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Chiffres clefs de l’industrie du diagnostic in vitro 2002
SYNDICAT DE L’INDUSTRIE DU DIAGNOSTIC IN VITRO
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Sommaire L’industrie du diagnostic in vitro
5
Le marché mondial du diagnostic in vitro
5
Le marché européen
6
Le marché français
8
Les exportations françaises
9
Les clients
10
Industrie du diagnostic in vitro et réglementation
12
Biologie et dépenses de santé
14
Le rôle de la biologie dans les économies de santé
15
Chiffres clefs
34
Contents In Vitro Diagnostics Industry
20
Global In Vitro Diagnostics Market
20
The European Market
21
The French Market
23
French Exports
24
Clients
24
In Vitro Diagnostics Industry and Guidelines
27
Biological Analyses and Health Costs
28
Biological Analyses and Savings on Health Spending
29
Key figures
34
3
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L’industrie du diagnostic in vitro ❚ Sous ce vocable se regroupent les industries assurant la conception, le développement, la fabrication et la mise sur le marché des dispositifs (réactifs et instruments) utilisés pour la réalisation des analyses de biologie médicale. Ces analyses peuvent être effectuées en prévention, dans un but d’aide au diagnostic ou pour le suivi des traitements. Elles peuvent être réalisées par des laboratoires d’analyses de biologie médicale publics ou privés, par des établissements de transfusion sanguine pour éliminer les risques de transmission de maladies telles que le SIDA ou les hépatites, par des services hospitaliers, pour certaines d’entre elles par les médecins dans leurs cabinets médicaux et enfin, par les patients eux-mêmes. Au premier semestre 2000, la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) avait remboursé plus de 11 millions de numérations formules sanguines, 9 millions de dosages de glucose et 6 millions de taux de prothrombine, une analyse effectuée par les patients sous traitement anticoagulant. Par rapport au premier semestre 1999, le nombre de ces analyses était en progression respectivement de 9,6 %, 3,8 % et 11,3 % montrant l’importance croissante que les médecins accordent à la biologie médicale. L’industrie du diagnostic in vitro par son dynamisme et sa forte capacité d’inno5
vation a permis une évolution rapide de la biologie. Ses performances se sont sans cesse améliorées : gain en sensibilité en dosant des quantités de plus en plus faibles de constituants du sang, recherche et quantification de virus, gain en spécificité avec la différenciation entre diverses souches d’un même virus ou d’un même germe. L’automation et l’informatisation des techniques ont augmenté considérablement la fiabilité des résultats. La génétique ouvre de nouvelles perspectives et elle s’est déjà fortement engagée dans cette voie.
Le marché mondial du diagnostic in vitro ❚ Après les importantes restructurations qui ont marqué notre industrie de 1998 à 2000, le mouvement s’est un peu ralenti. En France, après avoir racheté la société française Biotrol Diagnostic en avril 2000, bioMérieux a repris Organon Teknika, filiale diagnostic de la société néerlandaise Akzo Nobel, en avril 2001. D’autres achats ont été enregistrés permettant aux sociétés de renforcer leur capacité d’innovation et/ou leur réseau commercial dans des domaines importants en particulier celui du diagnostic et du suivi du diabète. Ainsi, Roche Diagnostics a acheté Amira Medical, une société américaine spécialisée dans la surveillance du diabète, en novembre 2001. Johnson & Johnson a fait de même avec l’achat des activités de diagnostic du diabète d’Inverness Medical
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Marché mondial de l’industrie du diagnostic in vitro : 23,8 milliards d’euros. Technology en juin 2001 et le même mois, Bayer Diagnostics et la société japonaise Matsushita Electric Industrial (plus connu sous son nom de marque : Panasonic) nouaient une alliance dans le diagnostic médical et en particulier pour le développement d’un appareil pour le suivi du diabète.
Le marché européen ❚ Pour 2001, le marché européen est estimé à 6,4 milliards d’euros, en progression de 7,3 % par rapport à 2000. Les réactifs représentent 86 % du total et les instruments 14 %. En fonction des catégories de réactifs, la répartition du chiffre d’affaires est la suivante : ■ Biochimie 35,4 %
D’autres sociétés se sont développées dans le domaine de la génomique et de la biologie moléculaire. La génomique est l’étude des gènes de susceptibilité à une maladie et permet de prédire si un sujet va répondre à un traitement ou si, au contraire, celui-ci aura un effet toxique. Cette nouvelle science, liée au premier décryptage du génome humain ouvre de nouvelles perspectives dans la recherche de nouveaux traitements, en particulier dans le domaine de la cancérologie. Le marché mondial de l’industrie du diagnostic in vitro est estimé à 23,8 milliards d’euros, les 8 premières sociétés représentant plus de 80 % du marché mondial. Ces sociétés sont par chiffre d’affaires décroissant : 1. Roche Diagnostics 2. Abbott 3. Johnson & Johnson 4. Bayer Diagnostics 5. Beckman Coulter 6. Dade Behring 7. Becton Dickinson 8. bioMérieux
■ Immunologie infectieuse 15,6 %
■ Microbiologie (culture) 6,6 %
■ Hématologie/Cytologie 14,4 %
■ Immunochimie 28 % Source : EDMA
La biochimie comprend par exemple les tests pour les dosages de l’urée, du glucose, du cholestérol, du sodium et du potassium, des enzymes hépatiques et cardiaques ou la recherche du sang dans les selles… L’immunochimie comporte les dosages d’hormones, les marqueurs des tumeurs cancéreuses, les tests d’allergies… L’hématologie représente à la fois les numérations formules sanguines, les tests de groupage sanguin et tissulaire et les tests de coagulation du sang. La microbiologie est la caractérisation des germes pathogènes ou non et la recherche par culture de leur résistance aux antibiotiques. 6
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Marché européen de l’Industrie : 6,4 milliard d’euros. Évolution 2001/2000 : 7,3 % L’immunologie infectieuse regroupe à la fois la caractérisation des bactéries, des virus (dont ceux responsables du SIDA, des hépatites A, B et C, de la rubéole) et des parasites tels que le toxoplasme. L’EDMA (European Diagnostics Manufacturers Association) fédère les associations nationales de diagnostic in vitro. Le SFRL (Syndicat de l’Industrie du Diagnostic in vitro) est membre de son Comité exécutif. La classification des dispositifs a été mise en place par l’EDMA, elle a fait l’objet d’un consensus européen. Chaque année, l’EDMA collige les données fournies par les différentes associations nationales pour évaluer le marché européen. Le marché des autotests ne cesse de progresser et représente actuellement presque 20 % du marché européen. Les
Allemagne Italie France Espagne Royaume-Uni Belgique Suisse Autriche Portugal Pays-Bas
7
autotests sont des examens réalisés par les patients eux-mêmes pour la surveillance de leur traitement dans le cas du diabète ou d’un excès de cholestérol ou encore pour la confirmation d’une grossesse. L’utilisation de ces tests est beaucoup plus développée en Allemagne et dans les pays scandinaves qu’en France puisqu’ils représentent 29 % du marché en Allemagne, 31 % en Finlande et seulement 14 % en France. Même en France, la progression du marché de ces tests disponibles en pharmacie est rapide (15 % en 2001) en raison de l’augmentation du nombre de patients diabétiques qui suivent et ajustent leur traitement en fonction des résultats de ces dosages. En France, on trouve en pharmacie des lecteurs et des tests pour le dosage de la glycémie, des tests pour le dosage du cholestérol, de l’alcoolémie, des tests de grossesse et d’ovulation et des bandelettes pour la recherche de l’albumine ou du sucre dans les urines.
Chiffre d’affaires en millions d’euros
Pourcentage du marché européen
% d’augmentation 2001/2000
1 582 1 245 1 142 649 610 211 210 189 181 180
25 % 19 % 18 % 10 % 9% 3% 3% 3% 3% 3%
6,2 9,4 8,7 5,2 3,8 1,7 6,0 — 5,6 – 0,1
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En Allemagne, en plus de ces tests, on peut se procurer en pharmacie des tests pour doser l’acide urique ou pour rechercher Helicobacter pylori, un germe responsable de l’ulcère gastrique. Dans différents pays des autotests existent pour la recherche de drogues à partir d’un prélèvement d’urines. Enfin aux États-Unis, il est possible de faire réaliser un test de dépistage du SIDA à partir d’un prélèvement de salive effectué par le patient et introduit dans un dispositif envoyé à un laboratoire qui effectue la recherche. Ces tests permettent aux patients de prendre en charge leur santé et celle de leur famille. Ils représentent une démarche proactive qui, dans de nombreux cas, améliore l’observance du traitement et évite l’apparition de complications.
