрессии метастатического процесса в головном мозге регистрировалось в сроки от 4 до 6 месяцев. Выводы. Комбинация конформной радиотерапии с пероральным приемом темодала при повторном облучении по поводу метастатического поражения головного мозга не влияет на время до прогрессирования метастатического процесса, но значительно улучшает качество жизни больных, снижая неврологические проявления заболевания. Ключевые слова: конформная лучевая терапия, линейный ускоритель электронов, темодал, повторное облучение головного мозга.

Possibilities of the conformal radiotherapy combined with Temodal during reirradiation concerning metastatic lesion of the brain Objective: The aim of the study is to explore the possibilities of conformal radiotherapy in combination with Temodal (temozolamyd) when re-irradiation brain’s metastasis. Materials and Methods: The study involved 65 patients divided into 2 groups, which consist of 43 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) and 22 patients with breast cancer. Planning for re-irradiation was carried out at TPS Eclipse with obligatory 3D-reconstruction of focus or foci of lesion as a pathological area covered 90% isodose. The total dose was depending on the initial irradiation (28–46 Gy). Irradiation was conducted 6 MeV photon radiation on a linear accelerator Clinac 600C. The classical mode of fractionation with chemosensitization by Temodal in a dose of 75 mg/m2 was daily used. Results: In the process of re-irradiation 75.4% of patients showed improvement in neurological status in a decrease the intensity of headache, nausea and vomiting, dizziness on total doses not less than 20 Gy, and the restoration function of vision and movement (doses 25–30 Gy). Direct analysis of the results showed that the regression focus (or foci) more than 50% registred only in 46.1% of cases. As in the study group and as in the control group clinical and instrumental confirmation of progression of metastatic process in the brain manifested in terms of 4 to 6 months. Conclusions: Combination of conformal radiotherapy with Temodal when repeated irradiation on metastatic brain’s damage does not influence on the time to progression of metastatic process, but also greatly improves the quality of life by reducing the neurological manifestations of the disease. Key words: Conformal radiotherapy, linear accelerator of electrons, Temodal, re-irradiation of the brain. Метастатичне ураження головного мозку (ГМ), за даними різних авторів, виникає у 10–40 % хворих на злоякісні пухлини. Перше місце у структурі первинної локалізації пухлин, що метастазують у ГМ, посідає рак легень (48 %), далі йдуть рак молочної залози (15 %), меланома (9 %), пухлини шлунково-кишкового тракту (5 %), рак матки (5 %), рак нирки (4 %), рак яєчників (2 %), а також метастази з первинно не визначеного вогнища (10 %) та інші пухлини (2 %) (Alfred Yung W. K., 2003 г). Останнім часом спостерігається зростання захворюваності на пухлини ГМ, у тому числі й метастатичного ґенезу. Це пояснюється з технічним удосконаленням діагностики (МРТ, КТ) та використанням більш ефективних схем лікування злоякісних http://medradiology.tk

пу х лин, що значно збільшує тривалість ремісій і подовж ує життя онкологічних хворих [1, 3, 4]. Променева терапія (ПТ) входить до всіх схем лікування метастазів у ГМ у вигляді профілактичного опромінення головного мозку, післяопераційного курсу, схеми хіміопроменевого лікування або самостійного методу за наявності протипоказань до хірургічного лікування та хіміотерапії [5,6,10]. Однак ефективність самостійної ПТ під час лікування метастатичного ураження ГМ становить 25–30 %, у той же час як комбінація з іншими методами підвищує її до 50–60 %. [1,9]. За даними різних авторів, частота виникнення рецидивів або пролонгації складає від 20–50 % залежно від типу пухлини та схеми лікування, тому питання удосконалення схем лікування Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

104 метастатичного ураження ГМ та пошук ефективних схем лікування їх рецидивів залишаються актуальними, оскільки існують значні дозові обмеження під час повторного опромінення [4, 5, 12]. Одним із препаратів, який ретельно досліджується вченими під час лікування метастазів злоякісних пухлин в ГМ, є темозоломід (темодал), який має високу проникну здатність через гемато-енцефалічний бар’єр, низьку гематотоксичність та 100 % біодоступність під час прийому per os [2]. Нині здійснюються дослідження щодо вивчення ефективності темодалу за наявності метастазів у ГМ під час проведення монотерапії, у складі медикаментозних комбінацій, а також у комбінації з променевою терапією [1]. Оскільки лікування рецидиву метастазів у ГМ є здебільшого паліативним, метою променевої терапії при цьому має бути значне зниження неврологічної симптоматики, поліпшення якості життя, максимальна регресія осередку та збільшення тривалості життя хворих. Для цього доцільно використовувати саме тримірну конформну променеву терапію, метою якої є надання об’єму високої ізодози форми осередку, під час одночасного обмеження до мінімуму впливу на навколишні тканини ГМ, які тим більше могли бути залучені до об’єму опромінення під час первинного променевого лікування метастазів [11]. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Метою дослідження є вивчення можливостей конформної радіотерапії в комбінації з темодалом (темозоламідом) під час повторного опроміненні метастазів у ГМ. Дослідження проводиться протягом 3 років у відділенні променевої терапії ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва» в рамках НДР «Порівняльний аналіз алгоритмів топометричної підготовки та планування конвенційної та конформної променевої терапії на лінійних прискорювачах». МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ У дослідженні брали участь 65 пацієнтів, розподілених на дві групи, що складались із 43 хворих на недрібноклітинний рак легень (НМРЛ) та 22 хворих на рак грудної залози. З усіх 45 хворих на першому етапі було проведено комбіноване лікування з приводу одиночного метастазу в ГМ за схемою: операція + післяопераційна променева терапія, а 10 пацієнтам –лише променева терапія з регресією осередку (осередків) не менше 50 %. Відбиралися хворі із загальним соматичним статусом мінімум 70 балів за Карновським та без ознак екстракраніального прогресування. Рецидив підтверджувався на основі даних СКТ та МРТ досліджень із контрастуванням, який, як правило, супроводжувався погіршенням неврологічної симптоматики: у вигляді головного болю та запаморочення (26 пацієнтів); порушенням зорових функцій (15 пацієнтів); порушенням рухових функцій і координації (24 пацієнти). Інтервал з моменту первинного лікування метастазів ГМ до к лінічно-інструментального підтвердження рецидиву в усіх хворих не перевищував 1 рік та варіював від 4 до 8 місяців. Планування Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

повторного опромінення здійснювалося на TPS Eclipse з обов’язковою 3D-реконструкцією осередку або осередків ураження як однієї патологічної зони, що охоплюється 90 % ізодозою. Сумарні дози залежали від первинного опромінення (28–46 Гр). Опромінення проводилося фотонами випромінювання 6 MeV на лінійному прискорювачі Clinac 600C. Використовувався режим класичного фракціонування з хіміосенсибілізацією темодалом у дозі 75 мг/м2 щоденно. Групою порівняння було 25 пацієнтів із НМРЛ, у яких після МРТ підтвердження рецидиву метастазу в ГМ проводилася лише симптоматична терапія, у тому числі інтенсивна дегідратація (сечогінні засоби, дексаметазон, L-лізин та ін.). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Під час повторного опромінення в 75,4 % випадків спостерігалося поліпшення неврологічного статусу у вигляді зменшення інтенсивності головного болю, нудоти та блювання, запаморочення на сумарних дозах не лише 20 Гр, а також відновлення функції зору та руху (дози 25–30 Гр). Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за неврологічною симптоматикою перед початком та після лікування

Симптоми

Головний біль Нудота Запаморочення Судоми Порушення зору Порушення руху

Кількість % хворих, які Кількість хворих, які % хворих отримують хворих отримують контрольної променеву контрольної променеву групи терапію групи терапію до після до після до після до після ліку- ліку- ліку- ліку- ліку- ліку- ліку- лікування вання вання вання вання вання вання вання 45

100 % 70,8 %

100 %

80 %

42,2 % 40 %

44 %

40 %

8,8 %

6,6 %

10 %

7 %

4,4 %

2,2 %

4 %

48,8 % 40 %

48 %

40 %

36 %

33,3 %

Аналіз безпосередніх результатів показав, що регресія осередку (або осередків) понад 50 % констатована лише у 46,1 % хворих. Серед гематологічних і негематологічних реакцій не було випадків, інтенсивність яких мала бути причиною перерви в лікуванні. Показники віддалених результатів не виявили достовірної переваги повторного опромінення. Як в основній, так і в контрольній групі клініко-інструментальне підтвердження прогресії метастатичного процесу в ГМ спостерігалося через 4–6 місяців. ВИСНОВКИ Таким чином, можна стверджувати, що комбінація конформної радіотерапії з пероральним прийомом темодалу під час повторного опромінення з приводу метастатичного ураження ГМ не впливає на час до прогресування метастатичного процесу, але значно поліпшує якість життя хворих, знижуючи неврологічні прояви захворювання. http://medradiology.tk

105

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

ЛІТЕРАТУРА 1. Горбунова В. А. Темода л — новые возмож ности и перспективы лечения опухолей головного мозга / В. А. Горбунова // Фарматека. — 2004. — № 18. — С. 15–20. 2. Насхлеташвили Д. Р. Практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению больных с метастатическими опухолями головного мозга: практические рекомендации RUSSCO. — М.: ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2013. — С. 78–94. 3. Розуменко В. Д. Эпидемиология опухолей головного мозга и факторы риска их развития / В. Д. Розуменко // Здоров’я України. — 2008. — Т. 1. — № 17. — С. 50–51. 4. Сравнительная характеристика различных методов лечения метастазов в головной мозг / В. П. Старенький, Е. Н. Сухина, А. Н. Насонова [и др.]: матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Ольвійський форум2013: стратегії країн Причорноморського регіону в геополітичному просторі» (Ялта, 5–9 червня 2013). — С. 55–57. 5. Старенький В. П. Химиорадиосенсибилизация в лечении злокачественных опухолей головного мозга / В. П. Старень кий, Е. Н. Сухина, О. Н. Тарасова, Т. П. Грищенко [и др.] // Техногенна безпека. — Миколаїв: ЧДУ ім. Петра Могили, 2012. — Т. 185. — Вип. 173. — С. 102–103.

6. Шакирова И. Н. Метастатические поражения нервной системы / И. Н. Шакирова, Н. М. Фокина // Врач. — 2006. — № 5. — С. 20–23. 7. Шакирова И. Н. Неврологические расстройства у больных злокачественными опухолями (метастатические поражения) / И. Н. Шакирова // Вместе против рака. — 2006. — № 2. — С. 53–57. 8. Шанько Ю. Г. Общие вопросы диагностики и лечен и я оп у холей головного мозга / Ю. Г. Ша н ько, Ю. Б. Алешкевич, Г. В. Тельцов // Военная медицина. — Минск: КрасикоПринт. — 2010. — № 3. — С. 28–32. 9. Х и м ио - и х и м иолу чев а я тера п и я ме тас та зов некоторых злокачественных опухолей в головной мозг: материалы Х Российского онкологического конгресса / ред. М. Б. Бычков, В. А. Горбунова, Д. Р. Насхлеташвили, З. П. Михина. — М., 2006. — С. 125–128. 10. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2004– 2008 (23 March 2012). — Режим доступa: http: //www.cbtrus.org. 11. Starenkiy V. P. Brain metastases from lung carcinoma treatment: Рerspective in Central Nervous System Malignancies IV (Berlin, 28–29 March 2008). — Р. 24. 12. Starenkiy V. P. The role of modern medical imaging technologies at distant radiation therapy planning / V. P. Starenkiy // Вісник ХНУ. — 2013. — Вип. 25. — С. 54–56.

В. И. Лысак, В. С. Корпяк, Е. В. Гордеева, И. В. Мирошниченко, И. Н. Репецкая, А. Ю. Чорнай, Г. Б. Бернштейн, А. Б. Винницкая Клиника ЛИСОД, Киев

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМОЙ ПРИ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В КЛИНИКЕ ЛИСОД Чрескожная эндоскопическая гастростомия — малоинвазивная лечебная методика обеспечения энтерального питания у больных с нарушениями акта глотания и дисфагией различного происхождения. В статье рассмотрены две группы пациентов с опухолями гортани и глотки — 46 пациентов, которым перед лучевой терапией установлена чрескожная эндоскопическая гастростома, и 31 пациент, которым лучевая терапия проводилась без предыдущей гастростомии. Ключевые слова: чрескожная эндоскопическая гастростома, нутритивная недостаточность, беспрерывный курс лучевой терапии, сплит-курс лучевой терапии. Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (ЧЕГ) — малоінвазивна лікувальна методика забезпечення ентерального харчування у хворих із порушеннями ковтання та дисфагією різного ґенезу. У статті розглядаються дві групи хворих із пухлинами гортані, гортаноглотки — 46 пацієнтів, яким перед променевою терапією встановлено ЧЕГ, та 31 пацієнт, яким променева терапія проводилась без попередньої гастростомії. Ключові слова: черезшкірна ендоскопічна гастростома, нутритивна недостатність, безперервний курс променевої терапії, спліт-курс променевої терапії.

The experience of patients managment under prophylactic gastrostomy when using chemicalradiation therapy of malignant swelling of head and neck at LISSOD clinic Percutaneous endoscopic gastrostomy – low-invasive medical method of enteral feeding maintenance in patients with dysphagia of different origin. Two groups of patients with larynx and pharynx tumors were considered in article. These are 46 patients which had placed percutaneous endoscopic gastrostomy and 31 patients which had radiation therapy without previous gastrostomy. Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, nutritious insufficiency, continuous radiation therapy course, splitcourse of radiation therapy. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

106 ВВЕДЕНИЕ Нутритивная недостаточность является одной из основных проблем для пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи. По статистике, от 40 % до 60 % больных имеют дефицит массы еще на догоспитальном этапе, что обусловлено такими факторами [1, 2]: – метаболические нарушения, являющиеся следствием системной реакции организма по типу «опухоль против хозяина». Она характеризуется развитием анорексии, дисфагии, потерей массы тела, нарушением водно-электролитного обмена, прогрессирующей полиорганной недостаточностью [1, 2]. В основе такой системной реакции лежит избыточная продукция опухолевыми клетками специфических цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины 1 и 6), которые, с одной стороны, блокируют клеточные мембраны, в результате чего нарушаются процессы усвоения клетками нутриентов, а с другой — нарушают их метаболизм; – особенности анатомического размещения опухоли, которые затрудняют процесс глотания, а значит, и поступления питательных веществ в организм; – факторы риска, способствующие развитию злокачественных опухолей головы и шеи, в частности низкий социально-экономический статус, пожилой возраст, длительное курение и употребление крепких спиртных напитков, что влияет на рацион и качество питания. Несмотря на так называемую визуальную локализацию, 50–70 % больных со злокачественными опухолями головы и шеи поступают на лечение с местно распространенным процессом, когда проведение хирургического и/или комбинированного лечения затруднительно. Как правило, такие пациенты направляются на химиолучевое лечение [3]. Одной из особенностей химиолучевой терапии являются высокая токсичность и более раннее развитие острых лучевых реакций [3]. Разной степени выраженности мукозиты, дисгезия, ксеростомия, болевой синдром, тошнота и рвота приводят к дегидратации еще большей потере массы тела и метаболическим нарушениям [4]. За курс химиолучевой терапии потеря массы тела более 10 % может возникнуть у 45 % больных [5]. Согласно данным литературы, нарушения нутритивного статуса без адекватной коррекции обусловливают прогрессирующее снижение белкового синтеза, уменьшение массы тела, снижение качества жизни, а также повышение летальности. (табл. 1) [6]. Вместе с тем развитие острых лучевых реакций и, как следствие, усугубление нутритивной недостаточности часто приводит к длительным (до 2–6 недель) перерывам в специальном лечении, что отрицательно сказывается на результатах лечения и ухудшает показатели выживаемости за счет местного рецидивирования (рис. 1). Прерывание курса лучевой терапии как минимум на одну неделю (пятидневный режим облучения Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

продолжительностью 5–7 недель) ухудшает данные 3-летней выживаемости на 9 %. Так, например, у пациентов с опухолью гортани, которым был прерван курс лучевой терапии, риск смертности возрастал на 68 %, по сравнению с теми, у кого перерыва не было [7]. % снижения индекса массы тела 10 20 30 40

Таблица 1 Увеличение процента летальности, (%)

Клинические осложнения ↓ иммунитет ↑риск развития инфекции ↓ заживление ран ↑усталость, риск развития инфекции выраженная слабость, ↑риск развития пролежней и инфекций смерть от сердечно-легочной недостаточности

10 30 50 100

Рис. 1. Локорегиональный контроль высоко-/умереннодифференцированного плоскоклеточного рака глотки, пролеченного беспрерывным курсом радиотерапии и сплит-курсом радиотерапии. Представлен в статье Хансен О. (Hansen) «Важность общего времени лечения при проведении радиотерапевтического лечения рака головы и шеи» Журнал Radiation Oncology 1997; 43:47–51

Биологической базой негативных клинических эффектов в вынужденном прерывании облучения являются стволовые опухолевые клетки, которые могут репродуктировать бесконечно, что и является причиной рецидивов. Приблизительно на 2–4 неделе курса лу чевой терапии в сохранившихся опу холевых стволовых клетках, при раке головы и шеи ускоряется репопуляция, и этот процесс происходит постоянно на протяжении всего курса облучения. Подсчитано, что во время ускоренной репопуляции стволовых опухолевых клеток время удвоения значительно с 60 до 4 дней сокращается [8]. Молекулярные механизмы, лежащие в основе ускорения репопул яции клеток опухоли, заключаются в сублетальных дозах облучения, которые активизируют пути передачи сигнала, отвечающие за клеточную пролиферацию. В итоге во время вынужденного перерыва в лечении скорость удвоения клеток возрастает с 0,2 до 0,75 в день. То есть скорость пролиферации злокачественных http://medradiology.tk

107

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

клеток возрастает более чем в три раза каждый день перерыва и ухудшает прогнозы 5-летней выживаемости на 1–2 %. (9). Одним из способов предотвращения этих негативных эффектов является проведение профилактической чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ). Многие литературные данные подтверждают ее эффективность и относительную безопасность (10–15). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В 2011–2013 гг. в клинике ЛИСОД было проведено одновременное химиолучевое лечение 77 больных с местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи. Всем пациентам облучение проводили на линейных ускорителях фирмы Varian в режиме 3D-конформной лучевой терапии, 5 раз в неделю до СОД 66–70 Гр. Одновременно с облучением 1 раз в неделю больным вводили цисплатин в дозе 40 мг/м 2 . В зависимости от наложения профилактической гастростомии пациентов поделили на две группы. В первую группу вошли 46 больных (60 %), которым была выполнена элективная ЧЭГ на период проведения химиолучевого лечения; вторая (контрольная) состояла из 31 пациента (40 %), получивших лечение без ЧЭГ. Пациентам первой группы ЧЭГ устанавливалась за 1–2 дня до начала специального лечения. Противопоказаниями для проведения процедуры являлись такие патологические состояния, как и невозможность выполнения эзофагогастродуоденоскопии; некорригированная коагулопатия; перитонит; массивный асцит, который невозможно дренировать; кишечная непроходимость; сосудистая патология слизистой желудка (варикоз желудка, гастрит при портальной гипертензии); операции на брюшной полости (резекция желудка, риск послеоперационной репозиции органов); патологическое ожирение (невозможность определить точку д л я пункции желудка); опухоли стенки желудка; инфицирование брюшной стенки. Для ЧЭГ использовался набор Boston Scientific Standard Peg Kit диаметром 8 мм. Техника выполнения процедуры. После обработки операционного поля определялась и маркировалась точка для пункции путем диафаноскопии и пальпации брюшной стенки. В этой точке проводили пункцию желудка с постепенным введением местного анестетика. В образованный канал заводили троакар, через который в желудок подавали эластичную петлюпроводник. В желудке ее извлекали эндоскопической петлей и вытягивали наружу через пищевод и ротовую полость. Здесь, на выведенном наружу конце, фиксировали гастростомическую трубку. Извлекая петлюпроводник через пункционное отверстие в передней брюшной стенке, гастростомическую трубку выводили наружу брюшной стенки, где фиксировали асептическую повязку. http://medradiology.tk

РЕЗУЛЬТАТЫ Среднее пребывание на энтеральном питании через гастростомическую трубку составило 83 дня (20–151 день). На сегодняшний день 5 пациентов продолжают энтеральное питание через гастростому. Боль в области гастростомы появилась на следующий день после проведения операции у 3 больных и длилась 2–7 дней. В 9 слу чая х (19,6 %) бы ли зарегистрированы осложнения. 1. Воспалительная инфильтрация вокруг трубки (7 пациентов). Лечение консервативное от 3 до 20 дней (в среднем 16). 2. С в и щ в б р ю ш н у ю п о л о с т ь (1 п а ц и е н т). Оперативное лечение, дренирование полости на протяжении 11 дней. 3. Дерматит в области наложения трубки (1 пациент). Лечение консервативное 10 дней. Все 46 пациентов с ЧЭГ удовлетворител ьно перенесли химиолу чевое лечение. Вынужденных перерывов в терапии не было. Длительность курса химиолучевой терапии колебалась от 6,5 до 7 недель. В контрольной группе перерыв в лечении имел место в 20 случаях (64,5 %) и составил от 1 до 11 дней (в среднем 4 дня), что обусловливалось нарастающей нутритивной недостаточностью и явлениями дегидратации. Из них 7 пациентов (35 %) были госпитализированы в стационар для проведения регидратационной терапии и парентерального питания. Длительность курса лучевой терапии увеличилась до 7,5–8 недель. Срок наблюдения за пациентами первой группы составил от 1 до 31 месяца (в среднем 12 месяцев). За период наблюдения в первой группе умерло 6 человек (13 %) через 2–16 месяцев после окончания лучевой терапии (в среднем через 8 месяцев). У всех погибших причиной смерти было метастазирование заболевания в другие органы. У одного пациента (2 %), через 20 месяцев обнаружен рецидив заболевания. Он продолжает лечение. В контрольной группе за период наблюдения летальных случаев не наблюдалось. В 7 случаях (22,6 %) через 2–12 месяцев (в среднем через 6 месяцев) наблюдалось возобновление заболевания. Из них у 4 больных местный рецидив, и у 3 — метастазирование в другие органы. ВЫВОДЫ Профилактическая чрескожная гастростомия является безопасным и эффективным методом энтерального питания у больных, получающих одновременное химиолучевое лечение по поводу рака головы и шеи и имеющих высокий риск развития нутритивной недостаточности. Методика постановки гастростомической трубки относительно проста и может выполняться в любом лечебном учреждении, занимающимся лечением онкологических больных. Чтобы свести к минимуму риски, связанные с наложением гастростомы, больной должен быть тщательно обследован. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

108 Наблюдения за пациентами, которым была проведена ЧЭГ, показали лучшую переносимость химиолучевой терапии, что проявлялось в отсутствии вынужденных перерывов в лечении и госпитализации больных для проведения регидратации и дополнительного парентерального питания. И хотя отдаленные результаты исследования недостоверны из-за небольшого количества больных, однако следует отметить более высокую безрецидивную выживаемость в группе пациентов, которым проводилось энтеральное питание через гастростомическую трубку. ДИСКУССИИ Несмотря на возросший в последние десятилетия интерес к проведению профилактической гастростомии при одновременном химиолучевом лечении злокачественных опухолей головы и шеи, ныне не существует единых рекомендаций о проведении этой процедуры. На сегодняшний день не проведены многоцентровые рандомизированные исследования, которые бы с высокой степенью достоверности свидетельствовали о выгодах ЧЭГ. Даже одинаковые данные в проведенных исследованиях трактуются разными авторами по-разному. Например, авторы публикаций, получив почти одинаковые результаты у пациентов с ЧЭГ, приходят к разным выводам. Рейхер (Raykher) и др. (16) сообщает: «Энтеральное питание через перкутанную гастростому, начатое до химиолучевого лечения — эффективный метод борьбы с нутритивной недостаточностью и дегидратацией у пациентов с раком головы и шеи на протяжении всего курса химиолучевого лечения», в то время как Лейсон (Lawson) и др. (17) делает выводы, что надо осторожно подходить к рутинному использованию ЧЭГ. Особенно много дискуссий вызывает вопрос, когда ставить гастростому: перед началом лечения или в процессе лучевой терапии, при появлении острых лучевых реакций. В 2005 г. в журнале «Ларингоскоп» (18) авторы подчеркнули: «Среди различных центров рекомендации о проведении ЧЭГ варьируют. Некоторые центры выступают за ЧЭГ у всех пациентов до начала лечения, в то время как другие считают, что эту процедуру лучше оставить до клинических проявлений нутритивной недостаточности». «55, p. 44. Lee b Machtay пишут: « Мы рутинно выполняем ЧЭГ у пациентов с индексом массы тела меньше 10 %, которым предстоит высокоинтенсивная лучевая терапия». Мы согласны с теми авторами, которые считают, что для изучения непосредственной эффективности ЧЭГ и влияния ее на отдаленные результаты необходимы дальнейшие многоцентровые исследования в этом направлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Dasset M. R., Dobie R. A. Patterns of nutritional deficiency in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neack Surg.1983;91:119–125. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

2. Brookes G. B. Nutritional status. Otolaryngol Head Neack Surg.1985;93:69–74. 3. Orphanidou C., Biggs K. Profilactic feeding tubes for patients with locally advanced head-and-cancer undergoing combined chemotherapy and radiotherapy — systematic review and recommendations for clinical practice. Current Oncology 2011;4: 191–201. 4 . M i c k R . , Vo k e s E . E . , We i c h s e l b a u m R . R . , Panje W. R. Prognostic factors in advanced head and neck cancer patients undergoing multimodality therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 26–51. 5. Garg S., Yoo J., Winquist E. Nutritional support for head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a systemic review. Support Care Cancer. 2010;18:667–677. 6. Garcia D. Gastrostomy tube placement for head and neck cancer. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 3, May 2011. 7. McCloskey S.A., et al. Radiation treatment interruptions greater than one week and low hemoglobin levels (12 g/dL) are predictors of local regional failure after definitive concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiation therapy for squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J Clin Oncol. 2009 Dec;32 (6):587–91. 8. Withers H. et al. The hazard of accelerated tumor clonogen repopulation during radiotherapy. Acta Oncol 1988;27:131–146. 9. Tarnawski R., Fowler J. et.al. How fast is repopulation of tumor cells during the treatment gap& Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:229–236. 10. Colasanto J. M., Prasad P., Nash M. A., Decker R. H., Wilson L. D. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy forhead and neck cancer. Oncology. 005;19:371–379. 11. Wood K. Audit of nutritional guidelines for head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. J Hum Nutr Diet. 2005;18:343–351. 12. Cady J. Nutritional support during radiotherapy for head and neck cancer: the role of prophylactic feeding tube placement. Clin JOncol Nurs. 2007;11:875–880. 13. Rieger J. M., Zalmanowitz J. G., Wolfaardt J. F. Functional outcomes after organ preservation treatment in head and neck cancer: a critical review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg.2006;35:581–587. 14. Raykher A., Correa L., Russo L., et al. The role of pretreatment percutaneous endoscopic gastrostomy in facilitating therapy of head and neck cancer and optimizing the body mass index of the obese patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33;404–410. 15. Lawson J. D., Gaultney J., Saba N., Grist W., Davis L., Johnstone P. A. S. Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck cancer: rethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. Am J Otolaryngol. 2009;30:244–249. 16. Raykher A., Correa L., Russo L., et al. The role of pretreatment percutaneous endoscopic gastrostomy in facilitating therapy of head and neck cancer and optimizing the body mass index of the obese patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33;404–410. 17. Lawson J.D, Gaultney J., Saba N., Grist W., Davis L., Johnstone P. A. S. Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck cancer: rethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. Am J Otolaryngol. 2009;30:244–249. 18. Ahmed K. A., Samant S., Viera F. Gastrostomy tubes in patients with advanced head and neck cancer. Laryngoscope. 2005;115:44–47.

http://medradiology.tk

109

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Т. Л. Бердова, В. В. Гончар, О. І. Глущенко Департамент охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації КЗ «Клінічний онкологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради

Випадок ефективного використання методу Г. С. Календо під час лікування метастазів меланоми шкіри Метод Г. С. Календо за разової дози вище 2 Гр дає можливість досягати найкращих результатів у таких радіорезистентних пухлинах як меланома. При цьому тяжка променева реакція не розвивається. Ключові слова: меланома, метастази, метод Г. С.Календо, радіосенсибілізація. Метод Г. С. Календо при разовой дозе выше 2 Гр дает возможность достигать наилучших результатов при таких радиорезистентных опухолях как меланома. При этом тяжелая лучевая реакция не развивается. Ключевые слова: меланома, метастазы, метод Г. С. Календо, радиосенсибилизация.

The case of effective usage of G. S. Kalendo’s method when treating metastasizes of skin melanoma It is shown that the usage of G. S. Kalendo’s method when treating metastasizes of skin melanoma has effect in patients which attended Dnepropetrovsk Oncologic Dispensary for three years. Key words: radiation therapy, melanoma, metastasizes, surgical treatment. Захворювання на меланому шкіри розповсюджено в усьому світі. Середньорічний темп зростання захворюваності на цю пухлину на земній кулі становить 5 %. Згідно з деякими повідомленнями, рівень захворюваності на меланому підвищується швидше, ніж від злоякісних новоутворів інших локалізацій [1, 2]. Неоднозначний прогноз у разі патології поряд із непередбачуваним перебігом спонукає до необхідності пошуку найбільш ефективної методики лікування. Злоякісна меланома шкіри належить до найбільш злоякісних новоутворів, досить складних за своїм гістогенезом і різноманітним за клінічним перебігом: в окремих випадках вона може спонтанно регресувати, в інших — активно метастазувати в життєво важливі органи, лімфовузли і в шкіру, інколи — довгий час залишатися місцевим процесом. Меланома належить до хіміо- та радіорезистент них пухлин, тому хіміо- та променева терапія використовуються як додаткові методи до основного виду лікування — хірургічного. Мета передопераційної променевої терапії (ПТ) — не стільки знищення пухлини, скільки зниження біологічного злоякісного потенціалу за рахунок загибелі периферійних, найбільш радіочутливих, анаплазованих клітин. Тим самим створюються умови для більш абластичного проведення оперативного лікування. Променева терапія, як метод локального впливу може сприяти покращенню результатів місцевого виліковування меланоми, а отже, певною мірою знижувати ймовірність метастазування і поліпшувати віддалені результати. Променева терапія може також застосовуватися з метою паліативної допомоги. Наведемо одне з наших спостережень, що стосується проведення паліативного курсу ПТ під час застосовування методу Г. С. Календо. http://medradiology.tk

Хвора З., 1961 р. н ., уперше звернулася до лікаря 01.07.1994 р. за місцем проживання, де була прооперована в такому обсязі — видалення пухлини шкіри лівої гомілки. Патогістологічний висновок від 01.07.1994 р.: меланома злоякісна. З нез’ясованих причин подальше лікування не проводилось. У жовтні 2010 р. хвора звернулась до лікаря за місцем проживання у зв’язку зі збільшенням лімфовузлів лівої пахвової ділянки. Ультразвукове дослідження пахвових лімфовузлів (26.08.2010 р.): у пахвовій зоні зліва були наявні лімфовузли до 40 × 23 мм, у клубовій ділянці зліва — безструктурний лімфовузол до 49 × 31 мм. Хвору направили на консультацію і лікування до онкодиспансеру. У х іру ргічном у ві д д і ленні онкод испансеру 27.09.2010 р. їй була проведена операція Дюкена зліва. Патогістологічний висновок від 1.10.2010 р.: епітеліоїдно-клітинна меланома. У 3 з 9 лімфовузлів метастази епітеліоїдно-клітинної меланоми. За рішенням консиліуму заплановано 6 курсів монохіміотерапії дакарбазином. Ультразвукове дослідження (04.03.2011 р.) після 5-го курсу монохіміотерапії — пахвові лімфовузли не збільшені. У лівій клубовій зоні одиничний лімфовузол 13 × 7 мм. Після 6 курсів монохіміотерапії (18.03.2011 р.) — у лімфовузлах без REC. Через 1,5 року на контрольному обстеженні виявлено MTS в заочеревинні лімфовузли, розміри від 8 до 18 мм, і в напрямку лівих клубових судин утвір 85 × 75 × 45 мм (КТ від 30.10.2012 р.) За підсумками консиліуму 7.11.2012 р. заплановані додаткові два курси монохіміотерапії дакарбазином. Отриманий ефект — стабілізація. Проведено ще 2 курси монохіміотерапії дакарбазином. Ком п’ю терно томог рафіч н и й кон т рол ь ві д 28.02.2013 р. показав, що динаміка є негативною: у лівій Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

110 клубовій ділянці утвір збільшився до 97 × 85 × 52 мм. Заочеревинні лімфовузли не збільшилися. Через відсутність альтернативних методів лікування, і навіть як «терапію відчаю» хворій було призначено паліативний курс дистанційної променевої терапії на метастази в заочеревинні лімфовузли та клубові лімфовузли зліва до СВД — 40–50 Гр. Ураховуючи радіорезистентність меланоми, доцільно було застосувати РВД — 2,5 Гр на тлі радіосенсибілізації малими дозами (СМД): спочатку дається 10 % дози (0,25 Гр), потім через 3–4 хв додається остаточна доза — 2,25 Гр. Малі дози радіації перешкоджають формуванню неспецифічних реакцій пухлини шляхом стимулювання обмінних процесів безпосередньо перед або відразу після опромінення і послаблюють тим самим її природні захисні механізми (Г. С. Календо). Завдяки цьому посилюється шкідлива дія радіації. Упродовж курсу ПТ хвора відзначала покращення самопочуття у вигляді зменшення больових відчуттів, нудоти, слабкості. Результатом ПТ можна вважати частковий ефект. За даними КТ від 07.05.2013 р. — зменшення заочеревинних лімфовузлів до розмірів від 6 до 9 мм, у лівій клубовій зоні утвір зменшився до 64 × 33 × 44 мм. Променева терапія дала частковий регрес та сприяла поліпшенню самопочуття пацієнтки, що дало можливість продовжити курс хіміотерапії зі зміною схеми: монохіміотерапія препаратом «Гідреа» та імунотерапія за стандартними схемами. Після 5 курсів «Гідреа» в лівій клубовій зоні утвір зменшився до 45 × 23 × 20 мм. Тенденція до регресу зберігалася. Проведено курс імунотерапії лаферобіоном. На контрольному УЗД периферійних лімфовузлів 17.01.2014 р. уперше виявлено в лівій надключичній

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

ділянці конгломерат лімфовузлів 4 × 2,7 мм. Інших змін не відзначено. За рішенням консиліуму 20.01.2014 р., ураховуючи ефект від попередньої ПТ, призначено паліативний курс ПТ на лімфовузли лівої надключичної зони. Променева терапія розпочата 21.01.2014 р. в режимі СМД, РВД — 2,5 Гр до СВД — 40–50 Гр. На дозі 27 Гр відмічається зменшення лімфовузлів лівої надключичної зони до 1,5 мм у діаметрі. Променеву терапію продовжено. Метод Г. С. Календо під час разової дози вище 2 Гр дає можливість досягати найкращих результатів у таких радіорезистентних пухлинах як меланома, при цьому тяжка променева реакція не розвивається.

