Umro-upd by UA medradiology

ISSN 1027-3204

Український журнал радіології та онкології Щоквартальне науково-практичне видання

Ukrainian Journal of Oncology and Radiology Quarterly scientific-practical edition

№ 2 2014

Український журнал радіології та онкології Щоквартальне науково-практичне видання

Ukrainian Journal of Oncology and Radiology Quarterly scientific-practical edition

г ри

ор’єва НАМ

Н»

ДУ

. Г

стит у т ме ди «Ін

іології і м. рад ї С. о н

№ 2 2014

Слово редактора

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Головний редактор: Заступники головного редактора: О. П. Волосовець (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Ю. В. Вороненко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.) Науковий редактор: Б. М. Даценко (д-р мед. наук, проф.) Відповідальний секретар: О. О. Рожнов (канд. мед. наук, доц.) Редакційна колегія: М. А. Власенко (д-р мед. наук, проф.), Г. І. Гарюк (д-р мед. наук, проф.), А. М. Гольцев (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Є. М. Горбань (д-р мед. наук, проф.), О. В. Грищенко (д-р мед. наук, проф.), М. О. Корж (д-р мед. наук, проф.), В. С. Крутько (д-р мед. наук, проф.), В. Г. Марченко (д-р мед. наук, проф.), В. М. Мороз (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. Ф. Москаленко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. В. Ніконов (д-р мед. наук, проф.), О. К. Попсуйшапка (д-р мед. наук, проф.), С. М. Ромаєв (д-р мед. наук, проф.), М. І. Хвисюк (д-р мед. наук, проф.), О. А. Цодікова (д-р мед. наук, проф.), І. З. Яковцов (д-р мед. наук, проф.). РЕДАКЦІЙНА РАДА О. В. Більченко (д-р мед. наук, проф.), П. В. Волошин (д-р мед. наук, проф.), О. Я. Гречаніна (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), І. М. Гришин (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф. (Білорусь), Ю. І. Губський (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Г. В. Дзяк (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Д. І. Заболотний (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), П. М. Зубарев (д-р мед. наук, проф. (Росія), В. М. Коваленко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. Г. Ковешников (д-р мед. наук, проф.), В. М. Козаков (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), М. М. Коренєв (д-р мед. наук, проф.), В. І. Кривобок (канд. мед. наук, доц.), В. Ф. Куліковський (д-р мед. наук, проф. (Росія), А. О. Лобенко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), О. Ю. Майоров (д-р мед. наук, проф.), Н. Г. Малова (д-р мед. наук, проф.), О. С. Никоненко (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Б. А. Рогожин (канд. мед. наук, доц.) Передплатний індекс — 74512 АДРЕСА РЕДАКЦІЇ ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П.Грігор’єва НАМН», вул. Пушкінська, 82, м. Харків, 61024, Україна Тел.: +38 057 704-10-61; +38 057 704-10-68 E-mail: imr@ukr.net, imr.nauka@mail.ru Сайт: http://medradiology.tk

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

http://medradiology.tk

Зміст

Content

Стаття з організації охорони здоров’я . . . . . . 6 Ю. Т. Кіношенко Актуальные вопросы современной лучевой диагностики рака желудка ��7 В. С. Іванкова, Т. М. Нестеренко, Н. М. Храновська, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Г.М. Шевченко Методи оцінки ефективності хіміопроменевого лікування хворих на поширений рак шийки матки ��8 Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, А. С. Савченко Кардіальні ризики у хворих на рак легень у динаміці проведення променевого лікування на лінійному прискорювачі ��13 Науково-практична конференція УТРО за участі міжнародних фахівців «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні» 30 червня–1 липня 2014 р., м. Харків. Матеріали конференції ��18 Т. В. Удатова, О. В. Сафронова, Я. В. Кметюк, Г. О. Курило, А. В. Ашихмін Оцінка проявів гострої та хронічної місцевої токсичності під час застосування сучасних методик дистанційної променевої терапії у випадках радикального лікування пацієнтів, хворих на рак передміхурової залози ��19 Н. Г. Семикоз, Р. Є. Горовенко, І. О. Камінський, Ю. М. Селівра, О. О. Грабовський Методологія планування лікування пухлин шкіри з використанням контактних аплікаторів в брахітерапії ��21 М. І. Хворостенко, І. М. Кіхтенко, Ю. М. Хворостенко, С. І. Кіхтенко Кількісна оцінка променевих ушкоджень легень ��22 Е. И. Аболмасов, Н. М. Серегина, В. И. Котилевская, Д. А. Стрюков Влияние неоадъювантной лучевой терапии крупным фракционированием на отдаленные результаты комплексного лечения рака грудной железы ��26 О. А. Черниченко, В. С. Сакало, О. В. Щербина, А. В. Сакало Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на рак передміхурової залози з метастатичним ураженням поперекового відділу хребта ��29

http://medradiology.tk

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

4 . В. Білозор, В. П. Старенький, Н. А. Мітряєва, Н О. М. Сухіна, Л. В. Гребенік Хемопроменеве лікування недрібноклітинного раку легені, направлене на індукцію апоптозу ��31 В. С. Іванкова, Е. А. Дьоміна, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Т. В. Скоморохова, О. П. Пилипчук, І. І. Музальов, О. В. Галяс Радіобіологічний супровід конформної променевої терапії місцево поширених форм раку шийки матки ��35 Т. О. Жукова, А. В. Чорнобай Можливості спірального комп’ютерного томографа в діагностиці та плануванні лікування хворих на поширений рак гортані та гортаноглотки ��39 Т. Л. Бедрова, В. В. Гончар, О. І. Глущенко Випадок ефективного використання метода Г. С. Календо при лікуванні метастазів меланоми шкіри ��41 В. С. Іванкова, І. І. Смоланка, Л. М. Барановська, С. Ю. Скляр, О. М. Іванкова Вивчення ефективності хіміопроменевої терапії хворих на рак грудної залози під час застосуванні радіомодифікаторів ��42 В. С. Іванкова, Т. В. Скоморохова, О. Ю. Столярова, В. Т. Перепечкіна, А. А. Макаренко Променеве лікування хворих на місцевопоширені форми злоякісних новоутворів верхніх дихальних шляхів ��45 В. С. Іванкова, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, О. О. Бакай, Н. П. Доценко Результати застосування високоенергетичної гамма-терапевтичної апаратури під час хіміопроменевої терапії хворих на рак шийки матки ��48 Е. В. Титович, И. Г. Тарутин, Г. В. Гацкевич Верификационные мероприятия при облучении пациентов с использованием методики IMRT в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова ��50 В. В. Синайко Отдаленные результаты лечения высокозлокачественных глиом (Grade III–IV) головного мозга с применением послеоперационной конформной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии с использованием темозоломида . . . . . . . . . 53 И. Г. Тарутин, Е. В. Титович, Г. В. Гацкевич Дозиметрическое сопровождение высокотехнологичной лучевой терапии. Инструкция по применению . . . . . . . . . . . . . 55

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

http://medradiology.tk

5 Г. В. Гацкевич, И. Г. Тарутин, С. А. Хоружик Юридические аспекты лучевой терапии в республике Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . 58 В. П. Івчкук, Н. А. Єфремова, Л. М. Сінюшкіна, Л. В. Вінцевич, О. О. Юдко Лікування раку прямої кишки ІІ–ІІІ стадій на лінійному прискорювачі . . . . . . . . . . . . . . 61 Д. С. Мечев, Н. І. Полякова, О. І. Авраменко, А. Д. Мечев Лікування метастазів раку грудної залози в скелет з використанням самарія-153 оксабіфору . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Н. Г. Семікоз, О. О. Грабовський, Т. В. Карпушина, І. О. Камінський Оптимізація брахітерапії пухлин піхви шляхом вживання багатоканального вагінального аплікатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 В. И. Лысак, В. С. Корпяк, Е. В. Гордеева, И. В. Мирошниченко, И. Н. Репецкая, А. Ю. Чорнай, Г. Б. Бернштейн, А. Б. Винницкая Опыт ведения пациентов с профилактической гастростомой при химиолучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи в клинике ЛИСОД Г. В. Кулініч, С. В. Артюх, С. А. Аміразян, Ю. Я. Федуленкова Серцево-судинні ускладнення при опромінюванні середостіння з приводу лімфопроліферативного захворювання: клінічний випадок

http://medradiology.tk

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Стаття з організації охорони здоров’я

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Редакційна стаття

Актуальные вопросы современной лучевой диагностики рака желудка Ю. Т. Киношенко

Харьковская медицинская академия последипломного образования

http://medradiology.tk

Методи оцінки ефективності хіміопроменевого лікування хворих на поширений рак шийки матки В. С. Іванкова, Т. М. Нестеренко, Н. М. Храновська, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, Г. М. Шевченко Національний інститут раку, м. Київ

У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку розроблені методи хіміопроменевої терапії (ХПТ) хворих на місцево поширені форми раку шийки матки (МП РШМ). Перед початком лікування пацієнткам проводили комплексне обстеження, включаючи визначення індексу ДНК методом лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії за біопсійним матеріалом шийки матки. У процесі поєднаної променевої терапії були використані цитотоксичні препарати в радіомодифікуючих дозах. Проводилось дослідження можливості моніторингу ефективності лікування на субклітинному рівні. Проведено лікування і аналіз одержаних клінічних та інструментальних моніторингових даних у 79 хворих МП РШМ (63 хворих досліджуваних і 16 — контрольної груп). Ефективність ХПТ оцінювали за ступенем регресії пухлин, за динамікою показників ДНК-статусу клітин шийки матки и вираженості токсичних проявів. Аналіз безпосередніх результатів методу ХПТ показав, що динаміка ДНК-статусу пухлинних клонів корелює з клінічними даними, одержаними у відповідь на цитотоксичну терапію МП РШМ. Позитивний відгук пухлин у хворих МП РШМ після повного курсу ХПТ збільшився на 25,0 % порівняно зі стандартними методами. Токсичні ефекти лікування за кількістю і ступенем вираженості в досліджуваних групах хворих не відрізнялись від контрольної, не перевищуючи ІІ ступеня. Ключові слова: рак шийки матки, хіміопроменева терапія, цитотоксична терапія

Методы оценки эффективности химиолучевого лечения больных местно распространенным раком шейки матки В. С. Иванкова, Т. Н. Нестеренко, Н. Н. Храновская, Л. М. Барановская, Т. В. Хруленко, Г. Н. Шевченко Национальный институт рака, г. Киев

В отделении радиационной онкологии Национального института рака разработаны методы химиолучевой терапии (ХЛТ) больных местно распространенными формами рака шейки матки (МР РШМ). Перед началом лечения пациенткам проводили комплексное обследование, включая определение индекса ДНК методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии по материалам биопсий шейки матки. В процессе сочетанной лучевой терапии были применены цитотоксические препараты в радиомодифицирующих дозах. Проводилось исследование возможности мониторинга эффективности лечения на субклеточном уровне. Проведено лечение и анализ полученных клинических и инструментальных мониторинговых данных у 79 больных МР РШМ (63 больных исследуемых и 16 — контрольной групп). Эффективность ХЛТ оценивалась по степени регрессии опухолей, динамике показателей ДНК-статуса клеток шейки матки и выраженности токсических проявлений. Анализ непосредственных результатов метода ХЛТ показал, что динамика ДНК-статуса опухолевых клонов коррелирует с клиническими данными, полученными в ответ на цитотоксическую терапию МР РШМ. Положительный ответ опухолей у больных МР РШМ после полного курса ХЛТ увеличился на 25,0 % в сравнении со стандартными методами. Токсические эффекты лечения по количеству и степени выраженности в исследуемой группе больных не отличались от контрольной, не превышали ІІ степени. Ключевые слова: рак шейки матки, химиолучевая терапия, цитотоксическая терапия

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Оригінальні дослідження

Methods Ivankova V. S., Nesterenko T. N., Khranovskaya N. N., Baranovskaya L. M., Khrulenko T. V., Shevchenko G. N. Kiev, National Cancer Institute

Methods for evaluating the effectiveness of chemoradiotherapy patients with locally advanced cancer of the cervix The Department of Radiation Oncology, National Cancer Institute developed methods chemoradiotherapy (CRT) patients with locally advanced cancers of the cervix (cervical cancer MR). Before treatment patients underwent complex examination, including DNA index determination by laser DNA flow cytometry based on biopsies of the cervix. During concomitant radiotherapy were used cytotoxic drugs in radiomodifying doses. Conducted to investigate the possibility of monitoring the effectiveness of treatment at the subcellular level. The treatment and analysis of the clinical and instrumental monitoring data in 79 patients with MR of cervical cancer (63 patients studied and 16 — control group). Effectiveness of CRT was evaluated by the degree of tumor regression, the dynamics of indicators DNA status of cervical cells and severity of toxic effects. Analysis of the direct method results CRT showed that the dynamics of DNA clones of tumor status correlates with clinical data obtained in response to cytotoxic therapy MR cervical cancer. Positive response of tumors in patients with cervical cancer MR after a full course chemoradiation increased by 25,0 % in comparison with standard methods. Toxic effects of treatment on the number and severity of patients in the study group did not differ from the control group, did not exceed the second degree. Key words: cervical cancer, chemoradiation therapy, cytotoxic therapy.

Вступ Лікування поширених, регіонально метастатичних та дисемінованих форм раку шийки матки (РШМ) здійснюється переважно консервативними методами — променевою терапією (ПТ), або хіміопроменевою терапією (ХПТ). ПТ місцево поширених карцином шийки матки (МП РШМ) за радикальною програмою має на меті повну регресію пухлинних утворів, проте, наслідки лікування не завжди задовільні — 5-річна виживаність хворих за даними різних авторів коливається в межах 27–42 % [1–4]. Важливим чинником недостатньої ефективності ПТ хворих на МП РШМ є відносна радіорезистентність масивних пухлинних утворів, що зростає пропорційно поширенню пухлинного процесу [5, 6]. Для більш вираженої деструкції пухлини і посилення локорегіонального ефекту іонізуючого випромінювання останнім часом під час ПТ хворих на МП РШМ використовують радіомодулюючі властивості цитостатичних препаратів, які у разі ефективного поєднання з опроміненням можуть забезпечити аддитивність місцевих терапевтичних впливів, не призводячи до надмірної токсичності. Перевагою хіміорадіомодифікуючих агентів є: полівалентність механізму їх дії, безпосередній цитотоксичний ефект, можливість посилення променевої деструкції пухлини за рахунок девіталізації резистентних до опромінення пухлинних клонів, синхронізації клітинних циклів та порушення механізмів репарації ДНК. Поєднання опромінення з цитотоксичною дією препаратів фторпіримідинового ряду створює додаткові, ще недостатньо вивчені, циторедуктивні ефекти. Проведені клінічні дослідження виявили синергізм антипроліферативної дії таких протипухлинних препаратів, як похідних платини [7–10]. Оцінка та моніторинг ефективності хіміопроменевої терапії МП РШМ передбачає обстеження http://medradiology.tk

хворих на різних етапах лікування з метою оцінки регресії пухлинного утворення та наявності/відсутності його токсичних проявів [11–13]. Ступінь регресії пухлин шийки матки, згідно з критеріями Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST), можна визначати з допомогою сучасних засобів візуалізації за динамікою найбільших розмірів первинного пухлинного вогнища у співставленні з клінічними та морфологічними даними. Повна регресія передбачає елімінацію пухлинного утворення; часткова — зменшення найбільших його діаметрів на 50 % і більше; стабілізація — регресія менше 50 % або відсутність змін у пухлині, достатніх, аби кваліфікувати результат лікування як часткову регресію, так і прогресування хвороби (порівнюються максимальні розміри мішеней). Прогресування пухлинного процесу діагностується на підставі реєстрації зростання найбільших діаметрів утворень-мішеней не менш, ніж на 20 % та/або появи додаткових новоутворень [15–17]. Незважаючи на удосконалення технологічних можливостей, визначення відгуку солідних пухлин у процесі ПТ чи ХПТ дотепер є достатньо проблематичним і потребує уточнення, особливо щодо можливості прогнозу чутливості місцево поширених карцином шийки матки до антинеопластичних впливів та ефективності лікування на субклітинному рівні, визначених за допомогою ДНК-проточної цитофлуорометрії.

Матеріали та методи дослідження У від д і ленні рад іаційної онкології Національного інституту раку з метою посилення деструктивного локорегіонального впливу розроблені технології ХПТ МП РШМ з використанням поєднаної променевої терапії (ППТ) та хіміорадіомодифікаторів (фторафур, цисплатин, гідроксисечовина) [2, 14, 18, 19].

10 У дослідження були включені пацієнти з морфологічною ідентифікацією РШМ, віком від 20 до 74 років, у разі відсутності попереднього спецлікування РШМ і протипоказань до ПТ та ХПТ. Особливості патологічного вогнища оцінювали за сукупністю інформації, отриманої за допомогою засобів візуалізації, у співставленні з клінічними, морфологічними та молекул ярно-генетичними даними. У результаті дослідження визначено алгоритм радіодіагностичних обстежень хворих. До лікування всім хворим проводилось комплексне ультрасонографічне обстеження, комп’ютерна томографія (КТ) та/чи магнітно-резонансне (МРТ) обстеження малого тазу. На сьогодні технології ультразвукового дослідження (УЗД) утримують лідируючі позиції під час обстеження хворих на МП РШМ завдяки своїй неінвазивності та доступності. Етапи та послідовність комплексного УЗД органів малого тазу (ОМТ) згідно з розробленим алгоритмом у хворих на МП РШМ були: трансабомінальне УЗД (ТАУЗД), трансвагінальне УЗД (ТВУЗД), кольорове допплерівське картування. Обстеженн я розпочина л и з традиційного ТАУЗД ОМТ (перетворювач з частотою 3,5 МГц), яке є базовим під час обстеження хворих на МП РШМ. Використання наповненого сечового міхура, як акустичного вікна дає змогу досить чітко візуалізувати тіло і шийку матки, яєчники, позаматковий простір, сечовий міхур, передусім, структуру задньої стінки в наближених до шийки матки місцях, контури тіла матки, структуру міометрія, ділянку перешийка, стан порожнини, а також ендометрій. ТАУЗД використовували також для оцінки стану органів черевної порожнини та нирок. На жаль, не існує прямих акустичних ознак інфільтрації параметральної клітковини, що звужує діагностичні можливості ТАУЗД. Більш висока частота перетворювача (6 МГц) при ТВУЗД ОМТ дозволяє детальніше дослідити архітектоніку шийки матки, її контури, наявність дрібних дефектів у структурі цервікального каналу. Окрім того, при ТВУЗД краще візуалізується структура перешийка та ендоцервікса, що дає змогу діагностувати/виключити поширення РШМ на тіло матки. За допомогою УЗД одержували загальні візуальні критерії злоякісного процесу в шийці матки — збільшення її розмірів, зниження ехогенності, неоднорідність ехоструктури, нерівність, бугристість контурів, відсутність чітких меж шийки матки, переривчатість та/або потовщення цервікального каналу. Додаткову інформацію щодо особливостей васкуляризації шийки матки за кількістю кольорових локусів на одиницю площини отримували під час допплерівського картування. Застосування допплерівських методик УЗД дозволяє оцінити стан судин шийки матки, їх розгалуженість, характер анастомозування. Зважаючи на те, що неоваскуляризація є ранньою і постійною ознакою прогресії пухлинного процесу, реєстрація неоангіогенеза може бути

В. С. Іванкова та ін

додатковим ехографічним критерієм рецидивування захворювання. На жаль, можливості методу не завжди дають змогу чіткої диференціації між неконтрольованим ангіогенезом злоякісних пухлин і гіперемією, зумовленою запальним процесом. Як уточнюючий метод обстеження застосовували комп’ютерну томографію (КТ), за допомогою якого можна було також отримати більш вірогідну інформацію щодо стану лімфатичних вузлів малого тазу та позаочеревного простору. Більш інформативним під час дослідження пухлин шийки матки, порівняно з УЗД і КТ, є магнітно-резонансна томографія (МРТ) ОМТ. Головна перевага методу — можливість візуалізації параметральних інфільтратів, інфільтрації зв’язкового апарату матки, включаючи інфільтрати, не доступні пальпації та іншим методам діагностики. Метод дає можливість діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів. Діагностичні дослідження з додатковим контрастуванням застосовували лише після виконання нативних МРТ. Метод МРТ не є загальнодоступним методом обстеження, його використання для динамічного спостереження за хворими на МП РШМ у процесі консервативного лікування стикається з певними організаційними труднощами. До лікування усім хворим проводилась топометрична підготовка та комп’ютерне планування ПТ. Сумарні вогнищеві дози (СОД) від поєднаної променевої терапії (ППТ) становили 80–85 Гр у т. А та 60–65 Гр. у т. В. Залежно від методу ХПТ хворі на МП РШМ були розподілені на 3 основні групи: I — (ППТ + цисплатин) представлена 20 хворими на МП РШМ (T3ВN0–1M0), яким проводили ППТ на тлі цисплатину в радіомодифікуючих дозах (50 мг — кожні 7 днів, внутрішньовенно, крапельно); II — (ППТ + фторафур) складали 25 хворих на РШМ T3ВN0–1M0, що упродовж ППТ отримували фторафур по 400 мг кожні 12 годин, перорально; III основна група (ППТ + гідроксисечовина) репрезентована 18 хворими на МП РШМ, які отримували ППТ на тлі гідроксисечовини по 40 мг/м2 перорально кожну 3 добу, як зазначено вище. До IV, контрольної, групи входило 16 хворих на МП РШМ, яким проводився курс ППТ за радикальною програмою. Радіомодифікуючі засоби у хворих IV групи не застосовувались. Відгук пу х лин на цитотоксичну терапію за ступенем її регресії та динамікою молекулярно-генетичних показників оцінювали у процесі цитотоксичної терапії та безпосередньо після її завершення. У разі необхідності проводили відповідну корекцію лікувальних заходів. Регресію пухлин визначали співставленням динаміки клінічних показників з інформацією, отриманою за допомогою засобів візуалізації. Ступінь регресії пухлини оцінювали відповідно до критеріїв RECIST (1994 р.) за змінами найбільших розмірів первинного пухлинного вогнища. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Оригінальні дослідження

Досліджували динаміку ДНК-статусу пухлин методом проточної цитофлуорометрії (ПЦФ) за біоптатами шийки матки. Цитологічний контроль здійснювали під час динамічного спостереження за хворими після завершення консервативної терапії.

Результати та їхНЄ обговорення Оцінена ефективність ППТ та ХПТ хворих на поширені форми раку шийки матки на етапах лікування, безпосередньо після його закінчення та впродовж наступних 60 місяців. Клінічні результати підтверджені даними УЗД у динаміці, цитологічними дослідженнями, МРТ, ПЦФ. Оцінку ефективності консервативного лікування проводили за критеріями ВООЗ. Для оцінки відгуку пухлин після I етапу ХПТ та з метою оцінки безпосередніх результатів ХПТ за ступенем їх регресії, хворим після завершення курсу лікування проводили такі обстеження: – клінічне, з метою визначення візуальних параметрів регресії первинного пухлинного вогнища; – комплексне сонографічне обстеження, в сумнівних випадках — КТ/МРТ; – вивчали динаміку показників вмісту і плоїдності ДНК пухлинних клонів біоптату шийки матки. У разі виникнення ускладнень із боку критичних органів та інших органів і систем, проводили додаткові адекватні обстеження. У подальшому кратність обстеження була кожні 3 місяці протягом року після лікування, потім кожні 6 місяців під час сприятливого перебігу захворювання. У випадках прогресування захворювання та/чи наявності токсичних ускладнень терапії застосовували додаткові обстеження відповідно до конкретної клінічної ситуації. Зважаючи на відстрочений ефект хіміопроменевого лікування, остаточні результати ПТ та ХПТ хворих на МП РШМ за розробленими методами, зазвичай визначали лише через 3 місяці після його завершення. У разі сприятливого перебігу захворювання комплексне обстеження проводили кожні 6 місяців. Регресію пухлини оцінювали шляхом співставлення динаміки клінічних показників з інформацією, отриманою за допомогою засобів візуалізації (комплексне сонографічне обстеження, КТ, МРТ). Клінічними ознаками лікувального ефекту під час консервативної терапії РШМ є: зменшення обсягу пухлинного утвору, його щільності, вирівнювання

контурів шийки матки та відновлення її рухомості. На зображеннях, отриманих за допомогою засобів візуалізації, позитивну динаміку пухлинного процесу у відповідь на цитотоксичну терапію оцінювали за зменшенням розмірів шийки матки, відновленням чіткості та рівності її контурів, включаючи цервікальний канал, нормалізацією ехоструктури. Як додатковий критерій ефективності консервативного лікування МП РШМ використовували динаміку молекулярно-генетичних параметрів пухлини, отриманих за допомогою ПЦФ. Результати ДНК-проточної цитофлуорометрії характеризують динаміку плоїдності пухлини та її проліферативний потенціал у процесі консервативного лікування хворих на МП РШМ і свідчать про більшу ефективність поєднаного впливу ПТ та радіомодифікаторів на поширені карциноми шийки матки. Цитологічний контроль проводили під час динамічного спостереження хворих на МП РШМ після завершення консервативного лікування. Моніторинг регресії утвору-мішені здійснювали безпосередньо після закінчення лікування та через 3 місяці потому, зважаючи на можливість відстроченого ефекту консервативної терапії. Результати подані в табл. 1. Подані дані свідчать про збільшення ступеня та прискорення темпів регресії пухлинних утворів у хворих із МП РШМ основних груп, яким ППТ проводили на тлі хіміорадіомодифікуючих засобів. Токсичність лікування оцінювали за класифікацією RTOG/EORTC, 1995, доповненою критеріями Кооперативної групи дослідників. Токсичних проявів лікування, що перевищували II-й ступінь токсичності, не спостерігалось. Була встановлена кореляція між динамікою молекулярно-генетичних показників МП РШМ і відгуком пухлин шийки матки на консервативне лікування на МП РШМ. Дослідження агресивного потенціалу та кінетичних параметрів пухлинного процесу за допомогою методу лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії дає можливість прогнозувати реакцію пухлини на антинеопластичні впливи на клітинному рівні. Визначення цих прогностичних параметрів у хворих на МП РШМ до початку і в процесі лікування сприяє вибору оптимальної тактики консервативної терапії та своєчасної її корекції. Динаміка вмісту і плоїдності ДНК пухлинних клонів у процесі хіміопроменевої терапії (ХПТ) може бути об’єктивним показником відгуку пухлини на цитотоксичні впливи. Таблиця 1

Регресія пухлин шийки матки залежно від методу консервативної терапії у хворих на МП РШМ через 3 місяці після лікування Ступінь регресії пухлини (абсолютна та % кількість хворих) Метод лікування ППТ + цисплатин, n = 20

Повна регресія

Часткова регресія > 50 %

Стабілізація процесу (регресія < 50 %)

Прогресування процесу

8 (40,0 %)

7 (35,0 %)

4 (20,0 %)

1 (5,0 %)

ППТ + фторафур+, n = 25

9 (36,0 %)

8 (32,0 %)

6 (24,0 %)

2(8,0 %)

ППТ + гідроксисечовина, n = 18

6 (33,3 %)

4 (22,2 %)

2 (11,2 %)

ППТ n = 16

3 (18,8 %)

5 (31,2 %)

6 (37,5 %)

2 (12,5 %)

http://medradiology.tk

В. С. Іванкова та ін

Висновки Отже, використання радіомодифікаторів під час ППТ у хворих на поширений РШМ дозволило збільшити темпи та обсяг регресії пухлин шийки матки порівняно із самостійним опроміненням. Комплексне радіологічне діагностичне обстеження хворих на МП РШМ дає змогу отримати максимально достовірну інформацію відносно первинного пухлинного утвору, його індивідуальних

особливостей, сприяє вибору оптимальної тактики ХПТ та моніторингу його ефективності. Так им чином, вивченн я показник ів ДНКстатусу пухлинних клонів, у комплексі з іншими клініко-морфологічними характеристиками злоякісного процесу, можуть бути використані для визначення оптимальної тактики хіміопроменевого лікування МП РШМ, прогнозування його ефективності та подальшого моніторингу захворювання.

Література

1. Рак шейки матки / Л. И. Крикунова, Л. С. Мкртчан, Н. И. Шентерева, Н. И. Сыченкова // Терапевтическая радіологія: руководство для врачей / под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: ООО «МК», 2010. — С. 369–378. 2. Рак шейки и тела матки / Л. А. Марьина, В. Н. Чехонадский, М. И. Нечушкин, М. В. Киселева. — М.: Медицина, 2008. — 144 с. 3. Шакирова Э. Ж., Муллагалиева А. М., Хасанов Р. Ш., Сухорукова Л. К. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения // Казанский мед. журн. — 2007. — Т. 88, № 6. — С. 627-–630. 4. Рак в Україні, 2011–2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / уклад.: З. П. Федоренко, Ю. Й. Михайлович, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — К., 2013. — № 14. — 120 с. 5. Голдобенко Г. В. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей / Г. В. Голдобенко, В. Н. Чехонадский // Материалы к докладу на Ученом Совете НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина РОНЦ. — М., 2001. — 40 с. 6. Демидова Л. В. Радиомодификация в сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с использованием нетрадиционных режимов фракционирования и лекарственных препаратов: Дис. … д-ра мед. наук / Демидова Л. В. — М., 2006. — 341 с. 7. Іванкова В. С. Онкопатологія: проблеми та перспективи лікування / В. С. Іванкова // Укр. радіол. журн. — 2005. — Т. 13, вип. 3. — С. 300–302. 8. Іванкова В. С. Променева терапія в лікуванні раку / В. С. Іванкова // Здоров’я України. — 2008. — № 2/1. — С. 64–65. 9. Phase I clinical trial of weekly paclitaxel, weekly carboplatin, and concurrent radiotherapy for primary cervical cancer / G. G. Rao, P. Rogers, R. D. Drake [et al.] // Gynecol. Oncol. — 2005. — Vol. 96, № 1. — P. 168–172. 10. Limbergen V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки / V. Limbergen // Современные аспекты онкогинекологии: материалы Европейской школы онкологии. — М., 2009. — С. 11–27. 11. High dose rate versus low dose rate intracavity brachytherapy for locally advanced cervical cancer / X. Wang, R. Liu, B. Ma [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 7. — P. 2. 12. Willmott L. J. Cervical cancer therapy: current, future and anti-angiogensis targeted treatment / L. J. Willmott, B. J. Monk // Expert Rev Anticancer Ther. — 2009. — Vol. 9, № 7. — P. 895–903. 13. Современные лучевые методы диагностики (сонография и магнитно-резонансная томография) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (Iib–IIIb стадии) / Л. А. Ашрафян, И. Б. Антонова, О. И. Алешикова [и др.] // Сибирский онкол. журн. — 2008. — № 5. — С. 17–22. 14. Сучасні технології високоенергетичної брахітерапії у променевому лікуванні раку шийки матки / В. С. Іванкова, Т. В. Хруленко, Г. М. Шевченко [та ін.] // Променева діагностика, променева терапія. — 2013. — № 1–2. — С. 48–50. 15. Воробьева Л. И. Стратегия ВОЗ по борьбе с цервикальным раком / Л. И. Воробьева // Репродуктивное здоровье женщины — 2007. — № 3 (32). — С. 19–23. 16. Болтенко А. И. Современное лечение рака шейки матки. Новые подходы к комплексному лечению / ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий». — М., 2008. — 4 с. 17. Рак шейки, тела матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ / В. Л. Винокуров // Вопр. онкологии. — 2004. — Т. 50, № 3. — С. 656–663. 18. Randomized comparison of weekly cisplatin or protracted venous infusion of fluorouracil in combination with pelvic radiation in advanced cervix cancer: a gynecologic oncology group study / R. Lanciano, A. Calkins, B. Bundy [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 33. — P. 8289–8295. 19. Кравец О. А. Результаты лучевой терапии рака шейки матки / О. А. Кравец, Л. А. Марьина, М. И. Нечушкин // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, № 1. — С. 12–16.

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Кардіальні ризики у хворих на рак легень у динаміці проведення променевого лікування на лінійному прискорювачі Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, А. С. Савченко

ДУ ІМР НАМН езважаючи на те, що питання щодо наслідків опромінення організму людини вивчаються протягом тривалого часу, актуальність даної проблеми залишається вельми значною. Це зумовлено, з одного боку, зростанням кількості пацієнтів, що отримують променеве та хіміотерапевтичне лікування; з другого — інтенсифікацією протипухлинної терапії. Підвищення інтенсивності протипухлинної терапії полягає в розробці нових, більш інтенсивних режимів опромінення, застосуванні більш ефективних, але, в той же час, і токсичних (кардіо-, пульмо-, гастротоксичних) хіміопрепаратів. Це призводить до зростання ефективності лікування онкологічних хворих та водночас до збільшення частоти променевих ушкоджень внутрішніх органів. К лінічний досвід і підсумки попередніх досліджень свідчать, що проведення променевого й комплексного лікування призводить до кардіальних порушень. Виявлені порушення мають не тільки функціональний характер, але й супроводжуються розвитком органічних, часто незворотних, змін з боку серцево-судинної системи (порушення серцевого ритму, променевий перикардит, прогресування ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, серцевої недостатності) [1, 2, 3]. Визначено, що чинниками, які сприяють розвитку променевих ушкоджень та обтяжують їх перебіг, є супутні соматичні захворювання, особливо серцево-судинної, респіраторної та ендокринної систем [4, 5]. У зв’язку з цим одним із важливих напрямків поліпшення якості життя онкологічних хворих після променевого та комплексного лікування є прогнозування, профілактика, своєчасне лікування променевих ушкоджень, удосконалення диспансерного нагляду та розробка шляхів реабілітації даної категорії пацієнтів. Найбільш важливою є проблема оцінки післ япроменевих змін серцево-судинної системи, оскільки захворювання серця складають основний компонент променевих ушкоджень, що зумовлюють неонкологічну смертність хворих. Спект р променеви х реак цій і у шкод жень серця досить широкий. Радіаційні ушкодження серця можуть проявлятися гострим або хронічним перикардитом, міокардитом, панкардитом

http://medradiology.tk

(перикардиальним або міокардіальним фіброзом з ендотеліальним фіброеластозом або без нього), міопатією, захворюваннями коронарних судин (частіше ураженням лівої передньої низхідної артерії), функціональним або органічним ураженням клапанів серця, порушеннями ритму та провідності, інфарктом міокарду. З огляду на функціональні зміни, що розвиваються після проведення ПТ рака легень на тлі пневмонитів і пневмофиброзів, астенії й інтоксикації, оцінка кардиальних ускладнень являє собою дуже трудомісткий процес, що нині не може бути уніфікований [6, 7, 8]. Мета дослідження: визначення стану серцевосудинної системи у хворих на рак легень під час та після закінчення фотонного терапевтичного опромінювання на лінійному прискорювачі для оцінки ризику та ранньої діагностики ускладнень променевої терапії.

Матеріали та методи Об’єктом дослідження були 35 хворих на рак легень, яким проводилася променева терапія на лінійному прискорювачі Clinac-600. Предмет дослідження — стан серцево-судинної системи пацієнтів у процесі променевого лікування на лінійному прискорювачі. Дослідження проводилося в клініці ДУ ІМР НАМН у відділенні лікування і реабілітації променевих уражень під контролем Комітету з біоетики. У досл ід женні використані к л інічні та інструментальні методи. Поглиблене клінічне дослідження вк лючало ретельне вивчення стану серцево-судинної системи шляхом аналізу скарг пацієнтів, результатів об’єктивних методів досліджень та висновкiв сумiжних спецiалiстiв. Інструментальне дослідження вміщувало проведення ЕКГ, ЕХО-КГ. Біоелектричну активність міокарда та ознаки коронарної недостатності та (чи) порушення серцевого ритму оцінювали за допомогою електрокардіографа FX-326U. Стан гемодинаміки, скорочувальну здатність міокарда оцінювали за допомогою Ехо-КГ та допплерографії на апараті Toshiba Xario. Оцінювали товщину міокарда шлуночків, наявність і вираженість

Л. О. Гайсенюк та ін.