Le marché français ❚ Il est de 1,14 milliard d’euros en 2001, en progression de 8,7 % par rapport à l’année 2000, dont 0,94 milliard d’euros pour les réactifs et 0,2 milliard pour le matériel. En fonction des différentes catégories de réactifs la répartition est la suivante : ■ Biochimie 28,3 %
■ Immunologie infectieuse 18,5 %
■ Hématologie/Cytologie 14,4 %
■ Microbiologie 9,2 %
■ Immunochimie 29,6 % Source : SFRL
Marché français de l’industrie du diagnostic in vitro : 1,14 milliard d’euros. Évolution 2001/2000 : 8,7 %
Par rapport à l’année 2000, le marché des instruments progresse de 6,4 % et celui des réactifs de 9,2 %. La biochimie a la plus forte progression avec 13,9 % suivie de l’hématologie, 9,7 %, de l’immunochimie 7,8 %, de l’immunologie infectieuse 7,9 % et de la microbiologie 2 %. Pour les produits vendus en laboratoires d’analyses médicales publics ou privés, la progression du marché est de 7,3 %, il est de 15 % pour les autotests. La progression du marché de l’immunologie infectieuse est due en partie à la décision prise par les autorités sanitaires de rendre obligatoire, à partir du 1er juillet 2001, la recherche du génome des virus de l’hépatite C et du SIDA sur les dons de sang, au vu des résultats de l’étude de faisabilité qui avait été menée au premier semestre 2000 sur 7 sites pilotes. Ces tests utilisant des techniques de biologie moléculaire permettent de raccourcir la période silencieuse pendant laquelle les virus ne sont pas détectables dans le sang. Cette « fenêtre sérologique » qui était de 66 jours pour le virus de l’hépatite C et de 22 jours pour celui du SIDA est réduite par ces techniques respectivement à 7 et 11 jours. 8
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Les 10 premières sociétés présentes sur le marché français en 2001 sont par chiffre d’affaires décroissant : Roche Diagnostics bioMérieux Abbott Johnson & Johnson Beckman Coulter Dade Behring Bayer Diagnostics Bio-Rad Diagnostica Stago Becton Dickinson Source : SFRL
La France a mis en place en 2002 un dépistage de la mucoviscidose chez le nouveau-né. La mucoviscidose est une maladie fréquente puisqu’elle touche une pour 2 500 naissances en Europe occidentale. Elle est responsable d’une atteinte pulmonaire grave mais un diagnostic précoce permet une prise en charge adaptée permettant d’améliorer la qualité de vie et la survie de ces jeunes malades. Après un test d’orientation, la recherche des mutations du gène CFTR permet le diagnostic de la maladie. Par ailleurs, depuis janvier 1997 a été organisé le dépistage de la trisomie 21, la plus fréquente des anomalies chromosomiques puisqu’elle représente une naissance sur 770, la fréquence augmentant avec l’âge de la femme. Le dosage de marqueurs sériques chez la femme enceinte permet de détecter celles susceptibles de donner naissance à un enfant trisomique et de leur proposer une amniocentèse et une cartographie 9
chromosomique. Une étude effectuée sur l’année 1997 a montré que ce programme avait permis le dépistage de 443 cas de trisomie 21 soit 1 cas sur 856 dont 125 chez des femmes âgées de plus de 38 ans (1 cas sur 46).
Les exportations françaises ❚ Après un tassement des exportations françaises depuis 1998, celles-ci sont reparties à la hausse en 2001 avec une progression de 16,5 % par rapport à 2000. Parallèlement, les importations ont augmenté de 18 % et la balance commerciale reste légèrement déficitaire depuis 1999. Import/export : valeurs en millions d’euros Année Import Export 1999 547 539 2000 523 522 2001 617 608 Source : Douane
Les exportations vers la CEE représentaient 41,5 % du total en 2000, elles représentent 49,5 % en 2001. Les 10 premiers marchés des exportations françaises en 2001 sont les suivants : Allemagne États-Unis Italie Royaume-Uni Espagne Belgique Portugal Suisse Pologne Source : Douane
19,6 % 12,5 % 11,0 % 8,9 % 7,2 % 3,7 % 2,2 % 1,7 % 1,7 %
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Ces pays représentent 71,8 % de nos exportations et, si on ajoute les Pays-Bas, la Russie, le Brésil, la Grèce, l’Autriche, la Suède, l’Algérie, la Turquie, l’Afrique du Sud et la Tunisie, le chiffre des exportations françaises atteint 501 millions d’euros soit 82,4 % des exportations.
Les clients ❚ Selon l’AFSSaPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), il y a 5 277 laboratoires participant au contrôle national de qualité : Laboratoires privés 4 146 Laboratoires hospitaliers 941 Établissements de Transfusion Sanguine 18 avec 131 laboratoires Laboratoires des Centres de Lutte contre le Cancer 35 Laboratoires des Hôpitaux d’Instruction des Armées 24
En France, la biologie médicale est sous la responsabilité de biologistes, médecins ou pharmaciens ayant effectué, après l’obtention de leur diplôme, quatre années de spécialisation dans les différents domaines de la biologie : biochimie, immunologie, hématologie et bactériologie. Un projet de directive européenne relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles risque de faire évoluer à terme cet état de fait. La réglementation définit les conditions d’installation d’un laboratoire et les biologistes doivent appliquer le GBEA (Guide de Bonne Exécution des Analyses) qui a été réactualisé en 1999
et prend en compte tous les aspects de l’analyse, du prélèvement à la validation et la transmission des résultats. Il exige la mise en place d’un système d’assurance qualité et la participation au contrôle de qualité national organisé par l’AFSSaPS. Selon la CNAM, les laboratoires d’analyse de biologie médicale privés ont reçu en moyenne chacun plus de 8 000 clients différents en 2000. Ce nombre varie selon les régions, de 3 418 en Haute Corse, région où les laboratoires sont en moyenne nombreux et de faible taille, à 13 185 dans le Calvados, la Basse Normandie ayant en effet moins de laboratoires mais de taille plus grande. En moyenne, un patient dépense annuellement 87 euros pour ses analyses de biologie. Le taux moyen de remboursement des actes de biologie par les caisses d’assurance maladie est de 76 %. 45,3 % des laboratoires ont un chiffre d’affaires de moins de 0,5 million d’euros par an. Cette proportion est plus importante dans le Sud-Est de la France notamment en Languedoc Roussillon, Provence-Alpes-Côte d’Azur et en Corse. Les plus gros laboratoires qui ont un chiffre d’affaires supérieur à 1,5 million d’euros par an, représentent 9,9 % de l’ensemble des laboratoires présents sur le territoire national. Ils sont plus de 20 % en Champagne-Ardennes et en Poitou-Charentes. La densité des laboratoires par million d’habitants va de 31 dans la Meuse à 10
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182 en Haute-Corse avec une moyenne nationale de 69 laboratoires par million d’habitants.
doivent être situés dans une zone géographique constituée au maximum de trois départements limitrophes.
Cependant, dans une forte proportion, ces laboratoires sont regroupés au sein de sociétés d’exercice libéral, les SEL, qui ont vu le jour après la parution de la loi du 31 décembre 1990 et du décret d’application de juin 1992. Ce décret a précisé que ce type de sociétés était applicable aux directeurs de laboratoire et a défini sous quelles conditions. Les deux tiers des membres du conseil d’administration doivent être des associés exerçant leur profession au sein de la société. Les fonctions de gestion et de direction doivent être assurées par des biologistes en exercice. Le nombre de laboratoires exploités par une SEL est limité à 5 et ils
Ce mode de fonctionnement est devenu progressivement la première forme d’exploitation de société en biologie, car il permet de mieux rentabiliser l’utilisation de gros automates et de créer des unités plus spécialisées. Cette législation vient d’évoluer avec la parution de la loi du 11 décembre 2001 qui permet d’ouvrir le capital des SEL à des personnes morales. Cependant, plus de la moitié du capital social devra être détenu par des personnes exerçant la profession de biologiste. Le fonctionnement de ces sociétés de participation financière ou « holding » devra être précisé par des décrets d’application.