ЛІТЕРАТУРА

1. А н и с и м ов В. В. Ме л а ном а кож и . Ч . І и І І / В. В. Анисимов, Р. И. Вагнер, А. С. Барчук. — СПБ: Наука. — 1995, 1996. — 151 с. и 274 с. 2. Борисова Т. Н. Акральная меланома кожи. Клиникодиагностические особености и результаты лечения / Т. Н. Борисова, Г. Т. Кудрявцева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2006. — № 1. — С. 43–46. 3. Ком п л е кс ное л е че н ие бол ьн ы х с р е ц и д и в ами и метастазами меланом кожи : материалы І съезда он кологов с т ра н СН Г: сборн.нау ч н.т рудов. — М., 1996. — Ч. ІІ. — С. 406. 4. Лемехов В. Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи / В. Г. Лемехов // Практическая онкология. — 2001. — № 4 (8). — С. 3–11. 5. Нивинская М. М. К л иника и лечение меланом кожи. — М.: Медицина. — 1970. — С. 85–98. 6. Шанин А. П. Пигментные опухоли. — Л.: Медгиз, 1959. — С. 154–156. 7. Baccard M. Des tuveurs a depister tot / M. Baccard // Tempo med. —1993. — № 501. — Р. 29–31.

http://medradiology.tk

111

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

СИСТЕМИ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ПРОМЕНЕВОЇ ТА ХІМІОПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В. С. Іванкова, І. І. Смоланка, Л. М. Барановська, С. Ю. Скляр, О. М. Іванкова ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ

ВИВЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ХІМІОПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ РАДІОМОДИФІКАТОРІВ У статті показано ефективні методи хіміопроменевої терапії (ХПТ) хворих на місцевопоширені форми раку грудної залози (МП РГЗ) з використанням радіомодифікуючих засобів (фторафур і комплекс мікроелементів) під час проведення променевого лікування. Курс ХПТ за радикальною програмою проведено 106 хворим на МП РГЗ. Усі хворі на 1-у етапі лікування отримували 4 курси поліхіміотерапії за схемою FAC. Хворим 1-ї основної групи (34 пацієнтки) курс променевої терапії (ПТ) проводили на тлі цитостатичного препарату фторафур у радіомодифікуючій дозі 1200 мг на добу per os. Пацієнткам 2-ї основної групи (36 хворих) протягом курсу ПТ з метою радіомодифікації призначали комплекс мікроелементів (КМ), що міститься у препараті «Краплі Береш Плюс®» у дозі 1 крапля на 1 кг ваги тіла в 3 прийоми per os (у середньому по 20 крапель 3 рази на день) щоденно до початку сеансу опромінення: о 8-й, 11-й та 14-й годині з подальшим проведенням сеансу ПТ з 15-ї до 19-ї години. Хворі контрольної групи (36 хворих) отримували курс ПТ відповідно до стандартів. Наведені дані свідчать про більшу ефективність ХПТ хворих на місцевопоширені форми РГЗ в основних групах, де використовували радіомодифікатори (фторафур та КМ) під час ПТ. Ключові слова: рак грудної залози, хіміопроменева терапія, радіомодифікація, фторафур, комплекс мікроелементів. В статье показаны эффективные методы химиолучевой терапии (ХЛТ) у больных с местнораспространенными формами рака грудной железы (МР РГЖ) с использованием радиомодифицирующих средств (фторафур и комплекс микроэлементов) во время проведения лучевой терапии. Курс ХЛТ по радикальной программе проведен 106 больным с МР РГЖ. Все пациентки на 1-м этапе лечения получали 4 курса полихимиотерапии по схеме FAC. Пациенткам 1-й основной группы (34 больных) курс лучевой терапии (ЛТ) проводили на фоне цитостатического препарата фторафур в радиомодифицирующей дозе 1200 мг в сутки per os. Пациенткам 2-й основной группы (36 больных) в течение курса ЛТ с целью радиомодификации назначали комплекс микроэлементов (КМ), который содержится в препарате «Капли Береш Плюс®» в дозе 1 капля на 1 кг массы тела в 3 приема per os (в среднем по 20 капель 3 раза в день) ежедневно до начала сеанса облучения: в 8, 11 и 14 часов с последующим проведением сеанса ЛТ с 15 до 19 часов. Больным контрольной группы (36 больных) курс ЛТ проводили в соответствии со стандартами. Представленные результаты свидетельствуют о большей эффективности ХЛТ больных МР РГЖ в основных группах, где использовали радиомодификаторы (фторафур и КМ) во время ЛТ. Ключевые слова: рак грудной железы, химиолучевая терапия, радиомодификация, фторафур, комплекс микроэлементов.

Investigation of efficiency of chemical-radiation therapy of patients in order to diagnose mammary gland cancer using radio modificators The article describes effective methods of chemoradiotherapy of patients with locally advanced forms of breast cancer using radiomodificated agents (ftorafur and microelements’ complex) during the radiotherapy. 106 breast cancer patients have been conducted the chemoradiotherapy. At the first treatment stage all patients received four courses of polychemotheraphy on the modified scheme FAC. Patients of the first main group (34 patients) was conducted radiotherapy on the background of cytostatic agent ftorafur at radiomodifying doses 1200 mg daily per os. Patients of the second main group (36 patients) were put on the complex of microelements — the drops «Beresh Plus’ before an irradiation session, in the dose of 1 drop for 1 kg bodyweight three times a day per os (on the average 20 drops triple a day) at 8, 11 and 14 o’clock followed by radiotherapy from 15 till 19 o’clock. Patients of the control group (36 patients) received radiation therapy according to the standards of care. Obtained data indicate more efficacy of chemoradiotherapy of patients with locally advanced forms of breast cancer in the main groups, where radiotherapy was followed by using radiomodificated agents (ftorafur and microelements’ complex). Key words: breast cancer, chemoradiotherapy, radiomodification, ftorafur, microelements’ complex. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

112 ВСТУП Використання променевої терапії (ПТ) — одного з основних компонентів лікування РГЗ — обмежується толерантністю навколишніх тканин і відносною радіорезистентністю (РР) місцевопоширених пухлин, зумовленою гетерогенністю їх клітинного складу, насамперед за рахунок перебування злоякісних клітин у різних фазах життєвих циклів (асинхронізація клітинної популяції) [1–3]. Пошук ефективних засобів і методів впливу на поширені форми РГЗ для підвищення ефективності хіміопроменевого лікування хворих і нині залишається перспективним напрямком. Одним з ефективних шляхів подолання РР пухлини є збільшення радіочутливості (РЧ) її клітин за рахунок використання радіомодифікаторів. Цікавими є модифікатори, здатні впливати на РЧ злоякісних клітин залежно від фази мітотичного циклу, у якій ці клітини перебувають під час опромінення. Регулювання розподілу клітин за фазами мітотичного циклу (синхронізація) — один із поширених методів впливу на РЧ клітин злоякісного новоутвору [1]. Численними дослідженнями in vitro та in vivo доведено радіосенсибілізуючу дію флуороурацилу (5-FU) — цитостатичного препарату фторпіримідинового ряду — за рахунок значно більшого поглинання урацилу пухлинними клітинами порівняно з нормальним шляхом непрямого пригнічення тимідинсинтетази (ТС). Протипухлинна дія препарату 5-FU на клітини виявляється в резистентній S-фазі їх життєвого циклу і призводить до переходу більшості злоякісних клітин у наступну, радіочутливу фазу циклу — мітоз. Сучасний препарат фторпіримідинового ряду фторафур (тегафур), синтезований для орального використання, дозволяє створювати й підтримувати таку концентрацію 5-FU у плазмі крові, як у разі внутрішньовенних (в/в) пролонгованих інфузіях, запобігаючи розвитку гематологічних ускладнень, пов’язаних з тривалими в/в уведеннями. Максимальна концентрація препарату в крові досягається протягом 4–6 годин після прийому. Особливістю фторафуру є активація його метаболітів безпосередньо в пухлинній тканині, яка має для цього фермент — тимідинфосфорилазу (ТФ). Фторафур стає активним агентом тільки після ферментного каскаду перетворень in vivo і характеризується селективністю цитотоксичної дії шляхом вибіркової активації ферменту ТФ у злоякісних клітинах, що дозволяє підтримувати постійний рівень 5-FU у пухлині, на відміну від інших тканин, і забезпечує мінімізацію загальних побічних ефектів, сприяє досягненню радіомодифікуючого ефекту шляхом синхронізації клітинного циклу на найбільш радіочутливі фази [4, 5]. Відповідно до закону Бергоньє–Трибондо, найбільш значній цитостатичній дії ПТ піддаються активно проліферуючі злоякісні клітини, тому препарати-радіомодифікатори, здатні модулювати кінетику репопуляції клітин пухлини, залучають до проліферативного процесу клітини, що перебувають у стані спокою, тобто переводять їх у більш радіочутливу фазу життєвого циклу — фазу мітозу, підвищують її РЧ [1, 3]. Одним із таких фармакологічних препаратів є «Краплі Береш Плюс®» (Угорщина) — водний розчин певного Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

співвідношення комплексу мікроелементів (КМ), зокрема неорганічних іонів, з’єднаних координаційними зв’язками з органічними молекулами-носіями, які підвищують усмоктування елементів та їх надходження до клітини (табл. 1). Результатами попередніх клінічних досліджень, а також експериментальними даними підтверджено імуностимулюючий і радіомодифікуючий вплив даного КМ в організмі пухлиноносія, що підвищує ефективність ПТ [6]. Водночас у зв’язку з відсутністю прямої цитотоксичної дії мікроелементів їх самостійне застосування в онкології неефективне. Слід звернути увагу, що зазначений КМ варто призначати хворим на злоякісні новоутвори тільки під час проведення цитостатичної терапії для підвищення РЧ клітин пухлини і протипухлинної резистентності організму. Доведено, що у фізіологічних концентраціях даний КМ здатний активувати різні метаболічні реакції, підвищувати проліферативний потенціал клітин у певному часовому інтервалі (через 26–28 год) і, відповідно до закону Бергоньє–Трибондо, викликати ефект радіосенсибілізації [6] під час дії на пухлину адекватних доз іонізуючого опромінювання. Таблиця 1 Склад препарату «Краплі Береш Плюс®» НЕОРГАНІЧНІ РЕЧОВИНИ, МГ/МЛ ОРГАНІЧНІ РЕЧОВИНИ, МГ/МЛ Fe 2,0 V 0,12 Гліцерин 6,0 Zn 1,0 Ni 0,11 Натрію едетат 2,4 Mg 0,4 B 0,10 Гліцин 2,3 Mn 0,31 F 0,09 L – (+) — Виннокам’яна кислота 1,6 Cu 0,25 Бурштинова кислота 0,5 Co 0,025 Mo 0,19 L – (+) — Аскорбінова кислота 0,3

Мета роботи: вивчити ефективність використання радіомодифікаторів (препарат Фторафур і комплекс мікроелементів) під час хіміопроменевого лікування хворих на місцевопоширені форми РГЗ. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ За період 2000–2013 рр. у Національному інституті раку 106 хворим на РГЗ IIIА–IIIБ стадії поширеності пухлинного процесу, які мали протипоказання до проведення хірургічного лікування, проведено курс хіміопроменевої терапії (ХПТ) за радикальною програмою. Хворі були розподілені на 2 основні та контрольну групи. 1-шу основну групу склали 34 хворих на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які отримували 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс дистанційної променевої терапії (ДПТ) на тлі препарату Фторафур з метою радіомодифікації в дозі 1200 мг на добу (800 мг зранку і 400 мг увечері) per os щоденно, крім одного вихідного дня (субота). Сумарна доза препарату за курс променевого лікування становила 42000 мг. Протягом двотижневої перерви між етапами ДПТ пацієнтки Фторафур не приймали. До 2-ї основної групи включено 36 хворих на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які отримували 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс ДПТ на тлі КМ, який міститься у препараті «Краплі Береш Плюс®» (архівний матеріал інституту). З метою радіомодифікації КМ призначали за одну добу (24–28 годин) до початку і протягом усього курсу ДПТ у дозі 1 крапля на 1 кг ваги тіла у 3 прийоми per os (у середньому по 20 http://medradiology.tk

113

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

крапель 3 рази на день), під час або одразу після приймання їжі щоденно, крім одного вихідного дня (субота). Для досягнення радіомодифікуючого ефекту КМ застосовували до початку сеансу опромінення: о 8-й, 11-й та 14-й годині з подальшим проведенням сеансу ДПТ з 15-ї до 19-ї години. Протягом двотижневої перерви між етапами ДПТ пацієнтки КМ не приймали. Сумарна доза препарату за курс променевого лікування становила 90–100 мл. 3-ю, контрольну, групу склали 36 хворих на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які проходили курс лікування згідно зі стандартами: 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс ДПТ. Основні та контрольна групи були схожі між собою за характеристиками, які впливають на прогноз захворювання. Після закінчення курсу ХПТ хворим усіх груп, залежно від менопаузального статусу, було призначено ендокринну терапію. Середній вік хворих 1-ї групи становив 62,6 ± 1,7 (від 49 до 72) років, 2-ї — 63,4 ± 1,5 (від 52 до 73) років, 3-ї — 61,8 ± 1,5 (від 50 до 71) року. У всіх хворих була цитологічно або гістологічно верифікована аденокарцинома різного ступеня диференціювання (здебільшого помірно диференційована). За відсутності протипоказань лікування хворих усіх груп починали з проведення 4 курсів ПХТ в/в крапельно за схемою FAC (5-фторурацил 600 мг/м 2 , доксорубіцин 60 мг/м 2 , циклофосфамід 600 мг/м 2 в 1-у добу). Інтервал між циклами складав 21 добу. ДПТ проводили згідно з радикальною програмою на гамма-терапевтичному апараті ТЕРАТРОН за стандартною розщепленою методикою: разова осередкова доза (РОД) на грудну залозу і шляхи регіонарного лімфовідтоку становила 2,0–2,2 Гр 5 разів на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) на шляхи регіонарного лімфовідтоку 40–44 Гр (за I етап), на грудну залозу — 60–64 Гр за два етапи з перервою 14 діб. Ефективність запропонованих методів радіомодифікації оцінювали згідно з регресією пухлини з урахуванням динаміки розміру найбільшого діаметра утвору-мішені, зменшення васкуляризації та розмірів реґіонарних лімфатичних вузлів, (за даними клінічних та інструментальних методів — мамографічного і комплексного ультразвукового дослідження в режимах енергетичного та імпульсного допплерівського картування, а також наявності/відсутності токсичних проявів лікування. Токсичність лікування оцінювали за шкалою Common Toxicity Criteria Національного інституту раку (СТС NCI) згідно з рекомендаціями EORTC/RTOG (European Organisation for Research and Treatment of Cancer та Radiotherapy Oncology Group). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Хіміопроменеве лікування хворих усіх груп переносили задовільно, прояви загальної токсичності не перевищували ІІ ступеня. Протягом курсу ДПТ у всіх пацієнток спостерігали тенденцію до помірного зниження лейкоцитів з мінімальним їх значенням (2,0 × 109/л) у 1-й основній групі. Лейкопенію ІІ ступеня у 1-й основній групі відзначено у 12 (35,3 ± 8,3 %) пацієнток, а в 2-й основній та контрольній групах — у 7 (19,4 ± 6,7 %) хворих. http://medradiology.tk

Застосування радіомодифікаторів під час ПТ у пацієнток основних груп не призводило до розвитку значущої анемії й тромбоцитопенії (не вище I ступеня токсичності). Токсичні прояви з боку гепатобіліарної системи (підвищення за межі норми рівня загального білірубіну, печінкових ферментів — АлАТ, АсАТ, а також лужної фосфатази) у 10 (29,4 ± 7,9 %) хворих 1-ї основної групи та 8 (22,2 ± 7,0 %) пацієнток 3-ї, контрольної, групи не перевищували ІІ ступеня гепатотоксичності за критеріями EORTC/ RTOG. Призначення хворим гепатотропних препаратів (Есенціале по 2 капсули 3 рази на добу) сприяло відновленню рівня цих показників до верхньої межі норми. Застосування радіомодифікаторів у хворих 1-ї та 2-ї основних груп не призвело до підвищення частоти і тяжкості променевих дерматитів: на тлі проведення профілактичних місцевих заходів реєстрували здебільшого катаральні дерматити (I–II ступеня). Безпосередній ефект ХПТ (регресія та зменшення васкуляризації в пухлині та лімфатичних вузлах, зменшення набряку шкіри), згідно з даними моніторингових досліджень, був більш вираженим у хворих основних груп, де застосовували Фторафур і КМ як радіомодифікатори під час проведення ПТ: сумарний позитивний ефект лікування (сума повної та часткової регресії пухлини) помічене у 28 (82,3 ± 6,6 %) з 34 хворих 1-ї основної групи та 28 (77,8 ± 7,0 %) з 36 хворих 2-ї основної групи, а в 3-й, контрольній, групі — у 23 (63,9 ± 8,1 %) з 36 пацієнток. Випадків прогресування захворювання під час курсу ХПТ не спостерігали в жодному випадку. ВИСНОВКИ Використання Фторафуру і КМ як радіомодифікаторів у хворих на МП РГЗ підвищує безпосередню ефективність (повну й часткову регресію пухлин) ХПТ і не збільшує її токсичного впливу. ЛІТЕРАТУРА 1. Барановська Л. М. Роль комплексу мікроелементів у п і д в и щ е н н і е ф е к т и в н о с т і п р о м е н е в о ї т е р а п і ї місцевопоширених форм раку молочної залози: експериментальне та клінічне дослідження : дис. … канд. мед. наук: 14.01.23 / Лідія Михайлівна Барановська. — К., 2006. — 179 с. 2. Гродзинський Д. М. Радіобіологія. — К.: Л ибідь, 2000. — 447 с. 3. Іванкова В. С. Проблеми резистентності пу х лин у радіаційній онкології (клінічні та радіобіологічні аспекти): наук. видання / В. С. Іванкова, Е. А. Дьоміна. — К.: Здоров’я, 2012. — 192 с. 4. Семеняк О. Ю. Реакция непролиферирующих опухолевых клеток на облучение / О. Ю. Семеняк, И. Г. Серебряков, Г. С. Ка лендо // Радиобиология. — 1988. — Т. 28. — Вып. 2. — С. 184–186. 5. Фторафур — первый пероральный фторпиримидин в терапии метастатического колоректального рака / Л. В. Манзюк, Н. И. Преводчикова, В. А. Горбунова [и др.] // Современная онкология. — 2001. — Т. 3. — № 4. — С. 1–5. 6. Фторафур — эффективность, проверенная временем : итоги новых исследований / Н. Г. Семикоз, А. И. Ладур, И. В. Колосов // Клиническая онкология. — 2011. — № 3 (3). — С. 21–23.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

114

Науково-практична конференція УТРО

В. В. Синайко ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛИОМ (GRADE III–IV) ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОНФОРМНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ И АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕМОЗОЛОМИДА Послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 54–60 Гр и адъювантная химиотерапия с использованием темозоломида у пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга повышает медиану выживаемости и 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с получившими лучевую терапию с 12 до 15 месяцев и с 7,0 ± 3,4 % до 24,1 ± 7,9 % (Р = 0,028). Ключевые слова: высокозлокачественные глиомы (Grade III–IV), послеоперационная лучевая терапия, темозоломид. Післяопераційна променева терапія в сумарній осередковій дозі 54–60 Гр і ад’ювантна хіміотерапія з використанням темозоломіду в пацієнтів із високозлоякісними гліомами (Grade III–IV) головного мозку підвищує медіану виживаності і 5-річну виживаність хворих порівняно з тими, хто отримав променеву терапію, з 12 до 15 місяців і з 7,0 ± 3,4 до 24,1 ± 7,9 % (Р = 0,028). Ключові слова: високозлоякісні гліоми (Grade III–IV), післяопераційна променева терапія, темозоломід.

Afterhistory of high grade (III–IV) cerebral glioma treatment using postoperative conformal radiotherapy and adjuvant chemotherapy with temozolomide Postoperative radiotherapy at a total target dose of 54–60 Gy and adjuvant chemotherapy with temozolomide for high grade (III–IV) brain glioma patients improve median survival and 5-year survival vs radiotherapy alone from 12 to 15 months and from 7,0 ± 3,4 % до 24,1 ± 7,9 % (Р = 0,028). Key words: high grade (III–IV) glioma, postoperative radiotherapy, temozolomide. Современная концепция лечения пациентов с глиобластомами (Grade IV) предусматривает хирургическое вмешательство с последующей послеоперационной химиолучевой терапией темозоломидом (TMZ) как в конкомитантном, так и адъювантном режимах, причем преимущество такого подхода к лечению было отмечено во всех прогностических группах [1]. В то же время влияние использования TMZ, назначаемого только в адъювантном режиме, на выживаемость пациентов с глиобластомой и анапластической астроцитомой (Grade III) является предметом дискуссии [2–3]. Цель исследования: оценить отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга с применением послеоперационной конформной лучевой терапии (ЛТ) и адъювантной химиотерапии (ХТ) с использованием TMZ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование вк л ючено 88 пациентов (46 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 22 до 70 лет с морфологически подтвержденным диагнозом анапластической астроцитомы (Grade III) или глиобластомы (Grade IV), которым в 2005–2012 гг. на первом этапе лечения было выполнено хирургическое вмешательство. У 57 (64,8 %) из них был проведен курс конформной ЛТ в разовой очаговой дозе 1,8–2 Гр до суммарной очаговой дозы 54–60 Гр, а у 31 (35,2 %) — курс конформной ЛТ в тех же дозах с последующим использованием от 1 до 6 курсов TMZ в дозе 150– 200 мг/м 2 внутрь в течение 5 дней, причем курсы Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

повторялись каждые 28 дней. Следует отметить, что среди 31 пациента, которым проводилась ХТ в адъювантном режиме, у 17 (54,8 %) использовался только TMZ, а у 14 (45,2 %) назначение TMZ сочеталось с назначением кармустина (CCNU) и/или натулана. Характеристика пациентов, включенных в исследование, с учетом прогностических факторов, влияющих на результаты лечения, представлена в табл. 1. Таблица 1 Характеристика пациентов с высокозлокачественными (Grade III–IV) глиальными опухолями головного мозга

Параметр Анапластическая астроцитома (Grade III) Глиобластома (Grade IV) 50–60 Шкала Карновского,% > 70 ≤ 50 лет 51–60 лет Возраст 61–70 лет Среднее значение Полное (тотальное) удаление опухоли Результаты Неполное удаление операции опухоли Биопсия Морфология

Группа СтатистиЛучевая терапия ческая Лучевая + темозоломид достовертерапия адъювантно ность (n = 57) (n = 31) 12 (21,0 %)

6 (19,3 %)

45 (79,0 %)

25 (80,7 %)

7 (12,3 %) 50 (87,7 %) 22 (38,6 %) 24 (42,1 %) 11 (19,3 %) 52,4 ± 1,27

4 (12,9 %) 27 (87,1 %) 14 (45,2 %) 11 (35,5 %) 6 (19,3 %) 47,9 ± 2,55

28 (49,1 %)

13 (41,9 %)

27 (47,4 %)

17 (54,9 %)

2 (3,5 %)

1 (3,2 %)

Р = 1,000 Р = 1,000 Р=0,842 Р = 0,121 Р = 0,842

http://medradiology.tk

115

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Как видно из представленных в табл. 1 данных, ни по одному из прогностических факторов, влияющих на выживаемость, исследуемые группы пациентов статистически достоверно не отличались. Выживаемость пациентов оценивалась на основании данных канцеррегистра Республики Беларусь по состоянию на 01.02.2014 г. и рассчитывалась методом Kaplan-Meier c использованием log-rank теста (программа SPSS Statistics 17.0). РЕЗУЛЬТАТЫ Из 88 пациентов, включенных в исследование, в настоящее время продолжают наблюдаться 11 (12,5 %), причем 8 из них в послеоперационном периоде получили ЛТ и адъювантную ХТ с использованием TMZ и только 3 — послеоперационную ЛТ. Результаты общей выживаемости пациентов с высокозлокачественными глиальными опухолями головного мозга представлены в табл. 2. Таблица 2 Общая выживаемость пациентов с высокозлокачественными (Grade III–IV) глиальными опухолями головного мозга Показатель Период наблюдения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Медиана выживаемости, мес.

Лучевая терапия (n = 57) 54,4 ± 6,6 % 24,6 ± 5,7 % 7,0 ± 3,4 % 7,0 ± 3,4 % 7,0 ± 3,4 % 12

Группа Лучевая терапия Статистическая достоверность + темозоломид адъювантно (n = 31) 67,7 ± 8,4 % 41,3 ± 8,9 % 27,5 ± 8,2 % Р = 0,028 24,1 ± 7,9 % 24,1 ± 7,9 % 15

Полученные данные свидетельствуют о том, что преимущество в выживаемости пациентов при назначении ХТ с использованием TMZ регистрируются в течение всего периода наблюдения, однако наиболее существенные различия в результатах лечения начинают определяться с 3-го года. Следует отметить, что преимущества использования ХТ у пациентов с высокозлокачественными глиомами до внедрения в клиническую практику TMZ были незначительны и установлены только при метаанализе рандомизированных исследований. Систематический обзор и метаанализ результатов лучевого и химиолучевого лечения, проведенного L. A. Stewart, показал, что использование ХТ статистически значимо повышало только 1-летнюю выживаемость пациентов на 6 %, а среднюю продолжительность их жизни — на 2 мес. [4]. В связи с вышеизложенным можно с достаточной уверенностью утверждать, что улучшение результатов лечения в данном исследовании достигнуто за счет использования TMZ, причем увеличение медианы выживаемости и результатов выживаемости пациентов в течение 5-летнего периода наблюдения получено как при анапластических астроцитомах (Grade III), так и глиобластомах (Grade IV) (таблицы 3–4). В связи с тем, что повышение выживаемости пациентов с анапластической астроцитомой наблюдается с 1 года и сохраняется в течение всего периода

http://medradiology.tk

наблюдения, применение адъювантной ХТ с использованием TMZ у этой категории пациентов представляется вполне оправданным. ВЫВОДЫ 1. Послеоперационная ЛТ и адъювантная ХТ с использованием TMZ у пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга статистически достоверно повышают медиану выживаемости и 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с получившими только послеоперационную ЛТ с 12 до 15 мес. и с 7,0 ± 3,4 % до 24,1±7,9 % соответственно (Р = 0,028). 2. Применение адъювантной ХТ с использованием TMZ вполне оправдано у пациентов как с анапластической астроцитомой (Grade III), так и с глиобластомой (Grade IV). Таблица 3 Общая выживаемость пациентов с анапластическими астроцитомами (Grade III) головного мозга Показатель

Группа Лучевая терапия Статистическая Лучевая достоверность Период наблюдения + темозоломид терапия (n=12) адъювантно (n = 6) 1 год 66,7 ± 13,6 % 83,3 ± 15,2 % 2 года 33,3 ± 13,6 % 66,7 ± 19,2 % 3 года 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % Р = 0,096 4 года 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % 5 лет 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % Медиана 13 29 выживаемости, мес.

Таблица 4 Общая выживаемость пациентов с глиобластомами (Grade IV) Показатель Период наблюдения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Медиана выживаемости, мес.

Лучевая терапия (n = 45) 51,1 ± 7,5 % 22,2 ± 6,2 % 6,7 ± 3,7 % 6,7 ± 3,7 % 6,7 ± 3,7 % 12

Группа Лучевая терапия Статистическая достоверность + темозоломид адъювантно (n = 25) 64,0 ± 9,6 % 35,2 ± 9,7 % 22,0 ± 8,5 % Р = 0,123 17,6 ± 7,9 % 17,6 ± 7,9 % 14

ЛИТЕРАТУРА 1. Donahue B. R. Adult gliomas / J. J. Lu, L. W. Brady // Radiation Oncology. — Berlin–Heidelberg, 2008. — P. 483–499. 2. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial / R. Stupp, M. Hegi, W. Mason [et al.] // The Lancet Oncology. — 2009. — Vol. 10. — № 5. — P. 459– 466. 3. High-grade astrocytomas / ed. A. Norden, D. Reardon, P. Wen // The Current Clinical Oncology. — Humana Press, Springer Science+Business Media, 2011. — P. 195–232. 4. Stewart L. A. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials / L. A. Stewart // The Lancet. — 2002. — Vol. 359. — № 9311. — P. 1011–1018. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

116

Науково-практична конференція УТРО

Л. М. Васько, А. В. Чорнобай ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Полтава

МОЖЛИВОСТІ ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ В ОЦІНЦІ ЕФЕКТИВНОСТІ НЕОАД’ЮВАНТНОГО ХІМІОПРОМЕНЕВОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОШИРЕНИЙ РАК ПРЯМОЇ КИШКИ ТРУЗД є одним із найінформативніших методів визначення глибини пухлинної інвазії стінки прямої кишки. У роботі досліджена можливість застосування ТРУЗД в оцінці ефективності неоад’ювантної терапії хворих на РПК. Оцінювалась зміна ультразвукового зображення пухлини перед початком та після проведення хіміопроменевого лікування. У результаті динамічного спостереження було встановлено зменшення розмірів пухлини, компонента перифокального запалення та параректального компонента. Отримані дані підтверджують можливість застосування ТРУЗД для оцінки ефективності проведеного неоад’ювантного лікування хворих на РПК. Ключові слова: рак прямої кишки, неоад’ювантне хіміопроменеве лікування, трансректальна ультразвукова діагностика. ТРУЗД является одним из наиболее информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки прямой кишки. В работе исследована возможность применения ТРУЗД в оценке эффективности неоадьювантной терапии больных РПК. Оценивалось изменение ультразвукового изображения опухоли до и после проведения химиолучевого лечения. В результате динамического наблюдения было установлено уменьшение размеров опухоли, компонента перифокального воспаления и параректального компонента. Полученные данные подтверждают возможность применения ТРУЗД для оценки эффективности проведенного неоадьювантного лечения больных РПК. Ключевые слова: рак прямой кишки, неоадьювантное химиолучевое лечение, трансректальная ультразвуковая диагностика.