зон гіпо- або акінезії, кінцево-систолічний розмір (КСР), кінцево-діастолічний розмір (КДР), об’єм порожнин лівого шлуночка (ЛШ). Ударний об’єм (УО) розраховували як різницю кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об’ємів ЛШ; фракцію викиду (ФВ) — як відношення УО серця до КДР. Діастолічну функцію ЛШ і правого шлуночка (ПШ) оцінювали за показниками: час уповільнення потоку раннього наповнення ЛШ і ПШ (ЧУПРН); час ізоволемічної релаксації ЛШ і ПШ (ЧІР або IVRT); співвідношення максимальних швидкостей раннього та пізнього діастолічних потоків через мітральний і трикуспідальний отвір (Е/А). Д і а г нози вс та нов л юв а л и ві д пові д но до Міжнародної класифікації Х перегляду. Діагностику раку легені (РЛ), проводили на основі загальновизнаних стандартів (Наказ МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів із надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія», «Протоколи надання медичної допомоги хворим на злоякісні новоутвори» ДУ ІМР НАМН, 2011 р.). Діагнози хронічної серцевої недостатності (ХСН), артеріальної гіпертензії (АГ), та ішемічної хвороби серця (ІХС) установлювали, керуючись Наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». Перед проведенням ПТ на лінійному прискорювачі (апарат Сlinac-600) усім хворим виконували комп’ютерну топометричну підготовку і планування з використанням спіральної комп’ютерної томографії, стимулятора і 3D-планувальної системи Eclipse. Програму опромінення обирали залежно від об’єму та локалізації пухлини (пухлинного осередку). Під час лікування РЛ до пол я опромінення включали первинну пухлину, паратрахеальні, прикореневі, біфуркаційні лімфатичні вузли. У разі периферичних форм РЛ ураховували рухливість первинної пухлини під час дихання. Опромінення проводили в конвекційному режимі фракціонування — РОД 2 Гр, 5 фракцій на тиждень до СОД 68–70 Гр. Під час підведення 40 Гр після запланованої двотижневої перерви виконували контрольну комп’ютерну томографію органів грудної клітки. У разі відсутності ознак розпаду пухлини та прогресії пухлинного процесу, об’єм опромінення зменшували до розмірів первинного осередку пухлини та здійснювали 2 етап ПТ. Статистичне опрацювання отриманих даних виконували за допомогою пакета Statist іca v.5.0.

Результати та їхнє обговорення Під час клінічного дослідження 35 хворих на рак легень, установлено, що вік більшості хворих (90 %) перевищував 60 років, та пухлинний процес було діагностовано в неоперабельній стадії. Розподіл хворих за стадіями захворювання подано в таблиці 1.

Таблиця 1 Розподіл хворих на РЛ за стадіями захворювання Стадія захворювання абс. Т 1ВN0M0 IВ Т 1N1M0 II A T2N1M0 IІ В T2N2M0 III A T3N1M0 T2N1M1 IV

Кількість хворих % 2 6 10 28 6 17 15

У 19 (54 %) осіб визначена правобічна локалізація первинного пу х линного осередку, у 16 (46 %) — лівобічна. У 18 (51 %) пацієнтів мав місце центральний РЛ, у 17 (49 %) — периферичний. У гістологічній структурі пухлини у 100 % пацієнтів, хворих на РЛ, виявлено недрібноклітинний рак. Наявність в анамнезі факторів ризику розвитку онкологічних та серцево-судинних захворювань, таких як паління у 32 (91 %), гіперхолестеринемія — у 21 (60 %) і надмірна вага виявлялися у 20 (57 %) пацієнтів, обтяжений онкоанамнез 10 (28,6 %), професійні шкідливі чинники 5 (14,3 %). Результати первинного обстеження хворих (таблиця 2), показали, що супутня патологія супроводжувалася у всіх пацієнтів ішемічною хворобою серця, та в переважної більшості — есенціальною артеріальною гіпертензією (АГ), також спостерігалося часте поєднання АГ з ІХС. Більше половини хворих мали клініко-рентгенологічні ознаки хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). АГ здебільшого представлена другою стадією, ІХС супроводжувалася стабільною стенокардією ІІ функціонального класу й у більшості пацієнтів ускладнювалася ХСН ІІА стадії та порушенням серцевого ритму та провідності. Перед проведенням променевої терапії всі хворі скаржилися на загальну слабкість, 30 (86 %) — на задишку, біль у грудній клітці, 20 (57 %) — серцебиття, 19 (54 %) — дратівливість, 18 (51 %) — кашель, почуття страху, 5 (14 %) — кровохаркання. До призначення променевої терапії 10 хворим проводилося спеціальне лікування: 4 — хірургічне, 3 — хірургічне та променева терапія, 3 — хіміотерапія. Отримані результати показали, що вихідний стан хворих на РЛ перед проведенням ПТ відповідав наявним установленим нозологічним формам кардіологічної патології (АГ, ІХС, СН). У 21 (60 %) був зареєстрований стан середньої тяжкості, зумовлений легенево-серцевою недостатністю. У 23 (65,7 %) пацієнтів перед проведенням ПТ артеріальний тиск підвищувався понад індивідуальну норму, що супроводжувалося головними болями та прискоренням частоти серцевого ритму. У всіх пацієнтів, що досліджувались, виявляли ознаки діастолічної і в 10 (29 %) — систолічної дисфункції міокарда, у більшості з них — 23 (65,7 %) на тлі збереженого середнього рівня ФВ. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Оригінальні дослідження

Таблиця 2 Характеристика супутньої патології у хворих на РЛ Супутній діагноз 1. Артеріальна гіпертензія а) за ступенем Ізольована систолічна гіпертензія М’яка — І ступінь Помірна — ІІ ступінь Тяжка — ІІІ ступінь б) за стадією І ст. ІІ ст. ІІІ ст. 2. ІХС: Стенокардія напруги: – І ф. кл – ІІ ф. кл – ІІІ ф. кл Стенокардія спокою Нестабільна стенокардія Кардіосклероз дифузний Кардіосклероз постінфарктний Порушення серцевого ритму та провідності: – синусова тахікардія – миготлива аритмія – екстрасистолії – атріовентрикулярна блокада – блокада правої ніжки пучка Гіса – блокада лівої ніжки пучка Гіса – біфасцикулярна блокада 3. ХСН І ст. ІІ А ст. ІІ Б ст. 4. Поєднання АГ з ІХС

Кількість хворих, n = 35 абс. % 25 71 0 4 24 7

0 16 96 28

8 18 11 35 22 5 17 2 0 0 25 10 28 19 9 10 0 12 8 0

32 72 44 100 63 14 49 6 0 0 71 29 80 54 26 29

12 19 4 25

34 54 11 71

34 23 –

Післ я проведення променевої терапії більшість хворих — 19 (54 %) відзначили погіршення самопочуття у вигляді посилення болей в ділянці серця, відчуття перебоїв у його роботі, серцебиття, появу задишки під час незначного фізичного навантаження, наявність набряків на нижніх кінцівках, збільшення загальної слабкості. Було відзначено приєднання стенокардії спокою у 7 (20 %) хворих, зареєстровано зміну характеру задишки — збільшення кількості осіб зі змішаним типом — 19 (54 %) і одночасним зменшенням кількості хворих з експіраторним типом задишки — 5 (14 %). Під час дослідження даних об’єктивного статусу в пацієнтів після завершення курсу променевого лікування було виявлено зміни, які характерні для прогресування початкових або клінічно виражених ознак ХСН на тлі АГ, ІХС та/або дихальної недостатності (ДН). Відмічено збільшення кількості хворих із загальним станом середнього ступеня тяжкості з http://medradiology.tk

21 (60 %) до 29 (85 %), маніфестацію клінічних ознак ХСН як за малим, так і за великим колом кровообігу. Динаміка показників електрокардіограми у хворих на рак легень подана в таблиці 3. Таблиця 3 Стан електричної активності міокарда у хворих на РЛ до та після курсу ПТ за даними ЕКГ Найменування синдрому

Кількість хворих перед ПТ, після курсу ПТ, n = 35 n = 35 абс. % абс. % рТМФ 12 34 16 46 0,465 20 57 20 57 1,000 11 31 16 46 0,326

Зниження вольтажу зубців Ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ Ознаки гіпертрофії міокарда ЛП Ознаки систолічного навантаження 18 51 ЛШ Депресія сегмента ST > 1,0 мм 12 34 Порушення серцевого ритму Синусова тахікардія; 19 54 Синусова брадикардія; 0 Екстрасистолія; 10 28 Миготлива аритмія; 9 26 АВ блокада; 0 Блокада ЛНПГ; 12 34 Блокада ПНПГ 9 26

1,000

0,332

28 4 15 9 0 12 9

80 11 43 26

0,041 0,114 0,318 1,000 – 1,000 1,000

34 26

Примітки: 1) ЛШ — лівий шлуночок; 2) ЛП — ліве передсердя; 3) АВ блокада — атріовентрикулярна блокада; 4) ЛНПГ — ліва ніжка пучка Гіса; 5) ПНПГ — права ніжка пучка Гіса

Результати в таблиці показали, що після закінчення курсу променевої терапії збільшилась кількість хворих із ознаками коронарної недостатності на 15 %, із порушеннями серцевого ритму та провідності: синусової тахікардії на 26 %, екстрасистолії на 15 % зі зниженням вольтажу зубців на 12 %. Виділено найпоширеніші ЕКГ-синдроми в пацієнтів після променевої терапії: порушення ритму та провідності (часткова блокада правої ніжки пучка Гіса, вентрикулярна екстрасистолія, синусова тахікардія, атріовентрикулярна блокада I ступеня, блокада лівої ніжки пучка Гіса); ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка; зниження трофіки міокарда; порушення процесів реполяризації ішемічного характеру. Частота та глибина змін залежали від віку хворих, стадії захворювання, наявності кардіальної патології в анамнезі. Порівняння ехокардіографічних показників у пацієнтів на РЛ до- та після завершення курсу ДПТ наведено в таблиці 4. Згідно з даними, наведеними в таблиці 4, у хворих на РЛ після завершення курсу ПТ відзначено прискорення ЧІР (IVRT), ЧУПРН та зменшення Емк/Амк, що свідчить про погіршення діастолічної дисфункції (яка мала місце й до початку спеціального лікування)

Л. О. Гайсенюк та ін.

за типом недостатньої релаксації. Динаміка показників трансмітрального кровотоку в нашому дослідженні відповідає даним інших авторів [6, 7] і дозволяє передбачати, що структурні порушення в серцевому м’язі, спричинені ПТ, обтяжують колагенізацію та фіброзування міокарда. Збільшення розмірів лівого передсердя є підтвердженням ознак діастолічної дисфункції, які були виявлені під час дослідження трансмітрального кровотоку. Таблиця 4 Результати Ехо-КГ хворих на РЛ перед- та після проведення ПТ Показник, од. вимірювання Діаметр аорти, мм Діаметр ЛП, мм Діаметр ПП, мм Діаметр ЛА, мм ТЗСЛШ, мм КДО, мл КСО, мл УО мл ФВ ЛШ,% Е мк/А мк IVRT (ЧІР), мс ЧУПРН, мс ФВ ПШ,% Е тк/А тк ЧСС, уд/хв

Рівень показника в М ± м перед курсом після завершення ПТ, ПТ, n = 35 n = 35 31,4 ± 0,8 31,7 ± 0,8 37,9 ± 0,9 40,7 ± 1,2 37,6 ± 1,3 37,4 ± 1,3 26,7 ± 0,6 26,0 ± 0,7 11,8 ± 0,3 12,5 ± 0,2 123,1 ± 5,1 133,2 ± 6,1 64,2 ± 4,4 55,4 ± 3,0 68,0 ± 5,4 61,8 ± 4,5 57,3 ± 1,3 52,4 ± 1,2 0,98 ± 0,011 0,94 ± 0,011 85,6 ± 1,2 92,5 ± 2,5 142,2 ± 6,6 159,9 ± 3,7 40,3 ± 1,5 37,2 ± 1,3 0,83 ± 0,001 0,86 ± 0,001 73,1 ± 2,0 94,1 ± 2,4

p 0,424 0,049 0,813 0,060 0,118 0,012 0,019 0,042 0,040 0,014 0,017 0,032 0,126 0,040 0,001

Примітки: 1) ЛП — діаметр лівого передсердя; 2) ТЗСЛШ — товщина задньої стінки лівого шлуночка; 3) УО — ударний об’єм; 4) ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка; 5) IVRT — час ізоволюмічного розслаблення ЛШ; 6) Е мк/А мк — відношення максимальної швидкості потоку крові у фазі раннього наповнення ЛШ до максимальної швидкості потоку крові в систолу передсердь; 7) ДПШ — діаметр правого шлуночка; 8) ВТПЖ — вихідний тракт правого шлуночка; 9) ТПСПШ — товщина передньої стінки правого шлуночка; 10) ФВ ПШ — фракція викиду правого шлуночка; 11) Е тк/А тк, см/с — відношення максимальної швидкості потоку крові в фазі раннього наповнення ПШ до максимальної швидкості потоку крові в систолу передсердь.

Водночас у обстежених після променевого лікування спостерігали ознаки систолічної дисфункції міокарда ЛШ, особливо у хворих на порушення серцевого ритму, які перенесли інфаркт міокарда. Зниження ФВЛШ, УО свідчать про зменшення скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка, що характеризує подальше прогресування СН. Після курсу ПТ також більш значуще — в осіб із ХОЗЛ, тривалим стажем паління, відзначено зниження ФВПШ. Таким чином, результати проведення клінікоінструментального моніторингу у хворих на рак

легень з супутньою патологією до та в динаміці променевої терапії свідчать про прогресування ХСН, обтяження проявів ДН та збільшення ризику розвитку післяпроменевих кардіальних ускладнень. Це потребує своєчасної медикаментозної корекції та розробки методів профілактики цих порушень.

Висновки 1. У процесі проведення ПТ на лінійному прискорювачі у хворих на рак легень відзначено прогресування хронічної серцевої недостатності, яке потребувало медикаментозної корекції. У хворих із наявною супутньою кардіологічною патологією у вигляді ГХ, ІХС, поєднанні ГХ з ІХС у 70 % випадків визначено підвищення частоти розвитку ускладнень із боку серцево-судинної системи після проведення ПТ. 2. Вагомими маркерами прогресування серцево-судинної патології після променевого лікування слід вважати порушення ритму та провідності, чіткі ЕКГ-ознаки ішемії у вигляді порушення процесів реполяризації, зниження вольтажу або інверсію зубця Т, діастолічну дисфункцію за типом недостатньої релаксації та систолічну дисфункцію міокарда ЛШ. 3. Вчасна діагностика променевих ускладнень з боку серцево-судинної системи вимагає динамічного нагляду за хворими, які отримували ПТ, особливо у випадках наявності супутньої кардіальної патології, із застосуванням сучасних клініко-інструментальних методів обстеження. Резюме У 35 б ол ьн ы х ра к ом л е г к ог о, к о т оры м п ровод и л ас ь лу чева я тера п и я на л и ней ном ускорителе Clinac-600, изу чено состояние сердечно-сосудистой системы с помощью комплекса клинико-инструментальных методов исследований. У пациентов с сопутствующей кардиальной патологией после проведения лу чевой терапии в 70 % случаев отмечено повышение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Критериями развития кардиальных осложнений у больных следует считать нарушения ритма и проводимости, признаки ЭКГ-ишемии в виде нарушения процессов реполяризации, дистолическую и систолическую дисфункции миокарда левого желудочка. Резюме У 35 хворих на рак легень, яким проводилася променева терапія на лінійному прискорювачі Clinac-600, вивчено стан серцево-судинної системи за допомогою комплекса клініко-інструментальних методів досліджень. У пацієнтів з супутньою кардинальною патологією після проведення променевої терапії у 70 % випадків відмічено підвищення ризику Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Оригінальні дослідження

розвитку ускладнень із боку серцево-судинної системи у вигляді прогресування хронічної серцевої недостатності. Критеріями розвитку кардіальних ускладнень у хворих слід вважати порушення ритму та провідності, ознаки ЕКГ-ішемії у вигляді порушення процесів реполяризації, діастолічну та систолічну дисфункції міокарду лівого шлуночка.

Література 1. Курсова Л. В. Лучевые повреждения органов грудной полости у больных раком легкого / л. в. Курсова // Рос. онкол. журн. — 2010. — № 6. — С. 51–55. 2. Стан кардіальної системи в онкологічних хворих у віддалений період після променевого та комплексного лікування / Л. О. Гайсенюк, Г. В. Кулініч, С. А. Аміразян та ін. // Укр. радіол. журн. — 2004. — Т. III, вип. 2. — С. 154–157. 3. Рагулин Ю. А. Осложнения послеоперационной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого и их влияние на результаты комбинированного лечения / Ю. А. Рагулин // Вопросы онкологии. — 2012. — Т. 58, № 3. — С.303–311.

4. Исхаков И. Д. Диагностика начальных проявлений дисфункции миокарда на ранних этапах противоопухолевого лечения у больных ЛГМ и лимфосаркомами / И. Д. Исхаков, Я. Д. Сахибов, И. В. Мигунова // Тер. архив. — 2007. — № 4. — С. 42–46. 5. The risk of death from heart disease, in patients with nonsmall cell lung cancer who receive postoperative radiotherapy: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database / B. E. Lally, F. C. Detterbeck, A. M. Geiger et al. // Cancer (Philad.). — 2007. — Vol. 110. — P. 911–917. 6. Ковальов В. Б. Вплив променевої терапії на показники кардіодінаміки у хворих на рак грудної залози / В. Б. Ковальов, І. Ф. Височина // Укр. Радіол. журн. — 2000. — Т. VIII, вип. 2. — С. 150–152. 7. Card iotox icit y of cancer therapy / J. D. F loyd, D. T. Nguyen, R. L. Lobins et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 30. — P. 7685–7696. 8. Cardiac morbidity of adjuvant radiotherapy for breast cancer / A. Debra, J. S. Goodwin, Y. F. Kuo et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 30. — P. 7475–7482.

Цикл проведення постійнодіючих курсів стажування ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України» на 2014 рік Назва циклу Променева діагностика в радіаційній онкології Клінічна радіобіологія Імуноферментні методи визначення гормонів Радіонуклідна терапія захворювань щитоподібної залози Променева терапія в онкогінекології (сучасні підходи) Біодозиметрія на основі хромосомного аналізу Альтернативне фракціонування променевої терапії та режими симультанної радіохемотерапії Променева терапія непухлинних захворювань Організація роботи відділення променевої терапії Сучасна мамографія Радіонуклідна терапія метастазів у кістяк Ультразвукова діагностика в онкології Організація роботи з відкритими радіонуклідами у відділенні ядерної медицини Дозиметричні та радіометричні засоби вимірювань, дозиметрія іонізувальних випромінень Діагностика та лікування променевих ушкоджень Сучасні стандарти медикаментозного лікування онкологічних захворювань Клінічна радіоізотопна діагностика Диспансерне медобстеження працюючих із джерелами іонізувального випромінення

З приводу навчання звертатися за тел.: (057) 704-10-64, 704-10-62 Зав. відділу наукової організації радіологічної допомоги населенню, канд. мед. наук Г.В. Кулініч

http://medradiology.tk

Кількість годин (1 тиждень – 36 годин) 60 36 36 36 60 60 90 60 60 60 36 60 60 60 60 60 60 36

Науково-практична конференція УТРО «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні» за участі міжнародних фахівців 30 червня – 1 липня 2014 р., м. Харків Матеріали конференції

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

19 Т. В. Удатова, О. В. Сафронова, Я. В. Кметюк, Г. О. Курило, А. В. Ашихмін КЛ «Феофанія» ДУС Всеукраїнський центр радіохірургії, Київ

Оцінка проявів гострої та хронічної місцевої токсичності під час застосування сучасних методик дистанційної променевої терапії у випадку радикального лікування хворих на рак передміхурової залози У статті оцінено ступінь виникнення проявів гострої та хронічної місцевої токсичності при радикальному лікуванні раку передміхурової залози із застосуванням сучасних методик дистанційної променевої терапії — 3D-конформної променевої терапії та променевої терапії з модульованою інтенсивністю дози (IMRT) із використанням класичного та середнього режиму фракціонування. За результатами дослідження, при застосуванні методики IMRT із середнім фракціонування частота виникнення проявів гострої та хронічної місцевої токсичності достовірно не збільшується. Ключові слова: 3D конформна променева терапія, променева терапія, модульованою інтенсивністю дози, рак передміхурової залози, променеві реакції, токсичність променевої терапії. В статье оценены проявления острой и хронической местной токсичности при радикальном лечении рака предстательной железы с использованием современных методик дистанционной лучевой терапии — 3D‑конформной лучевой терапии и лучевой терапии, модулированной по интенсивности дозы (IMRT), с использованием классического и среднего режимов фракционирования. По результатам исследования, при применении методики IMRT со средним фракционированием частота возникновения проявлений острой и хронической местной токсичности достоверно не увеличивается. Ключевые слова: 3D конформная лучевая терапия, лучевая терапия, модулируемая по интенсивности дозы, рак предстательной железы, лучевые реакции, токсичность лучевой терапии. За даними бюлетеня Національного канцер-реєстру за 2011–2012 рік, в Україні захворюваність на рак передміхурової залози (РПЗ) (Код за МКХ‑10 — С.61) склала 35,8 на 100 000 чоловічого населення, смертність — 16,8 [1]. У структурі онкологічних захворювань чоловічого населення в Україні РПЗ посідає третє місце. За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейської асоціації урологів (EAU), останніми роками сформувалася негативна тенденція до зростання рівня захворюваності на РПЗ, у середньому на 3 % за рік та збільшення кількості хворих з II–ІІІ стадіями [2]. Дистанційна променева терапія (ДПТ) є основним методом лікування під час місцево-поширеного РПЗ та, у разі наявності протипоказань до оперативного втручання, у випадку локалізованого. Однак, слід зазначити, що злоякісні пухлини передміхурової залози характеризуються високою променевою резистентністю, що вимагає підведення досить великої сумарної осередкової дози (СОД) для досягнення адекватного лікувального ефекту [3]. У сучасній онкології лікувальні заходи направлені не тільки на досягнення протипухлинного ефекту, але й на максимальне забезпечення адекватної якості життя. На спільній конференції Національного інституту раку США (NCI) та Американського товариства клінічної онкології (ASCO) у 1990 році було відзначено, що якість життя є другим за значущостю (після виживаності) критерієм результатів оцінки протипухлинної терапії [4]. Європейська організація з вивчення та лікування раку (EORTC) з 2001-го по 2008 рік у дослідженні 2991 порівнювала ДПТ із застосуванням сучасних методик опромінення — 3D-конформної променевої терапії (3D-КПТ) та променевої терапії з модульованою інтенсивністю дози (IMRT) з вибором трьох рівнів доз (70, 74 та 78 Гр), із використанням або без використання http://medradiology.tk

супутньої гормональної терапії. За результатами цього дослідження, при підведенні дози 74 та 78 Гр 5‑річний локальний та біохімічний контроль у пацієнтів із двох груп залишається приблизно в однакових відсотках, але частота виникнення хронічних проявів місцевої токсичності під час застосуванні методики IMRT, порівняно з 3D-КПТ, знижується в 3,4 та 6,5 разу відповідно [5]. Метою даної роботи є порівняння ступеня проявів гострої та хронічної місцевої токсичності (променевого циститу та променевого ректиту) під час застосуванні сучасних методик ДПТ за радикальною програмою — 3D‑КПТ та методики IMRT із використанням різних режимів фракціонування. Матеріали та методи У період з 2012 по 2013 рік на базі Всеукраїнського центру радіохірургії КЛ «Феофанія» ДУС було проліковано 52 пацієнти із РПЗ І–IІІВ (Т 1–3bN0–1M0) стадій. Середній вік хворих склав 70,40 ± 8,43 року. В усіх пацієнтів виявлено морфологічно верифікований діагноз аденокарциноми різного ступеня диференціації, з уточненням гістопатологічного індексу за Глісону. Всім пацієнтам запроваджено такий алгоритм лікувального процесу: – ретельне обстеження для визначення поширеності пухлинного процесу (контроль рівня PSA в сироватці крові, МРТ малого таза, КТ органів грудної порожнини, УЗД печінки, остеосцинтиграфія); – передпроменева топометрична підготовка, за показанням, із болюсним підсиленням на комп’ютерному томографі з використанням фіксуючих засобів (іммобілізуючий матрац, підставка під коліна та фіксатор стоп) для точного повторення положення пацієнта під час лікування, наповнення сечового міхура 300 мл рідини за 30 хв до топометрії;

20 – оконтурювання запланованого об’єму опромінення та основних структур малого таза у планувальній системі Eclipse під час суміщення зображень КТ для топометрії та МРТ чи ПЕТ (методика fusion); – розробка плану опромінення, а в разі застосування методики IMRT — обов’язкова верифікація плану; – безпосереднє лікування. Хворим на РПЗ курс ДПТ за радикальною програмою проводили на лінійних прискорювачах (ClinaciX, NovalisTx) із застосуванням 3D‑КПТ чи IMRT. Ритм опромінення 5 разів на тиждень. Перед проведенням сеансу опромінення кожному пацієнту проводили комп’ютерну томографію конусним пучком (CBCT) дл я перевірки положення передміхурової залози. За даними CBCT зміщення проводилося відповідно положенню м’яких тканин залежно від наповнення сечового міхура та прямої кишки. Протягом лікування: – виконували загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, сечі та калу); – динамічний контроль після проведеного лікування — через 1,5–2,0 міс. та потім кожні 3 міс. протягом першого року після лікування — контроль рівня PSA в сироватці крові, МРТ малого таза з контрастним підсиленням, загальноклінічні дослідження — загальний аналіз крові, сечі та калу; – перед початком лікування та при динамічному спостереженні після проведеного лікування пацієнт заповнював анкети — модифікована IPSS (міжнародна система сумарної оцінки захворювань передміхурової залози) та FACT‑P (функціональна оцінка результатів лікування РПЗ). Токсичні прояви консервативного лікування оцінювали за класифікацією Радіотерапевтичної онкологічної групи разом із Європейською організацією з вивчення та лікування раку (RTOG/EORTC, 1995). Згідно з зазначеною класифікацією, прояви від 1‑го до 3‑го ступеня токсичності можна вважати променевими реакціями, а 4‑го ступеня — ускладненнями. Пацієнти були розподілені на групи: перша група — 17 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували 3D‑КПТ — РОД 2,0 Гр, СОД на передміхурову залозу та лімфатичні вузли малого таза 46,0–50,0 Гр, у подальшому — локальне опромінення (boost) передміхурової залози до підведення СОД 76,0 Гр; друга група — 17 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували ДПТ із застосуванням методики IMRT — РОД 2,0 Гр, СОД на передміхурову залозу — до досягнення СОД 76,0 Гр та на лімфатичні вузли малого таза 46,0–50,0 Гр; третя група — 18 хворих із РПЗ І–ІІІ (Т 1b–3bN0– 1M0) стадій, які отримували ДПТ із застосуванням методики IMRT з інтегрованим бустом — РОД на передміхурову залозу складала 2,5 Гр; за 27 фракцій СОД досягла 67,5 Гр (ізоефективно 76,0 Гр стандартного фракціонування). Водночас проводили опромінення лімфатичних вузлів малого таза РОД 1,75–1,85 Гр за 27 фракцій, що відповідає 46,0–50,0 Гр стандартного фракціонування.

З метою обробки результатів використовували метод системного підходу, соціологічний та медико‑статистичний методи аналізу. Результати Оцінка ступеня проявів гострої місцевої токсичності (променевого циститу та променевого ректиту) після проведеного лікування подана в табл. 1 та 2 відповідно. Оцінку проявів наявності хронічної місцевої токсичності (променевого циститу та променевого ректиту) після проведеного лікування проведено у 46 пацієнтів, результати подані в табл. 3 та 4 відповідно. Під час застосування методики IMRT із середнім режимом фракціонування (РОД 2,5 Гр) статистично вірогіднаої різниці у ступені проявів променевих реакцій не виявлено, але значущість результатів буде оцінено після набору достатньої кількості пацієнтів. Таблиця 1 Оцінка ступеня проявів гострого променевого циститу після ДПТ Прояв токсичності І ступінь ІІ ступінь Прояви циститу відсутні Усього проліковано

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., абс., відн., абс., відн., % відн., % пацієнт пацієнт % пацієнт 14 82,3 12 70,5 14 77,7 3 17,7 0 0 0 0 0

29,5

22,3

100

Таблиця 2 Оцінка ступеня проявів гострого променевого ректиту після ДПТ Прояв токсичності І ступінь ІІ ступінь Прояви ректиту відсутні Усього проліковано

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., відн., абс., відн., абс., відн., % пацієнт % пацієнт % пацієнт 15 88,2 13 72,2 15 83,3 2 11,8 0 0 0 0 0

27,8

16,7

100

Таблиця 3 Оцінка наявності проявів хронічного променевого циститу після ДПТ Прояв токсичності Прояви циститу присутні Прояви циститу відсутні Усього проліковано

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., абс., відн., абс., відн., % відн., % пацієнт пацієнт % пацієнт 2

13,4

6,4

6,7

86,6

93,7

93,3

100

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

21 Таблиця 4 Оцінка наявності проявів хронічного променевого ректиту після ДПТ Прояв токсичності Прояви ректиту присутні Прояви ректиту відсутні Всього проліковано

Кількість пролікованих пацієнтів IMRT (класичне IMRT (середнє 3D-КПТ фракціонування) фракціонування) абс., відн., абс., відн., абс., відн., пацієнт % пацієнт % пацієнт % 1

6,7

93,3

100

93,3

100

Висновки Таким чином, застосування як 3D‑КПТ, так i методики опромінення IMRT дало можливість підвести оптимальну лікувальну дозу на запланований об’єм опромінення у всіх хворих на РПЗ. Під час застосу ванн я методик и IMRT інтегрованим бустом частота виникнення проявів гострої та хронічної місцевої токсичності достовірно не збільшується. Слід зазначити, що такий режим

фракціонування є більш економічно вигідним, оскільки зменшує час лікування пацієнтів у середньому на 15 днів. Література 1. Федоренко З. П. Рак в Україні, 2011–2012. Захворю ваність, смертність, виживаність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України / З. П. Федоренко, Л. О. Гулак, Ю. Й. Михайлович та ін. — К., 2013. — № 14. — 124 с. 2. Baade P. D., Youlden D. R., Krnjacki L. J. International epidemiology of prostate cancer: geographical distribution and seculartrends / P. D. Baade, D. R. Youlden et al. // Molecular Nutrition & Food Research. — 2009. — № 2. — Р. 171–184. 3. Карякин А. О. Дистанционная лучевая терапия и длительная гормоно терапия у больных раком предстательной железы / А. О. Карякин, В. Б. Матвеев, Т. В. Свиридова и др. // Онкоурол. — 2011. — № 2. — С. 73–78. 4. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // А. А. Новик, Т. И. Ионова. — М: ОЛМА МедиаГрупп, 2007. — 315 с. 5. Horwich A. Prostate cancer: ESMO Consensus Conference Guidelines 2012 / A. Horwich, J. Hugosson, T. De Reijke et al. // Аnnals of oncology: official journalof the European Society for Medical Oncology. — № 5. — Р. 1141–1162.

Н. Г. Семикоз1, 2, Р. Є. Горовенко1, І. О. Камінський1, Ю. М. Селівра1, О. О. Грабовський1

Комунальне клінічна лікувально-профілактична установа «Донецкий областной противоопухолевый центр»,

Донецкий національний медичнский університет ім. М. Горького

Методологія планування лікування пухлин шкіри з використанням контактних аплікаторів в брахітерапії При поддержке Благотворительного фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» в июне 2013 года в Донецком областном противоопухолевом центре было произведено переоснащение блока контактной лучевой терапии. Современное планирование контактной лучевой терапии можно поделить на несколько этапов: первичный осмотр, расстановка рентгеноконтрастных меток, получение изображений, разработка плана. С помощью брахитерапии можно удалять опухоль без разрезов и швов, что имеет особое значение при оценке косметологических последствий лечения. Аппликационные «насадки» не травмируют поверхность, они точно подгоняются к рельефу кожи на конкретном участке. Облучение — строго локализованное, соседние участки тканей остаются необлученными. Ключевые слова: брахитерапия, контактная лучевая терапия, планирование, аппликаторы, облучение. За підтримки Благодійного фонду Ріната Ахметова «Розвиток України « в червні 2013 року в Донецькому обласному протипухлинному центрі було зроблено переоснащення блоку контактної променевої терапії. Сучасне планування контактної променевої терапії можна розділити на кілька етапів: первинний огляд, розстановка рентген контрастних міток, отримання зображень, створення плану. Брахітерапія видаляє пухлину без розрізів і швів, що має особливе значення у разі оцінки косметологічних наслідків лікування. Аплікаційні «насадки» не травмують поверхню, вони точно підганяються до рельєфу шкіри на конкретній ділянці. Опромінення — строго локалізоване, сусідні ділянки тканин залишаються неопроміненими. Ключові слова: брахітерапія, контактна променева терапія, планування, аплікатори, опромінення. При под держ ке Благотворител ьного фонда Рината А х метова «Развитие Украины» в июне 2013 года в Донецком областном противоопухолевом центре было произведено переоснащение блока контактной лучевой терапии. Сейчас в распоряжении http://medradiology.tk

блока находятся 2 аппарата дл я брахитерапии — Multisource с источником Со-60 и GammaMed c активным источником Ir-192, а также 2 планирующих станции. За период работы было пролечено более 200 пациентов.

22 Интересным и перспективным методом является лечение новообразований кожи с применением поверхностных силиконовых аппликаторов. Рак кожи относится к злокачественным опухолям со сравнительно благоприятным течением, так как в силу своей локализации доступен для радикального лечения — лучевого и хирургического. Он выявляется в относительно ранних стадиях своего развития, что объясняется медленным темпом его роста, а также легкостью обнаружения. Современное планирование можно разделить на несколько этапов: 1. Первичный осмотр Проводится с целью изучения специфичности локализации опухоли и выбора наиболее приемлемого аппликатора. В данном случае это силиконовый аппликатор т. к . область грудной клетки позволяет расположить его непосредственно над опухолевой тканью и получить хороший контакт с кожей. Аппликатор представляет из себя силиконовый коврик многократного использования с отверстиями для проводников. Отверстия расположены на расстоянии 5 мм друг от друга, что позволяет подвести проводник непосредственно над опухолевой тканью даже в случаях, когда очаги находятся на расстоянии друг от друга и обезопасить прилежащие здоровые ткани. 2. Расстановка рентгеноконтрастных меток Метки расставл яются с целью полу чения информации о границах опухолевой ткани на снимках, полученных на компьютерном томографе (КТ). Располагать маркеры необходимо на краях опухолевой ткани впоследствии на полученных снимках, относительно этих меток будет выстраиваться планируемый объем облучения. 3. Получение изображений Для опухолей кожи применение компьютерной томографии является оптимальным. На КТ мы можем получить необходимую точность позиционирования аппликаторов в последующем компьютерном моделировании. Немаловажным является так же тот факт, что при лечении крупных локализаций применяется несколько

проводников, расположение которых должно быть максимально перпендикулярно по отношению к срезам КТ. 4. Создание плана Получив изображения можно приступать к созданию индивидуального плана лечения больного. Эта процедура обычно длится от 30 до 90 минут в зависимости от локализации и количества проводников с источниками. В первую очередь мы обрисовываем критически важные органы, объем облучения и проводники в аппликаторе. Далее определ яем места остановки источника в проводниках и времени воздействия на каждом участке. Это можно сделать как в автоматическом, так и в ручном режиме. Если расчет производился в автоматическом режиме, необходимо проверить чтобы разница временных интервалов остановок источника была не более 30 % Выводы Бра х итерапи я уда л яет опу хол ь без разрезов и швов. Что имеет особое значение при оценке косметологических последствий лечения. Аппликационные «насадки» на не травмируют поверхность, они точно подгоняются к рельефу кожи на конкретном участке. Облучение — строго локализованное, соседние участки тканей остаются необлученными. Литература 1. Справочник по онкологии. Под ред. акад. РАМН Н. Н. Трапезникова и проф. И. В. Поддубной (Онкоцентр РАМН). Справ. б ка врача. — Вып. 4. — М., КАППА, 1996. 2. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкологии и онкоурологии / Под ред. чл. — кор. РАМН проф. А. М. Гранова, проф. В. Л. Винокурова. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. — 352 с. 3. ISBN 978–0–19–960090–8 «Radiotherapy in practice: Brachyterapy» second edition / edited by Peter Hoskin, Catherine Coyle. — Oxford University Press, 2011 4. ISBN 90–804532–6 «The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy» / edited by Alain Gerbaulet, Richard Potter, Jean-Jacques Mazeron, Harm Meertens, Erik Van Limbergen. 5. GM11000450 Rev 1.5-GammaMedplus HDR and PDR User Guide / Varian Medical Systems, 2006.

М. І. Хворостенко, І. М. Кіхтенко, Ю. М. Хворостенко, С. І. Кіхтенко Дніпропетровська медична академія, Дніпропетровськ

Кількісна оцінка променевих ушкоджень легень Предложен способ количественной оценки распространенности и степени выраженности лучевого фиброза в легких по данным КТ, позволяющий объективно оценить результаты лечения, провести экспертизу лучевых повреждений, исключив субъективный человеческий фактор. Ключевые слова: компьютерная томография, лучевой фиброз, количественная оценка, легкие. Запропоновано спосіб кількісної оцінки розповсюдженості та ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях за даними комп’ютерної томографії, який дозволяє об’єктивно оцінити результати лікування, провести експертизу променевих ушкоджень, виключаючи суб’єктивний людський фактор. Ключові слова: комп’ютерна томографія, променевий фіброз, кількісна оцінка, легені.