Densité des laboratoires d’analyses de biologie médicale libéraux en 2000
41 47
Mini: Meuse 31 Maxi: Haute-Corse 182 France : 69
51
Densité pour 1 million d’habitants Moins de 50
60-69
50-59
70 et plus
40
43
44
62
67
46
80
57
78
Source: CNAMTS/SNIR 2000
11
52
82
87 78
72
54
43
62 71
50
61
79
67
80 67
51
59
75
100 109
63 121
111
56 82
38
63
74
72
43
43
56
40
50
69 62
46
44
51
45 44
53
60
64 41
48
47
66
42
50
62
100
67 51
41
55
66
31
59 51
35
48 54
47 67
52
77
42
52 39 49
80
41
145
69 53 82 99 115
123
58
182
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La répartition du chiffre d’affaires des fournisseurs de réactifs et matériels par type de clientèle est la suivante en 2001 : ■ Laboratoires des centres hospitaliers publics et privés 36,7 %
■ Établissements de transfusion sanguine 5,9 %
■ Autres 12,3 %
■ Laboratoires d’analyses médicales privés 45,1 % Source : SFRL
La répartition entre laboratoires hospitaliers et laboratoires d’analyses privés est sensiblement la même depuis quelques années. Dans « Autres » sont regroupées les ventes aux laboratoires des centres de lutte contre le cancer, aux centres d’enseignement et de recherche et aux industries. Une biologie « près du patient » existe dans certains centres hospitaliers. Elle prend toute son importance dans les services d’urgence pour effectuer des diagnostics rapides d’orientation. Par exemple le dosage de la troponine, un marqueur cardiaque qui permet de poser le diagnostic d’infarctus du myocarde chez une personne se présentant aux urgences avec une douleur thoracique et d’instaurer rapidement un traitement avec un bénéfice maximum pour le patient. Enfin, les médecins sont autorisés à faire certains tests. Ainsi les pneumologues peuvent réaliser des analyses des gaz du sang lors de leur consultation.
Ce domaine va s’élargir à la demande du ministère de la Santé afin de limiter l’utilisation des antibiotiques, responsable de la résistance de plus en plus fréquente des germes pathogènes au traitement. Un test pour détecter la présence du streptocoque A dans les prélèvements de gorge est proposé. Il va permettre de déterminer immédiatement, chez un patient ayant une angine, si celle-ci est d’origine virale et n’a pas besoin de traitement antibiotique ou est, au contraire, due à un streptocoque A et, dans ce cas, doit être impérativement traitée par un antibiotique.* * Une angine est d’origine virale dans 3 cas sur 4.
Selon une étude de l’URCAM, (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), une fois déduit le coût unitaire du test, les économies d’antibiotique réalisées pourraient atteindre 11,3 millions d’euros au niveau national si l’on considère qu’il y a environ 9 millions d’angines recensées chaque année en France.
Industrie du diagnostic in vitro et réglementation ❚ En France, les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, c’est-à-dire les réactifs et le matériel destinés aux laboratoires d’analyses de biologie médicale sont placés sous le contrôle de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, l’AFSSaPS. Une directive européenne régit les dispositifs fabriqués et commercialisés par l’industrie du diagnostic in vitro. Publiée le 7 décembre 1998, la directive 98/79/CE 12
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permet la mise sur le marché de produits marqués CE depuis le 7 juin 2000 et sera d’application obligatoire le 7 décembre 2003, avec encore une période de deux ans pour vendre les produits en stock chez les distributeurs européens. Le 7 décembre 2005 tous les produits proposés sur le marché devront être en conformité avec cette législation. Cette directive transposée en droit français par une ordonnance de mars 2001, permet la libre circulation des produits marqués CE sur tout le territoire européen. Ceux-ci doivent répondre à des exigences de qualité, de sécurité et de performance. Des systèmes d’assurance qualité doivent être gérés par les fabricants et audités régulièrement. Pour une liste de produits considérés à risque (liste II A), la validation doit passer par un organisme extérieur indépendant (organisme notifié), accrédité, qui les contrôle avant la mise sur le marché. Ces produits concernent les réactifs destinés aux banques de sang, réactifs de groupage sanguin, de dépistage du SIDA et des hépatites B et C. Ils doivent répondre à des critères de performance définis au niveau européen par un groupe d’experts et font l’objet d’un référentiel publié au Journal Officiel des Communautés Européennes, les Spécifications Techniques Communes. Celles-ci constituent des normes d’application obligatoire. Pour tous les dispositifs, les fabricants doivent établir un dossier technique qui est à la disposition des autorités sanitaires des pays européens. Un système de 13
vigilance doit être mis en place par les sociétés de diagnostic. Elles doivent pouvoir réagir à tout signalement d’incident par un utilisateur, faire une analyse du problème soulevé, du risque possible, de la criticité du problème et apporter une réponse satisfaisant le client. Des actions correctives peuvent être nécessaires, éventuellement rappel de lots ou modification d’un produit. Chaque État membre étant responsable du contrôle de son marché, l’AFSSaPS a créé un système de vigilance qui identifie clairement les responsables à chaque niveau, celui des laboratoires publics ou privés, des autres professionnels de santé, des industriels et exige une déclaration des incidents mettant en cause des dispositifs. L’AFSSaPS effectue régulièrement des évaluations de produits et peut décider de retirer du marché ceux qui ne répondent pas aux critères qu’elle a définis. Actuellement, le marquage CE des réactifs coexiste, jusqu’au 7 décembre 2003, avec un système d’enregistrement sur dossier à l’AFSSaPS, ce dernier étant validé par la CCER (Commission Consultative d’Enregistrement des Réactifs) composée d’experts et de membres de l’AFSSaPS. Deux représentants du SFRL y siègent. Les industriels peuvent choisir l’une ou l’autre des procédures. Après suppression de l’enregistrement AFSSaPS, des produits enregistrés pourront encore circuler jusqu’au 7 décembre 2005, date à laquelle ils devront tous être remplacés par des produits marqués CE.
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Pour faire face à ses différentes missions réglementaires, l’AFSSaPS a étoffé fortement sa structure et a souhaité une participation des industriels à son financement. La loi de finances pour 2001 a institué une taxe frappant les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro mis sur le marché français au taux de 0,15 % du chiffre d’affaires, hors taxe, réalisé. Cette taxe doit être payée par les fabricants ou les mandataires européens. Mais un problème de discrimination est vite apparu entre les fabricants français et les fabricants étrangers. Les fabricants français la payent sur le chiffre d’affaires réalisé en France auprès de leurs clients, alors que les fabricants étrangers payent sur le prix de transfert à leurs filiales ou distributeurs installés en France. Bien que cette incohérence ait été mentionnée aux instances concernées, cette taxe a été appliquée selon les modalités prévues et le SFRL a décidé de faire un recours en Conseil d’État demandant l’annulation de ce texte.