Potentials of transrectal ultrasound examination in assessment of efficiency of neoadjuvant chemical-radiological treatment of patients with advanced rectal cancer The transrectal ultrasound examination (TRUE) is one of the most informative methods used for a detection of the invasion depth of a rectal tumor. It is shown that the TRUE can be applied for an assessment of efficiency of neoadjuvant chemicalradiological treatment of patients with extensive rectal cancer. The changes in ultrasound images of tumor were estimated before and after chemical-radiological treatment. It is detected that during the dynamic observation size tumor, size of perifocal inflammation component and pararectal component had been decreased. Received data confirm possibility of TRUE application for patients. Keywords: rectal cancer, neoadjuvant chemical-radiological treatment, transrectal ultrasound examination. Останнім часом рак прямої кишки (РПК) у структурі онкологічної захворюваності України стабільно посідає 5 місце, посідаючи при цьому 3 місце серед новоутворів органів травлення. За даними Українського національного канцер-реєстру, у 29 % пацієнтів під час первинного звернення діагностують занедбані випадки захворювання. У результаті протягом року гине 31 % хворих на РПК. Щодо Полтавської області, то у 29,7 % хворих пухлинний процес діагностується на ІІІ–IV стадіях, причому 37,9 % хворих не проживають одного року з моменту встановлення діагнозу [1,2]. У кожного третього вперше зареєстрованого хворого на РПК пухлина має розповсюдження на суміжні органи, навколишні тканини, регіонарне та віддалене метастазування, що значно погіршує прогноз і не дозволяє використовувати хірургічне втручання на першому етапі лікування. Останнім часом значно збільшилась кількість досліджень, спрямованих на вдосконалення методик неоад’ювантного, зокрема Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

хіміопроменевого лікування. Це дає можливість підвищити резектабельність пухлин за рахунок зменшення їх розмірів, відмежування від навколишніх тканин та органів [2, 4, 5]. До того ж особл иво акт уа л ьними є питанн я можливості об’єктивного визначення відповіді пухлини на проведене лікування та оцінки резидуальної пухлини. Згідно з літературними джерелами, не всі методи дослідження, що використовуються для первинної діагностики, прийнятні дл я цих цілей. Ендоскопічне дослідження дозволяє діагностувати колоректальний рак навіть на початкових стадіях. Однак використовувати даний метод д л я оцінки ефективності проведеного лікування не дозвол яє складність візуалізації пух лин з інфільтративним типом росту та неможливість оцінки загальних розмірів пухлини. Досить затратна та не завжди доступна магнітно-резонансна томографія в моніторингу пацієнтів після проведеного лікування практично не застосовується [1, 2, 5, 6, 13]. http://medradiology.tk

117

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Що стосується ультразвукової діагностики, то традиційне трансабдомінальне дослідження товстої кишки вважалося неперспективним через наявність артефактів, спричинених великою глибиною розташування органа, накладення акустичної тіні від лонної кістки, наявності газів у просвіті прямої кишки. Останнім часом завдяки збільшенню досвіду фахівців з’явилась можливість використання ультразвукового дослідження прямої кишки трансректально. Трансректальне ультразвукове дослідження є одним із найінформативніших методів визначення глибини пухлинної інвазії стінки прямої кишки й ураження регіонарних лімфатичних вузлів. У нормі стінка прямої кишки має тришарову структуру (слизова оболонка з підслизовим шаром, м’язова оболонка і серозна оболонка). Основним критерієм інвазивного росту пухлини є локальне потовщення та порушення пошарової будови стінки кишки. У випадках виходу процесу за межі кишки порушується чіткість зовнішнього контуру органа. Ураховуючи те, що майже 50 % пухлин локалізуються в середньоампулярному відділі прямої кишки, а також доступність, неінвазивність та відсутність променевого навантаження даної методики, її доцільно застосовувати і для дослідження пацієнтів в динаміці [3, 4, 6–14]. Метою нашого дослідження було поліпшення результатів лікування хворих на рак прямої кишки за допомогою використання трансректальної ультразвукової діагностики (ТРУЗД) для встановлення стадії пухлинного процесу до операції, а також визначення ефективності проведеного неоад’ювантного лікування. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Матеріалом нашого дослідження були результати обстеження 48 хворих на РПК (30 чоловіків і 18 жінок), які перебували на лікуванні в Полтавському обласному клінічному онкологічному диспансері. У 28 хворих пухлина локалізувалась у середньоампулярному, у 20 — в нижньоампулярному відділі прямої кишки. Усі пацієнти, відповідно до характеру проведеного лікування, були розподілені на три групи. 17 хворих 1-ї групи отримували конвенційне опромінення (СОД 40–50 Гр, РОД 2 Гр) + радіомодифікація 5-ФУ. До 2-ї групи увійшли 16 пацієнтів, яким була проведена індукційна хіміотерапія (цисплатин (оксаліплатин) + ФУ, лейковорин) із подальшим конвенційним опроміненням (СОД 40–50 Гр, РОД 2 Гр) і продовженням введення цитостатиків (цисплатин 1 раз на тиждень) протягом усього курсу променевої терапії. У 3-й групі 15 хворих отримали передопераційне мультифракційне опромінення (СОД 40–44 Гр, РОД 1,2 Гр + 1,2 Гр) у поєднанні з хіміотерапією (цисплатин (оксаліплатин) + ФУ, лейковорин). Усі хворі до початку лікування були обстежені за традиційною методикою. Після пальцьового ректального дослідження проводили ректороманоскопію, іригоскопію, трансабдомінальну ультразвукову діагностику для визначення локалізації пухлини, можливої наявності синхронної пухлини та віддалених метастазів. Після гістологічної верифікації пацієнтам проводили ТРУЗД для візуалізації поширеності пухлини в стінці кишки. УЗД проводилося на апараті Acuson з трансректального доступу із застосуванням відповідного датчика http://medradiology.tk

з частотою 5,0 МГц. Під час дослідження оцінювали ступінь інфільтрації шарів кишкової стінки пухлиною та наявність проростання в параректальну клітковину. Стадіювання пухлин прямої кишки здійснювали згідно з класифікацією TNM. Структура новоутворів, здебільшого, представлена сигналами середньої інтенсивності і була неоднорідною за рахунок вираженості сполучнотканинної строми. У разі перифокального запалення структура представлена сигналами зниженої інтенсивності. У випадку проростання пухлини в навколишню клітковину зовнішній контур її нерівний. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ За даними ТРУЗД, у 10 (58 %) хворих 1-ї групи пухлина поширювалась на всі шари кишкової стінки, а у 7 (42 %) переходила на параректальну клітковину. У 2-й групі поширення пухлини на всі шари стінки визначалось у 11 (68 %) пацієнтів, у 5 (32 %) пухлина проростала параректальну клітковину. У 10 (66 %) хворих 3-ї групи пухлина поширювалася на всі шари стінки кишки, а у 5 (34 %) виходила за неї. Слід зазначити, що поширення пухлини за межі стінки кишки відбувалось у разі її локалізації в середньоампулярному відділі. ТРУЗД проводилось усім досліджуваним пацієнтам через 15–21 день після закінчення хіміопроменевого лікування (в середньому через 18 днів) на етапі стухання клінічних проявів місцевих променевих реакцій. У результаті динамічного спостереження було встановлено, що зменшення пухлини та глибини її інвазії в стінку прямої кишки зумовлено кількома причинами, зокрема: – зменшенням компонента перифокального запалення, який завжди присутній під час поширеного пухлинного процесу; – зменшенням параректального компонента пухлини за рахунок цитостатичного ефекту від лікування; – змен шен н я м розм ірі в п у х л и н и за ра х у нок ущільнення сполучнотканинних структур пухлини. У більшості (80 %) випадків, за даними ТРУЗД, зменшились тільки розміри пухлини, а інфільтрація шарів стінки кишки залишилась на попередньому рівні. Найкраще візуалізувались наявність або відсутність інфільтрації параректальної клітковини. Так, у 1-й досліджуваній групі проростання пухлини в параректальну клітковину до лікування спостерігалось у 7 (42 %) хворих, після лікування — у 4 (21 %), у 2-й групі перехід процесу за межі стінки кишки візуалізувався у 5 (32 %) пацієнтів, після лікування — у 2 (11 %), у 3-й групі — у 5 (34 %) та 1 (5,5 %) хворих відповідно. ВИСНОВКИ 1. ТРУЗД дозволяє визначити ступінь ураження стінки прямої кишки, глибину інфільтрації параректальних тканин, що надзвичайно важливо для встановлення стадії поширеності пухлинного процесу та вибору опимального методу лікування. 2. Отримані дані підтверджують можливість застосування ТРУЗД для оцінки ефективності проведеного неоад’ювантного лікування хворих на РПК. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

118 ЛІТЕРАТУРА 1. Абдуллаев Р. Я. Ультразвуковая диагностика опухолей абдоминальных органов / Р. Я. Абдуллаев, Т. С. Головко, Г. В. Лаврик [и др.]. — Х.: Нове слово, 2012. — 173 с. 2. Абрамчик Р. Р. Мониторинг состояния больных раком прямой кишки методом сонографии / Р. Р. Абрамчик, А. И. Кушнеров, Г. Е. Тур [и др.] // Военная медицина. — 2013. — № 1. — С. 37–39. 3. Горшков А. Н. Возможности КТ и УЗИ в диагностике рака толстой кишки / А. Н. Горшков // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. —№ 1. — С. 30–35. 4. Казакевич В. И. Ул ьтразву ковое иссследование внутриполостным датчиком при местно-распространенном раке прямой кишки / В. И. Казакевич, Л. A. Митина, Л. A. Вашакмадзе [и др.] // Колопроктология. — 2004. — Т. 1. — № 7. — С.11–14. 5. Матвеев В. Е. Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок: автореф. … канд. мед. наук: спец. 14.00.19/ В. Е. Матвеев. — СПб, 2004. — 17 с. 6. Орлова Л. П. Предоперационная эндоректальная ультразвуковая оценка распространения рака прямой кишки / Л. П. Орлова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 4. — С. 40–45. 7. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика опухолей толстой кишки / Л. М. Портной, Г. А. Сташук // Променева діагностика, променева терапія. — 2001. — № 1. — С. 20–33. 8. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике: общая ультразвуковая диагностика / под ред. В. В. Митькова. — М.: Издательский дом «Видар-М», 2006. — 720 с. 9. Проклов А. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний прямой и ободочной кишки / А. А. Прок лов,

Науково-практична конференція УТРО

А. В. Затачаев // Проблемы колопроктологии. — 2000. — Т. 17. — № 1. — С. 172–174. 10. Торопов В. Ю. Возможности эндоректальной ультра звуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения рака прямой кишки: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.19 / В. Ю. Торопов. — М., 2004. — 83 с. 11. Торопов В. Ю. Результаты эндоректальной ультразвуковой томографии в определении степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки / В. Ю. Торопов, В. Н. Шолохов, В. Ф. Царюк // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции — Т. 2. — Барнаул, 2003. — С. 100–101. 12. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2011–2012: захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. —№ 14. — К., 2013. — 120 с. 13. Чорнобай А. В. Ендолімфатична терапія в комплексному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення малого таза: автореф. … докт. мед. наук: 14.01.07 / А. В. Чорнобай. — К., 2006. — 36 с. 14. Beer-Gabel М. A new rectal ultrasonographic method for the staging of rectal cancer / M. Beer-Gabel, Y. Assouline, O. Zmora [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1475–1480. 15. Goldman S. Transrectal ultrasound and computed tomog raphy i n preoperat ive stag i ng of lower rec ta l adenocarcinoma / S. Goldman [et al.] // Gastrointest. Radiology. —1991. — Vol. 16. — P. 259–263. 16. Halefoglu A. Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer / А. Halefoglu, S. Yildirim, O. Avlanmis [et al.] // World Journal of Gastroenterology. — 2008. — № 14. — P. 3504–3510.

О. А. Міхановський, О. В. Слободянюк, Н. М. Щит ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ТІЛА МАТКИ З РАДІОМОДИФІКАЦІЄЮ 5-FU ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОГО КУРСУ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ Цель исследования — повысить эффективность комбинированного лечения больных раком тела матки путем радиомодификации 5-фторурацилом предоперационного курса лучевой терапии. В работе оценено влияние проводимого предоперационного облучения больных раком тела матки (РТМ) с радиомодификацией 5-фторурацилом на частоту обнаружения опухолевых клеток в области операционного поля и на влагалищном рубце во время хирургических вмешательств, проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком тела матки с радиомодификацией 5-фторурацилом предоперационного курса лучевой терапии. Объектом исследования являлись материалы, полученные при обследовании 133 больных с аденокарциномой эндометрия Т 1b-2aNх-0M0 РТМ в возрасте от 42 до 74 лет, которым проводилось комбинированное лечение. Установлено, что проведение предоперационного курса лучевой терапии СОД 30 Гр с радиомодификацией 5-Fu достоверно улучшает абластику хирургических вмешательств у больных РТМ. После проведения предоперационного курса ДГТ СОД 30 Гр с радиомодификацией 5-Fu ОК в области операционного поля и на влагалищном рубце выявлены не были. Применение предоперационного курса ДГТ СОД 30 Гр с радиомодификацией 5-Fu приводит к увеличению длительности безрецидивного периода на 14,2 % и повышению показателя 5-летней выживаемости на 12,2 % по сравнению с контрольной группой. Ключевые слова: рак тела матки, радиомодификация, 5-фторурацил, лучевая терапия. Мета дослідження — підвищити ефективність комбінованого лікування хворих на рак тіла матки (РТМ) шляхом радіомодифікації 5-фторурацилом (5-Fu) передопераційного курсу променевої терапії. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

119

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Оцінено вплив передопераційного опромінення хворих на РТМ, що проводиться з радіомодифікацією 5-фтор урацилом, на частоту виявлення пухлинних клітин (ПК) в зоні операційного поля та на вагінальному рубці під час хірургічних утручань, проведений аналіз безпосередніх і віддалених результатів комбінованого лікування хворих на рак тіла матки з радіомодифікацією 5-фторурацилом передопераційного курсу променевої терапії. Об’єктом дослідження стали матеріали, отримані при обстеженні 133 хворих на аденокарциному ендометрія Т 1b-2aNх-0M0 РТМ віком від 42 до 74 років, яким проводилося комбіноване лікування. Установлено, що проведення передопераційного курсу променевої терапії СОД 30 Гр з радіомодифікацією 5-Fu вірогідно поліпшує абластику хірургічних утручань у хворих на РТМ. Після проведення передопераційного курсу дистанційної гамма-терапії (ДГТ) СОД 30 Гр з радіомодифікацією 5-Fu, ПК у зоні операційного поля й на вагінальному рубці виявлені не були. Застосування передопераційного курсу ДГТ СОД 30 Гр з радіомодифікацією 5-Fu сприяє збільшенню тривалості безрецидивного періоду на 14,2 % і підвищенню показника 5-річної виживаності на 12,2 % порівняно з конт рольною групою. Ключові слова: рак тіла матки, радіомодифікація, 5-фторурацил, променева терапія.

Afterhistory of combined treatment of patients with hysterocarcinoma using 5-Fu radiomodification in preoperative course of radioactive therapy The purpose of research is to improve efficiency of combined treatment of patients with hysterocarcinoma using 5-fluorouracil radiomodification in preoperative course of radioactive therapy. Authors assessed influence of such procedure on a rate of tumor cells detection in operative field and on vaginal scar during surgical operation. Authors made analysis of immediate and distant data of combined treatment of patients with hysterocarcinoma using 5-fluorouracil radiomodification in preoperative course of radioactive therapy. Object of research is materials obtained from examination of 133 patients with endometrium adenocarcinoma Т 1b-2aNх0M0 body of womb cancer in age of 42-74. It is defined that application of proposed method significantly improves ablastics of surgical operation and leads to increasing of recurrence-free period on 12.2 % in comparison with control group. Keywords: hysterocarcinoma, radiomodification, 5-fluorouracil, radiation therapy. Останні м часом у світі спостерігається неухильне зростання захворюваності на РТМ, який посідає перше місце серед злоякісних пухлин геніталій. За даними 2005 року, захворюваність на РТМ в Україні становить 26,4 випадку на 100 тис. населення. Підвищення частоти захворюваності безпосередньо пов’язане з прогресуючим зростанням хвороб цивілізації (цукровий діабет, гіперестрогенія, гіперхолестеринемія) (Трапезников Н. Н., 2001; Федоренко З. П., 2007). Незважаючи на широке застосування різних методів лікування хворих на РТМ, істотного поліпшення результатів терапії досягти не вдається (Гранов А. М., Винокуров В. Л., 2002). Нині понад 80 % хворих на РТМ отримують комбінований метод лікування, який включає хірургічне втручання і променеву терапію. Проте за останнє десятиріччя показник 5-річної виживаності хворих з цією патологією істотно не змінився. За даними різних авторів, для всіх стадій РТМ 5-річна виживаність складає 52,5 % (Гранов А. М., Винокуров В. Л., 2002). Проведені раніше дослідження показали, що виникнення рецидивів і метастазів, як правило, зумовлені такими чинниками, як дисемінація пухлинних клітин (ПК) під час хірургічного лікування, а також відносна радіорезистентність аденокарциноми ендометрія (Залуцкий И. В., 2006; Воробьева Л. И., 2007). У зв’язку з цим виникає необхідність у розробці нових способів лікування, спрямованих як на поліпшення абластики хірургічних втручань, так і на підвищення радіочутливості аденокарциноми http://medradiology.tk

ендометрія (Литвинова Т. М., 2007). Одним з таких є радіомодифікація 5-фторурацилом (5-Fu) передопераційного курсу променевої терапії (R. Maggi, 2006; Щепотін І. Б., 2006; Міхановський О. А., 2006). Відомо, що хіміопрепарати підсилюють променеве ураження ПК за рахунок порушення механізму репарації ДНК, синхронізації вступу ПК до фази клітинного циклу, зменшення числа ПК, що перебувають у фазі спокою, а також здатності девіталізувати резистентні до опромінення ПК, які перебувають у гіпоксії. Використання передопераційного хіміопроменевого лікування знижує ризик інтраопераційної дисемінації ПК (Гранов А. М., Винокуров В. Л., 2002). Втім, у сучасній літературі недостатньо спеціальних робіт, присвячених фундаментальним дослідженням радіомодифікації променевої терапії РТМ. Таким чином, вивчення зазначених актуальних питань є підставою для проведення дослідження, присвяченого комплексному розгляду ефективності використання 5-Fu як радіомодифікатора під час комбінованого лікування РТМ. Мета дослідження — провести аналіз віддалених результатів комбінованого лікування хворих на рак тіла матки з радіомодифікацією 5-фторурацилом передопераційного курсу променевої терапії. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ У роботі подано матеріали, отримані під час обстеження 133 хворих на РТМ Т 1b-2aNх-0M0 віком 42–74 роки, яким проводили комбіноване лікування. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

120

Науково-практична конференція УТРО

Досліджувану групу склали 30 хворих на РТМ Т1b-2aN0M0, пролікованих комбінованим методом із радіомодифікацією 5-Fu (СД 3,75 г) передопераційного курсу ДГТ СОД 30 Гр на ділянку таза. Контрольну групу контроля склали 103 хворі на РТМ Т1b-2aNх-0M0, проліковані традиційним комбінованим методом (операція з подальшим курсом променевої терапії до СОД 40–46 Гр). Розподіл хворих на РТМ залежно від стадії захворювання та гістологічної структури пухлини наведено в табл. 1 і 2. Розподіл хворих на РТМ залежно від стадії захворювання Стадія захворювання T1bNх-0M0 T1сNх-0M0 T2aNх-0M0 Разом

Таблиця 1

Група хворих досліджувана абс. % 17 56,7 1 3,3 12 40,0 30 100,0

контрольна абс. 49 14 40 103

% 47,6 13,6 38,8 100,0

Таблиця 2 Розподіл хворих на РТМ залежно від гістологічної структури пухлини Гістологічна структура пухлини Високодифер. аденокарцинома Помірнодифер. аденокарцинома Низькодифер. аденокарцинома Аденоакантома Недиференційов. аденокарцинома Разом

Група хворих досліджувана контрольна абс. % абс. % 5 16,6 13 12,6 15 50,0 64 62,1 6 20,0 26 25,3 2 6,7 – – 2 6,7 – – 30 100,0 103 100,0

З метою радіомодифікації передопераційного курсу ДГТ хворим на РТМ досліджуваної групи за 30 хвилин до початку кожного сеансу променевої терапії внутрішньовенно вводили розчин 5-Fu в разовій дозі 250 мг. Пацієнткам досліджуваної групи передопераційний курс ДГТ проводили на апараті РОКУС-АМ у режимі класичного фракціонування на діл янку малого таза і шляхи регіонального метастазування СОД на точки А/В30 Гр. Опромінення проводили щодня (5 разів на тиждень), РОД становила 2 Гр. Післяопераційний курс ДГТ тривав за 10–12 діб після операції до досягнення СОД на точки А/В 40–45 Гр. (Патент на корисну модель № U 200508227–2006). Хворим контрольної групи післ яопераційний курс ДГТ також проводили на апараті РОКУС-АМ на зону малого таза і шляхи регіонального метастазування в режимі класичного дрібного фракціонування (РОД 2 Гр) щодня, СОД на точки А/В 40–46 Гр. Хворим на РТМ T2aNх-0M0 усіх груп додатково проводили опромінювання піхвового рубця на апараті АГАТ-В шляхом підведення системи овоїдів. РОД складала 3,5 Гр, СОД 21 Гр за 6 фракцій. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Пацієнток із T1b-сNх-0M0 піддавали оперативному втручанню в об’ємі екстирпації матки з придатками. Розширену екстирпацію матки з придатками за методом Бохмана виконували хворим на РТМ з T2aNх-0M0. Будь-яких технічних ускладнень під час виконання операцій, пов’язаних із проведенням перед операційного курсу ДГТ, не спостерігалось. У деяких пацієнток досліджуваної групи відзначали підвищену кровоточивість і набряк тканин. Для морфологічних досліджень використовували стандартні методи обробки тканини. Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою пакета програм «STATISTICA» (для визначення достовірності отриманих даних використовували точний метод Фішера, t-критерій Cтьюдента). РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ Аналіз частоти виявлення ПК під час хірургічних втручань показав, що вони вірогідно рідше виявляються у хворих на РТМ з радіомодифікацією перед операційного курсу променевої терапії СОД 30 Гр порівняно з пацієнтками контрольної групи (р = 0,04 і р < 0,01, критерій ТМФ відповідно) (табл. 3). Таким чином, цитологічне обстеження хворих на РТМ показало, що під час хірургічного втручання також відбувається дисемінація ПК. При цьому ПК виявляються на поверхні піхвового рубця частіше, ніж в ділянці операційного поля. Проведення передопераційного курсу променевої терапії у хворих на РТМ вірогідно поліпшує абластику хірургічних втручань. Таблиця 3 Частота виявлення ПК у хворих на РТМ з передопераційним курсом променевої терапії та без неї Група хворих Досліджувана Контрольна абс. % абс. % З наявністю ПК – – 16 32,1 Без ПК 25 100* 40 67,9 Разом 25 100 56 100 Примітка. Відмінності вірогідні відносно: * — контрольної групи і групи з радіомодифікацією перед операційного курсу ДГТ СОД 30 Гр, р < 0,01; ТМФ. Хворі на РТМ

У роботі проведена оцінка ефективності комбінованого лікування 133 хворих на РТМ з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу ДГТ і без неї, яка включає вивчення частоти виникнення рецидивів і метастазів залежно від їх локалізації і термінів виникнення, стадії захворювання і ступеня диференціювання аденокарциноми ендометрія. Результати лікування наведені в табл. 4. Аналіз ефективності традиційного комбінованого лікування хворих на РТМ (контрольна група) показав, що частота рецидивів і метастазів складає 17,5 %, безрецидивна 5-річна виживаність — 82,5 %, загальна 5-річна виживаність — 84,5 %. Рецидиви і метастази мали місце у 18 хворих (17,5 %). При цьому у більшості http://medradiology.tk

121

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

з них — у 8 (44,4 %), вони були виявлені на першому році і — у 7 пацієнток (38,9 %) — після спеціального лікування. Таблиця 4 Результати комбінованого лікування хворих на РТМ з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу ДГТ і без неї Рецидиви Виживаність Кількість та метастази Група хворих безрецидивна 5-річна хворих абс. % абс. % абс. % Досліджувана 30 2 6,7* 28 93,3* 29 96,7* Контрольна 103 18 17,5 85 82,5 87 84,5 Примітка. Відмінності вірогідні відносно: * — контрольної групи і групи з радіомодифікацією передопераційного курсу ДГТ СОД 30 Гр, р = 0,05; ТМФ.

У досліджуваній групі рецидиви та метастази були виявлені у 2 хворих (6,7 %) з T2N0M0 РТМ на першому (на піхвовому рубці) та третьому (метастаз у легені) році після лікування. Порівняльний аналіз ефективності комбінованого лікування РТМ залежно від стадії захворювання показав, що рецидиви та метастази вірогідно частіше виникають у хворих на РТМ T2aNх-0M0 (р < 0,01). У пацієнтів з низькодиференційованою аденокарциномою ендометрія рецидиви та метастази (28,2 %) виникають вірогідно частіше (р < 0,01, ТМФ), ніж у хворих на високо- (2,2 %) і помірнодиференційовану аденокарциному (9,0 %). Аналіз частоти розвитку рецидивів і метастазів РТМ залежно від їх локалізації свідчить, що найчастіше рецидиви виникають на піхвовому рубці (6,9 %), метастази у піхві (4,5 %), у лімфатичних вузлах (5,0 %). Порівн янн я ефективності проведеного л ікування РТМ показало, що у хворих досліджуваної гру пи частота рецидивів і метастазів вірогідно менше (6,7 %), а безрецидивна виживаність вірогідно більше (96,7 %) (р = 0,05; ТМФ) порівняно з пацієнтками контрольної групи (17,5 % і 82,5 % відповідно). А наліз 5-річної загальної виживаності свідчить, що цей показник вірогідно вище (р < 0,05; ТМФ) у хворих на РТМ з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу ДГТ порівняно з хворими контрольної групи (84,5 %). Дані відносно променевих реакцій у хворих на РТМ у процесі комбінованого лікування наведені в табл. 5. Частота променевих реакцій, що мали місце у хворих на РТМ з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу ДГТ 30 Гр, вірогідно не відрізнялася від даного показника у хворих контрольної групи. У всіх пацієнток спостерігався помірний ступінь їх ураження, що не впливало негативно на проведення спеціального лікування.

http://medradiology.tk

ВИСНОВКИ 1. Результати цитологічного дослідження свідчать, що проведення передопераційного курсу ДГТ з радіомодифікацією 5-Fu вірогідно поліпшує абластику хірургічних втручань у хворих на РТМ. Пухлинні клітини виявляються у хворих на РТМ з передопераційним опромінюванням удвічі рідше, ніж у пацієнток без нього. 2. Застосування радіомодифікації 5-Fu передопераційного курсу ДГТ СОД 30 Гр вірогідно (р < 0,05) знижує кількість рецидивів і метастазів та підвищує безрецидивну виживаність хворих з РТМ Т 1b-2aNх0M0 на 14,2 % порівняно з контрольною групою. Таблиця 5 Променеві реакції у хворих на РТМ, лікованих комбінованим методом з радіомодифікацією 5-Fu передопераційного курсу ДГТ і без нього Променева реакція Променевий цистит Блювання Променевий ентероколіт Лейкопенія

Група хворих Досліджувана Контрольна (n=30) (n=81) абс. % абс. % 7 23,3 19 23,5 5 16,7 7 8,6 11 36,7 28 34,6 4 13,3 8 9,9

ЛІТЕРАТУРА 1. Воробьева Л. И. Факторы прогноза и особенности рецидивировани я нача л ьного рака эндометри я / Л. И. Воробьева, С. В. Неспрядько, М. П. Безнасенко // Онкология. — 2007. — Т. 9. — № 3. — С. 198–200. 2. Гранов А. М. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / А. М. Гранов, В. Л. Винокуров. — СПб: Фолиант, 2002. — С. 18–58. 3. Залуцкий И. В. Анализ неудач лечения рака тела матки / И. В. Залуцкий, Т. М. Литвинова // Вопросы онкологии. — 2006. — № 2. — С. 179–182. 4. Литвинова Т. М. Предоперационная брахитерапия рака тела матки радионуклидами 60 Co, 137Cs, 192 Ir / Т. М. Литвинова, И. А. Косенко, Л. А. Фурманчук: материалы науч.-практ. конф. УТРО. — Харків, 2007. — С. 169–171. 5. Михановский А. А., Слободянюк О. В. Современные аспекты комбинированного лечени я бол ьны х раком тела матки / А. А. Михановский, О. В. Слободянюк // Меж ду народ ный мед ицинск ий ж у рна л. — 2006. — Т. 12. — № 4. — С. 94–98. 6. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2006–2007: захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко [та ін.] // Бюлетень нац. канцерреєстру України. — К., 2007. — № 8. — 34 с. 7. Щепотін І. Б. Перспективні напря мк и у л ік уванні х вори х на рак молочної за лози та рак ендометрія / І. Б. Щепотін, І. М. Мотузюк, О. П. Манжура // Онкологія. — 2006. — № 4. — С. 53–56. 8. Adjuvan chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial / R. Maggi, A. Lissoni, F. Spina [et al.] // Cancer. — 2006. — Vol. 95. — P. 266–271.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

122

Науково-практична конференція УТРО

Н. І. Луховицька, Г. І. Ткаченко, Ю. Г. Ткаченко, Г. В. Грушка, О. М. Астап’єва, А. С. Савченко ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків, Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна, Харківський національний медичний університет

АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ЗАСТОСУВАННЯ РЕКОМБІНАНТНОГО ЛЮДСЬКОГО ТИРЕОТРОПІНУ АЛЬФА ДЛЯ ЕКЗОГЕННОГО СТИМУЛЮВАННЯ ТТГ У ХВОРИХ НА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ТИРЕОЇДНИЙ РАК ЗА ДАНИМИ ЛІТЕРАТУРИ ТА ВЛАСНОГО ДОСВІДУ Диференційований рак щитоподібної залози (ДРЩЗ) є найпоширенішим злоякісним захворюванням ендокринної системи. Необхідною умовою для успішного лікування радіойодом та моніторингу вилікуваних пацієнтів (визначення рівня тиреоглобуліну) є стан гіпотиреозу з рівнем тиреотропного гормона понад 25 мМОд/л, що досягається шляхом скасування гормонотерапії на 3–5 тижнів (ендогенно стимульований ТТГ) або зі застосуванням рекомбінантного людського тиреотропіну альфа (rhТSH) — екзогенно стимульованого ТТГ (препарат «Тироген»). Аналіз результатів лікування ДРЩЗ під час застосування рекомбінантного людського тиреотропіну альфа для екзогенного стимулювання ТТГ було проведено за даними літератури та за власним досвідом (10 хворих). Використання препарату «Тироген» значно поліпшує якість життя хворих на ДРЩЗ і стимулює захоплення радіойоду, що дозволяє досягти повного виліковування пацієнтів шляхом використання менших активностей 131І. Застосування препарату «Тироген» у випадках радіойодорезистентності тироїдного раку в групі хворих із низьким рівнем ендогенного ТТГ і у хворих із двостороннім парезом голосових складок (без накладання трахео стоми) є методом вибору і єдиним шляхом до повного вилікування хворих на ДРЩЗ. Ключові слова: диференційований рак щитоподібної залози, діагностика, лікування, гіпотиреоз. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является самым распространенным злокачественным заболеванием эндокринной системы. Необходимым условием для успешного лечения радиойодом и мониторинга за вылеченными пациентами (определение уровня тиреоглобулина) является состояние гипотиреоза с уровнем тирео тропного гормона более 25 мМЕд/л, что достигается путем отмены гормонотерапии на 3–5 недель (эндогенно стимулированный ТТГ) или использования рекомбинантного человеческого тиротропина альфа (rhТSH) — экзогенно стимулированного ТТГ (препарат «Тироген»). Анализ результатов лечения ДРЩЖ с применением рекомбинантного человеческого тиреотропина альфа для экзогенного стимулирования ТТГ был проведен по данным литературы и собственного клинического опыта (10 больных). Применение препарата «Тироген» значительно улучшает качество жизни больных ДРЩЖ, стимулирует захват радиойода, что позволяет достичь полного излечения пациентов путем использования меньших активностей 131I. Применение препарата «Тироген» в случаях радиойодрезистентности тиреоидного рака в группе больных с низким уровнем эндогенного ТТГ и у больных с двусторонним парезом голосовых складок (без наложения трахеостомы) является методом выбора и единственным путем к полному излечению больных ДРЩЖ. Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, диагностика, лечение, гипотиреоз.

