Issuu on Google+

Sjuksköterskor har ett ansvar att ge god omvårdnad, men också att utveckla och förbättra vården för patienter och vårdtagare samt den organisation och de system som de verkar i. Svensk sjuksköterskeförening vill medverka till att indikatorer för omvårdnad utvecklas och arbetar för att vara ett stöd i sjuksköterskors professionella utveckling. Ett resultat av detta arbete är denna bok som nu publiceras i en sjätte utökad upplaga. Samtliga kapitel är omarbetade och nya områden är läkemedelshantering för vuxna och barn, postoperativ smärta, Nationella Kvalitetsregister samt ytterligare två kapitel med barnperspektiv, smärta och venösa infarter. Det är Svensk sjuksköterskeförenings förhoppning att boken ska inspirera och underlätta för sjuksköterskor att använda kvalitetsindikatorer i det kliniska arbetet både inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Boken vänder sig i första hand till kliniskt verksamma sjuksköterskor, samt till studerande inom berörda utbildningar.

kvalitetsindikatorer inom omvårdnad svensk sjuksköterskeförening · red. ewa idvall

ilavk kvali stet tets d niin akid dika rerottorer kvalitetsindikatorer inom omvårdnad svensk sjuksköterskeförening redaktör ewa idvall


kvalitetsindikatorer inom omvรฅrdnad svensk sjukskรถterskefรถrening redaktรถr ewa idvall


© 2013 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7205-857-6 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av ­förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. ­Förbudet avser såväl text som ­illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Förlagsredaktör: Susanne Bardell Carlbring Omslag: Catharina Ekström Grafisk form: ord & form, Gudbrand Klæstad Sjätte upplagan, första tryckningen Den första upplagan utkom 1996 Tryck: Baltoprint, Litauen 2013 Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiafortbildning.se


Innehåll

Förord  6 Ania Willman

PAIN-OUT – ett europeiskt projekt för kvalitetssäkring av post­opera­tiv smärtbehandling 18

Inledning  7 Ania Willman och Ewa Idvall

Omvårdnadsindikatorer för kvalitet och patientsäkerhet   7 Kvalitetsindikatorer 8 Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad – boken   9 Kvalitets­indikatorer för p ­ atienter med post­opera­tiv smärta  10 Renée Allvin

Definition av smärta  10 Målgrupp 11 Konsekvens av bristfälligt behandlad post­opera­tiv smärta  11 Instrument för utvärdering av post­opera­tiv smärta 11 Behandling av post­opera­tiv smärta och patientsäkerhet 13 Organisation av post­opera­tiv smärtbehandling 13 Kvalitetsutveckling   14 Struktur 14 Process 14 Resultat   16 Kvalitetsindikatorer 16

Smärta hos barn  24 Maria Forsner

Barns särskilda förutsättningar  24 Brister i smärtbehandling av barn  24 Smärtskattning av barn  25 Förebygga och lindra smärta  25 Kvalitetsutveckling   26 Konklusion 27 Kvalitetsindikatorer för munhälsa  29 Pia Andersson

Definition 30 Målgrupp 30 Struktur 31 Process 31 Resultat 33 Kvalitetsindikatorer för att ­identifiera och följa upp patienter med läkemedelsrelaterade problem  38 Monica Bergqvist

Inledning 38 Definition 38 Prevalens 38


4  Innehåll

Riskgrupper 38 Läkemedelsbiverkningar 39 Förebyggande åtgärder  40 Sjuksköterskans roll och ansvar i patientens läkemedelsbehandling 43 Läkemedelsavvikelser/läkemedelsfel 44 Kvalitetsuppföljning av förebyggande av läkemedelsrelaterade problem  46

Kvalitetsindikatorer för patienter med risk för att utveckla trycksår  87 Lena Gunningberg

Definition och klassificering av trycksår  88 Vilken roll har sjuksköterskan i Sverige?  91 Förbättringsarbete på ett universitetssjukhus 95 Diskussion 96

Läkemedelshantering för barn  62 Maria Forsner och Evalotte Mörelius

Inledning 62 Särskilda förutsättningar för läkemedelshantering inom barnsjukvården 62 Avvikelser 62 Off-label 63 Datoriserad läkemedelsjournal   63 Säkerhet 64 Konklusion 64 Kvalitetsuppföljning 64

Kvalitetsindikatorer för vuxna ­patienter med perifer venkateter  101 Eva Johansson

Inledning 101 PVK-relaterade komplikationer  102 Åtgärder för att förebygga komplikationer 104 Dokumentation av PVK  105 Kvalitetsuppföljning av PVK  106 Venösa infarter hos barn   118 Maria Forsner och Britt-Marie Ygge

Kvalitetsindikatorer för patienter med störd sömn – insomni  67 Ulla Edéll-Gustafsson  

Utveckling av kliniska sömnstörningar – patientberättelser  67 Definitioner 68 Sömnen 69 Predisponerande och påskyndande faktorer för insomni  70 Kvalitetsutveckling 71 Resultat 73 Diskussion 73