Biologie et dépenses de santé ❚ Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale fixe un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie, l’ONDAM, dans lequel sont incluses les dépenses de soins de ville, c’est-à-dire les honoraires des médecins et des dentistes et les prescriptions (médicaments et analyses de biologie médicale). Cet objectif fixé sans étude préalable des besoins réels de la population et sur des bases
peu réalistes est régulièrement dépassé et le « trou » de la sécurité sociale est le leitmotiv de toutes les rentrées parlementaires ainsi que les divers plans mis en place pour le combler. L’année 2001 n’a pas dérogé à la règle et pour l’ensemble des régimes maladie, l’ONDAM a été dépassé de 3 milliards d’euros. Alors que sa progression avait été fixée à 3,5 % pour l’année par rapport à l’année 2000, la CNAM a fait état d’une progression des dépenses de 6 % avec un taux d’évolution de 6,7 % pour la biologie et de 8,9 % pour les médicaments. Heureusement, bien que la branche maladie soit déficitaire, le budget englobant l’ensemble des branches de la sécurité sociale était bénéficiaire. Après examen des Comptes nationaux de la santé, le Ministère de la santé a annoncé que l’ensemble des dépenses de santé en France en 2001 se sont élevées à 148 milliards d’euros soit 2 437 euros en moyenne par habitant. La consommation de soins et de biens médicaux, soit la somme totale que les Français dépensent effectivement pour se soigner, sans distinction de ce qui est remboursé ou non, représente 128 milliards d’euros, en augmentation de 5,8 % par rapport à 2000 en valeur et de 5,2 % en volume. Elle atteint 8,7 % du PIB. Une étude effectuée par la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) du ministère des Affaires sociales, et publiée en juin 2002, indique que si la croissance des dépenses de santé a eu tendance à 14
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ralentir au cours des dernières décennies dans la plupart des pays développés, elle a tendance à demeurer plus forte que celle du PIB. Selon l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économiques) plus le revenu par habitant est élevé et plus le pourcentage de ce revenu consacré aux dépenses de santé est élevé. Ainsi à partir de données de 1998, si les États-Unis consacrent 12,9 % de leur PIB à la santé, la Suisse 10,4 %, l’Allemagne 10,3 % et la France 9,4 % le Mexique dépense 5,3 % de son PIB et la Turquie 4,8 %. Dans tous les pays développés, la part des dépenses de santé augmente mécaniquement en fonction de deux critères, l’augmentation de la population et son vieillissement. Au cours des années les plus récentes, la contribution estimée de la démographie et du vieillissement de la population est très proche de 1 % par an en Espagne, France, Italie et Pays-Bas. Ces facteurs sont souvent omis des études alors qu’ils ne sont pas négligeables.
Le rôle de la biologie dans les économies de santé Les analyses de biologie médicale sont un facteur important d’économie de santé car elles permettent des actions de prévention, un diagnostic précoce et un meilleur suivi des traitements.
Le bilan de santé : biologie et prévention Il faut savoir que tout assuré peut demander à sa caisse d’assurance maladie un bilan de santé qui est totalement gratuit s’il est passé dans un centre d’examen de santé géré par les organismes d’assurances maladies ou conventionné par eux. La demande est renouvelable tous les cinq ans. Dès réception de la demande, la caisse d’assurance maladie envoie une invitation et un questionnaire confidentiel portant sur les antécédents familiaux et personnels et sur l’état de santé actuel. Le contenu du bilan varie en fonction de l’âge, du sexe et des facteurs de risque.
Part des dépenses de santé dans le PIB (en %) 1970 1980 Allemagne (a) 6,3 8,8 Espagne 3,6 5,4 USA 6,9 8,7 France 5,7 7,4 Italie 5,1 7,0 Pays-Bas 7,2 (b) 8,0 Royaume Uni 4,5 5,6 (a) Allemagne de l’Ouest de 1970 à 1990, (b) 1972, (d) 1998
15
1990 8,7 6,6 11,9 8,6 8,0 8,5 6,0
1999 10,3 7,0 (d) 12,9 9,3 7,9 8,7 (d) 6,9 Source OCDE, Éco-Santé 2000
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600 000 examens de santé sont réalisés chaque année dans 80 centres. Une hypercholestérolémie est découverte chez 15 % des femmes et 10 % des hommes de plus de 55 ans. Si des affections sont dépistées, le centre d’examen se mettra en relation avec le médecin traitant. La Caisse primaire d’assurance maladie de Paris propose également des bilans de santé pour les enfants de la région parisienne. Ces bilans sont effectués à 10 mois, 2 ans et 4 ans. Ils comportent outre des examens de la sphère ORL, une recherche des anomalies de la vue et des dents, des examens de laboratoire. Certains examens sont systématiques (numération formule sanguine, plaquettes, examens d’urines) d’autres dépendent de l’âge (ferritine pour la recherche d’une carence en fer à 10 mois, cholestérol à 4 ans) ou de risques signalés, tels que la recherche d’une anomalie héréditaire de l’hémoglobine. Selon une étude effectuée à partir d’examens réalisés en 1997, 10 % des enfants de 10 mois avaient une anémie et 24 % de ceux âgés de 4 ans. Un dépistage précoce du diabète chez l’enfant ou l’adulte ou de l’ostéoporose chez le sujet âgé permet d’éviter des complications : problèmes rénaux, artérites et cécité pour le diabète, fractures pouvant conduire à une invalidité pour l’ostéoporose, maladie très fréquente de la femme âgée.
Biologie et diabète Il existe deux millions de diabétiques en France soit 3 % de la population. Dans les départements et territoires d’outremer, 7 à 18 % de la population est touchée. Selon l’Institut National de Veille Sanitaire, en 1999, près de 27 000 décès étaient liés au diabète, soit 5 % de la mortalité globale. Le coût de la prise en charge médicale du diabète est évalué à 4,9 milliards d’euros par an dont 2,1 milliards de dépenses hospitalières. La prévalence du diabète est probablement sous estimée car une fraction de la population de diabétique ignore son état alors que des modifications du comportement avec une diminution de l’apport calorique, une baisse de la consommation de graisses saturées et une augmentation de l’activité physique constituent des moyens efficaces de ralentir, voire même, d’éviter l’évolution de cette maladie. Chez le diabétique traité, le suivi de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée, une protéine sur laquelle se fixe le glucose, permet de contrôler l’efficacité du traitement et du régime associé. Grâce à un programme développé par la CNAM, le pourcentage de diabétiques non traités à l’insuline ayant bénéficié au cours d’un
2 millions de diabétiques en France : 27 000 décès liés au diabète. Coût de la prise en charge médicale du diabète : 4,9 milliards d’euros par an. 16
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semestre d’au moins un dosage d’hémoglobine glyquée est passé de 41,3 % en 1998 à 60,6 % en 2000, suivant en cela les recommandations de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé). Pendant la même période le dépistage des anomalies lipidiques par des dosages de cholestérol a progressé, ainsi que celui des complications rénales par des dosages de créatininémie et de microalbuminurie. Cellesci sont très fréquentes chez le diabétique puisqu’il a été montré qu’en cas d’absence de traitement 50 % des diabétiques avaient une atteinte rénale après 15 ans d’évolution de leur maladie. En 2001, le ministère de la Santé a mis en place un programme visant à une amélioration de la prise en charge et de la prévention du diabète. Le renforcement du dépistage était un de ses cinq objectifs avec le développement d’une politique nutritionnelle, la garantie de la qualité des soins et de la qualité de la surveillance biologique, l’amélioration de l’organisation des soins et l’éducation des diabétiques.
Biologie et ostéoporose Concernant l’ostéoporose, il est établi qu’un tiers des femmes françaises ménopausées sont ostéoporotiques et qu’une sur sept a déjà eu une complication fracturaire. Chaque année on diagnostique 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur et autant de cas de fractures vertébrales. L’incidence de cette maladie est en constante augmentation depuis une 17
50 000 fractures du fémur par an en France. 50 000 fractures et tassements vertébraux Coût : 4 milliards d’euros par an. cinquantaine d’années et touche les deux sexes. Par sa prévalence et ses conséquences sur la qualité et l’espérance de vie des personnes âgées, l’ostéoporose constitue un véritable problème sanitaire et social. Des traitements existent et un dépistage précoce est nécessaire. À côté de l’ostéodensitométrie, le dosage des marqueurs qui permettent d’évaluer la perte osseuse et le risque de fracture, a tout son intérêt ; son avantage majeur est d’être plus réactif que la densitométrie pour objectiver l’efficacité d’un traitement en cas de diagnostic d’ostéoporose et de pouvoir prédire les risques de fracture chez les patients pour lesquels la mesure de la densité osseuse n’est pas suffisante pour prendre la décision d’initier un traitement. Ces nouveaux marqueurs sont encore peu prescrits mais sont promis à un bel avenir.
Biologie et maladies infectieuses Mais, c’est face à la recrudescence des maladies infectieuses que la biologie joue un rôle majeur. 500 000 à 650 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C. Cependant on estime que 200 000 d’entre elles ignorent leur contamination.
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En France, le SIDA concerne actuellement entre 22 500 et 24 800 personnes et le nombre de nouveaux cas est d’environ 1 700 par an.
Diagnostic de la tuberculose par biologie moléculaire : diagnostic plus rapide (+ 38 %), traitement plus précoce (+ 70 %), mortalité plus faible (– 31 %).