Outcome analysis of application of recombinant human thyrotropin alpha for exogenous stimulation TSH in patients with differential thyroid cancer based on literature and own experience Differentiated thyroid cancer (DTC) is the most frequently occurring endocrine cancer. A necessary condition for radioiodine treatment and follow up patients (thyroglobulin determination) is hypothyroidism. Acute hypothyroidism may be induced by thyroid hormone withdrawal or introduction of recombinant human TSH (rhTSH). The results of treatment with recombinant human thyrotropin alfa was evaluated in the literature and our clinical experience (10 patients). Using of «Tirogen» significantly improves the quality of life for patients with DTC, stimulates the uptake of radioiodine, which allows to achieve a complete cure of patients with fewer active 131I. Use of the drug «Tirogen» significantly improves the quality of life of patients with DTC, low-dose radioiodine plus thyrotropin alfa was as effective as high dose radioiodine. Using of «Tirogen» in cases of thyroid cancer Radioiodine resistance of patients with low levels of TSH and patients with bilateral vocal fold paresis (without imposing taheostomy) is the method of choice and the only way to complete recovery of patients with DTC: Keywords: differential thyroid cancer, diagnostics, treatment, hypothyroidism. ВСТУП Відомо, що диференційований рак щитоподібної залози (ДРЩЗ) є найпоширенішим злоякісним захворюванням ендокринної системи. Останнім часом в Україні, а також в інших країнах світу, спостерігається зростання частоти виникнення цієї патології. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Наприклад, протягом 2012 року у Великобританії було встановлено понад 2100 випадків захворювання на тиреоїдний рак (ТР), а в Сполучених Штатах Америки — 48 000 [1, 2]. Зростання випадків тиреоїдного раку можна пояснити як екологічними та промисловими проблемами сучасного світу, так і більш доступною, досконалою і своєчасною діагностикою. http://medradiology.tk

123

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Доступність і поширеність ультразвукового дослідження щитоподібної залози та профілактичні огляди пацієнтів допомагають лікарям виявити ТР на ранніх стадіях захворювання, що дозволяє розпочати своєчасне протипухлинне лікування і зумовлює благоприємний прогноз виживаності цих хворих. За міжнародними протоколами лікування ДРЩЗ включає в себе хірургічний етап (в об’ємі тиреоїдектомії та, залежно від розміру первинної пухлини, центральну лімфодисекцію шиї), лікування радіойодом до повної тиреоїдної абляції та супресивну гормонотерапію препаратами левотироксину. Зважаючи на певні успіхи в повному вилікуванні пацієнтів на ТР (5-річна виживаність коливається від 90 до 95 %), питання постлікувального моніторингу є дуже актуальним. Необхідною умовою для успішного лікування радіойодом (РЙ) та моніторингового спостереження за вилікуваними пацієнтами є стан гіпотиреозу. Відомо, що лікування РЙ ефективно лише за умови підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) понад 25 мМОд/л, що досягається шляхом скасування гормонотерапії на 3–5 тижнів (ендогенно стимульований ТТГ) або застосування рекомбінантного людського тиреотропіну альфа (rhТSH) — (екзогенно стимульованого ТТГ). Важливим показником ефективності лікування ТР є рівень тиреоглобуліну (ТГ). Особливо важливого сенсу визначення ТГ набуває під час моніторингу вилікуваних пацієнтів, оскільки вважається, що рівень ТГ у них має перебувати в межах від невизначуваного 0,01 до 2 нг/мл, а підвищення ТГ може бути єдиною ознакою метастазування ТР в оперованих хворих, навіть за наявності негативних клінічних та сцинтиграфічних досліджень [3]. Після припинення прийому гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) або стимуляції тиреотропіну за допомогою рекомбінантного людського rhТSH (препарат «Тироген») спостерігається збільшення принаймні на 4 порядки вироблення ТГ нормальною та пухлинно-зміненою тканиною ЩЗ, навіть якщо в ній не накопичується 131І [4, 5]. Актуальність цієї статті зумовлена тяжким клінічним перебігом необхідного для адекватного лікування і постлікувального моніторингу гіпотиреозу, а також особливостями застосування тиреотропіну альфа. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Аналіз результатів застосування рекомбінантного людського тиреотропіну альфа для екзогенного стимулювання ТТГ у хворих на диференційований ТР за даними літератури та власного досвіду. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Проаналізовано іноземну літературу з питання, яке досліджується, та проведено аналіз лікування 10 хворих на ДРЩЗ із застосуванням екзогенно стимульованого гіпотиреозу препаратом «Тироген». У клініці інституту використання стимуляції TТГ rhТSH на фоні проведення супресивної гормонотерапії було застосовано 10 пацієнтам: 4 чоловікам та 6 жінкам віком від 38 до 55 років. У 2 пацієнтів була http://medradiology.tk

діагностована I стадія пухлинного процесу, у 6 хворих установлена II стадія, і по 1 випадку ІІІ і ІV стадій ДРЩЗ. Усім хворим проводилось визначення рівня ТТГ, ТГ і антитіл до TГ (АтТГ) до й після (через 24 години) введення «Тирогену». Препарат вводили внутрішньом’язово по 0,9 мл двічі, з 24-годинним інтервалом між ін’єкціями. Лікування 131I здійснювали через 24 години після останнього введення «Тирогену». Сцинтиграфію всього тіла на залишкових активностях проводили через 36–72 години після лікування. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Відомо, що гіпотиреоз — це тяжкий стан, що супроводжується цілою низкою клінічних симптомів, які зростають залежно від його тривалості та ступеня тяжкості захворювання. Основними симптомами гіпотиріозу є депресія, збільшення маси тіла, труднощі концентрації уваги, підвищена втомлюваність, закрепи, озноби, м’язова слабкість, парестезії, зниження слуху, сухість шкіри та слизових оболонок, зниження серцевого ритму, нерегулярність менструального циклу, аменорея, набряки обличчя та кінцівок. Окрім цього, гіпотиреоз проявляється такими серйозними ускладненнями, як зниження кліренсу креатиніну, вповільнення мозкового кровотоку, зменшення нейронної активності, зумовлене підвищенням резистентності судин головного мозку. Практичні наслідки цього стану виявляються у зниженні швидкості реакцій під час виконання таких звичайних дій, як керування автомобілем або бесіда. Такий симптом гіпотиреозу, як брадикардія, супроводжується зниженою фракцією серцевого викиду, а багаторазове призначення пацієнтам хворим на ДРЩЗ то супресивних доз гормонотерапії, то скасування їх для необхідного гіпотиреозу перед лікуванням радіойодом чи то на етапах моніторингу призводить до дестабілізації серцево-судинної діяльності і провокує ішемічні напади, особливо в літніх хворих [6]. Зрозуміло, що тривалість гіпотиреозу напряму корелює зі станом хворого і тяжкістю зазначених симптомів. У разі ендогенного стимулювання ТТГ відміну гормонотерапії треба проводити за 3–5 тижнів до початку лікування або діагностичного етапу дослідження (рівень ТТГ не менше ніж 25 мМОд/л). Біологічні особливості тривалого накопичення гормонів у випадку повернення гормонотерапії зумовлюють тривалість гіпотиреозу протягом 6–12 тижнів. У цей час відбувається стимуляція пухлинного росту підвищеним ТТГ. Екзогенна стимуляція рівня ТТГ препаратом «Тироген» завдяки короткотривалості гіпотиреозу (7 днів) дозволяє уникнути майже всіх клінічних симптомів. Закордонні автори навіть ввели поняття «short-term hypothyroidism» [7] і проводили спеціальні дослідження. У міжнародному дослідженні брали участь онкологічні центри Італії та Греції, їх дані прийняті Європейською Тироїдною Асоціацією (ЄТА). При цьому оцінювали клінічні (за тестами), інструментальні та біохімічні показники у 230 хворих на ДРЩЗ; 130 пацієнтам уводили тиреотропін альфа і 100 хворим відміняли гормонотерапію строком на Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

124 3 тижні. Окрім явних клінічних ознак і відсутності скарг гіпотиреоїдного характеру у 130 хворих із короткостроковим гіпотиреозом після введення препарату «Тироген», авторами не виявлено виникнення змін когнітивного характеру, а також порушень у роботі серцево-судинної та ниркової систем, на відміну від 100 хворих контрольної групи. Таким чином, уже 15 років в економічно розвинених країнах віддають перевагу використанню rhТSH для проведення адекватного моніторингу вилікуваних пацієнтів на ДРЩЗ і майже 6 років тому препарат «Тироген» був офіційно введений до міжнародного протоколу ЄТА та Американської Тироїдної Асоціації (АТА) лікування хворих на ТР [3]. Важко переоцінити роль радіойодотерапії в лікуванні ДРЩЗ. Протягом останніх 5 років у світі, і особливо в Європі, визначення лікувальних активностей 131 І є темою наукових дискусій, що привело до появи численних досліджень, спрямованих на вивчення даної проблеми. До 2006 року в Європі користувались протоколом щодо використання високих активностей РЙ (3700 МБк) для досягнення тиреоїдної абляції з наступним діагностичним скануванням усього тіла і вирішенням питання стосовно повторного курсу РЙТ. Проте більш строгі критерії радіологічної безпеки і можливість негативних наслідків (фіброз слинних залоз, променеве навантаження на пацієнта, ризик другого радіоіндукованого раку тощо) зумовили проведення подальших досліджень. Так, дослідниками з Великобританії у 29 онкологічних центрах [8] було проведено 3-річне дослідження 438 хворих на ДРЩЗ. Проведено багатокомпонентний аналіз щодо результатів лікування пацієнтів із використанням малої активності 131І (1110 МБк), а також із застосуванням rhТSH і хворих, яким вводили великі активності РЙ (3700 МБк), але з відміною тиреоїдних гормонів. Ефективність лікування оцінювали на постлікувальних сканах усього тіла, за результатами низького рівня ТГ за умов відсутності Ат до ТГ та сонологічними даними протягом 2 років спостереження. Майже таке ж дослідження одночасно проводили і в 24 центрах лікування у Франції під керівництвом Інституту раку [9]. До дослідження було залучено 752 пацієнти, але всі вони входили до групи низького ризику щодо метастазування ТР. Було також використано два варіанти лікувальних активностей 131І (1110 МБк + Тироген і 3700 МБк — відміна гормонотерапії). Автори обох досліджень доводять, що під час використання рекомбінантного людського тиреотропіну альфа аблятивний ефект від малих активностей РЙ такий, як і в разі лікування великими активностями 131І. Таким чином, під час лікування малими дозами РЙ і Тирогеном зменшується променеве навантаження та побічна дія на пацієнта, а також скорочується термін його перебування в клініці, що має значення в економічному аспекті [10–12]. У нашому інституті ми проводили лікування РЙ із застосуванням препарату «Тироген» 10 пацієнтам. Відомо, що в деяких випадках у хворих на ДРЩЗ після хірургічного лікування навіть багатотижнева відміна гормонотерапії не призводить до достатнього рівня зростання ТТГ. Це може бути зумовлено синдромом Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

низького ТТГ, перенесеними ішемічними атаками, наслідками черепно-мозкової травми тощо. У таких випадках має місце радіойодорезистентність залишкової тиреоїдної тканини чи/або метастазів. Застосування екзогенного стимулювання рівня ТТГ в таких пацієнтів є єдиним шляхом до подолання радіойодорезистентності і повного вилікування пацієнтів. Ми спостерігали цю проблему у 7 хворих, і ці дані наведено в наших попередніх дослідженнях [13]. У всіх пацієнтів рівень ТТГ після використання rhТSH підвищився у 2–220 разів, а рівень TГ — у 3–13 разів. Під час сцинтиграфії всього тіла на «залишкових» активностях у пацієнтів було відзначено інтенсивне накопичення 131I (у раніше йодонегативних осередках у проекції залишкової тканини ЩЗ і легенях) порівняно з лікуванням без стимуляції препаратом «Тироген». Окрім того, відомо, що під час лікування 131І у залишковій та/або метастатичній тканині ЩЗ на 2–3-ю добу після введення РЙ спостерігається радіаційний набряк, що пояснюється радіобіологічними властивостями дії іонізуючого випромінення. Клінічно це проявляється у вигляді почервоніння шкіри, набряку шиї, слинних залоз, відчуття болю в горлі, а іноді задухи. Для більшості хворих на ДРЩЗ ці негативні симптоми вдається коригувати консервативно шляхом призначення десенсибілізуючої та протинабрякової терапії. Відомо, що найчастішим ускладненням хірургічного лікування ДРЩЗ є парез однієї чи обох голосових складок. Клінічно це проявляється осиплістю голосу або навіть афонією. Пацієнти з двостороннім парезом голосових складок і стенозом гортані І–ІІ ступеня завжди потребують особливої уваги лікаря та індивідуального підходу до проведення їм РЙТ. У деяких випадках такі хворі почувають себе відносно добре під час прийому супресивної гормонотерапії, але в разі відміни гормонів перед РЙ і поступовому набряканні гортані їх стан значно погіршується і лікування РЙ (яке призводить до ще більшого набряку) можна проводити лише під час накладання трахеостоми. Завдяки короткочасному, а не довготривалому гіпотиреозу і меншій активності 131І у 3 випадках завдяки використанню препарату «Тироген» нам вдалося провести лікування РЙ без накладання трахеостоми у хворих із двостороннім парезом голосових складок і стенозом гортані І–ІІ ступеня. Таким чином, використання екзогенно-стимульованого ТТГ поліпшує якість життя хворих, а в деяких випадках є єдиним шляхом для можливого вилікування диференційованого ТР. ВИСНОВКИ Використання екзогенно-стимульованого ТТГ рекомбінантним людським тиреотропіном альфа знач но поліпшує якість життя хворих на ДРЩЗ і дозволяє досягти повного вилікування пацієнтів шляхом використання менших активностей 131І. Застосування препарату «Тироген» у деяких випадках є методом вибору і єдиним шляхом до повного вилікування хворих на ДРЩЗ: – «Тироген» стимулює захват РЙ та є єдиним методом подолання радіойодорезистентності ТР http://medradiology.tk

125

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

у групі хворих із низьким рівнем ендогенного ТТГ; – л іку ванн я РЙ х вори х із двостороннім парезом голосових ск ладок без нак ладання трахеостоми мож л иве л ише під час застос у ванн я тиреотропіну альфа і дозволяє уникнути інвалідизації хворих, скоротити термін лікування та значно поліпшити якість їх життя і прогноз захворювання. ЛІТЕРАТУРА 1. Пути преодоления радиойодрезистентности при д ифферен ц и рова н ном ра ке щ и тови д ной же лезы / Н. И. Луховицкая, Н. И. Афанасьева, О. Н. Астапьева, А. В. Грушка: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною у частю (2–3 л истопада, Київ). — К., 2006. — С. 14. 2 . Ablation with low-Dose radioiiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer / U. Mallick, C. Harmer, B. Yap [et al.] // The New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 366. — № 18. — P. 1674–1685. 3 . A comparision of 1850 (50mCi) and 3700 MBq (100 mCi) 131-iodine administered postoperative thyroid remnant ablation in differentiated thyroid cancer / T. Pilli, E. Brianzoni, F. Capoccetti [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2007. — Vol. 92. — P. 3542–3546. 4. Delayed risk stratification, to include the response to initial treatment (surgery and radioiodine ablation), has better outcome predictivity in differentiated thyroid cancer patients / M. Castagna, F. Maino, C. Cipri [et al.] // European Journal of Endocrinology. — 2011. — Vol. 165. — P. 441–446. 5. Duntas L., Biondi B. Short-term hypothyroidism after levothyroxine-withdrawal in patients with differentiated thyroid cancer: clinical and quality of life consequences / L. Duntas,

B. Biondi // European Journal of Endocrinology. — 2007. — Vol. 156. — P. 13–19. 6. Klos R. T. Thyroid cancer recurrence in patients clinically free of disease with undetectable or very low serum thyroglobulin values / R. T. Klos // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2010. — Vol. 95. — P. 5241–5248. 7. Low-activity (2, 0 GBq; 54 mCi) radiodine post-surgical remnant ablation in thyroid cancer: comparison between hormone withdrawal and use of rhTSH in low patients / M. Chianelli, V. Todio, F. M. Graziano [et al.] // European Journal of Endocrinology. — 2009. — Vol. 160. — P. 431–436. 8 . Radioactive iodine administered for thyroid remnant ablation following recombinant human thyroid stimulating hommone preparation also has an important adjuvant therapy function / R. Tuttle, N. Lopes, R. Leboeuf [et al.] // Thyroid. — 2010. — Vol. 20. — P. 257–263. 9. Serum basal thyroglobulin measured by a second-generation assay correlates with the recombinant human thyrotropin-stimulated thyroglobulin response in patients treated for differentiated thyroid cancer / C. Spencer, S. Fatemy, P. Singer [et al.] // Thyroid. — 2010. — Vol. 20. — P. 587–595. 10. Strategies of Radioiodine ablation in patients with lowrisk thyroid cancer / M. Schlumberger, B. Catargi, I. Borget [et al.] // The New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 366. — № 18. — P.1663–1673. 11. Thyroid cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / F. Pacini, M. Castagna, L. Brilli, G. Pentheroudakis // Annals of Oncology. — 2012. — Vol. 23. — P. 110–119. 12. Cancer Research UK [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http: //info.cancer researchuk. org/cancerstats/ types/thyroid. 1 3. National Cancer Institute. Thyroid cancer [Елек тронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.cancer. gov/cancertopics/types/thyroid.

В. С. Іванкова, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, О. О. Бакай, Н. П. Доценко ДУ «Національний інститут раку МОЗ України», Київ

РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ ВИСОКОЕНЕРГЕТИЧНОЇ ГАММА-ТЕРАПЕВТИЧНОЇ АПАРАТУРИ ПІД ЧАС ХІМІОПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА РАК ШИЙКИ МАТКИ У відділенні клінічної радіоонкології з блоком брахітерапії Національного інституту раку проведено обстеження і хіміопроменеве лікування 106 хворих на рак шийки матки (РШМ) IIB–IIIB (T2b–3bN0–1M0) стадією поширеності пухлинного процесу, з яких було сформовано 2 основні і контрольна групи. 36 хворим 1-ї основної групи упродовж курсу ХПТ застосовували конвенційну брахітерапію (БТ) на апараті Gyne Source з джерелами 60Со високої активності дози випромінювання (HDR) у режимі: разова осередкова доза (РОД) = 5 Гр на т. А × 2 рази на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракцій. 31 хворій 2-ї основної групи HDR БТ проводили в режимі: РОД = 7 Гр на т. А × 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Контрольну групу становили 39 хворих на МП РШМ, яким БТ проводили на апараті Агат-ВУ з джерелами 60Со середньої активності випромінювання (MDR) у режимі: РОД = 8 Гр на т. А × 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Дистанційну променеву терапію хворим усіх груп проводили на апараті Тератрон, енергією 1,25 МеВ на ділянку малого тазу за стандартною методикою, упродовж курсу ППТ пацієнтки отримували ХТ — фторафур у радіомодифікуючій дозі 800 мг/добу перорально за 2 прийоми. Аналізуючи отримані результати можна дійти висновку, що застосування HDR БТ у хворих на РШМ під час проведення курсу ХПТ сприяє збільшенню ступеня регресії пухлин шийки матки порівняно з використанням стандартного режиму MDR БТ без збільшення частоти й проявів місцевої токсичності лікування з боку критичних органів. Ключові слова: рак шийки матки, хіміопроменева терапія, високоенергетична брахітерапія. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

126

Науково-практична конференція УТРО

В отделении клинической радиоонкологии с блоком брахитерапии Национального института рака проведено обследование и химиолучевое лечение 106 больных раком шейки матки (РШМ) IIB–IIIB (T2b–3bN0–1M0) стадией опухолевого процесса, из которых были сформированы 2 основные и контрольная группы. 36 больным 1-й основной группы в течение курса ХЛТ применяли конвенционную брахитерапию (БТ) на аппарате Gyne Source с источниками 60Со высокой активности дозы излучения (HDR) в режиме: разовой очаговой дозы (РОД) = 5 Гр на т. А × 2 раза в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракций. 31 больной 2-й основной группы HDR БТ проводили в режиме: РОД = 7 Гр на т. А × 1 раз в неделю, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракций. Контрольную группу составили 39 больных РШМ, которым БТ проводили на аппарате Агат-ВУ с источниками 60Со средней активности дозы излучения (MDR) в режиме: РОД = 8 Гр на т. А × 1 раз в 6–7 дней, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракций. Дистанционную лучевую терапию больным всех групп проводили на аппарате Тератрон, энергией 1,25 МэВ на область малого таза по стандартной методике, в течение курса СЛТ пациентки получали ХТ‑фторафур в радиомодифицирующей дозе 800 мг/сутки перорально за 2 приема. Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что использование HDR БТ у больных РШМ во время проведения курса ХЛТ способствует увеличению степени регрессии опухолей шейки матки по сравнению с применением стандартного режима MDR БТ без увеличения частоты и выраженности местной токсичности лечения со стороны критических органов. Ключевые слова: рак шейки матки, химиолучевая терапия, высокоэнергетическая брахитерапия.

The usage of high-energy gamma-therapeutic equipment during chemical-radiation therapy for patients with uterine neck cancer 106 patients with uterine neck cancer on IIB-IIIB stages (T2b–3bN0–1M0) were examined at National Cancer Institute department of clinical radiooncology, brachytherapy block. These patients were subdivided into two main groups and one control group. Conventional brachytherapy was applied for 36 patients of 1-st main group using Gyne Source device with 60Со source of high activity of radiation: one-time local dose 5 Gy per point A × 2 times per week, total local dose 35–50 Gy during 7–8 fractions. For 31 patients of 2-nd main group: one-time local dose 7 Gy per point A × 1 time per week, total local dose 28–35 Gy during 4–5 fractions. Control group was studied by «Agat-VU» device with 60Со source of middle activity of radiation: local dose 8 Gy per point A × 1 time per 6–7 days, total local dose 40–48 Gy during 5–6 fractions. External beam radioactive therapy was applied for patients of all groups using «Teratrone» device with energy of 1,25 MeV to a pelvis minor region with standard method. Patients received chemical therapy — phthorafurum, radiomodificating dose was 800 mg per day peroral in two intakes. Proposed method increase the level of regression of tumors in comparison with standard method MDR brachytherapy without increasing of intensity of local toxicity of treatment for critical organs. Keywords: uterine neck cancer, chemical-radiation therapy, high-energy brachytherapy. В Україні за х ворюваність на рак шийки матки (РШМ) протягом останніх років лишається практично незмінною і становить близько 20 випадків на 100 тис. жіночого населення, тобто близько 5 тис. нових випадків на рік. Нині РШМ посідає 6 місце у структурі онкологічної смертності жіночого населення і провідне місце серед смертності жінок у віці до 30 років [1]. Для нерезектабельних, регіонарно-метастатичних форм злоякісних новоутворів шийки матки єдино можливими засобами радикального антинеопластичного впливу є променева терапія (ПТ) та хіміопроменева терапія (ХПТ). Важливим напрямком удосконалення ХПТ хворих на місцевопоширені форми РШМ (МП РШМ) є розробка нових і оптимізація існуючих технологій контактної ПТ. Сучасна брахітерапія (БТ) базується на використанні гамма-терапевтичної апаратури останнього покоління з джерелами 60Со або 192Ir високої потужності дози іонізивного випромінення – більше 12 Гр/год (high dose rate — HDR), що дозволяє концентрувати за короткий термін високу потужність дози випромінення безпосередньо у первинному пухлинному осередку. Тому сьогодні актуальним є пошук і вивчення нових технологій HDR БТ РШМ з мінімально можливим променевим навантаженням на анатомічні структури, розташовані в зоні ризику [2, 3]. Ураховуючи, що місцевопоширеним формам злоякісних пухлин притаманна відносна радіорезистентність, застосування лише самостійної ППТ є недостатньо ефективним. Тому слід використовувати додаткові засоби і методи впливу на МП РШМ (радіомодифікатори) для підвищення ефективності променевого лікування, наприклад, препарати фторпіримідинового ряду (флюоропіримідини) — 5-фторурацил (5‑FU) з вираженою Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

радіомодифікувальною дією [4]. Підставою для його використання є властивість значно більшого поглинання урацилу пухлинними клітинами порівняно з нормальними за рахунок непрямого пригнічення тимідинсинтетази (ТС). 5–FU проникає у клітини через систему транспорту урацилу з подальшою активацією шляхом реакції фосфорилювання за допомогою дигідропіримідиндегідрогенази (ДПД), утворюючи неактивні та активні метаболіти. Протипухлинний ефект чинить один з активних метаболітів 5‑FU — нуклеотид 5-фтордезоксіуридин монофосфат (FdUMP), який з’єднується з ферментом ТС, гальмуючи його. У зв’язку з тим, що протипухлинна активність 5‑FU реалізується за допомогою його метаболітів, цей препарат відноситься до групи непрямих інгібіторів ТС. Протипухлинна дія препарату 5–FU на клітини виявляється у найбільш резистентній S-фазі їх життєвого циклу і призводить до переходу більшості злоякісних клітин у наступну радіочутливу фазу циклу — мітоз. Сьогодні в радіаційній онкології частіше використовують препарат фторпіримідинового ряду — фторафур, синтезований для орального використання, який дозволяє створювати і підтримувати таку концентрацію 5–FU в плазмі крові, як і під час внутрішньовенних (в/в) пролонгованих інфузіях, що запобігає розвиненню гематологічних ускладнень, пов’язаних з тривалими в/в введеннями. Унікальною особливістю цього препарату є активація його метаболітів безпосередньо в пухлинній тканині, що має для цього фермент — тимідинфосфорилазу (ТФ). На заключному етапі трансформації фторафуру ТФ перетворює проміжний метаболіт 5-дезокси-5-фторуридин (5‑DFUR) з цитостатичною дією у 5–FU, який за допомогою ДПД пригнічує ТС. Фторафур перетворюється на активний агент тільки http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

після ферментного каскаду перетворень in vivo і має селективну протипухлинну дію за рахунок вибіркової активації ферменту ТФ в пухлинних клітинах, що дозволяє підтримувати постійний рівень 5–FU в тканинах пухлини [5]. Фторафур — єдиний препарат фторпіримідинового ряду для орального використання, який внесений до «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги МОЗ України під час лікування раку шийки матки як радіомодифікатор (2014 р.)». Мета роботи — підвищити ефективність ХПТ хворих на МП РШМ шляхом використання хіміорадіо модифікатора і нових методик БТ на високоенергетичному гамма-терапевтичному апараті Gyne Source. У відділенні клінічної радіоонкології з блоком брахітерапії Національного інституту раку протягом 2010–2013 рр. проведено хіміопроменеве лікування 106 хворих на РШМ IIB – IIIB (T2b–3bN0–1M0) стадією поширеності пухлинного процесу. За морфологічною структурою у 50 хворих (47,2 %) діагностовано епідермоїдний рак різного ступеня диференціації, у 30 хворих (28,3 %) — пухлини аденогенного походження, у 6 пацієнток (5,7 %) — карциноми інших гістологічних форм (світлоклітинна, дрібноклітинна і т.ін.), у 20 хворих (18,8 %) — недиференційовані пухлини. Пацієнтки були розподілені на дві основні та конт рольну групи. Середній вік хворих 1-ї основної групи становив 53,9 ± 3,3 роки, 2-ї основної групи — 51,7 ± 3,5 роки, контрольної — 53,1 ± 3,1 роки (від 29 до 74 років). До 1-ї основної групи увійшли 36 хворих на МП РШМ, яким упродовж курсу ХПТ застосовували конвенційну БТ на апараті Gyne Source з джерелами 60 Со високої активності дози випромінювання — 28,6 Гр/год (HDR) у режимі: разова осередкова доза (РОД) = 5 Гр на т. А 2 рази на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракцій. У 2-гу основну групу увійшли 31 хвора на МП РШМ, яким HDR БТ проводили на апараті Gyne Source в режимі: РОД = 7 Гр на т. А 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Контрольну групу становили 39 хворих на МП РШМ, яким БТ проводили на апараті Агат-ВУ з джерелами 60Со середньої активності випромінювання — 7,6 Гр/год (MDR — middle dose rate) згідно зі стандартами лікування онкологічних хворих у режимі: РОД = 8 Гр на т. А 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Дистанційну променеву терапію хворим проводили на апараті Тератрон, енергією 1,25 МеВ на ділянку малого таза за стандартною методикою, РОД 2 Гр 5 разів на тиждень до СОД 44–46 Гр на т. В. У цілому від ППТ СОД на т. А склала 77–89 Гр, СОД на т. В — 54–60 Гр, ураховуючи радіотолерантність органів, що оточують пухлину [7]. Хворі всіх груп упродовж курсу ППТ отримували ХТ — фторафур у радіомодифікувальної дозі 800 мг/добу перорально за 2 прийоми. Перед кожним сеансом БТ хворим проводили топометричну підготовку на рентгенівському апараті з С-дугою з контрастуванням сечового міхура і прямої кишки, які безпосередньо межують з мішенню опромінення і впливають на вибір осередкової дози. Визначення мішені опромінювання і органів ризику проводили на комп’ютерному симуляторі з віртуальною симуляцією та винесенням референтних точок планування. Планування поглинутих доз при HDR БТ проводили на т. А, т. V (референтна точка сечового міхура) і т. R (референтна точка прямої кишки на передній стінці у місці її найбільшого наближення до пухлини). Рентгенівські знімки у фронтальній і сагітальній проекціях передавали http://medradiology.tk

127 по комп’ютерною мережою DICOM у двовимірному форматі на планувальну систему, після чого розпочинали безпосередньо планування лікувального процесу [6–8]. Для оцінки ефективності і токсичності хіміопроменевого лікування хворих на МП РШМ залежно від методики БТ, крім клінічних і лабораторних даних використовували динамічне комплексне ультрасонографічне дослідження, комп’ютерну томографію та/або магнінто-резонансну томографію, які проводили до лікування, після I етапу ХПТ і по її завершенні [9]. Безпосередню ефективність ХПТ хворих на МП РШМ оцінювали в кінці лікування за даними регресії пухлини згідно з критеріями ВООЗ з урахуванням динаміки розміру найбільшого діаметра утвору-мішені. Токсичність лікування визначали згідно з класифікацією RTOG/EORTC, 1995, доповнену критеріями Кооперативної групи дослідників. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою методів варіаційної статистики із застосуванням критерію Стьюдента та електронно-обчислювальної техніки. Відзначено, що ефективність лікування за даними регресії місцевопоширених карцином шийки матки безпосередньо після завершення ХПТ вище у хворих основних груп (HDR БТ) порівняно з контрольною групою (МDR БТ). Так, повна регресія первинного пухлинного утвору зареєстрована у 22,2 ± 6,9 % пацієнток 1-ї групи, у 29,1 ± 8,2 % хворих 2-ї основної групи та у 20,5 ± 6,5 % хворих контрольної групи. Часткова регресія відзначена у 50,0 ± 8,3 % хворих 1-ї групи, у 54,8 ± 8,9 % — 2-ї основної групи та у 41,0 ± 7,9 % пацієнток контрольної групи. Стабілізація процесу – відповідно у 27,8 ± 7,5 %, у 16,1 ± 6,6 % та у 38,5 ± 7,8 % хворих основних і конт рольної груп. Прогресування захворювання не відзначено в жодному випадку серед пацієнток основних і контрольної груп. Простежується чітка тенденція до збільшення регресії пухлин у хворих 2-ї основної групи з відносно радіорезистентними формами МП РШМ, що може бути внаслідок значного деструктивного впливу високої активності іонізивного випромінення безпосередньо на пухлину. Зазначені методики ХПТ усі хворі основних груп (HDR БТ) переносили задовільно, без збільшення частоти і ступеня ранньої місцевої токсичності (вище II ступеня) з боку критичних органів (сечовий міхур і пряма кишка), порівняно з пацієнтками контрольної групи (МDR БТ). Разом з тим, у хворих 2-ї основної групи були більш виражені, але не перевищували ІІ-го ступеня, прояви загальної токсичності (помірна нудота, слабкість, підвищена стомлюваність). Таким чином, застосування сучасної високоенергетичної гамма-терапевтичної апаратури для брахітерапії згідно з викладеними методиками у хворих на МП РШМ під час проведення курсу хіміопроменевого лікування сприяє збільшенню ступеня регресії пух лин шийки матки порівняно з використанням стандартного режиму брахітерапії на гамма-терапевтичній установці з джерелами 60Со середньої активності дози випромінювання без збільшення частоти й проявів місцевої токсичності лікування з боку критичних органів. Використання зазначених методик HDR БТ під час хіміопроменевого лікування хворих на МП РШМ дозволяє зменшити термін перебування пацієнток у стаціонарі на 12 діб, що має значний економічний ефект. Застосування променевої терапії у поєднанні з фторафуром приводить до збільшення частоти випадків повних регресій пухлин шийки матки. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

128 ЛІТЕРАТУРА 1. Рак в Україні, 20011 – 2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / ук лад.: З. П. Федоренко, Ю. Й. Михайлович, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — К., 2013. — № 14. – 120 с. 2. High dose rate versus low dose rate intracav it y brachytherapy for locally advanced cervical cancer / X. Wang, R. Liu, B. Ma [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 7. — P. 2. 3. Limbergen V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки / V. Limbergen // Современные аспекты онкогинекологии : материалы Европейской школы онкологии. — М., 2009. — С. 11–27. 4. Семикоз Н. Г. Радиомодификация фторафуром при лучевой терапии злокачественных опухолей / Н. Г. Семикоз // Фторафур — интеграция в современные схемы химиотерапии : материалы Международ. конф. (г. Юрмала, Латвия, 26 августа 2011 г.). — Юрмала, 2011. — С. 95–97. 5. Фторафур — первый пероральный фторпиримидин в терапии метастатического колоректального рака /

Науково-практична конференція УТРО

Л. В. Манзюк, Н. И. Преводчикова, В. А. Горбунова [та ін.] // Современ. онкология. — 2001. — Т. 3, № 4. — С. 1–5. 6. Practice Patterns of Radiotherapy in Cervical Cancer Among Member Groups of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) / D. Gaffney, A. Dubois, K. Narayan [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2007. — Vol. 68. — P. 485–490. 7. Recommendations from Gy naecological (GY N) GEC‑ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV / Ch. Haie-Meder, R. Potter, E. Van Limbergen [et al.] // Radiother. Oncol. — 2005. — Vol. 74. — Р. 235–245. 8. Клиническое и радиобиологическое планирование брахитерапии местнораспространенного рака шейки матк и / Кравец О. А ., А ндреева Ю. В., Козлов О. В., Нечушкин М. И. // Мед. физ. — 2009. — № 2 (42). — С.10–17. 9. Дослідження можливості об’єктивної оцінки відгуку місцевопоширених карцином шийки матки на цитотоксичну терапію / В. С. Іванкова, Г. М. Шевченко, Т. В. Хруленко [та ін.] // УРЖ. — 2009. — Т. XVII, вип. 3. — С. 290–293.

О. А. Міхановський, О. В. Слободянюк ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків

АНАЛІЗ 5-РІЧНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ВУЛЬВИ Мета роботи. Аналіз результатів хірургічного, комбінованого і комплексного лікування хворих на рак вульви (РВ) I–IV стадій. Матеріали та методи. Обстежено 34 хворих на РВ I–IV стадій. Хірургічне лікування виконували в об’ємі розширеної вульвектомії за методом Бохмана. Хворим на РВ T1N0M0 комбіноване лікування починали з хірургічного втручання з подальшим проведенням післяопераційного курсу дистанційної гамма-терапії (ДГТ) на зону вульви на апараті РОКУС-М у режимі класичного фракціонування (РОД 2 Гр) сумарною осередковою дозою (СОД) 40 Гр. Хворим на РВ з T2–3N0–1M0–1 до операції проводили курс ДГТ на зону вульвы СОД 30 Гр з радіомодифікацією цисплатином 100 мл один раз на тиждень. Післяопераційний курс ДГТ продовжували через 2–3 тижні після операції до досягнення СОД 45–50 Гр. Пацієнткам з T1–3N1M0 РВ додатково проводили курс ДГТ на зону пахових лімфатичних вузлів СОД 40 Гр, а також 4–6 циклів ад’ювантної хіміотерапії за схемою «цисплатин, циклофосфан, вінкристин». Результати. Безрецидивна і 5-річна виживаність хворих склала 79,4 і 91,2 %, відповідно. Рецидиви і метастази були виявлені в 7 хворих на РВ (20,6 %). Більшість пацієнток мали ІIІ стадію захворювання. У 5 хворих (71,4 %) рецидив захворювання виявлено протягом першого року після завершення проведення протипухлинної терапії, в однієї хворої рецидив РВ встановили через два роки. Ще в однієї хворої рецидив захворювання і метастази в легені і печінку діагностовано через 5 років після лікування. Висновки. П’ятирічна виживаність обстежених хворих на РВ, пролікованих комбінованим і комплексним методом, склала 79,4 і 91,2 % відповідно, що перевищує дані, наведені в літературі. Більшість рецидивів захворювання (71,4 %) у хворих на РВ виникають протягом першого року після проведення спеціального лікування. Ключові слова: рак вульви, хірургічне, комбіноване, комплексне лікування. Цель работы. Анализ результатов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РВI–IV стадий. Материалы и методы. Обследовано 34 больных раком вульвы I–IV стадий. Хирургическое лечение выполнялось в объеме расширенной вульвэктомии по методу Бохмана. Больным раком вульвы (РВ) T1N0M0 комбинированное лечение начиналось с хирургического вмешательства с дальнейшим проведением послеоперационного курса дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на область вульвы на аппарате РОКУС–М в режиме классического фракционирования (РОД 2 Гр) суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Гр. Больным РВ с T2–3N0–1M0–1 до операции проводился курс ДГТ на область вульвы СОД 30 Гр с радиомодификацией цисплатином 100 мг один раз в неделю. Послеоперационный курс ДГТ продолжался через 2–3 недели после операции до достижения СОД 45–50 Гр. Пациенткам с T1–3N1M0 РВ дополнительно проводился курс ДГТ на область паховых лимфатических узлов СОД 40 Гр, а также 4–6 циклов адъювантной химиотерапии по схеме «цисплатин, циклофосфан, винкристин». Результаты. Безрецидивная и 5-летняя выживаемость больных составила 79,4 и 91,2 %, соответственно. Рецидивы и метастазы выявили у 7 больных РВ (20,6 %). Большинство пациенток были с ІIІ стадией заболевания. У 5 больных (71,4 %) рецидив заболевания имел место в течение первого года после окончания проведения Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

129

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

противоопухолевой терапии, у одной больной рецидив РВ был установлен через два года. Еще у одной больной рецидив заболевания и метастазы в легкие и печень диагностированы через 5 лет после лечения. Заключение. Пятилетняя выживаемость обследованных больных РВ, пролеченных комбинированным и комплексным методом, составила 79,4 и 91,2 % соответственно, что превышает данные, представленные в литературе. Большинство рецидивов заболевания (71,4 %) у больных РВ возникают в течение первого года после проведения специального лечения. Ключевые слова: рак вульвы, хирургическое, комбинированное, комплексное лечение.