Omvårdnad vid venösa infarter hos barn 118 Hantering av perifera venösa infarter   118 Hantering av centrala venösa infarter   119 Provtagning i venösa infarter  121 Kvalitetsuppföljning 121 Konklusion 121 Kvalitetsindikatorer för patienter med bensår  123 Annica Lagerin och Lena Törnkvist  

Inledning 123 Struktur 124 Process 125 Resultat 130 Sammanfattning 130


5

Kvalitetsindikatorer för ­tobaksavvänjningsstöd  134

Kvalitetsindikator för patienter med risk för fall och fallskador  146

Lena Lundh och Lena Törnkvist  

Roland Nilsson och Ania Willman  

Bakgrund 134 Förebyggande arbete  134 Hälsofrämjande arbete som arbetsuppgift   135 Sjuksköterskans funktion i tobaksavvänjningen 135 Tobaksavvänjning 135 Definition 137 Mål för förebyggande arbete med tobaksavvänjning 137 Struktur   137 Process   138 Resultat 140 Kvalitetsindikatorer 140 Sammanfattning 141

Definition 146 Målgrupp 147 Konsekvenser 147 Praktisk tillämpning  148 Systematiskt säkerhetsarbete  148 Struktur 148 Process 150 Resultat 151 Fallprevention – ett exempel  153 Nationella Kvalitetsregister  158 Åsa Andersson

Innehåll i Nationella Kvalitetsregister   159 Definition av Nationella Kvalitetsregister 159 Frivilligt för patienten att medverka i kvalitetsregistren 160 Syftet med Nationella Kvalitetsregister  160 Farhågor   161 Omvårdnadsvariabler   162 Författarpresentation 166


Förord

Sjuksköterskor har ansvar för god och säker omvårdnad, är fria att handla inom sitt kunskapsområde och har en självständig funktion i sin yrkesutövning. Kvaliteten i omvårdnaden avgörs av varje sjuksköterskas kompetens, hur personer bemöts och hur om­­vård­ nadsinsatserna genomförs. Denna kompetens omfattar både evidens- och erfarenhetsbaserad kunskap. Sjuksköterskor behöver omsätta och förvalta framtagen kunskap i omvårdnaden av patienter och bidra till kontinuerliga förbättringar. Det är därför både professionens och enskilda sjuksköterskors ansvar att omvårdnadsarbetet utvärderas. Svensk sjuksköterskeförening arbetar för att vara ett stöd i sjuksköterskors professionella utveckling. Föreningen har sedan i mitten av 1990-talet bedrivit ett målmedvetet arbete för att bidra till kvalitetsutveckling av omvårdnad. Ett resultat av detta arbete är denna bok som nu publiceras i en sjätte ut­

ökad upplaga med förslag på kvalitetsindikatorer inom olika områden. Den forskning som ligger till grund för respektive område sammanfattas och kvalitetsmål samt struktur-, process- och resultatkriterier som beskriver vården anges. Dessa kriterier kan användas som indikatorer för att utvärdera omvårdnadens kvalitet. Kvalitetsindikatorerna omfattar olika områden inom omvårdnad vilket gör boken användbar oavsett verksamhetsinriktning. Det är Svensk sjuksköterskeförenings förhoppning att boken ska inspirera och underlätta för sjuksköterskor att använda kvalitetsindikatorer i det kliniska arbetet både inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Malmö oktober 2012 Ania Willman Ordförande Svensk sjuksköterskeförening


Inledning A n ia Will m a n o c h Ew a Id va l l

Omvårdnadsindikatorer för kvalitet och patientsäkerhet Svensk sjuksköterskeförening vill medverka till att indikatorer för omvårdnad utvecklas och används som ett led i att utvärdera omvårdnadens kvalitet i den kliniska verksamheten. Ett viktigt kännetecken på kvalitetsutveckling är att det sker en kritisk reflektion över den egna verksamheten. Sjuksköterskor har ett ansvar att ge god omvårdnad, men också att utveckla och förbättra den organisation och de system som de verkar i. Att arbeta med förbättringar och att initiera, medverka i och leda kvalitetsutvecklingsarbete innebär att fullt ut ta ansvar för omvårdnadens innehåll. För att kunna göra det behövs dels evidensbaserad kunskap som kan tillämpas i den kliniska verksamheten, dels en utvärdering av de omvårdnadsinsatser som ges. I denna bok är det behovet av omvårdnad som står i centrum. Behovet definieras som skillnaden mellan det aktuella hälsotillståndet/funktionstillståndet och ett mål som är möjligt att uppnå. Hur väl man lyckas med att nå det definierade målet avgörs både av personens upplevelse och av den objektiva bedömningen av omvårdnadskvaliteten. En tydlig målformulering i samarbete mellan patient och vårdare och uppföljning av målet

är en förutsättning för att kunna bedöma kvaliteten. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete kan ses som ett verktyg för att uppnå kvalitet och är gemensamma för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamheter enligt LSS. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Verksamheten ska genom ledningssystemet kunna planeras, ledas, kontrolleras, följas upp, utvärderas och förbättras. Det ska ske med hjälp av lokalt utformade och dokumenterade processer och rutiner. Det systematiska förbättringsarbetet ska bestå av riskanalys, egenkontroll och hantering av avvikelser. Med kvalitet avses i före­ skrifterna att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (1). Patientsäkerhetslagen (2010:659) innebär ett tydligt ansvar för vårdgivarna att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Patienter och när-