Enfin, on assiste à une recrudescence de la tuberculose, maladie à déclaration obligatoire dont 6 714 cas ont été déclarés en 2000. À Paris seulement, 1 060 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés en 2000. Les personnes de nationalité étrangère étaient les plus touchées et l’incidence la plus élevée était observée chez les adultes jeunes d’Afrique sub-saharienne.
Les économies réalisées ont été estimées à au moins 4 586 euros par patient.
Biologie et diagnostic préimplantatoire Autre possibilité, le diagnostic préimplantatoire avant réalisation d’une fécondation in vitro. Les embryons sains peuvent alors être implantés dans l’utérus de la mère, permettant la naissance d’enfants indemnes de la maladie recherchée. Procédure strictement encadrée, elle ne s’adresse qu’aux couples qui ont une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Deux centres de diagnostic préimplantatoire sont actuellement en activité à Paris et à Strasbourg et un troisième devrait ouvrir prochainement.
Dans ces trois cas la biologie permet le diagnostic. Pour la tuberculose, les techniques de biologie moléculaire ont permis de réduire de façon importante le délai nécessaire au diagnostic par rapport aux méthodes traditionnelles. Une étude a montré qu’avec un laboratoire diagnostiquant plus vite les patients, les médecins donnaient un traitement adéquat plus tôt et la mortalité était réduite de 31 % avec un gain économique important. La biologie moléculaire avec son utilisation en génétique et en génomique apporte également d’autres espoirs. Nous avons vu son rôle dans le dépistage de la mucoviscidose chez le nouveau né. Elle permet aussi un diagnostic prénatal sur des cellules prélevées sur l’embryon pour rechercher certaines anomalies génétiques telles que le retard mental avec X fragile ou la myopathie de Duchenne. Un avortement thérapeutique peut être envisagé en cas d’atteinte du fœtus.
59 couples pris en charge entre janvier 2000 et juillet 2001. Après transfert d’embryons sains, 12 grossesses obtenues. Naissance de 16 enfants. 18
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Biologie médicale et cancérologie Une autre retombée de la génétique est la cancérologie. Les traitements ont fait des progrès considérables mais il existe une grande variabilité de la réponse individuelle sur le plan de la toxicité et de la réponse au traitement anticancéreux. La découverte que l’expression de certains gènes dans les tumeurs pouvait être associée à une réponse accrue à certaines thérapies, ouvre la voie à des traitements plus individualisés, utilisant des agents plus ciblés adaptés pour chaque patient aux spécialités moléculaires des tumeurs.
de nombreux groupes industriels. Ces puces sont des supports solides recouverts de plusieurs dizaines à plusieurs centaines de milliers de sondes d’ADN de séquences différentes. D’ici quelques années, ces détecteurs mis à la disposition des médecins et des laboratoires permettront de réaliser des diagnostics à partir d’une simple goutte de sang. Elles permettront de rechercher simultanément dans un prélèvement divers organismes pathogènes (virus, bactéries, parasites), de faire un diagnostic plus rapide et d’instaurer plus précocement un traitement. Elles pourront prendre en compte la pluralité des espèces pathogènes et la variabilité de certains virus.
Le marché des puces à ADN, des détecteurs capables de repérer les mutations génétiques qui se produisent dans tous les organismes vivants, suscite l’intérêt
C’est un nouveau défi pour l’industrie du diagnostic in vitro qui consacre des sommes importantes à la recherche et au développement de nouveaux produits.
Dépenses d’assurance maladie en 2001 Données agrégées de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et de la Caisse Assurance Maladie des Professions indépendantes (CANAM). En millions d’euros % évolution 14 134 4,4 H. médicaux 11 898 3,3 H. dentaires 2 236 10,6 Prescriptions 25 397 8,9 Dont Analyses médicales 2 145 6,9 Médicaments 15 609 9,2 Autres prestations (transports des malades et autres) 2 089 10,2 Prestations en espèces 6 483 9,5 Total soins de ville 48 103 7,7 Les dépenses déléguées à la charge des trois principaux régimes devraient représenter en 2001, 95,2 % des dépenses correspondantes de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Honoraires Dont
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Key figures in the in vitro diagnostic industry 2002 In Vitro Diagnostics Industry ❚ This classification describes companies that conceive, develop, manufacture and market products (reagents and instruments) used for clinical analyses. For prevention, diagnosis or treatment follow-up, these tests are performed by public or private clinical laboratories, blood transfusion establishments to eliminate the risks of transmission of diseases such as AIDS or hepatitis, hospitals, physicians in their private practice for some tests or patients themselves. In the first quarter of 2000, the CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie or State Medical Insurance Fund) reimbursed over 11 million complete blood cell counts, 9 million glucose tests and 6 million prothrombin levels tests (performed for patients treated with anticoagulants). Compared with the first quarter of 1999, the number of these tests increased respectively by 9.6%, 3.8% and 11.3%, illustrating the increasing importance physicians attribute to clinical tests. Biological tests have rapidly evolved as a result of the dynamism and innovativeness of the in vitro diagnostics industry.
And, the results keep getting better: improved sensitivity for the detection of smaller and smaller quantities of blood components, screening for and quantification of viruses and increased specificity for the differentiation between different strains of one virus or microorganism. Automation and computerization of the techniques made the results more reliable. Lastly, genetics has created new possibilities and already plays an important role in this field.
Global In Vitro Diagnostics Market ❚ The industry witnessed important restructuring between 1998 and 2000 though that trend has now subsided somewhat. In France, bioMérieux acquired the French company Biotrol Diagnostics in April 2000 and Organon Teknika, the diagnostics division of the Dutch company Akzo Nobel, in April 2001. Through other purchases, companies were able to become more innovative and/or broaden their commercial bases in important fields, particularly that of diabetes diagnosis and monitoring. In November 2001, Roche Diagnostics 20
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bought Amira Medical, an American company specialized in diabetes monitoring. Similarly, Johnson & Johnson bought the diabetes diagnosis activities of Inverness Medical Technology in June 2001. During the same month, Bayer Diagnostics and the Japanese company Matsushita Electric Industrial (better known by its brand name, Panasonic) created a partnership in the medical diagnostics field, particularly for the development of a diabetes monitoring device.
The European Market
Other companies pursued developments in the field of genomics and molecular biology. Genomics is the study of diseasemarker genes and can be used to predict whether a certain treatment will be beneficial or toxic to a patient. This new science made possible by the first complete sequencing of the human genome has opened new horizons in the search for new treatments, particularly in the study of cancer.
■ Microbiology (culture)
❚ In 2001, the European market was estimated at 6.4 billion euros, an increase of 7.3% compared to 2000. Reagents accounted for 86% of the total market while instruments represented 14%. The distribution of turnover among the main reagent categories is as follows: ■ Clinical chemistry 35.4%
■ Infectious immunology 15.6%
The global in vitro diagnostics market is estimated to represent 23.8 billion euros and the 8 largest companies make up more than 80% of the global market. Arranged by decreasing turnover, these companies are the following: 1. Roche Diagnostics 2. Abbott 3. Johnson & Johnson 4. Bayer Diagnostics 5. Beckman Coulter 6. Dade Behring 7. Becton Dickinson 8. bioMérieux
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6.6%
■ Hematology/Cytology 14.4%
■ Immunochemistry 28% Source: EDMA
Clinical Chemistry includes assays for urea, glucose, cholesterol, sodium, potassium, hepatic and cardiac enzymes or fecal occult blood... Immunochemistry includes assays of hormones and cancerous tumor markers, allergy tests... Hematology includes complete blood cell counts, blood and tissue group tests and blood coagulation assays. Microbiology is the characterization of pathogenic or non-pathogenic germs and culture to test antimicrobial susceptibility. Infectious immunology includes the characterization of bacteria, viruses (including those responsible for AIDS, hepatitis A, B and C, and rubella) and parasites such as toxoplasma.
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The Self Testing market continues to increase and now represents almost 20% of the European market. Self Tests, performed by the patients themselves, monitor treatment for diabetes or high cholesterol or confirm pregnancy.
in France: they make up 29% of the market in Germany, 31% in Finland and only 14% in France. The market for these tests available in pharmacies is rapidly growing even in France (15% in 2001) due to the increased number of diabetic patients that monitor and adjust their treatment based on the results of these tests. Those products available in French pharmacies are as follows: instruments and assays of glycemia, tests for cholesterol, blood alcohol levels, pregnancy and ovulation and strips for the detection of albumin or sugar in urine. In Germany, in addition to these tests, pharmacies carry tests for uric acid or to screen for Helicobacter pylori, a germ responsible for gastric ulcers. Self tests exist in various countries to screen for drugs in urine samples. In the USA, individuals can be tested for AIDS from a saliva sample collected by the individual into a device then sent to a laboratory for testing.