Analysis of 5-year treatment results for patients with vulva cancer Objective: analysis of results of surgical, combined and complex treatment of patients with vulva cancer at I–IV stages. Materials and methods: 34 patients were examined. Surgical treatment applied as an advanced vulvectomy by Bohman method. Patients with vulva cancer (T1N0M0) were treated combinationally started with surgical intervention with following postoperational external beam gamma-therapy (EBGT ) for a vulva region using “Rokus-M” device: classic fractioning onetime local dose 2 Gy, total local dose 40 Gy. Patients with vulva cancer (T2–3N0–1M0–1) were treated postoperationally in next modetotal local dose 30 Gy with radiomodification of cisplatin 100 mg one time per week. Postoperational course was going on in 2-3 weeks after operation up to total local dose has reached 45–50 Gy. Patients with T1–3N1M0 additionally received EBGT to the region of inguinal lymph nodes, total local dose 40 Gy, as well as 4-6 cycles of adjuvant chemical therapy used “cisplatin, cyclophosphan, vyctristin” plan. Keywords: vulva cancer, surgical, combined and complex treatment. Рак вульви (РВ) є однією з рідкісних злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Він складає від 2,5 до 5 % усіх онкогінекологічних захворювань, поступаючись за частотою лише захворюванням на рак шийки, тіла матки та яєчників. Захворюваність на РВ не перевищує 2–3 випадки на 100 тис. жінок з невеликими географічними коливаннями. Загальна 5-річна виживаність хворих становить 54,9 %, під час I стадії — 81,4 %, при II — 56,6 %, під час III — 37,6 %, під час IV стадії — 14,6 % [3, 5]. Проблема профілактики та лікування РВ є одним із важливих розділів онкології. Незважаючи на можливість своєчасної діагностики, більше половини хворих потрапляє на лікування зі значним місцеворегіонарним поширенням пухлини, що інфільтрує суміжні органи та рано метастазує у регіонарні лімфатичні вузли паховостегнового, а потім і клубового колекторів [1]. Успіхи лікування РВ залежать від своєчасної діагностики й адекватного лікування фонових, передракових захворювань та преінвазивного раку [3]. Основними методами діагностики РВ є: ретельний клінічний огляд і прицільна біопсія з наступним гістологічним дослідженням. Застосовуються також додаткові методи — цитологічні, радіоізотопні, ендоскопічні (вульвоскопія) і флуоресцентна мікроскопія вульви [2, 3]. На думку більшості авторів, найбільш ефективним методом лікування хворих на РВ є хірургічний, він може використовуватися як самостійний метод під час локалізованих форм, а також у складі комбінованої і комплексної терапії місцеворозповсюджених форм захворювання [5]. Комбінований метод з післяопераційним опроміненням застосовується під час І–ІІ стадії після радикальної операції. Передопераційне опромінення здійснюють здебільшого в разі ІІІ–IV стадії захворювання [1, 3]. Метою даної роботи став аналіз результатів комбінованого і комплексного лікування хворих на РВ http://medradiology.tk

I–IV стадій, які перебували у відділенні гінекологічної онкології ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» 1997–2004 роки. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Нами вивчені матеріали, отримані під час обстеження та лікування 34 хворих на РВ I–IV стадій вікон від 54 до 81 року. Більшість хворих мали вік 66–70 років (23,5 %), з II стадією захворювання (38,2 %) та плоскоклітиннимзроговілим РВ (85,3 %), що збігається з даними літератури [1–3] (рис. 1, табл. 1–2). Аналіз клініко-анамнестичних даних обстеження хворих на РВ виявив у більшості з них наявність супутньої загальносоматичної патології (табл. 3). Найбільш характерними були захворювання серцево-судинної системи (85,2 %). Хірургічне лікування виконувалося в обсязі розширеної вульвектомії за методом Бохмана. Хворим на РВ T1N0M0 комбіноване лікування починалося з хірургічного втручання з подальшим проведенням післяопераційного курсу дистанційної гамма-терапії (ДГТ) на ділянці вульви на апараті РОКУС–М в режимі класичного фракціонування (РОД 2 Гр) сумарною осередковою дозою (СОД) 40 Гр. Хворим з T2–3N0– 1M0–1 РВ до операції проводився курс ДГТ на ділянку вульви СОД 30 Гр з радіомодифікацією цисплатином 100 мг один раз на тиждень. Післяопераційний курс ДГТ продовжувався через 2–3 тижні після операції до досягнення СОД 45–50 Гр. Пацієнткам з T1–3N1M0 РВ додатково проводився курс ДГТ на ділянці пахових лімфатичних вузлів СОД 40 Гр, а також 4–6 циклів ад’ювантної хіміотерапії за схемою «цисплатин, циклофосфан, вінкристин». Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за методом Стьюдента-Фішера. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

130

Науково-практична конференція УТРО

Розподіл хворих на РВ в залежності від віку

54-60 років 61-65 років 66-70 років 71-75 років 76-80 років 81 і старше

25 20 15 76-80 років

66-70 років

5 0

54-60 років

Рис. 1. Розподіл хворих на РВ залежно від віку Таблиця 1 Розподіл хворих на РВ залежно від стадії захворювання Стадія захворювання I II III IV

T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T3N1M1

Кількість хворих абс. 8 13 1 5 6 1

% 23,6 38,2 14,8 17,6 -

Таблиця 2

Розподіл хворих на РВ I–IV стадій залежно від гістологічної структури пухлини Гістологічна структура пухлини Плоскоклітинний зроговілий рак Плоскоклітинний незроговілий рак Плоскоклітинний низькодиференційований рак

Кількість хворих абс. % 29 85,3 4 11,8 1 -

Таблиця 3 Супутні захворювання у хворих на РВ I–IV стадії Супутні захворювання Захворювання ССС Цукровий діабет Хронічний пієлонефрит

Кількість хворих абс. % 29 85,2 3 10,5 4 11,8

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ У роботі виконано аналіз ефективності комбінованого і комплексного лікування 34 хворих на РВ I–IV стадій, а також вивчена частота рецидивів і метастазів залежно від термінів виникнення та стадії захворювання (табл. 4–5). Таким чином, загальна безрецидивна та 5-річна виживаність хворих склала 79,4 і 91,2 % відповідно. Рецидиви і метастази виявили у 7 (20,6 %) хворих на РВ. Більшість пацієнток були з ІIІ (33,3 %) стадією захворювання. У 5 хворих (71,4 %) рецидив захворювання мав місце протягом першого року після закінчення проведення противопухлинної терапії: 1 пацієнтка була з ІІ стадією, 3 — з ІІІ і ще 1 — з IV стадією захворювання. У всіх цих хворих під час гістологічного

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

дослідженнядіагностовано плоскоклітинний зроговілий рак. В однієї хворої на плоскоклітинний незроговілий рак ІІІ стадії рецидив був установлений через 2 роки. Через 5 років після лікування рецидив захворювання і метастази в легені та печінку були діагностовані у 1 хворої на плоскоклітинний зроговілий рак вульви I стадії. Таблиця 4 Результати лікування хворих на РВ залежно від стадії захворювання Стадія Кількість захворюхворих вання I 8 ІІ 13 IІI 12 IV 1 Разом 34

Кількість рецидивів і метастазів абс. % 1 12,5 1 7,7 4 33,3 1 7 20,6

Виживаність безрецидивна 5-літня абс. % абс. % 7 87,5 8 100 12 92,3 13 100 8 66,7 10 83,3 27 79,4 31 91,2

Таблиця 5 Терміни виникнення рецидивів і метастазів у хворих на РВ I–IV стадій після проведення хірургічного, комбінованого і комплексного лікування Терміни виникнення рецидивів і метастазів 1-й рік 2-й рік 5-й рік

Кількість хворих абс. % 5 71,4 1 1 -

ВИСНОВКИ На підставі проведеного аналізу встановлено, що в обстежених хворих на РВ І–IV стадій пік захворюваності припадає на вік 66–70 років. Найчастіше захворювання діагностувалося на II і ІIІ стадії, що свідчить про його пізню діагностику. Найчастішою гістологічною формою був плоскоклітинний зроговілий рак. Безрецидивна та 5-річна виживаність обстежених хворих на РВ, яких лікували комбінованим і комплексним методами, склала 79,4 і 91,2 % відповідно, що вище даних, наведених у літературі. Більшість рецидивів захворювання (71,4 %) у хворих на РВ виникає протягом першого року після проведення спеціального лікування. ЛІТЕРАТУРА 1. Білинський Б. Т. Онкологі я / Б. Т. Бі л инськ ий, Ю. М. Стернюк, Я. В. Шпарик. — Львів, 1998. — 270 с. 2. Бохман Я. В. Злокачественные опу холи вульвы / Я. В. Бохман, М. А. Койро, Ю. И. Таджибаева. — Ташкент: Медицина, 1986. 3. Гилязутдинова З. Ш. Онкогинекология: руководство для врачей / З. Ш. Гилязутдинова, М. К. Михайлов. — М.: МЕДпресс-информ, 2000. — 384 с. 4. Гранов А. М. Лу чевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / А. М. Гранов, В. Л. Винокуров. — СПб: Фолиант, 2002. — С. 58–103. 5. Урманчеева А. Ф. Практическая онкогинекология / А. Ф. Урманчеева, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. — СПб: Центр ТОММ, 2008. — С. 7–97.

http://medradiology.tk

131

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Е. И. Аболмасов, Н. М. Серегина, В. И. Котилевская, Д. А. Стрюков Луганский областной клинический онкологический диспансер

Влияние неоадъювантной лучевой терапии крупным фракционированием на отдаленные результаты комплексного лечения рака грудной железы В статье приведены данные ретроспективного анализа влияния неоадьювантной лучевой терапии в режиме крупного фракционирования на отдаленные результаты комплексного лечения больных раком грудной железы. Отдаленные результаты эффективности проведенного лечения оценивались по показателям трехлетней безрецидивной выживаемости. Установлено, что показатели больных, включенных в исследование, проживших без рецидива больше после предоперационной крупнофракционной лучевой терапии, чем после адъювантной лучевой терапии классическим фракционированием. Доказано, что выживаемость больных раком грудной железы II стадии после предоперационной крупнофракционной лучевой терапии выше, чем после только адъювантной лучевой терапии. Сделан вывод, что методом выбора лечения больных раком грудной железы II стадии является неоадьювантная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования с последующей радикальной операцией. Ключевые слова: рак грудной железы, облучение, фракционирование. У статті наведено дані ретроспективного аналізу впливу неоад’ювантної променевої терапії в режимі великого фракціонування на віддалені результати комплексного лікування хворих на рак грудної залози. Віддалені результати ефективності проведеного лікування оцінювалися за показниками трирічної безрецидивної виживаності. Установлено, що показники хворих, включених у дослідження, які прожили без рецидиву більше після передопераційної крупнофракційної променевої терапії, ніж після ад’ювантної променевої терапії класичним фракціонуванням. Доведено, що виживаність хворих на рак грудної залози II стадії після передопераційної крупнофракційної променевої терапії вище, ніж після тільки ад’ювантної променевої терапії. Зроблено висновок, що методом вибору лікування хворих на рак грудної залози II стадії є неоад’ювантною променева терапія в режимі великого фракціонування з подальшою радикальною операцією. Ключові слова: рак грудної залози, випромінювання, фракціонування.

Influence of neoadjuvant radiation therapy by large dose fractionation on distant results of multimodality therapy for breast cancer The article presents a retrospective analysis of the impact of neoadjuvant radiotherapy in large fractions mode to remote results of treatment of patients with breast cancer. Long-term results of the effectiveness of the treatment were assessed in terms of the three-year disease-free survival. Found that the performance of patients included in the study lived longer without recurrence after preoperative radiotherapy in large fractions mode than after adjuvant radiotherapy by classic fractionation. It is proved that the survival of breast cancer patients stage II after preoperative radiotherapy in large fractions mode higher than after only adjuvant radiotherapy. Concluded that the method of choice for the treatment of patients with breast cancer is stage II is neoadjuvant radiotherapy mode large fractions followed by radical surgery. Keywords: breast cancer, radiation, fractionation. Рак грудной железы (РГЖ) занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость и смертность от РМЖ в последнее десятилетие продолжают возрастать во всех странах мира. В экономически развитых странах с начала 80-х гг. XX века РМЖ стал у женщин наиболее частой формой онкологической патологии, в связи с чем диагностика и лечение данного заболевания являются важнейшей социальной и медицинской задачей. В Украине, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, заболеваемость раком грудной железы неуклонно растет. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости Украины раку этой локализации принадлежит 1 место. За последние 10 лет заболеваемость раком грудной железы увеличилась почти вдвое и составляет 57,4 случая на 100 тыс. населения. При этом статистика 2000-х гг., наряду с дальнейшим ростом заболеваемости, подтверждает стабилизацию смертности от рака грудной железы. Согласно опубликованным статистическим данным, http://medradiology.tk

в Украине каждые 35–40 минут обнаруживается новый случай РМЖ [1, 7]. Как известно, рак грудной железы — гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов. К настоящему времени накоплено значительное количество данных о методах лечения больных РМЖ; только вариантов такого лечения предложено около 60000 [2, 5, 6, 8, 11]. Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической и эндокринной терапии. Основным методом, по общему мнению, является хирургический. Применение лучевой терапии для лечения РМЖ имеет почти 100-летнюю историю. Первая публикация, посвященная результатам использования предоперационной лучевой терапии (ПЛТ) для лечения РМЖ, датирована 1925 г. Однако Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

132 техническое несовершенство и малая обеспеченность рентгенотерапевтическими аппаратами лечебных учреждений в первой половине ХХ века существенно ограничивали широкое использование лучевой терапии для лечения онкологических заболеваний в целом и РГЖ в частности. Начиная с 60-х гг. наряду с классической схемой фракционирования для проведения ПЛТ начинают использовать крупнофракционное облучение (разовая доза 4–6 Гр. в течение 3–5 дней) с коротким временным интервалом между последним сеансом лучевой терапии и оперативным вмешательством [3, 6, 9, 10]. В настоящее время в качестве предоперационного лечения используется два метода: неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ) и неоадьювантная лучевая терапия (НАЛТ), причем большинство авторов считают целесообразным проводить последнюю в режиме крупного фракционирования. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом ЛТ в режиме крупного фракционирования является то, что повреждаются все клетки как первичной опухоли, так и метастазов в регионарных лимфатических узлах, что снижает процент гематогенного метастазирования. Лечение длится в течение 1–5 дней и не задерживает срок проведения оперативного вмешательства. Недостатком является локально-регионарное действие, при котором опухолевые клетки, циркулирующие в крови, и отдаленные микрометастазы остаются вне зоны воздействия. Все это указывает на необходимость исследований по улучшению качества лечения пациенток с диагнозом РМЖ [4, 12, 13]. Представленный анализ вопроса позволил сформировать цель данного исследования: ретроспективный анализ влияния НАЛТ в режиме крупного фракционирования на отдаленные результаты комплексного лечения больных РМЖ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование было включено 784 больных РМЖ II-А и II-В стадии в возрасте 24–86 лет, которые проходили лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере на базе маммологического отделения и отделения лучевой терапии № 1 в 2005–2010 гг. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группу составили пациенты, которые получали НАЛТ в предоперационном периоде; 2 группу составили больные, которые получали только послеоперационный курс лучевой терапии. НА ЛТ проводили на базе отделения лу чевой терапии № 1 Луганского областного клинического онкологического диспансера в режиме крупного фракционирования. Использовалась следующая методика: облучение грудной железы с двух тангенциальных полей разовой очаговой дозой (РОД) 5,4 Гр. В течение 5 дней подводилась суммарная очаговая доза (СОД) 27,0 Гр. (эквивалент 40,0 Гр.), на подмышечные лимфатические узлы — по 4,5 Гр. в течение 5 дней подводилась СОД — 22,5 Гр. (эквивалент 34,0 Гр.). Больные, получавшие ЛТ в режиме крупного фракционирования, были оперированы не позднее чем через 24 часа после окончания предоперационного облучения. Всем больным проведено хирургическое лечение в объеме Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

радикальной мастэктомии по Маддену. Затем этим же больным проводилась послеоперационная лучевая терапии в режиме классического фракционирования РОД 2,0 Гр. до СОД 40,0 Гр на шейно-надключичную и парастернальную области, в зависимости от локализации опухолевого процесса. Больным, не получавшим лучевую терапию в пред операционном периоде, проводилась традиционная послеоперационная лучевая терапия классическим фракционированием на послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования. Отдаленные результаты эффективности проведеного лечения оценивались по показателям трехлетней безрецидивной выживаемости. Цифровой материал результатов исследования подвергался статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартной программы вариационной статистики Microsoft Excel. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты нашего исследования представлены в табл. 1, 2 и 3. Из представленных данных видно, что количество рецидивов у больных, получивших лучевую терапию в предоперационном этапе в течение первого года, колеблется от 2 до 8 %, в течение 3-го года составила — 2 %. За весь период наблюдения: количество рецидивов на первом году — 11 случаев, что составляет 9,2 %. В течение 3-го года — 1 случай (0,9 %). Показатели безрецидивного периода у больных, получивших лучевую терапию только в послеоперационном периоде, соответственно составили в 1-летний период — от 2,8 до 8,4 %, на 3-м году — составили от 2,1 до 12,3 %. За весь период наблюдения: в течение первых 12 месяцев — 13 случаев (10,8 %), на третьем году — 14 (12,1 %). При анализе полученных данных, обращает на себя внимание тот факт, что показатели смертности пациенток с РМЖ II стадии в течение первых 12 месяцев у больных, получивших НА ЛТ, составили от 2,1 до 6,3 %, получивших АЛТ 4,1 до 8,2 %; в течение 3-го года соответственно составила: полу чивших НА ЛТ — 2,0 %, получивших только А ЛТ — от 3,0 до 8,2 %. За весь период наблюдения: при проведении НАЛТ — в течение первых 12 месяцев — 9 случаев (7,5 %), в течение 3-го года — 2 (1,7 %) случаев смерти. При проведении АЛТ — в течение первых 12 месяцев — 14 случаев (11,7 %), в течение 3-го года — 16 (13,8 %) случаев смерти. ВЫВОДЫ Учитывая показатели больных, включенных в исследование, мы установили, что количество рецидивов меньше после предоперационной крупнофракционной ЛТ, чем после АЛТ: 9,2 % против 10,8 % на первом году, 0,9 % против 12,1 % на третьем году наблюдения. Также нами установлено, что число умерших больных РМЖ II стадии после предоперационной крупно фракционной ЛТ меньше, чем после только АЛТ: 7,5 % против 11,7 % на первом году, 1,7 % против 13,8 % — на третьем году наблюдения. http://medradiology.tk

133

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Для достижения максимально возможных успехов в отношении увеличения выживаемости необходимо стремиться к максимальному контролю над опухолью. Целью коротких курсов лучевой терапии является уничтожение или повреждение наиболее злокачественных клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местных рецидивов вследствие их рассеивания в операционной ране и отдаленных метастазов из-за постоянной травмы новообразования в ходе операции. Таким образом, предоперационная лучевая терапия улучшает условия абластики при хирургическом лечении и эффективность ее не вызывает сомнений, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. Таблица 1 Распределение больных исследуемых групп в зависимости от стадии

Год 2005 Стадия Общ. НАЛТ II-А 85 46 II-В 47 19 2008 II-А 70 11 II-В 50 18

АЛТ 35 26 53 27

2006 Общ. НАЛТ 100 22 61 19 2009 61 8 54 18

АЛТ 65 38 52 35

2007 Общ. НАЛТ 80 33 58 29 2010 67 7 49 12

АЛТ 50 25 47 32

Разумеется, авторы настоящего исследования прекрасно осознают, что полученные результаты нельзя воспринимать как окончательное доказательство. Наиболее разумным представляется рассматривать полученную информацию как некую отправную точку для дальнейших углубленных исследований, направленных на улучшение качества лечения пациенток с диагнозом РМЖ. ВЫВОДЫ Обобщение полученных результатов позволяет утверждать, что методом выбора лечения больных РМЖ II стадии является неоадъювантная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования с последующей радикальной операцией.

ЛИТЕРАТУРА 1. Голдобенко Г. В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований: клинико-экспериментальное исследование: дисс. … д-р мед. наук / Г. В. Голдобенко. — Обнинск, 1980. — 305 с. 2. Джон Х. Физика радиологии. — М.: Атомиздат, 1965. — 348 с. 3. Лиденбратен Л. Д., Лясс Ф. М. Медицинская радиология: учебн. для студентов медицинских вузов. — М.: Медицина, 1986. — 368 с. 4. Лучевая терапия злокачественных опухолей: руководство для врачей / Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев / под. ред. Е. С. Киселевой. — М.: Медицина, 1996. — 464 с. 5. Лучевая терапия с помощью излучения высоких энергий / под. ред. И. Беккера, Г. Шуберта, пер. с нем. — М.: Медицина, 1964. 6. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии / М. Тюбиана, Ж. Дютрекс, А. Дютрекс, П. Жоке, пер. с фр. К. Д. Калантарова; под общ. ред. Г. А. Зедгенидзе. — М.: Медицина, 1969. 7. Черниченко В. А. Интенсивный метод облучения онкологических больных в предоперационном периоде: автореф. дисс. … докт. мед. наук / В. А. Черниченко. — К., 1975. 8. Чиссов В. И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. 9. K o h l e r A . K . H n i s c h e E r f a h r u n g e n m i t d e r Pendelbestrahlung von Geschwiilsten / A. K. Kohler // Strahlentherapie. —1950. — № 81. — С. 315–324. 10. Lee B. J. Pre-operative and post-operative X-ray treatment / B. J. Lee, N. E. Herendeen. — 1925. — Vol. 32. — Р. 404. 11. Nakajama K. Preoperative irradiation in the treament of petients with carcinoma of the oesophagus and some other sites / K. Nak ajama // Clinical Radiology. —1964. — № 15. — Р. 232–241. 12. Powers W. Biologic Basis of preoperative radiation treatment / W. Powers, L. Palmer// American Journal of Roentgenology. —1968. — № 102 (1). — Р. 176–192. 13. Zuppinger A . Fraherfahrungen mit dem 31 Mev Betatron / A. Zuppinger, G. Frank, H. Renfer [et al.] // Strahlentherapie. —1957. —№ 102 (3). — Р. 407–418. Таблица 2

Количество рецидивов у больных со II стадией РМЖ

Год лечения 2008 2009 2010

Метод ЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ

В течение 1-го года II-А II-В Общ. % Общ. 3 4,3 4 4 5,7 5 8,2 1 2 3,0 6

% 8,0 2,0 12,3

В течение 2-го года II-А II-В Общ. Общ. 1 1,4 2 2 2,8 2 3 4,9 1 3 4,5 1

% 4,0 4,0 1,9 2,1

В течение 3-го года II-А II-В Общ. % Общ. 1 3 8,4 2 1 1,6 3 3 4,5 1

ИТОГО % 2,0 4,0 5,6 2,1

Общ.

11 13 13 1 14

9,2 10,8 11,3 0,9 12,1

Таблица 3

Умершие больные со II стадией РМЖ, получавших лучевую терапию Год лечения 2008 2009 2010

Метод ЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ

http://medradiology.tk

В течение 1-го года II-А II-В Общ. % Общ. % 1 2,1 4 8,2 4 7,4 4 6,6 2 3,7 1 2,0 2 3,0 4 8,2

В течение 2-го года II-А II-В Общ. % Общ. 1 1,4 3 2 4,1 2 1 5 8,2 3 1 3 4,5 3

% 6,3 4,1 1,6 5,6 2,0 6,1

В течение 3-го года II-А II-В Общ. % Общ. 4 3 6,1 3 1 6 9,8 4 3 4,5 1

ИТОГО % 4,2 6,1 1,6 7,4 2,0

Общ.

9 14 6 24 2 16

7,5 11,7 5,2 20,8 1,7 13,8

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

134

Науково-практична конференція УТРО

ШЛЯХИ ТА ЗАСОБИ ПРОФІЛАКТИКИ Й ЛІКУВАННЯ РАННІХ І ПІЗНІХ УСКЛАДНЕНЬ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ. ЗАСТОСУВАННЯ ТЕРАПІЇ СУПРОВОДУ В РАДІООНКОЛОГІЇ. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ НЕПУХЛИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М. І. Хворостенко, І. М. Кіхтенко, Ю. М. Хворостенко, С. І. Кіхтенко Дніпропетровська медична академія

КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ПРОМЕНЕВИХ УШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ Предложен способ количественной оценки распространенности и степени выраженности лучевого фиброза в легких по данным КТ, позволяющий объективно оценить результаты лечения, провести экспертизу лучевых повреждений, исключив субъективный человеческий фактор. Ключевые слова: компьютерная томография, лучевой фиброз, количественная оценка, легкие. Запропоновано спосіб кількісної оцінки розповсюдженості та ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях за даними комп’ютерної томографії, який дозволяє об’єктивно оцінити результати лікування, провести експертизу променевих ушкоджень, виключаючи суб’єктивний людський фактор. Ключові слова: комп’ютерна томографія, променевий фіброз, кількісна оцінка, легені.

Quantitative assessment of lungs’ radiolesions Authors have proposed the method of quantitative assessment of abundance and mass of beam fibrosis in lungs by data of CT that allows to estimate objectively treatment results and to expertize radiolesions excluding subjective human factor. Keywords: CT, beam fibrosis, quantitative assessment, lungs. Променева терапія в онкологічних хворих посідає провідне місце серед спеціальних методів лікування. Сучасний рівень наукових знань про біологічну дію іонізуючого випромінення, а також використан ня його на практиці, під час лікування онкологічних хворих, залишають низку проблем, пов’язаних зі шкід ливою дією радіації у нормальних тканинах, які неми нуче потрапляють у зону опромінювання. Клінічний ефект променевої терапії (ПТ) оці нюють за ступенем ураження пухлини і нормальних тканин. Діагностичний потенціал сучасних рентг ено комп’ютерних томографічних (РКТ) досліджень влас тивостей предмета, який вивчають, досить великий. Однак раціональне використання його обмежено, оскільки специфіка закладів, людський фактор і мож ливості використання у клінічній практиці програм для аналізу одержаних даних не дозволяють ствер джувати, об’єкти, що вивчають, і критерії їхньої оцінки мають повний та об’єктивний характер [1, 2]. У зв’язку з цим нами зроблено спробу кількісного аналізу променевих ушкоджень легень після промене вої терапії за даними КТ. Мета дослідження — визначити можливості кіль кісної оцінки променевого фіброзу в легенях за дани ми рентгенокомп’ютерної томографії. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Як приклад пропонуємо кількісну оцінку поши реності та ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях за даними КТ хворої П., 1968 року наро дження, яка отримала променеву терапію з приводу раку правої грудної залози рТ 2N1М0 ст. IIБ у після операційному періоді. Опромінювали ділянку: праву надпідключичну — 50 Гр, праву пахвову — 40 Гр і парастернальну — 40 Гр. Комп’ютерна томограма органів грудної порож нини виконана за допомогою спірального КТ Simens Somatom Emotion через 3 роки після закінчення про меневої терапії. Оцінювали дані РКТ поперекових зрізів, зі щіль ністю реконструкції 5 мм кожного зрізу, оригінальною програмою обробки DEMPT файлів для РКТ — eFilm Lite, за допомогою якої визначали оптичну густину тканин. Режим — Lung, налагодження якості зобра ження — ручне. До аналізу залучено КТ зрізи з 20 по 71, у які потрапили легені. Кількісно визначали: площу, об’єм і густину зон інтересу кожного легеневого поля, тканини промене вого фіброзу легень. Площу легеневого поля кожного зрізу правої і лівої легені визначали за допомогою програми CorelDRAW http://medradiology.tk

135

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

X3, шляхом ручного виділення його зовнішніх меж і автоматичним визначенням площі виділеної інстру ментами програми, після попередньої конвертації скриншота DEMPT файлів зображення редактором Paint стандартної програми Windows Vista у JPG файли. Істинні межі осередків променевого фіброзу кож ного зрізу правої та лівої легень визначали за допомо гою програми CorelDRAW X3, шляхом градієнтного аналізу кольору растрового зображення, з подальшим виділенням осередка і автоматичним визначенням його площі інструментами програми. Площу легеневого поля без фіброзу кожного зрізу правої та лівої легені визначали вирахуванням площі променевого фіброзу з площі легеневого поля. Обсяг променевого фіброзу кожної легені визна чали, складаючи значення площ променевого фіброзу всіх зрізів, помножених на їх товщину й кількість. Обсяг легеневого поля кожної легені визначали, складаючи значення легеневих полів усіх зрізів, по множених на їх товщину і кількість. Обсяг легеневого поля без фіброзу кожної легені обчислювали шляхом вирахування значень обсягу променевого фіброзу з обсягом легеневого поля. Математичне обчислення даних проводили за до помогою програми Microsoft Excel 2010.

густиною. Ділянку легеневого поля для порівняння вибирали з мінімальним значенням густини. Індекс густини тканин осередку променевого фіброзу дорівнює –514,5 HU, а індекс Std. Dev — 42,0 HU, що свідчить про деяку неоднорідність їх тка нин, що добре видно в разі посилення контрастності. Дані вимірювань наведені на рис. 3. Той самий зріз із підвищеною контрастністю зо браження, щоб ділянку більшої густини було добре видно, наведено на рис. 4.

Рис. 2. Площа легеневого поля правої легені

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Надані результати проведених досліджень кіль кісного аналізу променевих ушкоджень легень під час променевої терапії хворих, зокрема на рак грудної за лози, за даними рентген-КТ досліджень. Як ілюстра цію ми взяли один зріз «Im 49/75». У межах нашої роботи не будуть розглядатися інші структури, які потрапили в поле цього зрізу і в яких відбулися зміни, оскільки це предмет подальших до сліджень. На поданому як ілюстрація зрізі чітко визначаєть ся осередок променевого фіброзу правої легені, розта шований у дистальних відділах 4–5 сегментів (рис. 1). Спосіб визначення площі легеневого поля правої легені на зрізі 49, яка дорівнює 8706,77 мм 3, наведено на рис. 2.