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

23 Променева терапія в онкологічних хворих посідає провідне місце серед спеціальних методів лікування. Сучасний рівень наукових знань про біологічну дію іонізуючого випромінення, а також використання його на практиці, при лікуванні онкологічних хворих, залишають низку проблем, пов’язаних зі шкідливою дією радіації у нормальних тканинах, які неминуче потрапляють у зону опромінювання. Клінічний ефект променевої терапії (ПТ) оцінюють за ступенем ушкодження пухлини і нормальних тканин. Діагностичний потенціал сучасних рентг ено комп’ютерних томографічних (РКТ) досліджень властивостей предмета, який вивчають, досить великий. Однак раціональне використання його обмежено, оскільки специфіка закладів, людський фактор і можливості використання у клінічній практиці програм для аналізу одержаних даних не дозволяють стверджувати, що об’єкти, які вивчаються, і критерії їхньої оцінки мають повний і об’єктивний характер [1, 2]. У зв’язку з цим нами зроблено спробу кількісного аналізу променевих ушкоджень легень після променевої терапії за даними КТ. Мета дослідження — визначити можливості кількісної оцінки променевого фіброзу в легенях за даними рентгенокомп’ютерної томографії. Матеріали і методи Як приклад пропонуємо кількісну оцінку поширеності і ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях за даними КТ хворої П., 1968 року народження, яка отримала променеву терапію з приводу раку правої грудної залози рТ 2N1М0 ст. IIБ у післяопераційному періоді. Опромінювали ділянку: праву надпідключичну — 50 Гр, праву пахвову — 40 Гр і парастернальну — 40 Гр. Комп’ютерна томограма органів грудної порожнини виконана за допомогою спірального КТ Simens Somatom Emotion через 3 роки після закінчення променевої терапії. Оцінювали дані РКТ поперекових зрізів, зі щільністю реконструкції 5 мм кожного зрізу, оригінальною програмою обробки DEMPT файлів для РКТ — eFilm Lite, за допомогою якої визначали оптичну густина тканин. Режим — Lung, налагодження якості зображення — ручне. В аналіз включили КТ зрізи з 20 по 71, у які попали легені. Кількісно визначали: площу, об’єм і густину зон інтересу кожного легеневого поля, тканини променевого фіброзу легень. Площу легеневого пол я кожного зрізу правої і лівої легені визначали за допомогою програми CorelDRAW X3, шляхом ручного виділення його зовнішніх меж і автоматичним визначенням площі виділеної інструментами програми, після попередньої конвертації скриншота DEMPT файлів зображення редактором Paint стандартної програми Windows Vista у JPG файли. Істинні межі осередків променевого фіброзу кожного зрізу правої і лівої легені визначали за допомогою http://medradiology.tk

програми CorelDRAW X3, шляхом градієнтного аналізу кольору растрового зображення, з подальшим виділенням вогнища і автоматичним визначенням його площі інструментами програми. Площу легеневого поля без фіброзу кожного зрізу правої і лівої легені визначали вирахуванням площі променевого фіброзу з площі легеневого поля. Обсяг променевого фіброзу кожної легені визначали, складаючи значення площ променевого фіброзу усіх зрізів помножених на їх товщину і кількість. Обсяг легеневого поля кожної легені визначали, складаючи значення легеневих полів усіх зрізів, помножених на їх товщу і кількість. Обсяг легеневого поля без фіброзу кожної легені обчислювали шляхом вирахування значень обсягу променевого фіброзу з обсягом легеневого поля. Математичне обчислення масивів даних проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2010. Результати і їхне обговорення Надані результати проведених досліджень кількісного аналізу променевих ушкоджень легень під час променевої терапії хворих, зокрема, на рак грудної залози, за даними рентген-КТ досліджень. У вигляді ілюстрацій ми взяли один зріз «Im 49/75». У межах нашої роботи, не будуть розглядатися інші структури, які потрапили в поле цього зрізу і в яких відбулися зміни, оскільки це предмет подальших досліджень. На поданому, як ілюстрація, зрізі чітко визначається осередок променевого фіброзу правої легені, розташований в дистальних відділах 4–5 сегментів (рис. 1). На рис. 2 показано спосіб визначення площі легеневого поля правої легені на зрізі 49, яка дорівнює 8706,77 мм3. Вимірюючи густину ділянки променевого фіброзу, вибрали ту його частину, де виявилися максимальні зміни променевого ушкодження, оскільки він добре визначений і в подальшому, під час оцінки динаміки, може бути ідентифікований краще інших, із менш визначеною густиною. Ділянку легеневого поля, для порівняння, вибирали з мінімальним значенням густини. Індекс густини тканин осередку променевого фіброзу дорівнює –514,5 HU, а індекс Std. Dev — 42,0 HU, що свідчить про деяку неоднорідність їх тканин, що добре видно у разі посилення контрастності. Дані вимірювань наведені на рис. 3. На рис. 4 показано той самий зріз, із підвищеною контрастністю зображення, щоб ділянку більшої густини було добре видно. Очевидно, що тінь променевого фіброзу має дифузно-осередковий вигляд. На рис. 5 показано, яким чином визначалася істинна межа променевого фіброзу і значення його площі. Слід зазначити, що ручний метод виділення зони інтересу відносно громіздкий і його точність бажає бути кращою. Разом із тим, маючи в руках інструмент, за допомогою якого можна виділити істинні межі об’єкта, що нас цікавить, створення утиліти для будь-якої програми, зокрема, для eFilm, не буде складним.

Рис. 1. Ділянка променевого фіброзу правої легені

Рис. 2. Площа легеневого поля правої легені

Рис. 4. Променевий фіброз. Дифузно-осередковий вид

Рис. 5. Променевий фіброз. Визначення площі Таблиця 1 Значення щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля першого осередку верхівки правої легені

Рис. 3. Оптична щільність участку фіброзу та легеневого поля без нього

Схожим чином були оброблені всі зрізи томограмм, а значення площі та щільності променевого фіброзу перенесені в таблиці. Під час аналізу зображення легень було встановлено, що променеві фібрози розташовуються на верхівці обох легенів і в ділянці 4–5 сегментів правої легені. У зв’язку з цим до аналізу були включені тільки ті зрізи, у яких визначався променевий фіброз. У таб. 1 подані дані кількісної оцінки щільності променевого фіброзу правої легені. Із таблиці видно, що максимальна щільність тканин променевого фіброзу спостерігалася у зрізі № 24 і дорівнювала +44,2 HU і під час порівняння її зі щільністю тканин легеневого поля цього ж зрізу (–805,3 HU) видно, що тканини променевого фіброзу мають щільність у 19,219 разів більшу від тканин легеневого поля. Мінімальна щільність тканин фіброзу склала (641,3 HU), середнє значення щільності усього осередку (–140,24 HU). Відповідно, щільність легеневого поля склала: Pmax = –710,5 HU; Pmin = –834,4 HU; P<S> = –710,9 HU. У середньому, щільність тканин фіброзу 1-го осередку — верхівки правої легені в 5,06 разів більша ніж тканин легеневого поля (Pmax\ Pmin).

Права легеня, перший осередок променевого фіброзу Щільність Зріз Рлф (HU) Рлп (HU) 20 0 0 21 –43,0 –710,5 22 –25,1 –764,3 23 –30,8 –824,6 24 +44,2 –805,3 25 –96,8 –811,3 26 –195,6 –824,2 27 –273,8 –834,4 28 –641,3 –823,5 44,2 –710,5 Pmax –641,3 –834,4 Pmin –‑140,24 –710,9 P<S> 5,06 раз Pmax\ Pmin

Де: Рлф – щільність тканин променевого фіброзу; Рлп – щільність тканин легеневого поля; Pmax – максимальне значення щільності; Pmin – мінімальне значення щільності; P<S> – середнє значення щільності.

У подальшому викладенні результатів, табличні значення подані в обсязі достатньому для аналізу результатів і висновків за ними (табл. 2). За даними табл. 2 видно, що загальна, середня і максимальна щільність першого осередку перевищують такі параметри другого. Щільність променевого фіброзу і легеневе поле лівого подані в таблиці 3. Аналізуючи щільність усіх осередків фіброзу правої і лівої легені, можна побачити, що середня Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

25 Таблица 2 Значення щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля обох осередків фіброзу верхівки правої легені

Рmin -641,3 Рлп/Рлф

Фіброз Рmax 44,2

1 осередок Р<S> -140,2

Щільність Р (HU) правої легені

Легеневе поле Рmin Рmax Р<S> -834,4 -710,5 -710,9 5,06

Рmin -621,8

Фіброз Рmax -332,5

2 осередок Р<S> Рmin -525,6 -953,5 1,76 раза

Легеневе поле Рmax Р<S> -905,8 -925,3

Р<S> – середнє значення щільності; <S> – середнє значення елементів множинності S; Рлп – щільність тканин легеневого поля; Рлф – щільність тканин променевого фіброзу. Таблиця 3 Величини щільності зон інтересів променевого фіброзу і легеневого поля верхівки лівої легені

Щільність Р (HU) лівої легені Фіброз Легеневе поле Рmin Рmax Р<S> Рmin Рmax Р<S> -780,4 -149,5 -389,0 -842 -611 -808,76 Рлп/Рлф в 2,07 раза

щільність тканин верхівки правої легені в 2,77 разу відмінна від верхівки лівої легені. У свою чергу, тканини фіброзу верхівки лівої легені в 1,35 разів більш щільні, ніж тканини другого осередку правої легені, розташованого в його 4–5 сегментах. Причин цього може бути багато, серед них не можна виключити одну з головних — обсяг легеневої паренхіми, поруч із другим осередком правої легені, значно більше, ніж у верхівкових ділянках. Крім того, привертає увагу зворотня кореляція щільності легеневої тканини і тканини променевого ушкодження. Що є первинним і в цьому ланцюзі — предмет подальшого дослідження. На користь цього припущення говорить і той факт, що кількісні значення площі й обсягів осередків променевого фіброзу, а також їх відсоткового співвідношення з тканинами легеневих полів без фіброзів, розташувалися в тій самій послідовності (табл. 4). Так, середня площа, обсяг променевого фіброзу і відсоткове співвідношення ЛП-Ф/ЛП, що характеризує кількість паренхіми легені в зоні інтересу за даними всіх КТ зрізів для першого осередку правої легені склали відповідно: Р = 756,82 мм2, Q = 34056,9 мм3, ЛП-Ф/ЛП = 61,08 %; другого осередку правої легені: Р = 324,96 мм2, Q = 7407,0 мм3, ЛП-Ф/ЛП = 95,77 %;

осередку променевого фіброзу л івої легені: Р = 406,08 мм2, Q = 34056,9 мм3, ЛП-Ф/ЛП = 84,04 %. Детальний аналіз зв’язків кількісних змін різних структур легень, у разі розвитку в них променевого фіброзу, предмет наступних досліджень. Реалізація даного способу не потребує великої кількості коштів. Він доступний кожному, хто має персональний комп’ютер. Висновки: Таким чином, визначені можливості РКТ кількісної оцінки поширеності та ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях Отже, нами запропоновано спосіб кількісної оцінки поширеності і ступеня вираженості променевого фіброзу в легенях, який дозволяє об’єктивно оцінити результати лікування і прогноз у перебігу хвороби. Реалізація способу не потребує великих витрат і під силу кожному, хто має персональний комп’ютер. Література 1. Арустамян Л. Ю. Лечение лучевых повреждений легких у больных раком молочной железы с использованием искусственного магнитного поля: Дис. канд.мед. наук. — М., 2002. — 104 с. 2. Хорунжик С. А. Рентгеновская компьютерная томография в оценке эффективности лучевой терапии рака легкого // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Минск, 2006. — 24 с. 3. Хорунжик С. А ., Ми хай лов А . Н. Основы КТвизуализации. Ч. 1. Просмотр и количественная оценка изображения // Радиол. — практ. — 2011. — № 3. — С. 62–75. 4. Конова лов В. К., Лобанов М. Н., Леонов С. Л., Шайдук А. М., Колмогоров В. Г., Домбровский А. А. Способ количественной оценки структурных шаровидных образований легких при мультиспиральной компьютерной томографии // Вестн. алтай. науки. — 2013. — № 2–1. — С. 149–153.

Середня площа, обсяг променевого фіброзу і відсоток тканин легеневого поля без фіброзу Осередок Перший Другий

Р(мм 2) Q(мм 3) Р(мм 2) Q(мм 3)

Права легеня ЛП Ф 1944,65 756,82 87509,25 34056,9 7732,05 324,96 541243,5 22747,2

ЛП-Ф 1187,82 53451,9 7407,08 518495,6

% ЛП 61,08 95,77

ЛП – легеневе поле; Ф – фіброз; ЛП-Ф – площа легеневого поля мінус площа променевого фіброзу; % ЛП – легеневе поле без фіброзу. http://medradiology.tk

ЛП 2545,91 101836,4

Ліва легеня Ф ЛП -Ф 406,08 2139,82 16243,2 85592,8

Таблиця 4 % ЛП 84,04

26 УДК 618.19–006.6–08: 615.849 Е. И. Аболмасов, Н. М. Серегина, В. И. Котилевская, Д. А. Стрюков Луганский областной клинический онкологический диспансер, Украина

Влияние неоадъювантной лучевой терапии крупным фракционированием на отдаленные результаты комплексного лечения рака грудной железы В статье приведены данные ретроспективного анализа влияния неоадьювантной лучевой терапии в режиме крупного фракционирования на отдалённые результаты комплексного лечения больных раком грудной железы. Отдалённые результаты эффективности проведённого лечения оценивались по показателям трёхлетней безрецидивной выживаемости. Установлено, что показатели больных, включенных в исследование, проживших без рецидива больше после предоперационной крупнофракционной лучевой терапии, чем после адъювантной лучевой терапии классическим фракционированием. Доказано, что выживаемость больных раком грудной железы II стадии после предоперационной крупнофракционной лучевой терапии выше, чем после только адъювантной лучевой терапии. Сделан вывод, что методом выбора лечения больных раком грудной железы II стадии является неоадьювантная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования с последующей радикальной операцией. Ключевые слова: рак грудной железы, облучение, фракционирование. У статті наведено дані ретроспективного аналізу впливу неоадьювантной променевої терапії в режимі великого фракціонування на віддалені результати комплексного лікування хворих на рак грудної залози. Віддалені результати ефективності проведеного лікування оцінювалися за показниками трирічної безрецидивної виживаності. Встановлено, що показники хворих, включених у дослідження, які прожили без рецидиву більше після передопераційної крупнофракціонной променевої терапії, ніж після ад’ювантної променевої терапії класичним фракціонуванням. Доведено, що виживаність хворих на рак грудної залози II стадії після передопераційної крупнофракціонной променевої терапії вище, ніж після тільки ад’ювантної променевої терапії. Зроблено висновок, що методом вибору лікування хворих на рак грудної залози II стадії є неоадьювантной променева терапія в режимі великого фракціонування з подальшою радикальною операцією. Ключові слова: рак грудної залози, випромінювання, фракціонування. The article presents a retrospective analysis of the impact of neoadjuvant radiotherapy in large fractions mode to remote results of treatment of patients with breast cancer. Long-term results of the effectiveness of the treatment were assessed in terms of the three-year disease-free survival. Found that the performance of patients included in the study lived longer without recurrence after preoperative radiotherapy in large Keywords: breast cancer, radiation, fractionation.

fractions mode than after adjuvant radiotherapy by classic fractionation. It is proved that the survival of breast cancer patients stage II after preoperative radiotherapy in large fractions mode higher than after only adjuvant radiotherapy. Concluded that the method of choice for the treatment of patients with breast cancer is stage II is neoadjuvant radiotherapy mode large fractions followed by radical surgery.

Рак грудной железы (РГЖ) занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость и смертность от РМЖ в последнее десятилетие продолжают возрастать во всех странах мира. В экономически развитых странах с начала 80-х гг. XX века РМЖ стал у женщин наиболее частой формой онкологической патологии, в связи с чем диагностика и лечение данного заболевания являются важнейшей социальной и медицинской задачей. В Украине, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, заболеваемость раком грудной железы неуклонно растет. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости Украины раку этой локализации принадлежит 1 место. За последние 10 лет заболеваемость раком грудной железы увеличилась почти вдвое и составляет 57,4 случая на 100 тыс. населения. При этом статистика 2000-х гг., наряду с дальнейшим ростом заболеваемости, подтверждает стабилизацию смертности от рака грудной железы. Согласно опубликованным статистическим данным, в Украине каждые 35–40 минут обнаруживается новый случай РМЖ [1, 7].

Как известно, рак грудной железы — гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов. К настоящему времени накоплено значительное количество данных о методах лечения больных РМЖ; только вариантов такого лечения предложено около 60000 [2, 5, 6, 8, 11]. Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической и эндокринной терапии. Основным методом, по общему мнению, является хирургический. Применение лучевой терапии для лечения РМЖ имеет почти 100-летнюю историю. Первая публикация, посвященная результатам использования предоперационной лучевой терапии (ПЛТ) для лечения РМЖ, датирована 1925 г. Однако техническое несовершенство и малая обеспеченность рентгенотерапевтическими аппаратами лечебных учреждений в первой половине ХХ века существенно Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

27 ограничивали широкое использование лучевой терапии для лечения онкологических заболеваний в целом и РГЖ в частности. Начиная с 60-х гг., наряду с классической схемой фракционирования для проведения ПЛТ, начинают использовать крупнофракционное облучение (разовая доза 4–6 Гр. в течение 3–5 дней) с коротким временным интервалом между последним сеансом лучевой терапии и оперативным вмешательством [3, 6, 9, 10]. В настоящее время в качестве предоперационного лечения используется два метода: неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ) и неоадьювантая лучевая терапия (НАЛТ), причем большинство авторов считают целесообразным проводить последнюю в режиме крупного фракционирования. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом ЛТ в режиме крупного фракционирования является то, что повреждаются все клетки как первичной опухоли, так и метастазов в регионарных лимфатических узлах, что снижает процент гематогенного метастазирования. Лечение длится в течение 1–5 дней и не задерживает срок проведения оперативного вмешательства. Недостатком является локально-регионарное действие, при котором опухолевые клетки, циркулирующие в крови, и отдаленные микрометастазы остаются вне зоны воздействия. Все это указывает на необходимость исследований по улучшению качества лечения пациенток с диагнозом РМЖ [4, 12, 13]. Представленный анализ вопроса позволил сформировать цель данного исследования: ретроспективный анализ влияния НАЛТ в режиме крупного фракционирования на отдалённые результаты комплексного лечения больных РМЖ. Материалы и методы В исследование было включено 784 больных РМЖ II-А и II-В стадии в возрасте 24–86 лет, которые проходили лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере на базе маммологического отделения и отделения лучевой терапии № 1 в 2005– 2010 гг. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группу составили больные, которые получали НАЛТ в предоперационном периоде; 2 группу составили больные, которые получали только послеоперационный курс лучевой терапии. НА ЛТ проводили на базе отделения лу чевой терапии № 1 Луганского областного клинического онкологического диспансера в режиме крупного фракционирования. Использовалась следующая методика: облучение грудной железы с двух тангенциальных полей разовой очаговой дозой (РОД) 5,4 Гр. В течение 5 дней подводилась суммарная очаговая доза (СОД) 27,0 Гр. (эквивалент 40,0 Гр.), на подмышечные лимфатические узлы — по 4,5 Гр. в течение 5 дней подводилась СОД — 22,5 Гр. (эквивалент 34,0 Гр.). Больные, получавшие ЛТ в режиме крупного фракционирования, были оперированы не позднее чем через 24 часа после окончания предоперационного облучения. Всем больным проведено хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии по Маддену. Затем этим же больным проводилась http://medradiology.tk

послеоперационная лучевая терапии в режиме классического фракционирования РОД 2,0 Гр. до СОД 40,0 Гр на на шейно-надключичную и парастернальную области, в зависимости от локализации опухолевого процесса. Больным, не получавшим лучевую терапию в предоперационном периоде, проводилась традиционная послеоперационная лучевая терапия классическим фракционированием на послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования. Отдаленные результаты эффективности проведеного лечения оценивались по показателям трехлетней безрецидивной выживаемости. Цифровой материал результатов исследования подвергался статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартной программы вариационной статистики Microsoft Excel. Результаты и их обсуждение Результаты нашего исследования представлены в таблицах 1, 2 и 3. Из представленных данных видно, что количество рецидивов у больных, получивших лучевую терапию в предоперационном этапе в течение первого года, колеблется от 2 до 8 %, в течение 3-го года составила — 2 %. За весь период наблюдения: количество рецидивов на первом году — 11 случаев, что составляет 9,2 %. В течение 3-го года — 1 случай (0,9 %). Показатели безрецидивного периода у больных, получивших лучевую терапию только в послеоперационном периоде, соответственно составили в 1-летний период — от 2,8 до 8,4 %, на 3-м году — составили от 2,1 до 12,3 %. За весь период наблюдения: в течение первых 12 месяцев — 13 случаев (10,8 %), на третьем году — 14 (12,1 %). Анализируя полученные данные, обращает на себя внимания тот факт, что показатели смертности пациенток с РМЖ II стадии в течение первых 12 месяцев у больных, получивших НАЛТ составили от 2,1 до 6,3 %, получивших АЛТ 4,1 до 8,2 %; в течение 3-го года соответственно составила: получивших НАЛТ — 2,0 %, получивших только АЛТ — от 3,0 до 8,2 %. За весь период наблюдения: при проведении НАЛТ — в течение первых 12 месяцев — 9 случаев (7,5 %), в течение 3-го года — 2 (1,7 %) случав смерти. При проведении АЛТ — в течение первых 12 месяцев — 14 случаев (11,7 %), в течение 3-го года — 16 (13,8 %) случав смерти. Заключение Учитывая показатели больных, включенных в исследование, мы установили, что количество рецидивов меньше после предоперационной крупнофракционной ЛТ, чем после АЛТ: 9,2 % против 10,8 % на первом году, 0,9 % против 12,1 % на третьем году наблюдения. Также нами установлено, что число умерших больных РМЖ II стадии после предоперационной крупнофракционной ЛТ меньше, чем после только АЛТ: 7,5 % против 11,7 % на первом году, 1,7 % против 13,8 % на третьем году наблюдения. Для достижения максимально возможных успехов в отношении увеличения выживаемости необходимо

28 Распределение больных исследуемых групп в зависимости от стадии II-А II-В

Общ. 85 47

II-А II-В

70 50

Год лечения 2008 2009 2010

Метод ЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ НАЛТ АЛТ

2005 НАЛТ 46 19 2008 11 18

АЛТ 35 26

Общ. 100 61

53 27

61 54

2006 НАЛТ 22 19 2009 8 18

АЛТ 65 38

Общ. 80 58

52 35

67 49

Таблица 1 2007 НАЛТ 33 29 2010 7 12

Количество рецидивов у больных со II стадией РМЖ

В течение 1-го года II-А II-В Общ % Общ % 3 4,3 4 8,0 4 5,7 5 8,2 1 2,0 2 3,0 6 12,3

В течение 2-го года II-А II-В Общ Общ. % 1 1,4 2 4,0 2 2,8 2 4,0 3 4,9 1 1,9 3 4,5 1 2,1

В течение 3-го года II-А II-В Общ % % % 1 2,0 3 8,4 2 4,0 1 1,6 3 5,6 3 4,5 1 2,1

Умершие больные со II стадией РМЖ, получавших лучевую терапию

В течение 1-го года II-А II-В Общ % Общ % 1 2,1 4 8,2 4 7,4 4 6,6 2 3,7 1 2,0 2 3,0 4 8,2

В течение 2-го года II-А II-В Общ % Общ. % 1 1,4 3 6,3 2 4,1 2 4,1 1 1,6 5 8,2 3 5,6 1 2,0 3 4,5 3 6,1

стремиться к максимальному контролю над опухолью. Целью коротких курсов лучевой терапии является уничтожение или повреждение наиболее злокачественных клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местных рецидивов вследствие их рассеивания в операционной ране и отдаленных метастазов из-за постоянной травмы новообразования в ходе операции. Таким образом, предоперационная лучевая терапия улучшает условия абластики при хирургическом лечении и эффективность ее не вызывает сомнений, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. Разумеется, авторы настоящего исследования прекрасно осознают, что полученные результаты нельзя воспринимать как окончательное доказательство. Наиболее разумным представляется рассматривать полученную информацию как некую отправную точку для дальнейших углубленных исследований, направленных на улучшение качества лечения пациенток с диагнозом РМЖ. Выводы Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что методом выбора лечения больных РМЖ II стадии, по нашему мнению, является неоадъювантная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования с последующей радикальной операцией.

В течение 3-го года II-А II-В Общ % Общ % 4 4,2 3 6,1 3 6,1 1 1,6 6 9,8 4 7,4 3 4,5 1 2,0

АЛТ 50 25 47 32

Таблица 2 ИТОГО Общ % 11 13 13 1 14

9,2 10,8 11,3 0,9 12,1

Таблица 3 ИТОГО Общ % 9 14 6 24 2 16

7,5 11,7 5,2 20,8 1,7 13,8

Литература 1. Голдобенко Г. В. (1980) Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований (клиникоэкспериментальное исследование) Докт. дисс. Обнинск, 305 с. 2. Беккер, Шуберт. Лучевая терапия с помощью излучения высоких энергий. Медицина, 1964. 3. Тюбиана М., Дютрекс Ж., Дютрекс А. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии. Медицина, М., 1969. 4. Джонс Х. Физика радиологии. Атомиздат, 1965. 5. Лиденбратен Л. Д., Лясс Ф. М. Медицинская радиология: Учеб. для студентов мед. ВУЗов. — М.: Медицина, 1986. — 368 с. 6. Чиссов В. И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Рук. для врачей. М.: Медицина, 1989. 7. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Рук. для врачей / Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев. Под ред. Проф. Е. С. Киселевой — М.: Медицина, 1996. — 464 с. 8. Черниченко В. А. (1975) Интенсивный метод облучения онкологических больных в предоперационном периоде. Автореф. докт. дисс. Киев, 44 с. 9. Lee B. J., Herendeen N. E. (1925) Pre-operative and postoperative X-ray treatment. Ibid., Ixxxii, p. 404. 10. Kohler A. K. (1950) Hnische Erfahrungen mit der Pendelbestrahlung von Geschwiilsten. Strahlentherapie, 81: 315–324. 11. Nakajama K. (1964) Preoperative irradiation in the treament of petients with carcinoma of the oesophagus and some other sites. Clinical Radiologi, 15: 232–241. 12. Powers W. E., Palmer L. (1968) Biologic Basis of preoperative radiation treatment. Am. J. Roentgen., 102 (1): 176–192. 13. Zuppinger A., Frank G., Renfer H. et al. (1957) Fraherfahrungen mit dem 31 Mev Betatron. Strahlentherapie, Bd., 102 (3): 407–418. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

29 УДК 616. 65–006.6–008.9 О. А. Черниченко1, В. С. Сакало1, О. В. Щербина 2, А. В. Сакало1 1

ДУ «Інститут урології НАМН України», 2НМАПО ім. П. Л. Шупика

Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на рак передміхурової залози з метастатичним ураженням поперекового відділу хребта Мета роботи полагає у визначенні мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта у хворих на на рак передміхурової залози (РПЗ) з метастазами (М) та без метастазів (М) у поперековий відділ хребта до початку андроген-супресивної терапії (АСТ). Матеріали та методи. Досліджено 30 хворих на РПЗ, у яких за допомогою сцинтиграфії та комп’ютерної томографії діагностовано М поперекового відділу хребта (І група). Значення МЩКТ поперекового відділів хребта І групи хворих порівнювали зі значеннями 30 хворих на РПЗ без М (ІІ група) та з 20 здоровими чоловіками (контрольна група). МЩКТ визначали у всіх хворих на рівні L1–L4, використовуючи двохенергетичний рентгенівський адсорбціометр «Prodigy» GE, фірми Lunar. Результати. Середня МЩКТ поперекового відділу хребта була вища в пацієнтів з М у поперековий відділ хребта (1,39 ± 0,05 г/см 2), ніж у хворих без М у поперековий відділ хребта (1,10 ± 0,07 г/см 2) та контрольною групою (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р < 0,05). Середня МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток у всіх трьох групах майже не відрізнялася (І – 1,061 ± 0,073, ІІ — 1,056 ± 0,05, контрольна група — 1,057 ± 0,06). Висновки. Хворі на РПЗ з М у поперековому відділі хребта, які не отримували АСТ мають підвищену МЩКТ у поперекових хребцях порівняно з хворими на РПЗ без М. Підвищена МЩКТ з М ураженими поперековими хребцями може бути пов’язана з остеобластичним характером кісткових М РПЗ. Ключові слова: рак передміхурової залози, кісткові метастази, денситометрія, мінеральна щільність. Минеральная плотность костной ткани у больных раком предстательной железы с метастатическим поражением поясничного отдела позвоночника Целью работы было изучить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника у больных раком предстательной железы (РПЖ) с метастазами (М) и без метастазов (М) в поясничный отдел позвоночника до начала андроген-супрессивной терапии (АСТ). Материалы и методы. Исследовано 30 больных с РПЖ, в которых с помощью сцинтиграфии и компьютерной томографии диагностированы М поясничного отдела позвоночника (I группа). Значение МПКТ поясничного отделов позвоночника I группы больных сравнивали со значениями 30 больных РПЖ без М (II группа) и с 20 здоровыми мужчинами (контрольная группа). МПКТ определялась у всех больных на уровне L1–L4, используя двухэнергетический рентгеновский адсорбциометр «Prodigy» GE, фирмы Lunar. Результаты. Средняя МПКТ поясничного отдела позвоночника была выше у пациентов с М в поясничный отдел позвоночника (1,39 ± 0,05 г/см 2), чем у больных без М (1,10 ± 0,07 г/см 2) и контрольной группой (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р<0,05). Средняя МПКТ проксимальных отделов обеих бедренных костей во всех трех группах почти не отличалась (І – 1,061 ± 0,073, II — 1,056 ± 0,05, контрольная группа — 1,057 ± 0,06). Выводы. Больные с РПЖ с М в поясничном отделе позвоночника, которые не получали АСТ имеют повышенную МПКТ в поясничных позвонках по сравнению с больными РПЗ без М. Повышенная МПКТ с М пораженными поясничными позвонками может быть связана с остеобластическим характером костных М РПЖ. Ключевые слова: рак предстательной железы, костные метастазы, денситометрия, минеральная плотность. Вступ Рак передміхурової залози (РПЗ) є небезпечною хворобою, що суттєво погіршує якість життя та підвищює смертність в Україні. Спостерігається значний відсоток випадків первинно діагностованих хворих на РПЗ з віддаленими метастазами (М) у 2012 році (18,1 %) [1]. Близько 85 % пацієнтів, які помирають від РПЗ, мають М у кістках [2]. Кісткові М проявляються болючістю та патологічними переломами [3]. Сцинтіграфія (С) з 99mTc–метилендофосфонатом (99mTc–MDP) використовується для виявлення М в скелет [2]. М РПЗ у кістки здебільшого остеобластичні, тобто мають підвищену мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ), хоча дане твердження є недостатньо вивченим [4, 5]. Для оцінки МЩКТ використовується денситометрія методом рентгенівської двохенергетичної http://medradiology.tk

адсорбціометрії (DEXA). Ділянками прикладання DEXA є поперековий відділ хребта (тіла L1–L4 хребців) і проксимальний відділ стегна, де вимірюється МЩКТ в г/см 2 [6]. Принцип діагностики DEXA базується на розходженні в поглинанні рентгенівського випромінювання спектру високо- та низькоенергетичних фотонів кісткою і оточуючими м’якими тканинами [7]. Досліджень МЩКТ за допомогою DEXA у пацієнтів з метастатичним РПЗ недостатньо, тому постала необхідність оцінити МЩКТ поперекового відділу хребта у хворих на РПЗ з М та без М у поперековий відділ хребта. Мета роботи полагає у визначенні МЩКТ поперекового відділу хребта у хворих на РПЗ з М та без М у поперековий відділ хребта до початку андроген-супресивної терапії (АСТ).

30 Матеріали та методи Досліджено 30 хворих на РПЗ, у яких за допомогою С та комп’ютерної томографії діагностовано М поперекового відділу хребта (І група). Значення МЩКТ поперекового відділів хребта І групи хворих порівнювали зі значеннями 30 хворих на РПЗ без М (ІІ група) та з 20 здоровими чоловіками (контрольна група). Усі пацієнти не мали таких захворювань як ниркова недостатність, захворювання печінки, метаболічні або запальні захворювання кісток та травматичні переломи. Пацієнти І та ІІ груп мали 60–80 % активності за індексом Карновського (загальний стан онкологічних хворих) і не отримували АСТ. С здійснювали за допомогою 2-детекторної гамма-камери з низькоенергетичним коліматором з високою роздільною здатністю. Зображення скелету в передній та задній проекціях одержували через 2–3 години після внутрішньовенного введення 99mTc–MDP. Кісткові М на С відображалися у вигляді ділянок підвищеного поглинання з характерним візерунком численних та спорадичних уражень осьового та периферичного скелету. МЩКТ визначалось у всіх хворих на рівні L1–L4, використовуючи двохенергетичний рентгенівський адсорбціометр «Prodigy» GE, фірми Lunar. Середня МЩКТ була подана в г/см 2 . Середні значення стандартних відхилень значень МЩКТ порівнювалися за допомогою двовибіркового t–критерію Стьюдента для незалежних вибірок. Результати Відхилень серед антропометричних данних (зріст, вага і індекс маси тіла) у трьох групах не відмічено (табл.). Середня МЩКТ поперекового відділу хребта була вища в пацієнтів із М у поперековий відділ хребта (1,39 ± 0,05 г/см 2), ніж у хворих без М у поперековий відділ хребта (1,10 ± 0,07 г/см 2) та контрольною групою (1,10 ± 0,07 г/см 2) (р < 0,05). Середня МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток у всіх трьох групах майже не відрізнялася (І – 1,061 ± 0,073, ІІ — 1,056 ± 0,05, контрольна група — 1,057 ± 0,06). Відмічено незначне зниження середнього значення МЩКТ поперекового відділу хребта у ІІ групі хворих (1,06 ± 0,06) порівняно з контрольною групою (1,10 ± 0,07) (див. табл. 1). Обговорення Результати показали, що хворі на РПЗ з М у поперековий відділ хребта мали значно вищу МЩКТ хребта, ніж хворі на РПЗ без М ураження поперекового відділу хребта. Інші дослідження теж довели, що МЩКТ в хребі більш висока у хворих на РПЗ з М у кістки, ніж у здорових чоловіків [8]. Проте, Rico Н. і співавт. (2001) отримали протилежні дані, які пов’язані з використанням АСТ, котра спричиняє зниження МЩКТ перед проведенням DEXA [9, 10]. Незважаючи на те, що не ставилось за мету дослідити основні механізми кісткових М РПЗ, уваги

заслуговують такі положення. Природа кісткових М гетерогенна. Підвищена МЩКТ поперекового відділу хребта може свідчити про остеобластичний вид кісткових М РПЗ. Інтерпретація даних DEXA співставлялася з позитивними результатами С щодо виявлення М. Жоден пацієнт не отримував АСТ до дослідження. Отже, підвищення МЩКТ поперекових хребців у хворих на РПЗ з М у хребет можна інтерпретувати як результат переважно остеобластичного характеру М. Ураховуючи вищезазначене, доходимо висновку, що для вивчення кісткових М РПЗ необхідні подальші дослідження із використанням маркерів кісткового обміну та поєднання інщих рентгенологічних методів дослідження. Висновки Отже, хворі на РПЗ з М у поперековому відділі хребта, які не отримували АСТ мають підвищену МЩКТ у поперекових хребцях порівняно з хворими на РПЗ без М. Таким чином, підвищена МЩКТ з М ураженими поперековими хребцями може бути пов’язана з остеобластичним характером кісткових М РПЗ. Література 1. Федоренко З. П., Гайсенко А. В., Гулак Л. О. та ін. Рак в Україні, 2011–2012: захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюлетень нац. канцер-реєстру України. — № 14. — С. 1–7. 2. Возіанов С. О., Шуляк О. В., Шамраєв С. М., Возі анова С. В. Рак передміхурової залози. — Львів: Видавництво «Кварт», 2011, С. 145–146. 3. Soloway M. S. Stratification of patients with metastatic prostate cancer based on extent of disease on initial bone scan / M. S. Soloway, S. W. Hardeman, D. I. Hickey et al. // Cancer. — 2008. — V. 61. — P. 195–202. 4. Hosking D. J. Osteomalacie and carcinoma of prostate with major redistribution of skeletal calcium / D. J. Hosking, M. J. Chamberlain, W. R. Shortland-Webb // Br J Radiol. — 2005. — V. 48. P. 451–456. 5. Mundy G. R., Martin T. J. Pathophysiology of skeletal complications of cancer / In: G. R. Mundy, T. J. Martin eds. Physiology and Pharmacology of Bone / G. R. Mundy, T. J. Martin // Springer: Berlin. — 2003. — P. 641–671. 6. Sartoris D. J. Dual-energy radiographic absorptiometry for bone densitometry: current status and perspective / D. J. Sartoris, D. Resnick. // AJR. — 2007. — V. 152. — P. 241–246. 7. Blake G. M. Technical principles of dual energy X-ray absorptiometry / G. M. Blake, I. Fogelman Semin // Nuc Med. — 1997. — V. 27. — P. 210–228. 8. Tanaka H. Bone mineral density for patients with bone metastasis of prostate cancer: a preliminary report / H. Tanaka, Y. Furukawa, K. Fukunaga, M. Fukunaga // Adv Exp Med Biol. — 2002. — V. 324. — P. 217–231. 9. Rico H. Total and regional bone mass in metastatic cancer of the prostate / H. Rico, M. S. Chapado, M. Revilla // Eur Urol. — 2001. — V. 30. — P. 73–76. 10. Daniell H. W. Osteoporosis due to androgen deprivation therapy in men with prostate cancer / H. W. Daniell // Urology. — 2001. — V. 58. — P. 101–107.