These tests are more widely used in Germany and Scandinavian countries than
These tests allow patients to actively monitor their health and that of their
European Market: 6.4 Billion euros Increase 2001/2000: 7.3% The EDMA (European Diagnostics Manufacturers Association) is the organization that governs the national in vitro diagnostics industries. The SFRL (Syndicat de l’industrie du diagnostic in vitro or In vitro diagnostic industry union) is a member of the EDMA Executive Committee. The EDMA classification of all products was approved by a European consensus. Each year, the EDMA gathers all data provided by the various national associations to evaluate the European market.
Germany Italy France Spain United Kingdom Belgium Switzerland Austria Portugal The Netherlands
Turnover billion euros
Percent of european market
% increase 2001/2000
1,582 1,245 1,142 649 610 211 210 189 181 180
25 % 19 % 18 % 10 % 9% 3% 3% 3% 3% 3%
6,2 9,4 8,7 5,2 3,8 1,7 6,0 — 5,6 –0,1
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family. This proactive attitude often improves treatment compliance and avoids complications.
The French Market ❚ In 2001, the overall market is 1.14 billion euros, an increase of 8.7% compared to 2000. Reagents made up 0.94 billion euros and instruments 0.2 billion euros. The distribution of the various reagent categories was as follows: ■ Clinical chemistry 28.3%
■ Infectious immunology 18.5%
■ Hematology/Cytology 14.4%
■ Microbiology 9.2%
■ Immunochemistry 29.6% Source: SFRL
Compared with the year 2000, the instruments market increased by 6.4% and that of reagents increased by 9.2%. Clinical Chemistry showed the greatest progression (13.9%) followed by hematology (9.7%), immunochemistry (7.8%), infectious immunology (7.9%) and microbiology (2%). The market for products sold to public or private clinical pathology laboratories increased by 7.3% and that for self tests increased by 15%. The progression of the infectious immunology market was due in part to the 23
decision by health authorities to make screening for the hepatitis C and AIDS virus genomes in blood donations mandatory starting on July 1st, 2001. This decision resulted from results of feasibility studies performed on 7 pilot sites in the first half of 2000. These molecular biology tests help reduce the silent window period during which these viruses are not detectable in blood. This “serological window”, previously 66 days long for the hepatitis C virus and 22 days long for the AIDS virus, was thus reduced to 7 and 11 days respectively. The 10 largest companies present on the French market in 2001, classified by decreasing turnover, were the following: Roche Diagnostics bioMérieux Abbott Johnson & Johnson Beckman Coulter Dade Behring Bayer Diagnostics Bio-Rad Diagnostica Stago Becton Dickinson Source: SFRL
France implemented screening for cystic fibrosis in newborns in 2002. Cystic fibrosis is a common disease that affects 1 birth of 2,500 in Western Europe. This disease seriously impairs the lungs, but, when diagnosed early, can be appropriately managed, thereby improving the quality of life and survival of
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these young patients. After a test to direct the search, screening for mutations of the CFTR gene is performed for diagnosis of the disease. In addition, screening for Down’s syndrome has been performed since January 1997. Down’s syndrome is the most common chromosome anomaly: it is observed in 1 out of 770 births and its frequency increases with the age of the mother. The assay of serum markers in pregnant women can detect those at risk to give birth to a child with Down’s syndrome. Thus, amniocentesis and chromosome mapping can be proposed to these patients. A study analyzing those tests performed in 1997 showed that this program helped detect 443 cases of Down’s syndrome (1 case out of 856, with 125 in women older than 38 years – 1 case out of 46).
French Exports ❚ Though French exports had been declining since 1998, they have again increased in 2001 with a progression of 16.5% compared to 2000. Similarly, imports increased by 18% and the trade balance has been slightly negative since 1999. Import/export : in millions of euros Year Imports Exports 1999 547 539 2000 523 522 2001 617 608 Source: Customs
Exports to the CEE represented 41.5% of the total in 2000 and 49.5% in 2001.
The 10 largest markets for French exports in 2001 were as follows: Germany USA Italy United Kingdom Spain Belgium Portugal Switzerland Poland
19.6 % 12.5 % 11.0 % 8.9 % 7.2 % 3.7 % 2.2 % 1.7 % 1.7 %
Source: Customs
These countries made up 71.8% of our exports. Including The Netherlands, Russia, Brazil, Greece, Austria, Sweden, Algeria, Turkey, South Africa and Tunisia, French exports totaled 501 million euros and 82.4% of exports.
Clients ❚ According to the AFSSaPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé or French Agency for the Safety of Health Products), 5,277 laboratories participate in the national quality control: Private laboratories Hospital laboratories Blood Transfusion Centers with 131 laboratories Cancer research center laboratories Military hospital laboratories
4,146 941 18 35 24
In France, clinical pathology is overseen by biologists, physicians or pharmacists who, after having received their diploma, have devoted four years to specialized 24
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studies in the various biological fields: biochemistry, immunology, hematology and bacteriology. A draft European directive concerning the recognition of professional qualification could change this situation. Guidelines define the conditions for setting up of a laboratory and the biologists must respect the GBEA (Guide de Bonne ExĂŠcution des Analyses de biologie mĂŠdicale or Guide for Good Laboratory Analysis Practice), updated in 1999, that discusses all aspects of analysis, from sampling to validation and the transmission of results. The guide requires that a quality insurance system be implemented and that the laboratory participate in the AFSSaPS national quality control.
According to the CNAM, on average, each private clinical pathology laboratory received more than 8,000 different clients in 2000. This number varied from region to region: 3,418 in HauteCorse, a region where there are many small laboratories, and 13,185 in Calvados (Basse Normandie), where there are fewer but larger laboratories. On average, one patient annually spends 87 euros for clinical pathology tests. On average, 76% of biological tests are reimbursed by medical insurance funds. 45.3% of the laboratories have a turnover of less than 0.5 million euros per year. This proportion is greater in southeastern France, particularly in Languedoc
Density of private clinical pathology laboratories in 2000
41 47
Mini: Meuse 31 Maxi: Haute-Corse 182 France : 69
51
40
43
Less than 50
60-69
50-59
70 and more
44
62
67
46
52
80
57
78
Source: CNAMTS/SNIR 2000
25
72
54
52
82
87 78
61
43
62 71
79
50
67
80 67
51
59
75
100 109
63 121
111
56 82
38
63
74
72
43
43
56
40
50
69 62
46
44
51
45 44
53
60
64 41
48
47
66
42
50
100
67 51
41
62
66
31
59 51
35
48 54
47 67
55
Density for 1 million inhabitants
77
42
52 39 49
80
41
145
69 53 82 99 115
123
58
182
106
125
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Roussillon, Provence-Alpes-Côtes d’Azur and Corsica. The largest laboratories have a turnover greater than 1.5 million euros per year and represent 9.9% of all laboratories in France. They make up more than 20% in Champagne Ardennes and PoitouCharentes.
available to legal entities. More than one-half of the share capital must, however, be held by practicing biologists. The organization of these financial interest or holdings companies must be described in enforcement orders. ■ Public and private hospital laboratories 36.7%
■ Blood transfusion centers 5.9%
The density of laboratories per million inhabitants ranges from 31 in the Meuse to 182 in Haute-Corse. The national average is 69 laboratories per million inhabitants.
■ Other
However, a large proportion of these laboratories belong to limited companies (sociétés d’exercice libéral or SEL) created after the publication of the law of December 31, 1990 and the enforcement order of June 1992. This order specified that this type of company applies to clinical laboratory directors and defined the applicable conditions. Twothirds of the board must be associates that work for the company. Only practicing biologists may assume management positions. The number of laboratories overseen by a SEL is limited to 5 and these laboratories must be located in a geographical zone that includes no more than three bordering departments.