8  Inledning

stående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet (2). Nationella riktlinjer ges ut av Socialstyrelsen. Riktlinjerna innehåller rekommendationer för vård och behandling inom olika områden, tillsammans med analys av de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan förväntas leda till om de följs jämfört med aktuell praxis. En annan del av riktlinjerna är tillhörande indikatorer för god vård. Indikatorer som ska ligga till grund för uppföljningar på lokal, regional och nationell nivå. Kvalitetsindikatorer är ett viktigt underlag för nationella sammanställningar och analyser av vårdens kvalitet. Omvårdnadens betydelse för vårdens kvalitet avspeglas sällan i nuvarande kvalitetsregister och öppna jämförelser. Detta är framför allt negativt för patienterna eftersom det försvårar utvecklingen av förbättringsarbetet inom omvårdnad. Bokens alla indikatorer bygger på forskningsstudier och flera av dem är lämpliga som indikatorer i flera av kvalitetsregistren.

Kvalitetsindikatorer För att arbeta systematiskt med kvalitetsutveckling och kvalitetsförbättring kan kvalitetsindikatorer eller kvalitetsmått, begreppen används ofta synonymt, användas. Med hjälp av en kvalitetsindikator kan vårdens genomförande och resultat inom olika områden mätas och följas. Dessa indikatorer speglar bland annat de krav som ställs i lagar, förordningar och föreskrifter (3). Dessa mätningar kan fungera som utgångspunkt och uppföljning av kvalitetsarbetet och kan även tillgodose vårdtagares rätt till information om vårdens kvalitet. Kvali-

tetsindikatorer kan även användas för att redovisa vårdens kvalitet för andra intressenter såsom anställda, närstående, medborgare, politiker och sjukhusledning. Vem som efterfrågar information kan avgöra vilka kvalitetsindikatorer som följs upp och hur dessas resultat presenteras. En kvalitetsindikator beskrivs som ett kvantitativt mått som kan användas som vägledning för att registrera och utvärdera kvalitet av viktig patientvård och stödjande aktiviteter, och som mäter struktur, process eller resultat. Indikatorer för att mäta struktur – vad som behövs i vårdarbetet – kan ofta besvaras med ja eller nej, till exempel huruvida det finns fastställda riktlinjer för vårdarbetet inom ett specifikt område. Processindikatorer mäter de handlingar som utförs, till exempel hur fastställda riktlinjer följs, och ger då ”snabbt” svar på om förbättringar behöver genomföras i processen. Resultatindikatorer visar vilket resultat vi uppnår för patienterna/ vårdtagarna och är självklart viktiga för att bedöma just resultatet av det samlade vårdarbetet. Process- och resultatindikatorer uttrycks i procent, till exempel ”andel vårdtagare där munhälsa bedömts med ett munbedömningsinstrument” och ”andel patienter som har utvecklat trycksår”. Kvalitet definieras här som grad till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav. Det är viktigt att definiera vad som avses i både ”täljare” och ”nämnare” när ”andel” ska räknas ut. Vilka kvalitetsindikatorer som ska användas för att följa kvaliteten och vara utgångspunkt för förbättringsarbete måste diskuteras och beskrivas på den specifika enheten. Det måste ske med stor noggrannhet och metodkunskap för att utveckla, följa och kritiskt analysera kvalitetsindikatorer inom prioriterade områden. Socialstyrelsen (3) har satt


Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad – boken   9

upp ett antal kriterier som stöd vid fastställande av indikatorer, till exempel att de ska vara valida, det vill säga de ska mäta det de avser att mäta, bygga på en kunskapsgrund (vetenskap eller beprövad erfarenhet) och resultatet ska vara möjligt att påverka. Social­ styrelsen har också ett ”indikatorbibliotek” där det går att söka efter framtagna indikatorer och uppgifter om dessa. Internationellt finns kvalitetsindikatorer beskrivna på motsvarande sätt till exempel från National Health Service, England (4) och Joint Commission, USA (5).

Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad – boken Denna bok, Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, gavs ut av Svensk sjuksköterskeförening för första gången år 1996. Vi var pionjärer inom området i Sverige! Syftet med boken är att inspirera och underlätta utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i det kliniska omvårdnadsarbetet. Utgångspunkten för vilka områden som fanns med i boken var från början svensk omvårdnadsforskning och föreningens kontakter med forskare som hade möjlighet att beskriva kvalitetsuppföljning inom respektive område. Nu har boken reviderats en sjätte gång och har utökats med nya kapitel om post­opera­tiv smärta, läkemedelsrelaterade problem och nationella kvalitetsregister. Kapitlen om trycksår och perifera venkatetrar har omarbetats av nytillkomna författare och några kapitel har utgått: diabetes, dokumentation, bemötande, cancerrelaterad smärta och undernäring. Dessa icke reviderade kapitel finns att tillgå som PDF-filer på bokförlagets webbplats.