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

31 Н. В. Білозор, В. П. Старенький, Н. А. Мітряєва, О. М. Сухіна, Л. В. Гребенік ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України», м. Харків

Хемопроменеве лікування недрібноклітинного раку легені, направлене на індукцію апоптозу Проведено порівняльний аналіз результатів променевої терапії різними режимами фракціонування з модифікацією етопозидом на гамма-терапевтичному апараті і лінійному прискорювачі хворих на недрібноклітинний рак легені. Об’єктивний ефект і річна виживаність виявилися вірогідно вище в разі прискорених режимів фракціонування, при цьому частота променевих пульмонітів і езофагітів зменьшується під час лікуванні на лінійному прискорювачі порівняно з гамма-випроміненням. Режими прискореного гіперфракціонування в поєднанні з модифікацією етопозидом спрямовані на індукцію церамідного шляху апоптозу, що підтверджується динамікою активності сфінгомієлінази в сироватці крові хворих на НДРЛ. Ключові слова: недрібноклітинний рак легені, променева терапія, режими прискореного фракціонування, об’єктивний ефект, загальна виживаність, активність сфінгомієлінази. Проведен сравнительный анализ результатов лучевой терапии различными режимами фракционирования с модификацией этопозидом на гамма-терапевтическом аппарате и линейном ускорителе больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Объективный эффект и годичная выживаемость оказались достоверно выше при ускоренных режимах фракционирования, при этом частота лучевых пульмонитов и эзофагитов снижаются при лечении на линейном ускорителе в сравнении с гамма-облучением. Режимы ускоренного гиперфракционирования в сочетании с модификацией этопозидом направлены на индукцию церамидного пути апоптоза, что подтверждается динамикой активности сфингомиелиназы в сыворотке крови больных НМРЛ. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, лучевая терапия, режимы ускоренного фракционирования, объективный эффект, активность сфингомиелиназы. Рак легені (РЛ) впродовж багатьох років залишається однією з найважливіших і водночас дуже складних проблем сучасної онкології, що зумовлене високим рівнем захворюваності й смертності, труднощами ранньої діагностики, невисокою ефективністю лікування [1]. Україна належить до країн з високим рівнем захворюваності на РЛ. За даними Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я, РЛ лідирує в структурі онкозахворюваності (17,5 %) і смертності (24,3 %) чоловічого населення держави. На момент установлення діагнозу близько 40 % хворих уже мають місцево поширений процес, для якого променева терапія (ПТ) залишається одним з основних локальних методів лікування [2]. Місцево поширені форми недрібноклітинного раку легені (НДРЛ) характеризуються невисокою радіочутливістю [3]. Однією з основних причин втрати пухлинними клітинами радіочутливості вважають пригнічення апоптозу в клітинах пухлини, чим пояснюють їх підвищену життєздатність [4]. Завдяки дослідженням останніх років установлено, що опромінення ініціює апоптоз пухлин шляхом

активації гідролізу мембранного сфінголіпіду (СФМ) та веде до накопичення проапоптозного ліпіду — цераміду (ЦМ). Ключова роль у цьому процесі належить ферменту — кислій Zn2+-залежній сфінгомієліназі (СМ-азі). У свою чергу церамід, впливаючи на свої мішені через мітохондріальну систему, запускає сигнальний каскад, що індукує апоптоз [4, 5]. Для підвищення ефективності ПТ НДРЛ використовують протипухлинні препарати (цисплатин, етопозид) як радіосенсибілізатори, цитоксичний ефект яких, певною мірою пов’язують з активацією СМ-ази й індукцією церамідопосередкованого апоптозу [6]. Слід зазначити, що етопозид не тільки здатний інгібувати топоізомеразу II і розривати ланцюги ДНК, але й стимулювати продукцію церамиду шляхом гідролізу сфінгоміеліну (фермент — СМ-аза) та синтезу de novo (фермент — церамід-синтетаза). Завдяки спільній дії етопозиду та опромінення спостерігається збільшення кількості сигнального проапоптозного ліпіду — цераміду в пухлині, що свідчить про радіосенсібілізувальну здатність хемопрепарату, спрямовану на індукцію церамідного шляху апоптозу [6, 7]. Таблиця 1

Клінічна характеристика пацієнтів Вік, роки Зріст, м Вага, кг Індекс маси тіла, кг/м2 МЩКТ поперекового відділу хребта, г/см2 МЩКТ проксимальних відділів обох стегнових кісток, г/см2 http://medradiology.tk

Групи пацієнтів І (М1b) 75,2 ± 0,5 1,71 ± 0.5 73,4 ± 5,7 25,1 ± 0,5 1,39 ± 0,05 1,061±0,073

73,9 ± 0,6 1,72 ± 0,4 72,6 ± 5,1 25,1 ± 0,6 1,06 ± 0,06 1,056 ±0,05

Контрольна група ІІ (М0) 74.6 ± 0.4 1,70 ± 0,6 72,7 ± 6,6 25,1 ± 0,4 1,10 ± 0,07 1,057 ± 0,06

Р > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05

32 Перспективним шляхом подальшого розвитку ПТ цієї патології може стати розробка способів, направлених на підвищення ініціації апоптичної загибелі пухлинних клітин як одного з найважливіших шляхів подолання радіорезистентності. Таким чином, пошук нових технологій ПТ НДРЛ з використанням хемопрепаратів із радіосенсибілізувальними властивостями, спрямованих на подолання радіорезистентності пухлини, є актуальним. Метою дослідження є вивчення можливості підвищення ефективності хемопроменевого лікування НДРЛ шляхом індукції церамідного апоптозу. Дослідження виконано в рамках науково-дослідної роботи «Розробити нові технології синхронної хемопроменевої терапії недрібноклітинного раку легені, направленої на індукцію апоптозу». Матеріали і методи Було обстежено 67 неоперабельних хворих на НДРЛ IIB, IIIА, IIIВ стадій, яким проводили курс дистанційної ПТ на гамма-терапевтичному апараті РОКУС-АМ і лінійному прискорювачі Clinac 600 C у плані хемопроменевого лікування на базі ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України». Залежно від типу апарата, режиму ПТ і використовуваного модифікатора всі хворих було розподілено на 3 групи, порівнянні за віком, локалізацією, формою зростання і морфологічним типом пухлини: – першу групу — 18 хворих, яким проводили ПТ класичним фракціонуванням без хемомодифікації на лінійному прискорювачі Clinac 600 C; – другу групу — 19 осіб, яким проводили прискорений режим фракціонування доз із модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі Clinac 600 C. Пацієнти отримали ПТ у прискореному режимі під час дворазового опромінювання на день РОД 1,2 Гр, з інтервалом між фракціями 5 годин, розщепленим курсом (після 36 Гр тижнева перерва), на II етапі РОД за фракцію збільшувалася 1,6 Гр + 1,6 Гр до СОД ізоефективної 68–70 Гр. Методика передбачала щотижневі внутрівенні введення етопозиду по 100 мг тричі на першому етапі (сумарно 300 мг); – третю групу — 30 осіб, яким проводили аналогічний прискорений режим фракціонування доз із модифікацією етопозидом на гамма-терапевтичному апараті РОКУС-АМ. Променеве лікування проводили з використанням методик багатопільного опромінювання. Усім пацієнтам виконувалася передпроменева топометрія з використанням комп’ютерного томографа та симулятора, із застосуванням сучасної системи 3D планування ПТ — Eclipse, що дозволило значно знизити частоту променевих реакцій здорових тканин легені та уникнути позапланових перерв у лікуванні. Вибір об’єму опромінення проводився на основі аналізу комп’ютерних томограм. В результаті комплексного обстеження пацієнта вибирався об’єм пухлини (GTV), що включав первинну пухлину, лімфатичні вузли кореня легені і середостіння. Під час вибору клінічного

об’єму мішені (CTV) до країв GTV додавали по 1 см, оскільки мікроскопічне поширення пухлини можливе на відстані до 8 мм від меж, видимих на комп’ютерних томограмах. Планований об’єм опромінення (PTV) включав клінічний об’єм мішені і навколишні тканини до 0,5–1,0 см із урахуванням його зміщення під час дихання. Усі перераховані анатомічні об’єми охоплювали 80 % ізодоз. До вказаного обсягу підводили ізоефективну дозу 40 Гр. Вибір полів опромінення на другому етапі променевого впливу здійснювали за результатами контрольного дослідження органів грудної клітки на комп’ютерному томографі. При цьому обсяг опромінення зменшували до межі первинної пухлини і клінічно обумовлених метастатичних реґіонарних лімфовузлів (boost). Планування опромінення проводилося з урахуванням дозного обмеження для життєво важливих органів (спинного мозку — 30 Гр, серця — 40 Гр, стравоходу — 50 Гр). Під час визначення еквівалентності нестандартних режимів опромінення класичному фракціонуванню (по 2 Гр щодня, 5 фракцій на тиждень) використовували оцінку в одиницях моделі час–доза–фракціонування (112–115 одиниць ВЕФ). Для оцінки активності СМ-ази у хворих на НДРЛ кров забирали до ПТ і через 2 тижні після її завершення. Активність СМ-ази визначали за кількістю гідролізованого під дією ферменту субстрату — [N-метил-14С] СФМ (виробництво PerkinElmer, USA). Активність СМ-ази виражали в мкмоль гідролізованого [N-метил14С] СФМ на 1 мг білка крові за 3 год інкубації [8]. Усі дослідження виконувалися під контролем Комітету з медичної етики ДУ ІМР АМНУ. Комплексний статистичний аналіз і обробку дани х проводили за допомогою пакета програм Statistica v.8.0. for Windows. Для перевірки вірогідності відмінностей показників застосовували непараметричні критерії: хі-квадрат (χ2), точний критерій Фішера. Під час аналізів рівнів активності СМ-ази використовували критерій Вілкоксона Статистично значущими відмінності груп вважали при р < 0,05. Результати та їхнє обговорення Серед обстежених було тільки дві жінки, інші, чоловіки віком 44–78 років, усі неоперабельні у зв’язку з поширеністю пухлинного процесу або медичними протипоказаннями. Середній вік хворих складав (63,9 ± 1,4) року і в групах не відрізнявся. Під час аналізу морфологічної структури пухлини плоскоклітинний рак діагностовано у 42 пацієнтів — 62,7 %, аденокарциному різного ступеня диференціювання — у 16–23,9 %, у решти — інші морфологічні типи пухлини (9 пацієнтів — 13,4 %). Розподіл хворих на НДРЛ залежно від ступеня поширеності пухлинного процесу подано у табл. 1. Як вид но з наведени х дани х, бі л ьша частина хворих подано IIIA стадією захворювання (37 пацієнтів — 55,2 %). У процесі дослідження встановлено, що позитивний ефект (повна та часткова регресія) був вищим у групах, де застосовували режим прискореного гіперфракціонування з хемомодифікацією (групи 2–3) порівняно з Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

33 результатами у 1-й групі пацієнтів, що отримали дистанційну ПТ без модификатора за методикою класичного опромінення (73,7 ± 10,4)%, у 2-й групі, (66,7 ± 8,6)%, в 3-й групі проти (44,4 ± 12,1)% у 1-й групі, (р < 0,05) (рис. 1). При цьому висока частота позитивної відповіді пухлини на лікування у разі застосування різних прискорених режимів фракціонування (в групах 2–3) корелювала з високою виживаністю впродовж року до (68,4 ± 10,9)% (13 з 19 хворих 2-ої групи), (60,0 ± 8,9)% (18 з 30 хворих 3-ої групи) відповідно проти (38,9 ± 11,8)% (7 з 18 хворих 1-ої групи) (рис. 2). Переносність хемопроменевого лікування хворих на НДРЛ оцінювалася на основі вираженості променевих реакцій і ускладнень. Застосування нестандартних режимів ПТ в поєднанні з етопозидом на лінійному прискорювачі (група 2) призводить до посилення реакції здорових тканин і гематологічної токсичності відносно класичного фракціонування (група 1), але ці відмінності невірогід. Як свідчать клінічні дані, при реалізації програм лікування на лінійному прискорювачі, не спостерігалося променевих реакцій з помірним та важким перебігом (II–III ступенів). Розбіжність у розподілі за частотою клінічних проявів реакції нормальної легеневої тканини та слизової стравоходу, а також частотою гематологічних змін у досліджуваних групах подано в табл. 2. Згідно з даними, поданими в табл. 2, реалізація нестандартних режимів опромінення в поєднанні з модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі (група 2) супроводжується розвитком ранніх променевих пульмонітів I ступеня у 21,1 % випадків, що в 1,9 разу менше частоти променевих реакцій під час лікування на гамма-апараті. Статистично значущої зміни частоти променевих езофагітів під час використання прискорених режимів опромінення на лінійному прискорювачі не виявлено. Частота променевих реакцій тканин стравоходу I ступеня у 2-й групі під час лікування на лінійному прискорювачі склала 31,6 %, що в 1,4 разу менше, ніж у разі опромінення на гамма-апараті. Незважаючи на те, що для поліпшення переносності введення хемопрепаратів здійснювалось щотижня

Рис. 1. Результати променевого лікування хворих на НДРЛ під час застосування різних режимів фракціонування

Рис. 2. Виживаність упродовж року у групах дослідження

в субтерапевтичних дозах, у процесі лікування спостерігалися гематологічні реакції I ступеня, такі як лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, частота яких у другій групі під час використання етопозиду зростала в 1,9 разу, 1,6 і 1,4 разу відповідно. Слід зазначити, що в групах хемопроменевого лікування гематологічні реакції не призвели до перерви в лікуванні й не заважали завершенню курсу опромінення в повному обсязі. Таким чином, все вищезазначене дозволяє зробити висновок про перевагу прискорених режимів ПТ з хемомодифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі порівняно як з традиційним, так і з прискореним опромінюванням на гамма-апараті. Зважаючи на меншу частість гематологічних реакцій, а також реакцій з боку легеневої тканини та стравоходу відносно гамма-випромінення,

Розподіл хворих на НДРЛ у групах залежно від ступеня місцевої поширеності пухлини Група хворих (n — їх кількість) 1 (n = 18) 2 (n = 19) 3 (n = 30) Разом (67)

IIБ стадія (Т1-2N1M0) IIIА стадія (T1-3N2M0, T3-4N1M0T4N0M0) абс. % абс. % 7 38,9 8 44,4 6 31,6 9 47,4 20 66,7 13 (19,4 %) 37 (55,2 %)

Частота променевих реакцій Група, (кількість хворих) 1 (n = 18) 2 (n = 19) 3 (n = 30)

IIIБ стадія (T1-4N3M0, T4N2M0) абс. % 3 16,7 4 21,0 10 33,3 17 (25,4 %)

Таблиця 2

Види токсичних реакцій, абс. (% ± m %) місцева токсичність гематологічна токсичність пульмоніт езофагіт лейкопенія анемія тромбоцитопенія 2 (11,1±7,6) 4 (22,2±10,1) 4 (22,2±10,1) 3 (16,7±9,0) 2 (11,1±7,6) 4 (21,1±9,6) 6 (31,6±10,9) 8 (42,1±11,6) 5 (26,3±10,4) 3 (15,8±8,6) 12 (40,0±8,9) * 13 (43,3±9,0) 13 (43,3±9,0) 10 (33,3±8,6)* 5 (16,7±6,8)

Примітка — *відмінності статистично вірогідні відносно першої групи, р < 0,05. http://medradiology.tk

Таблиця 1

34 переносність прискореного фракціонування доз із хемомодифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі можна вважати взагалі прийнятною. Для оцінки впливу синхронної хемопроменевої терапії на церамідний шлях апоптозу у хворих на НДРЛ вивчали активність маркера церамідного апоптозу — фермента кислої Zn2+-залежної сфінгомієлінази в динаміці лікування. Для аналізу активності СМ-ази в сироватці крові було відібрано 45 неоперабельних хворих на НДРЛ ІІІА–ІІІВ стадій. У процесі дослідження встановлено, що активність СМ-ази в сироватці їх крові після проведення хемопроменевої терапії прискореними режимами фракціонування з етопозидом статистично вірогідно збільшується в 2,9 разу і супроводжується позитивними клінічними показниками, а саме повною та частковою регресією пухлинного процесу в 73,3 % випадків. Аналіз динаміки активності ферменту показав, що активність СМ-ази в сироватці крові хворих на НДРЛ корелює зі ступенем регресії пухлини після проведення хемопроменевої терапії прискореними режимами фракціонування з етопозидом (рис. 3). У результаті дослідження встановлено, що на фоні зростання регресії понад 50 % у 33 хворих рівень активності СМ-ази після хемопроменевої терапії з етопозидом підвищувався в 3,3 разу (до лікування 272,12 ± 15,12 після 886,82 ± 42,07 мкмоль/мг білка, р < 0,05), що свідчить про ефективність терапії. Відсутність значущої динаміки рівня активності СМ-ази у 12 хворих (до лікування 177,45 ± 25,01 проти 288,82 ± 56,77 мкмоль/мг білка після лікування, р < 0,05) на фоні регресії пухлини менше 50 % є несприятливою ознакою, що свідчить про резистентність до проведеної терапії. Таким чином, дослідження активності кислої Zn2+-залежної сфінгомієлінази в сироватці крові хворих на НДРЛ в динаміці лікування показало активацію ферменту за умов хемопроменевої терапії з єтопозидом, що підтверджує індукцію церамідного шляху апоптозу, оскільки доведено, що вміст проапоптичного ліпіду ЦМ зростає шляхом гідролізу СФМ за участю даного ферменту. Результати роботи та дані літератури дозволяють припустити, що опромінення на тлі етопозиду викликає секрецію і активацію кислої Zn2+-залежної СМ-ази ендотеліальних клітин пухлини та підвищує продукцію цераміду як у сироватці крові, так і в клітинах пухлини. Поєднаний вплив радіації та етопозиду ініціює апоптоз клітин ендотелію, в кінцевому підсумку це призводить

Рис.3 Динаміка активності СМ-ази в сироватці крові залежно від ступеня регресії пухлини

до порушення кровообігу і редукції пухлини [5, 6]. Таким чином, ПТ з використанням субтерапевтичних доз етопозиду, що стимулює індукцію церамідного шляху апоптозу, дозволяє досягнути істотної регресії пухлини завдяки підвищенню її радіочутливості, а терапевтичні стратегії, спрямовані на підвищення рівня ЦМ у пухлині й сироватці крові, відкривають нові шляхи керування променевими реакціями пухлин, що безперечно підвищує ефективність лікування раку. Висновки Отже для збільшення ефективності променевого лікування неоперабельним хворим на НДРЛ IIB–IIIA– IIIB стадії доцільне застосування прискорених режимів гіперфракціонування у поєднанні з етопозидом, направлених на індукцію церамідного шляху апоптозу. Найефективнішим є режим прискореного гіперфракціонування з ескалацією дози в поєднанні з етопозидом на лінійному прискорювачі, перевагу якого підтверджує зростання частоти об’єктивної відповіді на 29,3 % і виживаності впродовж року на 29,5 % відносно традиційної методики опромінення. Застосування нестандартних режимів опромінення в поєднанні з модифікацією етопозидом на лінійному прискорювачі зменшує розвиток променевих пульмонітів у 1,9 разу та променевих езофагітів — в 1,4 разу порівняно з частотою променевих реакцій тканин легені та стравоходу під час лікування на гамма-апараті. Запропонована технологія хемопроменевого лікування хворих на НДРЛ направлена на індукцію апопотозу, що підтверджує аналіз динаміки активності маркера церамідного шляху апоптозу — сфінгомієлінази. Література 1. Заридзе Д. Г. Профилактика рака / Д. Г. Заридзе // Руководство для врачей. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. — 224 с. 2. Рак в Україні, 2011–2012. Захворюванність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюл. нац. канцер-реєстру України. — № 14. — К., 2013. — 120 с. 3. Терапевтическая радиология: руководство для врачей / под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М.: ООО «МК», 2010. — 552 с. 4. Zeidan Y. H. The acid sphingomyelinase/ceramide pathway: biomedical signif icance and mechanisms of regulation / Y. H. Zeidan, Y. A. Hannun // Current Mollecular Medicine. — 2010. — Vol. 10, № 5. — P. 454–466. 5. A poptotic sphingolipid signaling by ceramides in lung endothelial cells / T. Medler, D. Petrusca, P. Lee [et al.] // Am J Res Cell Mol Boil. — 2008. — Vol. 38, № 6 — Р. 639–646. 6. В икористанн я хемомодифікації д л я направленої індукції церамідного шл я х у апоптозу пу х лини / Н. А. Мітряєва, Т. С. Бакай, Т. В. Сегеда [та ін.] // УРЖ. — 2012. — Т. XX, вип. 2. — С.176–177. 7. Оценка влияния разных противоопухолевых препаратов в комбинации с лучевой терапией на индукцию церамидного пути апоптоза у больных немелкоклеточным раком легкого / Н. А. Митряева, Т. С. Бакай, В. П. Старенький [та ін.] // УРЖ. — 2008. — T. XVI, вып. 4. — С. 409–412. 8. С фингомиелиназа в мониторинге эффективности химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого (клинико-экспериментальное исследование) / Н. В. Белозор, Т. В. Сегеда, Н. А. Мітряєва, В. П. Старенький // Мед. радиол. и радиац. безопасн. — 2013. — Т. 58, № 3. — С.34–38. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

35 В. С. Іванкова1, Е. А. Дьоміна 2, Л. М. Барановська1, Т. В. Хруленко1, Т. В. Скоморохова1, О. П. Пилипчук 2, І. І. Музальов2, О. В. Галяс1

1 2

Національний інститут раку МОЗ України Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Е. Кавецького НАН України, Київ

Радіобіологічний супровід конформної променевої терапії місцево поширених форм раку шийки матки У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку МЗ України сумісно з Інститутом експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Е. Кавецького НАН України проводяться дослідження по оптимізації поєднаної променевої терапії (ППТ) хворих на місцево поширені форми раку шийки матки (МП РШМ) за рахунок проведення конформної променевої терапії (КПТ). Дистанційну КПТ отримали 84 хворих на РШМ III стадії (T3N0–1M0) у порівнянні з групою пацієнток (контрольна група — 72 хворі), яким проведена конвенційна дистанційна променева терапія (ДПТ). Розроблені ефективні методи комплексної консервативної терапії хворих на МП РШМ. Застосована система: відтворення ізоповерхні лікувальної дози відповідно до контуру мішені опромінювання; рівномірного розподілу поглинутої енергії в усьому об’ємі опромінюваної мішені; чіткого відтворення запланованої програми опромінювання за рахунок використання об’ємного тривимірного планування (3D) у процесі топометричної підготовки та проведення курсу КПТ на сучасному обладнанні. Це дає можливість створити оптимальне розподілення дози на весь об’єм мішені з максимумом у зоні пухлини та знизити до мінімуму дозове навантаження у зоні оточуючих здорових тканин. Були проведені експериментальні біодозиметричні дослідження Т-лімфоцитів периферичної крові (ЛПК) хворих з метою моделювання радіобіологічних реакцій, об’єктивізації оцінки біологічної ефективності іонізуючого випромінювання. Безпосередні результати КПТ хворих на МП РШМ свідчать про більшу її ефективність і зменшення токсичності лікування порівняно з контролем. Простежується чітка тенденція до збільшення регресії у пацієнток I групи з відносно радіорезистентними формами МП РШМ, яким проводили дистанційну КПТ, що є наслідком посиленого деструктивного впливу іонізуючого опромінення високої потужності на пухлинну мішень. Токсичні ефекти лікування за їх кількістю і ступенем проявів у досліджених групах хворих не перевищували ІІ ступеня. Отримані біодозиметричні дані дослідження ЛПК свідчать про рівномірність просторового розподілу поглиненої дози рентгенівського випромінювання у межах заданих параметрів поля опромінення. Ключові слова: рак шийки матки, конформна променева терапія, біодозиметричні дослідження Т-лімфоцитів периферичної крові. В отделении радиационной онкологии Национального института рака МЗ Украины совместно с Институтом экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины проводятся исследования по оптимизации сочетанной лучевой терапии (СЛТ) больных местно распространенными формами рака шейки матки (МР РШМ) за счет проведения конформной лучевой терапии (КЛТ). Дистанционную КЛТ получили 84 больных РШМ III стадии (T3N0–1M0) по сравнению с группой пациенток (контрольная группа — 72 больных), которым проведена конвенционная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Разработаны методы комплексной консервативной терапии больных МР РШМ. Применена система: воспроизведение изоповерхности лечебной дозы в соответствии с контуром мишени облучения; равномерного распределения поглощенной энергии во всем объеме облучаемой мишени; четкого воспроизведения запланированной программы облучения за счет использования объемного трехмерного планирования (3D) в процессе топометрической подготовки и проведения курса КЛТ на современном оборудовании. Это дает возможность создать оптимальное распределение дозы на весь объем мишени с максимумом в зоне опухоли и снизить до минимума дозовую нагрузку в зоне окружающих здоровых тканей. Были проведены экспериментальные биодозиметрические исследования Т-лимфоцитов периферической крови (ЛПК) больных с целью моделирования радиобиологических реакций, объективизации оценки биологической эффективности ионизирующего излучения. Непосредственные результаты КЛТ больных МР РШМ свидетельствуют о большей ее эффективности и уменьшение токсичности лечения по сравнению с контролем. Прослеживается четкая тенденция к увеличению регрессии у пациенток 1-й группы с относительно радиорезистентными формами МР РШМ, которым проводили дистанционную КЛТ, что является следствием усиленного деструктивного влияния ионизирующего облучения высокой мощности на опухолевую мишень. Токсические эффекты лечения по их количеству и степени проявлений в исследуемой группе больных не превышали II степени. Полученные биодозиметрические данные исследования ЛПК свидетельствуют о равномерности пространственного распределения поглощенной дозы рентгеновского излучения в пределах заданных параметров поля облучения. Ключевые слова: рак шейки матки, конформная лучевая терапия, биодозиметрические исследования Т — лимфоцитов периферической крови. Удосконалення сучасного високоенергетичного радіотерапевтичного обладнання, діагностичної і радіотерапевтичної техніки, все більш ширше впровадження http://medradiology.tk

рентгенівських апаратів, комп’ютерної томографії (КТ) у практику дозиметричного планування, застосування сучасних високопродуктивних алгоритмів розрахунку

36 доз, а також використання останніх досягнень в галузі радіобіології сприяли розвиткові нової методики опромінення — конформної променевої терапії (КПТ — conformal radiotherapy). Термін «конформна» означає можливість формування поля опромінення, підлаштованого під форму та локалізацію пухлини. Конформне відображення — відображення однієї поверхні на іншу. Таким чином, зона підвищених доз стала більш наближеною за формою до пухлини, при цьому зменшилося навантаження на здорові органи і виникли умови збільшення дозового навантаження на ракові клітини. Сучасний рівень еволюції технічного забезпечення радіаційної онкології характеризується втіленням у клінічну практику прискорювачів нового покоління, що дозволяє фокусувати пучки іонізивного випромінення з точністю до 1 мм і опромінювати пухлину в режимі просторово-часової модуляції. Для досягнення конформності лікувальні центри використовують різні методи залежно від наявних у них технічних засобів [1, 2]. Можливість застосування променевої терапії (ПТ) як при операбельних, так і при неоперабельних формах пухлини, неухильне зростання ефективності різних її методів пов’язані з розвитком техніки, з появою нових конструкцій апаратів (джерел випромінення), з розвитком клінічної дозиметрії, із численними радіобіологічними дослідженнями, що розкривають механізм регресії пухлини під впливом опромінення [3]. Головні переваги КПТ: – мож л и віс т ь ві дт ворен н я ізоповерх н і л і к ува л ьної дози від повід но до конт у ру мішені опромінювання; – рівномірний розподіл поглинутої енергії в усьому об’ємі опромінюваної мішені; – можливість досягнення оптимального розподілу доз із максимальним значеннями у клінічній мішені та мінімальним променевим навантаженням навколішних органів і тканин. У процесі підготовки до ПТ на сучасному обладнанні використовується об’ємне тривимірне планування (3D), що дозволяє перейти від двовимірного планування (2D), і дає можливість створити необхідне розподілення дози на весь об’єм мішені з максимумом у ділянці пухлини та знизити до мінімуму дозове навантаження у зоні прилеглих здорових тканин [4, 5]. Перехід від стандартного площинного до індивідуального об’ємного планування з оптимізацією параметрів опромінення на основі гістограм доза — об’єм (DVH — Dose Volume Histogram), віртуальною симуляцією та оцінкою відповідності реального та попереднього планів опромінення, а також динамічною оцінкою параметрів пухлини у процесі лікування, є перспективним напрямком підвищення ефективності променевої терпаії місцево поширених форм раку шийки матки (МП РШМ). Д л я більш ефективного проведення КПT на конкретному терапевтичному джерелі актуальні експериментальні біодозиметричні дослідження з метою моделювання радіобіологічних реакцій [6]. Класичним методом біологічної дозиметрії/індикації опромінення людини вважається аналіз частоти

аберацій хромосом у Т лімфоцитах периферичної крові (ЛПК), рекомендований ВООЗ, МАГАТЕ и НКДАР ООН з метою об’єктивізації оцінки біологічної ефективності іонізивного випромінення. Матеріали та методи У Національному інституті раку МОЗ України починаючи з 2012 р. проводяться дослідження щодо оптимізації поєднаної променевої терапії (ППТ) з використанням конформного методу опромінення на лінійному прискорювачі (ЛП) Clinac 2100 та впровадженя його у клінічну практику. Технології КПТ дистанційного опромінення та високодозова брахітерапія (high dose rate — HDR БТ) проведені у 84 хворих на МП РШМ розповсюдженістю пухлинного процесу T3N0–1M0. Контрольну групу склали 72 пацієнтки такої ж поширеності пухлинного процесу, яким проводили дистанційну променеву терапію (ДПТ) методом конвенційного опромінення на кобальтовому апараті типу Тератрон та БТ на апараті з середньою активністю дози випромінення (middle dose rate — МDR). Хворим досліджуваної групи проводили КПТ на радіотерапевтичному комплексі — ЛП Clinac 2100, до складу якого входить планувальна система Eclipse, разовою осередковою дозою (РОД) 1,8–2 Гр х 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози (СОД) 45–50 Гр. Важливою перевагою комп’ютерного планування є можливість цифрової реконструкції зображень мішені опромінення і органів ризику для кожного із вибраних полів. Завдяки цьому всі поля формуються у відповідності до конфігурації мішені. Була використана система вибору оптимального режиму проведення ДПТ за допомогою математичного моделювання, коректного, індивідуального планування, чіткої реалізації запланованої програми опромінення. Візуалізацію пухлинного осередку здійснювали за допомогою КТ із вбудованим модулем віртуальної симул яції планів опромінення — КТ симул ятора Toshiba Activion 16. Процес планування починали з генерування тривимірної моделі пацієнта, при якому використовували серію паралельних томографічних комп’ютерних сканів. Анатомічні структури і об’єм запланованої мішені визначали на кожному зі сканів у ручному режимі та за допомогою автоматичної процедури. Побудову контурів, що відображають об’єм первинного осередку (GTV), клінічний (CTV) і запланований (PTV) об’єми мішені, а також запланований об’єм органів ризику (PRV), здійснювали з урахуванням клінічних даних. Дозові навантаження розраховували на плануювальній системі Eclipse 10,0 (США), що дозволяло створити оптимальний розподіл доз. З метою верифікації індивідуального плану променевого лікування реконструйовані зображення порівнювали з КТ та зображеннями магніто-резонансної томографії (МРТ). Кінцевий результат оцінювали за відповідністю обраного дозового розподілу — РТV та PRV. Додатковим засобом оцінки якості плану опромінювання є використання гістограм доза — об’єм — DVH, тобто графічного відображення розподілу доз у опромінюваному об’ємі. Далі затверджений Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

37 променевим терапевтом план лікування завантажували на ЛП. Здійснювали перевірку якості опромінення за допомогою портальної візуалізації (перевірка наведення пучка), після чого проводили безпосередньо сеанс опромінення. Контактну БТ здійснювали на шланговій гамматерапевтичній установці Gyne Source, енергією випромінювання високої потужності — 28,6 Гр/год (HDR). Процедура індивідуального планування дозового навантаження кожного сеансу HDR внутріпорожнинної брахітерапії (ВПБТ) здійснювалась лікарем-радіоонкологом та медичним фізиком з допомогою системи планування Plus за рентгенограмами у фронтальній і сагітальній проекціях, згідно з розробленими моделями фракціонування. Точки нормування: т. А та референтні точки сечового міхура (т. V) і прямої кишки (т. R). Режими фракціонування HDR БТ застосовували двох видів: HDR БТ РОД на т. А — 5 Гр 2 рази на тиждень, СОД =35–40 Гр за 7–8 фракцій та HDR БТ РОД

у т. А — 7 Гр 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Обмеження методу — РОД на органи ризику не повинні перевищувати 5 Гр. Хворим контрольної групи МDR (активність дози — 7,6 Гр/год) БТ проводили на шланговому гамма-терапевтичному апараті АГАТ-ВУ згідно зі стандартами лікування у режимі: РОД = 8 Гр на т. А 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Радіобіологічні дослідження проводили на основі тест-системи культури ЛПК онкологічних хворих МП РШМ з подальшим метафазним аналізом радіаційно-індукованих пошкоджень хромосом [7]. Умови опромінення: ЛП Clinac 2100 із середньою енергією рентгенівського випромінення 6 МеВ; потужність дози — 3,0 Гр/хв; середнє значення дози, що підводиться, — 2,0 Гр, поле опромінення — 5,4 х 3,5 см. ЛПК культивували протягом 52 год. Враховували аберації хромосомного і хроматидного типів. Для кількісної оцінки радіаційно-індукованих ушкоджень ДНК використовували «comet assay» (лужна версія) [8]. Проліферативний

Характеристика ранніх проявів загальної токсичності у процесі КПТ у хворих на МП РШМ залежно від застосованого методу лікування Група хворих залежно від методики ДПТ Основна: конформна ДПТ, n = 84 Контрольна: конвенціальна ДПТ, n = 72 Кількість хворих, n та (%) Кількість хворих, n та (%) Шлунково-кишкові прояви (нудота, блювання): І ступеня 16 (19,0) 14 (19,4) ІІ ступеня 8 (9,5) 9 (12,5) ІІІ ступеня – – IV ступеня – – Гематологічний прояв (вторинна анемія/лейкопенія/тромбоцитопенія) І ступеня 18 (21,4) /15 (17,9) /8 (9,5) 15 (20,8) /12 (16,7) /7 (9,7) ІІ ступеня 7 (8,3)/8 (9,5) /0 6 (8,3) /7 (9,7) /0 ІІІ ступеня – – IV ступеня – – Інтоксика-ційний синдром 19 (22,6) 16 (22,2) Хронічні маткові крововиливи до 15 (17,9) 12 (16,7) ППТ та в її процесі Реакція та ускладнення

Характеристика ранніх місцевих променевих реакцій у процесі КПТ у хворих на МП РШМ залежно від застосованого методу лікування Реакції та ускладнення, ступень