The distribution of the total turnover of reagent and instrumentation suppliers in 2001 was the following:
This organization has progressively become the most common type of clinical pathology company because it allows sharing of large machines and the creation of specialized units. This law was recently revised by the law of December 11, 2001, making it possible to make SEL capital
12.3%
■ Private clinical pathology laboratories 45.1% Source: SFRL
The proportion of hospital and private clinical pathology laboratories has remained largely the same in recent years. The “Other” category includes sales to cancer research center laboratories, educational and research centers and industries. “Near-patient” testing is used in several hospitals. They are particularly useful in emergency rooms for rapid orientation of the diagnostics tests. For example, the assay of troponin, a cardiac marker used to diagnose in emergency room myocardial infarction on patients with thoracic pain, can help rapidly initiate treatment, thus more rapidly improving the patient’s condition. Lastly, physicians are authorized to perform some tests: lung specialists perform blood gas tests during patient visits. 26
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At the request of the Health Ministry, this last category will be increased to limit the use of antibiotics, responsible for more frequent resistance of pathogenic germs to treatment. A test to detect the presence of streptococcus A in throat cultures will help immediately determine whether a case of angina is caused by a virus and, thus, does not need treatment with antibiotics (3 out of 4 cases) or by a streptococcus A that must be treated with antibiotics. According to a study performed by the URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie or Regional Medical Insurance Fund Association), taking into account the unitary cost of the test, savings in antibiotics could reach 11.3 million euros at the national level, considering that approximately 9 million anginas are observed annually in France.
In Vitro Diagnostics Industry and Guidelines In France, medical devices used for in vitro diagnostics (reagents and instruments used by clinical pathology laboratories) are governed by the AFSSaPS. A European directive provides guidelines for devices manufactured and sold by the in vitro diagnostics industry. Directive 98/79/CE published on December 7, 1998 allows CE-labeled products to be marketed since June 7, 2000. The directive will be mandatory as of December 7, 2003 with a period of two years to sell stocks of European suppliers. As of 27
December 7, 2005, all products on the market must comply with this directive. It was transposed into the French legislation by an ordinance in March 2001. With the directive on “in vitro diagnostic medical devices”, CE-labeled products can freely circulate in Europe. These devices must meet quality, safety and performance criteria. Quality assurance systems must be implemented by the manufacturers and regular audits must take place. For a list of risk-associated products (list II A), validation must be performed by an independent exterior organization (Notified Body) before marketing of the product. Those products concerned are reagents for blood banks, blood group tests and AIDS and hepatitis B and C screening. They must meet performance criteria defined by a European group of experts and are described in a summary of product characteristics published by the Official Journal of the European Communities, the Common Technical Specifications. These are mandatory norms. For all the devices, manufacturers must prepare a technical file made available to health authorities of the European countries. Diagnostics companies must implement a vigilance system. This system must be capable of reacting to any report of a user incident, of analyzing any potential problem or risk, of assessing problems and finding solutions acceptable to the client. Corrective actions applied could be necessary: for example batch recall or product modifications.
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Each member state is responsible for the control of its own market and the AFSSaPS created a vigilance system that clearly identifies responsible parties at every level: public or private laboratories, other health professionals and industry officials. The system requires the declaration of incidents concerning devices. The AFSSaPS regularly evaluates products and can decide to remove from the market those that do not meet defined criteria. Until December 7, 2003, CE-labeling of reagents will coexist with the AFSSaPS registration system validated by the CCER (Commission Consultative d’Enregistrement des Réactifs or Reagents Registration Advisory Commission) composed of experts and AFSSaPS representatives. Two SFRL representatives are also members of this commission. Industry management is free to choose one procedure or the other. Once the AFSSaPS registration procedure is no longer valid, registered products will be able to circulate until December 7, 2005 when they must be replaced by CE-labeled products. To accomplish its various regulatory missions, AFSSaPS greatly enlarged its structure and sought industry funds to participate in the financing of its activities. The 2001 finances law implemented a tax on in vitro diagnostics medical devices marketed in France set at 0.15% of the turnover excluding VAT. This tax is to be paid by the manufacturers or European representatives. But,
discrimination between French and foreign manufacturers was soon noted. French manufacturers pay the tax on the turnover earned from their clients in France while foreign manufacturers pay the tax on the cost of transfer to their branches or suppliers in France. Though this discrepancy was brought to the attention of the officials concerned, this tax has been applied according to the conditions defined. The SFRL has decided to bring an appeal to the Council of State requesting abrogation of the text.
Clinical Analyses and Health Costs Each year, the law governing social security finances defines an ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie or National Heath Insurance Costs Objective) describing nonhospital health costs: physician and dentist fees and prescriptions (drugs and clinical analyses). This objective, determined without prior study of the real needs of the population and based on unrealistic principles, is regularly exceeded. The social security “debt” is a theme of the beginning of all Parliamentary sessions and various plans have been implemented to correct the problem. 2001 was no different and for all health plans, the ONDAM was exceeded by 3 billion euros. Though it was set to increase by 3.5% in 2001 compared to 2000, the CNAM increased its spending by 6% (clinical analyses increased by 28
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6.7% and drugs increased by 8.9%). Fortunately, though the sickness branch showed a net debt, the global budget for all social security branches showed a credit balance. After analysis of the national health budget, the Health Ministry announced that health spending in France in 2001 would increase to 148 billion euros or an average of 2,437 euros per inhabitant. Health and medical products costs, the total sum spent by French to care for themselves (reimbursed or not), was 128 billion euros, an increase of 5.8% in value and 5.2% in volume compared to 2000. This represents 8.7% of the gross domestic product (GDP). A study conducted by the DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques or Research, Study, Evaluation and Statistics Bureau) of the Ministry for Social Affairs published in June 2002, showed that increases in health spending have tended to slow over the last decades in most developed countries but still remain greater than the GDP. According to the OECD (Organization
for Economic Cooperation and Development), the percent of revenues devoted to health costs increases as the revenue per inhabitant increases. According to data from 1998, the USA devote 12.9% of their GDP to health spending while that figure is 10.4% in Switzerland, 10.3% in Germany and 9.4% in France compared to 5.3% in Mexico and 4.8% in Turkey. In all developed countries, health spending consistently increased with two criteria: increase in population and aging of the population. In recent years, the estimated effect of demographics and population aging is close to 1% per year in Spain, France, Italy and The Netherlands. These factors are usually not considered in studies though they are far from negligible.
Clinical Analyses impact on Savings on Health Spending Clinical analyses are important for savings on health spending because they make preventive measures, early diagnosis and better treatment monitoring possible.
Health spending as a proportion of GDP (%) 1970 1980 Germany (a) 6.3 8.8 Spain 3.6 5.4 USA 6.9 8.7 France 5.7 7.4 Italy 5.1 7.0 The Netherlands 7.2 (b) 8.0 United Kingdom 4.5 5.6 (a) West Germany from 1970 to 1990, (b) 1972, (d) 1998
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1990 8.7 6.6 11.9 8.6 8.0 8.5 6.0
1999 10.3 7.0 (d) 12.9 9.3 7.9 8.7 (d) 6.9 Source OECD, Éco-Santé 2000
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Health Check-up: Biology and Prevention Insured patients have the right to request a health check-up from their Medical Insurance Fund. This check-up is free of charge when performed in a health examination center managed or approved by the Insurance provider. This request can be made every five years. Once it has received the request, the Insurance Fund sends an invitation and confidential questionnaire about family and personal history and the patient’s current health condition. The contents of the assessment vary with the age, sex and risk factors of the patient. If problems are detected, the examination center will contact the patient’s regular physician. The Paris Medical Insurance Fund (Caisse primaire d’assurance maladie de Paris) also offers health check-ups for children residing in the Parisian region. These check-ups are performed at 10 months, 2 years and 4 years. They included ENT examination, screening for visual and dental abnormalities and laboratory tests. Some tests are systematically performed (complete blood cell count, platelets, urine analysis) while others depend on the age (ferritin to
Each year, 600,000 health check-ups are performed in 80 centers. High cholesterol was discovered in 15% of women and 10% of men over 55 years of age.
2 million patients with diabetes in France: 27,000 diabetes-related deaths. Cost of diabetes treatment: 4.9 billion euros per year. screen for iron deficiency at 10 months, cholesterol at 4 years) or risks observed, such as screening for hereditary hemoglobin abnormalities. According to a study of check-ups performed in 1997, 10% of 10 month-old children and 24% of 4 year-old children were anemic. Early detection of diabetes in children or adults or of osteoporosis in older patients can prevent complications: kidney problems, arteritis and blindness in diabetic patients, fractures leading to disability in patients with osteoporosis, a common disease in older women.