I denna upplaga av Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad ingår tre områden som Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har tagit fram kvalitetsindikatorer för, nämligen venösa infarter, smärta och läkemedelshantering. Indikatorerna avser patienter 0–18 år i enlighet med den åldersgräns som anges i konventionen om barnets rättigheter. Konventionen förespråkar att barn ska ges inflytande över de frågor som gäller dem själva i beaktande av ålder och mognad. ”Fyra D”: Different epidemiology, Dependence on adult, Diverse demography, continually Developmental state beskriver särskilda faktorer att ta hänsyn till i kvalitetsarbete gällande omvårdnad av barn. Varje kapitel beskriver i en tabell kvalitetsmål, struktur, process och resultat för respektive område. Innehållet i tabellen kan användas för att utveckla och formulera kvalitetsindikatorer. Det är föreningens och samtliga författares förhoppning att kapitlen ska ge relevant kunskap som är till nytta för att kunna utforma mål och mäta kvalitetsindikatorer inom omvårdnad och samtidigt ge inspiration till att söka ytterligare kunskap.

Referenser 1. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. 2. Patientsäkerhetslag (SFS 2010: 659) 3. Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/ indikatorer/sokiindikatorbiblioteket 4. National Health Service, www.nhs.uk 5. Joint Commission, www.jointcommission.org


10  Kvalitets­indikatorer för ­patienter med post­opera­tiv smärta

Kvalitets­indikatorer för ­patienter med post­opera­tiv smärta Re n é e A llvin

En av de stora utmaningarna inom all typ av vård och omsorg är att ge en effektiv och ändamålsenlig smärtbehandling. Detta är inte minst aktuellt inom den kirurgiska sfären. Under 2010 genomfördes totalt cirka två miljoner kirurgiska ingrepp i Sverige (1). Post­opera­tiv smärta är en förväntad konsekvens av kirurgi och i dag är utvärdering och behandling av smärta en viktig del av omvårdnadsarbetet på en opererande enhet (2). Trots att smärta har uppmärksammats som ett problem och stora resurser har använts för smärtforskning framstår resultaten som medelmåttiga vad det gäller minskad smärtupplevelse efter omfattande kirurgi (3, 4). En uppföljning av 1 900 patienter 24 timmar efter operationen visade att 80 procent hade smärta i vila och 89 procent smärta vid rörelse med maximal intensitet på 6.4 (numerisk skala, 0–10). Av de patienter som rapporterade smärta (n=1677) hade 24 procent svår smärta (≥ 7) vid rörelse och 45 procent maximal intensitet på ≥ 7 (5). Sjuksköterskan har en central roll i den post­opera­tiva vården och ansvarar bland annat för att smärtbehandlingen överensstämmer med patientens behov och önskemål (6).

Definition av smärta Smärta är en komplex sensation som inbegriper sensoriska, emotionella och kognitiva dimensioner (7). Det finns en rad olika definitioner som samtliga betonar att smärta är en subjektiv upplevelse. Inom den internationella smärtorganisationen IASP (the International Association for the Study of Pain) förs en ständig diskussion i syfte att formulera en definition som passar alla smärttillstånd och individer. Enligt gällande definition är smärta: ”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Oförmåga att kommunicera utesluter inte att individen känner smärta eller kan vara i behov av ade­ kvat smärtlindring. Smärta är alltid subjektiv. Varje individ lär sig betydelsen av ordet genom egna erfarenheter av vävnadsskada tidigt i livet” (8). Definitionen ger uttryck för att smärta är en upplevelse som kan ha sitt ursprung i olika mekanismer. Det kan vara en faktisk vävnadsskada, men också en sinnesförnimmelse som inte sammanhänger med patologiska eller fysiologiska processer. Patienten kan med andra ord uppleva en smärta som tillsynes inte sammanhänger med det som är möjligt att observera. Definitionen lyfter även fram att svårigheter att kommu-


Målgrupp  11

nicera inte får leda till otillräcklig smärtbehandling hos enskild individ. Denna definition ligger till grund för detta kapitel.

Målgrupp Samtliga individer som genomgår ett kirurgiskt ingrepp kan förväntas uppleva smärta under den post­opera­tiva fasen. Det gäller barn och vuxna, gamla och unga, inneliggande patienter och patienter som går hem samma dag som operationen. En systematisk översikt har identifierat typ av kirurgi, ålder, psykologisk stress och smärta redan före ingreppet som tänkbara prediktorer för post­ opera­tiv smärta (9). Under de senaste två decennierna har andelen dagkirurgi ökat kraftigt. Av de cirka två miljoner kirurgiska ingrepp som utfördes i landet under 2010 utgjordes 60 procent av dagkirurgi (1). I dag kan patienten lämna sjukhuset och åka hem bara några timmar efter alltmer avancerad kirurgi (10). Smärta är en vanlig orsak till kvarstående obehag upp till tre månader efter ett dagkirurgiskt ingrepp (11).

Konsekvens av bristfälligt behandlad post­opera­tiv smärta Otillräckligt behandlad post­opera­tiv smärta kan förutom minskad patientkomfort även leda till ett neuroendokrint stressvar med fysiologisk belastning på hjärta, cirkulation och metabolism. Den inflammatoriska process som vävnadsskadan utlöser i samband med kirurgin kan få negativa systemiska reaktioner som till exempel feber, trötthet och kognitiv dysfunktion (7).