І ІІ ІІІ IV І ІІ ІІІ IV І ІІ ІІІ IV http://medradiology.tk

Група хворих залежно від методики ДПТ Основна: конформна ДПТ, n = 84 Контрольна: конвенціальна ДПТ, n = 72 Кількість хворих, n та (%) Кількість хворих, n та (%) Епідерміти / епітеліїти наприкінці курсу ППТ 29 (34,5) / 31 (36,9) 27 (37,5) / 32 (44,4) 7 (8,3) / 8 (9,5) 7 (9,7) / 10 (13,9) – – – – Ректити / ентероколіти 15 (17,9) / 8 (9,5) 16 (22,2) / 12 (16,7) 8 (9,5) / 7 (8,3) 7 (9,7) / 7 (9,7) – – – – Цистити 15 (17,9) 15 (20,8) 8 (9,5) 9 (12,5) – – – –

Таблиця 1

Р > 0,05 > 0,05

> 0,05 > 0,05 – – > 0,05 > 0,05

Таблиця 2

> 0,05 > 0,05

38 потенціал опромінених клітин визначали шляхом підрахунку ядер на стадії мітозу (2000–3000 клітин на кожне спостереження). Як модифікатор відразу після опромінення вводили ко-мутаген верапаміл (В) у терапевтичній концентрації (1,0 мкг/мл крові) і в такій, що перевищує її значення у 4 рази (4,0 мкг/мл) [9]. Результати Ефективність лікування визначали за регресією первинного пухлинного осередку місцево поширених карцином шийки матки та наявністю/відсутністю токсичних проявів лікування за результатами клінічних і радіологічних досліджень безпосередньо після завершення ППТ. Аналіз власних безпосередніх результатів ППТ показав, що повна регресія первинного пухлинного утвору у хворих, яким ДПТ проводили за допомогою конформного методу опромінення, становила — 30 % (25 хворих) порівняно з групою пацієнток, яким проведена конвенційна ДПТ — 20,8 % (15 хворих). Часткова регресія відповідно становила 50 % у 42 хворих 1-ї групи та 34,7 % у 25 з ретроспективної групи. Токсичність ППТ визначали за частотою та ступенем місцевих мукозитів (променеві епітеліїти в/3 і піхви, ранні променеві цистити, ректити). Слід зазначити, що ранні променеві реакції І–ІІ ступеня з боку в/3 піхви є практично невід’ємною складовою поєднаної променевої терапії МП РШМ за радикальною методикою. Їх повну відсутність певної мірою можна розглядати як свідчення того, що не вичерпані всі можливі ресурси ПТ. Характеристика ранніх загальних проявів токсичності КПТ хворих на МП РШМ представлена у табл. 1. Застосування КПТ істотно зменшило прояви як загальної, так і місцевої токсичності з боку шкіри кишtxника та сечового міхура. Аналізуючи ранню місцеву токсичність у хворих на МП РШМ, залежно від методу ДПТ, необхідно відзначити, що у жодної пацієнтки dпродовж лікування і в найближчі 3 місяці після його завершення не відмічено тяжких (вище II ступеня) проявів токсичності з боку сечового міхура і прямої кишки. Місцеві мукозити в/3 піхви I ступеня у вигляді гіперемії слизової спостерігались у переважної більшості хворих усіх груп. Плівчасті епітеліїти піхви (II ступінь токсичності) частіше траплялися у хворих з вираженим екзофітним компонентом пухлини у стадії розпаду, що супроводжувалося наявністю патогенної флори. Що стосується радіобіологічних досліджень, то попередньо одержані біодозиметричні дані на молекулярному і хромосомному рівні лімфоцитів онкогінекологічних хворих при тестуючому опроміненні зразків крові на лінійному прискорювачі Clinac 2100 свідчать про рівномірність просторового розподілу поглиненої дози рентгенівського випромінення із середньою енергією 6 МеВ у межах заданих параметрів поля опромінення. При цьому сумарна частота аберацій хромосом і променевих маркерів (дицентричних і кільцевих хромосом) у точках спостереження склала в середньому 9,0 ± 1,1 і 2,0 ± 0,1 на 100 метафаз, відповідно (при спонтанному

рівні аберацій 5,0 ± 1,1); рівень радіаційно-індукованих ушкоджень ДНК становив 9,19 ± 0,48 % (при контрольному значенні 7,2 ± 0,47 %). Ко-мутагенний ефект препарату В проявлявся тільки при дії у високій концентрації (4,0 мкг/мл) і виражався у збільшенні частоти радіаційно-індукованих перебудов хромосом у ЛПК хворих у 2,1 разу, порівняно з ефектом опромінення, а також у підвищенні приблизно в 1,5 рази проліферативного потенціалу досліджуваних клітин. Висновки Застосування конформної променевої терапії у хворих на місцево поширені форми раку шийки матки підвищує ефективність лікування, зменшує токсичність і поліпшує якість життя. Радіобіологічний супровід конформної променевої терапії онкогінекологічних хворих на лінійному прискорювачі Clinac 2100 свідчить про рівномірний просторовий розподіл поглиненої дози випромінення в межах заданих параметрів поля опромінення. Проведення радіобіологічних досліджень in vitro на молекул ярному і хромосомному рівні лімфоцитів крові онкологічних хворих є доцільним при розробці нових схем модифікації променевих ефектів, зокрема з урахуванням ко-мутагенів. Література 1. Костылев В. А., Наркевич Б. Я. Т е хнологическое обеспечение лучевой терапии // В кн.: Медицинская физика. — М.: Медицина, 2008. — С. 139–160. 2. Ткачев С. И., Юрьева Т. В., Климанов К. Ю. и др. Конформная лучевая терапия в онкологии // Новые медико-физические проекты в онкологии. Матер. науч. конф. РОНЦ им. H. H. Блохина РАМН, Москва, 26 января 2005 г. М., 2005. — С. 1–4. 3. Ратнер Т. Г., Канчели И. А., Елуженкова К. А. и др. Применение в клинике гистограмм «доза-объем» // Мед. физ. — 2006. — № 1 (29). — С. 73–81. 4. Ваганов Н. В. Гарантии качества лучевой терапии в аспекте медицинской физики / Н. В. Ваганов, А. В. Важенин, Л. А. Фокин // Современные технологии в онкологии: Матер. VI Всерос. съезда онкологов в 2 т. — Ростов-наДону, 2005. — Т. 1. — С. 7–8. 5. Ким С. И. Принципы проведения предлучевой топометрической подготовки и планирование облучения больных / С. И. Ким // Обеспечение качества в лучевой терапии: Матер. Республ. практ. конф. — Алматы, 2002. — С. 475–476. 6. Чехун В. Ф., Дьоміна Е. А., Дружина М. О. та співавт. Новий підхід до апроксимації залежності «доза-ефект» при опроміненні соматичних клітин людини // Ядерна фіз. та енергетика. — 2013. — Т. 14, № 3. — С. 299–303. 7. Cytogenetic Dosimetry: Applications in Preparedness for and Response to Radiation Emergencies. — Vienna: IAEA, 2011. — 232 p. 8. Frenzilli G., Bernardeschi M., Barale R. Alkaline versus Neutral version of Comet Assay in Human Leukocytes Using 9 Compouds / Jornal of Translational Toxicology. — Vol. 1 (1). — 2014. — P. 60–71. 9. Дьоміна Е. А., Пилипчук О. П. Радіаційно-індуковані аберації хромосом в лімфоцитах людини за дії ко-мутагенів (дослідження in vitro) // Вісн. Укр. Тов-ва генетиків і селекціонерів. — К., 2013. — Т. 11, № 3. — С. 46–51. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

39 УДК 616.22–00604–071 Т. О. Жукова, А. В. Чорнобай ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Полтава

Можливості спірального комп’ютерного томографа в діагностиці та плануванні лікування хворих на поширений рак гортані та гортаноглотки У роботі надані результати дослідження СКТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням для діагностики та планування лікування на поширений рак гортані та гортаноглотки. Висока інформативність методу дозволяє оцінити будови органу та навколишніх тканин, ступінь ураження, поширеність процесу, метастатичні зміни реґіонарних лімфовузлів. Метод дозволяє хоча б частково відійти від традиційних, менш інформативних рентгенівських досліджень, щоб зекономити час та кошти хворого. Ключові слова: гортань, гортаноглотка, пухлина, спіральна комп’ютерна томографія. В работе представлены результаты исследований спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием для диагностики и планирования лечения распространенного рака гортани и гортаноглотки. Высокая информативность метода позволяет оценить строение органа и прилежащих тканей, степень поражения, распространенность процесса, метастатические изменения регионарных лимфоузлов. Метод позволяет хотя бы частично отойти от традиционных, менее информативных рентгеновских исследований, чем сэкономить время и деньги больного. Ключевые слова: гортань, гортаноглотка, опухоль, спиральная компьютерная томография. Рак гортані і гортаноглотки належать до новоутворів ділянки голови і шиї. Згідно із сучасними даними літератуи стосовно всіх злоякісних пухлин на раки гортані і гортаноглотки припадає 5–6 %. Пацієнти, що страждають на рак гортані, складають до 60–70 % від загальної кількості хворих з діагностованими злоякісними новоутворами верхніх дихальних шляхів. За даними національного канцер-реєстру (2013 р.), захворюваність глотки (гортаноглотки) становить 5,0 на 100 тис. населення у жінок та 9,6 на 100 тис. населення у чоловіків [6]. Гортань і гортаноглотка є органами, доступними для візуального огляду та інструментального обстеження. Проте, висока частота інфільтративного характеру пухлинного ураження, відсутність характерних скарг і патогномонічних клінічних симптомів часто перешкоджають проведенню своєчасної диференціальної діагностики запальних і пухлинних змін. З цієї причини в 60–70 % злоякісного пухлинного ураження при раку гортані й гортаноглотки діагностується тільки на III і IV стадіях захворювання, а частота діагностичних помилок сягає 45 % [3]. Стандартні клініко-інструментальні обстеження, що проводяться, крім спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), включають збір анамнезу, пальпацію масиву гортані і ділянок розташування регіонарних лімфатичних вузлів, непряму і пряму ларингоскопію. Традиційне рентгенівське обстеження у первинних хворих, що були направлені на лікарскький огл яд у зв’язку з підозрою на рак гортані, включає лінійну томографію гортані і бічну рентгенографію шиї. Для визначення стану трахеї і великих бронхів проводиться фібробронхоскопія, для оцінки стану стравоходу — езофагогастродуоденоскопія. Всім пацієнтам призначали ультразвукове дослідження для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів, виконувалося рентгенівське дослідження грудної к літки. Всі ці моменти забирають час та кошти. Тому, для http://medradiology.tk

скорочення терміну обстеження хворого, для скорочення маніпуляцій під час обстеження хворого, для точної постановки стадії ураження пухлинним процесом і, насамперед, вибору тактики лікування й послідовності методів наступних дій вирішено провести порівняльний аналіз результатів СКТ та стандартних методів клініко-інструментальних обстежень. Мета дослідження Метою нашого дослідження стала оптимізація док лінічного та динамічного променевого дослідження хворих, які страждають на рак гортані та гортаноглотки, на основі використання су часних можливостей СКТ із внутрішньовенним болюсним контрастуванням. Матеріали та методи Спіральна комп’ютерна томографія з болюсним контрастуванням проведена 96 пацієнтам, яких обстежували для уточнення поширенності раку гортані та гортаноглотки. В 100 % випадків це були чоловіки, вік яких становив 34–80 років. Середній вік склав 57,6 року. Гістологічна верифікація процесу присутня у всіх хворих. Був проведений аналіз комп’ютерних томограм у хворих, які страждають на рак гортані, що включає визначення локалізації пухлини, характеру її росту, оцінку накопичення контрастного препарату пухлиною, визначення стану хрящового каркасу гортані, встановлення взаємовідношення пухлини з навколишніми органами, аналіз стану регіонарних лімфатичних вузлів на предмет їх метастатичного ураження. Робота виконана на базі Полтавського обласного клінічного онкологічного диспансеру у відділенні комп’ютерної томографії на спіральному двозрізовому комп’ютерному томографі Hispeed CT/e Dual з болюсним контрастуванням томогексолом 350. Принцип

40 методу полягає в тому, що дослідження проводиться при фонації під час безперервної вимови звуку «и». Виконання дослідження при фонації дозволяє оцінити товщину, рухливість елементів гортані й гортаноглотки. Сканування виконується зрізами завтовшки 3 мм, застосовується стандартний алгоритм реконструкції, який є найбільш оптимальним для візуалізації м`яких тканин анатомічних утворів і проводиться до, під час і після внутрівенного болюсного введення контрастного препарату. У процесі СКТ хворі були розподілені за локалізацією та поширеністю пухлинного росту (таблиця 1). Таблиця 1 Локалізація та поширеність пухлини Місце розташування новоутвору Голосова складка Голосова складка з поширенням на передню комісуру Голосова складка з поширенням на передню комісуру та вестибулярну складку Вестибулярна складка Вестибулярна складка з поширенням на шлуночок гортані Передня комісура Пухлинне ураження гортаноглотки, ротоглотки

абс. 6

% 6,25

42,7

7,3

3,1

6,25

22,9

11,45

Комп`ютерна томографія (КТ) дозволила оцінити також і характер росту пухлини. Здебільшого це стало можливим завдяки проведенню дослідження при фонації. У первинних хворих, які страждають на рак гортані та гортаноглотки, КТ проводиться не тільки з метою виявлення пухлинного ураження, але й для визначення поширеності процесу. При СКТ пухлина гортані та гортаноглотки завжди характеризується підслизовим або змішаним зростанням з переважанням ендофітного компонента. Уражений відділ виглядає стовщеним. Поширення процесу з боку гортаноглотки на сусідні органи проявляється їх інфільтрацією [1] (таблиця 2). ? ? Екзофітне зростання або переважно екзофітне Ендофітне зростання Інфільтративне або змішане зростання з перевагою підслизового компонента

Таблиця 2 абс. % 17 17,7 11 11,45 68

70,8

Проведення СКТ дослідження з внутрішньовенним контрастуванням дозволило отримати важливу додаткову інформацію щобо об’єму ураження пухлиною гортані та інколи поширення його на навколишні органи. Так, при екзофітному або переважно екзофітному характері зростання накопичення контрастного препарату пухлиною встановлено в третині випадків, а саме у 32 (33,3 %) хворих. При інфільтративному або змішаному з переважанням підслизового компонента зростанні цей показник більш високий і дає 66,6 % (64 пацієнти). Так, у артеріальну фазу контрастування відмічається накопичення контрастного препарату периферичними

відділами пухлини. У паренхіматозну і венозну фази відбувається контрастування її відділів, що більш глибоко розташовані. Слід зазначити, що контрастування пухлини після внутрівенного введення препарату може бути як однорідним, так і неоднорідним. Нерівномірне накопичення зумовлене наявністю зон некрозу в її масиві. При цьому гіповаскулярні ділянки, відповідні фокусам розпаду, можуть розташовуватися як у центральній частині пухлини, так і в поверхневих відділах. Мож ливість точної оцінки пов’язана з різним ступенем накопичення препарату пухлиною і анатомічними утворами, що оточують її. Виявляються такі семіотичні ознаки, які свідчать про інвазію хрящового каркаса: краєва деструкція хряща з боку внутрішньої надхрящової або деструкції всієї товщі хряща; деструкція у поєднанні з наявністю ділянок звапнення у структурі хряща; здуття хряща на місці прилягання до нього пухлини; візуальне визначення пухлинного субстрату на місці частково зруйнованого хряща. У разі проростання пухлини хрящового каркаса гортані відзначалося поширення ураження на передню або бічну поверхні шиї, звідки, у свою чергу, процес міг розповсюджуватися на магістральні судини, щитоподібну залозу, м’язи шиї та інші анатомічні утвори [4, 5]. За даними комп’ютерної томографії із внутрішньовенним болюсним контрастуванням були встановлені також ознаки, що свідчили про можливості метастатичного ураження лімфатичних вузлів: активне накопичення контрастного препарату периферичними відділами лімфатичного вузла; наявність центральної гіподенсної зони, що не накопичує контрастний препарат; нечіткий зовнішній контур лімфатичного вузла; ущільнення навколишньої клітковиних [2]. Висновки Таким чином СКТ із внутрішньовенним болюсним контрастуванням дозволяє оцінити особливості будови гортані, гортаноглотки і навколишніх органів, що набагато інформативніше за традиційне рентгенівське обстеження. У разі раку гортані та гортаноглотки завдяки СКТ з болюсним контрастуванням можливо оцінити об’єм та поширеність ураження. Спіральна комп’ютерна томографія із внутрішньовенним болюсним контрастуванням є високоінформативним методом променевої діагностики метастатичнозмінених регіонарних лімфатичних вузлів. Литература 1. Юдин А. Л. Клиническое значение спиральной рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки / А. Л. Юдин // Мед. визуализ.: Междунар. конф. — Т. 4, № 4. — М., 2009. — С. 80–89. 2. Васильев П. В., Юдин А. Л. Лимфогенное метастазирование при раке гортани и гортаноглотки: механизмы развити я и возможности компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике поражения / П. В. Васильев, А. Л. Юдин // Рос. оториноларингол. — 2009. — Т. 42., № 5. — С. 21–26. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

41 3. Васильев П. В., Юдин А. Л. Возможности рентгеновской компьютерной томографии дл я оценки анатомии гортаноглотки в норме и при опухолевом поражении / П. В. Васильев, А. Л. Юдин // Матер. Всерос. нау ч. — практ. конф. Актуальные вопр. мед. науки: — Ярославль, 2009. — С. 106. 4. Юдин А . Л., Васи льев П. В., Солог убова Г. Ф., Кулагин А. Л. Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии при раке гортаноглотки, ротоглотки и языка / А. Л. Юдин, П. В. Васильев, Г. Ф. Сологубова, А. Л. Кулагин // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи: Матер. межрег. конф., посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной

медицинской академии. — Медицина в Кузбассе: 2009. — № 2. — С. 230. 5. Васильев П. В. Юдин А. Л., Сологубова Г. Ф. Клиническое значение рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки состояния трахеи при раке гортани / П. В. Васильев, А. Л. Юдин, Г. Ф. Сологубова // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Матер. всерос. конф., посвященной 300-летию Сибирской губернии. — Тюмень, 2009. — С. 261. 6. Васильев П. В. Современная диагностика распространенности опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки // Радиология 2005: Матер. всерос. научного форума. — М., 2005. — С. 65.

Т. Л. Бедрова, В. В. Гончар, О. І. Глущенко Департемент охорони здоров’я Дніпропетровської державної адміністрації КЗ «Клінічний онкологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради»

Випадок ефективного використання метода Г. С. Календо під час лікування метастазів меланоми шкіри Наведено випадки ефективного використання методу Г.С.Календо під час лікування метастазів меланоми шкіри у хворої, що лікувалася в Дніпропетровському онкодиспансері протягом трьох років. Ключові слова: променева терапія, меланома, метастази, хірургічне лікування. Приводится случай эффективного использования метода Г.С. Календо при лечении метастазов меланомы кожи у больных, которые лечились в Днепропетровском онкодиспансере на протяжении трех лет. Ключевые слова: лучевая терапия, меланома, метастазы, хирургическое лечение. Захворювання на меланому шкіри розповсюджено у всьому світі. Середньорічний темп зростання захворюваності на цю пухлину на земній кулі становить 5 %. Згідно з деякими повідомленнями, рівень захворюваності меланом підвищується швидше, ніж від злоякісних новоутворів інших локалізацій [1, 2]. Неоднозначний прогноз у разі патології, поряд із непередбачуваним перебігом, спонукє до необхідності пошуку найбільш ефективної методики лікування. Злоякісна меланома шкіри належить до найбільш злоякісних новоутворів, досить складних за своїм гістогенезом і різноманітним за клінічним перебігом: в окремих випадках вона може спонтанно регресувати, в інших — активно метастазувати в життєво важливі органи, лімфовузли і в шкіру, інколи — довгий час залишатися місцевим процесом. Меланома належить до хіміо- та радіорезистент них пухлин, тому хіміо- та променева терапія використовуються як додаткові методи до основного виду лікування — хірургічного. Мета передопераційної променевої терапії (ПТ) — не стільки знищення пухлини, скільки зниження біологічного злоякісного потенціалу за рахунок загибелі периферійних, найбільш радіочутливих, анаплазованих клітин. Тим самим створюються умови для більш абластичного проведення оперативного лікування. Променева терапія, будучи методом локального впливу, може сприяти покращенню результатів місцевого виліковування меланоми, а отже, певною мірою знижувати ймовірність метастазування і поліпшувати віддалені результати. http://medradiology.tk

Променева терапія може також застосовуватися з метою паліативної допомоги. Наведемо одне з наших спостережень, що стосується проведення паліативного курсу ПТ, під час застосовування методу Г. С. Календо. Хвора З., 1961 р. н ., уперше звернулася до лікаря 01.07.1994 р. за місцем проживання, де була прооперована в такому обсягі — видалення пухлини шкіри лівої гомілки. Патогістологічний висновок від 01.07.1994 р.: меланома злоякісна. З нез’ясованих причин подальше лікування не проводилось. У жовтні 2010 р. хвора звернулась до лікаря за місцем проживання у зв’язку зі збільшенням лімфовузлів лівої пахвової ділянки. Ультразвукове дослідження пахвових лімфовузлів (26.08.2010 р.): у пахвовій зоні зліва були наявні лімфовузли до 40 × 23 мм, у клубовій ділянці зліва — безструктурний лімфовузол до 49 × 31 мм. Хвору направили на консультацію і лікування до онкодиспансеру. У х іру ргічном у ві д д і ленн і онкод испа нсеру 27.09.2010 р. їй була проведена операція Дюкена зліва. Патогістологічний висновок від 1.10.2010 р.: епітеліоїдно-клітинна меланома. У 3 з 9 лімфовузлів метастази епітеліоїдно-клітинної меланоми. За рішенням консиліуму заплановано 6 курсів монохіміотерапії дакарбазином. Ультразвукове дослідження (04.03.2011 р.) після 5-го курсу монохіміотерапії — пахвові лімфовузли не збільшені. У лівій клубовій зоні одиничний

42 лімфовузол 13 × 7 мм. Після 6 курсів монохіміотерапії (18.03.2011 р.) — у лімфовузлах без REC. Через 1,5 року на контрольному обстеженні виявлено MTS в заочеревинні лімфовузли, розміри від 8 до 18 мм, і у напрямку лівих клубових судин утвір 85 × 75 × 45 мм (КТ від 30.10.2012 р.) За підсумками консиліуму 7.11.2012 р. заплановані додаткові два курси монохіміотерапії дакарбазином. Отриманий ефект — стабілізація. Проведено ще 2 курси монохіміотерапії дакарбазином. Ком п’ю терно томог рафіч н и й кон т рол ь ві д 28.02.2013 р. показав, що динаміка негативна: у лівій клубовій ділянці утвір збільшився до 97 × 85 × 52 мм. Заочеревинні лімфовузли не збільшилися. Унаслідок відсутності альтернативних методів лікування, і, навіть, як «терапію відчаю», хворій було призначено паліативний курс дистанційної променевої терапії на метастази в заочеревинні лімфовузли та клубові лімфовузли зліва до СВД — 40–50 Гр. Ураховуючи радіорезистентність меланоми доцільно було застосувати РВД — 2,5 Гр на фоні радіосенсибілізації малими дозами (СМД): спочатку дається 10 % дози (0,25 Гр), потім через 3–4 хв додається остаточна доза — 2,25 Гр. Малі дози радіації перешкоджають формуванню неспецифічних реакцій пухлини шляхом стимулювання обмінних процесів безпосередньо перед або відразу після опромінення і послаблюють тим самим її природні захисні механізми. (Г. С. Календо). Завдяки цьому посилюється шкідлива дія радіації. Упродовж курсу ПТ хвора відзначала покращення самопочуття у вигляді зменшення больових відчуттів, нудоти, слабкості. Результатом ПТ можна вважати частковий ефект. За даними КТ від 07.05.2013 р. — зменшення заочеревинних лімфовузлів до розмірів від 6 до 9 мм, у лівій клубовій зоні утвір зменшився до 64 × 33 × 44 мм. Променева терапія дала частковий регрес та сприяла поліпшенню самопочуття пацієнтки, що дало можливість продовжити курс хіміотерапії зі зміною схеми: монохіміотерапія препаратом «Гідреа» та імунотерапія за стандартними схемами.

Після 5 курсів Гідреа в лівій клубовій зоні утвір зменшився до 45 × 23 × 20 мм. Тенденці я до регресу зберігається. Проведено курс імунотерапії лаферобіоном. На контрольному УЗД периферійних лімфовузлів 17.01.2014 р. вперше виявлено, у лівій надключичній ділянці конгломерат лімфовузлів 4 × 2,7 мм. Інших змін не відзначено. За рішенням консиліуму, 20.01.2014 р., ураховуючи ефект від попередньої ПТ, призначено паліативний курс ПТ на лімфовузли лівої надключичної зони. Променева терапія розпочата 21.01.2014 р. в режимі СМД, РВД — 2,5 Гр до СВД — 40–50 Гр. На дозі 27 Гр відмічається зменшення лімфовузлів лівої надключичної зони до 1,5 мм в діаметрі. Променеву терапію продовжено. Метод Г. С. Календо під час разової дози вище 2 Гр дає можливість досягати найкращих результатів у таких радіорезистентних пухлинах як меланома, при цьому тяжка променева реакція не розвивається.

Література

1. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи: Часть І и ІІ — СПБ.: Наука. — 1995 и 1996. — 151 с. и 274 с. 2. Борисова Т. Н., Кудрявцева Г. Т. Акральная меланома кожи. Клинико-диагностические особености и результаты лечения // Вестник дератологии и венералогии. — 2006. — № 1. — С. 43–46. 3. Комплексное лечение больных с рецедивами и метастазами меланом кожи // І Съезд онкологов стран СНГ: сборн.научн.трудов. — М., 1996. — Часть ІІ. — С. 406. 4. Лемехов В. Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология. — 2001. — № 4 (8). — С. 3–11. 5. Нивинская М. М. К л иника и лечение меланом кожи. — М.: Медицина. — 1970. — С. 85–98. 6. Шанин А. П. Пигментные опу холи. — МедГИз, Ленинградское отделение. — 1959. — С. 154–156. 7. Baccard M. Des tuveurs a depister tot // Tempo med. —1993. — № 501. — Р. 29–31.

УДК: 618.19–006.6–036.2–085.849.1–085.277.3 В. С. Іванкова, І. І. Смоланка, Л. М. Барановська, С. Ю. Скляр, О. М. Іванкова Національний інститут раку МОЗ Укаїни, м. Київ

Вивчення ефективності хіміопроменевої терапії хворих на рак грудної залози під час застосування радіомодифікаторів У статті показано ефективні методи хіміопроменевої терапії (ХПТ) хворих на місцевопоширені форми раку грудної залози (МП РГЗ) з використанням радіомодифікуючих засобів (фторафур і комплекс мікроелементів) упродовж променевого лікування. Проведено курс ХПТ за радикальною програмою 106 хворим на МП РГЗ. Усі хворі на 1-му етапі лікування отримували 4 курси поліхіміотерапії за схемою FAC. Пацієнткам 1 основної групи (34 хворі) курс променевої терапії (ПТ) проводили на тлі цитостатичного препарату «Фторафур» у радіомодифікуючій дозі 1200 мг на добу per os. Пацієнткам 2 основної групи (36 хворих) протягом курсу ПТ з метою радіомодифікації призначали комплекс мікроелементів (КМ), який міститься у препараті «Краплі Береш Плюс®» у дозі 1 крапля на 1 кг ваги тіла в три прийоми per os (у середньому по 20 крапель 3 рази на день) щоденно до сеансу опромінення: о 8-й, 11-й та о 14-й годині з подальшим проведенням сеансу ПТ з 15 до 19 години. Хворі контрольної групи (36 хворих) Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

43 отримували курс ПТ згідно з стандартами. Подані дані свідчать про більшу ефективність ХПТ хворих на місцевопоширені форми РГЗ в основних групах, де використовували радіомодифікатори (фторафур та КМ) під час ПТ. Ключові слова: рак грудної залози, хіміопроменева терапія, радіомодифікація, фторафур, комплекс мікроелементів. В статье показаны эффективные методы химиолучевой терапии (ХЛТ) у больных с местнораспространенными формами рака грудной железы (МР РГЖ) с использованием радиомодифицирующих средств (фторафур и комплекс микроэлементов) во время проведения лучевой терапии. Проведено курс ХЛТ по радикальной программе 106 больным с МР РГЖ. Все пациентки на 1-м этапе лечения получали 4 курса полихимиотерапии по схеме FAC. Пациенткам 1 основной группы (34 больные) курс лучевой терапии (ЛТ) проводили на фоне цитостатического препарата «Фторафур» в радиомодифицирующей дозе 1200 мг в сутки per os. Пациенткам 2 основной группы (36 больных) в течение курса ЛТ с целью радиомодификации назначали комплекс микроэлементов (КМ), который содержится в препарате «Капли Береш Плюс®» в дозе 1 капля на 1 кг массы тела за три приёма per os (в среднем по 20 капель x 3 раза в день) ежедневно до сеанса облучения: в 8, 11 и 14 часов с последующим проведением сеанса ЛТ с 15 до 19 часов. Больным контрольной группы (36 больных) курс ЛТ проводили согласно стандартам. Представленные результаты свидетельствуют о большей эффективности ХЛТ больных МР РГЖ в основных группах, где использовали радиомодификаторы (фторафур и КМ) во время ЛТ. Ключевые слова: рак грудной железы, химиолучевая терапия, радиомодификация, фторафур, комплекс микроэлементов. The article describes effective methods of chemoradiotherapy of patients with locally advanced forms of breast cancer using radiomodificated agents (ftorafur and microelements’ complex) during the radiotherapy. 106 breast cancer patients have been conducted the chemoradiotherapy. At the first treatment stage all patients received four courses of polychemotheraphy on the modified scheme FAC. Patients of the first main group (34 patients) was conducted radiotherapy on the background of cytostatic agent ftorafur at radiomodifying doses 1200 mg daily per os. Patients of the second main group (36 patients) were put on the complex of microelements — the drops «Beresh Plus’ before an irradiation session, in the dose of 1 drop for 1 kg bodyweight three times a day per os (on the average 20 drops triple a day) at 8, 11 and 14 o’clock followed by radiotherapy from 15 till 19 o’clock. Patients of the control group (36 patients) received radiation therapy according to the standards of care. Obtained data indicate more efficacy of chemoradiotherapy of patients with locally advanced forms of breast cancer in the main groups, where radiotherapy was followed by using radiomodificated agents (ftorafur and microelements’ complex). Key words: breast cancer, chemoradiotherapy, radiomodification, ftorafur, microelements’ complex. Вступ Використання променевої терапії (ПТ) — одного з основних компонентів лікування РГЗ — обмежується толерантністю оточуючих тканин і відносною радіорезистентністю (РР) місцево поширених пухлин, зумовленою гетерогенністю їх клітинного складу, насамперед, за рахунок перебування злоякісних клітин у різних фазах життєвих циклів (асинхронізація клітинної популяції) [1–3]. Пошук ефективних засобів і методів впливу на поширені форми РГЗ для підвищення ефективності хіміопроменевого лікування хворих і на сьогодні залишається перспективним напрямком. Одним з ефективних шляхів подолання РР пухлин є збільшення радіочутливості (РЧ) її клітин за рахунок використання радіомодифікаторів. Цікавими є модифікатори, що здатні впливати на РЧ злоякісних клітин залежно від фази мітотичного циклу, в якій ці клітини знаходяться під час опромінення. Регулювання розподілу клітин за фазами мітотичного циклу (синхронізація) — один із поширених методів впливу на РЧ клітин злоякісного новоутворення [1]. Численними дослідженнями in vitro та in vivo доведено радіосенсибілізуючу дію флуороурацилу (5-FU) — цитостатичного препарату фторпіримідинового ряду, за рахунок значно більшого поглинання урацилу пухлинними клітинами порівняно з нормальним шляхом непрямого пригнічення тимидинсинтетази (ТС). Протипухлинна дія препарату 5-FU на клітини виявляється в резистентній S-фазі їх життєвого циклу і призводить до переходу http://medradiology.tk

більшості злоякісних клітин у наступну, радіочутливу фазу циклу — мітоз. Сучасний препарат фторпіримідинового ряду «Фторафур» (Тегафур) синтезований для орального використання і дозволяє створювати й підтримувати таку концентрацію 5-FU в плазмі крові, як при внутрішньовенних (в/в) пролонгованих інфузіях, запобігаючи розвитку гематологічних ускладнень, пов’язаних з тривалими в/в введеннями. Максимальна концентрація препарату в крові досягається протягом 4–6 годин після прийому. Особливістю фторафура є активація його метаболітів безпосередньо в пухлинній тканині, яка має для цього фермент — тимідинфосфорилазу (ТФ). Фторафур стає активним агентом тільки після ферментного каскаду перетворень in vivo і характеризується селективністю цитотоксичної дії шляхом вибіркової активації ферменту ТФ в злоякісних клітинах, що дозволяє підтримувати постійний рівень 5-FU в пухлині, на відміну від інших тканин, і забезпечує мінімізацію загальних побічних ефектів, сприяє досягненню радіомодифікуючого ефекту шляхом синхронізації клітинного циклу на найбільш радіочутливі фази [4, 5]. Згідно з законом Бергоньє–Трибондо, найбільш значній цитостатичній дії ПТ піддаються активно проліферуючі злоякісні клітини, тому препарати — радіомодифікатори, які здатні модулюювати кінетику репопуляції клітин пухлини, залучати до проліферативного процесу клітини, що перебувають у стані спокою, тобто переводити їх у більш радіочутливу фазу життєвого циклу — фазу мітозу, підвищують її РЧ [1, 3]. Одним

44 із таких фармакологічних препаратів є «Краплі Береш Плюс®» (Угорщина) — водний розчин певного співвідношення комплексу мікроелементів (КМ): неорганічних іонів, з’єднаних координаційними зв’язками з органічними молекулами-носіями, які підвищують всмоктування елементів і надходження їх до клітини (табл. 1). Результатами попередніх клінічних досліджень, а також експериментальними даними підтверджений імуностимулюючий і радіомодифікуючий вплив даного КМ в організмі пухлиноносія, що підвищує ефективність ПТ [6]. Разом з тим, у зв’язку з відсутністю прямої цитотоксичної дії мікроелементів, їх самостійне застосування в онкології не ефективне. Слід звернути увагу, що зазначений КМ варто призначати хворим на злоякісні новоутворення тільки під час проведення цитостатичної терапії для підвищення РЧ клітин пухлини і протипухлинної резистентності організму. Доведено, що у фізіологічних концентраціях даний КМ здатний активувати різні метаболічні реакції, підвищувати проліферативний потенціал клітин у певному часовому інтервалі (через 26–28 год.) і, згідно із законом Бергоньє–Трибондо, під час дії в цей час на пухлину адекватних доз іонізуючого випромінювання викликати ефект радіосенсибілізації [6]. Таблиця 1 Склад препарату «Краплі Береш Плюс®» Компоненти (мг/мл) НЕОРГАНІЧНІ ОРГАНІЧНІ Fe 2,0 V 0,12 Zn 1,0 Ni 0,11 Mg 0,4 B 0,10 Mn 0,31 F 0,09 Cu 0,25 Co 0,025 Mo 0,19

Гліцерин Натрію едетат Гліцин L — (+) — Виннокам’яна кислота Бурштинова кислота L — (+) — Аскорбінова кислота

6,0 2,4 2,3 1,6 0,5 0,3

Мета роботи: вивчити ефективність використання радіомодифікаторів (препарату «Фторафур» і комплексу мікроелементів) під час хіміопроменевого лікування хворих на місцевопоширені форми РГЗ. Матеріали і методи За період 2000–2013 рр. в Національному інституті раку проведено курс хіміопроменевої терапії (ХПТ) за радикальною програмою 106 хворим на РГЗ IIIА– IIIБ стадії поширеності пухлинного процесу, які мали протипоказання до проведення хірургічного лікування. Хворі були розподілені на 2 основні та контрольну групи. Першу основну групу склали 34 хворі на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які отримували 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс дистанційної променевої терапії (ДПТ) на тлі препарату «Фторафур» з метою радіомодифікації в дозі 1200 мг на добу (800 мг зранку і 400 мг увечері) per os щоденно, крім одного вихідного дня (субота). Сумарна доза препарату за курс променевого лікування становила 42000 мг. Протягом двотижневої перерви між етапами ДПТ пацієнтки «Фторафур» не приймали. До другої основної групи включено 36 хворих на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які отримували 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс ДПТ на тлі КМ, який міститься у препараті «Краплі Береш Плюс®» (архівний матеріал