Рис. 3. Оптична щільність ділянки фіброзу та легеневого поля без нього

Рис. 4. Променевий фіброз. Дифузно-осередковий вигляд

Рис. 1. Ділянка променевого фіброзу правої легені

Вимірюючи густину ділянки променевого фібро зу, вибрали ту його частину, де виявилися максимальні зміни променевого ураження, оскільки він добре ви значений і надалі, під час оцінки динаміки, може бути ідентифікований краще інших, із менш визначеною http://medradiology.tk

Очевидно, що тінь променевого фіброзу має ди фузно-осередковий вигляд. На рис. 5 показано, яким чином визначалася істинна межа променевого фіброзу і значення його площі. Слід зазначити, що ручний метод виділення зони інтересу відносно громіздкий і його точність залишає бажати кращого. Разом із тим, маючи в руках інструмент, за до помогою якого можна виділити істинні межі об’єкта, що нас цікавить, створення утиліти для будь-якої про грами, зокрема для eFilm не буде складним. Аналогічно були оброблені всі зрізи томограм, а значення площі та щільності променевого фіброзу занесені в таблиці. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

136

Науково-практична конференція УТРО

З табл. 2 видно, що загальна, середня і максималь на щільність першого осередку перевищують такі па раметри другого. Щільність променевого фіброзу й легеневе поле лівого подані в табл. 3. Таблиця 3 Величини щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля верхівки лівої легені

Рис. 5. Променевий фіброз. Визначення площі

Під час аналізу зображення легень було встановле но, що променеві фібрози розташовуються на верхівці обох легенів і в ділянці 4–5 сегментів правої легені. У зв’язку з цим до аналізу були включені тільки ті зрізи, у яких визначався променевий фіброз. У табл. 1 подані дані кількісної оцінки щільності променевого фіброзу правої легені. Із табл. 1 видно, що максимальна щільність тканин променевого фіброзу спостерігалася у зрізі № 24 і до рівнювала +44,2 HU. Під час порівняння її зі щільніс тю тканин легеневого поля цього ж зрізу (–805,3 HU) видно, що тканини променевого фіброзу мають щіль ність у 19,219 разів більшу від тканин легеневого поля. Мінімальна щільність тканин фіброзу склала (641,3 HU), середнє значення щільності всього осередку (–140,24 HU). Відповідно щільність легеневого поля склала: Pmax = –710,5 HU; Pmin = –834,4 HU; P<S> = –710,9 HU. У середньому щільність тканин фіброзу 1 осеред ку — верхівки правої легені в 5,06 разів більша, ніж тканин легеневого поля (Pmax\ Pmin). Надалі табличні значення подано в обсязі, достат ньому для аналізу результатів і висновків (табл. 2). Таблиця 1 Значення щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля першого осередку верхівки правої легені

Права легеня, перший осередок променевого фіброзу Щільність Зріз Рлф (HU) Рлп (HU) 20 0 0 21 –43,0 –710,5 22 –25,1 –764,3 23 –30,8 –824,6 24 +44,2 –805,3 25 –96,8 –811,3 26 –195,6 –824,2 27 –273,8 –834,4 28 –641,3 –823,5 Pmax 44,2 –710,5 Pmin –641,3 –834,4 P<S> –140,24 –710,9 Pmax\ Pmin 5,06 раз Рлф – щільність тканин променевого фіброзу; Рлп – щільність тканин легеневого поля; Pmax – максимальне значення щільності; Pmin – мінімальне значення щільності; P<S> – середнє значення щільності.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Рmin -780,4 Рлп/Рлф

Фіброз Рmax -149,5

Щільність Р (HU) лівої легені Легеневе поле Р<S> Рmin Рmax Р<S> -389,0 -842 -611 -808,76 в 2,07 раза

Аналізуючи щільність усіх осередків фіброзу правої і лівої легень, можна побачити, що середня щільність тканин верхівки правої легені в 2,77 разу відмінна від верхівки лівої легені. У свою чергу, тканини фіброзу верхівки лівої ле гені в 1,35 разу більш щільні, ніж тканини другого осередку правої легені, розташованого в його 4–5 сег ментах. Причин цього може бути багато, серед них не можна виключати одну з головних — обсяг легеневої паренхіми поруч із другим осередком правої легені значно більший, ніж у верхівкових ділянках. Крім того, привертає увагу зворотна кореляція щільності легеневої тканини і тканини променевого ураження, що є первинним і в цьому ланцюзі — пред мет подальшого дослідження. На користь цього припущення свідчить і той факт, що кількісні значення площі й обсягів осередків про меневого фіброзу, а також їх відсоткового співвід ношення з тканинами легеневих полів без фіброзів, розташувалися в тій самій послідовності (табл. 4).

Таблиця 2 Значення щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля обох осередків фіброзу верхівки правої легені Щільність Р (HU) правої легені

1 осередок

2 осередок Фіброз Легеневе поле Фіброз Легеневе поле Рmin Рmax Р<S> Рmin Рmax Р<S> Рmin Рmax Р<S> Рmin Рmax Р<S> -641,3 44,2 -140,2 -834,4 -710,5 -710,9 -621,8 -332,5 -525,6 -953,5 -905,8 -925,3 Рлп/Рлф 5,06 1,76 раза Р<S> – середнє значення щільності; <S> – середнє значення елементів множинності S; Рлп – щільність тканин легеневого поля; Рлф – щільність тканин променевого фіброзу.

Таблиця 4 Середня площа, обсяг променевого фіброзу і відсоток тканин легеневого поля без фіброзу

Права легеня Ліва легеня ЛП Ф ЛП-Ф % ЛП ЛП Ф ЛП -Ф % ЛП Р(мм2) 1944,65 756,82 1187,82 2545,91 406,08 2139,82 84,04 Перший 61,08 Q(мм3) 87509,25 34056,9 53451,9 101836,4 16243,2 85592,8 2 Р(мм ) 7732,05 324,96 7407,08 Другий 95,77 Q(мм3) 541243,5 22747,2 518495,6 ЛП – легеневе поле; Ф – фіброз; ЛП-Ф – площа легеневого поля мінус площа променевого фіброзу; % ЛП – легеневе поле без фіброзу.

Осередок

http://medradiology.tk

137

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Так, середня площа, обсяг променевого фіброзу та відсоткове співвідношення ЛП-Ф/ЛП, що харак теризує кількість паренхіми легені в зоні інтересу за даними всіх КТ зрізів для першого осередку пра вої легені ск лали відповідно: Р = 756,82 мм 2 , Q = 34056,9 мм 3, ЛП-Ф/ЛП = 61,08 %; другого осередку правої легені: Р = 324,96 мм 2, Q = 7407,0 мм3, ЛП-Ф/ЛП = 95,77 %; осередку променевого фіброзу лівої легені: Р = 406,08 мм 2 , Q = 34056,9 мм3, ЛП-Ф/ЛП = 84,04 %. Детальний аналіз зв’язків кількісних змін різних структур легень у разі розвитку в них променевого фіб розу є предметом подальших досліджень. Реалізація да ного способу не є затратною. Він доступний кожному, хто має персональний комп’ютер. ВИСНОВКИ Таким чином, визначені можливості РКТ кількіс ної оцінки поширеності та ступеня вираженості про меневого фіброзу в легенях. Отже, нами запропоновано спосіб кількісної оцін ки поширеності та ступеня вираженості променевого

фіброзу в легенях, який дозволяє об’єктивно оцінити результати лікування й прогноз перебігу хвороби. Реалізація способу не є затратною та під силу кож ному, хто має персональний комп’ютер. ЛІТЕРАТУРА 1. Арустамян Л. Ю. Лечение лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы с использованием ис кусственного магнитного поля: дисс. … канд. мед. наук / Л. Ю. Арустамян. — М., 2002. — 104 с. 2. Способ количественной оценки структурных шаро видных образований легких при мультиспиральной ком пьютерной томографии / В. К. Коновалов, М. Н. Лобанов, С. Л. Леонов [и др.] // Вестник алтайской науки. — 2013. — № 1–2. — С. 149–153. 3. Хоружик С. А., Михайлов А. Н. Основы КТ-визуализации. Ч. 1. Просмотр и количественная оценка изображения // Радиология — практика. — 2011. — № 3. — С. 62–75. 4. Хоружик С. А. Рентгеновская компьютерная томография в оценке эффективности лучевой терапии рака легкого // автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — Минск, 2006. — 24 с.

Т. В. Удатова, О. В. Сафронова, Я. В. Кметюк, Г. О. Курило, А. В. Ашихмін КЛ «Феофанія» ДУС Всеукраїнський центр радіохірургії, Київ

ОЦІНКА ПРОЯВІВ ГОСТРОЇ ТА ХРОНІЧНОЇ МІСЦЕВОЇ ТОКСИЧНОСТІ ПІД ЧАС ЗАСТОСУВАННЯ СУЧАСНИХ МЕТОДИК ДИСТАНЦІЙНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У ВИПАДКУ РАДИКАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ У статті оцінено прояви гострої та хронічної місцевої токсичності під час радикального лікування раку передміхурової залози із застосуванням сучасних методик дистанційної променевої терапії — 3D-конформної променевої терапії та променевої терапії з модульованою інтенсивністю дози (IMRT) із використанням класичного та середнього режиму фракціонування. За результатами дослідження, під час застосування методики IMRT із середнім фракціонуванням частота виникнення проявів гострої та хронічної місцевої токсичності достовірно не збільшується. Ключові слова: 3D-конформна променева терапія, променева терапія, модульовані за інтенсивністю дози, рак передміхурової залози, променеві реакції, токсичність променевої терапії. В статье оценены проявления острой и хронической местной токсичности при радикальном лечении рака предстательной железы с использованием современных методик дистанционной лучевой терапии — 3D‑конформной лучевой терапии и лучевой терапии, модулированной по интенсивности дозы (IMRT), с использованием классического и среднего режимов фракционирования. По результатам исследования, при применении методики IMRT со средним фракционированием частота возникновения проявлений острой и хронической местной токсичности достоверно не увеличивается. Ключевые слова: 3D-конформная лучевая терапия, лучевая терапия, модулируемая по интенсивности дозы, рак предстательной железы, лучевые реакции, токсичность лучевой терапии.

Assessment of acute and chronic manifestations of local toxicity using modern methods of external beam radiotherapy in the case of radical treatment of prostate cancer Article evaluated strokes of acute and chronic toxicity in case of local treatment of radical prostatic cancer by modern methods of external beam radiotherapy - 3D-conformal radiation therapy, and intensity modulated dose radiotherapy (IMRT) using classical and medium fractionation modes. According to a study in the application of IMRT techniques with medium fractionation the frequency of acute and chronic local toxicity manifestations was not significantly increased. Keywords: 3D-conformal radiation therapy, intensity modulated dose radiotherapy, prostate cancer, radiation response, the toxicity of radiation therapy. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

138 За даними бюлетеня Національного канцер-реєстру за 2011–2012 рік, в Україні захворюваність на рак перед міхурової залози (РПЗ) (Код за МКХ‑10 — С.61) склала 35,8 на 100 000 чоловічого населення, смертність — 16,8 [1]. У структурі онкологічних захворювань чоловічого населення в Україні РПЗ посідає третє місце. За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейської асоціації урологів (EAU), останніми ро ками сформувалася негативна тенденція до зростання рівня захворюваності на РПЗ, у середньому на 3 % за рік та збільшення кількості хворих з II–ІІІ стадіями [2]. Дистанційна променева терапія (ДПТ) є основним методом лікування під час місцевопоширеного РПЗ та, у разі наявності протипоказань до оперативного втру чання, у випадку локалізованого. Однак, слід зазначити, що злоякісні пухлини передміхурової залози характе ризуються високою променевою резистентністю, що вимагає підведення досить великої сумарної осередко вої дози (СОД) для досягнення адекватного лікуваль ного ефекту [3]. У сучасній онкології лікувальні заходи спрямовані не тільки на досягнення протипухлинного ефекту, але й на максимальне забезпечення адекватної якості життя. На спільній конференції Національного інституту раку США (NCI) та Американського това риства клінічної онкології (ASCO) у 1990 році було відзначено, що якість життя є другим за значущостю (після виживаності) критерієм результатів оцінки про типухлинної терапії [4]. Європейська організація з ви вчення та лікування раку (EORTC) з 2001 по 2008 рік у дослідженні 2991 порівнювала ДПТ із застосуванням сучасних методик опромінення — 3D-конформної про меневої терапії (3D-КПТ) та променевої терапії з моду льованою інтенсивністю дози (IMRT) з вибором трьох рівнів доз (70, 74 та 78 Гр), із використанням або без використання супутньої гормональної терапії. За ре зультатами цього дослідження, під час підведення дози 74 та 78 Гр 5‑річний локальний та біохімічний контроль у пацієнтів із двох груп залишається приблизно в од накових відсотках, але частота виникнення хронічних проявів місцевої токсичності під час застосування ме тодики IMRT, порівняно з 3D-КПТ, знижується в 3,4 та 6,5 разу відповідно [5]. Метою даної роботи є порівняння ступеня про явів гострої та хронічної місцевої токсичності (про меневого циститу та променевого ректиту) під час застосування сучасних методик ДПТ за радикальною програмою — 3D‑КПТ та методики IMRT із викорис танням різних режимів фракціонування. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ У період з 2012 по 2013 рік на базі Всеукраїнського центру радіохірургії КЛ «Феофанія» ДУС було пролі ковано 52 пацієнти з РПЗ І–IІІВ (Т 1–3bN0–1M0) ста дій. Середній вік хворих склав 70,40 ± 8,43 року. В усіх пацієнтів виявлено морфологічно верифікований діа гноз аденокарциноми різного ступеня диференціації, з уточненням гістопатологічного індексу за Глісоном. Усім пацієнтам запроваджено такий алгоритм лі кувального процесу: Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

– ретельне обстеження для визначення поширеності пухлинного процесу (контроль рівня PSA в сиро ватці крові, МРТ малого таза, КТ органів грудної порожнини, УЗД печінки, остеосцинтиграфія); – перед променева топомет ри чна п і д готовка, за показанням, із бол юсним підси ленням на комп’ютерному томографі з використанням фік суючих засобів (іммобілізуючий матрац, підставка під коліна та фіксатор стоп) для точного повторен ня положення пацієнта під час лікування, напо внення сечового міхура 300 мл рідини за 30 хв до топометрії; – оконтурювання запланованого об’єму опромінен ня та основних структур малого таза у плануваль ній системі Eclipse під час суміщення зображень КТ дл я топометрії та МРТ чи ПЕТ (методика fusion); – розробка плану опромінення, а в разі застосуван ня методики IMRT — обов’язкова верифікація плану; – безпосереднє лікування. Хворим на РПЗ курс ДПТ за радикальною програ мою проводили на лінійних прискорювачах (ClinaciX, NovalisTx) із застосуванням 3D‑КПТ чи IMRT. Ритм опромінення 5 разів на тиждень. Перед проведенням сеансу опромінення кожному пацієнту проводили комп’ютерну томографію конусним пучком (CBCT) дл я перевірки положення передміхурової залози. За даними CBCT зміщення проводилося відповідно до положення м’яких тканин залежно від наповнення сечового міхура та прямої кишки. Протягом лікування: – виконували загальноклінічні дослідження (загаль ний аналіз крові, сечі та калу); – динамічний контроль після проведеного ліку вання — через 1,5–2,0 міс. та потім кожні 3 міс. протягом першого року після лікування — конт роль рівня PSA в сироватці крові, МРТ малого таза з контрастним підсиленням, загальноклінічні до слідження — загальний аналіз крові, сечі та калу; – перед початком лікування та під час динамічно го спостереження після проведеного лікування пацієнт заповнював анкети — модифікована IPSS (міжнародна система сумарної оцінки захворю вань передміхурової залози) та FACT‑P (функці ональна оцінка результатів лікування РПЗ). Токсичні прояви консервативного лікування оці нювали за класифікацією Радіотерапевтичної онко логічної групи разом із Європейською організацією з вивчення та лікування раку (RTOG/EORTC, 1995). Згідно з зазначеною класифікацією, прояви від 1‑го до 3‑го ступеня токсичності можна вважати проме невими реакціями, а 4‑го ступеня — ускладненнями. Пацієнти були розподілені на групи: – перша група — 17 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували 3D‑КПТ — РОД 2,0 Гр, СОД на передміхурову залозу та лімфатичні вузли малого таза 46,0–50,0 Гр, у подальшому — локальне опромінення (boost) передміхурової за лози до підведення СОД 76,0 Гр; http://medradiology.tk

139

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

– друга група — 17 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували ДПТ із застосуванням методики IMRT — РОД 2,0 Гр, СОД на передмі хурову залозу — до досягнення СОД 76,0 Гр та на лімфатичні вузли малого таза 46,0–50,0 Гр; – третя група — 18 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували ДПТ із застосуван ням методики IMRT з інтегрованим бустом — РОД на передміхурову залозу складала 2,5 Гр; за 27 фракцій СОД досягла 67,5 Гр (ізоефективно 76,0 Гр стандартного фракціонування). Водночас про водили опромінення лімфатичних вузлів малого таза РОД 1,75–1,85 Гр за 27 фракцій, що відповідає 46,0–50,0 Гр стандартного фракціонування. З метою обробки результатів використовували метод системного підходу, соціологічний та меди ко‑статистичний методи аналізу. Оцінка ступеня проявів гострої місцевої токсич ності (променевого циститу та променевого ректиту) після проведеного лікування подана в табл. 1 та 2, від повідно. Оцінку проявів наявності хронічної місцевої токсичності (променевого циститу та променевого ректиту) після лікування проведено у 46 пацієнтів, ре зультати подані в табл. 3 та 4, відповідно. Під час застосування методики IMRT із середнім режимом фракціонування (РОД 2,5 Гр) статистично вірогідної різниці в ступені проявів променевих реак цій не виявлено, але значущість результатів оцінюва тиметься після набору достатньої кількості пацієнтів. Таблиця 1 Оцінка ступеня проявів гострого променевого циститу після ДПТ

І ступінь ІІ ступінь Прояви циститу відсутні Усього проліковано

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., відн., абс., абс., відн., % відн., % пацієнт % пацієнт пацієнт 14 82,3 12 70,5 14 77,7 3 17,7 0 0 0 0 0

29,5

22,3

100

Таблиця 2 Оцінка ступеня проявів гострого променевого ректиту після ДПТ

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ Прояв токсичності фракціонування) фракціонування) абс., відн., абс., відн., абс., відн., пацієнт % пацієнт % пацієнт % І ступінь 15 88,2 13 72,2 15 83,3 ІІ ступінь 2 11,8 0 0 0 0 Прояви ректиту 0 0 4 27,8 3 16,7 відсутні Усього проліковано 17 100 17 100 18 100

http://medradiology.tk

Прояв токсичності

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., відн., абс., відн., абс., відн., пацієнт % пацієнт % пацієнт %

Прояви циститу присутні Прояви циститу відсутні Усього проліковано

13,4

6,4

6,7

86,6

93,7

93,3

100

Таблиця 4 Оцінка наявності проявів хронічного променевого ректиту після ДПТ Прояв токсичності

РЕЗУЛЬТАТИ

Прояв токсичності

Таблиця 3 Оцінка наявності проявів хронічного променевого циститу після ДПТ

Прояви ректиту присутні Прояви ректиту відсутні Усього проліковано

6,7

93,3

100

93,3

100

ВИСНОВКИ Таким чином, застосування як 3D‑КПТ, так i ме тодики опромінення IMRT дало можливість підвести оптимальну лікувальну дозу на запланований об’єм опромінення в усіх хворих на РПЗ. Під час застосування методики IMRT інтегрова ним бустом частота виникнення проявів гострої та хронічної місцевої токсичності достовірно не збіль шується. Слід зазначити, що такий режим фракціону вання є більш економічно вигідним, оскільки зменшує час лікування пацієнтів у середньому на 15 днів. ЛІТЕРАТУРА 1. Карякин А. О. Дистанционная лучевая терапия и дли тельная гормонотерапия у больных раком предстатель ной железы / А. О. Карякин, В. Б. Матвеев, Т. В. Свиридова [и др.] // Онкоурология. — 2011. — № 2. — С. 73–78. 2. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // А. А. Новик, Т. И. Ионова. — М: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — 315 с. 3 . Ф е д о р е н к о З . П . Ра к в Ук р а ї н і , 2 011–2 012: за х ворюва н іст ь, смерт н іст ь, показн и к и д і я л ьності онкологічної служби / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. — № 14. — К., 2013. — 120 с. 4. I nter nat iona l epidem iolog y of prostate ca ncer: geographical distribution and seculartrends / P. D. Baade, D. R . Youlden [et al.] // Molecular Nutrition & Food Research. — 2009. — № 2. — Р. 171–184. 5. Horwich A. Prostate cancer: ESMO Consensus Conference Guidelines, 2012 / A. Horwich, J. Hugosson, T. de Reijke [et al.] // Аnnals of oncology. — 2012. — № 5. — Р. 1141–1162.

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

140

Науково-практична конференція УТРО

Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, А. С. Савченко, С. В. Артюх, О. С. Зац ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України», Харків

ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ОКРЕМИХ ЛАНОК ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ НА РАК ЛЕГЕНЬ ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ НА ЛІНІЙНОМУ ПРИСКОРЮВАЧІ У 35 хворих на рак легень у динаміці променевої терапії на лінійному прискорювачі Clinac-600 проведено моніторинг із дослідженням клінічного та біохімічного аналізу крові, коагулограми, показників ліпідного спектра, маркерів кардіоваскулярного ризику, маркерів неспецифічного запалення. Визначені прогностичні критерії, що вказують на підозру розвитку кардіопульмональних ускладнень. Ключові слова: променева терапія, рак легень, променеві ускладнення, кардіореспіраторна система, маркери діагностики. У 35 больных раком легких в динамике лучевой терапии на линейном ускорителе Clinac-600 проведен мониторинг с исследованием клинического и биохимического анализа крови, коагулограммы, показателей липидного спектра, маркеров кардиоваскулярного риска, маркеров неспецифического воспаления. Определены прогностические критерии, которые указывают на возможность развития кардиопульмональных осложнений. Ключевые слова: лучевая терапия, рак легких, лучевые осложнения, кардиореспираторная система, маркеры диагностики.

Features of separate links of homeostasis in patients with lung cancer under the radiation therapy using linear accelerator Authors studied 35 patients with lung cancer in dynamics of radiation therapy using linear accelerator Clinac-600 and made monitoring of clinical and biochemical blood analysis, coagulography, lipid composition indices, cardiovascular risk markers, markers of nonspecific inflammation. Predictive criterias that point to a possibility of cardiopulmonary complications were defined. Keywords: radiation therapy, lung cancer, radiation complications, cardiopulmonary system, diagnostics markers. Променева терапія посідає провідне місце в комп лексному лікуванні хворих на рак легень. Останнім часом спостерігається інтенсифікація протипухлин ної терапії, збільшення кількості осіб, які отримують променеве та комплексне лікування. Розробляються нові, потужніші режими опромінення, застосовують ся хіміопрепарати з наявною кардіопульмональною токсичністю [1]. Це сприяє зростанню ефективності лікування, збільшенню термінів виживаності пацієн тів, проте призводить до почастішання випадків про меневих уражень. Протягом останнього десятиріччя саме промене ві враження та патологія внутрішніх органів, що роз вивається після комплексної терапії у вилікуваних хворих (пульмоніти, кардити та погіршення коронар ного кровообігу), є головною причиною погіршення загального стану, і, що найголовніше, ця проблема загострюється у зв’язку з необхідністю повторного, іноді неодноразового променевого або комбінова ного лікування рецидивів і/або метахронних пух лин, коли ризик розвитку променевих ускладнень зростає. Негативний вплив спеціальних методів лі кування онкологічних хворих не завжди призводить до розвитку клінічних симптомів у найближчий час після закінчення лікування. Досить часто наслідки цього впливу можуть проявлятися упродовж трива лого часу після проведення протипухлинної тера пії. Так, променева терапія в жінок, хворих на рак грудної залози, підвищує довготерміновий ризик Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

серцево-судинної смерті [2], можливо, шляхом ак тивації стійкої запальної відповіді в опромінених ар теріях [3]. Вона також асоціюється з несприятливими наслідками коронарного стентування, з відносним ризиком смерті від усіх причин через 6 років у 4,2 ви падку (95 % ДI 1,8–9,5) порівняно з особами, які не отримували променеву терапію [4]. Це спонукає дослідників шукати методи прогно зування ускладнень променевого лікування. Останнім часом ряд наукових досліджень присвя чені пошуку маркерів індивідуальної радіочутливості з метою запобігання тяжким променевим ураженням. Існує низка цитогенетичних досліджень, які допо магають визначити індивідуальну радіочутливість. Однак ці дослідження вельми складні, довготривалі та затратні. Лише деякі лабораторії виконують ці тести. При цьому їх недоцільно проводити всім хворим, адже, як показує практика, тяжкі променеві усклад нення під час медичного опромінення виникають лише у 5–8 % хворих. Відомо, що ряд анатомічних, біохімічних та ін струментальних параметрів можуть бути викорис тані в ранній оцінці ушкоджень серця і легень [5]. С-реактивний білок (СРБ) — один із найбільш чут ливих і ранніх індикаторів запалення, є важливим патогенетичним чинником судинного запалення. За інфаркту міокарда (ІМ) СРБ підвищується через 18–36 годин від початку захворювання, на 18–20-ту добу його показник знижується й на 30–40 добу http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

приходить до норми. Під час рецидиву ІМ СРБ знову підвищується. Також СРБ є одним із пухлиноінду куючих маркерів. Його синтез підвищується у відпо відь на появу в організмі пухлин різних локалізацій. СРБ здатний підвищувати коагуляційний потенціал крові. Підвищення концентрації Фібриногену роз глядається як фактор ризику тромбозу та розвитку серцево-судинних захворювань. Фібриноген водно час є й гострофазовим протеїном. Підвищення його вмісту у плазмі крові виявляється під час різних за пальних процесів у життєво важливих органах, на приклад: легенях (пневмонії), некротичних процесах, гострому ІМ, травмах, опіках, променевій хворобі, злоякісних пухлинах, особливо під час РЛ. Цитокіни і фактори росту, схожі на інші медіатори, служать для міжклітинної сигналізації під час розвитку запаль ного процесу. Тривала циркуляція і гіперпродукція цитокінів у крові має несприятливе прогностичне значення. Підвищення рівня тропонінів у плазмі вказує на некроз кардіоміоцитів, тяжку серцеву не достатність, міокардит, тромбоемболію легеневої артерії. Підвищення рівня трансаміназ плазми свід чить про правошлуночкову серцеву недостатність, порушення функції печінки, токсичну дію ліків. Анемія «сигналізує» про кровотечу, гемодилюцію, втрату або порушення всмоктування заліза, пригні чення кровотворення внаслідок дії опромінення чи цитостатиків, захворювання нирок, хронічне захво рювання. Ліпідний профіль, рівень глюкози у крові, які визначають ризик розвитку серцево-судинних за хворювань, як печінкові та ниркові проби, мають малу специфічність. Такі клінічні ознаки, як ортопное, кар діомегалія, шуми в серці, хрипи в легенях, гепатоме галія, виявляють відносно велику специфічність, але низьку чутливість. Жодна з окремо взятих ознак чи лабораторних досліджень не може використовуватися лікарем для встановлення або прогнозування діагнозу без за стосування високочутливих і специфічних методів. Однак висока вартість останніх, а також недостатнє оснащення онкодиспансерів роблять практичне ви користання цих методів малоймовірним. Тому на явність кардіопульмональної патології визначають за сукупністю ознак — клінічних, лабораторних та інструментальних. Метою нашого дослідження стало вивчення ге матологічних, біохімічних показників, маркерів не специфічного запалення, а також кардіоваскулярного ризику, показників гемокоагуляційного гомеостазу у хворих на рак легень під час проведення променевої терапії на лінійному прискорювачі для формування діагностичного алгоритму раннього виявлення кар діопульмональних ускладнень променевої терапії та їх прогнозування. Об’єктом дослідження були 35 хворих на рак ле гень, яким проводилася променева терапія на ліній ному прискорювачі Clinac-600. Дослідження здійснювалось у клініці ДУ ІМР НАМН у відділенні лікування і реабілітації проме невих уражень під контролем Комітету з біоетики. http://medradiology.tk

141 Дослідження клінічних та біохімічних аналізів крові, коагулограм, показників ліпідного спектра, маркерів кардіоваскулярного ризику, а також неспеци фічного запалення проводилося в лабораторії клінічної діагностики ДУ ІМР НАМН. Дослідження клінічних аналізів крові виконувались на автоматичному гема тологічному аналізаторі SF-3000 «Sysmex» (Японія), показники біохімічного аналізу крові, маркери карді оваскулярного ризику, неспецифічного запалення ви значали на біохімічному аналізаторі «Express plus». Коагулограму робили за допомогою аналізатора-фо тометра коагулометричного автоматичного ACL-7000. З метою виявлення патологічних змін усім хворим проводилося клініко-інструментальне обстеження кардіореспіраторної системи. Обстеження стану серцево-судинної та респіра торної систем дослідження зазначених лабораторних показників гомеостазу виконувалося в динаміці — перед початком, після 8 сеансу та наприкінці курсу променевої терапії. Післ я проведення ПТ у більшості осіб — 33 (94 %) — відзначено погіршення самопочуття і даних об’єктивного статусу: було виявлено зміни, що харак терні для прогресування початкових або клінічно виражених ознак хронічної серцевої недостатності (ХСН) на фоні артеріальної гіпертензії (АГ), ішеміч ної хвороби серця (ІХС) та/або дихальної недостат ності (ДН). Разом із цим спостерігалося збільшення кількості пацієнтів до 57 % із загальним станом се реднього ступеня тяжкості, маніфестацію клінічних ознак хронічної серцевої недостатності як за малим, так і за великим колом кровообігу. Водночас на 49 % зросла кількість осіб з ознаками коронарної недо статності, порушеннями серцевого ритму (ПСР) та провідності: синусової тахікардії до 80 % (порівняно з 54 % до початку проведення ПТ), екстрасистолії до 43 %. У 16 (46 %) пацієнтів було зареєстровано знижен ня вольтажу зубців на ЕКГ. Проведене гематологічне дослідження виявило негативний вплив ПТ на гематологічні показники хворих у процесі ПТ, а саме зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, що призводить до гіпоксії, яка обтяжує прояви ХСН, хронічного обструктивно го захворювання легень (ХОЗЛ) та може знижувати чутливість пухлинних клітин до ПТ. Зменшення за гальної кількості лейкоцитів та лімфоцитів наприкінці лікування, зумовлене токсичною дією ПТ на грану лоцитарний та лімфоцитарний паростки гемопоезу, є найчастішим побічним ефектом променевого ліку вання. Проте збільшення нейтрофілів на тлі приско реної швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) після завершення курсу ПТ може пояснюватись розпадом пухлини, загостренням наявної ХОЗЛ, розвитк ом променевих ускладнень. У хворих на РЛ під час проведення променевого лікування спостерігалися виражені зміни біохімічних показників: відмічено вірогідне збільшення рівня кре атиніну до (94,6 ± 2,8) мкмоль/л, загального білірубі ну до (17,4 ± 0,6) мкмоль/л, сечовини до (8,60 ± 1,95) ммоль/л (р < 0,05). Спостерігалося також зростання Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

142 рівня показників кардіоваскулярного ризику — за гального холестерину до (6,1 ± 0,1) ммоль/л, триглі церидів до (1,71± 0,06) ммоль/л, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) до (2,81 ± 0,14) ммоль/л, лужної фосфатази до (172,3 ± 12,6) Од/л, креатинкінази до (175,3 ± 44,0) Од/л (р < 0,02). Водночас було зареєстро вано збільшення рівня таких маркерів неспецифічного запалення, як аспартатамінотрансфераза (АСТ) — до (40,1 ± 17,2) Од/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) — до (44,6 ± 22,3) Од/л, сіромукоїди — до (7,4 ± 0,3) Од (р < 0,03) у динаміці променевого лікування. У цілому середні показники сечовини, АСТ, АЛТ, глюкози, гам маглютамілтрансферази (ГГТ), тригліцеридів напри кінці курсу ПТ перевищували референтні значення. Рівень сіромукоїдів та С-реактивного білка був вищим за норму як перед початком проведення, так і протя гом курсу променевого лікування. Підвищення вмісту маркерів кардіоваскулярно го ризику (креатинфосфокінази, загального холес терину, тригліцеридів, ЛПНЩ, лужної фосфатази) в обстежених пацієнтів під час проведення промене вого лікування виявлено у хворих із прогресуванням серцевої недостатності. Одночасне зростання рівня креатиніну, сечовини, загального білірубіну внаслідок розпаду пухлини під час ПТ є підтвердженням появи поліорганної недостатності. Збільшення рівня таких маркерів неспецифічного запалення, як АСТ, АЛТ, сі ромукоїди, може свідчити не лише про загострення хронічних запальних процесів, ХСН, наявність проме невого ураження, але й прогресування онкологічного захворювання. Слід пам’ятати, що розподіл зазначе них біохімічних показників на маркери запалення та кардіоваскулярні досить умовний. Такі показники, як АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, креатинкіназа, сіро мукоїди, використовують для ранньої діагностики серцево-судинних захворювань, уражень печінки та нирок, сполучної тканини, м’язів, променевих усклад нень, прогресування онкологічного захворювання. Тому ми вважаємо необхідним і доцільним викорис тання інструментальних методів — ЕКГ, УЗД серця, визначення ФЗД, рентгенологічних досліджень, КТ органів грудної клітки, за необхідності — УЗД черев ної порожнини, остеосцинтиграфії та ін. — із метою своєчасного виявлення, диференційної діагностики й адекватного лікування прогресії основного захворю вання, ускладнень ПТ, супутньої патології. Під час аналізу коагуляційного гемостазу протя гом курсу ПТ у хворих на РЛ відзначено зменшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) до (32,0 ± 1,1) с (р < 0,01) після 8-го сеансу ПТ з нормалізацією наприкінці лікування. Водночас від значено збільшення фібриногену до (4,94 ± 1,1) г/л (р < 0,05), D-димер до (1,05± 0,1) мкг/мл (р < 0,01) як після 8-го сеансу, так і наприкінці лікування. Зменшення АЧТЧ вважається одним із факторів ризику виник нення тромботичних ускладнень. Підвищення рівня фібриногену вірогідно асоційоване з розвитком ін фаркту міокарда та атеросклерозом периферичних