Av en grupp på 1900 patienter rapporterade 63 procent smärta redan före ingreppet från det område som skulle opereras. Av dessa hade 36 procent haft smärtan under längre tid än ett år (5). Som redan nämnts utgör preoperativ smärta en prediktor för post­ opera­tiv smärta (9). Långvarig post­opera­tiv smärta (”persi­s­ tent post­opera­tive pain”) har uppmärksammats som ett kliniskt problem som leder till förlängd vårdtid och orsakar patienten lidande. Långvarig smärta har rapporterats efter vanliga ingrepp som ljumskbråcks­ kirurgi, bröstkirurgi, amputation, torakotomi, hysterektomi och kejsarsnitt (12). En systematisk översikt visar att 11 procent av patienterna efter ljumskbråckskirurgi hade långvarig smärta. Dessutom upplevde cirka en tredjedel att smärtan begränsade deras dagliga aktiviteter (13). Otillräckligt behandlad post­opera­tiv smärta antas vara en riskfaktor för långvarig smärta (14).

Instrument för utvärdering av post­opera­tiv smärta Ett antal mätinstrument och skalor har utvecklats för olika målgrupper och situationer. I samband med post­opera­tiv smärta är det i första hand smärtans intensitet som skattas. Det är av stor vikt att lyssna på och tro på vad patienten säger. Smärtintensitet ska därför i möjligaste mån skattas av patienten själv. Studier har visat att sjukvårdspersonal ofta underskattar patientens smärta (15, 16). De vanligaste självskattningsskalorna avsedda att mäta intensitet är visuell analog skala (VAS), numerisk skala (NRS) och verbal beskrivande skala (VDS), se figur 1. Dessa skalor uppvisar god reliabilitet och validitet samt god


12  Kvalitets­indikatorer för ­patienter med post­opera­tiv smärta

klinisk relevans under förutsättning att patientens självskattning ligger till grund för mätningen (17). Skattning av post­opera­tiv smärta med VAS och NRS överensstämmer väl med varandra. NRS är enklare att använda och förstå och föredras ofta av patienterna i kliniska sammanhang. VDS uppvisar mindre känslighet för förändringar i smärtintensitet (18). Vid jämförelse mellan VDS och NRS har patienter och personal gjort olika bedömningar (19). För barn mellan 4 och 16 år finns ansiktsskalor att använda (20). Barn från och med skolåldern klarar i allmänhet att skatta sin smärta med VAS (21). Mer om smärta hos barn följer efter detta kapitel. En rad beteendeskalor finns utvecklade för målgrupper där självskattning inte fun­ gerar. Som exempel kan nämnas: patienter med sänkt medvetandegrad på uppvaknings-

Ingen smärta

Lindrig smärta

Obehaglig smärta

Besvärlig smärta

avdelning (22); intuberade patienter på intensivvårdsavdelning (23); preverbala barn (24); geriatriska patienter (25); patienter med kognitiv nedsättning (26) och personer i livets slut (26). Smärtbedömning med beteendeskalor görs i kombination med observation av fysiologiska parametrar och en dialog med patient, vårdare, närstående eller förälder beroende på aktuell situation. Skattning av smärtintensitet är endast en del av en omfattande smärtanalys som även inkluderar bedömning av smärtans lokalisation, karaktär och duration. I en dialog med patienten penetreras eventuella tidigare erfarenheter av smärta och smärtbehandling och om patienten har ett smärttillstånd redan före operationen. Detta är nödvändigt för att planera vården för enskild patient (27). Vid mer komplicerade smärttillstånd krävs en bedömning av sensoriska, emotio-

Fruktansvärd smärta

Outhärdlig smärta

Figur 1. Skalor för skattning av smärtintensitet. VAS: Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång linje genom att med hjälp av en markör ställa in aktuell smärtintensitet mellan 0 och 10. NRS: Patienten graderar sin smärta med eller utan mätinstrument genom att välja en siffra mellan 0 och 10. VDS: Patienten graderar sin smärta genom att välja ett adjektiv som beskriver smärtintensiteten. En verbal skala bör visas så att patienten själv kan läsa de olika alternativen. Personalen graderar sedan smärtan 0–5.


Behandling av post­opera­tiv smärta och patientsäkerhet  13

nella och kognitiva dimensioner av smärtan. Olika versioner av McGill Pain Question­ naire (MPQ, SF-MPQ-2) (28, 29) och Brief Pain Inventory (BPI) (30) är exempel på multidimensionella mätinstrument som tar hänsyn både till smärtans kvalitet och till kvantitet. Vid val av skala eller mätinstrument är det viktigt att tänka på att instrumentet är testat för den målgrupp man avser att använda det till (25).