Biology and Diabetes Two million individuals currently suffer from diabetes in France (3% of the population). In the overseas departments and territories, 7 to 18% of the population is affected. According to the INVS (Institut National de Veille Sanitaire or National Health Monitoring Institute), almost 27,000 diabetes-related deaths were reported in 1999 (5% of total mortality). The cost of medical treatment for diabetes was estimated at 4.9 billion euros per year, 2.1 billion of which was spent in hospital costs. 30
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The prevalence of diabetes is probably underestimated: a portion of the population with diabetes is unaware of the condition. Modifications to behavior such as reduced calorie intake, reduced consumption of saturated fats and increased physical activity, however, are effective methods to slow or even prevent the evolution of this disease. Monitoring of glycemia and glycated hemoglobin, a protein to which glucose binds, helps control the efficacy of treatment and diet in diabetic patients. A program developed by the CNAM has helped to increase the percentage of diabetes patients not treated with insulin that received at least one dose of glycated hemoglobin per quarter from 41.3% in 1998 to 60.6% in 2000, in accordance with recommendations of the ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé or National Health Accreditation and Evaluation Agency). During the same period, screening for lipid abnormalities through assays for cholesterol increased as did screening for kidney problems through the assays of serum creatinine levels and microalbuminuria. These problems are common in diabetes patients: without treatment, 50% of diabetes patients were found to present with kidney problems after 15 years of disease evolution. In 2001, the Health Ministry implemented a program to improve treatment and prevention of diabetes. One of the Ministry’s five objectives was to increase early detection through the 31
development of a nutritional policy, the guarantee of quality care and quality biological monitoring, the improvement of the organization of care and the education of diabetes patients.
Biology and Osteoporosis One-third of post-menopausal women in France suffer from osteoporosis and one out of seven has already experienced a fracture. Each year, 50,000 fractures of the upper extremity of the femur and as many vertebral fractures are diagnosed. The incidence of this disease has been constantly increasing over the last fifty years in both sexes. Due to its prevalence and the consequences for the quality of life and life expectancy of older individuals, osteoporosis is a real sanitary and social problem. Treatments do exist and early detection is necessary. In addition to osteodensitometry, the assay for markers that evaluate bone loss and the risk of fracture is a valuable tool. The main advantages are the possibilities to evaluate treatment efficacy more rapidly than with densitometry and to predict risks of fracture in patients in whom the measurement of bone density is not sufficient to justify the initiation of treatment. These new markers are still rarely prescribed, but are promising for the future.
50,000 femur fractures per year in France. 50,000 vertebral fractures and spinal column compressions. Cost: 4 billion euros per year.
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Biology and Infectious Diseases In light of the increase in infectious diseases, biological analyses are particularly important. An estimated 500,000 to 650,000 individuals are infected with the hepatitis C virus, about 200,000 are unaware of their infection. In France, between 22,500 and 24,800 individuals are currently suffering from AIDS and approximately 1,700 new cases are detected each year. Lastly, the number of cases of tuberculosis, a disease whose declaration is mandatory, is on the uprise: 6,714 cases were declared in 2000. In Paris alone, 1,060 new cases of tuberculosis were recorded in 2000. Individuals of foreign nationality were the most affected. The incidence was highest in young adults from Sub-Sahara Africa. In all three cases, the disease can be diagnosed through biological analyses. Molecular biology techniques have helped to drastically reduce the time required for diagnosis of tuberculosis compared to traditional methods. One study showed that when laboratories
Diagnosis of tuberculosis using clinical pathology tests: quicker diagnosis (+38%), earlier treatment (+70%), reduced mortality (– 31%). Savings estimated to be at least 4,586 euros per patient.
59 couples treated between January 2000 et July 2001. Following the implant of healthy embryos, 12 pregnancies. Birth of 16 children.
diagnose patients quicker, physicians provide adequate treatment sooner and mortality was reduced by 31% with important economic benefits. Molecular biology techniques and their use in the fields of genetics and genomics are also promising. We have already mentioned their role in the detection of cystic fibrosis in infants. These techniques are also used for the pre-natal diagnosis in embryonic cells of certain genetic abnormalities such as mental retardation due to fragile X syndrome or Duchenne’s muscular dystrophy. Therapeutic abortion is possible when the fetus is affected.
Biology and Pre-implant Diagnosis Pre-implant diagnosis before in vitro fertilization is also possible. Thus, healthy embryos can be implanted into the mother’s uterus, thus allowing the birth of children not suffering from specific diseases. This procedure is strictly controlled: only couples with a high probability of giving birth to a child suffering from a serious genetic disease recognized at the time of diagnosis to be incurable have access to the procedure. Two pre-implant diagnosis centers are 32
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currently functional in Paris and Strasburg. A third is planned to open soon.
Biology and Cancer Cancer studies have also benefited from genetics. Treatment has made considerable progress, though individual responses to anti-cancer treatments and toxicity are quite variable. The expression of certain tumor genes has been found to be associated with increased response to certain treatments, thus making more individualized treatment possible using agents adapted for each patient to better target the molecular particularities of the tumor. DNA chips, able to identify genetic mutations occurring in all living organisms, are currently the subject of great
interest from several industrial groups. These chips are solid supports covered with 10s to 100s of thousands of DNA probes with different sequences. In a few years, these chips will be available to physicians and laboratories and will be used to perform diagnostic tests in a simple drop of blood. They will be used to simultaneously screen for various pathogenic organisms (viruses, bacteria, parasites) and make a more rapid diagnosis, thus allowing earlier initiation of treatment, all from one sample. They can account for the diversity of pathogenic species and the variability of certain viruses. This is a new challenge for the in vitro diagnostic industry that devotes large amounts of money to the research and development of new products.
Medical Insurance Spending in 2001 Consolidated data from the CNAM, the MSA (MutualitĂŠ Sociale Agricole or Social Agriculture Mutual Insurance Company) and the CANAM (Caisse Assurance Maladie des Professions IndĂŠpendantes or Insurance Fund for Independent Professions). Millions euros % increase Fees 14,134 4.4 Medical 11,898 3.3 Dental 2,236 10.6 Prescriptions 25,397 8.9 Clin. Path. Anal. 2,145 6.9 Drugs 15,609 9.2 Other services (patient transport and other) 2,089 10.2 Services paid in cash 6,483 9.5 Total non-hospital costs 48,103 7.7 In 2001, the costs assumed by the three principal funds will probably represent 95.2% of the corresponding spending of all health insurance funds.
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Chiffres clefs Marché mondial du diagnostic in vitro milliards d’euros
Key figures 23,8
Global in vitro diagnostic market billions euros
Marché européen milliards d’euros Évolution 2001/2000
6,4 7,3 %
European market billions euros Evolution 2001/2000
Marché français milliard d’euros Évolution 2001/2000
1,14 8,7%
French market billions euros Evolution 2001/2000
Chiffre d’affaires réactif milliards d’euros
0,94
Turn over for reagents billions euros
Chiffre d’affaires instruments milliards d’euros
0,2
Répartition du chiffre d’affaires réactif Biochimie Immunochimie Hématologie/cytologie Microbiologie Immunologie infectieuse Exportations françaises millions d’euros Clients Laboratoires privés Laboratoires hospitaliers Etablissements de transfusion sanguine (avec 131 laboratoires) Laboratoires des centres de recherche contre le cancer Laboratoires des hôpitaux d’Instruction des armées
28,3 % 29,6 % 14,4 % 9,2 % 18,5 %
608
4 146 941 18 35 24
Turn over for instruments billions euros Distribution of turn over for reagents Biochemistry Immunochemistry Hématology/Cytology Microbiology Infectious immunology French exports millions euros Clients Private laboratories Hospital laboratories Blood transfusion Centers (with 131 laboratories) Cancer research center laboratories Military hospital laboratories
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SYNDICAT DE L’INDUSTRIE DU DIAGNOSTIC IN VITRO 6, rue de La Trémoille 75008 Paris Tél. : 01 40 70 00 12 Fax : 01 40 70 00 13 accueil@sfrl.fr http://www.sfrl.fr