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

судин. Збільшення D-димеру прямо пропорційно пов’язане зі зростанням смертності під час ХСН. Вищезазначені зміни коагуляційного гемостазу де монструють обтяження перебігу серцево-судинних захворювань на фоні проведення ПТ в обстежених осіб, хворих на РЛ. Підвищення рівнів СРБ, сіромукоїдів, D-димеру, серцевого тропініну, КФК, Л ДГ спостеріга л ися у 88 % обстежених пацієнтів ще до появи ознак кар діореспіраторних уск ладнень ПТ на ЕКГ, під час визначення ФЗД, ехокардіоскопії з допплерогра фією, рентгеноскопії (КТ) органів грудної клітки. Підвищення рівнів СРБ корелювало зі змінами на ЕКГ та ехокардіографії з допплерографією, але не достовірно (r = 0,15, h = 0,630). У хворих без наявних ускладнень променевої те рапії значущої динаміки рівнів СРБ, сіромукоїдів, D-димеру, серцевого тропоніну, КФК, ЛДГ не від значено. Таким чином, результати проведеного досліджен ня дозволяють визначити прогностичні критерії, які вказують на підозру розвитку кардіопульмональних ускладнень у хворих на РЛ під час проведення ПТ на лінійному прискорювачі. Такими лабораторними критеріями можуть бути підвищення рівнів показників кардіоваскулярного ри зику: загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ, лужної фосфатази, креатинкінази, збільшення марке рів неспецифічного запалення (АЛТ, АСТ, сіромукої дів), показників гемостазу в бік гіперкоагуляції разом із клінічними та інструментальними (ЕКГ, рентгено графія) методами. Це дозволяє більш раціонально застосовувати ви сокочутливі та специфічні методи дослідження для повного виявлення порушень та вибору найбільш до цільної тактики лікування. ЛІТЕРАТУРА 1. Косарев М. М. Клинические и лабораторно-инстру ментальные маркеры диагностики ХСН / М. М. Косарев, А. Г. Обрезан, А. А. Стрельников // Сердечная недостаточ ность. — 2010. — Т. 11. — № 3 (59). — С. 177–184. 2. Соколов Д. В. Результаты комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией больных немелко клеточным раком легкого с регионарными метастазами / Д. В. Соколов // Актуальные вопросы клинической и экс периментальной онкологии: материалы III Всерос. конф. молодых ученых. — М., 2001. — С. 38–39. 3. Clinical outcome of coronary stenting after thoracic radio therapy a case-control study / C. Dubois, C. Pappas, A. Belmans [et al.] // Heart. — 2010. — № 96. — P. 678–682. 4. Long-term cardiovascular mortality after radiotherapy for breast cancer / K. Bouillon, N. Haddy, S Delaloge [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. — 2011. — Vol. 57. — P. 445–452. 5. Sustained inflammation due to nuclear factor-kappa B ac tivation in irradiated human arteries / M. Halle, A. Gabrielsen, G. Paulsson-Berne [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. — 2010. — Vol. 55 — P. 1227–1236.

http://medradiology.tk

143

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

О. А. Черниченко1, В. С. Сакало1, О. В. Щербина2 , А. В. Сакало1 1 2

ДУ «Інститут урології НАМН України», Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ

МІНЕРАЛЬНА ЩІЛЬНІСТЬ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ХВОРИХ НА РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ З МЕТАСТАТИЧНИМ УРАЖЕННЯМ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА Мета роботи. Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта у хворих на рак передміхурової залози (РПЗ) з метастазами (М) та без метастазів (М) у поперековий відділ хребта до початку андроген-супресивної терапії (АСТ). Матеріали та методи. Досліджено 30 хворих на РПЗ, у яких за допомогою сцинтиграфії та комп’ютерної томографії діагностовано М поперекового відділу хребта (І група). Значення МЩКТ поперекового відділу хребта пацієнтів І групи порівнювали зі значеннями 30 хворих на РПЗ без М (ІІ група) та 20 здорових чоловіків (контро льна група). МЩКТ визначали у всіх хворих на рівні L1–L4, використовуючи двоенергетичний рентгенівський адсорбціометр «Prodigy» GE фірми Lunar. Результати. Середня МЩКТ поперекового відділу хребта була вищою в пацієнтів з М у поперековий відділ хребта (1,39 ± 0,05 г/см 2), порівняно з хворими без М у поперековий відділ хребта (1,10 ± 0,07 г/см 2) та контрольною групою (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р < 0,05). Середня МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток у всіх трьох групах майже не відрізнялася (І – 1,061 ± 0,073; ІІ – 1,056 ± 0,05; контрольна група – 1,057 ± 0,06). Висновки. Хворі на РПЗ з М у поперековому відділі хребта, які не отримували АСТ, мають підвищену МЩКТ у поперекових хребцях порівняно з хворими на РПЗ без М. Підвищена МЩКТ з ураженими М поперековими хребцями може бути пов’язана з остеобластичним характером кісткових М РПЗ. Ключові слова: рак передміхурової залози, кісткові метастази, денситометрія, мінеральна щільність. Цель работы. Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника у больных раком предстательной железы (РПЖ) с метастазами (М) и без метастазов (М) в поясничный отдел позвоночника до начала андроген-супрессивной терапии (АСТ). Материалы и методы. Исследовано 30 больных с РПЖ, у которых с помощью сцинтиграфии и компьютерной томографии диагностированы М поясничного отдела позвоночника (I группа). Значение МПКТ поясничного отдела позвоночника пациентов I группы сравнивали со значениями 30 больных РПЖ без М (II группа) и 20 здоровых мужчин (контрольная группа). МПКТ определяли у всех больных на уровне L1–L4, используя двухэнергетический рентгеновский адсорбциометр «Prodigy» GE фирмы Lunar. Результаты. Средняя МПКТ поясничного отдела позвоночника была выше у пациентов с М в поясничный отдел позвоночника (1,39 ± 0,05 г/см 2) по сравнению с больными без М (1,10 ± 0,07 г/см 2) и контрольной группой (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р<0,05). Средняя МПКТ проксимальных отделов обеих бедренных костей во всех трех группах почти не отличалась (І – 1,061 ± 0,073; II – 1,056 ± 0,05; контрольная группа – 1,057 ± 0,06). Выводы. Больные с РПЖ с М в поясничном отделе позвоночника, которые не получали АСТ, имеют повышенную МПКТ в поясничных позвонках по сравнению с больными РПЗ без М. Повышенная МПКТ с пораженными М поясничными позвонками может быть связана с остеобластическим характером костных М РПЖ. Ключевые слова: рак предстательной железы, костные метастазы, денситометрия, минеральная плотность.

Bone mineral density in patients with prostate canser with metastatic involvement of lumbar spine Objective: analysis of bone mineral density in patients with and without metastatic involvement of loin before the androgensuppressant therapy. Materials and methods: 30 patients with prostate cancer were examined by scintigraphy and CT. Metastasis was diagnosed in these patients (1-st group). The values of bone mineral density for patients of 1-st group were compared with 30 patients’ values (2-nd group of patients without metastasis) and 20 healthy patients’ values (contro; group). Density values were defined on level L1-L4 for all the patients using X-ray adsorptiometer “Prodigy” GE, Lunar company. Keywords: prostate cancer, bone metastasis, densitometry, bone mineral density. ВСТУП Рак передміхурової залози (РПЗ) є небезпечною хворобою, що суттєво погіршує якість життя та збільшує смертність в Україні. Спостерігається значний відсоток випадків первинно діагностованих хворих на РПЗ з від даленими метастазами (М) у 2012 році (18,1 %) [1]. http://medradiology.tk

Близько 85 % пацієнтів, які помирають від РПЗ, мають М у кістках [2]. Кісткові М проявляються болю чістю та патологічними переломами [3]. Сцинтиграфія (С) з 99mTc-метилендофосфонатом (99mTc-MDP) вико ристовується для виявлення М у скелет [2]. Метастази РПЗ у кістки здебільшого остеобластичні, тобто Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

144 мають підвищену мінеральну щільність кісткової тка нини (МЩКТ), хоча таке твердження є недостатньо вивченим [4, 5]. Для оцінки МЩКТ використовується денсито метрія методом рентгенівської двохенергетичної адсорбціометрії (DEXA). Ділянками прикладання DEXA є поперековий відділ хребта (тіла L1–L 4 хреб ців) і проксимальний відділ стегна, де МЩКТ ви мірюється в г/см 2 [6]. Принцип діагностики DEXA базується на розходженні в поглинанні рентгенів ського випромінювання спектра високо- та низь коенергетичних фотонів кісткою і навколишніми м’якими тканинами [7]. Досліджень МЩКТ за допо могою DEXA у пацієнтів із метастатичним РПЗ недо статньо, тому постала необхідність оцінити МЩКТ поперекового відділу хребта у хворих на РПЗ з М та без М у поперековий відділ хребта. Мета роботи полягає у визначенні МЩКТ попе рекового відділу хребта у хворих на РПЗ з М та без М у поперековий відділ хребта до початку андроген-су пресивної терапії (АСТ).

Науково-практична конференція УТРО

у поперековий відділ хребта (1,10 ± 0,07 г/см 2), а також чоловіків із контрольної групи (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р < 0,05). Середня МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток у всіх трьох групах майже не відрізнялася (І – 1,061 ± 0,073; ІІ – 1,056 ± 0,05; контр ольна група – 1,057 ± 0,06). Спостерігалося незначне зниження середнього значення МЩКТ попереково го відділу хребта у ІІ групі хворих (1,06 ± 0,06) порів няно з контрольною групою (1,10 ± 0,07). Результати дослідження показали, що хворі на РПЗ з М у поперековий відділ хребта мали МЩКТ хребта значно вищу, ніж хворі на РПЗ без М уражен ня поперекового відділу хребта. Інші дослідження теж свідчать, що МЩКТ в хребті у хворих на РПЗ з М у кістки вища, ніж у здорових чоловіків [8]. Проте Rico Н. і співавт. (2001) наводять протилежні дані, пов’язані з використанням АСТ, яка спричиняє зни ження МЩКТ перед проведенням DEXA [9, 10]. Клінічна характеристика пацієнтів Група пацієнтів І (М1b) ІІ (М0)

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Досліджено 30 хворих на РПЗ, у яких за допо могою С та комп’ютерної томографії діагностовано М поперекового відділу хребта (І група). Значення МЩКТ поперекового відділу хребта хворих І групи порівнювали зі значеннями 30 хворих на РПЗ без М (ІІ група) та 20 здорових чоловіків (контрольна група). Усі пацієнти не мали таких захворювань, як ниркова недостатність, захворювання печінки, метаболічні або запальні захворювання кісток та травматичні переломи. Пацієнти І та ІІ груп мали 60–80 % активності за індексом Карновського (за гальний стан онкологічних хворих) і не отримували АСТ. С здійснювали за допомогою дводетекторної гамма-камери з низькоенергетичним коліматором із високою роздільною здатністю. Зображення скеле та в передній та задній проекціях одержували через 2–3 години післ я вн у трішньовенного введенн я 99m Tc–MDP. Кісткові М на С відображалися у вигля ді ділянок підвищеного поглинання з характерним візеру нком численни х та спорадични х у ра жень осьового та периферичного скелета. МЩКТ визна чали в усіх хворих на рівні L1–L 4 , використовуючи двоенергетичний рентгенівський адсорбціометр «Prodigy» GE, фірми Lunar. Середня МЩКТ об числювалась у г/см 2 . Середні значення стандартних відхилень показників МЩКТ порівнювалися за до помогою двовибіркового t-критерію Стьюдента для незалежних виборок. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Відхилень серед антропометричних даних (зріст, вага та індекс маси тіла) у трьох групах не відзначе но (табл. 1). Середня МЩКТ поперекового відділу хребта в пацієнтів з М у поперековий відділ хребта (1,39 ± 0,05 г/см 2) була вищою, ніж у хворих без М Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Таблиця 1

Контрольна група

Вік, роки

75,2 ± 0,5

73,9 ± 0,6

74.6 ± 0.4

> 0,05

Зріст, м

1,71 ± 0.5

1,72 ± 0,4

1,70 ± 0,6

> 0,05

Вага, кг

73,4 ± 5,7

72,6 ± 5,1

72,7 ± 6,6

> 0,05

Індекс маси тіла, кг/м 2

25,1 ± 0,5

25,1 ± 0,6

25,1 ± 0,4

> 0,05

МЩКТ поперекового відділу хребта, г/см 2

1,39 ± 0,05 1,06 ± 0,06

1,10 ± 0,07

< 0,05

МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток, г/см 2

1,061±0,073 1,056 ±0,05 1,057 ± 0,06 < 0,05

Незважаючи на відсутність мети дослідження основних механізмів кісткових М РПЗ, слід звернути увагу на такі положення. Природа кісткових М гете рогенна. Підвищена МЩКТ поперекового відділу хребта може свідчити про остеобластичний вид кіст кових М РПЗ. Інтерпретація даних DEXA співставля лася з позитивними результатами С щодо виявлення М. Жоден пацієнт не отримував АСТ до досліджен ня. Отже, підвищення МЩКТ поперекових хребців у хворих на РПЗ з М у хребет можна інтерпретувати як результат здебільшого остеобластичного характеру М. Ураховуючи вищезазначене, доходимо висновку, що для вивчення кісткових М РПЗ необхідні подальші дослідження з використанням маркерів кісткового об міну та поєднанням інших рентгенологічних методів дослідження. ВИСНОВКИ 1. Х ворі на РПЗ з М у поперековому відділі хреб та, які не отримували АСТ, мають підвищену МЩКТ у поперекових хребцях порівняно з хворими на РПЗ без М. 2. П ідвищена МЩКТ з метастатичними уражен нями поперекових хребців може бути пов’язана з ос теобластичним характером кісткових М РПЗ. http://medradiology.tk

145

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

ЛІТЕРАТУРА 1. Рак перед м і х у рової за лози / С. О. Возіанов, О. В. Шуляк, С. М. Шамраєв, С. В. Возіанова. — Львів: Кварт, 2011. — С. 145–146. 2. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2011–2012: захворюва ність, смертність, показники діяльності онкологічної служ би / З. П. Федоренко, А. В. Гайсенко, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — 2013. —№ 14. — К., 2013. — 120 с. 3. Blake G. M. Technical principles of dual energy X-ray absorptiometry / G. M. Blake, I. Fogelman Semin // Nuclear medicine. — 1997. — Vol. 27. — P. 210–228. 4. Daniell H. W. Osteoporosis due to androgen depriva tion therapy in men with prostate cancer / H. W. Daniell // Urology. — 2001. — Vol. 58. — P. 101–107. 5. Hosking D. J. Osteomalacie and carcinoma of prostate with major redistribution of skeletal calcium / D. J. Hosking, M. J. Chamberlain, W. R. Shortland–Webb // The British Journal of Radiology. — 2005. — Vol. 48. — P. 451–456.

6. Mundy G. R . Pathophysiolog y of skeletal compli cations of cancer / G. R . Mundy, T. J. Martin [et al.] // Physiolog y a nd Pha r macolog y of Bone. — Spr i nger, Berlin. — 2003. — P. 641–671. 7. Rico H. Total and regional bone mass in metastatic cancer of the prostate / H. Rico, M. S. Chapado, M. Revilla // European Urology. — 2001. — Vol. 30. — P. 73–76. 8. Sartoris D. J. Dual-energy radiographic absorptiometry for bone densitometry: current status and perspective / D. J. Sartoris, D. Resnick. // AJR. — 2007. — Vol. 152. — P. 241–246. 9. Soloway M. S. Stratification of patients with metastat ic prostate cancer based on extent of disease on initial bone scan / M. S. Soloway, S. W. Hardeman, D. I. Hickey [et al.] // Cancer. — 2008. — Vol. 61. — P. 195–202. 10. Tanaka H. Bone mineral density for patients with bone metastasis of prostate cancer: a preliminary report / H. Tanaka, Y. Furukawa, K. Fukunaga, M. Fukunaga // Advances in experimental medicine and biology. — 2002. — Vol. 324. — P. 217–231.

В. В. Грабарь Центр репродукции человека «САНА-МЕД», Харьков

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА ПРИ ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ Целью нашего ретроспективного исследования была оценка различий, а значит, и эффективности маркеров З-скрининга в I триместре у женщин с осложненной репродуктивной историей (после ВРТ), а также с физиолоУ гической беременностью. Для этого нами проанализированы результаты УЗ-скрининга I триместра при 1381 ИБ и 966 СБ. Выявлено, что количественные (ТВП, длина НК, величина ФМУ, IVж.г.м.) и качественные (ЕАП, мегацистис, ТрР, КСС, ГЭФ) УЗ-маркеры врожденной патологии I триместра являются информативными как для СБ, так и для ИБ. Резистентность кровотока в венозном протоке у плода и в маточных артериях при индуцированных беременностях выше, что может быть связано с гемостазиологическими и сосудистыми нарушениями у женщин с бесплодием. Ключевые слова: ультразвуковые маркеры, I триместр, хромосомная патология. Метою нашого ретроспективного дослідження була оцінка відмінностей і, відповідно, ефективності маркерів УЗ-скринінгу в I триместрі в жінок із ускладненою репродуктивною історією (після ДРТ), а також фізіологічною вагітністю. Для цього нами проаналізовано результати УЗ-скринінгу I триместру під час 1381 індукованій (ІВ) та 966 спонтанних вагітностях (СВ). Виявлено, що кількісні (товщина комірцевого простору, довжина НК, величини фронтомаксилярного кута, IVш.г.м.) і якісні (єдина артерія пуповини, мегацистис, ТрР, КСС, ГЕФ) У З-маркери вродженої патології I триместру є інформативними як для СВ, так і для ІВ. Резистентність кровотоку у венозній протоці у плода і в маткових артеріях під час ІВ вище, що може бути пов’язано з гемостазіологічними і судинними порушеннями в жінок із безпліддям. Ключові слова: ультразвукові маркери, I триместр, хромосомна патологія.

Ultrasound screening of congenital defect of the fetus in induced pregnancy in I-st trimester The aim of our retrospective study was to evaluate the differences, and hence the effectiveness of ultrasound screening markers in the I trimester in women with complicated reproductive history (after ART) and in physiological pregnancy. For this, we analyzed the results of ultrasound screening in I trimester in 1381 women with induced and 966 spontaneous pregnancies. Revealed that quantitative (nuchal translucency thickness, frontomaxillarangle, IV ventricle thickness) and qualitative (single umbilical artery, megacystis, tricuspid regurgitation, choroid plexus cysts, hyperechoic focus in the ventricle of the heart) ultrasound markers of congenital abnormalities in I trimester are informative for both spontaneous and induced pregnancies. Resistance of blood flow in the ductusvenosus in fetus and uterine arteries during induced pregnancy was higher, which may be associated with hemostasis and vascular disorders in women with infertility. Keywords: ultrasound markers, I trimester, chromosomal defect. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

146 ВСТУПЛЕНИЕ В современном мире от 1 до 4 % рождений про исходит благодаря вспомогательным репродуктив ным технологиям (ВРТ) [1]. И если до 2000 г. детей из пробирки в мире было 200 тысяч, то к настоящему моменту их более 1 миллиона [9].Связь между ВРТ и рождением детей с врожденными пороками (ВПР) постоянно дискутируется. В настоящее время боль шинство исследователей указывает на повышение частоты ВПР после ВРТ, преимущественно у плодов мужского пола [4, 11], в меньшей части работ это не нашло подтверждения [6]. Причиной увеличения частоты ВПР после ВРТ может быть то, что пациенты с нарушенной репро дуктивной функцией имеют отягощенную наслед ственность — генные, х ромосомные, геномные мутации, генный полиморфизм; в этих случаях не реализованная репродуктивная функция рассматри вается учеными как механизм остановки передачи генетических нарушений [2].Другим фактором, соз дающим предпосылки к возникновению ВПР (ане у п лои д ий, болезней геномного и мпринтинга), вероятно, являются микроманипуляции с гаметами, культивирование эмбрионов [8]. В связи с тем, что ВРТ-беременности имеют по вышенный риск реализации врожденной и наслед ственной патологии, диагностика аномалий плода приобретает особую актуальность. Современная клиника ВРТ имеет возможность предгестацион ного выявления как хромосомных, так и некото рых моногенных заболеваний, однако это приводит к существенному удорожанию и, что еще важнее, к снижению резул ьтативности программы [10]. Существующая система пренатальной диагностики (ПД) хромосомной патологии плода заключается в последовательном проведении биохимического и ультразвукового (УЗ) скринингов в I триместре, на основании которых рассчитывается индивидуальный риск и в случае необходимости рекомендуются инва зивные методы ПД [2, 7]. Целью нашего ретроспективного исследования была оценка различий, а значит, и эффективности мар керов УЗ-скрининга в I триместре у женщин с ослож ненной репродуктивной историей (после ВРТ) и при физиологической беременности. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами проведен ретроспективный анализ УЗмаркеров хромосомной патологии у плода в I триме стре беременности, которые предлагает общество FetalMedicineFoundation (Лондон), а именно: толщи ны воротникового пространства (ТВП), длины носо вой кости (НК), величины фронтомаксиллярного угла (ФМУ), IV желудочка головного мозга (IV ж. г.м.), пуль сационного индекса (ПИ) в венозном протоке (ВПр), cреднего значения ПИ в маточных артериях (МА), наличия единственной артерии пуповины (ЕАП), мегацистиса, трикуспидальной регургитации (ТрР), кист сосудистых сплетений (КСС), гиперэхогенного Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

Науково-практична конференція УТРО

фокуса в левом желудочке сердца (ГЭФ), омфалоцеле, пиелэктазии у плодов при индуцированных (различ ные ВРТ) (1381) и спонтанных беременностях (966). УЗ-скрининги выполнялись на сканере SONOASE X8 (Medison, Korea) в сроки 11–13недель + 6 дней. Данное исследование одобрено комитетом по медицинской этике ГУ «Национальный научный центр радиаци онной медицины НАМН Украины». Для статистической обработки данных исполь зовался двухвыборочный Стьюдент-тест для разных дисперсий с определением средних значений пере менных, среднестатистического отклонения и стати стической достоверной вероятности, которая была принята за Р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведено сравнение данных параметров при спонтанных (СБ) и индуцированных беременностях (ИБ) у плодов без ВПР (соответственно, 949 и 1341 пациентка) и с ВПР (соответственно, 17 и 40). Среди женщин с ИБ 293 забеременели после индукции ову ляции (ИО), 300 — после ИО и внутриматочной ин семинации (ВМИ), 748 — после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Нами установлено, что величина ТВП у плодов без ВПР при СБ и ИБ достоверно не отличалась (рис. 1). В 11 нед. —11 нед. + 6 дн. ТВП составила при СБ 1,52 ± 0,09 мм (285), при ИО 1,49 ± 0,13 мм (95), при ИО + ВМИ 1,55 ± 0,17 мм (89), после ЭКО 1,56 ± 0,10 мм (237); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 1,58 ± 0,12 мм (346); 1,59 ± 0,11 мм (106); 1,62 ± 0,13 мм (113); 1,65 ± 0,08 мм (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. со ответственно 1,72 ± 0,16 мм (318); 1,70 ± 0,14 мм (92); 1,69 ± 0,10 мм (98); 1,76 ± 0,13 мм (191) (Р > 0,05). До на стоящего момента не установлено единственной при чины формирования расширенного воротникового пространства. Возможными механизмами могут быть: сердечная недостаточность при аномалиях сердца и крупных сосудов [5], венозный застой в области го ловы и шеи в результате компресии при диафрагмаль ной грыже, гипоплазии грудной клетки при скелетных дисплазиях [2], нарушение строения и метаболизма внеклеточного матрикса, задержка развития лимфа тической системы (рис. 2), недостаточный лимфатиче ский дренаж из-за ослабленных шевелений плода при различных нейромышечных нарушениях, фетальная анемия и гипопротеинемия; внутриутробная инфек ция, реализовавшаяся в анемию или сердечную дис функцию [9]. Различий в длине НК у плодов без ВПР при СБ и ИБ так же не было найдено. Так, в 11 нед. —11 нед.+6 дн. При СБ длина НК составила 2,35 ± 0,11 мм (285), при ИО 2,46 ± 0,15 мм (95), при ИО+ВМИ 2,31 ± 0,13 мм (89), после ЭКО 2,27 ± 0,14 мм (237); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 2,92 ± 0,15 мм (346); 3,23 ± 0,12 мм (106); 3,0 ± 0,11 мм (113); 3,11 ± 0,16 мм (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соот ветственно 3,47 ± 0,18 мм (318); 3,52 ± 0,13 мм (92); http://medradiology.tk

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

3,34 ± 0,19 мм (98); 3,29 ± 0,16 мм (191) (Р >0,05).Как известно, укорочение носовой кости у плода являет ся проявлением замедленной оссификации, которая свойственна хромосомным и некоторым другим, более редким заболеваниям [7].

Рис. 1. Нормальная ТВП и длина НК при беременности 13 нед.+1 день

Рис. 2. Расширение ТВП при беременности 11 нед.+3 дня

Также нами не найдено различий в величине ФМУ у плодов без ВПР. Так, в 11 нед. —11 нед.+6 дн. При СБ величина ФМУ составила –79,3 ± 5,1º (285), при ИО 80,6 ± 4,5º (95), при ИО+ВМИ 82,3 ± 6,7º (89), после ЭКО 81,3 ± 3,6º (237); в12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 80,2 ± 7,3º (346); 77,6 ± 4,9º (106); 79,3 ± 6,2º (113); 78,5 ± 6,2º (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соответственно 78,5 ± 4,5º (318); 77,2 ± 6,4º (92); 76,7 ± 5,2º (98); 77,6 ± 5,4º (191) (Р>0,05). Увеличение ФМУ (≥ 90º) у плодов с хромосомной патологией яв ляется проявлением недоразвития верхней челюсти вследствие замедленной оссификации костей [7]. Нами сравнивался размер IV ж. г.м. у плодов без ВПР, критичное уменьшение которого может быть проявлением spinabifida, а увеличение — признаком синдрома Денди-Уокера [2]. В 11 нед. —11 нед.+6 дн. При СБ этот показатель составил 75 ± 0,09 мм (285), при ИО 1,70 ± 0,10 мм (95), при ИО+ВМИ 1,69 ± 0,14 мм (89), после ЭКО 1,72 ± 0,12 мм (237); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 2,07 ± 0,16 мм (346); http://medradiology.tk

147 1,95 ± 0,11 мм (106); 2,1 ± 0,14 мм (113); 1,98 ± 0,13 мм (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соответственно 2,25 ± 0,12 мм (318); 2,12 ± 0,16 мм (92); 2,30 ± 0,15 мм (98); 2,17 ± 0,14 мм (191) (Р > 0,05). Таким образом, у женщин при СБ и ИБ, родивших здоровых детей, нами не выявлено различий в пока зателях ТВП, длины НК, величины ФМУ и IVж.г.м. у плодов в I триместре. Показатели кровотока в венозном протоке у пло дов без ВПР и в маточных артериях у женщин с ИБ характеризовались более высокой резистентностью кровотока, в отличие от естественной гестации. Так, в 11 нед. —11 нед.+6 дн. при СБ ПИ в ВПр со ставил 1,08 ± 0,17 (285), при ИО 1,19 ± 0,16 (95), при ИО+ВМИ 1,21 ± 0,11 (89), после ЭКО 1,25 ± 0,15 (237); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 1,05 ± 0,12 (346); 1,17 ± 0,23 (106); 1,19 ± 0,13 (113); 1,18 ± 0,19 (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соответ ственно 1,00 ± 0,11 (318); 1,16 ± 0,17 (92); 1,18 ± 0,20 (98); 1,16 ± 0,14 (191) (Р < 0,01). Показатель среднего значения ПИ в МА в 11 нед. —11 нед.+6 дн. при СБ был 1,73 ± 0,15 (285), при ИО 2,24 ± 0,19 (95), при ИО+ВМИ 2,19 ± 0,14 (89), после ЭКО 2,37 ± 0,21 (237); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответ ственно 1,69 ± 0,13 (346); 2,08 ± 0,14 (106); 2,05 ± 0,18 (113); 2,24 ± 0,10 (320); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соот ветственно 1,65 ± 0,11 (318); 1,98 ± 0,18 (92); 1,96 ± 0,20 (98); 2,15 ± 0,17 (191) (Р < 0,01). Известно, что в патогенезе бесплодия разного генеза существенную роль играют тромбофилити ческие состояния: первичные, вследствие полимор физма генов фолатного цикла, факторов свертывания крови и т. д ., и вторичные, вследствие эндокринопа тий, алло- и аутоимунных нарушений (антифосфоли пидный синдром), которые проявляются развитием хронического ДВС-синдрома, нарушением микро циркуляции и повышением резистентности крово тока в маточных артериях [6]. На м и п рове ден ре т рос пек т и вн ы й а н а л и з УЗ-маркеров хромосомной и другой патологии в I три местре у плодов с ВПР от СБ и ИБ (без их разделения на подгруппы ИО (5), ИО+ВМИ (7), ЭКО (28) ввиду небольшого количества наблюдений). Выявлено, что при патологии плода ТВП, длина НК, ФМУ, величи на IV ж. г.м. в этих двух группах сравнимы (Р > 0,05). У плодов с ВПР ТВП была достоверно больше, чем без ВПР (Р<0,05), и составила в 11 нед. —11 нед .+6 д н. п ри СБ 2 ,16 ± 0,13 м м (5), п ри И Б 2,35 ± 0,12 мм (10), в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответ ственно 2,33 ± 0,17 мм (8) и 2,46 ± 0,14 мм (17); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. соответственно 2,47 ± 0,19 мм (4) и 2,53 ± 0,16 мм (13) (Р<0,01). Патологическое уве личение ТВП при СБ отличалось в 8 (47,1 %) случаях (из них в‑хромосомная патология, 3 — ВРП сердеч но-сосудистой системы и 2 — скелетные аномалии); при ИБ у 18 (45,0 %) пациенток (из них 7 имели хро мосомную патологию, 7 — ВПР ССС, 4 — скелетномышечные аномалии плода). Значение длины НК у плодов с ВПР в 11 нед. — 11 нед.+6 дн. при СБ составило 1,97 ± 0,12 мм (5), при Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

148 ИБ 2,03 ± 0,15 мм (10); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соот ветственно 2,91 ± 0,16 мм (8) и 2,34 ± 0,11 мм (17); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. 2,59 ± 0,17 мм (4) и 2,62 ± 0,18 мм (13) и было достоверно ниже, чем у здоровых плодов, за счет случаев хромосомной патологии (Р < 0,05). Величина ФМУ у п лодов с ВПРпри СБ и ИБ не и ме л а ра з л и ч и й, соот ве тс т вен но в с рок а х 11 нед. —11 нед.+6 дн. 84,9 ± 3,6º (5) и 85,3 ± 2,5º (10); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 85,7 ± 7,2º (8) и 84,6 ± 3,8º (17); в 13 нед. —13 нед.+6 дн. 83,8 ± 6,7º (4) и 84,1 ± 5,3º (13), и была достоверно выше, чем у женщин, родивших здоровых детей, за счет случаев хромосомной патологии (Р < 0,05). Среди женщин с ИБ выявлен 1 случай spinabifida (уменьшение величины IVж.г.м. до 1,1 мм), однако это не повлияло на формирование показателя средней ве личины IV ж. г.м., который не отличался от этого па раметра у плодов без ВПР (Р>0,05). Таким образом, УЗ-маркеры патологии плода в I триместре (ТВП, д л ина НК, вел ичина ФМ У и IV ж.г.м.) не имеют различий при СБ или ИБ, по этому могут использоваться для пренатальной диа гностики. У плодов с ВПР величина, ПИ в венозном протоке была выше, чем у здоровых за счет 10 случаев повы шенной резистентности (реверсного кровотока) при хромосомной патологии и ВПР ССС (Р < 0,05). Показатели ПИ в ВПру плодов с ВПР при СБ и ИБ были следующими: в 11 нед. —11 нед.+6 дн.

Науково-практична конференція УТРО

1,22 ± 0,11 (5) и 1,29 ± 0,20 (10); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 1,17 ± 0,10 (8) и 1,26 ± 0,16 (17); в 13 нед. —13 нед.+ 6 дн. 1,16 ± 0,09 (4) и 1,24 ± 0,18 (13). Как видно, ПИ в ВПр у плодов с ВПР был выше при ИБ, вероятно, за счет вышеупомянутых тромбо филитических факторов и сосудистого спазма при ос ложненной репродукции, однако эти отличия не были достоверными (Р > 0,05). Средний показатель ПИ в маточных артериях в I триместре у женщин, имеющих плод с ВПР, имел те же особенности: при ИБ он был выше, чем при СБ (Р < 0,05), а в соответствующих категориях «ИБ с ВПР» и «ИБ без ВПР», а также «СБ с ВПР» и «СБ без ВПР» отличий не было выявлено (Р > 0,05). У женщин, родивших детей с ВПР, среднее зна чение ПИ в МА в 11 нед. —11 нед.+6 дн. при СБ составило 11,79 ± 0,10 (5), при ИБ 2,29 ± 0,17 (10); в 12 нед. —12 нед.+6 дн. соответственно 1,70 ± 0,13 (8) и 2,12 ± 0,11 (17); в 13 нед. —13 нед.+6 дн.соответственно 1,67 ± 0,18 (4) и 2,01 ± 0,14 (13) (Р<0,01). Нами также исследована частота встречаемости «качественных» УЗ-маркеров патологии плода в I триместре. Так, у плодов без ВПР частота ЕАР при СБ соста вила 1,6 % (15), при ИБ — 1,3 % (18); при ВПР соот ветственно 12,5 % (5) и 11,8 % (2). Частота мегацистиса плодов без ВПР при СБ со ставила 0,7 % (10), при ИБ — 0,9 % (9); при ВПР — со ответственно 5,9 % (1) и 5,0 % (2).

Рис. 3. Мегацистис и гидронефроз почек, единственная артерия пуповины, аплазия кости носа, расширение IV желудочка у плода с трисомией 18 (12 нед.+2 дня) Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk

149

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

Трикуспидальная регу ргитация встречалась у плодов без ВПР при СБ в 1,7 % случаев (16), при ИБ — в 1,4 % (19) случаев; при ВПР соответственно в каждом 6-м (17,6 % (3)) и 7-м (15,0 % (6)) случаях. Кисты сосудистых сплетений выявлялись у пло дов с ВПР в 5–6 раз чаще (при СБ (2 (11,8 %), при ИБ (4 (10,0 %)), чем у плодов без ВПР (соответственно 19 (2,0 %) и 22 (1,6 %)). Частота ГЕФ у плодов с ВПР была в 6–7 раз выше (при СБ 3 (17,6 %), при ИБ 6 (15,0 %), чем без ВПР (со ответственно 20 (2,1 %) и 29 (2,2 %)). Омфалоцеле у плодов с ВПР при СБ выявлено в одном (5,9 %) случае, при ИБ —в 3 (7,5 %); у плодов без ВПР соответственно в 8 (0,8 %) и 9 (0,7 %) случаях. Пиелэктазия у плодов с ВПР встречалась в 4,5 раза чаще (при СБ у одного (5,9 %), при ИБ — у 2 (5,0 %)), чем у плодов без ВПР (соответственно у 11 (1,2 %) и 17 (1,2 %)). Таким образом, такие маркеры, как ЕАП, мегаци стис, ТрР, КСС, ГЭФ, омфалоцеле, пиелэктазия, досто верно чаще встречаются у плодов с ВПР независимо от способа наступления беременности (рис. 3). ВЫВОДЫ Количественные и качественные УЗ-маркеры врожденной патологии I триместра являются инфор мативными как для спонтанной, так и для индуци рованной беременности. Резистентность кровотока в венозном протоке у плода и в маточных артериях при индуцированных беременностях выше, что может быть связано с гемостазиологическими и сосудисты ми нарушениями у женщин с бесплодием.