Behandling av post­opera­tiv smärta och patientsäkerhet I dag handlar post­opera­tiv smärtbehandling till stor del om farmaka som administreras med hjälp av olika tekniker. Lämplig smärtbehandlingsmetod till enskild patient väljs utifrån typ av operation, så kallad procedurrelaterad behandling. Val av analgetika baseras på typ av smärta och smärtans inverkan på patientens fysiska och emotionella funktion (27). Evidensgraderade rekommendationer för procedurrelaterad smärtbehandling har sammanställts av en internationell arbetsgrupp (PROSPECT, Procedure-specific post­ opera­tive pain management) (31). Både för patientens välbefinnande och för att minska komplikationsrisken ska post­opera­tiv smärta behandlas omgående. Smärta är en vitalparameter och svår obehandlad post­opera­tiv smärta bör betraktas som en avvikelse (32). I samband med post­opera­tiv smärtbehandling används invasiva metoder och potenta läkemedel som till exempel epidural teknik och olika opioder. För att öka patientsäkerheten och tidigt upptäcka allvarliga biverkningar till smärtbehandlingen måste patienterna övervakas noggrant. Förslag på riktlinjer för övervakning i samband med olika

metoder för post­opera­tiv smärtbehandling har utarbetats av SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård) (32). För att uppnå en kvalitativt förbättrad post­opera­tiv smärtvård kan procedurspecifika behandlingsplaner som inbegriper patientmedverkan och uppföljning av smärtvården implementeras på den egna enheten (27). Även om farmakologisk behandling är dominerande vid post­opera­tiv smärta finns också komplementära metoder att använda. En Cochranerapport visar till exempel att musik (33) kan resultera i minskad smärt­ intensitet. Det bör även understrykas att till synes enkla åtgärder som till exempel läge i säng eller stol och en lugn och trygg post­ opera­tiv miljö kan bidra till ökad patientkomfort.

Organisation av ­­ post­opera­tiv smärtbehandling Post­opera­tiv smärtbehandling är en angelägenhet för olika vårdenheter. I samband med en operation vårdas patienten av personal på operationsavdelning, anestesiavdelning, uppvakningsavdelning/dagkirurgisk avdelning och vårdavdelning. Detta ställer krav på god multidisciplinär och multiprofessionell samverkan. En speciell organisation för ”akutsmärtservice” (APS, Acute pain service) utgör ett nätverk där olika kliniker och professioner samarbetar kring smärtbehandling. Sedan slutet av 1980-talet finns olika APSmodeller beskrivna (34). I Sverige har huvudsakligen en modell baserad på akutsmärtsjuksköterskor under medicinsk ledning av anestesiolog använts (35). Smärtsjuksköterskan har här ett övergripande ansvar för att vård-


14  Kvalitets­indikatorer för ­patienter med post­opera­tiv smärta

avdelningens personal får undervisning och handledning, och därmed kompetens att självständigt sköta och övervaka både den grundläggande och den specialiserade smärtvården. En APS gör det möjligt att sammanställa och implementera sjukhusövergripande riktlinjer för bedömning, dokumentation, behandling och övervakning av post­opera­tiv smärta. En viktig uppgift för en APS är att regelbundet följa upp och utvärdera kvaliteten på den smärtvård som ges på sjukhuset.

Kvalitetsutveckling Post­opera­tiv smärta och smärtbehandling utifrån ett kvalitetsperspektiv har intresserat forskare och ansvariga för klinisk verksamhet över stora delar av världen (5, 12). American Pain Society har sammanställt forskningsresultat för att identifiera vad som utmärker en kvalitativt god smärtvård (27). Kvalitetsindikatorer har utarbetats och publicerats i Sverige av Medicinska kvalitetsrådet (36) och internationellt av Idvall och medarbetare (37) och American Pain Society (27). De förslag på kvalitetsindikatorer för struktur, process och resultat som presenteras nedan bygger på dessa sammanställningar. Kvalitetsmålet är att en systematisk bedömning av patientens smärtstatus ska ligga till grund för en individuellt anpassad smärtvård (tabell 1).

Struktur För att förebygga otillräcklig post­opera­tiv smärtbehandling som orsakar minskad komfort för patienten och riskerar att utvecklas till långvarig smärtproblematik är det viktigt att det finns skriftliga riktlinjer för behand-

ling och för utvärdering av behandlingsresultat. Riktlinjerna ska bygga på evidensbaserad kunskap både vad det gäller val av behandlingsmetod och val av smärtbedömningsinstrument. Internationella (27) och nationella (32) rekommendationer kan användas som utgångspunkt för lokala riktlinjer och rutiner anpassade efter enhetens specifika patientgrupper, behov och resurser. Riktlinjerna ska inbegripa en målsättning för smärtbehandlingen, denna kan dock variera beroende på patientens utgångsstatus. De ska även inbegripa rutiner för en systematisk dokumentation. Lokala rutiner måste kontinuerligt revideras för att följa omvårdnadsvetenskapliga och medicinska resultat. Sjuksköterskor måste ha specifik kunskap avseende smärta som subjektivt fenomen, smärtskattning, administrering av olika smärtbehandlingsmetoder, riskfaktorer och medicinskteknisk utrustning. Skriftligt och audiovisuellt material för patientinformation kan utarbetas.

Process Det faller inom sjuksköterskans ansvarsområde att känna till och följa de riktlinjer och rutiner för post­opera­tiv smärtvård som finns på enheten.