інституту). З метою радіомодифікації КМ призначали за одну добу (24–28 годин) до початку і протягом усього курсу ДПТ у дозі 1 крапля на 1 кг ваги тіла в три прийоми per os (у середньому по 20 крапель х 3 рази на день), під час або одразу після їжі щоденно, крім одного вихідного дня (субота). Для досягнення радіомодифікуючого ефекту КМ застосовували до сеансу опромінення: о 8-й, 11-й та о 14-й годині з подальшим проведенням сеансу ДПТ з 15 до 19 години. Протягом двотижневої перерви між етапами ДПТ пацієнтки КМ не приймали. Сумарна доза препарату за курс променевого лікування становила 90–100 мл. Третю, контрольну групу склали 36 хворих на МП РГЗ (T2–4N1–2M0), які проходили курс лікування згідно зі стандартами: 4 курси ПХТ за схемою FAC і курс ДПТ. Основні й контрольна групи були схожі між собою за характеристиками, які впливають на прогноз хвороби. Після закінчення курсу ХПТ хворим усіх груп залежно від менопаузального статусу була призначена ендокринна терапія. Середній вік хворих 1-ї групи становив 62,6 ± 1,7 (від 49 до 72) років, 2-ї — 63,4 ± 1,5 (від 52 до 73) років, 3-ї — 61,8 ± 1,5 (від 50 до 71) років. У всіх хворих була цитологічно або гістологічно веріфікована аденокарцинома різного ступеня диференціровки (переважно помірно диференційована). У разі відсутності протипоказань, лікування хворих усіх груп починали з проведення 4 курсів ПХТ в/в крапельно за схемою FAC (5-фторурацил 600 мг/м2 в 1-у добу, доксорубіцин 60 мг/м2 в 1-у добу, циклофосфамід 600 мг/м2 в 1-у добу). Інтервал між циклами складав 21 добу. ДПТ проводили згідно з радикальною програмою на гамма-терапевтичному апараті ТЕРАТРОН за стандартною розщепленою методикою: разова осередкова доза (РОД) на грудну залозу і шляхи реґіонарного лімфовідтоку становила 2,0–2,2 Гр 5 разів на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) на шляхи реґіонарного лімфовідтоку — 40–44 Гр (за I етап), на грудну залозу — 60–64 Гр за два етапи з перервою 14 діб. Ефективність запропонованих методів радіомодифікації оцінювали згідно з регресією пухлини з урахуванням динаміки розміру найбільшого діаметру утвору-мішені, зменшення васкуляризації і розмірів реґіонарних лімфатичних вузлів (за даними клінічних та інструментальних методів: мамографічне і комплексне ультразвукове дослідження в режимах енергетичного та імпульсного допплерівського картування), а також наявністю/відсутністю токсичних проявів лікування. Токсичність лікування оцінювали згідно зі шкалою Common Toxicity Criteria Національного інституту рака (СТС NCI) і рекомендаціями EORTC/RTOG (European Organisation for Research and Treatment of Cancer та Radiotherapy Oncology Group). Результати та їхнЄ обговорення Хіміопроменеве лікування хворих усіх груп переносили задовільно, прояви загальної токсичності не перевищували ІІ-го ступеня. Упродовж курсу ДПТ у всіх хворих спостерігали тенденцію до помірного зниження лейкоцитів із мінімальним їх значенням (2,0 × 109/л) в 1-й основній групі. Лейкопенія ІІ Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

45 ступеню у хворих 1-ї основної групи відзначено у 12 (35,3 ± 8,3 %) пацієнток, а в 2-й основній та контрольній групах — у 7 (19,4 ± 6,7 %) хворих. Застосування радіомодифікаторів під час ПТ у пацієнток основних груп не призводило до розвитку значущої анемії й тромбоцитопенії (не вище I ступеня токсичності). Токсичні прояви з боку гепато-біліарної системи (підвищення за межі норми рівня загального білірубіну, печінкових ферментів — АлАТ, АсАТ, а також лужної фосфатази) у 10 (29,4 ± 7,9 %) хворих 1-ї основної і у 8 (22,2 ± 7,0 %) пацієнток 3-ї контрольної груп не перевищували ІІ ступеня гепатотоксичності за критеріями EORTC/RTOG. Призначення хворим гепатотропних препаратів (Есенціале по 2 капсули тричі на добу) сприяло відновленню рівня цих показників до верхньої межі норми. Застосування радіомодифікаторів у хворих 1-ї та 2-ї основних груп не призвело до підвищення частоти і тяжкості променевих дерматитів: на тлі проведення профілактичних місцевих заходів реєстрували переважно катаральні дерматити (I–II ступеня). Безпосередній ефект ХПТ (регресія і зменшення васкуляризації в пухлині й лімфатичних вузлах, зменшення набряку шкіри), згідно з даними моніторінгових досліджень, був більш вираженим у хворих основних груп, де застосовували фторафур і КМ як радіомодифікатори під час проведення ПТ: сумарний позитивний ефект лікування (сума повної та часткової регресії пухлини) відзначений у 28 (82,3 ± 6,6 %) з 34 хворих 1-ї основної групи і у 28 (77,8 ± 7,0 %) з 36 хворих 2-ї основної групи, а в 3-й контрольній

групі — у 23 (63,9 ± 8,1 %) з 36 пацієнток. Випадків прогресування хвороби під час курсу ХПТ не спостерігали в жодному випадку. Висновок Використання фторафуру і КМ як радіомодифікаторів у хворих на МП РГЗ підвищує безпосередню ефективність (повну й часткову регресію пухлин) ХПТ і не збільшує її токсичність. Література 1. Гродзинський Д. М. Радіобіологія. — К.: Либідь, 2000. — 447 с. 2. Іванкова В. С. Проблеми резистентності пухлин у радіаційній онкології (клінічні та радіобіологічні аспекти): Наукове видання / В. С. Іванкова, Е. А. Дьоміна. — К.: Здоров’я, 2012. — 192 с. 3. Семеняк О. Ю., Серебряков И. Г., Календо Г. С. Реакция непролиферирующих опухолевых клеток на облучение // Радиобиология. — 1988. — Т. 28, вып. 2. — С. 184–186. 4. Ф торафур — первый пероральный фторпиримидин в терапии метастатического колоректального рака / Л. В. Манзюк, Н. И. Преводчикова, В. А. Горбунова [и др.] // Современная онкология. — 2001. — Т. 3, № 4. — С. 1–5. 5. Фторафур — эффективность, проверенная временем (итоги новых исследований) / Н. Г. Семикоз, А. И. Ладур, И. В. Колосов // Клиническая онкология. — 2011. — № 3 (3). — С. 21–23. 6. Барановська Л. М. Роль комплексу мікроелементів у підвищенні ефективності променевої терапії місцевопоширених форм раку молочної залози (експериментальне та клінічне дослідження): Дис. … канд. мед. наук: 14.01.23. — К., 2006. — 179 с.

В. С. Іванкова, Т. В. Скоморохова, О. Ю. Столярова, В. Т. Перепечкіна, А. А. Макаренко Національний інститут раку МОЗ України, м. Київ

Променеве лікування хворих на місцево-поширені форми злоякісних новоутворів верхніх дихальних шляхів З 2001 року на базі Національного інституту раку у відділенні дистанційної променевої терапії проводяться наукові дослідження з оптимізації планування та променевого лікування хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів. За цей час було проліковано 183 хворих, які були поділені на три групи. Хворі 1 ї групи лікувались на апаратах Рокус АМ та Тератрон–95 пацієнтів, 2 ї групи — на лінійному прискорювачі електронів (ЛПЕ) Меватрон KD2–57 хворих 3 групи на ЛПЕ Clinac 2100–31 пацієнт. Хворим 3 групи на відміну від пацієнтів інших груп проводили точну топометричну підготовку з подальшим тривимірним (3D) плануванням полів опромінення. Аналіз результатів дослідження показав більш низький відсоток променевих реакцій та більш високий клінічний ефект у пацієнтів третьої групи за рахунок тривимірного планування, підведення менших доз на критичні органи і тканини, завдяки використанню лазерних пристроїв, фіксуючих пристроїв, багатопелюсткового коліматора та клиноподібних фільтрів, що дозволило більш точно і якісно проводити лікування пацієнтів. Ключові слова: рак верхніх дихальних шляхів, топометрична підготовка, тривимірне планування, променева терапія. Лучевое лечение больных местно-распространенными формами злокачественных новообразований верхних дыхательных путей С 2001 года на базе Национального института рака в отделении дистанционной лучевой терапии проводятся научные исследования по оптимизации планирования и лучевого лечения больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей. За это время было пролечено 183 пациента, которых разделили на три группы. Больные 1-й группы лечились на аппаратах Рокус АМ и Тератрон–95 пациентов, 2-й группы — на линейном ускорителе электронов (ЛУЭ) Меватрон KD2–57 больных 3-й группы на ЛУЭ Clinac 2100–31 пациент. Больным 3-й группы в отличие от пациентов других групп проводили точную топометрическую подготовку с дальнейшим 3D планированием полей облучения. http://medradiology.tk

46 Анализ результатов исследования показал более низкий процент проявления лучевых реакций и более высокий клинический эффект у пациентов 3-й группы за счет трехмерного планирования, подведения меньших доз на критические органы и ткани, благодаря использованию лазерних и фиксирующих устройств, многолепесткового коллиматора и клиновидних фильтров, что позволило более точно и качественно проводить лечение пациентов. Ключевые слова: рак верхних дыхательных путей, топометрическая подготовка, трехмерное планирование, лучевая терапия. Злоякісні пу х лини верхніх дихальних шл яхів (ВДШ) належать до патологій, що рідко зустрічаються, нині складають усього 1 % усіх злоякісних новоутворів людини [1–3]. Найвища у світі захворюваність на цю патологію зареєстрована в чоловічого населення Японії, а також у жителів Китаю і країн Південно-Східної Азії (2,5–2,6 % на 100 000 населення). Найнижча захворюваність на пухлини ВДШ відзначена серед населення Західної Європи (0,1–1,0 % на 100 000 чоловік) [2]. До чинників, які провокують виникнення пухлин ВДШ, відносять хронічний поліпозний синусит та куріння [3–6]. Важливим етіологічним чинником визнається тривалий вплив шкідливостей на виробництві, а саме вдихання мікрочастинок нікелю, хрому, азбесту, деревного пилу. Крім того, установлені прямі кореляції високого рівня захворюваності і низького соціального рівня життя [1, 3, 4, 7]. Злоякісні пухлини ВДШ спостерігаються в усіх вікових групах, але найвищий рівень захворюваності реєструється в осіб середнього і старшого віку. Так, за даними А. І. Пачеса, 65 % хворих на злоякісні ВДШ старші 50 років [3]. Добре диференційований плоскоклітинний рак переважає в осіб середньої та старшої вікової групи, у той час як у молодих хворих частіше зустрічаються злоякісні новоутвори неепітеліального походження та саркоми. Більшість дослідників вважають, що найбільш радикальним лікуванням раку ВДШ залишається хірургічне втручання [4, 8, 9]. Проте можливості найрадикальнішого лікування мають ряд серйозних обмежень, пов’язаних з анатомо-фізіологічними особливостями злоякісних новоутворів даної ділянки. Навіть при невеликих розмірах пухлини потрібне виконання складних, травматичних і розширених операцій. Тому за останні десятиріччя одним із провідних методів лікування злоякісних новоутворів ВДШ визнається променева терапія [1, 6, 8, 9–11]. Під час проведення променевої терапії (ПТ) хворим на злоякісні пухлини потенціально можливі дві проблеми: неповна регресія пухлини і пошкодження навколишніх здорових тканин. Характерною рисою перебігу променевих ушкоджень слизової оболонки порожнини рота є тривалий, прогресуючий перебіг, приєднання інфекційних ускладнень, порушення мікроциркуляції, трофічних і обмінних процесів в опромінених тканинах [2, 12]. Променеві ушкодження слизової оболонки нерідко нівелюють досягнуті результати лікування основного захворювання, віддаляють можливість проведення подальшого етапу хірургічного втручання, створюють ризик розвитку післяопераційних ускладнень, погіршують психічний стан пацієнтів і знижують якість їхнього життя в цей період [2, 12].

Метою дослідження став аналіз результатів лікування хворих на місцево-поширені форми злоякісних новоутворів ВДШ з використанням гамма-терапевтичних апаратів Рокус АМ, Тератрон та лінійних прискорювачів (ЛПЕ) Меватрон KD2 та Clinac 2100. Матеріали і методи З 2001 року на базі Національного інституту раку у відділенні дистанційної ПТ з даною патологією проліковано 183 хворих. Їх було поділено на три групи: хворі 1 ї групи лікувались на апаратах Рокус АМ та Тератрон–95 пацієнтів, 2 ї групи — на лінійному прискорювачі електронів (ЛПЕ) Меватрон KD2–57 хворих; 3 ї групи — на ЛПЕ Clinac 2100–31 пацієнт (табл. 1). Лікування призначалося після повного клінічного обстеження та гістологічної верифікації діагнозу. Таблиця 1 Розподіл,%, пацієнтів за локалізацією пухлини, пролікованих на апаратах Рокус АМ та Тератрон, і на апаратах ЛПЕ Меватрон KD2 і Clinac 2100 Локалізація пухлини Порожнина носа Верхньощелепна пазуха Верхня щелепа Альвеолярний відросток Гратчастий лабіринт Орбіта Носоглотка Тверде піднебіння Разом

1-ша група (Рокус, Тератрон) 4,4 17,8 36,7 13,3 4,4 3,4 17,8 2,2 100,0

2-га група (ЛПЕ Меватрон КД2) 6,5 32,2 32,2 12,9 6,5 3,2 6,5 0,0 100,0

3-тя група (ЛПЕ Clinac 2100 CD) 0,0 13,7 19,4 21,2 4,2 2,1 38,2 1,2 100,0

У процесі підготовки до ПТ, при обстеженні пацієнтів, ми використовували комп’ютерну томографію (КТ) та магнітно резонансну томографію (МРТ). На відміну від звичайного рентгенологічного дослідження, яке діагностує руйнування пухлиною кісткового скелета, КТ і МРТ виявляють тінь самої пухлини, а також стан м’якотканинних утворень (м’язи, підшкірно-жирова клітковина, мозок), що розрізняються за поглинанням рентгенівського випромінювання всього на 0,5 %. Ця особливість КТ дозволяє у разі злоякісних ураженнях ВДШ визначити межі пухлини в тих анатомічних зонах дослідження, де рентгенівські методи мало інформативні. Використання КТ з віртуальною симуляцією та виготовленням індивідуальних фіксуючих пристроїв дозволило провести всім хворим 3 ї групи точну топометричну підготовку з подальшим тривимірним (3D) плануванням полів опромінення на тривимірній планувальній системі з урахуванням індивідуальних особливостей анатомії пацієнта. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

47 Хворим 1-ї та 2-ї груп топометричну підготовку проводили на симуляторі з використанням фіксуючих пристроїв для опромінення голови і трьох лазерних центраторів. Перший етап ПТ хворим 1-ї групи проводили на гамма-терапевтичних установках Рокус АМ та Тератрон, РОД — 2,2–2,4 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 30 Гр на основний осередок. На 2-му етапі РОД становила 2,2–2,4 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 60 Гр. Була застосована двопільна методика (пряме і бокове поле на боці ураження) розмірами від 6 х 8 см до 10 х 10 см. Площа полів підбиралася індивідуально, залежно від розмірів пухлинного ураження. Другій групі пацієнтів ПТ проводили на апараті ЛПЕ Меватрон KD2 також за два етапи. На першому РОД складала 2 Гр 5 фракцій на тиждень до СОД — 40 Гр. На другому етапі СОД доводили до 60 Гр. Третій групі пацієнтів ПТ проводили на апараті ЛПЕ Clinac 2100 без перерви, РОД — 2 Гр, СОД — 60 Гр. В об’єм поля опромінення включали саме новоутворення та здорові тканини, розташовані за 2–3 см від визначених меж пухлини за даними КТ та МРТ досліджень. Для зменшення променевих реакцій у процесі лікування проводили профілактику соматичних ускладнень, а також дегідратаційну терапію. Контрольне обстеження пацієнтів проводили не раніше, ніж через 4–6 тижнів після закінчення променевої терапії. Результати дослідження У результаті проведення ПТ у більшості пацієнтів зі злоякісними пухлинами ВДШ вдалося досягти регресії пухлини та істотного поліпшення якості життя. У 1-й групі сприятлива клінічна динаміка спостерігалася у 56,8 % випадку. Менш виражений ефект від проведеного лікування відзначався у 23,2 %, а прогресія захворювання — у 17,8 % хворих цієї групи (таблиця 2). У 2-й групі сприятлива клінічна динаміка мала місце у 64,5 % випадку. Менш виражений ефект від проведеного лікування відзначався у 22,5 %, а прогресія захворювання — у 10 % хворих (див. табл. 2). У 3-й групі сприятлива клінічна динаміка спостерігалася у 72 % випадків. Менш виражений ефект від проведеного лікування зафіксовано в 17,2 %, а прогресію захворювання — лише у 5,6 % хворих цієї групи. Найбільш виражена повна регресія пух лини була у хворих 3-ї групи і склала 5,2 %. Таблиця 2 Показники регресії пухлини,%, у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів Клінічна динаміка Часткова регресія Повна регресія Стабілізація процесу Прогресія процесу Разом

http://medradiology.tk

1-ша група 2-га група (Рокус, (ЛПЕ Меватрон Тератрон) КД2) 56,8 64,5 2,2 3,0 23,2 22,5 17,8 10,0 100 100

3-тя група (ЛПЕ Clinac 2100 CD) 72,0 5,2 17,2 5,6 100

Гострі променеві реакції (еритема шкіри, сухий і вологий епідерміт, набряк і гіперемія слизових оболонок, епітеліїти та інші) виникали у процесі ПТ або після закінчення (табл. 3). Радіобіологічні дослідження свідчать про завершення відновлення гострих зворотних променевих ушкоджень, здебільшого, через 100 днів після закінчення лікування [4]. Загальні променеві реакції у пацієнтів досліджуваних груп виражалися погіршенням апетиту та сну, періодичними головними болями, загальним дискомфортом. Реактивні зміни слизових оболонок і шкіри виникали, коли СОД досягала у пацієнтів 1-ї групи 20–25, 2-ї групи — 40–45 Гр. Незважаючи на проведений захист ділянки очного яблука блоком та клиновидними фільтрами, у хворих виникали симптоми гострого променевого ураження очей. Найчастіше спостерігалися сльозотеча та гіперемія кон’юнктиви. В окремих випадках прояви катарального кон’юнктивіту доповнювалися помірним набряком повік і частковим випадінням вій (див. табл. 3). Таблиця 3 Гострі променеві реакції,%, у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів Гостра променева реакція Слизова оболонка (риніт, епітеліїт, афтозний стоматит) Шкіра (ерітема, сухий епідерміт) Очі (кон’юнктивіт, набряк та гіперемія повік, випадіння вій) Разом

1-ша група 2-га група 3-тя група (Рокус, (ЛПЕ Меватрон (ЛПЕ Clinac Тератрон) КД2) 2100 CD) 54,4

45,0

26,2

19,0

13,0

7,4

7,6

6,0

3,4

81,0

64,0

37,0

Усі хворі з променевими ураженнями органа зору отримували необхідну медичну допомогу під наглядом офтальмологів та отоларінгологів. Відображенням загальної реакції організму на ПТ є зміни кровотворення. Контроль показників периферичної крові здійснювали з регулярністю 1 раз на тиждень. Суттєвих відхилень від норми з боку червоної та білої крові у хворих не було. Висновки Таким чином, подані дані вказують на нижчий відсоток проявів променевих реакцій у пацієнтів 3-ї групи (26,2 %) по відношенню до пацієнтів 1 ї (54,4 %) та 2 ї груп (45 %) за рахунок тривимірного планування, підведення менших доз на критичні органи і тканини, завдяки використанню лазерних та фіксуючих пристроїв, багатопелюсткового коліматора та клиноподібних фільтрів, що дозволило більш точно і якісно проводити лікування пацієнтів. Незважаючи на отримані результати, необхідно продовжувати дослідження, спрямовані на оптимізацію методів планування та променевого лікування хворих із даною патологію.

48 Література 1. А лиева С. Б. Х и м иолу чева я тера п і я бол ьн ы х с местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи // Практич. онкол. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 27–30. 2. Горбунова В. А., Бредер В. В. Качество жизни онкологических больных // Матер. IV Рос. онкол. конф. — М., 2000. — С. 125–127. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М: Медицина, 2000. — 460 с. 4. Алферов В. С. Органосохраняющее лечение рака гортани // Матер. IV ежегодн. Рос. онкол. конф. — М., 2000. — С. 80–81. 5. Канаев С. В. Лу чева я терапі я злокачественны х опухолей головы и шеи // Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 15–24. 6. Ратнер Т. Г., Сахаровская В. Г. Методы симул яции в лу чевой терапии злокачественны х опу холей // Медицинская физика. — 2010. —- № 1. — С. 102–115.

7. Красноперова Л. Д. Ралтитрексид в химиолучевом лечении рака головы и шеи // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2007. — 23 с. 8. Ратнер Т. Г., Сахаровская В. Г. Методы симуляции в лучевой терапии злокачественных опухолей // Мед. физика. — 2009. — № 2. — С. 77–85. 9. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году. — М., 2007. — С. 178. 10. Ратнер Т. Г., Сахаровская В. Г. Иммобилизация пациента во время лучевого лечения // Мед. физика. — 2007. — № 3. — С. 68–80. 11. Ратнер Т. Г., Сахаровская В. Г. Иммобилизация пациента вовремя лучевого лечения // Мед. физика. — 2007. — № 4. — С. 71–88. 12. Канаев С. В., Елизарова М. В., Ворогушин М. Ф., Буд тов А. А., Шишов В. А. Проблемы перехода к современным технологиям лучевой терапии в отечественных клиниках // Мед. физика. — 2010. — № 4. — С. 17–28.

В. С. Іванкова, Л. М. Барановська, Т. В. Хруленко, О. О. Бакай, Н. П. Доценко Національний інститут раку, м. Київ

Результати застосування високоенергетичної гамма-терапевтичної апаратури під час хіміопроменевої терапії хворих на рак шийки матки У відділенні клінічної радіоонкології з блоком брахітерапії Національного інституту проведено обстеження і хіміопроменеве лікування 106 хворих на рак шийки матки (РШМ) IIB — IIIB (T2b-3bN0–1M0) стадією поширеності пухлинного процесу, з яких було сформовано 2 основні і контрольна групи. 36 хворим 1-ї основної групи упродовж курсу ХПТ застосовували конвенційну брахітерапію (БТ) на апараті Gyne Source з джерелами 60Со високої активності дози випромінювання (HDR) у режимі: разова осередкова доза (РОД) = 5 Гр на т. А 2 рази на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракцій. 31 хворій 2-ї основної групи HDR БТ проводили в режимі: РОД = 7 Гр на т. А 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Контрольну групу склали 39 хворих на МП РШМ, яким БТ проводили на апараті Агат-ВУ з джерелами 60Со середньої активності випромінювання (MDR) в режимі: РОД = 8 Гр на т. А 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Дистанційну променеву терапію хворим усіх груп проводили на апараті Тератрон, енергією 1,25 МеВ на ділянку малого тазу за стандартною методикою, упродовж курсу ППТ пацієнтки отримували ХТ — фторафур у радіомодифікуючій дозі 800 мг/добу перорально за 2 прийоми. Аналізуючи отримані результати можна дійти висновку, що застосування HDR БТ у хворих на РШМ під час проведення курсу ХПТ сприяє збільшенню ступеня регресії пухлин шийки матки порівняно з використанням стандартного режиму MDR БТ без збільшення частоти й проявів місцевої токсичності лікування з боку критичних органів. Ключові слова: рак шийки матки, хіміопроменева терапія, високоенергетична брахітерапія. В отделении клинической радиоонкологии с блоком брахитерапии Национального института рака проведено обследование и химиолучевое лечение 106 больных раком шейки матки (РШМ) IIB — IIIB (T2b-3bN0–1M0) стадией опухолевого процесса, из которых были сформированы 2 основные и контрольная группы. 36 больным 1-й основной группы в течение курса ХЛТ применяли конвенционную брахитерапию (БТ) на аппарате Gyne Source с источниками 60Со высокой активности дозы излучения (HDR) в режиме: разовой очаговой дозы (РОД) = 5 Гр на т. А 2 раза в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракций. 31 больной 2-й основной группы HDR БТ проводили в режиме: РОД = 7 Гр на т. А 1 раз в неделю, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракций. Контрольную группу составили 39 больных РШМ, которым БТ проводили на аппарате Агат-ВУ с источниками 60Со средней активности дозы излучения (MDR) в режиме: РОД = 8 Гр на т. А 1 раз в 6–7 дней, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракций. Дистанционную лучевую терапию больным всех групп проводили на аппарате Тератрон, энергией 1,25 МэВ на область малого таза по стандартной методике, в течение курса СЛТ пациентки получали ХТ — фторафур в радиомодифицирующей дозе 800 мг/сутки перорально за 2 приема. Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что использование HDR БТ у больных РШМ во время проведения курса ХЛТ способствует увеличению степени регрессии опухолей шейки матки по сравнению с применением стандартного режима MDR БТ без увеличения частоты и выраженности местной токсичности лечения со стороны критических органов. Ключевые слова: рак шейки матки, химиолучевая терапия, высокоэнергетическая брахитерапия.

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

49 Вступ В Україні захворюваність на рак шийки матки (РШМ) протягом останніх років лишається практично незмінною і становить близько 20 випадків на 100 тис. жіночого населення, тобто близько 5 тис. нових випадків на рік. Сьогодні РШМ займає 6 місце у структурі онкологічної смертності жіночого населення і провідне місце серед смертності жінок віком до 30 років [1]. Для нерезектабельних, регіонарно-метастатичних форм злоякісних новоутворень шийки матки єдино можливими засобами радикального антинеопластичного впливу є променева терапія (ПТ) та хіміопроменева терапія (ХПТ). Важливим напрямком удосконалення ХПТ хворих на місцево поширені форми РШМ (МП РШМ) є розробка нових і оптимізація існуючих технологій контактної ПТ. Сучасна брахітерапія (БТ) базується на використанні гамма-терапевтичної апаратури останнього покоління з джерелами 60 Со або 192Ir високої потужності дози іонізуючого випромінювання — більше 12 Гр/год (high dose rate — HDR), що дозволяє концентрувати за короткий термін високу потужність дози випромінювання безпосередньо в первинному пухлинному осередку. Тому актуальною задачею сучасної радіаційної онкології є пошук і вивчення нових технологій HDR БТ РШМ з мінімально можливим променевим навантаженням анатомічних структур, розташованих у зоні ризику [2, 3]. Мета роботи — підвищити ефективність ХПТ хворих на МП РШМ шляхом використання хіміорадіомодифікатора і нових методик БТ на високоенергетичному гамма-терапевтичному апараті Gyne Source. Матеріали та методи У відділенні клінічної радіоонкології з блоком брахітерапії Національного інституту протягом 2010–2013 рр. проведено хіміопроменеве лікування 106 хворих на РШМ IIB — IIIB (T2b-3bN0–1M0) стадією поширеності пухлинного процесу. За морфологічною структурою у 50 хворих (47,2 %) діагностовано епідермоїдний рак різного ступеня диференціації, у 30 хворих (28,3 %) — пухлини аденогенного походження, у 6 пацієнток (5,7 %) — карциноми інших гістологічних форм (світлоклітинна, дрібноклітинна і ін.), у 20 хворих (18,8 %) — недиференційовані пухлини. Пацієнтки були розподілені на дві основні та контрольну групи. Середній вік хворих 1-ї основної групи складав 53,9 ± 3,3 роки, 2-ї основної групи — 51,7 ± 3,5 роки, контрольної — 53,1 ± 3,1 роки (від 29 до 74 років). До I основної групу увійшли 36 хворих на МП РШМ, яким упродовж курсу ХПТ застосовували конвенційну БТ на апараті Gyne Source з джерелами 60Со високої активності дози випромінювання — 28,6 Гр/год (HDR) у режимі: разова осередкова доза (РОД) = 5 Гр на т. А х 2 рази на тиждень, сумарна осередкова доза (СОД) = 35–40 Гр за 7–8 фракцій. До II основної групи увійшли 31 хвора на МП РШМ, яким HDR БТ проводили на апараті Gyne Source в режимі: РОД = 7 Гр на т. А х 1 раз на тиждень, СОД = 28–35 Гр за 4–5 фракцій. Контрольну групу склали 39 хворих на МП РШМ, яким БТ проводили на апараті Агат-ВУ http://medradiology.tk

з джерелами 60Со середньої активності випромінювання — 7,6 Гр/год (MDR — middle dose rate) згідно зі стандартами лікування онкологічних хворих у режимі: РОД = 8 Гр на т. А х 1 раз на 6–7 діб, СОД = 40–48 Гр за 5–6 фракцій. Дистанційну променеву терапію хворим проводили на апараті Тератрон, енергією 1,25 МеВ на ділянку малого тазу за стандартною методикою, РОД 2 Гр х 5 разів на тиждень до СОД 44–46 Гр на т. В. У цілому від ППТ СОД на т. А склала 77–89 Гр, СОД на т. В — 54–60 Гр, ураховуючи радіотолерантність органів, що оточують пухлину [5]. Хворі всіх груп упродовж курсу ППТ отримували ХТ — фторафур у радіомодифікуючій дозі 800 мг/добу перорально за 2 прийоми. Перед кожним сеансом БТ хворим проводили топометричну підготовку на рентгенівському апараті з С-дугою з контрастуванням сечового міхура і прямої кишки, які безпосередньо межують з мішенню опромінення і впливають на вибір осередкової дози. Визначення мішені опромінювання і органів ризику проводили на комп’ютерному симуляторі з віртуальною симуляцією та винесенням референтних точок планування. Планування поглинутих доз при HDR БТ проводили на т. А, т. V (референтна точка сечового міхура) і т. R (референтна точка прямої кишки на передній стінці в місці її найбільшого наближення до пухлини). Рентгенівські знімки у фронтальній і сагітальній проекціях передавали по комп’ютерній мережі DICOM у двохвимірному форматі на плануючу систему, після чого розпочинали безпосередньо планування лікувального процесу [4–6]. Для оцінки ефективності і токсичності хіміопроменевого лікування хворих на МП РШМ залежно від методики БТ, окрім клінічних і лабораторних даних використовували динамічне комплексне ультрасонографічне дослідження, комп’ютерну томографію та/або магніто-резонансну томографію, які проводили до лікування, після I етапу ХПТ і по її завершенні [7]. Безпосередню ефективність ХПТ хворих на МП РШМ оцінювали в кінці лікування за даними регресії пухлини згідно з критеріями ВООЗ з урахуванням динаміки розміру найбільшого діаметру утвору-мішені. Токсичність лікування визначали згідно зі класифікацією RTOG/EORTC, 1995, доповнену критеріями Кооперативної групи дослідників. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою методів варіаційної статистики із застосуванням критерію Ст’юдента та електронно-обчислювальної техніки. Результати та їхне обговорення Відзначено, що ефективність лікування за даними регресії місцево-поширених карцином шийки матки безпосередньо після завершення ХПТ вище у хворих основних груп (HDR БТ), порівняно з контрольною групою (МDR БТ). Так, повна регресія первинного пухлинного утвору зареєстрована у 22,2 ± 6,9 % пацієнток I-ї групи, у 29,1 ± 8,2 % хворих II-ї основної групи та у 20,5 ± 6,5 % хворих контрольної групи. Часткова регресія відзначена у 50,0 ± 8,3 % хворих I-ї групи, у 54,8 ± 8,9 % — II-ї основної групи та у 41,0 ± 7,9 % пацієнток контрольної групи. Стабілізація процесу — відповідно у 27,8 ± 7,5 %, у 16,1 ± 6,6 % та у 38,5 ± 7,8 % хворих

50 основних і контрольної груп. Прогресії захворювання не відзначено в жодному випадку серед пацієнток основних і контрольної груп. Простежується чітка тенденція до збільшення регресії пухлин у хворих II-ї основної групи з відносно радіорезистентними формами МП РШМ, що може бути внаслідок значного деструктивного впливу високої активності іонізуючого випромінювання безпосередньо на пухлину. Зазначені методики ХПТ усі хворі основних груп (HDR БТ) переносили задовільно, без збільшення частоти і ступеня ранньої місцевої токсичності (вище II ступеня) з боку критичних органів (сечовий міхур і пряма кишка), порівняно з пацієнтками контрольної групи (МDR БТ). Разом із тим, у хворих II-ї основної групи були більш виражені негативні чинники, але не перевищували ІІ-го ступеня, прояви загальної токсичності (помірна нудота, слабкість, підвищена стомлюваність). Висновки 1. Застосування сучасної високоенергетичної гамма-терапевтичної апаратури для брахітерапії згідно з викладеними методиками у хворих на МП РШМ під час проведення курсу хіміопроменевого лікування сприяє збільшенню ступеня регресії пухлин шийки матки порівняно з використанням стандартного режиму брахітерапії на гамма-терапевтичній установці з джерелами 60Со середньої активності дози випромінювання без збільшення частоти та проявів місцевої токсичності лікування з боку критичних органів. 2. Використання вищезазначених методик HDR БТ під час хіміопроменевого лікування хворих на МП РШМ дозволяє зменшити термін перебування пацієнток у стаціонарі на 12 діб, що має значний економічний ефект.

Література 1. Рак в Україні, 2001–2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / уклад.: З. П. Федоренко, Ю. Й. Михайлович, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. — К., 2013. — № 14. — 120 с. 2. H igh dose rate versus low dose rate intracav it y brachytherapy for locally advanced cervical cancer / X. Wang, R. Liu, B. Ma [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 7. — P. 2. 3. Limbergen V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки / V. Limbergen // Современные аспекты онкогинекологии: материалы Европейской школы онкологии. — М., 2009. — С. 11–27. 4. P ractice Patterns of Radiotherapy in Cervical Cancer Among Member Groups of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) / D. Gaffney, A. Dubois, K. Narayan [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2007. — Vol. 68. — P. 485–490. 5. R ecommendations from Gynaecological (GYN) GECESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV / Ch. Haie-Meder, R. Potter, E. Van Limbergen [et al.] // Radiother. Oncol. — 2005. — Vol. 74. — Р. 235–245. 6. К л иническое и радиобиологическое п ланирование бра х итерапии местнораспространенного рака шейки матки / О. А. Кравец, Ю. В. Андреева, О. В. Козлов, М. И. Нечушкин // Медицинская физика. — 2009. — № 2 (42). — С. 10–17. 7. Д ослідження можливості об’єктивної оцінки відгуку місцево-поширених карцином шийки матки на цитотоксичну терапію / В. С. Іванкова, Г. М. Шевченко, Т. В. Хруленко [та ін.] // Укр. радіол. журнал. — 2009. — Т. 17, вип. 3. — С. 290–293.