ЛИТЕРАТУРА 1. А на л і з реп роду кт и вного здоров’я насе лен н я України / О. О. Дудіна, Р. О. Мойсеєнко, Н. Г. Гойда [та ін.]: щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідемічну ситуацію. — 2009. — С. 63–78. 2. Вивчення генетичних аспектів репродуктивних пору шень у людини / Д. В. Заставна, О. I. Терпил як, Н. Л. Гулеюк [та ін.] // Вісник Українського товариства генетиків та селекціонерів. — 2008. — Т. 6. — № 2. — С. 201–208. 3. Гордієнко І. Ю. Практичні підходи до пренатальної діа гностики вродженої та спадкової патології / І. Ю. Гордієнко // Мистецтво лікування. — 2008. — № 37. — С. 27–31. 4. Assisted reproductive technology and major structura birth defects in the United States / J. Reef huis, M. Honein, L. Schieve [et al.] // Human reproduction. — 2009. — Vol. 24. — № 2. — P. 360–366. 5. El- Chaar D. R isk of bir th defects increased in preg na ncies conceived by assisted hu ma n reproduc tion / D. El-Chaar, Q. Yang, J. Gao [et al.] // Fertility and sterility. — 2008. — Vol. 92. — № 5. — P.1557–1561. 6. Incidence of congenital malformations in children born after ICSI / U. Wennerholm, C. Bergh, L. Hamberger [et al.] // Human Reproduction. — 2000. — Vol. 15. — № 4. — P. 944–948. 7. Infertility, infertility treatment and congenital malforma tions: danish national birth cohort / J. Zhu, O. Basso, C. Obel [et al.] // British Medical Journal. — 2006. — Vol. 33. — P. 679–681. 8. Hansen M. Assisted reproductive technologies and risk of birth defect: a systematic review / M. Hansen, C. Bower, E. Milne [et al.] // Human Reproduction. — 2005. — Vol. 20. — № 8. — P. 328–338. 9. Lombardi С. Fetal echocardiography at the time of the nuchal translucency scan / С. Lombardi, М. Belloti, V. Fesslova // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. — 2007. — Vol. 29. — Р. 249–257. 10. Nicolaides K. H. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks // Prenatal Diagnosis. — 2011. — Vol. 31. — № 1. — P. 7–15. 11. Pharoah P. O.D. Causal hypothesis for some congenital anomalies // Human Genetic. — 2005. — Vol. 8. — P. 543–550.

Н. Є. Узленкова1, О. А. Бражко2 , М. М. Корнет2 , В. М. Пасюга1, Н. Г. Скоробогатова1, І. О. Леонова1, О. В. Ненюкова1, О. Л. Масленнікова 1 1 2

ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», Харків, Запорізький національний університет Міністерства освіти і науки України

ВИВЧЕННЯ В ЕКСПЕРИМЕНТІ ПОТЕНЦІЙНИХ РАДІОПРОТЕКТОРІВ — S- (АЗАГЕТЕРИЛ) ЗАМІЩЕНИХ ЦИСТЕАМІНУ Мета роботи. Вивчення в експерименті радіопротекторної активності синтезованих сполук з ряду S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну під час гострого радіаційного враження організму. Матеріали та методи. Досліди проведено на статевозрілих білих нелінійних щурах-самцях з масою тіла 160–180 г, яких опромінювали на рентгенівському апараті РУМ-17 за стандартними умовами в поглинутих дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр. Випробувані сполуки КМ 50 і КМ51 з ряду S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну вводили в дозі 25 мг (за сухою речовиною) внутрішньочеревинно за 30 хв до опромінювання. Результати. Під час первинного відбору встановлено високу радіопротекторну активність сполуки КМ 51 за мінімальної абсолютно летальної дози 8,5 Гр за показниками підвищення 30-добової виживаності тварин у 3,6 разу (рТМФ = 0,028) та збільшенні СТЖ для загиблих тварин у 1,3 разу (рМанна-Уитни = 0,044). Установлена радіопротекторна активність сполуки КМ51 при дозі 6,2 Гр виявлялась у відсутності ранньої кишкової загибелі тварин (I пік), при дозі 8,5 Гр — в її зниженні до 7,4 % проти 25,9 % у контролі, зменшенні кістково-мозкової загибелі (II та III піки) до 22,2 % і 33,3 % проти 40,7 % та відсутності пізньої радіаційної загибелі (VI пік). Під впливом сполуки КМ51 у разі дози 8,5 Гр встановлено достовірне зниження частоти виникнення кишкового синдрому у тварин, які вижили в 1,6 разу (рχ2 = 0,014) та кістково-мозкового синдрому — в 1,8 рази (р χ2 = 0,001). За результатами пробіт-аналізу протипроменева активність сполуки КМ51 за величиною ФЗД пропорційно зростала залежно від дози опромінення і досягла значень для ЛД16 –1,31; ЛД50 –1,56; ЛД84 –1,82 та була максимальною, якщо ЛД84. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

150

Науково-практична конференція УТРО

Висновки. Установлено високу радіопротекторну активність гідрохлорид-S- (6-етокси-2-метилхінолін-4 -іл) -цистеаміну (сполука КМ51) у разі гострого радіаційного враження організму. Ключові слова: S- (азагетерил) заміщений цистеамін, гостре радіаційне враження, радіопротекторна активність. Цель работы. Изучение в эксперименте радиопротекторной активности синтезированных соединений из ряда S- (азагетерил) замещенного цистеамина при остром радиационном поражении организма. Материа лы и методы . Опыты проводи лись на половозре лых бе лых не линейных крыса х-са мцах с массой те ла 160–180 г, которых облуча ли на рентгеновском аппарате РУ М-17 в стандартных условиях в поглощенных дозах 4,0; 5,5; 6,2 и 8,5 Гр. Исследуемые соединения К М 50 и К М 51 из ряда S- (азагетерил) замещенного цистеамина вводили в дозе 25 мг (по сухому веществу) внутрибрюшинно за 30 мин до облучения. Результаты. При первичном отборе установлена высокая радиопротекторная активность соединения КМ51 при облучении в минимальной абсолютно летальной дозе 8,5 Гр по показателям повышения 30-суточной выживаемости животных — в 3,6 раза (ртмф = 0,028) и увеличения средней продолжительности жизни (СПЖ) животных в 1,3 раза (рМанна-Уитни = 0,044). Выявленная радиопротекторная активность соединения КМ 51 при дозе 6,2 Гр проявилась в отсутствии ранней кишечной гибели животных (І пик), при дозе 8,5 Гр — в ее снижении до 7,4 % против 25,9 % в контроле, уменьшении костно-мозговой гибели (ІІ и ІІІ пики) до 22,2 % и 33,3 % против 40,7 % и отсутствии поздней радиационной гибели (VI пик). При введении соединения КМ 51 при дозе 8,5 Гр установлено достоверное снижение частоты возникновения кишечного синдрома у выживших животных — в 1,6 раза (р χ2 = 0,014) и костно-мозгового синдрома — в 1,8 раза (р χ2 = 0,001). По результатам пробит-анализа радиопротекторная активность соединения КМ 51 по величине ФИД пропорционально возрастала в зависимости от дозы облучения и достигла значений для ЛД16 –1,31; ЛД50 –1,56 и ЛД84–1,82 и была максимальной для ЛД84. Выводы. В результате проведенных исследований установлена высокая радиопротекторная активность гидрохлорид-S- (6-этокси-2-метилхинолин-4-ил) -цистеамина (соединение КМ 51) при остром радиационном поражении организма. Ключевые слова: S- (азагетерил) замещенный цистеамин, острое радиационное поражение, радиопротекторная активность.

The experimental study of the potential radioprotectors – S-(azaheteryl) substituted cysteamine Objective: To study experimentally the radioprotective activity of the compounds synthesized from a number of S-(azageteril) substituted cysteamine in acute radiation injury of the body. Materials and Methods. Experiments were carried out on the nonlinear mature white male rats weighing 160-180 g, which were irradiated with X-ray machine RUM-17 under standard conditions in absorbed dose of 4.0; 5.5; 6.2 and 8.5 Gy. Test compounds KM50 and KM51 from several S-(azageteril) substituted cysteamine administered at a dose of 25 mg (dry substance) intraperitoneally 30 min before irradiation. Results. The high radioprotective activity of the compound by irradiation KM51 minimum absolutely lethal dose of 8.5 Gy in terms of increasing the 30-day survival rate - 3.6 times (rtmf = 0.028) and increase of avaraged survival time (DSA) of animals 1.3 times (rManna Whitney = 0.044) are defined during the initial selection set. Identified radioprotective activity of the compound at a dose of KM51 6.2 Gy appeared in the absence of an early « intestinal» death of animals (I peak), at a dose of 8.5 Gy – in its reducing to 7.4% compared with 25.9% under control, reducing of «marrowy destruction» (peaks II and III) to 22.2% and 33.3% in comparision with 40.7%, and the absence of the late radiation death (VI peak). The introduction of the compound KM51 at a dose of 8.5 Gy reveals significant rate reduction for appearance of intestinal syndrome in survived animals – in 1.6 times (rχ2 = 0.014) and marrowy syndrome – in 1.8 times (rχ2 = 0.001). According to the results of the probit analysis radioprotective activity of the compound KM51 by FID was proportionally increasing depending on dose and reached the LD16-1.31; LC50-1.56 and LD84-1.82 values, and had a maximum value for the LD84. Conclusions. High radioprotective activity of hydrochloride-S-(6-ethoxy-2-methyl-quinolin-4-yl)-cysteamine (compound KM51) in acute radiation injury of the body has revealed. Keywords: S-(azageteril) substituted cysteamine, acute radiation injury, radioprotective activity. Останнім часом пошук потенційних радіопротек торів серед нових класів хімічних речовин залиша ється актуальним, оскільки нині у світі зберігається висока загроза ядерного тероризму та радіаційних аварій [1, 2]. Залежно від цільового призначення до радіозахис них засобів висувають різні вимоги щодо ефективності й тривалості дії за умов гострого або пролонгованого радіаційного впливу, однак перевагу мають сполуки Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

з широким терапевтичним індексом і низькою токсич ністю [3–6]. Відповідно до практичних потреб серед перспектив них засобів — потенційних радіопротекторів — особливу увагу привертає новий клас хімічних речовин, створе них на основі S-гетерилмодифікованих тіолів, а саме S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та його солей, розробка яких проводиться в лабораторії біотехнології фізіологічно активних речовин (ЛБФАР) Запорізького http://medradiology.tk

151

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

національного університету (ЗНУ, зав. лабораторії, д-р біол. наук, проф. А. О. Бражко) [7–10]. Про перспектив ність даного класу хімічних сполук свідчать результати комп’ютерного прогнозу їх біологічної активності, зроб леного на основі online версії програми PASS. Метою даної роботи було вивчення в експерименті радіо протекторної активності синтезованих сполук із ряду S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну за гострого раді аційного враження організму. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Досліди було проведено на статевозрілих білих нелінійних щурах-самцях з масою тіла 160–180 г, яких утримували за стандартними умовами на звичай ному раціоні віварію. Проведення експериментів з тваринами виконували під контролем Комітету з біо етики ДУ «ІМР ім. С. П. Григор’єва НАМН України» відповідно до внутрішнього протоколу, створеного на міжнародних принципах Європейської конвен ції «Про захист хребетних тварин, використовува них дл я експериментів та інших наукових цілей» (Страсбург, 1998) та норм біомедичної етики згідно із Законом України «Про захист тварин від жорсто кого поводження» (Київ, 2006). Експериментальну модель гострого радіаційно го ураження здійснювали за умов короткочасного загального опромінення тварин на рентгенівському апараті РУМ-17. Тварин опромінювали попарно у спе ціальній плексигласовій клітці розміром 15 × 15 см та висотою 7,5 см за стандартними параметрами: напруга 200 кВ, сила струму 10 мА, фільтри 0,5 мм Cu, 1 мм Al, тубус F = 40 см, потужність дози в центрі клітки 0,52 Гр/хв, ефективна енергія Ееф 79,0 кеВ. Поглинута доза ікс-випромінення на м’які тканини складала 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр. Потужність експозиційної дози в повітрі вимірювали за допомогою універсального дозиметра UNIDOS у комплекті з циліндричною іонізаційною камерою TW 30001–2127. Похибка вимірювання екс позиційної дози не перевищувала ± 4 %. Випробувані сполуки з ряду S- (азагетерил) замі щеного цистеаміну були маркіровані як КМ 51 і КМ 50 та за хімічною структурою відповідали гідрохлорид-S(6 -е токс и-2-ме т и л х і нол і н- 4 -і л) -ц ис теа м і н у і гідрохлорид-S- (6-метокси-2-метилхінолін-4-іл) -цис теаміну. У проведених дослідах випробувані сполуки вводили в дозі 25 мг (за сухою речовиною) внутріш ньочеревинно за 30 хв до опромінювання. Специфічну радіопротекторну активність дослі джуваних сполук оцінювали за показниками 30-до бової виживаності (відсоток смертності за 30 діб), середньої тривалості життя (СТЖ) тварин, динамі кою загибелі за кривими виживаності та медіаною (Ме – доба, протягом якої виживає 50 % тварин) і процентілями виживаності (показники у дозах 75 і 25 % виживаності). На підставі розробленої в лабораторії методики (затверджено Вченою радою ДУ ІМР НАМН, про токол № 1 від 17.01.2012 р.) проводили експертну оцінку ступеня тяжкості гострого радіаційного http://medradiology.tk

ураження за визначенням частоти виникнення син дромів гострої променевої хвороби (ГПХ) у тварин з контрольних і дослідних груп. Поряд із традицій ними прийомами розраховували інтегральний по казник (ІПЧ,%) накопиченої (кумулятивної) частоти появи синдромів ГПХ у відсотках від імовірної час тоти окремо для тих тварин, що вижили, і тих, які за гинули в контрольних і дослідних групах протягом 30 діб спостереження [11]. Проводили аналіз профілю загибелі опромінених тварин за розрахунком їх сумарної загибелі у певні пе ріоди розгортання синдромів ГПХ (піки загибелі): I пік (1–5та доба) — кишковий синдром; II пік (6–11-та доба) і III пік (12–15-та доба) — кістково-мозковий синдром; IV пік (16–18-та доба); V пік (19–22-та доба); VI пік (22–30-та доба) — пізня загибель від порушень кровотворення та розвитку імунологічних розладів. Для визначення чинника змінення дози (ФЗД) за по казниками смертності тварин та розрахунку величин ЛД 50, ЛД16 і Д 84 використовували метод пробіт-ана лізу [12]. Статистичну обробку даних проводили за допомогою точного методу Фішера (рТМФ), критерію Манна–Уїтні та критерію χ 2 . РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ За результатами проведеного первинного відбору випробуваних сполук з ряду S- (азагетерил) заміще ного цистеаміну (сполуки КМ 50 і КМ 51) у дослідах з гострим опромінюванням було встановлено, що най більш висока специфічна активність за показником 30-добової виживаності та СТЖ опромінених тва рин виявлялась до сполуки КМ 51 — гідрохлорид-S(6-етокси-2-метилхінолін-4-іл) -цистеаміну. Як видно з даних, наведених у табл. 1, виживаність тварин за 30 діб спостережень у групах з контроль ним опроміненням у дозах 6,2 і 8,5 Гр становила 37,1 і 11,2 %, що відповідало рівню сублетальної та мінімаль но абсолютно летальної доз Х-випромінювання. Таблиця 1 Показники виживаності та СТЖ щурів у дослідах із введенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 6,2 і 8,5 Гр Дослід О6,2

n1 Виживаність,%

27 10

рТМФ

37,1 ± 9,3

СТЖ, ( X ± Sx ), діб 11,5 ± 1,0

рМанна-Уїтні

КМ51 + О6,2

59,3 ± 9,4

0,173

11,9 ± 0,6

0,317

КМ50 + О6,2

52,7 ± 11,4

0,371

10,4 ± 0,9

0,549

О8,5

11,2 ± 6,1

КМ51 + О8,5

40,8 ± 9,4

8,8 ± 1,1 0,028

11,2 ± 0,8

0,044

КМ50 + О8,5 19 6 31,6 ± 10,7 0,067 n — загальна кількість щурів; n1 — кількість щурів, які вижили.

9,8 ± 1,3

0,847

Порівняльний аналіз сполук КМ 50 і КМ 51 у разі використаня в режимі радіопротектора за 30 хв до гострого опромінювання у сублетальній та мінімаль но абсолютно летальній дозах показав, що введення обох сполук помітно поліпшувало показники ви живаності тварин, але статистично вірогідні зміни Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

152

Науково-практична конференція УТРО

відзначалися в разі введення сполуки КМ 51 у разі дози 8,5 Гр. Установлена специфічна активність сполуки КМ 51 за мінімально абсолютно летальної дози опро мінення відзначалася у зростанні показника 30-до бової виживаності тварин у 3,6 разу (рТМФ = 0,028) та збільшенні показника СТЖ для загиблих тварин у 1,3 разу (рМанна-Уитни = 0,044). Згідно з даними, наведеними у табл. 2, під впли вом сполуки КМ 51 терміни ранньої та пізньої загибе лі опромінених тварин подовжувалися. Так, під час контрольного опромінюваня в дозі 6,2 Гр 75 %-ва ви живаність спостерігалася на 9,6 доби та зі збільшен ням дози 8,5 Гр скорочувалася до 4 діб. Відповідно Ме складала 12,5 і 9,2 доби. У разі введення сполуки КМ 51 при дозі 6,2 Гр 75 %-ва виживаність відзнача лася на 11,4 доби, а Ме перевищувала 30 діб, у разі дози 8,5 Гр — на 9,8 доби, при цьому Ме зростала до 15,5 доби. 25 %-ва виживаність перевищували 30 діб за обох доз опромінення. Таблиця 2 Процентілі та медіана виживаності щурів у дослідах із уведенням S- (азагетерил) цистеаміну та опроміненням у дозах 6,2 і 8,5 Гр Дослід

Виживаність, діб 75 %

50 %

25 %

О6,2

9,6

12,5

> 30

КМ51 + О6,2

11,4

> 30

О8,5

4,0

9,2

12,2

КМ51 + О8,5

9,8

15,5

> 30

Примітка. n — загальна кількість щурів.

Установлена радіозахисна ефективність сполуки КМ 51 реалізувалась у значній модифікації динаміки та профілю променевої загибелі тварин за аналізом кривих виживаності (рис. 1) та піків загибелі (рис. 2) за розрахунком сумарної смертності в певний часовий період розгортання характерних синдромів ГПХ.

Рис. 1. Динаміка променевої загибелі щурів у дослідах із уведенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 6,2 та 8,5 Гр Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

а)

б) Рис. 2. Піки загибелі щурів у дослідах із уведенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 6,2 Гр (а) та 8,5 Гр (б)

Як можна побачити з даних, наведених на рис. 2, у разі введення сполуки КМ 51 за дози 8,5 Гр відзна чалося лише 7,4 % випадків ранньої загибелі тварин від розгортання кишкового синдрому в період I піку (1–5-та доба) порівняно з 25,9 % у контролі. Відповідно в контрольних групах основна загибель припадала на період II піку (6–11-та доба) та III піку (12–15-та доба) так званої «кістково-мозкової загибелі», яка помітно зменшувалася під впливом сполуки КМ 51 — за дози 6,2 Гр до 22,2 % та дози 8,5 Гр — до 33,3 % проти 40,7 % у контролі (II пік). При цьому не спостерігалося піз ньої загибелі тварин (відсутність VI піку). Про стабільно високу радіозахисну активність спо луки КМ51 свідчили дані щодо зниження величини ІПЧ (%) для кишкового та кістково-мозкового синдромів ГПХ у дослідних групах одночасно для тварин, які ви жили, та тих, що загинули після опромінення у дозах 6,2 і 8,5 Гр. Відповідно до даних, наведених на рис. 3, після введення сполуки КМ51 у сублетальній дозі 6,2 Гр спо стерігалося достовірне зменшення частоти виникнення кістково-мозкового синдрому у тварин, які вижили, в 1,6 разу (рχ2 = 0,001) та в тих, що загинули — в 1,5 разу (рχ2 = 0,002). Проте максимальна ефективність сполуки КМ51 відзначалася у разі мінімально абсолютно летальної дози 8,5 Гр у достовірному зниженні частоти виникнен ня кишкового синдрому в тварин, які вижили, у 1,6 разу (рχ2 = 0,0,014) та кістково-мозкового синдрому в 1,8 разу (рχ2 = 0,001). З метою визначення характеру залежності вста новленого протекторного ефекту сполуки КМ 51 від дози опромінення використовували метод пробіт-ана лізу. Результати визначення пробітів за показниками смертності щурів при опроміненні у дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр та введенні сполуки КМ 51 наведено в табл. 3. http://medradiology.tk

153

Актуальні питання радіаційної онкології в Україні

розрахувати коефіцієнти a і b у функціях нахилу про біт-прямих (табл. 4) [12]. Таблиця 4 Величини коефіцієнтів a і b у функціях нахилу пробіт-прямих у дослідах із введенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр Коефіцієнт пробіт-прямих a b 0,283 6,875 0,963 4,607

Дослід Опромінення КМ51 + опромінення

На рис. 4 наведено графік залежності променевої загибелі тварин у дослідах з опроміненням та введен ням сполуки КМ51, виражений в одиницях пробітів. Як видно з графіка, встановлений протекторний ефект сполуки КМ 51 за показниками смертності тварин лі нійно залежав від логарифма дози опромінення, що описувалося рівнянням:

а)

y´= a + b lgD , де y´ — пробіти смертності; a і b — коефіцієнти нахи лу пробіт-прямих; lgD — логарифм дози опромінення. Для встановлення кількісних характеристик про типроменевої активності сполуки КМ 51 визначали величини ЛД 50, ЛД16, ЛД 84 та розраховували чинник змінення дози (ФЗД) за показником смертності тва рин у разі введення сполуки КМ51. Значення ЛД50, ЛД16, ЛД84 розраховували за формулами: −1

ЛД = 1010 (5 − a ) ⋅ b ; Ë Ä 50 50 −1

б) Рис. 3. Показник ІПЧ (%) для кишкового (а) та кістковомозкового (б) синдромів у щурів у дослідах із уведенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 6,2 та 8,5 Гр

ЛД1616 = 1010( 4 − a ) ⋅ b ; Ë Ä −1 (6 − a ) ⋅ b ЛД8484 = 1010 , Ë Ä де 5 — значення пробіту у разі смертності 50 %; 4, 6 — значення пробітів у разі смертності 16 і 84 %; a і b — коефіцієнти нахилу пробіт-прямих.

Таблиця 3 Показники смертності щурів і значення пробітів у дослідах із уведенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр Дослід О4,0 КМ51 + О4,0 О5,5 КМ51 + О5,5 О6,2 КМ51 + О6,2 О8,5 КМ51 + О8,5

n n1 27 27 27 27 27 27 27 27

4 3 7 5 17 11 24 16

Смертність,% 14,8 11,1 25,9 18,5 62,9 40,7 88,9 59,2

lgD 0,60 0,74 0,79 0,92

Пробіт, y΄ 3,96 3,77 4,35 4,08 5,33 4,77 6,22 5,22

ki 0,404 0,370 0,531 0,471 0,616 0,627 0,370 0,627

kilgD kiy΄ kiy΄lgD 0,242 0,222 0,392 0,348 0,486 0,495 0,340 0,576

1,599 1,394 2,309 1,921 3,283 2,990 2,301 3,273

0,9594 0,8364 1,7080 1,4215 2,5930 2,3621 2,5011 3,0112

ki (lgD) 2 0,1454 0,1332 0,2904 0,2576 0,3843 0,3912 0,3130 0,5304

n — загальна кількість щурів; n1 — кількість щурів, які загинули.

Під час використанн я методу пробіт-ана л і зу розраховували ваговий коефіцієнт (k i) та допо міжні проміжні результати, які наведені в табл. 3. Наведені значення проміжних результатів дозволили http://medradiology.tk

Рис. 4. Пробіти смертності щурів у дослідах із уведенням S-гетерилзаміщеного цистеаміну та ікс-опромінення у дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр

Фактично встановлені величини наведені у табл. 5 та на рис. 5. Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

154

Науково-практична конференція УТРО

Таблиця 5 Значення ЛД16, ЛД50, ЛД84 та величина ФЗД у дослідах із уведенням S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну та опроміненням у дозах 4,0; 5,5; 6,2 і 8,5 Гр опромінення

Дослід КМ51 + опромінення

ФЗД

ЛД16

3,46

4,56

1,31

ЛД50

4,85

7,52

1,56

ЛД84

6,77

12,30

1,82

Доза, Гр

2. У разі введення сполуки КМ 51 при дозі 6,2 Гр була відсутня рання кишкова загибель тварин (І пік), яка при дозі 8,5 Гр знижувалась до 7,4 % проти 25,9 % у контролі, кістково-мозкова загибель (ІІ і ІІІ піки) знижувалася відповідно до 22,2 % і 33,3 % проти 40,7 %, при цьому не відзначалося пізньої радіаційної загибелі тварин (відсутність VІ піку). 3. Під впливом сполуки КМ51 у разі мінімальної аб солютно летальної дози 8,5 Гр встановлене достовірне зниження частоти виникнення кишкового синдрому у тварин, які вижили, у 1,6 разу (р χ2 = 0,014) та кістковомозкового синдрому — в 1,8 разу (р χ2 = 0,001). 4. Встановлена за результатами пробіт-аналізу протипроменева активність сполуки КМ 51 за вели чиною ФЗД щодо показника смертності тварин про порційно зростала залежно від дози опромінення та досягала значень для ЛД16 –1,31; ЛД 50 –1,56; ЛД84 –1,82 та була максимальною для ЛД84. ЛІТЕРАТУРА

Рис. 5. Протипроменева ефективність сполуки КМ 51 за величиною ФЗД

Як можна побачити з наведених даних, протипро менева активність сполуки КМ 51 за величиною ФЗД пропорційно зростала залежно від дози опромінення та була максимальною, якщо ЛД84. Таким чином, за результатами виконаних до сліджень було встановлено високу специфічну ра діопротекторну активність сполуки К М 51 з ряду S- (азагетерил) заміщеного цистеаміну — гідрохло рид- S- (6-етокси-2-метилхінолін-4-іл) -цистеаміну у разі гострого радіаційного ураження організму. ВИСНОВКИ 1. При первинному відборі випробуваних спо лук S-гетерилзаміщеного цистеаміну (сполуки КМ 50 і КМ 51) встановлено високу радіопротекторну актив ність сполуки КМ 51 у разі опромінення в мінімальній абсолютно летальній дозі 8,5 Гр за показниками під вищення 30-добової виживаності тварин — у 3,6 разу (рТМФ = 0,028) та збільшення СТЖ загиблих тварин — у 1,3 разу (рМанна-Уитни = 0,044).

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

1. Бражко О. А. Актуальні питання біології, екології та хімії. — 2009. — Т. 1. — № 1. — С. 4–15. 2. Бражко О. А. Біологічно активні похідні хіноліну та акридину з азото- та сірковмісними функціональними гру пами: автореф. дис. … д-ра біол. нау к: 02.00.10 / О. А. Бражко. — Запоріжжя, 2005. — 42 с. 3. Васин М. В. Противолучевые лекарственные средства / М. В. Васин. — М., 2010. — 180 с. 4. Корнет М. М. Біологічна активність похідних S- (хінолін4-ІЛ) -L-цистеїну та їх структурних аналогів: автореф. дис. … канд. біол. наук: 02.00.10 / М. М. Корнет. — К., 2012. — 22 с. 5. Лабенська І. Б. Біологічна активність N-ацильних похідних S- (2-метилхінолін-4-іл) -L-цистеїну: автореф. дис. … канд. біол. наук: 02.00.10 / І. Б. Лабенська. — Запоріжжя, 2010. — 22 с. 6. Мамотюк Є. М., Ненюкова О. В. / Журнал НАМН України. — 2010. — Т. 16. — № 3. — С. 515–528. 7. Медицинские средства профилактики и терапии ра диационных поражений: учебн. пособие / А. Н. Гребенюк, В. И. Легеза, В. Б. Назаров, А. А. Тимошевский. — СПб: Фолиант, 2011. — 92 с. 8. Brizel D. M. / Clinical Oncology. — 2007. — Vol. 25. — № 26. — P. 4084–4089. 9. Finey D. J. Probit analysis. — Cambridge: University Press, 1971. — 179 р. 10. Kourourakis M. I. // British Journal of Radiology. — 2012. — Vol. 85. — № 1012. — P. 313–330. 11. Moulder J. E. / International Journal of Radiation Oncology. Biology. — 2004. — Vol. 80. — № ?– P. 3–10. 12. WaselenkoJ. K. , MacVittie T. J., Blakely W. F. [et al.] // Annals of Internal Medicine. — 2004. — Vol. 140. — P. 1037–1051.

http://medradiology.tk

155

Інформаційне повідомлення

Інформаційне повідомлення № 1 Вельмишановні колеги! Запрошуємо Вас узяти участь у роботі V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини, який проводить Національний інститут раку та Українське Товариство фахівців з ядерної медицини в Києві 9–10 вересня 2014 р. З’їзд зареєстрований в УкрІНТЕІ та внесений до Реєстру наукових форумів МОЗ та НАМН України на 2014 р. за № 6. Основні програмні питання: 1. Радіонуклідна діагностика in vivo. 2. Радіонуклідна діагностика in vitro. 3. Застосування радіофармпрепаратів для діагностики. 4. Радіофармпрепарати в лікуванні. Під час проведення з’їзду працюватиме виставка провідних вітчизняних та іноземних виробників радіофармпрепаратів і медичних приладів. Регламент роботи з’їзду: заїзд – 8 вересня; пленарні засідання – 9 та 10 вересня; від’їзд – 10 вересня. Матеріали у вигляді статей, а також короткі повідомлення будуть опубліковані на сторінках «Українського радіологічного журналу», внесеного до переліку ВАК України (постанова Президії ВАК України № 1-05/7 від 09.06.1999). Вимоги до публікації 1. Стаття має супроводжуватися офіційним направленням установи, у якій виконана робота, візою наукового керівника на першій сторінці, затвердженою круглою печаткою цієї установи. До статті додають акт експертизи. 2. На першій сторінці зверху позначають УДК (універсальний десятковий класифікатор), прізвище та ініціали автора (авторів), назву роботи, установу, лабораторію, кафедру, де вона виконана, місто, державу. Стаття має бути власноруч підписана всіма авторами. На окремому аркуші необхідно повністю вказати прізвище, їм’я та по батькові, науковий ступінь, вчене звання, посаду, адресу (п’ятизначний поштовий індекс), телефон, факс, e-mail автора, з яким можна листуватися чи вести переговори. 3. Обсяг оригінальної статті, включаючи рисунки, резюме, список використаної літератури має не перевищувати 5–7 с., а огляду літератури — 10 с. , коротких повідомлень, рецензій — 3 с. Рукопис друкується на одній сторінці аркуша формату А-4 (З0 рядків по 60 знаків). 4. Оригінальні дослідження необхідно описувати за такою схемою: вступ, матеріали та методи, результати та їх обговорення, висновки, список використаної літератури. Кожен із цих розділів тексту слід виділити (жирний курсив). Виклад статті має бути ясним, стислим, без повторень. Цифрові дані обробляються статистичними методами. 5. Усі цифрові результати мають бути наведені в міжнародних одиницях (СІ). 6. Рисунки надають у двох примірниках. Графіки і схеми не треба перевантажувати текстовою інформацією. Графічний матеріал не повинен дублювати матеріал таблиць. 7. Усі підзаголовки в таблицях мають мати назву (скорочення не допускаються). Таблиці подаються на окремому листку з номером, назвою та поясненнями знизу. Не можна наводити однаковий цифровий матеріал в таблиці та в тексті. Фототаблиці не приймаються. 8. Тексти статей слід набирати у комп’ютерній програмі MS Word. Ім’я файлу просимо надавати як прізвище першого автора англійською мовою. Бажано статті українською та російською мовами подавати окремими файлами, при цьому в назвах файлів після прізвища автора треба зазначати -ukr і -rus. Файли статей мають бути записані на диски CD/DVD. http://medradiology.tk

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

156

Інформаційне повідомлення

9. Статті необхідно надсилати раздрукованими на принтері з чітким шрифтом у двох примірниках українською або російською мовою. До статті додають реферат розміром 1/3 сторінки українською, російською та англійською мовами. Реферат має містити назву статті, прізвища авторів, характеристику мети дослідження, матеріалів і методів дослідження, а також отриманих результатів. До статті обов’язково додається диск. Матеріали, оформлені без дотримання правил, не реєструються! На окремому листку вказують відомості про автора (доповідача):

З організаційних питань та питань щодо публікацій звертатися за адресою:

Оргкомітет з’їзду Контактні телефони: д-р мед. наук Солодянникова Оксана Іванівна, тел.: роб. (044)259-01-90, моб. 0509614672, факс (044) 259-02-25, e-mail iloi@ua.fin

Український Радіологічний Журнал №2 / 2014

http://medradiology.tk