Rutiner för utvärdering av ­ post­opera­tiv smärta

Post­opera­tiv smärta ska skattas med hjälp av validerade skalor och mätinstrument. Skattning ska utföras regelbundet beroende på grad av smärtintensitet och specifik klinisk situation. Förslagsvis sker skattning en gång per timme på uppvakningsavdelning och var


Process  15

fjärde timme på vårdavdelning tills patienten är smärtfri utan analgetika eller skrivs ut. Smärta ska skattas både i vila och i rörelse med utvärdering av patientens funktionsstatus (27, 32, 36). Enligt SFAI:s riktlinjer definieras målet med smärtbehandlingen till att smärtintensiteten i vila inte bör överstiga 4 på en skala mellan 0 och 10 (32). Ett mått på smärtintensitet bör dock endast betraktas som en vägledning. Det är alltid patienten och inte skattningsvärdet som avgör om smärtbehandlingen är tillräcklig eller inte. Patienter med l��ngvariga eller komplicerade smärttillstånd kan inte förväntas nå samma mål. Patientkomfort och tillgodosett funktionsbehov måste också ingå i målsättningen för smärtvården.

Rutiner för övervakning vid ­behandling av post­opera­tiv smärta

För att garantera patientens säkerhet i samband med de avancerade metoder som används ska patienterna övervakas regelbundet. Syftet med kontrollerna är att i tid upptäcka eventuella komplikationer eller biverkningar, men också otillräcklig behandlingseffekt (2).

Rutiner för dokumentation av post­opera­tiv smärta och biverkningar av smärtbehandlingen

Skattning av post­opera­tiv smärta är en omvårdnadsmetod och ska liksom övriga omvårdnadsåtgärder dokumenteras. Dokumentation av smärta är en del av den kommunikation mellan vårdare och patient samt mellan olika vårdare som är nödvändig för att tillgodose patientens behov. Smärtans lokalisation, karaktär och duration kan beskrivas i löpande text under sökord smärta. Doku-

mentation av intensitet kan ske på separat smärtskattningsprotokoll, övervakningsjournal för post­opera­tiv smärtbehandling eller elektroniskt i patientjournalen. Kontrollerna av smärtintensitet bör kombineras med att utvärdera om patienten är nöjd eller befinner sig på en acceptabel smärtnivå, vilket också dokumenteras i smärtskattningsprotokollet (2). Dokumentation bör ske på ett sätt som ger underlag för utvärdering av smärtbehandlingen. Förutom smärtintensitet ska oavsett behandlingsregim förekomst och åtgärdande av post­opera­tivt illamående dokumenteras. ­Andra variabler som övervakas och dokumenteras är till exempel sederingsgrad, andningsfrekvens och blåstömningsfunktion vid opioidtillförsel samt kontroller av cirkulation och motorisk blockad vid epidural smärt­ behandling (32).

Program för personalutbildning

För att upprätthålla en smärtbehandling av god kvalitet ska regelbundet återkommande utbildning ges både till nyanställda och som repetition till redan anställda. Ett utbildningsprogram kan sammanställas kring smärtfysiologi och patofysiologi, smärtfarmakologi, lokalt tillgängliga behandlingsmetoder samt rutiner för övervakning, smärtskattning och dokumentation. Utbildningen bör betona vikten av samarbete mellan olika professioner och enheter (36).

Patientinformation

Det är viktigt att patienten är informerad om de smärtbehandlingsalternativ som finns att tillgå samt att effekten av smärtbehandlingen kommer att följas upp med hjälp av smärt-


16  Kvalitets­indikatorer för ­patienter med post­opera­tiv smärta

skattning. En ömsesidig kommunikation är önskvärd. Inför elektiv kirurgi kan patienten vara delaktig i planeringen av den post­opera­ tiva smärtbehandlingen vilket i vissa fall är en förutsättning för att behandlingsmetoden ska fungera optimalt. Patienten kan bidra med värdefulla upplysningar från tidigare erfarenheter som är viktiga att ta hänsyn till i planeringen av smärtvården. Information kan ges muntligt, skriftligt och i form av bilder och filmer.

Resultat Målsättningen med riktlinjer grundade på evidensbaserad kunskap och väl genomarbetade rutiner för post­opera­tiv smärtvård är att patienten ska vara komfortabel och ha acceptabel smärtintensitet, att smärtbehand-

lingen ska ge så få biverkningar som möjligt, och att patienten har kunskap om och kan vara delaktig i processen. Kvalitetsindikatorer gör det möjligt att regelbundet följa upp och utvärdera den egna verksamheten. I analysen av uppföljningarna bör fokus riktas mot förbättringsområden. Att använda validerade och standardiserade bedömningsinstrument och skattningsskalor gör det möjligt att jämföra den egna redovisningen av kvalitetsindikatorer med resultatet från andra enheter (38).

Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer kan formuleras utifrån det som beskrivits under struktur, process och resultat. På den egna enheten bör detta ske i ett interdisciplinärt samarbete.

Tabell 1. Kvalitetsmål, struktur, process och resultat. Kvalitetsmål: En systematisk bedömning av varje patients smärtstatus ska ligga till grund för en individuellt anpassad post­opera­tiv smärtvård med god effekt. Struktur

Process

Resultat

Rutiner för utvärdering av post­ opera­tiv smärta.

Sjuksköterskan: u Använder validerade mätinstrument (VAS, NRS, VDS, beteendeskala).