Е. В. Титович, И. Г. Тарутин, Г. В. Гацкевич ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им.Н.Н. Александрова, г. Минск, Беларусь

Верификационные мероприятия при облучении пациентов с использованием методики IMRT в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова Обсуждается содержание подготовленной инструкции по до-зиметрическому сопровождению новых методов лучевой терапии на современных линейных ускорителях электронов. Кратко описаны виды дозиметрических измерений для оценки качества работы отдельных систем и устройств, используемых при облучении пациентов. Ключевые слова: лучевая терапия, высокие технологии, дозиметрическое сопровождение. Procedure used for IMRT plans verification at National EPID are discussed. GlaS algorithm configuration basics are Cancer Centre of Belarus is briefly described. Calibration observed. steps needed for absolute dose measurements using As 1000 Key words: radiotherapy, IMRT, EPID, pretreatment verification. В Государственном у чреждении «Республ и канский нау чно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова» уже на протяжении 6-ти лет проводится облучение пациентов по методике лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT). За это время более 1000 пациентов получило лечение по самым высоким клиническим стандартам. Для проведения облучения по методикам с использованием модуляции на одном уровне с ведущими европейскими клиниками

необходима не только соответствующая материальнотехническая база, высококвалифицированный медицинский и инженерно-физический персонал, строгое следование протоколам лечения, но и проведение соответствующей программы гарантии качества. Неотъемлемой частью такой программы, помимо различно рода функциональных тестов и проверок технико-дозиметрических характеристик используемого оборудования, будет являться верификация доставляемого дозового распределения. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

51 В общем понимании этого слова верификация — это проверка, прове-ряемость, способ подтверждения, контроль с помощью доказательств каких-либо теоретических положений, алгоритмов, программ и процедур путем их сопоставления с опытными (эталонными или эмпирическими) данными, алгоритмами и программами. В лу чевой терапии верификация — независимая комплексная проверка, подтверждающая соответствие дозового распределения, доставленного к мишени внутри тела пациента, запланированному распределению с погрешностью результата облучения не превышающей заданную величину критерия приемлемости. Условно можно выделить три большие группы верификационных мероприятий: • верификация расчета дозового распределения; • верификация доставки дозового распределения; • верификация положения пациента во время облучения [1]. Кажда я из эти х составл яющи х очень важна, и только при проведении мероприятий по всем трем направлениям можно достигнуть надлежащего качества проведения процедур облучения пациентов. Верификация доставки дозового распределения при облучении по методикам с модуляцией интенсивности должна предшествовать началу курса облучения каждого пациента (первой укладке) и может быть проведена с использованием интегрированного в линейный ускоритель детектора ионизирующего излучения EPID, либо двухмерного матричного анализатора поля, либо дозиметрической пленки. Использование EPID для верификации планов IMRT и VMAT возможно только при условии наличия программного обеспечения с возможностью использования алгоритма портальной дозиметрии GLAaS [2, 3] либо стороннего платного программного обеспечения [4]. В нашем Центре для верификации всех IMRT планов облучения ис-пользуется интегрированные с ускорителями «Trilogy» и «Unique» ЭДПИ «aS1000» компании «Varian medical systems». ЭДПИ aS1000 — это плоскопанельный детектор из аморфного кремния, смонтированное на механическом манипуляторе E-ARM, что позволяет транслировать его по трем осям, в том числе и дистанционно, Наиболее применимыми для дозиметрии с использованием этого типа ЭДПИ являются вертикальные положения детектора 0 5 и 80 ниже изоцентра вращения штатива. Детектор aS1000 имеет активную детектирующую область 40 × 30 см 2 . Матрица изображения состоит из массива 1024 × 768 пикселей. Максимальная скорость получения кадров составляет 9,574 кадров/с, допустимый диапазон энергий 4 25 МВ, допустимая мощность дозы 50–600 МЕ/мин [5]. Для корректного измерения значений абсолютной с помощью ЭДПИ необходима предварительная калибровка как механических, так и дозиметрических его параметров. В первую очередь проводится калибровка изоцентричности установки детектора портальных изображений. Для этого необходмо провести следующие действия: 1. Cнять пластиковую панель, защищающую детектор от столкновений; http://medradiology.tk

2. Установить панель детектора в изоцентр радиационного пучка (для этого на поверхности панели обозначено перекрестие), а также выставить расстояние источник-поверхность детектора равное расстоянию от источника ИИ до оси вращения штатива ускорителя (98,8 см. до поверхности панели); 3. Зайти в режим физика для E-ARM и провести соответствующую процедуру калибровки (IDU iso calibration). Вслед за калибровкой механического положения плоскопанельного детектора проводится калибровка параметров (качества) изображений, получаемых с помощью ЭДПИ. Для этого проводится процедура flood field-dark field calibration. Во время проведения этой процедуры необходимо получить два изображения. Первое из них — «dark field» обеспечивает систему Portal Vision информацией о фоновых шумах и получается путем считывания ответа каждого из пикселей детектора в отсутствие излучения. Оно представляет собой серию узких вертикальных полосок, что объясняется разной чувствительностью рядов детекторной матрицы. Изображение «flood field» получается при облучении детектора в однородном пучке излучения заданной энергии и мощности дозы и служит критерием равномерности дозы. Это изображение предназначено для коррекции индивидуальной чувствительности каждого из пикселей детектора. Данна я процеду ра выпол н яется д л я каждой комбинации энергии облучения и мощности дозы, предполагаемых к использованию, а также для каждой техники получения изображений и проводится с применением специализированного программного обеспечения AM maintenance. Для получения дозовых изображений необходима также дозиметрическая калибровка детектора портальных изображений. Для этого в систему загружается диагональное профильное распределение для требуемой энергии излучения и проводится облучение детектора опорным значением дозы, рассчитанным в компьютерной системе планирования облучения. После этого проводится коррекция полученного ответа центрального детектора для приведения его в соответствие с опорным значением дозы с использованием при необходимости метода обратных квадратов. Для корректного расчета портальной дозы КСПО необходима конфигурация алгоритма ее расчета. В случае с системой планирования «Eclipse» этот алгоритм носит название PDC, и требует для функционирования следующих дозиметрических данных: 1. Дозовые распределения, полученные ЭДПИ при двух разных РИП при облучении поля, сформированного при помощи опорной последовательности движения пластин МПД (рис. 1). Это необходимо для конфигурации ядра рассеивания радиационного пучка; 2. К о э ф ф и ц и е н т ы р а д и а ц и о н н о г о в ы х о д а , измеренные для определенных размеров полей облучения (табл. 1); 3. Профиль интенсивности излучения на глубине максимума ионизации (может быть получен из дозиметрических данных уже сконфигурированных

52 - 4 % (6 % для стереотаксического облучения) расхождение в абсолютном значении дозы (dose difference); - 4 мм (2 мм для стереотаксического облучения) расхождение в расстоянии между точками с одинаковыми значениями дозы (distance to agreement); - критерий приемлемости результата верификации — <1 % количества точек с гамма — индексом >1 по отношению к общему числу точек оценки плана. После успешной валидации алгоритма можно с использованием ЭДПИ проводить верификацию IMRT планов облучения для реальных клинических случаев по методике аналогичной описанной выше. Типовой протокол верификационных мероприятий с использованием ЭДПИ представлен в РНПЦ ОМР в следующем виде (рис. 2): В клинической практике РНПЦ ОМР для верификации IMRT планов облучения пациентов метод оценки дозовых изображений, полученных при помощи ЭДПИ, используется на протяжении более 6-ти лет. За это время были проведены верификационные метроприятия более чем 1000 пациентам. Метод зарекомендовал себя как надежных быстрый и точный способ оценки доставляемых дозовых распределений и особенно актуален для отделений с большим потоком пациентов и малыми промежутками свободного машинного времени линейных ускорителей.

Рис. 1. Расчет плана облучения для вычисления ядра рассеивания радиационного пучка.

алгоритмов расчёта дозового распределения для фотонного излучения) [6]. После конфигурации алгоритма PDC необходимо провести его валидацию. Для этого следует создать и рассчитать некоторое количество (до 10) тестовых пациентов и провести верификацию доставки дозового распределения их планов облучения. Типовая процедура подготовки к верификации доставки дозового распределения IMRT плана облучения пациента, в том числе и тестового, и непосредственно верификации с использованием ЭДПИ в РНПЦ ОМР выглядит следующим образом: 1. производится создание верификационного плана облучения для ЭДПИ из лечебного плана облучения в планирующей системе «Eclipse» с использованием алгоритма предсказания портальной дозы (PDC); 2. в ерификационный план одобряется для облучения физиком или дозиметристом, ответственным за процесс верификации; 3. п роводится облучение согласно верификационному плану на линейном ускорителе; 4. п рои зв од и т с я с ра вне н ие рас с ч и т а н н ы х и полученных дозовых распределений в специальном приложении КСПО «Eclipse». Основным методом оценки служит гамма — индексирование (процент точек с гамма — индексом >1 при различных значениях параметров индексации). Проводится так же сравнение профильных распределений дозы и значений доз в отдельных точках. Производителями рекомендованы следующие параметры индексации при проведении оценки планов облучения с использованием EPID:

Литература

1. Тарутин И. Г. Применение медицинских линейных ускорителеей электро-нов в высокотехнологичной лучевой терапии/И. Г. Тарутин, Е. В. Титович // В печати. 2. Nicolini G. G LAaS: A n absolute dose calibration algorithm for an amorphous silicon portal imager. Applications to IMRT verifications / G. Nicolini [et al.] // Medical Physics. — 2006. — Vol. 33, № 8. — P. 2839–2851. 3. Nicolini G. The GLAaS algorithm for portal dosimetry and quality assurance of Rapid Arc, an intensity modulated rotational therapy / G. Nicolini [et al.] // R adiation Oncology. — 2008. — Vol. 3, September. — P. 24–32. 4. Essers M. Commissioning of a commercially available system for intensity modulated radiotherapy dose delivery with dynamic multileaf collimation / M. Essers [et al.] // Radiotherapy and Oncology. — 2001. — Vol. 60, № 3. — P. 215–224. 5. P ortal Vision aS1000 // Varian Medical Systems [Electronic resource]. — 2006. — Mode of access: http://www. behestandarman.com/varian%20products/ Por-tal%20Image / PortalVision_aS1000_2553B.pdf. — Date of access: 28.01.2014 6. Eclipse Algorithms reference guide 8.6 // Varian Medical Systems, Inc. — 2008. Таблица 1

Размеры полей, необходимые для измерения КРВ Ширина (Х)

Высота (Y)

Наименьший размер 5 10 15 20 28 38

Наименьший размер

Измерение

Расчет

Измерение

Измерение Измерение Расчет Расчет Расчет Расчет

Расчет Расчет Измерение Расчет Расчет Расчет

Расчет Расчет Расчет Измерение Расчет Расчет

Расчет Расчет Расчет Расчет Измерение Измерение

Расчет Расчет Расчет Расчет Измерение н/д

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

53 В. В. Синайко ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», г. Минск, Республика Беларусь

Отдаленные результаты лечения высокозлокачественных глиом (Grade III–IV) головного мозга с применением послеоперационной конформной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии с использованием темозоломида Послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 54–60 Гр и адъювантная химиотерапия с использованием темозоломида у пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга повышает медиану выживаемости и 5-летнюю выживаемость в сравнении с только лучевой терапией с 12 до 15 мес. и с 7,0 ± 3,4 % до 24,1 ± 7,9 % (Р = 0,028). Ключевые слова: высокозлокачественные глиомы (Grade III–IV), послеоперационная лучевая терапия, темозоломид.

Long-term outcomes of high grade (III–IV) brain glioma treatment employing postoperative conformal radiotherapy and adjuvant chemotherapy with temozolomide Postoperative radiotherapy at a total target dose of 54–60 Gy and adjuvant chemotherapy with temozolomide for high grade (III–IV) brain glioma patients improve median survival and 5-year survival vs radiotherapy alone from 12 to 15 months and from 7,0 ± 3,4 % до 24,1 ± 7,9 % (Р = 0,028). Key words: high grade (III–IV) glioma, postoperative radiotherapy, temozolomide. Современная концепция лечения пациентов с глиобластомами (Grade IV) предусматривает хирургическое вмешательство с последующей послеоперационной химиолучевой терапией темозоломидом (TMZ) как в конкомитантном, так и адъювантном режимах, причем преимущество такого подхода к лечению было отмечено во всех прогностических группах [1]. В то же время влияние использования TMZ, назначаемого только в адъювантном режиме, на выживаемость пациентов с глиобластомой и анапластической астроцитомой (Grade III), является предметом дискуссии [2–3]. Цель исследования: оценить отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга с применением послеоперационной конформной лучевой терапии (ЛТ) и адъювантной химиотерапии (ХТ) с использованием TMZ. Материал и методы В исследование вк л ючено 88 пациентов (46 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 22 до 70 лет с морфологически подтвержденным диагнозом анапластической астроцитомы (Grade III) или глиобластомы (Grade IV), которым в 2005–2012 гг. на первом этапе лечения было выполнено хирургическое вмешательство. У 57 (64,8 %) из них был проведен курс конформной ЛТ в разовой очаговой дозе 1,8–2 Гр до суммарной очаговой дозы 54–60 Гр, а у 31 (35,2 %) — курс конформной ЛТ в тех же дозах с последующим использованием от 1 до 6 курсов TMZ в дозе 150– 200 мг/м 2 внутрь в течение 5 дней, причем курсы повторялись каждые 28 дней. Следует отметить, что среди 31 пациента, которым проводилась ХТ в адъювантном режиме, у 17 (54,8 %) использовался только TMZ, а у 14 (45,2 %) назначение TMZ сочеталось с назначением кармустина (CCNU) и/или натулана. http://medradiology.tk

Характеристика пациентов, включенных в исследование, с учетом прогностических факторов, влияющих на результаты лечения, представлена в табл. 1. Таблица 1 Характеристика пациентов с высокозлокачественными (Grade III–IV) глиальными опухолями головного мозга

Параметр

анапластическая астроцитома (Grade III) Морфология глиобластома (Grade IV) 50–60 Шкала Карновского,% > 70 ≤ 50 лет 51–60 лет Возраст 61–70 лет среднее значение полное (тотальное) удаление опухоли Результаты операции неполное удаление опухоли биопсия

Группа Лучевая терапия + Лучевая темозоломид терапия адъювантно (n = 57) (n = 31) 12 (21,0 %)

Статистическая достоверность

6 (19,3 %) Р = 1,000

45 (79,0 %)

25 (80,7 %)

7 (12,3 %) 50 (87,7 %) 22 (38,6 %) 24 (42,1 %) 11 (19,3 %) 52,4 ± 1,27

4 (12,9 %) 27 (87,1 %) 14 (45,2 %) 11 (35,5 %) 6 (19,3 %) 47,9 ± 2,55

28 (49,1 %)

13 (41,9 %)

27 (47,4 %)

17 (54,9 %)

2 (3,5 %)

1 (3,2 %)

Р = 1,000 Р=0,842 Р = 0,121

Р = 0,842

Как видно из представленных в табл. 1 данных, ни по одному из прогностических факторов, влияющих на выживаемость, исследуемые группы пациентов статистически достоверно не различались.

54 Выживаемость пациентов оценивалась на основании данных канцеррегистра Республики Беларусь по состоянию на 01.02.2014 г. и рассчитывалась методом Kaplan-Meier c использованием log-rank теста (программа SPSS Statistics 17.0). Результаты Из 88 пациентов, включенных в исследование, в настоящее время продолжают наблюдаться 11 (12,5 %), причем 8 из них в послеоперационном периоде получили ЛТ и адъювантную ХТ с использованием TMZ и только 3 — послеоперационную ЛТ. Результаты общей выживаемости пациентов с высокозлокачественными глиальными опухолями головного мозга представлены в таблице 2. Таблица 2 Общая выживаемость пациентов с высокозлокачественными (Grade III–IV) глиальными опухолями головного мозга Показатель Период наблюдения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Медиана выживаемости, мес.

Лучевая терапия (n = 57) 54,4 ± 6,6 % 24,6 ± 5,7 % 7,0 ± 3,4 % 7,0 ± 3,4 % 7,0 ± 3,4 % 12

Группа Лучевая терапия Статистическая достоверность + темозоломид адъювантно (n = 31) 67,7 ± 8,4 % 41,3 ± 8,9 % 27,5 ± 8,2 % Р = 0,028 24,1 ± 7,9 % 24,1 ± 7,9 % 15

В соответствии с полученными данными преимущество в выживаемости пациентов при назначении ХТ с использованием TMZ регистрируются в течение всего периода наблюдения, однако наиболее существенные различия в результатах лечения начинают определяться с 3-го года. Следует отметить, что преимущества использования ХТ у пациентов с высокозлокачественными глиомами до внедрения в клиническую практику TMZ были незначительны и установлены только при метаанализе рандомизированных исследований. Систематический обзор и метаанализ результатов лучевого и химиолучевого лечения, проведенного L. A. Stewart, показал, что использование ХТ статистически значимо повышало только 1-летнюю выживаемость пациентов на 6 %, а среднюю продолжительность их жизни — на 2 мес. [4]. В связи с вышеуказанным, можно с достаточной уверенностью утверждать, что улучшение результатов лечения в данном исследовании достигнуто за счет использования TMZ, причем увеличение медианы выживаемости и результатов выживаемости пациентов в течение 5-летнего периода наблюдения получено как при анапластических астроцитомах (Grade III), так и глиобластомах (Grade IV) (таблицы 3–4). Основываясь на том, что улучшение результатов выживаемости пациентов с анапластической астроцитомой наблюдается с 1-го года и сохраняется в течение всего периода наблюдения, применение адъювантной ХТ с использованием TMZ у этой категории пациентов представляется вполне оправданным.

Таблица 3 Общая выживаемость пациентов с анапластическими астроцитомами (Grade III) головного мозга Показатель

Группа Лучевая терапия Статистическая Лучевая достоверность + темозоломид Период наблюдения терапия (n=12) адъювантно (n = 6) 1 год 66,7 ± 13,6 % 83,3 ± 15,2 % 2 года 33,3 ± 13,6 % 66,7 ± 19,2 % 3 года 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % 4 года 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % Р = 0,096 5 лет 8,3 ± 8,0 % 50,0 ± 20,4 % Медиана выживаемости, 13 29 мес.

Таблица 4 Общая выживаемость пациентов с глиобластомами (Grade IV) Показатель Период наблюдения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Медиана выживаемости, мес.

Лучевая терапия (n = 45) 51,1 ± 7,5 % 22,2 ± 6,2 % 6,7 ± 3,7 % 6,7 ± 3,7 % 6,7 ± 3,7 % 12

Группа Лучевая терапия Статистическая достоверность + темозоломид адъювантно (n = 25) 64,0 ± 9,6 % 35,2 ± 9,7 % 22,0 ± 8,5 % Р = 0,123 17,6 ± 7,9 % 17,6 ± 7,9 % 14

Выводы: 1. Послеоперационная ЛТ и адъювантная ХТ с использованием TMZ у пациентов с высокозлокачественными глиомами (Grade III–IV) головного мозга статистически достоверно повышают медиану выживаемости и 5-летнюю выживаемость в сравнении с только послеоперационной ЛТ с 12 до 15 мес. и с 7,0 ± 3,4 % до 24,1±7,9 % соответственно (Р = 0,028). 2. Применение адъювантной ХТ с использованием TMZ вполне оправдано у пациентов как с анапластической астроцитомой (Grade III), так и с глиобластомой (Grade IV). Литература: 1. Stupp R., Hegi M. E., Mason W. P. et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial // Lancet Oncol. — 2009. — Vol. 10, № 5. — P. 459–466. 2. Donahue B. R. Adult gliomas // Radiation Oncology: An Evidence-Based Approach / J. J. Lu, L. W. Brady (Eds.). — Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2008. — P. 483–499. 3. Sathor n sume tee S . , R eardon D. A . H ig h-g rade astrocytomas // Primary central nervous system tumors, pathogenesis and therapy. Current clinical oncolog y / A. D. Norden, D. A. Reardon, P. Y. C. Wen (eds.). — Humana Press, Springer Science+Business Media, 2011. — P. 195–232. 4. Stewart L. A. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials // Lancet. — 2002. — V. 359, № 9311. — P. 1011–1018. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

55 И. Г. Тарутин, Е. В. Титович, Г. В. Гацкевич ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им Н. Н. Александрова, г. Минск, Беларусь

ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Обсуждается содержание подготовленной инструкции по дозиметрическому сопровождению новых методов лучевой терапии на современных линейных ускорителях электронов. Кратко описаны виды дозиметрических измерений для оценки качества работы отдельных систем и устройств, используемых при облучении пациентов. Ключевые слова: лучевая терапия, высокие технологии, дозиметрическое сопровождение.

DOSIMETRICAL ACCOMPANIMENT OF HIGH TECHNOLOGY IN RADIOTHERAPY. APPLICATION GUIDE The contents of prepared guide on high technological radiotherapy dosimetrical accompaniment is discussed. The main attention is paid on dose measurements types for evaluation quality work of separate systems and devices used for patients irradiation. Key words: radiotherapy, high technology, dosimetrical accompaniment. В Го с уд а р с т в е н н о м у ч р е ж д е н и и «Республиканский нау чно-практический центр о н к о л о г и и и м е д и ц и н с к о й р а д и о л о г и и и м . Н. Н. Александрова» в рамках Государственной научно-технической программы «Новые технологии диагностики и лечения», подпрограмма «Онкология», выполняется научная тема 03.22. «Разработать и внедрить методологию обеспечения качества лучевой терапии онкологических пациентов при использовании высокотехнологичных методик облучения». Одним из разделов, выполняемых по теме, является разработка методики дозиметрического сопровождения высокотехнологичной лучевой терапии, которая должна закончиться созданием инструкции по ее применению. Инструкция по применению (далее инструкция) содержит методики дозиметрического сопровождения основных видов высокотехнологичной лучевой терапии (ВЛТ) на современных ускорителях электронов. К высокотехнологичной лучевой терапии относятся конформная лучевая терапия (КЛТ), лучевая терапия с модулированной интенсивностью облучения (ЛТМИ), подвижная лучевая терапия с модулированной интенсивностью излучения (ПЛТМИ), лучевая терапия под контролем изображений (ЛТКИ), ВЛТ с синхронизацией по дыханию пациентов 4Д, стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) и стереотаксическая лучевая хирургия (СЛХ). Все виды ВЛТ требуют разработки новых клинических технологических протоколов лучевой терапии злокачественных опухолей различных локализаций, а также современных методик контроля качества применяемых ускорителей и дозиметрического сопровождения облучения пациентов. Инструкция разработана для медицинских физиков и радиационных онкологов учреждений здравоохранения. Методики, изложенные в инструкции, могут быть использованы в онкологических учреждениях здравоохранения, применяющих в клинической практике современные линейные ускорители http://medradiology.tk

электронов. Инструкция должна быть утверждена Министерством здравоохранения Беларуси. Первый раздел инструкции содержит методику абсолютной калибровки мониторных камер линейных ускорителей электронов. Она фактически повторяет методику, изложенную в Коде практики МАГАТЭ № 398, котора я явл яется рекомендател ьной [1]. Изложенная в инструкции методика является обязательной для применения в лечебных учреждениях Республики Беларусь и ответит на требования инспекций Атомнадзора и Санэпидслужбы Беларуси о применении в радиологических клиниках утвержденного национального руководства. Второй раздел инструкции содержит правила проведения относительных дозиметрических измерений на линейных ускорителях электронов. К ним относятся: – правила установки трехмерных анализаторов дозового поля: центрирования относительно радиационного поля, установки горизонтального положения анализатора, уровня воды и расстояния до него от мишени, выбор, установка и центрирование ионизационной камеры и других типов детекторов фотонного излучения, установка и положение опорного детектора; – измерения профильных распределений поглощенной дозы по главным осям и диагоналям при вводе ускорителя в эксплуатацию и для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического контроля и технология их выполнения; – измерения процентных глубинных распределений дозы при вводе ускорителя в эксплуатацию и для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического контроля и технология их выполнения; – измерения коэффициентов радиационного выхода при вводе ускорителя в эксплуатацию и для планирования облучения и в последующем при проведении повторного и периодического контроля и технология их выполнения.

56 Особое внимание уделяется в инструкции верификации дозовых распределений. Рассматриваются процедуры: – верификации плоскостного дозового распределения с использованием дозиметрических пленок; – верификации плоскостного дозового распределения с использованием двухмерных анализаторов дозового поля; – верификации плоскостного дозового распределения с использованием электронного детектора портальных изображений (EPID); – верификации объемного дозового распределения с использованием трехмерных анализаторов дозового поля; – особенности верификации для стереотаксического облучения. Современные медицинские ускорители электронов комплектуются дополнительными сложными устройствами и системами, позволяющими реализовывать указанные выше высокотехнологичные методики лучевой терапии [2]. Поэтому их регулярная дозиметрическая верификация представляет собой важный и необходимый процесс для обеспечения качественного облучения пациентов. Верификация правильной работы динамических клиньев заключается в измерении их характеристик и внесении полученных данных в системы планирования облучения, а также в периодической проверке достоверности расчета динамических клиновидных распределений дозы. В настоящее время, пожалуй, главным устройством ускорителей при реализации высоких технологий облучения являются многопластинчатые диафрагмы (МПД). Многопластинчатые диафрагмы сильно изменили технологический процесс дистанционной лучевой терапии. Появилась возможность отказаться от использования подвесных платформ, теневых защитных блоков, трехмерных компенсаторов. Наиболее широкое применение диафрагмы нашли в высокотехнологичной лучевой терапии [20, 88]. Количество пластин диафрагм у разных производителей может варьировать от 80 до 160, причем каждая пластина управляется отдельным электроприводом. Поэтом у качество работы диафрагм должно постоянно проверяться техническим обслуживающим персоналом. При осуществлении IMRT требуется проведение целого ряда контрольных мероприятий и проверок для определения функциональных характеристик МПД. В литературе не предлагается некой всеобъемлющей методики контроля параметров МПД. Мы выделили ряд тестов, являющихся наиболее показательными и позволяющими определять погрешности отдельных параметров, критичных при использовании МПД в динамическом режиме [3–5].

1. Измерение коэффициента пропускания пластин МПД. Цель: Измерение и проверка стабильности коэффициента пропускания пластин МПД в процессе эксплуатации ускорителя. Принципиальная схема: Измерение ионизационной камерой дозы, создаваемой полем, полностью закрытым лепестками МПД, по отношению к дозе, создаваемой открытым полем размером 10 × 10 см. Реализация: Облучение тестовыми полями ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см 3 с «колпачком», находящейся на расстоянии 100 см от источника ионизирующего излучения; сравнение с результатом, полученным для открытого поля размером 10 × 10 см. Коэффициент пропускания находится по формуле (1) для поля 10 × 28 см 2 .

TF =

DclosedA + DclosedB , (4.1) 2 * Dopen

где D closedA — доза под центральной пластиной полностью закрытой МПД, все пластины смещены максимально влево; DclosedB — доза под центральной пластиной полностью закрытой МПД; все пластины смещены максимально вправо; Dopen –доза под центральной пластиной полностью открытой МПД. 2. Определение дозиметрического зазора DLS, связанного с формой пластин МПД. Цель: Измерение DLS и проверка стабильности его величины в процессе эксплуатации ускорителя. Принципиальная схема: Измерение ионизационной камерой дозы, создаваемой полями, содержащими пары пластин, двигающиеся с постоянной одинаковой скоростью, но разными зазорами между ними (1,4,10 и 20 мм). Производится определение величины зазора, необходимого для создания нулевой дозы. Реализация: Облучение четырьмя тестовыми полями ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см 3 с «колпачком», находящейся на расстоянии 100 см от источника ионизирующего излучения под одной из центральных пластин. Производится определение величины зазора, необходимого для создания нулевой дозы путем линейной аппроксимации полученных результатов. 3. Speed stability test. Цель: Проверка стабильности скорости, ускорения/торможения пластин МПД. Принципиальная схема: Все пары пластин двигаются равномерно с семью различными скоростями, создавая 7 различных уровней интенсивности дозы с однородностью в диапазоне ± 2 % по отношению к открытому полю. Реализация: Проводится облучение тестовым планом с регистрацией проходного изображения с использованием дозиметрической пленки или EPID. После облучения проводится визуальный анализ полученного изображения, анализ формы профилей дозы. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

57 4. Garden Fence Test. Цель: Проверка точности установки заданных позиций пластин МПД. Принципиальная схема: Все пары пластин двигаются с постоянной скоростью с зазором 1 мм. В позициях 1, 3, 5, 7 и 9 см происходит остановка на определенное время. На дозиметрической пленке или EPID результат этой проверки будет представлять собой картину из темных эквидистантных прямых линий толщиной 1 мм на однородном светлом фоне. Реализация: Проводится облучение тестовым планом с регистрацией проходного изображения с использованием дозиметрической пленки или EPID. После облучения проводится визуальный анализ полученного изображения (линии должны быть прямыми, эквидистантными, с постоянной шириной; фон однородный, светлее линий). 5. Gravity test. Цель: Проверка стабильности дозиметрических параметров МПД — полей при различных углах наклона штатива. Принципиальная схема: Пары пластин, движущиеся с постоянным зазором, создают равномерную по полю размером 10 × 10 см интенсивность дозы. Производится сравнение интенсивностей полей облучения при углах наклона штатива 0°, 90° и 270°. Реализация: Проводится облучение тестовым планом ионизационной камеры наперсткового типа объемом ~0,125 см 3 с «колпачком» (build-up cap) в воздухе, находящейся в изоцентре. Тестовый план состоит из открытых и IMRT полей при различных углах наклона штатива. Производится сравнение интенсивностей IMRT — полей по отношению к интенсивностям соответствующих открытых полей при различных углах наклона штатива. 6. Эффект «Tongue-and-Groove» — характеризует изменение интенсивности излучения, связанное с формой боковых поверхностей пластин диафрагмы, которая различна в устройствах разных производителей. Оценивается визуально вклад при контроле лечебных полей перед началом курса лечения пациента. Проведение вышеперечисленных проверок ни в коем случае не заменяет и не отменяет проведение проверок, необходимых для статического режима функционирования МПД, таких как определение точности установки размеров радиационного поля, формируемого пластинами МПД, измерение параллельности «блоков» пластин МПД. Кроме проверки технических характеристик МПД, осуществляемых периодически, F. M. Khan п ред л а гает п роверять и х в п роцессе к л и ни чес кой экс п луата ц и и, ос у щес т вл я я с воего род а

http://medradiology.tk

верификацию процесса облу чения с акцентом на особенности МПД [6]. Инструкция содержит также технологию проведения относительных измерений дозиметрических характеристик малых полей облучения. Здесь необходимо выбирать детекторы для измерения профильных распределений поглощенной дозы, распределений процентных глубинных доз и измерений коэффициентов радиационного выхода. В инструкции приводится частота проведения тестов и объем проводимых измерений. Совершенствование ускорителей электронов происходит стремительными темпами. Появляются новые технические возможности, направленные на сокращение времени сеансов облучения, особенно при проведении радиохиругии. К ним необходимо отнести облучение небольших полей (до 5–6 см) фотонами, выводимыми из терапевтических выходных устройств без применения выравнивающих фильтров. При этом мощность поглощенной дозы возрастает до 22–24 Гр/мин. Исследования дозиметрических характеристик таких пучков представляет собой непростую задачу. Пока в Республике Беларусь такие аппараты отсутствуют. При их появлении планируется разработать дополнения к настоящей инструкции. Созданная инструкция по дозиметрическому сопровождению высокотехнологичной лучевой терапии в настоящее время корректируется, проверяется и будет представлена на утверждение в Министерство здравоохранения Республики Беларусь во второй половине 2014 года. Литература 1. Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy. An International Code of Practice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water /I A EA Technical Report Series № 398. Vienna. 2000. 7. Тарутин И. Г. Применение медицинских линейных ускорителеей электронов в высокотехнологичной лучевой терапии/И.Г. Тарутин, Е. В. Титович//В печати. 8. Van Dyk J. Advances in Modern Radiation Therapy / J. Van Dyk // The Modern Technology of Radiation Oncology: in 3 vol. /ed. by J. Van Dyk. — Madison, WI, 1999. — Vol. 1, chapt. 1. 9. Carol M. P. Peacock ™: A system for planning and rotational delivery of intensity–modulated fields / M. P. Carol // International Journal of Imaging Systems and Technology. — 1995. — Vol. 6, № 1. — P. 56–61. 10. Quality Assurance in Radiotherapy: Proceedings of the Working Meeting on National Programmes // International Atomic Energy Agency. International Society for Radiation Oncology. — 1997. 11. Khan F. M. The Physics of R adiation Therapy / F. M. Khan. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. — 531 с.

58 Гацкевич Георгий Владимирович, Тарутин Игорь Германович, Хоружик Сергей Анатольевич ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», Минск, Беларусь

Юридические аспекты лучевой терапии в Республике Беларусь Вопросы правовой защиты пациентов, получающих лучевую терапию (ЛТ), юридической ответственности и юридической защищенности медицинских работников, осуществляющих ЛТ, приобретают все большую актуальность в связи с введением в большинстве европейских стран страховой медицины, а также с ростом правовой грамотности населения. Нанесение вреда пациенту может быть неумышленным и умышленным. Причиной неумышленного нанесения вреда пациенту в результате ЛТ могут стать: состояние технических средств, ошибка врачебного или технического персонала, несчастный случай. Что касается первой причины, то к ней можно отнести: – эксплуатацию аппаратов ЛТ, выработавших свой нормативный срок (более 10 лет); – эксплуатацию устаревших технических средств ЛТ; – некачественное обслу ж ивание тех ни ческ и х средств ЛТ. К ошибкам врачебного или технического персонала, которые подлежат юридической ответственности, приводят: – недостаток опыта и знаний; – неосторожность, невнимательность, небрежность (на этапах диагностики, планирования и проведения сеансов ЛТ, технического обслуживания аппаратов); – неудовлетворительная организация всего технологического процесса ЛТ. Нанесение вреда пациенту в процессе ЛТ происходит при недооблучении и переоблучении. В результате недооблучения у пациента наблюдается рецидив опухолевого процесса со всеми вытекающими из этого последствиями: ухудшение состояния здоровья, трудности в дальнейшем лечении и, в большинстве случаев, смертельный исход. При переоблучении могут быть нарушены функции органов пациента, что может привести к потере его трудоспособности, снижению комфортности жизни, инвалидности или смерти. Переоблучение также повышает риск возникновения индуцированного рака. П ри в е д е м не с к ол ь к о п ри з н а к ов лу че в ы х повреждений. Последствия переоблучения кожи развиваются, как правило, по следующей схеме: эритема (покраснение кожи) — сухой радиоэпидермит (шелушение кожи) — влажный радиоэпидермит — изъязвление и некроз. При переоблучении головного мозга могут возникать лейкоэнцефа лопатии (поражение белого вещества мозговых структур), а спинного мозга — миелит (воспаление белого и серого вещества спинного мозга).

При переоблучении легкого наблюдаются пневмониты (воспаления), фиброз легкого. Вследствии переоблучения слизистых оболочек полых органов имеют место гиперемия, отек, эрозия, изязвление, некротические явления. Распространены также стенозные явления и образование свищей. Методы выявления рецидивов болезни по причине недооблучения или лучевых повреждений — по причине переоблучения общеизвестны. Прежде всего, это визуальный осмотр пациента; эндоскопические виды осмотра (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.); ультразвуковые и рентгенологические исследования; исследования на рентгеновских компьютерных, магнитно-резонансных и позитронно-эмиссионных томографах; проведение лабораторных анализов. Рассмотрение жалоб пациентов Жа лобы и за явлени я заинтересованны х л иц (пациентов или их родственников) могут направляться на имя руководителя лечебного учреждения, в Министерство здравоохранения, в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления. 1. Жалоба пациента на имя руководителя лечебного учреждения. В этом слу чае ру ковод ителем лечебного у чреждения назначается лицо (лица), ответственное за проверку обоснованности изложенны х в жалобе претензий. По результатам служебного расследовани я, есл и претензии пациента окажу тся обоснованными, принимается решение о мерах административного наказания виновных лиц, разрабатываются меры по недопущению таких ситуаций в будущем. 2 . Жа лоба пациента в Министерство здравоохранения. Обычно в этом случае Министерство здравоохранения дает предписание учреждению, на которое поступила жалоба, рассмотреть изложенные в жалобе претензии пациента и дать обоснованный ответ. В некоторых случаях может быть образована комиссия по рассмотрению жалобы. 3. Жалоба пациента в органы прокуратуры. В этом слу чае действия по оценке обоснованности жалобы пациента проводятся следователем. Следователь изучает обстоятельства, которые привели к нанесению вреда здоровью пациента; определяет круг лиц, причастных к нанесению ущерба здоровью пациента; выясняет степень ответственности каждого из этих лиц; подготавливает материалы для судебного разбирательства. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

59 Следствие, как правило, начинается с проверки технического состояния аппарата лучевой терапии, на котором проводилось лечение пациента. Проверяется, проводятся ли ежедневный, еженедельный, ежеквартальный контроль технических характеристик данного аппарата лучевой терапии в соответствии с утвержденными инструкциями по контролю качества; как оформляются результаты указанных видов контроля; осуществляется ли сервисное обслуживание данного аппарата сторонними организациями, с какой периодичностью. Далее проверяется: – были ли проведены все необходимые этапы предлучевой подготовки; не были ли допущены при этом грубые ошибки; – была использована стандартная методика облучения (утвержденный алгоритм) или были отклонения от утвержденного стандарта. Если были, то почему; – учтены ли индивидуальные особенности организма пациента, его состояние на момент прохождения курса ЛТ, сопутствующие заболевания; – учитывались ли жалобы пациента в процессе прохождения курса ЛТ. При этом следователем проверяются док ументы, оформ л яемые медицинским персона лом и входящие в историю болезни пациента. История болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Д л я выяснения фактов реального нанесения ущерба здоровью пациента следователь может привлечь экспертов, назначить судебно-медицинскую экспертизу. По результатам следствия могут быть возбуждены гражданские или уголовные дела. Виды ответственности за нанесение вреда пациенту Дисциплинарная ответственность заключается в наложении на виновное лицо дисциплинарного взыскания. Виды такой ответственности: замечание, выговор, строгий выговор, лишение премии, снижение категории, понижение в должности, увольнение. Административная ответственность. Применение органами исполнительной власти или надзорными органами мер воздействия к виновным лицам. Как правило, административному штрафу подвергается юридическое лицо или руководитель. Гражданско-правовая ответственность. Вытекает из нарушения имущественных и личных неимущественных прав граждан и организаций. Гражданскоправовая ответственность предусматривает выплаты денежного характера без возбуждения или наряду с уголовным делом. Уголовная ответственность. Применяется в судебном порядке к лицу, виновному в совершении преступления. Уголовная ответственность предусматривает л ишение свободы, условное л ишение свободы, лишение права заниматься данным http://medradiology.tk

видом деятельности на некоторый срок, денежные компенсации. При в е де м не с кол ько вы держек и з с т атей Гражданского и Уголовного кодексов Республики Беларусь по данному вопросу. Согласно ст. 953–963 Гражданского кодекса, вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Поскол ьку медицинские работники состоят в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения, последние, в соответствии со ст. 937 ГК РБ несут ответственность за своих работников и возмещают вред, нанесенный пациенту, на основании судебны х решений. В свою очередь у чреждени я здравоохранения имеют право обратного требования к работнику, по вине которого причинен вред здоровью пациента. Из Уголовного кодекса Республики Беларусь: Статья 161. Неоказание медицинской помощи больному лицу 1. Неоказание медицинской помощи больному лицу без уважительных причин медицинским работником либо иным лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законодательством Республики Беларусь, – наказывается штрафом, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, или ограничением свободы на срок до двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть больного лица либо причинение тяжкого телесного повреждения, – наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения. Статья 162. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником 1. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее причинение пациенту по неосторожности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения, – наказывается штрафом, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на тот же срок. Статья 325, пункт 3. Нарушение правил обращения с радиоактивными материалами, повлекшее по неосторожности смерть человека, либо причинение тяжкого телесного повреждения, либо иные тяжкие последствия, – наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения. Статья 165. Ненадлежащее исполнение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здоровья детей

60 – наказывается штрафом, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до трех лет. В случае смерти пациента – наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет или лишением свободы на тот же срок. На практике чаще всего предусматриваются меры материальной ответственности. Материальная ответственность медицинского учреждения перед пострадавшим пациентом выражается обычно в денежной форме. Обеспечение юридической защиты медицинского и технического персонала, работающего в области лучевой терапии Юридическая защита медицинских работников может потребоваться в случаях жалобы или судебного иска со стороны пациента. Врач-радиолог должен обезопасить себя на различных этапах технологического процесса лучевой терапии. 1. Выбор методики облучения. Решение о выборе методики врач-радиолог принимает как правило после консультаций с хирургом и химиотерапевтом. За основу принимаются утвержденные Министерством здравоохранения стандарты (алгоритмы) лечения. Принятое решение согласовывается с заведующим радиологическим отделением. В некоторых случаях решение о выборе методики облучения принимается на консилиуме. 2. Получение согласия пациента на лучевую терапию. Врач-радиолог проводит собеседование с пациентом. В процессе собеседования врач информирует пациента о выбранной методике облучения, об ожидаемых результатах облучения, о побочных эффектах лу чевой терапии (обязательных или возможных), которые проявляются как в процессе прохождения курса лучевой терапии, так и после его завершения. Пациент дает письменное согласие на лечение по предложенной врачом методике. В некоторых случаях письменное согласие берется у ближайших родственников пациента. 3. Планирование сеанса лучевой терапии. Оптимальный план сеанса облучения выбирается врачом-радиологом совместно с медицинским физиком, производящим расчет плана облучения. В процессе планирования могут привлекаться рентгенологи, кардиологи, химиотерапевты и др. План сеанса облучения утверждается заведующим радиологическим отделением. 4. Проведение курса лучевой терапии.

В процессе проведения сеансов лучевой терапии врач-радиолог должен следить за реакцией организма пациента на облучение, реагировать на обоснованные или не обоснованные жалобы пациента. Для исключения (ослабления) негативных побочных эффектов могут быть использованы определенные фармпрепараты, могут быть внесены коррективы в методику облучения, перерыв в курсе ЛТ, прекращение курса лучевой терапии. 5. Собеседование после завершения курса ЛТ. В процессе собеседования после завершения курса ЛТ врач-радиолог разъясняет пациенту дальнейшую тактику лечения, периодичность и виды контрольных обследований, об отдаленных последствиях облучения (положительных и негативных), о способах преодоления негативных побочных эффектов и, особенно, о действиях при резком ухудшении самочувствия. 6. Одной из форм защиты медицинского персонала может стать страхование. В мировой практике профессиональная ответственность врачей, как правило, подлежит обязательному страхованию. Эта норма прописана в статье 57 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», где сказано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки. Однако в нашей стране эта правовая норма практически не используется. Страхование профессиональной ответственности при наступлении врачебной ошибки не носит обязательный характер. Технический персонал, обеспечивающий ЛТ, как и медицинский персонал, также должен иметь юридическую защищенность. Можно дать следующие рекомендации: 1. В программах подготовки, переподготовки технического персонала (в программах учебных заведений, курсов переподготовки, семинаров, в инструкциях и т. п.) должно быть предусмотрено рассмотрение вопросов о юридической ответственности и юридической защищенности. 2. Обязательным является регулярное проведение всех видов периодического контроля технических характеристик аппаратов ЛТ, согласно утвержденных инструкций, а также необходимых тестов по обеспечению современных методик. 3. Необходимо своевременное и строгое оформление документации в установленной форме (протоколы периодического контроля, тестовых испытаний, планов облучения и т. п.) 4. Тщательное рассмотрение причин, которые привели к нанесению ущерба здоровью пациента по вине технического персонала учреждения. К сожалению, что касается технического персонала медицинских учреждений, то защиты от ошибки посредством системы страхования у них нет.

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

61 В. П. Івчук, Н. А. Єфремова, Л. М. Сінюшкіна, Л. В. Вінцевич, О. О. Юдко Національна медична академія післядипломної освіти ім П. Л. Шупика, Київ, Київський міський онкологічний центр

ЛІКУВАННЯ НА ЛІНІЙНОМУ ПРИСКОРЮВАЧІ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ ІІ-ІІІ СТАДІЙ В роботі представлений досвід променевого лікування 61 хворого на рак прямої кишки ІІ-ІІІ стадій на лінійному прискорювачі за індивідуальною програмою. Показано, що конформне опромінення значно зменшує променеве навантаження на суміжні критичні органи. Це покращує ефективність і якість лікування, зменшується кількість і ступінь прояву променевих реакцій і ушкоджень. Ключові слова: В работе представлен опыт лучевого лечения 61 больного раком прямой кишки ІІ-ІІІ стадий на линейном ускорителе по индивидуальной программе. Показано, что конформное облучение существенно уменьшает лучевую нагрузку на смежные критические органы, улучшает эффективность лечения. Уменьшается количество и степень проявления лучевых реакций и поражений. Ключевые слова: Рак прямої кишки (РПК) — одна з найбільш поширених недуг, що посідає 5-те рангове місце в структурі захворюваності на злоякісні пухлини серед чоловіків і жінок і 4-те місце в структурі смертності. Кожний третій хворий не проживає одного року з моменту встановлення діагнозу [1]. Частота рецидиву після хірургічного лікування становить від 11–12 до 20 %, а загальна 5-річна виживаність — 60–65 % [2]. Ці чинники й обумовлюють актуальність проблеми. Адже ефективність лікування має важливе значення для подовження тривалості життя і його якості. Основним методом лікування РПК вважається хірургічний, але велика частота рецидивів диктує необхідність поєднувати цей метод із променевим, а також включати в схему лікування хемопрепарати. Променева терапія в лікуванні РПК може здійснюватися в таких варіантах: передопераційна, післяопераційна і як самостійний метод за радикальною програмою чи з паліативною метою [3]. Зва жаючи на ва ж л иве значенн я виконанн я сфінктерзберігальних операцій, перевага віддається комбінованому лікуванню з передопераційним пролонгованим або інтенсивним опроміненням (залежно від ступеня поширеності пухлинного процесу). Мета передопераційної променевої терапії — абластика, зниження ризику дисемінації пухлинних клітин під час операції, зменшення вірогідності локорегіонарного рецидиву. І лише у випадках протипоказань до операції, променеве лікування проводиться як самостійний метод. Радіотерапія на лінійному прискорювачі «Онкор» з енергією випромінення 6 Мев проведена 61 хворому на РПК ІІ–ІІІ стадій (ІІ стадію діагностовано у 55 хворих, ІІІ — у 6). Вік хворих становив 39–80 років. Локалізація пухлини була такою: нижньо-ампулярний відділ — у 20 хворих, середньо-ампулярний — у 24, верхньо-ампулярний — у 17 осіб. У всіх випадках діагноз був морфологічно верифікований. За гістологічною класифікацією це була аденокарцинома різного ступеня диференціації. До планування променевого лікування всі хворі були ретельно обстежені для визначення поширення пухлинного процесу. http://medradiology.tk

Після цього хворим проводили передпроменеву клінічну топометрію методом комп’ютерної томографічної симуляції з можливістю отримання мультиплощинних реконструйованих зображень. На основі отриманих даних визначали: – розміри, площу і об’єми опромінення залежно від поширеності і локалізації пухлини; – синтопію осередку, суміжних і критичних органів у зоні променевого впливу [4]. Отримана інформація використовувалася для виготовлення анатомо-топографічних карт. Поставлена радіологом клінічна задача передавалася на планувальну систему, де разом із медичним фізиком визначалася індивідуальна програма опромінення: – разова осередкова доза (РОД), сумарна осередкова доза (СОД) у мішені; – об’єм мішені; – розрахунок розподілу поглиненої дози в опромінюваному об’ємі; – п р о г н о з у в а н н я в и н и к н е н н я п р о м е н е в и х ушкоджень; – режим опромінювання. Під час планування опромінення визначали, так званий, «великий пухлинний об’єм», який включає візуалізовану пухлину (GTV). На цей об’єм планували максимальну дозу, достатню для досягнення локального контролю. Крім цього визначали к лінічний об’єм мішені (CTV), що включає в себе зону субклінічного поширення пухлини, яку не можна виявити існуючими діагностичними методами. Ураховували також і величину планованого об’єму (PTV) — для корекції похибок у зв’язку з девіацією прямої кишки. Це забезпечує підведення необхідної дози до клінічного об’єму мішені. І, як підсумок, визначали опромінюваний об’єм з урахуванням толерантності нормальних тканин (сечовий міхур, кістки). У зону опромінювання включали первинну пухлину й основні колектори лімфовідтоку: лімфатичні вузли параректальної клітковини, пресакральні

62 лімфовузли, загальні, внутрішні, здухвинні і обтураторні лімфовузли. Дистальну границю полів опромінення визначали на рівні нижнього краю анального каналу у разі пухлин нижньо-ампулярного відділу прямої кишки. У разі локалізації пу х лини в середньо- і верхньоампулярному відділах нижня границя полів опромінення проходила на 5 см нижче нижнього краю пухлини. Проксимальна границя пролягала на рівні L5-S1 хребців у разі локалізації пухлини у верхньо-ампулярному відділі й на рівні S1-S2 хребців у випадках локалізації новоутвору в нижньо-ампулярному відділі прямої кишки. Бокові границі — на рівні кісток тазового кільця. З додержанням вищезазначених об’ємів опромінення планували з РОД 2 Гр в осі перетинення центральних променів пучків; СОД становила 46–50 Гр під час передопераційного пролонгованого опромінення. У разі передопераційного опромінення за інтенсивною методикою РОД складала 5 Гр, СОД — 25 Гр. Під час самостійного променевого лікування за розщепленим курсом (радикальна програма опромінення) РОД також становила 2 Гр, СОД від 60–65 Гр до 70 Гр. Останні 10 Гр підводили зменшеним полем з урахуванням регресії пухлини. Лікування здійснювали за чотирепільною методикою — з 2 передньо-задніх і 2 бокових зустрічних полів (бокс-методика) (рис. 1). Однак, за цією методикою внаслідок застосування великих полів із включенням в об’єм опромінення лімфовузлів таза утворюються «гарячі точки» (наприклад, стінка сечового міхура), що становить великий ризик виникнення променевих уражень. Для уникнення цих ризиків ми застосували так звані «вкладені поля» — допоміжні поля, які формують з екрануванням пелюстковим коліматором «гарячих точок».

У разі передопераційної променевої терапії (рис. 3) на пухлину прямої кишки підводиться СОД 50 Гр, сечовим міхуром буде поглинуто 40 Гр (80 % ізодоза). А 50 % об’єм у тазо-стегнови х с у глобів (рис. 4), отримають дозу 32 Гр, що майже у 2 рази нижче толерантної.

Рис. 1. Розподіл поглинутої дози в пухлині за чотирипільної методики опромінення (розщеплений курс лікування)

Рис. 3. Розподіл поглинутої дози за чотирипільної методики опромінення під час передопераційної променевої терапії

Цей засіб сприяє рівномірнішому розподілу поглиненої дози в опромінюваному об’ємі і є надійним чинником профілактики променевих ушкоджень без погіршення ефективності променевого лікування.

Таким чином, індивідуальна програма опромінення на лінійному прискорювачі дозволяє концентру вати дозу в опромінюваній мішені і при цьому мінімізувати негативні наслідки іонізивного

За такою методикою пухлинний осередок охоплюється 100 % ізодозою, а лімфатичні колектори — 77,5 % ізодозою. У випадках підведення дози 70 Гр на пухлинний осередок у лімфатичних колекторах поглинута доза становить 54,2 Гр, що надійно забезпечує локальний контроль пухлини. При цьому, як показано на гістограмі (рис. 2) тільки 40 % об’єму сечового міхура отримає дозу 48 Гр за розщеплений курс лікування, а кістки тазово-стегнових суглобів, хрящова тканина — 32 Гр, що значно нижче толерантності цих органів. Одже, за таких умов лікування вірогідність ризику виникнення променевих ушкоджень мінімальна.

Рис. 2. Гістограма DVH («доза-об’єм»). Променеве навантаження на критичні органи за чотирипільної методики (розщеплений курс лікування)

Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

63 випромінення на нормальні тканини, а також прогнозувати вірогідність розвитку променевих уражень. А це, як відомо, підвищує ефективність лікування і поліпшує якість життя хворих.

Висновки Таким чином, променева терапія на лінійному прискорювачі забезпечує конформне опромінення. Під час радіотерапії на лінійному прискорювачі за індивідуальною програмою знижується частота і ступінь прояву променевих реакцій і ушкоджень. Лікування на лінійному прискорювачі підвищує гарантію якості, ефективність радіотерапії та поліпшує якість життя хворих. Література

Рис. 4. Гістограма DVH («доза-об’єм») променеве навантаження на критичні органи за чотирипільної методики (під час передопераційної променевої терапії)

1. Бюлетень Національного канцер-реєстру України № 14. — К., 2013. 2. Бердов Б. А., Невольских А. А., Ерыгин Д. В. Рак прямой кишки // Терапевтическая радіологія: Руководство для врачей / Под. ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. — М., 2010. — с. 239–266. 3. Wibe A., Syse A., Andersen E. et al. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection // Diseases of the color and rectum. — 2004. Vol. 47, № 1. P. 48–58. 4. Ваганов Н. В., Важенин А. В. Медико-физическое обеспечени 5лучевой терапии. — Челябинск, 2004. — 552 с.

Д. С. Мечев, Н. І. Полякова, О. І. Авраменко, А. Д. Мечев Національна академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України Київський міський онкологічний клінічний центр

ЛІКУВАННЯ МЕТАСТАЗІВ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ В СКЕЛЕТ ІЗ ВИКОРИСТАННЯМ САМАРІЯ-153 ОКСАБІФОРУ Представлен начальный опыт использования нового для Украины радиофармацевтического препарата 153Smоксабифора для лечения костных метастазов при раке грудной железы у женщин. Отмечена перспективность РФП для дальнейших углубленных исследований: у всех обследованных больных отмечалось резкое уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни на протяжении 4–5 месяцев после введения 153Sm-оксабифора. Ключевые слова: метастазы рака грудной железы в кости, 153Sm-оксабифор, радионуклидная терапия, остеотропные радионуклиды. This paper presents the first results of clinical testing of patients who received palliative treatment of bone metastases by local radiopharmaceitical Sm-153 oxabifore. Refise from analgetics, decreasing of pains and stabilization of metastatic process during 4–5-monthes after treatment were determined. This preparate is very prospective for further investigations. Ключевые слова: breath cancer, bone metastases, radionuclide therapy, 153Sm, bone-seeking radionuclide’s. ВСТУП. Радіонуклідна терапія метастазів гормон залежних пухлин (у першу чергу — грудної та передміхурової залоз) у скелет із використанням остеотропних РФП добре відомий метод паліативного лікування таких хворих. При цьому, як показує світовий досвід, ефективність радіонуклідної терапії значно підвищується під час використання комплексних схем лікування пацієнтів [1,2,3]. Ці схеми лікування постійно оновлюються за рахунок нових фармацевтичних і радіофармацевтичних (РФП) препаратів. Із середини 2013 р. в лікувальну практику України почав впроваджуватися новий для нас радіофармпрепарат (РФП) 153Sm-оксабіфор, який в клініках Європи http://medradiology.tk

знайшов широке використання як остеотропний препарат разом з іншими бета-випромінювачами — 32Р, 89 Sr, 186Re та ін. Аналіз літературних даних [4,5,6,7,8] свідчить, що 153Sm-оксабіфор широко використовується за кордоном для лікування метастазів у скелет, але без комбінації з іншими терапевтичними засобами. МЕТА РОБОТИ — представлення початкового досвіду використання 153Sm-оксабіфор у комплексній схемі лікування хворих з метастазами раку грудної залози в скелет. Х АРАКТЕРИСТИКА 153 Sm-оксабіфору. Цей РФП, виробництва ГП «Радіопрепарат» (м. Ташкент) являє собою комплексне поєднання самарію з оксабіс (етилен-нітроль) тетраметіленфосфоновою кислотою (оксабіфор кислота), яка має тропність до кісткових

64 тканин і в особливості до метастатичних і деструктивно-запальних вогнищ ураження. Радіонуклід 153Sm за своїми фармакокінетичними характеристиками відповідає вимогам до РФП лікувального призначення. Нуклід має період напіврозпаду 46,2 год., випромінює бета-частки з енергіями 0,70 Мев (53 %), 0,63 Мев (26 %) і 0,80 Мев (20 %). Головне, що відрізняє цей РФП від схожих остеотропних препаратів 32Р та 89Sr — присутність гамма-випромінювання з енергіями 0,10 Мев (28,4 %) і 0,07 Мев (4 %); це дає можливість реєструвати накопичення і розподіл препарату на планарних гамма-камерах і ОФЕКТ. Наявність гамма-випромінення і можливість отримання образів на гамма-камерах є дуже корисним, бо дає змогу контролювати і проводити моніторинг хворих, які отримують цей вид лікування. Слід також відмітити, що середній пробіг бета-часток у кістковій тканині 1,7 мм, у м’яких тканинах — 3,1 мм. Поглинуті дози в метастазах складають до 90 Гр під час введення 1,5 мКи/кг [6]. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. На сьогодні (2010–2013 рр.) ми зупинилися на такій схемі лікування хворих із метастазами рака грудної залози в скелет. І етап: 32Р двічі з інтервалом 7 днів (сумарна активність 400–450 МБк). Медикаментозна терапія: – Кселода по 1000 мг (по 2 табл. ранок/вечір): 14 днів прийом — 14 днів перерва — 14 днів прийом; – Золадекс по 3,6 мг підшкірно, 1 раз на місяць, 6 введень (репродуктивний вік); – Фемара по 2,5 мг 1 раз на день — 6 місяців (пременопауза і менопауза), або фарестон по 60 мг, 1 табл. на день — 5,5 місяців (менопауза); – Зомета 4 мг крапельно в/в, 1 раз на місяць. Терміни першого етапу 6 місяців. ІІ етап: 89Sr — 150 МБк в/в. Медикаментозна терапія: – Кселода по 1000 мг, як і в першому етапі; – Золадекс, фарестон або фемара, також, як і на першому етапі; – Зомета, 4 мг крапельно в/в, 1 раз на місяць; – У випадка х виразного больового локального с и н дром у в к іс т к а х доповн ююч и й к у рс телегамматерапії — СОД 30–40 Гр, РОД 2 Гр. Термін другого етапу — 6 місяців. Останнім часом 15 хворим ми замість 32Р або 89Sr внутрішньовенно, крапельно вводили остеотропний препарат 153Sm-оксабіфор із розрахунку 1,0–1,5 мКи/кг (~4000 МБк) з наступним крапельним введенням 200 мг фізіологічного розчину. За 15–20 хвилин до введення 153Sm-оксабіфора всім хворим вводився церукал (в/м) для запобігання можливої нудоти. Після введення хворі знаходилися тиждень у закритому режимі під наглядом медперсоналу і дозиметричної служби. В першу добу (в перші 24 години) починалося інтенсивне накопичення РФП в кістках, особливо в метастатичних вогнищах. Коефіцієнт диференційного накопичення (співвідношення накопичення

в патологічних вогнищах і здорових неуражених кісткових тканинах) був 2,2+0,5 у випадках остеолітичних метастазів і 3,5+0,5 у разі остеобластичних. За перші 24 години з сечею виділялося 30–40 % введеної активності. Через 72 години (можна і через 96 годин) після введення РФП усім хворим проводили сцинтиграфію скелету для виявлення вогнищ гіперактивності (рис. 1, 2). Слід відмітити, що через 24 і навіть 48 годин після введення РФП відмічався високий фон тіла, що не давало змоги чітко відокремити метастатичні вогнища. Ці результати порівнювали з результатами остеосцинтиграфії з 99мТс-фосфатами (технефор), яку проводили за 7–10 днів до лікування, а також через 3 і 6 місяців після (моніторинг-лікування). Е ф е к т л і к у в а н н я оц і н ю в а в с я з а ш к а л ою Карновського (добрий при 60–90 %, частковий — 40–60 %, без ефекту — 20–30 %), а також за допомогою остеосцинтиграфії з 99мТс-фосфатами, рентгенографії і в разі необхідності МРТ. Що стосується остеосцинтиграфії, то оптимальним РФП для цього є 99мТс «технефор», який має повністю ідентичний носій з лікувальним РФП — «оксабіфор». РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ. Як відомо, середня медіана виживаності хворих після отримання діагнозу про наявність кісткових метастазів під час раку грудної залози становить 19–25 місяців [9]. Використовуючи вищезазначену схему комбінованого лікування більш 500 хворих жінок ми досягли достовірного збільшення цього важливого показника — 34–38 місяців. Що стосується участі в цій схемі 153Sm-оксабіфора, то невелика кількість спостережень (15 пацієнток) ще не дозволяє зробити достовірні висновки про лікувальний внесок цього РФП у терміни виживаності хворих. Це буде предметом наступних випробувань — накопичення спостережень, моніторинг хворих, аналіз результатів, співставлення з іншими остеотропними РФП (бета-випромінювачами) 32Р і 89Sr та ін. Але зараз уже можна зробити деякі попередні висновки, які пов’язані з впливом лікування на больовий синдром. Безпосередньо під час введення і протягом наступних 3–4 годин ніяких алергічних або токсичних реакцій не спостерігалося. У 10 хворих ніяких токсичних реакцій не було і при наступному спостереженні; у 4 хворих відмічено слабко виражена реакція у вигляді незначної нудоти, що проходила самостійно, а в однієї хворої нудота була більш інтенсивна і знялася за допомогою 2 таблеток церукала. В аналізах крові та сечі ніяких значних змін (незначна тромбоцитопенія у 2-х пацієнток) не виявлено. Незначне загострення упродовж перших 2-х тижнів мало місце у 5 хворих. Це було пов’язано з локальною променевою реакцією у вогнищах гіперфіксації препарату (рис. 1, 2). Болі проходили самостійно Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

65 без медикаментозної корекції. Клінічний ефект — зменшення інтенсивності болів — відмічено у всіх 15 хворих. Після закінчення курсу лікування, у всіх хворих протягом 4–5 місяців відмічено зменшення інтенсивності больового синдрому (з 40–50 % шкали Карновського до 60–80 %) і, відповідно, покращення стану здоров’я. Найкращий ефект лікування спостерігався у хворих, які отримували 153Sm в дозі 4000 МБк. Під час остеосцинтиграфії з 99мТс-фосфатами через 3–4 місяці (контроль) у всіх пацієнток констатовано зниження накопичення 99мТс-пірофосфату у вогнищах ураження на 20–40 % (з 180–230 % до 120–150 %, тобто з коефіцієнту накопичення 1,8–2,3 до 1,2–1,5).

Але те, що цей препарат дуже схвально був прийнятий в Європі для радіонуклідної терапії метастазів пухлин різних локалізацій (легені, нирки, меланома та ін.) в скелет викликає особливий інтерес і спонукає до його поглибленого, об’єктивного і всебічного вивчення [4,5,7,10]. Деякі джерела літератури [5,10] наводять навіть дані про зменшення кількості скелетних метастазів (підтверджено результатами остеосцинтиграфії). Це дуже цікавий висновок, який теж потребує підтвердження. Таким чином, перший досвід використання 153Sm-оксабіфору, разом із даними літератури, свідчить про перспективність подальшого вивчення цього РФП для використання в схемах комплексного лікування пацієнтів із метастазами в скелет.

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ І ВИСНОВКИ. Основними показаннями для радіонуклідної терапії метастазів у кістки з 153Sm-оксабіфором є: – м нож и н н і ос теол іт и ч н і й ос теобл ас т и ч н і метастази в скелет; – виражений больовий синдром; – прог рес у ванн я к істкови х метастазів на тл і лікування іншими засобами; – п е р с п е к т и в а з м е н ш е н н я (а б о в і д к а з у) аналгетичних або наркотичних препаратів, як протибольових заходів. Аналіз даних літератури і наших попередніх робіт [2,3] свідчать про те, що комплексне лікування хворих на рак грудної залози з метастазами в скелет (радіонуклідна терапія, гормонотерапія, бісфосфонати, радіомодифікатори) значно покращує такі важливі показники як: – значне зменшення больового синдрому у хворих; – зростання термінів медіани виживаності; – покращення «якості життя» пацієнтів. При цьому, впровадження адекватних схем лікування має значно виражений ефект, ніж самостійна радіонуклідна терапія (як і самостійна променева терапія). Тому пошук і впровадження нових РФП, засобів медикаментозної супровідної терапії і оновлення таким чином схем лікування є дуже актуальним завданням. Що стосується нового для України РФП для радіонуклідної терапії 153Sm-оксабіфору, то про його лікувальні можливості говорити ще зарано. Ця проблема потребує подальшого набору відповідних спостережень, віддалених наслідків терапії, визначення місця в схемах лікування і, обов’язково, медіани виживаності порівняно з уже відомими остеотропними РФП 32Р і 89Sr.

Рис. 1. ОФЕКТ скелету хворої з метастазами (8 вогнищ ураження) раку грудної залози в кістки. 153Sm-оксабіфор, 72 години після в/в введення 4000 МБк.

http://medradiology.tk

Рис. 2. ОФЕКТ скелету хворої з метастазами (5 вогнищ ураження) раку грудної залози в кістки. 153Sm-оксабіфор, 72 години після в/в введення 4000 МБк.

ЛІТЕРАТУРА 1. Мечев Д. С., Івчук В. П. Супровідне лікування онкологічних хворих при радіотерапії. Зб. наукових праць НМАПО ім. П. Л. Шупика, 2002, вип. 11. — С. 235–341. 2. М е ч е в Д . С . , Ще р б і н а О. В. Ра д іон у к л і д но медикаментозне лікування хворих з множинними метастазами в скелет. Променева діагностика, променева терапія, 2007, № 4. — С. 75–79. 3. Мечев Д. С., Полякова Н. І. Можливості оптимізації системної радіонуклідної терапії метастазів гормонзалежних пухлин в скелет. УРЖ, 2009, т. 17, 3. С. 317–320. 4. Enrique O., Parma E. et all. Efficacy and toxicity of 153SmEDTMP in the palliative treatment of painful bone metastases. World J. Nucl. Med., 2002, v. 1, № 1. — P. 21–27. 5. Lewingtone V. Cancer therapy using bone-seeking isotopes. Phyl. Med. Biol., 1996, № 4/ — P. 2027–2042. 6. Крылов В. В. Радионуклидная терапия самариемоксабифором. Авт. докт. дисс., Обнинск, 2007. — 23 с. 7. Ходжибеков М. Х., Расулова Н. В. и др.. Анальгетическая эффективность самария-153 оксабифора и его способность тормозить рост костных метастазов. РВ, 2010, 4 (37). — С. 19–24. 8. Солодянникова О. И. и др.. О первом клиническом опыте применения в Украине самария-153 оксабифора в комплексной терапии метастатических поражений костей. Пром. діагностика, пром.. терапія, 2013, № 1–2. — С. 120. 9. Coleman R. Survival medians after palliative treatment of bones metastases. Oncologist, 2000, v. 5. — P. 463–470. 10. Цыб А. Ф., Дроздовский Б. Я. и др. Пал лиативная терапия самарием-оксабифором при метастатических поражениях костей. Мед. радиология и РБ, 2002, т. 49, № 5. — С. 61–69.

66 Семікоз Наталія Григорівна, Грабовський Олег Олександрович, Карпушина Тетяна Василівна, Камінський Ілля Олександрович Донецький обласний протипухлинний центр, Донецьк, Україна

Оптимізація брахітерапії пухлин піхви шляхом застосування багатоканального вагінального аплікатора В статті представлені дані по променевому лікуванню 46 хворих на первинний та метастатичний рак піхви. Показані переваги багатоканального вагінального аплікатора перед одноканальним в поєднаної променевої терапії пухлин піхви. Ключові слова: пухлини піхви, брахітерапія, багатоканальний вагінальний аплікатор. В статье представлены данные о лучевом лечении 46 больных первичным и метастатическим раком влагалища. Показаны преимущества многоканального влагалищного аппликатора перед одноканальным при сочетании лучевой терапии опухолей влагалища.. Ключевые слова: опухоль влагалища, брахитерапия, многоканальный влагалищный аппликатор. Введення Первинний рак піхви серед пухлин жіночої статевої сфери складає до 3 %. Метастази раку шийки матки в піхві зустрічаються в 6 % хворих, а метастази раку тіла матки в піхві — у 8–10 % таких жінок [1]. Основним методом лікування раку піхви, на який припадає 80 % всіх злоякісних пухлин піхви, є радіотерапія. Променеве лікування охоплює кілька варіантів поєднаної променевої терапії (ППТ): брахітерапія (БТ) + дистанційна променева терапія (ДЛТ). Вибір методики залежить від локалізації пухлини і міри поширеності процесу [2]. За локалізації пухлини в ділянці склепень піхви в опромінювану зону мають бути включені параметральна клітковина, шийка матки і верхня третина піхви. Цим цілям відповідає ППТ, що проводиться за таким же принципом і в тих же самих дозах, як і у хворих на рак шийки матки [2, 3]. Якщо пухлиною уражена середня або нижня третина піхви, то рациональніше використовувати методичні принципи, що виправдали себе при лікуванні раку зовнішніх статевих органів [3]. Планування лікування пухлин піхви проводять залежно від стадії захворювання [4, 5]. В основному застосовується ППТ: внутріпорожнинне опромінення РОД 5–6 Гр до СОД 30–40 Гр з високою потужністю дози; дистанційне опромінення РОД 2 Гр до СОД 40 Гр на пухлину і до СОД 40–50 Гр на зони регіонарного лімфовідтоку. Для метастатичного раку піхви існують аналогічні рекомендації, які застосовують залежно від розміру метастазу і величини променевого навантаження при первинному лікуванні. Контактне опромінення при пухлинах верхньої третини піхви здійснюють тими ж аплікаторами, що і при брахітерапії раку шийки матки. За локалізації новоутвор в середній і нижній третині піхви застосовують вагінальні циліндри різної модифікації. Разом з циліндрами з одним каналом існують вагінальні циліндри з кількома каналами, що сприяє створенню кращого (акцентованого на пухлину) ізодозного

розподілу довкола циліндра [4]. Ця обставина робить актуальним застосування багатоканального аплікатора в лікуванні пухлин піхви. Залежно від локалізації мішені вибирається внтріпорожнинна або внутрітканинна техніка брахітерапії. Обидва варіанти мають свої переваги і недоліки. Так, вагінальні циліндри немовби відтісняють пухлину і тому не завжди можуть гарантувати добрий результат лікування, а внутрітканинні аплікатори через техніку їх введення підвищують ризик пошкодження сусідніх структур та інфікування і змушують зменшувати кількість фракцій до 2–3 за рахунок збільшення РОД до 5,5–10 Гр [6]. Таким чином, внутріпорожнинна брахітерапія, порівняно з внутрітканинною, є досить ефективною і водночас безпечнішою відносно розвитку можливих ускладнень. Метою роботи було оцінити ефективність і переваги багатоканального вагінального аплікатора «portio» порівняно з одноканальним у радіотерапії пухлин піхви. Матеріали і методи У дослідження було включено 46 хворих з первинним і метастатичним раком піхви. Залежно від типу аплікатора хворих було розподілено на дві групи. I-шу, 18 осіб, пролікована одноканальним вагінальним аплікатором, II-гу групу, 28, у яких застосовано багатоканальний аплікатор «portio». В усіх випадках індивідуальне планування виконували на 16-тизрізовому комп’ютерному томографі Light Speed фірми General Electric. Приклад отримуваних нами ізодозових розподілів приведено на рис.1. Всім пацієнткам проводили ППТ за радикальною програмою, ДЛТ — на апараті Тератрон, брахітерапія — на апараті MultiSource фірми Bebig з радіоджерелом кобальт-60 високої активності. Опромінюваня проводили за паралельною схемою без перерви. Внутріпорожнинне опромінення РОД 5–6 Гр до СОД 30–36 Гр 2 рази на тиждень, дистанційне — РОД 2 Гр до СОД 40 Гр на пухлину і до СОДИ 40–45 Гр на зони лімфовідтоку, — 5 разів на тиждень. Український журнал радіології та онкології №1 / 2014

Рис. 1. Приклад ізодозного розподілу дії багатоканального аплікатора в 3 проекціях при лікуванні метастатичного ураження правої стінки піхви

Результати і обговорення Безпосередні результати лікування оцінювали за мірою регресії пухлини в кінці лікування і наявністю/відсутністю ранніх променевих ускладнень у зонах ризики, що виникають у процесі виконуваного лікування. Дані, які свідчать про ефективність лікування, представлені в табл. 1 і на рис. 2. Таблиця 1 Міра регресії пухлини після лікування Група хворих Міра повернення пухлини, регресія

100

Повна Часткова Без регресії

Iабс. 4 8 6

II-га % 22,2 44,5 33,3

частота,%

абс. 8 17 3 I-ша група

% 28,6 60,7 10,7 II-га група

60,7

22,2

33,3

28,6

20 0

10,7

Повна

Часткова

Без видимої регрессії

ступінь регрессії

Рис. 2. Міра регресії пухлини залежно від використовуваного вагінального циліндра

Позитивну відповідь (повну і часткову регресію новоутвору) відмічено в I-й групі в 67 %, у II-й — у 89 % хворих. Представлені результати наочно демонструють переваги багатоканального аплікатора. Променеві реакції у вигляді циститу і коліту помірного ступеня розвинулися в Iій групі в 17, а в II-й в 14 % випадків, про що можна судити з табл. 2. Між отриманими даними вірогідної відмінності не виявлено. Звідси випливає, що розвиток променевих реакцій принципово не залежить від типу використовуваного вагінального циліндра. http://medradiology.tk

Група хворих Вид ускладнення Цистит + коліт Коліт Разом

1-ша абс. 1 2 3

2- га % 5,5 ± 1,4 11,1 ± 1,8 16,6 ± 1,7

абс. 1 3 4

% 3,6 ± 0,8 10,7 ± 1,3 14,3 ± 1,1

Таким чином, застосування багатоканального вагінального аплікатора дозволяє створювати кращій ізодозний розподіл з акцентом на пухлинну тканину. Це забезпечує підведення вищої тумороцидної дози на об’єм мішені без збільшення променевого навантаження на довколишні здорові тканини і критичні органи, що, у свою чергу, підвищує ефективність і якість лікування і при цьому не впливає на частоту розвитку ранніх променевих ускладнень. Література

44,5 40

Таблиця 2 Частота розвитку ранніх променевих реакцій

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. — 464 с. 2. Gerbaulet A ., Pot ter R ., Haie-Meder C . Primar y vaginal cancer / Eds. Gerbaulet A., Potter R., Mazeron J. J., Meertens H., Limbergen E. V. The GEC ESTRO handbook of Brachytherapy. — Belgium. ESTRO, 2002. — P. 403–415. 3. Stock R . G. Vaginal Cancer / Eds. Leibel S. A ., Phillips T. L. Textbook of radiation oncology. — Philadelphia: W. B. Saunders company, 1998. — Chapter 47. — P. 891–906. 4. Туркевич В. Г. Променеве лікування первинного і метастатичного раку піхви // Практ. онкол. — 2008. — Т. 7. — № 4. — С. 238–245. 5. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии і онкоурологии. — Санкт-Петербу рг: Фолиант, 2002. — С. 160–169. 6. Kucera H., Mock U., Knoke T. et al. Radiotherapy alone for invasive vaginal cancer: outcome with intracavitary high dose rate brachytherapy versus conventional low dose rate brachytherapy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80. — № 4. — P. 355–360.