Patienter som uppnår definierat smärtmål.

u Utför systematisk och regelbunden ­bedömning av patientens smärta.

Patienter har kunskap om sin smärtbehandling.

Rutiner för behandling av post­ opera­tiv smärta. Rutiner för övervakning vid ­behandling av post­opera­tiv ­smärta. Rutiner för dokumentation av post­opera­tiv smärta och biverk­ ningar till smärtbehandlingen. Program för personalutbildning.

u Bedömer smärta i vila och i rörelse. u Behandlar smärta utifrån lokala riktlinjer och rutiner. u Övervakar given smärtbehandling. u Dokumenterar smärtintensitet och biverkning­ ar av smärtbehandlingen.

Patientinformation. u Deltar i regelbundet återkommande utbildning. u Informerar patienten.


Kvalitetsindikatorer  17

Strukturindikatorer kan oftast besvaras med ja eller nej, till exempel: u Finns lokala riktlinjer för utvärdering av post­opera­tiv smärta? Finns lokala riktlin­ jer för dokumentation av post­opera­tiv smärta och biverkningar av smärtbehand­ lingen? Processindikatorer mäter de handlingar som utförs, till exempel i vilken utsträckning enhetens rutiner följs. Om rutinerna anger att post­opera­tiv smärta ska skattas direkt vid ankomst från operationsavdelningen till uppvakningsavdelningen och att skattningen ska utföras med ett validerat mätinstrument (till exempel NRS) kan följande processindikatorer mätas: u Andel (procent) patienter som smärt­ skattades direkt vid ankomst till uppvak­ ningsavdelningen relaterat till det totala antalet opererade patienter på uppvak­ ningsavdelningen. u Andel (procent) patienter som smärt­ skattades med hjälp av NRS relaterat till det totala antalet opererade patienter på uppvakningsavdelningen. Dessa indikatorer kan mätas om det finns en tillförlitlig dokumentation, i det här exemplet på uppvakningsavdelningen. För att underlätta granskningen måste ett protokoll sammanställas elektroniskt eller i pappersform beroende på enhetens dokumentationssystem. Förslag på utformning av protokoll kan ses i bilaga 1. Innan granskningen börjar måste det diskuteras och beslutas hur många patienter som ska inkluderas, hur ofta (till exempel en eller två gånger per år) och under

vilken/vilka perioder granskningen ska utföras. Om utvärderingen skulle visa att andelen patienter som smärtskattas med NRS är låg i förhållande till det mål som satts måste fyndet diskuteras och analyseras. Visar sig orsaken vara att patienterna inte förstår skalan kan följden bli att enhetens rutiner för smärtskattning inkluderar ytterligare ett mätinstrument, till exempel en beteendeskala för de patienter som inte klarar självskattning. Visar sig orsaken vara bristande följsamhet till rutiner bland personalen kan åtgärden bli utbildningsinsatser som betonar vikten av att använda de smärtskattningsinstrument som enhetens rutiner föreskriver. Om syftet med granskningen uteslutande är att utvärdera följsamhet till gällande rutiner kan olika patientgrupper ingå i samma uppföljning. Om syftet däremot är att analysera resultat kopplat till specifikt kirurgiskt ingrepp eller patientgrupp måste uppföljningen anpassas därefter. Resultatindikatorer visar vilket resultat som uppnåtts och om enheten uppfyller de mål som formulerats. Om rutinerna anger att patientens smärtintensitet ska vara ≤ 4 vid första mätningen kan följande resultatindikator mätas: u Andel (procent) patienter som skattade sin smärta till NRS ≤ 4 vid första mätning­ en relaterat till det totala antalet opererade patienter på uppvakningsavdelningen. Resultatet utgör ett underlag för diskussion om hur enhetens fortsatta kvalitetsarbete ska drivas. Orsaker till bristande måluppfyllelse och förändringar jämfört med tidigare utvärderingar kan analyseras. Om till exempel andelen patienter med NRS ≤ 4 vid första


Sjuksköterskor har ett ansvar att ge god omvårdnad, men också att utveckla och förbättra vården för patienter och vårdtagare samt den organisation och de system som de verkar i. Svensk sjuksköterskeförening vill medverka till att indikatorer för omvårdnad utvecklas och arbetar för att vara ett stöd i sjuksköterskors professionella utveckling. Ett resultat av detta arbete är denna bok som nu publiceras i en sjätte utökad upplaga. Samtliga kapitel är omarbetade och nya områden är läkemedelshantering för vuxna och barn, postoperativ smärta, Nationella Kvalitetsregister samt ytterligare två kapitel med barnperspektiv, smärta och venösa infarter. Det är Svensk sjuksköterskeförenings förhoppning att boken ska inspirera och underlätta för sjuksköterskor att använda kvalitetsindikatorer i det kliniska arbetet både inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Boken vänder sig i första hand till kliniskt verksamma sjuksköterskor, samt till studerande inom berörda utbildningar.

kvalitetsindikatorer inom omvårdnad svensk sjuksköterskeförening · red. ewa idvall

ilavk kvali stet tets d niin akid dika rerottorer kvalitetsindikatorer inom omvårdnad svensk sjuksköterskeförening redaktör ewa idvall


9789172058576